RN DE MADRE TBC

JULIO TRESIERRA
Tuberculosis (TBC) congénita
• Forma clínica poco frecuente, con alta morbi-mortalidad, que se
presenta en las primeras semanas de vida.
• A diferencia de la forma neonatal, presenta complejo primario o
granulomas caseosos hepáticos.
• Puede confirmarse con el aislamiento del bacilo en la placenta o
tracto genital de la madre (útero o anexos). Debe sospecharse ante un
cuadro de sepsis neonatal que no responde al tratamiento habitual.

http://congreso.faardit.org.ar/uploads/2012/poster/2012_145_PE_Pediatria.pdf
PATOGENIA
• EL bacilo M. tuberculosis se adquiere a través del paso por la placenta
o a través de la aspiración de líquido amniótico contaminado. Se
infecta primeramente el intestino y posteriormente se extiende vía la
vena umbilical al hígado.
Definición de tuberculosis congénita
(Cantwell et al):
Tuberculosis confirmada microbiológicamente en el recién nacido o
lactante (por cultivo o PCR) y al menos una de las siguientes :
• Aparición de síntomas en la primera semana de vida.
• Demostración de complejo primario en hígado o granulomas
caseificantes hepáticos.
• Infección tuberculosa de la placenta o del tracto genital materno.
• Exclusión de transmisión postnatal con investigación minuciosa de los
contactos (incluyendo al personal sanitario).
http://www.upiip.com/sites/upiip.com/files/Tuberculosis%20congenita%202015_0.pdf
CLINICA 1ª SEMANA DE VIDA:
• 1) Neumonía con patrón miliar, nodular, intersticial o conglomerado
adenopático con empeoramiento clínico progresivo a pesar de
antibioterapia de amplio espectro
• 2) Hepatoesplenomegalia, lesiones focales hepatoesplénicas,
distensión abdominal, adenopatías, ascitis de etiología no filiada.
• 3) Meningitis de predominio linfocitario con hipoglucorraquia e
hiperproteinorraquia o focalidad neurológica de causa no aclarada,
especialmente con parálisis de pares craneales.

• http://www.upiip.com/sites/upiip.com/files/Tuberculosis%20congenita%202015_0.pdf
………….
• 4) Sepsis con cultivos negativos y evolución desfavorable a pesar de
tratamiento antibiótico.
• 5) Sintomatología inespecífica prolongada y de causa no aclarada (tos
pertussoide dificultad respiratoria progresiva, otorrea persistente,
ictericia, pausas de apnea, letargia o irritabilidad, estancamiento
ponderal, rechazo de tomas), especialmente asociada a febrícula o
fiebre persistente, leucocitosis con desviación izquierda y aumento de
reactantes de fase aguda
• 6) Fiebre, sintomatología respiratoria, neurológica o digestiva en hijos
de madres con antecedentes de riesgo.
Pruebas diagnósticas

Se recomienda realizar cultivo de la placenta y líquido

amniótico y estudio anatomopatológico de la placenta (la
infección de la placenta por sí sola no implica enfermedad
congénita).
Pruebas en el RN
• Prueba de la tuberculina (PT) (hasta en un 80% de los casos puede ser
negativa por falta de respuesta a esta edad)

• Determinación de Interferon gamma (IGRAs): QuantiFERON-TB Gold

In Tube (QF) (la menor producción de interferón en respuesta a
estímulos antigénicos en el recién nacido conduce a un alto número
de resultados indeterminados).
Pruebas en el RN
• Hemograma y bioquímica con función hepática y PCR. ( leucocitosis,
neutrofilia, anemia, trombopenia, aumento de transaminasas y
elevación de PCR)
• 3 aspirados gástricos o aspirado traqueal (en niños intubados) en días
consecutivos para realizar baciloscopia, cultivo y PCR a M.
tuberculosis complex.
• Estudio del LCR: bioquímica, citoquimia ADA, cultivo para
micobacterias y PCR M. tuberculosis complex.
Pruebas en el RN
• Ecografía cerebral (ventriculomegalia, engrosamiento y calcificaciones
meníngeas, tuberculomas e infartos).
• RM cerebral.
• Ecografía abdominal (hepatoesplenomegalia, adenopatías
mesentéricas, lesiones focales múltiples en hígado y bazo y ascitis)
• Radiografía de tórax (TC pulmonar si dudas diagnósticas)
• Fondo de ojo (tubérculos coroideos)
Dx RN
En caso de alta sospecha y diagnóstico no concluyente
se recomienda realizar pruebas invasivas:
Broncoscopia y lavado broncoalveolar -Biopsia tisular
Profilaxis y tratamiento de la tuberculosis en la
embarazada

1. Exposición a tuberculosis
Se recomienda no administrar profilaxis y repetir la prueba de tuberculina
(PT) transcurridas 8-12 semanas, ya que las infecciones muy recientes
pueden producir test negativos en la primera determinación.
Se valorará la posibilidad de iniciar profilaxis primaria con isoniazida hasta la
repetición de los test diagnósticos en las gestantes con contacto íntimo y
mantenido con un enfermo bacilífero si presentan inmunosupresión,
enfermedades crónicas o factores de riesgo obstétrico.
En las gestantes con inmunodepresión grave la profilaxis debe administrarse
durante 6 meses aunque presenten PT repetidos negativos, dada la menor
sensibilidad de los test en situaciones de inmunosupresión.
https://www.analesdepediatria.org/es-guia-sociedad-espanola-infectologia-pediatrica-articulo-S1695403315000533
2. Infección tuberculosa latente (TBL)

TBL sin contacto reciente ni factores de riesgo de progresión a

tuberculosis (TB) activa.
• Si tras el estudio de contactos no se consigue documentar un contacto
tuberculoso reciente y la embarazada no tiene factores de riesgo de progresión
(infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, inmunosupresión, uso de
drogas por vía parenteral, residencia en condiciones de hacinamiento o
marginación social), se aconseja retrasar la profilaxis con isoniazida hasta al
menos 3 semanas después del parto para minimizar el riesgo fetal y el riesgo de
hepatitis materna gestacional y puerperal.
• Los hijos de madres tratadas con isoniazida y alimentados con leche materna,
deben recibir suplementos de piridoxina (1-2mg/kg/día).

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Infección tuberculosa latente

• TBL con contacto reciente o factores de riesgo de progresión a TB

activa. Deberá instaurarse la profilaxis lo antes posible,
independientemente de las semanas de gestación (incluso en el
primer trimestre).
• El fármaco indicado es la isoniazida (5-10mg/kg/día en dosis única;
dosis máxima 300mg) durante 6 meses.
• En caso de que los comprimidos no tengan asociada vitamina B6,
debe añadirse un suplemento de piridoxina (10-50mg/día) para
prevenir el desarrollo de neuropatía periférica
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3. Enfermedad tuberculosa/ Gestante
• El tratamiento antituberculoso debe instaurarse cuando se
demuestre la presencia de Mycobacterium tuberculosis mediante
reacción en cadena de la polimerasa o cultivo en cualquier muestra
biológica o se constate inflamación granulomatosa en una muestra
tisular de una paciente con clínica compatible.
• No obstante, en gestantes con clínica o radiología altamente
indicativas de enfermedad o con sospecha de enfermedad grave,
como meningitis o diseminación miliar, el tratamiento se iniciará de
forma urgente, sin esperar los resultados microbiológicos o de
anatomía patológica.
• https://www.analesdepediatria.org/es-guia-sociedad-espanola-infectologia-pediatrica-articulo-S1695403315000533
Gestante con TBC
Tratamiento de primera línea
• El tratamiento de la tuberculosis en la embarazada es el mismo que el
recomendado fuera de la gestación.
• Isoniazida (5-10mg/kg/día; dosis máxima 300mg), rifampicina
(10mg/kg/día; dosis máxima 600mg), pirazinamida (25-30mg/kg/día;
dosis máxima 2.000mg) y etambutol (15-20mg/kg/día; dosis máxima
1.600mg) durante 2 meses, seguido de isoniazida más rifampicina 4
meses más, siendo el total de tratamiento de 6 meses.
RN EXPUESTO A TBC
PROFILAXIS:
• Los recién nacidos de madres con historia gestacional de TB
diseminada o extrapulmonar, con TB activa en el momento del parto,
o con contacto posnatal conocido, asintomáticos y con todas las
pruebas de primer nivel negativas, deben recibir profilaxis primaria
con Isoniazida.

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• La profilaxis puede no administrarse si la madre tiene historia de TB
pulmonar o pleural no complicada durante la gestación, está
recibiendo un tratamiento correcto con buen cumplimiento, tiene al
menos un cultivo de esputo negativo, no es bacilífera en el momento
del parto y se ha excluido minuciosamente la TB en el medio
familiar. En estos casos se recomienda un seguimiento clínico
estrecho del niño hasta el año.
• En casos dudosos, o que no cumplan todos los criterios anteriores, se
realizarán todas las pruebas de primer nivel, y si son negativas y el
niño está asintomático, se iniciará tratamiento profiláctico.
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Profilaxis Neo
• La profilaxis con isoniazida debe mantenerse durante al menos 12
semanas. Transcurrido ese tiempo, se repiten PPD, si negativo, se
interrumpe el tratamiento, aunque debe realizarse un seguimiento
estrecho con repetición de los test diagnósticos a los 6 y 12 meses de
vida, dada su menor sensibilidad en el periodo neonatal.
• En caso de que la cepa del caso índice presente resistencia a
isoniazida, se administrará como profilaxis rifampicina (10-
15mg/kg/día) durante al menos 12 semanas

• https://www.analesdepediatria.org/es-guia-sociedad-espanola-infectologia-pediatrica-articulo-S1695403315000533
NEONATO c/ Infección tuberculosa latente

• Los neonatos con PT o IGRA positivos, asintomáticos y con todas las

pruebas diagnósticas de primer y segundo nivel negativas, deben
recibir profilaxis secundaria con isoniazida durante 9 meses
• En caso de resistencia a isoniazida confirmada, se recomienda una
pauta de 6 meses de rifampicina (10-15mg/kg/día)

• https://www.analesdepediatria.org/es-guia-sociedad-espanola-infectologia-pediatrica-articulo-S1695403315000533
NEONATO C/Enfermedad tuberculosa
• En la fase de inducción, se recomienda combinar 4 tuberculostáticos de 1.ª
línea durante 2 meses, utilizando siempre isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y, como cuarto fármaco, amikacina o etambutol.
• Se prefiere el etambutol por su administración por vía oral y su menor
toxicidad, ya que la neuritis óptica es infrecuente si no se sobrepasan las
dosis recomendadas.
• Preferible la amikacina como tratamiento de inicio en caso de enfermedad
grave o diseminada o afectación del sistema nervioso central
• El cuarto fármaco debe retirarse cuando se constate la sensibilidad del
aislamiento del paciente o del caso índice a los otros 3 fármacos de
primera línea. Continuar con 2 o 3 fármacos por 6 meses más.
• https://www.analesdepediatria.org/es-guia-sociedad-espanola-infectologia-pediatrica-articulo-S1695403315000533
Corticoterapia
• Indicada en la afectación del sistema nervioso central, la TB miliar y
ante una compresión bronquial por una adenopatía.
• También puede ser útil en las formas extrapulmonares con
importante componente inflamatorio (pleuritis o pericarditis).
• Se utiliza prednisona (1-2mg/kg/día) o equivalente, al menos durante
4-6 semanas, que deberá interrumpirse después de forma progresiva.

https://www.analesdepediatria.org/es-guia-sociedad-espanola-infectologia-pediatrica-articulo-S1695403315000533
TRATAMIENTO TBC dosis
• Los recién nacidos diagnosticados con TBC deben ser tratados con
INH 10 a 15 mg/kg/d, RF 10 a 20 mg /kg/d, pirazinamida 20 a 40
mg/kg/d o estreptomicina IM 20 a 40 mg/kg/d por espacio de dos
meses; INH y RF será instaurada por seis meses adicionales. Una
alternativa constituye la prescripción de INH y RF durante nueve
meses. Las formas extrapulmonares graves (meningitis
tuberculosa) deben tratarse durante 12 meses.

Patel S, Hermes DeSantis EV. Am J Health-Syst Pharm 2008;65:2027-2031.

CASOS: DECISIÓN TERAPEUTICA

RESUMEN………….
1. NEONATO HIJO DE MADRE AFECTA DE TUBERCULOSIS HEMATÓGENA DISEMINADA, CON
TUBERCULOSIS ACTIVA DURANTE EL PARTO.

A. Paciente asintomático y con todas las pruebas diagnósticas

negativas: -Profilaxis primaria con Isoniazida (H) (15 mg/k/dia) durante
6 meses o valorar isoniazida + rifampicina (15mg/kg/dia) durante 3
meses –
Realizar una PT a las 4-6 semanas después del nacimiento (por lo
general negativo durante las primeras semanas), y repetir la PT a los 3
meses y 6 meses; repetir la Rx tórax a las 4-6 semanas.
Si la PT (PPD) es mayor de 5 mm y no hay evidencia clínica o radiológica
de TB, extender el tratamiento con H a los 9 meses.
B. Paciente asintomático con PT o IGRA positiva y resto de pruebas
diagnósticas negativas: INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE: -
• Tratamiento de la infección tuberculosa latente (o quimioprofilaxis
secundaria) con isoniazida durante 9 meses. -Si resistencia
confirmada a isoniazida en el caso índice: rifampicina durante 6
meses.
C. Paciente con PT o IGRA positivo y sintomatología y/o prueba diagnóstica
positiva: TUBERCULOSIS CONGÉNITA:
• Inducción: isoniazida, rifampicina, pirazinamida (Z) y amikacina o
etambutol (E) (amikacina si enfermedad grave, diseminada o afectación del
SNC, en caso contrario se prefiere etambutol por administración vía oral y
menor toxicidad).
• El cuarto fármaco se retira cuando se constate la sensibilidad a los otros
tres fármacos.
• Duración: 2 meses
• Mantenimiento: isoniazida y rifampicina a dosis habituales. Duración:
Mínimo 10 meses (también en las formas diseminadas o con afectación
meníngea, y hasta 18-24 meses en la TBC multirresistente).
2. NEONATO CON MADRE (U OTRO CONTACTO DOMICILIARIO) AFECTA DE
ENFERMEDAD TUBERCULOSA BACILIFERA SIN DISEMINACIÓN HEMATÓGENA

A. Sin contacto entre RN y la madre (o contacto domiciliario) después del

parto:
Se iniciará profilaxis primaria con INH y a los 3 meses se repetirá la PT y si el
resultado es negativo, se suspenderá la quimioprofilaxis.

B. Con contacto sustancial entre RN y la madre (o contacto domiciliario)

después del parto:
Investigar la posibilidad de enfermedad tuberculosa neonatal transmitida por
vía respiratoria y si se demuestra, comenzar tratamiento como se indica en el
caso de tuberculosis congénita.
En caso contrario, se iniciará profilaxis con INH y a los 6 meses se repetirá la
PPD y si el resultado es negativo, se suspenderá la quimioprofilaxis.
3. NEONATO CON MADRE (U OTRO CONTACTO DOMICILIARIO) AFECTA DE ENFERMEDAD
TUBERCULOSA NO DISEMINADA Y NO BACILIFERA (O BACILIFERA QUE HA RECIBIDO TRATAMIENTO
EFECTIVO MÁS DE DOS SEMANAS

• La posibilidad de transmisión al RN es muy baja ya que no existe

riesgo de contagio por vía aérea y es extremadamente bajo por vía
trasplacentaria,
• Iniciar profilaxis primaria con INH y a los 3 meses realizar la PPD y si
el resultado es negativo, suspender la quimioprofilaxis.
• No se recomienda separar al RN de la madre
Lactancia
• Excepto en el caso de mastitis tuberculosa, la enfermedad
tuberculosa durante la gestación o el puerperio no contraindica la
lactancia materna siempre y cuando:
- la madre haya recibido 2 semanas de tratamiento adecuado,
- no sea bacilífera, la cepa sea sensible a los fármacos de primera línea
- el recién nacido esté recibiendo profilaxis con fármacos
antituberculosos.
LACTANCIA
• Si no se cumple alguna de estas condiciones, la madre puede
extraerse la leche para que sea administrada en biberón al recién
nacido.
• M. tuberculosis no se transmite por la leche materna y las pequeñas
concentraciones de los fármacos en la leche no producen efectos
tóxicos significativos en el lactante. Sin embargo, deben utilizarse
con precaución los fármacos de segunda línea por su escasa
experiencia y su potencial toxicidad.
• Los hijos de madres tratadas con isoniazida, cicloserina o
etionamida/protionamida que reciban lactancia materna deben
recibir suplementos de piridoxina (1-2mg/kg/día)
Aislamiento
http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/portaldpctb/recursos/20190404114640.PDF
Madre TBC-HIV

Http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/portaldpctb/recursos/20190404120230.PDF
Http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/portaldpctb/recursos/20190404120230.PDF
Http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/portaldpctb/recursos/20190404120230.PDF
BCG ( OMS Position paper)
• Pregnant - As a precaution, BCG vaccination is not
recommended during pregnancy. Immunocompromised and
HIV-infected person –
• Neonates born to mothers with pulmonary TB – BCG
vaccination is recommended if an infant is asymptomatic,
has no immunological evidence of TB, and is HIV-negative.

https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/PP_BCG_summary_2018.pdf?ua=1