Abdomen

Agudo
T.M. Javier Lagos C.
 Objetivos
•  Determinar el origen del cuadro de abdomen
agudo.
•  Considerar múltiples patologías que lo
provocan.
•  Determinar mejor medio diagnóstico para
realizar tratamiento adecuado (clínico).
 Abdomen Agudo
•  Toda Afección aguda que tiene como
manifestación sobresaliente el dolor
abdominal y que requiere de pronto
diagnóstico diferencial, para decidir acerca de
su tratamiento médico o quirúrgico de
urgencia.
 Abdomen Agudo
Dolor
Abdominal
Severo

Resolución
Instauración
médica o
Rápida
quirúrgica
 2 horas de
evolución.

Puede
acompañarse de
Emergencia
vómitos, diarreas,
médica.
sin gases
intestinales.

Abdomen
Agudo
 ¿Qué Necesitamos?

Anamnesis

Examen Físico

Exámenes Complementarios

Resolución
 ¿Diagnósticos?

Obstrucción
Apendicitis Diverticulistis Pancreatitis
Instestinal

Colecistitis Litiasis Úlcera

AAA Roto
Aguda ureteral complicada

Apendagitis Infarto Absceso Causas

Epiplóica Omental Tubo-Ovárico Biliares
 ¿Y nuestro aporte…?
•  US método fácil, rápido y económico, pero
operador dependiente.
•  US pediatría.
•  TC permite evaluación rápida, alta
disponibilidad.
•  ñ Especificidad. ñSensibilidad.
•  Detección de Complicaciones.
 ¿ Y la radiología convencional?
•  Examen fácil y rápido de realizar… su
interpretación es otra historia…
•  Útil en casos de obstrucción intestinal o
estudio de víscera perforada.
•  Realizar RX abdomen AP en decúbito supino y
en bipedestación.
•  Realizar RX tórax PA en bipedestación.
 ¿ Y la radiología convencional?
Sensibilidad CT 96% versus 30% radiología
convencional.
MacKersie AB et al. Nontraumatic acute abdominal
pain: un- enhanced helical CT compared with three-
view acute abdominal series. Radiology 2005

Obstrucción Víscera Litiasis del Cuerpo

Intestinal Perforada tracto urinario extraño
 ¿ Y la radiología convencional?

Uso justificado en pacientes que

no pueden realizarse CT (o US)

Dosis entregadas 0.1-1.0mSv

(CT 10mSv)

Mayor utilidad en obstrucción

intestinal.
 ¿Veamos el US?
•  Revela presencia o ausencia de peristaltismo , ñ
ra d o
s p e
(real-time). en te i n e
vi a m
•  Demuestra flujo sanguíneo. pr e a
t i co í n i c
gn ó s
ri a cl
r dia histo
•  Correlaciona hallazgos y punto de máxima
s u ri
ge tancia
ed en mpor
sensibilidad (¡¡¡¡Ay!!!!).
o s p u i
a l l azg
H
•  Fácil acceso, económico, rápido, no utiliza
radiaciones ionizantes.
 Técnica Utilizada

•  Transductor curvo 3.5-5.0MHz.

•  Transductor lineal 5.0-12.0MHz.
•  ¡¡ Ligera compresión!!
•  Interposición grasa-intestino para
mostrar estructuras subyacentes.
•  Si no es posible comprimir signo
inequívoco de inflamación
 ¿Y la Tomografía Computada?
•  Visualización de toda el área abdominal
posterior a la inyección de medio de
contraste.
•  MDC ñ valor predictivo positivo en
Apendicitis en 95%.*
•  MPRs mejoran nivel de confianza diagnóstico.
•  ¿Uso de MDC oral?

* Mun S, et al. Rapid CT diagnosis of acute appendicitis with IV contrast

material. Emerg Radiol 2006
 ¿Qué ocurre con las dosis en CT?
•  La gran desventaja de la CT.
•  CT abdominal -> 10mSv.
•  Background anual en EEUU 3mSv.
•  CT paciente 25ª riesgo de cáncer radio-inducido
1:900.
•  Uso de CAE.
•  Limitar fases de exploración pacientes
pediátricos.
¿Dónde?
 CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Colecistitis aguda
Rotura de bazo
Úlcera duodenal perforada
Úlcera gástrica o yeyunal perforada
Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda
Rotura de aneurisma aórtico
Pielonefritis aguda
Colon perforado (tumor, cuerpo extraño)
Angina de pecho
Pielonefritis aguda
Hepatitis aguda
Infarto miocárdico agudo
Absceso hepático

CENTRAL (PERIUMBILICAL)
Obstrucción intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentérica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura
Diverticulitis (intestino delgado o colon)
Uremia

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Diverticulitis sigmoidea
Apendicitis
Embarazo ectópico roto
Embarazo ectópico roto
Quiste ovárico torcido
Quiste ovárico torcido
Hernia inguinal estrangulada
Adenitis mesentérica
Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño)
Hernia inguinal estrangulada
Ileítis regional
Diverticulitis de Meckel
Absceso del psoas
Diverticulitis cecal
Cálculo ureteral
 Apendicitis Aguda
•  Causa más frecuente de consulta por dolor
abdominal (occidente).
•  Causa más frecuente de abdomen agudo de
resolución quirúrgica.
•  Evitar perforación/ peritonitis.
•  Ocurre por obstrucción del lumen
apendicular.
 Apendicitis Aguda
•  Inicia como dolor en región umbilical.
•  Náuseas y vómitos.
•  Al progresar dolor migra a C.I.D. (inflamación
peritoneal localizada).
•  Evaluación clínica: Sensibilidad 100%
Especificidad 73% (*)

(*) Hong JJ, et al. A prospective randomized study of clinical

assessment versus computed tomography for the diagnosis of acute
appendicitis. Surg Infect (Larchmt) 2003.
 ¿Cómo evaluamos?
•  CT y US son las herramientas más útiles.

Hallazgos en CT: Hallazgos en US:
•  Agrandamiento >6mm del apéndice. •  Engrosamiento pared apendicular.
•  Infiltración de la grasa peri-apendicular. •  Hiperemia parietal.
•  Visualización de apendicolito. •  Diámetro transverso >6mm.
Apendicitis Perforada: •  Apéndice distendido no compresible.
•  Gas extraluminal.
•  Formación de abscesos.
•  Defecto focal de la pared apendicular.
•  Obstrucción intestinal (OID).
Signo de McBurney Positivo
 Diverticulitis Aguda
•  Complicación más común de la enfermedad
diverticular.
•  Resultado de la obstrucción del cuello del
divertículo, causando inflamación, perforación
e infección.
•  Sistema de clasificación de estadificación de
Hinchey.
Clasificación de estadificación de
Hinchey

Kaiser AM, et al. The management of complicated diverticulitis

and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol 2005.

 ¿Qué Vemos?
•  Engrosamiento de la pared (95% Sensibilidad).
•  Estriación de la grasa (91% Sensibilidad).
•  Engrosamiento de fascia y divertículos
inflamados ( hallazgos menos frecuentes pero
+ específicos).
•  Realce de la pared con el uso de MDC.
 Colecistitis Aguda
•  La causa más común es la colecistolitiasis.
•  Criterios diagnóstico: (*):

Signo sistémico de
Signo local de inflamación
inflamación (Fiebre, nivel
(Signo de Murphy; masa
elevado de Proteína C Hallazgos imagenológicos.
palpable, dolor, sensibilidad
reactiva, elevado conteo
en C.S.D.)
glóbulos blancos).

Hirota M, et al. Diagnostic criteria and severity assess- ment of acute

cholecystitis: Tokyo guide- lines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007.
 Colecistitis Aguda

Leve (I) Moderada (II) Severa (III)

• Cambios • ñ Conteo • Combinada con

inflamatorios glóbulos disfunción y
leves blancos. falla orgánica
adyacentes a la • Masa palpable y múltiple.
vesícula. sensible C.S.D.
• Inflamación
local moderada.
 Factores de Riesgo

Female Fertile Fat

Anticonceptivos Reemplazo
Forty
orales estrogénico

Enfermedad de Tratamiento con

Crohn Clorfibrato
 Signo de Murphy
•  Patognomónico de colecistitis aguda.
•  Interrupción de la inspiración durante la
palpación bajo el reborde costal derecho
 ¿Cómo evaluamos?
•  US:
-  Engrosamiento de pared vesicular (>3mm).
-  Vesícula no compresible.
-  Infiltración adyacente o colecciones.
•  Según la ACR US es la modalidad apropiada
para estudio de colecistitis aguda.
•  Aunque… CT ñ Sensibilidad y ñ Especificidad.
(*)
Lameris W, et al. The clinical diagnosis of acute cholecystitis is unreliable.
In: RSNA Scientific Assembly and Annual Meeting Program. Oak Brook, Ill:
RSNA, 2008.
 Colecistitis Alitíasica
•  Representa la colecistitis en una vesícula que
puede o no tener cálculos.
•  Factores predisponentes:
 Colecistitis Litíasica
•  Ocurre el 90-95% debido a una obstrución del
conducto cístico o del cuello vesicular.
•  A u m e n t a l a p r e s i ó n y d i s t e n c i ó n
intravesicular.
•  La inflamación ocurre por daño químico a la
mucosa.
 Obstrucción Intestinal

Íleo Íleo
Mecánico Paralítico
 Obstrucción de Intestino Delgado

Intrínsecas
Congénitas Extrínsecas Oclusión Luminal
(pared)
• Atresia yeyunal. • Adherencias • Intususcepción. • Neoplasias.
• Estenosis Ileal. fibrosas. • Tumores. • Patología
• Diverticulo de • Hernias • Estenosis (post- Inflamatoria.
Meckel. abdominales. quirúrgicas, • Isquemia
• Vólvulos. • Vólvulos. irradiación). Intestinal.
• Masas. • Íleo Mecánico.
• Hemorragia
Intramural
 ¿Y las imágenes…?
•  Radiología Convencional:
-  Asas dilatadas proximal al sitio de obstrucción.
-  Asas dilatadas predominantemente centrales.
-  Tres casos de dilatación mayores a 3cm.
-  Válvulas conniventes visibles.
-  Nivel hidro-aéreo en bipedestación.
 ¿Y las imágenes…?
•  CT:
-  Cambios evidentes del diámetro intestinal.
-  Loops proximales al punto de transición
distendidos.
-  Loops distales al punto de transición
colapsados.
-  “Signo de heces del intestino delgado”.

 Signo de heces del intestino delgado

•  Se define como la
presencia de materia
fecal (como la del
colon) mezclada con
burbujas de gas en el
lumen de las asas
d i l a t a d a s d e l
intestino delgado.
Obstrucción de Intestino Grueso

Cáncer Vólvulos
Diverticulitis
Colorectal Sigmoideos

Estenosis Impactación
Isquémica Fecal
 Obstrucción de Intestino Grueso
•  Presentación clínica:

-  Dolor abdominal.
-  Constipación.
-  Distensión abdominal.

•  Tradicionalmente el diagnóstico se realizaba
mediante radiología convencional.
 ¿Cómo se ve…?
•  Uso de CT para determinar causa y nivel de
obstrucción.
-  Dilatación del colon (> 5.5cm para colon y >10cm
para el ciego).
-  Presencia de heces, gas y líquido proximal al
punto de transición.
-  Colapso distal al punto de transición.
•  Sensibilidad 96% y Especificidad 93%. (*)
Frager D, et al. Prospective evaluation of colonic obstruction
with computed tomography. Abdom Imaging 1998.
 Perforación de Víscera Hueca
•  Causada comúnmente por úlcera péptica
perforada o por diverticulitis complicada.
•  Menos frecuente carcinoma e isquemia
intestinal.
•  Síntomas variables, asociados a causa de
perforación.
•  Aire libre intraperitoneal es indicación de
cirugía.
 ¿Cómo lo evaluamos…?
•  Uso de RX útil sospecha de neumoperitoneo.
•  RX en decúbito lateral izq alternativa en
pacientes que no pueden mantener
bipedestación.
•  Bolsillos de aire <1mm no son detectables en
RX, 1-13mm sensibilidad del 33%.(*)
•  CT es más sensible en detección de pequeñas
cantidades de aire libre.
Stapakis JC, et al. Diagnosis of pneumoperitoneum: abdominal
CT vs. up- right chest film. J Comput Assist Tomogr 1992.
 ¿Hallazgos en CT?
•  Concentración de aire
extraluminal (burbujas).
•  Defecto focal de la
pared intestinal.
•  E n g r o s a m i e n t o
segmentario de la pared
intestinal.
•  Uso de MPRs.
 Signo de Leo Rigler
•  En una RX de abdomen, cuando hay gas en el
lumen intestinal se delimita la superficie
mucosa de las asas intestinales y la superficie
serosa no se visualiza por estar en contacto
con otras estructuras de similar densidad.
Cuando existe neumoperitoneo, se genera
una hipodensidad por fuera de las asas
i n t e s t i n a l e s , l o q u e s u m a d o a l g a s
endoluminal, permite identificar claramente
ambas superficies.
¿Dónde puedo encontrar aire libre…?

Alrededor del
Perforación
Hígado y Gastroduodenal.
Estómago

En la pelvis y
Perforación del
regiones supra e
colon o del
infra-mesocólicas, apéndice.
indican
 Isquemia Intestinal
•  Flujo sanguíneo intestinal representa 20% del
output cardiaco.
•  Cualquier reducción genera una isquemia
mesentérica.
•  Puede ocurrir por:
-  Oclusión arterial (60-70%).
-  Oclusión venosa (5-10%).
-  Causas no oclusivas (20-30%).
 ¿Cómo se comporta…?
•  Importante dolor abdominal (evolución corta).
•  Náuseas, vómitos, diarrea. Síntomas poco
específicos.
•  Diagnóstico clínico se realiza por descarte.
•  Común en pacientes añosos con enfermedad
cardiovascular conocida.
•  Pacientes jóvenes patologías que afecten flujo
mesentérico.
 Diagnósticos Diferenciales

Enfermedad
Obstrucción
por úlcera Pancreatitis.
intestinal.
péptica.

Enfermedad
inflamatoria Apendicitis. Diverticulitis.
intestinal.
Isquemia Intestinal
 ¿Cómo se diagnostica…?
•  CT se utiliza para identificar causa primaria,
severidad, localización y extensión de la
isquemia.
•  Adquisición en tiempo de realce arterial y
venoso, gran utilidad.
•  Uso de MPRs.
•  Uso de Volume Rendering.
 Protocolo de TC
•  Se realiza TC abdomen-pelvis con uso de MDC
I.V.
•  Fase no contrastada*.
•  Fase Arterial (Gatillado a realce AA >100UH)
•  Fase Porto-Venosa (30s despues de terminada
la fase anterior).
 Hallazgos en CT
•  Visualización de arterias o venas mesentéricas
ocluidas.
•  Aunque no muy frecuentes y poco específicos:
-  Engrosamiento de la pared intestinal (>3mm).
-  Hipodensidad de la pared intestinal (edema).
-  Hiperdensidad de la pared intestinal (hemorragia).
-  Realce anormal de la pared (Signo de la diana).
•  Dilatación luminal y niveles de fluidos,
presentes en isquemia irreversible.

 Signo de la Diana
•  Realce de la capa mucosa y serosa debido al
uso de MDC, entre ellas se encuentra la capa
submucosa de aspecto edematoso.
 Rotura Aneurisma Aorta Abdominal
•  Aneurisma aórtico abdominal (AAA)
corresponde a dilatación de la AA >3cm en su
eje mayor.
•  Frecuencia aumenta con la edad, más común
en hombres 4:1.
•  Frecuentemente asintomáticos, aparición de
síntomas depende de tamaño y rotura.
 Factores de Riesgo

Tabaquismo Sexo Masculino Raza

Historia
Ateroesclerosis HTA
Familiar
 ¿En que aportan las imágenes?
•  RX convencional puede llegar a observarse
calcificación en relación a la aorta dilatada.
•  US identifica diámetros, trombos murales,
disección arterial. (Pacientes delgados poco
distendidos).
•  CT mejor rendimiento para estudio, uso de
angio CT.
¿Y qué es lo que vemos?
¿Y si se rompe?
 Conclusiones…
•  Los hallazgos clínicos en casos de dolor
abdominal son a menudo imprecisos.
•  Es importante el rol de las imágenes para
obtener un diagnóstico certero.
•  Debido al que el US y CT tienen alta
disponibilidad y gran sensibilidad y
especificidad el uso de RX queda relegado.
•  Uso de adecuado de estudios de CT.
Dosimetría.