HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

CASOS DE ANALISIS DE
ACCIDENTE

Msc. José Angel Márquez

IUP SANTIAGO MARIÑO 9no Semestre Ingeniería Industrial
 Caso 1.
Caída a distinto nivel desde plataforma de trabajo acoplada a
apilador eléctrico con conductor a pie

DATOS DEL ACCIDENTE:

DATOS CÓDIGO TEXTO

ACTIVIDAD ECONÓMICA (CNAE) 602 Almacenamiento y actividades anexas al transporte. Mudanzas

ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA 30 Conducir/estar a bordo de un medio de transporte o equipo de carga

Caída, derrumbamiento de Agente material - sobre el que está el trabajador que

DESVIACIÓN 34
cae

FORMA (CONTACTO, MODALIDAD DE LA

31 Golpe sobre o contra resultado de una caída del trabajador
LESIÓN)

AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD FÍSICA 11040104 Transpaleta

AGENTE MATERIAL DE LA DESVIACIÓN 11040104 Transpaleta

AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE LA LESIÓN 01020101 Piso

DESCRIPCIÓN:

Tarea

El trabajador debía recoger un bulto de un cajón de embalaje de grandes dimensiones (“cadre”) del
almacén, que se utilizan para guardar las pertenencias de los clientes durante, normalmente, largos
periodos de tiempo. Dado que el cajón se encontraba a 3 metros de altura se ayudó de una
plataforma de trabajo acoplada a un apilador eléctrico con conductor a pie.

Accidente

Para realizar esta tarea, el accidentado solicitó a un compañero de trabajo que manejase el apilador
manual eléctrico para acoplarle una plataforma de trabajo e izarle hasta la altura del cajón. Para unir
la plataforma al apilador en vez de acoplar las horquillas por el lateral de la plataforma, que esta
dotado de canales para tal fin, se procedió a realizar el acople por un lateral que carece de dichos
canales. Luego se elevó la plataforma con el trabajador hasta la altura del cajón. En el momento de
la elevación, la plataforma se desestabilizó provocando la perdida de equilibrio del trabajador de tal
forma que se precipitó contra el suelo. Debido a la caída el trabajador sufrió la fractura traumática
del bazo.

Datos complementarios

Respecto a la plataforma implicada en el accidente:

 Se trata de una plataforma de trabajo de base de metal (140 cm. de anchura y 200 cm. de
longitud), provista de una barandilla metálica fija (136 cm. de altura) con barra intermedia (90 cm.
de altura) y dos barandillas metálicas móviles (90 cm. de altura) con barra intermedia (50 cm. de
altura). Uno de los lados es abierto (carece de barandilla) y la base de la plataforma no es
antideslizante. Por otro lado, se observa que carece de rodapié y que las barandillas móviles
están unidas a la barandilla fija a través de cadenas metálicas. Fue fabricada por la propia
empresa en el año 2001 para facilitar los trabajos pero sin tener en cuenta ningún tipo de
normativa. La plataforma por su parte inferior esta provista de una estructura metálica formada
por barras que están soldadas a la propia plataforma (“canales para la introducción de
horquillas”). Dicha estructura metálica sirve para introducir en ellas las horquillas de la carretilla
eléctrica y realizar el acople plataforma-carretilla.
 La plataforma carece de algún tipo de placa o similar que indique su propio peso, el modelo o
modelos de carretilla o apiladores con la que es compatible su utilización y la carga máxima
admisible.
 Una vez realizado el acople plataforma-apilador, el ascenso y descenso de la plataforma se
realiza a través de los mando del apilador, es decir los mandos de ascenso/descenso no se
encuentran en la propia plataforma.

Ver figura 1, "Apilador manual eléctrico con un trabajador", figura 2, "Vista de la carretilla" y figura 3,
"Segunda vista de la carretilla".

Respecto a la transpaleta manual eléctrica implicada en el accidente:

 Se trata de una transpaleta eléctrica con conductor a pie que se utiliza para la manutención y
traslado de cargas unitarias sobre palés, desde los lugares de operación a los lugares de
almacenamiento o viceversa. Básicamente es un apilador eléctrico de pequeño tamaño dotado
de dos horquillas paralelas que permiten el traslado de cargas tanto en vertical como en
horizontal. Esta provisto de una empuñadura desde donde se manejan todos sus posibles
movimientos.
 Se presenta registro que acredita que la transpaleta ha sido adecuada al Real Decreto
1215/1997 sobre equipos de trabajo.
 No cuenta con manual de instrucciones.

Ver figura 4, "Vista de los mandos de la traspaleta " y figura 5, "Vista de las horquillas de la
traspaleta"

 Se ha podido constatar que efectivamente, las horquillas de la transpaleta encajan en los

canales inferiores (19 cm. de anchura) de la plataforma aunque el acople plataforma-carretilla
presenta una ligera inestabilidad. También se realizo una prueba simulando un acople por uno
de los laterales carentes de canales para introducir horquillas. Con esta prueba, se observa que
se produce un desequilibrio total de la plataforma (no se mantiene horizontal) ya que, en este
acople, la plataforma no descansa en las dos horquillas lo cual hace que, se desequilibre aun
mas en cuanto el operario intente desplazarse por la superficie de la plataforma y se caiga contra
el suelo.
 No se acredita los mantenimientos realizados a este equipo de trabajo.

Respecto al lugar del accidente:

 El suelo de la zona donde se produjo el accidente no presenta ninguna deficiencia relevante

(baches, pendientes pronunciadas, irregularidades o similar).
 No se observa un ritmo de trabajo elevado.

Respecto a aspectos documentales

 Se presenta una Evaluación de Riesgos Laborales en donde se han valorado los riesgos
asociados al puesto de trabajo del accidentado, incluido el riesgo de caída a distinto nivel pero al
no especificarse los factores de riesgo no se ha identificado y, por tanto, no se ha valorado, el
riesgo de caída a distintos nivel por el manejo, concreto, de plataformas acopladas a carretillas
para acceder a lugares elevados.
 Se ha presentado una Planificación de la Actividad Preventiva que plantea medidas muy
genéricas para el control del riesgo de caída de personas a distinto nivel. Ninguna de las
medidas previstas hace referencia a plataformas acopladas a carretillas para acceder a lugares
elevados.
 No se ha presentado ningún procedimiento de trabajo que describa la forma correcta de acoplar
la plataforma al apilador, ni tampoco las instrucciones y condiciones de utilización del conjunto.
 Se acredita una formación recibida por el trabjador, de una duración de 4 horas y consistente
en :
 La entrega de un manual con los siguientes capítulos:
 Nociones generales
 Servicio al cliente
 Operaciones
 Técnicas de embalaje
 Técnicas de carga y descarga
 Técnicas de desembalaje
 Conclusiones
 El Visionado de un video formativo. Y una prueba practica consistente en trasladar una carga de
un lado a otro del almacén manejando la carretilla elevadora o la transpaleta eléctrica.
 Presentan certificado médico que acredita que el trabajador accidentado era apto para el
desempeño de las tareas asociadas a su puesto de trabajo.
 El puesto de trabajo del accidentado es el de “mozo de almacén”. Su función habitual consiste
en el traslado de cargas mediante carretilla elevadora. El accidentado tiene una experiencia en el
puesto de trabajo de 7 años.
 La empresa presenta registro, que incluyen la firma del accidentado, que acredita que le fue
entregado calzado de seguridad.
 CAUSAS:

Causas relativas a los equipos de trabajo

 Defectos de estabilidad en equipos, máquinas o sus componentes. Debido al deficiente

acoplamiento realizado entre la plataforma y la transpaleta eléctrica con conductor a pie, la
plataforma se encontraba totalmente desequilibrada.
 Otros fallos en la prevención intrínseca. La plataforma utilizada para acceder a los cajones
por acoplamiento a una transpaleta eléctrica con conductor a pie fue fabricada por la propia
empresa sin recurrir a la normativa y, ni siquiera, sin consultar con el fabricante de la transpaleta
eléctrica.

Causas relativas a la organización del trabajo y gestión de la prevención

 Ausencia de Manual de instrucciones

 Mal uso del equipo de trabajo. El apilador eléctrico esta definido para elevar cargas y no
personas.
 Método de trabajo inexistente o inadecuado
 No identificación de los riesgos que han provocado el accidente. La evaluación de riesgos
laborales presentada si bien contempla los riesgos asociados al puesto de trabajo de mozo de
almacén, no incluye el riesgo de caída por acople de plataforma a apilador.
 Medidas preventivas propuestas en la evaluación de riesgos insuficientes
 Otros factores individuales. Práctica insegura. El trabajador accidentado y su compañero de
trabajo realizaron el acople plataforma-transpaleta de forma inadecuada dado que las horquillas
de la transpaleta no se introdujeron por los canales habilitados para tal fin y no se percataron de
la gran inestabilidad que se producía por el acople.

Se pide:

Utilizar el Modelo UIAT para recrear el accidente, previamente explicado pudiendo

generar medidas correctivas para que no se repita a menudo.

Tomado de: http://stp.insht.es:86/

 CASO 2
Cuando el trabajador se disponía a comprobar el resultado de la tarea de
hormigonado realizada la jornada anterior, se cae de la escalera a la que estaba
subido cayendo desde una altura de seis metros y provocándose politraumatismos
graves.

DATOS DEL ACCIDENTE:

DATOS CÓDIGO TEXTO

ACTIVIDAD ECONÓMICA (CNAE) 412 Construcción de edificios

ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA 61 Subir escaleras

DESVIACIÓN 51 Caída de una persona - desde una altura

FORMA (CONTACTO, MODALIDAD DE Golpe contra el suelo como resultado de una caída de altura (golpe contra la solera de
31
LA LESIÓN) hormigón del arranque de la rampa del garaje)

AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD

02029900 Otras construcciones, superficies fijas por encima del nivel del suelo
FÍSICA

AGENTE MATERIAL DE LA
02010100 Escaleras
DESVIACIÓN

AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE

01020100 Superficies en general
LA LESIÓN

DESCRIPCIÓN:
Tarea

Una empresa realizaba trabajos de encofrado, la tarea que estaba realizando el trabajador
accidentado consistía en comprobar el hormigonado realizado la jornada anterior en un pilar circular
perimetral situado en una esquina de la segunda planta. Para efectuar la comprobación el
trabajador utiliza una escalera de mano de 3 metros de longitud apoyada al pilar. Un peón le ayuda
sujetando la escalera.

Accidente

Cuando el trabajador estaba ascendiendo y se encontraba a media altura de la escalera, ésta se

desplaza, el peón deja de sujetar la escalera, temiendo que le arrastre en la caída y el trabajador
cae al vacío golpeándose, primero con la esquina de un tablón del encofrado que sobresalía un
metro en voladizo y sigue cayendo hasta golpearse contra la solera de hormigón del arranque de la
rampa del garaje.

Ver figura 1, "En la fotografía se aprecia el apoyo de la escalera y la zona de caída".

Datos complementarios

 El pilar tiene una altura de 2,50 metros, está situado en el mismo borde del forjado y no se
encuentra dentro de ninguna área protegida frente al riesgo de caída en altura (redes,
barandillas, línea de vida etc..).
 El día del accidente estaba lloviendo y el forjado se encontraba protegido por plásticos,
convirtiendo la superficie de apoyo de la escalera en una superficie resbaladiza.
 El encofrado con el que se realizó el hormigonado del pilar era del tipo “monouso de cartón”-
mediante tubos de cartón- que no se retira hasta el final de la actividad pues el propio encofrado
protege al pilar frente a golpes y manchas por lo que la tarea que decidió hacer el trabajador no
era necesaria en ese momento.
 En el Plan de Seguridad y Salud se especifica que para los trabajos de encofrado y
desencofrado se “utilizarán castilletes para el hormigonado de elementos verticales”.
 También se especifica en el Plan, en el apartado referente a escaleras de mano, que “para
cualquier trabajo en escaleras a más de 3 metros sobre el nivel del suelo es recomendable el
uso de arnés de seguridad sujeto a un punto sólidamente fijado”.
 El Acta de la Reunión de Coordinación con fecha anterior al accidente refleja que “Cualquier
trabajo con riesgo de caída a más de 1,50 metros de altura ha de realizarse con las medidas de
protección colectiva instaladas y/o arnés de seguridad”.
 CAUSAS:

Causas relativas a la ausencia o deficiencias en los elementos de protección

 Falta de medidas de protección frente al riesgo de caída en altura

No había ningún tipo de instalación de protección colectiva en la zona donde se estaban

realizando los trabajos. Debido a que el trabajador estaba trabajando subido en una escalera
las barandillas no hubieran impedido la caída del trabajador, se deberían haber dispuesto
redes de protección o bien haber utilizado protección personal tal y como también contemplan
el Plan de Seguridad y Salud y las instrucciones de Coordinación.

Causas relativas a la organización del trabajo y gestión de la prevención

 Incumplimiento de las normas de seguridad establecidas en el Plan de Seguridad y Salud

En el plan se establece que el medio auxiliar para los trabajos de hormigonado deberá ser un
castillete, también se establece en dicho Plan y se hace referencia en el acta de la reunión de
coordinación al uso de arnés de seguridad cuando se trabaje con escaleras a determinadas
alturas.

 Imprudencia profesional por parte del trabajador

El trabajador decide, por su cuenta realizar una tarea innecesaria y, además, para realizarla
no adopta ninguna de las medidas preventivas contempladas en el Plan de Seguridad y
Salud.

 Factores climatológicos adversos

El forjado estaba cubierto por plásticos debido a las lluvias, lo que hacía que la superficie
donde apoyaba la escalera fuese más resbaladiza y, por tanto, más inestable e insegura.

Se pide:

Utilizar el Modelo SURRY para recrear el accidente, previamente explicado pudiendo

generar medidas correctivas para que no se repita a menudo.

Tomado de: http://stp.insht.es:86/

 CASO 3

Accidente por estallido del vaso de expansión de las instalaciones de calefacción

durante la prueba de presión y que provoca fracturas en un trabajador

DATOS DEL ACCIDENTE:

DATOS CÓDIGO TEXTO

ACTIVIDAD ECONÓMICA (CNAE) 452 Construcción general de inmuebles y obras de ingeniería civil

ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA 42 Atar, ligar, arrancar, deshacer, prensar, desatornillar, atornillar, girar

DESVIACIÓN 13 Explosión

FORMA (CONTACTO, MODALIDAD DE LA LESIÓN) 41 Choque o golpe contra un objeto o fragmentos - proyectados

AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD FÍSICA 14040100 Tornillería, bulonería...

AGENTE MATERIAL DE LA DESVIACIÓN 11090200 Recipientes, bidones, toneles, botellas (excepto gas)

AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE LA LESIÓN 11090200 Recipientes, bidones, toneles, botellas (excepto gas)

DESCRIPCIÓN:

Accidente

Durante la prueba de presión de uno de los circuitos de la calefacción se detecta una bajada de
presión. El trabajador se apercibe de que existe una fuga en el racor de unión de un manguito
antivibraciones con el vaso de expansión, por lo que procede a apretarlo. Se produce la explosión
cuando el trabajador salía de la zona y pasaba cerca del vaso de expansión.

Aspectos técnicos

Las pruebas hidrostáticas deben realizarse conforme a lo dispuesto en la IT 2 del Real Decreto
1027/2007, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los
Edificios (RITE). La empresa instaladora informa que se atiene a los procedimientos indicados en la
ITE 2.2.21.2que remite a la norma UNE 100151 o a la UNE-ENV 12108, en función del fluído
transportado.

Según la citada normativa se establece una presión de prueba de 10 bar, en cambio el trabajador
indica que no se le informó de ello y que realizó la prueba a 8 bar “como había visto hacerlo otras
veces”.
La norma UNE 100151indica, entre otras cosas, la presión a la que debe trabajar la bomba de
llenado y los elementos con los que debe contar la conexión a la sección en prueba, entre ellos una
válvula de seguridad tarada a la máxima presión admisible que no existía en el momento del
accidente.

También en la norma UNE se indica que los aparatos y accesorios que no puedan soportar la
presión de la prueba deberán quedar excluidos, la presión máxima que indica la placa del vaso de
expansión es de 6 bar por lo que debería haberse eliminado al igual que los manguitos
antivibratorios.

El manual del fabricante de la bomba de llenado indica que esta deberá desconectarse si se
abandona su vigilancia, en cambio el trabajador accidentado mantuvo en funcionamiento dicha
bomba cuando fue a apretar el racor de unión de un manguito con el vaso de expansión.

No se estaba controlando la presión del circuito.

Aspectos relativos a la gestión

Las pruebas las realizan trabajadores pertenecientes a una subcontrata de segundo nivel. En
cambio, conforme indica el artículo 22.3 del Real Decreto 1027/2007, todas las pruebas se
efectuarán en presencia del instalador autorizado o del director de la instalación.

Asimismo en el artículo 19.1 de dicho reglamento indica que la ejecución de las instalaciones
deberá realizarse por empresa autorizada y el artículo 35.2 especifica que además de haber sido
autorizadas las empresas deberán encontrarse inscritas en el Registro de empresas instaladoras
autorizadas, en el órgano competente de la Comunidad Autónoma donde radique su sede social.
Por otro lado el artículo 41 establece la obligación del carné profesional de en instalaciones
térmicas de edificios conforme a las condiciones impuestas en el artículo 42 del citado reglamento.
Estas especificaciones también se establecen para las empresas mantenedoras de las
instalaciones térmicas en edificios.

Las pruebas se estaban ejecutando por personal no cualificado, pertenecientes a una empresa que
no estaba autorizada ni figuraba en el Registro de empresas instaladoras autorizadas. Durante la
realización de la prueba de estanqueidad no existía ninguna supervisión por parte de ningún
integrante de la empresa instaladora

Ni el contratista ni los subcontratistas pueden acreditar ni información ni formación en materia

preventiva del trabajador accidentado.

En el Plan de Seguridad y Salud no se ha contemplado el riesgo de explosión durante los trabajos

de instalación, puesta a punto y pruebas en instalaciones, derivado de la existencia de aparatos a
presión, ni en el apartado de fontanería y calefacción ni tampoco en el de climatización ventilación y
extracción del mencionado plan y no contempla tampoco procedimientos específicos para la
realización de las pruebas de estanqueidad ni remite a normativa alguna para su realización.

La empresa Instaladora Autorizada no posee un procedimiento de trabajo por escrito para efectuar
las pruebas de estanqueidad en las instalaciones que se efectúan en la obra.

No existe constancia documental de que, entre las empresas intervinientes en los trabajos de
instalación de climatización y calefacción, se hayan establecidos en la obra los medios de
coordinación adecuados.
No existía supervisión ninguna por parte de recurso preventivo o de una persona que coordinara las
actividades de las empresas concurrentes.

CAUSAS:

Aumento de la presión del circuito provocando que se sobrepasara la presión máxima admisible del
vaso de expansión.

Realización de la prueba de estanqueidad por personal no cualificado y perteneciente a una

empresa que no está autorizada ni inscrita en el Registro para la realización de este tipo de
pruebas.

Ausencia de personal responsable en el momento de la realización de la prueba, dirigiendo y

supervisando la misma.

La prueba de estanqueidad se ha realizando siguiendo un método de trabajo inadecuado e inseguro

e incumpliendo el procedimiento establecido en la norma UNE 100-151:2004
Ausencia de procedimiento de trabajo que describiera el método de realización de la prueba de
estanqueidad o de instrucciones de seguridad.

No se han establecido los medios de coordinación necesarios y adecuados, por las empresas
concurrentes en el centro de trabajo, para garantizar la aplicación correcta de los métodos de
trabajo.

Ausencia de información por parte de los trabajadores que estaban realizando la prueba de
estanqueidad sobre los riesgos a los que se exponen en el desarrollo de la misma y de las normas
de seguridad indicadas por el fabricante en el manual de instrucciones, así como de las normas de
seguridad a seguir durante la prueba de estanqueidad.

Deficiencias en la evaluación de riesgo reseñada en el plan de seguridad en los trabajos de

instalación de calefacción y climatización, no se ha contemplado el riesgo de explosión por la
presencia de aparatos a presión durante el desarrollo de los trabajos y puesta en servicio de la
instalación de climatización y calefacción.

Derivado de lo indicado en el apartado anterior no se habían adoptado las actividades preventivas

necesarias para eliminar o controlar el riesgo.

Ausencia de formación específica en materia de prevención de riesgos laborales del trabajador

accidentado

Se pide:

Utilizar el Modelo MAIM para recrear el accidente, previamente explicado pudiendo

generar medidas correctivas para que no se repita a menudo.

Tomado de: http://stp.insht.es:86/