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Cor Pulmonale
Cor Pulmonale
Versión revisada del capítulo correspondiente en: Manual de Urgencias. Asociación Colombiana
de Medicina Interna. Ediciones Acta Médica Colombiana.
DEFINICION
Es la cardiopatía relacionada con la sobrecarga de las cavidades derechas ocasionada por una
neumopatía crónica, cambios en la circulación pulmonar o alteraciones en la pared del tórax que
constituyen una barrera para el vaciado del ventrículo derecho.
ETIOLOGIA
Las entidades que pueden desarrollar cor pulmonale suelen ser divididas en tres grandes grupos:
En el primer grupo se incluyen la mayoría de las entidades causantes de CP (EPOC, fibrosis quística,
enfermedades granulomatosas, resecciones pulmonares y enfermedad de las alturas). En las
alteraciones que compromenten los vasos pulmonares, se ubican la hipertensión pulmonar
primaria, la arteritis granulomatosa, el tromboembolismo pulmonar y las vasculitis. La caja torácica
se compromete por la existencia de cifoescoliosis, toracoplastia y fibrosis pleurales.
La hipoventilación alveolar es la causa determinante del cor pulmonale agudo y crónico. Las
consecuencias de la hipoventilación en el intercambio gaseoso (hipoxia e hipercapnia alveolar,
descenso de la PO2 y pH en la sangre venosa mixta y elevación de la PCO2 en la sangre venosa
mixta), ejercen un poderoso efecto vasoconstrictor. La hipoxia alveolar libera sustancias
vasoactivas que causan hipertensión pulmonar o estimulan directamente la musculatura lisa de las
arterias pulmonares incrementando la vasoconstricción. De esta manera, la hipertensión arterial
pulmonar tiende a autoperpetuarse, cerrándose con ello un círculo vicioso.
FISIOPATOLOGIA
Son dos los factores que intervienen en la génesis del cor pulmonale:
b. El aumento de la resistencia periférica ocasionada por la reducción anotómica del lecho capilar,
la disminución funcional del calibre de los vasos y al aumento de la viscosidad sanguínea.
Tabla No.1
DIAGNOSTICO
Depende del cuadro etiológico de la enfermedad de base y de los signos que indican crecimiento
de las cavidades derechas del corazón. Es usual que los pacientes presenten disnea, fatiga y
edemas. En el cuello se detecta ingurgitación yugular, con incremento de las ondas "A" y "V" del
pulso yugular. La cianosis es constante. En la zona precordial se palpa con frecuencia un impulso
del ventrículo derecho y en la auscultación se percibe un S3 que se acentúa con la inspiración.
Ocasionalmente se halla soplo holosistólico de insuficiencia tricúspidea. La auscultación pulmonar
revela los hallazgos de la patología de base: estertores, roncus y sibilancias. Los edemas de
miembros inferiores son motivo de consulta permanente. Las arritmias en los enfermos con EPOC
son habituales durante la noche (por ello consultan de urgencia) que es cuando mayor hipoxemia
presentan.
Radiografía del tórax. Demuestra crecimiento de las cavidades derechas y signos de hipertensión
pulmonar (arteria pulmonar prominente y ramas pulmonares periféricas delgadas).
Medicina nuclear. Este procedimiento no invasivo que se realiza con tecnecio 99, permite
cuantificar los volúmenes ventriculares en las diferentes fases del ciclo cardiaco, determina el
grosor del ventrículo derecho y las aberraciones en la perfusión-distribución que reflejan
alteraciones en la presión de la arteria pulmonar.
Cateterismo cardíaco derecho. Este método sigue siendo el procedimiento más decisivo para
hacer el diagnóstico diferencial entre las entidades que producen cor pulmonale (Tabla No.2) y
otras que pueden simularlo.
TRATAMIENTO
Corrección de la hipoxemia
Se administra oxígeno en volumen suficiente para garantizar una saturación arterial de oxígeno
superior a 90%, teniendo especial cuidado con los pacientes que puedan retener CO2, ya que en
ellos el principal estímulo respiratorio es la hopoxemia y una corrección no controlada de la misma
puede producir mayor hipoventilación. Se recomienda iniciar el oxígeno a bajo flujo (cánula nasal a
1 - 1.5 litros por minuto) o máscara de Venturi con la fracción inspirada de oxígeno controlada,
inicialmente 24%, la cual se puede aumentar dependiendo de la respuesta clínica y gasimétrica.
Anticoagulación
Vasodilatadores
Los vasodilatadores se utilizan durante un tiempo prolongado para tratar de dilatar la vasculatura
pulmonar en el cor pulmonale. Se busca detener y, eventualmente, revertir los cambios vasculares
producidos por la hipertensión pulmonar y disminuir la precarga del ventrículo derecho. Una
respuesta óptima a los vasodilatadores es la disminución de la presión arterial pulmonar, con
incremento del gasto cardíaco sin que se suceda hipotensión arterial sistémica ni alteración en la
oxigenación. Se recomienda hacer la prueba inicial de respuesta a los vasodilatadores con
cateterismo cardíaco derecho, el cual se puede hacer en la Sala de Reanimación del Servicio de
Urgencias, con un catéter de arteria pulmonar. La administración inicial de prostaciclina indica si el
lecho pulmonar todavía responde a los vasodilatadores. Si hay respuesta se puede recurrir a
agentes orales como los bloqueadores de los canales de calcio, especialmente la nifedipina, en
dosis de 10 mg cada 6 a 8 horas dependiendo de la presión arterial y frecuencia cardíaca.
Diuréticos: son de utilidad debido a la retención de sodio y agua que presentan estos pacientes; no
es conveniente producir una diuresis exagerada debido a que puede ocasionar disminución de la
precarga del ventrículo derecho con el inconveniente adicional de causar alcalosis metabólica, la
cual puede empeorar la insuficiencia respiratoria.