Código: HFP-F-RS-SM-015

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO - TRABAJOS EN IZAJE Versión: Vigencia:

01 4/17/2020
FECHA: TRABAJO:
HORA INICIO: HORA FINAL: UBICACIÓN:
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Sección Trabajos en IZAJE).
2. La copia del Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo deberá permanecer en el lugar de trabajo, el original debe ser entregado al Supervisor de SST.
3. Esta autorización es válida para el turno y fecha indicada.
4. En caso de No Aplicar (N/A) a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
7. Para contratistas, el Supervisor Contratista deberá verificar el llenado y su VºBº.
1. ÍTEM DE COMPROBACIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES
1.1. El operador del equipo de levante es calificado y autorizado.
1.2. El personal cuenta con el SCTR.

1.3. Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de Izaje.

1.4. Se tiene conocimiento la tabla de capacidades de carga y se ha revisado los aspectos de

la maniobra (ángulo de izaje largo del brazo, peso de la carga).

1.5. Los elementos (eslingas, ganchos, grilletes, etc.) para el izaje son adecuados para el
izaje y se encuentran en buenas condiciones.
1.6. Se cuenta con check list de inspección aplicado al equipo de Izaje.
1.7. El área de la maniobra se señalizó apropiadamente.
1.8. En el área de la maniobra es posible estabilizar el equipo de levante.
1.9. La maniobra no afectara a lineas electricas aéreas u otras similares.
1.10. Se han evaluado los vientos para controlar adecuadamente la carga.
1.11. Las condiciones climaticas no seran inconveniente para el desarrollo normal y seguro
de la maniobra.

1.12. Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo.

2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO 3. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

4. RESPONSABLES DEL TRABAJO

(*) Para contratistas, se debe señalar quién será el supervisor que permanecerá durante la ejecución del trabajo.
Cargo/ Ocupación Apellidos y Nombres Firma
(*)

5. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: casco de seguridad, lentes de seguridad, zapatos de seguridad)

EPP Básico Guantes dieléctricos Orejeras

Botas de seguridad Arnés de seguridad Tapón auditivo
Respirador libre mant. N95 Línea de anclaje c/ absorbedor de impacto
Guantes de cuero/badana Otros:___________________________

Registrado por: Revisado por: Revisado por:

Firma:
Nombre:
Cargo: Supervisor de SST
No. Versión Descripción del cambio