UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMON RODRIGUEZ

DIRECCION DE RECURSOS HUMANOS

NÓMINA PARA ACTUALIZAR DATOS DEL PERSONAL

SEDE: Nucleo ciudad Bolivar ( Extencion Soledad).

UNIDAD ADMINISTRATIVA

Instrucción General: Antes de llenar este formulario por favor lea todo lo requerido, preste atención a las indicacion
los datos mantteniendo el formato que se requierre.
Por favor NO modifique el formuario.
En caso de que el numero de hijos sea superior a 4 inserte tantas columnas sean necesarias al final del formulario.

DATOS PERSONALES
Nº Si es naturalizado
Nombres y Apellidos Nacionalidad
indique la fecha

Indicar el No. De V= Venezolano(a) Indicar en formato

Indicar Nombres y Apellidos completos
regisstro E= Extranjero(a) dd/mm/aaaa

1 Noel Alexander Molleton Betancourt. V= Venezolano.

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este atención a las indicaciones debajo de cada item para que complete

arias al final del formulario.

Datos Laborales

Fecha de Fecha de Ingreso en

Gaceta Oficial No. Cédula Género Estado Civil
Nacimiento la UNESR.

S= Soltero(a)
C= Casado(a)
Indicar en formato Indicar en formato F= Femenino Indicar en formato Indicar en formato
D= Divorciado(a)
X.XXX XX.XXX.XXX M= Masculino dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
V= Viudo(a)
O= Concubino(a)

14,144,373 M Concubino 2/3/1978 2/2/2013

Laborales
Fecha de Ingreso Fecha de Ingreso
a la Unidad Administrativa de Tipo de
en el Sector Condición
Administración Adscripción Personal
Universitario
Pública

A= Admministrativo
Indicar en formato Indicar en formato Indicar la denominación de la UNIDAD F= Fijjo
O= Obrero
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa ADMINISTRATIVA a la cual està adscrito C= Contratado
D= Docente

2/2/2008 2/2/2013 Docente Contratado

 Nivel del
Estatus Cargo Nominal Categoria
Cargo

A= Activo(a) T= Titular
Indicar Nivel del AG= Agregado
J= Jubiado(a) Indicar el Cargo Nominal que ocupa según el Manual de Clases de Cargo de la
Cargo según la AS= Asociado
P= Pensionado (a) Opsu
S= Sobreviviente Tabla Salarial I= Instructor
AX= Auxiliar

Activo
 Resolución CD Fecha de
Dedicación Cargo de libre Remoción y Nombramiento (Grado 99)
No. Designación

DE= Dedicación Exclusiva Indique el No. De

TC= Tiempo Completo
Consejo Directivo Indicar en formato
MT= Medio Tiempo Indique la denominación del Cargo designado
donde fue dd/mm/aaaa
TC6¨= Tiempo Convensional 6H designado(a)
TC3= Tiempo Convensional 3H

Medio Tiempo
Datos Académico

Nivel de Año de
Titulo Obtenido Institución Educativa
Instrucción Graduación

B= Bachiller
TSU= Tecnico Superior
PU= Profesional
Universiario Indique el año de
Indique la Carrera y Mención delTitulo graduación según Indique el nombre de la Unidad Educativa dondel obtuvo
PG= Post Grado
obtenido el título
M= Maestria el titulo
E= Especilista
D= Doctorado
PH= Posdoctorado

Profecional Lic. en Administracion de

Recurso Materiales y 2012
universitario
Financieros .
Datos de la Carga Familiar
Fecha de
Nombres y Apellidos Cédula Género Nombres y Apellidos
(Conyuge / Nacimiento (Conyuge /
(Conyuge / Concubina/o) (Conyuge / (Hijo 1)
Concubina/o) Concubina/o)
Concubina/o)

Indique Nombres y Apellidos Indicar en formato Indicar en formato F= Femenino Indique Nombres y Apellidos
Completos XX.XXX.XXX dd/mm/aaaa M= Masculino Completos

Femenino
Gregoria Brizuela 20,549,174 12/5/1987 Aleska Molleton
 Fecha de Género Nivel de
Cédula Nombres y Apellidos Cédula
(Hijo 1) Nacimiento (Hijo 1) Insrucción (Hijo 2) (Hijo 2)
(Hijo 1) (Hijo 1)

Indique el grado,
Indicar en formato Indicar en formato F= Femenino Indique Nombres y Apellidos Indicar en formato
año, semestre que
XX.XXX.XXX dd/mm/aaaa M= Masculino Completos XX.XXX.XXX
cursa actualmente

Femenino 2° Nivel
No 1/28/2017 Axel Molleton No
Preescolar
 Fecha de Género Nivel de Fecha de
Nombres y Apellidos Cédula
Nacimiento (Hijo 2) Insrucción (Hijo 3) (Hijo 3) Nacimiento
(Hijo 2) (Hijo 2) (Hijo 3)

Indique el grado,
Indicar en formato F= Femenino Indique Nombres y Apellidos Indicar en formato Indicar en formato
año, semestre que
dd/mm/aaaa M= Masculino Completos XX.XXX.XXX dd/mm/aaaa
cursa actualmente

2/20/2019 Masculino Maternal. Sebastian Molleton 31,867,929 2/6/2007

 Género Nivel de Fecha de Género
Nombres y Apellidos Cédula
(Hijo 3) Insrucción (Hijo 4) (Hijo 4) Nacimiento (Hijo 4)
(Hijo 3) (Hijo 4)

Indique el grado,
F= Femenino
año, semestre que Indique Nombres y Apellidos Completos Indicar en formato Indicar en formato
F= Femenino
M= Masculino XX.XXX.XXX dd/mm/aaaa M= Masculino
cursa actualmente

Segundo Año
Masculino de Alexander Molleton 30,660,828 6/7/2002 Masculino
Secundaria
 Nivel de Fecha de Género
Nombres y Apellidos Cédula
Insrucción (Madre) (Madre) Nacimiento (Madre)
(Hijo 4) (Madre)

Indique el grado,
año, semestre que Indique Nombres y Apellidos Completos Indicar en formato Indicar en formato
F= Femenino
XX.XXX.XXX dd/mm/aaaa M= Masculino
cursa actualmente

3 Semestre Niria Del valle Betancourt 5,554,868 6/11/1957 Femenino

 Fecha de Hijo con
Nombres y Apellidos Cédula Género
Nacimiento Condiciones
(Padre) (Padre) (Padre)
(Padre) Especiales

Indique Nombres y Apellidos Completos Indicar en formato Indicar en formato

F= Femenino
Indique Nombre y Apellido
XX.XXX.XXX dd/mm/aaaa M= Masculino
 Datos de Ubicación

Diagnóstico de la Condición Carnet de

Estado Municipio Parroquia Sector
Especial Discapacidad

Indique el No. Del Indique el Sector,

Indique el Indique la
Indique el tipo de discapacidad según Carnet de Indique el Estado urbnización o
Municipio donde Parroquia donde
CONADIS Discapacidad de donde Reside barrio donde
CONAPDIS Reside Reside Reside

Independenci
Anzoategui Soledad Soledad II
a
 Dirección de Domicilio Teléfono de Domicilio Teléfono Celular

Indique la Dirección completa donde reside

Formato (COD-NUMERO) Formato (COD-NUMERO)
(Calle, Avenida, Bloque, Edificio, piso, Casa, Apartamento)

Calle Zea Casa #13 02856710763 04263923307

 Datos de Salud

Dirección de Correo Padece alguna Tratamiento Padece alguna

Diagnóstico
Electrónico Enfermedad Crónica Permanente discapacidad

Indique el diagnstico según Indique el nombre de la

Formato xxxxx@xxx.com SI o NO SI o NO
informe médico medicina y las indicaciones

molleton6@gmail.co
No
m
 Se ha realizado
Carnet de Resultados de la
Diagnóstico alguna prueba de Estatus COVID-19
Discpacidad Prueba
COVID-19

En caso de ser POSITIVO

Indique el tipo de Indique el No. Del Carnet de P= Positivo indique
SI o NO
discapacidad según CONADIS Discapacidad de CONADIS N= Negativo PD= Padeciendo
S= Superado

SI Negativo
 Afiliaciones

Caja de
Atención del COVID-19 Sindicato
Ahorros

Indicar a cual Caja

En caso de ser Positivo indique si fue atendido donde acudió, si lo esta padecciendo Indicar a cual
de Ahorros
indique si lo estan aendiendo y si ya lo supero indique en donde lo atendieron Sidicato Pertenece
pertenece