CONSENTIMIENTO INFORMADO INGRESO

Buenos Aires, ______ de _____________ de 20___

Nombre y Apellido: __________________________ Tipo y Nro. de Doc: ____________________

Obra social: ________________________________ Nro. de afiliado: _______________________
Nro. De Internación: __________________________ Habitación: __________________________

Quien suscribe (1) ___________________________________, autoriza a las autoridades de la institución y a los

profesionales intervinientes a efectuar los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que, a juicio de los
nombrados, se estime conveniente, en razón del siguiente diagnóstico presuntivo
(2)___________________________________________________________
Habiéndoseme explicado plenamente, con términos claros para mi concreto entender, medios a emplear, profesionales
intervinientes, lugar físico y objetivos de los estudios, tratamientos y/o procedimientos en relación al diagnóstico
presuntivo indicado o tratamiento indicado, como también de los riesgos y complicaciones que pudiesen sobrevenir
como consecuencia de estos y notificándose expresamente que no es posible garantizar el resultado o cura con el
tratamiento, asumo mis responsabilidad sin objeciones para el caso en el que se produzcan las consecuencias
emergentes de las eventualidades aludidas y (3)_________________________al equipo médico, de rehabilitación
,colaboradores y/o quien sea designado, como también al personal técnico y de enfermería, a que me asistan durante
esta internación, teniendo conocimiento que esta institución posee el carácter de Clínica de Rehabilitación
Neuromotora y Respiratoria, en todas sus áreas, así como, seguimientos continuo del sector de clínica médica.
Así también presto mi conformidad y aceptación para que los referidos profesionales dispongan y provean todo
servicio adicional que fuera necesario, incluyendo la administración de anestesia local, transfusiones de sangre,
plasma, drogas peligrosas, sueros, etc. Así como la ejecución de servicios radiológicos, extracción de muestras de
sangre para estudio de laboratorio.
La utilización de telepráctica: técnicas audiovisuales, filmaciones, grabaciones, video conferencias bajo estrictas
normas de confidencialidad y respeto. Mientras dure la pandemia a fin de facilitar el adecuado seguimiento de los
tratamientos e interacción social según consentimiento del paciente si lo pudiere expresar y de su familia.
Me comprometo a cooperar en todo con el tratamiento que me sea indicado y seguir las indicaciones médicas hasta
lograr el egreso de la institución y tratamiento posterior hasta el alta médica definitiva, asumiendo las consecuencias
y secuelas que implicará el abandono anticipado del tratamiento.
Declaro bajo juramento que no he omitido ni alterado los datos brindados al profesional al detallar mis antecedentes
clínicos y quirúrgicos, como asimismo sobre la autenticidad de mis datos y referencias profesionales.

Paciente o responsable que da consentimiento en nombre del paciente:

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Firma y aclaración Parentesco

Personal responsable del ingreso del paciente:

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 Firma de personal administrativo Firma y sello de profesional (4)
(1) Nombre del paciente o persona responsable del paciente.
(2) Diagnóstico presuntivo de ingreso proporcionado por médico de guardia.
(3) Consignar “ autorizo”
(4) Nombre y apellido del médico de guardia.
NOTA: Los espacios en blanco deben ser llenados en forma manuscrita por el paciente o el responsable del ingreso del paciente.