UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO UASD

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

NOMBRES
EMILY VICTORIA

APELLIDOS
GONZALEZ GUZMAN

MATRICULA
100264758

SECCION
07

TEMA

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO

(SHU) Y CUESTIONARIO SOBRE
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
TROMBÓTICA (PTT)

PROFESOR
Dra. ANA NADAL
 Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)

1. Definición

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una enfermedad rara definida por la

presencia de una anemia hemolítica microangiopática y afectación renal. La
clasificación actual distingue entre el SHU asociado a toxina Shiga y SHU atípico,
siendo el diferente mecanismo de daño endotelial el responsable de la misma. Dentro
del SHU atípico se engloban las formas primarias, secundarias y las debidas a
enfermedades metabólicas. El daño de la célula endotelial, diana fundamental en esta
enfermedad, se produce por acción directa de la toxina Shiga en el SHU que lleva su
nombre, por el complejo de ataque de membrana (CAM) en la mayoría de las formas
atípicas primaria y secundarias, y por mecanismos relacionados con la enfermedad y no
del todo esclarecidos en las enfermedades metabólicas. El tratamiento, por tanto, estará
dirigido a eliminar la causa del daño endotelial.

2. Desde el punto de vista anatomopatológico, cuales son las lesiones que

podemos encontrar en el SHU?

Las alteraciones en el SHU se caracterizan por la presencia de un material hialino

(eosinofílico) en la luz de pequeñas arteriolas y capilares, inicialmente compuesto por
plaquetas con algunos depósitos de fibrina. También son frecuentes los depósitos
subendoteliales hialinos. El estudio inmunohistoquímico del trombo ha demostrado la
presencia de factor von Willebrand (FvW) con una pequeña cantidad de fibrinógeno-
fibrina, lo contrario de lo que sucede en las lesiones trombóticas de la coagulación
intravascular diseminada (CID), hallazgo que confirma la teoría de agregación
plaquetaria mediada por multímeros de FvW.

Las arteriolas renales presentan un engrosamiento de la íntima e hipertrofia de las

células de la capa muscular. La presencia de trombos fibrinoides intraluminales es muy
llamativa, y a menudo se acompaña de necrosis de la pared vascular. Las arterias
interlobulillares también se encuentran afectadas, y presentan un engrosamiento de la
íntima, de aspecto mucinoso, que contribuye a reducir el calibre de la luz vascular. En
los glomérulos puede observarse un engrosamiento uniforme de las paredes capilares,
con posible formación de doble contorno, y a veces trombosis y focos de necrosis.

La inmunofluorescencia demuestra la presencia de fibrinógeno en las paredes y luz

vascular, y en ocasiones en los glomérulos, donde también puede haber depósitos de
complemento. En la microscopía electrónica, los glomérulos se caracterizan por el
ensanchamiento del espacio subendotelial, debido a la acumulación de un material poco
denso y finamente granular entre el endotelio y la membrana basal glomerular.
 En estas condiciones, la síntesis de una nueva lámina basal adosada al endotelio sería
responsable del aspecto en doble contorno observado al microscopio óptico En los casos
más graves de SHU, y en especial, los relacionados con trastornos obstétricos, pueden
aparecer áreas de necrosis cortical.

3. Cuáles son los tipos de SHU y su epidemiología?

Aunque siempre se relaciona la presencia de SHU con el antecedente de diarreas tipo

invasivas, no es así en todos los casos, pues existe una división importante en SHU
típico o D+, que presenta como antecedente enfermedades diarreicas agudas, y el
atípico o D-, que no tiene este antecedente

Basados en cultivos de heces fecales, hay evidencias que relacionan a la infección por la
ECEH con el clásico SHU posdiarreico debido a la presencia de citotoxina fecal o de
anticuerpos en el paciente, aunque una gran variedad de organismos han sido
implicados en la patogénesis del SHU.

En cuanto a las razas, la mayoría de los estudios muestran que los niños blancos son
más susceptibles que los negros.

Actualmente se conoce que puede aparecer en cualquier parte del mundo y que su
frecuencia está aumentando. Existen zonas endémicas en Argentina con alta incidencia,
debido posiblemente a la elevada frecuencia de enfermedades diarreicas agudas
producidas por toxinas tipo Shiga demostradas mediante serología, neutralización de
citotoxinas fecales, cultivo de heces e hibridación del DNA. 6 Existen otras zonas
endémicas en África meridional, el oeste de los Estados Unidos de Norteamérica,
Holanda, etc. Dentro de las zonas endémicas, se han notificado verdaderos brotes
epidémicos y con relativa frecuencia se describen casos esporádicos.

En general, el SHU afecta preferentemente a los lactantes y a los niños menores de 5

años, y es mucho menos frecuente en adultos. No obstante, la edad media de las
distintas series publicadas difiere considerablemente de unos países a otros. En África
meridional, la edad media es de 8,5 meses, en Argentina de 9,5 meses, 6 en Holanda de
23 meses y en las distintas zonas de los Estados Unidos, oscila entre 3 y 4,5 años. En
relación con el sexo, algunos han descrito una mayor incidencia en el femenino.
 4. Menciones la clasificación etiológica del SHU y cuál es la más frecuente?

Puede corresponder a etiologías muy diversas, entre las cuales pueden citarse:
La forma clásica o idiopática, frecuente en niños y que puede asimismo presentarse en
adultos.
Las formas posinfecciosas, descritas tras infecciones por Shigella,
Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Estreptococos,
Yersinia y varios tipos de virus (Coxsackie, ECHO, adenovirus, etc.), incluido el virus
de la inmunodeficiencia adquirida (VIH- Las formas familiares hereditarias y
recurrentes.
Las formas de patogenia inmunológica, que pueden cursar con hipocomplementemia,
depósitos glomerulares de C3 y de forma excepcional, presencia de C3 nephritic factor.
Las formas asociadas con complicaciones del embarazo, el postparto o el uso de
anovulatorios.
Las formas asociadas con diversas enfermedades sistémicas, como el lupus eritematoso
sistémico, la esclerodermia, la nefropatía por radiación, el trasplante renal y la
hipertensión arterial esencial y la maligna.
Formas asociadas con fármacos. Además de los anovulatorios, el SHU/PTT se ha
descrito con el uso de la mitomicina C, ciclosporina A y antiinflamatorios no esteroides
(fenil-butazona, diclofenaco y quinina).
Formas asociadas con enfermedades glomerulares. El SHU/PTT puede complicar el
curso de varias glomerulopatías: síndrome nefrótico por lesiones mínimas, nefropatía
membranosa, glomerulonefritis mesangiocapilar y nefropatía IgA.

5. Cuál es la fisiopatología del SHU?

La característica común a todos los síndromes hemolíticos urémicos, primarios,

secundarios o asociados a Stx, es el daño de la célula endotelial. En el caso del SHU
asociado a Stx el daño de dicha célula lo va a causar la toxina. Las toxinas Shiga
pertenecen a un grupo de proteínas AB5 constituidas por dos subunidades principales:
una subunidad A que se une de forma no covalente a un pentámero de formado por 5
subunidades idénticas B ,La subunidad B se va a unir al glicolípido
globotriaosilceramida (Gb3) de la célula huésped (célula endotelial, Gb3+), lo que va a
permitir su endocitosis. Una vez en el citoplasma celular las subunidades A y B se
disocian, siendo la subunidad A capaz de eliminar una adenina del 28S rARN (ácido
ribonucleico ribosómico) inhibiendo la síntesis proteica . Además, las Stx son capaces
de inducir la apoptosis de la célula endotelial probablemente inhibiendo la expresión de
la proteína antiapoptótica Mcl-1, de la familia Bcl-2 [13].

La Stx es capaz de atravesar la célula epitelial intestinal vía transcelular hacia el

torrente sanguíneo; traslocación potenciada por la transmigración de leucocitos a través
del endotelio. Se desconoce el mecanismo mediante el cual la toxina es capaz de llegar
al órgano diana, fundamentalmente riñón y sistema nervioso central, ya que no se ha
conseguido determinar la Stx libre en sangre.
Los dos grupos principales de Stx son la Stx1 y la Stx2 (codificados por los genes Stx1
y Stx2), formado cada uno de ellos por varios subtipos. Los diferentes subtipos van a
determinar la infección en humanos o no y su virulencia, siendo diferentes subtipos de
la Stx2 los más frecuentemente asociados a colitis enterohemorrágica y SHU . La
determinación de las toxinas en heces se realiza mediante técnicas de PCR (del inglés
polymerase chain reaction), mientras que E. coli se aisla en coprocultivo .

Además de la inhibición en la síntesis proteica a nivel de la célula endotelial, se ha

demostrado que las Stx son capaces de aumentar la expresión de quimiocinas como IL-8
y MCP-1 (del inglés Monocyte Chemoattractant Protein-1), así como moléculas de
adhesión celular como P-selectina e ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1) y
factores de transcripción (EGR-1, NF-B2, NF-BIA) (Early Growth Response protein-1,
Nuclear Factor-_B2 o Nuclear Factor-BIA)[16][17]. Todo ello va a favorecer la
quimiotaxis de células inflamatorias, que contribuirán a la lisis de la célula endotelial y
la activación plaquetaria y de la coagulación con la consecuente formación de trombos
en la microvasculatura. La predilección por el endotelio renal viene probablemente
derivada de la elevada presencia de Gb3 que expresan las células del endotelio
glomerular .

El papel del complemento en el SHU asociado a Stx no es del todo claro. Se sabe que la
P-selectina, molécula de adhesión celular cuya expresión está aumentada por la acción
de la Stx, es capaz de fijar y activar C3 de la vía alternativa del complemento. El C3a
resultante de la hidrólisis de la mólecula de C3 por la acción de la C3 convertasa reduce
la expresión de trombomodulina favoreciendo la formación de microtrombos . Además,
se ha demostrado in vitro que Stx puede fijar FH (factor H) disminuyendo su capacidad
de unión a superficies celulares, dando lugar a la formación del complejo de ataque de
membrana (CAM) . En distintas series de casos, sobre todo en niños, se ha demostrado
un aumento de los niveles séricos de Bb (fracción B del Factor B) y C5b-9 sérico
(complejo de ataque de membrana en su forma soluble) , niveles también elevados de
C3a y C5b-9 sérico , así como niveles reducidos de C3 séricos, reflejo de la
hiperactividad de la vía alternativa del complemento .

6. Mencione las manifestaciones clínicas del SHU.

El síntoma inicial va a ser una diarrea, generalmente sanguinolenta, que aparece a los 3
días del contacto , acompañada de fiebre, dolor abdominal y/o vómitos. La duración de
la diarrea es variable y dependiente del subtipo de E. coli causante, siendo de 7 días en
el E. coli O157:H7, y más prolongada en los E. coli no.
El SHU suele desarrollarse a los 5-13 días del inicio de la diarrea, y puede asociar con
una elevada frecuencia fracaso renal agudo e hipertensión, pero también afectación
derivada de la isquemia de otros órganos como alteraciones neurológicas, cardiológicas
o gangrena de partes acras .

En relación con la afectación renal, el 30-40% de los pacientes requerirán terapia renal
sustitutiva durante una mediana de 10 días. El 5-15% desarrollarán un SHU. La
presencia de fiebre y un recuento leucocitario elevado son factores de riesgo para el
desarrollo de la microangiopatía trombótica (MAT) . No obstante, hay series que
describen una afectación renal más severa y frecuente, puesto en relación a serotipos de
E. coli más virulentos]. Los factores de riesgo para desarrollo de insuficiencia renal
crónica (IRC) son la presencia de hipertensión arterial en el debut de la enfermedad, la
duración de la oligoanuaria y el tiempo de hospitalización . Hasta un 20-25% de los
pacientes va a mantener datos de daño renal permanente (hipertensión arterial,
proteinuria o disminución del filtrado glomerular) después de la recuperación del SHU
asociado a Stx [30].

En cuanto a la afectación neurológica, es la complicación aguda más grave del SHU

asociado a Stx ya que por un lado puede ser la causa del fallecimiento del paciente y por
otro puede dejar secuelas neurológicas muy importantes. Ocurre en el 20-25% de los
casos . Las manifestaciones neurológicas pueden ser muy variables, desde alteraciones
neurológicas como letargo, cefalea, alteraciones visuales, convulsiones, hasta apnea
central, hemiparesia, ceguera cortical o coma . Estas manifestaciones pueden estar
causadas por el efecto directo de la Stx sobre el endotelio vascular cerebral, pero
también por el efecto de la hipertensión arterial o las alteraciones iónicas derivadas de la
afectación renal [33]. La mayoría de los casos con afectación neurológica asocian
también afectación renal severa con necesidad de diálisis, lo que demuestra que se trata
de una afectación sistémica muy grave.

Otras manifestaciones sistémicas extrarrenales también pueden presentarse. La diarrea,

que aparecería a los 3 días de la infección con una duración aproximada de unos 7 días,
puede continuar posterior al diagnóstico del SHU como reflejo de la MAT a nivel de la
microvasculatura intestinal. Igual que en la forma inicial, suele ser sanguinolenta, con
dolor abdominal y/o distensión abdominal, pudiendo progresar a isquemia, necrosis e
incluso perforación intestinal . Sobreinfecciones por C. difficile también han sido
descritas . La elevación de enzimas hepáticas de citolisis a nivel hepático refleja MAT
en la microvasculatura hepática y no es infrecuente. Sin embargo, hepatitis importante o
fallo hepático no han sido descritos.
 Así mismo, elevación de amilasa y lipasa en la fase aguda del SHU ocurre hasta en el
66% de los pacientes , pero complicaciones más graves solo se han descrito en un
número pequeño de pacientes en forma de glucemia basal alterada o diabetes mellitus
insulinodependiente por necrosis de los islotes pancreáticos, o insuficiencia pancreática
endocrina y exocrina derivada de la necrosis completa del páncreas. La isquemia
miocárdica derivada de la MAT a nivel de las arterias coronarias aunque infrecuente
puede ser causa del fallecimiento al producir disfunción miocárdica por isquemia o
necrosis y shock cardiogénico. Como forma de afectación cardiaca también se ha
descrito la presencia de derrame pericárdico, probablemente en el contexto de
sobrehidratación del paciente en oligoanuria, así como miocarditis o verdaderos
taponamientos cardiacos.

La hipertensión arterial, consecuencia de la sobrehidratación de aquellos pacientes que

se presentan con oligoanuria o derivada de la isquemia renal, está presente en 27-33%
de los pacientes

7. Mencione las pautas del tratamiento en el SHU.

La indicación y el tratamiento específico destinados a prevenir o limitar la cascada de

eventos que terminan en la trombosis intravascular e injuria tisular, difieren
sustancialmente de los niños con SHU a los adultos con SHU/PTT. Los niños con
SHU asociados a la Shiga-toxina de la E.coli, generalmente se recuperan
espontáneamente y no requieren terapia con plasma. La corrección de las
alteraciones hidroelectróliticas y el reposo intestinal, son el tratamiento de elección
en los casos de SHU D+, con recuperación espontánea en algunas semanas,que se
observa entre el 85 y 95 %.33 Por el contrario, existe un consenso general en los
casos de SHU/PTT del adulto, que plantea que el recambio o la infusión de plasma
deben ser siempre intentados para minimizar el riesgo de muerte o secuelas a largo
plazo.33 La evolución de las formas secundarias, depende principalmente del
pronóstico de la condición subyacente.

La terapia específica debe comenzar tan pronto como se establezca el diagnóstico,

con la intención de controlar rápidamente la enfermedad y minimizar el riesgo de
secuelas. El recuento de plaquetas y el nivel sérico de la LDH son los marcadores
más sensibles para monitorear la respuesta a la terapia con plasma. El tratamiento
debe continuarse hasta la completa remisión de la enfermedad. No obstante, no
existen parámetros clínicos que puedan predecir de modo preciso la duración del
tratamiento.

8. Menciones medidas de prevención en el SHU.

una dieta normoproteica e hiposódica, si se presentan marcadores de enfermedades

crónicas se emplearán medidas para enlentecer la progresión como reforzar la dieta,
evitar la obesidad, IECA y evitar el uso de drogas nefrotóxicas.
 9. Mencione medidas de prevención en el SHU.

 Lavarse siempre las manos con agua y jabón antes de comer o manipular
alimentos y después de tocar alimentos crudos, ir al baño o cambiar pañales.
 Cocinar bien las carnes hasta que no queden rosadas ni jugosas por dentro, ya
que la bacteria que causa la enfermedad muere por acción del calor –cocción– a
más de 72 °C. Se recomienda tener especial cuidado con la carne picada.
 Consumir y ofrecer únicamente lácteos pasteurizados.
 Para beber, cocinar o lavar los alimentos, usar solo agua potable. Si existen
dudas, agregar 2 gotas de lavandina por litro media hora antes de usarla.
 Usar diferentes superficies para picar y distintos utensilios de cocina, para los
alimentos crudos y cocidos, a fin de impedir la contaminación cruzada. Evitar
las mesadas y tablas de madera.
 Mantener la cadena de frío de los alimentos.
 Bañarse en aguas recreacionales seguras

CUESTIONARIO SOBRE PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA

(PTT)

1. Definición
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una rara condición de la sangre. Causa sangre
para formar coágulos en los vasos sanguíneos pequeños en todo el cuerpo. Estos coágulos
pueden causar problemas graves si se bloquean los vasos sanguíneos y el flujo sanguíneo
límite en el cerebro, los riñones o el corazón.La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
es un trastornos agudo fulminante caracterizado por trombocitopenia y anemia hemolítica
microangiopática.

2. Qué es el ADMST 13 y cuál es su función?

La enzima ADAMTS13 es una proteasa plasmática que divide el factor de von Willebrand en
fragmentos más pequeños y, por lo tanto, elimina los multímeros de VWF inusualmente
grandes que, de otro modo, se acumularían en las células endoteliales, donde pueden causar
trombos plaquetarios. La actividad de ADAMTS13 generalmente tiene que ser < 10% de lo
normal para que se manifieste la enfermedad. También pueden ser necesarios otros factores
protrombóticos

3. Cuál es la Fisiopatología en la PTT?

La púrpura trombocitopénica trombótica (similar al síndrome urémico hemolítico) produce

destrucción plaquetaria inmunológica. Filamentos sueltos de plaquetas y fibrina se depositan
en múltiples vasos pequeños, los cuales dañan las plaquetas y los eritrocitos que los
atraviesan, lo que causa trombocitopenia y anemia significativas (anemia hemolítica
microangiopática). También se consumen plaquetas dentro de múltiples trombos pequeños, lo
que contribuye al desarrollo de trombocitopenia.
Varios órganos presentan trombos lisos de plaquetas-factor de Von Willebrand (VWF)
localizados, fundamentalmente, en las uniones arteriocapilares, descritos como
microangiopatía trombótica. El encéfalo, el tubo digestivo y los riñones tienen mayor
probabilidad de verse afectados. Aunque la afectación renal a menudo está presente en la
biopsia (si se realiza), la lesión renal aguda grave es inusual, a diferencia de lo que ocurre en
el síndrome urémico hemolítico. Los microtrombos no incluyen eritrocitos (glóbulos rojos) ni
fibrina (a diferencia de los trombos en la coagulación intravascular diseminada) y no muestran
manifestaciones del infiltrado granulocítico de la pared del vaso característico de la vasculitis.
Los trombos en los grandes vasos son infrecuentes.

4. Mencione las Manifestaciones Clínicas de la enfermedad.

Los casos hereditarios a menudo se manifiestan en la lactancia y la primera infancia. Los

casos adquiridos generalmente ocurren entre adultos. Los síntomas iniciales varían de leves y
graduales a agudos y graves. Sin tratamiento, la enfermedad progresa y con frecuencia es
letal.
La anemia generalmente causa debilidad y fatiga.
La trombocitopenia a menudo causa púrpura o sangrado.
Se observan manifestaciones de isquemia de distinta gravedad en múltiples órganos. Estas
manifestaciones consisten en debilidad, confusión, convulsiones y/o coma, dolor abdominal,
náuseas, vómitos, diarrea y arritmias causadas por daño miocárdico. La fiebre generalmente
no se presenta. Los síntomas y los signos de la púrpura trombocitopénica trombótica y el
síndrome urémico hemolítico son indistinguibles, excepto que los síntomas neurológicos son
menos frecuentes en el síndrome urémico hemolítico.

5. Cómo se hace el Diagnóstico y cuáles analíticas están alteradas?

Hemograma completo con recuento de plaquetas, frotis de sangre periférica, antiglobulina

directa (prueba de Coombs), LDH, PT, PTT, fibrinógeno, haptoglobina
Niveles de actividad de ADAMTS 13
Exclusión de otros trastornos trombocitopénicos

El diagnóstico de la PTT se sugiere por los siguientes elementos:

 Trombocitopenia y anemia
 GR fragmentados en el frotis de sangre que indican hemólisis microangiopática
(esquistocitos: células casco, glóbulos rojos triangulares, glóbulos rojos de aspecto
distorsionado)
 Evidencia de hemólisis (niveles decrecientes de hemoglobina, policromasia, recuento
de reticulocitos elevado, LDH y bilirrubina elevadas en suero, haptoglobina reducida)
 Prueba de antiglobulina directa negativa
 Perfil de coagulación normal
Se sospecha púrpura trombocitopénica trombótica en pacientes con síntomas sugestivos,
trombocitopenia y anemia. Si se presume el trastorno, se realizan análisis de orina, frotis de
sangre periférica, recuento de reticulocitos, LDH sérica, haptoglobina, pruebas de
funcionalidad renal, ensayo ADAMTS13, bilirrubina sérica (directa e indirecta) y prueba de
antiglobulina directa. El reconocimiento temprano es importante para iniciar el tratamiento lo
más rápido posible. Es posible que deba iniciarse la terapia en casos sospechosos antes de que
se complete la prueba de confirmación de ADAMTS13 si otras manifestaciones de PTT
(síntomas clínicos, trombocitopenia, LDH elevada, examen de frotis de sangre periférica) son
conmpatibles con este diagnóstico.

6. Que podemos observar en el Frotis de Sangre Periférica?

GR fragmentados en el frotis de sangre que indican hemólisis microangiopática (esquistocitos:
células casco, glóbulos rojos triangulares, glóbulos rojos de aspecto distorsionado)

7. Cuáles son las pautas en el Tratamiento?

El tratamiento de la PTT se fundamenta en aportar la enzima ADAMTS-13 que está deficiente

en el paciente y en eliminar el anticuerpo inhibidor. No existen concentrados de ADAMTS-13
por lo que el aporte tiene que hacerse mediante la infusión de plasma fresco, lo cual es
suficiente en las formas congénitas de la enfermedad. En las adquiridas, la forma más rápida
de eliminar el anticuerpo inhibidor es mediante plasmaféresis, generalmente acompañada de la
administración de corticoides. El RPM combina la administración de plasma con la
eliminación de anticuerpo y constituye el tratamiento de elección, con frecuencia acompañado
de la administración de corticoides. Últimamente suele añadirse otros inmunosupresores,
como el rituximab, aunque no hay evidencia de que mejoren la respuesta