MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN

Capital de la Identidad Cultural y Bilingüe de la Provincia de Sihuas

“Un gobierno a tu servicio”

SIHUAS – ANCASH

(ANEXO 01)
SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMISIÓN PARA EL CONCURSO PUBLICO N ° 001-2021-MDSJ -276 DE
LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN

Apellidos y Nombres: ………………….……………………………. DNI N°……..……………

Lugar y Fecha de Nacimiento: …………………………………………………Edad: ………… Dirección
domiciliaria actual: …………………………………………………………………..…
Presenta algún tipo de Discapacidad (acreditada): SI ( ) NO ( )
Teléfono Fijo: ……………… Cel: ……………… Email: ……………………………………….. Estado Civil:
………………………………
Que, habiéndome enterado mediante aviso de convocatoria del Proceso N° 001-2021-MDSJ para la
contratación bajo la modalidad D.L. N° 276, del cargo de: ………………..……………………………………, en
la Municipalidad Distrital de San Juan.
Que, teniendo interés en dicha contratación, solicito dentro del plazo establecido en el cronograma publicado
por la Comisión que usted preside, se me considere como postulante, para lo cual acompaño los documentos
requeridos en las bases de dicha convocatoria.

POR TANTO,
A usted pido señor presidente de la Comisión Especial de Evaluación y Selección de Personal, acceder a mi
solicitud.

FIRMA :……………………………………………
N° DNI :……………………………………………

San Juan,………… de………………… del ………….

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Anexo (02)
DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES Y/O JUDICIALES

El que suscribe ………………………………………………………………………………, identificado con DNI N°

……………y, con domicilio real en …………………………………………………………., Estado Civil
……………, natural del Distrito ………………………..y Provincia de …………………………., Departamento de
………………..., DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. No tener antecedentes penales y/o judiciales.

Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier acción de verificación posterior que compruebe la
falsedad de la presente Declaración Jurada.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el Delito de Falsa
Declaración de Procesos Administrativos – Artículo 411° del código Penal y Delito Contra la Fe Publica –
Titulo XIX del Código Penal, acorde al articulo 32° de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo
General.

FIRMA :……………………………………………
N° DNI :……………………………………………

San Juan,………… de………………… del ………….

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Anexo (03)
DECLARACION JURADA DE DOBLE PERCEPCIÓN DEL ESTADO

Yo, …………………..………………………………………………………………..……………….…………………
identificado con DNI N° …………………., con Dirección domiciliaria en
…………………………………………………………., Distrito de ………………………………….., Provincia de
……………………, Departamento…………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. Que, tengo conocimiento que ningún funcionario o servidor público puede desempeñar más de un empleo
o cargo público remunerado, con excepción de uno más por función docente;
2. Que, en la actualidad (NO) percibo remuneración a cargo del Estado.
3. Que, en la actualidad (SI) percibo remuneraciones a cargo del Estado, en la IE ……………………… de la
UGEL………………DRE……………………………………………………...En el Cargo
de………………………………………………………en la condición de ( ) Nombrado ( ) Contratado; en el cual
percibo los siguientes ingresos:

Remuneración ( ) Dieta ( ) Incentivos Laborales ( ) Honorarios ( )

Otros ( ) ……………………………………………………………………………………………………………
Por lo que declaro que NO tengo incompatibilidad horaria entre las instituciones públicas donde laboro, lo cual sustento
con mis horarios de trabajo debidamente visados por la institución.

FIRMA :……………………………………………
N° DNI :……………………………………………

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Anexo (04)
DECLARACIÓN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO

Por el presente documento, Yo ……………………………………….……………………………… identificado (a)

con DNI N°…………………………….., domiciliado(a) en …………………………………………………., en
virtud a lo dispuesto en la Ley N° 26771 y su reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM,
y modificado mediante Decretos Supremos N° 017-2002-PCM y 034-2005-PCM; y al amparo del Artículo
Preliminar 1.7 de la Ley N° 27444 del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis
derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

SI NO

Cuento con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad, y/o Cónyuge que a
la fecha se encuentra prestando servicios en la Municipalidad Distrital de San Juan.

En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con quien(es) me une
en vínculo legal indicado es (son):

GRADO DE PARENTESCO O VINCULO OFICINA EN LA QUE PRESTA SUS

NOMBRE Y APELLIDOS COYUGAL SERVICIOS

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Anexo (05)
DECLARACION JURADA DE NO ESTAR IMPEDIDO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

Yo, ……………………………………………………………..………….., identificado con DNI Nº

…………………….………..., domiciliado en …………………………..……………, Distrito de
………………………………………., Provincia de …………………………..,,que se presenta como postulante al
Concurso Público N° 001-2021-MDSJ-276, , declaro bajo juramento que:

 No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado.
Conforme al Art. 4º del Decreto Supremo N.º 075-2008-PCM.
 Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso.
 Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente
proceso.
 Me comprometo a suscribir el contrato y cumplir con las actividades señaladas propias del cargo al cual
postulo en caso de ser seleccionado.
 Conozco las sanciones contenidas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

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Anexo (06)

DECLARACION JURADA

NOMBRES Y APELLIDOS: ..............................................................................................

DNI: ...................................

DOMICILIO: ..............................................................................................

Declaro bajo juramento en honor a la verdad lo siguiente:

NO HE SIDO DESTITUIDO O DESPEDIDO DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA O DE EMPRESAS

ESTATALES POR MEDIDAS DISCIPLINARIAS, NI DE LA ACTIVIDAD PRIVADA POR CAUSA O FALTA
GRAVE LABORAL. Dejo constancia que lo consignado en la presente declaración es cierto y que tengo
conocimiento de las sanciones estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado
información falsa.

FIRMA :……………………………………………

N° DNI :……………………………………………

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Anexo (07)

DECLARACION JURADA

NOMBRES Y APELLIDOS: ..............................................................................................

DNI: ............................................

DOMICILIO: .....................................................................................................................

Declaro bajo juramento en honor a la verdad lo siguiente:

NO HE SIDO CONDENADO, NI ME HALLO PROCESADO POR DELITO DOLOSO. Dejo constancia que lo
consignado en la presente declaración es cierto y que tengo conocimiento de las sanciones estipuladas en
las normas legales vigentes en caso de haber dado información falsa.

FIRMA :……………………………………………

N° DNI :……………………………………………

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Anexo (08)

DECLARACION JURADA

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES

ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Yo, ……….….……………………………………………………………………………………………………………,
identificado con DNI Nº …….…………………….., con domicilio en
…………………………………………………….…………………………………………, declaro bajo juramento
que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores Alimentarios Morosos” a que hace
referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del
Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.

FIRMA :……………………………………………

N° DNI :……………………………………………

San Juan,………… de………………… del ………….

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