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Enfermedades Quirurgica Esofago
Enfermedades Quirurgica Esofago
ENFERMEDADES
QUIRÚRGICAS
DEL ESÓFAGO
1
ANATOMÍA QUIRÚRGICA Pag. 1
PRINCIPIOS GENERALES Pag. 3
DE LA CIRUGÍA
ESOFÁGICA
ABORDAJES QUIRÚRGICOS Pag. 4
ENFERMEDADES Pag. 7
NEUROMUSCULARES DEL
ESÓFAGO
ENFERMEDADES Pag. 12
ESOFÁGICAS CON ESCAPE
OBSTRUCCIÓN Pag. 12
ESOFÁGICA
ESOFAGOTOMÍA Y Pag. 13
ANASTOMOSIS ESOFÁGIC
REPARACIÓN DE HERNIA Pag. 17
HIATAL ESOFÁGICA
CORRECCIÓN Pag. 19
QUIRÚRGICA DE ANILLOS
VASCULARES ANORMALES
COLOCACIÓN DEL TUBO Pag. 22
DE ESOFAGOSTOMÍA Y
USO PARA ALIMENTACIÓN
Y DESCOMPRESIÓN
INGESTIÓN DE Pag. 24
PRODUCTOS CAÚSTICOS
CUERPOS EXTRAÑOS EN Pag. 26
ESÓFAGO CERVICAL
CUERPOS EXTRAÑOS EN Pag. 27
ESÓFAGO TORÁCICO
ESTENOSIS ESOFÁGICA Pag. 28
INGLUVIOTOMÍA Pag. 30
BIBLIOGRAFÍA Pag. 31
2
ANATOMÍA QUIRÚRGICA.
1
la perfusión del esófago toracoabdominal remanente. Las ramas esofágicas de la
arteria gástrica izquierda riegan la porción abdominal.
El drenaje venoso se realiza mediante las venas yugulares externas en la región
cervical y a través de la vena ácigos en el tórax.
La inervación del esófago se realiza mediante los nervios laríngeos recurrentes y
faringoesofágicos pares así como también los troncos vagales dorsal y ventral en
caudal. El músculo estriado está regulado por neuronas motoras somáticas del vago,
mientras que el liso está controlado directamente por el sistema nervioso intrínseco-
plexo mientérico- y es regulado por el sistema nervioso autónomo, al igual que el
resto del tracto GI. El principal nervio motor del esófago es el vago. La vagotomía
impide que se produzca la contracción peristáltica y disminuye la relajación
sincrónica del esfínter esofágico inferior. La región cervical recibe fibras de los
laríngeos recurrentes y el resto del esófago de los troncos vagales torácicos. Todos
esta inervación está regulada por el núcleo ambiguo, a excepción de los 1-2 últimos
cm del esófago abdominal, controlados por el núcleo parasimpático del vago.
La inervación desde el tronco simpático también puede estar presente. El plexo
mientérico se localiza entre los dos estratos musculares.
2
PRINCIPIOS GENERALES DE CIRUGÍA
ESOFÁGICA.
3
continuas simples son aceptables para el cierre de una esofagotomía, pero no para
anastomosis dado que impiden la dilatación esofágica.
En perros, la submucosa por sí sola tiene la misma fuerza tensil que la mucosa y
la submucosa juntas, y son mucho más fuertes que la muscular. Se puede modificar
el patrón de sutura y hacer el cierre en una sola capa que incorpore a submucosa y
muscular.
La técnica ha de ser atraumática. Conviene el empleo de suturas delgadas del 3-0
a 4-0 monofilamentosas.
ABORDAJES QUIRÚRGICOS
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• ESÓFAGO TORÁCICO.
o Toracotomía en el tercer espacio intercostal izquierdo para esófago
torácico craneal.
El paciente se coloca en decúbito lateral derecho con una toalla
enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar
el campo operatorio. La tricotomía se debe extender desde las líneas
medias dorsal y ventral y desde un punto en craneal del hombro hasta la
13ª costilla en caudal. Muchos cirujanos prefieren una toracotomía
derecha en esta área, sin embargo, la presencia de la tráquea sobre el lado
derecho, dificulta mucho más la exposición del esófago.
La incisión cutánea se realiza en caudal del borde posterior de la
escápula. El espacio intercostal correcto se puede identificar tras hacer la
diéresis del músculo dorsal ancho. La incisión cutánea debe ser
extendida desde el ángulo de la costilla en dorsal hasta la unión
costocondral en ventral. Los tejidos subcutáneos, músculo cutáneo del
tronco y músculo dorsal ancho se seccionan. En la transección del
músculo dorsal ancho se encuentran vasos prominentes sangrantes que se
deben ligar. Como alternativa, este músculo puede ser retraído. La
incisión se continúa hacia ventral a través del músculo escaleno, el cual
se inserta sobre la 5ª costilla y luego hacia dorsal en paralelo con las
fibras del serrato ventral. Los músculos intercostales y pleura parietal se
seccionan delicadamente.
Para visualizar el esófago, el lóbulo pulmonar craneal se arrastra
hacia caudal. Si en necesario, un tubo esofágico puede ser colocado para
facilitar la identificación. La arteria subclavia y el vago izquierdo han de
ser identificados y retraídos ventralmente. El esófago se expone
mediante disección roma y aguda de la pleura mediastínica. En el
mediastino anterior, la vena costocervical atraviesa el esófago y puede
ser ligada.
Antes del cierre, un tubo de toracostomía se coloca para permitir
la evacuación del aire en el postoperatorio. Las costillas se afrontan, los
músculos escaleno y serrato ventral se afrontan, así como el dorsal ancho
y cutáneo del tronco. El tórax ha de ser evacuado y se aplica un vendaje
para proteger el tubo torácico. Si es posible, es preferible la
administración de analgesia intrapleural- 1,5 mg/kg bupivacaína en 10-
20 ml de solución salina, para manejar el malestar postoperatorio.
o Toracotomía en el quinto espacio intercostal derecho para esófago
mediotorácico.
El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con una toalla
entre animal y camilla para elevar el campo quirúrgico.
La incisión cutánea se centra sobre el 5º espacio intercostal, que
se puede palpar tras diéresis del músculo dorsal ancho. La incisión
cutánea se realiza a unos 5 cm. en caudal del borde posterior escapular y
se extiende desde el ángulo de la costilla hasta casi bajo el nivel de la
articulación costocondral. El músculo escaleno se origina a partir de la 5ª
costilla y se extiende hacia craneal, mientras el oblicuo externo
abdominal se origina en la misma pero se extiende caudalmente. El
oblicuo externo ha de elevarse desde la costilla para seccionar los
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intercostales y pleura parietal. El espacio intercostal se abre con
separadores.
Los lóbulos pulmonares se llevan hacia caudal. El esófago se
identifica con la ayuda de un tubo. La vena ácigos se identifica y aísla
donde atraviesa el esófago en la base del corazón. Se la puede retraer
hacia craneodorsal o se hace doble ligadura y corta. El esófago se libera
de la pleura mediastínica mediante divulsión con el cuidado de no
lesionar al vago o vasos vecinos.
Un tubo de toracostomía se debe colocar para permitir la
evacuación del aire desde tórax en postoperatorio y las costillas se
afrontan, así como el músculo dorsal ancho, cutáneo del tronco, oblicuo
externo- que se sutura a la 5ª costilla-,etc. Se aplica un vendaje para
proteger el tubo torácico.
o Toracotomía en el octavo espacio intercostal izquierdo para el
esófago torácico caudal.
El paciente se halla en decúbito lateral derecho con una toalla
enrollada paralela a las costillas entre el animal y la camilla para elevar
el campo operatorio.
La incisión cutánea se centra sobre el 8º espacio intercostal. Se
extiende desde el ángulo de la costilla hasta bajo la articulación
costocondral. Se seccionan tejidos subcutáneos, músculo cutáneo del
tronco, dorsal ancho, músculos intercostales y pleura parietal y se
colocan separadores entre las costillas.
El lóbulo pulmonar caudal izquierdo se lleva hacia craneal. Esta
técnica demanda la transección del ligamento pulmonar avascular que
une el lóbulo a la pleura mediastínica. El esófago se identifica, si es
necesario, con la ayuda de su intubación. Se han de identificar las ramas
vagales, las cuales se aíslan de forma roma y retraen.
Igualmente se coloca un tubo de toracostomía y se suturan todos
los planos, colocándose posteriormente un vendaje y dando analgesia.
o Abordaje transdiafragmático postoracotomía- en el 8º EI izquierdo-
para el esófago torácico caudal
Este abordaje permite la extracción de cuerpos extraños
esofágicos distales mediante gastrotomía, con lo cual se evita la
esofagotomía pero se visualiza el esófago. El abordaje inicial es idéntico
al descrito con anterioridad.
Si el cirujano determina que el cuerpo extraño se extrae mejor
mediante gastrotomía, el diafragma se estabiliza con puntos directores y
se realiza una incisión a través de su porción tendinosa central. El
estómago se identifica y lleva dentro de la incisión diafragmática con
puntos directores adicionales. Se realiza la incisión de gastrotomía
cuidando de evitar el derrame de los contenidos estomacales. Desde el
estómago se introduce una pinza dentro del esófago distal para remover
el objeto extraño.
La síntesis gástrica se realiza en dos capas afrontando en primer
lugar la mucosa con sutura absorbible y las restantes se suturan con
Cushing o Lembert y suturas absorbibles. El diafragma se sutura
empleando un patrón continua con material no absorbible. El tórax se
cierra como ya se describió.
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• ESÓFAGO ABDOMINAL- Herniorrafia hiatal-.
El paciente se coloca en decúbito dorsal y se lo rasura desde craneal a la
xifoides hasta el área inguinal caudalmente. Si se considera la colocación
de un tubo de gastrotomía, la preparación preoperatoria debe ser
extendida más hacia dorsolateral sobre el lado izquierdo.
Un abordaje por la línea media abdominal se realiza desde la
apófisis xifoides hasta caudal al ombligo. Se realiza la exploración
abdominal sistemática .
Para exponer la región hiatal del esófago, los lóbulos medial y
lateral izquierdos del hígado se retraen hacia medial. Se hace una
incisión pequeña en el diafragma para eliminar la presión negativa
torácica y así incrementar la movilidad hepática. Se colocan puntos
directores en el diafragma para facilitar la retracción caudal y mejorar la
exposición hiatal. El estómago se retrae hacia caudal y se identifican las
ramas ventral y dorsal del vago. Para la exposición plena del esófago se
debe seccionar el ligamento frenicoesofágico. Este procedimiento crea
un neumotórax si el mismo ya no está presente, de modo que se requiere
ventilación a presión positiva. El cierre ha de ser minucioso para sellar la
cavidad torácica y evacuar el aire torácico.
La exposición del lumen esofágico distal a través de una
gastrotomía se realiza con una incisión similar en la línea media ventral
abdominal. El estómago se estabiliza y se realiza una incisopunción a
través de todas las capas del estómago en un área de escasa
vascularización entre curvatura mayor y menor. Esta incisión se extiende
según se requiera para visualizar el cardias.
El estómago se sutura como ya se ha dicho y la pared abdominal
con un patrón clásico en tres capas.
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES.
La mayor parte de estos trastornos se tratan mejor con terapéutica médica,
aunque en algunos casos la cirugía es benéfica como tratamiento directo o auxiliar.
- MEGAESÓFAGO.
- ACALASIA CRICOFARÍNGEA
- ACALASIA GASTROESOFÁGICA.
- DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS. Un divertículo es una saculación focal de
la pared del esófago. son poco comunes :
1. Divertículo falso por propulsión. Es una saculación de la mucosa a
través de un defecto o desgarro de la capa muscular suprayacente.
2. Divertículo verdadero por tracción. Comprenden todas las capas de la
pared del esófago ( adventicia, muscular, submucosa y mucosa ).
MEGAESÓFAGO.
7
destete. Es imprescindible distinguir la regurgitación del vómito y determinar el
intervalo de tiempo entra la ingesta de alimento y la regurgitación. La regurgitación es
el flujo retrógrado pasivo de alimento o agua desde el esófago a la faringe, donde se
provoca un reflejo de náuseas y la expulsión del material. Hemos de distinguirla del
vómito, disfagia orofaríngea y a veces la expectoración, por medio de un análisis
minucioso de los antecedentes o la observación de los hechos. En casos de disfagia
orofaríngea, se producen intentos repetidos de deglución antes de que el alimento o agua
caiga a la boca. La tos precede a la expectoración. Si no somos capaces de distinguir la
regurgitación del vómito, nos servimos del pH, ya que el vómito, al contener ácidos
gástricos , tiene un pH ácido y eventualmente puede contener bilis. La regurgitación es
por lo contrario, básica, sobre todo a causa de la saliva. Como síntomas que acompañan
característicamente a las náuseas, destacar deglución frecuente, lamido de labios y
contracciones abdominales.
La frecuencia de la regurgitación varía desde una vez cada 2-3 días hasta 10-20
veces al día. Si la regurgitación comienza antes o poco después del destete, se
sospechará megaesófago o un anillo vascular. Si la aparición es aguda en un paciente
previamente normal, es probable que exista un cuerpo extraño. Si la regurgitación se
produce de 5-14 días tras la extracción de un cuerpo extraño, una anestesia general
prolongado o tras un brote de vómitos intenso, se sospechará la formación de una
estenosis esofágica.
Se debe examinar a los pacientes buscando alteraciones respiratorias secundarias
a la regurgitación. Los pacientes de más edad pueden presentar pérdida de peso y
problemas respiratorios. En perros con debilidad generalizada o inducida por el
ejercicio, se tendrá en cuenta la posibilidad de megaesófago secundario a miastenia
grave o polineuropatía.
La palpación de la zona cervical puede causar dolor, lo cual indicaría esofagitis
o un cuerpo extraño. La inspección de la boca puede tener interés para observar
erosiones por ingesta de una sustancia muy caliente o caústica que cause esofagitis.
Las radiografías simples y con contraste del esófago cervical y torácico son de
gran ayuda en la evaluación de la regurgitación. El esófago no suele observarse salvo
que exista en su luz aire, comida o líquido. En caso de megaesófago se observa
dilatación generalizada esofágica. La dilatación regional indica la presencia de un
cuerpo extraño, obstrucción extraluminal o anomalía de anillo vascular. Si no se observa
directamente el esófago, se sospecha dilatación ante ensanchamiento del mediastino o
desplazamiento de la traquea ventralmente y hacia la derecha.La administración de
alimento enlatado con sulfato de bario permite el diagnóstico diferencial con cuerpo
extraño esofágico, estenosis esofágica, anomalías del anillo vascular y megaesófago.
La cinefluorografía unida a la administración de bario permite un estudio
minucioso del peristaltismo primario y secundario y de la función sincrónica o
asincrónica del esfínter esofágico inferior- EEI-.
Ocasionalmente el megaesófago puede estar causado por una enfermedad
primaria del tronco del encéfalo. Estas causas se suelen acompañar con disfunción de
algún par craneal.
Otras causas de megaesófago son el hipocorticismo- raro-, el hipotiroideismo y
la intoxicación por Plomo. También parasitaciones por Spirocerca lupi, Toxoplasma o
Neospora.
Los pacientes en los que falta el peristaltismo esofágico normal primario y
secundario pero que conservan la presión normal del EEI, lo que se pone de manifiesto
mediante un estudio manométrico, pueden padecer un megaesófago idiopático- cerca
del 90% de los megaesófagos diagnosticados- o un megaesófago adquirido. En el
8
idiopático no se ha identificado la localización exacta del defecto. Sin embargo, hay
estudios que apuntan hacia el núcleo ambiguo y a anomalías musculares locales. Estos
casos se dan normalmente en perros jóvenes. La administración de alimentos en
posición erguida con una dieta de consistencia variable se ha mostrado útil en el manejo
de estos casos. El megaesófago adquirido se da generalmente en perros de más edad y
puede estar causado por intoxicación con plomo, hipoadrenocorticismo, miastenia
grave, moquillo, polimiositis, neoplasias y lupus eritematoso sistémico. Para obtener el
diagnóstico definitivo hay que excluir estas enfermedades.
En los pacientes con signos de peristaltismo esofágico primario y secundario en
los que los estudios manométricos revelan el cierre asincrónico- espasmo- del EEI, el
diagnóstico es de acalasia. El procedimiento de Heller modificado- miotomía del EEI-
puede ser útil en estos pacientes. Se practica una toracotomía en el 8ª EI izquierdo, el
esófago se aísla y se moviliza en dirección craneal, se hace una incisión longitudinal a
través del diafragma en el hiato esofágico para exponer el EEI. Se hace una incisión en
las fibras musculares del esfínter en la misma dirección que la realizada en el diafragma.
Se continúa la incisión a través de todas las capas del esófago excepto la mucosa. Al
alcanzar la profundidad adecuada la mucosa protuirá a través de la incisión de
miotomía. La incisión en el diafragma se cierra transversalmente, la incisión de
toracotomía se cierra de forma rutinaria. El pronóstico de curación es reservado.
Muchos pacientes seguirán necesitando comer en posición erguida.
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REGURGITACIÓN
/MEGAESÓFAGO
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
RESULTADOS RESULTADOS
NEGATIVOS
POSITIVOS
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.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA TRANSTORNOS
NEUROMUSCULARES EN LA DEGLUCIÓN.
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ENFERMEDADES ESOFÁGICAS CON ESCAPE.
-PERFORACIÓN Y LACERACIÓN ESOFÁGICA. Puede venir desde el
interior, el exterior o de iatrogénico por la utilización del endoscopio. Puede dar
infección de tejidos periesofágicos y mediastinitis, absceso pleural o pulmonar,
empiema, etc.
-FÍSTULA ESOFÁGICA. Comunicación anormal entre esófago y tráquea,
bronquio, parénquima pulmonar o incluso piel. Predominan los signos respiratorios. El
diagnóstico depende de los estudios radiográficos, utilizando un medio de contraste
positivo para demostrar la comunicación. El tratamiento requiere toracotomía con el fin
de exponer al esófago, la fístula y porción afectada del sistema respiratorio. La anestesia
de estos pacientes, como es de suponer, es un desafío para el cirujano.
-INTUSUSCEPCIÓN GASTROESOFÁGICA
OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA.
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no es posible la manipulación endoscópica o bien porque se requiera gastronomía para
quitar el material extraño que se ha empujado hacia el estómago.
El tratamiento quirúrgico de los cuerpos extraños en esófago está indicado
cuando han fracasado medidas más conservadoras o no se dispone de éstas. El objetivo
del cirujano es evitar abrir el esófago, sobre todo en el tórax, pero no debe dudar en
hacerlo si es el único medio. Debido a la localización y contaminación potencial, la
esofagotomía torácica implica más riegos que la cervical.
Si el cuerpo extraño es un hueso que se puede empujar hacia el estómago pero
no extraerse por vía oral, muchas veces no se necesita eliminarlo por medio de
gastronomía. La mayor parte de los huesos, aunque están cubiertos con cartílago, se
digieren pronto en los ácidos gástricos y se excretan en las heces en un periodo de 7 a10
días. Se pueden obtener radiografías durante varios días para asegurar que no se
desarrollan complicaciones.
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remoción mediante gastrotomía, con llo cual se evita la toracotomía. En algunos
casos el objeto extraño puede ser conducido a través del cardias desde el esófago
distal mediante gastrotomía. Estas técnicas de extracción han de ser realizadas con
prudencia si el cuerpo extraño ha estado presente más de 36-48 h, debido a riego de
perforación por el tejido desvitalizado.
La perforación esofágica puede estar causada por un cuerpo extraño, como se
mencionara, o ser secundaria a la ingesta de sustancias cáusticas, trauma externo
penetrante como mordeduras, dehiscencia incisional, endoscopia traumática,
dilatación de estenosis intraluminales o neoplasias del esófago. .los signos clínicos
prolongados de esofagopatía y la evidencia de un número aumentado de neutrófilos
inmaduros en el hemograma puede indicar una perforación esofágica y la necesidad
de solicitar estudios adicionales. La esofagografía y esofagoscopia son los métodos
complemetarios de mayor utilidad en el diagnóstico de la perforación esofágica; sin
embargo, con ambos estudios pueden obtenerse resultados negativos falsos.
Dependiendo del curso de la perforación, puede haber enfisema subcutáneo,
neumomediastino, celulitis, abscedación mediastinal, pleuritis y piotórax. La
perforación esofágica sin tratar puede evolucionar hacia una fístula.
Las fístulas esofágicas son congénitas o adquiridas y pueden establecer
comunicación con la tráquea, bronquio o parénquima pulmonar. Las fístulas
congénitas probablemente se deban a falla en la separación de las bvías
gastrointestinales y respiratorias durante la embriogénesis. Las fístulas esofágicas
adquirridas por lo común se asocian con la ingesta de cuerpos extraño y se ubican
entre el esófago y el lóbulo pulmonar caudal derecho en los caninos y entre el
esófago y los lóbulos accesorio y caudal izquierdo en los felinos.
Los divertículos esofágicos son defectos congénitos que provienen de la
debilidad intrínseca en la pared esofágica o separación incompleta de las vías
respiratorias y gastrointestinales en la embriogénesis. Se clasifican en divertículos
por pulsión o tracción. Un divertículo por pulsión se define como una evaginación
de la mucosa y submucosa dentro de las musculares debido a fuerzas intraluminales.
Un divertículo por tracción es la evaginación de todas las capas esofágicas en
asociación con fuerzas extraluminales. Ambos tipos son raros en pequeños. Una
redundancia esofágica del desarrollo normal se puede reconocer en las razas
braquicefálicas y Shar Pei y no se la debe confundir con un divertículo congénito.
La neoplasia esofágica es rara. Las neoplasias esofágicas metastásicas más
corrientes son el carcinoma tiroideo y tumores pulmonar5es. Las neoplasias
esofácias primarias en pequeños comprenden carcinoma de células escamosas,
carcinoma indiferenciado y escirroso, leiomioma, osteosarcoma y fibrosarcoma. La
formación de sarcomas puede ser más corriente en las regiones donde se encuentre
la Spirocerca lupi.
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simples son adecuadas para establecer el diagnóstico. Otros patrones
roentgenográficos asociados con la enfermedad esofágica incluyen
neumomediastino, neumonía por aspiración, dilatación gaseosa del esófago y una
masa mediastinal.
Si la radiología torácica es inespecífica, se indica el esofagograma de contraste
positivo o esofagoscopia. El agente de contraste de mayor utilización es el bario en
líquido o pasta. Si se sospecha la perforación y se realiza el esofagograma de
contraste positivo, un medio de contraste yodado orgánico debe de ser empleado en
lugar del bario hasta poder descartar la perforación. El esófago canino normal tiene
estriaciones lineales en todo el recorrrido de la mucosa mientras el felino distal suele
presentar piegues circulares de la mucosa que forman un patrón en espinas de
pescado con el contraste positivo.
La esofagoscopia posee la ventaja de visualizar la superficie mucosa y evaluar
sus daños. Un cuerpo extraño puede ser tomado con pinza y extráido con el
endoscopio. Si hay una masa, la endoscopia se puede emplear para obtener biopsia
sin la necesidad de cirugía. Las complicaciones de la esofagoscopia incluyen
perforación de un esófago debilitado e incapacidad para evaluar las estructuras que
rodeal al esófago por evidencias de perforaciones no visibles desde la superficie
mucosa.
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
I. Principios generales. El esófago tiene varias características intrínsecas que
lo predisponen a las complicaciones posoperatorias como la dehiscencia.
Estas características incluyen su irrigación segmentaria, carencia de una
cobertura serosa y la falta de omento para suministrar un sello inicial en la
cavidad torácica. el esófago también está en mocvimie to constante y
expuesto a la irritación y distensión luminal por la ingesta y saliva. Si se
extrae una sección del esófago, la tensión sobre la línea de sutura puede
llevar a su ruptura. Por estas razones, los tejidos han de manipularse con
cautela y en forma atraumática. Se ha de evitar las tensiones a lo largo de la
línea de sutura.
II. Esofagotomía. Se inmoviliza atraumáticamente el esófago y se aísla el
segmento afectado del resto del tórax con paños de lapartotomía
humedecidos. Un tubo estomacal u estetoscopio esofágico puede facilitar la
identificación del esófago y colaborar en su soporte mientras se hace la
diéresis. El esófago ha de aislarse de los tejidos circundantes. La incisión se
practica en sentido longitudinal en una porción sana del tejido. Si hay un
cuerpo extraño, el esófago se secciona casi en distal del mismo y el objeto se
toma con instrumental y se extrae con tracción y manipulación delicada. Los
tejidos se inspeccionan por daño y viabilidad. El cirujano ha de explorar el
mediastino y tórax circundante por lesiones o cuerpos extraños adicionales.
Si hay sospecha de un tejido no viable, se deben considerar las diversas
técnicas de injertación o de resección y anastomosis. La herida se lava por
completo antes de la síntesis.
El cierre del esófago se realiza mejor con un patrón de sutura
interrumpida simple en dos capas. Este patrón redunda en la máxima
resistencia inmediata de la herida y la mejor aposición y cicatrización tisular
frente a la sutura monocapa. La primera capa incorpora mucosa y submucosa,
con los nudos en el lumen del esófago. La segunda capa ha de incorporar la
muscular y adventicia, con los nudos sobre el lado externo. Las suturas han de
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colocarse con cuidado y con una separación aproximada de 2 mm. El estrato
de soporte del esófago demostró ser la submucosa, en consecuencia, la primera
capa es la más importante. La anastomosis se inicia adosando los dos extremos
cortados, lo cual se logra por colocación de suturas de fijación de grosor
completo en la porción dorsal y ventral de cada extremo. La primera capa de la
anastomosis suturada aproxima la mucosa y submucosa. La sutura
interrumpida simple se inicia en el lado alejado del esófago, en un punto
medio entre las suturas de fijación dorsal y ventral. Las suturas siguientes se
colocan de manera alternante dorsal y ventral al punto medio, de manera que
el cierre progrese de manera uniforme alrededor de la circunferencia hasta que
se encuentre en el lado cercano. Para verificar que no haya fuga, se ocluye el
esófago craneal y caudalmente y se inyecta solución salina en la luz hasta que
se distienda la zona intervenida. Si se observa escape, se colocan suturas
interrumpidas simples adicionales. En la segunda capa de anastomosis se
adosa la muscular con suturas simples interrumpidas.
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de reflujo gastroesofágico persistente y esofagitis. Los agentes bloqueantes
de los receptores H2, como la cimetidina o ranitidina, deben ser empleados
para controlar la esofagitis al reducir el reflujo de ácido gástrico dentro del
esófago. las heridas esofágicas también están predispuestas a la infección, en
consecuencia, se indican los antibióticos perioperatorios y posoperatorios.
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inferior y los pilares diafragmáticos operan juntos formando un esfínter en el cual el
músculo esfineriano se coordina con el músculo estriado del diafragma protegiendo el
esófago contra el reflujo. Alterando esta relación anatómica, una hernia hiatal podría
contribuir a la incompetencia de la unión gastroesofágica.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
1. HERNIA HIATAL ESOFÁGICA DESLIZANTE. Se pretende
recolocar el cardias y esófago terminal por debajo del diafragma,
estrechar el hiato si está agrandado y fijar el estómago y esfínter
esofágico inferior en caudal al diafragma. El paciente se coloca en
decúbito dorsal con la camilla inclinada de forma que la cabeza y
cuello se hallen elevados en relación al abdómen. Se realiza una
celiotomía por la línea media ventral desde el xifoides al ombligo. el
ligamento hepatogástrico se transecta y los lóbulos lateral y medial
izquierdos del hígado se retraen hacia medial para exponer el hiato
esofágico.se realiza una incisión circunferencial de 180 grados
ventral al ligamento frenoesofágico- consistente en peritoneo parietal
y fascia transversa- con cautela para no dañar al tronco vagal ventral.
Esto permite que los 2-3 cm caudales del esófago distal, que
contienen al esfínter esofágico inferior, sean retraídos dentro del
abdómen. Los pilares derecho e izquierdo del diafragma de
identifican y aproximan para reducir el hiato hasta un diámetro de 1-2
cm. Se colocan 4 o 5 puntos con patrón interrumpido simple y se
ancla el esófago abdominal en el abdomen con 2-4 puntos
interrumpidos a través del diafragma circundantes y dentro de la
túnica muscular del esófago donde pasa por el hiato #
ESOFAGOPEXIA. Mas tarde se realiza una gastropexia y se puede
evacuar el aire de cavidad pleural hasta establecer presión negativa.
2. HERNIA HIATAL PARAESOFÁGICA. Reducción de los
contenidos herniados, plicatura de los pilares diafragmáticos,
esofagopexia y gastropexia.
3. PROCEDIMIENTOS ANTIRREFLUJO. Indicados cuando la
incompetencia primaria del esfínter esofágico inferior porduce la
enfermedad por reflujo gastroesofágico. Consisten en crear una zona
de elevada presión intraabdominal. Básicamente se utiliza la técnica
de Nissen.
• FUNDOPLICATURA DE NISSEN. El esófago por debajo del
diafragma, se lleva hacia caudal dentro del abdómen con un drenaje
de Penrose. Se pasa la pared craneal del fondo por debajo del esófago
hacia el lado derecho. El fondo estomacal se sutura con puntos
interrumpidos simples y con cada sutura se incorpora la túnica
muscular del esófago. el fondo estomacal debe forma una manga
cómoda alrededor de los últimos 3-4 cm del esófago sin tensiones
excesivas sobre la pared gástrica.
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ATENCIÓN Y COMPLICACIONES POSOPERATORIAS. Se utilizan
antibióticos, antiácidos y agentes procinéticos. El paciente ha de ser seguido
minuciosamente hasta comprobar el retorno en la motilidad esofágica. Los pacientes
con esofagitis pronunciada no han de recibir alimento oral.
Las complicaciones posoperatorias más comunes son la neumonía por
aspiración, vómito y regurgitación persistente. Secundariamente a la técnica de Nissen
puede aparecer timpanismo. El neumotórax puede aparecer por una no buena sutura del
diafragma.
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La vena cava craneal izquierda persistente se presenta junto con esta
malformación en casi el 40% de los casos. Esta anomalía carece de importancia clínica,
porque se vacía dentro del atrio derecho y no opera como un anillo vascular compresor.
De cualquier manera, su presencia puede dificultar la disección quirúrgica porque
transcurre sobre la arteria pulmonar y oblitera parcialmente la visión del ligamento
arterioso.
Esta afección suele diagnosticarse hacia los 6 meses de edad, si bien algunas son
asintomáticas, la mayoría dan regurgitación por compresión esofágica.
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TÉCNICA QUIRÚRGUCA. La persistencia del arco aórtico derecho causa
atropamiento del esófago entre la base del corazón, la aorta a la derecha y el ligamento
arterioso que cruza de la arteria pulmonar en el lado izquierdo a la aorta. Los objetivos
de la cirugía consisten en cortar el ligamento y asegurar que el esófago no esté
restringido por bandas de tejido fibroso.
La ligadura quirúrgica del ligamento arterioso se logra mejor a través de una
toracotomía en el cuarto espacio intercostal izquierdo. Los lóbulos pulmonares craneal y
medio se cubren con paños de cmapo humedecidos y son reflejados hacia caudal. Se
identifican el esófago, aorta, arteria pulmonar y vago izquierdo. La pleura mediastínica
se transecta en forma longitudinal y el vago se refleja hacia dorsal. El ligamento
arterioso por lo regular es más largo que el normal y a menudo de visualización difícil
dentro del añillo fibroso. Se lo localiza con mayor facilidad en craneal del nervio
laríngeo recurrente. Si está presente una vena cava craneal izquierda persistente, puede
tener una rama hemicigosa que tapa al ligamento arterioso. Esta estructura puede ligarse
y reflejarse hacia ventral. Si una arteria subclavia izquierda o derecha aberrante también
están comprimiendo al esófago, se la debe elevar y dividir entre las ligaduras. La
circulación colateral adecuada se suministra por las arterias vertebrales.
La disección roma del ligamento arterioso se realiza en dirección caudal a
craneal con un fórceps de ángulo recto. El ligamento se eleva del esófago desde su zona
lateral izquierda. Se debe tener cautela durante la disección cercana a la arteria
pulmonar, porque este vaso se desgarra con facilidad. Cuando el ligamento se libera, se
colocan dos ligaduras lo más cercanas a la aorta y arteria pulmonar que sea posible. El
ligamento arterioso luego se divide entre las ligaduras. Se aplica tracción sobre las
ligaduras y el esófago se diseca de las bandas fibrosas residuales entre la aorta y arteria
pulmonar ( cuidado porque se puede dañar el esófago).
Cuando se corta el ligamento, se libera el esófago del anillo vascular, pero la
estenosis del esófago no se reexpande de inmediato .La formación secundaria de bandas
fibróticas puede obstruir el esófago. Estas bandas restrictivas deben disecarse. Si
podemos utilizar una sonda Foley vía oral, la pasamos hasta la zona estenosada,
inflamos el manguito y la movemos hacia atrás y delante de la estenosis. Esto permite
observar si hay tejido fibroso remanente.
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COLOCACIÓN DEL TUBO DE ESOFAGOSTOMÍA Y
USO PARA ALIMENTACIÓN Y DESCOMPRESIÓN
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tubo esofagoentérico también puede ser colocado en el momento de una cirugía
abdominal si es necesario eludir el estómago. El extremo proximal del tubo se acorta y
se deja sólo lo suficiente para acoplar una jeringa para alimentación odescompresión.
Los tubos han de ser flexibles y en general con el mayor calibre posible, para
reducir la posibilidad de retorcimiento y oclusión.
En los comercios se encuentras tubos con diferentes grosores y de diferentes
material- el material ha de aguantar el endurecimiento por la acción de los jugos
gástricos-.
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También podemos administrar por la sonda productos sólidos finamente batidos,
teniendo cuidado para que no se obstruya e irrigando después de cada bolo. Si el
paciente aparente nauseas o hipersalivación hemos de parar la administración.
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Se introducen sondas dilatadoras, aumentando gradualmente su diámetro, hasta
que se obtiene la dilatación esofágica apropiada. Un tratamiento simultáneo con
esteroides puede aumentar la eficacia a largo plazo de este método.
Cuando fracasa la dilatación esofágica es necesario un método de reconstrucción
esofágica. Una incisión longitudinal con cierre transversal, una incisión longitudinal con
un injerto pediculado vascularizado de músculo que sirva como parche – esternotiroideo
para el esófago cervical, diafragma para el distal- o la resecciónh y anastomosis son
algunas técnicas disponibles.
EXAMEN ENDOSCOPIA / RX
TRATAMIENTO REPARACIÓN
QUIRÚRGICA
ESOFAGOGRAFÍA
2-3 SEMANAS
NORMAL ESTENOSIS
ESOFÁGICA
DILATACIÓN ESOFÁGICA CON
SONDAS DILATADORAS Y
ESTEROIDES
ÉXITO
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CUERPOS EXTRAÑOS EN EL ESÓFAGO CERVICAL
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CUERPOS EXTRAÑOS EN ESÓFAGO TORÁCICO.
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ESTENOSIS ESOFÁGICA
Los pacientes con estenosis esofágica adquirida presentan disfagia y
regurgitación frecuentes que se manifiestan por una existencia de antecedentes de
anestesia reciente, exposición a productos cáusticos, cuerpos extraños esofágicos o
cirugía esofágica, es un factor que puede conducir al diagnóstico de estenosis esofágica.
El examen físico tiene a menudo poco valor. Es de gran ayuda para el
diagnóstico dar de comer a pacientes alimentos sólidos y observar entonces si se
producen disfagia y regurgitación.
El diagnóstico definitivo y la localización de la estenosis se obtienen mediante
radiografías esofágicas con contraste positivo. La administración de papilla de bario
revela estrechamientos segmentarios de la luz esofágica e indica la longitud del área
estenosada. El examen endoscópico permite el diagnóstico de estenosis y la evaluación
del aspecto y la flexibilidad de la pared esofágica.
La dilatación del área estenosada del esófago se lleva a cabo mediante la
introducción de sondas dilatadoras. Los dilatadores esofágicos son idóneos para ello. Se
anestesia al paciente. La estenosis se localiza por esofagoscopia y se introduce el
dilatador. En gatos y perros de pequeño tamaño se recomiendas sondas dilatadoras de
diámetro mínimo de 1 cm. Los perros de talla mediana o grande necesitan diámetros
mayores. La introducción de la sonda se repite semanal o bisemanalmente durante 3
meses. Se administrarán 0,5 mg/kg de prednisolona diariamente durante 1-2 semanas,
después se reduce la dosis a 0,2 mg/kg y se continúa la administración durante 2-4
semanas. Los pacientes se mantendrán con una dieta permanente de alimentos triturados
o blandos. Puede esperarse el éxito en aproximadamente el 73% de los casos.
Para facilitar el cierre en los pacientes en los que se efectúa la corrección
quirúrgica de la estenosis esofágica, se usan injertos en parche de músculos
esternotiroideo o de diafragma, en la estenosis cervical o distal respectivamente.
La esofagostomía longitudinal con cierre transversal puede ser efectiva en
estenosis de menos de 1 cm de largo. La incisión de esofagotomía se cierra en dos capas
como ya se ha explicado.
Otra opción es la resección del área estenosada y posterior anastomosis. Se
localizan los límites craneal y caudal de la estenosis y se reseca la porción necesaria de
esófago. La anastomosis se efectúa de forma similar al cierre de esofagotomía. El mayor
peligro intraoperatorio es la tensión en la anastomosis, que predispone a complicaciones
postoperatorias importantes. Para aliviar la tensión se efectúan técnicas como el bloqueo
o sección del nervio frénico, una sutura de tracción desde 1 cm caudal a la anastomosis
a la fascia paravertebral, la miotomía circular de la capa muscular longitudinal externa o
injertos en parche. Se recomienda la colocación de un tubo de gastrostomía para la
alimentación en las siguientes 1-2 semanas
Se han descrito técnicas sofisticadas para la sustitución esofágica utilizando
segmentos pediculados de tubo digestivo- estómago, colon, yeyuno- , segmentos de piel
invertida y distintas técnicas de injerto y parcheado. Sin embargo estas técnicas son
bastante complejas.
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HISTORIA
CONFIRMACIÓN
EXAMEN DE ESTENOSIS
FISICO ESOFÁGICA
RADIOLOGÍA
ÉXITO
SIN ÉXITO
RECONSTRUCCIÓN
ESOFÁGICA
INJERTO SUSTITUCIÓN
EN ESOFAGOTOMÍA ESOFÁGICA
PARCHE
INJERTO DE RESECCIÓN
MÚSCULO Y
ESTERNOTIROIDEO ANASTOMOSIS
INJERTO DE MÚSCULO
DIAFRAGMA
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INGLUVIOTOMÍA.
30
BIBLIOGRAFÍA
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