EDITORES

Embarazo Parto y
Puerperio
Hospital Luis Tisné Brousse
Prof. Dr. José Lattus Olmos - Dr. Felipe Mosella Vial

Departamento de Obstetricia y Ginecología

Universidad de Chile
Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisné Brousse"
Campus Oriente - Peñalolén
2007

Texto preparado para alumnos e internos de la Sede Oriente de la Facultad

de Medicina de la Universidad de Chile
 INDICE

Semiología Ginecológica 4

Alteraciones del Ciclo Menstrual 17

Semiología Obstétrica 28

Pelvis Obstétrica 38

Diagnóstico de Embarazo 43

Fisiología y Mecanismos del Parto 47

Gobierno del Parto 58

Presentación de Vértice y asistencia de parto 64

Alumbramiento Normal y Patológico 69

Puerperio normal y patológico 79

Presentación Podálica 87

Anestesia en Obstetricia 93

Fórceps 110

El Parto Complejo (Instrumentado) en el Área Oriente 114

Cesárea 126

Cesárea, Técnica Quirúrgica Basada en la Evidencia 138

Cuidados fetales antenatales e intraparto 142

Cuidados Intraparto 159

2
3
 Semiología Ginecológica

La ginecología se podría definir como aquella rama de la medicina que

se relaciona con las enfermedades del aparato genital de la mujer desde la
vida intrauterina hasta la senectud. También se le circunscribe como aquella
parte del saber medico que se conoce como ciencias médicas de las
enfermedades propias de la mujer y reproducción humana. Con suma
frecuencia la profunda relación médico paciente que esta especialidad
permite, llevan al ginecólogo a convertirse en el médico de “cabecera”
involucrándolo en todas las esferas de la salud de la mujer.
Como en todas las ramas de la medicina el método semiológico clásico
anamnesis, examen físico y exámenes complementarios forman el eje
fundamental del quehacer profesional. En ginecología al igual que en las
otras especialidades medicas una adecuada relación medico paciente es
esencial para lograr una anamnesis útil y un examen físico adecuado; pero
sin dudas, dados los tópicos de confidencialidad y privacidad involucrados
en el ámbito ginecológico, este aspecto es aun más relevante y crucial.
Una correcta interpretación y valoración de los hallazgos anamnésticos y
del examen físico constituyen el primer y más importante paso del
diagnóstico ginecológico.

ANAMNESIS

En todas las actividades médicas, la historia clínica y, en general el

examen de las pacientes, requieren de un entorno de quietud, respeto y
privacidad. En la práctica ginecológica estas situaciones alcanzan su
máximo valor. En efecto dado las características tan intimas, que significan
la presencia de alteraciones o enfermedades relacionadas con el aparato
genital y las mamas, su actividad reproductiva o psico-sexual, e incluso la
posible participación de su pareja en diversas patologías que pueda
presentar, ameritan de un ambiente apropiado tanto en la privacidad como
en las comodidades mínimas requeridas.
Existen condiciones que hacen recomendable la presencia de otras
personas al momento de la anamnesis y especialmente del examen físico,
como por ejemplo el caso de menores de edad o pacientes con patologías
psiquiátricas de manera que la presencia de la madre u otro familiar
calificado, son precauciones que pueden evitar reclamos infundados e
incluso problemas de índole médico legal.
La forma de conducir la anamnesis es crucial, requiere de una actitud
activa que transmita la impresión de estar escuchando con atención lo que
se le está diciendo “oír con interés” además usando un lenguaje simple y
adecuado para la paciente en particular adaptándonos a su idiosincrasia y
bagaje sociocultural; sin interrupciones innecesarias y mirando a los ojos de
nuestra interlocutora, demostrando interés en lo tratado. Así mismo es
relevante “saber conducir” el interrogatorio con el fin de evitar divagaciones
innecesarias que alejan el foco del problema.
Es sin dudas, que en la correcta combinación de estos factores, actitud
adecuada, “oír con interés” y “saber conducir” se establece buena parte de
4
la relación médico paciente y es sin dudas ésta, el principio fundamental de
la práctica médica. No necesariamente aquel medico que posea más
conocimientos va a ser el más solicitado por sus pacientes, sino aquel que
ha sabido escuchar, captar la confianza y credibilidad de ellos y que es
capaz de expresarse en forma natural y entendible, el que se encontrará en
mejor posición para lograr diagnósticos más precisos y lograra de esa
manera orientar tratamientos más eficaces y seguros.
Es un considerando útil el seguir un esquema metódico en la confección
de la historia clínica para evitar omisiones, asimismo es una excelente forma
de introducir el interrogatorio preguntando el motivo de consulta.

Identificación de la paciente:
Es importante en toda historia clínica contar con los nombres y apellidos
completos, fecha de nacimiento, estado civil, profesión u ocupación, número
de RUT y previsión de la paciente. Asimismo es importante contar con datos
(domicilio, número de teléfono) que permitan ubicar a la paciente en casos
de resultados anormales de algunos exámenes o para conocer
evaluaciones posteriores de tratamientos empleados.

Motivo de consulta:
Una vez identificada la paciente es sin dudas, una buena forma de
introducir la historia clínica preguntando por el motivo de consulta, ya que
sin dudas esta, constituye la razón final de su presencia con nosotros y le
entrega una forma de sentirse gratificada al enfocarnos en lo que más tiene
problema. Este en general se puede englobar dentro de una serie de
síntomas y situaciones de relativa frecuencia que facilitan una adecuada
interpretación de los hechos.
Los síntomas más frecuentes en la consulta ginecológica son: el dolor
pelviano, la hemorragia genital o alteración menstrual y el flujo vaginal.
No por ser menos frecuentes, son menos relevantes como motivos de
consulta la sensación de peso vaginal, la incontinencia de orina, la
infertilidad, los síntomas relacionados con el cese de la función ovárica y la
patología mamaria. Así mismo cada día son más frecuentes las consultas
relacionadas con planificación familiar como también aquellas pacientes que
acuden a un control ginecológico sin presentar patología alguna; por último
una razón muchas veces no expresada en forma abierta son los problemas
relacionados a la esfera sexual.

Antecedentes gineco-obstétricos:
Constituyen parte fundamental de la anamnesis ginecológica Dentro de
estos incluimos aspectos de la historia menstrual, la historia sexual,
anticoncepción y enfermedades ginecológicas previas.
Historia menstrual: se inicia con la edad de la menarquia o primera
menstruación, preguntando además si fue espontánea o inducida. Se
analizan las características de las menstruaciones, duración, regularidad,
intervalo ente ellas, presencia de dolor, cuantía, presencia de coágulos. La
duración de la menstruación se anota en números romanos y la del ciclo en
números árabes, por ejemplo cuando el ciclo dura 28 días y la menstruación
5
5 se representa V/ 28. Un análisis especial requiere el dolor menstrual el
que se conoce como dismenorrea, la cual debemos clasificar en
secundaria y primaria, esta última, no se refiere a que ocurra desde la
menarquia sino que aquella que no tiene una explicación anatómica
evidente, a diferencia de la secundaria en la cual si existe, por ejemplo
miomatosis uterina, malformación anatómica, enfermedad infamatoria
pelviana etc. La dismenorrea primaria se establece generalmente en los
primeros ciclos ovulatorios y se explicaría por una descarga de
prostaglandinas intramiometriales que generan una contractilidad uterina
exagerada, sumado a un aumento del tono en el istmo y el canal cervical;
semiológicamente la dismenorrea se manifiesta por un dolor cólico en
hipogastrio con irradiación sacra, en ocasiones acompañado de náuseas o
vómitos. La severidad del cuadro se cuantifica en leve en aquellos casos
que no generan alteraciones de la vida diaria y no requiere el uso de
analgésicos (antiinflamatorios no esteroidales AINE), moderada en aquella
que con el uso de AINE se puede hacer una vida normal, o severa en los
casos que genera imposibilidad de llevar a cabo las actividades cotidianas
aún con el uso de medicación.

Otro aspecto relevante de la historia ginecológica es la presencia o no

del Síndrome Premenstrual, entendiendo por este al conjunto de síntomas
y signos de índole física (dismenorrea, jaqueca, náuseas, vómitos, diarrea
etc.) o psíquico (irritabilidad, depresión, labilidad emocional etc.) que se
producen en los días previos a la menstruación.

Dato relevante de la historia menstrual es la fecha de la última

menstruación (FUR), en toda mujer en edad fértil, no tan sólo en aquellas
que consulten por patología ginecológica, dado su relevancia en decisiones
diagnósticas, exámenes de laboratorio a solicitar o medidas terapéuticas a
llevar a cabo.

Historia sexual: considera recopilar datos sobre la vida sexual de la

mujer: frecuencia coital, libido, orgasmo, edad de inicio de su vida sexual,
existencia de más de un compañero sexual. No es infrecuente que esta sea
la razón de fondo de la consulta pero por pudor ella no lo plantee
abiertamente, es labor del ginecólogo descubrir el verdadero problema de la
paciente y con tino y discreción orientarla en forma apropiada.

Uso de anticonceptivos: debe comprender el uso actual y el uso previo,

incluyendo el tipo de anticoncepción empleada, el tiempo de uso, efectividad
lograda, efectos colaterales y la necesidad o deseo de mantener su uso.

Enfermedades ginecológicas: Comprende una acabada recopilación

de antecedentes tanto desde el punto de vista endocrinológico
(anovulación, metrorragia disfuncional), tumorales (benignos tales como
miomas o tumores ováricos, como malignos cáncer cérvico-uterino, mamas
u otros), tratamientos quirúrgicos (conización, histerectomía, plastías

6
vaginales u otros) como asimismo uso de fármacos, tratamientos de
radioterapia, antecedentes de infertilidad, infecciones etc.

Antecedentes obstétricos:
Muchas enfermedades ginecológicas poseen sus orígenes en problemas
obstétricos, de manera que se debe indagar en forma acuciosa en los datos
referidos a embarazos, partos y abortos. Son relevantes datos sobre el tipo
de parto (vaginal, cesárea, partos instrumentales) peso de los recién
nacidos y antecedentes del puerperio y lactancia. Atención especial merece
los abortos espontáneos o inducidos y sus eventuales complicaciones. Para
sintetizar los antecedentes obstétricos se utiliza la Fórmula Obstétrica (FO)
un número de 5 dígitos que representan los partos de término, los partos
prematuros, los abortos espontáneos, los abortos provocados y los niños
vivos.

Antecedentes mórbidos - Hábitos - Antecedentes familiares

No difieren de los considerados normales de la semiología clásica.

PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA EN GINECOLOGÍA

Analizaremos en forma breve y esquemática algunos de los principales

motivos de consulta en ginecología y aprovecharemos de definir algunos
términos de uso frecuente en la especialidad
• Alteración de los flujos rojos.
• Alteración de los flujos blancos.
• Dolor pelviano.
• Sensación de peso vaginal.
• Incontinencia de orina.
• Infertilidad.
• Síntomas climatéricos.
• Planificación familiar.
• Patología mamaria.
• Síntomas de la esfera sexual.
• Control ginecológico.

Alteraciones de los flujos rojos: una menstruación normal se estima que

debe presentarse cada 28 días con una variación de entre 21 a 35 días, con
una duración de entre 2 a 7 días. Más difícil es referirse a la cantidad, la que
en términos generales no debe exceder a los 35 a 40 ml de sangre en cada
menstruación, esta situación es extraordinariamente difícil de definir, ni aun
en base al número de toallas o tampones empleados por las pacientes dado
las variaciones de hábitos de uso de estos elementos.

Definimos:
Hipermenorrea: aumento de la cantidad del flujo menstrual.
Hipomenorrea: disminución de la cantidad del flujo menstrual.
Menometrorragia: aumento de la duración del periodo menstrual.

7
 Amenorrea: ausencia de flujo menstrual por más de 90 días.
Oligomenorrea: Cuando los ciclos menstruales duran más de 35
días.
Polimenorrea: Cuando los ciclos menstruales duran menos de 21
días.
Sinusorragia: Sangrado genital de origen cervical generado por el
coito.

No todo sangrado genital se origina en el útero luego la correcta

aproximación a su entendimiento amerita la anamnesis y el examen físico
completo

Alteraciones de los flujos blancos: no todo flujo vaginal es anormal en la

mujer, por el contrario es necesario y útil para ella, este flujo se caracteriza
por ser en general incoloro, inerte (no acompañado de prurito, ardor ni mal
olor) en general corresponde a moco cervical en los períodos periovulatorios
o a secreciones de glándulas cervicales, vaginales o vulvares. Es en
oportunidades, especialmente cuando es muy abundante, confundible con
infecciones del tracto genital inferior algunas de las cuales poseen
características semiológicas bien definidas.
Tricomoniasis: Se caracteriza por un flujo amarillo grisáceo burbujeante
en ocasiones acompañado de prurito y clínicamente se manifiesta por un
eritema de las paredes vaginales y el exocervix el que en ocasiones
adquiere un aspecto de “fresa”.

Micosis vulvo-vaginales producidas generalmente por la Cándida

Albicans se caracteriza por un intenso eritema vulvar acompañado de prurito
vulvo-vaginal y un flujo blanquecino grumoso adherente a las paredes
vaginales

Vaginosis bacteriana, infección caracterizada por un flujo gris, poco

denso que reviste las paredes vaginales con olor a “pescado” que se
exacerba con el coito, habitualmente su agente etiológico es la Gardnerella
vaginalis.

EXAMEN FÍSICO

El examen físico en ginecología debe formar parte de la una exploración

completa y sistemática que incluya una apreciación global de la paciente, la
constatación de las variables clásicas de la medicina (talla, peso, pulso,
temperatura y presión arterial) y un acucioso examen físico segmentario
destacando el examen de mamas, tiroides, sistema cardiovascular, sistema
linfático, abdomen, etc.

Examen ginecológico: Una adecuada exploración ginecológica sumada a

una buena anamnesis permite en la mayoría de los casos un diagnóstico
certero. Para lograr estos fines es fundamental contar con la colaboración
de la paciente de manera que ella se sienta relajada y confiada con su
8
médico, y de esa manera coopere, evitando situaciones de resistencia
muscular que oculten los hallazgos del examen.
Una técnica correcta y sistemática de realización del examen
ginecológico, que permita una información completa, sin causar dolor a la
paciente constituyen los elementos fundamentales de la exploración, la que
debiese ser parte de la capacitación de todo profesional médico y no sólo
del ginecólogo.
Necesidades básicas para el examen ginecológico son contar con un
lugar físico que reúna las condiciones de privacidad, temperatura ambiental
y luminosidad que generen un ambiente propicio para que la paciente se
sienta confortable y relajada, lo que contribuye a disminuir la tensión de la
mujer y facilita su relajación. Asimismo es muy recomendable que la
paciente se encuentre con la vejiga y el recto vacíos al momento del
examen, a excepción de cuando se esté investigando un cuadro de
incontinencia urinaria. Para un examen de rutina es recomendable que la
mujer no esté menstruando.
Elementos necesarios para el examen ginecológico: se debe contar con
una camilla ginecológica, taburete, escalinata, mesa para el instrumental e
iluminación adecuada; además se debe disponer de material estéril que
incluya espéculos de diferentes tamaños, pinzas de Possi, de Boseman y de
curación asimismo como material para la toma de Papanicolaou,
histerómetro, guantes y alguna solución lubricante (jaleas o vaselina).
La posición de la paciente para el examen debe ser en decúbito dorsal,
con las piernas flectadas sobre los muslos y éstos en abducción y flexión
formando un ángulo recto con las caderas, de tal manera de exponer los
genitales externos. Las extremidades inferiores descansan sobre las
pierneras de la camilla.

Examen físico propiamente tal: comprende como en todos los casos la

inspección, palpación, auscultación y percusión.
Inspección de los genitales externos: para su adecuada realización se
requiere que la paciente este en la posición ya descrita y el examinador
estando enfrente de ella con una iluminación adecuada observe y describa
la piel de la vulva y la distribución del sistema piloso y verificando la
presencia o ausencia de cambios de coloración, presencia de secreciones
anormales o varices. Luego con los dedos índice y pulgar de la mano
izquierda se entreabren los labios mayores con el fin de observar
adecuadamente los labios menores, el clítoris, el meato urinario, el
vestíbulo, el himen, se pesquisa la presencia de secreciones anormales y
luego invitando a pujar o toser a la paciente se busca la presencia de
prolapso genital o incontinencia urinaria. Especial importancia comprende la
inspección del segmento inferior interno de los labios mayores para el
diagnóstico de anormalidades de la glándula de Bartholino especialmente
quistes o abscesos de la misma.
El examen continua con la visualización de la vagina y el cuello del útero
para ello empleamos un espéculo que dependiendo del calibre vaginal será
virginal, pequeño, mediano o grande. Para la introducción del espéculo,
este se toma con la mano derecha entreabriendo la vagina con los dedos
9
pulgar e índice de la mano izquierda, es conveniente instar a la paciente a
realizar un pujo suave para una mejor precisión del Figura 1
introito, el espéculo se introduce bien cerrado y en
dirección oblicua, evitando el clítoris y zona adyacente
y así no producir dolor (para ello es fundamental elegir
el tamaño adecuado) dirigiéndolo aproximadamente 8
cm hacia la pared vaginal posterior en ese momento
se procede a abrir las valvas de manera que el cérvix
quede entre ellas y permita así una visualización
completa, finalizada esta maniobra se inspecciona las
paredes vaginales, el cuello uterino y la presencia de
flujo. Inmediatamente y antes de limpiar se toma la
muestra para el examen de Papanicolaou girando Figura 2: Espátula de
la espátula de Ayre (Figura 2) en 360 grados Ayre
sobre el cérvix y obteniendo la muestra del
endocervix ya sea con la misma espátula, una
tórula o un cepillo (citobrush); se extienden las
muestras sobre un portaobjeto procediendo a su
fijación y correcta rotulación e identificación.
Retirado el flujo o la sangre se completa la
visualización de las paredes vaginales y del cérvix para determinar la
presencia especialmente de inflamaciones o de tumores.
El estudio de las características del
moco cervical (Figura 3) nos entrega
información sobre el status hormonal de la
mujer, para ello tomamos cierta cantidad
de moco desde el canal cervical y
constatamos su filancia, color,
transparencia y cristalización, en el
período preovulatorio es abundante,
elástico, transparente (cuadro 6) y
cristaliza en forma de hojas de helecho.
En el período progestativo es escaso,
denso, opaco, pegajoso y no cristaliza
(cuadros 1, 2, 3). Por último es importante
cerrar adecuadamente las valvas del
espéculo previo a su retiro para no causar
dolor.

Tacto vaginal: es el paso más Figura 3

importante del examen físico, se practica
con la mano izquierda, o derecha
dependiendo de las características del examinador en la cual se ha
colocado un guante. La posición correcta es con el explorador entre los
muslos de la paciente, colocando el pie izquierdo en el primer escalón de la
escalinata de la camilla o escabel ginecológico para apoyar su codo en caso
necesario. La disposición de los dedos de la mano que examina es la
siguiente: meñique y anular flectados sobre la mano y el pulgar, índice y
10
medio extendidos. El examen puede llevarse a cabo en forma unidigital si
fuese necesario, especialmente en niñas, postmenopáusicas o post
radioterapia o con dos dedos; conviene habitualmente usar algún lubricante,
para facilitar la exploración y minimizar la posibilidad de provocar dolor.
Para iniciar el tacto se separan los labios mayores y menores con el
dedo índice y pulgar de la mano derecha, o con los dedos pulgar y anular de
la misma mano que examina y se introducen lentamente el o los dedos de
la mano izquierda deprimiendo a la vez el periné para facilitar la maniobra;
en esos momentos se comienza la exploración examinando el extremo
distal de la uretra y de la glándulas periuretrales a la búsqueda secreciones
purulentas mediante una expresión suave de las mismas. A continuación se
palpan en el espesor del tercio posterior de los labios mayores las glándulas
de Bartholino a la búsqueda de quistes o abscesos (en forma normal estas
en general no son palpables).
Una vez realizado lo anterior se procede a la palpación de las paredes
vaginales, para ello puede ser útil que el examinador apoye su codo
izquierdo sobre la rodilla homónima para facilitar la exploración, ya que
facilita la compresión perineal. Se explora la totalidad del conducto vaginal
y de los fondos de sacos a la búsqueda de cicatrices, aumentos de
volumen, puntos de dolor o abombamiento de los fondos de sacos. Es en
estos momentos que se procede a palpar el cuello del útero, tomando en
consideración su consistencia, regularidad, posición, movilidad,
características del orificio cervical externo (OCE) etc. Se describe a la
palpación del cérvix como similar a la de palpar la punta de la nariz.
Figura 4
Ya realizado lo anterior es el
momento del examen bimanual
(figura 4), en el cuál la mano
diestra del examinador efectúa
la exploración por vía
abdominal mientras que la
izquierda se ubica en el canal
vaginal, el primer órgano a
examinar es el útero para ello
se introducen los dedos en el
fondo de saco posterior y se
levanta hacia la pared
abdominal de manera que el
cuerpo uterino quede entre ambas manos. Para lograr este propósito es
fundamental que la paciente se encuentre con una adecuada relajación de
la musculatura abdominal, lo que en algunos casos puede facilitarse
invitándola a inspirar en forma profunda y sostenida. Mediante estas
maniobras debemos valorar la forma, tamaño, consistencia, sensibilidad,
movilidad, superficie y posición del útero.
Al examinar la posición del útero debemos valorar la relación entre el
cuello y el cuerpo uterino; la flexión es el ángulo que forma el cuerpo con el
cuello, manteniéndose este último fijo, la posición habitual del útero se
describe como ante verso flexión; La versión es un cambio de posición del
cuerpo que determina un cambio en la posición del cérvix; la retroversión
11
determina que el cuello que habitualmente se encuentra hacia atrás en el
examen con espéculo se sitúe hacia anterior y el cuerpo se encuentre
“caído” hacia el fondo de saco posterior. Habitualmente las flexiones y
versiones se combinan. El útero en retroversión o retroflexión es más difícil
de palpar. Con respecto al tamaño uterino las causas más frecuentes para
su aumento son el embarazo y los miomas, estos generan un útero de
consistencia dura de contornos irregulares, en cambio el útero gestacional
es blando de superficie regular y de movilidad conservada.
Después de examinado el útero se movilizan los dedos de la mano
vaginal, desde el fondo de saco posterior a un fondo de saco lateral y luego
al otro para examinar las regiones anexiales y parametriales. Al mismo
tiempo la mano diestra se desliza desde el hipogastrio hacia la fosa ilíaca
correspondiente, tratando de palpar entre las manos correspondientes las
trompas, los ovarios y los parametrios; para lo cual se intenta juntar los
dedos de ambas manos, en forma suave y sin producir dolor, esto se logrará
en una mujer delgada y que se encuentre relajada. La mayoría de las veces
los anexos no se palpan y en caso de hacerlo apreciaremos la trompa como
un cordón y el ovario como una formación elíptica de 2 por 3 cm. Una serie
de situaciones patológicas pueden determinar un aumento de volumen
parauterino ya sea un quiste o tumor del ovario. Un absceso tubo ovárico,
procesos inflamatorios agudos o crónicos, una gestación ectópica, etc. En
general los quistes ováricos son renitentes, móviles no dolorosos y de
superficie regular en cambio los tumores son de mayor consistencia de
superficie irregular y con disminución de la movilidad. En los fenómenos
inflamatorios predomina la movilización dolorosa de cérvix y la menor
movilidad de las masas, como asimismo la resistencia muscular que ofrece
la paciente, secundaria al dolor.
La exploración parametrial, muy útil en los procesos inflamatorios
crónicos y especialmente en la etapificación del cáncer cérvico-uterino, son
mejor explorados mediante un tacto rectal.

Recomendaciones para la realización del tacto vaginal (Kistner):

• Comenzar suavemente, en forma unidigital y con lubricación.
• Gradualmente introducir un segundo dedo.
• Palpar muy suavemente con la mano abdominal.
• Dejar la parte presumiblemente dolorosa para el final.
• Conversar con la paciente durante el examen conminándola a respirar
lentamente para mejorar el nivel de relajación.

Tacto rectal: es de suma utilidad para explorar los parametrios

especialmente en los casos de cáncer cérvico-uterino como también en la
endometriosis para examinar los ligamentos útero-sacros. En ocasiones es
útil practicar un tacto recto vaginal para lo cual se introduce el dedo medio
en el recto y el índice en la vagina completando el examen, con la otra
mano por vía abdominal. Es de utilidad para examinar a mujeres sin
actividad sexual en las cuales la exploración del útero y los anexos se

12
puede abordar mediante esta técnica.

PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS EN GINECOLOGÍA

Estudios Citológicos

a.- Citología de Papanicolaou: Los estudios citológicos mediante el frotis

de Papanicolaou están destinados, a la pesquisa de las neoplasias
intraepiteliales del cérvix y también de la vagina, como así también de las
lesiones francamente invasoras especialmente del cérvix, pero
eventualmente de todo el tracto genital.
La técnica correcta comprende la visualización del cérvix mediante un
espéculo y la toma de un extendido citológico de la unión escamocolumnar,
para ello se usa la espátula de Ayre y una tórula para la obtención del
material endocervical (existen elementos más sofisticados que aseguran
una mejor muestra- como el citobrush, pero su costo limitan un uso más
masivo de los mismos). La muestra se debe obtener antes de limpiar el
cuello o de practicar una exploración manual y debe realizarse en ausencia
de sangre menstrual; el extendido se fija con laca rápidamente y se rotula
en forma minuciosa consignando: nombre completo, edad, fecha de última
regla, paridad, uso de métodos anticonceptivos, aspecto macroscópico del
cérvix y antecedentes de patologías previas o tratamientos del cuello
uterino.
La clasificación mundialmente aceptada actualmente es la de Bethesda
que divide las citologías en suficientes e insuficientes en base a la presencia
o ausencia de material endocervical y que clasifica en frotis normales,
atípicos (de significado incierto) de bajo grado (agrupa a las citologías
sugerentes de infección por virus papiloma y neoplasia intraepitelial leve),
de alto grado (displasias moderadas, severas y carcinoma in situ)
y sugerentes de invasión ya sea de tipo escamoso o adenocarcinoma.
Rendimiento: El porcentaje de falsos negativos en la citología cervical
puede variar entre un 10 a 25 % (e incluso cifras mayores en presencia de
un cáncer invasor por descamación de células necróticas) la mayor parte de
esto se explica por muestras no representativas o con marcados signos
inflamatorios o contaminados por un frotis hemorrágico, también la falla se
puede originar en una lectura errada en el laboratorio. El porcentaje de
falsos negativos se puede reducir con la repetición de la toma de la muestra
en forma periódica. El porcentaje de falsos positivos es infinitamente menor
y no sobrepasa al 2- 3 %.
El Papanicolaou es sin dudas un examen de tipo preventivo que debe
ser realizado en forma periódica por la mujer; es de esperar que alrededor
de un 2 a 3 % de las citologías informadas demuestre algún grado de atipia
sugerente de un estudio posterior.
En Chile se sugiere la toma del examen en mujeres de 25 a 65 años y su
toma se realiza cada 3 años. Es recomendación de la Sociedad Americana
de Obstetras y Ginecólogos su toma desde el inicio de la vida sexual o a los
18 años, con controles anuales por tres veces y después según factores de
riesgo.

13
b.- Estudios hormonales: Mediante extendidos citológicos vaginales se
puede obtener información del índice de maduración hormonal al relacionar
porcentualmente las células superficiales, las células intermedia y
parabasales. La muestra se obtiene mediante espátula de Ayre de las
paredes vaginales una vez obtenida se fija con alcohol absoluto y laca en un
portaobjeto. Idealmente se debe obtener la muestra sin uso previo de
medicaciones vaginales y sin relaciones sexuales en los 2 días previos a la
muestra.

VULVOSCOPÍA Y COLPOSCOPÍA
El examen mediante aparatos de magnificación en patología vulvar
encuentra su indicación en el estudio de las distrofias vulvares y en las
lesiones localizadas sospechosa de neoplasias intraepiteliales.
La colposcopía consiste en estudio magnificado del tracto genital inferior
(vagina y cérvix) y tiene su principal indicación en el estudio de las citologías
cervicales alteradas, consiste en la visualización bajo aumentos progresivos
de la vagina, los fondos de sacos vaginales y muy especialmente de la
unión escamocolumnar o lucha de los epitelios del cérvix y tiene como
misión fundamental orientar la toma de biopsias tanto exo como
endocervicales que permitan tener un diagnóstico de certeza del grado de
neoplasia existente. Es un procedimiento rápido, inocuo, sencillo e indoloro
que se practica en la consulta externa y cuya información es obtenida al
momento de practicar el examen; se realiza con la paciente en posición
ginecológica, exponiendo el cuello con un espéculo.
Su correcta aplicación conlleva un entrenamiento acucioso y mantenido
en el tiempo para así optimizar su uso principalmente en el
diagnóstico precoz de las lesiones premalignas y malignas del cuello
uterino.

EXAMENES DE LAS SECRECIONES VAGINALES Y CERVICALES

Vaginales: la presencia de secreciones vaginales permite, junto a los
datos obtenidos en la anamnesis, la mayoría de las veces, la identificación
de los agentes causales de las infecciones vulvovaginales, esto es
especialmente relevante en los causados por Tricomonas vaginalis y
Cándida albicans. Si se cuenta con los medios se puede identificar las
tricomonas o las hifas mediante un examen al fresco colocando una gota de
exudado vaginal con gotas de suero fisiológico entre una lamina y un
cubreobjetos y su visualización directa al microscopio. También es posible
tomar muestras de secreción para pesquisa de Streptococo u otras
bacterias.
La muestra debe obtenerse sin que la paciente haya hecho medicación
antibiótica local o sistémica previa, tomando la muestra una vez colocado el
espéculo sin examen manual previo y bajo estrictas normas de apepsia; se
utilizan tórulas y medios especiales que permiten estudios de orden
parasitarios, bacteriológicos, micoplasmas y anticuerpos monoclonales.
Cervicales: están indicados en los procesos infecciosos del exo y
principalmente del endocervix, y son de gran utilidad en el estudio de
parejas infértiles por factor cervical y en la identificación del gonococo y
14
especialmente Clamidia tracomatis, agentes etiológicos relevantes en la
enfermedad inflamatoria pélvica y en la patología asociada a parto
prematuro y rotura prematura de membranas.

BIOPSIAS VULVARES VAGINALES CERVICALES Y ENDOMETRIALES

a. Biopsias vulvares: constituyen un procedimiento ambulatorio y están
indicadas en el estudio de las distrofias vulvares, las neoplasias
preinvasoras de la vulva y en el cáncer de vulva. Se pueden tomar
con bisturí previa infiltración con anestésicos locales o con un
sacabocados de 3 - 4 mm de diámetro. Su uso es optimizado si antes
se practica una vulvoscopía.
b. Vaginales: en general se realizan con un biótomo para cérvix - por
ejemplo Kiavorkian – y bajo visión colposcópica como parte del
estudio de una citología anormal.
c. Cervicales: son un procedimiento ambulatorio generalmente bajo
visión colposcópica en el estudio de una citología alterada o de una
lesión macroscópica cervical; generalmente se utilizan biótomos del
tipo Kiavorkian en las tomas exocervicales y cucharillas para obtener
material del canal cervical. Las muestras se fijan en formalina y se
rotulan adecuadamente antes de enviarlas a estudio histopatológico.
Generalmente basta un taponamiento vaginal compresivo por algunas
horas para obtener hemostasia.
La conización cervical es de uso frecuente y se emplea
específicamente en el estudio de las lesiones preinvasoras e
invasoras del cérvix, siendo un procedimiento primariamente
diagnóstico termina siendo terapéutico en un número importante de
los casos; consiste en obtener por resección quirúrgica un cono del
cuello uterino tallado alrededor del canal cervical de base en
exocervix y vértice cercano al orificio cervical interno; para su
ejecución se requiere uso de pabellón, la paciente anestesiada y un
cirujano experto y adecuadamente ayudado. En el último tiempo su
uso a disminuido notoriamente a expensas de los procedimientos de
escisión electroquirúrgica como la denominada asa de LEEP (loop
electrosurgical excision procedure) los que permiten una muestra
adecuada del cérvix y que tienen la particularidad de ser
procedimientos ambulatorios, de excelente material para estudio
histopatológico y de buena hemostasia del área quirúrgica
d. Endometriales: Se enmarcan en dos grandes indicaciones: durante
el estudio de parejas infértiles, están destinadas para el diagnóstico
de ovulación e investigación de procesos inflamatorios del
endometrio. Se efectúan en forma ambulatoria utilizando pequeñas
cucharillas tipo Randall de 2 a 3 mm de diámetro. Se realizan
habitualmente durante la fase lútea del ciclo menstrual y el momento
ideal son las primeras horas del flujo menstrual. También se pueden
utilizar distintos elementos de tipo aspirativo.
Las biopsias para el diagnóstico de lesiones neoplásicas del
endometrio se indican en casos de sospecha de lesiones
endometriales tales como hiperplasias y adenocarcinoma. En estos
15
 casos se prefiere practicar la exploración bajo anestesia y en pabellón
practicando un legrado fraccionado que incluya el endocervix y una
acuciosa exploración de todo el cuerpo uterino. Esto también puede
llevarse a cabo en casos seleccionados mediante una histeroscopía
y toma de las biopsias en las zonas sospechosas.

EXAMENES POR IMÁGENES

Histerosalpingografía: es un procedimiento radiográfico que permite
observar la cavidad del útero y de las trompas, mediante la introducción de
un medio de contraste a través del canal cervical. Es de utilidad en el
diagnóstico de la morfología y permeabilidad tubaria y de cierta patología de
la cavidad uterina. Es un procedimiento ambulatorio y sin anestesia y se
practica habitualmente en la fase proliferativa del ciclo menstrual
generalmente 3 a 5 días postmenstrual.
Tomografía axial computada: su principal indicación la encontramos en
la oncología ginecológica especialmente para el estudio de diseminación
ganglionar retroperitoneal tanto en el cáncer cérvico-uterino como también
en el de los ovarios, endometrio y vulva. Se utiliza con frecuencia en el
estudio de las hiperprolactinemias para determinar la presencia de
adenomas hipofisiarios.
Ultrasonografía: es un procedimiento diagnóstico fundamental en
ginecología, especialmente por su exactitud diagnóstica, su inocuidad su
escaso grado de invasión y la factibilidad de contar inmediatamente con los
resultados; se practica tanto por vía transvaginal como transabdominal. Sus
indicaciones más habituales abarcan el diagnóstico de anormalidad de los
genitales internos como así también es un excelente complemento del
examen ginecológico en niñas, obesas o pacientes con gran dolor; tiene
buenos resultados en la caracterización de los tumores del tracto genital de
la mujer como así mismo en el diagnóstico diferencial de los tumores
pélvicos, del embarazo inicial y sus complicaciones y en el estudio de la
ovulación.
Densitometría ósea: es la mejor alternativa de que se dispone
actualmente para el estudio y diagnóstico de la osteoporosis y
especialmente para determinar el grado de mineralización del hueso y el
riesgo de fracturas. Habitualmente se solicita para caderas y columna
lumbar.

LAPAROSCOPÍA E HISTEROSCOPÍA
Laparoscopia: constituye hoy en día la técnica endoscópica diagnóstica
más importante en ginecología además en un número relevante de
pacientes se transforma en un arma terapéutica de la mayor efectividad. Es
un procedimiento que se debe practicar en pabellón con la paciente
anestesiada. Dentro de sus principales indicaciones destacan el estudio de
la infertilidad, endometriosis, el diagnóstico y tratamiento del embarazo
ectópico, en la obtención de muestras bacteriológicas y manejo de la
enfermedad inflamatoria pelviana y en el estudio del dolor pélvico
crónico. Además debe recordarse el papel que ha adquirido la laparoscopia
quirúrgica en el manejo actual de algunos tumores pélvicos, su rol en la
16
histerectomía y especialmente su masiva utilización en los procedimientos
de esterilización quirúrgica.
Histeroscopía: es un procedimiento endoscópico
Figura 5
que permite observar directamente la cavidad uterina.
El histeroscópio se introduce a través del canal
cervical y requiere la distensión de la cavidad la que
puede obtenerse por un medio gaseoso o uno líquido,
en este caso requiere anestesia general. Sus
principales indicaciones son diagnóstico diferencial de
las metrorragias, el manejo de la sinequias uterinas
(Sd. de Asherman), evaluación y tratamiento de malformaciones uterinas,
como diagnóstico y tratamiento de algunos pólipos y miomas submucosos
(Figura 5) y en el manejo de dispositivos intrauterinos extraviados o
incrustados

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ginecología , Alfredo Pérez Sánchez Publicaciones Técnicas
Mediterráneo 3º Edición
2. Semiología Ginecológica Los Grandes Síndromes Joaquín Iglesias.
Editorial Universitaria 1999

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

Ciclo menstrual normal Duración y menstruación

Variaciones hormonales
Momento ovulatorio
Acción hormonal en los tejidos blancos

Determinante de las alteraciones del ciclo

Falla o falta de ovulación por alteraciones de los mecanismos de feed back
con normo o hipoestrogenia.

Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

Cambios en la duración Anamnesis, examen Cuadro agudo
del ciclo ginecológico Metrorragia
Manifestaciones en los Exámenes de Inducción de la
tejidos blancos laboratorio ovulación
Determinaciones Profilaxis de la
hormonales oligomenorrea y
Metrorragia Pruebas funcionales metrorragia
Imagenología Ecografía
Biopsia de endometrio

17
CICLO MENSTRUAL NORMAL

1ª.- Duración: En la mujer normal en edad fértil el tiempo que media entre
menstruación y menstruación es en promedio de 28 días, con una
dispersión de entre 24 y 35 días. Por costumbre, el día del ciclo es
identificado por números, partiendo con el primer día de la menstruación
(día 1).
El término del ciclo normal es la menstruación. El endometrio es irrigado
por 2 tipos de arterias. El endometrio superficial que se desprende durante
la menstruación, endometrio funcional, es irrigado por las arterias
espiraladas, que como su nombre lo indica son largas y tortuosas. La capa
profunda que no se desprende en la menstruación es irrigada por arterias
cortas y gruesas, arteria basilar.
Al regresar el cuerpo lúteo, el soporte hormonal del endometrio se
pierde. Aparece necrosis en el endometrio y este colapsa como un todo.
Agregado hay necrosis de la pared de las arterias espiraladas lo que
permite núcleos de hemorragia que llegan a ser confluentes produciéndose
el flujo menstrual. La causa de la necrosis parece ser el espasmo de las
paredes vasculares mediado por las prostaglandinas (PGs), el origen de las
PGs seria la inducción enzimática determinada por la rotura de los
lisosomas de las células endometriales necróticas. La sangre menstrual es
predominantemente arterial con un 25% de sangre venosa, contiene gran
cantidad de elementos fibrinolíticos por lo que la sangre menstrual no
coagula a menos que la cantidad sea excesiva. La duración de la
menstruación es de 3 a 5 días, pero puede ser tan corta como 1 día o hasta
8 días. La cantidad promedio de sangre es de 30 cc. que puede aumentar
hasta 80 cc., más se considera anormal (meno metrorragia). Los
mecanismos hemostáticos relacionados con la detención del flujo menstrual
tienen que ver con la vaso constricción que se prolonga permitiendo que los
factores de coagulación sellen los sitios de sangrado, agregado a esto,
significativo efecto tiene el reinicio de la acción estrogénica.

2a.- Variaciones hormonales: El regulador de los mecanismos que

permiten la producción de ciclos regulares y ovulatorios es la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH) producida en forma pulsátil en los
núcleos arcuato del hipotálamo basal, su función es exclusivamente
favorecedora de la producción y liberación de gonadotropinas por las
células hipofisiarias. Con el descenso de las concentraciones de estrógenos
y progesterona al término de la fase lútea se inicia el reclutamiento de los
folículos pre antrales que constituirán la cohorte de folículos de los cuales
saldrá el que dominará y ovulará. Son las concentraciones crecientes de
FSH la que determinará esta secuencia. Aproximadamente en el día 8 del
ciclo se selecciona aquel folículo dominante, se piensa que los
determinantes de esta propiedad estarían dados por una mayor
vascularización periférica, la mayor inducción de receptores de FSH y LH, y
en consecuencia el deterioro del ambiente del resto de los folículos al
descender los niveles de FSH plasmático como consecuencia del feed back
negativo de FSH y de las concentraciones crecientes de estradiol producido
18
en las células de la granulosa del folículo en crecimiento. A medida que el
folículo dominante crece, por proliferación de las células de la granulosa,
mayores concentraciones de estradiol circulan hasta que se alcanzan
concentraciones criticas de 250 pg/ml por 50 hrs. en este momento se
determina a nivel hipofisiario un up regulation de los gonadotropos al GnRH
hipotalámico condicionándose una liberación masiva de LH principalmente,
acompañado de un pick menor de FSH. Este pick meso cíclico
gonadotrópico determinará a nivel ovárico la rotura del folículo maduro y la
ovulación.
a
3 .- Momento ovulatorio: En el ovario la onda del medio ciclo debe ocurrir
en un momento justo del ciclo para que ovule un folículo maduro. Es
necesario entonces que sea el mismo folículo, a través de los mecanismos
de feed back esteroidal, quien coordine el timing de este fenómeno.
El estímulo ovulatorio normal es el pick de LH y FSH. La concentración
de LH aumenta de menos de 20 mui/ml a más de 100 mui/ml en 14 hrs.
iniciándose aproximadamente 24 hrs. después del aumento del estradiol y
alcanzando valores basales en 48 hrs. El FSH aumenta de 6 mui/ml a 24
mui/ml, al parecer estimulado por el aumento moderado de la progesterona
pre ovulatoria, sus concentraciones siguen el mismo curso temporal que la
LH.
Este aumento de LH y FSH produce a nivel de las células de la
granulosa cambios metabólicos, que determinan la liberación en el líquido
folicular de colagenazas, PGs, y la infiltración de macrófagos con la
atracción de citokinas, que determinaran los fenómenos ovulatorios con la
liberación del ovocito.

Estos fenómenos ovulatorios se pueden describir como sigue:

a) Maduración meiótica del ovocito: la división meiótica se detiene en el
dictioteno y es el peak de LH quien la estimula a reasumir hasta la
metafase de la II división meiótica, con formación del polocito I; el
huevo se reactiva nuevamente con la penetración espermática que
produce la anafase, la telofase con la producción del polocito II y la
presencia de los dos pronúcleos.
b) Expansión del cúmulo ooforo: gatilladas por el aumento de FSH y LH.
Las células son separadas por una matriz mucosa, al mismo tiempo el
cúmulo se va separando de la granulosa mural hasta que se
desprenden totalmente. Las células que rodean la zona pelúcida
adoptan una forma alargada y permanecen muy juntas, constituyen la
corona radiata.
c) Luteinización: se inicia en los momentos pre ovulatorios, pero es
máxima post ovulatoria. Tiene expresiones morfológicas y funcionales
• Células de la granulosa mural dejan de proliferar y entran en
fase de crecimiento y proliferación.
• Células de la teca interna crecen y se cargan de vacuolas
lipídicas
• Desaparece la membrana basal

19
 • Extravasación sanguínea en la teca y los vasos penetran a la
granulosa.
• Producción esteroidea se modifica aumentando la producción
de progesterona y disminuyendo la de estradiol.
d) Rotura y vaciamiento folicular:
• Debilitamiento y adelgazamiento progresivo de la pared
folicular por acción principalmente de la colagenaza.
• Presión intra folicular se mantiene (+) por aumento del volumen
del líquido intra folicular y contracciones de los músculos
perifoliculares.
• Acción de las PGs.

4ª.- Formación del Cuerpo Lúteo: a los 8 o 9 días después de la

ovulación, el máximo de vascularización es alcanzado, asociado con
máxima producción de progesterona y estradiol.
La vida media y capacidad esteroidogénica del cuerpo lúteo depende de
la acción tónica continua de la secreción de LH. La duración de la fase lútea
normal es entre 12 a 16 días, no puede mantenerse su actividad aun
manteniendo dosis crecientes de LH, esto indica la luteolisis. Es debida a un
mecanismo luteolítico activo en donde al parecer tendría participación el
estradiol local activando, probablemente, la PGF2 alfa. La HCG, en el
embarazo, mantiene la actividad del cuerpo lúteo hasta la semana 9 a 10,
hasta que la actividad esteroidogénica de la placenta se establezca.
Cuadro curvas hormonales durante el ciclo página 22 (Figura 6).

5ª.- Acción hormonal en los tejidos blancos:

En relación a las alteraciones del ciclo menstrual consideraremos la
acción del estradiol y la progesterona en el cuello uterino y en el
endometrio:
En el ciclo menstrual normal la acción esteroidogénica en el cuello
uterino es cíclica. Durante la fase folicular ejerce su acción el estradiol
determinando la producción de un moco cervical abundante, claro, filante,
con pocas células y que colocado sobre un porta objetos a temperatura
ambiente cristaliza en hojas de helecho, estas características del moco nos
informan que no se ha producido ovulación independiente de los días que
hayan transcurrido desde la última menstruación. Post ovulatorio en la fase
lútea el moco se hace escaso, turbio, muy celular, no cristaliza, y no es
filante esto por acción de la progesterona. Su presencia indica que hubo
ovulación o que cursa una gestación (Figura 3).

En el endometrio, al igual que en el cuello, la acción esteroidogénica es

cíclica:
• Fase folicular o proliferativa o estrogénica: Es la responsable de la
reconstrucción y crecimiento del endometrio a partir de la capa basal
que quedo después de la menstruación. Son las glándulas las que
responden más notablemente. Al principio son estrechas y tubulares,
con una baja capa de células epiteliales columnares. La mitosis se

20
 hace prominente y se observa pseudoestratificación junto con la
unión de una glándula con su vecina. El estroma se desarrolla desde
las numerosas células que quedan después de la menstruación. A
través de él cursan las arterias espiraladas hasta un punto bajo la
membrana basal. Todos los componentes tisulares, glándulas, células
endoteliales, estroma demuestran proliferación que es máxima en los
días 8 a 10 del ciclo, que corresponde a la máxima concentración de
estradiol en el plasma y la máxima concentración de receptores en el
endometrio. Durante la proliferación el endometrio crece de 0,5 mm a
5,0 mm esta proliferación es mayor en la capa funcional, es decir, en
los dos tercios más externos en donde se va anidar el blastocisto.
Durante todo el tiempo un gran número de células blancas, linfocitos y
macrófagos infiltran el estroma endometrial.
• Fase lútea o secretoria o progestativa: la proliferación endometrial
cesa 3 días después de la ovulación, esta detención se cree es
debida a la progesterona. La altura del endometrio se estabiliza en los
5 a 6 mm de la fase proliferativa a pesar de la presencia de
estrógenos. Los componentes individuales del tejido siguen
manifestando crecimiento pero limitado a una estructura,
determinando una progresiva tortuosidad de las glándulas y de los
vasos espiralados. Los eventos secretorios en las células glandulares
con progresión de las vacuolas desde el intra al extra celular toma
lugar en el día 7 post ovulatorio. Al término de estos eventos la
glándula aparece vacía, el lumen tortuoso y variablemente distendido
y las células superficiales fragmentadas con apariencia de diente de
sierra, el estroma está más edematoso y los vasos espiralados
prominentes y muy tortuosos. Estas alteraciones estructurales son
rápidamente seguidas por activa secreción de glicoproteínas y
péptidos en la cavidad endometrial, trasudado de plasma también
contribuye a las secreciones endometriales, así las inmunoglobulinas
son liberadas a la cavidad endometrial. El peak secretorio es
alcanzado en el día 7 post ovulatorio coincidiendo con el momento de
implantación del blastocisto (Figura 6).

21
Figura 6
Determinantes de las alteraciones del ciclo

Falla en los mecanismos de feed back:

1.- Por hiperandrogenismo e hiperestrogenismo

A) Hiperandrogenismo
a. Biglandular en el síndrome de ovario poliquístico (SOP),
b. Suprarrenal en el Síndrome de Cushing y en la
Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC)
c. Ovárico en el tumor productor de andrógenos
B) Hiperestrogenismo
a. SOP
b. Edad
c. Obesidad
d. Disfunción tiroidea

En general estos cuadros determinan modificaciones hormonales y

metabólicas que condicionan alteraciones de los mecanismos ovulatorios

22
manteniendo un estímulo al ovario con crecimiento inicial del folículo y
atresia precoz de él, entre estos fenómenos están:
a. Hiperinsulinemia e insulino resistencia.
b. Relación LH/FSH mayor de 2
c. Disminución de la SHBG
d. Aumento de la producción extraglandular de estrógenos.

CUADRO CLÍNICO

Cambios en la duración del ciclo: en general se manifiesta como

oligomenorreas, ciclos de más de 35 días y menos de 90 días.

Manifestación en los tejidos blancos:

Cuello uterino: la acción mantenida del estrógeno en el cuello determinará

una producción también mantenida de un moco con características
estrogénicas ya vistas (figura 3). La mujer presentará un flujo mucoide
permanente de mayor o menor cuantía. Con el espéculo se verá este moco
descartando en pacientes con atraso menstrual la gestación.

Endometrio: la acción mantenida de estrógeno sobre el endometrio lleva a

un crecimiento excesivo y en etapas más avanzadas a la hiperplasia. La
hiperplasia microscópicamente determina un aumento de la densidad de
glándulas y estroma que puede tomar aspecto quístico o adenomatoso
según sea las características microscópicas de las glándulas, mientras no
aparezcan atipias debe considerarse una condición benigna y funcional

Metrorragia
La descamación irregular del endometrio no está bien explicada, se
caracteriza por la pérdida de los fenómenos propios del flujo menstrual, a
saber, es un evento endometrial universal, el endometrio sobre el que ha
actuado estrógeno y progesterona es estructuralmente estable, con lo que
se evitan desprendimientos fortuitos debido a fragilidad tisular, los eventos
que inician el ciclo son los factores relacionados con la detención del flujo
menstrual. Así se podría plantear que la acción estrogénica mantenida con
un engrosamiento progresivo del endometrio determinaría que zonas del
endometrio perdieran el soporte vascular condicionando desprendimientos
en aquellas zonas de mayor fragilidad produciendo sangrado que no tiene
mecanismos hemostáticos, tendría características loco regionales y por lo
tanto se perpetuaría y sólo se detendría retirando todo el endometrio
funcional (raspado) o aportando las hormonas que estabilicen el crecimiento
endometrial y permitan un desprendimiento total. Esta metrorragia que no
tiene un sustrato orgánico se ha denominado Metrorragia disfuncional.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis: la paciente refiere ciclos irregulares con tendencia a la

oligomenorrea y sangrado irregular o prolongado más de 8 días, en general
23
indoloros y muchas veces asociado a anemia. Entre los antecedentes son
importantes interrogar trastornos de la coagulación, enfermedades
sistémicas, traumas, medicaciones, etc.

Examen ginecológico: es necesario realizar un cuidadoso examen de los

genitales externos, vagina y cuello para descartar sangrado de esos
territorios aún cuando las lesiones pesquisadas no descartan patología
endometrial.

Exámenes de laboratorio: hemograma, pruebas de coagulación,

protrombina, TTPK, pruebas hepáticas y exámenes específicos de
enfermedades que pueden determinar sangrados.

Determinaciones hormonales: en general frente a una paciente con

oligomenorrea y sin estigmas de hiperandrogenismo se puede plantear el
diagnóstico de anovulación sin necesidad de solicitar mediciones
hormonales. Como se planteo en los puntos referentes a determinantes de
las variaciones del ciclo hay algunas endocrinopatías que sin producir
signos hiperandrogénicos pueden determinar anovulación como son las
disfunciones tiroideas, la hiperprolactinemia, y la falla ovárica en sus
comienzos, es aquí donde son útiles mediciones hormonales:

Hormona estimulante del tiroides (TSH)

Tetraiodotirorina (T4)
Prolactina (PRL)
Hormona estimulante del folículo (FSH)

De la misma manera en una paciente con falta de menstruación siempre

debe plantearse la posibilidad de un embarazo y será necesario descartarlo
midiendo Gonadotropina coriónica en su subunidad beta (β HCG).

Pruebas funcionales: una paciente que consulta por falta de la

menstruación sin otros síntomas o signos se puede pensar en un ciclo
anovulatorio. Como sabemos en este ciclo hubo crecimiento folicular pero
sin ovulación por falla en los mecanismos de feed back, por lo tanto hay
producción de estrógenos que actuaron sobre los tejidos blancos,
determinando en el endometrio proliferación. En estas condiciones si se
aporta la hormona que falta (progesterona) tendría que completarse los
mecanismos que llevan a la producción de flujo rojo.
Este es el fundamento de la prueba de progesterona en la que se aporta
un progestágeno comúnmente acetato de medroxiprogesterona por vía oral
o progesterona oleosa vía intramuscular:
- Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10 Mg por 7 días, se
obtiene una transformación secretoria del endometrio y hay
frenación del eje hipotálamo, hipófisis, ovario de manera que al
suspender el aporte de AMP se desencadenan los mecanismos de
la menstruación desprendiéndose el endometrio funcional en
forma universal.
24
 - Progesterona oleosa 100 mg. intramuscular por una vez aquí la
acción sobre el endometrio proliferado, al parecer, es a nivel
vascular, pero de igual manera hay una descamación total de él.
En ambas situaciones se habla de una prueba de progesterona positiva y
confirma un eje funcionante, es decir, endometrio con capacidad de
respuesta, y canales genitales permeables.

Ecografía: la ecografía transvaginal ha sido de gran ayuda para el

ginecólogo. En esta patología permite descartar gestaciones mayores de 5
semanas y visualizar la cavidad endometrial permitiendo medir el grosor
endometrial, pudiendo plantear conductas más o menos invasivas,
especialmente en paciente en edades extremas (perimenopáusicas), en la
fase folicular normal el endometrio es de tipo I, tiene tres capas y su grosor
varía de 6 a 12 mm, con el estímulo estrogénico mantenido el grosor
aumentará a cifras de 20 a 30 mm, grosores que en pacientes
perimenopáusicas harán necesaria la evaluación histológica.

Biopsia de endometrio: en determinados casos se hace necesaria la

evaluación histológica del endometrio a través de la biopsia, para descartar
hiperplasia atípica o cáncer endometrial. Las pacientes más susceptibles de
este procedimiento son aquellas con factores de riesgo por ejemplo:
obesas, hipertensas, portadoras de SOP, y especialmente
perimenopáusicas en las que debe contarse con una evaluación histológica
previa a cualquier manejo médico.
La biopsia puede ser obtenida a través de un procedimiento ambulatorio
(en la consulta). En este caso se obtiene la muestra con sondas de hasta 5
mm de diámetro en que el tejido se extrae del fondo uterino, hay que tener
presente que es una muestra parcial y que existe la posibilidad de falsos
negativos. Las sondas pueden ser metálicas Novak, Randall, o pueden ser
desechables con mecanismos de aspiración Vabra, Pipelle.
En otras oportunidades la muestra se obtiene en pabellón a través de un
raspado fraccionado, conocido también como dilatación y legrado (D y C).
En la paciente anestesiada se procede a obtener una muestra endocervical
para luego dilatar el cuello uterino y raspar la cavidad en toda su superficie,
con lo que se obtienen dos muestras que permiten precisar mejor el origen
del sangrado, se considera el procedimiento gold standard del estudio de la
metrorragia.
Otro procedimiento que ha adquirido creciente aceptación es la
histeroscopía que aún puede ser realizada en forma ambulatoria. Permite
visualizar la cavidad uterina pesquisando tumores (pólipos y miomas
submucosos) y crecimiento neoplásico del endometrio tomando biopsias en
forma dirigida.

TRATAMIENTO

Cuadro Agudo. Metrorragia: el enfrentamiento de la paciente con

metrorragia dependerá de la cuantía de ésta y de la edad de la paciente.
En ambos casos, adolescentes o pacientes peri menopáusicas, se
25
determinará el compromiso hemodinámico y la concentración de
hemoglobina. Si existe hipotensión u otras manifestaciones de compromiso
por ejemplo lipotimias, vértigo, visión borrosa, etc. o bien hemoglobina igual
o menor de 7 grs%, condiciones que reflejan un sangrado severo, la
paciente debe ser hospitalizada para reponer el volumen con sangre o
expandidores. Una vez estabilizada, el tratamiento se enfocará a detener el
sangrado, aquí el manejo será distinto en la adolescente y en la mujer
adulta.
En la mujer adulta y en especial en la peri menopáusica el tratamiento,
se trate de una metrorragia severa o de menor cuantía, será agresivo y
quirúrgico efectuando un raspado fraccionado de tipo diagnostico y
terapéutico. Este doble propósito se obtiene ya que al extraer el endometrio
funcional cesará la metrorragia y el material obtenido se enviará a biopsia
para descartar alguna lesión orgánica del endometrio, posteriormente si la
biopsia nos confirma una metrorragia con caracteres de disfuncional la
paciente peri menopáusica se colocará en tratamiento de sustitución
hormonal (TSH) y aquella con reserva ovárica seguirá las opciones
terapéuticas que se discutirán más adelante. Si en estas pacientes, a pesar
del tratamiento médico, persiste la metrorragia se les debe investigar una
lesión orgánica: pólipos y miomas submucosos a través de histeroscopía o
imagenología tratándolas en el procedimiento histeroscópico o con cirugía
radical: histerectomía.
En la adolescente raramente se llegará a la intervención quirúrgica, sólo
cuando hay compromiso vital dado por la anemia y una metrorragia muy
severa o cuando los sangrados son repetitivos a pesar del tratamiento
médico. De manera que, habitualmente, será el tratamiento médico el de
elección. Hay varias opciones terapéuticas:
a. Estrógenos puros usados ev. estrógenos conjugados (Conpremin 25
Mg.) cada 4 hrs. por 3 a 6 dosis, con lo que cesa la metrorragia en
89% de los casos con 3 dosis. Existe el riesgo de trombosis venosa
profunda en estos pacientes.
b. Anticonceptivos orales combinados en dosis de 30 microgramos de
etinilestradiol y 150 Mg de levonorgestrel en dosis de 2 comp. por 2
veces al día por 5 días. La metrorragia cesa habitualmente al 3er a 4to
día. Se debe advertir al paciente que tendrá un flujo de deprivación 3
a 4 días de completado el ciclo. Este tratamiento tiene el
inconveniente de producir intolerancia gástrica en algunas mujeres.
c. Progestágenos puros AMP 10 Mg por día por 10 días, respuesta
incierta y a mediano plazo (4 a 5 días)
d. Análogos del GnRh se produce un estado de hipofunción ovárica casi
absoluta a través del efecto down regulation del GnRha en los
gonadotropos hipofisiarios los que no producen FSH ni LH no siendo
estimulado el ovario, este no produce estrógenos y no hay estimulo
endometrial. Es un tratamiento que no trata la hemorragia ya que no
hay descamación endometrial y el endometrio no estimulado se sigue
desprendiendo en forma irregular y por tiempo prolongado, es un
sangrado escaso por lo que permite recuperar a la paciente desde
punto vista hemodinámico y de la anemia. Es una alternativa en
26
 aquellas pacientes con contraindicación de ACO o que presentan
intolerancia a ellos, debe ser usados por cortos periodos para evitar
los efectos deletéreos de la carencia de estrógenos.
El fundamento del tratamiento médico es: regular el crecimiento
endometrial con los estrógenos y estabilizar el endometrio no desprendido y
que está creciendo por efecto del estrógeno, esto se obtiene con la
progesterona. Esta combinación que se encuentra en los ACO también
frena el eje hipotálamo, hipófisis, ovario con lo que cesa el estímulo
proliferativo del endometrio permitiendo que cuando se dejan de administrar
se produzcan los fenómenos sincrónicos de la menstruación y una caída
homogénea del endometrio en su capa superficial y esponjosa, permitiendo
que los mecanismos hemostáticos entre otros el aumento de los estrógenos
endógenos actúen.

Profilaxis de la oligomenorrea y de otros episodios de metrorragia:

Luego de completado los 5 días de ACO se producirá un flujo de
deprivación de mayor o menor cantidad, pero de lo que la paciente debe ser
advertida. A continuación existen varias opciones para cumplir el enunciado:
a. Inducción de la ovulación en las pacientes que desean fertilidad.
Como se verá en otros seminarios la elección es el uso de clomifeno.
b. Pacientes que no desean fertilidad, se usarán ACO en dosis y
posología habitual, por 3 a 6 meses. Cumplirán 3 objetivos: dar
tiempo a la recuperación de los depósitos de hierro. Tranquilizar a la
paciente y sus familiares en lo relativo a la ciclicidad y cantidad del
sangrado mensual. Disminuir la proliferación endometrial con lo que el
sangrado mensual es menor, produciendo tranquilidad de la paciente
y menor pérdida de sangre y más rápida recuperación de la anemia.
c. Uso de progestágenos cíclicos puros. Se permite la acción de los
estrógenos endógenos sobre el endometrio y se aporta la
progesterona imitando la segunda mitad del ciclo. Desde el día 16
post flujo de deprivación se indica AMP 10 Mg oral por 12 a 14 días,
repitiéndose el esquema por lo menos 6 ciclos, otra alternativa es nor
etindrona acetato 5 Mg en igual forma. Cumple el objetivo de producir
la trasformación secretora del endometrio y permitir los mecanismos
fisiológicos de la menstruación. Clínicamente se logran flujos en
periodos regulares y de cantidad aceptable

Tratamientos médicos coadyuvantes:

a. Hierro y ácido fólico para corregir la anemia y recuperar las reservas
de hierro.
b. Anti inflamatorios no esteroidales: su efecto anti prostaglandínico
reduce la perdida y la duración del flujo menstrual.
Lecturas escogidas:
Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility L Speroff.
Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment DeCherney,
Martin, L Pernoll.

27
 Semiología Obstétrica

La Obstetricia es la rama de la Medicina que trata embarazo, parto y

puerperio. Embarazo y Parto significan dos personas Madre y Feto.
En condiciones naturales es esencial una tercera persona; EL PADRE.
Muchas situaciones obstétricas necesariamente lo involucran Paternidad
Responsable, Sexualidad, Infertilidad y ETS.
La Semiología obstétrica sigue las mismas pautas que la semiología
médica, adecuando el lenguaje a los síntomas y signos propios de la
especialidad, lo que tienen por fin servir solidariamente a la madre y al hijo.
Habitualmente la consulta obstétrica es el primer control médico desde la
niñez, debiendo la paciente exponer su intimidad física y vivencial.
Nuestra atención debe ser respetuosa y acogedora, con un lenguaje
adecuado, con el fin de lograr que la madre se sienta cómoda, respetada y
confiada.
La semiología es el camino que permite el diagnóstico de embarazo
normal o patológico y debe ser dominado por el médico, no importa su
especialidad, para interpretar síntomas y signos, no patológicos, propios del
embarazo y evitar exámenes o medicamentos contraindicados en la
gestación.

IDENTIFICACIÓN
Rara vez le damos importancia a esta información que en nuestra
especialidad nos muestra posibilidades de riesgo.
• EDAD: sí el primer embarazo ocurre antes de los 15 años (PRECOZ)
nos indica situaciones de riesgo médicas, psicológicas y sociales,
si ocurre después de los 35 (TARDIA) los embarazos tienen mayor
riesgo obstétrico y perinatal, en especial por el aumento de las
patologías embrionarias de origen genético.
• DIRECCIÓN: la atención mayoritaria en nuestro país se concentra en
Consultorios y Hospitales que atienden a las embarazadas de sus
respectivas áreas. Este dato permite citaciones, y controles
domiciliarios frente a ausencias, en el puerperio, y del recién nacido.
Al médico lo orienta para indicar a la embarazada hospitalización
según el tiempo y la disponibilidad de movilización, desde su casa al
centro asistencial, frente a la urgencia que pueda presentar la
paciente.
• ESTADO CIVIL: lo que nos interesa es realmente si la madre tiene
una vida de pareja consolidada con apoyo psicológico, afectivo y
económico. Si es casada, además tiene previsión y asignación
familiar. Es en la mujer sin pareja, en la que habitualmente se
presenta el embarazo no deseado, y antecedentes de promiscuidad,
con un riesgo mayor de portar ETS.
• ACTIVIDAD: el trabajo, técnicamente, da mayor estabilidad a la
embarazada por tener un ingreso propio y previsión en contrapunto
enfrenta el hostigamiento del "patrón" o la "institución", asignándole
tareas pesadas, trasladándola a zonas inhóspitas; controlando sus

28
 visitas al baño, o simplemente presionándola para renunciar. Es
notable que la Jefa, una mujer, sea la que con frecuencia maltrata
psicológicamente a la embarazada. Debemos advertir que hay
actividades peligrosas para el embarazo; anestésicos, trabajo en
zonas con radiación o productos químicos volátiles... o situaciones
que aumentan los problemas propios de la gestación, Ej.: edema y
varices en el trabajo de pie. El ideal es evitar actividades físicas que
supongan lesiones pelvianas, básicamente para evitar radiografías en
el embarazo.
• EDUCACIÓN: la capacidad de entender lo leído facilita la educación
de temas obstétricas y del recién nacido y frecuentemente coincide
con un mayor compromiso de la gestante con su salud. Debemos
insistir en las charlas educativas, videos, películas en quienes no
gozan de esta capacidad.

ANAMNESIS ACTUAL
Motivo de consulta - Embarazo actual
Escuchar atentamente a la paciente por qué consulta, orienta nuestros
pasos siguientes y le permite sentir que su problema nos interesa.
En la tabla 1 se esquematiza las principales causas de consulta, a
medida que progresa el embarazo.

Tabla 1. Anamnesis Actual - Causa Consulta

Primeros Diagnóstico de embarazo o control
meses Amenorrea, Metrorragia, dolor por contracciones uterinas.
Síntomas simpáticos: digestivos, psico-neurológicos o
urinarios.
Sintomatología mamaria
A medida Dolor abdominal: muscular, colon irritable.
que Articulación pelviana, sacrocoxígea: dolor ciático.
progresa el Disnea, Taquicardia de reposo
embarazo Prurito, irritación vulvar
Várices (hemorroides), edema
Importante Movimientos fetales disminuidos
Debe Prurito palmo plantar
consultar si Cefalea, tinitus, fotopsias
presenta Expulsión por genitales: Tapón mucoso
Líquido amniótico
Contracciones uterinas
METRORRAGIA

En las primeras semanas a la paciente le interesa saber si está

embarazada a veces aún, sin "atraso”, preocupada por las consecuencias
de un coito sin protección. Si el tiempo transcurrido es menor de 7 a 10 días,
no encontramos cambios físicos que nos permitan hacer el diagnóstico, la
sintomatología puede ser simplemente por tensión y la ecografía será

29
normal. La detección de la sub unidad beta HCG en sangre ya será positiva
si existe embarazo.
Otras veces la paciente sabe que está embarazada y asiste a su primer
control o bien concurre de urgencia si se presenta metrorragia o
contracciones uterinas.
Habitualmente relatan molestias propias de los cambios fisiológicos del
embarazo: digestivos (náuseas, vómitos, sialorrea, pirosis regurgitación,
acidez, meteorismo...), del sistema nervioso (anorexia o bulimia cambios en
las percepciones olfativas o del gusto, odontalgias, alteraciones en la
relación de pareja y en su interés sexual, emotividad, lasitud, sueño,
vértigo...) y urinarias caracterizados por frecuencia miccional aumentada,
con volúmenes normales y sin molestias, especialmente en la noche. A
veces es el padre el que presenta los síntomas (odontalgias, cambios en
olfato y gusto). Rápidamente se presentan molestias en las mamas
(sensación de peso, sensibilidad acentuada especialmente en el pezón): a
pretexto de examinar el corazón, se puede observar los cambios
gestacionales que son precoces, en una paciente que no sabe o intenta
ocultar su embarazo. A medida que progresa el embarazo se puede
presentar dolor en la pared abdominal y distensión especialmente en las
tardes (meteorismo). Especialmente al levantarse o sentarse pueden doler
las articulaciones pelvianas. Los cambios de posición de la columna
favorecen la presencia de lumbociática.
La taquicardia y disnea son problemas habituales, derivadas de la
reacomodación de pulmones y corazón, debido al ascenso del diafragma.
Característicamente son producto del embarazo, y rara vez corresponden a
una patología, que se presenta en reposo (durante la comida, en cama).
La asociación frecuente de embarazo y micosis vaginal, hace frecuente
la consulta por prurito e irritación vulvar.
La presencia de prurito palmo plantar y de cefalea, tinitus, fotopsias
nos indica la presencia probable de dos patologías severas para la madre y
el feto: CIE y SHE.
La madre puede indicarnos la existencia de bienestar fetal si es instruida
sobre la cantidad de movimientos que éste normalmente debe tener.
Durante todo el embarazo, la presencia de metrorragia, de contracciones
uterinas frecuentes o la expulsión de líquido claro obligan a la madre a una
consulta inmediata.

Edad gestacional - fecha probable de parto.

Confirmado el embarazo, debemos fijar la fecha probable de parto
partiendo de la FUR (fecha última regla) normal. Se suman 7 días a la fecha
del primer día menstrual, y como sea más fácil se suma 9 o se resta 3, al
mes de la última regla. Esta fórmula da el mes del parto. Los nueve meses
equivalen a 280 días o 40 semanas de gestación. Las semanas se cuentan
desde el primer día de la FUR. La conversión de meses a semanas o la
inversa no es simple. Estimamos que las pacientes y sus familias manejan
mejor el concepto de meses, incluso meses calendario no lunares como en
obstetricia.

30
Antecedentes Obstétricos
Esta información nos permite anticiparnos a eventos riesgosos o
negativos que puedan ocurrir durante la gestación, tanto para la madre
como para el feto.
GESTA-: N° de gestaciones.
Nuligesta: sin embarazo - primigesta portadora del primer
embarazo.
PARA - : N° de partos. Nulípara: sin partos.
Primípara: Que pare por primera vez - Multípara: uno, dos a cuatro
partos previos - Gran Multípara: más de cinco

FÓRMULA OBSTÉTRICA: Existen varios modelos: un ejemplo

1. – AE 2. – AP 3. – PP 4. – PT 5.-MN
6.- MNN 7.- NV
1. - Aborto Espontáneo
2. - Aborto Provocado
3.- Parto Prematuro
4. - Parto Término
5. - Nacido Muerto (mortinato)
6. - Muere dentro de los 28 días (Mortineonato)
7. - Nacidos Vivos.

Debemos identificar.
Evolución de embarazos: Normal – Mola - Ectópico.
Tipo de Parto: Parto Vaginal, Espontáneo o Inducido - Fórceps - Cesárea:
causa accidental o permanente.
Características del Recién Nacido: Prematuro - Normal - Macrosómico -
Malformado.
El ordenamiento de estos es variable y puede completarse en una tabla
que contenga fecha, establecimiento, evolución del embarazo, tipo de parto,
sexo, peso, Apgar y complicaciones del recién nacido, evolución puerperal,
lactancia.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Historia Menstrual: Revisar semiología ginecológica.

Vida Sexual: Inicio, frecuencia, dolor, libido, orgasmo, número de parejas.
Paternidad Responsable: Qué usó, cuánto tiempo, problemas, causa de la
suspensión. Frente al fracaso, suspender píldora o retirar DIU de inmediato.
Recordar que en el primer ciclo post "píldora”, la fecha de ovulación es
variable.
Intergenesia: Es el período de la vida reproductiva de una mujer sin
embarazo, por ausencia de vida sexual o con varón estéril. Infertilidad tiene
un capítulo propio.
Enfermedades genitales: Hemorragias, infecciones, ETS, procesos
inflamatorios pelvianos, endometriosis, tumores genitales y su tratamiento,
operaciones.

31
ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Tabla 2. ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes
Familiar Diabetes - Hipert. - Gemelar - Malformac. - Enf. Metabólica
Personal Enfermedades Diabetes - Hipertensión - Nefropatía - Anemia
Patologías embarazos previos Metrorragia: Cardiopatía
CIE Neuropatía
ITU Diabetes
RH (-)
Operaciones - Luxación congénita Cadera - Fractura Cóccix
Uso medicamentos – “Drogas para abortar”
Enfermedades de Trasmisión Sexual.
VACUNAS: Rubéola
ALCOHOL - TABACO – TOXICOMANÍA
Psicopatías
Vivienda (chagas)
Animales domésticos (Toxoplasmosis, Hidatidosis).

Los antecedentes enumerados serán estudiados en los capítulos

correspondientes pues son patologías que deben ser prevenidas y tratadas
precozmente si es posible, para evitar su repercusión durante su actual
embarazo.
Las alteraciones del canal del parto pueden imposibilitarlo, debido a
malformaciones, traumatismos, u operaciones.
Durante los primeros tres meses del embarazo, el ideal es no utilizar
ningún fármaco salvo riesgo mayor para la madre o el feto. La utilización de
medicamentos para bajar de peso o "para Abortar" atemoriza a algunas
embarazadas, otras intentan presionar al médico por su supuesta
responsabilidad en cualquier daño que presente el hijo, "por no resolverle su
problema". Hay que advertirles que existe un porcentaje de malformaciones
permanente la mayoría de las veces sin causa conocida.
Existe relación entre fumar, beber, y adicción a drogas con aborto, RCIU,
parto prematuro y morbilidad perinatal.
En que zona vive o vivió nos puede justificar la presencia de la
Enfermedad de Chagas y el contacto habitual con animales domésticos,
hidatidosis (perro), toxoplasmosis (gato).

32
Tabla 3. Examen General
Actitud: Lordosis lumbar progresiva.
Actitud antiálgica
Deambulación: Marcha de Pato (ampliación de base
de sustentación)
Observar si marcha es simétrica.
Facies y expresión de la fisonomía: Al comienzo: pálida-demacrada-
Náuseas y Vómitos.
Posteriormente facie alegre, exporta
vitalidad.
Grado de conciencia: Sensible, “cobradora” de
sentimientos y estado psíquico.
Peso – Talla: El estado nutritivo se define según
tabla que relaciona peso y talla
(normas SNS)
Ideal, progresión de peso de 1 kg
mensual en primeros meses y de 1
1/2 a 2 posteriormente.
Si peso baja o se detiene
- Importancia vómitos y
anorexia
- Desnutrición
- Insuficiencia placentaria
Si peso sube en exceso
- Edema
- Polihidroamnios
- Gemelar
- Bulimia: precisar régimen
Talla menor a un metro cincuenta:
debe descartarse desproporción feto
pélvica.
Piel: Pigmentación de cara, estrías,
cicatrices, línea blanca abdominal
y genitales.
Pulso: Habitualmente se presenta
taquicardia de reposo.
Respiración: Disnea de
reposo, especialmente nocturna.
Presión Arterial: Excepción: “presión baja”. En
controles habituales tomar
precauciones con diastólicas de 90.
Seguir procedimiento establecido en
SHE.

33
Tabla 4. Examen segmentario de interés obstétrico
CABEZA Cloasma: especialmente en pacientes morenas
Dentadura: caries frecuentes
Encías: hipertrofia gingival - sangrado de encías
CUELLO Tiroides: puede aumentar discretamente de volumen
TÓRAX Mamas, Pezón Aumento de Volumen
Forma
Turgencia
Presencia de pezón Circulación Venosa
y/o mama Estrías
supernumeraria Pezón eréctil
Pigmentación areola 1era y 2da.
Corazón Tubérculos Montgomery
Calostro
ABDOMEN
INSPECCIÓN Pigmentación: Línea parda, cicatrices y estrías
Estrías: Rojas, actuales - nacaradas, antiguas
Diástasis de Rectos
Ombligo: eversión y ensanchamiento
Circulación venosa colateral
Ascenso de línea de vellos, hacia ombligo; posterior al parto
caen
Forma Pared: Tono muscular
Grosor (grasa-edema)
Meteorismo
Desviación columna
Tamaño útero
Forma útero
PALPACIÓN Palpable desde las 10 semanas
Forma esfera, consistencia hídrica, regular, lisa
Después de los 6 meses, ovoideo
Si cilíndrico: oligoamnios
Si esférico: poli hidroamnios, gemelar, presentación
transversa
ÚTERO
. Altura - crece 4 El primer mes es retropubiano
Pubis / ombligo: 3 meses
cm por mes
Ombligo: 5 meses
Ombligo xifoides: 7 meses
Xifoides: 9 meses
Desde 16 cm + 8 = semanas

FETO PERCEPCIÓN DE MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS

Desde 18 a 20 semanas Hipo
Reptación
Golpes
PROVOCADOS Peloteo cefálico y
fetal
34
 MANIOBRAS LEOPOLD: 4 maniobras
Identificación de polos, su relación con el estrecho
superior de la pelvis, movilidad, ubicación del dorso.
Precisar Presentación - Situación - Posición Fetal,
estimar el peso fetal.
PRECISAR TAMAÑO Y PESO FETAL

LÍQUIDO AMNIÓTICO Oligo - poli hidroamnios - de

término

AUSCULTACIÓN MATERNA:
AORTA FETAL Corazón ECO: 5 1/2 semanas
UTERINAS Cordón SONICAID: 10 semanas
PLACENTA Movimientos PINAR D: 20 semanas

EXTREMIDADES EDEMA - VÁRICES

EXAMEN ABDOMINAL
El abdomen va a variar su forma y volumen a medida que el útero crece.
En las primeras doce semanas prácticamente no hay variación y la
distensión abdominal es por meteorismo. El útero se palpa esférico, liso, de
consistencia hídrica, algo sensible a la palpación y sus bordes laterales se
dirigen hacia la rama superior del hueso pubiano.
El útero asciende y va ocupando gradualmente la cavidad abdominal,
llenándola al fin del embarazo. Su altura en relación al ombligo y al
apéndice xifoides nos permite calcular la edad gestacional por la simple
observación (Tabla N° 4). Su forma esférica, evoluciona a ovoidea (28
semanas) y al fin del embarazo al disminuir normalmente el líquido
amniótico se hace cilíndrico.
En la Tabla N° 4, se enumeran los hallazgos posibles en el examen
abdominal, las maniobras de Leopold y la evolución de la altura uterina.
Las maniobras de Leopold (Tabla N° 4, Figura 7), útiles desde las 28-30
semanas de embarazo permiten establecer las relaciones entre el feto, el
útero y la pelvis: para esto precisamos las características y la ubicación de
los polos fetales: cefálico, esférico, liso, firme y tomado entre el pulgar y el
resto de los dedos de la mano (en un ángulo de 90 grados) y moviendo ésta
lateralmente, pelotea. Las nalgas son blandas, irregulares, más grandes que
el polo cefálico y no pelotean. El dorso fetal es liso y duro, la cara ventral
irregular por la presencia de las extremidades, las que aún pueden
percibirse en movimiento.

35
 El
examinador, al
lado derecho de
la paciente,
desliza las
palmas de las
manos desde el
fondo uterino
hasta la pelvis,
adecuando la
dirección de su
cuerpo y de sus
manos.
La
determinación de
donde están los
polos cefálico y
pelviano nos
indican la
presentación,
cefálica, nalgas,
transversa o
tronco.
La palpación a
derecha o
izquierda del
dorso nos indica
la posición fetal
(en relación a la
mitad de la pelvis)
y si se presiona el
fondo
suavemente,
habitualmente se
hace más
evidente el dorso fetal.
Si se palpa simétricamente vientre y dorso, la variedad de posición es
transversa (relación de la presentación con un diámetro: transverso, oblicuo,
o relacionado con el sacro o el cóccix), si se palpa predominantemente el
vientre, será posterior y si es el dorso, será anterior. En la presentación
transversa según se palpe dorso o vientre, será "dorso anterior o dorso
posterior".
En la tercera maniobra, en realidad colocamos ambos manos en cada
polo para comparar sus características y definir cuál es el polo cefálico.
Habitualmente figura sólo una mano en las descripciones y en las fotos.
En la cuarta maniobra ambas palmas descienden hacia la pelvis
pudiendo encontrarse:

36
 a. Una protuberancia discreta en oposición al dorso; es la
frente fetal e índica presentación de vértice.
b. Si en relación al dorso se encuentra la protuberancia, se
trata de una cefálica deflectada y cuando es extrema es una
presentación de cara.

Percusión
Sólo es útil en los primeros meses de embarazo, en que permite detectar
matidez desplazable presente en la rotura uterina silenciosa, y en el
embarazo ectópico complicado.

Auscultación
En el esquema se observa lo que se puede escuchar. Con el
estetoscopio de Pinard los latidos se pueden escuchar desde las 20
semanas. Debe colocarse en el foco de auscultación, sitio en el tórax
cercano al hombro izquierdo fetal. Con los ultrasonidos se detecta latidos
desde las 10 semanas y la ecografía permite identificarlos desde las cinco y
media semanas.
La frecuencia normal es de 120 a 160 por minuto; se observa un
descenso durante las contracciones y al encajarse la cabeza fetal en el
canal del parto.

EXAMEN GINECOLÓGICO
No está contraindicado en el embarazo, pero debe obedecer a motivos
precisos.

Inspección
No siendo invasiva nos permite fácilmente observar el vello pubiano,
piel, periné, región perianal y separando levemente los labios el introito.
Podemos encontrar foliculitis, pediculosis, cambios en la pigmentación y
nevos, varices vulvares, lesiones herpetiformes, condiloma,
excepcionalmente chancro, flujos blancos o flujos rojos que escurren desde
la vagina, quistes o absceso de la glándula de Bartholino, prolapso,
desgarros perianales y hemorroides.

Examen con espéculo (NO Especuloscopía)

Está indicada en el primer control del embarazo para obtener la muestra
del papanicolaou antes de proceder al tacto vaginal.
Las paredes vaginales y el cuello se observan cianóticas. Durante el
embarazo el orificio cervical presenta cierta abertura. En la primípara el
orificio cervical es puntiforme, en la multípara transversal o estrellado. Se
pueden observar desgarros antiguos, pólipos, lesiones ulcerosas, quistes y
tumores, condilomas, varices.
Flujos Blancos: se observan sus características y se puede tomar una
muestra bacteriológica y parasitológica.
Flujos Rojos: si la paciente presenta hemorragia genital se observa si
escurre sangre por el orificio cervical, metrorragia, o si procede de una
lesión del cuello o de la vagina.
37
 La expulsión de líquido cristalino por genitales, obliga a observar si
escurre por el cuello. Se debe tomar una muestra para definir si es líquido
amniótico, lo que indica rotura ovular.
Es posible observar en un trabajo de aborto la dilatación y si las
membranas protruyen a través del cuello.
El orificio cervical durante el embarazo presenta mucosidad que lo
obstruye totalmente protegiendo al huevo de las infecciones; al comienzo es
claro y a medida que progresa el embarazo toma un color blanco grisáceo.
Siempre es espeso, grumoso y expulsado en el momento del parto es el
Tapón Mucoso, el que a veces va con estrías de sangre.

Tacto vaginal
El embarazo condiciona cambios que se analizan en el diagnóstico de
embarazo. Comenzamos el tacto exprimiendo suavemente el uréter y las
glándulas periuretrales; si sale pus por el meato se debe tomar una muestra,
pidiendo además cultivo para Neisseria G.
Se evalúa el canal del parto: amplitud de la vulva y de la vagina,
ausencia de tabique vaginal o de anillos de estenosis, presencia de
cicatrices de desgarros o de suturas anteriores, elasticidad de los fondos de
saco. Se toca el cuello uterino, precisando su posición, habitualmente
posterior, consistencia, movilidad, largo 2 a 3 cm, características del orificio
cervical. Si el cuello esta acortado, (borramiento), reblandecido, central y
con dilatación estamos frente a un trabajo de expulsión del huevo.
PELVIMETRÍA: salvo frente a antecedentes que permita suponer una
alteración pelviana, talla menor a un 150 cm, antecedentes de traumatismos
pelvianos, deambulación asimétrica; la pelvimetría que es desagradable y
dolorosa para la paciente, se hace en el trabajo de parto.
En un simple tacto vaginal podemos apreciar la amplitud del ángulo
subpubiano, del diámetro biisquiático que debe permitir la cabida de un
puño, y la presencia o ausencia de prominencias en las espinas ciática.
Esta evaluación nos permite formarnos una idea de la forma y medida del
estrecho medio e inferior.

Pelvis Obstétrica

Existen tres factores importantes que confluyen y deben relacionarse

recíprocamente de un modo adecuado para que se pueda producir un parto
eutócico, y que son:
1. El motor, representado por el útero y la fuerza expulsiva que ejerce
a través de las contracciones.

2. El móvil, es decir el feto, que sufre modificaciones adaptativas

flectando su cabeza y disminuyendo los diámetros de ésta mediante
la deformación plástica (Cabalgamiento de los parietales a nivel de
la sutura sagital).

38
 3. El canal (la pelvis), que se divide en un canal blando formado por
músculos, ligamentos, etc., y un canal óseo, que veremos en
detalle.

El esqueleto de la
pelvis está formado por:
A) los dos huesos
coxales, (cada uno
formado por la fusión del
íleon, el isquión y el pubis)
que articulan entre sí en la
parte anterior a nivel de la
sínfisis del pubis, y que en
su cara interna están
divididos por la línea
innominada en un Figura 8
segmento superior (fosa
ilíaca); y en un segmento inferior, que posee una superficie cuadrilátera que
corresponde al fondo de la cavidad cotiloídea, y por delante de ésta el
agujero obturador, con su contorno óseo formado por el isquión y el pubis;
B) El sacro, que se interpone entre ellos en la parte posterior a través de las
articulaciones sacroilíacas; y C) El cóccix. (Figura 8).
La pelvis ósea se divide, a nivel de la línea innominada, en: una parte
superior, la pelvis falsa o pelvis mayor; una parte inferior, la pelvis verdadera
o pelvis menor, la que constituye el canal del parto, con un anillo de
entrada (estrecho superior de la pelvis), y un anillo inferior o de salida.
El estrecho superior, de forma ovalada en sentido transversal, está
formado de delante hacia atrás por el borde superior de la sínfisis del pubis,
el cuerpo del pubis, la eminencia ileopectínea, la línea innominada, el borde
anterior de los alerones del sacro y el promontorio (punto más prominente
de la articulación lumbosacra). El estrecho inferior, ovalado en sentido
antero-posterior, limita, de delante hacia atrás, por el borde inferior de la
sínfisis del pubis, las ramas isquiopúbicas, los ligamentos sacrotuberosos y
el cóccix.
Entre ambos estrechos, queda conformada una cavidad, o excavación
pelviana, con forma de cilindro curvo, de concavidad anterior, circular al
corte transversal, cuya pared ventral corresponde a la sínfisis del pubis y
mide alrededor de 5 cm; y su pared posterior, más larga (12 cm) se forma
por el sacro y el cóccix. Este canal constituye el espacio que debe franquear
el feto durante el parto, por lo que es fundamental conocer los diámetros
internos de la pelvis y la forma en que estos se relacionan con la cabeza
fetal.

1. Diámetros del estrecho superior de la pelvis

A. Diámetro Transverso Máximo: Se extiende entre los puntos más
distantes de ambas líneas innominadas y mide normalmente 13,5
cm. Se encuentra muy cerca del promontorio (a unos 4 cm), por lo

39
 que no puede ser aprovechado por la cabeza fetal para entrar a la
pelvis. (Figura8).

B. Diámetro Transverso útil: Paralelo y anterior al diámetro

transverso máximo equidistante del pubis y del promontorio, mide
en promedio 12 cm. y es utilizado por la cabeza fetal introducirse en
la pelvis. (Figura 8).

C. Diámetros Oblicuos:
Cada uno se extiende
desde una de las
articulaciones
sacroilíacas hasta la
eminencia
ileopectínea del lado
opuesto,
nominándose según
este último punto
(derecho e izquierdo)
miden alrededor de
12,8 cm, y en la mujer
revestida de sus
partes blandas, el
izquierdo es
ligeramente mayor al
derecho, por la presencia del colon sigmoides. También son
aprovechados por la cabeza fetal para entrar a la pelvis. De manera
que el ingreso de la cabeza fetal flectada en la pelvis menor o
verdadera, normalmente ocurre en occipitoilíaca transversa o en
occipitoilíaca izquierda anterior o derecha anterior. (Figura 9).

D. Diámetro Promonto-
Suprapúbico o Conjugada
Anatómica: Desde el
9
promontorio hasta el borde
superior de la sínfisis pubiana,
mide en promedio 11 cm. (Fig.
9)
E. Diámetro Promonto-
Retropúbico o Conjugada
Vera: Se extiende desde el
promontorio al punto más
prominente de la sínfisis del
pubis. Mide en promedio al
menos 10,5 cm y es el menor
diámetro anteroposterior de la pelvis y por lo tanto el de mayor
importancia en el descenso de la cabeza por el canal del parto.
(Figura 9).
40
 F. Diámetro Promonto-Subpubiano o Conjugada Diagonal: Desde
el promontorio al borde inferior de la sínfisis del pubis. Es importante
porque es justamente la distancia que en el examen ginecológico
con la paciente en trabajo de PARTO se mide. Debe medir al menos
12 cm. y a partir de éste se calcula la Conjugada Vera restándole
1,5 cm. (Figura 10).

2. Diámetros de la Excavación Pelviana

A. Diámetro biciático o interespinoso: De gran importancia ya que
es el menor diámetro transversal del canal de parto. Se extiende
entre ambas espinas ciáticas y mide 10,5 a 11 cm. Esto explica en
parte el porqué de las rotaciones de la cabeza fetal durante el
descenso por el canal del parto.

B. Diámetro sacro-subpubiano: Entre la articulación de la 2ª con las

3ª vértebras sacras y el borde inferior de la sínfisis del pubis. Mide
12 cm en promedio.

3. Diámetros del estrecho inferior

A. Diámetro cóccix-subpubiano: Entre la punta del cóccix y el borde
inferior de la sínfisis del pubis, mide en reposo 9 cm, sin embargo,
durante el período expulsivo se produce el fenómeno de nutación
llegando a medir 12,5 a 13 cm. Por este motivo, debemos
considerar el diámetro sacro-subpubiano, de 11,5 cm.

B. Diámetro transverso: Entre los bordes internos de las

tuberosidades isquiáticas, mide 11 cm.
C. Diámetro sagital posterior: Desde la punta del sacro, llega en
ángulo recto hasta el diámetro transverso y mide en promedio 7,5
cm.
Si trazamos una línea uniendo los
puntos centrales del estrecho superior
de la excavación y del estrecho
inferior, obtendremos un eje o línea de
conducción del canal del parto (línea
de Carus) (Figura 11), que corre en
línea recta desde el estrecho superior
hasta más allá del centro de la pelvis,
y posteriormente forma un arco abierto
hacia delante, alrededor de la sínfisis
pubiana.
Básicamente existen dos
nomenclaturas utilizadas para 11
describir la altura de la presentación
en el canal del parto durante la ocurrencia del mismo. Aquella que relaciona
el vértice de la cabeza fetal con las espinas ciáticas maternas (DE LEE).
Cuando el vértice está en las espinas, hablamos de espinas cero, y si el
vértice está 2 cm por encima de las espinas decimos espinas menos 2. Otro
41
sistema de división del conducto del parto es el de planos paralelos de
Hodge (Figura 12), que no contradice en absoluto al anterior, sino que lo
complementa, se debe tener en cuenta que Hodge era radiólogo y es él
quien tuvo la idea de describir los planos observados en radiografías
tomadas en el
momento del
descenso de la
cabeza fetal, de ahí
su valor histórico.
Tiene especial
importancia en la
determinación de la
altura de la
presentación, siendo
de relevancia el
diámetro ínter-
espinoso. Según
este sistema, la
pelvis se divide en 4
planos paralelos.
Esta nomenclatura
es la utilizada en
este servicio 1
(Hospital Luis Tisné) y está referida a la relación entre el ecuador de la
cabeza fetal y su relación con el descenso de la misma en la pelvis
menor. Tiene la ventaja de que si han ocurrido fenómenos plásticos
deformantes de la cabeza fetal, como chichón o tumor serosanguíneo o
caput succsedáneum, el vértice puede estar profundamente encajado y no
corresponder realmente a los planos óseos de referencia.

PRIMER PLANO DE HODGE

Es una línea imaginaria que va del promontorio al borde superior de la
sínfisis púbica.
SEGUNDO PLANO DE HODGE
Paralelo al anterior, va del cuerpo de la segunda vértebra sacra al borde
inferior de la sínfisis púbica
TERCER PLANO DE HODGE
Paralelo al anterior, cruza las espinas ciáticas
CUARTO PLANO DE HODGE
Paralelo al anterior, es una línea recta que pasa por la punta del cóccix
En general hay una cierta correlación entre los tiempos del mecanismo
del parto en presentación de vértice y los planos de Hodge. Es así como el
primer tiempo del parto en vértice de acomodación al estrecho superior se
relaciona con el primer plano y el descenso y flexión de la cabeza fetal en la
excavación pelviana con el segundo tiempo. En la flexión el mentón se
aprieta contra el tórax modificando el diámetro frontooccipital al
suboccipitobregmático de 9,5 cm. El tercer plano se relaciona con la
rotación interna de la cabeza a una posición anterior del occipucio es decir
42
al pubis, mecanismo que lo realizan los elevadores del ano y la presión
ejercida por la contracción uterina en un movimiento rotatorio o helicoidal. El
cuarto plano, abombado el periné, tiene que ver con el desprendimiento
cefálico, o la coronación.
En cada plano de la pelvis, la cabeza fetal se dispone del modo que
mejor se adapte, según la ley de la mínima fuerza, así es como al entrar al
estrecho superior, la sutura sagital toma una dirección transversal o algo
oblicua, y a medida que atraviesa la cavidad pélvica, penetrando más
profundamente, se adapta a este espacio flexionándose (cambio de actitud),
de modo de ofrecer su menor diámetro oblicuo, el suboccipitobregmático, de
9.5 cm. Para atravesar el estrecho inferior, que sigue una dirección antero-
posterior, debe efectuar una rotación de 90º de modo que la nuca se mueve
hacia delante (cambio de posición).
Estos tres movimientos son simultáneos, es decir, la penetración en
profundidad va acompañada de flexión y rotación, realizando la cabeza un
movimiento de tornillo o helicoidal, siendo el occipucio el punto más
adelantado, mientras la fontanela menor se centra en el eje de la pelvis.
Durante su trayecto a través de la cavidad pélvica, la cabeza se encuentra
flexionada, con el mentón apoyado sobre el esternón del tórax, y al llegar al
estrecho inferior, la sutura sagital tiene una dirección antero posterior para
poder salir del conducto del parto, la cabeza debe moverse alrededor de la
sínfisis del pubis, con un movimiento de extensión (deflexión), es decir,
modifica sólo su actitud (Figura 11).

Diagnóstico de Embarazo

El poder afirmar a una mujer que está embarazada tiene una gran
importancia de orden clínico. Todo médico, especialista o no, debe tener en
cuenta la posibilidad de embarazo en cualquier mujer en edad fértil que
requiere de procedimientos o tratamientos farmacológicos que impliquen
riesgo. Del punto de vista de la paciente, la importancia del diagnóstico es
generalmente social. Habitualmente existe una gran presión por un
diagnóstico seguro y lo más precoz posible.
Hablamos de diagnóstico precoz cuando todavía se encuentra el
embarazo en el primer trimestre. Clásicamente se clasifican los síntomas
(derivados de la anamnesis) y signos (derivados del ex. físico) en:
1- Presuntivos: Son aquellos síntomas de embarazo inicial: atraso en
la menstruación, cambios mamarios, náusea, fatiga, irritabilidad
vesical y percepción de los movimientos fetales.
2- Probables: son los signos precoces del examen obstétrico.
Aumento de volumen abdominal, cambios del útero, cambios
cervicales, contracciones de Braxton Hicks.
3- De certeza: signos y exámenes de apoyo que evidencian
directamente embarazo. Comprobación de la frecuencia cardiaca
fetal, apreciación de los movimientos fetales y observación del feto.

43
Elaboración del diagnóstico de embarazo:
Normalmente para enfrentar la pregunta debemos recurrir a lo que es
clásico en medicina. Anamnesis, examen físico y exámenes
complementarios.

Anamnesis
Permite caracterizar los síntomas presuntivos. Lo primero es el atraso
menstrual (mal llamado amenorrea). Es la forma habitual en que se
sospecha la existencia de un embarazo. Por eso una mujer en edad fértil,
sin método anticonceptivo y con un atraso en su ciclo habitual, debe
considerarse embarazada hasta que no se demuestre lo contrario. Debe
dársele importancia a un atraso menstrual, aun cuando esté usando un
método anticonceptivo cualquiera. Es prudente investigar la posibilidad de
embarazo, antes de indicar tratamientos o procedimientos médicos.
En segundo lugar preguntamos por síntomas propios y clásicos de
embarazo. Estos se pueden clasificar como sigue:
Digestivos: náuseas, vómitos, sialorrea, alteración del apetito.
Urinarios: síndrome urinario bajo especialmente poliaquiuria (diagnóstico
diferencial con ITU)
Otros: alteraciones del gusto y olfato, del sueño, emocionales, tensión
mamaria, fatiga, etc.

Examen físico
El examen físico presenta algunos cambios locales.
Mamas: la areola aumenta su pigmentación.
Los pezones son más eréctiles y aparece calostro
Las glándulas sebáceas se tornan más prominentes
(Los llamados folículos de Montgomery)
Abdomen: El útero es un órgano intra pélvico hasta la semana 12,
después de este tiempo puede haber masa hipogástrica palpable.
El crecimiento del útero es más fácil de comprobar en multíparas
que en nulíparas. Esto es debido a la pérdida del tono de los músculos
abdominales durante el primer embarazo.
LCF + con ayuda de ultrasonido desde la 7ma semana. Mediante
equipos doppler entre semana 10 - 12. El estetoscopio de Pinard permite la
auscultación desde la semana 20.

Examen Ginecológico
Espéculo:
• Mucosa vaginal y cuello aspecto cianótico (signo de Chadwick)
• Moco cervical opaco de menor filancia
• Aumento de leucorrea

Tacto vaginal:
• Cérvix reblandecido (signo de Goodell) este signo es detectable hacia
finales del 2º mes. El cérvix de una mujer no embarazada se siente
con una consistencia parecida a la punta de la nariz. En el caso de

44
 embarazo, se torna más blando, parecido a los labios de la boca. Es
necesario tener en cuenta que un tratamiento hormonal con
estrógenos y progesterona (anticonceptivos) también reblandecen el
cuello del útero.
• Útero aumentado de tamaño, cuerpo redondeado y consistencia
disminuida especialmente a nivel del istmo (signo de Hegar) 6º
semana.
• Ovario en alguna ocasión, en pacientes que dan facilidad
semiológica, es posible palpar el cuerpo lúteo.

Exámenes complementarios
Pruebas endocrinas:
Son estudios de laboratorio ideados para detectar la presencia de
gonadotropina coriónica humana (HCG). Esta es una glucoproteína que
producen las células que conforman el trofoblasto de la placenta. La HCG
tiene dos sub-unidades, la alfa y la beta. La sub-unidad alfa es parecida a la
de la hormona luteinizante (LH), la foliculoestimulante (FSH) y la tirotropina
(TSH). La beta es única, diferente a las demás. Por esta razón no da
reacción cruzada y es la que actualmente se usa en la mayoría de las
pruebas de este tipo. La HCG es detectable en embarazos normales desde
los seis a nueve días de la ovulación. La cantidad de esta hormona aumenta
de manera tal que se duplica su valor (con alguna variación individual) cada
dos días, llegando a un nivel máximo a los 70 días. Después disminuye
poco a poco hasta llegar a mantenerse en 5 a 20 mUI/ml.
A pesar que existe un paralelismo estrecho entre los niveles plasmáticos
y urinarios, usualmente se prefiere el estudio sérico por ser más confiable.

Desarrollo histórico de las pruebas endocrinas:

Las primeras en utilizarse fueron las pruebas biológicas que están hoy
día en desuso. El embarazo se detectaba por los efectos fisiológicos de la
hormona en animales. Se iniciaron en 1927 con inyección de orina de
embarazada con más de 35 días a ratas. El diagnóstico se podía establecer
después de 96 horas, la gonadotropina coriónica produce maduración y
luteinización de los folículos. Esto es fácil de ver a la simple macroscopía.
En 1929 se demostró algo similar en conejas, acortando el tiempo de
diagnóstico a 48 horas. En 1947 aparece la prueba de Galli Mainini que
consistía en inyectar la orina a un sapo. Si la orina contiene gonadotropina,
se produce eyaculación del sapo, se examina bajo microscopio el contenido
de la cloaca en busca de espermatozoides desde las 3 horas y hasta las 24
horas de la inyección.
En el decenio de 1960 se utilizaron pruebas en portaobjetos y tubos de
ensayo, para detectar la HCG en orina, mediante inhibición de la
hemaglutinación. Estas pruebas podían detectar concentraciones de HCG
desde los 500 a 4.000 mUI/ml. Se podían realizar en un minuto.
Actualmente la ecografía y la sub-unidad β -HCG constituyen los
exámenes complementarios de mayor utilidad.

45
 Diagnóstico diferencial del embarazo.
Es necesario establecer diagnóstico diferencial en las primeras semanas
del embarazo, con las siguientes entidades:

Mioma uterino
Cuando el mioma está ubicado en el cuerpo del útero, su crecimiento
podría semejar embarazo. En este caso el útero es más firme en su
consistencia y puede ser más irregular a la palpación. Si existe atraso
menstrual, es sólo coincidente. Los resultados de pruebas de embarazo son
negativos. La ecografía también es de utilidad.

Tumores del ovario

En el caso de un tumor sólido, se aplica un criterio muy similar al del
mioma. Cuando se trata de un tumor quístico, la consistencia es muy similar
a la del útero grávido. No hay reblandecimiento del cuello ni cambios de
color en la vagina. El diagnóstico diferencial se hace por pruebas
endocrinas o ecografía.
Hematómetra
El himen imperforado o la estenosis cervical, producen aumento de
volumen del útero o vagina, por acumulación del flujo menstrual. No ocurren
cambios mamarios, vaginales ni cervicales; además, los resultados de
pruebas endocrinas son negativos. La ecografía no muestra feto.

Embarazo ectópico
Aunque este diagnóstico no es diferencial propiamente tal, constituye
riesgo importante para la paciente. El antecedente anamnéstico que puede
permitir suponer un daño anatómico de la trompa es importante. Al examen
físico, se dan los cambios habituales, menos el crecimiento del útero. Puede
haber masa palpable parauterina y dolor hipogástrico. La sub unidad beta
de la HCG aumenta en una curva menor a la del embarazo normal. La
ecografía es clave.

Diagnóstico de muerte fetal

Con el estetoscopio de Pinard es posible auscultar LCF desde la semana
20. Con equipos Doppler entre las semanas 10 a 12. Sin embargo, el
diagnóstico se realiza mediante la ecografía. La actividad cardiaca fetal es
visible desde la séptima semana. La placenta mantiene la producción de
HCG durante un tiempo después de la muerte del embrión o feto, aunque
esta producción tiende a perder la curva de incremento normal.

Control Prenatal
(Ver página 77: Cuidados fetales antenatales e intraparto)
(Ver archivo en Carpeta de Normas)

46
 Fisiología y Mecanismos del Parto

EL PARTO
El Parto se define como un conjunto de fenómenos fisiológicos que
determinan y acompañan la expulsión del feto y los anexos ovulares, desde
la cavidad uterina al exterior a través del canal del parto, lo que implica una
compleja interacción entre factores maternos y fetales. Esta definición se
refiere al parto normal y espontáneo. En ocasiones la necesidad de
preservar la vida y salud materna y/o fetal determina que la extracción fetal
sea por medio de laparotomía e histerotomía, lo que constituye la operación
cesárea.

Determinismo del Parto

El cuidadoso determinismo en la duración de la gestación proporciona el
tiempo suficiente para que el feto se desarrolle, madure y adquiera las
habilidades necesarias para realizar la transición desde un ser dependiente
intrauterino a un ser semiautónomo fuera del útero. Este tiempo se ha fijado
en un rango entre las 38 a 42 semanas de gestación y que es llamado
embarazo de término.
El 5-10% de los embarazos termina en parto prematuro, lo que implica
que el término de la gestación ocurre entre las 20 y las 37 semanas o con
un RN con más de 500 gr. de peso. Este es un recién nacido que no está en
condiciones óptimas para desenvolverse fuera del útero, por lo cual
presenta mayor probabilidad de morbimortalidad.
También nos podemos encontrar con dos situaciones:
1. El parto se prolonga más allá de las 42 semanas de gestación, por lo
cual el parto se llamará parto de post-término o embarazo
prolongado.
2. El producto de la concepción es expulsado del útero antes de que
este sea viable, es decir, antes de las 22 semanas de gestación o con
un peso menor a 500 g, lo cual ha sido llamado aborto.

Hay varias teorías que intentan explicar el mecanismo de inicio del

trabajo de parto, pero ninguna ha logrado dar una respuesta satisfactoria.
Lo que sí está claro es que se trata de un mecanismo muy complejo y en el
cual juegan un rol muy importante la placenta, los factores fetales y los
maternos. Cabe destacar el rol de la contracción uterina y de los factores
neurohumorales en este proceso.

Fisiología de la contracción uterina.

Durante el embarazo el útero pasa por diferentes fases:
Fase 0: Período que se extiende desde la fecundación hasta la semana 35,
destaca un útero en reposo o relajación activa, a cargo de la bomba de
calcio que expulsa el calcio desde el citoplasma, bajo la acción de la
progesterona, que además, inhibe la producción de puentes y receptores de
oxitocina.
Fase 1: Preparación del parto, que abarca desde la semana 36 a la 40, se
evidencia una disminución del efecto de la progesterona, predominando el
47
efecto estrogénico, aumentando el número de puentes, prostaglandinas y
receptores de oxitocina. Existen contracciones aisladas, no dolorosas, que
traccionan hacia el fondo el istmo generando el segmento inferior. Además
se produce el reblandecimiento del cuello por aumento del contenido del
agua en el tejido conectivo.
Fase 2: El parto se presenta alrededor de la semana 40, comprende las
etapas de dilatación cervical, expulsión del feto y alumbramiento. Las
contracciones son intensas, ocurren en un triple gradiente descendente,
propagándose desde el fondo hacia el cuello, gracias a los puentes de
unión, conexones o gap junction.
Fase 3: Puerperio, el útero involuciona, se inicia la lactancia y se recupera la
fertilidad.

Las contracciones uterinas tienen diferentes características a saber:

• Intensidad: se perciben como contracturas o cambios de forma del
abdomen materno durante la segunda mitad del embarazo, aumentan
hacia el final del embarazo hasta hacerse dolorosas durante el trabajo
de parto.
• Frecuencia: las contracciones son aisladas al comienzo, se hacen
cada vez más frecuentes, alrededor de una por hora en los días
previos al parto, aumentan a dos o más cada 10 minutos al inicio del
parto.
• Duración: duran alrededor de 20 a 30 segundos y aumentan hasta
un minuto al inicio del parto.
• Periodicidad: durante el parto se establece un ritmo de contracciones
a intervalos regulares de tiempo
• Tono: corresponde al estado de reposo que debe alcanzar la fibra
muscular uterina después de cada contracción, para permitir la
adecuada oxigenación fetal.
• Coordinación: las contracciones son incoordinadas antes del inicio
del parto, es decir el foco eléctrico de donde se originan no
necesariamente está en el fondo del útero, mientras que durante el
parto siguen la Triple Gradiente Descendente, se inician primero,
duran más y son más intensas en el fondo uterino. Debido a esto se
propagan hacia el cuello uterino provocando su dilatación.

Desde el punto de vista funcional y bioquímico se pueden distinguir dos

segmentos en el útero:
1. Cuerpo: constituido por 80% de músculo liso y 20% por tejido
conectivo.
2. Cuello: constituido por 15% de músculo liso y 85% por tejido
conectivo.
Las fibras musculares del útero poseen las características comunes a
todo músculo liso:
• Generan contracciones en forma espontánea, capacidad que
aumenta a medida que se distiende la fibra.

48
 • Están conectadas entre sí por uniones gap junctions, que permiten la
transmisión de señales entre grupos de fibras.
• Se relajan o contraen en respuesta a la estimulación hormonal.

Las células musculares están agrupadas en haces separados por tejido

conectivo, que en conjunto forman un complejo sistema éxito conductor. La
actividad eléctrica que precede a la actividad mecánica está determinada
por eventos cíclicos de despolarización y repolarización que parten en
aquellas células con actividad de marcapaso, ubicadas en su gran mayoría
en el fondo uterino.
La difusión de los potenciales de acción se realiza gracias al
acoplamiento intercelular por el intercambio directo de iones y moléculas a
través de superficies especializadas denominadas puentes celulares o gap
junctions formadas por proteínas llamadas conexones, gracias a esto se
produce ondas contráctiles descendentes que invaden el útero en 10 seg.
La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el
segmento inferior lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil
también sea descendente favoreciendo la aparición de un vértice único.
Es importante destacar que durante el embarazo se producen 2 tipos de
contracciones:
Tipo I: de poca intensidad (2-4 mm Hg), en pequeños segmentos del útero,
que no son percibidas por la madre, con una frecuencia de 1 por minuto, y
presentaría un ciclo circadiano.
Tipo II: llamadas también de Braxton-Hicks, de frecuencia baja (1 a 4 por
hrs), pero más intensas (15 mm Hg), abarca mayor superficie del útero. Son
percibidas por la madre como un endurecimiento indoloro, este tipo de
contracciones aumentarían al final del embarazo, se postula que su función
sería la estimulación fetal.

Teorías del inicio del trabajo de parto:

Regulación de la contracción Uterina
1.- Progesterona:
La Progesterona actúa como bloqueadora de la contracción uterina
durante la gestación, así el parto se iniciaría por la caída de esta al final del
embarazo y por un aumento simultáneo de los niveles circulantes de
estrógenos, lo cual favorecería la síntesis de prostaglandinas (PGE,
PGF2a), las que inducen contracciones uterinas y aumentan la respuesta a
la Oxitocina. Esto estaría comprobado en experimentos en animales
(conejo, cabra, rata, oveja), pero ha sido difícil de aplicar esta hipótesis al
ser humano, pues la mayoría de los estudios que han medido la
progesterona al final del embarazo no han mostrado cambios a nivel
plasmático.
Una variación de esta hipótesis postula que el trabajo de parto se
iniciaría porque se liberaría la inhibición por parte de la progesterona de los
gap junctions entre las fibras uterinas, aumentado su número y
permeabilidad iónica durante el parto, lo cual resultaría en una mayor
respuesta contráctil, que gatillaría el resto del proceso.

49
2.- Prostaglandinas:
Se ha postulado que en el ser humano, el parto ocurre como
consecuencia de eventos paracrinos de la decidua y de las membranas, que
llevan a la producción local de prostaglandinas, las que aumentarían sus
niveles en el líquido amniótico, sin aumentar en el plasma materno. Las
PGE, PGF2a y leucotrienos estimulan las contracciones uterinas a
diferencia de la prostaciclina que las inhibe. Existen factores que aumentan
la producción de PG como el aumento del calcio intracelular, factor activador
plaquetario, catecolaminas, IL 1 y FNT; como también hay factores que la
inhiben por ej. los inhibidores de la ciclooxigenasa prolactina y la producción
local de esteroides por las membranas.

3.- Oxitocina:
En el año 1909 Blair - Bell, demostró la acción uterotónica del extracto
pituitario posterior la cual más tarde se denominó oxitocina, la que ha
sido utilizada para detener las hemorragias post parto, o inducir y acelerar o
conducir el trabajo de parto.
La oxitocina en un nona u octapéptido de nueve aminoácidos, se
diferencia de la vasopresina por 2 aa. Es sintetizada en el hipotálamo por
sus núcleos magnocelulares supraópticos y paraventriculares, es
transportada, a través axones como una hormona activa, hasta la
neurohipófisis, donde es almacenada. La liberación es mediada por el
Reflejo de Ferguson, en el cual el estímulo se origina de la distensión del
cuerpo uterino o del cuello, succión del pezón y el dolor, se integra en la
médula espinal y la aferencias llegan al hipotálamo, desde donde se envía
una señal a la neurohipófisis para la descarga de oxitocina. Cabe destacar
que por su parecido con la vasopresina también se secretaría por estímulos
como los cambios osmóticos y las hemorragias.
Circula como péptido libre. Es inactivada por el hígado y riñón por
peptidasas específicas, se excreta por la orina como una forma inactiva. La
oxitoxinasa contenida por la placenta también degrada la oxitocina, durante
la gestación, y es éste el mecanismo mediante el cual el útero se mantiene
en estado de reposo, el que cesa por causas aún desconocidas para los
científicos.
Durante el embarazo el útero es insensible a la oxitocina, pero al final de
la gestación aumenta el número de receptores lo que la convierte en un
potente estimulador uterino. La oxitocina estimula la fibra muscular lisa del
útero y provoca contracciones por mecanismos que involucran y
comprometen la activación de receptores y la liberación de calcio desde el
retículo sarcoplásmico. El ingreso y la liberación del Ca desde la célula,
controlado por el voltaje eléctrico, efectos hormonales y/o receptores y
mediadores, hacen posible la acción de la oxitocina en la contracción de la
fibra muscular lisa uterina, mediado por la acción del inositol trifosfato que
moviliza y libera el Ca acumulado como reserva en el retículo sarcoplásmico
y endoplásmico.

50
Unidad feto placentaria
Estudios han evidenciado que el feto secreta oxitocina hacia el plasma
materno con un marcado aumento durante la primera etapa del parto,
cuando en el plasma materno aún la oxitocina no se ha elevado. El amnios,
el corion, la placenta y la decidua liberan oxitocina que se agrega a la
materna durante el trabajo de parto. Las células deciduales más cercanas al
miometrio, tienen los más altos niveles de RNA mensajeros para oxitocina.
Todo lo anterior se asocia necesariamente con liberación de
Prostaglandinas.

Regulación de la Maduración del Cuello Uterino

El cuello uterino produce in vitro PGE, PGI y leucotrienos. Los
leucotrienos son capaces de atraer linfocitos que secretan enzimas que
degradan el colágeno, con lo que se disgregan las fibrillas de colágeno y
aumenta el contenido de agua del cuello uterino. Por otro lado las PGs
inhiben la síntesis de colágeno, estimulan la producción de colagenasas y
de sintetasas de ácido hialurónico por los fibroblastos. Como producto final
se evidencia ablandamiento del cuello uterino.

Fenómenos pasivos del parto

Se definen como aquellas modificaciones fisiológicas determinadas por
la actividad contráctil uterina, ocurren paulatinamente durante las últimas
semanas de gestación y se intensifican en el parto.

1. Formación del segmento inferior.

La formación del segmento inferior ocurre en forma gradual iniciándose
en las últimas semanas de la gestación y termina de formarse durante el
parto, corresponde a la región ítsmica del útero no grávido.
En el útero durante el período de preparto y parto se determinan 2
regiones: una activa que es la productora de ondas contráctiles y que
corresponde a la región del cuerpo y fondo uterino, y otra pasiva que
corresponde al istmo y cuello del útero. El fondo uterino, a través de las
contracciones tracciona el segmento hacia sí, que por su continuidad con el
cuello uterino, que está fijo a la pelvis, da como resultado que este
segmento se elongue amoldándose al ovoide de la cabeza del feto, esto
hace que disminuya de espesor (tan sólo milímetros), y tome una forma
redondeada que se corresponde con la cabeza fetal.
Dada que ésta zona es poco vascularizada y fácil de suturar, es ideal
para efectuar una histerotomía, en la operación cesárea.

2. Borramiento y Dilatación.
Al final de la gestación el cuello uterino es un cilindro de más o menos
3,5 cm. de largo x 3 cm. de diámetro, con un conducto cervical de entre 3 a
5 mm., con ambos orificios, OCE y OCI, cerrados y de orientación posterior.
Debido a la actividad contráctil del útero este cilindro se transformará en un
anillo virtual de 10 cm. de diámetro, que es la máxima dilatación cervical
antes de la expulsión fetal, lo que se denomina Maduración Cervical,
presentando 5 importantes características:
51
 1.- Posición: de posterior se hace anterior, centralizándose en la
vagina. Migración al centro de la vagina.
2.- Borramiento: se inicia inmediatamente después de que el cuello se ha
centralizado. Se va acortando hasta transformarse en un anillo de 10 cm.
El mecanismo determinante del borramiento y centralización cervical es
el mismo que para la formación del segmento inferior.
3.- Dilatación: se produce por la tracción centrípeta sobre el anillo
cervical, a lo cual contribuye la presión hidrostática ejercida por la bolsa
de las aguas y el polo ovoide fetal, los cuales actúa como cuña dilatante.
Cuando se rompen las membranas, la acción de cuña dilatante la ejerce
sólo el polo del ovoide fetal.
En las primíparas se borra primero y luego se dilata, a diferencia de las
multíparas en que ambas sucesos son simultáneos.
Hay factores que afectan la velocidad de dilatación: paridad, edad de la
gestante, presentación y tamaño fetal, dinámica uterina, integridad del
cuello, asistencia obstétrica, estado general y psicológico de la madre.
Esta secuencia muchas veces se superpone debido a que estamos
hablando de un proceso dinámico.
4.- Ablandamiento. Por acumulación de agua en el tejido conectivo.
5.- Modificaciones de su forma. Estas dos últimas características
dependen de acciones hormonales y enzimáticas.

3. Expulsión del Tapón Mucoso

El moco cervical es un tapón mucoso que está presente en el cuello
uterino durante el embarazo, pero debido a los cambios fisiológicos y al
borramiento en su longitud, este moco cervical se desprende al quedar sin
soporte, cayendo a la vagina y al exterior de los genitales, cumple la función
de lubricante para la cabeza fetal, es semejante a la clara de huevo y tiene
elementos como enzimas bacteriostáticas y bacteriolíticas entre otras. Esto
ocurre 24 a 48 horas antes del comienzo del trabajo de parto y a veces
durante éste.

4. Formación de la Bolsa de las Aguas.

El corion y amnios que forman parte del polo inferior del huevo, al
cambiar las condiciones cervicales, se desprenden de su inserción en el
segmento y tienden a protruir especialmente con las contracciones uterinas.
El rol de esta es actuar como cuña dilatante, suave y potente. Lo normal es
que se presente en forma convexa, en un oligohidroamnios es pequeña o
ausente, y adquiere forma de reloj de arena en una presentación podálica o
transversa en los partos prematuros y abortos tardíos.

5. Descenso y Expulsión del Feto.

Gracias a las contracciones uterinas y a un canal que se distiende, el
feto logra su encaje a nivel del estrecho superior y un avance exitoso hacia
el exterior. De esta manera, a las contracciones uterinas se suma el pujo
materno provocado por la presencia de la cabeza fetal en el canal, que
comprime las terminaciones nerviosas de la zona del recto, ano y vejiga en
el periné.
52
6. Cambios Adaptativos en el Feto.
Son deformaciones benignas que sufre el feto durante su paso por el
canal del parto y que desaparecen en 48-72 horas, estas son:
1.- Modificaciones Plásticas de la Cabeza Fetal. Se produce por
deslizamiento y cabalgamiento, uno sobre otro, de los huesos craneales del
feto, lo que constituye un proceso gradual y paulatino. La deformación es
variable dependiendo de la pelvis materna y del tamaño fetal. Los parietales
son empujados hacia el centro y arriba lo que reduce el diámetro biparietal
en 1 cm, los huesos frontal y occipital se acomodan siempre por debajo de
éstos, lo que significa una disminución de la sutura sagital y disminución de
las fontanelas anterior y posterior, lo que hace difícil a veces el diagnóstico
de posición en el expulsivo fetal. Es excepcional el cabalgamiento de la
sutura longitudinal. La deformación descrita determina un estiramiento de la
hoz del cerebro y una distensión de la tienda del cerebelo, lo cual
provocaría hemorragias cerebrales, sobre todo en las desproporciones
céfalo-pélvicas no diagnosticadas.
2.- Bolsa Serosanguínea o Caput Succedaneum. Conocido también como
“Chichón del Recién Nacido”, es edema del cuero cabelludo, con una
superficie equimótica, que al comprimir con un dedo se puede observar el
signo de Godet. Se produce cuando el parto ha evolucionado con
membranas rotas y es la cabeza fetal la que actúa como polo dilatante. Se
reabsorbe 24-48 horas después del parto en forma espontánea.
3.- Máscara Equimótica. Se produce por la presencia de circulares
apretadas al cuello fetal que impiden el retorno venoso. Se presenta como
un color violáceo circunscrito a la cara, que hace pensar en cianosis.
Además se acompaña de edema palpebral, petequias y no responde a la
administración de O2. Se reabsorbe en 3-4 días y no necesita tratamiento.
4.- Deformación de la caja torácica. El feto al pasar por el canal del parto
sufre compresión de su tórax y al mismo tiempo compresión de todos los
órganos torácicos, lo que permite la expulsión de las secreciones contenidas
en las vías respiratorias fetales. Fenómeno que no ocurre en la cesárea.

Fenómenos pasivos del canal del parto

La distensión del canal del parto se puede producir gracias a las fosas
isquiorectales que actúa como una almohadilla de grasa que se comprime
contra las paredes de la pelvis y permite que los músculos se distiendan, así
como los vasos, nervios y linfáticos de la región, la compresión de los plexos
nerviosos gatilla el reflejo del pujo involuntario.
También se produce gran distensión de la vagina, la cual es desplazada
en forma centrífuga y ejerce presión, desplazando a los órganos restantes
contenidos en la pelvis como: vejiga, uréteres, uretra, recto, sigmoides, ano,
vasos, nervios, linfáticos y tejido conectivo que acompañan a las estructuras
anatómicas.
Por último la estructura ósea ha sufrido cambios durante el embarazo,
pero es durante el parto cuando se produce el movimiento de
desplazamiento del cóccix conocido como nutación y contranutación, es
decir, empujado hacia atrás por la cabeza fetal y luego suavemente hacia
adelante.
53
Diagnóstico de trabajo de parto
El comienzo del parto no es un hito fisiológico preciso, las contracciones
uterinas de las últimas semanas de gestación hacen difícil diagnosticar un
trabajo de parto, tanto es así que clínicamente se puede reconocer un
periodo que se denomina preparto, en el cual se presentan fenómenos
fisiológicos similares al parto pero más atenuados.
Para el diagnóstico clínico de comienzo del trabajo de parto se basa en
los siguientes síntomas y signos sugerentes:
• Contracciones uterinas: palpación de 1 o más contracciones en 10
min, de 30 o más seg. de duración, dolorosas, en un plazo mínimo de
una hora.
• Cambios cervicales: centrado, con algún grado de borramiento (al
menos 50%), y dilatación de 1 cm. o más.
• RPM: el 10% de los partos se inicia con este fenómeno, la paciente
refiere pérdida de LA (como agua olor a cloro) por la vagina antes de
las contracciones.
• Expulsión del tapón mucoso: pérdida de una gelatina amarilla con
estrías de sangre.
• Formación de la bolsa de las aguas: evaluado por tacto vaginal.

Hospitalización
Debe efectuarse si se juzga que la paciente se encuentra en trabajo de
parto, es importante disponer de una ficha prenatal con los antecedentes
más relevantes, éstos se obtienen en los siguientes puntos:

A.- Anamnesis

1. Del trabajo de parto actual: dolor, tipo, duración y frecuencia de las

contracciones, tiempo de evolución de síntomas. Flujos vaginales,
características y magnitud (tapón mucoso o RPM). Movimientos
fetales, intensidad y frecuencia. Sensación de peso pélvico.
2. Del embarazo actual: FUR, FUR operacional, edad gestacional,
patologías del embarazo.
3. De embarazos y partos previos: patologías del embarazo y parto,
desproporciones feto-pélvicas, operación cesárea y sus causas,
fórceps, hemorragias, patologías del RN.

B.- Examen Físico

1) General: signos vitales, presencia de edema, anemia u obesidad.

2) Segmentario: con énfasis en sistemas positivos según historia de la
paciente.
3) Obstétrico: - Altura Uterina: embarazo de término ± 32 - 36 cm desde la
sínfisis pubiana hasta el fondo uterino.
- Encajamiento de la presentación: Es la entrada del
diámetro mayor de la presentación al estrecho superior de la
pelvis. En el abdomen se observa leve descenso del fondo

54
 uterino. Esto ocurre 2 semanas antes del parto en
primíparas y durante el trabajo de parto en multíparas.
- Auscultación: de los latidos cardiofetales con el
estetoscopio de Pinard.
-Maniobras de Leopold: son cuatro y permiten establecer
situación, presentación y actitud del feto (Figura 6). El
primero se palpa el fondo uterino, el segundo ubica el dorso,
el tercero palpa el polo de presentación y el cuarto, el grado
de flexión de la cabeza. Además es posible estimar el peso
fetal.
4) Examen pelviano: Se realiza tacto vaginal que permite examinar la parte
ósea y blanda del canal del parto; también el grado de descenso de la
presentación fetal.
Partes Blandas: se evalúa las condiciones de la vulva, vagina y cuello
uterino permite constatar la existencia de la formación de la bolsa de las
aguas y si hubo RPM.
Para evaluar las condiciones obstétricas se considera el Índice de
Bishop:
Puntaje 0 1 2 3
Dilatación cerrado 1-2 cm. 3-4 cm. 5 o más
cm.
Borramiento 30% 40-50% 60-70% 80% y más
Consistencia firme mediana Blanda (--)
Posición posterior intermedio Central (--)
Grado de Alta apoyada 1° plano 2° plano
Descenso

Dependiendo del valor del puntaje serán las condiciones obstétricas:

4 y menos: desfavorables.
6: favorable.
9: éxito seguro.
10: Máximo.

Parte Ósea: Pelvimetría interna: estrecho superior. Estrecho inferior. Canal

del parto
Se debe medir la conjugada diagonal y luego calcular la conjugada vera
que es el diámetro antero posterior menor del estrecho superior por el cual
debe pasar el feto, el cual mide 10,5 cm., generalmente. Es importante por
medio del tacto vaginal establecer en qué plano de Hodge se encuentra la
presentación fetal, también nos sirven las espinas ciáticas y su relación con
el ecuador cefálico fetal o DBP, y establecer la posición de la presentación
fetal.
Planos de Hodge (Figura 11): 1º borde superior del pubis al promontorio,
2º borde inferior del pubis a la segunda vértebra sacra (línea paralela a la
primera), 3º a nivel de espinas ciáticas y 4º a nivel del vértice del cóccix.

55
C.- Laboratorio
Hematocrito, Recuento de blancos, albuminuria y glucosuria.
Se debe controlar los LCF y la dinámica uterina durante todo el período
que la paciente permanezca en trabajo de parto.
La madre debe ser preparada durante este período, donde se debe
realizar: aseo de todo el cuerpo; enema intestinal evacuante; corte con tijera
del vello del monte de Venus, labios vulvares y región perineal donde se
podría practicar la episiotomía; aseptizar la zona abdomino-perinéo-vaginal
con solución antiséptica.

Etapas del parto

El parto se divide en tres
etapas (figura 13):
1. Dilatación: se
denomina trabajo
de parto, se
extiende desde el
comienzo del parto
hasta que la
dilatación del cuello
alcance 10 cm., hay
que tener presente
que el parámetro a
evaluar es la
dilatación del OCI.
Es la etapa más
prolongada del Figura 13: Etapas del trabajo de parto
parto, dura aproximadamente 12 a 18 hrs. en primíparas y 6 a 8 hrs.
en multíparas, su velocidad es de 1 cm./hr en las primeras y de 1,5 a
2 cm./hr en las segundas. La fase latente comprende 2/3 de la
dilatación, su duración comprende hasta alcanzar los 3 cm. en las
primíparas y 4 en las multíparas.
2. Expulsivo: se extiende desde que la dilatación cervical se completa
hasta la expulsión del feto fuera de la vulva, su duración es de 15 a
20 min. en las multíparas y 30 a 45 min. en las primíparas. En este
periodo a la fuerza de la contracción uterina se suma la fuerza de la
prensa abdominal (pujo). Para la expulsión del feto los pujos deben
ser intensos y mantenidos.
3. Alumbramiento: se extiende desde la salida del feto hasta la completa
expulsión de la placenta y las membranas, se produce en los 10
primeros minutos después de la salida del feto.

En la curva de Friedman observamos 2 fases (figura 14):

a.- Fase latente: Es el periodo en que establecen las contracciones uterinas
en forma regular, actuando sobre el cuello ya maduro. Corresponde,
aproximadamente, a los 2/3 del tiempo total que dura este período, es decir,
6 a 7 horas en la primigesta (máx 20 hrs) con una velocidad de dilatación
menor a 1 cm/hr y 5 horas en multíparas (máx 14 hrs), con una velocidad de
56
dilatación menor a
1,5 cm/hr. Esta
fase se extiende
hasta los 4 a 5 cm,
pudiendo
comenzar la fase
activa antes o
después.
b.- Fase activa:
Corresponde a la
fase en que se
completa la
dilatación y que
dura 4 a 5 horas
en la primigesta y
2 a 3 horas en la Figura 14: Curva de
Friedman
multípara.
Friedman subdividió este periodo en tres sub-fases:
b.1.- Fase de aceleración: es muy corta y sólo se evidencia en el
registro del partograma.
b.2.- Fase de ascenso o de pendiente máxima: es el periodo en el
que se pude apreciar la mayor velocidad en la dilatación, por lo que
ha sido considerada por algunos como el verdadero periodo de
dilatación. La dilatación avanza a una velocidad de promedio de 1,2
cm/hr en la nulípara y 1,5 cm/hr en la multípara.
b.3.- Fase de desaceleración: en este periodo termina de
completarse la dilatación y la presentación desciende en la pelvis.
Dura, en promedio, 1 hora (máx 2,5 hrs) en la nulípara y 30 minutos
(máx 1 hora) en la multípara. Esta fase se continúa con un nuevo
periodo en que, mientras no llegue la presentación al piso del
periné, no comienza el expulsivo.

Periodo expulsivo: Se extiende desde la dilatación completa hasta la

expulsión del feto. Dura 30 a 45 min en la primigesta y 15 a 20 min en la
multípara.
Periodo de alumbramiento: Este período va desde la salida del feto hasta la
expulsión de los anexos ovulares. Dura entre 10 a 30 min, una extensión
mayor a este tiempo constituye una entidad patológica. Se divide en 4
tiempos:
a.- Reposo clínico: Luego de la expulsión fetal existe una disminución
del volumen uterino, llegando su altura a la región umbilical. Se
reinicia la dinámica uterina.
b.- Desprendimiento: A consecuencia de lo anterior, se forma un
hematoma retroplacentario, iniciándose el desprendimiento que
puede ocurrir por 2 mecanismos principales: De Baudelocque-Shultze
o de Duncan (desde la periferia hacia adentro).

57
 c.- Descenso: Esto ocurre por la suma de las contracciones uterinas
con el peso placentario y la presión ejercida por el hematoma
retroplacentario.
d.- Expulsión: corresponde a la salida de la placenta y anexos desde
el útero por la vagina.

Gobierno del Parto

Es el manejo y vigilancia profesional del trabajo de parto, que con

métodos clínicos y farmacológicos tienen por objeto modificarlo en beneficio
de la madre o el feto. Esto implica inducir, acelerar, coordinar, frenar y
conducir.

Inducción
Es la iniciación artificial del trabajo de parto, se utiliza cuando existe
peligro materno o fetal que no permiten esperar el término espontáneo.
Siempre se debe considerar la edad gestacional para predecir la madurez y
viabilidad fetal, además debe encontrarse en presentación cefálica apoyada,
con una adecuada proporción feto-pélvica y en buenas condiciones
obstétricas (índice de Bishop mayor a 6).

Indicaciones:
• Electiva: No recomendada por la ACOG (Asociación Americana de
Gíneco Obstetras).
• Médicas: cuando están dadas todas las condiciones y su aplicación
permiten controlar mejor el parto, a saber:
- Enfermedades maternas: SHIE, DM, CIE.
- Enfermedades fetales: hemolíticas, malformaciones, óbito.
- Ovulares: RPM, infección.

Contraindicaciones:
• Cicatriz uterina.
• Desproporción feto-pélvica: vicio pelviano, macrosomía fetal (relativa).
• Presentación distócica.
• Placenta previa y DPPNI.
• Deterioro de la unidad feto placentaria.
• Sobre distensión uterina.
• Gran multiparidad.
• TTC (+)
• Embarazo de pretérmino.
• Antecedente de rotura uterina.

Métodos utilizados:
1) Divulsión y despegamiento del polo inferior del huevo: tiene como
objetivo despegar las membranas del segmento uterino para fomentar
la formación y protrusión de la bolsa de las aguas.
58
 2) RAM: Consiste en la rotura del corion y del amnios, que se contactan
con el dedo con un elemento metálico con discreto filo, se realiza por
detrás del labio anterior del cuello. Esto produce un aumento de las
contracciones, tanto en intensidad como en frecuencia. Además se
debe tener en cuenta la presentación y el grado de encajamiento de
la cabeza fetal, por el peligro de prolapso del cordón. Es también un
método diagnóstico ya que es posible observar las características del
LA. Se debe tener en cuenta que la RAM limita la resolución del parto
en 6 hrs., ya que después de ese tiempo se considera contaminado.
Condiciones de una RAM: cefálica bien encajada 1º o 2º plano,
dilatación igual o mayor a 4 cm. y borramiento del 100%.
3) Otros: método de Aburel (inyección intraamniótica de una solución
hipertónica para producir distensión uterina y provocar contracciones),
método de Krausse (utilizar sonda rectal, Nelaton o Foley entre la
decidua y el corion), laminarias (cilindros de 10 cm. que se dilatan en
contacto con las secreciones). Todos estos métodos se utilizan
sólo en fetos muertos.
4) Drogas:
• Oxitocina: se utiliza para aumentar la frecuencia e intensidad de
las contracciones, además permite su coordinación.
Indicaciones: inducción del parto en embarazo prolongado,
hipodinamia uterina, alumbramiento dirigido, inercia uterina, TTC.
Se administra por vía endovenosa a goteo, de preferencia por
BIC, ya que se puede adaptar según necesidad. Se presenta en
ampollas de 2 y 5 U (Ej. Syntocinon), se diluyen 2 U en 1.000 cc.
de sol. glucosada al 5% o al 10% (2 mU/ml), indicándose dosis
de 2 mU/min (20 gotas = 1 ml), se evalúa cada 30 a 45 min si no
hay respuesta se puede duplicar la dosis. Complicaciones:
hipertonía e hiperdinamia uterina, rotura uterina.
• Prostaglandinas: La más utilizada es el Misoprostol, análogo de
la PGE1, se encuentra en comprimidos de 200 µcg, utilizándose
50 µcg. En el fondo de saco para fines inductores, también se
puede indicar por vía oral (100 µcg). Se contraindica en
asmáticas, cardiópatas, DM, insuficiencia renal, placenta previa y
PIP agudo.
• Ergotina: o alcaloide del cornezuelo de centeno, se utilizan en
puerperio ya que evitan las hemorragias post alumbramiento.

Frenación
Se realiza a través de útero inhibidores que son fármacos Beta
miméticos (Betafeniletilaminas), que se modifican para aumentar su
actividad sobre adrenoreceptores, se pueden indicar por vía oral o
parenteral. Ej.: Ritodrina, Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol. Están
indicados en amenaza de parto prematuro, hemorragias por placenta previa
y extracción de nalgas. Pueden producir relajación uterina, taquicardia
refleja por vasodilatación, hipotensión, náuseas y vómitos.

59
Conducción de la dinámica uterina:
La dinámica uterina se evalúa actualmente mediante la tocografía
externa, que es la técnica que permite escribir en un papel los cambios
producidos en la pared abdominal como resultado de las contracciones
uterinas. Mide bien la frecuencia de las contracciones, pero no su intensidad
ni el tono uterino. Simultáneamente se puede medir los LCF mediante
registro ultrasonográfico.
Además se puede evaluar mediante la palpación, lo que permite percibir
contracciones de 20 mmHg., la madre percibe las contracciones dolorosas
sobre los 30 mmHg. La valoración se debe realizar por lo menos durante 10
min, y cada 60 min. Mediante esta técnica se puede evaluar la calidad de la
contracción, relajación uterina, y la presencia de hipo o hiperdinamia.
Se define como Hipodinamia a la presencia de menos de 2
contracciones cada 10 minutos, y como hiperdinamia cuando hay más de 5
contracciones cada 10 minutos.
La dinámica incoordinada es aquella en que las contracciones ocurren a
intervalos, duración e intensidad desiguales, ésta no permite una adecuada
progresión del trabajo de parto. La hipertonía es aquella en que el tono
uterino supera el rango normal de 8-12 mmHg., si supera los 50 mmHg. ya
se habla de hipersistolía.

Manejo de la hipodinamia uterina: Se realizan maniobras para acelerar

el trabajo de parto:
a. Adoptar decúbito dorsal o caminar.
b. Rotura de la bolsa de aguas.
c. Aceleración oxitócica.
Manejo de la hiperdinamia uterina: Es una condición que puede
producir sufrimiento fetal agudo y requiere evaluación obstétrica urgente.
a. Determinar la causa y manejarla.
b. Lateralizar a la paciente.
c. Administración de oxígeno.
d. Administración de drogas úteroinhibidoras: agonistas β-
adrenérgicos (salbutamol y fenoterol).
e. Extracción del feto por la vía más expedita si persiste a pesar de
las medidas previas.

Control de LCF
Son fundamentales, deben auscultarse cada 15 min., se evalúa
frecuencia, intensidad y regularidad, ya que es un reflejo de la oxigenación
fetal en el trabajo de parto. Se considera un rango normal entre 120 y 160
lat/min.

Exploración vaginal:
Se evalúa características de la vulva y vagina, cuello y sus variaciones,
además de la dilatación, estado de las membranas, características del
líquido amniótico, presentación fetal, grado de descenso, posición y
características de la pelvis.
Control de signos vitales cada 2 horas
60
Posición materna:
La deambulación acelera el trabajo de parto y lo hace menos doloroso,
ya que por gravedad el feto se acomoda al canal del parto y hace presión
sobre las estructuras pelvianas blandas y óseas, provocando el reflejo de
Ferguson, especialmente en la fase latente e inicio de la fase activa.
Durante la fase activa y con anestesia se prefiere el decúbito lateral
izquierdo.

Prueba de trabajo de parto o prueba de encaje cefálico:

Se realiza en dos condiciones:
a. Sospecha de desproporción feto-pélvica relativa.
b. Antecedentes de cicatriz uterina.

El procedimiento requiere buena dinámica uterina, cefálica apoyada,

RAM, dilatación de 4 a 6 cm. y anestesia de conducción. Se administra
oxitocina y se observa el progreso de la dilatación durante 2 horas, que
deberá ser de al menos 1 cm./hora y se decide:
• Continuar esperando el desarrollo del parto normal si la dilatación
aumentó 2 cm. o más y no hay sufrimiento fetal.
• Transformar a cesárea si hay menor dilatación o aparece sufrimiento
fetal.

Anestesia obstétrica
La administración de anestesia provocaría una alteración en los
mecanismos normales y fisiológicos del parto, provocando efectos adversos
al motor y al mecanismo de encaje fetal. Los partidarios indican que el dolor
condiciona desfavorablemente a la madre al parto, produciendo un trastorno
de su curso normal. Las más usadas en la analgesia, es la raquídea y la
peridural continua, con lidocaína o bupivacaína (esta última es la más usada
en Chile). Alivia el dolor sin deprimir el feto (lo que sí ocurre cuando se usan
opiodes), la paciente está vigil, no altera la función motora y se puede
adecuar la dosis con la administración continua.
Los detractores señalan una asociación importante entre anestesia
epidural y un aumento entre 2 a 3 veces de las cesáreas por distocia de
posición; disminuye en forma importante la rapidez de la dilatación durante
la segunda fase del trabajo de parto.
Por todo esto su indicación sería después de la fase latente de
dilatación, en plena fase activa con 5 a 6 cm. de dilatación en primíparas y
mayor dilatación en multíparas.

Conducción en el expulsivo
Durante esta etapa el feto debe tolerar mayor dificultad en su intercambio
gaseoso placentario y mayor compresión sobre su cabeza. Si no existe la
posibilidad de monitorización del expulsivo, la paciente debe permanecer en
la sala de pre parto monitorizada, hasta que la cabeza llegue al IV plano y
se observe el caput succedaneum.

61
 En este período, la contracción uterina se potencia por el pujo materno.
Esto ocurre porque existe relación temporal entre el fin de la dilatación y el
descenso del polo de presentación hasta el III o IV plano de Hodge.
Los movimientos del feto durante el expulsivo configuran el mecanismo
del parto, cuyos tiempos en el parto de vértice son los siguientes.
a. Orientación, flexión y acomodación de la cabeza en el estrecho
superior.
b. Descenso de la cabeza a la excavación pélvica.
c. Rotación interna de la cabeza en la excavación y acomodación de
hombros.
d. Desprendimiento de cabeza y descenso de hombros en la
excavación.
e. Rotación interna de hombros y rotación de cabeza.
f. Desprendimiento de hombros.
Cuando observamos un período expulsivo que demora más de 1 hora,
estamos frente a un expulsivo detenido que puede ser por hipodinamia
uterina que se maneja administrando oxitocina, falta de cooperación de la
madre, que se maneja con la maniobra de Kristeller (empujar el fondo
uterino), o una distocia de posición en que el médico puede introducir la
mano y rotar la cabeza del feto. No olvidar que existen períodos de
expulsivo más largos dependiendo de la implementación de la sala de pre
parto y partos, que en muchos servicios es una sola.
Se debe ayudar a la madre indicándole que cuando sienta el pujo debe
contraer los músculos abdominales y le indicamos cómo respirar para que
oxigene a su hijo.
Cuando la presentación se insinúa en el exterior se debe proteger el
periné y se puede practicar una perineotomía medio lateral oblicua desde la
horquilla hacia fuera, 4 a 5 cm. Duele más, sangra más, pero no tiene
secuelas de importancia. Se puede infectar o producir dehiscencia.
Se debe seccionar el cordón umbilical antes de 30 seg. después de la
expulsión fetal, la sección precoz debe realizarse en fetos macrosómicos y
en fetos con RCIU para evitar la poliglobulia, y en circulares del cordón
irreductibles al cuello. Se coloca una pinza hemostática a 10 cm. del
abdomen del recién nacido y otra a 5 cm. de la primera. Se corta entre ellas.
Se toma una muestra de 10 ml de sangre del cabo placentario para realizar
exámenes para determinar la condición fetal.

Atención del alumbramiento

La placenta se desprende sola en la mayoría de los casos en 10 min. por
rotura de vasos placentarios y formación del coágulo retroplacentario. El 80
% de las veces cae primero la cara fetal. Durante la espera se debe
observar el ascenso del fondo uterino 1 a 2 cm. debido a la caída de la
placenta al segmento inferior uterino o vagina. Observar el descenso de la
pinza que quedó colgando del cordón, cuando baja, es señal de
desprendimiento. Debe salir en 10 min., pues de no hacerlo se exprime el
útero.
Se debe revisar la placenta extendiéndola sobre una superficie lisa.
Debe estar completa con sus cotiledones, membranas íntegras y cordón
62
umbilical con tres vasos. Si no sale en 30 min. hay que sacarla: se introduce
una mano por la vagina, con la palma hacia arriba buscando el plano de
clivaje desprendiéndola suavemente. Después se revisa instrumentalmente
la cavidad uterina raspando los posibles restos con cucharilla. Administrar
oxitocina para promover la contracción uterina que cerrará los vasos rotos
por el desprendimiento placentario. Manejo de hemorragias ya sea por
desgarros vaginales, vulvares o del periné. Revisión final y sutura de la
perineotomía y posibles desgarros, respetando los planos para la
reconstrucción.

Puerperio
Este período se inicia inmediatamente de expulsada la placenta y los
anexos ovulares. Corresponde a la involución del útero y todos los órganos
comprometidos que presentaron cambios adaptativos durante el período
completo de la gestación. Al cabo de las primeras 6 horas el útero se
contrae, lo que cede a los dos días, período en que empieza a formarse el
cuello nuevamente. Se reducen todos sus diámetros y adopta la posición
inicial en su estado no grávido a las 6 semanas o 42 días. El último órgano
en involucionar es la mama, que debe succionar el recién nacido.
El útero en este período elimina los loquios rojos que es una hemorragia
de regular cantidad proveniente de la zona de inserción placentaria, que
contiene además productos de la limpieza de la cavidad uterina. Desde el
cuarto día los loquios son oscuros o pardos, y al cabo de 2 semanas
amarillentos, el útero así inicia su involución. El color verdoso y de mal olor
de los loquios nos indicará que existe una infección que debemos tratar con
antibióticos, para evitar graves problemas e infecciones en el puerperio. La
paciente debe levantarse precozmente, ya que tiene muchas ventajas
desde el punto de vista fisiológico, psíquico y físico, la gimnasia y ejercicios
son de gran utilidad para la rápida recuperación. Si existe una perineotomía
o episiotomía, debe controlarse su cicatrización, para observar
inflamaciones e infecciones, presencia de hematomas, equimosis, así como
la dehiscencia o apertura de los puntos.

Presentación de Vértice y asistencia de parto

Aproximadamente entre el 95 y 96% de los partos ocurren en

presentación cefálica y de ellos la más frecuente es la presentación de
vértice.
En el último trimestre del embarazo y durante el trabajo de parto el
diagnóstico de presentación se efectúa por medio del examen obstétrico
abdominal, del tacto vaginal y del examen ecográfico. El examen obstétrico
abdominal incluye la inspección, auscultación y palpación, donde utilizamos
las cuatro maniobras de Leopold que nos permitirán determinar
presentación y posición fetal, así como grado de descenso de la
presentación en la pelvis materna (cefálica alta, insinuada o fija). No
confundir con encajamiento de la presentación en el canal del parto, que
corresponde al tacto vaginal.
63
 El punto de reparo o referencia en la presentación de vértice es la
fontanela posterior fetal u occipucio que se palpa como un triángulo. La
relación de la fontanela posterior con la pelvis materna determina el
diagnóstico de posición. Se distinguen ocho posiciones en la presentación
de vértice:
1. Occípito ilíaca izquierda anterior (OIIA) en que la fontanela
posterior se ubica hacia adelante en relación a la pelvis materna y
además a la izquierda de la madre. La sutura sagital está
orientada oblicuamente
2. Sucesivamente dependiendo de la ubicación de la fontanela
posterior (porque la pelvis es siempre la misma) las posiciones
serán:
- Occípito ilíaca derecha anterior OIDA
- Occípito ilíaca izquierda posterior OIIP
- Occípito ilíaca derecha posterior OIDP
- Occípito ilíaca derecha transversa OIDT
- Occípito ilíaca izquierda transversa OIIT
- Occípito púbica OP
- Occípito sacra OS
De estas posiciones la más frecuente es la occípito ilíaca
izquierda anterior

El mecanismo del parto en la presentación de vértice comprende seis

tiempos:
1. Acomodación de la cabeza. Este tiempo de divide en dos
subtiempos
a. Orientación de la cabeza. Frecuentemente se orienta en el
diámetro oblicuo izquierdo o en el diámetro transverso.
b. Flexión de la cabeza de tal forma que el mentón llega a
tocar el agujero supraesternal, presentando al estrecho
superior de la pelvis la región occipital, vale decir, el vértice
del polo cefálico.

2. Descenso de la cabeza. Generalmente el feto utiliza el asinclitismo,

es decir desliza el parietal posterior sobre el promontorio para caer
en la concavidad del sacro y el parietal anterior se desliza detrás de
la sínfisis del pubis. La alternancia del asinclitismo posterior y
anterior colabora en el proceso del descenso. Este tiempo se
correlaciona con el segundo plano de Hodge.

3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros.

La fontanela posterior rota hacia la sínfisis pubiana por la
contrapresión de los músculos perineales, especialmente del
elevador del ano. Este se relaciona con el tercer plano de Hodge.

4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. Las

contracciones y el pujo materno hacen que la fontanela posterior
rote bajo la sínfisis púbica describiendo la cabeza un movimiento de
64
 extensión. Previamente se ha realizado una episiotomía cuando es
necesario y con la mano derecha se contiene el periné entre los
dedos pulgar e índice. Los hombros descienden con el diámetro
biacromial en el diámetro transverso de la pelvis. Se relaciona con
el cuarto plano de Hodge.

5. Rotación de los hombros y rotación externa de la cabeza.

6. Desprendimiento de los hombros. Normalmente el operador

tracciona suavemente la cabeza hacia caudal encajando el hombro
anterior que se desliza bajo el pubis.

Como ya sabemos el parto consta de tres períodos sucesivos de

duración variable. Durante el Periodo Dilatante se han efectuado la
mayoría de los tiempos del mecanismo del parto en presentación de vértice.
Se inicia con la entrada de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis, en
que habitualmente la sutura sagital toma una dirección transversal u oblicua.
Recordemos que en el estrecho superior está el menor diámetro que debe
vencer la cabeza, cual es el promonto-retropúbico o conjugada vera y para
ello ocurre la flexión de la cabeza como una forma de reducir diámetros.
Luego viene un período de descenso a través de la excavación pélvica en
que la cabeza debe descender un trayecto de aproximadamente 8 cm.
Durante el paso a través de la cavidad pélvica la cabeza realiza tres
movimientos primero penetra más profundamente, luego se flexiona y
tercero realiza un movimiento de rotación. Estos tres movimientos no se
realizan uno tras otro, sino simultáneamente, es decir, que la penetración en
profundidad va acompañada de flexión y rotación. Al momento de coronar la
cabeza se halla fuertemente flexionada con el mentón en el tórax sobre el
suelo de la pelvis. El movimiento de salida de la cabeza fetal o
desprendimiento es un mero movimiento de deflexión o extensión seguida
de la rotación externa

El período expulsivo comienza con la dilatación completa del cuello

uterino, independientemente de la altura de la presentación, y termina con el
parto, es decir la expulsión completa del feto por los genitales maternos.
Una vez completada la dilatación cervical la paciente es trasladada a la sala
de partos. Naturalmente que si la presentación permanece alta o se
encuentra en un primer plano de Hodge no es conveniente trasladarla a la
sala de partos y hacerla pujar aún, porque el resultado probablemente será
un agotamiento materno y un fracaso de nuestra intención, y un aumento de
los partos operatorios vaginales. Con la paciente en prepartos, nos permite
realizar un mejor control fetal, toda vez que permanece conectada a un
monitor que evalúa constantemente el estado fetal. Un adecuado control del
periodo dilatante puede echarse a perder por el apuro de pasar la paciente
a la sala de partos. No olvidar que la Obstetricia es una ciencia que tiene
mucho de arte y de paciencia. Es mejor evaluar a la paciente en busca de
alguna distocia; si la hay corregirla y si no la hay esperar que la cabeza
descienda espontáneamente a un tercer o cuarto plano. Se colocar en
65
posición decúbito dorsal con las piernas flexionadas y la columna lumbar
plana y adosada a la camilla de partos. Una vez lavada y aseptizada la
región abdominal baja, vulvo-perinéo-anal y la cara interna de los muslos, se
cubre con paños estériles que incluyen las extremidades inferiores y sólo se
dejan sin cubrir el espacio vulvo-perineal. El profesional que atiende el parto
debe usar gorro y mascarilla y proceder al lavado quirúrgico de las manos y
antebrazos. Luego cubrirá su cuerpo con un delantal esterilizado y guantes
estériles. Se pincela con antisépticos toda la región perineal generosamente
y se practica tricotomía o rasurado vulvar exclusivamente. Hay centros en
que esto no se realiza así como tampoco se colocan enemas evacuantes al
ingreso de la paciente en trabajo de parto. Se invita a la paciente a
permanecer tranquila, colaborando y explicándole el avance del parto Este
periodo se caracteriza porque además de las contracciones, el trabajo de
parto es ayudado por el pujo materno (contracción de la prensa abdominal),
que corresponde a un deseo imperioso de la mujer de pujar cuando la
cabeza fetal se encuentra en el piso de la pelvis, por la presión que se
ejerce sobre el intestino. Condiciones previas importantes para la ayuda con
la prensa abdominal son:
- Dilatación cervical completa
- La bolsa de las aguas debe estar rota. Frecuentemente la rotura
de la bolsa de aguas se produce espontáneamente, durante el
trabajo de parto. Otras veces el profesional médico o matrona la
realiza como una manera de apurar el parto o ante una duda
diagnóstica, para verificar la presencia de meconio. Se introduce la
mano izquierda en la vagina hasta que el dedo medio alcance la
bolsa. Durante una contracción (la tensión aumenta) desplaza una
pinza, que generalmente es una mitad de una pinza Kocher
desarticulada, entre el dedo índice y el dedo medio, hasta el
extremo de este último y con la punta de la pinza procede a
romper las membranas, en el polo inferior del huevo. Esta
maniobra es indolora.
- La cabeza debe encontrarse lo más profundamente posible para
evitar el agotamiento materno.
- La paciente debe respirar profundamente al iniciarse la
contracción. Retendrá el aliento en el acné de la contracción,
cerrando la boca y en vez de expulsar el aire pujará con toda su
fuerza, manteniendo la cabeza flexionada sobre su esternón. En el
período expulsivo debe auscultarse la frecuencia cardiaca fetal
después de cada contracción y controlar frecuentemente a la
madre, vigilando la fleboclisis y preguntándole como se siente,
tomando pulso y presión arterial. La compresión del fondo uterino,
que un ayudante realiza durante la contracción uterina en el
período expulsivo, puede ser útil en los momentos finales del
parto, sobre todo cuando la madre ha recibido anestesia de
conducción y por tanto tiene menos sensibilidad. NO es una
maniobra de descenso de cabeza fetal y puede causar mucho
daño mal indicada.

66
 - Rota la bolsa de aguas la cabeza fetal es fuertemente comprimida
por las partes blandas del canal del parto lo cual es causa de lo
siguiente:
o Los parietales, que hasta ahora se habían mantenido uno
al lado del otro, cabalgan uno encima del otro y se palpan
como una cresta, ya no como una hendidura.
o Se pliega la piel y forma salientes que se palpan como
mamelones.
o Se comprime el cuero cabelludo produciendo una
congestión venosa en el sitio más profundo de la
presentación produciendo una hinchazón llamada bolsa
serosanguínea o caput succedáneum. No debe
confundirse con el cefalohematoma.

Durante el expulsivo con la cabeza ya coronada, debe iniciarse durante

la contracción, la protección del periné distendido por la cabeza fetal, para
evitar desgarros y laceraciones. Se realiza con las dos manos, una
conteniendo la cabeza y la otra adosando el pulgar e índice a las
eminencias frontales de la cabeza fetal. Se logra controlar el ritmo de salida
de la cabeza fetal y evitar los desgarros del periné. La palidez del periné
precede inmediatamente a su desgarro. La
perineotomía o episiotomía no es un procedimiento
estándar de la práctica de atención del parto. Debe
evaluarse caso a caso. Pensamos que es mejor
reparar quirúrgicamente una episiotomía recta y
limpia que reparar un periné desgarrado, a veces en
distintas direcciones y de bordes anfractuosos al no
efectuar una episiotomía.
Episiotomía lateral (figura 15): con una tijera
recta se hace una incisión en dirección de la espina
ciática, a 1 cm. de la línea media, aproximadamente
en la comisura posterior (horquilla).
Tradicionalmente se hace hacia la derecha de la madre (operadores
diestros). La longitud de la incisión hay que adaptarla a las necesidades de
cada caso; carece de objeto una incisión menor de 3 cm. porque
generalmente se produce un desgarro que se prolonga en otro sitio.
Episiotomía media: desde la comisura posterior se hace la incisión
exactamente en la línea media, en dirección hacia el ano. La incisión debe
llegar, como máximo hasta 1 cm del orificio anal. Esta modalidad es más
sencilla de reparar, más anatómica, sangra menos, menos dolorosa y de
rápida curación. Tiene el gran inconveniente que cuando se prolonga o
desgarra compromete el esfínter anal. No es recomendable para
principiantes, y quién la practica debe saber reparar esfínter anal. La sutura
debe hacerse por planos, comenzando por la mucosa vaginal con material
reabsorbible delgado tipo catgut. En la sutura vaginal se debe mantener
el porta agujas siempre horizontal. Los músculos bulbocavernoso y
transverso superficial se suturan con puntos separados de catgut,
manteniendo el porta agujas vertical para evitar puntos transfixiantes al
67
recto. La sutura de la piel se puede hacer con puntos separados o una
sutura corrida intradérmica fina.
En muchos centros Norteamericanos y Europeos, se evita la episiotomía.
Debemos reconocer que la preparación psicoprofiláctica al parto es
diferente así como la utilización de anestesias de conducción es muchísimo
menor. Lo anterior tiene que ver con razones culturales, médico legales y de
opción personal Nosotros creemos que a causa de la tensión de los
músculos y aponeurosis del suelo pélvico, si la expulsión de la cabeza dura
mucho tiempo se producen de un modo inadvertido desgarros subcutáneos
y a veces desgarros vaginales extensos que constituyen la patogenia del
prolapso en la mujer mayor de 45 años.
La cabeza ha salido ya del conducto blando y naturalmente tiende a rotar
(rotación externa de la cabeza) hacia el lado desde donde rotó para permitir
el descenso de los hombros en el plano antero posterior El mecanismo de
desprendimiento de los hombros se realiza con una suave tracción de la
cabeza hacia caudal y ayudado por el pujo materno hasta que aparezca el
hombro anterior bajo el arco púbico. Se sitúa al recién nacido en un plano
más bajo que el materno y se expone la boca para aspiración de
secreciones por el pediatra en caso necesario. Una vez que el cordón ha
dejado de latir se secciona entre pinzas dejando aproximadamente 10
centímetros desde el ombligo y se procede a aspirar secreciones si es
necesario.

El periodo de Alumbramiento es el periodo en que los médicos menos

expertos y poco disciplinados cometen mayor número de errores, casi
siempre por ignorar el curso normal del alumbramiento. El mecanismo de
desprendimiento placentario se basa en la disminución del volumen uterino
y en la formación de un hematoma retroplacentario. Este ocurre en los 10
minutos siguientes al parto y en ese periodo la actitud debe ser de
observación y espera, salvo que se produzca una hemorragia mayor que la
esperada. La cantidad fisiológica de sangre que se pierde durante el
desprendimiento placentario es variable de 100 a 300 y hasta 500 cc. Lo
habitual es que el hematoma se produzca al centro de la inserción
placentaria y alumbre primero la cara fetal de la placenta. Una vez
producido el alumbramiento se revisa la placenta para asegurarse de que
esté completa. Se revisa la cara materna y fetal. Amnios, corion, cotiledones
y cordón umbilical con sus tres vasos. Si la Matrona está asistiendo el parto,
en presencia de una placenta incompleta avisará al Médico de turno, quién
hará una revisión manual e instrumental de la cavidad uterina. Es un
procedimiento doloroso y debe hacerse bajo anestesia. Habitualmente los
Médicos realizan de rutina la revisión instrumental al asistir un parto. Se
revisa la adecuada retracción uterina y procedemos a la revisión del cuello
uterino. Para ello utilizamos una valva de separación y se observa las
comisuras labiales así como las paredes vaginales. Por último se procede a
la sutura de la episiotomía. Las hay de dos tipos en su realización: sutura
partiendo de la horquilla vulvar y se dirige oblicuamente hacia abajo, para
evitar comprometer el esfínter anal y Perineotomía que partiendo de la
horquilla vulvar se dirige hacia el ano, incidiendo el rafe medio de los
68
músculos bulbocavernoso y transverso superficial del periné. Se trata de
evitar seccionar el esfínter externo del ano. Esta última es menos dolorosa
en su recuperación y sangra menos porque secciona el rafe medio
avascular, pero tiene el gran inconveniente de que si se propaga
compromete el esfínter anal y a veces el recto. La sutura se realiza con una
sutura corrida de catgut 2/0 a la mucosa vaginal partiendo desde el vértice
vaginal hasta el himen. Luego se hace el plano muscular también con catgut
a puntos separados tomando el porta perpendicular al periné para evitar
pasar puntos al recto. Por último se sutura la piel con catgut y aguja más
pequeña. Se puede hacer con puntos separados o una sutura intradérmica.
Una vez terminada la sutura de la episiotomía se revisa la adecuada
retracción uterina, que no haya hematomas en la vagina y vulva y por último
se introduce un dedo en el ano para asegurarse de que no hay puntos en el
recto. De haberlos habría que deshacer la sutura y volver a realizarla por el
temor a la fístula rectovaginal.
Controlamos signos vitales y felicitamos a la paciente por el trance
recientemente vivido.

Alumbramiento normal y patológico

INTRODUCCIÓN
El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al
exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón) y lo
importante es saber en qué consiste este proceso, su fisiopatología, ya que
un mal manejo puede llevar a complicaciones muy graves, incluso
comprometiendo la vida de la madre.

ALUMBRAMIENTO NORMAL
Este periodo dura 10 a 30 minutos después de la expulsión fetal siendo
la mayoría de los casos antes de los 10 minutos. Se presenta un sangrado
menor de 500 ml en un parto vaginal y 1.000 ml en cesárea. Se divide en 4
fases:
1. Reposo clínico: Ocurre a continuación de la expulsión del feto. El
útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente
disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor
intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello
cervical.
2. Desprendimiento: La retracción uterina genera una disminución de
la superficie del útero, la placenta y membranas que siguen
adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre sí, produciéndose
una zona de desprendimiento en la decidua. Hay 2 mecanismos
posibles:
o Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento
se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma
retroplacentario. Primero se expulsa la placenta (paraguas
invertido) y luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10
minutos.
69
 o Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el
cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por
lo que el sangrado es precoz.
Signos clínicos de desprendimiento:
• Sangrado, momento en que se produce, y cuantificarlo.
• Reaparición de la dinámica uterina.
• Signo de Schoeder, útero palpable a 3 cm supraumbilical y
lateralización a derecha.
• Signo del cordón de Kustner, es la inmovilidad de la pinza que
está unida al cordón, al traccionar el fondo del útero hacia
arriba.
• Signo de Ahfeld, es el descenso espontáneo de la pinza unida
al cordón umbilical. Se considera que el desprendimiento es
completo al descender más de 10 cm.
• Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordón
umbilical y se palpa el fondo del útero. No es aconsejable.
• Signo placentario, es la sensación de pujo de la madre
cuando la placenta ocupa la vagina (en ausencia de
anestesia)
3. Descenso: Se produce por el hematoma retroplacentario, las
contracciones uterinas, el peso de la placenta y las membranas
ovulares, además del efecto de la gravedad. La retracción uterina
comprime los vasos del miometrio (ligaduras vivas de Pinard).
4. Expulsión: Es la expulsión de la placenta y los anexos ovulares al
exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. Se debe
examinar la placenta y membranas para comprobar que estén
completas. Posteriormente se realiza revisión instrumental de la
cavidad uterina.

ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

El pujo materno ayuda a la expulsión de la placenta. También se puede

realizar la maniobra de Credé, que consiste en exprimir el útero en
dirección a la vagina, con el pulgar en pared anterior y el resto de los dedos
en la pared posterior, a través de la pared abdominal. Una vez que la
placenta sale, se extraen las membranas torciéndolas sobre su eje
(maniobra de Dublin).
Luego se revisa la placenta y los anexos. El orificio de ruptura debe estar
a 10 cm o más del borde placentario, de ser menor podría corresponder a
una implantación baja. Se debe hacer revisión instrumental de la cavidad
uterina y del canal del parto y, finalmente, suturar la episiotomía.

CLASIFICACIÓN
• Espontáneo, sin intervención médica.
• Dirigido: estimulación de la dinámica uterina con oxitocina.
• Corregido: maniobras como masaje suprapúbico para acelerar el
desprendimiento, descenso o expulsión.

70
 • Manual: es el desprendimiento digital, y extraccción manual de la
placenta, por los bordes inferiores (la mano debe estar extendida, con
el dorso apoyado a la pared del útero), luego se debe hacer revisión
instrumental de la cavidad, administrar oxitocina y antibióticos
profilácticos.

ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO

Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal,

muchas veces debido a un mal manejo puede ocasionar diversas
complicaciones, como por ejemplo:
• Hemorragias.
• Desgarros del canal del parto.
• Retención de placenta y /o anexos ovulares.
• Presencia de complicaciones asociadas, como la inversión uterina,
embolia de líquido amniótico, embolia aérea, síndrome de Sheehan,
etc.

1. HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO:

Definición:
Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1.000 ml
en cesárea.

Frecuencia:
Es la principal manifestación de complicaciones en el alumbramiento. La
incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de
mortalidad materna en este periodo.

Clasificación:

a) De acuerdo al momento de aparición:

• Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o
inmediatamente después (dentro de las primeras 24 hrs).
• HPP tardía: pueden ocurrir desde 24 horas de ocurrido el parto hasta
6 semanas posteriores a éste.

b) En relación a la expulsión placentaria:

• Antes de la expulsión Placentaria:
o Distocia dinámica: - inercia.
- anillos de contracción.
o Distocias anatómicas: - adherencias anormales.
- lesiones de partes blandas.
• Después de la expulsión de la placenta:
o Retención de restos placentarios. (Alumbramiento incompleto).
o Inercia post- alumbramiento.
o Coagulopatías.

71
Factores de riesgo
La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento del
alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo
asociados:
• Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios,
macrosomía).
• Antecedentes de hemorragia postparto.
• Multiparidad.
• Infección ovular.
• Trabajo de parto prolongado.
• Placenta previa.
• Anestesia general.
• Cesárea.
• DPPNI.
• Fórceps.
• Tratamiento anticoagulante, coagulopatías.
• Tocolíticos.
• Miomas uterinos.
• SHE.
• Partos precipitados.

Etiología
Las causas más frecuentes de sangrado son:
• Inercia uterina: 50 a 90%.
• Desgarros del tracto del genital 6%.
• Retención de restos placentarios.

Causas menos frecuentes:

• Inversión uterina.
• Coagulopatías.

Diagnóstico etiológico
En casos de sangrado mayor de lo normal, cuantificar falta de respuesta
al masaje y a oxitocina, pensando en inercia uterina.
Momento del sangrado: si es inmediatamente después del expulsivo o si
el feto nace bañado en sangre, pensar en desgarro del canal del parto o un
desprendimiento de tipo Duncan. Si el sangrado es más tardío se piensa en
inercia uterina o coagulopatías.
Forma de presentación: bocanadas intermitentes en la inercia uterina, en
cambio en coagulopatías o desgarros es fluida y continúa.
Consistencia del útero: blando en la inercia uterina, retraído en los
desgarros.
Revisión del canal del parto (desgarros).
Comprobar capacidad de coagulación (PDF, recuento de plaquetas, etc.)

72
Tratamiento
Medidas generales:
Control de embarazo: debe tener un Hematocrito mayor de 35% y se debe
realizar clasificación de grupo y Rh.

Medidas iniciales: - vía venosa en extremidades superiores.

- reponer volumen (cristaloides o expansores
plasmáticos).
- monitorización de signos vitales.
- control de PVC y diuresis.
- identificar la causa del sangrado y tratarla.

Medidas específicas:
1.1 Inercia uterina:
Es la causa más frecuente de hemorragia. Se debe a una disminución de
la actividad contráctil del útero por sobredistención de la fibra muscular con
disminución o pérdida de la capacidad contráctil del útero, lo que influye en
el desprendimiento y expulsión de la placenta y en la hemostasia del lecho
placentario.

Se asocia a:
• abuso de sedantes.
• malformaciones congénitas.
• polihidroamnios.
• embarazo gemelar.
• obesidad.
• partos prolongados.
• infección amniótica.

Clínica:
• hemorragia, que se describe clásicamente como “en bocanada”
• ausencia de dolor que precede al desprendimiento
• útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero
que rápidamente se relaja.

Tratamiento:
• Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina.
• Oxitocina o retractores uterinos. (sólo después de expulsada la
placenta), Oxitocina 100-500 mU /min, 20-40 U en 1 lt. de solución
glucosada 5%.
• Methergin 0,2 mg. IM, produce contracción tetánica del útero,
contraindicado en HTA.
• Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg intramiometral de 15
metil PGF2alfa.(no disponible para uso clínico en Chile).
Contraindicado en asma e Hipertensión arterial.
• Misoprostol (análogo sintético de PG E1) en comprimidos de 200 ug.,
el cual se utiliza por vía rectal.
73
 • Solución Glucosada 10% 1000 ml, con 10u de insulina.
• Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología.
• Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste en colocar
compresas embebidas en povidona yodada en la cavidad uterina, se
retiran a las 12 hrs.

“El tratamiento, frente al fracaso del tratamiento médico, es

quirúrgico”
• Electroversión uterina: es la descarga eléctrica sobre el útero con 40-
50 joules (máximo 100).
• Ligadura de vasos:
- Arterias uterinas: aportan la mayor parte de la irrigación del
útero, y éste se mantiene viable por colaterales. Es útil si hay
contraindicación de histerectomía. Ej. paciente joven sin paridad
cumplida. Lo puede realizar un médico no especialista, en casos
excepcionales.
- Arterias iliacas internas (hipogástricas): requiere de especialista,
conserva la fertilidad del útero, hay que tener cuidado con
uréteres que pasan sobre la iliaca común.
• Histerectomía.

1.2 Desgarros del canal del parto:

Es una solución de continuidad del cuerpo, cuello uterino, vagina, vulva o
periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación.
Se asocian a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador.
En caso de rotura uterina se asocia a cicatrices quirúrgicas y
malformaciones uterinas.

Clínica:
• sangrado mayor del esperado.
• útero retraído.
• pruebas de coagulación normales.
• al examen se observa lesión en el canal del parto.

Tratamiento:
• Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos.
• Histerectomía, en caso de rotura uterina.

1.3 Alteraciones de la coagulación:

La coagulación diseminada (CID) es la causa más frecuente, con grados
variables de sangrado y daño tisular isquémico.

Factores de riesgo:
• DPPNI
• Embolia del LA
• Aborto retenido
• Aborto séptico
74
 • FMIU
• Shock séptico

Clínica:
• sangrado fresco sin coágulos lábiles, equímosis y hematomas en
sitios de punción, gingivorragias y epistaxis.

Exámenes:
• TP, TTPK, PDFs.
• Recuento de plaquetas disminuidos.
• Prueba de observación de la coagulación, se colocan 5 ml de sangre
de la paciente en un tubo de ensayo, y se espera la formación del
coágulo, lo normal es que dure 8 a 10 minutos; se redisuelve por
mayor actividad fibrinolítica.

Tratamiento:
• Corregir el shock.
• Corregir el trastorno de coagulación, con sangre total fresca o
almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado,
concentrados de plaquetas.

1.4 Alumbramiento incompleto:

Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina.
Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones.
Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con
mayor adhesividad (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua,
sin alcanzar el miometrio).

Clasificación:
Total: - Distocias dinámica; inercia, anillos de contracción
- Distocias Anatómicas: adherencias anormales de la
placenta.
Parcial - Restos de placenta
- Restos de membranas.

Tratamiento: legrado instrumental.

1.5 Acretismo placentario:

Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la
decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por
vellosidades coriales con mayor invasividad. Desde el punto de vista
histológico las vellosidades coriales rebasan la membrana basal
(diagnóstico definitivo es anátomo-patológico).
Incidencia: 1 de 2.000-3.000 partos. Mayor frecuencia en embarazadas
30-35 años, multíparas de 2 o más.

75
Factores de riesgo:
• Placenta previa.
• Malformaciones uterinas.
• Mioma uterino.
• Cesáreas.
• Legrado a repetición.
• Antecedentes de endometritis puerperal.
• Antecedentes de alumbramiento anormal.

Clasificación (por grado de penetración):

• Placenta Accreta (80%): la vellosidad uterina está adherida al
miometrio sin penetrar en él.
• Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La
extracción produce sacabocado.
• Placenta Percreta: atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo
y vejiga.

Clínica:
• Retención placentaria y/o hemorragia en el alumbramiento.
• Hemorragia preparto (placenta percreta).
• Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y dolor
abdominal intenso.
• Placenta previa.

El diagnóstico se confirma con estudio anátomo-patológico, encontrando

ausencia de la decidua basal. Puede ser útil el eco-doppler-color, el cual se
realiza antes de la resolución del embarazo, por vía trans-abdominal, con
vejiga llena para poder visualizar la “interfase vesicouterina”, es
indispensable un medico ultrasonografista de experiencia en el diagnóstico
de ésta patología.

Tratamiento:
• Conservador: se deja la placenta en el útero, la cual se necrosa con
el tiempo y se reabsorbe. Se deja profilaxis antibiótica. Hay mayor
riesgo de rotura uterina, infecciones y sangrado.
• Quirúrgico: histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2%
mortalidad en histerectomía precoz en placenta percreta).

1.6 Anillos de contracción:

Es la contractura de una zona circular del útero (anillo de Bandl, etc.).
Pueden ser esenciales o secundarias a masaje o uso incorrecto de
oxitocina. Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la
retracción uterina y la contracción de los vasos, produciéndose hemorragia.

Clínica:
• útero blando.
• sangrado intermitente.
76
 • al examen el anillo no deja pasar la mano.

Tratamiento: alumbramiento manual bajo anestesia general.

2. INVERSIÓN UTERINA
Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de sí mismo.
Es una emergencia obstétrica.
Incidencia: 1 en 50.000 - 120.000

Factores de riesgo:
• tracción vigorosa del cordón.
• cordón umbilical corto.
• placenta adherente.
• implantación de placenta en fondo del útero.
• malformación uterina.

Prevención: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordón.

Clasificación:
• Incompleta: fondo del útero llega hasta el OCI.
• Completa: el fondo del útero protruye a través del OCI.
• Prolapso: el fondo sale de la vagina.

Clínica:
• Dolor intenso en hipogastrio.
• Hemorragia (94%), signo inicial por atonía uterina.
• Shock (40%), hipovolémico y neurogénico.
• Ausencia de fondo uterino a la palpación.
• Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.

Tratamiento: si es precoz tiene buen pronóstico.

• Medidas generales: reponer volumen.
• Medidas específicas: reposición del útero (maniobra de Johnson) con
la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba,
manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina.
Primero separar la placenta y luego se repone el útero.
Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con
esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía.

3. HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Síndrome de Sheehan).

Es poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosis de la
hipófisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto. El déficit
hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la glándula.

Clínica:
• Ausencia de lactancia (precoz).
• Hipogonadismo, hipogonadotrófico.
77
 • Disminución del vello axilar y pubiano.
• Cáncer ginecológico.
• Preeclampsia-eclampsia.
• Hipocortisolismo.

Tratamiento: sustitución hormonal de por vida.

4. Embolia de líquido amniótico

Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema de
mucha gravedad.

Etiología:
La presión intrauterina aumentada como (hipersistolía, exceso de
volumen ovular), produce un brusco paso de líquido amniótico rico en
tromboplastina a la circulación general materna

Clínica: (puede producir dos cuadros)

• Embolia pulmonar: se caracteriza por disnea, cianosis, colapso
vascular periférico, coma o convulsiones, siendo de alta mortalidad.
• Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea: clínicamente se produce
en forma hiperaguda.

Puerperio normal y patológico

Puerperio Normal
Definición:
Período que se extiende desde el alumbramiento hasta la recuperación
de los cambios fisiológicos y anatómicos inducidos por el embarazo, esto es
hasta el término de la lactancia.
Tradicionalmente se considera que dura 6 semanas. Se diferencia en un
puerperio inmediato (24 horas post parto), otro temprano (1 semana) y un
tercero llamado puerperio tardío (hasta las 6 semanas).
Después de que se produce la expulsión fetal y de los anexos ovulares;
placenta y membranas, ocurren grandes cambios anatómicos y fisiológicos
que es conveniente conocer y controlar.

Cambios anatómicos del aparato genital y las mamas

Útero
a. El útero sufre una reducción importante de su tamaño desde los
1.200 gr. que pesa el órgano en un embarazo a término a 500 gr.
(7º día) y 60 gr. 6 semana. Clínicamente se traduce en un útero que
alcanza el nivel umbilical en el posparto inmediato, pero este nivel
es aproximado ya que va a depender de factores tales como
macrosomía, polihidroamnios, multiparidad, gemelar (que la
aumentan) o a RCIU, oligoamnios, primiparidad (que la disminuyen).
A nivel de la sínfisis pubiana se encuentra a la semana,
recuperando su tamaño a la 6ª semana. En parte la reducción de

78
 volumen está asociada a las contracciones por ocitocina endógena
liberada en cada ocasión que el recién nacido succiona del pezón.
Estos dolores o contracciones son llamados comúnmente
"entuertos" (150 mmHg.) y son más intensos en los partos
sucesivos (multíparas) y pueden ser tan intensos como las
contracciones de parto.
b. Eliminación de la capa basal de la decidua, entre 5º y 6º día post
parto. El sangrado post parto se denomina “loquios” y contiene junto
a la capa basal de la decidua, sangre, detritus celulares y material
necrótico. Estos loquios van cambiando sucesivamente con los días
desde loquios hemáticos del primer día a serohemáticos en los días
siguientes y finalmente serosos. La reconstitución del lecho
placentario se completa hacia las 6 -8 semanas postparto.
c. Cuello uterino se reduce rápidamente su dilatación a 2-3 cm.
después del alumbramiento y a la semana tiene 1 cm. de dilatación
(en parto vaginal). Si no se ha realizado la adecuada reparación de
las comisuras cervicales, un desgarro en el parto puede permanecer
vulnerando la indemnidad anatómica del cuello y convertirse en
puerta de entrada a gérmenes desde la vagina. Se denominan
desgarros comisurales y producen; “mucorrea”, parametritis y
endometritis crónica.

Vagina
Postparto se encuentra lisa, edematosa y fláccida, es habitual en el
examen que se encuentra muchas veces sin pliegues ni fondos de saco.
A las 3-4 semanas desaparece el edema y reaparecen los pliegues.
La reepitelización definitiva depende de la duración de la lactancia. Por
regla general la atrofia genital es una medida equivalente de la duración e
intensidad de la lactancia. A mayor exclusividad de la lactancia (lactancia
total v/s lactancia parcial) y a mayor duración de la misma, la atrofia genital
será mayor. Ocasionalmente se produce sensación de sequedad y dolor
con el reinicio de las relaciones sexuales por la misma atrofia.
Posterior a la 3ª semana es frecuente observar cierto cisto-rectocele
debido a una relajación de la musculatura perineal. Las carúnculas
mirtiformes corresponden a cicatrices de restos de himen desgarrados en el
momento del parto.

Mamas
2º - 4º día post-parto las mamas se encuentran ingurgitadas, sensibles,
aumentadas de volumen y azulada por el aumento de la vascularización y
gran pigmentación de la areola y el pezón.

Modificaciones post gestacionales

En condiciones fisiológicas la mujer sólo produce secreción láctea en el
puerperio. Durante los primeros tres días hay un aumento mayor del flujo
sanguíneo, los alvéolos se distienden por producción láctea, la mama se
ingurgita y se endurece, es la llamada “bajada de la leche”.

79
Inicio de la secreción Láctea
El alumbramiento hace caer en la madre las hormonas placentarias. Esto
determina un aumento de la prolactina plasmática lo que da inicio a la
producción de leche. A su vez, para la mantención de la lactancia es
necesario el adecuado y frecuente vaciamiento de la glándula, esto lo dará
la succión. Con cada succión se producen aumentos de la prolactina
plasmática

REFLEJO LIBERADOR DE PROLACTINA.

El proceso de secreción es continuo pero el de evacuación de la
glándula es discontinuo lo que favorece estados patológicos de congestión y
mastitis. Los niveles de prolactina van disminuyendo hacia las 10-18
semanas post parto.

Cambios fisiológicos
• Sistema Cardiovascular
• Cambios Hematológicos
• Sistema de Coagulación Sanguínea
• Aparato digestivo
• Tracto Urinario
• Sistema respiratorio

Sistema Cardiovascular
Volumen sanguíneo
Cae un 16% en las primeras 24 hrs. Llega a eliminarse el 40% de la
volemia gestacional a las 6 semanas post parto.
Gasto Cardíaco
Aumenta un 13 % después del alumbramiento. Al desaparecer el espacio
útero-placentario hay un aumento del retorno venoso que determina
aumento consecuente del gasto cardiaco. Se mantiene estable la primera
semana. Cae a los valores pre-gestacionales a las 6 semanas.
Resistencia Vascular Periférica
Aumenta al cerrarse el lecho placentario con lo que se normaliza la
presión y la frecuencia cardiaca las primeras 2 semanas.

Cambios Hematológicos
Glóbulos Rojos
Aumento de la masa eritrocitaria en 15% en la 1ª semana. Vuelta a
valores normales a los 120 días.
Leucocitos
Leucocitosis de hasta 20.000 en el periparto, hecho a tomar en cuenta
en la interpretación de exámenes de laboratorio.
Plaquetas
Disminución del recuento post parto y luego elevación en la primera
semana. Aumento de la adhesividad plaquetaria.

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Sistema de Coagulación Sanguínea
El sistema fibrinolítico se mantiene en equilibrio dinámico, con los
factores pro-coagulantes. Durante el parto se ha producido un gran
consumo de factores de la coagulación, pero posteriormente se produce un
alza secundaria de Fibrinógeno, F VIII y plaquetas, que predispone a
enfermedad trombo-embólica en la primera semana de puerperio.

Otros Sistemas
Aparato Respiratorio
Modificaciones por cambios abdominales y tórax. Normalización ácido-
base: Aumenta pCO2, aumenta E. Base y Bicarbonato. Aumenta consumo
de O2 en reposo e intolerancia a ejercicio

Aparato Digestivo
Durante la primera semana desaparece la pirosis, cesa el reflujo y
vuelve la motilidad intestinal, la que se encontraba enlentecida por efecto de
la progesterona durante el embarazo. Sin embargo, la episiotomía puede
ser factor de alteración en el acto de la defecación ya sea por dolor o mala
reparación del piso perineal.
En el Hígado la función vuelve en las 3 primeras semanas.

Tracto Urinario
Dilatación del sistema pielocaliciario puede persistir hasta 3 meses post
parto. Un 11 % queda con dilatación permanente.
Flujo plasmático renal se relaciona con G.C. y volemia
Clearence de creatinina y N.U. se elevan en la primera semana

Aspectos Clínicos
Una vez producido el parto, en la mayoría de los servicios modernos, la
paciente es trasladada a su pieza o a una sala de recuperación que permite
simultáneamente el amamantamiento precoz. En esa unidad se realiza el
primer apoyo al vínculo madre-hijo después del parto. Esto facilita la
lactancia, disminuye la ansiedad de la madre, permite integrar al esposo en
el proceso de lactancia y apego “desmedicalizando” un momento tan
importante para la familia.

Traslado a sala de recuperación.

Algunas pacientes por su propia condición o por la del recién nacido no
podrán realizar un puerperio inmediato en sala de amamantamiento.
• Consiste en mantener una vigilancia estrecha de signos vitales,
retracción y hemorragia uterina. Recordar que el mecanismo que
cohíbe la hemorragia del lecho placentario es mediante la formación
de las ligaduras vivas de Pinard, por lo tanto se debe tener especial
atención en la retracción uterina. Este aspecto sólo se aprende al
lado de la cama de la paciente observando una y otra vez los
volúmenes normales de pérdida sanguínea en el puerperio inmediato.

81
 • Balance hídrico, globo vesical y diuresis. En especial en aquellas
pacientes con trabajos de parto prolongados, en las cuales se
administro grandes cantidades totales de ocitocina por la
eventualidad de una intoxicación acuosa.
• Analgesia post parto. Se puede administrar por el catéter de
anestesia peridural (morfina y otros), por vía parenteral en goteo
continuo, en dosis horaria o según requerimiento de la paciente.
• Lactancia inmediata o diferida según evolución materna, fetal o norma
institucional

Traslado a sala de puerperio

El traslado a la sala de puerperio se debe realizar a las 2 horas de un
parto normal y a las 8 horas después de un parto por cesárea. No obstante
lo cual, siempre habrá condiciones individuales que considerar para realizar
el traslado. Existiendo incluso pacientes que son trasladadas desde
pabellón a una unidad de cuidados intermedios o cuidados intensivos para
evolucionar su puerperio inmediato y temprano.
Evolución diaria, vigilancia de factores descritos de riesgo.
RPM. Parto operatorio, varices y hemorroides. Presión Arterial.
Involución uterina, Loquios

Indicaciones
Reposo
Levantada precoz (12-24 hrs.) y reposo relativo, eso facilitará:
El normal funcionamiento de la vejiga y la pronta eliminación de líquidos
acumulados en el espacio intercelular durante el embarazo (edemas).
Agilizará el tránsito intestinal.
Evitará la formación de trombos por dificultad en el torrente sanguíneo
por reposo prolongado.
Eliminará la posibilidad de riesgo de flebitis.

Dieta
Parto Vaginal; dieta normal completa con residuos.
Cesárea; realimentación progresiva, líquido, liviano por tres días, luego
completo en la casa. No olvidar el suplemento de fierro principalmente a
pacientes con anemia previa y aquellas con lactancia exclusiva.

Retractores uterinos
En grandes multíparas, hemorragias del puerperio, endometritis,
sobredistensión uterina, trabajo de parto prolongado, entre otras.
Goteo e/v con Ocitocina o Methergin im. o vía oral

Episiotomía
Aseo genital con povidona o molca
Analgesia local con hielo (apogel) o lidocaína

82
Antibióticos
Profiláctico por una o tres dosis. La endometritis disminuye
significativamente en pacientes sometidas a operación cesárea. Los
esquemas más utilizados para este fin son Penicilina sódica 3 millones c/6
hrs ev y Cloranfenicol 1 gr c/8 hrs ev por 3 dosis o Cefazolina 1gr ó 2 gr ev
por una dosis. Otro esquema utilizado en cesáreas electivas, sin trabajo de
parto y membranas íntegras es el de Penicilina y Cloranfenicol por una vez
intra operatorio en las dosis ya descritas.
Pacientes con resolución de parto por vía vaginal no requieren
antibióticos excepto en aquellas que se realiza revisión manual y/o
instrumental de la cavidad uterina.
En pacientes portadoras de cardiopatía que deban realizar profilaxis de
endocarditis bacteriana la American Heart Association recomienda
Ampicilina 2 gr ev y Gentamicina 1,5 mg/Kg 30 min antes del parto y otra
dosis de refuerzo 8 hrs post parto.
Terapéutico de amplio espectro bi o triasociado según la gravedad del
cuadro PNC-CAF, Clinda-Genta

Cuidado de las mamas

Correcta técnica de amamantamiento y de vaciado de las mamas evita
en gran número las grietas del pezón. Generalmente son secundarias a una
mala técnica. El uso de preparados tópicos se evita para no alterar la
lactancia y si se usan, se prefieren los de tipo lubricante y sin talco en su
preparación. Estimulación precoz de lactancia.

Higiene general
Ducha o aseo sin detergentes en los genitales. Duchas vaginales están
contraindicadas.

Actividad Sexual:
Aún cuando no hay una fecha límite, en general pueden reiniciarse las
relaciones sexuales una vez terminada la pérdida de loquios y cicatrizado el
periné (30-40 días). En pacientes que amamantan pueden resultar
dolorosas por la atrofia y la falta de lubricación que experimentan por lo que
muchas veces es recomendable el uso de lubricantes.
La ovulación suele regresar al cabo de 6-8 semanas en mujeres que no
lactan, y ser muy variable en la que si lo hacen. Por otra parte el no
menstruar no implica el no ovular: es decir que existe la posibilidad de
embarazo; por lo tanto es necesaria la utilización de métodos
anticonceptivos.
Por norma se citan en el puerperio tardío (4-6 semanas) y el
anticonceptivo a utilizar va a depender de las características de cada
paciente. Ej. DIU o progestinas puras en la que amamanta.

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Puerperio Patológico
• Hemorragias y Anemias
• Infecciones
• Complicaciones Psíquicas
• Complicaciones Médicas

Complicaciones Hemorrágicas
Incidencia del 3,9 % de los partos vaginales y 6,4 % de las cesáreas.
Las hemorragias del puerperio son la 5ª causa de mortalidad materna (1,6 x
100.000 NV, Donoso, 2000). Se considera hemorragia del post parto
cuando se pierde más de 500 ml en un parto vaginal o más de 1.000 ml en
una cesárea. Como no siempre es posible una cuantificación exacta se
reconoce también cuando se ha producido una caída de 10% en el
hematocrito.

Pacientes con mayor riesgo:

• Trabajo de parto prolongado
• Infección Ovular y Corioamnionitis
• Preeclampsia-eclampsia
• Partos instrumentales o quirúrgicos
• Embarazo gemelar o sobredistensión uterina por polihidroamnios,
macrosomía fetal y otros

Las causas de sangrado son:

Hemorragias tempranas del puerperio:
• Inercia Uterina 90%
• Desgarros, laceraciones o rupturas genitales 6%
• Retención parcial o total de la placenta 4 %

Hemorragias tardías del puerperio:

• Restos ovulares o sub-involución uterina por endometritis
• Coriocarcinoma

Complicaciones Hemorrágicas - Manejo Clínico

• Reconocimiento precoz
• Reposición de volemia
• Tratamiento de las causas específicas
Inercia: Masaje uterino, Ocitocina, Methergin, Prostaglandinas.
Rotura: reparación quirúrgica, ligadura vasos hipogástricos o
histerectomía.
Acretismo: revisión instrumental, taponamiento uterino, ligadura art.
hipogástricas y/o histerectomía.
Hemorragias tardías (post 24 hrs. generalmente 6º al 10º día) generalmente
corresponden a restos infectados.
Manejo conservador, agentes oxitócicos, curetaje (65%), antibióticos.

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Fiebre en el puerperio
Fiebre e infección no son sinónimos. Existen algunas condiciones
fisiológicas que explican alzas térmicas en este periodo:
- Durante el trabajo de parto y en las siguientes 24 horas.
- La “bajada de la leche” provoca alza térmica que puede llegar a los
38º C y de predominio vespertino.
Para llegar a estos diagnósticos es necesario descartar otras causas que
pueden ser patológicas en estos periodos como por ejemplo la sepsis por
Estreptococos que puede provocar alza térmica importante durante las
primeras 24 horas, ITU altas; o al día 3º-5º en que se manifiestan
inicialmente las endometritis, ITU y mastitis, esta última con alzas térmicas
de 39-40º C.

Complicaciones Infecciosas
• Corresponden a la 6ª causa de muerte materna. Los factores que
predisponen infecciones son:
o Bajo nivel socioeconómico: influye la mal nutrición, nivel
educacional, higiene inadecuada, etc. Se asocia principalmente a
endometritis e infecciones de herida operatoria.
o Vaginosis bacteriana: en cesáreas, el riesgo es 5 veces mayor
de endometritis. Su identificación y tratamiento previos al parto
disminuye el riesgo, lo mismo ocurre con la desinfección vaginal.
o Parto prolongado: se asocia a un mayor número de tactos
vaginales, parto distócico, fórceps, traumatismos de cuello y
canal vaginal.
o Rotura prematura de membranas: se observa contaminación del
LA con más de 12 horas de evolución.
o Parto gemelar por cesárea. Causa no clara, aumenta 3 veces la
incidencia de endometritis y dobla la infección de herida
operatoria con respecto a la cesárea de embarazo único.
o Complicaciones quirúrgicas: desgarros de segmento, vaginales,
hematomas, anemia severa.
o Bacterias de alto riesgo en LA: Staphylococcus aureus,
Estreptococos A y B, bacilos Gram (-), Clostridium, Bacteroides,
Mycoplasma hominis.

La localización es variada:
• Tracto Genital
• Endometritis
• Parametritis
• Pelviperitonitis
• Infección episiotomía
• Infección Urinaria
• ITU baja
• Pielonefritis Aguda
• Mastitis
• Otras complicaciones sépticas
85
 • Infecciones de la Pared Abdominal
• Flebitis pelviana
• Shock Séptico

La Endometritis es la más frecuente de las infecciones en obstetricia. Se

presenta en un 3% de los partos vaginales y 10-30 % de las cesáreas,
dependiendo de las condiciones de las pacientes. El diagnóstico es clínico
destacando la fiebre en el 2-8 día, taquicardia, subinvolución uterina y
loquios de mal olor y/o turbios y/o purulentos; si se asocia sensibilidad a la
palpación del útero correspondería a una endomiometritis.

Complicaciones Psíquicas
Después del parto y a pesar del agotamiento que provoca el nacimiento,
la mujer suele experimentar una sensación transitoria de cansancio y
abatimiento, que no influye significativamente ni en sus relaciones
interpersonales ni en su preocupación por la presentación personal.
Tampoco se ve afectado el cuidado o la atención hacia el recién nacido.
Estos síntomas de tristeza, de dudas acerca de su capacidad para sacar
adelante esta nueva etapa de crianza, los requerimientos propios de la
lactancia, la nueva percepción de sí misma y de su aspecto corporal, así
como su nueva relación con el esposo en el contexto de ser tres y no dos,
es necesario diferenciarla de síntomas depresivos mayores.

Cuatro son los síndromes asociados al puerperio:

1) Desordenes de estrés post traumático que se instala rápidamente, a las
24-28 hrs post parto traumático. (PTSD),
2) La disforia postparto: (prevalencia 60%) que no requieren de tratamiento
específico y se presentan después de los tres días del parto. Es transitorio,
autolimitado. Destaca la ansiedad, insomnio, llanto y fatiga y su duración no
debe ser mayor a 2 semanas.
3) Depresión post-parto cuya prevalencia es del 10-15% y se presenta en el
puerperio tardío, normalmente no antes de las tres o cuatro semanas. Es
rara vez diagnosticada en forma precoz y su enfoque incluye detección de
factores de riesgo y enfoque preventivo incluso utilizando con éxito terapia
de reposición estrogénica profiláctica.
La Depresión se presenta con mayor frecuencia en mujeres con historia
familiar de depresión, que han tenido depresión post-parto anteriores o
problemas significativos de ajuste con su recién nacido. En ellas existe
marcado desinterés por su hijo, incapacidad para cuidarlo, y la duración del
síndrome afecta la calidad de vida, la relación de pareja y oscurece el
pronóstico del recién nacido.
Por otro lado se ha demostrado que un ambiente familiar favorable
presenta menor riesgo de depresión y mayor éxito en el manejo del estrés
Postparto.
Las madres que lactan tienen menos riesgo de ella. El vinculo afectivo
que se crea entre los dos, hace que la madre se encuentre más pletórica.

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4) Psicosis Puerperal (prevalencia 0,2%) es una emergencia siquiátrica y se
caracteriza por delirios, alucinaciones, desajuste conductual, labilidad
emocional, animo deprimido o exaltado, inquietud, irritabilidad.

Presentación Podálica

También se le conoce como presentación de nalgas. En ella el feto está

en situación longitudinal, en actitud de flexión y presenta al estrecho
superior de la pelvis su polo podálico.
Frecuencia: 2-4% en embarazo de término.
14% en embarazos 29 y 32 semanas.
33% en embarazos entre 21 y 24 semanas.
A comienzos del embarazo el polo cefálico se desarrolla más rápido que
el polo podálico, y constituye el polo mayor del ovoide fetal por lo que se
ubica en el fondo uterino. Posteriormente esta relación se invierte
(comienzos del tercer trimestre) y el polo podálico pasa a ser el más
voluminoso y se ubica en el espacio mayor que corresponde al fondo
uterino (Ley de Pajot).

Etiología:
Se distinguen diferentes causas:
Maternas: 1. Vicios pelvianos.
2. Multiparidad.
3. Malformaciones uterinas.
4. Tumor previo.
Fetales: 1. Malformaciones del polo cefálico (anencefalia,
hidrocefalia).
2. Prematurez.
3. Tumor cuello fetal.
Ovulares: 1. Polihidroamnios.
2. Oligoamnios.
3. Placenta previa.
4. Embarazo gemelar.

El punto de reparo de esta presentación es el sacro y el diámetro de

presentación es el bitrocantéreo que mide 12,5 cm.

Se distinguen 8 variedades de posición:

- 2 directas (SP, SS).
- 3 variedades izquierdas (SIIA, SITA, SIIP).
- 3 derechas (SIDA, SIDT, SIDP).

87
VARIEDADES DE PRESENTACIÓN PODÁLICA

Se distinguen 3 variedades (Figura 16):

1. Presentación
de nalgas
completa: el
feto está en
actitud de
flexión, con
los muslos
flectados
sobre el
abdomen y Franca Completa Incompleta
las piernas Figura 16: Variedades de presentación podálica
sobre los muslos (como sentado en cuclillas).
2. Presentación de nalgas francas: el feto está en una actitud
también de flexión, con los muslos flectados sobre el abdomen,
pero con sus piernas extendidas, las que descansan sobre la cara
anterior del tórax fetal.
3. Presentación de nalgas incompletas: el feto presenta sus
muslos parcialmente flectados sobre el abdomen y una o ambas
piernas o pies están por debajo del nivel de las nalgas.

DIAGNÓSTICO DE PRESENTACIÓN PODÁLICA

El útero conserva su forma ovoide al igual que la presentación podálica y
a su diagnóstico nos ayuda:
1. Auscultación: en el embarazo de término el foco de auscultación
LCF más nítido se ubica por sobre el ombligo.
2. Palpación: es el procedimiento semiológico de mayor utilidad.
• Primera maniobra: nos permite delimitar un polo redondeado
liso y de consistencia firme, que corresponde al polo cefálico.
• Segunda maniobra: nos permite precisas el lado en que se
encuentra el dorso fetal.
• Tercera maniobra: nos permite delimitar en el hipogastrio un
polo voluminoso, irregular y más blando que corresponde al
polo podálico.
3. Tacto vaginal: los hallazgos dependerán del grado de dilatación y
descenso de la presentación. En ausencia de dilatación, a través de
un fondo de saco y del segmento se logra palpar un polo más blando
e irregular que corresponde a las nalgas del feto. Si existe una
dilatación avanzada podremos delimitar 2 masas redondeadas,
blandas, separadas por un pliegue que corresponde al surco ínter
glúteo; en un extremo de éste se toca una eminencia dura que
corresponde al sacro y que nos sirve de referencia para precisar la
variedad de posición.
4. Ecografía: nos permite certificar que se trata de una presentación de
nalgas. Además nos permite:

88
 • Descartar malformaciones del feto.
• Determinar el grado de flexión del polo cefálico.
• Hacer una estimación del peso fetal.
5. Radiografía abdomen simple: se usa sólo cuando el examen
abdominal y el tacto vaginal no son concluyentes y no se dispone de
un ecógrafo.

MECANISMO DEL PARTO

En el mecanismo del parto de presentación podálica, cada segmento del
feto (nalgas, hombros y cabeza) debe realizar los 4 tiempos necesarios para
atravesar el canal del parto: acomodación, descenso, rotación interna y
desprendimiento. La proximidad de los hombros y la cabeza fetal hace que
algunos tiempos se superpongan y en lugar de 12 tiempos se distinguen
sólo 10:
1. Acomodación de las nalgas.
2. Descenso de las nalgas.
3. Rotación interna de las nalgas.
4. Desprendimiento de las nalgas.
5. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros.
6. Descenso de los hombros.
7. Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza.
8. Desprendimiento del los hombros y descenso de la cabeza.
9. Rotación externa de los hombros y rotación interna de la cabeza.
10. Desprendimiento de la cabeza.

En este tipo de parto el diámetro bitrocantéreo se orienta en uno de los

diámetros oblicuos de la pelvis y ocasionalmente en el transverso. Por las
contracciones uterinas el polo podálico desciende por el canal del parto y el
diámetro bitrocantéreo rota de manera que éste se oriente en el diámetro
antero-posterior de la pelvis, con lo cual el sacro queda orientado en uno de
los extremos del diámetro transverso. Para el desprendimiento la nalga
anterior se apoya bajo la arcada del pubis y posteriormente se desprende la
nalga posterior por deslizamiento sobre la horquilla vulvar.
En este momento del parto el feto está con sus extremidades inferiores y
su pelvis fuera de la vulva y sus hombros y cabeza aún por sobre el
estrecho superior de la pelvis.
Desprendidas las nalgas, éstas deben rotar de manera que el diámetro
bitrocantéreo se ubique en el diámetro transverso de la pelvis materna y el
dorso fetal se oriente hacia el pubis de la madre (evitar que el dorso fetal
rote hacia atrás).
A continuación descienden los hombros, y al exteriorizarse la parte
inferior del tórax fetal, procedemos a realizar "el asa del cordón". La rotación
externa de las nalgas y la acomodación de los hombros se realizan
generalmente por la contracción uterina y el pujo materno; en ocasiones
deben ser realizados por el obstetra que atiende el parto.
Para poder traspasar los hombros el diámetro interespinoso (9,5cm), el
diámetro biacromial (12,5cm) debe rotar y orientarse en el diámetro antero-

89
posterior para lo cual debe realizar un movimiento de rotación de 45° si
estaba en un diámetro oblicuo o de 90° en el caso en que su descenso
fuera el diámetro transverso. Por la cercanía de los hombros con la cabeza
fetal, la rotación interna de ellos se acompaña de acomodación de la cabeza
al estrecho superior.
¿Qué hacemos si los brazos se elevan por delante de la cabeza?
Se recurre a la maniobra de Pajot. Con una mano el obstetra desciende
el cuerpo del feto traccionando de los pies e introduce en los genitales la
mano cuya palma mira al dorso del feto, busca el hombro anterior, sigue por
el brazo hasta el codo y con el dedo índice y el mediano apoyado a lo largo
del humero hace presión sobre el pliegue del codo y el brazo desciende
sobre la cara del feto (sonando al feto). Si los brazos se elevan por detrás
de la cabeza, para descenderlo se trata de transformar el hombro anterior
en posterior haciendo rotar el cuerpo del feto hacia atrás.
A continuación por la fuerza da la contracción uterina y el pujo materno
se desprenden los hombros: primero el anterior y luego el posterior, y
simultáneamente en la mayoría de los casos se desprenden también las
extremidades superiores y a la vez que desciende el polo cefálico por el
canal del parto.
Después del desprendimiento de los hombros estos deben realizar la
rotación externa de 90° de manera que el diámetro biacromial se oriente en
el sentido del diámetro transverso de la pelvis, para que la cabeza ejecute
su rotación interna, es decir la sutura sagital o interparietal se ubique en el
diámetro antero-posterior y el mentón quede orientado hacia atrás.
Finalmente se realiza el desprendimiento de la cabeza el que se realiza
por un movimiento de flexión, apareciendo sobre la región perineal
sucesivamente el mentón, boca, nariz, frente y finalmente la región
occipital.
Para ayudar al desprendimiento del polo cefálico en el parto de nalgas
existen 3 maniobras:
• Maniobra de Bracht: el operador
toma el feto desde la pelvis y muslos
y flecta su dorso hacia el abdomen
de la madre ("medio salto mortal
hacia atrás") y el polo cefálico se
desprende por flexión.
• Maniobra de Mauriceau (figura 17):
el feto se hace "cabalgar" sobre el
antebrazo del operador y con el
dedo medio de la mano en la boca
Figura 17: Maniobra de Mauriceau
del feto para flectar el polo cefálico y
la otra mano se coloca en forma de horquilla sobre los hombros
mediante suave tracción desde los hombros y manteniendo la flexión
del polo cefálico se logra habitualmente desprender la cabeza del
feto.
• Fórceps: un ayudante sostiene el cuerpo del feto y el operador hace
una aplicación clásica de fórceps (Piper).

90
ATENCIÓN DEL PERÍODO EXPULSIVO
Puede ser:
1. Parto espontáneo: es la modalidad de parto de nalgas en que los 10
tiempos se realizan en forma absolutamente espontánea y el médico
se limita a vigilar que ello ocurra.
2. Asistencia de parto en nalgas: es la forma habitual de atención del
parto en nalgas en que generalmente los primeros tiempos hasta el 5°
o 6° se realizan en forma espontánea y en el resto el profesional
ayuda a su realización o los realiza totalmente.
3. Gran extracción en nalgas: consiste en la extracción del feto, antes
que inicie su descenso en el canal óseo, tomando una o ambas
extremidades fetales y el médico debe realizar en forma sucesiva los
10 tiempos del parto.
Esta maniobra implica un altísimo riesgo fetal y hoy sólo se reserva para
el parto del segundo gemelar, cuando existe una real emergencia médica
(sufrimiento fetal agudo).
Requisitos:
1. Membranas íntegras.
2. Buena proporción feto-pélvica.
3. Ausencia de cicatriz uterina.
4. Anestesia regional o general de la madre.

La situación ideal del parto en nalgas en el período expulsivo es que los

diez tiempos se realicen en forma espontánea; pero en la mayoría de los
casos el Obstetra debe colaborar en la realización de ellos y en ocasiones
realizarlos en su totalidad.
El accidente más temido del parto de nalgas y una de las circunstancias
más angustiantes de la práctica obstétrica es "la retención de cabeza última"
que puede dejar, cuando de produce, un daño neurológico al feto y en
ocasiones, por la imposibilidad de resolver en forma adecuada, la muerte
del feto (sinfisiotomía).
La retención de cabeza última se puede producir por:
1. Desproporción céfalo pélvica.
2. Dilatación cervical incompleta.
3. Deflexión del polo cefálico.
4. Falta de rotación interna.

GRAN EXTRACCIÓN EN NALGAS

Consiste en la extracción del feto desde el tuero, antes que inicie su
descenso por el estrecho superior, tomando ambas extremidades fetales y
realizando en forma sucesiva los 10 tiempos del parto en nalgas. Es una
maniobra que implica alto riesgo para el feto, y hoy se reserva sólo en el
parto de un segundo gemelo.
Indicaciones durante la evolución del trabajo de parto:
1. No hacer RAM
2. Evitar uso de ocitocina
3. Contar con médico anestesista y neonatólogo en pabellón de parto.
4. Disponer de personal y equipo para una cesárea de emergencia.
91
PRONÓSTICO DEL PARTO EN PODÁLICA

I. PRONÓSTICO MATERNO
No hay gran diferencia en cuanto a complicaciones infecciosas y
traumáticas con respecto al parto en presentación de vértice.
II. PRONÓSTICO FETAL
Para el feto esta modalidad de parto implica un evidente mayor riesgo y
la tasa de complicaciones son evidentemente mayores que en el parto en
vértice; eso es aún más evidente si se trata de fetos prematuros (< 2.500
gr).
Si comparamos los riesgos fetales del parto en nalgas versus cesárea,
vemos que:
• La mortalidad: es 3 a 5 veces mayor.
• La asfixia: es 3,8 veces mayor.
• El prolapso del cordón: es 5 a 20 veces mayor.
• Los traumatismos: 13 veces mayor.
• Lesiones de la médula: hasta un 20% de los casos de parto en nalgas
con deflexión del polo cefálico.

MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PODÁLICA

Las opciones son:

I. VERSIÓN EXTERNA: mediante maniobras externas se trata de convertir
la presentación de nalgas en una presentación cefálica. Se realiza a las 37-
39 semanas y tiene un 60-70% de éxito. No todos los autores están de
acuerdo con respecto a su utilidad, ya que implica riesgos fetales y se debe
realizar un registro basal no estresante una vez terminado el procedimiento.
Condiciones: 1. Membranas íntegras.
2. Líquido amniótico normal.
3. Útero sin cicatriz.
4. Buena proporción feto pélvica.
II. CESÁREA ELECTIVA: confirmada la presentación, se fija la fecha para
una cesárea electiva, alrededor de la 38-39 semanas. Este tipo de
resolución implica un evidente beneficio para el feto pero a expensas de un
aumento de la morbimortalidad materna.
III. ASISTENCIA DEL PARTO EN NALGAS: en la última década en Estados
Unidos el parto en nalgas se resolvió mediante operación cesárea en el
80% de los casos y sólo se realizó la asistencia del parto en el resto.
Condiciones: 1.Consentimiento de la pareja.
2. Paciente multípara.
3. Pelvis amplia.
4. Ausencia de patología fetal.
5. Estimación del peso fetal entre 2.500-3.800 gr.
6. Contar con neonatólogo y anestesiólogo en la sala de
partos.
7. Disponibilidad inmediata de personal para una cesárea de
urgencia.

92
 Anestesia en Obstetricia
“.…… la solicitud materna es justificación suficiente para el alivio del dolor
en el parto……”
American College of Obstetricians and Gynecologists.

Consideraciones generales

La paciente embarazada presenta al anestesiólogo un desafío único en

la especialidad, al enfrentar dos pacientes simultáneamente, ambos con una
fisiología diferente a la habitual, cada uno en estrecha relación con el otro y
con la posibilidad de presentar patologías que pueden comprometerlos
gravemente. Por otra parte, los avances de la Perinatología nos llevan a
enfrentar pacientes a las que hace pocos años atrás no se les habría
permitido un embarazo por sus patologías de base. La analgesia y
anestesia obstétricas comprenden las múltiples formas de aliviar el dolor
asociado al parto.
Las condiciones ideales implican su administración por médicos
especialistas o con entrenamiento suficiente para diagnosticar y tratar los
efectos colaterales o las complicaciones de estas técnicas, en un ambiente
que cuente con la infraestructura necesaria.

I .- Dolor en trabajo de parto

El dolor en la primera etapa del trabajo de parto se origina por dilatación
del cuello uterino y distensión del segmento. Es un dolor de tipo visceral,
intenso, difuso y
frecuentemente referido a la
región sacra y crestas ilíacas.
Sus fibras aferentes viscerales
simpáticas ingresan a la
médula espinal en los
segmentos T10-T11-T12 y L1,
segmentos que deben ser
bloqueados para lograr una
analgesia regional eficaz en
esta fase (figura 18).
Al iniciarse la segunda
etapa del parto se suma el
estímulo de la compresión y
Figura 18 distensión del periné y todo el
piso pélvico, estímulos que
viajan a través de vías aferentes somáticas que ingresan a la médula
espinal en los segmentos S2-S3-S4 (Figura 1). El dolor en esta fase es de
tipo somático, intenso y que requiere mayores dosis de anestésicos locales
para su manejo.

II.- Efectos del dolor en la madre y el feto:

Las respuestas del organismo frente al estímulo doloroso ocurren a
distintos niveles, pueden llegar a comprometer toda la economía y, por lo
93
tanto, provocar efectos deletéreos en la madre, el feto y el recién nacido.
Podemos dividirlas en respuestas segmentarias, suprasegmentarias y
corticales.
Respuesta segmentaria: Consiste fundamentalmente en espasmo
muscular segmentario y descarga simpática. Lo primero produce a su vez
mayor dolor y puede incluso llegar a alterar la ventilación materna por
disminución de la complacencia de la pared torácica El aumento de la
actividad simpática genera cambios cardiovasculares, disminuye la motilidad
intestinal y vaciamiento gástrico que favorecen el íleo, náuseas y vómitos,
incoordina la actividad uterina, disminuye el débito urinario y favorece la
sudoración.
Respuesta suprasegmentaria: se refiere básicamente a la respuesta de
estrés e hiperventilación. La primera traduce la cascada neuroendocrina en
respuesta a una injuria real o potencial, con aumento de las hormonas de
estrés como corticoides y catecolaminas, alteración de la función inmune y
estados de hipercoagulabilidad.
Respuesta cortical: incluye los cambios psicológicos y neuroconductuales
que se observan con frecuencia en madres con intenso dolor. Puede haber
excitación, ansiedad, temor, verbalización, descontrol, etc. Su sustrato
anatómico se sitúa en la zona del cíngulo y lóbulo frontal.

Los efectos fisiológicos sobre sistemas son los siguientes:

Sistema cardiovascular, la gran actividad simpática y descarga de
catecolaminas provoca un aumento del gasto cardíaco de 50 a 100% en la
primera y segunda etapa del parto, que puede aumentar incluso un 30%
más en cada contracción uterina. Aumenta la presión arterial, resistencia
vascular sistémica y secundariamente el consumo de O2, situación que es
bien tolerada en la parturienta sin enfermedad cardiovascular asociada.
Sistema respiratorio, el dolor causa un aumento de 15 a 20 veces en el
volumen corriente y volumen minuto que provoca una caída de la PaCO2 de
hasta 20 mmHg., con la consecuente alcalosis respiratoria y desviación a la
izquierda de la curva de saturación de la hemoglobina siendo ésta más afín
por el O2, disminuyendo así la transferencia placentaria de éste hacia el
feto. Concomitantemente puede haber vasoconstricción de vasos
umbilicales secundario a la alcalosis y descarga simpática. Después de
cada contracción la hipocapnia provoca una hipoventilación transitoria con
disminución de la PaO2, que en casos extremos puede comprometer la
PaO2 fetal, principalmente en situaciones de insuficiencia placentaria y baja
reserva de O2 fetal.
Sistema gastrointestinal, el dolor del parto favorece la liberación de
gastrina, la que aumenta la secreción ácida gástrica. Además, el dolor y la
ansiedad producen una inhibición refleja de la motilidad y función
gastrointestinal y, consecuentemente, retardan el vaciamiento gástrico. Esto
se suma a los cambios mecánicos y hormonales que alteran la función
digestiva ya desde las 12 ó 20 semanas de embarazo. Estos efectos reflejos
del dolor son acentuados con el uso de opioides u otras drogas depresoras
de la motilidad gastrointestinal. El vaciamiento gástrico enlentecido aumenta

94
el riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar, especialmente en la
inducción de la anestesia general.
Dinámica uterina, la contractilidad uterina puede aumentar, disminuir o
incoordinarse en el trabajo de parto debido al aumento en la secreción de
catecolaminas y cortisol, dolor materno y estrés emocional. La Norepinefrina
aumenta la actividad uterina mientras que la epinefrina y el cortisol la
disminuyen.
Efectos en el feto, la reducción transitoria del flujo intervelloso que ocurre
en cada contracción es agravada por la descarga simpática e
hiperventilación inducidas por dolor materno. En condiciones normales este
fenómeno es compensado por la reserva de O2 de la circulación fetal y
espacio intervelloso y por redistribución del gasto cardíaco fetal. Frente a
complicaciones obstétricas o maternas (SHE, enfermedad cardiovascular
materna, etc.) la disminución de la transferencia de O2 placentaria agravada
por dolor severo puede ser un factor crítico en el resultado perinatal.

III.- Formas de analgesia en el trabajo de parto

Dentro de los métodos de analgesia y anestesia en obstetricia se

cuentan los siguientes:
• Psicoprofilaxis
• Hipnosis
• Acupuntura
• TENS (Estimulación eléctrica transcutánea)
• Analgesia parenteral
• Anestesia general
• Anestesia regional
• Local
• Troncular
- paracervical
- pudenda
• Bloqueos neuraxiales
- caudal
- epidural lumbar
- espinal combinada espinal – epidural

En Chile, son muy difundidos los bloqueos espinal y epidural. En un

menor porcentaje, también se utiliza anestesia general inhalatoria y más
recientemente anestesia combinada espinal-epidural (ACEE). En los lugares
que no cuentan con anestesiólogos, todavía se usa la infiltración perineal
con anestésicos locales.

Analgesia parenteral, prácticamente todos los fármacos analgésicos y

sedantes atraviesan la placenta, principalmente por difusión simple. Dentro
de las drogas de uso parenteral más utilizadas están los opioides y los
tranquilizantes Para un adecuado alivio del dolor con opioides se necesitan
dosis que pueden causar excesiva sedación y depresión respiratoria

95
materna. También se presentan con frecuencia náuseas, vómitos, íleo,
hipotensión arterial y disminución de los reflejos protectores de la vía aérea
superior.
En el feto se registra disminución de la variabilidad de los latidos cardio-
fetales y en el recién nacido, depresión respiratoria, bajos puntajes en las
pruebas neuro-conductuales y retardo en el inicio de la lactancia. En
términos generales, todos los opioides pasan la barrera placentaria
provocando sus efectos en el feto y excretándose luego por la leche
materna.
Uno de los opioides más usados ha sido la Meperidina (Petidina o
®
Demerol ). De preferencia debe ser usada por vía intravenosa, en dosis de
25 a 50 mg, cada 1 a 2 horas. Su efecto se inicia entre 5 a 10 min y dura 2 a
3 horas. Por la vía intramuscular se usa 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas y su
efecto se inicia a los 30 a 45 minutos. La vida media de la Meperidina es
alrededor de 2,5 horas en la madre y 18 a 23 horas en el neonato,
produciéndose la máxima captación por los tejidos del feto entre las 2 a 3
horas de administrada a la madre, por lo que el período de mayor riesgo de
depresión respiratoria neonatal se encuentra cuando el parto se verifica
entre esas 2 a 3 horas desde la administración de la droga a la madre.
En el caso de usar este tipo de analgesia, es imprescindible contar con
drogas antagonistas de opioides para tratar una eventual depresión
respiratoria materna o neonatal. La Naloxona es un antagonista puro y es la
droga de elección en estos casos.
El problema de los opioides es que se debe usar las mínimas dosis útiles
y la menor frecuencia posible, para disminuir la acumulación de las drogas o
sus metabolitos en el feto, con lo cual es muy difícil conseguir un alivio
consistente del dolor materno, especialmente en etapas avanzadas del
trabajo de parto. La indicación de los opioides estaría en aquellas pacientes
en trabajo de parto inicial, con mucho dolor y que por alguna razón no
puedan recibir una anestesia regional en ese momento.

Analgesia inhalatoria, en algunos centros se utiliza la auto-inhalación

intermitente de óxido nitroso (N2O) por la madre en trabajo de parto. Se
requiere de una paciente cooperadora que inhale desde el inicio de la
contracción uterina una mezcla de N2O - O2.. Los equipos deben estar
diseñados para dar una concentración de N2O no mayor a 50%. De esta
forma se puede lograr niveles variables de analgesia materna sobre todo en
la primera etapa del trabajo de parto. El objetivo es conseguir analgesia sin
inconciencia materna y muy especialmente, sin abolir los reflejos protectores
de la vía aérea superior. También existe el riesgo potencial de que la
paciente presente hipoxemia durante su administración, sobre todo cuando
se combina la inhalación de N2O con el uso de opioides. Sin embargo, el
mayor peligro es considerar que una técnica cómo ésta pudiera reemplazar
la presencia de un anestesiólogo en el cuidado de la paciente

Anestesia local, la anestesia regional más usada para el parto es la

infiltración perineal con anestésicos locales. También puede ser utilizada en
aquellos casos en que la anestesia neuraxial sea insuficiente durante el
96
expulsivo. La infiltración debe realizarse usando lidocaína al 2%, 100 a 200
mg diluidos al 1%, con lo que obtiene un volumen para inyectar de 10 a 20
ml. Se ha reportado casos de inyección de la solución anestésica en el
cuero cabelludo fetal. Esta técnica sólo provee anestesia cutánea en la
región perineal, sin relajación de la musculatura.

Bloqueo paracervical y pudendo, en la práctica se han abandonado por

tener un bajo rendimiento y por las complicaciones fetales asociadas
(paracervical)

Analgesia neuraxial, actualmente no existen dudas de las ventajas de las

técnicas de analgesia neuraxial (espinal, epidural o combinada espinal-
epidural) sobre las otras alternativas analgésicas brevemente antes
descritas. Son las más utilizadas, y constituyen el estándar de referencia.
La administración exclusiva de anestésicos locales por vía neuraxial para
alivio del dolor del parto ha cedido su lugar, en los últimos 15 años a la
analgesia neuraxial balanceada. Este es un concepto técnico que se basa
en los avances de la fisiología y farmacología espinal, que han definido el
rol de distintos sistemas y receptores en la producción de analgesia. Desde
el punto de vista clínico, la utilización simultánea, por vía neuraxial de
distintos agentes (anestésicos locales, opioides, agonistas adrenérgicos alfa
2, colinérgicos, etc.), en dosis inferiores a las de cada agente
individualmente, para producir un efecto analgésico superior.
Dentro de esta perspectiva los beneficios de una analgesia de mayor
potencia y duración se deben asociar a menores efectos adversos, que en
el área obstétrica se centran en minimizar el efecto de drogas en el neonato,
menor bloqueo motor e hipotensión materna, y mínima interferencia de la
técnica analgésica en el curso del trabajo de parto.
Los agentes utilizados en analgesia neuraxial obstétrica se distribuyen
farmacológicamente en:
I) Anestésicos locales
- Bupivacaína
- Lidocaína
- Ropivacaína
II) Opioides
- Fentanyl
- Sufentanyl
III) Agonistas alfa 2 adrenérgicos
- Clonidina
- Epinefrina
IV) Colinérgicos
- Neostigmina
Los agentes más frecuentemente utilizados, en cualquiera de las
técnicas son bupivacaína, fentanyl o sufentanyl y epinefrina. Los restantes
se hallan en fase de introducción clínica, y experimental.

1) Bupivacaina, es el anestésico local más utilizado para analgesia

epidural obstétrica. Induce bloqueo sensitivo y motor intenso, dosis
97
dependiente. Su gran afinidad a proteínas maternas determina un menor
traspaso al feto. La morbimortalidad observada clínicamente, después de
administración iv. accidental, determinó una extensa serie experimental que
concluyó un potencial cardiotóxico (arritmias, depresión miocárdica) y
neurotóxico (convulsiones) mayor que el de otros anestésicos locales.
Estos hallazgos han llevado a un cambio en los métodos de administración,
dosis y concentraciones en uso, y además a la búsqueda de nuevos
anestésicos locales con menor perfil de toxicidad.

2) Lidocaína es otro anestésico local de uso en obstetricia, algunas de sus

propiedades farmacológicas y clínicas han llevado a un progresivo
abandono en su utilización. Entre estas se cuentan la taquifilaxis observada
después de varias dosis epidurales, intenso bloqueo motor y algunos
reportes de deterioro en el score neuroconductual de los neonatos (Apgar,
NACS).

3) Fentanyl, es un opioide de alta liposolubilidad, comparado con morfina.

Su utilización por vía epidural potencia la analgesia de la mayoría de los
anestésicos locales (bupivacaína, lidocaína, ropivacaína), permitiendo una
reducción de la concentración utilizada. Esto se traduce en una disminución
del bloqueo motor, y mayor margen de seguridad ante reacciones tóxicas. El
riesgo eventual de depresión respiratoria es similar al de otros opioides
utilizados vía epidural (1 en 5.000 administraciones). Por vía intratecal
induce profunda y rápida analgesia, sin bloqueo motor, con dosis cercanas
a un 20% de las dosis epidurales, y de duración cercana a los 75 minutos.

4) Sufentanyl, su mayor liposolubilidad y potencia analgésica que fentanyl,

lo hacen un opioide de alta efectividad. Principalmente se ha utilizado por
vía intratecal, en que induce una significativa mayor duración de analgesia
que fentanyl, lo que permite, en algunos casos, proveer alivio del dolor de
toda la primera fase del trabajo de parto.

5) Epinefrina, su utilización en bloqueos neuraxiales obedece a sus

propiedades de intensificar el bloqueo sensitivo y motor (efecto analgésico
alfa 2, mayor penetración de anestésicos locales). Se utiliza como marcador
de inyección IV accidental, pues aumenta la FC materna (dosis de prueba).

IV. Indicaciones y contraindicaciones de analgesia neuraxial en

trabajo de parto.
Entre las condiciones previas que deben concurrir para realizar analgesia
neuraxial se cuentan: que la paciente haya sido evaluada por el obstetra,
que esté en trabajo de parto con dolor y que ella consienta el procedimiento.

INDICACIONES
• Dolor materno significativo
• Prueba de Trabajo de Parto (cesárea anterior, distocia pélvica)
• Embarazos de alto riesgo (se recomienda epidural “precoz“)

98
 • Preeclampsia, RCIU
• Diabetes
• Embarazo de pretérmino
• Registro alterado

CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
• rechazo de la paciente
• infección en el sitio de punción
• emergencias obstétricas
• alteración de la coagulación
• shock de cualquier tipo

Relativas:
• paciente que no coopera
• urgencias obstétricas
• hipovolemia no corregida
• aumento de la presión intracraneana
• cardiopatía materna (shunt D/I u obstrucción al vaciamiento del
ventrículo izquierdo)
• patología neurológica activa o recurrente (esclerosis múltiple)
• deformidad anatómica o cirugía previa de columna

Descripción de las técnicas

Evaluación pre anestésica: es esencial en todo paciente que se someta a

cualquier intervención anestésica, incluyendo la anestesia regional. Debe
conocerse la evaluación, diagnóstico y plan obstétricos, historia médica,
examen físico y pruebas de laboratorio según se requieran, además de
obtener el consentimiento informado del paciente sobre el plan anestésico a
seguir. Es mandatorio contar con el equipamiento que permita monitorizar y
tratar cualquier incidente cardiorespiratorio durante el procedimiento, lo que
incluye un acceso venoso, una fuente de suministro de oxígeno, elementos
de manejo del la vía aérea y ventilación a presión positiva, además de las
drogas de soporte hemodinámico.
Dentro de los factores más
Figura 19 importantes asociados a la
inducción del bloqueo neuraxial se
cuentan
Posición, el decúbito lateral y la
posición sentada son las dos
posibilidades de posición para
realizar la anestesia obstétrica. En
decúbito lateral la paciente debe
permanecer con la espalda o el eje
espinal horizontal y paralelo al eje
de la mesa operatoria y en el borde
99
de ésta, con flexión de los muslos sobre el abdomen y flexión de la cabeza
sobre el tórax, dirigiendo la frente hacia las rodillas. Es la posición más
utilizada para evitar la compresión aorto-cava responsable del mayor
porcentaje de las complicaciones cardiovasculares (Figura 19).
En posición sentada la paciente debe estar con los pies apoyados y
cabeza y hombros flectados hacia el tronco con los brazos abrazando las
rodillas. En relación a la posición lateral, la posición sentada permite una
mejor identificación de la línea media, por lo que se recomienda en
pacientes muy obesas o cuando se prevé alguna dificultad técnica (Fig. 19).

Trócar, para anestesia epidural se

utiliza los trócares de Thouy, 18, 17 ó
16 G, con catéter para trocar 18 17 ó Figura 20: Trócar
16 G respectivamente (Figura 20). La
punta de las agujas espinales puede
ser de dos tipos, aquellos con bisel y
que por lo tanto cortan las fibras de la
duramadre durante su inserción
(Quincke-Babcock) y aquellos de
punta cónica o punta de lápiz con
orificio lateral, que más bien separan
las fibras en vez de cortarlas Figura 21: Punta de las agujas
(Whitacre o Sprotte), diseño que ha
logrado disminuir la incidencia de cefalea post punción dural (CPPD) en
relación a los diseños tradicionales (Figura 21). Los diámetros más usados
actualmente son los 25, 26 y 27 G. Se recomienda el uso de un trócar punta
de lápiz 25 ó 27 G por la baja incidencia de CPPD.

Abordaje, debe realizarse el

procedimiento bajo técnica
aséptica. Se prepara la piel
aplicando solución antiséptica
en una amplia zona, dejando
tiempo a la acción del
antiséptico. La punción suele
realizarse en los espacios L1-
L2, L2-L3 ó L3-L4. La
referencia anatómica se Figura 22: Abordaje, ligamento amarillo
obtiene al trazar una línea
entre los bordes superiores de las crestas ilíacas, la que cruza la apófisis
espinosa de L4. El abordaje idealmente debe ser medial, para técnica
epidural o espinal (Figura 22) o paramedial respecto de la línea vertical que
une las apófisis espinosas vertebrales adyacentes.

100
Anestesia epidural: aspectos generales
1) Punción venosa periférica, con teflón 18G ó 16G, luego inicie fleboclisis
con 500-1.000 ml de solución salina 0,9% o Ringer, 15-30 minutos antes de
la administración de analgesia epidural.

2) Preparación de solución analgésica:

Tabla 5
Fentanyl Bupivacaina 0.5% Volumen total Concentración
100 mcg (2 ml) 20 mg (4 ml ) 12 ml 0,179%
100 mcg (2 ml 20 mg (4 ml ) 16 ml 0,125%

3) Punción epidural: Con la jeringa de 5 ml y la aguja 25G realice una

infiltración anestésica de la piel y el celular subcutáneo del espacio
intervertebral elegido. Luego, tome la aguja de punción epidural, y avance a
través de la línea media en el espacio infiltrado, hasta percibir que se halla
situado en un plano firme (Figura 22), generalmente el ligamento
interespinoso, 2-3 cm bajo la piel. Retire el mandril de la aguja y conecte a
ésta la jeringa de 5 ml, bien lubricada.
Para identificar el espacio epidural utilice la prueba de pérdida de
resistencia, con aire o solución fisiológica. Con el pulgar apoyado en el
émbolo de la jeringa, debe presionar intermitentemente a medida que
avanza en profundidad con la aguja epidural hasta que el émbolo cede ante
la presión ejercida. Este signo indica la presencia de un espacio virtual y de
baja presión (espacio epidural).

4) Inyección epidural: Retire cuidadosamente la jeringa de 5 ml, observe que

no fluye sangre o líquido cefaloraquídeo a través de la aguja epidural y
conecte la jeringa de 20 ml. Aspire suavemente hasta cerciorarse que no
aparece sangre en la solución analgésica. Inyecte lentamente, observando
que las burbujas de aire presentes en la jeringa, no se deforman durante la
inyección. Hacia el final de la inyección, la paciente generalmente percibe
una sensación de presión lumbar y sacra que ayuda, indirectamente, a
confirmar la certeza de ubicación de la aguja y de la administración de la
solución analgésica en el espacio epidural.

5) Cateterización: retire la jeringa de 20 ml y avance el catéter entre 12 y 15

cm. Retire cuidadosamente la aguja epidural, para no arrastrar consigo el
catéter, luego retire el catéter hacia la piel hasta la segunda marca inscrita
en él. Ésta indica 10 cm desde la punta del catéter a la piel. Conecte el
adaptador y aspire suavemente para descartar la presencia de sangre o
líquido cefaloraquídeo, luego inyecte 2-3 ml de suero para mantenerlo
perfundido.

6) Fijación del catéter: utilice tela adhesiva ancha, para producir un completo
sellado del espacio puncionado, y cubrir longitudinalmente el catéter. Un
buen lugar de fijación es la pared anterior del tórax.

101
 2. Mantención de analgesia: la duración del efecto analgésico de la
dosis inyectada, dependerá del avance del trabajo de parto. Ante una
dilatación y descenso de la cabeza fetal más rápidos, la duración será
menor, y viceversa. Por lo tanto, el tiempo de reinyección y. dosis de
refuerzo dependerán de este factor. Esta forma de mantención, a
través de dosis intermitentes es efectiva y segura

Tabla 6
Dilatación-descenso Dosis anestésica Volumen total
Menor 8 cm - cabeza plano Bupivacaina 0,5%=20 mg 12 ml
alto (4 ml)
Mayor 8 cm - cabeza plano Lidocaína 2% =100 mg (5 10 ml
bajo ml)

Anestesia Espinal (raquídea, intratecal, subaracnoidea): aspectos

generales

1) Punción venosa periférica, con teflón 18G ó 16G, luego inicie fleboclisis
con 500-1.000 ml de Solución salina 0.9% o Ringer, 15-30 minutos antes de
la administración de anestesia raquídea. En el equipo de punción, debe
disponer de: 2 jeringas de 5 ml, agujas hipodérmicas 25G y 19G y aguja de
punción espinal diámetro 25G

2) Drogas para anestesia raquídea, debe disponer de: lidocaína al 2%,

lidocaína al 5%, epinefrina y solución salina al 0,9% (sol. fisiológico).

3) Preparación de solución anestésica:

Tabla 7
Epinefrina Lidocaína 5% Volumen total Concentración
100 mcg (0,1 ml o baño) 50 mg (1 ml ) 2 ml 2,5%

4) Punción espinal: Con una

jeringa de 5 ml y la aguja 25G
realice una infiltración anestésica
de la piel y el celular subcutáneo
en el espacio intervertebral
elegido. Luego, tome la aguja
hipodérmica 19G y avance en la
línea media del espacio infiltrado
hasta percibir que se halla situado
en un plano firme (Figura 23),
generalmente el ligamento
interespinoso, 2-3 cm bajo la piel.
A continuación inserte la aguja Figura 23
raquídea 25G a través de la aguja
19G, que actuará como conductor. Avance hasta percibir el click o resalte
102
que se produce al perforar la duramadre. Retire el estilete de la aguja
raquídea y espere el flujo de líquido cefaloraquídeo (LCR) en el extremo
distal de ésta (Figura 23).
5) Inyección espinal: Sujete firmemente la aguja raquídea con el conductor y
conecte la jeringa de 5 ml que contiene la solución anestésica. Aspire
suavemente e inyecte lentamente los 2 ml. Repita la aspiración suave hacia
el final de la inyección para comprobar que aún se halla en continuidad con
el espacio raquídeo o subaracnoideo. Luego retire las agujas y cubra el
orificio de punción con gasa estéril y tela adhesiva.
6) Posición después de anestesia: ayude a la paciente a acostarse sobre la
espalda, sin que ella realice contracción del abdomen o movimientos
bruscos. Desplace con el puño el útero grávido hacia la izquierda, hasta
colocar bajo la cadera derecha una cuña que mantenga este
desplazamiento.

Anestesia combinada espinal-epidural

Implica la utilización de las técnicas espinal y epidural en asociación,
buscando aunar las ventajas de cada una de ellas. La técnica actual
consiste en insertar la aguja espinal a través del trócar epidural. Una vez
identificado el espacio epidural se introduce un trócar espinal largo 26 ó 27
G, punta cónica, hasta perforar la duramadre y obtener LCR. Una vez
obtenido LCR se procede a inyectar la solución espinal. Completada la
inyección se retira el trócar espinal y se avanza el catéter epidural (Figura
24). La anestesia CEE ofrece un rápido inicio del bloqueo con profunda y
uniforme distribución de la analgesia, adecuada relajación muscular, permite
suplementar dosis y es una herramienta analgésica postoperatoria.

Actualmente, la paciente en trabajo de parto podría recibir en forma

segura indistintamente anestesia epidural o ACEE, sin embargo, habría un
grupo de pacientes que se beneficiarían con ACEE:
• Trabajo de parto inicial, con intenso y malas condiciones obstétricas.
• Pacientes en trabajo de parto avanzado o inminente
• Pacientes que desean o tienen indicación obstétrica de deambular.
• Como técnica de rescate para corregir una analgesia epidural
insuficiente
• Para certificar la situación del espacio epidural en obesas mórbidas o
punción dificultosa

Medidas esenciales en anestesia regional obstétrica

1) Oxígeno: Administre oxígeno vía naricera o mascarilla facial (3-5 lt. pm)
2) Monitorización básica: Presión arterial (manual o automática), establezca
un intervalo de medición (2-5 min)
Monitor cardíaco
Oxímetro de pulso
En caso de Anestesia general en Cesárea , idealmente debe contar con
capnógrafo.

103
3) Mantenga SIEMPRE el desplazamiento uterino hasta la extracción del
feto
4) Observe el estado de conciencia: una anestesia neuraxial obstétrica
administrada adecuadamente no debe producir compromiso de conciencia
de la madre: la paciente debe poder comunicarse con su entorno.
5) Determine el nivel sensitivo de la anestesia: la forma más simple es
pinzar la piel (manualmente o con una pinza) a nivel de ombligo y hasta la
línea intermamilar. Si alcanzó o sobrepasó este nivel, el bloqueo será de
extensión suficiente para permitir una operación Cesárea.

Complicaciones de bloqueo regional obstétrico

1) Hipotensión y bradicardia materna: Se originan por la compresión aorto-

cava por el útero grávido, con caída del retorno venoso y los efectos
vasodilatadores de la técnica neuraxial utilizada. Se define como presión
sistólica menor de 100 mm Hg o una disminución de 10 -20% de su valor
previo al bloqueo. Es la complicación más frecuente de la analgesia
neuraxial obstétrica, la mayoría de las veces consiste en una disminución
transitoria y de poca magnitud, sin trascendencia para la madre y el feto. El
desarrollo de hipotensión significativa tiene importantes repercusiones en la
circulación úteroplacentaria. La placenta depende de la presión arterial
materna normal para mantener flujo intervelloso. La condición de
hipotensión no debe ser ignorada, su tratamiento precoz rara vez determina
sufrimiento fetal. En casos de embarazo patológico, principalmente
relacionados a insuficiencia placentaria (preeclampsia, diabetes, etc.) el feto
puede no tolerar una disminución de 15 - 20% de la presión arterial
materna, desarrollando cambios de la FCF detectables al registro
electrónico, que se hace mandatorio en estas circunstancias. La hipotensión
severa puede causar vómitos y alteración de conciencia materna,
aumentando el riesgo de aspiración de contenido gástrico.
Más que tratar la hipotensión, nuestros esfuerzos deben estar orientados
a prevenir su aparición y disminuir su magnitud. La administración previa al
bloqueo de 500 a 1000 ml de cristaloides, el aumento de la velocidad de
infusión de éstos y el desplazamiento lateral del útero permanentemente
son esenciales.
Vasopresores: si el descenso de presión arterial sistólica supera el 10%,
administre efedrina 6-12 mg iv.
Bradicardia: Determine frecuencia de pulso materno: si es menor de 50 -
60 por minuto considere la administración de atropina 0,5 mg iv.
2) Falla del bloqueo o segmentos no bloqueados: Aún en las series de
mayor experiencia, la incidencia de bloqueo epidural incompleto bordea el
5-10%, probablemente asociado a malposición del catéter epidural, con
subsecuente distribución inadecuada de la solución anestésica. La mayoría
de las veces obliga a una nueva punción epidural, o espinal para corregir la
falla.
3) Bloqueo unilateral: El mecanismo es similar al observado en 2), el catéter
situado en el espacio epidural anterior distribuye unilateralmente la solución

104
anestésica. A diferencia del caso anterior, una leve movilización del catéter
puede resolver el hemibloqueo, sin una nueva punción.
4) Inyección IV de anestésicos locales: La ingurgitación de las venas
epidurales durante el embarazo hace frecuente la cateterización iv.
accidental. Este es un desastre potencial, que debe ser diagnosticado para
evitar la inyección de anestésicos locales a la circulación materna, con sus
efectos de cardio y neurotoxicidad. La observación y aspiración cuidadosa
del catéter epidural previo a la inyección de cada dosis de refuerzo es la
medida más importante. El uso de dosis de refuerzos fraccionadas en dosis
no mayores de 30 mg de bupivacaína o 100 mg de lidocaína son otra
medida de protección. Si persiste flujo sanguíneo aún después de retirar cm
a cm el catéter, se debe realizar una nueva punción y cateterización
epidural.
5) Toxicidad por anestésicos locales: si durante la inyección la paciente
presenta tinitus, sabor metálico en la lengua, cambios visuales y/o cambios
de conciencia, se debe suspender inmediatamente la administración de la
dosis, observar a la paciente por futuros signos y prepararse para tratar una
reacción tóxica mayor. Si se desarrollan temblores o convulsiones se debe
inmediatamente proteger la vía aérea, situando a la paciente en decúbito
lateral y Trendelenburg, oxigenar vía mascarilla, administrar una dosis de
diazepam o barbitúricos y solicitar ayuda para eventual tratamiento
avanzado de toxicidad por anestésicos locales.
6) Perforación accidental de duramadre: La incidencia de esta complicación
oscila entre 0,5-2%, dependiendo de la práctica docente de los centros
estudiados. La aparición de cefalea debida a pérdida de LCR dependerá del
diámetro del trócar, siendo hasta de un 70% con trócar 16G. La acción más
frecuentemente observada después de ocurrida la perforación es el retiro
instantáneo del trócar y la realización de una nueva punción en otro espacio
lumbar. Son de utilidad en evitar la aparición de cefalea algunas medidas
médicas (reposo, hidratación, aines, opioides neuraxiales, cafeína, etc.), sin
embargo, una vez producida esta, el único tratamiento curativo es el parche
de sangre autóloga, que exhibe un éxito de 97% en la remisión de la cefalea
por hipotensión de LCR.
7) Inyección subaracnoidea masiva: si se perfora la duramadre
inadvertidamente, y se administra la solución preparada para uso epidural,
directamente al espacio subaracnoideo, tendremos una severa complicación
hemodinámica y respiratoria, dado que las dosis de anestésicos locales y
opioides son 5 veces mayores para la vía epidural que para la vía espinal.
Mantener una adecuada perfusión y ventilación durante esta complicación
es esencial para un óptimo resultado neurológico después de este
accidente.
8) Complicaciones neurológicas: Un porcentaje de los casos de neuropatías
están relacionadas con la posición de la paciente (nervios ciático y perineo
lateral), compresión por valvas y separadores (nervio femoral), compresión
del plexo lumbosacro, etc. Nuevamente, una técnica rigurosa y prudente,
con atención a la aparición de parestesias, a las drogas y las dosis usadas
puede prevenir estas complicaciones.

105
 Especial atención debe ponerse a la recuperación de los bloqueos: que
se produzcan en un período normal y que la función neurológica se
restablezca totalmente. Ante cualquier duda, deberá investigarse la
presencia de un hematoma del neuroeje, lo que constituye una emergencia
neuroquirúrgica.
9) Retención urinaria: el bloqueo neuraxial, particularmente con la adición
de opioides contribuye a la paresia vesical, e inhabilidad de orinar. Sin
embargo, se debe descartar otros factores contribuyentes como edema
perineal, hematomas o trauma vesicouretral.
10) Efectos fetales: la analgesia epidural adecuadamente administrada
induce mínimos efectos deletéreos en el feto. De hecho los score de Apgar
son similares a los de neonatos cuyas madres no han recibido drogas. Se
ha descrito una mayor incidencia de disminución del tono neonatal después
de epidural con lidocaína, pero no tiene significación clínica y es de mínima
duración.
11) Interferencia con el curso y forma de parto: una analgesia neuraxial bien
realizada no debe interferir con el trabajo parto. Para esto es necesario
utilizar la mínima masa útil (mg) de anestésico local, potenciar su efecto con
otras drogas como alfa 2 adrenérgicos y opioides, evitar la hipotensión
arterial materna, limitar el ascenso del nivel analgésico a T10, realizar un
manejo activo del trabajo de parto y reservar las dosis mayores de
anestésico local para el expulsivo. Si bien se ha concluido que la analgesia
epidural aumenta la duración del trabajo de parto, variable que no aparece
relevante si se mantiene una adecuada homeostasis materna y fetal.
Algunos autores han adjudicado a la analgesia epidural un aumento de las
cesáreas por distocia de posición. La metodología que ha conducido a estas
conclusiones no se ajusta a los criterios estadísticos, y dicha asociación
deletérea no es tan simple de demostrar, dadas las múltiples variables que
inciden en la indicación de operación cesárea, como ha sido demostrado en
series adecuadamente realizadas.

Anestesia para operación Cesárea

Para la OMS: “No existe justificación en ninguna región geográfica

específica para tener más de un 10-15% de cesáreas”. Tasas mayores de
15% se deben considerar un indicador de mala calidad en la atención
obstétrica. Sin embargo, la Cesárea representa actualmente un 40% de los
partos en Chile. Datos del MINSAL muestran que en Chile se realizan
117.000 cesáreas anuales. Si se considera como máximo aceptable un
15%, se observa que 73.000 cesáreas se realizan en exceso. Entre las
razones descritas se cuentan: el desarrollo del monitoreo fetal intraparto,
reconocimiento de la entidad denominada alto riesgo obstétrico y perinatal,
solicitud de las pacientes y ambiente médico-legal adverso. De este modo la
Cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente en nuestro país, y por
lo tanto asociada al mayor número de prestaciones anestésicas.
Si bien en Chile la anestesia regional ha sido siempre la elección para
Cesárea, sólo en los últimos 20 años esta tendencia se ha consolidado en el
resto del mundo.
106
 La mayoría de las Anestesia general Anestesia regional
muertes maternas 20
asociadas a anestesia
15
se producen durante
operación cesárea, 10
principalmente de 5
urgencia. En Estados 0
Unidos el número de 1979-81 1982-84 1985-87 1988-90
muertes relacionadas
con anestesia Figura 25: Mortalidad materna y tipo de
regional ha anestesia (Hawkins J)
disminuido desde
1984, principalmente debido al uso racional de los anestésicos locales y
mejor monitorización, sin embargo, las muertes en relación con la anestesia
general se han mantenido estables y el riesgo de muerte materna por esta
última ha aumentado significativamente en este período, debido a una
concentración de casos de mayor complejidad médica (Figura 25).

La operación cesárea puede llevarse a cabo con los siguientes tipos de

anestesia:
Anestesia local
Anestesia regional a) Espinal
b) Epidural
c) Combinada espinal - epidural (ACEE)
Anestesia general

Anestesia regional

Anestesia espinal: Las ventajas de esta técnica son su simplicidad y

economía, la presencia de un elemento objetivo que verifica la ubicación de
la aguja en el sitio Epidural General Espinal Combinada
100
correcto (LCR), su 90

rápida inducción y bajo 80

70
porcentaje de fallas y 60

exposición fetal a 50
40

mínimos niveles 30
20
plasmáticos de drogas. 10

Dentro de las 0
1993 1995 1997 1999 2001

desventajas están la
Figura 26: Anestesia en Cesárea Maternidad, Hospital
frecuencia y severidad Clínico U. Chile.
de hipotensión arterial,
náuseas y vómitos (reducidas sustancialmente al manejar la técnica bajo el
concepto de anestesia espinal balanceada), el riesgo de cefalea post-
perforación de duramadre.
El esquema que utilizamos en la actualidad en una anestesia espinal
para operación cesárea comprende 5 mg de bupivacaína al 0,75%
hiperbárica, más 50 mcg de epinefrina y 25 mcg de fentanyl. El uso de
lidocaína 5% hiperbárica intratecal ha disminuido debido a reportes de
107
lesiones neurológicas de diferente magnitud en relación a su uso,
especialmente en anestesia espinal continua con microcatéteres.

Anestesia epidural: Las ventajas de la anestesia epidural para operación

cesárea en comparación con la anestesia espinal clásica, se centran en una
mayor estabilidad hemodinámica, debido a la posibilidad de realizar un
bloqueo gradual, alcanzando lentamente el nivel segmentario deseado.
Se induce la anestesia epidural mediante la inyección fraccionada a
través del trócar epidural de una asociación de bupivacaína 0.5% 50 a 70
mg + fentanyl 100 mcg + lidocaína 100 mg + epinefrina 40 mcg, en un
volumen total de 18 a 20 ml, luego se inserta el catéter epidural para la
administración de nuevas dosis o para realizar analgesia postoperatoria.

Anestesia combinada
espinal - epidural (ACEE):
Esta es una técnica que
reúne las virtudes más
relevantes de la anestesia
espinal y epidural,
disminuyendo los efectos
indeseados de las mismas.
Inicialmente la
utilizábamos en pacientes en Figura 24: anestesia
las que era imprescindible combinada
asegurar estabilidad hemodinámica (cardiópatas, preeclampsia) o cuando
se necesitaba mínima exposición neonatal a niveles plasmáticos de drogas
(pretérmino, RCIU). Actualmente es nuestra técnica regional de elección
para operación Cesárea, debido al bajo porcentaje de fallas, y a su
reproducibilidad interindividual (Figura 24).
Estas características provienen del uso del componente espinal. La fase
epidural se activa cuando se necesita ascender el nivel segmentario
alcanzado por la dosis espinal y para extender la duración de la anestesia o
para realizar analgesia epidural post-operatoria (bolos o infusión continua).

Anestesia general: se utiliza en Obstetricia principalmente para cesárea de

emergencia, donde presenta las ventajas de su rápida inducción, lo
predecible y controlable del efecto de las drogas administradas y la
ausencia de bloqueo simpático. Entre las desventajas están la inconciencia
materna, el riesgo de regurgitación y aspiración de contenido gástrico
durante la inducción o el despertar, depresión fetal por drogas y los
problemas que se pueden presentar para el manejo de la vía aérea. Como
se trata de no deprimir al feto con las drogas usadas en la inducción y
mantención, existe la posibilidad de tener niveles muy superficiales de
anestesia con la madre despierta. Por otra parte, limita el tiempo que
dispone el cirujano desde la incisión de la piel hasta la extracción fetal. Las
indicaciones de anestesia general en operación cesárea son muy similares
a las contraindicaciones de anestesia regional, por lo que se induce
anestesia general en las siguientes situaciones:
108
 • Emergencias obstétricas, con grave compromiso materno-fetal e
interrupción inmediata del embarazo.
• Infección en la zona de punción de la anestesia regional.
• Hipovolemia materna severa, sin tiempo para corregirla
adecuadamente.
• Deseo de la paciente.
• Sepsis materna con inestabilidad hemodinámica.
• Alteración de la coagulación no corregida o revertida.
• Cardiopatía materna (shunt derecha-izquierda, obstrucción al
vaciamiento del ventrículo izquierdo)
• Fallas o imposibilidad de realizar anestesia regional.

Cuando se indica anestesia general para una operación cesárea, se

realiza profilaxis de aspiración de contenido gástrico con famotidina 20 mg
iv. y metoclopramida 10 mg iv., idealmente una hora antes de la inducción.
Deben utilizarse rutinariamente, porque si no hay tiempo para que tengan
efecto previo a la inducción, lo tendrán en el despertar. Algunos
anestesiólogos también indican antiácidos orales no particulados, pero
tienen el inconveniente de aumentar el volumen gástrico.
Con el útero desplazado a la izquierda, se hace respirar a la madre
oxígeno 100% durante cuatro inhalaciones profundas o si el tiempo lo
permite, durante 3 a 5 minutos. Cuando el equipo quirúrgico está preparado
para iniciar la operación, se induce la anestesia con tiopental 3 - 4 mg/kg iv.
o etomidato 15 - 20 mg iv. y succinilcolina 1 - 1,5 mg/kg iv. en secuencia
rápida. Desde el momento en que la paciente comienza a perder la
conciencia y se espera el efecto de parálisis muscular de la succinilcolina.
Durante todo el período post inducción un ayudante realiza la maniobra de
Sellick, comprimiendo el cartílago cricoides, de manera que obstruya el
lumen del esófago y pueda
detener una eventual
regurgitación de contenido
gástrico. También se ha descrito
la maniobra BURP (back, up,
right, pressure) que implica la
compresión del cartílago tiroides
hacia atrás, arriba y hacia la
derecha de la paciente,
mejorando además las
condiciones para la
laringoscopía e intubación
(Figura 27). No es aconsejable
ventilar manualmente durante
ese momento para no inflar el Figura 27: Maniobra BURP
estómago con oxígeno. Una vez
intubada la tráquea e inflado el cuff, se autoriza el inicio de la operación
(recordar que el tubo endotraqueal para la embarazada debe ser de un
diámetro menor que el habitual, por ejemplo 6,5 a 7 mm).

109
 Para la mantención de la anestesia se administra una mezcla de
oxígeno/óxido nitroso al 50%. Luego de extraído el feto, se puede agregar
un anestésico inhalatorio halogenado a concentraciones bajas de tal forma
que no cause relajación uterina (halothano 0,5%, isoflurano 0,7%,
sevofluorano 1%), fentanyl 100 a 200 mcg iv., midazolam 1 ó 2 mg iv. y
algún relajante muscular no depolarizante según requerimiento (atracurio o
mivacurio). Al finalizar la cesárea, se debe extubar a la paciente estando
seguros de la recuperación de los reflejos protectores de la vía aérea.

Fórceps

DEFINICIÓN: instrumento metálico formado por dos ramas cruzadas ideado

para extraer al feto por su polo cefálico a través del canal del parto durante
el período expulsivo.

FRECUENCIA: Muy variable según la época, país, paridad o maternidad.

Un rango que va desde menos del 1% hasta poco más del 5% del total de
los partos, en los servicios docentes asistenciales llega a un 14 %, puede
dar una idea de su uso.

HISTORIA: Larga y a veces pintoresca. Se han descrito más de 700

modelos de fórceps obstétricos, y habitualmente su nombre corresponde
con el inventor, aunque la mayoría sólo tiene importancia histórica. Algunos
hitos a mencionar, son:
1500 a.C.: en escritos egipcios, griegos, romanos japoneses y árabes,
se mencionan instrumentos únicos o pareados, que suponemos
servían para extraer fetos muertos por presentar dientes o elementos
filosos que se incrustaban en la cabeza para la tracción.
Siglo XI: probable primer parto exitoso con fórceps, atribuido a
Avicena.
1600: inicio del fórceps actual por Peter Chamberlen (Inglaterra). Se
mantuvo como secreto familiar por 4 generaciones. En 1673 intentan
venderlo a Mauriceau en Francia y luego en Holanda sin éxito, ya que
sólo vendieron una rama, para mantener el secreto. En 1800 Vischer
y Van der Poll lo compran y difunden gratuitamente.
1723: Gene Palfyn inventó las “manos de fierro”, pareadas pero no
articuladas.
1747 – 1751: Levrete y Smellie, agregan la curvatura pélvica y
aumentan su longitud.
1845: Simpson calcula científicamente las curvaturas cefálica y
pélvica.
1877: Tarnier incorpora la tracción axial.
1915: Kielland describe la curvatura pélvica suave para facilitar la
rotación.
1920 – 40: DeLee y otros, desarrollan una época de gran auge en el
uso del fórceps. Llegaron a publicar que los fórceps profilácticos
tenían mejores resultados peri natales que el parto normal.
110
 Recordar que en la antigüedad, ante partos difíciles tenían las versiones
y los ganchos para los fracasos (feto muerto), pues la mortalidad de las
cesáreas no la transformaban en una alternativa real.

DESCRIPCIÓN DEL Figura 28: PARTES

DEL FÓRCEPS
FÓRCEPS (Figura 28) (Simpson)
1. Cuchara
2. Curva cefálica
IZQUIERDA: hembra 3. Curva pélvica
RAMAS 4. Pedículo o tallo
DERECHA: macho 5. Articulación
6. Mango
CUCHARA Curva cefálica
PARTES Curva pélvica

ZONA MEDIA Pedículo o tallo Deslizable

Articulación

Encaje recíproco Foja con tornillo

MANGO

El fórceps está formado por dos ramas entrecruzadas, que se

denominan izquierda y derecha, por la mano que la tomará en su uso más
habitual. A cada rama se le identifican distintas partes:
Cuchara: es la porción distal al operador y la que se adapta a la cabeza
fetal. Presenta una curvatura que se adapta al cráneo fetal (cefálica) y otra
que se adapta a la curvatura del canal del parto (pélvica). Es fenestrada en
los modelos actuales para mejorar su adherencia a la cabeza fetal.

Zona media: consta de un pedículo o tallo y del sistema de articulación,

cuyos tres tipos principales están mencionados en el esquema anterior.

Mango: es la porción proximal al operador y constituye la empuñadura de la

rama. Desde allí se ejerce la tracción en los fórceps sin sistema tractor.

TIPOS DE FÓRCEPS (Figura 29)

Fórceps Kielland: se usa mucho en nuestro país. Su acentuada curva
cefálica aumenta el volumen de la presentación, pero permite una excelente
toma parietomalar. Su leve curva pélvica lo hace útil para las rotaciones. La
articulación de tipo deslizable que es una pestaña en la rama izquierda en la
cual encaja la derecha, permite articularlas aunque estén a distinta
profundidad, lo cual es útil para corregir el asinclitismo cefálico. La porción
más proximal del mango tiene salientes laterales para apoyar los dedos
durante la tracción.

Fórceps Simpson: se usa mucho en los países anglosajones. Su curva

cefálica es amplia y la pélvica moderada. Los tallos salen paralelos de la
cuchara para entrecruzarse en la articulación, que es fija, de encaje
recíproco. Su mango presenta en su parte distal salientes laterales para
apoyar los dedos.

111
Fórceps Tarnier: en la práctica no se usa. Su leve curva cefálica permite
una muy buena adaptación a la cabeza fetal, pero exige una buena toma
para no traumatizar y su pronunciada curva pélvica dificulta las rotaciones.
La articulación es fija por un tornillo mariposa. Su mayor aporte es el
sistema de tracción, ya que aplica la fuerza en la parte proximal de la
cuchara, o sea, en el vértice de la presentación; haciendo más fisiológico el
vector de fuerza de la tracción.

TIPO KIELLAND SIMPSON TARNIER

Curva cefálica Amplia Amplia Leve
Curva pélvica Leve Moderada Amplia
Articulación Deslizable Encaje recíproco Fija
Sistema tractor No (mango) No (mango) Si
Longitud 40 – 42 cm. 36 cm. 40 – 42 cm.
FUNCIONES DEL FÓRCEPS:

PREHENSIÓN o toma de la cabeza

fetal: se realiza con las cucharas en
el plano parietomalar. La toma
incluye eminencia parietal, arco
cigomático y la mejilla (Figura 30). Figura 30
Se desaconsejan tanto la toma
superficial (deslizamiento) como la profunda (daño en vasos y nervios
cervicales). Se aconseja el cierre progresivo de las ramas para permitir la
redistribución de presiones intracraneal del feto.

TRACCIÓN de la presentación: sigue

canal del parto con fuerza adecuada
(Figura 31). Se aconseja sentarse para
aplicar sólo la fuerza de los
antebrazos, evitando aplicar el peso
del operador durante la maniobra.
Conviene soltar las ramas entre
contracciones para descomprimir la
cabeza fetal. Figura 31

ROTACIÓN de la presentación: existe la posibilidad de llevar la posición

fetal a directa con el fórceps, cuando no lo ha logrado espontáneamente (de
45º - 180º). Es más fácil a menor grado de rotación y con curva pélvica
más suave del fórceps.

CONDICIONES O REQUISITOS PARA APLICAR FÓRCEPS:

DILATACIÓN COMPLETA CERVICAL: disminuye posibilidad de desgarro
cervical y de tejidos pélvicos.
MEMBRANAS ROTAS: evita el deslizamiento del fórceps sobre la
presentación.
112
CABEZA ENCAJADA: cuando el punto de reparo de la presentación pasó el
nivel de las espinas ciáticas, nos estamos asegurando que el ecuador de la
presentación franqueó el estrecho superior. Dos variantes a esta regla son
la presentación de cara con mentón anterior y retención de cabeza última en
parto en podálica.
PROPORCIÓN CÉFALO – PÉLVICA: cuidado con la estrechez del estrecho
inferior, pues puede hacer fracasar un parto aunque haya encajamiento.
DIAGNÓSTICO CORRECTO DE POSICIÓN: es fundamental para realizar
las maniobras adecuadas.
ANESTESIA MATERNA: tanto para efectos analgésicos como de relajo
muscular.
OPERADOR ENTRENADO: autoexplicativo.
ELEMENTOS DE APOYO: tijeras, material de sutura, valvas vaginales,
instrumental para revisión uterina, lámpara, silla, pabellón disponible.

INDICACIONES PARA EL USO DEL FÓRCEPS:

MATERNAS
Reducir esfuerzo: cardiópata, neumopatía, hernias, SHE, cesárea, patología
ocular.
Prolongación del 2º período del parto: agotamiento, hipodinamia, anestesia,
hiperdinamia.
Aumento de resistencia: periné.
FETALES
Sufrimiento fetal en expulsivo, macrosomía, falta rotación, retención cabeza
última.
OVULARES
Desprendimiento placentario.
Prolapso de cordón

CLASIFICACIÓN Y GLOSARIO DE LA EXTRACCIÓN FETAL CON

FÓRCEPS:
SEGÚN ALTURA BAJO : Espinas + 3 (cm.).
MEDIO : Espinas 0 hasta + 2.
ALTO : Sobre espinas 0 (prohibido
actualmente).
FORCEPS PROFILÁCTICO :aplicación con presentación en piso
pelviano. Evita pujo.
FORCEPS TERMINAL : cuero cabelludo visible sin entreabrir la
vulva. Muy encajado.
FORCEPS RIESGOSO : espinas 0 o rotaciones ≥ 90º.
FORCEPS TENTATIVO : tiene alguna probabilidad de éxito.
Cambio ante dificultad.
FORCEPS FRACASADO : fracaso en la extracción.
FORCEPS DE ESTRECHO : cuero cabelludo visible en vulva sin
INFERIOR separar los labios, cráneo fetal en piso
pélvico, sutura sagital en diámetro
antero-posterior y rotación que no
excede los 45º.
113
TÉCNICA DEL FÓRCEPS EN DIRECTA (OCCIPITO-SACRA)

PREPARATIVOS:
Posición ginecológica de la paciente.
Vaciamiento vesical (antes ya se hizo a nivel rectal)
Aseptización vulvo-vagino-perineal.
Anestesia: se prefiere de conducción o la espinal baja.
Instrumental: fórceps, tijeras, sutura, valvas, material de revisión.

PRINCIPIOS
Aplicación en el espacio: se “presenta” el fórceps en el espacio, tal como se
ubicará dentro de la pelvis.
Lubricación: puede usarse, ya sea como vaselina estéril o antiséptico ad
hoc.
Introducción 1ª rama (izquierda) con mano izquierda guiada por la derecha.
Introducción de 2ª rama (derecha) con mano derecha guiada por la mano
izquierda
Articulación de las ramas (puede colocarse compresa para evitar
deslizamientos de la mano).
Compresión gradual con inicio de contracción.
Tracción durante las contracciones, siguiendo el canal del parto.
Descomprimir entre contracciones.
Con vértice bajo pubis: episiotomía y deflexión.
Sacar rama derecha.
Rama izquierda: sacar o no.
Recordar proteger periné.

COMPLICACIONES
MATERNAS: NEONATO:
Desgarro vaginal Erosiones-hematomas: toma superficial
Propagación episiotomía Lesión vasos cervicales: toma profunda
Desgarro cervical Parálisis facial: toma fronto-mastoidea
Desgarro segmento inferior Mortalidad (excepcional)
Hematoma ligamento ancho
Lesiones vesico-ureterales
Fractura coxis (rara)

El Parto Complejo (Instrumentado) en el Área Oriente.

De los instrumentos utilizados por los obstetras en la resolución del

parto, el fórceps es uno de los que ha merecido un lugar especial, ya que
posee una historia de sumo interesante por lo anecdótica, e importante por
la gran cantidad de experiencias e información que constantemente se
publica en revistas y libros de la especialidad.
Si nos desplazamos en el tiempo, podremos observar aquellos fórceps
creados por quienes fueron pioneros en la extracción fetal en partos
difíciles, en los que no se contaba nada más que con la experiencia de
114
recibidores de recién nacidos, sin contar con materiales estériles ni suturas,
y menos con medicamentos que salvaran a tales pacientes de las
infecciones y complicaciones de tal instrumentación.
Tales instrumentos denominados fórceps, eran rectos, podían ser
aplicados en el expulsivo detenido y partos difíciles con cabeza fetal
encajada, lo hicieron los romanos y los japoneses, pero la experiencia se
perdió en los siglos del oscurantismo. Abulkasis dejó constancia en sus
escritos las experiencias médicas de los árabes en los siglos VIII al XI.
Todos estos instrumentos eran paralelos y rectos y no era posible aplicarlos
en fetos en presentación cefálica alta, y no fue sino hasta el año 1747
cuando Levret en Francia, y Smellie en 1751 en Inglaterra, modificaron el
instrumento introduciendo la curvatura pélvica, que permitía seguir la curva
del canal óseo, y por lo tanto realizar aplicaciones más altas, es decir, se
logra un mejor acceso al ovoide cefálico fetal en planos más altos de la
pelvis, este momento de la obstetricia moderna es considerado crucial, ya
que es el que le ha agregado a la instrumentación los grandes problemas de
la mal praxis y las consecuentes demandas legales y muchas veces un
desprestigio que consideramos inmerecido.
Varias son las ideas aplicadas al instrumento, pero entre las que se
destacan está la idea de Chassagny que ya en el año 1860, sostenía que el
fórceps cruzado debería desaparecer de la Obstetricia, su idea central era
de prolongar las cucharas para disminuir la compresión craneal e introduce
el principio de la tracción axial, y la definitiva toma Figura 32: Espátulas
menos traumática faciomalar, en vez de cráneo malar de Velasco
tipo presa del fórceps articulado.
Los instrumentos creados fueron numerosos, y
aún extravagantes algunos, pero aún así las formas
simples son hoy las más utilizadas. Las
modificaciones muy especializadas aparecen para
solucionar problemas específicos, de ahí que
merezca una mención especial las “Espátulas”, que
constituyen un grupo de excepción por su peculiar
estilo de no ser articuladas, lo que permite reducir
extraordinariamente la compresión cefálica, con un
menor riesgo de trauma fetal y mayor seguridad y tranquilidad para el
operador (Figura 32).
La idea de las Espátulas, parece tomar su real dimensión en la
instrumentación científica y estudio concienzudo en el célebre cirujano
anatomista de Gante Jean Palfin, quien crea su instrumento “Manos de
Palfin” o Manos de Hierro, que presentó en
sus obras especializadas sobre órganos de la
reproducción humana, de la pelvis y del
mecanismo del parto, en la Academia de
Ciencias de París en 1720, decía Palfin : “ Con
este fórceps de mi invención pretendo ayudar
sin causar ningún perjuicio, a toda mujer en la Figura 33: Palfyn
cual la cabeza fetal se encuentra detenida o enclavada en el canal pélvico”.
Cabe destacar que el mérito de Palfin, es que presentó el instrumento al
115
mundo obstétrico libre de egoísmos personales, como una solución a un
problema específico, esta acción lo une legítimamente a la gloria de la
invención del más preciado instrumento obstétrico y le hace acreedor de la
admiración y reconocimiento en la Historia Médica (Figura 33).
Las ramas independientes de Palfin, pasan rápidamente al olvido,
específicamente por la opinión adversa de De La Motte, profesor de
Obstetricia de Paris quien manifiesta que la aplicación de este instrumento
era imposible en una mujer viva, y son reemplazadas por las articuladas de
Chamberlen, que toman gran auge en el mismo periodo, las que son
rectificadas una y otra vez hasta el diseño actual.
Resurge la idea de Palfin, recién en el año 1950,
casi 230 años después, cuando E. Thierry presenta
sus Espátulas, dando a conocer experiencias con
numerosos casos y publicados en la Enciclopedie
Médico Chirurgicale el año 1956 en París, y que se
han sucedido en el tiempo con las experiencia de
numerosos Servicios de Obstetricia, hasta nuestros
días (Figura 34).
Las publicaciones de casuística en los diferentes
países, especialmente en Francia, Bélgica y España, Fig. 34:
Espátulas
no han sido adoptadas por los países anglosajones. de Thierry
En Centro y Sur América han tenido una amplia
acogida, países como México, Venezuela, Colombia y Chile son los que han
tenido amplio reconocimiento y uso. Cuba es otro de los países que ha
acogido favorablemente la idea de las Espátulas y tienen una gran
casuística y experiencia, incluido Puerto Rico en donde residen Obstetras
Cubanos que son muy partidarios específicamente de las Espátulas de
Velasco (Figura 32). Básicamente las Espátulas constituyen un instrumento
valioso para resolver los problemas del período expulsivo como un elemento
inofensivo para el feto y la madre. Todos los autores coinciden en la
inocuidad de las Espátulas sobre el feto y además hacen referencia a un
menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps
articulados, realzando así sus grandes ventajas sobre este último. El
período expulsivo prolongado, con alteración de la frecuencia cardíaca fetal,
que hemos catalogado como sufrimiento fetal, es el momento en que el
especialista mediante la instrumentación, debe intervenir, lo que constituye
un acto ineludible del obstetra, y es motivo de esta experiencia.
Figura 35: Tarnier
El fórceps (F) es un instrumento, muy bien
considerado por los obstetras, lleva en
nuestros arsenales más de 500 años de
apoyo a la clínica, y por lo cual el
adiestramiento se ha llevado a cabo con éste
y otros ya eliminados de la práctica clínica
como el fórceps de Tarnier, (Figura 35), para
planos altos, una nueva alternativa para la resolución de partos complejos
como hemos definido a los partos en que debe utilizarse instrumentos para
la extracción fetal, y opción que ha adoptado nuestro Servicio y
116
Departamento de Obstetricia y Ginecología en el Hospital Del Salvador,
actual HSO Dr. Luis Tisné Brousse.

Varios son los países de Europa y Figura 36: Kielland

Latinoamérica que ya han reemplazado
al fórceps de Kjelland (Figura 36), un
instrumento de origen Anglosajón
utilizado para la extracción del feto en
situaciones de urgencia en partos
complejos, por las Espátulas (ET), rectas y paralelas que facilitan el
desarrollo exitoso de tales partos. Los especialistas que se han familiarizado
con la técnica, son categóricos en expresar que prefieren este nuevo
instrumento obstétrico de origen Franco Belga, ya que produce menores
lesiones tanto en la madre como en el feto y recién nacido (Nota
periodística).
Figura 37: Simpson
En el año 1950, E. Thierry plantea la
posibilidad de reemplazar el F articulado
en sus distintos diseños, Kjelland,
Simpson, Naegele, Barton, Tarnier, etc.
(Figura 35, 36 y 37), por un instrumento
no articulado que denominó ESPÁTULAS (ET), retomando la idea de Palfin
y su base era que los puntos de apoyo de este instrumento eran los tejidos
del canal del parto y no la cabeza fetal, cambiando el concepto de PRESA
CRANEO MALAR o biparietomalar fetal , por el concepto de toma
faciomalar móvil y deslizante que realizaban las ET. La idea era abandonar
la escuela anglosajona de los
Figura 38
fórceps articulados iniciada por
Chamberlen en el siglo XVII (Figura
38). E. Thierry al igual que
Chassagny y Palfyn, concretó la idea
que nosotros en el área oriente de
Santiago compartimos, y por lo cual adoptamos el reemplazo de los fórceps
articulados, de entre ellos el de Kjelland difundido en todos los servicios del
país (Figura 36). Figura 37

Clasificación
de Fórceps
(Figura 37)

Fuente: Dr. José Lattus Olmos. U. de Chile.

117
 Hemos introducido en el área Oriente el concepto de PARTO
COMPLEJO, para aquellos partos que necesitan de apoyo instrumental, ya
sea con FK o ET. Dejando constancia que existe diferencia estadística
significativa en las lesiones maternas y fetales cuando se compara
resultados en casuísticas numerosas.

No obstante, la mayoría de los centros hospitalarios del país, conocen y

están adiestrados en la aplicación del FK, instrumento que por larga data ha
sido parte del arsenal de instrumentos de los hospitales estatales. La
historia de las ET en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la Sociedad
Chilena de Obstetricia por el Dr. Rafael Viada, y más tarde en el año 1969
por el Dr. Antonio Mery, ambos con casuísticas en los Hospitales Dr. Félix
Bulnes Cerda y del Salvador respectivamente. En Colombia el Dr. Álvaro
Velasco Chiriboga, presenta sus espátulas en el año 1975 como un nuevo
instrumento obstétrico para extracción fetal. Se reinicia la información de
casuísticas luego de veinticinco años, y presentamos nuestra experiencia
con las ET en el año 1996, 1997, 2001 y 2005.

Dejamos constancia que la ACOG es categórica al aconsejar que el

parto instrumentado debe limitarse sólo a la instrumentación en IV plano de
Hodge o plano de salida, en casos especiales en cabezas en planos medio
bajo, y en la retención de cabeza última del parto en podálica, con el F de
Piper. Por tales razones el fórceps de Tarnier (Figura 35) y todos aquellos
que poseían tractor han desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que
como grandes tractores, estaban indicados en planos altos, hoy no
aceptados por los especialistas y la ACOG. Con el FK la tendencia del
adiestramiento nos lleva a la aplicación del instrumento en planos medios
altos, hoy también no considerado por la ACOG. De modo que con las ET
que no hacen prensa de la cabeza fetal, actúan como calzador del talón en
el zapato y permite la rotación espontánea dentro de las cucharas por
quedar libre, e incluso facilita el desplazamiento como en tobogán y
desprendimiento por deflexión en el expulsivo de esta cabeza fetal libre de
la toma.
Fórceps
Figura 38
Los autores han 100
Espátulas

presentado casuísticas de 90

caso y control comparando 80

FK versus ET que 70

demuestran diferencias
% de procedimiento

60

importantes y con 50

significación estadística 40

relacionadas con las 30

lesiones tanto del feto como

20
en la madre, estudios que se
han prolongado por más de 10

25 años, que son suficientes 0

1991 19 92 1993 1994 199 5 1 996 1997 1998 19 99 2000 2001 20 02 2003 2004 200 5

evidencias para plantear tal A ños

objetivo, experiencias que se mantuvieron hasta el año 1995, en que ante la

118
evidencia el % de ET sobrepasó al FK paulatinamente hasta llegar a las
cifras que hemos publicado, 98 % versus 2 %, y que es la actual opción de
los residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología del HSO
(Figura 38).
Lesiones fetales: 24.84 % para fórceps versus 6.32 % para Espátulas.
Lesiones maternas: 42.94 % para fórceps versus 13.79 % para Espátulas.

§ Fetales: lesiones menores como marca de las cucharas (que

constituyen el mayor %), erosiones, equímosis, hematomas, heridas,
parálisis facial transitoria. Lesiones mayores como hundimientos
óseos, fracturas, compromiso de arco periorbitario, lesiones oculares.
§ Maternas: laceraciones vulvares, vagina y cuello uterino, como
desgarros cervicales y vaginales, desgarros perineales con
compromiso de esfínter anal, episiotomía propagada, fracturas de
cóccix. Hematomas.

Básicamente las ET constituyen un instrumento valioso para resolver los

problemas del período expulsivo como un elemento inofensivo para el feto y
la madre. Todos los autores coinciden que la mejor opción en la
instrumentación de partos complejos son las ET ya que su adiestramiento
en la docencia es más breve y recalcan y hacen referencia a un menor
porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps
articulados, realzando así sus grandes ventajas sobre este último. Esto no
significa que la instrumentación con las ET esté exenta de riesgos y
complicaciones.

Todo lo anterior teniendo en cuenta que en la última década el parto

instrumentado ha experimentado un fuerte incremento, y así lo han
informado diversos servicios de obstetricia y ginecología de países como
EEUU, Inglaterra, Canadá, España, Suecia y Dinamarca por nombrar
algunos. En estos países anglosajones el FK ha sido reemplazado en
algunos servicios por la ventosa o vacumm extractor, precisamente para
evitar las lesiones menores que constituyen la marca de las cucharas, los
hematomas y equímosis, las erosiones, heridas y hundimientos, provocados
por la presa de cucharas fenestradas del instrumento articulado. Por otra
parte las demandas por mal praxis, han aumentado en forma importante en
los últimos años y es justamente esta instrumentación en el parto de
resolución compleja la que nos puede acarrear litigios por el ciclo y círculo
vicioso que significa hoy la disminución de la enseñanza en el
adiestramiento del fórceps por la menor práctica, y lesiones mayores por
falta de este aprendizaje y adiestramiento que se aconseja. El círculo se
transforma en virtuoso sólo si mejoramos la enseñanza del parto
instrumentado dando todas las posibilidades a nuestros aprendices en la
especialidad, y que nos entrega la medicina moderna, una de éstas
posibilidades es el conocimiento de las ET, que debe formar parte del
arsenal de instrumentos de todos los hospitales del país para que,
enfrentados en el momento del parto a una inminente instrumentación,

119
podamos elegir de entre los fórceps, el que nos de mayor seguridad y
provoque menores lesiones de la cabeza fetal y del canal blando del parto.

La Humanización en la atención del parto y la administración de

anestesia en períodos precoces del trabajo de parto con dosis altas
anestésicas, permiten que el encajamiento de la cabeza fetal adopte
posiciones anómalas, lo que requiere muchas veces rotaciones manuales
difíciles y parto instrumentado en el expulsivo detenido de una cabeza fetal
enclavada en el canal de parto y en distocia de posición, habitualmente en
occípito posteriores y occípito sacra. Esto último prolonga el expulsivo y se
altera el registro de los latidos cardio fetales en la monitorización
electrónica. Estudios retrospectivos del Departamento de Anestesia del
Hospital St. Louis de la Universidad de Washington demuestran que a dosis
menores de bupivacaína en la anestesia Epidural, los resultados son
mejores, a mayor concentración de anestésico, mayores posiciones
anómalas y parto vaginal prolongado e instrumentado, ya que se altera el
mecanismo del encaje, específicamente en la rotación interna de la cabeza,
que la ejecutan, entre otros, los músculos elevadores del ano al ser
estimulados y comprimidos por la cabeza fetal que es empujada
pasivamente por propulsión de los fenómenos activos de la fibra muscular
lisa del motor uterino.

Estudios prospectivos demostraron un aumento de la operación cesárea

con dosis mayores de bupivacaína durante el trabajo de parto, no así en
aquellas pacientes que recibieron placebo desde los 8 cm de dilatación
cervical. Pero revisiones, trabajos prospectivos y meta-análisis de centros
académicos con atención obstétrica intensiva guiada por esquemas que
incluyen uso de oxitocina y amniotomía temprana, concluyeron que la
Epidural no se relaciona con el aumento de la tasa de cesáreas, y las
diferencia notadas no tienen significación estadística, pero si es categórico
el hecho de que sí lo hace con el trabajo de parto que es más prolongado y
aumenta notoriamente el parto instrumentado al relajar la musculatura
pelviana que permite el encajamiento de la cabeza fetal en posiciones
posteriores como se comentó antes.

La decisión que debe tomar el médico especialista, cuando se enfrenta

en la sala de partos, a una paciente que durante el período expulsivo está
agotada, existe o se sospecha un sufrimiento fetal, el período expulsivo está
detenido, o el motor presenta distocia de la dinámica y no es efectivo para
expulsar por sí sólo al móvil, resulta de vital importancia. Hemos visto en
tales oportunidades recurrir a la maniobra de Kristeller o también llamada
“expresión fetal” o “de apoyo sobre el fondo uterino”, que tiene sus
indicaciones precisas, pero por desconocimiento y mala aplicación, la
maniobra pasa de ser beneficiosa a peligrosa, ya que no siempre es el
médico el que la realiza, sometiendo a riesgos innecesarios a la madre y al
feto. En tal situación, el médico especialista está ligado fuertemente a un
sentido de responsabilidad, y la conducta es extremadamente importante y

120
decisiva por la doble garantía que debe entregar al binomio madre – recién
nacido.

LAS ESPÁTULAS RECTAS PARALELAS DE VELASCO.

Descripción del instrumento:

El instrumento está constituido por dos ramas paralelas idénticas,
independientes, con un espesor de 3.1 mm, una longitud de 25.4 cm. (10
pulgadas), bordes simétricos, sin curvatura pélvica y curva facial de amplio
radio, siendo más pronunciada en la porción distal, el peso total es de 420
g. (Figura 32).
Tiene tres porciones, las cucharas, el tallo y los mangos.

Cucharas: Longitud 10.5 cm, ancho 5.4 cm, de forma ovalada no

fenestradas, terminan en un borde redondeado que se adosa, durante la
aplicación, sobre el maxilar fetal. Tiene una leve concavidad transversal
para mejor adaptación al macizo facial fetal. En el sentido longitudinal las
cucharas tienen una curvatura no muy pronunciada que permite la acción de
tracción. Su extremidad proximal, se continúa con el tallo o pedículos, por
medio de la reducción progresiva de su diámetro transversal. En el sitio de
unión la incurvación longitudinal de las cucharas se pierde gradualmente
hasta llegar a ser casi rectas en la continuación con el tallo. Pedículos o
tallos: Sección intermedia entre mangos y cucharas. Largo es de 10 cm., y
en su porción distal tiene un ancho de 3.8 cm. El ancho se reduce
progresivamente hasta su extremo proximal en donde mide 2.2 cm. Los
tallos son rectos y tienen el mismo espesor de las cucharas, con una ligera
curvatura para evitar su contacto con el cráneo fetal. A lo largo de ellos
existe una nervadura para impedir la pérdida de la curva durante la
aplicación de la fuerza.

Mangos: Formados por una parte vertical corta que se continúa con los
tallos y en su sitio de unión tienen una leve angulación hacia afuera. En la
extremidad proximal se continúa con una segunda parte transversal en
forma parecida a los ganchos digitales tractores de Buch, con un ancho de
6.35 cm y una altura de 2 cm. En el borde superior existe una leve
depresión destinada a los dedos del operador. Los mangos no tienen ningún
tipo de protección. El pedículo queda entre los dedos índice y medio (Figura
32).

FUNCIÓN DE LAS ERV:

Tracción libre y tan fuerte como se quiera sin aumentar la compresión
lateral, apretadas lo justo para que las ramas no se deslicen y se logre un
acto fácil y correcto, lo que se logra sólo en las aplicaciones bajas y
traccionando en la línea axial o eje de la pelvis (línea de Carus (Figura 11)),
o aplicación sub-occípito mentoniano fetal.
Disminuye la compresión sobre la cabeza, ya que son una doble palanca
interpotente y cualquiera sea su longitud, cuando la potencia obra sobre un
punto igualmente distante del punto de apoyo y de la resistencia, solamente
121
la mitad de la fuerza es trasmitida a la resistencia. El primer punto de apoyo
es faciomalar y corresponde a las cucharas, y el segundo el canal del parto
en la porción de los tallos, que permite dar paso a la cabeza fetal por
deslizamiento entre las Espátulas.
Otra función es la de rotación, para llevar variedades de posiciones
oblicuas y transversas a anterior o pubiana, por carecer de curvatura
pélvica, también es posible rotar las variedades posteriores, incluso la
occípito sacra.
En resumen están diseñadas para brindar una suave ayuda en el
período expulsivo bajo condiciones en las cuales ningún factor sea adverso
a su uso. Constituyen un elemento para la conducción de la presentación a
través de la pelvis.

FUNCION ROTADORA:
Puede efectuarse con una o dos ramas. La finalidad es iniciar o
completar la rotación interna hasta llevar el occipital por debajo de la sínfisis
pubiana. Una vez lograda la rotación la presentación descenderá fácilmente
a planos inferiores, en los cuales se podrá efectuar la siguiente función.

FUNCION TRACTORA:
Se efectúa sin riesgo de compresión craneana. La fuerza debe
efectuarse independientemente sobre cada rama y concomitantemente con
las contracciones uterinas. La tracción en el expulsivo o desprendimiento de
la cabeza, puede ser continuo, ya que la presentación se ha moldeado
previamente.

FUNCION EXTENSORA:
Lo básico es que la intervención a efectuar es muy suave y destinada a
auxiliar la deflexión cefálica para obtener el desprendimiento final, evento de
frecuente ocurrencia en multíparas o durante el uso de anestesia epidural, y
en el frecuente agotamiento materno o la falta de respuesta del motor
uterino a la oxitocina por agotamiento de la fibra muscular lisa, en tales
casos el uso de una sola Espátula es suficiente.

MECANISMO DE ACCIÓN:
La fuerza de tracción, aplicada individualmente sobre cada rama se
transmite a la curva facial situada en la extremidad distal de las cucharas.
Durante la acción de la Espátula, en el plano inclinado de la curva facial,
tiende a separarse de la cara, este movimiento de separación se encuentra
limitado por la pared pélvica, por lo cual el sentido de la fuerza se revierte
hacia el interior. La fuerza de tracción se descompone entonces en dos
direcciones, una hacia abajo, más intensa y otra hacia adentro; entre ambas
fuerzas se obtiene una resultante la cual, en conjunción con la del lado
opuesto, es útil para la extracción fetal (Figura 39).
La tendencia de las ramas a separarse cuando se efectúa la tracción,
resulta beneficiosa desde el punto de vista de la compresión del cráneo, la
cual es prácticamente nula respecto del fórceps (Figura 39).

122
 39

VENTAJAS:

1. Al carecer de articulación, permiten una separación precisa de las ramas,

según el tamaño de la cabeza fetal.
2. Al ser ramas independientes, permiten la aplicación individual a diferente
altura, efecto útil en las presentaciones con asinclitismo exagerado.
3. La amplia curvatura facial permite su aplicación en cabezas poco o
excesivamente moldeadas sin correr el riesgo de compresión craneal.
4. Durante su uso no existe compresión craneana mayor que la de un parto
espontáneo y derivada de la contrapresión de los tejidos maternos.
5. La ausencia de fenestración permite la menor incidencia de marcas
indeseables sobre la cara fetal. A su vez reduce la presión por centímetro
cuadrado de superficie.
6. Cada rama puede ser aplicada indistintamente por cualquier lado de la
pelvis, no existe derecha o izquierda. En las maniobras de rotación no es
necesario practicar dos tomas como en la maniobra de Scanzoni.
7. La rotación puede ser realizada fácilmente con una sola rama.
8. La sencillez del diseño facilita la técnica operatoria. El período de
aprendizaje y entrenamiento de los médicos en formación y especialistas es
más corto.

Las opiniones respecto del uso del fórceps van desde aquellos que
consideran al instrumento un anacronismo y que no tiene un lugar en la
obstetricia moderna y otros, más cautos, que es uno de los grandes
inventos de los obstetras y ocupa un sitial difícil de igualar en la resolución
de los partos difíciles a que se ve enfrentado con frecuencia el especialista.

123
 La alternativa no es fórceps o cesárea, en la duda siempre es cesárea.
Cuando la instrumentación es inminente, el fórceps es la indicación precisa
y son dos las que la ACOG recomienda desde el año 1988, su aplicación en
el plano de salida o IV plano de Hodge y en la retención de cabeza última
del parto en podálica, por lo cual el médico debe prepararse
psicológicamente, y hacer uso de toda su experiencia y conocimientos. La
capacitación para evaluar correctamente cada caso y aplicar el
procedimiento más acertado, hará culminar el proceso en éxito para la
madre y el recién nacido.
Las Espátulas, y entre ellas las ERV, son una reciente opción. Pocos
servicios de nuestro país han optado por tenerlas en su arsenal de
instrumentos, pero la casuística presentada ya ha demostrado que no
deben faltar entre las opciones para resolver partos vaginales
instrumentados. Las diferencias estadísticas entre lesiones fetales y
maternas son significativas respecto de Espátulas versus fórceps de
Kjelland, por lo cual una de las preocupaciones de los servicios modernos
de Obstetricia y Ginecología y que además, son docente-asistenciales,
debe ser el contar con los instrumentos modernos que recomiendan los
obstetras, para la práctica diaria de los médicos en formación.
Entre los problemas que debe evaluar el obstetra se encuentran el
período expulsivo prolongado, el agotamiento materno, el uso de anestesia
peridural cada vez más frecuente, y la distocia de la dinámica, que puede o
no acompañarse de sufrimiento fetal, aparte de las distocias de posición de
la cabeza fetal, resistencia de los tejidos en el canal del parto, presencia de
pelvis justa o límite y el asinclitismo cefálico.
En todos los casos anteriores la indicación de extracción fetal
instrumentada es de orden terapéutico, para evitar así las maniobras de
fuerza y expresión uterina y las acciones de terceros no especialistas, como
la maniobra de Kristeller. La alternativa correcta es la aplicación de las ERV,
por su inocuidad, para efectos profilácticos y terapéuticos, el diseño permite
su fácil uso y el rápido aprendizaje de parte de los médicos generales y
especialistas, evita el abuso, ya que limita su aplicación solamente al
expulsivo y no permite su aplicación en fetos con cefálica en planos altos o
que no sean de salida, por su diseño no es aplicable en retención de cabeza
última.
El hecho de aplicarse en planos profundamente encajados y ante la
imposibilidad de colocar una anestesia peridural o espinal, es factible
resolver los casos con anestesia a las espinas ciáticas o simplemente la
anestesia infiltrativa local, especialmente en aquellos casos de sufrimiento
fetal agudo, que no da opción a una anestesia regional que toma mayor
tiempo.
Cabe destacar que las ERV no pretenden en ningún caso reemplazar al
fórceps de Kjelland o a las Espátulas de Thierry, que tienen sus
indicaciones precisas en los planos medios y que se suman a las de las
ERV. No fueron diseñadas para reemplazar al fórceps sino más bien para
servir como una valiosa alternativa cuando está indicado llevar a cabo un
parto instrumentado. Se complementan estos instrumentos en la resolución
de los partos detenidos durante el expulsivo de la cabeza fetal
124
profundamente encajada en la excavación pélvica. Constituyen un
instrumento muy eficaz y de fácil manejo, sobre todo en manos inexpertas,
ya que ofrece ciertas ventajas sobre el fórceps cruzado y las Espátulas de
Thierry, las hemos consideramos como un verdadero calzador (del talón en
el zapato), que al momento de aplicar, permite que la cabeza fetal se
desplace o resbale por la superficie interna o cara fetal del instrumento,
produciéndose la deflexión y desprendimiento del ovoide fetal.
Si las observamos podemos considerar a las ERV como la “prolongación
de las manos”, como cuando en la sala de partos frente a un expulsivo
detenido sentimos ese deseo de “tomar el pelo del feto y tirarlo hacia fuera
de los genitales maternos”.
Nuestra recomendación es que aquellos servicios docentes
asistenciales, que deben preparar al especialista en el parto instrumentado,
cuenten en su arsenal de instrumentos, con este tipo de fórceps y así dar la
posibilidad al médico en formación, de conocer otros instrumentos que han
de darle una mayor seguridad en la resolución de un parto complicado, y se
sienta seguro y con un adiestramiento optimo. Las marcas y laceraciones,
así como las erosiones, equimosis y hematomas en la cara fetal y regiones
malares, rebordes orbitarios y región frontal del RN, provocadas por la presa
del fórceps articulado y la fenestración de las cucharas, son casi nulas con
las espátulas, que no tienen fenestración y son independientes lo que
permite a la cabeza fetal rotar entre ellas cuando se produce la tracción y
separación de los tejidos maternos que sirven de punto de apoyo.
Esto constituye parte de la docencia que debemos impartir aquellos
especialistas que hemos dedicado gran parte de nuestra vida como
obstetras a buscar buenos resultados, con los escasos instrumentos
obstétricos con que cuentan los servicios, dejamos constancia que en la
mayoría sólo existe el fórceps de Kjelland. Otros, yendo más allá han
buscado nuevos instrumentos para preparar a los jóvenes especialistas y no
verse en la actual actitud de resolver la mayor parte de sus partos por
operación cesárea, o solamente con el fórceps de Kjelland, único
instrumento presente en la mayor parte de los Hospitales del país, y que es
aplicado en todos los casos de instrumentación, por no existir alternativa.
Muchas de las cesáreas que actualmente hacemos son “innecesarias”, y
seguirá ocurriendo a menos que la docencia en relación con el parto vaginal
intervenido sea reforzada, esto significa un mejoramiento en el análisis de la
evolución del trabajo de parto, reconocimiento de la proporción fetopélvica,
estimación del peso fetal y dominio de las intervenciones vaginales y sus
complicaciones, como parte de las estrategias para reducir las lesiones y los
riesgos inherentes al parto instrumentado. Y cabe destacar que forma parte
de este análisis el conocer y aceptar otros instrumentos para partos
vaginales intervenidos, lo que nos dará la alternativa de seleccionar el
instrumento adecuado frente a cada caso en particular. El especialista que
toma contacto con las espátulas, cualquiera sea su inventor, agrega a su
bagaje de conocimientos y destreza una mayor seguridad a la
instrumentación en el parto vaginal, y tanto las pacientes como sus
familiares agradecen y destacan la ausencia de marcas y lesiones en la
cara y cráneo del RN cuando éste ha sido sometido a un parto intervenido
125
con espátulas. Son incontables las madres y sus hijos que se han
beneficiado con el procedimiento descrito y que se ha realizado en forma
oportuna y experta.

Cesárea
INTRODUCCIÓN
La palabra cesárea no tiene origen claramente establecido. Existe una
teoría que asociaría su origen al nacimiento de Julio César pero esto es
poco probable porque en aquella época la mortalidad materna era
prácticamente 100% y su madre vivió varios años más. Por lo tanto lo más
aceptable es que la etimología derivaría del verbo en latín cortar: “caedere”.
La técnica de la operación cesárea fue descrita como procedimiento
médico por Mariceau recién en el siglo XVII, donde se practicaba sólo una
histerotomía corporal de salvataje en casos excepcionales con alta tasa de
mortalidad. Esta técnica se mantuvo hasta 1882 en que Max Sanger
introdujo la sutura de la histerotomía.
Latzko realizó en 1908 la primera cesárea extraperitoneal como forma de
prevenir las peritonitis postoperatorias. En 1912, Kronig realizó la primera
incisión segmentaria vertical y en 1925, Kerr describe la técnica actual de
histerotomía segmentaria transversal.

DEFINICIÓN
Es el acto quirúrgico mediante el cual se extrae el feto, la placenta y los
anexos a través de una incisión en el útero y pared abdominal. Se excluye
de esta definición a la extracción del feto libre en la cavidad abdominal
como consecuencia de la rotura uterina o de un embarazo ectópico.

EPIDEMIOLOGÍA
Con los años se ha visto una tendencia mundial en aumento. En EE.UU.
el porcentaje de partos resueltos por vía alta aumentó de 5,5% en 1970 a
23,5% en 1991 y un tercio de ellas eran cesáreas repetidas. En Chile la
frecuencia total ha aumentado de un 28% en 1986 a 37% en 1994. Existe
diferencia al evaluar el sector privado donde alcanza hasta un 60% versus
el sector público donde la frecuencia es menor al 30%. En el hospital J.J.
Aguirre la cifra es de alrededor de 45%.
Dentro de las causas que podrían explicar la mayor frecuencia de la
indicación de cesárea podríamos encontrar: desarrollo de mejor técnica
operatoria y anestésica, mayor cantidad de profesionales con buena
formación y destreza en la técnica quirúrgica, mayor conocimiento de
patologías que condicionan un embarazo de alto riesgo, mejor vigilancia y
monitorización del trabajo de parto, práctica de una medicina defensiva
desde el punto de vista médico-legal, mayor número de cesáreas electivas
solicitadas por las pacientes.
La mortalidad materna y perinatal ha presentado una notoria disminución
con los años lo cual no se explica necesariamente por el mayor número de
cesáreas ya que en algunos países ha disminuido la mortalidad sin
aumentar el número de cesáreas (Ej.: Holanda, Japón). La mortalidad
126
materna por cesárea se encuentra entre 0,1 a 2% lo cual es 3 a 5 veces
más frecuente que para el parto vaginal.
La operación cesárea presenta una mayor morbimortalidad materna
que el parto vaginal dada fundamentalmente por complicaciones
anestésicas, infecciosas, hemorrágicas y tromboembólicas. La mortalidad es
3 a 5 veces mayor respecto al parto vaginal (Tabla 7).

Tabla 7 CESÁREA PARTO VAGINAL

Mortalidad Materna 8 a 10 por 10.000 2.7 por 10.000
Endometritis 4.1% 0.4%
Infección Incisión 2a5% 0.1 a 0.5%

A pesar de que la operación cesárea es usualmente realizada en

beneficio del feto también existen riesgos asociados al procedimiento que
incluyen prematurez (por edad gestacional equívoca), trauma obstétrico,
heridas cortantes, hemorragia fetal (por placenta inserta en cara anterior del
segmento) y sd. de taquipnea transitoria del recién nacido (ver tabla).
Además, si se le compara con el parto vaginal, la operación Cesárea tiene la
desventaja de limitar el apego y la lactancia (mujeres cesarizadas tienen un
menor porcentaje de lactancia completa).

INDICACIONES
La indicación de la operación cesárea se debe realizar cuando el parto
vaginal no es posible o cuando este conlleva mayor riesgo materno-
perinatal.
Se puede clasificar según el momento de la decisión en:
Programadas: cuando durante el control del embarazo se ha establecido
una causa que hace imposible el parto por vía vaginal.
De Urgencia: cuando se altera la progresión del trabajo departo o se
presenta alguna patología que implica un riesgo materno-fetal mayor que la
cirugía por sí misma.
Según la magnitud del riesgo materno-fetal:
Absolutas: SIEMPRE se deberán resolver por vía alta. Ej.: placenta previa
oclusiva total, dos o más CCA, presentación de tronco, etc.
Relativas: dependiendo de las circunstancias, el centro, la experiencia del
médico, etc. Ej.: presentación podálica.

Según el origen de la causa:

MATERNAS
• cicatriz uterina: mioma, malformación uterina, reparación de rotura
uterina.
• dos o más CCA segmentaria: mayor riesgo de rotura uterina al
someter a trabajo de parto.
• cesárea corporal previa: mayor riesgo de rotura uterina al someter a
trabajo de parto.
• plastía vaginal: pérdida de anatomía lograda con cirugía al someter a
trabajo de parto.

127
 • estrechez pélvica: por pelvimetría interna.
• tumor previo: mioma cervical o ístmico, placenta previa
• Ca cervical: riesgo de propagación, rotura, etc.
• patologías sistémicas graves: insuficiencia respiratoria, insuficiencia
cardiaca, HTA, glaucoma.
• hernias abdominales, inguinales grandes.
• herpes simplex genital activo: por el alto riesgo de infección herpética
neonatal

FETALES
• Distocias de presentación (tronco, podálica) o de variedad de
presentación (cara con mentón posterior, frente).
• Aumento de volumen fetal total (macrosomía) o parcial (hidrocefalia,
mielomeningocele, onfalocele, ascitis fetal, etc.)
• RCIU con TTC +
• SFA del periodo de dilatación o sin trabajo de parto.
• Enfermedad hemolítica grave
• Púrpura trombocitopénico autoinmune

OVULARES
• placenta previa oclusiva total
• DPPNI
• procidencia de cordón umbilical
• infección ovular con malas condiciones obstétricas.

MATERNO-FETALES
• Desproporción fetopélvica
• Hemorragia grave del embarazo y parto

Causas más frecuentes de indicación cesárea: cesárea anterior, SFA,

distocias, desproporción cefalopélvica y SHE.

PREPARACIÓN PARA LA OPERACIÓN

Independiente del tipo de cesárea que se realice (electiva o de urgencia)
y de la causa que motivo la indicación del procedimiento, es recomendable
cumplir con el siguiente protocolo:

Preparación general:
• Informar a la paciente, las razones por las cuales su caso amerita
este tipo de intervención.
• En el caso de cesáreas electivas deberán realizarse en las mañanas
para no alterar el ciclo sueño-vigilia de la paciente.
• Tener elementos que nos aseguren la madurez, presentación y
estimación de peso fetal (edad gestacional segura, control del
embarazo, ecografías, etc.).

128
 • Evaluación preoperatoria (hematocrito, hemoglobina, pruebas de
coagulación, etc.) y eventual corrección de parámetros alterados.

Preparación preoperatoria:
• Ayuno de por lo menos 8 horas en cesáreas electivas (principalmente
si se opera con anestesia general).
• Preparación física general: rasurado del vello abdominal y pubiano, y
evacuación intestinal mediante el uso de enema con 500 ml de agua
tibia, tratando de evitar el uso de soluciones jabonosas, para no
producir irritación.
• Aseptización vaginal con povidona yodada, eventualmente con
espéculo vaginal.
• Una vez en pabellón se procederá a: instalación de una vía venosa
permeable mediante un catéter de teflón n° 16 o 18 para la
hidratación preanestésica y la eventual administración de drogas; una
vez colocada la anestesia se realizará la evacuación vesical mediante
instalación de sonda Folley o Nelaton con técnica aséptica, para
evitar el ascenso vesical que reduce el campo quirúrgico y expone a
la vejiga a traumatismos intraoperatorios.
• Aseptización abdomino-perineal con povidona yodada.
• Anestesia: El momento se debe decidir entre el anestesista y el
obstetra, considerando diversos factores como dolor, progresión del
trabajo de parto, etc. Las indicaciones y contraindicaciones serán
tema de otro seminario.

TIEMPOS OPERATORIOS Y TECNICA QUIRURGICA

Recordar que el cirujano para practicar una cesárea debe ubicarse al
lado derecho del enfermo si es diestro, y viceversa.

6.1 Laparatomía
Habitualmente se utilizan dos tipos de laparotomía, según la experiencia
del ejecutante y la premura de la intervención:

6.1ª.- Laparotomía media infraumbical (con o sin extensión supraumbilical)

(Figura 40): Es una incisión rápida, muy adecuada frente a una emergencia
en la que el factor tiempo sea vital. Generalmente mide 12 cm.

Indicaciones:
• cesárea corporal o segmento - corporal
• en las que se requiere un campo operatorio amplio.
• Ventajas: es rápida, no requiere de tanta experiencia

Desventajas:
• producir ocasionalmente hernias incisionales
• alteraciones estéticas en la mujer.
• En caso de presentar una cesárea anterior, se procede a la
extirpación de un losange de piel donde estaba la anterior cicatriz.
129
6.1.b- Pfannenstiel (Figura 40): Es una incisión abdominal suprapúbica
transversal. La técnica consiste en:
Seccionar transversalmente la piel en el límite superior del vello pubiano,
en el pliegue que se forma sobre la sínfisis púbica, siguiendo una línea
ligeramente
arqueada de Figura 41
concavidad Figura 40
superior, de 10 a
12 cm. de longitud
que se extiende
desde una arteria
epigástrica hasta la
del lado opuesto.
En pacientes
obesas a veces es
necesario extender
Laparotomía media Laparotomía de Pfannenstiel
lateralmente la
infraumbilical
incisión.

En ambos tipos de laparotomía los pasos siguientes hasta llegar al plano

uterino son similares:
• Profundizar en el tejido graso subcutáneo hasta alcanzar la
aponeurosis, ya sea con bisturí manual o eléctrico. Realizar
hemostasia prolija.
• Abrir transversalmente la aponeurosis con tijeras de disección, a partir
de ojales hechos a ambos lados de la línea alba, teniendo cuidado de
no seccionar las arterias epigástricas superficiales hacia lateral.
• Levantar la sección superior de la aponeurosis con dos pinzas
Kocher, colocadas a ambos lados de la línea media y liberar
digitalmente hacia cefálico la aponeurosis del plano muscular
subyacente, alrededor de unos 6 cm. Luego se toman ambas Kocher
con una gasa y se amarran en el extremo cefálico de la mesa para
que ejerzan tracción. Se realiza lo mismo con el extremo caudal,
liberando los músculos piramidales.
• Se secciona el rafe de la línea media, con bisturí o tijeras de
disección, hasta llegar casi a la cicatriz umbilical.
• Luego se separan los músculos rectos abdominales.
• Se abre la fascia transversalis en un punto próximo al extremo
cefálico de la disección anterior, luego se corta peritoneo entre dos
pinzas Kelly, entrando así a la cavidad peritoneal.

En caso de cesárea previa, la disección de la aponeurosis es laboriosa,

particularmente al liberar la cicatriz de la línea alba. Generalmente se
presenta cierto grado de adherencias entre la aponeurosis abdominal y los
músculos rectos mayores, la que se debrida digitalmente. La posibilidad de
adherencias intestinales debe hacer extremar las precauciones.

130
 En caso de infección ovular grave, se podría considerar la realización de
una cesárea extraperitoneal de Latzko, con la modificación de Sanhueza y
Puga. Se realiza una incisión transversal de las hojas peritoneales,
suturando los bordes superiores e inferiores entre sí, dejando de tal forma
un túnel extraperitoneal a través del cual se practica la histerotomía
segmentaria. Al terminar la histerorrafia, se deja drenaje al lecho y se cierra
la pared por planos.

HISTEROTOMÍA

Según la localización puede ser:

6.2ª.- Corporal (Figura 41): Se corta longitudinalmente la cara anterior del

cuerpo uterino.

Indicaciones:
• falta de formación del segmento inferior (presentación de tronco o en
parto prematuro con presentación de tronco)
• segmento inferior angosto y no desplegado (embarazo entre 21 y 36
semanas)
• segmento inferior ocupado por un gran mioma
• placenta previa inserta en cara anterior del segmento inferior
Desventajas:
• peor calidad de la cicatriz
• mayor número de adherencias epiploicas e intestinales por
peritonización debido a la invaginación seromuscular
• involución uterina más lenta
• posibilidad de encontrarse con la placenta por estar ésta con mayor
frecuencia en cuerpo uterino
• es una herida que sangra profusamente

6.2.b- Segmentaria transversal (segmentaria arciforme o de Kerr) (Figura

41): Es el tipo de uso más frecuente.
Detalle de la técnica:
• Abierto el peritoneo se expone con valva de Doyen y valvas laterales.
• Se ubican las arterias uterinas por ambos lados mediante palpación.
• Se toma con pinzas el repliegue peritoneal vésico-uterino, se corte
lateralmente con tijeras de disección hasta exponer la zona de la
pared anterior del segmento donde se va a hacer la histerotomía.
• Luego se formará un colgajo peritoneal superior y otro inferior de 2 a
3 cm. con ayuda de una tórula de gasa.
• Se efectúa la histerotomía en la cara anterior del segmento inferior
con bisturí, tallando, se amplía lateralmente con tijeras de disección,
sin incluir las arterias uterinas, protegiendo con un dedo para así
evitar la rotura de las membranas. Se hace una incisión de
concavidad superior para seguir la dirección de las fibras musculares
uterinas, evitando así la rotura de pequeños vasos. En caso de
131
 necesitar ampliación de la incisión, se puede evitar el compromiso de
grandes vasos uterinos acentuando la curva de corte en dirección
cefálica.
• Luego se efectúa la amniotomía por pinzamiento, seguida por
aspiración del líquido amniótico.

Ventajas:
• Cuando el segmento uterino está bien formado, la hemorragia es
mínima y la cicatrización adecuada
• El amplio colgajo peritoneal permite una buena peritonización de la
histerotomía.

Desventajas:
• En caso de cesáreas anteriores, se pueden encontrar repliegues de
peritoneo en la cara anterior del segmento inferior del útero.
6.2.c- Segmentaria vertical de Krönig (Figura 41): se secciona
longitudinalmente la cara anterior del segmento inferior en su línea media.
Generalmente se extiende hasta incluir el cuerpo uterino, seccionando el
anillo de Bandl.

Figura 41

Histerotomía corporal
clásica
Segmento superior
Histerotomía segmentaria
vertical o de Kröning

Histerotomía segmentaria
Segmento inferior
arciforme o de Kerr

Ventajas:
• Se utiliza en casos con insuficiente formación del segmento inferior
• Permite evitar el compromiso de los vasos uterinos
• asegura una mejor cicatriz que la cesárea corporal

Desventajas:
• Tiene el riesgo de prolongarse caudalmente, comprometiendo la
vagina.

6.3.- Extracción Fetal

6.3.a- Presentación cefálica:
• El feto se extrae introduciendo la mano hábil del cirujano entre la
pared anterior del segmento y la presentación, buscando el polo
cefálico.
132
 • Se levanta suavemente el polo hacia la histerotomía.
• Presión suave del fondo uterino para producir la expulsión de la
cabeza. Se puede, eventualmente, usar una rama de fórceps para
levantar la presentación.
• Una vez exteriorizada la cabeza, se aspira el rinofárinx y se continúa
con la extracción de los hombros y del cuerpo, flectando lateralmente
la cabeza y rechazando suavemente la parad anterior del segmento
por delante del hombro anterior, mientras se comprime suavemente el
fondo uterino.
• En presentaciones muy encajadas, en que la maniobra anterior es
inútil, un ayudante empujará la presentación desde la vagina al
abdomen.

6.3.b- Presentación podálica:

• Se introduce la mano hábil con una compresa para facilitar la
prehensión, buscando el pie posterior para traccionar a través de la
histerotomía.
• Luego se traccionan y elevan las nalgas.
• Se comprime suavemente el fondo uterino para facilitar la extracción.
• Se extraen los hombros por suave rotación de las nalgas,
manteniendo el dorso hacia arriba.
• Ocasionalmente se debe liberar el hombro anterior por rechazo digital
del segmento.
• La cabeza fetal se extrae por la maniobra de Mariceau o Bracht.

6.3.c- Presentación transversa:

En caso de haber suficiente cantidad de líquido amniótico y con
segmento anterior formado, el feto se extrae mediante versión interna a
podálica, procediendo con el método ya descrito.

6.4 Pinzamiento del Cordón

Se realiza con dos pinzas hemostáticas, entre las cuales se comprime el
cordón para que se forme un hematoma. Se toman muestras de sangre
para exámenes.

6.5 Alumbramiento
Puede ser espontáneo, dirigido o manual, según corresponda. Se debe
procurar hacer el alumbramiento en forma espontánea, puesto que la tasa
de hemorragias y endometritis postparto son significativamente menores,
junto con disminuir el riesgo de isoinmunización.

6.6 Histerorrafia
Una vez extraído el feto se colocan pinzas hemostáticas en los ángulos
de la histerotomía.

133
6.6.a- Cesárea segmentaria transversal:
• Se inicia con un punto en cada extremo de la histerotomía, para
realizar hemostasia de los vasos uterinos que se hayan podido
comprometer. Posteriormente se puede realizar la histerorrafia con
sutura corrida en dos planos del músculo uterino; su ventaja es
principalmente la rapidez, y su desventaja es la isquemia. La otra
técnica es la sutura discontinua con puntos tipo Smead-Jones. En
ambos tipos de sutura no se debe incluir el plano endometrial.
• El material de sutura más utilizado es el catgut crómico 0 ó el simple
1/0. En los últimos años se ha incorporado el vicryl 0.
• Una vez terminada la histerorrafia se debe revisar la hemostasia de la
herida.

6.6.b- Cesárea corporal:

Se realiza en tres planos, utilizando para el primer plano catgut crómico
1/0 sin incluir endometrio ni la capa superficial del miometrio. El segundo
plano incluye esta última y el peritoneo, se realiza con puntos atraumáticos
con catgut simple 0. En el tercer plano se realiza invaginación seromuscular
con sutura corrida usando el mismo material.

6.6.c- Cesárea segmentaria vertical:

• Requiere de uno o dos puntos en el extremo caudal de la
histerotomía, luego la sutura del cuerpo (como en la cesárea corporal)
con una reparación funcional del anillo de Bandl.
• La histerorrafia se termina suturando el segmento inferior.

6.7 Cierre de la laparotomía

• Se continúa la peritonización del segmento inferior con catgut simple.
Se ha demostrado que no existen diferencias significativas entre
cerrar o no el peritoneo visceral y parietal desde el punto de vista de
las complicaciones o de la extensión y severidad de la formación de
adherencias posteriores.
• Es importante realizar una acuciosa revisión de los anexos (en este
momento se efectúa la esterilización tubaria si corresponde).
• Aseo de la cavidad abdominal.
• Revisión de la hemostasia y recuento de compresas.
• Se cierra la pared abdominal por planos, usando catgut simple para el
peritoneo parietal, capa muscular y celular subcutáneo; Vicryl para la
aponeurosis; lino, seda (a puntos simples) o nylon (sutura
intradérmica) para piel.

6.8 Profilaxis Antibiótica

Disminuye la incidencia de endometritis postparto. Se aplica tras la
ligadura de cordón, y se puede usar:
• Ampicilina 2 gr. EV por 1 vez.
• Cefazolina 1 gr EV de una sola vez

134
 Regímenes de múltiples dosis no han demostrado mayor protección que
los de dosis única.

7. Indicaciones Postcesárea
Son fundamentalmente para las pacientes en las primeras doce hrs
postoperatorias, ya que constituye el período de mayor riesgo materno.
Estas son:
• Reposo relativo. Promover la deambulación precoz (a las 6 hrs)
• Régimen 0 por las primeras 6 hrs, y luego régimen líquido si es que
hay presencia de ruidos hidroaéreos
• Solución glucosada 5% las primeras 24 hrs o hasta tener una ingesta
adecuada: 1.500cc + 5 UI de Syntocinon® (ocitocina) cada 500cc
para prevenir hemorragia postparto (inercia uterina).
• Uso de prokinéticos intestinales (metoclopramida 10 mg c/8hr e.v.).
• Analgesia: ketoprofeno 100 mg c/8hr e.v.
• Control de signos vitales: cada 15 minutos las primeras 2 hrs y luego
cada 4 hrs.
• Diuresis horaria
• Vigilar presencia de hemorragia
• Retirar apósito de la herida operatoria al segundo día
• Retirar los puntos de piel entre el cuarto y séptimo día para
Pfannenstiel y al décimo día para LMIU
• En el puerperio evaluar los loquios, mamas, retracción uterina y
pesquisar cualquier signo de infección
• Alta al quinto día de no mediar complicaciones.

8. Complicaciones
En general el riesgo de complicaciones es igual entre las primeras
cesáreas y las de repetición, pero las complicaciones mayores son
claramente superiores en las repetidas. Las complicaciones más frecuentes
son las infecciones y las hemorragias. Se pueden clasificar así:

8.1.- Intraoperatorias:
• Lesión de vejiga: se evita manteniendo la vejiga vacía mediante el
sondeo, para evitar que ascienda. Si se presenta lesión, se deberá
mantener con sonda Folley por catorce días y reparar en un segundo
tiempo operatorio.
• Lesión intestinal: es más frecuente cuando hay adherencias
abdominales en personas con cirugías previas.
• Hemorragias de los senos venosos del segmento: se acepta como
normal una pérdida de hasta 1000 cc. de sangre.
• Incisión de la placenta: se debe ampliar rápidamente la histerotomía,
extraer al feto y ligar rápidamente el cordón para disminuir el riesgo
de anemia fetal.
• Inercia uterina: no hay progresión de la retracción uterina para la
producción de isquemia y la eliminación de restos. Se debe estimular
la contractilidad uterina mediante masajes o farmacológicamente con
135
 oxitocina. Si no cede se deben ligar los vasos hipogástricos y
ováricos, o bien, realizar la histerectomía.
• Embolia amniótica.
• Embolia aérea.
• Lesión fetal.

8.2.b- Postoperatorias:
Infecciosas:
• Endometritis: 12% y 40% con y sin antibióticos respectivamente. Hay
pacientes con mayor riesgo de infección, como aquellas desnutridas,
obesas, con trabajo de parto prolongado, fiebre intraparto, RPM,
cirugía laboriosa. A modo preventivo en nuestro medio se usa
Cefazolina en la forma ya descrita.
• Absceso de la herida operatoria: el tratamiento es el drenaje del
material purulento mediante el retiro de los puntos cutáneos y el aseo
con antisépticos. Habitualmente cierran espontáneamente en un
período no mayor a los 15 días.
• Complicaciones sépticas: un 2% presenta abscesos, tromboflebitis
pelvianas o shock séptico. El manejo se ve favorecido por el uso de
heparina.
• Infección urinaria post cesárea: se debe a una técnica deficiente en la
colocación de la sonda, o a su mantención prolongada (más de 24
hrs).

Hemorrágicas:
• Inercia uterina: condiciona una mayor morbi-mortalidad materna, se
controla con altas dosis de ocitocina.
• Hematomas pélvicos del ligamento ancho: son secundarios a
hemostasia insuficiente durante el acto quirúrgico. Pueden asociarse
al cierre de la histerotomía en pacientes hipotensas, con hipertensión
o coagulopatías. Con frecuencia no requieren tratamiento quirúrgico y
son autolimitadas, a menos que por ecografía se aprecie signos de
crecimientos de ellos con signos de anemia aguda.
• Hematoma subaponeurótico: es el tipo más frecuente en la técnica de
Pfannenstiel.
• Anemia.

Otras:
• Íleo intestinal: se evita favoreciendo las levantadas precoces y el uso
de prokinéticos intestinales. Una variante clínica es el síndrome de
Ogilvie en que hay una dilatación progresiva del ciego que produce
isquemia de la pared y puede llegar a perforarse.
• Obstrucción intestinal.
• Hernia incisional: muy rara en el Pfannenstiel.

136
TRABAJO DE PARTO CON CESÁREA ANTERIOR

Es importante recordar que a la paciente sometida a cesárea por causa

permanente siempre se le repetirá esta conducta. Sin embargo, si la causa
no es permanente, se
puede intentar el trabajo
8
de parto, el que se
produce generalmente
sin contratiempos.
Últimas publicaciones
han reportado cifras de
parto vaginal
satisfactorio en un 83%
de las pacientes con una
cesárea previa, y en un
75% con dos o más
cesáreas, teniendo una
tasa de éxito global de
un 82%.
El riesgo de ruptura
uterina es de tres veces
más en las pacientes con dos o más cicatrices uterinas, por lo que se
recomienda con este antecedente se recomienda la vía alta. En relación a
la conducción del trabajo de parto vaginal en cesarizadas previas cabe
destacar que está permitido el uso de ocitocina, evitando siempre la
polisistolía. Un estudio publicado en el NEJM de Julio 2.001, 345:3-8
estableció el % de rotura uterina para los siguientes grupos (Tabla 8):

De todos estos datos se han determinado varias conductas acerca de las

indicaciones de permitir el trabajo en pacientes con cicatrices uterinas
previas (Tabla 9).

Tabla 9. Trabajo de parto con cicatriz de cesárea anterior.

CONTRAINDICADO - Cicatriz vertical (que incluya el anillo de Bandl)
MAYOR RIESGO - Dos o más CCA segmentarias
- Cicatriz desconocida
- Cicatriz vertical baja
- Embarazo múltiple
- Macrosomía
BAJO RIESGO - CCA segmentaria transversa

ROTURA UTERINA EN CESARIZADA PREVIA

La rotura uterina corresponde a la disrupción completa no quirúrgica de

las paredes uterinas que generalmente ocurre durante el trabajo de parto,
pero puede producirse antes, especialmente con cicatriz uterina de cesárea
clásica, manifestándose por sangrado y en ocasiones, con extrusión de
parte o toda la unidad fetoplacentaria.
137
 El riesgo depende del tipo de cicatriz: incisión clásica 4-9%, incisión
vertical baja 1-7% y transversa baja 0.2-1.5%. El período intergestacional
podría también aumentar el riesgo.
• Diagnóstico: sospechar ante sufrimiento fetal (la bradicardia fetal es la
manifestación clínica más común), metrorragia (que puede llevar a la
hipotensión y shock), dolor abdominal que la paciente refiere a la
cicatriz de cesárea, ascenso de la presentación y cese de las
contracciones uterinas. El diagnóstico puede certificarse por revisión
digital de la cicatriz por vía vaginal, sin embargo lo que se recomienda
en la práctica es la vigilancia estricta de signos vitales, hemorragia y
dolor luego del parto vaginal. Si estos parámetros apoyan el
diagnóstico se procede a la laparotomía exploradora.
• Manejo:
o Médico: Rotura <4cm, sin compromiso hemodinámico.
Observación, reposición de volumen, retractores uterinos y
antibióticos.
o Quirúrgico: Rotura Completa, tamaño mayor a 4 cms.,
metrorragia importante, compromiso hemodinámico.
• Complicaciones: la mortalidad materna es rara, sin embargo la
morbilidad materna y la morbimortalidad fetal/neonatal son frecuentes
con asfixia fetal de hasta 5,1%.

Normogramas
Ver archivo en Carpeta de Normas

Cesárea, Técnica Quirúrgica Basada en la Evidencia

Recomendaciones basadas en la evidencia, basadas en gran parte en

revisiones de artículos de Berghella y cols.*, con modificaciones, revisiones
en MEDLINE, PubMed, EMBASE y Cochrane, Meta-análisis, revisiones
Sistemáticas, Pruebas Randomizadas y Otros estudios:

Inclinación lateral izquierda, usualmente 10-15 grados de inclinación del

abdomen a izquierda evitan la compresión de la vena cava por el útero
grávido. Revisiones del Cochrane concluyen que la lateralización a
izquierda se asocia con: menor cantidad de Apgar bajos, mejor pH y
saturación de oxígeno fetal, la saturación de oxígeno fetal, fue mejor en un
estudio no randomizado, de mujeres que trabajan.

Aseo de la piel, sólo 1 estudio randomizado, que comparó usó de

parachlorometaxylenol restregando o no por 5 minutos, después todas
recibieron povidona al 7,5%, luego solución de povidona yodada 10%, no
hubo diferencia significativa en: Endometritis e Infección de herida
operatoria. El estudio estuvo limitado por el pequeño número de pacientes.
En 1 meta-análisis de varios estudios sobre mujeres no embarazadas, no
hubo diferencia en cuanto a presencia de infección de herida en relación

138
con los diferentes tipos ni tiempos de escobillado. Se concluye: el uso de
sólo una solución yodada es considerado razonable.

Incisión de piel transversa v/s vertical. Se compararon dos estudios

randomizados, la incisión transversa se asocia con: menor dolor post-
operatorio y mejor efecto estético. Conclusión: en general, la incisión
transversa está recomendada.

Incisión transversa Pfannenstiel v/s Joel-Cohen. Se compararon dos

estudios randomizados, el mayor (n=310), mejor diseñado, reveló que no
hay diferencias en: Tiempo total de la cirugía (32 v/s 33 min.).
Complicaciones intra o post-operatorias. Resultado neonatal. En un trabajo
pequeño (n=20), estudio con un diseño no tan bueno como el mayor, la
incisión tipo Joel- Cohen se asoció significativamente con: Menor tiempo
operatorio, Disminución en la pérdida de sangre y menor dolor post-
operatorio. Conclusión:

Músculos Rectos: Pfannenstiel v/s Maylard. Tres estudios: (n=313),

aleatoriamente se uso la técnica Maylard (cortarlos) ó Pfannenstiel
(separarlos). No hubo diferencia: Morbilidad operatoria, Parto dificultoso,
Complicaciones post-operatorias, Escala del dolor. Un estudio demostró que
la fuerza de los músculos abdominales a los tres meses fue similar,
tendiendo a ser mejor el grupo de Pfannenstiel (mejor fuerza). Conclusión:
probablemente el corte de los músculos rectos no es necesario.

Apertura del peritoneo. No ha sido estudiada por separado, usualmente se

diseca con tijera o de forma roma, seguido de una expansión digital, en la
zona decolable. Se debe tener cuidado y hacerla por encima de la vejiga
para evitar dañar el órgano por debajo.

Tipo de incisión uterina transversa baja v/s vertical baja v/s clásica. No
ha sido estudiada por separado en trabajos aleatorios, la mayoría de los
expertos y en estudios caso–control retrospectivos, está a favor de la
incisión transversa baja. La incisión clásica o corporal o por lo menos la
vertical baja se apoya si: el segmento inferior no está bien desarrollado (<
28 semanas), Fibromas en el segmento inferior uterino. Está asociada a una
mayor pérdida de sangre.

Expansión de incisión uterina roma (dedos) v/s lineal (tijera). Dos

estudios randomizados. En resumen: la extensión con tijera aumenta
significativamente la pérdida de sangre, la necesidad de transfusión y las
extensiones o desgarros. La extensión con dedos es más rápida, menor
riesgo de lesionar y cortar inadvertidamente el cordón umbilical o al recién
nacido.

Antibióticos profilácticos. Paso mejor estudiado en la C/S (más de 81

pruebas aleatorias). La Revisión de Cochrane muestra la ventaja tanto en
C/S electiva como en la no electiva. Disminución de la endometritis más del
139
60% tanto en cesárea electiva como en cesárea no electivas. Disminución
de la infección de herida operatoria electiva 25% y no electiva 65%.
Conclusión: Los resultados justifican el uso de antibióticos profilácticos en
las mujeres que son sometidas a cesárea (electiva o no electiva).
Además 51 estudios han evaluado el antibiótico apropiado, la eficacia de
la ampicilina es equivalente a la cefalosporina de 1º generación (cefazolina),
la última generación de cefalosporinas es más cara y no ha mejorado la
eficacia.
Dosis múltiples sistémicas no aumentan la eficacia sobre una dosis
simple.
Tanto la vía sistémica como el lavado intrauterino y peritoneal con 2 g de
cefazolina después de la expulsión de la placenta para la administración del
antibiótico tienen eficacia similar.

Profilaxis antibiótica al clampear cordón v/s preoperatorio. Tres

estudios por separado no mostraron diferencias en cuanto a la tasa de
infecciones.

Remoción de la placenta. Espontánea (con pequeña tracción de cordón)

v/s remoción manual. Hay 6 estudios randomizados (n >1700 mujeres) y 3
estudios (n=223) fueron resumidos en una revisión del Cochrane. La
remoción manual está asociada de forma importante y estadísticamente
significativa a: Aumento en la pérdida de sangre, promedio 436.35ml,
aumento endometritis postoperatoria, aumento en hemorragia feto-materna
(tendencia). La hipótesis es que la pérdida de sangre aumenta al retirar la
placenta manualmente se debería a que los sinusoides dilatados de la
pared uterina no están cerrados aún. La contaminación bacteriana del
segmento inferior uterino y la incisión puede ser transferida al segmento
superior al extraerla manualmente. Conclusión: La remoción placentaria
espontánea se debiera preferir a la remoción manual.

Cierre de la incisión uterina simple v/s doble plano de sutura. 2 estudios

(n=1.006) y resumidos en una revisión Cochrane. En el estudio mayor
(n=906) se encontró que la histerorrafia en un plano: disminuyó el tiempo
operatorio 5.6 min. No hubo diferencias en pérdida de sangre, necesidad de
transfusión y endometritis. En un estudio pequeño se encontró una baja
incidencia de cicatrización anormal al suturar en un plano al control con
histerorrafia al tercer mes del postoperatorio.

Cierre del útero y riesgo de rotura. A 145 de 906 mujeres se les hizo el
seguimiento: 1 de 70 (cierre en 1 plano) v/s 0 de 75 (cierre en dos planos)
presentó dehiscencia. Ninguna presentó rotura uterina. Conclusión: Ninguna
recomendación a favor o en contra.

Irrigación intra-abdominal con suero fisiológico v/s no irrigación. Un

estudio (n=196), no hubo diferencias significativas en cuanto a morbilidad
materna. No hubo diferencia significativa al considerar pérdida de sangre,

140
tiempo operatorio, estadía hospitalaria, normalización de la función
gastrointestinal y complicaciones infecciosas.

Cierre v/s no cierre peritoneal. Nueve estudios (n=1811) que fue resumido
en una revisión Cochrane. Al no cerrar peritoneo se disminuye
significativamente el tiempo operatorio 7.33 min., la fiebre post-operatoria y
la estadía hospitalaria. Un estudio (de 7 años) no mostró diferencia en
cuanto al dolor, fertilidad, síntomas urinarios, y adherencias. Una revisión
reciente (con datos de cirugía y ginecología) incitó al no cierre tanto del
peritoneo parietal como visceral. Conclusión: El no cierre está
recomendado. Recomendación: A.

Reaproximación de los rectos. No ha sido analizado en ningún estudio.

Los músculos tienden a una correcta ubicación anatómica. Su sutura puede
causar dolor innecesario cuando la mujer inicia la movilización después de
la cirugía.

Cierre de la aponeurosis, técnica. No ha sido analizado en ningún estudio.

La mayoría de los expertos se inclina por un cierre suave con sutura
reabsorbible.

Sutura v/s el no cierre del plano SQ a cualquier profundidad. Tres

estudios (n = 875). La disrupción de la herida disminuyó en el grupo en que
se suturó. Para grosor del SQ <2 cm. no hubo diferencia. Conclusión: no se
puede recomendar de forma rutinaria el cierre del plano SQ con profundidad
<2 cm.

Cierre v/s el no cierre con más de 2 cm. de profundidad del SQ. Cinco
estudios (n=887). El cierre se asocia con una disminución de: disrupción de
herida y seromas. Conclusión: la evidencia apoya el cierre del plano
subcutáneo rutinariamente con un grosor o espesor mayor de 2 cm.

Drenaje v/s no drenaje o cierre con más de 2 cm. de profundidad. Dos

estudios, el drenaje se asoció a: disminución de complicaciones de la
herida. Y fue similar la incidencia de complicaciones de la herida con
drenaje así como al cerrar con sutura. Drenaje v/s sutura. Se recomienda
colocar drenaje. Conclusión: el cierre o drenaje en mujeres con profundidad
de tejido SQ ≥ 2 cm. está asociado a beneficios comparándolos con los que
no se suturaron o drenaron, no está claro todavía si una es superior a la
otra.

Cierre de piel: corchete v/s sutura intradérmica. Un estudio publicado en la

revisión Cochrane. A 66 mujeres al azar con incisión Pfannenstiel se
comparó cierre con corchete v/s sutura intradérmica con ácido poliglicólico
4-0. Cierre con corchetes disminuyó el tiempo operatorio <1 v/s 10 min.
Aumentó el uso de medicamentos analgésicos durante hospitalización 24,6
v/s 19,7. Aumento en la puntuación de la escala del dolor al alta 6,6 v/s 5,1.

141
Cierre de piel intradérmica. La sutura intradérmica es considerada
cosméticamente mejor tanto para el paciente (p=0.4) como para el médico
(p=0.01) al control de las seis semanas, la cesárea es considerada un
procedimiento limpio-contaminado, al escindir el útero considerado una
víscera hueca, con un relativo alto riesgo de infección de la herida. El
método de cierre continuo no permite abrir la herida de forma selectiva en
casos de infección o colección. Conclusión: no hay evidencia concluyente
acerca del cierre de piel después de una cesárea. La elección podría ser
tomada por la paciente con asesoría de su ginecólogo basado en los
limitados datos existentes.

Conclusiones finales
La operación cesárea es frecuentemente realizada hoy en día con
expectativas de seguir aumentando, solo en los EEUU se realizan 2 cada
minuto. Es imperativo el uso de una técnica que sea segura para la madre y
el feto. Ceñirse a técnicas basada en la evidencia podría reducir
complicaciones y disminuir los resultados no deseados. La evidencia actual
es limitada, y mientras lo sea: “Los datos que tenemos no son los datos que
queremos. Los datos que queremos no son los que necesitamos. Los datos
que necesitamos no están a nuestro alcance” (Finagel’s Laws) y… a veces
no sacamos provecho del conocimiento con el cual contamos.
Evidencia a nuestro favor de buena calidad: Uso de profilaxis antibiótica
(ampicilina o cefalosporinas de 1º generación, una dosis). Expansión digital
de histerotomía. Remoción espontánea de la placenta. No cierre tanto del
peritoneo visceral como parietal. Sutura de cierre o drenaje del tejido
subcutáneo con ≥ 2cm de profundidad. Los obstetras formados y aquellos
en entrenamiento, deben conocer y estudiar cada aspecto de las
recomendaciones emanadas de los estudios basados en evidencias.
Algunos aspectos de la operación cesárea tienen menor evidencia de
calidad que buena, esperamos que en el futuro existan investigaciones bien
diseñadas y estudios adecuados. La práctica deberá continuar a la luz de
nuevas evidencia y desarrollo de la investigación.

Cuidados fetales antenatales e intraparto

Durante los últimos años hemos asistido a un acelerado avance en las

técnicas diagnósticas en medicina perinatal, las que han mejorado
enormemente el diagnóstico y el manejo de diversas patologías. Esto,
sumado a la mayor cobertura en el control prenatal, se ha traducido en una
significativa reducción de la morbimortalidad perinatal en el mundo entero.
Sin embargo, dado el alto costo de las nuevas tecnologías en medicina
perinatal y la necesaria especialización para efectuar el manejo adecuado
de los casos más complejos, resulta poco probable la posibilidad de
disponer de estos recursos en todos los centros de atención prenatal. Así
las cosas, sólo la racionalización de tales recursos humanos y técnicos en el
cuidado prenatal e intraparto permitirá mejorar los resultados tanto materno
como fetales.
142
 En este capítulo revisaremos los cuidados antenatales e intraparto y los
avances en técnicas de diagnóstico antenatal.

CUIDADOS ANTENATALES

Definición
El cuidado antenatal consiste en aquellas acciones que promueven la
salud, determinan el riesgo obstétrico y perinatal, y adicionan intervenciones
ligadas a la prevención de tales riesgos. Estas actividades requieren de
esfuerzos cooperativos y coordinados de la madre, su familia y los
profesionales de la salud. Los cuidados prenatales comienzan desde la
concepción y continúan hasta que el trabajo de parto comienza.

Objetivo
El objetivo de los cuidados prenatales es lograr un embarazo que se
desarrolle dentro de márgenes de normalidad física, psíquica, familiar y
social, culminando con un recién nacido y su madre sanos.

Historia
La atención profesional del parto comienza sólo a fines del siglo pasado
y comienzos del siglo XX, antes de lo cual esta práctica estaba en manos de
las denominadas comadronas. Posteriormente se profesionaliza primero la
atención del parto, con un pobre o nulo control prenatal. En efecto, al
comienzo se realizaba sólo un control prenatal con el objetivo de determinar
la fecha probable de parto y el segundo encuentro sólo se producía en la
atención del parto o, no rara vez, asistiendo una complicación mayor como
una eclampsia, un cuadro séptico o una metrorragia severa.

El control prenatal organizado es propuesto por William Loel Putnam en

Boston, quién fundó una clínica ambulatoria en 1911. Posteriormente el
doctor J. Whitridge Williams con la asistencia de Putnam establece un
programa de cuidados prenatales en el Hospital Johns Hopkins.

En 1979, en los Estados Unidos de Norteamérica el 75% de las mujeres

embarazadas comenzaban su control prenatal durante el primer trimestre de
la gestación, con un promedio de 12 controles prenatales.

En 1986 el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos convocó a

una Reunión de expertos para revisar los contenidos de los cuidados
prenatales. Este panel estuvo constituido por autoridades en diversas
disciplinas, los cuales concluyeron que diversas condiciones médicas y
conductas asociadas con malos resultados perinatales, podían ser
identificadas y modificadas incluso antes de la concepción. De hecho,
parece lógico pensar que la salud durante el embarazo depende de la salud
antes de la gestación, y que por lo tanto, los cuidados previos al embarazo
son parte integrante de los cuidados prenatales.

143
 El comité propuso además que los cuidados prenatales involucran el
concepto de salud y bienestar de la familia ya sea médico, sociológico,
social así como las variables medio-ambientales que rodean a la
embarazada. De esta forma, la aplicación sistemática de programas de
salud en la mujer proporcionarán beneficios físicos, sociales y emocionales
para la futura madre y por ende para el futuro hijo.

Duración normal del embarazo

La duración normal de la gestación es de aproximadamente 280 días,
contados desde la fecha de última menstruación, en la mayoría de las
mujeres sanas. Nakano et al demostraron en un estudio que involucró 5.596
embarazadas, que la duración del embarazo fue de 279 días desde el
primer día del último período menstrual, con dos desviaciones estándar de ±
17 días. En un estudio realizado en nuestro centro, la duración promedio fue
de 271 días con un valor de 2 desviaciones estándar de 19 días, en una
muestra de 2619 embarazadas.

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

Control preconcepcional
En la actualidad es frecuente que las parejas programen sus embarazos
según su conveniencia, esto proporciona la oportunidad de realizar un
control preconcepcional, si se realiza la consulta oportuna al especialista.

Este control forma parte integral de los cuidados prenatales y debe ser
realizado idealmente por un médico especialista. Los métodos diagnósticos
posibles de utilizar durante este período son ilimitados y no tienen las
restricciones propias del embarazo, así, es posible detectar enfermedades
como diabetes o hipertensión las cuales pueden ser monitorizadas y
controladas. También es posible detectar la presencia de hábitos como
tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas, los que pueden ser modificados o
eliminados.

Durante el control preconcepcional también es el momento ideal para dar

indicaciones sobre hábitos personales, nutrición, situaciones medio-
ambientales de riesgo y consejo para un control prenatal precoz. La tabla I
resume las acciones a realizar en el control preconcepcional.

Sin embargo, en la práctica no existe el hábito generalizado de la

consulta preconcepcional y una proporción importante de los embarazos
son no planificados. Así, sólo es posible programar los cuidados prenatales
desde el primer control del embarazo.

Primera visita de control de embarazo

Los cuidados prenatales deben comenzar tan pronto el embarazo sea
sospechado. El momento de consulta debe ser a los pocos días de
ausencia de menstruación, especialmente en aquellas pacientes con

144
antecedentes de aborto, e idealmente antes de la ausencia del segundo
período menstrual.

Los objetivos en esta evaluación son: a) definir el estado actual de salud

de la madre y del producto de la concepción b) determinar la edad
gestacional c) evaluar los posibles riesgos d) planificar el control prenatal.

En términos generales, el número de controles de embarazo será mayor

en aquellas pacientes que presenten factores de riesgo y menor en las que
no lo presenten.

Las acciones específicas a realizar en este control son:

Historia clínica
Al igual que en todas las especialidades de la medicina, la historia clínica
juega un rol fundamental en la evaluación del estado de salud y en la
determinación del riesgo. Debe intentar captar todos los aspectos que
puedan potencialmente influir sobre el desarrollo exitoso del embarazo,
desde la realidad psico-social y la actitud ante el embarazo, a la pesquisa
de enfermedades pre-existentes. Algunos antecedentes de riesgo en
embarazos anteriores, como parto prematuro, retardo de crecimiento
intrauterino y enfermedades hipertensivas inducidas por el embarazo, tienen
una probabilidad de repetirse en el embarazo actual hasta en un 40% de los
casos.

Al igual que en el control pregestacional, deben ser buscados

antecedentes de hábitos de riesgo para el embarazo como tabaquismo,
alcoholismo, etc.

La determinación de la historia menstrual es esencial para establecer la

edad gestacional. La fecha de última regla “confiable” que pueda ser útil en
el cálculo de la edad gestacional debe cumplir con los siguientes requisitos:
a) ser recordada por la paciente b) tres últimos ciclos menstruales regulares
c) no uso de anticonceptivos hormonales los tres ciclos previos al último
período menstrual.

Si estos requisitos no se cumplen, el cálculo de la edad gestacional por

el examen clínico es poco confiable y se debe recurrir al examen ecográfico.
El uso de dispositivo intrauterino debe ser también pesquisado, ya que su
presencia durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto, parto
prematuro y rotura prematura de membranas.

Antecedentes familiares de hipertensión, diabetes, retardo de

crecimiento intrauterino, especialmente en la línea materna, aumentan la
probabilidad de aparición en la paciente embarazada por lo que deben ser
también dirigidamente buscados.

145
Examen físico

Examen físico general y segmentario.

El examen físico general y segmentario, mantiene los mismos principios
que en el resto de las especialidades médicas.

El examen físico general comienza desde el primer contacto visual con la

paciente. Se observará la talla, la marcha, la edad, la contextura general, el
estado nutritivo, la actitud y el psiquismo, así como cualquier signo evidente
de posibles patologías.

Especial cuidado y registro debe ser aplicado en los controles de peso,

talla y presión arterial, los que son importantes en el diagnóstico del estado
nutricional y de enfermedades hipertensivas del embarazo,
respectivamente.

El examen físico segmentario y sistemático nos da la posibilidad de

pesquisar signos de enfermedades de cualquier sistema. Especial atención
hay que prestar al aparato cardiovascular, el cual sufre una importante
sobrecarga durante el embarazo. Cualquier indicio de alguna patología
sistémica debe confirmarse con los exámenes complementarios
correspondientes o con la interconsulta al especialista adecuado. También
deben ser identificadas y tratadas las patologías dentarias.

Examen Obstétrico
El examen obstétrico del primer control de embarazo, debe incluir
idealmente el examen de la mama, de los genitales externos e internos y de
la pelvis ósea.

Si el control es precoz, el útero probablemente está aún en la pelvis, por

lo que el examen abdominal no entrega gran información. Se debe realizar
examen con espéculo que permite identificar los cambios de color propios
del embarazo y signos sugerentes de aborto tales como sangre, cuello
dilatado, membranas o productos de la gestación en cuello o vagina.

Se debería además tomar una muestra con tórula de la parte externa del
endocanal y con paleta del límite escamocolumnar para la búsqueda de
anormalidades citológicas, en todas las pacientes.

En presencia de cualquier flujo genital, se debe tomar cultivos que

permitan identificar el germen involucrado, especialmente a las pacientes
portadoras de vaginosis bacteriana por Gardnerella o de estreptococo beta
hemolítico del grupo B, por su relación con parto prematuro, rotura
prematura de las membranas y sepsis neonatal, en el caso del último de
estos gérmenes.

El examen debe ser complementado con un tacto digital bimanual,

identificando características del cuerpo y del cuello uterino, signos propios
146
del embarazo, malformaciones, malposiciones, tumoraciones, y
características cervicales, largo, dilatación y consistencia. También es
posible efectuar una evaluación de la pelvis ósea, de la vagina y el periné
en busca de cistocele, rectocele u otras lesiones ocasionadas en partos
anteriores.

Dependiendo de la disposición y de las características de la paciente,

parte o la totalidad del examen vaginal puede diferirse de la primera
consulta, considerando que gran parte de la información actualmente puede
obtenerse a través del examen ultrasonográfico.

El examen obstétrico abdominal adquiere importancia desde

aproximadamente las 12 semanas de gestación. En estos casos la
evaluación de la altura uterina, medida desde el borde superior de la sínfisis
pubiana a la parte más alta del fondo uterino, nos entrega información
referente al tamaño del feto e indirectamente, de la edad gestacional. Entre
las 18 y 32 semanas la altura uterina medida en centímetros equivale a la
edad gestacional en semanas.

Es posible realizar la evaluación de los latidos cardio-fetales, por

audición directa con estetoscopio de Pinard desde aproximadamente las 18
semanas de gestación, y con el empleo de ultrasonido con efecto Doppler
desde las 11 semanas.

Exámenes de laboratorio
Los exámenes solicitados durante el primer control del embarazo tienden
a complementar la impresión clínica proporcionada por la anamnesis y el
examen físico, contribuyendo así a definir el estado básico de salud de la
embarazada.

a.- Hemograma
Evalúa la masa y características de los eritrocitos, permitiendo efectuar
el diagnóstico de algún eventual tipo de anemia y la terapia adecuada. La
evaluación de la serie blanca es de bajo impacto, pero permite el
diagnóstico de eventuales infecciones y enfermedades de baja frecuencia y
de gran importancia tales como leucemia y otras.

b.- Grupo-Rh y Coombs indirecto

Identifica a las pacientes con grupo sanguíneo Rh negativo y permite
establecer su estado de sensibilización. El examen de Coombs indirecto
permite detectar también aquellas pacientes portadoras de anticuerpos
irregulares. El diagnóstico adecuado de estado Rh e inmunización permite
establecer las estrategias adecuadas para la prevención de la
sensibilización o para el manejo de aquellos casos isoinmunizados (Ver
XXVII).

147
c.- VDRL
Permite hacer la primera aproximación diagnóstica de embarazadas
portadoras de lúes, y su tratamiento.

d.- HIV
Si bien su solicitud no es norma nacional, es solicitada cada vez con
mayor frecuencia con el fin de diagnosticar y manejar adecuadamente a
aquellas pacientes portadoras o enfermas por el virus de la
inmunodeficiencia humana.

e.- Glicemia
Permite la pesquisa de pacientes con diabetes mellitus, especialmente
del tipo II. En mujeres con factores de riesgo para diabetes gestacional, se
indica un examen de glicemia post prandial o prueba de tolerancia a la
glucosa durante las semanas 24 a 32

f.- Sedimento urinario y urocultivo

Permite la detección de pacientes portadoras de infecciones urinarias, y
en especial de bacteriuria asintomática. La solicitud de urocultivo mejora la
sensibilidad diagnóstica en casos de bacteriuria asintomática y permite
ahorro de tiempo para el inicio del tratamiento adecuado, ya que hasta el
cincuenta por ciento de estas pacientes progresa hacia una pielonefritis
aguda.

g.- Citología de cuello uterino, Papanicolaou

De gran importancia para el diagnóstico y manejo de las lesiones
premalignas y malignas del cuello del útero.

h.-Ecografía
El examen ecográfico es de gran importancia y debe ser solicitado
siempre en el primer control de embarazo. Este examen permite:
a) diagnosticar el embarazo intrauterino (o eventualmente extrauterino)
b) determinar la vitalidad embrionario-fetal
c) identificar embarazos gemelares y su corionicidad
d) determinar la edad gestacional por medio de la evaluación biométrica
embrionario-fetal
e) evaluar el bienestar embrionario-fetal
f) diagnosticar malformaciones congénitas fetales
g) detectar anomalías placentarias
h) diagnosticar malformaciones uterinas o eventuales tumores uterinos o
anexiales
i) detectar eventual acortamiento o incompetencia del cérvix.

Recomendaciones generales
Luego de efectuados la historia y el examen físico, solicitados los
exámenes de laboratorio y ecografía (Tabla II), la embarazada debe ser
estimulada para expresar sus dudas y temores, e informada de los
fenómenos normales que acompañan al embarazo como náuseas,
148
eventuales vómitos, sensación de somnolencia, etc. Debe además ser
instruida acerca de hábitos alimentarios, ejercicio, medicamentos, trabajo,
relaciones sexuales, baño, tabaco, medicamentos, ingesta de alcohol o
drogas. En el caso de existir, se debe dar a conocer su estado de riesgo y la
planificación de los cuidados recomendados durante su gestación. También
se deben indicar todos aquellos síntomas o signos por los cuales debe
consultar inmediatamente. Algunos de ellos son:

- Flujo hemático vaginal.

- Pérdida de líquido por los genitales.
- Dolor abdominal o contracciones frecuentes.
- Vómitos persistentes.
- Cefalea persistente.
- Visión borrosa.
- Disnea
- Disuria.
- Fiebre.
- Cambios en la frecuencia, o ausencia de movimientos fetales.

Asignación de riesgo y pronóstico

La información obtenida durante la primera visita permite diagnosticar la
edad gestacional y predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y
eventualmente disminuirlo o eliminarlo. De esta forma podemos calificar a la
paciente como normal o como portadora de un embarazo de alto riesgo.

Diversos autores han asignado puntaje a los diferentes factores de

riesgo, la Tabla III muestra el sistema usado por el Ministerio de Salud de
Chile. Sin embargo, existe consenso que los parámetros más relevantes en
la asignación de riesgo son:
a) enfermedades maternas preexistentes
b) mala historia obstétrica, especialmente aborto, retardo de
crecimiento intrauterino, parto prematuro, preeclampsia-eclampsia
c) desnutrición materna.

Una vez efectuada la asignación de riesgo, las embarazadas calificadas

como de alto riesgo son controladas idealmente en un nivel secundario o
terciario, con una frecuencia que varía de acuerdo al factor de riesgo. Las
embarazadas evaluadas como normales continúan con el programa regular
de cuidados prenatales.

Programa de cuidados antenatales

Objetivo
Los objetivos en cada control son:
a) definir el estado actual de salud de la madre y su hijo
b) determinar la edad gestacional
c) evaluar riesgo.

149
Frecuencia de controles
El esquema de controles más utilizado en diferentes países y también
en nuestro centro es, un control cada cuatro semanas hasta la semana 28,
luego cada dos semanas hasta la 36, y posteriormente un control semanal
hasta el momento del parto.

Acciones específicas
En cada uno de los controles se realizará una actualización de la historia
clínica y examen físico, similares al primer control de embarazo.

En los controles de la segunda mitad del embarazo se debe actuar

dirigidamente buscando síntomas y signos sugerentes de; colestasia
intrahepática del embarazo: prurito palmo-plantar de predominio nocturno;
hipertensión: cefalea, fotopsias y tinitus; infección urinaria: disuria,
poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical; amenaza de parto prematuro:
contracciones uterinas, así como síntomas y signos sugerentes de bienestar
fetal, como movimientos fetales.

Examen Obstétrico
Con el progreso del embarazo el útero crece sobre la pelvis, por ende, el
examen obstétrico abdominal adquiere gran importancia.

Altura uterina
La medición de la altura uterina nos entrega una valiosa información, ya
que nos ayuda a determinar la edad gestacional y sospechar diferentes
patologías. Así, una disminución de la altura uterina puede ser producida
por: a) una edad gestacional menor a la calculada, b) un retardo de
crecimiento intrauterino, c) un oligohidroamnios. Un aumento de la altura
uterina puede ser causada por: a) edad gestacional mayor a la calculada, b)
embarazo gemelar, c) feto grande para la edad gestacional, d)
polihidroamnios, e) tumor uterino u otros.

La palpación del útero entrega también información sobre la presencia

de contracciones y tono uterino, cantidad de líquido amniótico, movimientos
fetales, situación y presentación fetal y en manos entrenadas nos permite
estimar el peso fetal.

Latidos cardíacos fetales

Los latidos cardíacos fetales pueden ser detectados con estetoscopio de
Pinard desde las 16-19 semanas. La precocidad en su detección depende
de múltiples factores como obesidad materna y entrenamiento del operador.
Con aparatos que utilizan efecto doppler es posible pesquisar los latidos
cardio-fetales desde las 11 semanas de gestación.

Edad gestacional
La estimación de la edad gestacional se basa en los mismos principios
expuestos en el primer control, sin embargo, en la ausencia de fecha de
ultima regla confiable, el margen de error de la estimación proporcionada
150
por el examen clínico puede llegar a ser muy significativo. En estos casos el
examen ecográfico es de gran ayuda en la estimación de la edad
gestacional. En el tercer trimestre otros exámenes que evalúan madurez
pulmonar, como el estudio de fosfolípidos en líquido amniótico obtenido por
amniocentesis, o la visualización del líquido amniótico por amnioscopía, son
también signos indirectos de la edad gestacional.

Evaluación de riesgo
Toda la información clínica obtenida en los controles debe contribuir a la
pesquisa y evaluación continua del riesgo, de acuerdo a los mismos
conceptos aplicados en el primer control.

Exámenes de laboratorio
En pacientes calificadas como normales, los exámenes de laboratorio
solicitados durante los controles de la segunda mitad del embarazo son:
hemograma, VDRL, glicemia post-prandial, Coombs. Estos exámenes
buscan el seguimiento de patologías ya descubiertas, o su eventual
aparición durante la gestación. La tabla IV muestra las actividades a realizar
en los cuidados prenatales durante el embarazo.

Examen de evaluación de bienestar fetal

Durante los últimos años una gran cantidad de métodos de vigilancia
anteparto han irrumpido en la práctica clínica de la obstetricia. Algunos de
ellos de alto costo y de utilidad dudosa. Expondremos brevemente la utilidad
de cada uno de estos métodos en la población general.

a.- Estudio de movimientos fetales

Esta técnica se basa en la capacidad del feto sano de presentar, durante
sus períodos de vigilia, movimientos perceptibles por la madre. Es
considerado como normal cuando la madre percibe 10 o más
movimientos en 12 horas. Es un examen de bajo costo y fácil de aplicar,
por lo que es utilizado durante la segunda mitad de la gestación en
muchos centros, sin embargo, Grant et al fallaron en demostrar su
utilidad en un estudio clínico randomizado que incluyó a más de 60.000
pacientes.

b.- Registro basal

Este examen utiliza el ultrasonido doppler para detectar los latidos
cardiacos y la actividad uterina (contracciones) mediante un
tocodinamómetro externo, durante un período de tiempo.
Esta técnica examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal de
responder a las modificaciones tónicas del sistema nervioso autónomo.
Esta depende de la indemnidad hemodinámica, del sistema nervioso
autónomo y de una oxigenación fetal en límites normales.
El examen es de utilidad desde las 32 semanas de gestación, tiene una
duración de 20 minutos y es calificado como normal o reactivo cuando
presenta: a) frecuencia cardiaca fetal entre 120-160 latidos por minuto
(lpm), b) dos fenómenos aceleratorios definidos como aumento de la
151
 frecuencia cardíaca de 15 lpm, de una duración de al menos 15
segundos, c) ausencia de fenómenos desaceleratorios.
Las pacientes que presentan el examen reactivo tienen una probabilidad
de muerte perinatal de 4-6 por 1.000 pacientes examinadas. En al menos
50% de las pacientes cuyo examen es no reactivo, este es normalizado
luego de prolongar el examen por 40 o hasta 120 minutos, o recurriendo
a técnicas que despiertan al feto como estimulación vibroacústica,
movimientos, etc.
Aquellas pacientes que persisten con el examen no reactivo deben ser
consideradas como de riesgo y manejadas de acuerdo a cada patología.
Si bien este examen está indicado en todas las pacientes de alto riesgo
obstétrico, su utilidad en pacientes de bajo riesgo no está demostrada.
En nuestra práctica, su uso en pacientes embarazadas normales se
restringe a un examen a las 40 semanas de gestación.

c.- Estimulación vibroacústica

Evalúa la capacidad del feto para responder a estímulos externos. Esta
capacidad es observada mediante el registro basal y es interpretada con
los mismos criterios de éste. Permite disminuir los falsos positivos del
registro basal. La mortalidad fetal luego de un examen reactivo es de
alrededor de 2 por mil.

d.- Estudio de tolerancia a las contracciones

Es uno de los primeros exámenes de evaluación fetal que se
desarrollaron. Se basa en la capacidad del feto para adaptarse a la
hipoxia relativa que se produce por las contracciones uterinas. Así, fetos
con hipoxia compensada en reposo, se descompensan frente a la caída
de perfusión placentaria provocada por las contracciones uterinas.
El examen se utiliza desde las 32 semanas y se realiza con la paciente
hospitalizada. Consiste en la infusión de oxitocina vía endovenosa,
regulada hasta lograr 3 contracciones uterinas en 10 minutos, de al
menos 40-60 segundos de duración. Es informado como negativo
cuando hay ausencia de desaceleraciones, y positivo cuando frente a por
lo menos 50% de las contracciones se producen desaceleraciones
tardías.
La mortalidad fetal luego de un examen negativo es de 1,1 por mil
exámenes realizados. Su uso está restringido para pacientes de alto
riesgo y no se utiliza nunca en pacientes calificadas como normales o de
bajo riesgo.

e.- Perfil biofísico

El examen, propuesto por primera vez por Manning en 1980, considera
cinco parámetros biofísicos fetales que son evaluados mediante un
registro basal y ecografía, durante 30 minutos (Tabla V). Se basa en la
severa alteración de la actividad biofísica del sistema nervioso central
fetal provocada por la hipoxia. Los parámetros, evaluados con un puntaje
de 0 a 2 son: a) movimientos respiratorios fetales, b) movimientos

152
 corporales gruesos, c) tono fetal, d) registro cardíaco fetal basal y e)
cantidad de líquido amniótico.
La mortalidad fetal asociada a un examen normal de 10 puntos es de
1/1000, y aumenta progresivamente al disminuir la puntuación llegando a
600 por 1.000 con puntaje de cero. La Tabla VI muestra la mortalidad
asociada a cada puntuación
El perfil biofísico fetal es mandatorio en todos los embarazos de alto
riesgo. En nuestro servicio su uso en embarazos normales se realiza
sólo a las 40 semanas de gestación.

f.- Ecografía
Esta técnica, que en la actualidad es la de mayor desarrollo en
obstetricia, no tiene más de 20 años de incorporación a la práctica
clínica. Es de gran utilidad en el primer trimestre de la gestación y
también en la evaluación biométrica de la segunda mitad del embarazo,
como método accesorio en perfil biofísico, y en la técnica de velocimetría
doppler.
Su utilidad es indiscutible en embarazos de alto riesgo, sin embargo, en
una población de bajo riesgo su utilidad ha sido cuestionada. Ensayos
clínicos randomizados Europeos han mostrado la utilidad de la
ultrasonografía usada de rutina durante la gestación, pero información
proveniente del denominado estudio RADIUS en los Estados Unidos,
mostró que el ultrasonido aplicado en forma rutinaria durante la
gestación no mejoraba los resultados perinatales. Sin embargo, el
análisis crítico de este último estudio mostró fallas metodológicas
importantes que no permiten aplicar sus conclusiones en la práctica
clínica.
La ultrasonografía durante el embarazo es usada en forma rutinaria en la
mayor parte de los países del mundo y también en Chile. El número y
tipo de exámenes ultrasonográficos se detalla en la Tabla IV.

g.- Velocimetría doppler

Este método que utiliza el efecto doppler, evalúa la velocidad con que los
glóbulos rojos se movilizan en los vasos sanguíneos maternos y fetales y
a través de ello permite cuantificar el flujo sanguíneo y resistencia
vascular.
Su utilidad en perinatología se basa en la capacidad de la técnica de
evaluar la perfusión en los territorios fetales, y sus mecanismos
hemodinámicos de adaptación a la hipoxia, por lo que ha demostrado ser
de gran utilidad en el diagnóstico y manejo del embarazo de alto riesgo.
El procedimiento se realiza en dos modalidades, Doppler-duplex o
Doppler-duplex color, y las arterias más frecuentemente evaluadas son,
umbilical y cerebral media en el feto, y uterina en el territorio materno.
Hasta la fecha se han publicado siete ensayos clínicos randomizados
que han probado la utilidad de esta técnica en embarazos de alto riesgo.
La evaluación conjunta de estos trabajos con la técnica de meta-análisis
nos ha permitido demostrar una reducción del riesgo de muerte fetal de

153
 un 50% en aquellas pacientes en que la velocimetría doppler fue usada
en el manejo, versus en las que no fue utilizada.
Harrington, en un estudio recientemente publicado, demostró la utilidad
de la evaluación doppler de arteria uterina en la población general.
Estudió 1.326 mujeres, de las cuales 185 tuvieron anormalidades en los
índices de resistencia de dicha arteria. Este grupo presentó una
proporción significativamente mayor de preeclampsia, retardo de
crecimiento intrauterino y parto prematuro antes de las 34 semanas
(relaciones de Odds de 48; 6,9 y 9,9 respectivamente; p asociado <
0,01). Sin embargo, en poblaciones de bajo riesgo la utilidad del Doppler
fetal no ha sido demostrada.
En nuestro servicio, en un estudio realizado con 128 pacientes, se
observó un incremento significativo en la proporción de preeclampsia,
retardo de crecimiento intrauterino y parto antes de las 34 semanas, en
las pacientes que presentaron alta resistencia en una o ambas arterias
uterinas (relaciones de Odds de 5,66; 5,68; 8,66 respectivamente; p
asociado < 0,05).

h.- Técnicas para el diagnóstico de enfermedades fetales

En los últimos años se ha incorporado una gran cantidad de técnicas
bioquímicas y de biología molecular, las que sumadas a la mejoría de
resolución de los dispositivos de ultrasonido, han permitido un mayor
número y proporción de diagnósticos de enfermedades fetales.
Las técnicas más utilizadas son:
a) Bioquímicas
Se destaca la denominada prueba triple, que evalúa en sangre
materna estriol, B HCG y alfa fetoproteína entre las 16 y 19
semanas de gestación, para la pesquisa del Síndrome de
Down. Detecta aproximadamente 60 a 70 de los fetos
portadores de trisomía 21.
b) Biología molecular
Permite realizar el análisis cromosómico y génico de DNA fetal
obtenido desde sangre fetal, vellosidades coriales, líquido
amniótico o células fetales circulantes en la sangre materna.
Permite el diagnóstico de aneuploidías, enfermedades
genéticas (fibrosis quística del páncreas, distrofias musculares,
etc.), o la presencia de material genético extraño
(enfermedades virales, bacterianas o parasitarias).
c) Ecografía
Identifica los denominados marcadores de aneuploidías. Estos
marcadores corresponden a alteraciones anatómicas o a
malformaciones estructurales asociadas a aneuploidías.
Los marcadores sonográficos de aneuploidías más importantes
son:
a) Translucencia retronucal evaluada entre las 10 y 14
semanas de gestación. Identifica a más del 80% de los
síndromes de Down;
b) fémur y húmero cortos;
154
 c) pielectasis renal;
d) intestino hiperecogénico;
e) foco hiperecogénico en corazón;
f) malformaciones estructurales asociadas.

La ecografía puede ser realizada de rutina en todas las

embarazadas por personal con entrenamiento básico, pero al
menos uno de estos exámenes debe ser realizado, idealmente
entre las 18 y 20 semanas de gestación, por un profesional
calificado en medicina perinatal, para la búsqueda de
marcadores de aneuploidías.

Un examen ecográfico de tercer nivel evaluado como normal,

permite predecir un riesgo 15 veces menor de aneuploidía
calculado para cada edad materna. En otras palabras, si el
riesgo de trisomía 21 a los 35 años es de 1/274 recién nacidos
vivos, un examen ecográfico normal puede predecir que éste
baja a 1/4.200 RNV.

Las malformaciones cardíacas fetales pueden ser

diagnosticadas in útero por medio de la ecocardiografía fetal.
Esta técnica, introducida en la práctica clínica hace
aproximadamente 10 años, permite el diagnóstico de
alteraciones estructurales y del ritmo cardíaco fetal. En
pacientes de bajo riesgo es aplicada en el examen de las 18-20
donde se debe visualizar la denominada imagen de cuatro
cámaras y los tractos de salida de los ventrículos izquierdo y
derecho.
d) Fetoscopía diagnóstica
Consiste en la visualización directa del embrión o feto por medio de
un endoscopio. Su uso es aún experimental, pero abre grandes
perspectivas en el diagnóstico y terapia fetal.
i) Cordocentesis
Esta técnica consiste en la toma de muestra de sangre fetal por
punción de la vena umbilical. Se realiza guiada por ultrasonido y
tiene una mortalidad asociada al procedimiento de ± 2%. Su uso en
la evaluación ácido-básica antenal no se justifica ya que otros
métodos no invasivos tienen una estrecha correlación con el pH
fetal. En la actualidad sólo se utiliza para el estudio de alto riesgo de
aneuploidía, y en casos de anemia fetal como ocurre en la
isoinmunización por factor Rh. No se utiliza en pacientes de bajo
riesgo.

Nutrición durante el embarazo

Diversos experimentos realizados en animales demuestran el impacto de
las alteraciones nutricionales severas sobre los resultados perinatales. En
humanos, por razones obvias, no es posible realizar estos experimentos, sin
embargo, se han realizado estudios aprovechando los desastres naturales,
155
económicos o políticos de la historia. Así, los períodos de hambruna sufridos
en Holanda durante la segunda guerra mundial, representaron un modelo
ideal para el estudio del déficit nutricional. Los pesos de los niños que
nacieron durante este período fueron 250 grs. bajo el promedio, sin
variaciones en la mortalidad perinatal o tasas de malformaciones.

En los embarazos en que el déficit nutricional afectó la primera mitad de

la gestación, y no el final de ella, los recién nacidos tuvieron pesos cercanos
a lo normal. El efecto a largo plazo de esta deprivación sobre el desarrollo
sicomotor o intelectual no ha sido probado.

Incremento de peso durante el embarazo

Thomson estudió, en Gran Bretaña, a 2.868 primigestas sanas desde las
13 semanas de embarazo. En este grupo, el promedio de incremento de
peso fue de 11,5 kg, y 12,5 incluyendo el primer trimestre. Este incremento
resulta del aumento de peso del feto, placenta, líquido amniótico, útero,
mamas y volumen sanguíneo, mientras 3,5 kg corresponden a tejido graso.

En 1990 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos

recomendó que el incremento de peso en las embarazadas debiera ser:
a) 12,5-18 kg en mujeres de bajo peso
b) 11,5 a 16 kg en embarazadas normales
c) 7 a 11,5 kg para embarazadas con sobrepeso. Estas categorías
fueron establecidas sobre la base del índice de masa corporal
definido como, peso previo al embarazo dividido por la estatura2.

Parker estudió la asociación entre ganancia de peso durante el

embarazo y resultados perinatales, (grandes o pequeños para la edad
gestacional, y tasa de operación cesárea). Encontró una estrecha
asociación entre bajo incremento de peso materno y retardo de crecimiento
intrauterino, y entre alto incremento de peso, con recién nacidos grandes
para la edad gestacional, y mayor porcentaje de operación cesárea.

La pérdida inmediata de peso después del parto es de ± 5,5 kg., y

durante las 2 primeras semanas de puerperio se pierden otros 4 kg. El resto
del peso se pierde progresivamente durante los 6 meses siguientes. En
nuestra población es frecuente que las mujeres no recuperen el peso
pregestacional, quedando con un sobrepeso de más de 1 kg.

Recomendaciones dietéticas
Las recomendaciones dietéticas durante la gestación han sido
propuestas por diferentes investigadores. Las recomendaciones del Consejo
Nacional de Investigación de los Estados Unidos y que resumimos en la
tabla VI, son las siguientes:

Hierro
El hierro es el único nutriente cuyas necesidades no son cubiertas
completamente con la ingesta de una dieta normal. Los requerimientos de
156
hierro durante el embarazo son de 30 mg por día y su aporte en la dieta
corriente no supera los 15 mg, de modo que un aumento de esta cantidad
en la dieta implicaría un gran aumento de la ingesta de calorías. Por esta
razón en pacientes embarazadas normales se debe aportar 30 a 60 mg por
día de hierro elemental en forma de sales ferrosas como fumarato,
gluconato, o sulfato desde las 16 semanas de gestación en adelante.

Vitaminas
No se recomienda la suplementación de multivitamínicos. Sólo en
aquellas pacientes que no consumen una dieta adecuada se debe
recomendar en el segundo trimestre suplementación diaria con vitaminas y
minerales que contengan 30 mg de fierro, 15 mg de zinc, 2 mg de cobre,
250 mg de calcio, 2 mg de vitamina B6, 300 ug de folato, 50 mg de vitamina
C y 5 ug de vitamina D.

Acido fólico
Recientemente el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos ha recomendado la administración rutinaria de 4,0 mg de
ácido fólico a todas las mujeres en edad fértil, desde al menos un mes antes
del embarazo, hasta el primer trimestre de la gestación. Esta
recomendación está basada en los resultados de un estudio clínico aleatorio
realizado por el Consejo Británico para la Investigación que involucró a
1.817 pacientes, las cuales recibieron al azar 4 mg de ácido fólico por día o
placebo. Los resultados mostraron una disminución significativa de defectos
abiertos de sistema nervioso central en el grupo que recibió ácido fólico
preconcepcional versus los que recibieron placebo.

Recomendaciones generales
En cada control la madre debe ser informada de los fenómenos que
normalmente ocurren a medida que el embarazo progresa.

Se debe instruir acerca del comienzo de los movimientos fetales,

eventuales lumbalgias, alteraciones de la marcha y equilibrio, contracciones
de Braxton- Hicks, etc. Y acerca de los síntomas y signos según los cuales
debe consultar de inmediato, éstos son similares a los del primer control de
embarazo.

Ejercicio
Recientemente ha sido comunicado el efecto del ejercicio sobre el
embarazo y los resultados perinatales. Clapp estudió 87 mujeres que
realizaban actividad física regularmente (trote y aeróbica), a un 50-85% de
su capacidad máxima, durante el período preconcepcional y no encontró
aumento de la incidencia de aborto espontáneo comparado con la población
general. Por el contrario, estas mujeres tuvieron un trabajo de parto más
corto, menor porcentaje de operación cesárea y de sufrimiento fetal agudo.
Sin embargo, las que continuaron regularmente practicando ejercicio
durante el embarazo, tuvieron hijos que pesaron 310 gr menos en promedio
al nacer que los de la población general.
157
 Por otra parte, el reposo es beneficioso en condiciones patológicas como
son la amenaza de aborto, síndromes hipertensivos del embarazo,
cardiopatía materna, retardo de crecimiento intrauterino y embarazo
gemelar.

La recomendación general en mujeres normales o de bajo riesgo es no

proscribir actividades físicas, a menos que provoquen fatiga extrema,
aumenten el esfuerzo físico durante la gestación, o deportes que sean
riesgosos para la integridad física, por ejemplo esquí o equitación.

Trabajo
Todas las mujeres embarazadas que trabajan deben hacer uso de su
permiso prenatal. Naeye comunicó que las mujeres que continúan
trabajando tienen en promedio niños de 150-400 gr de menor peso al nacer
que aquellas madres que hacen uso de este permiso.

El tipo de trabajo es también importante, Klebanoff y Teitelman en dos

estudios que agrupa más de 11.000 pacientes concluyeron que aquellas
mujeres cuyo trabajo era con permanencia de pie y duraba 8 horas o más,
tenían un incremento significativo de la frecuencia de parto prematuro.

La recomendación es que la actividad laboral debe ser ejecutada en

posición sentada y que toda mujer embarazada debe hacer uso del permiso
prenatal.

Viajes
Los viajes durante la primera mitad de la gestación no aumentan el
riesgo del embarazo. En la segunda mitad, y en especial en el tercer
trimestre, los viajes prolongados están proscritos frente a condiciones de
riesgo. Los viajes en avión con cabina presurizada son muy seguros y las
limitaciones que las compañías aéreas imponen, se extienden entre una y
cuatro semanas antes de la fecha probable de parto. En pacientes normales
la limitación de los viajes se establece más bien por el tiempo necesario
para consultar un centro hospitalario, el que no debe estar a más de 2
horas.

Tabaco
El hábito de fumar tiene efectos deletéreos sobre el feto. Los hijos de
madres fumadora pesan 150-250 gr menos que los hijos de madres no
fumadoras, presentan una mayor incidencia de aborto, retardo de
crecimiento intrauterino, parto prematuro y mortalidad perinatal, luego, la
indicación es no fumar.

Alcohol
El alcohol puede ser dañino para el feto, sin que exista una relación
estricta entre dosis/edad gestacional y daño producido. La recomendación
es no beber alcohol durante el embarazo.

158
Cafeína
Si bien la cafeína no ha demostrado ser teratogénica, se relaciona con
aumento de la incidencia de taquicardia materna y también de reflujo
gastroesofágico. La recomendación es minimizar el consumo de cafeína
durante el embarazo.

Actividad sexual
En presencia de síntomas de aborto, parto prematuro o metrorragia, el
coito debe ser proscrito. En pacientes sanas, la actividad sexual hasta 4
semanas antes del parto no aumenta el riesgo. En cambio, en las cuatro
últimas semanas de embarazo se ha descrito una asociación entre la
actividad coital y una mayor frecuencia de parto prematuro, corioamnionitis,
bradicardia fetal, y muerte fetal. La recomendación en pacientes normales
es actividad sexual sin restricción hasta 4 semanas antes de la fecha
probable de parto.

Baño
Es beneficioso, ya que contribuye a la higiene y al bienestar general. Es
más aconsejable la ducha, aunque no existe restricción para los baños de
tina a temperatura ambiente. La natación recreativa no está contraindicada,
a condición de existir membranas íntegras, lo que también vale para los
baños de tina.

Cuidados Intraparto

Los cuidados intraparto son esenciales, y de la calidad de éstos depende

el bienestar de la madre y del recién nacido. Las muertes intraparto son
aproximadamente el 10% del total de las muertes fetales, y al excluir
aquellas debidas a malformaciones y las debidas a asfixia intraparto, son
prácticamente inexistentes en los países desarrollados. Un deterioro de los
cuidados fetales intraparto, aumenta la mortalidad debida a asfixia durante
el parto en forma dramática, de la misma forma aumentan los daños
neonatales relacionados con asfixia, como convulsiones y parálisis cerebral.

Objetivos
Los cuidados prenatales intraparto tienen como objetivo asegurar un
parto que culmine con un recién nacido y su madre sanos. Los cuidados
fetales durante el parto vigilan el bienestar fetal y permiten detectar a tiempo
cualquier alteración, especialmente hipóxica, y realizar una intervención
oportuna.

Historia
En este siglo, con el advenimiento del control prenatal y de la atención
profesional del parto, es incorporado a la práctica obstétrica el control
sistemático del trabajo de parto. Así, el denominado partograma comienza a
ser aplicado entre la década de los 30 a los 50 y el monitoreo electrónico
continuo es introducido en la práctica clínica en la década de los 60. Las
159
primeras comunicaciones fueron hechas por Hon en los Estados Unidos y
por Caldeyro-Barcia en Montevideo. En nuestro país la técnica fue
introducida por el Dr. C. Gómez en nuestro centro. Estos estudios
concluyeron en que el beneficio del monitoreo era la obtención de un menor
número de niños deprimidos.

Hacia finales de la década del 70 en todo el mundo, y también en Chile,

la mayoría de los partos de alto riesgo comenzaron a monitorizarse
electrónicamente. En la actualidad, esta indicación incluye también a los
partos de bajo riesgo, y en nuestro centro todos los partos son
monitorizados electrónicamente en forma continua o intermitente.

Parto
Se define como un conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y
acompañan la expulsión del feto y anexos ovulares, desde la cavidad
uterina al exterior a través del canal del parto. De acuerdo al tipo de parto se
clasifican en vaginales, espontáneos u operatorios y abdominales
operatorios, operación cesárea. De acuerdo a la edad gestacional en que el
parto se produce, se clasifican en parto de término (desde 37 a 42
semanas), pre-término (24 hasta las 37 semanas), y post-término (42
semanas o más).

Gobierno del Parto

El gobierno del parto consiste en asumir todas aquellas medidas que
permitan conducir el trabajo de parto hasta su final, dentro de límites de
seguridad y bienestar para la madre y el feto. Las intervenciones externas
que se pueden efectuar contemplan los siguientes aspectos: a) decidir
mediante un adecuado diagnóstico obstétrico y de riesgo, el momento y vía
de interrupción del embarazo; b) vaciamiento intestinal y vesical; c)
preparación física y sicológica, según el tipo de parto; d) manejo del dolor;
e) manejo de la dinámica uterina; f) vigilancia del estado fetal; g) pesquisa y
manejo de distocias, del canal, del móvil o del motor; h) atención idónea del
parto; i) atención del alumbramiento; f) atención del recién nacido.

Monitorización fetal intraparto

La monitorización fetal intraparto tiene como meta la detección precoz de
hipoxia fetal, para así realizar las intervenciones necesarias en forma
oportuna. Requiere del entendimiento de la función placentaria y, en
particular, del conocimiento de la influencia de las complicaciones del
embarazo y el parto sobre el intercambio gaseoso materno-fetal, así como
de las manifestaciones clínicas de sus trastornos.

Durante el parto, se debe efectuar un análisis del volumen y color del

líquido amniótico, pero la evaluación fundamental es la monitorización
intermitente o continua de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en relación con
las contracciones uterinas.

160
 La interpretación adecuada de la monitorización de la FCF durante el
trabajo de parto, requiere de la comprensión de los mecanismos fisiológicos
involucrados en su regulación, para así interpretar en forma adecuada sus
cambios. La interpretación óptima de algunos cambios en la frecuencia
cardíaca, requiere de la medición del pH sanguíneo fetal obtenido desde el
cuero cabelludo.

a) Evaluación del volumen de líquido amniótico

Una reducción en el volumen del líquido amniótico (LA) antes del trabajo
de parto en un embarazo de post-término o prolongado, es un buen
predictor de sufrimiento fetal intraparto y de deterioro de la función
placentaria.
Un volumen normal de líquido amniótico ofrece un importante grado de
protección al feto por múltiples mecanismos. Le proporciona protección
mecánica frente a la compresión, traumatismos y contracciones uterinas y
permite que el flujo del espacio intervelloso y del cordón umbilical no se
modifique significativamente durante tales contracciones.
El mayor riesgo de desarrollo de hipoxemia y acidosis fetal durante el
parto en pacientes con LA disminuido, podría ser explicado por un menor
intercambio gaseoso en el territorio útero-placentario durante las
contracciones uterinas. Por lo tanto, en casos de oligoamnios, la
monitorización electrónica fetal continua durante el trabajo de parto es una
excelente herramienta para evaluar la unidad feto-placentaria.
La infusión de solución salina dentro de la cavidad amniótica
(amnioinfusión) durante el trabajo de parto, ha mostrado disminuir la
incidencia de las desaceleraciones de FCF, mejorar el resultado neonatal y
reducir la tasa de cesáreas en casos de oligoamnios.
Una forma objetiva de evaluar la cantidad de líquido amniótico es por
medio de ecografía. La definición de oligoamnios corresponde a la
presencia de un bolsillo de menos de 2 cm en sentido antero-posterior, o de
un puntaje menor de 5 en la técnica de cuatro cuadrantes que corresponde
a la suma de los bolsillos de LA en dichos cuadrantes.

b) Meconio
El mecanismo por el cual el intestino fetal elimina meconio al líquido
amniótico es desconocido y posiblemente, es múltiple. En el pasado se
consideró al meconio en el líquido amniótico como el signo cardinal de la
hipoxia fetal por su asociación con una mayor morbilidad y mortalidad
perinatal.
Sin embargo, en embarazos presuntamente normales, la incidencia de
meconio en líquido amniótico antes del trabajo de parto aumenta desde las
37 a las 41 semanas hasta un15-20%. También se lo encuentra
frecuentemente en el momento de una operación cesárea después de
trabajo de parto prolongado, en ausencia de otros signos de sufrimiento
fetal.
En casos de accidentes con sufrimiento fetal agudo, tales como
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o procidencia de

161
cordón, rara vez se encuentra meconio, tal vez por falta de tiempo para que
se desencadene el proceso.
A causa de que muchos partos con meconio en el líquido amniótico
presentan un buen pronóstico, en la actualidad se minimiza su importancia
como un signo aislado de hipoxia. En un estudio se encontró que la
sensibilidad y valor predictivo positivo de acidosis fetal, del meconio severo
y moderado, fue de 31% y 5% respectivamente.
Con todo, la presencia de meconio en líquido amniótico tiene como
indicación la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal durante
el trabajo de parto, ya que la probabilidad de morbilidad perinatal aumenta
en presencia de una coexistencia de factores de riesgo.
La pesquisa de meconio durante el trabajo de parto se realiza mediante
la visualización directa del líquido amniótico en los genitales de la
embarazada, cuando las membranas ovulares están rotas, o a través del
cuello uterino mediante la amnioscopía cuando están íntegras. Otra
alternativa para evaluar la presencia de meconio en el LA es la
amniocentesis mediante la punción de la cavidad amniótica, práctica
restringida durante el trabajo de parto.
Otra importancia del meconio en el líquido amniótico, es el “Síndrome
aspirativo meconial neonatal” que se presenta en alrededor del 1% de los
partos con presencia de meconio. La etiología precisa de esta entidad
permanece poco clara, aunque su asociación con sufrimiento fetal, con
obstrucción bronquial, o con las características químicas o digestivas del
meconio, podrían justificar una mayor morbilidad perinatal.

c) Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal.

La oxigenación adecuada del feto depende de una buena función
placentaria. El trabajo de parto reduce el flujo sanguíneo del espacio
intervelloso en forma proporcional a la frecuencia, duración e intensidad de
las contracciones uterinas. Además, durante las contracciones se pueden
producir compresiones del cordón umbilical con disminución del flujo
sanguíneo feto-placentario.
El feto normal se adapta a este estrés del parto realizando, vía
quimiorreceptores y barorreceptores para PO2, PCO2 y pH, cambios
hemodinámicos adaptativos. Sin embargo, en el feto sometido a una hipoxia
crónica o de una intensidad que sobrepase su capacidad de compensación,
la caída de aporte sanguíneo provocada por las contracciones uterinas
puede producir una hipoxia severa y acidosis. Estas alteraciones
metabólicas se manifiestan con alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal
tales como, pérdida de la variabilidad latido a latido, desaceleraciones
severas, y bradicardia.
Auscultación intermitente. La auscultación intermitente de la
frecuencia cardíaca fetal con estetoscopio de Pinard fue por muchos años el
único método de vigilancia empleado durante el parto. Este método ha sido
abandonado en la medida que ha sido sustituido por la monitorización
electrónica.

162
 La auscultación intermitente puede ser llevada a cabo con instrumentos
como los de Pinard, DeLee o aparatos con efecto doppler. La auscultación
debe efectuarse durante 30 segundos después de la contracción uterina.
En pacientes de alto riesgo, la Asociación Americana de Ginecología y
Obstetricia (ACOG), recomienda la evaluación y registro de la frecuencia
cardíaca fetal al menos cada 15 minutos durante la fase activa del parto.
Durante la segunda etapa del parto o período expulsivo, la evaluación debe
efectuarse cada 5 minutos. Para pacientes de bajo riesgo, se recomienda
una evaluación cada 30 minutos en la fase activa y cada 15 minutos en el
período expulsivo.
Monitorización electrónica. En la interpretación del monitoreo
electrónico debe analizarse la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en relación
con las contracciones uterinas. La presencia de polisistolía (más de 5
contracciones en 10 minutos); contracciones prolongadas (más de 90
segundos), o hipertonía uterina, pueden ser causas de hipoxia en un feto
evaluado previamente como normal.
La frecuencia cardiaca fetal normal promedio, en fetos de término, es de
120 a 160 lpm y debe ser evaluada en su nivel basal y en sus cambios
periódicos en el tiempo.
- Bradicardia. Frecuencias de 100-119 o bradicardia leve,
habitualmente no representan un aumento del riesgo perinatal.
Bradicardia moderada, con frecuencias de 80-100 lpm pueden
asociarse con fenómenos vagales por compresión cefálica. Bradicardia
severa, cuando la frecuencia cardíaca fetal es menor de 80 lpm. puede
asociarse a acidosis fetal cuando dura más de 3 minutos.
El bloqueo cardíaco congénito es un diagnóstico diferencial algunas
veces difícil de resolver.
- Taquicardia. La taquicardia se define como moderada cuando la
frecuencia es de 161-180, y severa cuando es más de 180 lpm.
Cuando se prolonga por más de 10 minutos puede ser un signo precoz
de hipoxia fetal, sin embargo, la correlación es pobre si no se
acompaña de otros signos como disminución de la variabilidad. La
taquiarritmia generalmente presenta frecuencias sobre los 200-220
lpm.
- Variabilidad. La variabilidad latido a latido normal es de 5 lpm y
deben existir cambios de la frecuencia basal a largo plazo. Es un
importante índice de la regulación cardiovascular del sistema nervioso
autónomo y por lo tanto de normalidad. La variabilidad disminuida o
ausente puede ser consecuencia de hipoxia o un deterioro de las
funciones del sistema nervioso autónomo, pero también de drogas
depresoras administradas a la madre o sueño fetal.
- Patrón sinusoidal. El patrón sinusoidal consiste en oscilaciones
regulares de la frecuencia cardíaca con variaciones sólo en el largo
plazo, la variabilidad latido a latido está generalmente ausente. Este
patrón se ha asociado a anemia fetal severa.
- Cambios periódicos. Los denominados cambios periódicos incluyen
las aceleraciones y los diferentes tipos de desaceleraciones.

163
 Aceleración. Es un incremento de la frecuencia cardíaca de al menos 15
lpm con una duración de 15 o más segundos. Los fenómenos aceleratorios
pueden estar relacionados a las contracciones o a los movimientos fetales y
se asocian a un buen resultado perinatal.
Desaceleraciones. Son una disminución de la frecuencia de 15 lpm por
15 o más segundos. Las desaceleraciones precoces son simétricas con
respecto a la contracción, se inician junto con esta y la máxima disminución
de los latidos coincide con la parte más alta de la contracción. Son
generalmente secundarias a fenómenos vagales y no indican compromiso
fetal.
Desaceleraciones variables. Son aquellas que tienen una rápida caída
y una fase de recuperación variable. Pueden o no estar relacionadas con la
contracción, es posible observarlas en partos normales y no se asocian a
compromiso fetal. Las desaceleraciones variables, cuando la frecuencia
cardíaca baja más de 70 lpm, duran más de 60 segundos, y son repetitivas,
se asocian a mal pronóstico neonatal.
Desaceleraciones tardías. Están siempre relacionadas con las
contracciones, se inician tardíamente en relación con la parte más alta de
éstas, su recuperación es lenta y se asocian a una alta incidencia de
acidosis fetal.
La presencia de bienestar fetal es demostrada por un patrón de
reactividad de la frecuencia cardíaca (Tabla VIII) y en este caso la
posibilidad de hipoxia fetal severa o acidosis es muy baja.
El patrón de frecuencia cardíaca fetal no reactivo (Tabla VIII)
representa un problema para la obstetricia por el hecho de tener muchos
falsos positivos.
El patrón ominoso se observa cuando existe un daño neurológico
profundo como malformaciones, cromosomopatías o hipoxia severa (Tabla
VIII). La presencia de este tipo de patrón se ha asociado a mayor proporción
de puntaje de Apgar bajo; aumento de acidosis neonatal (pH menor de 7,20)
presente en un 12 a 20% de los recién nacidos; y un riesgo elevado de
parálisis cerebral.
Varios estudios clínicos randomizados, prospectivos, no han podido
demostrar beneficios de la monitorización electrónica en el pronóstico
perinatal, al ser comparados con la auscultación intermitente. En ellos, la
frecuencia de Apgar bajo, acidosis fetal, admisión a una unidad de cuidados
intensivos neonatales, necesidad de ventilación mecánica, incidencia de
mortinatos intrapartos, y convulsiones neonatales no son diferentes entre las
pacientes con monitoreo electrónico continuo o auscultación intermitente.
Tampoco se ha demostrado beneficios a largo plazo en relación al
pronóstico neurológico.
Por otra parte, estos estudios han demostrado un aumento de la tasa de
cesáreas y partos operatorios secundarios a los diagnósticos equivocados
de sufrimiento fetal dados por la monitorización electrónica.
En nuestra opinión, estas conclusiones no pueden invalidar los
conocimientos adquiridos con la monitorización electrónica en el esfuerzo
de diagnosticar y tratar oportunamente el riesgo fetal, a lo más puede indicar
la necesidad de desarrollar nuevas técnicas que proporcionen un
164
diagnóstico más precoz. No es posible, por lógica, aceptar que la
observación intermitente de un fenómeno pueda tener ventajas sobre la
observación continua del mismo.

d) pH fetal del cuero cabelludo fetal

Estudios efectuados a fines de la década de los 60 e inicio de los 70, en
relación al uso de la monitorización electrónica continua de la frecuencia
cardíaca fetal en el Reino Unido, trajeron como consecuencia la introducción
de la toma de muestra de sangre desde el cuero cabelludo del feto para
efectuar una evaluación del estado ácido-básico fetal.
La primera descripción de esta técnica fue efectuada por Saling en 1962,
en Alemania, quién obtenía las muestras de sangre del cuero cabelludo fetal
durante el trabajo de parto por medio de tubos capilares especialmente
diseñados. Las pequeñas muestras, analizadas en el aparato de Astrup,
permitían conocer, con ayuda del nomograma de Siggaard-Andersen, el pH;
PO2, pCO2; exceso de base; Base buffer, bicarbonato y CO2 total.
Un feto se define asfixiado cuando el valor de los gases en sangre
arterial está por debajo del percentil 5 de una población normal. Las cifras
consideradas como normales son entre pH 7,21 y 7,42 en las diversas
etapas del parto.
El pH del cuero cabelludo fetal no tiene una correlación perfecta con el
puntaje de Apgar: 6 a 20% de los pacientes con pH normal tienen recién
nacidos con apgar bajo; también, 8 a 10% de los recién nacidos
interrumpidos por pH bajo tuvieron Apgar normal.
El valor predictivo de acidosis fetal al nacer para daño cerebral perinatal
es muy bajo. Rairio encontró una incidencia de 12% de acidosis fetal y su
sensibilidad y valor predictivo positivo para daño cerebral fue de 21% y 8%
respectivamente.
Se ha cuestionado el uso de pH fetal para investigar los patrones de
monitorización electrónica ominosos y no reactivos. Se argumenta que la
medición de pH sanguíneo fetal provee sólo un reflejo instantáneo de un
medio que se modifica rápidamente y que sólo mediciones frecuentes o
continuas pueden dar una mejor información.
También, se plantea que el desarrollo de técnicas no invasivas para
evaluar el balance ácido-base fetal, tales como la estimulación vibroacústica
fetal (EVA) y el estímulo de cuero cabelludo, hacen innecesaria la toma de
muestra sanguínea desde el cuero cabelludo del feto. En la actualidad su
uso es limitado.
La estimulación del cuero cabelludo fetal, y EVA, también se han
empleado como complemento de la monitorización electrónica de la
frecuencia cardíaca fetal con patrones anormales, especialmente no
reactivos.
Se ha visto, que tanto EVA y estímulo del cuero cabelludo cumplen un rol
importante en la disminución de la alta tasa de falsos positivos del patrón no
reactivo y también en reducir la frecuencia de muestras sanguíneas
obtenidas desde el cuero cabelludo fetal.

165
e) Otros métodos de evaluación intraparto
En ausencia de una herramienta de monitorización perfecta, los
obstetras emplean múltiples tecnologías para determinar la probabilidad de
un mal pronóstico perinatal y así guiar un eventual tratamiento.
Velocimetría Doppler. Esta técnica, de gran utilidad en la evaluación
antenatal, no ha demostrado ser útil en la evaluación intraparto,
probablemente debido a que su mayor rendimiento se obtiene en la
evaluación de los cambios de resistencia vascular crónicos. Los fenómenos
involucrados en el trabajo de parto son de instalación aguda y por tanto no
comprometen la resistencia vascular, excepto la compresión de cordón
umbilical.
Oximetria de pulso. Se estableció en la práctica anestésica, y
actualmente se está empleando lentamente, en la práctica obstétrica. Los
resultados hasta ahora obtenidos son erráticos y no avalan su uso en la
práctica clínica.
Muestra sanguínea de cordón umbilical.
La medición de pH y gases en sangre en el cordón umbilical,
inmediatamente después del parto, son una guía importante para evaluar la
influencia del trabajo de parto en el bienestar del feto.
Los valores de la vena umbilical indican el estado de la transferencia de
gases placentarios y la corrección por parte del “buffer” de ácidos
metabólicos arteriales.
La saturación de oxígeno y el valor del pH son altos en la vena umbilical,
representando en mejor forma el contenido de oxígeno de la sangre
cerebral. El rango de adaptación fetal al parto es amplio y el pH de la arteria
umbilical sobre 7,05 no muestra asociación significativa con test de Apgar
bajos o mal pronóstico neurológico.
La recomendación actual del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos sugiere un doble clampeo del cordón umbilical al momento del
parto. Los gases de sangre umbilical se miden sólo en el caso que el recién
nacido presente alguna alteración importante antes de los 5 minutos de
vida. En nuestro centro la toma de pH de cordón umbilical se realiza en
todos los partos de alto riesgo.
Actualmente se requieren mediciones más específicas e inocuas de la
transferencia de gases materno-fetales al inicio del parto, para evaluar una
eventual mayor susceptibilidad durante el trabajo de parto. Así, una
disfunción placentaria preexistente, no reconocida por evaluaciones
convencionales, podría llevar a un trabajo de parto con acidemia neonatal
severa. Una rápida caída del pH desde el nivel basal previo, medida en
muestras sanguíneas fetales repetidas, podría mostrar una disminución de
la capacidad adaptativa del feto al parto.
El desarrollo de nuevas técnicas que identifiquen con más precisión los
fetos de riesgo, permitirán reducir la frecuencia de las muertes perinatales,
de la morbilidad neonatal severa, así como de las intervenciones
innecesarias.

166
Tabla 10. Control preconcepcional

Estimación de riesgo en:

Historia
Sociodemográfica
Menstrual
Obstétrica
Anticonceptivos
Sexual
Médico-quirúrgica
Infecciones
Familiar
Nutrición
Historia sicosocial
Tabaco
Drogas
Alcohol
Stress
Exposición a teratógenos
Abusos físicos
Trabajo y ejercicios
Examen físico
Examen físico general
Presión/pulso
Relación peso/talla
Examen ginecológico/pelvimetría
Examen de las mamas
Exámenes de laboratorio
Hemoglobina/hematocrito
Factor Rh/coombs indirecto
Orina completa/urocultivo
Papanicolaou
VDRL
HIV
Recomendaciones generales e información
Nutrición
Desaconsejar tabaco, alcohol, drogas y teratógenos
Sexo seguro
Aconsejar control prenatal precoz

167
Tabla 11. Primer control prenatal.

Estimación de riesgo en:

Historia
Médico/quirúrgica
Nutricional
Edad gestacional
Historia hábitos
Tabaco
Alcohol
Drogas/fármacos
Trabajo/ejercicio
Estrés
Examen físico
Presión arterial
Peso
Examen mamario
Examen obstétrico, altura uterina, anormalidades.
Exámenes de laboratorio
Hemograma
Urocultivo
Grupo Rh/Coombs
VDRL
Glicemia
Ecografía
Recomendaciones generales e información.
Teratógenos
Sexualidad
Cambios emocionales y físicos del embarazo.
Crecimiento y desarrollo fetal
Instrucción en nutrición, cambios físicos, ejercicios, cambios
fisiológicos.
Programa de cuidados prenatales
Signos de alarma.

168
Tabla 12. Clasificación de Riesgo Prenatal.
Antecedentes Biológicos

Edad 16 años y menos 2

40 y más 8
Paridad 0 1
5 y más 2
Período intergenésico < 1 año 2
8 y más años 2
Peso de nacimiento < 2.500 gramos 2
> 4.000 gramos 1
Antecedentes Obstétricos.
- Infertilidad - Esterilidad antecedentes de aborto habitual 8
- Antecedentes de Mortalidad Perinatal previa 8
- Antecedentes de prematurez repetida 8
- Malformación Fetal actual confirmada con ecografía 8
Antecedentes Nutricionales
- Bajo peso 2
- Sobre peso 1
- Obesidad 2
Antecedentes Sociales
- Ruralidad 1
- Tabaco (mayor o igual a 5 diarios) 1
Patologías Médicas
- Patologías médicas crónicas 8
- Patología Neurosiquiátrica
- Epilepsia 6
- Patología Psiquiátrica 8
Patología Obstétrica
- Síndrome hipertensivo 8
- Retardo del crecimiento intrauterino 8
- Colestasia 8
- RH (No sensibilizada) 8
- Diabetes gestacional 8
- Embarazo con DIU 8
Patología Ginecológica
- Malformaciones aparato genital 8
- Tumor uterino 8
- Tumor anexial 8

Se suman los puntajes obtenidos en cada uno de subgrupos, cuando la

suma es mayor de 8 es considerado de alto riesgo. Modificado de Normas
de Diagnóstico y Manejo Prenatal. Ministerio de Salud. Chile.

169
Tabla 13. Programa de Cuidados Prenatales
_____________________________________________________________
Tiempo (semanas) Exámenes solicitados
_____________________________________________________________
Primer control Hemograma
Urocultivo y orina completa.
Grupo sanguíneo Rh/Coombs
VDRL
Citología cervical
Glicemia
Ecografía

10-15 Ecografía evaluación translucencia

retronucal

16-18 Evaluación alfa-fetoproteína

20-24 Ecografía marcadores aneuploidía

Doppler de arteria uterina

26-28 Glicemia post prandial, Tamizaje de

Diabetes
Coombs Indirecto en Rh no sensibilizada.
Administración inmunoglobulina anti Rho
(D)

32-38 Ecografía
VDRL
Repetir hematocrito-hemoglobina

170
_____________________________________________________________
Tabla 14. Perfil Biofísico. Técnica e interpretación.
_____________________________________________________________
Variable Normal puntaje 2 Anormal puntaje 0
_____________________________________________________________
Movimientos Al menos 1 episodio de Ausentes o menor de 30
respiratorios fetales MRF de 30 s de en 30 min. de
duración en 30 min. de observación
observación.
Movimientos corporales Al menos 3 movimientos 2 o menos episodios de
gruesos de tronco/extremidades movimientos de
en 30 min de tronco/extremidades
observación.
Tono fetal Al menos 1 episodio Extensión con regreso
extensión/flexión de lento a semiflexión o sin
extremidades o tronco. flexión
Ausencia de
movimientos
Registro basal reactivo 2 fenómenos menos de 2
aceleratorios de 15 lpm aceleraciones o
y de 15 seg de duración aceleraciones menores
asociado a movimiento de 15 lpm en 30 min.
fetal en 30 min.
Evaluación cuantitativa Al menos 1 bolsillo de Bolsillos de menos de 2
del líquido amniótico LA de 2 cm en 2 planos cm en dos planos
(LA) perpendiculares. perpendiculares o LA
ausente.

171
Tabla 15. Perfil biofísico Fetal. Interpretación, resultados y mortalidad
asociada.
Puntaje Interpretación MPN en 1
semanas sin
intervención.
10 de 10 Riesgo de asfixia muy bajo 1 por 1.000
8 de 10 (LA normal)
8 de 8 (RBNS no
realizado)
8 de 10 (LA anormal) Probable compromiso fetal 89 por 1.000
crónico
6 de 10 (LA normal) Incierto, asfixia fetal probable variable
6 de 10 (LA anormal) Probable asfixia fetal 89 por 1.000
4 de 10 Alta probabilidad de asfixia 91 por 1.000
fetal
2 de 10 Generalmente asfixia fetal 125 por 1.000
0 de 10 Asfixia fetal 600 por 1.000

MPN= Mortalidad perinatal; LA= Líquido amniótico.

Modificado de Manning. Clin Obstet and Gynecol 1995. 38, 1: 270-44.

172
Tabla 16. Recomendaciones dietéticas antes, durante el embarazo y
lactancia.

Nutriente No embarazada Embarazada Lactancia

_____________________________________________________________

Kilo calorías 2.200 2.500 2.600

Proteínas (g) 55 60 65

Vitaminas liposolubles
A (ug) 800 800 1.300
D (ug) 10 10 12
E (mg) 8 10 12
K (ug) 55 65 65

Vitaminas hidrosolubles
C (mg) 60 70 95
Folato (ug) 180 400 280
Niacina (mg) 15 17 20
Riboflavina (mg) 1,3 1,6 1,8
Tiamina (mg) 1,1 1,5 1,6
Piridoxina B6 (mg) 1,6 2,2 2,6

Minerales
Calcio (mg) 1.200 1.200 1.200
Fosforo (mg) 1.200 1.200 1.200
Yodo (ug) 150 175 200
Fierro (mg
o hierro elemental) 15 30 15
Magnesio (mg) 280 320 355
Zinc (mg) 12 15 19
_____________________________________________________________

Modificado de Consejo Nacional de Investigación. EEUU.

173
Tabla 17. Características del registro de la frecuencia cardíaca fetal
intraparto.

Reactivo
1.- frecuencia cardíaca 120-160.
2.- Aceleraciones presentes
3.- Variabilidad latido a latido mayor de 5 lpm
4.- Ausencia de desaceleraciones

No reactivos
1. Disminución de la variabilidad sin cambios periódicos
2. Desaceleración variable leve a moderada persistente
3. Desaceleración variable severa ocasional
4. Desaceleración tardía con variabilidad adecuada
5. Desaceleración variable moderada a severa en la segunda etapa del
parto
6. Bradicardia fetal.

Patrón ominoso
1. Bradicardia severa
2. Desaceleraciones tardías repetidas.
3. Ausencia de variabilidad latido a latido
4. Cambios rápidos de bradicardia a taquicardia con baja variabilidad latido
a latido, o sinusoidal.

174