ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y S

Nombre del Sistema (Título): Patologia

Responsable (Dpto. / Área): Katherine Redondo de Oro
Respnsable de AMFE (persona): Jorge de Oro

G gravedad
Función o Componente
Modo de Fallo Efecto Causas Método de detección
del Servicio

Subjetividad en la especialidad,
Revision por parte de paciente o medico
Error de interpretación Evento adverso diagnostico cualitativo y no 8
tratante
cuantitativo

Observacion y reclamos por parte del

Entrega de resultado inadecuada Evento adverso Falta de verificacion 7
paciente

Falta de registros y/o documentos,

Falta de disponibilidad, dinero y
No realización de controles de calidad No se da el mejoramiento de la calidad aumento de las no conformidades y 1
de tiempo para el proceso
eventos adversos

No verificar datos de filiación en las Confiabilidad por parte del

Efectuar confusiones en estudio del caso Observación 1
ordenes trabajador
Patologia
No verificar ordenes, rotulos de muestra Confiabilidad por parte del
Confusion, errores diagnostico y retrasos Observación 7
con contenido de la muestra trabajador

Rotulos errado en bloques, numero de

Confusion, errores diagnostico y retrasos Interrupciones al medico patologo Observación 7
caso distinto
Patologia

Reactivos vencidos, sucios, en

niveles bajos o en temperaturas
Observación, diligenciamiento de
Procesamiento tecnico inadecuado de inadecuadas, tiempos o
Errores de diagnosticos y retrasos formatos, no culminación del ciclo de 3
muestra alteraciones en los tiempos, fallas
procesamiento
en el funcionamiento del equipo y
la energia electrica

Fallas en la inclusion en el rotulo de los Falta de concentración por parte

Errores de diagnosticos y retrasos Observación 1
bloques y de las laminas del trabajador
FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)
O ocurrencia

O ocurrencia
D detección

D detección
G gravedad
NPR Acción NPR
Acciones recomend. Responsable
inicial Tomada final

Actualizaciones, entrenamiento, documentar con

2 7 112 historia clinica, estudiar los casos y revisarlo con otros SI 6 2 6 72
patologos

Verificar antes de entregar por correo electronico los

2 7 98 SI 6 2 6 72
resultados

Realizar proceso de verificación antes de la entrega

2 1 2 SI 1 1 1 1
final

Implementar metodo de inspección a fin de lograr que

1 1 1 SI 0
no exista confusiones en el caso de estudio
Coordinador de Patologia
Realizar proceso de verificacion en el area
4 1 28 SI 6 2 1 12
macroscopica

Realizar proceso de verificacion en el area

4 1 28 SI 6 2 1 12
macroscopica
 Coordinador de Patologia

Verificacion de cantidad y calidad de los reactivos

antes del procesamiento, verificacion de las
temperaturas y diligenciamiento de los formatos,
5 1 15 SI 2 4 1 8
disponer fuentes alternas de energia, cumplir con un
plan de mantenimiento de los equipos y observacion
de los tiempos de uso de los reactivos.

4 1 4 Verificacion del proceso SI 1 3 1 3

 NPR inicial
AMFE NPR final
120 NPR inicial y final
100
80
Valores NPR

60
40
20
0
Subjetividad Falta de Falta de Confiabilidad Confiabilidad Interrupcion Reactivos Falta de
en la verificacion disponibilida por parte del por parte del es al medico vencidos, concentració
especialidad d, dinero y trabajador trabajador patologo sucios, en n por parte
, diagnostico de tiempo niveles del
cualitativo y para el bajos o en trabajador
no proceso temperatura
cuantitativo s
inadecuadas
, tiempos o
alteraciones
en los
tiempos,
fallas en el
funcionamie
nto del
equipo y la
energia
electrica

Causas