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Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas

F23DPSS

Solicitud de Cédula de Identificación de Derechohabientes

SELECCIONE EL TIPO DE USUARIO


FIRMA DEL SOLICITANTE
NO SALIRSE DEL RECUADRO
MILITAR EN ACTIVO

MILITAR EN SIT. RETIRO

25 ENERO 2022
Lugar Día Mes Año

DATOS DE LA O EL MILITAR

Nombre (s) FRANCISCO JAVIER


Apellido Paterno PEREZ
Apellido Materno PEREZ
Grado y especialidad MARINERO IM. Matrícula D-7331576
CURP PEPF021203HMSRRRA6 RFC PEPF021203DF9
Unidad a la que pertenece el Militar BIM 3
DOMICILIO PARTICULAR
Tipo de vialidad CALLE Nombre C 2A PONIENTE CUAHUTEMOC
(Calle)
Número exterior 1 S/N Número exterior 2 S/N Número interior S/N
Tipo asentamiento humano COLONIA Nombre EL TRIUNFO
(Colonia / Población)
C.P. 30600 Localidad EL TRIUNFO
Municipio o Delegación ESCUINTLA Estado CHIAPAS
Entre Vialidades AV FRANCISCO I. MADERO Vialidad Posterior CALLE CUAHUTEMOC
(tipo y nombre) (tipo y nombre)
Descripción de Ubicación CASA COLOR GRIS EN EZQUINA
(información adicional de referencia)
Correo electrónico JAVI3RPEREZ.0312@GMAIL.COM Teléfono 9641033386
DATOS DE LA O EL DERECHOHABIENTE
Nombre (s) JAVIER
Apellido Paterno PEREZ
Apellido Materno RAMIREZ
CURP PERJ740215HCSRMV06 RFC PERJ7402157B9
Grupo sanguíneo B POSITIVO
Incapacidad o imposibilidad total y permanente Si No Parentesco con la o el militar PADRE

Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México
Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas
F23DPSS

DOMICILIO PARTICULAR
Tipo de vialidad CALZADA Nombre LOS PINOS 3
(Calle)
Número exterior 1 S/N Número exterior 2 S/N Número interior S/N
Tipo asentamiento humano COLONIA Nombre JUAN MORALES
(Colonia / Población)
C.P. 628226 Localidad JUAN MORALES
Municipio o Delegación YECAPIXTLA Estado MORELOS
Entre Vialidades ERNESTO ZEDILLO Vialidad Posterior CONSTITUCION
(tipo y nombre) (tipo y nombre)
Descripción de Ubicación CASA COLOR GRIS
(información adicional de referencia)
Correo electrónico JAVI3R31202@GMAIL.COM Teléfono 7351005263

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA SOLICITUD


 Este formato deberá ser llenado a computadora o con letra de molde legible.
 Marque con una “x” el tipo de usuario.
 Al asentar su firma NO debe salirse del recuadro, en caso contrario se devolverá la solicitud.
 Pegar fotografía reciente tamaño infantil, a color con fondo blanco.
 La solicitud deberá venir sellada por DN-17 o DIGASBISO.

Los datos personales recabados en el presente formato serán protegidos, incorporados y tratados en los Sistemas de datos
personales correspondientes del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, en donde el interesado podrá
Nota

ejercer los derechos de acceso y corrección de datos personales ante el mismo. Lo anterior se informa en cumplimiento a la Ley
General de Protección de Datos Personales publicada en el Diario Oficial de la Federación el 26 de enero del 2017. Este
documento es oficial y gratuito, se prohíbe su venta. V.04.18

Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México

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