PERÚ Ministerio Instituto Nacional de

de Salud Enfermedades Neoplásicas

Accidente Radiológico
de Chilca
Dr. ALBERTO LACHOS DAVILA
Medico Asistente del Departamento de Radioterapia
Instituto de Enfermedades Neoplásicas
Lima – Perú
 Introducción

Radiografía Industrial
¿Qué es la Radiografía Industrial?

• La radiografía industrial es un proceso de ensayo no

destructivo para examinar la calidad de un componente
o producto
• Es utilizada más frecuentemente para el control de
calidad de la fabricación de componentes metálicos
para la industria del petróleo / gas
• También es utilizada para ensayar productos
industriales diversos
Radiografía Industrial:
Principio básico de operación
• Los efectos perjudiciales de la radiación dependen
de la cantidad (dosis), la duración y el grado de
exposición.
• La dosis total y el grado de exposición determinan
los efectos inmediatos sobre el material genético de
las células.
• Los órganos inicialmente y más afectados por la
exposición a la radiación son aquellos que están
formados por tejidos en los cuales el componente
celular se multiplica rápidamente, como el intestino y
la médula ósea.
• La exposición a la radiación puede producir efectos
agudos y crónicos en el organismo.
• Los efectos de la radiación también dependen del
porcentaje del organismo que resulta expuesto.
• El síndrome agudo por irradiación se produce por la
exposición a dosis de radiación mayor a un Gy
entregado a todo el cuerpo o una parte importante de
este durante un corto período de tiempo.
• El síndrome hematopoyético, gastrointestinal y
cardiovascular se producen cuando la dosis de
radiación adquirida supera 1 Gy, 6 Gy y 20 Gy
respectivamente.
SINDROME AGUDO POR RADIACION

6-8 Gy

4 Gy
The Hematopietic 12 Gy
Syndrome

30 Gy
1 Gy
SUBCLINICAL
50 Gy

INCREASING DOSE

6
SINDROME AGUDO POR RADIACION
IRRADIACION A CUERPO TOTAL
prodromal phase

25
Severity

10 manifest illness
5
latency period
3

1,5

0,5

2 15 30 2 4 6 12 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6
minutes hours days weeks

Time after exposure

 EVALUACION PRIMARIA : las primeras 48 horas

Score I Score II Score III

average delay before symptoms appear less than 12 hrs less than 5 hrs less than 30 min
cutaneous erythema 0 +/- +++; before 3rd hrs
asthenia + ++ +++
nausea + +++ (-)
vomiting per 24 hrs maximum 1 1 to 10 above 10; intractable
diarrhea/number of stools per 24 hrs maximum 2 – 3; bulky 2 – 9; soft above 10; watery
abdominal pain minimal intense excruciating
headheach 0 ++ excruciating; signs of intra-cranial HT

temperature below 38°C 38 – 40 °C above 40 °C

blood pressure normal normal – possible temporary decrease systolic below 80
temporary loss of consciousness 0 0 + / coma

normal
Deplecion de linfocitos en sangre periferica

at 24 hours above 1 500 / µl below 1 500 / µl below 500 / µl

medium
at 48 hours above 1 500 / µl below 1 500 / µl below 100 / µl
injury

severe

critical
lethal Hospitalización Hospitalización
time (days) monitoreo para Falla
tratamiento multiorgánica
• Estudios citgenéticos y dosage de algunos marcadores
bioquímicos se pueden utilizar para estimar la dosis de
radiación recibida.
• Los niveles de FLT-3 para daño hematopoyético.
• El descenso de citrulina sanguínea que es un indicador de
daño gastrointestinal.
• El aumento de interleukina - 6 y G-CSF cuantitativa que
son indicadores de exposición a altas dosis de radiación.
• La Proteína C Reacitva se incrementa con la dosis.

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ANTECEDENTES DE ACCIDENTES
RADIOLOGICOS EN EL PERU
 ACCIDENTE POR EXPOSICION A
FUENTE DE COBALTO 60

• El 16 de Noviembre de 1995.
• En el departamento de radioterapia del Hospital
Goyeneche de Arequipa-Perú.
• Afectó a una persona de mantenimiento de 38 años
de edad (Técnico Electricista), quien fue llamado
para efectuar una reparación en el equipo de
radioterapia marca Theratrón 60, con fuente de
Cobalto-60.
• El equipo había sufrido un desperfecto en el sistema
de desplazamiento de la fuente.
• International Conference on Radiation Protection in
Medicine – Setting the Scene for the Next Decade
3-7 December 2012
Bonn, Germany

RADIOLOGICAL ACCIDENT DUE TO DIRECT

EXPOSURE OF TO COBALT 60 SOURCE.
FOLLOW-UP AFTER 16 YEARS
 ACCIDENTE RADIOLÓGICO DE
YANANGO

Lugar: Hidroeléctrica de Yanango. San Ramón. Junín (300 km de Lima)

Empresa HAUG S.A. contrata a BECO S.A.
Gammagrafía Industrial (Ir-192), 1,37 TBq,
Día: Sábado 20 de Febrero, 1999
Personal de BECO instala equipo de g.i. en tubería (diámetro:2 m)
en la mañana
Soldador de HAUG “encuentra” la fuente a las 16h00 aprox. y la guarda en el bolsillo
posterior
Continua el trabajo junto con ayudante hasta las 22h00. Se traslada a casa en minibus
durante 20 minutos con 15 personas
A las 22h30 llega a su casa con dolor y cojeando
 Irregularidades de BECO

• Personal sin Licencia Individual

• Equipo no autorizado (ingreso ilegal - Ecuador)
• No se utilizó detector de radiaciones
• Seguridad física inapropiada
• No se usó dosimetría personal, ni balizamiento, ni
señales de advertencia
 ACCIDENTE DE CHILCA

• Tres jovenes son hospitalizados en el INEN por exposición a

fuente de Iridio 192 en gammagrafia industrial, el 17 de enero
del 2012.
• Paciente, G.J.L. F. de 25 años presentando intenso dolor,
ardor, edema e hipoestesia del dedo índice de mano izquierda
y aparece ampolla a nivel del pulpejo del falange distal del
dedo índice de la mano izquierda desde el 15.01.12 ( tres días
después del accidente).
• Paciente A.L.F ( hermano) de 20 años de edad paciente
asintomático en el momento de la hospitalización.
• Paciente J. C. A. de 24 años , presentando cefalea leve, no
otras molestias.
 ACCIDENTE DE CHILCA
• Instauración de tratamiento a G.J.L.F con
analgésicos y dexametazona.
• Hemograma completo.
• Estudio citogenético.
• Rx de ambas manos.
• Aspirado de medula osea de esternon y cresta iliaca.
• Reporte a las instituciones internacionales
correspondientes.
• Necesidad de reconstrucción del accidente.
• Contacto con especialistas en Francia para
transplante de celulas mesenquimales.
RECONSTRUCCION
DEL
ACCIDENTE
I. Datos Administrativos
1 Entidad
Qualitest INTL Service SAC
2 Asunto
Informe de accidente radiológico
3 Referencia
Fuente Radiactiva: Marca: Spec; modelo: G-1T; serie: SL0604
Actividad de referencia: 120Ci al 21/12/2011
4 Fecha y lugar en el momento del accidente de 3653 GBq.
Accidente : Del 11 al 12 de enero de 2012, 23:00 - 02:30 h
Reconstrucción : 21 de enero de 2012, 11:30 - 16:00 h
Lugar : Chilca, Lima - Perú
III. Actividades
1 Se recopilo información administrativa y técnica de la fuente
radiactiva, de la instalación, del personal, y de los procedimientos
involucrados en el evento accidental
2 Se reconstruyo el evento radiológico, entrevistando al operador
del equipo (afectado) y a los responsables de la instalación
3 Se realizo medidas experimentales para las medidas de las tasa de
exposición de la fuente radiactiva
 Información de la Geometría del Evento

Técnica para tubos

Técnica para tubos
de 3 y 4 Pulg.
de 2 Pulg.
 Información Técnica
Definiciones:
Irradiación: se refiere a la irradiación o tomas de las radiografías
Exposición: se refiere al evento que el operador o personal esta siendo
impactado por la radiación ionizante
Manipuleo: se refiere al evento donde el operador esta configurando el
sistema para luego irradiar
Haz Transmitido: se refiere al haz de radiación que se transmite a través del
colimador
Haz Directo: se refiere al haz de radiación que sale a través de la ventana
colimador
 Información Técnica

Del Accidente
La información preliminar indica que la fuente se habría trabado en el tubo
guía del equipo próximo al colimador al inicio, en la primera toma
radiográfica a pesar de que contaban con un monitor de radiación, el cual no
se activo, impidiendo que se percataran de la falla, provocando con ello que
el radiografo este expuesto a la radiación en todo el periodo laboral, en el
cual sus manos y en especial sus dedos habrían estado expuestos a tan solo
unos mm de la fuente provocando la sobreexposición.

Tiempo de exposición
La exposición total del operador es definida por la contribución del haz
transmito y por el haz directo en los tiempos correspondientes según la
información recabada en la reconstrucción del evento
 CASO I: PARA EL HAZ TRANSMITIDO
I. TIEMPO DE IRRADIACION, TI
datos calculos TI
Diametro Junta,
(pulg) J exp/J Texp (min y s) #exp TI (min y s) min
2 23 2 1 2 46 46 92 47.53
3 8 3 4 24 0 96 1.60
4 9 3 6 27 0 162 2.70
Tiempo de irradiacion total, TIT 51.83

II. TIEMPO DE RETIRADA, TR (ida, vuelta y disparo por el operador)

datos calculos TM
Diametro Junta,
(pulg) J exp/J Texp (min y s) #exp TR (min y s) min
2 23 2 25 46 0 1150 19.17
3 8 3 25 24 0 600 10.00
4 9 3 25 27 0 675 11.25
Tiempo de retirada total, TRT 40.42
 CASO I: PARA EL HAZ TRANSMITIDO
III. TIEMPO DE MANIPULEO, TM
datos calculos TM
Diametro
(pulg) Junta, J exp/J Texp (min y s) #exp TM (min y s) min
2 23 2 1 32 46 46 1472 70.53
3 8 3 30 24 0 720 12.00
4 9 3 30 27 0 810 13.50
Tiempo de manipuleo total, TMT 96.03

IV. TIEMPO TOTAL = TIEMPO LABORADO

T (min)
Tiempo de irradiacion total, TIT 51.83
Tiempo de retirada total, TRT 40.42
Tiempo de manipuleo total, TMT 96.03
Tiempo estimado de cambio de tuberia (x diametro): ~ 5
min/diametro 15.00
Tiempo total = tiempo laborado (23:00 - 2:30 = 3 h 30 min), TT 203.28
3 h 23 min
 CASO I: PARA EL HAZ TRANSMITIDO

V. RESUMEN
T (min)
Tiempo estimado de NO exposicion del operador 92.25
Tiempo estimado de EXPOSICION del operador 111.03
Tiempo total = tiempo laborado (23:00 - 2:30 = 3 h 30 min) 203.28
 CASO I: PARA EL HAZ TRANSMITIDO
VI. TIEMPO DE EXPOSICION: 2 pulg
Se considera el tiempo en que el operador ha estado a distancias próximas (~ 20 cm) a
fuente con filtro, TE220, y en buenas condiciones de trabajo con distancias de 35 cm,
TE235 mas el tiempo de exposición de transito.
T (min)
Tiempo de exposición para 20 cm, TE220 (~ 0.1TM2) 7.05
Tiempo de exposición para 35 cm, TE235 (~ 0.9TM2) 63.45
Tiempo de exposición de transito, TT, (~ 100 cm) 15.00
Tiempo de exposición total para 2 pulg, TET2 85.50

VII. TIEMPO DE EXPOSICION: 3 y 4 pulg

Se considera el tiempo en que el operador ha estado a distancias próximas (~ 20 cm) a
fuente con filtro, TE220, y en buenas condiciones de trabajo con distancias de 35 cm,
TE235.
T (min)
iempo de exposición para 20 cm, TE3420 (~ 0.1TM35) 2.55
Tiempo de exposición para 35 cm, TE3435 (~ 0.9TM35) 22.95
Tiempo de exposición total para 3 y 4 pulg, TET34 25.50
 CASO II: PARA EL HAZ DIRECTO
I. TIEMPO DE EXPOSICION CUERPO, TEC
datos calculos TEC
Diametro
(pulg) Junta, J exp/J TED (min y s) #exp TEC (min y s) min
2 23 2 0 2 46 0 92 1.53
3 8 3 0 24 0 0 0.00
4 9 3 0 27 0 0 0.00
Tiempo de manipuleo total, TECT 1.53

II. TIEMPO DE EXPOSICION DEDO, TEC

datos calculos TEC
Diametro
(pulg) Junta, J exp/J TED (min y s) #exp TEC (min y s) min
2 23 2 0 2 46 0 92 1.53
3 8 3 0 24 0 0 0.00
4 9 3 0 27 0 0 0.00
Tiempo de manipuleo total, TECT 1.53
nota: se considera 2 s de tiempo de contacto (aprox. 3 mm).
 Consideraciones Dosimetricas

Experimento

Tasa de Exposicion (R/h)

50,00
Para el caso del haz 45,00
transmitido 40,00
35,00
y = 3,2733x4 - 29,993x3 + 104,56x2 - 170,93x + 121,39
Tasa Tasa 30,00 R² = 1
Exposición Exposición
25,00
(medido, (estimado,
20,00
d (m) R/h) R/h)
15,00
1 28.30 28.30
10,00
1.5 15.60 15.60
5,00
2 10.20 10.20 0,00
2.5 6.79 6.79 0 1 2 3 4
Distancia (m)
3 4.97 4.97
 Resultados
Dosis - HAZ TRANSMITIDO (Gy):
Zona o parte del cuerpo D (Gy)
A cuerpo total del operador 1.27
En el dedo (indice mano izquierda) 1.88
en las gonadas: 1.06
En el tiroides: 1.06
En cristalino 0.94
En la mano izquierda 1.88
Dosis - HAZ DIRECTO (Gy):
Zona o parte del cuerpo D (Gy)
A cuerpo total del operador 0.24
En el dedo (indice mano izquierda) 43.37
en las gonadas: 0.11
En el tiroides: 0.11
En cristalino 0.07
En la mano izquierda 11.44
 CALCULO DE DOSIS TOTAL

Dosis debida al HAZ TRNASMITIDO + HAZ DIRECTO (Gy):

Zona o parte del cuerpo D (Gy)
A cuerpo total del operador 1.7
En el dedo índice de la mano izquierda 50.0
en las gónadas: 1.3
En el tiroides: 1.3
En cristalino 1.1
En la mano izquierda 14.7

Dtejido = f.Daire

Con f es el factor de conversion de aire a tejido (Attix: Dosimetry)

 DOSIMETRIA BIOLOGICA

Names Whole body dose [Gy] [Confidence Interval] Partial body irradiation

Worker 1 1.86 [1.56 - 2.20] Yes

Co-worker 2 0.75 [0.50 - 1.06] No

Co-worker 1 0.45 [0.23 - 0.75] No

RPO (VPI) Not in Scale No

Worker 2 (RBC) Not in Scale No

Dose reconstruction based biological

dosimetry tests
DOSIMETRIA BIOLOGICA

> 50 Gy 35–45 Gy
20-45 Gy
≥ 50 Gy
20-35 Gy 20-45 Gy
20-45 Gy
45 Gy
20-40 Gy

20-40 Gy
El 5 de febrero es trasladado a Francia
 Ultimo control

RMN no se observa osteonecrosis

Espermatograma del 31.01.13.- oligozoospermia

 Ayudante 1

Los primeros días del mes de febrero paciente empieza a presentar dolor y ardor en los
dedos de ambas manos, aparición de flictemas desde el 03 de febrero (21 días después
de exposición) por lo que acude al INEN . Se instaura tratamiento ambulatorio con
analgésicos y aplicación de biafine alternado con betametazona. El 17 de agosto del
2012, el paciente acude a consulta presentando reagudización de síndrome cutáneo en
las falanges distales del primer y tercer dedo de la mano izquierda.
 Ayudante 2

El 07 de febrero acude a la consulta por presentar flictemas en los falanges distales del
dedos de ambas manos, con mayor notoriedad en el primer y segundo dedo de ambas
manos, antecedidos días antes de ardor y dolor en ambas manos, se indica aplicación de
biafine y betametazona El 19 de marzo se realiza una radiografía que informa
caracteres normales de las estructuras óseas de ambas manos, sin signos de erosiones
ni osteonecrosis.
 Conclusiones

• Se concluye que el accidente ocurrió por

incumplimiento de los procedimientos operativos,
falta de información y entrenamiento periódicos de
los operadores; además por mal funcionamiento o
defecto del equipo y por falta de mantenimiento del
equipo.
• La reconstrucción física del accidente aporta
información importante para la toma de decisiones
en el manejo médico de los accidentados por
radiación los cuales son correlacionados con las
manifestaciones clínicas en las víctimas del
accidente.
GRACIAS

alachosd1271@yahoo.com