Residente: Psiquiatría

Residente
MANUAL
Psiquiatría
Tomo 2
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ISBN: 978-84-693-2269-7
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Residente
MANUAL Psiquiatría
TOMO
Índice
Preliminares Tomo 2Libro Residente.indb 3

1 10/5/10 11:43:58
manual del residente en psiquiatría
índice GENERAL
MÓDULO 1. ASPECTOS GENERALES

ÁREA - INTRODUCCIÓN GENERAL
1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Autoras: Cristina Quesada González y Elena Fernández Barrio
Tutor: Rafael Navarro Pichardo
Hospital San Cecilio. Granada
2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Autores: José Luis Medina Amor y Rebeca Suárez Guinea
Tutor: Rufino José Losantos Pascual
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid
3. PROBLEMAS EPISTEMOLÓGICOS DE LA PSIQUIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Autores: Noemy Escudero e Ignacio Lara Ruiz-Granados
Tutora: Carmen Rodríguez Gómez
Hospital de Jerez. Cádiz
4. PSIQUIATRÍA, UNA PRÁCTICA EN VALORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Autores: Rosa Merchán García y Evelio de Ingunza Barreiro
Tutora: María Jesús Río Benito
Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla
5. MEDICINA Y PSIQUIATRÍA BASADA EN PRUEBAS.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Autores: Raquel Álvarez García, Diana Zambrano-Enríquez Gandolfo y Ezequiel Di Stasio
Tutor: Enrique Baca García
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
IV

tomo 1
6. CONCEPTOS BÁSICOS DE NEUROCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Autores: Luis Ortiz Paredes y Sagrario Marco Orea
Tutor: Carmelo Pelegrín Valero
Hospital San Jorge. Huesca
7. CONCEPTOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Autores: Marta Vázquez Delgado y Antonio M. Ramírez Ojeda
Tutor: Alfonso Fernández Gálvez
Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla
8. BASES SOCIALES DE LA PSIQUIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Autoras: Verónica Ferro Iglesias y Ania Justo Alonso
Tutor: Carlos Porven Diaz
Hospital Psiquiátrico de Lugo. Lugo
9. EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Autoras: Ana Vilches Guerra y María Luisa Álvarez Rodríguez
Tutora: Cristina Peinado Fernández
Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Sevilla
10. CULTURA Y ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Autoras: Clara Peláez Fernández y Elena Serrano Drozdowskyj
Tutor: Luis Caballero Martínez
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
11. LA PSIQUIATRÍA Y LA GESTIÓN CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Autoras: Lucía Pérez Cabeza y Zuria Alonso Ganuza
Tutor: Miguel Ángel González Torres
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Basurto. Bilbao

índice GENERAL
12. PROGRAMA, ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA

DE LA FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Autores: Olivia Orejas Pérez y Josep Martí Bonany
Tutoras: Teresa Campillo Sanz
Centres Assistencials Dr. Emili Mira i López. Barcelona
13. LA TUTORÍA Y LA FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA.

PROBLEMAS PRÁCTICOS FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Autores: José Antonio Blanco Garrote, Isabel López Saracho y Daniel Gómez Pizarro
Tutores: José Antonio Blanco Garrote y Juan José Madrigal Galicia
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid
14. ASPECTOS EMOCIONALES DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL

DEL RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Autoras: Rosana Codesal Julián y Ariana Quintana Pérez
Tutor: Luis Santiago Vega González
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
15. ORGANIZACIÓN DE UN PLAN INDIVIDUALIZADO DE FORMACIÓN.

LA AUTOEVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Autoras: Mariña Reimundo Díaz-Fierros, Clara Viesca Eguren,
Jessica Solares Vázquez y Lara García González
Tutora: Mª Paz García-Portilla González
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
16. LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN PSIQUIATRÍA

Y LAS ASOCIACIONES DE FAMILIARES Y USUARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Autoras: Carmen Pradas Guerrero y Yolanda Román Ruiz del Moral
Tutora: María Sánchez de Muniain
Hospital Son LLátzer. Palma de Mallorca
17. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES. LA RESPONSABILIDAD CIVIL . . . . . . . 129

Autores: Julia Calama Martín, Ana Isabel Hernández Sánchez y Pedro Esperilla Díaz
Tutor: Juan Matías Fernández
Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca
VI

tomo 1
18. EL ESTIGMA EN SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Autoras: Maeva Fernández Guardiola y Pilar Elías Villanueva
Tutor: Antonio Tarí
Hospital Royo Villanova. Zaragoza
19. TÉCNICAS COMUNES DE EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . 143

Autores: Esperanza Bosch Casañas y José Mª Martín Jiménez
Tutor: Rafael Touriño González
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria
MÓDULO 2. CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

ÁREA - INTRODUCCIÓN GENERAL
20. CONTROVERSIAS CONCEPTUALES: DESDE

LA “PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA” DEL SIGLO XIX
HACIA LA “PSICOPATOLOGÍA CIENTÍFICA” DEL SIGLO XXI . . . . . . . . . . . . . . 155
Autoras: Eva Bravo Barba y Elena Marín Díaz-Guardamino
Tutor: Rafael Segarra Echebarría
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo. Vizcaya
21. PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA BÁSICA.

LA HISTORIA CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Autores: María Isabel Teva García y Francisco Javier Zamora Rodríguez
Tutor: Pablo Calderón López
Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz
22. HABILIDADES BÁSICAS DE ENTREVISTA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Autores: Marta Marín Mayor y Jaime Chamorro Delmo
Tutora: Mercedes Navío Acosta
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
VII

índice GENERAL
23. EXPLORACIÓN BÁSICA Y EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . 187

Autores: Ramón Bellot Arcís, Ignacio Díaz Fernández-Alonso y Vanessa Saiz Alarcón
Tutor: Alejandro Povo Canut
Hospital Universitario La Fe. Valencia
24. EVALUACIÓN GENERAL. PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA.

LA FORMULACIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Autor: Casto Reyes Bonilla
Tutor: Eloy Martín Ballesteros
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid
25. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES.

LOS GRANDES SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Autoras: Almudena Sánchez Bou, Noemí Varela Gómez y Jana González Gómez
Tutor: Jesús Artal Simón
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. Cantabria
ÁREA - TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS
26. DEMENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Autores: Carlos Rodríguez Ramiro y Ana Belén Jiménez González
Tutora: Blanca Franco Lovaco
Hospital Dr. Rodríguez Lafora. Madrid
27. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Autoras: Teresa Jimeno, Yolanda Román y Carmen Pradas
Tutor: Mauro García Toro
Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca
VIII

tomo 1
ÁREA - ADICCIONES
28. ALCOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Autores: Guillermo Fariña Ruiz, José Miguel Marrero Marrero y Luis Fernando Cárdenes
Tutora: Dácil Hernández García
Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife
29. OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Autores: Alfonso Pérez-Poza, Ignacio Álvarez Marrodan, María López-Acosta
y Manuel Corbera Almajano.
Tutor: José Luis Día Sahún
Hospital Miguel Servet. Zaragoza
ÁREA - TRASTORNOS PSICÓTICOS
30. TRASTORNOS PSICÓTICOS: ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Autores: Fernando Morrás, Virginia Basterra y Estíbaliz Martínez de Zabarte
Tutora: María Zandio Zorrilla
Hospital Virgen del Camino, Pamplona. Navarra
31. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . 261

Autores: Lourdes Cuello Hormigo y Jesús Saiz Otero
Tutor: Francisco Moreno Tovar
Unidad de Salud Mental El Puente Orense. Orense
32. TRASTORNOS DELIRANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Autora: Jasna Raventós Simic
Tutor: Óscar A. Ruiz Moriana
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca
IX

índice GENERAL
ÁREA - TRASTORNOS AFECTIVOS
33. MELANCOLÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Autoras: Laura Martín López-Andrade e Iria Prieto Payo
Tutor: Fernando Colina Pérez
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid
34. DEPRESIÓN Y DISTIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Autores: Federico Cardelle Pérez y Teresa Lorenzo Gómez
Tutora: Elena de las Heras Liñero
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra
35. TRASTORNO BIPOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Autores: Fátima Uribe Guinea e Iñaki Zorrilla Martínez
Tutoras: Margarita Sáenz Herrero y Purificación López
Hospital Santiago Apóstol. Vitoria
ÁREA - TRASTORNOS NEURÓTICOS
36. ANSIEDAD GENERALIZADA, ANGUSTIA Y FOBIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

Autores: Laura Baras Pastor y Guillermo Mayner Eiguren
Tutor: Adrián Cano Prous
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
37. REACCIONES AL ESTRÉS Y TRASTORNOS ADAPTATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . 315

Autoras: Itziar Montalvo Aguirrezabala y Laura Gisbert Gustemps
Tutor: Ramón Coronas Borri
Corporació Sanitària Parc Taulí. Barcelona
38. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

Autoras: Amparo Tatay Manteiga y Teresa Merino Magán
Tutor: Pablo Cervera Boada
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

tomo 1
39. TRASTORNOS SOMATOMORFOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Autoras: Helena Andrés Bergareche, Patricia Enríquez y Almudena Escudero
Tutores: José Luis Día Sahún y Javier García Campayo
Hospital Miguel Servet. Zaragoza
40. TRASTORNOS DISOCIATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Autoras: Purificación Carricajo y Mari Paz Alarcón
Tutora: María José Martínez
Hospital General Baix Vinalopo Elx. Alicante
41. LA HISTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

Autoras: Iria Prieto Payo y Laura Martín López-Andrade
Tutor: Fernando Colina Pérez
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid
ÁREA - TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS
42. TRASTORNOS DEL SUEÑO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

Autores: Jesús Mesones Peral y Joaquín Ruiz Riquelme
Tutora: Mercedes Sánchez de las Matas Meca
Hospital Virgen Arrixaca. Murcia
43. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Autores: Germán Belda Moreno y Carlos Rodríguez Gómez-Carreño
Tutor: Luis Beato Fernández
Hospital de Ciudad Real. Ciudad Real
44. DISFUNCIONES SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Autores: Cristina López Ortiz, Alberto Real Dasi y Anna Romaguera Pinyol
Tutor: José Antonio Navarro Sanchís
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
XI

índice GENERAL
ÁREA - TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS
45. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Autores: Kazuhiro Tajima Pozo y Laura de Anta Tejado
Tutora: Marina Díaz Marsá
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
46. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

Autores: Oriol Molina, María Gariup y Joan Roig
Tutor: Jordi Blanch
Hospital Clínic. Barcelona
47. TRASTORNOS DE CONTROL DE IMPULSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Autores: Ilia Saíz Pérez y Rubén Rodrigo Hortigüela Arroyo
Tutor: Avelino de Dios Francos
Complejo Asistencial de Burgos. Burgos
ÁREA - TRASTORNOS MENTALES INFANTO-JUVENILES
48. TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA COMUNES I . . . . . . . . . . . . . . . 419

Autores: Rafael Manuel Gordillo Urbano y Pilar Zurita Gotor
Tutora: Teresa Guijarro Granados
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
49. TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA COMUNES II . . . . . . . . . . . . . . 433

Autores: Rafael Manuel Gordillo Urbano y Pilar Zurita Gotor
Tutora: Teresa Guijarro Granados
50. TRASTORNOS MENTALES GRAVES DEL NIÑO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

Autora: Sonia Villero Luque
Tutora: Dolores Mª Moreno Pardillo
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid
XII

tomo 1
ÁREA - OTROS TRASTORNOS MENTALES
51. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

Autora: Carolina Liaño Sedano
Tutor: Jesús Alonso Fernández
Hospital de Donostia. San Sebastián
52. TRASTORNOS MENTALES EN LA VEJEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

Autoras: Leticia Galán Latorre y Virginia Torrente Mur
Tutor: Javier Olivera Pueyo
Hospital San Jorge. Huesca
53. DISCAPACIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

Autora: María Tajes Alonso
Tutor: Mario Páramo Fernández
Complejo Hospitalario Universitario de Conxo. Santiago de Compostela
ÁREA - URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
54. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS: APRENDIZAJE DEL RESIDENTE . . . . . . . . . . . . 493

Autores: Laura Montesinos Rueda y Eloi Giné Serven
Tutora: Penélope Vinuesa Gómez
Hospital de Mataró. Barcelona
55. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. URGENCIAS E INTERVENCIÓN EN CRISIS . . . . . . 499

Autoras: Amanda Trigo Campoy y Laura Ruiz de la Hermosa Gutiérrez
Tutora: Ana Isabel González López
Hospital Universitario de Móstoles. Madrid
56. AGITACIÓN Y COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

Autoras: Ariadna Compte Güell y Mariona Guardia Sans
Tutora: Amalia Guerrero Pedraza
CASM Benito Menni Sant Boi de Llogregat. Barcelona
XIII

índice GENERAL
57. COMPORTAMIENTOS AUTOLÍTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

Autoras: Ana Blázquez Hinojosa y Montserrat Guitart Colomer
Tutores: Evaristo Nieto Rodríguez y Marta Puig Sanz
Althaia Xarxa Assistencial Manresa. Barcelona
58. TRASTORNO FACTICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

Autores: Teresa Lorenzo Gómez y Federico Cardelle Pérez
Tutora: Elena de las Heras Liñero
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra
XIV

Residente
MANUAL Psiquiatría
TOMO
Índice
Preliminares Tomo 2Libro Residente.indb 15

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índice GENERAL
MÓDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA

(FORMACIÓN LONGITUDINAL)
ÁREA - PSICOTERAPIAS
59. NIVEL I. ESCUCHA, ENCUADRE, DIFICULTADES, PSICOEDUCACIÓN . . . . . . . . 541

Autoras: Mª Carmen Díaz Fernández y Neria Morales Alcaide
Tutores: Vicenta Mª Piqueras García y Miguel Ángel Martín Rodríguez
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete
60. NIVEL II. APOYO, INTERVENCIÓN EN CRISIS Y DESTREZAS ESPECÍFICAS . . . . . 549

Autora: Elena Palomo
61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIÓN, INDICACIÓN Y EVALUACIÓN DE CASOS . . . . . . . 561

Autores: Ainoa Muñoz San José y David López Gómez
Tutora: Beatriz Rodríguez Vega
Hospital Universitario La Paz. Madrid
62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO

DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Autoras: Susana Cebolla Lorenzo y Mª Eva Román Mazuecos
Tutora: Ángela Palao Tarrero
63.DESARROLLO DEL ROL DEL TERAPEUTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

Autores: Lucía Torres y María José Ávila
Tutora: Carmen Bayón
XVI

tomo 2
ÁREA - TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
64. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON PSICOFÁRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . 585

Autores: Elena Peregrín Abad y David Albillo Labarra
Tutor: Carlos Rejón Altable
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
65. ANTIPSICÓTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

Autor: Ramón Ramos Ríos
66. ANTIDEPRESIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

Autoras: María del Carmen Serrano Cartón y Mónica González Santos
Tutor: Juan Carlos Díaz del Valle
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
67. ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

Autores: Mª del Carmen Alonso García y Ángel Delgado Rodríguez
Tutor: Ignacio Gómez-Reino Rodríguez.
Complexo Hospitalario de Ourense. Orense
68. LITIO Y EUTIMIZANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629

Autoras: Carmen Iranzo Tatay e Isabel Martín Martín
Hospital La Fe. Valencia
69. OTROS PSICOFÁRMACOS DE UTILIZACIÓN FRECUENTE . . . . . . . . . . . . . . . 639

Tutor: Miguel Á. de Uña Mateos
XVII

índice GENERAL
70. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS ANTE LA RESPUESTA INSUFICIENTE . . . . . . 647

Autores: Ana Martin, Rosa Blanca Sauras y Ferrán Viñas
Tutora: Josefina Pérez Blanco
Hospital de La Santa Cruz y San Pablo, Barcelona
71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657

Autoras: Imma Buj Álvarez e Irene Forcada Pach
Tutora: Ester Castán Campanera
Hospital Arnau de Vilanova-Gestió de Serveis Sanitaris, Hospital Santa María. Lleida
ÁREA - INVESTIGACIÓN
72. NIVEL I. SESIÓN CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671

Autores: Eva Villas Pérez, Silvia Elena Mabry Paraíso y David Calvo Medel
Tutor: Ricardo Claudio Campos Ródenas
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
73. NIVEL II. REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES . . . . . . . . . . . . . 677

Autoras: Marta Lucas Pérez-Romero y Mª Teresa Tolosa Pérez
Tutores: Vicenta Mª Piqueras García y Miguel Ángel Martín Rodríguez
74. NIVEL III. PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTÍFICAS . . . . . . . . . . . . . . 685

Autores: Ignacio Vera López e Ignacio Vidal Navarro.
Tutor: Ángel Ramos Muñoz.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
75. NIVEL IV. INCORPORACIÓN A LÍNEA DE INVESTIGACIÓN . . . . . . . . . . . . . . 691

Autores: Verónica Gálvez Ortiz, Pedro Toledano Tortajada y Esther Vía Virgili
Tutor: José Manuel Crespo Blanco
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
XVIII

tomo 2
76. NIVEL V. DOCTORADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699

Tutor: Enrique Baca-García
MÓDULO 4. ROTACIONES (FORMACIÓN TRANSVERSAL)

ÁREA - ATENCIÓN PRIMARIA/NEUROLOGÍA/MEDICINA INTERNA
77. ¿ CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR

ATENCIÓN PRIMARIA/NEUROLOGÍA/MEDICINA INTERNA? . . . . . . . . . . . . . 709
Autores: Anna Osés Rodríguez, Quintí Foguet Boreu, Raquel Cecília Costa y Montse Coll Negre
Tutora: Montse Serra Millas
Hospital General de Vic. Barcelona
78. LA SALUD FÍSICA DEL ENFERMO CON TRASTORNO MENTAL . . . . . . . . . . . . 713

Autoras: Mª Virtudes Morales Contreras y María Teresa Pérez Castellano
Tutora: Mª Virtudes Morales Contreras
Hospital de Toledo. Toledo
79. SALUD MENTAL PERINATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723

Autoras: Alba Roca Lecumberri y Cristina Marqueta Marqués
Tutores: Ana Herrero Mendoza y Vicenç Vallès Callol
Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa. Barcelona
80. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES

NEUROLÓGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
Autoras: Ana Belén López Catalán y María Vicens Poveda
Tutor: Daniel Olivares Zarco
Servicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario de Guadalajara
XIX

índice GENERAL
81. LA COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . 747

Autoras: Isabel Gobernado Ferrando y Elena Benítez Cerezo
Tutor: Carlos Riaza Bermudo-Soriano
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid
ÁREA - HOSPITALIZACIÓN DE AGUDOS
82. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR LA UNIDAD DE AGUDOS . . . . . . . . . 757

Autoras: Olga González Irizar y Ana Sáenz Ballobar
Tutor: Modesto Pérez Retuerto
Hospital Psiquiàtric Universitari Institut Pere Mata, Reus. Tarragona
83. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

EN LA UNIDAD DE AGUDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
Autoras: Ariadna Martínez Fernández y Patricia Alvaro Serón
Tutora: Purificación Salgado Serrano
Institut Municipal Asistencia Sanitaria (IMAS). Barcelona
84. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN HOSPITALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775

Autores: Ewa Rybak Malgorzata y José Ramón Rodríguez Larios
Tutor: Tomás Martín Pinto
Complejo Hospitalario de Ávila. Ávila
85. EL EQUIPO DE LA UNIDAD DE AGUDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785

Autoras: Nereida Martínez Pedrosa y Sara García Marín
Tutor: José Guerrero Velázquez
Residencia Sanitaria Ruiz de Alda (Virgen de las Nieves). Granada
86. LA GESTIÓN DEL AMBIENTE TERAPÉUTICO Y DEL ALTA HOSPITALARIA . . . . . . 793

Autores: José María Blanco Lobeiras y María Jesús Acuña Gallego
Tutor: José María Blanco Lobeiras
Complejo Hospitalario de Pontevedra
XX

tomo 2
87. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Y MEDIDAS DE CONTENCIÓN. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES . . . . . . . . . . . . . 803
Autores: Ana Franco Barrionuevo, Christopher Meléndez García y Carmen Parres Rodríguez
Tutor: Fermín Mayoral Cleries
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
ÁREA - PSIQUIATRÍA COMUNITARIA
88. ORGANIZACIÓN DE LA ROTACIÓN DEL MIR EN LA USM . . . . . . . . . . . . . . . 817

Autores: Miguel Hernández González y Francisco Javier Trujillo Carrillo
Tutor: José García-Valdecasas Campelo
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

EN LA ATENCIÓN COMUNITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823
Autores: Claudia Ruiz Bennasar y Eloy Martín Ballesteros
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid
90. DISEÑO DE INTERVENCIONES MULTIDISCIPLINARES . . . . . . . . . . . . . . . . . 831

Autores: Bernardo Casanova Peña, María Henar Arranz García, Inmaculada Asensio Moreno
y Caridad Benavides Martínez
Tutor: José Luís Ruiz Robles
Complejo Asistencial de Segovia. Segovia
91. PSIQUIATRÍA COMUNITARIA. LA ATENCIÓN DOMICILIARIA . . . . . . . . . . . . . 839

Autoras: Anna Juan Guillem y Marta Román Alonso
Tutor: Manuel Rodríguez de la Torre
Hospital Can Misses. Ibiza
92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIÓN . . . . . . 847

Autoras: Cristina Emeterio Delgado y Covadonga Huergo Lora
Tutor: Sergio Ocio León
Centro de Salud Mental de Mieres. Asturias
XXI

índice GENERAL
93. LA RED DE SALUD MENTAL COMUNITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853

Autores: María Teresa García López y Enrique García Núñez
Tutor: Enrique García Núñez
Parc Hospitalari Martí i Julià, Salt. Girona
94. EL TRABAJO EN ATENCIÓN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857

Autoras: Susana Herrera Caballero y Nazaret Marín Basallote
Tutora: Rocío Martín Romero
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz
95. EL TRABAJO CON FAMILIARES Y USUARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863

Autoras: Laura Gisbert Gustemps e Itziar Montalvo Aguirrezabala
Corporaciò Sanitària Parc Taulí. Barcelona
96. GESTIÓN CLÍNICA Y DOCUMENTACIÓN DE UN ESM . . . . . . . . . . . . . . . . . 871

Autores: Eva González Ríos y Juan Ramón León Cámara
Tutor: José Manuel García Ramos
Hospital Universitario Puerta Del Mar. Cádiz
97. PSIQUIATRÍA COMUNITARIA: ASPECTOS ÉTICOS MÉDICO-LEGALES . . . . . . . . 879

Autoras: Nieves Rodríguez y Francisca Romero Marmaneu
Tutor: Carlos Knecht
Hospital General de Castellón. Castellón
98. ACTIVIDADES PREVENTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889

Autoras: Isabel Moreno Encabo y Patricia Larrauri Echevarría
XXII

tomo 2
ÁREA - REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA
99. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR LOS DISPOSITIVOS

DE REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897
Autoras: Azul Forti Buratti y Esperanza Gómez Durán
Tutora: Gema Hurtado Ruiz
Centres Assistencials Dr. Mira i López. Barcelona
100. EVALUACIÓN DE LA PERSONA CON TRASTORNO MENTAL GRAVE . . . . . . . . 905

Autora: Isabel Menéndez Miranda
Tutor: Celso Iglesias García
Servicio de Salud Mental, Avilés. Asturias
101. DISEÑO DE PLAN INDIVIDUALIZADO DE ATENCIÓN (PIA)

EN REHABILITACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913
Autores: Eskarne Zallo Atxutegi y Ainara Arnaiz Muñoz
Tutores: Juan Moro Abascal y Luis Ugarte Arostegui
Hospital Psiquiátrico de Zamudio. Bizkaia
102. GESTIÓN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE REHABILITACIÓN . . . . . . . . . . . 921

Autores: Juan Luis Muñoz Sánchez, Carolina Rodríguez Pereira, Alicia Prieto Domínguez
y Carlos Sánchez Martín
Tutor: Manuel A. Franco Martín
Complejo Asistencial de Zamora. Zamora
103. LOS DISPOSITIVOS DE REHABILITACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929

Autores: Anna Mont Canela y Miguel Blasco Mas
Tutor: Germán Gómez Bernal
Hospital Obispo Polanco. Teruel
104. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937

Autoras: Berta Cejas Pascual y Leticia Muñoz García-Largo
Tutora: Eudoxia Gay Pamos
XXIII

índice GENERAL
ÁREA - INTERCONSULTA Y ENLACE
105. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR INTERCONSULTA Y ENLACE . . . . . . 949

Autoras: Belén Berjano Noya y Ester Zarandona Zubero
Tutora: Mª Soledad Mondragón Egaña
Hospital Galdakao, Usansolo. Vizcaya
106. INTERCONSULTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957

Autores: Noemy Escudero Cuyvers e Ignacio Lara Ruiz-Granados
107. ENLACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965

Autoras: Irene Sanchís Marco y Susana Arnau Garví
Tutor: Jesús Bedate Villar
Hospital General Universitario de Valencia. Valencia
108. PSICOLOGÍA DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973

Autores: Josué Monzón y Juan Pablo Girbau
Tutora: Rosario Cejas
109. EL PROBLEMA DE LOS PROFESIONALES ENFERMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 981

Autoras: Mª Cecilia Navarro Marfisis y Mónica Prat Galbany
Tutor : José Antonio Navarro Sanchís
Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona
110. ASPECTOS DE GESTIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE LA INTERCONSULTA . . . . . . 989

Autores: Ana Barrera Francés, Miquel Bel Aguado y Patricia Gracia García
Tutora: Isabel Irigoyen Recalde
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
XXIV

tomo 2
111. PSIQUIATRÍA DE INTERCONSULTA Y ENLACE:

ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
Autores: Raquel de Álvaro López y Gilberto Lobato Correia
Tutor: Miguel Ángel Cuquerella Benavent
ÁREA - INFANTO-JUVENIL
112. ORGANIZACIÓN DE LA ROTACIÓN INFANTO-JUVENIL . . . . . . . . . . . . . . 1009

Autora: Adela Pérez Escudero
Tutoras: Ainhoa Garibi Pérez y Dolores Moreno Pardillo
Hospital universitario Gregorio Marañón. Madrid
113. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA

INFANTO-JUVENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015
Autor: Antonio España Osuna
Tutores: Fernando Sarramea Crespo y Pedro Torres Hernández
Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén
114. ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025

Autoras: Laura Pina Camacho y Adela Pérez Escudero
Tutora: Carmen Moreno Ruiz
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
115. LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS ASISTENCIALES EN PSIQUIATRÍA

INFANTO-JUVENIL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIÓN . . . . . . . . . . . . 1033
Autores: Beatriz Baón Pérez y Luis Beato Fernández
116. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES EN PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL . . . . . . . 1041

Autores: Laura Borredà Belda y Pedro Enrique Asensio Pascual
Tutor: Francisco Pérez Prieto
Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia
XXV

índice GENERAL
ÁREA - ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
117. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR ALCOHOLISMO

Y OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051
Autoras: Élida Grande Argudo y Amaia Eguizabal Salterain
Tutora: Mª Soledad Mondragón Egaña
118. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL ALCOHOLISMO

Autores: Tulio Callorda Boniatti y Ariadna Balagué Añó
Tutora: Olga Simón Martín
Hospital Universitario Mútua de Terrassa. Barcelona
119. ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO en ALCOHOLISMO

Autoras: Susana Arnau Garví e Irene Sanchís Marco
120. EL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075

Autoras: Mª José Besalduch Arín, Virginia Pérez Maciá y Gustavo López Pérez
Tutora: Lorena García Fernández
Hospital Universitario de San Juan. Alicante
121. LOS DISPOSITIVOS DE ATENCIÓN A LOS PACIENTES CON TRASTORNOS

POR USO DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
Autoras: María Ballester Martínez y Ana Ballester Gil
Tutor: Carlos García Yuste
Hospital Universitario de La Ribera, Alzira. Valencia
XXVI

tomo 2
122. ASPECTOS DE GESTIÓN Y DOCUMENTACIÓN EN LA ATENCIÓN

A LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089
Autoras: Luz González Sánchez y Virginia Redondo Redondo
Tutor: Bartolomé Pérez Gálvez
123. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES:

ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097
Autoras: Mª Ángeles Valero López y Elena Ferrer Sánchez
Tutor: José Manuel Bertolín Guillén
Hospital Arnau de Vilanova, Llíria. Valencia
XXVII

NOTA ACLARATORIA
Los conceptos importantes que los distintos autores han querido resaltar, se indican en
los márgenes de cada texto con iconos que gradúan la importancia de los mismos según
el siguiente criterio:
Levemente importante 
Moderadamente importante 
Muy importante 

Residente
MANUAL Psiquiatría
MÓDULO 3.
3
Tratamientos e
Investigación
en psiquiatría
(Formación longitudinal)
TOMO 2 Residente en Psiquiatría.indb 537 7/5/10 13:18:15

Residente
MANUAL Psiquiatría
MÓDULO 3.
Tratamientos
e Investigación
en psiquiatría
(Formación
longitudinal)
3 Psicoterapias

MÓDULO 3. Tratamientos e Investigación en psiquiatría (Formación longitudinal)
psicoterapias
59. Nivel I.
Escucha, encuadre, dificultades, psicoeducación
Autoras: Ma Carmen Díaz Fernández y Neria Morales Alcaide

Tutores: Vicenta Ma Piqueras García y Miguel Ángel Martín Rodríguez
Conceptos esenciales
La escucha es la capacidad empática de entender al otro, base de cualquier relación

terapéutica.
El encuadre permite mantener la continuidad del proceso terapéutico y a su vez se convierte
en una herramienta del mismo.
Las dificultades en cualquier tipo de psicoterapia deben preverse y/o abordarse para que
no interfieran negativamente sobre el proceso terapéutico.
La psicoeducación es una de las herramientas con la que debemos contar, cada vez con
mayor frecuencia, dada su amplia posibilidad de usuarios y su alto rendimiento.
1. ESCUCHA 1.2. TIPOS DE ESCUCHA

Apreciativa: escucha de manera relajada y bus-
1.1. INTRODUCCIÓN ca placer, entendimiento o inspiración.
Escuchar es la capacidad de recibir, atender, inter- Selectiva: escucha seleccionando la informa-
pretar y responder a los mensajes verbales y otras ción que le interesa al receptor.
expresiones; significa entender, comprender y dar
sentido a lo que se oye. Discernimiento: escucha la información comple-
ta, entiende el mensaje en general y determina
La escucha es la suma de tres cosas: arte, ciencia los detalles importantes.
y cualidad social, todo ello soportado sobre la base Reflexiva: escucha reflexionando sobre el men-
de una actitud positiva hacia la importancia que tiene saje o parte de él.
el arte de escuchar.
Analítica: escucha el orden y el sentido de la
información para entender la relación entre
La capacidad de escucha se extiende a la estructura
las ideas. Medita sobre lo que se ha dicho y
interna de la persona aún cuando no hay sonidos.
examina si las conclusiones son lógicas y ob-
Escuchamos los silencios del otro, sus gestos, sus
jetivamente correctas. El receptor separa la
posturas, y les damos una interpretación personal.
información de las emociones del emisor.
Escuchar es, por tanto, un proceso psicológico y
activo. Sintética: el receptor toma la iniciativa de la
comunicación hacia sus objetivos. Realiza afir-
La escucha activa es la base para una comunicación maciones para que el interlocutor conteste con
efectiva y el inicio de una relación terapéutica. sus ideas.
541

psicoterapias
Empática: escucha sin prejuicios, da apoyo a Contenido implícito: ayudar al paciente a hacer
quien habla y aprende de la experiencia de su consciente el contenido latente e identificar sig-
interlocutor. nificados que no están explícitamente dichos.
Activa: escucha captando la totalidad del men- Discurso evasivo: temas evitados selectivamen-
saje, interpreta el significado y envía señales de te por el paciente.
confirmación.
Omisiones: de personajes o hechos que pu-
dieron ser relevantes en alguna parcela de la
 1.3. Habilidades de escucha vida del paciente.
Su objetivo es facilitar al terapeuta el acceso al dis- Discurso recurrente (temas repetidos): entre los
curso del paciente. relativamente frecuentes está el haberse sentido
despreciado o maltratado, el haber fracasado, el
1.3.1. Actitud general de escucha no haber sido recompensado como se merecía,
el haber sido incapaz de algo, etc.
Postura física del terapeuta.
––Ángulo-frente: no sentarse de frente, sino con
un ángulo de 90 grados respecto al paciente, 1.3.3 Atención a la comunicación no verbal
para que el paciente pueda concentrarse en su del paciente
discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. Apariencia general: ropa, peinado, adornos,
––Inclinación hacia delante: indica interés en lo tatuajes.
que se está escuchando. Autocuidado.
––Apertura (manos y brazos): se trata de ase- Actitud corporal: puede expresar tensión, rabia,
gurar que la postura expresa nuestra apertura temor, desconfianza, desgana, intranquilidad,
a la escucha. entre otros.
––Mirada: el contacto visual suele interpretarse
Expresión facial: facies triste, sonrisa, amimia,
como una manifestación de interés. Este no
hostilidad.
implica una mirada fija o inmóvil, ya que puede
resultar artificiosa o inquietante. Tono de voz.
––Relajación: las posturas demasiado rígidas o Aparición de reacciones neurovegetativa; su-
las manifestaciones de inquietud o nerviosis- doración, rubefacción, palidez.
mo pueden hacer que el paciente se sienta Características físicas.
incómodo y dificultar la entrevista.
Actitud interna del entrevistador.
1.3.4. Atención a la respuesta experimentada
––Silencio intrapsíquico: dedicar nuestras re- por el terapeuta
flexiones al paciente durante la entrevista y
no dedicarse a pensar en otras cosas. Debemos ser capaces de reconocer las emo-
ciones, pensamientos y comportamientos que
––Suspensión del juicio: comprender el mun-
nos genera el discurso del paciente (contra-
do de valores y significados del paciente;
comprender cómo éstos se manifiestan en transferencia) para poder manejarlos a nivel
su comportamiento, sin juzgarlo según nues- terapéutico.
tros propios valores.
2. ENCUADRE
1.3.2. Atención a lo no explícito
2.1. DEFINICIÓN
Discurso incompleto: interesa localizar fragmen-
tos omitidos en la conversación terapéutica e El encuadre es el marco en el que va a discurrir el
indagar los motivos por los que se ha procedido proceso terapéutico. Es el establecimiento de una
así con ellos. serie de normas y reglas que van a permitir dar con-
542

59. Nivel I. Escucha, encuadre, dificultades, psicoeducación
tinuidad al mismo. Su manejo se convierte en una 3.1. PROBLEMAS AL INICIO DE LA INTERVENCIÓN

herramienta de trabajo. PSICOTERAPÉUTICA
El paciente acude a la consulta con una idea precon-
Permite mantener constantes ciertas variables pre-
cebida acerca de la ayuda a recibir, esta idea puede
establecidas.
resultar incompatible con las condiciones de trabajo
del terapeuta o puede ser inadecuada para solucio-
Tras realizar la evaluación diagnóstica del paciente, nar su problema. En este caso se debe reformular
y habiendo indicado la intervención psicoterapéuti- la demanda del paciente.
ca, es importante delimitar con la colaboración del
paciente el encuadre.
Después de un tiempo de valoración no se consi-
guen acordar unos objetivos para la intervención (el
 2.2. VARIABLES terapeuta no considera motivo de intervención, los
objetivos que persigue el paciente son del tipo “co-
Están en función del tipo de intervención que se nocerse mejor”, o el paciente no se involucra en el
vaya a realizar: tratamiento). Esta situación puede requerir posponer
la fijación de objetivos, un cambio de modalidad de
Personas incluidas en el proceso (individual, de atención ó el fin de la terapia.
pareja, de familia, de grupo…).
Lugar en el que va a llevarse a cabo y posición Aunque se fijen objetivos, no se consigue acordar un
durante la entrevista (cara a cara o no, en la foco o el encuadre adecuado para el problema. En
mesa o en los sillones, etc.). este caso intentar formular el foco en otro registro
(afecto, conducta, relaciones, síntomas...) o acordar
Horario, frecuencia y duración de las sesiones.
un encuadre compatible con el tratamiento aunque
Manejo de incidencias como retrasos, citas per- no sea el ideal.
didas o canceladas, urgencias o citas extras.
Duración previsible de la terapia: ilimitado, con  El paciente acepta un encuadre, pero lo transgre-
pretensión de brevedad, con fecha de termi- de (acude sin cita, llega tarde, no realiza las tareas
nación fija, con número de sesiones predeter- acordadas...). Esto debe ser entendido y manejado
minado… como parte de los problemas objetivo del tratamien-
to, se recomienda recordar al paciente el encuadre,
Deben explicitarse las normas básicas que han pedirle que se adapte a él, comprobar que ha com-
de regular la actividad del paciente (asociación prendido lo expuesto explicando las razones por las
libre, cumplimiento de las tareas para casa…) que se estableció así, confrontar e interpretar la tras-
y del terapeuta (contestará o no a todas las gresión como una manifestación del problema y por
preguntas, preguntará directamente o no, dará último aceptarlo e incluso en algunos casos utilizarlo
o no opiniones o consejos…). paradójicamente (p. ej. el no traer la tarea puede ser
una llamada de atención sobre otros problemas que
2.3. TIPOS DE ENCUADRE al paciente preocupan más).
Los tipos de encuadre son tan variados como los No se consigue una definición de los roles terapeuta/
múltiples tipos de psicoterapia existentes. Incluso paciente (problemas personales, problemas burocrá-
podríamos pensar que como los diferentes procesos ticos). En tales condiciones cambio de terapeuta.
terapéuticos.
La motivación para el cambio es para algunos nece-
saria, pero para otros no. En paciente precontempla-
3. DIFICULTADES
dor (no se plantea la conveniencia de cambiar) es
A lo largo del proceso psicoterapéutico se pueden necesario hacer experimentar como problemáticas
presentar diferentes problemas o dificultades. En las pautas que han de ser cambiadas. Se actúa a
este punto intentaremos remarcarlos y plantear so- dos niveles: algo en su conducta, pensamiento o
luciones. emociones es vivido como indeseable y la terapia es
543

psicoterapias
un procedimiento mediante el cual el paciente puede identificar los fenómenos transferenciales y trabajar
hacer algo para evitarlo. en la consulta la pauta problema con toda su carga
afectiva; además de proporcionar una experiencia
Los precipitadores de fenómenos transferenciales diferente al responder el terapeuta a las acciones del
al inicio de la terapia son los más evidentes: sexo, paciente de un modo diferente al que normalmente
edad, modo de vestir,... del terapeuta. A través de las induce en las personas con las que se relaciona en
reacciones del paciente, el terapeuta puede y debe su vida cotidiana. Si el terapeuta no es capaz de
modificar la forma de interacción, de modo que las vencer estas dificultades, puede estar indicado un
entrevistas sean lo más fructíferas posible. Si esta cambio de terapeuta.
dificultad no se consigue salvar esta indicado el cam-
bio de terapeuta.  La contratransferencia es el proceso por el cual
el terapeuta experimenta su relación con el paciente
Respecto a la contratransferencia al inicio de la tera- en términos de sus propias pautas y se siente impul-
pia, las características externas del paciente pueden sado a responder en función de las mismas y no en
desencadenar en el terapeuta reacciones basadas consideración de su papel como psicoterapeuta. El
en acontecimientos vitales. Un buen conocimiento de terapeuta debe ser capaz de reconocer estos fenóme-
sí mismo puede ayudar al terapeuta a reconducir su nos y reconducir su modo de actuar en estos casos, si
forma de actuar del modo más adecuado para con- esto no es posible está indicado cambio de terapeuta.
seguir el beneficio del paciente. Si no se consigue
solucionar este problema, esta indicado el cambio  La resistencia se entiende como la dificultad para
de terapeuta. avanzar hacia el cambio en el contexto de la rela-
ción con el terapeuta. Suele aparecer cuando se
enfrentan temas que desafían las necesidades de
3.2. PROBLEMAS DURANTE LA INTERVENCIÓN
seguridad, aceptación social e integridad personal
PSICOTERAPÉUTICA
(p. ej. evitación del sufrimiento). En este caso se indi-
Existen determinadas dificultades asociadas a de- ca enlentecer o cambiar el ritmo del proceso, buscar
terminados diagnósticos, por ejemplo los pacientes nuevas vías o abordajes para el cambio, confrontar
diagnosticados de trastorno límite de la personalidad la resistencia de forma directa o indirecta, ayudar al
pasan de la idealización al odio hacia el terapeuta, paciente a entender cual es su propósito y volver a
tienden a transgredir el encuadre y responden con su favor la fuerza que la mueve.
dificultad en la terapia con actuaciones. La solución
a estos problemas se debe de abordar en los temas
3.3. PROBLEMAS EN LA TERMINACIÓN DE
correspondientes a cada patología.
LA INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
Rasgos del paciente que dificultan la realización de El paciente plantea nuevos objetivos diferentes de los
tareas encomendadas (p. ej. si el nivel cultural es acordados al inicio. En esta situación es necesario
bajo, adaptar la terapia...). referirse a los acuerdos establecidos al inicio como
objetivos, se debe trabajar el miedo a la separación
Rasgos del paciente que dificultan la relación con el y a tener que afrontar sin apoyo de la terapia la vida.
terapeuta (p. ej. dificultades para afrontar la sepa- Si se plantean objetivos que realmente precisan
ración implica dificultades para terminar la terapia, atención, pero que habían pasado inadvertidos es
rasgos paranoides implican dificultades para confiar preferible terminar la terapia que se inició y comenzar
en el terapeuta). El terapeuta debe identificar estos una nueva terapia con los nuevos objetivos.
rasgos y modificar la forma de interacción durante
las entrevistas. El paciente no se considera capaz de mantener o
consolidar los logros de la terapia sin ayuda. En este
 La transferencia es el proceso por el que el caso se puede proponer al paciente un periodo de
paciente experimenta su relación con el terapeuta prueba, estableciendo un periodo de tiempo en el
en los términos de su pauta problema y actúa con que el paciente intentará valerse por sí mismo, tras
respecto a él según estos términos. Es importante el cual si el paciente continúa necesitando ayuda
544

se iniciará una nueva terapia con nuevos objetivos  4.3. PSICOEDUCACIÓN FAMILIAR:
adecuados a la situación. COMPONENTES Y DEFINICIONES
4.3.1. Componentes clave u objetos de intervención
4. PSICOEDUCACIÓN
Educar a los pacientes y los miembros de la
4.1. DEFINICIÓN familia sobre una determinada enfermedad :
A falta de una definición consistente del término psi- ––Sus factores etiológicos.
coeducación en nuestros días, podríamos decir que ––Hallazgos de la investigación.
se trata de una modalidad de intervención terapéutica
que proporciona: ––Factores que alivian o exacerban los síntomas
o la gravedad.
Educación al paciente y/o familia. ––Opciones de tratamiento y evolución esperada.
Habilidades de afrontamiento. ––Recursos de la comunidad.
Técnicas de reducción de problemas. Enseñar habilidades de afrontamiento y habili-
A veces se ofrece una serie de pautas para la dades individuales y familiares para:
recuperación y el mantenimiento. ––Manejar la enfermedad y sus efectos.
––Minimizar la discapacidad.
Es especialmente prevalente en los trastornos del
Eje I, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, ––Maximizar el funcionamiento.
habiendo demostrado ser beneficiosa para los pa- Ofrecer un foro para resolver problemas.
cientes y sus familias, así como tener un bajo coste
de aplicación. Proporcionar apoyo continuado al paciente y a
los miembros de la familia.
Su foco principal está en la educación-información/
hechos y desarrollo de habilidades (diferencia con Existen programas para pacientes, para familiares y
otros tratamientos multimodales). No es fundamental para familiares-pacientes.
la atención en la dinámica familiar.
4.3.2. Educación
Sus objetivos principales son: aumentar las habili-
dades de afrontamiento y promover los cambios de Los participantes deben recibir la información más
conducta. actual sobre etiología, opciones de tratamiento, me-
dicaciones y opciones farmacológicas y hallazgos de
investigación. Es necesario tener en cuenta además
4.2. DESARROLLO HISTÓRICO que los participantes tienen también interés en los
En la década de 1960 se llevó a cabo la desins- temas de trauma precoz e influencias del ambiente,
titucionalización de enfermos mentales crónicos y desarrollo de medicaciones y cuestiones farmacológi-
cas e implicaciones de los hallazgos de investigación.
graves, regresando éstos a la vida en sociedad con
los miembros de su familia. La investigación sobre la
esquizofrenia hizo surgir la apreciación de las nece- 4.3.3. Entrenamiento en habilidades
sidades y experiencias de los miembros de la fami-
lia, reconociéndose conceptos teóricos como carga, Entrenamiento en habilidades de los padres:
pena y depresión de miembros familiares. habilidades sociales, resolución de problemas,
entrenamiento en asertividad, manejo del estrés,
En la década de 1970 se estableció la modalidad de manejo de la ira y técnicas de relajación.
tratamiento familiar para la esquizofrenia, denominada Habilidades familiares: comunicación (expresión
psicoeducación familiar. Posteriormente, este modelo apropiada, validación), capacidad de educar y
ha sido adaptado para otros diagnósticos como el cuidar, resolución conjunta de problemas y otras
trastorno bipolar y la depresión grave. habilidades de relación e interpersonales.
545

psicoterapias
4.3.4. Apoyo social 4.4. EJEMPLO DE UN MODELO DE

PSICOEDUCACIÓN INDIVIDUAL:
La psicoeducación familiar proporciona una oportu-
NIVELES Y OBJETIVOS DE SUS MECANISMOS
nidad para desarrollar alianza y colaboración entre
DE ACCIÓN
profesionales y cuidadores familiares, y para la co-
laboración con el mismo paciente. Mecanismos elementales (objetivos parciales
de primer nivel).
También tiene gran valor el sistema de apoyo de- ––Adquisición de conciencia de enfermedad.
sarrollado entre los participantes. Los pacientes y
familiares pueden muchas veces no sólo hacer suge- ––Detección precoz de síntomas prodrómicos.
rencias específicas para manejar una situación sino ––Cumplimiento terapéutico.
también dar el apoyo social y emocional necesario
para implementar una solución. Mecanismos secundarios (objetivos parciales
de segundo nivel).
––Controlar el estrés.
4.3.5. Resolución de problemas/integrar el conocimiento
y las habilidades en cambios de conducta ––Evitar el uso y abuso de sustancias.
––Lograr regularidad en el estilo de vida.
Es el componente que menos se encuentra en los
programas de psicoeducación. ––Prevenir la conducta suicida.
Objetivos desiderativos o de excelencia clíni-
Los problemas específicos de los participantes se ca (a alcanzar una vez se han cubierto niveles
trasladan al grupo para hacer trabajar colectivamen- anteriores).
te al grupo con el fin de aplicar las nuevas tácticas
adquiridas, y con el objetivo de resolver o manejar ––Incrementar el conocimiento y el afronta-
efectivamente la situación planteada. miento de las consecuencias psicosociales
de episodios pasados y futuros.
Generalmente se dispone de un protocolo conductual ––Mejorar la actividad social e interpersonal
estructurado que incluye pautas con las prácticas de entre episodios.
comportamiento específicas a seguir por los partici-
––Afrontar los síntomas residuales subsindró-
pantes, con el objetivo de que todos los individuos
micos y el deterioro.
reconozcan y acepten la necesidad de cambiar.
––Incrementar el bienestar y mejorar la calidad
Al final de un programa de psicoeducación, centrar- de vida.
se en la resolución de problemas da la oportunidad
a los pacientes y sus familiares de unir la serie de
habilidades para mejorar los problemas actuales que
podrían transformarse fácilmente en crisis.
546

RECOMENDACIONES CLAVE
La actitud abierta, empática y receptiva permite que podamos tener una formación amplia e
integral que nos ayudará en nuestra labor en salud mental.
El conocimiento de las habilidades y de los instrumentos de las psicoterapias en general

nos va a permitir desarrollar mejor nuestro quehacer y nos van a enriquecer a nivel personal.
Sería recomendable profundizar en algún tipo de psicoterapia en función de las inquietudes
personales
5. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA 6. BIBLIOGRAFÍA DE AMPLIACIÓN

Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. Habilidades Comier WH, Comier LS. Interviewing strategies for
de entrevista para psicoterapeutas: Con ejercicios helpers. 1991 . Versión castellana: Estrategias de
del profesor. 3a ed. Bilbao: Ed. Desclée de Brouwer. entrevista para terapeutas. Bilbao: Ed. Desclée de
2006. Brouwer. 1994.
Hoffman PD, Fruzzetti AE. Psicoeducación. En: Frank JD. Elementos terapéuticos compartidos por
Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Tratado de los todas las psicoterapias. En Mahoney MJ, Freeman A
trastornos de la personalidad. Barcelona: Ed. Elsevier (eds.). Cognition and Psychotherapy. Nueva York: Ed.
Doyma. 2007:377-387 Plenum Press. 1985. Versión castellana: Cognición y
psicoterapia. Barcelona: Ed. Paidós. 1988.
Colom F, Vieta E. Manual de psicoeducación para
el trastorno bipolar. Barcelona: Ed. Ars Medica.
2004.
Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. La práctica de

la psicoterapia: La construcción de narrativas ter-
apéuticas. 2a ed. Bilbao: Ed. Desclée de Brouwer.
2007.
Hales JA, Yudofsky SC, Talbot JA. Tratado de psiquia-

tría. 2a ed. Barcelona: Ed. Áncora S.A. 1996.
547

psicoterapias
60. Nivel II.

Apoyo, intervención en crisis y destrezas específicas
Autora: Elena Palomo

Los objetivos de la psicoterapia de apoyo son disminuir la ansiedad, mejorar la autoestima,

reforzar las funciones del Ego y aumentar habilidades adaptativas, sin pretender cambiar la
estructura psíquica del individuo.
Intervención en crisis consiste en un proceso de ayuda para auxiliar en una situación

crisis, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño
físico) se minimice y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas
y opciones de vida) se maximice.
No debemos de olvidar que cada persona es única, y su respuesta ante diferentes situaciones
estresantes, es diferente. Nuestra respuesta ante su vivencia debería tenerlo en cuenta,
para ser lo más oportuna y útil posible.
1. PSICOTERAPIA DE APOYO 1.2. OBJETIVOS
1.1. CONCEPTO E IDEAS BÁSICAS Disminuir la ansiedad; conseguir que el pacien-

te se sienta mejor.
Es la modalidad psicoterapéutica más utilizada en
psiquiatría. Se trata de una intervención que aspira Aumentar la autoestima.
a ayudar a sobrellevar lo mejor posible la cotidiani- Reforzar las funciones del Ego (sobre todo en
dad, adaptándose al medio y a las circunstancias pacientes gravemente trastornados).
vitales, sin pretender cambiar la estructura psíquica
del paciente, ni desvelar conflictos inconscientes. A Mejorar habilidades adaptativas (objetivo básico
diferencia de una simple relación de apoyo, impli- en pacientes relativamente sanos, en crisis).
ca una formulación del caso, se hace uso de unas
herramientas, y hay unos objetivos. Su origen está 1.3. INDICACIONES
en el psicoanálisis, pero hoy en día se utiliza desde
muchos enfoques teóricos diferentes. Dentro de Las técnicas de apoyo son idóneas para pacientes
las psicoterapias psicoanalíticamente orientadas, en los dos extremos de la patología; bien pacientes
en realidad ambos son extremos de una gama de con estructuras básicamente sanas que sufren un
terapias con más o menos componentes expresivos periodo de malestar agudo en relación con eventos
y apoyadores. En la práctica, la psicoterapia es para especiales de sus vidas, bien pacientes graves, de
la mayoría de los pacientes una mezcla entre compo- estructuras frágiles (p.ej. psicóticos) que no podrían
nentes de apoyo y expresivos (Luborski 1969). soportar la regresión propia de tratamientos más in-
549

psicoterapias
trospectivos, y que necesitan apoyo para adaptarse conjunto con frases como: “por esto ya he-
al medio y a la vida. mos pasado”, “tratemos de entenderlo mejor”,
“miremos si estamos o no equivocados”. De
este modo, el paciente siente que forma parte
1.4. PROCESO Y HERRAMIENTAS BÁSICAS
del equipo con el terapeuta.
Como en cualquier intervención psicoterapéutica,  El vínculo: relacionarse de forma segura con
tras una o varias entrevistas se debe formular el
una persona podría constituir una experiencia
caso; elaborar un conjunto de hipótesis acerca de
emocional correctiva en sí, con resultados más
las causas precipitantes y las influencias que man-
positivos que cualquier otra cosa que pueda
tienen los problemas psicológicos, interpersonales
aprender el paciente. Demuestre interés, com-
o del comportamiento de una persona, y a partir de
prensión y aprecio.
ahí elaborar una especie de hoja de ruta para diseñar
futuras intervenciones. Se exponen a continuación Estilo dialogado: el terapeuta de apoyo es sen-
diferentes herramientas útiles, clasificadas en función sible, la relación terapéutica es real. No escu-
del objetivo terapéutico al que más contribuyen (to- cha siempre en silencio, ni tampoco dirige un
das favorecen varios objetivos). interrogatorio.
Clarificaciones: la clarificación supone resumir,
 1.4.1. Disminuyendo la ansiedad parafrasear y organizar las afirmaciones del
paciente sin ninguna elaboración o inferencia.
Ambiente facilitador: siguiendo las ideas de Resumir correctamente demuestra atención,
Winnicot en el desarrollo infantil, en psico- interés y comprensión, además de ayudar a
terapia de apoyo es también básico crear un organizar las ideas.
ambiente “seguro” (un encuadre y un vínculo
estable), que favorezca el desarrollo, y el equi- Nombrar los problemas: dar nombre a los pro-
librio emocional. blemas del paciente puede hacerle sentir más
en control de la situación.
El encuadre: se trata de definir claramente unas
coordenadas acerca de para qué, cuándo, dón- Respetar las defensas: en terapia de apoyo, se
de y a qué precio se encontrarán paciente y respetan las defensas adaptativas y el estilo
terapeuta. Así brindamos al paciente un marco personal del paciente. Estas sólo son desafia-
estable de referencia, lo cual de por sí ya es das cuando son claramente desadaptativas, y
aliviador y estructurador. Cuanto más claro y se hace de manera cautelosa. Generalmente
estable sea el encuadre, mas apoyado y prote- se refuerzan las defensas más maduras: la
gido se sentirá el paciente. represión, la formación reactiva, el humor, la
racionalización y la intelectualización. El área
Alianza terapéutica (AT): es muy importante el
limítrofe entre la orientación de apoyo y la ex-
establecimiento de un vínculo solido. Diferentes
presiva está iluminada por la cuestión de “¿cuál
estudios empíricos demuestran la importancia
es la defensa desadaptativa?”
de la AT como un poderoso determinante del
cambio psíquico y afectivo obtenido en una psi- Evitar generar ansiedad: la clarificación puede
coterapia. Para favorecerlo es importante: vivirse como un reto y generar angustia. Para
––El estricto cumplimiento del encuadre por suavizar se puede formular de forma que no
parte del terapeuta. tenga que responder de manera inmediata, se
puede añadir un comentario normalizador (uni-
––El mostrar al paciente que somos conscientes versalizador), o añadir palabras extras (el exceso
del esfuerzo que hace por mejorar. de discurso puede ser amortiguador).
––El señalar al paciente de un modo realista y El manejo de la transferencia: en psicoterapia
discreto que hay esperanzas para la mejoría. de apoyo PA generalmente no se interpretan
––El vínculo nosotros. Se le transmite al pa- las transferencias, sino que se observan y se
ciente la sensación del vínculo y de que los tienen en cuenta para comprender y formular
dos estamos comprometidos en un trabajo el caso.
550

60. Nivel II. Apoyo, intervención en crisis y destrezas específicas
Abreacción: escuchar en silencio activo, per- En otras ocasiones el empeoramiento de los

mitiendo la descarga o liberación de la tensión síntomas puede ser consecuencia de pensa-
emocional asociada a una idea, conflicto o re- mientos o sentimientos sobre algo que acaba
cuerdo desagradable reprimido. El desahogo de suceder, o incluso resultado de una línea
generalmente consigue que la gente se sienta inoportuna del pensamiento. Hablar sobre ello
mejor. podría erigirse en el mejor tratamiento para vol-
ver a tomar contacto con la realidad.
1.4.2. Trabajando con la autoestima El reto para el terapeuta es evitar discutir con
Escucha activa: escuchar atentamente, con un el paciente y encontrar un terreno común para
silencio activo (con mucha presencia y aten- dialogar. Sin asentir con el contenido del delirio,
ción), transmite interés y aceptación, además el terapeuta puede apoyar el autocontrol, hablar
de favorecer la expresión. de las dificultades del paciente para enfrentarse
con un mundo hostil, mencionar los riesgos de
El elogio: es interesante estar alerta ante fac-
emprender acciones como reacción a una si-
tores positivos y puntos fuertes. Una alabanza
tuación percibida, y buscar oportunidades para
apropiada, sincera y sensible expresada de
forma natural, es apoyador. reforzar las ventajas del autocontrol. Cuando el
paciente efectúa una sugerencia poco práctica,
Preguntas efectivas: las preguntas deberían de la discusión se encauza hacia las consecuen-
provocar respuestas positivas, p. ej. mejor que cias probables de la acción propuesta.
"¿terminaste el instituto?” sería “¿qué estudios
tienes?” Trastorno del proceso del pensamiento: la yux-
Evitar preguntas agresivas: las preguntas que taposición extraña de ideas, los fragmentos
comienzan con la palabra ¿por qué…? Son es- de ideas sin referentes y el uso idiosincrásico
pecialmente propensas a ser percibidas como de palabras, junto con significados simbólicos
críticas. Tienden a ser comprendidas como da lugar a un discurso incoherente. El primer
“¡deberías haber...! Usar: quiero entenderte paso para abordar a este paciente es no insistir
más… como encaja… es interesante… en que se explique mejor una vez quede claro
Evitar dominar: p. ej. cuando sea factible, incluir que esto no es posible. El segundo paso es
en la agenda de temas a tratar, los cambios en escuchar hasta que se reconozcan patrones.
medicación, hospitalizaciones, procedimientos, Después se pueden reflejar de una manera em-
etc., y hacerle partícipe de la decisión. pática. Ser comprendido es beneficioso para
la autoestima y promueve el desarrollo de la
Evitar las palabras que pueden ser vividas como
relación terapéutica, así que realizar un esfuerzo
humillantes: p. ej. “¿estuviste solo las vacacio-
por entender a un paciente incomprensible es
nes?
apoyador.
Desorganización: para un paciente con un
1.4.3. Reforzando las funciones del Ego
escaso desarrollo de sus funciones egoicas,
Los pacientes más alterados y deteriorados presen- a veces organizarse y establecer prioridades
tan a menudo defectos importantes en las funciones puede aliviar significativamente la ansiedad.
del Ego. Cuando el paciente se ve sobrepasado por
Contacto con la realidad: muchos pacientes una mezcla de preocupaciones, nuevas infor-
mantienen percepciones patológicas persis- maciones, planes e instrucciones, ocuparse de
tentes, tales como delirios, ideas de referencia esto (guiar el proceso del paciente hacia una
o alucinaciones auditivas. Mantener un status organización mental mejor; jerarquizando, pen-
quo, es en ocasiones un resultado satisfactorio sando primero en hacer lo que es más básico
de tratamiento: un paciente que llegue a convivir y no en lo superfluo…) es el tipo de apoyo que
mejor con sus síntomas ha sido ayudado de puede necesitar. Es lo que algunos denominan
forma significativa. prestar el Ego.
551

psicoterapias
 1.4.4. Mejorando habilidades adaptativas se minimiza y la probabilidad de crecimiento (nue-

vas habilidades, perspectivas y opciones de vida)
Aumentar las habilidades adaptativas sería el obje- se maximiza.
tivo primordial en pacientes relativamente sanos en
situación de crisis (ver más adelante). Este proceso puede dividirse en dos fases: inter-
vención de primera instancia o primeros auxilios psi-
A veces se apoya de forma directa, en pacientes cológicos y la intervención de segunda instancia, o
particularmente trastornados, a modo de consejos terapia para crisis.
específicos. Otras veces, y siempre que sea posible,
es mejor en lugar de dar un consejo concreto y di- Los primeros auxilios psicológicos, se realizan en
recto, llevar el dialogo hacia la elaboración de habi- minutos u horas, a menudo en el lugar de los hechos,
lidades adaptativas que el paciente podrá aplicar en los puede realizar cualquier persona cercana en ese
distintas situaciones futuras: ¿qué crees que debería momento, y su objetivo es restablecer el equilibrio
llevar puesto para la entrevista? Trabajemos en una emocional, y la capacidad de afrontamiento: dar
estrategia en general ¿qué imagen quieres dar? apoyo, reducir la mortalidad y enlazar con recursos
profesionales de ayuda.
Enseñar habilidades adaptativas consiste en ocu-
La psicoterapia de segunda instancia requiere de un
parse del proceso de tomar decisiones, no se trata
encuadre profesional, y sus metas son reelaborar o
de que el terapeuta tome las decisiones en lugar
translaborar el incidente de crisis; integrar el inci-
del paciente. Se puede aprovechar cada situación
dente de trauma en la vida; establecer la apertura/
resuelta bien o mal, para aprender una habilidad o un
disposición para afrontar el futuro incluso de manera
principio. Cada historia tiene su moraleja.
más efectiva.
2. INTERVENCIÓN EN CRISIS  2.3. LOS TRES PRINCIPIOS DE UNA

2.1. CONCEPTO DE CRISIS INTERVENCIÓN EN CRISIS
Estado de crisis es un estado de desorganización Oportunidad: actuar lo más pronto posible para
conductual, emocional y cognitivo, desencadenado reducir el peligro de respuestas violentas (auto
generalmente por un acontecimiento interno o exter- o hétero-destructivas) y capitalizar la motivación
no precipitante. Generalmente es un estado transi- del paciente para cambiar(es un estado de alta
torio, y se caracteriza por un fracaso de adaptación sugestionabilidad, para lo malo y para lo bueno).
ante el nuevo desafío mediante las estrategias de Además, si tardamos, su vida puede haberse
afrontamiento habituales de la persona. impregnado ya de hábitos y patrones de pen-
samiento disfuncionales, que será ya mucho
 Los precipitantes no siempre son eventos “negati- más difícil cambiarlos.
vos”; también el nacimiento de un hijo, el matrimonio Metas: ver en epígrafe anterior. Tenerlas siempre
etc., pueden dar lugar a estados de crisis. Las crisis
presentes.
son la materia de la que está hecha la vida. La vida
adulta se da en función de cómo hemos sorteado las Valoración: es importante valorar tanto las for-
crisis de nuestra vida, y las decisiones que hemos ido talezas como las debilidades de la persona, los
tomando. Crisis significa cambio, el ideograma chino apoyos y recursos sociales con los que cuenta
de crisis indica lo mismo riesgo que oportunidad. Erick y que se pueden movilizar, y su vulnerabilidad
Erickson propuso el concepto de que la crisis no sola- o capacidad de soportar el estrés sin perder
mente contiene un potencial patológico sino que tam- el equilibrio.
bién es una oportunidad de crecimiento y desarrollo.
2.4. PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS;
2.2. INTERVENCIÓN EN CRISIS LOS CINCO COMPONENTES DE LOS PRIMEROS
AUXILIOS PSICOLÓGICOS
Proceso de ayuda dirigido a auxiliar en una situación
de crisis, de modo que la probabilidad de efectos Fueron designados como un mapa cognoscitivo más
debilitantes (estigmas emocionales, daño físico, etc.) que como unos pasos a seguir en un orden secuen-
552

cial. Esto en muchos casos sería artificial. Los cinco ción, para valorar después si hemos tocado todo lo
componentes sirven para recordarnos qué aspectos que había que tocar, para apoyarse en ellos cuando
hay que trabajar en un momento u otro de la interven- la intervención parece empobrecerse… (tabla 1).
Tabla 1. Componentes de los primeros auxilios psicológicos (continúa en la página siguiente)
OBJETIVOS QUÉ HACER y quÉ no hacer

SI:
• Invitar al paciente a hablar.
–E
scuchar tanto los hechos como los
– Mediante una escucha empática y sentimientos.
una actitud de apoyo, se trata de –S
intetizar/reflejar hechos y sentimientos.
que la persona se sienta escuchada, –C
omunicar interés y aceptación mediante
comprendida, aceptada y acompañada en declaraciones empáticas y comunicación no
Realizar su dolor.
contacto verbal.
psicológico – Generalmente esto lleva a una –E
n ocasiones el contacto físico suave puede
disminución en la intensidad de su ser útil y efectivo para transmitir calma y
aturdimiento emocional y hacia una comprensión.
reactivación de las capacidades de
resolución de problemas. NO:
• Contar tu “propia historia”.
– Ignorar sentimientos o hechos.
• Juzgar, regañar o tomar partido.
SI:
• Para poder ir tomando decisiones • Plantear preguntas abiertas indagando acerca de:
e ir dando pasos hacia la solución y
translaboración de la crisis, es importante –P
asado inmediato:
en primer lugar analizar exactamente Incidente que precipitó la crisis.
cuál es la situación actual, cómo se ha Funcionamiento CASIC (ver siguiente epígrafe)
llegado a esta situación, cuáles son las previo a la crisis (debilidades/fortalezas).
debilidades y las fortalezas de la persona
–P
resente:
y su funcionamiento, tanto antes como
durante la situación de crisis (ver análisis Funcionamiento CASIC ahora
de funcionamiento CASIC, más adelante), (debilidades/fortalezas).
Analizar las
dimensiones con qué recursos internos y externos Recursos personales (internos).
del problema cuenta. Recursos sociales (externos).
• Una vez analizada la situación es útil – F uturo inmediato:
trabajar hacia el establecimiento de un
Decisiones inminentes (para esta noche,
orden jerárquico de las necesidades
fin de semana, los próximos días/semanas).
actuales de la persona, dentro de dos
categorías: Evaluar la mortalidad.
– Conflictos que necesitan manejarse de NO:
manera inmediata.
• Soslayar las señales de “peligro”.
– Conflictos que pueden dejarse para
• Depender de preguntas de sí/no.
después.
• Permitir abstracciones continuas.
553

psicoterapias
Tabla 1. Componentes de los primeros auxilios psicológicos (continuación)
OBJETIVOS QUÉ HACER y quÉ no hacer

SI:
Se trata de ayudar a la persona en situación • Preguntar qué es lo que el paciente ha
de crisis a identificar posibles soluciones intentado hasta ahora.
a su situación actual, tanto para cubrir sus • Examinar que es lo que se le ocurre al paciente
necesidades inmediatas como para las que que puede/podría hacer ahora.
Sondear pueden dejarse para después. • Proponer nuevas alternativas: un nuevo
posibles En la medida de lo posible, y siguiendo una comportamiento del paciente; redefinición
soluciones de las premisas básicas de la intervención del problema; asistencia externa (un tercero);
en crisis, procuraremos que sea él/ cambio ambiental.
ella mismo/a quien genere las posibles • Examinar los posibles obstáculos a cada
soluciones, y después si es preciso alternativa.
añadiremos nuevas alternativas. NO:
• Dejar obstáculos sin examinar.
Implica ayudar a la persona a ejecutar SI:
alguna acción concreta para manejar la Asistir en la ejecución de la acción concreta,
crisis. Esto significa la ejecución de lo siempre que sea posible con una actitud
aprobado en el paso anterior. solamente facilitadora, es decir desde
Tratamos de asistir a la persona a dar el escuchando de un modo activo hasta dando
mejor paso próximo, dada la situación consejos, pero animando a que sea la propia
insistiendo en la idea de dar un solo paso persona la que pase a la acción.
Movilizar
hacia la acción cada vez. Ser directivo, sólo sí la persona no es capaz en
concreta Importante ayudar a priorizar cual es el paso esos momentos de actuar en su propio beneficio,
mejor siguiente. o si el riesgo de letalidad (tanto para el paciente,
el asistente o alguien más) es alto. En este caso el
Según valoremos la letalidad o no de la rango de acción va desde la movilización activa de
situación y la capacidad de la persona en recursos hasta la toma de control de la situación.
crisis para actuar en su propio beneficio,
tomaremos una actitud más facilitadora o NO:
directiva. Intentar resolverlo todo ahora.
Establecer un contacto posterior que SI:
permita el seguimiento para verificar el
progreso de ayuda. El seguimiento puede Hacer un trato para recontactar.
suceder mediante un encuentro posterior, Preguntar acerca de cómo se llevaron a cabo las
cara a cara o por teléfono o correo acciones concretas, y verificar si se obtuvieron
electrónico. los resultados esperados.
En este contacto posterior el objetivo es Decidir, en función de si se han logrado cumplir
Evaluación y asegurarnos de que se lograron las metas las tres submetas de los primeros auxilios
seguimiento de los primeros auxilios psicológicos: psicológicos, si se da por terminada esta
el suministro de apoyo, reducción de la intervención, o si hay que retomar la situación de
mortalidad y cumplimiento del enlace con nuevo.
fuentes de apoyo.
NO:
Si así ha sido, se ha completado el proceso
de los primeros auxilios. Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente
continuará la acción de plan por sí mismo.
Si no ha sido así, volveremos a algún paso
anterior, según la situación concreta. Dejar la evaluación a alguien más.
554

 Es importante tener en cuenta siempre que cada miento con una terapia. Hay varias formas de enfocar
persona es única, y sus respuestas ante diferentes esta terapia. En este capítulo plantearemos el modelo
situaciones estresantes, son diferentes. En su modelo la terapia multimodal, según K. Slaikeu.
de intervención, Barbara Rubin y Ellin L. Bloch lo ex-
presan de manera muy clara, tomando el continuo de
dilatación-constricción de Lillibridge y Klukkens (1978) 2.5.1. Valoración
como marco conceptual. Entendiendo estas diferen- Analizamos en la tabla 3 los cinco subsistemas del
cias, el asistente puede precisar más sus respuestas individuo (perfil CASIC), que a continuación se con-
para incrementar su grado de pertinencia (tabla 2). vertirán en focos de la terapia.
2.5. INTERVENCION DE SEGUNDA INSTANCIA; Valorar el funcionamiento CASIC del individuo previo
TERAPIA MULTIMODAL PARA CRISIS y durante la crisis, valorando así el impacto de la
crisis en su funcionamiento a todos estos niveles.
Una vez llevadas a cabo las tareas de los primeros
auxilios psicológicos, en algunos casos (y no en to-
dos), es necesario o aconsejable proseguir el trata- 2.5.2. Tratamiento (tabla 4)
Tabla 2. Características cognitivas
Las características, en el nivel cognitivo de una persona en crisis recorren la gama que va desde
(dilatación)-------------------------------------------- hasta-------------------------------------------------------------(constricción)
Pensamientos desorganizados. Preocupación por el problema.
Pensamiento caótico. Rumiación cognitiva y obsesión.
Gran confusión.
Y se necesita por parte del asistente.
Clarificar, el pensamiento. Sugerencias de alternativas viables,
trabajar en la solución.
En el nivel afectivo las características son
(dilatación)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(constricción)
Emoción excesiva, no hay un intento Contención de la emoción.
por controlar la expresión emocional.
Intentar enfocar los sentimientos específicos. Ayudar a expresar los sentimientos
Trabajar con material cognitivo. de cualquier forma.
A nivel conductual las características son
(dilatación)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(constricción)
Expresión de una conducta exagerada Paralización inmovilización, retirada.
e inapropiada para esa persona.
Resolución de problemas orientados a la realidad. Ayuda para estimular la actividad
y hacer cosas.
555

psicoterapias
Tabla 3. Subsistemas del individuo
Actividades y conductas manifiestas. Patrones de trabajo, interacción, descanso,

ejercicio, dieta (hábitos de comida y bebida), comportamiento sexual, hábitos de
sueño, uso de drogas y tabaco; presencia de cualquiera de los siguientes: actos
Conductual
suicidas, homicidas o de agresión. Habilidades para resolver conflictos o salir
de situaciones de gran tensión. Gama de conductas agradables (reforzantes) y
desagradables (aversivas).
Emociones sentidas. Sentimientos acerca de cualquiera de los comportamientos

citados arriba; presencia de ansiedad, ira, alegría, depresión, temor, etc.; adecuación,
Afectiva
distorsión o negación de los afectos a las circunstancias. ¿Se expresa o se ocultan los
sentimientos?.
Funcionamiento físico general, salud, enfermedades relevantes actuales y pasadas.

Sensaciones placenteras o dolorosas experimentadas. Influencia del consumo de
Somática sustancias y alimentos Presencia o ausencia de tics, dolores de cabeza, malestares
estomacales y cualquier otro trastorno somático; el estado general de relajación/
tensión; sensibilidad de la visión, el tacto, el gusto, la percepción y el oído.
Naturaleza (asertiva o conflictiva) de las relaciones con otras personas: la familia, los
amigos, los vecinos, los compañeros de escuela o trabajo; fortalezas y problemas
interpersonales, número de amigos, frecuencia del contacto con ellos y con los
Interpersonal conocidos; habilidades sociales, papel asumido con los distintos amigos íntimos
(pasivo, independiente, líder, como un igual); estilo de la resolución de conflictos
(asertivo, agresivo, aislado); estilo interpersonal básico (congeniante, suspicaz,
manipulador, explotador, sumiso, dependiente).
Manera de dormir y sueños diurnos y nocturnos usuales; representaciones mentales

distorsionada acerca del pasado o el futuro; autoimagen; metas vitales y las razones
para su validez; creencias religiosas; filosofía de la vida; presencia de cualquiera de los
Cognoscitiva siguientes pensamientos: catastrofización, sobregeneralización, delirios, alucinaciones,
hablarse a sí mismo de manera irracional, racionalizaciones, idealización paranoide;
actitud general (positiva/negativa) hacia la vida. Expectativas sobre la terapia y
atribuciones de cambio. Recuerdos, ideas e imágenes incomoda recurrentes.
556

Tabla 4. Las cuatro tareas de la resolución de crisis
MODALIDAD TAREA ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
– Hacer uso de medicamentos.

– Otorgar los primeros auxilios psicológicos.
Somática Supervivencia física.
–C
onsultar al paciente acerca de la nutrición, el
ejercicio y la relajación.
–H
ablar con el paciente acerca de cómo se
siente a raíz de los distintos aspectos de la
crisis (escucha activa, relación de apoyo,
afecto inducido).
Reconocimiento
Afectiva y expresión de – Instruir al paciente acerca del papel de los
sentimientos. sentimientos en el funcionamiento psicológico
global y alentar modos apropiados de expresión
(control de la ira, expresión y provocación;
manejo de la ansiedad; la silla vacía, meditación
y entrenamiento en inoculación de tensión).
–R
eflexionar sobre el incidente de crisis y las
circunstancias (estrategias de solución de
problemas).
–A
nalizar los pensamientos previos a la crisis
y las expectativas, planes, y el impacto del
incidente en cada una de estas áreas (terapia
racional emotiva).
Cognoscitiva Dominio cognoscitivo.
–A
sistir al paciente en la adaptación de
creencias, expectativas y la hablar de sí mismo
(biblioterapia, reestructuración cognoscitiva,
toma de decisiones, tareas para casa, auto
diálogo dirigido, hipnosis, imaginería, implosión,
técnicas paradójicas, autoayuda y detención
del pensamiento).
Reflexionar con el paciente los cambios que
Adaptaciones
Conductual/ pueden requerirse en cada una de las áreas
conductuales/
interpersonal principales (entrenamiento en asertividad,
interpersonales.
orientación anticipatoria…).
557

psicoterapias
glosario de algunas de las tÉcnicas de terapia para crisis
Después de relajarse, se repasa con todo detalle el incidente

Afecto inducido traumático alentando la libre expresión de emociones, y ayudando
a clarificar los sentimientos relacionados con el incidente.
Abreacción Explicado en el texto.
Sirve como medio de entrenamiento y para implicar al paciente
Asignación de tareas para casa
más en su papel activo en la terapia.
En este caso el contacto con el terapeuta es mínimo, y el papel
del paciente es muy activo. Muchas veces se hace en grupos,
Autoayuda en los que se reúnen personas con problemáticas similares, para
hablar de cómo afrontan cada uno sus problemas, darse consejos
etc.
Desarrollada por Ellis (1962) cuya teoría básica era que la
excitación emocional y el comportamiento inadaptados son
intervenidos por la interpretación de uno mismo respecto de
Terapia racional emotiva
las situaciones. La terapia exitosa consiste en la eliminación de
los pensamientos irracionales, con el consecuente alivio de los
síntomas.
Como en la terapia de familia, también aquí hay múltiples
Terapia de pareja
enfoques teóricos.
Con respecto a la intervención en crisis con familias, Kinney
(1978) utiliza los programas constructores de hogares, Rueveni
Terapia familiar
(1981) sugiere el tramado de redes, Eisler y Herson (1973) el
entrenamiento en solución de problemas familiares, etc.
Las técnicas paradójicas fueron ideadas para superar las
Técnicas paradójicas resistencias de los pacientes al cambio. Se trata de intensificar la
crisis mediante la prescripción del síntoma.
Es una de las técnicas de la terapia Gestalt desarrollada por
Fritz Perls. Se utiliza para ayudar a los pacientes a esclarecer
sentimientos, actitudes y creencias, y para conciliar polaridades
Silla vacía
conflictivas. El paciente representa a la otra persona, la otra
polaridad etc. en la silla vacía y se entrega a un dialogo con ella, y
luego cambiándose de sitio se contesta a si mismo…
Puede actuarse una situación ya pasada, o ensayar una nueva
Juego de roles
manera de afrontar una situación concreta.
Se trata de una técnica desarrollada por Jacobson (1974) e
Relajación muscular profunda implica el entrenamiento en el contraste tensión relajación de
grupos musculares.
Se dirige a la clarificación y cambio de patrones de pensamiento
Reestructuración cognoscitiva del paciente. La meta es ayudar a los pacientes a desarrollar la
capacidad para evaluar los incidentes de una forma más realista.
Se trata de provocar la ira del paciente hacia el terapeuta
(llegando a propósito tarde, no haciendo caso…), y a
Provocación de ira continuación adoptar una actitud apoyadora. Se usa sobre
todo con pacientes gravemente deprimidos, en un intento de
movilizarle y superar la pasividad patológica.
558

glosario de algunas de las tÉcnicas de terapia para crisis
El terapeuta ayuda al paciente a anticipar determinados

acontecimientos externos o internos y a preparar al individuo
Orientación anticipatoria
en crisis para tales sucesos. De esa manera puede planear y
movilizar estrategias efectivas de afrontamiento por adelantado.
Modelamiento Se expone al paciente a observar a otros individuos que realizan
el comportamiento objetivo. El modelamiento puede realizarse en
vivo, simbólicamente (p. ej. con videos)…
Varias técnicas han sido recomendadas con fines terapéuticos.
Una de las más estudiadas es la Vipassana. No sólo es una
Meditación o yoga técnica de relajación corporal y mental, sino que ayuda a conectar
con nuestras emociones, sensaciones y darnos cuenta de qué
nos pasa y qué necesitamos.
Se basa en el supuesto de que cualquier temor puede extinguirse
Implosión (inundación) al proveer al paciente de la experiencia de que un resultado
esperado y altamente temido no acontece.
Se refiere a la utilización de imágenes mentales o de la fantasía
por ejemplo para una desensibilizacion sistemática etc. Con la
imaginería positiva se puede mejorar la autoestima, e incluso
Imaginería y técnicas de
en base a la autoimagen idealizada de Suskind (1970), se utiliza
visualización
la nueva autoimagen positiva como base para iniciar nuevos
comportamientos, los cuales son congruentes con esta nueva
autoimagen.
Se lleva al paciente a un estado de trance en el cual la
sugestionabilidad esta aumentada. Según Baldwin 1978, en la
situación de crisis, la hipnosis intensifica el efecto de las técnicas
Hipnosis no hipnóticas, por causa de una redistribución de la atención, un
incremento en la disponibilidad de los recuerdos, una elevación
en la capacidad para la producción de fantasías y para la
creatividad, y un incremento en la sugestionabilidad.
EMDR es un método psicoterapéutico innovador que acelera el
tratamiento de un amplio rango de patologías en el trastorno por
estrés postraumático, entre otros.
El método descubierto y desarrollado desde 1987 por la Dra.
EMDR Francine Shapiro, consiste en usar estimulación bilateral en un
protocolo especial relacionado con las situaciones traumáticas
que desencadena la desensibilización y el consecuente
reproceso de las mismas, acompañado de la desaparición de la
sintomatología.
Focusing es la autoconciencia y la curación emocional
corporalmente orientada. Es una forma de entrar en contacto
Focusing con emociones o sentimientos desde una sensación corporal.
Esta sensación corporal, que llamamos Sensación Sentida, nos
muestra como sentimos una situación particular de nuestra vida.
A grandes rasgos, la técnica consiste en facilitar la ventilación
en grupo de los sentimientos y emociones relacionados con la
Debriefing
experiencia traumática vivida, con el propósito de reordenarla
cognitivamente de una forma más adaptativa.
559

psicoterapias
Recomendaciones clave
En la psicoterapia de apoyo, hay que tener presente que no se trata de una simple actitud
“médica” de comprensión y apoyo, sino que se precisan unos conocimientos previos y un
método en lo posible estructurado para:
– Estudiar al paciente, establecer un marco terapéutico, y proponer objetivos.
– Hay que partir de y aprovechar las capacidades previas del paciente.
En la intervención en crisis:
– No descuidar la obtención de un conocimiento de la persona pre-crisis, por muy “crítica”
que sea la situación.
– Necesidad de un seguimiento tras la primera intervención.

Pinsker H. Introducción a la Psicoterapia de Apoyo. Rockland LH. Terapia de apoyo, una aproximación
Bilbao: Ed. Desclée de Brouwer. 2002. psicodinámica. Ed. Basic Books.
Slaikeu Karl A. Intervención en crisis. Mexico: Ed. El Pérez Sales P. Trauma, culpa y duelo: hacia una psi-
Manual Moderno. 1996. coterapia integradora. Programa de autoformación
en psicoterapia de respuestas traumáticas. Bilbao:
Rubin Wainrib B, Bloch Ellin L. Intervención en cri- Ed. Desclée de Brouwer. 2006.
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Brouwer. 2001. Rogers C. Psicoterapia centrada en el cliente. Ed.
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http://www.cuadernosdecrisis.com/
Bandler R, Grinder J. La estructura de la magia:

lenguaje y terapia. Santiago de Chile: Ed. Cuatro
Vientos. 1998.
560

psicoterapias
61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIÓN, INDICACIÓN

Y EVALUACIÓN DE CASOS
Autores: Ainoa Muñoz San José y David López Gómez

Tutora: Beatriz Rodríguez Vega
Definición de psicoterapia.
Indicación de una intervención psicoterapéutica.
Entender la psicoterapia como un proceso.
Formulación de casos para psicoterapia.
1. CONCEPTOS GENERALES condiciones (información, confianza en el médi-

co, expectativas, adherencia al tratamiento) que
Se han dado numerosas definiciones al término “psi- permiten optimizar el efecto de la medicación
coterapia”, algunas tan extensas que tienen el incon- prescrita.
veniente de ser poco específicas y extenderse sobre
terrenos imprecisos como el crecimiento personal o Existen otras muchas definiciones de psicoterapia,
la búsqueda de experiencias. El Grupo de Consenso así como múltiples corrientes psicoterapéuticas. Sin
de Madrid (1997) elaboró la siguiente definición: embargo, hay un punto en común entre todas ellas,
que es un requisito para que se lleve a cabo esta
 “Psicoterapia es un proceso de comunicación in- práctica: el paciente ha de considerarse implicado
terpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y en el problema presentado, ya sea en el origen, en el
un sujeto necesitado de ayuda por problemas de sa- mantenimiento o en las posibilidades para solucionar-
lud mental (paciente) que tiene como objeto producir lo (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 1997).
cambios para mejorar la salud mental del segundo”.
La psicoterapia se presenta como una opción para
Esta definición excluye: el manejo y tratamiento de los trastornos mentales
y los problemas de salud mental siempre que esté
 Otras relaciones de ayuda (amigos, fami- indicada. Veremos a continuación cuáles son las in-
lia…) en las que quien la da no es un profesional dicaciones de una psicoterapia.
experto.
 Consejo médico o psicológico, en el que
2. EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO
el experto se limita a poner a disposición del
cliente información que le permite realizar una 2.1. ¿CUÁNDO INDICAR UNA PSICOTERAPIA?
elección cuya realización no está impedida por
Ante un problema que responde a psicoterapia
patología mental. o cuyas consecuencias en la vida de la persona
 Manejo clínico de un tratamiento farmaco- que lo padece pueden mejorar con psicotera-
lógico, en el que el objetivo es garantizar las pia.
561

psicoterapias
 Cuando el propio paciente se encuentra im- 10. ¿Cuáles son las expectativas respecto a la
plicado en el problema (origen, mantenimiento consulta?
o posibilidades de curación). Realismo, límites.
 No excluye la combinación con tratamiento 11. ¿Cuáles son los objetivos planteables para la
farmacológico. terapia?
Definición operativa.
Para poder indicar una psicoterapia es necesario 12. ¿Medios para conseguir cada uno de ellos?
evaluar el caso. La entrevista clínica es el elemento Factores terapéuticos, estrategias, técnicas.
fundamental. Las habilidades de entrevista se repa-
13. ¿Qué curso de la terapia prevemos?
san en otro capítulo de este libro. A continuación se
Pronóstico.
propone un modelo de formulación de casos psiquiá-
tricos (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001) que 14. ¿Qué dificultades prevemos?
es un proceso de recogida de información durante la En el paciente y en el terapeuta.
fase de evaluación que tiene gran utilidad para valorar 15. ¿Qué contrato proponemos?
si existe indicación de psicoterapia, para construir
pautas-problema o el foco terapéutico, establecer
el contrato con el consultante y, por último, un fin 2.3. EJEMPLO DE FORMULACIÓN DE UN CASO
didáctico: para presentar el caso en supervisión. CLÍNICO
María es una mujer de 31 años que acude a consulta,
 2.2. FORMULACIÓN DE UN CASO PARA derivada por su MAP, a petición propia, por cuadro
PSICOTERAPIA de atracones, vómitos autoprovocados, y restricción
de comida desde hace 8 años. En el momento actual
1. ¿Cuál es la queja? la paciente solicita ayuda ya que reconoce haber
Motivo de consulta. “tocado fondo” y no poder controlarlo. Su MAP ha
descartado patología orgánica asociada, y su IMC
2. ¿Cómo se ha producido la consulta?
está dentro de los límites adecuados.
Análisis de la demanda.
3. ¿Cuál es el problema o problemas? La paciente es la mayor de dos hermanas, con una
Listado de problemas, fenómenos. diferencia de edad de 3 años. Cuenta que durante
su infancia siempre la han calificado de tímida, seria,
4. ¿Cómo, cuándo y por qué se pone o ponen responsable e independiente, “como su padre”. Su
de manifiesto? hermana, según refiere, era justo lo contrario, alegre,
Precipitantes. cariñosa, y muy parecida y unida a su madre. Desde
5. ¿Cuál es la secuencia de emociones, ideas, pequeña, la paciente se encargó de su cuidado. De-
comportamientos y relaciones que implica? fine a su madre como muy inmadura e insegura “me
Estados mentales, defensas, modelos de trasmitió su miedo a no ser aceptada por la gente”,
relación. por lo que, cuando tenía algún problema recurría a
6. ¿Por qué se perpetúa o se perpetúan? su padre “me daba más seguridad”. No obstante,
Perpetuantes, refuerzos, ganancias neuróticas define a éste como una persona poco afectuosa,
y secundarias. que nunca reconocía que hicieran las cosas y a la
que le importaban mucho las apariencias.
7. ¿Cómo se originó históricamente?
Desarrollo, biografía, perspectiva
Refiere relaciones muy dependientes con las amigas,
transgeneracional.
con dificultades para hacer valer su opinión y senti-
8. ¿Qué facilitó su aparición o facilita su mientos de inferioridad respecto a ellas.
mantenimiento?
Vulnerabilidad, déficits. Buen rendimiento escolar, comienza la carrera de
9. ¿Qué puede facilitar el cambio? Farmacia. Estos años los recuerda como una de las
Recursos, fortalezas, oportunidades. etapas más felices, “conocí a gente nueva que les
gustaba por como yo era”. Poco después conoce al
562

61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIÓN, INDICACIÓN Y EVALUACIÓN DE CASOS
que hoy es su marido “fue él el que se fijó en mí… no refiere conductas restrictivas en el momento ac-
yo al principio estaba un poco reticente. Cuando tual. Atracones con vómitos autoprovocados diarios.
sus amigas se enteran la hicieron elegir entre ellas Discurso fluido y coherente centrado en sentimientos
o él, le eligió a él “creo que también influyó que no de angustia y falta de control. No ideación auto/hete-
dependía tanto de ellas, que conocía a otra gente roagresiva. No síntomas de rango psicótico. No otras
con la que me sentía más segura”. En ese año falle- alteraciones psicopatológicas de interés.
ce su madre, tras una peritonitis y la paciente pasa
a encargarse de las tareas de la casa. Comienza a
perder peso de forma involuntaria “poco después 2.3.1. Formulación del caso
me di cuenta de que evitaba comer, tenía miedo de ¿Cuál es la queja?
recuperarlo”. Aprende a no pasar hambre, comien-
Atracones, vómitos autoprovocados, restricción
do, dándose atracones y vomitando.
de comida, ansiedad y sensación de falta de
control.
A los 5 meses su padre empieza a salir con una mujer
“me pareció muy pronto, pero no le dije nada”. Cuan-
¿Cómo se ha producido la consulta?
do intentó que subiera a casa, su hermana se negó,
“empezaron las discusiones entre ellos, yo siempre A pesar de que el cuadro clínico actual surge
estaba en medio”. con 18 años cuando fallece su madre, es ahora
cuando consulta por primera vez con su MAP
Un verano su hermana conoce un chico en Valencia. al aumentar la frecuencia e intensidad de los
Se termina casando y se marcha a vivir allí”. Durante atracones y vómitos en el último año. El empeo-
este tiempo continúa con vómitos y atracones. No se ramiento surge al casarse y ver incumplidas sus
lo dijo nunca a su hermana, por no preocuparla, ni a expectativas de resolución del cuadro con el
su padre, aunque cree que lo sospechaba. matrimonio y el abandono de sus obligaciones
con su familia de origen. El sujeto y el objeto
Tras 11 años de novios, la paciente plantea a su de la demanda recaen sobre la misma persona:
pareja que o se casaban o lo dejaban. Deciden ca- la paciente.
sarse hace un año “pensé que todo iba a ser distinto,
que iba a dejar de vomitar, de preocuparme por el ¿Cuáles son los problemas?
peso”. A su marido (al que define como una per- ––Alteración del patrón de conducta alimenta-
sona “incapaz de enfrentarse a los problemas”) le ria, con atracones y vómitos autoprovocados
había contado el problema con la alimentación “le diarios.
estaba pidiendo que me controlara porque yo me
daba cuenta que se me estaba yendo de las manos”. ––Ansiedad y angustia.
Los atracones y los vómitos comienzan a aumentar ––Ánimo subdepresivo.
en frecuencia convirtiéndose en casi diarios desde
––Sensación de falta de control interno y de
hace unos meses en que pasa más tiempo en casa
vacío.
y se da cuenta de que había muchos aspectos de su
vida que no podía controlar, generándole esto mucha ––Dificultad para el control de los aconteci-
ansiedad (por ejemplo, se trasladan unos vecinos mientos externos, con miedo a trabajar o a
nuevos que gritaban y ponían la música alta a todas enfrentarse a problemas cotidianos.
horas, y no se atrevía a decirles nada…, empieza a ––Dificultades en la relación de pareja.
pensar en el miedo a trabajar, a enfrentarse a los
problemas…). Fue éste el momento en que acude a ––Falta de red de apoyo socio-familiar → sen-
su MAP pidiendo ayuda. timiento de soledad.
Exploración psicopatológica: consciente, globalmen- ¿Cómo, cuándo y por qué se pone o ponen
te orientada, abordable y colaboradora. Ánimo sub- de manifiesto?
depresivo reactivo. Ansiedad leve. No alteraciones El agravamiento de los síntomas se produce tras
del sueño. Ligera distorsión de la imagen corporal; su matrimonio, después de once años de no-
563

psicoterapias
viazgo. Es en el momento en el que se da cuen- pedir ayuda, pudiendo reconocerse como ga-
ta de que la relación afectiva más significativa nancia neurótica o primaria.
que mantenía, y gracias a la cual, podría haber
Parece, también, que la intensidad actual de los
mantenido cubiertas ciertas carencias actuales
síntomas le está impidiendo continuar ocupán-
y pasadas, repite un patrón de relación similar al
dose de las tareas de la casa, así como de la
que había mantenido con su padre y su herma-
resolución de los problemas cotidianos y tener
na. Se da cuenta de que es incapaz de controlar
un adecuado funcionamiento. Probablemente
su propia vida y que tampoco puede hacerlo su
esto haga que tanto su marido, como su her-
marido, poniendo en jaque su autosuficiencia.
mana e, incluso, su padre se acerquen a ella.
La repercusión de la clínica se hace evidente en
Podría tratarse de una ganancia secundaria,
aspectos de la vida cotidiana, como el trabajo o
igual de inconsciente para la paciente como la
la resolución de problemas cotidianos, produ-
ganancia neurótica.
ciéndose la consulta con su MAP.
Podría señalarse como factor perpetuante, el
El intento de control sobre el patrón alimentario
hecho de que tanto su familia como su pareja
y su propio cuerpo parece la única manera de
asuman como normal su papel de “supermujer”
reafirmarse como protagonista y actuadora de
o posición de omnipotencia y deleguen en ella
su propia vida.
las responsabilidades y resolución de proble-
mas, sin explorar o hablar sobre sus deseos o
¿Cuál es la secuencia de emociones, ideas,
sentimientos, y obviando su problema con la
comportamientos y relaciones que implica?
alimentación, a pesar de que lo sospechaban
Tema nuclear del conflicto relacional (TNCR) hace tiempo.
de Luborsky (esta forma de planteamiento del
El refuerzo del síntoma podría obedecer a la
problema desde un punto de vista dinámico se
necesidad de autocontrol de la paciente, puesta
desarrolla en el capítulo siguiente):
en jaque al tomar conciencia de cómo, con su
––Deseos o intenciones del paciente (D). nuevo estado civil, mantiene patrones aprendi-
––Consecuencias en términos de respuesta del dos de relación con los otros significativos que
otro (RO). refuerzan su frustración e inseguridad.
––Consecuencias en términos de respuesta del ¿Cómo se originó históricamente?

yo (RY), distinguiendo un componente emo-
cional y otro conductual. ––La infancia de la paciente aparece marcada
por el exceso de responsabilidad, que asu-
 María desearía poder sentirse querida, me sin protestar, a pesar del malestar que le
respetada y aceptada por sus seres queridos provoca. Desde pequeña es definida como
(D), pero teme que si expresa abiertamente “seria, responsable e independiente”.
sus necesidades, su familia, amigas y marido
rompan la relación con ella y la abandonen ––Parecen evidenciarse ciertas carencias
(RO), por lo que oculta sus deseos, impidien- afectivas que ella ha suplido buscando re-
do, por una parte, que los demás reconozcan compensas tanto en los estudios como en la
sus necesidades pero, por otra, evitando ser valoración de su autosuficiencia.
rechazada e intentando ser autosuficiente (RY: ––Las relaciones que ha ido estableciendo con
componente conductual), con lo que se siente amigas en la infancia han estado influencia-
frustrada, insatisfecha consigo misma y con das por las preferencias y exigencias de los
los demás, triste y ansiosa (RY: componente padres, adoptando un papel de sumisión y,
emocional). de nuevo, siendo incapaz de hacer escuchar
sus propias opiniones y deseos.
¿Por qué se perpetúa?
––Parece que con el inicio de la Universidad
La clínica de la paciente es la forma en la que consigue establecer un círculo de amistades
ella se está permitiendo expresar su malestar y más saludable, donde es capaz de poder ex-
564

presar deseos y opciones personales, sin ser la garantía de poder trabajarlo) el duelo tras
criticada. No obstante, el fallecimiento de su el fallecimiento de la madre, pueden ayudar
madre, reactiva anteriores patrones de funcio- en el proceso psicoterapéutico.
namiento. Adopta un papel maternal (especial- ––Asimismo, la posibilidad de establecer con su
mente con la hermana), cargado de responsa- actual pareja y con su terapeuta una relación
bilidades y sin posibilidad de solicitar ayuda, donde sea posible expresar deseos, emo-
así como de expresar afectos y sentimientos. ciones y sentimientos propios, sin que sea
Tenía que “estar a la altura” y cumplir su rol de criticada, rechazada o abandonada pudiera
mujer responsable y autónoma que la familia le funcionar como una experiencia emocional
había asignado desde niña. Ahora, toma con- correctiva o también llamada experiencia
ciencia de que no puede controlar todos los emocional constructiva.
aspectos de su vida y eso le genera un fuerte
sentimiento de indefensión y vulnerabilidad te- ¿Cuáles son las expectativas respecto a la
mido desde siempre. El intento de control so- consulta?
bre la conducta alimentaria y sobre su propio
cuerpo parece la única manera de reafirmarse El que la paciente haya sido capaz de expre-
como protagonista y dueña de su propia vida. sar su necesidad de ayuda, se considera, de
entrada, un indicador positivo de una adecua-
¿Qué facilitó su aparición o facilita su mante- da evolución de la terapia. La consultante ex-
nimiento? plicita deseo de cambio que se ajusta a unos
objetivos realistas. Pide ayuda para manejar
La responsabilidad exigida tras el fallecimiento sus atracones y para ser capaz de expresar
de su madre, relegando las emociones y senti- sus sentimientos a sus personas significativas.
mientos a un segundo plano, y la sensación de No obstante, la sumisión que manifiesta en
falta de control sobre lo que está sucediendo sus relaciones interpersonales, podría esta-
en su propia vida, le hacen vulnerable a la uti- blecerse, también, en la relación con su tera-
lización de su cuerpo como objeto de control, peuta, suponiendo un falso índice de mejoría.
que escapa al manejo de los otros.
El miedo al rechazo y al abandono, ante la po- ¿Cuáles son los objetivos planteables para la
sibilidad de mostrarse vulnerable, imperfecta terapia?
e incapaz, ha dirigido un patrón de sumisión y ––Regulación del patrón de conducta alimen-
constricción de la expresión emocional en las taria.
relaciones con los otros significativos.
––Disminución de la ansiedad y la angustia.
¿Qué puede facilitar el cambio? ––Trabajo con la autoimagen y la corporalidad.
––El hecho de que la paciente haya reconocido ––Trabajo sobre la forma en que María estable-
la existencia del problema y decidido pedir ce relaciones interpersonales.
ayuda, supone una oportunidad para iniciar
el proceso de cambio. ¿Cuáles son los medios de que vamos a valer-
––Durante su historia ha conseguido establecer nos para conseguir cada uno de ellos?
relaciones interpersonales saludables, en las ––Evaluar el inicio de un tratamiento farmacoló-
que ha podido expresar deseos propios sin gico con el objetivo de conseguir una regula-
ser criticada ni abandonada. La posibilidad ción sintomática más rápida.
de rescatar estos aspectos de su vida su- ––Atendiendo a cómo María nos muestra su na-
pone una fortaleza de la paciente sobre la rrativa de sufrimiento emocional, se podría ir
que trabajar. hacia la construcción conjunta con la paciente
––La oportunidad de rescatar ciertas figuras sig- de un foco terapéutico desde una perspectiva
nificativas (padre, hermana), de resignificar biográfica y centrado en la forma en la que
acontecimientos pasados, y de explorar (con María ha ido estableciendo y respondiendo
565

psicoterapias
a las relaciones interpersonales significativas vez que te ocupabas de las tareas de la casa y
de su vida. Sería una forma de construcción del cuidado de tu padre y tu hermana; seguro
de una narrativa emergente hacia los nuevos que no ha sido fácil. Me da la impresión de que
significados y emociones que produce en eres una persona perfeccionista y autoexigente,
ella (desde arriba hacia abajo. Desde arriba, a la que le cuesta reconocer las propias nece-
desde la historia explícita, hacia abajo, hacia sidades y pedir ayuda. Hace un año te casaste,
las emociones nuevas que surgen). y me has contado que tienes por un lado una
––Atendiendo a la expresión corporal y emocio- excelente relación con tu marido, pero que por
nal del malestar podríamos incluir intervencio- otro, eres más consciente de que, tanto con él
nes o técnicas sensorio-motoras, con el obje- como con otras personas significativas de tu
tivo de potenciar y entrenar a la paciente en vida, como tu hermana o tus padres, estableces
el reconocimiento de sensaciones corporales una relación, en las que sometes tus propios
asociadas a su narración, y su puesta en rela- deseos y emociones a sus necesidades, a costa
ción con emociones y sentimientos pasados y de un gran sufrimiento por tu parte. De esta
actuales. Sería una forma de construcción de manera, te sientes, en ocasiones, frustrada,
una nueva narrativa desde la sensación cor- insegura, desprotegida y vulnerable, y se ma-
poral hacia el significado explícito o la nueva nifiesta en forma de tristeza, angustia, ansiedad,
historia (de abajo hacia arriba). falta de control, y problemas con la comida. Me
parece que podría ser útil trabajar sobre esto en
la consulta, de manera que podamos compren-
¿Qué curso de la terapia prevemos?
der mejor tu historia y lo que te está pasando
El hecho de haber sido capaz de expresar su ahora, y conseguir una serie de estrategias que
necesidad de ayuda es un factor que sitúa a permitan reducir la ansiedad, los atracones y
la paciente en un estadio “preparado para la vómitos, y mejorar tu estado de ánimo.”
acción” en cuanto al cambio, con previsión de
evolución favorable. “A lo largo de los próximos seis meses, en prin-
cipio, nos veremos con una frecuencia quince-
¿Qué dificultades prevemos? nal. Puede ocurrir que, en algún momento, surja
alguna complicación y necesites verme antes
La sumisión que manifiesta la paciente en sus de la fecha prevista; llamarás a la consulta por
relaciones interpersonales, podría establecerse, teléfono y veremos la posibilidad de adelantar
también, en la relación con su terapeuta, supo- la cita. Es importante el trabajo conjunto de
niendo un falso índice de mejoría y adecuada evo- las dos, y que te sientas libre de expresar tus
lución, priorizando los deseos y expectativas del sentimientos incluidos posibles acuerdos o
terapeuta ante los propios. Prestando atención a desacuerdos con respecto a nuestra relación
esto y trabajando sobre ello, la paciente podría de trabajo.”
evolucionar de forma adecuada con la terapia.
“En principio, vamos a ayudarnos de medicación
Un terapeuta inexperto podría dejarse llevar por para aliviar algunos síntomas. Con el transcurso
la sensación de poder y de mejoría de su auto- del tiempo, iremos rebajando las dosis, y pro-
estima como terapeuta, que una paciente con bablemente acabaremos retirándola finalmente,
deseo de complacer y de ser aceptada por el cuando tú vayas sintiéndote con más equilibrio
otro puede contribuir a generar. emocional de nuevo.”
 ¿Qué contrato proponemos?

 2.4. EL CONTRATO EN PSICOTERAPIA
“Parece que, a pesar de las exigencias con las
que has tenido que convivir en casa, has con- Acuerdo con el paciente del foco sobre el que se
seguido un funcionamiento adecuado, siendo va a trabajar en la terapia, el encuadre de la misma
capaz de estudiar una carrera complicada, a la y los objetivos del tratamiento.
566

Devolución al paciente: hipótesis del terapeuta (razonada), estimación

Foco pronóstica, justificación de una propuesta de tratamiento.
Acuerdo de una versión conjunta (terapeuta/paciente) del problema.
Individual/pareja/familiar/grupo.
Lugar.
Frecuencia/duración de las visitas.
Manejo de incidencias (retrasos, citas perdidas/canceladas, prolongación,
derivación, urgencias, citas extra...).
Encuadre
Duración de la terapia (indeterminado –¿hasta cuándo?, ¿hasta conseguir
qué?–, por tiempo predeterminado –no de sesiones determinado, no de horas
determinado–).
Normas del paciente (asociación, tareas para casa...).
Normas del terapeuta (directividad, respuesta a preguntas, consejos...).
Objetivos del Los objetivos deben ser limitados, realistas y evaluables, huyendo de
tratamiento definiciones vagas y formulaciones muy generales.
El tratamiento psicoterapéutico, solo o en combinación con fármacos, es el tratamiento de

elección en un grupo mayoritario de pacientes que consultan en Salud Mental.
La formulación de los casos puede ser un instrumento útil para indicar un tratamiento
psicoterapéutico, así como para orientarlo y organizarlo.
Imprescindible trabajar con un contrato terapéutico explicitado y acordado con el paciente.
Es muy importante la formación en psicoterapia de los especialistas en salud mental y

de los psiquiatras en particular. Esto supone no sólo una enseñanza teórica, sino un
aprendizaje experiencial que incluye la práctica supervisada de modo individual y grupal de
las intervenciones y de los casos clínicos.
567

psicoterapias
3. BIBLIOGRAFÍA BASICA 4. BIBLIOGRAFIA DE AMPLIACIÓN

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568

psicoterapias
62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO

DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS
Autoras: Susana Cebolla Lorenzo y Ma Eva Román Mazuecos

Tutora: Ángela Palao Tarrero
Conocimiento de las ideas centrales de los principales modelos de psicoterapia:
• Dinámicos.
• Cognitivos.
• Conductuales.
• Sistémicos.
• Humanístico- existenciales.
• Integradores.
• Somatosensoriales o centrados en la corporalidad.
 1. MODELOS DINÁMICOS Consciente. Los contenidos conscientes res-

ponden a las leyes de la lógica y están gober-
1.1. PSICOANÁLISIS CLÁSICO nados por el principio de realidad, por lo que
buscan la adaptación al mundo exterior.
Psicoanálisis es un neologismo creado por Freud
Inconsciente. Los contenidos inconscientes
para definir:
sólo pueden ser inferidos ya que el sujeto no
es consciente de ellos. No les afectan las leyes
Un proceso de investigación de los procesos
de la lógica ni categorías como el tiempo y el
psíquicos inconscientes.
espacio. El inconsciente freudiano está consti-
Un método terapéutico basado en esta inves- tuido por contenidos reprimidos. Estos últimos
tigación. son representaciones de impulsos o deseos
Una nueva disciplina científica constituida por (deseos infantiles) que serían amenazantes o
la sistematización de los datos aportados por inaceptables para el sujeto. Sólo pueden ac-
el método psicoanalítico de investigación y tra- ceder al sistema preconsciente-consciente a
tamiento. través de los síntomas.
Preconsciente. Los preconscientes son conte-
Freud desarrolla dos modelos explicativos del apa- nidos inconscientes pero que en un momento
rato psíquico o tópicas. En su Primera tópica (1900) dado pueden transformarse en conscientes
define: porque no son reprimidos por el sujeto.
569

psicoterapias
El propósito del psicoanálisis consistiría en la amplia- para el tratamiento del trastorno de la personalidad,
ción del psiquismo consciente a costa del incons- desarrollado por Otto Kernberg. Según esta teoría
ciente y preconsciente. En palabras de Freud “Donde dinámica, todo individuo lleva dentro de sí diferen-
hubo Ello habrá Yo” tes representaciones mentales de sí mismo y de los
demás, a partir de las cuales se relaciona con el
Durante la última etapa (1914-1939), publica “El Yo exterior (relaciones inconscientes objetales). Estos
y el Ello” en el que describe su Segunda Tópica, a patrones se establecen a partir de sus relaciones
través de la cual sostiene que el aparato psíquico con los cuidadores principales en la infancia (sistema
se estructura en: de apego).
Yo: se identifica con el consciente y represen- En 1895 Freud ya habló del fenómeno de la Trans-
taría a la razón y al sentido común, ya que es ferencia  para referirse a lo que ocurre cuando el
gobernado por el principio de realidad. paciente experimenta al terapeuta como una figura
significativa de su pasado. Las cualidades de esta
Ello: se corresponde con el inconsciente, y es
figura del pasado serán atribuidas al terapeuta y
gobernado por el principio del placer, siendo
las emociones asociadas a tal figura serán expe-
por lo tanto depositario de los instintos. La li-
rimentadas de la misma manera con el terapeuta,
bido es una forma de energía que habita en el
aportando una información muy importante sobre
ello, expresada desde el nacimiento hasta la
sus relaciones pasadas y cómo influyen sobre las
adolescencia a través de diversas fuentes de
actuales.
placer como lo son la boca en la fase oral, el
ano en la fase anal, el pene en la fase fálica y
los genitales en la fase genital.
 De igual forma, el terapeuta, lleva a la entrevista
expectativas, temores y problemas desde su pasa-
Super-Yo: procede de la introyección de las do, que son aplicados al entrevistado generando la
figuras de referencia tal como eran vividas en Contratransferencia. Hoy en día es entendida como
la niñez y depositarias de lo que está bien y una herramienta más de acercamiento al mundo
mal. Incluye elementos tanto conscientes como interno del paciente. Por ello que el analista ha-
inconscientes. Auto-observación, censura, cul- brá de estar extremadamente atento a sus propias
pabilidad, ideal del yo y complejo de inferioridad emociones y reacciones, tratando de diferenciar el
residen en este apartado. material aportado por el paciente del suyo propio
en la relación terapéutica.
Si bien el psicoanálisis clásico se centra en resolver
el conflicto surgido entre estas instancias disipan- Otro concepto clave del psicoanálisis es el de Meca-
do así la enfermedad, en las últimas décadas, han nismo de Defensa para referirse a aquellos procesos
surgido nuevos modelos que abogan por distintas psíquicos dirigidos a contrarrestar estados emocio-
dinámicas psíquicas para explicar los síntomas. nales displacenteros: represión, desplazamiento,
negación, regresión, formación reactiva, aislamiento
Así por ejemplo, el Modelo de Déficit encontraría su afectivo, proyección, introyección, idealización, ra-
causa en una carencia en el desarrollo del paciente, cionalización, escisión… En los manuales citados
con existencia de estructuras psíquicas debilitadas o al final del capítulo se pueden encontrar excelentes
ausentes, mientras que otros autores, como Bleich- definiciones de cada uno de ellos.
mar, niegan el carácter innato del desear; sostienen
que el deseo se construye a partir de una figura de  Tema Nuclear Del Conflicto Relacional
referencia con fuerza en el desear, y que por tanto, (TNCR)
con estos pacientes no habría nada que “des-repri-
mir”, sino algo que crear en la terapia. Luborsky (1984,1988) representa el intento más
importante para fundamentar en investigación los
Basada en las relaciones inconscientes objetales conceptos y práctica de la psicoterapia psicoana-
surgen algunas corrientes psicodinámicas actuales, lítica. Plantea que, a pesar de que los síntomas son
como lo es la Terapia Basada en la Transferencia resultado de conflictos intrapsíquicos (inconscientes
570

62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS
y no observables), éstos se expresan en forma de ––Componente emocional: se siente frustrada,

problemas relacionales que sí son observables. insatisfecha consigo misma y enfadada.
La sintomatología por la que consulta (ansie-
De esta forma, el problema del paciente puede ser dad, consumo de alcohol) refleja el mecanismo
expresado en forma de “Conflicto Relacional” a tra- desadaptativo puesto en marcha para manejar
vés de un “Episodio Relacional”. Los componentes conflicto entre el deseo y la respuesta del otro
de éste último son: (en definitiva, la estrategia para aliviar la res-
puesta del yo).
Deseos o intenciones del paciente (D).
Consecuencias en términos de “respuesta del
otro” (RO).
 2. MODELOS CONDUCTISTAS
Consecuencias en términos de “respuesta del La terapia conductual surge a principios del siglo XX,
yo” (RY), distinguiendo un componente emo- haciéndose eco de la fe en el progreso científico.
cional y otro conductual. Watson, considerado el fundador del conductismo,
describe así el objeto de estudio de esta corrien-
Ante una narración que sugiere la existencia de uno te: “...la psicología desde el punto de vista de los
conductistas se preocupa de la predicción y el con-
de los elementos de un episodio relacional, el tera-
trol de la acción humana sin mediar el análisis de la
peuta dirigirá la conversación de modo que puedan
conciencia”.
aparecer los otros. En una entrevista estándar pue-
den identificarse entre 5 y 10 episodios relaciona-
Por tanto, la terapia de conducta pretende ser un
les. El trabajo con el TNCR consiste en mostrar su
procedimiento científico que promueva el cambio
ubicuidad, haciéndolo consciente en las relaciones
sobre el comportamiento. Se utilizan técnicas funda-
pasadas del paciente, en las actuales significativas mentadas en la psicología experimental y se aplican
y en la relación con el terapeuta. De esta forma, pue- las leyes de aprendizaje normal para comprender
de comenzar a trabajarse sobre la construcción de también la conducta anormal, pues se considera que
narrativas alternativas. ambas siguen los mismos principios. La resolución
del problema consiste en desaprender o eliminar los
Ejemplo. Marta acudió a consulta por un cuadro an- comportamientos desadaptativos y aprender otros
sioso refractario al tratamiento farmacológico pautado nuevos que faciliten la adaptación. Se descarta el
por su médico de atención primaria. Había empezado análisis de conflictos subyacentes, interesando,
a consumir alcohol a diario. Tras una evaluación del exclusivamente, el comportamiento directamente
caso, se pone de manifiesto que Marta actúa en el observable.
trabajo, en la relación con sus superiores, un patrón
relacional que se había repetido a lo largo de su vida. Basándose en las leyes de aprendizaje (los aprendi-
Cada vez que ella necesitaría pedir ayuda, por temor zajes asociativos y el modelado, entre otros), la tera-
a decepcionar a los demás con tal actitud, oculta sus pia de conducta desarrolla técnicas de intervención
deseos, tratando de ser autosuficiente, y sintiéndose psicológica: de control de la activación, desensibili-
frustrada, insatisfecha y enfadada consigo misma. zación sistemática, de exposición, de autocontrol, de
modelado y entrenamiento en habilidades sociales.
En este caso tendríamos: Existen excelentes manuales que describen las téc-
nicas pormenorizadamente.
Deseo (D): expresar sus necesidades y poder
pedir ayuda a los demás para satisfacerlas.
 3. MODELOS COGNITIVOS
Respuesta del otro (RO): sentirse molesto o
decepcionado con la petición. Epícteto en el siglo I afirmó que “los hombres no se
perturban por las cosas sino por la opinión que tienen
Respuesta del yo (RY).
de éstas”, siendo ésta máxima la base para la terapia
––Componente conductual: oculta sus deseos cognitiva desarrollada por Albert Ellis y Aarón Beck
y se somete a los demás. a mediados de los 60.
571

psicoterapias
El procesamiento de la información es una caracte- Las terapias cognitivas, lo mismo que las conduc-
rística que define al ser humano, y que permite a los tuales, se han preocupado de evaluar su eficacia
individuos realizar representaciones de sí mismos y y, por ello, son de los modelos más contrastados
de su mundo. El ser humano está en un continuo pro- empíricamente y más ampliamente aceptados por
cesamiento de información, tanto del interior como la comunidad científica.
del exterior, recibiendo, codificando, interpretando,
almacenando y recuperando dicha información, con
un papel fundamental en la adaptación y la supervi-  4. MODELOS HUMANISTAS-
vencia. (D.A. Clark et al 1999). EXISTENCIALES
Surgen a principios de los años sesenta y se deno-
Podríamos decir, por tanto, que nuestra respuesta
minan a sí mismos la tercera fuerza, pues intentan
ante un determinado acontecimiento vital está con-
ofrecer una alternativa al psicoanálisis y al conductis-
dicionada por nuestros esquemas cognitivos (Beck,
mo. Provienen tanto de la tradición fenomenológica-
1976) o por nuestras creencias irracionales (Ellis,
existencial europea como del fenómeno americano
1958). Estas asunciones o supuestos son adquiridos
de la psicología humanista.
en etapas tempranas de la vida, y permanecen a
nivel no consciente, activándose posteriormente por Conciben a la persona como un todo y consideran
diversos eventos y generando determinadas inter- que la conducta humana es intencional; conceden
pretaciones que desfiguran dichos acontecimientos mucha importancia a la búsqueda de sentido y a
(distorsiones cognitivas) y originan problemas emo- las motivaciones axiológicas como la libertad o la
cionales, conductuales y relacionales. dignidad. De esta forma proponen un modelo para
ayudar a las personas a alcanzar su mayor potencial
La Terapia Cognitiva asume que el cambio en el modo y trabajan con los aspectos positivos.
de procesar e interpretar la información así como de
los esquemas cognitivos que resultan maladaptativos Aplicado al estudio de la experiencia humana, la fe-
mejora el malestar psicológico. nomenología, cuyos máximos exponentes son Bren-
tano y Husserl, resalta la necesidad de poner entre
La realización de un autorregistro de pensamientos paréntesis las concepciones individuales para poder
automáticos que acompañan a las reacciones emo- entrar sin prejuicios en la experiencia del otro. Hei-
cionales, permite mostrar al sujeto las distorsiones degger, discípulo de Husserl, sostiene que los seres
del pensamiento que utiliza, facilitando su cambio. humanos tenemos la libertad de elegir el modo en
que queremos vivir, definiendo como vida auténtica
 A continuación se muestran los errores cognitivos aquella existencia con sentido y crecimiento per-
más comunes: sonal. Binswanger pretende la comprensión de las
categorías funcionales (temporalidad, espacialidad,
Inferencia Extraer conclusiones en causalidad y materialidad), que el Dasein (“ser-en-
arbitraria ausencia de evidencia. el-mundo”) proyecta en el mundo de la experiencia.
Tendencia a sacar conclusiones Frankl otorga una gran importancia a la pérdida de
Sobre-
generalizadas en base a uno o significado (sentido) en la vida o vacío existencial,
generalización
más incidentes aislados. siendo la tarea del terapeuta ayudar al paciente a
Focalización en un encontrar significado a su vida.
Abstracción detalle fuera de contexto,
selectiva Los modelos humanistas introducen cambios úti-
ignorando otros hechos más
les en el marco psicoterapéutico. Confían en que
importantes.
el paciente es capaz de dirigir su propia vida y de
Errores de
Tendencia a clasificar las encontrar un camino hacia la autorrealización, por lo
polarización.
experiencias en categorías que rechazan la posición de autoridad y “de saber”
Pensamiento
extremas. del terapeuta. Ayudan al paciente a conectarse con
dicotómico
sus emociones genuinas en una atmósfera de acep-
Tendencia a relacionar algo tación, centrándose en trabajar con la experiencia en
Personalización
del ambiente consigo mismo. el aquí y ahora.
572

Dentro de estos modelos encontramos: muy rígidos. Un aspecto destacado de este enfoque
es el llamado Análisis de la Demanda de tratamiento
Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers, a través del cual el terapeuta elabora su primera hipó-
basaba en la no-directividad, y en la confianza tesis sobre el papel que cumple el llamado Paciente
de que el cliente sabría desarrollar su propio Identificado en el funcionamiento familiar y la pone a
potencial. prueba durante la entrevista terapéutica. El grupo de
Terapia guestáltica de Perls, en la que se en-
Milán describió los principios para la conducción de
fatiza el aquí y ahora y los elementos emocio- la entrevista basados en la Hipotetización, la Circu-
nales, tratando de evitar las especulaciones e laridad y la Neutralidad.
interpretaciones sin fin.
Aunque los métodos terapéuticos empleados varían
Psicología del ser de Maslow, quien enfatiza la según la escuela, hay una serie de elementos comu-
tendencia al crecimiento, con el objetivo de la nes, como por ejemplo, el proceso diagnóstico, que
autorrealización. suele requerir entrevistas con toda la familia, exis-
Análisis transaccional de Berne, cuyo fin es tiendo cuatro aspectos centrales del funcionamiento
ayudar a la persona a restaurar o potenciar la familiar (Foster y Gurman, 1988) que el terapeuta
posición existencial original: “yo estoy bien, tú sistémico deberá explorar como una parte más de
estás bien”. la historia clínica:
Psicodrama de Moreno, que propone la repre-
 Estructura: grado de claridad de los límites
sentación de roles, ya que la espontaneidad
familiares, jerarquías y la diferenciación de los
y la creatividad pueden ayudar a la persona a
miembros.
librarse de roles rígidos y crear nuevos roles.
 Regulación: secuencia típica de interacción
o de relación familiar, que suele ser habitual
 5. MODELOS SISTÉMICOS y predecible. El llamado Paciente Identificado
Se caracterizan por su visión de la familia como un que es aquella persona etiquetada por la familia
sistema transaccional, en el que el síntoma de uno como conflictivo y portador del síntoma y con-
de los miembros de la familia es considerado como tribuye a mantener un equilibrio precario en el
el emergente de una dinámica familiar disfuncional sistema familiar.
y no como un problema derivado de un conflicto  Información: manera en que se comunican
intrapsíquico. los miembros de la familia. El terapeuta trata-
rá de identificar y distinguir los distintos tipos
La década de los 60, supuso, para los autores sisté- de reglas que rigen el funcionamiento familiar,
micos, un alejamiento de los planteamientos psicoa- diferenciando por lo tanto entre las reglas re-
nalíticos y un predominio de la teoría de la comuni- conocidas (verbalizadas), las reglas implícitas
cación. Por un lado, en EE.UU., Bateson publica su (sobreentendidas y no verbalizadas), y las re-
teoría del doble vínculo que explica la esquizofrenia glas secretas (modos de obrar con los que un
como un intento límite para adaptarse a un sistema miembro, por ejemplo, bloquea las acciones
familiar con estilos de comunicación incongruentes de otro miembro). Igualmente el terapeuta ten-
o paradójicos, mientras que Minuchin postula que drá que estar alerta para identificar un posible
los sistemas familiares se organizan como alianzas Doble Vínculo, por el que una persona estaría
(mayor cercanía afectiva entre dos miembros de la recibiendo, de modo implícito, mensajes contra-
familia) o coaliciones (alianzas de dos en contra de dictorios o paradójicos por otro miembro fami-
un tercero). liar; o situaciones en las que se establezca una
Triangulación, comprendida como el intento de
En la misma década en Europa aparece el llamado resolver los conflictos interpersonales de dos
grupo de Milán (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cec- personas involucrando a una tercera, lo que
chin y Prata) que describe a las familias llamadas de conlleva en ocasiones a alianzas o coaliciones
Transacción Psicótica, como sistemas de relación entre los distintos miembros familiares.
573

psicoterapias
 Capacidad de adaptación: grado en que tercera generación que recupera el análisis funcional
la familia es competente a la hora de asimilar y enfatiza el planteamiento contextualista.
cambios y desarrollar un nuevo equilibrio en
respuesta a una crisis o reto familiar (como la Son conceptos clave de estas intervenciones la acep-
adquisición de independencia por parte de los tación, la búsqueda de valores vitales, la conciencia
hijos o el fallecimiento de un cónyuge). Cuan- plena, la dialéctica y la autocompasión. Se parte del
do una familia tiene una pobre capacidad de uso de técnicas que ayuden a los pacientes a aceptar
adaptación sobreviene el peligro de generar sus experiencias tal y como son, en lugar de luchar
un paciente para asegurar la frágil homeosta- contra ellas o intentar evitarlas. Se consideran tera-
sis familiar. pias dentro de esta corriente, entre otras:
 La siguiente fase consiste en introducir un  Terapia de aceptación y compromiso

cambio en la estructura y funcionamiento fa- (Hayes, Strosahl y Houts, 2005).
miliar, que se supone aumentará la capacidad
del sistema para manejar la nueva situación. El paciente se expone a los eventos desagrada-
Dicho cambio se dirige a modificar patrones bles que ha evitado anteriormente, adoptando
de relación familiares disfuncionales. Para ello una postura de observador de la experiencia
el terapeuta dispone de una serie de recursos sin crítica, con una actitud de amabilidad hacia
técnicos, destacando: uno mismo.
––Preguntas circulares: preguntas que realiza  Terapia conductual dialéctica (Linehan,
el terapeuta sobre el juego familiar. 1993; García Palacios, 2006).
––Reformulación del problema: explicación al- Se basa en la teoría biosocial del funcionamien-
ternativa de lo que está ocurriendo para po- to de la personalidad. El trastorno límite de la
sibilitar un cambio. personalidad se contempla como un trastorno
––Esculturas familiares: técnica por medio de la biológico de la regulación emocional, caracte-
cual se recrean en el espacio las relaciones rizado por una elevada sensibilidad emocional,
aumento de la intensidad de las emociones y
entre los miembros de la familia y se discute
lento retorno a la emotividad basal.
sobre ellas.
––Uso de analogías, mediante las cuales el te-  Terapia cognitiva basada en mindful-
rapeuta expone una metáfora que relata una ness (Segal, Williams, Teasdale, 2002).
situación similar a la vivida por la familia, y
explora sus reacciones. Se refiere a la actitud intencional de entrar en
contacto con la propia experiencia, centrándo-
––Prescripción de tareas. se en el momento presente y suspendiendo el
juicio. Uno debe dirigirse a sí mismo, en térmi-
––Uso de la resistencia o la intervención paradó-
nos de Kabat-Zinn, con “mente de principiante”,
jica, a través de las cuales el terapeuta se alía
con propósito y sin juzgar. A modo de ejemplo,
con la resistencia familiar al cambio, al propo-
uno de los ejercicios más habituales consiste
nerles como opción el mantener la situación
en centrar la atención sobre la propia respira-
actual. En ocasiones la familia responde a la
ción, como si se observara ésta por primera
provocación mediante el cambio.
vez. Aparecen pensamientos o imágenes en la
mente, entonces se toma conciencia de estos
 6. TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN y se vuelve la atención a la respiración, sin cri-
ticarse ni juzgarse, sin pretender modificarlos,
Tras una primera generación de terapias basada en simplemente se vuelve una y otra vez la atención
los principios del análisis experimental, principal- a la respiración. Se adquiere, por tanto, una
mente en el condicionamiento clásico y operante, forma de estar en el mundo centrada en el “ser”,
y una segunda que se centró, fundamentalmente, más que en el “hacer” (Kabat-Zinn), fomentando
en técnicas cognitivas, hoy podemos hablar de una la autocompasión.
574

 7. MODELOS INTEGRADORES ayuda, un encuadre de curación, un esquema

conceptual o mito para explicar los síntomas,
Los movimientos hacia la integración de las psicote- y un ritual para ayudar a resolverlos. Rogers
rapias han experimentado un importante crecimiento (1957) afirmó que la psicoterapia es efectiva
en los últimos veinte años, surgidos de la insatis- no por las técnicas específicas que utiliza sino
facción con una única escuela y un deseo de mirar porque facilita un tipo de relación humana en
más allá de los límites entre las diferentes escuelas y la que el cambio puede tener lugar.
aprender de otras formas de entender la psicoterapia
y el cambio. La corriente de las narrativas terapéuticas: la
llegada de las ideas constructivistas a la terapia,
 Arkowitz (1992, 1997) identifica tres direcciones en las que toda realidad es la construcción de
principales que caracterizan el campo de la psico- quienes creen que descubren e investigan la
terapia de integración: realidad, ponen en duda la existencia de una
única realidad, mostrando un nuevo camino para
Eclecticismo técnico: busca mejorar nuestra ca- la integración de las psicoterapias. Así Freed-
pacidad para seleccionar el mejor tratamiento man (1996) distingue cuatro ideas fundamen-
para cada paciente y cada problema, sin que tales sobre las que asienta el constructivismo:
por el momento pueda disponer de una teoría las realidades son construidas socialmente, se
que explique cómo pueden ser útiles, a la vez, construyen a través del lenguaje, se organizan
intervenciones basadas en planteamientos epis- y se mantienen a través de historias y, lo que es
temológicos, a veces, incompatibles. más importante, no hay verdades esenciales. La
narrativa es la descripción de la experiencia del
Integración teórica: construir una teoría que per- paciente a través del lenguaje, en un contexto
mita explicar a la vez cómo actúan intervencio- determinado de tiempo y espacio. La corriente
nes originalmente concebidas desde escuelas narrativa ha supuesto un marco de integración
diferentes, y combinarlas en el tratamiento de de ideas provenientes de diferentes escuelas.
pacientes concretos con la pretensión de po-
tenciar su eficacia. Si consideramos los trastornos mentales como
Factores comunes: búsqueda de elementos co- narrativas, la psicoterapia sería un procedimiento
munes de las distintas terapias. Para Gerome de participación terapéutica en estas historias de
Frank (1974), los ingredientes comunes a todas sufrimiento, que busca la generación de narrativas
las psicoterapias son: una relación de confianza alternativas a través de un proceso de comunicación
cargada emocionalmente con el profesional de interpersonal.
Conocer conceptos claves y técnicas básicas de cada modelo.
Un mismo caso puede plantearse de forma diferente desde las distintas orientaciones
psicoterapéuticas.
No existe una única forma válida de abordar un caso, sino tantas como combinaciones
paciente-terapeuta puedan darse.
575

psicoterapias

Gabbard, GO. Psiquiatría psicodinámica en la prác- Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. La práctica de
tica clínica. 3a ed. Buenos Aires: Editorial Médica la Psicoterapia. La construcción de narrativas tera-
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celona: Ed. Gedisa. 1979. Segal, ZV.; William JM y Teasdale JD. Terapia cogni-
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Walin, DJ. Attachment and Psychotherapy. New York:

Ed. Guildford Press. 2007.
576

psicoterapias
63. DESARROLLO DEL ROL DEL TERAPEUTA

Autoras: Lucía Torres y María José Ávila
Tutora: Carmen Bayón
Entrenamiento en habilidades de entrevista, una forma de aproximarnos al otro de forma

efectiva.
Importancia de las actitudes del terapeuta y del autocuidado en el proceso terapéutico.
La formación.
1. INTRODUCCIÓN Recetar un fármaco: “al menos estoy haciendo

algo que seguro le va a servir”.
En este capítulo se abordarán algunos de los reque-
rimientos para la adquisición del rol del terapeuta. En Espaciar las citas: “con este paciente no se
ocasiones, el texto resultará subjetivo, no pudiendo puede trabajar” o “ya se sabe que hay pacientes
ser de otra manera, pues el proceso de formación del que no se dejan ayudar”.
terapeuta no se basa únicamente en el conocimiento Adoptar una actitud paternalista en la que el
objetivo extraído de libros o programas de formación, terapeuta cree tener todas las respuestas a los
sino que una gran parte de este proceso requiere un problemas del paciente “ha mejorado porque ha
trabajo de autoconocimiento. En otras palabras, en
seguido mis consejos” o “no mejora porque no
el desarrollo del rol del terapeuta se requiere una
los sigue”. Esta posición del terapeuta puede
exploración y apertura al mundo externo donde se
generar una actitud pasiva en el paciente o bien
encuentran los textos, colegas, tutores, otros profe-
provocar enfado al verse despojado del control
sionales y al mismo tiempo un viaje interno a través
de su propia vida.
del laberinto de nuestra mente y nuestras relaciones
interpersonales.
En el desarrollo del rol de terapeuta tenemos que
El convertirse en terapeuta se inicia al principio de aprender a movernos con flexibilidad entre mente y
la residencia. Es en este momento cuando nos sen- cuerpo, pensamientos y emociones, y entre nuestro
tamos frente al paciente o pacientes y nos asaltan mundo interno y el mundo interno del otro, y este es
las dudas y la incertidumbre, y cuando descubrimos un proceso que ocurre tanto dentro de la consulta
que muchas de las respuestas a nuestras dificultades como fuera de ella. Sin tener en cuenta la orientación
sólo las encontraremos a través de la exploración de terapéutica, todas las intervenciones. psicoterapéu-
la relación terapéutica y de las reacciones persona- ticas son interpersonales, se establece una relación
les que surgen en esta relación. Antes de comenzar entre dos o más personas, y cada una de ellas aporta
el camino de la autoexploración, el residente suele su historia personal al espacio terapéutico. El mundo
aliviar el desasosiego, la frustración, el miedo, o cual- privado del terapeuta es una de las herramientas
quier otra emoción que aparece durante la consulta más importantes para el trabajo terapéutico y lo que
a través de distintos mecanismos: desconocemos de nosotros mismos, no sólo nos
577

psicoterapias
puede producir daño a nosotros, sino que influirá en de las que hablamos en este capítulo. La externa,
la relación terapéutica. al poder encontrar en los libros las bases teóricas
de las diferentes escuelas psicoterapéuticas, y la
interna, pues la lectura conduce al terapeuta a la
 2. SIMILITUDES EN EL CAMINO autoexploración.
DEL TERAPEUTA Y DEL PACIENTE
Durante el trabajo terapéutico, es importante tener 3.2. FORMACIÓN COMPLEMENTARIA
presente que la relación con el paciente debe ser
una relación igualitaria, evitando el colocarnos en una Los cursos de formación y los másteres son piedras
posición distante y fría en la que creemos tener todas angulares en el proceso de formación. Sin embar-
las respuestas a los problemas vitales presentados go, no habrá que dejarse engañar por la ilusión de
por el paciente. El recordar que existen similitudes convertirse en un “experto” en determinada corriente
entre la situación del paciente y la del terapeuta en psicoterapéutica sólo por asistir a las clases teóri-
proceso de formación nos puede ayudar a no co- cas. De nada sirve el conocimiento teórico, si no se
locarnos en una posición de superioridad, en una acompaña de un movimiento interno de asimilación
posición del “saber”. y acomodación.
Al inicio de la terapia suele sorprender la actitud que En el programa de la especialidad de psiquiatría, la

toma el paciente con respecto a su terapeuta. En tan Comisión Nacional recomienda a los residentes la
sólo dos sesiones, éste se convierte en una figura participación en experiencias grupales, sobre todo
de referencia para el paciente, hasta el punto de que durante el primer año de la residencia. Esta experien-
se puede llegar a producir mejoría por el deseo de cia permite explorar la influencia de los vínculos inter-
agradar y gratificar al terapeuta. Esta actitud, que en personales sobre la actuación profesional. Además,
ocasiones, resulta tan singular, no dista de la que se aconseja el realizar supervisiones que incidan en
adopta el residente y futuro terapeuta. Este se acerca la formación teórica, clínica y terapéutica. Sin embar-
a sus figuras de referencia (supervisor, tutor) con una go, en los programas oficiales no se ha considerado
mirada de fascinación, esforzándose en imitarles y el modo de desarrollar formación psicoterapéutica,
en captar su atención. ni se han facilitado criterios respecto al tiempo y
contenido. Por tanto la formación se suele realizar
Fase intermedia: la relación idílica con el supervisor fuera de las unidades docentes a través de másteres
alcanza una nueva dimensión el día que el residente y cursos de especialización de universidades o del
descubre que éste no es perfecto. El no aceptar ámbito privado. En el último programa oficial de la
la imperfección del supervisor, puede llevar a que especialidad de psiquiatría se resalta la importancia
el residente se sienta engañado y comiencen las y se oferta la posibilidad de que en el último año de
críticas y el alejamiento de lo conocido y querido residencia se profundice en áreas concretas, entre
hasta entonces. ellas formación en psicoterapia, y las unidades do-
centes están preparándose para poder presentar
En la etapa de terminación, el terapeuta y el paciente programas de formación de calidad y prestigio.
descubren que ya no necesitan mantener viva la figu-
ra idealizada, pueden aceptar al otro tal y como es, y La Federación Española de Asociaciones de Psico-
pueden retomar su camino encontrando respuestas terapeutas (FEAP), y la Unión Europea de Médicos
por sí mismos. Especialistas, tras numerosos debates, consensua-
ron una serie de requisitos mínimos para conseguir
la acreditación como psicoterapeuta:
 3. HERRAMIENTAS
Una duración total de 3.200 horas distribuidas
3.1. LECTURA RECOMENDADA
en un mínimo de 7 años, siendo los 3 primeros
En las unidades docentes, por compañeros o libros equivalentes a una graduación universitaria.
que uno va descubriendo en el camino. A través de Los otros 4 deben dedicarse a una formación
los libros se enriquecen las dos vías de formación específica en psicoterapia.
578

Experiencia personal psicoterapéutica o equiva- no es obligatoria en el proceso de formación, y el

lente, lo que comprende análisis de formación, hacerlo es una decisión enteramente personal.
talleres vivenciales y otros métodos con ele-
mentos de auto-reflexión, terapia y experiencia
personal (no inferior a 250 horas).  4. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
DE ENTREVISTA
Formación práctica bajo supervisión continua,
apropiada según modalidad psicoterapéutica y Siguiendo a Rodríguez Vega y Fernández Liria con-
con una duración mínima de 2 años. sideramos que la entrevista clínica es en buena me-
dida un arte. Sin embargo, para presentar la obra
Supervisión, formación y psicoterapia personal
de arte final es necesario un dominio técnico que se
con psicoterapeutas cuya formación cumpla los
consigue a través del entrenamiento de habilidades
criterios referidos.
y estilos. El entrenamiento es lo que permite que el
futuro terapeuta pueda utilizar las distintas herramien-
Una pregunta frecuente entre los residentes es la de:
tas sin que apenas se note el esfuerzo, con espon-
¿Qué orientación elegir para la formación en psico- taneidad y naturalidad. Hay que lograr un equilibrio
terapia? Según nuestra experiencia, la avalancha de entre la competencia interpersonal y las técnicas.
información recibida durante los primeros años suele Durante la entrevista se produce una conversación
ser tan enorme que sólo sirve para tomar conciencia dialógica entre (en voz alta) y dentro (en silencio)
de lo inmenso que es el mundo de la terapia, de la de un cliente y un terapeuta. El futuro terapeuta se
cantidad de corrientes psicoterapéuticas que existen convierte así en un experto en la conversación, un
y de lo complejo que resulta el encontrar un lugar proceso de generación de sentido. La conversación
entre todas ellas. Con el tiempo y a lo largo de múlti- permite el desarrollo de significados que son únicos
ples experiencias, el terapeuta tiende a descubrir que y apropiados para la situación y las personas que
se puede llevar a cabo una integración de técnicas y participan en ella.
de teorías y que sólo cada uno puede encontrar su
propio y único estilo terapéutico. Se pueden distinguir tres niveles de habilidades
(tabla 1).
3.3. SUPERVISIÓN
La supervisión puede ser entendida como un espacio  5. POSTURA DEL TERAPEUTA
donde el terapeuta en formación con la ayuda del La práctica de la psicoterapia tiene la peculiaridad
supervisor, se convierte en un observador de la ex- de servirse de la persona del terapeuta como ins-
periencia, reconociendo los aspectos de la persona trumento clave para propiciar el cambio y la relación
del terapeuta implicados en la práctica, y los modos entre paciente y terapeuta es una de las dimensio-
de relación que pueden interferir en el vínculo. La nes más frecuentemente citadas en la investigación
práctica clínica supervisada asumiendo un progresivo de proceso en psicoterapia. Por todo ello parece
nivel de responsabilidad es muy importante. justificado que además de un entrenamiento en téc-
nicas o intervenciones que fomenten una relación de
3.4. PROPIO PROCESO PSICOTERAPÉUTICO ayuda con el paciente, es necesario trabajar sobre
las emociones y sentimientos que el terapeuta como
Los vaivenes emocionales que se producen durante persona puede sentir en el curso de la terapia. Ha-
los años de profesión pueden agotar al terapeuta, cer esto puede tener el efecto de mejorar nuestra
quien, en ocasiones, descubre que se encuentra tan capacidad terapéutica, fomentando al mismo tiempo
perdido como los pacientes, sin nadie que le acom- el autocuidado.
pañe en el camino personal que se está abriendo.
En este momento puede surgir en el profesional la
5.1. CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN
idea de iniciar la propia terapia, una experiencia que
TERAPEUTA-PACIENTE
permite profundizar y analizar la historia personal ayu-
dándonos a identificar los puntos de vulnerabilidad Participativa, basada en una actitud de flexibili-
y también los puntos de fortaleza. Esta herramienta dad, no directiva, manteniendo un rol activo.
579

psicoterapias
Tabla 1. Niveles de habilidades
PRIMER NIVEL: HABILIDADES BÁSICAS

Actitud general de escucha.
Atención a lo no explícito.
Habilidades de escucha
Atención a la comunicación no verbal.
Utilización del Yo observador.
Preguntas abiertas.
Preguntas cerradas.
Parafrasis.
Facilitación de la actividad narrativa Reflejo empático.
Recapitulación.
Clarificación.
Silencio.
Interpretación.
Confrontación.
Facilitar la generación de narrativas alternativas.
Información.
Dar instrucciones.
SEGUNDO NIVEL: HABILIDADES PARA ACOMPASAMIENTO Y GUíA
Utilización de un lenguaje evocador de experiencias.
Utilización de lenguaje vago.
Reflejar en espejo.
Personalizar.
Utilización de la propia experiencia del terapeuta.
TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS
Tienen como objetivos:
– Desafiar la narrativa anclada en la queja.
– Conectar la narrativa inicial con otros relatos.
– Trabajar con emociones.
– Probar los nuevos relatos.
– Afianzar los nuevos relatos.
Igualitaria: el terapeuta es un experto en con- 5.2. ACTITUDES BÁSICAS DEL TERAPEUTA

versar y el paciente es un experto en sí mismo.
Empatía: capacidad de sentir la experiencia
El objetivo no es ofrecer al paciente nuestra
emocional de otra persona. Es una dimensión
propia idea sobre lo que le ocurre o sobre lo
que debiera de hacer, sino en guiar al paciente muy importante de la experiencia humana y nos
a descubrir las soluciones que se encuentran capacita para el desarrollo de la mentalización.
en su propia historia. Genuinidad: ser uno mismo, colaborando con el
Exploratoria: mantener una actitud de curiosidad paciente, y contribuyendo a reducir la distancia
activa, que le lleve a preguntar con ingenuidad, emocional. Puede hacerse mediante lo no ver-
con deseo de saber lo mucho que el paciente bal, con congruencia, espontaneidad, apertura
sabe sobre sí mismo y sobre sus relaciones. y el buen manejo de la autorrevelación.
580

Respeto: valoramos al paciente como perso- tes que traen a la consulta historias dramáticas
na con dignidad, y esto lo podemos transmitir que le remueven por dentro. Es importante que
mediante un compromiso. Estamos interesados el profesional intente mantenerse alerta para
en el paciente, mostrando nuestro esfuerzo, y identificar las emociones que son propias del
evitando las conductas de valoración. paciente y las emociones que son suyas y que
Conocimiento de sí mismo: si no nos sentimos pueda diferenciar unas de otras. De lo contrario
competentes o válidos podemos transmitir esta podría identificarse con el paciente y descubrir-
actitud hacia el cliente, porque todos nuestros se a sí mismo bien actuando la rabia de éste o
sentimientos y pensamientos influyen en la for- bien paralizado por la impotencia.
ma de enfocar ciertos aspectos de la relación. Permitirse sentir: promover una implicación
El terapeuta debe facilitar la experiencia de emocional ni demasiado intensa ni demasiado
base segura que posibilite la exploración de fría. La posición del terapeuta debe contener
los estados mentales, tanto del paciente como una mezcla de calma interna y de atención al
del terapeuta. otro, estar en alerta sin sentirnos desbordados
Suspensión del juicio: no podemos ser neu- por las emociones que fluyen en la consulta.
trales ya que al llevarlo a cabo se produce un El paciente necesita ser sentido por el tera-
distanciamiento emocional. Tampoco se pueden peuta, requiere estar presente en la mente del
incluir en la terapia los valores culturales o so- otro como un ser con deseos y necesidades.
ciológicos propios del terapeuta que pudieran El problema no es sentir durante el proceso o
generar problemas en la comprensión y ayuda la entrevista, el problema pudiera surgir cuan-
del paciente. do el terapeuta lo que desea o hace es evi-
tar, negar, disociar. El resultado final es que
el paciente deja de existir como sujeto en la
 6. LA IMPORTANCIA DEL relación. El futuro terapeuta debe aprender a
AUTOCUIDADO DEL TERAPEUTA estar en conexión y cuando lo requiere para
poder cuidarse romper esa conexión para volver
El proceso de formación en psicoterapia incluye
a conectar. Son estas micro-interacciones de
mucho más que el entrenamiento en técnicas y ha-
ruptura y reparación que tienen lugar durante
bilidades y el logro de una pericia en conocimien-
las entrevistas las que establecen la base de la
tos. Los terapeutas se ven sometidos a un contexto
resiliencia, y las que capacitan al paciente para
especial, el de la terapia, que conlleva, para casi
tomar las riendas de su vida.
todos ellos, una situación de riesgo. El proceso de
autoconciencia, la capacidad de escucha empática, Darse permiso a no saber: es importante que el
la aceptación de múltiples versiones de la realidad, residente inicie su camino permitiendo un mar-
obliga al futuro terapeuta a salir al encuentro de sus gen para la “ignorancia” pues desde este punto
propias vulnerabilidades, estados de sí mismo que se puede abrir un espacio para el aprendizaje.
son reconocidos o no y que quizás se ponen de Frecuentemente, el entusiasmo, el interés, el de-
manifiesto por primera vez en el contexto terapéutico seo de acompañar y cuidar a otro ser humano,
o se potencian a través de la relación con el otro. compensan la falta de experiencia. A pesar de
El interés en reconocerlos es el de poder utilizarlos que en ocasiones uno no sepa exactamente lo
cuando puedan ayudar a que continúe avanzando que se “necesita” en ese momento de la terapia,
la terapia o para entender malos entendidos, o bien la entrega a la relación interpersonal, con el
evitar la actuación que conllevaría dificultades para único propósito de nutrir y acompañar, aporta
el desarrollo del proceso psicoterapéutico. un apoyo para el crecimiento y desarrollo.
Aislamiento emocional: en nuestra profesión el
La práctica de la psicoterapia puede ser para algunos
aislamiento no sólo en lo referente al entorno
terapeutas un contexto de riesgo en el que hay que
físico, sino también el sentirnos solos con los
tener en consideración ciertos puntos:
pacientes, es uno de los factores que pueden
Evitar la sobreidentificación: el terapeuta se influir en nuestro trabajo y que pueden generar
encontrará a lo largo de su trayectoria pacien- cansancio. En las entrevistas se produce el en-
581

psicoterapias
cuentro entre dos personas durante el cual una otros, donde la autonomía se redefine como un
de ellas, el terapeuta, se concentra en explorar “estar disponible para lo relacional”.
los pensamientos y sentimientos íntimos del
otro, teniendo que controlar los suyos propios, En el desarrollo del rol del terapeuta existen tantos
y donde además, el terapeuta desaparece como caminos y tantas formas adecuadas de ejercer la
persona convirtiéndose en la imagen de figuras profesión que sería imposible recogerlas en un ma-
pasadas del paciente. nual. Pocos son los consejos útiles y pocas las frases
aplicables a todos los terapeutas en potencia, sin
Crecimiento personal del terapeuta: la profesión embargo, esta frase escuchada a una tutora podría
de terapeuta no sólo tiene aspectos peligrosos resumir el contenido de este capítulo “Aprender por
o que deben ser especialmente cuidados. La experiencia no es sólo la mejor, sino seguramente la
práctica potencia el desarrollo del terapeuta única forma de acceder a algo como la práctica de
como un ser autónomo en conexión con los la psicoterapia”.
La práctica de la psicoterapia requiere que el terapeuta ponga su propia persona al servicio

de la exploración de los estados mentales del paciente. Los programas de entrenamiento
deben focalizarse en el “cómo ser” frente al “qué hacer” para que la terapia se convierta en
lo “que hay que hacer junto con el otro”.
Aprender a aceptarse con limitaciones, que es diferente de aceptarse a pesar de las

limitaciones.
Trabajar de forma conjunta, terapeuta y paciente, en la construcción de una historia que no

esté saturada por el problema utilizando habilidades de entrevista y la relación terapéutica.

Fernández Liria A., Rodríguez Vega B. La práctica de Cormier WH, Cormier S.L. Estrategias de entrevis-
la Psicoterapia. La construcción de narrativas tera- ta para terapeutas. 3a ed. Madrid: Ed. Desclée de
péuticas. Madrid: Ed. Desclée de Brouwer. 2001. Brouwer. 2008.
Rogers C. Psicoterapia centrada en el cliente. Bue- Worden JH. El tratamiento del duelo: asesoramiento
nos Aires: Ed. Paidós. 1972. psicológico y terapia. Madrid: Ed. Paidós. 2004.
Yalom ID. El don de la terapia. Carta abierta a una Bleichmar H. Avances en psicoterapia psicoanalíti-
nueva generación de terapeutas y a sus pacientes. ca. Hacia una técnica de intervenciones específicas.
Buenos Aires: Ed. Emece. 2003. Madrid: Ed. Paidós. 1997.
Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. Habilidades de Anderson H. Conversación, lenguaje y posibilidades.

entrevista para psicoterapeutas. Madrid: Ed. Desclée Madrid: Ed. Amorrortu. 1997.
de Brouwer. 2002.
Rogers C. El proceso de convertirse en persona.

Buenos Aires: Ed. Paidós. 1979.
582

Residente
MANUAL Psiquiatría
MÓDULO 3.
Tratamientos
e Investigación
en psiquiatría
(Formación
longitudinal)
3 Tratamientos
biológicos

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
64. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON PSICOFÁRMACOS

Autores: Elena Peregrín Abad y David Albillo Labarra
Tutor: Carlos Rejón Altable
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
Los continuos progresos de la psicofarmacología están permitiendo ampliar enormemente la

gama de tratamientos psiquiátricos. Se están desarrollando fármacos más eficaces, menos
tóxicos, mejor tolerados y con una acción más localizada.
El perfeccionamiento y la diversificación de las opciones terapéuticas no evitan que los

tratamientos farmacológicos causen reacciones adversas ni las interacciones entre fármacos,
por lo que los médicos deben saber cómo actuar cuando un paciente presente efectos no
esperados o no deseados.
El médico debe actuar guiado por el principio de humanidad respetando al paciente, a

su autonomía, definiendo los objetivos a alcanzar con la menor utilización de tratamientos
biológicos. Establecerá una alianza terapéutica y no dejará de ampliar constantemente sus
conocimientos.
1. INTRODUCCIÓN En ocasiones, los propios síntomas de la enfer-

medad entorpecen el cumplimiento terapéutico
En este capítulo abordaremos los aspectos generales (como la falta de conciencia de enfermedad en
del uso de psicofármacos en la práctica clínica. un episodio maníaco).
La necesidad de compatibilizarla en numero-
La práctica de la psicofarmacología puede resultar
sos casos con prácticas psicoterapéuticas
difícil por varios motivos: (por ejemplo, la mayoría de los pacientes con
diagnóstico de depresión mayor se benefician
La elevada comorbilidad de los trastornos psi- de una terapia combinada con fármacos y psi-
quiátricos con enfermedades médicas u otras coterapia), y otros tratamientos biológicos (la
enfermedades mentales. TEC fundamentalmente).
La respuesta parcial o nula del trastorno a me- La “industrialización” de la psiquiatría, como
dicamentos recomendado en las guías interna- sucede en las demás disciplinas médicas, que
cionales de tratamiento. obliga a tener más presente aspectos económi-
cos. Conceptos como “análisis del rendimiento”
Los efectos secundarios, que son causas fre- cobran relevancia.
cuentes del abandono del tratamiento.
La progresiva “psiquiatrización” de la vida según
La inespecificidad de los tratamientos bioló- la cual problemas de tipo social o laboral son
gicos. Actúan sobre los síntomas (insomnio, considerados problemas médicos y exigen una
agitación...) pero no sobre la causa dada. intervención de este tipo.
585

Según el principio de “humanidad” que debe subya- una alteración únicamente somática (o psico-
cer en toda práctica clínica, incluida la psicofarma- lógica o social) será equivocado. Tampoco es
cológica, el profesional deberá mantener una actitud correcto tratar la patología grave con medidas
que reúna los siguientes elementos: biológicas y la leve con medidas psicológicas
como se tiende a hacer en ocasiones.
Respeto por el paciente. Aunque un paciente Alianza terapéutica. Es fundamental que el es-
haya perdido sus facultades intelectuales, el pecialista se esfuerce en generarla. Se refiere
contacto con la realidad o se encuentre en una a la colaboración que se establece entre el pa-
excitación maníaca, su valor como ser humano ciente y él, que implicará un vínculo emocional
permanece siempre intacto y debe ser respeta- y permitirá que se establezcan las metas del
do. Esto implica que se use el tiempo adecuado tratamiento y las medidas necesarias conjun-
para atenderles, se les escuche imparcialmente, tamente. Para ello el especialista deberá crear
se les trate con sinceridad, se respeten sus una realidad común con el paciente. Esto cobra
creencias religiosas y sus puntos de vista sobre especial dificultad cuando se trata de pacien-
la vida. La limitación del derecho a decidir sobre tes con alteraciones cognitivas y emocionales
su persona debe minimizarse. severas.
Refuerzo de la autonomía del paciente. Lo ideal En toda práctica terapéutica hay que tener en
es “ayudar al paciente a que se ayude a sí mis- cuenta los determinantes para la evaluación de
mo”. Se potenciará al máximo que adopte una las actuaciones sanitarias: (tabla 1).
actitud responsable frente a sus cuestiones per-
sonales, siempre y cuando su trastorno mental Tabla 1. Determinantes para la evaluación de las actuacio-
no lo contraindique. nes sanitarias
Mínima utilización de tratamientos de carácter
Resultado obtenido de
invasivo. Dicha característica será un criterio a
EFICACIA una actuación sanitaria en
la hora de elegir un tipo de tratamiento u otro,
condiciones teóricas.
basándonos en el enunciado de “Primum non
noccere”. Se preferirá siempre que sea posible Resultado de una
un tratamiento en régimen ambulatorio que in- intervención sanitaria en
EFICIENCIA
trahospitalario, por ejemplo. condiciones reales de
aplicabilidad.
Definición de objetivos. Tras valorar cada caso
Relación entre los
se deberán formular unos objetivos (realistas),
resultados obtenidos y los
y con ellos las medidas correspondientes para
recursos empleados. Para
conseguirlos. Todo ello se debe comunicar al EFICIENCIA
que una opción sea eficaz,
paciente y familiares en términos comprensi-
habrá de ser efectivo al
bles. Se tratará de trabajar conjuntamente con
menor coste posible.
el resto de los profesionales que intervienen en
el cuidado de la salud del paciente.
Confrontación con el saber universal. Una ade- 2. CONSIDERACIONES GENERALES
cuada práctica clínica incluye el conocimiento Una utilización adecuada de los psicofármacos exige
del saber científico actual, la consulta a otros el conocimiento de sus características farmacéuticas,
especialistas más expertos, supervisiones... farmacocinéticas y farmacodinámicas.
Atención al modelo biopsicosocial que explica
la salud y la enfermedad mental. Según éste, el
2.1. FARMACOCINÉTICA
conocimiento y la experiencia se desarrollan a
partir de unas bases genéticas y una predisposi- Los psicofármacos ejercen su función en el cerebro,
ción individual, y se modifican por las relaciones donde han de concentrarse en cantidades adecua-
interpersonales y el ambiente en general. Un en- das. Ello dependerá de su absorción, metabolismo,
foque que considere el trastorno mental como distribución, excreción y capacidad de cruzar la ba-
586

rrera hematoencefálica. Si se altera alguno de estos A igual dosis administrada, cambia notablemente
procesos por la administración conjunta con otros entre un individuo y otro.
fármacos, hablaremos de interacciones farmacoci-
néticas (tabla 2). No hay una relación directa entre concentración plas-
mática y efectos clínicos.
2.2. ABSORCIÓN
Muchos fármacos poseen metabolitos, algunos con
La mayoría de los psicofármacos se absorben con efectos terapéuticos, y otros no.
facilidad en el intestino dado que son lipofílicos. Su
absorción disminuirá cuando aumente el tránsito Gran parte de los psicofármacos se unen a proteí-
intestinal, síndrome de malaabsorción o gastrecto- nas plasmáticas (las pruebas analíticas detectan la
mía, aumentará cuando el estómago está vacío, por concentración total de fármaco, aunque la fracción
ejemplo. libre es más importante).
 El carbonato de litio es el único psicotrópico que

2.3. METABOLISMO se mide sistemáticamente en la práctica habitual
Los psicofármacos pasan desde la luz del tubo diges- dado que su farmacocinética es muy simple. Resul-
tivo a la circulación portal, y de ahí al hígado, donde ta muy útil para evitar toxicidad (ventana terapéutica
casi todos sufren el llamado “metabolismo de primer muy estrecha). Sus valores plasmáticos deben oscilar
paso”. Se reduce, pues, la cantidad de fármaco que entre 0,6 y 1,2 mmol/l.
pasa a la circulación sistémica.
En los últimos años también se hacen mediciones
Diferenciar entre absorción (cantidad de fár- periódicas de los niveles de ácido valproico.
maco que atraviesa la pared digestiva) y bio-
disponibilidad (cantidad de fármaco que pasa  Medir la concentración plasmática de un fárma-
a la circulación sistémica). co permite corroborar el cumplimiento terapéutico
(aunque en la rutina clínica se realiza utilizando la
La capacidad metabólica hepática difiere de un
orina como muestra).
individuo a otro.
 Hay fármacos que, de administrarse con-
2.4. DISTRIBUCIÓN
juntamente, podrían inducir el metabolismo del
fármaco lo cual obligaría a aumentar la dosis del Los psicotrópicos se distribuyen en el plasma, donde
fármaco propuesto, y sustancias que podrían la mayoría se unen a proteínas plasmáticas en su
inhibir su metabolismo, aumentando el riesgo mayor parte (amitriptilina hasta un 95%, por ejem-
de toxicidad. Por ejemplo: un paciente con diag- plo). Dado que son lipofílicos, pasan con facilidad a
nóstico de TAB en tratamiento con lamotrigina. través de la barrera hematoencefálica, y también a
Si se añade al tratamiento ácido valproico dismi- los depósitos de grasa, desde donde son liberados
nuirá su concentración (valproato es un inductor lentamente hasta semanas después de la suspensión
enzimático de la glucuronidación) y aumentará del tratamiento.
en su administración conjunta a fenitoína o car-
bamazepina (inductores enzimáticos).
2.5. EXCRECIÓN
Aunque el metabolismo de primer paso redu-
ce la cantidad de fármaco original que llega al Casi todos los psicotrópicos se eliminan al exterior
cerebro, los metabolitos de algunos fármacos a través del riñón.
tienen en sí mismos propiedades terapéuticas
(como el diazepan).  En situaciones de deterioro de la función renal la
excreción disminuye, por lo que habrán de prescribir-
 La concentración plasmática del fármaco se dosis menores. Se deberá medir la función renal
no es en absoluto un buen indicador para el (usando la creatinina como parámetro) en pacientes
tratamiento por varios motivos: ancianos.
587

Tabla 2. Interacciones farmacocinéticas 3. FARMACODINÁMICA

Ejemplos de Interacciones farmacocinéticas Los psicofármacos interfieren en la función de los
El sucralfato de magnesio neurotransmisores por múltiples mecanismos dife-
ABSORCIÓN (antiácido) disminuye la rentes (tablas 3 y 4):
concentración de sulpiride.
Tabla 4. Interacciones farmacodinámicas
El valproato desplaza a la
DISTRIBUCIÓN fenitoína de su unión a las Ejemplos de interacciones farmacodinámicas
proteínas plasmáticas. El alcohol potencia el efecto de todos los
psicofármacos.
La fluoxetina, inhibidor del
METABOLISMO citocromo P450, aumenta la Los ISRS en combinación con otros
concentración de diacepam. antidepresivos (ISRS, duales, tricíclicos,
IMAOS) aumentan el riesgo de síndrome
El litio aumenta en su serotoninérgico.
administración conjunta EL flumazenilo inhibe la acción de las BZD (lo
EXCRECIÓN con AINEs, bicarbonato y cual representa una interacción farmacodinámica
tiazidas (por alteración en la beneficiosa en la práctica clínica, en situaciones
secreción tubular). de sobredosis).
Tabla 3. Interferencias con los neurotransmisores
Acción agonista sobre el Las benzodiacepinas se unen a los receptores asociados al GABA
receptor mediando así la apertura de los canales de cloro.
Lo antipsicóticos ejercen una acción antagonista sobre los

Acción antagonista sobre el receptores dopaminérgicos a nivel del sistema mesolímbico (lo cual
receptor explica sus efectos terpéuticos), pero también a nivel extrapiramidal
produciendo efectos adversos (parkinsonismo farmacológico).
Actuación sobre segundos El litio por ejemplo inhibe el metabolismo del inositol fosfato,
mensajeros el cual actúa como segundo mensajero en la neurotransmisión.
Alteración del almacenaje La reserpina (que causa depresión) impide que los
de neurotransmisores en la neurotransmisores se incorporen a las vesículas de almacenaje de la
terminación presináptica terminación nerviosa presináptica.
Aumento de la liberación de Las anfetaminas aumentan la liberación presináptica de noradrenalina

neurotransmisor y dopamina.
La mayoría de los antidepresivos ejercen su acción a través de

Inhibición de la recaptación
la inhibición de la recaptación de monoaminas en la terminación
de neurotransmisor
presináptica, acumulándose en el espacio sináptico.
Los IMAOs inhiben de forma irreversible la enzima mitocondrial

Inhibición del metabolismo
monoaminoxidasa (MAO) que participa en la oxidación de las
intracelular
monoaminas.
588

4. ASPECTOS FARMACÉUTICOS 5.2. INSTAURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Las formulaciones farmacéuticas pueden manipularse  Si una medicación ha sido eficaz y bien tolerada
para conseguirse determinados efectos. Ejemplo de por el paciente previamente es razonable volver a
ello es el uso de emulsiones oleosas para la adminis- emplear el mismo fármaco, aunque se disponga de
tración de neurolépticos de liberación retardada. otros más modernos para su problema.
 Cuando haya que elegir entre varios fármacos

5. ADMINISTRACIÓN DE PSICOTROPOS igualmente eficaces, lo conveniente será utilizar aquél
cuyos efectos secundarios a largo plazo se conozcan
5.1. ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO
mejor. Además, los fármacos ampliamente utilizados
Es fundamental tener claro el diagnóstico antes son más baratos que los de última generación.
de prescribir un psicofármaco. Si aún no se ha
establecido se deberán formular hipótesis para  Una vez elegido el fármaco se deberá administrar
esbozar un diagnóstico diferencial. No hay que en la dosis correcta durante un tiempo adecuado,
perder de vista que la clínica psiquiátrica puede de forma que si los síntomas diana no mejoran no
estar provocada por un problema orgánico. será necesario volver a dicho tratamiento. Dos de las
principales causas de fracaso del tratamiento con
 Previo a la indicación de tratamiento se antidepresivos en pacientes bien diagnosticados son
deben identificar los síntomas diana sobre las dosis incorrectas y la duración inadecuada.
los que actuaremos, y monitorizarlos durante
el seguimiento para así valorar la eficacia del  En general es preferible emplear un solo medi-
tratamiento. También habremos de evaluar la camento para producir los efectos de una combina-
calidad de vida del paciente anterior al debut ción (por ejemplo, en un paciente con depresión e
del episodio actual (se valorará su percepción insomnio el uso de mirtazapina resulta beneficioso
de bienestar subjetivo o nivel de funcionamiento por sus propiedades sedativas). En otras ocasiones
laboral, por ejemplo). Esto es especialmente se recurre a las combinaciones de fármacos para
relevante cuando el diagnóstico no está claro y potenciar el tratamiento, persiguiendo una mayor
se administra el fármaco empíricamente. eficacia con el menor riesgo posible. Por ejemplo,
combinaciones de antidepresivos (ISRS junto a
 Siempre hay que tener en cuenta los posi- mirtazapina o bupropion), o litio y antidepresivos en
bles tratamientos concomitantes en el sujeto. los trastornos depresivos recurrentes. Otro ejemplo,
Las interacciones farmacológicas pueden au- benzodiacepinas y neurolépticos en la clínica aguda
mentar la toxicidad del fármaco prescrito (por de la esquizofrenia.
ejemplo, los AINEs y los diuréticos pueden
incrementar los niveles plasmáticos de litio),  Hay que conocer adecuadamente los efectos se-
pueden ser la causa de los síntomas psiquiá- cundarios de los psicofármacos que prescribimos.
tricos del paciente o disminuir la eficacia del Evaluaremos su posible presencia preguntando di-
tratamiento propuesto. rectamente al paciente y si es necesario realizando
una exploración física o prueba complementaria.
 Evaluar sistemáticamente la posibilidad Recordar que un efecto secundario podría simular
de abuso de tóxicos. En general se recomien- un síntoma psiquiátrico.
da que, cuando exista un consumo activo de
tóxicos y un supuesto trastorno psiquiátrico,  Se debe ajustar cuidadosamente la dosis correc-
el paciente se desintoxique antes de iniciar el ta del fármaco, siempre dentro del rango terapéutico
tratamiento, salvo que su estado clínico lo im- que indique el fabricante, en función de la grave-
pida. También determinará el tipo de fármaco dad de la clínica, la edad, el peso y la presencia de
a utilizar (en el tratamiento de la ansiedad de factores que puedan alterar la farmacocinética del
un paciente con abuso de tóxicos se puede fármaco. Se reajustará la medicación para conseguir
optar por la gabapentina, dado que no produce la dosis mínima eficaz, es decir, aquélla que con-
dependencia, a diferencia de las BZD). sigue el efecto terapéutico deseado para una fase
589

de enfermedad concreta con los mínimos efectos 6. SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO

secundarios.
 Un fármaco debe retirarse cuando no es eficaz.
 Se establecerá un régimen terapéutico sencillo Mantener tratamientos ineficaces indefinidamente
siempre que sea posible para así favorecer el cum- aumenta el riesgo de efectos secundarios y costes
plimiento terapéutico. Para ello resulta útil prescribir innecesarios. La principal razón para cambiar de
un solo fármaco, con el menor número de tomas fármaco es que los efectos secundarios no hayan
diarias. La duración de la acción de la mayoría de permitido alcanzar la dosis terapéutica.
los psicofármacos permite administrarlos sólo una
o dos veces al día (manteniendo concentraciones El gran reto lo constituye el discernir cuándo se debe
plasmáticas terapéuticas entre toma y toma). retirar un fármaco que ha sido eficaz. Es un tema
bastante delicado si tenemos en cuenta la neurotoxi-
 Muchos pacientes no aceptan el tratamiento que cidad propia de los psicotropos y los aspectos que
se les indica. Para que esto sea posible deben estar caracterizan a gran parte de los trastornos psiquiá-
convencidos de la necesidad de tomarlos (lo cual tricos: cronicidad, recurrencia, mayor severidad del
requiere la presencia de conciencia de enfermedad), trastorno y mayor frecuencia de los episodios confor-
estar libres de los prejuicios de los peligros de los me avanza el curso de la enfermedad... La cuestión
psicofármacos (por ejemplo el temor a depender de será identificar aquellos pacientes que requerirán
ello o a sus efectos secundarios) y poseer una capa- medicación a largo plazo y cuáles no, para asegurar
cidad cognitiva adecuada para acordarse de tomar- que no haya recaídas.
los. Todo tiempo utilizado para discutir los intereses
del paciente será bien invertido ya que aumentará  Se recomienda que en pacientes con diagnóstico
la adherencia terapéutica. En algunos casos se re- de depresión en tratamiento con antidepresivos que
currirá a la supervisión de la toma de medicación han resultado eficaces, estos se mantengan con la
por parte de los familiares o a la administración de misma dosis al menos durante 6 meses más (siem-
medicación depot. pre que no se trate de un trastorno recurrente o con
síntomas psicóticos). En pacientes con diagnóstico
 Hemos de estar atentos de no sobreprescribir de esquizofrenia parece que lo recomendable es
fármacos, fenómeno que ocurre frecuentemente con mantener a largo plazo una dosis mínima de neu-
los ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos. rolépticos. En cualquier caso nuestra función será
informar adecuadamente a pacientes y familiares de
las alternativas.
 El médico debe comunicar al paciente los siguien-
tes datos en torno al plan terapéutico (tabla 5).
Tabla 5. Los efectos iniciales probables del fármaco
Los efectos iniciales probables del fármaco.

Tiempo que transcurre entre el inicio del tratamiento y la aparición de los primeros efectos terapéuticos.
Los primeros signos de mejoría (mejoría del sueño con los antidepresivos).
Efectos secundarios frecuentes (boca seca con antidepresivos), y tranquilizar al paciente.
Efectos secundarios graves (temblor intenso de manos con litio) que requieren ser comunicados con la
mayor prontitud.
Las restricciones posibles que suponen tomar el fármaco (consumo regular de sal y agua en tratamiento
con litio).
La duración esperada del tratamiento: recomendar usar por poco tiempo las benzodiacepinas así como
mantener el tratamiento con antidepresivos o antipsicóticos a pesar de la mejoría clínica.
590

 Cuando se interrumpe un tratamiento lo ideal 8. CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS

es retirarlo progresivamente, reduciendo la dosis y UTILIZADOS EN PSIQUIATRÍA
admnistrándolo en días alternos.
En psiquiatría se utilizan principalmente tres grupos
farmacológicos:
 Valorar la posible aparición de síntomas de rebo-
te, recurrencia del trastorno o la abstinencia (en este
último caso la sintomatología será nueva y caracte- Psicotrópicos: son aquellas sustancias con
rística de la abstinencia a esa sustancia). efectos principales en síntomas mentales.
Antiparkinsonianos: para controlar los efectos
secundarios de algunos psicotropos.
7. PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS EN
Antiepilépticos: usados principalmente como
SITUACIONES ESPECIALES. estabilizadores del humor y antiimpulsivos.
Los contenidos de este apartado se desarrollan en
la tabla 6. A su vez, los psicotropos se dividen en cinco grupos
según la acción principal. Muchos poseen acciones
secundarias (antidepresivos con efecto ansiolítico)
(tabla 7).
Tabla 6. Situaciones especiales
En los últimos años existe una tendencia a incorporar el uso de

psicofármacos junto a las terapias de índole social y psicológica.
Los fármacos estimulantes son beneficiosos en el TDAH grave. Las
NIÑOS
dosis se han de ajustar adecuadamente en base a las diferencias
en la farmacocinética respecto a la de los adultos (ver capítulo de
Psiquiatría Infantil).
Este grupo de pacientes reúne una serie de características
(disminución de la función renal y hepática, menor cantidad de grasa
corporal, disminución de unión a proteínas plasmáticas, polifarmacia)
ANCIANOS
que obliga a adoptar una postura cautelosa. En general se empezará
con dosis muy bajas que se irán aumentando lentamente y alcanzando
valores inferiores a los indicados para los adultos.
Evitar los psicofármacos en el primer trimestre de embarazo por
el riesgo de teratogénesis. Si una mujer en edad fértil requiere
tomar medicación se le recomendará que tome algún método
MUJERES EMBARAZADAS
anticonceptivo. Si la paciente se queda embarazada mientras está
tomando un psicofármaco se sopesará el riesgo de recaída con el
riesgo establecido de teratogénesis.
Las benzodiacepinas, el carbonato de litio y algunos neurolépticos
y antidepresivos pasan con gran facilidad a la leche materna. No se
LACTANCIA descarta que puedan afectar al desarrollo cerebral del bebé por lo
que en general se recomienda que las mujeres en tratamiento con
psicotropos recurran a la lactancia artificial.
Hay que ser muy cuidadoso a la hora de prescribir psicofármacos a
pacientes con enfermedad médica, especialmente trastornos renales
PACIENTES CON
y hepáticos que puedan interferir en su metabolismo o excreción.
ENFERMEDADES MÉDICAS
También puede pasar lo contrario: trastornos orgánicos empeoran
CONCOMITANTES
por los efectos secundarios de los psicofármacos (p. ej. agravamiento
del glaucoma con medicación anticolinérgica).
591

Tabla 7. Fármacos psicotropos
FÁRMACOS PSICOTROPOS
También llamados tranquilizantes menores.
Reducen la ansiedad.
ANSIOLÍTICOS
A dosis elevadas producen somnolencia (por lo que también se les
denomina “sedantes”).
Ayudan a dormir.
HIPNÓTICOS
Muchos de ellos son del mismo grupo farmacológico que los ansiolíticos.
Indicados para el control de los delirios, alucinaciones y agitación
psicomotriz en las psicosis.
ANTIPSICÓTICOS
También llamados “tranquilizantes mayores”, por su efecto calmante y
“neurolépticos” por sus efectos secundarios neurológicos.
Mejoran los síntomas del trastorno depresivo pero no elevan el ánimo en
individuos sanos (los medicamentos con este efecto son los estimulantes
del SNC, que se usan muy limitadamente en la práctica clínica actual,
ANTIDEPRESIVOS principalmente en el TDAH y narcolepsia).
Los antidepresivos se emplean además en el tratamiento de trastornos de
ansiedad crónicos y TOC.
ESTABILIZADORES
Para evitar las recaídas en los trastornos afectivos recurrentes.
DEL HUMOR
Es obligado conocer las propiedades farmacocinéticas de los fármacos que utilicemos, dado
que su biodisponibilidad y concentración tisular pueden variar por múltiples factores (atención
a las interacciones en pacientes polimedicados). A pesar de que en general la concentración
plasmática no es un buen indicador, en pacientes en tratamiento con litiio su determinación
debe realizarse sitemáticamente.
Constituye un verdadero reto determinar la dosis óptima del fármaco con los mínimos efectos
secundarios asociados, cuánto tiempo se debe mantener un tratamiento que ha sido eficaz y
cuándo ha de retirarse uno que no ha sido efectivo. En general, los tratamientos antidepresivos
deben mantenerse un mínimo de 6 meses. La duración del tratamiento neuroléptico es más
variable.
En la medida de lo posible se evitará la prescripción de fármacos a mujeres en período de

embarazo o lactancia. En los niños y ancianos se valorará con más cuidado la pertinencia de
su indicación, y en caso de prescribirse se ajustará cuidadosamente la dosis.
592


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593

65. ANTIPSICÓTICOS
Autor: Ramón Ramos Ríos
Uno de los mayores hitos de la medicina en el siglo XX ha sido el desarrollo de fármacos

capaces de tratar las manifestaciones psicóticas.
El afecto antipsicótico principal se debe antagonismo D2, con un índice de ocupación de

estos receptores entre el 60-80%, por encima de este umbral sólo se incrementarían los
efectos secundarios.
Su principal indicación es el tratamiento de la esquizofrenia y los cuadros psicóticos

emparentados (paranoia, trastorno esquizofreniforme), aunque su uso está extendido en
múltiples patologías psiquiátricas y médicas.
Los efectos adversos extrapiramidales son los más conocidos por su relevancia clínica,
los antipsicóticos de 2a generación tienen en general menos efectos extrapiramidales. El
perfil de ocupación de receptores diferencia a los antipsicóticos en la incidencia de efectos
secundarios.
Actualmente se consideran de primera elección los antipsicóticos atípicos, la respuesta

previa a los antipsicóticos. Y su perfil de efectos secundarios son claves para la elección
del tipo de antipsicóticos.
1. FARMACOCINÉTICA Tracto mesolímbico: eficacia antipsicótica.
Se subdivide en 5 etapas: liberación de la forma Tracto mesocortical: aplanamiento y embota-

farmacéutica, absorción, distribución, metabolismo miento afectivo: síndrome deficitario por neu-
y eliminación (tabla 1). rolépticos (ataraxia).
Tracto negroestriado: síntomas extrapiramidales.
 2. FARMACODINAMIA Tracto tuberoinfundibular: efectos neuroendo-

crinos.
La principal actividad farmacológica de todos los an-
tipsicóticos es su afinidad por los receptores D2.  Para lograr la eficacia antipsicótica se considera
que se debe lograr un antagonismo D2 entre el 60-
Los efectos terapéuticos y adversos del bloqueo D2 80%, por encima de este umbral sólo se incrementa-
se explican por sus efectos sobre las principales vías rían los efectos secundarios (sólo la clozapina tiene
dopaminérgicas del cerebro: una afinidad menor del 60% a dosis terapéuticas).
595

Tabla 1. Farmacocinética de los antipsicóticos
Liberación y absorción
• Rápida absorción oral, picos de concentración plasmática en 1-4 h.
Vía oral
• Mayor rapidez en formulaciones líquidas o bucodispersables.
• Picos entre 30-60 min. (inicio de acción a los 15 min.).
Vía parenteral • Mayor biodisponibilidad al evitar efecto primer paso.
• Vía intravenosa puede ser útil en delirium (aunque no aprobada por FDA).
• Neurolépticos depot: ésteres de neurolépticos en disolución oleosa.
Formulaciones de acción Absorción muy lenta, vida media prolongada (efectos durante meses).
prolongada (im.) • Risperidona inyectable de larga duración (microesferas de polímeros
biodegradables en solución acuosa). Liberación más predecible.
Distribución
• Compuestos muy lipofílicos con gran volumen de distribución. Se unen a tejido graso, SNC y pulmón.
• Unión a proteínas plasmáticas en torno al 90% (cuidado en situaciones de hipoproteinemia).
• Alcanzan concentraciones en equilibrio en 5-10 días.
Metabolismo
• Hepático (citocromo p450 (CYP) 2D6 y CYP 3A isoenzimas).
• A través de conjugación, hidroxilación, oxidación, desmetilación y formación de sulfóxidos.
• Metabolismo complejo, múltiples metabolitos, algunos activos, por lo que no se encuentra correlación
entre concentraciones plasmáticas de fármaco y respuesta clínica.
Eliminación
• Clásicos: en general > 24 h, permite administración 1 vez al día.
• Urinaria y a través de las • Entre los atípicos, más variable:
heces. – Aripiprazol la más larga 75 h.
• Semivida de eliminación – Ziprasidona o quetiapina: corta (2-3 dosis al día).
en torno a las 24 h. – Risperidona: corta, pero más larga la de su metabolito activo
hidroxirisperidona.
Además, los antipsicóticos no son fármacos limpios,  3. INDICACIONES TERAPÉUTICAS

presentan afinidad por múltiples receptores: seroto-
Y DOSIS RECOMENDADAS
ninérgicos (5HT), muscarínicos (M), histaminérgicos
(H), α-adrenérgicos. El perfil receptorial y la afinidad Su principal indicación es el tratamiento de la es-
por determinados receptores va a determinar sus quizofrenia y los cuadros psicóticos emparentados
efectos clínicos (tabla 2), su atipicidad (además de (paranoia, trastorno esquizofreniforme), tanto durante
la respuesta clínica, tabla 3) y el perfil de efectos el episodio agudo como en fase crónica. Las do-
secundarios (tabla 4). sis recomendadas se recogen en la tabla 6. Para la
agitación psicótica se pueden utilizar formulaciones
 Las interacciones se pueden producir por me- inyectables, su utilización se resume en la tabla 10.
canismos farmacocinéticos o farmacodinámicos.
Las que pueden tener alguna relevancia clínica se  Todas las indicaciones aprobadas y recomenda-
resumen en la tabla 5. ciones de uso específicas se resumen en tabla 7.
596

65. ANTIPSICÓTICOS
Tabla 2. Efectos clínicos de los antipsicóticos

Efecto Clase de antipsicóticos (ejemplos) Mecanismo de acción
+++ Clásicos incisivos (haloperidol, pimocide, flufenacina).
Atípicos con mayor afinidad D2 (risperidona, Bloqueo D2.
Síntomas +++
amisulpiride -dosis altas-).
positivos
Clásicos sedativos (fenotiazinas: clorpromazina, Dosis mucho mayores para
+/++
levomepromacina, perfenazina). alcanzar bloqueo D2.
Atípicos (clozapina, olanzapina, ziprasidona,
Síntomas +/++ aripiprazol, quetiapina, amisulpiride –dosis bajas–, Varias hipótesis (ver tabla 3).
negativos, risperidona.
cognitivos,
afectivos Bloqueo D2 indiscriminado
-/0 Clásicos.
y de larga duración.
++/+++ Clásicos sedativos
Bloqueo M1 y H1.
++/+++ Atípicos “sucios” (quetiapina, olanzapina, clozapina).
Sedación +/++ Clásicos incisivos.
Menor afinidad por
Atípicos “más selectivos” (risperidona, paliperidona, receptores M1 y H1.
0/+
amisulpiride, aripiprazol, ziprasidona).
Antipsicóticos atípicos “sucios”: nos referimos a los que actúan sobre multitud de sistemas de neurotransmisión
Tabla 3. Criterios de atipicidad
Clínicos:
• Bajo riesgo de inducir efectos adversos extrapiramidales y neuroendocrinos.
• Mayor eficacia sobre sintomatología negativa o en pacientes resistentes.
Mecanismos de acción propuestos:
• Afinidad del bloqueo 5HT2A mayor que D2 (cociente 5HT2A/D2) (todos salvo amisulpiride y aripiprazol).
• Disociación rápida del receptor D2 (todos).
• Agonismo parcial D2, estabilizador dopaminérgico (aripiprazol).
• Selectividad sobre vías mesolímbicas (amisulpiride, otros atípicos).
• Agonismo parcial 5HT1A (clozapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol).
Tabla 4. Perfil receptorial y efectos secundarios
Neurolépticos incisivos, atípicos a dosis altas

Bloqueo D2 SEPN, hiperprolactinemia, ataraxia.
(sobre todo risperidona y amisulpiride)..
Hipotensión ortostática, sedación, Neurolépticos sedativos, atípicos “sucios”,
Bloqueo α1
disfunción sexual. risperidona, sertindol.
Sedación, aumento de peso,
Bloqueo H1 Neurolépticos sedativos, atípicos “sucios”.
incremento de riesgo metabólico.
Sedación, efectos anticolinérgicos
Bloqueo M1 Neurolépticos sedativos, atípicos “sucios”.
(visión borrosa, retención urinaria…).
Sedación, aumento de peso,
Bloqueo 5HT2C Atípicos “sucios”.
incremento de riesgo metabólico.
SEPN: Síntomas extrapiramidales y neurológicos
597

Tabla 5. Principales interacciones de los antipsicóticos
Interacción Mecanismo Consecuencias

Café, antiácidos, anticolinérgicos +
 Absorción.  Concentración.
Neurolépticos.
Fenitoína y carbamacepina,
Inducción CYP 2D6.  Niveles.
barbitúricos + mayoría de AP.
Tabaco + muchos AP. Inducción CYP 1A2. Riesgo de falta de eficacia de AP.
Fluvoxamina + clozapina. Inhibición CYP 1A2.  Niveles clozapina.
Fluoxetina y paroxetina + muchos
Inhibición CYP 2D6.  Niveles.
AP (incluida clozapina).
Neurolépticos + ISRS/ADT. Inhibición CYP 2D6  Niveles de AD, riesgo de toxicidad.
Fármacos anticolinérgicos/ ADT + Sumación de efectos (retención
Farmacodinámica.
Fenotiazinas/ atípìcos sedativos. urinaria, estreñimiento, etc).
Aumento del transporte Riesgo de neurotoxicidad (si litemia
Litio + AP (sobre todo haloperidol).
de litio. > 1).
Carbamacepina + clozapina. Desconocido.  Riesgo de aplasia medular.
Alcohol, BZD + fenotiazinas, Sumación de efectos (peligro en
Farmacodinámica.
atípicos sedativos. intoxicaciones medicamentosas).
Antihipertensivos + AP con riesgo
Farmacodinámica. Sumación efectos.
de hipotensión.
AP: antipsicóticos; Neurolépticos: AP clásicos o de 1a generación; ADT: Antidepresivos tricíclicos
Tabla 6. Antipsicóticos. Dosificación habitual en trastornos psicóticos (mg)
Episodio agudo Mantenimiento/ síndrome negativo

Haloperidol 10-20 (100) 6-20
Perfenazina 16-40* 8-24
Risperidona 6-12 (16) 4-9
Olanzapina 20-30* 10-20
Quetiapina 600-1200* 400-900
Clozapina 300-600 (900) 200-400
Amisulpiride 800-1200 100-800
Aripiprazol 30-45* 10-30
Ziprasidona 160-240* 80-160
Sertindol 12-20 12-20
Paliperidona 6-18* 3-12
Decanoato de flufenacina 25-100 /21-30 días
Decanoato de zuclopentixol 200-600 /14-30 días
Risperidona larga duración 25-100 /14 días*
Las dosis son orientativas y se basan en la experiencia clínica, en varios casos son superiores a las
usadas en los ensayos de registro o aprobadas en ficha técnica (señaladas con*). Entre () dosis
máximas cuando pueden ser mayores.
598

65. ANTIPSICÓTICOS
Es frecuente la utilización de estos fármacos en la picos disponibles, ziprasidona es el que más se

clínica habitual, para otras indicaciones sustentada ha relacionado con este efecto. Debe tenerse
en la práctica empírica y en mayor o menor medida en precaución en cardiópatas y en las interaccio-
la evidencia científica. Son las llamadas indicaciones nes con otros fármacos que pueden aumentarlo
off-label. En estos casos es importante sopesar el (fundamentalmente antiarrítmicos y ciertos an-
riesgo-beneficio (por ejemplo de aparición de disci- tibióticos y antihistamínicos).
nesia tardía, aunque este riesgo es menor con AP Otros: taquicardia. Hipotensión ortostática.
de 2a generación) (tabla 7). Miocardiopatía (clozapina).
4. EFECTOS ADVERSOS 4.3. ENDOCRINOLÓGICOS Y METABÓLICOS

 Hiperprolactinemia. Se manifiesta por galac-
 4.1. NEUROLÓGICOS torrea, amenorrea y disminución de la líbido en
Los efectos adversos extrapiramidales son mujeres e hipogonadismo y disfunción sexual en
los más conocidos por su relevancia clínica. varones. Se asocia a incumplimiento terapéuti-
El Síndrome neuroléptico maligno, a pesar de co. En mujeres puede incrementar a largo plazo
ser infrecuente en la actualidad, debe saber el riesgo de osteoporosis. Para su manejo se
identificarse por su gravedad (tabla 8). recomienda el cambio de antipsicótico, ajuste
de dosis o bien el uso de agonistas dopaminér-
Debe tenerse en cuenta además que muchos gicos (bromocriptina, amantadina).
antipsicóticos reducen el umbral convulsivo,
fundamentalmente los más sedativos y entre  Aumento de peso y síndrome metabólico.
los atípicos la clozapina. Se trata de un efecto que se ha descrito fun-
damentalmente con los nuevos antipsicóticos.
Un metaanálisis de estudios con antipsicóticos
Reviste especial importancia por la aparición de
atípicos mostró un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares y la reducción de la
mortalidad por eventos cerebrovasculares en esperanza de vida que acarrea. Sin conocerse
pacientes con demencia, lo que motivó que se exactamente la secuencia de aparición de las
desautorizase su uso para esta indicación en alteraciones metabólicas se ha comprobado la
mayores de 75 años, permitiéndose sólo rispe- mayor prevalencia de obesidad, intolerancia a
ridona con visado de inspección. la glucosa e hipertrigliceridemia en la población
a tratamiento antipsicótico. Actualmente existen
 Estudios posteriores, junto con el análisis de los guías de consenso sobre la monitorización de
datos disponibles hasta el momento, han mostrado la salud física de estos pacientes.
que este riesgo no es superior al de los antipsicóti-
cos típicos. En todo caso, ante la ausencia de otras 4.4. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
alternativas con efectividad demostrada para los sín-
tomas psicóticos y alteraciones comportamentales Leucopenias transitorias.
de las demencias, su uso está justificado, valorando Agranulocitosis (clozapina, ver tabla 11).
el riesgo beneficio de la intervención frente a la no
intervención.
4.5. DIGESTIVOS
Sequedad de boca. Estreñimiento. Íleo paralí-
4.2. CARDIOVASCULARES tico. Sialorrea (clozapina).
Alargamiento del intervalo QTc, por su potencial Incremento de transaminasas. Colestasis intra-
de inducir arritmias letales (Torsades de pointes hepática. Pancreatitis.
si > 500 ms). Aunque ciertamente controver-
tido, ha conducido a la retirada del mercado
4.6. UROLÓGICOS
en nuestro país de la tioridacina y a la retirada
y posterior reintroducción con restricciones y Tenesmo. Retención urinaria (sedativos). Enu-
control ECG del atípico sertindol. Entre los atí- resis (clozapina).
599

Tabla 7. Principales indicaciones de los antipsicóticos
Indicación. Dosificación (salvo si se especifica: dosis diarias) y recomendaciones de uso.

Esquizofrenia. Trastorno
esquizofreniforme. Psicosis agudas. • Ver tabla 6 y apartado 5.
Trastorno delirante.
Trastornos psicóticos por sustancias. • Olanzapina 10-20 mg, risperidona 6-12 mg.
Psicosis afectivas.
• Trastorno esquizoafectivo. • Ver tabla 6.
• Depresión psicótica. • Risperidona 3-6mg, quetiapina 100-300 mg.
• Trastorno bipolar: manía aguda. • Quetiapina 800-1.500 mg, risperidona 9-12 mg, olanzapina 20-30 mg,
• Trastorno bipolar: mantenimiento. • Olanzapina 5-20 mg, aripiprazol 10-30 mg.
• Depresión bipolar. • Quetiapina*, olanzapina (+fluoxetina)*.
• Haloperidol (seguro dosis hasta > 100 mg sin efectos sistémicos o SEPN
de importancia).
– Parenteral: 5 mg im./30-45 min. o perfusión iv. (monitorizar ECG).
Delirium. – Oral: 1-2 mg/2 h, cuando estable misma dosis cada 6-8 h.
• Risperidona 0,5 mg/8 h.
• Evitar neurolépticos sedativos (efectos anticolinérgicos: empeoramiento
cognitivo, riesgo cardiovascular.
Delirium en la deprivación alcohólica. • Tiapride 300-600 mg/día.
• Haloperidol 2-5 mg, tiapride 100-300 mg, risperidona 0,25-2 mg (requiere
Trastornos conductuales/ síntomas visado de inspección).
psicóticos en demencia. • Otros atípicos (no aprobados en >75 años)*.
• Evitar neurolépticos sedativos (empeoramiento cognitivo).
Trastornos de comportamiento perturbador • Risperidona 0,25-2 mg.
en niños y adolescentes. Autismo. •A ripiprazol 2,5-10 mg (aprobado por FDA)*.
Otras:
• Tics, Gilles-Tourette • Pimocide, haloperidol, risperidona.
• Corea de Hungtinton. • Haloperidol, tiapride.
• Hipo persistente, prurito, náuseas. • Clorpomacina, sulpiride.
• Trastornos psicosomáticos. • Sulpiride 50-150 mg.
Psicosis en Enfermedad de Parkinson
• Clozapina 12,5-50 mg, quetiapina 25-200 mg*.
o Demencia/ Parkinson.
Potenciación en depresión resistente. • Aripiprazol*, ziprasidona* (dosis bajas).
Distimia. • Amisulpiride 100-200 mg*.
• Clotiapina 20-60 mg.
Insomnio pertinaz.
• Levomepromacina 25-50 mg*, quetiapina 25-100 mg*, olanzapina 2,5-5 mg*.
Trastorno de personalidad límite. • AP atípicos a dosis bajas*.
TOC refractario/pobre insight. • AP atípicos dosis bajas (risperidona, olanzapina, quetiapina)*.
Anorexia nerviosa (obsesividad
• AP atípicos dosis bajas*.
importante).
* Indicaciones off-label basadas en experiencia clínica o estudios controlados, pero sin indicación aprobada.
600

65. ANTIPSICÓTICOS
Tabla 8. Efectos adversos neurológicos
Manifestaciones Factores
Aparición Manejo Pronóstico
clínicas de riesgo
AP incisivos.
Tortícolis, crisis Vía im.
oculogiras, trismus, Retirada/cambio
Inicio del Varones del fármaco
Distonía. distonía de tronco Favorable.
tratamiento. jóvenes.
o extremidades, Anticolinérgicos.
distonía laríngea. Consumo de
tóxicos.
Benzodiazepinas
Disforia, inquietud,
β-bloqueantes
necesidad
Acatisia. Precoz. AP clásicos. (propanolol). Favorable.
imperiosa de
moverse. Anticolinérgicos
(dudosa eficacia).
AP incisivos.
Mujeres Cambio a atípico.
Temblor, rigidez, Primeros 3 ancianas. Mejoría
Parkinsonismo. Ajuste de dosis.
bradicinesia. meses. Daño gradual.
Anticolinérgicos.
neurológico
previo.
AP clásicos.
Mujeres
Movimientos ancianas. Remisión
Discinesia coreicos Cambio a sólo en el
> 6 meses. Trastornos
tardía. orofaciales y de clozapina. 40% de los
extremidades. afectivos. casos.
Reducción de
dosis.
Distonía del tronco Varones
(Síndrome de Pisa). adultos.
Temblor rítmico de Cambio de AP o
Síndrome del Remisión
los labios adelante > 6 meses. ajuste de dosis.
conejo. gradual.
y atrás. Anticolinérgicos.
Rigidez,
hipertermia, Suspender AP,
inestabilidad AP clásicos. Medidas de sostén
neurovegetativa. vital. Importante
Síndrome Escalada
Inicio del mortalidad
neuroléptico CK y otros enzimas tratamiento. rápida de Dantrolene.
(hasta
maligno. musculares. dosis. Bromocriptina. 20%).
Leucocitosis. Vía im. Terapia
Rabdomiolisis y electroconvulsiva.
fallo renal.
601

5. UTILIZACIÓN ––Si dos episodios en el intervalo de 5 años

o más de dos episodios mantener indefini-
5.1. ESQUIZOFRENIA damente.
 Actualmente se consideran de primera elec- ––  Elección de antipsicótico: debe tenerse
ción los AP atípicos. en cuenta la respuesta a tratamientos previos,
el perfil de efectos adversos y la tolerabilidad,
En episodio agudo una vez alcanzadas dosis individualizando la elección (tabla 9).
eficaces (escalada de dosis en 5-7 días, salvo
con clozapina), se debe revalorar al paciente:
5.2. TRASTORNO BIPOLAR
––  A las 2-4 semanas: si no hay cambios se
podría incrementar dosis o cambiar de antip- Los antipsicóticos atípicos se emplean amplia-
sicótico (a atípico o clásico). mente en varias situaciones:
––A las 4-6 semanas: según estado clínico: ––Están indicados en combinación con litio o
cambio de antipsicótico. Hay que tener en anticonvulsivantes en la manía aguda.
cuenta que la remisión se puede producir has- ––Para el mantenimiento está aprobado el uso
ta a los 6 meses de introducir un tratamiento de olanzapina y aripiprazol si han sido efica-
antipsicótico. ces en la fase aguda. Otros se encuentran en
fase de aprobación.
––  Si sospecha de incumplimiento terapéu-
tico: formulaciones de liberación prolongada ––Existen ensayos que han demostrado la efica-
(tabla 6). cia de la quetiapina en la fase depresiva y la
superioridad de la asociación de olanzapina
Mantenimiento: con fluoxetina frente a fluoxetina sola.
––  Tras la resolución del episodio agudo
mantener tratamiento antipsicótico durante 5.3. AGITACIÓN PSICÓTICA
1-2 años.
 Constituye una situación frecuente en la
––Mantener dosis eficaz en episodio agudo duran- urgencia.
te 6 meses-1 año. Si remisión: reducción muy
Es importante asegurar hidratación, obtener
gradual (nunca >10% de la dosis cada mes).
analítica (potasio) y ECG.
––  Si dos episodios mantener al menos 5 Los tratamientos disponibles más utilizados se
años. resumen en la tabla 10.
Tabla 9. Perfil de efectos secundarios de los antipsicóticos más utilizados
Efectos
SEP ↑ PRL SM ↑ QT Hipotensión Sedación
anticolinérgicos
Haloperidol ++++ + 0 + (im.) + ++ 0
Perfenazina +++ + 0/+ 0 ++ +++ +
Risperidona ++ ++ ++ + ++ ++ 0
Olanzapina + 0/+ +++ 0 + +++ +
Quetiapina 0/+ 0 ++ 0 ++ +++ +
Clozapina 0/+ 0 ++++ + +++ ++++ ++
Amisulpiride ++ ++ 0 + 0 + 0
Aripiprazol 0/+ 0 0 0 0 0/+ 0
Ziprasidona 0/+ 0/+ 0 ++ 0 0/+ 0
SEP: Síntomas extrapiramidales; PRL: Prolactina; SM: Síndrome Metabólico.
602

65. ANTIPSICÓTICOS
Tabla 10. Tratamiento de la agitación
Olanzapina comprimidos
En agitaciones leves-moderadas si acepta vía oral.
bucodispersables 5-10 mg.
Se puede repetir cada 30-45 minutos.
Haloperidol 5 mg im. Margen de seguridad amplio.
Asociación posible con BZD y/o levomepromacina 25 mg im.
Tiapride 100 mg im. Sobre todo en pacientes alcohólicos y ancianos.
Se puede repetir a las 48-72 h.
Zuclopentixol 50-150 mg im. (acufase). Iniciar zuclopentixol oral a las 48-72 h de última dosis.
Posible usar con BZD.
Se puede repetir a las 2 h.
Olanzapina 10 mg im. Nunca más de 20 mg/día.
No administrar con BZD (riesgo de depresión respiratoria).
Se puede repetir a las 2 horas.
Ziprasidona 20 mg im. Nunca más de 40 mg/día ni durante más de 3 días.
Posible asociar con BZD.
Repetir a las 2 horas.
Aripiprazol 9,75 mg im.
Máximo 3 dosis/día.
La administración profiláctica de anticolinérgi- ––  Necesita visado de inspección y control

cos no está indicada de modo indiscriminado, semanal de hemograma las primeras 18 se-
sólo en el caso de antecedentes de efectos manas, luego mensual mientras siga en tra-
extrapiramidales agudos y quizá en pacientes tamiento (tabla 11).
jóvenes, sobre todo varones con cuadros de ––Otras indicaciones: hostilidad importante y per-
intoxicación. sistente, riesgo elevado de conducta suicida.
Escasa evidencia soporta el tan extendido uso
6. U
TILIZACIÓN EN POBLACIONES de politerapia antipsicótica.
ESPECIALES ––Únicamente existen estudios sobre la com-

binación de clozapina con fármacos con
6.1. ESQUIZOFRENIA RESISTENTE elevada afinidad D2 (risperidona, sulpiride,
 Definición: tras dos intentos adecuados en amisulpiride).
dosis y tiempo de administración de un trata- ––Basándose en el mismo mecanismo farmaco-
miento antipsicótico (al menos un atípico), per- dinámico otra asociación interesante puede
siste clínica moderada o intensa, junto con un ser la de olanzapina y risperidona.
funcionamiento pobre durante un periodo pro-
longado de tiempo (aprox. 30% de pacientes).
6.2. INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
Es la principal indicación de Clozapina.
La falta de conciencia de enfermedad y el in-
––  Debe iniciarse paulatinamente (Inicio cumplimiento terapéutico se han identificado
25-75 mg/día en tres tomas, incrementos de como factores predictores de mal pronóstico,
25/50 mg cada día hasta 300-450 mg/día, reingresos frecuentes y deterioro a todos los
según respuesta ↑50 mg cada semana hasta niveles en los pacientes con esquizofrenia y
dosis máxima 900mg). trastorno bipolar.
603

Tabla 11. Control hematológico de clozapina
Recuento Recuento absoluto

Actuación
leucocitario/mm3 de neutrófilos/mm3
– Control inicial (<10 días antes de introducir clozapina):

≥ 3.500 ≥ 2.000 posible iniciar.
– Controles rutinarios: continuar el tratamiento.
Continuar tratamiento, toma de análisis bisemanal hasta

3.000-3.500 1.500-2.000
que el recuento se estabilice o aumente.
Interrumpir inmediatamente, análisis diario hasta que se

<3.000 <1.500 resuelva la leucopenia, controlar una posible infección.
No re-exponer al paciente.
Tabla 12. Modificaciones fisiológicas en ancianos
Farmacocinéticas
• Aumento del volumen de distribución (tejido graso).
•R
iesgo de acumulación del fármaco.
• Disminución de proteínas.
•A
umento de semivida de eliminación.
• Enlentecimiento del metabolismo hepático.
•R
iesgo de toxicidad.
• Disminución aclaramiento renal.
Farmacodinámicas
• Disminución receptores de dopamina. •R
iesgo mayor de SEP y discinesia tardía.
• Degeneración del sistema colinérgico. •R
iesgo de efectos Anticolinérgicos.
En estos casos la combinación de formulacio- (tabla 12) que aconsejan el uso de dosis me-
nes depot o de liberación prolongada (tablas nores en ancianos y precaución en la elección
1 y 6) y terapia psicosocial está especialmente del antipsicótico: evitar fenotiazinas, precaución
indicada. con AP atípicos sedativos.
Actualmente se están llevando a cabo estudios
que sugieren una mejoría del pronóstico global 6.4. NIÑOS Y ADOLESCENTES
con el uso de estas formulaciones desde el Su uso en esta población ha aumentado en los
debut de la clínica psicótica (podría estar es-
últimos años.
pecialmente indicado en patología dual, cuando
existe consumo de tóxicos comórbido) y en el Insuficientes estudios.
mantenimiento de pacientes con trastorno bipo- Se considera que presentan más riesgo de
lar cuando existe incumplimiento terapéutico.
efectos adversos (mecanismos farmacocinéti-
cos y farmacodinámicos).
6.3. ANCIANOS  Se deben usar dosis menores y vigilar es-
 Se producen cambios asociados al envejeci- pecialmente la aparición de SEP y alteraciones
miento en la farmacocinética y farmacodinamia metabólicas.
604

65. ANTIPSICÓTICOS
Los fármacos con efectos anticolinérgicos se dad. La clozapina se califica como B (existen
han relacionado con defectos en el aprendizaje. estudios en animales de experimentación que
Se recomiendan los AP con mayor afinidad D2
no han mostrado riesgo). Habría que valorar
(pimocide, haloperidol, risperidona, aripiprazol). el riesgo-beneficio de continuar el tratamiento,
habida cuenta de que probablemente ya haya
transcurrido parte del primer trimestre bajo
6.5. EMBARAZO Y LACTANCIA tratamiento en el momento de conocerse el
embarazo.
No existen datos definitivos sobre la terato-
genicidad de los antipsicóticos. La mayoría La mayoría de los antipsicóticos se excretan
se clasifican en la categoría C de la FDA: no por leche materna por lo que, en general, no
existen datos suficientes para descartar toxici- se recomienda la lactancia.
Debe tenerse en cuenta que para muchas de sus indicaciones, sobre todo en las patologías
crónicas y severas los tratamientos antipsicóticos deben usarse por un tiempo prolongado,
e incluso toda la vida.
La elección del AP dependerá del efecto clínico que se busca, del momento evolutivo del
trastorno y del perfil de efectos secundarios.
Habida cuenta que el incumplimiento terapéutico es una de las primeras causa de ineficacia
de estos tratamientos, deben usarse aquellos que sean bien tolerados por el paciente, fáciles
de administrar y garantizar el cumplimiento.
Se recomienda prudencia en el uso de AP en indicaciones no aprobadas, aunque puedan

ser útiles en casos resistentes a otros abordajes.
605


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606

66. ANTIDEPRESIVOS
Autoras: María del Carmen Serrano Cartón y Mónica González Santos
Tutor: Juan Carlos Díaz del Valle
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
La complejidad en la prescripción de los diferentes grupos de antidepresivos viene derivada

de los diversos mecanismos de acción, las interacciones farmacológicas, la seguridad y
la tolerabilidad, la dosificación, la farmacogenética individual, su empleo en poblaciones
especiales (edad, género, embarazo, comorbilidad…), así como el subtipo especifico de
depresión, por lo que hay que tener en cuenta todos estos factores ante la heterogeneidad
de los diferentes trastornos depresivos, siendo uno de los principales parámetros
farmacológicos además de la eficacia, los efectos secundarios y la seguridad que no sólo
varía de un antidepresivo a otro, sino que el mismo agente psicofármacológico puede
provocar diferentes efectos adversos en distintos pacientes, teniendo en cuenta que la
aparición de los primeros antidepresivos en la década de 1950 no sólo provoca una
autentica revolución terapéutica y asistencial sino que el descubrimiento de fármacos con
propiedades a nivel de la neurotrasmisión aminergica posibilitó el diseño de unos nuevos
criterios diagnósticos, beneficiándose las líneas de investigación clínica que ha desarrollado
en apenas 50 años nuevos fármacos con mejores perfiles de tolerabilidad y seguridad sin
menoscabo de la eficacia.
Por todo ello, desarrollamos en el presente texto las propiedades farmacológicas, indicaciones
y forma de utilización de cada una de las moléculas que posibilite un adecuado uso racional
de estos fármacos.
 1. FARMACOCINÉTICA materna. Unión en un 50% a proteínas. Pico

máximo en 1-2 horas.
Antidepresivos tricíclicos (ATC): absorción
rápida y completa, si bien un gran porcentaje Inhibidores selectivos de la recaptación de se-
sufre efecto hepático de primer paso. Unión rotonina (ISRS): buena absorción oral (90%).
a proteínas en un 75%. Metabolismo hepáti- Pico máximo a las 4-8 horas. Se metabolizan
co por el sistema microsomal. Semivida 10-70 en hígado y la comida no interfiere en su ab-
horas. sorción, incluso se recomienda para disminuir
Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs): efectos secundarios. Estos fármacos presen-
buena absorción oral aunque disminuye con tan una vida media de unas 20-24 horas, con
los alimentos y los antiácidos. Todos tienen un excepción de la fluoxetina 4-6 días y los me-
metabolismo hepático mediante diferentes vías, tabolitos activos de la sertralina, citalopram
con excreción renal o hepática según el com- y fluoxetina que pueden permanecer más de
puesto. Atraviesan BHE y aparecen en leche cinco días.
607

Trazodona: buena absorción oral, se metaboliza 4.1. SEROTONINA

por vía hepática, sus metabolitos activos se eli-
4.1.1. Mediado por su acción a nivel 5H-T2A
minan por orina. Unión a proteínas plasmáticas
alta (90%) y vida media entre 5-9 h. Agonismo 5H-T2A (ISRS):
Derivados tetracíclicos (mianserina, mirtazapi- ––Ansiedad, agitación, insomnio, pérdida de
na): buena absorción oral, se une a proteínas peso, disfunción sexual y pérdida de la líbido.
plasmáticas en un 85-90%. Metabolismo he- ––Acatisia y extrapiramidalismo ocasional de-
pático (CYP 2D6), los metabolitos activos se bido a la inhibición de liberación de DOPA
eliminan por orina. Vida media 20-24 horas. que provoca aumento de 5-HT en ganglios
Inhibidores selectivos de la recaptación de se- basales.
rotonina y noradrenalina (IRSN) (venlafaxina, Antagonismo 5H-T2A: hipotensión y aumento
duloxetina): buena absorción por vía oral, se de apetito y peso como mianserina y mirtaza-
metaboliza en el hígado y se excreta por orina, pina. Pueden usarse para contrarrestar la an-
el 90% en forma de metabolitos activos e in- siedad y disfunción sexual asociada a ISRS e
activos. Baja fijación a proteínas (35%). Vida ISRN.
media de venlafaxina de 5 h, metabolitos de
11 h y duloxetina 12 h.
4.1.2. Mediado por su acción 5HT3 (ISRS): ansiedad,
Bupropión: niveles plasmáticos a las 3-6 horas, crisis de pánico, náuseas vómitos y diarrea
85% unión a proteínas. Metabolismo a través
del hígado con tres metabolitos activos, cuya En general aparecen los primeros días de tratamiento
eliminación es en el 90% renal. y disminuyen a las pocas semanas. Disminuimos su
aparición mediante la titulación gradual del fármaco.
Reboxetina: buena biodisponibilidad vía oral Los ISRS y NaSSAS carecen de efectos secunda-
(60%) que no se ve alterada por la alimenta- rios anticolinérgicos, cardiotóxicos, epileptógenos o
ción 97% unión a proteínas plasmáticas (alfa1- sedantes y son bastante seguros en sobredosis.
glucoproteína ácida). Se metaboliza mediante
monooxigenasas en hígado y su eliminación es
renal (78%). Farmacocinética lineal, semivida 4.2. NORADRENALINA
de 13 horas. No inhibe CYP 450. Acción agonista: temblor, ansiedad, agitación,
Agomelatina: buena absorción oral, alcanza insomnio (por lo que evitaremos dosis noctur-
buenas concentraciones en 1-2 horas, unión na si posible), náuseas, estreñimiento, mareos,
a proteínas plasmáticas en un 95%, metabo- cefalea, diaforesis, taquicardia y síndrome pseu-
lismo por vía hepática teniendo en cuenta que doanticolinérgico: sequedad de boca , estreñi-
la fracción libre del fármaco se duplica en la miento y retención urinaria.
insuficiencia hepática. Se excreta por orina en Antagonismo: sedación, mareos, hipotensión
un 80%. ortostática con taquicardia refleja y priaprismo
(trazodona) (grave, 50% necesita cirugía y 50%
impotencia).
2. FARMACODINAMIA (tabla 1 y 2)
En general la vía NA no está asociada a disfunción
3. INDICACIONES TERAPÉUTICAS Y DOSIS sexual.
RECOMENDADAS (tabla 3)
4.3. DOPAMINA
4. EFECTOS ADVERSOS
En general efecto beneficioso antiparkinsoniano,
Los efectos adversos están mediados por los neuro- aunque pueden aparecer movimientos involuntarios,
transmisores que están implicados en el mecanismo agitación psicomotriz, aparición de un cuadro confu-
de acción de cada fármaco: sional y agravamiento de psicosis preexistente.
608

66. ANTIDEPRESIVOS
Tabla 1. Farmacodinamia de los antidepresivos. Mecanismo de acción
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhiben recaptación 5-HT y NA en proporciones diferentes según el compuesto.

ATC Bloquean receptores muscarínicos, histamínicos, alfa1-adrenérgicos y canales de
sodio de corazón y cerebro  responsables de efectos secundarios.
Inhiben, de forma irreversible y no selectiva o reversible y selectiva, la monoamino

IMAO oxidasa (MAO), responsable de la metabolización de NA, DA y 5-HT, aumentando
su concentración.
Inhiben de forma selectiva y potente la recaptación de 5-HT presináptica.

ISRS Escasa o nula acción sobre receptores muscarínicos, histaminérgicos
y adrenérgicos  baja incidencia de efectos secundarios.
Inhibe recaptación de 5-HT, por antagonismo recíproco entre receptores

Trazodona postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A.
Antagonismo alfa1intenso y antagonismo H1 y colinérgicos ligeros.
Antagonizan receptores alfa2 presinápticos: ↑niveles NA y 5-HT.

NaSSA
(mirtazapina Bloquean receptores 5-HT2 y 5-HT3 y antagonizan H1 y colinérgicos  ausencia de
y mianserina) efectos secundarios digestivos y de función sexual y presencia de efectos sedantes
y aumento de peso.
Inhiben recaptación de 5-HT y NA, con débil acción sobre recaptación de DA. Escasa
o nula acción sobre receptores muscarínicos, histaminérgicos y alfa adrenérgicos.
Venlafaxina tiene acción secuencial y dosis dependiente:
- Dosis bajas (<150 mg/día)  acción serotoninérgica.
IRNS
- Dosis medias (150-300 mg/día)  añade efectos noradrenérgicos.
(venlafaxina
y duloxetina) - Dosis elevadas (>300 mg/día)  añade acción dopaminérgica.
Duloxetina posee acción dual desde una dosis de 60 mg/día.
En ambos aparece sinergia de potenciación entre las diferentes vías de
neurotransmisión, obteniendo efectos antidepresivos mayores que inhibiendo la
recaptación de cada neurotransmisor por separado.
Bupropión Inhiben recaptación de NA y DA.

Reboxetina Inhiben recaptación de NA, con efecto débil sobre recaptación de 5-HT.
Agonista melatoninérgico (receptores MT1 y MT2) y antagonista de 5-HT2C.

Agomelatina  liberación de DA y NA en corteza frontal.
No posee afinidad por receptores adrenérgicos, histaminérgicos y colinérgicos.
609

Tabla 2. Farmacodinamia de los antidepresivos. Interacciones medicamentosas
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Depresores del SNC:  sedación, ataxia.
 niveles de warfarina.
 niveles de ATC y antipsicóticos en administración conjunta.
ATC Cimetidina, estimulantes, anticonceptivos orales, ISRS:  niveles ATC.
Clonidina: crisis hipertensivas (evitar).
Simpaticomiméticos: arritmias, hipertensión, taquicardia.
L-Dopa: ATC  la absorción.
Alimentos con niveles altos de tiramina (contraindicado): crisis hipertensivas.
ISRS, clomipramina, meperidina, IRNS, trazodona, mirtazapina, mianserina,
reboxetina (contraindicados): sd. serotoninérgico.
Bupropion (contraindicado): crisis hipertensivas, convulsiones.
Carbamacepina (contraindicado): crisis hipertensivas.
IMAO
Hipoglucemiantes orales:  efectos hipoglucémicos.
Beta-bloqueantes:  hipotensión, bradicardia.
Simpaticomiméticos: crisis hipertensivas.
Esperar siempre 14 días tras suspensión para iniciar nuevo fármaco.
Potencian acción de depresores del SNC.
 niveles ATC (paroxetina, fluoxetina y sertralina).
 niveles de carbamacepina, fenobarbital, fenitoína.
 niveles de haloperidol, clozapina (fluvoxamina).
 ISRS  niveles de teofilina (fluvoxamina).
 niveles de encainida, flecainida (prohibido).
Precaución combinación con litio: riesgo de convulsiones.
Fluoxetina  niveles trazodona.
 niveles digoxina y fenitoína.
TRAZODONA
Riesgo de hipotensión con antihipertensivos.
Potencia efectos de depresores del SNC.
MIRTAZAPINA
Potencian sedación por alcohol y benzodiacepinas.
MIANSERINA
Venlafaxina  niveles haloperidol.
Potencia efectos sedantes de depresores del SNC.
Cimetidina  niveles venlafaxina sin metabolizar (sólo riesgo en hipertensos o
IRNS
enfermedad hepática preexistente).
Duloxetina contraindicado con fluvoxamina, ciprofloxacino y enoxacino.
En fumadores duloxetina  concentraciones plasmáticas casi un 50%.
Precaución con clozapina, teofilina, clomipramina.
BUPROPION
Riesgo de toxicidad y crisis hipertensivas con fenelcina.
REBOXETINA Pocas interacciones: no inhibe enzimas metabólicas hepáticas.
Inhibidores potentes del CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacino)  niveles agomelatina
(contraindicado).
AGOMELATINA
Precaución con propranolol, grepofloxacino, enoxacino.
Biodisponibilidad  por anticonceptivos orales y  por tabaco.
 Perfil activación-sedación.
Fluoxetina-sertralina-escitalopram-fluvoxamina-paroxetina.
610

66. ANTIDEPRESIVOS
Tabla 3. Posología de los fármacos antidepresivos
DOSIS DOSIS DOSIS

FÁRMACO INICIO HABITUAL MÁXIMA INDICACIONES
(mg/d) (mg/d) (mg/d)
225-300 TDM. Enuresis nocturna. Bulimia.
Amitriptilina 25-75 100-300 25-150 en Neuralgia postherpética. Dolor crónico
ancianos neuropático.
TDM. TOC. Fobias. TA. Enuresis
Clomipramina 25 100-250 250
nocturna. Sd. de narcolepsia.
50 75-150
TDM con retraso psicomotriz o ansiedad
Maprotilina 25 en 50-75 en 225
asociada.
ancianos. ancianos.
TDM resistente. Depresión atípica.
Tranilcipromina 20 40 60
Fobias. TA.
60-40 en TDM. Depresión en niños >6 años
Citalopram 20 20-60
ancianos. (fluoxetina).
Escitalopram 10 10-20 20 Distimia. TA. TOC (niños >6 años
Sertralina 50 50-200 200 sertralina). Fobia social.
Fluvoxamina 50 100-200 300 TEPT (sertralina y paroxetina).
Fluoxetina 20 20-80 80 Bulimia (fluoxetina).
50 TAG (paroxetina y escitalopram).
Paroxetina 20 20-50
40 en ancianos. TDPM (fluoxetina, paroxetina y sertralina).
TDM. T. mixto ansioso-depresivo.
Depresión atípica o enmascarada. T. de
Trazodona 50-100 150-300 600 afectividad y alteración de conducta.
T. de agresividad. Alcoholismo crónico.
Depresión asociada a ansiedad,
Mirtazapina 15-30 15-45 60
insomnio, anorexia o disfunción sexual.
120
Mianserina 30-40 60-90 TDM.
30 en ancianos.
Venlafaxina 75 75-375 375-450 TDM. TAG. Fobia social.
TDM. TAG. Dolor neuropático periférico
Duloxetina 60 60-120 120 diabético en adultos.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
TDM. Deshabituación tabáquica
Bupropión 150 150-300 450
y de cocaína. TDAH.
Reboxetina 8 4-12 12 TDM.
Agomelatina 25 25-50 50 TDM en adultos.
Abreviaturas: TDM, trastorno depresivo mayor; TA, trastorno de angustia. TOC, trastorno obsesivo-compulsivo;
TEPT, trastorno por estrés postraumático; TAG, trastorno de ansiedad generalizada; TDPM, trastorno disfórico premenstrual;
TDAH, trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
611

4.4. ACCIÓN ANTIMUSCARÍNICA (TÍPICAMENTE líticos, tratamiento de la hipertermia con medidas

ATC) físicas y antitérmicos (responde mal) y en último
término, podría considerarse el uso de antagonis-
Central: disminuir el nivel convulsivante y pue-
tas serotoninérgicos (propranolol, ciproheptadina y
den provocar cuadros confusionales, por lo que
clorpromazina).
precaución en ancianos y pacientes con daño
cerebral.
Periférico: sequedad de piel y mucosas (boca), 4.6.2. Síndrome de discontinuación
estreñimiento (riesgo de fecalomas), retención Cuadro clínico caracterizado por la presencia de
urinaria, midriasis y precipitación o agravamien-
síntomas pseudogripales, mareos, fatiga, cefalea,
to de glaucoma de ángulo estrecho.
náuseas, diarrea, sudoración, temblor, insomnio,
alteraciones visuales y alteración del nivel de con-
4.5. ACCIÓN ANTIHISTAMÍNICA ciencia tras retirada brusca del tratamiento con ISRS
o ISRN. Se resuelve espontáneamente en dos sema-
Sedación, somnolencia (útil como hipnótico y ansio- nas y se previene con la retirada gradual del fármaco.
lítico) y aumento de apetito y peso.
Su intensidad es mayor cuanto más elevada fuera la
dosis. Aparece un cuadro similar de abstinencia con
 4.6. OTROS EFECTOS ADVERSOS ATC por rebote colinérgico.
4.6.1. Síndrome serotoninérgico

4.6.3. Crisis hipertensivas con IMAO
Diagnóstico: se caracteriza por la aparición de un
cuadro con al menos tres de los siguientes síntomas: Se trata de un cuadro caracterizado por crisis hiper-
alteración del nivel de conciencia y síntomas neuro- tensivas graves acompañados de cefalea occipital,
lógicos (letargia, confusión agitación, alucinaciones, náuseas, vómitos, sudoración, midriasis, fiebre y ta-
crisis epilépticas); síntomas neurovegetativos (diafo- quicardia que pueden llevar a hemorragias cerebra-
resis, diarrea, salivación, dolor abdominal, taquicar- les e infarto agudo de miocardio. Puede producirse
dia, fiebre, taquipnea, hipertensión o hipotensión ar- cuando un paciente que toma un antidepresivo IMAO
terial); y síntomas neuromusculares (rigidez muscular, come alimentos que contienen tiramina (reacción
hiperreflexia, mioclonías, temblor, trismo) cuando se tiramínica): aguacates, caviar, cerveza, embutidos,
administra conjuntamente un ISRS con otros com- gambas, hígado, higo, levaduras, pescados secos,
puestos que potencien la transmisión serotoninérgica. plátanos, quesos fermentados, soja, sopas precoci-
nadas, vinos, carne o pescado ahumado.
Es necesario excluir otras causas como infecciones,
alteraciones metabólicas o consumo de sustancias Tratamiento: ingreso hospitalario, monitorización
de abuso y descartar el inicio de tratamiento neuro- cardíaca. Fentolamina 5 mg iv. o nifedipino 20 mg
léptico reciente o un aumento de dosis. sublingual.
Entre los fármacos con actividad serotoninérgica, ade-

más de los ISRS, se encuentran los ISRN, IMAOs,  4.7. EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES
bupropión, trazodona, eutimizantes (litio, carbama- (tabla 4)
zepina) los antidepresivos tricíclicos, el triptófano,
sumatriptán (agonista 5H-TD1), ansiolíticos (buspiro- 5. UTILIZACIÓN
na) y drogas de abuso (cocaína, anfetaminas, LSD).
La eficacia de los antidepresivos es equiparable entre
fármacos de distinta clase y dentro de una misma cla-
Tratamiento: se trata de un síndrome potencialmente
se, por tanto, la selección inicial debe basarse en:
letal y su tratamiento consiste en la suspensión de
los fármacos implicados, ingreso en unidad de inter-
Previsión de efectos secundarios.
medios y la prevención de complicaciones mediante
el tratamiento de la rigidez muscular (Dantrolene iv. Seguridad y tolerabilidad de éstos para cada
10 mg/kg en 48 horas), sedación mediante ansio- paciente.
612

66. ANTIDEPRESIVOS
Tabla 4. Efectos adversos más frecuentes
Tensión Alteraciones
SNC Digestivo Sexual Otros
arterial analíticas
Riesgo arritmias,
alteraciones EKG
↑ Apetito y peso,
Sedación, inquietud, Disfunción ↑ ó ↓ Leucocitos, (↑PR., QRS, QT
ATC náuseas, vómitos, ↓ Tensión.
irritabilidad, ataxia, temblor fino. sexual. agranulocitosis. aplanamiento
diarrea.
T), síndrome
anticolinérgico.
Insomnio , somnolencia, Náuseas, vómitos, Disfunción Hiponatremia.

Fluoxetina SIADH.
cefaleas, ansiedad, acatisia. anorexia. sexual. ↑ PRL.
Cefalea, mareo, sedación,
Náuseas, diarrea, Disfunción
Paroxetina agitación, distonía, más riesgo ↑ PRL.
estreñimiento. sexual.
acatisia.
< Riesgo de Hiponatremia.
Insomnio , somnolencia, Náuseas, vómitos,
Fluvoxamina disfunción que SIADH.
cefaleas, ansiedad, acatisia. anorexia. ↑ PRL.
fluoxetina.
Citalopram
Escitalopram Somnolencia, acatisia. Náuseas, sequedad Disfunción Hiponatremia.
SIADH.
(menos de boca. sexual. ↑ PRL.
intensos)
Disfunción Único ISRS que NO
Sertralina Insomnio, agitación. Diarrea, náuseas.
sexual. aumenta PRL.
Inhibición
↓ tensión
Trazodona Mareo, cefalea, sedación. Náuseas xerostomía. eyaculación,
postural.
priaprismo.
Somnolencia, sedación, cefalea, Disminución ↓ tensión Sudoración.
Mirtazapina ↑ Peso y apetito. Agranulocitosis.
pesadillas, sueños intensos. líbido. arterial. Edemas.
Náuseas, ↓ peso, Disfunción HTA (dosis Taquicardia
Venlafaxina Agitación, insomnio.
estreñimiento. sexual. altas). (dosis altas).
Náuseas, xerostomía,
Insomnio, somnolencia, mareos, Disfunción Sudoración
Duloxetina estreñimiento, ↑ Transaminasas.
temblores, nerviosismo. sexual. (nocturna).
anorexia.
Baja incidencia
Cefalea, , insomnio, agitación, Náuseas, xerostomía
Bupropión disfunción
en ↑dosis convulsiones. anorexia.
sexual.
Vértigo, insomnio, cefaleas, Estreñimiento Disfunción ↓ Tensión Taquicardia,

Reboxetina ↓ Potasio.
parestesias. anorexia, xerostomía. sexual. postural. retención urinaria.
Náuseas,
Cefalea, mareo, somnolencia, NO altera la
Agomelatina epigastralgia, diarrea, ↑ Transaminasas. Hiperhidrosis.
insomnio, ansiedad, migraña. función sexual.
estreñimiento.
613

Preferencia del paciente. Sustitución por otro antidepresivo de distinto

Cantidad y naturaleza de los datos de ensayos
perfil bioquímico.
clínicos relativos al fármaco. Añadir otra sustancia como por ejemplo Litio,
Costes.
hormonas tiroideas, metilfenidato o pindolol
(potenciación del tratamiento).
 Si existen antecedentes de buena respuesta
Valorar indicación de TEC.
a un antidepresivo determinado, en el paciente
o en familiares de primer grado, debe elegirse
ese mismo antidepresivo, siempre y cuando El tratamiento con antidepresivos deberá mantenerse
no hayan aparecido situaciones nuevas que lo al menos durante 12 meses. El tratamiento profilác-
contraindiquen (enfermedades, tratamientos, tico suele indicarse en función de la gravedad de
etc.). episodios previos, la presencia de sintomatología re-
sidual, episodios con ideación suicida significativa o
Se debe iniciar el tratamiento con las dosis sugeridas deterioro de la funcionalidad psicosocial, y cuando
en la tabla 3 y aumentar progresivamente hasta llegar los episodios están separados por intervalos meno-
a la dosis terapéutica, teniendo en cuenta efectos res de 2,5 años.
secundarios, edad del paciente y enfermedades co-
mórbidas. La retirada del fármaco debe realizarse En la figura 1describimos de forma gráfica el modelo
asimismo de forma gradual. descrito por Kupfer y Frank, que desarrolla los con-
ceptos de respuesta, recaída, recurrencia, remisión
 Se considera ausencia de respuesta la falta de y recuperación, así como las distintas fases de trata-
mejoría al menos moderada después de 4 a 8 sema- miento durante la evolución de la depresión (aguda,
nas. Debemos entonces seguir una serie de pasos: continuación y mantenimiento).
Revisar el diagnóstico y el conjunto del trata-

miento.  6. U
TILIZACIÓN EN POBLACIONES
Comprobar el cumplimiento terapéutico por ESPECIALES
parte del paciente. En la población de mujeres embarazadas se añade el
Asegurarse de que la dosis es suficiente y en riesgo de su uso en el embarazo según la FDA, sien-
caso de no serlo, alcanzar la dosis máxima reco- do riesgo A: no hay riesgo para el feto de acuerdo
mendada (intensificación del tratamiento). con los estudios animales; riesgo B: no hay riesgo
para los humanos a pesar de los estudios con ani-
Considerar factores farmacocinéticos y farma-
males; riesgo C: no se puede descartar el riesgo;
codinámicos y, si es posible, determinar niveles
riesgo D: hay evidencia de riesgo (empleo aceptable
plasmáticos.
en ciertas situaciones); y riesgo X: el riesgo supera a
Añadir, aumentar o cambiar la frecuencia de la los beneficios (contraindicados)(tabla 5).
psicoterapia.
Añadir otro antidepresivo de perfil bioquímico
o farmacodinámico distinto (potenciación del
tratamiento).
614

66. ANTIDEPRESIVOS
Tabla 5. Utilización en poblaciones especiales
Insuficiencia Insuficiencia
Embarazo Lactancia Ancianos Niños
hepática renal
Valorar
teratogenia ↓ Velocidad
importante eliminación. Evitar en
Acumulación (SNC, retraso Riesgo glaucoma, < 12 años.
↓ Aclaramiento. metabolitos. crecimiento
Amitriptilina Evitar. retención urinaria e Útil en
Precaución. intrauterino,
Precaución. hipotensión arterial. tratamiento
deformación Inicio 1/2 ó 1/3 de de enuresis.
extremidades). dosis.
FDA: C.
Teratogenia Enuresis: no
(trastornos de en < 5 años.
Posiblemente sin desarrollo) ↓ Velocidad eliminación.
↓ Aclaramiento. No
Clomipramina alteraciones. Evitar. Riesgo toxicidad.
Precaución. S. abstinencia en recomendado
Precaución. recién nacido. Dosis < 10-50 mg.
para resto
FDA: C. indicaciones.
↓ Excreción ↓ Eliminación,
↓ Aclaramiento. En general más toxicidad. Experiencia
en leche,
Maprotilina FDA B. limitada.
Precaución. evitar. no efectos Dosis inicio: 30 mg. Precaución.
esperables. Máx 200 mg.
No evidencia Puede usarse
teratogenia. Fluoxetina y su
en > 6 años y
Riesgo de ↑ de Se puede usar. metabolito se
Precaución adolescentes
dosis, iniciar Precaución excretan por Sin precauciones.
por ↑ con depresión
Fluoxetina con dosis leche. Evitar o
concentraciones síndrome Buena tolerancia. moderada-
mínima y vigilar retirada en el si se mantiene
plasmáticas. severa que no
tolerancia. recién nacido dosis mínima
responden a
eficaz.
FDA C. psicoterapia.
No datos
teratogenia.
Probable no
Riesgo ↓ Precaución Sin precauciones.
Fluvoxamina influencia. Evitar No autorizado.
aclaramiento. por síndrome Buena tolerancia.
Precaución.
retirada.
FDA: C.
Riesgo posible Podría
de alteraciones considerarse, Dosis habituales,
Riesgo ↓ ↑ Vida media
Paroxetina cardíacas. no efectos aunque no superar No autorizado.
aclaramiento. en IR severa.
esperados en 40 mg/d.
FDA: D. niño.
Sin Valorar riesgo vs
Riesgo ↓ beneficio. No se Sin precauciones. Uso en > 6
Sertralina precauciones
aclaramiento. recomienda. Buena tolerancia. años en TOC.
especiales. FDA: C.
615

Tabla 5. Utilización en poblaciones especiales (continuación)
Insuficiencia Insuficiencia
Embarazo Lactancia Ancianos Niños
hepática renal
Niveles activos
Riesgo en leche. No Buena tolerancia.
En IR grave (ClCr <20) Valorar riesgo
↑ semivida por datos efectos
puede haber Dosis recomendada
Citalopram ↓ aclaramiento vs beneficio. adversos No autorizado.
↓ aclaramiento del 20 mg/d (máximo
Evitar dosis en lactante.
fármaco. Precaución. FDA: C. 40 mg/d).
>30 mg/d. Valorar riesgo
vs beneficio.
Riesgo. Valorar riesgo
↑ semivida; en IH vs beneficio.
Riesgo ↓ aclaramiento Riesgo síndrome Eliminación más lenta.
leve-moderada
Escitalopram metabolitos en IR de retirada en el Evitar. Iniciar con la mitad de No autorizado.
inicio 5 mg dos
grave. Precaución. lactante. dosis.
semanas (máx.
10 mg). FDA: C.
Precaución. ↓ Excreción. Más sensibles a

Ajustar dosis.
Ajustar dosis. Riesgo Valorar riesgo vs Se admite sedación e hipotensión
Riesgo No en menores
Trazodona de acumulación beneficio. cuando postural. Ajuste dosis
acumulación de 18 años.
metabolitos. dosis bajas o y ↑ gradual lento
fármaco. FDA: C. moderadas. (máx 50-75).
Sin informar.
Precaución. Sin Precaución. Valorar riesgo vs No
Mirtazapina beneficio. Bien tolerado. No usar.
información. Sin información . recomendado.
FDA: C.
Riesgo ↓ aclaramiento Valorar riesgo/
Riesgo y vida media. beneficio.
acumulación. IH
↓ 25-50% en ClCr Riesgo Precaución (sin
leve-moderadas
Venlafaxina 10-70. reacciones de Evitar. alteraciones No autorizado.
↓ dosis hasta
50% en hemodiálisis retirada en el significativas).
50% (más si IH
(no dar hasta terminar la recién nacido.
severa).
sesión de hemodiálisis). FDA: C.
Valorar riesgo vs Puede utilizarse
No necesario ajuste en beneficio. No se
Duloxetina Evitar. dosis convencional. Evitar.
IR leve o moderada. recomienda.
FDA: C. Precaución.
Riesgo
acumulación Evitar (atraviesa Puede acumularse
Riesgo acumulación.
Bupropion metabolitos. la placenta). Evitar. metabolitos, dosis Evitar.
Dosis máxima Evitar en graves. máxima 150 mg/d.
FDA: C.
150 mg/d.
Riesgo potencial Riesgo potencial
acumulación. acumulación. Evitar No estudiado. No
Reboxetina Evitar. No autorizado.
Iniciar con 2 mg Iniciar con 2 mg FDA: C. recomendado.
dos veces/día. dos veces/día.
Precaución en IH
No usar en pacientes
Agomelatina Evitar. moderada a grave por No se conoce. Evitar. Evitar.
con demencia.
pocos datos.
616

66. ANTIDEPRESIVOS
Figura 1. Modelo descrito por Kupfer y Frank
Los fármacos antidepresivos son utilizados en múltiples indicaciones clínicas,

presentando una mayor eficacia cuando el abordaje terapéutico se realiza de una
forma integral e individualizada, siendo deseable complementar el tratamiento
psicofarmacológico con abordajes psicoterapéuticos tanto a nivel individual como
familiar cuando el estado mental de los pacientes lo permita.
Los fármacos antidepresivos deberán elegirse según su efecto terapéutico, seguridad

y tolerabilidad, según la preferencia del paciente y su efectividad.
El objetivo del tratamiento es la remisión en las tres fases (aguda, continuación y de

mantenimiento), siendo unos de los principales factores de recaída y/o recurrencia la
persistencia de sintomatología residual.
El tratamiento de mantenimiento en pacientes que respondieron al tratamiento agudo y de

continuación es recomendable entre 6 y 12 meses en el primer episodio, entre 2 y 5 años
en los pacientes con dos o tres episodios depresivos, en el caso de más de tres episodios
se recomienda un tratamiento indefinido para prevenir nuevas recurrencias depresivas, al
reducir la presencia de síntomas residuales.
617


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618

67. ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS

Autores: Ma del Carmen Alonso García y Ángel Delgado Rodríguez
Tutor: Ignacio Gómez-Reino Rodríguez.
Complexo Hospitalario de Ourense. Orense
El uso abusivo de benzodiacepinas suele asociarse a pacientes politoxicómanos, que la

utilizan para contrarrestar efectos secundarios de otras drogas o para conseguir un efecto
más euforizante. El número de pacientes que abusan de ellas cuando se toman por ansiedad
es pequeño.
Existen cuatro grupos de usuarios regulares a largo plazo de las benzodiacepinas:
El primero está formado por pacientes de edad avanzada con una incidencia alta de
problemas médicos, depresión y otras enfermedades psiquiátricas.
El segundo grupo individuos con ansiedad y síntomas disforicos crónicos, en ocasiones

asociados con trastorno de la personalidad.
Tercer grupo pacientes con crisis de pánico con o sin agorafobia.
Cuarto grupo pacientes con enfermedades como la esquizofrenia, cuyo tratamiento primario
no son las benzodiacepinas, pero que las reciben para controlar ansiedad acompañante,
para discinesia, efectos extrapiramidales, efecto antipsicótico complementario.
La pregabalina es una alternativa no benzodiacepínica para el uso en los trastornos de

ansiedad.
El uso de cualquiera de los fármacos del grupo de las 3 “z” puede causar una menor
tolerancia y dependencia que las benzodiacepinas, no obstante algunos pacientes las pueden
desarrollar sobre todo si hay historia previa de toxicomanía.
1. INTRODUCCIÓN nas y pirazolopirimidinas (las 3 “z” zaleplón, zolpi-

dem y zopiclona). No debemos olvidar sin embar-
En este capítulo nos referiremos a los psicofármacos go, que existen otras familias farmacológicas con
con propiedades ansiolíticas e hipnótico sedantes, propiedades ansiolíticas e hipnóticas (algunas de
centrándonos en tres grandes grupos como son las ellas con indicaciones aprobadas por las agencias
benzodiacepinas, la pregabalina y las 3 moléculas reguladoras de medicamentos) como son algunos
hipnóticas que no siendo benzodiacepinas actúan antidepresivos, antiepilépticos y antipsicóticos prin-
sobre su receptor: ciclopirrolidonas, imidazopiridi- cipalmente.
619

2. FARMACOCINÉTICA jugación. La principal vía de excreción es la renal. El

10% por las heces.
Es lo que diferencia unas benzodiacepinas de otras
y comprende:
 La tolerancia a muchos de los efectos de las
benzodiacepinas aparece cuando el consumo es
La estructura química.
habitual, la dosis tiene cada vez menos efecto y se
Absorción. necesita una dosis cada vez mayor para lograr obte-
Distribución. ner el efecto inicial. A pesar de esto, la tolerancia a
las distintas acciones de las benzodiacepinas se va
Metabolismo y biotransformación. desarrollando con ritmos variables y llega a diferentes
Eliminación. niveles de intensidad en cada persona. La tolerancia
a los efectos hipnóticos surge rápidamente después
Tolerancia.
de algunas semanas de consumo habitual. De igual
manera, en aquellas personas que las consumen du-
La estructura química: todas comparten una estruc-
rante el día por ansiedad, presentan tolerancia a la
tura compuesta por un anillo de benceno con seis
somnolencia diurna después de algunas semanas.
elementos que está unido a un anillo de diacepina
con siete elementos. Cada benzodiacepina especifi- La tolerancia a los efectos ansiolíticos se desarro-
ca se formará por la sustitución de diversos radicales lla más lentamente pero tenemos poca evidencia
en diferentes posiciones de su estructura. disponible que demuestre que las benzodiacepinas
mantengan su eficacia después de algunos meses
 En cuanto a absorción son muy liposolubles, de uso. De hecho, pueden incluso agravar estados
atravesando fácilmente las membranas biológicas. de ansiedad si se consumen a largo plazo. Muchos
Tienen muy buena absorción sin toma de alimen- pacientes descubren que los síntomas de ansiedad
tos. La administración sublingual resulta útil en pa- aumentan poco a poco con los años a pesar de que
cientes con dificultades al deglutir o por la mayor sigan consumiendo benzodiacepinas continuamente,
rapidez de acción. Por vía intramuscular tienen una e incluso pueden aparecer por primera vez ataques
mala absorción salvo midazolam, clonazepam y de pánico y agorafobia tras años de consumo cróni-
lorazepam. Por vía intravenosa se debe usar con co. La tolerancia a los efectos anticonvulsivos hace
precaución debido al riesgo de parada respiratoria que, por lo general, las benzodiacepinas no sean
siendo administradas de manera lenta (en uno ó adecuadas para el tratamiento a largo plazo de la
dos minutos). epilepsia. La tolerancia a los efectos motores de las
benzodiacepinas puede producirse con una intensi-
En general su volumen de distribución es alto. Al ser dad digna de consideración y puede suceder que las
liposolubles atraviesan la barrera hematoencefálica, personas que consumen dosis elevadas no tengan
atraviesan la placenta, y pasan a la leche materna. Se dificultad alguna por ejemplo para andar en bicicleta.
acumulan en el tejido adiposo. Tiene un alto grado Sin embargo, no parece que se produzca tolerancia
de unión a las proteínas del plasma. total a los efectos que estos fármacos tienen en las
funciones cognitivas. Los estudios demuestran que
 El metabolismo es hepático y se divide en dos dichas funciones quedan afectadas en las personas
fases: en la fase 1 se producen la oxidación y la que usan las benzodiacepinas en forma crónica, y
reducción por parte del citocromo P-450 y da lugar que éstas se recuperan lentamente, aunque a veces
a metabolitos activos. En la fase 2 se produce la de forma incompleta, después de la suspensión de
conjugación para producir productos inactivados que la droga (tabla 1).
se eliminarán por la orina. La ventaja de substancias
como el lorazepam, oxacepam y temacepam es que  Pregabalina: se excreta intacta renalmente, prác-
sólo tiene que pasar por la fase 2 produciendo me- ticamente no se metaboliza en humanos. Su vida
nor potencial de daño hepático y por lo que están media de eliminación es de 5 a 7 horas. Su adminis-
especialmente indicadas en hepatopatas. Algunas tración junto con alimentos no tiene ningún efecto clí-
como el diazepam, el clordiazepóxido y el fluracepam, nicamente significativo sobre el grado de absorción.
presentan un metabolismo mixto por oxidación y con- Dado que la pregabalina se excreta principalmente
620

inalterada en orina, experimenta un metabolismo torio. Hay tres tipos de GABA: GABA-A, GABA-B
insignificante en humanos (<2% de la dosis recu- y GABA-C. El de las benzodiacepinas se realiza a
perada en orina en forma de metabolitos), no inhibe través del receptor GABA A aumentando el flujo de
el metabolismo de fármacos in vitro y no se une a iones cloro hacia el interior de la célula, cargándola
proteínas plasmáticas, no es probable que produzca negativamente y reduciendo su capacidad excita-
interacciones farmacocinéticas o sea susceptible a dora. Hay otras substancias que se pueden unir a
las mismas. este receptor como el alcohol ó los barbitúricos por
tanto la administración conjunta con estos puede
 El zolpidem y zaleplon se absorben bien con el potenciar la depresión del SNC y/ó de la función
estomago vacio, si se toman con la comida se puede respiratoria.
retrasar su inicio de acción. En pacientes con alte-
raciones hepáticas la eliminación de las tres drogas Todas las benzodiacepinas tienen cinco efectos prin-
disminuye significativamente por lo que ante cualquier cipales que se usan con propósitos terapéuticos:
alteración hepática debe reducirse su dosis inicial. efecto ansiolítico, hipnótico, miorrelajante, anticon-
Debido a que el riñón no contribuye significativamen- vulsivo y amnésico (deterioro de la memoria).
te con la eliminación del zaleplón y el zolpidem, sus
respectivas cinéticas no se afectarán en pacientes  La pregabalina es un ligando de una subunidad
con alteraciones de la función renal. El zolpidem tiene auxiliar (proteína α2-δ) de los canales de calcio de-
t1/2 de 2,5 horas, el zaleplón de 1 hora y la zopiclona pendientes del voltaje en el sistema nervioso central,
de 3,5-6,5 horas. El uso de los tres puede causar desplazando potencialmente a [3H]-gabapentina. Sin
una menor tolerancia y dependencia que las benzo- embargo, no se conoce con exactitud el mecanismo
diacepinas, no obstante algunos pacientes pueden de acción ya que no interacciona con los recepto-
desarrollar tolerancia y dependencia, sobre todo si res a GABA-A o B, ni afecta a la recaptación del
hay historia previa de toxicomanía. GABA.
Los fármacos del grupo 3 “z” actúan como agonistas

3. FARMACODINAMIA
de los receptores benzodiazepínicos de tipo BZ1 u
El mecanismo de accion de las benzodiacepinas se ω-1, que forman parte del complejo supramolecular
realiza a través de la unión con sobre el receptor del ionóforo de cloruros, integrado con el receptor del
complejo GABA, que es un neurotransmisor inhibi- ácido gamma-aminobutírico (GABA).
Tabla 1. Farmacocinética de las benzodiacepinas
Metabolitos Comienzo acción

Acción Fármaco Vida media
activos (minutos)
Clorazepato Si 20-45 min. 30-60 h.
Prolongada: Diazepam Si 15-45 min. Rápido. 15-60 h.
+ 24 h. Fluorazepam Si 15-45 min. 50-100 h.
Ketazolam Si 15-45 min. 2-60 h.
Intermedia: Bromacepam Si 15-30 min. 10-20 h.
12-24 h. Clonazepam No 20-60 min. Lento. 12-20 h.
Alprazolam No 15-30 min. 12-15 h.
Lorazepam No 30-60 min. Lento. 10-20 h.
Corta: 6-14 h.
Lormetazepam No 15-30 min. 9-15 h.
Oxacepam No 45-90 min. Lento. 5-10 h.
Muy corta: 6 h. Midazolam Si 15-30 min. 1,5-3 h.
621

Las interacciones de las benzodiacepinas, las vemos Ansiedad: por ejemplo, el trastorno de ansie-
en la tabla siguiente (tabla 2). dad generalizada, el trastorno adaptativo con
ansiedad, y otros trastornos de ansiedad. Es-
Los fármacos del grupo de 3 “z” potencian la acción tán indicadas sobre todo cuando se prevé un
sedante de otros hipnóticos. Debido a que el zaleplón tratamiento a corto plazo (más ó menos cuatro
no sólo depende de los sistemas CYP para metabo- semanas); cuando se prevé tratamiento durante
lizarse, es de esperar que las drogas que inhiben el más tiempo es preferible emplear inhibidores de
CYP3A4 afecten menos su metabolismo que el del la recaptación de serotonina o los duales que
zolpidem o la zopiclona. no tienen potencial de abuso. La dosis de man-
tenimiento en los trastornos de ansiedad son:
alprazolam 0,5-1 mg/8 h; clorazepato 7,5-15
4. INDICACIONES TERAPEÚTICAS Y DOSIS mg/8-12 h; diazepam 2-10 mg/6-12 h; ketazo-
RECOMENDADAS lam 15-60 mg/24 h; lorazepam 1-2 mg/8 h.
 En todas las indicaciones que se indican a conti- T. de angustia y fobia social: principalmente
nuación las benzodiacepinas son tratamientos exclu- las dos benzodiacepinas de alta potencia: al-
sivamente coadyuvantes durante los primeros meses. prazolam y clonazepam. La dosis de uso del
La Agencia Española del Medicamento ha aprobado alprazolam es similar a la usada para la depre-
su uso con fines ansiolítico sólo por 3 meses incluyen- sión: 2-6 mg al día. Los ISRS como paroxetina
do en ello el mes necesario para su retirada gradual y sertralina también se han aprobado con esta
(tabla 3). indicación pero tardan más en hacer efecto: de
Tabla 2. Interacciones de las benzodiacepinas
Fármaco Interacción Mecanismo

Carbamacepina Disminuye niveles de benzodiacepinas. Inducción de CYP P450.
Cimetidina Aumenta niveles de benzodiacepinas. Inducción de CYP P450.
Digoxina Aumenta niveles de digoxina. Desconocido.
Eritromicina Aumenta niveles de alprazolam. Inhibición de 3A4.
Etanol Incrementa sedación/depresión respiratoria. Potencia depresión en SNC.
Opioides Incrementa sedación/depresión respiratoria. Potencia acción sobre SNC.
ISRS Aumentan niveles diazepam y alprazolam. Inhibición de 2D6 Y 3A4.
Disminución del
Acido valproico Aumenta los niveles de benzodiacepinas.
metabolismo.
Disulfiram, estrogenos, Aumentan los niveles de benzodiacepinas que Aumentan semivida de
alopurinol son metabolizadas por oxidación. eliminación.
Tabla 3. Indicaciones terapéuticas y dosis recomendadas
Fármaco Dosis equivalentes Fármaco Dosis equivalente

Cloracepato 15 Flunitrazepan 1
Diazepam 10 Alprazolam 1
Fluracepam 30 Loracepam 1-2
Ketazolam 15 Lormetazepan 1-2
Bromacepam 6 Oxacepam 15-30
Clonazepam 2 Midazolam 3
622

dos a cuatro semanas, tiempo que puede ser  Pregabalina: dosis de 150-600 mg dividido en 2
cubierto por una benzodiacepina. Es convenien- ó 3 dosis. Indicada en el TAG.
te la substitución por una benzodiacepina de
vida media larga cuando se esté alcanzando la  Zaleplon: 5-20 mg; zolpidem 5-10 mg; zopiclona:
remisión para tratar de evitar el abuso. 3,75-7,5 mg. Indicados como hipnóticos.
T. obsesivo-compulsivo y t. por estrés postrau-
mático: sobre todo el clonazepam 3-5 mg al
día para tratamiento del TOC ya que tiene pro-
5. EFECTOS ADVERSOS
piedades serotoninérgicas. El tratamiento con A continuación se exponen en la tabla 4.
clorimipramina o ISRS, es el tratamiento base
del trastorno. Se pueden emplear benzodiacepi- Tabla 4. Efectos adversos
nas inicialmente es el TEP pero con precaución
ya que presentan una alta incidencia de abuso EFECTOS SECUNDARIOS PRINCIPALES
de substancias como alcohol ó automedicación, Sedación, fatiga.
también deben evitarse las benzodiacepinas de
Debilidad, ataxia, disartria, mareo, riesgo
corta duración.
de caídas, especialmente ancianos.
Síndrome de abstinencia al alcohol: una de las
Olvidos, confusión, amnesia anterógrada.
opciones consiste en usar benzodiacepinas
de larga duración para evitar el síndrome de Dependencia física.
abstinencia y el delirium tremens, por ejemplo Dependencia psicológica.
diazepam 10 mg cada seis horas las primeras
Reacción paradójica:
24 horas y posteriormente 5 mg cada seis ho-
ras durante 48 horas e ir reduciendo gradual- ––Hieperexcitaviliad, nerviosismo.
mente. ––Raro alucinaciones, manía.
Depresión: muy útiles en el insomnio asociado ––Hipotensión, hipersalivación o boca seca.
a este trastorno y como coadyuvantes tanto
en la distimia como en la depresión unipolar QUÉ HACER CON LOS EFECTOS
y bipolar. SECUNDARIOS
 Acatisia: los más usados son lorazepam (1-3 Esperar.
mg/día), diazepam (15 mg/día) y clonazepam
Bajar la dosis.
(0,5-3 mg/día).
Cambiar la dosis principal a la noche para
Insomnio: acortan la latencia del sueño, dis- evitar sedación diurna.
minuyen el número de despertares, prolongan
la etapa II del sueño no REM, disminuyen la Cambiar a otra benzodiacepina.
duración de las etapas III y IV del sueño no
REM, disminuyen el sueño REM dependiendo La administración de benzodiacepinas se asocia a un
de la dosis, y aumentan la cantidad de ciclos buen perfil de seguridad y tolerabilidad. La mayoría
REM y por tanto aumentan la actividad onírica de los efectos secundarios suelen ser transitorios,
y aumentan el tiempo de sueño. La dosis de desapareciendo en el intervalo de días, a medida que
mantenimiento de las principales benzodiace- el paciente desarrolla tolerancia a los mismos.
pinas hipnóticas en adultos son: flunitrazepam
1-2 mg/día, flurazepam 15-30 mg/día, lormeta-  La dependencia farmacológica es una adaptación
zepam 1-2 mg/día, midazolam 7,5-15 mg/día, fisiológica en respuesta al uso continuado de muchas
triazolam 0,125-0,5 mg/día. El Triazolam (la de drogas que actúan sobre el SNC. Esta adaptación
más corta duración de acción) puede producir está en la base biológica de la tolerancia y el sín-
ansiedad de rebote, el fluracepam (la de más drome de abstinencia. La tolerancia se manifiesta
prolongada duración) puede producir leve afec- en forma de disminución de los efectos adversos y
tación cognitiva el día siguiente a su toma. de la eficacia de los compuestos y en la necesidad
623

de aumentar dosis para conseguir los efectos te- semana de tratamiento y hay que advertir al paciente
rapéuticos deseados (inducir el sueño, disminuir la de los efectos y recomendarles suspender ciertas
ansiedad). El síndrome de abstinencia se manifiesta actividades como conducir.
con ansiedad, temblor, fasciculaciones, convulsiones
y en ocasiones alucinaciones visuales. Alteración de la memoria; particularmente en el nivel
de consolidación, fundamentalmente en la memoria
 Aunque un individuo que es adicto a las benzo- episódica por vía intravenosa, vida media ultracorta
diacepinas presenta normalmente dependencia física y de mayor potencia, resulta ventajoso cuando se
y psicológica, pueden padecerse estas sin ser un emplea como medicación prequirúrgica.
adicto. Este último fenómeno exige la existencia de
una conducta de búsqueda compulsiva y pérdida de  Reacción paradójica: puede haber desinhibición,
control de la ingesta, así como, aumento del tiempo conductas agresivas, aumento paradójico de la ansie-
necesario para obtener o ingerir la sustancia o para dad, sentirse mas hablador, necesidad de moverse
recuperarse de sus efectos. Para evitar la dependen- continuamente, insomnio y alucinaciones. Son más
cia se recomienda que el tratamiento dure el menor frecuentes en niños, ancianos, personas con lesión
tiempo posible y retirarlo gradualmente. Debido a orgánica cerebral o trastorno limite de la personali-
que los síntomas de abstinencia pueden mimetizar dad. Se recomienda tratar con flumacenil. Relajación
en parte a los de la propia ansiedad, puede ser difícil muscular: aumenta el riesgo de caídas sobre todo
determinar si estamos ante una reagudización de la en ancianos.
ansiedad o una abstinencia (tabla 5).
Depresión respiratoria: riesgo mayor cuando se aso-
Tabla 5. Abstinencia y recaída cia con otro fármaco depresor de sistema nervioso
central, en ancianos, pacientes con alteración de la
Abstinencia por conciencia, alteración respiratoria y administración
Recaída ansiedad
retirada rápida de benzodiacepinas por vía intravenosa.
Suele aparecer en la
primera semana tras el
Aparece después de  Sobredosificación: el riesgo de depresión central
abandono (en función grave aumenta si se asocia con otros depresores
la primera semana.
de la vida media del del SNC. El tratamiento de la intoxicación es de so-
fármaco. porte, con lavado gástrico e inducción de emesis
Aumenta en si es posible. El flumacenilo es su antagonista; se
Disminuye en intensidad administra en bolos intravenosos a dosis de 0,2-0,3
intensidad según
según pasan los días. mg seguidos de 0,1mg/min hasta un máximo de 1-2
pasan los días.
Síntomas incluyen: Algunos son similares mg. Si se precisa mantener el efecto antagonista dar
ansiedad, agitación, como nerviosismo, 0,1mg/h en perfusión continua.
irritabilidad, incremento insomnio, dificultades
de la sensibilidad a la luz en concentración, Pregabalina: efectos similares a las benzodiacepinas,
y sonido, parestesias, pero otros no además edema periférico y disminución de la libido.
calambres, mioclonias, aparecen como Actuar para tratarlos de igual manera que con las
fatiga, insomnio, sensibilidad a benzodiacepinas. El zaleplón, zolpidem y zopiclona:
dolor de cabeza, la luz y sonido, Efectos similares a las benzodiacepinas. La zopiclona
mareo, dificultades tinitus, mioclonias, puede producir sabor metálico. Si se toman durante
concentración, náusea, alucinaciones, varias semanas la supresión debe ser gradual.
pérdida de apetito y de ilusiones paranoides
peso y depresión. o convulsiones.
6. UTILIZACIÓN
Sedación excesiva: es el efecto secundario más co- Se recomienda comenzar el tratamiento con dosis lo
mún de las benzodiacepinas, se relaciona directa- más bajas posibles e ir aumentando paulatinamente.
mente con la dosis, tiempo de administración y edad Para aquellos trastornos que requieran tratamiento
del paciente. Se produce principalmente la primera mayor de 4-6 meses, los riesgos de síndrome de
624

dependencia son mayores, por lo que se recomienda 7. UTILIZACIÓN EN POBLACIONES

tratamiento concomitante con antidepresivos durante ESPECIALES
las primeras semanas hasta que el efecto del an-
tidepresivo sea objetivable y poder suspender las  Embarazo: las benzodiacepinas atraviesan la
benzodiacepinas. placenta y se acumulan en el feto. Sus efectos
secundarios pueden clasificarse en teratóge-
 La pauta de suspensión de las benzodiacepinas nos (por uso en el primer trimestre), síndrome
se establece en función de dosis, semivida y duración de abstinencia y síndrome hipotónico neonatal
del tratamiento, de todas maneras para cada persona (por el uso en el tercer trimestre). Algunos es-
la experiencia de reducción y/o suspensión de los tudios han sugerido una asociación entre el uso
fármacos es única. A pesar de que tienen muchas de benzodiacepinas en el primer trimestre y la
características en común, cada individuo pasa por aparición de labio leporino y paladar hendido.
su propia experiencia y en cada uno se manifiesta su A pesar de que no hay evidencia clara se re-
propia secuencia de síntomas de abstinencia. Como comienda evitar su uso por lo menos hasta las
guía muy general una persona que toma 40 mg de diez semanas de gestación (cuando se cierra el
diazepam por día (o una dosis equivalente de otro paladar). Para evitar el síndrome de abstinencia
fármaco) podría reducir la dosis diaria a un ritmo neonatal se deben retirar las benzodiacepinas
de 2 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar una do- de manera paulatina a medida que se acerca la
sis diaria de 20mg de diazepam. Esto llevaría unas fecha de parto. La mayoría de las benzodiace-
10-20 semanas. Luego, desde esta dosis de 20 mg pinas están incluidas en los grupos D (riesgo
de diazepam por día, sería preferible reducir 1 mg de fetal sin contraindicación absoluta) y X (contra-
la dosis diaria por semana o cada dos semanas. Esta indicación absoluta durante el embarazo) de la
segunda fase llevaría otras 20-40 semanas, por tanto FDA. Las benzodiacepinas clasificadas en el
el proceso total de reducción hasta la suspensión grupo X son estazolam, flurazepam, quazepam,
total del fármaco podría durar unas 30-60 semanas. temazepam y triazolam. En el grupo D son clor-
Sin embargo, algunas personas pueden preferir re- diazepóxido, diazepam, lorazepam y alprazolam
ducir la dosis de una forma más rápida mientras otras y en el C (no puede excluirse el riesgo humano)
querrán hacerlo aun más lentamente. Si se llega a el clonazepam.
un momento difícil, se puede detener en ese punto
por algunas semanas si cree que es necesario, pero Lactancia: atraviesan la leche materna. El lac-
debe tratar por todos los medios de evitar “retroce- tante puede presentar somnolencia y pérdida
der” y aumentar nuevamente la dosis. de peso. Utilizarlas con precaución y si es ne-
cesario suspender lactancia materna.
 En el caso de benzodiacepinas de vida media- Niños: metabolizan más rápido. Utilizar dosis
corta como alprazolam o lorazepam se recomien- pequeñas y mantenidas para conseguir un nivel
da sustituir la dosis diaria por dosis equivalente de plasmático estable.
benzodiacepinas de vida media larga como el clo-
 Ancianos: la hipofuncionalidad hepática
nazepam o diazepam. El proceso de cambio de una
asociada al envejecimiento alarga la semivida
benzodiacepina a otra se debe llevar a cabo gra-
de las benzodiacepinas. La vía metabólica de
dualmente, sustituyendo inicialmente sólo una de las
glucoconjugación apenas se modifica, por lo
dosis, en lugar de la dosis total diaria, y continuando
que es recomendable utilizar benzodiacepinas
la sustitución del resto de la dosis una por una.
que se metabolicen por esta vía (lorazepam,
oxacepam y temacepam). Si es necesario uti-
 Pregabalina: iniciar con 150 mg en dos ó tres lizar benzodiacepinas de vida media-corta se
dosis y subir cada 3-7 días 150 mg hasta una dosis
aconseja prescribir mitad de dosis y espaciar
máxima de 600 mg. Retirada de manera progresiva
tomas.
en una semana. No suele haber síntomas de absti-
nencia. Los medicamentos del grupo 3 “z” deben  Pacientes con insuficiencia hepática: se re-
tomarse el menor tiempo posible y no exceder las 4 comienda evitar dosis elevadas y preferiblemen-
semanas, incluyendo el periodo de disminución de te utilizar benzodiacepinas que se metabolicen
la dosis, que será gradual. por la vía de la conjugación.
625

 Pacientes con patología respiratoria: las las dosis. Los ancianos son más susceptibles a
benzodiacepinas tienen un efecto depresor a los efectos adversos. En niños y adolescentes
nivel del centro respiratorio en el SNC, por lo no se ha establecido su seguridad. No utilizar
que están contraindicadas en pacientes con en caso de intolerancia a la galactosa. No se
patología respiratoria que retengan CO2 y en recomienda durante la lactancia, valorar riesgo
la apnea del sueño. beneficio en embarazo. El zaleplon y la zopiclo-
na están incluidos en la categoría C de la FDA,
 Pregabalina: es necesario un ajuste de do- el zolpidem en la B. No se recomiendan duran-
sis en pacientes con la función renal alterada o te la lactancia, valorar riesgo beneficio en em-
en hemodiálisis. En los pacientes con disfun- barazo. Todas pueden potenciar la insuficien-
ción hepática no son necesarios reajustes en cia respiratoria severa y la apnea del sueño.
La vida media adquiere significado cuando se utilizan dosis múltiples. Esto tiene importancia
para saber cuándo se alcanzan niveles o cuando deja de actuar un medicamento que se
retira. El tiempo estimado es el de cinco vidas medias.
En caso de dosis única el comienzo de acción depende de la rapidez de absorción

y la solubilidad en los lípidos. Rápida (diazepam). Lenta (oxazepam).
Aunque un individuo que es adicto a las benzodiacepinas presenta normalmente

una dependencia física y psicológica, pueden padecerse estas sin ser un adicto.
La ventaja de substancias como el lorazepam, oxazepam y temazepam es que sólo tiene

que pasar por la fase 2 pudiendo ser utilizadas en caso de daño hepático y produciendo
menor potencial de daño hepático
El flumacenil es el tratamiento de elección en la reacción paradójica y en caso

de sobredosis grave.
Las opciones para discontinuar las benzodiacepinas son un descenso progresivo

o la sustitución por dosis equivalentes de clonazepam.
La pregabalina está indicada en TAG, no necesita ajuste en caso de daño hepático,

no interacciones significativas, efectos secundarios similares a benzodiacepinas.
626

8. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA 9. BIBLIOGRAFIA DE AMPLIACIÓN

Ruiloba JV. Introducción a la Psicopatología y La Psi- Journal of clinical psychiatry (supp2). 2005.
quiatría. 6a ed. Barcelona: Ed. Masson. 2006.
Benzodiacepinas: Dependencia, Toxicidad y Abuso.
Sadock BJ, Sadock VA. Manual de Bolsillo de Psi- Informe del grupo de trabajo de American Psychiatric
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lliams & Wilkins. 2008. Winthrop. 1994.
Stahl S. The Prescriber’s Guide. 3a ed. Ed. Cambrid- Guía práctica de farmacología del sistema nervioso
ge University Press. 2009. central. Azanza JR. 2007.
Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofar- Bezchlibnyk-Butler KZ, Jeffries JJ. Clinical Handbook
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Stahl, Stephen M. Psicofarmacología esencial. Es- Manual de psicofarmacoterapia. Cámara Teruel JM,
paña: Ed. Ariel. 2002. Dualde Beltran F. Madrid: Ed. You & Us. 2001.
627

68. LITIO Y EUTIMIZANTES

Autoras: Carmen Iranzo Tatay e Isabel Martín Martín
Hospital La Fe. Valencia
Fármacos empleados en el trastorno bipolar con eficacia en la fase aguda y en el tratamiento

de mantenimiento.
Los fármacos de primera línea son el litio y el ácido valproico.
El resto de eutimizantes se emplean, en combinación o en monoterapia, en cuadros

resistentes, contraindicación/falta de tolerancia de los anteriores o en subgrupos
especiales.
1. LITIO dosis aguda, el resto se elimina lentamente durante

10-14 días.
1.1. FARMACOCINÉTICA
El litio se administra por vía oral y se absorbe en el 1.2. FARMACODINAMIA

aparato digestivo. El mecanismo de acción del litio no se conoce bien.
Parece que modula el equilibrio entre los efectos
Alcanza el pico plasmático entre las 2 y 4 h. La vida excitatorios e inhibitorios de diversos neurotransmi-
media es de 20-24 horas. No se une a proteínas sores como la serotonina, la noradrenalina, el glu-
plasmáticas, ni se metaboliza. tamato, el ácido gamma-aminobutírico (GABA) y la
dopamina. Afecta también a la plasticidad neuronal
Su distribución inicialmente es en el espacio extrace- a través de sus efectos sobre la glucógeno sintetasa
lular para acumularse luego en distintos tejidos (hue- cinasa-3, la AMP-cíclico cinasa dependiente y la
so, tiroides y cerebro). El gradiente de distribución proteína cinasa C. Finalmente, ajusta la señal de
a través de las membranas biológicas es pequeño, actividad a través de sus efectos sobre el segundo
por lo que se requieren de 5 a 7 días de tratamiento mensajero.
para encontrar el equilibrio, particularidad que debe
tenerse en cuenta cuando se soliciten litemias o apa- Las interacciones farmacológicas más peligrosas se
rezca una intoxicación por litio. producen con los diuréticos y los antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), con los que aparece riesgo de
Atraviesa la placenta y se excreta por leche materna. intoxicación por litio. Existe también riego de intoxi-
La eliminación es renal en su mayoría. Su aclara- cación en dietas hiposódicas, si aparecen diarreas
miento en orina es el 20% del de la creatinina. Entre intensas, nefropatias o hipovolemias (situaciones
las 6 y las 12 horas de su administración oral se de deshidratación por sudoración, ejercicio físico,
produce la excreción rápida de hasta el 66% de la fiebre…)(tabla 1).
629

 Tabla 1. Litio, interacciones medicamentosas.

AINES.
Corticoides, indometazina.
↑ Litemia Diuréticos tiazidicos.
IMAO, ISRS.
b-bloqueantes.
Cloruro de sodio y bicarbonato sódico.
↓ Litemia Xantinas; aminofilina, teofilina y cafeína.
Diuréticos no tiazídicos.
Yoduro, IECAS, alcohol, verapamilo.
Efecto desconocido Bloqueantes neuromusculares (succinilcolina, bromuro de
pancuronio).
No modifican la litemia Salicilatos, paracetamol.
 1.3. INDICACIONES TERAPÉUTICAS caz en los episodios maniacos agudos y como

Y DOSIS RECOMENDADAS agente profiláctico para prevenir recaídas. Ade-
más parece reducir el riesgo de suicidio en los
El litio está aprobado por la Food and Drug Adminis- pacientes con trastorno bipolar. La mayoría de
tration (FDA) para el tratamiento de la manía aguda y los médicos apoyan el tratamiento indefinido
como tratamiento de mantenimiento en el Trastorno con litio en aquellos pacientes afectos de T.
bipolar. Se utiliza también de manera complementa- bipolar cuya enfermedad está estable con litio.
ria en pacientes con labilidad emocional, con rabia La interrupción brusca del litio después de un
impulsiva o episódica, con disforia premenstrual, tras- tratamiento a largo plazo incrementa significa-
torno límite de personalidad, o esquizofrenia. Además tivamente la tasa de recaída.
se usa como agente potenciador de la depresión
resistente al tratamiento. Enfermedades del espectro esquizoafectivo;
el litio en rango 0,8-1,1 mEq/l en combinación
Manía aguda; dada la latencia de inicio de ac- con un antipsicótico es útil para el tratamiento
ción es preferible no iniciar tratamiento sólo con de pacientes con trastorno esquizoafectivo. Se
litio. Se aconseja empezar con un antipsicóti- puede realizar un ensayo terapéutico con litio
co, pues controla los síntomas más rápido. Se en los paciente afectos de esquizofrenia o tras-
añade entonces litio para estabilizar al paciente torno esquizoafectivo resistente al tratamiento.
con ambos fármacos. El rango terapéutico en No se mantendrá el litio más de seis meses si
fase aguda es de 0,8-1,2 mEq/l. Una estrategia no hay beneficio clínico aparente.
alternativa es iniciar el tratamiento del paciente Trastornos depresivos; algunos episodios de-
maniaco agudo con litio y una benzodiacepina presivos responden con litio solo, pero el tiempo
como loracepam o clonacepam. No obstante, en de respuesta es más largo que con antidepre-
el tratamiento de un paciente con manía psicóti- sivos clásicos. Se utiliza como potenciador de
ca aguda, es preferible una triple terapia –benzo- los antidepresivos en la depresión resistente.
diacepina, antipsicótico y litio– que permite usar No existe relación dosis-respuesta clara ni hay
dosis más bajas de los dos primeros agentes recomendaciones estandarizadas de dosis para
para el episodio agudo, mientras se introduce el la potenciación.
litio para el mantenimiento a largo plazo. Rabia e irritabilidad; el litio controla los esta-
Trastorno bipolar; el litio es el tratamiento de llidos de rabia, pero no afecta a la conducta
mantenimiento de elección. Las litemias deben agresiva premeditada. Es útil en algunos trastor-
mantenerse entre 0,6-1,2 mEq/l. El litio es efi- nos orgánicos o retraso mental que presentan
630

estallidos de cólera, si bien suelen emplearse La psoriasis y la dermatitis seborreica pueden em-
los antiepilépticos y antipsicóticos. peorar.
1.4. EFECTOS ADVERSOS 1.5. UTILIZACIÓN

Los efectos adversos a corto plazo más frecuentes En la única preparación comercializada en España
son el temblor, gastralgia, diarrea, poliuria y polidipsia cada comprimido contiene 400 mg de carbonato de
y aumento de peso. Dependen de las concentracio- litio. La pauta inicial es de 400-600 mg/d, repartido
nes séricas, por lo que una disminución o reparto de en dos tomas. La dosis se aumenta gradualmente
las dosis suele atenuarlos (tabla 2). hasta alcanzar tanto respuesta terapéutica como
niveles plasmáticos adecuados (generalmente con
El temblor fino distal puede ser tratado con dosis de 800-2.400 mg/d). Rango terapéutico
β-bloqueantes (propanolol 40-160 mg/día). Con el 0,6-1,2 mEq/l (tabla 3).
uso crónico puede aparecer hipotiroidismo. El 50%
de los pacientes presentan una elevación moderada Son contraindicaciones absolutas las enfermedades
y reversible de la TSH. En menos del 5% aparece renales que generen insuficiencia renal, la enferme-
un hipotiroidismo clínico, que requiere tratamiento dad tubular renal, antecedentes de infarto agudo de
hormonal sustitutivo (tiroxina). Puede provocar hiper- miocardio (IAM), alteraciones en la conducción car-
calcemias e hiperparatiroidismo secundario. diaca y la insuficiencia cardiaca aguda, la miastenia
gravis y el primer trimestre de embarazo.
Sobre el riñón, disminuye la capacidad de concen-
tración de la orina, generando poliuria con polidipsia Son contraindicaciones relativas el parkinson, la
secundaria, que puede llegar a una diabetes insípi- demencia, la epilepsia, la diabetes mellitus, el hipo-
da nefrogénica. Es ese caso, las litemias no deben tiroidismo, la hiponatremia, la hipertensión arterial y
superar los 0,8 mEq/l y se debe asegurar la ingesta las enfermedades cardiacas que cursen con renina
hídrica. Si no responde puede tratarse con diuréticos elevada, la colitis ulcerosa y la psoriasis.
(tiazidas o amiloride). En pacientes con insuficiencia
renal es preferible usar otros eutimizantes. Produce
1.6. UTILIZACIÓN EN POBLACIONES ESPECIALES
alteraciones en el ECG sin relevancia clínica y rever-
sibles (aplanamiento o inversión de la onda T, onda T Embarazo; el litio presenta una categoría de
picuda, ensanchamiento del QRS). Puede producir riesgo D (Clasificación de la FDA) durante el
bloqueos A-V y agravamiento de arritmias preexis- embarazo (existe evidencia positiva de riesgo
tentes, por lo que se debe realizar ECG de control. en seres humanos; puede sopesarse el riesgo
 Tabla 2. Efectos adversos del tratamiento con litio e intoxicación.

Temblor fino distal, sed, poliuria/polidipsia, molestias gástricas,
diarreas, vómitos, aumento de peso, alteración de la función
Efectos adversos frecuentes
tiroidea (hipotiroidismo) y reacciones cutáneas (erupciones
acneiformes, rash cutáneo y alopecia).
Dificultad de concentración, debilidad muscular, letargia,
Efectos adversos poco frecuentes
hipertiroidismo, leucocitosis, neutrofilia, linfopenia.
Vómitos, dolor abdominal, ataxia, temblor grosero, disartria,
Intoxicación leve (litemia 1,5-2 mEq/l)
mareos, nistagmo, debilidad muscular, letargo.
Vómitos persistentes, visión vorrosa, fasciculaciones,
Intoxicación moderada (2-2,5 mEq/l) hiperreflexia, convulsiones, delirium, coma, ↓ TA, arritmias,
insuficiencia circulatoria.
Convulsiones generalizadas, oliguria e insuficiencia renal,
Intoxicación grave (> 2,5 mEq/l)
muerte.
631

 T
abla 3. Pruebas complementarias antes y durante el tratamiento con litio.
1) Análisis de sangre; hemograma (formula leucocitaria, recuento, VSG),

glucemia, uremia, creatinemia, colesterol, triglicéridos, GOT, GPT,
Antes de iniciar fosfatasas alcalinas, iones, THS, T3.
el tratamiento 2) Test de embarazo en mujer en edad fértil.
3) Análisis de orina; proteinuria y aclaramiento de creatinina.
4) ECG y EEG si antecedentes de cardiopatía o epilepsia.
Durante 1a semana Litemia.

Durante 1er Mes Litemia cada 7-10 días.
Durante 2o-3er mes Litemia mensual.
1) Análisis de sangre completo (hemograma y bioquímica).
Cada 6 meses 2) Litemia.
3) Análisis de orina, proteinuria y aclaramiento de creatinina.
Anual Hormonas tiroideas (TSH y T3).
con el potencial beneficio). Está asociado a bajas y control estrecho, si bien será preferible
una anomalía cardiaca grave, la anomalía de la elección de otros eutimizantes. Se debe tener
Ebstein. El riesgo aparece fundamentalmente precaución con el litio en cardiópatas, contrain-
durante el primer trimestre. Otro riesgo que dicando su uso si existen antecedentes de IAM
aparece en el tercer trimestre es el elevado o insuficiencia cardiaca aguda.
peso gestacional. Además se asocia a ciano-
sis, hipotonía y murmullos sistólicos en el recién
nacido. Durante el embarazo, parto y lactancia 2. EUTIMIZANTES
se empleará litio sólo si es imprescindible. Se Se han realizado estudios con agentes anticonvulsi-
reducirá la dosis a la mitad la última semana de vantes en el tratamiento de los episodios maniacos,
embarazo, suspendiéndolo al inicio del parto. Si empezando por la carbamazepina. Varios de ellos
se reinicia tras el nacimiento contraindicaremos han demostrado su eficacia.
la lactancia materna.
Infancia y adolescencia; en niños mayores de No está claro el mecanismo de acción de estos
12 años el litio se administra a menudo como fármacos, aunque parecen actuar en la membrana
en adultos. No obstante en niños con un peso celular a nivel de los canales de sodio, potasio y
inferior a 25 kg es mejor empezar con dosis calcio. Esto produce cambios en la neurotransmi-
menores (de 200-400 mg/d), e incrementar sión excitadora y en la inhibidora, disminuyendo la
paulatinamente. liberación del neurotransmisor glutamato (principal
Pacientes ancianos; la excreción de litio está excitador), y aumentando la síntesis, la liberación o el
enlentecida en los pacientes ancianos, por lo efecto del GABA, principal inhibidor de la membrana
que el inicio de tratamiento debe realizarse con celular de la neurona.
dosis bajas. Las litemias y los signos clínicos
de toxicidad deben ser estrechamente contro- 2.1. ÁCIDO VALPROICO
lados.
2.1.1. Farmacocinética
Pacientes psiquiátricos con enfermedades so-
máticas; en pacientes con afección renal, que Tiene buena absorción por vía oral, pero no hay que
no presenten fracaso renal, puede iniciarse tra- administrarlo con alimentos. Se fija a proteínas plas-
tamiento con litio cuidadosamente, con dosis máticas un 80-90%, aunque únicamente el fármaco
632

libre atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE), Son raras pero graves las reacciones idiosincrásicas:
siendo activo a nivel del sistema nervioso central insuficiencia hepática (sobre todo en menores de
(SNC). La concentración máxima se obtiene entre 2 años), pancreatitis hemorrágica aguda y agranu-
1 y 4 horas tras su administración, requiriendo tres locitosis.
dosis diarias. Su metabolismo es en hígado, y la ex-
creción renal. Los niveles plasmáticos estables se
2.1.5. Utilización
alcanzan en el plazo de 5-7 días, siendo los niveles
terapéuticos entre 50-100 mcg/ml. La dosis de inicio en adultos es de 250-1.000 mg/d,
dividido en 2-3 tomas. Se recomiendo aumentar do-
sis cada 2-3 días, según tolerabilidad, hasta alcanzar
 2.1.2. Farmacodinamia. Interacciones rango terapéutico. En casos graves se puede iniciar
farmacológicas con dosis altas (500 mg/12 h, ó 20 mg/kg) durante
Aumenta la concentración de múltiples fármacos, el primer día, pudiendo usarse la dosis de carga de
pudiendo producir toxicidad; los más importantes 20 mg/kg para acelerar el inicio de su acción. La
son: carbamazepina, lamotrigina, diazepam, loraze- retirada se hará de forma gradual.
pam, midazolam, amitriptilina, fluoxetina (riesgo de
toxicidad por valproato). Antes de introducir valproato se realizará un examen
físico completo, analítica con función hepática y renal,
y prueba de embarazo.
No interacciona con litio, gabapentina, antipsicóticos
típicos ni atípicos.
La analítica y las pruebas hepáticas se realizarán
mensualmente los 2-3 primeros meses, y después
2.1.3. Indicaciones del fármaco con frecuencia de 6-12 meses.
Se emplea en la manía aguda con una eficacia similar
al litio; se puede usar en monoterapia o en combina-  2.1.6. Contraindicaciones
ción con otros eutimizantes o con antipsicóticos.
Absolutas: alergia al fármaco, insuficiencia he-
pática.
Más eficaz en la profilaxis de episodios maniacos o
mixtos que en los depresivos. Relativas: embarazo (aumenta riesgo de altera-
ciones en el tubo neural, malformaciones cra-
Se ha mostrado más eficaz que el litio en cicladores neoencefálicas y malformaciones cardiovascula-
rápidos y en episodios mixtos. res), lactancia, enfermedad renal, y pacientes en
tratamiento con warfarina y aspirina (potencia
También es útil para el control de síntomas en trastor- la actividad antihemostásica).
nos de personalidad, para el manejo de la agitación,
irritabilidad e impulsividad. 2.2. CARBAMAZEPINA
 2.1.4. Efectos adversos
Se absorbe por vía oral de forma lenta e irregular.
Suelen ser benignos, dosis-dependientes y revierten Tiene una vida media variable, debida a fenómenos
al retirar el fármaco. de inducción enzimática a nivel hepático. Atraviesa
BHE, placenta y se excreta por leche materna de
Los más frecuentes son gastrointestinales: náuseas, forma reducida.
vómitos, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento. En
SNC puede aparecer temblor, somnolencia, cefalea, Presenta metabolización hepática (citocromo P450),
ataxia y confusión. A nivel endocrino puede dar au- transformándose en metabolitos activos; el más im-
mento de peso, galactorrea, amenorrea, metrorragia portante es el 10-11-epoxicarbamacepina, con efecto
e hiperandrogenismo. anticonvulsivante. Se elimina por vía renal.
633

Los niveles terapéuticos se consideran entre 6-12 observarse somnolencia, irritabilidad, convulsiones,
mcg/ml, aunque existe mucha variabilidad individual. mareos, diplopía, visión borrosa, ataxia, nistagmus,
vértigo, temblor, distonía y movimientos coreicos; en
caso de intoxicación aguda se produciría estupor,
 2.2.2. Farmacodinamia. Interacciones coma, crisis comiciales y depresión respiratoria.
farmacológicas
Aumentan niveles de carbamazepina: antibióti- A nivel hematológico puede producir, por mecanismo
cos (ATB), antagonistas del calcio, vitaminas, idiosincrásico, diversas alteraciones, algunas poco
derivados opiáceos, antidepresivos (ISRS, frecuentes pero graves, como la agranulocitosis y
ISRNA). la anemia aplásica; otras son más frecuentes pero
menos graves como la leucopenia leve transitoria.
Disminuyen niveles de carbamazepina: antico-
miciales.
2.2.5. Utilización
La carbamazepina disminuye la acción de otros
fármacos como los ansiolíticos, algunos ATB, La dosis de inicio es de 100-200 mg/12 h. Ir incremen-
anticoagulantes, antidepresivos, neurolépticos tando 200 mg cada 3-4 días, hasta llegar a la dosis
y anticonceptivos orales. de mantenimiento de 400-1200 mg/d. Los niveles
plasmáticos son estables a los 4-6 días de mantener
Aumenta la concentración sérica de: antidepre-
la misma dosis.
sivos, antibióticos macrólidos, antagonistas del
calcio, hipolipemiantes. En ancianos o pacientes con afectación hepática, se
administra la mitad de la dosis habitual.
2.2.3. Indicaciones del fármaco
Antes de administrar el fármaco realizar exploración
Útil en el trastorno bipolar, para fases maniacas o de- física completa, y recoger antecedentes de pato-
presivas y en el mantenimiento (principalmente com- logía hematológica, hepática, cardiaca y alergia a
binado con litio, siendo este tratamiento más eficaz antidepresivos.
que el de cada uno de los fármacos por separado).
Se deben realizar revisiones funcionales periódicas
Se ha observado una mejor respuesta en el caso de cada 15 días los primeros 2 meses, y cada 3-4 meses
cicladores rápidos, presencia de problemas comór- para el tratamiento de mantenimiento.
bidos como el abuso de tóxicos o la obesidad, en el
trastorno de inicio temprano, presencia de un com-
ponente caracterial, episodios maníacos con gran
 2.2.6. Contraindicaciones
componente disfórico, sintomatología psicótica no Absolutas: alergia al fármaco o a ATD, antece-
congruente, daño cerebral y/o EEG patológico, y en dentes de depresión de médula ósea, existen-
los casos refractarios al tratamiento con litio. cia de bloqueos aurícula-ventriculares, porfiria
y lactancia.
También es útil en las conductas irritables o agresivas Relativas: enfermedades hematológicas, hepá-
de pacientes con esquizofrenia o con trastorno de ticas o cardiacas; control especial en pacientes
personalidad, en la abstinencia alcohólica para evitar con insuficiencia hepática, cardiaca o renal, y
convulsiones, en la abstinencia a BZD, en el retraso en glaucoma de ángulo cerrado.
mental, en la neuralgia del trigémino, y en los trastor-
nos afectivos en pacientes con epilepsia.
2.3. OTROS EUTIMIZANTES
En las tablas 4 y 5 se describen brevemente otros
anticonvulsivantes empleados en la actualidad en el
A nivel de aparato digestivo puede aparecer seque- tratamiento del trastorno bipolar. La mayoría son uti-
dad de boca, estomatitis, molestias gástricas, diarrea lizados en asociaciones con alguno de los fármacos
o estreñimiento y toxicidad hepática. En SNC pueden anteriormente descritos.
634

Tabla 4. Otros eutimizantes
Fármaco Dosis Indicaciones Contraindicaciones Interacciones  Efectos adversos
Los más frecuentes son
Episodios depresivos en el somnolencia, temblor,
trastorno bipolar. Se puede ataxia, diplopía o visión
Aumentan la borrosa, náuseas, vómitos y
usar en monoterapia como No existen
concentración erupciones en asociación con
en tratamiento combinado. contraindicaciones
TOMO 2 Residente en Psiquiatría.indb 635

de lamotrigina: otros antiepilépticos.
Inicio: 25 mg/d. No eficaz en los cuadros absolutas.
valproato y sertralina. Las más graves y
Aumentar de manía. Precaución en la
Disminuyen la potencialmente letales son
25 mg/sem, Tratamiento de dosificación en el
concentración las de tipo dermatológico,
hasta alcanzar mantenimiento en caso de insuficiencia
Lamotrigina de lamotrigina: con exantema y riesgo de
la dosis eficaz trastornos bipolares, hepática.
paracetamol, desencadenar un síndrome
(150-225 mg/d) sobre todo para retrasar Pueden aparecer fenitoína, de Stevens-Johnson en
en trastornos la aparición de fases malformaciones en el fenobarbital,
depresivas. un 3% de los pacientes
afectivos. feto si se administra primidona y (aumenta el riesgo con
En depresiones
Los antipsicóticos atípicos son eficaces en el control
de las fases agudas del trastorno bipolar (manía,
hipomanía, episodio mixto), pero también parecen ser
el primer trimestre del carbamazepina. los aumentos rápidos de

resistentes, en embarazo. medicación, el uso asociado
combinación con otros de valproato, en niños, y si
fármacos. existen antecedentes de
exantema).
Los más frecuentes son

mareos, somnolencia, ataxia,
Aumentar de forma Utilizado en la
deshabituación a alcohol. Hipersensibilidad al Disminuye eficacia náuseas, vómitos, diarrea y
progresiva hasta
fármaco. Aparece de anticonceptivos molestias en vías respiratorias
alcanzar la dosis En trastorno bipolar es
hipersensibilidad orales y de altas. Suelen desaparecer
terapéutica de útil en el tratamiento de la
Oxcarbazepina 900-2.400 mg/d. cruzada en el 25% lamotrigina. con el tiempo.
manía aguda.
de los casos de Aumenta los niveles También puede producir
Se recomienda También se utiliza hipersensibilidad a de fenobarbital y diplopía o visión borrosa,
administrarlo habitualmente en carbamazepina. fenitoína. hiponatremia, rash alérgico,
2-3 veces al día. síndromes dolorosos. fotosensibilidad, eczemas y
alopecia.
miento. Así, la olanzapina ha sido aprobada por la FDA
como terapia de mantenimiento (tabla 4 y tabla 5).
eficaces en el tratamiento profiláctico o de manteni-
635
7/5/10 13:18:28
636
Tabla 5. Otros eutimizantes
Fármaco Dosis Indicaciones Contraindicaciones Interacciones Efectos adversos
Inicio: 600-800 mg/d. Episodios maniacos, Somnolencia, fatiga, ataxia, vértigo y

fobia social, trastorno Los antiácidos disminuyen
Gabapentina Dosis eficaz: 1.200- molestias gastrointesitnales. Puede
de angustia, dolor su biodisponibilidad.
2.400 mg/d. dar un ligero aumento de peso.
neuropático.
TOMO 2 Residente en Psiquiatría.indb 636

Cuadros depresivos y Somnolencia, cansancio (no efectos
Levetiracetam 500-1.500 mg/d. maniacos en paciente sexuales ni en el peso).
con trastorno bipolar. Cuadros psicóticos.
Efecto antimaniaco. Parestesias (los más frecuentes),

Reduce ansiedad en Disminuye niveles de alteraciones gastrointestinales,
Inicio: 25 mg/d. la adicción alcohólica, valproato, litio, digoxina y de alteraciones cognitivas (dificultades
Dosis eficaz: en el trastorno por anticonceptivos orales. en la concentración, memoria,
Topiramato
100-400 mg/d atracones y en la Carbamazepina, fenitoína disminución de la fluidez verbal),
(2 tomas). bulimia. Trastornos y valproato disminuyen sus temblor, inestabilidad, ataxia,
de personalidad con niveles. cálculos renales (raro),
componente impulsivo. y disminución de peso.
Dosis:
1.200-1.800 mg/d en Trastorno bipolar, Con depresores del SNC, Epigastralgia, náuseas, vómitos y
episodios maniacos; trastornos ciclotímicos, provoca alteraciones del estreñimiento. Temblor, somnolencia,
900 mg/d en episodios melancolías Insuficiencia nivel de consciencia, ataxia y cefalea. Pueden aparecer
Valpromida
depresivos; recidivantes, episodios hepática. confusión, alteraciones de la trombopenia, prolongación del
600-1.200 mg/d maniacos y trastornos marcha, astenia, hipotonía e tiempo de hemorragia, leucopenia
como profilaxis depresivos. hipotensión ortostática. y aplasia medular.
de recurrencias.
100-600 mg/d. Cuadros depresivos y

maniacos en pacientes
bipolares.
Zonisamida
Anorexígeno.
200-400 mg/d.
7/5/10 13:18:28
Aumentar paulatinamente la dosis hasta alcanzar rango terapéutico.
Realizar niveles plasmáticos y controles analíticos periódicos.
Litio:
• Conocer los síntomas y signos de intoxicación
• Advertir de la necesidad de realizar una dieta no libre de sal con adecuada ingesta
hídrica.
• Contraindicar el uso de AINES.
Otros eutimizantes:
• Conocer efectos adversos e interacciones farmacológicas.

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637

69. OTROS PSICOFÁRMACOS DE UTILIZACIÓN FRECUENTE

Tutor: Miguel Á. de Uña Mateos
Este capítulo es una obligada miscelánea de grupos heterogéneos de fármacos que tienen
un papel importante en el tratamiento de patologías de gran importancia epidemiológica,
como son las demencias o algunos trastornos adictivos.
1. F ÁRMACOS INDICADOS PARA EL con úlcera, y sí se administra con AINES y/o cor-
TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA ticoides.
La Enfermedad de Alzheimer (E.A.) y por extensión las
Su acción colinomimética conlleva precaución en pa-
demencias, se han constituido en un problema epi-
cientes con antecedentes de asma, EPOC, síndrome
demiológico de primera magnitud. El descubrimiento
del seno enfermo y otros trastornos de la conducción
del papel de la disminución de la acetilcolina y de la
cardíaca.
destrucción de las vías colinérgicas en la patogenia
de la E.A., dio paso a la hipótesis colinérgica, que ha
logrado todo un conjunto de avances farmacológicos, Puede interactuar con relajantes anestésicos tipo
con la consolidación de los inhibidores de la acetil- succinilcolina, potenciando sus efectos y/o pro-
colisterinasa como fármacos paliativos del deterioro longando su acción. La fenitoína, carbamacepina,
cognitivo y conductual de la E.A. El conocimiento de dexametasona, rifampicina y fenobarbital pueden
la alteración de otros neurotransmisores y de otras aumentar sus niveles. Usarse con precaución con
vías, ha dado lugar a otras teorías sobre la patogenia fármacos con actividad colinomimética, como suc-
de la demencia, como la teoria glutaminérgica que cinilcolina o betanecol. Con fármacos que tienen
ha dado lugar a otros fármacos como es el caso de actividad antagonista colinérgica es contraprodu-
la memantina. cente su uso.
Indicaciones terapéuticas. Sólo está probado en el

1.1. DONEPECILO
tratamiento de la demencia leve a moderada del tipo
Farmacocinética. Perfil farmacocinético lineal y pre- alzheimer, siendo la dosis recomendada de 10 mg/d.
decible con el margen de dosis utilizado en terapéu-
tica. Acción prolongada, permite una administración
 Como el resto de los anticolinesterásicos se
única diaria.
recomienda mantener el tratamiento si el paciente
Farmacodinamia. El mecanismo de acción es la inhi- gana ≥ 3 puntos en seis semanas en el MMSE, o
bición reversible de la AchE y secundariamente, de ≤ 4 puntos en 6-16 semanas. Tal vez no se produzca
la butirilcolinesterasa. esa mejoría objetiva, pero debemos mantenerlo si
el paciente está mas participativo, desaparecen los
 Puede aumentar la secreción ácida gástrica, re- síntomas psicóticos, existe satisfacción por parte de
comendándose especial precaución en pacientes sus cuidadores, o si se produce un empeoramien-
639

to de la conducta del paciente cuando se retira el cabo de 3 meses. Su uso puede mejorar el declive de
tratamiento. la autonomía funcional y los síntomas conductuales
de la demencia.
Efectos adversos comunes a los
inhibidores de acetilcolinesterasa Utilización. Se recomienda iniciar el tratamiento con
8 mg/d repartidos en dos tomas durante 4 sema-
Frecuentes: nauseas, vómitos, diarrea, insomnio,
nas. Posteriormente se puede duplicar la dosis otras
agitación fatiga. Suelen ser tolerables y se
4 semanas, y si no se aprecia mejoría clínica se pue-
resuelven espontáneamente.
de alcanzar dosis de 24 mg/d.
Infrecuentes: bradicardia, calambres musculares,
rubefacción, rinitis, hipersalivación en dosis altas. Se recomienda administrarlo con las comidas o con
Todos ellos son desaconsejables leche para minimizar los efectos secundarios coli-
en embarazo y lactancia nérgicos.
Los síntomas de sobredosis son los propios de in-

Posología. Tratamiento inicial con 5 mg/d en admi-
toxicación por colinomiméticos.
nistración única diaria (preferentemente nocturna) y
tras 4-6 semanas, se aumenta la dosis a 10 mg/d.
Se minimizan así los efectos secundarios colino- 1.3. RIVASTIGMINA
miméticos. El abandono brusco carece de efectos
Farmacocinética. Absorción oral rápida y completa,
adversos o síntomas de privación, pero la ganancia
con concentración máxima a las 0,8-1,6 horas de su
obtenida revierte.
administración. Inactivada por la AchE, se elimina rá-
pidamente por excreción renal. Semivida de 2 horas,
1.2. GALANTAMINA pudiendo durar su acción hasta 10 horas.
Farmacocinética. Absorción gastrointestinal, con
concentraciones máximas en 1 hora. Presenta una Farmacodinamia. Provoca inhibición tanto de AchE,
baja fijación a proteínas plasmáticas. Es parcialmen- como de butirilcolinesterasa, aumentando así la con-
te metabolizada (75%) por el citocromo P-450. La centración de acetilcolina en la sinapsis.
semivida de eliminación es de 6-8 horas, la mayor
parte excretada a través de la orina. Interacciones: con anticolinérgicos, colinérgicos,
succinilcolina y AINES.
Farmacodinamia. La acción sobre la neurotransmi-
sión colinérgica se produce gracias a un doble me- Indicaciones terapéuticas. Enfermedad de Alzheimer
canismo: modulación del receptor nicotínico de la leve moderada (única indicación aprobada).
acetilcolina y por inhibición competitiva y reversible
de la acetilcolinesterasa.  Su uso en dosis altas (6-12 mg/d) está asociado
con beneficios en la función cognitiva y en la activi-
Contraindicado en insuficiencia hepática o renal dad de la vida diaria a las 26 semanas.
grave. Utilizarse con precaución en pacientes que
precisan anestesia, o se someten a cirugía gastro- Posología. Dosis inicial por vía oral de 1,5 mg cada
intestinal o vesical; epilepsia, obstrucción gastroin- 12 horas. Si se tolera bien, cada de 2 semanas de
testinal o retención urinaria, úlcera gastrointestinal, tratamiento podrá incrementarse de forma escalona-
Enfermedad de Parkinson, asma grave, cardiopatías da a 3, 4, 5 y 6 mg cada 12 horas. En pacientes con
graves o hipertensión no controlada. alteraciones gastrointestinales puede ser preferible
un aumento más lento de la dosis.
Indicaciones terapéuticas. Enfermedad de Alzheimer
en estadíos leves o moderados.  Los síntomas  El tratamiento con parches se inicia con 4,6 mg/d.
cognoscitivos parecen mejorar cuando se alcanza Tras 4 semanas de tratamiento puede aumentarse a
una dosis adecuada, alcanzándose su pico máximo al 9,5 mg/d, dosis terapéutica recomendada.
640

1.4. MEMANTINA 2.1.2. Farmacodinamia

Farmacocinética. Metabolizada rápidamente, la mayor Actúa liberando dopamina de las terminaciones do-
parte se excreta sin modificar vía urinaria. La vida paminérgicas presinápticas.
media de eliminación es de 60-80horas. Provoca una
inhibición mínima de los enzimas CYP450. Interacciones farmacológicas:  IMAOs, precisan-
do un período de lavado de al menos 14 días; ADT.
Farmacodinamia. Antagonista del receptor NMDA. Antihistamínicos. Benzodiacepinas; antidepresivos;
litio; fenitoína; fenobarbital; clonidina (existe riesgo
Interacciones medicamentosas: de muerte súbita).
No interacciona con fármacos que se metabo-

lizan por enzimas CYP450.
 2.1.3. Indicaciones terapéuticas
Con fármacos que aumentan el pH urinario (inhi- TDAH en niños adolescentes y adultos. Trastorno
bidores de la anhidrasa carbónica, bicarbonato de conducta comórbido con TDAH. Dependencia
sódico) pueden reducir la eliminación de meman- de cocaína. Depresión refractaria al tratamiento. Au-
tina y aumentar sus niveles plasmáticos. menta los efectos de los ADT en dosis inferiores a
las utilizadas para el tratamiento del TDAH.
 No interacciona con los inhibidores de la
colinesterasa. Indicaciones no estrictamente psiquiátricas: narco-
lepsia; obesidad (indicación fuera de toda norma);
Indicaciones terapéuticas Demencia leve-moderada fatiga por enfermedad médica crónica; afasia tras
de tipo Alzheimer. Deterioro cognitivo leve. Fuera de sufrir un ACV.
la indicación psiquiátrica, se utiliza como paliativo
del dolor crónico.
2.1.4. Dosificación
Efectos adversos. Los más frecuentes son discinesia, Niños y adolescentes: la dosis terapéutica habitual
cefaleas y estreñimiento. suele oscilar entre 0,3 y 0,7 mg/kg cada toma (2-3
tomas) con una dosis diaria total de 0,6-2,1 mg/kg.
Utilización. Iniciar tratamiento con dosis de 5 mg/d, La dosis máxima recomendada es 60 mg/d.
pudiendo incrementar 5 mg cada semana. Dosis ma-
yores de 5 mg/d deben administrarse de forma repar- Adultos: dosis media de 20-30 mg/d (oscila entre
tida. La dosis máxima es de 20 mg dos veces al día. 10 y 60 mg)
Utilización en poblaciones especiales. Ajustar las

dosis en insuficiencia renal. No se recomienda su 2.1.5. Contraindicaciones
uso en embarazo ni en lactancia. Hipersensibilidad al fármaco. Uso con IMAO. Psico-
sis (relativa). Tics o síndrome de Gilles de la Tourette.
Glaucoma. Dependencia de drogas.
2. FÁRMACOS ESTIMULANTES DEL SNC
2.1. METILFENIDATO Hay que tener precaución en su empleo en: depre-
sión. Trastornos convulsivos.
Efecto terapéutico a los 20 min de la toma oral (máxi-
2.1.6. Efectos adversos
mo a las 1-2, 5 horas).
Frecuentes: insomnio, anorexia, náuseas, dolor abdo-
 Vida media corta, apenas 2,5 horas. El metilfeni- minal, cefalea, vómitos, irritabilidad, labilidad afectiva,
dato de liberación prolongada con una vida media taquicardia y cambios en la TA. La mayoría de estos
más prolongada, permite tomarlo sólo una vez al día. síntomas van disminuyendo progresivamente, si bien
Su metabolismo es hepático. los efectos cardiovasculares pueden persistir.
641

En niños en tratamiento con esta sustancia, no se ve produce vasoconstricción cerebral y vasodilatación

incrementado el riesgo de conducta adictiva. periférica; estimula el músculo esquelético, relaja el
músculo liso; incrementa la secreción ácida gástri-
ca, aumenta la diuresis y estimula la glucogenolisis
2.1.7. Utilización y la lipolisis. Interacciona con fármacos que inhiben,
Se inicia con 5 mg una o dos veces al día, general- inducen o se metabolizan en el citocromo P450.
mente antes de las comidas, con incrementos gra-
duales en función de la respuesta. 2.2.3. Indicaciones terapéuticas y dosis recomendadas
 Metilfenidato de liberación sostenida (sistema Su indicación fundamental es la de estimulante del

osmótico): dosis inicial de 18 mg/d con incremen- SNC, incrementando la alerta, la actividad mental y
tos semanales en función de la respuesta, hasta un reduciendo la sensación de fatiga. La dosis es de
máximo de 54 mg/d. 100-250 mg vo.
Sobredosis: realizar lavado gástrico, previamente

2.2.4. Efectos adversos
puede administrarse un barbitúrico de acción corta.
Su consumo moderado (<300 mg/d) no provoca
daños para la salud. En dosis altas (>500 mg/d)
2.1.8. Utilización en poblaciones especiales puede causar nerviosismo, alteración del sueño,
Evitar su uso en embarazo y lactancia, dado que temblor y contracciones musculares, alteraciones
puede atravesar la barrera placentaria. Precaución gastrointestinales, aumento de diuresis, palpitacio-
en niños con edad inferior a los seis años. nes, taquicardia, arritmias, aumento de TA, taquipnea,
hiperventilación y rubefacción. El consumo prolonga-
do desarrolla tolerancia y su interrupción o reducción
2.2. CAFEÍNA brusca puede desencadenar síntomas de abstinencia.
Interesa su efecto estimulante sobre el SNC,  Ingestas superiores a 1 g o 15 mg/kg. pueden

y su interacción con fármacos que inhiben, provocar síntomas de toxicidad aguda. La ingestión
inducen o se metabolizan en el citocromo P450 de 5-10 g puede resultar letal.
2.2.1. Farmacocinética 2.2.5. Utilización en poblaciones especiales

Buena absorción oral, uniéndose a proteínas plasmá- Uso restringido en pacientes con alteraciones car-
ticas en 17-36%. La concentración plasmática máxi- diovasculares graves, úlcera péptica, epilepsia, dia-
ma se logra a los 30-60 minutos. Semivida plasmática betes, hipertensión e insuficiencia hepática.
de 3-7 horas en adultos y 80-100 en recién nacidos
Atraviesa la barrera hematoencefálica, la placenta y Clasificada por la FDA en la categoría C. Un consumo
aparece en la leche materna. excesivo se ha relacionado con bajo peso al nacer,
prematuridad o aborto. Limitar la ingesta en la lactancia.
Se metaboliza en el hígado por el citocromo P450,
produciendo tres metabolitos: paraxantina, teobromina
y teofilina. Se elimina vía renal el 1% sin metabolizar. 3. FÁRMACOS NOOTROPOS
Conjunto heterogéneo de sustancias con un rasgo

2.2.2. Farmacodinamia común: proteger la célula, enlenteciendo el meta-
Es un antagonista competitivo de los receptores de bolismo celular, antioxidantes y preservadoras de
adenosina en dosis bajas e inhibe las fosfodiesterasas. las membranas celulares. Todos ellos se encuen-
tran bajo sospecha respecto a su eficacia, sobre
todo en demencias, donde tienen que ser fármacos
 Tiene efectos estimulantes sobre el SNC; efec- de segunda línea.
tos cardíacos inotrópico y coronotrópico positivos;
642

3.1. DERIVADOS ERGÓTICOS (tabla 1) 3.3. PIRACETAM
3.2. CITICOLINA Derivado del GABA, neuroprotector sin efecto se-

Aumenta la síntesis de acetilcolina, actuando apa- dativo. Aumenta los niveles de ATP cerebral pro
rentemente como agonista colinérgico directo. Tiene transformación de ADP, estimulando la transmisión
un efecto protector de membranas, vasoactivo, an- colinérgica, la liberación de dopamina y tiene un
tiagregante y dopaminérgico. marcado efecto antimioclónico
3.2.1. Mecanismo de acción 3.3.1. Mecanismo de acción

Se metaboliza en pared intestinal e hígado, acumu- Alcanza niveles plasmáticos con gran rapidez tras
lándose la mayor parte en tejidos o se utiliza en la su ingestión. Se excreta en su mayor parte por orina
síntesis de fosfolípidos. sin modificación.
3.2.2. Indicaciones psiquiátricas y posología 3.3.2. Indicaciones psiquiátricas y posología

 E. de Alzheimer con dosis de 1.000 mg/d, con Adicción al alcohol y a derivados opiáceos, con do-
resultados controvertidos respecto a su eficacia. sis de 12-24 g/d, probándose mejoría del deterioro
Demencia multiinfarto cognitivo.
Discinesia tardía, también con resultados controver- Enfermedad de Alzheimer con resultados controver-
tidos. tidos respecto a su eficacia.
3.2.3. Efectos adversos 3.3.3. Efectos adversos

Frecuentes: náuseas, vómitos, mareo, fatiga y cefalea Con dosis altas se presentan náuseas y dolor abdo-
No se han descrito interacciones, ni toxicidad en minal. En niños (tratamiento del espasmo de sollozo),
embarazo o lactancia. se ha descrito irritabilidad, insomnio y agitación.
Tabla 1. Derivados ergóticos
DIHIDROERGOTAMINA NICERGOLINA
– Hipotensión inducida por fármacos
(antipsicóticos, antidepresivos): dosis de
Indicaciones y 5-30 mg. – Demencia: dosis 40-50 mg.
utilización – ACV isquémico: dosis 40 mg/d.
– Xerostomía por tricíclicos: dosis 5-10 mg.
– Migraña prolongada: dosis 1-4 mg.
Disminuye viscosidad hemática,
Reacciones Ergotismo, náuseas, vómitos, prurito, fibrosis
hipotensión, náuseas, diarreas, fibrosis
Adversas pleuropulmonar.
pleuropulmonar, eritema y urticaria.
Evitar por potenciación:
Evitarse el uso concurrente de moléculas – Anticoagulantes/antiagregantes.
Interacciones que utilicen como vía de metabolización el – Hipotensores.
citocromo P-450 CYP3A4. – Sedantes.
– Alcohol.
643

 Cautela en su utilización en ancianos plurimedica- Utilización.  Se recomienda realizar pruebas de

dos y en insuficiencia renal. Interfiere con dicumaríni- función hepática antes de su uso y posteriores con-
cos, con el riesgo de hemorragia adyacente. troles mensuales. Además hay que verificar en ana-
lítica de orina que no existen opiáceos y confirmarlo
posteriormente mediante la prueba de la naloxona.
4. F ÁRMACOS PARA DESINTOXICACIÓN/
DESHABITUACIÓN DE OPIÁCEOS Utilización en poblaciones especiales. No hay estu-
dios controlados sobre sus efectos en el embarazo,
4.1. NALTREXONA
únicamente debe prescribirse cuando sus beneficios
Farmacocinética. Absorción: 95% en el aparato gas- justifiquen los posibles riesgos en el feto.
trointestinal. Concentración plasmática máxima en
1 hora. Inicio de acción a los 15-30 minutos. Vida Contraindicado en hepatitis aguda o insuficien-
media: de 8 -10 horas. Metabolismo hepático. Ex- cia hepática.
creción renal 95%.
Evitar uso concomitante con cualquier tipo de
preparado farmacológico opiáceo.
Farmacodinamia. Es un antagonista opiáceo puro,
que actúa competitivamente en los receptores opiá- Si se precisa realizar cirugía deberá abandonar-
ceos. se el tratamiento durante 48 horas.
Interacciones. Los fármacos que alteran el meta-

bolismo hepático podrían aumentar o disminuir las 5. FÁRMACOS PARA LA DESHABITUACIÓN
concentraciones plasmáticas de naltrexona. Además, DE ALCOHOL
puede incrementar las necesidades de insulina en
5.1. INHIBIDORES DE ALDEHÍDO-
pacientes diabéticos.
DESHIDROGENASA
Indicaciones terapéuticas y dosis recomendadas.
Fármacos que durante la metabolización del
alcohol, inhiben la aldehidodeshidrogenasa,
 Dependencia de opiáceos: disminuye las conduc- enzima que oxida el acetilaldehído transfor-
tas de búsqueda de opiáceos, debido a la extinción mándolo en ácido acético, lo que provoca el
del refuerzo positivo. Dosis habitual 25 mg el primer aumento de acetaldehído y el efecto tóxico –o
día y 50 mg/d los siguientes. “antabús– que puede reforzar la “aversión” al al-
cohol, denominándose por ello, fármacos “aver-
 Dependencia de alcohol: dosis 50 mg/d durante sivos”. Náuseas, vómitos, rubefacción, disnea,
periodos largos, al menos de 6-12 meses. taquicardia, cefalea, hipotensión, constituyen
el efecto “antabús”. Puede llegarse a arritmias,
Desintoxicación rápida o ultrarrápida de opiá- IAM, insuficiencia respiratoria y/o circulatoria,
ceos. El objetivo es minimizar el tiempo de shock, convulsiones y muerte.
duración de la desintoxicación y controlar los
síntomas del síndrome de abstinencia. La de-
nominada pauta de antagonización rápida am-
5.1.1. Cianamida cálcica
bulatoria se realiza con implante subcutáneo de
naltrexona. Los niveles sanguíneos efectivos se Farmacocinética. Por vía oral, su concentración
mantienen durante 8-11 semanas. plasmática se alcanza en pocos minutos, con una
biodisponiblidad proporcional a la dosis (máxima
Efectos adversos. Frecuentes: dolores abdomina- con 1 mg/kg). Metabolización hepática y excreción
les, náuseas, vómitos cefaleas, laxitud, anergia, in- renal.
somnio, ansiedad, dolores musculares y articulares.
 Puede causar hepatotoxicidad sobre todo en Farmacodinamia. Inhibición de la aldehidodeshidro-
dosis elevadas. genasa, máxima a las dos horas de la ingestión y
644

normalizándola actividad enzimática a las 24 horas, Indicaciones terapeúticas y posología.  Depen-

motivo por el cual se exigen dos dosis diarias. dencia alcohólica, tras una abstinencia al menos de
12 horas. La dosis inicial es de 250-500 mg/d, si-
Indicaciones terapeúticas. Tratamiento de la depen- guiendo el mantenimiento con 250 mg/d. Las pautas
dencia de alcohol, en dosis de 18 a 40 mg/d cada de implante subcutáneo (1 g) y de libración prolonga-
12 horas, conteniendo cada gota 3 mg. de ciana- da (2 g), no están avaladas por estudios suficientes,
mida. El inicio del tratamiento exige una abstinencia y la variabilidad individual les hace potencialmente
previa de al menos 12 horas. peligrosas.
 Contraindicaciones. La hipersensibilidad a la cia- Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la sustancia,
namida. Reacciones cutáneas que ser cuidadosos
enfermedad cardiovascular, psicosis. Precaución en
en la advertencia al paciente de la presencia posible
dermatitis de contacto, DM, epilepsia, hipotiroidismo,
de alcohol en alimentos o medicamentos, dada la insuficiencia hepática y renal.
posibilidad de una reacción aversiva que incremente
el riesgo si se sufre asma, DM, enfermedades car-  Efectos secundarios. Frecuentes la somnolencia
diovasculares o epilepsia. y fatiga. La elevación de enzimas hepáticas, sien-
do infrecuentes las hepatopatías graves. Halitosis
Reacciones adversas. Frecuentes: somnolencia,
y sabor metálico. Frecuente elevación de colesterol
fatiga, acúfenos. Las dermatitis son relativamen-
en sangre. Menos frecuentes: alteraciones de ritmo
te frecuentes. Leucocitosis transitoria. Raramente
cardíaco, disfunción sexual, dermatitis.
agranulocitosis. Hipotiroidismo tras un tratamiento
prolongado. Hepatotoxicidad.
 Es preciso realizar controles hematológicos por
 Es preciso realizar en pacientes que toman ciana- el riesgo de discrasias sanguíneas; control hepático
mida en períodos prolongados: control hematológico, por la posibilidad de hepatopatía, suspendiéndose el
hepático, tiroideo. tratamiento si se elevan las transaminasas tres veces
su valor normal.
Interacciones farmacológicas. Antidepresivos, ben-
zodiazepinas y sobre todo con otros inhibidores de Interacciones. Muy intensa –además del alcohol– en
aldehidodeshidrogenasa. el caso de preparados con propilenglicol (se utiliza
como humectante en fármacos y alimentos, lubricante
genital, solvente…). Interacción moderada con dicu-
5.1.2. Disulfiram marínicos, fenitoína, ADT, benzodiacepinas, cafeína,
Farmacocinética. Por vía oral se absorbe rápidamen- THC, omeprazol, isoniazida.
te, con biodisponiblidad del 80-90%. Semivida muy
prolongada de 60 a 120 horas, metabolizándose en 5.2. AGONISTA Y ANTAGONISTA GLUTAMINÉRGICO
hígado y excretándose en orina.  Importante el
hecho de que la reacción aversiva puede aparecer 5.2.1. Acamprosato
al cabo de 3 a 12 horas tras la ingesta de alcohol.
Existe un 20% de disulfiram que permanece en el La ingesta de alcohol supone la desadaptación del
organismo más de 6 días, lo que explica las reaccio- sistema glutamato y GABAérgico. La abstinencia
nes tardías tras la ingesta de alcohol. provoca una hiperactividad de los aminoácidos
excitadores, provocando el fenómeno que deno-
Farmacodinámica. Inhibición prolongada del enzima minamos craving.
aldehidodeshidrogenasa, provocando la acumulación
de acetaldehído el efecto “antabús”, aunque toda- El acamprosato actúa como agonista GABA y anta-
vía se discute el verdadero responsable del efecto gonista de receptores NMDA del glutamato, atribu-
aversivo. Su metabolito, dietilditiocarbamato, inhibe yéndose a este último efecto su efecto anticraving.
la síntesis de Na, incrementando la Da, lo que expli- Posiblemente también actúa sobre el sistema de
ca la posibilidad de sufrir un trastorno psicótico por recompensa opioides. Ambos efectos mejoran los
parte de los pacientes en tratamiento con disulfirám. síntomas ligados a la hiperexcitabilidad neuronal.
645

Farmacocinética y farmacodinámica. Administrado  Buena opción en terapia combinada con disulfi-

por vía oral, siempre en ayunas, con absorción idio- rám. Posiblemente tenga un papel similar en la des-
sincrásica. Alcanza niveles plasmáticos tras varios habituación a cocaína.
días de tratamiento. No tiene interacciones relevantes
con ningún fármaco, ni con alcohol. Reacciones adversas. No existen apenas, salvo dia-
rrea en el inicio. Menos frecuente: cefalea, insomnio,
Indicaciones terapéuticas y posología.  Desha- disminución de la líbido. Contraindicado en embara-
bituación alcohólica, dado su papel para combatir el zo, lactancia, litiasis renal e insuficiencia renal.
craving. Este efecto no es notorio hasta que pasan
varias semanas, y el tratamiento debe mantenerse
al menos un año.
Utilizar los fármacos para el tratamiento de la demencia, considerando que lo hacemos sobre
pacientes frecuentemente polimedicados.
Utilizar los nootropos en sus precisas indicaciones.
No olvidad la presencia en la panoplia psicofarmacológica de los estimulantes.
Los tratamientos aversivos son fundamentales, pero sólo son una parte de la atención a las
drogodependencias.

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646
70 Cap.indd 646 10/5/10 11:50:43

70. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS ANTE

LA RESPUESTA INSUFICIENTE
Autores: Ana Martin, Rosa Blanca Sauras y Ferrán Viñas

Tutora: Josefina Pérez Blanco
Hospital de La Santa Cruz y San Pablo, Barcelona
Resistencia al tratamiento: respuesta insuficiente a la monoterapia con un fármaco de primera

elección (dos de familias distintas en el caso de los trastornos psicóticos) a dosis eficaces
durante un tiempo adecuado.
Estrategias:
– Optimización: aumentar las dosis del fármaco hasta la máxima recomendada o tolerada
por el paciente, durante el tiempo suficiente (hasta 8-10 semanas).
– P otenciación: añadir un fármaco que pueda aumentar la potencia del primer

tratamiento.
– Combinación: añadir un fármaco cuyo mecanismo de acción complemente el del tratamiento

en curso.
– Sustitución: cambiar el tratamiento en curso por otro de mecanismo de acción distinto.
1. INTRODUCCIÓN cuadas, y, siempre que sea posible, determinar unos

niveles plasmáticos del fármaco, pues éstos pueden
Denominamos trastornos resistentes al tratamiento a ser menores de los esperado (p. ej., metabolizador
aquéllos que no responden a la monoterapia con un rápido, inducción enzimática) o hasta inexistentes
fármaco de primera elección a dosis eficaces durante (recordemos que no es despreciable el porcentaje
un tiempo adecuado. de pacientes que incumplen el tratamiento).
El primer paso antes de catalogar un trastorno como A lo largo de este capítulo iremos exponiendo las
resistente consiste en corroborar que no nos haya- diferentes estrategias que se han desarrollado ante
mos equivocado de diagnóstico; una vez confirmado, la resistencia terapéutica en los trastornos psiquiátri-
deberíamos descartar que no existan otras patologías cos más frecuentes. Previo a ello, dado que muchas
psiquiátricas o médicas que dificulten el tratamiento de estas estrategias se basan en la asociación de
y por ello sea resistente a las estrategias habituales, fármacos, consideramos apropiado hacer un breve
así como que la clínica no esté provocada por un repaso sobre algunos detalles que nos ayudarán a ha-
fármaco (en cuyo caso, a ser posible, deberíamos cerlo de forma coherente. Es primordial recordar que
suspenderlo). el objetivo de la combinación es obtener diferentes
mecanismos de acción y/o favorecer sinergias entre
 Tampoco debemos olvidar comprobar que tanto ellos; hemos de tener siempre presentes las posibles
la dosis como la duración del tratamiento son ade- interacciones farmacológicas, que no han de porqué
647

ser siempre negativas (por ejemplo, un fármaco pue- Desde entonces, se han formulado distintas defini-
de contrarrestar los efectos secundarios del otro, o ciones; la más aceptada actualmente es la siguien-
un inhibidor enzimático –como la fluoxetina– puede te: “denominamos DR a aquella depresión unipolar
emplearse para aumentar los niveles sanguíneos de primaria que no responde a 300 mg de imipramina
otro fármaco que se metabolice por el mismo enzima). o antidepresivos tricíclicos equivalentes, ni a IMAO,
con un tiempo mínimo de espera de respuesta de 6
 A continuación exponemos unas tablas que semanas y siempre que se asegure el cumplimiento
pueden ayudar a la hora de asociar psicofármacos, terapéutico”. La importancia de conocer qué es y
basándonos en cómo interactúan (tabla 1) y en los qué hacer ante una DR se sustenta en el hecho de
mecanismos de acción (tablas 2 y 3), todo ello de que un 30-40% de los pacientes no responden al
forma muy simplificada, para que sean lo más prác- primer tratamiento, y un 5-10% no responderán a
ticas posible. estrategias terapéuticas más agresivas.
Por último, tampoco hemos de olvidar otro posible A continuación indicamos, de forma esquemática,
mecanismo de interacción de los fármacos, que es los pasos a seguir ante una DR.
a través de su unión con las proteínas plasmáticas.
Esto es especialmente importante en el caso de los
2.1. EVALUACIÓN DE DEPRESIÓN RESISTENTE
antipsicóticos, pues tienen un elevado porcentaje
de unión, con lo que pueden desplazar a otros fár- Como ya se ha comentado en la introducción del ca-
macos que también se unan, disminuyendo el efecto pítulo, el primer paso a seguir consiste en comprobar
de éstos. que no nos hayamos equivocado de diagnóstico o
existan otras causas externas que estén influyendo
en el hecho de que sea resistente (comorbilidad, fár-
2. DEPRESIÓN macos). En el caso concreto de la depresión, también
El concepto de depresión resistente (DR) nace a fina- hemos de descartar que no se trate de un subtipo
les de los años 60, una vez completados los ensayos concreto de depresión que requiere un tratamiento
de eficacia para la imipramina y tricíclicos derivados. específico. En la tabla 4 se resume todo ello.
Tabla 1. Metabolismo hepático de los psicofármacos
1A2 2D6 3A4 2C9/19

ADT (MI).
BZD.
ISR.
Carbamacepina.
ADT (MA). Clozapina.
Clozapina.
Sustratos Clozapina. Olanzapina. Diazepam.
Quetiapina.
Olanzapina. Risperidona.
Ziprasidona.
Aripiprazol.
Sertindol.
Antipsicóticos típicos.
Fluoxetina.
↑: Fluoxetina, paroxetina. Fluoxetina.
Fluvoxamina.
Inhibidores Fluvoxamina. ↓: Fluvoxamina, sertralina, Fluvoxamina.
Oxcarbacepina.
citalopram. Nefazodona.
Valproato.
Carbamacepina.
Inductores
Oxcarbacepina ↓.
ADT: tricíclicos. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. BZD: benzodiacepinas.

MA: tiene metabolitos activos. MI: sus metabolitos no son activos. ↑: potente. ↓: débil.
648

70. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS ANTE LA RESPUESTA INSUFICIENTE
Tabla 2. Mecanismo de acción de los antidepresivos
Serotonina Noradrenalina Dopamina

Selectivos: Selectivos: Bupropion: inhibe
ISRS: inhiben recaptación. Reboxetina: inhibe recaptación. recaptación DA > NA.
+ selectivo: (es)citalopram. No selectivos:
+ sedante: fluvoxamina. Nortriptilina.
+ activadores: fluoxetina, sertralina. Maprotilina.
+ anticolinérgico: paroxetina. Desipramina.
Venlafaxina, duloxetina: inhiben recaptación 5HT y NA.
Venlafaxina: <225 mg/d: 5HT; >225 mg/d: 5HT+NA; >500 mg/d:
5HT+NA+DA.
Duloxetina: 5HT = NA.
Mirtazapina, mianserina: bloqueo R α2.
Trazodona: bloqueo 5HT2A > IRS, IRN…
Tricíclicos: (también bloqueo muscarínico, adrenérgico e histaminérgico).
Imipramina: NA > 5HT.
Clomipramina: 5HT > NA.
Inhibidores de la MAO:
No selectivos: IMAOs (fenelcina, tranilcipromina: irreversibles).
Selectivos MAO-A: RIMA (moclobemida: reversible).
5HT: serotonina. NA: noradrenalina. DA: dopamina. IRS: inhibición recaptación 5HT. IRN: inhibición recaptación NA.
RIMA: inhibidores de la MAO-A reversibles.
Tabla 3. Mecanismo de acción de los antipsicóticos
Bloqueo D2 Bloqueo 5HT2 > D2

Antagonistas
AP típicos AP atípicos Multirreceptor
5HT-DA
También bloquean otros Amisulpride: antagonista D2 / D3. Risperidona.
R dopaminérgicos y Aripiprazol: agonista parcial (agonista Clozapina: D2 ↓↓↓.
Paliperidona.
bloqueo muscarínico, si hipoactividad dopaminérgica Olanzapina.
adrenérgico e Ziprasidona.
y antagonista si hiperactividad. Quetiapina.
histaminérgico. Neuromodulador). Sertindol.
2.2. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS 2.2.1. Optimización

Contamos con 4 tipos de estrategias; la elección de Consiste en forzar la dosis hasta la máxima reco-
una u otra dependerá de diversos factores, como si mendada o tolerada por el paciente, así como en
ha habido o no respuesta a la primera estrategia, o prolongar la duración del tratamiento sin modifica-
cuál es la sintomatología predominante en el cuadro. ciones hasta 8-10 semanas.
649

Tabla 4. Evaluación del diagnóstico de depresión resistente
Se ha visto que tras 5 años de evolución sólo el 60% de los pacientes diagnosticados
DIAGNÓSTICO
de episodio depresivo mayor resistente mantienen dicho diagnóstico.
Eje I ó II Comorbilidad de aprox. el 53%.
Disfunción tiroidea, Cushing, Parkinson, cáncer pancreático,
COMORBILIDAD Enfermedades conectivopatías, hipovitaminosis, diabetes mellitus, cardiopatía
médicas. isquémica, AVC, infecciones virales, VIH, dolor crónico,
fibromialgia, fatiga crónica, colon irritable.
ETIOLOGÍA
Betabloqueantes, inmunosupresores, corticoides, sedantes.
FARMACOLÓGICA
Atípica. IMAOs. ISRS.
SUBTIPO DEPRESIÓN Bipolar. Eutimizantes.
Psicótica. Antipsicóticos añadidos. TEC.
2.2.2. Potenciación 2.2.3. Combinación

Se trata de añadir sustancias, sin actividad antide- Su finalidad es combinar antidepresivos con meca-
presiva, (o escasa) que puedan aumentar la potencia nismos de acción complementarios, como ya se ha
del antidepresivo (tabla 5). comentado en la introducción de este capítulo, adon-
Tabla 5. Estrategias de potenciación en la depresión resistente.
EVIDENCIA CIENTÍFICA DEMOSTRADA

Añadir dosis con que obtengamos una litemia ≈ 0,3-0,4 mmol/l (probar
Sales de litio ½-0-½ ó ½-½-½), y esperar 3-4 semanas antes de decidir que no ha sido
efectivo. Si funciona, mantenerlo el mismo tiempo que el antidepresivo.
Añadir 25-50 μg/d, un máximo de 8-12 semanas (si más, riesgo de
Triyodotironina (T3)
hipotiroidismo a la retirada).
Antipsicóticos atípicos Olanzapina, quetiapina, risperidona, a dosis bajas.
EVIDENCIA CIENTÍFICA SUGESTIVA
Agonista parcial del receptor 5HT1A presináptico. Emplear dosis de entre
Buspirona
10-50 mg/d.
Antagonista del receptor 5HT1A presináptico. Dosis: 2,5 mg 1-1-1.
Pindolol
Es útil para disminuir el tiempo de latencia de los antidepresivos.
Metilfenidato (5-40 mg/d), dextroanfetamina (5-20 mg/d),
Psicoestimulantes
modafinilo (200-40 mg/d)
Pergolida (0,25-2 mg/d), amantadina (200-400 mg/d),
Agentes dopaminérgicos pramipexol (0,375-1 mg/d) y bromocriptina (5 mg/d).
Se cree que pueden mejorar la disfunción sexual por ISRS.
Precursores serotonina Triptófano y el 5-hidroxi-triptófano. Poca evidencia y mala tolerancia gástrica.
Anticonvulsivantes Valproato, carbamacepina, lamotrigina, gabapentina.
Gel transdérmico de testosterona: ♂ de 30 a 65 años con niveles bajos de
testosterona. Antagonista glucocorticoides: EDM + hipercortisolismo
Tratamientos hormonales o resistencia a test supresión (DXM)
Tiroxina (T4) (200-500 μd/d; por escasa disponibilidad de T3).
650
71 Cap.indd 650 11/5/10 11:40:03

de os remitimos para ver las diferentes posibilidades 3. ESQUIZOFRENIA

con las que contamos.
Se considera que un paciente esquizofrénico es re-
fractario al tratamiento cuando no se ha observado
2.2.4. Sustitución una mejoría clínica significativa tras haber prescrito
Como bien indica su nombre, consiste en sustituir un mínimo de dos tratamientos antipsicóticos de
un antidepresivo por otro. Se recomienda cambiar a clases químicas diferentes durante un periodo de
otro antidepresivo de clase y mecanismo de acción tiempo mínimo de 6 a 8 semanas con cada uno de
diferente, cuando no hayan sido efectivos 1 ó 2 de ellos. Las dosis de los fármacos deben ser equiva-
la misma familia. lentes o superiores a 500 mg/d de clorpromacina.
La prevalencia estimada de casos refractarios es del
43 %. A continuación, describiremos las estrategias
2.3. ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS terapéuticas a seguir en dichos casos.
Contamos con varias estrategias: Terapia Electrocon-
vulsiva (TEC), estimulación magnética transcraneal 3.1. Optimización diagnóstica y terapéutica
repetitiva, estimulación cerebral profunda, estimula- Consiste en efectuar un adecuado diagnóstico di-
ción del nervio vago, fotoestimulación, deprivación ferencial, asegurando el cumplimiento terapéutico,
de sueño, psicocirugía y tratamientos psicosociales. durante el tiempo necesario (periodo mínimo de 8
La más empleada es la TEC, dado que un 50% de semanas) y a dosis máximas.
DR responden a ella; debemos recordar que tras ella
debe instaurarse tratamiento antidepresivo profilácti-
3.2. Cambio de antipsicótico
co (recordar que la TEC puede emplearse siempre
que haya riesgo vital o difícil manejo farmacológico Tras haber fracasado con al menos dos antipsicóticos
por cuestiones médicas). de familias químicas distintas, se recomienda cambiar
el tratamiento en curso por clozapina. Debemos au-
A continuación mostramos una propuesta de algo- mentar las dosis de forma progresiva hasta un máxi-
ritmo de tratamiento (figura 1). mo de 900 mg/d (recomendable hasta 600 mg/d).
Figura 1. Algoritmo de tratamiento
ISR
monoaminérgicos o duales.
p
s
i OPTIMIZACIÓN terapéutica
c y diagnóstica.
o
T
t
Grado de remisión E
e –
C
r +
a
p
i
a POTENCIACIÓN COMBINACIÓN SUSTITUCIÓN
Endogenicidad: Li. NR Endogenicidad: 5HT + NA. NR Dual.
Astenia, abulia: T3. Astenia, abulia: bupropion. ADT.
Inhibición: dopaminérgicos. Hiperarousal: mirtazapina. IMAOs.
Hiperarousal: APa.
ISR: inhibidor recaptación 5HT. Li: litio. APa: antipsicóticos atípicos. ADT: tricíclicos. NR: no respuesta.
651
71 Cap.indd 651 11/5/10 11:40:03

Sin embargo, un 30 % de pacientes no responden A modo de resumen, os proponemos un algoritmo

al tratamiento con clozapina o lo hacen de forma terapéutico (figura 2).
parcial.
4. TRASTORNO BIPOLAR
3.3. Combinación de antipsicóticos
Suele considerarse respuesta insuficiente en un
Disponemos de escasos estudios controlados sobre Trastorno Bipolar (TB) cuando, a pesar de la co-
las estrategias de combinación en pacientes resis- rrecta aplicación de litio u otro fármaco eutimizan-
tentes, pues la mayoría de trabajos publicados son te, no se consigue o bien la remisión de una fase
ensayos clínicos abiertos o revisiones a propósito maníaca o depresiva, o bien la prevención de recu-
de un caso. Como ya hemos comentado, debemos rrencias de uno u otro signo. No podemos olvidar,
combinar fármacos con un perfil farmacodinámico sin embargo, que en este trastorno la recurrencia
distinto, por lo que os remitimos a la tabla 3. es lo más habitual. A día de hoy aún es limitado el
conocimiento que tenemos acerca del tratamiento
Se recomienda limitar el tiempo de ensayo de estas de los episodios resistentes en el TB; no obstante,
técnicas a un máximo de 6 meses. Si pasado este intentaremos dar unas guías a seguir, que están re-
tiempo no hay mejoría clínica sustancial, hemos de cogidas en la tabla 7.
valorar la discontinuación del tratamiento.
3.4. Estrategias de potenciación 5. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Se trata de añadir sustancias sin actividad antipsi- Aunque el tratamiento farmacológico del Trastorno
cótica propia que puedan aumentar la potencia del Obsesivo Compulsivo (TOC) con inhibidores de la
fármaco antipsicótico. En la tabla 6 resumimos al- recaptación de serotonina (ISRS y clomipramina) es
gunas propuestas. eficaz en un porcentaje importante de pacientes, un
Tabla 6. Estrategias de potenciación en la esquizofrenia resistente

Antidepresivos
Predominio de sintomatología depresiva, negativa, obsesiva ISRS: Efecto inhibidor citocromo.

o ansiosa. Fluoxetina/fluvoxamina: eficacia moderada en
Sintomatología obsesiva secundaria al tto antipsicótico  sintomatología depresiva y negativa.
ISRS, antes que cambiar de antipsicótico. Trazodona/mirtazapina/selegilina: eficacia
Diferenciar de SEP. demostrada en sintomatología negativa.
Sales de litio: sólo si existe componente afectivo TEA. Más riesgo de interacción y efectos secundarios.
Carbamacepina: contrindicado con clozapina por
Eutimizantes
Anticonvulsivantes: componente de agresividad, riesgo de agranulocitosis. Inductor enzimático.

impulsividad o agitación. Valproato: mecanismo gabaérgico  dopamina
Efecto anticonvulsivante útil para el uso concomitante prefrontal.
con clozapina. Lamotrigina: útil si consumo OH.
Topiramato: eficacia demostrada.
Eficaz a corto plazo, aunque se necesitan tratamientos de mantenimiento para consolidar la mejoría.
Otros tratamientos TEC
Uso como estrategia de inducción de la respuesta terapéutica a clozapina (efecto proconvulsivante de CZP).
D- cicloserina: mejoría limitada de síntomas negativos y
Agonistas receptor de glutamato NMDA
disfunción cognitiva.
(hipofunción del receptor en esquizofrenia).
Glicina: efecto limitado sobre síntomas negativos.
Ac. grasos omega 3.
Resultados iniciales prometedores, no replicados en estudios
Ciproheptadina.
posteriores.
Estimulación magnética transcraneal.
652
71 Cap.indd 652 11/5/10 11:40:04

Figura 2. Algoritmo terapéutico
Antipsicótico atípico/típico.
Antipsicótico atípico/típico
distinto del anterior.
OPTIMIZACIÓN
terapéutica y diagnóstica.
Cambio a CLOZAPINA.
Respuesta parcial
Reconsiderar Dx.
Valorar factores Dosis/duración.
asociados. Interacciones/efectos 2os.
Sustancias de abuso.
Respuesta parcial Factores psicosociales.
COMBINACIÓN de POTENCIACIÓN:
AP. Sint. Depresivo /negativos: AD.
Ansiedad: BZD.
Impulsividad/labilidad: eutimizantes.
TEC.
40–50% de casos no obtienen una mejoría suficiente puesta a los tratamientos de primera elección, o bien
tras un tratamiento correcto, esto es, tras un mínimo ésta es insuficiente. Recordemos que el fármaco de
de 12 semanas en monoterapia a dosis óptimas (hay primera elección son los ISRS, aunque también son
autores que opinan que en el TOC son precisas do- eficaces los antidepresivos duales, las benzodiacepi-
sis más elevadas que en la depresión, aunque los nas potentes y algunos anticonvulsivantes.
estudios controlados en general no lo avalan).
El principal problema de esta definición de resistencia
Si la respuesta clínica es insuficiente debería com-
es que aún no se ha aclarado qué entendemos como
binarse con una adecuada psicoterapia con terapia
respuesta al tratamiento en los trastornos de ansie-
cognitivo-conductual.
dad. OK Pollack y cols. sugirieron que el concepto de
respuesta debería incluir la remisión o mejoría impor-
En la siguiente tabla se incluyen las posibles estrate- tante de los síntomas ansiosos centrales, del deterio-
gias farmacológicas con que contamos ante el TOC
ro funcional y de los síntomas depresivos comórbidos.
resistente (tabla 8).
En el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),
se ha visto que tras 2 años de tratamiento sólo han
6. T
RASTORNO DE ANSIEDAD
alcanzado la remisión completa un 25% de los pa-
GENERALIZADA cientes, cifra que asciende al 38% tras 5 años; pese
Podríamos considerar un trastorno de ansiedad como a ello, hay pocos estudios sobre el manejo de los
resistente al tratamiento cuando, o bien no existe res- casos resistentes.
653
71 Cap.indd 653 11/5/10 12:12:24

Tabla 7. Estrategias en el trastorno bipolar resistente
Manía resistente al tratamiento

Clozapina. Para prevenir manía si resistencia a antipsicóticos, antiepilépticos y litio.
TEC. Si no responde a otras estrategias.
Tamoxifeno. Hay estudios que sugieren su eficacia.
Depresión resistente al tratamiento (seguir consideraciones de depresión monopolar resistente)
Aumentar la dosis de litio.
Funciona en algunos pacientes.
Añadir lamotrigina.
TEC. Si no responde a otras estrategias.
Pramipexol (dopaminérgico). En monoterapia o añadido, hay datos preliminares favorables.
Modafinilo. Hay estudios favorables.
Inositol. Como potenciador.
Ciclación rápida resistente al tratamiento.
Suspender antidepresivos. Varios estudios lo avalan.
Suspender antipsicóticos. Eficaz en algunos pacientes.
Disminución estimulantes.
Parece ser beneficioso.
Disminución broncodilatadores.
En la tabla 9 se resumen las estrategias propuestas.
Tabla 9. Estrategias en el TAG resistente
– Aumento de dosis del fármaco de 1a elección.

– Buspirona (20-40 mg/d).
– Pregabalina (150-600 mg/d).
– Hidroxizina (50 mg/d).
– Gabapentina.
– Agomelatina (25-50 mg/d).
– Antipsicóticos atípicos como potenciación de otros
– βbloqueantes (para los síntomas físicos).
tratamientos.
654

Tabla 8. Estrategias en el TOC resistente
Cambio a otro IRS ISRS→ISRS, ISRS→clomipramina, clomipramina→ISRS.

En no respondedores o que no toleran clomipramina vo.
Clomipramina iv. Dosis crecientes de 25 a 200 mg/d durante 2 semanas, y después paso a
vía oral o ISRS.
Aunque existe controversia al respecto, no olvidemos que, en el caso de la
paroxetina, ésta es muy similar a la clomipramina, con lo que quizá podría
ISRS + clomipramina.
ser más adecuado aumentar la dosis de uno de los 2 fármacos en lugar de
combinarlos.
Cambio a IMAOs. Fenelzina hasta 90 mg/d o tranilcipromina hasta 60 mg/d.
Plasmaféresis e
Eficacia en TOC infantil relacionado con infecciones estreptocócias
Inmunoglobulinas
(PANDAS).
endovenosas IG iv.
Potenciación de IRS (ISRS o clomipramina +…).
Litio o buspirona: no más eficaces que placebo, aunque en algunos
Proserotoninérgica. pacientes funciona.
Otras: pindolol, triptófano, clonacepam, clonidina.
Haloperidol + fluvoxamina: en un estudio se vio que resultaba eficaz OK en
Antipsicóticos. TOC + tics.
También risperidona, olanzapina, quetiapina.
Estrategias no farmacológicas.
Cingulotomía anterior, tractotomía subcaudada, leucotomía límbica
(combinación de las 2 anteriores), capsulotomía anterior: una revisión de
2003 sugirió que estos procedimientos ofrecían beneficios al 35-70% de
Neurocirugía. pacientes con TOC + depresión.
Estimulación cerebral profunda: los estudios preliminares son
prometedores.
TEC. En general no es eficaz.
Inositol: resultados prometedores en monoterapia, pero no como
potenciador de ISR.
Opiáceos cada 4-7 días o antagonistas opiáceos a diario: TOC + T. control
Otras estrategias. de impulsos.
Mirtazapina: eficaz en varios estudios doble ciego controlados con
placebo.
Estimulación magnética transcraneal: resultados contradictorios.
IRS: inhibidores recaptación 5HT. IG: inmunoglobulinas.
655

 Recomendaciones clave
Ante una respuesta insuficiente siempre corroborar que el diagnóstico es correcto, descartar
que no existan otras patologías psiquiátricas o médicas que dificulten el tratamiento y que la
clínica no esté provocada por un fármaco.
Comprobar que tanto la dosis como la duración del tratamiento son adecuadas, y siempre que
sea posible, determinar unos niveles plasmáticos del fármaco (descartar metabolizador rápido,
inducción enzimática, incumplimiento del tratamiento).
Si se hacen combinaciones buscar siempre las sinergias y complementariedad. Fundamental
conocer el mecanismo de acción y perfil receptorial de los psicofármacos
Si se cambia de fármaco, cambiar a una familia diferente.
Hacer los cambios uno a uno, para saber qué funciona finalmente.
En el caso de los bipolares, no seguir el ritmo de la enfermedad y hacer cambios continuos,
esperar el tiempo necesario hasta el siguiente ciclo.
No olvidarnos de fármacos clásicos como los triciclicos, los IMAOs y el litio o la perfenacina.

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656

71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

Autoras: Imma Buj Álvarez e Irene Forcada Pach
Tutora: Ester Castán Campanera
Hospital Arnau de Vilanova-Gestió de Serveis Sanitaris,
Hospital Santa María. Lleida
Más de 50 años después de su introducción, la TEC continúa siendo una terapia de elección,
efectiva y segura para diversos trastornos mentales graves.
Los avances en la fisiología, prevención de complicaciones y efectos adversos han impulsado

el uso de la TEC, y a la vez se delimitan mejor sus indicaciones.
Principalmente estas técnicas se reservan para aquellos trastornos psiquiátricos resistentes a

los tratamientos convencionales o como tratamiento coadyuvante. La TEC está especialmente
indicada en la esquizofrenia catatónica y en algunas depresiones psicóticas.
Otros tratamientos físico-biológicos han sido utilizados en áreas como la neurología, y

como instrumentos de investigación, pero con una implantación creciente y continua en la
clínica psiquiátrica.
1. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) serie de estudios científicos rigurosos coinciden en

demostrar que la TEC es una terapia con un nivel
La Terapia Electroconvulsiva (TEC) es un tratamien- elevado de eficacia y un riesgo mínimo de efectos
to que consiste en la inducción de una convulsión adversos graves. En 1990, la Asociación Americana
tónico-clónica de forma controlada mediante la apli- de Psiquiatría establece un completo conjunto de
cación de un estímulo eléctrico superior al umbral recomendaciones para la práctica de la TEC. Desde
convulsivo. entonces, los avances en el uso de este tratamiento,
junto con el incremento del número de publicaciones
El reconocimiento del efecto terapéutico de las con- sobre el tema, han llevado a la Asociación Americana
vulsiones generalizadas sobre los trastornos psiquiá- de Psiquiatría (APA) a la labor de actualizar el informe
tricos se debe a von Meduna que en 1934 introdujo de 1990. En nuestro país, disponemos de un con-
el llamado shock cardiozólico y fue en 1938 cuando senso español sobre esta práctica.
Cerletti y Bini sustituyen la introducción farmacoló-
gica de las convulsiones por la corriente eléctrica.
Así nacía la terapia electroconvulsiva.  1.1. MECANISMOS DE ACCIÓN
A pesar de la eficacia demostrada y los numerosos
La experiencia de más de medio siglo avala la eficacia estudios que investigan los cambios que a nivel bio-
y seguridad de la TEC correctamente administrada lógico produce la terapia, permanecen en discusión,
aunque es uno de los tratamientos más controverti- así diversos estudios han investigado los cambios
dos en psiquiatría. A principios de los años 80, una neurofisiológicos y neuroendocrinos pero no se ha
657

concluido en el momento actual cuales de estos cam- Sobre el sistema dopaminérgico existe elevada
bios son los responsables de la acción terapéutica, controversia, se estudia de forma indirecta a
sigue siendo desconocido. La gran efectividad de través de la respuesta de la prolactina o bien
la TEC en la depresión ha abierto una investigación mediante el estudio de sus metabolitos como
sobre los cambios neuroendocrinos en el eje hipotá- ácido homovanílico (HVA) en líquido cefalorra-
lamo-hipófisis-suprarrenal. Existe un incremento que quídeo o plasma. Hay autores que encuentran
es transitorio y de escasa duración de la liberación incremento de HVA en líquido cefalorraquídeo
de hormonas y neuropéptidos. Se han descrito incre- una semana después de finalizar tanda de TEC
mentos rápidos en la concentración plasmática de pero otros autores no han podido corroborar
neurofisinas, prolactina, ACTH, LH y cortisol, Whalley este dato. Delante de esta controversia parece
et al. y Scott et al. aportan estudios que describen aceptarse que la TEC produce un aumento de
una disminución de las concentraciones de T4 libre. la respuesta a dopamina (DA) a nivel postsi-
náptico. Algunos destacan la gran eficacia del
Las neurofisinas son moléculas también implicadas TEC en aquellos cuadros depresivos inhibidos
en la respuesta del tratamiento con TEC, así se ha en los que se supone un déficit dopaminérgico,
correlacionado los niveles de oxitocina con la buena mejora de algunos pacientes con enfermedad
respuesta a la terapia; (Scott et al. 1989) observan de Parkinson y empeoramiento de las discine-
que pacientes con buena respuesta presentan nive- sias tardías.
les de oxitocina basal menor que los que presentan Respecto al sistema serotoninérgico se man-
mala respuesta en su estudio y que el aumento de tienen las controversias, pero se acepta que la
oxitocina tras el primer shock se correlaciona con TEC produce una estimulación del sistema de
mejoría clínica. Este grupo apunta la posibilidad de serotonina a través de sensibilizar a las neuro-
la implicación de los estrógenos como precursores nas serotoninérgicas a nivel postsináptico.
de la síntesis y liberación de oxitocina.
Así, como conclusión existe evidencia de que la TEC
Otros estudios en ratas han descrito aumentos de los afecta a todos los sistemas de neurotransmisores
niveles de ACTH a nivel hipofisario y corticoesterona sin poder precisar que modificaciones son respon-
en sangre post shock, por lo que se apunta a que el sables de la acción terapéutica. Existen hipótesis
shock podría provocar un up regulation. que sugieren que el mecanismo de acción no sería
específico sino que se explicaría por las despolari-
En relación a las patologías afectivas (Fink y Neme- zaciones neuronales inducidas por la estimulación
roff 1989) publicaron una hipótesis neuroendocrina eléctrica, provocando así un reestablecimiento de
para explicar la actividad de la TEC; especulando la ratio intravesicular de los neurotransmisores que
sobre una disfunción hipotalámica con insuficiencia previamente se encuentran desequilibrados.
de un péptido encargado de la regulación del humor
(proponen a la TRH como modulador), así las crisis Por otro lado las crisis repetidas aumentan la per-
aumentarían la producción y liberación del péptido meabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE)
corrigiendo las alteraciones neuroendocrinas. Estas que facilita el intercambio molecular, por tanto existen
hipótesis están en discusión. cambios en el transporte. Este cambio de la per-
meabilidad se debería a alteraciones a nivel celular
En general se acepta que tras la administración causadas por la propia convulsión más que por los
de la TEC se produce una hiperestimulación fenómenos de hipoxia o hipercapnia.
del sistema noradrenérgico con aumento de
NA a nivel simpático y una disminución de la Respecto a factores tróficos y neurogénesis:
sensibilidad del receptor postsináptico por un Las estimulaciones repetitivas aumentan el
mecanismo de down-regulation. No se ha de- RNA-m del Fc de crecimiento neuronal NGF
mostrado que el incremento de actividad en en neuronas del hipocampo, así como la posi-
el sistema NA sea responsable de la acción bilidad de producir cambios en la plasticidad
terapéutica, pudiendo ser independiente de su neuronal. En el campo de la investigación en
mecanismo. ratas se objetiva una facilitación de la neurogé-
658

nesis en hipocampo así como una inducción de ––Antecedentes de buena respuesta a TEC.
proliferación celular y angiogénesis en el gyrus ––Preferencia del paciente.
dentatus (Wennström 2003) y en la amígdala
(Wennström 2004). Secundarias: situaciones donde después de
haberse ensayado otras terapéuticas se deriva
a TEC según los siguientes supuestos:
1.2. CONCEPTOS NECESARIOS PARA MANEJAR TEC
––Resistencia al tratamiento (teniendo en cuen-
 1.2.1. Indicaciones ta, dosis, duración y cumplimiento).
Primarias: situaciones donde puede usarse la ––Intolerancia o efectos adversos que van a ser
TEC como tratamiento de elección, si bien no menores con la TEC.
de forma exclusiva (ver tabla 1): ––Deterioro del estado psiquiátrico o somático
––Necesidad de respuesta rápida por gravedad que requiere respuesta rápida.
psiquiátrica o somática.
––Los riesgos de otros tratamientos superan a
 1.2.2. Contraindicaciones
los riesgos de la TEC. Absolutas: no se han descrito.
––Antecedentes de mala respuesta a la medi- Relativas: se incluyen alteraciones cerebrales
cación. ocupantes de espacio o patología cerebral que
Tabla 1. Indicaciones de la TEC
Indicaciones primarias Indicaciones secundarias

Depresión
– Grave, +/- s íntomas psicóticos. – Contraindicación de antidepresivos.
– Inhibición psicomotora. – Resistencia a antidepresivos (6-8 semanas
– Riesgo de suicidio. sin respuesta).
– Severa agitación. – Embarazo.
– Melancolía o seudodemencia. – Situaciones que requieren rápida respuesta.
Esquizofrenia
– Resistencia a antipsicóticos
(4-6 semanas sin respuesta).
– Desorganización conductual grave.
– Imposibilidad de administrar medicación.
– Agitación grave.
– Efectos adversos de los antipsicóticos.
– Estupor catatónico.
– Existencia de clínica afectiva predominante
– Antecedentes de buena respuesta. (esquizoafectivos o depresiones secundarias).
– Embarazo.
Manía
– Contraindicación de antipsicóticos o del litio.
• Embarazo.
• Cicladores rápidos.
Otros
– Síndrome neuroléptico maligno.
– Epilepsia refractaria/intratable.
– Enfermedad de Parkinson.
Modificado de RTM-lll.2005 y APA. 2001
659

aumente la presión intracraneal (tumores, aneu- los encontrados en la TEC realizada en fase
rismas, malformaciones vasculares, etc.). Hemo- aguda.
rragia intracraneal reciente, infarto de miocardio
reciente, hipertensión grave, arritmias cardíacas,
desprendimiento de retina, glaucoma, feocro-  1.2.4. Adecuación de la convulsión
mocitoma y riesgo a la anestesia. Se realiza mediante el control de duración de la con-
vulsión y la calidad de la misma.
 1.2.3. Tipos de TEC Debe ser una convulsión tónico-clónica generalizada
Régimen hospitalización: uso de la técnica en a través de la obtención del registro electroencefalo-
episodios agudos según indicaciones. La fre- gráfico. Así post-estímulo se observa una mioclonía
cuencia habitual es de tres por semana a días inicial, seguida de descarga paroxística bilateral,
alternos. simétrica y sincrónica de ondas y puntas-ondas
rápidas, sigue una fase tónica en la que aparecen
Régimen ambulatorio: la frecuencia es valorada
descargas especulares que aumenta de frecuencia
según un esquema rígido (tras la hospitalización
y amplitud hasta entrar en fase clónica, al finalizar las
se realiza uno a la semana, otro a los 15 días
clonías de forma brusca se observa una depresión
y los siguientes de forma mensual durante 3-6
difusa, la fase de relajación.
meses) o bien según esquema variable que de-
pende del estado clínico del paciente.
La duración de la convulsión para considerarse te-
––TEC continuación (TECc): provisión de TEC rapéutica debe ser de 20 segundos.
durante el período de 6 meses posterior al
inicio de la remisión de un episodio índice.
Una vez superado dicho período se habla de  1.2.5. Umbral convulsivo
mantenimiento. Las revisiones sobre TECc Se define como la mínima energía necesaria requeri-
muestran tasas de recaída muy bajas. da para obtener un tiempo de convulsión necesario
––TEC mantenimiento (TECm): uso profilácti- de mínimo 20 segundos y se debe calcular en el
co de la TEC durante más de 6 meses tras primer tratamiento. El umbral convulsivo es individual
finalizar el episodio índice. Es un régimen de para cada individuo y presenta una elevada variabili-
tratamiento a largo plazo en el que los pacien- dad (ver tabla 2) porque existen diferentes factores
tes reciben TEC en intervalos constantes o que lo modifican: edad, sexo, emplazamiento de los
variables, según los casos, a lo largo de un electrodos, psicofármacos, dosis y tipo de anesté-
período. El programa de tratamiento habitual sico, número de sesiones realizadas, oxigenación,
consiste en sesiones semanales seguidas de nivel de CO2.
otras quincenales durante pocas semanas, pa-
sando después a un intervalo mensual, hasta
que existe una adecuada estabilidad en el pa-
ciente. Los objetivos son la protección contra Los efectos adversos más frecuentes son las quejas
la recurrencia. La duración de la TECm debe somáticas generales como cefalea, dolor muscular
ajustarse a las características individuales de y náuseas.
cada paciente, sin existir un período límite en
la prolongación de la terapia. TECm debería Los principales efectos adversos que limitan el uso
mantenerse en un mínimo compatible con la de la TEC son los efectos cognitivos, que son más
remisión sostenida. No existen evidencias de graves durante el período postictal. La confusión
un número máximo de TEC a lo largo de la postictal se caracteriza por un período de desorien-
vida. La TECm es un tratamiento eficaz en la tación variable, generalmente breve, con déficit de
prevención de recaídas y recurrencias de pa- la atención, la praxia y la memoria. Puede presentar
cientes con trastornos psiquiátricos severos, tanto amnesia retrógrada como anterógrada para los
especialmente, en los trastornos afectivos. No eventos próximos en el tiempo a la sesión de TEC;
presenta ningún efecto adverso diferente a puede durar desde minutos, horas o días, dependien-
660

Tabla 2. Factores que modifican el umbral convulsivo
Bajo umbral convulsivo Alto umbral convulsivo

Mujer. Hombre.
Joven. Anciano.
TEC unilateral. TEC bilateral.
Hipocapnia. Hipercapnia.
Hiperoxigenación. Hipooxigenación.
Estimulantes. Anticonvulsivantes.
Reserpina. Benzodiacepinas.
Adrenalina. Lidocaína.
Abstinencia sedantes/hipnóticos. β-bloqueantes acción central.
Clonidina.
Relajantes musculares.
Anestésicos (excepto ketamina).
Modificado de Rojo J. 1993 y John L. 2001.
do de una serie de factores que incluyen (intensidad como básicas será una analítica general, un
y forma de onda del estímulo, emplazamiento de los electrocardiograma y una radiografía tórax.
electrodos, número y frecuencia de los tratamientos,
Necesario informar del procedimiento de la TEC
edad…).
así como obtener el consentimiento informado
para dicho tratamiento.
Se ha descrito presencia de euforia en el curso de
la TEC, euforia orgánica enmarcada en el cuadro Preparación del paciente: es importante el
de confusión y excitación postconvulsiva y euforia trabajo en equipo junto al servicio de anes-
como hipomanía o manía franca después de la TEC tesiología para realizar un buen abordaje del
en pacientes afectivos, siendo este efecto último paciente, ya que implicará a psiquiatras, anes-
infrecuente. tesistas, a enfermería psiquiátrica y enfermería
dependiente del servicio de anestesia, como
Las complicaciones cardiovasculares y pulmona- incluso del dispositivo de Cirugía Mayor Am-
res son la primera causa de muerte y de morbilidad bulatoria (CMA) si son TEC de mantenimiento
significativa. En este sentido resulta imprescindible o de continuación.
la monitorización cardiovascular en cada sesión de
El paciente debe estar en ayunas de sólidos
TEC.
unas 8 h y de líquidos unas 4 h aproximadamen-
te, si toma medicaciones éstas pueden tomarse
Otra causa de morbilidad son las crisis convulsivas
con un trago de agua. Se debe revisar la boca
prolongadas con duración mayor de 3 minutos con
del paciente (no prótesis dentales extraíbles)
riesgo de arritmias cardíacas, evolución a estatus
así como retirar joyas u otros accesorios (gafas,
epiléptico, mayor confusión postictal y mayor déficit
lentes de contacto…).
de memoria. Se debe tratar cuando sobrepasa los
3 minutos. Se debe tener al paciente con una vía periféri-
ca para medicación y monitorizado para valorar
constantes, electrocardiograma y oxígeno a tra-
 1.3. CONCEPTOS PRÁCTICOS DEL vés de pulsioxímetro. Por otro lado se realizará
TRATAMIENTO CON TEC
registro electroencefalográfico para valorar con-
Si existe indicación de tratamiento con TEC es vulsión, la posición de los electrodos puede
imprescindible la valoración por el anestesista ser frontomastoidea (2 electrodos frontales y
más las exploraciones complementarias que 2 mastoideos para obtener registro):
661

––Una vez el paciente esté preparado se apli- Al final de la convulsión puede existir caída
cará los electrodos con gel conductor para brusca de la FC. Existe una segunda fase
el tratamiento, el emplazamiento puede ser de hiperactividad simpática que se prolonga
unilateral aunque lo más frecuente es bilateral hasta que el paciente despierta, así a me-
(bifrontotemporal, los electrodos de estímulo dida que el paciente recupera el estado de
se colocan a ambos lados de la cabeza si- alerta los parámetros vuelven a sus valores
tuándose en los puntos medios aproximada- basales. Durante la recuperación del paciente
mente 2.5 cm por encima del centro de una se asiste la ventilación hasta que recupera la
línea que conecta el trago y el canto externo autonomía.
del ojo)
¿Qué hacer ante una crisis fallida, crisis abor-
––Se ajustará la dosis de energía aplicada con-
tadas o breves?
trolando la frecuencia, amplitud intensidad y
duración de la onda aplicada para obtener ––Una crisis fallida se define como la no existen-
una convulsión terapéutica reduciendo en lo cia de convulsión central, entonces se espe-
posible los efectos adversos por aplicar una rará 20 segundos (hay crisis que se retrasan)
dosis elevada provocando una convulsión y se reestimulará un 50-100% por encima de
alargada. Si es la primera sesión se deberá la dosis del estímulo inicial.
realizar la titulación en función de la edad y el ––Las crisis breves se definen como convul-
tipo de equipo del que se disponga. siones menores a 15 segundos, se esperará
Antes de la anestesia se debe comprobar la 30-60 segundos, debido a la existencia de
impedancia del circuito tras realizar el mon- período refractario transitorio y se reestimu-
taje de los electrodos. Normalmente el valor lará un 50-100% por encima de la dosis del
aparece en la pantalla del equipo de TEC, si estímulo inicial. Se puede realizar un máximo
fuera elevado la máquina aborta el estímulo. de 4 reestimulaciones.
––La anestesia se inducirá con propofol o tio-
pental son los más frecuentemente usados,
como relajante muscular se suele utilizar suc-
cinilcolina y como anticolinérgico, atropina de  2.1. PSICOCIRUGÍA
forma profiláctica a criterio del anestesista.
Se define como toda intervención quirúrgica que
Los pacientes serán “preoxigenados” con
actúa sobre el cerebro para reducir los síntomas
oxígeno al 100% y antes del estímulo eléc-
incapacitantes de enfermedades psiquiátricas que
trico se aplicará el mordedor para proteger
no han respondido previamente a otros tratamientos
la dentadura.
menos radicales. Este tipo de tratamiento se propuso
––Durante la convulsión se controlará tanto el principalmente por primera vez en el año 1936 por
EEG que marcará la convulsión central como Egas Moniz, profesor de neurología, y Almeida Lima,
la clínica que marcará la convulsión periférica neurocirujano. Actualmente se dispone de técnicas
y así valorar la calidad y tiempo de duración muy mejoradas que permiten a los neurocirujanos
de la convulsión. producir lesiones estereotácticamente localizadas
––Durante la convulsión también se controlará con mayor precisión.
tensión arterial, frecuencia cardiaca y satu-
ración oxígeno. Ya que a los 12’’ de la fase Se indica en aquellos pacientes que presentan cua-
tónica de la convulsión existe descarga vagal dros de extrema gravedad con una duración mínima
aguda por estímulo directo de núcleos del de 5 años y con carácter irreversible a pesar de haber
tallo con disminución de presión arterial (PA) realizado correctamente todos los tratamientos posi-
y frecuencia cardiaca (FC), momento de ries- bles. Para su realización se debe realizar un completo
go para bradicardias y a los 30-60’’ le sigue estudio preoperatorio que incluya el historial clínico
la descarga simpática con aumento de PA del paciente recogido por el psiquiatra de referencia,
y FC, la taquicardia sigue hasta el final de pruebas de imagen cerebral (TC o RM), EEG y una
fase clónica que se activa de nuevo el SNPs. completa evaluación psicométrica y neuropsicológi-
662

ca. Así como el consentimiento informado por parte  2.2. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
del paciente. TRANSCRANEAL (EMT)
Los principales diagnósticos psiquiátricos que pue- Es una técnica no invasiva que permite cambios eléc-
den beneficiarse de esta técnica son el TOC y los tricos neuronales a una profundidad de 2-3 centí-
trastornos afectivos (ver tabla 3). También se ha utili- metros, afectando a capas internas de la corteza
zado con éxito en cuadros de agresividad y ansiedad cerebral. Esta técnica fue desarrollada por el inglés
intratable. En cambio se consideran contraindica- Baker y sus colaboradores en el año 1985.
ciones relativas una historia previa de trastorno de
la personalidad, abuso de drogas u otras sintoma- En la EMT un impulso eléctrico breve fluye a través
tologías del eje II. de la bobina de estimulación y produce un campo
magnético. Dicho campo atraviesa libremente el me-
dio que lo envuelve e induce un campo eléctrico; al
Aunque no existe hoy en día un criterio consensuado
encontrarse con el tejido nervioso que es un medio
sobre cuales son la dianas estereotácticas según
conductor fluye a través de él y logra una estimula-
el diagnóstico psiquiátrico presente, se reconocen
ción eléctrica focal y a distancia del tejido cerebral. Y
cuales son las estructuras cerebrales idóneas a tratar
así la aplicación de estímulos magnéticos repetidos
según la patología existente:
sobre un punto focal en la calota craneal se deno-
mina EMT repetitiva (EMTr), a diferencia de la EMT
TOC: brazo anterior de la cápsula interna,
simple (aplicación de un único estímulo).
corteza cingulada anterior, sustancia innomi-
nada, combinación de sustancia innominada
Si se realiza siguiendo correctamente las normas
y corteza cingulada anterior. Concretamente
de seguridad establecidas es una técnica segura e
existen cuatro técnicas con intervenciones es-
indolora. En los últimos años se ha propuesto como
tereotácticas: capsulotomía anterior, leucotomía
una opción posible de tratamiento en aquellos pa-
límbica, cingulotomía anterior, y tractoctomia
cientes con enfermedades mentales en las que la
subcaudada. corteza cerebral esté claramente implicada. Encon-
Trastornos afectivos (depresión mayor y tras- tramos en la bibliografía estudios en que se aplica la
torno bipolar). Sustancia innominada, corteza EMTr como tratamiento de: depresión, esquizofrenia,
cingulada anterior, combinación de sustancia trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrés
innominada y corteza cingulada anterior. postraumático. Cabe destacar que la depresión es el
trastorno en que se han realizado un mayor número
Ansiedad crónica: brazo anterior de la cápsula
de estudios sobre su aplicación terapéutica, aunque
interna, combinación de sustancia innominada
en actuales revisiones de los estudios publicados
y corteza cingulada anterior.
hasta el momento no se encuentra suficiente evi-
Estados de agresividad irreductible: hipotálamo dencia sobre el beneficio o eficacia del uso de dicha
posteromedial, amígdala y estría terminal. técnica en el TOC y en depresión.
El tratamiento que se realiza habitualmente sobre

las dianas seleccionadas consiste en una lesión por  2.3. TERAPIA MAGNÉTICA POR LESIONES
termocoagulación (técnicas ablativas). (MAGNETIC SEIZURE THERAPY)
Consiste en la aplicación de estimulación magnética
Los resultados de dicha técnica son variables. Si la capaz de inducir convulsiones clínicas, en condicio-
selección de los casos se realiza cuidadosamente nes similares a la TEC. Aunque en comparación con
entre el 50-70% mejoran de forma significativa y me- esta última la utilización del estímulo magnético tiene
nos del 3% empeoran. La mortalidad de este tipo de como ventajas el ejercer un mejor control sobre la
intervención es baja (0,5%). Las complicaciones más localización de la convulsión inducida y de la densi-
frecuentes son: confusión mental (20%), y en las pri- dad de corriente.
meras semanas cansancio, falta de iniciativa, apatía
y cambios de conducta (3%), convulsiones postqui- Actualmente se está estudiando el uso de esta téc-
rúrgicas (1%) y accidente vascular cerebral (0,3%). nica en trastornos depresivos en los que su eficacia
663

podría llegar a ser similar a la TEC, y en cambio teriormente se aprobó para la distonía aguda y el
tendría como ventaja el producir menos efectos se- dolor esencial.
cundarios sobretodo a nivel neurocognitivo.
Desde los inicios de la técnica se observaron cam-
bios en el estado de ánimo de los pacientes a los
 2.4. ESTIMULACIÓN DEL NERVIO VAGO (ENV)
que se aplicaba, episodios maníacos y depresivos
Esta técnica inicialmente se aprobó para el trata- en pacientes sin antecedentes previos, y es a partir
miento de las crisis epilépticas parciales refractarias de ahí donde se postula la posible utilidad de esta
al tratamiento. Posteriormente, se observó que en técnica en enfermedades mentales.
estos pacientes producía una mejoría del estado de
ánimo por lo que en los últimos años se ha promovido La ECP consiste en la inserción cerebral a través de
su uso en el área de la psiquiatría por su actividad cirugía esterotáctica de uno o dos electrodos, que
antidepresiva. permiten la estimulación de estructuras profundas,
conectados de forma permanente a un neuroesti-
La estimulación del nervio se realiza a través del sis- mulador. En comparación con las técnicas descritas
tema NCP (Neuro Cybernetic Prosthesis), de gran hasta ahora permite una localización más precisa de
similitud con los marcapasos cardíacos. Se trata de la estimulación, y respecto a la cirugía tiene como
un generador de pulso bipolar, multiprogramable y ventaja la reversibilidad del proceso.
de tamaño similar a un reloj de bolsillo, implantado
en la pared torácica izquierda y conectado a nivel En la ECP encontramos:
subcutáneo con un electrodo situado alrededor del
nervio vago en su región cervical. Componentes internos: electrodos (donde se
produce la estimulación), cable de extensión (si-
Algunos autores proponen diversas líneas de evi- tuado debajo del cuero cabelludo que discurre
dencia en las que se basa la acción antidepresiva de hasta llegar al abdomen en la zona subhepática
este tratamiento: la mejoría anímica en los pacientes y conecta los electrodos con el estimulador)
epilépticos tratados con ENV; los estudios mediante y el neuroestimulador (generador de pulsos y
tomografía por emisión de positrones que objetivan suministrador de energía a todo el sistema.
una activación funcional del sistema límbico durante
Componentes externos: programador (usado
la ENV; los fármacos anticonvulsivos como modula-
dores del humor; cambios neuroquímicos cerebrales por el médico para dar instrucciones al estimu-
tras el tratamiento con ENV. lador y desde donde se controlan los distintos
parámetros de la estimulación) y un controlador
El efecto secundario más frecuente son las altera- especial magnético (que puede ser usado por
ciones de la voz o la disfonía, que suele ser leve y el paciente para conectar/desconectar el neu-
bien tolerada. roestimulador).
Actualmente los estudios se basan en el tratamiento

 2.5. ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y
(ECP) trastorno depresivo refractarios a diversos tratamien-
Se encuentran sus inicios en los años cincuenta en tos. En el caso del trastorno obsesivo-compulsivo el
que fue usado por primera vez en los trastornos psi- objetivo de la estimulación sería el brazo anterior de
quiátricos por Pool en 1948. Aunque no se desarrolló la cápsula interna de ambos hemisferios cerebra-
como técnica terapéutica de manera definitiva hasta les y en el trastorno depresivo el área subcallosa
principios de los 90. Inicialmente se usó en el dolor del cíngulo y el estriado ventral/núcleo accumbens.
central y en pacientes con enfermedad de Parkin- Concretamente, en depresión los estudios realiza-
son como alternativa a la palidotomía. En Europa se dos hasta el momento actual son prometedores y
usa de forma rutinaria en estos pacientes, teniendo sugieren que en futuro muchos de los pacientes con
como diana el núcleo subtalámico. En el año 2001 depresión resistente al tratamiento se podrán bene-
fue aprobada por la FDA para dicha indicación, pos- ficiar de esta técnica.
664

Respecto a las complicaciones, éstas están en ducen en la secreción de melatonina o monoaminas

relación con el proceso quirúrgico (hemorragia in- biógenas.
tracraneal, convulsiones, infección), con el sistema
de estimulación (migración del electrodo, rotura del No tiene contraindicaciones absolutas y sus efectos
cable, reacción alérgica a los materiales implantados, secundarios son leves (cefalea, irritación ocular…).
fallo del neuroestimulador…) y con la estimulación
(parestesias, trastornos visuales, enlentecimiento
psicomotor o mareos).  2.7. PRIVACIÓN DE SUEÑO
La modalidad más utilizada y que obtiene mejores
 2.6. FOTOTERAPIA resultados es la privación de sueño total (PST), que
consiste en mantener al paciente despierto toda la
La indicación principal de esta técnica es el trastorno noche y el día siguiente, en total son 40 horas de
afectivo estacional o depresión mayor con patrón
vigilia. Otras modalidades descritas son: la privación
estacional. Otras indicaciones a tener en cuenta
parcial de sueño, la privación selectiva de sueño REM
son: episodios depresivos recurrentes, trastornos
o la terapia de avance de fase. Esta última ha demos-
afectivos bipolares de tipo I o II y los trastornos del
trado ser útil en el mantenimiento de los efectos de la
ritmo circadiano.
privación de sueño, adelantando progresivamente el
Se realiza mediante la exposición del paciente a luz período de sueño permitido hasta sincronizarlo con el
brillante de espectro completo, en dosis que oscilan normal. Y se implica principalmente como mecanismo
entre 2.500 y 10.000 lux durante un periodo de 30 de acción la vía serotoninérgica.
minutos a 2 horas, observándose la mejoría clínica a
partir del tercer o cuarto día con un mínimo de tiempo Se indica en los trastornos depresivos, como coadyu-
de exposición de 10-12 días; aumentando su eficacia vante a otra estrategia terapéutica. Así se ha estudia-
cuando se administra por la mañana. do su asociación con la farmacoterapia, fototerapia,
psicoterapia, EMT y la TEC (esta técnica disminuye
El mecanismo de acción se desconoce, aunque se el umbral convulsivo de los pacientes pudiendo ob-
sugiere que puede tener relación con la regulación tener convulsiones adecuadas sin aumentar la dosis
de los ritmos circadianos y los cambios que se pro- de energía aplicada).
665

Tabla 3. Características generales de otros tratamientos biológicos en psiquiatría
Tratamiento Invasividad Efectos secundarios Indicaciones Localización

Privación de
+ + Depresión. ------
sueño.
Fototerapia. + + (cefalea, irritación ocular) Depresión. ------
Depresión.
Esquizofrenia.
CPFDL.
EMT ++ + (cefalea, eritema) Manía.
CTP.
TPET.
TOC.
Estimulación
MST ++ + (cognitivos) Similares a la TEC.
generalizada.
Depresión.
ENV +++ ++ (disfonía) N. vago (cervical).
Tr. Ansiedad.
Depresión. Cingulado
subgeniculado.
ECP +++ ++
Cápsula anterior,
TOC. accumbens.
Depresión. Cápsula ant.
Psicocirugía. ++++ +++ TOC. Cíngulo ant.
Tr. Ansiedad. Sust. innominada.
CPFDL: Corteza prefrontal dorsolateral; CTP: Corteza temporoparietal.
Modificado de Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. J. Vallejo Ruiloba. 2006.
La TEC es un tratamiento actual y eficaz para aquellos pacientes que por su patología estén
dentro de las indicaciones primarias: el principal predictor de respuesta al tratamiento es el
diagnóstico, siendo el síndrome depresivo melancólico y la catatonia la indicación.
La TEC es un tratamiento seguro y sin contraindicaciones absolutas.
La principal indicación de la psicocirugía es la presencia de una enfermedad crónica e

incapacitante, que no ha respondido a ningún otro tratamiento convencional, el trastorno
obsesivo-compulsivo es uno de los pocos trastornos en que se sigue utilizando.
La ECP puede ser útil en el tratamiento de pacientes con TOC y trastorno depresivo
refractarios a diversas estrategias terapéuticas y con una acción más precisa y reversibilidad
del proceso respecto a la psicocirugía.
666


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psiquiatría, año XI, número 2. 2009.
667

Residente
MANUAL Psiquiatría
MÓDULO 3.
Tratamientos
e Investigación
en psiquiatría
(Formación
longitudinal)
3 Investigación

INVESTIGACIÓN
72. NIVEL I. SESIÓN CLÍNICA

Autores: Eva Villas Pérez, Silvia Elena Mabry Paraíso y David Calvo Medel
Tutor: Ricardo Claudio Campos Ródenas
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
La sesión clínica es una actividad nuclear en la docencia de todos los integrantes del Servicio,
con especial interés para aquellos que están en el proceso de especialización.
Su organización y programación estable a lo largo del tiempo no está exenta de dificultades

y por ello es crucial disponer de un guión orientativo para garantizar calidad e interés de
las presentaciones.
1. INTRODUCCIÓN que a continuación mencionaremos. Los facultativos

y personal docente esgrimen a menudo una elevada
La sesión clínica es una actividad con periodicidad presión asistencial o académica con lo que su asis-
establecida del servicio que tiene por objetivos ge- tencia puede ser irregular. La falta de organización
nerales la formación de los profesionales que les per- previa que incluya tiempo protegido para esta activi-
mita adquirir, mantener y actualizar los conocimientos dad, la ausencia de planificación de un calendario y
necesarios para garantizar una adecuada práctica asignación de personas que preparen la parte expo-
clínica de la disciplina. La participación activa y de- sitiva de la sesión, puede generar un clima en donde
sarrollo en las sesiones se considera esencial en el se genere incertidumbre sobre la celebración de la
programa oficial de la especialidad y se menciona sesión. La falta de una estructuración (tiempo dispo-
como parte de las actividades científicas e investi- nible, objetivos, guión expositivo…) y de unos requi-
gadoras de la formación nuclear en psiquiatría y que sitos básicos (medios de presentación, puntualidad,
debe estar presente como programa longitudinal a escucha de la parte expositiva e intervención activa
impartir a lo largo de todo el periodo de residencia. en la discusión) son otros de los indicadores de defi-
Sin embargo, en la consulta de los tratados de la ciente funcionamiento de las sesiones. Todos ellos los
especialidad, incluso aquellos dirigidos más con- tuvimos en cuenta cuando se nos asignó la función
cretamente a la formación de especialistas, no se
de coordinación de las sesiones. La primera tarea
encuentran revisiones del este tema y por ello vamos
fue diseñar un guión orientativo para la organización
a describir nuestras experiencias organizativas a lo
y presentación de las sesiones de nuestro servicio
largo de los últimos 15 años así como algunos indi-
que fue publicado en Anales Universitarios españoles
cadores de sus resultados.
de Psiquiatría y que a continuación expondremos.
2. PROPUESTAS ORGANIZATIVAS PARA  El núcleo fundamental de la sesión se centra

en la exposición de un caso clínico. No se trata
LAS SESIONES CLÍNICAS
de una aportación teórica, investigadora o ex-
Las sesiones clínicas tienen un potencial educativo plicativa de cómo funciona una Unidad asisten-
muy valioso, pero su papel y funciones pueden cam- cial concreta. Para la elección del caso pueden
biar con el tiempo y conllevar algunas dificultades concurrir diferentes razones (psicopatológicas,
671

INVESTIGACIÓN
diagnósticas, terapéuticas, administrativas, le- la confidencialidad no solo omitiendo nombre y

gales…). Es conveniente que los puntos docen- apellidos sino cualquier otro dato que permita
tes del caso que han motivado su presentación una identificación del paciente.
queden explícitos desde el principio. La semana
 La parte expositiva debe contener una enun-
previa a la sesión se envía a las diferentes Uni-
ciación diagnóstica siguiendo un modelo mul-
dades del Servicio una pequeña reseña sobre
tiaxial, haciendo énfasis en el juicio etiológico
la sesión (título y profesional responsable). En
del caso (factores predisponentes, precipitantes
ella el título elegido sugiere algo de la temáti-
y mantenedores) y en un intento de formulación
ca del caso aunque también se pueda utilizar
dinámica del caso. Es conveniente la enumera-
la ambigüedad para despertar la curiosidad y
ción y razonamiento de un diagnóstico diferen-
favorecer la asistencia.
cial así como la descripción de un plan integral
 En la presentación deben estar presentes de tratamiento. En este se incluye la necesidad
los facultativos responsables de la supervisión de intervención de urgencia, tipo de tratamiento
del caso cuando no sean ellas mismas las per- y estrategias de equipo. En relación con ello es
sonas que lo expongan. deseable reservar unos minutos para escuchar
 Para facilitar la participación del caso se el comentario de los profesionales de otras dis-
recomienda que con antelación de al menos ciplinas que estén implicados en la asistencia
una semana se difunda en el servicio una breve del paciente.
reseña con el título y la temática principal de  En la parte del comentario bibliográfico o
discusión. reseña teórica no se trata de ser exhaustivo
 Para su desarrollo es conveniente contar sino muy concreto. Es importante seleccionar
con medios audiovisuales en caso de que sean solo los aspectos del caso con mayor interés
precisos así como un sistema de búsqueda bi- docente e intentar ilustrarlos con la revisión teó-
bliográfica de referencias ya seleccionadas por rica y bibliográfica (citas actuales pero también
expertos como ocurre con el sistema MICRO- clásicas). Es crucial que la presentación del
CARES para las Unidades de psicosomática y caso y la revisión teórica no estén disociadas.
psiquiatría de enlace.  En la discusión se trata de que los asisten-
 Se recomienda que haya tres partes diferentes puedan comentar aspectos relativos al caso
ciadas: la primera para la exposición del caso, presentado: esclarecer información, aportar ex-
la segunda para comentar la bibliografía más periencias previas, sugerir mejoras en el trata-
relevante y pertinente en referencia al caso y la miento y en la organización asistencial, sugerir
tercera una discusión del caso con la audien- aspectos con interés para posterior trabajo de
cia y con la participación de un moderador. La investigación… Al igual que en las partes pre-
asignación del tiempo a cada parte puede ser vias los comentarios deben ser suficientemente
flexible pero se recomienda que haya tiempo constructivos y a ser posible prácticos, evitando
suficiente para la última parte (siendo deseable confrontaciones y respetando las diferencias de
entre 25-50% del tiempo total). La duración opinión. El moderador de la sesión debe facilitar
estimada es de una hora. el turno de las intervenciones, el manejo eficien-
 En la parte expositiva se recomienda seguir te del tiempo y puede realizar un comentario
el orden habitual de la historia clínica: informa- final sobre lo más destacado.
ción sociodemográfica, motivo de consulta,
historia actual, antecedentes psiquiátricos,  A esta propuesta organizativa inicial se han reali-
psicobiografía, información psicosocial, histo- zado algunas puntualizaciones basadas en el criterio
ria médica, personalidad premórbida, pruebas del Jefe de servicio y del coordinador de las sesiones
complementarias y valoración del examen men- así como en la valoración de los asistentes a las mis-
tal. De todas estas áreas convendría mencionar mas. Entre ellas destacamos las siguientes:
solo lo más significativo, salvo en la descripción
del examen mental en donde se recomienda La responsabilidad para organizar la presen-
ser más detallado.  Es obligatorio preservar tación del caso se realiza nominalmente al ad-
672

junto. Este podrá contar con la colaboración Se va intentar facilitar la publicación de las sesio-
del médico residente pero no es condición nes más interesantes en revistas de de difusión
indispensable como en esquemas organizati- nacional (p. ej. Cuadernos de medicina psico-
vos previos. Los tutores estarán atentos a que somática para casos de psicosomática) o inter-
durante los años de residencia los MIR tengan nacional (p. ej. European Journal of Psychiatry).
oportunidad para presentar sesiones clínicas
en el servicio.
3. REFLEXIONES SOBRE RESULTADOS
En el calendario organizativo que distribuye
con antelación el coordinador de sesiones
DE LAS ENCUESTA DE OPINIÓN MÁS
clínicas se incluyen adjuntos pertenecientes RECIENTES
a diferentes unidades asistenciales del ser- Desde septiembre de 2008 hasta junio 2009, como
vicio (Unidad de Corta Estancia, Hospital de en todos los periodos académicos previos desde
día, Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, hace varias décadas, se impartieron 27 sesiones
Consultas externas, Psiquiatría Infanto-Juvenil, clínicas en nuestro servicio, en donde intervinieron
Urgencias Psiquiátricas) así como profesiona- 46 profesionales. A las sesiones estaba convocado
les que lleven a cabo su labor asistencial en todo el personal sanitario del sector (sector III de
unidades más específicas (Unidad de Salud Zaragoza), esto es, tanto personal médico como de
Mental adscrita al Sector, Centros de Atención psicología en el Hospital Clínico Universitario Lozano
a Drogodependientes, Unidades de Rehabilita- Blesa, enfermería, auxiliares, terapeutas ocupaciona-
ción psiquiátrica, Centros de Día, Programas les y trabajadores sociales pertenecientes a unidades
asistenciales muy concretos como equipos de de agudos, de rehabilitación (media estancia, larga
asistencia en medio rural o de tratamiento a estancia y centros de día), unidades de deshabitua-
personas con desarrollo anómalo en su perso- ción, centros de salud mental y consultas externas
nalidad…). La actividad se programa teniendo pertenecientes al área.
en cuenta el calendario académico y respetan-
do una semana para la asistencia al Congreso Las sesiones tienen una frecuencia semanal, se ex-
nacional de la especialidad. ponen todos los jueves a primera hora de la mañana
Se estima necesario que esta actividad esté (9 horas) en el aula del servicio, la cual está dotada
acreditada y que los profesionales que presen- de los medios audiovisuales oportunos (ordenador,
tan y elaboran la sesión tengan una certificación proyector, video y televisión) así como capacidad
por ello (a modo de pequeño diploma). En este para unas 50 personas. La duración de las presen-
contexto se reserva la última sesión del curso taciones es de una hora, dedicando los ponentes 40
antes del verano para realizar una revisión de minutos a la presentación de la sesión y reservando
las sesiones realizadas durante el año, planifi- los últimos 20 minutos para la discusión del caso
cación de las del curso próximo y disfrutar de entre los asistentes. La sesión y el ponente son pre-
un tiempo posterior para la discusión informal sentados a los asistentes por un moderador (en este
del curso de sesiones. caso, generalmente nuestro Jefe de servicio), quien
se encarga también de abrir y moderar el debate
Se ha realizado un formato de encuesta de sa- posterior a la presentación del caso.
tisfacción de las sesiones en donde se incluye
petición de propuesta para la mejora de la ca-
La exposición de las sesiones está a cargo de los
lidad de las mismas.
psiquiatras adjuntos del área, conocedores del calen-
Se ha considerado conveniente abrir un listado/ dario de las presentaciones desde el inicio del curso
archivo con el título y presentaciones en formato académico. Estos pueden recurrir a la colaboración
Power Point de las sesiones que se realizan. del resto del personal de sus correspondientes equi-
Se organiza de forma temática y puede ser- pos tanto para la preparación como para la presenta-
vir de consulta para la preparación de futuras ción de las sesiones. Se solicitó también en alguna
sesiones así como para facilitar la variedad de ocasión la colaboración de especialistas en otras
contenidos a lo largo de los diferentes cursos disciplinas (neurología, endocrinología, urgencias...)
académicos. implicados en el caso. La experiencia suele ser inten-
673

INVESTIGACIÓN
sa en cuanto a tiempo de preparación previa y son A continuación presentamos un análisis de las pun-
necesarias habilidades para sintetizar información, tuaciones obtenidas en un total de 44 encuestas re-
comunicarla y comentarla en público. cogidas. Incluimos en la siguiente tabla la puntuación
mínima, máxima y media a cada pregunta.
Al finalizar el curso 2008-2009, se procedió a la
entrega de sencillas encuestas al personal del área Se hizo también una valoración cualitativa, plantean-
asistente a las sesiones en esas fechas, con el fin
do a los encuestados tres preguntas abiertas: ¿Qué
de evaluar el grado de satisfacción respecto a las
es lo que más te gusta de las sesiones? ¿Qué es
mismas e indagar en aspectos a mejorar.
lo que menos te gusta? ¿Qué sugerencias harías
Se trata de una valoración anónima (tan sólo se soli- para mejorarlas?
citaba que especificaran su disciplina profesional) y
en ella se solicitó a los participantes que puntuaran Revisando las respuestas dadas por los encuesta-
de 1 a 10 diez cuestiones concretas (siendo 0 la dos médicos (tanto adjuntos como residentes) y en
puntuación mínima: nada adecuado, nada satisfe- líneas generales, el punto fuerte de las sesiones es
cho…; y 10 la puntuación máxima: muy adecuado, el espacio dedicado a la discusión del caso. Entre
muy satisfecho) (tabla 1). otros, los profesionales valoran el poder compartir
Tabla 1. Puntuación mínima, máxima y media
Puntuación Puntuación Puntuación

Mínima Máxima Media
¿Te han gustado las sesiones de este año? 7 10 8,30
¿Crees qué los casos han sido bien preparados? 7 10 8,81
¿Crees qué se han explicado con claridad? 6 10 8,63
¿Crees qué la sesión está bien organizada? 3 10 8,07
¿Has podido preguntar o comentar cuestiones? 0 10 7,41
¿Te han ayudado ha despertar tu interés por algunos temas
4 10 8,23
relacionados con la sesión?
¿Han sido amenas? 5 10 8,22
¿Se han visto cumplidas tus expectativas previas? 6 10 8,10
¿Crees qué esta actividad es importante en tu formación? 5 10 8,68
En general mi satisfacción con las sesiones es... 6,5 10 8,45
Puntuación Media
¿Te han gustado las sesiones de este año? 8,30
¿Crees qué los casos han sido bien preparados? 8,81
¿Crees qué se han explicado con claridad? 8,63
¿Crees qué la sesión está bien organizada? 8,07
¿Has podido preguntar o comentar cuestiones? 7,41
¿Te han ayudado ha despertar tu interés por algunos temas relacionados con la sesión? 8,23
¿Han sido amenas? 8,22
¿Se han visto cumplidas tus expectativas previas? 8,10
¿Crees qué esta actividad es importante en tu formación? 8,68
En general mi satisfacción con las sesiones es... 8,45
674

dudas y comparar métodos de trabajo con otros la mayoría de las ocasiones). Los residentes
compañeros de profesión, así como la actualización consideran éste un aspecto importante en su
de conocimientos y temas complejos desde las di- formación y que hasta la fecha ha sido menos
ferentes subespecializaciones dentro del campo de trabajado. En este sentido comentar que du-
la psiquiatría. También son positivamente valorados rante etapas previas la presentación del caso
la rica variedad de casos tratados así como la asis- era a cargo del residente y que ello generaba
tencia multidisciplinar y suprasectorial. insatisfacción de los mismos porque se sentían
en ocasiones poco supervisados.
 En cuanto a los aspectos menos satisfactorios, se
reseñan dificultades en la discusión/debate del caso Otras sugerencias de mejora menos generalizadas
en la segunda parte de la sesión. Los encuestados son: la difusión posterior de las sesiones expuestas
atribuyen esta dificultad principalmente a las limita- (abrir página web…), aprovechar la convocatoria del
ciones de tiempo, aunque señalan otros factores que personal en la sesión para tratar otra información
consideran limitantes como son: el modelo “excesiva- importante del sector, abordar el caso desde otras
mente” médico en la presentación del caso, el consi- perspectivas menos médicas (más psicoterapéuticas,
derar demasiado “académico” el formato de partici- sociales…), definir de forma más concreta el papel
pación, y la centralización del debate algunas veces del moderador y dar al ponente una mayor libertad
en las opiniones de psiquiatras adjuntos con escasa
en la presentación del caso.
participación, en general, del resto de profesionales.
 En resumen, hemos expuesto un modo or-
 Por último, entre las sugerencias de mejora, los ganizativo de una de las actividades docentes
médicos asistentes y participantes en las sesiones
más importantes de nuestro departamento. La
proponen de forma mayoritaria y congruente con el
experiencia a lo largo de estos años es satis-
punto anterior:
factoria a tenor de la asistencia mayoritaria (y
voluntaria) y de las opiniones expresadas por
Ampliar el tiempo de discusión del caso.
los profesionales. El formato puede variar según
Facilitar un debate más “fluido y participativo”. las instituciones y culturas de los servicios pero
Fomentar la participación de otros profesiona- es preciso que el planteamiento sea claramente
les del sector en la exposición de los casos, expuesto y revisado dado el riesgo de disconti-
función hasta la fecha copada la mayoría de nuidad de la actividad a lo largo del tiempo. Es
las veces por psiquiatras adjuntos (destacar necesario la coordinación y moderación de las
en este punto el interés de los residentes por mismas para que además de garantizar su rea-
aumentar su participación de forma activa en lización, las sesiones sean formativas y amenas
la exposición de casos conocidos por ellos en para los diferentes profesionales del servicio.
La sesión precisa de una estructura en donde haya una parte expositiva de un caso y una
parte destinada a la discusión. Esta pretende incidir sobre aspectos docentes del caso así
como sobre puntos de mejora de nuestra actividad asistencial.
Es necesario que haya una variedad temática a lo largo del curso de sesiones y que se facilite
la preparación y posterior difusión de las mismas. Como toda actividad precisará de una
acreditación así como de una evaluación periódica en donde se revisen y planteen mejoras
en la calidad de las mismas.
675

INVESTIGACIÓN
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676

INVESTIGACIÓN
73. NIVEL II.

REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES
Autoras: Marta Lucas Pérez-Romero y Ma Teresa Tolosa Pérez

Tutores: Vicenta Ma Piqueras García y Miguel Ángel Martín Rodríguez
La revisión y presentación entre iguales se basa en los principios del autoaprendizaje.
El proceso de autoaprendizaje es innato en el ser humano y está en nuestras manos continuar

aprovechando esta capacidad.
Este tipo de aprendizaje está modulado por los “otros”, que a la vez reciben y actúan como
mecanismos de retroalimentación positiva.
Implican activamente a los sujetos en los proyectos y ejercen un efecto estimulador sobre
el grupo.
1. INTRODUCCIÓN Las ventajas de esta forma de aprendizaje las pode-

mos resumir en los siguientes puntos:
El autoaprendizaje es una forma de adquirir conoci-
mientos por uno mismo. Puede realizarse mediante Fomenta la curiosidad, la investigación y la au-
la búsqueda de información o a través de prácticas todisciplina.
o experimento. A pesar de lo novedoso en el ámbito
académico, se trata de un proceso inherente en el Se aprende a resolver los problemas por uno
ser humano para la adquisición progresiva de las mismo.
funciones propias de la edad adulta. Es más entretenido que la forma de enseñanza
tradicional.
La generalización del autoaprendizaje como modelo
formativo es consecuencia de un largo tiempo de Al no tener que seguir el ritmo de un grupo, se
investigación a través de numerosos estudios lle- puede dedicar más tiempo en lo que se tiene
vados a cabo en diferentes entornos siendo el de dificultades y menos a lo que resulta más fácil
la escuela primaria el más utilizado. Los resultados para uno mismo.
obtenidos en los distintos trabajos obtienen mejoras Es más constructivo, no sólo se beneficia el
en el rendimiento superiores a quienes lo hicieron de que aprende sino que también el que enseña
manera convencional. se adquiere capacidades para la resolución de
problemas desde un punto de vista diferente
Este tipo de docencia se centra en actividades de y facilita la fijación de conocimientos. “Quien
aplicación y resolución de problemas. Puesto que la enseña aprende dos veces”.
respuesta a estos problemas no es única, se deben
ir generando distintas informaciones por medio de Puede ayudar a la definición de una personali-
un debate llegando a la solución de problemas con dad definitiva de forma positiva.
la búsqueda de un consenso.
677

INVESTIGACIÓN
Tabla 1. Objetivos de las revisiones entre iguales
OBJETIVOS DE LAS REVISIONES ENTRE IGUALES

Promover una reflexión en las personas en formación para que tomen conciencia de la relevancia de la
ayuda entre iguales como actuación docente.
Ofrecer a las personas en formación la oportunidad de actuar como tutores, practicando una actuación
docente efectiva.
Actuar tanto como tutor como tutorado, ofreciendo y recibiendo ayudas pedagógicas ajustadas, que
favorezcan tanto el aprendizaje del contenido, como la reflexión sobre la práctica educativa.
El autodidacta es un ser productivo, un ser que en- Este equilibrio puede establecerse más fácilmen-
seña y aprende, un ser que motiva la enseñanza a las te entre los iguales que entre formador y formado.
demás personas. El hecho de que los autodidactas
puedan ayudarse entre ellos con ninguna o mucha
menos intervención de un tutor como tal, hace que 2.1. EL CONFLICTO COGNITIVO DEL APRENDIZAJE
el costo del autoaprendizaje en términos económicos ENTRE IGUALES TIPO PIAGET (figura 1)
sea bajo (tabla 1). Las teorías de Piaget del aprendizaje colaborativo
provienen de las teorías del equilibrio. Debe existir
2. M
ODELOS COGNITIVOS DEL una reconciliación entre las creencias previas y las
experimentadas recientemente. La nueva creencia,
APRENDIZAJE ENTRE IGUALES
debe ser lo suficientemente cercana a la previa
Piaget propuso que la comprensión se desarrolla en para ser relacionada con aprendizajes anteriores. El
los niños a través de los procesos de asimilación y de aprendizaje entre iguales es productivo mientras las
acomodación, asociados con la construcción de es- creencias difieran y las tareas estén estructuradas de
quemas interiores para el entendimiento del mundo. forma que hagan surgir el conflicto entre la creencia
Esto se ha llamado constructivismo cognitivo. previa y la nueva.
Vygotsky puso más énfasis en la interacción social, el El papel de la interacción entre iguales en este caso,
idioma y el discurso dentro del desarrollo de la com- se da el de instruir, aconsejar y conducir a los apren-
prensión para permitir que los niños unos a otros pro-
dices hacia el desarrollo cognitivo interior. Junto a un
porcionen andamiaje del aprendizaje y hagan co-cons-
compañero aprendiz se ponen a prueba las hipótesis
trucción. A esto se ha llamado constructivismo social.
desarrolladas dentro del sistema. Esto puede llevar
A pesar de las aparentes diferencias entre estas a la asimilación y posterior acomodación de los co-
dos teorías, ambas requieren la interacción entre nocimientos.
los iguales. Las relaciones entre iguales pueden ser
Con la acomodación no hablamos de un cambio
un contexto motivador para los individuos.
mantenido a largo plazo sino que esto requiere el
Las interacciones dentro de los contextos de apren- entendimiento más profunda de la nueva estructura
dizaje entre iguales tipo Vygotsky serán cooperativas, cognitiva que lleva al equilibrio. Puede ocurrir que
es decir, la colaboración de dos compañeros facilita aquellos conocimientos nuevos coincidan con los
la construcción de un espacio intersubjetivo común existentes de forma que se obtiene un refuerzo en el
que se va interiorizando progresivamente, con inte- aprendizaje. Pueden existir diferencias entre la nueva
rrogatorios compartidos, empalme de ideas y menos información y la previa iniciando sí un proceso de se-
consejos y orientaciones. Los compañeros trabajan cuencias de perturbación-regulación-compensación.
juntos para generar un entendimiento conjunto.
2.2. EL APRENDIZAJE ENTRE IGUALES TIPO
En las técnicas de Piaget de tutoría entre iguales existe
VYGOTSKY
más dirección y apoyo del tutor ya que considera que
la adaptación de estructuras cognitivas ocurre cuando Vygotsky considera como fundamental para el de-
la asimilación y la acomodación están en equilibrio. sarrollo del funcionamiento superior la mediación,
678

73. NIVEL II. REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES
Figura1. Modelo de constructivismo social a través del conflicto
Estructura cognitiva Nueva estructura

existente cognitiva
Nueva estructura cognitiva

rechazada
Nueva estructura
cognitiva aceptada
Pruebas de hipótesis
con el tutor-residente
Secuencia de distorsión-
regulación-compensación
No Distorsión Distorsión
Asimilación Acomodación
subrayando la naturaleza esencial de las dimensiones En el modelo de aprendizaje entre iguales implica las
sociales en el aprendizaje (tabla 2). tutorías, el apoyo y el andamiaje de un igual. Para que
esto ocurra, el tutor necesita adaptar el aprendizaje y
Enfatiza el papel del diálogo en el crecimiento cog- sus actividades. El residente tutor actúa promoviendo
nitivo y sugiere que los aprendices son capaces de este apoyo y andamiaje para generar co-construcción
actuar en colaboración los unos con los otros en de nuevas estructuras cognitivas.
aquellos asuntos que no dominaban independiente-
mente. Concluye que la interacción entre iguales en Para que este método de tutoría entre iguales tenga
el proceso de aprendizaje es esencial para permitir la éxito, los tutores iguales necesitan adaptar y modular
interiorización y el crecimiento cognitivo a largo pla- las demandas de procesamiento e información so-
zo. Los debates surgidos, las preguntas formuladas bre la persona en formación, de forma que no sean
excesivas pero tampoco escuetas. El tutor provee
facilitan la extensión del aprendizaje.
un modelo cognitivo de rendimiento competente, ob-
servando el rendimiento, detectando, diagnostican-
Con este modelo los objetivos a conseguir son:
do, corrigiendo y contrarrestando los pensamientos
erróneos.
Maximizar el tiempo en la tarea y el tiempo in-
volucrado en la tarea. Para llevar a cabo todo este tipo de tareas es pre-
La elaboración de metas y planes. ciso que exista habilidad de comunicación interper-
sonal.
La individualización en el aprendizaje y retroali-
mentación inmediata al entorno más cercano.
El sentido de lealtad y responsabilidad de uno hacia
Consideración de la emoción como una forma el otro puede ayudar a mantener la motivación y evitar
diferente pero influyente en el aprendizaje. la dispersión de la tarea.
679

INVESTIGACIÓN
La figura 2 muestra un ejemplo de modelo teórico En cualquier dispositivo hospitalario, ya sea de ma-
de aprendizaje entre iguales. yor o menor número de residentes, se podría aplicar
uno de los modelos de aprendizaje entre iguales.
Entre éstos, podemos destacar los que en nuestra
3. PROPUESTA DE MODELO DE experiencia más se adecuan a un grupo de médicos
AUTOAPRENDIZAJE ADAPTADO internos residentes en formación:
A GRUPO DE MÉDICOS INTERNOS
RESIDENTES DE LA ESPECIALIDAD Modelo de aprendizaje entre iguales
DE PSIQUIATRÍA Este modelo lo llevarían a cabo bien una pareja, o
un grupo de residentes del mismo año, es decir,
El aprendizaje entre iguales, en nuestro caso, entre con conocimientos teóricos y prácticos similares,
residentes de psiquiatría, es un método de aprendi- sin tener en cuenta las diferencias individuales.
zaje cooperativo basado en la creación de parejas,
con una relación asimétrica (derivada del rol de tutor El aprendizaje se llevaría a cabo a partir de la
o del tutorado que desempeñan respectivamente), exposición de uno de los miembros del grupo
con un objetivo común, compartido y conocido que de un tema en concreto, que previamente ha
se logra a través de un marco de relación planificado sido preparado para la docencia de sus com-
por el tutor de residentes. pañeros. Además de la exposición anterior, se
generarán temas a debate con la participación
En definitiva, se trata de un residente que haciendo y la aportación de ideas por parte de todos
de tutor aprende, pues bien sabemos que enseñar es sus miembros.
una buena forma de aprender. Y a la vez, el compañe- En sesiones sucesivas, será otro de los residen-
ro tutorado aprende gracias a la ayuda personalizada tes el que prepare la exposición sobre el tema
del residente-tutor. seleccionado previamente por el grupo.
Figura 2. Ejemplo de modelo teórico de aprendizaje entre iguales
ORGANIZACIÓN CONFLICTO ANDAMIAJE Y COMUNICACIÓN ESTIMA

E IMPLICACIÓN COGNITIVO GESTIÓN DE
ERRORES Habilidades Promover la
Individualizar Para eliminar lingüísticas motivación,
metas y planes cogniciones Modelado entre efectivas que responsabilidad,
para optimizar y creencias residentes en la permiten a modelado,
la interactividad, primitivas. zona de desa- los residentes identificación y
variedad rrollo próximo escuchar, autorevelación.
y tiempo con gestión de explicar,
implicado. información- preguntar,
modulación, aclarar,
modelaje, simplificar,
observación y provocar,
detección de practicar,
errores que lleva revisar, resumir
al diagnóstico y y proponer
corrección. hipótesis.
Metacognición
Auto-atribución/autoestima
Explícito, intencional, estratégico
680

Tabla 2. Similitudes y diferencias entre el modelo cognitivo de Piaget y el de Vygotsky
Aspecto Piaget Vygotsky

Sucede entre individuos de la misma
Ocurre entre individuos de la misma
edad, con niveles de capacidad
edad, con niveles de capacidad
diferentes.
diferentes.
Organización. Los tutores tienen acceso al problema
Los tutores tienen acceso al
sobre el cual trabajarán con el tutorizado
“problema” sobre el cual trabajan con
en el mismo momento que éste y,
el tutorizado antes de la lección y se
por lo tanto, no hay tiempo para una
les permite un tiempo de preparación.
preparación previa.
Para el tutor sucede durante el proceso
Para el tutor ocurre durante la de tutoría.
preparación pre-interactiva. Para el Ocurre tanto para el tutor como para
Desarrollo cognitivo.
tutorizado sucede como resultado de el tutorizado como resultado de co-
reflexiones post-interactivos. construcción durante el proceso
interactivo.
Elementos de
Explicaciones expresadas y empalme de
discurso que se Preguntas y desacuerdos.
ideas.
esperan.
Para el tutor ocurre durante la Para el tutor sucede durante el proceso
preparación pre-interactiva. de tutoría. Ocurre tanto para el tutor
Desarrollos meta-
Para el tutorizado ocurre como como para el tutorizado como resultado
cognitivos.
resultado de reflexiones post- de co-construcción durante el proceso
interactivas. interactivo.
Ocurra previo a la interacción como
Ocurre previo a la interacción como
resultado de ser asignado a un papel
resultado de ser asignado a un papel de
de tutoría.
tutoría.
Desarrollo afectivo. Para el tutor ocurre durante la
Se da tanto para el tutor como para el
preparación pre-interactiva. Para el
tutorizado como resultado del proceso
tutorizado ocurre como resultado de
de tutoría.
reflexiones post-interactivas.
Elementos
característico del Ejemplificar. Ejemplificar.
habla que se da Preguntar. Ensamblaje/co-construcción.
entre los alumnos Evaluar. Dar pistas.
durante la tutoría Expresar desacuerdo. Conducir.
entre iguales.
Modelo de aprendizaje alumno-tutor: ses impartidas por el tutor-residente deberán

En este caso los grupos de trabajo estarían estar previamente supervisadas por el adjunto-
formados por miembros de diferente año de re- tutor, figura de referencia y control general.
sidencia, y por tanto, con desigualdad entre los El tutor-residente, además de los conocimien-
conocimientos teóricos y prácticos, así como tos teóricos impartidos, propondrá situaciones
experiencia laboral. El residente de año de resi- y temas a debate que pudieran haberle surgido
dencia mayor adquiriría el rol de tutor-profesor durante su experiencia laboral a modo de simu-
hacia los residentes de años inferiores. Las cla- lacro para sus alumnos-residentes.
681

INVESTIGACIÓN
Los resultados avalan un incremento del rendimiento evitar este problema, el único procedimiento
profesional, una reducción de la tasa de fracaso, una es una adecuada formación de los residentes-
mejora en las habilidades sociales y terapéuticas, de tutores promoviéndose actividades comunes
hábitos de trabajo, de aptitudes positivas hacia lo incluso a nivel nacional donde se unificaran
profesional y un alto nivel de satisfacción. tanto los temas a tratar como la forma de lle-
varlos a cabo.
3.1. PRINCIPALES PROBLEMAS DEL Un problema de relevancia importante dada la
AUTOAPRENDIZAJE intensa carga asistencial hospitalaria, sería la
interferencia de ésta en la realización de la do-
Los principales problemas de esta modalidad docen-
cencia propiamente dicha dentro de la jornada
te se pueden resumir en:
laboral. Consideramos indispensable promover
la creación de espacios docentes específicos
El hecho de que el estudiante-tutor no sepa
en los cuales los residentes de cualquier año
promover la discusión en grupo, por ser dema-
pudieran impartir o recibir docencia.
siado directivo o, por el contrario, demasiado
proclive al dejar hacer, es decir, exactamente La falta de uniformidad entre los aprendizajes
lo mismo que un profesor-tutor ineficaz. Para de diversos hospitales docentes.
 RECOMENDACIONES CLAVE
Cualquier experiencia en el aprendizaje puede ser utilizada de forma beneficiosa en función
de nuestra actitud.
Aprovechar el aprendizaje entre iguales en un ámbito como el hospitalario, enriquece a nivel

teórico y a nivel personal.
Podemos proponernos está situación como un reto y como un proyecto de futuro

complementario con el resto de la formación tutelada.
682

4. Bibliografía Básica 5. Bibliografía de ampliación

Durán Gisbert D, Huerta Córdova V. Una experiencia
Vygotsky LS. Mind in society: The development of
de tutoría entre iguales en la Universidad mexicana
higher psychological processes. Cambridge, MA: Ed.
de Oaxaca. Revista Iberoamericana de educación.
Harvard University Press. 1978.
2008.
Díaz-Aguado MJ. Educación intercultural y aprendiza-
Thurson A, Van de Keere K, Topping KJ, Kosack W,
je cooperativo. Madrid: Ed. Pirámide. 2003.
Gatt S, Marchal J, Mestdagh N et al. Aprendizaje
entre iguales en Ciencias Naturales de Educación
Lobato C, Arbizu F, Del Castillo L. Claves de la prác-
Primaria: perspectivas teóricas y sus implicaciones
tica de la autorización entre iguales en las universi-
para la práctica en el aula. Revista electrónica de
dades anglosajonas. Algunas aplicaciones a nuestra
investigación psicoeducativa. 2007;5(3):477-496.
realidad universitaria. Revista Enfoques Educaciona-
les. 2004;6(1):53-65.
Álvarez P, González M. La tutoría entre iguales y la
orientación académica. Una experiencia de forma-
Monedero C, Duran D. Entramados. Métodos de
ción académica y profesional. Educar. 2005;36:107-
aprendizaje cooperativo y colaborativo. Barcelona:
128.
Ed. Edebé. 2002.
Durán D, Vidal V. Tutoría entre iguales: de la teoría a
Wells G. Indagación dialógica. Hacia una teoría y una
la práctica. Barcelona: Ed. Graó. 2004.
práctica socioculturales de la educación. Barcelona:
Ed. Paidós. 2001.
Cortesse C. Learning trough teaching. Management
Learning. 2005;36(1):87-150.
683

INVESTIGACIÓN
74. NIVEL III.

PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTÍFICAS
Autores: Ignacio Vera López e Ignacio Vidal Navarro

Tutor: Ángel Ramos Muñoz
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Conocer los elementos y contenidos comunes a detallar en cualquier trabajo de investigación

que vaya a presentarse en una reunión científica.
Ajustarse a los requisitos de uniformidad para los manuscritos enviados a revistas biomédicas
y de ciencias de la salud que puedes consultar en www.icmje.org.
Ajustarse estrictamente a los formatos, plazos, tiempos y extensiones dictados por el comité
científico organizador.
1. ELEMENTOS Y CONTENIDOS COMUNES siglas. Han de evitarse los títulos demasiado breves
A LOS TRABAJOS PRESENTADOS EN o demasiado extensos. La experiencia aconseja que
un máximo de 15 palabras sean suficientes para la
REUNIONES CIENTÍFICAS gran mayoría de los títulos.
Los trabajos presentados en reuniones científicas de-
ben contener una descripción clara, concisa y com-  Elementos comunes en trabajos
pleta del proyecto de investigación desarrollado por de investigación
los autores. La finalidad del trabajo de investigación
es comunicar con fidelidad sobre los antecedentes Título.
existentes del tema a investigar, los objetivos del Autoría y filiación.
estudio, el material y los métodos empleados, los Introducción y objetivos: ¿Qué y por qué se ha
resultados obtenidos y la interpretación y conclusio- estudiado?
nes que pueden extraerse de los mismos. El trabajo
Material y métodos: ¿Cómo se ha estudiado?
de investigación debe comprender los apartados
siguientes: Resultados, tablas y figuras: ¿Qué se ha
observado?
1.1. TÍTULO Discusión y conclusión: ¿Qué significado tienen

sus datos?
El título debe ofrecer información precisa y clara so-
Referencias bibliográficas.
bre el tema principal del trabajo de investigación. Ha
de ser descriptivo y atractivo para captar la mirada Agradecimientos.
y la atención del oyente despertando curiosidad y
estimulando el interés por el trabajo expuesto. Debe 1.2. AUTORÍA Y FILIACIÓN
redactarse como una frase en tono afirmativo no sien-
do aceptables los tonos negativos ni interrogativos. ¿Quién tiene derecho a aparecer como autor en un
Debe evitarse la introducción de jerga, abreviaturas o trabajo científico? Para que una persona aparezca
685

INVESTIGACIÓN
como autor en propiedad debe haber hecho una 1.3. INTRODUCCIÓN

contribución intelectual sustancial a la investigación
La introducción responde al qué y al por qué de la
y estar en condiciones de presentar el trabajo y de-
investigación y su objetivo es centrar el tema. El autor
fender las críticas en reuniones de profesionales
debe trasladar al mundo del lector los fundamentos
especialistas.
y aportaciones que pretende alcanzar el estudio, es
decir, debe justificar la realización del trabajo de in-
El reconocimiento de la autoría deberá basarse
vestigación en “el aquí y ahora” y definir sus objetivos
únicamente en contribuciones sustanciales en la
concepción, diseño o análisis/interpretación de los específicos. Los elementos comunes a incluir en toda
datos, en la redacción o elaboración del borrador del introducción se detallan en la tabla 1.
trabajo, en la revisión crítica del contenido intelectual
relevante y/o en el visto bueno definitivo de la versión 1.4. MATERIAL Y MÉTODOS
a publicar.
El objetivo de este apartado es comentar cómo se
El orden en que aparecen los autores deberá ser una realizó la el trabajo de investigación. Es necesario
decisión conjunta de los coautores. El primer nombre incluir la información suficiente para que un lector
debe corresponder al autor principal. Luego vienen pueda comprender todo el proceso de investigación
los demás en orden decreciente de importancia de y con el detalle suficiente para que otros investiga-
la contribución. Es importante no incluir un número dores puedan replicar el estudio. Los elementos
desproporcionadamente alto de autores (autorías comunes a incluir en toda introducción se detallan
múltiples) ni excluir verdaderos autores (autorías in- en la tabla 2.
completas). En los trabajos de autor corporativo (au-
torías colectivas) se debe especificar quiénes son las 1.5. RESULTADOS
personas principales que responden del documento
y limitarse a agradecer al resto de personas que co- La finalidad de este apartado es presentar los hallaz-
laboran en el proyecto. Debe incluirse el nombre del gos que los autores han encontrado en su investiga-
departamento y centro de trabajo al que pertenece ción y los resultados de su análisis, es decir, mostrar
cada autor y es recomendable una dirección postal si los datos obtenidos apoyan o no las hipótesis de
o electrónica para poder contactar con los autores. trabajo. En esta sección se presentan los datos que
 Tabla 1. Elementos comunes a incluir en toda introducción

Enunciación del problema general. Es necesario detallar la importancia del problema en términos
de magnitud, interés social, gravedad, beneficios o aplicaciones prácticas que pueden derivarse del
estudio.
Revisión de los antecedentes del problema. Es necesario, realizar una revisión del tema y asegurarse
de que la pregunta que se formula no ha sido contestada previamente o que lo ha sido de forma
contradictoria (pertinencia del problema). No se trata, no obstante, de hacer una revisión exhaustiva del
tema.
Definición del problema de investigación. Es necesario pensar qué aspectos novedosos aportará la
investigación a los trabajos previos.
Enunciar el objetivo del estudio. Es necesario definir explícita y claramente los objetivos específicos
del estudio huyendo de objetivos generales y vagos. El objetivo específico es la pregunta principal
que se pretende contestar formulada con precisión y sin ambigüedades y en términos mensurables.
Debe concebirse como una hipótesis contrastable. El objetivo específico lleva implícita la pregunta que
el investigador propone como posible explicación. Haremos referencia a la viabilidad (ética, material,
humana) del proyecto.
686

74. NIVEL III. PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTÍFICAS
 Tabla 2. Elementos comunes a incluir en todo material y métodos

Tipo (diseño) del estudio epidemiológico.
Población de estudio. Haremos referencia a la población de referencia –detallando la procedencia de
los sujetos–, a los criterios de selección (inclusión y exclusión), a la técnica de captación de los sujetos
y, en caso de haberlas usado, a las técnicas de muestreo y de cálculo del tamaño muestral.
Período de estudio.
Variables de estudio. Es necesario definir con precisión cada una de las variables de estudio con
especial hincapié en la definición y medición de la enfermedad o exposición a estudiar.
Métodos y fuentes de información.
Material clínico (nombres genéricos) empleado.
Protocolo del estudio: tipo, lugar y calendario de las actividades de seguimiento o quiénes y cuántos lo
han llevado a cabo, entre otros.
En el caso de los ensayos clínicos, es necesario especificar el método de asignación de los
participantes a los grupos de estudio, si ha existido un período de aclaración o blanqueo previo a la
intervención, las técnicas de registro de la presencia de reacciones adversas, los criterios utilizados
para la retirada anticipada de sujetos o las técnicas de enmascaramiento utilizadas.
Análisis estadístico: es necesario detallar la estrategia y técnicas de análisis estadístico empleadas
suministrando información o referencias referentes a los métodos empleados. Es recomendable hacer
constar el programa estadístico utilizado e indicar la naturaleza de la hipótesis evaluada y el nivel crítico
de significación.
Aspectos éticos: debe especificarse si el estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación
Clínica Correspondiente así como si se cumplen los requisitos éticos vigentes (con especial referencia
al consentimiento informado y la confidencialidad de los datos).
se han observado pero no se interpretan, lo que debe En los estudios analíticos, a continuación se
hacerse de forma concisa y contener sólo la informa- evalúa la comparabilidad de los grupos de es-
ción importante pero sin omitir nada que pueda inte- tudio sobre las variables que puedan influir en
resar al lector o que sea necesario para la adecuada la respuesta.
comprensión de los hallazgos. Es conveniente evitar Por último, se presenta el resultado principal,
la exposición excesivamente detallada y exhaustiva que corresponde a la estimación del efecto del
de los datos numéricos, y recurrir a su síntesis, orga- factor de estudio sobre la variable de respuesta,
nización y presentación en tablas y figuras, cuando o bien a la estimación de la asociación entre
sea adecuado, teniendo en cuenta que su función ambas variables.
es complementar y no duplicar el texto. En el texto
A continuación se presentan los resultados del
deben resaltarse los hallazgos principales, es decir,
análisis de subgrupos si se ha realizado.
aquellos que se refieren a las hipótesis de trabajo
y en los que se basarán las conclusiones, y remitir Y, finalmente, los relacionados con las pregun-
al lector a las tablas y figuras en las que encontrará tas secundarias del estudio.
organizados el resto de datos relevantes. En cualquier estudio, hay que informar del número
de no respuestas o de personas perdidas durante el
Los resultados se han de presentar siguiendo una seguimiento así como de los motivos por los que se
sucesión lógica. han producido. La información sobre los resultados
de las pruebas estadísticas debe incluir la prueba uti-
En primer lugar, se expondrán los datos des- lizada, el valor del estadístico, los grados de libertad
criptivos de las principales características de y el grado de significación estadística así como los
los sujetos estudiados. intervalos de confianza.
687

INVESTIGACIÓN
1.6. DISCUSIÓN 1.8. AGRADECIMIENTOS

La discusión es la coronación del proyecto de inves- En un lugar adecuado del trabajo de investigación
tigación y responde a la pregunta ¿Cuál es el signi- se podrán incluir a) los agradecimientos a la ayuda
ficado de los hallazgos de investigación? En la dis- intelectual (que no justifiquen la autoría), b) los agra-
cusión se interpretan los resultados destacando los decimientos a la ayuda técnica y c) los agradecimien-
aspectos más novedosos y relevantes, analizándolos tos al apoyo económico o material.
de forma cautelosa, relacionándolos con las teorías
subyacentes, comparándolos de forma objetiva con
los hallazgos de otros estudios y argumentando las 2. T
IPOS DE TRABAJOS PRESENTADOS
conclusiones que de todos ellos se derivan. EN REUNIONES CIENTÍFICAS
Existen varias formas de presentar la información
En la discusión, deben también valorarse la validez
de los proyectos de investigación aunque pueden
interna del estudio –comentando sus limitaciones y
resumirse básicamente en: comunicaciones orales
sesgos potenciales– y su validez externa –es decir,
(ponencias, talleres, conferencias o mesas redondas)
el grado en el que se pueden extrapolar o genera-
y comunicaciones escritas (póster). Estas formas de
lizar los resultados– exponiendo sus implicaciones
exposición contribuyen al intercambio de información
teóricas y prácticas.
entre los que asisten a dichos congresos. Al presen-
tar una comunicación oral o escrita en una reunión
Finalmente, deben realizarse recomendaciones de
científica deberemos explicar al público asistente
cara a estudios posteriores indicando posibles futu-
nuestro trabajo de investigación explicando de la
ras líneas de investigación e incluir todas aquellas de-
manera más clara y concisa posible cada uno de los
ducciones que puedan sustentar un futuro estudio.
puntos tratados en el apartado anterior. Es necesario
leer detenidamente las normas de presentación de la
 1.7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS reunión científica a la que asistiremos ciñendo estric-
tamente nuestros trabajos a los formatos, espacios
Las referencias bibliográficas se citarán siguiendo el
y tiempos especificados.
estilo de los requisitos de uniformidad para manuscri-
tos presentados a revistas biomédicas utilizados por
Las comunicaciones orales son mucho más diver-
la National Library of Medicine (NLM) de los Estados
sas en cuanto a formas y tiempos de presentación
Unidos en el Index Medicus y que también son co-
(conferencias, mesas redondas, talleres, seminarios,
nocidos como Normas de Vancouver.
ponencias) y varían mucho de unas reuniones cientí-
ficas a otras. Las comunicaciones escritas en forma
Las normas de Vancouver especifican cómo debe
de póster son cada vez más frecuentes y bastante
citarse cualquier tipo de documento científico. En la
uniformes en sus requisitos y constituyen el grueso
medida de lo posible, es necesario evitar citar como
de las presentaciones de los médicos internos resi-
referencia los resúmenes presentados en congre-
dentes en las reuniones científicas por los que las
sos u otras reuniones científicas y las observaciones
explicaremos en mayor detalle a continuación.
personales o comunicaciones no publicadas. Las
alusiones a trabajos admitidos para su publicación
pero aún no publicados deberán aparecer como en 3. EL PÓSTER: UNA FORMA DE
prensa o de próxima publicación. Las citas deben
PRESENTACIÓN EN UN CONGRESO
ser recientes: la mayoría de ellas no superiores a los
5-10 años desde la publicación. El póster (o comunicación póster) no debe ser con-
siderado como un tipo de comunicación de segun-
El autor deberá cotejar las referencias comprobán- da fila. En muchas ocasiones los pósters recogen
dolas con los artículos originales. Las referencias las aportaciones más interesantes de un congreso.
se numerarán de manera correlativa según el orden De hecho, en los últimos años algunos congresos
en el que aparecen por primera vez en el texto. Se científicos han eliminado las clásicas presentacio-
identificarán en el texto, tablas y leyendas mediante nes orales y todas las presentaciones han de ser en
números arábigos entre paréntesis. forma de póster reservándose las ponencias orales
688

74. NIVEL III. PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTÍFICAS
para los autores e investigadores más reconocidos incluir. El póster debe seguir una secuencia lógica,
en cada área de interés. El póster es una alternativa que progrese de izquierda a derecha y desde la parte
a la comunicación oral que tiene la misma finalidad superior hacia abajo.
que ésta pero que además ofrece la posibilidad de
poder presentar estudios, proyectos o experiencias
que por diversos motivos no se puedan presentar 4.2.1. Diseño del póster
como comunicación oral. Los apartados en que se divide el contenido del pós-
ter pueden variar ligeramente según el tipo de trabajo
El póster constituye un tipo de comunicación con de investigación y las normas editoriales de la reunión
un potencial enorme. Posibilita la transmisión con- científica pero básicamente son los mismos que se
cisa, clara y permanente (mientras dura la reunión o han incluidos en el resumen, esto es, título, autores
congreso) de su contenido, sin la fugacidad de las y su filiación, introducción, metodología, resultados
comunicaciones orales. Además, la posibilidad de incluyendo figuras y tablas, conclusiones, referencias
entablar una comunicación directa con los autores bibliográficas y agradecimientos.
del póster permite comentarlo y discutirlo de manera
sosegada y tranquila, algo difícil de conseguir en una
sesión de comunicaciones orales. Además, el autor 4.2.2. Sugerencias para confeccionar un póster
no ha de demostrar su erudición ni la presentación Tipo y tamaño de letra. Es preferible usar tipos
ha de convertirse en un difícil examen y tampoco de letra sencillos (Arial, Times New Roman,
está sometido a la presión que supone una presen- Helvética), combinando mayúsculas y minús-
tación oral. culas y no combinar más de dos tipos de letras
distintos en todo el póster. Debe cuidarse la
justificación del texto. A continuación se inclu-
4. PASOS PARA PRESENTAR UN PÓSTER yen algunas sugerencias sobre el tamaño y el
4.1. EL RESUMEN tipo de letras.
El paso previo a cualquier presentación en un con- ––Título: tiene que poder leerse desde lejos
greso, sea oral o en forma de póster, lo constituye (1,5-2 metros de distancia), al menos 36 pun-
la preparación del resumen del trabajo a presentar. tos y en negrita.
Este resumen debe seguir unas normas establecidas ––Autores, filiación y encabezamiento de los
por la organización del congreso en lo que se refiere apartados: 30 puntos o más y en negrita.
a formato, estructura y extensión y debe enviarse
––Encabezamientos de niveles inferiores de los
dentro de un plazo determinado para ser acepta-
apartados: 24 puntos o más y en negrita.
do o rechazado por el comité científico. El resumen
deberá incluir los apartados explicados en el punto ––Texto: 20 puntos o más y no utilizar negrita.
“Elementos y contenidos comunes a los trabajos Contenido. En el póster han de predominar las
presentados en reuniones científicas” ya detallado figuras, tablas e imágenes sobre el texto y no
en este capítulo. debe estar demasiado abigarrado ni con dema-
siados espacios en blanco. Es necesario cuidar
4.2. EL PÓSTER especialmente la redacción y la ortografía.
Medidas. Tener en cuenta las medidas fijadas
Una vez el resumen ha sido aceptado por el comi-
té científico para su presentación en el congreso por la organización del congreso.
debemos elaborar el póster. En un póster han de Colores y tipos de figuras, imágenes y gráficos.
considerarse dos aspectos importantes y comple- Es importante tener en cuenta los clores que uti-
mentarios: el contenido y la presentación. Antes de lizaremos. El texto, las tablas y las figuras deben
pasar a la realización del póster debemos disponer contrastar y no confundirse con el fondo. Hay
de un texto (si hemos hecho un buen resumen, este que procurar que las tablas, figuras e imágenes
resumen ampliado, puede servirnos) y debemos te- guarden armonía en cuanto a tamaño, tipografía
ner claro qué tablas, figuras e imágenes queremos y colores, entre ellos y con el resto del póster.
689

INVESTIGACIÓN
¿Más de un póster? Si nosotros, o nuestro Presentación oral del póster. En algunos con-
centro, presentamos más de un poster en un gresos, se hace una pequeña presentación oral
congreso puede ser interesante utilizar diseños de los pósters en una sesión especial destinada
similares en todos ellos e incluso diseños simila- a este fin. Habrá que preparar esta presenta-
res en todos los congresos a los que asistamos. ción ciñéndose estrictamente al tiempo que nos
También podemos incluir el logo o anagrama han asignado.
del centro.
Ser claro y conciso en la transmisión de la información.
Agurarse de incluir toda la información necesaria que permita la perfecta compresión de

nuestro proyecto.

Argimón Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos de in- Pérez-Hoyos S, Plasencia A. Aspectos éticos en la
vestigación clínica y epidemiológica. 1a ed. Madrid: publicación de manuscritos en revistas de salud pú-
Ed. Elsevier España, S.A. 2004. blica. Gac Sanit. 2003;17:266-7.
Hulley SB. Diseño de investigaciones clínicas. 1a Bobenrieth Astete M. El artículo científico original.
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Wolters Kluwer Health. 2008. Andaluza de Salud Pública. 1994.
Erren TC, Bourne PE. Ten simple rules for a good Miller JE. Preparing and presenting effective research
poster presentation. 2007;3(5):102. posters. Health Serv Res. 2007; 42(1):311-28.
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formidad para los manuscritos enviados a revistas posiciones de póster. En: Sorgi M, Hawkins C (eds.).
biomédicas y de ciencias de la salud. Gac Sanit. Investigación médica. Cómo prepararla y cómo divul-
2004;18:163-5. garla. Barcelona: Ed. Medici, S.A. 1990:175-176.
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Kroenke K. Poster sessions. Am J Med. 1987;83:1129-

1130.
690

INVESTIGACIÓN
75. NIVEL IV.

INCORPORACIÓN A LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Autores: Verónica Gálvez Ortiz, Pedro Toledano Tortajada y Esther Vía Virgili
Tutor: José Manuel Crespo Blanco
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
Los objetivos de la formación del residente están vinculados a la adquisición de

diferentes competencias, entre las que se incluyen las vinculadas al conocimiento y la
investigación.
La incorporación a una línea de investigación en el centro de formación es uno de los mejores

instrumentos para adquirir capacitación en esta área.
El tutor ha de planificar, supervisar y evaluar la incorporación a una línea de investigación

en colaboración con otros profesionales implicados en este dispositivo.
El residente ha de cumplir unos requisitos previos necesarios para incorporarse a este tipo
de estructuras y durante el periodo de formación en esta área ha de obtener unos objetivos
concretos en las competencias de investigación.
Este proceso ha de ser activo, dinámico, supervisado y con una incorporación progresiva.
Las unidades docentes han de favorecer la posibilidad de una mayor implicación por parte
del residente al finalizar el periodo de formación.
 1. IMPORTANCIA DE INCORPORARSE formación de los residentes en materias tales como

A LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN EN psicoterapia, adiciones, psiquiatría infantil, gerontop-
siquiatría, incluye asimismo, formación en investiga-
PSIQUIATRÍA ción, en programas de salud mental y en gestión de
La reciente orden SCO/2616 de fecha 1 de sep- recursos. Por lo tanto esta Orden establece como
tiembre de 2008 por la que se aprueba y publica el necesaria y pertinente la formación en investigación
programa formativo de la especialidad de psiquia- como requisito necesario para la obtención del tí-
tría, incluye entre los ámbitos de actuación de la psi- tulo de especialista en psiquiatría (BOE 224/16 de
quiatría (Art. 3.2.) la investigación que califica como septiembre 2008).
“esencial en la medicina moderna”.
Los objetivos de la formación del residente están vin-
Este nuevo programa formativo conceptualiza a la culados a la adquisición de diferentes competencias,
psiquiatría como una especialidad médica básica de entre las que se incluyen las vinculadas al conoci-
la que nacen diversas ramas con un contenido dife- miento y la investigación. Siguiendo el programa for-
renciado. Partiendo de este planteamiento amplia la mativo de la especialidad dichas competencias son:
691

INVESTIGACIÓN
Acceder a la información adecuada y aplicarla recursos de la unidad docente (incluso docentes a

en la clínica y en la formación del personal sani- nivel de investigación).
tario en temas de salud mental y psiquiatría.
Desarrollar, implementar y monitorizar una estra- 2. REQUISITOS PREVIOS
tegia personal de formación continuada.
Integrar la investigación básica o preclínica en
 El momento de plantear la incorporación a una línea
de investigación ha de ser posterior a la obtención
la solución de los problemas concretos que
de un nivel elemental de capacitación y conocimien-
incumben a los clínicos.
to en el diagnóstico y tratamiento de los principales
Potenciar la investigación clínica aplicada por trastornos mentales. Aproximadamente alrededor del
sus implicaciones a todos los niveles y como segundo año del periodo de formación se puede haber
avance del conocimiento. conseguido este objetivo a un nivel básico.
Contribuir al desarrollo de nuevos conocimien-
tos y a la formación de otros profesionales de  Para obtener una mejor rentabilidad de este pe-
la salud. riodo es necesario disponer de unos conocimientos
previos que progresivamente se han de consolidar.
Desde nuestra perspectiva incorporarse a una línea En un principio estos requisitos previos serán básicos
de investigación que ya esté en desarrollo en la uni- pero en función de la progresión de la residencia han
dad docente, permite contribuir a la obtención de de constituir un objetivo docente. Se pueden resumir
estos objetivos y competencias así como cumplir en los siguientes puntos:
con aspectos básicos del programa formativo MIR
como son el deber general de supervisión y la res- Habilidades diagnósticas y terapéuticas en los
ponsabilidad progresiva del residente en la adqui- principales cuadros.
sición de habilidades. Esta incorporación también Conocimientos en epidemiología y metodología
permite mejorar y completar el perfil curricular con de la investigación.
actividades científicas o con méritos académicos
Formación teórica básica en estadística des-
como la suficiencia investigadora o la obtención del
criptiva e inferencial.
grado de doctor.
Experiencia en exploraciones psicopatológicas
 Los estudios de medicina han permitido que los y psicometría.
residentes de primer año hayan recibido una serie Experiencia de trabajo en el entorno clínico.
de conocimientos teóricos y filtrados que han con-
Nivel básico de inglés (al menos capacidad de
tribuido a una involuntaria adquisición del hábito de
lectura científica).
aceptar el criterio de autoridad y veracidad de los
conocimientos sobre la base de quien los transmite. Manejo de software a nivel ofimático (incluyendo
Por ello, se debe aprender la capacidad de evaluar bases de datos) y de herramientas de análisis
con sentido crítico el contenido del conocimiento estadístico (SPSS o similar).
que se recibe. Parece evidente que aquellos resi- Conocer los diferentes buscadores y fuentes
dentes que hayan sido formados en la aplicación bibliográficas utilizadas en investigación (Pub-
del método científico a lo largo de la residencia med, Endnote…).
podrán disponer en mayor medida de este espíritu
crítico. Con la enseñanza de metodología y la apli- Actitud constructiva que se refleje en interés por
cación del método científico se comprenderá que alguna de las áreas e investigación, disposición
éste es el medio más adecuado para enriquecer el a la reflexión investigadora o motivación para
cuerpo de verdades de que disponemos y la mejor buscar soluciones a un problema.
herramienta para anular las opiniones arbitrarias ya
que asegura la mayor certeza lógica hasta el pre-
3. SUPERVISIÓN
sente. La posibilidad de disponer de un periodo de
formación específico para este objetivo constituye  La formación en competencias de investigación
una oportunidad para intentar optimizar todos los requiere una tutorización al igual que ocurre con la
692

75. NIVEL IV. INCORPORACIÓN A LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
mayor parte de actividades desarrolladas a lo largo La investigación es un proceso dinámico que requiere
del periodo de formación. Esta tutorización corres- un periodo prolongado de dedicación. Este aspecto
ponde al tutor docente de manera independiente a ha de ser tenido en cuenta por el residente que ha de
que otros profesionales puedan colaborar en esta disponer de la información adecuada al respecto del
formación. El Real Decreto que regula la formación trabajo que podrá realizar en cada una de las líneas
especializada (BOE 45/21 de febrero de 2008) establecidas en su centro formativo, para así poder
define al tutor como el profesional especialista en realizar una decisión ponderada. Evidentemente, en
servicio activo que estando acreditado como tal tiene esta decisión el residente se ha de plantear la po-
la misión de planificar y colaborar activamente en el sibilidad de realizar la tesis doctoral, solicitar becas
aprendizaje de los conocimientos, habilidades y acti- post-residencia o incluso valorar las salidas labora-
tudes del residente a fin de garantizar el cumplimiento les en este campo. Estas decisiones no han de ser
del programa formativo de la especialidad. tomadas en el segundo año de la residencia pero si
tenidas en cuenta especialmente a la hora de asignar
 El tutor es el primer responsable del proceso las diferentes líneas de investigación ofertadas.
de enseñanza-aprendizaje del residente, por lo que
mantendrá con este un contacto continuo y estruc-
turado, cualquiera que sea el dispositivo de la unidad 4. ÁREAS DE INVESTIGACIÓN
docente en el que se desarrolle el proceso formativo.
Es decir podrá plantear la incorporación a una línea  Las áreas de investigación comprenden todas
de investigación de la misma forma que planifica una las facetas de la profesión. Cualquier aspecto que
rotación docente concreta, incluyendo la participa- implique una pregunta que se ha de responder me-
ción de otros profesionales. Es recomendable que diante un diseño metodológico que siga el método
el tutor siga este proceso de aprendizaje y manten- científico es susceptible de constituir área o línea
ga entrevistas periódicas con los profesionales que de investigación. Las líneas de investigación cons-
participen en la formación de estos aspectos en el tituyen una de las actividades de diferentes dispo-
dispositivo correspondiente. Por tanto en esta área sitivos y en ocasiones pueden constituir parte de
concreta las funciones del tutor serán planificar, la oferta de la unidad docente. Hay una tendencia
gestionar, evaluar y supervisar todo el proceso de a sobredimensionar los aspectos neurobiológicos
formación de capacidades de investigación así como dentro de estas líneas pero no hemos de obviar el
proponer, cuando proceda, medidas de mejora en el conocimiento de aspectos psicosociales en el de-
desarrollo del programa. La unidad docente ha de sarrollo de los trastornos mentales ni los aspectos
disponer de líneas de investigación en caso contrario terapéuticos no farmacológicos. En la tabla 1 se
ha de facilitar la incorporación a estructuras vincula- recogen algunas de estas áreas de investigación
das en otros dispositivos. activas en psiquiatría.
Tabla 1. Áreas de Investigación en psiquiatría
Áreas de Investigación en psiquiatría

Epidemiología.
Genética y epigenética.
Clínica (aunque la mayoría de centros dividen los grupos de investigación según los diferentes trastornos).
Aspectos psicosociales.
Farmacología.
Terapéutica no farmacológica.
Neuroimagen.
Neuropsiquiatría.
Endocrinología y psiquiatría.
Inmunología en psiquiatría.
693

INVESTIGACIÓN
5. PAPEL DEL RESIDENTE, OBJETIVOS de investigación que le ayuden en su proceso de

Y TIEMPO MÍNIMO aprendizaje así como en el diseño y planificación de
futuros trabajos. El papel del residente debe ser el de
El residente ha de tener una actitud activa y cons- participar activamente en los proyectos abiertos de
tructiva con la adquisición de las competencias en dicha línea, así como el de proponer nuevos temas
investigación. La unidad docente ha de posibilitar relacionados con la línea a la que pertenece. En las
la participación en una línea de investigación con el unidades docentes se establecen diferentes priori-
objetivo inicial de adquirir estas habilidades pero sin dades a sus residentes en función de los objetivos
desdeñar objetivos a más largo plazo. Este posible conseguidos (ver tabla 2).
compromiso a más largo plazo puede mediatizar un
papel más relevante en la propia línea de investiga-  El residente ha de cumplir unos objetivos durante
ción incluyendo asumir responsabilidades especí- esta formación transversal (tabla 3). Comienza a un
ficas. En la medida de lo posible es recomendable nivel teórico para pasar a un nivel más metodológico
que el residente pueda elegir la línea concreta ya que y finalmente un nivel estadístico-analítico. Ha de ser
esta circunstancia le permite elegir áreas compatibles capaz de elaborar presentaciones gráficas o comu-
con sus intereses. nicaciones orales a partir de trabajos realizados en
la línea de investigación. Participar en las diferentes
El objetivo principal de la vinculación a una línea de fases de elaboración de un artículo científico o co-
investigación es iniciarse en la actividad investigadora laborar en la solicitud de un proyecto de investiga-
de una forma progresiva, supervisada y tutorizada, ción son otras actividades para las que ha de recibir
para así complementar la actividad clínica y adquirir formación. El objetivo final sería la adquisición de
conocimientos en el campo de la investigación. El habilidades y competencias necesarias en el ámbito
residente deberá iniciarse en métodos y técnicas investigador (tabla 3).
 Tabla 2. Prioridades según las unidades docentes
Prioridades según las unidades docentes

Prioridad I: (indispensable, adquiridas por todos los residentes)
––Identificar necesidades y formular adecuadamente preguntas.
––Conocer estrategias de búsqueda bibliográfica.
––Realizar lectura crítica de trabajos científicos.
––Conocer aplicaciones de Guías de practica clínica.
––Identificar aspectos éticos de la investigación.
––Conocer Normas de publicación.
––Colaborar en algún proyecto de investigación.
Prioridad II: (importante, adquiridas por la mayoría de los residentes)
––Plantear/ diseñar un trabajo de investigación: metodología.
––Conocer ensayos clínicos.
––Presentar resultados de una investigación en forma de comunicación a un congreso.
Prioridad III: excelente
––Búsqueda de información en Internet.
––Llevar a cabo un proyecto de investigación.
––Estrategias de análisis estadístico.
––Conocimientos y habilidades para escribir un original.
694

Tabla 3. Objetivos a cumplir durante la vinculación a la línea de investigación
Objetivos a cumplir durante la vinculación a la línea de investigación

1. Adquirir los distintos niveles del proceso de investigación.
Nivel teórico-conceptual.
––Selección del tema de investigación.
––Revisión de la literatura.
––Formulación de objetivos o hipótesis de investigación.
Nivel técnico-metodológico.
––Selección de la metodología de investigación.
––Estudio de las variables.
––Muestreo.
Nivel estadístico-analítico.
––Instrumentos de recogida de datos.
––Procedimiento de la recogida.
––Análisis de datos.
––Conclusiones.
2. Comunicación de resultados y redacción de artículos.

Resumen o abstract.
Introducción.
Metodología.
Análisis y resultados.
Discusión o conclusiones.
Otras secciones del informe.
Definir el tiempo que el residente ha de estar vin- de aproximadamente dos años. Es recomendable
culado a una línea de investigación no es fácil, ya ofrecer la oportunidad de continuar estas tareas
que la formación en competencias de investigación durante un periodo de tiempo más allá del periodo
es un proceso formativo transversal donde es difícil formativo de la residencia. Para ello se recomienda
obtener resultados a corto-medio plazo. Sin em- informarse de las distintas becas de apoyo a la for-
bargo, y como hemos comentado anteriormente, el mación dependientes de cada comunidad autónoma
objetivo principal es iniciarse en estas habilidades y así como otras de ámbito nacional (p. ej. becas Río
en lo que conlleva el proceso de investigación. Para Hortega para aquellos que han terminado la espe-
cumplir este objetivo inicial y si tenemos en cuenta cialidad, becas Alicia Koplowitz, becas Fundación
la adquisición de unos requisitos previos, parece Castilla del Pino, becas que dependen del Instituto
prudente considerar una duración temporal mínima de Salud Carlos III...).
695

INVESTIGACIÓN
 Tabla 4. Habilidades y competencias en ámbito investigador

Habilidades y competencias en ámbito investigador
Razonamientos inductivo –deductivo– y de simulación.
Pensamiento crítico.
Capacidad de definir y resolver problemas .
Creatividad y curiosidad.
Trabajo en equipo.
Tratamiento, interpretación y evaluación de la información.
Prácticas multi, inter y transdisciplinares.
Espíritu de equipo y la capacidad de autodefinición del trabajo.
Capacidad de comunicación, de difusión de los resultados de la investigación.
Anticipación, análisis de riesgos y prospectiva.
Capacidad de coordinación, organización, liderazgo
Flexibilidad y adaptabilidad.
Métodos de trabajo variables, adaptabilidad.
Responsabilidad y compromiso social, económico y tecnológico
Prácticas éticas.
La formación en investigación es uno de los objetivos docentes del programa formativo para
la especialidad de psiquiatría.
La incorporación a una línea de investigación de la unidad docente constituye una herramienta

docente en la capacitación de habilidades en este campo.
El tutor ha de planificar, gestionar, supervisar y evaluar el proceso de formación en esta área.
Este proceso ha de ser activo, dinámico y con una incorporación progresiva así como una
supervisión decreciente.
Para incorporarse a una línea de investigación el residente ha de haber adquirido un nivel

básico de habilidades diagnósticas y terapéuticas así como conocimientos en metodología
de la investigación, formación elemental en estadística, conocimiento de los diferentes
buscadores y fuentes bibliográficas, manejo de software para investigación, inglés básico y
una actitud constructiva con capacidad para trabajar dentro de un equipo.
Durante el periodo de formación el residente ha de adquirir y consolidar unas habilidades

y competencias concretas en el ámbito investigador para lo que se han de estipular unos
objetivos específicos a cumplir durante la vinculación a la línea de investigación.
Las unidades docentes han de favorecer la posibilidad de continuar la vinculación con la línea
de investigación por parte del residente al finalizar el periodo de formación.
696


Daly LE, Bourke GJ. Interpretation and uses of me- Greenhalgh T. How to read a paper: the basics of
dical statistics, 5 th ed. Oxford, UK: Ed. Blackwell evidence based medicien, 2nd ed. London: Ed. BMJ
Scientific. 2000. Books. 2001.
Gregory G. Concise guide to evidence-based psy- Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS et al. Evi-
chiatry. Washington: Ed. American Psychiatric Pu- dence based medicine: how to practice and teach
blishing Inc. 2004. EBM, 2nd ed. New York: Ed. Churchill Livingstone.
2000.
Puerta JL, Mauri A. Manual para la redacción, traduc-
ción y publicación de textos médicos. Barcelona: Ed. Stacpoole PW, Fisher WR, Flotte TR et al. Teaching
Masson. 1995. hypothesis oriented thinking to medical students: the
University of Florida´s clinical investigation program.
Hall, George M (ed). How to write a paper. 2nd. ed. Acad Med. 2001;76(3):287-292.
London: Ed. BJM Books. 1998.
Woodcock JD, Grenley S, Barton S. Doctor´s
Orden SCO/2616/2008 de 1 de septiembre por la knowledge about evidence-based medicine termi-
que se aprueba y publica el programa formativo de nology. BMJ. 2002;324:929-930.
la especialidad de psiquiatría (BOE 224).
Rosenblatt RA, Desnick L, Corrigan C et al. The evo-
Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero por el que lution of a required research program for medical
se desarrollan aspectos del sistema de formación students at the University of Washington School of
sanitaria especializada (BOE 45). Medicine. 2006;81(19):877-881.
Recursos electrónicos: SCOPUS, Medline Pubmed, Villalonga R. Protocolo de supervisión y nivel de res-
in Web of Knowledge, CORDIS, Cochrane Library, ponsabilidad de los residentes durante la atención
DOCUMED, SCIRUS. continuada. HUB. Noviembre 2009.
697

INVESTIGACIÓN
76. NIVEL V. DOCTORADO

Tutor: Enrique Baca-García
El doctorado permite el acceso a la realización de actividades docentes e investigadoras.
El acceso es posible tras la realización de los programas oficiales de postgrado.
1. OBJETIVO DEL TERCER CICLO docencia universitaria e investigación. La legislación

explícitamente indica que no es posible trabajar como
La finalidad del tercer ciclo de estudios universitarios, profesor asociado, o como personal docente e inves-
es que el doctorando, se capacite para el desarrollo
tigador, vinculados a la universidad, sin la obtención
de actividades de investigación de forma autóno-
del titulo de doctor. Solo en caso de que no existan
ma. Es imprescindible para la entrada en la carrera
doctores es posible acceder a las plazas de profesor
académica.
asociado (figura 1).
Esta formación, se realizará a través de un programa
de doctorado, estructurado y compuesto por dife- 2. SITUACIÓN ACTUAL DEL DOCTORADO
rentes escalones:
El programa de doctorado vigente en los últimos
Periodo de formación inicial. años, era el regulado por el Real Decreto 778/1998.
Sin embargo, en el artículo 88.2 de la Ley Orgánica
Periodo de investigación: elaboración de trabajo 6/2001, de 21 de diciembre, de universidades; se
de investigación que culmina con la obtención comienza a hacer referencia a una adaptación de los
Diploma de Estudios Avanzados (DEA). títulos universitarios oficiales que se llevará a cabo
Elaboración y defensa de la tesis doctoral. mediante una reforma.
Para la realización de la tesis doctoral, es necesario En la actualidad, hay un sistema de adaptación que
superar previamente el titulo de máster y de grado, pretende que el programa futuro sea el basado en
englobados dentro del periodo de formación. En el el Real Decreto 56/2005, de 21 de enero. La pro-
caso concreto de medicina, será posible obtener mulgación de esta reforma, incluye la regulación de
el título de máster en vez de grado, una vez fina- los estudios universitarios oficiales de postgrado y
lizado el periodo lectivo correspondiente. Una vez de la tesis doctoral.
superado el periodo de investigación, que incluye la
lectura de la tesis doctoral, el titulo obtenido es el El objetivo de este nuevo programa, será regular,
más alto nivel de la educación superior: el de doctor. adaptar y convalidar entre sí los sistemas educati-
Además de ser al rango académico más alto al que vos europeos, para que puedan convertirse en una
se puede acceder, forma y faculta para trabajar en referencia de calidad a nivel mundial.
699

INVESTIGACIÓN
Figura 1. Situación actual del doctorado
CONTRATADOS (máx. 49%) FUNCIONARIOS (mín. 51%)
PROFESOR
AYUDANTE AYUDANTE PROFESOR CATEDRÁTICO
DOCTOR TITULAR
TAREAS TAREAS
– Investigación. TAREAS: investigación y TAREAS – Investigación.
– Docencia (limitada). docencia. Investigación – Docencia.
y docencia.
PERMANENCIA PERMANENCIA: máximo PERMANENCIA
Máximo cuatro años. cuatro años. PERMANENCIA Limitada con
Limitada con incentivos dentro
REQUISITO PREVIO: se incentivos dentro de su categoría.
establece la necesidad de de su categoría.
2 años sin vinculación con
la universidad contratante y
también el requisito de una
evaluación externa positiva.
PROMOCIÓN PROMOCIÓN
1) Habilitación. El Tribunal 1) Habilitación. El Tribunal
PROMOCIÓN estará compuesto por siete estará compuesto por siete
Méritos (currículum miembros elegidos por miembros elegidos por
y experiencia adjunta). sorteo y con méritos de sorteo y con méritos de
investigación reconocidos. investigación reconocidos.
La habilitación permitirá La habilitación permitirá
PROFESOR CONTRATADO DOCTOR presentarse a los presentarse a los
concursos de acceso concursos de acceso
que convoquen las que convoquen las
Acceso mediante evaluación externa. Se universidades para cubrir universidades para cubrir
establece el registro con más de tres años sus plazas vacantes. sus plazas vacantes.
de experiencia post-doctoral en investigación
y docencia. Sin límite de permanencia.
2) La habilitación tendrá 2) La habilitación tendrá
carácter permanente. carácter permanente.
3) Concursos de acceso 3) Concursos de acceso

a las plazas, convocadas a las plazas, convocadas
PROFESOR por cada universidad. por cada universidad.
ASOCIADO Los miembros de las Los miembros de las
comisiones de acceso comisiones de acceso
OTRAS FIGURAS a las plazas en cada a las plazas en cada
PROFESOR
universidad deberán reunir universidad deberán reunir
VISITANTE
los mismos requisitos los mismos requisitos
de investigación que de investigación que
los integrantes de las los integrantes de las
comisiones de habilitación. comisiones de habilitación.
700

En el sistema universitario español, con esta reforma 3. EL PROCESO DE BOLONIA

se introducirán junto a la titulación de doctor, las de
grado y máster. Reforma universitaria, iniciada en la Declaración de
Bolonia en 1999. En dicha declaración, se promulgó
Según el plan nuevo, para poder obtener la titulación a nivel europeo, la importancia en la independencia y
de doctor, el requerimiento será: autonomía de las universidades, para una adaptación
de la educación a las necesidades de la sociedad y
a los avances en el conocimiento científico.
Inicialmente, haber superado un grado.
Tras la titulación de Grado, será necesario El proceso de Bolonia, tiene como objetivos prin-
haber cursado 60 ECTS de algún programa cipales:
oficial de postgrado o haber superado un
máster. Este tipo de titulación que tendrá un Reforma curricular.
mínimo de 60 y un máximo de 120 créditos, Homologación europea de títulos.
tiene como objetivo la formación avanzada
de los profesionales, mediante un programa De esta reforma, se extraen principalmente los si-
multidisciplinar o especializado. Respecto a la guientes cambios:
carrera de medicina, el titulo que se obtendrá
al finalizarla será el de grado. Sin embargo, un Creación de un sistema de titulaciones sencillo
comité podrá evaluar que se conceda el titulo y comparable con el resto de países europeos.
de máster al graduado, teniendo en cuenta su
Adopción de un sistema fundamentalmente ba-
expediente. Esta variante respecto al resto de
estudios universitarios, se acordó entre repre- sado en dos partes: el grado y el postgrado.
sentantes médicos y educación, en diciembre Para acceder a esta segunda parte, formada
de 2009. El motivo fue que, parte de los cré- por el máster y el doctorado, debe superarse
ditos que se cursan en medicina, competen a la formación en grado. Según la estructura del
los estudios de máster. modelo anglosajón, las titulaciones basadas en
estos dos sistemas, estarán compuestas por un
primer ciclo denominado grado, que durara 4
Los programas de doctorado finalizan en el curso
años y de un segundo ciclo, denominado máster,
2009-2010, por lo que a partir de este año lectivo
que requerirá 1-2 años de especialización.
deja de ser posible la matricula en el plan antiguo.
Las personas matriculadas previamente, podrán
continuar con lo establecido en el anterior programa, De este nuevo sistema, se extrae, que la diferencia-
mediante un periodo de adaptación hasta 2015. ción entre diplomaturas y licenciaturas, ya no existirá
(tabla 1 y figura 2).
Tabla 1. Partes del sistema universitario, según el Plan Figura 2. Pirámide de acceso al doctorado, según el Plan
Bolonia Bolonia
Ciclos Denominación y duración
Primer Ciclo Grado. Duración 4 años. Doctorado
Segundo Ciclo Master. Duración 1-2 años.
Master
Tercer Ciclo Doctorado.
Grado
701

INVESTIGACIÓN
Establecimiento de un sistema internacional de crédi- De forma global, se creará una dimensión eu-
tos: el Sistema Europeo de Transferencia de Créditos ropea y un desarrollo común de la educación
(ECTS –“European Credit Transfer System”). superior. Esto facilitará la cooperación inter-
institucional y los programas de movilidad e
Modelo antiguo: sistema de créditos correspon- integración.
diente al número de horas de clase teóricas. Es
decir, horas impartidas por el profesor y horas
de exámenes. 4. PROCESO DE ADAPTACIÓN
AL DOCTORADO HASTA 2015
1 Crédito correspondía a 10 horas lectivas. Será el periodo destinado para facilitar el paso del
antiguo al nuevo programa. A partir de 2015, no será
Modelo actual según Plan Bolonia: sistema de posible doctorarse mediante el anterior sistema, dan-
transferencia de créditos. Corresponde a las do paso únicamente al regulado por el R.D. 56/2005
horas de clase teóricas y al trabajo que debe (figura 3).
ser realizado de forma complementaria por el
alumno para adquirir los conocimientos, habi-
lidades y actitudes. En este punto se incluirían 5. DOCTOR EUROPEUS
las horas de estudio, la realización de trabajos,
la preparación de los temas que se van a tratar El Doctor Europeus es la máxima distinción que puede
en las correspondientes clases de forma previa tener un doctorado en la Unión Europea. Es la evolu-
y los seminarios. ción de la mención europea en el título de doctor.
Este tipo de sistema de créditos, describe los estu- Requiere el cumplimiento de los siguientes requisitos:
dios realizados y permite la posibilidad de homologar
y comparar el sistema español con el europeo. Estancia fuera de España: durante la etapa de
formación necesaria para conseguir el titulo
Crédito ECTS corresponde a 25- 30 horas. de doctor, el doctorando debe haber realizado
una rotación durante un periodo mínimo de tres
Al igual que en el sistema antiguo, será posible ob- meses en una institución de otro estado euro-
tener un porcentaje de estos créditos, mediante la peo pero fuera de España. Esa institución debe
realización de otras actividades extra-universitarias ser de enseñanza superior o de investigación y
de formación, que hayan sido reconocidas por las avalada por el órgano responsable.
universidades correspondientes.
Redacción y presentación de tesis doctoral en
Promueve la movilidad, a través de la superación
lengua no oficial en España: se exige que como
de obstáculos. Los implicados en este punto, se- mínimo, se realicen el resumen y las conclusio-
rian tanto estudiantes, como profesores, inves- nes en una de las lenguas de la Unión Europea.
tigadores y personal de administración u otros Información de la tesis, al menos por dos docto-
servicios. Esta mejoría, proporcionará una for- res, que pertenezcan a instituciones no españo-
mación complementaria en un contexto europeo las, pero pertenecientes a la Unión Europea.
y aportará en última instancia, un reconocimien- Expertos en el tribunal evaluador de la tesis doc-
to profesional y una valoración laboral mayor. toral: al menos un experto que tenga la titulación
Aportará facilidad para la cooperación europea de doctor y sea diferente a los mencionados
garantizando la calidad de la educación supe- en el párrafo anterior, debe formar parte del
rior. Se realizará desde una perspectiva que tribunal. Además debe ser miembro de una ins-
permita el desarrollo de una metodología y unos titución no española que pertenezca a la Unión
criterios comparables. Europea.
702

Figura 3. Vías para realizar el doctorado hasta 2015
Programas de doctorado Programas oficiales de postgrado (POP)

RD 778/1998 RD 56/2005
Admisión por el órgano responsable de doctorado
Realización y superación de suficiencia de la entrega de:
investigadora (Diploma de Estudios Avanzados, – Solicitud de acceso a doctorado.
DEA). – Documentación.
– Requisitos exigidos.
Acceso a Tesis Doctoral: tras haber superado una de las dos vías anteriores.
Director de tesis: será acordado entre doctorando y director. Posteriormente
será asignado mediante el órgano responsable del programa. Su función es
supervisar y ayudar durante la tarea de investigación. Es imprescindible que
sea doctor con experiencia investigadora acreditada.
Tesis codirigida: puede haber otro u otros doctores participantes en la
dirección de la tesis doctoral.
Propuesta del tribunal de doctorado por parte del director de tesis.
Presentación del proyecto de tesis al departamento y a la comisión de
doctorado de la universidad.
Defensa de la tesis doctoral.
El doctorado como la llave a la carrera académica.
El doctorado como la capacitación para la actividad investigadora.
Periodo de transición hasta la aplicación completa del Plan Bolonia.
703

INVESTIGACIÓN

Real Decreto 185/1985, de 23 de enero, por el que http://www2.ull.es/docencia/creditoeuropeo/CAR-
se regula el tercer ciclo de estudios universitarios la TAMAGNA.pdf
obtención y expedición del titulo de Doctor y otros
estudios de Postgrado (B.O.E. no 104, de fecha 1
de mayo de 1998, con la Corrección de Erratas pu-
blicada en el B.O.E. no 107, de fecha 5 de mayo de
1998).
Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, por el que

se regulan los estudios universitarios oficiales de
Postgrado. (B.O.E. no 21, de fecha 25 de enero de
2005).
http://www.bologna-bergen2005.no/Docs/00-Main_
doc/990719BOLOGNA_DECLARATION.PDF
http://www.uam.es/estudios/doctorado/tesis_doc-
torales.html
Ley Orgánica de Universidades 6/2001, de 21 de

diciembre (BOE 307, 24/12/2001).
704

Residente
MANUAL Psiquiatría
MÓDULO 4.
Rotaciones
4
(Formación transversal)

Residente
MANUAL Psiquiatría
4
MÓDULO 4.
Rotaciones
(Formación
transversal)
Atención Primaria/
Neurología/
Medicina Interna

MÓDULO 4. Rotaciones (Formación transversal)
Atención Primaria/Neurología/Medicina Interna
77. ¿CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR

ATENCIÓN PRIMARIA/NEUROLOGÍA/MEDICINA INTERNA?
Autores: Anna Osés Rodríguez, Quintí Foguet Boreu, Raquel Cecília Costa
y Montse Coll Negre
Tutora: Montse Serra Millas
Hospital General de Vic. Barcelona
La rotación por las especialidades médicas (medicina de familia, neurología y medicina

interna) tiene por objetivo consolidar una visión integral del enfermo.
Durante el proceso formativo el médico especialista en formación se integrará en los

diferentes equipos médicos.
La duración total de las rotaciones será de 4 meses.
1. INTRODUCCIÓN (CAP). Los objetivos de dicha rotación se especifican

en la tabla 1. En el CAP se le asignará un médico de
En este capítulo se describen la organización y los
familia que llevará a cabo la supervisión del discente.
objetivos de las rotaciones por las tres especialida-
Se remarcará el manejo ambulatorio de los pacientes
des médicas: atención primaria, neurología y medici-
con una orientación de síntomas guía y de síndro-
na interna, que se llevarán a término, generalmente,
mes generales. Se enfatizará en la problemática del
durante el primer año de la especialización.
paciente crónico y plurimedicado. Se estudiarán las
 El diseño curricular proporciona una base médica enfermedades crónicas más prevalentes y de mayor
general para la posterior formación específica en psi- importancia para los trastornos mentales (hiperten-
quiatría. El objetivo de estas rotaciones es preparar a sión arterial, diabetes, dislipemias, patología articular,
los Médicos Especialistas en Formación (MEF) para enfermedades respiratorias y cardiovasculares cró-
gestionar una variedad de trastornos somáticos y de nicas) y sus tratamientos, así como el manejo de los
emergencias que permita una asistencia médica in- factores de riesgo cardiovascular.
tegral. Los psiquiatras deberían tener la competencia
para reconocer y tratar los problemas somáticos bási- La atención primaria es el marco idóneo para com-
cos más prevalentes y de menor complejidad y saber prender la perspectiva del modelo biopsicosocial.
derivar a otros profesionales cuándo sea necesario. Para ello el MEF compartirá consultas con profe-
sionales de enfermería para aprender técnicas de
La adquisición progresiva del dominio de una amplia
educación en la salud, asistirá a visitas domiciliarias,
variedad de habilidades médicas que son requeridas
reuniones interdisciplinarias, etc.
por un psiquiatra, es el primer paso para la identifi-
cación como médico del futuro psiquiatra.
3. ROTACIÓN POR MEDICINA INTERNA
2. ROTACIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA La rotación se llevará a cabo en el servicio de me-
 El MEF de psiquiatría se incorporará en el tra- dicina interna. El MEF de psiquiatría se integrará en
bajo asistencial de un Centro de Asistencia Primaria el equipo médico.
709

El psiquiatra en formación tiene que tener un adecua- Todo ello se realizará bajo la tutela de un médico
do conocimiento de las patologías médicas más pre- adjunto de medicina interna quien determinará el
valentes, particularmente las que se interrelacionan grado de supervisión necesario en función de las
con patologías psiquiátricas. Los objetivos generales capacidades del MEF.
de la rotación se especifican en la tabla 1.  Durante
su estancia tendrá que realizar el perfeccionamiento  Durante el primer año de la formación se reco-
en la anamnesis, la exploración física orientada por mienda realizar entre 4 y 6 guardias al mes en urgen-
aparatos, la solicitud de pruebas complementarias y
cias generales y psiquiatría.
el manejo terapéutico y seguimiento de los pacientes.
Durante esta rotación se pretende que el residente
adquiera habilidades en la atención integral del adulto 4. ROTACIÓN POR NEUROLOGÍA
enfermo, con un enfoque especial en el diagnóstico
y el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades  Durante la formación en neurología, el MEF se
que afectan a sus órganos y sistemas internos, y a integrará en el equipo médico del servicio de neurolo-
su prevención. gía. Los objetivos de dicha rotación se detallan en la
 Tabla 1. Objetivos de la rotación en atención primaria/medicina interna

Conocimientos.
Entender la fisiopatología de las enfermedades generales más frecuentes.
Entender los criterios diagnósticos de las condiciones médicas más prevalentes.
Elaborar un diagnóstico diferencial de las patologías más comunes.
Estudiar el manejo terapéutico de las enfermedades médicas.
Conocer programas de prevención e intervención comunitaria.
Habilidades.
Realizar una historia clínica completa.
Realizar exploración física.
Realizar valoración del contexto social del paciente.
Obtener una visión general de las patologías más prevalentes en la comunidad.
Realizar un diagnóstico sindrómico a partir de síntomas guía.
Reconocer la plurimedicación como causa de síntomas psiquiátricos.
Valorar la utilización de exploraciones complementarias y interpretación de resultados.
Reconocer criterios de derivación a especialista.
Reconocer criterios de derivación a urgencias hospitalarias.
Actitudes.
Apreciar la responsabilidad de los médicos en el cuidado y necesidades del paciente.
Comunicación honesta.
Reconocimiento de las limitaciones propias.
Solicitar ayuda cuándo sea necesario.
Aprender a aprender.
Promover cuidados éticos y morales.
Aceptar la diversidad.
Disponibilidad a compartir los conocimientos.
710

77. ¿CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA/NEUROLOGÍA/MEDICINA INTERNA?
tabla 2. Se le asignará un tutor de rotación quien su- Fauci A. Harrison: Principios de Medicina inter-
pervisará al médico en formación. Se le asignarán pana. 17a ed. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana
cientes para que perfeccione la anamnesis, la explo- de Mexico; 2008.
ración física, la solicitud de pruebas complementarias
Manu P, Suarez RE, Barnett BJ. Manual de
y el manejo clínico de los pacientes, haciendo énfasis
medicina para psiquiatras. 1a ed. Barcelona:
en las peculiaridades de los pacientes neurológicos.
Masson; 2007.
5. BIBLIOGRAFÍA PARA EL ESTUDIO Neurología

Atención primaria Kaufman, DM. Neurología para psiquiatras.
Elservier 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Prima-
ria. Concepto, Organización y Práctica Clínica. Malhi GS, Matharu MS, Hale AS. Neurology for
6a ed. Madrid: Elsevier; 2008. psychiatrists. London: Martin Dunitz; 2000.
SemFYC. Guía de Actuación en Atención Pri- Savitz SI, Ronthal M. Neurology review for
maria. 3a ed. Barcelona: semFYC; 2006. Psychiatrists. 1a ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2009.
Medicina interna
Hauser S, Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Lon-
Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 16a ed. go D. Harrison’s Neurology in clinical medicine.
Barcelona: Elsevier; 2008. 1a ed. McGraw-Hill; 2006.
 Tabla 2. Objetivos de la rotación en neurología
Conocimientos.
Entender la fisiopatología de las enfermedades neurológicas más frecuentes.
Entender los criterios diagnósticos de las patologías neurológicas más prevalentes.
Elaborar un diagnóstico diferencial de las patologías neurológicas más comunes.
Estudiar el manejo terapéutico de las enfermedades neurológicas.
Habilidades.
Realizar una historia clínica neurológica completa.
Realizar exploración física neurológica.
Reconocer signos anormales.
Saber presentar un caso neurológico con claridad.
Orientar el diagnostico y tratamiento de las patologías neurológicas más prevalentes, especialmente
aquellas condiciones comórbidas con las patologías psiquiátricas.
Actitudes (las mismas que la tabla 1).
711

La elevada incidencia de patología somática en los enfermos con trastornos mentales hace
necesario un adecuado conocimiento de los trastornos somáticos más frecuentes y su manejo.
Estas rotaciones tienen que facilitar aprender a realizar una adecuada historia clínica, una
exploración clínica completa, las pruebas complementarias pertinentes y un diagnostico
diferencial correcto. También se tiene que aprender el manejo terapéutico de las principales
enfermedades somáticas y neurológicas. Asimismo, el médico especialista en formación
tiene que desarrollar actitudes correctas en la práctica clínica.
Estas rotaciones serán la base para el correcto manejo integral de los pacientes con
trastornos mentales (diagnósticos diferenciales, interferencias medicamentosas, prevención
e identificación-manejo de los problemas somáticos en los pacientes con trastornos mentales
graves, etc.) y para la posterior formación en psiquiatría de enlace.

Rotaciones por Atención Primaria, Neurología y Me- Varan L, Noiseux R, Fleisher W, Tomita T, Leverette J.
dicina Interna. En: Programa oficial de la especiali- Canadian Psychiatric Association’s Standing Com-
dad de Psiquiatría. BOE núm. 224 (16 septiembre mittee on Education. Medical training in psychiatric
2008). residency: the PGY-1 experience. Can J Psychiatry.
2001;46(10):23.
Lysak P. Medical training during psychiatric residency.
CPA Bulletin. 2003; 20-27. A competency based curriculum for specialist training
in Psychiactry. Royal College of Psychiatrists. 2009.
Asociación mundial de Psiquiatría. Programa institu- Disponible en: http://www.rcpsych.ac.uk.
cional de entrenamiento curricular para psiquiatria.
Yokohama, Japón 2002. Disponible en: http://www. Statements of European Federation of Psychiatric
wpanet.org. trainees. Training in Psychiatry, General medicine and
neurology in psychiatric training. Gothenborg 2008.
American Association of Directors of Psychiatry Disponible en: http://www.efpt.eu.
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ponsabilities and goals. In: Psychiatry Training Goals Zisook S, Balon R, Björkstén KS, Everall I, Dunn
and Object. University of Wisconsin. Disponible en: L, Ganadjian K, et al. Psychiatry residency training
www.aadprt.org. around the world. Acad Psychiatry. 2007;31:309-
25.
Accreditation Council for Graduate Medical Educa-
tion*. Program Requeriments for Graudate Medical European board of psychiatry. European framework
Education in Psychiatry. Disponible en: http://www. competencies in psychiatry. Ljubljana, Slovenia, 2009.
acgme.org. Disponible en: http://www.svenskpsykiatri.se
* La ACGME es una institución privada que evalúa

y acredita los programas de residencia médica en
los EUA.
712

78. LA SALUD FÍSICA DEL ENFERMO CON TRASTORNO MENTAL

Autoras: Ma Virtudes Morales Contreras y María Teresa Pérez Castellano
Tutora: Ma Virtudes Morales Contreras
Hospital de Toledo. Toledo
Los psiquiatras deben ser conscientes de que la salud física es una dimensión crucial de
la calidad de vida de los pacientes con enfermedad mental.
Persisten dificultades de acceso a la asistencia sanitaria primaria y a la especializada para

los pacientes con TMG, por lo que en muchos casos seremos los responsables de la
identificación, manejo y seguimiento terapéutico de sus patologías somáticas, así como del
control de factores de riesgo para las mismas.
Es preciso favorecer el trabajo integrado de los profesionales de la salud mental, de atención

primaria y de otros especialistas, en la prevención, el diagnóstico y tratamiento personalizado
de estos pacientes.
1. INTRODUCCIÓN Las personas con enfermedad mental presen-

tan mayores factores de riesgo relacionados
La superación de épocas de dualidad cuerpo-mente
tanto con el tratamiento como con sus hábitos
y el acercamiento de la psiquiatría a la vía común
de salud
de la medicina han propiciado la colaboración en-
tre profesionales de las distintas especialidades al Existen barreras que dificultan su acceso a la
entender la salud como un hecho global e integral. asistencia sanitaria primaria y especializada y la
A pesar de los avances en este sentido, la efica- calidad de la asistencia recibida es, en general,
cia de los tratamientos actuales para controlar los peor que la que recibe la población general.
síntomas y la mejora en la integración social de los
Los pacientes con trastornos mentales graves
pacientes permiten sacar a la luz otras carencias de
pueden presentar un insight reducido también
estos enfermos:
para las patologías físicas, lo que se traduce en
un peor cumplimientos de medidas preventivas
La esperanza de vida de los pacientes que
y terapéuticas.
sufren un Trastorno Mental Grave (TMG) está
reducida en un 20% por problemas de salud
física. El riesgo relativo de mortalidad por cual- 2. M
ORBIMORTALIDAD DE LAS PERSONAS
quier causa es de 1,6 por causas no naturales
y de 1,4 por causas naturales.
CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE
A CAUSA DE ENFERMEDADES FÍSICAS
No se han beneficiado de las recientes tenden-
cias favorables relativas a la mortalidad debida La mortalidad debida a causas naturales supone
a algunas enfermedades físicas. más del doble en comparación con la de la pobla-
713

ción general. La mortalidad por causas evitables pacientes TMG de entre 18 y 44 años presen-
es más de 4 veces mayor que en la población taba obesidad frente a un 25 % en la población
general. Los valores mayores del cociente de general. El índice de masa corporal (IMC) y en
mortalidad estandarizado corresponde a enfer- concreto el perímetro abdominal, son indicado-
medades endocrinas, enfermedades neurológi- res del incremento en la adiposidad, factor clave
cas, enfermedades respiratorias, enfermedades en las patologías cardiovasculares y el síndrome
cardiovasculares y enfermedades digestivas. metabólico. La adiposidad visceral, incrementa
el riesgo de dislipemia, intolerancia a la glucosa,
Las personas con TMG tienen una probabilidad
y patología cardiovascular, así como el riesgo
mayor que la población general de desarrollar
de presentar artrosis, cáncer de colon, pecho
diabetes, hipertensión, cardiopatías, asma, tras-
y útero.
tornos gastrointestinales, infecciones cutáneas,
neoplasias malignas y trastornos respiratorios Por otra parte, la obesidad se asocia con la pér-
agudos. dida de calidad de vida, especialmente por el
papel estigmatizante que origina en la sociedad
Las personas con TMG no se han beneficiado actual el aspecto físico.
de las recientes tendencias favorables de la
La obesidad se ha relacionado con un nivel so-
mortalidad causada por enfermedades físicas.
cioeconómico más bajo, hábitos de vida menos
saludables y con el uso de fármacos antipsicó-
3. F ACTORES QUE EXPLICAN EL AUMENTO ticos, algunos eutimizantes y antidepresivos, y
DE LA MORBIMORTALIDAD DE LAS el propio diagnóstico psiquiátrico (aumento de
grasa abdominal en pacientes esquizofrénicos
PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL sin tratamiento, hipercortisolemia en episodios
GRAVE POR ENFERMEDADES FÍSICAS depresivos, síntomas de atipicidad –hiperfagia,
3.1. RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD hipersomnia e ingesta de carbohidratos–, etc.)
3.1.1. Mayor prevalencia de varios factores de riesgo Dislipemia: niveles elevados de colesterol total,
para las enfermedades cardiovasculares, LDL-c (lipoproteína del colesterol de baja densi-
dad) y triglicéridos son importantes factores de
metabólicas y respiratorias
riesgo independientes para el desarrollo de en-
Obesidad: las personas con TMG mostraron fermedades cardíacas. Igualmente, niveles bajos
una probabilidad de presentar obesidad (IMC de HDL-c (lipoproteína del colesterol de alta den-
> 30) y obesidad mórbida (IMC > 40) más alta sidad) también se asocian con incremento del
que la de la población general. El 45-55% de riesgo de patología cardiaca. Las alteraciones li-
 Tabla 1. Causas de riesgo somático en pacientes con TMG
Relacionados con la enfermedad

Relacionados con el tratamiento
– Riesgo metabólico y cardiovascular.
– Efectos neurológicos.
– Obesidad.
– Aumento de peso.
– Dislipemia.
– Diabetes.
– DM tipo II.
– Hiperlipemia.
– Síndrome metabólico.
– Enfermedad cardiovascular.
– Otras: tabaquismo, neoplasias, infecciones,
– Alteraciones hormonales: TSH, T3,T4, PRL.
osteoporosis.
Relacionados con el estilo de vida
Relacionados con el sistema sanitario
– Dieta inadecuada.
– Fragmentación.
– Sedentarismo.
– Dificultades de acceso.
– Hábitos tóxicos.
714

pídicas en los pacientes con TMG se relacionan Tabaquismo: los pacientes con esquizofrenia
con la obesidad, tratamientos psicofármacológi- presentan una prevalencia de tabaquismo de
cos, infradiagnóstico en pacientes con psicosis un 70-85% comparado con el 20-25 de la po-
y bajos índices de tratamiento hipolipemiante. blación general. El tabaquismo intenso (>30
Diabetes mellitus tipo II: es una enfermedad cigarrillos al día) y la dependencia elevada de
multifactorial caracterizada por problemas en nicotina fueron más frecuentes en las personas
la regulación de la glucosa-insulina, cuando con esquizofrenia que en la población general.
existen alteraciones en la secreción y/o en la Los fumadores con esquizofrenia extraen más
acción de la insulina. Se producen defectos en nicotina por cigarrillo que la población general.
el metabolismo de los carbohidratos, grasas y Los pacientes con TAB presentan una prevalen-
proteínas. Los pacientes con TMG presentan cia de tabaquismo de un 51%. El incremento de
con mayor frecuencia alteraciones en el meta- la prevalencia de tabaquismo respecto a la po-
bolismo de la glucosa, intolerancia a la glucosa blación general e relaciona con: sexo masculino,
e incluso diabetes mellitus tipo II. Se estima que nivel socioeconómico y educativo bajo, mayor
la prevalencia de diabetes en estos pacientes gravedad de la enfermedad, cicladores rápidos,
oscila entre el 15 y 18%, es decir, 3 veces más episodio activo, tratamiento con antipsicóticos
frecuente que en la población general. atípicos y abuso de otras sustancias.
La diabetes se asocia con la obesidad y hábitos Hipertensión: es un factor independiente de
de vida no saludables, así como con el empleo riesgo vascular, asociado con la incidencia de
de psicofármacos y la esquizofrenia per se. cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca,
Síndrome metabólico: la presencia del síndrome ictus e insuficiencia renal crónica. Se ha comu-
metabólico se asocia a mayor riesgo de enfer- nicado un mayor riesgo de HTA en pacientes
medad cardiovascular y diabetes. Los criterios con trastorno bipolar que en pacientes con
de síndrome metabólico más usados son los de esquizofrenia. En España, los datos aportados
la Organización Mundial de la Salud (WHO), el por el estudio RICAVA, muestran que aproxima-
grupo europeo para el estudio de la resistencia damente el 25% de los pacientes con psicosis
a la insulina (EGIR) y el programa nacional para presentan criterios de HTA.
la educación sobre el colesterol –Tercer panel Esquizofrenia: existe una creciente evidencia de
del tratamiento del adulto (NCEP-ATP-III)– ac- que la esquizofrenia es per se, independiente-
tualizados posteriormente por la American Heart mente del tratamiento antipsicótico y del estilo
Association (2005), que se detallan en la tabla 2. de vida, un factor de riesgo para el desarrollo
de patologías metabólicas.
Las cifras de prevalencia de este síndrome en pa-
cientes con TMG oscilan en torno al 37% frente al
24% de la población general.
 Tabla 2. Síndrome metabólico

Criterio (3 ó más) NCEP-ATP-III AHA-NHLBI
Obesidad abdominal
Hombres >102 cm. >102 cm.
Mujeres >88 cm. >88 cm.
Triglicéridos >150 mg/dl. >150 mg/dl o tratamiento con fármacos hipolipemiantes.
HDL-colesterol
Hombres <40 mg/dl. <40 mg/dl.
Mujeres <50 mg/dl. <50 mg/dl o tratamiento con fármacos para aumentar el HDL-c.
HTA ≥130/ ≥85 mmHg. ≥130/ ≥85 mmHg o tratamiento con fármacos para la HTA.
Glucosa en ayunas ≥110 mg/dl. ≥100 mg/dl o tratamiento farmacológico para la hiperglucemia.
715

3.1.2. Neoplasias Cefaleas (migraña, crónica tensional o aguda

Los pacientes con esquizofrenia presentan índices tensional): prevalencia aumentada en pacientes
de mortalidad iguales o superiores a la población con trastorno bipolar.
general, pero no estadísticamente significativos. Se Trastornos motores: la prevalencia de discinesia
ha hallado una disminución en el índice de neoplasias espontánea y de signos neurológicos menores
de pulmón en pacientes con esquizofrenia; se ha (alteraciones en la discriminación derecha-iz-
sugerido un efecto antitumoral de las fenotiacinas quierda, movimientos en espejo, pobre coordi-
y/o el fallecimiento de los pacientes por otras causas nación y marcha anormal) en los pacientes con
antes de alcanzar la edad de riesgo. Por otra parte, esquizofrenia no tratados con antipsicóticos es
se ha hallado un aumento en el índice de neoplasias significativamente mayor que la de los controles
de mama que se ha relacionado con el hecho de que normales.
las pacientes esquizofrénicas sean frecuentemente
nulíparas, el aumento de prolactina y la no realización
3.1.5. Patología gastrointestinal
de los controles preventivos adecuados.
Se sugiere que los pacientes con trastorno bipolar
tienen un riesgo más elevado de presentar úlcera
3.1.3. Patología pulmonar
péptica y trastornos hepáticos.
Se ha encontrado un riesgo de asma significati-
vamente mayor en pacientes con trastorno bipolar
3.1.6. Osteoporosis
en comparación con la población general. Las ci-
fras de prevalencia varían entre el 3 y el 17% en Mayor prevalencia en probable relación a factores
los pacientes con trastorno bipolar frente al 2-10% psicofarmacológicos (hiperprolactinemia) y a la dieta
en población general. También se encuentra en los pobre en calcio, al tabaquismo y a la falta de expo-
pacientes bipolares un riesgo aumentado de sufrir sición a la luz solar.
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Los pacientes esquizofrénicos presentan una tasa
superior de síntomas respiratorios y peor función res- 3.1.7. Hipotiroidismo
piratoria. Su prevalencia es significativamente supe- En un estudio comparativo frente a población ge-
rior a la de la población general (asma, enfermedad neral, la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes
pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y enfisema) y con trastorno bipolar fue del 9,6% en comparación
a la de otros trastornos mentales graves (EPOC). El con el 2,5% en una muestra de población clínica sin
elevado consumo de tabaco facilita que la patología trastorno bipolar. Este riesgo parece aumentar entre
respiratoria provoque el 42,4% de las muertes en los pacientes con ciclación rápida.
pacientes diagnosticados de esquizofrenia, según
datos extraídos del Consenso sobre la salud físi-
ca del paciente con esquizofrenia realizado por la 3.2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ESTILO
SEP y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológi- DE VIDA
ca (SEPB). Los pacientes con esquizofrenia tienen 3.2.1. Abuso de alcohol y drogas
unas tasas significativamente mayores de Apnea del
Sueño (AOS) que otros pacientes psiquiátricos que La prevalencia del abuso o la dependencia de alcohol
se explican por los efectos de la obesidad y el trata- a lo largo de la vida en personas con esquizofrenia
miento crónico con neurolépticos. es 3,3 veces mayor que la de la población general,
mientras que la prevalencia del trastorno de abuso de
sustancias ilegales a lo largo de la vida fue 6 veces
3.1.4. Patología neurológica mayor que la población general.
Ictus: prevalencia en la población con esquizo-
frenia igual a la de la población general
3.2.2. Dietas y disminución de actividad física
Epilepsia: datos controvertidos, No hay dife-
rencias en cuanto a la prevalencia de epilepsia Los pacientes con TMG toman decisiones dietéticas
entre los pacientes con esquizofrenia y los pa- peores y realizan menos actividad física y de menor
cientes con otros trastornos mentales. intensidad que la población general.
716

3.2.3. Enfermedades infecciosas peso, con riesgos diferentes en los distintos antip-
sicóticos (tabla 3).
Los pacientes con TMG presentan una prevalencia
de infección por VIH 8 veces superior a la observada
en la población general . Se asocia al estilo de vida, 3.3.3. Obesidad
escaso control de las medidas preventivas en las
relaciones sexuales y al abuso de drogas vía paren- La frecuencia de aumento de peso es mayor con
teral. Los mismos factores se asocian a una mayor antipsicóticos atípicos. Actualmente no hay explica-
incidencia de VHC. ción para la importante variabilidad en el aumento
de peso entre diferentes antipsicóticos y pacientes.
Se incluyen factores relacionados con la enfermedad
3.2.4. Tabaquismo (cambios en los índices metabólicos y en el apetito),
Comentado previamente en el epígrafe 2.1.1 factores relacionados con el fármaco (impacto de los
fármacos en la transmisión serotoninérgica, histami
3.3. RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO nérgica y noradrenérgica) y factores relacionados
con la mejoría (cambios dietéticos y en la actividad
3.3.1. Diabetes física). El aumento de peso asociado al tratamiento
antipsicótico suele ser mayor en pacientes con me-
Numerosos estudios indican una predisposición a
nor IMC al inicio, edad más joven y mejor respuesta
la diabetes en pacientes esquizofrénicos, con inde-
terapéutica (tabla 3).
pendencia de la medicación antipsicótica. El riesgo
de desarrollo de diabetes es diferente con los dife-
rentes antipsicóticos y no siempre está relacionado 3.3.4. Alteraciones cardíacas
con el aumento de peso. Los antipsicóticos, sobre
todo los atípicos incrementan el riesgo de diabetes, Diversos antipsicóticos presentan una tendencia al
ya sea indirectamente a través del aumento de peso, alargamiento del intervalo QT. La prolongación de
o por efectos directos sobre la sensibilidad de la este intervalo más de 500ms es un factor de riesgo
insulina o el transporte de glucosa,, la estimulación para el síncope o la muerte súbita a través de de-
de la leptina o mediada por alteraciones a nivel de la sarrollo de Torsade de pointes y fibrilación auricular.
neurotransmisión del sistema nervioso central y del Es dependiente de la dosis y se asocia con más fre-
metabolismo sistémico (tabla 3). cuencia a pacientes mayores de 65 años. Otras alte-
raciones asociadas al tratamiento con antipsicóticos
son los cambios en la onda T también dependiente
3.3.2. Hiperlipidemia
de dosis. Ambos cambios electrocardiográficos son
Se ha asociado a la medicación antipsicótica, de más frecuentes con la tioridacina por lo que su uso
forma independiente o asociada al aumento de ha quedado restringido.
 Tabla 3. Efectos metabólicos de los antipsicóticos atípicos

Fármaco Aumento de peso Riesgo de diabetes Dislipidemia
Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Risperidona ++ D D
Quetiapina ++ D D
Ziprasidona* (+/-) - -
Aripiprazol* (+/-) - -
* Datos limitados a largo plazo por tratarse de fármacos nuevos. D: datos contradictorios. -: no efecto nocivo sobre ese
parámetro. +: efecto nocivo sobre ese parámetro. A mayor número de + mayor magnitud del efecto nocivo.
American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists,
North American Association for the Study of Diabetes. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and
Obesity and Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27:596-601.
717

3.3.5. Hiperprolactinemia 3.4. RELACIONADOS CON EL SISTEMA SANITARIO

Es un efecto secundario habitual de numerosos an- 3.4.1. Relativas al paciente
tipsicóticos (el bloqueo del receptor D2 del 72% o
Los pacientes psicóticos pueden ser reacios a solici-
superior es suficiente para aumentar los niveles de
tar asistencia médica, porque no son conscientes de
esta hormona). La hiperprolactinemia da lugar a dife-
que tienen un problema de salud física, se encuentran
rentes manifestaciones clínicas a corto plazo (disfun-
socialmente aislados, sufren un deterioro cognitivo o
ción sexual, amenorrea, ginecomastia y galactorrea.),
se muestran suspicaces. Pueden tener una menor
medio plazo (incremento del peso, hipogonadismo,
capacidad de comunicar claramente sus problemas
infertilidad, cáncer de mama y endometrio) y a largo médicos. Además está documentado que el umbral
plazo (osteoporosis hipogonadal, aumento del riesgo para el dolor aumenta en las personas TMG.
de patología cardiovascular, vaginitis atrófica y cáncer
de mama y endometrio).
3.4.2. Relativas a las actitudes de los propios médicos
3.3.6. Efectos extrapiramidales Los médicos no psiquiatras que tratan a pacientes

con enfermedades mentales, pueden carecer de la
Distonía, parkinsonismo, temblor perioral, acatisia y preparación necesaria para proporcionar el tratamien-
discinesia tardía. El síndrome neuroléptico maligno to adecuado para los problemas de salud mental. Los
(SNM) es un cuadro potencialmente mortal caracte- profesionales de atención primaria pueden percibir
rizado por rigidez muscular, inestabilidad autonómica, erróneamente que los síntomas médicos de los pa-
confusión y fiebre. La mayoría de los casos descri- cientes psicóticos son “psicosomáticos”, pueden no
tos se deben a la administración de antipsicóticos estar capacitados, sentirse incómodos al atender a
clásicos típicos, pero puede aparecer al emplearse esta población de pacientes o estar limitados por
otros antipsicóticos. Se debe al bloqueo de los re- falta de tiempo para tratar múltiples problemas mé-
ceptores D2 hipotalámicos y estriatales. La incidencia dicos y sociales. Muchos psiquiatras no perciben
de SNM ha descendido por la disminución de la la salud física de los pacientes como prioritaria. El
combinación de antipsicóticos, dosis y al empleo 40% de los psiquiatras no hacen, o sólo hacen a
de agentes atípicos. veces, exploraciones complementarias a sus pacien-
tes. Durante el seguimiento de los pacientes solo
uno de cada cuatro psiquiatras explora, de forma
3.3.7. Hematológicos reglada, movimientos involuntarios anormales, uno
Agranulocitosis <1% de los pacientes tratados con de cada 20 realiza estudios neuropsicológicos y un
clozapina. Exige control hematológico protocolizado. 1,6% realiza examen electrocardiográfico. Otros pro-
fesionales de la salud pueden no tener experiencia
en la forma de tratar las necesidades especiales de
3.3.8. Cataratas los pacientes con TMG; pueden minimizar o malin-
terpretar sus síntomas somáticos, utilizar de manera
Asociadas al uso de tioridazina y clorpromacina. Se inadecuada métodos de restricción del movimiento o
asocia a factores de riesgo aumentados en la pobla- fármacos sedantes, o no tener en cuenta las posibles
ción psiquiatrita: tabaquismo, HTA, diabetes, nivel interacciones de los fármacos psicotropos con otras
socioeconómico bajo, déficit alimenticios. medicaciones.
3.3.9. Miocarditis, miocardiopatías, pericarditis 3.4.3. Relativos al sistema de asistencia sanitaria

y derrame pericárdico
La asistencia psiquiátrica se encuentra integrada por
Asociados con la administración de clozapina <0,9%. ley (Ley General de Sanidad) en el sistema sanitario
En presencia de síntomas que sugieran miocarditis general como una especialidad médica. No obstante,
o miocardiopatías, se recomienda interrumpir el tra- los recursos con los que cuenta la asistencia psiquiá-
tamiento con clozapina y derivar al paciente al car- trica española presentan singularidades respecto a
diólogo de manera inmediata. los recursos del resto del sistema sanitario:
718

La composición, organización y funcionamiento sobre los problemas de salud física del paciente con
de los servicios entre distintas comunidades TMG de estas guías.
autónomas es variable incluso, entre áreas sa-
nitarias de la misma comunidad
5. ¿QUÉ PUEDE HACERSE PARA ABORDAR
La coordinación y la continuidad de cuidados a
los enfermos mentales está dificultada debido ESTA SITUACIÓN?
a la fragmentación del sistema; en ocasiones, Aumentar la percepción del problema por par-
la atención a los enfermos mentales puede ser te de los profesionales de la salud mental, los
responsabilidad de redes asistenciales con de atención primaria, los pacientes con TMG
distinta dependencia administrativa y funcional y sus familias, difundiendo adecuadamente la
(municipales, autonómicas, privadas.). información de investigación disponible.
El grado de integración de la salud mental en Favorecer la formación y la capacitación de los
la atención especializada no es total, con di- profesionales de la salud mental y de la aten-
ferencias entre comunidades autónomas. Ello ción primaria para llevar a cabo las estrategias
da lugar a que parte de los recursos de salud de prevención, diagnóstico, monitorización y
mental dependan orgánicamente de las ge- terapéuticas necesarias en estos pacientes.
rencias de atención especializada, y otra parte
dependa de la atención primaria. La relación de Desarrollar sistemas de integración apropiada
los servicios de salud mental con los servicios entre la asistencia de salud mental y la de salud
sociales es poco clara. No existe una cartera física. En la literatura surge un cierto debate
de servicios definida y común, y en los equipos acerca de quién debe encargarse de vigilar la
asistenciales coexisten diferentes modelos de salud física de los pacientes con esquizofrenia.
entender la enfermedad mental y diferentes Debe haber un profesional bien identificando
modelos organizativos. que se responsabilice de la asistencia de salud
física de cada paciente y el psiquiatra ocupa
El trabajo multidisciplinar no es el modo de fun-
una posición privilegiada en el seguimiento de
cionamiento predominante en la atención psi-
estos pacientes.
quiátrica y no todas las áreas están atendidas
por equipos integrados. Los servicios de salud mental deben ser capa-
ces de proporcionar una evaluación estándar re-
gular de sus pacientes, con objeto de identificar
4. M
ONITORIZACIÓN Y MANEJO los problemas de salud física. Las directrices
DE LOS PROBLEMAS DE SALUD FÍSICA actuales sobre el manejo de los pacientes a
DEL PACIENTE CON TMG los que se administran fármacos antipsicóticos
deben ser conocidas y aplicadas por todos los
Desde el Sistema Nacional de Salud (Ministerio de servicios de salud mental. Los propios pacien-
Sanidad y Consumo 2007) se destaca la necesidad tes deben intervenir lo más posible en ello.
de mejorar la comunicación entre los servicios de
psiquiatría y los de atención primaria y de desarrollar Incorporar los problemas de salud física a los
guías clínicas de monitorización y manejo adapta- programas de psicoeducación, a las unidades
das a estos pacientes. La utilización de estas guías de adherencia al tratamiento y a los programas
aún es limitada por parte de los profesionales. A de atención a pacientes con TMG.
pesar de ello en los últimos años se han publicado
Los servicios de salud mental deben proporcio-
numerosas guías clínicas europeas y norteameri-
nar de manera habitual programas de dieta y
canas para facilitar el diagnóstico, prevención y
ejercicio, y de tratamiento del tabaquismo.
tratamiento de los problemas de salud ¿física? de
pacientes con TMG y en especial para pacientes Finalmente, habría que favorecer nuevas inves-
con esquizofrenia. tigaciones en este campo. Las enfermedades
físicas no deben considerarse siempre factores
 En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen las re- de confusión en los estudios relativos a la en-
comendaciones sobre monitorización e intervención fermedad mental grave.
719

 Tabla 4. Control de la salud física en el paciente con enfermedad mental grave
En
Visita
Primera visita cada Observaciones
anual
visita
Antecedentes personales y familiares
X
médicos y psiquiátricos.
Sucidalidad. X 1. Evaluar signos y síntomas de nueva
Signos y síntomas de enfermedad orgánica. X aparición en cada visita.
Medicación concomitante. X 2. Evaluar ideación o planes suicidas.
Estilo de vida y dieta. X
Signos y síntomas de enfermedad orgánica. X
anamnesis
1. Si comportamiento de riesgo:

Función sexual y comportamientos de riesgo. serología anual y recomendar
preservativo.
Preguntar/ orientar métodos anticonceptivos.
X 2. Valorar deseo reproductivo, método
Evaluar interacciones farmacológicas. anticonceptivo.
Consejo preconcepcional si desea embarazo. 3. Evaluar niveles de lamotrigina si
anticonceptivo con estrógenos.
Hábitos tóxicos: 1. Recomendar hábitos de vida
– Tabaco: tiempo de evolución, cantidad, edad saludable.
de inicio, estado anímico para el abandono. X 2. Valorar si motivación tratamiento
– Alcohol: frecuencia y cantidad. deshabituación.
– Otros tóxicos. 3. Derivar a unidad de patología dual.
1. Perímetro abdominal cada
Peso, talla . IMC y perímetro abdominal. X
12 meses.
1. Si HTA derivar al MAP.
TA y FC. X 2. Si litio informar de interacciones
con diureticos y antihipertensivos
sobre el eje renina angitensina.
Exploración física
1. Repetir si factores de riesgo.

2. Si anomalías ST e inversión
Electrocardiograma. onda T sospechar miocarditis si
tratamiento con clozapina.
3. Vigilar alaramiento QT.
1. Cada 3 meses si el tratamiento es
con antipsicoticos típicos.
Valoración de efectos extrapiramidales
X 2. Añadir correctores (BZD si
y discinesia tardía.
acatisia o anticolinérgicos si
parkinsonismo).
1. Si > 40 años visitar oftalmólogo
Explorar cambios en la visión; visión borrosa
1vez/ año. Si < 40 años1 vez/2
y de lejos.
años.
720

 Tabla 4. Control de la salud física en el paciente con enfermedad mental grave (continuación)
En
Visita
Primera visita cada Observaciones
anual
visita
1. Repetir en cada visita si glucemia >125 mg/dl.
2. Repetir a las 10 semanas. si cambio de
Hemograma bioquímica (perfil lipídico,
tratamiento o incremento de peso >7%
glucemia, creatinina, función hepática, X
y valorar otra alternativa terapéutica.
ionograma).
3. Seguir protocolo si tratamiento con
clozapina.
1. Repetir si practicas de riesgo.
analítica
2. Vacunar pacientes con conductas de

Serología vih,vhb,vhc,vdrl,
X riesgo.
papiloma virus.
3. Psicoeducación sexual.
4. Derivar al especialista si infección
1. Medir TSH al inicio tratamiento con litio
y a los 3-6 meses.
Perfil hormonal (TSH, PRL). (1) X 2. Si galactorrea , trastornos menstruales
o disfunción sexual repetir PRL.
3. Realizar PRL en niños.
Control nivel de fármacos (litio,
X
carbamacepina, valproato).
Recomendar hábitos de vida saludable,
X 1. Revisión del tratamiento y valorar
sin consumo de alcohol ni tabaco.
reacciones adversas.
Dieta baja en grasas y azúcares
TRatamientos
X 2. Revisión del cumplimiento terapéutico.

simples. Mantener el peso adecuado.
3. Recomendaciones visita basal.
Ejercicio físico diario. X
1. Si cáncer de mama, pulmón, ovario
Reforzar consejos Código Europeo
evitar antipsicótico que eleven PRL.
contra el cáncer.
2. Si cáncer de colon y cervix evitar
Si cáncer de mama, pulmón, ovario.
aumento de peso.
Revisiones bucodentales X
Valores de referencia para el diagnóstico:
- HTA: >140/90 mmHg en 2 días diferentes (triple toma) salvo toma única >189/110 mmHg.
- Obesidad: IMC: >25 kg/m2. Sobrepeso 25-30 y obesidad mórbida >30 kg/m2.
Perímetro abdominal: hombres: >94 cm y mujeres >80 cm.
- Dislipemias: colesterol total >200 mg/dl, cHDL <40 mg/dl, cLDL >130 mg/dl o triglicéridos >200 mg/dl
derivar al MAP. Valorar una alternativa al tratamiento farmacológico.
- Síndrome metabólico: descrito más arriba.
- Diabetes: >126 mg/dl en 2 ocasiones glucemias en ayunas o glucemia basal casual >200 mg/dl.
- Hipotiroidismo subclínico: si TSH >6 mU/l repetir. si se mantiene derivar al especialista. no es criterio absoluto para
retirar tratamiento.
- Los pacientes con TMG normalmente son más jóvenes, presentan una presión arterial más elevada y una mayor pro-
babilidad de ser fumadores que los sujetos de las poblaciones utilizadas para calcular los sistemas de puntuación del
riesgo cardiovascular, como Framingham o SCORE, por lo que para garantizar su tratamiento las directrices europeas
de prevención de la ECV incluyen un esquema de riesgo relativo en el que el riesgo global se basa en el hábito de
fumar, la presión arterial sistólica y el colesterol total.
721

Es imprescindible realizar un historial clínico completo que incorpore la atención a los aspectos
de salud mental y física del paciente con trastorno mental grave.
La elección del tratamiento farmacológico deberá realizarse en función de la eficacia (control

sintomatológico), tolerabilidad (perfil de efectos secundarios) y preferencias del paciente,
buscando optimizar la adherencia terapéutica y la calidad de vida del paciente.

Bobes J, Sáiz Ruiz J, Montes JM, Mostale J, Rico- Arango C, Bobes J, Aranda P, Carmena R, García-
Villademoros F, Vieta E. Consenso Español de Salud García M, Rejas J, CLAMORS Study Collaboratove
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722

79. Salud Mental perinatal

Autoras: Alba Roca Lecumberri y Cristina Marqueta Marqués
Tutores: Ana Herrero Mendoza y Vicenç Vallès Callol
Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa. Barcelona
El embarazo no es protector; en el período perinatal existe mayor riesgo de recaídas así

como de inicio de los trastornos psiquiátricos.
No se puede garantizar un embarazo sin riesgo; la decisión del uso de fármacos debe
tomarse valorando riesgo-beneficio.
Se debe tratar siempre que sea necesario intentando evitar la polifarmacia y con la dosis
mínima eficaz (no infraterapéutica).
1. INTRODUCCIÓN mente en los años de fertilidad (de los 25 a los 44

años).
Tradicionalmente se ha considerado erróneamente
la gestación como un período de bienestar que pro-
Aunque las tasas de prevalencia de depresión du-
tegía a las mujeres de los trastornos mentales. En
rante el embarazo son similares a las de las mujeres
los últimos años diferentes estudios han demostrado
no embarazadas (7-15% en países desarrollados,
que el embarazo no es protector, sino que es en este
19-25% en subdesarrollados), durante este período
período en el que existe un mayor riesgo de recaídas
se reportan más síntomas depresivos subclínicos.
así como de inicio de los trastornos psiquiátricos.
La morbilidad psiquiátrica de la población embaraza- Las tasas más elevadas se dan en el primer trimestre
da es del 20-40%, situándose la tasa de suicidios en de embarazo con un segundo pico durante el tercer
el 0,5-5,9 por cada cien mil nacidos vivos. trimestre.
El objetivo de este capítulo es revisar la evolución de Su diagnóstico puede verse enmascarado por los
los trastornos más prevalentes durante el período peri- síntomas somáticos de la gestación (alteración del
natal así como las líneas básicas de su tratamiento. apetito y el sueño, fatiga, disminución de la líbido),
basándose fundamentalmente el diagnóstico en sín-
tomas de anhedonia, sentimientos de culpa, rechazo
2. TRASTORNOS MENTALES
del embarazo, desesperanza e ideación autolítica.
EN EL PERÍODO PERINATAL
2.1. TRASTORNOS AFECTIVOS
2.1.2. Disforia posparto
2.1.1. Depresión prenatal
Es necesario diferenciar la depresión de la disforia
En las mujeres la prevalencia de trastorno depresivo posparto. Entre el 30-75% de las mujeres presen-
mayor a lo largo de la vida es del 10-25%, especial- tan un síndrome disfórico (“blues posparto”) a las
723

48-72 horas del parto caracterizado por marcada Durante el embarazo se ha descrito un riesgo de
labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, insomnio recurrencia del trastorno bipolar de hasta el 70%. Las
y falta de apetito. Estos síntomas se autolimitan en mujeres que discontinúan el tratamiento estabilizador
dos semanas aunque se debe tener en cuenta que presentan el doble de riesgo de recaída siendo ésta
aproximadamente el 25% de de las mujeres que lo más temprana y más duradera que en aquellas que
presentan desarrollarán una depresión posparto. mantienen el tratamiento eutimizante.
La mayoría de recurrencias en el embarazo son de-

2.1.3. Depresión posparto presivas o mixtas (74%) y casi la mitad se dan du-
En el posparto se estima una prevalencia de depre- rante el primer trimestre.
sión mayor entre el 10-15%, aunque aproximadamen-
te el 50% de los casos se inicia durante el embarazo Predictores de recurrencia:
sin detectarse. ––Diagnóstico de trastorno bipolar tipo II.
––Inicio temprano de la enfermedad.
Según el DSM IV-TR los síntomas deben aparecer en
las 4 primeras semanas posparto para considerarse ––No recurrencias/año.
un trastorno depresivo de inicio posparto. No obs- ––Enfermedad reciente.
tante, muchos clínicos consideran mayor el período
––Uso de antidepresivos.
de vulnerabilidad (hasta 1 año).
––Uso de antiepilépticos vs. litio.
Al igual que durante el embarazo, en el posparto las
alteraciones vegetativas pueden perder valor por lo El posparto es un período de elevado riesgo de re-
que se debe prestar especial atención a síntomas caídas para las mujeres que sufren trastorno bipolar,
como fobias de impulsión, irritabilidad e ira, senti- con siete veces más riesgo de ingreso por un primer
mientos de culpa e incapacidad, y ansiedad marcada. episodio y casi el doble de riesgo de recurrencia que
en mujeres no embarazadas.
Factores de riesgo para la Depresión Posparto
(DPP): Existe asociación entre el trastorno bipolar y la psi-
cosis puerperal; se ha descrito que el 74% de las
––Historia personal o familiar de depresión. mujeres con trastorno bipolar que presentan una
––Antecedentes personales de DPP (probabi- psicosis posparto tenían familiares de primer grado
lidad 50%). con antecedentes de psicosis posparto.
––Síntomas depresivos durante el embarazo.
––Aborto o muerte fetal en los 12 meses pre- 2.2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
vios. Los trastornos de ansiedad son frecuentes y más pre-
valentes en las mujeres (17,5%) que en los hombres
Para el screening de la depresión en el período pe- (9,5%). No obstante durante el período perinatal han
rinatal existe la EPDS (Edinburgh Postnatal Depres- sido menos estudiados que los trastornos depresivos
sion Scale), una escala de 10 ítems, autoadministra- siendo escasos los datos sobre su prevalencia.
da, con una elevada sensibilidad y validada para su
diagnóstico, siendo el punto de corte de 12/30.
2.2.1. Trastorno de pánico
2.1.4. Trastorno bipolar El trastorno de pánico puede suponer un importante

impacto en el funcionamiento de la mujer. Aproxima-
La prevalencia del trastorno bipolar en población damente el 40% de mujeres con antecedentes de
general oscila entre el 0,5-1,5%, con una frecuen- trastorno de pánico pueden experimentar una reduc-
cia similar en ambos sexos aunque en las mujeres ción de síntomas durante el embarazo, pero entre el
se han observado mayores tasas de ciclos rápidos, 20-30% experimentarán una exacerbación de éstos.
episodios mixtos y episodios depresivos. Esta cifra se eleva hasta casi el 40% en el posparto
724

y en muchas mujeres el posparto supondrá el inicio to: parto prematuro, bajo peso neonatal, retraso del
del trastorno (11-33%) crecimiento intrauterino, alteraciones de la placenta
y hemorragia prenatal, incremento de malformacio-
nes congénitas y una mayor incidencia de muerte
2.2.2. Trastorno obsesivo-compulsivo postnatal.
La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) durante el período perinatal no se ha esta- El mayor riesgo de descompensación del trastorno se
blecido de forma clara, aunque los datos sugieren halla en el primer año posparto, y más frecuentemen-
que el embarazo y el posparto pueden incrementar te en los 3 primeros meses., con tasas de recaída
el riesgo de aparición o exacerbación del trastor- del 25 al 50%.
no. Asimismo un inicio temprano del trastorno y la
presencia de síntomas moderados-graves antes del Factores de riesgo de descompensación en
embarazo predicen un curso más grave durante el posparto:
período perinatal. ––Antecedentes de hospitalización superior a
3 meses.
Varios estudios establecen una elevada comorbili-
––Mayor gravedad de la enfermedad.
dad entre los síntomas obsesivo-compulsivos y la
depresión posparto. ––Sintomatología psicótica en los 6 meses pre-
embarazo.
Se ha descrito un “subtipo de TOC” que se inicia
en el tercer trimestre de embarazo caracterizado En estas mujeres, especialmente, es necesaria una
por síntomas obsesivos sin conductas compulsivas intervención multidisciplinar.
asociadas, principalmente en relación al estado del
neonato. No obstante, se debe tener en cuenta que 2.3.2. Psicosis posparto
los síntomas obsesivos son comunes en el perío-
do perinatal incluso en ausencia de un trastorno de Varios estudios sugieren una prevalencia de la psi-
Eje I, siendo necesaria una cuidadosa evaluación. cosis posparto del 0,1-0,2%, presentándose en el
80% de casos en mujeres primíparas.
2.3. TRASTORNOS PSICÓTICOS Este trastorno suele desarrollarse entre el 3o y el 15o

2.3.1. Esquizofrenia día del posparto, aunque un estudio reciente halló
que en más del 50% de las mujeres con trastorno
La esquizofrenia es un trastorno con una prevalencia bipolar estos síntomas eran presentes desde el día
de aproximadamente un 1%. del parto.
A pesar de que clásicamente se ha considerado que El DSM IV-TR no incluye la psicosis posparto entre
la incidencia es igual en ambos sexos, parece que sus diagnósticos sino que utiliza los criterios estándar
podría ser algo menor en las mujeres. En éstas exis- para psicosis con la especificación de “inicio en el
ten 2 picos de inicio de la enfermedad: en la década posparto” si los síntomas aparecen en las cuatro
de los 20 y entre los 45 y los 49 años. semanas siguientes al parto.
Las mujeres con esquizofrenia tienen tasas de em- Factores de riesgo

barazos similares al resto de la población general, ––Trastorno bipolar: las mujeres con trastorno
aunque con mayor riesgo de embarazos no planifi- bipolar tiene mayor riesgo de sufrir psicosis
cados y no deseados. posparto y ésta puede ser el primer episodio
de la enfermedad.
Las gestaciones en mujeres con esquizofrenia se
consideran embarazos de alto riesgo dado que pre- ––Antecedentes familiares de psicosis posparto.
sentan más complicaciones obstétricas y perinatales ––Antecedentes personales de psicosis pos-
que la población general, entre éstas se han descri- parto (30-50% recurrencias).
725

La psicosis posparto se considera una emergencia son por suicidio, con mayor riesgo en el primer mes
clínica con secuelas graves que incluyen en infanti- posparto.
cidio (4%) y el suicidio materno (5%).
Factores de riesgo de suicidio consumado:
2.4. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ––Ingreso psiquiátrico en el posparto.
ALIMENTARIA ––Mujeres jóvenes, solteras y de baja clase
La prevalencia de los trastornos de conducta ali- social.
mentaria (TCA) entre las mujeres en edad fértil se ––Muerte fetal intrauterina (riesgo similar a po-
ha establecido entre 0.5-3% según el tipo de tras- blación femenina no embarazada).
torno, estimándose una prevalencia del 1% en el
embarazo.
3. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO
Su detección, especialmente de la bulímia, puede EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
ser difícil durante el embarazo. Garantizar un embarazo sin complicaciones no es
posible. La tasa global de abortos espontáneos en
Signos de alerta: la etapa inicial del embarazo es del 10-20% y de
––Hiperémesis gravídica (exceso de náuseas malformaciones mayores del 3-5% (65-70% por
y vómitos). factores desconocidos, 12-25% por factores here-
ditarios, 10% por factores ambientales y menos del
––Ausencia de ganancia de peso en dos visi-
3% por exposición a fármacos).
tas prenatales consecutivas en el segundo
trimestre.
La FDA (Food and Drug Administration) desarrolló un
––Antecedentes de TCA. sistema de clasificación de riesgo de los fármacos
subdividido en cinco categorías. En este sistema nin-
La presencia de un TCA durante el embarazo confiere gún fármaco psicótropo se clasifica en la categoría A
un riesgo mayor asociándose a mayor incidencia de (ausencia de riesgo), estando la mayoría de ellos en la
hiperémesis gravídica, aborto, retraso del crecimiento categoría C y los estabilizadores como el litio, el val-
intrauterino, parto prematuro, cesárea y depresión proato y la carbamacepina en la categoría D (tabla 1) .
posparto.
Idealmente, la decisión del uso de fármacos durante
Algunos casos mejoran durante el embarazo aun- y tras el embarazo debería tomarse antes de la con-
que existe riesgo de recaída durante el primer año cepción siguiendo el modelo de toma de decisiones
posparto. según riesgo-beneficio, considerando los efectos de
la enfermedad no tratada y de los psicofármacos
Se debe evaluar la presencia de trastornos comór- sobre el feto.
bidos y en caso de ser necesario un tratamiento se
valorará el uso de psicofármacos y de psicoterapia Riesgos asociados al tratamiento:
de forma individualizada. Se debe tener en cuenta que todos los psicofár-
macos atraviesan la barrera placentaria, están
2.5. SUICIDIO presentes en el líquido amniótico y se excretan
por leche materna.
Durante el embarazo y el primer año posparto la tasa
de suicidios es menor a la de la población femenina Los riesgos del tratamiento farmacológico durante
general; no obstante el riesgo existe con una preva- el embarazo incluyen:
lencia en el primer año posparto del 0,5 al 5,9 por
cien mil nacidos vivos. Malformaciones mayores (exposición durante
el primer trimestre).
Estudios de mortalidad materna hallan que en el Síndromes abstinenciales o de toxicidad (expo-
primer año posparto del 2,7 al 15% de las muertes sición durante el tercer trimestre).
726

Tabla 1. Clasificación psicofármacos FDA
CATEGORÍA DESCRIPCIÓN PSICOFÁRMACOS

Estudios controlados en embarazadas no han
A ___________________
mostrado un mayor riesgo de anomalías.
Los estudios en animales no han revelado Buspirona.
B efectos teratógenos, pero no existen estudios
adecuados en embarazadas. Zolpidem.
Amitriptilina. Clomipramina.
Imipramina. Bupropión.
Citalopram. Escitalopram.
Fluoxetina. Sertralina. Fluvoxamina.
Lorazepam.
Clonazepam. Clorazepato.
Los estudios en animales han demostrado Venlafaxina. Duloxetina.
efectos teratógenos y no existen estudios Mirtazapina. Trazodona.
C adecuados en embarazadas.
Gabapentina. Lamotrigina.
Los beneficios del fármaco pueden ser
aceptables a pesar del riesgo. Oxcarbacepina. Topiramato.
Aripiprazol. Clozapina.
Olanzapina. Quetiapina.
Risperidona. Ziprasidona.
Haloperidol. Clorpromazina.
Trifluoperazina. Perfenacina.
Hay indicios de riesgo fetal en seres humanos, Diazepam. Alprazolam.

pero los beneficios potenciales del fármaco Nortriptilina. Paroxetina.*
D
pueden ser aceptables, a pesar del riesgo, si Carbamacepina. Valproato.
no existen otras alternativas inocuas. Litio.
Flurazepam.
Efectos teratógenos probados en seres
X Triazolam.
humanos. Contraindicado en embarazo.
Quazepam.
FDA Consumer magazine Volume 35, Number 3 May-June 2001
* Stephen M. Stahl. The Prescriber’s Guide. Sthal’s Essential Psychopharmacology. Third Edition. Cambridge: Cambridge
University Press, 2009*A finales del 2005 se publicó un articulo que asoció paroxetina con malformaciones cardíacas fetales
por lo que la FDA pasó este fármaco de la categoría C a la D. Estudios posteriores no han demostrado esta asociación.
Peores resultados neonatales. Riesgos asociados a la enfermedad no trata-

Posibles efectos neuroconductuales a largo da:
plazo.
Estudios recientes sugieren que las mujeres con tras-
Es importante tener en cuenta que los datos sobre tornos mentales no tratados durante el embarazo y
los efectos del uso de psicofármacos durante el em- el posparto presentan mayor riesgo de malnutrición,
barazo no proceden de estudios metodológicamente mayor consumo de alcohol y otras sustancias, y peor
robustos por claras limitaciones éticas. control del embarazo.
727

Asimismo, en los últimos años algunos estudios han 3.1. ANTIDEPRESIVOS

establecido asociación entre la presencia de sintoma-
tología ansiosa y depresiva no tratada durante el em- 3.1.1. Embarazo
barazo y complicaciones obstétricas y perinatales: Existen numerosos estudios naturalísticos del uso de
los inhibidores selectivos de la recaptación de sero-
Parto pretérmino, bajo peso al nacer y bajo Ap- tonina (ISRS), en particular la fluoxetina, durante el
gar. embarazo. La mayoría de estudios realizados hasta la
Preeclampsia y eclampsia. actualidad no han encontrado incremento de tasa de
malformaciones mayores o de abortos espontáneos
Incremento de la morbilidad materna (malnutri- en los expuestos.
ción, aumento del consumo de nicotina, alcohol
y cocaína, tentativas de suicidio, y ambivalencia Los datos sobre los efectos de la exposición prenatal
respecto al embarazo).
a antidepresivos respecto al peso y la edad gestacio-
nal son controvertidos. Algunos estudios no encuen-
Principios generales del uso de psicofármacos du-
tran diferencias respecto a los neonatos no expues-
rante el embarazo:
tos, mientras que otros sí. En un estudio reciente se
halló que el peso al nacer y la edad gestacional era
Tratar sólo cuando sea necesario valorando la
menor en los niños expuestos a antidepresivos y esta
relación riesgo-beneficio.
diferencia era mayor a más dosis de fármaco.
Informar ampliamente de los riesgos y benefi-
cios de los tratamientos y de las consecuencias Los neonatos expuestos a ISRS en el tercer trimestre
de no tratar. pueden presentar síntomas de abstinencia caracte-
Valorar el riesgo de recidiva en la discontinua- rizados por hipotonía, irritabilidad, llanto excesivo,
ción de tratamientos previos. dificultades para dormir y distrés respiratorio. Otros
autores describen la presencia de síntomas serotoni-
En caso de retirada de un fármaco evitar la sus- nérgicos (temblor, inquietud, rigidez) reversibles.
pensión brusca (reducción gradual).
Utilizar la dosis mínima eficaz (evitar dosis in- Los antidepresivos tricíclicos (ATC) habían sido
fraterapéuticas). asociados a malformaciones de extremidades. En
un metaanálisis que abarcó 30.000 nacimientos no
Evitar la polifarmacia.
se objetivó ninguna relación entre la exposición a
Siempre que sea posible, elegir psicofármacos ATC durante el primer trimestre y malformaciones
con menos metabolitos activos, mayor unión a congénitas. Estos fármacos se consideran seguros
proteínas y menos interacciones. durante el embarazo.
Intentar evitar el uso de fármacos durante el
primer trimestre (entre la 3a y 11a semanas: or- No se recomienda el uso de IMAO durante el em-
ganogénesis). barazo ya que los estudios realizados en animales
muestran un efecto teratógeno en el embrión además
Ajustar la dosis en función del tiempo gestacio- de las complicaciones que presentan en relación a
nal y monitorizar los niveles plasmáticos de los las restricciones dietéticas y la posibilidad de crisis
psicofármacos en los que sea posible. hipertensivas.
Asegurar un adecuado screening del estado
fetal durante la gestación. Otros fármacos como bupropion, mirtazapina, tra-
zodona y venlafaxina no se han relacionado con mal-
Informar al obstetra sobre el uso de psicofár-
formaciones mayores. Aún así estos antidepresivos
macos y posibles complicaciones.
no serían de primera elección dado que los datos
Monitorizar al recién nacido (sintomatología obtenidos hasta el momento provienen de estudios
abstinencial). en animales o series de casos.
728

3.1.2. Lactancia de benzodiacepinas sin metabolitos activos (clona-

zepam, lorazepam).
ISRS: la sertralina y la paroxetina, presentan niveles
séricos bajos o indetectables en la leche materna por
lo que serían de elección. Con fluoxetina no se han 3.3. EUTIMIZANTES
observado efectos adversos, aunque se ha descrito
disminución de la ganancia de peso, no significativa, 3.3.1. Carbonato de litio
en algunos lactantes expuestos. Con fluvoxamina y Embarazo
citalopram existen menos datos aunque no se han
descrito alteraciones asociadas. El uso de litio en el primer trimestre de embarazo
se ha asociado a malformaciones cardíacas (ano-
ATC: aproximadamente el 10% de la concentración malía de Ebstein) con un riesgo de 0,05-0,1% (10-
materna del fármaco llega a la leche lo que provoca 20 veces más riesgo que la población general); no
niveles séricos variables en el lactante. No se han obstante el riesgo absoluto sigue siendo bajo (1 de
descrito efectos adversos a la exposición excepto cada 1.000 nacimientos). En las mujeres expuestas
con doxepina la cual se recomienda evitar (se reportó a litio durante el primer trimestre se recomienda la
un caso de insuficiencia respiratoria).
realización de un ecocardiograma fetal a las 16-18
semanas de gestación.
Venlafaxina: no se han descrito efectos adversos
aunque existen pocos datos.
La exposición a litio en el último periodo de gesta-
ción se ha asociado con arritmias cardíacas fetales
Existen escasos datos hasta la actualidad sobre otros
y neonatales, hipoglucemia, diabetes insípida, poli-
antidepresivos por lo que no se recomendarían como
hidramnios, alteración de la función tiroidea, parto
primera elección.
prematuro, síndrome del niño flácido (letargo, dis-
trés respiratorio, flacidez y disminución del reflejo
3.2. BENZODIACEPINAS de succión).
3.2.1. Embarazo Respecto a los efectos en el neurodesarrollo exis-

El uso de benzodiacepinas durante el primer trimestre ten escasos estudios los cuales no han mostrado
de embarazo se había asociado a malformaciones alteraciones conductuales ni cognitivas en niños
menores (fisuras orales, estenosis pilórica), no obs- expuestos.
tante, en estudios posteriores no se ha confirmado
un incremento significativo del riesgo teratógeno. Los cambios fisiológicos producidos durante la ges-
tación pueden afectar a la absorción, distribución,
En caso de ser necesario el tratamiento con ansio- metabolismo y eliminación del litio, por lo que se
líticos durante el embarazo se aconseja el uso de recomienda realizar una monitorización estrecha de
lorazepam o clonazepam. los niveles de litio durante el embarazo y el pospar-
to. Se aconseja realizar determinaciones mensuales
Si el uso de benzodiacepinas ha sido prolongado a de litio en sangre y semanales en el último mes de
lo largo del embarazo se debe considerar la posibi- embarazo, así como determinaciones en posparto
lidad de la aparición de un síndrome de abstinencia inmediato y recién nacido.
en el neonato o signos de intoxicación por lo que es
recomendable la reducción progresiva del fármaco La decisión de mantener el tratamiento con litio du-
hasta el parto. rante el embarazo debe realizarse de forma indivi-
dualizada y teniendo en cuenta el riesgo de recaídas.
En caso de decidir su retirada ésta debe realizarse
3.2.2. Lactancia
gradualmente ya que la discontinuación brusca se
Aunque no están contraindicadas su uso debe ser ha asociado a mayores tasas de recaída. La semana
limitado y con precaución por el riesgo de sedación previa al parto se aconseja disminuir la dosis de litio
en el neonato. Es preferible el uso de dosis bajas hasta un 50%.
729

Las guías clínicas recomiendan: del crecimiento fetal, dismorfología facial y

––a) Riesgo mínimo de recaída: retirar litio de defectos cardíacos y de las extremidades.
forma gradual antes de la concepción. Existen escasos estudios sobre los efectos en
––b) Riesgo moderado de recaída: retirar litio el neurodesarrollo, uno de ellos halló menor co-
antes de concepción y reintroducir tras la eficiente intelectual en los niños expuestos que
organogénesis. en controles, pero los datos son controvertidos.
––c) Riesgo grave de recaída: mantener el tra- ––Carbamazepina
tamiento durante toda la gestación y reali-
zar ecocardiograma fetal entre la semana En algunos estudios realizados se ha asociado
16-18. el uso de carbamazepina durante el embarazo
con un incremento del riesgo de espina bífida
Lactancia y otras anomalías congénitas como dimorfismo
craneofacial, hipoplasia ungueal y alteraciones
La concentración de litio en la leche materna es del desarrollo. La espina bífida se produce
aproximadamente un 30-50% de los niveles mater- en un 0,5-1% de los niños expuestos a car-
nos. Dado que la función renal del neonato no está bamazepina en el primer trimestre, mientras
totalmente desarrollada, la vida media del litio en el que el riesgo de espina bífida en la población
recién nacido es de 68-96 h por lo que la Academia general es del 0,03% (3 de cada 10.000). Las
Americana de Pediatría no recomienda la lactancia indicaciones generales serían similares a las
en caso de tratamiento materno con litio. del tratamiento con valproato.
En embarazadas en tratamiento con carba-
macepina se aconseja suplemento con vitami-
3.3.2. Antiepilépticos na K 20 mg/día durante los dos últimos meses
Embarazo de embarazo y la administración de una dosis
de vitamina K intramuscular al recién nacido
––Ácido valproico (riesgo de hemorragia).
El ácido valproico atraviesa la barrera placen-
taria y presenta mayores concentraciones en ––Lamotrigina
el feto que en la circulación materna con una La exposición fetal a lamotrigina no se ha aso-
vida media en el recién nacido hasta 4 veces ciado a alteraciones del crecimiento fetal.
mayor que en el adulto (43-47 h).
El tratamiento en monoterapia no incrementa
La exposición durante el primer trimestre de el riesgo de malformaciones mayores, no obs-
embarazo a valproico se ha asociado a mal- tante en combinación con valproato el riesgo
formaciones del tubo neural con un riesgo de aumenta hasta casi el 12%.
espina bífida mayor que en población general
(1-5%).La incidencia de defectos del tubo neu- Este fármaco podría ser de elección como
ral se puede reducir mediante tratamiento con tratamiento de mantenimiento en mujeres con
ácido fólico 4mg/día desde la periconcepción trastorno bipolar embarazadas.
hasta el final del primer trimestre. Se aconseja
control fetal con ecografía de alta resolución a Lactancia
las 18 semanas de gestación, ecocardiograma
fetal y alfafetoproteina. Los datos disponibles hasta la actualidad, aunque
son escasos, hallan concentraciones bajas o no
Otras malformaciones congénitas asociadas
cuantificables de valproato y carbamacepina en la
son: anomalías craneofaciales, de las extremi-
leche materna por lo que la Academia Americana
dades y cardiovasculares.
de Pediatría y de Neurología considera que estos
El tratamiento durante el último período de fármacos son compatibles con la lactancia. La relativa
embarazo puede dar lugar al “síndrome fetal seguridad de estos agentes en la lactancia contrasta
por valproato” caracterizado por restricción con su potencial teratogénico en el embarazo.
730

En los niños expuestos durante la lactancia se reco- mayor tasa de bajo peso neonatal y abortos
mienda monitorización para detectar posibles com- terapéuticos en los expuestos pero no pare-
plicaciones hepáticas. cen asociarse a un mayor riesgo de muerte
fetal intraútero, prematuridad, malformaciones
congénitas ni síndromes perinatales.
3.3.3. Antipsicóticos
Clozapina: debido al riesgo de agranulocitosis
Embarazo se aconseja monitorizar el recuento de célu-
––Antipsicóticos típicos las blancas del recién nacido. Existe también
riesgo asociado de hipotensión ortostática, lo
La mayoría de la información sobre el uso de
que disminuiría la presión de la sangre en la
antipsicóticos típicos en el embarazo proviene
placenta, pudiendo provocar efectos adversos
de estudios sobre el tratamiento de la hiperé-
en el recién nacido.
mesis gravídica.
Risperidona: no parece asociarse a mayor
Alta potencia (p. ej. haloperidol, perfenazina, tri-
riesgo de aborto o malformaciones que en la
fluoperazina): no se han documentado efectos
población general aunque sí se encuentran
teratogénicos significativos. Algún estudio des-
algunos efectos adversos extrapiramidales en
cribe mayor riesgo de prematuridad y bajo peso
el recién nacido.
al nacer, pero los datos son contradictorios.
Olanzapina: en series de casos no se ha ha-
Baja potencia (p. ej. clorpromacina): en un
llado un mayor riesgo de malformaciones. Hay
estudio prospectivo de unas 20.000 mujeres
un caso documentado de retraso en el desa-
tratadas principalmente con fenotiacinas no se
rrollo motor a los 7 meses, con resolución a
encontraron asociaciones significativas con las
los 11 meses.
tasas de supervivencia neonatal o anomalías
severas. Un metaanálisis halló un pequeño in- Quetiapina: no se encuentran malformaciones
cremento de riesgo de malformaciones congé- congénitas asociadas. Un caso demostró un
nitas en niños expuestos en el primer trimestre. desarrollo normal a los 6 meses.
Se ha descrito toxicidad fetal y neonatal en Ziprasidona y aripiprazol: no hay casos do-
relación a la exposición con antipsicóticos cumentados de exposición fetal a estos fár-
típicos incluyendo síndrome neuroléptico macos.
maligno, discinesias, efectos adversos extra-
piramidales, ictericia neonatal y obstrucción Lactancia
intestinal postnatal.
Existen pocos casos publicados sobre el uso de an-
No se han encontrado alteraciones en el neu-
tipsicóticos en lactantes y no se han documentado
rodesarrollo de los niños expuestos aunque
efectos neuroconductuales a largo plazo sobre los
los estudios realizados son en niños que ha- recién nacidos. Es importante tener en cuenta que
bían recibido dosis bajas de antipsicóticos. muchos antipsicóticos tienen vidas medias largas,
Las dosis de antipsicóticos típicos durante el por lo que pueden acumularse y provocar sedación
período periparto deben mantenerse en las en los lactantes.
dosis mínimas para limitar el uso de medica-
ciones que controlen los efectos adversos Se aconseja retirar la lactancia materna si se usan
extrapiramidales. antipsicóticos; si no es posible se debe monitorizar
al lactante y dividir las dosis para producir menores
––Antipsicóticos atípicos concentraciones en leche materna.
Los datos existentes sobre la seguridad repro-
ductiva del uso de antipsicóticos atípicos son
3.3.4. Terapia electro-convulsiva
limitados. En un estudio comparativo prospec-
tivo entre mujeres expuestas y no expuestas La terapia electro-convulsiva (TEC) se considera un
a antipsicóticos atípicos (olanzapina, rispe- tratamiento seguro durante el embarazo. Sus indica-
ridona, quetiapina y clozapina) se halló una ciones son las mismas que en la mujer no embaraza-
731

da, dirigiéndose fundamentalmente a las situaciones Diferentes estudios han demostrado la eficacia de la
que suponen un riesgo elevado e inmediato para la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal
madre y/o el feto (depresión con síntomas psicóticos, para el tratamiento de los trastornos depresivos y los
riesgo suicida). trastornos de ansiedad en el embarazo y el posparto.
La TEC no se ha asociado a una mayor incidencia Existen algunos estudios piloto de tratamientos adap-
de malformaciones congénitas ni a complicaciones tados especialmente para la depresión posparto (pro-
relevantes durante el embarazo. gramas de atención telefónica, intervenciones focali-
zadas en el recién nacido -Keys to Caregiving -)
3.3.5. Terapia psicológica Estos tratamientos pueden de ser de primera elec-

Hasta la actualidad no existen tratamientos especí- ción en aquellos casos leves o moderados en que
ficos y diferenciados para el tratamiento de los tras- no esté indicado el tratamiento farmacológico o bien
tornos mentales durante el período perinatal. como coadyuvante a éste en casos más graves.
La morbilidad psiquiátrica en el período perinatal es elevada.
La mayoría de trastornos afectivos se presentan en el primer y tercer trimestre del

embarazo.
El inicio o descompensación de los trastornos psicóticos es más frecuente en el posparto.
En muchos casos, la sintomatología psiquiátrica se diagnostica en el posparto sin que se

haya detectado durante la gestación.
Varios estudios demuestran comorbilidad entre diferentes trastornos psiquiátricos en el

período perinatal.
El uso de fármacos durante el embarazo y lactancia debe considerarse valorando los riesgos
asociados al tratamiento y los riesgos asociados a la enfermedad no tratada, intentando
evitar su uso durante el primer trimestre.
Los fármacos de primera elección serían aquellos con menos metabolitos activos, mayor
unión a proteínas y menos interacciones.
Se debería utilizar la menor dosis eficaz, ajustándola en función del tiempo gestacional,
aconsejando la monoterapia y monitorización de los niveles plasmáticos del fármaco, así
como asegurar un adecuado screening del estado fetal y del recién nacido.
El plan terapéutico a seguir se decidirá siempre de forma individualizada, teniendo en cuenta

el estado psicopatológico de la madre y el riesgo de recaídas en caso de estabilidad, la edad
gestacional y los posibles efectos secundarios que el fármaco pueda generar en el feto y/ o
recién nacido.
732


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733

80. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LA EPILEPSIA

Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
Autoras: Ana Belén López Catalán y María Vicens Poveda

Tutor: Daniel Olivares Zarco
Servicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario de Guadalajara
En las enfermedades neurológicas tratadas en este capítulo existe una elevada comorbilidad
con diferentes trastornos psiquiátricos mucho mayor de la esperable como adaptación a
una enfermedad crónica e incapacitante.
En numerosas ocasiones los fenómenos psicopatológicos son la única manifestación

observable de un trastorno neurológico desconocido.
En la epilepsia estos fenómenos pueden aparecer asociados a la propia crisis en forma de

síntomas variados recortados en el tiempo; o durante el período interictal bajo la forma de
un trastorno psiquiátrico primario.
1. INTRODUCCIÓN EPILEPSIA epilépticos y de que entre un 30 y un 50% de estos

pacientes tienen algún tipo de “dificultad” psiquiátrica
La epilepsia es la presentación crónica y recurren- en el curso de su enfermedad.
te de fenómenos paroxísticos que se originan por
descargas neuronales desordenadas y excesivas.
Estos fenómenos se denominan crisis epilépticas 3. ETIOPATOGENIA
o ataques, y sus manifestaciones son tan variadas
La epilepsia es una alteración del funcionamiento
como funciones tiene el cerebro.
cerebral que se caracteriza por alteraciones en el
equilibrio electroquímico y que se expresa mediante
 El CIE 10 y DSM IV-TR agrupan a los trastor-
crisis espontáneas y recurrentes. Las manifestaciones
nos asociados con la epilepsia bajo el concepto de
clínicas del proceso epiléptico dependen del lugar de
trastornos mentales “orgánicos” o “relacionados con
origen, naturaleza, extensión y velocidad de propaga-
condiciones médicas”. Son tradicionalmente dividi- ción de las anormalidades estructurales y neuroquí-
dos en periictales (antes, durante y después de las micas asociadas a la enfermedad. La etiología suele
crisis epilépticas), e interictales (independientes de ser desconocida pero su aparición parece verse faci-
las crisis), que son los más frecuentes. litada por lesiones cerebrales o factores hereditarios.
2. EPIDEMIOLOGÍA La relación que puede existir entre la epilepsia y

los trastornos psiquiátricos se remonta a la idea de
La epilepsia es un trastorno neurológico muy frecuen- “enfermedad sagrada”, pasando por la teoría de la
te que afecta a casi el 2% de la población mundial. normalización forzada, hasta hipótesis actuales ba-
De forma orientativa se habla de una tasa de inciden- sadas en neuroimagen o la teoría del encendido y
cia del 7% de trastornos psicopatológicos entre los los focos secundarios.
735

4. CLÍNICA te en estos pacientes. La angustia por la impre-

visión de las crisis, el sentimiento de vergüenza
La clasificación internacional de la ILAE (Liga Inter- ante los demás, el miedo a lastimarse durante
nacional contra la Epilepsia) divide a las crisis epilép- una crisis, entre otros, son factores a tener en
ticas en parciales y generalizadas (tabla 1). cuenta en la comprensión de estos pacientes.
 Las manifestaciones neuropsiquiátricas en la epi- 4.1. SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN LA CRISIS

lepsia se pueden agrupar en tres categorías: (PERIICTALES)
Relacionadas con el síndrome de epilepsia, pu-  La presentación clínica puede variar desde una
diendo ser periictales (en relación con la crisis) mínima confusión hasta alteraciones complejas del
comportamiento.
e interictales (tabla 2).
Relacionadas con el tratamiento de la epilepsia. En general tienen un comienzo brusco, corta
Los fármacos antiepilépticos son una conocida duración (pudiendo variar desde minutos a días)
causa de alteraciones comportamentales; en y remisión completa.
una importante proporción de todos ellos se
La dificultad de estos casos radica cuando
han descrito síntomas psicóticos, depresivos o
no se observan cambios significativos en la
alteraciones cognitivas. Pero sólo ocurre en una
conciencia y en las capacidades cognitivas.
pequeña proporción de quienes los reciben, por
La posible fluctuación de los síntomas hace
lo que probablemente no sea la fundamental en
particularmente difícil el diagnóstico correcto
la asociación que estudiamos.
de epilepsia, pudiendo alternar en un mismo
Relacionadas con la respuesta individual. Las paciente periodos de desorientación, con otros
dificultades de adaptación al diagnóstico de epide adecuada capacidad de respuesta. Además,
lepsia son el problema psiquiátrico más frecuen- generalmente no se aprecia focalidad neuroló-
Tabla 1. Clasificación internacional de crisis epilépticas
Con signos motores.

Crisis parciales simples Con alucinaciones somato-sensoriales o sensoriales
(nivel de consciencia especiales.
preservado). Con signos y síntomas autonómicos.
Crisis parciales Con síntomas psíquicos.
(activación de Crisis parciales complejas De inicio como parcial simple seguida de alteración
una determinada (nivel de consciencia de la conciencia.
área neuronal) preservado). Con trastorno de conciencia desde el inicio.
Crisis parciales simples que se generalizan.
Crisis parciales con Crisis parciales complejas que se generalizan.
generalización secundaria. Crisis parciales simples que evolucionan a complejas
y se generalizan.
Ausencias (típicas o atípicas).
Crisis
generalizadas Mioclónicas.
(activación Clónicas.
de ambos Tónicas.
hemisferios Tónico-clónicas.
cerebrales)
Atónicas.
Crisis no clasificables
736

80. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
Tabla 2. Manifestaciones neuropsiquiátricas en la epilepsia
Perictales (preictales, ictales y postictales)
Difásicas: imposibilidad para entender y/o expresar lenguaje.

Dismnésicas: sentimientos de despersonalización y desrealización, fenómenos de flashbacks,
déjà vu, jamais vu, recuerdos panorámicos de la vida pasada.
Cognitivas: pensamiento forzado, desorganizado, bloqueos, estados de ensueño.
Afectivas: cambios paroxísticos del estado de ánimo, como placer, ira, miedo o depresión.
Ilusiones: distorsión de las percepciones como sensación de cambio de tamaño y distancia
de los objetos o sensación de deformación de una parte del cuerpo.
Alucinaciones simples: alteraciones perceptivas somatosensoriales, visuales, auditivas, olfatorias
y gustativas.
Alucinaciones complejas: con más frecuencia son de carácter auditivo, como conversaciones
o melodías.
Automatismos estereotipados: como estrujarse la ropa, intentar desvestirse, estrujar los objetos que
se tienen en las manos, vocalizar frases, caminar o correr,… que se realizan sin propósito y que son
inadecuados a la situación.
Estados confusionales.
Interictales
Trastorno de la personalidad.
Trastorno psicóticos:
1. Episodios psicóticos transitorios (”Psicosis Alternantes” de Tellenbach).
2. Psicosis esquizofreniforme.
Trastornos depresivos.
Trastorno de ansiedad.
Trastorno orgánico.
Síndrome descontrol episódico.
gica ni movimientos anormales y puede conser- 4.2. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS INTERICTALES

varse la marcha sin alteraciones.
4.2.1. Trastornos de la personalidad
La presentación de los episodios psicóticos es po-
limórfica, pudiendo aparecer delirios, comúnmente Aunque autores clásicos han defendido la existencia
seguidos de alucinaciones, con mayor frecuencia de una personalidad epiléptica (enequética según
auditivas que visuales. También son habituales los Stauder, viscosa según Kretschmer). Actualmente la
cambios del estado anímico con presentación hi- tendencia es a considerar la ausencia de una perso-
pomaníaca seguidos de religiosidad importante. nalidad especifica. Sin embargo, en pacientes con
Las depresiones se caracterizan por sentimientos epilepsia del lóbulo temporal se han descrito con
depresivos de aparición aguda y breve duración, que mayor frecuencia ciertos rasgos como: religiosidad,
pueden acompañarse de sensaciones bizarras pro- meticulosidad excesiva, ideación perseverativa, cir-
pias de la epilepsia, siendo frecuentes la presencia cunstancialidad del habla, verborrea, hipergrafia e
de ideas de indignidad e impulsos suicidas. hiposexualidad.
737

4.2.2. Episodios psicóticos transitorios cos, neurológicos y clínicos que las crisis epilépticas,
(”Psicosis Alternantes” de Tellenbach) aun repetitivas, no dan lugar a lesiones atribuibles a
la descarga neuronal y, por tanto, no provocan por sí
Consisten en síntomas psicóticos temporales que mismas un deterioro mental. La disfunción cognitiva
“alternan” con periodos asintomáticos en un patrón que aparece en algunos pacientes seria secundaria a
congruente con la denominada Teoría del antago- lesiones estructurales, o al tratamiento antiepiléptico.
nismo: cuando aparecen los síntomas psicóticos
desaparecen las crisis y al contrario.
4.7. SÍNDROME DE DESCONTROL EPISÓDICO
4.3. PSICOSIS ESQUIZOFRENIFORME  Son episodios repentinos de violencia espon-

tánea, breves, con final súbito, que aparecen en
Tienen un comienzo insidioso y suelen aparecer des- algunos pacientes con epilepsia. A veces están re-
pués de una latencia de 10 a 15 años de la apari- lacionados con el consumo de pequeñas cantidades
ción de la epilepsia. Se asocia con mayor frecuencia de alcohol.
a epilepsias del lóbulo temporal. Suelen aparecer
después del desarrollo de cambios de personalidad
relacionados con la actividad cerebral epiléptica. 5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las alteraciones psiquiátricas en
4.4. TRASTORNOS DEPRESIVOS la epilepsia es clínico y debe hacerse en función de
la exploración psicopatológica, según los actuales
 El ánimo depresivo es el síntoma psiquiátrico más sistemas de clasificación para los diagnósticos psi-
común en los pacientes con epilepsia. Su etiología
quiátricos primarios (DSM IV-TR y CIE 10). No se
puede deberse a la interacción de factores neuro-
ha establecido ninguna relación diagnóstica entre la
biológicos iatrogénicos y psicosociales.
patología psiquiátrica con el tipo de epilepsia, pero
se deberá tener en cuenta la relación temporal con la
Estas depresiones cursan por lo general con más crisis, la sintomatología y el curso general del paciente.
ansiedad, agresividad, irritabilidad, impulsividad y
despersonalización. También se han descrito una Las características que deben hacer que el clínico
mayor fluctuación sintomática, menos síntomas me- sospeche la posibilidad de un trastorno relacionado
lancólicos y menor alteración en los ritmos bioló- con la epilepsia son:
gicos. Asimismo son más frecuentes los síntomas
psicóticos y pueden aparecer episodios de euforia Aparición brusca de una psicosis en una perso-
paroxística de corta duración. Es interesante conside- na con un funcionamiento premórbido normal.
rar que el riesgo de suicidio en pacientes epilépticos
deprimidos es 4-5 veces de la población general con La aparición brusca de un delirio sin una causa
depresión y que aumenta considerablemente más en reconocible.
la epilepsia temporal. Los antecedentes de episodios similares con
aparición brusca y recuperación espontánea.
4.5. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los antecedentes de caídas y desmayos sin
causa reconocida.
Aparecen con relativa frecuencia y pueden tener va-
rias causas. Se ha asociado con la focalidad en el
hemisferio cerebral izquierdo aunque, como hemos 5.1. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
señalado en el apartado anterior, los factores psico-
5.1.1. EEG (electroencefalograma)
sociales son los más importantes.
 El criterio para realizar el diagnóstico de epilepsia
incluye el cuadro clínico y el trazado electroencefa-
4.6. TRASTORNOS ORGÁNICOS
lográfico durante la crisis o en el periodo intercríti-
La expresión clásica “demencia epiléptica” es inco- co. Sin embargo cualquier anomalía en el EEG en
rrecta, ya que está demostrado por estudios anatómi- ausencia de datos clínicos carece de significación
738

diagnóstica, ya que la población normal puede tener  Sin embargo hay que tener en cuenta que las per-
anormalidades electroencefalográficas. sonas epilépticas también pueden presentar pseudo-
crisis. Algunos estudios han comunicado que hasta
Si la realización del EEG coincide con el momento un 50% de los pacientes que presentan crisis de
de presentarse los síntomas complementa muy bien
origen psicogénico, tienen también epilepsia.
el estudio. Aun así, lo más frecuente es que la toma
del EEG se realice durante el período intercrítico
Tabla 3. Características que diferencian a las pseudocrisis
donde pueden o no aparecer alteraciones electro-
de las crisis epilépticas
encefalográficas. En consecuencia un EEG normal
no excluye el diagnóstico de epilepsia.
Variabilidad en los episodios, con movimientos
corporales no estereotipados y asíncronos.
5.1.2. Análisis bioquímico Los movimientos pueden aumentar si se aplica
Hemograma completo, electrólitos séricos, función alguna forma de sujeción.
renal, calcemia, glucemia y función hepática. Si está La cianosis es rara.
indicado, una prueba de detección de tóxicos. Los reflejos permanecen invariables.
El paciente suele resistirse a los intentos de
5.1.3. Pruebas de neuroimagen (RX, TAC, RM, PET, SPET) abrirle los ojos.
Suele evitarse la autolesión, así como la
Los estudios de imagen como la tomografía axial
incontinencia.
computada (TAC) y la resonancia magnética (RM)
se indican cuando el cuadro clínico hace sospechar El nivel de conciencia puede variar, pero el
una lesión estructural como causa de las crisis. Debe recuerdo de sucesos ambientales durante
realizarse siempre que existan crisis parciales a cual- el episodio favorece el diagnóstico de
quier edad o en cualquier tipo de crisis si aparecen pseudocrisis.
por primera vez después de los 20 años, (cuando El estrés emocional puede precipitar tanto crisis
se consideran de aparición tardía y pueden ser el como pseudocrisis, sin embargo estas últimas
anuncio de enfermedades progresivas como tumores pueden verse afectadas por la sugestión.
cerebrales). Suelen presentarse en presencia de alguien y
tienen una ganancia primaria o secundaria.
5.1.4. Evaluación psicodiagnóstica Son infrecuentes durante el sueño.
Sirve para completar el estudio. Podemos encontrar

test de tipo psicométrico como el WAIS y otros test 7. POBLACIONES ESPECIALES
de personalidad como MMPI, 16 PF y Rorschach.
7.1. INFANCIA
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existe mayor incidencia de enfermedades psiquiá-

tricas, tanto emocionales como comportamentales,
Las pseudocrisis o las crisis pseudoepilépticas con-
en niños y adolescentes diagnosticados de epilep-
sisten en fenómenos paroxísticos que se pueden con-
sia (33%) que las encontradas en la población sana
fundir con crisis epilépticas debido a la similitud de
(6,6%) o que presente otras enfermedades crónicas
las manifestaciones, pero que no son consecuencia
de descargas eléctricas neuronales. Es importante (11,6% en asmáticos).
el diagnostico diferencial con las crisis epilépticas
(tabla 3). Se ha descrito mayor frecuencia de síntomas depre-
sivos, peor autoestima, e hiperactividad. Sin embargo
Pueden tener un origen físico o psicogénico. Entre no se ha encontrado evidencia de mayor incidencia
estos últimos encontramos más frecuentemente tras- en cuanto a psicosis o alteraciones de la personali-
tornos de conversión y disociativos. dad en este grupo de edad.
739

El niño epiléptico tiene tres veces más riesgo de pre- expuestos, aunque este incremento puede deberse
sentar problemas cognitivos que otros niños sin pa- también otros factores (genéticos, exposición a crisis
tología neurológica, en base a: el efecto de la propia intraútero, etc).
epilepsia en el SNC; los posibles déficits neuropsi-
cosociales asociados y los efectos adversos de los
fármacos antiepilépticos. 8. TRATAMIENTO
 La opción terapéutica que se elija estará con-
7.2. ANCIANOS dicionada sin duda por la atribución etiológica que
hagamos del trastorno psiquiátrico.
Las manifestaciones psiquiátricas son más frecuen-
tes en pacientes epilépticos mayores de 85 años a
pesar de estar bien controlados. 8.1. ADVERTENCIAS SOBRE EL USO
DE PSICOFÁRMACOS
Las comorbilidades asociadas con más frecuencia en  En general tenemos que tener en cuenta la re-
el anciano epiléptico son la ansiedad y la depresión, percusión de los psicofármacos sobre la epilepsia,
teniendo en cuenta que su presentación puede ser la interacción entre estos y los medicamentos antie-
distinta a la presentada en ancianos sin epilepsia y pilépticos, y los posibles efectos desfavorables del
adoptar formas atípicas. tratamiento antiepiléptico sobre el estado psíquico.
Las psicosis en estos pacientes se presentan más Antiepilépticos: se puede plantear cambio de
frecuentemente como cuadros paranoides en el antiepiléptico si se sospecha que están implica-
contexto de una alteración metabólica u orgánica. dos en la psicopatología del paciente. Habitual-
También puede ser la expresión de un cuadro de tipo mente se sustituye la fenitoína y el fenobarbital
esquizofreniforme, con mayor tendencia a la catatonía por carbamazepina o el valproato.
y mayor compromiso afectivo, teniendo una mejor
Neurolépticos (NRL): bajan el umbral convulsi-
evolución que la esquizofrenia sin epilepsia.
vo. Existen gran número de interacciones con
los anticonvulsionantes. La clozapina presenta
7.3. EMBARAZADAS efecto dosis-dependiente de descenso de um-
bral y su uso con carbamazepina puede tener
El embarazo se asocia con un incremento de la fre- efectos aditivos en las alteraciones hematológi-
cuencia de crisis en torno al 20% en mujeres epi- cas. La risperidona puede ser una alternativa.
lépticas.
Antidepresivos (ATD): es preferible el uso de
La exposición a fármacos anticonvulsivos clásicos en Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Se-
el útero materno aumenta el riesgo del niño de pre- rotonina (ISRS) a los ATD tricíclicos porque
sentar alteraciones cognitivas y del comportamiento disminuyen menos el umbral convulsivo.
en el futuro. Se ha observado un riesgo del 4,6% de Terapia electroconvulsiva (TEC): no está con-
presentar trastornos del espectro autista en niños traindicada de forma absoluta en la epilepsia y
expuestos frente a un riesgo del 0,06% en niños no se ha propuesto en casos graves.
Tabla 4. Opciones terapéuticas principales
ATRIBUCIÓN ETIOLÓGICA ABORDAJE TERAPÉUTICO PRINCIPAL

PERICTAL Ajuste de tratamiento antiepiléptico.
EPILEPSIA
INTERICTAL Psicofarmacológico sintomático.
Control de efectos colaterales de los fármacos
IATROGENIA
antiepilépticos.
Psicoterapia.
ADAPTATIVA
Psicofarmacológico sintomático.
740

Metilfenidato (MFD): se ha sugerido para me- tores dopaminérgicos son los que con mayor
jorar el cuadro depresivo. frecuencia los producen (principalmente la
Benzodiazepinas (BZD): peligro de retirada, pergolida).
efecto rebote y aumento de estados de con- La psicosis en la EP se manifiesta generalmente
fusión y letargia. en forma de episodios psicóticos agudos re-
Litio (Li): baja el umbral convulsivo. Alternati- versibles, caracterizados por ideas delirantes y
vas: alucinaciones (más frecuentemente visuales).
––Carbamazepina: es efectiva para la manía, con  En el tratamiento de la psicosis en la EP debe

posible eficacia en ciertos casos de psicosis, realizarse una adecuada selección de la medicación
síndrome de descontrol episódico, trastorno del paciente, reduciendo la dosis de fármacos do-
explosivo intermitente, síntomas obsesivo- paminérgicos sin comprometer la función motora. Si
compulsivos y agresividad interictal.
aún así no se resuelven los síntomas, se procederá
––Valproato: puede ser utilizado en el Trastorno al empleo de antipsicóticos atípicos. De ellos, los de
Afectivo Bipolar (TAB). mejor relación entre perfil eficacia y efectos extrapi-
ramidales son la clozapina, y la quetiapina.
9. O
TRAS ENFERMEDADES Entre los trastornos de impulsividad más comunes
NEUROLÓGICAS están la hipersexualidad, la ludopatía y otras conduc-
9.1. ENFERMEDAD DE PARKINSON tas adictivas. Se han descrito casos tras tratamiento
con pramipexol.
Con frecuencia la enfermedad de Parkinson (EP) se
complica con una amplia variedad de manifestacio- La demencia secundaria se trata en otro capítulo.
nes psiquiátricas, véase tabla 5, apareciendo algún
tipo de trastorno psiquiátrico hasta en un 25-45%
de los pacientes. 9.2. ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
La enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno
Los trastornos depresivos son las manifestacio- neurodegenerativo de carácter hereditario. Se ca-
nes psiquiátricas más frecuentemente asocia- racteriza clínicamente por trastornos del movimiento,
das a la EP (alcanzando cifras de hasta el 50%), síntomas psiquiátricos y demencia. El inicio de la
seguidos de los trastornos de ansiedad. enfermedad tiene carácter insidioso, por ello los cam-
Los síntomas psicóticos se han descrito rela- bios de conducta, las manifestaciones psiquiátricas
cionados a cualquier tipo de fármaco antipar- y el déficit cognoscitivo preceden generalmente a
kinsoniano, entre ellos, los agonistas de recep- los trastornos motores típicos.
Tabla 5. Manifestaciones psiquiátricas en la enfermedad de Parkinson
Trastornos depresivos.
Trastornos de ansiedad.
Síntomas psicóticos.
Cuadros maníacos e hipomaníacos.
Trastornos del sueño.
Estados de agitación.
Ataques de pánico.
Cuadros fóbicos.
Cuadros obsesivo-compulsivos.
Trastornos de impulsividad: hipersexualidad, ludopatía y otras conductas adictivas.
741

En el ámbito cognoscitivo, la memoria y la atención 9.3. SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE

se ven afectadas desde el inicio de la enfermedad,
El Síndrome de Guilles de la Tourette (ST) es un tras-
siendo los primeros signos y síntomas obvios los de
torno neurológico de causa no bien conocida y cuyo
disfunción ejecutiva como dificultades en la organi- principal neurotransmisor implicado es la dopamina.
zación, planificación y resolución de problemas. Se caracteriza por la emisión de tics fónicos y moto-
res de distinto tipo y complejidad, que generalmente
 Las manifestaciones psiquiátricas en los pacien- suelen cursar con un amplio espectro de manifesta-
tes con EH son muy variadas: trastornos afectivos, ciones clínicas de otros trastornos asociados, que
con episodios depresivos y maníacos con alto riesgo pueden llegar incluso a ser más incapacitantes que
suicida; alteraciones de la conducta y del carácter los propios tics.
como irritabilidad, apatía y crisis de agresividad;
trastornos psicóticos con cuadros delirantes y alu-  Las comorbilidades más frecuentemente asocia-
cinatorios; trastornos de ansiedad relacionados con das incluyen trastorno obsesivo compulsivo y trastor-
frecuencia con síntomas obsesivos; alteraciones de no por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
la sexualidad y trastornos del sueño. Entre otros, cabe destacar: trastornos del control
de impulsos; trastornos del sueño y la alimentación;
La ausencia de un tratamiento específico para la trastornos afectivos (depresiones que pueden alter-
EH plantea, por el momento, el tratamiento de los nar con estados de manía); trastornos de ansiedad
síntomas más incapacitantes. El tratamiento de las y trastornos de aprendizaje
manifestaciones psiquiátricas asociadas a la EH con-
siste en un tratamiento farmacológico y un abordaje Desde la psiquiatría el tratamiento farmacológico es
conductual. sintomático, a lo que se recomienda añadir un abor-
daje con psicoterapia que ayude a manejar tanto el
 En el tratamiento de la depresión se recomiendan trastorno como los problemas sociales y emocionales
el uso de los ISRS, por ser útiles para los síntomas asociados.
asociados como irritabilidad y síntomas obsesivo-
compulsivos (en especial la sertralina). En el tratamiento de los tics han demostrado su
eficacia los neurolépticos como el haloperidol (de
elección en pacientes con ST), clonidina, pimozida
En el manejo de la manía se recomienda el uso de
y risperidona. Conviene su utilizarlos en dosis bajas
carbamacepina y ácido valproico.
para evitar efectos secundarios como es el caso de
la discinesia tardía.
En el tratamiento de los cuadros psicóticos se prefie-
re el uso de clozapina y en general de neurolépticos
Para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones
atípicos, debido a la menor incidencia de efectos
en pacientes con ST se pueden utilizar fármacos
secundarios de carácter motor. como la fluoxetina, clomipramina, sertralina y paroxe-
tina que han resultado eficaces.
Ante la refractariedad de los cuadros, el uso del TEC
ha dado buenos resultados, pero el clínico debe te- El tratamiento del ST combinado con TDAH conlleva
ner en cuenta la posibilidad de disparar un delírium importantes desafíos. Los alfa-2 agonistas como la
como efecto secundario en pacientes con demencia guanfacina o las nuevas opciones no estimulantes
subcortical. como la atomoxetina, deberán considerarse. Sin em-
bargo, muchos de estos pacientes pueden manejarse
En el tratamiento clásico de la corea se ha men- exitosamente con dosis controladas de estimulantes
cionado la eficacia de los neurolépticos típicos. Sin como el metilfenidato.
embargo estos fármacos pueden inducir: disquinesia
tardía, distonía aguda, parkinsonismo, distonía tardía
9.4. ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM)
con sedación y depresión como síntomas adiciona-
les. Los neurolépticos atípicos se toleran mejor pero La EM es una enfermedad desmielinizante multifo-
son menos efectivos. cal crónica que afecta al sistema nervioso central
742

(SNC). Tiene un origen inmune y se caracteriza por frente al diagnóstico y la discapacidad y los efectos
ser progresivamente incapacitante y por debutar con secundarios del tratamiento inmunomodulador.
casi cualquier síntoma neurológico. Puede afectar a
casi todas las funciones propias del SNC debido a Sigue siendo controvertida la relación entre el trata-
su dispersión topográfica: motoras, sensitivas, pares miento con interferón y el riesgo de depresión y con-
craneales y SNA. ductas suicidas, a pesar de que estudios recientes
no han encontrado evidencia sobre ésta.
Afecta frecuentemente al estado cognoscitivo: fun-
ciones mnésicas, capacidad atencional, aprendizaje  Los episodios de manía no suelen estar relacio-
y procesamiento de la información. Esta gran ver- nados con el uso de esteroides, por lo que se reco-
satilidad de síntomas explica la gran comorbilidad mienda continuar con la pauta esteroidea y tratar la
psiquiátrica que presenta la enfermedad. manía de la forma habitual.
 Los síntomas neuropsiquiátricos más comunes Es necesario considerar la mayor vulnerabilidad de

son los relacionados con el afecto (depresión y ma- estos pacientes hacia los efectos secundarios anti-
nía), la conducta y la disfunción cognitiva. colinérgicos (delirium, retención urinaria, dolor geni-
tourinario, estreñimiento). También presentan mayor
Como factores etiológicos destacan la localización tendencia a la fatiga, mareos, dolor músculo esqueléti-
y grado de desmielinización, reacción de adaptación co difuso, parestesias, disestesias y disfunción sexual.
Tabla 6. Trastornos psiquiátricos asociados a la em
Prevalencia 27 y 50%.
Depresión
Ideación suicida un 36% e intentos autolíticos un 6%.
La prevalencia del TAB es el doble que en la población general.
Manía y trastorno LA EM debe ser considerada en pacientes cicladores rápidos así como en un
afectivo bipolar episodio transitorio de manía en un paciente con alteraciones neurológicas
inespecíficas.
Entre el 45 y el 65% de los pacientes presentan déficit cognitivo.
Deterioro
cognitivo Su presentación más grave es la demencia subcortical por la dificultad
diagnóstica.
Psicosis 2,5 veces más frecuente que en la población general.
Alteraciones de
Están determinadas por la localización de las lesiones y el grado de atrofia.
la personalidad
Ante la gravedad de los síntomas y la ausencia de tratamiento curativo, en
ocasiones se produce una incapacidad para afrontar la nueva situación vital, con
Trastornos aparición de síntomas de ansiedad y depresión reactivos.
adaptativos
Se han encontrado series de pacientes con síntomas de ansiedad en un 90% y
depresión en el 50%.
743

Tabla 7. Alternativas terapeuticas en los trastornos asociados a la em
TRATAMIENTO 1a ELECCIÓN 2a ELECCIÓN

Depresión ISRS + Psicoterapia cognitivo conductual (CBT). Tricíclicos, IMAO.
Eutimizantes (carbamazepina)+ antipsicóticos
Manía Litio, antipsicóticos típicos.
atípicos (olanzapina, quetiapina).
El tratamiento con ifn-beta

Deterioro Sintomático + rehabilitación neurocognitiva +
puede enlentecer la afectación
cognitivo psicoterapia individual/familiar.
cognitiva.
Psicosis Antipsicóticos atípicos. Antipsicóticos típicos.

Alteraciones de Eutimizantes, antipsicóticos
Sintomático + psicoterapia individual/familiar.
la personalidad atípicos.
Ante la evaluación de un paciente nuevo que presenta síntomas psiquiátricos siempre hay
que plantearse la posibilidad de una patología somática como causa de esos síntomas.
Entre las posibles causas se encontraría la epilepsia, recordando que algunas formas de
ésta pueden simular un trastorno psiquiátrico primario.
Un diagnóstico diferencial adecuado entre crisis “verdaderas” y pseudocrisis va a evitar

poner tratamientos antiepilépticos en aquellos pacientes que no lo necesitan, y a instaurar
tratamientos específicos según la causa.
Es necesario tener en cuenta que el error de diagnosticar una epilepsia como trastorno
psicógeno es mucho más frecuente que el inverso y mucho más perjudicial para el
paciente.
La detección del trastorno neurológico primario o comórbido ha de condicionar nuestra actitud

terapéutica, tanto en el plan general como en el manejo psicofarmacológico concreto.
744


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745

81. LA COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD

Autoras: Isabel Gobernado Ferrando y Elena Benítez Cerezo
Tutor: Carlos Riaza Bermudo-Soriano
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid
Este capítulo trata sobre las dificultades de comunicación con los compañeros de trabajo
que se puede encontrar el residente de psiquiatría en su labor diaria. Inicialmente concebido
como un capítulo teórico sobre habilidades de comunicación, resolución de conflictos y
fundamentos legales, tras varias revisiones se decidió que resultaría de mayor utilidad
enfocarlo desde un punto de vista práctico.
Pese a haber mantenido elementos teóricos ineludibles, el objetivo del capítulo no es ser
“estudiado”, sino servir como una herramienta práctica al residente de psiquiatría, como una
guía para tener a mano y releer de vez en cuando, principalmente durante los momentos
en los que la relación con otros compañeros es más intensa (guardias, interconsulta…).
No queremos decir con esto que el capítulo sea una receta maravillosa con la que resolver
todas las dificultades. Sabemos que cada situación es diferente y es la experiencia personal
la que mejor puede guiar la conducta. Sin embargo, creemos que puede ser de utilidad
exponer de forma general lo que nuestra experiencia después de varios años de formación
en un hospital general nos ha enseñado, citando ejemplos que posteriormente cada uno
pueda adaptar a su situación concreta.
 1. DEFINICIÓN Y ELEMENTOS Código: sistema de reglas propias de cada sis-

tema de signos y símbolos de un lenguaje que
DE LA COMUNICACIÓN
el emisor utilizará para transmitir su mensaje.
La comunicación es la transmisión de información de
Mensaje: la información que se transmite.
un individuo a otro. Según el modelo de Shannon y
Weaver, los elementos que deben darse para que Situación o contexto: situación o entorno en el
se considere el acto de la comunicación son (ver que se desarrolla el acto comunicativo.
ilustración 1):
La comunicación puede establecerse de un modo
Receptor: el que recibe la información. verbal (a través del lenguaje) o en modo no verbal
(gestos, entonación, postura, contacto visual). Al
Emisor: el que emite el mensaje.
contrario de lo que habitualmente se piensa, más
Canal: medio físico por el que se transmite el de la mitad de lo que comunicamos es a través del
mensaje. lenguaje no verbal.
747

Figura 1. Elementos de la comunicación
Canal
Emisor Código Receptor
Mensaje
Contexto
2. IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN de forma frecuente para lograr unos objetivos.

ENTRE LOS PROFESIONALES DE LA La comunicación entre ellos es estrecha, logran-
do un alto nivel de coordinación e integración.
SALUD
La coordinación en el trabajo diario entre los distintos El trabajo en equipos interdisciplinares no sólo consi-
profesionales de la salud es necesaria para ofrecer al gue mejorar la atención a los pacientes, pronóstico y
paciente un cuidado óptimo, con la mayor efectividad tiempo de hospitalización, sino que también produce
y los menores riesgos posibles. Dado el enfoque bio- un efecto positivo en los profesionales, que presen-
psico-social de la medicina actual y la progresiva estan mayores niveles de satisfacción.
pecialización, progresivamente se están imponiendo
los equipos de trabajo, formados por profesionales
de distintas ramas (médicos, enfermería, psicólogos, 3. ¿QUÉ PUEDE FALLAR? DIFICULTADES EN
trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales…) LA COMUNICACIÓN
expertos en distintas áreas de conocimiento. El trabajo en equipo mejora la calidad asistencial y
la satisfacción del profesional, pero también facilita
Se han descrito varios tipos de equipos de trabajo la aparición de conflictos. En los equipos multidisci-
según sus características: plinares cada uno de los miembros debe sacrificar
en mayor o menor grado su autonomía, lo que no
Unidisciplinar: las tareas se llevan a cabo por siempre es bien tolerado por todos. Además, aun-
los miembros de las distintas disciplinas de for- que frecuentemente lidera el grupo un médico, no
ma independiente, sin que exista comunicación siempre está claro qué profesional ha de hacerlo.
o interés en lo que hacen los demás. Finalmente, en algunas ocasiones las diferencias de
Paradisciplinar: existe un grado de cortesía en- opinión se pueden interpretar como conflictos perso-
tre los distintos miembros del equipo pero no nales. En otros contextos la comunicación también
existe coordinación o esfuerzos en planificar puede llegar a resultar compleja dadas sus carac-
juntos las estrategias a seguir. terísticas: trabajo en urgencias, tensión emocional
de las partes, falta de información, inmediatez en la
Multidisciplinar: compuesto por un grupo de toma de decisiones…
profesionales que trabajan de forma indepen-
diente, interactuando para mantener al resto de
los miembros informados de las actividades que 3.1. COMUNICACIÓN ENTRE LOS MÉDICOS
están realizando. Y OTROS PROFESIONALES SANITARIOS
Interdisciplinar: los distintos miembros del equi- Tradicionalmente la relación entre los médicos y el
po trabajan en el mismo espacio, colaborando resto de profesionales en el ámbito sanitario (enfer-
748

mería, asistentes sociales, etc.) ha sido de cierta 4.1. RECEPTOR

dominancia por parte de los primeros, limitándose los
Escuchar no es lo mismo que oír, requiriendo lo pri-
demás a realizar las intervenciones que solicitaban mero un esfuerzo por parte del receptor para enten-
los médicos. En los últimos tiempos cada uno de los der el mensaje. Si el receptor no está en disposición
estamentos ha ido aumentando sus competencias de recibir el mensaje, difícilmente se podrá establecer
y fomentando su autonomía, considerándose como una comunicación adecuada. En muchas ocasiones
profesionales independientes que colaboran con la a lo largo de la residencia nos enfrentaremos con
finalidad de dar una atención más completa al sujeto demandas que nos resultarán inadecuadas. ¿Quién
enfermo. En lugar de interpretarlo como una invasión no ha “sufrido” llamadas de madrugada por ancianos
de “su territorio”, el médico debe adaptarse a esta confusos en urgencias, solicitud de valoración de un
nueva mentalidad, fomentando una comunicación intento autolítico de un paciente semicomatoso ca-
abierta basada en la igualdad, respeto y mutuo en- mino de cuidados intensivos, o motivos de consulta
tendimiento del papel de cada uno. poco claros del tipo “es que no se nos ocurre qué
puede tener, a lo mejor es psiquiátrico…”? ¿Cuántas
veces ante estas demandas a priori inadecuadas
3.2. COMUNICACIÓN ENTRE EL PSIQUIATRA nos “negamos” a escuchar a los compañeros por-
Y LOS MÉDICOS DE OTRAS ESPECIALIDADES que creemos que nos intentan “colar” al paciente, o
Los individuos tienden a identificarse con su pro- vamos predispuestos a que el paciente “no es psi-
pio estamento o especialidad, utilizando su peculiar quiátrico” y nos da igual lo que nos digan porque no
terminología, valores y métodos. Esto es especial- vamos a cambiar nuestra idea?
mente evidente en psiquiatría, cuya forma de trabajo
La actitud adecuada para la recepción del mensaje
y terminología parecen distanciadas del quehacer
se llama escucha activa. La escucha activa requiere
del resto de profesionales de la medicina. Además,
empatía, que es la habilidad de comprender lo que
los pacientes que padecen trastornos psiquiátricos
nos intentan transmitir desde el punto de vista del
suelen generar rechazo en el resto de profesionales, emisor, entendiendo los sentimientos, pensamientos
ya sea por las alteraciones conductuales que pre- y motivaciones que subyacen al mensaje. Eso, por
sentan, por las dificultades en su manejo práctico, supuesto, no implica aceptar sin objeciones puntos
o simplemente por los miedos asociados al estigma de vista que no compartamos.
y prejuicio hacia lo que tiene que ver con la pérdida
en la facultad de juicio y autogobierno. La enferme- Esto se puede traducir en los siguientes consejos
dad mental sigue siendo la “gran desconocida” de prácticos:
muchos de nuestros compañeros, que se manejan
con habilidad con patología cardiaca o respiratoria Plantéate el motivo que subyace a la demanda.
pero desconocen por completo la semiología psiquiá- En muchas ocasiones las demandas inadecua-
trica. Todo esto obliga al residente de psiquiatría a das están motivadas por la angustia del profe-
trabajar de forma eficaz habilidades de comunicación, sional que las realiza. Piensa que la inseguridad
negociación y resolución de conflictos, lo que evitará y la ignorancia en ocasiones se disfrazan de
enfrentamientos y frustración. desprecio o desinterés. En general suele ser
fácil detectar los aspectos emocionales rela-
cionados con estas actitudes. Puede resultar
4. ¿ QUÉ PUEDO HACER? HERRAMIENTAS útil solicitarle al compañero, en tono conciliador,
QUE FACILITAN LA COMUNICACIÓN que aclare el motivo de su solicitud y, si no
es adecuado, transmitírselo. En caso de insis-
A continuación se exponen distintas estrategias para tencia, nuestro consejo es atender la demanda
mejorar la comunicación, clasificadas según el ele- con la mejor disposición posible. Seamos realis-
mento al que se refieren. Están extraídas de libros, tas… al paciente probablemente lo vas a valorar
artículos y, principalmente, de la experiencia personal igual, y si lo haces de mala gana es probable
de los autores. Esperamos que sean de ayuda al que la atención no sea la mejor. ¡Y el paciente
lector en su quehacer diario. no tiene la culpa!
749

Ten en cuenta que los demás no siempre se Traduce la crítica y la queja en peticiones. Lo
manejan adecuadamente con la semiología que se comunica en tono agradable y en posi-
psiquiátrica, por lo que la descripción que nos tivo enseña más y se recibe mejor. Evita juzgar,
hacen del paciente puede no ser precisa. De- minimizar o realizar comentarios críticos de con-
trás de una demanda por un motivo de consulta tenido descalificador. Haz crítica constructiva,
aparentemente banal puede haber una psicosis expuesta en términos de “oportunidad común
u otro cuadro psiquiátrico de entidad impor- de mejora” y tomando en cuenta opciones alter-
tante. Procura no hacer un juicio del paciente nativas ofrecidas por el propio interlocutor.
antes de valorarlo, porque no es infrecuente No ofrezcas soluciones prematuras u opiniones
equivocarse. “de experto” antes de que tu interlocutor haya
Ser flexible denota inteligencia. A veces ceder completado su narración. Con un diagnóstico
unos pasos, aunque te mantengas firme en los apresurado corres el riesgo de equivocarte al
puntos importantes, permite al otro sentirse más no recibir toda la información relevante del caso.
cómodo, haciendo más fluida la comunicación. Además puede que tu interlocutor sienta que
Merece la pena dejar a un lado el orgullo si es no le has prestado suficiente atención.
por el bien del paciente. Muéstrate abierto a las Facilitar la adquisición de habilidades, aunque
ideas y conocimientos nuevos, los demás tienen consume tiempo, ahorra esfuerzos a largo pla-
mucho que enseñarnos. Respeta otros puntos zo. Si ayudamos a los compañeros a perder el
de vista aunque no los compartas. Practica ha- miedo se sentirán más cómodos con el enfermo
bilidades de negociación, y ten en cuenta que psiquiátrico y comenzarán a verle como cual-
el mejor acuerdo es aquel que se basa en la quier otro enfermo. Anímales a realizar inter-
filosofía win-win (yo gano, tú ganas). venciones psiquiátricas sencillas. Intercambia
Procura no tomarte demasiado en serio a ti mis- opiniones y discute posibles formas de actua-
mo. Todos nos equivocamos, y no olvides que ción con ellos. Solicítales que estén presentes
eres un residente en formación y es algo que te cuando realices tu intervención. Así, la próxima
puede ocurrir. Si te has equivocado admítelo. Te vez sabrán cómo actuar.
ganarás el respeto de tus compañeros. Aprende Hay que ser asertivo, pero nunca agresivo.
de tus errores. Mantente firme en aquello que defiendes, pero
sin generar enfrentamientos. El enfrentamiento
no es útil y sólo produce frustración a ambas
4.2. EMISOR
partes. Cuando recibas actitudes negativas de
Una buena comunicación, entendida como eficaz, algún compañero, maneja la situación con tacto.
debe asentarse sobre la base de la buena disposi- Piensa que todos tenemos de vez en cuando un
ción al diálogo. Nuestra actitud debe estar dirigida mal día. Contestar a la provocación o centrar
a facilitar la comunicación. Para ello puede resultar la atención en la lucha y no en la búsqueda de
útil: soluciones NUNCA es una buena opción. En-
fréntate a la idea, no a la persona. Si nos enfren-
Actúa con cortesía. Mostrar comprensión y tamos a un compañero sólo conseguiremos que
paciencia y resultar accesible son estrategias haga poco caso de nuestras recomendaciones
muy útiles. Piensa que mañana puedes ser tú el o incluso evite la comunicación con nosotros, lo
que necesite ayuda de un compañero. Cuida el que empeorará de forma significativa la calidad
lenguaje no verbal, no debes transmitir con tu de la atención al paciente. Siempre se trabaja
actitud desgana o desinterés. Procura ofrecer mejor en un ambiente de colaboración y no de
una sonrisa, siempre es más agradable y facilita enfrentamiento.
la comunicación. Pon en práctica otras habilida- Finalmente, si te encuentras con alguien que
des, como buscar el contacto ocular o utilizar no atiende a razones (que siempre los hay) no
técnicas de acompañamiento (“entiendo, enton- pierdas tu tiempo. Refleja tu valoración, juicio
ces lo que quiere decir es que...”, “entonces, si clínico y actitud a tomar de forma clara en la
he entendido bien, lo que ocurre es…”). historia clínica, y a otra cosa. Siempre puedes
750

llamar al adjunto que te supervisa o al tutor de En general, intenta no utilizar siglas en las historias
residentes. No hay que tener miedo de consul- clínicas e informes, y evita las palabras técnicas si te
tar. Expón abiertamente tus dudas y pide expli- diriges a personas no familiarizadas con la psiquiatría.
caciones si las necesitas. Estás en formación,
no tienes que saber solucionar todas las situa-
4.5. MENSAJE
ciones. También forma parte de tu formación
saber cuándo necesitas ayuda. Para comunicar adecuadamente el mensaje, éste ha
de ser claro, útil y con información precisa. Un error
que comete a menudo el residente es perderse en
4.3. CANAL largas explicaciones fisiopatológicas o psicosocia-
La comunicación abierta y habitual facilita la coor- les cuando comenta un paciente con un compañero
dinación y el trabajo en equipo. En un ambiente la- de otra especialidad, el paciente o las familias. La
boral en el que no siempre hay tiempo para hacer experiencia nos dice que generalmente después
reuniones de forma habitual, es aconsejable utilizar de exponer amplia y brillantemente a un paciente
todos los canales disponibles para mantener la co- durante largo rato, la persona que nos está escu-
municación. Cada vez cobran más importancia en chando (compañero de otra especialidad, enfermería,
esto las nuevas tecnologías, que progresivamente se familiar…) no se ha enterado de lo que queremos
van incorporando a nuestro día a día. Sin embargo, transmitirle. Demasiada información se convierte en
no hay que olvidar que el canal más eficaz es la con- ruido. Además, ten en cuenta que en algunos contex-
versación directa, cara a cara. Es el más adecuado, tos, como en las guardias, no se dispone del tiempo
suficiente para discutir ampliamente al paciente. No
principalmente si se está transmitiendo información
hay que demostrar toda la psiquiatría que sabemos,
sensible (y la información clínica es especialmente
sino comunicar eficazmente.
sensible). Procura no hacer consultas médicas te-
lefónicas o a través de otros medios no directos, y
Lo primero que hay que tenemos que tener claro es
nunca prescribas tratamientos por esta vía. Valora
¿qué quiero transmitir? Para lograr esto es aconseja-
personalmente al paciente y deja reflejados en la
ble perder unos minutos en pensar lo que queremos
historia clínica tu evaluación, juicio clínico y actitud
decir antes de hacerlo. Evitarás perder tiempo y tu
a tomar. Evitarás cometer errores, malos entendidos
comunicación resultará mucho más eficaz. Transmite
y pérdidas de información.
tu mensaje de forma resumida y repite cuantas ve-
ces sea necesario el punto más importante. Ten en
4.4. CÓDIGO cuenta que los informes clínicos se hacen para que
los compañeros que lo lean entiendan lo que le pasa
No puede existir una comunicación adecuada si al paciente, y para que el paciente entienda cuál es
emisor y receptor no utilizan el mismo código. Una su tratamiento y cómo lo tiene que tomar, y no para
pregunta importante que nos tenemos que hacer es: que luzcas tu verborrea.
¿a quién me estoy dirigiendo? No podemos utilizar
el mismo lenguaje cuando nos dirigimos a los fami-
liares de un paciente con un nivel cultural bajo que 4.6. CONTEXTO
cuando comentamos un paciente con uno de nues- ¿Dónde y cuándo? Elegir un contexto adecuado es
tros adjuntos. Un error común que cometemos es primordial a la hora de transmitir, ya que un contexto
utilizar términos psiquiátricos cuando hablamos con equivocado puede imposibilitar el acto comunicativo.
compañeros que no están familiarizados con ellos, Procura elegir cuidadosamente el espacio y el lugar.
e incluso cuando hablamos con los pacientes y sus Es cierto que en la práctica diaria no siempre se dis-
familiares. Otro error muy frecuente es la utilización pone del contexto óptimo, pero debemos procurar
de siglas y contracciones de palabras en los infor- el mejor disponible según las circunstancias. Como
mes e historias clínicas. Aunque es cierto que ahorra normas generales ten en cuenta:
tiempo de escritura, piensa que otras personas que lo
lean pueden no entenderlo, perdiéndose información Procura evitar distracciones e interrupciones.
que a lo mejor es relevante. Si tienes algo importante que transmitir, busca
751

un lugar tranquilo y un momento en el que el Explora tu estado anímico y el de los demás.

compañero te pueda dedicar su tiempo. Los momentos de estrés o de alta carga emo-
Si quieres señalar un error a un compañero, in-
cional pueden no ser los mejores para transmitir
tenta quedarte a solas con él. Así no sentirá que eficazmente. Plantea la urgencia de tu mensaje
le estás dejando en evidencia delante de los de- y si puede esperar.
más y no sentirá la necesidad de defenderse.
Mala disposición personal para la escucha.

– Trabajar la empatía. Intentar entender los motivos que subyacen a la demanda.
– Valorar al paciente antes de emitir juicios.
– Ser flexible.
– Admitir los errores y aprender de ellos.
Poca disposición al diálogo.
– Mostrar accesibilidad y cortesía.
– No juzgar, minimizar o descalificar. Hacer crítica constructiva.
– Utilizar el humor.
– Fomentar el aprendizaje. Utilizar el refuerzo positivo.
– Ser asertivo. Evitar el enfrentamiento.
– Pedir ayuda. Consultar con el adjunto.
Dificultad para establecer la comunicación.
– Utilizar todos los canales disponibles. Incorporación a las nuevas tecnologías.
– Procurar comunicar cara a cara si es información sensible.
Uso de “jerga” profesional.
– Adaptar el lenguaje al interlocutor.
– Evitar las siglas y las palabras técnicas.
Explicaciones complejas y largas, poco claras.
– Pensar antes de hablar.
– Resumir.
– Utilizar terminología sencilla.
– Repetir los puntos importantes.
Contextos inadecuados.
– Elegir un espacio adecuado para evitar interrupciones.
– Saber esperar al momento adecuado.
752


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Residente
MANUAL Psiquiatría
4
MÓDULO 4.
Rotaciones
(Formación
transversal)
Hospitalización
de agudos

hospitalización de agudos
82. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN

POR LA UNIDAD DE AGUDOS
Autoras: Olga González Irizar y Ana Sáenz Ballobar

Tutor: Modesto Pérez Retuerto
Hospital Psiquiàtric Universitari Institut Pere Mata, Reus. Tarragona
Integración eficaz del residente en la unidad.
Adquisición de habilidades y conocimientos básicos.
Consecución de nivel de autonomía y competencia.
1. INTRODUCCIÓN determinadas y concretas, como es el proporcionar

atención y cuidados integrales, en régimen de inter-
Dentro de las diferentes cuestiones relacionadas con namiento, a pacientes en situaciones agudas en las
la hospitalización de agudos, que se desarrollarán a que hay un riesgo psicopatológico grave que requie-
lo largo de los siguientes capítulos de este libro, un re de una intervención inmediata, la cual no puede
aspecto que, desde el inicio, ha de considerarse efectuarse a nivel ambulatorio. Esta intervención in-
básico y fundamental es todo lo relacionado con el mediata se realiza durante un tiempo reducido, entre
tema concreto que abordaremos en este capítulo, que 15 y 20 días de media, y con actuaciones clínicas
es la organización de la rotación por la Unidad de intensivas, las cuales se desarrollan dentro de un
Agudos, que tal y como se especifica en la Orden equipo multidisciplinar formado por psiquiatras, psi-
SCO/2616/2008 publicada en el BOE núm. 224 con cólogos, equipo de enfermería, trabajadores sociales,
fecha 16 de septiembre de 2008, constituye una parte terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería,
de la formación nuclear de la especialidad y se llevará etc., estando esta atención coordinada con el resto
a cabo durante dos cuatrimestres (8 meses). de dispositivos de asistencia psiquiátrica y comuni-
taria, quedando resumidas estas características en
En relación con esta organización, aunque cada uni-
la tabla 1.
dad docente deberá tener en cuenta las características
específicas de cada centro hospitalario, valorando sus
Tabla 1. Características y funciones de la unidad
propias prácticas reales, capacidades y posibilidades,
de agudos
habrá que definir una serie de actividades y objetivos
mínimos, que será imprescindible realizar y adquirir CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONES
durante este periodo y que figuran en los conceptos DE LA UNIDAD DE AGUDOS
esenciales. Posteriormente se establecerán unos ob-
jetivos generales y otros específicos. Atención y cuidado integral en régimen de
internamiento.
2. CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONES Tiempo reducido e intervenciones intensivas.
DE LA UNIDAD DE AGUDOS Equipo multidisciplinar.
Las unidades de agudos en psiquiatría son dispositi- Atención coordinada con otros dispositivos.
vos asistenciales con unas funciones y características
757

La rotación por la unidad de agudos, al realizarse de forma paulatina a los aspectos más relevantes de
generalmente durante el periodo inicial de forma- cada uno de los trastornos psiquiátricos y a las dife-
ción, ha de permitir que el médico que se inicia en rentes herramientas terapéuticas, ya sean de índole
la especialidad vaya adquiriendo de forma progresiva farmacológica, psicoterapéutica o bien biológica,
los conocimientos fundamentales de psiquiatría que, como la terapia electro convulsiva (TEC).
lógicamente, deberá ir ampliando y profundizando
durante todo el periodo formativo y como no, a lo Como decíamos antes, cada unidad docente tie-
largo de su actividad profesional. ne sus propias características, especificidades y
capacidades, pero sería oportuno que en el caso
Es una de las rotaciones más enriquecedoras, ya que de aquellas unidades de agudos que dispongan de
aporta una visión integral de todos y cada uno de los TEC, el residente pudiera tener la posibilidad, a lo
aspectos más primordiales de los trastornos psiquiá- largo de todo el periodo formativo en la unidad, de
tricos. Proporciona además un gran manejo y bagaje estar como observador e iniciarse en el conocimiento
profesional y personal que ayudará posteriormente al teórico, así como en el perfil de los pacientes en los
médico a adquirir su competencia clínica. cuales está indicada esta técnica, y en general en el
aprendizaje de todo el protocolo en relación a la TEC,
Por tanto, el programa de rotación por esta unidad siendo éste el primer paso para en el futuro realizar
es esencial para la formación integral del residente. los cursos de formación específica para la práctica
Se estructura considerando los contenidos y carac- y aplicación del TEC.
terísticas del proceso y teniendo en cuenta que esta
rotación debe proporcionar a los residentes los co- Igualmente, y dependiendo de las disponibilidades
nocimientos, experiencia y habilidades en el manejo
de los centros, en aquellos en los que las unidades
clínico de los pacientes agudos que ingresan en el
de hospitalización infanto-juvenil y de adultos for-
hospital. Se ha de tener muy en consideración que
maran parte de la misma estructura hospitalaria o
la labor asistencial, indispensable para un correcto
estuvieran muy próximas, sería conveniente que el
aprendizaje, no ha de impedir ni interferir la forma-
residente procediera a un primer acercamiento a la
ción teórica, tan fundamental e importante como
patología de los niños y adolescentes y los aspectos
la puramente clínica buscándose, en todo caso, la
relacionados con su hospitalización y atención. Esta
relación óptima del temario teórico con la práctica
aproximación, que podría hacerse durante un corto
asistencial.
periodo de tiempo hacia el final de los dos cuatrimes-
 Es indispensable que el residente esté super- tres de formación, serviría de inicio en un aprendizaje
visado, de forma continuada y permanente, por el que se ha de complementar posteriormente en las
facultativo responsable desde el inicio y a lo largo unidades específicas infanto-juveniles.
de todo este periodo. Siendo esta supervisión ne-
cesaria durante todo el periodo formativo, resulta En cuanto al desarrollo de los aspectos de formación
imprescindible en la rotación por la unidad de agudos teórica del programa, que debería de constituir, al
tanto, por que en la mayoría de los casos estos dos menos, el 10% de la actividad durante el periodo de
cuatrimestres se convertirán en el primer contacto rotación, se realizará dando especial prioridad a la
del residente con la enfermedad mental, como por la participación activa e iniciativa del médico residente
gravedad de los pacientes ingresados. Esta super- en el periodo formativo a través, entre otras fórmulas,
visión específica durante este periodo de rotación del sistema de seminarios y el estudio individual tu-
deberá estar coordinada con la más general y global, torizado. A lo largo de todo este proceso formativo
realizada por el tutor general a lo largo de todo el por la unidad de agudos se considera imprescindible
periodo formativo. no sólo la supervisión de la formación individual sino,
igualmente, la supervisión de actividades grupales,
El facultativo responsable va a ser la figura que de- al permitir éstas, también, analizar la integración del
berá guiarlo en el aprendizaje durante su rotación por residente en los grupos, su adaptación en el trabajo
la unidad de agudos durante estos primeros ocho multidisciplinar y reconocer la influencia de los víncu-
meses de formación, en el que deberá aproximarse los interpersonales en su actuación profesional.
758

82. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR LA UNIDAD DE AGUDOS
La enseñanza de estos conocimientos teóricos y dentro de las actitudes se tendrá en cuenta la moti-
prácticos debe ir asociada, de forma ineludible, de vación, dedicación, iniciativa, puntualidad/asistencia,
una iniciación en el aprendizaje y conocimiento de nivel de responsabilidad, relaciones con pacientes/
otros aspectos esenciales y primordiales para el fu- familias y la capacidad para el trabajo en equipo.
turo desarrollo profesional, laboral y como individuo
del residente. Nos referimos a todos los aspectos
relacionados con las cuestiones éticas en el sentido 3. OBJETIVOS FORMATIVOS
amplio del término, tanto a nivel del conocimiento de Los conocimientos y habilidades que deberían ser
sus fundamentos básicos en medicina y psiquiatría adquiridos durante este periodo de la formación se
como del desarrollo personal del individuo. podrían distribuir en unos objetivos generales y otros
específicos.
 Finalmente, otro aspecto a tener en cuenta como
parte imprescindible de la formación durante estos
primeros meses, es la necesidad de estimular y po- 3.1. OBJETIVOS GENERALES (tabla 2)
tenciar en el residente el interés por las actividades Como queda reflejado y resumido en la tabla 2, los
científicas y de investigación que, siempre que fuera objetivos generales fundamentales a completar en el
posible y dependiendo nuevamente de las posibilida- periodo de rotación por la unidad de agudos serían:
des y capacidades de la unidad de rotación, debería
de representar, al menos, otro 5-10% de la actividad Atención y observación a enfermos en unida-
total durante el periodo de rotación. Se han de ad- des de hospitalización, familiarizándose con
quirir unos conocimientos básicos en metodología y las técnicas de anamnesis y exploración psi-
diseños de investigación y junto a ello, se considerará quiátrica, adquiriendo de forma paulatina los
apropiado, como poco, el inicio de un trabajo super- conocimientos básicos de psicopatología ge-
visado durante este tiempo de rotación. neral necesarios para su actividad asistencial
y siendo capaz de realizar, al final del periodo
Tras estos dos cuatrimestres de rotación la evaluación formativo, una evaluación del estado mental
del residente es realizada por el facultativo respon- completa y adecuada.
sable y el jefe de la unidad de agudos por donde el
especialista en formación ha rotado. La evaluación se Conocimiento de los criterios diagnósticos y
registra en una “Ficha de Evaluación” que puntúa en de clasificación de los trastornos mentales, así
una escala de 4 grados (0=insuficiente, 1=suficien- como de las técnicas neurobiológicas y psicoló-
te, 2=destacado, 3=excelente) aptitudes y actitudes gicas básicas que les llevará a realizar de forma
mostradas por el residente en este periodo formativo reflexiva diagnósticos diferenciales razonables
evaluado. Dentro de aquellas, el nivel de conocimien- y sensatos.
tos y habilidades adquiridas, capacidad para el en- Mediante la utilización de las guías terapéuticas
foque diagnóstico y toma de decisiones, así como y basándose en la evidencia científica, el resi-
utilización racional de los recursos asistenciales. Y dente será capaz de considerar los criterios de
Tabla 2. Objetivos generales
OBJETIVOS GENERALES
Atención y observación a enfermos en unidades de hospitalización. Evaluación del estado mental.
Conocimiento de los criterios diagnósticos, de clasificación de los trastornos. mentales y técnicas
neurobiológicas y psicológicas.
Utilización de las guías terapéuticas.
Conocimiento de los principios básicos de psicofarmacología.
Comunicación y relación terapéutica con el paciente y familia.
Conocimiento de los dispositivos asistenciales y circuitos de derivación.
Abordaje de aspectos éticos y legales del enfermo mental.
759

gravedad del trastorno así como saber recono- del internamiento voluntario y las medidas de
cer los síntomas incapacitantes y deficitarios. contención física.
Conocimiento de los principios básicos de psi-
cofarmacología, de las pautas de uso intensivo 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS (tabla 3)
y de las principales interacciones medicamen-
tosas, que permitirán al médico llevar a cabo un De una forma más centrada en la actividad clínica
abordaje farmacológico inicial satisfactorio y un diaria, deberían llevarse a cabo también una serie
posterior plan terapéutico de mantenimiento y de objetivos específicos por parte del especialista
continuación adecuado, teniendo en cuenta la en formación:
seguridad de la prescripción.
 Realizar la atención directa de pacientes
Adquirir habilidad para mantener una comuni-
ingresados que, dependiendo de las dimensio-
cación y relación terapéutica con el paciente
nes y características de la unidad, será variable
efectiva y respetuosa, así como poder esta-
pero al menos deberían ser 150, debiendo estar
blecer con la familia una relación adecuada
incluidas las patologías más prevalentes (esqui-
aprendiendo a facilitar la información de forma
zofrenia, trastornos afectivos, TOC, trastornos
correcta, sabiendo escuchar y atender sus que-
exógenos…). El residente se encargará de la
jas y necesidades.
evaluación, el seguimiento, la hipótesis diag-
Adquisición de conocimientos en la organiza- nóstica y la elaboración del plan terapéutico,
ción y coordinación con los diferentes disposi- siempre con la estrecha supervisión del facul-
tivos asistenciales y los circuitos de derivación, tativo responsable.
empleando unos criterios apropiados para la
Abordaje y tratamiento de pacientes con pro-
continuidad de los cuidados en el medio co-
blemas relacionados con el consumo de alcohol
munitario, con una elaboración lógica de los
y otros tóxicos (terapias de desintoxicación y
proyectos de seguimiento, teniendo en cuenta
deshabituación).
la reinserción, rehabilitación, el bienestar del
paciente y la reducción de reingresos. Demostrar destreza en la elaboración de la
historia clínica y en la realización de informes
 Poseer conocimientos y mostrar competen-
de alta.
cia en el abordaje de temas relacionados con
aspectos éticos y legales del enfermo mental, Conocimiento y aplicación, de forma apropiada,
conociendo la legislación sobre el consen- de los diferentes protocolos de actuación que
timiento informado y la protección de datos, pudieran existir en la unidad (agitación, riesgo
para así mantener y respetar la confidenciali- suicida, riesgo de fuga…), velando por la segu-
dad del paciente, así como sobre los aspectos ridad del paciente y del personal sanitario.
Tabla 3. Objetivos específicos
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Atención directa de pacientes ingresados.
Abordaje y tratamiento de pacientes con problemas relacionados con el consumo de alcohol y otros
tóxicos.
Elaboración de la historia clínica y realización de informes de alta.
Conocimiento y aplicación de los protocolos de actuación de la unidad.
Utilización adecuada de los recursos disponibles.
Conocimiento de los diferentes tipos de entrevistas, escalas básicas, pruebas psicométricas y
psicodiagnósticas.
Integración dinámica en el equipo asistencial.
Asistencia y participación activa en sesiones clínicas.
760

Utilización de forma adecuada de los recursos usando de forma juiciosa y acertada los dife-
disponibles en la unidad (petición de pruebas, rentes recursos comunitarios.
exploraciones...).  Conocimiento básico, aunque preciso y rigu-
Conocimiento elemental de la utilización de roso, de las pautas a seguir, procedimientos y
entrevistas estructuradas, semiestructuradas, normas de actuación en relación con cuestiones
escalas básicas y pruebas psicométricas y psi- de significación y trascendencia legal que se
codiagnósticas. presentan, con cierta frecuencia, en el servicio
de urgencias, como son los ingresos por orden
Integración de forma dinámica en el equipo
judicial, con autorización judicial, ingresos invo-
asistencial participando activamente en el tra-
luntarios y todo lo relacionado con las medidas
bajo, asistiendo y colaborando en las diferentes
de contención, si éstas son necesarias.
reuniones de equipo, mostrándose como un in-
tegrante activo del mismo. Como indica y señala el programa oficial de for-
mación, es necesario que los médicos internos
 Asistencia regular a las sesiones clínicas,
residentes realicen a lo largo de los 4 años de
que serán con una frecuencia semanal y de
formación entre 4 y 6 guardias al mes. Dichas
una hora de duración, conduciendo de modo
guardias se llevarán a cabo, al menos, a partir
personal al menos cuatro de ellas. del 2° mes del primer año de residencia. Du-
rante el primer año el residente tendrá un nivel
4. URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA de autonomía limitada, debiendo visitar a los
pacientes acompañado del adjunto y median-
Las guardias en el servicio de urgencias de psiquia- te su supervisión directa. A partir del segundo
tría, aún siendo una actividad que se desarrolla a lo año esta autonomía se irá ampliando, pudiendo
largo de todo el periodo formativo, están estrecha visitar a los pacientes solo, pero siempre con
y muy íntimamente relacionadas con la unidad de una supervisión posterior.
agudos (tabla 4).
Tabla 4. Objetivos en Urgencias de Psiquiatría 5. CONCLUSIONES

OBJETIVOS EN URGENCIAS De todo lo expuesto a lo largo del capítulo podemos
DE PSIQUIATRÍA concluir diciendo de la rotación por la unidad de
agudos que:
Manejar situaciones conflictivas.
Evaluación de la urgencia psiquiátrica. Constituye uno de los pilares más importantes
Utilización de unos criterios de derivación en la formación del especialista en psiquiatría
adecuados. ya que, en general, se trata del primer contacto
Realización de entre 4 y 6 guardias al mes. con el enfermo mental.
Será, por tanto, un periodo de formación de
Los objetivos a cumplir, resumidos en la tabla 4, serán: ocho meses de duración en el que se apren-
derá, siempre bajo supervisión del facultativo
Manejar con buen criterio y habilidad las situa-
responsable, a reconocer síntomas que llevarán
ciones conflictivas de heteroagresividad, riesgo
a la elaboración de un diagnóstico y el posterior
suicida y auto-agresividad y crisis psico-social y
inicio de un tratamiento ya sea farmacológico,
familiar, velando por la seguridad del paciente.
biológico o psicoterapéutico mediante un abor-
 Evaluación de la urgencia psiquiátrica, iden- daje multidisciplinar.
tificando correctamente el origen de la misma,
Será fundamental conocer todos y cada uno
con argumentación coherente de los motivos
de los recursos comunitarios, con la finalidad
de ingreso, si está indicado, elaborando diag-
de ser capaces de decidir el más adecuado
nósticos y tratamientos básicos.
para cada paciente lo que, sin duda, ayudará
Utilización de unos criterios de derivación ade- a poder lograr una estabilización clínica más
cuados, con elaboración de informes precisos, prolongada.
761

Al finalizar la rotación el residente deberá haber conocimientos para el resto de años de forma-
adquirido las habilidades y competencias pre- ción y de ejercicio profesional.
viamente mencionadas tanto en los objetivos Por tanto, y como ya se ha mencionado ante-
generales como en los específicos para lograr riormente, esta rotación es fundamental para lo-
la capacitación en el abordaje y manejo del pa- grar asentar los cimientos de todo lo aprendido,
ciente psiquiátrico. por lo que sería interesante que las unidades
En las sucesivas rotaciones del programa for- docentes realizaran una revisión anual a fin de
mativo por las que vaya pasando el futuro es- mejorar aquellos aspectos que pudieran ayudar
pecialista podrá aplicar todo lo aprendido en al residente a adquirir la pericia para el ejercicio
ésta, que servirá como una primera base de de su profesión.
Supervisión permanente, real y mantenida, durante todo el periodo de rotación por la unidad
de agudos y urgencias de psiquiatría.
La labor asistencial, aún siendo imprescindible para un correcto aprendizaje, no debería

interferir el desarrollo progresivo del aprendizaje.
La formación teórica y las actividades científicas y de investigación deberían cubrir, al menos,

el 20% de la actividad del residente durante este periodo formativo.
Se ha de promover y estimular la participación activa del residente a todos los niveles.
762


Orden SCO/2616/2008, de 1 de septiembre, por McHugh PR, Slavney PR. Formación de los psiquia-
la que se aprueba y publica el programa formativo tras. En: Gelder MG, López Ibor Jr. JJ, Andreasen N.
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noviembre de 2002).
763


EN LA UNIDAD DE AGUDOS
Autoras: Ariadna Martínez Fernández y Patricia Álvaro Serón

Tutora: Purificación Salgado Serrano
Institut Municipal Asistencia Sanitaria (IMAS). Barcelona
La entrevista psiquiátrica es el elemento diagnóstico y evaluador esencial e imprescindible

en psiquiatría.
Los objetivos de la misma se podrían dividir en dos:
• C omunes con el resto de especialidades médicas: obtención de datos de filiación,
antecedentes médicos y psiquiátricos personales, motivo de consulta y enfermedad
actual.
• Propios en psiquiatría: antecedentes psiquiátricos familiares, psicobiografía, adaptación
sociolaboral, estructura familiar y soporte social.
Hay varios elementos que debemos tener en cuenta para la realización de la entrevista en
el paciente agudo hospitalizado:
• Marco de la entrevista.
• Duración.
• Actitud del paciente ante la visita.
• Actitud del entrevistador.
• Partes de la entrevista: inicio, desarrollo, despedida.
• Tipos de preguntas a realizar.
• Entrevista a familiares.
1. INTRODUCCIÓN La unidad de agudos, por sus características (grave-

dad de la psicopatología que se atiende, necesidad
La entrevista psiquiátrica sigue siendo hoy en día de inmediatez y rapidez de intervención, situación
el elemento principal e imprescindible para la rea- de crisis del paciente, carácter involuntario y opo-
lización del diagnóstico y la evaluación exacta del sicionismo de un elevado porcentaje de pacientes)
estado de la enfermedad psiquiátrica a la vez que es una de esas situaciones especiales.
impone las bases para una buena relación médico-
paciente indispensable para la eficacia de la inter- Son los datos de la entrevista, junto con aquellos
vención terapéutica. No existe una fórmula precisa datos aportados por informes previos, resultados de
de entrevista pero si una técnica de entrevistar, que exploraciones complementarias etc., que puedan ser
sujeta a los condicionantes que impone el paciente, aportados los que permitirán elaborar el documento
el momento o el lugar, hay que intentar sistematizar. de historia clínica.
765

Podríamos decir que los objetivos principales de la algunos psicofármacos, cardiopatía ( especial-
entrevista son (tabla 1): mente trastornos del ritmo), epilepsia ( algunos
psicofármacos que pueden disminuir el umbral
Tabla 1. Objetivos comunes con el resto de especialidades convulsivo).
médicas
Antecedentes psiquiátricos personales.
Objetivos comunes con el resto Antecedentes psiquiátricos familiares: las en-
de especialidades médicas fermedades psiquiátricas, sobretodo los tras-
Obtención de datos de filiación: edad, lugar de tornos mentales severos (TMS), tienen, como
nacimiento, tiempo de residencia. es sabido, un componente genético, que en
Antecedentes personales médicos, psiquiátricos combinación con componentes ambientales,
y toxicológicos. determinarán el desarrollo de la patología por lo
Motivo de la consulta/ingreso. que tener antecedentes psiquiátricos familiares
positivos para TMS nos orientará a la hora de
establecer el diagnóstico en un primer brote.
OBJETIVOS PROPIOS DE LA ENTREVISTA
PSIQUIÁTRICA
Estructura y soporte familiar. 1.2. PROPIOS EN PSIQUIATRÍA
Psicobiografía. Psicobiografía: parto y primera infancia. Nivel de
Acontecimientos estresores actuales estudios. Existen ciertas situaciones que facili-
(desencadenantes). tan la aparición de trastornos psicopatológicos,
por ejemplo, se objetiva mayor porcentaje de
Antecedentes familiares de tipo psiquiátrico.
alexitimia (déficit en la identificación, comunica-
ción, procesamiento cognitivo y elaboración de
1.1. OBJETIVOS COMUNES CON RESTO los afectos) en pacientes con antecedentes de
DE ESPECIALIDADES MÉDICAS maltrato en la niñez.
Obtención de datos de filiación: edad, fecha de Estructura familiar, soporte social: es importan-
nacimiento, lugar de nacimiento. Por ejemplo, si te en psiquiatría el conocimiento de entorno
se trata de un debut de una patología psiquiátri- social del paciente, ya que será el mismo el
ca, la edad nos orientará a acotar correctamen- que podrá asegurar una correcta contención
te el diagnóstico (un primer brote psicótico en en momentos de crisis o incluso asegurar la
un paciente de 20 años, nos orientará hacia una toma correcta del tratamiento, la vinculación
posible esquizofrénia o trastorno de la esfera a las visitas o informará de ciertas conductas
psicótica; un primer episodio psicótico en un o síntomas que el paciente podría minimizar u
paciente de más de 65 años nos obligará a ocultar en la entrevista.
descartar patología orgánica que justifique di-
Repercusión emocional de los acontecimientos
cha sintomatología o el inicio de una demencia).
sociobiográficos en el paciente, relaciones y
El lugar de nacimiento/residencia nos indicará
ciertos componentes y tradiciones sociales/ adaptación psicosocial del mismo. Es impor-
culturales que puedan justificar algún tipo de tante preguntar y reflejar life-events recientes
creencias o actitudes del paciente sin que los que puedan haber influido en el agravamiento
mismos deban ser considerados patología (p.ej: y necesidad de ingreso.
creencias religiosas muy profundas en algunos
países vs delirio místico-religioso). 1.3. DATOS QUE DEBE RECOGER LA HISTORIA
Motivo de consulta, enfermedad actual. CLINICA EN LA UNIDAD AGUDOS
Antecedentes personales médicos, haciendo Anamnesis:
especial hincapié en la presencia de síndrome
Motivo de consulta.
metabólico (obesidad, dislipemia, hiperglicemia)
que podría verse empeorado por la toma de Datos de filiación.
766

83. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LA UNIDAD DE AGUDOS
Antecedentes familiares de interés psiquiátri- En caso que el paciente se encuentre en estado de

co. agitación que haga necesaria la contención o que
exista cualquier otro motivo clínico que impida salir
Antecedentes personales, psicobiografía.
al paciente de la habitación, la entrevista se realizará
Antecedentes somáticos personales (inclu- en la misma, intentando respetar el espacio personal
yendo enfermedades, alergias, intolerancia a del paciente (tabla 2).
fármacos, trastornos metabólicos).
Antecedentes psiquiátricos personales. Tabla 2. Marco de la entrevista
Enfermedad actual.  El marco en el que se desarrolla la entrevista

debe asegurar la privacidad, ser amplio y
Exploración: correctamente iluminado.
Exploración física. Debemos controlar el riesgo de auto/
heteroagresividad mediante instalaciones
Exploración psicopatológica. preparadas: dos puertas, ventanas cerradas/con
rejas, ausencia de objetos móviles sugestivos a
Pruebas complementarias. ser lanzados.
Si el estado psicopatológico del paciente
Orientación diagnóstica. no permite salir al mismo de la habitación, la
entrevista se realizará en la misma, respetando
Orientación terapeútica. su espacio personal.
Evolución y epicrisis.
2.3. DURACIÓN
No existe un criterio exacto de cuánto se debe pro-
2. ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA longar la entrevista. Deberemos adaptar la misma al
PSIQUIÁTRICA. PECULIARIDADES estado psicopatológico del paciente. La duración
DE LA HOSPITRALIZACION DE AGUDOS debe ser suficiente para lograr los objetivos pre-
viamente referidos de la entrevista, aunque respe-
2.1. MODO DE INGRESO tando la falta de ganas de colaborar del paciente,
observando señales de nerviosismo, intranquilidad
¿El paciente vino por iniciativa propia, remitido por
o pre-agitación y sabiendo cortar a tiempo. Es fun-
su terapeuta, “engañado “ por su familia u obligado
damental, a la vez que se escucha lo que el paciente
por las fuerzas del orden y el juzgado? Este hecho
relata, tener en cuenta su conducta, observando sus
suele tener que ver con la mayor o menor conciencia
movimientos, vestido, gestos, expresión emocional
de trastorno del paciente y gran importancia a la hora y reacciones.
de llevar a cabo la entrevista.
En casos especiales (p.ej. paciente contenido) la
2.2. MARCO DE LA ENTREVISTA entrevista debe de ser breve, dar seguridad, tranqui-
lidad a la vez que poner límites claros a la conducta
El ambiente en el que se desarrollará la entrevista del paciente y centrarse básicamente en la valora-
debe ser amplio, correctamente iluminado, silencioso, ción de la necesidad o no de seguir manteniendo la
sin ruidos externos y, debe asegurar la privacidad. situación de restricción de movimientos.
Debemos controlar el riesgo de agitación/auto/hete- Es importante que tengamos en cuenta que, mientras
roagresividad (contando siempre con consultas que el paciente se encuentra hospitalizado, rellenar la
dispongan de dos puertas, dejar fuera del alcance historia clínica no sería el objetivo más importante
del paciente objetos móviles sugestivos a ser lan- ante una primera visita dado que disponemos de
zados, las ventanas deberán estar cerradas o con días para rellenar la misma; por lo que en pacientes
rejas…). hospitalizados nos centraremos en:
767

Observación de la conducta del paciente tanto 3.1. ACTITUDES DEL PACIENTE (tabla 3)
en las visitas como su relación con el entorno.
Confianza/cooperación: sería la actitud ideal,
Nos permitirá hacer una evaluación psicopato-
aunque debemos tener en cuenta que si existe
lógica adecuada así como nos orientará sobre
docilidad o familiaridad exagerada pueden tra-
las normas de vigilancia que debemos indicar
ducir: desinhibición conductual del hipomanía-
para cada paciente (por ejemplo, en pacientes
co, trastorno orgánico cerebral, histrionicismo
muy desorganizados tendremos que ampliar vi-
o neuroticismo.
gilancia a conductas imprevistas, o pacientes
con riego autolítico no permitir tener objetos Oposición: negativa del paciente a la colabo-
con los que pueda dañarse como por ejemplo ración. Lo objetivaremos sobretodo en situa-
MP3 u objetos con cables). ciones como:
Generar confianza y empatía. Tener en cuenta ––Trastorno delirante/psicótico: objetivaremos
el carácter involuntario y la falta de insight de muchas veces altas reticencias a hablar del
algunos pacientes por lo que, en primera visita, delirio (por miedo o desconfianza), así como
debemos siempre intentar explicar los motivos la tendencia a la ocultación y minimización
objetivos que han promovido el ingreso, así de síntomas.
como, si el estado psicopatológico del pacien- ––Trastorno maníaco: reacciones de oposición
te lo permite, hacer junto con él una primera bruscas y coléricas (cambios bruscos de ac-
evaluación diagnóstica, e incluso si el paciente titud, desde hiperfamiliaridad o colaboración
lo reclama, introducir cual será el objetivo tera- a oposicionismo brusco).
péutico a partir de aquel momento.
––Intoxicaciones/trastornos de personalidad:
Entrevistas demasiado largas pueden hacer sobretodo en trastornos neuróticos, en que
disminuir la atención e interés del paciente por existe un oposicionismo victimista (en que los
la misma: entrevistas demasiado cortas podrían pacientes culpan a los demás de su estado,
generar una falsa sensación de escaso interés incluso al personal sanitario, considerando
hacia el mismo. de ésta manera que todo lo que les pasa es
cosa de los demás por lo que ellos no tienen
 Cuando un paciente se encuentra hospitalizado, lo porqué colaborar en nada. Dada que su situa-
más importante es la observación de su conducta tanto ción es única y exclusivamente culpa de los
durante las entrevistas como con el entorno, así como demás, estos son quienes deberán esforzarse
generar una relación de confianza y empatía con él. para solucionar el problema).
Indiferencia: objetivable sobretodo en pacientes
No es necesario recavar toda la información en una que no entienden el sentido de la exploración
primera visita dado que disponemos de todo el in- psicopatológica: síndromes confusionales, de-
greso para rellenar la historia clínica. mencias, retraso mental. Pacientes apáticos:
esquizofrenia simple, residual, hebefrénica.
3. REACCIONES DEL PACIENTE Cuando se trata de un paciente delirante, el
A LA ENTREVISTA tema del delirio no se debe abordar de entra-
Debemos tener en cuenta el carácter involuntario de da si el paciente lo evita, niega o minimiza. Es
muchos de los ingresos de agudos en psiquiatría así mejor mostrar una actitud de comprensión,
como la importante falta de insight de muchos de los transmitiendo que comprendemos que él cree
pacientes (sobretodo en caso de pacientes deliran- realmente lo que explica.
tes, maníacos ó psicóticos). Lo más importante será El caso de pacientes nada colaboradores, lle-
la adopción de actitudes por parte del entrevistador gando incluso al extremo del paciente mutista,
que no revelen dudas sobre las facultades mentales con los que no es posible la comunicación ver-
del paciente, con el fin de generar un ambiente de bal, la única posibilidad es la observación muy
confianza e intentar mejorar la actitud del paciente detallada y mantenida, en colaboración con el
ante el personal sanitario. personal de enfermería, de las actitudes y psi-
768

Tabla 3. Actitudes del paciente ante la entrevista
Situación ideal.
Confianza/ Si excesiva:
Cooperación – Deshinibición/hiperfamiliaridad: hipomanía, trastornos orgánicos cerebrales.
– Seducción: histrionismo, neuroticismo.
– Intoxicaciones.
– Ocultación activa, tendencia a la ocultación y/o minimización de síntomas:
trastorno delirante/psicótico.
Oposición
– Reacción de oposición brusca: maníacos, pasan de la hipercolaboración a la
oposición brusca.
– Oposición victimista: trastornos de personalidad, sobretodo Cluster B.
– Porque no entienden el sentido de la exploración psicopatológica: demencia,
Indiferencia retraso mental, síndrome confusional.
– Apatía general: esquizofrenia simple, residual, hebefrénica.
 Tabla 4. Pautas generales en relación a situaciones y pacientes habituales en las unidades de agudos
No confrontar de inicio al contenido delirante. Actitud de
Pacientes delirantes.
comprensión.
Paciente no colaborador, Observación de gestos, actitudes, respuesta emocional,
mutista. psicomotricidad.
Paciente violento. Tranquilidad, seguridad, brevedad
Paciente con riesgo suicida. Abordar el tema de las ideas de muerte y /o suicidio en la entrevista.
comotricidad ( posición que adopta, expresión sobre las ganas de vivir y acabar preguntando
facial, intentar provocar respuestas emociona- claramente sobre planes suicidas, teniendo en
les o motrices mediante preguntas relacionadas cuenta las amenazas, comentarios y gestos.
con su caso o incluso absurdas).
Paciente violento: la entrevista debe de ser
4. ENTREVISTA A FAMILIARES
breve, dar seguridad, tranquilidad a la vez que
poner límites claros a la conducta y centrarse En la unidad de agudos es imprescindible la entre-
básicamente en la valoración de la necesidad vista a familiares, que permite recoger datos sobre
o no de seguir manteniendo la situación de antecedentes, entorno y apoyos con los que cuenta.
restricción de movimientos y aislamiento, más El paciente en fase aguda puede, deliberadamente o
que en ahondar en los síntomas o exploración no, ocultar información, distorsionarla, cambiar la cro-
psicopatológica detallada, a la que se proce- nología de los hechos, omitir sucesos importantes,
derá cuando ceda esta situación especial. Si mentir acerca de la toma de tratamiento, etc. y todas
el paciente sigue mostrándose violento y clara- éstas informaciones deben contrastarse con la fami-
mente psicótico es mejor proceder a administrar lia. En la hospitalización la entrevista con la familia
medicación sedante y esperar. del enfermo no sólo nos aporta información sobre los
Paciente suicida: en la entrevista se debe pre- síntomas, conductas y evolución del paciente, sino
guntar por la ideación autolítica en cualquier que también nos permite valorar sus actitudes, apoyo
paciente deprimido, sujeto a elevado estrés o o rechazo hacia el paciente, y obtener información
siempre que se sospeche o se desee descar- relativa a factores desencadenantes de las crisis o
tar. Se debe empezar con cuestiones generales mantenedores de la enfermedad.
769

5. ACTITUD DEL ENTREVISTADOR una clara actitud de escucha e interés que fomente la
confianza y sin verbalizar juicios, con actitud acrítica.
Principales recomendaciones: Se preguntará por el contexto familiar y se valorará la
Dar muestras de empatía, sensibilidad y respeto. necesidad de realizar exploraciones mediante tests
psicométricos o pruebas de laboratorio, radiologia
Mirar directamente al paciente y evitar tomar
etc. Finalmente hay que expresar una “opinión” acer-
excesivas notas.
ca de la situación de ingreso del paciente y unas
No emitir críticas ni juicios de valor moralizantes. primeras indicaciones del plan terapéutico a seguir
Controlar respuestas de enfado ante comenta- (si el paciente está mínimamente tranquilo y capaz
rios críticos del paciente. de asumir esas indicaciones).
Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo La atención debe estar focalizada sobre el paciente,
del enfermo. observando gestos y actitudes, escuchando el con-
Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. tenido verbal de la exposición, el tono afectivo de la
misma, los silencios, tratando de captar la personali-
No infravalorar los síntomas somáticos.
dad del entrevistado y los síntomas y signos de valor
Tolerar el silencio. semiológico. La tarea esencial es entonces, abstraer
Asegurar la confidencialidad. los signos y síntomas significativos del conjunto de
lo expuesto y observado.
No mostrar pesimismo.
Al estar el paciente hospitalizado dispondremos de
varias entrevistas sucesivas para conseguir este ob-
6. PARTES DE LA ENTREVISTA (tabla 5)
jetivo, por lo que lo más importante al inicio será crear
 Tabla 5. Partes de la entrevista un clima de confianza médico-paciente.
Presentación. En el caso del paciente reingresador, que ya es co-

Asegurar la confidencialidad. nocido de la unidad, es innecesario y a veces con-
traproducente, el reinterrogar sobre todos aquellos
Interesarse por los motivos del ingreso. Actitud
datos que ya conocemos. Es importante transmitir
de interés y acrítica.
al paciente que ya se conocen aspectos de su en-
Anamnesis. fermedad y de su situación personal y la entrevista
Exploración psicopatológica. debe adecuarse a preguntar sobre posibles cambios
Interesarse por el contexto social y entorno en la misma.
familiar del paciente.
Informar sobre la solictud de exploraciones 6.1. PRINCIPIO DE LA ENTREVISTA
complementarias 8 test psicométricos, analíticas
preubas de imagen etc.). Se recomienda saludar al paciente estrechándole la
mano. El médico debe presentarse con su nombre
Primera valoración para el paciente.
en un tono cortés.
En la entrevista hay que empezar presentándose En éste primer paso ya vamos a notar varios elemen-
(nombre y especialidad medica), asegurarle al pa- tos semiológicos:
ciente la confidencialidad y seguidamente animarle
a que exprese los motivos que han provocado el El dar la mano es un hecho muy significativo: la mano
ingreso. Una vez se tiene una idea general del pa- transpirada, de la ansiedad. La mano que sólo roza,
ciente y “su problema” se puede pasar ya a elabo- para no contagiarse, de algunos obsesivos, etc.
rar la historia clínica (si es un paciente no conocido
previamente en la unidad) y realizar una exploración La forma de mirar: la mirada baja del depresivo o
psicopatológica lo más completa posible. Es mejor tímido, la mirada ladeada del desconfiado. El rostro
realizar la exploración con preguntas concretas, en y su gesto: el gesto de autoridad del paranoide y de
770

los megalómanos. El gesto de abatimiento del de- trevista. La entrevista no directiva aporta muchos da-
presivo. El indiferente, de algunos esquizofrénicos. El tos de la personalidad del paciente pero menos de la
gesto de perplejidad de algunos confusos. El gesto situación de crisis actual y no se recomienda cuando
sobreactuado del histérico. La vestimenta: la proliji- no se busca un vínculo profesional estrecho y dura-
dad y el detalle en algunos paranoides, el descuido dero con el paciente, sino la resolución de un cuadro
en el depresivo grave, la ornamentación del delirante clínico concreto que permita un alta de la hospitaliza-
megalómano, y el descuido y la falta de aseo en al- ción y un seguimiento ambulatorio. Es mejor una cier-
gunos esquizofrénicos, el acento seductor de ciertas ta estructuración de la entrevista, que ofrece mayor
histéricas, etc. La marcha: el paso firme de los para- recopilación de datos psicopatológicos y la orienta-
noides y megalómanos, el paso lento del melancólico, ción hacia un diagnóstico síndrómico, de mayor utili-
la marcha a pequeños pasos del parkinsoniano, y las dad para tomar decisiones terapeúticas. El psiquiatra
propias de las alteraciones neurológicas. debe mantener siempre el control de la entrevista, sin
hacer que el paciente lo viva como un interrogatorio.
Seguidamente se puede abordar el tema de las si- Dejar que se exprese libremente a veces y rediri-
guientes formas: gir para que se centre en los objetivos de interés.
Con una pregunta abierta: ¿En qué puedo
En algunos pacientes la forma de realizar la pregunta
ayudarle? Dará la impresión que el terapeuta
puede condicionar de alguna manera la respuesta.
se pone al servicio del paciente, en actitud de
Cuando se detecta inhibición , temor, desconfianza
ayuda.
o vergüenza del paciente puede ser apropiado inte-
Tomando los datos de identificación: puede rrogar de forma concreta para todos aquellos sínto-
distender un poco el clima y es útil para irse mas que queremos explorar, sin embargo, cuando se
conociendo. No debería prolongarse más de 3 detecta cierta exageración, dramatismo o simulación
o 4 minutos, de lo contrario "enfría" la relación por parte del paciente el interrogar de froma detallada
y es contraproducente si el paciente esta muy puede provocar la respuesta afirmativa hacia todo
ansioso. tipo de síntomas, relevantes o no.
No utilizando una forma estandarizada sino im-
provisando en función del paciente. Esto dará 6.3. FINAL DE LA ENTREVISTA
más plasticidad a la entrevista, pero requiere de
mayor experiencia por parte del terapeuta. Se deberá realizar una valoración y devolución al
paciente que :
La elección de estas formas de comienzo depen-
derá entre otras cosas de la personalidad del tera- Transmita al paciente que hemos comprendi-
peuta, de la del paciente y de la patología a tratar. do los datos, los hechos, las preocupaciones
No es conveniente usar el modo imperativo del tipo: y malestar que nos ha comunicado.
"¡Hable!", "¡Comience!", etc., ya que el propósito es Incluya una primera aproximación a como va
facilitar la comunicación en un clima ya entorpecido a ser el tratamiento (medicación, posibilidad
por la situación de ingreso y de la reagudización del de salidas, visitas de familiares, cualquier tipo
trastorno psicopatológico de base. de ayuda o apoyo terapeútico) que va a recibir
durante su permanencia en el hospital.
6.2. DESARROLLO Nos muestre abiertos a solucionar sus dudas.
En la unidad de agudos se recomienda una entrevista Suponga una despedida y previsión temporal
semiestructurada. Es mejor dirigir parcialmente, la en- para la próxima visita (tabla 6).
771

 Tabla 6. Preguntas a realizarse tras la primera entrevista

Arnold Lázarus (Terapia Multimodal, Ed. Ippem, 1983) elaboró una serie de preguntas que
debe realizarse el terapeuta al final de la primera entrevista:
1. ¿Hubo algún signo de “psicosis”: trastornos del pensamiento, delirios, incongruencia en las
emociones, conductas groseramente extravagantes o inadecuadas?
2. ¿Cuáles fueron los problemas presentes y sus principales eventos precipitantes?
3. ¿Hubo evidencia de auto-recriminación, depresión, o de tendencia homicida o suicida?
4. ¿Cómo era la apariencia del paciente con respecto a las características físicas, arreglo, manera de hablar
y actitud? ¿Hubo alguna actividad motora alterada: tics, amaneramiento, postura rígida, agitación?
5. ¿Qué antecedentes significativos aparecieron en la biografía del paciente?
6. ¿Quién o qué parece estar manteniendo las conductas inadaptadas del paciente?
7. ¿Cuáles son algunos de los “puntos fuertes “ y atributos positivos del paciente?
8. ¿Pude poner en práctica una relación mutuamente satisfactoria?
La unidad de agudos, se caracteriza por la gravedad de la psicopatología que se atiende,
necesidad de inmediatez y rapidez de intervención, carácter involuntario y oposicionismo
de un elevado porcentaje de pacientes, por lo que la entrevista psiquiátrica en la unidad de
agudos debe adaptarse a cada caso y situación. La entrevista en el paciente descompensado
siempre debe dar seguridad y tranquilidad.
El ambiente en el que se desarrollará la entrevista debe ser amplio, correctamente iluminado,

silencioso, sin ruidos externos y, debe asegurar la privacidad.
Debemos controlar el riesgo de agitación/auto/heteroagresividad.
Deberemos adaptar la entrevista al estado psicopatológico del paciente. La duración debe

ser suficiente para lograr los objetivos de la entrevista, aunque respetando la falta de ganas
de colaborar del paciente. Es fundamental, a la vez que se escucha lo que el paciente
relata, tener en cuenta su conducta, observando sus movimientos, vestido, gestos, expresión
emocional y reacciones.
Mientras el paciente se encuentra hospitalizado, rellenar la historia clínica no sería el primer

objetivo en una primera visita dado que disponemos de días para hacerlo.
El paciente en fase aguda puede, deliberadamente o no, ocultar información, distorsionarla,

cambiar la cronología de los hechos, omitir sucesos importantes, mentir acerca de la toma
de tratamiento, etc. y todas éstas informaciones deben contrastarse con la familia. En la
hospitalización la entrevista con la familia del enfermo es fundamental. Si bien este funcionamiento
queda claro para aquellos pacientes con alteración del juicio de realidad, para aquellos pacientes
ingresados de forma voluntaria y en los que no se da esta circunstancia, debe solicitarse
autorización para entrevistarse con familia o entorno y respetar la decisión del paciente.
772

7. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA 8. Bibliografía de Ampliación

Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Sood TR, Mcstay CM, Evaluation of the Psychiatric
Vallejo Ruiloba J. patient. Emergency Medical Clin North America.
2009; Nov, 27(4):669-683.
Manual de Psiquiatría Clínica. Kaplan & SadocK.
4a ed. Lazarus AA. Brief but comprehensive psychothera-
py: The multimodal way. Nueva York: Ed. Springer.
Psychiatric Interview, History and Mental Status Exa- 1997.
mination, sección 7.1.
Casttle M, Jare R. Acute Psychiatry. Ed. Churchill
Marietán H. Psychiatric interview. Alcmeon. Livingstone. 2007.
1992;2(2):137-160.
Shea SC. La entrevista psiquiátrica: el arte de com-

prender. 2a ed. Madrid: Ed. Elsevier. 2002:3-56.
Cervera Enguix S, Conde López V, Espino Granado

A, Giner Ubago J, Leal Cercos C, Torres Gonzalez F.
Manual del residente de Psiquiatría. Vol I. La explora-
ción psiquiátrica. Madrid. 1997:261-285.
773

84. TéCNICAS DE INTERVENCIÓN HOSPITALARIA

Autores: Ewa Rybak Malgorzata y José Ramón Rodríguez Larios
Tutor: Tomás Martín Pinto
Complejo Hospitalario de Ávila. Ávila
Unidad de Agudos Psiquiátrica (UAP), también denominadas Unidades de Estancia Breve o

Unidades de Hospitalización Psiquiátrica, son dispositivos asistenciales de la red de Salud
Mental y Asistencia Psiquiátrica que se encuentran ubicadas en los hospitales generales,
siendo su principal función prestar atención y cuidados integrales a pacientes con riesgos
graves debidos a crisis psiquiátricas agudas, y que requieren de intervención inmediata en
régimen de internamiento por un tiempo breve (2-3 semanas de media).
Técnicas de intervención hospitalaria (TIH), son aquellos procedimientos psiquiátricos

asistenciales prescritos o aplicados en la UAP por un especialista en psiquiatría con la doble
finalidad de mejorar la salud de los pacientes ingresados en la UAP y de garantizar la seguridad
de pacientes, usuarios y el personal a lo largo de todo el proceso de hospitalización.
1. INTRODUCCIÓN que antes de aplicar cualquier técnica debe familia-

rizarse con las características del dispositivo.
La práctica clínica psiquiátrica incluye un conjunto
de técnicas de intervención en continuo desarrollo
que se vienen aplicando en los distintos ámbitos 2. T
IPOS DE TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
asistenciales que abarca la especialidad. Se deno- HOSPITALARIA
minan técnicas de intervención hospitalarias (TIH) a
aquellas que se administran a pacientes ingresados A lo largo de todo el proceso de hospitalización se
en régimen total o parcial en la Unidad de Agudos aplicarán un serie de procedimientos y actuaciones
Psiquiátrica (UAP). que conforman entre si el soporte funcional general, o
guía de funcionamiento de las UAP, que van a permitir
desarrollar de forma organizada planes específicos o
Muchos de estos procedimientos no están exentos
individualizados de intervención. Podemos clasificar
de riesgo por lo que generalmente se recomienda
la TIH de la siguiente manera (tabla 1).
intentar obtener el consentimiento informado, además
de seguir protocolos consensuados de actuación. En
Tabla 1. Clasificación de TIH psiquiátricas
algunos casos habrá que recurrir a solicitar autoriza-
ción de internamiento involuntario. •T
IH de garantía de prevención/intervención
en riesgos graves.
 No corresponde a este capítulo la descripción • TIH con finalidad diagnóstica.
general del proceso de hospitalización en las UAP,
pero el psiquiatra en formación debe tener presente • TIH con finalidad terapéutica.
775

3. T
IH DE PREVENCIÓN/INTERVENCIÓN 3.1. TIH DE OBSERVACIÓN CONTINUADA
EN RIESGOS GRAVES Sin duda la oportunidad que ofrece la UAP de obser-
 Este tipo de procedimientos pretende evitar o vación directa durante las 24 horas de los pacientes
es una de las mejores garantías de prevención de
yugular rápidamente situaciones de riesgo grave que
riesgos. Resulta recomendable establecer al menos
puedan producirse en la UAP.
tres niveles de intervención según la previsión de la
probabilidad de riesgos graves (tabla 3).
 Muchas de ellas suponen una merma de la libertad
del paciente por lo que su utilización debe respetar
en todo momento las coordenadas clínicas, éticas 3.2. TIH DE PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
y jurídicas. Al margen de la necesaria reclusión en un recinto
cerrado, las técnicas restrictivas más utilizadas en
Los riesgos más comunes son los derivados del la UAP se refieren en la tabla 4.
trastorno mental, como agresividad, autolesiones,
crisis de agitación, comportamiento desorganizado,  Su aplicación involuntaria debe ir acompañada de
psicopático o temerario, conductas insanas como información al paciente y a la familia, y puede ser ne-
vómitos autoinducidos o ejercicio excesivo, inten- cesaria su notificación al juzgado e incluso la solicitud
tos de fuga, tentativa de incendio, etc. Pero también de autorización de internamiento involuntario.
deben prevenir o yugular los riesgos físicos graves Tabla 4. Procedimientos restrictivos en la UAP
debidos enfermedad física primaria o secundaria a
las intervenciones hospitalarias. Las TIH de preven- •T
écnicas de contención (psicológica, física
ción e intervención en riesgos más comunes son las y química).
siguientes (tabla 2). • Técnica de aislamiento.
• Restricción de salidas al exterior.
Tabla 2. TIH básicas de prevención/intervención
• Otras medidas restrictivas.
en riesgos graves
• TIH de observación continuada. 3.2.1. Técnicas de contención

• TIH de procedimientos restrictivos.
 En general se trata de un único procedimien-
• TIH de garantía de nutrición y de administración to que se aplica en escalada, y que se activa ante
de la medicación. cualquier conducta disruptiva de una persona que
• TIH de prevención intervención en patologías suponga una amenaza inminente y grave a la inte-
somáticas graves. gridad psíquica o física de los pacientes, de otras
• TIH de prevención e intervención en incendios. personas o del inmueble. Se suele comenzar con
contención psicológica y después química y/o física
• TIH de prevención de recaídas tempranas al alta.
según los casos Las indicaciones más frecuentes
• TIH de prevención de riesgos durante el son crisis de agitación, otras conductas disruptivas
traslado de pacientes. y ansiedad intensa (tabla 5).
Tabla 3. TIH niveles de observación según la previsión de riesgos graves
Riesgo inminente improbable. Riesgo potencial inminente. Riesgo manifiesto.

Funcionamiento de alerta.
Intervención en crisis.
Funcionamiento rutinario. Observación directa al menos
Observación constante.
Observación discreta. Anotaciones cada 15-20 minutos.
por turnos. Aplicación inmediata de TIH
Recursos disponibles y
para yugular la crisis.
preparados para actuar.
776

84. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN HOSPITALARIA
Tabla 5. Procedimiento de contención en escalada
• Garantizar seguridad para el personal, pacientes y usuarios.

• La simple presencia de personal suficiente puede resultar tranquilizadora.
• Atención centrada en el paciente con trato respetuoso, empático y firme.
• Facilitar expresión verbal, pero limitar conductas de riesgo.
• Se prefieren las aclaraciones sencillas a las negativas rígidas.
• Si es posible dar alternativas razonables a sus peticiones.
• Ofrecer sedantes. Informar que son para ayudarle a calmarse, no para dormirle.
• Elección del fármaco según antecedentes, psicopatología y condiciones físicas.
• Si se puede garantizar la medicación oral supervisada se preferirán preparados orales en solución,
diluibles, dispersables y sublinguales.
• Si no es posible se utilizarán preparados parenterales (preferiblemente IM).
• Si hay resistencia activa o se presentan riesgos psicopatológicos graves se aplicarán técnicas de
contención física.
• El paciente será rápidamente inmovilizado por 5 personas entrenadas (una por cada miembro y otra
para la cabeza), siendo emplazado preferiblemente en una habitación aislada y tranquila, y sujetado a
la cama de forma segura mediante material homologado (correaje de extremidades, cintura, hombros).
• Administrar entre 1 y 4 dosis de sedantes separadas por 30-60 minutos.
• Volver a vía oral en cuanto sea posible.
• Supervisión estrecha para prevención de riesgos físicos.
• Información a familiares. Tramitación de partes. Registro de la intervención
3.2.2. Técnica de aislamiento dos, o del bebé en caso de psicosis puerperal, o

demorando las salidas externas del paciente (p. ej.
Aunque el emplazamiento del paciente en una uni-
para técnicas diagnósticas), restricción de llamadas
dad cerrada supone ya una limitación de su libertad,
telefónicas o correo, o se limita el acceso a deter-
la técnica de aislamiento consiste en la reclusión
minadas zonas del dispositivo (p. ej. visitas al baño
voluntaria o forzosa del paciente en la propia habi-
en pacientes con trastorno alimentario), prohibición
tación o en una “habitación de aislamiento” dotada de fumar, evitar que tenga acceso a cualquier objeto
de confort, de un grado mayor de seguridad, de la con el que presente tendencia a lesionarse o lesionar
posibilidad de observación (idealmente dotada de como mecheros, cadenas, cinturones, objetos incisos
videovigilancia) y de atención continua e inmediata. metálicos, etc.
En general los pacientes sometidos a aislamiento
precisan un nivel de observación intensiva por mo- 3.3. TIH DE PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN
tivos psicopatológicos o físicos. Por otra parte las EN RIESGOS SOMÁTICOS GRAVES
personas pueden presentar conductas autolesivas,
tentativas suicidas y agresividad como consecuencia Los riesgos somáticos graves en la UAP no son dis-
del aislamiento, por lo que se deben intensificar las tintos que en otras unidades, sin embargo se debe
medidas de prevención (visitas frecuentes, vigilancia estar alerta sobre la aparición de riesgos relacio-
continua, protocolos de contención, etc.). nados con las técnicas diagnósticas y terapéuticas
utilizadas con mayor frecuencia.
 El paciente debe estar vigilado y permanecer ais-
lado el menor tiempo posible.  Las TIH restrictivas físicas o químicas pueden
complicarse con la aparición de lesiones traumá-
ticas (corrección del ortosotatismo y la sedación
3.2.3. Otras medidas restrictivas
excesiva), tromboembolismo pulmonar (hidratar,
Se puede aplicar restricción de contacto con el rotar miembros en contención y valorar aplicación
exterior, limitando las visitas de familiares o allega- de 5.000 UI/día de heparina de BPM), parada
777

cardiorespiratoria (implantar protocolo de RCP), y evacuación ante incendios, especialmente si está

neumonía por aspiración (evitar sedación excesiva, permitido fumar.
colocación correcta de la SNG, etc.) o, incluso, ahor-
camiento (precaución en la contención por cintura).
3.6. TIH DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
TEMPRANAS TRAS EL ALTA
3.4. TÉCNICAS DE GARANTÍA DE NUTRICIÓN Y DE  Evitar los reingresos es un objetivo de calidad
ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN asistencial que no es ajeno a las UAP, por lo que
 La negativa a admitir agua, alimentos o medica- gran parte de sus actuaciones realizadas deben ir
ción es una actitud frecuente en muchos pacientes orientadas a lograr la una estabilización prolongada
ingresados en la UAP y, puede acompañarse de una del trastorno (tabla 7).
oposición pasiva o activa que llegue a interferir nota-
blemente el proceso asistencial o a suponer riesgos 3.7. TÉCNICA DE TRASLADO SEGURO
importantes para su salud. En las siguientes tablas se DE PACIENTES
exponen las técnicas básicas de garantía de adminis-  El traslado de pacientes con trastorno mental es
tración de medicación de nutrición (tabla 6). uno de los puntos frágiles de la asistencia sanitaria,
ya que a los riesgos somáticos hay que añadir los
3.5. TIH DE PREVENCIÓN Y ACTUACIÓN ANTE psiquiátricos (p.ej. alarma social por fuga). Las pre-
INCENDIOS cauciones básicas se exponen en la tabla 8.
 Todas las UAP y sus contenidos materiales deben

adecuarse a las normas de prevención de riesgos
4. TIH DIAGNÓSTICAS
de incendios establecidas y el personal debe estar Las técnicas de diagnóstico hospitalarias serán re-
familiarizado con los procedimientos de actuación feridas en el capítulo correspondiente a la historia
Tabla 6. TIH ante la negativa/imposibilidad de alimentarse o a medicarse
• Detectar casos de riesgo mediante la HC, antecedentes, observación, etc.

• Trabajar si es posible la conciencia de enfermedad y la adherencia terapéutica.
• Informarle acerca de los riegos / beneficios de no medicarse/alimentarse.
• Ofrecer o admitir alternativas razonables si el paciente puede decidir por sí mismo.
• En caso contrario debe aplicarse el tratamiento, recurriendo si es preciso a técnicas de contención
física, valorando la necesidad de notificación al juzgado y de solicitar autorización para internamiento
involuntario, si no se ha hecho.
• Si se puede garantizar la toma oral de medicación con estrecha supervisión recurrir a preparados en
solución, diluibles, bucodispersables o sublinguales.
• Si se puede garantizar la ingesta de alimentos y líquidos bajo estrecha supervisión se realizará control
ponderal y del balance metabólico e hídrico.
• Comprobar cavidad bucal tras la deglución o absorción de medicación.
• Evitar que vomite la medicación o la comida mediante observación (1 hora).
• Si no se puede garantizar la medicación recurrir a la administración parenteral (IM, IV o SC según
los casos), recurriendo si es preciso a protocolos de contención. Algunos medicamentos se pueden
administrar por SNG.
• Si no se puede garantizar la nutrición se utilizará sueroterapia o nutrición enteral o parenteral según los
casos, recurriendo si es preciso a técnicas de contención.
• Estas vías de administración requieren una mayor supervisión por presentar más riesgos, por lo que
debe regresarse a la administración oral en cuanto sea posible.
778

Tabla 7. Recomendaciones básicas de prevención de recaída temprana
• Identificar y corregir los factores precipitantes y predisponentes de la crisis.

• Lograr incrementar la conciencia de enfermedad.
• Lograr una mejor adherencia terapéutica.
• Seleccionar medicación y formas de administración que minimicen incumplimiento.
• Lograr que la familia supervise la administración de medicación al alta.
• Valorar la inclusión del paciente en programas de antipsicóticos de acción prolongada, eutimizantes o
TEC de mantenimiento.
• Coordinación con los dispositivos de destino.
• Programas específicos para pacientes de alto riesgo de recaída temprana.
Tabla 8. Procedimiento de traslado seguro de pacientes
• Individualizar cada caso, determinando los siguientes recursos:

– Tipo de vehículo (cama, camilla, tipo de ambulancia, etc.).
– Recursos humanos (enfermería, médicos, técnicos de transporte sanitario, personal celador,
personal de seguridad, fuerzas y cuerpos de seguridad, etc.).
– Recursos materiales (para contención física, química, otros medicamentos, etc.).
• Contacto telefónico con dispositivo de destino con la finalidad de coordinarse.
• Informe clínico de traslado o documento exigido a tal fin, para la HC y para destino, así como para el
paciente o representante legal si así lo solicitan.
• Información paciente y familiares.
• Notificar el traslado a la autoridad judicial cuando el caso lo requiera.
• Cumplimentar los partes y registros internos (hoja clínico estadística, etc.).
• Asegurarse de que el paciente llegó a su destino.
clínica psiquiátrica de la UAP, por lo que no vamos pondientes, por lo que aquí nos vamos a referir única-
a mencionarlas aquí, pero queremos resaltar aquí mente a algunos procedimientos cuya utilización es
la capacidad de que dispone la hospitalización de exclusiva o más común en el ámbito hospitalario.
realizar la observación continua de los pacientes en
los diferentes turnos, así como la tarea de transmitir 5.1. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS NO BIOLÓGICAS
de forma oral y escrita las incidencias detectadas,
Aunque la mayoría de los procedimientos terapéuti-
como una herramienta diagnóstica eficaz y específica
cos aplicados en la UAP se basan en tratamientos
de este dispositivo.
biológicos debemos referirnos a algunas técnicas y
factores con efecto beneficioso coadyuvante de los
5. TIH TERAPÉUTICAS primeros (tabla 9).
Se trata de procedimientos cuya utilidad primaria

no es la prevención de los riesgos secundarios a la 5.2. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS BIOLÓGICAS
patología mental, sino el tratamiento de trastornos Incluimos en este apartado aquellos procedimientos
concretos con la finalidad de lograr su estabilización biológicos con finalidad terapéutica cuya aplicación
o remisión. Muchas de las técnicas terapéuticas que es frecuente en las UAP y aquellas técnicas que
se aplican son similares a las que se utilizan en otros presentan riesgos que hacen recomendable su apli-
dispositivos y serán tratadas en los capítulos corres- cación en el hospital (tabla 10).
779

Tabla 9. Técnicas terapéuticas no biológicas
El ambiente Las condiciones de seguridad y las rutinas saludables en el entorno contenedor

terapéutico de la UAP pueden contribuir a reorganizar el psiquismo confuso de los pacientes
en la UAP con trastornos mentales graves.
Algunas UAP cuentan con programas específicos de autocuidados,
Actividades de la
psicomotricidad y entrenamiento en otras actividades saludables, que
vida diaria
contribuyen aun más a equilibrar el psiquismo del paciente.
La mayoría de pacientes presenta una crisis aguda y grave que reduce la
posibilidad de aplicación de psicoterapia. Por ello las intervenciones han de
ir dirigidas a que el paciente tome conciencia de su enfermedad y colabore.
Psicoterapia
Algunos pacientes pueden beneficiarse de técnicas de relajación, cognitivas,
hospitalaria
conductuales o grupales adaptadas. También se realizan entrevistas familiares
dirigidas a la resolución de conflictos relevantes para el trastorno. En algunas
UAP se dispone de TIH de reestructuración cognitiva.
Se trata de un procedimiento rápido, inocuo y de bajo coste que se utiliza en la
depresión. Consiste en la supresión total o parcial (primera o segunda mitad)
Privación de sueño del sueño nocturno. En la modalidad de “avance de fase” tras una privación total
se adelanta el intervalo de horas de sueño progresivamente, comenzando por el
intervalo de las 17 a las 24 horas para llegar al intervalo de las 23 a las 6 horas.
Tabla 10. Técnicas terapéuticas biológicas en UAP
• Administración parenteral de psicofármacos.

• Técnicas de optimización del tratamiento farmacológico.
• Terapia electroconvulsiva (TEC).
5.2.1. Administración parenteral de psicofármacos 5.2.2. Técnicas de optimización del tratamiento

La U.H.P. es un dispositivo preparado para garantizar  La UAP ofrece importantes ventajas en cuanto a la
al máximo la administración de la medicación, ya que verificación diagnóstica y el cumplimiento terapéutico.
puede recurrir a la administración regular por la vía Otras técnicas de uso corriente en este ámbito como
parenteral aunque el paciente presente negativa a la sustitución de psicofármacos, la potenciación y la
aceptar el tratamiento. La utilización de esta técnica combinación serán referidas en otros capítulos.
está justificada en los casos graves en los que no es
posible la administración oral, o se muestra ineficaz,
cuando hay necesidad de lograr un efecto rápido o 5.2.3. Terapia electroconvulsiva (TEC)
hay antecedentes de eficacia de la administración
parenteral y el paciente la prefiere. En general las La TEC es una técnica de tratamiento médico que se
dosis necesarias son inferiores a las dosis orales. aplica en el medio hospitalario que logra su efecto
 Hay que supervisar de forma estrecha la aparición terapéutico a través de la producción controlada de
de efectos adversos de tipo cardiovascular y la de- crisis comiciales tónico-clónicas mediante la aplica-
presión del centro respiratorio y no es infrecuente la ción de estímulos eléctricos de determinadas carac-
producción de infección en las zonas de aplicación. terísticas. Su indicación principal son los trastornos
Se recomienda volver a la vía oral en cuanto sea mentales graves en fase aguda, si bien esta técnica
posible. En la siguiente tabla se exponen las vías puede utilizarse también sin necesidad de interna-
aceptadas de administración parenteral de algunos miento en la UAP en pacientes estabilizados para
psicofármacos y otros medicamentos de uso corrien- prevenir recaídas tempranas o recurrencias (TEC de
te en la UAP (tabla 11). continuación y TEC de mantenimiento).
780

Tabla 11. Psicofármacos y otros fármacos parenterales
IM IV directa Perfus. Intermit. Perfus. Continua SC

Haloperidol Sí Sí Sí Sí Sí
Clorpromazina Sí Sí Sí
Levomeprom Sí
Zuclopentix Sí
Olanzapina Sí
Risperidona Sí
Ziprasidona Sí
Aripiprazol Sí
Tiapride Sí Sí
Diazepam Sí Sí Sí
Clorazepato Sí Sí Sí Sí
Clonazepam Sí Sí
Midazolam Sí Sí
Flunitrazepam Sí Sí
Clomipramina Sí Sí
Trazodona Sí Sí Sí
Biperideno Sí Sí
Flumazenilo Sí Sí Sí
Naloxona Sí Sí Sí Sí Sí
 Desde su descubrimiento se ha demostrado efi- por lo que debe realizarse en una sala que disponga
cacia y el procedimiento se ha depurado hasta lograr de recursos de reanimación (sala de reanimación o
minimizar riesgos. En la actualidad es un recurso quirófano).
terapéutico insustituible.
En el capítulo 69 se hace referencia a sus caracte-
rísticas fundamentales, por lo que a continuación
Para la aplicación se requiere además de recursos nos limitaremos a recordar aquellas tareas que se
materiales y organizativos, la participación de al me- realizan dentro de la propia UAP, antes y después
nos un psiquiatra, un anestesista, personal de ende que el paciente esté a la sala de reanimación u
fermería y personal celador. La mayoría de riesgos otros dispositivos del quirófano donde se proceda a
potenciales son derivados de la técnica de anestesia la aplicación de la TEC (tablas 12 y 13).
Tabla 12. Técnica general de aplicación de la TEC (requerimientos previos)
• Indicación por parte del psiquiatra responsable del caso (ver indicaciones, tabla 2).
• Consentimiento informado del paciente o su representante legal.
• Pruebas complementarias básicas. Constantes, peso y talla, hemograma completo, bioquímica
general, ECG, radiografía anteroposterior y lateral de tórax.
• En caso de patología esquelética o encefálica solicitar radiología de cráneo, de columna completa
y TAC craneal. EEG si se sospecha epilepsia.
• Interconsulta a anestesia.
• Interconsulta a odontólogo en caso de presencia de piezas dentarias inestables.
781

Tabla 13. Técnica general de aplicación de la TEC (preparación del paciente en la UAP inmediatamente antes de la
intervención)
• Ayuno y evitar mediación oral por lo menos 8 horas antes

• Contención psíquica del paciente.
• Revisar y limpiar cavidad bucal → limpieza intestinal (si necesario aplicación de enema) → limpieza
de las zonas de aplicación (lavado de cabello), retirar las prótesis dentales, oculares, joyas y otros
accesorios.
• Monitorización de constantes.
• Colocar vía venosa para perfusión puede reducir el tiempo de la intervención.
• Técnicas de prevención de riesgos durante el desplazamiento del paciente.
Tabla 14. Técnica general de aplicación de la TEC (cuidados post-TEC en UAP)
• Emplazamiento en UAP en habitación aislada con supervisión estrecha.

• Técnicas de prevención de riesgos. Contención psíquica del paciente.
• Permanecerá en ayunas hasta que recupere el reflejo deglutorio.
• Evaluación física y psiquiátrica.
• Supervisión estrecha, constantes cada media hora hasta estabilización.
• Prevenir y tratar posibles complicaciones post-TEC.
Antes de aplicar TIH es necesario conocer las características del dispositivo.
El proceso asistencial más característico de la UAP es el internamiento involuntario de

pacientes con trastorno mental agudo grave.
La TIH diagnóstica más específica de la UAP probablemente es la observación continuada

(24 horas al día) de pacientes con crisis aguda psiquiátrica.
Entre las técnicas terapéuticas en las que se recomienda la aplicación en la UAP sobresalen
la administración parenteral de psicofármacos (especialmente IV o en perfusión), la privación
de sueño y la TEC.
Antes de aplicar TIH diagnósticas o terapéuticas es necesario garantizar la seguridad del

personal, de los usuarios, del propio paciente y del mobiliario.
Las técnicas de garantía de seguridad, al igual que otras TIH, deben ser aplicadas respectando
en todo momento el marco clínico, ético y jurídico.
La aplicación de una TIH de contención física o química requiere de una supervisión estrecha
para prevenir riesgos somáticos graves como parada cardiorrespiratoria, tromboembolismo
pulmonar, neumonía por aspiración, ahorcamiento, lesiones, etc.
782


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Chinchilla Moreno A. Manual de Urgencias Psiquiátri-
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783

85. EL EQUIPO DE LA UNIDAD DE AGUDOS

Autoras: Nereida Martínez Pedrosa y Sara García Marín
Tutor: José Guerrero Velázquez
Residencia Sanitaria Ruiz de Alda (Virgen de las Nieves). Granada
Según el Artículo 20 de la Ley General de Sanidad, las Unidades de Agudos de psiquiatría son
unos dispositivos de hospitalización corta para casos graves, muchos de ellos derivados desde
los centros de salud mental o atención primaria y los servicios de urgencias del hospital.
Funciones: tareas de contención, diagnóstico, tratamiento (médico y psicológico) del paciente

en crisis y coordinación para la continuidad del mismo de forma ambulatoria tras su mejoría
clínica, además de participar en el diseño de programas de atención a pacientes con alto riesgo
de hospitalización psiquiátrica en colaboración con las unidades de salud mental comunitaria y
realizar programas de atención integral en régimen de “psiquiatría de enlace” de la morbilidad
psíquica en pacientes con patología médica o quirúrgica.
 1. INTRODUCCIÓN Funciones: tareas de contención, diagnóstico, tra-

tamiento (médico y psicológico) del paciente en
Desde un punto de vista tradicional, la reforma psi- crisis y coordinación para la continuidad del mismo
quiátrica se ha considerado como un proceso de de forma ambulatoria tras su mejoría clínica, además
“desinstitucionalización”, con la profunda transforma- de participar en el diseño de programas de atención
ción de los viejos hospitales psiquiátricos y la implan- a pacientes con alto riesgo de hospitalización psi-
tación de servicios comunitarios de tipo residencial quiátrica en colaboración con las unidades de salud
no hospitalario, ambulatorio y de atención intermedia mental comunitaria y realizar programas de atención
(centros laborales, de apoyo y de potenciación de las integral en régimen de “psiquiatría de enlace” de
habilidades del individuo). Con ello la psiquiatría pasa
la morbilidad psíquica en pacientes con patología
de su inicio como disciplina contenedora y custodial
médica o quirúrgica.
a tener un soporte multidisciplinar y un abordaje biop-
sicosocial de las personas con trastorno psicopato-
La patología tratada que imposibilita su tratamiento en
lógico, incidiendo de manera directa y positiva en el
el ámbito ambulatorio, se basa en dos premisas:
medio en el que éstas se desenvuelven.
El riesgo para su integridad física o la incapa-
Según el Artículo 20 de la Ley General de Sanidad,
cidad para el autocuidado más básico con un
las Unidades de Agudos de psiquiatría son unos dis-
bajo apoyo social y abuso de alcohol o psico-
positivos de hospitalización corta para casos gra-
fármacos.
ves, muchos de ellos derivados desde los centros
de salud mental o atención primaria y los servicios Heteroagresividad, desorganización y agitación
de urgencias del hospital. psicomotriz.
785

Los cuadros clínicos englobados son múltiples, abar- les altamente cualificados es compleja; no obstante,
cando lo psicótico, neurótico, depresivo, trastorno de debe obtenerse mediante la creación de un espacio
personalidad, dependencia a sustancias y cuadros para la comunicación que propicie la identificación
de deterioro o demencias. de consensos, la descentralización de las decisiones,
la formación, la participación, el trato personalizado
Figuras representativas en una Unidad de agudos y el reconocimiento de la aportación realizada por
son: cada uno del servicio.
Jefe de Sección o Coordinador de Unidad de
Agudos.  3. PSIQUIATRA
Psiquiatras. El papel del psiquiatra debe basarse en un modelo
Psicólogos clínicos. médico y a través de él afrontar los trastornos menta-
les de los pacientes, considerando tanto los factores
Supervisora de enfermería.
biológicos como psicológicos.
Enfermeros.
Auxiliares de clínica. Funciones:
Trabajadora social. Aspectos de medicina general.
Terapeuta ocupacional. Aspectos propiamente psiquiátricos.
Administrativo. Urgencias de implicación médica en la planta.
Residentes de psiquiatría.
Residentes de psicología clínica. 3.1. ASPECTOS DE MEDICINA GENERAL
Se ocupa, como médico, de aquellos aspectos or-
A lo largo de este capítulo se irán desarrollando las gánicos que pudieran estar desencadenando o agra-
diferentes actividades que desempeñarán cada uno vando el cuadro que motivó el ingreso, realizando
de ellos y que permitirán que la actividad asistencial una completa historia clínica médica, con exploración
se realice de forma multidisciplinar con una mejor física (que incluya exploración neurológica) y pruebas
asistencia al paciente ingresado. complementarias que correspondan.
Será el encargado de administrar y regular el buen

 2. J EFE DE SECCIÓN O COORDINADOR cumplimiento de la toma de la medicación de la pa-
DE UNIDAD DE AGUDOS tología concomitante.
Encargado de la gestión de los recursos materiales,
humanos y organizativos de ese servicio, dependien- Por último será el responsable de realizar las inter-
te de la división médica, en las diferentes etapas de consultas oportunas a otras especialidades.
planificación, organización, dirección y evaluación.
3.2. ASPECTOS PROPIAMENTE PSIQUIÁTRICOS
Entre otras funciones se encuentran las propias de la
asistencia al paciente (en su calidad de facultativo) En cuanto a los aspectos psiquiátricos, es el respon-
y las docentes (respecto a cualquier miembro del sable de realizar una entrevista psiquiátrica exhaus-
personal de la unidad, con especial incidencia en re- tiva; una evaluación; un acercamiento diagnóstico y
sidentes en periodo formativo; sesiones, seminarios, posteriormente dictaminar un diagnóstico provisional
supervisiones de casos…), además de las de gestión al alta y desarrollar un plan terapéutico. Dentro de
por objetivos; dentro de esta última diferenciamos este plan encontramos la distribución de psicofár-
entre etapa de planificación y organización y etapa macos; cuando sea posible a lo largo de la hos-
de dirección y evaluación. pitalización, realizar psicoterapia como tratamiento
coadyuvante al psicofarmacológico. A su vez será el
El eje motor de todo dispositivo sanitario son los encargado de facilitar información al alta, tanto a la
recursos humanos. La motivación para profesiona- familia como al dispositivo donde sea derivado.
786

3.3. URGENCIAS DE IMPLICACIÓN MÉDICA ––Inicialmente minusvalorada, la exploración de

EN LA PLANTA la inteligencia en agudos es necesaria por
motivos diagnósticos y la toma de decisiones
Las urgencias pueden ser de tipo médico, donde
clínicas (habitualmente con tests como WAIS,
será el encargado de prestar la primera asistencia o
TONI o RAVEN).
relacionadas con aspectos psiquiátricos que pongan
en peligro la vida del propio paciente o del personal ––Las tareas de la unidad de agudos transcien-
sanitario, donde deberá tomar las medidas necesa- den la vertiente neuropsicológica, centrándo-
rias para evitar riesgos se en el hallazgo y descripción de los déficits
neuropsicológicos mediante baterías genera-
Estas medidas pueden consistir en la administración les de screening o ciertas pruebas centradas
de psicofármacos inyectables, con el fin de disminuir en un problema determinado (BARCELONA,
la ansiedad, agresividad o incluso sedar al paciente, EVEN, CAMDEX/COG, MEC, STROOP,
ó si llega el momento autorizar la contención me- TRAIL MAKING, WISCONSIN, CARD, Test
cánica. de Schulman, etc.).
La intervención clínica comprende varios aspectos;

 4. PSICOLOGÍA CLÍNICA la ayuda a la contención, el manejo de los signos
más incapacitantes, el acompañamiento, la evalua-
Se pretende que el paciente adquiera un autocontrol
ción clínica y de recursos, la definición del problema,
eficaz en el máximo de áreas posibles, asumiendo
la intervención para el cambio y la planificación del
las limitaciones adyacentes a su psicopatología y
alta clínica.
otras variables.
Las tareas serán definidas por; el alcance de las  5. SUPERVISOR DE ENFERMERÍA

técnicas de la psicología, las características del
paciente, el objeto de la intervención, las técnicas Gestiona los recursos humanos y físicos en bien
accesibles al psicólogo, los objetivos del ingreso y del paciente de la unidad de agudos.
los requerimientos de la unidad. Vela junto con los facultativos del protocolo de
actuación individualizado que requiere las parti-
El objetivo del ingreso es la mínima intervención para cularidades de cada paciente y su desarrollo.
la derivación a otras instancias para continuar el trata-
miento; según la naturaleza del cuadro, puede haber Participación activa como profesional cohesio-
una recepción nula o al contrario, siendo en éstos nador del equipo interdisciplinar.
casos beneficiosa la ayuda psicológica.
 6. ENFERMERÍA
Las tareas que realiza el psicólogo clínico en la uni-
dad de agudos son de naturaleza: El rol de enfermería es el cuidado integral del pa-
ciente:
Tareas de tipo educativo: pretenden hacer
partícipe al paciente de sus cuidados básicos Es el nexo de unión entre el paciente y el resto
para disminuir las recaídas, solicitud de ayuda del equipo, la familia y con los recursos externos
temprana y mejoría de calidad de vida. Esta asistenciales.
intervención se aplica también a la familia. Percibe las demandas explícitas e implícitas de
Psicometría: que se utiliza como técnica suple- los interesados, centrando la actuación en los
mentaria de indagación, centrándose en tres aspectos humanos, emocionales y sociales de
aspectos: la asistencia.
––Los patrones de interacción con el medio, los Pretende que el espacio nuevo se convierta en
hábitos emocionales y/o de pensamiento, por un medio confortable introduciendo la figura del
su característica de permanencia, pueden ser “enfermero referente”.
objeto de pruebas diagnósticas; MCMI-II de Transmite la información al equipo para inte-
Millon, 16 PF, MIPS, pruebas proyectivas, etc. grarlos en el proceso asistencial global en el
787

que se desarrolla la atención al enfermo hos- a tomar para evitar potenciales lesiones; retira-
pitalizado. da de objetos punzantes, cinturones, prótesis,
gafas o cualquier elemento superfluo de la ha-
El equipo de enfermería referente (enfermeros y bitación; cooperación para la administración de
auxiliares de enfermería) es el responsable de la ac- medicación im. sedativa; aplicación de sujeción
ción y planificación de los cuidados de enfermería mecánica adecuada hasta sedación; restringir
de los pacientes a su cargo y teniendo en cuenta la estímulos; recoger y llevar a custodia sus per-
observación y las informaciones recibidas, detecta tenencias personales, tranquilizar e informar a
problemas, marca objetivos, planifica acciones enca- la familia; poner en conocimiento administrativo
minadas a alcanzar dichos objetivos, evaluando los el ingreso; control visual del paciente durante la
mismos. El eje central de su trabajo es la relación de agitación y tras sedación, informando y regis-
ayuda, de doble dirección. trando su evolución y la aparición de signos o
síntomas potencialmente peligrosos.
El personal, aceptando al individuo en sus di- Cuadros delirantes: disponer de información de
mensiones físicas-emocionales. la naturaleza del delirio del paciente para evitar
Es necesario saber mantener la distancia ade- distorsiones; ubicar al enfermo en el contexto
cuada, donde se respete el espacio interper- real que ocupa de forma adecuada; mostrarse
sonal. ”claro” ante el paciente de ideación paranoide,
evitando interpretaciones; facilitar el contacto
Conociendo qué aspectos de la atención al pa-
enfermo-familia; disponer un plan de actuación
ciente y situaciones en mejor evitar. Mantener
individualizado de actuación sobre cada pa-
una actitud honesta y realista.
ciente (en situaciones de riesgo)y aplicarlo de
forma natural; apoyar el trabajo de terapeuta
Las intervenciones de enfermería se pueden con-
ocupacional; asegurar el cumplimiento de ho-
templar:
rarios y normas.
Sobre el enfermo: procurarle soporte y acom- Episodios depresivos (por el riesgo de suici-
pañamiento teniendo en cuenta los diferentes dio, principalmente): mantener una actitud de
aspectos de personalidad, emociones y con- escucha comunicativa; prevenir lesiones reti-
ductuales. Favorecer el reinicio o cambio de rando/controlando elementos potencialmente
hábitos, potenciando los recursos personales peligrosos; facilitar el contacto con la familia;
y la capacidad en las dificultades. controlar la ingesta alimenticia y los hábitos
Sobre la familia: facilitarle un espacio de acogi- higiénicos en la etapa de inhibición; potenciar
da que resulte tranquilizador y que proporcione los pequeños logros del paciente, mostrarle
información del día a día del estado y la evolu- sus progresos.
ción del paciente. Episodios confusionales: en los casos graves,
Sobre el equipo: pieza clave en el intercambio es necesario sujeción mecánica; en los leves,
de información y de la observación realizada en acompañar al paciente, evitar obstáculos; mante-
diferentes ámbitos de intervención. ner las rutinas de la unidad, relojes y calendarios
a la vista; control de constantes, ingesta (es-
pecialmente de líquidos), eliminación, cuidados
 7. AUXILIAR DE ENFERMERÍA de hábitos alimenticios e higiénicos; detectar
cualquier síntoma añadido al cuadro (que pueda
Se erige como un importante elemento contenedor
aumentar su letalidad).
del medio, con exposición a momentos de gran in-
tensidad.
 8. TRABAJADOR SOCIAL
Las situaciones de riesgo como:
Importante para la reinserción social de los pacientes
Cuadros de agitación psicomotriz, donde debe mentales, principalmente a aquellos con trastorno
informar al paciente de las medidas que se van mental grave. Aparece la figura del trabajador social.
788

Dentro de las funciones generales que tiene en salud ––Potenciación desde dispositivos no sanitarios
mental: del desarrollo de actividades que mejoren el
nivel emocional de la población.
Contribuir a la identificación de factores fami-
liares y socioambientales relacionados con los Se debe realizar una función de atención directa, es
problemas de salud, detectando específica- decir una atención prestada a individuos, familiar y
mente necesidades sociales susceptibles de grupos que presentan o están en riesgo de presen-
corrección. tar problemas de índole social, en relación con un
Establecer las relaciones interinstitucionales, problema de salud.
especialmente con la red de servicios sanitarios
que permitan una mayor eficacia del trabajo en
equipo.  9. TERAPEUTA OCUPACIONAL
Recabar y transmitir información sobre los dis- Identifica el valor terapéutico de la ocupación, apli-
tintos tipos de recursos comunitarios y sobre las cándola y utilizándola como agente de salud.
condiciones que permitan su utilización óptima
y su potenciación. Las funciones que realiza en la unidad de agudos
Ayudar a los usuarios a desarrollar las capaci- son:
dades que les permitan resolver sus problemas, Evaluación ocupacional del paciente, con detec-
sociales individuales y colectivos, promoviendo ción de disfunciones ocupacionales existentes,
la autodeterminación, adaptación y desarrollo. así como prevención de otras posibles.
Participar en las intervenciones del equipo, es- Diseño y desarrollo de programas de terapia
pecialmente en los programas de orientación ocupacional, con selección y análisis de ac-
y apoyo familiar. tividades individuales y grupales con fines te-
rapéuticos.
Como funciones específicas:
Velar por la seguridad del personal y los propios
Área Asistencial. pacientes en el espacio terapéutico.
––Participará en el proceso terapéutico, apor-
Educar para la ocupación del ocio y tiempo libre.
tando la valoración y diagnostico social y una
propuesta de intervención al equipo. Mantener y/o mejorar el estado psicomotriz de
––Orientación social a las problemáticas que los pacientes, evitando el sedentarismo y el
se le deriven. deterioro físico.
––Diagnóstico y orientación familiar. Mantener activas las funciones y prevenir el
deterioro
––Coterapeuta de grupos.
Enseñar y entrenar para el desarrollo de habi-
Área de Promoción de la Salud. lidades sociales que permitan al paciente una
––Valoración de las demandas de promoción mejor adaptación al medio externo.
de salud de la comunidad, organizando la Instaurar hábitos saludables (higiene, alimenta-
respuesta desde el equipo. ción, ejercicio físico, ocio)
––Propuesta y creación de programas de pro- Asesorar y orientar a la familia en todos aquellos
moción de la salud, teniendo en cuenta la aspectos que pueden mejorar y/o mantener el
incidencia de problemáticas presentadas. nivel de desempeño ocupacional.
––Coordinación interinstitucional para la crea-
Organización, gestión y mantenimiento de los
ción de programas específicos de promoción
recursos materiales.
de la salud y/o introducción de los aspectos
de salud mental en los programas ya estable- Proporcionar pautas a seguir a los profesiona-
cidos en atención primaria, servicios educati- les que participen en los programas de terapia
vos y SS.SS. en general. ocupacional (monitores, auxiliares…)
789

Participación en reuniones de equipo y coordi- mecánica y la sedación farmacológica), manejarse en

nación con otros profesionales. el uso de la terapia electroconvulsiva (indicaciones
Coordinación con los servicios de terapia ocu-
y aplicación), manejo de las urgencias psiquiátricas
pacional de los dispositivos de salud mental. en el servicio de urgencias del hospital con realiza-
ción de guardias en el mismo y realizar interconsultas
en otros servicios que tengan relación con nuestra
 10. ADMINISTRATIVO especialidad. Asimismo, deberá manejar patología
orgánica concomitante en pacientes ingresados y
El personal administrativo de este dispositivo, ade- solicitar adecuadamente pruebas complementarias
más de las tareas habituales propias de su profesión: para realizar estudios clínicos.
funciones estadísticas y base de datos; custodia y
ordenación de las historias clínicas, copia de infor-
mes médicos, suministros, etc; incluye una estrecha 11.2. PIR
relación con el órgano judicial local, siendo el res-
ponsable de todos los protocolos legales. El psicólogo interno residente necesita 3 años de
formación (se ha ampliado la misma a 4 años, con-
viviendo ambos planes en el momento actual) para
 11. RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA convertirse en psicólogo clínico. Durante su estancia
Y PSICOLOGÍA CLÍNICA (MIR Y PIR) el agudos, se promueve igualmente la integración
progresiva asistencial.
11.1. MIR
El médico interno residente de la especialidad de Las funciones de docencia, formación e investiga-
psiquiatría tiene entre sus rotaciones por los dis- ción deben integrarse en la actividad ordinaria de
tintos dispositivos, la de agudos como una de las los profesionales (especialmente en los residentes
principales, en las que debe iniciarse en el mane- MIR y PIR). Se ejemplifica esta docencia a través
jo de la psicofarmacología en situaciones agudas, de sesiones clínicas, cursos formativos, supervisión
aprender a manejar situaciones de heteroagresividad de casos, comunicaciones a congresos, revisiones
y/o agitación psicomotriz (incluyendo la contención bibliográficas, etc.
Conocimiento y uso adecuado de psicofármacos en situaciones agudas.
Manejo de situaciones de heteroagresividad (incluyendo contención mecánica).
Aprendizaje de la terapia electro-convulsiva.
Urgencias psiquiátricas.
Realización de interconsultas (Psiquiatría de enlace).
Estudios orgánicos de determinados pacientes (TAC, RMN, SPECT…).
790


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791

86. LA GESTIÓN DEL AMBIENTE TERAPÉUTICO

Y DEL ALTA HOSPITALARIA
Autores: José María Blanco Lobeiras y María Jesús Acuña Gallego

Tutor: José María Blanco Lobeiras
Complejo Hospitalario de Pontevedra
La hospitalización es un recurso terapéutico específico y temporal que pretende la estabilización

global del paciente en el tiempo más corto posible.
La personalización de las intervenciones psicoterapéuticas y la supervisión continua

de las dinámicas interrelaciones favorecen un ambiente terapéutico positivo.
La gestión del alta debe iniciarse ya en el momento del ingreso y para ser eficaz debe
conseguirse la continuidad de cuidados.
1. INTRODUCCIÓN psiquiatría biológica y las neurociencias. No obstante

este nuevo marco tiende a favorecer en exceso el
La hospitalización de los pacientes psiquiátricos ha enfoque biologicista en detrimento de un modelo
experimentado una considerable metamorfosis desde intervención relacional, y en muchos casos los
de la mitad del siglo XX hasta la actualidad. Se han profesionales que trabajan en estas unidades no son
producido cambios espectaculares en la pauta de testigos de la evolución crónica de estos pacientes
suministro de cuidados debido al descubrimiento en el exterior (Guimón 2001).
de la medicación neuroléptica y al auge de la psi-
quiatría social y comunitaria, que ha conllevado a un  En definitiva las unidades de hospitalización han
movimiento de desinstitucionalización de numerosos supuesto un innegable avance en la integración del
enfermos mentales. enfermo mental en la comunidad, de la “normalidad”
de su asistencia, aunque los avances en la asistencia
 Esto ha llevado parejo un progresivo incremento psiquiátrica conseguidos durante muchos años se
de las camas psiquiátricas de los hospitales genera- pueden quedar relegados, por criterios economicis-
les y una disminución en el hospital psiquiátrico (Ley tas que no buscan la excelencia en los cuidados o la
General de Sanidad, 14-abril-1986). calidad total sino la calidad suficiente.
 En este nuevo modelo, de asistencia psiquiátrica, Los pacientes psiquiátricos son hospitalizados en
se produce un acortamiento de las estancias medias unidades psiquiátricas ubicadas en hospitales gene-
a nivel hospitalario, un mayor peso en las consultas rales donde se administran los tratamientos y” cuida-
y seguimientos en las Unidades de Salud Mental, dos intensivos” en régimen de atención continuada
un aumento importante de pacientes crónicos que de 24 horas diarias. Dichos cuidados son realizados
ahora residen en la comunidad, en residencias, pisos por personal especializado vs equipo asistencial, y
protegidos o en la calle y ha contribuido a atenuar la con un tiempo de estancia media breve, tanto para
estigmatización de los pacientes psiquiátricos , de los la población de pacientes agudos como los que pre-
profesionales de la salud mental y al desarrollo de la sentan episodios recurrentes.
793

 El alto grado en la rotación de pacientes y la nidad de un paciente que llega desorganizado

diversidad de patologías dificultan estructurar inter- o descompensado. Un segundo enfoque sería
venciones psicoterapéuticas individuales y grupales, producir un cambio global en los pacientes que
que muchas veces se limitan a preparar al paciente están demasiado enfermos para ser tratados
para un posterior seguimiento ambulatorio. Se busca en régimen externo y lograr una recuperación
ante todo un alivio sintomático-conductual que per- funcional lo más armónica posible.
mita lo más rápidamente la vuelta a la comunidad, En general, también está indicada en los pa-
donde se intentará restablecer el máximo nivel de cientes más desajustados.
funcionalidad.
Como en otras situaciones asistenciales, durante la
2. L A HOSPITALIZACIÓN COMO hospitalización, el paciente pasa a vivir en un hábitat
nuevo al que tiene que adaptarse y establecer unas
ELEMENTO TERAPÉUTICO nuevas relaciones. Todo ello surge en una situación
La unidad de agudos es un elemento técnico más donde los mecanismos adaptativos están doblemen-
dentro del conjunto de recursos terapéuticos en sa- te resquebrajados o fragilizados por la crisis vital que
lud mental y su funcionalidad se configura sobre tres supone la enfermedad y la perturbación afectiva y
índices: necesidad, demanda y objetivos. emocional que el trastorno mental conlleva.
La necesidad, hace referencia a lo que la unidad

debe admitir como ingreso, a los pacientes que tie- 2.1.1. Indicaciones
nen una crisis o están descompensados.  Clásicamente, en la mayoría de los servicios, se
aceptan las siguientes indicaciones de la hospitali-
La demanda comprende lo que nos llega, siendo
zación psiquiátrica aguda:
necesario en ocasiones un cierto filtro.
Los objetivos serían los presupuestos teórico-clíni- El paciente tiene una clínica que plantea una
cos, que animan nuestra práctica diaria. amenaza para sí mismo o los demás.
La conducta es intolerable para el entorno o
 2.1. LA HOSPITALIZACIÓN para la sociedad.
Fracaso del tratamiento ambulatorio con la ex-
No sólo debe ser una experiencia contenedora,
pectativa de que el internamiento corregirá el
debemos aspirar a que también, sea enriquece-
proceso.
dora para el paciente, aspirando a reforzar las
capacidades yoicas más sanas, no renunciando Una condición psiquiátrica cuyo tratamiento
a ser en los casos más complejos “un algo más” debe iniciarse en un marco interno.
que una experiencia de control y alivio de las La separación del entorno es esencial para la
manifestaciones sintomáticas. corrección de la enfermedad.
Debe, pues, suponer para el paciente una op- El ingreso está indicado para una evaluación
ción terapéutica imprescindible, específica y diagnóstica que no es posible en régimen am-
muy delimitada en el tiempo, pero más venta- bulatorio.
josa, en ese momento concreto, que la ofertada
Abstinencia a tóxicos.
en otro dispositivo de la red de servicios de
salud mental. Enfermedad física complicada con síntomas psi-
Pretende por una parte, prestar un entorno so-
quiátricos que hace imposible el tratamiento en
portante y protector, en el que pueda ayudarse una unidad médica.
a reintegrar, con la mayor efectividad posible, Otros que de manera excepcional sea necesario
evitando prolongar de manera activa un tra- hospitalizar.
tamiento innecesario en el hospital, e incluso
evitar conductas de acomodo, de hospitalismo. Es un reto y una exigencia dar un sentido terapéu-
Repetimos, el objetivo es la vuelta a su comu- tico a cada ingreso, Todo paciente tiene un pasado
794

86. LA GESTIóN DEL AMBIENTE TERAPÉUTICO Y DEL ALTA HOSPITALARIA
y un futuro y con él carga a la llegada y a la salida,  Animamos el favorecer el contacto del paciente
y deberíamos ser conocedores de esta carga para con la familia, facilitándolo expresamente en algunos
poder trabajar con las emociones de cada paciente, casos, por distintas particularidades como pueden
de como gestionar, pues, estas cargas. ser los en los pacientes que necesiten contención
mecánica, evitando desconfianzas en la familia y
reasegurando al paciente, o en ancianos, o siem-
2.1.2. Permanencia
pre que la patología lo señale como aportadora de
 Desde el primer momento del ingreso se debe beneficios.
estar preparando el alta, un plan de alta, del paciente
a fin de que regrese en el menor tiempo posible al Importante precisar las competencias y las necesida-
medio sociocomunitario de donde procede, siguien- des de cada miembro del grupo, formado por pacien-
do allí el plan terapéutico propuesto. tes y equipo terapéutico, y delimitar las finalidades
para establecer los marcos o condiciones que per-
Las condiciones del ecosistema o hábitat global, de mitan una actuación lo más adecuada posible para
la unidad de hospitalización, deben ser terapéuticas la salud de todos o conseguir una actitud coherente,
en sí mismas y deben estimular los fenómenos que comprensible y clara en el sentido de crecimiento
faciliten la comunicación empática, permitir al pa- del grupo tratante y no como actitud paternalista ni
ciente expresar sus angustias y apuntalar las partes autoritaria sin una comprensión profunda del signifi-
sanas del yo. cado de los hechos.
Se debe evitar, en la medida de lo posible, la expro-

piación que para el individuo lleva pareja la hospita- El hábitat o ambiente terapéutico inicial también está
lización y a través de las actividades grupales tratar como vemos, condicionado por el tipo de ingreso:
de reconstruir la subjetividad y la identidad global. voluntario vs involuntario, por la política de puertas
Es con la toma de opciones y elecciones como se abiertas, cerradas o “apertura controlada “y el fun-
contribuye al proceso de diferenciación como suje- cionamiento más jerárquico o como una comunidad
to, parafraseando a Racamier: “podemos decir que terapéutica.
una de las funciones humildes pero esenciales en
todo tratamiento y acompañamiento de psicóticos
consiste no sólo en revalorizar su vida psíquica, sino 3. EL ENTORNO ASISTENCIAL
también en tratar de despertar en ellos los pequeños,
los más pequeños placeres de la vida”.
 3.1. LA ACOGIDA
En la unidad de hospitalización es el primer acto
 El tiempo medio de permanencia en estas unida- terapéutico realizado en la misma, si bien aquel tiene
des no debería sobrepasar los 30 días. su inicio en el momento mismo que conocemos al
paciente. Dicho acto va a estar influenciado de forma
Los objetivos a alcanzar durante el ingreso estarán decisiva por el entorno asistencial en que se prestan
centrados en lograr el alta del paciente tras haber me- los cuidados al enfermo mental ingresado. En este
jorado las conductas patológicas que justificaron su encuadre van a mezclarse los miembros del equipo
ingreso, unido ello a un fortalecimiento de su perso- asistencial y los pacientes.
nalidad y de los vínculos familiares o sociales previos.
Sería deseable que existiesen protocolos de acogida
Somos partidarios de favorecer las salidas del hospi- en cada lugar donde se realizan actos terapéuticos,
tal y los permisos familiares en cuanto el estado del pero esto no puede nunca limitarse a facilitar un ma-
paciente lo permita, ya que ello alivia la ruptura con la yor número de información, está muy bien aportar a
realidad y no deja de ser un buen indicador evolutivo. las familias y paciente información por escrito del
funcionamiento, normas y horarios pero sigue siendo
En todos los casos se tendrá confeccionado un pro- imprescindible la explicación personal, mesurada y
grama terapéutico medicamentoso y psicosocial a comprensible y tendremos que saber si ésta se ha
continuar por el paciente tras su alta del hospital. entendido de la forma que deseamos.
795

En este primer movimiento de la acogida, no deberían Es importante crear una relación de confianza, un
faltar las presentaciones del personal, el acompaña- ambiente terapéutico o situación que permita obtener
miento a la habitación, presentación de compañeros, un rendimiento óptimo de todas las intervenciones
explicar las características físicas de la unidad y lo del sistema social o de interrelación que se establece
que cada paciente pueda necesitar para situaciones y que ha de favorecer la hospitalidad y no el hospita-
concretas. Aún en los ingresos en los que el paciente lismo y que a la par respete la individualidad.
está más inabordable o necesita tratamiento “a for-
tiori” no sobran las palabras que trasmitan mensajes  Se debe premiar el establecimiento de una comu-
de seguridad o de protección, modulándolas según nicación adecuada, para conseguirlo debemos ser
cada situación. capaces de situarnos en el lugar del otro, no debe-
mos sobreimplicarnos para no quedar atrapados en
 En la unidad deben darse actitudes tendentes la relación, hay que controlar la ansiedad y reforzar
a solventar cuestiones emergentes y también refor- la realidad. En definitiva el equipo terapéutico debe
zar las disposiciones positivas, hacia una adecuada ser conocedor siempre de lo que pasa entre él y el
reinserción y refuerzo de los aspectos cognitivos y paciente.
conductuales. Debe buscar la continuidad asistencial
como proceso que implica un movimiento ordenado
e ininterrumpido de pacientes entre los diversos ele- 3.2.2. Cuidados a la enfermedad
mentos de un sistema de aporte de servicios. A pesar Con la finalidad de atender las necesidades que
de las ventajas de estos programas que proporcionan provocan los síntomas, además del tratamiento psi-
tal continuidad, ello sigue siendo la excepción y no la cofarmacológico y psicoterapéutico encaminados a
regla, lo cual conlleva que dos terceras partes de los mejorar la clínica de la enfermedad, también juega
pacientes se pierdan tras el alta hospitalaria y sean un rol importante la influencia terapéutica del entorno
reingresados frecuentemente en un proceso al que hospitalario el cual a su vez está condicionado por las
se denomina puerta giratoria. actitudes y el estilo con que se dirige la institución.
Su funcionamiento efectivo depende de la estabi-
Harris y Bergman (1988) describieron tres aspectos lidad de aquella y de la existencia de una filosofía
de la continuidad asistencial relevantes para estos asistencial clara.
pacientes de puerta giratoria: la continuidad tera-
péutica que alude al mantenimiento de estrategias
terapéuticas específicas a lo largo del tiempo. La 3.2.3. Cuidados a la familia
continuidad de la asistencia que alude al uso de la
Ésa puede aceptar la enfermedad o negarla. Es, du-
relación asistencial personal para proveer de apoyo
rante el internamiento, el momento real y privilegiado
continuado a los individuos vulnerables y la conti-
de aceptación de la enfermedad, donde no sólo tiene
nuidad de los cuidadores que hace referencia a la
que asumir el diagnóstico sino también las pautas
relación específica entre el paciente y los que aportan
del tratamiento.
el tratamiento, salvaguardando al paciente de los
discusiones grupales que puedan surgir en el marco
Debe jugar un papel activo en la ayuda y cuando esta
del tratamiento.
institución se siente frágil, insegura o desprotegida
apoyarla activamente, ya que en ocasiones la crisis
3.2. NIVELES DEL ENTORNO ASISTENCIAL exhibida por el paciente conlleva o conducirá a crisis
más o menos encubiertas, del sistema de relaciones
3.2.1. Cuidados al enfermo o de los patrones comunicacionales familiares.
La hospitalización sabemos ya, supone una ruptura
en la biografía y el enfermo debe adaptarse a un
3.2.4. Cuidados al equipo asistencial
espacio ajeno que considera hostil. Se debe fomen-
tar el crear un ambiente de seguridad, sin que las Que constituye en sí mismo un agente terapéutico
restricciones interfieran en el establecimiento de una básico y en cuya dinámica interna todos deben sen-
buena relación que debe comenzar en el momento tirse capaces de aportar sus opiniones. Debe existir
del ingreso. una tarea continúa de supervisión, del equipo asis-
796

tencial, con la finalidad de apuntalar la autoestima, La realización de terapias grupales se ha mostrado

la motivación y evitar el burnout. Superar fenómenos también en la unidad de agudos, un espacio de con-
nocivos que lo contaminan, atrincheran y neutralizan tención y estructura, de acogida y acompañamiento
la aparición de procesos institucionales y de los que durante el ingreso, permite la expresión personal de
se desprenden denominadores comunes como la cada paciente a través de la palabra con sus pares,
sumisión, la simbiosis, la confusión, el canibalismo fomenta la parte sana y los recursos personales de
y la robotización. cada paciente en el contexto de la convivencia, per-
mite el abordaje de las dificultades en las relaciones
Con la finalidad de mejorar-fomentar la comunica- entre pacientes y entre pacientes y personal, ayuda a
ción entre los miembros del equipo asistencial se los pacientes a entender su situación actual.
han de realizar reuniones diarias para establecer las
diferentes pautas a seguir con el paciente, tanto des-
de el punto de vista asistencial, como rehabilitador/
4. AMBIENTE TERAPÉUTICO vs TERAPIA
ocupación-ocio. POR EL AMBIENTE
 La terapia por el ambiente, milieu o ambiente tera-
3.3. EL ENTORNO ASISTENCIAL péutico vendría a ser un lugar de unión de una serie
de términos o conceptos que han ido evolucionan-
También está influenciado por las características ar- do y que bebe de diferentes fuentes: psicoanálisis,
quitectónicas, de la unidad de hospitalización, que terapia cognitivo-conductual, terapia ocupacional,
deben proporcionar un ambiente confortable, con terapia intergrupal e intervención en crisis y cuan-
unas medidas de seguridad adecuadas y con es- do lo circunscribimos a la unidad de agudos podría
pacios suficientes para llevar a cabo sus funciones. definirse como el lugar en el que la locura pudiera
Se trata de lograr un espacio ambiental donde se expresarse, incluso a través de las actuaciones de
conjugue el confort con la estética y la funcionali- los pacientes.
dad. El mobiliario debe ser funcional, armónico, sin
estridencias e integrado estéticamente en el espacio  Su correlato teórico estaría sustanciado en que
y con las medidas necesarias de seguridad, pero los síntomas que el paciente trae a la Unidad podrían
sin que éstas sean ostentosas ni con connotaciones ser la expresión de un conflicto personal, familiar y
externas que así lo expresen. No es cuestión baladí social; que esa expresión es su manera de hablar
elegir y saber porque un mobiliario o un color puede de los conflictos y que es a través de esos síntomas
ser más o nada adecuado. También ahí está el am- como el paciente intenta reconstruir lo que no ha
biente terapéutico. podido hacer solo por intermedio de la palabra, que
comparte con sus otros más cercanos.
En estas unidades hay una considerable rotación de
pacientes, los cuales tienen una heterogeneidad en
 La ecología, la antropología, la filosofía y la eto-
logía nos han mostrado, como la conducta del ser
la psicopatología. Contando con esta rotación y esta
humano y su adaptación al medio están condiciona-
multiplicidad debemos pensar cada decisión.
das por influencias del medio ambiente o entorno
ambiental. A modo de ejemplo podemos mencionar
 Los principios de funcionamiento iniciales , ba- el hospitalismo de las instituciones asilares o manico-
sados en la llamada comunidad terapéutica, se han miales que es un trastorno específico que impide la
ido perdiendo con el paso de los años, si bien la externalización del paciente. Su correlato actual se-
democracia y un enfoque de tratamiento flexible y rían los pacientes que reingresan o entran en “puerta
humanitario se han instalado y son rasgos esenciales giratoria”. Se deben evitar posos manicomiales en la
en la gestión ambiental y ello porque un entorno es- unidad de agudos, fáciles de colarse, si no se man-
tructurado proporciona relaciones satisfactorias que tiene esa tensión necesaria para cuestionar, exponer
gratifican las necesidades emocionales y fomentan y exponerse en el trabajo con la singularidad de cada
la autoestima, disminuyendo así el conflicto psíqui- paciente y las reflexiones de nuestras respuestas.
co y corrigiendo, como señalábamos ,las funciones
deterioradas del yo, para producir finalmente la re-  En la unidad de hospitalización, como institución
estructuración de la personalidad. terapéutica, trabajan especialistas con diferente for-
797

mación con la finalidad de lograr un objetivo común: La falta de impulso, la apatía, el aislamiento son
la curación o restitución del paciente al máximo nivel algunas actitudes que lo resquebrajan.
funcional utilizando para conseguirlo diversos pro-
gramas terapéuticos. Además ahí viven, de manera  El potencial terapéutico del equipo asistencial es
transitoria, los pacientes hospitalizados, quienes, ex- inmenso y continuamente debe aclarar sus objetivos
perimentan dos tipos de crisis: la que les ha llevado y sus procedimientos. También sabemos que es la
al ingreso o crisis personal y la crisis más general propuesta más costosa y a veces un buen agrupa-
de ser hospitalizado que supone una restricción de miento es mejor que un mal equipo. Las cuestiones
su libertad personal y una separación temporal del básicas para lograr un clima terapéutico son: lograr
grupo donde vive y con el cual establece relaciones un equilibrio entre tiempo de ocio, trabajo y reposo,
sociales.
maximizar el funcionamiento independiente y tener
en cuenta que ayudar al paciente es más que diag-
En este contexto pueden percibir el tratamiento como
nosticarlo y tratarlo.
presiones para abandonar sus defensas y amenazas
a su autocontrol, por lo que pueden desconfiar del
personal y manifestar ambivalencia sobre la necesi-  En el tiempo libre el paciente debe tener activi-
dad de estar ingresados, a la vez que dudan de que dades, ya que el tiempo de ingreso se ve disminuido
la hospitalización les pueda ayudar. Es difícil concebir si el paciente lo afronta con un estado de ánimo
un buen ambiente terapéutico sin que paralelamente positivo. Dichas actividades de ocio fomentan la mo-
exista un trabajo de análisis continuo o periódico de tivación y la satisfacción personal durante la hospi-
las ansiedades, conflictos y defensas que se ponen talización actuando sobre el estado de salud física,
en juego en el trabajo. El ambiente terapéutico de- autoconcepto, estado mental y ánimo.
bería personalizarse en la medida de lo posible y
cualquier conflicto o problema que surja debe ser El ingreso supone una ruptura con lo cotidiano y los
afrontado con un diálogo abierto y claro. enfermos suelen adoptar actitudes negativas (senti-
mientos de culpa, incapacidad y aislamiento) que si
Entre los objetivos del medio terapéutico, que se no se neutralizan aumentan los periodos de ingreso
dirigen a desarrollar proyectos diferenciados para y dificultan la reinserción al alta.
cada enfermo y lograr a superar la crisis que motiva
la hospitalización podemos apuntar:  El objetivo terapéutico general debe evitar en lo
posible los deterioros provocados por la inactividad
La máxima apertura de la posibilidad de comunica- y para ello se utilizan programas que se adapten a
ción. las necesidades cognitivas, motrices, utilitarias, de
ocio, creativas y situacionales de los pacientes en
 Lograr un clima de aceptación y comprensión cada momento,
hacia la enfermedad mental, sin renunciar a sus
especificidades, cuyo estigma ha disminuido pero
También se realizan actividades recreativas dirigidas a
persiste todavía. Estimular el máximo desarrollo de
facilitar la interacción entre los pacientes y los miem-
las capacidades personales de cada enfermo. En la
bros del equipo asistencial.
consecución de ese ambiente o clima terapéutico
positivo, en sentido amplio, es importante implicar a
la totalidad de miembros, tanto los que componen el Hay que poner énfasis en el tratamiento integral de
equipo terapéutico como los pacientes. Su creación las personas con trastornos psiquiátricos y para ello
sólo es factible mediante una filosofía asistencial se deben usar métodos de adiestramiento en habili-
donde todos los profesionales participen activamen- dades derivados de los principios del aprendizaje so-
te sin exclusiones, se debe realizar una escucha ac- cial. Estas técnicas de intervención/interacción dotan
tiva y el funcionamiento interno permita el desarrollo a los individuos de destrezas que les protegen ante
de un clima relacional-emocional adecuado, tenga exacerbaciones sintomáticas y les permiten expresar
una operatividad funcional idónea y debe realizarse y comunicar a los demás de modo adecuado, los
un análisis reglado-supervisado de manera continúa. afectos, deseos, opiniones y expectativas.
798

5. GESTIÓN DEL ALTA minados en la literatura anglosajona como “difíciles

de ubicar”, parecen necesitar un tipo de institución
 Uno de los objetivos, o realidades que en la pura que reúna algunas de las características positivas de
práctica se imponen, es y lo tenemos que reiterar: las estructuras hospitalarias (intervenciones terapéu-
conseguir en las unidades de hospitalización estan-
ticas intensas, elevada dotación de personal y alta
cias breves y ello precisa de una adecuada planifi-
cualificación del mismo e intervenciones individualiza-
cación del alta y manejar de forma idónea todos los
das) y las ventajas de los alojamientos comunitarios
recursos terapéuticos disponibles. En este sentido
(dimensiones reducidas, entorno doméstico y acceso
tan importante como los cuidados hospitalarios,
fácil a los servicios del núcleo urbano). En el ámbito
realizados durante el ingreso, es realizar una ges-
anglosajón a este tipo de establecimientos se les
tión correcta del seguimiento post-alta, elaborar un
denomina “residencia-hospital”… La resistencia a
plan de alta que nos permita lograr la continuidad de
los males manicomiales en este tipo de dispositivos
cuidados en la comunidad donde vive el paciente,
requieren también de equipos experimentados y de
minimizar la pérdida de pacientes, facilitar la comu-
definiciones y objetivos expresamente claros.
nicación interequipos y clarificar los objetivos.
 Es crucial que las personas con enfermedades  La continuidad de cuidados o los llamados pro-
gramas de continuidad de cuidados aparecen y se
mentales severas puedan recibir servicios durante
períodos de tiempo prolongados y preferentemente manifiestan como instrumentos necesarios para evi-
por los mismos equipos de atención extrahospitalaria, tar las pérdidas en el seguimiento y promover una
ya que la existencia de un vínculo terapéutico estable relación médico-paciente efectiva. Esta continuidad
y adecuado redunda en un mejor cumplimiento del de la asistencia es un proceso que implica un movi-
tratamiento, lo cual disminuye el deterioro global, me- miento ordenado e ininterrumpido de pacientes entre
jora la autonomía del paciente y facilita la adherencia los diversos eslabones de un sistema de aporte de
al tratamiento. servicios.
 El trasvase de pacientes desde las unidades de La atención continuada está relacionada con una
hospitalización de agudos a la comunidad debe ase- concepción evolutiva del paciente, que precisa res-
gurar la continuidad asistencial en el entorno socio- puestas diferenciadas en los diversos momentos de
familiar. Para conseguirlo es necesario trabajar de su proceso y también se asocia con la interdisci-
manera coordinada entre los diferentes niveles asis- plinariedad, ya que es imposible la satisfacción de
tenciales. El mayor riesgo aparece en una falta de esas necesidades cambiantes sin la concurrencia de
coordinación suficiente con los otros dispositivos y disciplinas y estructuras diversificadas.
equipos asistenciales.
Tiene sus raíces en la atención comunitaria que ofre-
Otra de las dificultades esenciales para la no conse- ce no sólo una mayor disponibilidad para la atención
cución de este objetivo se debe a las propias carac- al usuario, sino nuevos esquemas para la explicación
terísticas de la enfermedad mental: nula conciencia y comprensión del sentido del fenómeno psicopatoló-
mórbida, las dudas del paciente y la familia respecto gico y del sufrimiento psíquico general. Es necesaria
a la eficacia y/o necesidad de un tratamiento o, a me- para no excluir y desplazar los conflictos y para no
nudo, el cansancio de la propia familia junto a la no reproducir de forma especular los mismos problemas
siempre adecuada respuesta y coordinación entre los que caracterizan la estructura psicótica: la exclusión
servicios son elementos que facilitan el abandono. y la no asunción de la conflictividad.
 Es preciso evitar una atención escindida, en la que

5.1. PACIENTES DÍFÍCILES/RESPUESTAS DÍFICILES
cada especialista o dispositivo sólo se responsabiliza
Hay diferentes autores, Bachrach, Wing, Leff, que impersonalmente de una fracción del tratamiento.
defienden la necesidad de mantener los hospitales
psiquiátricos junto a estructuras comunitarias para Con la finalidad de prestar una atención continua-
atender a un reducido grupo de pacientes con tras- da eficaz son asimismo necesarios los dispositivos
tornos mentales muy graves. Estos pacientes deno- intermedios, porque existen personas que en un
799

determinado momento no necesitan de la hospita- desarrollar una diversidad de intervenciones farma-

lización completa, pero sí necesitan de un apoyo cológicas y psicosociales que cubran las complejas
que desarrolle su autonomía para poder vivir en la e importantes necesidades originadas por los tras-
comunidad tornos mentales severos.
Vicens Pons y col. apuntan que:  El fomentar el vínculo terapéutico, la accesibili-

dad, la acogida, el conocimiento de asociaciones de
El porcentaje de enfermos desvinculados tras familiares, los tratamientos reglados, el trabajo de
el alta hospitalaria es considerable. coordinación, la supervisión del equipo asistencial
No encuentran relación entre los factores so- son parámetros en continúa revisión-desarrollo y a
ciodemográficos y la continuidad, si bien desta- la vez son criterios de calidad terapéutica.
can el diagnóstico como variable más relevan-
te, siendo los trastornos de personalidad y los
adaptativos los de peor seguimiento y suelen 6. POBLACIONES ESPECIALES
utilizar la hospitalización con más frecuencia en 6.1. LOS NIÑOS
el momento de crisis.
El ingreso puede ocasionar reacciones inmediatas
Para minimizar el abandono se deben desa-
que tienen lugar en el momento de la separación
rrollar programas de seguimiento que faciliten
parental o bien reacciones que aparecen después
la vinculación inmediata a la unidad de salud
de la hospitalización, actitudes de castigo, regresión
mental. Ello se logra con visitas pre-alta y pre-
o rechazo: perturbaciones del sueño, alteraciones ali-
ferentes con cortos tiempos de espera.
mentarias, regresión esfinteriana, estados depresivos
El porcentaje de abandonos a los 6 meses ha- o alteraciones en el comportamiento. La presencia,
cen pensar en la necesidad de detectarlos y duración e intensidad de estas reacciones dependen
diseñar programas que faciliten el seguimiento de: grado de información del niño sobre la hospita-
de los pacientes más graves. lización y la actitud del personal hospitalario, de la
edad, duración de la hospitalización y de la perso-
Aunque la mayor parte de los pacientes tras el alta nalidad. Se puede dulcificar el ambiente terapéutico
se derivan a las unidades de salud mental, algunos mediante la liberalización de las visitas, su duración
pueden derivarse a otros dispositivos asistenciales
y frecuencia, establecidas en función de la persona-
intermedios como son los hospitales de día o de
lidad del niño y la actitud de la madre, disminuyendo
larga estancia como las unidades de rehabilitación.
el aspecto angustiante de la hospitalización y convir-
De manera infrecuente, algún paciente muy especí-
tiendo la separación en menos traumatizante. Aunque
fico podría acudir a su médico de atención primaria
el ingreso significa separación para la mayoría de
directamente.
los niños, para otros supone la creación de nuevos
mundos de relación, revistiendo un efecto positivo
Todos estos dispositivos asumen funciones de cui-
dadores de primera línea tanto ayudando a pacientes para los contactos sociales y culturales.
como a familiares, quienes demandan cada vez más,
servicios que los reconozcan y respondan de modo 6.2. LOS ANCIANOS
adecuado a sus necesidades.
Cuando necesitan ser ingresados por presentar pa-
 Los programas de psicoeducación con la familia tología psiquiátrica se hospitalizan en las unidades
permiten una adecuada elaboración de la expresivi- de agudos del hospital general. Debido a los déficits
dad emocional y también ayudan al manejo-soporte globales, tanto físicos como psíquicos, en el ambien-
del paciente. Es importante identificar aspectos que te terapéutico debe contemplarse la existencia de
contribuyan a mejorar la atención a esta población, baños asistidos, elementos decorativo-funcionales
disminuyendo el estrés, la expresividad emocional que favorezcan la orientación, espacios amplios y
y la sobrecarga de los familiares, y aumentando la mobiliarios adecuados que minimicen entre otros el
colaboración en objetivos terapéuticos. Se deben riesgo de caídas.
800

6.3. LOS PACIENTES CON PATOLOGÍA SOMÁTICA seguimiento deberá ser prestado en régimen de in-
GRAVE terconsulta, ya que el hábitat y el equipo asistencial
de las unidades de agudos de psiquiatría no suelen
A ser posible deben ser tratados en las unidades estar preparadas para las múltiples necesidades que
médico-quirúrgicas correspondientes y el apoyo- dicho paciente plantea.
Las intervenciones psicoterapéuticas individuales y grupales pertinentes contribuyen a

lograr un ambiente terapéutico adecuado.
La comunicación debe: facilitar la circulación de la información, detectar posibles disfun-

cionalidades e iniciarse en el momento de la acogida del paciente.
La continuidad asistencial se apuntala con una coordinación eficaz interequipos.

Katz SE. Hospitalización y terapéutica ambiental. Melendo Granados JJ, González Suarez. La unidad
Capítulo 32. Tomo II del Tratado de Psiquiatría de de agudos como elemento terapéutico. Revista de
Kaplan y Sadock. Barcelona: Ed. Salvat Editores SA. la AEN. 1987;7(21):187-202.
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Ayuso JL. Clave A. La psiquiatría en el Hospital Ge-
neral. Madrid: Ed. Paz Montalvo. 1976.
801

87. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Y MEDIDAS DE CONTENCIÓN. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
Autores: Ana Franco Barrionuevo, Christopher Meléndez García y Carmen Parres Rodríguez
Tutor: Fermín Mayoral Cleries
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Agitación psicomotriz: Evaluación y diagnóstico.

Pautas de abordaje y tratamiento.
Situaciones especiales.
Medidas de contención: Indicaciones y procedimiento.
Aspectos ético legales.
1. D
ISPOSICIONES LEGALES,  El tratamiento debe ser etiológico aunque a
REGULADORAS, DEFINICIÓN veces esto no es posible por ser requerida una
Y CONSIDERACIONES GENERALES actuación inmediata dirigida al tratamiento de
los síntomas y al control de la situación.
La agitación psicomotriz es una urgencia hospitalaria
frecuente que supone un 8-10% de las urgencias El síndrome de agitación puede conllevar agresividad
psiquiátricas atendidas en servicios de urgencia o conductas violentas y estos actos suelen ocurrir
hospitalarios. No es una patología en sí misma sino en un contexto de desorganización de la conducta
un síndrome clínico, con una sintomatología común,
y pérdida de control.
asociado tanto a patologías orgánicas como psiquiá-
tricas entre las que se incluyen demencias y cuadros
 Factores predictivos de riesgo de conducta
confusionales, intoxicaciones y síndromes de absti-
violenta:
nencia, y psicosis.
––Demográficos: sexo masculino, joven (15-24)
 Se define como un estado de exaltación motora bajo nivel educativo, clase socioeconómica
variable, que va desde la inquietud, deambulación, baja, carencia red social.
gesticulación, etc. a la desorganización total de la ––Diagnósticos: síndrome orgánico cerebral/
conducta, compuesto por movimientos de tipo vo-
incluyendo intoxicaciones, trastorno de per-
luntario e involuntario sin finalidad objetiva y que
sonalidad, psicosis, comorbilidad con abuso
suele acompañarse de un estado afectivo alterado
de tóxicos.
con desinhibición verbal e incluso falta de conexión
ideativa. Por todo esto, la agitación psicomotriz es ––Clínicos: antecedentes de conducta violen-
una condición que puede poner en riesgo tanto la ta previa, alucinaciones, delirios paranoides,
seguridad del propio paciente como la de sus cui- bajo control impulsos, falta de insight, bajo
dadores y la del personal sanitario. CI inteligencia.
803

2. T
RIAGE, EVALUACIÓN Y PLAN Establecer una orientación diagnóstica.
DE ACTUACIÓN
2.1. TRIAGE 2.3. PLAN DE ACTUACIÓN
 Determinar si hay alguna condición médica aso- Hay 3 medidas básicas que vamos a esquematizar
ciada que ponga en riesgo la vida del paciente. en las siguientes tablas 4, 5 y 6:
 Evaluar si existe riesgo de violencia y preservar 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

la seguridad del paciente, del personal sanitario y
del propio médico  El principal objetivo de la intervención farmacoló-
gica del síndrome de agitación psicomotriz en urgen-
cias es el de inducir la tranquilización del paciente sin
2.2. EVALUACIÓN (tablas 1, 2 y 3) llegar a producir una sedación excesiva.
Objetivos:
 Como recomendación general es preferible la
 Descartar etiología orgánica. monoterapia, reservando las asociaciones para pa-
Explorar las funciones básicas psicopatológi- cientes con elevado grado de agitación o fracaso
cas. de la monoterapia.
 Tabla 1. Causas orgánicas o tóxicas de síndrome de agitación

Trastornos mentales orgánicos: delirium, traumatismo cráneo-encefálico, infecciones intracraneales,
tumores cerebrales, accidente cerebrovascular, epilepsia.
Trastornos sistémicos que afectan a sistema nervioso central (SNC): hipoxia, hipertiroidismo,
acidosis, uremia elevada, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio de iones, deshidratación, obstrucción
intestinal, infecciones con afectación sistémica, afectación cerebral por lupus eritematoso, porfiria
aguda intermitente, esclerosis múltiple, corea de Huntington, enfermedad de Wilson.
Tóxicos: cocaína, anfetaminas, alucinógenos, cannabis, feniclidina, inhalantes, opiáceos, fármacos
anticolinérgicos, antidepresivos (p.ej. amitriptilina), fenotiacinas (clorpromazina o tioridazina), digoxina,
corticoides, alcohol (intoxicación o abstinencia), abstinencia a benzodiazepinas y/o barbirtúricos…
 Tabla 2. Pruebas diagnosticas complementarias

Electrocardiograma (ECG).
Sangre: hematimetria y bioquímica (glucosa, urea, creatinina, Iones, función hepática, etanol y niveles
de fármacos.
 Orina: básico, sedimento y drogas de abuso.
Imagen: radiografía de tórax y, si es preciso, tomografía axial computerizada (TAC).
Otras: electroencefalograma (EEG) y punción lumbar.
 Tabla 3. Causas psiquiátricas de síndrome de agitación

Trastornos psicóticos o psiquiátricos mayores: esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos y
esquizofreniformes, trastorno bipolar (episodio maníaco y/o mixto) y depresión psicótica.
Trastornos ansiosos: trastornos de ansiedad con crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada
(TAG), trastorno por estrés postraumático, cuadros disociativos y conversivos.
Trastornos adaptativos, trastorno de personalidad (antisocial, límite y paranoide con más frecuencia) y
retraso mental.
804

87. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y
MEDIDAS DE CONTENCIÓN. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
Tabla 4. Abordaje verbal
Presentación y explicación del motivo de la evaluación.

Lenguaje sencillo y claro. Frases cortas y tono tranquilo.
Expresión facial neutra, postura relajada.
Asegurar confidencialidad.
En caso de discrepancia evitar confrontación.
Facilitar orientación del paciente en caso de confusión.
Escuchar y expresar atención a las demandas del paciente (escucha reflexiva).
Buscar “conectar” con el paciente mostrando interés por lo que diga.
Cuando sea posible hablar directamente sobre los motivos desencadenantes.
Establecer límites aceptables de conducta y advertir que no se permitirán extralimitaciones.
Fomentar la expresión verbal de emociones, sentimientos y estados de ánimo.
Cuando se haya tomado una decisión comunicarla de forma clara y directa.
Tabla 5. Estrategia ambiental
Utilizar una sala suficientemente amplia y tranquila con buena comunicación con otras dependencias
desde la que se pueda recibir ayuda en caso necesario.
Evitar excesiva estimulación exterior, ruidos o interrupciones por otras personas.
Escoger una posición en la sala sin obstáculos para la salida al exterior.
Mantener una distancia con el paciente, no hacer movimientos bruscos ni darle la espalda.
No dejar solo al paciente.
Deben retirarse objetos punzantes o potencialmente peligrosos.
Si se observa desconfianza o agresividad hacia otras personas que estén presentes pedirles que salgan
de la habitación.
Al final de la sesión aportar información a familiares o acompañantes.
Tabla 6. Medidas de restricción o contención física
Solo están indicadas en los casos en que exista riesgo de violencia o peligro inminente para el paciente
o su entorno.
Deben formar parte de un plan terapéutico de actuación.
Su aplicación seguirá siempre los principios de necesidad (indicación médica), proporcionalidad y

temporalidad congruentes con cada situación.
805

Los principales fármacos utilizados son:
3.1. BENZODIAZEPINAS 3.2. ANTIPSICÓTICOS

En las tablas 7 y 8 veremos las indicaciones y pautas En las tablas 9 y 10 veremos las indicaciones y pau-
de utilización. tas de utilización.
Tabla 7. Indicaciones del uso de benzodiacepinas
Predominio de clínica ansiosa, como crisis de angustia o agitación situacional o reactiva (trastornos por
estrés postraumático, cuadros disociativos…).
Consumo de tóxicos (estimulantes, alucinógenos…).
Síndromes de abstinencia (a alcohol o a depresores del Sistema Nervioso Central). Se deben evitar
en principio los antipsicóticos, por el riesgo de crisis comiciales, y realizar control de tensión arterial y
monitorización cardíaca.
Situaciones en las que no existe una recomendación clara sobre un tratamiento específico
(p. ej. Trastornos de la personalidad).
Tabla 8. Pautas de utilización de las benzodiazepinas
Pauta oral:
Primera elección:
Diazepam 5-15 mg (repetir tras 60-75 minutos): máximo 60 mg/día.
Lorazepam 1-3 mg (repetir tras 60 minutos): máximo 10-12 mg/día. De elección en ancianos, niños,
broncópatas y hepatópatas.
Segunda elección:
Clorazepato dipotásico 15-30 mg (repetir tras 60-75 minutos): máximo 100 mg/día.
Alprazolam 0,5-1 mg (repetir tras 30-60 minutos): máximo 10 mg/día.
Pauta parenteral (intramuscular):

Primera elección:
Diazepam 10 mg im.: máximo 60 mg/día.
Clorazepato dipotásico 25-50 mg im.: máximo 300 mg/día.
Se han descrito reacciones paradójicas de hiperactividad e irritabilidad asociadas a las

benzodiazepinas. Son más frecuentes en niños y ancianos y responden favorablemente al haloperidol.
Tabla 9. Indicaciones del uso de antipsicóticos
Predominio de síntomas psicóticos. Los AP mas utilizados en el tratamiento de la agitación siguen

siendo los AP típicos aunque los nuevos AP se están proponiendo como alternativa por su mejor
tolerabilidad y menores efectos secundarios, especialmente en primeros episodios.
 Cuadros de posible etiología orgánica (evitar benzodiazepinas y neurolépticos típicos de baja

potencia o sedativos).
806

Tabla 10. Pautas de utilización de antipsicóticos
Pauta oral:
Primera elección:
Haloperidol 2,5-10 mg (repetir tras 60 minutos): máximo 50 mg/día. 1a elección en cuadros de
etiología orgánica.
Risperidona 1-3 mg (repetir tras 75 minutos): máximo 7 mg/día.
Olanzapina 5-20 mg (repetir tras 90 minutos): máximo 20 mg/día.
Ziprasidona 30-75 mg (repetir tras 75 minutos): máximo 160 mg/día.
Segunda elección:
Clorpromazina/levomepromazina 25-100 mg (repetir tras 90 minutos): máximo 300 mg/día.
Pauta parenteral:
Primera elección:
Haloperidol 2,5-10 mg im. (repetir tras 60 minutos): máximo 30 mg/día. Atención al riesgo de efectos
extrapiramidales. De elección en cuadros de etiología orgánica.
Ziprasidona 10-20 mg im. (repetir tras 2-4 horas según dosis): máximo 40 mg/día.
Olanzapina 5-10 mg im. (repetir tras 1-2 horas según dosis): máximo 20 mg/día.
 Atención al riesgo de hipotensión ortostática y bradicardia.
 En intoxicación por alcohol o depresores del sistema nervioso central existe contraindicación
relativa de neurolépticos de baja potencia o sedativos y de benzodiazepinas por el riesgo de la
potenciación de efectos.
Segunda elección:
Levomepromazina 25-50 mg im. (repetir tras 1-2 horas): máximo 150 mg/día. Atención al riesgo de
hipotensión.
Zuclopentixol acufase im. 50-150 mg (no repetir antes de 48-72 horas, 2 ó 3 días).
Asociaciones: monitorización y vigilancia estrecha ya que se ve aumentado el riesgo de depresión

respiratoria.
Haloperidol 5 mg asociado con benzodiazepinas.
Ziprasidona 10 mg asociada con benzodiazepinas.
Haloperidol 5 mg asociado a Levomepromazina 25 mg.
La asociación de haloperidol con prometazina, está en estudio actualmente, pues se ha visto que
mejora el perfil de efectos secundarios del haloperidol en monoterapia, tiene un efecto más prolongado
que olanzapina y no provoca depresión respiratoria como las benzodiazepinas, sin embargo, no hay
suficientes datos en la actualidad, que avalen su seguridad.
Existe poca evidencia, por el momento, del valor de combinar las benzodiazepinas con antipsicóticos de
2a generación, e incluso se ha visto que la combinación podría causar algún riesgo.
807

4. SITUACIONES ESPECIALES
El tratamiento debe ajustarse a las características
particulares de cada paciente partiendo de las do-
sis estandarizadas previamente para adultos sanos
(tablas de la 11 a la 16).
Tabla 11. Delirium y trastornos mentales orgánicos (tratar Tabla 12. Intoxicación por consumo de tóxicos (estimulan-
su causa etiológica si es posible) tes, alucinógenos)
Vía oral: Benzodiazepinas.

Primera línea: haloperidol.
Haloperidol asociado con benzodiazepinas.
Segunda línea: risperidona o amisulpiride.
 Si es necesario administrar alguna Olanzapina.
benzodiazepina, es preferible Lorazepam. Risperidona.
Vía parenteral:
Haloperidol.
Primera línea: haloperidol im.
Segunda línea: ziprasidona im u olanzapina im. Risperidona asociado con benzodiazepina.
Tabla 13. Intoxicación por alcohol o depresores del Sistema Nervioso Central:
Intoxicación leve o moderada: 1 ampolla de tiamina intramuscular (evita el desarrollo de una

encefalopatía de Wernicke) seguido de suero glucosado (evita una hipoglucemia).
Intoxicación grave: monitorización y medidas de soporte.
Intoxicación asociada a comportamientos violentos o agitación psicomotriz: si no es efectiva
la contención verbal y la vigilancia, habrá que realizar contención farmacológica, siempre con una
observación de constantes vitales y respuesta a estímulos durante varias horas.
 Existe contraindicación relativa de benzodiazepinas de alta potencia (p. ej. midazolam) por el riesgo
de suma de efectos y de depresión respiratoria, de neurolépticos de baja potencia y de neurolépticos
incisivos a grandes dosis o en monoterapia (por ej. haloperidol en monoterapia pues habría que usarlo
a grandes dosis) porque disminuyen el umbral convulsivo aumentando el riesgo de crisis comiciales
cuando desciende el nivel de alcoholemia.
Puede utilizarse: haloperidol 5 mg im. asociado a diazepam 10 mg im. (se puede repetir a los 30
minutos si es necesario) o bien tiaprida 100 mg im. (repetir tras 30-60 min, pudiendo repetirse otra vez
a las 4-6 horas, con un máximo de 800 mg/día).
Síndromes de abstinencia:
Benzodiazepinas (junto a control de tensión arterial y monitorización cardíaca).
Si es necesario un antipsicótico, éste debería tener una baja interacción con drogas de abuso o alcohol
por lo que sería preferible: haloperidol, amisulpiride o ziprasidona.
Riesgo cardiovascular, hiperglucemia, obesidad, hipotensión y depresión cardiorrespiratoria:
Haloperidol.
Benzodiazepinas.
Haloperidol asociado con benzodiazepinas.
Evitar olanzapina en estos casos.
808

Tabla 14. Niños
Risperidona: se suele usar en trastornos de conducta perturbadora en niños y adolescentes y las dosis
se ajustan según el peso (<50 kg: la dosis óptima de mantenimiento es de 0,5 mg al día empezando
con 0,25 mg al día, >50 kg: la dosis óptima es de 1 mg al día comenzando con 0,5 mg al día).
Benzodiazepinas (lorazepam).
Tabla 15. Retraso Mental
Risperidona: de acuerdo con el panel de expertos sobre trastornos del comportamiento en retraso
mental, los antipsicóticos atípicos son preferibles en estos casos a los típicos.
Tabla 16. Embarazo
 Evitar todos los fármacos en la medida de lo posible (la etapa más perjudicial es el primer trimestre)
y si no hay más remedio que tratar farmacológicamente de urgencias una agitación, se debe usar
Haloperidol por ser el más conocido sobre todo.
5. M
EDIDAS DE CONTENCIÓN 6. CONSIDERACIONES ÉTICO-LEGALES
(tabla 17 y 18) PARA LA APLICACIÓN DE MEDIDAS
Son un conjunto de procedimientos físicos o me- COERCITIVAS
cánicos (CM) que se utilizan como medida de pre- 6.1. PRINCIPIOS ÉTICOS
vención de daños cuando existen signos fundados
Los principios éticos que deben regir la aplicación de
de amenaza de la seguridad del propio paciente o
medidas de restricción física o mecánica son:
de otras personas de su entorno. Son medidas de
último recurso, indicadas sólo si han fracasado otras
Autonomía: Cualquier persona es un agente
alternativas terapéuticas previas (verbales y ambien-
moral autónomo, es decir, tiene derecho a to-
tales) para conseguir la tranquilización del paciente.
mar decisiones sobre su vida y su salud; por
Otras veces están justificadas por la imposibilidad
eso, la persona que requiera la aplicación de
de aplicación del tratamiento farmacológico. una contención física o mecánica deberá estar
informada del uso de esta medida y, siempre
 Nunca se han de aplicar como medida de castigo que sea posible, se deberá solicitar su consen-
o control, si existe alguna contraindicación especí- timiento. Si la persona es moralmente autónoma
fica, por comodidad del equipo asistencial o como y rechaza cualquier tipo de restricción, siempre
sustitución de algún tratamiento. que sea posible, deberá respetarse su decisión.
Tabla 17. Indicaciones de utilización medidas de contención.
Cuadros de agitación psicomotriz como los que se producen en estados confusionales, en los
trastornos psicóticos en crisis, en cuadros que cursen con déficit en el control de los impulsos, en los
déficit intelectuales o en la abstinencia o efectos de sustancias psicoactivas.
Prevención de conductas hetero o autolesivas así como prevención de conductas suicidas.
Cuando el estado mental del paciente no permita la administración de medidas terapéuticas o

procedimientos diagnósticos.
809

Tabla 18. Procedimiento de instauración de contención mecánica
Personal: Mínimo de 4 personas. Competencias profesionales que implican a todo el personal

presente y al que sea requerido de forma inmediata:
Facultativo: Máximo responsable. Indica la CM y la autoriza (o no) si ha sido instaurada de forma
urgente por enfermería, en su ausencia. Informa al paciente y a los familiares. Indica la supresión de la
misma tras valoración con resto del personal.
Enfermero: Dirige y coordina su ejecución, indicándola si el facultativo está ausente. Responsable del
instrumental, de los cuidados y los controles posteriores del paciente.
Auxiliar enfermería: Colabora en la ejecución y supresión. Participa en los cuidados, control,
observación y acompañamiento permanente. Se encarga del mantenimiento y la custodia del
instrumental.
Celadores: Colaboran en la instauración y ocasional transporte del paciente e instrumental.
Personal de seguridad: Puede requerirse para colaborar en la reducción del paciente.
Duración:
Lo más breve posible. Habrá que especificarla siempre y nunca excederá de 8 horas.
Podrá prorrogarse por autorización del facultativo y tras la valoración por enfermería.
Instrumental de CM:
Deberá estar siempre homologado y en buenas condiciones de uso.
Deberá estar en número suficiente según las dimensiones de la unidad.
Procedimiento:
Personal firme y protector, no autoritario y evitando actitudes provocativas. Profesionalidad y máximo
respeto de los derechos del paciente.
Coordinación y rapidez en la ejecución.
Adecuar el ambiente y minimizar riesgos.
Preparar la cama, frenada, y colocar la sujeción de cintura previamente.
El personal retirará de sus bolsillos utensilios punzantes u otros objetos que puedan utilizarse para
agredir.
Designar un miembro del personal de cuidados encargado de dirigir la contención, generalmente
un enfermero, que será el que mantendrá en todo momento la comunicación y la coordinación del
procedimiento.
Cada miembro sujetará una extremidad y otro sujetará la cabeza, evitando daños.
Posición del paciente:
Decúbito supino.
Tipos de sujeción:
Sujeción completa: inmovilización del tronco (primero, con el cinturón abdominal) y las 4 extremidades
en diagonal.
Sujeción parcial: igual que la anterior, pero sólo inmovilizando 2 extremidades.
Registro.
La contención debe ser registrada en la historia clínica y en el registro de enfermería.
Información:
Tras la interrupción o cese de la medida se informará al paciente y familiares acerca del procedimiento,
duración y finalidad.
810

Por otra parte, si la persona carece de autono- 6.3. GARANTIAS REGULADORAS

mía para decidir, la información y el consenti-
Son las siguientes:
miento recaerán, en la medida de lo posible, en
el entorno más próximo a la misma.  Garantía judicial: si un paciente al que se le
Equidad: la aplicación de una medida de suje- indica la medida no se encontrara en situación
ción no puede actuar jamás como causa de dis- de “ingreso involuntario”, se tipificará como tal,
criminación de la persona por parte del personal notificándose al juzgado correspondiente.
sanitario. A pesar de su situación, la persona
 Información sobre la adopción de la medida:
merece ser tratada con la máxima consideración
La utilización de la medida excepcional y urgen-
y el máximo respeto.
te de contención mecánica en los supuestos y
Beneficiencia: cuando se decide aplicar una de acuerdo con el presente protocolo, como
contención física y/o mecánica, el personal de cualquier otra actuación sanitario-asistencial,
enfermería debe esforzarse por garantizar el deberá ser informada al paciente de modo ade-
bienestar de la persona y no sólo protegerla cuado a sus posibilidades de comprensión y a
de posibles daños. Por ello, ante este tipo de las circunstancias existentes en el momento.
intervenciones el personal responsable, deberá También se debe informar a la personas que,
asegurarse el que los beneficios siempre sean vinculadas a él por razones familiares o de he-
superiores a los perjuicios. cho, se encuentren acompañando al paciente
Intimidad: cualquier intervención por parte de (art. 5.1 y 5.2, Ley 41/2002). La información
enfermería debe respetar escrupulosamente el debe darse con carácter previo, durante el man-
derecho a la intimidad, incluso en caso de que tenimiento y posteriormente.
la persona ,dada su gran vulnerabilidad, no sea  Historia clínica y documentos del protocolo:
consciente de este hecho. En una acción de En cualquier caso, debe quedar constancia en
limitación de la movilidad el personal sanitario la Historia Clínica de las circunstancias que han
procurará respetar en todo momento la intimi- justificado tanto la adopción de la contención
dad de la persona. Para ello, la contención debe mecánica como su mantenimiento en el tiempo,
realizarse en un lugar protegido de la mirada de mediante la inclusión en la historia clínica de
los demás, especialmente si la persona ofrece los documentos propuestos. Deben recoger-
resistencia. Una vez aplicada la contención físi- se todas las incidencias que hayan rodeado la
ca y/o mecánica debe evitarse que la persona medida (Ley 41/2002).
quede expuesta innecesariamente a las miradas
de terceros. Respecto al facultativo, su intervención no debe li-
Vulnerabilidad: la persona que precisa una mitarse a los momentos inicial y final de la medida
contención física y/o mecánica presenta una (instauración y cese), sino que también ha de estar
gran vulnerabilidad y un elevado nivel de depen- presente durante la aplicación de la misma, median-
dencia; por este motivo requerirá una atención te periódicas evaluaciones del estudio clínico del
integral, mucho más frecuente, por parte de paciente.
enfermería y del resto de profesionales sani-
tarios. Sobre el personal de enfermería recae el peso más
importante de la atención al paciente. Los cuidados
de enfermería presidirán todo el proceso de aplica-
6.2. PRECEPTOS LEGALES DE APLICACIÓN
ción de la contención (atención de las constantes
En la tabla 19, se exponen brevemente. vitales, hidratación, alimentación, higiene).
811

Tabla 19. Disposiciones legales reguladoras en España
Constitución Española: Art. 17.1 “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede
ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en
la forma previstos en la ley”.
Ley 1/2000, de 7 de enero, de enjuiciamiento civil. Art. 763; Internamiento no voluntario por razón de
trastorno psíquico.
Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica: Artículos 4, 5, 8 y 9.
La agitación psicomotriz constituye un síndrome clínico relativamente frecuente en

urgencias y plantas hospitalarias que puede estar asociado tanto a causas orgánicas como
psiquiátricas.
La evaluación inicial debe estar dirigida al descarte de etiología orgánica y a la valoración de

factores de riesgo tanto para el paciente como para el personal y el entorno.
La elección del tratamiento, pauta y vía de administración va a depender de la necesidad de

rapidez de acción, eficacia y potencialidad de efectos secundarios.
Las estrategias de desescalada verbal y la intervención ambiental son fundamentales para

conseguir la cooperación del paciente y el control de la conducta.
Las medidas de restricción físicas o mecánicas deben ser siempre medidas de último recurso
que se utilizan tras haber agotado otras alternativas terapéuticas previas.
El procedimiento de aplicación de contención mecánica debe ser indicado por el medico

y ejecutado por personal de enfermería suficientemente entrenado con arreglo a un plan o
protocolo de actuación.
El protocolo de aplicación de restricción física o mecánica debe ser registrado en la historia

clínica y cumplir escrupulosamente la normativa de protección de los derechos de los
pacientes (legalidad, equidad, intimidad, intensidad y duración).
812

7. BIBLIOGRAFÍA BASICA 8. BIBLIOGRAFIA DE AMPLIACION

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Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno
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Barrios Flores LF, Barcia Salorio D. El Marco jurídico

de las urgencias psiquiátricas. Madrid: Ed. You&Us.
2005.
813

Residente
MANUAL Psiquiatría
4
MÓDULO 4.
Rotaciones
(Formación
transversal)
Psiquiatría
Comunitaria

Psiquiatría comunitaria
88. ORGANIZACIÓN DE LA ROTACIÓN DEL MIR EN LA USM

Autores: Miguel Hernández González y Francisco Javier Trujillo Carrillo
Tutor: José García-Valdecasas Campelo
La USM tiene un papel central en la red de Salud Mental.

En la USM es básica la labor de coordinación entre el equipo y con otros dispositivos
asistenciales.
El modelo de rotación del MIR en la USM debe asegurar el desempeño de una labor asistencial
adecuadamente supervisada.
1. INTRODUCCIÓN bulatoria se fundamenta en los siguientes principios

(tabla 1):
La Unidad de Salud Mental (USM) es el eje sobre
el que se estructura el modelo comunitario de aten- Tabla 1. Características de la salud mental comunitaria
ción a la salud mental. El equipo de salud mental
Responsabilidad sobre una población.
comunitario es la forma en que se estructuran los
recursos humanos de la USM. Constituye en sí mis- Territorialización de la asistencia.
mo un agente de salud que tiene la responsabili- Unificación de redes asistenciales.
dad de cubrir los objetivos asignados al segundo Enfoque multidisciplinar.
nivel de intervención sanitaria en salud mental. Son
dispositivos que promueven una atención integral, Continuidad de cuidados.
tanto en aspectos preventivos, como de asistencia y Participación y responsabilidad del conjunto de
rehabilitación. Deben estar compuestos por equipos la comunidad en la asistencia psiquiátrica.
multidisciplinares que integren: psiquiatras, psicólo-
gos clínicos, personal de enfermería especializada, Responsabilidad sobre una población: a di-
auxiliares clínicos y administrativos, así como traba- ferencia de la psiquiatría ambulatoria conven-
jadores sociales. El objetivo de la integración social cional, que se hacía responsable únicamente
es parte de la motivación ideológica detrás de la de las personas que presentan síntomas, las
transición desde la institucionalización a la psiquiatría unidades de salud mental implican la atención
descentralizada. La salud mental comunitaria consi- a personas que habitualmente no solicitan
dera que la integración social es vital para mejorar asistencia, que la abandonan aún presentando
la salud de los enfermos psiquiátricos. graves trastornos y otros grupos sociales sin
existir exclusiones a priori.
Territorialización de la asistencia: las unidades
1.1. PSIQUIATRÍA AMBULATORIA VERSUS SALUD
de salud mental se hacen cargo de un área
MENTAL COMUNITARIA
geográfica concreta, permitiendo que exista una
La psiquiatría comunitaria se desarrolla próxima a la conexión entre los dispositivos psiquiátricos y
población, a diferencia de la antigua atención am- la población, y garantizando la cobertura de las
817

psiquiatría comunitariA
demandas de esa población mediante la auto- Los psiquiatras tienen un importante papel que des-
gestión de los recursos. empeñar para asegurar que el cambio de servicio y la
innovación sean basados en sólidos valores clínicos,
Unificación de redes asistenciales: las unidades
se desarrollen en colaboración con los otros médicos
de salud mental están integradas en una red úni- y sean comprendidos y aceptados por todos. Se
ca, que incluye tanto el nivel asistencial primario requiere una visión clara y el apoyo de todos para el
como el tercer nivel hospitalario, permitiendo desarrollo futuro de los servicios de salud mental.
una planificación óptima de los servicios.
La desinstitucionalización y un mayor respeto ha-
Enfoque multidisciplinar: frente a la psiquiatría
cia estos enfermos fueron considerados como un
ambulatoria basada en la figura del psiquiatra,
cambio positivo. Se deben centrar esfuerzos en la
en las unidades de salud mental la atención
formación de los profesionales de atención primaria
incluye la incorporación de profesionales del
y especializada, así como apoyar los recursos que
ámbito de la psicología clínica, el trabajo social,
ayudan a la integración social y la adherencia a los
la rehabilitación y la enfermería especializada. tratamientos de estos enfermos. Una adecuada asis-
Continuidad de cuidados: implica el manteni- tencia domiciliaria y una buena coordinación con los
miento de objetivos concretos de tratamiento en servicios de atención primaria son elementos claves
los diferentes dispositivos, evitando las interrup- para el éxito.
ciones asistenciales o la fragmentación.
En cualquier caso, el equipo de atención primaria
Participación y responsabilidad del conjunto seguirá manteniendo su relación con el paciente y
de la comunidad en la asistencia psiquiátrica: su responsabilidad respecto de las características
la asistencia a los pacientes no puede quedar del tratamiento que le conciernen (revisión de medi-
meramente en el acto médico, especialmente camentos, apoyo al grupo familiar) y asumirá el pleno
en los pacientes psiquiátricos. Es necesario seguimiento del caso en cuanto sea posible.
que la comunidad se implique y coordine en la
La función asistencial del psiquiatra en una USM
atención de sus pacientes psiquiátricos.
incluye prestar la atención especializada a nivel
psicofarmacológico y psicoterapéutico al sector de
1.2. FUNCIONES DE LA USM población que le corresponda, bien directamente o
en apoyo de los profesionales de atención primaria,
En las USM se desarrollan funciones de carácter
individualmente o en colaboración con otros miem-
general en población adulta e infanto-juvenil, que
bros del equipo. Dicha función incluye la atención
proporcionan: domiciliaria y/o el desplazamiento a otros dispositi-
Atención en consultas externas a usuarios con vos comunitarios en caso necesario.
problemas mentales, remitidos por sus médicos
También debe realizar las indicaciones de derivación
de cabecera o pediatras, al no poder ser abor-
de pacientes a los restantes dispositivos de la red
dados en su primer nivel asistencial.
o a otros servicios.
Atención a los problemas mentales de interven-
ción urgente, en el centro o domicilio. Otra función es atender las urgencias psiquiátricas
que acudan a la unidad de salud mental, indepen-
Seguimiento de los pacientes en consultas tras
dientemente de las guardias hospitalarias que deban
su alta hospitalaria o en programas de rehabi-
realizarse.
litación.
Asesoramiento en la atención a los facultativos Así mismo, el psiquiatra participa directamente en la
de atención primaria. elaboración, ejecución y evaluación de los programas
de la unidad de salud mental, así como en la confec-
Colaboración en programas de información ción de las correspondientes memorias.
y formación en salud mental a los diferentes
“agentes de salud” de las zonas correspon- Por supuesto, la función asistencial del especialista
dientes. en psiquiatría en una USM incluye, como en otros
818

dispositivos, la coordinación con el resto de la red de especificando el encuadre y la técnica de la en-

salud mental, siendo un aspecto básico por el papel trevista, la valoración e hipótesis diagnóstica, la
central que la USM ocupa en dicha red. Es funda- elaboración del plan terapéutico y su discusión
mental también la existencia de una coordinación dentro del equipo o con el tutor.
y colaboración fluida entre los distintos miembros
Realización del seguimiento terapéutico de
del equipo de la USM, que permita llevar a cabo
el trabajo de la forma más eficiente posible en un un mínimo de 70 pacientes, entre los distin-
ambiente adecuado. tos diagnósticos, profundizando en el manejo
clínico de los psicofármacos y en las distintas
La ley sobre los servicios para las personas con intervenciones terapéuticas tanto con el pacien-
discapacidad, aprobada por el Parlamento español te como con su familia.
en diciembre de 2006, y el Plan de Salud Mental
del Ministerio de Sanidad español se utilizan para Hay que tener en cuenta que, transversalmente, el
ilustrar las políticas que requieren un alto grado de programa contempla cuatro niveles de competencia,
integración entre la organización, el aspecto finan- que la organización de la rotación del MIR por la
ciero y el clínico. USM debe garantizar:
2. LA FORMACIÓN MIR EN LA USM Un primer nivel que debería ser puesto en prác-
tica siempre que se realice una intervención
El nuevo programa oficial MIR de la especialidad terapéutica, sea ésta de carácter psicológico,
de psiquiatría reserva 10 meses para la rotación biológico o social. Estaría dirigido a facilitar el
de psiquiatría comunitaria. Según dicho programa, desarrollo de la relación de ayuda y de encua-
esta rotación debe proporcionar los conocimientos, dre. Debe permitir la aplicación de psicoedu-
experiencia y habilidades en el manejo clínico y se- cación, la identificación de obstáculos para
guimiento de casos, en el trabajo en equipo, en la
el cambio terapéutico y el reconocimiento de
coordinación con otros dispositivos asistenciales y en
implicaciones psicológicas en el proceso te-
actividades comunitarias de planificación, prevención
rapéutico.
y evaluación, clínica y epidemiológica.
Un segundo nivel para el desarrollo de destre-
Los MIR que se forman en las USM tienen, siempre zas psicoterapéuticas necesarias para abordar
según el programa oficial, las siguientes actividades problemas psicológicos generales, tales como,
a cumplir: dificultades de relación social, laboral y familiar,
Intervención en situación de crisis, manejo de
dificultades de cumplimentación, etc. Se cen-
los criterios de derivación de pacientes y de la traría en el ejercicio de psicoterapia de apoyo
utilización adecuada de los recursos sociosa- y en la intervención en crisis.
nitarios disponibles. Un tercer nivel para alcanzar la adquisición de
Realización de actividades de apoyo a la aten- competencias con la finalidad de aplicar técni-
ción primaria, incluyendo reuniones de coordi- cas psicoterapéuticas específicas y estructura-
nación, valoración conjunta de casos, sesiones das, orientadas a complementar el tratamiento
clínicas conjuntas, etc. farmacológico o la rehabilitación de trastornos
Adquisición de conocimientos y experiencia específicos.
en programación, organización y coordinación Un cuarto nivel referido a las destrezas nece-
asistencial con otros dispositivos sociosanita- sarias para practicar la psicoterapia formal y
rios, en trabajo en equipo multidisciplinar, en ajustada estrictamente a modelos. Incluye el
desarrollo aplicado de planes de salud mental y conocimiento de bases teóricas y prácticas de
en actividades relacionados con la problemática los diversos modelos psicoterapéuticos: psico-
legal del enfermo mental. dinámicos, sistémicos, cognitivo-conductual y el
Realización de un mínimo de 80 primeras con- interpersonal, tanto en lo referido a la modalidad
sultas, referidas a diferentes tipos de pacientes, individual como de pareja, de familia o de grupo.
819

3. M
ODELOS DE ORGANIZACIÓN Excepcionalmente, casos que puedan ser de un par-
DE LA ROTACIÓN ticular interés de algún cupo, pueden ser derivados
al residente siempre con una supervisión concreta.
Examinando el material amablemente suministrado Las ventajas de este modelo son que se mantiene
por distintas unidades docentes de todo el estado, en todo momento la calidad asistencial y el residente
hemos observado que la rotación del MIR por la se incorpora progresivamente a una cada vez mayor
USM, pivota entre dos modelos: el que denomina- complejización de su trabajo y al final de la rotación,
remos “módulo del residente” y el de “pacientes el MIR debe ser capaz de gestionar un cupo en con-
asignados” (tabla 2). diciones reales de presión asistencial.
Tabla 2. Modelo de rotación del MIR por la USM

4. ORGANIZACIÓN DE LA ROTACIÓN
Módulo del Pacientes DEL MIR EN LA USM: UNA PROPUESTA
residente asignados
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto nos
atrevemos a exponer el siguiente esquema, que se
Cupo amplio de Cupo de pacientes implementa con éxito hace ya unos años en la USM
pacientes pero nuevos y supervisión de Vecindario (Gran Canaria):
supervisión limitada. concreta.
La actividad clínica del residente consistirá funda-
mentalmente en el manejo directo de un grupo de
El modelo de “módulo del residente” se caracteriza casos sobre los que asumirá, bajo la adecuada super-
por la existencia de un cupo de pacientes que son visión, la responsabilidad de su seguimiento. El grupo
vistos por los sucesivos residentes que rotan por se compondrá de un número aproximado de 80-100
dicha USM, a los que se añaden primeras consul- pacientes (al menos 20 de ellos con trastornos de
tas y urgencias que son adscritas directamente a naturaleza psicótica), que serán seleccionados por
dicho cupo. Este sistema tiene la ventaja de que el el tutor de entre los casos que inicien consultas en la
residente gestiona desde el comienzo un cupo de unidad de modo tal que se vean representados en él
las mismas características al que se encontrará en los principales tipos de patologías psiquiátricas. En
el futuro como especialista, optimizando la toma de el caso de que, por su baja prevalencia relativa, no
decisiones en “condiciones reales” de presión asis- pueda contarse con casos de patologías de interés
tencial. El inconveniente principal es la dificultad de para el residente, se posibilitará su intervención en
la supervisión, al no estar asignados los pacientes el seguimiento de pacientes en tratamiento de forma
a ningún especialista en concreto. Por otra parte, previa por el tutor.
asistencialmente, los pacientes no tienen un psiquia-
tra de referencia fijo más allá de las rotaciones. En Tareas específicas:
este modelo, normalmente existe un gran número de Realización de primeras entrevistas:
pacientes lo que conlleva escaso número de citas
Con pacientes que accedan al servicio como
durante el tiempo limitado de la rotación y, por conde nueva consulta, tanto a través del cauce nor-
siguiente, dificultades añadidas para proceder al alta, mal como preferente. De ellas se obtendrán los
deteriorándose la calidad asistencial. casos para seguimiento por parte del residente.
En caso de que resulte oportuno, este remitirá
En el modelo de “pacientes asignados”, el residente de nuevo el caso al médico de atención primaria
empieza la rotación sin pacientes y comienza viendo que promovió la derivación, proporcionándo-
primeras entrevistas y los seguimientos subsiguien- le mediante informe escrito las conclusiones
tes. Cada paciente está adscrito a un especialista en diagnósticas y las indicaciones terapéuticas
concreto que conoce y supervisa el caso. El paciente que este precise para el correcto manejo del
que no sea dado de alta durante el transcurso de la paciente. Los pacientes tendrán siempre como
rotación, seguirá siendo atendido por el que siempre referencia a un especialista que se hará cargo
fue su psiquiatra de referencia. de tutorizar el caso. Algunas USM preferirán
820

que sea un solo especialista el que se ocupe Intervenciones relacionadas con problemas
de tutorizar a cada residente y en otras se po- jurídico- legales:
drá plantear que cada especialista tutoriza los
pacientes que remite al MIR. El residente llevará a cabo, con el respaldo del
tutor en el caso de que lo requiera, las inter-
Realización de consultas de seguimiento: venciones que requieran los pacientes bajo su
Una vez incorporado el caso a la responsabili- responsabilidad en este ámbito (evaluaciones
dad del residente, éste pondrá en marcha las médico-legales, valoración de la capacidad la-
estrategias de diagnóstico e intervención que boral, valoración para la obtención de presta-
se precisen, haciéndose cargo de ellas hasta ciones sociales).
el alta del paciente o la finalización del periodo
La supervisión de la actividad clínica se realizará por
de rotación, en cuyo caso pasarán de nuevo a
el tutor de forma continuada. Además, se programa-
la responsabilidad del especialista correspon-
rán al menos diez horas mensuales para la revisión
diente.
en profundidad de casos que entrañen especial di-
Seguimiento en otros dispositivos: ficultad para el residente.
Se favorecerá la implicación del residente en las La formación en psicogeriatría y en trastornos de
actividades clínicas que puedan llevarse aca- la conducta alimentaria se integra en el periodo de
bo en otros dispositivos (UIB, dispositivos de rotación en la USM. Las peculiaridades de estas
rehabilitación, otros servicios especializados) áreas de la salud mental se contemplan de modo
sobre pacientes bajo su responsabilidad, de específico, para lo cual el residente incluirá al menos
las cuales deberá encontrarse adecuadamente 20 pacientes de estas áreas en el grupo bajo su
informado y en las que, llegado el caso, podrán responsabilidad. Se reservarán horas de supervisión
participar de forma coordinada. dedicadas a profundizar en aspectos concretos de
Asistencia a actividades de otros miembros de
estos grupos de pacientes, así como en las particu-
la USM: laridades de la terapéutica farmacológica.
Se facilitará la participación del residente en Otras actividades prácticas:

las intervenciones que precisen los pacientes
bajo su seguimiento por parte de otros profe- Se favorecerá la participación del residente en cual-
sionales de la USM (psicología, enfermería o quier otra actividad de la USM que pueda conside-
trabajo social). rarse de interés para su formación. Entre ellas se
incluirían:
Intervenciones domiciliarias:
El residente realizará visitas a domicilio en los Asistencia a la consulta del tutor u otros faculta-
casos en los que se considere conveniente tivos en casos de especial interés clínico.
llevar a cabo observaciones o acciones en su Asistencia a actividades de coordinación interna
medio habitual. o externa.
Asistencia a las citas judiciales para las que el
tutor sea requerido.
821

Tener presente el programa de la especialidad y sus objetivos.
Solicitar la pertinente supervisión de los casos.
Desarrollar un adecuado trabajo en equipo, teniendo clara la diferencia entre una USM
y una consulta externa de psiquiatría.
Contemplar los aspectos tanto farmacológicos como psicoterapéuticos en el abordaje

del paciente.

De la Hera Cabero MI, Catalina Zamora ML, Llano Bonsack C, Schaffter M, Singy P, Charbon Y, Eggi-
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822


EN LA ATENCIÓN COMUNITARIA
Autores: Claudia Ruiz Bennasar y Eloy Martín Ballesteros

Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid
La historia clínica se debe abordar con una actitud) integradora, incorporando diversas
orientaciones y perspectivas.
En la historia clínica desde el punto de vista comunitario, siempre que sea preciso, deben
recogerse datos que permitan plantear diagnósticos e intervenciones en las áreas de:
capacitación e integración social, prevención, rehabilitación y especifidad cultural, en un
contexto de trabajo habitualmente multiprofesional.
1. INTRODUCCIÓN programas, precisa la intervención de múltiples dis-

positivos en los que van a intervenir diversos profe-
Aunque se trate de una aclaración un tanto obvia sionales que podrán aportar sus perspectivas en la
debemos hacer hincapié en el hecho de que realizar recogida de datos en la historia clínica.
una historia clínica, debe plantearse de una forma
integradora incorporando de manera fluida múltiples En historia clínica pues, desde la perspectiva comu-
perspectivas: biológica, cultural, biográfica, familiar, nitaria deberán recogerse una serie de datos con una
social…, que permitan un entendimiento global del especial atención en relación a:
paciente que estemos valorando. Sólo a efectos di-
dácticos vamos a hacer un especial hincapié en el Recoger en profundidad aspectos relacionales
punto de vista comunitario como aspecto parcial, y de integración en la comunidad como un fac-
para intentar incidir en aspectos de la historia clínica tor determinante del curso y pronóstico de las
que consideramos importantes y a los que en ocasio- enfermedades mentales.
nes no se presta toda la atención que merecen.
Recabar información para poder realizar inter-
venciones preventivas tanto en las fases pre-
El modelo de atención en psiquiatría comunitaria pro-
coces de la enfermedad, como para anticipar
pugna una organización en forma de red de servicios
las posibles crisis y recaídas.
que trabajan de forma coordinada para la atención
de la salud mental de una población. Para desarrollar La identificación de áreas deficitarias es otro
esta atención de la manera más eficaz y completa aspecto importante que nos orientará para or-
posible no basta con plantearse la actividad pura- ganizar un tratamiento rehabilitador y plantear
mente asistencial, sino que es necesario desarrollar las derivaciones adecuadas a los dispositivos
programas enfocados a conseguir una adecuada que se precisen.
integración del paciente dentro de su comunidad, Entender la historia clínica como un instrumento
así como programas de prevención, rehabilitación y para recopilar y organizar la información donde
de educación sanitaria. La puesta en marcha estos pueden intervenir distintos profesionales.
823

La valoración y conocimiento de la especifidad la historia clínica, así como el posicionamiento del
cultural y su influencia en la presentación de paciente hacia los mismos.
los síntomas y las demandas de los pacientes,
cobran una especial importancia en el cada vez Los modos de relación con los iguales comienzan a
más numeroso grupo de pacientes procedentes establecerse de una manera más clara en la escuela,
de la inmigración. es importante pues el describir el funcionamiento
social a este nivel a lo largo de sus diversas etapas
y transiciones.
2. ASPECTOS RELACIONALES (tabla 1)
Tabla 1. Valoración de aspectos relacionales Otro aspecto fundamental a explorar es en la edad
adulta, es su trayectoria laboral (trabajos desempe-
Patrones de relación interpersonal. ñados, rendimiento, finalización o no de los contratos,
relación con jefes, iguales, subordinados…), las rela-
Acontecimientos traumáticos.
ciones con su entorno familiar y de pareja así como
Desempeño de roles. el grado de dependencia/autonomía en el seno de
Identificación de mensajes y valores paternos. las mismas.
Modos precoces de relación con iguales.
Trayectoria en medio laboral, familiar y de pareja. Para obtener esta información entrevistaremos al
paciente y a la familia. Si el paciente convive en el
Valoración de redes sociales. domicilio familiar, es importante que se describa el
ambiente familiar, los roles y patrones conductuales
Los patrones de relación interpersonal inician su par- habituales. Es interesante recoger lo que representa
ticular modelaje en la infancia, ya desde las etapas para los familiares el tener un miembro enfermo, difi-
más precoces donde se comienza a establecer los cultades que les genera el manejo, los cambios que
primeros vínculos y formas de apego frente a las se han introducido en la dinámica familiar así como
figuras paternas. temores y dudas que puedan presentar, en torno a
la evolución, pronóstico y tratamiento. En la informa-
Los acontecimientos familiares traumáticos como ción y recomendaciones que se aporten a la familia
pérdidas de familiares cercanos, las separaciones hay que respetar la confidencialidad que el paciente
precoces, la ausencia de figuras de referencia o las considere precisa, salvo en casos excepcionales.
carencias de estas a la hora de generar vínculos
seguros producen una alta vulnerabilidad para pa- La recopilación de información sobre las redes socia-
decer una patología psiquiátrica. Otro tipo de acon- les del paciente, la facilidad o dificultad y los métodos
tecimientos traumáticos como son el sufrir abusos utilizados para establecerlas o desvincularse de ellas
sexuales, así como malos tratos, generalmente en aportan información sobre los mecanismos relaciona-
contextos familiares desestructurados originaran con les del paciente Todos estos datos permiten valorar
frecuencia una gran alteración de los patrones de si el entorno social o familiar van ser un elementos
relación con tendencia a la inestabilidad emocional y ayudadores u obstaculizadores en el tratamiento y si
con un mayor riesgo de volver a ser objeto de malos su actuación es de contención o desestabilización.
tratos y abusos en las relaciones en la edad adulta. Siendo por tanto relevantes para el pronóstico del
tratamiento.
La recogida de información en cuanto a la posición y
los roles desempeñados en el medio familiar es muy
3. ASPECTOS RELACIONADOS
importante, en tanto en cuanto van a ser muy pareci-
dos si no idénticos a los puestos en práctica en las CON LA PREVENCIÓN (tabla 2)
relaciones sociales y en la relación terapéutica. Un aspecto básico para desarrollar una labor pre-
ventiva y de adecuada gestión de los recursos es el
Los mensajes paternos y maternos en cuanto a va- mantener un registro epidemiológico informatizado,
lores y orientación vital contribuyen a formar el ideal con el diagnóstico y las variables sociodemográficas
del yo del sujeto y es conveniente identificarlos en básicas de todos los pacientes tratados en el área
824

89. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LA ATENCIÓN COMUNITARIA
de salud. Este registro, que se debe introducir en La identificación de factores ambientales de riesgo,
algún momento de la realización de la historia clínica, tanto para padecer enfermedades mentales como
facilita la evaluación de las necesidades en salud físicas (habrá que recoger datos sobre obesidad, dis-
mental de una población y permite establecer los lipemias, HTA, diabetes, enfermedad cardiovascular
recursos necesarios para hacerlas frente incluyendo y cáncer tanto del paciente como de los familiares de
los medios adecuados para establecer programas de primer grado) También es importante la detección de
atención, prevención y promoción. pobres niveles de conocimientos sobre la enfermedad
mental y autocuidados físicos, pueden permitir el es-
Tabla 2. Información útil para plantear actuaciones tructurar programas preventivos , de índole educativa
preventivas que reduzcan el riesgo de aparición de la enfermedad.
Prevención primaria:
Antecedentes familiares y factores 3.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA
de riesgo físico y psíquico.
La prevención secundaria tiene como objeto dismi-
Conocimientos sobre la enfermedad nuir la proporción de casos establecidos del tras-
y de autocuidados. torno en la población (prevalencia) a través de la
Prevención secundaria: detección y tratamiento temprano de enfermedades
Recogida de síntomas prodrómicos. diagnosticables.
Identificación de posibles síntomas En la historia clínica, es importante el conocer y reco-

psicóticos subumbrales. ger las manifestaciones prodrómicas de las enferme-
Identificación de grupos de riesgo. dades mentales más graves y de las físicas más fre-
cuentes en estos pacientes. En este sentido se están
Prevención terciaria: empezando a desarrollar programas de intervención
Recogida de posible sintomatología temprana para identificar personas con estados men-
deficitaria. tales de alto riesgo de psicosis. Estos grupos suelen
Recogida de patrones de recaída pertenecer a edades de riesgo (pacientes jóvenes).
si han existido. Datos importantes a recoger en este sentido es el
prestar atención a síntomas positivos subumbrales;
Evaluación de factores de riesgo antecedentes familiares de primer grado de psico-
y protección frente a las crisis. sis más deterioro del funcionamiento del sujeto en
el último año, la presencia de síntomas psicóticos
La labor preventiva se realiza en los siguientes ni- breves intermitentes y autolimitados. Para las inter-
veles: venciones sobre las enfermedades físicas se deberán
seguir las normas sobre monitorización de la salud
3.1. PREVENCIÓN PRIMARIA
física descritas en el capítulo 64, así como las indi-
Incluye las actividades y programas encaminados a cadas en determinados tratamientos farmacológicos.
reducir la frecuencia en la comunidad de los trastor-
nos mentales de todo tipo. Debido a los múltiples
3.3. PREVENCIÓN TERCIARIA
factores que influyen en la aparición de enfermeda-
des mentales, este tipo de prevención es complicada La prevención terciaria tiene como objetivo reducir
para llevarse a cabo de forma concreta en los dispo- el deterioro ocasionado por la enfermedad mental
sitivos de salud mental, aunque es posible realizar incluyendo intervenciones encaminadas a la reduc-
alguna intervención en un nivel modesto. ción de la discapacidad, mejora de la rehabilitación
y prevención de recaídas y recurrencias de la en-
En lo que refiere a la historia clínica, interesa detallar fermedad mental y de las posibles enfermedades
los antecedentes familiares de la manera más precisa físicas comórbidas, especialmente en los pacientes
posible en relación a la presencia de enfermedades con trastornos mentales graves. En este sentido la
mentales con riesgo de transmisión genética, para recogida exhaustiva de la sintomatología deficitaria
poder llevar a cabo un adecuado consejo genético, desde las primeras entrevistas permite una derivación
si éste fuera preciso. precoz a los dispositivos de rehabilitación, siendo
825

este uno de los factores que más influyen a la hora 4.3 Valoración de capacidad
de obtener los mejores resultados. de planificación
Capacidad de organización y estructuración de ho-
Tambien importante reconocer el patrón de comien-
rarios.
zo de las crisis dado que en general las medidas
terapéuticas son mucho más eficaces en el inicio de
la descompensación En la historia clínica es funda- 4.4. Valoración general de de habilidades
mental establecer el patrón habitual de recaídas, con sociales
recogida de los síntomas prodrómicos particulares
Nivel de capacidad para iniciar y mantener relaciones
y concretos del paciente en anteriores episodios,
sociales, capacidades de desempeño de los distintos
los factores desencadenantes y protectores y el pa-
roles sociales (de pareja, paternales, filiales…).
trón de cumplimiento terapéutico habitual. También
es importante comprobar si el paciente conoce los
cauces precisos de solicitud de ayuda en los dis- 4.5. Valoración de uso de recursos
positivos adecuados cuando perciba el riesgo de de ocio tanto a nivel individual
descompensarse. como comunitario
4.6. Valoración de capacidad

4. L A EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES
de aprendizaje y de recursos
DE REHABILITACIÓN habituales de expresión escrita
Se objetiva mediante la recogida de información en tor- y lectura comprensiva
no a la capacidad de funcionamiento del paciente en
las tareas y roles que desempeñan habitualmente en su 4.7. Valoración de capacidad
vida cotidiana y su adaptación a los distintos niveles de de contención emocional
exigencia que aparecen en su entorno vital. La evalua- Explorar la capacidad del paciente para responder
ción suele medir dos aspectos: grado de autonomía/ a situaciones estresantes y su desempeño habitual
dependencia y grado de desarrollo de competencias. para contener emociones negativas como la ira y
la disforia.
Las áreas que se deben explorar pueden recogerse
en diversos epígrafes de la historia clínica, pero si se
valora la necesidad de establecer un plan rehabilita- 4.8. Valoración de sus conocimientos
dor es interesante tener claro una idea de conjunto En torno a sus síntomas, en cuanto la medicación y
sobre las áreas sobre las que es conveniente recabar a los procedimientos básicos de demanda de apoyo
información para poder agruparlas. Estas áreas a en situación de crisis.
valorar incluyen:
Si se quiere recabar esta información de una for-
4.1. L AS CAPACIDADES COGNITIVAS GLOBALES ma estructurada se pueden utilizar instrumentos
DEL PACIENTE de evaluación estandarizados, entre los que cabe
destacar la Escala de Evaluación de Necesidades
Memoria, lenguaje, expresividad, capacidad empáti-
de Camberwell por ser una de las más utilizadas
ca, grado de introspección…
universalmente.
4.2. VALORACIÓN DE CAPACIDADES DE

AUTONOMÍA BÁSICA 5. L A INTERVENCIÓN EN LA HISTORIA
CLÍNICA DESDE UNA PERSPECTIVA
Capacidad de autocuidado, valoración de autogestión
de la medicación, patrón de dieta alimentaria habitual,
MULTIPROFESIONAL
de la capacidad de desempeñar tareas domésticas, Una herramienta fundamental en la atención co-
del uso de transporte público, de recursos adminis- munitaria es el abordaje multiprofesional conjunto
trativos y sanitarios, valoración del uso del dinero. con otros profesionales relacionados directa o in-
826

directamente con en el campo de la salud mental individuo, el papel del contexto cultural en la expre-
(enfermería, servicios sociales, educadores, agencia sión y evaluación de los síntomas y disfunciones, y el
antidroga…). Cuando se hace preciso este tipo de efecto que las diferencias culturales puedan tener en
intervenciones la historia clínica puede recibir aportes la relación entre el individuo y el clínico. Para realizar
en cuanto a informes complementarios por parte de dicha formulación es preciso recoger en la historia
estos profesionales, que aportan una imagen de la clínica una serie de aspectos relevantes como son:
situación del paciente más rica y precisa.
Es frecuente la presencia en la historia clínica de 6.1.1. Identidad cultural

las aportaciones por parte de la enfermería de salud Incluye la información en la que se identifican los
mental. La evaluación por parte de enfermería, ge- grupos de referencia étnica y cultural a los que el
neralmente protocolizada, define problemas o diag- paciente se auto asigna y es asignado por parte de
nósticos de enfermería, sobre los cuales la enfermera la sociedad que le acoge. Dos de los aspectos más
puede actuar de forma autónoma. importantes de la identidad cultural son el idioma y
la religión. Otros matices de interés tendrían que ver
La valoración por parte de la trabajadora social de con el género, la edad y el nivel socioeconómico,
salud mental, se centra principalmente, en la valora- teniendo en cuenta su repercusión en relación su
ción de las necesidades económicas (procedencia y cultura de origen. Evidentemente el hecho de ser
cuantía de los ingresos), nivel educativo, característi- hombre o mujer no tiene el mismo significado en
cas del domicilio, valoración de las características de una cultura u otra.
la familia, del uso de recursos de ocio y la evaluación
de las redes sociales del paciente. Un aporte funda- Es importante dentro de la identidad cultural deter-
mental es la información que puede obtener en las minar el grado de integración o rechazo tanto con la
visitas domiciliarias. cultura de origen como con la cultura de referencia
actual.
6. ASPECTOS CULTURALES
6.1.2. Explicaciones culturales de la enfermedad
La sociedad actual se caracteriza por una heteroge-
neidad cultural, étnica, religiosa. En nuestra práctica Cada cultura desarrolla modelos explicativos del
psiquiátrica nos vemos obligados cada vez más a enfermar diferentes. Si bien en las sociedades occi-
evaluar pacientes de distinta procedencia geográfica dentales dichos modelos tienden a homogeneizarse,
y cultural. La evaluación de los aspectos culturales en culturas menos permeables las manifestaciones
se realizará evaluando dos grandes áreas: del enfermar así como la forma demandar atención
pueden ser muy diferentes a las habituales en nuestra
Formulación cultural del caso. práctica clínica.
Evaluación del proceso de inmigración e inte-
gración. Una aproximación, ya clásica, para la recogida de
datos en este epígrafe es la serie de preguntas re-
comendadas por Kleinman:
6.1. FORMULACIÓN CULTURAL DEL CASO
La relevancia de la multiculturalidad en Estados ¿Cómo se llama la enfermedad?
Unidos, ha determinado que en su clasificación de ¿Qué la produjo?
enfermedades mentales (DSM IV-TR) se incluya un
¿Porqué empezó así?
apartado dedicado a realizar la formulación cultural
de los casos psiquiátricos. De todos los elementos ¿Cómo actúa?
diagnósticos del DSM, éste es uno de los menos ¿Cuál es el mejor tratamiento?
conocidos y utilizados en la práctica clínica habitual
¿Cómo afecta en la vida diaria?
y también uno de los de más complicada aplicación.
La formulación cultural, según el DSM IV-TR, permite ¿Qué es lo más temido o preocupante de la
la revisión sistemática del conocimiento cultural del enfermedad?
827

6.1.3. Factores culturales relacionados con el entorno la manera de manifestarse la patología en una cultura
psicosocial y los niveles de funcionamiento concreta.
En este epígrafe se recogerían las valoraciones cul-
turalmente relevantes del nivel de estrés, los apoyos 6.1.5. Evaluación cultural global
socio familiares, y el nivel de actividad y discapacidad
del paciente en su país de origen que, evidentemen- Una vez recogidos los elementos expuestos previa-
te, pueden no coincidir con la perspectiva valorativa mente se debería plantear en la historia una formula-
de nuestra propia cultura. ción global en la que se integren todos los aspectos
jerarquizando su relevancia e importancia en cuanto
al diagnóstico y tratamiento.
El nivel de adaptación sociocultural del paciente en
el país de procedencia va a influir de un modo im-
portante en las manifestaciones psicopatológicas de 6.2. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE INMIGRACIÓN
su enfermedad actual. E INTEGRACIÓN
6.2.1. Proceso de inmigración
6.1.4. Valoración de elementos culturales
Preguntar el motivo de salida de su país, su estatus
en la relación médico-paciente
social, enumerar los familiares que deja en su país y
En la relación medico-paciente con el paciente in- los que le acompañan, transcurso del viaje (regulado
migrante confluirán una serie de expectativas por o de manera ilegal, duración, valoración de experien-
ambas partes .Es importante recoger las expectativas cias traumáticas durante el mismo…), expectativas
que tiene el paciente desde su propia cultura en y objetivos que le impulsaron a realizarlo, situación
cuanto al rol de sanador o ayudador que vamos a en la que se encuentra en el país actual a nivel so-
ejercer. Por contra a la hora de recoger la informa- ciolaboral.
ción por parte del clínico el ser consciente de los
estereotipos y juicios previos con los que tendemos
a categorizar las diferentes culturas y que pueden 6.2.2. Proceso de integración
sesgar la recogida de datos. Si se encuentra aislado o convive con gente de su
cultura, posibles dificultades para adaptarse a la
En la historia deberían quedar reflejadas las posibles sociedad que le acoge, capacidad para aprender el
lagunas de información derivadas de dificultades idio- idioma si es diferente, si ha padecido situaciones de
máticas, de comprensión de los esquemas culturales, discriminación y como se han resuelto, si mantiene
de la falta de información o del desconocimiento de sus costumbres (alimentación, religión…).
828

Cuantos más perspectivas diferentes se apliquen en la recopilación y estructuración de la
información de la historia clínica más rico será su potencial diagnóstico y de planteamientos
terapéuticos.
Los síntomas deficitarios a veces no se refieren de forma espontánea, por tanto es bueno
recogerlos de forma estandarizada.
La psiquiatría es una especialidad en la que hay que manejarse en muchas ocasiones

con diagnósticos imprecisos y provisionales. El tratamiento de pacientes pertenecientes a
otras culturas es un buen ejemplo de ello. En muchas ocasiones tendremos que reconocer
explícitamente las limitaciones de nuestra capacidad diagnóstica y dentro de ello elegir las
medidas terapéuticas más razonables.

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829

90. DISEÑO DE INTERVENCIONES MULTIDISCIPLINARES

Autores: Bernardo Casanova Peña, María Henar Arranz García, Inmaculada Asensio Moreno
y Caridad Benavides Martínez
Tutor: José Luís Ruiz Robles
Complejo Asistencial de Segovia. Segovia
Se corresponde con un modelo de soporte completo e intensivo del

trastorno mental grave en el seno de la comunidad. Se lleva a cabo
un trabajo en equipo multidisciplinar que tiene como objetivo apoyar
a los enfermos y a sus familias en su propio entorno.
Terapia asertiva
comunitaria Los pacientes atendidos por un equipo de terapia asertiva
comunitaria mejoran el cumplimiento y adherencia terapéuticos,
ingresan menos y con ingresos más breves, consiguen empleo
y vivienda con más facilidad y muestran, junto con sus familiares,
mayor satisfacción por los servicios recibidos.
El objetivo es atender a personas con trastornos mentales graves
Gestión
y persistentes, garantizando la accesibilidad y continuidad de
de casos
cuidados.
Actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales
Comisiones
para aumentar la autonomía, paliar las limitaciones o sufrimientos y
sociosanitarias
facilitar la reinserción social de los pacientes con enfermedad mental.
1. TERAPIA ASERTIVA COMUNITARIA como el “modelo de agente”, en el que se pone

en contacto al paciente con los recursos pero sin
La reforma psiquiátrica española se oficializa en atenderle directamente, el “modelo rehabilitador”,
1986 con la Ley General de Sanidad. De una aten- centrado en los déficits personales y el modo de
ción centralizada en los hospitales psiquiátricos superarlos o el “modelo de crecimiento personal”,
se pasa a un modelo centrado en los servicios centrado en la potenciación de las habilidades ya
comunitarios. Es un proceso dinámico que conti- presentes en los pacientes. Los modelos citados
nua veinticinco años después. Nos preguntamos podrían englobarse en el concepto de “case mana-
que podemos hacer por el paciente con trastorno gement”. Otra opción es la Terapia Asertiva Comuni-
mental grave (TMG), si es posible atenderlo en la tario (TAC), que se correspondería con un “modelo
comunidad y si recibe beneficios de esta atención, de soporte completo o intensivo”. Surge en 1973,
como una disminución en los ingresos o las tasas en respuesta al manejo de una serie de pacientes
de suicidios, o más sencillamente, si podemos me- “hiperfrecuentadores”, con alta demanda y uso de
jorar su calidad de vida y la de sus familiares. Estos servicios hospitalarios y de urgencias y al mismo
problemas se han abordado desde distintos puntos tiempo incumplidor, en el hospital público de Ma-
de vista o con diferentes programas de actuación dison en Wisconsin. Un artículo publicado en 1980
831

por Stein y Test se considera la base o el germen recordar que estos no son objetivos principales de la
de la difusión a nivel mundial de la TAC. TAC). Por otra parte, la interrupción del programa lle-
va a una desaparición de los beneficios obtenidos.
 En la TAC se presta de forma directa un conjunto
completo de servicios a personas diagnosticadas Otros problemas detectados en la aplicación práctica
de TMG en el seno de la comunidad. El término de los programas de TAC (PTAC) son: a) la posibi-
“asertivo” alude a los derechos y obligaciones de lidad de caer en un excesivo paternalismo que vul-
los pacientes en la comunidad, pero sobre todo al nere la autonomía del paciente, precisamente como
carácter “proactivo” del programa. consecuencia de la “asertividad” o “proactividad”;
b) excesiva preocupación por los problemas mate-
En la TAC se lleva a cabo un trabajo en equipo mul- riales de los pacientes, olvidando la subjetividad y
tidisciplinar (psiquiatras, psicólogos, enfermeras, relegando las psicoterapias; c) riesgo de burn out
terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, de los profesionales ante expectativas infundadas,
auxiliares de enfermería, expertos en adicciones...) falta de medios o excesiva dependencia del volun-
dirigido por un líder o responsable. Se ofrecen los tarismo; y d) dependencia de la voluntad cambiante
servicios en diversos ámbitos tales como consultas, de los gestores.
hogar del paciente, su lugar de trabajo, etc, depen-
diendo de las necesidades. El trabajar con un núme-  La obtención de buenos resultados con la TAC
ro de pacientes reducidos posibilita un tratamiento requiere un equipo multidisciplinar que ofrezca cui-
personalizado. Teóricamente el servicio se ofrece a dados médicos y psicológicos con manejo continuo
tiempo completo, sin limitaciones de horario. Los de la medicación, cuidados de enfermería y apoyo de
objetivos son apoyar a los enfermos y a sus familias trabajadores sociales; el ETAC debe poder indicar
en su propio entorno, garantizar la continuidad de ingresos en unidades de agudos y participar en el
cuidados, prevenir recaídas y reingresos, facilitar la proceso de alta; el número de pacientes incluidos en
intervención en crisis, evitar la exclusión social y fa- el programa debe ser limitado y reducido en relación
cilitar su inserción, velar por los derechos de las peral número de profesionales; debe priorizar el trabajo
sonas con TMG, conseguir la máxima autonomía del fuera de los despachos; debe mantener frecuentes
paciente, potenciar sus capacidades y logros. Stein reuniones de trabajo y llevar a cabo una planificación
remarca que el propósito de la TAC es mantener un conjunta.
contacto regular y frecuente para monitorizar la si-
tuación clínica para suministrar tratamiento efectivo y En el momento actual estamos asistiendo en España
rehabilitación. Como ejemplos de áreas de actuación al despegue de medidas de atención al paciente con
podemos citar la asistencia profesional de psiquia- TMG. La TAC podría ser una alternativa útil para la
tras, psicólogos y enfermeras, el aseo personal y los atención a estos pacientes, que en muchos lugares
hábitos saludables, la vivienda, el manejo social, la están siendo atendidos en Centros de Salud Mental
orientación sociocultural, las actividades de ocio y (CSM) masificados y donde más que equipos hay
de tiempo libre, la automedicación, el asesoramiento “agrupación” de profesionales. El ETAC debe tener
y la psicoeducación a la familia, la integración social su situación en la red de servicios de salud mental.
y la rehabilitación laboral. Podríamos considerar que se nutre de derivaciones
desde el CSM de pacientes bien identificados y a su
 Los pacientes atendidos por un Equipo de Tera- vez nutre a los dispositivos rehabilitadores cuando el
pia Asertiva Comunitaria (ETAC) mejoran el cumpli- tratamiento en la comunidad no es posible.
miento y adherencia terapéuticos, ingresan menos
y con ingresos más breves, consiguen empleo con En la Estrategia en Salud Mental del Sistema Na-
más facilidad, así como vivienda. Muestran, junto con cional de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad
sus familiares, mayor satisfacción por los servicios y Consumo de España aprobada por el Consejo
recibidos. Sin embargo no ha podido constatarse Interterritorial del SNS el 11 de diciembre de 2006
mejoría en cuanto a los síntomas negativos ni en el podemos encontrar algunas alusiones a la TAC. Nom-
funcionamiento social en relación a pacientes trata- bra los “principios básicos del modelo comunitario
dos mediante seguimiento habitual (aunque hay que de atención”, que son: autonomía, continuidad, ac-
832

cesibilidad, comprensividad, equidad, recuperación administrativo es el que históricamente surge primero.

personal, responsabilización y calidad. En él, el gestor de casos (case manager) sencillamen-
te contrata los servicios que ha de utilizar el usuario.
Define la continuidad como “la capacidad de la red Posteriormente surge el TAC, consistente en un equi-
asistencial para proporcionar tratamiento, rehabi- po multidisciplinar que realiza todo el tratamiento de
litación, cuidados y apoyo, ininterrumpidamente a los usuarios en la comunidad y que sustituye a los
lo largo de la vida (continuidad longitudinal) y co- centros de salud mental para la población atendida.
herentemente, entre los servicios que la componen Posteriormente aparece el tratamiento intensivo co-
(continuidad transversal)”. munitario (TIC). Este modelo lo llevan a cabo profe-
sionales diplomados universitarios que hacen gestión
 En el mismo capítulo se considera como un factor de casos incorporando elementos clínicos y que están
para conseguir resultados positivos el “funcionamien- en contacto directo con los usuarios. En este último
to asertivo y proactivo en busca de la necesidad, no modelo, los gestores de casos se apoyan en los ser-
mera atención a demanda”.
vicios asistenciales existentes para el tratamiento de
las personas atendidas.
En las recomendaciones finales se hace mención a la
bondad de “formas organizativas orientadas a mejorar
la continuidad de la asistencia de las personas con Actualmente, los modelos de gestión de casos están
TMG, reducir el número de hospitalizaciones y me- implantados en muchos países europeos, entre ellos
jorar su funcionamiento social y calidad de vida. Se el Reino Unido, Holanda, Australia y Alemania.
proponen dos modelos de referencia: el Tratamiento
Asertivo Comunitario y los Programas de Continuidad  Desde los primeros estudios de Test y Stein, mu-
de Cuidados”. chos de los programas han incluido su evaluación. La
mayoría de los trabajos concluyen que estos modelos
 Cuando se habla de la situación actual en España son efectivos para mejorar la calidad de vida de las
se dice: “es muy llamativo que no se haya generaliza- personas que atienden.
do el uso de formas de organización asistencial para
asegurar la continuidad de cuidados en la atención a La revisión de la literatura publicada durante los
los TMG, como el tratamiento asertivo comunitario, últimos cinco años, realizada por los autores, nos
que han recibido un soporte experimental muy sólido indica que los beneficios de la gestión de casos se
por su eficacia y coste-efectividad”. muestran en diversas áreas:
Curiosamente y en otro sentido, en el mismo docu- Reducción de la gravedad, de la duración y

mento, al tratar de la justificación de la atención a los número de hospitalizaciones.
trastornos mentales, se realiza una observación que
Mejora del acceso a los dispositivos comunita-
no se puede dejar de citar: “la excesiva especializa-
ción en equipos y/o dispositivos de salud mental pue- rios de atención psiquiátrica y social.
de fragmentar la compleja y extensa red de servicios Aumento de las necesidades cubiertas.
que ésta requiere por lo que parece recomendable
Aumento de la satisfacción con los servicios,
limitar su desarrollo”.
tanto de los usuarios como de las familias.
Mejor funcionamiento social, entendido como
2. GESTIÓN DE CASOS mejor adaptación y un aumento de las redes de
Los modelos de gestión de casos (case manegement) apoyo social a las personas atendidas.
para los trastornos mentales se inician en EE.UU. Reducción de las interrupciones del tratamiento.
hace más de veinte años. Su objetivo es atender a
Reducción de los costes sanitarios.
personas con TMG y persistentes, garantizando la
accesibilidad y continuidad de cuidados. Mejora de la calidad de vida percibida.
 Existen diferentes sistemas organizativos para la Según Kanter, encontramos varios modelos de case
gestión de casos. El modelo de gestión de casos management:
833

Modelo de cuidados de mantenimiento: garan- Ayudar al paciente a tomar decisiones y a res-

tiza, mediante un acompañamiento, los cuida- ponsabilizarse de ellas, para que sea él mismo
dos necesarios de alojamiento, medicación, el autor de su propia vida (independencia y
alimentación, citas con los servicios psiquiá- autonomía).
tricos, etc.; orientados a la cura y más propios
Optimizar la utilización de los recursos sanitarios
de una institución. Supone una externalización
y sociales. Ayudar al paciente a utilizar diferentes
de los cuidados.
recursos comunitarios, a los que tenga derecho
Modelo de agencia de servicios. Corretaje: res- y puedan serle útiles, ya que en ocasiones no
ponde a un modelo de coordinación de servi- accede debido a la complejidad de la oferta o a
cios en el ámbito administrativo. Se coordina la las dificultades de acceso al mismo.
intervención de agencias y profesionales y es
Ayudar al paciente a conseguir la mayor auto-
más propio de empresas privadas.
nomía e independencia del paciente, teniendo
Modelo clínico: añade a los anteriores la idea en cuenta su necesidad de apoyo, sus capaci-
del gestor como clave del proceso rehabilitador dades y sus límites. Potenciar las capacidades
y terapéutico. Es un modelo más asertivo que conservadas, trabajando desde los aspectos
los dos anteriores. sanos, facilitando el desarrollo de los recursos
Modelo intensivo: similar con la diferencia de una naturales del paciente.
menor proporción de pacientes por profesional Ayudar al paciente a desarrollar actividades
(1/10), lo que permite un seguimiento mayor. básicas de la vida diaria.
Fomentar la participación comunitaria y el aso-
2.1. GESTIÓN DE CASOS POR TUTORÍAS ciacionismo.
Definición de tutoría (Torrey): “programa en el campo Coordinación con la red comunitaria.
de la salud mental donde la persona o equipo que Proveer asistencia al cliente que necesite ac-
lo desarrolla es el responsable de proporcionar al ceso al apropiado servicio de salud.
paciente la ayuda necesaria para que pueda optar,
con la información suficiente sobre los servicios y Proporcionar ayuda práctica en lugar de hacer
oportunidades que se le brindan, a la misma, prove- “grandes terapias”.
yéndole el apoyo para las actividades de autoayuda y Intervención en crisis siempre que sea nece-
coordinando todos los servicios para poder satisfacer sario.
los objetivos del paciente”.
Proporcionar al paciente una mayor calidad de
Es un modelo de trabajo (Torrey E. F., 1986) puesto vida.
en práctica en salud mental comunitaria y desem- Prevenir y evitar recaídas.
peñado por diferentes profesionales que garantiza
Procurar la adaptación y/o recuperación de la
la toma a cargo del paciente y su acompañamiento
durante el proceso de rehabilitación o recuperación enfermedad.
hacia una mayor autonomía. Promover la tolerancia y la aceptación de la
persona en la comunidad. Mejorar la imagen
 El tutor o gestor de casos, en colaboración con el social de las personas con enfermedad mental
terapeuta, debe proporcionar al paciente toda la in- o problemas de dependencia para facilitar el
formación necesaria, suficiente y útil sobre servicios, acceso de este tipo de pacientes a los recursos
recursos, tratamientos y oportunidades. existentes en igualdad de condiciones que el
resto de la población.
2.2. OBJETIVOS EN EL DESEMPEÑO Lograr que el paciente se responsabilice de su
DE LA FUNCIÓN DEL TUTOR enfermedad y en la continuidad del tratamiento.
Mejorar la calidad asistencial y el grado de sa- Establecer mecanismos de colaboración y apo-
tisfacción en los pacientes y familia incluidos yo a la familia que favorezcan su implicación en
en el programa. el proceso rehabilitador del paciente.
834

2.3. GESTIÓN DE CASOS DESDE LA ENFERMERÍA 3. COMISIONES SOCIOSANITARIAS

COMUNITARIA DE ÁREA
 Esta estrategia centrada en el desarrollo de la
enfermera de enlace comunitaria, como enfermera 3.1. CONTEXTO LEGAL SANITARIO
gestora de casos, ha sido avalada internacionalmente  La Ley 16/ 2003, de 28 de mayo, de Cohesión
por diferentes informes procedentes de diferentes y Calidad del Sistema Nacional de Salud, viene a
centros de evidencia como la NHS Economic Eva- marcar un antes y un después dentro del sistema
luation Database, la Database of Abstracts of Re- sanitario, definiendo en su artículo 14, la prestación
views of Effectiveness y la Cochrane Database of de atención sociosanitaria como “el conjunto de cui-
Systematica Reviews. dados destinados a aquellos enfermos, generalmen-
te crónicos, que por sus especiales características
Acorde con el centro de acreditación de enfermeras pueden beneficiarse de la actuación simultánea y
de américa, la gestión de casos debe entenderse sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para
como “un proceso de colaboración sistemático y di- aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o su-
námico para proveer y coordinar servicios sanitarios frimientos y facilitar su reinserción social”. A su vez
a una población determinada, es decir, un proceso especifica, que “en el ámbito sanitario, la atención
participativo para facilitar opciones y servicios que sociosanitaria se llevará a cabo en los niveles de
cubran las necesidades del paciente, al mismo tiem- atención que cada comunidad autónoma determine
po que reduce la fragmentación y duplicación de y en cualquier caso comprenderá los cuidados sa-
servicios, mejorando la calidad y costo-efectividad de nitarios de larga duración, la atención sanitaria a la
los resultados clínicos”. La gestión de casos realizada convalecencia y la rehabilitación en pacientes con
por la enfermera comprende dos áreas de trabajo déficit funcional recuperable. Y amplía haciendo refe-
rencia a la coordinación intersectorial: la continuidad
fundamentales. La primera de ellas se asocia a los
del servicio será garantizada por los servicios sanita-
usuarios, tanto paciente como familia, y se centra en
rios y sociales a través de la adecuada coordinación
la mejora del estado funcional y de salud y el acceso
entre las administraciones públicas.
a los servicios sanitarios.
La gestión de casos se presenta básicamente con 3.2. ¿QUÉ SON LAS COMISIONES
dos variantes dependiendo del entorno donde se SOCIOSANITARIAS (CSS)?
preste el servicio. Bien podrá estar centrado en per-  Se trata de órganos institucionales de valoración,
sonas que sufren un episodio agudo en el medio asignación de recursos, planificación y seguimiento
hospitalario, o bien podrá estarlo en la gestión de al de los programas de atención a personas con en-
continuidad asistencial de cuidados para personas fermedades mentales que, en un ámbito geográfico
con episodios crónicos en la comunidad. Existe un determinado, procurará una intervención integrada
número determinado de funciones comunes para el de los servicios sociales y sanitarios.
desempeño del rol de enfermera de enlace comu-
nitaria:  Entendemos por programas sociosanitarios,
aquellos que se caracterizan por crear una red es-
Captación activa de la población diana. pecífica de servicios sociosanitarios, se dirigen a
Valoración integral individualizada. toda la población con necesidades sociosanitarias, y
su orientación dominante es en unos casos sanitaria
Planificación asistencial e identificación de re- (Cataluña, Castilla y León y Valencia), en otros social
cursos. (País Vasco) y en otros mixta (Galicia y Cantabria).
Enlace de pacientes con los servicios nece-
sitados. 3.3. ¿CUÁLES SON SUS OBJETIVOS?
Coordinación del servicio.
Ofrecer atención integral a personas con en-
Monitorización del servicio prestado. fermedades mentales en su ámbito territorial
835

y proporcionar recursos sociales y sanitarios  3.4. ¿QUIÉN COMPONE LAS CSS?

adecuados a sus estados de necesidad.
Varía en función de la comunidad autónoma, pero en
Contribuir a optimizar la utilización de recursos principio, debe constar de:
sociosanitarios del área mediante su correcta
sectorización, distribución y coordinación. Representantes de los servicios sanitarios de
atención primaria y de atención especializada.
Favorecer la permanencia de estos pacientes
en su entorno habitual, mediante el desarrollo Representantes de los servicios sociales (ad-
de un sistema progresivo de cuidados comuni- ministración autonómica o local); servicios co-
tarios que tienda a evitar la institucionalización munitarios y servicios institucionales.
innecesaria. Representación de las ONG, organizaciones y
Garantizar la continuidad del plan de cuidados voluntarios, y de la iniciativa privada existente
y de tratamiento prescrito. en el área.
Mejorar la cualificación de los profesionales Además deberá tenerse en cuenta que: el tamaño
implicados a través del acceso a las acciones óptimo de las comisiones no debe exceder de doce
formativas de ambos sectores, así como el de- a quince miembros. Esto a veces es imposible en
sarrollo de líneas comunes de investigación. áreas grandes con muchos ayuntamientos o con una
Promover la colaboración de organizaciones amplia dotación de servicios sociales y sanitarios. La
sin ánimo de lucro y de todas las redes infor- experiencia ha demostrado que en esos casos es más
males que estén implicadas en la atención de operativo formar comisiones sociosanitarias de distrito
los pacientes psiquiátricos del área, así como más pequeños, y tratar de agrupar varios ayuntamien-
la iniciativa privada. tos con características similares o zona rural, semiur-
bana y urbana. Éstos dependen de las comisiones so-
ciosanitarias del área pero en realidad están mas cerca
3.3.1. Además los objetivos se pueden dividir en: de la realidad en cuanto a la distribución de recursos.
Individuales: gestión de casos, tipificación de pacien-  El perfil de los profesionales que participan en
tes, valoración y asignación de recursos, seguimiento estas comisiones de área o de distrito es de líderes
y evaluación. Es un modelo de cuidados centrado en materia de coordinación, capacidad de decisión
en el paciente, evaluado por un equipo multidiscipli- propia o delegada para la asignación de recursos,
nario, con criterios de admisibilidad y continuidad. habilidad de comunicación, negociación y mediación
y con una visión integral de las necesidades sociosa-
Comunitarios: nitarias de los enfermos mentales u otros grupos.
Estudio de necesidades y recursos sociosani-  La experiencia demuestra que es fundamental que
tarios del área. todos los acuerdos tomados en las comisiones sean
Establecimiento de poblaciones diana de inter- transmitidas a los profesionales de base, para ga-
vención comunitaria. rantizar su cumplimiento y detectar las dificultades y
nuevas demandas. Cada comisión de área establece
Diseño de protocolos de derivación interser-
su estrategia de funcionamiento en cuanto a frecuen-
vicios.
cia de reuniones, liderazgo, coordinación alternativa
Establecimiento de criterios de utilización de y asignación de tareas. Habitualmente, la frecuencia
servicios. de reuniones suele ser quincenal o mensual, y la
Acciones formativas e informativas dirigidas coordinación de éstas cambia bi o trimestralmente,
tanto a familia y a otros cuidadores informales, entre las instituciones y niveles implicados.
como a los profesionales sociosanitarios del
área. 3.5. DISEÑO DE LAS COMISIONES SOCIOSANITARIAS
Diseño y elaboración conjunta de programas Los primeros pasos al constituir las comisiones so-
preventivos y rehabilitadotes. ciosanitarias son:
836

Conocer las necesidades sociales y de salud la intervención con enfermos psiquiátricos, y

de los pacientes del área. grandes discapacitados.
Conocer los recursos sociales y sanitarios del Las CSS de área se configuran como el órga-
área, incluido el voluntariado. no apropiado de entendimiento y negociación
Establecer circuitos de derivación especifican- interinstitucional. Así mismo, ocupan el espa-
do responsables en cada nivel de atención, pro- cio sociosanitario que aborda la resolución de
cedimientos, normas de acceso y derivación. problemas complejos para la atención de estas
personas.
Diseñar un instrumento común de valoración de
los casos, que incluya una evaluación clínica, La formación conjunta de los profesionales
funcional, mental y social. Definir los cuidados sociales y sanitarios a través de talleres espe-
de enfermería que precisen que sirve para la cíficos de coordinación sociosanitaria ha sido
asignación de recursos sociosanitarios, la ubi- una pieza estratégica clave para impulsar y ge-
cación adecuada del paciente y como instru- neralizar el desarrollo de la experiencia.
mento de comunicación entre los profesionales. Se ha agilizado el acceso a los servicios socia-
En este sentido, ya hay áreas donde se han di- les y al hospital, en aquellos casos en que se
señado instrumentos como por ejemplo la hoja han considerado necesarios.
de comunicaciones sociosanitarias, que incluye
Los servicios de atención domiciliaria social y
una valoración clínica, funcional, mental y social.
sanitaria se estiman de máxima importancia en
el desarrollo de estas experiencias ya que con-
3.6. VALORACIÓN DE LAS COMISIONES dicionan la permanencia de los pacientes en su
SOCIOSANITARIAS DE ÁREA entorno habitual y por tanto deberían ser objeto
prioritario de atención y desarrollo.
De la valoración del funcionamiento de las comisio-
nes sociosanitarias existentes desde 1944 hasta la La integración de la perspectiva social y sanitaria
actualidad se podrían resumir en los siguientes pun- en la evaluación de las necesidades y la fijación de
tos, que podrían servir como aspectos metodológicos los planes individuales de atención mejorará la efi-
básicos para su implantación y correcto desarrollo:
ciencia de las actuaciones. Si sólo se evaluasen las
necesidades sociales lo más probable es que sólo
La implantación de modelos de coordinación se prescribiesen los servicios, actuaciones o dispo-
sociosanitaria exige decisiones de los respon- sitivos que conforman el sector de la atención social,
sables plasmadas en marcos legales que impli- al igual que si las necesidades sólo se valorasen
que cambios de gestión y financiación. desde el punto de vista médico, lo más probable es
El modelo de coordinación sociosanitario des- que sólo se prescribieran servicios, actuaciones o
crito es viable y posible, y supone una metodo- tratamientos sanitarios, cuando cabe la posibilidad
logía de trabajo interdisciplinaria que conlleva de que lo que el usuario realmente necesite sea una
cambios culturales en la manera de afrontar adecuada combinación de unos y otros.
837

Las intervenciones multidisciplinares requieren de un diseño estratégico del caso en

estudio.
Es aconsejable antes de actuar, coordinarse con el resto de dispositivos a disposición del

psiquiatra.
La comunicación y una buena planificación, son la base del éxito de cualquier intervención
multidisciplinar.
4. BIBLIOGRAFIA BÁSICA 5. BIBLIOGRAFÍA DE AMPLIACIÓN

Balsera Gómez J et al. La implantación y evaluación Test MA, Stein LI. Alternative to mental hospital
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salve M. II Congreso Ibérico de Rehabilitación en
Salud Mental. Noviembre, 2003.
838

91. PSIQUIATRÍA COMUNITARIA. LA ATENCIÓN DOMICILIARIA

Autoras: Anna Juan Guillem y Marta Román Alonso
Programa de salud que bajo un modelo multidisciplinario brinda

Atención
una asistencia global al paciente con TMS y a su familia en el
domiciliaria
medio habitual del paciente.
Case manager/
Coordinador de cuidados/Programa de cuidados.
Case management
Equipo multidisciplinario que asume la responsabilidad del
Tratamiento cuidado de un grupo definido de personas, con el objetivo
Asertivo de reducir el uso de servicios hospitalarios e incrementar
Comunitaria la adherencia al tratamiento, así como la reintegración en la
sociedad del paciente con TMS.
1. INTRODUCCIÓN de este tipo de modelo surge una nueva problemática

haciendo que muchos pacientes no encuentren “su
Las primeras referencias encontradas en la litera-
sitio” en el nuevo sistema.
tura en relación al tratamiento domiciliario señalan
como experiencias tempranas las de la Comunidad
de Gheel, en la Bélgica del siglo XIX, el seguimiento
 De la experiencia llevada a cabo en el condado
de Dane, en Wisconsin, en el Mendota State Hos-
domiciliario de los auxiliares psiquiátricos en Catalu-
pital (Hospital Público de Madison), se ha afirmado
ña a principios de siglo, o la tradición aún hoy vigente
en países orientales, donde el cuidado del enfermo que ha sido la principal aportación a la salud mental
mental en casa es motivo de orgullo y de reconoci- comunitaria del siglo XX. Entre otras cosas se diseñó
miento social. un programa específico de “Entrenamiento en la Vida
Comunitaria” que se puso en marcha dentro de una
 Tras la reforma psiquiátrica, se hizo necesario el unidad de investigación clínica denominada “Progra-
desarrollo de Servicios de Salud Mental Comuni- ma de Tratamiento Asertivo en la Comunidad” (acró-
taria, que supusieran una alternativa para aquellos nimo con el que ha pasado a ser internacionalmente
pacientes que la desinstitucionalización hizo salir de conocido). Esta experiencia en Estados Unidos se
los hospitales. El modelo predominante en la estruc- generalizó más tarde entre los países que seguían
tura asistencial que se adquirió fue: estancias breves el proceso de reforma.
en unidades de hospitalización, seguimiento ambu-
latorio, hospital de día, centros de día, centros de La experiencia de Madison, unida a la tradición nor-
rehabilitación psicosocial, y distintos tipos de centros teamericana de asistentes sociales y enfermeros que
residenciales. Como consecuencia de la instauración trabajaban en sistemas de case management en
839

otros ámbitos distintos a la psiquiatría, sirvió para que Modelo de competencias. Este modelo tiene
se generalizaran distintos programas de seguimiento una visión de los pacientes con enfermedad
comunitario que se conocen genéricamente como mental grave como personas que tienen unas
case management en los servicios de salud mental. competencias a partir de las cuales pueden se-
guir aprendiendo y no sólo unos déficits.
2. CONCEPTOS Y TIPOS Modelo rehabilitador. Se caracteriza por pres-

tar más atención a los deseos y metas de los
Creemos importante, en primer lugar, explicar qué pacientes que a las necesidades o metas que
estamos considerando al hablar de la atención do- define el sistema de salud.
miciliaria en salud mental. Aunque existen diferentes
clasificaciones recogidas en la literatura, hemos ele-  Tanto el CMI como el TAC se han mostrado efica-
gido la de Mueser por su claridad y funcionalidad. ces en diferentes estudios. Además algunos progra-
Mueser et al diferencian los siguientes modelos: mas de CMI o CMC presentan gran similitud con el
TAC, pudiendo suponer las diferencias una cuestión
Modelo de agencia de servicios (broken case de grado o dimensión. Mueser et al encuentran que
management). En la que existe una figura, case la única diferencia entre TAC y CMI es que el equipo
manager, papel desempeñado con frecuencia comparte la responsabilidad de todos los pacientes
por un profesional no clínico, que se encarga de en el TAC, mientras que cada paciente es asignado
hacer una evaluación de las necesidades de los a un case manager en el caso del CMI.
pacientes, planificar la intervención, derivar a los
servicios adecuados y coordinar los diferentes La implantación de cada uno de los modelos arroja
recursos implicados. Este modelo parte de la variaciones importantes. Esto, unido a la escasa des-
idea de que es el paciente el que debe tomar la cripción que aparece en los estudios de eficacia o
iniciativa para contactar con el servicio. efectividad sobre lo que realmente se está poniendo
Case management clínico (CMC). En este caso en marcha, suponen algunas de las razones por las
el case manager debe ser un profesional con que existe una polémica en torno a qué modelo es
formación clínica en psicoterapia y psicoeduca- más efectivo.
ción. Además los contactos son iniciados tanto
por el paciente como por el case manager, los En nuestra revisión nos centraremos en explicar con
cuales no solo coordinan los cuidados sino que más detalle el Tratamiento Asertivo Comunitario por
tambien proporcionan algunos directamente; su eficacia mostrada en diferentes estudios y por ser
los contactos se realizan con regularidad, aun- considerado modelo de referencia para el tratamiento
que no con una frecuencia alta. domiciliario en nuestro medio.
Case management intensivo (CMI). Recoge las
funciones de los dos mencionados anteriormen-
3. TRATAMIENTO ASERTIVO
te, y añade otras características: un menor nú-
mero de pacientes asignados, actitud asertiva COMUNITARIO
con el fin de evitar abandonos, promover la in-
tervención en el medio habitual del paciente en 3.1. FILOSOFÍA Y PRINCIPIOS GENERALES
lugar de en el despacho, y un especial interés  En las últimas décadas, los avances y aborda-
en ofrecer apoyo para la solución de problemas jes de las personas con TMG han sido numerosos,
de la vida diaria. sustituyendo el internamiento a largo plazo por una
 Tratamiento asertivo comunitario (TAC). asistencia en diferentes recursos intermedios inmer-
Aunque de este modelo hablaremos más ade- sos en la comunidad. Por desgracia estos cambios
lante en profundidad, sólo diremos por ahora no han sido paralelos a los cambios de actitud y
que se trata de un equipo multidisciplinar que creencias respecto a este colectivo.
proporciona todos los cuidados de manera in-
tegrada en lugar de derivar a los pacientes a Gracias a la sensibilización política y a la presión de
otros programas. grupos de afectados se ha favorecido la creación
840

progresiva de recursos comunitarios de atención Apoyo social: ofrecer la atención social, apoyo
para las personas con discapacidad en salud men- y soporte que cada persona necesite durante
tal, pero aún así siguen contando con importantes todo el tiempo que precise, para facilitar que
dificultades de integración. lleve una vida en la comunidad del modo más
autónomo e integrado posible.
 Los principios básicos en el abordaje de la aten- Promoción: actitud de esperanza y una expecta-
ción a las personas con TMG son los de normaliza- tiva positiva sobre la persona, sus posibilidades
ción, integración y respeto a la persona con disca- y potencialidad.
pacidad en salud mental como sujeto con derechos,
incluyendo como derecho fundamental el derecho a Coordinación: adecuada coordinación, cola-
decidir sobre su propia vida. Su puesta en práctica boración y complementariedad entre todos los
se realiza mediante una atención integrada y coor- servicios y programas que son necesarios para
dinada que les proporcione a ellos y a sus familiares atender las necesidades de estas personas y
una información global sobre cualquier circunstancia procurar su integración social.
que les pueda afectar.
 El principio fundamental de la salud mental co-
El objetivo de la intervención global es aumentar la munitaria es prestar atención allí donde se necesita,
autonomía e integración del individuo como sujeto partiendo de la base de que la institucionalización
activo y con responsabilidades, y ofrecer un trata- favorece la regresión y la cronicidad por lo que el
miento integral e individual. tratamiento de elección debe mantener al paciente
en su medio habitual.
 Los principios de actuación serían:
Participación activa del sujeto en la intervención 3.2. OBJETIVOS
y en la toma de decisiones sobre su enfermedad. Garantizar la prestación de un cuidado y trata-
Corresponsabilidad: las decisiones de actua- miento integrado que incluyan el soporte social
ción se basarán en las necesidades planteadas y la rehabilitación, mediante un seguimiento in-
por el usuario y familiares en colaboración con tegral (farmacológico, psicoterapéutico, social,
el personal asistencial. familiar y laboral).
Igualdad: las personas con enfermedad mental Informar y favorecer la accesibilidad del pacien-
grave será considerada primero y por encima de te y su familia a las prestaciones asistenciales
todo como personas con los mismos derechos comunitarias.
y aspiraciones que cualquier otro ciudadano.
Mantener al enfermo en la comunidad. Evitar la
Normalización:se debe propiciar el desarrollo hospitalización prolongada, acortar la estancia
de pautas de vida lo más “normales” posibles media siempre que sea posible y trabajar la pre-
y dentro del respeto a la diferencia, a través vención de recaídas. Para ello es importante
del desempeño de roles sociales apropiados a que las intervenciones se realicen en la comuni-
las características de cada persona y entorno dad y la intervención del equipo en situaciones
social. de crisis (domicilio).
Integración: se deben ofrecer oportunidades y Asegurar un cumplimiento del tratamiento que
facilidades que la promuevan. a su vez permita un trabajo con el paciente, y
Individualización: respetar y ajustarse a las que por tanto favorezca dicho cumplimiento,
características, necesidades, aspiraciones y incremento en la conciencia de enfermedad y
deseos de cada persona. aumento del potencial rehabilitador, supervisión
de la medicación interviniendo en la prescrip-
Autonomía: propiciar y maximizar la autonomía e
ción y administración.
independencia, potenciando sus capacidades,
recursos personales y sus redes de apoyo fa- Apoyo práctico en la solución de problemas
miliar y social. de la vida diaria.
841

Disminuir el riesgo de recaídas, reingresos y C) Frecuentes recidivas:

desvinculación de recursos.
Tres o más ingresos en el último año.
Mejorar la calidad de vida de pacientes y fa-
Incumplimiento terapéutico.
milia.
Reclusión en el domicilio.
Potenciar autonomía, evitar relaciones de de-
pendencia (responsables en ocasiones del Altas de UHB con indicadores de abandono de
fenómeno de puerta giratoria). tratamiento y nula conciencia de enfermedad.
La herramienta para la intervención e influencia Pacientes que no llegan a contactar con el
directa debe ser la alianza terapéutica. servicio.
El equipo actúa como una red de protección. D) Duración del trastorno mental de más de dos años.
Inclusión a la familia, cuando ésta exista, opti-
E) Limitación funcional:
mizando resultados.
Carencia de soporte familiar.
3.3. DESTINATARIOS. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ Moderado o grave deterioro en el funcionamien-
EXCLUSIÓN to individual o social.
Los pacientes esquizofrénicos son el paradigma de Riesgo alto de exclusión por falta de apoyo
los TMS, pero esta definición incluye también mu- social.
chas otras enfermedades mentales. Es fundamental
reflexionar que una tercera parte de los pacientes 3.3.2. Criterios de exclusión
con TMS son técnicamente rehabilitables. Por el
contrario, la falta de atención al paciente con TMS A) P
acientes con diagnóstico principal de trastorno
supone que el 50% se descompensará durante el mental orgánico (neurológicos o demencias).
primer año y hasta el 80% lo hará en los tres primeros
años de seguimiento. B) R
etraso mental, trastorno de personalidad o abuso
de tóxicos como diagnóstico primario.
3.3.1. Criterios de inclusión C) P

acientes crónicos o graves con buena adheren-
A) 18-65 años que vivan en la zona. cia al tratamiento y que acuden a la USM.
B) Gravedad clínica ( GAF≤50) D) M

enores de 16 años y mayores de 70 años.
TMS:
En todos estos criterios debe primar la flexibilidad y
––Esquizofrenia. la capacidad del equipo para adaptarse a las nuevas
––T. esquizoafectivo. circunstancias y problemas.
––T. bipolar.
––T. por ideas delirantes. 3.4. ESTRUCTURA DEL EQUIPO DEL TAC
––T. depresivo mayor (recurrente). Estructuras físicas:
––T. por agorafobia con ataques de pánico. ––Despachos individuales.
––T. obsesivo-compulsivo.
––Despacho de reuniones.
––T. personalidad esquizotípica.
––Coche.
––T. personalidad límite.
––Teléfono móvil.
Alta necesidad de cuidados y servicios.
En ocasiones se realizarán las entrevistas en la ca-
Nula o mala adherencia al tratamiento y segui- lle. Se intentará salvaguardar dentro de lo posible la
miento. mayor dignidad y discreción.
842

Equipo humano: el equipo debe estar formado volucrados en el seguimiento de todos los pacientes,
por un psiquiatra con funciones de coordinador, asegurar visitas diarias a los pacientes con más nece-
un psicólogo clínico, un enfermero, un trabaja- sidades, coordinar con otros recursos, colaborar con
dor social y un monitor. el resto del equipo en la evaluación del “enganche
inicial”.
En algún caso puede ser necesaria la coordinación
con otros dispositivos, principalmente con el servicio
de urgencias. Se debe intentar no superar un ratio 3.5. ACTIVIDADES
de 15 pacientes por profesional.
El programa incluye el tratamiento farmacológico y
El equipo del TAC requiere determinadas habilidades las intervenciones clínicas precisas, pero su foco de
diferenciadoras, siendo deseable que se conjugaran atención principal no es tanto el control de la sinto-
características personales como la paciencia, la em- matología como el desarrollar al máximo los puntos
patía, el compromiso, el optimismo, la capacidad de fuertes, capacidades y cualidades conservadas y más
persuasión, el pragmatismo, la flexibilidad, la capaci- características de cada paciente prestando el máximo
dad de compartir responsabilidades y la experiencia apoyo posible tanto a éste como a los familiares y al
en el mundo real y en la calle. resto de miembros de su entorno. Por eso la mayor
parte de la actividad se va a realizar fuera del des-
El equipo debe ser multidisciplinar, con funciones pacho, a menudo en el propio domicilio, en el lugar
comunes para todos los integrantes como estar inde trabajo, en la calle, etc. (tabla 1).
 Tabla 1. Actividades
Medicación: abordaje de síntomas, prevención de recaídas.
Rehabilitación: favorecer la integración social y ocupacional.
Entorno:
Áreas de intervención Trabajo con las familias.
Terapia familiar.
Grupos psicoeducativos de familiares de pacientes.
Atención al cuidador principal.
Adherencia al tratamiento (farmacológico y psicoterapéutico): detección
precoz descompensaciones.
Objetivos Vigilancia sobre el consumo de tóxicos.

Asesoramiento sobre prestaciones sociales.
Rehabilitación y reintegración social.
Programada.
A demanda.
Telefónicas.
Tipos de consulta Atención de urgencia: en el hospital y domicilio.
Hospitalizaciones domiciliarias.
Contención en el hospital (breve).
Interconsultas.
843

Se deberá realizar una evaluación de la demanda y Los estudios que existen arrojan datos favorables
propuesta de objetivos, además de una serie de ac- en aquellos sistemas de salud que han implantado
tividades de acogida que incluyen el establecimiento algunos de estos modelos, consiguiendo mejoras a
de una alianza de trabajo con el paciente y un plan nivel de la adherencia terapéutica, integración comu-
individualizado de seguimiento y cuidados, acordado nitaria, calidad de vida, etc.
con el paciente.
La atención comunitaria en el momento actual se
Deberá existir una coordinación con cada dispositivo plantea como una alternativa a la hospitalización,
de salud mental al que está vinculado el paciente incluso para los casos más graves, lo cual tiene sus
(USM, UHB, HD, CAD, centros de día, centros de dificultades evidentes pero también el beneficio de
rehabilitación psicosocial, atención primaria…). que la recuperación de los pacientes se pueda hacer
de la forma menos disruptiva posible.
 4. CONCLUSIONES Por último nos gustaría resaltar que, en nuestra opi-

En primer lugar nos parece importante destacar la nión, este tipo de tratamientos, por las características
falta de claridad que existe en la literatura en relación que los definen, y por los principios básicos que las
a la atención domiciliaria, ya que encontramos una sostienen, se aproximan en mayor medida al con-
disparidad de opiniones a la hora de decidir cuáles cepto de salud acuñado por la OMS (“El estado de
son los recursos que ésta incluye, y que criterios completo bienestar físico, psicológico y social y no
definen a cada uno de los mismos. Existen también sólo la ausencia de enfermedad”), a diferencia de los
variaciones culturales a nivel del funcionamiento de tratamientos convencionales, en los que primaban la
los servicios en cada país, que hace que cada uno reducción o desaparición de los síntomas, sin tener
sea distinto de otro. Estos cambios conllevan difi- en cuenta otros aspectos importantes de la vida del
cultades a la hora de realizar estudios que evalúen y individuo.
comparen los diferentes sistemas.
Los equipos de atención domiciliaria son el resultado de la evolución y desarrollo de la

psiquiatría comunitaria en el contexto social actual, y constituyen, en buena medida, una
nueva desinstitucionalización en la asistencia en salud mental. Es probable que de forma
progresiva, se potencien estos equipos más flexibles y cercanos al medio natural del individuo,
en detrimento de los dispositivos existentes, más rígidos y excluyentes.
El TAC permite acceder a poblaciones en riesgo de padecer trastorno mental severo. El

refuerzo de la autonomía del individuo y la optimización de sus propios recursos, es clave
en los distintos niveles de intervención, tanto en la prevención y tratamiento, como en la
rehabilitación en el paciente grave.
844


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845

92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL.

ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIÓN
Autoras: Cristina Emeterio Delgado y Covadonga Huergo Lora

Tutor: Sergio Ocio León
Centro de Salud Mental de Mieres. Asturias
Equipos multidisciplinares que permitan abordar los problemas de salud mental de un modo
integral.
 Es necesario un liderazgo claro y una comunicación efectiva para lograr un correcto

funcionamiento del equipo y el logro del objetivo común: la óptima atención al paciente.
 Organizar el trabajo mediante una estrategia de gestión por procesos, que permita optimizar
la utilización de recursos y mejora continuada de la calidad asistencial.
1. CONCEPTO con la intención de hacer una apertura a la comuni-

dad y un acercamiento al entorno de los pacientes.
A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, en la Se pasa de un ambiente hospitalocéntrico a un am-
mayor parte de los países desarrollados, se inicia un biente centrado en el centro de salud mental donde
proceso de transformación desde la psiquiatría asilar prima la atención y la asistencia al paciente integrado
a una psiquiatría comunitaria. Anteriormente, se orga- en su entorno.
nizaba en torno a unas consultas de neuropsiquiatría
(donde se prestaba atención a los problemas de sa- Además de la coordinación del equipo de salud
lud neurológicos y psiquiátricos) y un hospital psi- mental, son básicas las relaciones con el resto de
quiátrico (institución manicomial) sostenido por una profesionales dedicados a la salud. Por ejemplo, una
estructura jerarquizada, rígida y donde estaban claros buena relación con el médico de atención primaria
las funciones y los roles de cada profesional. puede conllevar un mejor diagnóstico y seguimiento
del enfermo mental y una correcta canalización de
Los cambios se traducen en que el objetivo ya no los pacientes susceptibles de atención. No debemos
es sólo la enfermedad y el individuo aislado, sino la olvidar que determinadas patologías, principalmente
salud y la comunidad, lo que conlleva a un abordaje de la esfera psicótica, cursan con nula conciencia de
biológico, psicológico y social del individuo y de su enfermedad y por ello es vital la unión interprofesional
entorno. para el seguimiento del paciente.
Se trabaja la promoción y prevención de la salud y En la psiquiatría comunitaria es básico un equipo

la enfermedad mental tanto en fase aguda como en multidisciplinar que consista en la integración de
fase crónica. saberes diversos y la superación de distintos pro-
fesionales para lograr un nuevo orden disciplinar,
Para conseguir los objetivos anteriores, se pasa de abarcando prácticas diferenciadas, pero no siendo
un trabajo individualizado a un trabajo multidisciplinar la simple aceptación de superponer y adicionar en-
847

foques, manteniendo su heterogeneidad y evitando maciones y experiencias profesionales, que operan

la unitariedad del equipo. en conjunto.
La estructura básica del equipo debe estar integrado

2. COMPOSICIÓN por al menos:
Para el abordaje, prevención, tratamiento, rehabili-
tación y educación sanitaria, existen una serie de Médico especialista en psiquiatría.
dispositivos en salud mental, cada una de ellos for- Psicólogo clínico.
mado por un equipo multidisciplinar que se adecúa
Enfermería.
conforme a las necesidades del dispositivo.
Auxiliares.
A continuación, se relatan brevemente los principales Administrativo.
dispositivos con los que contamos en la red:
Dadas las características del sistema formativo,
Centro de salud mental: eje de atención y puerta en los equipos es frecuente que durante deter-
principal al sistema para desarrollar actividades minados periodos de rotación, se encuentre un
preventivas, curativas y rehabilitadoras. Resaltar MIR (Médico Interno Residente), un PIR (Psi-
la importancia de una buena coordinación con cólogo Interno Residente) y/o un EIR (Enferme-
atención primaria para la atención por estos últi- ro Interno Residente).
mos tanto de gran parte de trastornos psíquicos
Cabe destacar, la ayuda complementaria del
con el asesoramiento del personal especializa-
personal de mantenimiento, limpieza y seguri-
do, como para el seguimiento coordinado del
dad que permiten que el equipo se encuentre
paciente mental.
en las condiciones óptimas para llevar a cabo
Unidad de hospitalización: ayudando al pacien- su labor asistencial.
te que ingresa en la fase álgida de su enfer-
medad mental para que, en un periodo breve
de tiempo, pueda volver a su entorno habitual. 3. FUNCIONES
También se atiende en el hospital las urgencias  La actividad del equipo de salud mental va a ir
psiquiátricas, las interconsultas y se realiza ase- encaminada al logro de los objetivos asistenciales
soramiento a otras especialidades (psiquiatría globales. Es esencial que cada miembro del equipo
de enlace) cuando sea preciso. tenga claro cuál es el fin a conseguir. Para llevar
Comunidades terapéuticas y centros de día: lu- a cabo una actividad clínica adecuada que permita
gares donde se trabaja con el paciente activida- ejecutar correctamente el proceso terapéutico, cada
des y ayudas para su manejo en la vida cotidiana. profesional ha de asumir su papel y saber qué rol
le corresponde. Es cierto también que ningún es-
Equipo de tratamiento asertivo comunitario: en
tamento profesional es igual a otro y los niveles de
determinados pacientes aquejados por patolo-
formación son bastante diferentes y esto, ha de ser
gía mental grave, tanto en consultas ambulato-
tenido en cuenta a la hora de asumir un rol. Dentro
rias, visitas domiciliarias como intervenciones
del grupo, “el líder” va a ser el encargado de mante-
comunitarias, se ayuda al paciente a poder
ner la visión general del equipo, detectar peligros de
vivir en el entorno social habitual mediante el
descoordinación o fallos en la comunicación y motivar
seguimiento y control del tratamiento psicofar-
a los miembros para el logro del objetivo común: la
macológico.
óptima atención al paciente. Sin un liderazgo y sin
Unidades de tratamiento de toxicomanías: abor- una comunicación efectiva, no va a haber un correcto
daje y tratamiento del paciente que padece un funcionamiento. Por otro lado, va a ser inevitable que,
trastorno mental en relación al consumo de en la práctica, se produzca un solapamiento de roles
tóxicos. y funciones, que va a ser bien tolerado cuando las
relaciones entre los miembros sean satisfactorias y
Para estos dispositivos se cuenta con un equipo exista una buena comunicación, flexibilidad y dis-
formado por varios profesionales con diferentes for- ponibilidad al cambio de concepciones, enfoques,
848

92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIÓN
actitudes y posturas. De otra manera, existe el ries- la administración de cuidados (enfermeras con
go de que se produzca un excesivo aislamiento de ayuda de auxiliares), técnicas de relajación…
cada miembro y una falta de comunicación que va
Realizar un seguimiento y valorar la evolución
a conllevar un mayor riesgo de desequilibrio y frag-
del paciente. Ésta va a ser una fase compartida
mentación del equipo.
también por todos los miembros del equipo,
siendo aquí importante dos tareas específicas:
Dentro del grupo, podemos decir a grandes rasgos,
el diagnóstico de enfermería y la atención a los
que cada profesional va a tener asignada una fun-
problemas sociales por parte de los trabajado-
ción principal y básica. El psiquiatra y el psicólogo
res sociales.
clínico van a abarcar la problemática del problema
de salud mental de una manera global, el personal
de enfermería (enfermeras y auxiliares) se ocuparán Por tanto, según esto, vamos a encontrar fases en
principalmente de los cuidados de salud mental, el las que unos profesionales van a adquirir mayor pro-
trabajador social atenderá las carencias sociales del tagonismo y otras en las que todos los miembros
paciente coordinándose con instituciones específicas van a colaborar desempeñando su papel. La función
dentro de este ámbito y el personal administrativo primordial del equipo de salud mental es conseguir
se encargará de la codificación de los datos y de llevar a cabo un abordaje clínico multidisciplinar.
la organización de la documentación (historiales,
informes…). La tabla 1 resume las funciones globales y específi-
cas de los principales profesionales y su papel dentro
A continuación, se señalan las etapas básicas que del proceso terapeútico.
se han de llevar a cabo para lograr un adecuado
desarrollo del proceso terapéutico y se señala la im-
portancia de cada profesional en cada fase teniendo 4. ORGANIZACIÓN
en cuenta que las funciones que cada miembro de Para conseguir los objetivos marcados a la hora de
un equipo de salud mental va a desempeñar, van a abordar los problemas de salud mental es preciso
ser dependientes del tipo de formación que haya tener en cuenta lo que cada miembro puede aportar
recibido, valorando los conocimientos que cada una en el equipo, y esto, va a depender de la disciplina
aporta: a la que pertenece, sus capacidades y habilidades.
A la hora de organizar y programar las actividades
Determinar y especificar una impresión diag- del equipo habrá que inventariar el material humano
nóstica. El psiquiatra adquiere protagonismo para saber con qué posibilidades de actuación con-
en esta etapa, por su formación básica clínica, tamos. La finalidad, como señalábamos previamente,
con especificidad en la realización de explora- va a ser conseguir un abordaje multidisciplinar de los
ciones somáticas para un correcto despistaje problemas asistenciales combinando cada una de las
de patologías orgánicas. El psicólogo tiene un disciplinas a las que pertenece cada componente
papel importante a la hora de aplicar técnicas
y garantizar la unidad de acción con un equilibrio
diagnósticas psicológicas específicas.
interno. Los intereses personales de un miembro del
Decidir cuál será el tratamiento más idóneo en equipo únicamente se convierten en un motor perso-
cada caso. Esta función corresponde al psi- nal si están supeditadas al que debe ser el objetivo
quiatra y al psicólogo. común del grupo: el paciente.
Aplicar el tratamiento prescrito. Todos los
profesionales van a tener su papel en esta Las reuniones periódicas del equipo de trabajo van
fase, siendo algunas tareas específicas. Así, a ser claves para propiciar el debate interno, nuevas
la prescripción de tratamientos y la aplicación actitudes de escucha y, por tanto, mejorar la relación
de técnicas biológicas van a ser exclusivas del de los profesionales para permitir consensuar proto-
psiquiatra. Éste y el psicólogo se ocuparán de colos de intervención conjunta. En ellas se llevaran a
las técnicas psicoterapéuticas. El personal de cabo las discusiones clínicas, la formación, la coor-
enfermería adquiere su papel fundamental en la dinación, la unificación de criterios internos y entre
administración de medicamentos (enfermería), diversos dispositivos.
849

Tabla 1. Funciones globales y específicas.
OBJETIVO E
MIEMBRO INTERVENCIÓN FUNCIÓN EN EL
INTERVENCIÓN
EQUIPO ESPECÍFICA PROCESO TERAPEÚTICO
GLOBAL
Diagnóstico ++
Atención global del Exploraciones y
Psiquiatra Decisión terapéutica ++
problema de salud mental. técnicas somáticas.
Seguimiento +
Evaluación Diagnóstico +
Atención global del
Psicólogo psicológica Decisión terapéutica +
problema de salud mental.
específica. Seguimiento +
Administración cuidados Técnicas de Aplicación tratamiento +
Enfermería
enfermería. enfermería. Seguimiento +
Problemas sociales.
Técnicas de trabajo Abordaje social +
Trabajador social Coordinación social. Seguimiento +
interinstitucional.
Administración, Codificación de
Administrativo
información. datos.
Para una correcta organización, las actividades que Algunos de los elementos fundamentales en los que
vaya a llevar a cabo el equipo han de ser progra- se centra este tipo de gestión son:
madas y coordinadas. Para ello se han de tener en
cuenta los recursos con los que el equipo cuenta y Enfoque centrado en el usuario.
hacer una adecuada gestión de éstos.
Implicación de los profesionales.
 Una de las estrategias de actuación es la crea- Sustento en la mejor práctica clínica a través de
ción de programas en los que se va a integrar la guías de práctica y desarrollo de vías clínicas.
actuación de los diferentes profesionales. El papel Desarrollo de un sistema de información inte-
de un profesional como responsable facilita el ade- grado.
cuado desarrollo de dichos programas ya que éste
ha de coordinar la intervención conjunta del equipo, Continuidad de la atención y de la asistencia.
consensuando los niveles de actividad y fomentan-
do la participación e implicación de los diferentes En el interior del equipo se crea la exigencia de hacer
miembros. coexistir las diversas corrientes, concepciones y pre-
paración teórico-técnica de los diferentes profesiona-
El equipo sanitario se va a ver inmerso en el método les y esto, en ocasiones va a ser fuente de tensiones
utilizado para gestionar el trabajo. y conflictos que pueden generar una situación de
crisis. Sin embargo, este hecho puede facilitar el pro-
 En los modelos actuales de gestión, encaminados ceso de reorganización interna y puede traducirse, si
a la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria, se no empobrece al equipo, en procesos creativos de
contempla y promueve una estrategia de organiza- crecimiento, proporcionando una mayor “amplitud
ción del conjunto de actividades de trabajo que es de miras”, ya que el grupo deberá reflexionar, tomar
la “gestión por procesos”. En términos generales, conciencia de la unidad de trabajo y dar estabilidad
consiste en mejorar y rediseñar el flujo de trabajo al equipo, buscando el equilibrio que garantice su
para hacerlo más eficiente y adaptado a las nece- unidad de acción.
sidades de la población que recibe los servicios; Y
permite optimizar la utilización de recursos y mejorar Uno de los aspectos clave que va a reforzar la unidad
la calidad asistencial. del equipo ante posibles desequilibrios, propiciando
850

92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIÓN
el debate interno, va a ser la formación, entendida tuciones, por un lado las demandantes y por otro, las
como “formación continuada o permanente”, con las que van a ofertar continuidad a la atención.
siguientes características principales:
El equipo necesita de espacios de encuentro donde
Integrada dentro del equipo como una tarea poner en común la situación, las dificultades y obstá-
de grupo. culos y priorizar intervenciones, un lugar de escucha
Compartida por todos los miembros del equi- y palabra.
po.
La organización temporal de las actividades diarias,
Surge del propio grupo en desarrollo. va a permitir ordenar la tarea, así se intentará, estable-
Ajustada a dificultades y preocupaciones asis- cer dentro del cronograma, espacios para interven-
tenciales que surgen en el espacio de trabajo. ciones asistenciales programadas, para recepción de
la nueva demanda y otros para actividades de apoyo,
De esta manera, se van a facilitar los siguientes logros: coordinación, sesiones clínicas, formación…
Integración del equipo, creación de lazos de El profesional que asume el papel de coordinador va
convivencia interdisciplinar. a cumplir tareas administrativas, de representación
Reorganización interna. y coordinación y va a ser el responsable de que se
Desarrollo de nuevas estrategias para abordar
cumplan los requisitos exigidos y de evaluar al grupo.
los problemas asistenciales de salud mental. Definirá inicialmente el encuadre y la tarea del equipo,
pero entre todos los miembros, a través del proceso,
Obtención de procedimientos de intervención irán construyendo dicha tarea.
y abordaje terapéutico más afinados.
El objetivo último va a ser garantizar un soporte
humano y técnico al derecho a una salud pública
5. CONCLUSIÓN
digna de la población, para ello, los profesionales
El equipo de salud mental aparece por la necesidad necesitan colocarse en una posición que permita
de organizar una respuesta técnica más colectiva a la creatividad profesional y el desarrollo y perfec-
las demandas. Se sitúa en un sistema de organiza- cionamiento de técnicas y modelos de intervención.
ciones y dispositivos asistenciales que interactúan, Para dar una respuesta adecuada a los fenómenos
por lo que ha de incluir en su visualización distintos de salud y enfermedad hay que hablar de equipo
ámbitos: individual, grupal, organizacional e institucio- interdisciplinario y/o multidisciplinario organizado, ya
nal. Desde su propio proceso, el equipo ha de ir ela- que dar cuenta del objeto de trabajo en salud mental
borando tareas, metodologías y modos organizativos. no es posible si no a través del prisma de distintas
A través de una organización cambiante, el esfuerzo disciplinas, las responsabilidades deben ser com-
del grupo va a ir encaminado a la discriminación de partidas y es preciso la presencia de un liderazgo
la demanda, la priorización de respuestas y la defi- que aglutine los esfuerzos. El abordaje del trastorno
nición de intervenciones terapéuticas. Un aspecto desde diferentes miradas, enfoques y respuestas se
fundamental va a ser la coordinación con otras insti- hace imprescindible.
851

 En la psiquiatría comunitaria, es básico, un equipo multidisciplinar que integre saberes y

aborde la salud mental de forma integral.
 La actividad del equipo de salud mental va a ir encaminada al logro de los objetivos

asistenciales globales, optimización de recursos y mejora.
 Cada profesional ha de asumir su papel y saber qué rol le corresponde.

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852

93. LA RED DE SALUD MENTAL COMUNITARIA

Autores: María Teresa García López y Enrique García Núñez
Tutor: Enrique García Núñez
Parc Hospitalari Martí i Julià, Salt. Girona
Salud mental comunitaria.
Funcionamiento en red.
Multidisciplinar e interdisciplinar.
Continuidad de cuidados.
1. MARCO HISTÓRICO de los pacientes e integración de los mismos en el

ámbito comunitario.
El proceso de reforma psiquiátrica en España co-
mienza a gestarse en las años 70, pero es en los
Como temas pendientes en la actualidad estarían
80 cuando ésta posee una cobertura legislativa y
la desigualdad en el desarrollo y calidad de la red
asistencial que le ha permitido desarrollarse y superar
de salud mental, la precariedad de redes de cui-
el modelo manicomial tradicional. Esto se produce
dados intermedios, sobre todo en las alternativas
tras la publicación del informe de la Comisión minis-
residenciales y laborales; y la dotación precaria de
terial “Documento general y recomendaciones para la
reforma psiquiátrica y la atención a la salud mental” programas de salud mental para niños y adolescen-
y la publicación de la Ley General de Sanidad en tes, patología dual y pacientes mentales en prisiones;
1986. entre otros.
2. SITUACIÓN ACTUAL 3. LA SALUD MENTAL COMUNITARIA

En cuanto a las estructuras sanitarias, integradas El modelo de salud mental comunitaria se centra en
en ámbito sanitario general, son los equipos de sala promoción de la salud, la prevención de enferme-
lud mental el primer eslabón de la asistencia, cada dades, el tratamiento, la rehabilitación/recuperación y
distrito ha de disponer de uno de estos equipos, el mantenimiento de la salud mental. Esto implica que
de composición multidisciplinar. La ubicación de abarca todos los niveles de intervención que pueda
las unidades de hospitalización de corta estancia necesitar el usuario y por tanto no busca exclusiva-
tiende a ser dentro de hospitales generales en el mente la desaparición de “síntomas” sino el mayor
contexto de progresiva superación de los hospita- funcionamiento posible dentro de su entorno habitual
les psiquiátricos en su anterior configuración con (familia, trabajo, red social…) que el ciudadano pue-
transformación de los mismos en instituciones de da alcanzar. El usuario de manera individual pasa a
carácter rehabilitador y potenciación de recursos in- ser el centro de los diferentes dispositivos y no se
termedios que favorezcan la desinstitucionalización espera a que él acuda y se adapte al funcionamiento
853

de éstos sino que si es necesario éstos acuden y se equipos y entre los diferentes equipos con unos ob-
adaptan al usuario y sus necesidades (sobretodo en jetivos y un seguimiento posterior también de manera
casos de trastornos mentales graves). Se pasa de coordinada. Esto no quiere decir que un profesional
un modelo intervencionista en que el dispositivo cen- de un área “invada” el área de intervención de otro
tral son las unidades de hospitalización (buscando ya que cada miembro del equipo posee su área de
básicamente la estabilización psicopatológica) a un intervención y ésta debe respetarse. El hacerlo de
modelo comunitario en el que generalmente no existe otra manera equivaldría a trabajar “a ciegas” con un
un único dispositivo central sino que el eje principal altísimo porcentaje de fracaso de la intervención que
son las diferentes intervenciones realizadas por di- sólo puede perjudicar al ciudadano con un problema
ferentes dispositivos en diferentes localizaciones de de salud mental.
manera coordinada.
El trabajar en red de manera coordinada permite a la
Este tipo de funcionamiento se denomina en red larga mejorar el funcionamiento general del paciente
y no es aplicable exclusivamente a la salud mental con problemas de salud mental y que las intervencio-
del ciudadano sino que también debe formar parte nes sean más efectivas permitiendo la continuidad
la salud general (según la OMS) de éste. Esta red de los cuidados que precisa el usuario de manera
de servicios debe ser fácilmente accesible para el integral y continuada. Este concepto de continuidad
ciudadano tanto a nivel funcional como a nivel físi- de cuidados es muy importante ya que las patologías
co facilitando tanto los primeros contactos cómo la psiquiátricas graves son crónicas y con serias reper-
continuidad de cuidados precisos según la gravedad cusiones en el funcionamiento global del usuario. El
del usuario. usuario posee una red (nunca mejor dicho) de sopor-
te amplia y fuertemente trenzada que no permite que
La necesidad de intervenir en todos los ámbitos se caiga y que puede ayudarlo a volver a ponerse en
de la salud del usuario (atención integral y global pie las veces que sean necesarias.
que precisa de equipos multidisciplinares) a la hora
de abarcar un determinado problema implica que
las intervenciones sean interdisciplinares, es decir 4. DISPOSITIVOS Y RECURSOS
que la intervención realizada requiere diferentes A lo largo de este capítulo hemos hablado de los
profesionales de diferentes campos y es por este diferentes dispositivos y recursos que forman parte
motivo que la coordinación entre éstos y entre los de los equipos de intervención en salud mental. Ge-
diferentes dispositivos que interviene es fundamental. neralizando, una red de salud mental debería poder
De manera sencilla el concepto de multidisciplinar disponer de psiquiatras, psicólogos clínicos, enfer-
podría asociarse a las teorías sobre las diferentes meros especializados en salud mental, terapeutas
“causas” de problemática en salud mental (modelo ocupacionales, auxiliares, educadores y monitores
biopsicosocial) y las necesidades de los ciudadanos con formación en salud mental. Dentro de cada dis-
con problemas de salud mental; esto guarda rela- positivo de la red (por las características propias
ción con el hecho de que los problemas de salud de la intervención que realizan) pueden existir algu-
mental no afectan únicamente al ámbito médico de nas modificaciones; p. ej. en los pisos protegidos
la vida del usuario sino que en muchas ocasiones son más necesarios monitores y educadores por
tiene repercusión sobre muchas más áreas de la el tipo de intervención que se realiza desde estos
vida cotidiana de éste. El concepto de interdiscipli- dispositivos. Normalmente la red de salud mental
nar estaría más relacionado con la intervención en comunitario consta de CSM de adultos (donde se
sí, ya que ésta precisa de diferentes profesionales realiza el seguimiento ambulatorio de problemáticas
de diferentes áreas para ser efectiva y que además en salud mental de adultos en diferentes zonas del
actúen coordinadamente. Cuando hablamos de la territorio), centros de día (con la principal función de
importancia de la coordinación (tanto entre equipos rehabilitación ambulatoria en casos de usuarios con
como dentro de éstos) no queremos referirnos a trastorno mental grave y que también es un dispositi-
que se comuniquen exclusivamente que interven- vo fuera del hospital), CSM infanto-juvenil (atención
ción específica van a realizar sino que ésta se haya ambulatoria a pacientes entre 5 y 18 años, también
consensuado entre los diferentes miembros de los se localizan fuera del hospital), unidad de hospitali-
854

93. LA RED DE SALUD MENTAL COMUNITARIA
zación de agudos (estabilización de descompensa- del abuso/dependencia de tóxicos, las unidades

ciones de patologías psiquiátricas graves), unidad de desintoxicación hospitalarias (para usuarios que
de hospitalización de rehabilitación (interviene en presentan dificultades para realizar el tratamiento
la rehabilitación de pacientes con trastorno mental ambulatorio) y las unidades de patología dual ( uni-
grave cuando se requiere una intervención más in- dades de hospitalización donde se tratan a pacientes
tensiva y controlada para ser efectiva), hospital de con una patología psiquiátrica grave y una patología
día de adultos (una unidad extrahospitalaria donde de consumo de tóxicos asociada).
se realiza un tratamiento ambulatorio que requiere
ser más intensivo que el que se ofrece desde el A grandes rasgos estos son los principales dispo-
CSM pero sin ser necesaria la hospitalización en sitivos de la red de salud mental pero existen otro
los casos de pacientes con trastorno mental grave,
tipo de recursos en la red de salud mental que son
trastornos graves de personalidad y trastornos de
también muy importantes: las asociaciones de fami-
conducta alimentaria), hospital de día infanto-juvenil
lias con enfermos con problemas de salud mental,
(similar al de adultos pero en población infanto-ju-
las fundaciones tutelares (que intervienen como tu-
venil), residencias (pacientes con trastorno mental
grave sin soporte ni recursos a los que se prepara tores en los casos en que se incapacita al usuario
para el paso a pisos protegidos), pisos protegidos facilitando las diferentes intervenciones desde la
(pisos donde conviven varios usuarios con patología red), los centros de trabajo protegido (que forman
psiquiátrica grave bajo la supervisión puntual de mo- a los usuarios, los contratan y facilitan su inserción
nitores y educadores con el objetivo de poder acabar laboral posteriormente en la comunidad sin contar
de integrarse posteriormente en su propio domicilio con los dispositivos generales para cualquier usua-
en la comunidad). Otros de los dispositivos, que rio (ayuntamientos, ONG, centros sociales y cívicos,
hasta no hace mucho no se hallaban integrados en etc.). Podemos imaginarnos lo difícil que debe ser
la red de salud mental son los centros de adicción poder trabajar todos juntos y de ahí la importancia
a sustancias (CAS) donde se tratan la patología de la coordinación en el trabajo en red.
Trabajo en red y coordinado.
Multidisciplinaridad en la afectación.
Interdisciplinaridad en la intervención.
Importancia de la coordinación para facilitar la continuidad de cuidados.
El eje central de intervención es mejorar el funcionamiento global del usuario y los diferentes
dispositivos se “adaptan” a las necesidades de éste (por ejemplo con una mayor aproximación
física).
855


Asociación Española de Neuropsiquiatría. Rehabili- Gisbert C, Arias P, Camps C, Cifre A, Chicharro
tación psicosocial y tratamiento integral del trastorno F, Fernández J et al. Rehabilitación psicosocial del
mental severo. Barcelona. Asociación Española de trastorno mental severo: Situación actual y recomen-
Neuropsiquiatría/Estudios. 2003. daciones. Valladolid: Asociación Española de Neu-
ropsiquiatría/Cuadernos técnicos (6). 2002
García R. Salud mental comunitaria ¿Una tarea
interdisciplinar? Cuadernos de Trabajo Social. Carballal C. Propuestas de desarrollo para la aten-
2004;17:273-287. ción de la salud mental en Galicia. Red de salud
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tinuidad de cuidados y el trabajo en red en salud Ministerio de salud de Chile. IV. Red de servicios de
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siquiatría/Estudios. 2006.
López D. Continuidad de cuidados y desarrollo de

sistemas de apoyo comunitario: atención a personas
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Artolachipi P. Continuidad de cuidados desde un

equipo de salud mental: la coordinación interniveles
como herramienta fundamental. Interpsiquis. 2003.
www.psiquiatria.com
856

94. EL TRABAJO EN ATENCIóN PRIMARIA

Autoras: Susana Herrera Caballero y Nazaret Marín Basallote
Tutora: Rocío Martín Romero
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz
La atención a la salud mental desde atención primaria es fundamental en tanto que permite el
acceso a la totalidad de la población sin barreras, es parte inherente del concepto de salud
(OMS) y tiene una dimensión social imbricada directamente en los núcleos vivenciales, desde
donde también se puede trabajar.
Es necesaria la formación de los médicos de familia en la detección de la patología psiquiátrica,

manejo de la comorbilidad, intervención y uso de los procesos implantados.
Existen varios procedimientos de coordinación interniveles que promueven la confianza entre

profesionales, el flujo de información bidireccional y la formación continuada en atención
primaria con el objeto de brindar una asistencia eficaz y eficiente.
1. INTRODUCCIÓN 2. EXTENSIÓN Y NATURALEZA

El lema de la campaña del Día Mundial de la Sa-
DE LA ENFERMEDAD MENTAL
lud Mental de 2009 “Salud Mental en la atención EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
primaria: mejorando los tratamientos y promoviendo En la actualidad y desde el Ministerio de Sanidad, la
la salud mental”, nos indica la importancia de este orientación de las actuaciones de atención primaria
aspecto en nuestro rotatorio. respecto a la enfermedad mental iría encaminada
hacia (figura 1):
Los problemas de salud mental constituyen una de
las causas principales de discapacidad en el mundo. El incremento de servicios ofrecidos desde atención
 Un gran porcentaje de personas con trastornos primaria va dirigido a potenciar la capacidad de los
mentales no reciben atención apropiada a pesar de profesionales para identificar y valorar los casos, pero
los avances actuales. Esto puede deberse entre otras también la posibilidad de intervención, formalizándo-
razones, a que la formación y destreza de los servi- se modalidades terapéuticas como la psicoterapia no
cios de atención primaria han resultado inadecuados reglada, los grupos psicoeducativos y la potenciación
para la detección y tratamiento de la patología mental. de la red social.
Los cuadros psiquiátricos más prevalentes en aten-

 La asistencia de la salud mental en la atención pri- ción primaria serían:
maria, se plantea como una parte de la atención a la sa-
lud general, teniendo en cuenta la indivisibilidad de la Depresión: se estima que su prevalencia en AP
salud y sus aspectos biopsicosociales, de manera que esta entorno al 16% (la hipertensión estaría en-
satisfagan la necesidad de tratamiento y prevención. torno al 6%), pero sólo se diagnostica el 50%
857

Figura 1.
Actuación en atención
primaria.
Prevención y promoción Detección de adicciones Detección de trastornos

de la salud mental. y trastornos del más prevalentes en la
comportamiento. infancia/adolescencia.
Detección, diagnóstico
y tratamiento de los Detección de Coordinación de distintos
trastornos ADS. reagudizaciones. servicios y conocimiento de
recursos sociales en TMG.
Derivación a salud mental.
desde atención primaria. El 15% de los trastor- cos desde atención primaria reviste una serie de difi-
nos afectivos se suicidan. La mitad de estos pa- cultades debidas, por un lado, a la disposición parti-
cientes buscaron asistencia en atención primaria cular de los servicios de atención primaria (encuadre,
en el mes previo a su muerte. tiempo) como por la heterogeneidad del profesional
que se enfrenta al trastorno mental y la situación y
Ansiedad: los trastornos de ansiedad tienen
tópicos que traen consigo los pacientes a la consulta.
una prevalencia entornos al 25% a lo largo de
Aquí se resumen las barreras más frecuentes que
la vida. En el periodo de un año, solo el 33%
encontraremos y que es necesario tener en cuenta.
de los pacientes son tratados y solo el 15%
logran acceder a los servicios de salud mental.
El trastorno de ansiedad generalizada sería el 3.1. FACTORES DEL PACIENTE
más frecuente en nuestro medio, con una pre- El paciente a menudo acude con quejas so-
valencia de hasta el 10% entre la población que máticas y minimiza el componente anímico de
acude a atención primaria. la enfermedad.
Somatización: los pacientes con trastorno por Los cuadros médicos concurrentes suelen os-
somatización utilizan los recursos de atención curecer los síntomas psiquiátricos.
primaria nueve veces más que los enfermos de
medicina general. Puede existir una negación de los aspectos psi-
quiátricos o anímicos por parte del paciente.
 Todo lo anteriormente descrito determina que dos El estigma y la vergüenza producen temor y
tercios de los pacientes con depresión no diagnosti- rechazo a la derivación a salud mental.
cada acuden a su médico de atención primaria seis
Es frecuente la creencia de que la derivación
o más veces al año por síntomas somáticos. Estos a salud mental conlleva al abandono por parte
pacientes generan el doble de gastos sanitarios ge- de atención primaria.
nerales que los no deprimidos. Cualquier paciente
con un trastorno psiquiátrico no diagnosticado realiza Muchos pacientes creen que los trastornos
una sobreutilización de recursos que repercute de psiquiátricos son intratables o bien de que los
modo directo en el gasto sanitario general. tratamientos utilizados alteran la mente o crean
adicciones.
3. BARRERAS AL DIAGNÓSTICO 3.2. FACTORES DEL MÉDICO

Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS Falta de tiempo para hacer una derivación o
PSIQUIÁTRICOS. diagnóstico preciso durante una consulta.
 Es importante tener en cuenta que la entrevista, Miedo a sentirse incómodo y estigmatizar al
diagnóstico y tratamiento de los trastornos psiquiátri- paciente.
858

94. EL TRABAJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
A menudo hay dudas sobre cómo y cuándo de- Así los objetivos más relevantes de una entrevista clí-
rivar al enfermo a los servicios de psiquiatría. nica en atención primaria se observan en la tabla1).
Temor a que el paciente tenga un cuadro que
no responda a tratamiento. Existe en los últimos años a disposición de los dispo-
sitivos de atención primaria una herramienta informáti-
Experiencias negativas previas del médico con ca de evaluación clínica computerizada, la Herramien-
enfermos psiquiátricos, pueden hacer que se ta Mundial de Evaluación de Salud Mental (GMHAT/
establezcan dificultades de comunicación. PC) que evalúa e identifica problemas de salud
mental en la atención primaria en base al CIE-10.
4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE ENFERMO
MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA. 5. FORMAS DE COORDINACIÓN
LA ENTREVISTA CLÍNICA EFICAZ Y COLABORACIÓN ENTRE LOS
SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
La evaluación del paciente con trastorno psiquiátrico
va a depender fundamentalmente de la entrevista
Y SALUD MENTAL
clínica. La entrevista clínica en atención primaria tiene La coordinación entre el primer nivel, es decir, aten-
lugar sobre todo bajo presión de tiempo. Por añadi- ción primaria, y el resto de niveles, en el caso que
dura, lo pacientes acuden con síntomas psiquiátricos nos ocupa, salud mental, es imprescindible en un
que no tienen ganas de revelar. sistema de salud pública.
 Tabla 1. Entrevista clínica en el paciente enfermo mental

ENTREVISTA CLÍNICA EN EL PACIENTE ENFERMO MENTAL
Relación médico-paciente adecuada:
Establecer una relación empática y escucha activa con el paciente.
Ser asertivo: es la capacidad para desempeñar de forma plena y con seguridad los deberes y dere-
chos inherentes a un rol social.
Ser flexible: modificando la estructura u objetivos fijados en función de los datos que vayan apare-
ciendo.
Detectar actitudes y sentimientos del paciente hacia la enfermedad. Ser respetuoso con sus creencias
y las de sus familiares.
Historia clínica: obtenerla con toda la información necesaria para el diagnóstico:
Valorar los antecedentes psiquiátricos del paciente y de su familia.
Exploración psicopatológica: observar el comportamiento no verbal del paciente (tono de voz, postura,
gestos, movimiento, expresión facial, etc.). Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su
trastorno sobre la vida cotidiana (familiar, social, laboral…). Valorar el riesgo suicida y homicida.
Formulación diagnóstica: considerar los factores etiológicos en cada caso y ofrecer información al
paciente.
Planteamiento terapéutico: establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de
manejo y tratamiento.
Errores frecuentes en la entrevista que debemos evitar son:
Avergonzar, incomodar o humillar al paciente sin darnos cuenta.
Sacar conclusiones prematuras sobre la naturaleza del problema.
Ofrecer soluciones y consejos antes de tiempo, ya que el paciente, que habitualmente lleva preocu-
pado un tiempo por su problema antes de trasladarlo a su médico, puede sentirse despreciado ante
una solución tan repentina.
859

 Esta información es aún más valida en un futu- Coterapia: relación terapéutica de un paciente
ro inmediato en el que el previsible incremento de (o familia o grupo) con dos profesionales (uno
trastornos como la ansiedad, depresión o somatiza- de salud mental y otro de atención primaria).
ción coexistirá con una disolución progresiva de los En una relación de este tipo son ambos los
sistemas no formales de contención del sufrimiento que asumen la responsabilidad con respecto
mental, dejando a las instituciones sanitarias y no al paciente.
sanitarias en primera línea de intervención. Supervisión: es un acto clínico que dedica su
atención preferente a la relación terapeuta-pa-
Según la Federación Mundial para la Salud Mental ciente sin olvidar otros aspectos como diagnós-
(WFMH) la atención conductual integral no es una tico, pronóstico y tratamiento.
propuesta de todo o nada, más bien se practica en
un continuo, basado en un nivel de colaboración. Tabla 2. Criterios de derivación
Este proceso de relación debe establecerse en el Entre los criterios de derivación podemos contar
marco de las siguientes premisas: con:
Se establece un modelo de trabajo colaborativo Psicosis.

entre los dos niveles, frente a un modelo pura- Trastorno depresivos severo o resistente a
mente de derivación. Para ello, se debe crear un tratamiento.
espacio de trabajo y comunicación común.
Trastorno de personalidad.
Las circunstancias físicas y las actitudes de los
profesionales en ambos niveles van a dibujar un Conductas peligrosas para el paciente o para
entorno con múltiples realidades que se situarán los demás.
entre unos mínimos muy cercanos a la relación
Ideación o intento suicida.
basada en la mera derivación de pacientes y un
modelo de colaboración-negociación-evaluación Estados emocionales intensos que incapa-
más estrecho. citan al paciente para realizar actividades
simples.
Las formas de coordinación y colaboración más fre-
Conductas disfuncionales que requieren cam-
cuentes son:
bios caracterológicos y conductuales.
Necesidad de tratamientos reservados al
 5.1. PRIMER ESCALÓN especialista.
Interconsulta: es la modalidad básica de interre- Necesidad de ayuda diagnóstica y terapéutica.
lación, en la que un médico de atención primaria
solicita a salud mental la valoración de un pa- Peritajes jurídico-legales.
ciente, a modo de intervención complementaria,
generalmente de modo puntual, para encauzar
un problema que desde atención primaria se  5.2. FORMACIÓN CONTINUADA
considera que el recurso queda insuficiente.
Cabe destacar que no todos los pacientes que acu-
Este modo de comunicación es bidireccional, ya den al médico de atención primaria y presentan un
que el médico de familia hace partícipe al equipo trastorno psiquiátrico son identificados. Los trabajos
de salud mental de las razones por la que cree ne- de Goldberg y Huxley arrojan luz sobre esto y hablan
cesaria la asistencia especializada y a su vez espera de “morbilidad psiquiátrica aparente”, que sería la
de éstos una devolución informativa de la exploración observada desde atención primaria y “morbilidad
realizada, medidas tomadas y pautas a seguir. La psiquiátrica oculta”, donde se incluirían aquellos
responsabilidad última sería del profesional consul- que dejan de ser detectados en el primer nivel de
tante (tabla 2). atención.
860

94. EL TRABAJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
La finalidad de la formación continuada del médico la comunicación fluida entre los distintos niveles de
de familia estaría encaminada a ampliar conocimien- actuación.
tos, habilidades y actitudes, que permitan reducir el
número de pacientes que quedan atrapados en este
filtro sin ayuda.
 5.4. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
Y PROTECCIÓN DE LA SALUD MENTAL
En este sentido los equipos de salud mental enfoca- Los equipos de salud mental, conjuntamente con
rán su formación hacia: atención primaria deben desarrollar programas de
prevención y protección para la población en riesgo.
La identificación del componente emocional de
los trastornos en general.
Un hecho a tener en cuenta es que existe un eleva-
Mejorar la capacidad de contención. do porcentaje de patología mental que tiende a la
cronicidad, y que los equipos de salud mental deben
Evaluación del contexto sociofamiliar.
contar con la posibilidad de trabajar la rehabilitación
Discriminar qué tipo de intervención es necesa- y reinserción del individuo.
rio llevar a cabo en cada momento (interconsul-
ta, derivación, solicitud de asesoramiento). Labor fundamental desde atención primaria sería el
seguimiento domiciliario de determinados pacientes,
Esta formación se puede llevar a cabo mediante: el control del abuso de psicofármacos, el seguimien-
Documental. to de su patología somática concomitante y la promo-
ción de hábitos saludables entre otras medidas.
Estudio de los informes de derivación.
Existen programas donde coexiste la promoción y
Análisis de las historias clínicas.
refuerzo de salud mental entre grupos no profesio-
A través de las sesiones formativas clínicas. nalizados que existen en la comunidad tales como
asociaciones culturales, deportivas, vecinales, como
Valoración conjunta de pacientes que los pro-
de sistemas profesionalizados, donde encuadraría-
fesionales de ambos niveles conocen.
mos la atención primaria, centros educativos, trabajo
Valoración de pacientes que se tratan en AP social, etc.
y cuyos casos que se comentan con profesio-
nales de salud mental, sin que tengan que ser Además de los citados, existen programas preven-
vistos necesariamente por éstos. tivos específicos para salud mental, basados en la
aproximación diagnóstica de salud mental de una
A través de las sesiones de formación de con-
zona concreta, que sería su población de referencia
tenidos teóricos específicos.
con sus problemas específicos.
Grupos Balint: grupo de médicos, coordinados
por un profesional de la salud mental, reflexio-
nando sobre la experiencia de la subjetividad
 5.5. PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN
en su tarea cotidiana. La investigación debería ir encaminada hacia epi-
demiología psiquiátrica por un lado, detectando po-
blaciones en riesgo o determinadas particularidades
 5.3. PROTOCOLOS
endémicas que puedan requerir la participación co-
En la actualidad contamos con numerosos procesos ordinada de ambos niveles para hacer diagnósticos
estandarizados que han sido confeccionados por de salud de sector. Por otro lado habrá que hacer
los equipos de salud mental o las distintas Con- estudios de evolución de la eficacia y eficiencia de
sejerías de Sanidad para facilitar la detección de los programas ya puestos en marcha con el objeto de
determinadas patologías psiquiátricas y establecer orientar a los profesionales hacia una mejor calidad
algoritmos de actuación homogéneos que permita en la atención.
861

Conocimiento y participación en su aplicación de los diferentes procesos asistenciales y/o

protocolos de actuación con AP que se hayan establecido.
Establecer una comunicación efectiva y eficiente, mediante “espacios de trabajo” en común

para la supervisión, interconsulta, coterapia, formación continuada, investigación.
6. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA 7. BIBLIOGRAFÍA DE AMPLIFICACIÓN

Fernández Rodríguez LJ. Aspectos básicos de sa- Vázquez-Barquero L. Psiquiatría en atención primaria.
lud mental en atención primaria. Madrid: Ed. Trotta. Madrid: Ed. Grupo Aula Médica. 1998.
1999.
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nos mentales en atención primaria. Barcelona: Ed. Doyma. 1992.
RBA Libros, S.A. 2004.
Goldberg D, Huxley P. Enfermedad Mental en la Co-
Stern TA, Herman JB, Slavin PL. Psiquiatría en la munidad. Nieva. 1990.
consulta de atención primaria: guía práctica. Madrid:
Ed. McGraw-Hill-Interamericana de España. 2005. Constitución de la OMS. 1946.
WWW. HFMF.ORG
862

95. EL TRABAJO CON FAMILIARES Y USUARIOS

Autoras: Laura Gisbert Gustemps e Itziar Montalvo Aguirrezabala
Corporaciò Sanitària Parc Taulí. Barcelona
Es un concepto amplio referido a las actitudes emocionales

de los familiares hacia el individuo con una enfermedad. Estas
Emoción expresada actitudes incluyen componentes básicos: sobreimplicación
emocional, criticismo, hostilidad, calidez y comentarios
positivos.
Es una estrategia de tratamiento no farmacológico basada
en la información sistemática, didáctica y estructurada sobre
Psicoeducación
la enfermedad y su tratamiento para los pacientes como sus
familiares.
1. INTRODUCCIÓN los pacientes y para sus familias la tarea de enfrentar-

se a una situación nueva y exigente: la enfermedad
El sistema social y el familiar son los medios eco-
crónica (tabla 1).
lógicos en los que se desarrollan las personas. Es
importante concebir la enfermedad no sólo como un
acontecimiento biológico, sino como uno relacional. Tabla 1. Cronicidad y familia
Enfermedad, familia y medio social establecen entre
sí relaciones de causalidad circular. Por un lado, la La enfermedad aguda apenas altera las
relaciones, roles y estructura de las familias.
enfermedad transforma y altera el medio familiar y
social y por otro, el medio familiar y social puede Las enfermedades crónicas exigen nuevas
transformar la situación, tanto física como psicoló- formas de relación, de organización de tiempos
gica, en una persona y repercutir sobre ella. Por lo y de los espacios familiares, de cambios en
tanto, un adecuado tratamiento exige la capacidad los hábitos, en las relaciones sociales y en la
de intervenir en las relaciones y situaciones que al- economía de la familia.
rededor de la enfermedad se crean. En el contexto familiar se pueden dar dos tipos
opuestos de problemas:
–F
amilias que niegan la evidencia de la
2. PECULIARIDADES DE LA ENFERMEDAD enfermedad en uno de sus miembros y, por
MENTAL tanto, no le dan el apoyo adecuado.
2.1. EL PROBLEMA DE LA CRONICIDAD EN LA FAMILIA –F
amilias cuyos miembros, o algunos de ellos,
sacrifican su vida y su tiempo por la atención
La cronicidad parece que, cada vez más, preside la
hacia la persona enferma.
relación del hombre con la enfermedad. Supone para
863

En resumen, podemos decir que las enfermedades por el futuro y autoculpabilización. Existe cada vez
físicas de tipo crónico y las enfermedades mentales más evidencia sobre los elevados niveles de estrés
suponen unos importantes cambios: y sobrecarga en los cuidadores. En los primeros epi-
sodios, el 50% de las relaciones paciente-cuidador
En el estado de salud física y de condición psi- se caracterizan por actitudes críticas, hostiles y de
cológica de todos los miembros de la familia. sobreimplicación (tablas 2 y 3).
En la evolución clínica del cuadro físico o alte-
ración mental de la persona enferma. 2.3. REACCIONES EMOCIONALES/CONDUCTUALES
DE LOS FAMILIARES DE PERSONAS CON TMS:
2.2. CUIDADORES LA EMOCIÓN EXPRESADA
Los cuidadores tienen un papel central en la cura  Emoción expresada

del paciente, pudiendo experimentar condiciones
estresantes: conductas de abuso, humor lábil, re- La emoción expresada es un concepto amplio re-
chazo, patrón de inversión del sueño, dificultades ferido a las actitudes emocionales de los familiares
económicas, estigma, pobre red social, preocupación hacia un individuo enfermo. Estas actitudes incluyen:
Tabla 2. Características generales de los cuidadores
> 50 años.
Género femenino: madres.
Niveles de estrés más elevados en poblaciones con primeros episodios psicóticos.
Sobrecarga y estrés desde la primeras etapas de la enfermedad.
 Tabla 3. Problemas comunes de los cuidadores

Falta de información sobre la enfermedad.
Negación.
Vergüenza y estigmatización.
Estrés.
Dificultades para identificar las propias necesidades.
Quien cuidará al paciente cuando yo no pueda.
Pérdida: hijo, vida propia, amigos, objetivos vitales, planes.
Aislamiento.
Enfado (p. ej. restricciones vida propia).
Culpa (p. ej. por el enfado, causas de la enfermedad...).
Falta de comprensión por parte de los servicios.
Riesgo de auto y hetero agresión del paciente o de ser agredido por los otros o tratado injustamente.
Afrontamiento de situaciones de crisis.
Falta de espacios de respiro.
Problemas de manejo de finanzas.
Obligaciones específicas del cuidador.
Impacto en el resto de familiares y relación con éstos.
Manejo de determinadas conductas (falta de actividades...).
864

sobreimplicación emocional, criticismo, hostilidad, las categorías de alta o baja EE. Si existe hostilidad,
calidez, y comentarios positivos (tabla 4). una puntuación de 3 o más en sobreimplicación o se
realizan 6 o más comentarios críticos, se considera
Tabla 4. Componentes de la emoción expresada alta EE.
Comentarios Críticos
Comentarios desfavorables sobre la 3. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
personalidad o conducta de un individuo 3.1. GENERALIDADES
emitidos con enfado.
Ejemplo: “Es que no se ducha”, “No hace nada Las nuevas intervenciones psicosociales han surgido
en todo el día”. en respuesta a los estudios que demuestran asocia-
ciones entre estresores socioambientales y los ciclos
Cometarios Positivos de remisión-recaída de la enfermedad. Los niveles
Elogios, aprobación o apreciación de la familiares de emoción expresada, escaso calor fami-
personalidad o conducta de un individuo. liar y acontecimientos vitales han sido asociados a
Ejemplo: “Nos ayuda mucho” “Es ordenado y exacerbaciones de síntomas en enfermos de salud
aplicado”. mental.
Hostilidad Las intervenciones familiares están diseñadas para

Generalización de los comentarios críticos implicar activamente a las familias en el proceso de
a distintas áreas. Se critica a la persona en rehabilitación y para dar soporte a dichas familias. En-
términos globales más que su conducta. Implica tre el 30 y el 65% de los pacientes con enfermedad
un rechazo hacia el individuo. mental grave viven con sus familiares, y los familiares
Ejemplo: “Es un vago”, “Es un inútil”. cuidadores ofrecen apoyo emocional, aseguran la
toma de medicación, la vinculación a los servicios
Sobreimplicación emocional
sanitarios, y realizan muchas tareas implicadas direc-
Respuesta emocional exagerada; autosacrificio, tamente en la evolución y pronóstico del paciente.
sobreidentificación, conducta sobreprotectora La familia convive día a día con el paciente, y tiene
extrema. el papel de establecer unos límites a los comporta-
Ejemplo: “Tengo que estar continuamente a mientos perturbadores como fumar, inversión del día
su lado, no haría absolutamente nada si yo no y la noche, higiene deficiente, o tomar decisiones
estuviese, ni tan solo comería…”. dolorosas con respecto al tratamiento involuntario u
otras que no son infrecuentes durante el transcurso
Calidez
de la enfermedad mental.
Referido solamente a la calidez expresada
durante la entrevista sobre la persona. Es muy La intervención familiar se ha convertido en foco
importante el tono de voz, la compasión y el importante de investigación. Se han publicado nu-
grado de preocupación e interés para la persona.
merosos estudios a nivel internacional, atendiendo a
Ejemplo: “Estamos muy bien juntos”, aspectos particulares de las diferentes intervencio-
“Aprendemos el uno del otro”. nes, como el impacto sobre la carga del cuidador
o el impacto sobre la evolución de la enfermedad
La emoción expresada es evaluada mediante la Cam- mental.
berwell Family Interview (CFI; Vaughn & Leff, 1976),
una entrevista semiestructurada a los familiares, so-
bre los síntomas y la conducta del paciente durante 3.2. OBJETIVOS Y CRITERIOS DE SELECCIÓN (tabla 5)
los últimos tres meses. Se registra por medio de una  Los principales objetivos de las intervenciones
grabación para su posterior análisis y puntuación por psicosociales son:
expertos. La puntuación de cada componente se rea-
liza según su frecuencia de aparición en la entrevista. Prevenir recaídas y reducir síntomas interepiso-
Posteriormente se clasifican los resultados según dios con un abordaje enfocado al manejo del
865

estrés por parte del paciente y familiares. Es Los modelos de intervención familiar comparten va-
también importante para la consecución de este rios componentes:
objetivo disminuir la emoción expresada en el
entorno familiar. Necesidad de la educación sobre la naturale-
za de la enfermedad y sus bases biológicas,
Mejorar la adherencia al tratamiento mediante
huyendo de las concepciones erróneas que
psicoeducación sobre la enfermedad y soporte
culpabilizan o estigmatizan a la familia.
tanto al paciente como a la familia.
Basados en la evidencia aportada por los es-
Tabla 5. Criterios de selección para la intervención familiar tudios de Emoción Expresada.
Entre los objetivos está presente la reducción
Familiares que viven con enfermos que
del estrés en el seno de la familia (abordaje del
recaen más de 2 veces al año, a pesar de un
manejo del estrés), técnicas de resolución de
cumplimiento regular de las prescripciones
problemas, enseñanza de métodos de comuni-
terapéuticas.
cación más adecuados, intervención en crisis
Familiares que contactan frecuentemente con el y soporte familiar.
staff buscando ayuda o soporte. Proporcionar un mejor acceso a los recursos
Familias en las cuales se dan discusiones comunitarios disponibles.
repetidas que llegan a situaciones de violencia.
Los modelos de intervención familiar se diferencian
Familias que contactan con la policía. entre ellos en cuanto a formato de aplicación (de
Familiares que están solos y que se hacen cargo grupo/individual), lugar de administración (domicilio/
de un enfermo. entorno clínico), inclusión o no del paciente, duración
de la intervención, o fase de la enfermedad en la que
se realiza la intervención.
4. T
ERAPIAS FAMILIARES DIRIGIDAS
Estos tratamientos de psicoeducación familiar se
A TRASTORNOS ESPECÍFICOS han estudiado en más de 30 ensayos clínicos y se
4.1. ESQUIZOFRENIA Y OTRAS PSICOSIS encuentran entre los tratamientos más eficaces en la
CRÓNICAS psiquiatría clínica. Disminuyen alrededor de un 50%
los índices de recaída tras la hospitalización.
Se han diseñado diferentes modelos de intervención
familiar en la esquizofrenia, mencionamos los prin-  El enfoque con mayor aval empírico es la tera-
cipales (tabla 6): pia de grupo multifamiliar, que se distribuye en tres
fases:
Tabla 6. Principales modelos de intervención familiar en la
esquizofrenia Sesiones de incorporación: consta de tres se-
siones con cada familia y se realizan mientras el
Paquete de intervenciones sociales de Leff paciente recibe el tratamiento de los síntomas
y Vaughn (1985). psicóticos agudos por separado. El objetivo
principal es implicar a los miembros de la familia
Modelo psicoeducativo de Anderson (1986).
en el tratamiento, educar respecto a la nece-
Intervención cognitivo-conductual de Tarrier sidad de tratamiento, evaluar las necesidades
(1995). específicas de cada familia y enfocar los proble-
mas específicos de cada unidad familiar.
Terapia familiar conductual de Falloon (1984).
Taller de habilidades de supervivencia: tiene una
Terapia psicoeducativa de grupo multifamiliar duración de 6 horas, y se imparte con todas las
Mc Farlane (1995). familias que participarán en la terapia de grupo
Intervención familiar de Goldstein (1978). multifamiliar. Es un taller didáctico, proporcio-
nando información respecto a la etiología, la
866

biología, la genética, los síntomas y el trata- A continuación exponemos de manera esquemáti-

miento de la enfermedad mental grave, segui- ca las características del Programa de Conexiones
do de una discusión abierta de la información Familiares:
proporcionada.
Programa basado en la terapia Dialéctica Con-
Terapia de grupo multifamiliar: dos sesiones al ductual.
mes durante un mínimo de 9 meses, seguido de
Duración de 12 semanas.
reuniones mensuales durante 6 o más meses (y
hasta 2 años dependiendo de las necesidades Grupos educativos multifamiliares.
de cada unidad familiar). Las sesiones de grupo Proporciona un grupo que se expande a la red
se estructuran de la siguiente manera: Cuida- social.
dos y puesta en común, seguido de discusión
en grupo (con preguntas y respuestas sobre las Formato: distribuido en 6 módulos:
preocupaciones o dudas de cada familia), don-
de comparten las experiencias personales y las Módulo 1: información e investigación sobre TLP.
estrategias de afrontamiento para manejar los Módulo 2: psicoeducación.
problemas frecuentes, proporcionándose apoyo
Módulo 3: habilidades individuales que pro-
de grupo mutuamente. Se enseñan habilidad de
mueven el bienestar emocional (incluye el au-
afrontamiento y resolución de problemas. Cada
tocontrol emocional, concienciación, reducción
sesión termina con la revisión de las ganancias
a la vulnerabilidad a las emociones negativas,
obtenidas por los miembros de las familias esa
reducción de la reactividad emocional).
semana.
Módulo 4: habilidades familiares para mejorar
la relación familiar.
4.2. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (TLP)
Módulo 5: adecuada expresión (“cómo vali-
4.2.1. Trastorno límite de la personalidad (TLP) dar”).
Los familiares de pacientes afectos de un TLP fre- Módulo 6: solución de problemas.
cuentemente son olvidados por el sistema de salud
a diferencia de los de otros trastornos mentales se- Además de las intervenciones específicas menciona-
veros. das, existen también varias organizaciones nacionales
para familiares y páginas web y libros orientados a
ayudar a estas familias, proporcionando información
Siete de los nueve síntomas del TLP (DSM-IV-TR)
y creando grupos de apoyo.
afectan directamente a las relaciones interpersona-
les (temor al abandono, ira, relaciones inestables,
impulsividad, conductas suicidas o parasuicidas, 4.3. TRASTORNO BIPOLAR
inestabilidad afectiva, trastornos de la identidad), y
El trastorno bipolar puede repercutir considerable-
los dos restantes afectan a los familiares de manera
mente en la vida familiar y relacional del paciente.
indirecta (sentimientos de vacío crónicos, síntomas
Se han realizado estudios de psicoterapia destinada
disociativos). Ello justifica el hallazgo de altos índices a los familiares, y se ha visto que las familias que
de depresión, estrés y duelo en familiares de TLP. presentan una elevada emoción expresada (EE)
hacia el paciente se asocian a mayores índices de
Cada vez hay más evidencia de que la psicoeduca- recaída. Se realizó en el año 1990 una adaptación
ción y los enfoques de entrenamiento en habilidades del método de Terapia Familiar Conductual creado
para las familias con miembros con TLP resultan be- para pacientes con Esquizofrenia, para familiares
neficiosos en la evolución del trastorno. Recientemen- de personas afectas de Trastorno Bipolar (Family
te se han publicado varias intervenciones, entre ellas focused Treatment (FFT), Miklowitz and Goldstein,
el programa de conexiones familiares y el desarrollo 1990). El tratamiento se focaliza en las actitudes de
del entrenamiento en sistemas para la predicción la familia, en la comunicación y estilos de resolución
emocional y la resolución de problemas. de problemas. La duración de la FFT es de 9 me-
867

ses y normalmente se lleva a cabo en 21 sesiones El sistema desarrollado para lograr el estado libre de
distribuidas en cinco etapas (tabla 7). droga debe ser personalizado, teniendo en cuenta
diversas variables de cada caso como las sustancias
Los diversos estudios de eficacia de la FTT han objeto de abuso, la reactividad de la familia, los facto-
mostrado que contribuye significativamente a la re- res de riesgo y protectores, la fase de la enfermedad,
ducción de recaídas depresivas comparando con el la edad y los rasgos caracteriales del paciente.
manejo clínico o terapia individual.
Se han desarrollado técnicas de la terapia familiar
cuyos objetivos son modificar los comportamientos
4.4. TRASTORNO RELACIONADO en el seno de la familia y reestructurar las interaccio-
CON SUSTANCIAS nes familiares para lograr un funcionamiento óptimo.
El abuso de sustancias tiene un importante impacto Incluyen el contrato terapéutico, vinculación (com-
sobre la familia, que a su vez desempeña un papel prende mantenimiento, seguimiento y mimetismo),
primordial tanto en el desarrollo de la patología como actualización, fijación de límites, asignación de tareas,
en su tratamiento. La terapia familiar intenta modificar reformulación, paradoja, equilibrio y desequilibrio y
interacciones familiares adversas, y es importante co- creación de intensidad.
nocer los factores de riesgo y protectores familiares
con respecto al abuso de sustancias. También se han aplicado técnicas cognitivo-conduc-
tuales a la terapia familiar, que comprenden:
Los enfoques de grupo y familiar pueden resultar be- Análisis funcional.
neficiosos para tratar a los individuos con problemas
de abuso de sustancias o adicción. Habilidades de control de estímulos y de afron-
tamiento.
Hay tres fases básicas en la terapia familiar: Reordenamiento de contingencias (refuerzo de
un estado libre de drogas).
1. Desarrollar un sistema realista destinado a es-
tablecer y mantener un estado libre de droga. Reestructuración cognitiva.
Planificación de alternativas al consumo de
2. Establecer un método viable de terapia familiar. drogas.
3. Orientar la readaptación de la familia después Resolución de problemas.

del cese del abuso de drogas. Planificación del mantenimiento.
868

 Tabla 7. Etapas de la FFT
1. Adherencia: el terapeuta explica el protocolo a la familia y establece una relación empática con los
miembros de la familia.
2. Evaluación inicial: evaluar los niveles de emoción expresada, la calidad de la comunicación y los
estilos de resolución de problemas.
3. Psicoeducación familiar (7 sesiones): se proporciona información sobre el trastorno bipolar, teniendo
en cuenta el patrón particular de comportamiento de la persona afecta tanto en los episodios
maníacos como en los depresivos. El terapeuta debe explorar la actitud de la familia hacia el
tratamiento farmacológico, enfatizando la importancia de la adherencia al tratamiento. Se adopta el
modelo de vulnerabilidad al estrés, se identifican los factores de riesgo y protectores de las recaídas.
Así se intenta fomentar en la familia un ambiente predecible y con un bajo nivel de estrés.
4. Entrenamiento en la mejora de la comunicación (7 sesiones): enseña a los miembros de la familia
a realizar una escucha activa, a expresar emociones positivas y negativas de manera adecuada, y a
realizar peticiones de cambio sin juzgar.
5. Técnicas de resolución de problemas (5 sesiones): los participantes aprenden a describir un
problema, evaluar diferentes opciones y a implementar las soluciones. La familia, con la ayuda del
terapeuta, resuelve problemas relacionados a la adherencia al tratamiento, dificultades de la vida
diaria y reincorporación a los roles anteriores.
En el tratamiento del paciente psiquiátrico, intentar entablar relación con su familia.
Averiguar los niveles de emoción expresada y apoyo familiar hacia el paciente.
Solicitar ayuda en forma de recursos psicosociales en casos con problemas de soporte

familiar.
869


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870

96. GESTIÓN CLÍNICA Y DOCUMENTACIÓN DE UN ESM

Autores: Eva González Ríos y Juan Ramón León Cámara
Tutor: José Manuel García Ramos
Hospital Universitario Puerta Del Mar. Cádiz
La gestión supone toma de decisiones, seguimientos de las mismas y evaluación de resultados.

Todo ello ligado a factores culturales que han evolucionado según el momento histórico-
económico.
Se impone poco a poco la gestión basada en la calidad y los valores; valores según los
principios básicos de la bioética y calidad, en términos de efectividad, eficacia y eficiencia.
La gestión se realiza a diversos niveles: macro (p. ej. área de salud, unidad de gestión clínica),
meso (p. ej. servicio o sección) y micro (p. ej. proceso asistencial).
Las unidades de gestión clínica permiten una homogenización de la gestión teniendo
al paciente como eje principal del sistema.
Según su función, los documentos en salud mental, pueden ser: legales o administrativos
o contener información útil para la clínica, la epidemiología, investigación y formación. Existen
sistemas específicos de recogida.
1. Introducción, historia nes que, aparte de su valor clínico, tienen un efecto

y filosofía económico y también organizativo importante y, poco
a poco, la gestión se ha hecho insustituible en la
 Gestión es un término genérico procedente del formación y práctica del personal sanitario. Por eso,
mundo de la empresa, que hace referencia al proceso desde los sistemas públicos se ha dado una mayor
por el cual se optimizan los resultados en relación a o menor delegación de decisiones de gestión a los
los recursos utilizados. Fundamentalmente y a modo clínicos (empowerment) y la contrapartida de rendir
general, supone la toma de decisiones, el seguimien- cuentas sobre estás (accountabilty).
to de las mismas y la evaluación del resultado.
 En los últimos cuarenta años el peso de la toma de
En el área de la salud pública parecería que este
decisiones ha ido parejo a determinados elementos
proceso debería estar en manos de sujetos expertos
que estaban en relación a problemas de la época:
ajenos al trabajo clínico y en una posición jerárquica
alta, casi a nivel político, y así ha sido durante mu-
Años 70: crisis del petróleo: preocupación por
cho tiempo, incluso con el visto bueno del personal
costes (eficiencia).
sanitario que se sentía ajeno a los problemas eco-
nómicos y organizativos. Pero el diagnosticar, poner Años 80: industria del automóvil: preocupación
tratamientos, derivar a un hospital o no, son decisio- por la calidad.
871

Años 90: informática: preocupación por lo co- 2. GESTIÓN CLÍNICA

rrecto, medicina basada en la evidencia (MBE).
2.1. MODELO GENERAL. CONCEPTO
 Por otro lado, en el mundo anglosajón, aparece Entrada al sistema (demanda)  Información
el concepto de medicina gestionada: el financiador  Análisis de la demanda.
contrata algún sistema de proveedor de servicios
que a su vez contrata a profesionales sanitarios Actuaciones del sistema  Información
que realizan los servicios con determinadas cláusu-  Análisis de las prácticas.
las (con protocolos, calidad, número de pacientes
atendidos…). Salida del sistema  Información
 Análisis de resultado.
También, para contrarrestar algunos sesgos que se
producían con el sistema anterior, surge la gestión de  Se irá mejorando el sistema en relación a “los
enfermedades: se eligen determinadas enfermedades productos” que se quieran, mejorando la atención a
(por prevalencia, costes elevados, cronicidad) y se la demanda, de las prácticas clínicas y de resultado.
les aplican programas basados en la evidencia, con En general, el principal producto es la salud o, al
mejor coordinación entre niveles y más eficientes menos, la mejora del bienestar; otros productos que
técnicamente. además inciden en el principal serían: formación, in-
vestigación, satisfacción de los agentes (usuarios,
En algunas autonomías, estos conceptos han deri- familiares, profesionales, etc...), gestión (mejora de
vado en medicina gestionada: unidades de gestión las técnicas e instrumentos).
clínica; gestión de enfermedades: procesos o pro-
gramas asistenciales integrados.  Un sistema que poco a poco se está imponiendo
es el de Gestión Basada en la Calidad y en Valo-
 Uno de los objetivos esenciales es la búsqueda res. Los valores tendrán en la gestión una función
de resultados, los cuales están en relación a la ten- operativa (“cómo”) y otra teleológica (“para qué”) y
sión dinámica de varias instancias; todo ello influen- enmarcarán todos los demás elementos de la ges-
ciado por elementos culturales de donde se realice la tión, rigiéndose por los principios clásicos de la ética
gestión, ética, costumbres, elementos ideológicos… médica:
Muchos de los cuales entrarán en colisión y, a veces,
incluso ser incompatibles, de ahí la necesidad de Beneficencia: las actuaciones irán dirigidas
priorizar según unos criterios fijos: resultado, calidad, siempre al beneficio del paciente, evitando a
valores, costes… (figura 1). la vez todos los males y perjuicios que pue-
 Figura 1.
Administración Resultado o beneficios Personal sanitario

Disminución de coste de la gestión Retribuciones
Control del personal Prestigio
Ideología Autonomía
Ajustado a la ley …
Usuarios
…
Accesibilidad
Tratamientos seguros
Trato digno y amable
Atención a cualquier malestar
…
872

dan producirse. En caso de duda, el análisis  En la práctica diaria, los atributos más sustan-
de riesgo-beneficio es la manera de actuar por ciales de la calidad total son: eficacia, eficiencia,
el médico. seguridad, competencia profesional, cualificación
Autonomía: una vez informado técnicamente, científico-técnica, continuidad asistencial, operativi-
se deben respetar las decisiones y acciones dad de los equipos, satisfacción y participación de
del paciente en lo referido a su salud, dentro los pacientes y los profesionales.
también de la más estricta confidencialidad.
Justicia: todos los pacientes deben ser trata-  Esto se realizará con un modelo general como re-
dos con equidad, o lo que es lo mismo con un sume, por ejemplo, el Círculo de Mejora de Sheehan:
criterio de igualdad. Dado que los recursos de
la sociedad son limitados, aquí entran otros va- Hacer → revisar lo hecho
lores no éticos como el económico (efectividad ↑ ↓
y costes) para poder atender al máximo número
de pacientes, y otros culturales y políticos. Planificar → mejorar
 Según la Real Academia de la Lengua, la ca- Planificar: fundamentalmente centrado en el

lidad se define como la propiedad o conjunto de análisis de la demanda del equipo de salud
propiedades inherentes a algo (en nuestro caso, a mental, cuantitativamente y cualitativamente,
un servicio) que permite apreciarla como igual, mejor para responder a preguntas como: ¿cuántos?,
o peor que las restantes de su especie. Desde el ¿quién?, ¿qué necesidades tienen?, ¿quién
punto de vista sanitario, es el grado de capacidad lo deriva?.... y de los recursos de que dispo-
que puede tener una organización o un acto con- nemos, con lo que podríamos ya plantearnos
creto para satisfacer las necesidades de salud de
qué hacer.
los consumidores. También se define como: ofrecer
a los pacientes los mejores resultados posibles en Hacer: centrado en qué se hace con el usuario:
nuestra práctica profesional diaria (efectividad), acor- demora, diagnóstico, número de intervenciones,
des con la información científica disponible que haya tratamientos que se realizan.
demostrado su capacidad para cambiar de forma Revisar lo hecho: centrado en los resultados,
favorable el curso clínico de la enfermedad (eficacia),
tanto a nivel clínico como de satisfacción de los
con los menores costes e inconvenientes para el
usuarios y de los derivantes y, en general, de la
paciente y la sociedad en su conjunto (eficiencia).
comunidad. Con esta información estaremos en
condiciones de pasar al siguiente escalón.
2.2. CLASIFICACIÓN. CÍRCULO DE MEJORA Mejorar: analizando nuestros puntos fuertes
DE SHEEHAM
para mantenerlos e incluso aumentarlos. Ob-
 Podríamos dividirla en varios tipos: servando los errores y puntos débiles: clínicos
y estructurales. Buscando las oportunidades
Calidad de inspección: con el estudio del pro-
de cambio. Y con todo esto, volver a planificar
ducto (servicio) acabado.
qué hacer para comenzar de nuevo el círculo
Calidad del proceso: con el estudio y control de mejora.
del producto mientras se esta realizando; fun-
damentalmente se fiscaliza la variabilidad del
proceso, para conseguir la mejora continua. 2.3. NIVELES EN LA GESTIÓN (DONDE SE REALIZA
LA GESTIÓN)
Calidad total: donde se implican todos los acto-
res del servicio, de forma activa y participativa,  2.3.1. N
ivel “macro” de las organizaciones sanitarias
incluidos los usuarios, fundamentalmente para (áreas de salud, hospitales, distritos, centros,
prevenir los errores más que para corregirlos. servicios, unidades de gestión clínica)
Hoy en día es el más usado, pero sin olvidar
las necesidades de inspección ni de controlar Sistemas de calidad y su acreditación, certificación
el proceso. o evaluación externa.
873

 2.3.2. Nivel “meso” (unidades funcionales: sobre problemas o trastornos clínicos que se
servicios, secciones, unidades de gestión consideran prioritarios para esa organización,
clínica, departamentos administrativos) marcando objetivos, metodología, estándares
de calidad, responsables, y medios y técnicas
Programas específicos de calidad/gestión clínica. para la evaluación de resultados.
Medicina Basada en la Evidencia (MBE). In-
 2.3.3. Nivel “micro” u operativo (medición, vestigación centrada en la eficacia, que evalúa
evaluación y mejora continuada de fundamentalmente la tecnología médica para
aspectos, dimensiones y atributos conseguir la mejora continua de la calidad,
de calidad de un proceso asistencial, definida ésta como la elección de los procedi-
técnica o procedimiento terapéutico) mientos y tratamientos que producen mejores
resultados y menos efectos secundarios. Utiliza
Indicadores. su propia metodología (ensayos clínicos contro-
lados, meta-análisis, comité de expertos, etc...).
2.4. INSTRUMENTOS EN GESTIÓN CLÍNICA. Esta información va dirigida fundamentalmente
a los clínicos.
 2.4.1. Instrumentos Técnicos Clásicos
Gestión por Procesos. Referido al control, eva-
1. Delimitar responsables de las actividades y luación y mejora de los procesos asistenciales.
programas. La MBE, en este caso, estaría focalizada en la
2. Cartera de clientes. efectividad y dirigida hacia los gestores.
 Unidades de Gestión Clínica (UGC). Se
3. Catálogo de servicios.
trata de una agrupación de servicios, que se
4. Control de la actividad y del tiempo. organizan con una misión común: la atención
globalizada al paciente, que se convierte en el
5. Indicadores: sobre niveles de calidad, objetivos
y comparaciones externas (estándares). centro del sistema, mediante la implicación de
todos en la gestión, facilitando así la calidad y la
6. Evaluación interna y mejora continuada. continuidad de cuidados. Como características
7. Reuniones internas sobre calidad y otros me- propias de las UGC tenemos:
canismos de retro-información. ––Poseen cierta autonomía (este nivel cambia
en las distintas comunidades autónomas).
8. Formación continuada e investigación.
––Homogeniza instrumentos clínicos de ges-
9. Reuniones internas sobre continuidad terapéu-
tión, tendiendo a disminuir la variabilidad de
tica y accesibilidad.
la asistencia.
10. La voz del cliente (encuestas, quejas y reunio-
––Establece planes de mejora.
nes con allegados y pacientes).
––Hace de centro de sistema al cliente (no sólo
10. Evaluación externa: auditorias externas de en la atención clínica, sino también en la forma-
comprobación y certificación.
ción de los profesionales y la investigación, que
11. Manual de calidad: descripción del programa estarán dirigidas a las necesidades de éste).
de calidad y de su seguimiento.
El eje de la actividad es el acuerdo de gestión con
unos indicadores claros que, de cumplirse, tendrán
 2.4.2. Instrumentos Actuales para la Gestión luego unos incentivos económicos acordados. El
Planes de Salud Mental. Son documentos pro- acuerdo de gestión será el resultado de una pro-
ducidos por una organización (OMS, Ministe- puesta de la administración sanitaria acordada con
rios y Consejerías de Salud, etc.), referenciadas el jefe de la unidad, que la consensuará a su vez con
a un plazo de tiempo, normalmente plurianual, todos los profesionales.
874

2.5. EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN El sistema de información, que generalmente

consta de:
Entendiéndose por ello la comprobación del grado
de cumplimiento de unos objetivos previamente de- ––Sistema de recogida de datos administrativos
finidos. y de asistencia.
––Datos de personal: entrada (inputs), horarios
 Tradicionalmente se habla de: de entrada y salida, rendimiento, actividades
de formación, salida (outputs), incentivación,
Niveles estructurales: adecuación de los medios análisis de recursos.
humanos, materiales, arquitectónicos y financie- ––Datos logísticos: entrada, demanda de citas,
ros que existen para llevar a cabo los objetivos dónde se producen, altas, reingresos, quejas
que se quieren alcanzar. y reclamaciones, salidas estadísticas de ges-
tión, indicadores de procesos, etc…
Del proceso: analiza al conjunto de procedi-
mientos técnicos y administrativos que cons- ––Datos de costes y financieros.
tituyen la actividad general a través de los
cuales se proporcionan al cliente los cuidados El sistema de registros de casos en sus tres
necesarios. variedades:
––Conjunto mínimo básico de datos (CMBD):
De resultados: se analiza el resultado de todas
normalmente consta de datos sociodemográ-
las acciones del equipo en términos de evitar,
ficos del paciente, diagnóstico y los tratamien-
mejorar o curar el trastorno y los efectos negati- tos aplicados en el episodio que se recoge.
vos de las actuaciones, así como la satisfacción Extraíble de la historia clínica u obtenida por
del usuario y profesional. Utilizan indicadores de separado.
tipo índice: cuestionarios específicos de psico-
––Conjunto uniforme de datos: usaríamos el
patología, de calidad de vida, de satisfacción
mismo concepto que en el anterior caso,
del usuario...
pero referenciado al conjunto de servicios en
un área determinada lo más grande posible
 3. DOCUMENTACIÓN (región, país e incluso a nivel supranacional),
con lo que se ganaría en homogeneidad y
Los documentos que se generan en un equipo son operatividad en el uso epidemiológico y de
múltiples y tienen funciones variadas: investigación.
––Registro acumulativos de casos: referido a
Legales y administrativas. un trastorno en concreto (por ejemplo: esqui-
Como sistema de información para la gestión zofrenia), con una ficha personal, en un área
clínica, la epidemiología, la investigación y la determinada y con recogida acumulativa de
formación. datos a lo largo del tiempo.
La tradicional actividad de proyectar un sistema de

Sin ánimo exhaustivo, en un centro de salud mental
información y de ponerlo en práctica y evaluarlo para
tendríamos los siguientes documentos:
luego mantenerlo, con el coste económico y de es-
fuerzo que supone y con la espada de Damocles
La historia clínica: de que su interrupción prácticamente lo invalida, ha
Es el eje fundamental clásico y todavía actual, cambiado hoy día con la tecnología informática y
ya sea escrito o en formato digital, donde incon la existencia de programas ya diseñados para
cluir la mayoría de los otros documentos que se los equipos de salud mental.
complementan con instrumentos para la recogi-
da de datos recogidos digital o manualmente. Otros documentos:
Normalmente estos documentos producen los ––Cartera de servicios: procedimientos diag-
datos que luego se explotarán para las distintas nósticos y terapéuticos que oferta el centro
funciones. de salud mental.
875

––Cartera de clientes: listado de usuarios, pro- ––Libro de reclamaciones.

fesionales de otros centros sanitarios, institu- ––Memoria anual.
ciones, etc., que demandan cualquier tipo de
servicio de la unidad de que se trate. Manual ––Formularios para el consentimiento informado,
de calidad: documento que describe el pro- al menos por ahora, para tratamiento farma-
grama de calidad, responsable, contenidos y cológico en niños (sobre todo para estimulan-
su mantenimiento. tes), para la clozapina y embarazadas.
––Manual de procesos asistenciales integrados.
Los conocimientos sobre la gestión deben de asimilarse en el periodo de formación,

dada la necesidad de ellos para un futuro profesional.
Relación de los momentos históricos como motivos en el cambio de la gestión (ahorro,

calidad, cientificidad, etc.).
Lo sustantivo del lugar donde se realiza la gestión. En nuestro caso la Unidad de Salud
Mental Comunitaria, ya que su relación con la asistencia primaria, el contacto cercano con la
comunidad e intervención en las crisis que se producen en ella, hacen que las prioridades
fundamentales para la gestión, sin renunciar a otras, sean: la flexibilidad, la disponibilidad y
la accesibilidad. Teniendo en cuenta que en otros dispositivos pueden cambiar.
Tener en cuenta los valores éticos, muy bien resumido en un credo: Credo de Sabin.
• Como médico clínico, me dedico a cuidar a mis pacientes en una relación de fidelidad
y al mismo tiempo actúo como administrador de los recursos de la sociedad.
• Como médico clínico, creo que es éticamente obligatorio recomendar el tratamiento

menos costoso, a menos que tenga pruebas importantes de que una intervención más
costosa probablemente consiga una mejor evolución.
• En mi papel de gestor debo defender la justicia en el sistema de atención sanitaria,

al igual que como clínico debo defender el bienestar de mi paciente.
• En caso de duda entre la eficacia y la eficiencia de un tratamiento, cuando trabajo

en un sistema justo que no lo pagaría, me llevaría a no realizarlo y comentárselo clara
y abiertamente a mi paciente.
876


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877

97. PSIQUIATRÍA COMUNITARIA:

ASPECTOS ÉTICOS MÉDICO-LEGALES
Autoras: Nieves Rodríguez y Francisca Romero Marmaneu

Tutor: Carlos Knecht
El acto médico psiquiátrico debe ser siempre ajustado al buen hacer profesional
o Lex Artis, pues es la manera más eficaz para evitar conflictos éticos y problemas legales.
El residente de psiquiatría debe conocer la legislación vigente por la que se rigen el secreto
profesional, el consentimiento informado (que regula a su vez el tratamiento involuntario)
y la incapacitación, pues todos ellos dan origen a situaciones con las que se encontrará
frecuentemente en la práctica clínica en el ámbito ambulatorio.
Tenemos el deber ético y legal de colaborar con la justicia, lo que en ocasiones puede
suponer ser llamado como testigo o como perito. El psiquiatra debe conocer qué es lo
que se espera de él, aportar únicamente la información que sea necesaria para el proceso
y expresarse en un lenguaje claro y comprensible para todos los presentes.
1. INTRODUCCIÓN tratará de dar respuesta a algunos de los problemas

éticos y legales que puedan surgir a lo largo de la
El ejercicio de la psiquiatría está sujeto a una serie
formación del médico residente de psiquiatría en el
de consideraciones éticas y legales, que el profesio-
ejercicio de la profesión a nivel ambulatorio.
nal debe tener en cuenta si desea que su práctica
clínica sea la correcta y evitar cometer errores que
puedan dar pie a conflictos de tipo legal. En este 2. LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
sentido, por un lado, la psiquiatría nos presenta cues-
tiones similares a la de cualquier otra especialidad La responsabilidad es la obligación de reparar y sa-
médica. Aspectos como el secreto profesional o tisfacer (por uno mismo o, en ocasiones especiales,
las creencias religiosas que limitan actos médicos por otro) la pérdida causada, el mal inferido o el daño
específicos, pueden ser en ocasiones fuente de di- originado. Puede ser de cuatro tipos (tabla 1).
lema y decisiones difíciles. Por otro lado, la propia
naturaleza de la enfermedad mental puede añadir Para que exista responsabilidad han de cumplirse
aún más complejidad a las decisiones, al entrar en una serie de premisas:
juego aspectos como los límites al consentimiento
informado, la incapacitación o el tratamiento invo- Que exista una obligación preexistente de
luntario. Todo esto hace que sea cada vez mayor asistencia. Puede ser contractual (por arren-
la necesidad del psiquiatra de conocer cómo debe damiento de servicios) o extracontractual (por
adaptar su práctica clínica al marco impuesto por la imperativo legal o conforme a los deberes pro-
ética y por la legislación vigente. En este capítulo se pios del médico).
879

Tabla 1. Tipos de responsabilidad profesional en psiquiatría
DEONTOLÓGICA Acontece cuando el profesional sanitario no ajusta su funcionamiento profesional

O ÉTICA al Código Deontológico y a sus principios básicos.
Acontece cuando se incumplen las normas que regulan las relaciones entre el
DISCIPLINARIA
profesional y la administración, pública o privada, para la que trabaja.
Acontece cuando se produce daño o perjuicio a un paciente, que debe compensarse
CIVIL mediante una indemnización. Ajustada al Código Civil, La Ley de Enjuiciamiento
Civil y la Jurisprudencia del Tribunal Constitucional y del Tribunal Supremo.
Acontece cuando se cometen delitos o faltas, definidas en el Código Penal
(Art. 10) como acciones y omisiones dolosas o imprudentes penadas por la ley.
Si el profesional comete un delito en el ejercicio de su profesión, se le impone
PENAL
la pena según las leyes penales, y está obligado también a indemnizar los
daños y perjuicios causados, es decir, la responsabilidad penal lleva implícita la
responsabilidad civil.
 Tabla 2. Situaciones que pueden generar responsabilidad penal en psiquiatría

Al utilizar los conocimientos para delinquir con intencionalidad de producir la acción (“dolo”).
Impericia: falta de conocimientos básicos para el ejercicio de la profesión. No incrimina el error
diagnóstico ni exige una pericia extraordinaria, pero sí es punible la “ignorancia inexcusable”.
Imprudencia: Cuando se asume un riesgo superior al permitido por los conocimientos científicos al uso.
El homicidio por imprudencia grave se castiga con pena de prisión de uno a cuatro años, además de
inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión de tres a seis años.
Negligencia: actuación profesional en la que no se guarda el mínimo de precaución o decoro. Conducta
manifiesta y claramente descuidada y dejada.
Omisión del deber de asistencia sanitaria (Art. 196).
Intrusismo (Art. 403).
Falsedad en certificado médico (Art. 397-398).
Eutanasia (inducción al suicidio) (Art. 143).
Manipulación genética (Art. 159-162).
Aborto (Art. 144-147).
Delitos contra la salud pública (Art. 359-362).
Violación del secreto profesional (Art. 197-199).
Lesiones (Art. 147, 149, 150).
Como cualquier otro ciudadano.
 Que se produzca una transgresión de la caso concreto y teniendo en cuenta las caracte-
“Lex Artis”, el equivalente al buen hacer profe- rísticas específicas tanto del médico como del
sional. Se dice que un médico actúa conforme a momento y del paciente (experiencia, lugar de
la “Lex Artis” cuando lo ha hecho con arreglo a trabajo, medios materiales disponibles, circuns-
los conocimientos científicos vigentes, aplican- tancias o complejidad del caso, etc.).
do conocimientos y habilidades actualizados y
Que sea ocasionado de un daño (físico, psico-
habiendo respetado los derechos del enfermo
lógico, moral, patrimonial, etc.).
a la información, confidencialidad y consenti-
miento informado. La “Lex Artis ad hoc” sería Que se pruebe una relación causa-efecto entre
la actuación siguiendo la “Lex Artis” pero en un la acción médica y el daño (tabla 2).
880

97. PSIQUIATRÍA COMUNITARIA: ASPECTOS ÉTICOS MÉDICO-LEGALES
3. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES DEL ACTO 3.1. CONFIDENCIALIDAD

MÉDICO PSIQUIÁTRICO El psiquiatra tiene obligación ética y legal de guardar
El acto médico constituye la relación establecida en- reserva y garantizar la privacidad de toda la infor-
mación aportada por el paciente y de la obtenida
tre el médico y paciente. De este acto médico debe
a través de las exploraciones complementarias que
quedar constancia en la historia clínica que tiene un
se realicen, con las salvedades dispuestas por la
importante valor legal, ya que sirve como testimonio
normativa legal. El secreto profesional obliga tanto al
escrito de que ha existido una adecuada prestación
médico responsable del paciente (secreto profesio-
de servicios sanitarios y de si la actuación del psi-
nal directo) como al resto de profesionales sanitarios
quiatra se ha ajustado conforme a lo exigido por la ley.
que intervienen en la labor asistencial (secreto profe-
sional compartido), además de a los trabajadores no
Se han descrito una serie de principios bioéticos sanitarios (celadores o administrativos) que pueden
recomendables para el ejercicio de la práctica pro- entrar en contacto con información sensible (secreto
fesional psiquiátrica (tabla 3). profesional derivado). El Código Penal vigente es
contundente a la hora de sancionar el quebranta-
Muchos de los principios éticos citados tienen ade- miento del secreto profesional, castigándolo con una
más su equivalente en la legislación vigente, que pena de prisión (de 1 a 4 años) y de inhabilitación
marcará no solamente la obligatoriedad de los mis- profesional (de 2 a 6 años).
mos, sino también los límites o excepciones a su
aplicación y las penas impuestas en caso de que la Pueden surgir complicaciones éticas en aquellas si-
actuación del médico no se ajuste a lo establecido. tuaciones donde los límites entre aspectos clínicos,
Repasaremos a continuación aquellas que por su sociales y legales son poco nítidos. Ejemplos de es-
frecuencia o relevancia debemos considerar siempre tas situaciones serían los conflictos entre confiden-
en el ejercicio de la profesión. cialidad legal y clínica, las situaciones derivadas de la
 Tabla 3. Principios de bioética para el cuidado de personas con enfermedad mental

Altruismo: compromiso de prestar cuidados en beneficio de otras personas, incluso a costa de un
sacrificio personal.
Respeto por la persona: obligación ética de contemplar al enfermo en su totalidad, considerando
no solo las características de su cuadro clínico, sino también su biografía, sus valores personales,
culturales y espirituales, sus preferencias y su dignidad.
Respeto por la autonomía: obligación ética de respetar el derecho del enfermo de decidir lo que sucede
en su propio cuerpo y mente (autogobierno).
Beneficencia: obligación ética de intentar ayudar a los pacientes, aliviar su sufrimiento y hallar métodos
de mejorar su calidad de vida.
No maleficencia: deber ético de evitar el daño al paciente.
Competencia clínica: compromiso de aplicar conocimientos especializados en el cuidado del paciente.
Fidelidad: compromiso del psiquiatra de actuar en aras al bienestar del paciente, anteponiendo éste a
su beneficio personal.
Integridad: deber ético de mantener un comportamiento honorable y de actuar conforme a los valores
de la profesión.
Confidencialidad: deber ético de salvaguardar la información del paciente, tanto si se obtiene por el
relato de éste como de la observación del propio acto médico.
Veracidad: deber ético de ser honesto y no inducir confusión a través de actos de comisión u omisión.
Justicia: principio de distribución justa y equitativa de los recursos asistenciales, sin discriminación.
Respeto de la legislación vigente: obligación de actuar de acuerdo con las leyes vigentes.
881

aplicación de nuevas tecnologías a la rama sanitaria consentimiento informado es imprescindible además

(teléfono, internet, historia clínica informatizada), la en ensayos clínicos. El paciente tiene el derecho de
intrusión de la gestión asistencial en los datos de los revocar libremente por escrito su consentimiento en
pacientes, el difícil manejo de la confidencialidad en cualquier momento.
las psicoterapias grupales o de pareja, o el uso de
muestras o casos clínicos en la investigación y en la Los límites al consentimiento informado están des-
docencia (tabla 4). critos en la ley de autonomía del paciente. En líneas
generales, no es preciso obtener consentimiento in-
formado cuando existe riesgo para la salud pública o
3.2. INFORMACIÓN MÉDICA
cuando exista riesgo grave para la integridad física
 Todo acto en el ámbito de la sanidad requiere, o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su
con carácter general, el consentimiento previo de autorización (tabla 5).
los pacientes, otorgado libre de coacción o manipu-
lación, con capacidad de decisión conservada y que La aplicación del consentimiento informado en psi-
debe obtenerse después de aportar al paciente una quiatría tiene su punto más controvertido en la eva-
información adecuada, que le permita comprender luación de la capacidad de decisión, descrita más
el alcance de su decisión y conocer las alternativas adelante en este capítulo.
terapéuticas existentes (consentimiento informado).
El consentimiento será verbal, con las excepciones
3.3. CERTIFICADOS, INFORMES Y ACCESO
dispuestas por la legislación: intervención quirúr-
A LA HISTORIA CLÍNICA
gica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasores o aplicación de procedimientos que supo- El paciente tiene derecho a obtener certificado o
nen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible informe médico realizado por el profesional que le ha
repercusión negativa sobre la salud del paciente. El atendido, relativo a su estado de salud o enfermedad
 Tabla 4. Excepciones al secreto profesional

Cuando se tiene conocimiento de la existencia de un delito.
Cuando estemos en presencia de una enfermedad infecto-contagiosa recogida en los listados de
enfermedades de declaración obligatoria y exista riesgo grave para terceras personas o para la salud
pública.
Cuando se declara como imputado, testigo o perito.
Al expedir certificados porque el paciente nos releva de la obligación.
Al declarar en la comisión deontológica del colegio de médicos o psicólogos.
En los informes a otro compañero (genera un secreto profesional compartido).
Tabla 5. Consentimiento por representación
Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones según criterio del médico responsable o su
estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de la situación. Será entonces el representante
legal o, en su defecto, la familia o las personas vinculadas de hecho, quien otorgue el consentimiento.
Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
Cuando sea menor de edad y no esté capacitado intelectual ni emocionalmente para comprender
el alcance de la intervención, dando el consentimiento el representante legal después de haber
escuchado la opinión del menor si este tiene doce años cumplidos.
Si el menor tiene más de 16 años o está emancipado, el consentimiento lo dará él. Si la actuación
médica entraña grave riesgo, los padres serán informados y su decisión será tenida en cuenta en la
decisión.
882

o a la asistencia prestada. El informe será entregado modificable al estar sujeta a cambios según las
únicamente al paciente o a la persona por él autoriza- condiciones del individuo y su aptitud para go-
da. Asimismo, el médico certificará sólo a petición del bernarse a si mismo. Esta capacidad de obrar
paciente, de su representante legalmente autorizado es la que nos interesa y a la que nos referiremos
o por imperativo legal. a continuación.
 Respecto al acceso a la historia clínica, el pa-

ciente tiene derecho a acceder a la totalidad de la  4.1.1. Evaluación de la capacidad de obrar
misma con excepción de los datos obtenidos de en medicina
terceras personas y de las anotaciones subjetivas Tiene como objetivo determinar la capacidad del pa-
del médico. Además del paciente, tienen derecho ciente para comprender y dar su consentimiento al
de acceso los profesionales del centro que asisten proceso médico o negarse al mismo. La evaluación
al enfermo, la autoridad judicial, los inspectores mé- de la capacidad debe ir ligada a los criterios que
dicos y el personal de gestión y administración (solo definen a ésta, que se exponen en la tabla 6.
los datos relacionados con sus funciones). Si el pa-
ciente ha fallecido, podrán acceder a la historia las
personas vinculadas a él por razones familiares o de 4.1.2 Incapacitación (tabla 7)
hecho, siempre y cuando el paciente no lo hubiera Son causas de incapacitación las enfermedades o
prohibido expresamente. No obstante, no se facilitará deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico
información que afecte a la intimidad del paciente, que impidan a la persona gobernarse por sí misma.
que pueda perjudicar a terceros ni las anotaciones La incapacitación puede ser total o parcial y se ad-
subjetivas del médico. quiere mediante sentencia judicial, en virtud de las
causas establecidas por la Ley en el Art. 199 del
4. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Código Civil. La incapacitación parcial exige que la
sentencia delimite lo que el incapacitado puede o no
DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO puede hacer. Esta modalidad permite establecer una
4.1. CAPACIDAD “curatela” por el cual un tutor ayudará en el manejo
de sus bienes económicos, pero el resto de los de-
Se denomina capacidad a la aptitud que tiene la rechos están conservados.
persona para ser titular de derechos y obligaciones
y para realizar una determinada tarea. En el Derecho
Español se distinguen dos formas de capacidad: 4.2 IMPUTABILIDAD
Desde una perspectiva jurídica la culpabilidad se
La capacidad jurídica es la cualidad de la per-
basa en que el autor de la infracción penal tenga las
sona de ser titular de las distintas relaciones facultades físicas y psíquicas mínimas para cumplir
jurídicas que le afectan. La tienen todos los las normas de la sociedad. Se considera inimputa-
seres humanos por el mero hecho de serlo y ble a los sujetos que carecen de estas facultades
no es modificable. mínimas requeridas, ya sea por no tener la madurez
La capacidad de obrar es la aptitud para realizar suficiente o por sufrir graves alteraciones psíquicas,
eficazmente actos jurídicos (adquirir o ejerci- y por consiguiente no pueden ser responsables pe-
tar derechos y asumir obligaciones). Puede ser nalmente de sus actos (tabla 8).
Tabla 6. Criterios de capacidad (Roth, 1987)
El paciente es capaz de expresar una opinión.

La elección es razonable.
La decisión que toma se basa en criterios racionales.
Comprende los riesgos, los beneficios y las alternativas del tratamiento.
Comprende los aspectos relevantes de su decisión y emite un consentimiento voluntario e informado.
883

Tabla 7. Características de la incapacitación
La decisión de declarar a un paciente “incapaz” solo puede hacerse después de una valoración explícita
y completa del mismo y no presuponerse a priori por un diagnóstico o estado específico.
La evaluación de incapacidad de un paciente debe hacerse siempre en relación con la tarea concreta
ya que un paciente puede ser capaz para unas cosas y no otras.
Debe ser un proceso continuo, dadas las fluctuaciones a lo largo del tiempo.
El elemento fundamental a tener en cuenta para determinar la capacidad es la repercusión que las
decisiones del paciente pueden tener en su vida, es decir las consecuencias de una posible decisión.
Los criterios de capacidad valoran fundamentalmente las aptitudes para: elegir, comprender, razonar y
apreciar.
Tabla 8. Causas de inimputabilidad (Art. 20 del Código Penal)
Cualquier anomalía o alteración psíquica que impida al sujeto comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a esa comprensión.
El trastorno mental transitorio y el estado de intoxicación plena por alcohol u otra sustancia, siempre
que no haya sido buscado por el sujeto con el propósito de delinquir. Si la alteración no es plena, sino
parcial, será considerada un factor atenuante.
Las alteraciones en la percepción desde el nacimiento o la infancia que distorsionen gravemente la
conciencia de la realidad. Incluye defectos físicos como la sordomudez o la ceguera, y también el
autismo. Si la alteración de la percepción acontece después de la infancia no será aplicable este
eximente.
Los actos realizados en legítima defensa.
El estado de necesidad: acción realizada para evitar un mal mayor, siempre que la situación no haya
sido provocada por el sujeto.
El miedo insuperable o pánico que afectaría a cualquier persona que se encontrara en la misma
situación que el autor.
Los actos realizados en cumplimiento de un deber o en el ejercicio legítimo de un derecho, oficio o cargo.
Es necesario mencionar la “actio libera in causa” 5. EL PSIQUIATRA COMO PERITO

por la que se considera imputable a un sujeto que
al tiempo de cometer sus actos no lo era, pero sí Se denomina perito desde el punto de vista jurídico
en el momento en que planeó cometerlos o puso a toda aquella persona que posee unos conocimien-
en marcha el proceso causal que desembocó en tos especiales científicos, técnicos o artísticos, por
la acción. los cuales es llamado para informar y asesorar a los
jueces en aquellas materias que sean de su com-
petencia.
4.3. INCAPACITACIÓN E INIMPUTABILIDAD
EN LAS PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS
 Cuando se nos cita ante los tribunales estamos
MÁS PREVALENTES
obligados a acudir por imperativo legal. Aunque asis-
No existe un determinado diagnóstico psiquiátrico tencia y peritaje son términos contrapuestos y prohi-
que lleve implícita la incapacidad de obrar o la exis- bidos por el código deontológico, no es infrecuente
tencia de inimputabilidad. En la tabla 9 aparece de que en ocasiones se cite al psiquiatra de un paciente
manera resumida y muy simplificada, la frecuencia para que actúe como perito. En estas circunstancias
de aplicación de distintas medidas de incapacitación es aconsejable realizar una comunicación escrita al
(incapacitación total, curatela) y de inimputabilidad juez notificándole la situación. El perito puede soli-
según el trastorno psiquiátrico presente. citar no intervenir en un proceso por:
884

Tabla 9. El psiquiatra como perito. Patologías
PATOLOGÍA INCAPACIDAD INIMPUTABILIDAD

Excepcional. Posible en omisión por
Trastornos ansiedad Excepcional.
evitaciones fóbicas.
Variable. En depresiones poco frecuente
Poco frecuente. Puede darse sobre
salvo cuando hay síntomas psicóticos o
Trastornos afectivos todo, en el trastorno bipolar de
delitos de omisión atribuibles al estado
mala evolución.
depresivo. En la manía más frecuente.
Frecuente en pacientes productivos
Frecuente en pacientes con
Trastornos psicóticos que actúan en consonancia con su
evolución tórpida.
sintomatología.
Poco frecuente. Ocasionalmente su
Excepcional. Puede darse sobre
Trastornos de la impulsividad ha dado pie a la aplicación
todo en el trastorno límite de la
personalidad de fórmulas de semiimputabilidad, con
personalidad.
reducción de la pena.
Consanguinidad hasta un determinado grado La función del perito psiquiatra (tabla 10) no es
con las partes. clínica sino la de proporcionar al juzgador una in-
Interés directo o indirecto en la causa. formación que le permita aplicar justicia. El informe
de la evaluación pericial no está sujeto al principio
Amistad íntima o enemistad manifiesta con el
procesado. de confidencialidad, y de ello deberá informarse al
sujeto de la pericia, así como de los fines del reco-
Pero será siempre el tribunal quien admita o rechace nocimiento.
dicha solicitud en función de sus propios criterios.
El perito está obligado a responder a las preguntas 6. EL PSIQUIATRA COMO TESTIGO

que se le formulen, pero en ocasiones los letrados
intentan poner en nuestra boca frases que no hemos La función del testigo es la de declarar sobre aquello
dicho. En este caso debemos insistir en que dicha que ha visto personalmente, pero no tiene que ser
afirmación no es la que nosotros hemos hecho y man- experto en el tema ni tampoco debe guardar relación
tener nuestra argumentación inicial. El perito debe re- con la práctica médica.
cibir siempre un trato adecuado por parte del tribunal
y de las partes. De no ser así podemos solicitar el Al igual que en las citaciones como perito en este
amparo de la sala pero no debemos aceptar ninguna caso también estamos obligados a concurrir al lla-
actitud hostil. mamiento judicial.
 Tabla 10. Medidas recomendables para el desempeño del perito psiquiatra

1. Objetividad: fundamental para la interpretación de las pruebas y resultados obtenidos sin atender a
posibles prejuicios o condicionantes.
2. Prudencia en la elaboración de dictámenes. No asumir verdades absolutas.
3. Reflexión y juicio: racionalizar, simplificar los problemas y jerarquizar lo principal sobre lo accesorio,
hasta alcanzar las conclusiones válidas.
4. Imparcialidad: proceder independientemente de cualquier implicación afectiva, así como de las
consecuencias jurídicas y sociales que puedan resultar.
5. Veracidad: el perito debe emplear un método que permita contrastar las conclusiones científicamente
obtenidas.
6. Honestidad: permanecer ajeno a cualquier interés espurio en nuestras evaluaciones.
885

Al comparecer como testigos, sólo debemos pro- tas para convertir la prueba testifical en una prueba
nunciarnos sobre aquellos aspectos de los que ten- pericial, se debe exponer la situación al tribunal quien
gamos conocimiento en función de nuestra relación decidirá sobre la adecuación de la pregunta y la obli-
con el sujeto, pero en ningún caso debemos sacar gatoriedad de la respuesta. Los testigos no pueden
conclusiones técnicas, hipótesis ni ningún tipo de leer sus declaraciones sino que se deben narrar los
deducción. Si en algún momento se formulan pregun- hechos a viva voz, de forma clara y concisa.
La confidencialidad y el derecho a la información son derechos fundamentales del paciente

que tenemos obligación de preservar. La incapacitación legal no anula estos principios y los
pacientes incapacitados, por tanto, también tienen derecho a ser consultados y a preservar
aspectos de su intimidad. Cuando por un estado de necesidad haya que optar por un mal
menor, debemos intentar siempre que el perjuicio hacia el paciente y sus derechos sea el
mínimo posible.
En la práctica clínica psiquiátrica pueden darse ocasionalmente situaciones complejas en

las que distintos deberes éticos y legales se vean contrapuestos. Cuando nos veamos en
una situación en la que no tengamos claro cómo actuar, es siempre recomendable buscar
asesoramiento. Los gabinetes jurídicos de los hospitales o del Colegios de Médicos suelen
tener entre sus funciones la de orientar y proporcionar apoyo legal para los profesionales y
pueden sernos, por tanto, de utilidad en estos casos.
No debemos olvidar que, como ciudadanos, tenemos el deber ético y legal de ayudar a la
justicia. Por otro lado el Código Deontológico explicita que la actuación como perito es
incompatible con la asistencia a un mismo paciente. Si somos llamados a actuar como peritos
de un paciente a nuestro cargo, es correcto notificar la situación al juzgado correspondiente
y solicitar ser tachados del proceso. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que la decisión
final siempre la tomará el tribunal.
886


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887

98. ACTIVIDADES PREVENTIVAS

Autoras: Isabel Moreno Encabo y Patricia Larrauri Echevarría
Prevención en salud mental: estrategias que tratan de reducir la incidencia, prevalencia

y recurrencia de los trastornos mentales, disminuyendo el impacto de la enfermedad en los
afectados, en sus familias y en la sociedad.
Promoción en salud mental: conjunto de actividades que se ocupan de desarrollar y

mantener los aspectos positivos de la salud mental y que conllevan la participación del individuo
y la colaboración de profesionales sanitarios y sociales.
1. INTRODUCCIÓN para dar respuesta a los problemas de la población

que excedían los límites de la práctica médica centra-
La mejora en la atención psiquiátrica y psicológica
da en el individuo y sostenían el enfermar (pobreza,
que se observa en las sociedades occidentales en
malnutrición, insalubridad, etc.).
las últimas décadas convive con el fenómeno, apa-
rentemente contradictorio, de un número creciente
La salud pública y una nueva forma del saber médico,
de personas que sufren enfermedades mentales en
todo el mundo. la psiquiatría, coinciden en la figura de Pinel, padre
de la psiquiatría, que ocupa la cátedra de Física Mé-
Esta disparidad entre la efectividad de la terapéu- dica e Higiene.
tica y los datos epidemiológicos es una tendencia
que comparten otras áreas de la medicina como la La asistencia clínica, desde un paradigma médico,
oncología, y que sólo mediante la prevención han y la salud pública, desde un paradigma biopsico-
conseguido invertir o al menos moderar. En salud social, han mantenido una relación cuya cercanía o
mental los esfuerzos en prevención son aun muy des- distanciamiento se ha visto marcada por la polaridad
iguales, con importantes lagunas en la investigación entre la primacía de los abordajes al individuo o la
y desarrollo de programas preventivos eficaces. colectividad, los enfoques organicistas o salubris-
tas y las intervenciones terapéuticas o preventivas,
Vamos a analizar a continuación el marco histórico, respectivamente.
los diferentes niveles de intervención, y las perspec-
tivas futuras. La psiquiatría ha mantenido esta dialéctica con espe-
cial intensidad. El movimiento higienista americano
de principios del siglo XX, con las primeras reformas
2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA de las instituciones psiquiátricas, los avances en psi-
En la Europa del siglo XIX se estructura la salud pú- cofarmacología, los movimientos antipsiquiátricos, y
blica como una forma de intervención sanitaria social la reforma psiquiátrica con la desinstitucionalización,
889

precipitaron una crisis en la psiquiatría que la acer- A continuación veremos con más detalle las tres for-
có a los modelos de intervención comunitaria y los mas clásicas de prevención.
planteamientos de la salud pública.
El reciente alejamiento de la psiquiatría preventiva de 3.1. PROMOCIÓN EN SALUD MENTAL

estrategias comunitarias y de salud pública viene de A pesar de la inclusión por Caplan de la promoción
la mano, por un lado, de la crisis económica global de la salud mental como parte inicial en las acti-
a partir de la década de los 70, que pone en peligro
vidades preventivas, en concreto en la prevención
la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, priori-
primaria, algunos autores hacen una clara distinción
zándose intervenciones efectivas y de bajo coste;
entre ambas. En nuestra opinión, la separación entre
y por el otro, de los hallazgos en campos como la
promoción y prevención, tiene principalmente fines
neurobiología o la genética. El foco volvió a ser el
pedagógicos, dado el solapamiento actual de los
sujeto como individuo aislado, analizando los factores
límites entre la salud (promoción) y el enfermar (pre-
de riesgo de tipo genético y bioquímico.
vención), sin perder de vista que ambas comparten
Como señalan algunos autores: “Aunque las inter- el mismo objetivo: mejorar la salud mental.
venciones políticas y cambios en el medio ambiente
parecen tener el mayor impacto, el énfasis sigue cen-  La promoción en salud mental enfatiza los siguien-
trado en las acciones preventivas a nivel individual”. tes aspectos:
Se hace hincapié en fomentar el bienestar.

3. NIVELES DE PREVENCIÓN
Se considera a la población como un todo.
Clásicamente se describen tres niveles en preven-
ción en salud pública y por extensión, en psiquiatría Orienta sus acciones sobre los determinantes
(tabla 1). de la salud, tales como renta y vivienda, más
que sobre factores y condiciones de riesgo de
En la práctica, la estrecha interrelación entre los tres enfermedad mental.
niveles es notoria, influyendo de forma determinante,
Incluye un amplio rango de estrategias, tales
por ejemplo, el diagnóstico y tratamiento precoz de
un paciente esquizofrénico en las habilidades, recur- como habilidades de comunicación, mejoras
sos y limitaciones individuales e interpersonales en educativas, desarrollo comunitario y activida-
una eventual fase posterior de rehabilitación. des locales.
Hay un reconocimiento y refuerzo de las com-
Además, los límites entre ellos son más difusos en
petencias de la población.
nuestros días que cuando fueron descritos al sola-
parse los diferentes procesos temporalmente. Se incluyen aspectos sanitarios y sociales.
 Tabla 1. Niveles de prevención

a) Prevención primaria (incidencia) -PREVENCIÓN-
Promoción de la salud
Educación sanitaria
b) Prevención secundaria (prevalencia) -INTERVENCIÓN-

Diagnóstico precoz
Tratamiento efectivo
c) Prevención terciaria (secuelas y cronicidad) -REHABILITACIÓN-

Rehabilitación
Reinserción social
890

3.2. PREVENCIÓN PRIMARIA por vez primera, de atajar la locura. El planteamiento

que subyace en ellos es que tratando de forma inten-
Dependiendo del objetivo de la intervención se di-
siva (farmacológica, social y psicoterapéuticamente)
vide en:
a sujetos con alto riesgo de padecer psicosis, se
Centrada en el sujeto.
logrará modificar el curso natural de la enfermedad.
La proactividad en el reclutamiento y tratamiento de
Centrada en el contexto o ambiente. estos individuos, es un cambio radical en los plan-
teamientos convencionales de salud mental.
 Según la población a la que se dirige se distin-
gue entre: Por desgracia, hasta el momento no hay una evi-
dencia científica que apoye sin lugar a dudas este
Universal: se define como las intervenciones
tipo de estrategias, entre otras cosas, porque no hay
que se dirigen al público en general.
manera de saber que la población reclutada fuese
Selectiva: se dirige a individuos o grupos de la a desarrollar finalmente psicosis, por la pérdida del
población cuya predisposición a desarrollar un efecto de la intervención con el tiempo, igualándose
trastorno mental es más alta que la media, y se a grupos control, las dificultades de seguimientos a
evidencia por factores de riesgo. largo plazo (3 a 5 años), etc.
Indicada: en personas de alto riesgo, con sínto-
mas de un trastorno mental, aunque no cumplen Más allá de los resultados concretos, el efecto de
los criterios diagnósticos en ese momento. estos planteamientos ha sido el de alentar la im-
plantación de programas similares en patologías
 A diferencia de otras disciplinas médicas, donde tan dispares como el suicidio, las alteraciones de la
en muchos casos ha sido posible identificar uno o conducta alimentaria, depresión, y otros trastornos
dos factores sobre los cuales intervenir en forma mentales. A pesar de las buenas intenciones, existe
promocional, en la salud mental intervienen aspec- un caos metodológico y déficit de análisis rigurosos
tos múltiples e interrelacionados, con componentes en no pocos de ellos, pecando de excesiva inge-
biológicos –en buena parte desconocidos–, psico- nuidad. Así ocurre, por ejemplo con las recomen-
lógicos, sociales, culturales, y políticos diversos. daciones de algunos programas internacionales de
Esta complejidad dificulta la diferenciación de los prevención del suicidio, que se limitan a sugerir a
principales factores involucrados y la determinación los distintos gobiernos nacionales que eliminen o
de su grado de influencia y es una de las causas restrinjan el acceso a las formas más frecuentes de
principales, junto al desconocimiento de los propios suicidio en su medio, como si la solución para evitar
profesionales sanitarios, -más inclinados a aplicar
muertes por ahorcamiento fuese talar los árboles o
tratamientos más o menos eficaces que programas
las defenestraciones se extinguieran al limitar la altura
preventivos de validez incierta- de los escasos avan-
de los edificios.
ces en la prevención del trastorno mental.
 En los últimos años hay un cambio en la preven- 3.3. PREVENCIÓN SECUNDARIA

ción primaria, que se torna mucho más intervencionis-
ta en base a la búsqueda entre los factores de riesgo El diagnóstico precoz y el tratamiento temprano son
de los determinantes o agentes causales. Aunque la la esencia de la prevención secundaria. Su objetivo
evidencia científica no sea sólida sobre el desarrollo es reducir la prevalencia de la enfermedad, influ-
final de la enfermedad a partir de estos determinan- yendo de manera determinante en la evolución de
tes de riesgo, la conducta ya no es expectante sino la patología, al disminuir las recaídas y secuelas y
mucho más resolutiva y actuadora. favoreciendo un mejor pronóstico. Así ocurre con
enfermedades tales como la depresión, la esquizo-
Este cambio de mentalidad tiene en el estudio de la frenia o las demencias.
psicosis su ejemplo paradigmático. Los programas
establecidos por todo el mundo en prevención pri-  En la prevención secundaria podemos diferenciar
maria de la psicosis se explican por la posibilidad, entre:
891

Las intervenciones indicadas, que actúan ante Además, la psiquiatrización del malestar resulta en
los primeros síntomas de la enfermedad. el incremento exponencial en trastornos mentales
Las intervenciones clínicas que son aquellas
comunes o menores que copan las consultas. Es
que se centran en factores relacionados direc- la bien conocida ley inversa del cuidado, por la que
tamente con el problema a prevenir pero no solicitan más ayuda (y tienen mayor accesibilidad a
sobre el trastorno en sí. los servicios) aquellos que menos lo necesitan. El
resultado es una deficiente atención a los pacientes
más graves y menos demandantes.
Un ejemplo de intervención indicada es el control
de síntomas de ansiedad en el medio laboral. Una
intervención clínica eficaz es la reducción de sui- Por otro lado, los estudios en prevención primaria
cidios en un programa de abuso de sustancias en que antes mencionamos, conllevan no pocas cuestio-
adolescentes. nes éticas, al ampliar los márgenes de la enfermedad
cada vez más, tanto por abajo, con fases prodrómicas
de más temprana aparición y búsqueda de síntomas
3.4. PREVENCIÓN TERCIARIA subumbrales, como por arriba con seguimientos cada
Tradicionalmente considerada como recurso más vez a más largo plazo.
paliativo que curativo en aquellos pacientes en los
que otras medidas han fracasado, se ha propuesto Como reacción a este proceso ha aparecido en los
sustituir el término prevención terciaria por el de re- últimos años el concepto de prevención cuaternaria,
habilitación. Esta denominación es más acertada, que se entiende como el conjunto de actividades sa-
al enfatizar la recuperación de la enfermedad. La nitarias que tienen por meta impedir o paliar el daño
acción rehabilitadora busca recuperar las capaci- causado por las intervenciones sanitarias curativas
dades y competencias perdidas o deficientes tras y preventivas.
padecer una patología, y por tanto la reintegración
del paciente a su vida habitual, y no sólo disminuir
las complicaciones y secuelas. 5. SALUD MENTAL Y ATENCIÓN PRIMARIA
El médico de familia en atención primaria tiene un
Los beneficios de la rehabilitación son conocidos contacto regular con la mayoría de las personas de
desde antaño, pero sólo recientemente se han di- su sector poblacional, en distintas etapas de su ci-
señado técnicas rehabilitadoras efectivas y evalua- clo vital. Estas oportunidades han sido utilizadas en
bles. varios países para realizar acciones de promoción
y prevención.
4. RIESGOS INTRÍNSECOS
En un primer nivel de prevención, el equipo de aten-
A LA PREVENCIÓN ción primaria puede intervenir en momentos tan
 La prevención, en la medida en que interviene tempranos como el período perinatal, reforzando los
sobre la comunidad y el individuo, no está libre de vínculos de apego entre madre e hijo, detectando
riesgos. Inevitablemente, la medicina preventiva y la niños en riesgo, potenciando el rol materno, mediante
promoción de la salud estimulan a la gente sana a técnicas de resolución de conflictos, etc. Asimismo
preocuparse sobre su posibilidad de enfermar, ge- puede actuar como agente de comunicación social
nerando una incertidumbre que se puede intensificar en la población, coordinar otros servicios, y contribuir
cuando son estudiados y, una auténtica “neurosis” en a hacer más saludables los entornos de los barrios,
torno al enfermar y sus consecuencias, reduciendo escuelas y lugares de trabajo.
su ansiada sensación de bienestar. Esta psiquiatriza-
ción o psicologización conlleva la disminución de la  En el ámbito de prevención secundaria, no de-
autonomía de las personas sanas y la dependencia bemos olvidar que el médico de familia recibe, filtra,
de los profesionales, así como la extinción de valiosas trata y deriva a gran número de enfermos mentales.
alternativas con poder terapéutico que puede ofrecer El objetivo debe ser una coordinación total entre los
el contexto social del sujeto. servicios de salud mental y primaria para dar la co-
892

bertura psicofísica más amplia y temprana posible a  Vemos hoy día como se expande en nuestra
nuestros pacientes. Recordemos que cualquier de- disciplina la corriente de la medicina basada en las
mora en este punto podría limitar las posibilidades de pruebas, con análisis rigurosos de intervenciones
recuperación. Somos conscientes de las limitaciones eficientes, respaldada por la potencia estadística
que hoy en día existen en ambos dispositivos (sobre- de los metaanálisis, el nuevo “patrón oro” del saber
carga asistencial, poca motivación y escepticismo técnico; sin embargo, perdemos de vista que las
de los profesionales, escasez de recursos, etc.) y acciones con mayor potencial de cambio son otras,
de la necesidad de encontrar fórmulas de trabajo en más globales y sobre todo, más participativas de
equipo más eficaces. la comunidad: la desigualdad, el estigma, violencia,
hábitos no saludables, etc.
6. CONCLUSIONES Como residentes en formación, queremos señalar

Basta con encontrarse con términos como “biopsi- la disparidad que existe todavía entre las directrices
cosocial” o “multidisciplinar” para echarse a temblar, de nuestra especialidad a nivel de prevención y pro-
y reconocer en ellos la frustración y la desmotivación moción y la realidad de la práctica, centrada como
de los investigadores ante las dimensiones del pro- máximo en el trabajo rehabilitador de pacientes cróni-
blema de la prevención en salud mental. Nos su- cos. ¿Podemos hacer prevención atrincherados en la
mamos modestamente al desconcierto y creemos consulta? Quizás la respuesta esté, paradójicamente,
que únicamente la reconciliación de las tendencias en prestar atención no sólo a la psicopatología o a
individuo-comunidad en forma de herramientas me- las indicaciones farmacológicas o terapéuticas, sino
todológicas más potentes y una prístina gestión pue- también a la promoción de los recursos de nuestros
den cambiar el estado de las cosas. pacientes, a sus fortalezas individuales, a sus facto-
res de protección ante la adversidad y la enfermedad
mental.
La salud mental es un estado de bienestar y es una responsabilidad comunitaria, no solo

un interés individual. Los costes sociales y económicos son altos y la evidencia sugiere que
continuarán aumentando si no se toman medidas.
La salud mental se puede mejorar a través de la acción colectiva de la sociedad. Se requieren

políticas y programas de mayor cobertura así como también actividades específicas en el
área de la salud relacionadas con la prevención y tratamiento de los problemas de salud.
893


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894

Residente
MANUAL Psiquiatría
4
MÓDULO 4.
Rotaciones
(Formación
transversal)
Rehabilitación
Psiquiátrica

REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA
99. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR LOS DISPOSITIVOS

DE REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA
Autoras: Azul Forti Buratti y Esperanza Gómez Durán

Tutora: Gema Hurtado Ruiz
Centres Assistencials Dr. Mira i López. Barcelona
El término rehabilitación psicosocial o psiquiátrica, hace referencia a un espectro de programas

para personas que sufren de manera continuada trastornos psiquiátricos graves. El objetivo es
mejorar la calidad de vida de estos individuos, ayudándoles a asumir la responsabilidad de sus
propias vidas y a actuar en la comunidad de la manera más activa, normalizada e independiente
posible. Los programas están concebidos para reducir el deterioro y la discapacidad, reforzar
las habilidades del individuo (cognitivas, sociales, familiares, vocacionales, recreacionales,
de autocuidado, manejo de dinero...) y desarrollar los apoyos ambientales necesarios para
mantenerse en su entorno.
El trastorno psiquiátrico grave (TPG) se define por la presencia de una enfermedad mental
grave, incapacidad funcional moderada o grave y duración prolongada (más de dos años).
1. INTRODUCCIÓN  La mejoría de una deficiencia (por ejemplo, la

reducción de la severidad de los síntomas con la
Las enfermedades mentales, al igual que otras
medicación), no conduce automáticamente a una
enfermedades médicas, producen discapacidad
conducta más funcional. A su vez, la mejora en un
y desventajas que privan a la persona de sus me-
área funcional, no indica que el funcionamiento en
tas, aspiraciones y habilidades. La psicopatología
otra área haya mejorado de forma similar.
contribuye a la discapacidad a través del deterioro
de la cognición, los síntomas negativos y positivos La rehabilitación psiquiátrica tiene su base concep-
del trastorno psicótico, la ansiedad y depresión, las tual en los ideales filosóficos del humanismo, las liber-
conductas inapropiadas y la falta de insight. Existen tades civiles, el individualismo, la libertad de decisión,
también otros factores ambientales que favorecen la la responsabilidad personal y los movimientos de
desadaptación, como el retraso en el diagnóstico y derechos humanos. La autoconciencia y responsabi-
tratamiento, la estigmatización, la falta de oportuni- lidad que promueve, tienen su base en el movimiento
dades y recursos, los estresores sociales o el nivel psicoanalítico y en el principio de normalización.
de exigencia social.
Las nuevas modalidades de rehabilitación han sur-
Algunos trastornos mentales aparecen durante la gido de las exigencias prácticas derivadas de la
adolescencia o juventud, interrumpiendo la madu- desinstitucionalización, de la teoría de la vulnerabi-
ración del funcionamiento social e interfiriendo en lidad-estrés, la ciencia cognitiva, la psicología del
el uso de las habilidades sociales previamente ad- aprendizaje social y de modificación de conducta y
quiridas. la teoría del desarrollo.
897

 Los principios de la rehabilitación psiquiátrica El progreso del paciente basado en sus puntos
consisten en: fuertes, intereses y capacidades es la piedra
angular en la rehabilitación. Se centra en sus
La recuperación de una vida normal en la comu- éxitos en el mundo real en vez de en el mundo
nidad es posible, en más del 50% de los casos, de la salud mental.
y en todos los estadíos de la enfermedad.
La rehabilitación lleva su tiempo, la mejoría se
Los servicios que integran tratamientos farma- produce paso a paso. Hemos de ser cuidado-
cológicos y psicosociales abogan por la mejora sos en no estimular en exceso al paciente, de
en las prácticas y políticas sanitarias, educa- manera que no sobrepasemos su umbral de
cionales, vocacionales. Las habilidades y los vulnerabilidad.
apoyos, más que el diagnóstico o sus síntomas,
determinan el funcionamiento adecuado en la Las guías de buena práctica del tratamiento reha-
comunidad. Dichas políticas deberían incluir bilitador en psiquiatría se resumen con las 10 Cs
prácticas para reducir el estigma y la evaluación (tabla 1).
de resultados de aplicación de un programa.
La individualización del tratamiento es un pilar El lugar idóneo para llevar a cabo un tratamien-
fundamental en rehabilitación. La evaluación in- to rehabilitador es la comunidad, con el fin de no
dividualizada de las metas, recursos, carencias apartar a la persona con TPG de su entorno. No
y necesidades abarca de un modo global todos obstante, la rehabilitación ha de estar presente en
los aspectos del sujeto y de su entorno. todos los servicios de atención al TPG. Los Servi-
cios de Salud Mental Comunitarios deberían contar
La participación activa de pacientes y sus fami-
con programas de rehabilitación y seguimiento y con
lias en la planificación y el desarrollo del trata- una amplia y variada red de recursos específicos
miento. Aumentar al máximo las posibilidades de de atención, tratamiento, rehabilitación, atención
elección, favorece la colaboración, autonomía, residencial y soporte comunitario que les sirvan de
el respeto mutuo, una alianza terapéutica más apoyo y complemento.
fuerte, y una mejor adherencia al tratamiento,
evitando la dependencia.
Los recursos de rehabilitación psiquiátrica son los
La integración y la coordinación del equipo siguientes:
terapéutico y de los servicios que atienden al
Programas de rehabilitación y seguimiento de
paciente. Se enfatiza en la dedicación prioritaria
a los problemas prácticos (alojamiento, finan- personas con trastorno psiquiátrico grave en los
ciación, ocupación…) y al uso más efectivo de Servicios o Unidades de Salud Mental.
los recursos disponibles. Hospitales de día.
Tabla 1. 10 Cs de la buena práctica en rehabilitación psiquiátrica
Completo e integral (biopsicosocial).

Continuado (con disponibilidad del tratamiento rehabilitador a largo plazo).
Congruente con la fase de la enfermedad.
Competencia en el uso de tratamientos basados en la evidencia.
Coordinado (equipos multidisciplinares, comunicación entre servicios).
Cooperación con las familias, agentes sociales y recursos comunitarios y con el compromiso de los
gestores de salud.
Colaboración activa del paciente y sus familias.
Orientado al “Consumidor”.
Tiene en Consideración los puntos fuertes (ej. resiliencia), habilidades y déficit del paciente.
Compasivo (empatía, respeto mutuo, esperanza y persistencia).
898

99. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR LOS DISPOSITIVOS DE REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA
Unidades hospitalarias de rehabilitación. ción diagnóstica de habilidades y dificultades

Centros de rehabilitación psicosocial y activi-
funcionales; técnicas psicoeducativas indivi-
dades de apoyo y soporte social (funciones de duales y familiares; técnicas básicas de entre-
centro de día). namiento en habilidades sociales; indicaciones
de derivación a programas especializados de
Alternativas residenciales comunitarias. rehabilitación y apoyo social; afrontamiento de
Rehabilitación laboral e integración en el mundo situaciones de crisis y prevención de conflictos.
del trabajo. Fomentar una actitud adecuada a una filosofía
Apoyo económico. y estrategia de rehabilitación.
Otros recursos comunitarios de apoyo (agen- Manejo clínico y seguimiento de un mínimo de
cias para la tutela del adulto, clubes sociales, 10 enfermos con trastorno mental crónico, en
asociaciones, recursos sociocomunitarios nor- los recursos socio-sanitarios establecidos en
malizados). el área para su atención específica.
Elaboración y desarrollo práctico de planes in-
La formación en rehabilitación psiquiátrica debería dividualizados de rehabilitación para, al menos,
ubicarse en los dispositivos comunitarios. En la prác- cinco enfermos mentales crónicos, incluyendo
tica, la rotación del residente de psiquiatría estará tanto los dispositivos socio-sanitarios ade-
supeditada a los recursos específicos que existan cuados como las técnicas específicas para la
en cada región, ya que la rehabilitación psicosocial actuación sobre el defecto psicosocial, las di-
se ha desarrollado con desigual impulso en las dis- ficultades de integración laboral y el bajo nivel
tintas comunidades autónomas. Se aconseja visitar de adaptación socio-familiar.
todos aquellos recursos con los que se coordina el
Coordinación con recursos no sanitarios orien-
centro rehabilitador, que están a disposición de la
tados hacia el soporte y apoyo del enfermo
persona con TPG, para conocer de primera mano
mental crónico (servicios sociales, asociaciones
su funcionamiento. Independientemente de dónde
de voluntarios, grupos de auto ayuda, etc.).
se ubique el residente, el programa formativo deberá
contemplar los objetivos docentes que se exponen
en el siguiente epígrafe. 3. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN
LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
2. OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Durante su rotación, el residente deberá adquirir ha-
 La Orden SCO/2616/2008, publicada en BOE bilidades y conocimientos en los tratamientos rehabi-
de fecha 16 de septiembre de 2008, por la que se litadores más eficaces, basados en la evidencia.
aprueba y publica el programa formativo de la espe-
cialidad de Psiquiatría, contempla que el residente 3.1. TRATAMIENTO MÉDICO-FARMACOLÓGICO
realizará una rotación por rehabilitación psiquiátrica
de cuatro meses de duración. Durante dicho periodo Los antipsicóticos tienen una efectividad limitada
deberá adquirir los siguientes conocimientos y des- sobre los síntomas negativos y cognitivos. Por
trezas, además de fomentar las siguientes actitudes: otro lado, los pacientes sin tratamiento antipsicó-
tico pueden empeorar al someterse al estrés del
Indicadores asistenciales en rehabilitación. Cla- tratamiento psicosocial. El tratamiento combinado
sificaciones de discapacidad. Diseño de planes psicofarmacológico y psicosocial obtiene los me-
individualizados de rehabilitación. Sistemas de jores resultados.
calidad en rehabilitación.
La pauta farmacológica debe valorarse conjuntamen-
Capacitación para el desarrollo práctico de te con el paciente, siempre que sea posible, y combi-
determinadas técnicas de rehabilitación, inclu- narse con estrategias de promoción de la adherencia.
yendo aquí al menos aquellas intervenciones Los antipsicóticos depot de acción prolongada resul-
que pueden y deben ser utilizables por parte tan de especial utilidad en la fase de mantenimiento
de cualquier profesional comunitario: evalua- y deben ser tenidas en cuenta para pacientes que
899

presentan una pobre adherencia. Se acepta, en tipos de psicoterapia, fundamentadas en el apoyo y

general, que los antipsicóticos atípicos tienen una el consejo. Se utilizan tácticas como las sugerencias,
mejor tolerancia y un menor riesgo de discinesia las explicaciones y las aclaraciones, escucha activa
tardía. Se recomienda evitar utilizar combinaciones y empática, una actitud de cooperación y un buen
de antipsicóticos y se señala a la clozapina como el manejo de crisis. Favorece la alianza terapéutica y
fármaco de elección en casos resistentes. Se debe facilita la expresión de los sentimientos y la afirmación
establecer la pauta con la mínima dosis eficaz, valo- de las capacidades del paciente y genera un contexto
rando el riesgo-beneficio y la posibilidad de cambio. apropiado para la contención de sus ansiedades.
La heterogeneidad de las estrategias terapéuticas
El malestar secundario a la sintomatología psicótica, que engloba y su uso en los estudios como terapia
el insomnio o la inquietud/agitación podrían tratarse de control o de comparación, limitan los hallazgos
inicialmente con benzodiacepinas. Otros síntomas re- de evidencia científica que demuestren sus efectos
levantes como la manía o la depresión grave pueden beneficiosos.
requerir tratamiento específico con estabilizadores
del ánimo y/o antidepresivos.
3.4. PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA
No debe descartarse la terapia electroconvulsiva en
pacientes refractarios al tratamiento, fundamentalmen- El uso de la psicoterapia psicoanalítica individual,
te cuando existen síntomas catatónicos o afectivos. tras ser considerada durante años uno de los trata-
mientos de elección, disminuyó drásticamente a partir
de los años 60, tras varios estudios con resultados
3.2. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL negativos, revisándose en la actualidad la efectividad
 La terapia cognitivo-conductual explora racional- de un tipo diferente de tratamiento intensivo indivi-
mente la naturaleza subjetiva de los síntomas psicó- dual psicodinámico. Debe reconocerse la utilidad
ticos. Somete estas experiencias y creencias a una de los principios psicoanalíticos y psicodinámicos
prueba de realidad, examinando las evidencias que en la comprensión de los pacientes y sus relaciones
las sostienen, utilizando las capacidades de razona- interpersonales.
miento y la experiencia personal para desarrollar al-
ternativas racionales y personalmente aceptables. La
3.5. ENTREVISTA MOTIVACIONAL
terapia cognitivo-conductual puede utilizarse a nivel
individual, grupal o familiar. Existen evidencias preli- Se trata de un tipo de entrevista centrada en el pa-
minares de su eficacia en reducir las alucinaciones y ciente, que persigue explorar y resolver ambivalencias,
delirios. Su efecto positivo sobre el funcionamiento acerca de aspectos que le resultan perjudiciales para
social, las recaídas y la sintomatología negativa pre- promover el cambio. Facilita que el paciente se posi-
cisa un mayor grado de evidencia. cione hacia el deseo de cambio, tratando de ayudarle
a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes
La economía de fichas es una técnica conductista en y futuros y potenciando su percepción de eficacia.
la que se emplean fichas como refuerzo para modificar
conductas en el marco de un programa establecido
de conductas a alcanzar predefinidas. Estas fichas 3.6. PSICOEDUCACIÓN
pueden canjearse después por privilegios, objetos
Las intervenciones psicoeducativas proveen a los pa-
de consumo, etc. Se han registrado resultados po-
cientes y familiares de apoyo, información y estrate-
sitivos sobre los síntomas negativos de la esquizo-
gias de manejo y resolución de problemas. El formato
frenia, siendo presumiblemente de mayor utilidad en
puede ser de tipo individual o grupal, y la orientación
tratamiento de pacientes crónicos, en situaciones
es de tipo multidimensional, incluyendo perspectivas
de hospitalización prolongada y con predominio de
farmacológicas, sociales, biológicas y familiares. Han
clínica negativa, en asociación con otros programas.
mostrado eficacia en la reducción del riesgo de recaí-
da y reingresos y, con menor evidencia, en la mejoría
3.3. PSICOTERAPIA DE APOYO en el cumplimiento farmacológico. Su bajo coste y
Engloba una enorme variedad de intervenciones o duración breve debería facilitar la implementación
estrategias terapéuticas, que se dan en todos los sistemática en los planes de tratamiento.
900

 3.7. INTERVENCIONES FAMILIARES La rehabilitación cognitiva se define como una inter-

vención focalizada en los niveles más básicos de las
Los objetivos que persiguen son informar, acoger funciones cognitivas (atención, memoria y funciones
y acompañar a la familia, proporcionar técnicas de ejecutivas) para mejorar el rendimiento de éstas.
manejo de situaciones conflictivas y favorecer las
relaciones intrafamiliares adecuadas, modificar creen-
Existen distintas técnicas de RHB cognitiva, siendo
cias y conductas que pueden favorecer el aumento
el IPT (Terapia integrada de la Esquizofrenia) de Ro-
de estrés y afectar al curso de la enfermedad. En
der el más implementado en nuestro medio. Se des-
este contexto, cabe destacar el término de emoción
expresada (EE), que hace referencia a un conjunto criben distintos tipos de intervención: estrategias de
de actitudes de la familia hacia el paciente (hostili- restauración dirigidas a la mejoría de las funciones
dad, crítica, sobreprotección, calidez, comentarios cognitivas; estrategias de compensación, utilizando
positivos). Se ha observado un mayor riesgo de re- técnicas de aprendizaje ajustadas al nivel cognitivo
caídas en pacientes de familias con alta EE (hostili- y estrategias ambientales adaptadas.
dad, crítica, sobreprotección), pese a un tratamiento
farmacológico adecuado. Es eficaz en la mejoría del funcionamiento cognitivo y
de los síntomas psicóticos, del estado de ánimo y la
Existen diferentes tipos de intervenciones (Goldstein, autoestima y del funcionamiento psicosocial.
Faloon, Hogarty, Leff, McFarlane…), la mayoría basa-
das en técnicas cognitivo-conductuales que incluyen La combinación de la rehabilitación cognitiva integra-
psicoeducación, habilidades de comunicación y téc- da en un programa con abordaje de las habilidades
nica de solución de problemas. Independientemente sociales presenta mejoría significativa respecto a la
de la técnica utilizada, las intervenciones familiares aplicación de cada una de las técnicas por sepa-
son eficaces (siempre que tengan una duración mí- rado.
nima de 6 meses), para la reducción de recaídas y
de ingresos hospitalarios y para favorecer el cumpli-
miento terapéutico. Los datos sobre la superioridad  3.9. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
del formato multifamiliar o unifamiliar son contradic- SOCIALES
torios. Parece que si el diagnóstico es reciente, son Las habilidades sociales son las conductas que re-
más eficaces los grupos multifamiliares, pero tiene sultan eficaces en la interacción social. Entre ellas
también más tasas de abandonos. se incluyen: comunicación verbal y no verbal, au-
toconciencia de los sentimientos internos y de las
Es importante la participación del paciente, ya que
actitudes, la percepción del contexto, la capacidad
sólo de esta manera se observa evidencia científica
de respuestas adaptadas y el refuerzo social.
en la reducción de recaídas.
Estos programas utilizan técnicas conductuales o de
Las intervenciones familiares son efectivas también
aprendizaje, para adquirir habilidades instrumentales
para la familia, de manera que disminuyen la carga,
la sintomatología depresiva asociada, mejoran el fun- con el objetivo de corregir los déficit en las relaciones
cionamiento emocional y la visión más positiva de sus interpersonales, mejorar el autocuidado, el manejo
familiares con TPG. de medicación y los síntomas y el afrontamiento de
problemas de la vida diaria. Utilizan el role-playing,
técnica de solución de problemas, técnicas orienta-
3.8. REHABILITACIÓN COGNITIVA das a los déficit cognitivos (atención y planificación).
En la esquizofrenia y en otros TPG, existe deterioro Habitualmente se utiliza en formato grupal.
de las funciones cognitivas, como son la memoria,
la atención, el procesamiento de la información, fun- Si bien se ha criticado la escasa generalización de
cionamiento ejecutivo y planificación. Se ha visto que algunos de sus resultados, la aplicación de estas
tanto los síntomas positivos como los síntomas ne- estrategias produce mejoría significativa en la inte-
gativos correlacionan con el nivel de funcionamiento racción social, la sintomatología, el funcionamiento
ejecutivo. social y la calidad de vida.
901

3.10. TERAPIA OCUPACIONAL El tratamiento asertivo comunitario es un dispositivo

basado en una organización de equipo multidiscipli-
Incluye el entrenamiento en las actividades de la vida
nar, que atiende a un grupo definido de pacientes
diaria tanto básicas (orientadas a los cuidados del
a los que tratan de proporcionar de forma enérgica
propio cuerpo) como instrumentales (orientadas a la
y extensa los cuidados psiquiátricos y sociales que
interacción con el medio). Estas técnicas precisan
requieren. Ha demostrado resultados positivos en
de una mayor evidencia sobre su eficacia.
reducir el tiempo de estancia hospitalaria y en la me-
jora de la estabilidad en el domicilio, siendo dudoso
Igualmente engloba diferentes tipos de intervencio-
su efecto sobre las re-hospitalizaciones y sobre la
nes de rehabilitación laboral (trabajo de transición,
mejoría del funcionamiento de los pacientes.
trabajo con apoyo, entrenamiento prelaboral…),
considerándose que se obtienen los mejores resul-
tados con la modalidad de trabajo con apoyo. Pero 3.12. ACTIVIDADES EXPRESIVAS
la rehabilitación laboral no siempre es posible, pre-
Se trata de técnicas terapéuticas (arteterapia, mu-
cisa un grado de discapacidad moderada o ligera y
sicoterapia, expresión corporal…) que usan meca-
que el paciente se encuentre en fase estable o de
nismos de simbolización, comunicación y expresión,
mantenimiento. Se debe ofertar a los pacientes otro
verbales y no verbales, diferentes de las actividades
tipo de actividades ocupacionales, si no son aptos
ocupacionales. Precisa mayor número de estudios
para la rehabilitación laboral. Este tipo de técnicas
evaluativos para valorar su efecto.
han demostrado que reducen la rehospitalización, y
mejoran el insight.
 3.13. INTERVENCIONES EN PATOLOGÍA DUAL
3.11. CASE
-MANAGEMENT Y TRATAMIENTO A pesar de que la frecuente comorbilidad entre
ASERTIVO COMUNITARIO patología psiquiátrica y consumo de sustancias se
relaciona con una peor presentación clínica y evo-
El case-management o gestión de casos define un
lución, es habitual la exclusión de dichos pacientes
sistema de coordinación de servicios e intervencio-
de los dispositivos rehabilitadores. Es necesario un
nes en la comunidad, mediante la asignación de los
abordaje integral de ambas patologías desde todos
pacientes a un gestor (case manager) que se encar-
los recursos de salud mental.
ga de evaluar las necesidades del usuario, desarrollar
un plan de tratamiento, disponer los medios para Se han desarrollado intervenciones específicas
una adecuada asistencia, monitorizar la calidad de la combinando elementos psicoeducativos y de entre-
asistencia y mantener contacto con el usuario. Por el namiento en habilidades sociales, con una actitud
momento, la evidencia científica de eficacia de esta activa y flexible, atención a aspectos sociales y con
intervención es limitada. una perspectiva de trabajo a largo plazo. La evidencia
es aún escasa sobre la eficacia de estos programas
integrados.
902

La medicación no es suficiente para aumentar la funcionalidad del sujeto.
La rehabilitación ha demostrado su eficacia basada en la evidencia. La recuperación es

posible.
La rehabilitación ha de orientarse al paciente y su familia, con su participación activa,

interviniendo en la planificación del tratamiento y en la toma de decisiones.
El abordaje ha de ser individualizado y debe abarcar todos los aspectos del sujeto y su
entorno.
Pensemos en el sujeto como persona y no como enfermo. El sujeto no “es esquizofrénico”,

sino que “tiene esquizofrenia”.
La necesidad de implementar intervenciones familiares ha quedado suficientemente

demostrada.
Las terapias cognitivo-conductuales, que cuentan con un nivel elevado de evidencia, están
indicadas en el tratamiento de síntomas persistentes, en la mejora del insight y de la adherencia
al tratamiento y para el tratamiento de la depresión, ansiedad y estrés.
El entrenamiento en habilidades sociales es efectivo en mejorar el autocuidado, el manejo

de medicación y los síntomas y el afrontamiento de problemas de la vida diaria, aunque falta
demostrar la generalización de estos resultados.
903


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2001.
904

100. EVALUACIÓN DE LA PERSONA

CON TRASTORNO MENTAL GRAVE
Autora: Isabel Menéndez Miranda

Tutor: Celso Iglesias García
Servicio de Salud Mental, Avilés. Asturias
El diagnóstico clínico no predice las necesidades asistenciales ni sus posibilidades

terapéuticas.
En la evaluación integral debemos considerar aspectos como la funcionalidad, conductas de

riesgo, expectativas terapéuticas y resultados asistenciales.
1. INTRODUCCIÓN de daños en estructuras o funciones corporales, li-

mitaciones en la realización de tareas individuales e
El concepto Trastorno Mental Grave (TMG) hace re- implicación en el entorno vital. El conocimiento de
ferencia a una serie de entidades nosológicas que, la situación del paciente en cada uno de los domi-
perteneciendo a distintos grupos diagnósticos, com- nios propuestos permitiría documentar el estado de
parten algunas características: cumplen criterios de salud de una persona más adecuadamente que las
gravedad clínica, la sintomatología es persistente, categorías diagnósticas.
y tienen limitada la funcionalidad en diversas áreas
(personal, familiar, integración social). Recientemente, Kopelowicz y Liberman han propues-
to un modelo de evaluación adaptado a la enferme-
 En el caso de los TMG el diagnóstico clínico, dad mental crónica, centrado en las fortalezas, las
tomado aisladamente, no predice las necesidades discapacidades y los objetivos del sujeto. El modelo,
asistenciales, ni resulta un indicador fiable de sus denominado por los autores CASIG (Client´s As-
posibilidades terapéuticas. La evaluación de este sessment of Strengths, Impairments, and Goals),
grupo de pacientes debe perseguir la ambiciosa y presta atención a seis áreas concretas: calidad de
difícil tarea trascender el diagnóstico, llegando al vida, comportamientos inaceptables en la comunidad
conocimiento de la situación clínica individual de (abuso de alcohol y drogas, agresión verbal y física,
pacientes heterogéneos (encuadrados en diferen- destrucción de la propiedad), efectos secundarios
tes grupos diagnósticos y en distintos estadios de de la medicación, habilidades de vida cotidiana (pre-
la enfermedad) y conectándola directamente con parar la comida, manejo del dinero, trabajo, tiempo
sus necesidades asistenciales globales y con sus libre, amigos, cuidado personal y salud física), cum-
posibilidades de recuperación. plimiento terapéutico (conocimientos de los efectos
del tratamiento farmacológico y actitudes hacia la me-
La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha de- dicación) y síntomas (ansiedad, depresión, desorden
sarrollado un modelo de evaluación de enfermedad del pensamiento, delirios y alucinaciones).
fundamentado en la Clasificación Internacional de
Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF) que  Basándose en estos modelos, un protocolo de
valora distintos dominios de la persona: existencia evaluación de TMG debe contemplar: la situación
905

clínica del individuo (diagnóstico y situación de daño trastorno de personalidad diagnosticable, los rasgos
en la estructura o función cerebral que esté produ- de carácter tienen una importancia crucial para el
ciendo síntomas agudos); la funcionalidad (autono- diseño del plan terapéutico; lo mismo sucede con
mía personal y funcionamiento social) y las situacio- la capacidad cognitiva del individuo.
nes de riesgo que puedan comprometer el proceso
terapéutico; las expectativas terapéuticas tanto del
 2.1.2. Estadiaje de la enfermedad
paciente como de los terapeutas y cuidadores; y los
resultados obtenidos por las distintas intervenciones Para el diseño de un plan terapéutico adecuado, de-
que componen el plan asistencial. bemos conocer el momento evolutivo en el que se
encuentra la enfermedad. Es necesario saber si una
persona que aún no ha desarrollado la enfermedad
2. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN se encuentra en situación de riesgo; o en el caso de
DE TRASTORNO MENTAL GRAVE que la enfermedad haya comenzado, si se encuentra
en: estadio prodrómico, situación aguda (al principio
2.1. EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA
del proceso o en una recaída), situación crónica, o
La evaluación clínica del paciente con trastorno en un estadio refractario. La importancia de este dato
mental grave debe permitirnos conocer su situación viene dada por la especificidad de las intervenciones
psicofísica, reflejando su ubicación en el espectro de terapéuticas que deben ser aplicadas en cada uno
severidad y el estadio en el que se encuentra. de los estadios citados: medidas preventivas, tra-
tamiento agudo, tratamiento crónico y rehabilitador
o tratamiento paliativo respectivamente. Asumiendo
2.1.1. Evaluación multiaxial siempre el principio de que la estabilidad sintomá-
Las clasificaciones internacionales de enfermedad tica (eliminación de los síntomas agudos) es una
mental proporcionan un modelo adecuado de eva- necesidad previa sobre la que desarrollar el proceso
luación. Así el DSM plantea la evaluación de tres rehabilitador (tabla 1).
áreas clínicas: el diagnóstico de trastorno psiquiátrico
(Eje I); los trastornos de la personalidad y del desa-
rrollo (Eje II) y las enfermedades médicas que padece
 2.1.3. Evaluación de la personalidad
el paciente (Eje III) y dos áreas psicosociales: proble- La personalidad es el estilo de funcionamiento adap-
mas psicosociales y ambientales (Eje IV) y evaluación tativo que exhibe un organismo o especie frente a su
de la actividad global (Eje V). La CIE 10 también entorno habitual. Las anomalías de la personalidad
plantea una evaluación que incluye: los diagnósticos son, por tanto, estilos particulares de funcionamiento
clínicos (psíquicos y somáticos en el mismo Eje), el desadaptativo, cuyo conocimiento es crucial para
funcionamiento del individuo o el grado de disca- el éxito de cualquier estrategia terapéutica, ya que
pacidad, los factores que permiten contextualizar la permite apreciar fortalezas y vulnerabilidades de per-
dolencia y, más recientemente, la calidad de vida. sonas y prever la manera en que el paciente puede
comportarse en distintas situaciones.
 En el caso de los trastornos mentales graves
la evaluación del Eje II (personalidad) debe ir más Existen teorías centradas en comprender la perso-
allá de la categorización diagnóstica, ya que, inde- nalidad normal que tratan de definir características
pendientemente de que los pacientes presenten un básicas comunes en personalidades individuales; a
Tabla 1. Modalidad de tratamiento
Educativo Preventivo Agudo Crónico Paliativo

En riesgo X X
Estadio de la Agudo X X X
enfermedad Crónico X X X X
Resistente X
906

100. EVALUACIÓN DE LA PERSONA CON TRASTORNO MENTAL GRAVE
partir de ellas se han desarrollado instrumentos para para el Deterioro Cognitivo en Psiquiatría (Screen
evaluar las características de la personalidad de un for Cognitive Impairment in Psychiatry SCIP). Es una
individuo. Millon considera que para comprender las escala heteroaplicada y breve, apta para ser utilizada
posibilidades de un paciente y adaptar las estrategias en la práctica diaria con un mínimo entrenamiento.
adecuadamente, debemos intentar dar respuesta tres Inicialmente propuesta para la evaluación cognitiva
preguntas: ¿qué refuerzos busca el individuo?, per- en pacientes con esquizofrenia, estudios posterio-
secución del placer o evitación del dolor; ¿dónde res han demostrado que también es un instrumento
procura encontrarlos?, en sí mismo o en los otros; válido y fiable en el caso de pacientes con trastorno
y ¿cómo actúa para poder llegar a ellos?, de modo bipolar tipo I, por lo que su uso podría ser factible en
activo o pasivo. Este autor ha desarrollado un modelo la categoría de trastorno mental grave.
que distingue cuatro grupos diferenciados de proto-
tipos de personalidad. Los inventarios de evaluación Recientemente, el interés por las funciones cognitivas
de Millon, en especial los destinados a población básicas ha dado paso al estudio de las repercusiones
adulta (el MCMI y el MIPS) tratan de categorizar la que dichas alteraciones pudieran tener en el funcio-
personalidad en base a esta teoría: namiento social del paciente. En este sentido, nace
el concepto de cognición social que se define como
Personalidades con dificultades para el placer: la parte de la cognición que implica la percepción,
esquizoide, evitativo, depresivo. la interpretación y el procesamiento de las señales
Personalidades con problemas interpersona- sociales, así como la capacidad de responder ade-
les: dependiente, histriónico, narcisista y an- cuadamente a dichas señales. La cognición social
tisocial. aportaría al clínico información del rendimiento cog-
nitivo de una forma aplicada y práctica. La escala
Personalidades con conflictos intrapsíquicos:
GEOPTE de cognición social, que ha sido diseñada
sádico, compulsivo, negativista y masoquista.
en nuestro país para su utilización en psicosis, es
Personalidades con déficits estructurales: es- una escala sencilla, de utilidad en la práctica clínica
quizoide, paranoide, límite y descompensado. que, a través de los datos obtenidos del paciente y
de un cuidador, permite relacionar los déficit cogni-
Las organizaciones que auspician las clasificaciones tivos básicos (o más concretamente la percepción
internacionales de enfermedad mental, contemplan la subjetiva de los mismos) con la cognición social del
evaluación de la personalidad desde otra perspectiva individuo.
y proponen un sistema categorial de clasificación de
los trastornos de personalidad basado en la presen-
cia de elementos conductuales relevantes. Con el  2.1.5. Evaluación de la situación física
fin de evaluar los trastornos de personalidad según En los últimos años, se ha evidenciado que las tasas
el sistema de clasificación de la CIE 10 se ha desa- de morbimortalidad de los pacientes con TMG son
rrollado un cuestionario: el Internacional Personality más elevadas que las de la población general. En el
Disorder Examination (IPDE), que tiene el valor de ser año 2008, el Consenso español sobre salud física
cercano al lenguaje cotidiano del clínico. Explora seis en pacientes con esquizofrenia elaboró un protocolo
áreas de la vida del paciente: trabajo, yo, relaciones de control de salud física, que puede ser trasladado
interpersonales, afectos, prueba de realidad y control a los pacientes con trastorno mental grave. En él
de impulsos; permite obtener la información de un se plantea la valoración periódica de los siguientes
familiar o allegado y cuenta con un breve instrumento
parámetros:
de cribado previo autoaplicado para orientar inicial-
mente el diagnóstico.
Antecedentes personales y familiares.
Exploración física.
 2.1.4. Evaluación de la capacidad cognitiva
Hábitos tóxicos (valoración del deseo de des-
y cognición social
habituación y seguimiento de las fases de cam-
Recientemente ha sido adaptada y validada para su bio; si hay diagnóstico de abuso/dependencia:
utilización en nuestro país la Escala de Screening control de orina).
907

Función sexual y comportamientos sexuales Además de los riesgos valorados por la escala PSP,
de riesgo (si hay comportamientos sexuales pueden existir otros comportamientos o circunstan-
de riesgo realizar serologías repetidas). cias que pueden comprometer el éxito del plan te-
Electrocardiograma (seguimiento si hay factores
rapéutico y que deben ser conocidos por el equipo
de riesgo cardiovascular). asistencial. Entre ellos están:
Tensión arterial y frecuencia cardiaca. Consumo comórbido de tóxicos.

Peso, talla (IMC= kg/m2) y perímetro abdominal. Conductas inaceptables en la comunidad (agre-
Hematimetría. sividad o conductas disruptivas o delictivas).
Bioquímica de sangre (perfil lipídico completo, Mala adherencia al tratamiento farmacológico.
glicemia, creatinina, función hepática). Efectos adversos a la medicación prescrita.
Serología (VHC, VHB, VIH, VDRL, papiloma
virus).  Un buen complemento para mejorar la información
necesaria para el diseño del plan terapéutico, puede
Perfil hormonal (TSH, prolactina).
ser la evaluación de necesidades asistenciales (en-
Valoración de efectos extrapiramidales y dis- tendidas como los problemas de salud no cubiertos
cinesia tardía. valorados según distintas perspectivas: paciente,
cuidadores, sistema sanitario, entorno social). Un
instrumento diseñado específicamente para su utiliza-
3. EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD ción en personas con enfermedades mentales graves
Y CONDUCTAS DE RIESGO es el Cuestionario de Evaluación de Necesidades
La funcionalidad vendría determinada, según la OMS, de Camberwell (Camberwell Assessment of Needs
por el equilibrio entre genes, anormalidades cerebra- -CAN-) que mide, desde la perspectiva del paciente
les, capacidades cognitivas y comportamentales y su y del profesional, veintidós áreas de necesidades que
abarcan alojamiento, alimentación, cuidado del hogar,
interacción con el ambiente. Su evaluación puede
cuidado personal, actividades diarias, salud física,
valorarse mediante escalas específicas. La escala de
síntomas psicóticos, información acerca del estado
Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud
y del tratamiento, angustia, seguridad hacia sí mismo
(WHO/DAS), es un instrumento heteroaplicado y
y otros, alcohol, drogas, compañía, relaciones de
sencillo que abarca cuatro áreas de funcionamien-
pareja, sexualidad, cuidado de los hijos, educación
to: cuidado personal, funcionamiento ocupacional,
básica, teléfono, dinero, transporte y prestaciones
funcionamiento en la familia y en el contexto social
sociales.
en general. Además, contempla el registro de las
habilidades específicas que el paciente conserva y
que son relevantes para su manejo. 4. EVALUACIÓN DE LAS EXPECTATIVAS
TERAPÉUTICAS
Otro instrumento útil que se ha desarrollado recien-
temente es la Escala de Funcionamiento Personal En gran medida, el éxito de cualquier plan asisten-
y Social (Personal and Social Performance Scale, cial dependerá de su adaptación a las actitudes y
PSP) que evalúa las siguientes cuatro áreas prin- los intereses del paciente; por eso, sus opiniones,
cipales: autocuidado (tomar el tratamiento, comer, aspiraciones y expectativas siempre han de ser es-
bañarse, lavarse la cabeza, cepillarse los dientes, cuchadas y tenidas en cuenta.
cuidar la apariencia externa y cambiarse de ropa),
actividades sociales habituales incluyendo trabajo  Conocer y atender a las expectativas de los pa-
y estudio, relaciones personales y sociales (pareja, cientes produce: un mayor grado de satisfacción con
familia, amigos, red de soporte social fuera del trata- las intervenciones realizadas; una mayor adherencia
miento) y comportamientos agresivos (hablar dema- terapéutica; una disminución de la demanda continua
siado alto, insultar, discutir, amenazar verbalmente, e injustificada de atención (doctor shopping); e in-
romper o arrojar objetos, pelear, amenazar con auto cluso, una disminución de los litigios por mala praxis.
o heteroagresiones). Uno de los aspectos clave en nuestra aproximación
908

a las expectativas del paciente en la consulta de Problemas conductuales: agresividad, autoagre-

evaluación puede ser resuelto con la realización de siones, uso de sustancias.
unas sencillas preguntas: ¿qué espera que yo pueda Deterioro: disfunción cognitiva, discapacidad
hacer por usted?, y reservar tiempo hacia el final para física.
plantear: ¿hay algo qué yo no le haya preguntado
qué considere importante que sepa, o algún aspecto Problemas clínicos: depresión, alucinaciones e
qué esperaba solucionar y no hemos tratado? En el ideas delirantes, otros síntomas.
caso de pacientes con enfermedad mental, se ha Problemas sociales: relaciones sociales, fun-
visto que estrategias de información que les permitan cionamiento general, problemas de residencia,
anticipar, con el suficiente conocimiento, lo que cabe problemas ocupacionales.
esperar de la enfermedad y de los tratamientos, au-
mentan la asistencia y satisfacción con los cuidados 6. SCREENING
DE TRASTORNO MENTAL
planteados. GRAVE
En el caso de pacientes con esquizofrenia y trastorno Un apartado importante en cualquier programa asis-
tencial, previo a todo lo planteado anteriormente,
bipolar, la encuesta UNITE (Understanding Needs,
es el del screening o despistaje del proceso. Este
Interactions, Treatment and Expectations) mostró que
aspecto resulta especialmente relevante en el ca-
los pacientes tienen un punto de vista propio sobre
pítulo de los trastornos mentales graves debido a
la enfermedad, que no siempre coincide con el de
la falta de concreción del propio concepto. En los
los médicos. Los pacientes tienen una percepción
últimos años se han desarrollado, con el apoyo del
negativa de la comorbilidad médica asociada a su Centro Nacional Estadounidense para la Salud (U.S.
enfermedad mental y consideran que no son lo su- Government’s National Center for Health), dos es-
ficientemente evaluados en este aspecto por parte calas (K6 y K10) diseñadas para ser sensibles a la
de los profesionales sanitarios encargados de sus presencia de un amplio rango de malestar psíquico
cuidados. inespecífico, con el fin de permitir detectar casos
de trastorno mental grave independientemente de la
categoría diagnóstica. Existen dos versiones de las
5. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS escalas: una autoadministrada y otra para ser admi-
ASISTENCIALES nistrada por un clínico. La escala K6 es simplemente
Uno de los parámetros más representativos de la una forma truncada de la K10 en el que se suprimen
efectividad de un tratamiento es la mejora de la ca- cuatro preguntas sin que pierda validez.
lidad de vida. La calidad de vida abarca aspectos
como: salud general, dolor y molestias, energía vital,  Desde un punto de vista más operativo, cualquier
imagen corporal y apariencia, autoestima, aprendi- programa de atención a trastorno mental grave debe
zaje, sentimientos. El cuestionario SF-36 sobre el contemplar una fase de evaluación sencilla cuyo obje-
tivo sea determinar si el paciente cumple los criterios
Estado de Salud (Short-Form, SF-36) o su versión
para ser incluido. El instrumento utilizado en esta fase
abreviada (SF-12) pueden ser de utilidad en esta
de screening ha de ser singular, ya que deberá, obli-
evaluación.
gatoriamente, adaptarse a los criterios marcados en
cada programa concreto. No obstante, independiente
 Un instrumento de especial relevancia para la de las particularidades de cada programa, existen
valoración de los cambios en la situación global del datos que parecen universalmente necesarios:
paciente es la escala Health of Nation Outcome Sca-
les (HoNOS) que permite comparar el impacto sobre El diagnóstico y el nivel de gravedad clínica.
la salud de las distintas intervenciones terapéuticas
o del curso natural del trastorno. Está diseñada para El nivel de discapacidad y la duración de la
medir todo el rango de problemas físicos, persona- misma.
les y sociales asociados a la enfermedad mental. Criterios de priorización que deberían armoni-
La escala consta de 12 ítems divididos en cuatro zar la importancia de los problemas que tiene
secciones: el paciente con las posibilidades terapéuticas
909

de la estructura asistencial. Un ejemplo de sis- los pacientes de más graves (pacientes clínica-
tema de priorización lo aporta el programa de mente inestables, sin apoyo socio-familiar y no
Trastorno Mental Severo de Asturias que pro- vinculados con los servicios) a menos graves
pone utilizar tres criterios: la estabilidad clínica, (pacientes clínicamente estables, con apoyo
el apoyo socio-familiar y la vinculación con los socio-familiar y correctamente vinculados con
servicios asistenciales que permitirían clasificar los servicios).
El enfermo con TMG debe ser visto como una unidad psico-física influida por el medio
social.
Protocolo de evaluación en TMG

• Situación clínica:
– Diagnóstico multiaxial y estadio de la enfermedad (pródromos, agudo al inicio o en
recaída, estable, refractario).
– Síntomas.
– Cognición.
– Personalidad.
– Situación física.
• Funcionalidad y riesgos:
– Autocuidados y vida independiente.
– Funcionamiento social.
– Conductas inaceptables en la comunidad (p ej. consumo de sustancias, conductas
agresivas o disruptivas, delitos…).
– Adherencia a la medicación.
– Efectos adversos medicamentosos.
• Expectativas
• Resultados del tratamiento:

— HoNOS.
– Calidad de vida.
910


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911

101. DISEÑO DE PLAN INDIVIDUALIZADO DE ATENCIÓN (PIA)

EN REHABILITACIÓN
Autores: Eskarne Zallo Atxutegi y Ainara Arnaiz Muñoz

Tutores: Juan Moro Abascal y Luis Ugarte Arostegui
Hospital Psiquiátrico de Zamudio. Bizkaia
PIA: programa sistemático individualizado y multidisciplinar necesario para la intervención en

rehabilitación psicosocial, basado en la evaluación que realizan los distintos profesionales
implicados y que se debe consensuar con el usuario y su entorno quienes también intervienen
de manera activa y comprometida en el programa.
La intervención se organiza alrededor de las distintas áreas vitales, que son los ámbitos
funcionales en los que la persona se desenvuelve y opera para lograr una adaptación psicosocial
óptima según sus capacidades.
Según las necesidades evaluadas por áreas vitales, se establecen objetivos específicos y
generales que deben revisarse a lo largo del proceso rehabilitador, siendo un programa
dinámico.
1. INTRODUCCIÓN de referencia. Es un diseño particularizado (centrado

en el individuo, su idiosincrasia y su entorno), en el
La heterogeneidad que acompaña al trastorno men- que de manera reglada se disponen los objetivos a
tal severo en cuanto a síntomas, curso de la enfer- conseguir, los formatos de intervención (individual
medad, capacidades, déficits, etc. hace necesario y/o grupal) y las estrategias de intervención.
que la intervención en rehabilitación psicosocial
se plantee como un proceso individualizado. Uno  El PIA se configura en una Junta de Evaluación,
de los elementos esenciales de este proceso es la reunión que se convoca al finalizar la evaluación
elaboración de un Plan Individualizado de Atención inicial y donde participan todos los miembros del
(PIA) que sirva de guía, justificación y evaluación de equipo además de invitar a otros profesionales impli-
dicho proceso. cados (clínicos de referencia, personal de servicios
sociales, etc.). Toda la información recopilada se
 Se puede definir el PIA como un esquema o pro- expone, se discute y se ordena para la selección de
grama sistemático en el que se proponen objetivos y objetivos y su jerarquía. El profesional de referencia
formas de conseguirlos, estructurado secuencialmen- será el responsable de aunar y centralizar toda la
te, flexible y dinámico (permite realizar cambios), a información. La propuesta de objetivos se hará colec-
modo de plano-guía desde el que realizar la toma de tivamente guiada por el profesional responsable del
decisiones. El PIA es resultante del proceso de eva- caso, quien realizará la redacción final. El resultado,
luación en el que se han identificado las habilidades el PIA, no será definitivo hasta que sea presentado
y limitaciones de una persona a la hora de vivir inte- por el profesional de referencia al usuario y su familia,
grada con normalidad y autonomía en su comunidad éstos confirmen que están recogidas sus demandas
913

y objetivos, y den su compromiso con el PIA en Re- 3. CONCEPTO DE ÁREA VITAL

habilitación.
La evaluación, la intervención y el propio PIA se
 Dentro de la filosofía de la rehabilitación, es ne- organizan alrededor del significado de área vital.
cesario comprometer al usuario y otras personas re- Por área vital se entiende cada uno de los ámbitos
levantes (familiares, profesionales de rehabilitación, funcionales en los que la persona se desenvuelve y
clínicos de referencia, servicios sociales, etc.) en la opera para lograr su adaptación psicosocial óptima.
formulación del PIA. El compromiso y la participación Cada ámbito funcional debe cumplir la condición de
del usuario y personas allegadas son muy útiles a la ser determinante para la integración autónoma de la
hora de seleccionar los objetivos iniciales y es una persona en la comunidad.
eficaz estrategia para aumentar la motivación e impli-
cación de todos en el proceso de rehabilitación.  Las 6 áreas que se someten a consideración
como áreas vitales son:
2. EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN Área de autonomía económica: formación, ca-

PSICOSOCIAL pacitación e inserción laboral.
La evaluación en rehabilitación psicosocial es el pro- Área social y de ocupación del tiempo libre.
ceso que va a guiar la intervención. La evaluación es Área de convivencia, relaciones familiares y de
preliminar a la elaboración del PIA, a partir de ella se pareja.
programan los objetivos de rehabilitación, se diseñan
las intervenciones y se controlan los resultados. Área de autonomía doméstica: mantenimiento
de la casa.
 Se trata de una “evaluación funcional”, una “evo- Área de autonomía en el entorno comunitario:
lución del funcionamiento” del usuario en las dife-
desenvolvimiento en el medio.
rentes áreas vitales o en los diferentes roles sociales
susceptibles de ser desarrollados por ese usuario Área de salud: incluye evaluación clínica, pre-
para afrontar las demandas de su medio. Es decir, vención de recaídas, hábitos de salud, uso de
esclarece el nivel de desempeño alcanzado por una drogas, aseo personal.
persona en su vida cotidiana (aseo personal, tareas
domésticas y comunitarias, relaciones sociales, co- Pasamos a aportar una pequeña aclaración de cada
metidos laborales o formativos, etc.) y cómo resuelve una de las áreas.
o se enfrenta a los diferentes niveles de exigencia
generados por su entorno. La evaluación del funcio- Área de autonomía económica. Tiene que ver
namiento se realiza sobre la base de dos criterios con la solvencia económica necesaria para vi-
primarios: autonomía/dependencia y grado de desa- vir con autonomía. Más allá del origen de los
rrollo de la competencia (nulo, bajo, alto…).
ingresos (pensión, nómina…), abarca también
lo relacionado con la integración en el mun-
La evaluación en rehabilitación psicosocial diverge do laboral (formación, búsqueda de empleo,
del tradicional diagnóstico psiquiátrico en cuanto a incorporación y mantenimiento adaptado en el
sus objetivos, procesos y herramientas. Mientras que
trabajo…).
el diagnóstico psiquiátrico se centra en las condicio-
nes patológicas y en el desarrollo de los síntomas, Área social y de ocupación del tiempo libre.
la evaluación en rehabilitación lo hace en las habili- Tiene que ver con la cantidad y calidad de las
dades y los recursos que la persona necesita para relaciones sociales, también con las actividades
conseguir sus objetivos. que las personas realizan en su tiempo libre. Se
incluyen conductas de comunicación (hablar
En resumen, la evaluación en rehabilitación psicoso- por teléfono, “chatear”…), conductas aserti-
cial es un proceso multiaxial y sistemático de reco- vas, actividades de ocio, tanto si se realizan
gida, organización y análisis de información para la en compañía de otras personas como indivi-
propuesta de un PIA. dualmente…
914

101. DISEÑO DE PLAN INDIVIDUALIZADO DE ATENCIÓN (PIA) EN REHABILITACIÓN
Área de convivencia, relaciones familiares y de ––A corto (diarios, semanales), medio (mensua-
pareja. Se refiere a la vida en pareja, las rela- les) y largo plazo (anuales) de forma interre-
ciones entre las personas que conviven en la lacionada.
misma casa y las que se establecen con vín-
––Destacados, funcionales y asequibles.
culos significativos. Se incluyen conductas que
tienen que ver con la emoción expresada, estilo ––Directamente evaluables y formulados en tér-
de interacción en la familia, relaciones de apoyo minos observables y de conducta.
y confidencialidad…
Área de autonomía doméstica. Esta área se re- 4.2. TEMPORALIZACIÓN
laciona con las habilidades, destrezas y com-
petencias para desempeñar normalizadamente Se refiere a la priorización de los objetivos pudién-
áreas de mantenimiento de la casa (arreglos, dose utilizar diversos criterios para tal efecto. Así:
pagos de recibos…), tareas domésticas (comi- criterio de urgencia de cambio, criterio de la moti-
da, compra, limpieza…) convivencia integrada vación (interés del usuario), criterio de la facilidad
en la comunidad de vecinos… (primero intentar con los más viables), criterio de la
concurrencia con otros objetivos (la consecución de
Área de salud. Tiene que ver con la higiene, un objetivo puede poner en marcha otro, inicialmente
aseo personal, vestido, sueño, alimentación, no planificado).
consumo de tóxicos, actividades deportivas,
medicación, conductas de riesgo psiquiátricos,
conductas de prevención en crisis, presencia 4.3. FORMATOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
de síntomas, capacidades cognitivas…
Diseño con rigor metodológico de los procedimientos
Área de autonomía en el entorno comunitario. para conseguir los objetivos establecidos según la
Tiene que ver con las capacidades y competen- prioridad. Cualquier estrategia de intervención ha de
cias para desenvolverse en el entorno comuni- seguir un procedimiento estructurado y sistemático
tario, dícese uso de transportes, realización de cuya finalidad es alcanzar un resultado previamen-
trámites burocráticos, uso de recursos… te concertado. La estructuración sistemática de tal
procedimiento pasa por interrelacionar acciones
Estos contenidos son la base del objeto de la re- psicológicas y sociales encaminadas hacia una fi-
habilitación. nalidad concreta: psicoeducación, entrenamiento y
recuperación de habilidades y capacidades (utilizan-
do terapias conductistas o role-playing), orientación
4. ELEMENTOS DE UN PIA y asesoramiento, manejo y solución de problemas,
 Cuatro son los elementos que deben vertebrar apoyo comunitario, promoción del uso de recursos
una programación: normalizados, impulso de las redes de apoyo so-
cial...
4.1. OBJETIVOS
 Cada uno de los miembros del equipo multidis-
Objetivos generales, que hacen referencia a un ciplinar se responsabiliza de cada una de las distin-
área vital. Organizan y guían las grandes líneas tas estrategias de intervención; así por ejemplo el
de intervención. psicólogo es el responsable de la psicoeducación;
Objetivos específicos, que concretan y ope- el trabajador social se encarga de la promoción de
rativizan los objetivos generales, la dirección recursos normalizados, etc.
hacia la que debe de conducirse la intervención.
Estos objetivos deben ser:  Dos serían los formatos de intervención: indivi-
dual y grupal. El formato grupal supone la condición
––Claros y concretos. óptima para dar forma a las intervenciones que van
––Acordados entre el usuario, las personas a ser más rentables y eficaces si se llevan a cabo
relevantes de su entorno y el equipo multi- por varias personas a la vez. Es en muchas ocasio-
disciplinar. nes el canon desde el que mejor puede regularse el
915

dar instrucciones, ofrecer información, aplicar pres- que consideramos básicas como puede ser la higiene
cripciones y realizar a entrenamientos. El formato diaria o responsabilizarse de su medicación.
individual propicia el contexto desde el que poner
en marcha acciones pro-rehabilitadoras de asuntos
6.1. DISEÑO DE PIA PARA PACIENTE XX
que atañen a lo personal, situaciones particulares
que no pueden, no deben o no interesa, desde una
perspectiva poner en común. 6.1.1. Objetivo general
”Normalizar la convivencia familiar y las relaciones
 4.4. EVALUACIÓN DE LOS OBJETIVOS entre los miembros de la familia”.
El PIA no se agota en su formulación primera, sino

que periódicamente hay que ir revisando la consecu- 6.1.2. Objetivos específicos
ción de las metas propuestas. Se pueden emplear la “Que el usuario pueda permanecer en cualquier
siguientes clasificaciones para evaluar los resultados: lugar de la casa aunque esté su hermana”.
conseguido, parcialmente conseguido (cuando se
consigue la conducta pero no tal y como ha sido ––Formato de intervención: tutorías de las que
se responsabiliza el psicólogo.
enunciado) o no conseguido.
––Estrategias de intervención: a) no evitar a
La valoración debe ser cuantitativa (registros de línea la hermana. Afrontar la situación aunque le
base de la frecuencia e intensidad de las conductas) inquiete o se sienta incompetente; b) rees-
y cualitativa (apreciaciones del profesional no sólo tructuración de sentimientos y emociones dis-
de las conductas sino también de las entrevistas criminados cuando ve a la hermana, mediante
con el usuario, la familia... y valoraciones del usuario un tránsito que va del odio a la indiferencia,
y de su entorno). de la indiferencia a la proximidad, de la proxi-
midad al afecto, de éste al afecto intenso y
de ahí al cariño.
5. VENTAJAS DE ELABORAR UNA PIA
––Resultados: objetivo conseguido. Puede per-
 Trabajar con intervenciones planificadas favorece manecer en cualquier lugar de la casa aunque
la toma de decisiones y la intervención en la misma esté su hermana. Tras la intervención su pre-
línea de coherencia y complementariedad entre los sencia le discrimina sentimientos y emociones
distintos profesionales haciendo posible el trabajo de indiferencia.
en equipo. Tener un plan de referencia aproxima eva-
“Que la madre conozca los aspectos básicos
luaciones objetivas de las praxis rehabilitadoras y
de la problemática del usuario”.
también ayuda a soslayar evaluaciones subjetivas.
––Formatos de intervención: tutorías de las que
Maximiza la futura adaptación del individuo al me- se responsabiliza el psicólogo y el programa
dio, al incorporarlo a entrenamientos programados con familiares.
en función de sus necesidades y ajustados a sus ––Estrategia de intervención: psicoeducación.
posibilidades.
––Resultados: objetivo conseguido.
“Que la madre aprenda a mediar conductas

6. EJEMPLO DE PIA
normalizadas y autónomas”.
XX es un paciente diagnosticado de esquizofrenia ––Formatos de intervención: tutorías de las que
paranoide. A pesar del tratamiento farmacológico se responsabiliza el psicólogo y el programa
persisten ciertas dificultades que le limitan en su vida con familiares.
cotidiana. Entre estas dificultades está la imposibili-
dad de salir a la calle porque persisten ciertas sensa- ––Estrategias de intervención: a) psicoeduca-
ciones e interpretaciones paranoides; un importante ción; b) entrenar a la madre en manejo de
conflicto familiar y problemas para realizar frecuen- contingencia.
temente algunas de las actividades de la vida diaria ––Resultados: objetivo conseguido.
916

6.2. DISEÑO DE PIA PARA PACIENTE XX siderar el objetivo como conseguido es que
la conducta se extinga.
6.2.1. Objetivo general
“Ducharse todos los días”
“Adquirir hábitos favorecedores de conductas nor-
malizadas y adaptativas. ––Formato de intervención: atenciones indi-
viduales de las que se responsabiliza una
educadora.
6.2.2. Objetivos específicos ––Estrategias de intervención: a) se razona la
“Tomar la medicación autónomamente”. importancia de un aseo suficiente. Se reflexio-
na conjuntamente a propósito de cuál era la
pauta que seguía hace unos años y el porqué
se responsabiliza el psicólogo y el programa
esa frecuencia disminuyó; b) se pacta con el
de autoadministración de medicación.
usuario una frecuencia mínima que debería ir
––Estrategias de intervención: psicoeducación aumentando progresivamente hasta alcanzar
––Resultados: objetivo conseguido. la frecuencia fijada en el objetivo; c) se le
instiga para que respete esa frecuencia; d)
“Corregir la tendencia a atender selectivamen- se refuerza verbalmente el logro.
te a sucesos y circunstancias valorados por el ––Resultado: consideramos prematura una va-
usuario como negativos”. loración del objetivo.
se responsabiliza el psicólogo. 6.3. DISEÑO DE PIA PARA PACIENTE XX
––Estrategias de intervención: a) se le manda 6.3.1. Objetivo general
hacer un registro semanal de sucesos y cir-
cunstancias valorados por él como positivos; “Integrarse en el entorno comunitario”.
b) se comentan y se razona el valor cuantita-
tivo y cualitativo del registro; c) cuatro sema- 6.3.2. Objetivos específicos
nas más tarde se le pide que además escriba
tres frases positivas con palabras o sentido “Salir solo a la calle”.
alusivo a sentimientos y emociones; d) se ––Formato de intervención: atenciones indivi-
reflexiona sobre el valor social y personal de duales de las que se responsabiliza una edu-
los sentimientos y emociones y se contrapo- cadora y tutorías de las que se responsabiliza
ne su conducta escrita a la conducta verbal; un psicólogo.
e) dos semanas más tarde se le pide que no ––Estrategias de intervención: a) se le dan
sólo registre sucesos y circunstancias valo- instrucciones a la madre para que cuando
rados por él como positivos, sino también los el usuario salga, a la vuelta, no le pregunte
valorados como negativos; f) se comentan y cómo está, si le fue bien, si tuvo ideas raras,
se razona el valora cuantitativo y cualitativo silo pasó mal...; b) se le enseña, al usuario, es-
del registro; g) tras las estrategias reseñadas trategias de control de estímulos que puedan
se optó, dados los progresos obtenidos y en discriminar pensamientos agresivos o que le
función de la reevaluación realizada, por uti- perturben. Se le explica lo que no debe hacer
lizar técnicas de aceptación y compromiso. para así no reforzar ese tipo de pensamien-
La estrategia se núcleo en torno a metáforas tos; c) se utilizan estrategias de reestructura-
ideadas ad hoc. ción cognitiva para provocar cambios en sus
––Resultados: objetivo parcialmente consegui- atribuciones y valoraciones; d) la educadora
do. Se ha reducido la frecuencia y la intensi- acuerda con él distintos lugares de la ciudad
dad de la conducta de atender selectivamente a los que ir. Le acompaña y progresivamente
a sucesos y circunstancias valorados por el va desvaneciendo el apoyo.
usuario como negativos. El criterio para con- ––Resultado: objetivo conseguido.
917

“Permanecer en o transitar por lugares muy ––Resultados: objetivo no conseguido. El usua-

concurridos de gente”. rio no siguió correctamente las instrucciones.
––Formato de intervención: atenciones indivi- Además, al aplicar la desensibilización siste-
duales de las que se responsabiliza una edu- mática en vivo y la implosión, se observó como
cadora y tutorías de las que se responsabiliza en el usuario aparecían con más vehemencia
el psicólogo. ideas y sensaciones de referencia y perjuicio,
lo que obligó a suspender dichas intervencio-
––Estrategias de intervención: a) psicoedu- nes. Reevaluada la conducta que enuncia el
cación; b) se pacta con el usuario distintas objetivo, se decide aplicar una estrategia de
actividades a realizar en la calle. Se gradúan implosión aprovechando los desplazamientos
siguiendo el criterio de lejanía respecto a su que se veía obligado a realizar para asistir a
casa. SE le da instrucción de que salga a las actividades programadas en el centro de
realizar la actividad que le exija un desplaza- rehabilitación psicosocial y su asistencia a
miento más corto. Sólo realizará la siguiente un curso formativo laboral. Este cambio en la
cuando realiza ésta sin dificultad; c) si es estrategia de intervención favoreció y facilitó
preciso, cada vez que inicie una actividad la la mejora ostensible para esta actividad.
educadora le acompañará. A la par que el
usuario vaya ganando seguridad, la educa-
dora irá desvaneciendo progresivamente el
apoyo; d) implosión.
El PIA en Rehabilitación es el paso intermedio, la bisagra, entre la evaluación y la intervención

y tiene como función básica ordenar y jerarquizar ambos aspectos.
Formular el PIA es acordar una hipótesis de trabajo en función de la cual se planifica la

actuación. El PIA posibilita que, en un equipo, todos los agentes (profesionales, usuarios
y familiares) actúen en la misma dirección.
Las conclusiones, que toman forma de objetivos, siempre son provisionales y están sujetas
a modificaciones en función de los cambios en las circunstancias del individuo.
918


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919

102. GESTIÓN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE REHABILITACIÓN

Autores: Juan Luis Muñoz Sánchez, Carolina Rodríguez Pereira,
Alicia Prieto Domínguez y Carlos Sánchez Martín
Tutor: Manuel A. Franco Martín
Complejo Asistencial de Zamora. Zamora
El objetivo en la atención a la persona con enfermedad mental grave y prolongada es la

recuperación, para lo cual se precisa de la aplicación de un Plan Individualizado de
Rehabilitación.
El Plan Individualizado de Rehabilitación constituye el plan estratégico que dirigirá el proceso
rehabilitador y ordenará todas las intervenciones.
 1. INTRODUCCIÓN. EL PIR COMO EJE DE Segunda: de reducción y eliminación de la

sintomatología asociada a la esquizofrenia,
LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
fundamentalmente la sintomatología positiva
La atención a las personas con enfermedad mental (delirios y alucinaciones preferentemente) y la
grave y prolongada ha constituido tradicionalmente relacionada con la agitación, agresión o vio-
un serio problema sanitario y social que todavía es lencia. La aparición de los primeros fármacos
un importante reto asistencial. En este sentido, se antipsicóticos supuso un importante cambio en
comprueba que a lo largo de la historia ha ido varian- el tratamiento de estas enfermedades, mejoran-
do la forma de conceptualizar y tratar estas enferme- do significativamente el pronóstico y evolución,
dades, desde la edad media en que los trastornos siendo lo que más influyó en la aparición de
mentales eran asimilados a actividades de brujería esta etapa, y con ello en un cambio de modelo
y por ello se llegaba a quemar en la hoguera a es- y objetivos en la atención. Así, en los años 60
tas personas, a las posteriores casas de retiro y el y 70 en la mayor parte de los países desarrolla-
tratamiento moral en la ilustración, y finalmente, a la dos, y a lo largo de los 80 en España, se pone
terapias biológicas como los comas insulínicos o la en marcha la denominada reforma psiquiátrica,
terapia electroconvulsiva. Una primera aproximación que plantea la transformación de la atención en
al estudio de la evolución histórica de la asistencia e salud mental, organizada en un nuevo modelo
intervención a las personas con enfermedad mental de asistencia basado en la comunidad.
grave y prolongada permite diferenciar a lo largo del Tercera, a la que la atención a la persona con
tiempo tres períodos-etapas básicas: enfermedad mental se dirige, en donde el ob-
jetivo es que la persona con esquizofrenia sea
Primera: de mera observación y valoración de autónoma y tenga una suficiente calidad de vida
la psicopatología y trastornos mentales, en la que le permita alcanzar una vida plena, digna
que la falta de disponibilidad de recursos tera- y segura en la comunidad, aunque sea con la
péuticos eficaces obligaba a la descripción y toma de medicación y algunas limitaciones. Es
clasificación fenomenológica y nosológica, sin decir, que el paciente logre alcanzar un nivel de
posibilidad de más pretensiones. autonomía suficiente para poder realizar las ac-
921

tividades de la vida diaria sin supervisión, tener sociales de las personas con enfermedad mental,
un funcionamiento personal y social adecuado, donde la dimensión socio-ambiental tiene tanta im-
alcanzar interacciones sociales suficientes, y portancia como la biológica y en la que el tratamiento
sobre todo, con la recuperación de la dignidad y de la discapacidad consecuente a estar enfermo, es
derechos que le son propios en su condición de tan importante como el control de los síntomas. En
persona. Es lo que se conoce con el concepto consecuencia, requerirá de una intervención profe-
de “recuperación” y que aspira más a la restau- sional multidimensional, cualificada, innovadora y de
ración de funciones que a su estabilización. Es alta especialización.
en este contexto en el que la rehabilitación psi-
cosocial toma pleno sentido, y en el que se ha En conclusión, los principales objetivos de las inter-
consolidado como un componente fundamental venciones psicosociales son la reducción del impacto
del tratamiento del paciente psiquiátrico. que tienen en la vida de la persona los síntomas posi-
tivos y negativos, el conocimiento de la enfermedad,
En esta línea, se plantean en la actualidad tres etapas la prevención de recaídas, la adherencia al tratamien-
o fases en la atención a la personas con enfermedad to, mejorar las habilidades sociales y el afrontamiento
mental grave y prolongada. Una primera en la que de situaciones estresantes. Todos estos aspectos
el objetivo es la remisión (o supresión de síntomas); deberán ser considerados en todo momento en la
una segunda en la que se pretende que la persona elaboración de la estrategia rehabilitadora, la cual
logre el mayor grado de autonomía posible; y una quedará plasmada en el Plan Individualizado de Re-
tercera que se dirige al objetivo de alcanzar la inte- habilitación (PIR). Es por ello, que sin una adecuada
gración y participación social. La intervención clave
conceptualización del significado y objetivos de la
de todo este proceso asistencial se encuentra en la
rehabilitación psicosocial o psiquiátrica resulte muy
segunda fase, y es la rehabilitación psicosocial, que
complejo poder poner en marcha un programa indivi-
se define como un conjunto de estrategias no farma-
dualizado de intervención coherente y eficiente.
cológicas dirigidas a que las personas con problemas
psiquiátricos crónicos/prolongados, adquieran y/o
En consecuencia, el punto de partida de la rehabilita-
recuperen aquellas habilidades que les permitan des-
ción es asumir que se dirige a una persona individual
envolverse en su medio social de forma autónoma,
en el contexto de su situación ambiental, y por eso
con los menos apoyos posibles y con una mejora en
su calidad de vida, lo cual se debe acompañar de es imprescindible tener en cuenta, las circunstancias
un descenso en la intensidad de los síntomas. Por vitales reales a las que va a hacer frente el individuo
su complejidad deberá ser necesariamente realizada y todos los elementos externos que pueden modular,
por un equipo multidisciplinar, y con un seguimiento mediatizar o impedir que se alcancen los objetivos
a largo plazo que, por tanto, requerirá de una planifi- propuestos. Es esta concepción de la rehabilitación,
cación y estrategia que se dirija hacia la recuperación que exige la integración multidimensional, la que obli-
de las habilidades perdidas y la potenciación de las ga a trazar un Plan Individualizado de Rehabilitación
capacidades que se mantienen, y todo ello con el (PIR), que tenga en cuenta de forma integral (com-
propósito de permitir la adaptación de la persona prehensiva) las especificidades personales y con-
con enfermedad mental a su entorno social. textuales de cada persona con enfermedad mental
grave y prolongada, y trate de adaptar las interven-
Así, el objetivo general de la rehabilitación debe ser ciones psicosociales a las necesidades del paciente
ayudar a que las personas con enfermedad mental y objetivos terapéuticos que se pretendan alcanzar.
desarrollen habilidades emocionales, sociales e in- En este sentido, ya hace tiempo se ha visto que las
telectuales que les permitan vivir en la comunidad necesidades de individualización en el proceso de
con el menor apoyo posible por parte de los profe- rehabilitación psicosocial correlaciona inversamen-
sionales, e involucrando a los miembros de la familia te con las capacidades funcionales del usuario, su
en el proceso de atención comunitaria. Por tanto, independencia para vivir solo, nivel educativo y un
la rehabilitación psicosocial es mucho más que un diagnóstico primario de trastorno afectivo, y positi-
conjunto de técnicas con un determinado fin: es una vamente asociado al diagnóstico de esquizofrenia u
manera de considerar los problemas psicológicos y otros trastornos psicóticos.
922

 2. PIR. DEFINICIÓN Y PRINCIPIOS dependencia, y que constituye un inventario que

GENERALES recoge los datos mínimos sociosanitarios.
Evaluación psicopatológica: en donde se apli-
A partir de todos los principios y consideraciones
ca la PANSS que es el estándar en valoración
anteriores relativas a la rehabilitación psicosocial, el
psicopatológica.
Plan individualizado de Rehabilitación (PIR) cons-
tituye uno de los elementos más importantes (sino Valoración de las expectativas y la motivación
el de mayor relevancia) de la misma, al tratarse del del paciente y la familia ante el programa.
instrumento que permite guiar la actividad rehabili- Valoración cognitiva o neuropsicológica: se re-
tadora. Su fundamento está en la individualización comienda el protocolo MATRICS, o medidas
de la terapia que debe adaptarse a las necesidades equivalentes.
del usuario. El PIR es un contrato de intervención
Valoración de la adaptación funcional, en la que
entre usuarios, familiares y profesionales, en el que
se puede emplear la DAS-S, la LSP que tiene la
se definen los objetivos de la intervención y la forma
ventaja de estar validada en español, o la SFS
en que se van a llevar a cabo. Su aplicación ha mos-
(Social Functional Scale).
trado utilidad y eficacia en la mejora de la calidad
de vida de los usuarios, mejora la sintomatología Competencia personal y estrategias de afron-
global, y una reducción en la tasa de ingresos. Y tamiento, manejo de los estados emocionales.
en este sentido, el PIR es lo que diferencia una Se deben incluir también las actividades de ocio
intervención estructurada dirigida a un fin, de la y tiempo libre.
realización de actividades ocupacionales inconexas, Valoración de la psicomotricidad y aficiones y
más con fines de ocio que de recuperación, y que capacidades deportivas.
en definitiva diferencia la antigua laborterapia, de
la rehabilitación psicosocial, que se sitúa fuera del Evaluación de la dependencia, mediante la apli-
ámbito de lo social, para adquirir un carácter clara- cación del BVD, que es el protocolo oficial de
mente sanitario y terapéutico. valoración de la dependencia.
Evaluación del área social y familiar, incluye el
Para poder alcanzar los objetivos propuestos, la me- núcleo de convivencia, red de apoyo social,
todología de trabajo debe estar estructurada, ser nivel cultural, situación económica, historia la-
flexible y dinámica, y tener en cuenta siempre que se boral, etc.
trabaja desde un modelo de hipótesis de trabajo, lo Y finalmente, se puede aplicar el Camberwell
que supone que debe estar sometido a evaluación, para la valoración de las necesidades de la
revisión y cambios en función de las necesidades del persona con enfermedad mental grave y pro-
sujeto. El PIR va a guiar esa toma de decisiones, y longada.
a través de él se podrá saber qué es lo que hay que
hacer y el motivo por el que se hace. Toda esta información tarda en obtenerse varios días,
dependiendo del grado de colaboración del paciente,
Para su elaboración, se considera que el punto de y en ello participan profesionales muy distintos, como
partida del PIR ha de ser una evaluación integral de psiquiatras, psicólogos y neuropsicólogos, profesio-
la persona con enfermedad mental grave y prolon- nales de enfermería, trabajadores sociales e incluso
gada, que podrá hacerse de muchos modos y con terapeutas ocupacionales.
cualquiera de las escalas existentes, pero que como
base sería la siguiente:
 3. PIR. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN
Filiación y datos de derivación, como trata-
Una vez que el paciente está evaluado, se debe llevar
miento, profesional y dispositivo que la deriva,
el caso a la reunión de equipo. En nuestro servicio
y objetivos que plantea el derivador.
se efectúa una reunión de seguimiento semanal, en
Evaluación sociodemográfica y general: se fun- el que entre otras actividades se incluye la defini-
damental en el RAI-MH del que se recogen los ción del Plan Individualizado de rehabilitación. Se
ítems generales de esta escala de medición de recomienda, tal y como se aplica en nuestra área de
923

salud, que en la reunión semanal de rehabilitación En este sentido, el Plan individualizado de rehabili-
participen tanto los profesionales del centro de re- tación debe cumplir ciertas características básicas
habilitación psicosocial (rehabilitación ambulatoria) que se resumen a continuación:
como los de la Unidad de rehabilitación hospitalaria
(rehabilitación en el que el paciente está ingresado). Debe basarse tanto en las dificultades de la
Durante la misma, cada uno de los profesionales que persona como en sus capacidades.
ha participado y/o realizado en al menos una parte Debe adecuarse al contexto de la persona y a
de la evaluación expone los resultados de las escalas las expectativas de la misma.
o protocolos aplicados y las conclusiones ligadas a
Debe implicarse al paciente y a la familia.
los mismos, lo que le permite efectuar unas primeras
recomendaciones sobre las necesidades y objetivos Debe estar sujeto a continua revisión y cambio
de la rehabilitación. Hay que significar que la infor- en función de las necesidades del sujeto, y de-
mación dada por el evaluador debe contener no solo pendiendo del cambio de su situación clínica y
la información cuantitativa de resultados obtenidos, el haber logrado o no los objetivos propuestos,
sino la cualitativa, observada durante el proceso va- y que vendrán avalados por las evaluaciones
lorativo, su impresión clínica general, y finalmente sus realizadas.
recomendaciones. Tras la exposición de todos los
evaluadores, se efectúa una propuesta de plan indi- E igualmente, debe contener al menos la siguiente
información:
vidualizado de rehabilitación que trata de recoger to-
dos los objetivos de la rehabilitación propuestos por
Una evaluación funcional en las áreas cogniti-
cada uno de los evaluadores. Esto inicia la discusión
va, habilidades psicosociales y de habilidades
sobre la conveniencia de los objetivos propuestos así
laborales, así como de los factores de estrés
como las prioridades de los mismos, y el momento de
en su entorno.
conseguirlos, a corto, medio o largo plazo. Así, y una
vez logrado un consenso en los objetivos, se plasman Definición y categorización de los problemas
por escrito para que puedan ser corroborados por del usuario y modo de abordaje para la conse-
todo el equipo, buscándose el consenso completo, cución de los objetivos.
priorizándose éste por encima de la imposición por Delimitación clara de los objetivos: estable-
jerarquías o por búsqueda de mayoría en el equipo. ciéndose objetivos a corto, medio y largo pla-
Posteriormente, y teniendo en cuenta el proceso de zo, teniendo en cuenta que deberán ser sean
rehabilitación psicosocial, se hace la indicación de realistas, alcanzables y evaluables. Deben ser
los programas a los que deberá ir el paciente, esta- además, consensuados con el usuario.
bleciendo un calendario de actividades y programas Plan estructurado, secuencial y delimitado en el
que se le hará llegar al paciente. En esta fase se trata tiempo: No se puede comenzar a trabajar con
de adecuar la disponibilidad de programas, la com- todos los objetivos desde el inicio, para la con-
patibilidad en su aplicación según horario asignado secución de unos será necesaria la de otros pri-
al paciente, y las necesidades y objetivos del mismo. meramente y por tanto ordenarlos. Además, se
debe delimitar temporalmente estableciéndose
Se obtiene entonces el plan individualizado de reha- los pasos necesarios para alcanzar el objetivo
bilitación por escrito, que deberá distribuirse entre final y metas parciales para conseguirlo.
todos los terapeutas, de modo que se identifiquen y Programas a aplicar y la secuenciación de los
compartan los objetivos, actividades y programas, y mismos, así como la temporalidad en la que se
su distribución y organización. Este Plan individuali- desarrollarán y el momento en que se esperan
zado de rehabilitación deberá figurar en la historia clí- conseguir cada uno de los objetivos previstos.
nica de cada paciente y se efectuará un seguimiento Es decir, establecer las intervenciones a aplicar
del mismo y su aplicación en el tiempo. En términos que deben estar asociadas a las habilidades
generales, el PIR deberá ser el eje de la rehabilita- que se desea que la persona aprenda, en el
ción psicosocial e integración social de cada usuario, que se deberán tener en cuenta las variables
hasta que complete los objetivos del mismo. del entorno que deben ser modificadas (recur-
924

sos necesarios, familia, soportes...) expresadas Por otra parte, y para la aplicación del PIR, cada pa-
en objetivos operativos y funcionales. Entre los ciente deberá tener un tutor que deberá estar atento
programas y actividades que se deberán tener de su progreso y avances en el programa (asignación
en cuenta destacan, entre otros, el de gestión de caso). El tutor será el responsable de la coordina-
de la sintomatología y del estrés, adherencia ción para el paciente con el Equipo de salud mental
al tratamiento y manejo de la medicación, re- y los Servicios sociales, dirigirá la aplicación del PIR
habilitación cognitiva, programas de psicomo- y será el contacto con la familia.
tricidad y ejercicios físicos de mantenimiento,
actividades para la mejora de la conciencia de Un aspecto muy importante tanto en la puesta en
enfermedad e insight y su relación con la comu- marcha como en el seguimiento del Plan individuali-
nidad, programas de habilidades nutricionales, zado de rehabilitación debe ser el liderazgo, que con
relajación, programas de habilidades sociales y frecuencia recae en el psiquiatra. El líder del proceso
de entrenamiento de la vida autónoma, encuen- rehabilitador debe conocer todos los recursos del
tros grupales y de ocio en el que se debe poner área; debe disponer de habilidades y capacidades
especial relevancia a excursiones regulares, vide liderazgo tanto en el área clínica como en el de
sitas domiciliarias y encuentros de fin de sema- relaciones humanas y aspectos clínico/administrati-
na. Es decir, hay que considerar el proceso de vos; y debe aceptar la responsabilidad de coordinar
atención como algo continuo, con avances y y dirigir el diseño de la primera propuesta del plan
retrocesos, y cuyos objetivos generales serán individualizado de rehabilitación, que sería el punto
alcanzar la autonomía personal y social. de partida del debate para su desarrollo definitivo.
Expectativas del paciente y de la familia. Esto
es importante puesto que no siempre las ex-  4. APLICACIÓN DEL PIR. ASPECTOS
pectativas y objetivos del paciente respecto a
la rehabilitación coinciden con los de su familia
BÁSICOS
y/o el terapeuta. Una vez elaborado el PIR se deberán aplicar los pro-
Cuándo y con qué criterios se llevará a cabo la gramas y estrategias diseñadas en el mismo, con el
evaluación. Que se dirigirá a valorar la conse- orden y frecuencia previamente establecidos.
cución de objetivos, el desempeño adecuado
de rol o los cambios en el nivel funcional, entre En un primer momento es importante prestar atención
otras. En términos generales, la evaluación de al enganche, motivación e implicación de los usuarios
la evolución del paciente y de los objetivos del en las intervenciones. Dicho proceso de motivación
PIR debe hacerse cada tres meses aproxima- debe diseñarse individualmente para cada paciente.
damente. En cuanto a puntos a tener en cuenta en los entre-
namientos e intervenciones que se realicen, hay que
Identificación de los recursos de apoyo que considerar los siguientes:
pueden contribuir a la mejora del plan, aunque
no sean propios del servicio. Es decir, deben Explicar con frecuencia el por qué de ese en-
estar establecidos los materiales y recursos de trenamiento, anticiparle los beneficios y la co-
la red de asistencia psiquiátrica y de servicios nexión con los objetivos a medio y largo plazo.
sociales que serán precisos para alcanzar los Ubicarlos constantemente y definir qué es lo
objetivos. que se hace y por qué.
Una vez elaborado el PIR, debe presentarse al sujeto Cada entrenamiento requiere una evaluación
y a la familia, con el objetivo de que ambos participen continuada del mismo, con grabación y registro
en el mismo como parte activa, y que se consensue de sesiones, así como la revisión de objetivos
con el terapeuta. El paciente tiene derecho a conocer cumplidos y previstos.
su plan de rehabilitación, y el poderlo consensuar con Es importante saber las dificultades que los
los profesionales facilita el que ambas partes se impli- pacientes exponen respecto a la realización
quen activamente en su aplicación, lo que aumentará del entrenamiento concreto. Es conveniente
la posibilidad de que se lleve a cabo con éxito. discutirlo y llegar a acuerdos.
925

Mostrar los progresos, dando a conocer los En la ejecución del PIR se hace preciso que exista
beneficios de los mismos. una coordinación periódica y frecuente (máximo cada
El tiempo de las sesiones debe ser suficiente,
15 días) entre los dispositivos de la red de asistencia
sin llegar a la fatiga. psiquiátrica y de salud mental, y con los servicios
sociales, ya que todos estos dispositivos deberán
A veces es beneficioso, cambiar con más fre- participar activamente en el seguimiento del paciente
cuencia de lo habitual la metodología de las y promoción y mantenimiento de su autonomía per-
sesiones de entrenamiento, variarlas. sonal y adaptación al entorno social.
Entrenar a las personas más cercanas del pa-
ciente en su contexto, sobre todo para que le Una vez cumplidos los objetivos de rehabilitación
ofrezcan los refuerzos adecuados para el man- propuestos en la fase de intervención para un de-
tenimiento de los progresos. terminado paciente, se procederá a su paso a segui-
miento, según los objetivos diseñados en el PIR para
Reducir las sesiones de entrenamiento, siempre
este momento. En ese momento, será especialmente
que sea viable, paulatinamente.
importante la coordinación con los profesionales de
En general, la secuenciación de aprendizaje la salud mental y de los servicios sociales, procedién-
adecuada es: mostrar primero la secuencia dose con una metodología similar a la desarrollada
completa de la habilidad, luego entrenarla paso con el PIR, a la propuesta del Plan Individualizado de
por paso, y al final volver a mostrar la secuencia Apoyos/Autonomía (PIA) que constituirá el elemento
completa. clave sobre el que se desarrolle el seguimiento de
Aumentar progresivamente el retraso en el re- cada usuario del sistema.
fuerzo y su intermitencia.
Debe tratarse de generalizar la habilidad al
contexto.
El fundamento del Plan individualizado de rehabilitación es una evaluación integral del usuario
y su contexto, y un buen trabajo en equipo multidisciplinar.
El Plan individualizado de rehabilitación constituye el eje sobre el que gira la rehabilitación y

debe ser consensuado con profesionales, usuario y familia.
El PIR debe contener al menos los objetivos, su secuenciación, las estrategias terapéuticas,
y el modelo de evaluación.
926


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927

103. LOS DISPOSITIVOS DE REHABILITACIÓN

Autores: Anna Mont Canela y Miguel Blasco Mas
Tutor: Germán Gómez Bernal
Hospital Obispo Polanco. Teruel
La rehabilitación de las personas con TMG requiere recursos diseñados y específicos para
lograr la estabilidad personal, familiar y laboral, donde los Centros de Salud Mental son el eje
central de este tratamiento
El objetivo principal de estos programas es facilitar la integración de las personas con TMS
en la comunidad, promoviendo una vida lo más autónoma posible.
1. INTRODUCCIÓN mitan los principios generales para el proceso de

transformación de la atención psiquiátrica, así como
La rehabilitación psicosocial se define como el con- las recomendaciones para el desarrollo del nuevo
junto de intervenciones y apoyos que ayudan a los modelo de salud mental.
pacientes con discapacidades psiquiátricas a rein-
tegrarse en la comunidad, mejorando su funciona- Es un proceso de cambio que plantea la integración
miento personal y social, y adquiriendo capacidades de la psiquiatría y la atención a la salud mental en el
y habilidades necesarias que permitan la convivencia sistema sanitario general. La reforma está centrada
en su entorno de la forma más autónoma, digna e in- básicamente en dos programas complementarios: la
dependiente posible. La rehabilitación opera en todas desinstitucionalización de los pacientes ingresados
las áreas de la vida: alojamiento, estudios, trabajo, en hospitales psiquiátricos con la posterior reinser-
relaciones familiares y sociales… ción en la sociedad, y la rehabilitación de pacientes
que viven en la comunidad con bajo nivel de autono-
 Los diferentes recursos que forman la atención mía y dificultades de adaptación social.
comunitaria tienen funciones diferentes pero comple-
La reforma psiquiátrica ha traído como consecuen-
mentarias. La organización de un sistema organizado
cia la importancia de desarrollar una red coordinada
y coordinado es básico para la atención integral de
de recursos, servicios, programas y personas que
los pacientes, debe constar de un eje central de tra-
puedan dar respuesta a las diferentes necesidades
tamiento formado por las unidades de salud mental y
de los enfermos mentales (facilitar su reinserción o
además una variada red de recursos específicos que
mantenimiento en la sociedad, aportar una atención
cubran las diferentes necesidades de los pacientes y integral y adecuada, atención a los problemas psico-
sirvan de apoyo a los servicios de salud mental. sociales...). Es decir, tener en cuenta tanto la preven-
ción, como la atención o la posterior rehabilitación
La reforma psiquiátrica se inicia en España con la de los pacientes.
Ley General de Sanidad de 1986 con el “Informe
de la comisión Ministerial de Reforma Psiquiátrica” Dentro del sistema comunitario integral se incluyen
(Ministerio de Sanidad y Consumo) donde se deli- los siguientes ámbitos (Stroul,1989): identificación
929

y captación de los enfermos con patología crónica, seguimiento y se supervisan las diferentes fases del
atención y tratamiento de salud mental de forma am- tratamiento mediante la coordinación con los distin-
bulatorio u hospitalaria dependiendo de la clínica, tos dispositivos que intervengan en el tratamiento,
alojamiento y atención residencial, apoyo económico, dicha coordinación la realizará la persona designada
social, educación y apoyo a las familias, rehabilita- para supervisar la totalidad de cada caso en con-
ción psicosocial, rehabilitación laboral y apoyo a la creto. Finalmente, no podemos olvidar el apoyo y
inserción en el mercado de trabajo y protección legal educación de los acompañantes durante el proceso
y defensa de sus derechos. de rehabilitación.
Aunque ya se ha iniciado la reforma psiquiátrica, aún

queda bastante trabajo que realizar antes de poder 2.2. TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO
afirmar que disponemos de un sistema comunitario Con el proceso de desinstitucionalización y tras el
integral que permita la atención integral, reinserción cierre de los hospitales psiquiátricos apareció un
e integración en la comunidad de estos pacientes y grupo de población en el que no era suficiente los
de sus familias. recursos disponibles hasta ese momento. Es enton-
ces, hacia los años 70, cuando se desarrollan los
2. D
ESCRIPCIÓN DE LOS RECURSOS programas de tratamiento asertivo comunitario (Max,
Test, Stein).
DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
2.1. PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Los programas de tratamiento asertivo comunitario
EN LOS CSM coordinan y organizan la atención integral y continua-
da de los pacientes con TMG con un grado mayor de
 La rehabilitación de las personas con TMG re- deterioro, quienes presentan más dificultades para
quiere recursos diseñados y específicos para lograr utilizar los recursos de salud mental.
la estabilidad personal, familiar y laboral, donde los
centros de salud mental son el eje central de este  El objetivo es reinsertarlos en la comunidad, cu-
tratamiento. briendo las necesidades básicas de cualquier indi-
viduo (alimentación, alojamiento, atención médica
Los CSM, mediante los programas de rehabilitación y general, acceso a recursos materiales elementa-
seguimiento, son un recurso especializado dirigido a les), enseñándoles habilidades de adaptación para
las personas con trastorno mental grave que precisen responder a las demandas de la vida comunitaria
apoyo psicosocial mantenido, específico y en los que (transporte público, manejo del dinero), favoreciendo
no son suficientes los tratamientos habituales. la motivación y la autonomía del paciente. El progra-
ma también debe ser asertivo, evitando en todo lo
El objetivo principal de estos programas es facilitar posible los abandonos e incluye los tratamientos far-
la integración de las personas con TMS en la co- macológicos y las intervenciones clínicas necesarias.
munidad, promoviendo una vida lo más autónoma Funcionan los 7 días de la semana, 24 horas al día, la
posible. mayor parte del tiempo fuera de los despachos.
Como objetivos específicos encontramos: identificar  Para ello, es necesario la coordinación de los
la población con TMG y sus necesidades, favorecer distintos técnicos y profesionales, que se articulan
la autonomía del paciente y coordinar los diferentes en una red de servicios integrada. Se trata de un tra-
recursos necesarios para dar una atención integral tamiento multidisciplinar (incluye trabajadores socia-
y continuada a los pacientes. les, enfermeros, monitores, psicólogos, psiquiatras,
etc.. ) y todos los miembros del equipo comparten
 Son los propios profesionales de los servicios la responsabilidad sobre el paciente, ya que la re-
de salud mental quienes derivan a los pacientes al lación se establece entre el equipo y el paciente ( y
programa de rehabilitación y seguimiento si lo con- no entre un profesional y el paciente), el tratamiento
sideran adecuado. Una vez aceptado el paciente, se asertivo comunitario enfatiza el trabajo en equipo y
elabora un programa individualizado de tratamiento y la corresponsabilidad.
930

2.3. EL PAPEL DE LOS HOSPITALES DE DÍA EN LA cionales. La asistencia será 6 ó 7 horas diarias al día,
RED DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y SU de lunes a viernes. En periodos evolutivos posteriores
DIFERENCIA CON LOS CRP O CENTROS DE DÍA se reducirá el tiempo asistencial y finalmente, tras la
consecución de los objetivos previstos o cuando se
El hospital de día se define como un dispositivo sani-
considere que puede beneficiarse más de otro dispo-
tario específico que permite un tratamiento intensivo,
sitivo se procederá al alta y derivación a CSM.
durante un período de tiempo determinado para cada
paciente, en régimen de hospitalización parcial, sin
aislamiento familiar ni social.  A diferencia de los hospitales de día (dirigidos
a pacientes con patología aguda o subaguda), los
Este dispositivo está destinado a pacientes que pre- centros de día van dirigidos a enfermos con patología
senten un estado clínico agudo o subagudo, en el crónica con el objetivo principal de una actividad
que sea necesario prestar tratamientos intensivos psicoterapéutica rehabilitadora, si bien estos pueden
con el objetivo de obtener una mejoría clínica, reducir servir como dispositivos puente desde los que se
los síntomas y conseguir una remisión parcial o total pueden derivar pacientes susceptibles a centros de
de la misma, así como actuar sobre las secuelas rehabilitación.
y posibles consecuencias sociales, buscar un au-
mento en la calidad de vida, disminuir el número de 2.4. CENTRO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL.
recaídas y reingresos, prevenir el deterioro y obtener (CPRS)
una mejoría en el funcionamiento familiar y social.
También está destinado a pacientes con el objetivo Un CRPS es un recurso especifico destinado a la
de determinar su diagnóstico o como continuidad atención de pacientes con trastorno mental grave y
terapéutica tras un período de hospitalización total, crónico, con dificultades para su desenvolvimiento
es decir un lugar de transición entre la hospitalización psicosocial y adecuada integración en la comuni-
total y la integración en la comunidad. dad.
Las indicaciones para ingresar en hospital de días En un CRPS se ofrece a los pacientes programas de
son: trastornos esquizofrénicos que no presenten un rehabilitación psicosocial, además de realizar funcio-
deterioro defectual importante, trastornos graves de nes de apoyo y soporte social (que son las propias
la personalidad, neurosis graves, ciertos trastornos del centro de día), dirigidos a la optimización de sus
afectivos y trastornos de la alimentación. Es necesa- capacidades, con el objetivo de facilitar y consolidar,
rio que los pacientes que ingresen en hospital de día tanto la propia autonomía personal, como su reinser-
tengan una cobertura familiar y social que garantice ción integral en la sociedad, y especialmente en su
sus cuidados y su alojamiento en las horas que no medio habitual, familiar y comunitario.
permanezcan en el hospital, con capacidad de des-
plazarse hasta el hospital, compromiso por su parte Esta dirigido a población entre 18 y 65 años con
de colaboración con el programa terapéutico, que enfermedad mental severa y crónica, en una situa-
no presenten alteraciones de conducta gravemente ción psicopatológica estable, sin comportamientos
disruptivas ni riesgo de suicidio que requiera un in- conflictivos ni dependencia grave a tóxicos, pero que
greso a tiempo completo. debido a su enfermedad sufren un deterioro personal
y/o de sus relaciones, que dificulta su integración
A parte del “ambiente terapéutico” del hospital de social.
día per se, éste está dispuesto de un gran número
de actividades terapéuticas que favorezcan el trata- Siempre será el facultativo de referencia del paciente,
miento intensivo de los pacientes: tratamiento psico- quien a la vista de su indicación, elabore un informe
farmacológico, grupos comunitarios, ergoterapia, psi- desde la unidad de salud mental solicitando su in-
comotricidad, psicoterapias individuales, entrevistas greso en este recurso.
familiares y grupos de psicoterapia multifamiliar.
Con cada usuario se realiza un estudio psicosocial,
El equipo está formado por psiquiatras, psicólogos, atendiendo a sus características, problemas y ne-
enfermera, trabajadores sociales y terapeutas ocupa- cesidades concretas, así como un estudio de su
931

medio habitual (familia, comunidad,.) elaborándose los servicios de salud mental, con los que deberá
un plan de rehabilitación individual que contempla la existir posteriormente una total coordinación en el
consecución progresiva de metas encaminadas a la seguimiento y consecución de las metas propuestas
rehabilitación de ese paciente. incluirá múltiples acti- en el programa de rehabilitación individualizada del
vidades e intervenciones, individuales y grupales que paciente ingresado.
se realizaran en el propio centro o en escenarios rea-
les de la vida comunitaria; además es esencial com- Objetivos:
paginar una efectiva intervención en la comunidad
Rehabilitación del déficit.
que prepare y consolide su inserción en la misma,
por lo que habrá que seguir realizando dos funciones seguimiento y cumplimiento de los objetivos
fundamentales, propias del centro de día: propuestos en el plan individualizado de re-
habilitación para el paciente realizado a su
Seguimiento y soporte social del paciente: me- ingreso.
diante el trabajo coordinado con los servicios Coordinación con los servicios sociales de ori-
de salud mental, los servicios sociales y aque- gen del paciente para optimiza las condiciones
llas otras instancias que fueran necesarias para vitales del mismo.
ofrecer al usuario el apoyo y soporte social que
Adecuación del entorno social y familiar del pa-
requiera para consolidar su nivel de desenvoltu-
ciente de modo que favorezca su reintegración
ra psicosocial e integración en la comunidad.
en el mismo tras el alta.
Apoyo a las familias: instruyendo, asesorando
y apoyando a las familias en el manejo del fa-
miliar enfermo e impulsando la autoayuda y el 2.6. REHABILITACIÓN LABORAL
asociacionismo. El colectivo de personas con trastorno mental gra-
ve es uno de los más marginados y desprotegidos
2.5. UNIDADES DE REHABILITACIÓN socialmente, y por ende, un de los que más intensa-
HOSPITALARIA mente sufre la dificultad de integración en el mundo
laboral. Esta dificultad surge tanto de las peculiares
Las unidades de rehabilitación hospitalaria son un características propias de este grupo, como de la
recurso del sistema de salud mental, de caracterís- incomprensión y la desconfianza que nace del des-
ticas hospitalarias, cuya finalidad es el tratamiento, conocimiento de ésta realidad por parte de muchos
rehabilitación y contención de pacientes afectados potenciales empleadores.
de diversas patologías mentales, que por su grave-
dad y dificultad de adaptación al entorno, son candi- Las circunstancias que propician tal adversidad son
datos a beneficiarse de programas de rehabilitación muy diversas, desde la carencia de recursos socio-
más largos y específicos que los ofrecidos en otros comunitarios adecuados para la preparación o reha-
dispositivos de salud mental. bilitación laboral de éste segmento de la población,
hasta el prejuicio existente hacia él mismo por motivo
Los usuarios beneficiarios de estos centros serán de su enfermedad. Por todo ello, será una difícil labor,
pacientes con patología mental grave y crónica, cuyo pero un deseable objetivo, el armonizar el desarrollo
tratamiento idóneo excede de las posibilidades de de programas de capacitación y rehabilitación laboral
tratamiento ofrecido por los servicios ambulatorios, en estos pacientes, con el fomento de las fórmulas
requiriendo una atención más próxima e intensiva, que permitan la integración o reinserción de los mis-
que consistirá en un internamiento más prolongado, mos en el mundo laboral productivo, y que ello se de
durante el cual se realizara una intervención individua- en las condiciones de mayor normalización posible.
lizada y global: biológica, psicofarmacológica, psico-
terapéutica, rehabilitadora y psicosocial, además de La integración laboral de las personas con trastorno
una atención sanitaria general. mental severo (TMS), será pues una tarea que re-
querirá la acción coordinada de los centros de salud
El ingreso en la unidad de rehabilitación hospita- mental y los centros de rehabilitación psicosocial y
laria será siempre programado, y propuesto por laboral, para llevar a cabo programas eficientes de
932

capacitación laboral, que deberán además contar tervención, evaluación de los resultados del plan de
con un adecuado apoyo social que ampare el trabajo intervención y seguimiento. En cada una de estas
desarrollado en estos recursos, y propicie el éxito fases se desarrollaran una serie de actividades. Este
de sus objetivos. esquema general de actividades satisfará la mayor
parte de las necesidades de los usuarios, sin em-
bargo, dentro de del mismo se diseñará un itinerario
2.6.1. Centros de rehabilitación laboral (CRL)
personalizado o plan individualizado de rehabilitación
Son un dispositivo cuyo objetivo es la rehabilitación y que responda más íntimamente a las cualidades y
reinserción laboral de personas con trastorno mental características propias de cada individuo.
severo, de modo que estas puedan integrarse en el
mundo laboral de la forma más normalizada posible. Las actividades que se realizan en estas fases del
programa sucintamente son:
Objetivos:
Evaluación de la vocación y la capacidad laboral
Capacitación laboral de los usuarios, favore- del individuo.
ciendo además el óptimo desarrollo de sus pro-
pias capacidades, y dotándolos de habilidades Orientación vocacional y laboral de acuerdo a
sociales, que faciliten su acceso y permanencia sus potencialidades.
en el mundo laboral. Diseño de un plan individualizado de rehabi-
Promoción del empleo, facilitando el acceso litación.
de los usuarios al mercado laboral ordinario, Formación profesional
al empleo protegido (centros especiales de
Entrenamiento en hábitos y habilidades del
empleo, empresas sociales), o bien al empleo
mundo del trabajo.
autogestionado.
Preparación en habilidades en la búsqueda de
Procurar la involucración de empresas, institu-
ciones y sociedad en general en el objetivo de empleo.
lograr la reinserción laboral los pacientes. Apoyo en la integración laboral y en el mante-
nimiento del empleo.
Usuarios:
Estas actividades se llevarán a cabo, dependiendo
Serán pacientes entre 18 y 45 años, con un trastor-
de su naturaleza, tanto en el propio CRL, como en
no mental severo, en situación de estabilidad psico-
otros recursos ya existentes en la comunidad, como
patológica, y con un adecuado nivel de autonomía
personal y social, que se encuentran motivados para centros de formación profesional, cursos del INEM,
trabajar y en condiciones legales para hacerlo. Escuelas Profesionales, etc, siendo estos últimos
preferidos en el capítulo de formación profesional,
Los pacientes candidatos, serán derivados siempre por su carácter normalizado, mientras que otras ac-
con un informe, desde los servicios de salud mental. tividades, como el entrenamiento en actitudes y ha-
bilidades del mundo laboral, será preferible llevarlas
Actividad en un CRL a cabo en el CRL.
Como se ha dicho, el objetivo prioritario de estos Desde el CRL se fomentara y apoyará en todo mo-
centros son la orientación y capacitación laboral de mento el proceso de formación e integración laboral
los pacientes, para lograr una integración lo más de los usuarios, realizándose labores de mediación
normalizada y permanente posible de los mismos y coordinación con el mercado laboral, tanto para
en el mundo laboral. conocer las necesidades de éste, como para ofrecer
al mismo los servicios laborales de los pacientes,
El proceso de preparación para lograr una integra- haciendo conocer a los empresarios no solo la com-
ción laboral adecuada, se estructura en los CRL en petencia profesional de aquellos, sino también las
diferentes fases de carácter general, como: evalua- ventajas y exenciones fiscales que supone para ellos
ción, programación de un plan de rehabilitación, in- la contratación de personas de este colectivo.
933

3. RECURSOS COMUNITARIOS DE APOYO El motivo de ser de estas entidades es la protección

de las personas incapaces de administrar sus propie-
Los procesos de rehabilitación y reinserción social dades y vidas por si mismas, con el objeto de evitar
de los individuos con trastorno mental severo supo-
el desamparo de las mismas, apoyándolas y promo-
nen la puesta en marcha de una compleja red de
viendo su integración normalizada en la sociedad.
recursos sociales, que debe además adaptarse de
Para lograr estos objetivos debe existir una intima
forma individualizada a las necesidades particulares
colaboración entre estas entidades y los recursos
de cada uno de los usuarios.
de tratamiento y rehabilitación.
Estos procesos implican la necesidad de una vivien-
Clubes Sociales.
da, utilización de medios de transporte, sostenimiento
de centros dedicados a la realización de actividades
rehabilitadoras, utilización de materiales y otras ac- Son recursos sociales promovidos desde distintos
tividades y circunstancias, que de este modo gene- ámbitos (servicios públicos, asociaciones familiares,
ran un importante gasto económico que la sociedad iniciativa privada, etc) con el objeto de ofrecer apoyo
debe afrontar. a los pacientes con trastorno mental grave facilitando
su integración en ambientes sociales normalizados.
Resulta terapéutico el hecho de que el usuario sea
capaz de sufragar los gastos que genera su propia En estos centros se realizaran actividades recreativas
rehabilitación, sin embargo algunas de estas per- y de ocio que resulten de interés común, y los usua-
sonas no disponen del nivel adecuado de ingresos rios deberán ser personas mayores de 18 años cuyo
para hacer frente a los mismos, por lo que debiera trastorno mental severo no impida una convivencia
idealmente de disponerse de un sistema social de correcta y fluida entre los usuarios.
recursos económicos suficiente que permitiera a es-
tos pacientes hacerse cargo económicamente, y a Otros recursos sociales normalizados.
titulo personal de su propia rehabilitación.
El objetivo fundamental de la red sanitaria asistencial
El modelo de atención adoptado para la rehabilita- no es el de atender todas las necesidades que los
ción de los pacientes con trastorno mental severo usuarios con trastorno mental severo puedan pre-
contempla la utilización de todos los recursos exis- sentar, sino el de entrenar a estos, con el propósito
tentes disponibles; tanto los ofrecidos por el sistema de ponerlos en disposición de satisfacer dichas ne-
nacional de salud (CRP, centros de día, unidades cesidades, haciendo de ellos personas autónomas
de rehabilitación hospitalaria, centros residenciales y capaces de acceder a los recursos sociales nor-
alternativos, etc.) como aquellos otros centros normalizados existentes y hacer un uso adecuado de
malizados no pertenecientes a la red asistencial, pero los mismos.
cuya utilización por los usuarios resulte favorable para
su adecuado funcionamiento psicosocial. Existe una amplia gama de recursos sociales nor-
malizados y susceptibles de ser utilizados por los
usuarios con trastorno mental severo y que van desde
4. RECURSOS SOCIALES DE APOYO asociaciones culturales, hasta clubes excursionistas,
Otros recursos disponibles no dependientes direc- coleccionistas o artísticos, pasando por diferentes
tamente del sistema asistencial, pero que facilitan la tipos de asociaciones, círculos, entidades o agrupa-
integración social de los usuarios son: ciones con intereses concretos y en los que estos
pacientes pueden integrarse para dar satisfacción a
Agencias tutelares de adultos. sus necesidades o preferencias particulares.
934

El trabajo en rehabilitación exige de los profesionales paciencia, siendo necesario valorar

pequeños logros que se van obteniendo en periodos largos de tiempo.
La rehabilitación psicosocial es un campo multidisciplinar en el que es necesario

coordinarse con gran cantidad de profesionales: enfermería, psicología, trabajo social,
terapia ocupacional, etc. Sin esta colaboración y sin trabajo en equipo, el fracaso esta
garantizado.

Grupo de trabajo de la AEN de rehabilitación psico-
Wahl O. Media madness: Public images of mental
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935

104. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES

Autoras: Berta Cejas Pascual y Leticia Muñoz García-Largo
Tutora: Eudoxia Gay Pamos
Rehabilitación.
Autonomía del paciente.
Consentimiento Informado.
Internamiento involuntario.
Incapacitación.
1. INTRODUCCIÓN idóneo para el tratamiento de los trastornos mentales

no es una institución cerrada, sino la comunidad. Los
La articulación y regulación del Sistema Nacional principios básicos de dicho modelo son: autonomía,
de Salud por medio de la Ley General de Sanidad continuidad, accesibilidad, comprensividad, equidad,
y la descentralización del Estado con la progresiva recuperación personal, responsabilización y calidad.
transferencia de las competencias en sanidad a las
Comunidades Autónomas constituyen el punto de A continuación se tratarán los temas que considera-
partida y el marco que han permitido el desarrollo mos más importantes dentro de los aspectos éticos
de la atención a la salud mental en las últimas dé- y legales en salud mental.
cadas.
Los trastornos mentales actualmente y gracias a la  2. P LAN DE ACCIÓN EN SALUD

reforma psiquiátrica, iniciada en el siglo XX, ya no se MENTAL DE HELSINKI
considera una lacra social que requiera una margina-
ción y estigmatización, sino como una enfermedad y, La Conferencia Ministerial de la OMS para salud
como tal requiere un abordaje médico, psicológico y mental (Helsinki, 12-15 Enero 2005), reconoce que
social. De esta manera se ha producido el cierre de la salud mental es fundamental para la calidad de
las grandes instituciones, y las personas con tras- vida y productividad de las personas, la familia, la
torno mental grave que vivían entre muros, ahora lo comunidad y los países. En dicha conferencia se ha
hacen en sus hogares familiares o en residencias, y elaborado un “Plan de Acción en Salud Mental para
con ello sus necesidades se han ido acercando pro- Europa”, que se divide en los siguientes apartados:
gresivamente a la normalidad, ajustándose al conjun-
to de necesidades de la población sana: necesidad Promover bienestar mental para todos: desa-
de educación, trabajo, relaciones sociales, recibir un rrollando estrategias de promoción de la salud
tratamiento adecuado y rehabilitador. De esta forma mental dentro de las políticas de salud.
se da origen al modelo comunitario de atención a Demostrar la importancia central de la salud
la enfermedad mental, considerando que el marco mental para conseguir una buena salud pública.
937
105 Cap.indd 937 10/5/10 12:20:52

Rechazar el estigma y la discriminación: pro- información y documentación clínica. El apartado 2

teger los derechos humanos de las personas del mismo artículo añade que toda actuación en el
que sufren una enfermedad mental, establecer ámbito de la sanidad requiere con carácter general,
medios laborales que den oportunidades de el previo consentimiento de los pacientes o usua-
empleo, según sus capacidades, a las personas rios, consentimiento que debe obtenerse después de
con un problema de salud mental. que el paciente reciba una información adecuada, y
Promover actividades de sensibilización en las que se hará por escrito en los supuestos que marca
etapas vulnerables de la vida: Niños y ancianos la ley marca. También señala que el paciente tiene
son prioritarios en la promoción y prevención derecho a negarse al tratamiento excepto en casos
de la salud mental. También se ha de prestar concretos.
atención a los grupos marginales, incluidos los
emigrantes.
 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Prevenir los problemas de salud mental y el
suicidio. La Ley 41/2002, define en su artículo 3 el consen-
timiento informado como: la conformidad libre vo-
Asegurar el acceso adecuado a la atención
luntaria y consciente de un paciente, manifestada
primaria de salud de los problemas de salud
mental. en pleno uso de sus facultades después de recibir
la información adecuada, para que tenga lugar una
Ofrecer cuidados efectivos en servicios comu- actuación que afecta su salud.
nitarios para personas con problemas severos
de salud mental: implementar servicios espe- En el artículo 8, apartado 1 de dicha ley se señala
cializados comunitarios accesibles las 24 horas que: toda actuación en el ámbito de la salud de un
al día, 7 días a la semana, con profesionales paciente necesita el consentimiento libre y voluntario
multidisciplinarios para el cuidados de enferme-
del afectado, una vez que recibida la información
dades severas como esquizofrenia, desórdenes
prevista en el artículo 4 (información verdadera,
bipolares, depresión severa o demencia, pro-
comprensible y adecuada a sus necesidades) haya
veer asistencia en crisis, desarrollar servicios
valorado las opciones propias del caso. El apartado
de rehabilitación para la inclusión social. No
hay lugar, en el siglo XXI para tratamientos y 2 del mismo artículo expresa que el consentimiento
cuidados en instituciones cerradas. será verbal por regla general, excepto en los siguien-
tes casos: Intervención quirúrgica, procedimientos
Establecer coordinación entre sectores. diagnósticos y terapéuticos invasores y aplicación
Crear competentes y suficientes profesionales. de procedimientos que suponen riesgos o inconve-
nientes de notoria y previsible repercusión negativa
Establecer buena información en salud mental.
sobre la salud del paciente. En el apartado 4 habla
Proveer fondos equitativos y adecuados. sobre el derecho del paciente a ser advertido sobre
Evaluar la efectividad y generar nuevas eviden- la posibilidad de utilizar su historia clínica con fines
cias. docentes o de investigación sin que ello suponga
riesgos adicionales. Por último el artículo 5 señala
que el paciente puede revocar libremente por escrito
 3. LEY 41/2002 DE 14 DE NOVIEMBRE su consentimiento en cualquier momento.
Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente
y de los derechos y obligaciones en materia de do- En cuanto a los límites del consentimiento informa-
cumentación clínica. Veamos a continuación algunos do, el artículo 9 del mencionado texto legal señala
de sus artículos: que la renuncia del paciente a recibir información
estará limitada por: el interés de la salud del propio
En su artículo 2 señala que la dignidad de la persona paciente, de terceros, de la colectividad o por las
humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y exigencias terapéuticas del caso, y que no será ne-
a su intimidad orientarán toda actividad encaminada cesario el consentimiento informado en las siguientes
a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la situaciones:
938
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104. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO LEGALES
Riesgo para la salud pública. conservación y recuperación. Es obligación de los

Riesgo inmediato y grave para la integridad centros conservarlas un mínimo de 5 años.
psíquica o física del enfermo y no es posible
conseguir su autorización. En ese caso se debe Según el artículo 16 de la Ley 41/2002 el destino
consultar con los familiares o las personas vin- fundamental de la historia clínica es garantizar una
culadas de hecho con él, siempre que las cir- asistencia adecuada. Según el marco jurídico ac-
cunstancias lo permitan. tual, tienen derecho a la historia clínica las siguientes
personas:
Con respecto al llamado Consentimiento por re-
presentación, indica que éste será otorgado en los El paciente (con excepción de los datos de
siguientes casos: terceras personas y las anotaciones subjetivas
del médico).
Cuando el paciente no sea capaz de tomar de- Todo familiar o persona vinculada a él (siempre
cisiones según criterio del médico responsable que el paciente no lo haya prohibido y tendrá
debiendo entonces hacerlo el representante las mismas limitaciones que éste).
legal o en su defecto la familia o las personas
vinculadas de hecho, cuando esté incapacitado Los profesionales del centro que asisten al
legalmente. enfermo.
Cuando sea menor de edad y no esté capaci- La autoridad judicial.

tado intelectual ni emocionalmente para com- El personal de gestión y administración (sólo
prender el alcance de la intervención, dando el a aquellos datos relacionados con sus funcio-
consentimiento el representante legal después nes).
de haber escuchado la opinión del menor si
Los inspectores médicos.
éste tiene doce años cumplidos.
Si el menor tiene más d e16 años cumplidos o
está emancipado, el consentimiento lo dará él  6. EL SECRETO PROFESIONAL
y si la actuación médica entraña grave riesgo
El actual Código Penal, en su artículo 199.1 indica:
los padres serán informados y su opinión será
el que revelare secretos ajenos, de los que tenga
tenida en cuenta.
conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones
laborales, será castigado con la pena de prisión de
El artículo 10 de la Ley 41/2002 muestra la informa-
1 a 3 años y multa de 6 a 12 meses. En el punto 2
ción básica que hay que proporcionar al paciente
del mismo artículo se añade: El profesional que con
para que este pueda otorgar su consentimiento, y es
incumplimiento de su obligación de sigilo, divulgue
la siguiente: consecuencias relevantes o de importan-
los secretos de otra persona, será castigado con
cia que la intervención origina con seguridad, riesgos
relacionados con circunstancias personales o profe- la pena de prisión de 1 a 4 años, multa de 12 a 24
sionales del paciente, riesgos probables conforme meses e inhabilitación especial para dicha profesión
a la experiencia o al estado de la ciencia que puede de 2 a 6 años.
originar la intervención y las contraindicaciones.
Las excepciones a la obligación del secreto son las
siguientes:
 5. HISTORIA CLÍNICA
Cuando se tiene conocimiento de la existencia
Según el ordenamiento jurídico se denomina histo-
de un delito.
ria clínica al conjunto de documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la iden- Cuando estemos en presencia de una enferme-
tificación de los médicos y demás profesionales que dad infecto-contagiosa recogida en los listados
han intervenido, con el fin de obtener la máxima inte- de enfermedades de declaración obligatoria y
gración posible de la documentación del paciente. exista riesgo grave para terceras personas o
Cada centro las archivará garantizando su seguridad, para la salud pública.
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Cuando se declara como imputado, testigo o ción judicial, que será recabada del tribunal del
perito. lugar donde resida la persona afectada por el
Al expedir certificados. internamiento.
Al declarar en la comisión deontológica del co- La autorización será previa a dicho internamiento,
legio de médicos. salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la
En los informes a otro compañero. inmediata adopción de la medida. En este caso, el
responsable del centro en que se hubiere producido
el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal
 7. INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO competente lo antes posible y, en todo caso, den-
INVOLUNTARIO tro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de
Se trata de una de las medidas coercitivas que más que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha
presión y responsabilidad generan en el médico medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo
psiquiatra. El psiquiatra asume la doble función de de setenta y dos horas desde que el internamiento
valorar por un lado la gravedad del proceso que sufre llegue a conocimiento del tribunal.
el paciente, pero por otro debe garantizar la protec-
ción del mismo y de su entorno. Recientemente la En los casos de internamientos urgentes, la compe-
Recomendación R (2004) 10 del Consejo de Europa tencia para la ratificación de la medida corresponderá
estipula como criterios para el ingreso involuntario al tribunal del lugar en que radique el centro donde se
los siguientes (Art. 17.1): A) el padecimiento de un haya producido el internamiento. Dicho tribunal debe-
trastorno mental. B) la concurrencia en la persona rá actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el
afectada de tal padecimiento de un riesgo signifi- apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley.
cativo de daño para sí o para otros. C) la existencia
de una propuesta terapéutica para el ingreso. D) la El internamiento de menores se realizará siem-
inexistencia de alternativas menos restrictivas. E) la pre en un establecimiento de salud mental ade-
toma en consideración del sujeto afectado. cuado a su edad, previo informe de los servicios
de asistencia al menor.
Las legislaciones que lo atañen han sido diferentes
Antes de conceder la autorización o de ratificar
según los países. En nuestro país, con la llegada de
el internamiento que ya se ha efectuado, el tri-
la Constitución en 1978, el internamiento psiquiátrico
bunal oirá a la persona afectada por la decisión,
sufre una importante reforma al quedar regulado por
al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona
el artículo 211 de la Ley 13/83 de reforma parcial
cuya comparecencia estime conveniente o le
del Código Civil en Materia de Tutelas, en la que a
sea solicitada por el afectado por la medida.
su vez se deroga el Real Decreto de 3 de Julio de
Además, y sin perjuicio de que pueda practi-
1931 que atribuía al ingreso psiquiátrico involuntario
car cualquier otra prueba que estime relevante
una cualidad protectora del orden público frente a la
para el caso, el tribunal deberá examinar por sí
peligrosidad del enfermo mental.
mismo a la persona de cuyo internamiento se
En la actualidad, el artículo 211 del Código Civil ha trate y oír el dictamen de un facultativo por él
quedado derogado por el artículo 763 de la Ley de designado. En todas las actuaciones, la per-
Enjuiciamiento Civil 1/2000 de 7 de enero (BOE sona afectada por la medida de internamiento
No 7), donde se refleja la finalidad tratamental y re- podrá disponer de representación y defensa
habilitadora que tiene el internamiento en nuestro en los términos señalados en el artículo 758
ordenamiento jurídico. En este artículo se regula de la presente Ley.
todo lo referente al “Internamiento no voluntario por
trastorno psíquico”: En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en
relación con el internamiento será susceptible de
El internamiento, por razón de trastorno psíqui- recurso de apelación.
co, de una persona que no esté en condiciones
de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la En la misma resolución que acuerde el inter-
patria potestad o a tutela, requerirá autoriza- namiento se expresará la obligación de los fa-
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cultativos que atiendan a la persona internada le llama capacidad jurídica, a la otra, capacidad de
de informar periódicamente al tribunal sobre la obrar. Se denomina capacidad jurídica a la aptitud
necesidad de mantener la medida, sin perjuicio que tiene la persona para ser titular de derechos y
de los demás informes que el tribunal pueda obligaciones. La capacidad jurídica la tienten todos
requerir cuando lo crea pertinente. los seres humanos por el mero hecho de serlo y es
inmodificable. Lo que sí que puede verse restringida
Los informes periódicos serán emitidos cada seis en virtud de sentencia judicial y según el Art. 199
meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del Código Civil es la capacidad de obrar, que es
del trastorno que motivó el internamiento, señale un la aptitud o idoneidad para realizar actos jurídicos.
plazo inferior. Ésta última no existe en todos los hombres; sino que
puede faltar totalmente (niño sin uso de razón), existir
Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa
totalmente (se adquiere a la mayoría de edad) o limi-
la práctica, en su caso, de las actuaciones que es-
tadamente (niño emancipado). Ahora bien, cuando
time imprescindibles, acordará lo procedente sobre
falta la capacidad de obrar, subsiste la capacidad
la continuación o no del internamiento.
jurídica y el sujeto podrá intervenir en el mundo jurí-
Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anterio- dico mediante otra persona que obre en su nombre
res, cuando los facultativos que atiendan a la persona adquiriendo por él y transmitiendo sus derechos. Ésta
internada consideren que no es necesario mantener es la figura de la representación (así, por ejemplo,
el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comu- cuando intervienen los padres en representación de
nicarán inmediatamente al tribunal competente. los hijos menores de edad). Pongamos un ejemplo:
un niño de 6 años puede ser propietario de una for-
Con respecto al internamiento psiquiátrico es impor- tuna, pero ese niño no puede gestionar, administrar
tante matizar la diferencia existente entre una orden y o gastar ese dinero, hay que nombrar a un tutor para
una autorización judicial. La orden de internamiento esos temas. Sin embargo, hay actos personalísimos
sólo sería adecuada cuando la enfermedad mental que no pueden realizarse a través de representante
sobreviene estando el sujeto en prisión cumpliendo (matrimonio o testamento).
condena, o bien cuando se aplica una eximente y la
privación de libertad que le hubiese correspondido Incapacitar a una persona es privarla de la capacidad
se trasforma en un ingreso psiquiátrico. En el resto de obrar, y para ello tienen que mediar unas causas
de casos lo que hay es una autorización de interna- referenciadas en la ley. Según el Art. 200 C.C. son
miento, siendo siempre decisión médica la duración causas de incapacitación las enfermedades o defi-
del mismo. ciencias persistentes de carácter físico o psíquico
que impidan a la persona gobernarse por sí misma.
Otro aspecto a destacar es la participación y ayuda Una persona es “incapaz” siempre que haya sido
de las fuerzas de seguridad en la realización del in- así declarado por una sentencia judicial, tras haber
greso. Siempre que exista una alteración del orden sido promovido un expediente de incapacitación, po-
o riesgo para la vida de la persona o de terceros, los niéndolo previamente en conocimiento del Ministerio
miembros de los cuerpos y las fuerzas de seguridad Fiscal. Sólo puede otorgarla el juez en el caso de que
tanto del estado como del municipio o autonomía, una persona carezca de capacidad de autogobierno
tienen la obligación de ayudar a la contención física y de administrar sus bienes. Cuando el juez dicta una
y traslado del enfermo. Su negativa constituiría un sentencia de incapacitación se ejecuta en el Registro
Delito de Denegación de Auxilio (Art. 412 del Código Civil. La incapacitación puede ser total o parcial y es
Penal) y de Omisión del Deber de Socorro (Art. 195 reversible si sobrevienen nuevas circunstancias, de-
del Código Penal). biendo en todo caso practicarse siempre las pruebas
periciales correspondientes.
 8. INCAPACITACIÓN POR CAUSA
La Ley de Enjuiciamiento Civil en su Capítulo Segun-
PSIQUIÁTRICA do artículo 756 y siguientes, determina cómo se ha
Tradicionalmente, en el Derecho español se han de llevar a efecto el proceso de incapacidad. Dicha
distinguido dos formas de la capacidad. A una se Ley señala que el juez competente para llevar a cabo
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la incapacitación es el Juez de Primera Instancia del es nombrada tutor tiene la obligación de educar al
lugar en el que reside la persona. Pueden iniciar el menor o incapaz y procurarle una formación integral,
proceso legal de incapacitación de una persona el además de administrar sus bienes y representarle en
cónyuge o descendientes y, en su defecto, los ascen- todos sus actos. Sin embargo, la curatela tiene por
dientes o hermanos y también el Ministerio Fiscal. Las objeto completar la capacidad de estas personas,
autoridades y funcionarios públicos están obligados por lo que será necesaria la intervención del curador
a ello. En el caso de menores de edad sólo pueden en aquellos actos que los menores o pródigos no
solicitarla quienes ejerzan la patria potestad o la tu- pueden realizar por sí mismos según haya dispuesto
tela sobre ellos. En esta situación, la incapacitación la sentencia judicial de declaración de incapacidad.
es una medida de protección jurídica que prorroga la Tanto la tutela como la curatela constituyen un cargo
patria potestad de los padres más allá de la mayoría renunciable y con derecho a retribución.
de edad del hijo. Cuando faltan los padres es preciso
nombrar un tutor. Cuando no haya hermanos o fami- En el caso de ser el fiscal el iniciador del proceso
liares cercanos que puedan serlo, entonces puede de incapacitación de oficio, el juez, garante de la
ocuparse de ello una persona jurídica, por ejemplo tutela del paciente y de sus derechos y libertades,
una fundación tutelar. debe nombrar al llamado “ defensor judicial”, que de
otra manera hubiera sido el propio Ministerio Fiscal.
La declaración de prodigalidad (conducta desorde- Habitualmente suele ser nombrado un abogado que
nada por al que se pone en peligro el patrimonio de representa los intereses del paciente. También puede
forma injustificada) sólo la puede solicitar el cón- designarse un defensor judicial con carácter previo
yuge, ascendientes o descendientes que perciban a que se proceda al nombramiento de un tutor o
alimentos del presunto pródigo o se encuentren en curador.
situación de reclamárselos, sus representantes le-
gales o el fiscal.
 9. TRATAMIENTO AMBULATORIO
Hay tres pruebas fundamentales e imprescindibles INVOLUNTARIO
en el proceso de incapacitación, que son:
En los últimos años han surgido voces que plan-
La audiencia de los familiares más próximos tean las dificultades para atender a pacientes con
del presunto incapaz: se establece como una enfermedades mentales graves que abandonan o
garantía más del presunto incapaz y para un rechazan los tratamientos. Son pacientes con una
mayor conocimiento de su personalidad. mínima o nula conciencia de enfermedad con múl-
tiples ingresos involuntarios y nulo seguimiento del
El examen del presunto incapaz por el Juez. tratamiento al alta, con continuas descompensacio-
El dictamen pericial médico o la prueba peri- nes. Por este motivo, en algunos países existen ya
cial médica es una prueba esencial. Lo puede diferentes formas de tratamiento ambulatorio obliga-
aportar la persona que promueve el proceso, y torio (TAI). En España no existe una regulación legal
si no, lo acuerda el Juez de oficio. Es la prueba específica sobre esta materia. La aplicación del TAl
esencial porque nunca se puede decidir sobre no está exenta de polémica, con defensores que
la incapacitación sin previo dictamen pericial consideran que es una forma de conseguir el cum-
médico. plimiento terapéutico y la consiguiente mejoría clínica
del paciente, y opositores, que encuentran en este
La sentencia judicial de incapacidad determinará, tipo de medidas una vulneración de los derechos fun-
en función del grado de entendimiento del menor o damentales de la persona y que conlleva un aumento
incapaz, la extensión y límites de la incapacitación, de la coerción y el estigma del paciente psiquiátrico.
el régimen de tutela o curatela al que debe quedar Actualmente, para las personas que ven gravemente
sujeto y la necesidad o no de internamiento. Esta alterada su vida por una enfermedad psíquica y que
situación puede modificarse por una nueva sentencia, no tienen conciencia de ello, la legislación española
si cambian las circunstancias. En la misma sentencia únicamente prevé la posibilidad del internamiento o la
se podrá nombrar el tutor, aunque se puede hacer en incapacidad civil. En octubre de 2004, la Asociación
una sentencia diferente. En la tutela la persona que Nacional de Familiares de Pacientes con Enfermedad
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Mental (FEAFES), a través de los representantes Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones
políticos, presentó en el Congreso de los Diputados el consentimiento se prestará por representación”.
una proposición para modificar el artículo 763 de la
Ley de Enjuiciamiento Civil y permitir así la posibili-
dad de obligar legalmente a un determinado tipo de  10. NOTIFICACIONES JUDICIALES
pacientes a recibir tratamiento ambulatorio: El internamiento y tratamiento involuntario están su-
jetos a notificación judicial urgente: la autorización
“Podrá también el tribunal autorizar un tratamiento judicial será previa salvo que por razones de urgencia
no voluntario por razón de trastorno psíquico o un no sea posible, debiéndose en este caso notificar al
periodo de observación para diagnóstico, cuando juez en un plazo máximo de 24 horas. Además de in-
así lo requiera la salud del enfermo, previa propues- formar al juez en el momento del ingreso involuntario,
ta razonada del facultativo, audiencia del interesa- también se hará en las siguientes circunstancias:
do, informe del forense y del Ministerio Fiscal. En
la resolución que se dicte deberá establecerse el Alta médica.
plan de tratamiento, sus mecanismos de control y
Si se firma la hospitalización voluntaria.
el dispositivo sanitario responsable del mismo, que
deberá informar al juez, al menos cada tres meses, Si se fuga del centro y/o retorna tras la fuga.
de su evolución y su seguimiento, así como la nece- Si se traslada a otro centro.
sidad de continuar, modificar o cesar el tratamiento.
El plazo máximo de duración de esta medida será de Caso de fallecimiento.
dieciocho meses”. Si la familia pide el alta.
La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad

Española de Psiquiatría Legal se han manifestado a  11. LA FUGA
favor del cambio legislativo. Por el contrario, la Aso- Se debe diferenciar si el paciente que se ha fugado,
ciación Española de Neuropsiquiatría se ha manifes- o abandonado la unidad de hospitalización, se encon-
tado en contra, dando mayor peso a los potenciales traba ingresado en contra de su voluntad o no:
inconvenientes. Actualmente, en octubre del 2006,
el Consejo de Ministros ha propuesto una modifica- En contra de su voluntad: se debe notificar vía
ción de la Ley de Jurisdicción Voluntaria en la que telefónica y fax al Juzgado de Guardia y Fuer-
se recoge y regula el TAI y que aún se encuentra zas de Seguridad del Estado, así como a la
en trámites legislativos. Este Proyecto de Ley y a familia.
diferencia de la propuesta de FEAFES, no se dirige
Voluntariamente y no existe causa de incapa-
sólo a los tratamientos ambulatorios no voluntarios,
cidad para la correcta toma de decisiones, es
sino a los tratamientos no voluntarios en general.
suficiente con anotarlo en la historia clínica.
Otra diferencia fundamental con la anterior es que la
iniciativa no parte sólo de la previa propuesta razona-
da del especialista, sino que ahora podrán también  12. CONTENCIÓN MECÁNICA
promover este expendiente los familiares del enfermo,
incluso sin conocimiento del facultativo. La contención mecánica es un procedimiento tera-
péutico consistente en la restricción de movimientos
Apuntar que el Defensor del Pueblo considera que de un paciente, con objeto de preservar su integridad
no es preciso introducir ninguna normativa nueva, ya física y/o la de terceros, o asegurar la correcta apli-
que el TAI ya está legislado en el artículo 6 del Con- cación de otras medidas diagnósticas o terapéuticas.
venio de Oviedo y el artículo 9 de la Ley 41/2002 de Las principales indicaciones son:
autonomía del paciente “los facultativos podrán llevar
a cabo intervenciones clínicas a favor de la salud del Prevenir lesiones al propio paciente y/u otras
paciente sin necesidad de contar con su consenti- personas.
miento cuando existe un riesgo inmediato grave para Evitar disrupciones graves del programa tera-
su integridad física o psíquica o para la salud pública. péutico del propio paciente o de otros enfermos.
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Evitar daños físicos en el servicio. u otros tóxicos, intentos de autolisis, demencias y

Reducir estímulos sensoriales. algunos enfermos mentales. Debe tenerse en cuenta
que estos pacientes no presentan una capacidad
Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe total para la toma de decisiones, pudiendo existir
justificación clínica y /o terapéutica. riesgo para ellos o para terceros. Cuando se niegue
el alta voluntaria estamos ante un ingreso involun-
La contención mecánica en la mayoría de los casos tario (aunque sea en la sala de urgencias) y debe
se realiza sin el consentimiento del paciente, y por notificarse al juez.
tanto se priva de libertad. Esto hace que dicha aplica-
ción implique un ingreso involuntario y/o un tratamien- Cuando el paciente se niegue al tratamiento tiene la
to involuntario, de forma que debemos regirnos por obligación de firmar el alta voluntaria y en caso de
la Ley de Enjuiciamiento Civil en su artículo 763. Así negarse también, puede ser indicada ésta por parte
pues, será necesaria una autorización judicial previa de la dirección del hospital (artículo 21 Ley Básica
a la contención, salvo que por razones de urgencia
41/2002).
sea necesaria inmediatamente debiendo comunicarlo
al juez en un plazo máximo de 24 horas. Si se pro-
En el caso de pacientes supuestamente incapaces la
duce la descontención antes de que se produzca la
toma de decisiones la realizarán la familia o allegados,
autorización debe comunicarse al juzgado.
pudiendo éstos solicitar y firmar el alta voluntaria. Si
se sospecha un incorrecto tutelaje debe ponerse en
L a indicación de la sujeción la realiza el médico, sin
conocimiento del juez, incluso negando el alta hasta
que la Ley precise que deba ser un especialista en
obtener la respuesta del juez.
psiquiatría, y debe ser él mismo quien se encargue
de que se realicen los trámites legales.
14. R
ESPONSABILIDAD PROFESIONAL
La contención mecánica debe realizarse por criterio
DEL MÉDICO INTERNO RESIDENTE
estrictamente clínico y con un objetivo terapéutico
y debe informarse y solicitar el consentimiento a la El médico residente es aquel profesional de la Me-
familia. Si ésta se niega, se puede liberar al paciente, dicina que se encuentra aún en formación y régimen
haciendo que éstos firmen que se oponen a dicha de asistencia tutelada, bajo dependencia directa del
medida terapéutica y que se responsabilizan de las tutor o médico facultativo asignado. Por ello es este
consecuencias de dicha decisión. Si se considera último quien en última instancia debe responder si
imprescindible la sujeción desde el punto de vista no cumple su deber de instrucción, control y super-
médico, debe ser el juez el que determine la acción visión; salvo que el residente asuma indebidamente
a tomar. su actuación, contraviniendo las directrices del su-
perior, o bien actuando al margen de ellas y por su
cuenta, en cuyo caso será él sólo quien responda de
 13. ALTA VOLUNTARIA su anómala actuación. El médico residente, aunque
No puede firmar el alta voluntaria ningún paciente tiene el título de Licenciado en Medicina, no posee
sobre el que recaiga causa de incapacitación, ya el de la especialidad para la cual se está formando.
sea temporal o no. Estas situaciones ocurren con Por ello, los actos inherentes o específicos de dicha
frecuencia en servicios de urgencias donde solicitan especialidad es recomendable que se realicen bajo
el alta voluntaria pacientes con intoxicaciones etílicas supervisión y control de un facultativo especialista.
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Ofrecer apoyo directo para ayudar a los pacientes a que puedan actuar como ciudadanos
de pleno derecho.
Ofrecer a las personas información, habilidades, apoyo y redes sociales que le sirvan para
gestionar su propia enfermedad.
Conocimiento de la legislación y normativa propia de cada comunidad para ponerla al servicio

de los pacientes.
Establecer relaciones terapéuticas más simétricas, que favorezcan la escucha de los problemas
de las personas, además de los síntomas.

Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Cabrera Forneiro J, Fuertes Rocañín JC. Psiquiatría
Barcelona: Ed. Masson. 2006. y Derecho. Dos ciencias Obligadas a Entenderse.
Madrid: Cauce Editorial. 1997.
Bertolín JM. Evaluación e Intervención en Urgencias
Psiquiátricas. Madrid: Ed. Elselvier. 2009. Hales DJ, Rapaport MH (eds). Aspectos forenses y
éticos en psiquiatría. Focus APA lifelong learning in
Fuertes Rocañín JC, Cabrera Forneiro J. La Salud psychiatry. Barcelona: Ed. Medical Trends. 2004.
Mental en Los Tribunales. Madrid: Ed. Aran. 2007.
Bloch S, Chodoff P, Green S (eds.). La ética en
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de psiquiatría. Fundación archivos de neurobiología.
Salud. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: Editorial triacastela. 2001.
2007.
II Plan andaluz de Salud Mental.
945

Residente
MANUAL Psiquiatría
4
MÓDULO 4.
Rotaciones
(Formación
transversal)
Interconsulta
y enlace

INTERCONSULTA Y ENLACE
105. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN

POR INTERCONSULTA Y ENLACE
Autoras: Belén Berjano Noya y Ester Zarandona Zubero

Tutora: Ma Soledad Mondragón Egaña
Duración: 4 meses.
Rotación R3 o R4.
Exposición clínica gradual.
Contenidos diversos en las interconsultas.
Actividades de seguimiento y consulta ambulatoria.
Supervisión reglada.
Investigación.
1. INTRODUCCIÓN Preferiblemente se realizará en la segunda parte de

la residencia, cuando los residentes tienen ya un co-
La interconsulta psiquiátrica y psiquiatría de enlace nocimiento y habilidades en psiquiatría general. En el
es la disciplina de la psiquiatría que lleva más de transcurso del periodo de rotación el residente debe
setenta años de experiencia en la asistencia, do- adquirir, al menos, los siguientes conocimientos, ac-
cencia e investigación de personas con enferme- titudes y habilidades:
dades médico-quirúrgicas, de sus familias y de los
profesionales sanitarios integrados en los diferentes Entrevista con el paciente médico-quirúrgico.
servicios. El conocimiento directo de la coexistencia Fundamentos teóricos psicosomáticos. Comuni-
de trastornos somáticos y psiquiátricos y de sus com- cación con los pacientes gravemente enfermos
plejas relaciones, va a aportar un tipo de formación o terminales. Comunicación con los allegados
de crucial importancia también para aquellos que del enfermo. Actividades de enlace con otros
vayan a desarrollar actividades asistenciales en la profesionales y equipos sanitarios.
clínica psiquiátrica general. Evaluación y manejo de los trastornos psiquiá-
tricos y psicológicos habituales en pacientes
En nuestro país, y de acuerdo con el programa for- médico-quirúrgicos. Psicofarmacología en pa-
mativo de especialistas, el entrenamiento en intercon- cientes médico-quirúrgicos. Intervenciones en
sulta psiquiátrica y psiquiatría de enlace se enmarca crisis e intervenciones psicoterapéuticas de
dentro del período de formación nuclear. Ello supone apoyo en pacientes médico-quirúrgicos (inclu-
que es una rotación de obligado cumplimiento y cuya yendo los familiares). Coordinación de cuidados
duración mínima se establece en cuatro meses. ante el paciente médico-quirúrgico complejo.
949

Asimismo, en un nivel avanzado de la especialización mente informal o en el marco de comités no

se debería conseguir en este área. psiquiátricos, excepcionalmente magistral, con
el objetivo de explicar conceptos y modificar
Actitud e identidad específica del psiquiatra creencias partiendo del principio que el pacien-
de enlace, con conocimientos y habilidades te es la motivación y el medio ideal para ese
en temas psicosomáticos especiales y en psi- intercambio.
coterapia especializada y adaptada a pacientes Ser práctico, proactivo, claro, con buenas habi-
médico-quirúrgicos y a la intervención en crisis. lidades para simplificar y transmitir conceptos,
Alcanzar un adecuado nivel técnico avanzado ejecutivo y con gran persistencia y tolerancia
de enlace con equipos sanitarios y capacita- a la frustración.
ción para el asesoramiento en casos de dilemas Intentar definir campos de acción especializados
éticos. que le permitan adquirir un entendimiento de la
Formación específica mediante sesiones clíni- vivencia de un grupo de pacientes específico
cas interdisciplinarias, incluyendo staff médico- así como acercarse y desarrollar una relación
quirúrgico y supervisión interna y externa por de trabajo con los especialistas del área.
staff experimentado de psiquiatría de enlace. Ser un facilitador de procesos de comunicación
Sesiones bibliográficas y estudio de la biblio- y entendimiento.
grafía.
Poder identificar problemas de relación y co-
municación que incidan en el funcionamiento
2. HABILIDADES Y COMPETENCIAS de la institución.
El psiquiatra de enlace e interconsulta adecuada- Entender que en un hospital ingresa el pacien-

mente entrenado debe: te y su sistema familiar por lo que debe com-
prender el significado de la enfermedad para el
Tener buena formación médica, con una capaci- paciente y el entorno y manejo de emociones
dad de visión que le permita entender integral- asociadas a la enfermedad.
mente los aspectos médicos y psicológicos,
así como las implicaciones psicosociales y 3. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
familiares de la enfermedad.
Los problemas más frecuentes que tratan los psiquia-
Ser capaz de sospechar causa orgánica en pa-
tras de consulta-enlace, son los siguientes:
tología psiquiátrica que así lo sugiera.
Tener la capacidad para trabajar en equipo con Desorientación.
sus compañeros del área de salud mental, pro- Diferenciar entre cuadro confusional agudo y
fesionales de otras disciplinas y autoridades de demencia; investigar el estado metabólico, ha-
la institución. llazgos neurológicos, antecedentes de consu-
Ser capaz de manejar un lenguaje amplio que le mo de sustancias; tratar la agitación grave con
permita comunicarse en términos psiquiátricos, dosis bajas de antipsicóticos; las benzodiacepi-
médicos y administrativos. nas pueden agravar la desorientación y causar
el síndrome de la puesta de sol (sundowning,
Poder enfrentar una psicopatología particular,
p. ej. ataxia, confusión); modificar el ambiente
primordialmente constituida por reacciones de
a fin de evitar la privación de estímulos sen-
adaptación que pueden estar o no interferidas
soriales.
por alteraciones cognoscitivas.
Tener un buen manejo psicofarmacológico, Intento o amenaza de suicidio.
entendimiento de interacciones y efectos se-
Son factores de alto riesgo: varón de más de 45
cundarios de los fármacos. años, falta de apoyo social, alcoholismo, intento
Ser capaz de convivir e interactuar con otras previo, enfermedades médicas incapacitantes
especialidades, en un espacio que es usual- con dolor e ideación suicida; si hay alguno de
950

105. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR INTERCONSULTA Y ENLACE
estos factores, derivar a una unidad psiquiátrica síntomas del sistema nervioso autónomo en
o iniciar vigilancia de enfermería de 24 horas. el trastorno de conversión; múltiples síntomas
somáticos en el trastorno de somatización; de-
Agitación. seo de ser hospitalizado en el trastorno facticio;
Relacionada a menudo con un trastorno cogni- beneficio secundario evidente (por ejemplo, in-
tivo, abstinencia de fármacos/drogas (por ejem- demnizaciones) en la simulación.
plo, opioides, alcohol, sedante-hipnóticos); el
haloperidol es la medicación más eficaz para la Falta de adherencia al tratamiento o negativa a
agitación extrema; emplear medidas de sujeción autorizar procedimientos.
física con suma precaución; investigar si la agi- Investigar la relación del paciente con el médico
tación es secundaria a alucinaciones de mando tratante; la transferencia negativa es la causa
o a ideación paranoide; descartar reacciones más común de incumplimiento; los pacientes
tóxicas a la medicación. que temen a las medicaciones o a procedimien-
tos deben de ser debidamente informados y
Alucinaciones. tranquilizados; la capacidad de juicio tiene que
La causa más frecuente en pacientes hospita- ver con la negativa a autorizar procedimientos;
lizados es el delirium tremens; suele comenzar si está deteriorada, el paciente puede ser de-
3-4 días después de la hospitalización; en UCI, clarado incompetente y se debe solicitar au-
investigar aislamiento sensorial; descartar psi- torización judicial; el trastorno cognitivo es la
cosis reactiva breve, esquizofrenia, trastorno principal causa de deterioro del juicio de pa-
cognitivo, patología orgánica; tratar con medi- cientes hospitalizados.
cación antipsicótica.
Los diagnósticos específicos más frecuentes, según
Depresión. criterios CIE 10 son:
Se debe evaluar el riesgo de suicidio de todo
paciente deprimido; los defectos cognitivos Trastorno adaptativo: 21%
de la depresión pueden plantear problemas ––Principalmente trastornos de adaptación a la
diagnósticos con la demencia; investigar ante- enfermedad somática.
cedentes de abuso de sustancias o fármacos
depresores (por ejemplo, reserpina o propano- Trastorno orgánico: 18,1%
lol); administrar antidepresivos con precaución ––Delirium: 9,1%
a pacientes cardíacos, debido a los efectos
Trastorno afectivo: 15,2%
colaterales sobre la conducción cardíaca e hi-
potensión ortostática. ––Prácticamente todas las depresiones.
Abuso de sustancias: 11,4%
Trastorno del sueño.
Trastorno de ansiedad: 5,5%
El dolor es una causa frecuente; los individuos
con depresión suelen despertarse temprano; Trastorno por somatización: 2,6%
la dificultad para conciliar el sueño se asocia Otros: 10,2%
con ansiedad; tratar con ansiolíticos o antide-
presivos, según la causa (como estos fármacos Teniendo en cuenta dichos datos, el contenido cu-
no tienen efecto analgésico, se debe prescribir rricular para basar la docencia, ya sea teórica como
un analgésico adecuado); descartar reacciones aplicada a casos concretos, debería incluir:
precoces de abstinencia de sustancias.
Bases conceptuales, históricas y prácticas de
Síntomas sin base orgánica.
la psiquiatría de enlace.
Descartar trastorno de conversión, trastorno de
La relación médico-enfermo.
somatización, trastorno facticio y simulación;
se observa anestesia en guante y calcetín con La exploración de las funciones superiores.
951

Neuroimagen básica para psiquiatras. Psiquiatría de enlace en medicina primaria.

El afrontamiento de la enfermedad y hospita- Utilización de psicofármacos en psiquiatría de
lización. enlace. Alteraciones psicológicas producidas
por fármacos no psicotropos.
El afrontamiento de la muerte. Asistencia al pa-
Psicoterapias en el paciente médico-quirúrgico.
ciente moribundo. Las reacciones de duelo.
Aspectos administrativos, éticos y legales en
Delirium.
psiquiatría de enlace.
Demencias.
Otros trastornos mentales orgánicos.
4. PROPUESTA DE ROTACIÓN
Ansiedad y depresión en pacientes médico –
quirúrgicos. El paciente es valorado por el servicio de psiquiatría
de enlace cuando otro médico escribe una orden
Trastornos psiquiátricos relacionados con el específica para ello. Se espera que el psiquiatra pro-
consumo de alcohol. porcione un diagnóstico y un tratamiento. Para que el
Trastornos psiquiátricos relacionados con el residente pueda llegar a ese diagnóstico y tratamien-
consumo de otros tóxicos distintos del alcohol. to deberá entrenarse en la realización de un proceso
Trastornos somatomorfos. que incluye definir la razón de la consulta; leer la his-
toria; recoger información de las enfermeras y de los
Trastornos facticios y de simulación. miembros de la familia; entrevistar al paciente; pedir
Trastornos de la conducta alimentaria. o sugerir pruebas de laboratorio y medicaciones que
El suicidio. Abordaje del paciente suicida. el paciente precisa. Deberá hablar con el médico que
realice la interconsulta para dar cuenta de todo esto
Trastornos del sueño. y hacer las visitas de seguimiento oportunas.
Disfunciones sexuales.
Alteraciones psicológicas en el paciente con en- Aprender a realizar la entrevista psiquiátrica es fun-
fermedades cardiovasculares y respiratorias. damental en este proceso. Tener en cuenta que con
frecuencia el paciente no es el que ha solicitado ser
Alteraciones psicológicas en el paciente con visitado por el psiquiatra y que durante la entrevista
enfermedades endocrinas y metabólicas. su cooperación es esencial para recoger toda la in-
Alteraciones psicológicas en el paciente con formación necesaria. Mostrar interés por la dolencia
enfermedades digestivas, dermatológicas y médica del paciente es indispensable y suele ser el
reumáticas. tópico más natural sobre el que el residente debe
Alteraciones psiquiátricas en el paciente con aprender a enfocar la conversación inicial. Además
enfermedad neurológica. para un examen minucioso deberá saber que se re-
quiere esta información: molestia principal, historia
Alteraciones psiquiátricas en el paciente con anterior tanto psicosocial como familiar, antecedentes
infección por VIH. médicos, medicaciones actuales, datos de laborato-
Psicooncología. rio y constantes, estado mental actual y valoración
Dolor crónico. del estado mental anterior, para lo cual es de sumo
valor la información aportada por la familia.
Reacciones psicológicas en el paciente de cui-
dados intensivos. Será importante en la formación de dicho residente
Diálisis y trasplantes de órganos. el aprender a sospechar causa orgánica ante clíni-
Aspectos psicológicos de la paciente de obs- ca psiquiátrica que así lo sugiera, principalmente en
tetricia y ginecología. casos de agitación y delirium. Deberá sugerir en-
tonces al médico encargado sea descartada dicha
Psiquiatría de enlace en pediatría. organicidad con pruebas complementarias indicadas
Psiquiatría de enlace en geriatría. en cada caso.
952

A la hora de pautar el tratamiento aprenderá a valorar mos. Lógicamente al final del periodo de la rotación el
la patología física del paciente que puede contrain- residente estará en mejores condiciones para atender
dicar algunos psicofármacos así como las posibles a mayor número de personas y en situaciones de
interacciones farmacológicas. Es básico esto en los mayor complejidad.
episodios de agitación que precisan de sedación y
rápida actuación y que ocurren con frecuencia en El contenido de las mismas es aconsejable que sea
el contexto de un síndrome confusional orgánico y diverso: pacientes de diferentes edades, sexos,
en el que el residente tiene que manejar los psico- patologías médicas, problemas identificados por
tropos adecuadamente. Así mismo saber identificar el médico remitente, diagnósticos realizados por
el origen farmacológico de algunas manifestaciones el consultor, fases de ciclo vital… En un 48% de
psiquiátricas. Hospitales existe algún programa de colaboración
más estrecho con algún servicio, que suelen ser por
Deberá adquirir conocimientos de las reacciones orden de frecuencia:
psiquiátricas y mecanismos psicológicos de adap-
tación a la enfermedad. Es preciso saber valorar Oncología.
minuciosamente dichos aspectos en algunas unida-
des donde se solicita la colaboración del psiquiatra, Trasplante.
como son: Endocrino-nutrición.
Cirugía de la obesidad.
Unidad de cuidados intensivos.
Atención primaria.
Unidad de grandes quemados.
Infecciosas.
Lesionados medulares.
Trasplantados. Es también fundamental asegurar que realice visitas
Oncología. de seguimiento durante la hospitalización del pacien-
te y también que atienda a peticiones de atención a
De este conocimiento se derivarán las pautas de pacientes ambulatorios procedentes de los servicios
manejo a dar al personal de enfermería. Situaciones médico- quirúrgicos. En todos los casos se sugiere
especiales se dan en casos de intento autolítico, reque se realicen esfuerzos para la coordinación con
chazo del paciente al tratamiento... En el primer caso el profesional de atención primaria, además del de
el residente deberá saber valorar la intencionalidad salud mental cuando se estime indicado.
del intento, existencia o no de planificación previa,
crítica actual de lo ocurrido, patología psiquiátrica Todos los pacientes deben ser supervisados por el
asociada, así como el riesgo autolítico que puede médico de plantilla. Las sesiones de supervisión sería
existir mientras el paciente permanece ingresado en deseable hacerlas conjuntas para todo el servicio de
el hospital, existiendo en ocasiones la indicación de interconsulta y enlace, permitiendo la participación
traslado a la sala de psiquiatría. Dicho traslado puede varios miembros de la plantilla y residentes. Ade-
de conllevar la realización de un ingreso voluntario. más el médico residente debe tener acceso, durante
Surgen así aspectos médico-legales que también toda la jornada de trabajo, al médico de plantilla para
deben ser dominados por el residente, pues están comentar las dificultades que le puedan surgir en
presentes a diario en la asistencia realizada: valora- la clínica.
ción del estado mental del paciente a la hora de dar
su consentimiento informado, protocolo de sujeción Las sesiones clínicas son una de las actividades prin-
mecánica en pacientes, rechazo del tratamiento, in- cipales en el terreno docente. Se recomienda que se
greso involuntario... realicen periódicamente en el propio servicio / uni-
dad, además de contribuir a las sesiones del servicio
Se recomienda que haya diferentes fases de expo- de psiquiatría. Asimismo se pueden complementar
sición en la rotación de la interconsulta. Esta expo- con sesiones bibliográficas que ayudan a familiarizar-
sición gradual se refiere tanto al número de casos se con bibliografía básica concerniente a psiquiatría
asignados al día como a la complejidad de los mis- de enlace en sus diversas áreas temáticas.
953

Hay otras actividades de las que el residente duran- vicio y como pósters en congresos. Se recomienda
te su rotación puede y debe participar. En relación que el residente conozca las áreas de investigación
con la investigación, debe tomar parte activa en los en psiquiatría de enlace que se estén desarrollan-
proyectos centrados en la interconsulta y enlace que do a nivel nacional. Uno de los objetivos a adquirir
se estén desarrollando en el servicio. Asimismo se en este campo es la capacidad para presentar un
pueden plantear microproyectos sobre aspectos muy proyecto de investigación, en el contexto de curso
concretos (auditorías) que den lugar a presentacio- de doctorado, que pueda ser la base de una futura
nes en las reuniones de mejora de calidad del ser- tesis doctoral.
 Saber descartar posibles causas orgánicas subyacentes ante clínica psiquiátrica que
así lo sugieran.
 Capacidad de evaluar riesgo de suicidio en unas plantas poco contenedoras en ese

aspecto.
 Buen manejo psicofarmacológico con conocimiento de posibles interacciones y efectos

secundarios de los fármacos.
 Saber manejar las reacciones psicológicas ante el diagnóstico de una enfermedad

grave.
 Mostrar interés por la dolencia del paciente.

 Capacidad de trabajar en equipo.
 Desarrollar visión integral de aspectos médicos y psicológicos.
 Conoce aspectos médico-legales a la hora del manejo del paciente.
954


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955

106. INTERCONSULTA
Autores: Noemy Escudero Cuyvers e Ignacio Lara Ruiz-Granados
Interconsulta.
Psiquiatría de Enlace.
1. INTERCONSULTA, CONCEPTO bito que rodea al enfermo. En el ámbito profesional,

E INCLUSIÓN EN LA PSIQUIATRÍA se intenta inculcar los principios biopsicosociales al
resto del personal sanitario, analizando y solucionan-
DE ENLACE Y PSICOSOMÁTICA
do sus relaciones con el enfermo e incidiendo en los
La psiquiatría de consulta y enlace se ocupa del co- conflictos que puedan generarse entre ellos. Incluso,
nocimiento relacionado con la comorbilidad entre las debería poder intervenir en el diseño de infraestruc-
enfermedades médicas/quirúrgicas y las diagnosti- turas y programaciones de los actos profesionales
cadas por la psiquiatría. Es, pues, una estructura y en los costes de los procesos.
funcional que tiene sus objetivos, asistenciales y de
relación con el resto de especialidades, sobre el am- Los planteamientos iniciales comenzaron desde
biente estructural del enfermo y sus costes. un modelo de interconsulta pero el aumento de la
demanda junto con la exigencia de una formación
 Ha de diferenciarse claramente entre el término especializada y requisitos de investigación han ori-
interconsulta o de consulta y el término de enlace. El ginado la instauración de programas especializados
primero se refiere a una acción directa sobre el enfer- dirigidos a enfermos o enfermedades más sensibles,
mo. La finalidad de la interconsulta es detectar, identi- o lo que es lo mismo, dirigidos hacia una psiquiatría
ficar y colaborar en el tratamiento de la enfermedad de de enlace.
base, y profundizar en los factores psicológicos con el
especialista que solicita la interconsulta, teniendo en  La existencia de diferentes modelos de intercon-
cuenta los postulados biopsicosociales. Igualmente, sulta hace que existan múltiples definiciones para
se tienen en cuenta los aspectos relacionales entre este término y que lleve a equívocos al aplicarlo a la
el enfermo y sus circunstancias: qué representa la psiquiatría, de modo que se utilizan otros términos
enfermedad para el paciente, qué capacidad tiene asociados a éste como sinónimos. Estos términos
para afrontar la situación, con el objetivo de establecer serían entre otros los de medicina psicosomática y
una estrategia de afrontamiento adecuada. El paciente medicina conductual:
y sus familiares serán suficientemente informados en
todo momento de los pasos que se vayan a seguir. El término de medicina psicosomática podría
conceptuarse como una forma general de ac-
Por el contrario, la psiquiatría de enlace está dirigida tuar desde un modelo biopsicosocial en el abor-
al resto de circunstancias sanitarias y estudia el ám- daje del paciente. De este modo, la medicina
957

psicosomática no es una actividad asistencial, mente. A partir de 1934 se crea la primera cátedra
aunque podamos aplicar sus postulados a la de psiquiatría y no es hasta la década de los 70
asistencia, si no que dentro de un marco biop- cuando aparecen las unidades psiquiátricas ligadas
sicosocial investiga la relación entre los factores a la asistencia en hospitales generales.
psicológicos, personales, ambientales y socia-
les y el comportamiento de un paciente. Distintos aspectos históricos significativos han afec-
El concepto de medicina conductual, se refiere tado a la psiquiatría de C-E durante la década de
a una parte de la psicología conductual que se 1990:
basa en conceptos operativos derivados de las
teorías del aprendizaje que permite utilizarlos Gestión de los recursos limitados empleados
como instrumentos para tratar o comprender en el cuidado de la salud y reubicación de los
al enfermo. mismos según nuevos criterios.
Trasladar al ciudadano médico y la atención
psiquiátrica de la hospitalización a la atención
2. D
ESARROLLO DE LA INTERCONSULTA ambulatoria.
PSIQUIÁTRICA
Equipos multidisciplinares.
La instauración de la psiquiatría en hospitales gene- Formación médica combinada durante el perio-
rales fue el primer paso para la creación de unidades do de residencia.
específicas de consulta y enlace, fenómeno que se
inició con fuerza en América. Después de la I Guerra
Mundial, el número de consultas psiquiátricas había 3. EL PSIQUIATRA INTERCONSULTOR
aumentado considerablemente y se comienza enton-
ces a tratar pacientes con enfermedades médicas y  Dada la continua interacción entre diferentes es-
problemas psiquiátricos. En aquellos años aparecen pecialidades que supone la interconsulta, en donde
los primeros artículos sobre psiquiatría de consulta coinciden lenguajes y maneras distintas de ver la
y enlace. enfermedad, la aptitud y la praxis del consultor serán
muy importantes para realizar con éxito sus funcio-
A partir de 1930, la psiquiatría de consulta y enlace nes, debiendo tener conocimientos actualizados en
queda establecida. En su avance cabe destacar el medicina, cirugía y psiquiatría, así como, poseer un
papel de Franklin Ebaugh, psiquiatra que estableció carácter dialogante flexible y tolerante que origine
programas de formación en este campo en el Hos- una buena comunicación con los distintos servicios
pital de Colorado. (tabla 1).
Entre los años 50 y 60 el crecimiento de la intercon-

sulta se extiende a todos los hospitales universitarios, 4. OBJETIVOS DE LA INTERCONSULTA
aplicándose diversos modelos de abordaje. PSIQUIÁTRICA
Lipowski diferencia varios objetivos y áreas de ac-
Los avances terapéuticos y los resultados obtenidos, tuación en su definición de la psiquiatría de consulta
junto a la creciente influencia de la psiquiatría en y enlace.
EE.UU. (Adolf Meyer y su concepto de reacción,
o Alexander y la medicina psicosomática) afirmaron Función asistencial: el modelo de consulta se
el desarrollo existente, y confirmaron el papel del ocupará de atender las diferentes consultas
psiquiatra en la investigación, docencia y asistencia. realizadas, para ello; el procedimiento de la
Esto condujo al perfeccionamiento y organización de consulta requiere varias visitas, las primeras
diferentes modelos, como propugnaba claramente para diagnosticar y decidir el plan terapéuti-
Lipowski, impulsor de la psiquiatría de consulta y co, informando, verbalmente y por escrito, al
enlace moderna. equipo que trata al paciente, especificando las
instrucciones diagnósticas y recomendaciones
 En España, los primeros servicios de psiquiatría terapéuticas de forma clara y concisa. Las vi-
en los hospitales generales aparecieron más tardía- sitas posteriores aseguran el resultado de la
958

106. INTERCONSULTA
Tabla 1. Cualidades del psiquiatra consultor
Adquisición de conocimientos y habilidades básicos en medicina.

Conocimientos en psicopatologia, diagnóstico diferencial psiquiátrico, psicoterapia, economía médica,
geriatria y medicina forense.
Conocimiento de la patologia psiquiátrica que se asocia a determinadas enfermedades médicas, edad,
estado socioeconómico y otros factores sociodemográficos.
Revisión completa de los datos clínicos del paciente para realizar el diagnóstico diferencial y tratamiento
adecuado.
Evitar conceptos técnicos que puedan ser difíciles de entender por personal sanitario no psiquiatra.
Accesibilidad, flexibilidad, claridad de ideas e interés por nuevos fenómenos.
Capacidad para saber recurrir a otras fuentes para resolver problemas clínicos.
intervención y mejoran la comunicación con el Que se familiarice con aquellas patologías que
resto del personal sanitario. presentan patología psiquiátrica y con los tras-
Función investigadora: con la finalidad de lograr
tornos psiquiátricos que manifiestan sintoma-
tología médica.
un único modelo y lenguaje, el biopsicosocial,
que facilite el desarrollo de instrumentos comu- Que conozca las interacciones de los psico-
nes para la detección (screening) de factores fármacos.
de riesgo psicosocial en los pacientes ingresa- Que desarrolle habilidades en el diagnóstico y
dos en los hospitales y desarrollar e implemen- tratamiento de enfermedades neurológicas así
tar un sistema de garantía de calidad. Los cam- como de las derivadas del consumo de tóxi-
pos de investigación hasta ahora son múltiples, cos.
desde estudios sobre evaluación de la actividad
asistencial, estudios de coste/beneficio y en el
plano más clínico irá en función de la pobla- 5. CLASIFICACIÓN DE LAS
ción diana sobre la que interactúe el psiquiatra. INTERCONSULTAS (figura 1)
Función docente: se deberá enseñar a los
médicos no psiquiatras a diagnosticar y tratar 6. ABORDAJE DEL PACIENTE/GESTIÓN
correctamente los trastornos psiquiátricos, me- DE LA INTERCONSULTA
jorando la derivación de pacientes psiquiátricos.
Esto debe permitir una adecuada utilización de La interconsulta psiquiátrica supone todo un reto
instrumentos de screening que podrá favorecer para los profesionales de la salud mental. En ella
el paso de un modelo basado en la consulta a intervienen múltiples factores que modifican los re-
un modelo basado en el “triaje”. Esta formación sultados y observaciones de un examen clínico psi-
debe ser continua durante la práctica clínica. quiátrico tradicional. Por un lado se halla el paciente
Los residentes de psiquiatría deben adquirir los sometido a un importante impacto emocional y físico.
suficientes conocimientos relacionados con el El enfermo ve peligrar su salud e independencia, se
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad psi- encuentra en un ambiente donde se modifican los
quiátrica en los pacientes médicos. rituales y costumbres de su vida cotidiana. También
hay que tener presente que debido a la intensidad
del impacto recibido no es extraño que las personas
 Según los criterios de la ACGME un adecuado
más vulnerables, incluyendo los familiares, presen-
programa de formación para los residentes debe
ten alteraciones emocionales que distorsionen el
conseguir los siguientes requisitos:
curso propio de la enfermedad. Algunos síntomas
Que el residente adquiera la suficiente expe- físicos de la enfermedad se pueden confundir con
riencia para diagnosticar, tratar y derivar con sintomatología psiquiátrica o viceversa. Por último
enfermedad médica o quirúrgica. tampoco se debe olvidar que todo esto se produce
959

Figura 1.
Solicitud de la
interconsulta para un
paciente ingresado en una INTERCONSULTA
unidad no psiquiátrica. NO PROCEDENTE.
INTERCONSULTA
POR COMPLICACIÓN. NO
Evaluación previa del caso
con el médico que ha
NO
solicitado la interconsulta. Antecedentes
psicopatológicos.
Trastornos presentes en SI
el momento del ingreso.
Existencia de trastornos NO
SI SI
psicopatológicos INTERCONSULTA
actuales que motiven la NO MOTIVADA.
intervención.
Trastornos relacionados
con el problema que
motiva el ingreso.
SI
NO INTERCONSULTA
COMPLEMENTARIA.
INTERCONSULTA
PARALELA.
en un ambiente hospitalario muy tecnificado, don- reseñados en la tabla, para evitar confusiones y
de la relación médico-paciente ha ido perdiendo la prácticas erróneas, a la vez que servirá para corro-
intensidad e importancia que debía tener. borar o completar datos del paciente, conocer la
posibilidad de efectos secundarios, interacciones
 El abordaje del paciente se debe realizar a tra- y contraindicaciones y orientar las posibilidades
vés de la historia clínica detallada, la cual aportará terapéuticas.
información esencial, recogida de diversas fuentes,
ver tabla 2. La historia clínica tiene varias partes. Una narrativa,
otra crítica y una última reflexiva. La anamnesis y la
exploración forman parte de la primera. En ambas
Y que debe enfocarse tanto a lo que dice el paciente
se encontraran datos objetivos aportados por el
como a lo que hace, teniendo en cuenta el punto
paciente y familiares, y datos subjetivos que, si
de vista sincrónico y diacrónico de la conducta ex- son relevantes, se transcribirán entre comillas con
plorada, es decir, el momento de la exploración o las propias palabras del paciente. La parte crítica
motivo de la consulta y los cambios ocurridos a lo de la historia hace referencia al diagnóstico glo-
largo del tiempo. bal, al pronóstico y al tratamiento, mientras que la
parte reflexiva, razona los contenidos anteriores.
La entrevista en interconsulta debe realizarse una El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el
vez recogida la información previa de algunos datos, documento.
960

106. INTERCONSULTA
Tabla 2.
HISTORIA CLÍNICA ACTUAL

Estado somático actual y problemas principales.
HOJA DE INTERCONSULTA Evolución durante el ingreso.
Motivo de la consulta. Farmacoterapia.
Motivo de ingreso en el hospital. Psicofármacos administrados.
Carácter de la solicitud (urgente…). Comorbilidad.
Datos de filiación y administrativos. Anamnesis médica.
Exploración física.
Datos sociodemográficos.
HISTORIAL CLÍNICO PASADO REGISTROS DE ENFERMERÍA
Antecedentes psiquiátricos. Estado mental del paciente.
Complicaciones psiquiátricas en otros ingresos. Observación longitudinal y evolución.
Estado mental y físico anterior. Adaptación global a la planta.
Adaptación y funcionamiento previo. Tratamiento pautado.
PERSONAL MÉDICO
Diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
PERSONAL DE ENFERMERÍA Diagnóstico diferencial.
Situación y estado mental actual del paciente. Procedimientos pendientes.
Medicación administrada realmente. Comorbilidad.
Soporte y situación familiar. Anamnesis médica.
Adaptación al hospital. Exploración física.
Reticencias a la visita por parte del psiquiatra. Información recibida por el paciente.
Disponibilidad del paciente para la entrevista. Evolución.
Influencia del estado mental en la evolución.
Objetivos de nuestra entrevista.
FAMILIARES Y OTROS
Adaptación en el año previo.
PACIENTE Estado habitual del paciente.
Anamnesis psiquiátrica. Punto de vista familiar.
Exploración psicopatológica. Anamnesis psiquiátrica.
Curso del trastorno.
Aceptación del tratamiento.
961

7. CARACTERÍSTICAS PARA UNA Ser flexible.

INTERCONSULTA EFICAZ Respetar los derechos de los pacientes, infor-
mándoles de quién ha solicitado la intercon-
Existen controversias de la forma más adecuada para
sulta.
recoger información durante las entrevistas efectua-
das dentro del proceso de interconsulta psiquiátrica Recoger la información de las fuentes antes
en un hospital general; se discute entre la posibilidad mencionadas.
de utilizar preguntas cerradas de forma puntual y Seguir un modelo biopsicosocial. Considerando
centradas en el problema clínico o utilizar una en- los factores de predisposición, los precipitantes
trevista clínica estructurada. Ambos estilos no son y la gravedad.
mutuamente excluyentes y si se integran dentro de la
Hacer un diagnóstico diferencial de forma ra-
entrevista permiten recoger información longitudinal
zonada.
y transversal fidedigna.
Hacer recomendaciones breves y específicas,
orientadas a objetivos asumibles sin utilizar ter-
7.1. CARACTERÍSTICAS DE UNA BUENA SOLICITUD minología psiquiátrica infrecuente.
DE INTERCONSULTA
Informar y explicar los hallazgos y recomenda-
Especificar claramente el motivo de la inter- ciones al médico que ha solicitado la intercon-
consulta. Ejemplos: diagnóstico psiquiátrico, sulta.
tratamiento psicofarmacológico, arreglar se-
Hacer el seguimiento del paciente hasta el alta
guimiento ambulatorio, solicitud del paciente o
hospitalaria o hasta la consecución de los obje-
familiares, opinión sobre tratamiento indicado
tivos de la interconsulta; con posterior deriva-
antes del ingreso, intervención en crisis, etc.
ción a las consultas externas si precisara.
Establecer, claramente, la urgencia de la aten-
Destacar el valor y la función de la psicoterapia
ción: emergencia, urgencia o rutina.
en la consulta ambulatoria.
Informar previamente al paciente y, si es posible,
No asumir aspectos del cuidado médico del
a los familiares sobre la visita psiquiátrica.
paciente si no se solicita.
Referir precozmente, en cuanto se detecte la
Educar a los administradores sanitarios en las
necesidad.
ventajas de la reducción de costes que ofrece
Identificarse claramente para poder devolver la interconsulta psiquiátrica.
información o planificar tratamiento. Trabajar cooperativamente con la gerencia y la
Registrar en la historia clínica lo registrado en plantilla del servicio para optimizar el proceso
la hoja de interconsulta. económico.
Informar al personal de enfermería sobre la in-
terconsulta y las cuestiones que se requiere 8. D
ATOS EPIDEMIOLÓGICOS/FACTORES
resolver.
QUE INFLUYEN EN LA DEMANDA
Sin excepción, todas las publicaciones sobre mor-
 7.2. CARACTERÍSTICAS IDEALES DE UNA bilidad psiquiátrica coinciden en que el medio hos-
RESPUESTA DE INTERCONSULTA
pitalario, en particular, y toda situación de enfermar
Responder con celeridad a la interconsulta son situaciones de alto riesgo de descompensación
formulada. psíquica. Esta población se caracteriza por una ele-
vada incidencia de trastornos psíquicos. Los trabajos
Establecer el nivel de urgencia: consulta urgen-
epidemiológicos en esta línea de Goldberg y otros
te, preferente o rutinaria.
autores insisten en ello y demuestran que la pro-
Identificar el problema. Hay que tomarse el porción de enfermos ingresados en el hospital por
tiempo necesario para comprender los factores causa no psiquiátrica, pero que presentan trastornos
psicosociales que explique el paciente. subsidiarios de ser atendidos por el especialista, es
962

106. INTERCONSULTA
significativamente importante. La prevalencia de tras- Así se desarrollan los servicios de urgencia hospi-
tornos psíquicos en enfermos médicos se considera talaria especializados en psiquiatría que están bien
entre el 30 y el 60%. Lipowski encuentra entre éstos diferenciados de los servicios de urgencia general.
que sólo entre el 3 y el 14% precisan la intervención Son servicios diseñados estructuralmente para el
del psiquiatra, mientras que el resto de problemas abordaje de los problemas urgentes del paciente
puede ser solucionado por el personal sanitario del psiquiátrico, con un equipo multidisciplinar especiali-
propio servicio. zado. Las ventajas son evidentes, ya que por un lado
se dispone de los recursos médicos para la correcta
La distribución de los diagnósticos psiquiátricos es evaluación médica general y psiquiátrica y por otro
muy similar en los diferentes hospitales (tabla 3). lado, en un entorno aislado que reducirá los riesgos,
permitiendo una completa evaluación psiquiátrica y
Tabla 3. una gestión del caso más adecuada.
DIAGNÓSTICO FRECUENCIA %
Con el afán de ampliar ofertas asistenciales, estos
Trastornos afectivos. 14-50 servicios se integran, participan y coordinan con pro-
gramas comunitarios.
Trastornos por sustancias. 7-31
Trastornos de la personalidad. 5-22 Sin embargo no siempre es así y existen servicios de
Trastorno mental orgánico. 12-18 psiquiatría que organizan las urgencias psiquiátricas
Trastornos por ansiedad. 1-12 desde un modelo de interconsulta en las urgencias
Trastornos psicóticos. 5-30 generales. De modo que, los pacientes que acuden
son atendidos, en un primer momento, por un mé-
dico general quien realiza una primera evaluación
y funciona como “triaje” con el fin de determinar la
9. LA ASISTENCIA EN LOS SERVICIOS DE
presencia de problemas que puedan interferir en la
URGENCIAS COMO INTERCONSULTORES clínica que presenta el paciente. La ventaja de este
Desde el punto de vista clínico lo más frecuente es tipo de intervención es una mejor selección de los
que los servicios de atención de urgencias psiquiá- pacientes que acuden con una auténtica urgencia
tricas hayan evolucionado hacia la especialización psiquiátrica; así como una detección precoz de la
de tal manera que al igual que se habla de medicina existencia de factores médicos graves que pueden
de emergencias, también se habla de psiquiatría de estar influyendo o agravando la clínica psiquiátrica
emergencias. Esto motiva a que se introduzcan mé- y podría comprometer la vida del paciente. Por el
todos y herramientas de trabajo que se emplean en contrario, es un sistema que precisa de redes de
la organización asistencial de la misma manera que comunicación asentadas entre los diferentes esta-
se hace en las emergencias generales. mentos, que favorezcan y permitan un intercambio
fluido de información y conocimientos relacionados
Por otro lado, se introducen mejoras en el lugar de con las enfermedades médicas que presentan sin-
la atención y se amplían las ofertas asistenciales. tomatología psiquiátrica y viceversa.
963

El psiquiatra interconsultor, en el área asistencial, se encarga de responder a las consultas

psiquiátricas de los médicos no psiquiatras, a la vez que los estimula para que estén más
atentos a los problemas psiquiátricos y psicosociales de sus pacientes. En el área de la
docencia se debe encargar de la formación psiquiátrica y psicosocial de estudiantes de
medicina y residentes. Y finalmente se encarga de la investigación en aspectos relacionados
con las consecuencias psiquiátricas y psicosociales de una enfermedad o lesión física,
trastornos somatoformes, prevalencia de los trastornos psiquiátricos en pacientes
médicos.
Su intervención deberá ser rápida, eficaz y de fácil comprensión para los médicos no
psiquiatras. Además, deberá ayudar a los profesionales de la salud en el tratamiento de los
pacientes, no sólo mediante el apoyo psicológico, sino también en la instrucción y formación
de temas relacionados con el cuidado del paciente.
Es complicado mantener la confidencialidad absoluta en la interconsulta de psiquiatría;

el médico solicitante espera una respuesta del psiquiatra interconsultor, más allá de si el
paciente se beneficia de la información.
La prevalencia de trastornos psíquicos en enfermos médicos se considera entre el 30 y el

60%. Lipowski encuentra entre éstos que sólo entre el 3 y el 14% precisan la intervención
del psiquiatra, mientras que el resto de problemas puede ser solucionado por el personal
sanitario del propio servicio.

Rojo JR, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. 1a ed. Ayuso JL. La psiquiatría en el hospital general. 1a ed.
Barcelona: Ed. Masson. 1997. Madrid: Ed. Paz Montalvo. 1976.
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Interconsultas y enlace en psiquiatría. Torres Barre-

nechea R. Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad
Católica de Chile. 1994;23:92-96.
964

107. ENLACE
Autoras: Irene Sanchís Marco y Susana Arnau Garví
Psiquiatría de enlace:
Conjunto de actividades asistenciales, docentes, investigadoras y de gestión, desarrolladas
por los profesionales de Salud Mental en el área médico-quirúrgica del hospital general.
Medicina psicosomática:
Práctica clínica con una orientación humanista, también denominada medicina holista
o antropológica.
Unidad de psicosomática y psiquiatría de enlace (UPPE):

Unidad específica, multidisciplinar integrada por diversos profesionales en donde se
desarrollan las actividades de enlace.
1. CONCEPTOS BÁSICOS sional realizada por un psiquiatra a demanda de otro

especialista.
La psiquiatría de interconsulta y enlace en sentido
amplio, es la disciplina que se encarga de la aten-
ción psiquiátrica a pacientes médico-quirúrgicos del Finalmente, el concepto de medicina psicosomática
hospital general. o simplemente psicosomática se emplea haciendo
referencia a la práctica clínica de la psiquiatría o de la
 En sentido estricto, la actividad de “enlace” hace medicina en general con una concepción humanista
referencia al conjunto de actividades asistenciales, también denominada holística o antropológica porque
docentes, investigadoras y de gestión desarrolladas su objetivo es una atención integral del enfermo.
por los profesionales de Salud Mental en el área
médica o quirúrgica del hospital general. Las actividades de la psiquiatría de enlace se desa-
rrollan en unidades específicas y multidisciplinares,
El término psiquiatría de enlace supone la incorpora-
que reciben diversos nombres como Unidades de
ción del psiquiatra en el equipo médico o quirúrgico
Psicosomática y Enlace (UPPE), Unidades de in-
para desarrollar programas específicos orientados
a la atención integral del paciente. En estos casos terconsulta y enlace o unidades de psicosomática,
se realizan intervenciones más complejas que las y que están integradas por diversos profesionales:
de psiquiatría de interconsulta cuyo término hace psiquiatras, psicólogos, enfermeros y trabajadores
referencia a la atención psiquiátrica individual y oca- sociales.
965

2. H
ISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA La calidad de la asistencia disminuye.
DE ENLACE Los costes aumentan.
La psiquiatría de interconsulta y enlace tiene sus
orígenes alrededor del año 1930 cuando en Europa Los objetivos de la psiquiatría de enlace adaptados
y EE.UU. se organizaron los primeros servicios en en nuestro país por el Grupo Español de Trabajo en
algunos hospitales generales. En los años 70 y 80 Psiquiatría de Enlace y Psicosomática (GETPEP), se
del siglo pasado cobraron un gran auge y se fueron centran principalmente en la asistencia clínica, pero
desarrollando hasta constituir una subespecialidad también son objetivos a desarrollar la docencia, la
psiquiátrica, que fue aprobada en EE.UU. oficialmen- investigación y la gestión.
te en el año 2003 con el nombre de Medicina Psi-
cosomática. El primer examen de acreditación tuvo
lugar en Junio del 2005.
4. PROGRAMAS DE PSIQUIATRÍA
DE ENLACE
En nuestro país, las primeras UPPE con su estructura  Los programas de psiquiatría de enlace más fre-
actual aparecieron en la década de los 70 con un cuentes en las UPPE de nuestro país, son por este
desarrollo muy desigual, donde podemos encontrar orden: oncología, cirugía de la obesidad y trasplan-
hospitales dotados de un equipo multidisciplinar de tes, y a alguna distancia, los de trastornos de las
psiquiatría de enlace que trabaja a tiempo completo conductas alimentarias, dolor, alcoholismo, cuidados
y con estructuras físicas independientes mientras intensivos, hemodiálisis, patología renal, infecciosos
que en otros sólo hay un psiquiatra que se encarga (SIDA), endocrinología y conductas de riesgo de
de la psiquiatría de interconsulta a tiempo parcial suicidio. Expondremos a continuación someramente
compartiendo esta actividad con el trabajo de sala algunos de ellos.
o de consultas externas.
En un trabajo reciente efectuado en 40 centros do- 4.1. ONCOLOGÍA Y ENFERMOS TERMINALES

centes acreditados en España, sólo el 50% tenían
Gracias a los avances de la oncología, actualmente
Servicio, Sección o Unidad de psiquiatría de enlace,
muchos pacientes con cáncer se curan completa-
constituidos en el 70% de ellos por un único psi-
mente y otros tienen una esperanza de vida impen-
quiatra y en menos de un tercio de las ocasiones
sable pocos años atrás, por lo que la tarea de los
acompañado por un psicólogo y un enfermero. Por lo
clínicos que trabajan en psicooncología no se centra
tanto, en la situación actual la dotación de personal
únicamente en los enfermos terminales, sino que in-
es escasa no alcanzando las necesidades básicas
cluye también la adaptación vital tras el diagnóstico
establecidas por el European Consultation-Liaison,
de 1 psiquiatra por cada 300 camas además del de cáncer, la ayuda psicológica para soportar mejor
personal auxiliar. los efectos secundarios del tratamiento oncológico y
el diagnóstico de las complicaciones psiquiátricas de
los pacientes o de sus familiares y su tratamiento.
3. O
BJETIVOS DE LA PSIQUIATRÍA
DE ENLACE La experiencia vital de los enfermos con cáncer inclu-
ye las siguientes fases cronológicas: el prediagnós-
Los factores que han potenciado el desarrollo de la tico, el diagnóstico, el inicio del tratamiento, el tra-
psiquiatría de enlace y las UPPE son varios. Debido tamiento con los posibles efectos secundarios de la
a elevada frecuencia (30-40%) de patología psiquiá- quimioterapia o radioterapia, las recurrencias, el pro-
trica en los enfermos ingresados en los hospitales greso de la enfermedad y en los casos más graves, la
generales, si no se atiende adecuadamente dicha fase terminal y los cuidados paliativos. Cada una de
patología las consecuencias son: las cuales se acompaña de reacciones psicológicas
adaptativas que requieren atenciones específicas.
La estancia media hospitalaria es más larga.
El riesgo de complicaciones médicas y de mor- En la fase prediagnóstica el enfermo tiene que enfren-
talidad es mayor. tarse al miedo, al dolor, la desfiguración, el aislamiento
966

107. ENLACE
y la posibilidad de la muerte. La mayoría de los oncólo- Ansiedad prequirúrgica y rechazo a la interven-

gos suelen comunicar el diagnóstico a todos los enfer- ción del cirujano que puede estar sólidamente
mos con cáncer porque consideran que es convenien- fundada o simplemente basada en la fantasía
te para la colaboración del paciente, sin embargo, el del enfermo con ideas preconcebidas falsas.
médico responsable debería comunicar el diagnóstico Tratamiento psicofarmacológico previo; hay
de cáncer con tacto y teniendo en consideración la que valorar la conveniencia de su retirada o
psicología del paciente, procurando proporcionar una de su mantenimiento, hablando abierta y con-
esperanza realista. No obstante, algunos enfermos juntamente con el cirujano y con el anestesista
reaccionan con mecanismos defensivos de negación, de los inconvenientes y las ventajas de ambas
otros pacientes manifiestan que no quieren saber el decisiones.
diagnóstico confiando ciegamente en los profesionales
que les atienden y otros sucumben en una crisis exis-  Competencia y consentimiento informado.
tencial profunda al recibir la información diagnóstica. Cuando el enfermo se niega a una intervención
quirúrgica aparentemente necesaria puede ser
El tratamiento del cáncer se asocia frecuentemente imprescindible la intervención del psiquiatra de
con miedo al dolor, a la muerte o a perder definitiva- enlace para declarar al enfermo incompetente y
mente su capacidad laboral. Cuando la capacidad poder realizar la intervención con la autorización
sexual o la fertilidad han sido afectadas o cuando judicial y el consentimiento del tutor legal.
ha sido preciso amputar una mama, un miembro u
otra parte del cuerpo, el paciente tiene que superar Durante el postoperatorio las complicaciones psiquiá-
el duelo que supone la restricción de sus funciones tricas más frecuentes son los cuadros confusionales
o la pérdida de parte de su cuerpo. con agitación como el delirium, la abstinencia de
sustancias de abuso en personas con dependencia
Al acabar el tratamiento el enfermo oncológico se de alcohol, benzodiazepinas u opiáceos, el control
enfrenta a la amenaza de la recurrencia. La recidiva adecuado del dolor postoperatorio y la ansiedad tras
produce gran angustia y decepción, especialmente la desconexión de un respirador.
en los tumores incurables. El enfermo y sus familiares
suelen buscar a la desesperada segundas opiniones La psiquiatría de enlace es especialmente útil en las
que sean más favorables, o acuden a terapias de la unidades de quemados con orientación psicológica
medicina alternativa y de los curanderos. en los momentos iniciales del tratamiento como en
las intervenciones quirúrgicas de reconstrucción o
 Los enfermos terminales es uno de los mayores en la fase de adaptación a largo plazo ayudando
retos de la psiquiatría de enlace. Ayudar a los pa- al enfermo a superar el duelo, facilitar la expresión
cientes y a sus familiares para conseguir una muerte emocional o evitar las conductas regresivas.
“apropiada” requiere que el psiquiatra de enlace se
encuentre personalmente cómodo en el trato con La psiquiatría relacionada con los trasplantes de ór-
cuestiones relacionadas con la muerte. Los problemas ganos se ha desarrollado en paralelo al extraordinario
psíquicos más frecuentes de los enfermos terminales crecimiento del número de trasplantes quirúrgicos
son: la crisis existencial, la comorbilidad psiquiátrica en las últimas décadas. El psiquiatra en este campo
(ansiedad, depresión, somatizaciones, delirium…), debe aportar sus conocimientos y experiencia inte-
el tratamiento del dolor, el apoyo al paciente y a los grado en el equipo de trasplantes como un miembro
familiares en la toma de decisiones al final de su vida, más. Se encarga del diagnóstico y tratamiento de
la defensa de los intereses del paciente y el entre- los trastornos psíquicos de los donantes y de los
namiento del personal sanitario o de los cuidadores. receptores de órganos, pero con frecuencia parti-
cipa también en la selección y evaluación psíquica
de los candidatos para ser trasplantados y ofrece
4.2. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
asesoramiento psicológico ante los problemas in-
Y TRASPLANTES
terpersonales entre el paciente y el equipo médico.
Los problemas psíquicos de estos enfermos pueden Como el resto del los miembros del equipo, debe
empezar en el preoperatorio en tres áreas principales: estar familiarizado con los aspectos científicos-éticos,
967

legales y políticos relacionados con los trasplantes tes tienen mecanismos de defensa de negación y de
de órganos. regresión que se manifiestan con una baja adhesión a
las indicaciones terapéuticas y cumplimiento irregular
de las sesiones de diálisis. Son frecuentes en las
4.3. CUIDADOS INTENSIVOS Y DIÁLISIS UD los trastornos mentales como depresiones con
Todos los pacientes de las unidades de cuidados ideación suicida o trastornos de ansiedad.
intensivos (UCI) padecen enfermedades físicas muy
Cuando se organizan planes de psiquiatría de enlace
graves y los síntomas y trastornos psíquicos gene-
en las unidades de diálisis, los enfermos son entre-
ralmente secundarios a estas enfermedades o a los
vistados periódicamente por el psiquiatra, realizando
tratamientos aplicados originan reiteradas consultas
una evaluación psicopatológica y en su adaptación
psiquiátricas. En las UCI los cuadros confusionales
psicosocial a la vida diaria. Las intervenciones tera-
como el delirio son tan frecuentes que no suelen so-
péuticas en estos programas incluyen psicoterapias
licitar consulta psiquiátrica a menos que el paciente
individuales y de grupo, grupos de autoayuda y tra-
presente también agitación.
tamientos con psicofármacos.
En algunos hospitales se han organizado planes
programados de psiquiatría de enlace con el fin de 4.4. DOLOR CRÓNICO
disminuir la frecuencia y la intensidad de los trastor-
 El dolor es un síntoma frecuente en los enfermos
nos mentales. Dichos planes incluyen habitualmente mentales y muchos enfermos con dolores crónicos
los siguientes aspectos: sufren síntomas psicopatológicos propios de enfer-
medades mentales como queda reflejado en múltiples
Evaluación psíquica sistemática de todos los estudios. Dicha comorbilidad complica tanto el curso
pacientes, a pesar de las dificultades de explo- y el tratamiento del dolor como de las enfermedades
ración en enfermos críticos. mentales asociadas.
Revisión de algunas prácticas terapéuticas que
pueden aliviar o eliminar los síntomas psiquiá- En la asociación del dolor con los trastornos menta-
tricos como, por ejemplo, evitando la hipoxia o les, teóricamente, caben tres posibilidades:
la hipoglucemia.
Dolor y trastornos mentales independientes.
Extremar las precauciones en el empleo de los
psicofármacos, controlando la respuesta a los Trastornos mentales reactivos al dolor como los
mismos y vigilando los efectos secundarios. estados afectivos ansiosos y depresivos provo-
cados por el dolor.
Optimizar el entorno proporcionando ambiente
más tranquilo o permitiendo determinadas visi- Dolor de origen psíquico como síntoma de una
tas de familiares que sean beneficiosas. enfermedad mental.
Intervenciones psicoterapéuticas breves con el La patología psiquiátrica más frecuente en los en-
enfermo o con los familiares. fermos con dolor crónico es sin duda la depresión,
Organización del personal de enfermería y ayu- pues alrededor del 25% de los pacientes con dolor
da psicológica al personal sanitario. crónico cumplen criterios diagnósticos de depresión
mayor, pero las cifras son aún mayores si se incluyen
Protocolizar las contenciones mecánicas por
otros tipos de depresiones como la distimia depresi-
indicación psiquiátrica.
va, la depresión bipolar o el trastorno adaptativo con
Evaluación psiquiátrica continuada con visitas síntomas depresivos.
frecuentes.
4.5. OBSTETRICIA, GINECOLOGÍA
En las unidades de diálisis (UD) los pacientes deben
Y REPRODUCCIÓN ASISTIDA
soportar una enfermedad crónica y además aprender
a vivir dependiendo de una máquina y de los profesio- Los especialistas en obstetricia y ginecología se
nales que le están tratando. Algunos de estos pacien- ocupan de situaciones con alta resonancia afecti-
968

107. ENLACE
va. La formación en obstetricia y ginecología que se estrés y los trastornos del sueño. Las conductas de
ofrece en las universidades se ocupa muy poco de sobrealimentación y el consumo de tabaco o alcohol,
los aspectos psicológicos, culturales, sociales y psi- también incrementan el riesgo de cardiopatía.
quiátricos de la profesión. Además, los profesionales
de la salud mental están poco familiarizados con la Inversamente, la aparición de una cardiopatía pa-
obstetricia y la ginecología, y no suelen preguntar o rece contribuir al riesgo de numerosos problemas
aconsejar sobre el uso de contraceptivos, la salud psiquiátricos, especialmente depresión, ansiedad y
sexual, los efectos secundarios de medicamentos trastornos cognoscitivos. Verse a uno mismo como
sobre la actividad sexual, las enfermedades de trans- un paciente cardiópata tiene efectos en todos los
misión sexual, relación entre síntomas psiquiátricos ámbitos del desarrollo psicológico: aumenta la
y sexualidad. preocupación por la dependencia, la autonomía, el
control y la capacidad de cuidar de otros, pérdida
Las consultas psiquiátricas que realizan obstetras de autoestima, así como temores sobre la vitalidad,
y ginecólogos suelen ser debidas a trastornos de sexualidad y mortalidad. De hecho, la depresión es el
conducta de la paciente, al rechazo de las recomen- trastorno psiquiátrico más frecuente en los pacientes
daciones médicas, síntomas que no responden a los con cardiopatía isquémica, mientras que el delirium
diagnósticos ni a los tratamientos habituales, cuestio- lo es en los pacientes de cuidados intensivos tras
nes médico-legales o conflictos entre la paciente y el la cirugía cardíaca.
equipo médico que normalmente implican importan-
tes decisiones sobre la fertilidad y la maternidad. Los fármacos y otros tratamientos cardiológicos tie-
nen también frecuentemente efectos psiquiátricos.
La psiquiatría de enlace también interviene en pro- Por ello y a fin de proporcionar una consulta efectiva,
blemas de infertilidad, embarazo en adolescentes, el psiquiatra de enlace debe poseer conocimientos
aborto, complicaciones psiquiátricas en el embarazo sólidos sobre los trastornos cardíacos y su tratamien-
y posparto, menopausia y trastornos de la identidad to, pero también debe ser consciente de la relación
sexual. entre los factores psicosociales y la enfermedad
cardiovascular.
En definitiva, la consulta psiquiátrica en obstetricia y
ginecología comprende un gran número de desafíos Exponemos a continuación a modo de ejemplo (ta-
éticos, científicos, educativos y clínicos que abarcan bla 1) un programa de prevención y rehabilitación
desde el nacimiento hasta la muerte. Los psiquiatras cardíaca para pacientes que han sufrido un infar-
de enlace que están familiarizados con los aspectos to de miocardio, en el que intervienen psicólogos
médicos y psicológicos de la obstetricia y la gineco- y psiquiatras en colaboración con profesionales de
logía, pueden colaborar a superar las crisis, aliviar el distintas especialidades con la finalidad de conseguir
sufrimiento y la discapacidad, y potenciar la salud de una atención integral de alta calidad.
las futuras generaciones.
4.7. ATENCIÓN PRIMARIA
4.6. CARDIOLOGÍA
Las actividades de enlace con atención primaria
La enfermedad cardiovascular es la primera causa desde el hospital general son prioritarias ya que al-
de muerte en los países industrializados. Aunque gunos pacientes médico-quirúrgicos con morbilidad
algunos pacientes experimentan una enfermedad psíquica son dados de alta sin que haya remitido
mortal súbita, otros muchos padecen una enferme- su trastorno psiquiátrico y la psicopatología perdura
dad de evolución crónica con un impacto sustancial durante bastante tiempo tras el alta. Además, se ha
sobre sus vidas. Las relaciones entre la psiquiatría y encontrado que en una gran proporción de los infor-
la enfermedad cardiovascular son complejas. Se han mes de alta de pacientes atendidos por la UPPE, la
identificado muchos estados y rasgos psicológicos información referente a la enfermedad mental no le
como factores contribuyentes al riesgo de aparición llega al médico de atención primaria o es claramente
o exacerbación de cardiopatías, como la ansiedad, deficiente. Con todo esto parece justificada la con-
la ira, el patrón conductual tipo A, la depresión, el veniencia de establecer un programa específico de
969

Tabla 1. Programa de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca
FASE I FASE II
Contactos periódicos: control de casos,
UCI y Sala Extrahospitalaria

docencia, investigación
Valoración física y adscripción Visitas semanales

Cardiología
a uno de los 3 grupos de riesgo. Talleres de promoción salud.
Pauta de fisioterapia, según grupo
Med. Física RHB Ejercicio físico 2-3 veces/semana.
de riesgo.
Sesiones relajación.
Toma de contacto. Charlas (info. estrategias
Psicología
Entrevista breve. afrontamiento, motivación).
Atención individual.
Inicio o control de tratamiento
farmacológico de clínica depresiva.
Psiquiatría Interconsulta (si se precisa).
Remisión a USM tras finalizar el
programa.
psiquiatría de enlace que incluya reuniones periódi-  La formación específica en psicosomática y en-
cas con los equipos de atención primaria. lace de los médicos residentes de psiquiatría es muy
importante y tienen que dedicarle a dicha formación
un período de cuatro meses durante los tres prime-
5. CONCLUSIONES ros años de formación según queda reflejado en el
La psiquiatría de enlace en los países europeos y programa formativo de la especialidad de psiquiatría
en España en particular, está desarrollándose conde la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo
juntamente con la psiquiatría de interconsulta y de CO/2616/2008.
medicina psicosomática, aunque la dotación de las
unidades de psicosomática y enlace en nuestros
hospitales no es la ideal.
970

107. ENLACE
La relación terapéutica basada en la empatía, la confianza y el respeto a la intimidad del

paciente es conveniente no sólo en la relación con los enfermos mentales sino también con
los enfermos de otras especialidades.
Es conveniente aprender a comunicarse con otros profesionales sanitarios y colaborar

activamente con ellos en actividades multidisciplinarias, procurando siempre que nuestra
participación se entienda como una cooperación y no como una intrusión o un juicio.
Hay que fomentar el enfoque integral de tipo biopsicosocial entre otros profesionales sanitarios
porque es la base de una atención médica de alta calidad, que va a tener consecuencias
positivas tanto para el paciente como para los profesionales.

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Barcelona: Ed. Ars Médica. 2006. de enlace. http://www.editorialmedica.com/cuader-
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971

108. PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Autores: Josué Monzón y Juan Pablo Girbau
Tutora: Rosario Cejas
La psicología de la salud trata de entender y actuar sobre los factores que influyen en la causa
y experiencia de enfermar desde un modelo biopsicosocial.
La enfermedad provoca la ruptura con el modo de vida habitual del sujeto. Pérdida de la
independencia, de la autonomía y a menudo de la individuación.
La psicología de la salud ayuda al enfermo y a sus cuidadores al desarrollo de mecanismos
de afrontamiento que contribuyan a una mejor calidad de vida.
1. INTRODUCCIÓN epistemológica predominante actualmente: el mo-

nismo dual (existen en el enfermar, y partiendo de
A finales de los años 60 del siglo XX, William Scho- una misma materia (monismo) causas subyacentes
field hace notar la escasa presencia de la psicología orgánicas y/o conductuales (objetivas) que susci-
en el campo de los servicios de salud. Una década tan respuestas singulares individuales debidas a la
después y con escasamente una treintena de años acción de la mente (subjetivas). Se aleja por tanto
de existencia como subespecialidad de la psicología de posiciones más afines a la clásica división mente-
clínica, quedan perfilados los principales objetivos de cerebro o mente-cuerpo, propias del dualismo, el
la psicología de la salud (Matarazzo), definida como reduccionismo psicofísico, etc. Aunque también se
los factores biopsicosociales que inciden en: aleja de los clásicos presupuestos de la medicina
psicosomática ya que considera que cualquier enfer-
Mantenimiento y promoción de la salud. medad humana es susceptible de ser condicionada
Mejora de los sistemas de asistencia y política por factores internos y externos al sujeto y no sólo las
sanitaria. de clásica influencia psicológica (asma, fibromialgia,
colon irritable).
Prevención y tratamiento de las enfermedades.
Causas de las enfermedades (factores de ries- Existen posiciones más críticas que otorgan mayor
go/vulnerabilidad…). importancia a los aspectos moduladores externos
al individuo (o a las comunidades) y su influencia en
 La psicología de la salud se mueve en un modelo el enfermar y estar enfermo (poderes y decisiones
biopsicosocial y con la pretensión de conocer de desde el ámbito político, intereses de la industria,
manera multivariante los factores que influyen en la aspectos culturales y religiosos), critican un mode-
causa y experiencia de la enfermedad (biomédicos, lo contemplado como excesivamente ingenuo de la
sociales, psicológicos); adopta para ello la postura pretendida integración de lo biopsicosocial.
973

Debido a esta complejidad, en la actualidad existen Se ha demostrado que solamente una tercera parte
cuatro enfoques de la psicología de la salud: de la población que padece algún síntoma acude
finalmente a solicitar atención médica.
Psicología clínica de la salud.
Psicología de la salud pública. Trastorno es lo que experimenta el paciente.
Psicología comunitaria de la salud. Enfermedad es lo que diagnostica un médico y por

Psicologías críticas de la salud. tanto supone la entrada en el sistema de atención
sanitaria. De manera general podemos decir que una
persona esta enfermando cuando:
2. ¿QUÉ ES LA SALUD?
Múltiples estudios han sido realizados para intentar Percibe síntomas: depende de señales físicas y
comprender lo que las personas entienden por salud. somáticas, nivel atencional, contexto, atribución,
Lo que dichos estudios arrojan como conclusiones (importante es la divulgación de información
se pueden relacionar con sentimientos, orientación en los medios, o el contexto del conocimiento:
a los síntomas y rendimiento, es decir, la salud es enfermedades psicógenas colectivas, síndrome
una sensación de bienestar, la ausencia de síntomas del estudiante de medicina, etc…)
de enfermedad y las cosas que se pueden hacer Interpreta los síntomas como enfermedad: los
cuando se está en buenas condiciones físicas (teo- síntomas se perciben con más atención si son
rías ingenuas). dolorosos, perturbadores, novedosos, persis-
tentes…Desde luego, enfermedades graves
Por otro lado existen representaciones sociales de la
tienen en ocasiones poca expresividad, por lo
salud que incluyen la autopercepción y la comparación
con los demás y por tanto como un estado relativo. que no son indicadores fiables de necesidad
de atención médica.
Las perspectivas interculturales sobre la salud ma- Planificación de la acción y acción.
tizan el concepto de lo normal (como norma). Las
sociedades occidentales han compartimentado, en Existen influencias sociales para la percepción de
base a las distintas ofertas de cuidados especiali- los síntomas y diferencias individuales (edad, sexo,
zados, en cuerpo, mente y alma. Además ciframos rasgos de personalidad, emociones).
el éxito y el bienestar en el logro personal. Otras
culturas consideran la salud como el bienestar de Probablemente las mujeres tienden a prestar más
todos los componentes del hombre y su asiento en
atención a estados internos, suelen acudir más a
el mundo o como bienestar de toda la colectividad
consultas y prestan más atención y consultan más
(África y Oriente respectivamente).
a sus redes de apoyo (expertas o no). Los hombres
Pero lo que todavía sustenta nuestra idea de salud, al en cambio se ven más cohibidos a la hora de mos-
menos desde las posiciones oficiales, es la definición trar su debilidad, especialmente en el mundo latino
de la Organización Mundial de la Salud. Esta defini- y mediterráneo.
ción considera que los individuos se merecen, en un
mundo ideal, estar en un estado positivo, tener una Las personas con ánimo positivo se consideran más
sensación de bienestar y de funcionamiento pleno. fuertes y sanas mientras que aquéllas con mayor nivel
Lo que no se aborda de forma tan clara son las inde neuroticismo y afectividad negativa suelen referir
fluencias culturales y socioeconómicas sobre la salud más síntomas.
ni hace una mención explícita del papel de la psique
en la experiencia de la salud y la enfermedad. La relación médico paciente influye no sólo en el
primer contacto que la persona enferma tiene con el
sistema proveedor de salud (demora de diagnóstico,
3. ENFERMAR de tratamiento) sino también en el posterior segui-
La enfermedad provoca signos corporales y sínto- miento, adhesión al tratamiento y comunicación en
mas de enfermedad y pueden darse por separado. relación a la toma de decisiones. Se han analizado
974

los nuevos enfoques de comunicación (centrado en Las emociones relacionadas con la valoración pue-
el paciente, toma de decisiones compartidas…) y den ser de pérdida o daño, de amenaza o de reto.
los resultados dependen del tipo de enfermedad, su Los factores del suceso que afectan a la valoración:
gravedad, el nivel socioeducativo, el sexo, etc. que sean inminentes, momentos inesperados de la
vida, impredecibles, ambiguos (respecto al rol a asu-
Se ha demostrado que una escucha empática, no mir), que impliquen un cambio vital (nacimiento de un
técnica (con menor jerga biomédica), fomentando hijo, cambio de ciudad…) o que no se tenga control
la participación y comprensión del paciente, mejo- alguno sobre el suceso, entre otros.
ra todos los aspectos del proceso comunicativo y
terapéutico. El estrés como respuesta fisiológica (dentro del lla-
mado síndrome general de adaptación -Selye-) que
incluye cuatro etapas cronológicas: reacción de alar-
4. ESTRÉS, SALUD Y ENFERMEDAD ma, etapa de resistencia y etapa de agotamiento en
Se ha analizado el estrés de diversas maneras: como la que surgen una drástica reducción de la energía
un estímulo o suceso externo a un individuo, como y enfermedades de adaptación (cardiovasculares,
una transacción psicológica entre un suceso y las asma…).
características cognitivas y emocionales del individuo
o como una reacción física o biológica. Se ha demostrado la importancia del estrés en la
regulación inmunológica y su relación indirecta, aun-
La dificultad estriba en qué, cómo, y cuánto de es- que queda por definir su participación directa en
tresante resulta un suceso vital para un individuo el desarrollo de enfermedades (cardiovasculares y
dado. Para ello se han propuesto diversos modelos, cáncer principalmente).
entre los que destaca la teoría de los eventos vitales
(Holmes y Rahe) que otorga a cada ítem (fallecimien-
5. ESTRÉS Y PERSONALIDAD
to del cónyuge, divorcio, jubilación, vacaciones) un
valor medido en unidades de cambio vital (crisis de Los rasgos de personalidad como estructuras di-
cambio vital leve, moderado y grave). Las críticas mensionales estables y duraderas, proporcionan un
surgen de lo antes expuesto, por ejemplo, el divorcio medio útil para tipificar patrones de conducta; hay
puede ser para unos un suceso devastador y para varios modelos de asociación entre variables de la
otros una liberación. personalidad, la salud y la enfermedad:
El estrés como transacción: importante aquí el mode- Tradición psicosomática (patrón de conducta
lo propuesto por Lazarus y Smith, sostenía que cuan- tipo A y las enfermedades cardiacas).
do un individuo debe hacer frente a una situación o
La personalidad puede promover una conducta
entorno nuevo y cambiante, desarrolla un proceso
poco saludable y de riesgo.
de valoración que puede ser primario (analiza la na-
turaleza del suceso-estímulo con la participación del La personalidad podría desempeñar un papel
ego y con posibilidad de desencadenar respuestas en la progresión de la enfermedad (es posible
de ira, amenaza a la autoestima, etc…) o secundario, que los individuos hostiles no utilicen bien sus
por el que uno desarrolla las propias capacidades de recursos de apoyo social).
afrontamiento así como los recursos tanto internos ––Personalidad tipo A (competición, urgencia,
como externos (apoyo social, dinero) y que son : demostración de irritabilidad e ira, conduc-
ta orientada a la consecución, habla com-
Responsabilidad interna/externa; culpa/mérito. pulsiva…) frente a personalidad tipo B (lo
Potencial de afrontamiento centrado en los pro- opuesto), tradicionalmente se ha incluido a
blemas o instrumental. la A como susceptible de padecer enferme-
dades cardiovasculares, recientes estudios
Potencial de afrontamiento centrado en las arrojan resultados contradictorios y colocan
emociones. a la B como susceptible de padecer un se-
Expectativa futura sobre el cambio de situación. gundo infarto con mayor rapidez que los A,
975

probablemente debido a conductas de mayor sobre la experiencia de la calidad de vida, incluyendo

actividad, urgencia y acción de estos frente a aspectos de la enfermedad y de su tratamiento, así
la mayor sumisión y conformismo del grupo B. como aspectos relativos al individuo, como su edad,
Hostilidad e ira, según el tipo, aquellos con estado de ánimo o grado de apoyo social.
ira inhibida tienen mayor riesgo de HTA; aque-
llos con ira expresada tienen mayor riesgo de A pesar de las dificultades para definir y medir con
hábitos tóxicos. claridad la calidad de vida, hay un creciente reco-
nocimiento de la necesidad de hacerlo y de que
––Personalidad tipo C: cooperativo, cumplidor, la investigación y Ia práctica miren más allá de los
pasivo, poco asertivo, estoico, tendencia a resultados clínicos tradicionales de la enfermedad,
inhibir las emociones negativas (ira), se ha como la discapacidad, la sintomatología y la mor-
relacionado con mayor riesgo de padecer talidad, en busca de resultados psicosociales más
cáncer, mientras que aquellos individuos con holísticos. Aunque existe una evidencia creciente de
tendencia a expresar sus emociones tienen la inclusión de la evaluación de la calidad de vida
menos riesgo y además tendrían mayor espí- en los ensayos clínicos de los tratamientos o en las
ritu de lucha en caso de padecerlo. intervenciones psicosociales, sigue abierto el debate
––Personalidad tipo D: son socialmente inhi- de si se evalúa mejor de forma objetiva o subjetiva,
bidos y con elevada afectividad negativa, al genérica o específica. Una de las metas del análisis
parecer, con mayor riesgo de padecer enfer- psicosocial de la calidad de vida es constatar los in-
medades cardiovasculares. dicadores de bienestar “objetivos” presentes en una
En contraposición, la personalidad resistente sociedad y “subjetivos” presentes en la experiencia
es aquélla que no enferma al presentar estrés, de la persona.
se caracteriza por haber presentado experien-
cias ricas y gratificantes en la infancia y la La enfermedad produce una ruptura del comporta-
presencia de las tres C: compromiso, control, miento y modo de vida habitual del sujeto, generan-
y reto (commitment, control & challenge). do una situación de desequilibrio, que es, en último
extremo, lo que se suele denominar “situación es-
Estrés y cogniciones. tresante”, y que pone a la persona en la necesidad
de afrontarla para conseguir reducirla o adaptarse
Teoría del control percibido. El locus de control, de- a ella, cambiándola, cambiando la circunstancia o
rivado de la teoría del aprendizaje social de Rotter, cambiando la persona misma. En general, la enfer-
clasificando a los individuos en función de su creencia medad, sobre todo la crónica, y su tratamiento, o
interna o externa (un individuo interno asumirá la res- sus secuelas, modifican nuestras metas, nuestras
ponsabilidad, se cree que con un sistema cognitivo expectativas, nuestras esperanzas.
más eficaz), aunque no queda claro que el excesivo
control sea completamente beneficioso, generando En resumen, podemos afirmar que si el estado de
creencias irreales de poder e interrumpiendo los pro- salud es un factor determinante de la calidad de vida,
cesos de afrontamiento centrado en los problemas. la calidad de vida de la persona determina igualmen-
te su estado de salud, siendo un indicador “mixto”,
puesto que si bien existen indicadores objetivos de
6. EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD una situación de salud/enfermedad, tan importan-
SOBRE LA CALIDAD DE VIDA tes como ellos son los indicadores subjetivos, que
se manifiestan mediante autoinforme de las propias
La definición de salud de la OMS nos presenta un
personas.
concepto de salud muy similar al de calidad de vida:
“estado de completo bienestar físico, psíquico y so-
cial, y no meramente la ausencia de enfermedad.” 7. EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD SOBRE
Se trata de un concepto importante que engloba la
LOS PACIENTES Y SUS FAMILIAS
creencia subjetiva de una persona sobre la calidad de
diversas áreas vitales que tienen importancia para ese Las dos grandes áreas en las que la enfermedad pue-
individuo. Se han descrito una serie de influencias de tener un impacto son; sobre el bienestar emocio-
976

nal del paciente; y sobre la calidad de vida y el estado de afrontamiento a la enfermedad (variables, entre
emocional y físico de los cuidadores informales. Las otras, facilitadoras de la adaptación del sujeto). Por
personas que se relacionan estrechamente con el el contrario, comunicar al enfermo sentimientos de
enfermo también deben ajustarse a la situación de impotencia que bajen su autoestima o mostrar como
enfermedad y al estrés que conlleva. La adaptación única alternativa el aspecto negativo de su situación,
de la familia y amigos a la enfermedad del sujeto, y aumentará su nivel de estrés y sus problemas para
la manera en que reaccionen ante los esfuerzos de llevar a cabo el proceso de afrontamiento.
éste por adaptarse a su enfermedad, repercutirá en
el resultado adaptativo que logre. Un concepto importante es el de “apoyo social” don-
de se ha incluido todo tipo de recursos del entorno
Hay una amplia evidencia empírica sobre los efectos favorecedores del mantenimiento de las relaciones
que tiene el cuidado de un familiar o amigo enfermo. sociales, la adaptación y el bienestar del individuo
Actualmente, las investigaciones realizadas sobre es- dentro de un contexto comunitario. Se han estable-
trés, apoyo social y afrontamiento, ocupan una parte cido asociaciones entre problemas psicológicos y
considerable del trabajo que se está llevando a cabo psiquiátricos con factores como el estatus marital,
en el campo de la psicología de la salud, tanto des- la movilidad geográfica y la desintegración social,
de estudios teóricos como empíricos. También cabe en el sentido de que tales problemas se acompañan
señalar una importante y nueva área de investigación de falta de vínculos o apoyos sociales adecuados.
que destaca que las percepciones de la enfermedad El apoyo social puede definirse como “una transac-
y sus consecuencias pueden variar en las parejas ción interpersonal que incluye uno de los siguientes
que conviven con la enfermedad, y cómo pueden aspectos: preocupación emocional (amor, empatía,
influir estas discrepancias y la interdependencia de la etc.), ayuda instrumental (bienes y servicios), informa-
relación sobre una amplia variedad de resultados. ción (acerca del contexto) o valoración (información
relevante para la auto-evaluación)”.
El reconocimiento y la identificación de las conse-
cuencias de la provisión de cuidados permite que se
implanten intervenciones para beneficiar a los cuida- 8. EL DOLOR
dores y a aquellos a los que se cuida, además de,
El dolor es una experiencia emocional (subjetiva)
potencialmente, a la sociedad en general en cuanto a
y sensorial (objetiva), generalmente desagradable;
menores costes sociales y de atención sanitaria de la
se trata de una experiencia asociada a una lesión
provisión de los cuidados para los propios cuidado-
tisular o expresada como si ésta existiera. Es un fe-
res, que pueden experimentar un estrés significativo,
nómeno muy prevalente. Más del 20 por ciento de
una importante carga o una mala salud.
la población general experimenta un dolor crónico
en un momento dado.
De forma importante, hemos puesto de relieve que
el proporcionar cuidados a un enfermo, o el estar
La participación tanto de fenómenos psicológicos
enfermo, no acarrea inevitablemente consecuencias
(subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en
negativas, aunque se sabe que a veces la familia o
el dolor es variable según el tipo de dolor y el indivi-
compañeros pueden ser fuente de estrés y de ansie-
duo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que
dad, en lugar de actuar como “amortiguadores” de
tratan de establecer dicha interrelación y explicar la
estos factores. La actitud excesivamente protectora
vivencia dolorosa.
o limitadora de las iniciativas del sujeto para enfren-
tarse con su enfermedad, por ejemplo, entorpecerá
Se han identificado diversos tipos de dolor:
sus procesos de afrontamiento y finalmente su adap-
tación. En general podemos decir que surgirá un
Agudo: dura como máximo entre tres y seis
efecto beneficioso de la relación entre apoyo social
y afrontamiento, cuando ante una situación estre- meses.
sante las fuentes proveedoras de apoyo consigan Crónico: dura más de tres a seis meses; se
aumentar la autoestima del sujeto, ayudarle a regular puede catalogar como dolor crónico benigno
sus respuestas emocionales y reforzar sus iniciativas y dolor crónico progresivo.
977

El dolor también se puede definir en función de su Los nervios aferentes transportan los mensajes del
carácter: el tipo de dolor, la gravedad y el patrón dolor hasta la sustancia gelatinosa y, después, a
de dolor. través del mecanismo de compuerta espinal hasta
el cerebro.
Dentro de los factores que modulan la experiencia
del dolor encontramos: Al mismo tiempo, los procesos psicológicos influyen
sobre la actividad de los nervios que van del cerebro
Múltiples factores psicológicos y físicos que a la médula espinal.
modifican la percepción sensorial del dolor,
unas veces amplificándola y otras veces dis-
minuyéndola La activación de ambos sistemas provoca la produc-
ción de varios elementos químicos en la entrada (sus-
Personalidad: estado de ánimo, expectativas de tancia gelatinosa) y algunos “abren” la compuerta del
la persona, que producen control de impulsos, dolor, mientras que otros la “cierran”. Los principales
ansiedad, miedo, enfado, frustración. elementos químicos implicados en la reducción de
Momento o situación de la vida en la que se las sensaciones de dolor en la sustancia gelatinosa
produce el dolor. son las endorfinas.
Relación con otras personas, como familiares,
amigos y compañeros de trabajo. Recientemente se ha relacionado a la corteza del
cíngulo, así como a la formación reticular y a algu-
Sexo y edad.
nas estructuras límbicas, con la actividad de una red
Nivel cognitivo. neuronal denominada por Melzack como neuroma-
Dolores previos y aprendizaje de experiencias triz. La importancia del concepto "neuromatriz" se
previas. ha centrado en un posible mecanismo de génesis
para el miembro fantasma doloroso y el dolor central.
Nivel intelectual, cultura y educación.
Esta efervescencia de conocimientos y propuestas
Ambiente: ciertos lugares (p. ej. ruidosos, ilu- se han constituido en una nueva perspectiva para
minación intensa) tienden a exacerbar algunos entender y tratar no sólo el fenómeno doloroso de-
dolores (p. ej. cefaleas). nominado patológico, sino también es posible que
El grado de atención que se presta al dolor. aclaren los padecimientos psiquiátricos o campos
tan importantes como el de la psicología evolutiva y
EI estado de ánimo del individuo.
el de la conciencia.
Las creencias de la persona sobre la naturaleza
del dolor, incluyendo sus causas y la capacidad
En la actualidad, hay varias líneas de tratamiento del
de controlarlo.
dolor: la terapia farmacológica, la terapia mediante
medicina física o electromedicina, la psicoterapia,
Las primeras teorías sobre los patrones y la especiali-
sola o asociada a medicación antidepresiva, don-
dad del dolor, que no tenían en cuenta estos factores
de se ha demostrado que tanto las intervenciones
psicológicos, no tuvieron éxito para explicar las diver-
conductuales como las cognitivo-conductuales son
sas formas en que se puede experimentar el dolor.
eficaces en el tratamiento del dolor, tanto crónico
Melzack y Wall desarrollaron, en 1965, un modelo
como agudo.
más complejo para un circuito en el asta dorsal de la
médula espinal responsable de la transmisión dolo-
rosa. A este modelo lo llamaron "sistema de control Las técnicas de biofeedback pueden ayudar a reducir
por compuerta"; en el cual la información específica el dolor, pero su eficacia general no es mayor que la
de los órganos sensoriales genera patrones de activi- de los procedimientos más generales de relajación.
dad central, susceptible de ser modulada. Cualquier Se pueden aplicar mejor cuando hay grupos parti-
modelo del dolor tiene que tener en cuenta cómo culares de músculos que contribuyen al dolor y que
afectan los factores psicológicos a la percepción del no se consiguen relajar tras aplicar las instrucciones
dolor. La teoría de la compuerta sugiere que: de relajación más generales.
978

9. M
EJORA DE LA SALUD Y DE LA CALIDAD tratamiento y cuando se está afrontando el ma-
DE VIDA. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA lestar emocional de vivir con una enfermedad
a largo plazo.
Dado el valor que, en la mayoría de las sociedades
Provisión de apoyo social, a menudo en forma
y culturas, se otorga a la salud, su pérdida, es decir,
la aparición de la enfermedad en la vida de una per- de grupos de apoyo dirigidos por un profesio-
sona, supone siempre una situación de crisis y un nal.
deterioro de su calidad de vida.
 Las mejoras del manejo de la enfermedad se han
Este carácter estresante de la enfermedad es el re- logrado:
sultado de las múltiples demandas de ajuste que
plantea y depende de muchos factores: su duración, Ofreciendo información: sobre todo que propor-
su forma de aparición, su intensidad y gravedad y de ciona una estructura para lograr el control de los
la interpretación y valoración que la persona hace síntomas en vez de proveer sencillamente infor-
de la situación. mación sobre la condición o su tratamiento.
Entrenamiento en programas de automanejo,
La enfermedad, pues, tiene un impacto estresante, poniendo el énfasis, en vez de en la provisión
produce un desequilibrio en la vida de la persona, de programas generales de “talla única para
cuya respuesta más habitual es conseguir restablecer todos”, en programas hechos a medida desa-
el equilibrio perdido, adaptarse a la nueva situación. rrollados específicamente para adecuarse a las
necesidades de los participantes.
La enfermedad implica dos cosas: la experiencia de
Entrenamiento en manejo del estrés para aque-
amenaza y la experiencia de pérdida; y el tipo de
llas condiciones en las que el estrés esté invo-
respuesta más habitual lo constituye la depresión
lucrado en la etiología (p. ej., el síndrome del
y la ansiedad.
colon irritable) o pueda exacerbar los síntomas
(p. ej., angina de pecho, diabetes).
Dentro de los recursos de afrontamiento de la en-
fermedad tenemos: la búsqueda de apoyo social; el Mejora del apoyo social y familiar.
pensamiento desiderativo y la evitación del problema Expresión emocional escrita.
(como técnicas evitativas); focalización en aspectos
positivos, deseos de cambiar la situación problemá- Hay estudios que muestran diferencias con respecto
tica, y la resignación/conformismo. al sexo; así entre las mujeres, las técnicas de foca-
lización sobre los aspectos positivos muestran un
Las intervenciones psicológicas diseñadas para lo- menor nivel de ansiedad y depresión, y se asocian
grar tres metas interrelacionadas en los pacientes positivamente a la resignación. En cambio, los de-
con graves enfermedades crónicas son: reducir el seos de cambiar la situación problemática implican
malestar psicológico, mejorar el manejo de la enfer- mayores niveles de ansiedad y de depresión. El uso
medad, reducir el riesgo de una enfermedad futura de pensamientos positivos se asocia a una menor
o de avance de la enfermedad. frecuencia de dolor; y aquellas pacientes que utiliza-
ron la búsqueda de apoyo instrumental percibieron
 En cada uno de estos casos se han empleado menos intensidad de dolor.
con éxito diversos enfoques. Las reducciones del
malestar se han logrado utilizando: En general, existe una evidencia empírica significativa
de que las intervenciones psicológicas pueden ser
Información adecuada (incluyendo información de gran valor para ayudar a las personas a asumir las
sobre una enfermedad o sobre las estrategias consecuencias emocionales de padecer una enfer-
de afrontamiento para minimizar la angustia y medad crónica grave. También pueden ser beneficio-
mejorar el control de la condición). sas para aliviar los síntomas cotidianos e incluso me-
Entrenamiento en el manejo del estrés cuando jorar el pronóstico a más largo plazo en un conjunto
se está esperando el diagnóstico, durante el más limitado de enfermedades; así por ejemplo, los
979

enfermos que utilizan la estrategia de minimización contabilización de ventajas aparece negativamente

de la amenaza experimentan menos dolor, y el uso relacionado con el estrés psicológico.
de estrategias como los pensamientos positivos y la
La intervención psicológica sobre el paciente con enfermedad orgánica grave debe incluir
siempre una atención a la experiencia individual de “estar enfermo” y a su estilo de personalidad
y sus mecanismos habituales de afrontamiento.
Debe incorporarse en la atención al paciente la atención al o los cuidadores principales.
La información adecuada, el respeto a la intimidad, el favorecer la expresión emocional

y el entrenamiento en el manejo de estrés son fundamentales en los procesos de apoyo
al paciente.

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980

109. EL PROBLEMA DE LOS PROFESIONALES ENFERMOS

Autoras: Ma Cecilia Navarro Marfisis y Mónica Prat Galbany
Tutor: José Antonio Navarro Sanchís
Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona
Aquel profesional cuya práctica clínica puede verse afectada

Médico
negativamente por causa de problemas psíquicos, conductas
enfermo
adictivas o ambos simultáneamente.
Frecuente negación de la enfermedad.
Características Minimización de los síntomas.
del médico Deterioro en el ámbito social y familiar.
enfermo Deterioro en la esfera laboral: mala praxis, conflictos interpersonales,
ausentismos, etc.
Programas Asistencia especializada que ofrece una atención específica
de atención en trastornos mentales y por uso de sustancias, estrictamente
especializados confidencial dirigida al personal sanitario.
“Estos son los deberes de un médico: primero… curar su mente y ayudarse

a sí mismo antes de ayudar a nadie”.
(Epitafio de un médico Ateniense, siglo II a.C.)
1. INTRODUCCIÓN estas patologías normalmente van acompañadas de

un importante estigma social.
El médico enfermo se encuentra en una situación
complicada ya que, por una parte es responsable de
la salud de los demás y a su vez su propio malestar 2. CONCEPTO DE MÉDICO ENFERMO
puede dificultar que realice adecuadamente su labor
sanitaria. Médico cuya práctica clínica pueda verse afectada
negativamente por causa de problemas psíquicos
Esta situación se complica cuando el profesional pa- y/o conductas adictivas al alcohol, o a otras drogas
dece un trastorno mental o adictivo ya que es muy incluidos los psicofármacos.
difícil que solicite ayuda en los recursos sanitarios
disponibles para el resto de la población, por dos El médico enfermo suele ser incapaz de reconocer
razones: la primera es el miedo a que peligre la con- que el problema existe y sus colegas suelen mantener
fidencialidad y el segundo es que, por desgracia, un tácito pacto de silencio.
981

3. EPIDEMIOLOGÍA de personas con dificultad de adaptación a si-

tuaciones desfavorables, con las determinadas
En la tabla 1 se aprecia una mayor prevalencia de características: perfeccionismo en exceso, ele-
trastornos mentales y por uso de sustancias en el vada autoexigencia y aspiraciones a nivel profe-
colectivo médico con respecto a la población gene- sional, aplazamiento continuo de gratificaciones
ral. Así mismo, se observa una tasa de suicidio más personales, reducidos recursos personales para
elevada también entre los médicos. afrontar el estrés, hipocondriasis, narcisismo,
autoestima vulnerable con importante depen-
El alcohol, los opiáceos y las benzodiacepinas son dencia de valoración por parte de los demás,
por este orden, los tóxicos de abuso de mayor preva- habilidades sociales reducidas.
lencia entre los médicos que consultan en programas
especializados americanos y canadienses.
5. EL MÉDICO EN EL ROL DE PACIENTE
Algunas especialidades son especialmente vulnera-
bles como los anestesistas o los psiquiatras, obser- A lo largo de la historia la salud de los médicos ha
vándose que la tasa de suicidio entre estos últimos sido siempre de controversia, tanto así que se podría
es el doble que en el resto de especialidades. llegar a pensar que el médico no se enferma, un
concepto atribuido en gran parte por la sociedad que
Otro tema de interés es que el no tratar los trastornos ha perdurado en el tiempo y también por el propio
mentales y adictivos aumenta el riesgo de desarrollar colectivo médico que afianza dicha teoría al ser la
patología dual. En esta, la principal asociación que mayoría de las veces incapaz de reconocer su propia
se ha encontrado es entre la dependencia de alcohol vulnerabilidad.
y el trastorno afectivo.
¿Cómo actúa frecuentemente el médico-pa-
ciente?
4. FACTORES DE RIESGO ––Cuando el médico enferma, éste suele actuar
Existen una serie de factores de riesgo inherentes a por exceso o por defecto, pero en todo caso
la profesión médica: lejos de lo que él mismo acostumbra a reco-
mendar a sus pacientes.
Estrés durante el periodo de formación. ––Suele ser incapaz de reconocer que el proble-
Elevado nivel de responsabilidad. ma existe, siendo muy difícil adoptar el papel
del paciente.
Sobrecarga laboral (por ejemplo, las guardias)
––Y si la afección o el trastorno está en la esfera
Necesidad de reciclaje continuo. mental o se relaciona con alguna adicción, la
Desgaste emocional al tratar a pacientes graves. respuesta es aún más negacionista, llegando
incluso a arrogante y prepotente.
Facilidad de acceso a sustancias de abuso y
medicamentos. La autoprescripción es muy fre- ––Sienten temor ante el hecho de consultar y
cuente (más del 80%) y no solamente perjudica como consecuencia no piden ayuda o como
el estado de salud del médico sino también re- mucho “consultas de pasillo”.
trasa el diagnóstico y tratamiento adecuados. ––Intentan en lo posible enmascarar los sínto-
Alta frecuencia de la llamada “personalidad mas, por lo que deciden hacer de médicos de
vulnerable” (o de “baja resiliencia”). Se trataría si mismos.
Tabla 1. Prevalencia de trastornos mentales y adictivos de los profesionales sanitarios en comparación con la población
general (Crawford. Informe no publicado presentado en la Royal Society of Medicine. Londres, 2003)
Trastorno mental (%) Depresión (%) Suicidio Abuso de drogas (%)

Población general 15 5 6/100.000 5
Médicos 28 10 15/100.000 15
982

––Alta capacidad de proteger su trabajo a ex- médico enfermo podría englobarse en el concepto
pensas de otras dimensiones de su vida, por del burn-out.
lo que habitualmente es la familia la que re-
El concepto de burn-out fue introducido por prime-
sulta afectada en primer lugar.
ra vez por Freudenberger en 1974, desde entonces
––El manejo del medico-paciente es difícil por- han surgido muchas definiciones hasta una de las
que tiende a no cumplimentar el tratamiento más usada en la actualidad expuesta por Lee and
como el resto de los pacientes, especialmente Ashforth: “Síndrome que comprende el desgaste de
si no coinciden con su propio criterio. las emociones (cansancio, síntomas somáticos, dis-
minución en los recursos de afrontamiento emocional
y sensación de no tener nada más que ofrecer a
6. F ACTORES QUE DIFICULTAN EL otros), despersonalización (desarrollando actitudes
TRATAMIENTO DEL MÉDICO ENFERMO negativas, cínicas e impersonales hacia las personas
La “conspiración del silencio”. llegando a tratarlas como objetos) y la falta de rea-
lización personal (sentimientos de incompetencia,
Estigmatización de las enfermedades mentales ineficiencia e inadecuación)” como consecuencia de
y/o adicciones. diversos factores psicosociales que se viven con fre-
Ser reconocido o la violación de la confidencia- cuencia en el lugar de trabajo, factores intrínsecos
lidad (terror a la sala de espera). como la personalidad, mecanismos de afrontamiento
y la falta de soporte externo.
Miedo a no poder volver a ejercer la profesión:
la pérdida de credibilidad y reputación. Hasta el 46% de médicos llegan a experimentar
síntomas de burn-out avanzado. Existe una rela-
Tratamiento en unidades compartidas con pro-
ción directamente proporcional entre burn-out y la
pios pacientes.
morbilidad psiquiátrica, igualmente mayor abuso de
“Prevención” por parte de los médicos a traer sustancias (figura 1).
propios colegas.
En ocasiones no es fácil identificar a un médico en-
La prepotencia terapéutica, el mito de la in- fermo por diversos factores entre ellos destaca la ca-
vulnerabilidad y el no querer asumir el rol de pacidad de enmascarar o minimizar la sintomatología.
paciente. Sin embargo, existen signos que nos pueden facilitar
la detección del problema como por ejemplo: aisla-
miento, problemas a nivel de pareja, deterioro físico,
7. PROCESO DEL MÉDICO ENFERMO
ausencias frecuentes en el trabajo, errores en la praxis
Una primera etapa de alerta ante el inicio ineludi- cotidiana, reclamaciones por parte de los pacientes
ble de la cascada que desencadena el proceso del y/o quejas de compañeros del trabajo, etc. (figura 2).
Figura 1.
Estrés laboral.
Trastornos del estado de ánimo.

Alto riesgo de abuso/dependencia
Desgaste. de sustancias.
Sensación de ausencia. BURN-OUT Absentismo laboral.
Despersonalización. Errores médicos.
Baja satisfacción laboral.
983

Figura 2. Proceso del médico enfemo
PROCESO DEL MÉDICO
Temor a pedir ayuda/negación/autosuficiencia
Automedicación
Retraso del diagnóstico

Deterioro Descenso
social/familiar Cronificación del proceso calidad
Complicaciones
Patología
Lusilla, 2002
8. CONSECUENCIAS DEL NO ABORDAJE Detección precoz.

DEL MÉDICO ENFERMO Evaluación y tratamiento.
Conflictos laborales. Rehabilitación y seguimiento del proceso.
Denuncias y/o reclamaciones por mala praxis.
Durante estos últimos años se ha observado una
Riesgos para la salud de la población atendida.
evolución de dichos programas, orientando su fun-
Bajas laborales de larga duración. ción de manera más importante hacia la prevención
Incapacidades permanentes e inhabilitaciones y prestando más atención a las enfermedades psi-
profesionales. quiátricas.
Imposibilidad de aplicar tratamiento a patologías
para las que existen terapéuticas efectivas. Canadá, siguiendo en ejemplo de Estados Unidos
creó un modelo propio dirigido principalmente a la
prevención y teniendo en cuenta, tanto las conduc-
9. L OS PROGRAMAS PARA MÉDICOS tas adictiva como los trastornos psiquiátricos que
ENFERMOS puedan afectar la praxis médica.
Los programas de atención para médicos enfermos
En el Reino Unido se creó en 1985 el National Coun-
se crean en Estados Unidos en la década de los 70.
celling Service for sick doctors, servicio que ofrecía
Su función principal era la persecución de los trastor-
nos adictivos en los profesionales de la sanidad. orientación telefónica garantizando en todo momento
la confidencialidad. En 1997 se desarrolló la Doctors
Durante la década de los 80 se creó la Federation Support Network. Es importante remarcar que se
of State Physician. Se trataba de programas existen- trata de servicios de soporte, no de tratamiento.
tes en cada estado de la nación y que funcionaban
de manera independiente. Su finalidad era cubrir 4 También en Australia se crearon programas de ayuda
grandes áreas: al médico enfermo. En 1982 nace Doctors Health
Advisory Service bajo el lema “Ningún problema es
Educación y prevención. demasiado grave ni demasiado trivial”.
984

El éxito de estos programas se basa en diversos realizan, en caso de ser necesario, las firmas
factores: de contrato terapéutico.
Elevada especialización. Área Asistencial: lugar donde se proporciona el
tratamiento psiquiátrico y psicológico. Se divide
Estricta confidencialidad.
en hospitalización y consultas externas.
Seguimiento ambulatorio con terapias de gru-
Área de dictámenes: donde se realiza la eva-
po y cribaje toxicológico mediante controles
luación de profesionales sanitarios que niegan
de orina.
haber realizado una mala praxis a pesar de una
En los casos en que sea necesario, realización denuncia objetiva.
de un contrato terapéutico y supervisión a nivel
laboral. El PAIME tiene dos objetivos principales:
Se conoce que existen una serie de factores
Atender a profesionales sanitarios con proble-
de riesgo para experimentar una recaída en el
mas mentales y/o adictivos mediante servicios
consumo de sustancias: específicos y especializados bajo condiciones
Pertenecer a especialidades con mayor riesgo de estricta confidencialidad.
(por elevados niveles de estrés o fácil contacto Garantizar a los ciudadanos, en medida de lo
con psicofármacos, como psiquiatras o anes- posible, que los médicos colegiados están ca-
tesistas). pacitados para ejercer la medicina de forma
El uso de opiáceos. adecuada y segura.
Trastorno mental concomitante al consumo Sería interesante destacar algunas de las caracte-
(patología dual). rísticas de los pacientes que han sido atendidos en
Historia familiar de trastornos adictivos. dicho programa durante sus primeros años de fun-
cionamiento (1998-2007). Cerca del 80% ingresó
La presencia de los tres últimos factores incremen- de manera voluntaria, factor que favorece el proceso
ta de manera considerable el riesgo de recaída, y terapéutico y que posiblemente señala una mayor
como para todos los trastornos adictivos, el riesgo conciencia de enfermedad.
de subsecuentes recaídas se incrementa después
de la primera. Con respecto al motivo de consulta, según estudios
llevados a cabo en el programa, aproximadamente
un 62% de los casos consultaron por trastornos
10. PAIME (PROGRAMA DE ATENCIÓN mentales y un 34% por conductas adictivas. Esta
INTEGRAL AL MÉDICO ENFERMO) proporción se invierte si solo se tiene en cuenta a
los pacientes hospitalizados.
En Europa, la precursora en cuanto a la creación de
programas para médicos enfermos fue Cataluña. Otro dato interesante del estudio, es que existe ma-
En 1996 el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona yor prevalencia de la dependencia de alcohol en rela-
(COMB) observó que en una proporción significativa ción a otras sustancias. La especialidad de medicina
de procesos legales por mala praxis había involucrados de familia constituye la mayoría de los pacientes, sin
médicos enfermos. En 1997 solicitó a diversos exper- embargo se observa una alta proporción de otras
tos el estudio de esta solución y posibles soluciones. especialidades como anestesiología y psiquiatría.
En el PAIME de Barcelona se diferencian tres áreas

bien delimitadas, localizados en espacios distintos
11. EL RESIDENTE ENFERMO
y con funciones diferentes: La residencia es un período de elevado estrés du-
rante el cual a medida que se van adquiriendo más
Área Colegial: ubicada en la sede del Colegio conocimientos aumenta de forma exponencial las res-
de Médicos. Es la responsable de la coordina- ponsabilidades especialmente en lo que concierne
ción y la gestión del programa. Es donde se a la vida del paciente.
985

Muchos estudios sugieren una tendencia hacia una En resumen, los médicos no están exentos de sufrir
alta prevalencia de experimentar burn-out durante la ante las situaciones de estrés y padecer trastornos
residencia y por tanto cierta relación con la aparición mentales y/o adictivos. Sin embargo, se encuen-
de trastornos mentales y/o conductas adictivas. tran en desventaja debido a una supuesta invul-
nerabilidad impuesta tanto por la sociedad como
Sin embargo, en comparación con los médicos ya por el propio colectivo médico dificultando así su
especialistas presentan en menor proporción trastor- correcto abordaje terapéutico y la prevención de
nos por uso de sustancias, siendo más frecuentes en las posibles consecuencias. Por tanto, es de suma
estos los trastornos del estado de ánimo. importancia el conocimiento de los diferentes re-
cursos que ofrecen una solución a la medida de
estos problemas.
Los médicos pueden padecer problemas de salud mental y toxicomanías al igual que el resto
de la población.
Para los afectados es difícil reconocerlo y buscar ayuda. En la mayoría de ocasiones

por miedo a la confidencialidad y estigma hacia la enfermedad mental.
Es un deber deontológico para cualquier médico el actuar al respecto.
Mirar hacia otro lado únicamente aplaza los problemas.
La seguridad de los pacientes debe ser siempre salvaguardada.
En España existen recursos asistenciales específicos para ayudar a los médicos

enfermos.
986


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987

110. ASPECTOS DE GESTIÓN Y DOCUMENTACIÓN

DE LA INTERCONSULTA
Autores: Ana Barrera Francés, Miquel Bel Aguado y Patricia Gracia García
Tutora: Isabel Irigoyen Recalde
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
La unidad de psiquiatría de interconsulta y enlace es una estructura funcional que debe

diseñarse teniendo en cuenta el perfil asistencial concreto de cada centro hospitalario.
El uso adecuado de la documentación clínica constituye uno de los pilares del acto médico
de la interconsulta psiquiátrica, por facilitar tanto la coordinación entre los servicios
implicados como la continuidad asistencial.
1. INTRODUCCIÓN la excesiva utilización de recursos sanitarios.

Su estancia media es de 2 a 3 veces más alta
Las actuales unidades de psiquiatría de enlace, mu- que la media general hospitalaria.
chas de ellas con distintos nombres, tienen también
diferentes orígenes. Algunas proceden de la evolu-  Sólo el 10% de los enfermos hospitalizados
ción de antiguas unidades psiquiátricas que trata- requeriría de intervención del especialista. Sin
ban de poner en práctica las teorías psicosomáticas, embargo, únicamente se demanda interconsulta
sobre todo en los entornos académicos hospitala- psiquiátrica en un 1,4% de los pacientes hos-
rios. Otras, sin embargo, se crean para atender las pitalizados (3% en España).
peticiones de colaboración de los servicios médico- La consulta psiquiátrica se pide tardíamente,
quirúrgicos. más de 7 días tras el ingreso.
La intervención de psiquiatras de enlace opti-
2. NECESIDAD DE LAS UNIDADES miza la asistencia y reduce los costes.
DE PSIQUIATRÍA DE INTERCONSULTA La investigación llevada a cabo en las unidades
O ENLACE de psiquiatría de enlace ha tenido amplia reper-
cusión en la práctica clínica y en la docencia
Actualmente existe un sólido fundamento para justifi- médica.
car la existencia de estas unidades en base a datos
epidemiológicos bien documentados:
3. OBJETIVOS DE LAS UNIDADES
Alta morbilidad psíquica en enfermos médico- DE PSIQUIATRÍA DE ENLACE
quirúrgicos (en torno al 30%), frecuentemente
La psiquiatría de interconsulta y enlace efectuará una
no detectada.
aproximación biopsicosocial en el enfermo médico-
Dicha morbilidad tiene implicaciones en el sufri- quirúrgico que está siendo atendido en hospitales y
miento e incapacidad de estos pacientes y en clínicas fuera del área psiquiátrica. Debe ser entendi-
989

da como una estructura funcional cuyo objetivo prin- Disponibilidad medida en términos de capaci-
cipal es establecer un marco asistencial y de relación dad de intervención en crisis, de atención con-
con el resto de especialistas y personal sanitario. Su tinuada las 24 horas y durante todos los días y
finalidad, además del diagnóstico diferencial de los de rapidez de respuesta.
trastornos psiquiátricos o psicológicos, es también
Profesionalidad fundamentada en la experiencia
evaluar los aspectos relacionados entre el malestar y
de los profesionales y en el seguimiento conti-
las circunstancias del paciente y actuar sobre ellos.
nuado por el mismo profesional.
 Otros objetivos son:
Información efectiva con posibilidad de comu-
Estudio psiquiátrico completo (biológico/psi- nicación cara a cara. El contacto personal con
cológico/social). el médico solicitante es especialmente indis-
pensable si las sugerencias diagnósticas o
Comunicación- coordinación con el staff: verbal
terapéuticas varían con el tiempo (tablas 1 y 2).
y escrita.
Actividades específicas de enlace por acuerdo
con servicios médico-quirúrgicos con el dise- 5. DIVISIÓN Y ORGANIZACIÓN
ño de programas definidos: delirium, depresión DEL TRABAJO
postparto, psicooncología, etc.
La actividad grupal en la interconsulta viene determi-
Proporcionar estrategias multidisciplinares con nada por las actuaciones en un mismo acto médico de
diferentes programas a cargo de psiquiatra, en- distintos especialistas y diferentes estamentos profe-
fermería, etc. sionales (médico, enfermería, trabajo social, etc.). En
Ofertar el seguimiento preciso durante la hos- el caso del psiquiatra la división del trabajo conlleva
pitalización. que su misión principal es la de examinar al paciente,
recabando la información necesaria, poniendo ésta en
Garantizar la continuidad asistencial en atención
conocimiento del médico consultante y si es precep-
primaria y en especializada en aquellos pacien-
tivo realizando cualquier tratamiento psiquiátrico. Este
tes que lo requieran.
tipo de actividad asistencial requiere lógicamente, de
Docencia especializada. una precisa coordinación al estar sometido el pacien-
te tanto a la patología mental como a la patología
médica. Se espera del psiquiatra consultor que rea-
4. ORGANIZACIÓN FUNCIONAL lice intervenciones rápidas, eficaces y de fácil com-
 La organización de una unidad dispuesta a man- prensión para los médicos no especialistas (tabla 3).
tener unos estándares clínicos de calidad por sí sola
probablemente dará lugar al incremento gradual del  A continuación, exponemos datos orientativos
número de pacientes remitidos, lo que se sumaría acerca de la dotación y organización en materia de
a otros aspectos que pueden conllevar también un recursos humanos de una unidad de interconsulta
aumento progresivo de demandas como son: psiquiátrica, basándonos en las necesidades clínicas
y en la expectativa de trabajo antes mencionada.
Las predicciones de un incremento de la pro-
porción de enfermos en edad geriátrica y otras El equipo “ideal”, según el Real colegio de psi-
poblaciones de riesgo. quiatras e internistas británicos debería estar
constituido por uno o varios psiquiatras a tiem-
Las tendencias generales a la reducción del
número de camas y de las estancias medias po completo, residentes de psiquiatría (de 3o o
de los ingresos hospitalarios. 4o año), diplomados en enfermería, trabajador
social y psicólogo clínico (opcional).
El número cada vez mayor de enfermos con
patologías complejas. Ubicación en el hospital general, por accesibi-
lidad y rapidez en la actuación.
 Por todo ello las características de organización Uno de sus miembros tendrá funciones de
funcional deberían de garantizar: coordinación dentro del equipo y con el resto
990

110. ASPECTOS DE GESTIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE LA INTERCONSULTA
Tabla 1. Premisas a tener en cuenta para el diseño del perfil asistencial de una unidad de psiquiatría de enlace
Número de camas, ingresos anuales, secciones

Hospital.
especializadas…
Dotación del equipo, método de trabajo, pacientes
Unidad de psicosomática.
ESTRUCTURA remitidos al año…
Psiquiatra consultor. Formación profesional, experiencia, disponibilidad…
Datos sociodemográficos, diagnóstico,
Paciente.
grado de cronificación, cargas psicosociales…
Motivo de la solicitud, lapso temporal de remisión
PROCESO Monitorización de rutina. y realización de consulta, medidas diagnósticas y
terapéuticas, tiempo invertido…
Tiempo de estancia, estado subjetivo físico
Paciente. y psíquico, satisfacción sobre el tratamiento,
RESULTADO tratamientos posteriores…
Equipo del servicio/unidad. Satisfacción, concordancia en las recomendaciones…
Tabla 2. Claves para establecer con éxito un servicio de psicosomática
Rápida respuesta ante solicitudes de consulta.

Evaluaciones concisas y recomendaciones prácticas.
Comunicación efectiva, escrita y oral, con consultores y personal al cuidado del paciente.
Disponer de seguimiento de cuidados fiable durante la hospitalización del enfermo.
Establecer programas efectivos de formación, incluyendo lecturas concisas y relevantes, supervisión
clínica y conferencias formales e informales.
Actividad de relación pública y de divulgación para otros médicos y organizaciones.
Colaboración en comisiones consultivas o en grupos de toma de decisiones dentro del hospital general
(historias clínicas, ética, farmacia, etc.).
Tratar de mejorar los costes económicos.
Uso de uniforme.
Facilitar periodos de formación para residentes, estudiantes u otros médicos.
Productividad académica.
Trabajo en red, colaboración y manejo de fondos para lograr la expansión del servicio,
la investigación y la formación continuada de los miembros.
de profesionales que intervengan. Otro estará Es importante que el sistema de recogida de
dedicado a tareas administrativas que aseguran información esté estandarizado, para facilitar
una adecuada recepción de las consultas. la comunicación y la evaluación de la calidad
Las recomendaciones internacionales sobre la
del servicio.
duración de las primeras visitas son de 90 mi-
nutos y 30-60 minutos para las de seguimiento. 6. L A CALIDAD EN LA GESTIÓN
En este tiempo se contempla el intercambio de
DE LA INTERCONSULTA
información con el resto de profesionales y la
revisión de la historia clínica. Para reuniones de En todo sistema de gestión de procedimientos de
supervisión y sesiones clínicas se recomiendan interconsulta psiquiátrica debe de tener cabida un
30-60 minutos. modelo de mejora continua de la calidad ofertada,
991

 Tabla 3. Características de un consultor de psiquiatría efectivo
Habla con el médico de referencia, equipo de enfermería y otros profesionales (trabajadores sociales,
etc.) antes y después de la consulta. Clarifica el motivo de la misma.
Establece la preferencia de la consulta: urgente, preferente o normal.
Revisa la historia a conciencia y recoge toda información relevante.
Realiza un examen mental completo, una historia completa y una valoración física.
Habla con familiares y amigos del paciente.
Toma notas tan concisas como sea posible.
Llega a una impresión diagnóstica basada en signos, síntomas, valores de laboratorio y epidemiología.
Realiza un diagnóstico diferencial entre trastornos mentales, neurológicos y médicos.
Recomienda los tests neurológicos y pruebas de imagen precisos.
Tiene los conocimientos para prescribir psicofármacos en pacientes médico-quirúrgicos y es consciente
de las interacciones con otros fármacos.
Realiza recomendaciones terapéuticas: medicación, TEC, psicoterapia y reducción de posibles efectos
iatrogénicos.
Es concreto. Propone planes de contingencia y anticipa posibles problemas. Contacta con su
interlocutor en persona (especialmente ante decisiones controvertidas o complejas). No toma el mando
de los cuidados completos del paciente y se explica con tacto.
Proporciona adecuada información y/o psicoterapia al paciente cuando es necesario.
Sigue al paciente durante la hospitalización completa.
Realiza recomendaciones post-alta. Facilita el contacto con los referentes ambulatorios.
Sigue los avances en otros campos médicos.
teniendo en cuenta que éste es responsabilidad de El contexto actual de eficiencia y gestión debe ser
todos y que debe involucrar mediante un necesario compatible con una medicina humanista, psicosomá-
compromiso individual al número total de personas tica y con calidad científica donde la definición de
que trabajan en él. Para ello son útiles el autocontrol objetivos clínicos, docentes e investigadores debe
(medir, comparar, tomar decisiones) y la introducción ir acompañada de una lista de los problemas que
de indicadores simples que faciliten la visualización dificultan habitualmente su consecución y del diseño
de la mejora continua. La mejora de la calidad puede de estrategias para corregir éstos.
verse favorecida por la elaboración de estándares y
guías de buena práctica clínica que posiblemente
contribuyan a disminuir los costes. El grupo ECLW (European Consultation-Liaison
Workgroup) y en nuestro país el Grupo Español
La calidad se ha definido como la satisfacción de las de Trabajo en Psiquiatría de Enlace y Psicosomá-
necesidades y aspiraciones de los pacientes, tanto tica (GETPEP) elaboró un proyecto de gestión de
reales como percibidas, con el consumo de recursos calidad asistencial para desarrollar, implementar y
más eficiente. La satisfacción de los pacientes es un estudiar la efectividad y la capacidad práctica de
objetivo de las unidades de psiquiatría de enlace, un programa de gestión de calidad, en un estu-
pero no el único. Entre sus “clientes” también se dio multicéntrico en coordinación con el estudio
encuentra el personal médico y de enfermería de europeo, Biomed. Los resultados de ambos tra-
los servicios consultores y también las familias de bajos están teniendo importante influencia en la
los enfermos y la gerencia hospitalaria o el sistema elaboración de estándares internacionales en la
de salud en que se encuentren inmersas. disciplina.
992

7. EQUIDAD Y EFICIENCIA dicos no psiquiatras para una mejor detección de

estos trastornos (tabla 4).
La equidad es un concepto multidimensional que
incorpora factores como la disponibilidad, el acceso
Existen numerosos estudios de intervención y de
y la utilización de los recursos sanitarios y la paridad
coste-efectividad, que si bien no carecen de difi-
de la atención. El estudio del grupo ECLW tiende a
cultades metodológicas, están teniendo una consi-
confirmar la relación entre factores hospitalarios es-
derable influencia en la elaboración de estándares
tructurales (dependientes de la dotación del hospital
internacionales en la materia. Diversos estudios
y de la experiencia de éste) y el tipo de intervención.
Dotaciones pobres en las unidades de psiquiatría de han constatado la efectividad del tratamiento psi-
enlace se relacionan con intervenciones de escasa cológico y psicofarmacológico en pacientes con
profundidad en términos de poco tiempo invertido y enfermedad depresiva comórbida, en somatizacio-
escasos seguimientos; una ausencia de intervención nes, en síndromes de fatiga crónica o dolor crónico.
multidisciplinar en que se involucren diversos profe- Los estudios coste-beneficio han documentado la
sionales; un aumento de intervenciones de urgencia efectividad de los programas de enlace frente a la
muchas veces poco justificadas y escasa planifica- consulta psiquiátrica tradicional para reducir costes
ción de actividades regladas de enlace. en pacientes geriátricos ingresados por fractura de
cadera donde se constataron además otros benefi-
 Como ya se ha dicho numerosos estudios cons- cios: mayor detección de morbilidad psíquica, ma-
tatan un aumento de la estancia media de hospitaliza- yor mejoría sintomática al alta (afectiva y cognitiva),
ción en pacientes con patología psiquiátrica comór- acortamiento de la estancia hospitalaria en 2 días
bida y, por el contrario, una mayor eficiencia cuando de media, disminución del tiempo de rehabilitación
intervienen los especialistas en salud mental. y menor tasa de reingresos. Se sabe además que la
efectividad en la intervención psiquiátrica es mayor
cuanto menos tiempo pasa entre la fecha de ingreso
8. EFICACIA Y EFECTIVIDAD y la solicitud de la interconsulta. Uno de los objetivos
La eficacia se refiere a la capacidad para proporcio- de investigación en desarrollo para el GETPEP es la
nar servicio en condiciones ordinarias. Los pacientes aplicación de nuevos métodos de valoración de los
que más se atienden en una unidad de psiquiatría pacientes médico-quirúrgicos (COMPRI y la entre-
de enlace, por tratarse de enfermos complejos revista INTERMED) para una identificación temprana
quieren de una especialización profesional elevada de pacientes potencialmente beneficiarios de inter-
y que consumen un mayor número de recursos y de vención. Por último, decir que la efectividad adquiere
estancias. Una mayor eficacia debería disminuir los su máximo grado cuando se plantea en el contexto
días que pasan hasta que se solicita la interconsulta, de programas específicos de enlace y no únicamente
quizás mediante formación que capacite a los mé- con actividades de interconsulta.
Tabla 4. Perfil del paciente médico-quirúrgico evaluado en unidades de psiquiatría de enlace.
En su gran mayoría (91,8%), no tiene antecedentes de tratamiento psiquiátrico.

En general son enfermos “complejos” y “caros”, donde las intervenciones pueden tener repercusiones
notables en su estancia hospitalaria y pronóstico:
Media estancia hospitalaria (fecha de recogida de datos): . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,1 días
Ídem en pacientes en que se consulta a psicosomática: . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21,7 días
Pertenecen a grupos diagnósticos, en general, distintos de los que se ven en psiquiatría:
Pacientes “orgánicos” (demencias, delirium, etc.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20,8%
Trastornos de adaptación a la enfermedad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20,8%
Complicaciones de abuso de drogas (SIDA) y alcohol: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,6%
Esquizofrenia, trastornos psicóticos, etc.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,6%
993

9. LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Contenido adecuado.
La historia clínica la constituyen todos los datos, en ––Examen mental completo. Evaluación psiquiá-
cualquier tipo de soporte (papel, electrónico, ico- trica, en relación con síntomas físicos, con-
nográfico, etc.) que reflejen la actividad asistencial ducta de enfermar, capacidad legal y laboral.
prestada a un paciente concreto. En las interconsul- ––Diagnóstico psiquiátrico, diferencial en caso
tas la documentación clínica tiene como finalidad dar necesario en orden decreciente de probabi-
sostén a cualquier solicitud que sobre un enfermo de- lidad. Si se considera probable que los sín-
terminado se realice a todo servicio o facultativo. tomas no sean de causa psiquiátrica, debe
hacerse constar explícitamente.
Este aspecto se convierte en capital en la intercon-
––Plan de tratamiento concreto (seguimiento,
sulta al psiquiatra, ya que uno de los errores más
tipo de intervención, profesionales implicados,
usuales en este tipo de actos médicos es precisa-
mente el fallo en la comunicación entre los distintos etc.). Recomendaciones en orden decreciente
profesionales que intervienen. Se aconseja un uso de importancia, incluyendo maneras de escla-
muy cuidadoso de los documentos clínicos habitua- recer más el diagnóstico, así como sugeren-
les donde debe quedar plasmado por escrito todo lo cias terapéuticas, previsión y abordaje de pro-
referente a hallazgos clínicos y razonamientos. blemas y riesgos que puedan aparecer (por
ejemplo pauta farmacológica y conductual en
El médico solicitante, cuando crea que necesita del caso de agitación en pacientes con delirium).
asesoramiento de un psiquiatra, lo pondrá en su co- ––Pronóstico.
nocimiento por escrito, haciendo constar el motivo
y la medida que, en su caso, se demanda así como Otras recomendaciones inherentes a los informes
la identificación del paciente y de él mismo, especi- son:
ficando además la prioridad que este acto médico
tiene. Es importante en este mismo documento ha- Escribir en el inicio. Psiquiatría y el día y hora
cer constar de forma clara pero resumida el historial de la visita.
médico del paciente, su situación clínica actual y los Nombre del médico que solicitó la interconsulta.
tratamientos fundamentales a qué está sometido. El
Resumen de la historia médica y psiquiátrica del
psiquiatra, una vez examinado y entrevistado al pa-
ciente, o a familiares y allegados, emitirá un informe paciente con el motivo del ingreso en curso y
en el que hará constar sus datos y la opinión espe- el que motiva la interconsulta.
cializada solicitada, preferentemente y siempre que Situación socio-familiar y adaptación premór-
ello sea posible en el mismo documento de petición. bida.
 En caso de urgencia todo este procedimiento Medicación actual.
puede ser realizado verbalmente, lo que no obsta
para su posterior plasmación por escrito. La docu- Señalar brevemente los efectos secundarios y
mentación será de mayor utilidad si reúne una serie su tratamiento de la medicación recomendada.
de características principales: Evitación de jerga técnica, hipótesis poco fun-
damentadas, motivaciones inconscientes, etc.
Claridad y concisión.
Fecha de la próxima valoración de seguimiento
Legibilidad. y plan de frecuencia de visitas con registro ade-
Confidencialidad. cuado de estas en la documentación clínica.
Brevedad: 1 página, 200-400 palabras, apar- Firma del consultor y número de teléfono/busca
tados fácilmente identificables. de contacto (tabla 5).
994

Tabla 5. Variables recogidas en el “Patient Registration Form” o PRF (instrumento estandarizado y validado en España y
otros países europeos para documentar los distintos factores del proceso asistencial) (continúa en la página siguiente)
Fecha de ingreso.
Fecha de solicitud consulta.
Fecha de realización consulta.
Fecha de última consulta.
Datos administrativos. Fecha de alta.
Identidad médico consultor.
Tiempo invertido en 1a consulta.
Número de visitas seguimiento.
Datos de
hospitalización Tiempo medio invertido por visita.
Departamento solicitante.
Tipo de servicio (UCI, planta médica/quirúrgica,
ambulatorio…).
Tipo de consulta (normal/urgente/preferente).
Datos de remisión.
Hora de solicitud de consulta.
Consultas a personal de guardia.
Razón principal de la consulta.
Razones adicionales de consulta.
Edad.
Sexo.
Estado civil.
Datos sociodemográficos.
Núcleo de convivencia actual.
Ocupación/profesión.
Situación laboral.
Antecedentes
Atención psiquiátrica últimos 5años.
Atención médica últimos 5 años.
Funcionamiento global último año.
Estado del paciente previo.
Estado de movilidad último año.
Tratamiento psiquiátrico al ingreso.
Consultas previas en el servicio.
Reaction Level Scale (RLS85).
Estado del paciente al Global Assessment of Functioning Scale (GAF).
ingreso. Estado de movilidad.
Servicios psicosociales implicados.
Diagnóstico Diagnóstico principal.
Diagnósticos adicionales (2).
Diagnóstico somático
Etiología.
(CIE 9).
Tratamientos específicos.
Embarazo.
995

Tabla 5. Variables recogidas en el “Patient Registration Form” o PRF (instrumento estandarizado y validado en España y
otros países europeos para documentar los distintos factores del proceso asistencial) (continuación)
Diagnóstico que motiva la consulta.

Diagnóstico psiquiátrico
Diagnóstico Diagnósticos adicionales (2).
(CIE10).
Diagnóstico eje V.
Procedimientos diagnósticos.
Información fuentes externas.
Nivel de influencia de situación médica.
Medicación iniciada y medicaciones cambiadas/
Intervenciones/cuidados
Intervención suspendidas por consultor.
pautados.
Pautas psicológicas y conductuales.
Principal objetivo de la intervención.
Informe escrito al servicio solicitante.
Consultas no médicas (trabajo social…).
Reaction Level Scale (RLS 85).
Global Assessment of Functioning Scale (GAF).
Estado de movilidad.
Fallecimiento del paciente.
Resultados Estado del paciente al alta.
Factores de influencia en la fecha de alta.
Plan de tratamiento al alta.
Forma de comunicación con servicios ambulatorios.
Remisión a centro de salud mental.
La formación en gestión sigue siendo una de las asignaturas pendientes en medicina. En la

disciplina de la psiquiatría de enlace, inmersa en el mundo hospitalario, se hace necesario
el concurso y la implicación de los profesionales en la gestión clínica de los programas
ofertados.
El uso estandarizado de procedimientos de enlace y de documentación clínica es el mejor

instrumento de retroalimentación sistemática al equipo clínico.
996

10. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA 11. BIBILIOGRAFÍA DE AMPLIACIÓN

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997

111. Psiquiatría de Interconsulta y Enlace:

Aspectos legales y éticos
Autores: Raquel de Álvaro López y Gilberto Lobato Correia

Tutor: Miguel Ángel Cuquerella Benavent
Los trastornos mentales pueden afectar la capacidad de toma de decisiones de los pacientes,
de forma temporal o permanente.
Es labor fundamental del psiquiatra de interconsulta colaborar con el resto de profesionales

que participan en el tratamiento del paciente para evaluar dicha capacidad.
Por dicha razón nos enfrentamos a situaciones que plantean con frecuencia problemas
legales y/o éticos.
1. INTRODUCCIÓN Para indicar tratamientos involuntarios.
Los psiquiatras que trabajan en un entorno médico-

Los cambios en la legislación han ido afectando de
quirúrgico ejerciendo labores de interconsulta y en-
manera notoria a algunas de las funciones del psi-
lace, además de la dificultad que supone la implica-
quiatra de interconsulta. Con el paso de los años,
ción de varias especialidades en la asistencia a un
la despenalización de intervenciones tales como la
paciente, se enfrentan con relativa frecuencia a una
cirugía transexual o la interrupción voluntaria del em-
serie de situaciones éticas y legales complejas.
barazo ha supuesto una ampliación del campo de
acción del especialista en salud mental. Quizá en
En nuestros días, dado que la práctica clínica viene
marcada por el derecho del paciente a participar un futuro, la legalización de determinados procedi-
en la toma de decisiones, que afectan a su salud mientos como la eutanasia, ya autorizada en algunos
y/o enfermedad, una de las principales situaciones países europeos, amplíe aún más este campo de la
a las que tiene que enfrentarse el psiquiatra es la psiquiatría tan complejo.
de tener que valorar la capacidad del mismo para
ejercer dicho derecho. A lo largo de este capítulo expondremos algunos
conceptos legales básicos que atañen a la psiquiatría
Esto se pone de manifiesto cuando se solicita una de interconsulta y, a continuación, nos referiremos a
interconsulta psiquiátrica en las siguientes situaciones: situaciones específicas.
Para otorgar el consentimiento en procedimien-

tos diagnósticos y/o terapéuticos complejos o
2. VALORACIÓN DE CAPACIDAD DE TOMA
que impliquen ciertos riesgos. DE DECISIONES
Para rechazar determinadas maniobras tera- Como hemos señalado anteriormente, con frecuencia
péuticas. se plantea la situación en que un paciente rechaza
999

la realización de alguna exploración diagnóstica o  Resulta importante destacar que un diagnóstico

un tratamiento médico, y en consecuencia, se so- de trastorno mental como por ejemplo, esquizofre-
licita una interconsulta psiquiátrica para valorar y nia o demencia, no lleva implícito que el individuo
realizar un informe clínico sobre si el paciente es o no disponga de suficientes aptitudes para decidir
no competente. Nuestra labor consistirá en evaluar acerca de su situación médica. Puede ocurrir, por
la capacidad de comprensión y toma de decisiones ejemplo, que un paciente esquizofrénico o afecto
que presenta la persona en una situación clínica de- de un trastorno depresivo mayor severo rechace un
terminada, para establecer de este modo si actúa de procedimiento médico urgente. Debemos entonces
forma libre y voluntaria en todos aquellos procesos valorar si el paciente presenta sintomatología aguda
que puedan afectar a su salud. que afecte a su capacidad de decisión y, por tanto,
resulte ser incompetente de forma temporal. Si la de-
 Para que un paciente sea competente debe pre- cisión del paciente, independientemente de su diag-
sentar las aptitudes expuestas en la tabla 1. nóstico, se ajusta a los requisitos de comprensión,
decisión y razonamiento de su proceso, debemos
Tabla 1. Capacidades del paciente competente respetar la elección adoptada por éste.
Comprende su situación vital y la naturaleza de
su enfermedad actual.
3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Evalúa racionalmente la información disponible
sobre beneficios y riesgos derivados de cada  El consentimiento informado es el resultado de
opción diagnóstica y/o terapéutica posible. un modelo de relación clínica basado en el principio
Puede establecer una relación de trabajo con el de autonomía del paciente. El ejercicio de la auto-
equipo asistencial y comprometerse de forma nomía de las personas exige que se cumplan tres
responsable a un plan diagnóstico y terapéutico. condiciones:
Para realizar una evaluación de la competencia debe Actuar voluntariamente, libre de coacciones
revisarse la historia clínica del paciente y su situación externas.
clínica actual, centrando la exploración en la búsque-
Disponer de información suficiente (objetivo,
da de cambios cognitivos (atención, concentración,
beneficios, riesgos y alternativas posibles).
orientación, memoria y lenguaje) o intelectuales. En
la tabla 2 se expone los procedimientos esenciales Poseer capacidad, que como se ha descrito en
en la evaluación de la competencia. Estos procedi- el apartado anterior, implica disponer de una
mientos nos permitirán obtener una visión integral serie de aptitudes psicológicas que le permitan
del paciente y así poder determinar si reúne o no comprender, valorar y hacer un uso adecuado
las condiciones necesarias para gestionar su salud de la información proporcionada, así como to-
de forma adecuada. mar una decisión y expresarla.
Tabla 2. Procedimientos para la evaluación de la competencia
Exploración médica general y neurológica.

Exploraciones complementarias adecuadas a la situación clínica.
Examen del estado mental para detectar o descartar la presencia de cualquier trastorno mental, así
como para conocer las creencias, expectativas y valores del individuo.
Evaluación de la capacidad del enfermo para comprender la naturaleza de su enfermedad y las

consecuencias de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos posibles, independientemente de que
sufra cualquier trastorno mental.
Recoger información de los familiares del paciente, para una mejor comprensión de su situación vital.
1000

111. Psiquiatría de Interconsulta y Enlace: Aspectos legales y éticos
El enunciado “consentimiento informado” contiene Existen, no obstante, situaciones de excepción legal

dos cuestiones ineludibles en la práctica clínica ac- a la exigencia de consentimiento, que son:
tual. Por un lado, el consentimiento que todo pa-
ciente debe prestar antes de un tratamiento médico Riesgo para la salud pública, por ejemplo, en la
(exceptuando ciertas situaciones) y por otro lado, la tuberculosis se puede administrar tratamiento
información previa que se le ha de conceder para forzoso.
poder autorizar la intervención terapéutica. Esta infor-
Riesgo severo inminente de la integridad físi-
mación debe individualizarse, esto es, debe tenerse
ca o psíquica del paciente, no siendo posible
en cuenta las características culturales, sociales y
obtener su autorización, consultando, si las cir-
volitivas del sujeto al que va dirigida.
cunstancias lo permiten, a su familia o personas
 Es lícita la omisión de información al paciente en el vinculadas de hecho.
supuesto de “necesidad terapéutica”, aplicable a los
casos en los que el conocimiento de su propia situa-
4. TESTAMENTO VITAL O DOCUMENTO
ción pueda perjudicar su salud de forma grave. La ley
exige que cuando se dé esta situación excepcional DE INSTRUCCIONES PREVIAS
se haga constar en la historia clínica y se comuniqué El documento de voluntades anticipadas entró en
esta decisión a las personas vinculadas al paciente vigor en el año 2000. La Ley de Autonomía de los
(familiares o de hecho). El ejemplo de necesidad tera- Pacientes recoge este derecho y lo conceptúa como
péutica es la situación de urgencia, en la que se auto- el documento por el que una persona mayor de edad,
riza a los facultativos para actuar sin demora cuando libre y capaz, manifiesta anticipadamente su voluntad,
exista riesgo inmediato grave para la integridad física con objeto de que ésta se cumpla en el momento en
o psíquica y no es posible conseguir la autorización. que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no
sea capaz de expresarla personalmente. Esta volun-
En relación a la capacidad, hay que mencionar que, tad puede hacer referencia a determinados aspectos
además de lo descrito en el apartado anterior, la edad del tratamiento de su salud o, una vez llegado el
constituye también un factor determinante. Desde
fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o los
una perspectiva legal, se considera que tienen ca-
órganos del mismo.
pacidad para consentir válidamente los mayores de
edad, 18 años, y los menores emancipados o con
La naturaleza jurídica de las voluntades anticipadas
16 años cumplidos, no incapaces ni incapacitados.
es idéntica a la del consentimiento informado, com-
Cuando se trate de menores de 18 y mayores de 16
prendiendo no sólo las situaciones de urgencia en
años, y en caso de riesgo severo, los progenitores
que existe riesgo inmediato grave para la integridad
deben ser informados y su opinión puede ser tenida
del enfermo, sino también aquellas situaciones en las
en cuenta para la decisión pertinente. En el caso
que el individuo ha previsto que podrá ser incapaz
de los menores de 16 años, al igual que ocurre con
de dar un consentimiento válido, como en los casos
las personas incapaces o incapacitadas, el consen-
de enfermedad progresiva o demencia. A diferencia
timiento será por representación (legal si existiera,
del consentimiento informado, el de las instrucciones
o en su defecto individuos vinculados a él por cues-
previas debe constar siempre por escrito, pudiendo
tiones familiares o de hecho).
ser revocado libremente y en cualquier momento,
La ley establece que el consentimiento será verbal, pero con el requisito formal de que debe dejarse
con excepción de las situaciones siguientes, en las constancia de ello igualmente por escrito.
que se debe solicitar por escrito: intervenciones qui-
rúrgicas, técnicas diagnósticas o terapéuticas invasi- En lo que se refiere a la forma de las instrucciones
vas, cualquier procedimiento que implique riesgos o previas, corresponde determinarla a las Comunida-
repercusiones adversas sobre la salud del paciente des autónomas a través de cada servicio de salud,
y ensayos clínicos. que regulará el procedimiento adecuado para que,
llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las
 La ausencia de consentimiento origina responsa- instrucciones previas de cada persona, a las que sólo
bilidad, que puede ser administrativa, civil o penal. el médico que está atendiendo al paciente en ese
1001

momento crítico podrá tener acceso, y siempre que sustancias. Como hemos mencionado anteriormen-
éste no pueda expresar su voluntad por sí mismo. te, es discutible, desde un punto de visto ético, que
sea exclusivamente la etiqueta diagnóstica y no la
Del documento de voluntades anticipadas, carecen capacidad actual y particular de cada paciente lo
de validez las previsiones contrarias al ordenamiento que determine si existe o no contraindicación.
jurídico. Por consiguiente, la solicitud de eutanasia
carece de efecto por estar castigada por el vigente
5.2. INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA
código penal.
DEL EMBARAZO (IVE)
La Ley Orgánica 9/1.985 de 5 de julio introdujo una
5. SITUACIONES ESPECÍFICAS modificación del vigente Código Penal despenalizan-
EN PSIQUIATRÍA DE ENLACE do la práctica de las interrupciones voluntarias de
E INTERCONSULTA embarazo en tres supuestos determinados:
5.1. CIRUGÍA BARIÁTRICA
Que sea necesario para evitar un grave peligro
El enfoque multidisciplinario en la cirugía bariátrica para la vida o la salud física o psíquica de la
es la clave para el éxito del tratamiento y es siempre embarazada y así conste en el dictamen emitido
recomendable la incorporación de un psiquiatra y con anterioridad a la intervención por un médico
un psicólogo en el equipo terapéutico. Los procedi- de la especialidad correspondiente, distinto de
mientos previos a la intervención requieren de una aquel por quien o bajo cuya dirección se prac-
valoración psiquiátrica de los pacientes candidatos. tique el aborto. En caso de urgencia o riesgo
Para ello debe realizarse, al menos, una entrevista vital para la gestante, podrá prescindirse del
clínica. Además de la anamnesis y exploración del dictamen y del consentimiento expreso.
estado mental, puede ser de gran ayuda la utilización
Que el embarazo sea consecuencia de un
de cuestionarios de psicopatología general o especí-
hecho constitutivo de delito de violación, del
fica. En este sentido, suelen ser de uso común, por
artículo 429, siempre que el aborto se practi-
ejemplo, aquellos que permiten identificar trastornos
que dentro de las doce primeras semanas de
de la conducta alimentaria.
gestación y que el mencionado hecho hubiese
sido denunciado.
 En la actualidad no existe un consenso claro
acerca de los criterios de exclusión psiquiátricos Que se presuma que el feto habrá de nacer con
absolutos y relativos para la realización esta cirugía. graves taras físicas o psíquicas, siempre que
Se han establecido como contraindicaciones psico- el aborto se practique dentro de las veintidós
lógicas relativas algunas enfermedades psiquiátricas, primeras semanas de gestación y que el dicta-
tales como la depresión mayor y los trastornos de men expresado con anterioridad a la practica
la personalidad descompensados. En estos casos del aborto, sea emitido por dos especialistas
se entiende que es recomendable que los pacientes del centro o establecimiento sanitario, público
afectos por estas patologías reciban un tratamien- o privado, acreditado al efecto y distintos de
to previo que permita estabilizar su sintomatología, aquel por quien o bajo cuya dirección se prac-
favoreciendo así un mejor afrontamiento de todo el tique el aborto.
proceso y un mayor éxito de la cirugía. Si finalmente
se realiza la intervención, es recomendable un segui-  Una de las funciones que se ha atribuido al psi-
miento psiquiátrico y/o psicológico estricto durante quiatra tras la legalización de la práctica del aborto en
todo el proceso previo hasta el postoperatorio. Exis- España, es la valoración de mujeres que solicitan so-
te una mayor controversia con respecto a lo que se meterse a una IVE acogiéndose al primero de los tres
han considerado contraindicaciones absolutas, ya supuestos anteriormente enunciados. La indicación
que es frecuente que en la práctica clínica se conde la IVE por motivos psiquiátricos se dirige a preve-
sidere como tales trastornos psiquiátricos como la nir las consecuencias psiquiátricas de un embarazo
esquizofrenia, y otros trastornos psicóticos crónicos, indeseado, sobre todo las que están relacionadas
la bulimia nerviosa, el retraso mental o la adicción a con las siguientes situaciones:
1002

Prevención del filicidio o abandono del bebé, de este concepto los enfermos cuya alteración de la
con fines filicidas. identidad sexual forme parte de un delirio.
Prevención del suicidio de la madre relacionado
Desde 1983 es posible en España la esterilización y
con el embarazo, postparto o lactancia.
la cirugía transexual, que con frecuencia se completa
Prevención de un episodio psiquiátrico mayor con hormonoterapia. Actualmente puede realizarse,
en el embarazo, postparto o lactancia o recu- con la sola voluntad de la persona, la extirpación o
rrencia de un episodio ya establecido. modificación de sus órganos sexuales para adap-
Prevención de los trastornos de vinculación tarlos al sexo psicológico. Es decir, que desde un
madre-hijo. punto de vista legal se ha despenalizado esta inter-
vención, cuando media consentimiento y se lleva
a cabo legalmente y por un facultativo. No son ne-
Se ha señalado que los trastornos o episodios psi-
cesarios otros requisitos administrativos o legales.
quiátricos graves debidos a la IVE son muy escasos
cuando ésta se realiza antes de las 12 semanas de En algunas comunidades autónomas se ha resuelto
gestación en comparación con la prevalencia de tras- el problema de la cirugía dentro del sistema público
tornos psiquiátricos que aparecen tras el parto, aún de salud, pero son necesarios servicios que presten
sin contar los trastornos de la vinculación madre-hijo una atención integral de los problemas médicos que
secundarios a embarazos no deseados. presentan este grupo poblacional.
5.3 TRANSEXUALISMO 5.4. TRASPLANTE

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en Dentro de los equipos de trasplante, el psiquiatra
la CIE 10, define el transexualismo como el deseo desempeña un papel importante, siendo una de sus
de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo principales funciones la evaluación de las contraindi-
opuesto, que suele acompañarse de sentimiento de caciones psiquiátricas mayores para el trasplante.
malestar o desacuerdo con el sexo anatómico propio
y de deseos de someterse a tratamiento para hacer Existe acuerdo en que las únicas contraindicaciones
que el cuerpo concuerde lo más posible con sexo médicas absolutas son las infecciones activas, el
preferido. Se trata por tanto de un problema de la cáncer o el fallo crónico de otro órgano. Dentro de
identidad del sujeto, por la ausencia de correspon- la psiquiatría, las patologías que generan contrain-
dencia entre lo que es y lo que siente que es. Como dicaciones son las que pueden comprometer tanto
consecuencia de esto, generalmente el transexual: el desempeño pre como el postoperatorio. En los
trasplantes cardiacos los criterios son más restricti-
Se comporta como si perteneciera al sexo vos, tomando como contraindicación absoluta la mala
opuesto. higiene y los factores psicosociales o conductuales
desfavorables. Si bien existen discusiones acerca de
Busca la corrección de su apariencia sexual
cuáles son absolutas y cuáles relativas, la mayoría de
corporal mediante métodos farmacológicos y/o
los equipos considera contraindicaciones psiquiátri-
quirúrgicos.
cas mayores las psicosis no estabilizadas, la toxico-
Tras esta corrección, buscan la rectificación de manía activa, la depresión mayor recurrente, el retraso
su acta de nacimiento y registros administrati- mental grave, la personalidad antisocial y los ante-
vos para cambiar legalmente de género. cedentes de incumplimiento terapéutico reiterado.
El cuadro transexual propiamente dicho no se con-

5.5. DONACIÓN DE ÓRGANOS
sidera en la actualidad como enfermedad mental.
Desde 1990 está excluida del DSM aunque sigue Los donantes pueden ser personas vivas o fallecidas.
apareciendo en la CIE 10 como trastorno de la iden- En ocasiones la figura del psiquiatra es necesaria
tidad sexual. Deben descartarse cuadros psiquiátri- para garantizar el cumplimiento de los requisitos exi-
cos y trastornos psicosexuales con los que puede gidos en el caso de un donante vivo, como veremos
confundirse. Por ejemplo, deben quedar excluidos en la tabla 3.
1003

Tabla 3. Requisitos para una donación de persona viva
El donante debe ser mayor de edad.

El donante presenta sus facultades mentales plenas. Los individuos incapacitados no tienen capacidad
para prestar consentimiento. Aquellos que no estén incapacitados pero que tras ser valorados por el
equipo médico impresionan de tener mermadas sus facultades mentales, podrán ser excluidos, siendo
necesario únicamente para ello, un informe de un médico psiquiatra, sin necesidad de la incapacidad
judicial.
El donante debe haber sido previamente informado.
El donante debe otorgar su consentimiento de forma expresa, libre, consciente y por escrito, ante la
autoridad pública que se determine reglamentariamente, tras las explicaciones del facultativo que ha
de efectuar la extracción del órgano. Este documento tiene que ser suscrito ante el juez encargado del
Registro Civil de la localidad, al menos 24 horas antes de la extracción, pudiendo el donante revocar su
consentimiento en cualquier momento antes de la intervención, sin sujeción a formalidad alguna.
El órgano extraído se trasplanta a una persona determinada con un fin terapéutico. Si durante el
proceso el receptor fallece, el órgano no podría ser trasplantado a otra persona, y si es posible debería
procederse a la reimplantación en el donante.
Debe garantizarse el anonimato del donante y receptor.
La donación debe ser gratuita.
La extracción del órgano debe ser compatible con la vida del donante, sin una merma grave de su vida
personal, familiar y laboral.
Conocer el proceso de evaluación de la capacidad de los pacientes para la toma de

decisiones.
Individualizar la determinación de la capacidad al individuo concreto y a las necesidades del

acto requerido, más allá de la etiqueta diagnóstica.
Conocer las situaciones de excepción legal a la exigencia de consentimiento por parte

del paciente para la realización de intervenciones médicas.
Tratar de distanciarse lo máximo posible de las consideraciones morales y religiosas personales

para ajustarse a los criterios de la legalidad vigente y de la lex artis actual.
1004


Villanueva E (ed.). Medicina Legal y Toxicología.
Gómez M, Gómez N. Consultas en Psiquiatría Legal.
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sidad.pdf
1005

Residente
MANUAL Psiquiatría
4
MÓDULO 4.
Rotaciones
(Formación
transversal)
Infanto-Juvenil

INFANTO-JUVENIL
112. ORGANIZACIÓN DE LA ROTACIÓN INFANTO-JUVENIL

Autora: Adela Pérez Escudero
Tutoras: Ainhoa Garibi Pérez y Dolores Moreno Pardillo
Hospital universitario Gregorio Marañón. Madrid
Existe un programa transversal específico, dentro del período de formación nuclear (R1,
R2, R3) de cuatro meses de duración en Psiquiatría infantil y del adolescente, de obligado
cumplimiento para todos los residentes de psiquiatría (ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de
septiembre).
Durante el cuarto año de Residencia se puede realizar el trayecto A, dedicando doce meses,
de forma monográfica a la Psiquiatría infantil y del adolescente, o el trayecto B, realizando
rotaciones, de no menos de dos meses y no más de seis meses de duración, en diversas
áreas, una de las cuales el la Psiquiatría infantil y del adolescente (ORDEN SCO/2616/2008,
de 1 de septiembre).
Objetivos fundamentales durante la rotación en Psiquiatría infantil y del adolescente son:
• Conocer el desarrollo psicomotor y cognitivo normal durante la infancia.
• Conocer los trastornos mentales específicos de la infancia y la adolescencia, así como las
manifestaciones en esta época de la vida de los trastornos mentales de inicio generalmente
en el adulto. Ser capaz de realizar un abordaje diagnóstico adecuado.
• Ser capaz de realizar una adecuada entrevista y valoración del niño o adolescente y su familia.
• Ser capaz de detectar situaciones de riesgo para el niño o el adolescente.
• Ser capaz de realizar un adecuado abordaje psicofarmacológico del niño o el adolescente.
• C onocer los recursos sanitarios, sociales y judiciales que se ocupan de los niños y
adolescentes y ser capaz de coordinarse eficazmente con ellos.
1. INTRODUCCIÓN de adultos, las más importantes, desde el punto de

vista de la formación, serían:
1.1. CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS DE LA
PSIQUIATRÍA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA Incluye un grupo diferente de trastornos y los
La psiquiatría del niño y el adolescente tiene por otros comunes a la psiquiatría de adultos no
objeto el estudio de las enfermedades mentales y presentan la misma expresión sintomática.
trastornos psicológicos de niños y jóvenes entre 0 y Las vías de derivación a distintos servicios po-
18 años, así como su diagnóstico y tratamiento. nen el énfasis en la familia, el colegio y otros
servicios de atención al menor, es decir, que
 Existen diferencias importantes en la psiquiatría la demanda raras veces procede del paciente,
del niño y adolescente con respecto de la psiquiatría sino que surge del entorno.
1009

INFANTO-JUVENIL
Utiliza más los tratamientos psicológicos que Durante el último año de residencia, los médicos en
los farmacológicos; el conocimiento de la psico- formación pueden dedicar doce meses a un trayecto
farmacología en el niño y el adolescente es de específico en psiquiatría infantil y de la adolescencia
gran importancia, dada la escasez de ensayos (trayecto A), o pueden realizar alguna rotación de
clínicos en esta población y la diferente sensibi- entre dos y seis meses en este campo (trayecto B).
lidad y respuesta a las sustancias psicoactivas Estas rotaciones podrían realizarse en el Servicio
del SNC en evolución. al que pertenece el MIR, sus unidades asociadas
Utiliza, además del abordaje individual, la partici-
u otros servicios o unidades acreditadas. Daremos
pación de la familia en el proceso terapéutico. algunas ideas sobre la manera de organizar estas
rotaciones, aunque debemos advertir que se plantea,
Enfatiza el planteamiento multidisciplinar, sien- a corto plazo, la creación de plazas MIR de psiquia-
do imprescindible la coordinación con los dis- tría infanto-juvenil, como especialidad separada de la
positivos escolares y, en muchos casos, con psiquiatría, por lo que podría verse limitada la utilidad
neuropediatras u otros médicos, trabajadores de ampliar la rotación obligatoria.
sociales u otros profesionales.
Tiene un marco legal diferente.
2. O
BJETIVOS DE LA ROTACIÓN EN
Se basa en un planteamiento que tiene en cuen-
PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL
ta las etapas del desarrollo del niño, haciendo
hincapié en el funcionamiento de la familia y
2.1. OBJETIVOS SEGÚN EL PROGRAMA
conservando los enfoques tradicionales sobre
FORMATIVO DE LA ESPECIALIDAD
el diagnóstico de los trastornos y enfermeda-
DE PSIQUIATRÍA
des.
La ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de septiembre
estipula unos objetivos específicos para la formación
 1.2. MARCO LEGAL DE LA ROTACIÓN en psiquiatría infantil y del adolescente, aplicables
EN PSIQUIATRÍA INFANTIL
tanto a la rotación obligatoria de cuatro meses du-
Y DE LA ADOLESCENCIA
rante los tres primeros años de formación como al
El 16 de septiembre de 2008 se publicó en el BOE trayecto específico del último año, o a un período de
la ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de septiembre, rotación específica durante el trayecto B:
por la que se aprueba y publica el programa formativo
de la especialidad de psiquiatría, que sustituye el  “Esta rotación debe estimular el desarrollo de la
programa anterior, de 1996. actitud adecuada y proporcionar los conocimientos
y habilidades necesarios para el tratamiento clínico
En dicho programa se mantiene la duración de 4 y seguimiento de estos pacientes, especialmente
años para el período formativo, modificándose, sin relacionados con:
embargo, la estructura de los mismos. Así, el último
año puede dedicarse monográficamente a la profun- a) E
l desarrollo físico, emocional, intelectual y social,
dización en algún área de capacitación específica. así como con los factores biológicos, psicológicos
Una de estas áreas en que se puede invertir el último y sociales implicados en la etiología de los trastor-
año de formación es la psiquiatría infanto-juvenil. nos mentales y en la interacción psicosocial.
De esta manera, durante la formación general, habría b) C

apacitación para diagnosticar y tratar los tras-
un programa transversal, específico para la psiquia- tornos psiquiátricos y las desviaciones del desa-
tría infantil y de la adolescencia de cuatro meses de rrollo psicomotor, así como para las alteraciones
duración. Este programa sería de obligado cumpli- emocionales y psicosomáticas que pueden surgir
miento para todos los residentes de la especiali- durante la infancia y la adolescencia.
dad, se realizaría durante los tres primeros años de
formación en el `servicio al que pertenece el MIR. c) C
onocimiento de la estructura comunitaria sobre
A la organización de este período de cuatro meses la salud y el desarrollo de los niños, de la orga-
dedicaremos la mayor parte del presente capítulo. nización del sistema escolar, servicios sociales y
1010

servicios judiciales para una adecuada coordina- encuadran dentro de programas específicos,
ción con ellos. por ejemplo de Atención al trastorno autista, a
Trastornos de la conducta alimentaria etc.
d) Durante el periodo de esta formación el residente Consultas en centros de salud mental. Realizan
llevará a cabo sus actividades en las siguientes una función similar a sus homólogos en salud
áreas asistenciales específicas: centro ambulato- mental de adultos. Es importante remarcar la
rio de atención a niños y adolescentes; servicio o importancia de la coordinación dentro de la
centro de hospitalización psiquiátrica para niños salud mental infantil, realizando los profesiona-
y adolescentes; hospital de área con programas les que atienden estas consultas coordinación
específicos para niños y adolescentes. “ permanente con servicios sociales, dispositivos
de atención al menor y la familia, equipos de
 2.2. DIFERENCIAS CON LOS OBJETIVOS orientación psicopedagógica y otros.
PLANTEADOS POR EL PROGRAMA Hospitales de día. Tienen un funcionamiento
FORMATIVO PARA OTRAS ROTACIONES similar a sus homólogos en salud mental de
Es importante remarcar que estos objetivos resultan adultos, siendo dispositivos de hospitalización
muy generales en comparación con los planteados parcial (el paciente duerme en su domicilio).
para otras rotaciones, en los que se estipulan, por Realizan programas terapéuticos específicos
ejemplo, el número mínimo de primeras entrevistas e intensivos, con mayor o menor selección de
que debe realizar el residente, o el número mínimo pacientes en función de patología. Como ele-
de pacientes que debe seguir durante un período mento diferencial con sus homólogos de adul-
determinado. Entendemos que esto tiene que ver tos hay que destacar el mantenimiento de la ac-
con la limitación temporal de cuatro meses, impuesta tividad escolar durante el tratamiento, existiendo
a la rotación, que dificulta marcar estos objetivos, maestros y programas de estudio dentro de los
especialmente, teniendo en cuenta que el carácter mismos. Hemos de tener en cuenta que estos
diferencial de esta área de la psiquiatría hará necesa- dispositivos se dividen en infantiles, para niños
rio un período mínimo de observación del trabajo del hasta doce años y de adolescentes, a partir de
adjunto antes de poder abordar la tarea de valorar o los doce años y hasta los dieciocho.
realizar el seguimiento de un niño o adolescente. Existen dispositivos de hospitalización, unida-
des de agudos de infanto-juvenil. Igual que en
los hospitales de día, existe separación entre
 3. DISPOSITIVOS los menores de doce años (unidades de infantil)
En nuestro país existen diferentes dispositivos de- y los mayores de doce años (unidades de ado-
dicados a la salud mental infantil y juvenil, que, en lescentes). En general, sus funciones son co-
este momento, se encuadran, fundamentalmente, munes a las de las unidades de hospitalización
dentro de los servicios de salud mental generales, de adultos: diagnóstico diferencial, contención
y, en algunos casos, dentro de servicios de pediatría. y tratamiento de episodios agudos que sobre-
Podríamos dividir estos dispositivos en dos grupos pasan las posibilidades de manejo ambulatorio.
fundamentales, ambulatorios o de hospitalización. En el caso de los menores, es más frecuente
que en el de los adultos que las indicaciones
Dentro de los dispositivos ambulatorios tenemos: de ingreso vengan condicionadas por factores
no directamente clínicos, como situaciones fa-
Consultas externas hospitalarias, dedicadas miliares o legales complejas, cumpliendo estos
fundamentalmente al apoyo de otras especiali- dispositivos también una función de protección
dades pediátricas, como servicios de intercon- del menor.
sulta o psiquiatría de enlace, si bien es verdad, Dentro de los dispositivos infanto-juveniles
que en ocasiones estas consultas funcionan de existen, o deberían existir en la mayoría de las
manera similar a consultas ambulatorias gene- comunidades autónomas, centros terapéuticos
rales, al margen de las funciones de la intercon- que cumplen además una función residencial.
sulta. También en ocasiones estas consultas se En general, aunque no siempre, dependen de
1011

INFANTO-JUVENIL
los servicios sociales. En ellas residen en régi-  4.1.2. Dónde realizar la rotación
men de internado menores en guarda o tutela
por las comunidades autónomas, siendo mu- Hemos mencionado en el apartado 3 del presente
cho más difícil el acceso a ellos por parte de capítulo los dispositivos que existen dentro de los
menores que pertenecen a familias estructura- programas de salud mental infanto-juvenil. Pese a
das, que presentan patologías psiquiátricas que que cualquiera de ellos puede resultar adecuado
requieren medidas o tratamientos especiales, para esta rotación, permitiendo al residente la ad-
existiendo equipos de psiquiatras, psicólogos, quisición de conocimientos básicos en psicología
trabajadores sociales y educadores que se en- evolutiva, diagnóstico y abordaje terapéutico de los
cargan de las mismas. trastornos mentales y del comportamiento más fre-
cuentes en la infancia y la adolescencia, así como
También debemos mencionar que existen, de- gestión de recursos y coordinación con otros dispo-
pendiendo de Justicia, centros de reforma con sitivos, pensamos que es importante tener en cuenta
asistencia terapéutica para menores infractores diversos factores a la hora de decantarse por uno u
con patología psiquiátrica. Aunque en la mayoría otro de los mencionados dispositivos:
de los casos no se trata de centros dedicados
monográficamente a menores infractores con El período de rotación es de tan sólo cuatro
patología mental sino que dentro de centros de meses. Como mencionábamos en el aparta-
menores infractores existe un apoyo terapéutico
do 2.2 esto dificulta la posibilidad de que el
para aquellos que lo necesitan.
residente realice valoraciones o seguimientos
en solitario, especialmente en los dispositivos
4. O
RGANIZACIÓN DE LA ROTACIÓN ambulatorios, también limita la posibilidad de
realizar seguimientos a medio plazo. Creemos
POR PSIQUIATRÍA INFANTIL
que es importante tener este factor presente
Y DE LA ADOLESCENCIA a la hora de seleccionar un dispositivo con el
4.1. ROTACIÓN DURANTE LA FORMACIÓN menor intervalo en los seguimientos (debería
NUCLEAR tener una frecuencia de consultas de al menos
una vez al mes para permitir al residente un
4.1.1. Cuándo realizar la rotación seguimiento suficiente de los menores).
En la ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de septiembre
la rotación obligatoria por psiquiatría Infantil y de la Los dispositivos con escasa capacidad de
adolescencia se encuadra dentro de la formación coordinación con otros profesionales o de
nuclear, en los tres primero años de residencia. derivación, como las consultas de programas
específicos, resultan menos interesantes, dada
 Hemos visto que la psiquiatría infantil y del adoles- la elevada importancia que tienen estas activi-
cente tiene diferencias importantes con la del adulto, dades en psiquiatría infanto-juvenil.
sin embargo, es imprescindible para el aprovecha-
miento adecuado de esta rotación un conocimiento Los programas específicos para un tipo de tras-
mínimo en psicopatología general, habilidades de torno resultan demasiado limitados para esta
entrevista, dinámicas familiares y técnicas psicotera- rotación, en la que el residente debería obtener
péuticas, así como nociones de psicofarmacología una visión general de los trastornos mentales
y psicosomática. Por ello, creemos recomendable que aparecen en la infancia y adolescencia, con
retrasar esta rotación hasta haber completado, al un rango amplio, que incluya desde aquéllos
menos, las rotaciones por atención primaria, neuro- más leves hasta los más graves.
logía y medicina interna, la rotación por psiquiatría
comunitaria y la rotación por psiquiatría psicosomática En esta línea, las unidades de hospitalización
y de enlace, es decir, que no debería situarse esta serían un dispositivo complementario, ya que
rotación en los primeros 18 meses de residencia. Pen- sólo permiten la observación de aquellos tras-
samos que estas rotaciones pueden permitir al resi- tornos de mayor gravedad y peor evolución, que
dente obtener los conocimientos arriba mencionados. son una minoría en esta población.
1012

 4.1.3. Qué objetivos mínimos plantearse respecto la elección de una rotación ampliada, en el contexto
de la rotación del trayecto B para el último año, incluso existiendo
la psiquiatría infantil y del adolescente como espe-
Conocidos los objetivos generales marcados por cialidad MIR diferenciada.
la ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de septiembre,
pensamos que cada residente, de acuerdo con su Aquéllos residentes que decidiesen hacer el trayecto
tutor y el supervisor de su rotación por psiquiatría A, es decir un año entero de psiquiatría infantil y del
infanto-juvenil, debe marcarse unos objetivos espe- adolescentes, contarían con 16 meses para comple-
cíficos. Estos deben incluir, al menos: tar esta formación, lo que permitiría realizar una rota-
ción amplia por varios dispositivos asistenciales. En
Conocimiento del desarrollo cognitivo y psico- este caso sería recomendable retrasar la rotación de
motor del niño. cuatro meses obligatoria al final del tercer año para
Conocimiento de las clasificaciones diagnósti- tener así un período de 16 meses consecutivos.
cas aplicables a niños y adolescentes.
 En este contexto sería interesante realizar una
Conocimientos de psicofarmacología aplicada rotación de al menos cinco meses en una consulta,
a niños y adolescentes. bien en el centro de salud mental, bien en el hospital,
Conocimiento de herramientas diagnósticas y siempre que fuese general (es decir, no dedicada
terapéuticas aplicables a niños y adolescentes. monográficamente a un trastorno) y realizase coor-
dinación con otros dispositivos y recursos. Que este
Adquisición de habilidades de entrevista sufi- período fuese el inicial tendría el interés de que el
cientes, al menos, para la realización de una residente podría tomar a cargo algún caso que man-
primera entrevista de evaluación del niño solo tuviese, de manera transversal, a lo largo de los 16
y con su familia. meses de rotación.
Sería deseable la realización por parte del re-
sidente de al menos una primera entrevista y Otros dispositivos que sería interesante conocer
al menos un seguimiento por un período no serían la unidad de hospitalización, en la que no nos
inferior a 8 sesiones. parece adecuado realizar una rotación inferior a dos
meses y el hospital de día, que a nuestro entender
requiere una rotación de al menos tres meses con-
4.2. ROTACIÓN VOLUNTARIA DURANTE EL secutivos.
ÚLTIMO AÑO
 Como ya hemos mencionado, el interés de am-  Los seis meses restantes podrían invertirse en
pliar la rotación por psiquiatría infantil y del adoles- conocer un servicio de Interconsulta de psiquiatría
cente queda sujeta a la evolución del proyecto de infantil y alguna unidad monográfica, dedicada a
creación de la especialidad de psiquiatría infantil y trastornos mentales graves de la infancia y la ado-
del adolescente en futuras convocatorias del exa- lescencia. También podría resultar interesante una
men MIR. Pese a ello, sí pensamos que la rotación rotación en dispositivos de guarda como residencias
obligatoria es posiblemente demasiado corta para terapéuticas o centros de menores infractores con
la adquisición de las habilidades mínimas que pue- patología psiquiátrica.
den ser de utilidad a un psiquiatra general, como
aquéllas referentes al desarrollo evolutivo, el inicio  Para aquéllos que decidan ampliar su rotación en
de trastornos mentales en la infancia y adolescencia, psiquiatría Infanto-juvenil en el contexto del trayecto
las dinámicas familiares disfuncionales o la relación B serían adecuadas las rotaciones en hospital de día
entre trastornos orgánicos, especialmente aquéllos o la unidad de hospitalización, durante los períodos
congénitos, y patología mental. Esto podría justificar mínimos anteriormente mencionados.
1013

INFANTO-JUVENIL
Para el programa de formación transversal dentro de la formación nuclear es recomendable

haber realizado previamente las rotaciones por atención primaria, neurología y medicina
interna, la rotación por psiquiatría comunitaria y la rotación por psiquiatría psicosomática y
de enlace.
Para los residentes que elijan el trayecto A o decidan realizar un período de rotación en
infanto-juvenil dentro del trayecto B es recomendable retrasar la rotación obligatoria y realizar
consecutivamente ésta y la electiva.
Quienes decidan realizar alguna de sus rotaciones en infanto-juvenil en una unidad de

hospitalización de agudos, dada la elevada demanda, es recomendable solicitar la plaza
con al menos seis meses de antelación con respecto al momento en que se quiera realizar
la rotación.
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 6. BIBLIOGRAFÍA DE AMPLIACIÓN

Graham P. Child Psychiatry: a Developmental Appro-
Martín A, Volkmar F, Lewis M (eds.). Child and Ado-
ach. 3a ed. Ed. Oxford University Press. 1999.
lescent Psychiatry- A Comprehensive Textbook. Ed.
Lippincott Williams and Wilkins. 2007.
Barker P. Basic Child Psychiatry. 7a ed. Ed. Blackwell
Scientific. 2004.
De Val J. Crecer y Pensar. Ed. Paidós.
Goodman R, Scott S. Child Psychiatry. Ed. Blackwell
Toro Trallero J, Psicofarmacología clínica de la infan-
Science. 1997.
cia y adolescencia. Ed. Masson.
Rutter M. Development Through Life. Ed. Blackwell
Donaldson M. Children´s Minds. Ed. Collins.
Science. 1994.
Rutter M. Helping Troubled Children. Ed. Penguin.
Rutter M, Taylor E. Child and Adolescent Psychiatry.
Ed. Blackwell Science. 2002.
1014

INFANTO-JUVENIL
113. Aspectos específicos de la Historia Clínica

en Psiquiatría Infanto-Juvenil
Autor: Antonio España Osuna

Tutores: Fernando Sarramea Crespo y Pedro Torres Hernández
Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén
La prevalencia de patología psiquiátrica en la infancia está en torno al 10-15%. La detección

precoz de dichos problemas permite mejorar el pronóstico y disminuir la morbilidad.
Todos los problemas que motivan la consulta se analizan mejor en el contexto de la familia
del niño y de sus características étnicas, culturales y éticas.
Se debe tener siempre en mente las etapas del desarrollo normal y no olvidar la edad
de la persona que estamos examinando.
“La infancia muestra al hombre, como la mañana muestra el día”.
(Milton)
1. INTRODUCCIÓN desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista

semiestructurada es la elaborada por un grupo de
La historia clínica es el principal documento para la expertos pertenecientes a la Asociación Española de
investigación y mejora de la salud. En el caso del Psiquiatría Infanto-Juvenil que nos servirá de base en
niño con problemas psiquiátricos, si bien se siguen la realización del presente capítulo (tabla 2).
cumpliendo los principios y apartados fundamentales
de cualquier historia clínica médica, ésta cuenta con La fuente esencial de la historia clínica es la entre-
características propias (tabla 1). vista clínica o, en palabras de Von Weizsäecker, el
diálogo entre el médico y el enfermo que tiene como
2. HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA nota esencial el contacto personal entre ellos. En
psiquiatría infantil ese diálogo está condicionado,
INFANTIL además, por la presencia de padres, tutores o institu-
El esquema general se puede adaptar a tres tipos ciones públicas debiendo tenerse en cuenta la edad
de formatos: las entrevistas estructuradas, forma- del entrevistado. Así, los adolescentes requieren de
das por preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, entrevista inicial solos con mayor frecuencia que si
que se van elaborando sin un esquema previo, y las se trata de un niño de corta edad.
entrevistas semiestructuradas, intermedias entre las
dos anteriores. El formato semiestructurado es el
2.1. FILIACIÓN
más recomendado por los distintos autores, debido
a que permite cierta flexibilidad en la realización de la El primer contacto se establece aún antes de entrar
historia, a la vez que proporciona una línea basal para en la consulta, desde la observación en la misma sala
1015

INFANTO-JUVENIL
 Tabla 1. Particularidades de la historia clínica psiquiátrica infanto-juvenil

• La información es más compleja y cuenta con una mayor cantidad de datos. Debe ser recogida de
varias fuentes: padres y otros familiares, colegio, amigos, pediatra.
• La historia familiar tiene una relevancia capital.
• El abordaje tendrá en cuenta la edad y desarrollo del paciente.
• Las manifestaciones en esta edad tienen un especial carácter cambiante, dinámico, evolutivo y
polimorfo.
• La evaluación de los aspectos somáticos y especialmente neurológicos son previos al examen
psiquiátrico.
• Se deben consignar y tener en cuenta el contexto: aspectos culturales, religiosos y socioeconómicos.
• La psicopatología es en estas edades más inespecífica y cronodependiente.
• La comorbilidad es más frecuente que en el adulto.
• En la evaluación se usa con frecuencia juegos y pruebas gráficas.
de espera. El psiquiatra infantil debe intuir la vía de embarazo, parto y nacimiento, así como enfermeda-
comunicación del niño y ponerse en su lugar usando des asociadas, en especial las endocrinológicas y
los medios más eficaces: el lenguaje, el dibujo, la neurológicas. Se consignarán, asimismo las alergias
palabra y el gesto. e intolerancias alimentarias.
En este apartado incluiremos: nombre y apellidos

del paciente, domicilio, fecha y lugar de nacimiento, 2.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
datos de filiación y laborales de los padres, aspectos Debemos reflejar enfermedades y hábitos de los
culturales, sociales y religiosos. padres así como otras personas constituyentes de
la familia. Se realizará genograma que se remonte
2.2. MOTIVO DE CONSULTA al menos hasta los abuelos del niño, detallando, los
aspectos médicos y, especialmente psiquiátricos si
Sucintamente se expondrá porqué se acude a la con- los hubiere. Se incidirá especialmente en detallar la
sulta y quién lo deriva. Es pertinente las preguntas estructura y dinámica relacional familiar.
hipocráticas: qué, desde cuándo y a qué lo atribuye.
Muy importante hacer constar quién acompaña al
niño a la consulta así como el grado de aceptación  2.6. BIOGRAFÍA
del niño y de los familiares respecto al problema que
En el niño es especialmente importante especificar
le ha llevado a la consulta de psiquiatría infantil.
pormenorizadamente las diferentes etapas vitales y
cómo se han ido resolviendo los hitos del desarrollo
2.3. ENFERMEDAD ACTUAL psicomotor: concepción, embarazo, parto, lactancia,
Pormenorizadamente se narra el surgimiento del pro- primera infancia, sonrisa social, balbuceo y habla, ga-
blema, su evolución, intensidad, gravedad subjetiva teo y deambulación, control esfinteriano, relaciones
y manifestaciones psicopatológicas y tratamientos con familiares, escuela y amigos, así como la evo-
previos si los hubiere. Se debe valorar el entorno del lución de la autonomía personal. Se suele explicitar
niño: padres, hermanos, residencia, colegio, amigos, cómo transcurre un día habitual y otro festivo en la
así como factores culturales, religiosos y socioeco- vida del paciente. Reflejaremos también las activi-
nómicos. dades de ocio y aficiones. Interesarse activamente
por quién es el niño y qué cosas le gustan ayuda a
reducir la ansiedad.
2.4. ANTECEDENTES PERSONALES
Se dividirán entre médico-quirúrgicos y psiquiátricos. Es de vital importancia consignar la estructura y com-
Son de especial importancia las circunstancias de posición familiar así como su dinámica y cambios
1016

113. Aspectos específicos de la Historia Clínica en Psiquiatría Infanto-Juvenil
recientes si los hay y cómo se imbrica el niño en años y ser capaz de combinarlas en frases cor-
todo ello. tas al finalizar el tercer año.
Niño en edad preescolar:

2.7. EXPLORACIÓN
Entre los 3-5 años evaluaremos las capacida-
Los padres deben preparar al niño para la visita, des del niño de separarse satisfactoriamente de
sin engaños, pues de lo contrario no colaborará. los padres durante periodos de tiempo cortos,
Las características del niño, edad y naturaleza del capacidad de entablar amistad con otros niños,
trastorno que presente influyen en la explicación y autorregulación de reacciones emocionales, ca-
acercamiento previos. pacidades cognitivas y desarrollo de habilida-
des de autonomía como vestirse, alimentarse
Al entrevistar al niño, es importante que la interacción y control de esfínteres.
se realice de una forma apropiada según su grado de
desarrollo. Así, dependiendo de su edad, la entrevista Niño en edad escolar:
puede tener una mayor o menor orientación verbal. Desde 6 a 12 años. El niño ya participa en la
entrevista con una mezcla de conversación y
La psicopatología infantil no puede entenderse sin componente lúdico (juego y dibujos). Nos inte-
utilizar como referencia de partida las características resaremos por coordinación motora, control de
del desarrollo evolutivo “normal”. Y es precisamente impulsos, relación con compañeros, aficiones,
este criterio (la desviación de las pautas “normales” separaciones y reacciones ante éstas.
del desarrollo) uno de los que fundamentalmente nos
Adolescencia:
ayuda a detectar las señales de alarma psicopatoló-
gica. Se trata de aquellas manifestaciones que nos Esta etapa tiene una duración variable depen-
inducen a pensar inmediatamente que “algo no va diendo de circunstancias biológicas, psicológi-
bien-posibilidad de un trastorno” al tomar como mar- cas y sociales. Su desarrollo tiene como retos
co de referencia el momento cronológico-evolutivo franquear la pubertad, conseguir un sentimiento
en el que se encuentra el niño. Por eso las señales cohesivo de sí mismo y elaborar psicológica y
de alerta, habitualmente se organizan en función de físicamente la separación que se produce con
las diferentes etapas del desarrollo. respecto a la familia.
Exploraremos el desarrollo e identidad psico-
sexual, consumo de tóxicos, rendimiento aca-
2.7.1. Particularidades según edad
démico y cantidad y calidad de las relaciones
Periodo de lactancia: interpersonales.
Va desde el nacimiento hasta aproximadamente En la entrevista con un adolescente el respe-
los 18 meses. El niño ya suele haber aprendido to a su autonomía e intimidad son claves para
a andar y muestra cierta independencia res- conseguir una adecuada relación terapeútica,
pecto a los padres. Consideraremos proble- lo que frecuentemente implica, inicialmente, el
mas físicos, ansiedad ante personas extrañas que hable en la entrevista sin la presencia de
o ausencias de los progenitores, presencia de sus padres.
irritabilidad o evitación y nivel evolutivo de las
funciones reguladoras como alimentación o
2.7.2. Desarrollo de la exploración
sueño.
Somática:
Niño pequeño:
––Incluirá evaluación neurológica adaptada a
Ocupa desde los 18 a los 36 meses. El niño la edad del paciente. Prestaremos atención
desarrolla autonomía y autocontrol motriz e ins- a posibles rasgos dismórficos orientativos de
trumental. Exploraremos el control esfinteriano, patología asociada. Si la derivación procede
alteraciones del sueño y presencia de rabietas. del pediatra o del neurólogo la exploración
Debe emitir palabras sencillas antes de los dos médica estará ya desarrollada, de lo contrario
1017

INFANTO-JUVENIL
se realizará por órganos y aparatos con espe- (por los padres), en la escuela (por los maestros) y
cial atención a los órganos de los sentidos. en la situación clínica (mediante la comunicación con
el niño y/o uso de escalas clínicas específicas).
Psicológica:
––La evaluación psiquiátrica es un estudio clí- Se tenderá al diagnóstico multiaxial propuesto por
nico completo que se utiliza para determinar CIE 10 o DSM IV (tabla 2) aunque en un primer
si existe un trastorno psicopatológico, si está momento podrá demorarse hasta ver evolución sin-
indicado un tratamiento y cuál es el que debe tomática o resultados de pruebas complementarias.
aplicarse. Se consignará la exploración de También podrá ser, inicialmente, sindrómico.
todas las áreas psicopatológica habituales
(tabla 3). Se explicitará el carácter general
del niño y los problemas y preocupaciones 2.10. TRATAMIENTO
de él mismo y de la familia. Las propuestas terapéuticas pueden ser de actitud
––Se especificarán la presencia de conduc- expectante de no intervención, medidas higiénico-
tas anormales (balanceo, gritar, golpearse, dietético, pedagógicas, psicoeducativas, psicotera-
rabietas, chuparse el dedo, mal control de péuticas (individual o de grupo) y, menos frecuente-
esfínteres, chuparse las uñas), retrasos en el mente, farmacológicas. La psicofarmacología está
desarrollo motor, del habla y de la socializa- experimentando un importante desarrollo. Existen
ción (actividades de juego, independencia, algunos trastornos donde los fármacos no sólo están
búsqueda de interacciones sociales). indicados sino que existe un resultado de mejoría es-
––Las formas de comunicación del niño cam- pectacular. En la mayoría de los casos, sin embargo,
bian según su desarrollo evolutivo y, de hecho, debemos valorar la relación riesgo-beneficio y procu-
podemos decir que hasta la adolescencia el rar basarnos en las recomendaciones de evidencia
lenguaje no es la vía preferente. Ese fenóme- científica antes de optar por esa medida que, en
no diferencial condiciona también los modos cualquier caso, nunca debe ser el único instrumento
de exploración clínica que han de incluir el terapéutico.
dibujo y el juego.
––Escalas y test de evaluación: ver apartado 3. EXPLORACIÓN MEDIANTE TÉCNICAS
3 y tabla 4.
PSICOMÉTRICAS
La técnica evaluadora principal e insustituible conti-
2.8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
núa siendo la historia clínica, las restantes técnicas
Pruebas genéticas. evaluadoras (tests, cuestionarios, informes, etc.) se
utilizan a modo de examen complementario, para
Analíticas de sangre y orina con especial rele-
cuantificar o precisar el problema ya detectado.
vancia a datos neuroendocrinos.
Pruebas neurofisiológicas: EEG, polisomnogra- Los test psicológicos son pruebas estandarizadas
fía y potenciales evocados. y contrastadas que permiten comparar los resulta-
Pruebas de imagen: radiografías, TAC, RMN. dos obtenidos por un niño con un grupo control.
Se pueden dividir en intelectivos, de personalidad
y sindrómicos.
2.9. DIAGNÓSTICO
El objetivo básico del diagnóstico clínico es conocer
3.1. ESCALAS GLOBALES
para intervenir o, de modo más pragmático evaluar
para tratar. CBCL (Child Behavior Check-list, Listado de
comprobación de la conducta del niño). Estudia
Como la conducta del niño depende en gran medida el comportamiento de los niños de 4 a 16 años.
del contexto se deben de utilizar métodos específicos Obtiene información acerca de trastornos emo-
para evaluar el comportamiento del niño en el hogar cionales, comportamentales y sociales.
1018

 Tabla 2. Modelo de historia clínica psiquiátrica infanto-juvenil (continúa en la página siguiente)

1. FILIACIÓN.
2. MOTIVO DE CONSULTA.
3. ENFERMEDAD ACTUAL.
4. ANTECEDENTES PERSONALES.
– Médico-quirúrgicos.
– Psiquiátricos.
– Desarrollo.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES.
– Enfermedades hereditarias.
– Patologías médicas.
– Patologías psiquiátricas.
– Genograma.
– Dinámica y estructura familiar.
6. BIOGRAFÍA.
– Planificación familiar y embarazos anteriores.
– Embarazo (actitud y deseabilidad ante el mismo), parto y lactancia.
– Deambulación y habla.
– Control esfinteriano.
– Otros hitos del neurodesarrollo.
– Guardería y colegio: actitud, adaptación, relaciones y rendimiento.
– Desarrollo y grado de autonomía personal.
– Descripción de un día habitual y otro festivo en la vida del paciente.
7. EXPLORACIÓN.
– Somática. Neurológica.
– Psicológica
– Psicopatológica.
• Aspecto, biotipología, actitud y forma de presentación.
• Conciencia.
• Orientación en persona, tiempo y espacio.
• Atención.
• Memoria inmediata, reciente y remota.
• Inteligencia: en relación a edad y ambiente. Se pueden usar test específicos.
• Lenguaje: producción, forma, contenido, uso de neologismos.
• Afecto: adecuación y tipo: aplanado, deprimido, expansivo, irritable, ansioso, lábil.
• Sensopercepción.
• Pensamiento (curso/contenido).
• Psicomotricidad (mímica/motórica).
• Comportamiento instintivo: sueño, alimentación, sexualidad, agresividad.
• Conciencia de enfermedad y juicio de realidad.
8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: biológicas, neurofisiológicas y de imagen.
1019

INFANTO-JUVENIL
 Tabla 2. Modelo de historia clínica psiquiátrica infanto-juvenil (continuación)

9. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL.
– Eje I: Síndromes clínicos.
– Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.
– Eje III: Alteraciones médicas generales.
– Eje IV: Problemática ambiental y psicosocial.
– Eje V: Valoración global del funcionamiento.
10. PLAN DE TRATAMIENTO.
– No intervención y seguimiento.
– Psicoterapia individual o de grupo (distintos tipos).
– Técnicas con implicación de la familia.
– Tratamientos socio-sanitarios y educativos.
– Psicofármacos.
Tabla 3. Cie- 10 categorías mayores
F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.

F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas delirantes.
F30-F39 Trastornos del humor (afectivos).
F40-F49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos.
F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
F70-F79 Retraso mental.
F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico.
Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.
Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar.
Trastornos específicos del desarrollo psicomotor.
Trastorno específico del desarrollo mixto.
Trastorno generalizado del desarrollo.
Otros trastornos del desarrollo psicológico.
Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación.
F90-F98 Trastornos del comportamiento de las emociones de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia.
Trastorno hipercinético.
Trastornos disociales.
Trastornos disociales y de las emociones mixtos.
Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia.
Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
Trastornos de tics.
Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia.
F99 Trastorno mental sin especificación.
1020

Child Psichiatric Rating Scale. Evalúa el campo Test Instrumentales. Exploran determinadas fun-
de la psicopatología infantil por medio de 63 ciones cognitivas como el lenguaje, organiza-
ítems. ción espacial y esquema corporal. Así, tenemos
Cuestionario de Cualidades y Dificultades
el Test de imitación de gestos de Berges-Lézine
(explora el conocimiento del esquema corpo-
(SDQ: The Strengths and Difficulties Ques-
ral) y el Test de Benton (evalúa la organización
tionnaire). Ha sido creado por Robert Good-
visomotriz y la memoria diferida).
man en el Instituto de Psiquiatría de Londres.
Este cuestionario detecta probables casos de
trastornos mentales y del comportamiento en 3.3. TEST DE PERSONALIDAD
niños de 4 a 16 años. Consta de 25 ítems que
se dividen en 5 escalas de 5 ítems cada una No dan como resultado una puntuación sino una
de ellas. Cuatro escalas miden conductas pro- valoración cualitativa de los componentes afectivos
blemáticas. Dichas escalas hacen referencia a: de la personalidad. Todas las respuestas son válidas
síntomas emocionales, problemas de conducta, y significativas. Se pueden dividir en:
hiperactividad y problemas con compañeros. La
quinta escala hace referencia a los comporta- Cuestionarios de personalidad, principalmente
mientos positivos: escala de conducta proso- basados en el MMPI y que no se pueden aplicar
cial. Las cuatro escalas que miden conductas antes de los 16-18 años.
problemáticas conforman, a su vez, una sexta Test proyectivos. El sujeto se expone a un es-
escala denominada escala total de dificultades. tímulo inestructurado para que proyecte su
El cuestionario se puede conseguir, de manera problemática interna que será interpretada.
gratuita, en la página web www.sdqinfo.com. Dentro de este grupo se encuentra el Test de
Está traducida a más de 40 idiomas. Rorschach que consta de 10 láminas compues-
tas por manchas de simetría axial en el que se
consideran el modo formal de las respuestas
3.2. TEST INTELECTIVOS
y sus contenidos; y el TAT (Test apercepción
Miden la inteligencia del niño y valoran el éxito o fra- temática) compuesto por 30 láminas que repre-
caso, frente a una serie de tareas, ya estandarizadas. sentan escenas con personajes y sobre el que
Los resultados globales se expresan en cocientes se debe contar una historia inventada, acorde
de desarrollo o cocientes intelectuales que guardan a lo que sugiere el material.
mucha relación con la edad. El test Pata Negra consiste en una serie de
dibujos en los que hay una familia de cerditos,
Test preverbales. Se usan en menores de cinco en la que uno de ellos tiene una pata negra,
años y dan un cociente de desarrollo que tiene que se encuentra en situaciones que exploran
que ver con el coeficiente de inteligencia. Los los diversos conflictos infantiles.
más conocidos son el Test de Gessel, Test de
Brunet-Lézine o el de Casati-Lézine.
3.4. ESCALAS SINDRÓMICAS
Entre los 4 y los 10 años los resultados se dan
en referencia a la edad y expresan el grado Hiperactividad. Escala de Conners.
de dispersión respecto a una media de edad. Depresión. CDRS-R (Children Depressive Ra-
Tienen el inconveniente de su influenciabilidad ting Scale-Revisited).
según las adquisiciones. Tenemos el Test de
Binet- Simon y sus derivados como el Test de Ansiedad. CMAS-R (Revisited Children´s Ma-
Terman-Merrill. nifest Anxiety Scale).
Derivados del WAIS (Weschler-Bellvue Adult Trastorno obsesivo-compulsivo. YBOCS-C

Intelligence Scale), que sólo puede ser usado (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale for
a partir de los 12-15 años, tenemos el WPPSI Children).
en niños de 4-6 años y el WISC IV, a partir de Autismo. CARS (Childhood autism Rating
los 6 años. Scale).
1021

INFANTO-JUVENIL
Tabla 4. Clasificación de los test según la edad de aplicación
Menores de 5 años: Gessel

Brunet-Lézine
Casati-Lézine
2-6 años: Sceno- test de Von Staabs
3-11 años: Berges-Lézine
CAT
Pata Negra
4-7 años: Bender
WPPSI
4-10 años: Binet-Simon
Mayor de 4 años: Terman-Merrill
5-12 años: Zazzo
6-15 años: WISC
8-11 años: Misses
Perron-Borelli
Mayor de 8 años: Benton
Mayor de 11 años: TAT
Mayor de 15 años: WAIS
Mayor de 17 años: MMPI
A todas las edades: Rorschach
 La evaluación psiquiátrica en niños y adolescentes es un proceso complejo que hay que

contextualizar siempre en relación a edad y entorno del niño.
 Los datos somáticos y, especialmente, endocrinos y neurológicos son previos al examen

psiquiátrico.
 El enfoque diagnóstico tiene su finalidad en el plan terapéutico. Básicamente en la

evaluación ha de abordarse: si el niño tiene un problema que interfiera significativamente
su desarrollo normal, si hay problemas de disfunción familiar, social o académica y si hay
un tratamiento eficaz que permita al niño alcanzar su potencial sin una interferencia de la
morbilidad psiquiátrica.
AGRADECIMIENTOS: a los profesionales de la Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil del Complejo
Hospitalario de Jaén, por la lectura y consejos acerca de la redacción del capítulo así como el continuo
estímulo para el desarrollo de la excelencia en la práctica de la Psiquiatría Infantojuvenil.
1022


Rodríguez-Sacristán J. El proceso del diagnóstico en Canino IA. Talking a history. En: Shaffer D, Ehrhardt
Psicopatología Infantil. En: Psicopatología del niño AA, Greenhill LL (eds.). The clinical guide to child
y del adolescente. Sevilla: Universidad de Sevilla. psychiatry . New York: Ed. The Free Press. 1985.
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diatría Integral: Curso de Formación Continuada en Madrid: Ed. Panamericana. 2004.
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1023

INFANTO-JUVENIL
114. ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO

Autoras: Laura Pina Camacho y Adela Pérez Escudero
Tutora: Carmen Moreno Ruiz
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
El aspecto prioritario del tratamiento de niños y adolescentes es permitir y facilitar

el desarrollo normal.
Las entrevistas de evaluación son fundamentales para analizar la demanda y elaborar
la hipótesis diagnóstica y el plan terapéutico.
La intervención en niños y adolescentes debe ser multidisciplinar. Por tanto, requiere conocer
los recursos socio-sanitarios disponibles y seleccionar las herramientas terapéuticas
idóneas para cada caso: intervenciones psicoterapéuticas, psicofarmacológicas, sociales
y educacionales.
Los psicofármacos deben indicarse en niños y adolescentes cuando existe probabilidad de
que la sintomatología responda a este tratamiento o en caso de falta de respuesta a otras
intervenciones, teniendo en cuenta que el balance riesgo-beneficio a corto y medio plazo
sea favorable.
Existen diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre niños, adolescentes y adultos
que tienen implicaciones tanto en la eficacia como en la seguridad de los psicofármacos
en este grupo de pacientes.
Cualquier tipo de intervención diagnóstica o terapéutica sobre un menor requerirá tanto el
consentimiento de los padres o tutores legales como el asentimiento del menor, si está en
situación de otorgarlo.
1. INTRODUCCIÓN  La infancia y la adolescencia son períodos

cruciales del desarrollo del individuo, tanto a
En este capítulo expondremos, de la manera más
nivel físico como psicológico.
clara y concisa posible, los aspectos diferenciales
básicos del tratamiento psiquiátrico en niños y ado- Es frecuente que la demanda de la evaluación
lescentes que deben ser conocidos y tenidos en no parta del paciente, sino del entorno (padres,
cuenta cuando se trabaja con esta población. profesores, etc.), lo que dificulta el estableci-
miento de la alianza terapéutica.
La especificidad del tratamiento de niños y adoles- Además de los cuadros clínicos de comienzo
centes viene marcada, fundamentalmente, por los típico en menores (TDAH, trastornos del espec-
siguientes factores: tro autista, trastornos del aprendizaje, etc.), la
1025

INFANTO-JUVENIL
mayoría de los trastornos psiquiátricos de adul-  2. CUESTIONES RELACIONADAS

tos pueden tener su inicio durante la infancia CON EL DESARROLLO
o adolescencia.
Aunque pueda parecer una obviedad, el primer aspec-
 La menor especificidad de las manifesta-
to relevante al tratar con una población en desarrollo
ciones clínicas en esta etapa de la vida, la ma- tiene que ver con la heterogeneidad. La variabilidad,
yor frecuencia de cuadros con debut insidioso, marcada por el momento evolutivo y el desarrollo
el frecuente solapamiento sintomático entre tanto cognitivo como emocional de cada paciente,
distintos diagnósticos, así como la variación es muy amplia, por lo que tanto la evaluación como
sintomática durante el desarrollo, junto con el enfoque terapéutico deben tener en cuenta las
la reticencia a diagnosticar debido al estig- capacidades y limitaciones de cada paciente en su
ma social que puede generar, resulta en la contexto madurativo. El desarrollo físico y fisiológico
práctica en una tendencia al infradiagnóstico plantea además cuestiones específicas en relación
e infratratamiento en menores, lo que implica a los tratamientos farmacológicos, aspecto que será
un empeoramiento del pronóstico y la funcio- desarrollado al final del capítulo.
nalidad del paciente.
Por otro lado, no existen categorías diagnós- Las diferencias interindividuales del desarrollo normal
ticas específicas en los criterios diagnósticos complejizan el diagnóstico diferencial de las conduc-
actuales; el diagnóstico se basa en los mismos tas potencialmente sintomáticas, ya que no siempre
síntomas que en el adulto. es fácil distinguir entre aquellas conductas que se
 La indicación de tratamiento psiquiátrico
corresponden con los estadios previos a una orga-
tiene que ver tanto con el diagnóstico como nización mental adulta y la presencia de patología
con el deterioro funcional que éste ocasiona en los menores.
en el menor.
A lo largo del desarrollo son relativamente frecuentes
Cobra especial importancia en menores el ba- los síntomas psiquiátricos debidos a dificultades de
lance riesgo-beneficio a la hora de instaurar un adaptación del niño al entorno, relacionadas bien
tratamiento psicofarmacológico, debiendo tener con problemas o déficits propios del niño que difi-
presente siempre antes de cualquier elección cultan su adaptación a un entorno adecuado o con la
los criterios de eficacia, tolerabilidad, efectos presencia de un entorno inadecuado para el estadio
adversos, etc. evolutivo del niño. Es posible que la ausencia de sin-
 Los niños y adolescentes pueden presentar tomatología sea precisamente el signo de alarma en
mayor tasa de efectos adversos que los adultos los casos en que el niño no manifieste ninguna res-
para algunos tratamientos, existiendo también puesta psíquica a un entorno inadecuado u hostil.
algunos efectos adversos peor tolerados en
este grupo de edad ya que pueden interferir Debemos tener en cuenta que las manifestaciones
específicamente con la actividad social o aca- psiquiátricas en el niño son diferentes a las del adul-
démica (aumento de peso, acné, sedación, to. Así, cuadros de inicio en la infancia y adolescencia
alteraciones cognitivas…). Se recomienda por con continuidad en la edad adulta presentan una
tanto su monitorización cuidadosa. apariencia clínica específica en esta etapa de la vida,
que debemos conocer para realizar una orientación
En cuanto a los factores de peor pronóstico,
diagnóstica adecuada. Las diferencias con los tras-
destacan el inicio precoz del trastorno, la his- tornos de aparición en adultos son principalmente
toria familiar, el inicio insidioso, la existencia de cuantitativas (frente a cualitativas), siendo muy fre-
un funcionamiento premórbido alterado y la falta cuente el solapamiento clínico entre las distintas
de soporte social. entidades clínicas. Las manifestaciones clínicas del
Por último, debemos tener siempre presente mismo trastorno también cambian en el mismo in-
que se trata de menores de edad, tutelados en dividuo a medida que este pasa de la infancia a la
general por sus padres y en ocasiones por otras adolescencia. Los casos de trastornos psiquiátricos
personas o entidades, lo que plantea cuestio- de inicio precoz generalmente comportan mayor ries-
nes legales y éticas específicas. go genético y gravedad.
1026

De manera general, el aspecto más relevante del sonalidad, evaluación psicomotriz, logopédica, etc.),
tratamiento de niños y adolescentes hace referen- debemos en primer lugar determinar si efectivamente
cia a permitir y facilitar el desarrollo normal. En este existe un motivo de tratamiento y en su caso cuál es
sentido, es prioritario evaluar la capacidad del niño éste, sintetizando para ello todas las informaciones
para mantener un desarrollo satisfactorio y la po- previas. El resultado de esta evaluación puede ser:
sibilidad de que una situación clínica pueda o no
obstaculizarlo. Implementar el tratamiento necesario Que no se reúnan criterios suficientes que justi-
para que cada paciente pueda desarrollar al máximo fiquen la intervención. La naturaleza del proble-
sus potencialidades a medio y largo plazo debe ser ma hará recomendable bien el alta o, en caso
uno de los objetivos básicos de la intervención en de niños y adolescentes que se encuentren en
esta población. situación de riesgo potencial, la observación pe-
riódica hasta que pase el periodo de riesgo.
Que la demanda esté causada por un conflicto
3. CUESTIONES RELACIONADAS que afecte al menor, pero cuya solución no pase
CON LA DEMANDA por la actuación sobre este; por ejemplo, reac-
 En psiquiatría del niño y el adolescente, y más ciones adaptativas a conflictos en el entorno
cuanto menor es la edad del paciente, lo habitual familiar que deban ser abordados de manera
es que la demanda surja en el entorno. Serán los general o con actuaciones sobre los padres,
padres, profesores u otros adultos quienes plantea- o conflictos en el entorno escolar que deban
resolverse a este nivel.
rán la queja que constituye el motivo de consulta.
Esta situación plantea diversas cuestiones a tener Que la demanda esté causada por un problema
en cuenta: físico que sea susceptible de tratamiento por
el pediatra.
En ocasiones no existe por parte del menor de- Que la demanda justifique la intervención tera-
manda alguna para la consulta, lo que hace que péutica sobre el menor. En este caso, si el me-
su motivación para el tratamiento sea escasa. nor no ha sido capaz de generar una demanda
Cuando existe una demanda por parte del me- propia, el primer paso debe ser construir con él
nor, es frecuente que ésta no coincida con la una queja que favorezca la alianza terapéutica
planteada como motivo de consulta. y la adherencia al tratamiento. El enfoque será
siempre multidisciplinar, priorizando la actua-
Esto hace necesaria una evaluación cuidadosa de la ción sobre cada uno de los distintos aspectos
situación que, en general, requerirá varias entrevistas (individual, familiar, escolar…) en función de
tanto con el menor como con sus padres, juntos y cada caso.
con cada uno de ellos por separado. Además, resulta
habitualmente conveniente recabar información de  4. LA IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO
otras fuentes (escolares etc.), para lo que se debe
solicitar el consentimiento tanto del menor, si está en
PSIQUIÁTRICO EN NIÑOS Y
situación de otorgarlo, como de sus padres o tutores ADOLESCENTES
legales. Un aspecto relevante en este momento, en la La indicación de tratamiento psiquiátrico en un niño
cada vez más frecuente situación de hijos de padres o adolescente viene determinada por dos factores
separados, es que ambos progenitores, salvo que fundamentales:
la patria potestad haya sido retirada a uno de ellos,
deben tener conocimiento y consentir el tratamiento Que la sintomatología obstaculice su desarro-
del menor. llo normal en cualquier sentido. En ocasiones,
cuadros en apariencia leves pueden tener
A lo largo de estas entrevistas de evaluación, que con consecuencias graves a medio o largo plazo,
frecuencia requerirán de exploraciones más específi- afectando al rendimiento escolar o social del
cas en ciertas áreas (despistaje de etiología orgánica, paciente. La disminución del rendimiento global
evaluación de capacidad cognitiva o rasgos de per- de los menores durante períodos evolutivos crí-
1027

INFANTO-JUVENIL
ticos, aún cuando no sean prolongados para los Centros rehabilitadores y terapéuticos espe-
estándares de la psiquiatría de adultos, pueden cíficos orientados al tratamiento de trastornos
tener consecuencias graves y que perduren en específicos del desarrollo (lenguaje, psicomo-
el tiempo. tricidad, etc.).
En los trastornos mentales graves, el inicio pre- Centros dependientes de asuntos sociales
coz es un factor de mal pronóstico y el trata- que ofrecen intervenciones específicas sobre
miento precoz un factor que ha demostrado cla- las familias, menores en riesgo declarado (CAI,
ramente mejorar el pronóstico a medio y largo CAF, etc.).
plazo. Ante un trastorno mental grave de inicio
en el niño o adolescente, es fundamental iniciar Es fundamental la elaboración de un plan individua-
un tratamiento integral, adecuado y precoz que lizado de tratamiento para cada menor, en el que se
permita no sólo minimizar el impacto del cuadro favorezca la adecuada coordinación entre los dis-
en el sentido mencionado en el apartado ante- tintos recursos. Debemos tener en cuenta que no
rior, sino mejorar a largo plazo el pronóstico de es infrecuente que los menores que llegan a salud
la enfermedad en sí misma. mental requieran de una protección específica por
parte de servicios sociales y que en ocasiones serán
los servicios de salud mental quienes señalen esta
 5. ENFOQUE TERAPÉUTICO necesidad y soliciten la convocatoria de los recursos
MULTIDISCIPLINAR DEL NIÑO necesarios.
Y EL ADOLESCENTE
Una vez decidida la necesidad de intervención sobre 6. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
el menor, debemos tener en cuenta, en primer lugar, La indicación de tratamiento psiquiátrico tiene que
qué recursos será necesario movilizar. En líneas ge- ver tanto con el diagnóstico como con el deterioro
nerales, en la mayor parte del territorio español se funcional que éste ocasiona. Además de las inter-
dispone, con una u otra organización, de los siguien- venciones familiares, sociales y educacionales men-
tes dispositivos: cionadas previamente, será necesario implementar
un tratamiento específico, psicológico y/o psicofar-
Equipos de Salud Mental Infantil y del Adoles- macológico.
cente, que suelen ofrecer intervenciones tanto
individuales como grupales, psicofarmacológi- El uso de psicofármacos en niños y adolescentes es
cas, psicoterapéuticas y psicoeducativas, en un tema controvertido. La escasez de estudios en
ocasiones no sólo para los menores sino tam- población pediátrica hace que, salvo excepciones, la
bién para sus familias. mayoría de las recomendaciones sobre tratamientos
psicofarmacológicos estén guiadas por estudios en
Hospitales de día de niños y adolescentes que adultos o por la experiencia clínica de profesionales
ofrecen tratamientos psicofarmacológicos y psi- especializados. En líneas generales, el tratamiento
coterapéuticos en régimen de hospitalización psicofarmacológico se indica cuando existe una ele-
parcial. vada probabilidad de que la sintomatología del niño
Unidades de hospitalización psiquiátrica breve responda a este tratamiento o ante cuadros graves
de niños y adolescentes, dedicadas fundamen- o que no han respondido a otro tipo de intervención.
talmente a diagnóstico diferencial, contención y En cualquiera de los casos será prioritario evaluar el
tratamiento intensivo en momentos de crisis. riesgo beneficio de cada actuación. En este sentido,
la falta de intervención en un periodo vulnerable del
Equipos de orientación psicopedagógica, inte- desarrollo o en los estadios iniciales de trastornos
grados en los centros educativos, que ofrecen mentales graves, puede empeorar el pronóstico y la
diagnósticos de los trastornos de aprendizaje, funcionalidad a medio y largo plazo. Por otra parte, los
apoyo e intervenciones específicas a nivel esco- psicofármacos no están exentos de efectos secunda-
lar para niños y adolescentes con necesidades rios, existiendo aún limitada evidencia de los efectos
educativas especiales. a medio o largo plazo sobre niños y adolescentes.
1028

7. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO mayor que en el adulto. La adolescencia se

EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE caracteriza por un importante incremento en
la talla y redistribución en los compartimentos
Para manejar de manera adecuada los psicofármacos corporales, además de por un aumento de la
en la infancia y la adolescencia no podemos, sen- diferenciación sexual. En los varones aumenta
cillamente, basarnos en la información procedente la proporción de agua corporal y en las mujeres
de su uso en los adultos. Las diferencias en el me- la de grasa. Estos cambios pueden dar lugar a
tabolismo de las sustancias por parte del organismo diferencias farmacocinéticas entre ambos sexos.
(farmacocinética), en los efectos de las mismas sobre
el cerebro (farmacodinámica) y en las manifestacio-
nes de la psicopatología a lo largo del desarrollo, 7.1.2. Metabolismo y eliminación
tienen implicaciones tanto en la eficacia como en la Condiciona la vida media del fármaco y por tanto la
seguridad de los psicofármacos y hacen necesario frecuencia de administración.
investigar directamente en niños.
Los enzimas del citocromo P 450, responsables
 7.1. FARMACOCINÉTICA del metabolismo de gran número de fármacos
hacia formas más polares, y por tanto más fá-
La farmacocinética afecta a la disponibilidad de cilmente eliminables, maduran precozmente, al-
principio activo en el sitio de acción e influye direc- canzando una capacidad metabólica equivalen-
tamente en la duración e intensidad del efecto far- te a la del adulto a la edad de tres años. Debido
macológico. El conocimiento de las características a la mayor proporción de parénquima hepático
farmacocinéticas de un medicamento permite deter- en los niños, esto hace que tengan, proporcio-
minar el rango de dosis eficaz y segura, así como la nalmente, mayor capacidad metabólica, menor
frecuencia de administración. Los procesos farma- biodisponibilidad y metabolismo más rápido del
cocinéticos se ven condicionados por el desarrollo, fármaco, con menor ratio metabolito/principio
de tal manera que ajustar la dosis de un fármaco a la activo y vida media más corta del fármaco.
baja, en función sólo del menor peso corporal, puede
La mayor proporción de agua corporal y menor
ocasionar una infradosificación.
de tejido adiposo y la menor proporción de pro-
teínas plasmáticas favorecen una eliminación
7.1.1. Absorción y Distribución más rápida de los fármacos, disminuyendo su
vida media.
Determinan el tiempo que tarda en aparecer el efec-
to farmacológico. Pueden afectar a la aparición de La mayor proporción de parénquima renal res-
efectos secundarios. pecto al tamaño corporal condiciona mayor
capacidad de aclaramiento y eliminación más
Absorción: en la práctica no hay diferencias rápida del fármaco. Esto también disminuye la
respecto al adulto, aunque las formas farma- vida media del fármaco en niños y adolescentes.
céuticas líquidas, administradas con mayor
frecuencia en niños tienen una absorción más Implicaciones de la vida media de eliminación más
rápida, y cuando las pastillas se machacan, di- rápida:
suelven o mezclan con alimentos, para facilitar
su toma, la tasa de absorción es errática. Niveles de fármaco estables en plasma se
consiguen más rápido con la administración
Distribución: los niños tienen menor tamaño repetida.
corporal y menor volumen de distribución, lo
que implica un mayor pico de concentración La eliminación es más rápida y los síntomas de
plasmática, que favorece la aparición de efectos retirada son más frecuentes.
secundarios. Además, la menor proporción de Es necesario aumentar la frecuencia de las to-
proteínas plasmáticas y mayor permeabilidad mas para mantener niveles estables en plasma
de la barrera hemato-encefálica hacen que la y prevenir los síntomas de abstinencia entre
concentración relativa de fármaco en SNC sea tomas.
1029

INFANTO-JUVENIL
7.2. FARMACODINÁMICA 8.1. ASPECTOS LEGALES GENERALES

Los efectos del desarrollo sobre la especificidad e Como avanzábamos anteriormente, a la hora de
intensidad de estos efectos no han sido estudiados realizar cualquier tipo de intervención diagnóstica
de manera sistemática. o terapéutica sobre un menor, se debe solicitar el
consentimiento del mismo, si está en situación de
La mayor parte de los psicofármacos actúan sobre la otorgarlo, así como de los padres o tutores legales.
actividad de los neurotransmisores, cuyos receptores Dicho consentimiento se define como consentimiento
sufren grandes cambios a lo largo del desarrollo. Los por representación y viene recogido en la ley bá-
niveles de receptores son muy elevados en la edad sica reguladora de la autonomía del paciente (Ley
preescolar y luego disminuyen paulatinamente, hasta 41/2002, de 14 de noviembre).
alcanzar los niveles del adulto al final de la adoles-
cencia. Sin embargo, este perfil no corresponde a
8.2. ASPECTOS LEGALES RELATIVOS
todos los neurotransmisores, existiendo algunos que
AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
maduran antes que otros. Aunque aún no están su-
ficientemente estudiadas, hay indicios que sugieren Muchos fármacos se prescriben para el tratamiento de
que estas variaciones tienen consecuencias sobre situaciones clínicas en niños sin que exista indicación
la eficacia diferencial de algunos psicofármacos en expresa en ficha técnica o sin que estén aprobados
función de la edad. por la EMEA para tal uso. El uso de fármacos fuera
de indicación en menores no es una práctica inade-
cuada per sé, ya que muchas veces está avalado por
 8. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES los datos empíricos y/o sigue las indicaciones de las
Cuando se trabaja con niños y adolescentes es ne- guías clínicas. Sin embargo, antes de plantear una
cesario tener en cuenta ciertos aspectos legales que prescripción fuera de indicación, es imprescindible
influirán también en el plan de intervención terapéu- que los padres sepan que se va a realizar, proporcio-
tica del menor. nándoles siempre una información cuidadosa, fun-
damentalmente en relación al riesgo-beneficio, para
fundamentar su decisión a la hora de otorgar o no su
consentimiento para dicho tratamiento.
1030

recomendaciones clave
Incluye aspectos físicos y psicológicos.

Variabilidad de cada paciente en relación con los demás en cada momento y
Desarrollo
en relación a si mismo a lo largo del desarrollo.
Dificulta el diagnóstico diferencial y la elección de tratamiento.
Generalmente la demanda no parte del paciente sino del entorno.
Evaluación La evaluación debe incluir múltiples fuentes.
Prioritario establecer la alianza terapéutica con el menor.
Complejo.
Frecuente la presencia de síntomas inespecíficos y el solapamiento sintomático
Diagnóstico
entre los distintos diagnóstico.
Diferencias fundamentalmente cuantitativas con los trastornos del adulto.
Prioritario en la intervención potenciar el desarrollo y la máxima funcionalidad.
Multidisciplinar.
El tratamiento precoz mejora el pronóstico a medio y largo plazo.
Los datos de eficacia y efectos secundarios en menores aún son escasos.
Tratamiento Necesario establecer el balance riesgo beneficio al instaurar un tratamiento.
Es preciso ajustar las dosis y la frecuencia de administración de los
psicofármacos.
Debe existir consentimiento para el tratamiento por parte de los responsables
legales y, si está en condición de otorgarlo, también del menor.

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INFANTO-JUVENIL
115. LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS ASISTENCIALES

EN PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL.
Autores: Beatriz Baón Pérez y Luis Beato Fernández

Según la OMS la mayor proporción de medidas de promoción y mejora de la salud mental

del niño y del adolescente provienen del autocuidado y del medio sociofamiliar y escolar
en el que se desarrollan.
Los dispositivos que conforman los Servicios de Salud Mental Infanto-Juvenil se caracterizan
por seguir un modelo comunitario, especializado y preventivo.
Se requiere un amplio espectro de dispositivos para detectar y tratar los problemas mentales
del niño y del adolescente en un continuo de cuidados, desde su medio más próximo hasta
las unidades de hospitalización donde puede permanecer ingresado.
1. INTRODUCCIÓN que los hacen especiales: es necesario interpretar

la realidad clínica de los menores como cambiante,
Existe evidencia de que en salud mental es preferible
en continua evolución y desarrollo. El abordaje y tra-
tratar a los niños y a los adolescentes en un ámbito
tamiento de los síntomas no se hace exclusivamente
lo menos restrictivo posible y lo más cercano a su
como una forma de controlar las manifestaciones de
propia comunidad. Este principio requiere que un
la enfermedad mental, sino como la intervención más
amplio número de dispositivos estén organizados
o menos precoz en un proceso evolutivo que podría
para detectar y tratar las necesidades de los niños
y adolescentes con problemas mentales a nivel am- limitar la calidad de vida y el sufrimiento futuro de
bulatorio, en programas de hospitalización parcial y quien lo padece. Las etapas evolutivas tienen espe-
en unidades hospitalarias, cuando la gravedad del cificidades que requieren intervenciones y estrategias
caso o la contención del medio lo exijan. Esto es lo diferenciadas y propias de cada etapa.
que ha venido a conocerse como el continuum de
cuidados a través de servicios que atienden a los Esto debe reflejarse en la práctica clínica y en la
pacientes desde su medio más próximo, incluida la formación del equipo especializado que atienda a
atención domiciliaria, a las unidades hospitalarias los niños y jóvenes, que requieren conocimientos y
donde el paciente permanece ingresado. habilidades diferentes de las que se necesitan para
atender la población adulta.
2. PECULIARIDADES EN LA ATENCIÓN A LA
SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL (SMIJ). 2.1. MODELO COMUNITARIO
MODELO ESPECIALIZADO DE ATENCIÓN  Además de lo ‘cambiante’ de los síntomas, al niño
La atención a los problemas mentales en la infancia y adolescente hay que conocerlo en su ambiente. La
o adolescencia también tiene unas características demanda de atención en estos pacientes no viene
1033

INFANTO-JUVENIL
por el propio afectado, sino por su entorno. La ca- Según este documento la mayor proporción de me-
pacidad que tengan los cuidadores de manejar las didas de promoción y mejora de la salud mental del
conductas, y la lectura que hagan de sus síntomas, niño y del adolescente provienen del autocuidado y
condicionará la petición de atención. Por otra parte, del medio sociofamiliar y escolar en el que se desa-
la continua interacción que el menor hace con las rrollan. Las acciones de prevención y promoción de
figuras de autoridad o con sus padres tendrá una la salud mental se desarrollan desde los sectores de
influencia decisiva en la expresión clínica. Es primor- salud, educativo y social, y se ven involucrados:
dial, por lo tanto, un modelo que contemple:
Equipos de atención primaria: pediatras, médi-
Al niño como unidad bio-psico-social, atendien- cos de familia, personal de enfermería y traba-
do a sus necesidades y problemas en todos jadores sociales.
los ámbitos de su vida, considerándolos como
un todo y no como aspectos aislados y par- El profesorado y los equipos de orientación
ciales. psicopedagógica.
Al niño en su contexto familiar, inseparable de Los organismos de salud pública a través de
él. Esto no será posible sin una adecuada co- campañas de promoción de salud mental y de
ordinación y comunicación con todas las orga- la prevención de riesgos como el abuso de sus-
nizaciones y recursos que intervienen en la vida tancias adictivas.
del niño: salud, educación, servicios sociales,
Los organismos sociales y de justicia, a través
sistema judicial y otras instituciones con las que
de la atención al menor y a la familia.
el niño esté relacionado.
En el ámbito de los servicios de salud mental, las

2.2. MODELO PREVENTIVO
medidas de prevención secundaria y terciaria, pa-
La OMS en la guía sobre políticas y planes de salud sado el primer escalón de la atención primaria, se
mental infanto-juvenil publicada en 2005 recomienda desarrollan en los servicios comunitarios de salud
la intervención coordinada de múltiples organismos, mental y en las unidades especializadas en los hos-
tal y como se refleja en la figura 1 para promover y pitales generales que posteriormente pasaremos
mejorar la salud mental en niños y adolescentes. a describir.
Figura 1. Recomendación de la OMS sobre la participación de los diversos servicios (adaptada de OMS, 2005)
Alto Bajo
Dispositivos de larga
estancia y sevicios
DE LA NECESIDAD
especializados
FRECUENCIA
COSTES
Servicios de Servicios de
psiquiatría en psiquiatría en
Hospitales generales la comunidad
Atención a la Salud Mental

en los Servicios de Atención Primaria
Cuidados comunitarios/medidas de Salud Pública

Autocuidado
Bajo Alto
CANTIDAD DE SERVICIOS REQUERIDOS
1034

115. LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS ASISTENCIALES EN PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL.
3. SITUACIÓN ACTUAL Europa en el liderazgo del desarrollo de programas

de apoyo a la SMIJ, pero al mismo tiempo advier-
El desarrollo de los dispositivos de atención a la sa- te del importante esfuerzo que debe hacerse para
lud mental infanto-juvenil varía en los distintos paí- adaptarse a nuevos retos del siglo XXI, como la in-
ses en función del grado de desarrollo de las redes migración, la migración, el consumo de tóxicos, los
asistenciales que configuran los servicios de salud cambios en la estructura de la familia, los cambios
y de los recursos invertidos en ese ámbito. Según el en las oportunidades laborales futuras, y los nuevos
proyecto Atlas de la OMS sobre los recursos de Sa- estresores sociales que inciden en la salud mental
lud Mental Infanto-Juvenil publicado en 2005, sólo 7 de todos los niños y adolescentes, y en último caso,
de los 66 países estudiados en todos los continentes en la salud global de la población.
disponían de los elementos básicos de garantizan un
continuum en los cuidados. El desarrollo de un con-
tinuum de cuidados requiere, por una parte, la inver- 3.2. ESPAÑA
sión de recursos para la financiación y la formación
de los profesionales, para utilizar adecuadamente el
 Las Unidades de Salud Mental Infanto-juvenil
(USMIJ), los Hospitales de Día (HDI-J) y las Unida-
espectro de servicios incluidos en el continuum. En
des de Hospitalización Breve (UHBI-J) son consi-
los países en desarrollo, este concepto también se
derados los dispositivos básicos en la organización
aplica, a pesar de que no estén presentes todos los
de la atención a la SMIJ en nuestro medio. Otros
elementos del espectro asistencial. Los datos epide-
recursos como unidades especializadas, de aten-
miológicos de cada región pueden ayudar a precisar
ción domiciliaria, o bien de tipo socio-sanitario y
el balance de servicios necesarios en el continuum.
residencial, tiene un diferente desarrollo en las dife-
No obstante, la información procedente de muchos
rentes comunidades autónomas (CC.AA.). España
países de Sudamérica, África y Asia es muy limita-
y Rumania, son los únicos países donde aún no se
da y, dado que su descripción ha de realizarse por
reconoce como especialidad propia la Psiquiatría
aquellos que tienen una experiencia personal directa
Infanto-Juvenil dentro de la Unión Europea, aunque
y significativa, nosotros nos ceñiremos a exponer los
dispositivos propios de nuestro medio. en el caso de nuestro país esta situación posible-
mente cambiará en los próximos años.
3.1. EUROPA El número de psiquiatras en estos dispositivos es

variable, dependiendo de las CC.AA. Un estudio
El desarrollo de servicios de salud mental de niños
elaborado por el Observatorio de Salud Mental de
y adolescentes según la OMS resulta aún un reto,
España sobre el desarrollo de los servicios de SMIJ
incluso en los países más industrializados.
en 2005, manifiesta la escasez de recursos tanto
estructurales como de profesionales en todas las
Según el mencionado proyecto Atlas de recursos
CC.AA., aunque destaca la incorporación progresiva
de Salud Mental de la OMS de 2005 el 23% de los
de nuevas profesiones en todos los dispositivos de
países en Europa no tienen programas para niños.
atención a la salud mental, en especial terapeutas
Además el grado de desarrollo y de calidad de los
ocupacionales, trabajadores sociales y monitores.
servicios destinados a los jóvenes era significativa-
mente pero que el destinado a adultos.
4. DISPOSITIVOS BÁSICOS DE ATENCIÓN
La provisión de especialistas varía ampliamente in-
A LA SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL
cluso en Europa: por ejemplo, Finlandia y Francia
tienen un especialista en psiquiatría infanto-juvenil La actividad centrada en la atención a la salud mental
por cada 10.000 menores de 20 años, mientras que de los niños y adolescentes se desarrolla mayoritaria-
Reino Unido tiene uno por cada 30.000 y Servia y mente, según el modelo comunitario y especializado
Montenegro uno por cada 50.000. de nuestro medio, en dispositivos en función de la
intensidad de la sintomatología que presenta el me-
La Conferencia Ministerial Europea de la OMS ce- nor y la capacidad de contención en el medio familiar.
lebrada en 2005 y dedicada a la Salud Mental en En la tabla 1 se resumen los principales dispositivos
Niños y Adolescentes reconoce la larga tradición de y los servicios que ofrecen.
1035

INFANTO-JUVENIL
Tabla 1. Dispositivos de salud mental infanto-juvenil (adaptada de OMS, 2005)
Servicios Localización Personal Servicios prestados

– Familia.
Cuidados – Colegios. – El foco de atención a este nivel se
comunitarios – Personal no sanitario.
–C entros de protección centra en la promoción de la salud
y medidas
y reforma. – Voluntarios. mental y en la prevención primaria
de salud
– Casas de acogida. de los trastornos mentales.
pública.
– ONGs.
– Educación a padres y menores
– Centros de Salud. – Médicos. sobre hábitos de salud general y
Servicios de salud mental.
de atención – Servicios Sociales y socio- – Enfermeras.
primaria. sanitarios de atención a las – Cribado y detección precoz
familias. –T rabajadores sociales. de problemas de salud mental
(incluida tendencia suicida).
– Especialistas en salud – Investigación y tratamiento de
– USM-IJ. mental (psiquiatras, problemas graves derivados desde
– Hospital de Día. psicólogos, enfermeras, los servicios de atención primaria
– Equipos de atención trabajadores de salud.
Servicios de integral en la comunidad. sociales, terapeutas – Consulta, supervisión y formación
salud mental – Unidades de niños en ocupacionales). de personal de los servicios de AP.
comunitarios. riesgo. – Equipos – Coordinación y participación con
– Unidades de atención multidisciplinares con otros dispositivos de diferentes
temprana y de apoyo formación especial en sectores (locales, regionales) y con
psicopedagógico. salud mental infanto- ONGs en iniciativas de prevención
juvenil. y promoción de la salud mental.
– Especialistas en salud – Investigación y tratamiento de
mental (psiquiatras, problemas graves derivados desde
psicólogos, enfermeras, los servicios comunitarios de salud
– Unidades de trabajadores mental.
Hospitales Hospitalización Breve sociales, terapeutas – Servicios de diagnóstico
generales o (UHB-IJ). ocupacionales). y tratamiento altamente
pediátricos. – Unidades de tratamiento – Equipos especializados con programas de
específico por patologías. multidisciplinares con investigación paralelos.
formación especial en – De referencia para diagnóstico y
salud mental infanto orientación terapéutica en el resto
juvenil. de dispositivos.
– Unidades de crisis de
adolescentes.
– Unidades de tratamiento – De referencia para terapias a
Dispositivos específico por patologías medio y largo plazo en el resto de
de media (TCA, conductas adictivas). – Especialistas en salud dispositivos.
y larga – Residencias socio- mental infanto-juvenil. – Servicios de rehabilitación para
estancia. sanitarias y centros de pacientes con TMG o alteraciones
menores. de conducta graves.
– Unidades de familias y
menores.
1036

4.1. L A UNIDAD DE SALUD MENTAL La derivación a HDI-J se realiza desde la USMI-J

INFANTO-JUVENIL (USMI-J) para favorecer un tratamiento más intensivo o bien
desde las UHBI-J, para facilitar una incorporación
Es el dispositivo ambulatorio clave en la atención
progresiva al medio habitual una vez dados de alta
de la patología mental. Está formado por médicos
de estas unidades. En el HDI-J se realizan activida-
psiquiatras, psicólogos, trabajador social, terapeuta
des terapéuticas grupales, familiares e individuales y
ocupacional, enfermeros y personal administrativo.
actividades terapéuticas complementarias orientadas
Dentro de sus actividades asistenciales destacan
hacia el exterior de la institución. Se promueven acti-
las evaluaciones y revisiones periódicas y los pro-
vidades de intervención en la comunidad en coordi-
gramas de tratamiento psicoterapéutico (tanto in- nación con servicios sociales y de educación. Otras
dividual como grupal) y farmacológico. Además de técnicas de terapia que son utilizadas en HDI-J son
la actividad asistencial, los profesionales realizan las terapias corporales o expresivas, ocupacional,
actividades de coordinación y evaluación interna, ludoterapia.
programas preventivos, de atención a la comunidad
y de colaboración con las asociaciones y agrupacio- El HD proporciona un encuadre menos distorsiona-
nes de pacientes y familiares. Se considera el eje de dor que la hospitalización para aquellos pacientes
la atención al niño y al adolescente con problemas con trastorno mental grave (TMG) que requieran un
de salud mental. tratamiento psicoterapéutico intensivo; permite la
aplicación de técnicas psicodiagnósticas complejas
4.2. HOSPITAL DE DÍA INFANTO-JUVENIL o que requieran la interacción en múltiples contextos
o a lo largo de un mayor espacio de tiempo del sujeto
Algunos pacientes no pueden recibir un tratamiento evaluado, facilita que el paciente pueda mantenerse
correcto exclusivamente basándose en revisiones pe- en contacto con su familia y que su entorno pueda
riódicas, programas de tratamiento psicoterapéutico modificar sus patrones de interacción de forma pa-
o farmacológico en la USMI-J. De hecho, en algunos ralela al paciente, interfiere sólo parcialmente con
casos la intensidad de la psicopatología presente, las sus actividades académicas, evita las complicaciones
dificultades de contención en el medio familiar o la asociadas a una hospitalización completa como el
evolución progresiva y deteriorante de algunos cua- estigma social que puede suponer el internamiento,
dros pueden obligar a incorporar tratamientos más o el trabajo de modificación de las formas de inte-
intensivos que los característicos de la USMI-J. Una racción que siempre serían ‘artificiales’ en el medio
solución que además evite la necesidad de ingreso hospitalario.
hospitalario es el tratamiento en Hospital de Día In-
fanto-Juvenil (HDI-J). El contexto del HDI-J puede ser Son patologías contraindicadas para la atención en
muy útil para programas de rehabilitación en cuadros HDIJ el consumo abusivo de tóxicos como principal
especialmente graves en esta población. problema activo, el riesgo autolítico severo, los tras-
tornos disociales en que las necesidades de trata-
Los programas asistenciales deberán tener en cuenta miento no se adecuan a las posibilidades que ofrece
en todos los casos la edad de los sujetos a los que el dispositivo, los trastornos conductuales muy graves
van dirigidos. El horario del hospital de día suele ir que imposibiliten la convivencia, retraso mental sin
desde primera hora de la mañana (9:00 h) hasta las otra patología asociadas que justifique ingreso.
media tarde o bien el final de la tarde incluyendo la
cena, principalmente cuando en el se incluyen pro-
4.3. HOSPITALIZACIÓN BREVE INFANTO-JUVENIL
gramas de atención a pacientes con Trastornos de
la Conducta Alimentaria (TCA). Suelen estar localizadas en hospitales generales, y
su derivación se indica en casos graves en los que la
Además de con psiquiatra, psicólogos, enferme- hospitalización parcial no resulta suficiente. La falta
ros y terapeutas ocupacionales, suelen contar con de este dispositivo se suple en algunos servicios
profesores de apoyo que actúan de enlace entre de salud con la reserva de camas para ingresos de
los centros escolares de los pacientes durante su pacientes con patología mental en las unidades de
estancia en el HD. pediatría de los hospitales.
1037

INFANTO-JUVENIL
La necesidad de este recurso ha sido objeto de in- 4.4. OTROS DISPOSITIVOS

tenso debate en la planificación de servicios de salud
En la actualidad existe cierta tendencia a la
mental de nuestro país. A diferencia de lo que ocurre
creación de dispositivos para tratamiento es-
en los adultos donde no existe discrepancia, en el
pecífico de determinadas patologías. Este es
caso de los adolescentes y sobre todo de los niños,
el caso de las unidades de TCA y de las unida-
las alteraciones de conducta graves con frecuencia
des de conductas adictivas en adolescentes,
son referidas a su contexto social y familiar, por lo
estas últimas aún muy incipientes incluso en
que se considera que sacarlos de este contexto con
los servicios más desarrollados. Cabe men-
un internamiento no resolvería el problema sino que
cionar también unidades de referencia para
retrasaría su solución o sería una medida perjudicial
seguimiento ambulatorio de trastornos por dé-
al privar al paciente de los ‘cuidados’ de su familia.
ficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)
Por otra parte, referir las alteraciones de conducta
graves y también para el estudio y seguimiento
graves a un problema de salud mental conlleva el no
de primeros episodios psicóticos. Estas unida-
cuestionar a los padres o eximir responsabilidades
des especializadas permiten además desarrollar
en los adultos del entorno del niño o adolescente
programas de investigación de forma paralela
pasando la responsabilidad al terapeuta.
a su actividad asistencial.
Sin embargo, a pesar de las consideraciones ante- Unidades de crisis de adolescentes. Se trata de
riores, se ha probado que determinados trastornos un dispositivo hospitalario específico centrado
mentales requieren ser diagnosticados y tratados en la atención especializada en los trastornos
en el medio hospitalario. El sistema judicial vela en mentales en el periodo de la adolescencia,
estos casos porque no se lesionen ninguno de los fuera de los hospitales generales, en las ins-
derechos del menor hospitalizado (el Código Civil, talaciones de hospitales de psiquiatría. Existe
en su última modificación de 1996, en el artículo 211 una en Cataluña, creada en 1994, destinada a
exige que “…el internamiento de menores por razón tratamientos intensivos en situaciones agudas,
de trastorno psíquico debe realizarse en un estableci- con una estancia media aproximada de un mes.
miento de salud mental adecuado a su edad…”). Recientemente se ha ampliado este dispositivo
con otra unidad llamada de Crisis de Adoles-
Cada unidad cuenta con psiquiatras, psicólogos, centes Subagudos (CAS), con estancias más
terapeuta ocupacional, enfermeras, auxiliares de largas, de dos o tres meses, cuando la sintoma-
enfermería, personal administrativo y un trabajador tología hace difícil el regreso a casa o al centro
social. Muchos de los pacientes que requieren hospi- educativo de manera más precoz.
talización pueden estar en periodo de escolarización
obligatoria por lo que deben intervenir profesores del En el caso de trastornos de la conducta gra-
aula hospitalaria. En estas unidades se considera que ves, además de la red sanitaria, se amplían los
la enfermería no se limitará a la administración de dispositivos a otros ámbitos de tipo educativo,
las pautas farmacológicas o cuidados de enfermería, social y judicial. En el ámbito socio-sanitario
sino que deberá evaluar y apoyar toda la actividad existen centros especializados en trastornos de
asistencial y contener las situaciones de tensión. En conducta en los que la dirección, educadores y
estas situaciones, una de las técnicas probadas para gestión pertenecen a los Servicios Sociales y
su aplicación terapéutica es la denominada “Collabo- los facultativos, psicólogos y psiquiatras y enfer-
rative Problem Solving”, que forma parte del proceso mería forman parte de los servicios de salud. Un
terapéutico del paciente. ejemplo de lo anterior sería el caso del Centro
de Atención Especializada del Menor (CAEM)
La salida terapéutica del paciente al alta pretende en Castilla La Mancha, dispone de plazas re-
la máxima reintegración en su entorno socio-familiar. sidenciales con programas de rehabilitación
Para asegurarnos que se ha logrado correctamente y reinserción en el medio socio-educativo del
puede ser necesario en algunos casos periodos de menor. En el ámbito socio-asistencial de meno-
salida cortos para evaluar la adecuada integración res, existen también centros residenciales de
del paciente o la derivación a HDI-J para completar atención educativa intensiva y con medidas de
con éxito este proceso. separación de grupo o aislamiento de acuerdo
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con la legislación vigente (centros de protec- para adultos como para niños y adolescentes.
ción) y en el ámbito de la justicia juvenil existen Se trata de equipos formados por psiquiatra,
también redes de recursos (centros de refor- psicólogo, enfermero y trabajador social, que
ma) que, cuando la jurisdicción de menores así desarrollan terapias tanto farmacológicas como
lo acuerda, intervienen con adolescentes con psicológicas con el paciente y los convivien-
trastornos de conducta que han cometido un tes. En estudios comparativos con tratamien-
delito. tos realizados en los dispositivos habituales
Finalmente, en el ámbito de atención más próxi- de internamiento (UHB) se observa en el caso
mo al paciente, en el propio contexto donde se de tratamientos domiciliarios una mejoría en el
desarrolla, existen tratamientos intensivos do- funcionamiento en síntomas externalizantes y
miciliarios e intervención en crisis en domicilio menor número de días de absentismo escolar.
desarrollados a partir del modelo ACT, (Asser- En nuestro país se desarrollan especialmente
tive Community Treatment) que trabajan tanto en el medio urbano.
Los dispositivos básicos comunes en nuestro medio en la atención general a la salud

mental Infanto-juvenil son las Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil, la hospitalización
parcial u Hospital de Día y el ingreso en Unidades de Hospitalización Breve de Hospitales
Generales.
Otros dispositivos destacables son los que se dedican al tratamiento específico de

determinadas patologías. También existen equipos de atención domiciliaria especialmente
en los medios urbanos.
En el caso de alteraciones graves de la conducta existen centros socio-sanitarios y otros

dependientes de servicios sociales o del sistema judicial de menores.
La derivación entre centros viene determinada por la gravedad de la sintomatología, la

resistencia al tratamiento y la capacidad de contención familiar.
1039

INFANTO-JUVENIL

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1040

INFANTO-JUVENIL
116. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES EN PSIQUIATRÍA

INFANTO-JUVENIL
Autores: Laura Borredà Belda y Pedro Enrique Asensio Pascual

Tutor: Francisco Pérez Prieto
Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia
En psiquiatría infanto-juvenil la demanda de tratamiento a menudo no es realizada por

el propio menor sino por su entorno, por lo que uno de los aspectos clave que hay que
trabajar es la voluntariedad. Hay que respetar e integrar los deseos del niño y de aquellos
que solicitaron la demanda.
La necesidad de consentimiento informado para algunas actuaciones de evaluación y
terapéuticas, el secreto profesional y la hospitalización psiquiátrica de menores, son
aspectos polémicos al no estar tan claramente definidos como en los adultos.
El diagnóstico psiquiátrico puede ser excluyente y estigmatizante, vulnerando en ocasiones el
principio bioético de justicia, al generar situaciones y comportamientos discriminatorios.
1. INTRODUCCIÓN y de aquellos quienes solicitaron la demanda, las

necesidades de maduración del paciente, las creen-
El trabajo del los psiquiatras infantiles es clínica y cias culturales de la familia acerca de los roles de la
éticamente difícil. El trabajo clínico requiere un co- misma y las prácticas de crianza.
nocimiento de las cuestiones de desarrollo del niño,
las leyes aplicables, las necesidades de cuidado y los Los psiquiatras generales tienen el lujo relativo de
principios éticos. La aplicación de los principios de centrarse solamente en el paciente adulto, mientras
autonomía y consentimiento informado es muy dife- que el psiquiatra infantil debe tener en cuenta las
rente en los niños y principios éticos comunes tales necesidades, capacidades y disponibilidad de los
como la beneficiencia y el no hacer daño, a menudo padres del niño, la familia y la escuela.
son más polifacéticos y menos sencillos.
En general existe una falta de criterios claros de
Los niños a menudo no realizan una demanda di- actuación con respecto al secreto profesional y las
recta, son traídos, porque existe preocupación por situaciones en que puede ser roto. La necesidad de
su bienestar o porque están causando problemas a consentimiento informado para algunas actuaciones
los demás. En muchas ocasiones, los objetivos del de evaluación y terapéuticas, así como la hospitaliza-
tratamiento expresados por aquellos que se refieren ción psiquiátrica de menores, son también aspectos
al niño pueden ser muy distintos a los de éste. De he- polémicos.
cho, los niños pueden no tener ningún deseo para el
tratamiento y esto provoca que uno de los aspectos
que haya que tratar desde el principio sea el de la 2. CONFIDENCIALIDAD
voluntariedad. Los psiquiatras estamos éticamente En los servicios de salud mental infanto-juvenil se
obligados a respetar e integrar los deseos del niño dan, cada vez más, múltiples situaciones en donde
1041

INFANTO-JUVENIL
se puede comprometer el derecho a la confidencia- el derecho legal a toda la información ofrecida por
lidad de nuestros pacientes y los principios básicos el mismo, aunque es necesario contar con el menor,
bioéticos de beneficiencia y justicia. sobre todo en el caso de los menores competentes
(los límites no están claramente definidos por lo que
es necesario considerar la edad cronológica y las
2.1. CONFIDENCIALIDAD capacidades mentales y emocionales del menor).
La confidencialidad se refiere, tanto al derecho del
sujeto a que no sean reveladas las informaciones Para los profesionales de salud mental quebrantar
confiadas a otras personas, como al deber por parte la confidencialidad supone arriesgarse a perder la
del clínico de mantener en secreto la información relación terapéutica y la continuidad de tratamiento.
obtenida del paciente en el transcurso de la relación Es importante pactar desde el primer momento con
profesional entre ambos. el menor y sus padres los niveles de comunicación
que van a presidir el tratamiento, los aspectos que
se van a compartir y la existencia, en su caso, de as-
2.2. CONFIDENCIALIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA pectos confidenciales no compartidos y las posibles
excepciones a esta confidencialidad.
A nivel clínico la confidencialidad se equipara con
el término de “secreto médico”. La mutua confianza
es la base de la relación terapéutica. El paciente  2.4. TRANSMISIÓN DE INFORMACIÓN
revela al terapeuta aspectos de su vida íntima y es El diagnóstico psiquiátrico puede ser excluyente
la preservación de la intimidad la que debe presi- y estigmatizante dando lugar en muchos casos a
dir determinados modos de exploración (evitando una vulneración de otro de los principios básicos
invasiones innecesarias) y determinados límites en de la bioética: el de justicia, en la medida que la
la anamnesis (interrogando sólo sobre los datos re- estigmatización genera comportamientos y actitudes
levantes al proceso). claramente discriminatorias. De otra parte, también
conocemos los marcados aspectos positivos para
Desde la perspectiva legal no se ha cumplido, por el tratamiento que conlleva una actuación bien pro-
el momento, el mandato constitucional de que por gramada en el ámbito escolar. Es por ello necesario
ley se regule el secreto profesional. La Ley de Au- establecer canales informativos y de colaboración
tonomía del Paciente, Información y Documentación con los profesionales de la enseñanza, a la vez que
Clínica introduce el derecho constitucional a la inti- se deberían comprometer en el mantenimiento de
midad (Art. 7) en el ámbito sanitario, y lo concreta la confidencialidad como un derecho supremo e in-
en el respeto a la confidencialidad de los datos del violable del niño. Sería un secreto médico derivado
estado de salud, salvo autorización amparada por la al que todos los implicados le debemos obligado
ley. El Código Penal de 1995 castiga la revelación cumplimiento.
de secretos, delito que se agrava cuando el sujeto
pasivo es menor o incapaz. La ley de Enjuiciamiento
2.4.1. Información al paciente
Criminal señala la obligatoriedad para médicos y
profesionales de la Sanidad la declaración y denuncia La Ley General de Sanidad asegura el derecho del
de delitos conocidos en el ejercicio de su profesión. paciente a recibir información continuada escrita o
verbalmente. Tanto el menor como su familia tienen
derecho a ser informados sobre el posible diagnós-
 2.3. CONFIDENCIALIDAD Y MENORES tico del paciente, tratamientos disponibles y todos
El derecho legal a la confidencialidad pertenece al los aspectos que tengan que ver con la práctica clí-
paciente y la renuncia al mismo sólo puede proceder nica. Hay que hacerlo con un lenguaje comprensible
del propio paciente, menos en las situaciones de ex- adaptado a su nivel sociocultural.
cepción recogidas en los estatutos o bien por orden
de un juez. Este derecho legal básico del adulto se
2.4.2. Información a terceros
complica cuando la persona implicada es un menor.
En general, los padres o tutores legales que con- La información a terceros ha de contar siempre con
sienten que un menor reciba tratamiento ostentan el consentimiento del menor o su representante legal.
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116. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES EN PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL
Es preferible en estos casos dar la información por suponga un peligro inminente respecto a lesionarse
escrito a la familia o leerlo delante de ellos por si a sí mismo o a los demás, o bien realice amenazas
hubiera algún aspecto de su intimidad que quieran concretas de violencia contra personas concretas.
mantener confidencial. La protección del menor ante sospecha de malos
tratos o abusos es prioritaria. Este hecho está con-
La información que se aporte va a depender de la templado en las Declaraciones de Principios Médicos
persona a la que se destine y con qué fin se solicite: referidas a Psiquiatría: Declaración de Madrid (1986)
y Declaración de Hawai (1997).
En el caso de profesores o profesionales de ser-
vicios sociales, aunque también están sujetos El psiquiatra infantil puede estar implicado en un
al secreto profesional, es preferible aportar la proceso legal como perito o como testigo:
información mínima y suficiente evitando datos
personales y familiares o incluso diagnósticos Como perito se le pide al profesional que es-
que puedan plantear expectativas poco tera- tablezca si existe o no patología y si esta tiene
péuticas. relación con los hechos juzgados. La obliga-
Si la información es solicitada por otros pro- ción de informar afecta a las pruebas judiciales
fesionales clínicos, es conveniente que el in- únicamente, y hay que aclarar al paciente el
forme sea lo más completo posible, incluyen- carácter de evaluación, y no terapéutico, de la
do antecedentes personales y familiares que entrevista.
sean relevantes en el problema, exploraciones Como testigo es conveniente pedir al juez que
psicopatológicas, tratamientos realizados y la nos libere del secreto profesional, dado que
eficacia de los mismos, así como la orientación esta información se obtuvo en situación de con-
terapéutica propuesta. fidencialidad. Esta confidencialidad se puede
Si la información es solicitada por terceros pa- romper en el caso de abusos o malos tratos a
gadores la jurisprudencia apoya la negativa a menores, o cuando el inculpado sea el propio
facilitar datos personales sin el consentimiento profesional.
del paciente y/o sus representantes legales.
En el caso de que sea solicitada información 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
por parte de las autoridades judiciales, lo prio-
3.1. ¿QUÉ ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO?
ritario es la colaboración con la judicatura pues
el juez es el que va a decidir en última instan- El consentimiento informado representa la obligación
cia en situaciones que implican a un menor, un legal que tiene el médico de informar a su paciente
presunto incapaz o un implicado. El profesional de los riesgos y beneficios ligados al tratamiento
está obligado a la entrega de un informe o de o la intervención propuestos, para que éste decida
toda la historia clínica si así se requiriera, aun- de acuerdo con su criterio. Se trata de obtener la
que puede pedir aclaración de los motivos de conformidad del paciente o de los tutores en nues-
la petición judicial. tro caso, al ser un menor de edad, para aplicar un
tratamiento médico.
2.5. CONFIDENCIALIDAD Y SITUACIONES
Es uno de los elementos básicos de una buena rela-
ESPECIALES
ción clínica, pero cuando se utiliza solamente como
 Con independencia de si el poseedor del dere- documento escrito, se puede correr el riesgo de
cho es alguno de los progenitores o bien el propio emplearlo con fines exclusivamente defensivos ante
menor, el clínico tiene una obligación legal respecto futuras reclamaciones y perder sus características.
a la violación de la confidencialidad, a la información Así pues, no debe confundirse “Consentimiento In-
del problema a las personas o autoridades designa- formado” con “documento escrito de Consentimiento
das y a la adopción de las medidas necesarias para Informado”, pues no necesariamente todo proceso de
contener al paciente y proteger a otras personas del información ha de concluir en documento escrito. En
peligro de violencia en el caso de que el paciente todo caso, previo a cualquier consentimiento escrito
1043

INFANTO-JUVENIL
es imprescindible una explicación verbal y siempre los derechos del menor, así, deben dar su consenti-
se ha de confirmar que la información aportada ha miento en los procedimientos clínicos a los que van
sido comprendida por el informado. a ser sometidos sus hijos, salvo que:
La aplicación de una intervención sanitaria sin un Ellos no sean competentes.

consentimiento previo puede significar de por sí un Existan diferencias irreconciliables entre ellos.
acto de “mala praxis médica”, e incluso, dejando a un
Hayan renunciado a esta responsabilidad y
lado aspectos éticos, podemos estar incurriendo en
exista otro tutor.
responsabilidad criminal por un delito de coacciones
(Art. 172 del Código Penal). La indicación adecuada
no exime de responsabilidad. La negación de los padres a un tratamiento de efica-
cia probada requiere la intervención del juez.
3.2. MARCO LEGAL DEL CONSENTIMIENTO Los padres o tutores (Art. 92, 154, 216, 233 CC)
INFORMADO sólo pueden decidir en el mayor beneficio del menor.
La Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986 El beneficio en primera instancia lo define el menor,
aclara los aspectos del consentimiento informado: cuando éste es maduro. Si el menor es incompeten-
te, lo define su familia, ya que ésta se considera como
En líneas generales es preciso el previo con- lugar común de proyectos de valores e ideales del
sentimiento escrito para realizar cualquier tipo menor compartidos por todos sus miembros. De esta
de intervención médica que implique un daño forma los padres pueden conocer el mayor interés
para el paciente. Si no entraña riesgo, no se del menor y actuar, según lo que él desearía para sí,
precisa. En nuestro caso se incluyen algunas
en esta decisión.
exploraciones médicas o los tratamientos far-
macológicos. Esto es especialmente relevante
ya que en muchos casos usamos fármacos no  3.3.1. Consentimiento y “menor competente”
aprobados para su uso en las edades de nues-
tros pacientes. En términos generales se considera que un menor
es “competente” para tomar decisiones sanitarias
Se contemplan tres situaciones de excepción cuando:
donde, a pesar de que haya un riesgo implícito
en la intervención, se puede actuar sin el con- Comprende la información recibida sobre su
sentimiento del paciente: enfermedad. Antes de los 12 años es difícil
esta comprensión ya que el niño pequeño vive
––Si la no intervención supone un riesgo para
la enfermedad como algo externo, no capta la
la salud pública. En estos casos prevalece
idea del proceso causada por la disfunción del
el bien de la comunidad. Un ejemplo es la
sujeción mecánica o química en un paciente propio organismo.
agitado con riesgo de agresión a terceros. Posee un nivel de razonamiento que le permite
––Cuando el paciente no está en condiciones prever riesgos y consecuencias, a partir de los
de consentir, se debe obtener el consenti- 12 años se desarrolla el pensamiento abstrac-
miento informado de familiares o del tutor to, la posibilidad de realizar hipótesis, prever
legal. En nuestro caso ésta es la norma. consecuencias futuras y entender el concepto
de probabilidad.
––Situaciones de urgencia.
En el convenio de Oviedo, se establece por una parte
En el caso de determinaciones analíticas de VIH,
la edad de 12 años a partir de la cual debe oírse al
VHC, alcohol y drogas de abuso se debe de contar
menor antes de decidir sobre lo que puede ser de
con el consentimiento del paciente o su familia.
su interés y por otra, la posibilidad de ser oído, aún
antes de dicha edad, si tuviera suficiente juicio moral
 3.3. CONSENTIMIENTO Y MENOR y madurez. En cualquier caso es conveniente evaluar,
Los padres, tutores o quienes ejerzan la patria po- en ese momento, el nivel de competencia del menor
testad son quienes tienen la obligación de proteger para cada decisión concreta.
1044

Pero siempre es recomendable obtener el asenti- del internamiento. El alta es decisión médica, aunque
miento de los menores para lograr su colaboración en es obligado comunicarlo al juez.
el proceso terapéutico, la aceptación lleva implícita
la participación en el tratamiento. Esto es de gran Otro caso diferente es el de orden judicial de ingre-
importancia en los tratamientos crónicos y en los que so en el que el criterio que prevalece es el judicial.
se precise alguna forma de colaboración del niño, Normalmente existe condena previa y el ingreso se
como las psicoterapias. realiza para estudio o tratamiento. El juez puede or-
denar también, en virtud de la Ley de responsabilidad
 Después de escuchar al menor habrá que infor- penal del menor, su tratamiento en otros dispositivos
mar de la actitud del niño, favorable o contraria a la terapéuticos (hospital de día o en centro ambulatorio)
decisión médica, a sus padres o representantes le- (Ley Orgánica 5/2000 de 12 de enero reguladora de
gales, es decir a quienes ostentan la patria potestad, la responsabilidad penal de menores).
tutela o guarda de hecho. Cada vez más, se acepta
en ámbitos judiciales y sanitarios que el médico po-
dría aceptar la decisión del “menor maduro” si el tra- 5. MALTRATO EN LA INFANCIA: CLÍNICA
tamiento es a su favor, pero siempre es conveniente Y PAUTAS DE INTERVENCIÓN
involucrar a los padres en la decisión.
El concepto de maltrato en la infancia abarca desde
el niño/a apaleado hasta las violencias psicológi-
4. H
OSPITALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA cas y el abuso sexual, junto con la negligencia en
INFANTIL la atención a las necesidades para un crecimiento y
desarrollo adecuados. La capacidad para la detec-
4.1. MARCO LEGAL EN LA HOSPITALIZACIÓN ción e intervención del maltrato infantil depende no
PSIQUIÁTRICA sólo de la clínica y la legislación sino también de la
sensibilización ante este problema de los diferen-
El internamiento psiquiátrico está regulado por el
tes profesionales implicados en los cuidados de la
artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil que
infancia.
presupone la presencia de un trastorno psíquico y
que, como consecuencia del mismo, la persona no
esté en condiciones de decidir por sí misma. Esta ley 5.1. INCIDENCIA
hace mención particular al internamiento psiquiátrico
Se conoce que 1 de cada 1 .000 niños sufre cada
de menores, señalando que siempre debe realizarse
por autorización judicial en una institución de salud año maltrato físico o abandono grave (datos del Rei-
mental adecuada a su edad, previo informe de los no Unido y EE.UU.). Según los datos de los servicios
servicios de asistencia al menor. de protección de la infancia y de encuestas a profe-
sionales, la prevalencia en España es similar a la de
Pueden darse dos circunstancias: una, que en un los países de nuestro entorno sociocultural, siendo
expediente previo el juez autorice el ingreso; otra, la negligencia y el abandono los subtipos de maltrato
que por razones de urgencia sea necesario el in- infantil más frecuentes.
ternamiento inmediato. El responsable del centro
donde se hubiera producido el internamiento debe- 5.2. DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN
rá comunicarlo al juez lo antes posible y, en todo
caso, antes de 24 horas, y para ratificarlo, el juez El maltrato infantil, en sus múltiples subtipos o forma
debe examinar por sí mismo a la persona de cuyo de presentación, se puede sospechar en la consulta
internamiento se trata y oír el dictamen de un facul- por: 1) la historia clínica y 2) la exploración clínica y
tativo. El juez puede decidir sobre conceder o no las pruebas complementarias.
la autorización, pero en cualquier caso autoriza, no
ordena, y el criterio médico es el que prevalece. En la El maltrato en la infancia es un síndrome complejo, de
misma resolución se establece la periodicidad de los tipo psicosocial, en el que el profesional sanitario, de
informes del médico responsable del caso, al efecto cualquier ámbito asistencial, tiene un papel relevante,
de acordar lo procedente sobre la continuación o no en 2 ámbitos de actuación:
1045

INFANTO-JUVENIL
El ámbito preventivo. 6. SEXUALIDAD Y ADOLESCENCIA

El ámbito de intervención una vez detectado el En la actualidad existe un cierto desamparo legal
problema (prevención terciaria). alrededor de la sexualidad y la fertilidad de los ado-
lescentes y los dobles mensajes de invitar y a la vez
prohibir dificultan el desarrollo de los programas de
 5.2.1. Pautas de actuación
prevención dirigidos a estos grupos de edad, así
Intervención en el maltrato en la infancia: como la atención personalizada de los mismos.
A) Formas leves de maltrato o razonable sospecha.
La intervención pertinente, tras la evaluación 6.1. SEXUALIDAD Y ÉTICA
médico-social, consiste en la notificación a los
Los principios de bioética en la prestación de anti-
servicios sociales y/o protección a la infancia
concepción son tres:
de la comunidad autónoma.
B) Formas de maltrato de riesgo elevado.
Tras la correspondiente evaluación médico- 6.1.1. El principio de autonomía
social y la notificación a los servicios sociales Por el que estamos obligados a proporcionar el mejor
y de protección a la infancia de la comunidad conocimiento científico del que se disponga en el
autónoma, se establece la correspondiente momento, queda garantizado con una información
evaluación que incluye: evaluación de posibles objetiva de los riesgos y beneficios de cualquier mé-
situaciones de urgencia, posibilidad de notifi- todo, alejado de posicionamientos ideológicos que
cación al juez o fiscal y evaluación psicosocial. corresponden a la esfera de la vida personal.
En caso de que la evaluación no confirme la
existencia de malos tratos se concluye el expe-
diente desde los propios servicios asistenciales, 6.1.2. El principio de beneficencia
sin necesidad de notificación judicial. Nos obliga a primar siempre el beneficio sobre el
C) Formas de maltrato grave. perjuicio (en este caso, un embarazo no deseado).
La evaluación prioritaria es la correspondiente
a la urgencia como tal:
6.1.3. El principio de justicia
––C.1. Ingreso hospitalario en pediatría, como
forma inmediata de conseguir la separación Nos lleva a ofrecer anticoncepción accesible a toda
del medio familiar y establecer con urgencia la población, incluyendo la anticoncepción de emer-
las correspondientes valoraciones médico- gencia en el mínimo tiempo posible.
sociales específicas y complementarias.
––C.2. Notificación de la situación a los servi- 6.2. SEXUALIDAD Y MARCO LEGAL
cios sociales y/ de protección a la infancia de
El derecho español no recoge explícitamente la even-
la comunidad autónoma: los que determinarán
tual asistencia al adolescente en materia de reproduc-
la necesidad de custodia temporal, ingreso en
ción, sin embargo, el artículo 162 del Código Civil,
alguna institución social, intervención socio-
establece una excepción respecto a los “actos rela-
comunitaria, coordinación con otros servicios
tivos a los derechos de la personalidad y otros que
específicos del territorio (p. ej. USMI), inicio
el hijo, de acuerdo con las leyes y sus condiciones
de un expediente judicial, acogida familiar.
de madurez, puede realizar por sí mismo (acto per-
––C.3. Diseño de intervención a medio/largo sonalísimo), sin necesidad de autorización de quien
plazo: seguimiento familiar, técnicas de in- ostenta la patria potestad”. Quizás acto personalísi-
tervención familiar y/o otras intervenciones mo se podría considerar el hecho de solicitar y recibir
psicoterapéuticas. En cualquier caso es res- asesoramiento y asistencia en materia de sexualidad.
ponsabilidad directa de los servicios sociales
y/o de protección a la infancia, más que de los El médico debe tener en cuenta a la hora de aplicar
propios servicios de salud. la doctrina del menor maduro, la evaluación del grado
1046

de madurez del adolescente, las consecuencias deri- Es cierto que la citada Ley de Autonomía no resuelve
vadas de la elección. No es lo mismo tener que tomar expresa ni legítimamente cuándo el menor entre 12 y
una decisión sobre un sistema de anticoncepción 16 años puede de forma autónoma otorgar su con-
que sobre la interrupción voluntaria del embarazo. sentimiento en determinados supuestos sin la pre-
sencia de los padres. Pero en estos casos, la realidad
social, ética y médica debe encontrar la solución
 6.2.1. Garantías jurídicas y responsabilidad del idónea para la salud del menor no perjudicándole.
médico en el uso de la anticoncepción de
emergencia en menores
 6.2.2. Interrupción voluntaria del embarazo
Con la Ley 41/2002 podemos afirmar “que el menor en menores
de edad no emancipado puede prestar su consen-
timiento en el tratamiento o utilización de fármacos, La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica
en relación con su madurez apreciada objetivamente de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de re-
por el médico” siempre que el profesional actúe con producción asistida, se rigen por lo establecido con
arreglo a lo establecido en los artículos 8, 9 y 10 de carácter general sobre la mayoría de edad. El punto
la Ley de Autonomía y anote en la historia clínica los más controvertido de la nueva Ley del Aborto es el
criterios objetivos que le sirvieron para considerar que hace referencia a las jóvenes mayores de 16
la madurez del menor. Ello salva su responsabilidad años, a las que se permitirá interrumpir libremente
jurídica, porque además la ley citada no establece el embarazo en las primeras 14 semanas, sin la ne-
expresamente en qué supuestos concretos se puede cesidad del permiso paterno.
considerar maduro al menor de 16 años.
La formación en psiquiatría infanto-juvenil requiere un conocimiento de las cuestiones

de desarrollo del niño, las leyes aplicables, las necesidades de cuidado y los principios
bioéticos.
En el trabajo clínico con niños y adolescentes resulta más difícil establecer una serie de
criterios claros de actuación con respecto al secreto profesional y las situaciones en las
que éste puede ser roto.
Es importante pactar desde el primer momento con el menor y sus padres los niveles de
comunicación que van a presidir el tratamiento, los aspectos que se van a compartir y la
existencia, en su caso, de aspectos confidenciales no compartidos y las posibles excepciones
a esta confidencialidad.
1047

INFANTO-JUVENIL

Calcedo Ordóñez A. Psiquiatría y Ley. En: Vallejo J, Marcelli D, Braconnier A. Manual de Psicopatología
Leal C. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ed. Ars del adolescente. Ed. Masson. 2005.
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Infancia y la adolescencia. Barcelona: Ed. Masson. Lewis M. Child and adolescent psychiatry: a com-
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Otero FJ. Psiquiatría y Ley. Guía para la práctica applicable to Psychiatry. Washington, DC: Ed. APA.
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1048

Residente
MANUAL Psiquiatría
4
MÓDULO 4.
Rotaciones
(Formación
transversal)
Alcoholismo
y otras adicciones

alcoholismo y otras adicciones
117. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR ALCOHOLISMO

Y OTRAS ADICCIONES
Autoras: Élida Grande Argudo y Amaia Eguizabal Salterain

Tutora: Ma Soledad Mondragón Egaña
Duración: 2 meses.
Formación Nuclear: R1-R3.
Exposición clínica gradual.
Contenidos específicos de las adicciones.
Actividades de seguimiento y consulta ambulatoria.
Supervisión reglada.
Investigación.
1. INTRODUCCIÓN. CONOCIMIENTOS estaría dentro de los tres primeros años de especia-

ESENCIALES lidad, es uno de los programas transversales, dura
2 meses y es obligatorio. En el último año de espe-
A comienzos del siglo XXI ya se preveía que en el 2010 cialidad se puede ampliar esta formación de manera
dos tercios de los pacientes psiquiátricos tendrían al- específica durante 12 meses.
gún problema de abuso/dependencia de sustancias y
que prácticamente el 90% de los drogodependientes No podemos olvidar que se trata de pacientes de
tendrían otro diagnóstico psiquiátrico. Parece, por lo difícil manejo, en tanto que acuden con muchas re-
tanto, que los problemas de alcoholismo y de otras servas a los dispositivos sanitarios y presentan con
toxicomanías seguirán ocupando un puesto cada vez frecuencia:
más relevante en la necesidad asistencial de nuestros
ciudadanos. Se trata de un tema importante del que Complicaciones físicas: hepatopatías, cardio-
las autoridades sanitarias y los profesionales de la patías, endocrinopatías, infecciones crónicas
medicina debemos concienciarnos para abordarlo (VIH, VHB, VHC), etc.
con mayor decisión e interés. Este cambio en las Complicaciones psiquiátricas: trastornos de
necesidades asistenciales obliga a plantear modi- personalidad, depresión, ansiedad
ficaciones en el curriculum psiquiátrico para poder
proporcionar una formación suficientemente sólida Familiares: conflictos, violencia doméstica.
y específicamente dirigida a esa nueva demanda. Sociales: desamparo social, indigencia, causas
judiciales pendientes y/o cumplidas.
En el nuevo Plan de formación Nacional de Resi-
dentes del 2008 la rotación de “Alcoholismo y otras La rotación preferiblemente se realizará hacia el final
adicciones” está dentro del periodo nuclear, es decir, del periodo, cuando se es R3, así los residentes tie-
1051

nen ya un conocimiento amplio en psiquiatría general. ––Manejo de instrumentos diagnósticos y de

Durante los dos meses el residente debe adquirir, al evaluación de diferentes factores relaciona-
menos, los siguientes conocimientos: dos con las dependencias.
La capacitación profesional para el manejo de ––Criterios de selección de técnicas según ca-
la interrelación entre el consumo de sustancias racterísticas del paciente.
de abuso y otros trastornos psiquiátricos.
Mejorar el manejo práctico de las interacciones Formación en técnicas específicas psicoterapéuticas
neurobiológicas de los tratamientos farmacoló- y en técnicas de desintoxicación, deshabituación y
gicos con las sustancias de abuso en el conde fármacos agonistas o sustitutivos:
texto de la patología dual.
Manejo de fármacos para la desintoxicación,
Adquirir los conocimientos necesarios para la deshabituación y para los trastornos comórbi-
coordinación con los diferentes dispositivos y
dos con las dependencias.
profesionales implicados en el tratamiento de
estos pacientes. Manejo de agonistas opiáceos: metadona, bu-
prenorfina, LAM.
En un nivel avanzado de la especialización se debería Entrenamiento en técnicas para incrementar la
conseguir en esta área los conocimientos en: motivación; prevención de recaídas, afronta-
Factores etiológicos relacionados con el abuso miento del estrés, terapia interpersonal, técni-
de drogas: cas grupales, habilidades sociales, manejo de la
ansiedad, terapias cognitivas para la depresión,
––Importancia de factores ambientales, contextua-
técnicas de intervención con familias.
lización del abuso de drogas (historia del abuso
de drogas y del concepto de dependencia). Manejo de pacientes con patología dual: téc-
nicas de intervención en crisis, integración de
––Neurobiología de las adicciones: modelos
terapias de rehabilitación psicosocial para pa-
experimentales de las dependencias, circui-
cientes esquizofrénicos con abuso de drogas.
tos cerebrales relacionados con el refuerzo,
genéticas de las dependencias. Manejo de pacientes con múltiple patología
––Teorías psicológicas y psicopatológicas im- orgánica: SIDA, pacientes terminales y/o en
plicadas en las dependencias: modelos psi- cuidados paliativos.
codinámicos, modelos conductuales, modelo Abordajes terapéuticos en grupos especiales:
cognitivos, teoría de la automedicación. adolescentes, personas mayores, inmigrantes.
Farmacología de las drogas de abuso y sus
interacciones: La formación en alcoholismo y otras dependencias
será eminentemente práctica, tutelada y con respon-
––Sus interacciones con psicofármacos y otros sabilidad progresiva, desarrollando las actividades
fármacos de uso frecuente en drogodepen- tanto en la red de psiquiatría como en la de atención
dencias (antirretrovirales, antibióticos, etc). a drogodependientes. Debe proporcionar capacita-
Técnicas de entrevista y de manejo de instru- ción para poder realizar intervenciones asistenciales
mentos diagnósticos y de evaluación para los psicofarmacológicas y rehabilitadoras, así como para
trastornos por el uso de sustancias y para la poder aplicar diferentes técnicas psicoterapéuticas
selección de técnicas terapéuticas específicas específicas.
y de valoración de grupos de riesgo:
––Técnicas de entrevista para sujetos con tras- 2. HABILIDADES Y ACTITUDES
tornos por uso de drogas: entrevista moti-
vacional. 2.1. HABILIDADES
––Técnicas de entrevista y de diagnóstico para Las habilidades del residente en esta área se pueden
pacientes con patología dual. dividir en tres:
1052

117. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
Como médico experto. 2.1.3. Como docente y discente debe saber:

Como gestor. Evaluar críticamente las fuentes de información
Como docente y discente (estudiante). médica y desarrollar, implantar y documentar
una estrategia personal de formación continua.
Ser responsable ante el paciente y ante nuestra
2.1.1. Como médico experto debe profesión.
Ejercer nuestra especialidad de manera respon- Contribuir al desarrollo de nuevos conocimien-
sable y ética con sujeción a las obligaciones tos y facilitar el aprendizaje de otros profesio-
médicas, legales y profesionales, ser íntegro nales sanitarios.
y honrado.
Diagnosticar y tratar los problemas de salud de 2.2. ACTITUDES
acuerdo con la especialidad y de una manera Las actitudes del residente también deben de ser
eficiente y ética. Debería incluir una visión con- ambiciosas, incluirán:
tinuada e integradora de la enfermedad mental
y física. Protección de los derechos de los pacientes
con una actitud de tolerancia y de respeto hacia
Entablar una alianza terapéutica con nuestros grupos sociales más sensibles, preocupándose
pacientes y favorecer un ambiente de compor los problemas de salud pública.
prensión, confianza, empatía y confidenciali-
dad. Conseguir una buena adherencia de los Consideración y valoración del trabajo de los
pacientes a las indicaciones terapéuticas. demás, sabiendo trabajar en equipo, participan-
do en el interés conjunto para lograr el cumpli-
Ser capaces para comunicarnos eficazmente miento de objetivos comunes.
con otros profesionales sanitarios y no sanita-
rios con el objetivo de garantizar una asisten- Interés por el aprendizaje, desarrollo personal
cia óptima y coherente tanto para el paciente y y profesional, responsabilidad, honestidad y
como para su familia. sensatez.
Consultar eficazmente con otros médicos y pro- Tener entusiasmo y una actitud positiva y crea-
fesionales sanitarios y colaborar activamente en tiva ante nuevos compromisos.
la realización de otras actividades que se lleven
a cabo en el equipo multidisciplinar. En resumen el MIR de psiquiatra conocedor de la
actuación en adicciones y adecuadamente entrenado
debe:
2.1.2. Como gestor debe Tener buena formación médica con una capaci-
Trabajar con eficiencia y equidad en una organi- dad de visión que le permita entender integral-
zación sanitaria y docente, utilizando la tecnolo- mente los aspectos médicos y psicológicos,
gía de la información para optimizar la asistencia así como las implicaciones psicosociales y
al paciente y el autoaprendizaje continuo. Ser familiares de la enfermedad.
consciente que los recursos son limitados y Tener la capacidad para trabajar en equipo con
actuar en consecuencia. sus compañeros del área de salud mental, pro-
Valorar qué aspectos determinantes de la sa- fesionales de otras disciplinas y autoridades de
lud afectan a cada paciente y poder reconocer, la institución.
evaluar y no olvidar los factores psicosociales, Ser capaz de manejar un lenguaje amplio que le
económicos y biológicos que influyen en la sa- permita comunicarse en términos psiquiátricos,
lud de los pacientes con adicciones. médicos y administrativos. Ser un facilitador de
Tener capacidad para describir cómo se ponen procesos de comunicación y entendimiento.
en práctica las políticas públicas y entusiasmo Tener un buen manejo psicofarmacológico,
para intentar influir en el desarrollo de las polí- entendimiento de interacciones y efectos se-
ticas sanitarias y sociales. cundarios de los fármacos.
1053

Ser capaz de convivir e interactuar con otras Cada uno tiene sus peculiaridades y aunque sería
especialidades, en un espacio que es usual- interesante conocerlos todos, el periodo de rotación
mente informal o en el marco de comités no es breve y no hay todos en todas las comunidades.
psiquiátricos. Lo que sí es común son los programas que los con-
forman: programa de mantenimiento de metadona,
programa alcohol, programa de cocaína, pld, pre-
3. ADICCIONES MÁS FRECUENTES vención de recaídas.
Las adicciones más frecuentes que tratan los psi-
quiatras son las explicadas en la tabla 1. 4.2. ÁREAS DE MEJORA
Las rotaciones de los residentes de psiquiatría en
4. P
ROPUESTA DE ROTACIÓN POR las Áreas de Adicciones presentan los siguientes
SERVICIOS Y UNIDADES problemas:
Servicios ambulatorios y hospitalarios. En el caso del alcoholismo: Los residentes

Áreas de mejora en la actualidad. pasan por los programas de alcoholismo que
existen en los centros de salud mental, así como
Resumen de la propuesta de materias básicas. por algunos dispositivos específicos existentes
en algunas áreas como las Unidades de desin-
4.1. SERVICIOS AMBULATORIOS Y HOSPITALARIOS toxicación. Ahora bien, esta formación parece
ser muy insuficiente, ya que los programas de
Los servicios donde los residentes pueden rotar en alcoholismo de los centros de salud mental, son
Desintoxicación son múltiples, las ofertas varían se- muy heterogéneos y frecuentemente están in-
gún las comunidades y áreas sanitarias. Fundamen- suficientemente dotados de personal, los trata-
talmente se dividen en: mientos se basan más en el voluntarismo de al-
gún psiquiatra y/o psicólogo que en programas
Tratamientos ambulatorios:
contrastados por la literatura científica. Además,
––Centros de atención en adicciones, en cen- en algunas Comunidades Autónomas los cen-
tros de salud mental o no. tros de alcoholismo pertenecen a la Consejería
––Centros de día. de servicios sociales y no se incluyen entre los
recursos a los que los residentes tienen acceso.
––Programas de rehabilitación. En muchos casos, los residentes consideran
Tratamientos hospitalarios: que eligen rotar por allí por conocer lo que se
hace, asumiendo que se trata de rotaciones
––Unidades de desintoxicación. escasamente estructuradas para ellos.
––Unidades de patología dual. Las otras toxicomanías representan una dificul-
––Comunidades terapéuticas. tad adicional, ya que las redes de atención al
Tabla1. Adicciones más frecuentes
Desintoxicación y deshabituación.
Adicción al alcohol Intoxicación y/o abstinencia OH.
Otros trastornos relacionados con consumo de alcohol.
Opioides: heroína, metadona.
Psicoestimulantes: cocaína, anfetamina y derivados.
Adicciones no alcohólicas Cannabis.
Sedantes: BZD, hipnóticos.
Otros tóxicos: tabaco.
Adicciones psicológicas Trabajo, juego, sexo…
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117. CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
drogodependiente suelen depender administra- Conocimientos sobre técnicas psicoterapéu-

tivamente de las Comunidades Autonómicas y ticas y farmacológicas para el tratamiento de
Municipales, por lo que no está contemplado estos trastornos.
su acceso a residentes de psiquiatría. La hete- Manejo de instrumentos de detección de tras-
rogeneidad de los programas es importante, de tornos por uso de drogas.
hecho el residente normalmente elige entre los
dispositivos ubicados en su área sanitaria. En Formulación diagnóstica y terapéutica que in-
el supuesto que tuviera interés en completar su cluya:
formación en algún centro ajeno a dicha área, ––Manejo de instrumentos de valoración de la
suele utilizar los meses de rotación voluntaria gravedad de las dependencias.
para acudir allí. En ocasiones el residente de
––Diagnóstico diferencial de diferentes trastor-
psiquiatría no es bien recibido del todo, ya que
nos psiquiátricos relacionados con el abuso
algunos profesionales sanitarios que trabajan
de drogas.
en dichos dispositivos no son psiquiatras y ven
en el residente una posible amenaza para su ––Manejo de pacientes con patología dual.
puesto de trabajo. ––Técnicas de desintoxicación en régimen de
ingreso o ambulatoriamente, conocer los cen-
4.3. RESUMEN DE LA PROPUESTA DE MATERIAS tros locales y los criterios de derivación.
BÁSICAS LA ROTACIÓN PARA RESIDENTES ––Criterios de derivación a diferentes tipos de
DE PSIQUIATRÍA tratamientos: con antagonistas, programas de
Actitud favorable a la detección y tratamiento de mantenimiento con metadona.
pacientes con trastornos por uso de drogas. ––Funcionamiento de grupos de auto-ayuda
Habilidades necesarias para el abordaje de (Alcohólicos anónimos, Asociaciones de ex
estos pacientes. esta formación necesita un alcohólicos).
entrenamiento supervisado riguroso, dadas las ––Principios básicos de las técnicas psicotera-
muchas resistencias que algunos médicos tie- péuticas más utilizadas en las toxicomanías:
nen para afrontar su relación con estos pacien- prevención de recaídas, habilidades sociales
tes y las resistencias de los pacientes a seguir e intervenciones familiares.
indicaciones médicas cuando no reconocen su
proceso como patológico.
1055

 Conocer clínica y abordaje terapéutico de los trastornos relacionados con el uso de

sustancias.
 Adecuado conocimiento y manejo terapéutico de la patología dual.

 Adecuado conocimiento y manejo básico de patología médica asociada.
 Conocer interacciones farmacológicas entre fármacos utilizados en los distintos
tratamientos suministrados al paciente adicto (para los trastornos adictivos, para la patología
psiquiátrica asociada y para la patología médica asociada).
 Uso adecuado de herramientas psicoterapéuticas utilizadas en el abordaje de estos

pacientes (entrevista motivacional, técnicas de prevención de recaídas…).
 Capacidad de trabajo en equipo.

 Conocer tratamientos de apoyo, incluso fuera del ámbito sanitario.

Manual de evaluación y tratamiento de drogodepen- Sadock BJ, Sadock V A. Kaplan & Sadock. Sinop-
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1056


EN EL ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
Autores: Tulio Callorda Boniatti y Ariadna Balagué Añó

Tutora: Olga Simón Martín
Hospital Universitario Mútua de Terrassa. Barcelona
Con frecuencia presentan impulsividad, inestabilidad afectiva,

Características
habilidades sociales inadecuadas, mala autoimagen, miedo al rechazo
del paciente
y baja conciencia de enfermedad. Paradigma de enfermedad bio-psico-
drogodependiente
social.
Alta frecuencia de patología dual psiquiátrica y de complicaciones
Comorbilidad
orgánicas asociadas al consumo.
1. INTRODUCCIÓN aspectos de la entrevista para determinar la orienta-

ción terapéutica. Aunque lo deseable es recoger la
La historia clínica es una recogida exhaustiva de in-
mayor parte de la información en una primera visita,
formación con el objetivo de formular un diagnóstico
cuando esto no sea posible podemos hacerlo en
y un plan terapéutico (tabla 1).
varias entrevistas avisando al paciente y explicando
los motivos.
 Tabla 1. Características esenciales de la historia clínica
• Debe ser válida y fiable. En este capítulo nos centraremos en los aspectos
• Se trata de una herramienta estandarizada fundamentales y específicos de la historia clínica
que debe adecuarse a un entorno clínico en el campo de las drogodependencias. La histo-
determinado. ria clínica en psiquiatría ya se describe en capítulos
• El modo de recoger la información variará en anteriores.
función de:
– Donde se realice la entrevista (servicio 2. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
de urgencias, unidad de hospitalización,
consultas externas). DROGODEPENDIENTE
– De las características de cada unidad. Para realizar una historia clínica adecuada se debe
– Del tipo de paciente. conocer las características del paciente con un tras-
torno por uso de sustancias. Es una población con
La entrevista clínica deber ser útil y flexible, fácilmen- un elevado índice de riesgos médico-psico-sociales
te adaptable a las diferentes situaciones. En la prác- y legales, implica recoger un amplio abanico de as-
tica clínica a menudo se dispone de menos tiempo pectos y también una elevada complejidad a la hora
del deseado, que obliga a priorizar sobre algunos de su abordaje (tabla 2).
1057

 Tabla 2. Características del paciente drogodependiente

Trastorno psiquiátrico comórbido o rasgos de personalidad
Patología dual. desadaptados (por ejemplo inmadurez, impulsividad, inestabilidad
afectiva, escasa tolerancia a la frustración, e impaciencia).
Generalmente son pacientes que se encuentran despreciados, juzgados
y poco comprendidos tanto por el personal sanitario como por la
Miedo al rechazo.
sociedad. Este miedo al rechazo facilita actitudes hostiles o actitudes a
la defensiva.
Demandas de atención Exigen una solución inmediata a su problema (p. ej. realizar una receta
urgente. de una benzodiacepina, ingreso urgente.)
Inadecuadas habilidades sociales y mala autoimagen que dificultan la comunicación.
Poca o nula conciencia de enfermedad y elevado riesgo de poca adherencia al seguimiento.
3. MARCO ADECUADO DE APLICACIÓN minimización del consumo, implicando reco-

gida sesgada de la información. La existencia
Para que la historia clínica sea válida y fiable debe-
de presiones a la hora de consultar facilita
mos tener en cuenta diversos factores:
una actitud hostil.
 Que esta se produzca en un marco teó- ––Garantizar la confidencialidad de la informa-
rico apropiado: la persona que realiza la en- ción ayuda a que esta sea más veraz.
trevista debe disponer de la formación y los
conocimientos apropiados para llevarla a cabo. Existen factores del propio clínico que influyen
Es necesario conocer lo que es un abuso o en la recogida de dicha información:
dependencia de sustancias, sus consecuen- ––  La experiencia clínica en el campo de las
cias y sus factores de riesgo, entendiendo el drogodependencias facilita la comunicación
proceso como un trastorno mental de etiología con el paciente. Es necesario que el paciente
biopsicosocial. se sienta comprendido y respetado. Se reco-
Que permita la exploración de las diferentes mienda un estilo de comunicación empático,
dimensiones del trastorno: biológica, psicoló- reflexivo, con lenguaje comprensible y claro,
gica, y social. sin juicios de valor. Los prejuicios y creencias
La recogida de información debe ser compren- que el clínico tiene pueden crear una barrera
sible y coherente. Su duración se adaptará en en la comunicación con el paciente.
función del estado del paciente y/o de la pre-
Por último no se debe olvidar el contexto en el
sión asistencial.
que se recoge la información:
 Existen factores que vendrán condicionados
––Facilitar la privacidad por la vergüenza que
por el propio paciente:
puede suponer explicar todos los problemas
––Valorar el estado del paciente en el momento derivados del consumo.
de la entrevista, puesto que pueden existir
alteraciones psicopatológicas derivadas de la ––Se precisa de un entorno adecuado y cómo-
abstinencia o de la intoxicación que pueden do para facilitar la comunicación.
dificultar y condicionar la información. ––Es deseable que en la primera entrevista se
––La actitud del paciente puede falsear los da- destine un tiempo suficiente para recabar
tos: una baja motivación puede influir en una toda la información.
1058

118. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
4. VARIABLES CLÍNICAS  Tratamientos previos realizados. Se usa el

concepto de “número de episodio de tratamien-
Debido a la gran cantidad de información que se
to” entendido como el periodo durante el cual
debe reunir se recomienda dividir la entrevista en
el paciente mantiene un contacto regular con
diferentes secciones y especificar al paciente lo que
el equipo terapéutico de drogodependencias.
se va a recoger para situarlo.
Respecto a los tratamientos previos se debe
recoger los siguientes datos:
4.1. MOTIVO DE CONSULTA Y DATOS
SOCIODEMOGRÁFICOS
Tratamientos farmacológicos y eficacia.
Se destinará el tiempo inicial de la entrevista a Ingresos en unidades de desintoxicación
realizar preguntas abiertas acerca del motivo hospitalarias.
por el cual consulta, facilitando que este se
explaye. Se pueden detectar posibles expec- Ingresos en comunidades terapéuticas.
tativas sobre el tratamiento.
Ingresos en centros de día.
Para crear un ambiente adecuado de entrevista
y empezar a conocer al paciente se aconseja Estancia en piso de reinserción.
proseguir con datos sociodemográficos como la
edad del paciente, estado civil, núcleo familiar,
Se debe valorar que sustancia motivó el tratamiento,
estudios realizados y estado ocupacional.
la adherencia al mismo y el tipo de alta (voluntaria
o terapéutica).
4.2. ANTECEDENTES TOXICOLÓGICOS
Y PSIQUIÁTRICOS  Antecedentes psiquiátricos: existe una eleva-
da comorbilidad con los trastornos psiquiátricos
Es adecuado explicar al paciente que se recogerán
por lo que es importante explorar bien la presen-
sus antecedentes previos para poder conocer me-
cia de clínica psiquiátrica previa, y establecer
jor su problema y poder plantear el tratamiento más
en medida de lo posible si esta es primaria o
adecuado.
secundaria a tóxicos (con frecuencia esto no
es posible durante la primera entrevista). Se
 Antecedentes toxicológicos: se trata de es-
deben recoger los tratamientos farmacológicos
tudiar el patrón de consumo de cada sustancia.
prescritos y describir los ingresos en unidades
Se deben registrar todas las sustancias que se
psiquiátricas. Si se dispone de tiempo se puede
han consumido a lo largo de la vida y de cada
recoger información acerca de los rasgos de
una de ellas, describir lo siguiente:
personalidad y el estilo cognitivo del paciente.
Edad de inicio. 4.3. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES,

Periodo de consumo regular y periodos de MÉDICOS Y FAMILIARES
máximo consumo y contexto en el que se  Se registran datos sobre el estado físico del
produjo: p. ej. disponibilidad de dinero, fácil paciente preguntándole acerca de patologías
accesibilidad, clínica afectiva médico-quirúrgicas. Por ser población de riesgo
de contagio de enfermedades de transmisión
Periodos de abstinencia y estrategias para sexual se debe interrogar sobre serologías he-
alcanzarla. Recaídas y su contexto. páticas y HIV realizadas (se recomienda ver las
analíticas previas). Es importante registrar an-
Vías de administración. tecedentes de tuberculosis o de PPD previos.
En este momento de la entrevista se puede
Existencia de intención particular con el consumo
preguntar sobre prácticas sexuales de riesgo
(p. ej. socialización, activación, desinhibición,
o la posibilidad de haber compartido material
concentración…).
de consumo.
1059

En este apartado también se incluyen antece- un problema de salud física… También se debe
dentes perinatales destacables, escolarización valorar si existe un desencadenante claro que
y rendimiento, historia laboral y antecedentes haya motivado la consulta.
legales. Es frecuente que el uso de sustancias Soporte familiar
implique una mala adaptación al entorno con
absentismo o inestabilidad escolar/laboral.
El funcionamiento a este nivel puede indicar 4.5. INFORMACIÓN FACILITADA POR TERCEROS
hasta que punto el uso de sustancias ha in-
fluido en la vida. El uso de sustancias también
 Es frecuente que el paciente de una visión sesga-
da del problema, por lo que a menudo es fundamental
facilita alteraciones conductuales (heteroagre-
la intervención de un familiar que aporte información
sividad) y/o actividades delictivas, por lo que
adicional, siempre previo consentimiento del pacien-
es interesante preguntar acerca de antece-
te. Esta información debe ser al final y en todo caso
dentes legales: estancias en medio privativo
una vez se haya realizado toda la entrevista previa
de libertad, juicios pendientes, medidas alter-
en un ambiente de confidencialidad. Esta permite
nativas penales.
valorar el grado de implicación familiar y la actitud
de estos en frente del problema: creencias (vicio
4.4. SITUACIÓN ACTUAL Y EXPLORACIÓN versus enfermedad), estilo de familia (estricta y rígida
PSICOPATOLÓGICA frente a la permisiva y sobreprotectora), existencia
de límites, y desgaste familiar.
Una vez recogido los antecedentes nos centrare-
mos en la o las sustancias principales que motivan
la consulta, y valorar el consumo en el último mes. 4.6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Se debe tener formación sobre las diferentes vías
de consumo y los problemas orgánicos derivados
 La población drogodependiente presenta com-
plicaciones orgánicas derivadas del consumo. Con
de su uso (p. ej. la perforación del tabique nasal en
frecuencia el centro de atención y seguimiento de las
el caso de la cocaína intranasal, las embolias en el
drogodependencias es el primer lugar de contacto
caso del uso de la vía endovenosa).
del paciente con el sistema sanitario.
 Las variables que conviene recoger para estable-
cer el grado de severidad, el tipo de tratamiento y el Exploraciones complementarias
contexto del tratamiento (ambulatorio u hospitalario) recomendadas
son:
•A
nalítica general con serología hepática, luética
Frecuencia del consumo en el último mes y y HIV.
dosis promedio de cada sustancia. Máxima
cantidad consumida en 24 horas. •P
PD para descartar contacto con la
tuberculosis.
Episodios de sobredosis o abstinencia y altera-
ciones de conducta asociadas (p. ej. consumo •V
alorar la indicación de realizar controles de
durante el embarazo, o en el trabajo). orina: Se pacta con el paciente el objetivo
Último consumo realizado. de estos (por ejemplo mejorar confianza
con la familia, por temas legales, para
Último tratamiento realizado: tratamiento farma-
mantener tratamiento con una determinada
cológico prescrito (dosis y tiempo). La respuesta
benzodiacepina).
a este, la tolerancia, y el grado de adherencia
así como el potencial de abuso de dicho tra- •P
ara confirmar, esclarecer o profundizar en el
tamiento. trastorno por uso de sustancias se pueden
Es importante recoger en este apartado la moti- usar instrumentos para evaluar psicopatología,
vación del paciente para realizar el tratamiento: personalidad, impulsividad, y gravedad de la
si viene motivado por la familia, si existe un ul- adicción.
timátum, si el motivo es la pérdida económica,
1060

4.7. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Y PLAN Marcadores de consumo excesivo de alcohol:

TERAPÉUTICO
 Una vez concluida la recogida de información y la Telangiectasias faciales y
parte más directiva de la entrevista, conviene pregun- escote, arañas vasculares,
tar al paciente sobre las expectativas del tratamiento: acné rosaceo (con o sin
que es lo que quiere, con que idea había consultado y rinofima), rubicundez facial
cual es su principal objetivo (a veces no coincide con y eritema palmar, hipertrofia
el del terapeuta: por ejemplo el objetivo del paciente
parotídea, ginecomastia,
puede ser reducir el consumo de una determinada
edema periorbital, temblor
sustancia para no gastarse tanto dinero).
Hallazgos distal (y lingual) fino, signos
exploratorios de hepatopatía (icterícia,
Durante la entrevista se debe tener un esquema men-
tal del problema del paciente, y saber en que punto circulación colateral), estado
de su dependencia está, porque de ello y de la gra- nutricional deficiente, marcha
vedad del consumo dependerá el plan terapéutico. vacilante (sugestiva de
polineuropatía), contractura
Antes de finalizar y elaborar el plan se aconseja ha- palmar de Dupuytren,
cer una devolución en forma de resumen de todo múltiples hematomas debido a
lo hablado. caídas repetidas.
5. PARTICULARIDADES DEL ALCOHOL Volumen corpuscular

medio alto, plaquetopenia,
Dadas las características particulares del consumo y
lo dilatado de las repercusiones físicas, psíquicas y marcadores de desnutrición
comportamentales del trastorno por abuso o depen- (proteinas séricas, albumina
dencia de alcohol es necesario ampliar el marco de Hallazgos sérica). Alteración de pruebas
la exploración toxicológica estándar para abordar al analíticos hepáticas; relación GOT/
paciente en toda su dimensión. Por lo tanto, además GPT>1 y alteración de la
de preguntar por la cantidad de alcohol, el contexto Transferrina deficiente en
del consumo, el craving, los síntomas abstinenciales carbohidratos son marcadores
y los antecedentes y precipitantes de éxito (trata- especialmente sensibles.
mientos, ingresos hospitalarios o en comunidades)
o de recaída en el consumo, habrá que tener en Inespecíficos (disforia,
cuenta ciertos aspectos diferenciales del consumo tristeza, ansiedad, insomnio,
Síntomas
de alcohol. pérdida de control de
psicológicos
impulsos, ideas de muerte,
 Cuantificación estandarizada del consumo ideación suicida...).
en UBE (unidades de bebida estándar): Problemas
Desinterés e impotencia.
sexuales
Copa de vino, champán, jerez, vermut o
1UBE
caña de cerveza. Acumulación de deuda,
Problemas
Combinado de destilados mayores o juego patológico, multas
2UBE económico-
mediana de cerveza. y accidentes de tráfico,
legales
conducta violenta y delictiva.
Se considera consumo de riesgo más de 5
UBE/día en hombres y más de 3 UBE/día en
mujeres. Síntomatología de la intoxicación y de la absti-
nencia (tabla 3).
1061

Tabla 3. Síntomatología de la intoxicación y de la abstinencia
Intoxicación alcohólica aguda Síndrome de abstinencia al alcohol

Fetor enólico, marcha inestable,
desorientación de movimientos, disartria, Temblor distal, sudoración, convulsiones,
Signos
vértigos, vómitos, temblor, disminución del náuseas, calambres distales.
nivel de alerta.
Pensamiento enlentecido, euforia o Ansiedad, ideas delirantes de persecución
Síntomas depresión, deterioro de la memoria reciente, o de celos, desorientación espacio-
labilidad emocional, irritabilidad, verborrea. temporal, alucinaciones/alucinosis visual.
 Complicaciones físicas derivadas del con- Tabla 5. Sintomatología de abstinencia o intoxicación
sumo excesivo de alcohol (tabla 4).
Bostezos, lagrimeo, rinorrea,
sudoración, ansiedad,
6. PARTICULARIDADES DE OTRAS Signos que midriasis, piloerección,
indicarán una sensación brusca de
DROGAS
abstinencia calor o frío, molestias
gastrointestinales, temblores,
6.1. OPIÁCEOS
inquietud, e irritabilidad.
Los consumidores de opiáceos son muy hetero-
Somnolencia, euforia o
géneos en cuanto a las características clínicas se
disforia, agitación o inhibición
refiere. Es importante valorar las diferentes propie-
psicomotriz, miosis, hipotonía,
dades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los
Signos que hipotensión, alteración
distintos opiáceos. Los aspectos diferenciales a
orientarán hacia de la capacidad de juicio
tener en cuenta son:
una intoxicación (con alucinaciones, y
delirium), lenguaje disártrico,
Sintomatología de abstinencia o intoxicación
y disminución de las
durante la entrevista (tabla 5).
capacidades cognitivas.
Tabla 4. Complicaciones físicas derivadas del consumo excesivo de alcohol
Ulcus gastroesofágico, síndrome De Mallory-Weiss, estenosis péptica,

Hemorragias digestivas, diarreas, síndrome de malabsorción, déficits vitamínicos
Digestivas
(vitaminas de grupo B y folatos), pancreatitis aguda/crónica, esteatosis hepática,
cirrosis. Síndrome de Wernicke-Korsakoff por déficit de tiamina.
Neuropatía, atrofia cerebral y cerebelosa, deterioro cognitivo, degeneración
pontocerebelosa, epilepsia, síndrome disautonómico (impotencia, descontrol
Neurológicas de esfínteres, íleo adinámico, palpitaciones, sudoración, temblor), trastornos
mnésicos: amnesia lacunar ‘Black Out’, dismnesia, síndrome de Marchiafava-
Bignami.
Cardiovasculares Cardiopatía isquémica, ictus cerebral, miocardiopatía, arritmias, hipertensión.
Hematológicos Anemias carenciales, macrocitosis, leucopenia y trombopenia.

Asociado con cáncer de cavidad bucal, faringe, esófago, colon, recto, hígado,
Neoplasias
mama.
Efecto inmunosupresor, hipoglucemias, miopatía aocohólica, traumatismos,
Otros
hematomas subdurales, síndrome alcohólico fetal.
1062

 Interrogar sobre el estado físico sobretodo consumir), y el efecto buscado de la droga (activa-
en pacientes que usen la via parenteral como ción, tranquilidad, concentración...).
vía de consumo (explorar zonas de venopun-
ción, abcesos, antecedentes de endocarditis, 6.3. CANNABIS
complicaciones cardiovasculares y problemas
periodontales). El paciente que acude por cannabis al centro, con
gran probabilidad se encontrará fuera de lugar e in-
Es importante recoger los episodios de sobre-
cómodo por considerar su adicción de menor gra-
dosis.
vedad, por lo que será importante trabajar la alianza
En el apartado de tratamientos previos se debe terapeútica desde un primer momento.
interrogar de forma específica sobre seguimien-
to en programa de mantenimiento de metadona, Es frecuente la existencia de policonsumo, por lo
desintoxicaciones hospitalarias de opiáceos o que se recomienda preguntar sobre la cronología de
tratamientos con naltrexona. los consumos de diferentes drogas y discernir si es
ésta la droga principal o la utilizan para contrarrestar
o potenciar el consumo de otros tóxicos (p. ej. aliviar
6.2. COCAÍNA
la ansiedad producida por la cocaína, potenciar los
 A parte de la recogida global de información, la efectos de opiáceos o del alcohol y viceversa).
exploración de pacientes con consumo de cocaí-
na, como sustancia altamente reforzadora, requiere Es importante remarcar el elevado uso en pacientes
prestar más atención sobre aspectos psíquicos y psiquiátricos, por lo que se debería establecer la
comportamentales: relación entre psicopatología y uso de cannabis.
Signos y símptomas de intoxicación o de abs-

tinencia (tabla 6). 6.4. ANFETAMINAS Y PSICOESTIMULANTES
El consumo de anfetaminas y psicoestimulantes se
Explorar el estado físico del paciente: infecciones asocia a un patrón predominante de policonsumo
y necrosis de mucosas (p. ej. necrosis de tabique y las sustancias más frequentemente utilizadas son
en consumo intranasal), problemas periodontales, (en orden de frecuencia): alcohol, tabaco, cannabis,
problemas cardiovasculares, insuficiencia respiratoria cocaína, éxtasis y alucinógenos. La entrevista clínica
(típico en consumo en ‘base’ o crack intrapulmonar en general no difiere de la que se hace en pacientes
por edema pulmonar o ‘pulmón de crack’), trombosis consumidores de cocaína.
venosa por consumo iv. (típico patrón en ‘carrera’ con
múltiples punciones en todo el recorrido venoso).
6.5. ALUCINÓGENOS
Interrogar sobre las conductas asociadas al consu- Es difícil establecer un patron característico único,
mo, las situaciones de riesgo, el craving (deseo de sobretodo porque los efectos psicoactivos dependen
Tabla 6. Signos y síntomas de intoxicación o de abstinencia
Intoxicación cocaínica aguda Síndrome de abstinencia de cocaína
Enrojecimiento nasal y ocular,

hipertensión, taquicardia, disnea,
Agitación, busqueda de sustancia (craving),
Signos inquietud psicomotriz, discinesias,
hiperfagia o anorexia.
distonías, confusión mental, lenguaje
incoherente.
Euforia, grandiosidad, impulsividad, Dificultad de atención, depresión,ansiedad,
Síntomas hipersexualidad, psicosis, ideas y irritabilidad, fatiga, anhedonia, cefalea,
conductas obsesivas. mialgias, insomnio con letargia.
1063

de factores ambientales y de características idiosin- Actualmente se cree que los alucinógenos no pre-
cráticas del sujeto. Se debe tener en cuenta que los sentan unas marcadas propiedades adictivas, puesto
alucinógenos inducen cambios en el pensamiento, en que no producen craving ni síndrome de abstinencia.
la percepción y en el estado de ánimo, sin producir La frecuencia de administración suele ser baja (es
delirium, sedación, estimulación excesiva o deterioro infrecuente el consumo superior a una vez por sema-
de las funciones intelectuales o de la memoria. na), debido a que la disminución de la intensidad de
respuesta ocurre al segundo dia de consumo conse-
cutivo, siendo nula en el cuarto.
Conocer la clínica y las características de los trastornos por uso de sustancias.
Valorar motivación al cambio y expectativas con el tratamiento.
Identificar los factores que condicionan las recaídas en el consumo y el mantenimiento

de la abstinencia.
1064


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1065


en ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
Autoras: Susana Arnau Garví e Irene Sanchís Marco

En el tratamiento de las conductas adictivas se necesita la participación activa del enfermo

y es imprescindible que el enfermo de su consentimiento.
Es conveniente establecer una alianza terapéutica que favorezca la motivación y la

participación del enfermo.
Si el enfermo no tiene conciencia de enfermedad, se debe empezar por una adecuada

intervención psicoterapéutica orientada a informar al enfermo del carácter crónico y
recidivante de la enfermedad y por fomentar la motivación para el tratamiento.
La psicoterapia constituye el eje central del tratamiento, pero los fármacos son de gran
ayuda, especialmente si se integran en la propia psicoterapia.
El objetivo prioritario debe ser la abstinencia pero en su defecto se pueden establecer

tratamientos con otros objetivos menos ambiciosos.
1. PRINCIPIOS GENERALES EN EL tanto el desarrollo de técnicas terapéuticas eficaces

TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO como la creación de recursos asistenciales específi-
cos para las conductas adictivas.
Y OTRAS ADICCIONES
El tratamiento de las conductas adictivas no es una El tratamiento de elección es el que integra la farma-
tarea exclusiva de los psiquiatras porque la compleji- coterapia y la psicoterapia, intentando abarcar toda la
dad de dichas patologías requiere frecuentemente la complejidad biopsicosocial de este tipo de enfermos.
intervención de otros profesionales o de otros espe-
cialistas médicos, sin embargo, el MIR de psiquiatría
1.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
debe conocer los principales tratamientos farmaco-
lógicos y psicológicos disponibles en la actualidad y  El objetivo ideal del tratamiento en este tipo de
familiarizarse con los distintos enfoques terapéuticos pacientes debe ser la abstinencia absoluta de todo
en este campo de la especialidad. tipo de sustancias adictivas. Si esto no es posible,
otro objetivo terapéutico menos comprometido es la
Durante los últimos años se ha empezado a consi- abstinencia de la sustancia que motiva la demanda
derar las conductas adictivas en general y a las dro- o incluso la abstinencia parcial con consumo con-
godependencias en particular como enfermedades trolado, como un objetivo inicial para posteriormente
susceptibles de tratamiento. A ello ha contribuido intentar objetivos más ambiciosos.
1067

En los programas asistenciales de reducción de da- prioritariamente los tratamientos orientados a la abs-
ños, el objetivo principal es disminuir las enferme- tinencia o a la reducción de daños.
dades médicas asociadas al consumo de drogas,
enseñando al enfermo a consumir la sustancia con
1.2. PROCESO TERAPÉUTICO
el menor riesgo posible y de forma más segura.
El tratamiento integral consiste en un proceso de
Tabla 1. Objetivos del tratamiento cambio en donde el enfermo va modificando su for-
ma de pensar y su conducta en relación con las
Motivación para que tome conciencia de su sustancias adictivas, aprendiendo a vivir sin drogas.
enfermedad. El modelo transteórico de cambio propuesto por
Abstinencia de todo tipo de sustancias adictivas. Prochaska y DiClemente es ampliamente aceptado
Abstinencia completa y mantenida de la en la actualidad para el tratamiento de las drogode-
sustancia principal. pendencias. Parte de la base de que el cambio que
experimenta el enfermo durante el tratamiento no es
Abstinencia parcial y consumo controlado. nunca lineal sino que está sometido a un proceso
Reducción de daños (p. ej. intercambio de dinámico con avances y retrocesos (tabla 2).
jeringuillas).
Tratamiento de trastornos mentales inducidos  Las intervenciones psicoterapéuticas o farma-
por sustancias. cológicas deben adaptarse a la etapa de cambio en
Tratamiento de comorbilidad psiquiátrica. la que se encuentre el enfermo. Podemos dividir el
proceso terapéutico en tres fases:
La patología psiquiátrica asociada en los enfermos Desintoxicación tratamiento del síndrome de
con alcoholismo u otras adicciones puede ser un abstinencia o prevención del mismo. No siem-
“trastorno mental inducido por sustancias” o bien pre es necesaria porque no todos los enfermos
una enfermedad mental independiente del consu- sufren síntomas de abstinencia, sin embargo,
mo (“comorbiliad psiquiátrica”), en ambos casos el incluso en estos casos suele ser útil para dar
psiquiatra debe contemplar el tratamiento de la pato- confianza al paciente y para establecer la alian-
logía asociada y el trastorno por uso de sustancias, za terapéutica.
bien de forma simultánea o secuencial. Deshabituación tratamiento de la dependen-
cia. Es imprescindible y consiste en diversas
El tratamiento de los trastornos mentales inducidos técnicas psicoterapéuticas asociadas o no a
por sustancias y la comorbilidad psiquiátrica se ex- fármacos con el fin de conseguir la abstinencia
plica en otros capítulos, por lo que aquí revisaremos y prevenir recaídas.
Tabla 2. Estadios de Prochaska y Diclemente (1982). Modelo de cambio
No existe conciencia del problema, ni búsqueda de solución. Los esfuerzos del

Precontemplación
profesional han de ir dirigidos a promover la motivación del paciente.
Se comienza a contemplar el problema pero aún existe una ambivalencia que
Contemplación
frena al paciente.
La ambivalencia se ha resuelto a favor del cambio y el paciente ha decidido
Preparación
emprender alguna medida para modificar su patrón de consumo.
Se inicia el cambio de conducta, generalmente, en el marco de una intervención
Acción
terapéutica.
Su duración se extiende desde los 6 meses posteriores a la estabilización hasta
Mantenimiento los 5 años después de iniciada la acción. Durante este estadio el paciente debe
aprender como mantener los logros conseguidos hasta ese momento.
La reanudación de consumos puede hacer que el paciente retroceda al estadio
Recaída
de precontemplación.
1068

119. ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO en ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
Rehabilitación tratamiento y prevención de las 2.3. DESINTOXICACIÓN. TRATAMIENTO DEL

secuelas. Necesaria sólo cuando el consumo SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE ALCOHOL
haya producido repercusiones a nivel psíquico,
En los casos leves o moderados se realiza la desin-
familiar, laboral o social.
toxicación en régimen ambulatorio administrando
fármacos de acción sedante como las benzodiaze-
2. TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO pinas, el clometiazol, el tiapride, la oxcarbazepina o el
topiramato, que combaten eficazmente los síntomas
Los enfermos suelen iniciar el tratamiento por presión
de abstinencia. La dosis inicial debe ser individua-
de su entorno social o por el temor a las consecuen-
lizada según las necesidades de cada enfermo, se
cias de su consumo de alcohol. El mejor pronóstico lo
mantiene durante varios días y se reduce lentamente,
presentan los pacientes que acuden voluntariamente,
pero no debe prolongarse mucho tiempo por el ries-
pero incluso los que van a la consulta persuadidos o
go de dependencia. En casos graves de síndrome
coaccionados pueden tener una buena evolución si
de abstinencia es conveniente la hospitalización y
durante el proceso terapéutico adquieren conciencia
es imprescindible en el caso de delirium tremens o
de enfermedad.
complicaciones físicas.
2.1. CONSEJO TERAPÉUTICO. INTERVENCIONES

2.4. DESHABITUACIÓN. TRATAMIENTO
BREVES
DE LA DEPENDENCIA DE ALCOHOL
Se trata de intervenciones sencillas de tipo psico-
Se recomienda una intervención psicosocial prolon-
educativo dirigidas a promover el cambio de una
gada con el fin de enseñar estrategias nuevas que
conducta problema identificada en un paciente,
le permitan al enfermo adaptarse a las situaciones
persiguen dar información veraz sobre los riesgos y
cotidianas sin recurrir al alcohol. Estas intervenciones
problemas relacionados con el alcohol y promover la
como la psicoterapia motivacional, la cognitivo-con-
abstinencia. Suelen llevarse a cabo desde atención
ductual o la de prevención de recaídas pueden ser
primaria pero también puede ser útil en la consulta
de tipo individual o de grupo. Durante las sesiones de
psiquiátrica no especializada.
psicoterapia se revisa las situaciones o lugares en los
que se producía el consumo, se analiza los estados
Evaluación global  Asesoramiento breve
emotivos que desencadenan el deseo de alcohol, y
 Seguimiento
se recomienda solicitar apoyo de familiares o amigos
en situaciones de peligro, practicando conductas
2.2. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN ETÍLICA alternativas al consumo.
AGUDA
Para la deshabituación son muy útiles los llamados
Tabla 3. Esquema del tratamiento en intoxicación etílica
“aversivos” o “interdictores” del alcohol que al in-
aguda
hibir la aldehído deshidrogenasa aumentan la con-
Estabilizar constantes. centración de acetaldehído en sangre produciendo
Posición en decúbito lateral. sensaciones desagradables si se ingieren bebidas
alcohólicas. Los más empleados son el disulfiram y
Lavado gástrico si no más de 2 horas desde la la cianamida cálcica, pero como alternativa se puede
ingesta. recurrir también al metronidazol.
Administrar tiamina.
Perfusión glucosada.  Los aversivos siempre deben administrarse con
el consentimiento del enfermo. Están contraindicados
Si vómitos: metoclopramida. en patología pulmonar severa, cardiopatía, epilepsia
Si consumo de otros depresores del SNC (BZD o psicosis aguda. Se aconseja que algún allegado se
u opiáceos): flumazenilo o naloxona. responsabilice de administrárselos al enfermo para
Agitación psicomotriz: contención mecánica si su mayor eficacia.
precisa y sedación (BZD o antipsicóticos).
Otros fármacos utilizados como naltrexona, oxcar-
Alcoholemia > 4 g/l  hemodiálisis. bacepina y topiramato no interfieren en el metabolis-
1069

mo del etanol y disminuyen el deseo de beber y las refuerzo positivo de los opiáceos. Se recomiendan
ingestas compulsivas. También se han recomendado su uso en enfermos motivados con apoyo familiar y
con el mismo objetivo el acamprosato, el litio, el tia- sin patología psiquiátrica grave.
pride, la fluoxetina y la buspirona, pero con peores
resultados. Antes de iniciar el tratamiento con naltrexona el en-
fermo debe estar sin consumir opiáceos agonistas
al menos tres días, por lo que es necesaria la desin-
3. OPIÁCEOS toxicación previa. Debido a su larga vida media (3
Afortunadamente la epidemia de heroína ha remitido días) se puede administrar cada dos o tres días, pero
en los últimos años y ya no es tan frecuente la de- es recomendable la dosis diaria. La naltrexona está
manda de primeros tratamientos por dependencia contraindicada si existe hepatopatía grave o aumento
de opiáceos, sin embargo, persiste una numerosa de las transaminasas.
población estable de adictos a opiáceos con graves
La deshabituación de opiáceos también se puede
problemas sociales, médicos y psiquiátricos.
intentar sin fármacos como en los programas libres
de drogas, pero no es aconsejable.
3.1. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN
POR OPIÁCEOS O SOBREDOSIS
3.4. PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE DAÑOS
El tratamiento específico para la intoxicación a opiá- EN LOS ENFERMOS POR OPIÁCEOS
ceos es la naloxona, un antagonista opiáceo de
acción rápida. Por vía intramuscular, intravenosa,  Entendemos por reducción de daños toda acción
subcutánea o endotraqueal, la naltrexona revierte individual o colectiva, médica, social o jurídica que
los síntomas de intoxicación. Pero debido a su cor- tiene como objetivo prioritario disminuir los efectos
ta vida media (30’), el enfermo debe permanecer en negativos asociados al uso de drogas. Se orienta
observación pues existe riesgo de reaparición de a disminuir la morbilidad y mortalidad, prevenir las
los síntomas. enfermedades transmisibles, favorecer la accesibi-
lidad a los servicios asistenciales así como mejorar
la calidad de vida de los usuarios de drogas. Son
3.2. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME
recursos asistenciales que proporcionan atenciones
DE ABSTINENCIA DE OPIÁCEOS
y cuidados básicos o que facilitan el consumo de
Los medicamentos empleados en la desintoxicación agonistas opiáceos bajo control sanitario.
de enfermos con dependencia a opiáceos son:
Los Programas de Mantenimiento con Metadona
Agonistas opiáceos: metadona, codeína o (PMM) permiten la administración controlada de do-
dextro-propoxifeno. Sustituyen la heroína o el sis estables de metadona durante largos periodos
opiáceo habitual y luego se reduce progresiva- de tiempo y contribuyen a disminuir el contagio por
mente la dosis. VIH y otras infecciones.
Alfa-2-adrenérgicos: clonidina, y lofexidina. Su-
primen el componente vegetativo del SAO por
inhibición de la actividad adrenérgica central. 4. COCAÍNA
Son hipotensores y están contraindicados en pa- Las demandas de tratamiento por esta sustancia
cientes con cardiopatía, hepatopatía o psicosis. han experimentado en nuestro país un crecimiento
Sedantes y analgésicos: para calmar la ansie- espectacular en los últimos años.
dad, insomnio y dolores musculares que acom-
pañan a la abstinencia. 4.1. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA
POR COCAÍNA
3.3. DESHABITUACIÓN DE LA DEPENDENCIA
No existe antídoto específico para los estimulantes
DE OPIÁCEOS
por lo que el tratamiento debe ser sintomático. En
La naltrexona es un antagonista opiáceo de acción casos graves se recomienda la hospitalización para
prolongada que evita las recaídas porque impide el prevenir las complicaciones médicas.
1070

Las crisis ansiosas, la agitación psicomotriz o las con- o bien incrementando la degradación plasmática de
vulsiones que pueden producir se tratan con benzo- la cocaína con anticuerpos catalíticos.
diazepinas. Los antipsicóticos no son recomendables
si no existen claros síntomas psicóticos porque la De todos los fármacos ensayados el que mejores
hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos resultados ha dado es el disulfiram. Inicialmente em-
puede provocar efectos extrapiramidales. pleado en los enfermos con dependencia simultánea
de cocaína y alcohol, en la actualidad se recomienda
también en los enfermos que sin llegar a la depen-
4.2. DESINTOXICACIÓN. TRATAMIENTO dencia de alcohol consumen bebidas alcohólicas
DE LA ABSTINENCIA POR COCAÍNA antes o después de la cocaína.
La interrupción del consumo de cocaína no suele
 El tratamiento debe basarse en la psicoterapia
causar síntomas graves de abstinencia, pero algu-
orientada a la prevención de recaídas. Con el fin de
nos enfermos experimentan molestias diversas en-
romper el ciclo de las intoxicaciones recurrentes es
tre pocas horas y varios días después del cese del
preciso acordar con el enfermo un plan estratégico
consumo. Existe una fase aguda con sensación de que impida o dificulte el consumo.
gran “bajón” (crash), un periodo de deprivación me-
nos pronunciado, y una fase de extinción que puede Aquí es muy útil la monitorización urinaria pues ade-
durar varias semanas para reaparecer de nuevo el más de objetivar los posibles consumos de cocaína,
deseo de cocaína. a muchos enfermos les sirve de aliciente para man-
tenerse abstinentes. La benzoílo-ecgonina es el me-
Aunque no existe tratamiento específico para la abs- tabolito más usado para la detección de cocaína en
tinencia de los estimulantes, se utilizan las benzodia- orina. El tiempo medio de detección en orina oscila
zepinas para combatir el estado de ánimo disfórico, entre 1-3 días después del último consumo.
el insomnio o la agitación y los antidepresivos para
los síntomas depresivos. 4.4. PROGRAMAS DE REDUCCIÓN DE DAÑOS
EN LOS ENFERMOS POR COCAÍNA
4.3. DESHABITUACIÓN. TRATAMIENTO Este tipo de programas se ha desarrollado más en
DE LA DEPENDENCIA DE COCAÍNA los enfermos de opiáceos, pero se están empezan-
Los avances en el conocimiento del mecanismo de do a aplicar también en algunos casos graves de
acción de la cocaína han estimulado el ingenio de dependencia de cocaína con fracasos terapéuticos
los investigadores para encontrar medicamentos previos y grave conflictividad social.
eficaces para el tratamiento de la deshabituación
de los cocainómanos y se ha probado tanto los an-
tagonistas de la dopamina con la pretensión de dis-
5. CANNABIS
minuir los efectos placenteros de la cocaína, como El cannabis es la droga ilegal de uso más extendido
los agonistas dopaminérgicos de acción prolongada en España con una tendencia ascendente de consu-
para bloquear los efectos agudos. mo, aún más acusada entre los jóvenes y los adoles-
centes. Sin embargo, la proporción de demandas de
Más recientemente, se han estudiado los fármacos tratamiento por el consumo de cannabis es muy baja
gabaérgicos y glutamatérgicos debido a las eviden- si tenemos en cuenta el elevado número de sujetos
cias de que el ácido g-aminobutírico (GABA), prin- con consumo problemático de esta sustancia.
cipal sistema neurotransmisor con efecto inhibidor,
y el sistema glutamatérgico, modulan el sistema do- Los tratamientos psicológicos orientados a la absti-
paminérgico y los efectos de la cocaína. nencia son los prioritarios especialmente la psicote-
rapia de orientación cognitivo-conductual, la psico-
Por último se está ensayando también la inmunote- terapia motivacional y la terapia de incentivos.
rapia en la dependencia de cocaína para evitar la
acción de la cocaína sobre el SNC, bien impidiendo Debido a la larga vida media y al lento metabolismo
con vacunas la entrada de la cocaína en el cerebro del cannabis, la dependencia física, no suele dar
1071

problemas y no hay necesidad de prescribir medi- diacepínicos que por vía intravenosa revierte eficaz-
camentos durante la desintoxicación. mente los síntomas de intoxicación.
Por otra parte, no disponemos actualmente de nin- En el caso de los barbitúricos se recomiendan cuida-
gún fármaco que haya demostrado su eficacia en el dos intensivos por el riesgo de depresión respiratoria,
tratamiento de deshabituación de la dependencia pero no se dispone de antagonistas.
de cannabis. Por lo tanto, el tratamiento del abuso y
dependencia de cannabis debe fundamentarse en la
7.2. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA
terapia psicológica con controles de orina. Los aná-
POR ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
lisis de orina pueden dar positivos incluso después
de 2 semanas del último consumo. En la dependencia moderada se puede intentar la
disminución lenta de dosis, si no es posible, susti-
El tratamiento farmacológico con ansiolíticos, anti- tuirlo por una benzodiacepina de acción prolongada
depresivos o antipsicóticos es necesario cuando se o por pregabalina, para luego prescribir una pauta
presentan complicaciones psiquiátricas. de disminución progresiva. La supresión brusca no
es recomendable porque puede desencadenar un
síndrome de abstinencia grave con convulsiones
6. TABACO o delirium. En tales casos se recomienda el trata-
Según la OMS, el tabaco es la primera causa evi- miento sustitutivo con fenobarbital, clormetiazol o
table de enfermedad, invalidez y muerte prematura tiapride.
en el mundo.
8. LUDOPATÍA
En la actualidad sabemos que los tratamientos más
efectivos en la dependencia de nicotina son los que Previo a cualquier tratamiento de la ludopatía el en-
combinan las terapias psicológicas con las farma- fermo ha de reconocer su enfermedad y aceptar la
cológicas. Disponemos tratamientos de sustitución, ayuda profesional, para luego establecer el objetivo
basados en la administración de nicotina por vía di- terapéutico tras analizar sus características individua-
ferente a la fumada y a dosis decreciente durante les, el tipo de jugador y las circunstancias ambien-
un tiempo prolongado no menor de 3 meses. Otra tales de cada caso.
alternativa es el uso de fármacos como el bupropion
(inhibidor de la recaptación de dopamina y noradre-  Se pueden plantear al menos cuatro tipos de
nalina) y la vareniclina (agonista parcial de receptores objetivos terapéuticos: el juego controlado, la absti-
nicotínicos). nencia parcial para uno o varios juegos, la abstinencia
absoluta para todo tipo de juegos y la abstinencia
simultánea de bebidas alcohólicas.
Los ansiolíticos y los hipnóticos son sustancias con El tratamiento es fundamentalmente psicoterapéutico
elevado potencial adictivo, por lo que es importante y los mejores resultados se obtienen con los Progra-
vigilar este riesgo en la clínica psiquiátrica. mas Multimodales que combinan las psicoterapias
individuales o grupales y la psicoeducación con el
tratamiento específico para el alcoholismo, la ansie-
7.1. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN dad o la depresión.
AGUDA POR ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
En el caso de las benzodiazepinas está indicado el
flumacenilo, antagonista de los receptores benzo-
1072

Los psiquiatras deben incluir las conductas adictivas en la exploración clínica rutinaria de
forma sistemática.
No todos los casos de abuso o dependencia precisan un tratamiento con psicofármacos,

pero siempre es conveniente la ayuda psicosocial y el consejo médico específico.
En el tratamiento del alcoholismo, las drogodependencias y otras conductas adictivas, el

psiquiatra debe acostumbrarse a trabajar en colaboración con otros profesionales como
psicólogos, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales.

Santodomingo J. Consenso de la Sociedad Espa- http://www.pnsd.msc.es: Publicaciones del Plan Na-
ñola de Psiquiatría sobre Diagnóstico y Tratamiento cional sobre Drogas. Información del Ministerio de
del alcoholismo y otras dependencias. Madrid: SEP. Sanidad con guías para profesionales.
2006.
http://www.adicciones.es: Revista Adicciones. Mo-
Guardia Serecigni J et al. Guías clínicas: Alcoholis- nografías sobre cada una de las sustancias y acceso
mo. Socidrogalcohol. Valencia. 2008. gratuito a los artículos completos.
Fernández Miranda J et al. Actuaciones clínicas en http://www.elsevier.es: Revista Trastornos Adictivos.

trastornos adictivos. Barcelona: Ed. Aula Médica. Acceso gratuito a los artículos completos.
2002.
http://www.nida.nih.gov/NIDAEspanol.html: Nacional
Rubio Valladolid G, SantoDomingo Carrasco J. Guía Institute of Drug Abuse. Abundante información del
práctica de intervención en el alcoholismo. Madrid: NIDA en inglés y en español.
Consejería de Sanidad. 2000.
Bobes García J, Casa Brugué M, Gutierrez Fraile

M. Manual de evaluación y tratamiento de drogode-
pendencias. Barcelona: Ed. Ars Médica. 2003.
1073

120. EL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DUAL

Autores: Ma José Besalduch Arín, Virginia Pérez Maciá y Gustavo López Pérez
Tutora: Lorena García Fernández
La patología dual es una de las principales complicaciones de los trastornos psiquiátricos,
que afecta a un 40%-60% de los pacientes y favorece una deficiente adherencia al
tratamiento, una peor evolución clínica y un sensible incremento de los costes sociales y
sanitarios asociados a las enfermedades psiquiátricas.
La patología dual suele estar infradiagnosticada por distintas razones relacionadas con los
conocimientos profesionales, las creencias y las actitudes en la entrevista clínica. La elevada
prevalencia de este tipo de comorbilidad exige una correcta detección del consumo de
sustancias entre los enfermos psiquiátricos, así como de los trastornos psicopatológicos
entre los pacientes atendidos por adicción al alcohol u otras drogas.
El tratamiento de la comorbilidad entre un trastorno de sustancias y otra enfermedad
psiquiátrica debe realizarse por un único equipo de tratamiento (modelo integrado), evitando
las intervenciones secuenciales o paralelas. El tratamiento debe ser igualmente integrador,
unificando las intervenciones farmacológicas, psicológicas y sociales.
1. INTRODUCCIÓN Por otra parte, hasta un 60% de los drogodependien-

El término “diagnóstico dual” hace referencia a la co- tes que solicitan tratamiento por su adicción presen-
existencia, en el mismo sujeto, de un Trastorno por tan una comorbilidad con otro trastorno psiquiátrico,
Uso de Sustancias (TUS) y otra patología psiquiátrica. incluyendo los de la personalidad. En conjunto, al
Se identifica con otros de similar significado como menos un 4% de la población presentará un diag-
“patología dual”, “trastorno dual” o “comorbilidad”. En nóstico dual a lo largo de la vida, cifra que se eleva
la práctica clínica estos cuadros no suelen limitarse a considerablemente en países con altas prevalencias
la presencia de dos patologías sino a un diagnóstico de consumo, como es el caso de España. Las dife-
triple e incluso cuádruple, combinando el TUS con rencias en el consumo de drogas entre enfermos
otras patologías del Eje I, trastornos de la persona- psiquiátricos, en relación a la edad y el sexo, son
lidad (Eje II) e incluso alguna enfermedad física (Eje similares a las registradas entre la población ge-
III). Por estos motivos, distintos autores consideran neral. Los más jóvenes presentan mayor riesgo de
más adecuado utilizar el término de comorbilidad fren- consumir sustancias que pueden generar adicción.
te a los de diagnóstico, trastorno o patología dual. La mayoría de los pacientes duales manifiestan am-
bas patologías entre los 25 y los 35 años, pero esta
comorbilidad puede desarrollarse a cualquier edad.
 2. EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que entre el 40%-60% de los enfermos Si bien la presencia de una patología psiquiátrica
mentales desarrollan un TUS a lo largo de su vida. siempre incrementa considerablemente el riesgo res-
1075

pecto a quienes no tienen este tipo de trastornos, Patología Dual ha observado una prevalencia del
determinadas enfermedades registran mayor riesgo 53% entre los pacientes atendidos tanto en cen-
de comorbilidad con un trastorno adictivo (tabla 1). tros específicos de drogodependencias como de
Otras patologías, que generalmente no son incluidas salud mental. Tres cuartas partes de estos enfer-
en estudios epidemiológicos, presentan una impor- mos presentarían dos o más trastornos mentales
tante asociación con los TUS: es el caso del Trastor- comórbidos con el TUS, y en un 71% se observaría
no por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) un trastorno de la personalidad. Esta prevalencia
y de los trastornos de la conducta alimentaria. Un difiere según el tipo de recurso asistencial en el
20%-40% de los adultos con TDAH presentan un que se analice. En los centros especializados en
TUS a lo largo de su vida, cifra que se sitúa en el drogodependencias la prevalencia se eleva hasta un
17% en el caso de la anorexia nerviosa restrictiva y 63% mientras que, en las unidades de salud mental,
alcanza el 46% en la bulimia. el 25% de los pacientes atendidos presentarían un
trastorno dual. En una unidad de hospitalización
Entre los sujetos con un trastorno de personalidad, la psiquiátrica, la tasa de comorbilidad se sitúa en
prevalencia-vida de adicción al alcohol es del 16% y torno al 30%-50% dependiendo del diagnóstico
del 7% en el caso de otras drogas. En sentido inver- que motive el ingreso.
so, los adictos al alcohol presentan un trastorno de
personalidad en el 29% de los casos, que se eleva
hasta un 48% entre los abusadores o dependientes  3. ETIOPATOGENIA
a otras sustancias. Entre la población clínica aten- En la actualidad no existe una teoría única que expli-
dida por un TUS, esta cifra alcanza un 56,5%. Los que la génesis de la comorbilidad entre los trastornos
trastornos por uso de sustancia son más comunes por uso de sustancias y otras patologías psiquiátri-
entre los sujetos con un trastorno de personalidad cas, pero sí diferentes hipótesis que disponen de
antisocial, dependiente, histriónico, límite y paranoi- suficiente grado de evidencia, si bien no exentas de
de. De igual modo, los trastornos de personalidad críticas. Distintos autores han propuesto clasificacio-
más prevalentes entre los adictos a sustancias son nes que incluyen diversas hipótesis etiopatogénicas.
los de tipo antisocial, límite, paranoide y obsesivo. En la actualidad, la clasificación más aceptada es
la propuesta por Mueser, especialmente útil en la
En España son escasos los estudios de prevalen- justificación de la relación entre los trastornos por
cia de patología dual. La Sociedad Española de uso de sustancias y los trastornos mentales graves,
Tabla 1. Prevalencia vida de trastornos por uso de sustancias en enfermos psiquiátricos. Fuente: Epidemiological Catch-
ment Area Study (Regier et al., 1990)
Cualquier abuso Cualquier abuso Cualquier abuso

o dependencia a o dependencia al o dependencia a
sustancias alcohol otras drogas
% OR % OR % OR
Población general. 16,7% --- 13,5% --- 6,1% ---
Cualquier trastorno afectivo. 32,0% 2,6 21,8% 1,9 19,4% 4,7
– Trastorno bipolar. 56,1% 6,6 43,6% 5,1 33,6% 8,3
– Depresión mayor. 27,2% 1,9 16,5% 1,3 18,0% 3,8
– Distimia. 31,4% 2,4 20,9% 1,7 18,9% 3,9
Cualquier trastorno de ansiedad. 23,7% 1,7 17,9% 1,5 11,9% 2,5
– Trastorno obsesivo-compulsivo. 32,8% 2,5 24,0% 2,1 18,4% 3,7
– Fobias. 22,9% 1,6 17,3% 1,4 11,2% 2,2
– Trastorno de pánico. 35,8% 2,9 28,7% 2,6 16,7% 3,2
Esquizofrenia. 47,0% 4,6 33,7% 3,3 27,5% 6,2
1076

como la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Esta  4. CLÍNICA

clasificación distingue cuatro modelos:
La coexistencia de un TUS comórbido con otra
Existencia de factores comunes: las enferme- enfermedad psiquiátrica se asocia a un peor pro-
dades psiquiátricas y los trastornos por uso nóstico, mayor frecuencia de recaídas y de ingresos
de sustancias compartirían factores de riesgo hospitalarios, peor adherencia al tratamiento y un
comunes, como los familiares (genéticos), el agravamiento de la psicopatología presente en el
trastorno antisocial de la personalidad y las paciente. Al margen de estas consideraciones, las
manifestaciones clínicas de la comorbilidad entre un
disfunciones neurobiológicas, generalmente
TUS y otra patología psiquiátrica no difieren, en gran
asociadas al sistema dopaminérgico.
medida, de las que caracterizan a cada trastorno
Trastorno por uso de sustancias secundario: la por separado. No obstante, es conveniente tener en
presencia de una enfermedad psiquiátrica cons- cuenta algunas particularidades:
tituiría el factor de riesgo para el desarrollo de
un TUS, en base a dos posibles mecanismos: La aparición de una recidiva de la enfermedad
––Automedicación: hipótesis propuesta por psiquiátrica, en periodos de abstinencia, siem-
Khantzian, considerando que la elección de pre debe ser considerada como un factor de
una droga determinada por parte del enfermo riesgo para la recaída en el consumo.
psiquiátrico no sería al azar sino dirigida a ate- Los psicóticos duales suelen presentar un pre-
nuar los síntomas de la patología psiquiátrica dominio de la sintomatología positiva, indepen-
primaria o disminuir los efectos secundarios dientemente de los episodios de intoxicación
del tratamiento. por consumo de sustancias.
––Hipersensibilidad biológica: entre los enfer- Los pacientes adictos a sustancias con un tras-
mos psiquiátricos, el consumo de cantidades torno bipolar comórbido a menudo manifiestan
relativamente pequeñas de alcohol u otras más episodios mixtos o de ciclación rápida.
drogas produce efectos mucho más inten- El riesgo de suicidio es superior entre los pa-
sos que los esperados. Se supone que esta cientes duales.
hipersensibilidad es producida porque su vul-
nerabilidad genética está aumentada. Entre los enfermos duales con trastornos de
ansiedad existe mayor probabilidad de fenó-
Trastorno psiquiátrico secundario: la patología menos de rebote, motivados por el efecto de
psiquiátrica estaría producida por el TUS y cola droga consumida en los sistemas de neuro-
rrespondería a la categoría nosológica de los transmisión.
trastornos inducidos por sustancias.
Modelos bidireccionales: proponen que la in- De igual modo, debe vigilarse estrechamente la su-
terrelación entre los distintos trastornos justi- perposición de síntomas y determinar si éstos son
ficaría la persistencia de la comorbilidad en el primarios o producidos por cuadros de intoxicación,
tiempo. abstinencia o el intenso deseo por consumir (cra-
ving).
Junto a los cuatro tipos de modelos etiopatogénicos
expuestos, otros factores etiológicos comunes del
consumo de drogas –como la presión social, las ex-  5. DIAGNÓSTICO
pectativas o determinados rasgos de personalidad El diagnóstico de la comorbilidad psiquiátrica en los
como la desinhibición o la búsqueda de sensaciones–, pacientes con un TUS –o viceversa– presenta algu-
influyen en una más elevada incidencia de la adicción nas dificultades. A pesar de la elevada prevalencia
a sustancias entre los enfermos psiquiátricos. Entre de TUS entre los pacientes psiquiátricos, es habi-
estos factores, los déficits en las relaciones sociales tual que este tipo de trastornos no sea identificado
destacan como factor de riesgo, bajo la hipótesis de por motivos diversos, como la falta de formación del
que el consumo de drogas proporcionaría mayor faci- profesional, la errónea creencia de que los tratamien-
lidad de integración del enfermo en un grupo social. tos son poco efectivos o, simplemente, porque no
1077

se interrogue al paciente acerca de su consumo de destacando la entrevista clínica como principal ins-
sustancias. En otras ocasiones, el deterioro cognitivo trumento que debe dirigirnos hacia un correcto diag-
del enfermo psiquiátrico dificulta en gran medida la nóstico. Para ello es aconsejable mantener cierto
entrevista clínica y la obtención de datos que apunten grado de sistemática, incluyendo aspectos como
hacia la existencia de un TUS. También es común que los antecedentes de consumo, familiares, historia
el enfermo se encuentre en un estado motivacional premórbida, así como la cronología de consumo y
pre-contemplativo, sin disposición alguna al cambio. abstinencia y su relación con la sintomatología. Es
Finalmente, no debe olvidarse que los patrones de igualmente importante recabar información proce-
consumo –así como las consecuencias de éste– son dente de familiares, cuidadores o personas próximas
sensiblemente distintas entre los pacientes con co- al paciente. Las pruebas biológicas clásicas en dro-
morbilidad psiquiátrica: pequeños consumos pueden godependencias adquieren especial valor en estos
ser problemáticos, motivo por el que no debe utilizar- casos y deben ser consideradas en todo protocolo
se como patrón de referencia el consumo de otros diagnóstico. En el caso del alcohol, la determina-
pacientes. Entre los enfermos atendidos en centros ción de los valores séricos de transaminasas, VCM
específicos de drogodependencias, estos errores y transferrina deficiente en carbohidratos (CDT); en
diagnósticos acontecen con similar frecuencia, en relación a otras sustancias, la detección de tóxicos
este caso asociados a la inexperiencia de algunos en orina o el análisis del pelo.
profesionales para detectar patologías psiquiátricas.
En ambas poblaciones clínicas, la confusión puede La valoración diagnóstica debe realizarse en momen-
estar igualmente justificada por dificultades en el tos en los que el paciente se encuentre estable y
diagnóstico diferencial, considerándose como tras- nunca bajo los efectos de sustancias o de sintoma-
torno inducido por sustancias aquello que realmente tología de abstinencia (exceptuando, si así fuera ne-
es un trastorno psiquiátrico primario. cesario, el urinoanálisis). Es preferible que cualquier
referencia al consumo de alcohol u otras drogas se
El diagnóstico de los TUS comórbidos incluye, ob- realice una vez avanzada la entrevista y atendida la
viamente, el específico de cada uno de los trastornos demanda inicial del paciente.
que coexisten en el paciente. Es aconsejable incidir
en determinados aspectos clave como: En la protocolización del diagnóstico de toda en-
fermedad psiquiátrica –en especial, del trastorno
Evaluar detalladamente el consumo de sustan- mental grave– es aconsejable incluir instrumentos
cias y su relación con el trastorno psiquiátrico de detección así como de severidad del consumo
comórbido, así como de su influencia en la de drogas, que hayan sido validados en este tipo de
intensidad sintomatológica y la adherencia al población y se caractericen por su brevedad. Entre
tratamiento. los más utilizados destacan:
Valorar las consecuencias del consumo en dis-
Instrumentos de detección: tanto el Alcohol Use
tintas áreas del funcionamiento diario del pa-
Disorders Identification Test (AUDIT) como el
ciente como sus relaciones sociales, trabajo,
CAGE son dos cuestionarios breves con eleva-
ocio, etc.
da eficiencia diagnóstica en los trastornos por
Detectar los riesgos asociados al consumo, consumo de alcohol. El Drug Abuse Screening
como la auto/heteroagresividad o la posible Test (DAST) es igualmente muy útil en el caso
infección y transmisión de enfermedades conde otros tipos de sustancias. Finalmente, el
tagiosas. Darmouth Assessment of Lifestyle Instrument
Analizar la motivación al cambio y los objetivos (DALI) fue específicamente diseñado para
del paciente relacionados con el abandono o detectar consumos problemáticos de alcohol
disminución del consumo de drogas. y otras drogas en enfermos con un trastorno
mental grave.
Las herramientas diagnósticas en los casos de co- Instrumentos de valoración de la gravedad de la
morbilidad son, básicamente, las mismas que para adicción: un clásico como el Addiction Severity
cada uno de los distintos trastornos por separado, Index (ASI) es de difícil aplicación en los casos
1078

de patologías psiquiátricas más severas por su tencial como al diseño del plan de tratamiento. En
extensión. Para valorar la intensidad o gravedad este sentido, la clasificación propuesta por Reis es
de la adicción es aconsejable utilizar instrumen- la más extendida y divide a los pacientes en cuatro
tos breves como la Severity Dependence Scale grupos:
(SDS) o el Leeds Dependence Questionnaire
(LDQ), así como los cuestionarios de cribaje Tipo I: caracterizados por baja severidad tanto
anteriormente citados. En la evaluación de la del TUS como del trastorno psiquiátrico comór-
sintomatología de abstinencia se utilizaran las bido. Generalmente son atendidos en atención
escalas específicas para cada tipo de sustancia primaria.
como la Clinical Institute Withdrawal Assesment
Tipo II: baja severidad del trastorno psiquiátrico
for Alcohol (CIWA-Ar).
y TUS intenso. Atendidos en centros específi-
cos de drogodependencias.
La presencia de otras patologías psiquiátricas entre
los pacientes atendidos en centros específicos de Tipo III: alta severidad del trastorno psiquiátrico
drogodependencias pueden ser evaluada mediante y baja del TUS. Es el perfil más característico
entrevistas semi-estructuradas como la Psychiatric en los dispositivos de salud mental.
Research Interview for Substance and Mental Di- Tipo IV: alta severidad de ambos tipos de tras-
sorders (PRISM), la Mini-International Neuropsy- tornos. Corresponde a los pacientes duales
chiatric Interview (MINI) o la Diagnostic Interview de mayor gravedad –como es el caso de los
for Genetic Studies (DIGS), todas ellas validadas psicóticos duales– y precisan un tratamiento
en nuestro país. integrado y especializado.
Esta clasificación presenta la ventaja de utilizar como

 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL criterio la intensidad de los síntomas y el impacto
Por su propia naturaleza, la comorbilidad entre un de éstos en el individuo, incrementándose progresi-
TUS y otros trastornos psiquiátricos constituye una vamente el nivel de necesidades del paciente y, en
patología múltiple. En consecuencia, el diagnóstico consecuencia, de especificidad del tratamiento.
diferencial incluirá el propio de cada uno de los tras-
tornos que la constituyen. De igual manera es pre-
ciso establecer la diferenciación entre un trastorno  8. TRATAMIENTO
psiquiátrico primario y uno inducido por sustancias. Como principio general, el tratamiento de los pacien-
Para ello recurriremos a la evolución cronológica de tes duales debe realizarse bajo un modelo asistencial
cada una de las patologías que concurren, orien- integrado, en el que la atención al TUS y a los de-
tándonos hacia un trastorno inducido cuando éste más trastornos psiquiátricos presentes en el sujeto
solo aparezca coincidiendo con una intoxicación o se provea de forma simultánea por parte del mismo
en el contexto de un síndrome de abstinencia. Por dispositivo asistencial. Este modelo se contrapone
el contrario, el trastorno psiquiátrico será primario al consecutivo (en el que primero se atiende una
cuando se evidencie antes del TUS y/o en momentos patología y luego otra) y al paralelo, caracterizado
en los que el paciente esté abstinencia o sin cambios por una asistencia de cada tipo de trastorno en un
significativos en el consumo de sustancias. Aunque dispositivo diferente (p. ej. un centro de drogode-
en sentido estricto ambos casos corresponden a un pendencias y una unidad de salud mental). Este
diagnóstico dual (trastorno psiquiátrico secundario a principio básico adquiere mayor importancia según
TUS), la naturaleza primaria o inducida del trastorno se incrementa el grado en la tipología de pacientes
psiquiátrico comórbido presenta significativas impli- expuesta anteriormente.
caciones clínicas y terapéuticas.
Los principios del tratamiento en pacientes duales
–especialmente en los más graves o Tipo IV de Reis–
 7. TIPOLOGÍA presentan ciertas connotaciones diferenciales como
La heterogeneidad de los pacientes duales aconse- la búsqueda activa de casos, un enfoque asertivo que
ja su tipificación, dirigida tanto a su ubicación asis- facilite la participación activa del paciente, la amplitud
1079

de servicios que favorezca la estabilidad global del simplicidad de administración y menor riesgo
paciente, la flexibilidad y especialización de las inter- autolítico. De primera elección son los ISRS
venciones, así como infundir optimismo y esperanza y duales, estando contraindicados los IMAOs
en los pacientes y sus familiares y cuidadores. Todo por su elevado riesgo de toxicidad en el caso
ello desde la perspectiva de una enfermedad crónica de consumo de drogas.
que conlleva la lógica probabilidad de recaídas.
Con relación al trastorno bipolar, en fases agu-
das de episodios maníacos es aconsejable utili-
El proceso de tratamiento de la patología dual en zar antipsicóticos atípicos. En el mantenimiento
enfermos mentales severos es complejo y precisa de y profilaxis se ha observado mejor respuesta a
un mayor esfuerzo motivacional por parte del equipo los antiepilépticos que al litio, utilizándose el
de tratamiento, dividiéndose en cuatro fases: valproato, y oxcarbacepina como fármacos de
primera elección.
Compromiso: se mantiene un contacto regular
con el paciente, aun cuando éste mantenga el En trastornos de ansiedad se aconseja utilizar
consumo, dirigido a establecer una alianza tera- ISRS y duales como fármacos de primera elec-
péutica y cubrir las necesidades básicas. ción. El elevado riesgo de abuso e interacciones
desaconseja el tratamiento mantenido con ben-
Persuasión: mediante intervenciones motivacio- zodiacepinas. Cuando fuera preciso, se utiliza-
nales se pretende incrementar la disposición al rán las de vida media larga, a la menor dosis
cambio en el paciente e iniciar una reducción posible y en tiempo inferior a doce semanas.
en el consumo.
El insomnio puede ser tratado mediante antip-
Tratamiento activo: dirigido bien hacia la absti-
sicóticos atípicos o antidepresivos con perfiles
nencia, bien hacia una reducción del daño. más sedativos (mirtazapina, trazodona…), a do-
Prevención de recaídas: identificación de fac- sis inferiores a las terapéuticas.
tores de riesgo y entrenamiento en habilida-
des que permitan evitar futuras recaídas en el
consumo. 8.2. TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO
La referida heterogeneidad de la patología dual
desaconseja la utilización de una intervención psi-
8.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
coterapéutica concreta para todos los casos. Por
En líneas generales, el tratamiento farmacológico el contrario, el plan de tratamiento debe ser minu-
del paciente con patología dual no difiere del utiliza- ciosamente individualizado, dependiendo tanto de
do en cada uno de los trastornos comórbidos que la sintomatología del paciente como de sus propios
presente. Sin embargo pueden realizarse algunas objetivos y necesidades. En cualquier caso es pre-
recomendaciones: ciso insistir en la necesidad de alcanzar un óptimo
grado de estabilización psicopatológica y de la ade-
Ante la aparición de sintomatología psicótica es cuada alianza terapéutica en las que se sustente el
aconsejable iniciar precozmente el tratamiento tratamiento. Junto a la intervención motivacional y la
con antipsicóticos, incluso antes de realizar el psicoeducación (básica para incrementar la adhesión
diagnóstico diferencial entre un trastorno psicó- al tratamiento), se incluirán distintas técnicas de tipo
tico primario o inducido por sustancias. cognitivo-conductual dependiendo de la psicopato-
Los antipsicóticos atípicos se consideran de logía presente en el sujeto:
primera elección tanto por demostrar mejores
resultados en la reducción del consumo como Tratamientos específicos del TUS: prevención
por la mayor sensibilidad de los sujetos adictos de recaídas, entrenamiento en habilidades de
a los efectos extrapiramidales de los antipsicó- afrontamiento, manejo de contingencias, habi-
ticos clásicos. lidades sociales, asertividad, etc.
Para el tratamiento de los trastornos depresivos Tratamientos específicos del trastorno psiquiá-
deben seguirse los criterios de eficacia, menor trico comórbido: ejemplos de este tipo de in-
número de efectos secundarios e interacciones, tervenciones son el entrenamiento en relajación
1080

en pacientes con trastornos de ansiedad, las En cualquier caso, las intervenciones familiares de-
terapias de desensibilización sistemática en las ben complementar la intervención psicoterapéutica,
fobias, la terapia psicológica integrada (IPT) en tanto a nivel psicoeducativo como mediante técnicas
psicóticos o la terapia dialéctica conductual en específicas propias del modelo sistémico y cognitivo-
el trastorno límite de la personalidad. conductual.
Modelos de prevención de recaídas para psicó-
ticos: se trata de adaptaciones del modelo de
Marlatt realizadas para pacientes psicóticos, des-
tacando el Substance Abuse Management Mo-
dule (SAMM) y la Dual Recovery Therapy (DRT).
El principal obstáculo al tratamiento de la patología dual es su infradiagnóstico. Por ello,

en todo paciente adicto a sustancias debe realizarse un cribaje de posibles trastornos
psiquiátricos comórbidos. De igual modo, en la valoración clínica de los enfermos psiquiátricos
es aconsejable incluir la detección del consumo de sustancias.
La alianza terapéutica, la motivación y el establecimiento de objetivos factibles a corto y medio

plazo, así como la individualización del tratamiento, son los pilares básicos del tratamiento
de los pacientes duales.
La intervención psicoterapéutica incrementa sustancialmente la adhesión al tratamiento

en este tipo de pacientes. La integración de tratamientos biológicos y psicológicos ha
evidenciado resultados significativamente más favorables que la simple administración
de fármacos.

Bobes García J, Casas Brugué M (coord.). Manejo Mueser KT, Noordsy DL, Drake RE, Fox L. Integrated
clínico del paciente con patología dual. Valencia: Ed. treatment for dual disorders: a guide to effective prac-
Socidrogalcohol. 2009. tice. New York: Ed. The Guildford Press. 2003.
Rubio G, López-Muñoz F, Álamo C, Santo-Domingo Hendrickson EL, Strauss-Schmal M, Ekleberry S.

J. Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias. Treating co-occurring disorders: a handbook for
Madrid: Ed. Médica Panamericana. 2002. mental health and substance abuse professionals.
New York: Ed. The Haworth Press, Inc. 2004.
San Molina L (coord.). Consenso de la SEP sobre
patología dual. Barcelona: Sociedad Española de
Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Bio-
lógica. 2004.
1081

121. Los dispositivos de atención a los pacientes

con trastornos por uso de sustancias
Autoras: María Ballester Martínez y Ana Ballester Gil

Tutor: Carlos García Yuste
Hospital Universitario de La Ribera, Alzira. Valencia
Las diferentes fases del proceso terapéutico para el drogodependiente son: desintoxicación,
deshabituación y reinserción.
La atención se hará de forma multidisciplinar coordinando los recursos específicos a
través de las Centros de Atención a las Drogodependencias estableciendo un plan de
tratamiento individualizado.
1. INTRODUCCIÓN paciente y el entorno familiar y social que le

rodea.
 Objetivo: “mejorar la accesibilidad y la aten-
ción integral de las personas afectadas por
cualquier tipo de drogodependencia u otro 2. PRINCIPIOS PRELIMINARES
trastorno adictivo”.
2.1. POBLACIÓN DIANA
 Se considera la necesidad que, el proceso
terapéutico que inicia el enfermo drogodepen- Personas con problemas de adicción que se
diente sea un circuito continuado que asegure hallan en tratamiento en los diversos recursos
la actividad: de la red pública o específica de atención.
––Asistencial: Diagnóstico, Desintoxicación y Personas que consumen drogas y que acuden
Deshabituación. a la red sanitaria general por problemas relacio-
nados con su consumo o por otros problemas
––Social: Integración/Reinserción. de salud.
El proceso de rehabilitación debe iniciarse Personas con problemas de adicción o que han
desde el momento en que el paciente toma logrado la abstinencia y, en ambos casos, se
conciencia de su problema de dependencia de hallan en vías de inserción social.
sustancias y el procedimiento a seguir debe,
partir del diseño de un itinerario terapéutico Personas que se hallan internas en centros pe-
individualizado, que contemple las circuns- nitenciarios o están siguiendo programas alter-
tancias, prioridades, objetivos y ritmo de cada nativos al cumplimiento de penas de prisión.
persona. Menores consumidores de drogas, internos en
Las recaídas en el consumo de drogas, una centros de protección o reforma.
vez iniciado el proceso de tratamiento forman Las familias o el entorno de las personas con
parte del mismo, y como tal han de abordarse, problemas de adicción, con especial atención
tanto por los profesionales como por el propio a los descendientes.
1083

Las personas afectadas por patología dual, que Motivación para iniciar tratamiento.
cronifican y empeoran la evolución así como el Derivación a recursos de segundo nivel.
pronóstico del problema adictivo.
 3.2. SEGUNDO NIVEL

 2.2. LOS ENTORNOS DESDE DONDE
SE DESARROLLA ESTE ÁMBITO DE En este nivel se sitúan las Centros de Atención
INTERVENCIÓN a las Drogodependencias (CAD).
Es el eje del proceso asistencial donde se arti-
Sistema sanitario: mediante los servicios de
cula el diseño y la coordinación de los progra-
atención primaria y los dispositivos de apoyo
mas de tratamiento individualizados, encamina-
específicos (centros de atención y seguimiento;
dos a la incorporación del drogodependiente
centros de salud mental, etc.). Evitar la “dupli-
en su medio.
cación” de redes asistenciales.
Vía de acceso: derivado desde los recursos de
Servicios sociales: en coordinación con el sa-
primer nivel o directamente, mediante consulta
nitario.
demandada por el drogodependiente, su familia
Ámbito laboral: asegurando la coordinación de u otros allegados.
los servicios de prevención de riesgos laborales,
En la CAD se coordinan las intervenciones de
los comités de empresa y sindicatos, así como
los diferentes dispositivos, para la descentrali-
con los servicios sanitarios y los sociales.
zación de la atención ambulatoria.
El sistema judicial: promoviendo la coordinación
con el sector socio-sanitario y facilitando un en-
3.3. TERCER NIVEL
foque judicial orientado a la incorporación social
de las personas en situaciones vulnerables. Recursos o centros con un alto grado de es-
pecialización.
3. NIVELES ASISTENCIALES Vía de acceso: únicamente desde CAD.

Integrado por dispositivos estructurados como:
Según el grado de especialización, los dispositivos
Unidades de Desintoxicación Hospitalaria, Uni-
que configuran el circuito asistencial de atención a
dades de Día y Comunidades Terapéuticas,
los drogodependientes son:
viviendas tuteladas: a ellos se derivarán dro-
godependientes para alcanzar unos objetivos
 3.1. PRIMER NIVEL concretos, dentro de su programa de tratamien-
to individualizado.
Constituido por los recursos que sirven de acceso al
circuito asistencial. Las vías de acceso son:
4. DISPOSITIVOS DE ATENCIÓN EN EL
Centros de Atención Primaria de Salud. TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS
Centros de Servicios Sociales.
4.1. CENTROS DE ATENCIÓN
Unidades de Salud Mental. A LAS DROGODEPENDENCIAS (CAD) (tabla 1)
Servicios tipo dispensario. Centros especializados en la atención a las per-
Unidades Móviles. sonas con problemas derivados de las drogas.
También se presta atención a las ludopatía.
ONGs que realizan actividades de prevención/
incorporación social y de apoyo y asesoramiento. Se componen de equipos multidisciplinares de
profesionales sanitarios que garantizan la aten-
Objetivos: ción personalizada y directa a los pacientes y
sus familiares.
Información sobre los recursos disponibles. Son centros de tratamiento ambulatorio (Desin-
Detección precoz. toxicación y Deshabituación) donde se desarro-
1084

121. Los dispositivos de atención a los pacientes con trastornos por uso de sustancias
lla la asistencia a personas con problemas por ––Los ingresos deben ser siempre programados
consumo de drogas legales (tabaco, alcohol, a petición de las CADs, a donde deben ser
metadona, fármacos de abuso) e ilegales (he- derivados nuevamente.
roína, cocaína, éxtasis, THC, anfetaminas).
Centros de día:
Objetivos:
––Dispositivos que, en régimen de estancia de
––Diagnóstico y tratamiento de pacientes con día, realizan tratamientos de deshabituación
patología adictiva. y rehabilitación mediante terapia farmacoló-
––Tratamiento de los familiares de los pacientes gica, psicológica, formativa y ocupacional
que lo requieran. a pacientes drogodependientes derivados
desde los CAD.
––Coordinación con los distintos recursos que
el paciente pueda precisar así como posibi- ––Promueven la participación activa de los
pacientes, por un tiempo determinado, con
litar una derivación, cuando proceda, a otros
objeto de facilitar su incorporación social.
niveles de atención para lograr la máxima efi-
cacia terapéutica. ––Quedan fuera de sus funciones la atención a
procesos de desintoxicación o su utilización
––Desarrollo de actividades de información, pre-
como residencia.
vención, programas de reinserción social.
 Dispositivos de Dispensación de Metado-
4.2. RECURSOS COMPLEMENTARIOS PRINCIPALES na:
DE LA RED ASISTENCIAL EN DROGAS ––Unidades móviles que facilitan la labor de
Unidades de desintoxicación hospitalaria: acercamiento de los recursos a los usuarios
de drogas a tratamiento a modo de extensión
––Integrados en hospitales son dispositivos que de las propias CADs (continuidad terapéu-
realizan tratamientos de desintoxicación en tica).
régimen de internamiento.
––Dirigidos a usuarios de los programas de
––Es el pilar fundamental, junto con la desintoxi- mantenimiento con derivados de opiáceos,
cación ambulatoria y el tratamiento de susti- principalmente los de baja exigencia.
tución, en la rehabilitación de los enfermos
drogodependientes. Unidades de deshabituación residencial:
––Indicación: viene determinada por las carac- Dispositivos que realizan tratamientos integra-
terísticas del propio sujeto, de las sustancias les en régimen de internamiento para deshabi-
consumidas, de la falta de apoyo familiar, de tuación, rehabilitación y reinserción mediante
su historia clínica, de la gravedad del diagnós- terapia y promoción de la participación activa
tico en el momento de la valoración médica y de los pacientes, con objeto de facilitar su in-
de la inclusión en un circuito de atención. corporación social.
Tabla 1. Perfil del drogodependiente atendido en los CADs en España
• 44% mujeres; 66% varones.

• Contacto con los centros específicos tras 6 años de consumo.
• Casi 100% policonsumidores.
• Consumo de drogas: cocaína 21%; alcohol 18%; heroína 15%; cannabis 7%.
• Enfermedades diagnosticadas: 26% VIH; 32% hepatitis; 21% patología dual.
• Edad de inicio en el consumo: antes de los 16 años 32%; entre los 16 y 25 años 44%.
Estudio de la UNAD (Unión de Asociaciones y Entidades de Atención al Drogodependiente).
1085

––Se ofrece un abordaje intensivo y global con un trastorno por consumo de sustancias y otro
actividades de tipo psicoterapéutico, ocu- trastorno psiquiátrico.
pacional, socioeducativo y, eventualmente,
farmacológico. Los estudios epidemiológicos internacionales
revelan que la comorbilidad de abuso/
Viviendas tuteladas: dependencia a sustancias se da entre el 70 y el
80% en los pacientes con esquizofrenia, mas
––Son viviendas convencionales, sin funciones del 60% en los pacientes con trastorno bipolar,
asistenciales, en las que se convive de for- más del 70% en los trastornos de personalidad
ma autosuficiente y normalizada, su objeto graves, cifras mayores del 30% en trastornos
se orienta hacia alcanzar el mayor grado de por ansiedad y depresión, al igual que ocurre
autonomía personal y de convivencia dentro con el Trastorno por Déficit de Atención e
de un ambiente normalizado. Hiperactividad (TDAH).
––Todos los usuarios de las viviendas deben es-
tar atendidos en otros recursos asistenciales, Actualmente empiezan a surgir equipos espe-
con su diagnóstico, tratamiento y medidas de cializados dedicados a la salud de las personas
seguimiento. con Patología Dual.
––Se dirigen a drogodependientes en proceso Estos dispositivos deben incluir unidades de
de inserción social. agudos, diferentes de las unidades de desintoxi-
––Heroína, cocaína y alcohol son los perfiles cación existentes y dispositivos para pacientes
mayoritarios de los usuarios que se benefician con patología dual subagudos, con ingresos
de estas viviendas tuteladas. programados que dispongan de un programa
integral multidisciplinar y rehabilitador.
Unidades de valoración y apoyo a drogodepen-
dientes:
6. PAIME
––Recursos de asesoramiento y apoyo a los
órganos jurisdiccionales en valoración de Programa de Atención Integral al Médico En-
drogodependientes con problemas legales. fermo y a todos los sanitarios.
Tiene la finalidad e atender específicamente las
Centros de encuentro y acogida: necesidades asistenciales de los profesionales
––Recursos en régimen de internamiento tem- sanitarios afectados por problemas relaciona-
poral y/o ambulatorio. dos con las drogas.
––Intervención en el ámbito social, sanitario y
terapéutico, desde un modelo de disminución Existe en todas las autonomías desde el año 2000.
de daños y riesgos, priorizando el objetivo
de minimizar los daños provocados por las
7. ATENCIÓN AL DROGODEPENDIENTE
conductas adictivas.
EN PRISIONES
––El perfil de usuario más deteriorado y con
menos recursos personales y ambientales. Elevada prevalencia en población de prisio-
nes.
Asociaciones y ONG´s:
Programas coordinados entre administracio-
––Diferentes recursos alternativos de ayuda y nes penitenciarias, administraciones públicas
tratamiento al drogodependiente. P. ej. Alco- y otras instituciones de Atención Especializada
hólicos Anónimos, Proyecto Hombre (figura 1). en drogodependencias para los internos que
voluntariamente lo soliciten.
5. PATOLOGÍA DUAL  Responsable de la organización interna:
Con este término se denomina a la concurren- Grupo de Atención a los Drogodependientes
cia en un mismo individuo de, por lo menos, (GAD). Equipo multidisciplinar formado por
1086

121. Los dispositivos de atención a los pacientes con trastornos por uso de sustancias
Figura 1. Ejemplo de modelo asistencial
DROGODEPENDENCIAS
PREVENCIÓN TRATAMIENTO INTEGRAL ATENCIONES ESPECIALES
REFRACTARIAS CON PROBLEMAS

UNIVERSAL SELECTIVA DESINTOXICACIÓN DESHABITUACIÓN INTEGRACIÓN
A TRATAMIENTO JURÍDICO LEGALES
Unidades de Conductas Adictivas

(UCA´s) Centros de Encuentro
y Acogida (CEA´s)
Unidades de
Desintoxicación
Hospitalaria
Programas de evitación
(UDH´s)
y reducción de daños
Unidades de Unidades de Patología Dual
Prevención (UPD´s)
Comunitaria
(UPC´s) Unidades de Deshabituación Unidades de Valoración
Residencial (UDR´s) y Apoyo a las
Drogodependencias (UVAD´s)
Centros de Día (CD´s)
Programa de
Viviendas Intervención en
Tuteladas (VVTT) Comisaría (PIC´s)
(Esquema del modelo asistencial del Plan Estratégico sobre Drogodependencias

y Otros Trastornos adictivos 2006-2010 de la Comunidad Valenciana.)
personal del centro penitenciario, otras insti- Programas de reducción de daños y riesgos.
tuciones y ONGs. ––Programas de mantenimiento con metadona.
––Evalúa y atiende de forma individualizada al ––Programas de intercambio de jeringuillas.
recluso.
––Coordina los programas y el itinerario tera- Otros programas:
péutico. ––Programas de acogida y motivación al tra-
tamiento.
Programas de intervención en centros peniten-
ciarios: ––Programas de carácter lúdico o recreativo.
Programa de prevención y educación en salud. ––Programas de preparación para la vida en
libertad.
––Mediación en salud.
Programas orientados a la abstinencia.
1087

Objetivo de los dispositivos: “mejorar la accesibilidad y la atención integral de las personas

afectadas por cualquier tipo de drogodependencia u otro trastorno adictivo”.
El CAD es el dispositivo sobre el que pivota la asistencia.
COORDINACION entre diferentes niveles y equipos multidisciplinares es fundamental

para conseguir resultados.

Plan Nacional sobre Drogas 2006-2010. BOE N 38.o
Torrens M. Patología dual: situación actual y retos
Sec. I: 15284-15312. de futuro. Adicciones. 2008;20:315-320.
BO. Comunidad de Madrid 8 de julio 2002 núm. Fridell M, Nilson M. Comorbilidad: el consumo de
160:5. Comunidad de Madrid, Toxicomanías, Drogo- drogas y los trastornos mentales.
dependencias y otros trastornos adictivos.
San L (coord.). Sociedad Española de Psiquiatría.
Plan Estratégico sobre drogodependencias y otros Consenso en patología dual. Barcelona: Ed. Ars
trastornos adictivos de la Comunidad Valenciana. Médica. 2004.
2006-2010.
Plan de Galicia sobre drogas: organización y funcio-

namiento de la red asistencial, Santiago de Com-
postela, 2002.
Propuesta a la Estrategia en Salud Mental del Sis-

tema Nacional de Salud. Asociación Española de
Patología Dual.
1088

122. ASPECTOS DE GESTIÓN Y DOCUMENTACIÓN EN LA ATENCIÓN

A LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
Autoras: Luz González Sánchez y Virginia Redondo Redondo

Tutor: Bartolomé Pérez Gálvez
 Conceptos esenciales
La atención a los trastornos por uso de sustancias debe guiarse bajo los principios del gobierno
clínico, manteniendo y mejorando unos estándares de calidad que garanticen un tratamiento seguro
para el paciente, basado en la evidencia científica, eficaz, eficiente, accesible y equitativo.
En la evaluación de los tratamientos es preciso incluir, cuando menos, los cinco tipos básicos de
ésta: la evaluación de necesidades, de procesos, de resultados, de satisfacción del paciente y
económica.
1. INTRODUCCIÓN Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el

Delito (UNODC) y la Organización Mundial de la Sa-
En la última década, la asistencia a los trastornos por lud (WHO) aprobaran recientemente un documento
uso de sustancias ha sido progresivamente normali- conjunto que recoge los siguientes principios básicos
zada, introduciéndose conceptos de gestión comu- que deben caracterizar la gestión de los tratamientos
nes al tratamiento de otras patologías. De este modo en drogodependencias:
se abandona la utilización de criterios basados en
creencias y en informaciones carentes de la exigible Disponibilidad de un extenso programa de tra-
evidencia científica. tamiento de fácil acceso.
Detección, evaluación, diagnóstico y planifica-
La actuación conjunta de distintos organismos inter-
ción individualizada del tratamiento.
nacionales ha permitido unificar recientemente unos
principios básicos en este tipo de tratamientos, inclu- Realización de intervenciones basadas en la
yendo una extensa metodología de evaluación, cuyo evidencia científica.
conocimiento se hace preciso para los profesionales Respeto a los derechos humanos y a la digni-
que trabajan en el campo de la Psiquiatría. El objeto dad del paciente.
del presente capítulo se centra en exponer, de mane-
Atención a grupos de población específicos
ra introductoria y sintetizadora, el estado de situación
actual de la gestión en los tratamientos de las drogo- como mujeres, adolescentes, enfermos con
dependencias, con especial énfasis en su evaluación. comorbilidad orgánica o psiquiátrica, minorías
étnicas, etc.
Atención a los aspectos relacionados con la
2. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO EN delincuencia asociada.
DROGODEPENDENCIAS: EL GOBIERNO Implicación comunitaria, participación y orien-
CLÍNICO tación hacia el paciente.
La necesidad de normalizar la asistencia sanitaria Existencia de un método efectivo y eficiente de
a las personas adictas a sustancias motivó que la gobierno clínico.
1089

Desarrollo de políticas globales, planificación comparta una filosofía de tratamiento, objetivos

estratégica y coordinación de servicios. y procedimientos comunes.
Disponer de protocolos de tratamiento que de-
Esta es la primera ocasión en la que el gobierno tallen los criterios de admisión, procedimientos
clínico (“clinical governance”) aparece reflejado en de valoración, planificación y provisión de cuida-
un consenso internacional sobre el tratamiento de las dos, criterios de conclusión de la intervención
drogodependencias. Este concepto hace referencia terapéutica y sistemas de revisión.
a un sistema de trabajo dirigido a la monitorización y
mejora continuada de la calidad de las intervenciones Definir roles y responsabilidades de la plantilla
clínicas. El gobierno clínico incluye algunos compo- profesional, así como del sistema de formación
nentes de especial relevancia y necesaria aplicación continuada que permita mantener altos están-
en el campo de las drogodependencias, como son: dares de calidad asistencial.
La supervisión dirigida a evitar el “burnout” en-
 La efectividad clínica, aplicando intervencio- tre los profesionales.
nes basadas en la evidencia y evaluando su
La disponibilidad de los recursos económicos
implementación y efectividad mediante audito-
adecuados que permitan mantener una oferta
rías clínicas.
de servicios estable y de calidad.
El desarrollo profesional, favoreciendo la cons-
La existencia de estructuras de coordinación y
tante actualización de los conocimientos.
otros sistemas de comunicación entre servicios
El trabajo en equipo, con una clara definición de de tratamiento, así con otros agentes necesa-
los roles y responsabilidades de cada uno de rios para mantener la continuidad de cuidados,
los agentes implicados en el tratamiento. como los médicos de Atención Primaria o de
La gestión de la información, incluyendo la ob- otras especialidades, y los servicios sociales.
tención y custodia de datos y registros clínicos, El desarrollo de sistemas de evaluación dirigi-
los mecanismos para compartir la información dos a valorar el cumplimiento de los objetivos y
con otros profesionales e instituciones implica- que ofrezcan una retroalimentación para mejorar
das, el análisis de los datos disponibles y el uso la calidad asistencial.
efectivo de los resultados obtenidos.
La actualización de los servicios ofertados,
La implicación de los pacientes y cuidadores en adaptándolos a las necesidades de la población
el tratamiento, tomando en consideración sus susceptible de necesitar un tratamiento.
necesidades y opiniones.
La gestión de riesgos, desde su prevención y  El gobierno clínico implica la responsabilidad de
control (por ejemplo, la vacunación del equi- la institución en el mantenimiento y mejora de unos
po) hasta la investigación de incidentes que estándares de calidad que garanticen un tratamiento
pudieran ocurrir. seguro para el paciente, basado en la evidencia cien-
tífica, eficaz, eficiente, accesible y equitativo.
La salud pública, atendiendo a la incidencia
de las drogodependencias en la comunidad y
fomentando la implicación de los clínicos en 3. EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS
la promoción de la salud, la prevención de la
EN DROGODEPENDENCIAS
enfermedad y la desaparición de desigualdades
en materia de salud. La gestión clínica precisa de sistemas de evaluación
continuada que ofrezcan una adecuada retroalimen-
 La puesta en práctica de estos componentes tación para mejorar la calidad asistencial. En síntesis,
esenciales del gobierno clínico se materializa median- podemos distinguir cinco tipos principales de eva-
te la realización de distintas actuaciones, como: luación de los sistemas y servicios de tratamiento de
drogodependencias:
La existencia de una política de servicio clara-
mente definida, asegurando que todo el equipo Evaluación de necesidades.
1090

122. ASPECTOS DE GESTIÓN Y DOCUMENTACIÓN EN LA ATENCIÓN A LOS TRASTORNOS
POR USO DE SUSTANCIAS
Evaluación de procesos. ¿Cuáles son las principales carencias existen-

Evaluación de resultados.
tes en el tratamiento actualmente ofertado a la
población?.
Evaluación de la satisfacción de los pacientes.
Evaluación económica.  Para dar respuesta a estas interrogantes, la eva-
luación de necesidades incluirá determinadas activi-
dades entre las que se encuentran las siguientes:
3.1. EVALUACIÓN DE NECESIDADES
La evaluación de necesidades se orienta a determinar Definir las características de la población cuyas
la extensión del problema así como de las respuestas necesidades están siendo determinadas.
asistenciales que se precisan para afrontarlo. Las Utilizar datos de prevalencia y/o incidencia exis-
necesidades asistenciales tienen una naturaleza di- tentes previamente, como los procedentes de
námica que aconseja estimarlas tanto en el momento encuestas de consumo en población general y
actual como a corto o medio plazo. Este tipo de subgrupos específicos (adolescentes, pobla-
evaluación inicial es básica para cualquier planifi- ción laboral, mujeres…).
cación posterior de recursos y debe ser realizada
con carácter previo al inicio de cualquier actividad Incorporar a la evaluación aquellos indicadores
asistencial que se prevea desarrollar. indirectos que permitan estimar la magnitud del
problema, como los registros de morbilidad y
mortalidad asociadas al consumo de drogas.
 El término “necesidades” es un amplio concepto
que puede ser definido desde distintas perspectivas. Contar con la opinión de todos los agentes
Mientras a nivel epidemiológico la necesidad de tra- implicados (población general, pacientes, fa-
tamiento puede ser entendida como la capacidad de miliares, profesionales, gestores públicos…)
que una comunidad se beneficie de un tratamiento mediante la realización de encuestas especí-
específico, desde una perspectiva individual se con- ficas y grupos de discusión.
siderará que una necesidad es aquello que el sujeto
Identificar los recursos asistenciales actualmen-
desea. Las necesidades de tratamiento en drogo-
te existentes, valorando su capacidad asisten-
dependencias también se encuentran influenciadas
cial, utilización por la población, tiempos de
por valores individuales y colectivos. Obviamente
respuesta (lista de espera) y rendimiento.
es necesario encontrar un punto de equilibrio entre
ambos extremos e iniciar este tipo de evaluación con Revisar experiencias previas en contextos simi-
una definición concreta del concepto. Una buena de- lares, así como intervenciones terapéuticas es-
finición es la propuesta por la UNODC, entendiendo pecíficas que pudieran ser eficaces y eficientes.
“necesidad” como aquello de lo que una persona
se podría beneficiar si tuviera acceso al sistema de En cualquier caso, la evaluación de necesidades
tratamiento. debe determinar la diferencia entre la población que
debería ser atendida por un trastorno por uso de sus-
 En su formulación, la evaluación de necesida- tancias y la que realmente está recibiendo cobertura,
des debe responder a algunas cuestiones críticas así como la adecuación de ésta para resolver las
como: necesidades específicas de los pacientes.
¿Cuál es la incidencia y prevalencia de los

3.2. EVALUACIÓN DE PROCESOS
trastornos por uso de sustancias en la pobla-
ción?. Tiene por objeto conocer cómo se está desarrollan-
do realmente el programa de tratamiento y si éste
¿Cuál es la previsión de la demanda de trata-
se adecua a la planificación del mismo. No intenta
miento?.
conocer los cambios que pudieran haberse gene-
¿Qué tipo de intervenciones asistenciales de- rado en los pacientes pero sí la forma en la que los
ben ser ofertadas?. recursos asistenciales son utilizados para producir
1091

algunos “outputs” para los que fueron diseñados (por el paciente en, al menos, otras tres áreas fundamen-
ejemplo, el número de pacientes atendidos). tales: conductas de riesgo, problemas de salud, y
funcionamiento social y personal. En consecuencia,
 En su desarrollo, una evaluación de procesos de- la evaluación de resultados dará respuesta a cues-
bería responder a cuestiones como las siguientes: tiones del tipo:
¿Cuál es el número de personas que son aten- ¿Qué proporción de los pacientes que han sido
didas anualmente?. atendidos concluyen el tratamiento?.
¿El tipo de pacientes atendidos coincide con ¿Cuántos se mantienen abstinentes al finalizar
el tipo inicialmente previsto?. el tratamiento? ¿Cuál es la reducción de con-
¿Cuál es el tiempo de respuesta del servicio (o sumo obtenida?.
recurso) y su lista de espera?. ¿Qué mejoría presentan los pacientes, al con-
¿Cuál es la actividad asistencial (o administra- cluir el tratamiento, en las distintas áreas de
tiva, docente, investigadora, etc.) del servicio, funcionamiento evaluadas?.
recurso y/o profesional implicado?. ¿En qué grado puede atribuirse al tratamiento
¿Qué formación está recibiendo el equipo pro- la mejora observada en los pacientes?.
fesional y cuál es su grado de satisfacción con ¿El tratamiento ofertado es más efectivo que
su trabajo?. otras opciones terapéuticas o que la ausencia
de tratamiento?.
La evaluación de procesos se relaciona íntimamen-
te con la mejora continua de la calidad e incluye  La evaluación de resultados se basa en la in-
múltiples áreas de análisis. La coordinación entre vestigación cuantitativa y suele utilizar tres tipos de
los distintos recursos y niveles asistenciales, la ac- diseño:
cesibilidad al tratamiento, el cumplimiento de están-
dares previos, la extensión y complementariedad de Estudios observacionales o naturalísticos (pre-
la oferta terapéutica, la calidad de los registros o la post): es la opción más extendida y permite
capacidad docente e investigadora son, entre otros, valorar los cambios que se evidencian en un
elementos que deben ser incluidos en una evaluación grupo de pacientes, comparando su estado
de este tipo.
previo y posterior al tratamiento. Es el tipo de
diseño más adecuado para los servicios con
3.3. EVALUACIÓN DE RESULTADOS menor experiencia investigadora o que dispon-
gan de escasos medios para ello. Entre sus
La evaluación de resultados analiza el grado de cam- limitaciones se encuentra su incapacidad para
bio que se obtiene en el paciente como resultado establecer una firme relación causal entre el
del tratamiento que ha recibido. En otras palabras,
tratamiento y los resultados, ya que no contro-
la evaluación de resultados analiza cuál es la eficacia
lan otras variables -ajenas al proceso terapéu-
del tratamiento. Un aspecto clave de este tipo de
tico- que pudieran explicar los cambios obser-
evaluación es determinar la existencia de una rela-
vados. Por otra parte, no permiten comparar
ción de causalidad entre el tratamiento y el cambio
la eficacia del tratamiento ofertado respecto a
percibido en el sujeto, cuantificando en lo posible la
otras alternativas terapéuticas. Sin embargo,
influencia del proceso terapéutico.
son muy útiles para corroborar el grado en que
se alcanzan los objetivos inicialmente previstos,
 Un aspecto crítico en la evaluación de resultados determinar subgrupos de pacientes con mejor
de un programa o servicio de tratamiento de las dro-
o peor resultado, así como para determinar si
godependencias lo constituye la definición de los
la mejoría varía dependiendo de la cantidad y/o
indicadores que van a ser utilizados en la misma.
tipo de tratamiento recibido.
Los resultados deben medirse no solo en términos
de abstinencia o uso de sustancias después del tra- Ensayos clínicos aleatorizados: este diseño
tamiento, sino incluyendo los cambios objetivados en compara dos o más grupos de pacientes que
1092

son asignados, de forma aleatoria, al tratamien- tación de cambios en el sistema de tratamiento) y

to cuya eficacia se pretende evaluar, a otra al- cuando se utilizan medidas y métodos adecuados,
ternativa terapéutica o, en su caso, al “no trata- que contemplen cuidadosamente factores como el
miento”. Todos los pacientes son evaluados por tamaño y selección de la muestra, o sus caracterís-
igual al inicio y final del tratamiento. Dado que el ticas socio-demográficas y clínicas.
proceso de aleatorización hace que la frecuen-
cia de aparición de otras variables sea similar
en todos los grupos, anula el efecto que éstas 3.5. EVALUACIÓN ECONÓMICA
pudieran tener en los resultados, permitiendo  Este tipo de evaluación relaciona los recursos
inferir una relación de causalidad entre éstos económicos invertidos con los beneficios obtenidos,
y el tratamiento que es evaluado. Este tipo de determinando el grado de eficiencia del tratamiento.
diseños permite comparar diferentes tipos de Se distinguen tres tipos principales de evaluación
tratamientos entre si, así como variables asocia- económica:
das a estos (por ejemplo, frecuencia, duración,
ubicación, etc.). Análisis de costes: determina el coste total del
Comparación entre grupos no aleatorizados: tratamiento. Ofrece indicadores de interés (por
constituye una variante del diseño anterior, de ejemplo, coste por proceso, por acto o por pla-
exigencia intermedia entre los estudios natura- za) pero no permite discriminar la eficiencia del
lísticos y los randomizados. En este caso los recurso evaluado. Un tratamiento puede exigir
pacientes no son inicialmente asignados a cada menos recursos económicos pero ser menos
grupo de forma aleatoria, sino que en uno (gru- eficiente al obtener peores resultados.
po experimental) aparece la condición experi- Análisis de coste-eficacia: es el tipo de evalua-
mental que se pretende estudiar (por ejemplo, ción más útil, permitiendo comparar dos o más
un determinado tratamiento farmacológico) y tratamientos similares con iguales objetivos y
en el otro no. El éxito de este tipo de diseños estableciendo la eficiencia de éstos. Utiliza in-
depende en gran medida de la similitud de dicadores como la duración de la abstinencia,
ambos grupos en distintas variables al inicio la tasa de recaídas o cualquier otra medida de
del tratamiento (sexo, edad, severidad de la resultados asociada con el tratamiento.
adicción, etc.)
Análisis de coste-utilidad y coste-beneficio: los
análisis de coste-utilidad utilizan indicadores de
3.4. EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN calidad y de expectativas de vida como medida
DE LOS PACIENTES de resultados. Los análisis de coste-beneficio
La satisfacción con el tratamiento recibido condiciona relacionan los costes del tratamiento con los
el resultado de éste y, al mismo tiempo, los resultados costes evitados por la mejora de la salud y ca-
inciden en la satisfacción percibida. Como ejemplo, lidad de vida de los pacientes.
sin esta perspectiva una tasa de abandonos más
elevada podría ser atribuida a factores propios de los
4. A MODO DE CONCLUSIÓN
pacientes, cuando podría estar motivada por causas
atribuibles al servicio como las listas de espera. Implementar un programa de mejora de la calidad
en la atención a las drogodependencias precisa tres
 El método más útil para evaluar la satisfacción de condiciones previas: voluntad política, disponibilidad
los pacientes es la administración de cuestionarios de instrumentos técnicos y existencia de una cultura
anónimos. Existen varios instrumentos validados, evaluativa. La primera es ajena al clínico, por más que
como el Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8) éste pudiera influir en ella. Los instrumentos técni-
o el Treatment Perceptions Questionnaire (TPQ), si cos corresponden a las guías, estándares y criterios
bien pueden diseñarse cuestionarios “ad hoc” para que deben dirigir la actividad asistencial y en ella
una evaluación en particular. La eficacia de estas debe participar activamente el psiquiatra, desde la
evaluaciones es más elevada cuando se diseña para estructura propia de las sociedades científicas o de
un objetivo específico (por ejemplo, valorar la acep- grupos de trabajo de la institución en la que ejerza
1093

sus funciones. Finalmente, la cultura evaluativa de- Por este motivo, disponer de unos conocimientos
penderá del interés de la organización pero, muy básicos acerca de porqué gestionar y evaluar los tra-
especialmente, de la predisposición de todos los tamientos en drogodependencias y de cómo hacerlo,
profesionales que trabajan en ella. constituye una parte esencial del bagaje formativo del
que debe disponer el futuro psiquiatra.
La atención a los trastornos por uso de sustancias debe caracterizarse por la amplitud de
servicios ofertados, el incremento de la accesibilidad y la constante adaptación a una realidad
dinámica, bajo criterios de trabajo multidisciplinar.
La gestión clínica eficiente exige compartir una misma filosofía de trabajo, basada en la
evidencia científica, el interés por la mejora de la calidad y el trabajo en equipo.
La evaluación de los tratamientos no es un instrumento de control del clínico, sino una

herramienta para mejorar la calidad de su trabajo. Por este motivo debe formar parte de
las funciones propias de los profesionales sanitarios, aplicándose de forma regular en los
servicios que atiendan estas patologías.
1094


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1095

123. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES:

ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES
Autoras: Ma Ángeles Valero López y Elena Ferrer Sánchez

Tutor: José Manuel Bertolín Guillén
Hospital Arnau de Vilanova, Llíria. Valencia
El núcleo del debate ético en el contexto de las adicciones se centra en la cuestión del
respeto a la autonomía del paciente, entendida como una capacidad fluctuante del individuo.
Desde el punto de vista criminalístico y medicolegal las drogas se consideran factores
criminógenos de primer orden.
Corresponde a los peritos forenses informar sobre el estado del sujeto toxicómano en
sus grados intelectivo y volitivo en el momento de la comisión de los hechos delictivos
que se juzguen, y la relación entre el consumo de sustancias y la alteración de esas
capacidades.
1. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES: el rol de paciente y en consecuencia puede

ASPECTOS ÉTICOS verse afectada la competencia del sujeto. El
objetivo del tratamiento se centraría en lograr
1.1. TRATAMIENTO INVOLUNTARIO la abstinencia del paciente y si eso no fuese
Los problemas éticos básicos en referencia al trata- posible se optaría por la paliación de los sín-
miento involuntario en general surgen entre los auto- tomas derivados. En conexión con lo anterior
res que se oponen al mismo en toda circunstancia, se inscribe la ética del paternalismo médico
alegando que la libertad es un valor tan importante cuya esencia es soslayar la autonomía de una
para la sociedad que se situaría por encima del resto persona con la intención de proporcionarle un
de los valores. Por el contrario, los que están a favor beneficio necesario.
del mismo tienden a situarse en una visión utilitarista La antropología legal: considera la adicción un
defendiendo que lo correcto es disminuir o quitar vicio, un problema a nivel social que consiste en
aquellas barreras que la enfermedad mental impone una conducta auto-infligida y en consecuencia
al funcionamiento sano del paciente y que ello justi- si ésta produjera un daño a terceros se mere-
fica una privación temporal de su libertad física. cería un castigo. Se equipara a la denominada
ética de la autonomía, entendiéndola como la
 El debate ético central del tratamiento involuntario libertad frente a coacciones externas y la pre-
en el contexto de las adicciones posee su origen en sencia de una facultad mental crítica ejemplifi-
dos corrientes antropológicas filosóficas diferentes cada por la comprensión, la intencionalidad y
que se asimilan a dos perspectivas éticas: la capacidad de tomar decisiones voluntarias
por parte del individuo.
La antropología médica: considera la adicción
como una enfermedad. Se trata de un problema El núcleo del debate se centra en la cuestión ética
individual que afecta a una persona que asume del respeto a la autonomía del paciente, siendo preci-
1097

samente el concepto de autonomía en el contexto de tes a lo largo del tiempo. La tendencia más actual
las adicciones el que genera mayor controversia. consiste en considerar la autonomía como una capa-
cidad fluctuante en el individuo, en cuya valoración
Algunos médicos del siglo XIX entendían que la se recomienda que se tengan en cuenta los múltiples
adicción a una determinada sustancia consistía en factores que concurren en un momento dado para
un deseo irresistible de su consumo que limitaba la proceder a calibrar los principios éticos que se hallan
libertad de elegir cuándo consumirla o abstenerse. en juego (respeto a la autonomía del paciente, no
maleficencia, beneficencia y justicia).
En la perspectiva cognitiva de finales de los años
80 del pasado siglo se distinguían entre deseos,
las preferencias de primer orden relacionadas con la 1.2. MUJERES EMBARAZADAS Y ABUSO
impulsividad, y de segundo orden, donde se ubica- DE SUSTANCIAS
ría la autonomía entendiéndola como una capacidad En este contexto las cuestiones éticas abarcan no
reflexiva crítica. Otros autores consideran que la au- sólo la relación profesional-paciente sino que entra en
tonomía tiene un carácter dinámico, es un proceso juego una tercera parte, el feto, complicándose con
interpersonal que en el ámbito de la relación médico- las leyes de cada país que pueden ser más o menos
paciente puede variar en la medida que el paciente restrictivas en cuanto a medidas punitivas. Todo eso
es estimulado para recuperar su propia identidad y puede favorecer que las mujeres embarazadas que
participar en la toma de decisiones. abusan de sustancias no acudan a recibir tratamiento
por miedo, vergüenza o desconfianza.
Autores más actuales como Janssens y otros con-
sideran que la autonomía es una capacidad positiva  El profesional puede debatirse en cuestiones
que permite al individuo identificarse y adaptarse a tales como la confidencialidad de su paciente, el
las diferentes situaciones. Para ellos, diferentes me- paternalismo, la autonomía, el bienestar del embrión y
didas restrictivas tales como el ingreso involuntario códigos éticos específicos, recomendándose valorar
no son necesariamente contrarias al principio de en cada momento qué principios éticos deben guiar
autonomía del paciente. su actuación profesional.
Foddy y Savulescu argumentan que el deseo adictivo

1.3. INVESTIGACIÓN EN EL ÁREA
a una determinada sustancia se trataría de uno más
DE LAS ADICCIONES
de los múltiples existentes en un individuo, aunque de
mayor intensidad. Las personas adictas son autóno- Es importante distinguir entre investigación terapéu-
mas con libertad de elección y en consecuencia no tica y no terapéutica, en función de que el paciente
se deberían someter a tratamiento involuntario. se beneficie o no, directamente, de la intervención.
Las principales cuestiones éticas en este contexto
Levy explica el menoscabo que sufre la autonomía de se centran en el principio de análisis de riesgos y be-
un paciente adicto basándose en un modelo tempo- neficios, la necesidad de obtener el consentimiento
ral, en la denominada hipótesis de la “ego-depletion”: informado de los participantes y proteger la confi-
Según el modelo, las personas adictas son capaces dencialidad de los mismos.
de abandonar el consumo de una sustancia en la
medida que son capaces de controlar aquellas seña- Los ensayos clínicos que crean más polémica son
les (amistades, círculo social, determinados lugares) aquellos donde se prescriben drogas susceptibles
que pueden disparar el consumo. Cuando el deseo de abuso a personas con un diagnóstico de adicción.
de consumo es intenso (craving) y se trata de una En este contexto existen autores que argumentan
situación prolongada en el tiempo se puede producir que no es posible obtener en ninguna circunstan-
un agotamiento de los mecanismos de autocontrol cia el consentimiento informado al considerar a los
y en consecuencia recaer en el ciclo de consumo, participantes incompetentes, aunque una vez que el
sesgando la autonomía del paciente. individuo sigue un tratamiento si se podría obtener.
Para otros, en cambio, sólo cuando el craving es
 El concepto de autonomía en el contexto de las irresistible se puede comprometer la voluntariedad
adicciones ha suscitado múltiples opiniones diferen- de su participación.
1098

123. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES: ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES
 En todo caso, el énfasis ético radica en que la La importancia de asegurarse que los pacientes
capacidad de decisión en estos casos puede ser consienten libremente la vacuna, conociendo
fluctuante, que no sólo el estado de intoxicación agu- sus efectos y riesgos.
da o el síndrome de abstinencia pueden afectar al Los anticuerpos de la vacuna pueden ser de-
proceso de toma de decisiones y que es importante tectados en la sangre del paciente implicando
evaluar el contexto donde se lleve a cabo la valora- una intromisión en su privacidad e intimidad, y
ción del paciente. pueden acarrear estigmatización.
Si se aprueba quién tendrá derecho a la mis-
1.4. GENÉTICA EN EL ÁREA DE LAS ADICCIONES ma, cuánto costará y quién podrá costearla, se
Tanto las neurociencias como la investigación gené- plantearán dilemas respecto a los principios de
tica prometen mejorar nuestro conocimiento acerca justicia e igualdad.
de las adicciones aumentando nuestras opciones
Si se emplea la vacuna como una medida más
terapéuticas y la posibilidad de prevención, siendo en
cautelar debería ser rigurosamente estudiada
ésta última donde se centran las principales cuestio-
en pacientes voluntarios.
nes éticas: la naturaleza predictiva de la información
genética puede producir efectos adversos en la vida
de las personas (estigmatizar, victimizar) y no sólo El riesgo principal que puede entrañar la vacuna se
posee implicaciones individuales sino que abarca a basa en que anima a considerarla como un tratamiento
familias enteras. rápido y puede conducir a la desatención de otras
necesidades del adicto, sobre todo de ámbito social.
Otro supuesto en debate actualmente se centra en el
denominado “test genético predictivo”. Es un método
1.7. TRASPLANTE DE HÍGADO Y ALCOHOLISMO
de escrutinio que ciertos autores abogan por su rea-
lización en aquellos individuos que posean desde el  Según datos estadísticos se sabe que la enfer-
punto de vista genético un alto riesgo de desarrollar medad hepática terminal que necesita trasplante
una dependencia a sustancias. Sin embargo, posee de hígado en adictos al alcohol constituye una cifra
limitaciones tales como la eficacia (al estar implica- significativa, por ello las principales cuestiones éti-
dos varios genes es menos efectivo y más costoso cas que se plantean en este contexto se relacionan
por el gran número de individuos que se deberían con los principios de justicia, igualdad, responsabi-
someter al mismo), la inexistencia de un tratamiento lidad y autonomía. Algunos autores, hace décadas,
eficaz o los posibles efectos adversos que pueden argumentaban que era justo dar una baja prioridad
surgir durante su realización. a aquellos individuos que desarrollaban una enfer-
medad hepática por consumo de alcohol respecto
1.5. PRESCRIPCIÓN DE DROGAS SUSCEPTIBLES a la producida por otros factores diferentes como,
DE ABUSO por ejemplo, los genéticos.
La prescripción de drogas susceptibles de abuso
en la práctica clínica es habitual. En el caso de los Glannon también aboga por otorgarles una baja prio-
opioides, en muchos países constituye un problema ridad a la hora de decidir los transplantes hepáticos,
de salud pública importante debido a la alta inciden- justificándolo a partir de su responsabilidad causal y
cia de abuso o mala prescripción. En estos casos se moral. La enfermedad hepática causada por alcohol
recomienda tener en cuenta un elemento básico que la considera como evitable y por ello es justo dar
es la confianza mutua en la relación médico-paciente una mayor prioridad a aquellos cuya enfermedad
así como una serie de condiciones éticas que debe- sobreviene por otros factores como, por ejemplo,
rían guiar la práctica clínica tales como la compasión, primarios: atresia biliar y otros. La responsabilidad
discernimiento, integridad y escrupulosidad. moral se aplicaría en aquellos casos en que exista
una conexión casual establecida entre un compor-
tamiento y una consecuencia del mismo, habiendo
1.6. VACUNA DE LA COCAÍNA
conocimiento acerca de tales consecuencias y una
 Se trata de uno de los asuntos que suscita cues- escasez del bien en cuestión (en este caso el número
tiones éticas en la actualidad tales como: de donantes de hígado).
1099

En la misma línea, otros autores argumentan que aun- El artículo (Art.) 20.2 del Código Penal (CP)
que los alcohólicos no son responsables de su enfer- establece los requisitos para aplicar la eximente
medad, una vez se ha establecido el diagnóstico son completa en caso de intoxicación o síndrome
responsables de la búsqueda de tratamiento y de pre- de abstinencia por sustancias:
venir las complicaciones; si en ello fallan no sería justo
––La intoxicación debe ser total, es decir, debe
que tuvieran una baja prioridad respecto del resto.
anular por completo la conciencia, voluntad e
inteligencia del sujeto, de forma que éste sea
1.8. CONFIDENCIALIDAD Y ADICCIONES incapaz de discernir sobre la licitud o ilicitud
Los países tienen legislaciones diferentes en cuanto del hecho cometido.
a la confidencialidad, existiendo una íntima relación ––La intoxicación debe ser de causas fortuitas,
entre la regulación de la confidencialidad exigida por no debe haber sido buscada con el propó-
el sistema legal y por la ética profesional. Los aspec- sito de quedar exento de responsabilidad
tos éticos se pueden clarificar en función de los dos criminal.
siguientes conceptos: ––El síndrome de abstinencia debe ser pleno,
que implique la desaparición del entendimien-
Privacidad: entendida como la libertad del indivi- to y de la voluntad como consecuencia de
duo de escoger y elegir por sí mismo el momen- los impulsos de una conducta descontrola-
to, circunstancias y especialmente el alcance de da, peligrosa y desproporcionada, nacida de
la exclusión de otros en lo que concierne a sus la brusca interrupción del consumo de una
actitudes, creencias, conductas y aspiraciones. sustancia.
Privilegio: concepto legal que supone el dere-
cho de un individuo a controlar qué información Eximente incompleta de responsabilidad penal.
transmitida en un contexto confidencial puede Esta circunstancia viene recogida en el Art. 21.1
revelarse en un procedimiento judicial o admi- del CP y se aplica en aquellos casos en los que
nistrativo. el delito se realiza bajo los efectos de la droga
o en síndrome de abstinencia, sin ser éstos lo
En el caso, por ejemplo, de un paciente con diagnós- suficientemente intensos como para aplicar la
tico de alcoholismo, es importante asumir que el ma- circunstancia eximente pero sí para limitar la
terial de su historia personal pertenece al paciente. voluntad y la comprensión del sujeto infractor.
Cuando el juzgador aplica la eximente incom-
pleta, en el sujeto infractor se pueden imponer
2. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES: las siguientes medidas:
ASPECTOS MÉDICO-LEGALES
––La pena inferior en uno o dos grados a la se-
2.1. INTRODUCCIÓN
ñalada por la Ley.
Las drogodependencias tienen una elevada impor- ––Medida de internamiento para tratamiento mé-
tancia sociológica, criminológica y medicolegal. dico, en centro de deshabituación público o
Desde el punto de vista criminalístico y medicolegal privado acreditado.
las drogas se consideran factores criminógenos de
primer orden, destacando los delitos de alteración Atenuante ordinaria de responsabilidad penal.
del orden público, seguridad del tráfico, lesiones,
El Art. 21.2 del CP señala que es circunstancia
homicidio, insultos, desacato a la autoridad y contra
atenuante de responsabilidad criminal la de ac-
la libertad sexual.
tuar el culpable a causa de su grave adicción
a las sustancias. La aplicación de esta ate-
2.2. CÓDIGO PENAL nuante ordinaria no exige que en el momento
de producirse la infracción penal el sujeto se
2.2.1. Imputabilidad
encuentre bajo los efectos de una intoxicación
Eximente completa de responsabilidad penal. plena. Basta con que la causa determinante de
1100

la infracción radique en la grave adicción a tales de alcohol o drogas), 381 (conducción temeraria) y
sustancias, de tal manera que resulten dismi- 382 (alteración de la seguridad del tráfico mediante
nuidas las facultades intelectivas y volitivas del la creación de un riesgo externo para la circulación)
sujeto como consecuencia de su dependencia. se ocasionara, además del riesgo prevenido, un resul-
La apreciación de esta atenuante ordinaria dará tado lesivo, los jueces y tribunales apreciarán tan sólo
lugar, no concurriendo otras circunstancias, a la la infracción más gravemente penada, condenando
reducción de la condena impuesta en su mitad en todo caso al resarcimiento de la responsabilidad
inferior. civil que se haya originado.
Formas sustitutivas de la ejecución de las penas

2.3. CÓDIGO CIVIL
privativas de libertad y medidas de seguridad.
El CP establece la posibilidad de sustituir las En el Régimen Civil ya no es aplicable la Ley 30/1981,
penas privativas de libertad por medidas alter- de 7 de julio, por la que se modificaba la regulación
nativas que, sin duda, favorecen la rehabilita- del matrimonio en el Código Civil y se determinaba
ción del drogodependiente. El Art. 102.1 señala el procedimiento a seguir en las causas de nulidad,
que en los supuestos de exención o atenuación separación y divorcio. En el apartado 4o, el Art. 82
de responsabilidad penal por comisión de la consideraba el alcoholismo y las toxicomanías como
infracción en estado de intoxicación plena o causa de separación matrimonial. La Ley 15/2005,
síndrome de abstinencia a drogas se les pode 8 de julio, por la que se modifican el CC y la Ley
drá aplicar alguna de las siguientes medidas de Enjuiciamiento Civil (Ley 1/2000, de 7 de enero)
de seguridad: en materia de separación y divorcio ha dejado sin
efecto el Art. 82 del CC.
––Internamiento en un centro de deshabituación
público o privado debidamente acreditado u 2.4. DERECHO LABORAL
homologado (como medida de seguridad pri-
vativa de libertad). 2.4.1. La embriaguez habitual o toxicomanía como
causa de incumplimiento contractual
––Alguna de las medidas de seguridad no
privativas de libertad, entre las que cabe El art. 54 del Estatuto de los Trabajadores regula el
destacar la “sumisión a tratamiento externo despido disciplinario por incumplimiento contractual
en centros médicos o establecimientos de grave y culpable del trabajador y son causas, entre
carácter socio-sanitario”, la “prohibición de ellas, “la embriaguez habitual o toxicomanía si reper-
acudir a determinados lugares o visitar es- cuten negativamente en el trabajo”.
tablecimientos de bebidas alcohólicas” y el
“sometimiento a programas de tipo formativo, La embriaguez debe ser “habitual”, no siendo suficien-
cultural, educativo, profesional, de educación te una embriaguez esporádica u ocasional, aunque es
sexual y otros similares”. doctrina general jurisprudencial no exigir dicho hábito
en determinados sectores de actividad en los que la
embriaguez suponga un riesgo evidente para la per-
2.2.2. Delito de conducción bajo los efectos del sona o los bienes de la empresa o ajenos, como por
alcohol u otras drogas ejemplo, en un conductor de un medio de transporte.
El art. 379 tipifica el delito de conducción bajo los
efectos del alcohol u otras drogas. El bien jurídico
2.4.2. La responsabilidad civil del empresario
protegido por este delito es la seguridad en el tránsi-
por actos del trabajador
to rodado en las vías públicas, siendo, por tanto, un
delito de riesgo abstracto o genérico, que no precisa El Art. 1902 del CC establece la responsabilidad civil
para su existencia de un resultado dañoso. extracontractual y el art. 1903 señala la obligación de
reparar el daño causado por los actos u omisiones
El Art. 383 dispone que cuando con los actos sancio- de personas de quienes se debe responder (en este
nados en los Art. 379 (conducción bajo los efectos caso, el trabajador).
1101

La responsabilidad del empresario queda limitada 2.6. INFORME PERICIAL

cuando éste pruebe que empleó “toda la diligencia
Como hemos visto, son multitud los casos en los que
de un buen padre de familia para prevenir el daño”,
el uso de alcohol u otras drogas están implicados
es decir, que se haya cumplido una adecuada pre-
en nuestro ordenamiento jurídico y en todos ellos
vención de riesgos laborales.
el informe médico será esencial para la resolución
del caso o la adopción de unas u otras medidas
2.4.3. La prevención de riesgos laborales legales.
en las empresas
 En los casos en que pudiera ser posible aplicar
La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención las circunstancias modificadoras de responsabilidad
de Riesgos Laborales prevé y regula, entre otras, la criminal, corresponde a los peritos forenses (usual-
evaluación de riesgos en las empresas y la vigilancia mente psiquiatras, psicólogos clínicos y médicos
del estado de salud de los trabajadores. En relación forenses) informar sobre el estado del sujeto en lo
con la vigilancia y control de la salud, el Art. 22 de referente a sus grados intelectivo y volitivo en el mo-
esta ley establece que el empresario garantizará a los mento de la comisión de los hechos que se han de
trabajadores la vigilancia periódica de su estado de juzgar, y la relación entre el consumo de sustancias
salud y que ésta se realizará en función de los riesgos y la alteración de esas capacidades.
inherentes al trabajo que desempeñe. La vigilancia de
la salud está condicionada a que el trabajador preste Procede evaluar la condición del afectado de con-
su consentimiento (es voluntaria) excepto en algunos sumidor agudo o crónico de drogas. El informe pe-
supuestos, entre los que se contempla: “verificar si ricial en estos casos recogerá la anamnesis y, si es
el estado de salud del trabajador puede constituir posible, el análisis de orina practicado al sujeto en
un peligro para los demás trabajadores o para otras un tiempo próximo a los hechos, cuando el sujeto
personas”. Este supuesto conviene tenerlo en cuenta pasa a disposición judicial, basado en el tiempo de
a la hora de valorar la conveniencia de la adopción detección de las drogas en orina.
de controles toxicológicos o de alcoholemia obliga-
torios en determinadas empresas y en determinados Hay otros medios de investigación de la sustancia
puestos de trabajo (práctica habitual en empresas de consumida, como las técnicas de determinación en
EE.UU. y de algunos países de Europa). saliva, si bien no están estandarizadas. Actualmen-
te se utiliza la detección de drogas en el cabello,
De esta manera, la prevención del consumo de dro- de gran interés para determinar el consumo crónico
gas o alcohol en las empresas debe realizarse en el de drogas de abuso. En estos casos, el resultado
marco general de la prevención de riesgos laborales, positivo, en función de la longitud y crecimiento del
insertando en estos planes generales contenidos es- cabello, permite establecer el tiempo de consumo
pecíficos de prevención del uso o abuso de estas de esas sustancias.
sustancias. Igualmente deben admitirse alternativas
de tratamiento y posibilidad de movilidad del traba- Actualmente la mayoría de los autores están de
jador, de manera que se evite siempre la pérdida del acuerdo en considerar a los consumidores de dro-
puesto de trabajo y el mantenimiento en el seno de gas de abuso como imputables de sus delitos, salvo
la organización empresarial, como una medida más en circunstancias en que el grado de conciencia o
del proceso de recuperación de la persona afectada voluntad esté gravemente afectado. No obstante, la
por un problema adictivo. actitud general de los jueces a la hora de cuanti-
ficar la imputabilidad en distintos grados consiste
en contemplar varios determinantes: intensidad del
2.5. DERECHO ADMINISTRATIVO
síndrome de abstinencia, clase de droga consumida
En el ámbito del derecho administrativo se dan cues- y dependencia que genera, tiempo de adicción, tipo
tiones importantes en relación con el alcoholismo y de conducta delictiva desarrollada y personalidad
otras dependencias, como las aptitudes psicofísicas psicopatológica previa del sujeto. El peritaje de estos
requeridas para la obtención o renovación del permi- sujetos puede incluir escalas heteroaplicadas como
so de conducir o el dopaje en el deporte, aunque se el Índice de Severidad de Adicción de McLellan y
omitirán aquí por limitaciones de espacio. otros, traducido al español.
1102

Todo acto médico tiene una dimensión bioética que a su vez se fundamenta antropológica
y filosóficamente. La atención a estos fundamentos permitirá al profesional elucidar qué
principios éticos deben guiar, y cómo, su intervención específica en el drogodependiente.
La pericia psiquiátrica en drogodependencias exige del médico especialista la mayor

competencia profesional y un adecuado conocimiento de los derechos penal, civil, laboral
y administrativo. El perito habrá de recordar siempre que el destinatario de su pericia es la
Justicia y no un sujeto o cliente determinado.

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Copyright © 2009, Ene Life Publicidad S.A. y Editores

Impreso por: Gráficas Marte, S.L.

Preliminares Tomo 2Libro Residente.indb 2 10/5/10 11:43:58

Preliminares Tomo 2Libro Residente.indb 3

MÓDULO 1. ASPECTOS GENERALES

2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3. PROBLEMAS EPISTEMOLÓGICOS DE LA PSIQUIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4. PSIQUIATRÍA, UNA PRÁCTICA EN VALORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5. MEDICINA Y PSIQUIATRÍA BASADA EN PRUEBAS.

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6. CONCEPTOS BÁSICOS DE NEUROCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

7. CONCEPTOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

8. BASES SOCIALES DE LA PSIQUIATRÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

10. CULTURA Y ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

11. LA PSIQUIATRÍA Y LA GESTIÓN CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

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12. PROGRAMA, ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA

13. LA TUTORÍA Y LA FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA.

14. ASPECTOS EMOCIONALES DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL

15. ORGANIZACIÓN DE UN PLAN INDIVIDUALIZADO DE FORMACIÓN.

16. LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN PSIQUIATRÍA

17. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES. LA RESPONSABILIDAD CIVIL . . . . . . . 129

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18. EL ESTIGMA EN SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

19. TÉCNICAS COMUNES DE EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . 143

MÓDULO 2. CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

20. CONTROVERSIAS CONCEPTUALES: DESDE

21. PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA BÁSICA.

22. HABILIDADES BÁSICAS DE ENTREVISTA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

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23. EXPLORACIÓN BÁSICA Y EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . 187

24. EVALUACIÓN GENERAL. PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA.

25. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES.

ÁREA - TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

26. DEMENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

27. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

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28. ALCOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

29. OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

ÁREA - TRASTORNOS PSICÓTICOS

30. TRASTORNOS PSICÓTICOS: ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

31. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . 261

32. TRASTORNOS DELIRANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

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ÁREA - TRASTORNOS AFECTIVOS

33. MELANCOLÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

34. DEPRESIÓN Y DISTIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

35. TRASTORNO BIPOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

ÁREA - TRASTORNOS NEURÓTICOS

36. ANSIEDAD GENERALIZADA, ANGUSTIA Y FOBIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

37. REACCIONES AL ESTRÉS Y TRASTORNOS ADAPTATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . 315

38. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

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39. TRASTORNOS SOMATOMORFOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

40. TRASTORNOS DISOCIATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

41. LA HISTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

ÁREA - TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS

42. TRASTORNOS DEL SUEÑO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

43. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

44. DISFUNCIONES SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Preliminares Tomo 2Libro Residente.indb 11 10/5/10 11:43:58

ÁREA - TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

5. MEDICINA Y PSIQUIATRÍA BASADA EN PRUEBAS.

12. PROGRAMA, ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA

13. LA TUTORÍA Y LA FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA.

14. ASPECTOS EMOCIONALES DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL

15. ORGANIZACIÓN DE UN PLAN INDIVIDUALIZADO DE FORMACIÓN.

16. LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN PSIQUIATRÍA

20. CONTROVERSIAS CONCEPTUALES: DESDE

21. PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA BÁSICA.

24. EVALUACIÓN GENERAL. PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA.

25. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES.

MÓDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA

62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO

77. ¿ CÓMO ORGANIZAR LA ROTACIÓN POR

80. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES

83. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

87. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

89. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA