Numérico Alfabético Nuevo ( )

Reingreso ( )
CEM
N° Ficha Reincidente ( ) Día / Mes / Año / /
Derivado ( ) Turno Mañana ( ) Tarde ( ) Noche ( )
Continuador ( ) Hora de Ingreso : AM ( ) PM ( )

FICHA DE REGISTRO DE CASOS DEL CENTRO EMERGENCIA MUJER

PROGRAMA NACIONAL CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL
La información consignada en la presente ficha, con el consentimiento de la persona usuaria, es una información reservada y confidencial que solo debe ser utilizada
para los fines del servicio que brinda el CEM, en cumplimiento a la Ley N° 29733 “Ley de Protección de datos personales”, cuyo reglamento es aprobado con el
Decreto Supremo N° 003-2013-JUS

SECCIÓN A: ADMISIÓN (Preferentemente registrado por el servicio de admisión)

I. PERSONA INFORMANTE
Si marco “SI”. Pase a “II.
FORMA
1.1. ¿La persona informante es Sí ( ) DE INGRESO AL SERVICIO”
la misma persona usuaria? No ( )

Nombres y Sexo Hombre ( ) Mujer ( )

Apellidos Edad (En años cumplidos)
1.2 DATOS DE
LA PERSONA Domicilio
INFORMANTE
Referencia del domicilio:
Correo electrónico Teléfono

II. FORMA DE INGRESO AL SERVICIO

Demanda espontánea Persona acude directamente al servicio ( )
Detección en servicio Persona acude al servicio por otro motivo ( )
Detección en actividades
preventivas promocionales
Personal del CEM deriva el caso ( )

Ficha de Notificación de Caso ( ) Escribir N° Ficha:

Notificado por un tercero,
institución, Línea 100 o Ficha de Derivación de Línea 100 ( ) Escribir N° Ficha:
Chat 100
Ficha de Derivación de Chat 100 ( ) Escribir N° Ficha:

Derivado por la PNP ( )

Derivado por la PNP,
Ministerio Público o Poder Derivado por el Ministerio Público ( )
Judicial
Derivado por el Poder Judicial ( )
Servicio de Atención Urgente (SAU) ( ) Sede del SAU: N° Ficha:
Derivado por el SAU, CAI o
Estrategia Rural
Centro de Atención Institucional (CAI) ( ) Nombre del CAI: N° Ficha:

Estrategia Rural (ER) ( ) Nombre de la ER: N° Ficha:

III. DATOS DE LA PERSONA USUARIA

3.1. Primer Apellido Segundo Apellido Pre Nombres

SI cuenta con DNI ( ) No recuerda número DNI ( )

3.2. Nacionalidad
(Respuesta múltiple)
En el caso de que la
persona usuaria refiera
tener doble nacionalidad,
marque ambas alternativas
Peruano/a ( ) Escribir número de DNI
NO cuenta con DNI ( ) (Escribir los dígitos en cada casillero)
SI cuenta con carné de extranjería ( )
Extranjero/a ( )
Escribir el nombre del País de la nacionalidad extranjera NO cuenta con carné de extranjería ( )

Si marco “NO cuenta con carné de extranjería” en el ítem “3.2”, responda el ítem “3.3”, caso contrario pase al ítem “3.4”:
3.3. Si la persona usuaria no cuenta con Solicitante de Refugio ( ) Refugiado ( ) Solicitante de asilo ( )
carné de extranjería, indique su situación Asilado ( ) Otro ( )
migratoria (Respuesta Múltiple) Apátrida ( ) Ninguno ( ) Especificar Otro

Si marco
3.4. Edad Mujer ( ) “MUJER”
3.6. ¿Está Sí ( ) 3.7. N° de hijas (Actualmente vivas)
(En años 3.5. Sexo Indique (Escribir número
cumplidos) Hombre ( ) gestando? No ( ) de meses) 3.8. N° de hijos (Actualmente vivos)

3.9. Lugar de nacimiento 3.10. Fecha Nacimiento / /

Código 3.12. Etnia o grupo Código
3.11. Lengua materna
(Indígena, nativo, afrodescendiente u otro)
-1-
 Calle / Jr. / Av. / Pasaje / Otros Nro. Mz. Lote Int. Piso Km. Sector
3.13. Domicilio
Referencia del domicilio:

3.14. UBIGEO Departamento Código Provincia Código Distrito Código 3.15. Área de Urbano ( )
de residencia residencia Rural ( )

3.16. Datos Teléfono fijo Celular Correo electrónico

de contacto
3.17. Estado civil
Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( )
3.18. Nivel educativo
Sin Primaria Secundaria Superior No Universitaria Superior Universitaria Básica
nivel
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Especial
( )
Primaria Secundaria Superior No Universitaria Superior Universitaria Maestría /
Inicial ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Completa Completa Completa Completa Doctorado
Si marco “SI”
3.19. ¿La persona usuaria actualmente indique I.E. / Colegio ( ) Nombre de la institución educativa, colegio,
Sí ( ) instituto superior, universidad u otro
estudia en una institución educativa (I.E.) / ¿En dónde
estudia?
Instituto Superior ( )
colegio, instituto superior, universidad u Universidad ( )
No ( )
otro? Otro ( )
.
(Solo si 3.20. Departamento Código Provincia Código Distrito Código 3.21. Tipo Pública ( )
indico “SI”
en 3.19)
UBIGEO de gestión Privada ( )

Si marco “SI” Ocupación Código

3.22. ¿La persona usuaria cuenta con ( )
Sí Indique
un trabajo remunerado u ocupación
para generar ingresos propios? No ( ) Indique Centro de Trabajo:

Seguro Integral
3.23. Tipo de seguro médico: ( ) ESSALUD ( ) Otro ( ) Ninguno ( )
de Salud (SIS) Especificar Otro

IV. DATOS DE LA PRESUNTA PERSONA AGRESORA

4.1. Primer Apellido Segundo Apellido Pre Nombres

SI cuenta con DNI ( ) No recuerda número DNI ( )

4.2. Nacionalidad
(Respuesta múltiple) Peruano/a ( ) Escribir número de DNI
En el caso de que la NO cuenta con DNI ( ) (Escribir los dígitos en cada casillero)
presunta persona agresora
tiene doble nacionalidad, SI cuenta con carné de extranjería ( )
marque ambas alternativas Extranjero/a ( )
Escribir el nombre del País de la nacionalidad extranjera NO cuenta con carné de extranjería ( )

Si marco “NO cuenta con carné de extranjería” en el ítem “4.2”, responda el ítem “4.3”, caso contrario pase al ítem “4.4”:

4.3. Si la presunta persona agresora no Solicitante de Refugio ( ) Refugiado ( ) Solicitante de asilo ( )

cuenta con carné de extranjería, indique su Asilado ( ) Otro ( )
situación migratoria (Respuesta Múltiple) Apátrida ( ) Ninguno ( ) Especificar Otro

4.4. Vínculo relacional de pareja, familiar u otro que tiene la presunta persona agresora con la persona usuaria

Con vínculo Cónyuge ( ) Conviviente ( ) Enamorado/a ( ) Novio/a ( )

relacional de pareja Ex cónyuge ( ) Ex conviviente ( ) Ex enamorado/a ( ) Ex novio/a ( )

Padre/Madre ( ) Nieto/a ( )
Con Progenitor/a de su hijo/a (sin convivencia con la pareja) ( )
Padrastro/Madrastra ( ) Hermano/a ( )
vínculo ( )
Hijo/a ( ) Tío/a ( ) Suegro/a ( ) Otro familiar
relacional
Hijastro/a ( ) Primo/a ( ) Cuñado/a ( )
familiar
Abuelo/a ( ) Sobrino/a ( ) Yerno/Nuera ( ) Especificar Otro Familiar

Sin Vecino/a ( ) Habita en el mismo hogar (Sin mediar relaciones

vínculo contractuales o laborales)
( ) Desconocido/a ( )
Docente ( )
relacional
de pareja Compañero/a de trabajo ( )
Otro ( )
ni familiar Compañero/a de estudios ( ) Especificar Otro

4.5. Actualmente vive en la casa de la persona usuaria Sí ( ) No ( ) Esporádicamente, va de vez en cuando ( )

Si marco “No” en el ítem “4.5”, continué con el ítem “4.6”, caso contrario pase al ítem “4.10”:
Calle / Jr. / Av. / Pasaje / Otros Nro. Mz. Lote Int. Piso Km. Sector
4.6. Domicilio

Referencia del domicilio:

4.7. UBIGEO Departamento Código Provincia Código Distrito Código 4.8. Área de Urbano ( )
de residencia residencia Rural ( )
-2-
 4.9. Datos de Teléfono fijo Celular Correo electrónico
contacto

4.10. Edad (En años cumplidos) 4.11. Sexo Hombre ( ) Mujer ( )

4.12. Nivel educativo
Sin Primaria Secundaria Superior No Universitaria Superior Universitaria Básica
nivel
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Incompleta
( ) Especial
( )
Primaria Secundaria Superior No Universitaria Superior Universitaria Maestría /
Inicial ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Completa Completa Completa Completa Doctorado
Si marco “SI” Ocupación Código
4.13. ¿La presunta persona agresora
Sí ( ) Indique
cuenta con un trabajo remunerado u
ocupación para generar ingresos propios? No ( ) Indique centro de trabajo:

Derivación del Caso al / a la siguiente profesional:

Psicología ( ) Social ( ) Legal ( )
Nombres y apellidos del / de la profesional que llena la Sección A: ……………………………………………………………………….

SECCIÓN B: PRIMERA ENTREVISTA (Preferentemente registrado por el servicio de psicología)

I. MOTIVO DE CONSULTA (Relato del último hecho de violencia)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. TIPO DE VIOLENCIA (Respuesta Múltiple)
Violencia Económica
o Patrimonial
( ) Violencia Psicológica ( ) Violencia Física ( ) Violencia Sexual ( )

Perturbación de la posesión. ( ) Gritos e insultos. ( ) Puntapiés o patadas. ( ) Hostigamiento sexual. ( )

Violencia racial o insulto Acoso sexual en
Menoscabo de la tenencia o ( ) Puñetazos. ( ) ( )
( ) étnico-racial.1/ espacios públicos.
propiedad de sus bienes.
Indiferencia. ( ) Bofetadas. ( ) Violación (acceso carnal
Pérdida, sustracción, por vía vaginal, anal,
destrucción, apropiación y Discriminación por bucal o introducción de ( )
( ) Jalones de cabello. ( )
retención indebida de orientación sexual.2/ objetos o partes del
objetos, instrumento de ( ) Discriminación por género.3/ cuerpo).
( ) Otras agresiones (arañazos,
trabajo, documentos
personales, bienes, valores Discriminación por identidad mordedura, rodillazos, ( )
( ) Actos contra el pudor
y derechos patrimoniales. de género.4/ cabezazos, pisotones, etc.).
(realizar u obligar a
Limitación de los recursos Rechazo. ( ) Empujones, tirar al suelo. ( ) personas a efectuar ( )
económicos destinados a ( ) Desvalorización y Golpes con palos, leñas, tocamientos sobre si
satisfacer sus necesidades. ( ) ( ) misma o terceros).
humillación. maderas o bastones.
Amenaza de quitar a los Latigazo, correazo, pegar con Trata con fines de
Privación de los medios ( ) ( ) ( )
hijos/as. soga. explotación sexual.
indispensables para vivir ( )
una vida digna. Ahorcamiento o intento de
Otras amenazas diversas. ( ) ( ) Explotación sexual. ( )
asfixia.
Evasión del cumplimiento de
Impide/prohíbe recibir Heridas con arma punzo
sus obligaciones ( ) ( ) ( ) Pornografía. ( )
visitas. cortante o arma de fuego.
alimentarias.
Golpes con otros objetos
Limitación o control de sus Impide/prohíbe estudiar,
( ) ( ) contundentes (piedras, fierros, ( ) Otro ( )
ingresos. trabajar o salir.
botellas, herramientas, etc.).
Percepción de un salario Rompe o destruye cosas en
( ) Negligencia./6 ( )
menor por igual tarea dentro la casa. Especificar Otro
( )
de un mismo lugar de Vigilancia
trabajo. ( ) Otro ( )
continua/persecución.
Otro ( ) Botar de la casa. ( )
Especificar Otro
Amenazas de daño o
( )
muerte a la víctima.

Especificar Otro
Abandono./5 ( )
Otro ( )

Especificar Otro
1/ Violencia racial o insulto étnico-racial: Insultos que aluden a su raza, etnia y/o color de piel.
2/ Discriminación por orientación sexual: Discriminación sobre la capacidad de la persona de sentir atracción emocional, afectiva y sexual por otras personas. Por ejemplo: las preferencias sexuales de una persona.
3/ Discriminación por género: Se denomina al tratamiento subordinado, diferenciado, desigual o desfavorable a una persona por razón de su género.
4/ Discriminación por identidad de género: Discriminación a la vivencia interna e individual del género, la cual podría corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que
podría involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de técnicas médicas, quirúrgicas o de otra índole, siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de género, incluyendo la vestimenta, el
modo de hablar, la negación del empleo o de oportunidades educativas, acoso, injerencias en su privacidad, agresiones sexuales, hasta torturas y feminicidio. Por ejemplo: los transgénero, transexuales o intersexo son víctimas frecuentes
de graves violaciones de los derechos humanos, como el acoso en las escuelas o en su lugar de trabajo.
5/ Abandono: Acciones u omisiones cometidas permanentemente por parte de una persona responsable o cuidadora que genera daños físicos y/o psicológicos inminentes en algún niño, niña, adolescente, persona adulta mayor o persona
con discapacidad. No considerar como abandono el hecho de retiro del hogar de la pareja.
6/ Negligencia: Acción u omisión por parte de una persona responsable que expone a grave peligro y/o genera daño físico y/o psicológico en algún niño, niña, adolescente, persona adulta mayor o persona con discapacidad.

-3-
Según el relato del último hecho de violencia, indique lo siguiente:
NOMBRE DE LA PERSONA VÍCTIMA DE FEMINICIDIO
2.1. La persona usuaria ha Sí ( )
Si marco “SI”

Indique
dependido de una víctima
de feminicidio No ( ) Primer Apellido Segundo Apellido Pre Nombres

Si marco “SI” en el ítem “2.1”, responda el ítem “2.2”, caso contrario pase al capítulo “III. ANTECEDENTES DE LA VIOLENCIA”:
Nombre del CEM Número de ficha
2.2. La víctima de feminicidio (indicada en la pregunta Si marco “SI”
Sí ( )
“2.1”) ¿Cuenta con una “Ficha de registro de casos de Indique

feminicidio atendida en algún CEM”? No ( )

III. ANTECEDENTES DE LA VIOLENCIA

Si marco “SI”
Pase a “3.4”
3.1. ¿Es la primera Sí ( )
3.2. ¿Hace qué tiempo es Número de Años Número de meses Número de semanas
vez que la persona
usuaria es agredida agredido/a?
por la presunta No ( ) 3.3. ¿Con que frecuencia es Diario ( ) Quincenal ( ) Intermitente ( )
persona agresora? agredido/a? Semanal ( ) Mensual ( )

3.4. Estado de la presunta persona Efectos de Efectos de Ambos (efectos de

Sobrio/a ( ) ( ) ( ) ( )
agresora en la última agresión: alcohol drogas alcohol y drogas)

Si marco “NO” en el ítem “3.1”, responda el ítem “3.5”, caso contrario pase al ítem “3.6”:
3.5. Estado de la presunta persona Efectos de Efectos de Ambos (efectos de
Sobrio/a ( ) ( ) ( ) ( )
agresora generalmente: alcohol drogas alcohol y drogas)

3.6. Estado de la persona usuaria Efectos de Efectos de Ambos (efectos de

Sobrio/a ( ) ( ) ( ) ( )
en la última agresión: alcohol drogas alcohol y drogas)

Si marco “NO” en el ítem “3.1”, responda el ítem “3.7”, caso contrario pase al ítem “3.8”:
3.7. Estado de la persona usuaria Efectos de Efectos de Ambos (efectos de
Sobrio/a ( ) ( ) ( ) ( )
generalmente: alcohol drogas alcohol y drogas)

3.8. Tratamientos recibidos a Tratamiento psicológico ( ) Atención Médica ( ) Ningún tratamiento ( )

consecuencia de los hechos de violencia
(Respuesta Múltiple) Tratamiento psiquiátrico ( ) Otro ( )
Especificar Otro

3.9. ¿Recibe actualmente Sí ( ) Especificar el tipo de tratamiento que recibe:

algún tipo de tratamiento? No ( )

IV. APRECIACIÓN PROFESIONAL DEL SERVICIO DE PSICOLOGÍA Y ACCIONES INMEDIATAS

(Registrado exclusivamente por el servicio de psicología) (Incluir los indicadores que evidencian el hecho de violencia)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Derivación del Caso al / a la siguiente profesional:

Psicología ( ) Social ( ) Legal ( )
Nombres y apellidos del / de la profesional que llena la Sección B: ………………………………………………………………………....

SECCIÓN C: EVALUACIÓN DEL RIESGO (Preferentemente registrado por el servicio social)

I. FACTORES PROTECTORES DE LA PERSONA USUARIA

1.1. Vínculos Las organizaciones Ningún vínculo
La familia ( ) Los/as vecinos/as ( ) cívicas
( ) afectivo positivo ( )
afectivos
positivos de la Los/as
Los/as Las asociaciones a Otro ( )
persona usuaria amigos/as
( ) las que pertenece
( ) compañeros/as de ( )
(Respuesta Múltiple) trabajo Especificar Otro

Si marco “NO” pase al capítulo “II. FACTORES DE RIESGO

1.2. ¿Cuenta con redes familiares o sociales? Sí ( ) No ( )
DE LA VIOLENCIA”:

Nombre del familiar / Parentesco (Solo si es familiar) / Tipo Dirección de domicilio / Tipo de apoyo
N° Teléfono
Nombre de la institución de institución (Pública/Privada) institución (Escribir código1/)

1
2
3
4
5
1/ Códigos del tipo de apoyo: (1) Apoyo emocional, (2) Apoyo cognitivo, (3) Instrumental, y (4) Material
-4-
 II. FACTORES DE RIESGO DE LA VIOLENCIA (Respuesta Múltiple)
Factores de riesgo de la presunta persona agresora Factores de riesgo de la persona usuaria
Realiza actos de violencia física que puedan causar lesiones. ( ) Carencia de red familiar y social. ( )
Realiza actos de violencia física en presencia de los/as hijos/as u otros familiares. ( ) Depende económicamente de la presunta persona agresora. ( )
Amenazas con objetos peligrosos o con armas de cualquier tipo. ( ) Justifica o resta importancia a las agresiones sufridas. ( )
Posee o tiene acceso a armas de fuego. ( ) Ha presentado intentos de retirar denuncias previas, desistir en la
decisión de abandonar o denunciar a la persona agresora, así
Ha realizado amenazas graves o de muerte en el último mes. ( ) ( )
como la imposibilidad de continuar con las denuncias previamente
Tiene acceso a la persona usuaria. ( ) realizadas.
Se identifica un aumento de frecuencia y gravedad de los episodios violentos en Ha iniciado recientemente una nueva relación de pareja tras
los que está involucrado en el último mes.
( ) separarse de la presunta persona agresora.
( )
Tiene la intención clara de causar lesiones graves o muy graves. ( ) Presenta aislamiento. ( )
Ha perpetrado tentativa de feminicidio. ( ) Presenta vulnerabilidad. ( )
Ha perpetrado agresiones sexuales en la relación de pareja. ( ) Es una persona con discapacidad. ( )
Violenta a los/as hijos/as u otros miembros de la familia. ( ) Depende emocionalmente de la presunta persona agresora. ( )
Incumple medidas de protección. ( ) Tiene la percepción de peligro de muerte en el último mes. ( )
Tiene conducta vigilante y/o celos patológicos. ( ) Abuso en el consumo de alcohol. ( )
Tiene historial de conductas violentas con la pareja anterior. ( ) Consume drogas. ( )
Tiene historial de conductas violentas con otras personas. ( ) Tiene historia de conductas violentas con su pareja anterior. ( )
Abuso en el consumo de alcohol. ( ) Amenaza con dañar a los/as hijos/as o a alguien más. ( )
Consume drogas. ( ) Presenta síndrome de indefensión. ( )
Tiene antecedentes de enfermedad mental con abandono de tratamiento Ha presentado lesiones graves, tentativa de feminicidio o
psiquiátrico o psicológico.
( ) parricidio.
( )
Presenta conductas de crueldad, de desprecio a la víctima y de falta de Tiene problemas comportamentales si es niña, niño o
arrepentimiento.
( ) adolescente.
( )
Negativa rotunda a la separación. ( ) Presenta fantasías, ideas, intento o amenaza de suicidio. ( )
Tiene antecedente policial / judicial / penal. ( ) Se evidencia inseguridad en la vivienda en la que habita la
persona usuaria.
( )
Es madre / padre negligente. ( )
Presenta una limitación física, intelectual o emocional, como persona cuidadora, Ausencia de las personas cuidadoras en la vivienda que expone a
que le afecta la capacidad para atender al/a la niño/a.
( ) peligro al/a la niño/a o adolescente.
( )
Vulneración por orientación sexual e identidad de género
Es una madre o padre adolescente que no cuenta con redes de apoyo idóneas. ( ) ( )
(Población LGTBI).
Tiene una historia personal de maltrato/abandono que afecta el actual Es una persona infectada con el Virus de la Inmunodeficiencia
cumplimiento de su rol parental como persona cuidadora.
( ) Humana (VIH).
( )
Presenta una respuesta negativa, como persona cuidadora, ante la intervención. ( ) Es una persona privada de su libertad (Violencia carcelaria). ( )
Personal de Salud que realiza actos de violencia con relación a los procesos
reproductivos, que impacta negativamente en la calidad de vida de las mujeres.
( ) Otro. ( )

Otro. ( )
Especificar Otro
Especificar Otro

III. NIVEL DE RIESGO PARA LA INTEGRIDAD O LA VIDA DE LA PERSONA USUARIA

Riesgo Leve ( ) Riesgo Moderado ( ) Riesgo Severo ( )

IV. ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO

4.1.1. ¿Dónde Comisaría ( )
4.1. ¿La persona Sí ( ) Si indico “SI”
interpuso la Fiscalía ( )
usuaria ha interpuesto Pase a “4.1.1” denuncia? Juzgado ( )
denuncia por el último
hecho de violencia, Si indico “NO” Sí ( )
4.1.2. ¿Desea
antes de la No ( ) Pase a “4.1.2”
formular Escribir porque NO desea formular denuncia:
intervención del CEM? denuncia? No ( )

4.2. ¿La persona usuaria cuenta con las Sí ( ) 4.3. ¿La persona usuaria cuenta con las Sí ( )
medidas de protección por el último hecho de medidas cautelares por el último hecho de
violencia, antes de la intervención del CEM? No ( ) violencia, antes de la intervención del CEM? No ( )

4.4. Está interesado/a en recibir patrocinio legal del CEM por el último hecho de violencia: Sí ( ) No ( )
Si su respuesta fue NO, escribir el motivo por el cual no está interesado/a en recibir patrocinio legal del CEM:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

V. APRECIACIÓN PROFESIONAL DEL SERVICIO SOCIAL Y ACCIONES INMEDIATAS (Registrado

exclusivamente por el servicio social) (Descripción de las competencias, destrezas de protección y recursos institucionales
que cuenta la persona usuaria, además indicar las acciones inmediatas)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos del / de la profesional que llena la Sección C: …………………………………………………………………………

-5-
 SECCIÓN D: PATROCINIO LEGAL (Registrado exclusivamente por el servicio legal)

Si marco “SI” en el ítem “4.1” de la Sección “C”, responda el ítem “1” de esta sección, caso contrario pase al ítem “2” de esta sección:

1. Instancia en la que se Etapa Policial Dependencia Policial ( ) Nombre: Fecha: / /

encuentra el proceso de Etapa Fiscal Dependencia Fiscal ( ) Nombre: Fecha: / /

investigación, antes de la Juzgado de paz letrado ( ) Nombre: Fecha: / /
intervención del CEM
(Respuesta Múltiple)
Juzgado Especializado ( ) Nombre: Fecha: / /
Etapa Judicial
“Información referida por la
Sala Superior ( ) Nombre: Fecha: / /

persona usuaria” Sala Suprema ( ) Nombre: Fecha: / /

Reconocimiento médico legal ( ) Informe Psicológico ( )

2. Documentos que la persona
usuaria cuenta, antes de la Medidas de Protección ( ) Pericia Psicológica ( )
intervención del CEM Constancia de retiro del hogar ( ) Medidas Cautelares ( )
(Respuesta Múltiple) Garantías ( ) Otro ( )
“Información referida por la persona
usuaria”
Ningún documento ( )
Especificar Otro

3. ¿La persona usuaria optó por alguna Sí ( ) Especificar:

medida antes de apersonarse al CEM? No ( )

4. ¿El último hecho de violencia se califica Sí ( )

Si marco “NO”
como un caso de tentativa de feminicidio1/? No ( ) pase al ítem “5”

1/ Se entenderá como caso de tentativa de feminicidio cuando el autor tiene la intención de acabar con la vida de la víctima por lo cual realiza una sucesión de actos
encaminados a lograr este resultado, pero éste no se produce por causas ajenas a su voluntad; precisando que en el caso de lesiones, existe la intención de afectar la
integridad de la víctima, pero no de matarla.

4.1. Lugar de ocurrencia del hecho de la tentativa de feminicidio

Casa de la persona usuaria ( ) Centro de labores de la persona usuaria ( ) Centro poblado ( )

Casa de la presunta persona agresora ( ) Calle – vía pública ( ) Lugar desolado ( )
Casa de ambos ( ) Centro de estudios ( ) Otro lugar ( )
Casa de un familiar ( ) Hotel / Hostal ( ) Especificar Otro lugar

4.2. Presuntos móviles del hecho de la tentativa de feminicidio (Respuesta múltiple)

La persona usuaria rechaza La persona usuaria inicia una
Celos ( ) la relación sentimental
( ) nueva relación (ex pareja)
( )

Supuesta infidelidad de la La persona usuaria opone Retiran de la casa a la

persona usuaria
( ) resistencia a violación
( ) presunta persona agresora
( )

No acepta que la persona Denuncia contra la presunta La persona usuaria escapa de

usuaria decida separarse
( ) persona agresora
( ) secuestro
( )

Venganza hacia la persona

Ruptura reciente ( ) usuaria o sus familiares
( ) Otro presunto móvil ( )

La persona usuaria se va “Desobediencia” de la

de la casa
( ) persona usuaria
( )
Especificar Otro presunto móvil

Detenido ( ) Prófugo ( )
4.3. Situación de la presunta persona Libre (en investigación) ( ) Se suicidó ( )
agresora luego de ocurrido la tentativa
de feminicidio (Dentro de las 72 horas
Fue asesinado ( ) Otra situación ( )
siguiente de ocurrido el hecho)
Especificar Otra situación

5. Apreciación profesional del servicio legal y acciones inmediatas (Descripción legal del caso de acuerdo a la normativa vigente y
agravantes, además describa las coordinaciones, escritos y diligencias iniciales)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Nombres y apellidos del / de la profesional que llena la Sección D: …………………………………………………………………………

-6-
 SECCIÓN E: REGISTRO DE ACCIONES EN LA ATENCIÓN DEL CASO

ADMISIÓN
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
S: Servicio
donde se
efectuó la

Derivación a los servicios de salud del MINSA u otro servicio

atención:

Inserción a un hogar de refugio temporal / casa de acogida

1 = Admisión

El CEM solicita variación de las medidas de protección

2 = Psicología
3 = Social

Inscripción en el SIS u otro tipo de seguro médico

Visita a institución educativa u otras instituciones

4 = Legal

Vº Bº Digitación
Fortalecimiento de redes familiares o sociales
Derivación a otros servicios complementarios

El CEM impulsa ejecución de apercibimiento

L: Letra
asignada al / a
FECHA

Orientación a redes de soporte familiar

la profesional

El CEM solicita medidas de protección

Inserción de redes de soporte familiar
(día/mes/año) del mismo

El CEM solicita investigación tutelar

El CEM solicita medidas cautelares
Elaboración del plan de seguridad
servicio.

Reunión para discusión de casos

El CEM interpone denuncia 1/

Acompañamiento psicológico
Estrategias de afrontamiento
T: Turno que

de establecimiento de salud
Acogida y apertura de ficha

labora el o la
Orientación y/o consejería

profesional

Evaluación Psicológica
del servicio:
Intervención en crisis

Evaluación de riesgo

Informe psicológico
Primera entrevista

Gestión del riesgo

Visita domiciliaria
M = Mañana
T = Tarde

Gestión social

Informe social
N = Noche

Otros
S L T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1/ Si el servicio legal interpone la denuncia, dicha acción no se registra en esta sección, ya que la misma se registra en la Sección F: Registro de acciones en la atención legal del caso.

OBSERVACIONES:
 Por cada acción realizada por los servicios del CEM se utilizará una fila. Si se realizan dos o más acciones en la atención del caso, se registrarán en las filas siguientes.
 Esta ficha deber ser llenada oportunamente por cada profesional que brinda la atención a la persona usuaria del CEM y devuelta inmediatamente al servicio de
Admisión para su digitación en la base de datos correspondiente; el registro de la información es obligatoria y de responsabilidad de los/as profesionales del servicio.
 La columna de “Vº Bº Digitación” se utiliza para el control del / de la Admisionista, debiendo marcar obligatoriamente si ya realizó la digitación en la base de datos.
 FECHA

L
DATOS

/ a la

legal

legal:
(día/mes/año) el o la
GENERALES

L: Letra

T: Turno

T = Tarde
N = Noche

T
que labora

M = Mañana
profesional
profesional
asignada al

del servicio
del servicio

1
1
Interpone denuncia de Oficio

2
2
Interpone denuncia de Parte
Denuncia

3
3
Tipo de

Apersonamiento
Violencia

Apersonamiento /
Constitución

4
4
Constitución de parte / actor civil

5
5
Participación en diligencias / gestión

6
6
Cámara Gesell / Entrevista única

7
7
Ofrecimiento de medios probatorios

8
8
Presentación de escritos
ETAPA POLICIAL

9
9
Solicitud de detención preliminar

Solicitud de prisión preventiva

10
10

Participación en diligencias / gestión

11
11

Cámara Gesell / Entrevista única

12
12

Presentación de elementos probatorios

13
13
ETAPA FISCAL

Presentación de escritos

14
14
Infracción ley penal
Violencia contra los integrantes del grupo familiar
Violencia contra las mujeres

Faltas
Delitos
(
(
(
(
(

Resolución final

15
15
)
)
)
)
)

Recurso impugnatorio

16
16

Ofrecimiento de medios probatorios

17
17

Presentación de escritos

18
18

Participación en diligencias / gestión

19
19

Participación en audiencia

20
20

Resolución / Auto

21
21

Sentencia favorable

22
22
aplicado al proceso)

Juzgado de Paz Letrado

Tipo de proceso (Código

Sentencia desfavorable

23
23

Recurso impugnatorio

24
24

Audiencia de medidas de protección /

25
25

cautelares

Terminación anticipada

26
26
Mixto (
Familia (
Penal (

Participación en diligencias / gestión

27
27
)
)
)

Ofrecimiento de pruebas

28
28

Presentación de escritos

29
29

Resolución / Auto

30
30

Sentencia favorable

31
31
Juzgados Especializados
Código de los niños y adolescentes (
Nuevo código procesal penal (
Código de Procedimientos penales (
Código Procesal Civil (

Sentencia desfavorable

32
32
)
)
)
)

33 Recurso Impugnatorio
33
ETAPA JUDICIAL
SECCIÓN F: REGISTRO DE ACCIONES EN LA ATENCIÓN LEGAL DEL CASO (Registrado exclusivamente por el servicio legal)

Vista de la causa
34
34

Ofrecimiento de medios probatorios

35
35
Mixto (
Familia (
Penal (

Presentación de escritos
36
36
Proceso

)
)
)
Instancia del

Participación en diligencias / gestión

37
37

Sentencia de vista favorable

38
38
Sala Superior

Sentencia de vista desfavorable

39
39

Interpone nulidad
40
40

Interpone casación
41
41

Calificación
42
42
Juzgado de Paz Letrado (
Fiscal (
Policial (

Participación en diligencias / gestión

43
43
)
)
)

Civil (
Penal (

Vista de la causa
44
44
)
)

Presentación de escritos
45
45

Informe oral
46
46
Sala Suprema

Resolución final favorable

47
47

Resolución final desfavorable

48
48

Ejecución
49
49
Sala Suprema (
Sala Superior (
Juzgado Especializado (

9
8
7
6
5
4
3
2
1

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10

Vº Bº Digitación
)
)
)