Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2017/18

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 10/17

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 32
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones
en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 10/17
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1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Respuesta correcta: 3

Respecto a la imagen vinculada, señale la
Comentario: La clave para contestar correctamente a esta
opción FALSA:
pregunta es la morfología de la curva flujo- volumen,
que es la típica de una obstrucción de vía aérea superior.
1. Se observa un intértrigo. Esta se caracteriza por una forma en meseta tanto de
2. Se observan pápulas satélite. los flujos inspiratorios como espiratorios, cuya única
3. Se observa infiltración de las lesiones. causa de entre las que aparecen en las respuestas es la
4. Se observa afectación del fondo del pliegue. estenosis postintubación, como puede deducirse del
antecedente de intubación prolongada. La presencia
de estridor inspiratorio que se ausculta mejor sobre la
Respuesta correcta: 3 vía aérea superior también apoya este diagnóstico. Si
solo nos fijamos en los valores espirométricos, lo único
Comentario: La imagen asociada a esta pregunta nos que podemos deducir es que se trata de un trastorno
muestra una lesión de pliegues (intértrigo), eritematosa obstructivo, determinado por un cociente FEV1/FVC
y con pápulas satélite, por lo que habría que pensar en menor de 0.7.
una candidiasis cutánea. Lo que no puedes afirmar es que
las lesiones estén infiltradas. Para eso se debería explorar 3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
a la paciente palpando las lesiones. Además, si intuimos
Una mujer de 68 años consulta por molestias
que nos están preguntando por las lesiones de intértrigo
abdominales ocasionales en hemiabdomen
candidiásico, la infiltración no es un rasgo típico de éstas,
superior izquierdo. Por lo demás se encuentra
el resto de las opciones de respuesta, sin embargo, sí son
bien. La exploración física demuestra la
características clínicas definitorias de esta dermatosis. En
existencia de múltiples adenopatías en diversas
Dermatología, la infiltración se define como un aumento
localizaciones anatómicas y moderada
en el espesor de la piel, con participación de la dermis,
esplenomegalia. Se le realiza una biopsia de
y a veces de tejidos más profundos, pudiendo deberse a
una adenopatía periférica, cuyo resultado
la presencia de células neoplásicas o, sencillamente, a
a pequeño aumento muestra la imagen
fenómenos inflamatorios (respuesta 3 falsa, por lo que
vinculada. El diagnóstico de la paciente es
la marcamos). Estrictamente, la fisuración del fondo del
MÁS compatible con:
pliegue no se aprecia claramente en esta fotografía, pero
sería un hallazgo muy propio de la enfermedad que nos
describen. En cambio, la infiltración no forma parte de las 1. Linfoma de Burkitt.
manifestaciones de la candidiasis. 2. Linfoma difuso de célula grande B.
3. Linfoma de linfocitos pequeños maduros.
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2. 4. Linfoma folicular.
Un paciente de 43 años, fumador de 24
paquetes/año, consulta por disnea de larga
Respuesta correcta: 4
evolución. Entre sus antecedentes figura un
politraumatismo por accidente de tráfico
Comentario: Es claro, por la situación clínica de la
a los 24 años, con estancia prolongada en la
paciente, que se trata de un linfoma diseminado de
UCI y necesidad de ventilación mecánica por
comportamiento indolente, por lo que se descartan el
un período de un mes, hipertensión arterial
linfoma de Burkitt y el difuso de célula grande. Ya solo
e hipercolesterolemia. Presenta tos con
queda la estadística, que favorece al linfoma folicular, que
expectoración de forma habitual desde hace
constituye un 70% de los casos de linfomas indolentes.
más de 10 años. La exploración física muestra
La imagen recoge folículos tumorales propios de este
a un paciente obeso, con ligero estridor
linfoma, dónde coexisten (en imagen a mayor aumento)
inspiratorio más audible sobre la vía aérea
células pequeñas de núcleo hendido (centrocitos) y
superior. La radiografía de tórax fue normal.
células grandes (centroblastos). Atendiendo a la cantidad
La espirometría mostró los siguientes valores:
de células grandes por campo de gran aumento, la OMS
FEV1 980 ml (30%), FVC 2890 (74%), cociente
clasifica en tres grados citológicos a este linfoma (grado
FEV1/FVC 0.34. La curva flujo-volumen
I: 0-5 células, grado II: 6-15, grado III: >15, este último el
puede verse en la imagen vinculada. ¿Cuál es
de peor pronóstico).
el diagnóstico MÁS probable?
4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
1. EPOC tipo enfisema.
Varón de 36 años, que sufre accidente de
2. EPOC tipo bronquitis crónica.
tráfico, siendo embestido por un coche cuando
3. Estenosis subglótica postintubación.
conducía una motocicleta. Recuerda haber
4. Asma bronquial.
recibido un impacto lateral sobre la rodilla
derecha, con intenso dolor e impotencia
funcional inmediatamente después del
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traumatismo. A su llegada a Urgencias se
le realiza una exploración minuciosa, y la
radiología simple muestra los hallazgos de
la imagen vinculada. Sobre la fractura que
presenta, señale la opción FALSA:
1. La presencia de un escalón articular como el
que se observa es una indicación de cirugía.
2. La afectación articular amplia puede
condicionar el desarrollo de una gonartrosis
secundaria.
3. En un alto número de casos, puede existir una
afectación grave de la arteria poplítea.
4. Si se opta por la cirugía, es muy posible que se
realice una osteosíntesis con placas y tornillos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La radiografía presenta una fractura
desplazada de la extremidad proximal de la tibia,
conocida también como fractura de mesetas o platillos
tibiales. La opción de respuesta 3 es falsa, porque la
afectación de la arteria poplítea es una complicación
grave de la luxación de rodilla, pero no de la fractura
de la extremidad proximal de la tibia. Cuando existe
un desplazamiento y un escalón articular, la cirugía es
necesaria para la reducción anatómica y la movilización
precoz de la rodilla y evitar así una rigidez. El desarrollo
de una gonartrosis secundaria es frecuente si la reducción
no es anatómica. Si las partes blandas están en mal estado
(tumefacción, flictenas), es aconsejable diferir unos días
la cirugía, que consistirá en la reducción abierta y fijación
interna con placas y tornillos.
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
Un paciente fumador, sin otros antecedentes de
interés, acude a Urgencias por dolor torácico
de 90 minutos de evolución. Se encuentra
pálido y sudoroso. La PA es de 70/40 mmHg.
La auscultación cardiopulmonar es normal.
¿Cuál de las siguientes entidades es responsable
del cuadro con MENOS probabilidad a la luz
del ECG (imagen vinculada)?
1. IAM inferior con IAM de ventrículo derecho
asociado.
2. IAM inferolateral con rotura cardiaca asociada.
3. IAM anteroseptal Killip IV.
4. Disección aórtica con afectación del ostium de
la coronaria derecha.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta pregunta es bastante sencilla si te das
cuenta de un pequeño detalle entre las opciones que
nos ofrecen. En tres de las opciones se habla de infartos
inferiores o de alteraciones de la circulación coronaria
derecha (que es precisamente la que irriga el suelo del
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EXAMEN ETMR 10/17
corazón). Sin embargo, una de las opciones queda suelta
entre estas otras, que es la 3, donde no se afecta la cara
inferior, sino únicamente la anteroseptal. Recuerda que
las derivaciones afectadas tienen valor para localizar qué
parte del miocardio se afecta en un síndrome coronario
agudo. En este caso, lo que destaca es la elevación del
ST en II, III y aVF, es decir, el ECG sería compatible con
cualquiera de las opciones de respuesta, exceptuando la 3.
6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
En la fractura que puede verse en la imagen
vinculada, ¿cuál es el nervio que puede verse
afectado con MAYOR frecuencia?
1. Nervio radial.
2. Nervio cubital.
3. Nervio mediano.
4. Nervio circunflejo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En la imagen podemos observar una
radiografía simple en proyección anteroposterior del codo.
En la región diafisaria y metafisaria distal del húmero se
aprecia una fractura con un tercer fragmento. El nervio
que puede verse afectado con mayor frecuencia en este
tipo de fracturas es el radial. La lesión del nervio radial
es la complicación aguda más frecuente en las fracturas
de la diáfisis humeral, y es más habitual en las fracturas
oblicuas del tercio distal (fractura de Holstein-Lewis). La
lesión del nervio radial suele ser una neuroapraxia, que se
recupera en unos tres a cuatro meses. La lesión del radial,
asociada a una fractura de húmero, no precisa cirugía
salvo en los casos de empeoramiento de sintomatología
cuando se manipula la fractura (sugiere atrapamiento en
el foco), o en las fracturas abiertas.
7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
Hombre de 74 años, asintomático, que en una
analítica de rutina tiene leucocitos 37.000/mL,
hemoglobina 15,7g/dL, plaquetas 190.000/mL.
En la exploración no se aprecian adenopatías
ni órganomegalias. Se hace una extensión de
sangre periférica (imagen vinculada). ¿Cuál es
el diagnóstico MÁS probable?
1. Leucemia mieloide crónica.
2. Gammapatía monoclonal de significado
incierto.
3. Leucemia linfática crónica.
4. Síndrome mielodisplásico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las manchas, sombras nucleares o
de Gümprecht, que se aprecian en la imagen, son
características de la leucemia linfática crónica (LLC) y
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son producidas por la ruptura de los linfocitos neoplásicos,
más frágiles que los linfocitos normales, al realizar la
extensión de la sangre periférica. El desconocimiento
de este dato no impide responder correctamente la
pregunta, ya que la edad y la ausencia de síntomas y
órganomegalias en el caso clínico, es más característica
de la LLC que de la LMC, única opción de respuesta
con la que se podría dudar en la pregunta, ya que los
síndromes mielodisplásicos no causan leucocitosis y la
GMSI no altera el hemograma.
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8.
Un paciente de 41 años, de profesión empleado
de banca, fumador activo de 20 paquetes/año,
es enviado a su consulta por el hallazgo en
un preoperatorio de hernia inguinal de una
imagen nodular de bordes bien definidos. Está
asintomático. En la imagen vinculada se puede
ver un corte de TAC de dicha imagen. ¿Cuál es
el diagnóstico MÁS probable?
1. Adenocarcinoma de pulmón.
2. Secuestro pulmonar.
3. Atelectasia redonda.
4. Hamartoma.
para reconocer, en esta radiografía, una estructura que
posiblemente nunca has visto antes. Si te fijas bien, en
la región de las órbitas se aprecia, por transparencia, un
macizo óseo en el fondo de las mismas. Corresponde al
peñasco del temporal. Si miras con atención, verás una
estructura en forma de espiral, de aspecto arrosariado,
que corresponde a los electrodos del implante. Es algo
semejante a esto:No obstante, como puedes imaginar,
existía un procedimiento ganador mucho más fácil.
Si la pregunta te dice que hemos hecho algo para
remediar una hipoacusia NEUROSENSORIAL, tendrás
que elegir una opción de respuesta acorde a esto. Los
drenajes trastimpánicos podrían servir en ciertos tipos
de otitis media, cuya hipoacusia es de transmisión. Lo
mismo sucede con la opción de respuesta 2, ya que la
estapedectomía es el tratamiento de la otoesclerosis a
nivel del oído medio. La hipoacusia de los colesteatomas
también es patología de oído medio, por lo tanto, la opción
de respuesta 3, un implante COCLEAR, obviamente
servirá para solucionar problemas de CÓCLEA, es decir,
oído interno, y por lo tanto una hipoacusia neurosensorial,
indicando además una situación de cofosis bilateral,
indicación absoluta de este dispositivo. Un ejemplo más
de cómo lo difícil se convierte en fácil si no perdemos la
perspectiva adecuada.

Respuesta correcta: 4

Comentario: En la imagen puede verse un nódulo

con calcificaciones en palomitas de maíz, típicas de
hamartoma. Con una imagen tan característica no precisa
más investigaciones.

9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.

La radiología simple en el estudio otológico
ha sido relegada por otras pruebas de
imagen como la Tomografía Computarizada
y la Resonancia Magnética. Le mostramos a
continuación una imagen de radiología simple
(imagen vinculada) realizada a un paciente
tras una cirugía otológica para mejorar la
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
hipoacusia neurosensorial completa o cofosis
bilateral. ¿Qué cirugía cree que ha sido la que Lactante de 15 meses de edad que acude a
le ha sido practicada? consulta por fiebre de seis días de evolución de
39,5ºC asociando el exantema que muestra la
imagen vinculada. Refiere notarse en la región
1. Colocación de drenajes transtimpánicos
cervical derecha un bulto de aproximadamente
bilaterales.
2 cm de diámetro y la lengua de color rojo
2. Estapedectomía con colocación de prótesis tipo
intenso además de molestias con la deglución.
pistón.
Se le realiza un test rápido de Streptococcus
3. Implante coclear bilateral.
pyogenes que resulta negativo. Respecto a
4. Resección de colesteatoma.
la patología que sospecha, señale la opción
CORRECTA:
Respuesta correcta: 3
1. Debe tratarse de una escarlatina con un falso
Comentario: En esta pregunta dependes de tu habilidad negativo en el test rápido.
2. Debe iniciarse tratamiento con ácido
acetilsalicílico e inmunoglobulina intravenosa.

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3. Las lesiones de las manos son características de
la infección por Coxsackie.
4. El exantema no afecta a cara ni partes distales y
apareció al quitarse la fiebre.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La pregunta hace referencia a una enfermedad
de Kawasaki, observándose en las fotos edema y eritema
en palmas. Descartándose otras patologías cumple los
criterios diagnósticos: fiebre de más de cinco días más
cuatro de los otros cinco criterios:
-A de adenopatía mayor de 1,5 cm.
-B de Boca: lengua aframbuesada e hiperemia faríngea
sin exudado.
-D distal: afectación de palmas y plantas.
-E de exantema.
También podría haberse dado la C de conjuntivitis bilateral
no supurativa. Las otras opciones hacen referencia a
enfermedad boca-mano-pie, y exantema súbito. Por lo
tanto, la opción de respuesta correcta es la 2, que es el
tratamiento del Kawasaki.
11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
Mujer de 52 años, asintomática, que acude a
un programa de detección precoz de cáncer de
mama. Para completar el estudio se le realiza
una radiografía ampliada que se muestra
en la imagen vinculada. ¿Cuál es el signo
radiográfico que define MEJOR los hallazgos?
1. Mamografía normal.
2. Nódulos con microcalcificaciones.
3. Lesiones microquísticas.
4. Microcalcificaciones segmentarias sospechosas
de malignidad.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta directa en la que hay que describir
la imagen, pero no por ello difícil. En la parte superior
se observan múltiples imágenes hiperdensas, compatibles
con la opción 4. Las demás opciones son incorrectas:
no es una mamografía normal, no se aprecian nódulos,
ni tampoco microquistes, y las calcificaciones no son
groseras, sino finas.
12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.
Un paciente de 34 años, que visitó a su sobrino
que tenía una infección respiratoria, tenía
citada una RM en el hospital solicitada por su
neurólogo por cefalea migrañosa sin datos de
interés. Presenta el día de la RM una cefalea
intensa, y comportamiento algo extraño,
mientras se encuentra en la RM (según dice
la técnico de radiología: costó meterle en el
tubo de RM porque no se acomodaba el cuello,
que estaba tenso). Se tiene que suspender la
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EXAMEN ETMR 10/17
prueba porque sufre una crisis tónico-clónica
generalizada, la única secuencia con contraste
es la que se puede ver en la imagen vinculada.
Usted es avisado para valorar al paciente y
antes de ver al paciente ve dicha imagen, por
lo que inicia tratamiento:
1. Es una hemorragia subaracnoidea y debo avisar
a neurocirugía para iniciar tratamiento con
nimodipino y medidas oportunas.
2. Existe un realce meníngeo normal en las
migrañas, no procede realizar tratamiento.
3. La crisis está provocada por deprivación de
sueño y probable ingesta alcohólica, no precisa
tratamiento por ser primera crisis, y precisa
solo observación.
4. El realce meníngeo es patológico e implica una
meningitis aguda probable, según se realiza
punción lumbar se debe instaurar tratamiento
con Vancomicina y Ceftriaxona.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de gran dificultad, no te preocupes
si la has fallado. Se presenta una meningitis aguda en RM,
con realce por captación de contraste leptomeníngeo. La
opción correcta es la 4, fíjate que cuesta meterle en el
tubo de RM: rigidez meníngea. El realce meníngeo no es
normal, menos en la migraña. No es tampoco una HSA,
puesto que no existe realce leptomeníngeo tampoco. Es
incompleto pensar en la opción 3, ya que falta tratamiento
para el motivo de la crisis, la meningitis bacteriana
probable.
13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
Acude a su consulta una chica de 24 años,
diabética insulinodependiente, con las placas
atróficas en las áreas pretibiales que se
muestran en la imagen vinculada. Respecto
a esta dermatosis, señale la que considere
INCORRECTA:
1. Las placas rosadas-amarillentas, atróficas,
translúcidas y con teleangiectasias en el interior
son compatibles con el diagnóstico clínico de
necrobiosis lipoídica.
2. La necrobiosis lipoídica no es la manifestación
cutánea más frecuente de la diabetes mellitus.
3. El mantenimiento de la hemoglobina
glicosilada dentro de los límites asegura que las
lesiones de necrobiosis lipoídica se reduzcan
progresivamente.
4. En pacientes diabéticos es de especial
importancia la exploración de las extremidades
inferiores, ya que gran parte de las dermatosis
asociadas a ésta pueden afectarlas.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Tal vez no te resulte familiar a primera vista,
pero basta la siguiente conjunción de términos:
- Diabetes mellitus.
- Cara anterior de las tibias.
- Placas atróficas con los bordes bien definidos.
Aunque no reconozcas la imagen con total seguridad,
los datos son suficientes para intuir que se trata de una
necrobiosis lipoídica, lesión muy vinculada a la diabetes
mellitus. De las opciones de respuesta, debes recordar
bien lo que dice la 2. La necrobiosis lipoídica no es la
manifestación cutánea más frecuente de la diabetes,
sino la dermopatía diabética (ojo, que es un motivo de
fallo habitual). La opción de respuesta incorrecta es la
3. Por supuesto, en Medicina nada es nunca o siempre,
ni tampoco asegura. Son términos muy radicales que
hacen muy difícil sostener cualquier afirmación. Existe
poca o ninguna asociación entre el control glucémico y la
aparición de este tipo de lesiones.
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
A su consulta acude una paciente de 65 años
que refiere dolor a nivel de ambas muñecas
desde hace aproximadamente un año, que
se ha acompañado de progresiva limitación
de la movilidad. El dolor lo relaciona
15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
fundamentalmente con el movimiento de los
carpos, mejorando con el reposo y la aplicación
de calor local. En el interrogatorio refiere haber
presentado en alguna ocasión episodios de
inflamación a ese nivel de forma autolimitada
pero no ha notado signos inflamatorios evidentes
en otras articulaciones de manos o pies.
Siente rigidez matutina de escasos minutos de
duración que mejora en cuanto inicia sus tareas
habituales. A la exploración física es evidente
una importante disminución de movilidad en
las muñecas. Ante esta clínica, usted realiza
una radiografía (imagen vinculada) que es
descrita como disminución franca del espacio
articular radiocarpiano con esclerosis marginal
de los huesos a nivel yuxtaarticular y una línea
radioopaca intraarticular. Ante este cuadro,
¿cuál sería su actitud?
1. Diagnosticar a la paciente de artrosis primaria
de muñecas, tranquilizarla y explicarle lo
habitual de esta enfermedad en su edad e indicar
tratamiento con analgesia de tipo paracetamol.
2. Diagnosticar a la paciente de artritis reumatoide
probable y solicitar estudios como FR previo
al inicio de metotrexate para intentar frenar la
destrucción articular.
3. Diagnosticar a la paciente de una posible
artropatía por pirofosfato e indicar tratamiento
con analgesia o AINEs en caso de que precise.
4. Diagnosticar a la paciente de una artropatía
psoriásica probable porque es muy habitual
esta localización y que las lesiones cutáneas
aparezcan después de la afectación articular, e
indicar tratamiento con sulfasalazina.
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EXAMEN ETMR 10/17
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta pregunta es algo difícil sobre todo por
su extensión y por lo farragoso del enunciado, aparte de
la interpretación radiológica. No obstante, el autor de la
pregunta ha tenido el detalle de describirla. En principio,
la localización y la simetría y el hecho de que la afectación
sea en las manos, nos debería hacer sospechar de una
artritis reumatoide, pero la inflamación es intermitente
y autolimitada, no crónica. Tampoco se acompaña de
artritis en otras localizaciones ni hay rigidez matutina
mayor de una hora, erosiones radiológicas ni osteopenia.
La radiografía es compatible con una artrosis por la
disminución del espacio articular y por la esclerosis
subcondral, pero la localización de muñecas siempre te
debe hacer sospechar que existe algo que está causando
la artrosis, ya que las muñecas no son localizaciones de
artrosis primaria (sí lo son las rodillas y las caderas, por
ser articulaciones de carga). Además, en la radiografía
te describen una línea radioopaca intraarticular
(imagen de doble contorno), lo que es compatible con
una condrocalcinosis radiológica, por lo que el primer
diagnóstico debe ser una artropatía por pirofosfato
cálcico.
Una mujer de 35 años acude a consulta
porque presenta dolor torácico al esfuerzo.
No tiene factores de riesgo cardiovascular.
Se ausculta un soplo sistólico en foco aórtico
que aumenta con la maniobra de Valsalva.
El ECG muestra ritmo sinusal, ondas Q,
trastornos de la repolarización y criterios de
hipertrofia ventricular izquierda. En la imagen
vinculada puede apreciarse una imagen de su
ecocardiografía. Señale la opción FALSA:
1. Se trata de una enfermedad hereditaria.
2. Esta enfermedad se asocia a una muerte súbita.
3. La fibrilación auricular tiene una mayor
incidencia en las personas con esta enfermedad.
4. La disnea no aparecerá hasta que la paciente
desarrolle disfunción sistólica ventricular
izquierda.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta tipo caso clínico
con imagen asociada, si bien la interpretación adecuada
de la imagen no resulta imprescindible para adivinar qué
enfermedad tiene la paciente y cuál es la opción correcta.
Nos plantean el caso de una mujer joven sin factores de
riesgo cardiovascular con dolor torácico y un soplo sistólico
que aumenta de intensa con la maniobra de Valsalva. Nos
describen el ECG como onda Q e hipertrofia ventricular
izquierda con trastornos de la repolarización asociados.
Con toda esta información, ya deberíamos sospechar que
se trata de una cardiomiopatía hipertrófica, puesto que es
una enfermedad de causa hereditaria, que suele debutar
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en personas más jóvenes que la enfermedad coronaria
y que puede diagnosticarse en individuos asintomáticos
por alteraciones electrocardiográficas como las descritas
(datos de hipertrofia ventricular, ondas Q sin infarto
previo, etc.). El dato semiológico que nos ofrecen es clave
para orientar la respuesta, ya que en contra de lo que es la
norma general en la exploración de los soplos, el soplo de
la cardiomiopatía hipertrófica aumenta con la maniobra de
Valsalva (característica que únicamente comparte con el
prolapso valvular mitral). Dentro de las manifestaciones
clínicas, como ya hemos dicho, puede detectarse en
personas asintomáticas. Cuando da síntomas, estos suelen
ser dolor torácico, síncope o disnea. Estos síntomas no
se asocian a la presencia de disfunción ventricular, ya
que no se deben a reducción de contractilidad sino a
la existencia de obstrucción subvalvular a la salida de
sangre del ventrículo izquierdo, con el consiguiente bajo
gasto cardíaco anterógrado (respuesta 4 falsa, y por lo
tanto, la que marcamos). Otras manifestaciones clínicas
muy características de la cardiomiopatía hipertrófica son
las arritmias, tanto auriculares (siendo especialmente
frecuente la fibrilación auricular), como ventriculares, con
riesgo de muerte súbita. Tienes una amplia descripción
de esta enfermedad en el Manual CTO, en el que está
contenido todo el material necesario para contestar
correctamente a esta pregunta. Incluso podrás comprobar
cómo la imagen asociada a la pregunta en el MIR es muy
similar a la Figura 162 (A) que tienes en el Manual, donde
se puede apreciar una imagen de ecocardiograma en un
plano paraesternal eje largo con hipertrofia del tabique
interventricular, manifestación muy característica de esta
enfermedad.
16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16.
Varón de 54 años, fumador de un paquete
diario desde los 20 años. Es derivado a
su Servicio de Otorrinolaringología por
disfonía de dos meses de evolución en el que
se observa la lesión de la imagen vinculada,
con inmovilidad de la cuerda vocal izquierda.
En el TAC cérvico-torácico se aprecian dos
adenopatías cervicales patológicas en área III
izquierda cervical, sin lesiones pulmonares.
¿Qué estadío presenta el tumor del paciente?
1. T1N2AM0.
2. T2N0M0.
3. T3N2BM0.
4. T4N0M0.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Aunque parece una pregunta difícil, no
lo es tanto si recordamos algunos datos importantes
de los tumores laríngeos. Si la cuerda está inmóvil,
automáticamente el estadío pasa a ser al menos un T3
(opciones 1 y 2 incorrectas) entre T3 y T4; T3 es un tumor
intralaríngeo y T4 cuando invade otras estructuras.
Además, al haber adenopatías patológicas, no puede ser
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EXAMEN ETMR 10/17
N0, por lo que la opción de respuesta correcta es la T3.
Recuerda que en los estadíos avanzados, el tratamiento
puede ser cirugías amplias con vaciamiento cervical y
quimiorradioterapia complementaria, o los protocolos
de órgano-preservación con quimiorradioterapia
concomitante. En estadíos precoces es suficiente con
cirugía parcial abierta, transoral láser, o radioterapia solo.
17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17.
Jaime es residente de Neurología de tercer
año; tras una guardia horrible va a su casa a
dormir y a media mañana le suena el teléfono.
Es su madre diciendo que ha ido a ver a la
abuela y que le ha encontrado con la boca
torcida, que habla como si tuviera la lengua
gorda y que tiene la mano izquierda un poco
torpe, síntomas que han comenzado hace
aproximadamente una hora. Además, se las
ha arreglado para mandarle una foto por el
móvil de la abuela (imagen vinculada). La
abuela vive sola, tiene la cabeza lúcida y se
va de viaje cada dos por tres por todo el país
y parte del extranjero. Como médico de la
familia y residente de Neurología, ¿cuál sería
su conducta?
1. Le diría que probablemente se trate de una
parálisis facial periférica, que la causa más
frecuente es idiopática pero que parece que
puede tener cierta relación con algunos virus,
por lo que le remitiría a la farmacia a comprar
Aciclovir y corticoides para que los tomase
durante una semana.
2. Le diría que parece un síndrome de disartria
mano-torpe y que como suele ser secundario
a infartos lacunares a nivel de la cápsula
interna o la protuberancia, deberían añadir a su
tratamiento adiro y pedir cita con el neurólogo.
3. Le diría que llamase a los servicios de
emergencias extrahospitalarios y les dijese que
tiene a una paciente con un focalidad neurológica
de instauración brusca, que se sospecha un ictus
y que dada la buena situación basal habría que
activar código ictus para llevarle a un hospital
con código ictus que pudiera realizar un estudio
precoz y aplicar un tratamiento específico lo
antes posible, en caso de ser necesario.
4. Le diría que los síntomas sugieren un infarto de
perfil lacunar por ser un síndrome de disartria-
mano torpe; que llevase a la paciente a su
médico de cabecera para solicitar el estudio
con TC craneal, EKG, Doppler de troncos
supraórticos y que probablemente hubiese que
antiagregar a la abuela.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Es una pregunta que habla del manejo básico
del ictus. Todo paciente con focalidad neurológica de
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Medicina
instauración brusca debe ser manejado como si tuviera un
ictus. Si la situación basal es buena, se debe avisar a los
Servicios de Emergencias extrahospitalarios para evaluar
al paciente y trasladarle a un hospital con código ictus para
realizar una valoración neurológica precoz y, en caso de estar
indicado, administrar un tratamiento reperfusor lo antes
posible. Dado que los familiares no tienen una formación
médica, el paciente debe ser valorado por un médico, ya que
puede que en la exploración haya otros déficits que puedan
orientar más el cuadro hacia un infarto de una gran arteria
(hemianopsia, hemihipoestesia, hemiparesia, desviación
óculo-cefálica, negligencia visoespacial) y además debe ser
valorado para estabilizar al paciente hemodinámicamente y
descartar otras causas, como por ejemplo, una hipoglucemia.
18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
Neonato de 8 días de vida, prematuro de 27
semanas de edad gestacional, ingresado en
cuidados intensivos neonatales con ventilación
mecánica. Presenta distensión abdominal
progresiva con irritabilidad y no ha realizado
deposición en 48 horas. Se le realiza radiografía
de abdomen (imagen vinculada). Respecto
a la patología de sospecha, señale la opción
INCORRECTA:
1. Esta patología no tiene una alta mortalidad.
2. La lactancia materna podría proteger de esta
patología.
3. En una analítica podríamos encontrar descenso
de leucocitos y aumento de reactantes de fase
aguda como la PCR.
4. La asistencia respiratoria es un factor de riesgo
en esta patología.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Estamos ante un paciente con enterocolitis
necrotizante, con factores de riesgo como la prematuridad y
la hipoxia, por lo que se necesita ventilación mecánica. Las
zonas isquémicas intestinales se sobreinfectan con gérmenes
intrabdominales, por lo que solemos encontrar elevados los
reactantes de fase aguda al provocar una infección sistémica,
leucopenia. La lactancia materna es un factor protector de
esta patología. Es una patología con una alta mortalidad y
gran morbilidad en las unidades de cuidados intensivos.
19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
Gestante de 20 semanas, sin control de
gestación hasta el momento actual, que acude
a la consulta por vez primera. Actualmente
asintomática, pero refiere leve astenia y
disminución del apetito en las últimas semanas.
Se le realiza analítica básica y ecografía,
donde se observa feto afecto de hidrocefalia y
con los hallazgos que se muestran en la imagen
vinculada. En relación con su diagnóstico
de sospecha, señale cuál de las siguientes
afirmaciones NO es correcta:
-8-
EXAMEN ETMR 10/17
1. El diagnóstico de infección fetal se confirma a
partir del líquido amniótico o de la sangre fetal.
2. Si se produce una seroconversión durante la
gestación, está indicado el tratamiento con
espiramicina durante el embarazo.
3. La sordera neurosensorial es el defecto más
común en niños cuyas madres se infectan en el
primer trimestre de la gestación.
4. Además de la espiramicina, en gestantes en
las que se diagnostique infección fetal, hay
que añadir pirimetamina y sulfadiazina al
tratamiento.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En la imagen que nos muestran se observan
calcificaciones cerebrales dispersas, lo cual nos pondrá
en sospecha de una infección por Toxoplasma. Además
la clínica de astenia y anorexia que nos refieren en el
caso clínico cuadra perfectamente con esta posibilidad
diagnóstica. La clínica en el feto se caracteriza por
coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y
convulsiones. El tratamiento de esta infección está basado
en la administración de espiramicina, solo o combinado
con pirimetamina y sulfadiazina si existe infección fetal,
si bien lo más importante son las medidas preventivas.
20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20.
Niño de 8 años diagnosticado de fibrosis
quística que presenta hemoptisis franca. Se le
realiza un TAC torácico (imagen vinculada).
Señale la opción INCORRECTA:
1. Debe intensificarse la fisioterapia respiratoria.
2. Debe valorarse la colonización por
microorganismos.
3. El microorganismo de colonización más
frecuente es el S. aureus.
4. La infección por Burkholderia empeora el
pronóstico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Estamos ante un paciente con fibrosis
quística y bronquiectasias importantes en el TAC que
además presenta hemoptisis. Recuerda que la fisioterapia
respiratoria es un pilar fundamental en estos pacientes,
pero que está contraindicada cuando presentan hemoptisis
franca porque pueden sangrar más. Es muy importante
ver las colonizaciones de la vía aérea de estos pacientes;
la más frecuente es por S. aureus.
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21.
Niño de 10 meses que acude a Urgencias por
decaimiento y taquicardia. En la exploración
física le llama la atención la presencia de
una masa, por lo que realiza una prueba de
imagen (imagen vinculada). Señale la opción
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Medicina
INCORRECTA sobre la patología que
sospecha:
1. La localización en este paciente es la de peor
pronóstico.
2. Si existen metástasis hepáticas, no puede
realizarse tratamiento curativo.
3. Se debe realizar aspirado de médula ósea a este
paciente.
4. El paciente puede presentar ataxia y
movimientos oculares anómalos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Masa abdominal palpable que cruza la línea
media = NEUROBLASTOMA. Hay que recordar que
la localización abdominal, aunque es la más frecuente,
es la de peor pronóstico, y que SIEMPRE hay que hacer
aspirado de médula ósea a estos pacientes para descartar
afectación de la misma. Si presenta ataxia y movimientos
oculares anómalos, estamos ante un síndrome de
opsoclono mioclono que puede asociarse a este tipo
de tumor. Recuerda el estadío IV, que a pesar de tener
metástasis, es de buen pronóstico (menores de 1 año con
masa estadío I o II y que las metástasis sean hepáticas,
piel o médula ósea).
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
Paciente en estudio por hipoacusia
neurosensorial en el que se realiza la siguiente
RM craneal con contraste (imagen vinculada).
Respecto a la patología que tiene el paciente,
NO es cierto que:
1. Es el tumor más frecuente del ángulo
pontocerebeloso.
2. Realmente es un schwanoma de la rama
vestibular.
3. Si son bilaterales, son patognomónicos de la
NF tipo I.
4. La radiocirugía puede valorarse dentro de sus
alternativas terapéuticas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Lo primero que tenemos que conseguir
es el diagnóstico: una lesión con captación intensa de
contraste, localizada en el ángulo pontocerebeloso y que
además se introduce por el poro acústico no puede ser
otra que un neurinoma del acústico. Luego deberemos
ver sus características. Lo primero es que es el tumor
más frecuente del APC y que no es propiamente un
neurinoma, sino que es un schwoma vestibular. Es verdad
que la radiocirugía puede ser una opción terapéutica,
sobre todo en lesiones pequeñas o para controlar restos.
Sin embargo la presencia bilateral no es patognomónica
de la NF I, sino de la II.
-9-
EXAMEN ETMR 10/17
23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23.
Paciente de 57 años con HTA y DL con
regular control que ingresa por un cuadro
de inicio brusco consistente en debilidad
hemicorporal y hemifacial, asociado a una
diplopía. Se le realiza un RM craneal (imagen
vinculada). Con la sospecha diagnóstica de
un ictus vértebro-Basilar, ¿podría decir qué
sintomatología cabría esperar en el paciente?
1. Hemiparesia derecha, facial derecho y lesión
del VI N.C. izquierdo.
2. Hemiparesia izquierda, facial derecho y lesión
del IV N.C. izquierdo.
3. Hemiparesia izquierda, facial izquierdo y lesión
del IV N.C. izquierdo.
4. Hemiparesia derecha, facial izquierdo y lesión
del VI N.C. izquierdo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta sobre la semiología
de las lesiones protuberanciales. En este caso se evidencia
un ictus en región anteromedial de la hemiprotuberancia
izquierda. Al tratarse de una lesión tronco-encefálica,
la clínica que presentará el paciente será probablemente
cruzada, es decir, afectación de la vía piramidal del lado
contralateral (hemiparesia derecha), y parálisis facial
ipsilateral a la lesión (izquierda). Al referirnos que asocia
diplopía, el único N.C. capaz de producir diplopía en la
protuberancia, es el VI, por lo que la opción de respuesta
correcta es la 4.
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24.
En el estudio de una mujer de 22 años con
historia de astenia y molestias torácicas de
varias semanas de evolución, se le realizó CT
torácico que demostró la existencia de una
masa mediastínica. El aspirado mediante
punción por mediastinoscopia se muestra en la
imagen vinculada. La sospecha diagnóstica es:
1. Sarcoidosis.
2. Timoma.
3. Linfoma de Hodgkin.
4. Tumor germinal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La imagen demuestra una célula grande,
binucleada y con nucleolor intensamente teñido con la
tinción de Giemsa, célula de Sternberg característica del
linfoma de Hodgkin. Aunque la presencia de masas en
mediastino no es la presentación más frecuente de un
linfoma de Hodgkin, en ocasiones podemos verlo en su
variante de esclerosis nodular (típica en mujeres jóvenes).
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 10/17
Medicina

25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Comentario: La tiroiditis postparto es similar a la

tiroiditis linfocitaria transitoria (silente o indolora), pero
Una paciente de 53 años acude a su consulta
se diferencia con ésta en que en vamos a encontrar el
derivada desde el médico de Atención
antecedente de embarazo y parto los meses anteriores.
Primaria tras la detección en una prueba
Su etiología es desconocida, aunque se cree que la
de imagen realizada por un dolor péptico de
autoinmunidad desempeña un papel importante en su
difícil solución, de una anomalía que no sabe
génesis. Las manifestaciones de hipertiroidismo son
precisar. La paciente refiere encontrarse bien,
generalmente leves. La palpación tiroidea demuestra una
salvo por el dolor péptico que “todos lo que
glándula aumentada de tamaño, indolora y de consistencia
le han visto no han sabido solucionar”. Le
aumentada. La velocidad de sedimentación es normal, la
entrega la imagen vinculada, en vista de la
captación de yodo radiactivo está disminuida (como en
que, a continuación:
otras tiroiditis), los anticuerpos antitiroideos suelen ser
positivos en títulos bajos (aunque pueden ser negativos) y
1. Se deberá realizar una PAAF urgente de la las hormonas tiroideas están elevadas con TSH suprimida.
masa.
2. Se debe tranquilizar a la paciente, ya que se 27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27.
trata de un quiste y estos son benignos.
Mujer de 65 años. Consulta por síndrome
3. Se debe explicar a la paciente la necesidad de
constitucional asociado a dolor abdominal
una intervención quirúrgica.
epigástrico progresivo irradiado a la espalda,
4. Se debe realizar una RM para poder emitir una
de dos meses de evolución. El diagnóstico de
opinión.
sospecha de adenocarcinoma de páncreas se
confirma por biopsia guiada por ecoendoscopia.
Se le realiza TC de abdomen tras administración
Respuesta correcta: 3
de contraste intravenoso para valoración de
estructuras vasculares próximas al tumor
Comentario: Una pregunta relativamente difícil, ya que
pancreático, a fin de establecer su posible
en esta ocasión la imagen radiológica se convierte en
afectación (imagen vinculada). ¿Qué estructura
una pista esencial. No obstante, no es difícil darse cuenta
vascular está ausente, trombosada por
de que, a la derecha de la imagen (que corresponde a la
infiltración tumoral, condicionando circulación
izquierda del paciente), tenemos un riñón del que depende
colateral en la pared gástrica?
una masa cuyo tamaño es casi tan grande como un
cuerpo vertebral. Por otra parte, dado que se trata de una
masa de aspecto sólido, la causa más frecuente sería un 1. Vena mesentérica superior.
hipernefroma, con gran diferencia (respuesta 3 correcta). 2. Vena coronaria estomáquica.
La dispepsia que tenía la paciente ha sido confundida con 3. Vena esplénica.
el dolor en flanco que a veces producen los hipernefromas. 4. Vena porta.

26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26.

Respuesta correcta: 3
Mujer de 32 años que es derivada a la consulta
de endocrinología por TSH 0,01 mUI/mL
Comentario: Nos preguntan por el vaso responsable de la
(normal 0,5-4) con T4 libre de 2,1 ng/dl.
circulación colateral gástrica. El drenaje venoso gástrico
Durante su embarazo, recibió tratamiento
desemboca al sistema porta, sistema formado por la unión
con levotiroxina por hipotiroidismo subclínico
de la vena mesentérica superior (VMS), mesentérica
autoinmune, tratamiento que suspendió hace
inferior (VMI) y la vena esplénica (VE). En la imagen
seis meses, inmediatamente tras el parto. La
no se ven defectos de repleción en la porta prehepática,
paciente no presenta síntomas de disfunción
ni tampoco en sus aferencias más caudales (VMS y
tiroidea, aunque sí comenta ligera pérdida
VMI), mientras que la vena esplénica se ve desdibujada
de peso y mayor inquietud interna. Dado
hasta que llega un punto en que se pierde. La trombosis
que no está dando lactancia, se le realiza
de la esplénica condiciona una dilatación retrógrada de
gammagrafía, presentando como resultado
las venas que drenan en ella (gastroepiploica izquierda),
la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico
justificando la circulación colateral. La coronaria
MÁS probable?
estomáquica (coronaria izquierda o gástrica izquierda)
drena directamente a la vena porta.
1. Enfermedad de Graves.
2. Intoxicación con levotiroxina. 28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28.
3. Tiroiditis postparto.
Una paciente de 37 años es enviada para estudio
4. Tiroiditis subaguda.
por el hallazgo radiológico que se muestra en
la imagen vinculada. Está asintomática desde
el punto de vista respiratorio. ¿Cuál es el
Respuesta correcta: 3
diagnóstico MÁS probable?
-10-
 Grupo CTO
Medicina
1. Linfangioleiomiomatosis.
2. Tuberculosis.
3. Sarcoidosis.
4. Neumonitis por hipersensibilidad.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una radiografía muy típica
de sarcoidosis. Lo más característico es el aumento
hiliar bilateral y simétrico, que aparece en el 75-90%
de los casos. La radiografía expuesta se trata de un
Estadío I dentro de la clasificación para la sarcoidosis,
es decir, adenopatías hiliares bilaterales sin afectación
del intersticio pulmonar. La linfangioleiomiomatosis
es una enfermedad típica de mujeres premenopáusicas
que mostraría un patrón nodular o retículonodular
asociado a hiperinsuflación pulmonar y presencia de
bronquiectasias. La neumonitis por hipersensibilidad
típica de exposiciones ocupacionales (granjeros,
trabajadores del azúcar, madera, etc.) varía su imagen en
función de si es una forma aguda o subaguda (patrón de
infiltrados nodulares mal definidos en vidrio deslustrado,
de predominio en lóbulos inferiores) o crónica (infiltrados
nodulares o lineales con mayor afectación de los lóbulos
superiores, incluso con patrón en panal).
29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29.
Varón de 58 años, hipertenso y diabético, que
consulta por un dolor centrotorácico opresivo
de 20 minutos de duración iniciado en reposo.
A su llegada a Urgencias se le realiza un
electrocardiograma (imagen vinculada).
¿Cuál es la localización del infarto?
1. Anterior.
2. Inferoposterolateral.
3. Lateral.
4. Inferior.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El ECG mostrado tiene supradesnivel del ST
en II, III, aVF (inferior), V4-V6 (lateral) y descenso del
ST V1-V2 (imagen especular del infarto posterior).
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30.
Paciente de 13 meses de vida que acude a
Urgencias por vesículas en región perioral
de este aspecto (imagen vinculada), que han
surgido similares en palmas de las manos
y plantas de los pies. Se encuentra en buen
estado general el niño. Sobre la enfermedad
que presenta, indique el patógeno MÁS
habitual:
1. Coxsackie A 1.
2. Coxsackie A 4.
-11-
EXAMEN ETMR 10/17
3. Coxsackie A 6.
4. Coxsackie A 16.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La enfermedad de manos, pies y boca es una
infección viral que es poco frecuente, y se produce por el
contagio directo de un individuo a otro por propagación
atmosférica o contaminación fecal-oral. Afecta
principalmente a niños pequeños y la mayor parte de los
casos se presentan entre los seis meses y cinco primeros
años de vida. Se caracteriza por la aparición de lesiones
cutáneas máculopapulares, exantematosas y vesiculares,
que asientan en manos, pies, piernas, brazos y en
ocasiones los glúteos. Es una enfermedad completamente
benigna, y autolimitada, siendo su período de incubación
muy corto y remite de manera espontánea en una a dos
semanas, para luego desaparece sin dejar cicatrices en
unos 14 días aproximadamente.
31. Pregunta vinculada a la imagen nº 31.
Paciente de 78 años, con antecedentes de
diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con
antidiabéticos orales, hipertensión arterial
e hipercolesterolemia en tratamiento
farmacológico, que refiere cefaleas frecuentes y
sensación de pérdida visual. En la campimetría
por confrontación impresiona de defecto
campimétrico, por lo que se realiza la siguiente
prueba de imagen (imagen vinculada). ¿Cuál
sería su sospecha diagnóstica?
1. Degeneración macular asociada a la edad.
2. Retinopatía diabética proliferativa.
3. Hemianopsia bitemporal por compresión del
quiasma óptico.
4. Edema macular clínicamente significativo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se presenta una paciente con clínica de
cefalea y defectos visuales sugeridos en la exploración
campimétrica realizada por confrontación. Debemos
recordar que los adenomas hipofisarios clínicamente no
funcionantes suelen manifestarse cuando tienen un tamaño
importante por la presencia de clínica compresiva, que
puede incluir afectación de pares craneales (por invasión
de los senos cavernosos) o compresión del quiasma óptico.
Ante la sospecha de defecto campimétrico debe realizarse
una exploración oftalmológica completa que incluya una
campimetría que, en este caso, muestra una hemianopsia
bitemporal compatible con la compresión del quiasma
óptico por un macroadenoma hipofisario.
32. Pregunta vinculada a la imagen nº 32.
Varón de 22 años intervenido de urgencia
tras haber recibido una puñalada en región
anterior del abdomen y presentar inestabilidad
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Medicina
hemodinámica. Presentaba una herida
penetrante en región anterior hepática con
sangrado activo. Resto de cavidad normal. Se
decide Package de la lesión hepática y enviar
al paciente a la UCI con el abdomen abierto
ante la imposibilidad de remontar su tensión
arterial y por encontrarse en coagulopatía.
24 horas más tarde el paciente se encuentra
estable, con mejoría de la coagulación, por
lo que se reinterviene. Ha cedido el sangrado
hepático, por lo que se decide retirar el packing
y cerrar el abdomen. El postoperatorio en UCI
transcurre con normalidad, hasta el octavo
día postoperatorio en el que comienza con
fiebre y leucocitosis con desviación izquierda
y hemocultivos positivos. Se le practica la
siguiente TAC de abdomen (imagen vinculada).
De las imágenes obtenidas mediante esta
prueba, usted deduce que:
1. El paciente presenta una perforación de colon.
2. Tiene una pancreatitis.
3. Ha desarrollado un absceso hepático.
4. Tiene una fístula biliar.
34. ¿En qué consiste la técnica de MALDI-TOF?
Respuesta correcta: 3
Comentario: La imagen corresponde a la presencia
de un absceso hepático en la zona correspondiente al
traumatismo, con una imagen correspondiente a una
colección con densidad líquido (gris) y aire (negro)
asociado a signos de sepsis (fiebre y leucocitosis). Se
trata de un absceso hepático postraumático, complicación
relativamente frecuente en el manejo conservador del
traumatismo hepático, que asocia la presencia de necrosis
parenquimatosa, hemorragia y extravasación de bilis,
en un foco al que las bacterias acceden por inoculación
directa por la herida penetrante o por vía biliar o portal.
33. Una anciana de 78 años es encontrada en el
suelo de su casa por su hija que rápidamente
llama al hospital. El médico,al llegar,
encuentra a una mujer mayor, consciente
y orientada, sin fiebre, con ptosis, reflejos
pupilares atenuados, que habla y respira
con dificultad. Tiene la boca seca, globo
vesical y presenta una debilidad importante
en cuello, brazos, tórax y piernas. Como
únicos datos de interés, se pudo conocer,
por la información que aportó la hija, que la
paciente es una persona muy independiente
que incluso se hace sus propias conservas. La
paciente fue llevada rápidamente al hospital,
con la sospecha de una enfermedad cuya
epidemiología se caracteriza por lo siguiente,
EXCEPTO:
1. El reservorio de la enfermedad es humano.
2. El mecanismo de contagio suele ser por
consumo de conservas caseras.
-12-
EXAMEN ETMR 10/17
3. Los alimentos botulígenos no siempre tienen
aspecto “dudoso”.
4. El pH favorable para el desarrollo de la bacteria
es mayor de 4,5.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es tan independiente que incluso hace sus
propias conservas ¿Qué querrán decir con eso? Desde el
punto de vista epidemiológico, debes sospechar botulismo
ante la ingesta de conservas caseras, donde prolifera la
bacteria causante y deposita sus toxinas. En cambio, en
el botulismo infantil, el alimento típico es la miel. Por
otra parte, la clínica típica del botulismo consiste en una
parálisis fláccida (reflejos disminuidos), descendente y
bilateral: comienza con la participación de los nervios
craneales y se extiende a las extremidades, incluyendo
manifestaciones sensoriales, como la diplopía. Esta
enfermedad no produce afectación del nivel de conciencia,
el LCR es normal y es característica la ausencia de fiebre,
a pesar de ser un cuadro infeccioso, ya que está mediado
por toxinas, carentes de acción pirógena.
1. Es una técnica que mide el tiempo de vuelo de
los iones de las bacterias tras ser disparadas con
un rayo láser sobre una superficie especial.
2. Es una técnica moderna de reacción en cadena
de la polimerasa que permite realizar un
diagnóstico más certero y en menos tiempo que
las técnicas tradicionales de PCR en tiempo
real.
3. Se trata de un novedoso medio de cultivo que
permite identificar la resistencia a meticilina de
Staphylococcus aureus durante las primeras 24
horas de incubación de la muestra problema.
4. Es una técnica ex vivo basada en parámetros
PK/PD para identificar la dosis más adecuada
de administración de un antibiótico en pacientes
concretos ingresados en unidades de cuidados
intensivos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: MALDI-TOF: Se denomina MALDI por
sus siglas en inglés Matrix-Assisted Laser Desorption/
Ionization (desorción/ionización láser asistida por matriz)
y TOF por el detector de iones que se acopla al MALDI
y cuyo nombre procede también de sus siglas en inglés
Time-Of-Flight. Se trata de una técnica de espectrometría
de masas empleada tradicionalmente en la industria
para identificar la composición de los materiales. En
el campo de la microbiología se puede emplear para
la identificación de microorganismos mediante la
detección de su composición de proteínas (la denominada
huella peptídica). Ofrece la posibilidad de realizar una
identificación del microorganismo aislado en el cultivo en
menos de dos horas con un altísimo nivel de precisión.
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Medicina
35. ¿Cuál de los siguientes NO se considera
criterio de cirugía en una endocarditis
infecciosa?
1. Insuficiencia cardiaca.
2. Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento
antibiótico.
3. Formas protésicas tardías por Streptococcus del
grupo viridans.
4. Bloqueo cardíaco.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las endocarditis protésicas se consideran
de indicación quirúrgica cuando son precoces (menos de
12 meses desde la intervención). Respecto a las tardías,
también requerirán habitualmente cirugía cuando la
etiología es Staphylococcus aureus. Cuando se trata
de otras etiologías puede ser en ocasiones suficiente la
utilización de tratamiento antibiótico.
36. Respecto a las infecciones postrasplante
de médula ósea, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es CORRECTA?
1. La vacunación antineumocócica en estos
enfermos está contraindicada.
2. La infección por CMV es característica del
primer mes.
3. El virus del herpes simple se aisla en las
primeras semanas postrasplante.
4. Los pacientes con neoplasias hematológicas
tienen menor riesgo de desarrollar neumonía
por Pneumocystis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Lo más importante de este tema es que según
el tiempo trascurrido desde el TMO, las infecciones son
por determinados microorganismos:
- 0- 4 semanas postrasplante. Se trata de pacientes
hospitalizados con supresión profunda de la médula
ósea, predominando las infecciones nosocomiales y
del neutropénico: bacilos gram negativos (incluida
P. aeruginosa), S. aureusy hongos. Además, es
característica la reactivación de la infección por VHS
(respuesta 3 correcta).
- 2- 6 meses. En esta etapa, es más frecuente la
infección por CMV como causa de fiebre. También
se producen infecciones por otros microorganismos
oportunistas como Micobacterias, Nocardia, Listeria,
Cryptococcus, Toxoplasma o Pneumocystis jiroveci.
- Más de 6 meses postrasplante. Se producen
infecciones adquiridas en la comunidad, por ejemplo,
neumococo.
37. Un niño de 6 años es traído a Urgencias por
febrícula, cefalea, irritabilidad y vómitos de
una semana de evolución. En la exploración
-13-
EXAMEN ETMR 10/17
física se observa anisocoria, papiledema
bilateral y parálisis del III par craneal
derecho. El TAC craneal sin contraste muestra
dilatación de los ventrículos cerebrales, sin
que existan lesiones ocupantes de espacio.
En la punción lumbar se obtiene un LCR de
aspecto claro con: leucocitos 490/mm³ (85%
de linfocitos); proteínas 3.300 mg/dl y glucosa
31 mg/dl. La glucemia es de 96 mg/dl. El
diagnóstico MÁS probable es:
1. Meningitis por Mycobacterium tuberculosis.
2. Meningitis por enterovirus.
3. Meningitis por Leptospira interrogans.
4. Meningitis meningocócica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El perfil de LCR (predominio linfocitario,
hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia) habla a favor de
una etiología infecciosa no bacteriana ni vírica, es decir,
tuberculosa o fúngica, que son las causas de meningitis de
curso subagudo como la de este caso. Si además tenemos
en cuenta que la afectación de pares craneales que salen
de la base del cráneo (III y IV) es típica de la meningitis
tuberculosa, tenemos el diagnóstico más probable.
38. Un paciente acude al Servicio de Urgencias
con fiebre sin focalidad de 24 horas de
evolución, hipotensión e impresión de
gravedad. Sufrió una esplenectomía dos años
antes para estadificación de enfermedad de
Hodgkin. ¿Qué microorganismo se implica
con MAYOR frecuencia en este cuadro?
1. Streptococcus pneumoniae.
2. Pseudomonas aeruginosa.
3. Salmonella no typhi.
4. Pneumocystis jiroveci.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Un individuo esplenectomizado es
susceptible de ser infectado por gérmenes encapsulados
como Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae
y Haemophillus influenzae serotipo b. Recuerda que
estos sujetos también tienen más riesgo de infectarse
por microorganismos intracelulares que en condiciones
normales son destruidos por los macrófagos del bazo como
Plasmodium, Babesia, y Capnocitophaga canimorsus
(antes conocido como bacilo DF2, que típicamente se
asocia a sepsis ante un individuo esplenectomizado,
que es mordido por un perro, y cuyo tratamiento es la
penicilina).
39. Un varón de 75 años que está ingresado por
una neumonía adquirida en la comunidad en
tratamiento con ceftriaxona y azitromicina.
A los cuatro días de tratamiento presenta
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nuevamente fiebre, empeoramiento del estado
general, dolor abdominal y diarrea líquida
maloliente. Sospechará como complicación
MÁS probable:
1. Colitis isquémica.
2. Sobrecrecimiento bacteriano.
3. Resistencia al tratamiento antibiótico.
4. Diarrea por Clostridium difficile.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Clostridium difficile es el agente etiológico
más frecuente en la diarrea de adquisición nosocomial
y en la mayor parte de casos destaca como antecedente
el consumo reciente de antibióticos que alteran la
flora saprófita intestinal. Cualquier antibiótico está
virtualmente implicado en este cuadro. La clindamicina
fue la primera a la que se asoció, pero en la actualidad
las cefalosporinas de tercera generación y las
fluoroquinolonas son los agentes más frecuentemente
implicados. Las manifestaciones clínicas son diarrea
que puede acompañarse de fiebre, leucocitosis y dolor
abdominal y, de forma esporádica, se puede complicar
con megacolon o perforación intestinal. El diagnóstico se
realiza mediante la detección por ELISA de enterotoxina
A o de la citotoxina B. Otra opción es determinar
inicialmente la presencia de glutamato deshidrogenasa
en heces, una enzima propia de Clostridium, y solo en
los casos positivos, detectar la toxina. El tratamiento de
elección es metronidazol vía oral o intravenosa y como
alternativa, en casos muy graves, vancomicina.
40. Señale cuál de los siguientes factores NO
se asocia a un mayor riesgo de candidemia
invasora en un paciente con cáncer:
1. Nutrición parenteral.
2. Portador de catéter venoso central con
reservorio.
3. Antibioterapia previa de amplio espectro.
4. Candidiasis orofaríngea.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La candidiasis invasora es una complicación
de adquisición intrahospitalaria de forma habitual y
clásicamente asociada a ciertos factores de riesgo bien
definidos. El requerimiento de nutrición parenteral
es uno de los factores que ofrece mayor riesgo para su
adquisición y suele producir candidemia procedente de
catéter. De la misma forma, los catéteres venosos centrales
son un origen muy frecuente de candidiasis invasora.
La neutropenia es otro de los factores de riesgo clásico,
favoreciendo la traslocación fúngica y produciendo
infecciones diseminadas como la candidiasis crónica
diseminada. Habitualmente los pacientes con candidiasis
invasora tienen varios de los mencionados factores de
riesgo y muchos de ellos reciben antibioterapia de amplio
-14-
EXAMEN ETMR 10/17
espectro que favorece la colonización y traslocación
del hongo. Aunque la colonización previa es un paso
necesario para el desarrollo de candidiasis invasora, la
presencia de candidiasis orofaríngea per sé no se asocia
a candidiasis invasora. La colonización por Candida que
más se asocia al desarrollo de candidiasis invasora suele
ser la cutánea.
41. Acude a la consulta de un centro de salud un
chico de 17 años refiriendo fiebre de 39ºC de
48 horas de evolución con dolor de garganta.
El médico de Atención Primaria consulta
la historia del paciente, donde no consta
ninguna enfermedad previa. El paciente no
refiere tos y la exploración física revela un
exudado amigdalar blanquecino bilateral y
adenopatías cervicales anteriores aumentadas
de tamaño y dolorosas a la palpación. ¿Cuál
sería el tratamiento de elección de este
paciente?
1. Penicilina V o amoxicilina.
2. Amoxicilina/ácido clavulánico.
3. Doxicilina.
4. Metronizadol.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Este caso clínico ilustra un ejemplo típico de
faringoamigdalitis de probable etiología estreptocócica.
A favor de dicho diagnóstico (y en contra de la
posibilidad de faringoamigdalitis vírica), tenemos los
siguientes datos: edad escolar, ausencia de tos, presencia
de adenopatías cervicales dolorosas y de fiebre elevada, y
demostración de un exudado periamigdalar blanquecino.
El agente etiológico más frecuentemente implicado es
el Streptococcus pyogenes, que conserva en nuestro
medio una susceptibilidad universal frente a la penicilina
G y cualquiera de sus derivados. Por ello, penicilina
V o amoxicilina serían las opciones más adecuadas
en virtud de su espectro ajustado, bajo coste y escasa
incidencia de efectos adversos (respuesta 1 correcta). Si
bien amoxicilina-clavulánico también sería una opción
razonable, no puede ser justificado su empleo en primera
línea, ya que S. pyogenes, no produce betalactamasas,
por lo que la adición de ácido clavulánico tan solo
incrementaría el riesgo de toxicidad (particularmente
gastrointestinal) y el coste del tratamiento sin aportar
beneficio alguno. Si el paciente hubiera sido alérgico a
betalactámicos, macrólidos y clindamicina, habrían sido
posibles alternativas.
42. Acinetobacter baumannii es un microorganismo
asociado a infección nosocomial, que se
caracteriza por:
1. Ser un bacilo Gram positivo fermentador de
azúcares.
2. Ser un parásito obligado de células de riñón
humanas.
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3. Ser sensible a todos los antibióticos
betalactámicos.
4. Su facilidad para adquirir resistencia a
los antibióticos, unida a su capacidad
para generar infecciones en pacientes
inmunocomprometidos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Acinetobacter baumannii es un bacilo Gram
negativo no fermentador de la glucosa que se caracteriza
por producir infecciones de adquisición nosocomial
particularmente en inmunodeprimidos y pacientes con
ingresos prolongados en UCI. Puede colonizar tanto las
superficies inanimadas como las manos del personal
sanitario o la piel de sujetos sanos, mecanismos a través de
los que tiene lugar su transmisión. Uno de los principales
desafíos generados por Acinetobacter baumannii radica
en su capacidad de acumulación de múltiples mecanismos
de resistencia a antibióticos (incluidos los betalactámicos),
que le hacen no susceptible a la mayor parte de los
agentes antimicrobianos (respuesta 4 correcta). Colistina
y tigeciclina son dos de los pocos antibióticos que siguen
siendo, por lo general, útiles en las infecciones causadas
por esta bacteria.
43. El hallazgo en el TAC de una ocupación de
uno de los senos frontales por un material con
densidad de partes blandas y remodelación
ósea de las paredes del seno en el TC, bien
delimitado sin osteólisis, es ALTAMENTE
sugestivo de:
1. Mucocele frontal.
2. Osteoma frontal.
3. Papiloma invertido.
4. Carcinoma epidermoide nasal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El mucocele es una formación pseudoquística
expansiva que suele afectar a los senos frontales. El
contenido es mucoso y, por tanto, con alto contenido
en agua. En la TC aparece como densidad de partes
blandas y característicamente remodela las paredes
del seno afecto. Los papilomas invertidos y tumores
nasales no suelen aparecen como masas homogéneas en
los estudios radiológicos y asocian destrucción ósea. El
osteoma frontal, que es el tumor más frecuente de senos
paranasales, seguido del mucocele, es hiperdenso ya que
está formado por hueso. El tratamiento de los mucoceles
y osteomas es quirúrgico.
44. Le consultan sobre la actitud adecuada
para un paciente que acudió al hospital
presentando, de manera brusca desde la tarde
anterior, una desviación de la comisura labial
al lado derecho sin otros síntomas. En la
exploración física usted encuentra un Rinne
-15-
EXAMEN ETMR 10/17
positivo bilateral, un Weber indiferente, una
gustometría levemente alterada, y al observar
las arrugas frontales se da cuenta de que en el
lado izquierdo están ausentes. En la anamnesis
el paciente solo refiere cierta sensación de leve
malestar general en los días anteriores. Señale
la actitud diagnóstico-terapéutica MENOS
acertada:
1. Exploración de la presencia de un correcto
signo de Bell.
2. Realización de una TC de base de cráneo.
3. Protección ocular con lubricantes y oclusión
nocturna.
4. Prescripción de pauta descendente de
corticoides sistémicos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos presentan un caso claro de parálisis
facial periférica que, al no asociarse a ninguna otra
patología, deberíamos considerar como idiopática o
Parálisis de Bell. Ante esta patología, la protección
ocular va a ser mandataria, dados los graves problemas
que puede ocasionar una exposición corneal persistente,
para decidir cuánto de agresivo debe de ser el tratamiento
protector ocular (pomadas, oclusión, tarsorrafia, etc.).
El objetivar la presencia o ausencia de un correcto signo
de Bell (supraducción del globo ocular ante el intento de
cerrar el párpado, escondiendo la córnea bajo el párpado
superior y exponiendo la esclera inferior) va a ser de gran
importancia. El tratamiento médico se basa en corticoides
sistémicos. En cambio, la realización de una TC de base de
cráneo sistemático no estaría indicada en estos pacientes,
ya que no hay indicios de etiología central.
45. Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés
ni hábitos tóxicos, que acude a Urgencias por
dolor intenso en el oído derecho, imposibilidad
total para abrir la boca, de instauración
súbita y sin antecedente traumático previo.
Refiere usar placa de descarga por hábito de
apretamiento dental nocturno. ¿Cuál es su
diagnóstico?
1. Luxación del cóndilo mandibular por delante
de la eminencia articular.
2. Bloqueo articular agudo (luxación anterior del
menisco articular).
3. Fractura cóndilomandibular.
4. Anquilosis fibrosa de la articulación
témporomandibular.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El antecedente de que la paciente use placa de
descarga nos habla de la presencia de bruxismo (hábito de
apretamiento dental nocturno) que causa otalgia crónica
con disfunción de la articulación témporomandibular,
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con alteraciones del cartílago o menisco, incluyendo la
de sub-bloqueo (típico chasquido en estos pacientes al
hacerles abrir la mandíbula) y la luxación del menisco
en momentos agudos que produce el bloqueo mandibular
con imposibilidad para abrir la boca, tal y como nos
dicen en el enunciado de la pregunta. La ausencia de
traumatismos descarta la fractura, y la luxación aparece
en las situaciones de imposibilidad de cierre mandibular
(la subluxación aparece al desviarse la comisura bucal,
pero puede cerrar la ATM). La instauración aguda nos
hace descartar procesos crónicos como las anquilosis.
46. Respecto a la papilomatosis laríngea, señale
la afirmación INCORRECTA:
1. Es causada por el Virus del Papiloma
Humano, frecuentemente por los serotipos
6 y 11, afectando a la población infantil
mayoritariamente, aunque puede presentarse en
adultos asociándose a una mayor tendencia a la
malignización.
2. Presenta mayor prevalencia en mujeres.
3. Son lesiones generalmente múltiples y con alta
tendencia a la recidiva.
4. Actualmente el tratamiento de elección es la
extirpación microquirúrgica con láser CO2.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La papilomatosis laríngea es más frecuente
en hombres, con un ratio de 4:1.
47. Señale la opción FALSA respecto a las
siguientes asociaciones de patología, germen
implicado y tratamiento:
1. Epiglotitis Streptoccocus Betalactámicos.
2. Crup H. influenzae Cefuroxima axetilo.
3. Pseudocrup Postcatarral Observación o
humidificación ambiental.
4. Crup verdadero Corynebacterium diphtheriae
Penicilina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El crup viral o laringitis glotosubglótica es la
laringitis aguda más frecuente, siendo responsable del 80%
de las disneas de niños mayores de un año. Es de etiología
VÍRICA, de comienzo progresivo tras un catarro banal.
El tratamiento es sintomático: aerosoles, corticoides, y
tratamiento antibiótico si dura más de 48 horas.
48. La causa MÁS probable de un absceso
parafaríngeo es:
1. Una infección dentaria.
2. Una epiglotitis aguda.
3. Una amigdalitis aguda.
4. Una tuberculosis dentaria.
-16-
EXAMEN ETMR 10/17
Respuesta correcta: 1
Comentario: La causa más frecuente de abscesos de suelo
de boca son las infecciones dentarias.
49. Un paciente diabético de cinco años de
evolución tiene como hallazgo casual en una
analítica realizada una cifra de cistatina C de
2,1 mg/dl. Este paciente tiene:
1. Polineuropatía asociada a su diabetes.
2. Toxicidad por los productos de glicosilación
avanzada.
3. Mal control de su diabetes.
4. Insuficiencia renal.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La cistatina C es una proteína que se utiliza
también, al igual que creatinina, para analizar si un
paciente tiene insuficiencia renal. Sus cifras normales son
de 0,5 a 0,9 mg/dl.
50. Se realiza una biopsia renal a una paciente de
70 años para estudio de insuficiencia renal. La
paciente presenta astenia y anorexia de 10 días
de evolución con deterioro de función renal
hasta Cr 4 mg/dl, Hb 9,5 g/dl, Na 140 mmol/l, K
4,8 mmol/l, Ac- antiMPO positivos y hematuria.
¿Qué espera obtener en dicha biopsia?
1. Necrosis fibrinoide con proliferación
extracapilar.
2. Engrosamiento de la membrana basal.
3. Proliferación endocapilar.
4. Imágenes de doble contorno de membrana
basal.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La sospecha clínica ante el síndrome
constitucional con antiMPO positivo es una poliangeítis
microscópica. La anatomía patológica corresponde a la
opción de respuesta 1, necrosis fibrinoide con proliferación
extracapilar (GNRP tipo III).
51. Varón de 65 años con el antecedente de
nefropatía vascular en seguimiento en las
consultas de nefrología, con situación estable
en los últimos cuatro años, con creatinina de
2 mg/dl y tensión arterial bien controlada.
Comienza con un dolor centrotorácico
opresivo. El diagnóstico MÁS probable será:
1. Aneurisma de aorta.
2. Valvulopatía asociada a la enfermedad renal
crónica.
3. Progresión de su insuficiencia renal.
4. Cardiopatía isquémica.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sencilla pero transformada en
un caso clínico. Nunca debemos olvidar la asociación
tan importante que existe entre la enfermedad renal
crónica y los eventos cardiovasculares (ateroesclerosis,
calcificaciones vasculares, etc.), que son la causa más
frecuente de mortalidad en los pacientes con insuficiencia
renal crónica.
52. Se encuentra a un joven paciente con Cr 2
mg/dL, Urea 100 mg/dL, Na de 120 mEq/L, K
4.2 mEq/L, Na orina 45 mg/dL. ¿Cuál de las
siguientes opciones sería INCOMPATIBLE
con el cuadro descrito?
1. Abuso de diuréticos.
2. Nefropatía pierde-sal.
3. Hipoaldosteronismo.
4. Diarrea.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La clave de esta pregunta es darnos cuenta de
que el paciente pierde mucho sodio en orina para el sérico
que tiene. Con ese nivel de hiponatremia, es esperable
que su riñón activara los sistemas renina- angiotensina-
aldosterona para intentar recuperar todo el sodio posible
y tendríamos un sodio urinario muy bajo (menor de 25
meq/l). Así pues, el problema es el propio riñón y todas
las patologías, excepto la diarrea (respuesta 4 correcta),
podrían justificarlo.
53. Varón de 55 años que acude a Urgencias por
mal estado general. Refiere haber empezado
con síntomas catarrales hace una semana, por
lo que ha empezado a tomar amoxicilina; los
síntomas catarrales han cesado, pero sigue
con febrícula y artralgias. En la analítica
de control se evidencia creatinina 3 mg/
dl, urea 115 mg/dL, Hb 12.5 g/dl, leucocitos
8.500 con 8% eosinófilos. C3 80, C4 22.
Orina con microhematuria, proteinuria ++
y 20-40 leucocitos/campo. ¿Cuáles serían sus
recomendaciones en este paciente?
1. Iniciar antibioterapia con betalactámicos por
sospecha de GN aguda postinfecciosa.
2. Suspender tratamiento previo + sueroterapia.
3. Suspender antibioterapia + iniciar corticoides +
biopsia renal.
4. Plantear inicio de diálisis + iniciar corticoides +
inmunosupresores + biopsia renal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Paciente que inicia tratamiento con amoxicilina
por una infección de vías respiratorias altas, y comienza con
insuficiencia renal aguda, con microhematuria, proteinuria
-17-
EXAMEN ETMR 10/17
ligera, leucocituria y eosinofilia periférica. El antecedente de
la toma de un fármaco (especialmente antibióticos y AINEs,
aunque potencialmente cualquier fármaco nuevo podría
estar relacionado) con este cuadro, siempre debe hacer
pensar en una nefritis aguda intersticial inmunoalérgica por
fármacos. La GN aguda queda descartada por la ausencia de
hipocomplementemia. Respecto al tratamiento lo correcto
es suspender el fármaco sospechoso e iniciar tratamiento
corticoideo. En esta fase de la enfermedad estaría indicada la
biopsia renal para confirmar el cuadro, y ver el porcentaje de
fibrosis intersticial (que indica cronicidad y mal pronóstico)
para ver la posible reversibilidad del cuadro. En función de
los resultados de la biopsia se continuará con el tratamiento
esteroideo con el objetivo de mejorar la función renal ó
se suspenderá si hay un alto porcentaje de fibrosis pues la
posibilidad de recuperación es muy baja comparado con el
riesgo del tratamiento.
54. Paciente en tratamiento reciente con
hemodiálisis que desarrolla de forma aguda:
cefalea, náuseas, agitación, somnolencia y
convulsiones. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS
probable?
1. Encefalopatía urémica.
2. Síndrome de desequilibrio.
3. Linfoma cerebral primario.
4. Mielinólisis central pontina.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La instauración de esta clínica de forma
aguda, en un paciente con antecedentes personales de
diálisis reciente debe hacernos pensar en un síndrome
de desequilibrio. Recuerda que el tratamiento de esta
situación es la repetición de la diálisis de forma lenta y
con manitol 20% i.v.
55. Señale la opción CORRECTA respecto a la
fisiología tubular:
1. Los canales de acuaporinas tipo II cotransportan
sodio y agua.
2. La calciuria se regula en el asa de Henle.
3. El mecanismo contracorriente diluye la orina y
concentra el intersticio.
4. La reabsorción de hidrogeniones y potasio se
realiza en el túbulo colector cortical.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencilla e imprescindible de
conocer sobre los mecanismos de función tubular. Las
acuaporinas tipo 2 son canales de agua exclusivamente
situadas en el TCM, la calciuria se regula en el túbulo
distal, el mecanismo contracorriente diluye la orina
y concentra el intersticio (respuesta 3 correcta) y la
secreción (no reabsorción) de potasio e hidrogeniones se
realiza en el TCC.
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56. Un niño viene a la urgencia en un estado
estuporoso y con taquipnea. Presenta un
pH de 7.28, presión arterial de oxígeno de
105 mmHg y presión arterial de anhídrido
carbónico de 32 mmHg con bicarbonato de
17 mmol/l y exceso de bases de -12 mmol/l en
plasma. Desde el punto de vista ácido-base,
presenta:
1. Acidosis respiratoria inadecuadamente
compensada.
2. Acidosis respiratoria adecuadamente
compensada.
3. Acidosis metabólica inadecuadamente
compensada.
4. Acidosis metabólica adecuadamente
compensada.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En esta pregunta estamos ante un pH de
7.28 (acidemia). Por otra parte, dado el descenso del
bicarbonato sérico, cabría decir que se trata de una
acidosis metabólica, y el pulmón está hiperventilando
para compensar, por lo que la PCO2 está baja, esto descarta
las opciones 1 y 2. La duda razonable estaría entre las
opciones de respuesta 3 y 4, es decir, si la acidosis en
cuestión está o no adecuadamente compensada. Lo más
sencillo en las acidosis metabólicas es valorar si hay
compensación 1:1. En este caso la PCO2 ha bajado 1
mmHg por cada meq/l que ha bajado el bicarbonato por
lo que se trata de una acidosis metabólica adecuadamente
compensada. Recuerda que las compensaciones
nuncallegan a normalizar el pH, si el pH fuese normal
con bicarbonato y PCO2 alteradas, ya hablaríamos de un
trastorno mixto.
57. En una sospecha de embolia de arteria renal,
NO tiene sentido solicitar:
1. ECG.
2. Determinación serológica de LDH y GOT.
3. Solicitud de complemento sérico.
4. AngioTC.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencilla sobre la embolia de arteria
renal principal. Ante una sospecha de embolia de arteria
renal podemos solicitar, como primera prueba de imagen
para el diagnóstico de screening, un eco-Doppler renal,
pero el diagnóstico de certeza lo obtendremos mediante
angioTC o arteriografía renal. Analíticamente veremos
elevación de enzimas de lisis celular, especialmente
elevación de LDH, que es necesaria para el diagnóstico.
El ECG nos permitirá saber si el paciente está en FA,
que es el desencadenante más frecuente de la embolia
de arteria renal, por lo que también estaría indicado. El
complemento sérico sin embargo no nos dará ninguna
-18-
EXAMEN ETMR 10/17
información de utilidad, será normal. No podemos dudar
con patología glomerular ante un dolor súbito en la fosa
renal correspondiente sugestivo de embolia de arteria
renal. ¡Las glomerulonefritis no duelen!
58. Ante un diabético tipo I (insulinodependiente)
que empieza a presentar valores elevados y
repetidos de microalbuminuria (por encima
de 30 microgramos/minuto a mg/24 horas),
¿cuál de las siguientes actitudes NO es
correcta?
1. Mejorar significativamente su control
metabólico.
2. Si es hipertenso, controlar más exigentemente
sus cifras tensionales.
3. Disminuir la ingesta proteica a menos de 0,5 g/
Kg/día.
4. Añadir a su tratamiento habitual, aunque sea
normotenso, fármacos inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina, por ejemplo,
captopril.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un paciente diabético con
nefropatía diabética todavía incipiente (sin proteinuria
manifiesta, pero ya existe microalbuminuria). Para frenar
la evolución de la nefropatía diabética es imprescindible
frenar la proteinuria, estando los IECAs especialmente
indicados en los DM tipo I (en los tipo II podríamos iniciar
tanto un IECA como un ARA II). Por supuesto, habrá
que medir periódicamente su función renal: aclaramiento
de creatinina y niveles séricos de esta sustancia. Lo
que no tiene sentido es realizar una restricción proteica
estricta, ya que el riesgo de desnutrición es mayor que los
beneficios de reducir la proteinuria. Solo en situación de
proteinuria en rango nefrótico, que no es el caso de este
paciente, se podría recomendar reducir la ingesta proteica
de forma leve a 1-0,8 g/Kg/día.
59. La causa metabólica MÁS frecuente de litiasis
de repetición es:
1. Hipercalciuria idiopática.
2. Hiperoxaluria primaria.
3. Hiperuricosuria.
4. Hiperparatiroidismo primario.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La hipercalciuria idiopática es la causa más
frecuente de litiasis cálcica y puede tratarse con tiazidas.
60. ¿Qué consecuencia puede producirse con
relativa frecuencia tras la resolución de una
obstrucción completa bilateral de la vía
urinaria (período postobstructivo)?
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1. Oliguria.
2. Poliuria.
3. Hipernatremia.
4. Hipertensión arterial.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Durante el período postobstructivo existe un
exceso en la excreción de sodio y agua a consecuencia
de la expansión variable de volumen durante el período
obstructivo (poliuria). Otro mecanismo que se suma
al anterior para condicionar la poliuria es la diuresis
osmótica, generada por el acúmulo de solutos no
reabsorbibles como la urea. Más factores asociados a lo
anteriormente dichos serían la disminución de la absorción
de sodio por el túbulo proximal, y la disminución de la
capacidad de concentración urinaria que presentan estos
riñones, puesta de manifiesto por una insensibilidad a
la ADH e incapacidad para establecer una médula renal
hipertónica.
61. Ante el hallazgo de un adenocarcinoma
renal limitado a la cápsula de Gerota, con
trombosis tumoral de la vena renal pero sin
afectación histológica de ganglios linfáticos,
el estadío tumoral según la clasificación TNM
corresponde a:
1. T2.
2. T3b.
3. T3c.
4. T4.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta muy difícil, porque hay que
conocer la clasificación TNM del adenocarcinoma renal.
Estas preguntas, afortunadamente, son muy infrecuentes
en el MIR. La opción de respuesta correcta es que la
afectación venosa corresponde a un T3b. Si sirve de algo,
como pequeña regla nemotécnica, el T3b del riñón es
afectación de la Vena y el T3b de la próstata es afectación
de Vesícula seminal. Aunque, a decir verdad, casi todas
las reglas mnemotécnicas sirven principalmente al que
las inventa.
62. ¿Cuál de las siguientes es una
CONTRAINDICACIÓN para el trasplante
renal?
1. HTA no controlada.
2. Glomerulonefritis activa.
3. Enfermedad de Alport.
4. Fracaso de un trasplante previo.
Respuesta correcta: 2
-19-
EXAMEN ETMR 10/17
Comentario: La glomerulonefritis activa es una
contraindicación para el trasplante porque puede afectar
al injerto. Cada vez hay menos contraindicaciones para el
trasplante, que se ha demostrado menos invasivo que la
hemodiálisis crónica.
63. Entre las complicaciones de la uveítis, NO
incluiría:
1. Cataratas.
2. Dacriocistitis.
3. Glaucoma.
4. Edema macular.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta pregunta puede resolverse con extrema
sencillez si tienes clara la anatomía del ojo. Conociéndola,
es imposible fallarla, ya que en una inflamación
intraocular las estructuras que pueden afectarse son
precisamente las que se encuentran dentro del ojo. En
cambio, la afectación de las vías lagrimales carece de
sentido, porque son estructuras extraoculares. El resto
de opciones de respuesta no es que sean frecuentes pero,
desde luego, son posibles si se produce inflamación en su
vecindad.
64. Señale la relación INCORRECTA:
1. Absceso bacteriano corneal portador de lentes
de contacto.
2. Queratitis por lagoftalmos - parálisis del
trigémino.
3. Queratitis disciforme queratitis herpética de
repetición.
4. Queratitis punteada soldador.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos están relacionando cada patología con
su agente etiológico. Los portadores de lentes de contacto
tienen más riesgo de abscesos corneales por erosionar la
córnea y mantener un cuerpo extraño sobre la misma.
La queratitis por lagoftalmos se produce en parálisis del
facial, no del trigémino (opción 2 incorrecta). La afectación
del trigémino produce queratitis neuroparalítica o
neurotrófica al perderse la sensibilidad corneal, y se ve
en ocasiones en pacientes con queratitis herpéticas de
repetición durante un período prolongado de tiempo. La
queratitis disciforme es una afectación estromal que se
produce tras varios episodios de dendritas epiteliales y se
trata con corticoides y midriáticos.
65. ¿Cuál es el tratamiento de PRIMERA elección
de la degeneración macular húmeda asociada
a la edad?
1. Triamcinolona intravítrea.
2. Somatostatina intravítrea.
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3. Terapia fotodinámica.
4. Ranibizumab intravítreo.
67. Usted dispone de una prueba diagnóstica
Respuesta correcta: 4
Comentario: Como consecuencia del envejecimiento de
la población, la degeneración macular asociada a la edad
(DMAE) es una enfermedad muy prevalente en los países
occidentales, en los que constituye probablemente la casusa
más importante de ceguera legal. Existen dos formas: seca
y húmeda. En la forma seca, la atrofia de la retina produce
una pérdida visual lenta. En la forma húmeda, se produce
el crecimiento de vasos coroideos a través de roturas en
la membrana de Brüch. Estos vasos sangran y exudan,
lo que origina una pérdida visual rápida. En el pasado se
utilizó la terapia fotodinámica (que consistía en inyectar
verteporfino por vía intravenosa y una vez que este se
había depositado en los neovasos, aplicar un láser térmico
para destruir los neovasos), pero el efecto era limitado
y se formaban cicatrices que con el tiempo aumentaban
de tamaño e inducían pérdida visual. Los corticoides por
vía intravítrea (triamcinolona), también se emplearon y
de hecho hoy en día se siguen usando de forma puntual,
pero con frecuencia producen hipertensión intraocular,
y por ello su uso se ha abandonado en gran medida. En
la actualidad el tratamiento de elección para la forma
húmeda son una serie de fármacos que antagonizan la
función del factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF). Existen varios comercializados. Uno de los
más usados es ranibizumab. Se trata de un anticuerpo
monoclonal dirigido contra determinadas isoformas del
VEGF. Su administración por vía intravítrea detiene el
crecimiento de los neovasos y reduce su permeabilidad
vascular, secando la retina y mejorando en muchos
casos la agudeza visual del paciente. El problema es que
el efecto es limitado en el tiempo y por eso el paciente
suele precisar de varias inyecciones. En definitiva, estos
fármacos han conseguido transformar la DMAE húmeda
en una enfermedad crónica, pero a un coste económico
altísimo.
68. La validez de un test de screening hace
66. ¿Qué significa un riesgo relativo de 2,3?
1. La exposición al factor disminuye la frecuencia
de la enfermedad.
2. La exposición al factor aumenta la frecuencia
de la enfermedad.
3. La exposición al factor no influye en la aparición
de la enfermedad.
4. Entre los expuestos, la enfermedad es 2,3 veces
menos frecuente que entre los no expuestos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Recuerda que el significado del riesgo
relativo es el aumento del riesgo de incidencia de un
determinado rasgo al pasar de no presentar el factor en
cuestión a presentarlo. Si es mayor que 1, será un factor
de riesgo, y si es menor que 1, un factor protector. Un
-20-
EXAMEN ETMR 10/17
valor de 2,3 significa, por tanto, que el riesgo de presentar
la enfermedad se multiplica por 2,3 al presentar el factor.
de sífilis y decide hacer un despistaje de la
enfermedad en la población que atiende.
Sabemos que la sensibilidad de la prueba
es de 0,95 y la especificidad de 0,95. Si la
prevalencia de la sífilis en su población es de
1/1.000 aproximadamente, ¿cuál será el valor
predictivo positivo?
1. 0,02 (2%).
2. 0,95 (95%).
3. 1,0 (100%).
4. Con estos datos no se puede saber.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta muy ilustrativa. En ella,
podremos comprobar en qué medida la prevalencia
puede afectar al valor predictivo positivo. Para resolverla,
debemos construir la tabla de contingencia, como en
la mayoría de los problemas de este tipo. Es MUY
IMPORTANTE utilizar los datos de prevalencia que nos
dan en el enunciado, pues de lo contrario no es posible
llegar a la solución correcta. Ten presente que existe un
enfermo por cada 1000 sanos, según los datos que nos
ofrecen...
Enfermo Sano
Positivo 0,95 50
Negativo 0,05 950
1 1000
Nos piden el valor predictivo positivo, es decir, cuántos
enfermos existen realmente dentro del grupo que ha dado
positivo en el test. Sería 0,95/50,95. Si realizas la división,
aproximadamente sería un 2% (respuesta 1 correcta).
referencia a:
1. El grado en que un test mide lo que se supone
que debe medir.
2. La capacidad del test para ofrecer los mismos
resultados cuando se repite su aplicación en
circunstancias similares.
3. La relación entre la cobertura alcanzada y la
prevista inicialmente.
4. La obtención de resultados similares al ser
realizado por distintos investigadores.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La validez de un test queda definida por el
grado de ausencia de error sistemático. Por tanto, un test
será fiable si mide realmente lo que pretende medir.
 Grupo CTO
Medicina
69. Un ensayo clínico que tiene unos criterios
de inclusión amplios, en el que se incluyen
enfermos parecidos a los que se ven en la
asistencia rutinaria, se denomina:
1. Ensayo cruzado.
2. Ensayo explicativo.
3. Ensayo pragmático.
4. Ensayo secuencial.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante un ensayo clínico de criterios muy
restrictivos, en condiciones muy definidas y normalmente
con un número relativamente pequeño de pacientes,
se habla de ensayos explicativos. Por el contrario, en
ocasiones interesa que los pacientes sean representativos
de los que nos encontraríamos en la práctica habitual. En
estos casos, que es lo que aquí se nos plantea, buscaremos
un número mayor de pacientes, con criterios de inclusión
más amplios y mayor variabilidad entre los participantes.
Son los ensayos pragmáticos (respuesta 3 correcta).
70. De entre los siguientes factores, señale cuál
o cuáles influyen en el valor de p (nivel de
significación estadística):
1. Tamaño de la población y tamaño de la muestra.
2. Tamaño de la muestra y beta.
3. Diferencias observadas y técnica de muestreo
empleada.
4. Prueba estadística utilizada.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta de cierta dificultad, pero que
es necesario que conozcas para el examen:
- El tamaño muestral influye tanto en alfa como en
beta. Cuando aumenta, disminuyen ambos errores.
- Cuando somos muy exigentes con el error alfa en
una prueba estadística, al reducir alfa se incrementa
beta, y viceversa. Es una situación parecida a lo que
ocurre con las pruebas diagnósticas: al aumentar la
sensibilidad, disminuye la especificidad, y al revés.
71. En un contraste de hipótesis estadístico si la
hipótesis nula fuera cierta y se rechazara,
¿cuál de las siguientes opciones sería
CORRECTA?
1. Se comete un error de tipo II.
2. Se toma una decisión correcta.
3. Se comete un error de tipo I.
4. Indica un tamaño muestral excesivo.
Respuesta correcta: 3
-21-
EXAMEN ETMR 10/17
Comentario: En el contraste de hipótesis se pueden
cometer dos tipos diferentes de errores. Por una parte
el error tipo I o alfa, que consiste en que realmente no
hay diferencias por ejemplo entre dos fármacos y yo
erróneamente afirmo que sí que las hay. Es decir que
es cierta H0 o punto de partida de nuestro contraste de
hipótesis y yo erróneamente digo que lo correcto es que
haya diferencias (acepto erróneamente H1). Por otra parte
tenemos el error tipo II o beta, que consiste en que sí hay
diferencias en realidad y yo no logro detectarlas, por lo
que H1 es correcta pero yo erróneamente admito H0.
72. La probabilidad de que un individuo diabético
sea clasificado como sano con el test de la
glucemia capilar es del 20%, y la probabilidad
de detectar a los individuos no diabéticos
como tales por el test es del 90%. Sabiendo
que la prevalencia de la diabetes en nuestra
población diana es del 85%, si un individuo
da negativo en nuestro test, ¿qué probabilidad
hay de que sea un falso negativo?
1. El 2% aproximadamente.
2. El 57% aproximadamente.
3. El 43% aproximadamente.
4. El 78% aproximadamente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una vez reconocida que la TFN es del 20%
y por tanto la sensibilidad del 80%, y que la especificidad
es del 90%, sabiendo que la prevalencia es del 85% lo
único que nos queda es rellenar la tabla de contingencia
(VP: 68, FP: 1.5, FN: 17, VN: 13.5). Entendiendo que
lo que nos preguntan es el cociente FN/TN, da un 57%
aproximadamente.
73. Estamos realizando un análisis de
supervivencia en el tratamiento del cáncer de
páncreas con un nuevo fármaco experimental.
Realizamos un seguimiento de 100 pacientes
durante dos años. Al final del estudio, 90
pacientes han muerto debido a la enfermedad,
un paciente falleció por un accidente de
tráfico, cinco abandonaron el estudio y cuatro
siguen vivos, con una media de supervivencia
de un año. Señale la opción INCORRECTA:
1. Los autores probablemente están realizando
un test de Kaplan Meier para analizar la
supervivencia del nuevo tratamiento.
2. En el estudio hubo 96 sucesos, ya que en un
análisis de supervivencia no importa si se
produjo fallecimiento o abandono; lo que cuenta
es que terminen el estudio, clasificándose en
vivos o fallecidos.
3. Al final del estudio, la gráfica quedó abierta, ya
que a los 48 meses había sujetos vivos.
4. En una enfermedad como el cáncer de páncreas
es apropiado realizar este tipo de estudios.
 Grupo CTO
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Respuesta correcta: 2
Comentario: En un análisis de supervivencia se mide el
tiempo hasta que aparece un suceso predeterminado, en este
caso el fallecimiento. Si al final del estudio no se ha producido
el suceso se denominan Vivos, si ha ocurrido se denominan
Fallecidos, y si han abandonado el estudio por otro motivo
distinto al suceso (accidente de tráfico, abandono, etc.) se
denominan pacientes Censurados. Recuerda que lo más
importante en una curva de supervivencia es ver si entre dos
gráficas (por ejemplo supervivencia con dos quimioterápicos
diferentes) hay grandes diferencias entre la supervivencia
observada en la mediana de seguimiento.
74. En las pruebas no paramétricas, NO es cierto
que:
1. Es necesario ordenar las observaciones.
2. No es necesario el cálculo de las medias y las
varianzas.
3. Para utilizarlas se precisa que las variables
sigan una distribución normal.
4. Conviene utilizarlas si los tamaños muestrales
son pequeños.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta muy importante sobre las
pruebas no paramétricas. Debes tener muy presentes
las condiciones en las que se aplica este tipo de pruebas,
porque en general son preferibles las paramétricas (más
potentes y fiables). Un test no paramétrico se utilizará si
se cumple uno de estos supuestos:
- Distribución que no sea normal.
- Variables ordinales.
- Tamaño muestral pequeño (menos de 30 sujetos).
Por tanto, los test no paramétricospueden aplicarse a
cualquier distribución, es decir, no precisan ninguna
asunción al respecto (respuesta 3 correcta). Son los
test paramétricoslos que precisan que exista una
distribución normal.
75. En un ensayo clínico de no inferioridad se
ha establecido como límite máximo para
considerar el nuevo tratamiento como no
inferior una diferencia de un 10% más de ictus
isquémico respecto del tratamiento habitual.
Los resultados del estudio muestran un RR
de ictus isquémico del nuevo tratamiento
respecto del tratamiento habitual de 1,03
(IC95%: 0,96-1,11). ¿Qué conclusión se puede
extraer de estos resultados?
1. El RR es superior a 1, lo que indica que el
nuevo tratamiento aumenta el riesgo de ictus
isquémico.
2. Dentro del rango de valores más probables,
se incluye la posibilidad de un riesgo de ictus
isquémico superior al límite establecido de no
inferioridad.
-22-
EXAMEN ETMR 10/17
3. Como el IC95% incluye el valor 1, se puede
concluir que el nuevo tratamiento es no inferior.
4. No se puede concluir nada, ya que el intervalo
de confianza incluye tanto valores superiores
como inferiores a 1.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Para interpretar los resultados de un ensayo
clínico de no inferioridad es necesario tener en cuenta
siempre el intervalo de confianza de la estimación. Para
considerar un tratamiento como no inferior, el intervalo
debería incluir el valor del tratamiento con el que se lleva
a cabo la comparación, y no rebasar el límite máximo
establecido. En nuestro caso se cumple la primera
condición pero no la segunda, ya que el riesgo podría
llegar a ser de un 11% del nuevo tratamiento respecto al
tratamiento habitual, lo que es superior al límite superior
que se había establecido a priori.
76. Respecto al análisis de regresión y correlación,
señale la afirmación FALSA:
1. Estudian la relación entre dos variables
cualitativas.
2. El coeficiente de correlación es una medida
de asociación lineal entre dos variables
cuantitativas.
3. La pendiente de la recta de la regresión lineal
indica lo que aumenta la variable dependiente
por unidad de aumento de la independiente.
4. La ordenada en el origen indica el valor de la
variable dependiente cuando la independiente
vale 0.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En los análisis de correlación y regresión
se estudia la relación entre dos variables cuantitativas
(respuesta 1 falsa, por lo que la marcamos). El análisis
de regresión es útil para determinar la posible forma
de relación entre variables y, por tanto, se puede usar
para hacer predicciones o estimar el valor de una
variable (Y o dependiente) que corresponde para cada
valor de la otra (X o independiente). Se puede expresar
mediante la siguiente ecuación: Y = alfa + beta X, donde
alfa y beta son coeficientes de regresión. El análisis
de correlación también estudia la relación entre dos
variables cuantitativas, pero aquí no se habla de variable
dependiente o independiente. El coeficiente correlación
de Pearson mide la intensidad de la relación lineal entre
dos variables cuantitativas.
77. En una población de 10.000 habitantes,
hay 3.000 enfermos de VIH. Durante el año
2010, aparecieron 150 casos nuevos de VIH
y fallecieron 50 pacientes debido a dicha
patología. Al año siguiente, los nuevos casos
infectados bajaron a 100, falleciendo solo 25
 Grupo CTO
Medicina
pacientes. En este último año, han aparecido
150 casos nuevos y han fallecido por VIH 50
pacientes más. Sabiendo estos datos, calcule
la incidencia durante el año:
1. 1,5%.
2. 2%.
3. 1%.
4. 3%.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Sabiendo que la fórmula de la misma es el
número de casos nuevos entre la población en riesgo a
inicio del período, nos queda que I = 150/ (10.000 3000
500 100) = 0,023 = 2%. Es importante recordar que, a la
hora de calcular la incidencia, no es necesario quitar a los
muertos (ya que se han quitado con los enfermos) y que se
calcula al inicio del período, no al final del mismo.
78. Se pretende aplicar una prueba de cribado a
una enfermedad infecciosa de pronóstico fatal
cuya prevalencia es muy baja (1/10.000). El
beneficio de detectar a los enfermos es grande
porque se evitaría la transmisión por sangre, al
impedirles ser donantes. El principal coste es
la carga psicológica que supone el creer estar
enfermo de una enfermedad fatal. En media,
la razón costes/beneficios es 1:50. ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones es VERDADERA?
1. Se precisa una prueba más sensible que
específica porque la prevalencia es baja.
2. Se precisa una prueba más sensible que
específica porque el coste de un falso positivo
es mayor que el de un falso negativo.
3. Se precisa una prueba igualmente sensible y
específica.
4. Se precisa una prueba más específica que
sensible porque la prevalencia es baja.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En general, para una prueba de screening
es preferible una prueba con una alta sensibilidad, pero
existe una excepción a esta regla: enfermedades con
prevalencia muy baja (observa el dato que nos dan en
el enunciado: prevalencia muy baja, 1/10.000). En estos
casos es preferible elegir una prueba altamente específica
(respuesta 4 correcta), ya que una prueba muy sensible
produciría un número descabellado de falsos positivos.
79. Señale la definición CORRECTA:
1. El Número Necesario a Tratar (NNT) es el
inverso del Riesgo Relativo (RR).
2. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) puede
diferenciar claramente los riesgos y beneficios
grandes de los pequeños.
-23-
EXAMEN ETMR 10/17
3. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR)
es una medida del esfuerzo terapéutico que
deben realizar clínicos y pacientes para evitar
resultados negativos de sus enfermedades.
4. La Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) se
calcula mediante la diferencia absoluta de la
tasa de episodios en el grupo control menos la
tasa de episodios en el grupo de intervención.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Debemos conocer el cálculo de las medidas
de efecto o impacto. La reducción riesgo absoluto o RRA
nos indica la proporción de pacientes no expuestos al
factor protector (RR menor de 1) en los que se evitaría el
fenómeno adverso si se expusieran al mismo. Su cálculo se
realiza mediante la resta de la incidencia en no expuestos
a la incidencia en expuestos (respuesta 4 correcta). Nos
comunica, pues, la incidencia de eventos adversos que ha
evitado el factor, normalmente un medicamento a estudio.
80. No discriminar a un paciente por motivos
sensibles como la raza, la religión, el género o
el origen socioeconómico es un ejemplo en la
práctica clínica de uno de los principios de la
bioética. Selecciónelo:
1. Beneficencia.
2. No maleficencia.
3. Autonomía.
4. Justicia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El principio de la bioética de Justicia es
el principio que asegura que, independientemente de
los factores relacionados con aspectos personales del
paciente, éste accede a los medios necesarios en su
proceso diagnóstico y terapéutico.
81. El actual Sistema Nacional de Salud (SNS) de
España es un ejemplo de modelo de Beveridge,
y se regula principalmente por la ley 14/1986
General de Sanidad. Se caracteriza por lo
siguiente, EXCEPTO:
1. Financiación mediante copago.
2. Universalidad.
3. Gratuidad.
4. Atención integral.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La financiación del SNS se realiza a cargo
de los impuestos directos e indirectos, lo que busca la
universalidad y la equidad del SNS.
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82. ¿Cuál de los siguientes NO se considera factor
de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar?
1. Litiasis biliar.
2. Alcoholismo crónico.
3. Vesícula en porcelana.
4. Pólipo vesicular de 15 mm.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Entre los factores de riesgo para un cáncer
vesicular, el más común parece ser la presencia de litiasis,
ya que su presencia supone una inflamación crónica de la
pared vesicular, que puede condicionar el desarrollo de
cáncer. También, esa inflamación crónica se piensa que
puede llevar al acúmulo de calcio en la pared vesicular
dando la llamada vesícula en porcelana, que se ha asociado
a aumento del riesgo de cáncer. También la presencia de
pólipos en la vesícula, aunque la mayoría son depósitos
de colesterol benignos, pueden degenerar en carcinoma,
siendo los mayores de 1 cm los de mayor riesgo para
ello. Sin embargo, no se ha encontrado asociación con el
consumo crónico de alcohol (respuesta 2 falsa, por lo que
la marcamos).
83. Un joven de 17 años presenta un cuadro de
dolor epigástrico irradiado posteriormente a
fosa ilíaca derecha, acompañado de febrícula,
náuseas y vómitos. En la exploración presenta
dolor, defensa muscular a la palpación en fosa
ilíaca derecha. En los análisis tiene leucocitosis
con neutrofilia y desviación izquierda. Ante
este cuadro, ¿cuál es el signo radiológico que
encontraremos con MAYOR probabilidad?
1. Radiología de abdomen normal.
2. Apendicolito radioopaco.
3. Imagen de íleo paralítico.
4. Borramiento de la línea del psoas derecha.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Caso clínico muy sugestivo de apendicitis
aguda. Debes recordar que, en esta patología, la imagen
radiológica más frecuente es una placa de abdomen
normal (respuesta 1 correcta), por encima del apendicolito
o de la imagen de íleo paralítico. En caso de realizarse
una TC o una ecografía abdominal, sí que encontraríamos
hallazgos sugestivos de apendicitis, pero la radiografía
simple de abdomen es poco sensible.
84. Un paciente de 80 años con EPOC ingresa
desde Urgencias con ictericia obstructiva y
fiebre alta. En el estudio ecográfico presenta
colelitiasis y coledocolitiasis que se confirma
por colangiopancreatografía retrógrada
(CPRE). ¿Cuál es el tratamiento de elección
URGENTE?
-24-
EXAMEN ETMR 10/17
1. Cirugía biliar.
2. Esfinterotomía/Papilotomía endoscópica.
3. Antibióticos de amplio espectro.
4. Colecistostomía percutánea o quirúrgica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Debes saber realizar el diagnóstico
diferencial entre los cuatro grandes síndromes de la
patología biliar: colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis y
colangitis. Nos describen un caso clínico de colangitis. La
colangitis es una infección de la vía biliar, por lo general,
secundaria a coledocolitiasis (este es nuestro caso),
estenosis benigna post- Qx y tumores de la vía biliar y
periampulares. La vía de entrada de la infección más
frecuente es por vía portal. Clínicamente se caracteriza
por la tríada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio
derecho y fiebre intermitente. Presenta leucocitosis
y hemocultivos generalmente positivos, siendo el E.
coli el microorganismo más frecuentemente aislado.
En la mayoría de los casos se consigue buen control
con antibióticos y tratamiento de la causa obstructiva,
preferentemente papilotomía endoscópica urgente con
CPRE. Se aconseja programar una colecistectomía
diferida. La cirugía biliar urgente (colecistectomía con
exploración de la vía biliar) y la CTPH urgente constituyen
otras alternativas.
85. Varón, de 75 años, que desde hace cuatro
años presenta dolor abdominal pocos minutos
después de la ingesta. El dolor es tanto más
intenso cuanto más copiosa es la comida.
No presenta anorexia, pero por temor al
dolor postprandial come poco. El enfermo
ha adelgazado 12 Kg. El estudio de las
heces muestra esteatorrea y la exploración
abdominal resulta anodina, sin presentar
signos de irritación peritoneal. ¿Cuál sería su
diagnóstico de presunción?
1. Linfoma intestinal.
2. Colitis isquémica.
3. Enfermedad de Crohn.
4. Angina intestinal.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La presencia de dolor cólico postprandial
en un paciente anciano (sobre todo si, además, tuviese
factores de riesgo cardiovascular), debe hacernos
sospechar una angina intestinal (arteriosclerosis de la
mesentérica superior). Igual que a los pacientes con
cardiopatía isquémica, les puede doler el pecho al subir
escaleras, al paciente con angina intestinal le duele el
abdomen al hacer la digestión. Este dolor hace que acabe
comiendo menos, para evitar su reaparición. Recuerda
que, en las preguntas MIR, suelen hablar de miedo a
la ingesta, y es por este motivo, que justifica la pérdida
de peso. Por otra parte, la esteatorrea-malabsorción
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Medicina
son lógicos, dada la isquemia que existe en la mucosa
intestinal, cuyo funcionamiento estará deteriorado. La
prueba diagnóstica de confirmación sería la angiografía
mesentérica.
86. Paciente que, tras una sobrecarga alcohólica,
presenta vómitos copiosos y, varias horas
después, intenso dolor precordial, enfisema
subcutáneo y, en Rx de tórax, derrame pleural
izquierdo. ¿Qué proceso le sugiere?
1. Pericarditis aguda.
2. Neumonía aspirativa.
3. Neumotórax espontáneo.
4. Rotura espontánea de esófago.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un síndrome de Boerhaave, que no
es otra cosa que una perforación esofágica relacionada con
vómitos, normalmente en el contexto de un paciente bebedor.
La presencia de enfisema subcutáneo es muy indicativa de
que puede haberse producido esta complicación.
87. Señale la opción que considere INCORRECTA
sobre los tumores del estroma gastrointestinal:
1. Es un tumor desarrollado a partir de las células
intersticiales de Cajal.
2. Un índice mitótico alto aumenta la probabilidad
de recurrencia y metástasis.
3. Su forma más frecuente de aparición es una
masa dependiente de mucosa con crecimiento
endoluminal.
4. En el GIST localmente avanzado puede
administrarse imatinib mesilato.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los GIST son tumores raros de origen
mesenquimal cuya forma más frecuente de aparición es en
forma de una lesión submucosa que puede ocasionalmente
ulcerarse. El potencial maligno de este tumor viene
fundamentalmente determinado por el índice mitogénico
(> 25 mitosis por campo de gran aumento) y un tamaño
mayor de 3 cm.
88. Hombre de 35 años que sufre una quemadura
eléctrica de alto voltaje (3.000 voltios) por
contacto directo con su mano izquierda. Al
ingreso, presenta contractura en flexión de
la mano, palidez de los dedos y ausencia de
pulso radial y cubital a la palpación. ¿Cuál
es la medida invasiva de urgencia a realizar?
1. Bloqueo axilar con catéter.
2. Escarotomía descomprensiva.
3. Monitorización de presión intracompartimental.
4. Escarectomía.
-25-
EXAMEN ETMR 10/17
Respuesta correcta: 2
Comentario: QUEMADURA DE ALTO VOLTAJE.
Pregunta habitual del MIR. Las quemaduras por alto
voltaje que afectan a las extremidades provocan un
compromiso circulatorio por retracción de las escaras
(contractura en flexión de la mano) y aumento de la
presión interna debido al edema (ausencia de pulso
radial y cubital). Se debe practicar de forma urgente
una escarotomía descompresiva para evitar un síndrome
compartimental que produzca isquemia y necrosis. En
algunas quemaduras eléctricas la escarotomía puede
no acompañarse de la recuperación de flujo sanguíneo,
siendo necesario en esos casos realizar una fasciotomía
añadida de urgencia.
89. En relación con los gastrinomas, indique la
afirmación que le parece INCORRECTA:
1. Pueden ser múltiples y de difícil localización,
incluso en el acto quirúrgico.
2. Gran parte de estos tumores se localizan en
duodeno, son solitarios y suelen encontrarse en
la submucosa de la primera y segunda porción
duodenal.
3. En ocasiones se asocian a una neoplasia
endocrina múltiple.
4. Salvo algunas excepciones, el gastrinoma es un
tumor benigno.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de dificultad media-alta sobre el
gastrinoma. Como sabes, el gastrinoma produce una gran
cantidad de gastrina, que a su vez justifica la aparición de
úlceras pépticas. Esta situación se conoce como síndrome
de Zollinger-Ellison. La localización más frecuente del
gastrinoma es la pared duodenal, seguida del páncreas.
Como consecuencia de los efectos de la gastrina sobre la
mucosa gástrica, en ocasiones se han encontrado pequeños
carcinoides gástricos, multicéntricos y no invasores. Este
tumor, en un 70 % de los casos es maligno, con una gran
tendencia a la diseminación y extensión a distancia.
Además, pueden ser múltiples, por lo que la cirugía suele
ser compleja. En pacientes diagnosticados de gastrinoma
hay que indagar en antecedentes neoplásicos familiares
y personales, ya que este tumor puede formar parte de
algunos tipos de neoplasia endocrina múltiple.
90. En la fisiopatología de la úlcera péptica, ¿cuál
de las siguientes afirmaciones es FALSA?
1. Gran parte de las úlceras gastroduodenales se
pueden atribuir a la infección por H. pylori o
lesión mucosa por AINEs.
2. H. pylori no se relaciona con el desarrollo de
linfoma gástrico.
3. La transmisión de H. pylori se produce de
persona a persona vía oral-oral o fecal-oral.
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4. Un menor nivel educativo y un estatus
socioeconómico bajo predisponen a mayores
índices de colonización por H. pylori.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El 75% de las úlceras gástricas se debe a H.
pyloriy el 20% a AINEs.El 95% de las úlceras duodenales
se debe a H. pyloriy el 4% a AINEs.H. pylori se ha
relacionado con el linfoma no Hodking de bajo grado de
tipo MALT.A pesar de que el mecanismo de transmisión
de H. pylori no es bien conocido, se piensa que se
transmite vía persona-persona por transmisión fecal-oral,
motivo por el que los índices de colonización son mayores
en personas con bajo nivel socioeconómico.
91. ¿Qué proteína es codificada por la región
preS2+S del genoma del VHB?
1. HBcAg.
2. HBeAg.
3. Proteína mediana.
4. Proteína grande.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las proteínas de VHB se codifican por:
-HBcAg: gen C (si la transcripción se inicia a nivel de
la región core).
-HBeAg: gen C (si la transcripción se inicia en la
región precore).
-Proteína principal: región S.
-Proteína mediana: preS2 y región S.
-Proteína grande: preS1, preS2 y región S.
92. Un amigo de 26 años le comenta que, en su
familia, ha habido varios casos de cáncer
de colon. Su abuelo, que actualmente tiene
80 años, fue colectomizado por este motivo
hacia los 35 años. Su padre fue también
diagnosticado de este problema, cuando él
era niño, así como su tío paterno, dos años
después que su padre. Usted piensa en una
poliposis colónica familiar, pero su amigo
le dice que, en las frecuentes colonoscopias
que se realiza, el endoscopista nunca le ha
comentado que haya encontrado pólipos, ni
recuerda haber oído hablar de ello en su casa.
Sobre la enfermedad que probablemente
padece, señale la opción CORRECTA:
1. Se trata de un síndrome de Turcot y, por ello,
tiene elevado riesgo de tumor cerebral.
2. Es probable que presente dientes
supernumerarios, ya que se trata de un síndrome
de Gardner.
3. El problema es muy probablemente genético y
probablemente esté en relación con la reparación
del ADN (inestabilidad de microsatélites).
-26-
EXAMEN ETMR 10/17
4. El diagnóstico más probable sería un síndrome
de Peutz-Jeghers.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos presentan un caso clínico en el que varios
miembros de una familia han tenido cáncer de colon.
Inicialmente, por frecuencia y la edad de aparición, y ya
que no nos dan datos de otra clínica acompañante, debemos
pensar en PAF o cáncer colorrectal hereditario no asociado
a poliposis. No hay pólipos, por lo que descartamos la
PAF y junto con la PAF el síndrome de Gardner (que es
una PAF con manifestaciones extraintestinales). Sobre
el cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis
(síndrome de Lynch), recuerda que se hereda de forma
AD y se debe a una alteración en los genes reparadores
del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PSM2) que condicionan
una inestabilidad de microsatélites (aspecto preguntado
en múltiples ocasiones en el MIR). Recibe el nombre de
no asociado a poliposis pero es un nombre erróneo, ya
que en realidad sí que existen pólipos, que son los que
degeneran en un tumor aunque son unos pólipos planos
y del mismo color que la mucosa adyacente, por lo que
si no disponemos de un buen endoscopio pueden pasar
desapercibidos. El tratamiento consiste en polipectomía y
no está indicada la realización de colectomía profiláctica,
solo habrá que realizar colectomía cuando se detecte un
tumor durante el seguimiento.
93. Un chico de 17 años, deportista y sin
antecedentes de interés, acude al médico
por presentar ictericia conjuntival
ocasionalmente. Niega ingesta de fármacos
y dolor abdominal. En los análisis realizados
se observan cifras de ALT, AST, GGT, y FA
normales, con bilirrubina total de 3,2 mg/
dl y bilirrubina directa de 0,4 mg/dl. No
tiene anemia y el hígado es ecográficamente
normal. ¿Cuál es su diagnóstico?
1. Síndrome de Rotor.
2. Síndrome de Dubin-Johnson.
3. Hepatitis aguda.
4. Síndrome de Gilbert.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El síndrome de Gilbert es un déficit de la
conjugación hepática por un deficiente funcionamiento
de la enzima glucuronil-transferasa. Esto genera un
incremento de la bilirrubina indirecta en situaciones de
estrés hepático (ayuno, consumo de fármacos, infecciones,
grandes esfuerzos). El resto del perfil bioquímico hepático
es normal y el hígado ecográficamente también presenta
un aspecto normal. Para el diagnóstico es necesario
solicitar las fracciones de bilirrubina y realizar el test del
ayuno.No requiere tratamiento.
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Medicina
94. Un paciente de 32 años exhibe una historia
de disfagia de varios años de evolución, que
ha progresado en las últimas semanas hasta
tener dificultades, no diarias, para ingerir
líquidos. Describe también episodios aislados
de regurgitación no ácida de alimentos
y ha tenido, al año pasado, dos episodios
de neumonía. La exploración que MÁS
probablemente hará el diagnóstico correcto
será:
1. Endoscopia digestiva alta.
2. Radiología esofagogástrica con bario.
3. Manometría esofágica.
4. pHmetría de 24 horas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta bastante sencilla sobre el
diagnóstico diferencial de la disfagia. En primer lugar,
debemos descartar, sobre todo, los siguientes diagnósticos
posibles:
- Cáncer de esófago. Sería improbable en un paciente
tan joven. Por otra parte, cuando comienza a dar
disfagia, suele estar muy avanzado, y nos dicen que
este paciente lleva varios años con síntomas.
- Estenosis péptica. Nos hablan de regurgitaciones no
ácidas, con lo que sería improbable.
- Espasmo esofágico difuso. La queja principal sería
el dolor torácico.
Ante una disfagia de años de evolución, preferentemente
para sólidos y con regurgitaciones no ácidas, el primer
diagnóstico a considerar sería el de acalasia. La
confirmación sería manométrica, donde se objetiva
una dificultad para la relajación del esfínter esofágico
inferior (respuesta 3 correcta). Recuerda que de todas
formas, siempre hay que hacer también una endoscopia
para descartar causas secundarias (sobre todo el
adenocarcinoma gástrico, que puede simular un acalasia
en la manometría).
95. Con respecto a la hipertensión portal, señale
la afirmación CORRECTA:
1. Para que ésta exista es necesario que el enfermo
padezca una cirrosis.
2. Es una complicación no habitual de la
pancreatitis aguda.
3. Para el diagnóstico de la hipertensión portal
es necesario medir la presión libre y de
enclavamiento.
4. El estudio con bario del esófago es el mejor
medio para detectar varices esofágicas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La pancreatitis aguda puede producir una
trombosis de la vena porta, con hipertensión portal
secundaria, aunque es una complicación muy infrecuente
-27-
EXAMEN ETMR 10/17
(respuesta 2 correcta). El mejor método para detectar
varices esofágicas es la endoscopia. El gradiente
portocava sería el mejor método diagnóstico, pero no es
imprescindible, ya que se puede realizar el diagnóstico con
signos indirectos de hipertensión portal, como el aumento
del diámetro de la vena porta mediante ecografía. Puede
aparecer hipertensión portal sin cirrosis (por ejemplo, por
una trombosis de la porta, como decíamos antes).
96. Un paciente que ingresa por hemorragia
digestiva alta es diagnosticado de ulcus
gástrico. Se encontraba previamente en
tratamiento con salsalato a causa de una
lumbalgia. ¿Cuál de los siguientes supuestos
le parece FALSO?
1. La mortalidad en este tipo de pacientes es mayor
que en los diagnosticados de ulcus duodenal.
2. Es imprescindible tomar biopsias en el
seguimiento de este paciente.
3. Las úlceras gástricas asociadas a AINEs suelen
ser más superficiales.
4. En este paciente no tiene sentido erradicar el H.
pylori si se comprueba su presencia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La úlcera péptica se pregunta todos los
años, incluso varias preguntas por examen, así que debes
dominar el tema. Sobre cada opción, podría decirse:
1.- Efectivamente, una úlcera gástrica complicada
con una hemorragia produce una mortalidad mayor
que un ulcus duodenal. Aparte, se trata de una úlcera
por AINEs, con lo que el sangrado será más difícil de
detener.
2.- El cáncer gástrico a veces se manifiesta como una
lesión ulcerada, por lo que debemos tomar biopsia de
toda úlcera gástrica (en las duodenales no es necesario
biopsiar todas).
3.- Las úlceras asociadas a AINEs son, en realidad,
erosiones superficiales en la mucosa.
4.- En este paciente, si se demuestra la presencia de H.
pylori, habría que erradicarlo, puesto que dificultaría
la cicatrización de la úlcera.
97. Un varón de 78 años acude por febrícula,
astenia y anorexia en las últimas dos semanas.
La exploración física fue normal y en los
análisis de laboratorio presentó GOT 3.334,
GPT 3.456, FA 345, GGT 543. Una ecografía
abdominal no mostró alteraciones. Se le realizó
una biopsia hepática que ponía de manifiesto
el cuadro de necrosis hepatocelular, junto con
granulomas no caseificantes. ¿Cuál de los
siguientes sería el diagnóstico MÁS probable?
1. Hepatitis por VHB.
2. Hepatitis por cotrimoxazol.
3. Hepatitis isquémica.
4. Hepatitis por paracetamol.
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Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta de dificultad media-alta.
Todas las opciones que nos mencionan pueden producir
hepatitis, pero solo en el caso del cotrimoxazol se
producirían granulomas. En el resto de los casos, habría
lisis celular, pero no una respuesta granulomatosa.
98. Mujer de 39 años que acude a consulta por
diarrea de 22 deposiciones al día sin productos
patológicos, pérdida de 8 Kg y fiebre de 39ºC.
En la exploración física destacaba dolor
leve a palpación profunda, hepatomegalia
leve y múltiples linfadenopatías inguinales
y axilares. La analítica demostró una Hb de
12 g/dl, 8.000 leucocitos, creatinina 1.8, perfil
hepático normal, sodio 147 y potasio de 3.2.
Los coprocultivos y parásitos fueron normales.
La detección rápida de toxina de Clostridium
difficile fue negativa. La grasa en heces de 24
horas era de 15 g/día, con quimiotripsina fecal
normal y alfa-1-antitripsina fecal aumentada.
A la vista de estos valores y teniendo en
cuenta el diagnóstico más probable, ¿cuál de
las siguientes sería la actitud MÁS adecuada?
1. Inicio de dieta sin gluten.
2. Trimetropin-sulfametoxazol oral.
3. Prednisona oral.
4. Pancreatina asociada a las comidas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro clínico de sospecha en esta
paciente corresponde con una enfermedad de Whipple,
caracterizada por un cuadro de diarrea asociado a pérdida
de peso con enteropatía pierde-proteínas (como nos
demuestra que tenga una diarrea esteatorreica con una
alfa- 1- antitripsina fecal aumentada) y linfadenopatías. La
quimiotripsina fecal normal nos demuestra que no tiene una
insuficiencia pancreática. El tratamiento más adecuado es
cotrimoxazol durante un año. Recuerda las manifestaciones
extraintestinales de la enfermedad de Whipple: artritis no
deformante, fiebre, linfadenopatía periférica, trastornos
neurológicos asociados y manifestaciones cardiacas.
También recuerda que esta enfermedad tiene una biopsia
intestinal patognomónica: macrófagos con inclusiones
PAS+, con tinción de Ziehl-Nielssen negativa.
99. Respecto a la enfermedad de Crohn, ¿cuál de
los siguientes enunciados es CIERTO?
1. El tabaco se considera un factor de riesgo para
el padecimiento de esta enfermedad, mientras
que protegería frente a la colitis ulcerosa.
2. El diagnóstico de enfermedad de Crohn no debe
considerarse en individuos mayores de 50 años.
3. La presencia de masas y plastrones orientaría
más hacia colitis ulcerosa que a enfermedad de
Crohn.
-28-
EXAMEN ETMR 10/17
4. El eritema nodoso es una lesión cutánea
relativamente infrecuente y sin relación con la
actividad de la enfermedad.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es curioso que el tabaco pueda beneficiar
en algo, aunque sea en situaciones muy concretas.
Así, se considera factor de protección para la colitis
ulcerosa, siendo un factor de riesgo para el desarrollo de
una enfermedad más complicada y con más necesidad
de cirugía en la enfermedad de Crohn (respuesta 1
correcta). La enfermedad inflamatoria tiene dos picos de
incidencia: el primero en edad joven entre los 15 y los
30 años, pero no te olvides del segundo pico en personas
más mayores (entre los 60 y los 70 años). La perforación
y los abscesos (o masas y plastrones) son más propios de
la enfermedad de Crohn; en la colitis ulcerosa pueden
ocurrir únicamente en el seno de un megacolon tóxico.
El eritema nodoso es una manifestación extraintestinal
cutánea característica de la enfermedad de Crohn, cuya
actividad se relaciona con la actividad intestinal (es por
ello que al curar la inflamación intestinal, desaparece la
lesión cutánea).
100. Un paciente acude a un Servicio de Urgencias
Hospitalarias presentando hematemesis
franca. En la valoración inicial, el paciente
está pálido y sudoroso, tiene una frecuencia
cardiaca de 110 latidos por minuto y una
presión arterial sistólica de 98 mmHg. ¿Cuál
de las siguientes acciones NO realizaría en la
atención inicial a este paciente?
1. Asegurar una adecuada oxigenación del
paciente.
2. Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre.
3. Utilizar el hematocrito como índice de pérdida
hemática.
4. Reponer la volemia con soluciones de
cristaloides.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos presentan el caso de un paciente con
hemorragia digestiva con repercusión hemodinámica.
Como manejo inicial en estos pacientes, está indicado:
- Adecuado acceso venoso (dos vías periféricas de
grueso calibre y, en casos graves, una vía central).
- Mantener la situación hemodinámica con suero,
coloides/cristaloides o transfusión (según las
necesidades del paciente).
- Oxígeno a alto flujo con gafas nasales o ventimask
para garantizar la oxigenación (dado que la anemia
puede comprometerla).
Por su parte, el hematocrito carece de valor para la
valoración de la pérdida hemática en los primeros
momentos porque la hemodilución secundaria a la
hemorragia tarda 24-48 horas en completarse, motivo por
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Medicina
el que en fases precoces de la hemorragia el hematocrito
infraestima la anemización secundaria a la hemorragia.
101. Varón de 35 años que desde hace cinco
años recibe dosis bajas de corticoides
como tratamiento de mantenimiento por
enfermedad de Crohn con afectación de íleon
distal y ciego. Acude por presentar desde
hace seis meses fístulas enterocutáneas, sin
evidencia de dolor abdominal o fiebre, que no
han mejorado con el aumento de la dosis de
esteroides. ¿Qué actitud, entre las siguientes,
sería la MÁS recomendable en el manejo
terapéutico del paciente?
1. Emplear 6-mercaptopurina.
2. Resección del tejido intestinal afecto.
3. Añadir oxacilina.
4. Añadir metronidazol.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El manejo del paciente que nos plantean
en esta pregunta es incorrecto. En la enfermedad
inflamatoria intestinal, los corticoides deben evitarse
como terapia de mantenimiento, reservándose para los
brotes agudos. Por ello, no podemos elegir una opción que
consista en añadir nada, como sucede en la 3 y en la 4.
Por supuesto, el metronidazol podría ser una alternativa
para el tratamiento de las fístulas, y de hecho se utiliza,
pero no añadido a corticoides. Por ello, la opción correcta
es la 1: emplear (que no añadir) 6-mercaptopurina.
Recuerda que los inmunosupresores, como la azatioprina
o este fármaco, pueden utilizarse para las fístulas de la
enfermedad inflamatoria intestinal. Si no hay respuesta,
el siguiente paso podría ser el infliximab, y si también
falla, la cirugía.
102. ¿Cuál de los siguientes grupos de fármacos
está CONTRAINDICADO en pacientes con
cirrosis y ascitis?
1. Quinolonas.
2. Bloqueantes beta-adrenérgicos.
3. Antiinflamatorios no esteroideos.
4. Antidiabéticos orales.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad media-baja. La
opción de respuesta correcta es la 3, los antiinflamatorios
no esteroideos no deben usarse nunca en pacientes
cirróticos con ascitis debido a su efecto inhibidor
de las prostaglandinas, que podrían tener un efecto
vasoconstrictor sobre las arterias renales. Por ello, pueden
empeorar el control de la ascitis e incluso conducir al
desarrollo de una insuficiencia renal aguda. Esto hace
que sea una contraindicación absoluta su uso en este
tipo de pacientes. La duda podría venir con la opción de
-29-
EXAMEN ETMR 10/17
respuesta 4, antidiabéticos orales, es cierto que ciertos
grupos están contraindicados (como la metformina o las
sulfonilureas), pero también hay grupos en el que su uso
sí está permitido.
103. En cuanto a la alimentación del recién nacido
y el lactante, es CORRECTO que:
1. Las fórmulas de inicio han de estar
suplementadas con hierro.
2. El calostro es pobre en grasa y rico en proteínas,
muchas de ellas de acción inmunológica,
especialmente IgM.
3. El gluten se ha de introducir en la dieta a
partir del séptimo u octavo mes para evitar
sensibilización intensa al gluten en personas
susceptibles.
4. A la hora de comenzar con la fruta, se elegirán
preferentemente manzana, pera, plátano y
naranja, dejando para más allá del año las fresas
o los melocotones.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Esta pregunta repasa algunos aspectos
básicos de la nutrición en el primer año de vida. Las
fórmulas artificiales de inicio, preparadas para cubrir
las necesidades nutritivas en los primeros seis meses de
vida, aportan el suficiente hierro para las necesidades
del lactante. Las fórmulas de continuación, que se
administrarán a partir del sexto mes de vida, han de estar
obligatoriamente suplementadas con hierro. El calostro
tiene menor valor energético que la leche madura, pero en
cambio es rico en proteínas, muy especialmente aquellas
con papel inmunitario, entre las que destaca la IgA. Tanto
la leche de vaca como la materna tienen el mismo valor
calórico, pero varían en su composición. En cuanto a
carbohidratos, en la leche materna predomina la lactosa,
mientras que, en la de vaca, predomina la fosfoproteína-
caseína. La leche materna es especialmente rica en
ácidos grasos insaturados de cadena larga, esenciales
para el desarrollo de las membranas celulares y la
mielina. La introducción del gluten ha sido clásicamente
controvertida. Hoy se preconiza una administración
precoz, entre el cuarto y sexto mes en alimentados al
pecho, el denominado período ventana que parece ofrecer
más seguridad para que los lactantes genéticamente
predispuestos toleren el gluten. En cuanto a la fruta,
que se puede introducir a partir del quinto mes, existe
consenso en recomendar el retraso de las frutas más
alergénicas hasta al menos el año de vida.
104. Varón de 3 años de edad, previamente sano,
que presenta bruscamente palidez, astenia,
fiebre y afectación del estado general. Se le
practica un hemograma en el que aparecen
leucocitosis con linfocitosis y neutropenia,
anemia normocítica y normocroma y
trombocitopenia. ¿Cuál sería el diagnóstico
MÁS probable?
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1. Sepsis bacteriana.
2. Leucemia linfoblástica aguda.
3. Aplasia medular congénita.
4. Aplasia medular adquirida.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las leucemias agudas producen una clínica
relacionada con el déficit de las tres series: palidez y
astenia (anemia), trombopenia y mayor susceptibilidad
a la infección (fiebre). La brusquedad de la aparición
del cuadro también habla a favor de este diagnóstico.
Dado que en el hemograma encontramos neutropenia y
linfocitosis, lo más probable es que la leucemia aguda sea
linfoblástica (respuesta 2 correcta).
105. En la hipertensión pulmonar persistente del
recién nacido, ¿qué NO esperaría encontrar?
1. Recién nacido a término con cianosis e
hipoxemia refractarias a la administración de
oxígeno.
2. Radiografía de tórax normal.
3. Gradiente pre-postductal de PaO2 menor de 20
mmHg.
4. Buena respuesta al óxido nítrico inhalado.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La hipertensión pulmonar persistente del
recién nacido, o persistencia de la circulación fetal, es
un cuadro de distrés respiratorio típico del recién nacido
a término. Se debe a la persistencia de resistencias
vasculares pulmonares elevadas que perpetúan la
circulación fetal, con shunt derecha-izquierda a través
del ductus arterioso y el foramen oval. Se manifiesta
como distrés con cianosis e hipoxemia refractarias a la
administración de oxígeno. La radiografía de tórax suele
ser normal y el gradiente pre-postductal de PaO2 es mayor
de 20 mmHg. La ecocardiografía sirve para descartar
una cardiopatía congénita cianosante y para estimar las
presiones pulmonares.
106. Niño de 2 años, con cuadro de diarrea
sanguinolenta hace una semana. De forma
brusca presenta petequias generalizadas y
disminución de la diuresis. Señale la opción
INCORRECTA respecto a la patología que
sospecha:
1. El cuadro ha sido causado por la producción de
verotoxinas.
2. Puede existir hipertransaminasemia.
3. Presenta una alteración de la coagulación.
4. Es la causa más frecuente de insuficiencia renal
aguda en menores de 4 años.
Respuesta correcta: 3
-30-
EXAMEN ETMR 10/17
Comentario: Debemos sospechar un síndrome hemolítico
urémico con el antecedente de GEA enteroinvasiva por
E. coli O157:H7, germen más frecuentemente implicado,
y posteriormente alteraciones hematológicas por
TROMBOPENIA leve-moderada. No hay alteraciones
de la coagulación ni CID, y disfunción renal causando
oligoanuria en más del 50% de los pacientes.
107. Ante la sospecha de estenosis hipertrófica
de píloro, ¿cómo iniciaría los exámenes
complementarios?
1. Tránsito digestivo.
2. pHmetría gástrica.
3. Radiología simple.
4. Ecografía.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La prueba diagnóstica de elección para la
estenosis hipertrófica de píloro (EHP) es la ecografía
abdominal, donde podemos observar la elongación y el
aumento del grosor del píloro de una manera no invasiva
y sin radiar al paciente. La radiografía abdominal y el
tránsito pueden darnos signos indirectos de EHP, pero
además de producir radiación, son menos específicas para
esta patología, por lo que no son la prueba complementaria
de elección si tenemos disponible la ecografía.
108. Recién nacido niño de 41 semanas + 2 días de
edad gestacional, peso 3700 gramos, nacido
mediante cesárea urgente por riesgo de
pérdida de bienestar fetal durante el parto
inducido. Líquido meconial en cantidad
normal, teñido de meconio (+/+++). El Apgar
al minuto y cinco minutos es de 8/9. Precisa
reanimación con secado, calor radiante
y aspiración orofaríngea de secreciones
levemente teñidas. Posteriormente inicia
lactancia materna en el mismo paritorio con
buena succión. A las cuatro horas de vida es
explorado: Presenta buen estado general,
color sonrosado salvo cianosis de manos y pies
hasta los tobillos. Cabeza y cuello normales,
no signos de fractura, paladar íntegro. No
signos de dificultad respiratoria. AC: Rítmico,
soplo sistólico I-II/VI. AP: Buena ventilación
bilateral. Abdomen blando y depresible, no
doloroso, se palpa hígado 1 cm bajo el reborde
costal y dos pequeñas masas a nivel de ambas
fosas lumbares. Ano normal. El niño está
dormido aunque se despierta y llora durante
la exploración. La fontanela es normal, tiene
un buen tono muscular y los reflejos arcaicos
están presentes y son normales. Genitales
masculinos, fimosis y el hemiescroto derecho
es más oscuro que el contralateral y está duro.
No duele a la palpación y la transiluminación es
negativa. Señale la afirmación CORRECTA:
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1. Habría que hacer una ecografía abdominal para
descartar anomalías renales y de la vía urinaria
que se asocian a su patología genital.
2. El diagnóstico es hidrocele congénito y el
tratamiento inicialmente expectante, ya que
muchos se reabsorben solos.
3. Si no se hubiera demorado la exploración, es
probable que la cirugía todavía podría haber
sido curativa.
4. La clínica neonatal de esta entidad es diferente
a la observada en niños más mayores.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La torsión testicular neonatal es diferente
a la del niño mayor. En el recién nacido no es dolorosa.
La mayoría de ellas ocurren intraútero, por una fijación
incompleta de la túnica vaginal a la pared escrotal (se
denomina torsión extravaginal) y en el momento del
nacimiento se objetiva una masa escrotal dura, firme, no
dolorosa. El escroto suele estar edematoso y equimótico.
La trasiluminación es negativa lo que la distingue del
hidrocele congénito. Está indicada la cirugía ya que
el testículo ya es inviable, con fijación del testículo
contralateral, ya que tiene más riesgo de torsión. El
hidrocele es una colección líquida que rodea al testículo
y puede ser comunicante (abierta la comunicación con la
cavidad abdominal y con cambios de tamaño a lo largo
del día) o no comunicante. En ambos casos de hidrocele,
está indicado retrasar la cirugía hasta los dos o dos años y
medio, ya que la mayoría se reabsorben solos.
109. ¿Cuál de las siguientes opciones NO
suele encontrarse en un síndrome de
Beckwith-Wiedemann?
1. Macrosomía.
2. Hiperinsulinismo.
3. Hiperglucemia.
4. Onfalocele.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El síndrome de Beckwith-Wiedman
se caracteriza por macrosomía y macroglosia.
Recuerda que el hiperinsulinismo es un factor de
crecimiento intrauterino y que además puede provocar
HIPOglucemias, no hiperglucemias. Además se asocia a
onfalocele y tumor de Wilms.
110. Un paciente de 37 años, asmático
córticodependiente de varios años de evolución
y habitualmente bien controlado con su
tratamiento combinado de salbutamol en
aerosol a demanda, beta-2 inhalados de efecto
prolongado y prednisona oral en días alternos.
Con esta pauta terapéutica se consigue que
generalmente esté libre de síntomas (aunque a
expensas de limitar su actividad física) y que
-31-
EXAMEN ETMR 10/17
su FEV1 se mantenga en un 65% del previsto,
con una variabilidad < 25%. Sin embargo,
últimamente presenta reagudizaciones
broncoespásticas con fiebre, dolor torácico,
infiltrados pulmonares fijos y unilaterales;
en la analítica, el único dato anormal es una
eosinofilia de 1150 eosinófilos/mm³. El TAC
demuestra la presencia de bronquiectasias
proximales. Con estos datos, ¿cómo justificaría
el empeoramiento del asma de este enfermo?
1. Tolerancia al efecto de los beta-2 agonistas.
2. Colonización por Aspergillus y aspergilosis
broncopulmonar alérgica secundaria al
tratamiento esteroideo.
3. Neumonitis por hipersensibilidad en un
asmático crónico.
4. Neumonía eosinófila inducida por fármacos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La infección por Aspergillusy la aspergilosis
broncopulmonar alérgica (ABPA) complican el 1-2%
de los casos de asma crónica, fundamentalmente los
córticodependientes. La aparición de fiebre, infiltrados
pulmonares, eosinofilia periférica y la presencia de
bronquiectasias centrales en el TAC son características
de la ABPA. En la neumonitis por hipersensibilidad no
existe eosinofilia periférica. En la neumonía eosinófila
inducida por fármacos, la sintomatología es leve o
nula, autolimitada a 1-2 semanas. Radiológicamente, lo
característico son los infiltrados migratorios.
111. En relación con la sarcoidosis, señale la
afirmación CORRECTA:
1. Son poco frecuentes las alteraciones del calcio.
2. La alteración neurológica más frecuente es la
parálisis del quinto par craneal unilateral.
3. Es más frecuente en fumadores excesivos.
4. Es frecuente la afectación hepática clínicamente
manifiesta.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La hipercalciuria, asociada o no a
hipercalcemia, es típica de la sarcoidosis, aunque es
infrecuente, apareciendo solo en el 1-2% de los casos. La
afectación neurológica aparece en el 5% de los pacientes
y lo más frecuente es la lesión del VII par craneal con
parálisis facial unilateral. La afectación de la parótida,
que ocurre en el 10%, habitualmente es bilateral. Aunque
la biopsia hepática revela afectación histológica en el 60-
90% de los casos, las alteraciones funcionales no suelen
ser clínicamente importantes. Epidemiológicamente,
afecta algo más a las mujeres y, con mayor frecuencia, a
la raza negra. A diferencia de muchas enfermedades que
afectan al pulmón, la sarcoidosis es más frecuente en los
NO fumadores.
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112. Con respecto a las neoplasias pleurales, señale
la afirmación FALSA:
1. El método habitual para el diagnóstico del
mesotelioma es la biopsia con aguja.
2. El método de elección para la extracción de un
cuerpo extraño es la fibrobroncoscopia rígida.
3. Para el diagnóstico del derrame pleural
tuberculoso, es de gran utilidad la biopsia
pleural con aguja.
4. La hipertensión pulmonar contraindica la
punción transtorácica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Dentro del tema de las enfermedades de la
pleura, las neoplasias pleurales no suelen aparecer mucho
en el MIR. Entre éstas, destaca el mesotelioma maligno,
que se ha relacionado con la exposición al asbesto, cuya
manifestación más frecuente es el derrame pleural. Sin
embargo, para el diagnóstico suele requerir toracoscopia
e incluso toracotomía, ya que la biopsia cerrada no suele
discernir entre adenocarcinoma y esta neoplasia (por
eso, la opción 1 es falsa). Sin embargo, la biopsia pleural
cerrada es de elección para el diagnóstico de un derrame
pleural tuberculoso, ya que el cultivo solo es positivo en
el 15-25% de los casos. En cuanto a los cuerpos extraños a
nivel de las vías respiratorias, lo más importante, porque ha
sido pregunta MIR, es saber que la prueba de elección es la
radiografía de tórax en inspiración y espiración máximas
(también es útil para el diagnóstico de neumotórax).
113. Respecto a los tumores pleurales, es FALSO que:
1. Radiológicamente, el mesotelioma benigno
suele mostrarse como una masa homogénea
lobulada, con signos extrapulmonares.
2. El mesotelioma benigno cursa a veces con
cuadros de hipoglucemia.
3. El mesotelioma maligno es el tumor maligno
que más frecuentemente se asocia a la
exposición al asbesto.
4. Los tumores pleurales más frecuentes son las
metástasis de pulmón y de mama.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tumor maligno más relacionado con
el asbesto es el cáncer de pulmón, no el mesotelioma
(respuesta 3 incorrecta). Ten cuidado y no confundas lo
más TÍPICO (mesotelioma) con lo más FRECUENTE
(adenocarcinoma pulmonar). La asociación entre el
mesotelioma maligno y la exposición con el asbesto es
muy conocida. Sin embargo, el mesotelioma benigno
carece de relación con el asbesto, detalle que debes
recordar. También merece la pena recordar lo que dice la
opción de respuesta 2. Efectivamente, el mesotelioma a
veces justifica cuadros de hipoglucemia, ya que es capaz
de producir sustancias con efecto insulínico.
-32-
EXAMEN ETMR 10/17
114. Varón de 30 años, fumador, con antecedentes
de un neumotórax tres años antes que
requirió drenaje, es remitido a la consulta
por el hallazgo de un patrón intersticial más
acusado en los campos superiores del pulmón.
Su única clínica consiste en tos escasamente
productiva que hasta ahora se había atribuido
al hábito tabáquico. ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS probable?
1. Sarcoidosis.
2. Neumonía organizada criptogenética.
3. Histiocitosis de células de Langerhans.
4. Déficit de alfa 1 antitripsina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La histiocitosis de células de Langerhans
o histiocitosis X pulmonar se debe sospechar en
un paciente joven fumador que presente un patrón
intersticial de predominio en vértices con predominio
de lesiones quísticas. Es frecuente el neumotórax por
rotura de alguno de estos quistes. Es una enfermedad
muy relacionada con el tabaco, debiendo pensarse en
diagnósticos alternativos si aparece en un no fumador.
Puede aparecer tanto en hombres como en mujeres,
pero en edades más jóvenes, es más frecuente en
varones. La sarcoidosis también predomina en campos
superiores, pero se suele acompañar de adenopatías
hilares bilaterales, y es más frecuente en mujeres y en
no fumadores. La neumonía organizada criptogenética,
antes mal llamada bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada (BONO) es una de las neumonías intersticiales
idiopáticas cuya característica principal es presentarse
como infiltrados pulmonares cambiantes. El déficit de
alfa 1 antitripsina se debe sospechar si aparece enfisema
antes de los 45 años en pacientes fumadores, pero el
enfisema no produce enfermedad intersticial.
115. Un paciente presenta fiebre, anorexia y
pérdida de peso, junto con crisis asmáticas
graves y signos de mononeuritis múltiple.
Se le realiza radiografía de tórax, donde
se aprecian infiltrados pulmonares. Una
analítica sanguínea demuestra eosinofilia con
más de 1.000 eosinófilos/microlitro. Indique la
enfermedad MÁS probable:
1. Síndrome de Loeffler.
2. Panarteritis nodosa clásica (PAN).
3. Granulomatosis de Churg-Strauss.
4. Granulomatosis de Wegener.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La enfermedad de Churg-Strauss es una
vasculitis sistémica necrotizante granulomatosa que
afecta a numerosos órganos, fundamentalmente al
pulmón. Afecta a vasos de pequeño y mediano calibre,
 Grupo CTO
Medicina
incluidas vénulas. El paciente inicialmente, antes de
la aparición del resto de manifestaciones clínicas suele
presentar un asma grave, con crisis severas que requieren
tratamiento corticoideo, así como rinitis. Más adelante,
aparece el resto de sus manifestaciones, con clínica
general de fiebre, pérdida de peso, afectación renal,
cardíaca, neuropatía, lesiones cutáneas, etc. La afectación
pulmonar domina el cuadro, con aparición de infiltrados
migratorios y las crisis asmáticas mencionadas. No
olvides que, en el hemograma, es muy característica la
presencia de eosinofilia.
116. En un paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) leve en fase
estable, obeso, se evidencia poliglobulia e
insuficiencia respiratoria. En la radiografía de
tórax no se aprecian alteraciones reseñables.
¿Cuál de los siguientes procedimientos
consideraría realizar en PRIMER lugar
para descartar la coexistencia de otras
enfermedades que puedan justificar los
hallazgos descritos?
1. Poligrafía respiratoria.
2. Ecocardiograma.
3. Tomografía computarizada torácica.
4. Gammagrafía pulmonar.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En paciente diagnosticado de EPOC leve que
ya ha desarrollado mecanismos de compensación como
la poliglobulia y con insuficiencia respiratoria parcial en
gasometría, debemos descartar la coexistencia de otras
enfermedades, pues estas complicaciones aparecerían
en fases avanzadas de la enfermedad. Nos dicen que
la radiografía de tórax es normal y que se trata de un
paciente obeso, por lo que debemos descartar la presencia
de síndrome de apnea obstructiva del sueño, patología
muy prevalente, para lo que necesitamos la realización de
una poligrafía respiratoria (respuesta 1 correcta).
117. Un paciente, fumador durante más de 20 años,
presenta disnea de medianos esfuerzos. La
radiografía de tórax muestra unos diafragmas
aplanados y una silueta cardíaca en los límites
de la normalidad. De los siguientes datos,
indique el que NO esperaría encontrar en esta
situación clínica:
1. Disminución del volumen de reserva espiratorio.
2. Capacidad de difusión del CO elevada.
3. PaCO2 normal.
4. (A-a) O2 aumentada.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La Rx que nos describen corresponde
claramente a una EPOC tipo enfisema. Por lo tanto, la
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EXAMEN ETMR 10/17
DLCO debería estar disminuida, debido a la pérdida
de superficie de intercambio que se produce en esta
enfermedad.
118. Es característico que en la curva flujo-
volumen se observe mucho más afectada la
porción inspiratoria que la espiratoria en:
1. El asma bronquial.
2. La obstrucción fija de las vías aéreas superiores.
3. Las neoplasias endobronquiales.
4. La obstrucción extratorácica variable de las
vías aéreas superiores.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La afectación preferente de la inspiración
sugiere fuertemente una causa extratorácica, como
ocurre, por ejemplo, en la traqueomalacia (respuesta 4
correcta). Si se tratase de una obstrucción fija, sea de vías
superiores o de inferiores (neoplasia endobronquial), se
afectarían por igual la inspiración y la espiración. El asma
bronquial afecta más a la espiración.
119. Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días
la aparición de lesiones ampollosas en dorso
de manos después de la exposición solar. El
cuadro se acompaña de fragilidad cutánea.
Histopatológicamente existe una ampolla
subepidérmica con depósitos PAS positivos en
y alrededor de los vasos dérmicos superficiales.
El diagnóstico MÁS verosímil será:
1. Penfigoide.
2. Porfiria cutánea tarda.
3. Pénfigo vulgar.
4. Síndrome de la piel escaldada.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta típica sobre la más frecuente de
las porfirias, tanto en el Examen MIR como en la vida real.
La porfiria cutánea tarda puede heredarse, siguiendo un
patrón autosómico dominante, pero con mayor frecuencia
es adquirida. Aparece en relación con factores lesivos
para el hígado, como el hábito enólico, los estrógenos o
la infección por VHC, entre otros muchos. Es debida a
la deficiencia de uroporfirinógeno decarboxilasa a nivel
hepático, lo que produce un acúmulo de uroporfirinógeno
III. Clínicamente, sus características principales son:
- Mayor frecuencia en varones.
- Hiperfragilidad cutánea en el dorso de las manos.
- Hiperpigmentación facial.
- Hipertricosis malar.
- Fotosensibilidad, de ahí que las lesiones cutáneas
aparezcan en áreas fotoexpuestas.
El diagnóstico se confirma mediante la presencia de
uroporfirina I y III en orina, e isocoproporfirina en
heces, en cantidades elevadas. El tratamiento consiste en
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suprimir los factores hepatolesivos (alcohol, estrógenos)
y flebotomías para evitar la sobrecarga férrica que suelen
sufrir estos pacientes. Si por algún motivo no pueden
realizarse flebotomías, puede recurrirse a la cloroquina
oral, que aumenta la eliminación urinaria de porfirinas.
120. ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS probable ante
la aparición de una pápula color carne, bien
delimitada, blanda y grasienta al tacto, en la
región pectoral de un paciente de 53 años?
1. Verruga vulgar.
2. Queratosis seborreica.
3. Xantoma eruptivo.
4. Queratoacantoma en fase inicial.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Aunque la descripción dermatológica del
enunciado no es demasiado afortunada, la pregunta se
puede contestar sin problemas. Las queratosis seborreicas
son tumores benignos de la piel sumamente comunes. De
hecho, se puede decir que cualquier persona desarrollará
una a lo largo de su vida. Solo con este dato, se podría
contestar la pregunta, porque la queratosis seborreica
es muchísimo más prevalente que el resto de opciones.
Más claves para contestar adecuadamente serían la edad
(típicamente, se da en pacientes mayores de 40 años) y la
localización (el tronco es un lugar muy frecuente). Se les
da el nombre de seborreicas por su aspecto, pero no tienen
nada que ver con las glándulas sebáceas. Muestran una
topografía verrucosa, con múltiples folículos obturados
y arborescencias (de ahí que en el enunciado te hablen de
grasienta o untuosa al tacto). Las verrugas vulgares son
pápulas ásperas, escamosas y espinosas (no blandas). Lo
más frecuente es que se presenten en las manos. El quiste
epidérmico, como su nombre indica, se presenta como
un tumor sólido intradérmico (no se trata de una pápula).
Los veremos como una protuberancia de la piel en forma
de cúpula. Los xantomas son lesiones infrecuentes que
se producen como consecuencia de alteraciones en el
metabolismo de las grasas. Característicamente, presentan
un color amarillento (no color carne). En concreto, los
xantomas eruptivos son lesiones múltiples, características
de la hiperquilomicronemia severa. El queratoacantoma
es un tumor benigno que, en su mayoría, se localiza en
piel expuesta al sol (por tanto, no en el área pectoral). Su
apariencia y descripción es muy característica: nódulo
cupuliforme con cráter queratósico central. La mayoría
de los queratoacantomas regresan de forma espontánea.
121. Varón de 29 años, con dolor abdominal
recidivante y angioedema de labios, lengua y
laringe. ¿Qué patrón de complemento sería
MÁS probable en este paciente?
1. Déficit de C2.
2. Déficit de C3.
3. Déficit de C8.
4. Ausencia de C1 inhibidor.
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EXAMEN ETMR 10/17
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un caso de déficit de C1 inhibidor,
una forma de angioedema hereditario. Esta enfermedad
causa ataques recurrentes de dolor abdominal,
angioedema facial y rash serpiginoso. Los niveles de C4
suelen estar disminuidos.
122. Respecto a los mecanismos de acción de los
antidiabéticos orales, ¿cuál de los siguientes
es FALSO?
1. Las sulfonilureas estimulan la secreción de
insulina al interactuar con un canal de K sensible
a ATP presente en las células betapancreáticas.
2. La metformina estimula la secreción pancreática
de insulina y reduce la resistencia a la insulina a
nivel hepático.
3. La pioglitazona reduce la resistencia a la
insulina a nivel muscular y de tejido graso.
4. La sitagliptina inhibe el enzima DPP-IV,
encargado de metabolizar el GLP-1.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La metformina no aumenta la secreción de
insulina, sino que disminuye la resistencia a la insulina a
nivel hepático, reduciendo de este modo la gluconeogénesis
hepática y reduce la absorción intestinal de la glucosa.
Es importante que recuerdes este dato para el examen
MIR, ya que se ha preguntado en múltiples ocasiones: las
biguanidas (metformina) no son secretagogos, mientras
que las sulfonilureas sí que lo son.
123. Las lipoproteínas encontradas
elevadas en la diabetes mellitus son
FUNDAMENTALMENTE:
1. VLDL.
2. LDL.
3. HDL.
4. IDL.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Debes tener especial cuidado con la
opción de respuesta 2. Lo que se eleva en la DM son
fundamentalmente los triglicéridos, en forma de VLDL
(respuesta 1 correcta). La cantidad total de LDL no
se altera o apenas lo hace. El problema de las LDL del
diabético es que se vuelven pequeñas y densas, por lo que
son más aterogénicas que en la población no diabética,
pero no más abundantes.
124. Varón de 50 años que consulta por un bulto
en el cuello. En la exploración aparece un
nódulo firme, duro, en lóbulo derecho, de unos
2 cm de diámetro. Las hormonas tiroideas son
normales. En la gammagrafía existe un área
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que no capta y que coincide con el nódulo.
La PAAF del nódulo muestra abundante
celularidad, así como folículos y escaso coloide.
¿Cuál sería la actitud con respecto al paciente?
1. Seguimiento periódico, para descartar
crecimiento.
2. No hacer nada, puesto que se trata de un
adenoma folicular y es benigno.
3. Cirugía del nódulo para descartar carcinoma
folicular mediante la demostración de invasión
vascular.
4. Repetir la PAAF en seis meses.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El carcinoma folicular representa el 15-20%
de los tumores tiroideos (el más frecuente es el papilar).
Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad avanzada.
Anatomopatológicamente, se asemeja al epitelio tiroideo
normal, es encapsulado y solo se diferencia del adenoma
folicular benigno si hay invasión de la cápsula o invasión
vascular. Por lo tanto, ante una PAAF con celularidad
folicular, debe realizarse una resección del nódulo para
descartar este tipo de cáncer, ya que no existe otra forma
de distinguirlo del adenoma.
125. En relación a los tumores hipofisarios, señale
la opción FALSA:
1. El tumor hipofisario secretor más frecuente es
el microprolactinoma.
2. Cuando un paciente con acromegalia no
consigue la curación con la cirugía, se debe
asociar iniciar tratamiento con pegvisomant.
3. En un paciente con un macroadenoma no
secretor de 1.5 cm, sin riesgo de compromiso
visual ni crecimiento supraselar, no está
indicada la cirugía transesfenoidal.
4. Los síntomas neurológicos más frecuentes en
los macroadenomas hipofisarios son la cefalea
y las alteraciones visuales.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los tumores hipofisarios son una patología
relevante en la endocrinología. Los tumores secretores
más frecuentes son los prolactinomas, que en la mayoría
de las ocasiones se presentan en forma de microadenomas.
Los macroadenomas no secretores producen síntomas
compresivos, de tal forma que en pacientes con tumores
inferiores a 2 cm sin riesgo de compromiso visual, no
precisan tratamiento quirúrgico de entrada, sino seguimiento
periódico con RMN. En la acromegalia, donde en muchas
ocasiones la cirugía no es curativa por sí sola, se suele asociar
tratamiento farmacológico, siendo de elección los análogos
de somatostatina. Los síntomas neurológicos más frecuentes
de estos tumores son la cefalea y las alteraciones visuales,
siendo la más común la hemianopsia bitemporal.
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EXAMEN ETMR 10/17
126. Mujer de 76 años, con obesidad y diabetes
mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina.
Acude a Urgencias porque desde hace tres
días presenta fiebre de 38°C, polaquiuria,
disuria, intensa sed y disminución progresiva
de su nivel de conciencia. En la exploración
física se aprecian signos de deshidratación,
presión arterial 95/54 mmHg y no hay signos
de focalidad neurológica. En la analítica
destaca leucocitosis, creatinina de 1.8 mg/dL
y glucemia 855 mg/dL. ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS probable?
1. Coma hiperglucémico hiperosmolar no
cetósico.
2. Hematoma subdural.
3. Insuficiencia renal de causa obstructiva.
4. Cetoacidosis diabética con coma.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Caso clínico sencillo en el que se debe
establecer el diagnóstico de coma hiperglucémico
hiperosmolar no cetósico. Esta complicación aguda de la
diabetes se caracteriza por la presencia de hiperglucemia
> 600 mg/dl, con ausencia de cuerpos cetónicos o solo
débilmente positivos, pH arterial y bicarbonato normales,
y aumento de la osmolaridad plasmática que ocasiona
grados variables de disminución del nivel de conciencia.
127. Mujer de 27 años, delgada, asintomática,
remitida ante el hallazgo de una glucosuria
importante. Como antecedentes familiares,
destaca padre y dos hermanos con diabetes
con buen control en tratamiento con
antidiabéticos orales. En la consulta se le
realiza una glucemia capilar en ayunas con
cifras de glucosa de 116 mg/dl. Señale la
opción FALSA:
1. La glucosuria asintomática es el primer síntoma.
2. Asocian sordera neurógena.
3. Estaría indicado hacer una sobrecarga oral de
glucosa.
4. Es una mutación en el factor nuclear hepático
1-alfa.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La sordera neurógena aparece en la
diabetes de origen mitocondrial, que además tienen una
transmisión de herencia materna y alto riesgo de acidosis
láctica con el uso de metformina. Lo que la paciente tiene
con más probabilidad es una diabetes MODY 3, que es
una mutación en el factor nuclear hepático 1-alfa, es la
forma más frecuente de MODY y tiene una herencia
autosómica dominante (2 generaciones seguidas afectas).
Inicialmente se caracteriza por una glucosuria que
aparece de forma precoz.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 10/17
Medicina

128. Varón de 68 años, que acude traído por su Respuesta correcta: 2

familia porque le encuentran deprimido,
apático y “lento de ideas”. Usted le explora y, Comentario: Se trata de una pregunta fácil, ya que el
al tomarle el pulso, se lo nota irregular. Le pide diagnóstico de la diabetes insípida (DI) se ha preguntado
una analítica y un ECG. El ECG lo hace usted en el MIR en repetidas ocasiones. Se puede contestar
mismo y detecta una fibrilación auricular. fácilmente conociendo el algoritmo diagnóstico. Es
Antes de que llegue la analítica, usted ya tiene importante saber reconocer el cuadro clínico de poliuria
que descartar una patología, para lo que su hipotónica (osmolaridad urinaria < 300 mOsm/Kg)
siguiente acción diagnóstica será: tras un traumatismo craneoencefálico, que debe hacer
sospechar DI. El diagnóstico se realiza a través del test
1. Ecocardiograma. de deshidratación (test de Miller), al que hay que someter
2. Avisar al neurólogo. a este paciente ya que inicialmente no está deshidratado
3. Pedir hormonas tiroideas. (osmolaridad plasmática y natremia normales); al no haber
4. El diagnóstico ya está hecho: solo lo trataría. aumento en la osmolaridad urinaria tras la deshidratación,
solo quedaría diferenciar entre DI central y nefrogénica,
lo que se realiza administrando desmopresina. En este
Respuesta correcta: 3 caso, se produce un aumento >50% en la osmolaridad
urinaria (de 190 a 410 mOsm/Kg), lo que es diagnóstico
Comentario: La forma de hipertiroidismo apático de DI central (el aumento de hecho es mayor al 100%
puede darse en los ancianos, en los que predominan y la osmolaridad final es >300mOsm/Kg, lo que es
los síntomas de decaimiento, depresión y miopatía diagnóstico de este trastorno).
tirotóxica. También el hipertiroidismo en los ancianos
suele producir complicaciones cardiovasculares,
como es el caso de la pregunta. Es característica del
hipertiroidismo la fibrilación auricular u otras arritmias
supraventriculares, que pueden producir insuficiencia
cardíaca (o descompensarla, si ya existía). Es típica la
resistencia a la digital en estos casos, requiriéndose dosis
altas que a veces obligan a monitorizar los niveles para
evitar la intoxicación. El tratamiento adecuado sería el
control del hipertiroidismo y los betabloqueantes, siempre
y cuando no exista una insuficiencia cardíaca aguda, y en
casos más graves el bloqueo de la conversión periférica
de T4 en T3 con corticoides o contrastes yodados. El
radioyodo se plantearía como tratamiento definitivo una
vez controlada la crisis.

129. Joven de 25 años, sin ningún antecedente

personal ni familiar de interés, que ingresa
en Neurocirugía por fractura craneal tras
accidente de moto. Tres días después comienza
de forma brusca con poliuria, polidipsia y
sed intensa tanto diurna como nocturna. En 130. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones
el estudio realizado se objetiva un volumen dietéticas NO le daría a un paciente con
urinario de 7 litros con osmolaridad urinaria enfermedad de Crohn?
de 190 mOsm/L (90-1200) y osmolaridad
plasmática de 292 mOsm/L (275-295), El Na 1. Restricción de la ingesta dietética.
plasmático es 143 mmol/fL. Se le realiza prueba 2. Dieta pobre en oxalatos, para disminuir la
de restricción hídrica, y tras comprobar que malabsorción en los pacientes con esteatorrea.
no hay aumento en la osmolaridad urinaria, 3. Dieta pobre en potasio.
se administra una dosis de 2 microgramos de 4. Dieta pobre en fibra y residuos.
desmopresina subcutánea. La osmolaridad
urinaria posterior es de 410 mOsm/Kg, ¿Cuál
es el diagnóstico MÁS probable? Respuesta correcta: 3

1. Polidipsia primaria. Comentario: En la enfermedad de Crohn no se recomienda

2. Diabetes insípida central.
3. SIADH.
4. Diabetes insípida nefrogénica.
una dieta oral específica, sino que se hace hincapié en
mantener una nutrición completa y equilibrada, con
alimentos ajustados a la tolerancia del paciente. Hay que
individualizar, porque influyen tanto la extensión como
la localización de la enfermedad, y si existe resección

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 Grupo CTO
Medicina
intestinal previa o no. Está indicada una dieta pobre en
residuos para aquellos que tienen riesgo de obstrucción
intestinal (como por ejemplo, estenosis). En las resecciones
ileales extensas puede existir esteatorrea, y en estos casos
está indicada una dieta pobre en grasas. También en
resecciones intestinales extensas que presenten síndrome
de intestino corto, pero mantienen integridad del colon,
se instaurará una dieta pobre en oxalato. Estos enfermos
suelen necesitar suplementos de vitaminas y minerales. Sin
embargo, no hay razón para disminuir la ingesta de potasio
(respuesta 3 falsa, por lo tanto, es la que marcamos).
131. Paciente de 85 años institucionalizado en
una residencia. Presenta disfagia secundaria
a enfermedad de Alzheimer, por lo que es
portador de sonda nasogástrica para nutrición
enteral. Como tratamiento habitual tiene
pautado furosemida, digoxina y lactulosa.
Desde hace cinco días en tratamiento
antibiótico con ciprofloxacino por presentar
infección urinaria. Comienza con cuadro de
diarrea de más de seis deposiciones líquidas al
día. Señale, de entre las siguientes opciones, lo
que usted haría:
1. Deberíamos suspender la lactulosa y parar
la nutrición enteral, dejando al paciente
únicamente con sueroterapia durante unos días
hasta que desaparezca la diarrea.
2. Deberíamos tratarla con enlentecedores del
tránsito, como loperamida o codeína.
3. Si la diarrea persiste más de 36-48 horas,
estaría indicado realizar coprocultivo y toxina
de Clostridium difficile para descartar una
infección intestinal.
4. Si la administración de la nutrición era continua
deberíamos pasarla a bolos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La diarrea es la complicación más frecuente
de la nutrición enteral, estando implicados diversos factores
en su aparición. Si bien aunque es frecuente, antes de
achacar la diarrea a la nutrición enteral debemos descartar
otras causas, como por ejemplo, el uso de antibióticos,
procinéticos o laxantes u otras patologías subyacentes. Si
la diarrea persiste más de 36-48 horas, estaría indicado
realizar coprocultivo y toxina de Clostridium difficile para
descartar una infección intestinal.
132. En un varón de 35 años, con sobrepeso y que
refiere un consumo moderado de alcohol, se
detecta una cifra de colesterol total de 250
mg/dl (N<200 mg/dl) y triglicéridos 330 mg/
dl (N<150 mg/dl). ¿Cuál sería la PRIMERA
actitud a tomar?
1. Evitar el consumo de alcohol únicamente.
2. Dieta pobre en colesterol e hipocalórica.
3. Ejercicio físico.
-37-
EXAMEN ETMR 10/17
4. Con esas cifras hay que comenzar tratamiento
farmacológico con fibratos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta sencilla, si se actúa con sentido
común. Ante una dislipemia, la primera actitud a tomar
es de tipo higiénico-dietético. Esto puede conseguir una
marcada reducción del colesterol y de los triglicéridos
(si se cumple, claro). La intervención inicial se ha de
centrar en su sobrepeso y su hábito enólico. Sobre las tres
primeras opciones, conviene destacar:
1.- Por supuesto, habrá que dejar el alcohol, pero no
únicamente eso. ¿Y el sobrepeso?
3.- De acuerdo, pero no parece muy completa. ¿Le
dejamos que siga bebiendo?
2.- Es lo fundamental. La dieta pobre en colesterol le
ayudará a disminuir éste. Si es hipocalórica, además
perderá peso. Te estarás preguntando qué ocurre con
el alcohol. Una dieta HIPOCALÓRICA no incluye
el alcohol, por eso no hace falta que lo mencionen
de forma explícita. En caso de falta de respuesta,
podría plantearse un incremento del ejercicio físico y
tratamiento con fármacos, pero hemos de educar sobre
la importancia de los hábitos dietéticos y la influencia
de éstos en la salud.Recuerda la proporción de los
principios activos necesarios de una dieta equilibrada.
133. ¿Cuál de los siguientes considera que NO es
un factor de riesgo potencial en la enfermedad
de Graves-Basedow?
1. Susceptibilidad genética.
2. Estrés.
3. Tabaco.
4. Embarazo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta pregunta se incluye en el conocimiento
de la fisiopatología de la enfermedad de Graves- Basedow.
Se han descrito varios factores de riesgo potenciales:a)
La susceptibilidad genética como trastorno poligénico
o complejo.b) Se ha sugerido que algunos agentes
infecciosos podrían asociarse a esta enfermedad aunque
ningún estudio reunió los criterios suficientes para
demostrarlo.c) El estrés emocional intenso puede asociarse
a un estado de inmunosupresión que al desaparecer puede
conllevar una sobrecompensación que podría precipitar la
enfermedad.d) La enfermedad es más frecuente en mujeres
y tiende a ser más alta después de la pubertad, por lo que
se ha sugerido que los esteroides sexuales podrían estar
relacionados.e) La enfermedad es poco frecuente durante
el embarazo, pero cerca del 30% de las mujeres presenta
como antecedente un embarazo en los 12 meses previos a
comenzar con la enfermedad.f) El yodo puede precipitar la
enfermedad en personas predispuestas.g) La enfermedad
puede desencadenarse después de un tratamiento con yodo
radioactivo por bocio multinodular.
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134. Un paciente de 50 años con antecedentes de
tabaquismo, dislipemia y diabetes, consulta
por presentar desde hace 36 horas episodios
repetidos de dolor torácico opresivo con
sudoración. El último y más prolongado
tuvo una duración de 45 minutos. El ECG
muestra descenso persistente del ST de 2 mm
en derivaciones DII DIII y aVF. Señale la
afirmación MÁS correcta:
1. El tratamiento inicial debe incluir (salvo
contraindicación) únicamente aspirina.
2. El tratamiento inicial debe incluir (salvo
contraindicación) nifedipino, aspirina y
clopidogrel.
3. El tratamiento inicial debe incluir (salvo
contraindicación) fibrinólisis, betabloqueantes
y aspirina.
4. El tratamiento inicial debe incluir (salvo
contraindicación) aspirina, clopidogrel,
heparina y betabloqueantes.
136. En un paciente con clínica de insuficiencia
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de dificultad media-baja sobre el
manejo de los síndromes coronarios agudos. Ante un
síndrome coronario agudo, lo primero que tenemos que
hacer es clasificarlo en atención al ECG: con elevación del
ST o sin ella. En este caso, no existe elevación del ST (lo
único que tenemos es un descenso en las derivaciones de
cara inferior). El tratamiento, por lo tanto, será:
-Antiagregación, preferentemente doble (AAS +
clopidogrel), ya que esta combinación ha demostrado
superioridad, en términos de supervivencia, frente a
un solo antiagregante.
-Betabloqueantes. Son los antianginosos de elección,
y deben utilizarse siempre que sea posible, salvo
contraindicaciones (que en este caso no existen).
-Anticoagulación (heparina). En el síndrome coronario
agudo sin elevación del ST, la lesión subyacente es
una trombosis de una placa de ateroma en la mayor
parte de los casos. La anticoagulación tiene como
objetivo limitar la expansión del trombo hacia una
oclusión total del vaso.No está indicada, en cambio, la
fibrinólisis. Ésta queda reservada para los síndromes
coronarios agudos con elevación del ST, siempre
que se administren dentro de un límite temporal
(idealmente seis horas, aunque hasta las doce horas se
podría obtener también algún beneficio). En este caso,
no existe elevación del ST y, por lo tanto, este paciente
no es tributario de terapia de reperfusión. La única
opción de respuesta posible es, por lo tanto, la 4.
135. Un paciente hipertenso acude a Urgencias con
dolor torácico agudo, cuya intensidad ha ido
en aumento desde su aparición, y es máxima
en este momento. Este dolor se irradia a la
espalda y al abdomen. En la exploración,
encontramos asimetría de pulsos arteriales
periféricos y datos auscultatorios sugestivos de
-38-
EXAMEN ETMR 10/17
insuficiencia aórtica aguda. La radiografía de
tórax muestra ensanchamiento mediastínico.
Señale cuál de las siguientes opciones elegiría
para confirmar el diagnóstico de sospecha:
1. Electrocardiograma.
2. Ventriculografía isotópica.
3. Gammagrafía pulmonar de ventilación-
perfusión.
4. Ecocardiograma transesofágico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de dificultad baja, no puedes dudar
sobre el diagnóstico, ya que describen el caso clínico
típico de una disección de aorta: hipertenso, con dolor
torácico irradiado a la espalda y asimetría de pulsos, con
soplo de IAo y ensanchamiento mediastínico. Para el
diagnóstico se debe realizar ecotransesofágico y, si no se
dispone, del mismo TAC.
cardiaca que presenta una ascitis
desproporcionadamente elevada en relación
al edema periférico, la etiología MÁS probable
sería:
1. Una miocardiopatía dilatada con disfunción
ventricular izquierda significativa.
2. Una hipertensión pulmonar primaria.
3. Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
4. Una pericarditis constrictiva.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La presencia de ascitis desproporcionada
en relación a los edemas periféricos, dentro del bloque de
cardiología, nos debe hacer pensar inmediatamente en una
insuficiencia cardíaca derecha cuyo origen más probable es
una pericarditis constrictiva. Otras causas de insuficiencia
cardíaca derecha (Cor pulmonale, IAM VD o miocardiopatía
restrictiva) originan edemas con fóvea mucho más marcados
en miembros inferiores, en relación a una posible ascitis,
que es menos común. Por lo tanto, la opción de respuesta
correcta sería la 4. En relación al resto de opciones:
1.-En cuanto a la miocardiopatía dilatada, la clínica
predominante correspondería a una insuficiencia
cardíaca izquierda sistólica con disnea paroxística
nocturna, oliguria, reducción de la perfusión
periférica, etc.
2.-Es cierto que la hipertensión pulmonar primaria
con la evolución puede causar un cor pulmonale, y
edemas periféricos, pero la ascitis es poco frecuente
y menos típica.
3.-La MHO originaría un cuadro más de insuficiencia
cardíaca izquierda y de bajo gasto anterógrado por
fallo diastólico, más marcado con el ejercicio (se
reduce el tiempo de llenado), que se manifestaría con
la clínica SAD (síncope, angina, disnea).
 Grupo CTO
Medicina
137. Sobre las complicaciones mecánicas del IAM,
señale la opción FALSA:
1. La rotura de pared libre es más frecuente en
mujeres ancianas, tras un primer IAM, y en las
tres primeras semanas de evolución de IAM,
transmurales extensos anteriores.
2. La IM aguda está producida por disfunción o
rotura del músculo papilar posterior y produce
ondas v cañón y salto oximétrico.
3. La CIV más severa se produce por afectación
del septo inferior.
4. El infarto de VD aparece en el 30% de los IAM
inferiores y supone la clase III de Forrester.
Cursa con taquicardia e hipotensión.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta para repasar datos relevantes sobre
las principales complicaciones mecánicas del IAM:
- La rotura de pared libre suele verse asociada
a IAM transmurales y anteroseptales extensos.
Característicamente aparece en mujeres ancianas con
HTA, en las primeras semanas de evolución de su
primer episodio de IAM.
- La CIV es una complicación mecánica que precisa
de cirugía urgente. Se puede ver en infartos de
localización anteroseptal, aunque cuando se afecta al
septo inferior es más grave. Aparece salto oximétrico
y un soplo sistólico característico en barra.
- El infarto del VD, asociado a los infartos de
localización inferoposterior, cursa con un índice
cardíaco disminuido con una presión capilar pulmonar
(PCP) normal (grado III de Forrester).
La opción falsa es la 2 pues, aunque es verdad que la
insuficiencia mitral aguda aparece cuando se daña el
músculo papilar posterior y produce ondas ‘v’ cañón, no
es verdad que haya salto oximétrico (salvo que coexista
con una CIV).
138. Pueden considerarse combinaciones
adecuadas de antihipertensivos las siguientes,
EXCEPTO:
1. Calcioantagonistas no-dihidropiridínicos con
betabloqueantes.
2. Calcioantagonista con inhibidor de la convertasa
de la angiotensina.
3. Betabloqueante con diurético.
4. Inhibidor de la convertasa de la angiotensina
con diurético.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La HTA es un tema muy preguntado en el
MIR. Es fundamental que sepas el correcto manejo del
paciente hipertenso, con especial énfasis en la elección
del fármaco adecuado en cada situación clínica. Los
betabloqueantes no pueden combinarse con verapamil
-39-
EXAMEN ETMR 10/17
o diltiazem, porque podríamos deprimir demasiado la
contractilidad y la frecuencia cardíaca.
139. Mujer de 50 años, que refiere dolor en el
antebrazo izquierdo tras tres días de sueroterapia
para tratamiento antibiótico intravenoso. En la
exploración encontramos un cordón subcutáneo
doloroso y fibroso en el antebrazo izquierdo,
con edema localizado a su alrededor. Según su
diagnóstico de sospecha, ¿cuál de las siguientes
opciones NO sería adecuada?
1. Administración de analgésicos suaves, como el
ácido acetilsalicílico.
2. Hay que descartar una trombosis venosa
profunda, ya que se asocian con mucha
frecuencia.
3. Rara vez es causa de embolia pulmonar.
4. No se suelen necesitar antibióticos, salvo que
estemos ante un proceso supurativo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro que nos plantean corresponde
a una flebitis. Existen antibióticos que la producen con
mayor frecuencia que otros (por ejemplo, con eritromicina
i.v. es especialmente típico). La clave para el diagnóstico
es el cordón subcutáneo doloroso y fibroso. El tratamiento
consiste en la administración de AINEs. La mayor parte
de los casos no precisan antibióticos, y no está indicada
la anticoagulación con heparina, ya que la asociación con
TVP sería extremadamente rara (y todavía más el TEP).
140. Hombre de 87 años con antecedentes de
hipertensión y gonartrosis. Situación basal
con autonomía funcional y cognitiva plena
que le permite continuar viviendo solo en la
comunidad. Realiza tratamiento habitual con
perindopril y diuréticos tiazídicos para control
de tensión arterial y toma de forma rutinaria
ibuprofeno 1.800 mg/día para control de
los síntomas derivados de su gonartrosis.
Tras control rutinario, se objetiva, de forma
persistente, una presión arterial de 190 y
TAD 80 mmHg. ¿Cuál sería la modificación
terapéutica MÁS razonable para conseguir el
control de las cifras tensionales?
1. Añadiría un bloqueante del calcio.
2. Aumentaría la dosis de hidroclorotiazida a 25
mg/día.
3. Cambiaría el ibuprofeno por paracetamol para
evitar la posible influencia del mismo sobre el
efecto de los hipotensores.
4. Añadiría un bloqueante alfa, por la elevada
prevalencia de síndrome prostático en varones
de esta edad.
Respuesta correcta: 3
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Medicina
Comentario: Se trata de un hombre anciano en buena
situación funcional con hipertensión arterial y gonartrosis.
Como antihipertensivos toma un IECA y un diurético
tiazídico, y AINEs (ibuprofeno) para el control de los
síntomas de la artrosis. Con este tratamiento presenta
HTA sistólica severa o grado 3 (TA 190/80 mmHg).
Nos preguntan por la modificación del tratamiento más
razonable. Como sabes, la hipertensión sistólica aislada
es típica de los ancianos. Aunque las opciones 1, 2 y 4, que
implican el incremento del tratamiento antihipertensivo,
podrían ser razonables para el control de la hipertensión
sistólica aislada del anciano, la opción 3 es más correcta.
Desde hace años se conoce que los AINEs son inhibidores
de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Como consecuencia de
esta acción se produce la disminución del flujo plasmático
renal y la consecuente reducción del filtrado glomerular
renal, el aumento de la reabsorción de Na+ en el túbulo
proximal y la mayor reabsorción de Na+ y Cl- en el asa de
Henle. Al mismo tiempo, la disminución de la producción
de diferentes prostaglandinas como la prostaglandina E-2
(PGE2) y la prostaciclina condiciona otros efectos renales,
como la mayor síntesis de vasopresina y endotelina 1,
que tienen también efectos vasopresores. Por todo ello,
los AINEs, y en concreto el ibuprofeno a estas dosis,
pueden provocar por sí mismos HTA y afectar al efecto
del resto de los hipotensores. En este paciente, parece más
razonable, si es posible, cambiarlo por paracetamol para
controlar los síntomas de la artrosis, reduciendo así los
efectos negativos de los AINEs en el tratamiento de la
hipertensión arterial. Con esta medida es posible que no
sea necesario incrementar la medicación antihipertensiva.
141. En relación a la Tetralogía de Fallot, NO es
cierto que:
1. Es la forma más frecuente de cardiopatía
congénita cianótica después del primer año de
vida.
2. La finalidad de las intervenciones paliativas
(Blalock-Taussig, Waterston) es aumentar el
flujo sanguíneo pulmonar.
3. Se debe realizar la sustitución de la válvula
pulmonar en caso de insuficiencia pulmonar
grave y dilatación del ventrículo derecho.
4. La cirugía de Fontan es de elección en estos
pacientes.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La cirugía de elección es la reparadora,
que consiste en cerrar la comunicación interventricular
y ampliar el tracto de salida del ventrículo derecho. La
cirugía de Fontan, donde se deriva la sangre venosa
hacia la arteria pulmonar, está indicada en determinadas
cardiopatías congénitas con fisiología de ventrículo único.
En algunos casos que se ha realizado cirugía correctora en
la infancia, en el seguimiento, se observa una insuficiencia
pulmonar que puede llegar a ser severa, por lo que debe
actuarse sobre ella percutánea o quirúrgicamente.
-40-
EXAMEN ETMR 10/17
142. Un paciente de 40 años se encuentra en
tratamiento oncológico con adriamicina.
¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas
se le debe realizar periódicamente, además de
las necesarias por su enfermedad basal?
1. TAC abdominal.
2. Electrocardiograma.
3. Ecocardiograma.
4. Radiografía de tórax.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los pacientes oncológicos tratados con
antracíclicos precisan de valoración periódica de la
función ventricular con ecocardiograma para descartar
la aparición de disfunción ventricular, que es un posible
efecto adverso de estos fármacos.
143. Un hombre de 58 años ingresa inconsciente
en Urgencias en situación de parada
cardiorrespiratoria, procediéndose de forma
inmediata a la aplicación de maniobras de
RCP avanzada. Se objetiva en el monitor
fibrilación ventricular (FV), por lo que se realiza
desfibrilación monofásica con carga de 300 Julios.
La FV persiste, motivo por el que se reinician
nuevos bucles de masaje cardiaco-ventilación.
¿Cuándo considera que está indicada la
administración de Amiodarona en este paciente?
1. En caso de continuar la FV después del tercer
choque desfibrilatorio.
2. Debe aplicarse desde el inicio en RCP avanzada,
cuando se detecte FV.
3. Tras el primer choque desfibrilatorio, en caso
de persistencia de la FV.
4. No está indicada su administración en RCP
avanzada.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Cuando la fibrilación ventricular o la
taquicardia ventricular persiste tras un segundo choque
desfibrilatorio, se administra Adrenalina y se procede
a realizar un tercer choque. Si la FV/TV persiste, se
administra Amiodarona y se realiza un cuarto choque
(respuesta 1 correcta).
144. Un paciente de 53 años, fumador, está siendo
estudiado por presentar dolor retroesternal
cuando hace esfuerzos moderados. En una
gammagrafía con talio-dipiridamol aparecen
zonas frías en la cara inferior que, tras unas
horas, contienen una concentración normal
de talio. Este hallazgo sugiere:
1. Infarto inferior antiguo.
2. Perfusión normal en todo el miocardio.
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3. Es una variante de la normalidad.
4. Isquemia miocárdica en la cara inferior.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Las pruebas de Medicina Nuclear tienen
la ventaja sobre la prueba de esfuerzo convencional de
tener mayor sensibilidad y de ser capaces de localizar
anatómicamente las zonas isquémicas. Esta pregunta es
sencilla si comprendemos este tipo de estudio. El Talio es
un isótopo que se comporta parecido al potasio (cationes
monovalentes) y se distribuye según sea la perfusión
miocárdica en las distintas zonas del corazón. Las zonas
isquémicas serán hipocaptantes (zonas frías). Estos
estudios están indicados cuando la prueba de esfuerzo
no se puede interpretar (bloqueo de rama izquierda,
alteraciones de la repolarización por hipertrofia ventricular
izquierda, síndrome de Wolff-Parkinson-White, etc.).
Se suele administrar una inyección de Talio nada más
concluir el ejercicio (o el stress con fármacos, como en el
caso que nos ocupa) y una reinyección tras unas horas. Si
aparecen zonas frías tras el dipiridamol, y éstas persisten
unas horas después, tendremos que pensar que esas zonas
son necróticas (un IAM antiguo) y no recuperables. Si
esas zonas hipocaptantes vuelven a captar normalmente
pasadas unas horas, habría que pensar que son isquémicas,
pero no necróticas, y por tanto recuperables mediante
procedimientos de revascularización.
145. Varón de 26 años, deportista de competición,
es estudiado porque su hermano ha tenido una
muerte súbita. Las pruebas complementarias
detectan la existencia de una miocardiopatía
hipertrófica obstructiva. Señale la opción
FALSA respecto a dicha patología:
1. El tratamiento con betabloqueantes ayuda a
reducir los síntomas.
2. Se debe recomendar el abandono del deporte de
competición.
3. La digoxina es útil para reducir el gradiente
subaórtico.
4. Dado el carácter hereditario de la patología se
debe realizar estudio de despistaje en el resto de
familiares directos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Tenemos un miocardio más grueso de
lo debido, con predominio en el septo, y que además
está tan grueso que llega a obstruir la salida del VI,
produciendo una estenosis funcional con gradiente de
presiones. Nuestro objetivo será, en primer lugar, relajar
el miocardio: para ello nos conviene un betabloqueante,
mientras que la digoxina es un inotropo positivo y aumenta
el gradiente con lo que está contraindicada (respuesta 3
incorrecta, por lo que la marcamos). El deporte no es muy
recomendable, dado el riesgo aumentado de muerte súbita
que tiene esta patología. Además, es conveniente realizar
-41-
EXAMEN ETMR 10/17
una exploración cuidadosa y un ECG en los familiares de
pacientes con hipertrófica.
146. Una mujer de 32 años, fumadora, y en
tratamiento con anticonceptivos orales,
acudió al Servicio de Urgencias a causa
de un cuadro progresivo de 96 horas de
evolución que consistía en cefalea, con rasgos
de hipertensión intracraneal, paulatina
disminución del nivel de conciencia, afasia
fluctuante y crisis parciales de miembros
derechos en dos ocasiones. Estaba afebril y
normotensa. Se le realizó un TC craneal de
urgencia en el que se apreciaron infartos
hemorrágicos a ambos lados de la línea media
de la convexidad. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos considera MÁS probable en esta
paciente?
1. Infartos por consumo de cocaína.
2. Hemorragia amiloidea.
3. Trombosis del seno sagital superior.
4. Enfermedad de Wilson.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las trombosis de senos venosos son una
causa de cefalea secundaria, que hay que sospechar
siempre en mujeres jóvenes, si especialmente están en
tratamiento con anticonceptivos orales, así como en
embarazadas, pacientes oncológicos, con alteraciones de
la coagulación de tipo protrombótico o deshidratados.
Además de cefalea, la presencia de focalidad neurológica,
y crisis apuntan claramente a este diagnóstico. Dado
que los territorios vasculares venosos no coinciden con
los arteriales, si se mantiene la situación de trombosis,
por el aumento retrógrado de presión, se producirán
infartos isquémicos en territorios atípicos, pudiendo
ser incluso bilaterales y si se perpetúa la situación
aparecerán incluso infartos hemorrágicos. El tratamiento
de elección es, igual que en las trombosis venosas de
otras localizaciones (TVP y TEP), la anticoagulación.
El consumo de cocaína produce hemorragias cerebrales,
y la enfermedad de Wilson no producen trombosis de
senos venosos cerebrales. La angiopatía amiloide es
típica de ancianos con cierta demencia y suele producir
hemorragias unilaterales subcorticales con componente
subaracnoideo.
147. Señale la opción INCORRECTA respecto a
las fracturas craneales:
1. Las fracturas de base de cráneo pueden asociar
signos como equimosis periocular, otolicuorrea
o hematomas retroauriculares.
2. Las fracturas compuestas requieren
desbridamiento y administración de antibiótico
profiláctico ante la posibilidad de infección por
S. aureus.
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Medicina
3. Todas las fracturas lineales deben
intervenirse quirúrgicamente ante el riesgo de
desplazamiento y lesión cerebral.
4. Las fracturas en ping-pong suponen
hundimientos cerrados del hueso craneal sin
llegar a perder la continuidad y requieren
reparación quirúrgica en ocasiones.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Hay distintos tipos de fracturas craneales,
siendo las fracturas lineales las más frecuentes en el
adulto. Este tipo de fracturas no suele requerir tratamiento
salvo que asocien alguna otra lesión subyacente (como un
hematoma epidural - respuesta 3 correcta). Las fracturas
de base de cráneo suelen ocurrir en la región etmoidal,
clival o del peñasco y pueden asociar signos como la
equimosis pericoular, el hematoma retroauricular o la
oto o rinolicuorrea. Las fracturas compuestas suponen la
comunicación de la fractura con una herida cutánea o los
senos paranasales, lo que aumenta el riesgo de infección
por S. aureus, lo que hace que requieran desbridamiento
y antibiótico. En las fracturas en ping-pong, no se rompe
realmente el hueso, sino que se hunde como las fracturas
en tallo verde y requieren cirugía en ocasiones.
148. Una mujer de 30 años, previamente sana,
presenta en el curso de unas 20 horas un
cuadro de debilidad facial derecha, de
forma que no puede cerrar el ojo derecho
y se le ha torcido la boca. Refiere ver doble
con la mirada lateral derecha. ¿Cuál de las
siguientes posibilidades diagnósticas le parece
MÁS probable?
1. Parálisis de Bell.
2. Sarcoidosis.
3. Infarto silviano izquierdo con afectación del
opérculo rolándico.
4. Afectación protuberancial por un brote de
esclerosis múltiple.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante una paciente joven, mujer que presenta
focalidad neurológica de instauración subaguda, 20 horas
en este caso, una de las primeras patologías a considerar
es la patología desmielinizante. El no poder cerrar el ojo
y asociar desviación de la boca, nos indica que hay lesión
en el núcleo del VII par o en el nervio. Como además
refiere visión doble en la mirada lateral derecha, debemos
sospechar lesión del núcleo del VI par derecho. Como
sabemos VI y VII par se encuentran localizados en la
protuberancia (respuesta 4 correcta). Las opciones 1 y 2
explicarían la afectación del VII par, pero no del VI. La
opción 3 (infarto opercular silviano) no afectaría al cierre
del ojo y acompañaría probablemente afasia. Por último,
la sarcoidosis puede producir afectación del nervio facial,
pero es excepcional la afectación de protuberancia.
-42-
EXAMEN ETMR 10/17
149. Un varón de 71 años, diabético
insulinodependiente, consulta por pérdida de
fuerza en miembros superiores. El paciente se
queja de dificultad para la manipulación fina
de objetos con las manos. El trastorno comenzó
hace dos meses, afectando a una mano, y
progresivamente se extendió a la otra. En la
exploración, el paciente muestra debilidad
moderada en ambas manos con áreas de clara
atrofia en ambas eminencias. Destaca cierto
piramidalismo de la marcha y leve disartria.
Los reflejos musculares están exaltados en
ambas piernas y brazo izquierdo. El reflejo
mentoniano es vivo. Durante la exploración,
se observan fasciculaciones en raíz de los
miembros y lengua. Respecto al trastorno que
padece, señale la opción CORRECTA:
1. Se trata de una enfermedad de la placa
neuromuscular. Solicita EMG y anticuerpos
anti-receptor de acetilcolina.
2. La distribución de la debilidad se corresponde
con una polineuropatía diabética. Solicita EMG
y refiere al endocrino para mejorar control.
3. La mayoría de las veces, la enfermedad que
padece tiene agregación familiar por una
mutación en la superóxido dismutasa.
4. En su evolución es raro encontrar afectación
oculomotora y esfinteriana.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La pregunta hace referencia a la esclerosis
lateral amiotrófica: enfermedad degenerativa con
afectación de ambas motoneuronas. La clave diagnóstica
es la combinación de signos de primera y segunda
motoneurona. En su evolución raramente se afecta la
musculatura extraocular y el control esfinteriano. En fases
finales puede verse deterioro cognitivo de perfil frontal.
150. ¿Qué es CIERTO del temblor esencial?
1. Generalmente mejora con propranolol.
2. Inicialmente es en reposo.
3. Puede mejorar con levodopa a dosis bajas.
4. Es más grave en los casos de presentación
familiar.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El temblor esencial es el trastorno del
movimiento más frecuentemente valorado en las
consultas de neurología. Consiste en un temblor que
aparece al mantener una postura, coger algún objeto o
realizar pequeños desplazamientos con las extremidades
superiores. No suele encontrarse presente en reposo (este
sería más típico del temblor del paciente con enfermedad
de Parkinson) y nunca presenta bradicinesia ni rigidez
asociada. Suele tener un importante componente
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Medicina
hereditario y como criterio es la mejoría con la toma de
alcohol. Uno de los primeros tratamientos que se suelen
instaurar (solo si al paciente le resulta molesto), es el
propranolol. La L-Dopa no produce ningún beneficio
en su tratamiento. De esta forma, la opción de respuesta
correcta respecto al temblor esencial, sería la número 1.
151. Un paciente de 63 años, con diabetes mellitus
tipo 2 en tratamiento con insulina, presenta un
cuadro compatible con un temblor esencial,
que le llega a incapacitar para la escritura y la
alimentación autónoma. Señale el tratamiento
de elección para este paciente:
1. Propranolol.
2. Amantadina.
3. Trihexifenidilo.
4. Primidona.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta bastante difícil. El tratamiento
estándar del temblor esencial son los betabloqueantes,
pero estamos ante un caso clínico, por lo que las cosas
pueden cambiar. Si te están diciendo que es un diabético
en tratamiento con insulina, deberías plantearte qué
se esconde detrás de este dato. La complicación más
frecuente del tratamiento con insulina, en el paciente
diabético, es la hipoglucemia. Sucede ocasionalmente
y, desde el punto de vista clínico, aparecen síntomas
adrenérgicos (temblor, nerviosismo, palidez, sudoración).
Es entonces cuando el paciente diabético toma medidas
para luchar contra ella, como tomarse un caramelo o
algún otro dulce. Sin embargo, si decidimos pautar
un betabloqueante a un paciente diabético, el propio
fármaco podría hacer que los síntomas pasasen
desapercibidos, con lo que entraríamos en la segunda fase
de la hipoglucemia, que ya afectaría al sistema nervioso
central, con repercusiones potencialmente graves. Por
ello, pautar un betabloqueante en este paciente sería un
tanto arriesgado. El mejor tratamiento, en un paciente con
estas características, sería el descrito en la opción 4.
152. Los hematomas agudos postraumáticos
extraaxiales, epidural y subdural, tienen
similitudes y diferencias importantes.
Señale cuál de las siguientes características
es claramente MÁS propia del hematoma
subdural que del epidural:
1. Fractura asociada.
2. Intervalo lúcido.
3. Forma de semiluna en la TC.
4. Sangrado de arteria meníngea media.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta importante de cara al examen MIR,
debes saber las diferencias entre un hematoma epidural
-43-
EXAMEN ETMR 10/17
de un subdural. Estas son sus principales características:
-Hematoma epidural:
·El hematoma epidural (HE) en un 85 % es de origen
arterial, por rotura de la arteria meníngea media.
·La presentación clínica clásica es conmoción
cerebral, seguida de un intervalo lúcido y
posteriormente coma de rápida evolución por
herniación uncal, pero menos de un 30% se presenta
con la secuencia completa.
·En el TAC se observa una imagen hiperdensa
en forma de lente biconvexa.·El tratamiento
es evacuación quirúrgica urgente mediante
craneotomía.
-Hematoma subdural:
·Suele ser consecuencia de una hemorragia venosa
causada por la rotura de las venas puente corticales.
·En función del tiempo de evolución desde el impacto
se clasifican en agudos, subagudos y crónicos.
·El HS agudo es la lesión traumática con mayor
morbimortalidad.
·La magnitud del impacto es mayor que en el caso de
HE, y suele acompañarse de daño en el parénquima
subyacente, por lo que tiene peor pronóstico.
·Cursa con deterioro neurológico de rápida
evolución.
·En el TAC es típica la imagen en semilunas
(respuesta 3 correcta).
·El tratamiento es descompresión quirúrgica
urgente.
153. Paciente de 45 años que consulta al neurólogo
por un cuadro de varios meses de evolución,
consistentes en debilidad en mano izquierda,
acompañada de saltitos musculares en pierna
derecha. No presenta ningún AP de interés.
En la exploración se objetiva una moderada
atrofia de la musculatura intrínseca de
la mano y antebrazo izquierdos, con una
hiperreflexia generalizada. RCP extensor
derecho, Hoffman + en mano izquierda y
continuas fasciculaciones por todo el cuerpo,
incluyendo lengua. ¿Qué entidad diagnóstica
sospecharía?
1. Estos datos son característicos de la intoxicación
por plomo.
2. Una enfermedad de motoneurona.
3. Una encefalopatía metabólica.
4. Un estatus epiléptico motor simple.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de moderada dificultad en la que
tienes que tener en cuenta a un paciente relativamente
joven que presenta un cuadro progresivo de debilidad
asimétrica (brazo izquierdo) con datos exploratorios
de primera motoneurona (piramidalismo, Hoffman +)
y presencia de datos de segunda motoneurona (atrofia
muscular y fasciculaciones). La principal patología con
la que hay que hacer diferencial es una entidad propia de
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personas más ancianas, con patología degenerativa en la
columna cervical que produzca compresión de las raíces
que salen para llegar a los miembros superiores (síntomas
de segunda motoneurona) y comprimiendo la médula
espinal que baja hasta dar la información de miembros
inferiores (primera motoneurona), la mielopatía cervical.
Esta entidad se podría diferenciar mediante una
resonancia magnética, si bien en este caso, la suma de
datos semiológicos, la edad del paciente y la afectación
en territorios que excederían un problema cervical
deben orientarnos a que se trate de una enfermedad de
motoneurona tipo ELA.
154. Un paciente de 79 años consulta porque la
familia refiere que en los últimos meses ha
experimentado importante deterioro de su
capacidad cognitiva, encontrándole cada vez
más lento y torpe, de modo que ha presentado
varias caídas en el último mes, casi siempre
hacia atrás. Al examen se aprecia clara rigidez
axial en brazo izquierdo y ambas piernas, así
como bradicinesia en mano izquierda. No se
aprecia temblor de reposo ni en relación con
el movimiento. El paciente tiene limitada la
infraversión y la inhibición de las sacadas
reflejas. Recibió inicialmente un diagnóstico
de enfermedad de Parkinson por su médico
de Atención Primaria que le inició levodopa
con escasa respuesta. Respecto al diagnóstico
que presenta el paciente, es CIERTO que:
1. El cuadro parece corresponder al debut de una
enfermedad de Parkinson por lo que asociará a
la levodopa agonistas dopaminérgicos.
2. El cuadro que padece tiene un pronóstico
similar al Parkinson idiopático.
3. Solicitaría TC dada la sospecha de hidrocefalia
crónica del adulto.
4. El cuadro sugiere como primera posibilidad
el diagnóstico de parálisis supranuclear
progresiva.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se presenta el cuadro típico de parálisis
supranuclear progresiva, con un parkinsonismo atípico (sin
temblor y mala respuesta a levodopa), deterioro cognitivo
precoz y alteraciones óculomotoras típicas. El cuadro
tiene una evolución peor que la enfermedad de Parkinson
y responde escasamente a los antiparkinsonianos. La
hidrocefalia del adulto cursa con una triada de Hakim.
No es típico el deterioro cognitivo precoz en la atrofia
multisistémica.
155. En relación con la demencia con cuerpos de
Lewy, indique la opción FALSA:
1. El parkinsonismo se incluye entre los criterios
diagnósticos.
-44-
EXAMEN ETMR 10/17
2. Los síntomas psicóticos son frecuentes,
predominando las alucinaciones visuales.
3. Los neurolépticos deben utilizarse en la mayoría
de pacientes para controlar los trastornos
conductuales.
4. La respuesta a la levodopa suele ser escasa y
transitoria.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Este es un concepto que ya ha aparecido en
el MIR con anterioridad, así que préstale atención. La
demencia con cuerpos de Lewy es la tercera causa de
demencia en el anciano, tras la enfermedad de Alzheimer
y la demencia vascular. Se caracteriza, como otras
causas de demencia, por presentar un deterioro cognitivo
lentamente progresivo. Las fluctuaciones cognitivas
son frecuentes, así como las alucinaciones visuales,
presentando además un trastorno del movimiento (similar
a la enfermedad de Parkinson, aunque con predominio de
la clínica rígido- acinética y menos temblor). La respuesta
a la L- Dopa es mala, lo que también marca una diferencia
con el Parkinson idiopático. La opción falsa es que en la
demencia con cuerpos de Lewy es frecuente que exista una
elevada susceptibilidad a los neurolépticos, pudiéndose
producir un empeoramiento motor y cognitivo con su
empleo.
156. Acerca de la naloxona, señale la opción
FALSA:
1. Es un fármaco antagonista de los receptores
opioides.
2. Se puede utilizar como tratamiento para los
efectos secundarios de los opiáceos.
3. No revierte el efecto analgésico de los opiáceos.
4. Su tiempo de vida media es menor que el de la
morfina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La naloxona es un antagonista opioide que
se une de forma reversible al receptor. Revierte todos
los efectos de los opiáceos, incluyendo los deseables
como la analgesia, mediante desplazamiento competitivo
del fármaco opiáceo. Su relativamente corto tiempo
de vida media puede condicionar la reaparición de los
efectos secundarios, tales como depresión respiratoria al
metabolizarse de forma más rápida que fármacos como
la morfina.
157. De las siguientes indicaciones, señale cuál NO
precisa profilaxis antibiótica:
1. Mastectomía con reconstrucción inmediata
mediante expansor.
2. Colectomía derecha por un cáncer de colon.
3. Colecistectomía laparoscópica programada por
colelitiasis sintomática.
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4. Intervención de Hartmann por diverticulitis
perforada.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Para contestar esta pregunta debemos conocer
cuándo no existe indicación de profilaxis antibiótica, que se
resumen en todas las cirugías limpias, es decir, las que no
abre ni asa intestinal, ni vía urinaria, ni tracto respiratorio,
sin trabajar en un medio contaminado o séptico. A su vez,
existe recomendación de profilaxis en aquellas cirugías
limpias, donde colocamos implante o prótesis. Por lo
tanto, la opción 3 es la correcta, ya que se ha demostrado
que la colecistectomía laparoscópica sin incidentes
intraoperatorios no se beneficia de la profilaxis antibiótica.
158. Paciente de 45 años, HLAB-27 positivo y
diagnosticado de espondilitis anquilopoyética
de seis años de evolución. ¿Cuál de los
siguientes hallazgos de laboratorio será el
MÁS frecuente, además de específico?
1. Proteinuria de rango nefrótico.
2. Elevación de la fosfatasa alcalina.
3. Incremento de IgA sérica.
4. Elevación de velocidad de sedimentación
globular (VSG) y PCR.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los hallazgos de laboratorio no son muy
expresivos en la enfermedad. Podemos encontrar
elevación de la VSG y anemia de trastornos crónicos,
pero habitualmente menos marcada de lo que apreciamos
en la AR. Además de la presencia de HLA B27, podemos
encontrar como hallazgo bastante específico la elevación
de la IgA, que incluso para algunos autores se correlaciona
con la actividad de la enfermedad. La proteinuria de
rango nefrótico, que podría deberse a una amiloidosis, no
es habitual ya que esta complicación, aunque posible, no
es frecuente en el curso de la enfermedad.
159. Hombre de 62 años, con antecedentes de
hipertensión arterial en tratamiento con
captopril, úlcera duodenal y urolitiasis por
ácido úrico. Consulta por crisis de podagra
típica similar a otras presentadas en los últimos
dos años. En la exploración se observan tofos
en ambos pabellones auriculares. Los análisis
muestran ácido úrico 10.1 mg/dl, creatina 1.5
mg/dL. Indique cuál de las siguientes opciones
es FALSA en relación con el posible uso de
alopurinol en este paciente:
1. Su empleo es de segunda elección, cuando han
fracasado los uricosúricos.
2. Su introducción debe demorarse hasta
que se haya resuelto al ataque actual con
antiinflamatorios o con colchicina.
-45-
EXAMEN ETMR 10/17
3. Su introducción debe ser gradual hasta una dosis
que consiga una uricemia inferior a 6 mg/dL.
4. En los primeros meses de tratamiento se
aconseja asociar dosis bajas de colchicina para
prevenir nuevos ataques.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Plantean una pregunta sobre el tratamiento
de la hiperuricemia. Tenemos dos posibilidades para
tratar la hiperuricemia: el alopurinol (inhibidor de la
xantin oxidasa, enzima que participa en la formación
del ácido úrico) o administrar uricosúricos (como la
benzobromarona, que aumentan la eliminación de ácido
úrico a nivel renal), que estarán indicados en aquellos
pacientes con baja excreción renal de ácido úrico que
no tengan contraindicaciones para su uso (nefrolitiasis
o insuficiencia renal). En el caso que nos plantean, el
paciente tiene nefrolitiasis (urolitiasis de ácido úrico), por
lo que los uricosúricos están contraindicados, debiéndole
tratar con alopurinol.
160. Varón de 78 años, diagnosticado de
enfermedad de Wegener que cursó con
afectación pulmonar y renal, actualmente en
remisión y tratamiento con Prednisona (5 mg
/día) y Metotrexate (15 mg/semana). En una
revisión rutinaria el título de los C-ANCA ha
aumentado, el resto de analítica es normal y el
paciente no refiere sintomatología alguna. La
actitud MÁS correcta sería:
1. Aumentar Prednisona a 1 mg/Kg/día y reiniciar
Ciclofosfamida 2mg/Kg/ día.
2. Aumentar Prednisona a 1 mg/Kg/día y añadir
Rituximab.
3. Mantener mismo tratamiento.
4. Añadir Azatioprina a dosis de 2 mg/Kg/día.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En un 50-70% de los pacientes que entran
en remisión pueden producirse recaídas, y en estas
hay que evidenciar claramente que hay actividad de la
enfermedad. La elevación de los ANCAs, sin otros datos
de actividad de la enfermedad (como se comenta en la
pregunta) no anticipa una recaída inmediata siempre, por
lo que no se deben tomar medidas terapéuticas solo por
el nivel de los ANCAs. Aunque la presencia de ANCAs
aumenta el riesgo de recidivas, no es clara su asociación
con la actividad. Es decir, habría que mantener el mismo
tratamiento, realizando a su vez una vigilancia clínica
más estrecha.
161. Una paciente de 33 años acude a la consulta por
presentar artritis migratorias y no erosivas,
además refiere que hace unos 20 días, después
de una exposición solar, le aparecieron en
brazos y región escapular, unas lesiones
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anulares, eritematoedematosas de 2 cm de
diámetro aproximadamente, que apenas le
ocasionan molestias. Ante su sospecha clínica,
¿qué autoanticuerpo le sería de MÁS ayuda?
1. Anti DNA doble cadena.
2. Anti Ro.
3. Anti La.
4. ANA.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En este caso clínico nos están describiendo
un lupus cutáneo subagudo, tanto por la afectación
dermatológica como por su asociación a las formas
mayoritariamente articulares. El autoanticuerpo que más se
asocia a este tipo de afectación son los anticuerpos anti Ro.
162. ¿Cuál de los siguientes órganos se afecta
clínicamente con MENOR frecuencia en
pacientes con PAN clásica?
1. Riñón.
2. Nervios periféricos.
3. Piel.
4. Sistema nervioso central.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda que la PAN clásica es una
vasculitis sistémica necrotizante que puede afectar a casi
cualquier órgano, con excepción del pulmón. En orden de
frecuencia, los órganos más afectados son:
-El riñón (70%), con desarrollo de insuficiencia renal
e HTA.
-El músculo-esquelético (64%), con artralgias,
mialgias o artritis.
-El SN periférico (51%) con neuropatía periférica o
mononeuritis múltiple.
-El tubo digestivo (44%) con dolor abdominal o
hemorragias, infartos, perforaciones, etc.
-En la piel (43%), es típica la aparición de púrpura,
nódulos, livedo, Raynaud, etc.
-A nivel cardíaco (36%), con ICC, infarto o pericarditis.
-Respecto al génitourinario (25%), dolor testicular u
ovárico.
El SNC se afecta con poca frecuencia, y en caso de
producirse sería debido a ACVs (no se trata de una lesión
directa del parénquima cerebral, sino de sus vasos).
164. Una mujer de 60 años consulta porque
163. En 1988, el Colegio Americano de
Reumatología estableció unos criterios de
clasificación, que son muy útiles para el
diagnóstico de la artritis reumatoide. Señale
cuál es INCORRECTO en la lista que se
enumera:
1. Artritis de tres o más áreas articulares.
2. Simetría de las manifestaciones articulares.
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EXAMEN ETMR 10/17
3. Rigidez matutina de, al menos, un cuarto de
hora de duración.
4. Factor reumatoide positivo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La clasificación para la artritis reumatoide
ha sido recientemente revisada por la ARA con los
criterios descritos a continuación. Un paciente tiene AR
si presenta al menos 4 de los siguientes 7 criterios. Los
criterios del 1 al 4 deben estar presentes por al menos seis
semanas:
1. Rigidez matutina: Rigidez matutina en y alrededor
de las articulaciones de al menos una hora de duración
antes de su mejoría máxima.
2. Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos
tres de ellas tienen que presentar simultáneamente
inflamación de tejidos blandos o líquido sinovial (no
solo crecimiento óseo) observados por un médico; las
14 posibles áreas articulares son las interfalángicas
proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF),
muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas
(MTF).
3. Artritis de las articulaciones de las manos:
Manifestada por inflamación en al menos una
de las siguientes áreas articulares: muñeca,
metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas
proximales (IFP).
4. Artritis simétrica: Compromiso simultáneo de las
mismas áreas articulares (como se exige en 2) en ambos
lados del cuerpo (se acepta la afección bilateral de
interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas
(MCF) o metatarsofalángicas (MTF) aunque la
simetría no sea absoluta.
5. Nódulos reumatoides: Nódulos subcutáneos, sobre
prominencias óseas o en superficies extensoras o en
regiones yuxtaarticulares, observados por un médico.
6. Factor reumatoideo sérico: Demostración de ‘factor
reumatoide’ sérico positivo por cualquier método.
7. Alteraciones radiográficas: Alteraciones típicas de
artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores
de las manos y de las muñecas, que pueden incluir
erosiones o descalcificación ósea indiscutible
localizada o más intensa junto a las articulaciones
afectas (la presencia única de alteraciones artrósicas
no sirve como criterio).
Como se observa, la opción de respuesta falsa es la
número 3, puesto que precisa de rigidez matutina de al
menos una hora de duración.
desde hace dos meses refiere desarrollo de
una incapacidad para subir escaleras que
ha llegado incluso a impedirle levantarse de
una silla en dos ocasiones. Como hallazgo
relevante se objetiva una coloración lilácea en
sus párpados, y unas lesiones sobreelevadas
sobre el borde de los nudillos. Señale la
afirmación FALSA:
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1. Las lesiones de las manos se denominan
pápulas de Gottron, y son muy específicas de la
dermatomiositis.
2. La aparición reciente y la edad avanzada de la
paciente hacen pensar en una forma primaria de
la enfermedad, por lo que no precisa pruebas
complementarias de rastreo tumoral.
3. Las formas secundarias de dermatomiositis
aparecen asociadas a tumores malignos en más
del 15% de los casos.
4. En caso de requerir la realización de una
biopsia para la confirmación histológica, es
preferible tomar la muestra del músculo, frente
a las lesiones cutáneas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La dermatopolimiositis aparece en mayores
de 18 años, pero las formas rápidamente progresivas, y
de aparición en personas de edad avanzada, típicamente
suelen asociarse a tumores malignos (ovario, melanoma,
LNH, mama y colon), por lo que ante su sospecha, debe
realizarse un rastreo detallado. Las características más
típicas de la enfermedad son la debilidad muscular
proximal, el eritema liláceo y las pápulas de Gottron.
El diagnóstico definitivo se hace por confirmación
histológica en biopsia muscular. El tratamiento se realiza
con corticoides a dosis altas, y la respuesta al mismo suele
ser muy buena, incluso en las formas secundarias.
165. Mujer de 25 años, que presenta un cuadro de
dos meses de evolución de artritis simétrica
en manos, erupción fotosensible, hipertensión
arterial y febrícula. Analítica: hemograma
con 3.500 leucocitos/mm³, plaquetas
85.000/mm³, creatinina y transaminasas
normales. Anticuerpos antinucleares
positivos 1/320, antiDNA nativo positivo e
hipocomplementemia. ¿Cuál de las siguientes
pruebas aportaría información MÁS
relevante para el manejo de este caso?
1. Radiografía de manos.
2. Determinación de anticuerpos anti Sm.
3. Sistemático de orina.
4. Aspirado de médula ósea.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En esta pregunta nos hablan de un
LES. Además, es diagnóstico confirmado, ya que
cumple criterios suficientes (ANAs, trombopenia,
leucopenia, artritis, lupus cutáneo agudo en forma de
fotosensibilidad). La opción de respuesta correcta es la 3,
ya que nos interesa saber si está afectado el riñón, aunque
nos dicen que la Cr es normal, pero podemos tener una
afectación en la que esta Cr sea normal y tengamos ya
proteinuria. Recuerda que la creatinina sérica es normal
hasta que el filtrado glomerular desciende más del 50%,
-47-
EXAMEN ETMR 10/17
por lo que no descarta afectación renal. Por eso tenemos
que dirigir nuestros esfuerzos a buscar una posible
nefropatía lúpica y, eventualmente, clasificarla entre las
múltiples formas que existen. La opción que nos ofrece
dudas es la 2, pero en realidad es redundante. Ya tenemos
criterios de sobra para el diagnóstico de LES, aunque los
Ac anti-Sm sean los más específicos de LES. La opción
1 no aporta nada al manejo, ya que la placa no nos va a
decir cómo de agresivos hemos de ser con el tratamiento.
La opción 4 no nos dice como hemos de manejar la
enfermedad ni nos aporta datos característicos de LES.
166. Un varón de 37 años comienza en el seno de un
brote de su enfermedad lúpica con alteraciones
del comportamiento. Un psiquiatra valora el
cuadro como presunta psicosis lúpica. Señale
el enunciado INCORRECTO:
1. Hasta el 60% de los pacientes con LES
presentan algún tipo de alteración del sistema
nervioso.
2. El LCR suele mostrar elevación de proteínas y
células mononucleares.
3. La RMN es la técnica de imagen más sensible,
aunque los cambios detectados suelen ser
inespecíficos.
4. Una vez tratado correctamente el proceso, no se
observan recidivas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El 60% de los pacientes con LES presentan
alguna alteración del sistema nervioso, pudiéndose
afectar cualquier región del encéfalo, meninges, médula
espinal y nervios craneales o periféricos. En el 50% de
los pacientes, se observan alteraciones en el LCR con
elevación de proteínas y células mononucleares. La RMN
es la técnica más sensible para detectar lesiones agudas
o crónicas en el LES. Los pacientes con lesiones focales
tienen más posibilidades de que la RMN sea positiva que
aquellos con manifestaciones difusas. La TAC es útil para
descartar hemorragia o una lesión ocupante de espacio.
La angiografía permite detectar vasculitis y oclusiones
o émbolos vasculares. Habitualmente, los problemas
neurológicos mejoran con el tratamiento (con excepción
de los déficits secundarios a infartos). Sin embargo, las
recidivas se observan en la tercera parte de los pacientes.
Esto podrías haberlo intuido con relativa facilidad, ya que
el lupus es una enfermedad que cursa en brotes.
167. ¿Cuál de los siguientes fármacos
antihipertensivos sería el MENOS indicado
en un paciente hipertenso con antecedentes
de artritis gotosa?
1. Hidroclorotiazida.
2. Amlodipino.
3. Losartán.
4. Enalaprilo.
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Respuesta correcta: 1
Comentario: Lo más inadecuado sería la administración
de diurético que eleva la uricemia mientras que, por el
contrario, hay algún antihipertensivo que puede ser
beneficioso para los pacientes con gota por su efecto
uricosúrico, como el Losartán o los antagonistas del
calcio.
168. Ante una persona que presenta una abolición
del movimiento del quinto dedo con una atrofia
de la musculatura de la eminencia hipotenar y
una debilidad para juntar y separar los dedos
entre sí, ¿qué lesión sospecharemos?
1. Lesión del nervio radial.
2. Lesión del nervio circunflejo.
3. Lesión del nervio cubital.
4. Lesión del nervio mediano.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El nervio cubital, al lesionarse, presenta las
siguientes manifestaciones:
- Sensitivas: Hipoestesias y parestesias en el tercio
cubital de la palma de la mano, mitad cubital del dorso,
quinto dedo y mitad cubital del cuarto.
- Motoras: Dependen del carácter proximal o distal de
la lesión:
· Distal: Dificultad para mover el quinto dedo,
para separar y juntar los dedos, hiperextensión
de las metacarpofalángicas con flexión de las
interfalángicas del cuarto y quinto dedo. Signo de
Froment positivo.
· Proximal: al cuadro descrito se añade la dificultad
para la flexión de la muñeca.
169. ¿Qué diagnóstico sospecharía ante una lesión
ósea solitaria en la diáfisis tibial de una
mujer de 45 años con imagen radiográfica
multiloculada?
1. Sarcoma de Ewing.
2. Tumor de células gigantes.
3. Adamantinoma.
4. Metástasis de carcinoma de mama.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El adamantinoma es un tumor de estirpe
dudosa, que suele aparecer en la diáfisis tibial (90%
de los casos), entre los 25- 45 años. Sus características
radiológicas son muy típicas, produciendo una imagen
radiolúcida ‘en pompa de jabón’. Debes tener cuidado y
no confundir el adamantinoma con el tumor de células
gigantes. éste puede producir también una imagen
multiloculada, pero aparece en la epífisis, no en la diáfisis.
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EXAMEN ETMR 10/17
170. Una paciente de 37 años consulta por dolor
articular en rodillas, tobillos, codos, muñecas
y articulaciones pequeñas de las manos y de
los pies, de cuatro meses de evolución, con una
rigidez matutina de seis horas de duración.
En la exploración se observa una poliartritis,
con derrame prominente en ambas rodillas,
así como nódulos subcutáneos en los codos.
En el estudio realizado, presenta un aumento
importante de la velocidad de sedimentación
y la proteína C reactiva, factor reumatoide
positivo, y varias erosiones radiológicas en los
carpos. De los fármacos que pueden emplearse
para esta enfermedad, señale cuál precisa la
realización de un Mantoux PREVIAMENTE
a su utilización:
1. Sulfasalazina.
2. Infliximab.
3. Metotrexato.
4. Sales de oro.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Todos los fármacos anti TNF (infliximab,
etanercept y adalimumab) aumentan la posibilidad de
padecer infecciones y de reactivar una tuberculosis
latente, por eso, antes de administrarlos hay que hacer
una Rx de tórax y un Mantoux.
171. Paula es una joven de 14 años, sin antecedentes
personales de interés, que es remitida
al Servicio de Urgencias por el 061, por
deformidad externa e impotencia funcional
en la rodilla derecha. Nos cuenta que
mientras jugaba al voleibol, al lanzarse a por
la pelota ha golpeado el suelo con la rodilla,
mientras ésta se encontraba flexionada. Al
valorar la rodilla contralateral, apreciamos
un valgo moderado de rodilla junto con una
discreta laxitud ligamentosa. En el estudio
radiográfico simple se evidencia una luxación
de rótula. Sobre la luxación de rótula, ¿cuál
de las siguientes afirmaciones NO es cierta?
1. Suele ser interna.
2. No es infrecuente que a su llegada a Urgencias el
propio paciente haya autorreducido la luxación,
siendo la maniobra de aprehensión positiva.
3. La rodilla permanece en ligera flexión.
4. Puede asociarse a una fractura osteocondral.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La luxación de rótula es una lesión frecuente
en mujeres preadolescentes. La rodilla suele permanecer
en ligera flexión (derrame en ocasiones) y puede asociarse
con una fractura osteocondral (choque fémororrotuliano).
Las luxaciones recidivantes incapacitantes y que no
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mejoran con tratamiento rehabilitador son subsidiarias
de tratamiento quirúrgico de realineación de aparato
extensor. Cuando una rótula se luxa lo hace hacia externo,
por encima del cóndilo femoral externo, por lo que la
opción de respuesta 1 es falsa.
172. Si realizamos una tomografía computarizada
craneal a un chico de 21 años que, desde
hace tres años, presenta retraimiento social,
abandono de sus actividades académicas,
soliloquios, descuido en el aseo personal y
mantenimiento de posturas extrañas durante
largo tiempo, podremos encontrar:
1. Atrofia de la cabeza del núcleo caudado.
2. Imagen de hipercaptación en los ganglios
basales.
3. Disminución de los cuerpos mamilares.
4. Dilatación ventricular.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El caso clínico nos describe una posible
esquizofrenia, en la que se combinan síntomas
negativos (retraimiento social, descenso del rendimiento
académico, abandono del aseo), y positivos (soliloquios,
posturas extrañas). El hallazgo radiológico mediante
técnicas de imagen estructural (TC y RM) más frecuente
en estos pacientes es el aumento del tamaño de los
ventrículos cerebrales, aunque se describen más de 100
anomalías asociadas a la enfermedad. Actualmente se
está investigando la esquizofrenia mediante técnicas
de imagen funcional (SPECT, PET, RM- funcional
con espectroscopia); cuando se evidencian síntomas
psicóticos, se suele producir un aumento de la actividad
(vascular, metabólica) en los ganglios basales (debida a
un aumento de actividad dopaminérgica); cuando existen
síntomas negativos o depresivos intensos, se produce
una reducción de la actividad en regiones frontales. La
atrofia del núcleo caudado es propia de la enfermedad de
Huntington. La disminución del tamaño de los cuerpos
mamilares se describe en la encefalopatía de Wernicke,
sobre todo cuando progresa hasta producir un trastorno
amnésico de Korsakov (también aparecen lesiones en
núcleos talámicos).
173. Durante una sesión clínica, un residente
presenta un episodio de caída al suelo sin
alteración de la conciencia al recibir una
“bronca” por parte de su jefe de servicio.
Cuando se recupera, comenta que estos
fenómenos le suceden desde la adolescencia y
que en su familia conoce al menos dos casos
similares; igualmente refiere que a veces
no puede mover parte alguna de su cuerpo,
salvo los ojos al poco de despertarse, lo que
le ocasiona una intensa angustia. Señale la
afirmación ERRÓNEA respecto al cuadro
clínico responsable de lo sucedido:
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EXAMEN ETMR 10/17
1. Se asocia con frecuencia con el haplotipo DR2.
2. Se debe a una alteración en el transporte de
potasio por la membrana neuronal. Narcolepsia.
3. No es raro que presenten alucinaciones
asociadas.
4. El diagnóstico se confirma mediante el estudio
neurofisiológico del sueño.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre
la narcolepsia, que es el diagnóstico que corresponde
a este cuadro. Sobre esta enfermedad debes saber lo
imprescindible para reconocerla ante un caso clínico, que es
la forma más fácil de preguntarla. El cuadro típico consiste
en la combinación de ataques de sueño irremediables
y cataplejía o pérdida brusca de tono muscular con las
emociones. Otros fenómenos asociados son la parálisis del
sueño y las alucinaciones asociadas al sueño. El cuadro
completo se da solo en un 14% de los casos, pero la mayoría
de los pacientes presentan varios síntomas a la vez. Los
fenómenos catapléjicos pueden aparecer de forma brusca,
en relación con momentos de elevado estrés emocional,
sin que disminuya el nivel de conciencia. Esto es debido
a la inserción brusca de un fenómeno REM en vigilia. El
tratamiento de estos síntomas se hace con antidepresivos
porque reducen la aparición del REM. La narcolepsia suele
diagnosticarse en jóvenes con cierta agrupación familiar
y claros factores genéticos asociados. El diagnóstico
definitivo se establece mediante polisomnografía.
174. Varón de 25 años, soltero y de nivel
socioeconómico alto. Acude a consulta de
psiquiatría por un cuadro caracterizado
por: emplear horas antes de acostarse en
comprobar que ha cerrado la espita del gas y
las luces de casa, considerar que los objetos de
su escritorio deben estar en una determinada
posición. Para aliviar esta necesidad de tener
todo en orden y como quiere, tamborilea diez
veces sobre una mesa de madera y después
se queda tranquilo. Tiene un estado anímico
triste y empieza a sentirse desbordado por la
situación. ¿Cuál sería su diagnóstico?
1. Distimia.
2. Trastorno obsesivo.
3. Esquizofrenia simple.
4. Fobia específica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un caso típico de trastorno
obsesivo compulsivo. En este caso, el paciente presentaría
obsesiones de duda (miedo de no haber hecho las cosas
correctamente) y compulsiones de comprobación, así
como rituales de orden. Las obsesiones son pensamientos
egodistónicos, por lo que el paciente no se siente a gusto
con ellas.
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175. Varón de 24 años, sin antecedentes personales de
interés, que tras acabar la carrera universitaria,
al poco de comenzar a trabajar en una empresa
nueva, en un curso de preparación, con otros
compañeros, comenzó a tener una “sensación
de extrañeza”, como él mismo la calificó, con
palpitaciones y opresión torácica. De hecho, el
paciente pensó que estaba sufriendo un infarto,
“que se moría”, motivo por el que acudió a
Urgencias, donde tras explorarle le comunicaron
que había sufrido una crisis de ansiedad. Aunque
le pautaron tratamiento, el paciente refería que,
además de sentirse “como adormilado”, notaba
“que eso seguía ahí, agazapado, esperando a salir
de nuevo a la menor ocasión”. Desde entonces
ha comenzado a evitar ciertas actividades que
anteriormente no suponían ningún problema:
montar en bicicleta (“en cuanto me subo comienzo
a pensar que puede ocurrir lo peor, comienzo a
sentir esa angustia y tengo que dejarlo”), subir
en ascensor, ir al cine, etc. Aunque las crisis
se han repetido en algunas de las situaciones
descritas anteriormente, también refiere que han
aparecido de forma inesperada, por lo que cada
vez “hago menos cosas, me siento muy limitado”.
Con respecto al trastorno de pánico, es FALSO
que:
1. Las primeras crisis suelen aparecer en la
adolescencia o la juventud, típicamente de
forma espontánea.
2. Las benzodiacepinas son los fármacos de
elección para la prevención de las crisis.
3. Son complicaciones típicas la agorafobia y las
preocupaciones hipocondríacas.
4. En los pacientes que lo padecen, está
incrementado el riesgo de depresión mayor,
alcoholismo y suicidio.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Un largo caso clínico que concluye con
una pregunta directa sobre el trastorno de pánico. Ante
un trastorno de pánico hay que tener claras las fases del
tratamiento:
1) En primer lugar hay que ‘atajar’ la crisis en su
momento agudo. Este tratamiento se basa en el control
de la hiperventilación y el uso de una benzodiacepina.
2) Para el tratamiento profiláctico podremos usar un
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
3) Para las complicaciones psicológicas (agorafobia,
ansiedad anticipatoria, preocupaciones hipocondríacas)
recurriremos a las terapias cognitivo-conductuales.
176. Ante un paciente comatoso, con pupilas
mióticas y depresión respiratoria, con
antecedentes de abuso de drogas ilegales y en
el que se han descartado lesiones neurológicas
con las pruebas de imagen, señale el
diagnóstico MÁS probable:
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EXAMEN ETMR 10/17
1. Botulismo.
2. Abuso de cocaína.
3. Sobredosis de heroína.
4. Intoxicación por LSD.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La tríada coma, miosis y depresión
respiratoria nos orienta a una intoxicación por opioides.
La heroína es el opioide más utilizado de forma ilegal,
aunque las políticas de control sobre su producción
han reducido mucho su presencia en el mercado. Es
importante que te des cuenta de un detalle importante:
‘se han descartado lesiones neurológicas mediante
pruebas de imagen’. Recuerda que las lesiones pontinas
pueden producir pupilas intensamente mióticas. Están
descartando alteraciones estructurales (hemorragia,
traumatismo craneoencefálico, etc.) que pudieran
justificar la alteración pupilar del paciente. El resto de
sustancias NO producen los síntomas descritos.
177. Un paciente defiende que sus padres han
sido sustituidos por unos dobles, idénticos
físicamente, que intentan asesinarle. ¿Qué
nombre clásico recibe este problema?
1. Síndrome de Capgras.
2. Síndrome de dobles subjetivos.
3. Delirio de Frégoli.
4. Intermetamorfosis.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos describen un síndrome de Capgras, uno
de los síndromes por falsa identificación. En este caso se
trata de la creencia de que personas allegadas al paciente
han sido sustituidos por unos dobles idénticos físicamente
que suelen tener la intención de hacerle daño.Vamos a ver
el resto de opciones de respuesta:2. -En el síndrome de los
dobles subjetivos el paciente cree que existe un doble de sí
mismo que actúa de forma independiente, suplantando su
identidad, llegando en ocasiones a defender que existen
múltiples clones.3.- En el delirio de Frégoli el paciente cree
que el perseguidor va adoptando la forma de diferentes
personas de su entorno.4.-En la intermetamorfosis varias
personas han cambiado su identidad, manteniendo su
apariencia.
178. Los fármacos que actúan sobre el sistema
cannabinoide se están investigando para
diversas indicaciones médicas, pero solamente
en una de las siguientes están oficialmente
autorizados en España. Señálela:
1. Obesidad.
2. Analgesia.
3. Espasticidad.
4. Vómitos.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: El primer cannabinoide comercializado en
España fue el rimonabant, un agonista inverso del receptor
CB1 empleado como anorexígeno en pacientes con
obesidad; sin embargo fue retirado del mercado al cabo de
pocos años por dudas sobre su seguridad. Una combinación
de THC y cannabidiol (antagonista cannabinoide) es el
único cannabinoide autorizado en España (Sativex©),
para el alivio de la espasticidad grave en la esclerosis
múltiple. En otros países existen preparados cannabinoides
(agonistas o antagonistas) autorizados como analgésicos,
estimulantes del apetito o antieméticos; incluso se propone
su uso en el glaucoma crónico dada la capacidad de algunos
cannabinoides de reducir la presión intraocular.
179. ¿Cuál de los siguientes efectos NO es típico de
los opiáceos?
1. Supresión de la tos.
2. Náuseas y vómitos.
3. Estreñimiento.
4. Disminución del tono del esfínter vesical.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda que el efecto de los opiáceos es
similar sobre los tractos gastrointestinal y génitourinario,
por lo que sí producen estreñimiento, y también causan
retención de orina, debido a un aumento del tono del
esfínter vesical. También aumentan el tono del esfínter
de Oddi, por lo que deben evitarse en caso de colecistitis.
180. Mujer de 60 años que acude a la consulta del
ginecólogo tras haber notado “una dureza”, no
dolorosa, en la mama derecha. Tras explorar
a la paciente solicitamos una mamografía, que
resulta sugerente de malignidad. Como paso
siguiente se programa una biopsia, que nos da
el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante
con receptores hormonales estrogénicos
positivos. Dado el resultado, y tras realizar
un estudio de extensión que resulta negativo,
se decide la extirpación quirúrgica del
tumor. Tras el estudio anatomopatológico de
la pieza, que confirma lo encontrado en la
biopsia, decidimos iniciar tratamiento con
Tamoxifeno. El perjuicio FUNDAMENTAL
del tamoxifeno aparece en:
1. Mama.
2. Hueso.
3. Hipotálamo.
4. Endometrio.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta fácil sobre el tratamiento del
cáncer de mama. Dentro del tratamiento coadyuvante,
-51-
EXAMEN ETMR 10/17
contamos con la hormonoterapia, y dentro de ésta, el
tamoxifeno es el fármaco de primera línea. El tamoxifeno
es un fármaco modulador de los receptores de estrógenos
(SERM), con lo que tendrá un efecto estrogénico en
algunos receptores (como en el endometrio, aumentando
el riesgo de hiperplasia). Dicha hiperplasia es la causante
muchas veces del cambio del tamoxifeno a un inhibidor
de la aromatasa (letrozol, anastrozol), ya que éstos no
producen hiperplasia endometrial. El tamoxifeno, al ser
un SERM, tiene efecto antiestrogénico en la mama, de ahí
que sea usado en el cáncer de mama.
181. Acude a Urgencias una paciente de 28
años con amenorrea de nueve semanas por
metrorragia menor que una regla, sin dolor.
Le solicita un test de embarazo, que es
positivo. En la exploración ginecológica se
objetivan restos hemáticos escasos en vagina,
sin sangrado activo, cérvix cerrado. En la
ecografía transvaginal se objetiva una vesícula
gestacional de 18 mm con un embrión de 3
mm en el que no se objetiva latido cardiaco.
Señale la opción INCORRECTA:
1. Se trata de una amenaza de aborto; por lo
tanto, trataremos con reposo relativo y control
ecográfico en 7-10 días.
2. Este cuadro suele aparecer en el 20% de las
pacientes.
3. Practicaremos legrado evacuador al tratarse de
un aborto diferido, ya que no hay latido.
4. La amenorrea no coincide con la datación
ecográfica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En este caso clínico se plantea una gestación
de 9 semanas en la que el embrión corresponde como a 6
semanas y empieza a sangrar. En la ecografía se ve embrión
de 3 mm sin latido. Para que un embrión deba tener latido
obligatoriamente debe ser mayor de 5 mm (en ese caso,
si no tiene latido y es > 5 mm, es un aborto diferido).
Por tanto, al ser < 3 mm, entra dentro de lo normal que
no tenga movimiento cardiaco. Así, lo etiquetaremos
de amenaza de aborto, debiendo recomendar reposo, se
pueden pautar gestágenos y repetir la ecografía en unos
días para ver que el embrión es > 5 mm y presenta latido.
Si al repetir la ecografía no fuera así, sería un aborto
diferido. Las amenazas de aborto aparecen en el 20- 25%
de las pacientes.
182. Una paciente de 30 años, que consulta
por amenorrea secundaria, presenta unas
concentraciones plasmáticas basales de:
FSH 2 mU/ml, LH 1,5 mU/ml, prolactina 9
ng/ml. Tras la administración de acetato de
medroxiprogesterona, 10 mg por día durante
cinco días, no se observa sangrado vaginal. En
cambio, tras la administración de estrógenos
equinos conjugados, 1,25 mg por día durante
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25 días, aparece una menstruación. De las
siguientes causas de amenorrea, ¿cuál es
la que MÁS se corresponde con el cuadro
clínico?
1. Síndrome del ovario poliquístico.
2. Fallo ovárico autoinmune.
3. Prolactinoma hipofisario.
4. Tumor cerebral.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una amenorrea de origen central (sea
hipotalámica o por tumor cerebral) produce una
disminución de las gonadotropinas, y se produce sangrado
al administrar estrógenos y progesterona. El resto de las
opciones no son coherentes con lo que nos cuentan:
- Los valores de LH y FSH no son orientativos de un
SOP. Además, sangraría con progesterona, ya que el
mecanismo es la anovulación.
- El fallo ovárico autoinmune elevaría las
gonadotropinas.
- La cifra de PRL no corresponde a un prolactinoma.
183. El síntoma MÁS precoz que aparece en la
colestasis intrahepática del embarazo es:
1. Prurito.
2. Ictericia.
3. Lesiones cutáneas.
4. Nerviosismo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La colestasis intrahepática del embarazo
también ha sido denominada ictericia recurrente del
embarazo, hepatosis colestásica o ictericia gravídica.
Dicha enfermedad ocurre en mujeres sanas durante
el embarazo y se suele resolver después del parto sin
ninguna secuela hepática. Esta hepatopatía gravídica suele
ocurrir en el segundo o tercer trimestre, y se caracteriza
clínicamente por la presencia de prurito (primero en
aparecer), ictericia o ambos sin otra disfunción hepática
importante. Desde el punto de vista analítico, suele haber
elevación del colesterol y de la fosfatasa alcalina, datos
coherentes con un cuadro de colestasis.
184. Señale la opción INCORRECTA con respecto
a la infección por virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) y gestación:
1. La cesárea programada no reduce la tasa de
transmisión vertical del virus.
2. Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de
realizar tratamiento antirretroviral, sea cual sea
su estadío de la enfermedad, con la finalidad de
prevenir la transmisión vertical del virus.
3. La transmisión vertical del virus se asocia a la
carga viral materna.
-52-
EXAMEN ETMR 10/17
4. Las mujeres infectadas por el VIH tienen un
mayor riesgo de presentar abortos espontáneos,
muerte fetal intraútero y retraso del crecimiento
intrauterino.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta pregunta revisa algunos aspectos básicos de
la transmisión vertical de la infección VIH. La realización de
una cesárea programada es una de las medidas más eficaces
para disminuir el riesgo de infección en el recién nacido (la
opción 1 es falsa). Recuerda que también se recomienda
la administración de profilaxis intraparto con zidovudina
(AZT) por vía intravenosa, así como de AZT por vía oral
al recién nacido durante las primeras 4-6 semanas de vida.
Como el riesgo de transmisión es directamente proporcional
a la carga viral materna, en caso de que la gestante presente
una carga viral controlada (menos de 1.000 copias/mL) en
la semana 34-36, se puede realizar el parto por vía vaginal,
minimizando la instrumentación del mismo y la duración
del período expulsivo. De ahí que resulte crucial el cribado
sistemático de la infección en toda gestante y el inicio precoz
del tratamiento antirretroviral.
185. Paciente de 62 años, con antecedente de
cáncer de mama y en tratamiento actual con
tamoxifeno, es remitida por su ginecólogo
privado, informando una ecografía
transvaginal de un endometrio de 11 mm,
altamente vascularizado y con bajos índices
de resistencia en el estudio Doppler. Tras
repetir la ecografía y confirmar los hallazgos,
¿qué actitud sería la MÁS adecuada?
1. Informar a la paciente de la normalidad de
los hallazgos en una paciente que está siendo
tratada con tamoxifeno y seguir controles
habituales.
2. Proponer dejar el tamoxifeno o cambiarlo por
otro tratamiento y realizar nuevo control dentro
de tres meses.
3. Informar que el tamoxifeno no tiene nada
que ver con los hallazgos observados en la
ecografía.
4. Informar que el tamoxifeno tiene un efecto
estrogénico a nivel del endometrio y puede ser
el responsable de los hallazgos ecográficos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El tamoxifeno usado como tratamiento
complementario en el cáncer de mama, es un modulador
selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) que actúa
como antagonista en la mama, pero como agonista en el
endometrio. Por ese motivo, el tratamiento con tamoxifeno
es un factor de riesgo para el cáncer de endometrio y,
si se encuentra una imagen patológica en la ecografía
(endometrio > 5 mm en la paciente menopáusica), estará
indicado realizar un diagnóstico histológico.
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186. Secundípara de 40 semanas de gestación que
ingresa por trabajo de parto. En el registro
cardiotocográfico se observa una frecuencia
cardiaca de 110 lpm, con baja variabilidad y
desaceleraciones variables frecuentes. ¿Cuál
de las siguientes actuaciones estará indicada?
1. Continuar con la monitorización, ya que está
dentro de la normalidad.
2. Aumentar el goteo de oxitocina para acelerar la
dilatación.
3. Realizar microtoma de sangre fetal.
4. Realizar una cesárea urgente por sufrimiento
fetal.
Respuesta correcta: 3
189. Paciente de 67 años, con antecedente de
Comentario: En una paciente que está de parto cuando el
registro cardiotocográfico se altera y nos hace sospechar
la presencia de una pérdida del bienestar fetal como en
el caso que nos plantean, está indicada la microtoma
de sangre fetal, ya que este método bioquímico nos
permitirá confirmar o descartar dicho sufrimiento fetal.
Los hallazgos anómalos en el registro cardiotocográfico
que nos describen son la bradicardia fetal, la ondulatoria
baja y las desaceleraciones variables.
187. Con ecografía vaginal, ¿a partir de cuánto
tiempo desde de la concepción es posible ver
un embrión con latido cardiaco?
1. Entre 14 y 21 días.
2. Entre 21 y 28 días.
3. Entre 28 y 35 días.
4. Entre 35 y 42 días.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Mediante ecografía transvaginal somos
capaces de visualizar el embrión a partir de la quinta
semana de amenorrea, y unos días más tarde ya es posible
detectar latido cardiaco. La única clave para no fallar esta
pregunta es darte cuenta de que no preguntan tiempo de
amenorrea, que contaríamos a partir de la fecha de la
última regla de la mujer, sino tiempo desde la concepción,
que ocurre al menos 14 días después de la menstruación,
ya que hasta ese momento no se produce la ovulación y
por tanto la posibilidad de embarazo. Por este motivo la
respuesta sería la visualización del latido cardiaco entre
21 y 28 días.
188. Paciente de 34 años, tercípara, gestante de 39
años que tras seis horas con trabajo de parto
comienzan a aparecer DIPS tipo II asociados a
una ondulatoria baja y taquicardia fetal. Usted
le realiza una microtoma fetal obteniendo
resultado de 7,18. Condiciones obstétricas:
dilatación completa, Occípitoiliaca izquierda
anterior, II plano. ¿Qué haría a continuación?
-53-
EXAMEN ETMR 10/17
1. Cesárea.
2. Fórceps.
3. Ventosa.
4. Espátulas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El resultado del pH es patológico, nos indica
la existencia de acidosis fetal y por tanto nos marca nuestra
actitud de extracción fetal inmediata. Si volvemos a las
condiciones obstétricas (dilatación completa, II plano), lo
más rápido es una cesárea. El parto instrumental posible
en un II plano es la ventosa, pero no es un método rápido
y por lo tanto válido en casos de sufrimiento fetal como
en esta pregunta.
menopausia a los 55 años, tres gestaciones con
tres partos eutócicos, diabetes tipo 2 de seis
años de evolución, tratamiento con nifedipino
por hipertensión arterial. Consulta por
cuadro de metrorragia escasa intermitente
de dos meses de evolución. En la exploración
ginecológica se aprecian unos genitales
externos sin lesiones, un cérvix uterino de
aspecto atrófico, un útero y anejos normales a
la palpación y un estudio citológico de cérvix
normal. En el estudio ecográfico transvaginal
se aprecia un endometrio hiperecogénico de
7 mm. ¿Cuál de las siguientes pruebas es la
MÁS indicada y con MAYOR sensibilidad
para establecer un diagnóstico?
1. Conización de cérvix.
2. Citología endometrial.
3. Histeroscopia y biopsia de endometrio.
4. Resonancia nuclear magnética de pelvis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La paciente presenta una metrorragia
postmenopáusica y ante esta clínica es obligatorio
descartar patología fundamentalmente a nivel
endometrial. Además, debes fijarte que la paciente
presenta dos factores de riesgo de cáncer de endometrio:
diabetes e hipertensión. No solo la clínica nos pone en
sospecha de una patología a nivel del endometrio, sino
también la ecografía transvaginal realizada en la que se
objetiva un engrosamiento endometrial. Recuerda que en
las mujeres postmenopáusicas el endometrio es atrófico
por lo que en la ecografía se visualiza como una fina
línea hiperrefringente < 5 mm de espesor. La prueba que
nos aporta un diagnóstico adecuado y, además con una
elevada sensibilidad, es la biopsia endometrial guiada por
histeroscopia, ya que nos permite visualizar la cavidad
uterina y confirmar si existe o no alguna lesión, así como
dirigir la biopsia optimizando los resultados, sobre todo
cuando se compara con el legrado fraccionado (que se
trata de una biopsia a ciegas del endometrio).
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190. Todos los siguientes son factores de mal
pronóstico en el cáncer de mama, EXCEPTO:
1. Edad > 35 años.
2. Gestación.
3. Cáncer inflamatorio.
4. Receptores estrogénicos negativos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta que trata sobre los factores
pronósticos del cáncer de mama. El cáncer de mama es
de los pocos cánceres cuyo pronóstico es peor a edades
tempranas de la vida (<35 años), siendo especialmente
maligno en este rango de edad, por lo que la opción 1
es la que debemos señalar. La ausencia de receptores
estrogénicos, el cáncer de mama en una gestante y el cáncer
inflamatorio, son también factores de mal pronóstico.
191. ¿Qué tipo de carcinoma mamario es
ESPECIALMENTE DIFÍCIL de detectar por
mamografía?
1. Tumor escirro.
2. Tumor medular.
3. Comedocarcinoma.
4. Carcinoma inflamatorio.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El carcinoma medular de mama es una
variedad histológica poco común. Se caracteriza por una
corona de linfocitos que rodea al tumor. El pronóstico
es más favorable que en el resto de los carcinomas
mamarios, y tiene la peculiaridad de ser radiológicamente
poco expresivo en las mamografías.
192. Enfermo de 78 años que presenta debilidad
progresiva. Su hemograma es el siguiente:
leucocitos 5.5 x 10^9/l, hemoglobina 7 g/
dl, VCM 105 fl, plaquetas 50 x 10^9/l,
reticulocitos 30 x 10^9/l. El estudio de médula
ósea demuestra un 8% de blastos. ¿Cuál es el
diagnóstico del paciente?
1. Anemia refractaria sideroblástica.
2. Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 1.
3. Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 2.
4. Leucemia aguda mieloblástica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La anemia macrocítica en un anciano sugiere
mielodisplasia, aunque es evidente que también es posible la
anemia megaloblástica. La clave es el resultado de un exceso
de blastos en médula ósea (igual o mayor a 5%). La AREB- 1
presenta un porcentaje de blastos medulares entre 5% y 9%,
la AREB- 2 de 10% a 19% y la LAM igual o superior al 20%.
-54-
EXAMEN ETMR 10/17
193. Un varón de 12 años está siendo estudiado
en su consulta por anemia. En ese momento
presenta 9 g de hemoglobina, VCM de 89
fl, CHCM de 41 g/dl, 6.500 leucocitos con
fórmula normal, 268.000 plaquetas, 72.000
reticulocitos por mm³. Como hallazgos en la
bioquímica destacan una LDH en el doble del
valor normal y un aumento de bilirrubina,
a expensas de bilirrubina indirecta. En la
exploración llama la atención una discreta
palidez mucocutánea, subictericia conjuntival,
esplenomegalia de 3 cm y una lesión ulcerosa
en el tobillo izquierdo. Preguntado por sus
antecedentes personales y familiares, refieren
dos episodios de ictericia y dolor abdominal
a los 6 y 10 años que no fueron estudiados.
Su madre ha sido colecistectomizada por
litiasis biliar de repetición y dos de sus cuatro
hermanos refieren estar siendo estudiados por
anemia en otro hospital. A la vista de todos
estos datos, las pruebas complementarias
MÁS adecuadas de entre las siguientes, son:
1. Frotis de sangre periférica, test de Coombs
directo e indirecto.
2. Medida de los niveles séricos de hierro,
transferrina y ferritina.
3. Frotis de sangre periférica, test de resistencia
globular osmótica.
4. Frotis de sangre periférica, test de Ham y
sacarosa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La elevación de la bilirrubina, la LDH y el
elevado número de reticulocitos deben hacernos pensar en
una anemia hemolítica. Dado que tiene dos hermanos con
anemia y, además, en su familia abundan los episodios de
litiasis biliar, debemos realizar un estudio dirigido hacia
algún tipo de anemia hemolítica hereditaria. Descartando
opciones:
1.- El test de Coombs iría orientado hacia una posible
anemia hemolítica autoinmune, y no hereditaria, lo
que no concuerda con los antecedentes familiares.
2.- La sospecha no es ferropenia.
4.- El test de Ham se utiliza para la hemoglobinuria
paroxística nocturna, aunque actualmente se utiliza la
citometría de flujo sanguínea y se trata de un proceso
adquirido.La única opción razonable sería la 3, que va
dirigida al estudio de una posible esferocitosis.
194. En un paciente con anemia megaloblástica
por déficit de ácido fólico, esperaría encontrar
todo lo siguiente, EXCEPTO:
1. Degeneración combinada subaguda medular.
2. Pancitopenia.
3. Glositis y queilitis.
4. Diarrea.
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Respuesta correcta: 1
Comentario: El déficit de B12 puede producir alteraciones
neurológicas, ya que esta vitamina es necesaria para la
síntesis de mielina. Sin embargo, estas alteraciones no
aparecen en el contexto del déficit de ácido fólico, puesto
que no está implicado en esta función.
195. Enfermo de 48 años ingresado para estudio de
fiebre prolongada no filiada y pérdida de peso
en los dos últimos meses. En la exploración
física está pálido y delgado y no presenta
órganomegalias. En el hemograma destaca
hemoglobina 10 g/dL y VSG 85 mm/h. En TC
abdómino-pélvico se aprecia una gran masa
de localización retroperitoneal. La serología
para VIH es negativa. ¿Cuál es el diagnóstico
MÁS probable?
1. Enfermedad de Hodgkin.
2. Linfoma no hodgkiniano folicular.
3. Linfoma difuso de células grandes.
4. Linfoma Burkitt.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La clínica es compatible con un proceso
agresivo y la localización propia de linfomas no
hodgkinianos. Las últimas opciones cumplen ambos
criterios, pero estadísticamente es mucho más frecuente
el linfoma difuso de células grandes B., que es el más
frecuente de los linfomas no hodgkinianos.
196. Acude al Servicio de Urgencias un hombre de
72 años con una fractura patológica en fémur
izquierdo. Tras la intervención quirúrgica, se
le realiza el estudio diagnóstico para averiguar
la patología subyacente, con los siguientes
hallazgos: hemoglobina 9,5 g/dl, proteínas
totales 11 g/dl, (VN:6-8 g/dl), albúmina sérica
2 g/dl, (VN 3,5-5,0 g/dI) (beta 2 microglobulina
6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/dl), creatinina sérica
1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl). Indique cuáles
serían las pruebas diagnósticas necesarias
para confirmar el diagnóstico MÁS probable:
1. Serie ósea radiológica y aspirado de médula
ósea.
2. Electroforesis sérica y urinaria y pruebas de
función renal.
3. Aspirado de médula ósea y concentración de
calcio sérico.
4. Aspirado de médula ósea y electroforesis sérica
y urinaria.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tanto el enunciado de la pregunta como las
opciones de respuesta nos están aportando suficientes
-55-
EXAMEN ETMR 10/17
pistas e información para reconocer un mieloma múltiple
que, en este caso, se presenta en forma de fractura
patológica. La elección de la opción de respuesta, sin
embargo, no es tan fácil a simple vista, puesto que nos dan
muchas pruebas útiles para el diagnóstico de esta entidad,
de forma que tenemos que encontrar la combinación
correcta. Entre las pruebas que nos proponen, sería
indispensable realizar una electroforesis en sangre y en
orina para encontrar el componente monoclonal define
esta entidad; por lo tanto, la duda razonable estaría
entre las opciones de respuesta 2 y 4. Sin embargo, en
los criterios diagnósticos usados para el diagnóstico del
mieloma múltiple (criterios del SWOG y criterios de
KYLE), la creatinina no aparece como criterio a usar
mientras que la celularidad en médula ósea, sí. Por tanto,
la opción de respuesta correcta sería la 4.
197. ¿Cuál de las siguientes técnicas sería la MÁS
sensible para detectar precozmente una
sobrecarga de hierro?
1. Determinación cuantitativa del hierro en una
muestra de biopsia hepática.
2. Determinación de la ferritina sérica.
3. Determinación del hierro sérico, capacidad total
de fijación del hierro y cálculo de la saturación
de la transferrina.
4. Tinción del hierro en el aspirado de médula
ósea.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta que exige cierta atención.
Nos preguntan por la prueba más sensible para evaluar
precozmente la sobrecarga de hierro, y no el déficit. Piensa
en este paciente como si estuvieras frente al diagnóstico
de hemocromatosis, donde el problema es precisamente
un acúmulo de hierro, y por lo tanto la mejor prueba es
la biopsia hepática (respuesta 1 correcta). Si la pregunta
fuese sobre el déficit de hierro, sí que sería la biopsia de
médula ósea. Las demás opciones forman parte de los
parámetros que utilizamos para estudiar el metabolismo
del hierro, pero su sensibilidad es mucho menor.
198. La púrpura trombocitopénica trombótica es
un proceso microangiopático, al igual que las
siguientes entidades, con la EXCEPCIÓN de:
1. Coagulación intravascular diseminada.
2. Síndrome HELLP.
3. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
4. Carcinoma metastásico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La HPN es una enfermedad clonal de la
médula ósea y no una microangiopatía trombótica como
el resto de procesos (síndrome HELLP del embarazo=
Hemolysis, Enzyme Liver, Low Platelet).
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199. Todas las siguientes enfermedades se pueden
acompañar de esplenomegalia palpable,
EXCEPTO:
1. Mieloma múltiple.
2. Tricoleucemia.
3. Enfermedad de Gaucher.
4. Mielofibrosis con metaplasia mieloide.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es excepcional que el mieloma múltiple
curse con órganomegalia, incluida esplenomegalia, a
diferencia de los linfomas y leucemias linfáticas y las
neoplasias mieloproliferativas crónicas. La mielofibrosis
con metaplasia mieloide y la tricoleucemia se encuentran
entre las enfermedades hematológicas que con mayor
frecuencia generan esplenomegalia masiva.
200. Enferma de 40 años que consulta por síndrome
anémico progresivo. En la exploración
física no se aprecian organomegalias. En el
hemograma se detectan blastos. De entre los
siguientes, ¿cuál es el diagnóstico MENOS
probable?
1. Leucemia aguda mieloide.
2. Leucemia mielomonocítica crónica.
3. Leucemia mieloide crónica.
4. Leucemia linfática crónica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La presencia de blastos en la sangre es
propia de síndromes mielodisplásicos, leucemias agudas
y leucemias crónicas, con la excepción de la LLC, donde
las células tumorales son maduras.
201. Mujer de 55 años que consulta por dolores
óseos y debilidad general. En el hemograma
destaca hemoglobina 8 g/dL, VSG 140 mm/h,
siendo el resto normal. En el resto de estudios,
los resultados son los siguientes: creatinina
sérica 2 mg/dL, componente monoclonal
sérico IgG 5 g/dL, aspirado de médula ósea
con plasmocitosis del 50%. En el tratamiento
de la enfermedad de la paciente, NO se
incluye:
1. Bortezomib.
2. Lenalidomida.
3. Dexametasona.
4. Rituximab.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Evidentemente la paciente presenta un
mieloma múltiple: la plasmocitosis medular superior
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EXAMEN ETMR 10/17
al 10%, el componente M de IgG mayor de 3 g/dL, la
insuficiencia renal, la anemia y el llamativo aumento
de la VSG, son todos datos característicos. La edad
de la paciente hace recomendable el autotrasplante de
progenitores hematopoyéticos, precedido de fármacos
como los citados en diversas combinaciones, pero no de
Rituximab, anticuerpo monoclonal dirigido al antígeno
CD20 que tienen numerosas neoplasias de células B, pero
no el mieloma.
202. En un paciente que consulta por debilidad, en
cuyo hemograma el valor de la hemoglobina
es de 7 g/dL y hay abundantes esquistocitos
en el frotis, ¿cuál será el diagnóstico MENOS
probable?
1. Crisis hemolítica asociada a leucemia linfática
crónica.
2. Síndrome HELLP.
3. Hipertensión arterial maligna.
4. Crisis renal en esclerosis sistémica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La existencia de esquistocitos en el frotis
implica hemólisis traumática y no inmune, que es la
asociada a esferocitos y a la opción de respuesta 1. Las
restantes opciones son microangiopatías trombóticas que
ocasionan hemólisis por trauma eritrocitario con trombos
en la microcirculación.
203. ¿Cuál de las siguientes patologías considera
MÁS IMPROBABLE en una paciente que
refiere pérdida visual en su OD, y presenta un
defecto pupilar aferente relativo en dicho ojo?
1. Obstrucción de arteria central de la retina.
2. Neuropatía óptica isquémica.
3. Neuritis retrobulbar.
4. Catarata.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La presencia de un defecto pupilar aferente
relativo (DPAR, o pupila de Marcus Gunn), es propia
de una patología de la vía visual anterior (nervio óptico
y retina). El defecto pupilar aferente relativo se explora
iluminando las pupilas de forma alterna. Al pasar a
iluminar el lado enfermo, las pupilas experimentarán
una dilatación paradójica. El DPAR es propio de las
neuropatías, pero también la patología retiniana cuando
es severa puede producirlo. Sin embargo una catarata
por densa que sea, no es capaz de producir un DPAR
significativo. Por ello la opción incorrecta es la 4, y es la
que marcamos.
204. Si una persona adulta consulta con la
siguiente exploración funcional pulmonar:
capacidad pulmonar total 110%, VEMS/CV
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30% y difusión pulmonar 25%, el diagnóstico
MÁS probable es:
1. Embolismo pulmonar.
2. Enfermedad intersticial idiopática.
3. Enfisema pulmonar.
4. Sarcoidosis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El aumento de la capacidad pulmonar
total, acompañado de una reducción severa del índice
de Tiffenau (VEMS/CV) es muy sugestivo de una
enfermedad obstructiva, como el enfisema pulmonar.
Si además nos hablan de una mala difusión pulmonar,
encaja todavía mejor. Recuerda que el enfisema, debido
a la destrucción de los vasos de las paredes alveolares,
suele presentar una importante disminución de la DLCO.
Este dato permite diferenciarlo del bronquítico crónico,
dónde la DLCO no se modifica.
205. Un enfermo en tratamiento crónico para
su taquicardia supraventricular empieza
a presentar anorexia, náuseas, tinnitus,
alteraciones visuales, confusión, anemia
hemolítica y, en el ECG, prolongación
del segmento QT asociada a taquicardia
ventricular polimorfa. Sospecharía, como
causante de este cuadro clínico, de uno de los
siguientes fármacos. Señálelo:
1. Amiodarona.
2. Digoxina.
3. Quinidina.
4. Encainida.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de gran dificultad, ya que
requiere conocimientos avanzados de la asignatura.
Los antiarrítmicos son fármacos específicos del aparato
cardiovascular, por lo que es necesario conocer la
clasificación, los efectos secundarios y las indicaciones.
Tenemos a un paciente con taquicardia supraventricular,
que empieza a presentar anorexia, náuseas, tinnitus,
alteraciones visuales, confusión, anemia hemolítica y
prolongación del segmento QT, asociada a taquicardia
ventricular polimorfa. El alargamiento del QT nos haría
pensar en un fármaco del tipo IA, que son la quinidina, la
procainamida y la disopiramida, o también en el sotalol
(grupo III). El único fármaco de estos que aparece es la
quinidina. Estos fármacos, al prolongar el QT, pueden
producir torsade de pointes, responsables en la mayoría
de los casos de los síncopes asociados. La intoxicación
por digoxina daría náuseas, vómitos, diarrea, alteraciones
visuales y arritmias, de las cuales las más frecuentes son
las extrasístoles ventriculares, la taquicardia auricular
con bloqueo AV variable, la taquicardia ventricular y los
bloqueos de la conducción AV, pero no alargan el QT.
-57-
EXAMEN ETMR 10/17
206. ¿Qué antibiótico emplearía para tratar una
infección producida por Escherichia coli,
productor de betalactamasa de espectro
extendido (BLEE)?
1. Amoxicilina-ácido clavulánico.
2. Cefepime.
3. Piperacilina-tazobactam.
4. Meropenem.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En la última década se ha descrito, cada vez
con mayor frecuencia, la infección por enterobacterias
Gram negativas, productoras de betalactamasa de
espectro extendido (BLEE). También es posible encontrar
en la literatura su denominación como betalactamasa de
espectro ampliado (BLEA). Las dos especies en las que
con más frecuencia se han descrito estas betalactamasas,
son Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Como
indica su nombre, son enzimas capaces de escindir el
anillo batalactámico pero, en contra de lo que ocurre
con las betalactamasas habituales, su acción no es
contrarrestada por los inhibidores de betalactamasas
(como el ácido clavulánico, el sulbactam o el tazobactam).
A efectos prácticos, el único grupo de antibióticos
betalactámicos activos frente a este tipo de bacterias son
los carbapenemes: imipenem, meropenem, ertapenem,
doripenem. No se puede emplear para su tratamiento
las penicilinas, las penicilinas asociadas a inhibidor de
betalactamasas, los monobactámicos como el aztreonam,
ni ninguna de las cefalosporinas.
207. ¿Cuál de los siguientes es un antiagregante
plaquetario?
1. Hirudina.
2. Dicumarol.
3. Dipiridamol.
4. Activador tisular del plasminógeno.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencilla, directa acerca de los
antiagregantes plaquetarios, aunque se mezcla con
otro grupo de fármacos, como son los fibrinolíticos,
también muy importantes para el MIR. De todos los
que se exponen, el único antiagregante plaquetario
es el dipiridamol, derivado pirimidopirimidina, con
propiedades vasodilatadoras y antiplaquetarias. Su
mecanismo de acción ha sido tema de controversia, ya
que además de inhibir la enzima fosfodiesterasa (que
favorece el cúmulo intraplaquetar de AMP cíclico),
bloquea el receptor para adenosina (lo que supondría un
estímulo para la adenilciclasa). En dosis altas también
puede estimular directamente la síntesis de prostaciclina.
El dicumarol es un anticoagulante oral que inhibe el
efecto de la vitamina K, y por tanto la síntesis hepática de
los factores II, VII, IX y X; también altera la síntesis de
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proteína anticoagulante C y S, también dependientes de
la vitamina K. Su efecto tarda varios días en producirse
y desaparecer, en contraposición a las heparinas que lo
hacen en horas. El control de medicación anticoagulante
se realiza a través del tiempo de protrombina, que debe
mantenerse entre 1,5 y 2 veces el control, siendo el INR
(más utilizado) una medida de normalización del tiempo
de protrombina internacional, que debe mantenerse entre
2 y 3. La hirudina, a título anecdótico, es un anticoagulante
extraído de las glándulas bucales de la sanguijuela. Este
animal se conoce como Hirudo medicinalis, de ahí el
nombre del fármaco.
208. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA
respecto a los antibióticos betalactámicos?
1. Actúan inhibiendo la formación de la pared
celular.
2. Su principal vía de excreción es la renal.
3. El principal mecanismo de resistencia frente a
ellos es su inactivación por betalactamasas.
4. En general son bacteriostáticos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los betalactámicos son antibióticos
bactericidas que actúan inhibiendo la pared bacteriana por
su fijación a las enzimas que sintetizan el peptidoglicano,
llamados penicillin-binding proteins o PBP. Se
eliminan mayoritariamente por vía renal, la mayoría
de veces inmodificados. El mecanismo de resistencia
a los betalactámicos más frecuente es la síntesis de
unas enzimas que fragmentan el anillo betalactámico,
llamados betalactamasas. En la actualidad, hay
betalactamasas capaces de hidrolizar las cefalosporinas
y los carbapenémicos. Por último, la excelente actividad
bactericida de los betalactámicos hace que sean los
antibióticos de elección para el tratamiento de la mayor
parte de bacterias susceptibles a los mismos.
209. Un paciente de 70 años, operado de cirugía
ortopédica, sin antecedentes patológicos de
interés, se complica con una trombosis venosa
profunda en el postoperatorio. Es tratado
satisfactoriamente con heparina de bajo
peso molecular. Días después, comienza con
anticoagulantes orales. A los cinco días de
comenzar con este tratamiento, se producen
lesiones necróticas en nariz, orejas y glúteos.
Está afebril y con buen estado general.
Histológicamente se objetiva una trombosis
masiva de los capilares y vénulas de la
hipodermis, en las áreas afectas. ¿Cuál le
parece la explicación MÁS razonable?
1. El diagnóstico más probable es una trombosis
inducida por heparina.
2. Se trata de una vasculitis leucocitoclástica de
origen medicamentoso.
-58-
EXAMEN ETMR 10/17
3. Sería interesante investigar un déficit de proteína
C, aunque este cuadro se puede producir sin tal
defecto.
4. Es probable una coagulopatía de consumo en el
contexto de una sepsis nosocomial.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La necrosis cutánea es un efecto secundario
del consumo de anticoagulantes orales que aparece entre
el tercer y el octavo día de tratamiento. Aparece más
frecuentemente en pacientes con déficit de proteína C y S.
210. Un paciente de 77 años está afecto de
cardiopatía isquémica crónica en forma
de angina estable de esfuerzo de tres
años de evolución. ¿Cuál de los siguientes
fármacos que se citan a continuación NO es
antianginoso?
1. Ivabradina.
2. Amlodipino.
3. Ranolazina.
4. Tolvaptan.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Tolvaptan es un antagonista de la vasopresina,
indicado en el tratamiento de la hiponatremia secundaria
al trastorno de secreción inadecuada de la hormona
diurética. Amlodipino es un antagonista del calcio
dihidropiridínico. Ivabradina es un antianginoso que
actúa inhibiendo la corriente If del potencial de acción
y se puede asociar a betabloquentes, aunque solo tiene
efecto si el paciente está en ritmo sinusal. La ranolazina
es un derivado de la piperazina, siendo el primero de un
nuevo grupo de fármacos antianginosos.
211. En el tratamiento de los pacientes que sufren
obstrucción intestinal completa refractaria
de etiología tumoral, señale cuál de los
siguientes tratamientos antieméticos es el
MÁS adecuado:
1. Metoclopramida.
2. Octreótido.
3. Escopolamina.
4. Domperidona.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El octreótido es el fármaco de elección en
la obstrucción intestinal maligna refractaria en pacientes
paliativos.
212. En la comunicación médico-paciente, todas
las siguientes afirmaciones son ciertas,
EXCEPTO:
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1. Mostar seguridad en las decisiones clínicas,
para que el paciente las acate sin dudar.
2. Mostar empatía hacia el paciente y su familia.
3. Dedicar al paciente el tiempo que sea necesario
hasta que nos aseguremos de que ha entendido
perfectamente todo lo relativo a su proceso.
4. Realizar una explicación detallada de todos
los aspectos relativos a la enfermedad y su
tratamiento, siendo el paciente el que deba
decidir acerca del mismo.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El principio de autonomía defiende el derecho
del paciente a ser informado de todo su proceso diagnóstico,
terapéutico y pronóstico, siendo él mismo el que deba tomar
la decisión final. El médico no debe imponer sus decisiones
clínicas sin tener la seguridad de que el paciente realmente
ha comprendido todos los aspectos relativos a las mismas.
213. En el tratamiento del dolor de los pacientes
oncológicos es habitual la utilización de
fármacos opioides. Una de las siguientes
afirmaciones es FALSA. Señálela:
1. El fosfato de codeína no se absorbe bien a
través del tracto gastrointestinal.
2. Se han descrito casos de toxicidad severa
al utilizar dihidrocodeína en pacientes con
insuficiencia renal.
3. El dextropropoxifeno es un derivado sintético
de la metadona.
4. El tramadol activa el sistema espinal
monoaminérgico, inhibe la recaptación de
noradrenalina y serotonina.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El fosfato de codeína tiene una adecuada
absorción a través del tracto gastrointestinal. El resto de
las opciones son correctas.
214. Señale qué principio ético requiere la
solicitud de consentimiento informado para
la participación del paciente en técnicas de
reproducción asistida:
1. Justicia.
2. No maleficencia.
3. Capacidad legal.
4. Autonomía.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El consentimiento informado tiene como
objetivo respetar el principio de autonomía y derecho a
estar bien informado del paciente en cualquier situación
médica que así lo exija.
-59-
EXAMEN ETMR 10/17
215. En relación a la utilización de AINEs en el
tratamiento del dolor en cuidados paliativos,
una de las siguientes afirmaciones NO es
correcta. Señálela:
1. Son especialmente útiles en procesos dolorosos
secundarios a tumores con aumento de
producción de prostaglandinas (mama, próstata
y tiroides).
2. Se pueden usar como antipiréticos en procesos
febriles de etiología tumoral.
3. Tienen efecto antiagregante plaquetario.
4. No tienen techo analgésico, al aumentar la dosis
aumentamos el efecto analgésico sin aumentar
la tasa de efectos secundarios a partir de un
umbral determinado.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los AINEs tienen techo analgésico, si
aumentamos la dosis no aumentamos la analgesia a partir
de un umbral, pero sí los efectos secundarios.
216. ¿Cuál de los siguientes cambios genéticos
es capaz de modificar la región variable del
alelo que codifica para la cadena ligera de una
inmunoglobulina después de que el linfocito
B que la expresa reconozca un antígeno en un
ganglio linfático?
1. Recombinación somática.
2. Diversidad de unión por adición de nucleótidos
N (No codificados).
3. Hipermutación somática.
4. Diversidad de unión por adición de nucleótidos
P (Palindrómicos).
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta pregunta es compleja, ya que nos piden
un dato muy concreto sobre los mecanismos genéticos
de las inmunoglobulinas (Igs). El dato clave es que nos
preguntan por un mecanismo que se produce tras el
reconocimiento del antígeno y por lo tanto, no tiene que
ver con la generación del repertorio de especificidades
de Igs (reordenamientos por recombinación somática),
sino con la maduración de la afinidad (hipermutación
somática).
217. Indique la afirmación FALSA acerca de los
denominados superantígenos:
1. Entre los que más frecuentemente producen
patología, se encuentran las exotoxinas
de estreptococos y las enterotoxinas de
estafilococos.
2. Son capaces de desencadenar una activación
policlonal de los linfocitos T mucho más
extensa y potente que otros antígenos.
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3. La fagocitosis y el procesamiento de dichos
antígenos en las células dendríticas o
macrófagos son extremadamente rápidos,
con lo que la asociación al HLA de clase II es
prácticamente inmediata.
4. Respecto al TCR, el superantígeno se une a una
zona distinta que el resto de antígenos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La inmensa mayoría de los antígenos se
sitúan, al ser presentados, en el surco creado entre los
extremos de las cadenas alfa y beta del HLA de clase II.
Éstas son reconocidas, asimismo, por los extremos de las
cadenas alfa y beta del receptor de la célula T (TCR). Se
trata, pues, de una interacción similar a la del antígeno con
el idiotipo de las inmunoglobulinas. Los superantígenos
se unen directamente a una zona lateral de la cadena
beta del TCR que es muy poco polimórfica, sin tomar
contacto con la zona polimórfica (donde se sitúan los
antígenos ordinarios). Al no ser capaces de discriminar
selectivamente los TCR específicos, los superantígenos
son capaces de estimular de modo totalmente inespecífico,
hasta el 20% de la totalidad de los linfocitos T periféricos
que, al activarse, secretarán citoquinas e interleuquinas
masivamente. La enorme cantidad de citoquinas actuando
sobre sus correspondientes receptores es la responsable
del cuadro clínico. Un ejemplo de enfermedad inducida
por superantígenos es el shock tóxico estafilocócico.
218. Los anticuerpos pertenecen a un grupo de
glucoproteínas denominadas globulinas,
y por este motivo también se llaman
inmunoglobulinas (Ig). Cada molécula de
inmunoglobulina consta de cuatro cadenas
polipeptídicas: dos cadenas pesadas y dos
cadenas ligeras. Cada cadena está plegada de
tal forma que el conjunto presenta la forma
de una Y. Cada cadena pesada consta de 446
aminoácidos y son dos veces más grandes y
pesadas que las cadenas ligeras, que poseen
unos 200 aminoácidos. Un puente disulfuro
une una cadena pesada a una cadena ligera y,
a su vez, las dos cadenas pesadas del cuerpo
de la Y están unidas por puentes S-S. En los
extremos de las cadenas ligeras y pesadas
se encuentran las llamadas zonas variables,
debido a que la secuencia de aminoácidos
varía de un anticuerpo a otro para adaptarse
a cada uno de los posibles antígenos. Estas
secuencias de aminoácidos constituyen los
puntos de unión antigénica. Las variaciones
en las secuencias de los dominios variables
permiten que los anticuerpos presentes en
un ser humano puedan ser varios millones.
Además de la región variable, cada cadena
ligera tiene una región constante formada por
106 aminoácidos, cuya secuencia es idéntica
para todos los anticuerpos. Las regiones
constantes varían de una clase de anticuerpo
-60-
EXAMEN ETMR 10/17
a la otra. Ordene de mayor a menor
concentración, en el suero de una persona
adulta, las cinco clases de inmunoglobulinas:
1. IgA, IgD, IgE, IgG e IgM.
2. IgG, IgA, IgM, IgD e IgE.
3. IgG, IgD, IgM, IgA e IgE.
4. IgG, IgD, IgM, IgE e IgA.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta que puede parecer infernal por el
tamaño del enunciado y la cantidad de información que
nos dan en él. Vemos que para nada es necesaria esa
información a la hora de resolver la pregunta, que en sí no
sería complicada. No nos dejemos asustar. Esta pregunta
es muy sencilla si recuerdas que las inmunoglobulinas
están ordenadas siguiendo las letras de la palabra
GAMDE. Así, la más abundante en el suero de un adulto
normal sería la G, seguida de la A, etc.
219. La nefropatía lúpica, a pesar de ser
un fenómeno más complejo, ha sido
tradicionalmente considerada un ejemplo de
reacción de hipersensibilidad tipo:
1. I.
2. II.
3. III.
4. IV.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Mediada por inmunocomplejos que activan
mecanismos inflamatorios en el tejido en el que se depositan.
220. ¿Cuál de los siguientes componentes NO
forma parte de una PCR?
1. Primers.
2. ADN molde.
3. Taq polimerasa.
4. Polietileno.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) requiere de todos los componentes necesarios
para copiar una secuencia de ADN a partir de un molde.
Necesitamos las señales (primers) de comienzo y final
de la zona a copiar, el molde (ADN), las máquinas (Taq
polimerasa) y un cofactor (MgCl2).
221. Los organismos vivos se reproducen mediante
la transmisión de su información genética a
sus progenies. Señale la opción CORRECTA
en relación a la transmisión de la información
genética:
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1. Todas las células guardan su información
genética en la misma forma química, el ARN
(ácido ribonucleico).
2. Las células eucariotas mantienen su ADN (ácido
desoxirribonucleico) libre en el citoplasma.
3. La mitocondria contiene su propio material
genético y es una organela que evolucionó
desde un procariota y sobrevivió por simbiosis
con un eucariota.
4. La cantidad de ADN no codificante va
disminuyendo al subir en la escala evolutiva.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las mitocondrias son organelas presentes en
el citoplasma de todas las células eucariotas. Su función,
como sabemos, es la respiración celular, donde se degrada
la glucosa y otras moléculas orgánicas mediante procesos
de oxidación, de forma que se obtiene energía en forma
de ATP. La estructura de la mitocondria es muy parecida
a una bacteria aerobia, tanto en su morfología como en su
funcionamiento. Son alargadas, con una doble membrana
de carácter lipídico, con un cromosoma circular en el
interior (es decir, tiene un genoma propio). Se supone que,
en algún momento de la evolución, una bacteria penetró en
el citoplasma de una célula eucariota, estableciéndose una
relación de simbiosis. Un concepto interesante, también
preguntado en el MIR, es el de herencia mitocondrial.
Debes saber que todas las mitocondrias de un individuo
son procedentes de su madre, puesto que el espermatozoide
no aporta ninguna después de la fecundación. Por ello, las
enfermedades genéticas que afectan al DNA mitocondrial
solo pueden transmitirse a través de mujeres. El ejemplo más
típico es la neuropatía óptica de Leber. Si la madre la padece,
la transmite a toda su descendencia. En cambio, cuando
afecta a un varón, no lo transmitirá a ninguno de sus hijos.
222. Cuando una enfermedad ambiental es
fenotípicamente idéntica a otra de origen
genético, estamos ante una:
1. Expresividad alélica.
2. Fenocopia.
3. Genocopia.
4. Variabilidad fenotípica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se habla de fenocopia cuando una
enfermedad ambiental es idéntica, en lo que refiere a
su fenotipo, a otra de origen genético. Un buen ejemplo
es el enfisema, que puede deberse al tabaquismo o, en
unos pocos casos, al déficit de alfa-1-antitripsina, que
clínicamente se manifiesta igual (si bien, en individuos
más jóvenes).
223. ¿Cuál de los siguientes músculos conservará,
al menos en parte, su función si se produce
una lesión del nervio ciático poplíteo interno?
-61-
EXAMEN ETMR 10/17
1. Sóleo.
2. Semitendinoso.
3. Semimembranoso.
4. Bíceps femoral.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta de elevada dificultad, no te
preocupes si la has fallado. Para acertarla, tienes que
conocer el detalle de que el bíceps femoral recibe una
doble inervación: la cabeza larga es inervada por el nervio
tibial, mientras que la corta depende del peroneo o ciático
poplíteo externo (respuesta 4 correcta).
224. Todas las asociaciones siguientes entre
patología y semiología son correctas,
EXCEPTO:
1. Crepitantes finos - fibrosis intersticial.
2. Estridor - obstrucción bronquiolar.
3. Crepitantes gruesos - bronquitis aguda.
4. Crepitantes que recuerdan al frote de dos trozos
de cuero - inflamación pleural.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El estridor suele ser inspiratorio, pero
también puede ser espiratorio o producirse en ambas
fases del ciclo respiratorio. Es un síntoma de estenosis de
la vía aérea superior (nasofaringe, orofaringe, glotis) o de
la tráquea.
225. Niño de 9 años, con tumoración mandibular
derecha de unos 5 cm. En la biopsia se objetiva
una proliferación difusa de células pequeñas
no hendidas y numerosos histiocitos con
fagocitosis de elementos apoptóticos que dan
un aspecto de “cielo estrellado”. En relación
a la enfermedad que probablemente presenta
este paciente, señale la opción FALSA:
1. La forma endémica es típicamente de países
africanos, siendo en estos casos frecuente la
afectación abdominal, mientras que en los
occidentales suele ser esporádica y predomina
la afectación maxilar.
2. La asociación a virus de Epstein-Barr se
observa en el 90% de los casos endémicos.
3. Es típica la traslocación t(8; 14) que implica al
oncogén C-MYC.
4. Se trata de una neoplasia con un alto índice
proliferativo y con tiempos de duplicación
tumoral inferiores a tres días.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La enfermedad que nos describen es
un linfoma de Burkitt. Es una variante de linfoma
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linfoblástico B. En su histología, es bastante característica
la denominada imagen de cielo estrellado. Desde el punto
de vista genético, es típica la t(8;14), que sobreexpresa el
oncogén c- myc. Dentro de este linfoma, se distinguen
dos formas:
- Endémica: Típica de países africanos, con frecuente
afectación mandibular (respuesta 1 falsa, por lo que la
marcamos).
- No endémica: Fuera de estas áreas, con afectación
preferentemente abdominal.
El linfoma de Burkitt es el linfoma más agresivo que
existe. Su tiempo de duplicación tumoral es inferior a los
tres días. Por este motivo, la respuesta a la quimioterapia
suele producir gran destrucción de células, con el
consiguiente síndrome de lisis tumoral. Para evitar dicha
situación, se aconseja hidratación importante previa a la
quimioterapia y administración de alopurinol, para evitar
la nefropatía por ácido úrico.
226. Mujer de 78 años, que es llevada a consulta
por sus hijos, porque dicen que se tropieza
con frecuencia y que parece que ve menos
por el lado derecho. Se le realiza un campo
visual, que demuestra la presencia de una
hemianopsia homónima derecha. ¿Qué tumor
considera MÁS probable?
1. Meningioma del nervio óptico derecho.
2. Glioma occipital derecho.
3. Glioma occipital izquierdo.
4. Macroadenoma productor de hormona de
crecimiento.
Respuesta correcta: 3
Comentario: A la hora de abordar los defectos
campimétricos producidos por lesiones en la vía visual,
debes tener claro que un defecto monocular sitúa la lesión
por delante del quiasma (retina o nervio óptico). Un
defecto binocular sitúa la lesión en el quiasma o por detrás
del mismo. El hecho de que el defecto sea homónimo sitúa
la lesión en una posición retroquiasmática (el defecto
campimétrico típicamente producido por una lesión
del quiasma, por el contrario, es heterónimo). Debes
recordar además que, puesto que en la retina se forma
una imagen invertida del mundo, el defecto es siempre del
lado contrario a la lesión. El hecho de que el defecto sea
derecho, y homónimo, sitúa la lesión en el lado izquierdo
y por detrás del quiasma, y por ello, la única opción de
respuesta posible es la 3.
227. ¿Cuál de las siguientes NO forma parte de las
maniobras para liberar la vía aérea?
1. Extensión cervical.
2. Tracción mandibular.
3. Subluxación mandibular.
4. Compresión tiroidea (maniobra BURP).
-62-
EXAMEN ETMR 10/17
Respuesta correcta: 4
Comentario: La compresión tiroidea o maniobra BURP
es de utilidad para mejorar la visión o grado de Cormack-
Lehane en la laringoscopia directa, pero carece de utilidad
como maniobra de liberación de la vía aérea en un paciente
en ventilación espontánea. Las opciones 1, 2 y 3 son parte
de la maniobra frente-mentón, y una cánula orofaríngea
de Guedel puede ser de mucha utilidad especialmente en
aquellos pacientes SAHOS o roncadores.
228. Una cartera de 23 años, previamente sana,
trabaja en una zona en la que se ha registrado
la presencia de zorros y mofetas con rabia. Es
mordida por un murciélago que pasa volando
bajo. La exploración inicial revela una herida
limpia en la piel del brazo derecho. No tiene
antecedentes de haber recibido tratamiento
contra la rabia y no está segura de haber
recibido la vacuna contra el tétanos. El
médico debe:
1. Limpiar la herida con una solución jabonosa al
20% y administrar el toxoide tetánico.
2. Limpiar la herida y administrar el toxoide
tetánico e inmunoglobulina humana frente a la
rabia por vía intramuscular.
3. Limpiar la herida con una solución jabonosa
al 20%, administrar el toxoide tetánico, la
inmunoglobulina humana frente a la rabia
por vía intramuscular y la vacuna de células
diploides humanas.
4. Limpiar la herida con una solución jabonosa
al 20% y administrar la vacuna de células
diploides humanas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La enfermedad frente a la que debemos
hacer profilaxis es la rabia. Para ello, debe administrarse
la vacuna antirrábica, que solo aparece en dos opciones:
la 3 y la 4 (vacuna de células diploides humanas). Sin
embargo, la 4 es incorrecta, ya que no tiene en cuenta
la profilaxis antitetánica. Al tratarse de una herida
limpia en una paciente que desconoce su estado vacunal
frente al tétanos, estaría indicado administrar el toxoide
antitetánico. De todas formas, aunque es la mejor
de las opciones, no es totalmente correcta, ya que la
gammaglobulina antirrábica se emplea como tratamiento
de la enfermedad, no como profilaxis.
229. ¿Cuándo NO está indicado hacer profilaxis
antibiótica durante el parto para la prevención
de la infección neonatal por estreptococo del
grupo B?
1. En la embarazada con el antecedente de un
recién nacido con infección por el estreptococo
del grupo B.
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2. En la embarazada con bacteriuria por
estreptococo en el embarazo en curso.
3. En la embarazada con cultivo desconocido o no
realizado y parto pretérmino.
4. En la cesárea programada en la gestante sin
trabajo de parto y con membranas íntegras.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El estreptococo del grupo B es uno de los
principales implicados en la sepsis neonatal precoz y
forma parte de la flora digestiva y/o vaginal de un 20- 30%
de las gestantes. Se debe realizar cultivo vaginal y/o rectal
a las gestantes en las últimas semanas del embarazo (35-
37) para conocer si son portadoras, e indicar profilaxis
antibiótica intravenosa intraparto con Penicilina G.
También estará indicada la profilaxis antibiótica en las
gestantes con cultivo desconocido o negativo pero que
asocien alguno de los siguientes factores de riesgo:
- Prematuridad.
- Rotura prematura de membranas prolongada.
- Corioamnionitis.
- Fiebre intraparto.
- Bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo.
- Historia de parto previo de un lactante infectado por
estreptococo B.
230. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO
esperaría encontrar en las pruebas de función
pulmonar de una enfermedad restrictiva
extraparenquimatosa con disfunción de la
inspiración y la espiración?
1. Disminución de la capacidad vital.
2. Presión inspiratoria máxima disminuida.
3. Volumen residual disminuido (normal en los
estadios incipientes).
4. Capacidad pulmonar total disminuida.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Dado que nos hablan de una enfermedad
restrictiva, debe haber una disminución de la capacidad
pulmonar total, así como de la capacidad vital. Por otra
parte, nos informan de que además existe afectación de
la inspiración y de la espiración, y como consecuencia
disminuirán las presiones máximas inspiratorias y
espiratorias. En cambio, el volumen residual estará
aumentado, no disminuido (opción 3 incorrecta). Esto
se debe a que, al haber disfunción de la espiración,
la capacidad para expulsar aire del pulmón estará
disminuida, con lo que el volumen residual aumenta, al
quedar retenido un volumen extra en el pulmón.
231. En una determinada población, el 50%
son mujeres, el 68% fuma y el 40% fuma y
son mujeres. Si una persona seleccionada
aleatoriamente es mujer, ¿cuál es la
probabilidad de que sea fumadora?
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1. 10%.
2. 58,8%.
3. 80%.
4. 28%.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La probabilidad es un tema muy poco
preguntado en el examen MIR. Para resolver esta pregunta
de una forma más sencilla, imaginemos que tenemos una
población de 10 personas. Entonces, habría un total de
5 mujeres, y como el 40% de la población total es mujer
y fumadora, eso significa que fuman 4 mujeres. De esta
forma, sabemos que 4 de cada 5 mujeres es fumadora, o lo
que es lo mismo, el 80% de las mujeres fuma, por eso, si
la persona elegida aleatoriamente dentro de esa población
es una mujer, la probabilidad de que fume es del 80%.
232. ¿Cuál es el pilar FUNDAMENTAL en el
tratamiento del cáncer de ovario?
1. La cirugía diagnóstica y citorreductora reglada.
2. Quimioterapia sistemática.
3. Radioterapia.
4. Administración de terapia biológica.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El tratamiento fundamental en el cáncer de
ovario es la cirugía. Recuerda que ésta nos servirá, no solo
para tratar el tumor, sino que también para realizar una
estadificación completa de la enfermedad. La cirugía que
realizaremos es lo que se conoce como cirugía citorreductora
que consiste en: lavado peritoneal, histerectomía con doble
anexectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica,
apendicectomía, omentectomía y biopsias peritoneales
múltiples. No olvides que tras la cirugía el tratamiento se
complementará con la quimioterapia en todos los casos
excepto en los estadíos IA-IB G1-G2.
233. ¿En cuál de las siguientes presentaciones
fetales estaría indicada SIEMPRE la
realización de cesárea?
1. Occípito-ilíaca transversa.
2. Nalgas completas.
3. Mento-posterior.
4. Una cesárea anterior.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una pregunta sencilla que ha
aparecido otras veces en el examen MIR. A la hora de
decidir si hay que realizar o no una cesárea o permitir
un parto por vía vaginal vamos a revisar cada una de las
opciones que nos plantean:
- Presentación cefálica: en este caso tenemos dos
respuestas que son la occípito-ilíaca transversa y la
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mento-posterior. Para no fallarlo basta con saber que
todas las presentaciones cefálicas pueden ser un parto
vaginal excepto dos, que son la frente y la mento-
posterior (respuesta 3 correcta).
- Presentación podálica: en este caso el planteamiento
es a la inversa, en general serán una cesárea excepto
en los casos en los que cumplan una serie de requisitos
como son la edad gestacional mayor 36 semanas,
presentación nalgas puras o completas, actitud
flexionada cabeza fetal, con DBP menor 96 mm, sin
contraindicaciones para la vía vaginal o patología
concomitante.
- Cesárea anterior: cuando existe una cesárea anterior
se puede plantear un parto por vía vaginal siempre que
sea un embarazo único, en presentación cefálica, con
inicio del trabajo de parto y sin repetir la indicación de
la cesárea previa. En caso contrario se recomendará
realizar una segunda cesárea.
El diagnóstico se establece con ecocardiografía, pero
también son útiles el TC y la RM. El cateterismo puede
provocar embolismos sistémicos, por lo que no siempre se
realiza. El tratamiento es la resección quirúrgica.
235. Paciente con vómitos y dolor epigástrico.
En la analítica destacan niveles séricos de
amilasa normales y plasma lipémico. El resto
de la analítica se encuentra dentro de límites
normales. La ecografía abdominal demuestra
un parénquima hepático hiperecogénico, sin
otros hallazgos. ¿Cuál le parece el diagnóstico
y la etiología MÁS probable?
1. Pancreatitis crónica de origen enólico.
2. Pancreatitis aguda litiásica.
3. Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia.
4. Cólico biliar secundario a esteatosis hepática.

234. Una paciente de 46 años consulta por disnea

de esfuerzo de dos semanas de evolución,
ortopnea y episodios de disnea paroxística
nocturna. Cuenta también pérdida de peso de
unas semanas de evolución. A la auscultación,
destaca un soplo diastólico de intensidad
variable. En las pruebas complementarias
se demuestra anemia, elevación de la VSG
y de la concentración sérica de IgG. No se
encuentran en la placa de tórax signos de
dilatación de la aurícula izquierda ni del
ventrículo izquierdo. ¿Cuál cree usted que es
la patología que PROBABLEMENTE tiene
esta paciente?
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro clínico debe sugerir pancreatitis
aguda. El parénquima hepático hiperecogénico refleja la
presencia de esteatosis hepática, pero esto no es causa de
cólico biliar. Se puede descartar el origen litiásico, ya que
en la ecografía no hablan de colelitiasis ni dilatación de
la vía biliar. El plasma lipémico aparece en el contexto
de una hipertrigliceridemia, condición que a su vez
interfiere en la determinación automatizada de los niveles
de amilasa y lipasa. Los valores normales de amilasa y
lipasa son falsos negativos en este caso.

1. Estenosis mitral.
2. Mixoma auricular.
3. Síndrome carcinoide.
4. Insuficiencia aórtica en el seno de enfermedad
del colágeno.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Pregunta sobre el típico tumor cardíaco del

MIR: el mixoma auricular. Si tienes que recordar una sola
cosa para el examen, apréndete este detalle: soplo que
cambia con la postura del paciente, soplo de intensidad
variable o similar... Te solucionará casi todos los casos
clínicos. Estos tumores suelen ser únicos, y se originan
típicamente en el tabique interauricular. Es frecuente
encontrarlos en la aurícula izquierda. Produce signos y
síntomas de estenosis mitral de forma intermitente, por lo
que presenta un soplo diastólico que es modificable con
la postura del paciente, al prolapsar el mixoma sobre la
válvula mitral. A veces se ausculta un ruido en la diástole
(plop tumoral). El mixoma también puede provocar
embolismos sistémicos y síntomas extracardíacos, como
fiebre, pérdida de peso, artralgias, erupciones cutáneas,
acropaquias, fenómeno de Raynaud, anemia, poliglobulia,
leucocitosis, trombocitopenia o trombocitosis,
hipergammaglobulinemia, elevación de la VSG, etc.

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