REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

TRIBUNAL (_______________________________________________)
DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO _____________
Planilla Recepción de documentos
Tipo de documento: Original Copia Copia folios
simple Certificada

1.

2.

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5.

6.

7.

8.

9.

10.

Nombre, apellido, numero Día y hora de recepción:

telefónico, dirección de
correo electrónico y Firma Nombre, apellido y Firma del
del consignante Funcionario Receptor:

Sello Húmedo de Tribunal

Quien Suscribe, ____________________________ Certifica Que Los Documentos Consignados Vía Digital
Son Traslado Fiel Y Exacto De Su Original, Los Cuales Constan En El Expediente N° ______________.
Certificación Que Se Expide Conforme A Lo Establecido En El Artículo 111 Del Código De Procedimiento
Civil. En La Ciudad De _____________________ Estado _________________ A Los____/____/_____.

FIRMA Y SELLO
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Planilla Recepción de documentos
Tipo de documento: Original Copia Copia folios
simple Certificada

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SELLO DEL TRIBUNAL

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TRIBUNAL (_______________________________________________)
DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO _____________
Planilla Recepción de documentos
Tipo de documento: Original Copia Copia folios
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Nombre, apellido, numero Día y hora de recepción:

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correo electrónico y Firma Nombre, apellido y Firma del
del consignante Funcionario Receptor:

Quien Suscribe, ____________________________

Sello Húmedo de Tribunal
Certifica Que Los Documentos Consignados Vía Digital
Son Traslado Fiel Y Exacto De Su Original, Los Cuales Constan En El Expediente N° ______________.
Certificación Que Se Expide Conforme A Lo Establecido En El Artículo 111 Del Código De Procedimiento
Civil. En La Ciudad De _____________________ Estado _________________ A Los____/____/_____.

FIRMA Y SELLO