FORMULARIO

Corporación del Seguro Social Militar

COSSMIL
ACTUALIZACIÓN DE DATOS
TITULAR DE LAS FF.AA.
DATOS PERSONALES (* Estado Civil se verificará en el SERECI)
Grado Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
CORONEL VIDAL MARISCAL FANOR
Cedula de Identidad Matricula Sexo Estado Civil
1497961 SC 461230VMF MASCULINO CASADO(A)
Grupo Sanguineo Número de Teléfono Número de Celular Correo Eléctronico
ORH(+) 6646040 72954174 fanorvidal73@gmail.com
Fecha de nacimiento Lugar de Nacimiento Localidad
1946-12-30 SANTA CRUZ VALLEGRANDE
Dirección Actual
Departamento Ciudad/Localidad Zona/Barrio Calle/Avenida Número
TARIJA TARIJA FATIMA CALLE DANIEL SOSSA 159

DATOS COMPLEMENTARIOS
Servicio Fuerza AFP Código de boleta de pago
PASIVO EJERCITO SENASIR 461230VMF
Año Promoción: 1969 Fecha de Jubilación: 2001-10-01
Destino Dpto. Destino Actual Gran Unidad Destino Actual Pequeña Unidad
ACTUALIZAR SERVICIO PASIVO SERVICIO PASIVO
Ente de Seguridad Social Regional de COSSMIL mas cercano:
CORPORACION DEL SEGURO SOCIAL MILITAR AGENCIA REGIONAL TARIJA

DATOS REFERENCIALES
Nombre de la persona de referencia Parentesco Número de celular
GONZALO FANOR VIDAL LOPEZ HIJO 79265172
Nombre del Padre Nombre de la Madre

OBSERVACIONES

NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS, SE CONSTITUYE EN DECLARACIÓN JURADA,

POR LO QUE DECLARO LA VERACIDAD DE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL PRESENTE FORMULARIO.

FIRMA DEL TITULAR ACLARACIÓN DE FIRMA