Pruebas hepáticas.

Definición:
 La forma de decirlo es pruebas de bioquímica hepática, en vez de decir pruebas de
función hepática, la razón es que no todas las pruebas evalúan la función.
 Tenemos diferentes formas de evaluar el hígado, tenemos cuatro en general:
Marcadores de lesión hepática o biliar, síntesis hepática, capacidad de
aclaramiento de sustancias y capacidad de metabolismo de sustancias, los más
utilizados son los marcadores de lesión hepática o biliar y síntesis hepática.

Epidemiología:
 Alrededor de 15% de los pacientes al azar quitando los factores de riesgo comunes
como hepatitis B, C, alcoholismo o síndrome metabólico asociado a hígado graso,
pueden llegar a tener algún grado de alteración; sin embargo, esto depende del
rango de normalidad.

 La tendencia por ejemplo hablando de las transaminasas el límite superior de la

normalidad está relacionado con aquel que empeora el pronóstico o aumenta la
mortalidad, por eso es que ha ido variando ese límite superior de la normalidad y
es porque también existe una variabilidad normal, los pacientes en condiciones
normales pueden generar que las transaminasas hoy estén en 15, mañana están
en 20, pero si se mueven en un rango de normalidad no van a tener ningún
impacto alto en el pronóstico, pero parece ser que con una elevación muy mínima
ya tiene un impacto en el pronóstico, eso es importante porque todo aquel que
tenga una leve elevación también se debe buscar la causa, pero no significa que
se vayan a mandar una cantidad de exámenes sino que hay que buscar la causa y
contextualizar, hay que mirar el contexto del paciente. Antes lo que se hacía era
repetir las pruebas, pero esto es errado ya que la mayoría de los pacientes (70%) al
mes todavía las tienen alteradas, entonces lo que se hace es perder tiempo y no se
busca la causa.
 Toda prueba alterada se debe buscar la causa así sea una causa leve.
 De las pruebas hepáticas tenemos diferentes parámetros a evaluar como la
bilirrubina, tiempo de coagulación y la albúmina, son los que evalúan la síntesis
hepática, pero las que se usan con mayor frecuencia son las transaminasas y la
fosfatasa alcalina porque nos ayudan a saber cuál es esa probable causa que está
generando la alteración.

Causas según el tiempo:

No es lo mismo que un paciente llegue con una semana de ictericia, a que llegue con cinco
meses de ictericia.
Una alteración hepática es:

 Aguda cuando es menor de seis semanas.

 Subaguda cuando es de seis semanas a seis meses.
 Crónica cuando es una enfermedad hepática o una alteración de las pruebas
hepáticas por más de seis meses.
En lo agudo predomina el origen viral, el isquémico y el origen tóxico dependiendo
obviamente del tiempo de exposición y en lo crónico tenemos las virales crónicas, las
alteraciones relacionadas con el alcohol y con hígado graso. Eso es importante porque
debemos encaminarnos a una posible causa con sólo el motivo de consulta y una buena
evolución de la enfermedad.
Bilirrubina.
 80% deriva de la degradación del grupo hemo.

 Inicialmente es insoluble, requiere de su unión a la albúmina y luego a nivel

hepático se da la recirculación enterohepática y finalmente se da la eliminación
que puede ser en heces o productos de degradación en la orina.
 Sabemos que la bilirrubina no conjugada está unida a la albúmina antes de
conjugarse.
 La bilirrubina conjugada puede tener una vida media de 21 días y esto es lo que se
denomina como bilirrubina delta y es una bilirrubina conjugada que está
moderadamente elevada y genera una unión permanente a la albúmina y
entonces va a tener la vida media de la albúmina. Eso es importante porque hay
pacientes que demoran en mejorar la ictericia después de una hepatitis aguda, en
general los pacientes a los cinco días mejoran los síntomas y presentan
hiperbilirrubinemia, en este caso no hay que pedir más exámenes de control sino
esperar que el paciente se va a mejorar en tres semanas.
¿Como se enfoca la hiperbilirrubinemia?

 El enfoque específicamente va a depender de su predominio, si su predominio de

alteraciones es de la no conjugada o de la conjugada, lo de mencionar si es
indirecta o directa está relacionado es por el método por el cual se cuantifica.
 En la hiperbilirrubinemia indirecta usualmente existen varios mecanismos, el más
importante es la sobreproducción y esto está asociado a hemólisis, pueden haber
hemólisis que no están asociadas a anemia o pueden incluso asociarse a
reticulocitos bajos porque puede haber alguna alteración que los está
 disminuyendo como un déficit carencial de alguna vitamina. En este contexto es
importante que siempre veamos la clínica.
 Si es un paciente asintomático, tranquilo y sin ninguna alteración, hay que pensar
en Gilbert, usualmente la hiperbilirrubinemia es leve o moderada, (menos del 5),
si es más del cinco hay que pensar que existe otra alteración hepática de base que
le está generando que sea más elevada.
 Entonces tenemos diferentes causas de hemólisis (esto se definirá en el enfoque
de hematología), lo otro es la eritropoyesis ineficaz, que es simplemente un
hemólisis intramedular, los reticulocitos en ese caso son bajos y tenemos un
déficit de vitamina que van a generar esa alteración, es frecuente que veamos un
paciente con déficit de vitamina B12, con ictericia e incluso con marcadores de
hemólisis indirectos y lo que necesitaba era vitamina B12; y medicamentos como
la rifampicina tienen la capacidad de generar diferentes alteraciones hepáticas,
tanto indirectas alrededor de la primera semana después de exponerse y ya
después de tres semanas puede generar hiperbilirrubinemia directa, entonces
dependiendo del tiempo de exposición es importante conocer cuál podría ser el
predominio.
 Las otras alteraciones como el síndrome de Crigler Najjar que puede ser tipo uno y
tipo dos, que es la pérdida significativa del porcentaje de conjugación, el tipo 1 es
más grave con ausencia de la conjugación y en el tipo 2 hay una reducción de la
conjugación y va a generar una hiperbilirrubinemia indirecta. Y otros como
hematoma o transfusión masiva de sangre.

¿Entonces, cómo podemos clasificar al paciente?

 La fracción de la bilirrubina total nos va a decir la causa, entonces en condiciones
normales cuando hacemos el laboratorio el nivel normal está alrededor de 1 mg,
entonces la mayoría o el porcentaje mayor es de indirecta, entonces si el
porcentaje es menor del 15% de la directa vamos hablar de hemólisis, lo que
significa que hay más el 85% indirecta.
 Cuando hay una alteración que genera hiperbilirrubinemia indirecta
normalmente es mayor del 50%.
 La bilirrubina no ayuda a definir si un paciente tiene una lesión hepatocelular o de
la vía biliar, entonces sólo se va a enfocar la bilirrubina si es llamativamente
indirecta porque si no sale las pruebas hepáticas o si es aislada.
 Un error constante es pensar que la hiperbilirrubinemia se asocia a un origen
colestásico o a una obstrucción, eso no es, ya que cualquier lesión hepática puede
definirlo por eso sólo las estudiamos cuando es aislada.
 Cuando un paciente tiene menos del 15% de directa, o sea más del 85% de
indirecta se evalúa hemólisis, si el paciente no tiene hemolisis se va a buscar
cualquier tipo de tóxicos, fármacos, naturistas, cualquier sustancia que pueda
 generar hemólisis, la rifampicina puede generar esa alteración. Y si no se
documenta una causa se piensa en un origen heredado como el síndrome de
Gilbert, cualquier tipo de estrés podría generarlo.

Transaminasas.
Las transaminasas en general como función ayudan a la gluconeogénesis, esto lo hacen
catalizando la transferencia de grupos amino a grupo seto de la alanina y el aspartato.
Lo importante es conocer en donde se originan, por ejemplo, la ALT Se encuentra 100%
en el citosol, mientras que la AST se encuentra en el 20%, esto es porque su predominio
es en la mitocondria.
Como la AST Predomina en la mitocondria, por ejemplo, como el consumo de alcohol va a
generar alteración a nivel mitocondrial y por esa razón se eleva la AST. El alcohol tiene
varios mecanismos por el cual se eleva la AST, por ejemplo, el déficit de piridoxina, lo que
hace es que se disminuya la ALT y hay un predominio de la AST. La lesión mitocondrial
también es alterada en la hipoxia y en la isquemia, un paciente que haga un choque de
cualquier origen empieza a elevar la AST con un promedio mayor a la ALT.
Alteraciones que generan una predisposición a que la AST sea mayor que la ALT:
Hablando del contexto agudo pensaríamos en una hepatitis alcohólica y si hablamos de lo
crónico lo más común es la cirrosis.
La AST no es específica del hígado y comúnmente la encontramos en alteraciones del
músculo, tanto estriado como esquelético y cardiaco, por ejemplo, en pacientes con
infarto agudo al miocardio.
Respecto al límite normal es variable, tiende cada vez más a bajar, algunos mencionan que
se debe ajustar por edad o el contenido de tejido adiposo o el índice de masa corporal, el
límite máximo es 33 para hombres y 25 para mujeres hablando de la ALT, pero eso
también depende del rango de referencia del laboratorio, tampoco es que si el rango es
33 y está en 34 se van a buscar causas raras de esa elevación, puede ser algo normal.

Causas de la elevación de las transaminasas.

Las causas de la elevación de las transaminasas usualmente es una injuria hepática, el
tiempo define si la injuria hepática es aguda o crónica, otra de las cosas que ayudan es,
qué tanto están elevadas, usualmente lo que más ayuda son los rangos bajos y muy altos,
existen rangos intermedios que no van a definir la causa. Por ejemplo, hepatitis
alcohólica, hepatitis autoinmune o la hepatitis por hígado graso no alcohólico,
usualmente tienen menos de 400 de ALT.
Causas graves de elevación pueden ser de origen viral, isquémico y tóxico, pero las que
más elevan las transaminasas usualmente es el origen isquémico y el tóxico, más de
1000 o en algunos sitios se encuentran como más de 25 veces.
Enfermedad de Wilson puede causar elevación, pero usualmente cuando está
acompañada de una falla hepática aguda, también la puede generar una hepatitis
isquémica o de origen tóxico.
Existen otras enfermedades fuera del hígado que pueden elevar las transaminasas,
específicamente la enfermedad celíaca que puede generar hepatitis usualmente leves y el
hipertiroidismo que puede generar hepatitis y colestasis intrahepática y cuando hay un
predominio de la AST la rabdomiólisis se debe tener en cuenta en pacientes que tengan
algún tipo de alteración metabólica, como hipocalemia o hipercalcemia o algún grado de
deshidratación o exposición a algún tóxico.

¿Como vamos a enfocar?

Podemos enfocar de acuerdo a los niveles, por ejemplo, más de cinco veces, menos de
cinco veces, de cinco a 15 veces o evaluamos las posibles causas. Siempre lo que vamos a
evaluar primero es la posible causa.
Causas más frecuentes: Son la hepatitis B, la hepatitis C.
En la Hemocromatosis no se pide hierro, se pide ferritina y transferrina y sólo en pacientes
con sospecha de enfermedad de Wilson se pide ceroplasmina.
Dentro del enfoque de hepatitis o una elevación de las transaminasas se pide la ecografía,
la ecografía hepatobiliar nos va ayudar a definir si existe alguna lesión, una infiltración o
alguna otra alteración; se piden marcadores serológicos y a la vez se pide la imagen para
ver si existe otra alteración adicional.
Si se tiene un antígeno de superficie positivo se va a pensar en hepatitis B, en hepatitis C si
hay anticuerpos totales contra el mismo. La saturación de transferrina que sugiere
hemocromatosis, es cuando existe un porcentaje mayor de 45 y el hígado graso por
ejemplo se va a documentar en la ecografía, el problema de la ecografía es que sólo
detecta el hígado graso, cuando está más del 30% del hígado infiltrado por grasa.
Es importante que cuando un paciente se va a interrogar y mirar la causa, se deben mirar
las comorbilidades y los síntomas, por ejemplo, cada enfermedad nos va a ayudar a
pensar en la causa, entonces no es lo mismo que tengamos un paciente con falla cardiaca,
con diabetes y que además tenga una hiperpigmentación difusa, eso nos haría pensar en
hemocromatosis; a un paciente que tenga una EPOC de inicio temprano, menos de 40
años con un enfisema panacinar y una cirrosis, eso haría pensar en déficit de alfa 1
antitripsina.
Fosfatasa alcalina.
Su función es catalizar la hidrólisis de ésteres de fosfato, dependientes de pH alcalino.
La fosfatasa alcalina usualmente se produce en el canalículo biliar y en el hueso, pero
también existe la fosfatasa alcalina placentaria y se eleva en el primer trimestre del
embarazo de manera transitoria por el aumento del flujo placentario, sin embargo, el
contexto es importante y es que debe existir una alteración adicional, incluso se dice que
hay una hepatitis colestásica cuando hay una elevación de la fosfatasa alcalina y la
bilirrubina, es decir hay dos alteraciones conjuntas.
Existe un origen, dentro de las cuatro isoenzimas que es un origen intestinal, que puede
tener un contexto familiar y relación con grupos sanguíneos, incluso O y D y puede existir
una elevación de la fosfatasa alcalina después de las comidas, por lo que se recomienda
realizarla en ayunas. En términos generales una fosfatasa alcalina intestinal no se elevaría
más de tres veces.
El mejor marcador de colestasis dentro de los que tenemos, es la fosfatasa alcalina,
complementada al resto de pruebas hepáticas, ella por sí sola no tiene la capacidad de
definirla.
 Paciente que tiene elevación de más de cuatro veces de la fosfatasa alcalina ya
tiene colestasis.
 El origen, si es intrahepático o extrahepático lo va a definir la presencia o
ausencia de dilatación de la vía biliar.
 Otra causa importante es la infiltración hepática que hace parte del contexto de la
colestasis intrahepática.

Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT):
Usualmente existen diferentes errores respecto a ella, existen dudas respecto a si puede
servir pedírsela a todos los pacientes, lo que se hace usualmente es que, si se encuentra
una alteración de la fosfatasa alcalina aislada, ahí si se le realiza una GGT para definir si
el origen es hepático o de otro origen.
Esta es inespecífica, porque se produce en varios sitios, pero no se produce en el hueso,
entonces lo que ayudar a diferenciar es la fosfatasa alcalina y también si deriva o no del
hueso por eso al ser inespecífica no se hace de rutina, sin embargo, los británicos
consideran que podría aumentar la sensibilidad.
En el punto de vista práctico si se tiene la fosfatasa alcalina elevada y las transaminasas
también, lo más probable es que el origen sea hepático y no va necesitar comprobarla,
sólo cuando es aislada.
Enfoque Colestásico.
 Todo paciente que tiene una elevación de la fosfatasa alcalina se debe definir si
es intrahepático o extrahepático y la forma de definirlo es con una ecografía
hepatobiliar como primera línea, sin embargo, tiene problemas de sensibilidad en
algunas alteraciones sobre todo de dilataciones intrahepáticas y de la vía biliar,
cuando es extrahepático le queda más fácil la dilatación o la obstrucción para
evaluarla. Entonces el contexto es si se tiene un paciente con colestasis, es decir
con una elevación de la fosfatasa alcalina que predomina sobre las
transaminasas, se le va a hacer una ecografía hepatobiliar, la ecografía
hepatobiliar, si esta muestra una dilatación de la vía biliar, el origen es
extrahepático es una obstrucción y lo siguiente sería definir si se le hace una
colangioresonancia para evaluar si es un colangiocarcinoma o una coledocolitiasis
o si se ve el cálculo o la obstrucción ese es el origen de la colestasis.
 Si la ecografía sale normal lo siguiente es definir la causa, que la primera sería de
origen autoinmune, es decir el anticuerpo antimitocondrial (AMA) definiría si
existe una colangitis biliar primaria, si es positivo la confirmaría y no sería
necesario la biopsia, a pesar de qué es el método de elección para diagnosticar.
 Si ese paciente tiene los anticuerpos negativos, lo que se va a pensar es en el
contexto si tiene medicamentos, una enfermedad que pueda generar infiltración
hepática como el hipertiroidismo y las enfermedades infiltrativas, tanto infecciosas
como neoplásicas.

Colestasis intrahepática.
Colestasis es la elevación de la fosfatasa alcalina que predomina sobre las transaminasas
y una ecografía hepatobiliar normal.
 Los medicamentos que puede generar colestasis intrahepática son los IECAS, los
estrógenos y diferentes antibióticos, en este contexto se asocian a ductos biliares
evanescentes, generalmente se relaciona la amoxicilina clavulanato.
 Todo paciente con colestasis intrahepática se le debe preguntar por
medicamentos, por hepatitis vírales, elevación menos de cinco veces de la
fosfatasa alcalina. El citomegalovirus en pacientes postrasplantados hepáticos y en
pacientes con VIH.
Dentro de las importantes tenemos la colangitis biliar primaria y la colangitis esclerosante
primaria, la colangitis biliar primaria se detecta con los anticuerpos antimitocondriales y la
colangitis esclerosante primaria se detecta con la colangiorresonancia.
La hepatopatía granulomatosa se puede dar a causa de tuberculosis, son pacientes que
consultan por elevación de la fosfatasa alcalina con un gran predominio de 800, 1000, con
unas transaminasas levemente elevadas, fiebre, pérdida de peso.
 En el contexto agudo la sepsis es una causa frecuente.

Colestasis extrahepática.
 Es todo lo que genere obstrucción benigna o maligna, infecciosa o no.
 La más frecuente es la coledocolitiasis.
 Elevación de la fosfatasa alcalina y dilatación de la vía biliar en la ecografía, si sólo
se documenta dilatación hay que buscar que las está obstruyendo y de ahí se haría
una colangioresonancia para saber cuál es la obstrucción.
Otras pruebas.
 Aunque ayudan a definir la síntesis hepática, son inespecíficas.
 Por ejemplo, la albúmina que es la proteína más importante corporal, tiene una
relación directa con la función sintética. Una enfermedad aguda no va a alterarla
porque usualmente se altera de dos a tres semanas por su vida media (12-19 días),
pero nos ayuda para definir procesos crónicos.
 Producción 12-15 gramos / día.

Tiempo de protrombina.
Es importante por sus factores de coagulación, específicamente el VII que tiene una vida
media de cuatro a seis horas y puede alterarse en menos de 24 horas. Es un marcador
agudo, si se tiene sugiere que hay una disfunción hepática aguda, pero el hecho de no
tenerlo no significa que no tengamos ninguna alteración en las pruebas hepáticas. La
razón es porque se requiere para prolongar el INR.
Hay pacientes que tienen una disfunción orgánica leve y no prolongan los tiempos de
coagulación.

Expresión clínica variable.

 Lo más común es que sean asintomáticos o que tengan una enfermedad
hepatobiliar que estamos estudiando.
  En el asintomático es un paciente que llegó por otra cosa y se le encuentra una
fosfatasa alcalina elevada y se le empieza a buscar la causa, por ejemplo, en el caso
de Gilbert.
 Lo otro puede ser que tenga ictericia, dolor abdominal en hipocondrio derecho,
que tengan algún contexto de hepatitis aguda o fiebre de origen agudo.
 Se deben mirar los signos de hipertensión portal, que tenga esplenomegalia,
diferentes alteraciones relacionadas con aumento de la presión, como la dilatación
venosa de la pared abdominal.

Enfoque según contexto clínico: perfil colestásico agudo.

 Si se habla de una colestasis aguda tenemos que pensar en dos cosas: si es agudo
sugiere que la obstrucción es de origen infeccioso, sea por colangitis, colecistitis,
coledocolitiasis.
 Si se habla de colestasis crónica se debe pensar que el origen es extrahepático y
que hay una obstrucción, ya sea benigna por coledocolitiasis o un cáncer, ya en
otros tipos de obstrucción se deben pensar en causas inmunes como la colangitis
biliar primaria.

Perfil hepatocelular agudo.

 Es menor de seis semanas, hay origen viral, isquémico y tóxico.
Perfil hepatocelular crónico.
 Lo más frecuente es alcohol, hígado graso, o viral
 En la guía que se revisó, hablaban del factor R, que va a definir si el predominio es
colestásico, hepatocelular o mixto.
 Antes de evaluar cuál es el patrón de predominio primero se debe mirar el
pronóstico, si el paciente va a morir tempranamente, si tiene falla hepática o no, se
define si tiene falla hepática si tiene encefalopatía o coagulopatía.
 Si tiene Falla hepática, se pueden presentar las hepatitis virales, tóxicos e incluso la
criptogenica, en nuestro medio es una de las más frecuentes.
 Hablamos de colestasis cuando la ALT/fosfatasa está menor de 2.