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Esclerosis múltiple:
revisión de la
literatura médica
Rogelio Domínguez Morenoa, Mario Morales Espondaa, Natalia Lorena
Rossiere Echazarretaa, Román Olan Trianob, José Luis Gutiérrez Moralesc
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Resumen Multiple Sclerosis, a review of the literature
La esclerosis múltiple es la enfermedad autoinmune que afec- Abstract
ta al sistema nervioso central más frecuente en sujetos de Multiple sclerosis is an autoimmune disease that affects the
entre 20-50 años, y es la principal causa de discapacidad en central nervous system, most common in young people
este grupo. Su cuadro clínico suele ser de cuadros agudos aged 20-50 years. It is the leading cause of disability in this
neurológicos con remisiones posteriores y en algunos casos group. The clinical course is usually characterized by severe
suelen ser progresivos hasta la muerte. El diagnóstico se basa neurological afflictions followed by remissions and in some
en el cuadro clínico y se apoya en la evidencia de lesiones cases tend to be progressive to death. The diagnosis is ba-
en resonancia magnética diseminadas en tiempo y espacio, sed on clinical symptoms and is supported by the eviden-
los múltiples tratamientos en la actualidad no curan la enfer- ce of MRI lesions disseminated in time and space, multiple
medad pero logran suprimir en gran numero la cantidad de treatments are currently incapable of curing the disease but
brotes. Realizamos esta revisión con el objetivo de mostrar they are able to suppress outbreaks in great measure. This
el espectro general de esta amplia enfermedad con la idea review was made with the mere objective to demonstrate
de que sea de ayuda a médicos y estudiantes que no estén the general spectrum of this wide illness with the idea that
familiarizados con esta patología que es cada vez más fre- it is helpful to physicians and students who are not familiar
cuente en nuestro país. with the disease that is becoming increasingly common in
Palabras clave: autoinmune, Epstein-Barr, esclerosis múltiple, our country.
interferón. Key words: autoimmune, Epstein-Barr, multiple sclerosis, interferon.
a
Facultad de Medicina. Universidad Veracruzana, Campus Minatit-
lán. Veracruz, México.
INTRODUCCIÓN
b
Servicio de Neurología. Hospital General de Zona No. 36. IMSS. Una de las enfermedades más enigmáticas de la me-
Coatzacoalcos, Veracruz, México. dicina es la esclerosis múltiple (EM), que a pesar
c
Servicio de Neurología. Hospital Regional de Coatzacoalcos “Dr.
de que ha sido bastante investigada aún no se han
Valentín Gómez Farías”. Coatzacoalcos, Veracruz, México.
Correo electrónico: rogelio_dm@hotmail.com esclarecido algunos aspectos, como los factores de
Recibido: 22-junio-2011. Aceptado: 29-marzo-2012. riesgo para desarrollar la enfermedad así como la
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fisiopatología y el tratamiento, por lo cual esta re- sobreimpuestas a una progresión lenta. A diferen-
visión tiene el objetivo de ofrecer conocimientos cia de la forma remitente-recurrente, este subtipo
básicos en esos aspectos. El primer caso documen- tiene escasez de lesiones cerebrales y espinales
tado fue el de la Santa Lidwina de Schiedam, en en la resonancia magnética, también difiere pa-
Holanda, quien inició a los 16 años con una caída tológica, inmunológica y clínicamente (perso-
mientras patinaba sobre hielo, posteriormente de- nas de mayor edad, razón mujer:hombre 1:1)3.
sarrolló síntomas de ceguera monocular, paresias y
dolor caracterizado por milagrosas remisiones atri- FACTORES DE RIESGO
buidas a un origen divino. En 1868, Jean-Martin Dentro de los factores de riesgo que se han identi-
Charcot fue quien hizo la primera descripción ana- ficado para el desarrollo de EM están: infecciones vi-
tomoclínica correlacionando los signos y síntomas rales, especialmente por el virus de Epstein-Barr, sexo
con los cambios neuropatológicos postmorten (la femenino, poca exposición a luz solar (deficiencia de
sclérose en plaques), así mismo, propuso una triada vitamina D), tabaquismo, historia familiar/genética,
constituida por nistagmos, temblor de intención vivir en latitudes altas y nacer en mayo. Las enferme-
y lenguaje escandido la cual ha sido abandonada1. dades de origen viral que se han relacionado con la
etiología de la EM son la enfermedad por el virus del
DEFINICIÓN moquillo canino, sarampión, varicela zóster, encefa-
La EM es una enfermedad desmielinizante, crónica, litis por garrapatas, así como infección por HTVL-
autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sis- 1, LM-7, virus del herpes 6 y virus Epstein-Barr.
tema nervioso central. Constituye la principal causa Este último es el que se asocia más fuertemente ya
de discapacidad neurológica no traumática entre los que cerca de 100% de los pacientes con EM son
adultos jóvenes2. seropositivos para el virus de Epstein-Barr compa-
rado con el 90% de los controles, esta diferencia es
CLASIFICACIÓN CLÍNICA mayor en algunas poblaciones de niños con EM,
La EM se clasifica en varios subtipos basándose en por lo cual su papel no está bien definido.
el curso clínico: La EM ocurre con mayor frecuencia en mujeres
que en hombres como es el caso de la mayoría de
• Remitente-recurrente: cerca del 85% de los pa- enfermedades autoinmunes, así mismo, las mujeres
cientes debutan con esta forma, se caracteriza tienen un curso clínico diferente principalmente re-
por cuadros agudos de síntomas neurológicos mitente-recurrente y los hombres tienden a presentar
con recuperaciones. formas progresivas y con peor pronóstico. Ningún
• Secundariamente progresiva: aparece 10-20 años otro factor es tan fuertemente asociado al riesgo de
después de la instalación de la forma remitente- EM que la latitud, estas es más frecuente al norte
recurrente, las remisiones se vuelven infrecuentes y sur del ecuador; así mismo se relaciona con la
y por lo general son remplazadas por un empeo- poca o nula exposición a la luz solar (fotobiología)
ramiento gradual de los síntomas neurológicos a y las bajas concentraciones de vitamina D, tal es
lo largo de meses a años, suelen quedar secuelas así, que Dean demostró un bajo riesgo en migran-
neurológicas y se considera la progresión de las tes de Reino Unido que se mudaron a la soleada
lesiones tempranas. Sudáfrica. Otro estudio prospectivo encontró que
• Primariamente progresiva: sólo 15% de los pa- el consumo de vitamina D redujo en 40% el riesgo
cientes con EM se presentan con síntomas neu- de desarrollo de EM. La vitamina D tiene propie-
rológicos progresivos y graduales sin remisiones dades inmunomoduladoras que se piensa son res-
desde el inicio. Generalmente los síntomas son ponsables de la asociación entre niveles bajos de
mielopáticos. esta vitamina y el desarrollo de EM. El humo de
• Progresiva-recurrente: es un subtipo de la forma cigarro es uno de los factores de riesgo más impor-
primaria progresiva que puede tener recaídas raras tantes en el desarrollo y empeoramiento de la EM.
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tipo II (CMH II) que activa el complejo receptor utilización de vías axonales alternativas, remielini-
de células T. zación o aumento de canales de Na internodales.
Es necesario para la patogenia de la EM la pre- El daño axonal es producido por desmielinización
sencia de linfocitos T pertenecientes a una pobla- y proliferación anormal de los canales de Na en la
ción anormal con disregulación inmunológica que membrana, con entrada de Na que se intercambia
les permita reaccionar a autoantígenos, es decir que con Ca y esto causa degeneración neural. El daño
sean autorreactivos. Para que los linfocitos T auto- axonal acumulativo se correlaciona con incapaci-
rreactivos puedan accesar al sistema nervioso cen- dad irreversible7,8.
tral (SNC) requieren la expresión de integrinas, las
cuales les permiten unirse a moléculas de adhesión EPIDEMIOLOGIA
en la superficie endotelial, para luego degradar la La EM constituye una enfermedad que aqueja aproxi-
matriz extracelular, el colágeno y la fibronectina con madamente a 2 millones de personas en el mundo.
ayuda de enzimas llamadas metaloproteasas, mis- La prevalencia en zonas de Norteamérica, Euro-
mas que realizarán la proteólisis de los componen- pa, Australia y Nueva Zelanda es de 590 casos por
tes de la mielina. Una vez en el interior del SNC las cada 100,000 habitantes, mientras que es menos
células T se pueden generar 2 tipos de respuestas: frecuente en Asia, India, África y Sudamérica. Las
TH1 y TH2, que producen diversas citocinas y tie- mujeres son más afectadas que los hombres con
nen diferentes mecanismos efectores. La respuesta una proporción de 3:19.
tipo TH1 produce citocinas proinflamatorias como La prevalencia en Latinoamérica es de 2 hasta
IL2, TNF e IFN, activa las células presentadoras de 13 casos por cada 100,000 habitantes con reportes
antígenos (CPA), promueven la diferenciación ha- variables en países como Cuba, donde se repor-
cia una respuesta TH1 e inhiben la respuesta tipo ta en algunas regiones una prevalencia de hasta
TH2, en contraste con la respuesta tipo TH2, que 103/100,000. En la década de los setenta en Méxi-
produce citocinas antiinflamatorias como la IL4, Il5, co se creía que la enfermedad era rara con una pre-
IL6, Il10 e IL13 y regula así la inmunidad humoral, valencia de 1.6/100,000 con un incremento gradual
a la vez que reduce la inflamación local, promueve hasta la prevalencia actual de 12-15 casos por cada
la diferenciación hacia TH2 e inhibe la diferencia- 100,000 habitantes, pero sin duda esta cifra puede
ción hacia TH1; por lo tanto, en la EM el tipo de ser subestimada debido a la infraestructura del sis-
respuesta observado es TH1. tema de salud y a los subdiagnósticos, así como a
La liberación de citoquinas proinflamatorias acti- la poca aplicabilidad de los criterios de McDonald
va los macrófagos, que son las células que dan inicio en algunos centros, aunque también se cree que el
a las lesiones en la EM, fagocitan la mielina, pro- aumento de los casos es debido al mestizaje puesto
mueven la desmielinización activa por secreción de que la incidencia en indígenas es baja10.
citoquinas, radicales libres de oxígeno y enzimas Velázquez y cols. reunieron 98 pacientes del esta-
proteolíticas. La mielina es importante para la con- do Chihuahua con una incidencia similar a la men-
ducción y para la protección del axón, por lo que cionada, la edad promedio fue de 35 años y el sexo
su destrucción provoca enlentecimiento o bloqueo más afectado fue el femenino en 83% de los ca-
de la conducción nerviosa por desaparición de la con- sos. En los EUA el costo anual de esta enfermedad
ducción saltatoria y exposición de K de la membrana es de 10 billones de dólares por año, se desarrolla
axónica, lo que causa prolongación del periodo re- principalmente entre los 20-40 años, y la pobla-
fractario y explica la fatiga de los pacientes durante ción del norte de Europa es la más vulnerable11.
el ejercicio. Los síntomas paroxísticos son producidos
por la desmielinización lateral del impulso nervioso CUADRO CLÍNICO
por axones desmielinizados vecinos. La recuperación Durante los episodios de inflamación los síntomas
rápida puede ser producida por resolución del ede- agudos se desarrollan típicamente a lo largo de va-
ma e inflamación, y una tardía puede ser debida a rios días, se vuelven máximos después de 1-2 sema-
nas para finalmente ir disminuyendo y resolverse a sensitivos-motores en uno o más miembros (for-
lo largo de semanas o meses. Pueden existir sínto- ma de presentación de aproximadamente 50% de
mas residuales de manera indefinida especialmente los pacientes), neuritis óptica (síntoma inicial en
síntomas sensitivos. Las manifestaciones clínicas el 25% de los pacientes), diplopía por oftalmople-
típicas de la EM en relación con la localización jía internuclear), ataxia, vejiga neurogénica, fatiga,
del foco de desmielinización incluyen trastornos disartria, síntomas paroxísticos como neuralgia del
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trigémino (se presenta en menos del 10%), nis- espondilosis, siringomielia, malformación vascular
tagmo, vértigo. Son más raros los signos corticales medular y toxinas13.
(afasia, apraxia, convulsiones, demencias) y los sig-
nos extrapiramidales como corea y rigidez12. EVALUACIÓN CLÍNICA
La EM es una enfermedad con un curso impredeci-
DIAGNÓSTICO ble con una gran variedad de síntomas neurológicos
Por lo regular, el diagnóstico de la EM depende que incluyen afección motora, sensitiva y cerebe-
de la documentación de múltiples eventos neu- losa lo cual hace difícil la valoración integral, y en
rológicos centrales separados por tiempo y espacio algunas ocasiones ésta es inexacta aunque absoluta-
(anatómicamente). Así mismo, se apoya de estudios mente necesaria para poder comparar la evolución
paraclínicos como resonancia magnética, bandas de los pacientes de forma objetiva y para realizar
oligoclonales en líquido cefalorraquídeo y poten- valoraciones clínicas del efecto de los tratamientos
ciales evocados de tallo (visuales) (tablas 1 y 2, en la práctica diaria y en estudios clínicos. Las esca-
figura 1). las de las que disponemos miden aspectos distintos
Dentro de los diagnósticos diferenciales que pue- del deterioro neurológico producido por la enferme-
den simular EM y los cuales hay que descartar debido dad y de las consecuencias personales, familiares y
a su importancia en el tratamiento, se encuentran: en- sociales, de estas la más usada es la escala ampliada
cefalomielitis diseminada aguda, neuromielitis óp- del estado de discapacidad (EDSS, expanded disa-
tica (enfermedad de Devic), enfermedad de Bechet, bility status scale), que ha recibido reconocimiento
sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso generalizado y universal en la evaluación clínica y de
sistémico, neuropatía aguda óptica isquémica, en- seguimiento en los pacientes con esclerosis múltiple
fermedad de Susac, síndrome antifosfolípidos, neu- (figura 2). Fue desarrollada por Kurtzke en 1983
rosífilis, enfermedad de Lyme, deficiencia de cobre o y cuantifica la afectación de 8 sistemas funcionales
zinc, enfermedad celíaca, deficiencia de vitamina E, (piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensibilidad,
enfermedad de Wilson, porfiria, arteriopatia cere- intestino y vejiga, visual, mental y otros), pero se
bral autosómico dominante con infartos subcorti- condiciona mucho por la capacidad de deambula-
cales y leucoencefalopatia (CADASIL), linfoma de ción, que a su vez condiciona también las puntua-
sistema nervioso central, síndrome paraneoplásico, ciones. Esta presenta la inconveniencia de variabi-
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Ambulación
10.0 = Muerte por esclerosis múltiple
0 = Exploración normal
Figura 2. Escala EDSS (Expanded Disability Status Scale, Escala ampliada del estado de discapacidad) para
la evaluación clínica de la esclerosis múltiple
EDSS: escala expandida del estado de discapacidad; EM: esclerosis múltiple.
Fuente: Izquierdo G, Ruiz Peña JL. Evaluación clínica de la esclerosis múltiple: cuantificación mediante la utilización de
escalas. Rev Neurol. 2003;36:145-52.
En la clínica es más práctico evaluar la evolu- tas ventajas con el mínimo de efectos secundarios.
ción del paciente cuantificando el número y gra- Como ya se mencionó, la patogénesis más aceptada
vedad de las recaídas así como los cambios en el es la autoinmune, en la cual se basan los tratamien-
estado neurológico, la resonancia magnética no se tos actuales entre los que se encuentran los inmu-
relaciona muy bien con la evolución del paciente, nosupresores inespecíficos como la azatioprina, mi-
especialmente si no se usan técnicas estandarizadas, toxantrona, ciclofosfamida, metilprednisolona entre
entonces no se considera a la resonancia magnética otros, y el tratamiento inmunomodulador como los
como método de seguimiento clínico pero sí en la interferones beta 1a y 1b, así como el acetato de gla-
diseminación en espacio así como evidenciado las tiramer.
lesiones agudas causantes de la recaídas16. El tratamiento se divide en 3 grupos: el de las
exacerbaciones o brotes, la terapia modificadora de
TRATAMIENTO la enfermedad y el tratamiento de los síntomas. El
Los objetivos del tratamiento de la EM están en- tratamiento de los brotes se basa en corticoesteroi-
focados a prevenir la discapacidad, reducir la fre- des, hormona adrenocorticotropa (ACTH) y plas-
cuencia, la gravedad y la duración de las recaídas, maféresis. Un esquema útil con corticoesteroides es
mejorar los síntomas y restablecer la funcionalidad. de metilprednisolona 1-2 g vía intravenosa por 3-7
El tratamiento ideal es el que proporciona todas es- días y después se continúa con dosis orales de pred-
nisona por 13 días, 200 mg los primeros 4 días, cuencia, retención e incontinencia), intestinales
100 mg los siguientes 4 días y después ir disminu- (constipación, urgencia, incontinencia), cerebelo-
yendo 20 mg diariamente hasta retirar el fármaco. sos (incoordinación, tremor), cognitivos (dificultad
El tratamiento modificador de la enfermedad se para concentración, memoria y disfunción ejecuti-
basa en fármacos como azatioprina, ciclofosfami- va), motores (debilidad y espasticidad) y sensoriales
da, interferones, acetato de glatiramer, natalizu- (pérdida de la sensibilidad, disestesia) así como fa-
mab y mitoxantrona. Para el tratamiento de sos- tiga, trastornos emocionales (depresión, ansiedad,
tén debe de tomarse en cuenta el curso clínico de labilidad emocional), disfunción sexual y pérdida
la enfermedad, por ejemplo, en la forma remitente de la visión (tabla 3)18.
recurrente se usan los interferones, el acetato de gla-
tiramer y fingolimod, este último recientemente PRONÓSTICO
aprobado por la Administración de Alimentos y El pronóstico depende de la forma clínica así como
Medicamentos (FDA, Food and Drug Adminis- del tratamiento, ambiente y factores agravantes. Así
tration), el cual ha mostrado mejores resultados en mismo, estudios poblacionales han revelado que los
comparación con interferones; para las formas pro- pacientes que tienen frecuentes ataques e intervalos
gresivas que no responden al tratamiento se usan cortos entre éstos progresan más rápidamente a dis-
pulsos de esteroides, ciclofosfamida, mitoxantrona capacidad grave, de esta forma se han descrito una
y natalizumab17. serie de indicadores favorables y desfavorables en esta
Como se mencionó anteriormente, la terapéutica patología (tablas 4 y 5). La sobrevida de los pacien-
de la EM también incluye el manejo de los síntomas, tes con EM es en promedio de 35 años después del
los más frecuentes son los urinarios (urgencia, fre- inicio de la enfermedad, con 76.2% a los 25 años. El
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