UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CAPITULO: INMUNO REUMATOLOGIA

HISTORIA CLINICA

ASIGNATURA:
Medicina Interna I

ALUMNO:
Ferro Rojas, Yomira Rosa

SEDE:
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
DOCENTE:
DRA. YUPARI
CICLO:
Séptimo

Lima- 2017

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

 UNIVERSIDAD DE SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

História clínica Nº 01 Servicio: Medicina Interna Cama: 44

Nombre del Historiador: Ferro Rojas Yomira Cargo: Estudiante

I.- ECTOSCOPIA

Paciente mujer de aproximadamente 50-60 años de edad, con aparente regular estado
general, regular estado de nutrición y regular estado de hidratación. Se encuentra
ventilando espontáneamente.

II- ANAMNESIS

Directa

1.- Filiación: Datos personales

- Nombre y Apellidos: Solís Pacheco Liliana

- Edad: 52 años
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Ocupación: Cobradora en transporte publico
- Lugar de Nacimiento: Lima
- Lugar de Procedencia: San Martin de Porres
- Estado Civil: Soltera
- Grado de Instrucción: Superior técnica incompleta
- Religión: Católica
- Idioma: Español
- Persona Responsable: Jorge Huamán palacios (compañero de trabajo)
- Fecha de Ingreso y hora: 31/10/2017 – 7:18 pm
- Fecha de H. Clínica y hora: 03/10/2017 – 11:00 m
- Forma de ingreso: Emergencia

2.- Enfermedad Actual:

2.1 Síntomas Principales: Fiebre, vómitos , diarrea y dolor en manos y dedos

2.2 Tiempo de Enfermedad: 12 días
2.3 Forma de Inicio: insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad: progresivo
2.5 Relato cronológico:

Paciente refiere que aproximadamente 12 días antes del ingreso, presento ante ingesta
de alimentos malestar general y posterior SAT no cuantificada. Las molestias persisten
al día siguiente y cuantifica en SAT en 40ºc. 9 días antes del ingreso se agrega vómitos
alimentarios y deposiciones liquidas sin moco y sin sangre. 4 días antes del ingreso se
le agrega dolor en ambas manos y dedos que se intensifico y propago en todo el brazo
(codos y hombro) y rigidez matutina .

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

2.6 Funciones Biológicas:

- Apetito: conservado
- Sed: conservada
- Orina: amarillo cargado (refiere la pcte)
- Deposiciones: liquidas 2 veces al día
- Sueño: conservado
- Cambios ponderables: pérdida de peso (4 kg en 1 mes)
- Estado anímico : tranquila.

3.- Antecedentes

A- Antecedentes Generales:

- Vivienda: Casa de material ladrillo

- Crianza de animales: 2 gatos, 1 conejo
- Alimentación: mixta ( a predominio de grasas)
- Vestimenta: De acuerdo a la estación
- Hábitos Nocivos: Ninguno
- Situación económica social: Media
- Psicosociales: No refiere
- Residencias anteriores: Ninguna
- Ocupaciones anteriores: Ama de casa.
- Inmunizaciones: Aparentemente todas
- Alergias ( medicamentosas - Alimentarías): No refiere
- Transfusiones sanguíneas: No refiere

B- Antecedentes Personales Fisiológicos:

 Prenatales: Evolución del embarazo de la madre

- Gestación: Normal
- Enfermedades Intercurrentes: No refiere
 Natales: 9 meses
 Tipo de parto: Eutócico
 Lactancia y ablactancia: Aparentemente normal
 Desarrollo Psicomotor: Aparentemente normal
 Menarquia: 11 años -Régimen catamenial: no refiere - FUR: setiembre 2017
 Relaciones Sexuales: No refiere
 Relaciones sexuales de riesgo: No refiere
 Gravidez: 3 , de 9 meses cada uno y de parto eutócico.
 Paridad: 3,0,0,3

C- Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia : No refiere

- Enfermedades de la Adolescencia, adultez : Artritis (hace 1 mes)- paracetamol ,
tramadol y betametasona
- Hospitalizaciones anteriores: No refiere
- Accidentes: resbalon ( desgarro del tobillo)
- Intervenciones Quirúrgicas: Colecistectomía laparoscópica(hace 2 años)
- Transfusiones: No refiere
- Tratamientos recibidos por ejemplo Radioterapia: No refiere
- Medicinas que recibe el paciente: Actualmente no toma medicación

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

D- Antecedentes Familiares

Estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los:

Padres: Madre fallecida con fibrosis pulmonar

Abuelos: Fallecidos, de vejez
Hermanos: ninguno

III.- EXAMEN FÌSICO

3.- Examen General

A- Control de Signos Vitales

a. Temperatura: 38°C
b. Frecuencia Respiratoria: 24 rpm
c. Frecuencia de Pulso: 74 lpm
d. Presión Arterial: 130/70
e. Peso : 65 kg
f. Talla: 160 cm

B- Aspecto General

Paciente en aparente regular estado general, buen estado nutricional, buen estado de
hidratación, orientado - Glasgow 15/15 (AO: 4, RV:5, RM:6), ventila
espontáneamente, se encuentra en posición decúbito dorsal activo.

C - Examen de Piel y Faneras

a. Color : Palidez ( +/+++), Ictericia (+/+++)

b. Temperatura: Tibia
c. Humedad: Conservada
d. Consistencia: elástica
e. Hallazgos anormales: ninguno

D - Tejido Celular Subcutáneo

Edemas de miembros inferiores, con piel brillante y sin fovea.

E - Sistema Linfático

 Ganglios occipital y mastoideo: No se palpa adenopatías.

 Ganglios pre auricular y retro auricular: No se palpa adenopatías.
 Ganglios cervical y submaxilar: No se palpa adenopatías.
 Ganglios supraclaviculares: No se palpa adenopatías.

F - Aparato Locomotor:

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

 a) Columna Cervical: Lordosis, con movimientos de: flexión, extensión y
lateralización conservadas.
b) Columna Dorso Lumbar: Presencia de escapulas equidistantes.
c) Cadera: Simétricas.
d) Rodillas: Diferido por estado del paciente.
e) Pie: con presencia de arco plantar. Movimientos de flexión, aducción y abducción
conservados
f) Hombro: Diferido por estado del paciente.
g) Codo: Movimiento de flexo extensión alterado en ambos brazos
h) Muñeca: Movimientos de rotación, flexión y extensión alterado en ambas manos
i) Dedos: Movimientos de flexión y extensión alterado en ambas manos

4.- Examen Regional

A- Cabeza

- Posición central
- Cráneo: normo cefálico - Cabello: Color negro ,buena implantación
- Frente: Pliegues transversales
- Región orbitaria y superciliar: apertura de los parpado normal, no lesiones, cejas
hipodensas sin alteración
- Párpados: Normales
- Pupilas: Isocoricas, reactivas a la luz y la acomodación
- Conjuntiva: Presencia de palidez
- Región Nasal: Respingada, mucosa rosada, tabique normal.
- Región Auricular: Pabellones auriculares simétricos. Presencia de cerumen amarillo.
- Región oral: No presenta lesiones

C- Cuello

- Inspección: no adenopatías, no adenomegalias, no masas cervicales

- Palpación :no nódulos
- Tráquea: alineada, centrada, craqueo laríngeo presente
- Glándula Tiroides: tamaño y superficie normal, lóbulos simétricos

D- Región Mamaria

Inspección: Mamas simétricas sin presencia de nodulaciones.

A la palpación: Sin presencia de nódulos ni dolor. Areolas de color marrón claro, sin
presencia de secreciones.

D.- Tórax y Pulmones

o Inspección estática: No deformaciones, no abovedamientos, ni retracciones

o Inspección dinámica: Respiración de tipo costal superior, con frecuencia de 24
rpm.
o No hay uso de músculos accesorios, no aleteo.
o Palpación: Expansión de bases y vértices conservados, vibraciones vocales
presentes y normales. Elasticidad torácica conservada, no hay dolor a la
palpación de sus caras.
o Percusión: sonoridad pulmonar conservada.
o Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, normo
ventilados, respiración normal. No se auscultan estertores ni ruidos respiratorios
agregados.

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

E.- Aparato Cardiovascular:

 Inspección: tórax simétrico, sin alteraciones.

 Palpación: Palpación del latido apexiano (5to espacio intercostal izq.) Ruidos
cardiacos notorios a la palpación. Presencia de frémitos
 Percusión: Matidez cardiaca (línea para esternal- línea media clavicular)
 Auscultación: No hay soplos audibles, Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad.

F.- Abdomen

Inspección: Forma plana, blando, depresible.

Auscultación: Ruidos hidroaereos normales. Soplos no percibidos

Palpación:
Se palpa hígado doloroso a 2cm por debajo del reborde costal derecho.
No se palpan masas

Percusión: timpanismo conservado.

G.- Genito Urinario

Refiere poliaquiuria
PPL Izquierda (+) PRU izquierdo (+)

H.- Examen Neurológico

A.- Estado o examen mental:

Paciente despierto, glasgow 15, LOTEP, no signos meningeos ni de localizacion.

B.- Pares Craneales:

 I PAR – Olfatorio: Identifica sustancias sin problemas ni alteraciones

 II PAR – Oftálmico; Agudeza visual conservada, visión de colores sin alteraciones,

campo visual adecuado y examen de fondo de ojo diferido.

 III PAR – Oculomotor, IV PAR - Patético y VI PAR- Abducens

Reflejo fotomotor: (+)

Reflejo consensual: (+)
Reflejo de acomodación: (+)
Reflejo palpebral: (+)
Motilidad extrínseca: movimientos oculares conservados

 V PAR -Trigémino

Exploración motora conservada.

Sensibilidad táctil y dolorosa presentes
Reflejos:
 Corneal: (+)
 Maseterino: (+)
 Nasal: (+)

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

  Glabelar: (+)
 Superciliar: (+)

 VII PAR – Facial:

Evaluación motora: Cierre de parpádos y movimientos faciales presentes.

Evaluación sensitiva:
Sensibilidad presente en pabellón auricular y evaluación del gusto (+) en 2/3 anteriores
de la lengua.

 VIII PAR – Vestibulococlear

Rama coclear: Agudeza auditiva:

Prueba de Weber: (-) No hay lateralización de sonido.

Prueba de Rinne (+) Paciente oye mejor por vía aérea.

 IX PAR – Glosofaríngeo

Fenómeno de Vernet: (-)

Reflejo nauseoso: (+)
Exploración del gusto: Presente en 1/3 posterior de la lengua
Reflejo del seno carotideo: (+)

 X PAR – Neumogástrico

Examen de velo de paladar y úvula: se observa velo de paladar simétrico

Reflejo faríngeo: (+)
Examen de cuerdas vocales: Conservadas
Reflejo óculo cardiaco: (+)

 XI PAR – Espinal

Inspección: hombros simétricos

Palpación: tono muscular conservado
Fuerza muscular: conservada

 XII PAR – Hipogloso

Inspección: Lengua simétrica

Movimientos: Presentes

C. SISTEMA MOTOR

 Masa muscular: Conservada

 Tono muscular: Conservada

 Fuerza muscular
Sin presencia de movimientos anormales

1. Sensibilidad

 Superficial: Dolor (+) Temperatura (+) Tacto grueso (+)

 Profunda: Barestesia (+) Vibratoria (+) Postural (+)
 Discriminativa: Grafestesia (+) Estereognosia (+) Topognosia (+)

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

 2. Reflejos

Reflejos osteotendinosos Reflejos osteotendinosos

profundos superficiales
Glabelar + Corneal +

Superciliar + Palatino +

Maseterino + Faringeo +

Bicipital + Abdominales +

Estiloradial +

Tricipital + Plantar +

Rotuliano +

Aquiliano + Anal Diferido

Alteraciones:
 Reflejo de babinsky: (-)
 Reflejo de Chaddock: (-)
 Reflejo de Oppenheim: (-)
 Reflejo de Gordon: (-)
 Reflejo de Schaffer: (-)

3. Coordinación:

 Pruebas de coordinación en extremidad superior

Prueba de dedo-dedo (+) Prueba de índice nariz (+)

 Pruebas de coordinación en extremidad inferior

 Prueba del dedo del pie (+) Prueba de talón rodilla (+)

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Síndrome febril
 Síndrome ictérico – colangitis aguda
 Síndrome anémico
 Polialtralgias - Artritis reumatoide

PLAN:

 Hemograma
 Perfil hepático
 FR- PCR- VSG
 AntiCCP
 Eco abdminal
 Rx de manos
 Tratamiento ATB

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA