Excmo.

Ayuntamiento de Zamora

DECLARACIÓN JURADA DE NO CONVIVENCIA

Por medio de la presente,

D/Dña _______________________________, identificada con D.N.I. ____________

con domicilio legal y habitual en C/________________________________________ y,
ejerciendo mi propio derecho y en pleno uso de mis facultades físicas y mentales:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que no tengo ninguna relación de convivencia con D/DÑA

_____________________________________, con D.N.I. __________________________

Efectúo la presente DECLARACIÓN JURADA, a fin de realizar los trámites

administrativos oportunos de baja en el Registro del Ayuntamiento de Zamora.

En _______________a _______________de 20____

Fdo. __________________________