DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Por medio del presente documento, yo ____________ Rojas, identificada con DNI
N° ____________, DECLARO BAJO JURAMENTO y en honor a la verdad que
mi estado civil actual es el de CONVIVIENTE manteniendo UNIÓN DE HECHO
con el señor _____________, identificado con DNI N° ____________, desde
_________ del ___________, ambos con DOMICILIO CONYUGAL en
_______________, Provincia de ___________y Departamento de
______________, viviendo de forma pacífica y continua en esta dirección,
haciendo una vida familiar.

La presente declaración jurada se subscribe en el marco de lo dispuesto por la

Ley N° 27444, Ley de Procedimientos Administrativo General, firmado en señal de
conformidad.

Huaraz, ____ de _______ del 202_

_______________________
Nombre