Descripción general del trabajo de parto normal y los trastornos por detención y

prolongación

INTRODUCCIÓN- El trabajo de parto se refiere a las contracciones uterinas que

resultan en una dilatación progresiva y borramiento del cuello uterino, acompañadas de
descenso y expulsión del feto. “Trabajo de parto anormal”, “distocia” y “falta de
progreso” son términos tradicionales pero imprecisos que se han utilizado para describir
un patrón de trabajo de parto que se desvía del observado en la mayoría de las mujeres
que tienen partos vaginales espontáneos. Estas anomalías del trabajo de parto se
describen mejor como trastornos de prolongación (es decir, progreso más lento de lo
normal) o trastornos de detención (es decir, cese completo del progreso).

TRABAJO NORMAL - Si bien determinar si el trabajo de parto progresa con normalidad

es un componente clave de la atención intraparto, determinar el inicio del trabajo de
parto, medir su avance y evaluar los factores (fuerza, pasajero, pelvis) que afectan su
curso constituyen una ciencia inexacta.

Terminología - Hay tres etapas del trabajo de parto:

● Primera etapa- Tiempo desde el inicio de las contracciones regulares hasta la

dilatación cervical completa. Sin embargo, es muy difícil determinar el momento
preciso de inicio de las contracciones regulares, ya que el útero normal se
contrae de manera intermitente e irregular durante la gestación y las primeras
contracciones regulares del trabajo de parto son leves y poco frecuentes. La
primera etapa consta de una fase latente y una fase activa. La fase latente se
caracteriza por un cambio cervical gradual y la fase activa se caracteriza por un
cambio cervical rápido (al menos 1 cm de dilatación por hora).

● Segunda etapa- Tiempo desde la dilatación cervical completa hasta la expulsión

del feto. Algunos médicos dividen la segunda etapa del trabajo de parto en una
fase pasiva (desde la dilatación cervical completa hasta el inicio de los esfuerzos
activos de expulsión de la madre) y una fase activa (desde el inicio de los
esfuerzos activos de expulsión de la madre hasta la expulsión del feto) [1].

● Tercera etapa - Tiempo desde la expulsión del feto hasta la expulsión de la

placenta.

Caracterización del progreso normal- Emanuel Friedman estableció por primera vez
los criterios para el progreso normal del trabajo de parto en la década de 1950 y estos
criterios se utilizaron para la evaluación y el manejo del trabajo de parto durante
décadas. Sin embargo, los datos derivados de mujeres contemporáneas en trabajo de
parto sugieren que los cambios en las prácticas de obstetricia / anestesia y las propias
mujeres han dado lugar a cambios en el progreso típico del trabajo de parto y, por lo
tanto, se deben revisar los criterios para el progreso normal del trabajo de parto.

Datos de Friedman (históricos) - A mediados de la década de 1950, Emanuel

Friedman realizó sus estudios ahora clásicos para definir el espectro del trabajo de
parto normal mediante la evaluación del curso del trabajo de parto de 500 primigrávidas
ingresadas en el Sloane Hospital for Women de Nueva York [2,3]. Las normas
establecidas por sus datos, representadas como la "curva de Friedman" (Figura 1),
fueron ampliamente aceptadas como el estándar para la evaluación de la progresión
normal del trabajo de parto.

Con base en estos datos, la transición de la fase latente a la fase activa pareció ocurrir
con una dilatación cervical de 3 a 4 cm, y la tasa mínima estadística de dilatación
cervical normal durante la fase activa fue de 1,2 cm / hora para mujeres nulíparas y de
1,5 cm / hora para mujeres nulíparas. hora para mujeres multíparas [4]. Una segunda
etapa anormalmente larga para nulíparas y multíparas se definió como tres horas y una
hora, respectivamente.

Datos contemporáneos- La aplicabilidad de la curva de Friedman y sus normas

establecidas a la práctica obstétrica contemporánea fue cuestionada en el siglo XXI.
Varios estudios evaluaron las curvas de trabajo de parto en mujeres contemporáneas
para establecer umbrales contemporáneos para la progresión normal del trabajo de
parto [5-7]. Estos nuevos umbrales son algo diferentes y generalmente más largos que
los citados por Friedman debido a cambios significativos en las características de las
pacientes, prácticas de anestesia y prácticas obstétricas durante el último medio siglo.
Además, una limitación de los hallazgos de Friedman es que sus datos se basaron en
los trabajos de parto de solo 500 mujeres que fueron manejadas en una sola institución.

Primera etapa - Zhang y sus colegas obtuvieron datos sobre los patrones normales de
trabajo de parto mediante la evaluación de datos contemporáneos del Consortium on
Safe Labor (CSL), que incluían información sobre 62,415 partos vaginales cefálicos
únicos con inicio espontáneo del trabajo de parto y resultado neonatal normal [6]. Los
datos se recopilaron retrospectivamente de los registros médicos electrónicos en 19
centros médicos en los Estados Unidos.

La forma de la curva laboral generada a partir de los datos de Zhang (Figura 2) es

diferente de Friedman (Figura 1).

La curva de Friedman muestra una tasa de dilatación cervical relativamente lenta hasta
aproximadamente 4 cm (es decir, trabajo de parto latente), seguida de una aceleración
abrupta en la tasa de dilatación (es decir, fase activa) hasta entrar en una fase de
desaceleración a aproximadamente 9 cm. Las curvas de trabajo de Zhang también
demuestran un aumento en la tasa de dilatación cervical a medida que avanza el trabajo
de parto, pero el aumento parece ser más gradual que el descrito por Friedman: más
del 50 por ciento de las pacientes no dilataron a> 1 cm / hora hasta alcanzar de 5 a 6
cm de dilatación y no se observó una fase de desaceleración al final de la primera etapa
del trabajo de parto. Las curvas de trabajo construidas a partir de otros conjuntos de
datos contemporáneos también difieren generalmente de la curva de Friedman [5,7,8].
Específicamente, no hay un cambio brusco en la tasa de dilatación cervical que indique
una transición clara de la fase latente a la activa y no hay una fase de desaceleración al
final de la primera etapa del trabajo de parto.

Si bien la presencia o ausencia de una fase de desaceleración no es de gran

importancia clínica, definir un punto del trabajo de parto en el que se espera un cambio
cervical rápido (inicio del trabajo de parto activo) es clínicamente importante. Los datos
contemporáneos sugieren que la tasa normal de cambio cervical entre 3 y 6 cm es
mucho más lenta que la descrita por Friedman, quien informó que la dilatación mínima
debería ser de al menos 1 cm / hora [7,9]. Las mujeres contemporáneas con tasas de
dilatación cervical inferiores a 1 cm por hora antes de alcanzar la dilatación de 6 cm
suelen tener partos vaginales espontáneos normales. De hecho, tanto las nulíparas
como las multíparas pueden tardar más de seis horas en dilatarse de 4 a 5 cm y más de
tres horas en dilatarse de 5 a 6 cm y aún así tener un parto vaginal espontáneo normal
(tabla 1) [6]. Definir la transición del trabajo de parto latente al activo durante el período
intraparto es clínicamente difícil; más allá de una dilatación de 6 cm, las tasas de
dilatación cervical son más rápidas tanto en las nulíparas como en las multíparas. Por lo
tanto, es clínicamente práctico considerar que todas las mujeres están en trabajo de
parto activo una vez que han alcanzado una dilatación de 6 cm o más.

Además de las diferencias en la forma de la curva del trabajo de parto, la mayoría de los
estudios contemporáneos también informan que la duración normal de la primera etapa
del trabajo de parto toma más tiempo de lo descrito por Friedman [5,8,10-13]. Zhang
observó que el tiempo medio (percentil 95) para que el cuello uterino se dilatara de 4 a
10 cm en nulíparas y multíparas fue de 5,3 horas (16,4) y 3,8 horas (15,7),
respectivamente [6]. En contraste, Friedman informó que las duraciones medias
correspondientes (percentil 95) en mujeres nulíparas y paridas fueron de 4,6 horas
(11,7) y 2,4 horas (5,2), respectivamente [4]. En un estudio contemporáneo, el aumento
en la duración del trabajo de parto en la primera etapa persistió después de que se
hicieron ajustes para las características de la madre y el embarazo, lo que sugiere que
los cambios en los patrones de práctica (por ejemplo, el uso de epidural) pueden ser la
razón principal del aumento [10]. Aunque el uso de epidurales ha aumentado
drásticamente desde la década de 1960, el aumento del uso de epidurales no explica
por completo la diferencia. Se requieren más estudios para explicar estos hallazgos.

Segunda etapa - Zhang observó que la duración media (percentil 95) de la segunda
etapa en mujeres nulíparas y paridas con anestesia epidural fue de 1,1 horas (3,6) y 0,4
horas (2,0), respectivamente [6]. Sin anestesia epidural, la mediana (percentil 95) fue de
0,6 horas (2,8) y 0,2 horas (1,3), respectivamente. Inducción del trabajo de parto,
diabetes, preeclampsia, tamaño fetal, corioamnionitis [14], duración de la primera etapa
[15], la altura materna y la estación en la dilatación completa también pueden
desempeñar un papel en la predicción de la duración de la segunda etapa, pero los
estándares que tienen en cuenta estas características no están disponibles [dieciséis].

Progreso en los trabajos de parto inducidos- El tiempo de dilatación de 1 cm en fase

latente (dilatación menor de 6 cm) es significativamente más largo en mujeres
sometidas a inducción que en aquellas en trabajo de parto espontáneo, y puede tardar
varias horas. En un estudio retrospectivo, la mediana (percentil 95) para que las
mujeres nulíparas se dilataran de 3 a 4 cm en el trabajo de parto inducido y espontáneo
fue de 1,4 horas (8,1 horas) frente a 0,4 horas (2,3 horas), de 4 a 5 cm el tiempo fue de
1,3 horas (6,8 horas) frente a 0,5 horas (2,7 horas), y de 5 a 6 cm el tiempo fue de 0,6
horas (4,3 horas) frente a 0,4 horas (2,7 horas) [17]. El tiempo para dilatar de 6 a 10 cm
fue más rápido y similar tanto en los trabajos de parto inducidos como en los
espontáneos.

La duración de la primera etapa (definida como el tiempo para dilatar de 4 a 10 cm) fue
significativamente mayor en el trabajo de parto inducido que en el espontáneo. Para las
nulíparas, la mediana (percentil 95) para inducidas y espontáneas fue de 5,5 horas
(16,8 horas) frente a 3,8 horas (11,8 horas); para las multíparas, la mediana (percentil
95) fue de 4,4 horas (16,2 horas) frente a 2,4 horas (8,8 horas).

TRASTORNOS DE PROTRACCIÓN Y DETENCIÓN

Diagnóstico - El diagnóstico de los trastornos por prolongación y parada se basa en la

desviación de las normas descritas anteriormente y se definen de acuerdo con la etapa
del trabajo de parto en la que ocurren.

Primera etapa

Prolongación - Consideramos que la siguiente Tabla, basada en datos

contemporáneos, es la mejor guía para determinar si el progreso del trabajo de parto
está dentro del rango normal o prolongado (tabla 1). Las tasas de dilatación más lentas
que las que se muestran en la tabla son diagnósticos de un trastorno por prolongación
[6]. Según esta tabla, el trabajo de parto normal puede tardar más de seis horas en
progresar de 4 a 5 cm y más de tres horas en progresar de 5 a 6 cm,
independientemente de la paridad.

Como se discutió anteriormente, Friedman consideró que la tasa mínima de dilatación

cervical aceptable durante la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto es de
1,2 cm / hora para pacientes nulíparas y de 1,5 cm / hora para pacientes multíparas [4].
Una tasa más lenta de dilatación cervical fue un diagnóstico de trabajo de parto
prolongado.

Arrestar - Estamos de acuerdo con los criterios para el arresto basados en datos
contemporáneos propuestos por un taller convocado por el Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) de los Estados Unidos, la Sociedad de Medicina
Materno-Fetal (SMFM) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)
[18]. El paro del trabajo de parto se diagnostica con una dilatación cervical ≥6 cm de dilatación
en una paciente con rotura de membranas y:

● Sin cambios cervicales durante ≥4 horas a pesar de contracciones adecuadas

● Sin cambios cervicales durante ≥6 horas con contracciones inadecuadas

Tradicionalmente se ha definido un trastorno de paro como un cuello uterino que deja de dilatarse
después de alcanzar una dilatación ≥ 4 cm a pesar de contracciones uterinas adecuadas (mayores
o iguales a 200 unidades Montevideo durante dos o más horas) [19]. Los estudios
contemporáneos sugieren que un enfoque diagnóstico más razonable es esperar hasta
que cese la dilatación cervical después de alcanzar una dilatación de 6 cm antes de
hacer el diagnóstico de parada [6].

Segunda etapa

Prolongación - La prolongación se ha definido tradicionalmente como una segunda

etapa de más de dos horas en
regional) y más de una hora en
regional) [19]. HSin embargo, los
mujeres tendrán partos vaginales
tiempos [6].
las nulíparas (tres horas cuando se usa analgesia
las multíparas (dos horas cuando se usa analgesia
datos contemporáneostabla 1) sugieren que muchas
exitosos con segundas etapas más largas que estos

Arrestar - Coincidimos con las recomendaciones del taller convocado por el NICHD,
SMFM y ACOG que propuso el diagnóstico de paro de parto en segunda etapa según
paridad [18]:

● Mujeres nulíparas: sin progreso (descenso, rotación) después de ≥4 horas con anestesia
epidural y ≥3 horas sin anestesia epidural

● Mujeres multíparas: sin progreso (descenso, rotación) después de ≥3 horas con anestesia
epidural y ≥2 horas sin anestesia epidural

Predominio- Son frecuentes los trastornos por prolongación y parada. Las incidencias
informadas varían entre los estudios debido a las diferencias en las definiciones
utilizadas por los autores, así como a las diferencias entre las poblaciones de estudio (p.
Ej., Rango de edad gestacional, características personales). Aproximadamente el 20 por
ciento de todos los trabajos de parto que terminan en un nacimiento vivo implican un
trastorno de prolongación y / o detención [20]. El riesgo es mayor en mujeres nulíparas
con embarazos a término. En un estudio prospectivo danés, el 37 por ciento de las
nulíparas a término sanas sin indicación de inducción o cesárea electiva experimentaron
distocia durante el trabajo de parto [21].

La prolongación o detención del trabajo de parto es la indicación más común de parto

por cesárea primaria. En un estudio de 733 mujeres que tuvieron cesáreas no
planificadas, el 68 por ciento de los partos por cesárea se debieron a la falta de
progreso en el trabajo de parto [22].

Etiología y factores de riesgo - Los trastornos por prolongación y parada pueden ser
el resultado de uno o más factores relacionados con el útero, el feto o la forma y el
tamaño de la pelvis materna (Tabla 2) [14,19]. Los factores cervicales también influyen.
Por ejemplo, las mujeres con cuellos uterinos muy largos en la mitad del embarazo
tienen más probabilidades de experimentar un progreso deficiente durante el trabajo de
parto y el parto por cesárea, lo que sugiere que los cambios cervicales en preparación
para un parto vaginal exitoso comienzan ya en el segundo trimestre [23]. Se ha dicho
que un componente genético representa el 28 por ciento de la susceptibilidad a un parto
prolongado y difícil [24].

Los factores de riesgo seleccionados y las causas de la prolongación y el arresto se

analizan a continuación.

Actividad uterina hipocontráctil- La actividad uterina hipocontráctil es la causa más

común de trastornos por prolongación y / o detención en la primera etapa del parto. Esta
entidad se refiere a la actividad uterina que no es lo suficientemente fuerte o no está
adecuadamente coordinada para dilatar el cuello uterino y expulsar al feto.

La actividad uterina se puede controlar mediante palpación, tocodinamometría externa o

un catéter de presión uterino interno. Los dispositivos de monitorización externos e
intrauterinos parecen funcionar igualmente bien, aunque estos últimos pueden funcionar
mejor en mujeres obesas [25]. Las unidades de Montevideo se pueden calcular
utilizando la información obtenida mediante un catéter de presión intrauterino. Las
presiones de contracción uterina inferiores a 200 unidades Montevideo se consideran
insuficientes para lograr un progreso normal.

Unidades Montevideo - Las unidades de Montevideo (MVU) se calculan restando la

presión uterina basal de la presión de contracción máxima de cada contracción en una
ventana de 10 minutos y sumando las presiones generadas por cada contracción (figura
3). Generalmente, de 200 a 250 MVU se consideran "adecuadas" (es decir, se espera
que conduzcan a una tasa normal de cambio cervical y descenso fetal) según los
siguientes estudios seminales [26,27], y otros datos [28-30]:

● En un informe retrospectivo, el 91 por ciento de las mujeres con partos vaginales

espontáneos después de oxitocinala inducción logró una actividad contráctil
superior a 200 MVU y el 40 por ciento alcanzó las 300 MVU; las cifras
correspondientes para el parto vaginal espontáneo después del aumento del
trabajo de parto espontáneo fueron 77 y 8 por ciento, respectivamente [26].

● En un estudio de mujeres que comenzaron espontáneamente el trabajo de parto

normal, la actividad uterina promedió alrededor de 100 MVU en la primera etapa
temprana del trabajo de parto, 175 MVU en la primera etapa avanzada y 250
MVU en la segunda etapa [27].
●
Desproporción cefalopélvica (CPD)- Una desproporción en el tamaño del feto en
relación con la pelvis materna puede provocar un retraso en el progreso. El término
CPD se utilizó originalmente para describir la disparidad entre el tamaño del feto y la
pelvis materna. En la práctica contemporánea, este diagnóstico se basa a menudo en la
observación del trabajo de parto prolongado o detenido durante la fase activa. En este
contexto, a menudo se debe a una mala posición fetal (p. Ej., Cabeza fetal extendida o
asinclítica) o una mala presentación (mentum posterior, ceja) más que a una verdadera
disparidad entre el tamaño fetal y las dimensiones de la pelvis materna. Las malas
posiciones (distintas del occipucio posterior) y las malas presentaciones se analizan en
detalle por separado. (Ver reseñas de temas individuales).

Antes del parto, la capacidad del médico para predecir la discordancia del tamaño
pelvis-fetal de la madre que conduce a la detención del trabajo de parto que requiere un
parto por cesárea ha sido decepcionante. Las evaluaciones clínicas y radiológicas de la
pelvis materna y el tamaño del feto (es decir, pelvimetría) son inexactas y predicen mal
el curso y el resultado del trabajo de parto [31,32].

Durante el parto, tanto el trabajo de parto prolongado / detenido como ciertos hallazgos
físicos apoyan el diagnóstico de CPD. Los huesos blandos y las suturas abiertas del
cráneo fetal le permiten cambiar de forma (es decir, moldearse) y así adaptarse a la
pelvis materna durante el descenso. Cierta superposición de los huesos parietal y
occipital en las suturas lambdoides y la superposición de los huesos parietal y frontal en
las suturas coronales es común en el trabajo de parto normal (Figura 4) [32]. Sin
embargo, el descenso prolongado o detenido con un modelado intenso, especialmente
la superposición de los huesos parietales en la sutura sagital, sugiere CPD.

Posición occipucio posterior (OP) - La posición OP persistente se asocia con una

mayor duración de la primera y segunda etapa del trabajo de parto, así como con un
mayor riesgo de detención del descenso que requiere un parto quirúrgico [33-35]. La
longitud de la segunda etapa parece correlacionarse con el grado de rotación desde el
occipucio anterior (OA). Entre las mujeres nulíparas bajo anestesia neuroaxial que
comenzaron a pujar con dilatación completa, la duración media de la segunda etapa
para las posiciones de OA, occipucio transverso (OT) y OP fue de 2,2, 2,5 y 3,0 horas,
respectivamente, y las tasas de parto por cesárea fueron de 3,4 , 6,9 y 15,2 por ciento,
respectivamente [36]. (Ver"Manejo del feto en posición occipucio posterior", apartado de
'Factores de riesgo y consecuencias'.)

Anillo de Bandl - Un anillo de constricción del útero en forma de reloj de arena, llamado
anillo de Bandl, es una complicación rara del embarazo asociada con un trabajo de
parto obstruido [37-39]. La constricción se forma entre la porción contráctil superior del
útero y el segmento uterino inferior. No está claro si es la causa o el resultado de la
anomalía laboral asociada. También puede ocurrir entre el parto del primer y segundo
gemelo. Por lo general, el diagnóstico se realiza en el momento del parto por cesárea.
En el momento de la laparotomía, se puede observar una banda muscular engrosada
transversal que separa el segmento superior e inferior del útero.

Anestesia neuroaxial- El impacto potencial de la anestesia neuroaxial sobre la

actividad uterina, la malposición fetal y, en última instancia, los trastornos por paro, ha
recibido mucha atención como una posible fuente de tasas crecientes de trabajo de
parto prolongado y cesárea. Una revisión Cochrane de ensayos aleatorizados de 2011
concluyó que la anestesia del trabajo de parto neuroaxial en comparación con la
anestesia no neuroaxial o ninguna analgesia no se asoció con un aumento significativo
en la duración de la primera etapa del trabajo de parto (diferencia de medias ponderada
[DMP] 18,5 minutos; IC del 95%: 12,9 a 49,9) o parto por cesárea (RR 1,10; IC del 95%:
0,97-1,25) [40]. Hubo aumentos pequeños pero estadísticamente significativos en la
segunda etapa del trabajo de parto (DMP 13,7 minutos; IC del 95%: 6,7-20,7) y el uso
de oxitocina(RR 1,19; IC del 95%: 1,03 a 1,39), pero estos hallazgos tienen una
importancia clínica cuestionable. Las mujeres que recibieron anestesia neuroaxial
tenían más probabilidades de someterse a un parto vaginal quirúrgico (RR 1,42; IC del
95%: 1,28 a 1,57).

Es posible que los cambios recientes en las técnicas o fármacos neuroaxiales (p. Ej.,
Uso de narcóticos o anestésicos en dosis bajas) puedan afectar estos hallazgos. Las
consecuencias de retirar el bloque antes de la segunda etapa del trabajo de parto, el
uso adecuado deoxitocina aumento [41], el empuje retrasado en la segunda etapa y el
momento de la administración también necesitan más estudios. (Ver"Efectos adversos
de la analgesia neuroaxial y la anestesia para la obstetricia", sección sobre 'Efecto de la
analgesia neuroaxial sobre el trabajo de parto y el parto'.)

El ACOG ha declarado que la decisión de colocar un anestésico neuroaxial debe

depender de los deseos del paciente teniendo en cuenta factores como la paridad,
también tomados en cuenta [42]. En particular, la preocupación por el progreso futuro
del trabajo de parto no debería ser una razón para exigir que una mujer alcance una
dilatación cervical arbitraria, como de 4 a 5 cm, antes de cumplir con su solicitud de
recibir anestesia neuroaxial.

Obesidad materna- El aumento del índice de masa corporal (IMC) materno se

correlaciona con una mayor duración de la primera etapa del trabajo de parto. En un
estudio, por ejemplo, la mediana del tiempo para dilatar de 4 a 10 cm en mujeres
nulíparas con IMC <25 kg / m2 y> 40 kg / m2 fue de 5,4 y 7,7 horas, respectivamente,
incluso después de controlar múltiples factores de confusión [43]. Los autores
concluyeron que se debe permitir más tiempo para el progreso del trabajo de parto en
estos pacientes. La obesidad materna no se correlaciona de forma independiente con la
duración de la segunda etapa del trabajo de parto [43,44].

administración- El manejo del trabajo de parto incluye varios componentes: un enfoque

disciplinado para el diagnóstico del trabajo de parto, evaluación del bienestar materno y
fetal y un seguimiento cuidadoso del progreso del trabajo de parto. Una vez que se
diagnostica el trabajo de parto activo, se realizan exámenes cervicales seriados para
determinar si la progresión es adecuada [4].Los resultados se pueden anotar en un
partograma, que es una representación gráfica que muestra claramente el trabajo de
parto de la paciente en comparación con el límite inferior esperado de "progreso
normal". El partograma muestra el percentil 95 más lento del progreso del trabajo de
parto según la dilatación en el momento de la admisión (Figura 5) [6]. La desviación de
esta curva es diagnóstica de un trastorno por detención o prolongación. Aunque es útil
para visualizar el progreso del trabajo de parto, no se ha demostrado que el uso de
partogramas mejore significativamente el resultado obstétrico [45].

El manejo de los trastornos por detención y prolongación depende de la etiología y la

etapa / fase del trabajo de parto.

Fase latente primera etapa- Algunas mujeres no pasan a la fase activa a pesar de
muchas horas de contracciones. Como se discutió anteriormente, el concepto de fase
latente del trabajo de parto es controvertido, ya que puede ser difícil determinar con
precisión el momento de inicio de las contracciones, el momento de transición a la fase
activa y la dilatación cervical cuando debería ocurrir esta transición. El diagnóstico y el
tratamiento de las anomalías del trabajo de parto durante la fase latente se revisan por
separado. (Ver"Fase latente del parto".)

Fase activa de primera etapa - El manejo óptimo de la mala progresión del trabajo de
parto en la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto es confirmar que la
paciente se encuentra en la fase activa (el cuello uterino mide al menos 6 cm),
administrar oxitocinay espere cuatro horas mientras monitorea a la madre y al feto. Es
razonable administrar oxitocina a mujeres con trabajo de parto prolongado,
independientemente de la documentación de actividad uterina hipocontráctil. La
evidencia de esta recomendación se describe en los siguientes metanálisis y secciones
temáticas.

● En un metanálisis de 2009 que incluyó nueve ensayos aleatorios (n = 1983

mujeres), el inicio temprano de oxitocina tan pronto como el progreso fue más lento
que los criterios predefinidos en lugar de las medidas conservadoras (p. ej., oxitocina
diferida durante ≥4 horas, deambulación) mejoró modestamente la probabilidad de parto
vaginal espontáneo (RR 1,09; IC del 95%: 1,03 a 1,17) y redujo el uso de antibióticos
(RR 0,45; IC del 95%: 0,21-0,99) [46]. En estos ensayos, la oxitocina se inició sin
tener en cuenta la actividad uterina inicial y el estado de la membrana fue el
 mismo en ambos grupos.

● En un metanálisis de 2013 de ocho ensayos aleatorizados de 1338 mujeres de

bajo riesgo en la primera etapa del trabajo de parto a término, el uso temprano
de oxitocina (grupo de intervención) en comparación con placebo / ningún
tratamiento / uso diferido de oxitocina (grupo de control) resultó en una
reducción significativa de dos horas en la duración media del trabajo de parto,
pero sin diferencias en las tasas de parto por cesárea o parto instrumental [47].
Aunque hubo una heterogeneidad significativa entre los ensayos, los resultados
fueron consistentes.

Aumento de oxitocina - Oxitocinaes el único medicamento aprobado por la

Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para la estimulación
del trabajo de parto en la fase activa. Por lo general, se dosifica al efecto, ya que no es
posible predecir la respuesta de una mujer a una dosis en particular [48].

Numeroso oxitocina Se han estudiado protocolos que varían en la dosis inicial, el

aumento gradual de la dosis y el intervalo de tiempo entre los aumentos de la dosis
(Tabla 3). La decisión de utilizar un régimen de oxitocina de dosis alta o baja plantea un
dilema de riesgo-beneficio: los regímenes de dosis más altas se asocian con un trabajo
de parto más corto y menos cesáreas, pero más taquisístole (> 5 contracciones en 10
minutos, en promedio durante una ventana de 30 minutos). El valor que se le da a cada
uno de estos resultados y la capacidad de responder a la taquisístole puede variar entre
las unidades de trabajo de parto y parto. Por lo tanto, es aceptable un régimen de
oxitocina de dosis alta o baja. No modificamos nuestra gestión en base a la paridad [49-
51], con una excepción importante: no utilizamos un régimen de dosis alta en mujeres
que han tenido un parto por cesárea anterior [50].

Los regímenes de dosis bajas se desarrollaron, en parte, para evitar la taquisístole

uterina y se basan en la observación de que se necesitan entre 40 y 60 minutos para
alcanzar el estado estable. oxitocina niveles en suero materno [52]. Una revisión
sistemática de 2010 de ensayos aleatorizados de oxitocina en dosis alta versus baja
para la estimulación de mujeres en trabajo de parto espontáneo (10 ensayos, n = 5423
mujeres) encontró que la oxitocina en dosis alta [53]

● Disminuyó la tasa de parto por cesárea (RR 0,85, IC del 95%: 0,75 a 0,97) y
aumentó la tasa de parto vaginal espontáneo (RR 1,07, IC del 95%: 1,02 a 1,12)
● Disminuyó la duración total del trabajo de parto (diferencia de medias -1,54
horas; IC del 95%: -2,44 a -0,64 horas)
● Aumento de la frecuencia de taquisístole (RR 1,91; IC del 95%: 1,49-2,45)

Resultó en morbilidades maternas y neonatales similares

Una revisión sistemática de 2013 tuvo menos ensayos porque excluyó los que incluían
la estimulación en el manejo activo del trabajo de parto, pero llegó a conclusiones
similares [54].

Evaluar la efectividad - Tradicionalmente, la parada de la fase activa se diagnosticaba

cuando oxitocinael aumento no resultó en progreso del trabajo de parto después de dos horas de
contracciones que alcanzaron ≥200 unidades Montevideo; El parto por cesárea a menudo se
realizaba en este punto. Debido a que los datos actuales indican que este umbral de dos horas no
es altamente predictivo de que la paciente no logre un parto vaginal, estamos de acuerdo con la
recomendación de evaluar el cambio cervical después de cuatro horas de contracciones uterinas
adecuadas con oxitocina o seis horas de contracciones uterinas inadecuadas. con oxitocina antes
de hacer un diagnóstico de paro de parto y realizar una cesárea [18,55,56]. Esta
recomendación está respaldada por la siguiente evidencia:

● Un estudio prospectivo que incluyó a 542 mujeres en trabajo de parto espontáneo a

término con detención del trabajo de parto en la fase activa (definida como el cuello
uterino ≥4 cm dilatado y ≤1 cm de progreso cervical en cuatro horas) evaluó un protocolo
mediante el cual oxitocina se inició el aumento y no se realizó la cesárea para
detener el trabajo de parto hasta al menos cuatro horas de un patrón de
contracción uterina sostenida de más de 200 unidades Montevideo (MVU) o un
mínimo de seis horas de aumento con oxitocina si este patrón de contracción no
se podía lograr [49]. La mayoría de las mujeres que no habían progresado (dilatación
adicional ≤1 cm) después de dos horas de administración de oxitocina lograron un parto
vaginal (91 por ciento de multíparas y 74 por ciento de nulíparas). De manera similar, la
mayoría de las mujeres que no habían progresado después de cuatro horas de
administración de oxitocina lograron un parto vaginal (88 por ciento de multíparas y 56
por ciento de nulíparas). Estos hallazgos sugieren que extender el período mínimo de
aumento de oxitocina para la detención del trabajo de parto en la primera etapa de la fase
activa de dos horas a al menos cuatro horas es seguro y aumenta la tasa de parto vaginal.

● Posteriormente, los mismos investigadores utilizaron un protocolo estandarizado

para tratar a 501 mujeres consecutivas, a término, con trabajo de parto
espontáneo con progreso lento en el trabajo de parto [55]. El protocolo implicó la
administración deoxitocinalograr al menos 200 MVU durante cuatro horas antes
de considerar el parto por cesárea. El parto vaginal ocurrió en aproximadamente
el 80 por ciento de las mujeres nulíparas y el 95 por ciento de las mujeres
multíparas, ya sea que pudieran lograr o mantener la meta de la MVU o no. Las
tasas medias (percentil 5) de dilatación cervical en nulíparas y multíparas fueron
de 1,4 cm / hora (0,5) y 1,8 cm / hora (0,5), respectivamente. Este estudio
confirmó que el aumento con oxitocina de un trastorno de prolongación durante
al menos cuatro horas es seguro y eficaz para lograr el parto vaginal. También
mostró que el éxito a menudo era posible a pesar de los niveles de actividad
uterina y las tasas de dilatación cervical que estaban por debajo del rango
normal considerado efectivo.

Catéter de presión intrauterina - Clínicamente, el uso de un catéter de presión

intrauterina (IUPC) puede ser útil para evaluar la actividad uterina, particularmente en
pacientes en las que es difícil monitorear las contracciones externamente, pero no es
obligatorio [19,49,55]. En un gran ensayo aleatorizado de mujeres sometidas a
inducción o aumento del trabajo de parto, no hubo reducción en la tasa de parto
quirúrgico (cesárea o vaginal instrumental) ni mejoría en el resultado perinatal en
mujeres que se sometieron al uso rutinario versus selectivo de IUPC para medir la
actividad uterina [57]. A las pacientes del grupo de monitorización externa se les colocó
una IUPC si no había progreso del trabajo de parto después de dos horas, la frecuencia
de las contracciones era inadecuada o se estaba considerando el parto por cesárea.
(Ver"Inserción de catéteres de presión intrauterinos".)

Otros enfoques

● Oxitocina y amniotomía- La amniotomía se ha combinado con el aumento de

oxitocina para aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones. Para las
mujeres en trabajo de parto espontáneo que desarrollan un retraso en la primera
etapa, una revisión sistemática de ensayos aleatorizados de 2013 encontró que
el uso tanto de amniotomía temprana como de oxitocina temprana no acortó
estadísticamente la primera etapa del trabajo de parto en comparación con la
atención de rutina (diferencia media de -1.57 horas). ; IC del 95%: -2,15 a 1,00
horas; 4 ensayos, 2431 mujeres) y no hubo más que una reducción modesta en
la tasa de parto por cesárea (RR 0,87; IC del 95%: 0,77 a 0,99) [58].

● Misoprostol- El misoprostol se usa típicamente para la maduración del cuello

uterino y la inducción del trabajo de parto; existen datos limitados sobre su
seguridad y eficacia para el tratamiento de los trastornos de prolongación
[59,60]. Nosotros recomendamosoxitocinaen lugar de misoprostol para el
tratamiento de los trastornos de prolongación, sobre la base de una amplia
experiencia y datos que dan fe de su seguridad y eficacia. Sin embargo, el
misoprostol titulado en dosis bajas puede ser una buena alternativa en entornos
de bajos recursos donde no es factible una infusión segura de oxitocina.

● Deambulación [61] y apoyo laboral continuo [62] puede aumentar la comodidad

de la parturienta, pero no hay evidencia de que estas intervenciones sean
clínicamente efectivas para el tratamiento de trastornos establecidos por
detención o prolongación [19].

Segunda etapa - Estamos de acuerdo con la recomendación del ACOG de que la

duración de la segunda etapa del trabajo de parto se base en la paridad y la presencia
de anestesia regional, sin intervención para dar a luz al feto siempre que el patrón de
frecuencia cardíaca fetal sea normal y se observe algún grado de progreso [19].

Sin embargo, una segunda etapa prolongada del trabajo de parto (tabla 1) justifica la
reevaluación clínica de la madre y el feto. La actividad uterina hipocontráctil debe
tratarse conoxitocina. El uso inmediato de un método apropiado de intervención
quirúrgica está indicado para fetos con trazados de categoría III (tabla 4) (ver "Manejo
de los trazados de frecuencia cardíaca fetal intraparto de categorías I, II y III"). La
intervención quirúrgica también está indicada cuando se sospecha una desproporción
cefalopélvica basada en una combinación de falta de progreso y una impresión clínica
de macrosomía, malposición o pelvis materna pequeña. La pelvimetría radiográfica no
tiene ningún valor y no se recomienda [31]. (Ver"Macrosomía fetal" y "Momento y vía de
parto en embarazos con riesgo de distocia de hombros" y "Posición transversal del
occipucio" y "Manejo del feto en posición occipucio posterior".)

Intervenciones ineficaces- Los bloqueos motores densos de la analgesia neuroaxial

pueden afectar la capacidad de la mujer para pujar. Por esta razón, algunos expertos
han abogado por rechazar el anestésico neuroaxial para facilitar el progreso durante
una segunda etapa prolongada. En un metanálisis de 2004 que incluyó cinco ensayos
aleatorizados de la interrupción de la epidural tardía en el trabajo de parto en
comparación con la continuación de la epidural hasta el nacimiento, la interrupción
temprana no resultó en una reducción en el parto instrumental (23 versus 28 por ciento,
RR 0,84, IC del 95%: 0,61-1,15 ), ni hubo ninguna diferencia estadísticamente
significativa en las tasas de otros resultados del parto [63]. (Ver"Efectos adversos de la
analgesia neuroaxial y la anestesia en obstetricia" y "Efectos adversos de la analgesia
neuroaxial y la anestesia para la obstetricia", sección sobre 'Efecto de la analgesia
neuroaxial sobre el trabajo de parto y el parto'.)

No hay pruebas sólidas de que un cambio en la posición materna (p. Ej., Postura
erguida, lateral o posición de manos y rodillas en lugar de decúbito supino) sea útil para
el tratamiento del paro en la segunda etapa [64-66]. Se debe alentar a las mujeres a
que den a luz en la posición que les resulte más cómoda.

Salir - Los datos actuales sobre el resultado del trabajo de parto prolongado son
limitados, pero en general muestran buenos resultados neonatales después de una
primera etapa prolongada [67]. Una segunda etapa prolongada no parece ser un factor
de riesgo independiente de morbilidad neonatal, con la posible excepción de la lesión
del plexo braquial [19,68]. Se ha informado de una relación entre una segunda etapa
prolongada y distocia de hombros, pero de manera inconsistente.

Por otro lado, una segunda etapa prolongada se ha asociado con mayores riesgos
maternos (corioamnionitis, hemorragia posparto, parto vaginal operatorio, laceraciones
perineales de tercer / cuarto grado [14,67-72]). Un estudio prospectivo que incluyó a
2.810 mujeres danesas nulíparas de bajo riesgo en trabajo de parto espontáneo a
término comparó los resultados de las mujeres con distocia que recibieron aumento con
los resultados de un grupo de control de mujeres sin distocia y sin aumento [21]. Es
importante destacar que en este informe, la mayoría de las mujeres con distocia (61 por ciento)
fueron diagnosticadas en la segunda etapa debido a la falta de descenso durante dos horas (tres
horas con una epidural colocada), o una falta de expulsión definida como ningún progreso en la
segunda etapa durante una hora a pesar del buen empuje. En comparación con los controles, las
mujeres con distocia y aumento tuvieron menos partos espontáneos (59 frente a 92 por ciento),
una tasa más alta de líquido amniótico muy teñido de meconio (13 frente a 8 por ciento), una tasa
más alta de hemorragia posparto ≥ 1000 ml (4,2 frente a 2,5 por ciento) ) y más lactantes con un
peso al nacer ≥ 4000 g (19 frente a 14 por ciento). Es posible que estas complicaciones no hayan
sido el resultado de una segunda etapa prolongada del trabajo de parto, sino consecuencias
adicionales de la causa subyacente de la anomalía del trabajo de parto [73].

Prevención - No hay pruebas sólidas de que cualquier intervención prevenga el trabajo

de parto prolongado.

Amniotomía con o sin oxitocina - En una revisión sistemática de 2013 de ensayos

aleatorizados de amniotomía de rutina sola versus intención de preservar las
membranas (sin amniotomía) en mujeres en trabajo de parto espontáneo, la amniotomía
de rutina no acortó claramente la primera etapa del trabajo de parto espontáneo
(diferencia de medias -20,43 minutos, 95% IC -95,93 a 55,06 minutos; 5 ensayos, 1127
mujeres) o la segunda etapa (-1,33 minutos, IC del 95%: -2,92 a 0,26 minutos), o
disminuir la tasa de parto por cesárea (RR 1,27, IC del 95%: 0,99-1,63; 9 ensayos, 5021
mujeres) [74]. La heterogeneidad en los diseños de los estudios impide llegar a una
conclusión definitiva.

Como se discutió anteriormente (ver 'Otros enfoques' arriba), una revisión sistemática
de 2013 de ensayos aleatorizados sobre el uso de amniotomía temprana y oxitocina El
uso (generalmente dentro de una hora de la admisión o tan pronto como la dilatación
cervical fue <1 cm / hora) en comparación con la atención habitual no encontró una
reducción estadística en la duración de la primera etapa del trabajo de parto en
comparación con la atención de rutina (diferencia media -1,57 horas , IC del 95% -2,15
a 1,00 horas; 4 ensayos, 2431 mujeres), pero notó una posible reducción modesta en el
parto por cesárea (RR 0,87; IC del 95%: 0,77-0,99; 11 ensayos, 7753 mujeres) [58]. Los
resultados fueron similares cuando se excluyeron los ensayos de manejo activo del
trabajo de parto.

Manejo activo del trabajo de parto - Un metaanálisis de 2000 de ensayos

aleatorizados del enfoque de manejo activo del trabajo de parto informó una reducción
en la duración de la primera etapa del trabajo de parto, pero no una disminución
significativa en la tasa de parto por cesárea [75]. Cómo el manejo activo afecta el curso
del trabajo de parto y los componentes de este enfoque que son más importantes
(criterios estrictos para el diagnóstico del trabajo de parto,oxitocina iniciación y dosis,
apoyo individual para el trabajo de parto, amniotomía temprana, etc.) no está claro.

Reemplazo de volumen- La función del miometrio puede ser subóptima en mujeres

que no están adecuadamente hidratadas. Los fisiólogos han demostrado que la
hidratación mejora el rendimiento del músculo esquelético durante el ejercicio
prolongado; sin embargo, los efectos de la hidratación sobre el músculo liso son menos
claros [76,77]. Dos pequeños ensayos aleatorizados en mujeres en trabajo de parto
observaron que las mujeres nulíparas en trabajo de parto que recibieron líquidos por vía
intravenosa a 250 ml / hora tenían una frecuencia más baja de trabajo de parto
prolongado y posiblemente menos necesidad deoxitocina que los que recibieron los
tradicionales 125 mL / hora [78,79]. De manera similar, otro ensayo aleatorizado mostró
que las mujeres nulíparas que recibieron líquidos intravenosos con dextrosa tenían
menos probabilidades de tener un trabajo de parto prolongado y, en particular, hubo una
reducción significativa en la duración de la segunda etapa del trabajo de parto [80].

Evitación del occipucio posterior- A las mujeres embarazadas se les suele

recomendar que realicen ejercicios para facilitar la rotación anterior del feto, pero no hay
pruebas fehacientes de que estas maniobras sean efectivas. La falta de beneficio se
ilustró mejor con un gran ensayo multicéntrico aleatorizado que asignó a 2547 mujeres
de 36 a 37 semanas de gestación a uno de dos programas de ejercicio [81]. Se le pidió
al grupo 1 que caminara todos los días y al grupo 2 que asumiera una posición de
manos y rodillas con un movimiento pélvico lento durante 10 minutos dos veces al día
hasta que comenzara el trabajo de parto. La incidencia de la posición occipucio
posterior persistente al nacer o antes de la rotación instrumental fue similar en ambos
grupos (alrededor del 8 por ciento).

Ejercicios de los músculos del suelo pélvico- Entrenar los músculos del suelo
pélvico puede prevenir algunos casos de segunda etapa prolongada. Un ensayo asignó
al azar a 301 mujeres nulíparas sanas a un programa de entrenamiento de los músculos
del piso pélvico antes del parto oa la atención habitual entre las 20 y las 36 semanas de
gestación [82]. Las mujeres del grupo de intervención entrenaron con un fisioterapeuta
durante una hora por semana y se les animó a realizar de 8 a 12 contracciones
intensivas de los músculos del suelo pélvico dos veces al día. Las mujeres en el grupo
de ejercicio tenían menos probabilidades de tener una segunda etapa durante 60
minutos que los controles (21 versus 34 por ciento), pero la duración general de la
segunda etapa fue similar para ambos grupos (40 y 45 minutos, respectivamente), al
igual que la tasa de parto instrumental (15 y 17 por ciento, respectivamente).

Ejercicio- El ejercicio durante el embarazo mejora la condición física, pero no afecta la

duración del trabajo de parto. En dos ensayos, las mujeres asignadas al azar a
participar en un programa de ejercicio aeróbico durante el embarazo tuvieron la misma
duración general del trabajo de parto que las mujeres que recibieron atención prenatal
estándar [83,84]. Aunque el ensayo más pequeño (n = 91 mujeres) observó una
reducción en el parto por cesárea primaria en el grupo de ejercicio [83], el ensayo más
grande (n = 855 mujeres) no encontró diferencias en los resultados del trabajo de parto
[84].

Empuje retrasado - Los datos agrupados de siete ensayos aleatorizados (n = 2827

mujeres) indicaron que la descendencia pasiva aumentó estadísticamente la posibilidad
de una mujer de tener un parto vaginal espontáneo (RR 1,08; IC del 95%: 1,01-1,15),
disminuyó su riesgo de tener un parto asistido por instrumentos. (RR 0,77; IC del 95%:
0,71 a 0,85) y disminución del tiempo de pujo (diferencia media -0,19 horas; IC del 95%:
-0,27 a -0,12 horas), con tendencias hacia reducciones en las tasas de parto por
cesárea (RR 0,8, IC del 95% 0,57-1,12), laceración genital (RR 0,88, IC 95% 0,72-1,07)
y episiotomía (RR 0,97, IC 95% 0,88-1,06) [85]. Este análisis estuvo dominado por un
ensayo multicéntrico aleatorizado (n = 1862) que mostró que el empuje tardío era un
medio eficaz para reducir los partos difíciles en mujeres nulíparas (RR 0,79; IC del 95%:
0,66-0,95) [86]. El empuje retardado aumentó de manera predecible la duración de la
segunda etapa (en 54 minutos) y resultó en un pH más bajo de la sangre del cordón
umbilical, pero no se detectó ninguna diferencia en la morbilidad neonatal general. La
posición y la técnica de la madre no parecen afectar la duración de la segunda etapa.
(Ver"Manejo del trabajo de parto y el parto normales", sección sobre 'Empujar'.)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La curva de Friedman (Figura 1) y las normas establecidas a partir de los datos

de Friedman históricamente habían sido ampliamente aceptadas como el
estándar para la evaluación de la progresión normal del trabajo de parto.
Múltiples estudios han establecido que las normas contemporáneas son
diferentes a las citadas por Friedman. (Ver'Datos (históricos) de Friedman'
sobre.)

● Los estudios contemporáneos no muestran un cambio brusco en la tasa de

dilatación cervical que indique una clara transición del trabajo de parto latente al
activo; muchas mujeres no se dilatan a una velocidad de> 1 cm / hora hasta una
dilatación de 6 cm. (Ver'Primera etapa' sobre.)

● La siguiente tabla (tabla 1) es una guía razonable para determinar cuándo se

prolonga el progreso del trabajo de parto y se puede utilizar con un partograma
(Figura 5). Estos datos muestran que el trabajo de parto puede tardar más de
seis horas en avanzar de 4 a 5 cm y más de tres horas en avanzar de 5 a 6 cm,
independientemente de la paridad. (Ver'Primera etapa' sobre.)

● La detención del trabajo de parto en la primera etapa se diagnostica con una dilatación
cervical ≥6 cm de dilatación en una paciente con rotura de membranas y sin cambios
cervicales durante ≥4 horas a pesar de contracciones adecuadas o sin cambios cervicales
 durante ≥6 horas con contracciones inadecuadas. (Ver'Arrestar' sobre.)

● Para mujeres con mala progresión del trabajo de parto después de alcanzar una
dilatación de 6 cm, recomendamos administrar oxitocina (Grado 1B) y
seguimiento de otras cuatro horas con contracciones uterinas adecuadas (> 200
unidades Montevideo), o seis horas si no se logra este patrón de contracción,
antes de recurrir al parto operatorio. (Ver'Aumento de oxitocina' sobre.)

● La detención de la segunda etapa del trabajo de parto se define como ningún progreso
(descenso, rotación) después de ≥4 horas para mujeres nulíparas con anestesia epidural
(≥3 horas sin anestesia epidural) y después de ≥3 horas para mujeres multíparas con
anestesia epidural (≥2 horas sin anestesia epidural). La intervención no está indicada
mientras el trabajo de parto parezca estar progresando y el patrón de frecuencia cardíaca
fetal sea tranquilizador. (Ver'Segunda etapa' arriba y 'Segunda etapa' sobre.)

El uso de UpToDate está sujeto a la Acuerdo de suscripción y licencia.