EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres: ……………………………………..…………………………........………………………………………………………..……
Sexo: F - M Edad: ………… Lugar y Fecha de Nacimiento: …………………..……………………………..
Grado de Instrucción.: ………………..…... Ocupación: …………………… Estado civil: ..……………..........
Referente (s): …………………………………… Informante (s): …………………...……………………………………………………
Entrevistador (a): ……………………………………………..………………….. Fecha (s) de entrevista (s): ……………………….….

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. DESCRIPCIÓN GENERAL

3.1. ASPECTO
3.2. COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA
3.3. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR

IV. HUMOR Y AFECTO

4.1. HUMOR
4.1. AFECTO
4.1. PROPIEDAD

V. LENGUAJE

VI. TRASTORNOS DE PERCEPCIÓN

VII. PENSAMIENTO
7.1. CURSO
7.2. CONTENIDO

VIII. SENSORIO Y COGNICIÓN

8.1. ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
8.2. ORIENTACIÓN
8.3. MEMORIA
8.4. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
8.5. CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
8.6. CAPACIDAD VISOESPACIAL
8.7. PENSAMIENTO ABSTRACTO
8.8. BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA

IX. CONTROL DE IMPULSOS

X. JUICIO E INSIGHT
10.1. JUICIO
10.2. INSIGHT

XI. FIABILIDAD

XII. CONCLUSIONES