Análisis comparativo de los diferentes sistemas de
2 organización y financiación de la atención domiciliaria
en Europa.
INTRODUCCIÓN
La atención domiciliaria está considerada en la
actualidad una respuesta al aumento de la de
manda de atención sanitaria profesional en la
mayoría de los países europeos. Cabe pensar
que el crecimiento progresivo de la proporción
de ancianos en sus poblaciones, sobre todo de
personas con más de 80 años y la disminución
de la posibilidad de atención informal alterarán
la cantidad y el tipo de cuidado profesional
necesario en un futuro próximo. La figura 2-1
muestra el aumento del porcentaje de personas
con más de 80 años entre 1985 y 1995 en los 15
países de la Unión Europea.
Aunque los países europeos se enfrentan todos
ellos a problemas similares, existen grandes
diferencias en lo que respecta a la historia de la
atención domiciliaria y a su organización. En
Bélgica, Reino Unido, Dinamarca, Finlandia,
Irlanda y Holanda, la atención domiciliaria tiene
- J. B. F. Hutten y A. Kerkstra
ya una larga tradición y comenzó hace muchos
años, mientras que, en otros países como
Austria, Italia, España, Grecia, Luxemburgo y
Portugal, la atención domiciliaria sólo se ha
desarrollado durante los últimos 15 años o está
todavía en fase de desarrollo. Los cuidados
domiciliarios presentan un fondo religioso en
algunos países, como por ejemplo en Alemania
Occidental. Esto se pone de manifiesto todavía
en el sistema de organizaciones paraguas, cada
una con su propia afiliación religiosa. Sin
embargo, en Dinamarca, la atención
domiciliaria pasó a ser responsabilidad del
municipio en una fase relativa mente temprana.
Por otra parte, en países como Bélgica,
Holanda, Finlandia y Dinamarca, estos servicios
cubren a todo el país, mientras que, en Francia,
España, Italia y especialmente en Grecia, no
existe el mismo nivel de prestaciones en todas
las regiones.
El presente capítulo ofrece una revisión general
de la organización y la financiación de los
servicios de atención domiciliaria en los 15
países de la Unión Europea. La información
procede principalmente de nuestro libro Home
care in Europe, publicado en 1996 y actualizado
hace poco tiempo por expertos en atención
domiciliaria de cada estado miembro.
En general, la atención domiciliaria puede
formar parte de la atención primaria, de los
servicios sociales o incluso del nivel
hospitalario. Esto último se refiere a un
concepto conocido como hospitalización a
domicilio, que poco a poco gana más aceptación
en Francia, Gran Bretaña, Suecia y Alemania,
mientras que todavía se encuentra en fase
experimental en países como España, Italia,
Grecia, Portugal y Holanda.
Este capítulo se refiere principalmente a la
atención proporcionada en el hogar del paciente
por organizaciones de cuidados domiciliarios
profesionales y servicios de ayuda domiciliaria,
dentro del ámbito de la atención sanitaria
primaria y de los servicios sociales. Así pues, se
abordarán dos ámbitos: la atención domiciliaria
sanitaria y los servicios de ayuda domiciliaria.
En el caso de los servicios de ayuda
domiciliaria, éstos comprenden tres grupos de
actividad asistencial. En primer lugar, las
actividades de mantenimiento del hogar, como
compra, cocina y limpieza; en segundo, la
provisión de cui dado personal (ayuda para
bañarse, vestirse); y, en tercer lugar, actividades
sociales, como reuniones o paseos.
ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN
DOMICILIARIA
Aunque existe una tendencia hacia un nivel más
alto de colaboración, coordinación e integración
de ambos servicios, la atención sanitaria
domiciliaria y los servicios de ayuda
domiciliaria son proporcionados con frecuencia
por organizaciones se paradas. En tres países,
Dinamarca, Holanda e Irlanda, ambas
prestaciones forman parte ya del mismo tipo de
organización. En Dinamarca, las autoridades
municipales o locales son responsables de
ambos servicios y en Irlanda forman parte del
mismo programa de atención comunitaria de los
Comités de Salud (health boards). En Holanda,
las organizaciones paraguas que representan la
atención sanitaria y los servicios de ayuda
domiciliaria se unieron en 1990. Se produjo un
proceso de integración regional. Esto implicó en
cada región que la antigua asociación regional
de atención sanitaria domiciliaria y la
organización regional de servicios de ayuda
domiciliaria se fundieran en una única
organización de atención domiciliaria regional.
El objetivo se ha centrado en aumentar la
eficacia de la atención domiciliaria y evitar la
superposición innecesaria entre ambas redes
asistenciales. Desde enero de 1998, todas las
organizaciones de atención domiciliaria
holandesas están obligadas a su ministrar un
paquete integral de atención. Como veremos al
final de esta sección, en otros países existe
también alguna organización que ha
evolucionado en este proceso de integración,
pero con frecuencia ambos servicios desarrollan
actividades separadas, con una organización y
financiación distintas. En general, la atención
sanitaria domiciliaria forma parte del sistema de
atención sanitaria general, mientras que
instituciones vinculadas a los servicios sociales
proporcionan los servicios de ayuda
domiciliaria. Sólo en Holanda e Irlanda los
servicios de ayuda domiciliaria están
organizados y subvencionados por el sistema de
atención sanitaria general.
Organizaciones de atención
domiciliaria sanitaria
Se pueden diferenciar dos sistemas que difieren
sobre todo en la relación entre atención
domiciliaria medicina general o medicina de
familia. En un sistema, las enfermeras que
prestan el servicio de atención domiciliaria
forman parte de centros o unidades de atención
primaria integrada, donde disfrutan de una
relación directa con otros profesionales, como
los médicos generales y los trabaja dores
sociales. Este sistema existe en cuatro países de
la Unión Europea: Finlandia, Portugal, España y
parte de Suecia. En los demás países se observa
una separación más o menos clara entre la
organización de la atención domiciliaria
sanitaria y otras instituciones de atención
primaria. Evidentemente esto no implica que las
enfermeras y los médicos generales no puedan
colaborar.
También existen diferencias en lo que respecta
al número de organizaciones que proporcionan
atención domiciliaria sanitaria (tabla 2-1).
En ocho países (Dinamarca, Finlandia, Irlanda,
Holanda, Portugal, España, Suecia y Reino
Unido) la atención domiciliaria sanitaria es
suministrada principalmente por un tipo de
organización. En Dinamarca, la proporcionan
los municipios a través del mismo departamento
que los servicios de ayuda domiciliaria. A nivel
nacional, la asociación de comunidades negocia
con la asociación de enfermeras la relación entre
el número de enfermeras jefes, enfermeras y
auxiliares de enfermería en cada distrito. En
Finlandia, la atención domiciliaria sanitaria
también es responsabilidad sobre todo de los
municipios. La atención domiciliaria en la
práctica se proporciona desde los centros de
salud (y de atención social). Las autoridades
locales nombran un comité de salud y de
bienestar social, el cual nombra a su vez un
director sanitario del centro. En Irlanda,
enfermeras comunitarias con tratadas por los
Comités de Salud estatutarios (health boards)
que operan en ocho áreas geográficas, proveen
la atención domiciliaria sanitaria. En Holanda,
las enfermeras comunitarias se contratan a
través de las organizaciones de atención
domiciliaria regionales oficiales. Sin embargo,
está creciendo el número de organizaciones de
atención domiciliaria sanitaria con fines
lucrativos. En Portugal, el Sistema Nacional de
Salud cubre a todo el país con una red de
centros sanitarios. Enfermeras contratadas por
los centros de salud proporcionan la atención
domiciliaria sanitaria. Desde 1994 se han
organizado las llamadas Unidades de salud.
Esas unidades se componen de un grupo de
centros de salud y uno o más hospitales, que
tienen que colaborar para aumentar la
accesibilidad a la atención sanitaria, asegurar la
continuidad de los cuidados y emplear mejor los
recursos existentes. Entre las ventajas esperadas
se incluyen estancias más breves en los
hospitales y el suministro de atención posterior
por el personal de los centros de salud. En
Suecia los condados (counties) eran los
responsables del cuidado a domicilio. La
atención se suministraba en su mayor parte a
través de centros de atención primaria. Sin
embargo, el objetivo de la reforma iniciada en
1992, conocida como The Care of the Elderly
(cuidado de los ancianos), era trasladar la
responsabilidad de la atención a los ancianos,
incluyendo el cuidado domiciliario, a los
municipios. A finales de 1994, la atención
domiciliaria sanitaria había sido traspasada a los
municipios en el 50% de los condados. Como
consecuencia, en una parte de Suecia el cuidado
domiciliario está integrado en los servicios
sociales dependientes de los municipios,
mientras que en otros lugares sigue siendo
responsabilidad del sistema de atención sanitaria
organizado por los con dados. En el Reino
Unido, la atención domiciliaria sanitaria
también forma parte del Sistema Nacional de
Salud y lo suministra la unidad comunitaria de
la Dirección de Área o, desde la reforma del
Sistema Nacional de Salud en 1990, los Trusts
comunitarios (Community NHS Trust) aunque
en 1996 esta reforma todavía no se había
aplicado en todas las regiones.
En tres países (Bélgica, Francia y Alemania) la
atención domiciliaria sanitaria se suministra
principalmente a través de dos tipos de
organizaciones. En Bélgica, la organización más
grande es la Cruz Blanca-Amarilla que cubre a
todo el país y realiza alrededor del 50% de todas
las actividades de atención domiciliaria
sanitaria. Solidaridad para la Familia es una
organización mucho más pequeña, que
proporciona tanto atención domiciliaria sanitaria
como servicios de ayuda domiciliaria. Además
de esas dos organizaciones, un número cada vez
mayor de enfermeras independientes trabajan en
el ámbito domiciliario. Se estima que alrededor
del 40% del mercado está cubierto por
enfermeras independientes. En Francia, la
mayor parte de las actividades de atención
domiciliaria sanitaria se proporciona a través de
organizaciones privadas no lucrativas;
aproximadamente la tercera parte por los
municipios. Además, existe gran número de
enfermeras independientes. En Alemania, las
denominadas Gemeindekrankenpflegestationen
y cada vez más las Sozialstationen su ministran
la atención domiciliaria sanitaria, aunque las
segundas también proporcionan servicios de
ayuda domiciliaria. El conjunto de todas esas
organizaciones no lucrativas se conoce como
Freie Wohlfahrtspflege. Aunque el mercado de
atención domiciliaria sanitaria está dominado
por organizaciones no lucrativas, durante los
últimos años un número cada vez mayor de
enfermeras han decidido trabajar por su cuenta o
han creado organizaciones lucrativas, sobre todo
en las áreas urbanas. Por ejemplo, en Hamburgo
las organizaciones lucrativas suministran el 60%
del cuidado domiciliario.
Por último, en cuatro países (Austria, Grecia,
Italia y Luxemburgo) la atención domiciliaria
sanitaria está a cargo de tres o más tipos de
organizaciones diferentes. Esos son también los
países en los que la atención domiciliaria
sanitaria ha comenzado recientemente. En
Austria, en la mayoría de las provincias, cuatro
o más tipos de organizaciones proporcionan
atención domiciliaria sanitaria. Algunas de ellas
suministran también servicios de ayuda
domiciliaria. Principalmente asociaciones
benéficas independientes suministran la
atención domiciliaria sanitaria, pero también
organizaciones fundadas por partidos políticos o
por grupos privados. Sin embargo, existen
grandes diferencias entre las provincias en lo
que respecta a la organización de la atención
domiciliaria sanitaria. En muchas partes de
Grecia, no se cuenta todavía con servicios de
atención domiciliaria sanitaria. En algunas
regiones la atención domiciliaria sanitaria se
suministra a través de los servicios de salud
nacionales, enfermeras hospitalarias y, en las
grandes ciudades, sobre todo a través de
organizaciones privadas lucrativas o de la Cruz
Roja helénica, que no tiene fines lucrativos. Un
problema importante para la descripción del
cuidado domiciliario en Italia radica en la falta
de consenso sobre el tipo de servicios que deben
proporcionarse. Por ejemplo, todavía se discute
si la atención domiciliaria sanitaria para los
enfermos crónicos corresponde al servicio de
atención sanitaria o a los servicios sociales.
Oficialmente, los servicios de atención
domiciliaria sanitaria forman parte del servicio
de salud nacional, pero todavía no se ex tienden
a todo el país. En muchos lugares, la organizan
los servicios sociales de los municipios.
Además, aumenta el número de organizaciones
privadas que suministran atención domiciliaria
sanitaria. En el estado miembro de la Unión
Europea más pequeño, Luxemburgo, las dos
organizaciones principales para la atención
domiciliaria sanitaria se conocen como Hellef
Doheem y Croix-Rouge. Además, existen cuatro
organizaciones menores, dos de ellas no
lucrativas, que proporcionan también servicios
de ayuda domiciliaria. Las seis organizaciones
cubren en conjunto todo el país.
Organizaciones para servicios de
ayuda domiciliaria
En la mayoría de los países los municipios
organizan los servicios de ayuda domiciliaria
(tabla 2-2).
Así sucede en Dinamarca, Finlandia,
Luxemburgo, España y Suecia, mientras que en
Austria las autoridades provinciales son las
responsables de los servicios de ayuda
domiciliaria. Bélgica, Fran cia, Italia, Portugal
y, recientemente, Reino Unido cuentan con una
mezcla de organizaciones de ayu da domiciliaria
organizadas por los municipios e instituciones
privadas. Además, en Dinamarca y Finlandia se
han iniciado algunas experiencias en las que los
municipios contratan proveedores pri vados para
proporcionar servicios de ayuda domiciliaria.
Irlanda, Alemania y Holanda son los tres únicos
países en los que los servicios de ayuda
domiciliaria forman parte del sistema de
atención sanitaria. Sin embargo, en Alemania,
esto sólo comprende los servicios de ayuda
domiciliaria suministrados como complemento
a la atención domiciliaria sanitaria. La ayuda
domiciliaria (sin componente sanitario) y los
servicios adicionales para los ancianos, como
por ejemplo las comidas a domicilio y los
servicios de limpieza, no forman parte del
sistema de atención sanitaria. En Irlanda, los
Comités de Salud o las organizaciones
voluntarias subvencionadas por un Comité de
Salud suministran di rectamente los servicios de
ayuda domiciliaria. Por último, en Grecia, una
mezcla de organizaciones privadas,
organizaciones no lucrativas como la Cruz Roja
helénica, la Iglesia ortodoxa griega, y
organizaciones voluntarias proporcionan los
servicios de ayuda domiciliaria
Relación entre los servicios de
atención domiciliaria sanitaria y de ayuda
domiciliaria
Como ya se ha mencionado, en Dinamarca,
Irlanda y Holanda, un mismo tipo de
organización su ministra los servicios de
atención sanitaria y de ayuda domiciliaria. Sin
embargo, esto no significa que el trabajo en la
práctica esté realmente integrado. En Holanda,
por ejemplo, no todas las organizaciones de
atención domiciliaria sanitaria funcionan con
equipos integrados, y en Dinamarca la
formación de equipos multidisciplinarios está
todavía en fase de desarrollo. En la mayoría de
los demás países de la Unión Europea está
aumentan do la colaboración entre los servicios
de atención sanitaria y los de ayuda
domiciliaria. En muchas organizaciones de
Austria, Finlandia, Grecia, Alemania y Suecia
están integrados ambos servicios, aunque no
sucede lo mismo en la totalidad de las regiones
de cada uno de estos países. La experiencia de
Bélgica merece atención. En este país las
iniciativas de implementación de plataformas de
colaboración multidisciplinarias están
financiadas específicamente con la condición de
que formen parte de ellas médicos generales,
enfermeras comunitarias, auxiliares de atención
domiciliaria, trabajadores sociales y otros tipos
de profesionales sanitarios que trabajan en
distintas organizaciones. El número de esas
iniciativas de colaboración ha aumentado desde
60 en 1994 hasta 88 en 1997.
PERSONAL SANITARIO: ¿QUIÉN
SUMINISTRA EL CUIDADO
DOMICILIARIO?
En once países existen por lo menos dos niveles
de formación en enfermería domiciliaria. De
modo habitual, la duración de la formación
básica para las enfermeras comunitarias varía
entre tres y cuatro años. La duración de la
formación de las auxiliares de enfermería oscila
entre uno y tres años. Así pues, la situación es
muy variable. Una auxiliar de enfermería
domiciliaria de Holanda, por ejemplo, ha
recibido tres veces más formación que su
equivalente francés.
La tabla 2-3 presenta las relaciones entre los
niveles de formación en enfermería domiciliaria
correspondientes a los 15 países de la Unión
Europea.
En cuatro países (Italia, Luxemburgo, Portugal
y España) sólo las enfermeras diplomadas o de
primer nivel trabajan en atención domiciliaria
sanitaria. Es posible que esta situación se
relacione con el hecho de que la atención
domiciliaria comenzó hace poco tiempo en estos
países. Otra razón es que, por ejemplo, en
Portugal, la actividad asistencial de las
enfermeras comunitarias se limita estrictamente
a procedimientos y técnicas de enfermería,
educación sanitaria, cuidado psicosocial y
soporte de los cuidadores informales. La ayuda
para la higiene personal, como el baño, no es
una tarea que ejecute normalmente la enfermera.
En Bélgica y Holanda las auxiliares de
enfermería participan de forma más activa que
las enfermeras diplomadas en cuidados como la
higiene personal y los procedimientos de
enfermería no complejos.
En Suecia, los servicios de atención domiciliaria
incluyen auxiliares de enfermería y auxiliares de
hogar cualificados. No se establecen diferencias
entre estos dos tipos de profesionales, puesto
que sus tareas reales son cada vez más similares.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que
alrededor del 80 % de su horario laboral se
dedica a actividades de ayuda domiciliaria en
lugar de atención sanitaria.
Las auxiliares domiciliarias proporcionan
servicios de ayuda domiciliaria en todos los
países. En la mayoría de ellos, estos
profesionales no reciben una formación formal
sino algunos cursos de breve duración y una
formación en servicio. Sólo las auxiliares de
Bélgica, Alemania, Italia Suecia, al rededor del
65 % de las de Finlandia y aproximada mente el
20% de las de Francia reciben formación
específica durante periodos de tiempo variables,
entre seis meses y tres años. En Dinamarca se
introdujo en 1993 un programa de formación de
un año académico para las auxiliares
domiciliarias.
Existen pues grandes diferencias entre los países
de la Unión Europea respecto a la disponibilidad
de auxiliares domiciliarias (fig. 2-2). En
relación con el número de habitantes, la
densidad de auxiliares domiciliarias es más alta
en Dinamarca, Finlandia, Bélgica, Suecia y
Holanda, mientras que en Italia, Luxemburgo y
España se dispone de pocas profesionales de
este nivel. Una posible explicación radica en
que en los países del segundo grupo los
servicios de ayuda a domicilio han comentado a
suministrarse durante los diez últimos años y se
hace un uso considerable de cuidadores
informales.
En un número creciente de países está
cambiando el contenido de los servicios de
ayuda domiciliaria. Existe una desviación desde
las actividades de mantenimiento del hogar,
especialmente la limpieza, hacia las de higiene y
cuidado personal. Otros profesionales realizan
las actividades de mantenimiento del hogar. Por
ejemplo, los desempleados de larga duración en
Bélgica y las brigadas especiales en Dinamarca
se encargan de limpiar las casas, o algunos
supermercados se hacen responsables de
suministrar la compra diaria. En consecuencia,
las tareas de las auxiliares de enfermería y las
auxiliares domésticas se superponen. El
desarrollo de un nuevo modelo de atención
domiciliaria, proporcionada por una mezcla de
auxiliar de enfermería y auxiliar doméstica,
puede considerarse un paso innovador e
importante hacia la integración de los servicios
de atención domiciliaria sanitaria y ayuda
domiciliaria.
VALORACIÓN DE LAS
NECESIDADES
Un aspecto importante de la atención
domiciliaria es la valoración de las necesidades.
La tabla 2-4 indica qué profesionales son los
encargados de evaluar las necesidades en los 15
países, y si se utiliza o no un formulario
estandarizado a nivel nacional.
En general, médicos y/o enfermeras evalúan las
necesidades de atención domiciliaria, mientras
que trabajadores sociales y/o enfermeras
principal mente definen las necesidades de
ayuda domiciliaria. Los médicos participan con
frecuencia en la valoración de las necesidades
de atención domiciliaria sanitaria cuando se les
exige la cumplimentación de una petición
oficial previa a la provisión del servicio. En
Austria, Dinamarca, Irlanda y Reino Unido la
enfermera diplomada valora la atención
domiciliaria sanitaria que va a proporcionar ella
misma o una auxiliar de enfermería del equipo.
Dentro del sistema sueco de atención
domiciliaria sanitaria coexisten dos métodos
diferentes. Cuando el cuidado de enfermería
depende del condado, una enfermera diplomada
que trabaja en un centro de salud realiza la
evaluación, pero cuando el cuidado lo
proporcionan los municipios, la evaluación
corre a cargo del coordinador (en muchas
ocasiones un asistente social) de ayuda
domiciliaria del departamento de servicios
sociales. Este evalúa sobre todo la necesidad de
atención domiciliaria desde un punto de vista
integral: las necesidades tanto de atención
sanitaria como de ayuda domiciliaria. En
Finlandia, Grecia, Italia, Luxemburgo, Portugal
y España es frecuente que una enfermera y el
médico de familia conjuntamente realicen la
evaluación, según las necesidades del paciente.
En Bélgica, después de la petición oficial del
médico, una enfermera diplomada o una auxiliar
de enfermería hace una visita de valoración y
utiliza un formulario estandarizado (De
aangepaste KATZ-schaal) para determinar el
grado de dependencia del paciente. Esta
evaluación de la dependencia determina también
la forma en la que se financiará la atención
proporcionada. En Alemania y Francia el
médico que solicita la atención de enfermería
realiza siempre la valoración.
En todos los países, excepto en Suecia, un
profesional (organizador de la provisión del
servicio) que no participa directamente en la
prestación de la ayuda realiza la valoración de
las necesidades de ayuda domiciliaria. En casi
todos los países, este profesional es un
trabajador social, pero existen excepciones en
las organizaciones integradas que proporcionan
servicios tanto de atención sanitaria como de
ayuda domiciliaria: en esos casos, la valoración
se realiza a veces con la colaboración de una
enfermera o está a cargo de una enfermera. En
Suecia los coordinadores de ayuda domiciliaria
de los servicios sociales locales realizan la
evaluación.
La mayor integración de ambos servicios hace
que se estén desarrollando nuevas fórmulas. En
un número cada vez mayor de países se han
introducido o se introducirán pronto
procedimientos de valoración conjunta. Por
ejemplo, en Holanda, desde enero de 1998 cada
municipio está obligado a contar con un
denominado Comité de valoración municipal,
que se encarga de realizar las valoraciones para
todo el sector de atención sanitaria y ayuda
domiciliaria. Esto significa que el comité tiene
competencias para valorar la necesidad de
cuidados domiciliarios (atención de enfermería
y servicios de ayuda domiciliaria), las pensiones
para el cuidado personal, los hogares para
ancianos, las residencias e incluso las
subvenciones des tinadas a realizar
modificaciones en el hogar y a adquirir
equipamiento especial para personas
minusválidas o incapacitadas. Debido a que la
implementación de esta normativa ha
comenzado hace poco tiempo, todavía existen
grandes diferencias entre los municipios.
FINANCIACIÓN DE LA ATENCIÓN
DOMICILIARIA
El modo de financiación de los servicios de
atención domiciliaria guarda fuerte relación con
el Sistema Nacional de Salud y seguridad social.
Básicamente existen dos tipos de financiación
de los sistemas de atención sanitaria: uno
financiado por los impuestos (modelo
Beveridge) y otro financia do a través de
sistemas de seguro obligatorio (modelo
Bismarck).
Financiación de las organizaciones
de atención domiciliaria sanitaria
En todos los países estudiados, las
organizaciones de atención domiciliaria
sanitaria son habitualmente no lucrativas. En
algunos países, como por ejemplo en Holanda y
Alemania, las medidas para la contención de los
costes incluyen la introducción de elementos
competitivos en el sistema de atención sanitaria.
Esto puede significar la introducción de un
sector con fines lucrativos en la atención
domiciliaria sanitaria.
Se pueden distinguir dos modelos de
financiación para las organizaciones de atención
domiciliaria sanitaria:
Modelo 1: impuestos generales y presupuesto
fijo. En el primer modelo la atención
domiciliaria sanitaria se financia principalmente
a través de los impuestos generales. Las
organizaciones de atención domiciliaria
sanitaria reciben un presupuesto del gobierno
central o de las autoridades locales. Este
depende sobre todo del número de habitantes o
del número de personas ancianas en el área aten
dida. Según este modelo, los pacientes tienen un
acceso directo a la organización de atención
domiciliaria sanitaria, lo que significa que no se
exige la petición oficial de un médico. Este es el
modelo predominante en Dinamarca, Irlanda,
Italia, Portugal, España, Suecia y Reino Unido.
Sin embargo, este sistema de financiación está
experimentando un cambio significativo en el
Reino Unido desde 1994. En el sistema antiguo
se aplicaba el modelo I; es decir, las autoridades
sanitarias de distrito recibían un presupuesto fijo
basado en el número de habitantes y la
demografía de la población atendida. En el
nuevo sistema, la financiación de los Trusts
comunitarios se basa en los servicios que
proveen a los pacientes. Esto significa un
cambio desde la financiación con presupuesto
fijo asigna do hacia el reembolso por servicios,
limitado naturalmente por el presupuesto total
disponible.
Modelo 2: seguro sanitaria social y pago por
servicio. En el segundo modelo, la atención
domiciliaria sanitaria se financia en gran parte a
través de un es quema de seguro sanitario
obligatorio, mediante el pago a cargo de los
trabajadores y los empresarios. Según este
modelo, los fondos reembolsan a las
organizaciones proveedoras de atención
domiciliaria de acuerdo con los servicios
prestados. Para recibir este reembolso se
requiere con frecuencia la petición oficial de un
médico. Este es el modelo principal en Austria,
Bélgica, Francia, Alemania y Luxemburgo.
Existen varios tipos de reembolso sobre una
base de pago por servicio:
 El reembolso por nomenclatura tiene
lugar sobre la base de una lista de
actividades de enfermería que establece
el precio de esas actividades. Este
método forma parte del sistema de
reembolso en Austria, Bélgica,
Luxemburgo y Francia. Especialmente
en Austria y Luxemburgo solo se
reembolsan procedimientos y técnicas de
enfermería prescritos por un médico. La
atención más básica, como la ayuda para
actividades de la vida diaria, no se
reembolsa y tienen que costeársela los
pacientes. Sin embargo, en Luxemburgo,
las personas que viven en sus casas y
necesitan cuidados reciben una
subvención mensual del Gobierno, y en
Austria, desde 1993, todas las personas
que necesitan cuidado domiciliario
durante mas de seis meses pueden
solicitar al municipio una pensión
complementaria (Pflegegeld).
 Número de visitas. En este caso se
establece una distinción entre diferentes
tipos de visitas domiciliarias de acuerdo
con el tipo de atención proporcionada.
Así sucede en Alemania, donde se
distingue entre Grundpflege, que
comprende principalmente cuidados
personales (higiene, transferencias, etc.),
y Behandlungspflege, que se refiere a
procedimientos y técnicas de enfermería
como soporte para el tratamiento
médico. Sin embargo, en Alemania, el
sistema de financiación cambió en 1995.
Los pacientes se clasifican ahora en tres
niveles según la necesidad de atención
domiciliaria sanitaria. La organización
de atención a domicilio recibe un re
embolso mensual por paciente, de
acuerdo con el nivel de dependencia de
la persona. Existe una subvención
máxima para cada categoría.
 Número de días en los que se presta
atención domiciliaria. Esto forma parte
del sistema belga en lo que se refiere a
pacientes con dependencia entre
moderada e intensa. La cantidad
reembolsada varía con el nivel de
dependencia del paciente. En Francia
existe una forma especial del modelo de
presupuesto fijo, además del sistema de
pago por servicio. El seguro sanitario
autoriza a la organización de atención
domiciliaria a cuidar un número fijo y
máximo de pacientes bajo dos esquemas:
hospitalización domiciliaria, que se
aplica sobre todo a pacientes dados de
alta recientemente en los hospitales; y
atención domiciliaria para ancianos. El
reembolso por paciente es
aproximadamente tres veces mayor para
el modelo de hospitalización
domiciliaria.
En Holanda, la atención domiciliaria sanitaria
está financiada por un esquema de seguro
sanitario y social obligatorio (AWBZ), pero las
organizaciones de atención domiciliaria reciben
un presupuesto fijo basado en el número de
horas de cuidado y no se requiere petición
oficial de un médico para recibir el servicio. El
número total de horas de cui dados se establece
previamente mediante contrato.
Financiación de las organizaciones
de ayuda domiciliaria
Con la excepción de Grecia, las organizaciones
de ayuda domiciliaria de todos los países están
finan ciadas o subvencionadas en cierto grado
por el gobierno central, por las autoridades
locales a cargo de impuestos centrales o locales,
o por ambos.
En los países escandinavos, Dinamarca,
Finlandia y Suecia, los servicios de ayuda
domiciliaria se financian a través de impuestos
locales y nacionales. En Suecia, la ayuda
domiciliaria se financia principalmente a través
de impuestos locales (75%), y la contribución
del gobierno central que es del 17%, mientras
que en Finlandia el 46% se financia a través de
subsidios estatales y el 46% con impuestos
municipales. Los municipios son responsables
de los servicios y tienen libertad para distribuir
los presupuestos. En Dinamarca se han iniciado
recientemente algunas experiencias con
proveedores privados de ayuda a domicilio. Sin
embargo, en todos los casos el municipio sigue
siendo el responsable de la evaluación y de la
financiación de la ayuda necesaria. En Austria,
la provincia y el municipio subvencionan los
servicios de ayuda domiciliaria. En Francia, los
servicios de ayuda domiciliaria para los
ancianos con ingresos bajos se financian a
través de los departamentos (30% del
presupuesto), mientras que las compañías de
seguros privadas contratadas por los pacientes
reembolsan los servicios prestados a clientes
con ingresos más altos. En Alemania, las
compañías de seguros sanitarios públicos sólo re
embolsan la ayuda domiciliaria considerada
como complemento de los cuidados de
enfermera proporcionados por las
Sozialstationen. Los demás servicios de ayuda
domiciliaria social reciben alguna subvención
de las autoridades locales. Está basada en el
número de empleados y en el número de horas
de servicio prestadas. Los servicios de ayuda
domiciliaria de Luxemburgo se financian a
través del Ministerio de la Familia (40-50%) y
del municipio (no más del 20%). En el antiguo
sistema del Reino Unido, las autoridades locales
eran responsables de los servicios de ayuda
domiciliaria. Recibían fondos procedentes de
los impuestos generales. El nuevo sistema
requiere que las autoridades locales paguen
bloques de ayuda domiciliaria a proveedores
independientes mediante contratos-programa. El
número de horas contratadas y proveídas varía
mucho a lo largo del país. Se ha visto que el
crecimiento de los servicios de ayuda
domiciliaria durante los últimos años ha
correspondido al denominado, sector
independiente. Durante 1994, este sector
representaba el 19% del mercado, y la cifra
subió en 1995 hasta el 29%.
En Bélgica, Irlanda, Italia, Holanda y Portugal
el 1- gobierno central subvenciona los servicios
de ayuda domiciliaria con cargo a los impuestos
centrales. En Bélgica, esta subvención cubre el
75% de los costes de los servicios de ayuda
domiciliaria, y la cifra abonada depende del
número de clientes y de profesionales
implicados en los servicios. Cada organización
establece el número de horas de ayuda
domiciliaria que pueden ser reembolsadas. La
subvención pública de los servicios de ayuda
domiciliaria adopta en Irlanda la forma de un
presupuesto fijo, que es negociado cada año
sobre la base de previsiones del número de
proveedores de ayuda domiciliaria, del número
estimado de clientes, y de criterios históricos,
como las tasas de pago de un comité de salud
particular. Los servicios sociales de los
municipios de Italia se financian (alrededor del
50%) a través de los ingresos provenientes de
los impuestos generales. Las regiones
distribuyen la contribución estatal entre las
autoridades locales. La cantidad del subsidio se
basa en el número de usuarios potenciales, los
usuarios reales, el personal disponible y las
funciones de los servicios sociales. En algunas
regiones, las autoridades locales contratan los
servicios de ayuda domiciliaria con
organizaciones privadas, las denominadas
cooperativas sociales. Se reembolsa a esas
organizaciones privadas en función del número
de horas de ayuda domiciliaria proveídas y no
reciben financiación estructural. En Holanda,
desde el 1 de enero de 1989, alrededor del 90%
de los costes de los servicios de ayuda
domiciliaria se han financiado a través de un
sistema de seguro público basado en la General
Act on Exceptional Medical Expenses (AWBZ).
El gobierno central recauda los fondos a través
de los impuestos. Las organizaciones reciben un
presupuesto fijo basado en el número de
habitantes del área y la distribución por edades
de la población. En Portugal, el Ministerio de
Empleo y de la Seguridad Social lleva a cabo
una contribución económica a las
organizaciones de ayuda domiciliaria tanto
pública como privadas no lucrativas. El
presupuesto de cada organización se basa en el
número de clientes y el tipo de servicios
proporcionados. En Grecia, los servicios de
ayuda domiciliaria suministrados por la Cruz
Roja helénica y la Iglesia ortodoxa, están
subvencionados por sus propios recursos y por
contribuciones voluntarias. Los clientes tienen
que pagar los costes de la ayuda domiciliaria de
las organizaciones privadas.
Copago por parte de los clientes
En la mayoría de los estados miembros no
existe copago para la atención domiciliaria
sanitaria, ya que los servicios suelen ser
gratuitos o son reembolsados por el seguro
sanitario del paciente. La tabla 2-5 muestra
algunos países donde los pacientes no tienen
que participar en el copago de la atención
domiciliaria. Este es el caso de Dinamarca,
Alemania, Irlanda, Portugal y Reino Unido. En
Bélgica sólo es necesario pagar una pequeña
cuota de miembro (no más de 5.000 ptas. por
familia y año) a la organización de enfermería
domiciliaria oficial que desarrolla sus servicios
en la región. Además, en Bélgica y Francia, el
copago depende del tipo de seguro del paciente.
Sin embargo, en es tos países muchos
ciudadanos tienen un seguro adicional y por lo
tanto no tienen que pagar directamente el
servicio. Así pues, en estos ocho países la
atención domiciliaria sanitaria es gratuita o casi
gratuita para los pacientes.
En Austria y Luxemburgo es necesario el
copago para los cuidados de enfermería básicos
generales, pero no para los procedimientos y
técnicas de enfermería prescritos por un médico.
En Italia puede ser necesario o no el copago,
según el tipo de organización. La atención
domiciliaria sanitaria proporcionada por las
unidades sanitarias locales de los servicios de
salud nacionales es gratuita, mientras que la
atención suministrada por los servicios sociales
de las comunidades y organizaciones privadas
requiere copago. El nivel de copago guarda
relación con los ingresos y varía entre las
comunidades, puesto que la cantidad viene
terminada por las autoridades locales. En
algunas comunidades no se exige copago.
Finlandia, Grecia. Holanda y Suecia son los
únicos países donde todos los pacientes tienen
que contribuir con parte del coste de las visitas,
aunque la contribución es muy limitada. En
Finlandia se carga una factura de 30 marcos
finlandeses (840 ptas.) por visita de enfermería
para la atención domiciliaria sanitaria ocasional
o durante las tres primeras visitas durante un
mismo año. En Grecia se exige un copago de
aproximadamente el 20% del gasto para todos
los servicios de atención domiciliaria sanitaria.
Desde enero de 1997, el copago de la atención
sanitaria domiciliaria se exige también en
Holanda. Se introdujeron dos tipos. Para el
cuidado domiciliario relacionado con un alta de
un proceso hospitalario, con una duración
máxima de 13 semanas, los pacientes tienen que
pagar 8 florines holandeses (600 ptas.) diarias.
Para todas las demás formas de atención
domiciliaria sanitaria se exige un máximo de 10
florines por hora (750 ptas.), según los ingresos
del paciente. Por lo que respecta al copago en
Suecia, se debe establecer una distinción entre
atención domiciliaria proporcionada por los
condados (atención sanitaria) y por los
municipios (servicios sanitarios y sociales
integrados). En el primer caso, las facturas de
los pacientes por atención domiciliaria forman
parte de un esquema de copago general para la
atención primaria (excluidos los medicamentos),
con una cantidad máxima total de 900 coronas
suecas (17.100 ptas.) al año en 1997. La
cantidad exacta cargada por visita domiciliaria
puede variar en las distintas regiones. Se estima
que la media es de aproximadamente 50 coronas
(950 ptas.). El copago no guarda relación con
los ingresos del paciente. Los municipios que
proporcionan cuidado domiciliario pueden
aplicar diferentes esquemas de contribución
para las actividades de enfermería domiciliaria.
En contraste con la atención domiciliaria subvenciones personales a grupos específicos de
sanitaria, en casi todos los países se exige el clientes.
copago de los servicios de ayuda domiciliaria.
Alemania fue el primer país donde los clientes
En la mayor parte de los casos, el nivel de
pudieron solicitar pensiones en lugar de
coparticipación guarda relación con los ingresos
servicios prestados por una enfermera
de la familia, y a veces también con la
comunitaria. La pensión que puede recibir
composición del grupo familiar. Dinamarca es
mensualmente un paciente, habitualmente
el único país en el que los servicios de ayuda
cuidado por familiares, varia de 400 a 1.300
domiciliaria son gratuitos y sólo se exige alguna
marcos alemanes (de 34.000 a 110.500 ptas). En
contribución económica por la ayuda
Bélgica existen subvenciones personales para
domiciliaria de carácter no permanente (p.ej. a
pacientes que están recibiendo cuidados
adul tos o jóvenes después de un accidente) y
paliativos, y también han comenzado algunos
por algunos servicios adicionales como el
ensayos de presupuestos personales para
cuidado del jardín. En el Reino Unido las
personas minusválidas. En Holanda, desde
formas de copago varían en los distintos
enero de 1996, los pacientes con enfermedades
distritos. En unos municipios cada cliente paga
crónicas y las personas con alguna incapacidad
la misma cantidad con independencia de los
física o mental pueden solicitar una subvención
medios disponibles, en otros el pago se hace de
personal. El criterio principal es que estos
acuerdo con los ingresos o con los medios
grupos de clientes necesiten atención
disponibles, mientras que en algunos municipios
domiciliaria sanitaria o ayuda domiciliaria
no se exige copago. En Irlanda, el nivel de con
durante por lo menos tres meses. En 1996 se
atribución varía entre los distintos Comités de
reservaron 85 millones de florines holandeses
Salud y es dependiente de la capacidad de
para ese capítulo. En el Reino Unido, las
negociación de los clientes.
subvenciones personales son distribuidas por
En Alemania, los clientes tienen que pagar los gesto- (Hasta llega la versión digital)
servicios de ayuda domiciliaria prestados por el
Mobile Soziale Hilfsdienst, siempre que esta
ayuda no forme parte o complemente la
atención domiciliaria sanitaria. En Grecia sólo
se requiere el pago (coste total) de los servicios
prestados por organizaciones privadas, y no
existe copago para los servicios de la Cruz Roja
y la Iglesia orto doxa.
Subvenciones personales o pensiones para la
atención domiciliaria sanitaria (Care
Allowance)
Una nueva tendencia para estimular la
autonomía de los clientes que reciben atención
domiciliaria sanitaria consiste en
proporcionarles una subvención personal en vez
de directamente la atención. Con esa
subvención, los clientes pueden comprar ellos
mismos el paquete de servicios que desean.
Durante los últimos años se ha introducido esta
nueva fórmula de financiación de la atención
domiciliaria sanitaria en Alemania, Bélgica,
Holanda, Reino Unido y Dinamarca. Además,
en Suecia también existen planes para conceder