Enfermedades de los

leucocitos, ganglios
linfáticos, bazo y
Timo
PATOLOGÍA ESPECIAL

Estudiante: Anabel Zarate Cusi

Carrera: Medicina
Los linfocitos y los monocitos no sólo circulan por la sangre y la linfa, sino que también
se acumulan en masas organizadas dentro de los ganglios linfáticos, el timo, el bazo,
las amígdalas, los adenoides y las placas de Peyer. Se observan colecciones menos
definidas de células linfoides en la médula ósea, los pulmones, el tracto
gastrointestinal y otros tejidos. Los ganglios linfáticos representan el componente más
ampliamente distribuido y fácilmente accesible del tejido linfoide, y por tanto se recurre
con frecuencia a su examen para el diagnóstico de los trastornos linforreticulares.

Los ganglios linfáticos son estructuras diferenciadas rodeadas de una cápsula

compuesta por tejido conectivo y unas pocas fibrillas elásticas. La cápsula está
perforada por múltiples linfáticos aferentes, que vacían su contenido en un seno
periférico subcapsular fenestrado.

TRASTORNOS DE LOS LEUCOCITOS

Los trastornos de los leucocitos se pueden clasificar en dos categorías amplias:

procesos proliferativos, en los que existe una expansión de los leucocitos, y
leucopenias, que se definen como una deficiencia de leucocitos. Las proliferaciones
de los leucocitos pueden ser reactivas o neoplásicas.

Leucopenia

El número de leucocitos circulantes puede disminuir mucho en una variedad de

trastornos. Un recuento de leucocitos anormalmente bajo (Leucopenia) se suele deber
a disminución del número de neutrófilos (neutropenia, granulocitopenia). La linfopenia
es menos común; además de en las inmunodeficiencias congénitas, se encuentra con
más frecuencia en contextos específicos, como la infección por VIH avanzada,
después del tratamiento con glucocorticoides o fármacos citotóxicos, las
enfermedades autoinmunes, la desnutrición y ciertas infecciones víricas agudas.

Neutrop
enia y Granulositosis

La reducción del número de granulocitos de la sangre periférica (neutropenia) se

puede ver en una amplia variedad de circunstancias. La reducción intensa del
recuento de neutrófilos, conocida como agranulocitosis, tiene consecuencias serias,
puesto que convierte al individuo en susceptible a las infecciones.

Patogenia. La reducción de los granulocitos circulantes e puede deber a:

1. Granulocitopoyesis inadecuada o ineficaz

2. Aumento de la destrucción o confinamiento de neutrófilos.

La granulopoyesis inadecuada o ineficaz se observa en el contexto de:

 Supresión de células germinativas hematopoyéticas.

 Supresión de los precursores granulociticos comprometidos.
 Enfermedades asociadas a hematopoyesis ineficaz.
 Afecciones congénitas raras (como el síndrome de Kostman).

La destrucción o el secuestro acelerados de los neutrófilos tiene lugar en:

 Lesiones de mecanismo inmunitario de los neutrófilos.

 Esplenomegalia.
  Aumento de la utilización periférica.

Curso clínico. Los síntomas y signos de las neutropenias guardan relación con
infecciones bacterianas o micóticas. Incluyen malestar general, escalofríos y fiebre,
seguidos por marcada debilidad y fatiga fácil. En las agranulocitosis graves con
ausencia virtual de neutrófilos, las infecciones pueden ser sobreagudas y causar la
muerte en cuestión de pocos días.

Una cifra de neutrófilos inferior a 1.000 células por mm3 desangre es preocupante,
pero las infecciones más graves ocurren con recuentos por debajo de 500 por mm.
Puesto que las infecciones son con frecuencia fulminantes, se administran antibióticos
de amplio espectro en cuanto aparecen los primeros signos o síntomas.

PROLIFERACIONES REACTIVAS (INFLAMATORIAS) DE LOS LEUCOCITOS Y

GANGLIOS LINFÁTICOS

Leucocitosis

El término leucocitosis designa un aumento en el número de leucocitos sanguíneos.

Se trata de una reacción común frente a diversos estados inflamatorios) ya veces
proporciona el primer indicio de proliferación neoplásica de los leucocitos.

Patogenia. La cifra de leucocitos en sangre periférica está influenciada por varios

factores, entre ellos:
  Tamaño de los compartimentos (pools) de células precursoras y de
almacenamiento mieloides (para los granulocitos y los monocitos) y linfoides
(para los linfocitos) en la médula ósea, la circulación y los tejidos periféricos.
 Tasa de liberación de células desde el compartimento de almacenamiento
hacia la circulación.
 Proporción de células adheridas a las paredes de los vasos sanguíneos en
cualquier momento (compartimento de marginación).
 Tasa de extravasación de células desde la sangre hacia los tejidos.

Linfadenitis aguda inespecífica

Los ganglios linfáticos experimentan cambios reactivos siempre que son agredidos
por microbios, restos celulares o materia extraña, introducidos a través de heridas o
de la circulación. La linfadenitis aguda se observa con más frecuencia en la región
cervical debido al drenaje desde infecciones de los dientes o las amígdalas, y en las
regiones axilares e inguinales, a causa de infecciones en las extremidades. De modo
similar, la linfadenitis aguda ocurre con frecuencia en los ganglios linfáticos
mesentéricos que drenan la apendicitis aguda. Por desgracia, otras infecciones auto
limitadas también pueden causar adenitis mesentérica e inducir síntomas
abdominales que imitan a la apendicitis aguda, cuyo diagnóstico diferencial suele
representar un problema para el cirujano. Las infecciones víricas sistémicas (sobre
todo en los niños) y la bacteriemia producen con frecuencia linfadenopatía
generalizada.

Linfadenitis crónicas inespecíficas

Las reacciones inmunológicas crónicas pueden producir varias alteraciones

morfológicas diferentes, dependiendo del estímulo subyacente.
Morfología

Hiperplasia folicular. Está causada por estímulos que activan respuestas inmunes
humorales. Se distingue por la aparición de grandes centros germinales, redondos o
alargados, ricos en células B (folículos secundarios), rodeados por un collar de
pequeños linfocitos B vírgenes en reposo (zona del manto). Dentro de los centros
germinales se aprecian dos regiones distintas:

1. Una zona oscura que contiene células B similares a blastos en proliferación

(centroblastos)
2. Una zona clara compuesta de células B con contornos nucleares irregulares o
hendidos (centrocito)

Hiperplasia linfoide paracortical. Está causada por estímulos que desencadenan

respuestas inmunes celulares. Se caracteriza por cambios reactivos dentro de las
regiones de células T del ganglio linfático, que comprimen ya veces parecen borrar los
folículos de células B. Dentro de las regiones interfoliculares se observan células T
activadas.
El tamaño de esas células es tres o cuatro veces mayor que el de los linfocitos en
reposo, y tienen núcleos redondos, cromatina abierta (finamente granular) varios
nucléolos prominentes y cantidades moderadas de citoplasma pálido.

Histiocitosis sinusal. (También llamada hiperplasia reticular). Se caracteriza por

distensión y prominencia de las sinusoides linfáticas. Aunque inespecífica, esta forma
de hiperplasia puede ser especialmente marcada en los ganglios linfáticos que drenan
un cáncer, como el carcinoma de mama.

Las células endoteliales del tapizado linfático están muy hipertrofiadas y el número de
macrófagos aumenta mucho, lo que conduce a expansión y distensión de los senos.
En el contexto del cáncer, se cree que este patrón de reacción representa la
respuesta inmune del huésped contra el tumor o sus productos.

De forma característica, los ganglios linfáticos no son dolorosos en las reacciones

crónicas, puesto que sus cápsulas no están sometidas a tensión aumentada. La
Linfadenitis crónica es particularmente común en los ganglios inguinales y axilares,
áreas relativamente grandes del cuerpo y son objeto de agresiones frecuentes.

PROLIFERACIÓN NEOPLÁSICAS DE LOS LEUCOCITOS

Las enfermedades proliferativas malignas constituyen los trastornos más importantes

de los leucocitos. Estas enfermedades se pueden clasificar en varias categorías:

 Las neoplasias linfoides abarcan un grupo diverso de entidades nosológicas.

En muchos casos, pero no en todos, el fenotipo de la célula neoplásica
recuerda íntimamente al de una fase particular de la diferenciación normal de
los linfocitos, un dato que se usa para el diagnóstico y la clasificación de estos
trastornos.
 Las histiocifosis son lesiones proliferativas infrecuentes de los macrófagos y las
células dendríticas. Aunque histiocito (literalmente célula tisular) es un término
morfológico arcaico, se sigue aplicando con frecuencia a células del linaje de
los macrófagos o de las células dendríticas. Rara vez, los tumores
<histiocíticos> se presentan como masas que recuerdan a los linfomas
malignos.
NEOPLACIAS LINFOIDES

Definiciones y clasificaciones

Uno de los aspectos confusos de las neoplasias linfoides guarda relación con el uso
de los términos descriptivos (leucemia linfocítica y linfoma). Leucemia se usa para las
neoplasias linfoides que se presentan con afectación generalizada de la médula ósea,
usualmente acompañada por la presencia de un gran número de células tumorales en
la sangre periférica. Linfoma, por otra parte, se usa para describir proliferaciones
originadas como masas tisulares discretas.

Dentro del grupo amplio de los linfomas, el linfoma de Hodgkin es separado de todas
las demás formas, que en conjunto constituyen el grupo delos linfomas no Hodgkin
(¿NH). Como veremos, el linfoma de Hodgkin es clínica e histológicamente distinto de
los LNH. Además, tiene un tratamiento único, lo que proporciona importancia clínica a
la diferenciación entre linfoma de Hodgkin y LNH.

Antes de describir las entidades específicas incluidas en la clasificación de la OMS,

conviene resaltar algunos principios importantes aplicables a todas las neoplasias
linfoides. Las neoplasias linfoides se pueden sospechar por las características
clínicas, pero el diagnóstico requiere examen histológico de los ganglios linfáticos o de
otros tejidos afectos.

Neoplasias de los precursores de las células B y células T

Leucemia/linfoma/linfoblastica aguda

La leucemia/linfoma linfoblástica aguda (LLA) abarca un grupo de neoplasias

compuestas por linfocitos inmaduros precursores B (pre-B) o T (pre-T), conocidos
como linfoblastos. La mayoría (- 850/o) de las LLA son tumores de los precursores de
las células B, que típicamente se manifiestan como leucemias, agudas infantiles, con
afectación extensa de la médula ósea y variable de la sangre periférica. La LLA de
precursores de las células T, menos común, tiende a presentarse en hombres
adolescentes como Linfoma, muchas veces con afectación tímica.

En Estados Unidos se diagnostican cada año aproximadamente 2.500 nuevos casos

de LLA, la mayoría de ellos en niños de menos de 15 años de edad. La LLA es casi
dos veces más frecuente en los individuos blancos que en los no blancos y
ligeramente más habitual en los hombres que en las mujeres.

La incidencia de LLA pre-B es más alta hacia los 4 años de edad, quizá debido a que
el número de linfoblastos pre-B en maduración normales (la célula de origen) alcanza
un pico en la niñez temprana. De modo similar, la incidencia máxima de la LLA pre-T
corresponde a la adolescencia, la época en la que el timo alcanza su tamaño máximo.
Tanto la LLA pre-B como la pre-T pueden ocurrir en adultos de todas las edades, pero
con mucha menos frecuencia que en los niños.

Neoplasias de las células B periféricas

Leucemia linfática crónica (LLC) linfoma linfocitico de células pequeñas (LLP)

Estos dos trastornos son indistinguibles desde los puntos de vista morfológico,
fenotípico y genotípico, y sólo difieren en el grado de linfocitosis en sangre periférica.
La mayoría de los pacientes tienen linfocitosis suficiente para cumplir el requisito
diagnóstico de LLC (cifra absoluta de linfocitos > 4.000 por mm), que es la leucemia
más común de los adultos en el Mundo Occidental. En contraste, el LLP constituye
sólo el 4olo de los LNH. La LLC/LLP es mucho menos común en |apón y en otros
países asiáticos.

Morfología. La arquitectura de los ganglios linfáticos está difusamente borrada por una
población predominante de linfocitos pequeños, de 6 a 12 pm de diámetro, que
contienen núcleos redondos o ligeramente irregulares con cromatina condensada y
citoplasma escaso. Esas células están mezcladas con cantidades variables de
elementos mayores, llamados "prolinfocitos’.

Linfoma folicular

El linfoma folicular es la forma más común de LNH en Estados Unidos, donde

representa alrededor del45o/o de los linfomas de los adultos. Se suele presentar en
sujetos de edad media y afecta por igual a los hombres y a las mujeres. Es menos
común y resulta raro en las poblaciones asiáticas. Las células neoplásicas recuerdan
íntimamente a las células B.
Morfología. En la mayoría de los casos, a bajo aumento se observa un patrón de
crecimiento predominantemente nodular y difuso, en los ganglios linfáticos afectos.

Se observan dos tipos principales de células en proporciones variables:

 Células pequeñas con contornos nucleares irregulares o hendidos y citoplasma

escaso, conocidas como centrocitos (células hendidas pequeñas)
 Células mayores, con cromatina nuclear abierta, varios nucléolos y cantidades
modestas de citoplasma, designadas como centro lastos.
En la mayoría de los linfomas foliculares, las células hendidas pequeñas
constituyen la mayor parte de los elementos celulares. Se observa afectación
de la sangre periférica suficiente para producir linfocitosis (usualmente menos
de 20.000 por mm3) en alrededor del 10% de los pacientes.
Se produce afectación de la médula ósea en el BS% de los pacientes, que
característicamente adopta la forma de agregados linfoides para trabeculares.
También se afectan con frecuencia la pulpa blanca esplénica y las tríadas
portales hepáticas.

Características clínicas. Los linfomas foliculares tienden a pre- sentarse con

linfadenopatía generalizada indolora. La afectación de sitios extranodales, como el
tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central o los testículos, es relativamente
infrecuente.

Aunque el linfoma folicular es incurable, suele seguir un curso indolente con altibajos.
La supervivencia mediana global es de 7 a 9 años, y no mejora con terapia intensiva;
por tanto, la estrategia clínica usual consiste en paliar los síntomas con dosis bajas de
quimioterapia o radioterapia, cuando se considera necesario. Se produce
transformación histológica en el 30 Al 50o/o de los linfomas foliculares con más
frecuencia a linfoma B difuso de células grandes.

Linfoma de Burkitt

Dentro de esta categoría se engloban:

 El linfoma de Burkitt africano (endémico)

 El linfoma de Burkitt esporádico (no endémico)
  Un subconjunto de linfomas agresivos que ocurren en individuos infectados por
el VIH.

Los linfomas de Burkitt aparecidos en todos esos contextos son histológicamente

idénticos, pero existen algunas diferencias clínicas, genotípicas y virológicas.

Morfología. Los tejidos afectos aparecen borrados por un infiltrado difuso de células
linfoides de tamaño intermedio, de 10 a 25 pm de diámetro, que contiene núcleos
redondos u ovales con cromatina grosera, varios nucléolos y una cantidad moderada
de citoplasma ligeramente basófilo anfofílico. El tamaño nuclear se aproxima l de los
macrófagos benignos presentes dentro del tumor. Es típico un índice mitótico alto, así
como la muerte por apoptosis de células tumorales, lo que explica la presencia de
numerosos macrófagos tisulares con restos nucleares ingeridos.

Linfoma Iinfoplasmocítico

El linfoma linfoplasmocítico es una neoplasia de células B de adultos de edad

avanzada, que se suele presentar en la sexta o séptima décadas de la vida. Ha
recibido diversos nombres, como linfoma linfocítico de células pequeñas con
diferenciación plasmo citica e inmunocitoma. Aunque tiene una semejanza superficial
con la LLC/LLR difiere en que una fracción sustancial de las células tumorales
experimenta diferenciación terminal a células plasmáticas.

La mayoría de las heces, las células plasmáticas neoplásicas segregan lgM

monoclonal, frecuentemente en cantidad suficientes para causar un síndrome de
hiperviscosidad conocido como macro globulinemia de Waldenstróm.
A diferencia del mieloma múltiple, la síntesis de cadenas pesadas y ligeras suele estar
equilibrada, por tanto, las complicaciones procedentes de la secreción de cadenas
ligeras libres (insuficiencia renal y amiloidosis) son raras.

Morfología. En los casos típicos, la médula ósea contiene un infiltrado difuso, entre
escaso e intenso, de linfocitos, células plasmáticas y linfocitos plasmocitoides
intermedios, muchas veces acompañado de una hiperplasia reactiva de mastocitos.
La proporción de cada una de esas células puede ser muy variable, y algunos
tumores contienen también una población de células linfoides más grandes, con
cromatina nuclear más vesicular y nucléolos prominentes.

Curso clínico. Los síntomas dominantes en la presentación suelen ser debilidad,

cansancio y pérdida de peso -todos ellos síntomas inespecíficos. Aproximadamente la
mitad de los pacientes presenta linfadenopatía, hepatomegalia y esplenomegalia.

Es frecuente la anemia por infiltración medular, que puede ser agravada por hemólisis
autoinmune, que aparece en alrededor del l0% de los pacientes. La hemólisis está
causada por aglutininas frías, anticuerpos IgM que se unen a los hematíes a
temperaturas por debajo de 37 "C.

Los pacientes con tumores secretores de IgM tienen síntomas adicionales

relacionados con las propiedades fisicoquímicas de la macro globulina. Debido a su
gran tamaño, las concentraciones altas de IgM aumentan mucho la viscosidad de la
sangre y dan lugar a un síndrome hiperviscosidad caracterizado por las siguientes
alteraciones:

Linfoma de células del manto

EI linfoma de células del manto representa alrededor del 3% de los LNH en Estados
Unidos, y un porcentaje algo más alto en Europa. Se suele presentar en las décadas
quinta a sexta de la vida y predomina en los hombres. Como implica su nombre, las
células tumorales recuerdan mucho a las células B de la zona del manto normal que
rodea a los centros germinales.
Morfología. Las células tumorales pueden rodear a los centros germinales reactivos,
produciendo un aspecto vagamente nodular a bajo aumento, o borrar en forma difusa
la arquitectura ganglionar. En los casos típicos, la proliferación consiste en una
población homogénea de linfocitos pequeños con contornos nucleares entre redondos
e irregulares, y en ocasiones con hendiduras profundas.

Características clínicas. Aunque la presentación más común es la linfadenopatía

indolora, no son inusuales los síntomas relacionados con la esplenomegalia (presente
en alrededor del 50% de los casos) o la afectación del tracto gastrointestinal. El
pronóstico es en general desfavorable, con una supervivencia mediana de sólo 3 o 4
años. El linfoma de células del manto no es curable con la quimioterapia
convencional, y la mayoría de los pacientes acaban sucumbiendo a la disfunción de
órganos causada por infiltración tumoral. Por razones no claras, la transformación
histológica es menos frecuente en el linfoma de células del manto que en otros
linfomas de células B (indolentes).

Linfoma de Hodgkin

El término <linfoma de Hodgkin (LH), conocido antes como enfermedad de Hodgkin,

abarca un grupo de neoplasias linfoides que se diferencian del LNH en varios
aspectos. Mientras que los LNH ocurren con frecuencia en lugares extra ganglionares
y se ex- tienden de una forma impredecible, el LH nace en un solo ganglio o en una
cadena de ganglios, y se extiende primero a los ganglios anatómicamente contiguos.
Desde el punto de vista morfológico se caracteriza por la presencia de células
gigantes neoplásicas distintivas, llamadas células de Reed-Sternberg, inducen la
acumulación de linfocitos reactivos, histiocitos (macrófagos) y granulocitos. En los
casos típicos, las células de Reed-Sternberg neoplásicas constituyen una fracción
menor (l al 50% de la masa total de células tumorales), lo que convierte al LH en más
difícil de estudiar que los LNH típicos. Sin embargo, ahora está claro que en la gran
mayoría de los casos las células de Reed-Sternberg neoplásicas proceden de células
B del centro germinal o pos centro germinal50, lo que indica que la mayoría de los LH
son tumores particulares originados de células B.

El LH representa el 0,7% de todos los nuevos cánceres en Esta- dos Unidos, y cada
año se declaran aproximadamente 7.400 casos nuevos. Constituye una de las cuatro
formas más comunes de neoplasia maligna en adultos jóvenes, con una edad media
en el momento del diagnóstico de 32 años. Se han hecho muchos progresos en el
tratamiento de esta enfermedad durante las últimas décadas, y ahora es curable en la
mayoría de los casos.

Clasificación. La clasificación de la OMS reconoce cinco subtipos de LH:

 Esclerosis nodular.
 Celularidad mixta.
 Rico en linfocitos.
 Con depleción de linfocitos.
 Predominio linfocítico

Morfología. La identificación de las células de Reed-Sternberg y sus variantes es

esencial para el diagnóstico histológico.

Las células de Reed-Sternberg diagnósticas son grandes (15 a 45 pm de diámetro) y

tienen múltiples núcleos o uno solo con múltiples lóbulos nucleares, cada uno de ellos
con un nucléolo grande similar a un cuerpo de inclusión del tamaño aproximado de un
linfocito pequeño (5 a 7 pm de diámetro)

NEOPLASIAS MEILOIDES
La característica común que única este grupo heterogéneo de neoplasias es su
procedencia desde células progenitoras hematopoyéticas capaces de dar lugar a
células totalmente diferenciadas de la serie mieloide (hematíes, granulocitos,
monocitos y plaquetas). Estas enfermedades afectan de modo primario a la médula
ósea y en menor grado a los órganos hematopoyéticos secundarios (bazo, hígado y
ganglios linfáticos), y se presentan con hematopoyesis alterada. Existen tres
categorías amplias de neoplasias mieloides:

 Leucemias mieloides agudas, caracterizadas por la acumulación de formas

mieloides inmaduras en la médula ósea y la supresión de hematopoyesis
normal.
 Síndromes mielodisplásicos, asociados con hematopoyesis ineficaz y
consiguientes citopenias.
 Trastornos mielo proliferativos crónicos, generalmente asociados con
producción aumentada de células mieloides totalmente diferenciada.

Leucemia mieloide aguda

Las leucemias mieloides agudas afectan primariamente a los adultos, con una
máxima incidencia entre los 15 y los 39 años de edad, aunque también se observan
en adultos mayores y niños. La LMA es muy heterogénea y refleja las complejidades
de la diferenciación de las células mieloides.

Morfología. El diagnóstico de LMA se basa en el hallazgo de blastos mieloides

constituyendo más del 20% de las células presentes en la médula ósea. Se reconocen
varios tipos de blastos mieloides, pero se pueden ver más de un tipo de blastos o
blastos con características híbridas. Los mieloblastos tienen cromatina nuclear
delicada, de dos a cuatro nucléolos y citoplasma más voluminoso que el de los
linfoblastos. El citoplasma contiene con frecuencia gránulos finos azurófilos
peroxidasa positivo.

Características clínicas. Los hallazgos clínicos en la LMA son similares a los

observados en la leucemia linfoma linfoblástica aguda (LLA). La mayoría de los
pacientes se presentan en las primeras semanas 0 p0c0s meses después del
comienzo de síntomas relacionados con anemia, neutropenia y trombocitopenia sobre
todo cansancio, fiebre y hemorragias mucosas y cutáneas espontáneas. Muchas
veces, la diátesis hemorrágica causada por trombocitopenia constituye la
manifestación clínica más notable. Son frecuentes las petequias y equimosis
cutáneas, las hemorragias serosas en las cavidades corporales y las vísceras, y la
hemorragia mucosa en las encías y el tracto urinario.

Síndromes mielodisplásicos

El término síndrome mielodisplásico (SMD) se refiere a un grupo de trastornos

clónales de las células madre caracterizados por defectos de la maduración junto con
hematopoyesis eficaz y riesgo aumentado de transformación en leucemia mieloide
aguda (LMA).

En los pacientes con SMD, la médula ósea es sustituida total o parcialmente por la
progenie clonal de una célula madre multipotente mutante, que conserva la capacidad
de diferenciarse hematíes, granulocitos y plaquetas, pero de una forma inefectiva y
desordenada. Esos trastornos se suelen manifestar como citopenias sanguíneas
periféricas.

Los SMD aparecen en dos contextos distintos:

 Los SMD idiopóticos o primarios ocurren principalmente en edades superiores

al os 50 años, y muchas veces se desarrollan de forma insidiosa.
 El SMD relacionado con el tratamiento (SMD-I) es una complicación del
tratamiento previo con fármacos genotóxicos o radiación, que aparece erÍre 2 y
8 años después de la terapia.

Trastornos mieloproliferativos crónicos

En la mayoría de los trastornos de este grupo, la célula neoplásica es un progenitor

multipotente, capaz de dar lugar a hematíes, plaquetas, granulocitos, monocitos ¡ en
algunos casos, Linfocitos maduros. La excepción singular es la leucemia mieloide
crónica, en la que se afecta la célula madre pluripotente que origina las células
linfoides y mieloides.

Leucemia mieloide crónica

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad primariamente de los adultos
entre las edades de 25 a 60 años, con una incidencia máxima en las décadas cuarta y
quinta de la vida.

Fisiopatología. La LMC se diferencia de otros TMP crónicos por la presencia de una

anomalía molecular distintiva, una translocación que afecta al gen BCR en el
cromosoma 9 y el gen ABL en el cromosoma 22. El gen de fusión BCR-ABI resultante
dirige la síntesis de una proteína de fusión de 210-kDa con actividad tirosincinasa.

Características clínicas. El comienzo de la LMC es insidioso. La anemia leve-

moderada y el hipermetabolismo debido a renovación celular aumentada conducen a
cansancio fácil, debilidad, pérdida de peso y anorexia, A veces, el primer síntoma es
una sensación de peso en el abdomen, causada por esplenomegalia extrema, o la
aparición aguda de dolor en el hipocondrio izquierdo por infarto esplénico. La LMC se
diferencia mejor de otros trastornos mieloproliferativos crónicos mediante detección
del gen de fusión BCR-ABL, por análisis cromosómico o pruebas moleculares
basadas en la PCR.

Mielofibrosis primaria

La mielofibrosis primaria (MFP) es un trastorno mieloproliferativocrónico caracterizado

por fibrosis de la médula ósea, esplenomegalia y anemia con eritrocitos nucleados y
en forma de lágrima. El diagnóstico requiere examen de médula ósea y exclusión de
otras enfermedades que pueden causar mielofibrosis (mielofibrosis secundaria). El
tratamiento suele ser de sostén, pero los inhibidores de JAK2 como ruxolitinib pueden
disminuir los síntomas y el trasplante de células madre puede ser curativo.

Fisiopatología . La mielofibrosis es un aumento reactivo y reversible del colágeno de

la médula ósea, a menudo con hematopoyesis extra medular (principalmente en el
bazo). La mielofibrosis puede ser

La mielofibrosis primaria se debe a la transformación neoplásica de una célula

multipotencial de la médula ósea. Estas células de la progenie de mielofibrosis
primaria estimulan a los fibroblastos de la médula ósea (que no forman parte de la
transformación neoplásica) a secretar colágeno en exceso. La incidencia pico de
mielofibrosis primaria se observa entre los 50 y 70 años y ocurre en forma
predominante en hombres.

En la mielofibrosis primaria, los eritrocitos (normoblastos) y los mielocitos nucleados

se liberan a la circulación (leucocitoblastosis) cuando ocurre hematopoyesis extra
medular (es decir, los órganos no medulares se han apoderado de la producción de
células sanguíneas debido a la fibrosis medular). A menudo, hay aumento de la
concentración sérica de LDH.

Pronóstico. La mediana de la supervivencia en la mielofibrosis primaria es de 5

años desde el comienzo, pero la variación es amplia; algunos pacientes tienen un
trastorno rápidamente progresivo que incluye el desarrollo de leucemia mieloide
aguda con supervivencia corta, pero la mayoría presenta un curso más gradual. Solo
el alotrasplante de células madrees curativo.

Histiocitosis de las células de Langerhans

El término histiocitosis es una designación genérica que abarca una variedad de

trastornos proliferativos de las células dendríticas o los macrófagos. Algunos, como
los raros linfomas histiocíticos, son claramente malignos, mientras que otros, como las
proliferaciones reactivas de los macrófagos en los ganglios linfáticos, son sin duda
benignos.

Entre estos dos extremos existe un pequeño grupo de procesos caracterizados por
proliferación de un tipo especial de célula dendrítica inmadura llamada célula de

La distribución de las células dendríticas neoplásicas en los tejidos linfoides y las

vísceras, característica de estos trastornos, es atribuible probablemente a la expresión
aberrante de receptores de quimiocinas80.

La histiocitosis de células de Langerhans se presenta como tres entidades

clinicopatológicas:

 La histiocitosis de células de Langerhans multisistémica munifocal (enfermedad

de LettererSlwe) ocurre la mayoría de las veces antes de los 2 años de edad,
aunque en ocasiones afecta a los adul- tos. Una característica clínica
dominante es el desarrollo de lesiones cutáneas que recuerdan a una erupción
 seborreica, causadas por infiltrados de células de Langerhans en zonas
anterior y posterior del tronco y en el cuero cabelludo.
 La infiltración extensa de la médula ósea provoca con frecuencia anemia,
trombocitopenia y predisposición a las infecciones recurrentes, como la otitis
media y la mastoiditis. El curso de la enfermedad no tratada es rápidamente
mortal. Con quimioterapia intensiva, el50% del paciente sobreviven a los5
años.
 Las histiocitosis de células de Langerhans unisistémica, unifocal y multifocal
(granuloma eosinófilo), se caracterizan por acumulaciones expansivas y
erosivas de células de Langerhans, de modo usual dentro de las cavidades
medulares de determinados huesos. Los histiocitos están mezclados en
proporciones variables con eosinófilos, linfocitos, células plasmáticas y
neutrófilos.

EL BAZO

El bazo equivale en el sistema circulatorio a los ganglios en el sistema linfático. Entre

sus funciones se incluyen la filtración de todas las materias extrañas del torrente
sanguíneo, incluyendo los hematíes viejos y dañados, y la participación en la
respuesta inmune frente a los antígenos transportados por la sangre.
Diseñado ingeniosamente para esas funciones, el bazo proporciona un depósito
importante de células fagocíticas mono nucleadas en la pulpa roja y de células
linfoides en la pulpa blanca. En el adulto normal, el bazo pesa alrededor de 150 g y
mide unos 12 cm de longitud, 7 cm de ancho y 3 cm de grueso. Se encuentra
encerrado dentro de una cápsula de tejido conectivo, fina, brillante y de color gris
pizarra, a través de la cual se trasluce el parénquima esplénico, oscuro. La superficie
de corte está punteada con motas grises: los folículos esplénicos de la pulpa blanca o
de Malpighi. La pulpa blanca consiste en agregados de células linfoides que rodean
arterias esplénicas de tamaño medio. La sección transversal de una de esas arterias
revela un collar excéntrico de linfocitos T, la llamada vaina linfática periarteriolar. A
intervalos, la vaina linfática se expande, de modo habitual por un lado de la arteria,
para formar nódulos linfoides compuestos principalmente de linfocitos B. Con la
estimulación antigénica se forman centros germinales típicos dentro de esas áreas de
células B. Finalmente, el sistema arterial termina en arteriolas.

Conforme atraviesa la pulpa roja, es probable que la sangre siga dos vías para llegar
a las venas esplénicas. Parte de la sangre fluye a través de capilares de los cordones
esplénicos, desde los que es filtrada de modo gradual hacia las sinusoides esplénicas
adyacentes para llegar a las venas; ésta es la llamada circulación abierta o
compartimento lento. En la otra vía la sangre pasa directamente desde las capilares a
las venas esplénicas. Ese (circuito cerrado) es, como cabía esperar, el compartimento
con flujo más rápido de la sangre.

Como la unidad más grande del sistema fagocítico mononuclear, el bazo participa en
todas las inflamaciones sistémicas, trastornos hematopoyéticos generalizados y
muchas anomalías metabólicas.

En cada uno de esos procesos, el bazo experimenta agrandamiento, que es la

principal manifestación de los trastornos del órgano.

Esplenomegalia

EI agrandamiento esplénico puede constituir un indicio diagnóstico importante sobre la

existencia de un trastorno subyacente, pero también puede causar problemas por sí
mismo. Cuando su tamaño aumenta lo suficiente, el bazo provoca una sensación de
peso en el hipocondrio izquierdo a través de la presión sobre el estómago, molestias
después de comer. Además, el aumento de tamaño puede conducir a secuestro de un
número significativo de elementos sanguíneos. Tal secuestro da lugar a un síndrome
conocido como hiperesplenismo, que se caracteriza por la tríada de:

1. Esplenomegalia
2. Anemia, leucopenia, trombocitopenia o cualquier combinación de ellas, en
asociación con hiperplasia de los precursores medulares de los tipos celulares
deficientes, y
3. Corrección de las citopenia sanguíneas tras la esplenectomía.

La causa probable de las citopenias en este síndrome es el secuestro aumentado de

elementos formes y la intensificación consiguiente de la fagocitosis por los
macrófagos esplénicos.

Esplenitis aguda inespecífica

El bazo puede aumentar de tamaño en cualquier infección transportada por la sangre.

La reacción esplénica inespecífica a esas infecciones está causada por los microbios
mismos y por las citosinas liberadas como parte de la respuesta inmune.

Esplenomegalia congestiva

La congestión venosa crónica puede causar una forma de agrandamiento esplénico

conocida como esplenomegalia congestiva. La congestión venosa puede ser de
origen sistémico, causada por trastornos intrahepáticos que retrasan el drenaje
venoso portal, o puede tener su origen en trastornos extra hepáticos que obstruyen
directamente las venas portales o esplénicas.

Todos esos trastornos conducen en último término a hipertensión venosa portal o

esplénica. La congestión venosa sistémica o central se encuentra en la des
compensación cardíaca que afecta al lado derecho del corazón, como ocurre en la
valvulopatía tricúspide o pulmonar, en el corpulmonar crónico o a consecuencia de la
insuficiencia cardíaca izquierda.

La congestión sistémica pasiva sólo produce agrandamiento moderado del bazo, que
rara vez supera los 500 g de peso.

TIMO

Considerado antes un órgano enterrado en la oscuridad del mediastino, al timo se le

atribuye ahora un papel estelar en la inmunidad mediada por células.

El timo, junto con la pareja inferior de glándulas paratiroides, procede

embriológicamente del tercer par de bolsas faríngeas a veces, del cuarto.

De modo no sorprendente, una o dos paratiroides quedan encerradas en ocasiones

dentro de la cápsula del timo, una aberración que puede plantear problemas al
cirujano pleatiroideo.

El timo por completo desarrollado tiene forma de pirámide, bien encapsulada, y está
compuesto de dos lóbulos fundidos. Las extensiones fibrosas de la cápsula dividen
cada lóbulo en numerosos lobulillos, cada uno de los cuales tiene una capa cortical
externa que rodea la médula centra.

PATOLOGÍA

Las lesiones morfológicas del timo se asocian con una variedad de procesos
sistémicos de naturaleza variable entre inmunológica, hematológica o neoplásica.

Trastornos del desarrollo

La hipoplasia o aplasia del timo se observa en el síndrome de Di-George,

acompañada por fracaso del desarrollo de las paratiroides. Como detallamos en el
Capítulo 6, esta anomalía se caracteriza por defectos graves de la inmunidad mediada
por células e hipoparatiroidismo variable.

Los quistes tímicos aislados son lesiones infrecuentes que se suelen descubrir de
forma incidental en la autopsia o durante la cirugía. Rara vez superan los 4 cm de
diámetro, pueden ser esféricos o ramificados y están tapizados por epitelio variable
entre estratificado y columna. El contenido líquido puede ser seroso o mucinoso, y
muchas veces se encuentra modificado por la presencia de hemorragia.

Mientras los quistes aislados no son clínicamente significativos, las masas tímicas
neoplásicas (cualquiera que sea su origen) se asocian muchas veces con quistes, que
probablemente se desarrollan a causa de la distorsión y la compresión del timo normal
adyacente. Por tanto, la presencia de una lesión tímica quística en un paciente con
síntomas debe conducir a la búsqueda concienzuda de una neoplasia, en particular un
linfoma o un timoma.

Hiperplasia tímica

El término hiperplasia tímica es hasta cierto punto erróneo, ya que se suele aplicar a
la aparición de folículos linfoides dentro del timo, un estado conocido como hiperplasia
folicular tímica.
Los folículos linfoides son similares a centros germinales reactivos y contienen
predominantemente linfocitos B, de los que sólo existe un número pequeño en el timo
normal.

Aunque la hiperplasia folicular puede ocurrir en diversos estados inflamatorios e

inmunológicos crónicos, se encuentra con más frecuencia en la miastenia gravis;
entre el 65 y el 75% de los pacientes con miastenia gravis presentan hiperplasia
folicular del timo. A veces se observan anomalías tímicas similares en la enfermedad
de Graves, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia y la artritis reumatoide,
así como en otros procesos autoinmunes.

Timomas

El timo puede servir de asiento a diversas neoplasias tumores de células germinales,

linfomas y carcinoides, entre otras, pero la designación timoma se restringe a los
tumores de células epiteliales tímicas.

En los casos típicos, tales tumores tienen además un fondo de células T inmaduras
(timocitos).

La OMS ha creado un sistema de clasificación basado en la histología de los timomas,

pero su utilidad clínica sigue siendo incierta. Por el contrario, se una clasificación que
se basa en las características pronosticas más importantes. En este sistema simple
solo hay tres subtipos histológicos:

Tumores citológicamente benignos y no invasivos.

Tumores citológicamente benignos, pero invasivos o metastásicos.
Tumores citológicamente malignos.
 Tipo I, también llamado timoma invasivo: citológicamente benigno, pero
biológicamente agresivo, y capaz de invasión local rara vez, de
diseminación.
 Tipo II, también llamado carcinoma tímico: citológicamente maligno, con
todas las características biológicas del cáncer.

Características clínicas. Alrededor del 40% de los timomas se manifiestan con

síntomas procedentes de la compresión de estructuras mediastínicas, y otro 30
al45o/o son detectados a causa de su asociación con la miastenia gravis. Los
restantes se descubren de modo incidental durante estudios radiológicos o cirugía
cardiotorácica.

Además de la miastenia gravis se pueden encontrar otros síndromes para

neoplásicos, como hipogammaglobulinemia adquirida, aplasia pura de células rojas,
enfermedad de Graves, anemia perniciosa, dermatomiositis-polimiositis y síndrome de
Cushing.

Bibliografía:

 Patología estructural y funcional. Robbins y Contran. 9na edición.