COMUNIDADES

Area de Salud: Departamento: Distrito de Salud:

Municipio: Servicio de Salud: Responsable de la información:

1/ Cargo: Firma: Fecha:

Origen Datos
Tipo
Demográficos
Población Viviendas
No. Nombre de la Comunidad

Urbano
Total Totales

Rural
Fuente de Fecha de
los datos* los datos*

Vo. Bo.
 SIGSA
SIVIAGUA 1
Valido a partir del 2012
Formulario-SIGSA/SIVIAGUA/PROVIAGUA-SS1-1.0/01-2013

Cuenta con sistema

de agua Población sin Viviendas
sistema de sin sistema
Si No agua de agua

Vo. Bo.
 SIGSA
SISTEMAS DE AGUA
SIVIAGUA 2
Valido a partir del 2012
Formulario-SIGSA/SIVIAGUA/PROVIAGUA-SS2-1.0/01-2013

Area de Salud: Departamento: Distrito de Salud: Municipio:

Servicio de Salud: Responsable de la información: 1/ Cargo: Firma: Fecha:

Existe sistema de
Tipo del El sistema está en
Categoría Conexión desinfección funcionamiento Fuentes de agua utilizadas Comunidades que abastece
Sistema (ej.: cloración)
Tarifa Tipo de fuente

Domiciliar y pública
Caudal de agua mensual

Urbano y Rural

Predial y Pública
2/ Administrado Coordenadas en

Agua de lluvia para

No. Nombre del Sistema que ingresa al por el

Gravedad

Domiciliar
por

Bombeo
UTM
Urbano
Ubicación de Ubicación de la

Lago/Laguna
sistema (L/s) servicio de

Pública

Predial

uso público
Rural

Mixto
Nombre de la Nombre de la Población Viviendas

Manantial
Zona Marca /
Si No agua Si No Modelo GPS* la Fuente Fuente Municipio

Pozo
fuente(descripción) X (longitud) comunidad beneficiada beneficiadas

Río
Municipio Comunidad
Y (Latitud)*

* Esta información no es obligatorio obtenerla en la primera fase de implementación de los formularios.

1/ Cargo 2/ Administrado por
Responsable de la información: 1 Municipalidad 6 Comité de Agua
1 Inspector de saneamiento 2 Empresa Municipal 7 COCODE
2 Técnico en salud rural 3 Mancomunidad 8 Asamblea
3 Otro 4 Empresa Privada 9 Otro Vo. Bo. Recibido de la Municipalidad
5 Comunidad
 VIGILANCIA DE LA CALIDAD DEL AGUA SIGSA
pH y Cloro Residual SIVIAGUA 3
Valido a partir del 2012
Formulario-SIGSA/SIVIAGUA/PROVIAGUA-SS3-1.0/06-2012

Area de Salud: Departamento: Distrito de Salud:

Municipio: Servicio de Salud: Responsable de la información:

1/ Cargo: Firma: Fecha

Datos de muestreo

No. Nombre del Sistema Comunidad dónde se toma la Hora de pH Cloro Residual (mg/L)
Punto de Muestreo Fecha de muestreo
muestra muestreo

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1/ Cargo

Responsable de la información:

1 Inspector de saneamiento
2 Técnico en salud rural Vo. Bo. Recibido de Municipalidad
3 Otro
 SIGSA
VIGILANCIA DE LA CALIDAD DEL AGUA SIVIAGUA 4
Turbiedad y Análisis Bacteriológico Valido a partir del 2014
Formulario-SIGSA/SIVIAGUA/PROVIAGUA-SS4-1.0/09-2014

Area de Salud: Departamento: Distrito de Salud:

Municipio: Servicio de Salud: Responsable de la información:

1/ Cargo: Firma: Fecha

Datos de muestreo Análisis Bacteriológico

Turbiedad
No. Nombre del Sistema Comunidad dónde se Fecha de Hora de Volumen Coliformes Coliformes Escherichia
Punto de Muestreo (UNT)
toma la muestra muestreo muestreo (mL) Totales Fecales coli

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1/ Cargo
Responsable de la información:
1 Inspector de saneamiento
2 Técnico en salud rural Vo. Bo. Recibido de Municipalidad
3 Otro
 SIGSA
REGISTRO DE DATOS SOBRE SIVIAGUA 5
CERTIFICACION DE CALIDAD DEL AGUA Valido a partir del 2012
Formulario-SIGSA/SIVIAGUA/PROVIAGUA-SS5-1.0/06-2012

Responsable de la información: Firma:

1/ Cargo: Fecha:

Dirección de Área de Salud:

Distrito de Salud:

Nombre del Sistema de Agua:

Fecha de Emisión del Certificado:

1/ Cargo
Responsable de la información:
1 Inspector de saneamiento
2 Técnico en salud rural
3 Otro
 REPORTE DEL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO

Responsable de la información: Firma:

1/ Cargo: Fecha:
Área de Salud:
Director:
Distrito Municipal de Salud:
Coordinador Municipal:

Municipalidad: Comunidad:

Sistema de agua:

Infracción cometida en base a lo especificado en el Artículo 226 del Código de Salud, especificar numeral:

Fecha de la denuncia: A quién se le aplicó la Sanción:

Qué paso previo se aplicó al tenor del Artículo 219 y 238 último párrafo Código de Salud:

Resultado de la aplicación: Apercibimiento

Multa. Indicar a cuántos "Salarios mínimos mensuales" asciende:
Cierre Temporal del establecimiento
Clausura definitiva del establecimiento
Comiso
Prohibición de ejercer temporalmente alguna actividad u oficio.
Publicación en los dos diarios de mayor circulación la sanción impuesta.

Fecha en que se aplicó:

Qué funcionario o empleado inició el procedimiento administrativo sancionatorio, según el Artículo 237 del Código de Salud:

Qué funcionario o empleado aplicó la sanción según Artículo 238 del Código de Salud:

1/ Cargo
Responsable de la información:
1 Inspector de saneamiento
2 Técnico en salud rural
3 Otro
 SIGSA
SIVIAGUA 6
Valido a partir del 2012
Formulario-SIGSA/SIVIAGUA/PROVIAGUA-SS6-1.0/06-2012

nimos mensuales" asciende:

te alguna actividad u oficio.

yor circulación la sanción impuesta.