IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Proyecto/Área: Fecha de Inspección:

IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO

Tipo de Escalera: Manual De Tijera Extensible No. Identificación:

Señale con una "X" la casilla que corresponda. Este documento se debe diligenciar antes de usar el equipo Convenciones: (B) Bueno (M)
Malo (N/A) No aplica

LISTA DE VERIFICACIÓN
LUN MAR MIE JUE VIE SAB
DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA
DESCRIPCIÓN
B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A
ESCALERA GENERAL
Peldaños (No torcidos, antideslizante)
Conjunto peldaño-largueros (flanche)
Largueros
Conjunto zapatas antideslizantes (zapata, soporte)
Abrazaderas o dispositivos de sustentación
Taparieles plásticos
Aseo/Contaminación
Rotulación/Certificación fabricante
ESCALERA EXTENSIBLE
Cuerdas (cable, grapa aseguradora)
Conjunto de Polea
Guías externas
Topes de retención (asas, resortes, etc.)
La escalera se encuentra asegurada
ESCALERA DE TIJERAS
Tijera de Seguridad (anti-apertura)
Meseta portaherramientas
Horizontales Posteriores
Diagonales rígidas de peldaños
Otros

INFORMACIÓN DE LOS TRABAJADORES

Indique el día en que el trabajador
participa en la tarea
Nombre y Apellido Cargo Firma
L M Mi J

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

En caso de indicar "Otros", favor especifique:

CONTROLES ESTABLECIDOS
ipo Convenciones: (B) Bueno (M)

DOM
DD/MM/AA

B M N/A

ndique el día en que el trabajador

participa en la tarea

V S D
 FIRMA DE AUTORIZACIÓN

LUNES MARTES
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:

JUEVES VIERNES
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:

DOMINGO OBSERVACIONES:                                                                                                        

Nombre:
Cargo:
Firma:
CIÓN

MIERCOLES
Nombre:
Cargo:
Firma:

SABADO
Nombre:
Cargo:
Firma: