ESCUELA DE ENFERMERAS DE GUADALUPE A.C.

¡FE, CIENCIA Y SERVICIO!

“PROPUESTA DE INSTRUMENTO DE VALORACIÓN

CON BASE AL ENFOQUE DE MARJORY GORDON”

ELABORÓ: L.E.O. MARCELINO HERNÁNDEZ SÁNCHEZ

E NERO 2019
 ESCUELA DE ENFERMERAS DE GUADALUPE A.C.

¡FE, CIENCIA Y SERVICIO!

VALORACION
I.- DATOS BIOGRAFICOS E I NSTI TUCIONALES. FECHA:_______ FECHA DE IN GRESO: _______
NOM BRE:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ GENERO : _ _ _ _ _ EDA D:_ _ _ _ _ EDO. CIVIL:_ _ _ _
ESCOLA RI DA D :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ OCUPA CION :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
OCUPA CION ES A NTERIORES:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
RELIGIO N :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DOM ICILIO :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ TELEFON O :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SERVICI O DE SA LUD: IM SS ( ) ISSSTE ( ) SS ( ) PRIVA DO ( )
INSTITUCION :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ SERVICI O:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ Nº DE CA M A :_ _ _ _ _ _ _ _
INGRES O ECONOM ICO FA M ILIA R M ENSUA L:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___
M OTIVO DEL INGRES O O PRINCIPA L PROBLEM A :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ ____
DIA GNOSTICOS
M EDICOS:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _

II.- ANTECED ENT ES.

ENFERM EDA D ES A NTERIORES :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
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HISTORIA FA M ILIA R DE ENFERM EDA D ES :
Pad re:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
M ad re:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ ___
Herman o s :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ ___
A b u elo s :_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
Tio s :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Primo s -h erman o s :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ __
HISTORIA DE LA ENFERM EDA D A CTUA L Y SU EVOLU CIO N :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___
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III.- PATRON PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

SERVICI OS PUBLICO S CON LOS QUE CUENTA LA COM UNIDA D. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _
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SERVICI OS CON LOS QUE CUENTA LA CA SA HA BITA CION. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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CA RA CTERIST I CA S HIGIENN I CA S DE LA VIVI EN DA . Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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HA BITOS HIGIEN ICOS QUE PRA CTICA EL USUA RIO EN EL HOGA R. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ ___
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CONTA CTO CON ENFERM O S INFECTOCON TA GI OS OS SI ( ) NO ( )
Es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
CONTA CTO CON A NIM A LES DOM ESTICOS SI ( ) NO ( )
Es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
EXISTENCIA DE HA CINA M IENTO EN EL HOGA R SI ( ) NO ( )
EXISTENCIA DE FA CTORES DE RIESGO EN:
Co mu n id ad : SI ( ) NO ( )
Es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
Ho g ar: SI ( ) NO ( )
Es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
Trab ajo : SI ( ) NO ( )
Es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____

EXISTENCIA DE A LTERA CION ES FISICA S O M ENTA LES EN EL USUA RIO QUE PUEDA N DESENCA D ENA R UN
A CCIDENT E SI ( ) NO ( )
Es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
PERCEP CI O N DE SU ESTA DO DE SA LUD HA BITUA L. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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INTERES DEL USUA RIO POR SU ESTA DO DE SA LUD SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿p o r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
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¡FE, CIENCIA Y SERVICIO!

A SISTENCIA PERIODI CA A L M EDICO SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿p o r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
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TRA TA M IENTO M EDICO EN EL HOGA R SI ( ) NO ( )
Es p ecificar ¿cu al?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___
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SEGUIM I EN TO DEL TRA TA M IENTO M EDICO SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿p o r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
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EXISTENCIA DE A UTOM EDICA CI ON SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿p o r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___
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REA LIZA CIO N DE CUIDA DOS PA RA CONSERVA R Y RECUP ERA R LA SA LUD
SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿p o r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
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EXISTENCIA DE A LGUN TIPO DE A LERGIA S SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu ál y a q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___
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EXISTENCIA DE TOXICOM A NIA S SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿A Cu áles , frecu en cia y can tid ad a q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
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IV.- PATRON NUTRI CIONAL / METABOLICO.

E S T A DO F I SI CO A C TU AL
PESO:_ _ _ _ _ _ _ _ _ TA LLA :_ _ _ _ _ _ _ _ TEM PERA TURA CORPORA L:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ GLUCEM IA :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CARACTER IS TIC AS DE:
Piel:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
Cab ello :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ _
Uñ as :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
M u co s a o ral:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
En cias :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
Len g u a:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Lab io s :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
Farin g e:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
Den tad u ra:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
PRES ENC IA DE:
A NOREXIA ( ) PIROSIS ( ) REGURGITA CI O N ES ( ) NA USEA S ( ) POLIFA GIA ( ) DISFA GIA ( )
VOM ITO ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EDEM A ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _
DOLOR GA STROINTESTI NA L ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _
CRECIM I EN TO GA NGLIO NA R ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _
DIFICULTA D CON LA REGULA CI Ó N DE LA TEM PERA TURA CORPORA L ( )
Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
HERIDA S ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
INFUSIONES ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
DRENA JES ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
OTROS ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
RESULTA DO S DE ESTUDIOS DE LA BORA TORI O Y GA BINET E (reg is trar fech a):
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EXISTENCIA DE CA M BIOS RECIENT ES EN EL PESO: SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
A LIM ENTA CION A COSTUM BRA DA EN EL HOGA R. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __
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RESTRICCI ON ES DIETETICA S : SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
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INGESTA HA BITUA L DE LIQUIDOS. Es p ecificar can tid ad :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ ___
A CEPTA CION E INGESTA DE LA DIETA PRESCRITA EN LA
UNIDA D HOSPITA LA RIA : SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
INGESTA DE LIQUIDOS EN 24 HRS. DUA RNTE LA HOSPITA LIZA CI O N. Es p ecificar can tid ad :_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _
EXISTENCIA DE PROBLEM A S CON LA S DEFENSA S DEL
ORGA NISM O: SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EXISTENCIA DE INTOLERA N CIA A LIM ENTA RIA : SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _

V.- PATRON DE ELI MINACION.

E S T A DO F I SI CO A C TU AL
CARACTER IS TIC AS DE:
Orin a:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ __
Heces :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
Su d o r:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _____
Peris taltis mo in tes tin al:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _
PRES ENC IA DE:
HA LITOSIS ( ) FLA TULEN CIA ( ) GOTEO Y SA LIDA DE ORINA ( ) DISURIA ( )
M A SA RECTA L PA LPA BLE ( ) OLIGURIA ( ) POLIURIA ( )
ESFUERZO A L DEFECA R ( ) HEM A TURIA ( ) COLURIA ( )
CONSTIPA CIÓ N ( ) HEM ORROI D ES ( ) PROTEINU RIA ( ) GLUCOS U RIA ( )
DOLOR A L EVA CUA R ( ) POLA QUIURIA NICTURIA ( )
URGEN CIA PA RA DEFECA R ( ) TENESM O URINA RIO ( ) IN CONT INENCIA
U R IN A R IA ( )
DISTENCIO N A BDOM INA L ( ) URGEN CIA PA RA ORINA R ( ) SO NDA DE
DRENA JE URINA RIO ( )
FISURA S ( ) DIA LISIS PERITONEA L ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
INCONTIN EN CIA FECA L ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
OSTOM IA S ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
OTROS ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
RESULTA DO S DE ESTUDIOS DE LA BORA TORI O Y GA BINET E (reg is trar fech a):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
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ELIM INA CIO N INTESTINA L HA BITUA L. Es p ecificar caracterís t icas y frecu en cia:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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EVA CUA CI ON ES EN 24 HRS. DURA NTE LA HOSPITA LIZA CIO N. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
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ELIM INA CIO N URINA RIA HA BITUA L. Es p ecificar caracterís ticas y frecu en cia:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __
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M ICCION EN 24 HRS. DUA RNTE LA HOSPITA LIZA CIO N. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _
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EM PLEO DE A UXILIA RES O M EDICA M ENTO S PA RA LA DEFECA CI ÓN : SI ( ) NO ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ ____
M EDIDA S UTILIZA DA S PA RA FA CILITA R LA M ICCION: SI ( ) NO ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _

VI.- PATRON ACTIVI DAD / EJERCI CIO.

E S T A DO F I SI CO A C TU AL
FRECUEN CIA CA RDIA CA : _ _ _ _ _ _ _ FRECUEN CIA DEL PULSO: _ _ _ _ _ _ _ TENSION A RTERIA L: _ _ _ _ _ _ _
FRECUEN CIA RESPIRA TO RIA : _ _ _ _ _ _ _ P.V.C.: _ _ _ _ _ _ _ PRESION DE A RTERIA PULM ONA R: _ _ _ _ _ _ _ _ _
CA RA CTERIST I CA S DEL PULSO:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
LLENA DO CA PILA R:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
RITM O CA RDIA CO:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
RESPIRA CI ON :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
SECRECIO N ES BRONCOP U LM O NA RES :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
FUERZA M USCULA R:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
TORA X:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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PRES ENC IA DE:

SOPLOS: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ DISNEA : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
DISTENSIO N VENOSA YUGU LA R: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ A LETEO NA SA L: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
PIEL M A RM OREA : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ CIA NOSIS: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
SUDORA CION FRIA : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ _____ ESTERTORES : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
PA LPITA CION ES : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ TOS: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
LIPOTOM IA S: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____ DISFONIA : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
VERTI GO: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ TIRA JE: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ __
A CUFENOS: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ SIBILA NCIA S : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
FOSFENOS: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___ EPISTA XIS: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
VENA S VA RICOSA S: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ ____ ORTOPNEA : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ ___
M A LESTA R Y DEBILI DA D CON EL EJERCI CI O : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___
TUBOS RESPIRA TO RI OS : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ FIO2 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A POYO VENTILA T O RI O : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ FIO2 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
INFLA M A CION DE A RTICULA CIO N ES : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
CONTRA CTURA S M USCULA RES: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
LIM ITA CIONES PA RA EL M OVIM IENTO : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
OTROS: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
RESULTA DO S DE ESTUDIOS DE LA BORA TORI O Y GA BINET E (reg is trar fech a):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
A CTIVIDA DES QUE PUEDE REA LIZA R PA RA EL A UTOCUIDA DO (A LIM ENTA CION, HIGIENE, FUNCIONES DE
ELIM INA CIO N Y VESTIDO/ A CICA LA M IENTO . Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
DISPOSITI VO S A UXULIA RES PA RA LA DEA M BULA CIO N : SI ( ) NO ( )
Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
A CTIVIDA DES DE RECREA CI ON HA BITUA LES: SI ( ) NO ( )
Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
A CTIVIDA DES RECREA TI VA S DURA NTE LA HOSPITA LIZA CI O N. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
REA LIZA CIO N DE PRÁ CTICA S DEPORTI VA S. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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CA PA CIDA D PA RA M A NTENER UN ENTORNO EN ORDEN Y CONFORTA BLE: SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿De q u ién recib e ay u d a?:_ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ __

VII.- PATRON REPOS O / S UEÑO.

PRES ENC IA ACTUA L DE:

CA NA SA NCIO: ( ) EXPRESI ON VA CIA : ( )
POSTURA DE CA NSA NCIO: ( ) INDIFEREN CIA : ( )
TEM BLOR DE M A NOS: ( ) CONFUSION : ( )
OJERA S: ( ) FA LTA DE CONCENT RA CI O N: ( )
PA RPA DOS INFLA M A DOS: ( ) HA BLA PA USA DA : ( )
ENROJECIM I ENT O DE CONJUNTI VA S : ( ) HA BLA DIFICULT OSA : ( )
BOSTEZOS: ( ) IRRITA BILI DA D ( )
OTROS: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
HORA S DE SUEÑO HA BITUA LES EN 24 HRS. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
PERIODOS HA BITUA LES DE DESCA NSO A L DIA . Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _
PRA CTICA S HA BITUA LES PA RA CONCILIA R EL SUEÑO. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
HORA S DE SUEÑO EN 24 HRS. DURA NTE LA ESTA NCIA HOSPITA LA RIA :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __
EXISTENCIA DE DIFICULTA D PA RA CONCILIA R EL SUEÑO DURA NTE LA
SI ( ) NO ( )
ESTA NCIA HOSPITA LA RIA :
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿p o r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___
¿DESCA NSO CON LA S HRS. QUE DURM IÓ? SI ( ) NO ( )
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VIII.- PATRON COGNITIVO / PERCEP TUA L.

E S T A DO F I SI CO Y M EN TA L A CTU A L
NIVEL DE CONCIEN CIA :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
ORIENTA CI ON (Pers o n a, t iemp o , es p acio ). Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
ESCA LA DE GLA SGOW :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
PRES ENC IA DE:
CRISIS COVULS I VA S : ( ) DOLOR: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
M IDRIA SIS: ( ) A FA SIA : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
M IOSIS: ( ) HIPEREST ESIA : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ ____
A NISOCORIA : ( ) HIPOESTES IA : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ ___
IRRITA BILI DA D : ( ) PA RESTESIA : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
A TA XIA : ( ) PA RA LISIS: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
M OCLA NIA S: ( ) SIGNOS M ENINGEOS : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
OTROS: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
PROBLEMAS CON:
LA M EM ORIA : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
LA CONCENT RA CI ON : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EL RA ZONA M IENTO: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
ALTER AC ION ES :
VISTA : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
OLFA TO: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
A UDICION: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
GUSTO: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ __
EQUILIBRIO : ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __
PRESEN CIA DE REFLEJ OS. ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ _
Caracterís ticas d e reflejo s . Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ ___
CA RA CTERIST I CA S DEL TONO M USCULA R. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _
CONOCE EL USUA RIO Y FA M ILIA SOBRE SU ENFERM EDA D Y CUIDA DOS. Es p ecificar: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _____
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EXISTENCIA DE CA PA CIDA D EN EL USUA RIO PA RA LA TOM A DE
SI ( ) NO ( )
DECISION ES CON RELA CION A SU TRA TA M IENTO
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _

IX. PA TRON DE A UTOIM A GEN / A UTOCONCEPT O

PRES ENC IA ACTUA L DE:
NERVIO SI SM O : ( ) CONDUCTA VIOLENTA : ( ) SUSPIROS: ( )
DIFICULTA D PA RA RELA JA RSE:( ) TEM BLORES : ( ) SENTIM IENT O DE CULPA : ( )
M A L CONTA CTO OCULA R: ( ) A PA TIA : ( ) OTROS: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _____
PERCEP CI O N QUE TIENE EL USUA RIO SOBRE SI M ISM O. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
A CEPTA CION DE SU IM A GEN CORPORA L: SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
PREOCUPA CI ON POR SU A SPECTO FISICO: SI ( ) NO ( )
SA TISFA CCION EN EL CUM PLIM IENT O DE SU COM ETIDO: SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
EXISTENCIA DE PREOCUPA CI ON ES SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EXISTENCIA DE A LGUN TEM OR SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿A q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ _
ESTA DO DE A NIM O DEL USUA RIO. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
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COOPERA CIO N EN SUS CUIDA DOS SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
A YUDA QUE LA ENFERM ERA PUEDE BRINDA RLE. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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X.- PATRON ROL / RELACIONES.

PRES ENC IA ACTUA L DE:

DIFICULTA D PA RA CONCENT RA RS E: ( ) INTROVERSI O N ( )
CA M BIOS EN EL ESTA DO DE A NIM O: ( ) EXTROVERSI ON ( )
TRISTEZA : ( ) DIFICULTA D PA RA LA COM UNICA CI Ó N: ( )
LLA NTO: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
INCA PA CIDA D PA RA LLORA R: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
COLERA : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
DIFICULTA D EN LA PA RTICIPA CION : ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
A ISLA M IENTO: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
OTROS: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
PERSONA S CON LA S QUE CONVI VE DIA RIA M ENTE. Es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
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PERSONA S SIGNIFICA TI VA S PA RA EL USUA RIO. Es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
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EXISTENCIA DE SENTIM IENT OS DE PERDIDA : SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿p o r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___
EXISTENCIA DE DIFICULTA D ES EN LA FA M ILIA : SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EXISTENCIA DE DIFICULTA DES EN LA FA M ILIA PA RA EL CUIDA DO DEL
SI ( ) NO ( )
USUA RIO:
En cas o afirmativ o es p ecificar razo n es :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __
EXISTENCIA DE A BA NDONO EN EL USUA RIO: SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿De q u é tip o ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __
PERSONA S QUE DEPEND EN DEL USUA RIO. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ ___
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A YUDA QUE LA ENFERM ERA PUEDE BRINDA RLE. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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XI.- PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCIO N.

E S T A DO F I SI CO A C TU AL :
PRESEN CIA DE A LTERA CION ES EN GENITA LES: SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
PRESEN CIA DE A LTERA CION ES EN GLA NDU LA S M A M A RIA S: SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
MUJ ER :
M ENA RQUIA :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DIA S POR CICLO:_ _ _ _ _ _ _ _ _ F.U.M .:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _____
GESTA CIO N ES :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PA RTOS:_ _ _ _ _ _ _ _ A BORTOS:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CESA REA S:_ _ _ _ _ _ _ _ _
M ETODOS DE PLA NIFICA CI ON FA M ILIA R QUE UTILIZA . Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
PRA CTICA DE A UTOEXPLO RA CI O N DE GLA NDU LA M A M A RIA : SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
EXISTENCIA DE FLUJO/HEM O RRA GIA TRA NSVA GINA L SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar caracterís ticas :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
PRA CTICA DE CITOLO GIA VA GINA L SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
HOMBR E:
NUM ERO DE HIJOS:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FECHA DE ULTIM O EXA M EN DE PROSTA TA :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __
PRA CTICA DE A UTOEXA M EN TESTICULA R: SI ( ) NO ( )
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
EXISTENCIA CON PROBLEM A S DE LA PROSTA TA : SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
ENFERM EDA D ES DE TRA NSM ISION SEXUA L QUE HA PA DECIDO. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __
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 ESCUELA DE ENFERMERAS DE GUADALUPE A.C.

¡FE, CIENCIA Y SERVICIO!

¿TIENE VIDA SEXUA L A CTIVA ? SI ( ) NO ( )
EXISTENCIA DE INFECCI ON ES RELA CIONA DA S CON EL SEXO SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EXISTENCIA DE LIM ITA CIONES Y CA M BIOS EN LA CONDUCTA O EN LA
SI ( ) NO ( )
A CTIVIDA D SEXUA L:
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EXISTENCIA S DE INQUIETU D ES RELA CIONA DA S CON EL SEXO SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _

XII. - PATRON AFRONTAMI ENTO / ESTRÉS.

PRES ENC IA ACTUA L DE:

INQUIETUD : ( ) NEGA CIO N DEL PROBLEM A : ( )
TENSION M USCULA R: ( ) HIPERSENS I BI LIDA D A LA CRITICA : ( )
POSTURA RIGIDA : ( ) CONDUCTA M A NIPULA DORA : ( )
M A NOS HUM EDA S: ( ) A UTOCOM PA SION: ( )
BOCA SECA : ( )
CONDUCTA A UTODESTRU CT I VA : SI ( ) NO ( )
Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
CA M BIOS EN EL ESTILO DE VIDA : SI ( ) NO ( )
Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
OTROS: ( ) Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
RESPUESTA PERSONA L A NTE UNA SITUA CION CA USA NTE DE ESTRÉS. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __
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LA S OPCIONES ELEGIDA S PA RA TRA TA R SITUA CIONES DE ESTRÉS HA N
SI ( ) NO ( )
SIDO FA VORA BLES PA RA LA SA LUD:
En cas o n eg ativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _
RESPUESTA FA M ILIA R A NTE UNA SITUA CION DE ESTRÉS. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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EXISTENCIA DE DIFICULTA DES FA M ILIA RES PA RA A FRONTA R EL
SI ( ) NO ( )
PROBLEM A DE SA LUD DEL USUA RIO:
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EXISTENCIA DE DIFICULTA DES EN EL USUA RIO PA RA A FRONTA R EL
SI ( ) NO ( )
PROBLEM A DE SA LUD
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EXISTENCIA DE BUSQUEDA Y A CEPTA CION DE CUIDA DOS PA RA LA
SI ( ) NO ( )
CONSERVA CI O N Y/ O RECUPERA CI ON DE LA SA LUD
A YUDA QUE LA ENFERM ERA PUEDE BRINDA RLE. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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XIII .- PATRON VALORES / CREENCIAS.

A CTITUD RELIGIO SA DEL USUA RIO. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ___
EXISTENCIA DE CONFLICT OS INTERNOS SOBRE CREEN CIA S : SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
EXISTENCIA DE INCA PA CIDA D PA RA REA LIZA R PRA CTICA S RELIGIOSA S
SI ( ) NO ( )
HA BITUA LES:
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Po r q u é?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ ____
DEM A NDA SERVICI OS RELIGI O SO S: SI ( ) NO ( )
En cas o afirmativ o es p ecificar ¿Cu áles ?:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
M ITOS Y CREENCIA DEL USUA RIO / FA M ILIA RELA CIONA DOS CON EL CUIDA DO DE LA SA LUD:
Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
A YUDA QUE LA ENFERM ERA PUEDE BRINDA RLE. Es p ecificar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __
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