Solicitud de Seguro Vehicular Auto Fácil Nº XXXXXX1

DATOS DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

Razón Social Mapfre Perú Compañía de Seguros y Reaseguros RUC 20202380621
Dirección Oficina Principal Av. 28 de Julio Nº 873 - Miraflores Teléfono (511) 213-3333 Fax (511) 243-3131
DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO
Nombres/Razón Social DERCOZAR PERU S.R.L. Apellidos
/ /
RUC / DNI Nº 20534923393 Sexo Fecha de Nacimiento ( dd / mm / aaaa ) Nº de hijos
Nacionalidad PERUANO Ocupación Estado Civil
Teléfono Teléfono Anexo
Personal Oficina 066-326475 Oficina
Celular
Email Email Email personal
Personal Oficina DECORZAR@GMAIL.COM Envío Est. Cta. Email oficina
X
Dirección JR. RIOJA N° 177- SAN JUAN BAUTISTA
Distrito SAN JUAN BAUTISTA Provincia HUAMANGA Departamento AYACUCHO
CARACTERÍSTICAS DEL BIEN ASEGURADO
Tipo de vehículo CAMIONETA Placa D4C-346 Marca TOYOTA Nº Motor 5L
Modelo HILUX 4X4 Nº Chasis 0248-00E3243894F43 Sub Modelo Año Fab. 2016
Timón ELECTRICO Uso: Privado Color ROJO Suma asegurada $.208.68
MODALIDADES DE CONTRATACIÓN
Coberturas y Suma Aseguradas Planes
1 2 3 4
002 Responsabilidad Civil Frente a Terceros no ocupantes del automóvil US$ 10,000 US$ 10,000 US$ 10,000 US$ 10,000
001A Pérdida Total por Accidentes (*) US$ 3,000 US$ 4,000 US$ 5,000 US$ 6,000
001B Pérdida Total por Incendio (*) US$ 3,000 US$ 4,000 US$ 5,000 US$ 6,000
001C Pérdida Total por Robo (*) US$ 3,000 US$ 4,000 US$ 5,000 US$ 6,000
Marque con X el plan que desee contratar (una sola opción)
PRIMA BRUTA ANUAL (Incluye derecho de
US$ 163.47 US$ 189.36 US$ 208.68 X US$ 221.57
Autos y emisión e IGV) Autos y camionetas SW X

Camionetas SW PRIMA BRUTA MENSUAL (Incluye derecho

US$ 13.62 US$ 15.78 US$ 17.39 US$ 18.46
de emisión e IGV) Autos y camionetas SW
PRIMA BRUTA ANUAL (Incluye derecho de
emisión e IGV) Camionetas rurales US$ 124.70 US$ 137.70 US$ 163.47 US$ 189.36
Camionetas
Rurales PRIMA BRUTA MENSUAL (Incluye derecho
US$ 10.39 US$ 11.48 US$ 13.62 US$ 15.78
de emisión e IGV) Camionetas rurales
(*) Las indemnizaciones máximas se realizarán de acuerdo al límite contratado establecido en el plan seleccionado. No cuentan
con cobertura los accesorios musicales, audiovisuales ni especiales.
VIGENCIA
Desde 17 / 07 / 2017 Hora 12:00 horas Hasta 17 / 07 / 2018 Hora 12:00 horas
AUTORIZACIÓN DE CARGO
Autorizo a realizar los cargos mensuales: Visa Mastercard Cta. Ahorro X Corriente
Moneda: Nacional Extranjera X N° de tarjeta o Cta. Bancaria 3 2 0 0 8 8 4 5 4 1 1 2 2 0 6 9 9 7 0
En caso de cambio de número de tarjeta por cualquier circunstancia, el cliente autoriza la afiliación del Pago Automático de los
servicios arriba indicados a la tarjeta que se emita en sustitución de la anterior. Sin perjuicio de ello, es obligación del cliente
informar al establecimiento el cambio del número de tarjeta.
DATOS DE INSPECCIÓN
Persona de contacto GERENTE GENERAL Nº teléfono fijo de contacto 066-326475
Correo electrónico DECORZAR@GMAIL.COM Nº Celular de contacto
Dirección de Inspección JR. RIOJA N° 177- SAN JUAN BAUTISTA
DECLARACIÓN JURADA DEL TITULAR
* Certifico que las respuestas y declaraciones dadas en la presente solicitud son verídicas, completas y que es de mi conocimiento
que cualquier omisión, simulación o falsedad voluntaria o involuntaria, invalida el contrato de seguro quedando en tal caso nulo y
sin efecto alguno, liberando de toda responsabilidad a MAPFRE PERU COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS.
* La Aseguradora se hace responsable frente al contratante y/o asegurado de la cobertura contratada, y de todos los errores u
omisiones en que incurra el Banco Internacional del Perú con motivo de la comercialización.
*Se deja constancia que junto a esta solicitud se entrega al asegurado las condiciones particulares con el condicionado general y
las cláusulas generales de contratación.
* La empresa tiene la obligación de entregar la póliza del seguro al contratante y/o asegurado dentro del plazo de quince (15) días
calendario de haber solicitado el seguro, si no media rechazo previo de la solicitud.
16 / 07 / 2017
Fecha de Emisión Director Unidad Automóviles Firma del Asegurado
COD. XXXXXXXX
Mapfre CLIENTE
CONDICIONES ESPECIALES
- En caso se verifique mediante la realización de la inspección, que el vehículo no cumple con las condiciones que exige el
programa cesará todo efecto y validez de la solicitud de seguro vehicular.
- En caso el vehículo materia del seguro no realizara la inspección correspondiente en un plazo no mayor a los 5 días útiles
computados desde la fecha de suscripción de la solicitud, cesará automáticamente todo efecto y validez de la póliza del seguro
vehicular y en consecuencia LA COMPAÑÍA quedará exenta de toda responsabilidad frente a cualquier siniestro que pudiera
afectar a dicho vehículo, sin requisito de comunicación previa al contratante/asegurado.
- Las coberturas de Responsabilidad Civil Frente a Terceros y Pérdida Total por Daños se activarán desde la fecha de firma de la
solicitud por el Contratante, siempre que en caso de un eventual siniestro, se comunique de forma inmediata a LA COMPAÑÍA, a
fin de que un procurador constate los daños al momento de producirse el evento, caso contrario las mencionadas coberturas
quedaran sin efecto.
- La activación de la cobertura de Pérdida Total por Robo o hurto agravado queda sujeta a que el vehículo haya cumplido con
pasar satisfactoriamente la inspección requerida.
- Son asegurables sólo autos y camionetas rurales de hasta 9 asientos de timón original.
- Son asegurables sólo vehículos de 4 hasta 20 años de antigüedad.
- Son contratables vehículos de uso particular.
- No son asegurables vehículos cuyo valor comercial sea mayor a US$ 10,000
- El valor comercial del vehículo se definirá en base a las tablas de la revista automás con un margen de 10% hacia arriba o hacia
abajo del valor.
- El valor comercial del vehículo asegurado deberá ser igual o mayor al límite contratado.
- En caso de siniestro, el vehículo será transferido a LA COMPAÑÍA para que se realice la indemnización respectiva. En caso el
cliente no desee transferir los restos a la compañía, se acuerda que ésta pagará como máximo el 70% de la indemnización
pactada.
- No son asegurables bajo este programa las camionetas pick up.
Condiciones particulares de Seguro Vehicular Auto Fácil Nº 301930XXXXXX1
DATOS DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
Razón Social Mapfre Perú Compañía de Seguros y Reaseguros RUC 20202380621 Capital Social S/. 125,994,821
Dirección Oficina Principal Av. 28 de Julio Nº 873 - Miraflores Teléfono (511) 213-3333 Fax (511) 243-3131
DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO
Nombres/Razón Social Apellidos
RUC / DNI Nº Sexo Fecha de Nacimiento / / Nº de hijos
( dd / mm / aaaa )

Nacionalidad Ocupación Estado Civil

Teléfono Teléfono Anexo Celular
Personal Oficina Oficina
Email Email Envío Est. Cta. Email personal
Personal Oficina Email oficina

Dirección
Distrito Provincia Departamento

CARACTERÍSTICAS DEL BIEN ASEGURADO

Tipo de vehículo Placa Marca Nº Motor
Modelo Nº Chasis Sub Modelo Año Fab.
Timón Uso: Privado Color Suma asegurada
MODALIDADES DE CONTRATACIÓN
Coberturas y Suma Aseguradas Planes
1 2 3 4
002 Responsabilidad Civil Frente a Terceros no ocupantes del automóvil US$ 10,000 US$ 10,000 US$ 10,000 US$ 10,000
001A Pérdida Total por Accidentes (*) US$ 3,000 US$ 4,000 US$ 5,000 US$ 6,000
001B Pérdida Total por Incendio (*) US$ 3,000 US$ 4,000 US$ 5,000 US$ 6,000
001C Pérdida Total por Robo (*) US$ 3,000 US$ 4,000 US$ 5,000 US$ 6,000
MONTO DE LA PRIMA: Marque con X el plan que desee contratar (una sola opción)
PRIMA BRUTA ANUAL (Incluye derecho de
US$ 163.47 US$ 189.36 US$ 208.68 US$ 221.57
Autos y emisión e IGV) Autos y camionetas SW
Camionetas SW PRIMA BRUTA MENSUAL (Incluye derecho
US$ 13.62 US$ 15.78 US$ 17.39 US$ 18.46
de emisión e IGV) Autos y camionetas SW
PRIMA BRUTA ANUAL (Incluye derecho de
emisión e IGV) Camionetas rurales US$ 124.70 US$ 137.70 US$ 163.47 US$ 189.36
Camionetas
Rurales PRIMA BRUTA MENSUAL (Incluye derecho
US$ 10.39 US$ 11.48 US$ 13.62 US$ 15.78
de emisión e IGV) Camionetas rurales
(*) Las indemnizaciones máximas se realizarán de acuerdo al límite contratado establecido en el plan seleccionado. No cuentan
con cobertura los accesorios musicales, audiovisuales ni especiales.
VIGENCIA
Desde / / Hora 12:00 horas Hasta / / Hora 12:00 horas
AUTORIZACIÓN DE CARGO
Autorizo a realizar los cargos mensuales: Visa Mastercard Cta. Ahorro Corriente
Moneda: Nacional Extranjera N° de tarjeta o Cta. Bancaria
En caso de cambio de número de tarjeta por cualquier circunstancia, el cliente autoriza la afiliación del Pago Automático de los
servicios arriba indicados a la tarjeta que se emita en sustitución de la anterior. Sin perjuicio de ello, es obligación del cliente
informar al establecimiento el cambio del número de tarjeta.
COASEGURO CEDIDO
Lider Mapfre Perú Cía de Seguros y Reaseguros % Participación 50%
Compañía Coaseguradora Interseguro Cía de Seguros S.A. % Participación 50%
DECLARACIÓN JURADA DEL TITULAR
El Asegurado tendrá un plazo de 15 días a partir de la entrega de esta póliza para revisar que las condiciones otorgadas coincidan
con las solicitadas. En caso contrario El Asegurado exigirá su rectificación, de no hacerlo así se considera como aceptado el
convenio integro del contrato, copia de esta póliza deberá ser devuelta, firmada por El Asegurado.
Se adjuntan cláusulas generales de contratación y condiciones generales del seguro Auto Fácil que el contratante y Asegurado del
seguro declaran expresamente conocer y aceptar, y que con las presentes condiciones particulares y especiales y la solicitud de
seguro forman el contrato de seguros del que son parte integrante, y no tienen valor por separado.
Las comunicaciones cursadas por el contratante/asegurado al Banco Internacional del Perú, por aspectos relacionados con el
contrato de seguros tienen el mismo efecto que si hubiere dirigido a la empresa de seguros. Así mismo, los pagos efectuados por el
contratante o asegurado al Banco Internacional del Perú se consideran abonados a la empresa de seguros.

/ /
Fecha de Emisión Director Unidad Automóviles Firma del Asegurado
COD. XXXXXXXX
Mapfre CLIENTE
CONDICIONES PARTICULARES
MAPFRE PERÚ Compañía de Seguros y Reaseguros (en adelante LA COMPAÑÍA), en virtud de la solicitud formulada por escrito por
el interesado cuyo nombre aparece en el sumario de esta póliza (en adelante EL ASEGURADO) cuya solicitud y declaración se
conviene en considerar como base de este contrato y como parte integrante del mismo, habiendo EL ASEGURADO pagado y
aceptado LA COMPAÑÍA la prima en la forma que consta el documento de cancelación otorgado por LA COMPAÑÍA, lo asegura por
pérdidas y/o daños amparados de conformidad con las cláusulas generales de contratación, condiciones generales del seguro
Autofácil, particulares y especiales que se adjuntan, por el periodo consignado y respecto al riesgo especificado.
CLAUSULAS ADICIONALES
001 Fenómenos naturales
002 Huelga conmoción civil, daño malicioso, vandalismo y terrorismo
003 Vías no aptas para la circulación
004 Mecanismos de Solución de controversias
005 Asistencia a nivel nacional
DEDUCIBLES
Responsabilidad Civil: 10% del monto indemnizable, mínimo US$ 150.00
Pérdida Total: Sin deducible
DOCUMENTOS ADHERIDOS
Cláusulas Generales de Contratación.
Condiciones Generales Seguro de Vehículos Auto Fácil.
SERVICIOS
Central de Asistencia
Con sólo llamar al 213-3333, ofrecemos auxilio mecánico y grúa hasta 2 veces por año. El Servicio se extiende a la República del
Perú.
Centro de Diagnosis
Efectuaremos la revisión técnica de su vehículo y le entregaremos un reporte con las deficiencias encontradas a fin de que puedan
ser corregidas en su taller habitual. También se verifica elementos de seguridad: dirección, frenos, estado de llantas, puntos de
carrocería y el grado de gases contaminantes; como protección al medio ambiente.
Procuraduría Personalizada
En caso de siniestro, pondremos a su disposición un procurador que lo asistirá en las gestiones relacionadas al siniestro, así como
en las gestiones de liberación del vehículo en caso de detención por parte de las autoridades.

CONDICIONES ESPECIALES
- En caso se verifique mediante la realización de la inspección, que el vehículo no cumple con las condiciones que exige el
programa cesará todo efecto y validez de la póliza de seguro vehicular.
- En caso el vehículo materia del seguro no realizara la inspección correspondiente en un plazo no mayor a los 5 días útiles
computados desde la fecha de suscripción de la solicitud, cesará automáticamente todo efecto y validez de la póliza del seguro
vehicular y en consecuencia LA COMPAÑÍA quedará exenta de toda responsabilidad frente a cualquier siniestro que pudiera
afectar a dicho vehículo, sin requisito de comunicación previa al contratante/asegurado.
- Las coberturas de Responsabilidad Civil Frente a Terceros y Pérdida Total por Daños se activarán desde la fecha de firma de la
solicitud por el Contratante, siempre que en caso de un eventual siniestro, se comunique de forma inmediata a LA COMPAÑÍA, a
fin de que un procurador constate los daños al momento de producirse el evento, caso contrario las mencionadas coberturas
quedarán sin efecto.
- La activación de la cobertura de Pérdida Total por Robo o hurto agravado queda sujeta a que el vehículo haya cumplido con
pasar satisfactoriamente la inspección requerida.
- Son asegurables sólo autos y camionetas rurales de hasta 9 asientos de timón original.
- Son asegurables sólo vehículos de 4 hasta 20 años de antigüedad.
- Son contratables vehículos de uso particular.
- No son asegurables vehículos cuyo valor comercial sea mayor a US$ 10,000
- El valor comercial del vehículo se definirá en base a las tablas de la revista automás, con un margen de 10% hacia arriba o hacia
abajo del valor.
- El valor comercial del vehículo asegurado deberá ser igual o mayor al límite contratado.
- En caso de siniestro, el vehículo será transferido a LA COMPAÑÍA para que se realice la indemnización respectiva. En caso el
cliente no desee transferir los restos a la compañía, se acuerda que ésta pagará como máximo el 70% de la indemnización
pactada.
- No son asegurables bajo este programa las camionetas pick up.

MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS

"Todo litigio, controversia, desavenencia o reclamación resultante, relacionada o derivada de este acto jurídico o que guarde
relación con él, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación incluso las del convenio arbitral, serán resueltas
mediante arbitraje de derecho. El tribunal arbitral estará conformado por tres árbitros los cuales deberán ser abogados con no
menos de cinco años de reconocida experiencia en materia de seguros. El laudo será definitivo e inapelable, de conformidad con los
reglamentos arbitrales del Centro de Arbitraje de la Cámara de Comercio de Lima a cuyas normas, administración y decisión se
someten las partes en forma incondicional, declarando conocerlas y aceptarlas en su integridad. Los costos y gastos de arbitraje
serán de cargo de la parte vencida. En caso el monto redamado por EL ASEGURADO no excediera las tres (3) UIT éste podrá acudir a
la vía judicial, para cuyo efecto las partes se someten a la competencia. El laudo arbitral podrá ser revisado por el Poder Judicial,
con arreglo a lo dispuesto en la Ley de Arbitraje (artículos 62° y 63° del D. Leg N°1071).

COD. XXXXXXXX CLIENTE

Coberturas Autos y Camionetas STW Camionetas
Planes RURALES
PLANES y Suma Aseguradas
1 2 3 4 1 21 2 3 4
Prima neta $ 134.50 $ 155.80 $ 171.70 $ 182.30 $ 102.60 $ 113.30 $ 134.50 $ 155.80
PRIMA Derecho de emisión $ 4.04 $ 4.67 $ 5.15 $ 5.47 $ 3.08 $ 3.40 $ 4.04 $ 4.67
ANUAL IGV $ 24.94 $ 28.89 $ 31.83 $ 33.80 $ 19.02 $ 21.01 $ 24.94 $ 28.89
Prima bruta $ 163.47 $ 189.36 $ 208.68 $ 221.57 $ 124.70 $ 137.70 $ 163.47 $ 189.36
Prima neta $ 11.21 $ 12.98 $ 14.31 $ 15.19 $ 8.55 $ 9.44 $ 11.21 $ 12.98
PRIMA Derecho de emisión $ 0.34 $ 0.39 $ 0.43 $ 0.46 $ 0.26 $ 0.28 $ 0.34 $ 0.39
MENSUAL IGV $ 2.08 $ 2.41 $ 2.65 $ 2.82 $ 1.59 $ 1.75 $ 2.08 $ 2.41
Prima bruta $ 13.62 $ 15.78 $ 17.39 $ 18.46 $ 10.39 $ 11.48 $ 13.62 $ 15.78