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CTO MEDICINA 2018

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PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 24/18

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

INSTRUCCIONES

MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no

tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la

Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen

posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la

colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 35

preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de

imágenes separado.

Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de

sus datos identificativos.

La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las

contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar sus datos personales.

Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Varón de 42 años, fumador de unos 20 cigarrillos/ día, camionero de profesión, bebedor de 1 litro de vino al día. Padre y madre muertos de acci- dentes cerebrovasculares. Entre sus anteceden- tes destaca Herpes zoster oftálmico hace un año y hernia de hiato diagnosticada hace dos años en tratamiento con omeprazol. Acude remitido a la consulta por su odontólogo, que está tratándolo por múltiples caries al observar en mucosa yugal derecha, placa blanquecina, de unos 3 centíme- tros de diámetro, de contornos irregulares, geo- gráficos, superficie lisa, no infiltrada al tacto, si- tuada justo detrás de la comisura bucal (como se muestra en la imagen vinculada). No se observa- ban otras alteraciones en el resto de las mucosas, ni en resto del tegumento cutáneo. La lesión no le provocaba ningún síntoma y no sabía precisar el tiempo de evolución al no habérsela visto perso- nalmente. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable de este caso?

1. Candidiasis.

2. Leucoplasia.

3. Liquen plano.

4. Lupus eritematoso.

Respuesta correcta: 2

Comentario: La descripción de la lesión (placa, blanquecina, irregular, de crecimiento en meses) orienta a una leucoplasia, más aún cuando comenta el enunciado que el paciente es fumador; dado que se trata de una lesión premaligna. Si se tratara de una candidiasis nos señalarían una reacción inflamatoria perilesional (eritema circundante) y una clínica muy sintomática (prurito, quemazón o incluso, dolor), que el paciente no refiere. El liquen plano consiste en lesiones tipo vetas o reticulares blanquecinas que inicialmente no producen dolor, pero pueden ulcerarse y tornarse dolorosas.

2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2. En el ámbito de la Cirugía Ortopédica, las ex- tracciones de huesos, tendones y ligamentos pro- cedentes de cadáveres sirven para disponer de piezas en el Banco de Huesos y Tejidos que nos permiten afrontar cirugías reconstructivas com- plejas. En la imagen vinculada puede verse una hemipelvis con su acetábulo, obtenido en una donación. ¿Cómo se llama TÉCNICAMENTE la pieza procedente de cadáver que se implanta en un sujeto vivo?

1. Homoinjerto.

2. Heteroinjerto.

3. Aloinjerto.

4. Injerto liofilizado.

Respuesta correcta: 3

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EXAMEN ETMR 24/18

Comentario: Los injertos procedentes de un cadáver (otro individuo, misma especie) se conocen como aloinjertos. Los aloinjertos se obtienen en las extracciones de huesos, tendones, y ligamentos procedentes de cadáver, generalmente en el contexto de una extracción multiorgánica. Debes saber que los aloinjertos tienen poca inmunogenicidad, lo que representa una ventaja para no precisar de tratamientos inmunosupresores (como pasa para evitar rechazo en trasplantes de vísceras huecas). El inconveniente, como contrapartida, es su escaso poder biológico para integrarse con el hueso vecino.

3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Varón de 69 años, agricultor jubilado; bebedor importante y fumador de más de 20 cigarrillos/ día desde su juventud hasta hace dos años en que abandonó el consumo tras ser diagnosticado de EPOC grave (grado III de GOLD). Es hipertenso, diabético y presenta dislipemia, por lo que recibe tratamiento con IECAs, estatinas y metformina. Presenta tos y expectoración habitual junto con una disnea basal a esfuerzos moderados/peque- ños. Hace cinco meses comienza con un cuadro de dolor, parestesias y disestesias en ambas ex- tremidades superiores, junto con una alteración de la sensibilidad vibratoria y posicional, con re- flejos normales y sin debilidad o atrofia muscu- lar. En las últimas tres semanas refiere disfonía, incremento de la tos y de la disnea habituales y expectoración amarillenta. En los últimos cinco días tiene cefaleas frecuentes, mareos y vómitos, motivo por el que acude a Urgencias, donde se objetiva una temperatura de 37,8 ºC; presión ar- terial de 140/85 mmHg y frecuencia cardiaca de 90 Ipm sin taquipnea significativa en reposo. El hemograma es normal y en la bioquímica se ob- serva un discreto aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. Se comprueba, además, una hiponatremia de 119 mEq/L, con cloro de 88 mEq/L, potasio de 3,9 mEq/L, osmolaridad plas- mática de 255 mOsm/kg, osmolaridad urinaria de 550 mOsm/kg y excreción urinaria de sodio de 65 mEq/L. En el Servicio de Urgencias se le reali- za una radiografía de tórax (imagen vinculada). ¿Cuál es la prueba diagnóstica MÁS eficaz para establecer un diagnóstico definitivo en este caso?

1. Baciloscopia y cultivo de esputo.

2. Determinación de anticuerpos anti-Hu en suero.

3. Tomografía computarizada (cerebro, tórax y abdomen).

4. Fibrobroncoscopia.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Pregunta relativamente fácil porque, si bien es preciso interpretar correctamente la radiografía de tórax, hay muchos datos clínicos que nos ayudan. Se trata de un paciente que ha sido un gran fumador, con datos clínicos que deben hacerte sospechar en primer lugar

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un proceso neoplásico, como son la disfonía y el cambio en su tos habitual. El síntoma inicial es compatible con una neuropatía sensitiva, muy probablemente paraneoplásica, y presenta además un cuadro compatible con un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), como es la hiponatremia asociada a osmolalidad plasmática baja, osmolalidad urinaria alta con elevada excreción de sodio (> 20 mEq/L). Todos estos datos nos orientan hacia carcinoma microcítico. En la placa de tórax aparecen claros datos de atelectasia (pérdida de volumen) del lóbulo superior izquierdo; entre estos datos son evidentes el desplazamiento traqueal y del mediastino hacia el lado de la lesión y la elevación del hemidiafragma izquierdo. La atelectasia es la manifestación radiológica característica de los tumores centrales, que son fundamentalmente el carcinoma epidermoide y el microcítico. Por tanto, la respuesta a la pregunta de qué prueba es la más eficaz para hacer un diagnóstico definitivo, tiene que ser necesariamente la broncoscopia, pues es la única que nos permite la identificación histológica de la lesión y es muy rentable en lesiones centrales.

4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Paciente de 30 años que refiere otitis de repeti- ción desde la infancia. Desde hace un año pre- senta supuraciones intermitentes del oído dere- cho, malolientes. A la exploración con otoscopia se hallan los hallazgos de la imagen vinculada. Respecto a la patología que sospecha, señale la afirmación FALSA:

1. La hipoacusia que suelen desarrollar es de tipo transmisivo, pero al ser una patología agresiva, puede destruir la cápsula ótica y generar una hipoacusia neurosensorial en casos extremos.

2. Pueden aparecer escamas o pólipos centinela en la región de la perforación.

3. El estudio de extensión se realiza con TAC de peñascos y, si hay dudas en el diagnóstico, se plantea el PET-TAC.

4. El tratamiento es quirúrgico, con el objetivo de eliminar la patología, y en segunda intención rehabilitar la audición en la medida de lo posi- ble.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La OMC colesteatomatosa se estudia con el TAC de peñascos, pero si hay dudas, la prueba más específica es la RMN con técnica de difusión.

5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Varón de 36 años que sufre accidente de tráfico, siendo embestido por un coche cuando conducía una motocicleta. Recuerda haber recibido un im- pacto lateral sobre la rodilla derecha, con inten- so dolor e impotencia funcional inmediatamente después del traumatismo. A su llegada a Urgen- cias se le realiza una exploración minuciosa y

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EXAMEN ETMR 24/18

la radiología simple muestra los hallazgos de la imagen vinculada. Sobre la fractura que presen- ta, señale la opción FALSA:

1. La presencia de un escalón articular como el que se observa es una indicación de cirugía.

2. La afectación articular amplia puede condicio- nar el desarrollo de una gonartrosis secundaria.

3. En un alto número de casos puede existir una afectación grave de la arteria poplítea.

4. Si se opta por la cirugía es muy posible que se realice una osteosíntesis con placas y tornillos.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La radiografía presenta una fractura desplazada de la extremidad proximal de la tibia, conocida también como fractura de mesetas o platillos tibiales. La opción de respuesta 3 es la falsa, ya que la afectación de la arteria poplítea es una complicación grave de la luxación de rodilla, pero no de la fractura de la extremidad proximal de la tibia. Cuando existe un desplazamiento y un escalón articular, la cirugía es necesaria para la reducción anatómica y la movilización precoz de la rodilla y evitar así una rigidez. El desarrollo de una gonartrosis secundaria es frecuente si la reducción no es anatómica. Si las partes blandas están en mal estado (tumefacción, flictenas), es aconsejable diferir unos días la cirugía, que consistirá en la reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos.

6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Mujer de 76 años, sin antecedentes personales de interés, que consulta por astenia de tres días de evolución. Se realiza el ECG que se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál es su diagnóstico elec- trocardiográfico de sospecha?

1. Fibrilación auricular.

2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.

3. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.

4. Bloqueo AV completo.

Respuesta correcta: 4

Comentario: En el ECG mostrado se observa una sucesión de ondas P rítmicas a 90 lpm que no tienen una relación fija con los complejos QRS, que también son rítmicos a 55 lpm, lo que permite establecer el diagnóstico de bloqueo AV completo.

7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Paciente de 84 años que presenta una lesión tu- moral ulcerada en el cuero cabelludo de más de 20 años de evolución (imagen vinculada). No adenopatías locorregionales palpables. Evidente- mente la lesión deberá ser biopsiada para confir- mación diagnóstica, pero, a priori, ¿cuál de los siguientes diagnósticos le parece MÁS probable?

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1. Carcinoma basocelular.

2. Carcinoma escamoso.

3. Melanoma maligno amelanótico.

4. Linfoma cutáneo de células B.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Ejemplo de pregunta que se podría responder sin necesidad de la imagen clínica. Nos hablan de un tumor de más de 20 años de evolución y que además no ha infiltrado ganglios linfáticos. Solo hay un tumor entre las opciones de respuesta que tenga este comportamiento con baja agresividad a distancia, cualquier otro tumor con este tiempo de evolución habría producido metástasis ganglionares y probablemente a distancia. La observación de la imagen vinculada nos confirma el diagnóstico de carcinoma basocelular tipo ulcus rodens, con ulceración central y bordes perlados característicos (respuesta 1 correcta).

8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Mujer de 40 años, de origen eslavo y residente en España desde el año 2000. Trabaja como repone- dora en un comercio, casada y con una hija. Va- lorada en consultas por cuadro de parestesias y pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo de un año de evolución que le dificultan la mar-

cha. Asociada a esta clínica refiere cefaleas dia-

rias de predominio frontal, opresivas, que ceden

con analgesia, aunque alguna vez le han desper- tado por la noche. En la exploración se aprecia claudicación en la maniobra de Mingazzini con miembro inferior izquierdo (MII), paresia de predominio proximal en psoas izquierdo (4-/5),

reflejos miotáticos vivos, con piramidalismo iz- quierdo, de predominio en MII. No clonus, signo de Hoffman negativo. La sensibilidad epicrítica- posicional se encuentra disminuida en MII, es incapaz de realizar la prueba talón-rodilla con

MII y presenta una marcha paretoespástica con

MII. Se le realiza una prueba de imagen de todo el neuroeje (imagen vinculada). Respecto a la pa- tología que presenta la paciente, señale la opción CORRECTA:

1. En la RM lumbar se aprecia una hernia discal lumbar a nivel L1-L2 y otra L5-S1 que podrían explicar toda la sintomatología de la paciente, siendo incidental el hallazgo de la RM craneal.

2. La lesión que se aprecia en la RM craneal corres- ponde a un glioma de bajo grado que podría ser responsable de la clínica de la paciente.

3. En la RM craneal se aprecia una lesión com- patible con un meduloblastoma supratentorial y la RM lumbar evidencia unas lesiones que corresponden a implantes a distancia de la lesión cerebral. Todo ello explicaría la clínica de la paciente.

4. La RM lumbar muestra varias protrusiones dis- cales, probablemente ninguna de ellas respon-

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EXAMEN ETMR 24/18

sables de la clínica de la paciente. A su vez, la RM craneal presenta una lesión compatible con un meningioma parasagital, que podría ser el responsable de la sintomatología de la paciente.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Pregunta que repasa los conceptos de alteraciones en las funciones motora y sensitiva, relacionando los hallazgos con su topografía correspondiente. Nos presentan a una paciente con clínica progresiva de primera motoneurona (paresia, aumento de

los reflejos), así como de la vía sensitiva de los cordones posteriores-lemnisco medial. Para que una misma lesión pudiera explicar estos hallazgos debería situarse a nivel medular o cerebral, pero la cefalea acompañante nos hace situarla a nivel cerebral. La RM craneal muestra una lesión que depende de la duramadre de la hoz cerebral

y capta contraste de forma homogénea, desplazando el

parénquima sin infiltrarlo, todo ello compatible con un meningioma. La localización frontal y parietal medial

hace factible que toda la clínica de la paciente se refiera a

la pierna izquierda (respuesta 4 correcta).

9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Varón de 78 años, con antecedentes de HTA, DM y FA crónica en tratamiento con acenocumarol. El paciente es encontrado en su domicilio con bajo nivel de conciencia, sin saber lo ocurrido. Es estabilizado por la atención prehospitalaria, acti- vando un código ICTUS y, al llegar a Urgencias, se le realiza la siguiente TC (imagen vinculada). ¿Cuál es la causa MÁS probable de su cuadro?

1. Hemorragia subaracnoidea – Rotura de un aneurisma cerebral.

2. Hematoma intraparenquimatoso cerebeloso – Rotura de una malformación arteriovenosa.

3. Contusión cerebelosa – Traumatismo craneal.

4. Hemorragia intraparenquimatosa cerebelosa – Hipertensión.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Caso clínico típico de un cuadro vascular. La aparición súbita de clínica neurológica debe hacernos sospechar una clínica de infarto cerebral, por lo que lo primero que debe hacerse es activar un código ICTUS y, al llegar a Urgencias, realizar un TC craneal. En nuestro

caso, lo que vemos es una “bola de sangre fresca”, que es

lo que corresponde a un hematoma intraparenquimatoso.

La localización en el cerebelo nos hace pensar que la causa más probable sea la presencia de un hematoma hipertensivo.

10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Mujer de 73 años, nuligesta y sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal inespe-

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cífico de varios meses de evolución, más intenso en los últimos 15 días. Se encuentra afebril y nor- motensa. En la exploración, el abdomen está au- mentado de tamaño y es doloroso a la palpación en hipogastrio. Se solicita una ecografía abdo- minal, donde se observan hígado y vías biliares sin alteraciones, bazo dentro de la normalidad, ambos riñones de morfología normal, con leve dilatación pielocalicial derecha. Se observa mo- derada cantidad de líquido libre intraabdominal y una masa a nivel pélvico. Se solicita intercon- sulta a ginecología para completar la evaluación de la paciente. En la exploración ginecológica, mediante tacto bimanual se palpa la masa a nivel de fondo de saco de Douglas y un útero de tama- ño y consistencia normal. En la ecografía reali- zada se observan los hallazgos que se muestran en la imagen vinculada. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO esperaría encontrar en la ecografía ante su diagnóstico de sospecha?

1. Masa heterogénea sólido-quística de 12 cm a nivel anexial.

2. Tumoración quística con 6 proyecciones papi- lares en su interior.

3. Alto índice de resistencia Doppler en los vasos tumorales.

4. Moderada cantidad de líquido libre en Douglas.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Evaluación prequirúrgica de masa anexial. Anamnesis:

- Se consideran pacientes con un riesgo elevado las postmenopáusicas, las que tengan antecedentes familiares de cáncer de ovario, antecedentes de otras neoplasias como mama, endometrio, colon, las nuligestas, y las que han utilizado inductores de ovulación. Exploración

abdominal para valorar la presencia de ascitis y/o tamaño de la tumoración. Exploración pélvica dirigida a detectar tamaño y posibles signos de infiltración (consistencia dura, irregularidad, poca movilidad, nodulaciones en fondo de saco de Douglas, etc.).

- Ecografía Abdominal: de elección para la evaluación

de grandes masas.- Ecografía transvaginal es la técnica de imagen ideal y de primera línea para el diagnóstico de las masas anexiales. Criterios ecográficos de malignidad de IOTA:

- Tumor sólido contornos irregulares.

- Ascitis.

- ≥ 4 proyecciones papilares.

Tumor multilocular > 10 cm con áreas sólidas. Vascularización abundante.

11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Paciente joven que sufre metatarsalgia limitante, con pies cavos muy rígidos. Ante la presencia de un pie cavo patológico (imagen vinculada), ¿cuál es la prueba MÁS importante a realizar para buscar su etiología?

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1. Radiología simple.

2. TAC.

3. Electromiograma.

4. Estudio genético.

Respuesta correcta: 3

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Comentario: Un pie cavo rígido doloroso en un paciente joven debe hacernos pensar en una etiología neurológica. Ante este paciente, la prueba que nos puede orientar hacia el origen de su patología es un electromiograma (respuesta 3 correcta). El electromiograma puede ser incluso diagnóstico en algunas patologías neuromusculares que afectan a los miembros inferiores. El estudio genético puede ser un complemento en algunas enfermedades neurodegenerativas con afectación de los pies. La radiología simple y la TAC pueden ser de utilidad para planificar el tratamiento. La densitometría no tiene valor en esta situación.

12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Cuartigesta de 40+5 semanas, con tres partos eutócicos anteriores, que ingresa en dilatación por trabajo de parto y 3 cm de dilatación. Se le realiza monitorización interna con amniorrexis artificial previa, obteniéndose líquido amniótico claro. Ante la aparición una bradicardia fetal mantenida a 70 lpm, decide explorar a la pacien- te, encontrando que ha comenzado a sangrar de forma parecida a una menstruación y presenta dolor a la palpación uterina e hipertonía uteri- na. Valoración obstétrica: longitudinal, cefálica, 6 cm dilatación y líquido amniótico meconial (+++). ¿Cuál sería la actitud CORRECTA?

1. Aumentar la infusión de oxitocina i.v., colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo y administración de oxígeno. Vigilancia de grá- fica fetal y del estado materno.

2. Laparotomía urgente por sospecha de rotura uterina para extracción fetal inmediata y sutura del desgarro uterino.

3. Realizaría una microtoma de sangre fetal y, según su valor, decidiría hacer una cesárea.

4. Extracción fetal inmediata mediante cesárea por la sospecha de DPPNI.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Caso clínico de metrorragia del tercer trimestre de aparición intraparto y que se corresponde con un Abruptio Placentae. Los datos fundamentales para el diagnóstico son la aparición de dolor a la palpación uterina, hipertonía y las alteraciones en la gráfica fetal. Fíjate que la multiparidad es un factor de riesgo. Ante la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), estará indicada la realización una cesárea urgente.

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13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13. Paciente de 60 años, con antecedentes de hiper- tensión arterial, diabetes y sobrepeso, que acude al médico de cabecera por palpitaciones, pérdida de peso, temblor distal y aumento en el número de deposiciones en los últimos dos meses. Niega dolor cervical anterior o catarro de vías altas re- ciente. Su tratamiento habitual consiste en ena- lapril y metformina. Se le realiza una analítica sanguínea que muestra TSH 0,003 mUI/L, T4 li- bre 7,7 pmol/L (9,0 - 19,0), anticuerpos antitiroi- deos positivos a título débil. Se le realiza además una gammagrafía (imagen vinculada). Respecto a esta paciente, es CIERTO que:

1. Es posible que la paciente esté tomando por su cuenta T3.

2. Probablemente presente una tiroiditis suba- guda.

3. Lo más probable es que la paciente presente un hipotiroidismo central.

4. Está indicado realizar una ecografía de tiroides, dado que la gammagrafía no es concluyente.

Respuesta correcta: 1

Comentario: La imagen vinculada muestra una gammagrafía con ausencia de captación. Ante la presencia de clínica de hipertiroidismo y TSH disminuida con T4 normal-baja, debemos sospechar la toma subrepticia de hormona tiroidea, en este caso T3. En una tiroiditis subaguda sería más probable encontrar T4 y T3 elevadas, así como dolor cervical anterior. La clínica de la paciente no apoya el diagnóstico de hipotiroidismo central. No sería preciso realizar una ecografía tiroidea, sino la determinación de T3. Se pueden encontrar anticuerpos antitiroideos a título bajo hasta en el 10% de la población general.

14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Mujer de 35 años que presenta desde hace va- rios meses dificultad para la deglución con epi- sodios de regurgitación alimentaria. Dice que “le resulta más fácil si come de pie”. Tras consultar con especialista de Aparato Digestivo, se le reali- za una gastroscopia en la que se observan restos de comida retenidos en el esófago y un cardias puntiforme, sin alteraciones en estómago y duo- deno. Una tomografía computarizada abdomi- nal no muestra alteraciones. Además, se realiza manometría esofágica de alta resolución (imagen vinculada), que muestra una panpresurización esofágica secundaria a alteración del esfínter in- ferior. ¿Cuál le parece el diagnóstico MÁS pro- bable?

1. Acalasia secundaria tipo II.

2. Acalasia esofágica tipo III.

3. Acalasia primaria tipo II.

4. Acalasia esofágica tipo I.

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Respuesta correcta: 3

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Comentario: Caso clínico típico de acalasia, en el que describen el criterio definitorio para diagnosticar esta enfermedad motora: la existencia de una alteración en la relajación del esfínter inferior. Dado que existe un aumento homogéneo de la presión intrabolo desde el esfínter esofágico superior hasta el cardias (panpresurización), se trata de una acalasia tipo II. Es primaria porque se ha descartado la existencia de un proceso neoplásico con la endoscopia y la tomografía computarizada.

15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la estructura anatómica señalada con la flecha azul en la imagen vinculada?

1. Está inervada por el nervio mediano.

2. Tiene como función la supinación del ante- brazo.

3. Participa en la estabilidad de la articulación radiocubital distal.

4. Tiene su origen en el cuarto distal de la cara anterior del cúbito y su inserción en el cuarto distal de la cara anterior del radio.

Respuesta correcta: 2

Comentario: En la imagen vinculada se nos presenta una representación anatómica de la cara volar o anterior del antebrazo. La flecha azul nos señala un músculo que se localiza en la región distal del antebrazo. Según las referencias anatómicas, la inserción proximal es el origen y la distal es la inserción. Como vemos en el dibujo, el músculo se origina en el cuarto distal de la cara anterior del cúbito y se inserta en el cuarto distal de la cara anterior del radio. La clave en esta pregunta es “caer” en la forma “cuadrada” del músculo y acordarse de que en el estudio de la anatomía existe un músculo en el antebrazo que se llama “pronador cuadrado”. El pronador cuadrado, que señala la flecha azul, tiene como función (su nombre lo indica) la pronación del antebrazo (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). Como datos secundarios, el pronador cuadrado está inervado por el nervio interóseo anterior, que es una rama del nervio mediano y, como puedes intuir por el gráfico, contribuye a la estabilidad anterior de la articulación radiocubital distal que está justo debajo del músculo.

16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Varón de 44 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por dolor abdominal loca- lizado en epigastrio y malestar general con sen- sación de mareo y marcada debilidad. Asimismo, refiere un episodio de hematemesis hace 48 horas sin repercusión clínica con deposiciones negras desde entonces. A su llegada a Urgencias presen- ta una tensión arterial de 120/73 mmHg y una frecuencia cardiaca de 92 lpm. Se saca una ana- lítica en la que presenta una Hb de 11 mg/dL. Se

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le realiza una endoscopia en donde se observa la lesión de la imagen vinculada. ¿Qué tratamiento debemos realizar?

1. Úlcera Forrest Ib: perfusión con IBP junto con esclerosis con adrenalina y colocación de clips.

2. Úlcera Forrest IIa: perfusión con IBP junto con esclerosis con adrenalina y colocación de clips.

3. Úlcera Forrest IIb: perfusión con IBP junto con esclerosis con adrenalina y colocación de clips.

4. Úlcera Forrest IIc: IBP oral y alta hospitalaria.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Pregunta fácil sobre el manejo de la hemorragia por úlcera péptica. Nos presentan a un paciente con hemorragia digestiva sin repercusión hemodinámica (tensión y frecuencia normales), con ligera repercusión analítica (anemia) y con repercusión clínica. La imagen de la endoscopia corresponde a una úlcera con un vaso (la lesión rojo oscuro que protruye en el borde inferior de la úlcera) y, por lo tanto, su manejo consiste en perfusión de IBP durante 72 horas y tratamiento endoscópico doble con esclerosis con adrenalina y con colocación de clips, a pesar de que la úlcera no esté sangrando en el momento de hacer la endoscopia, y a pesar de que el paciente esté hemodinámicamente estable sin apenas anemización.

17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17. Las manos que se muestran en la imagen vincu- lada pertenecen a una mujer de 52 años que con- sulta porque presenta desde hace tres años dolor leve-moderado intermitente en articulaciones interfalángicas distales y proximales de ambas manos. El dolor se agrava después de esfuerzos intensos y puede acompañarse de tumefacción y rubefacción. Ha tomado antinflamatorios no esteroideos durante estos períodos, con mejoría. Después de deformarse, las articulaciones le mo- lestan menos. ¿Qué diagnóstico es el MÁS pro- bable?

1. Artritis reumatoide.

2. Artritis psoriásica.

3. Artritis gotosa.

4. Artrosis.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Aunque la imagen no es la mejor que podemos encontrar para esta patología, podemos acertar la pregunta sin mirarla. Nos cuentan el caso de una paciente que presenta dolor con deformidad progresiva de años de evolución en interfalángicas distales (IFD); esto clínicamente se trata de una artrosis nodular de manos (respuesta 4 correcta). Respecto a las demás opciones de respuesta, recuerda:

1.- La artritis reumatoide no afecta a las IFD. 2.- Podríamos dudar un poco con la artritis psoriásica

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EXAMEN ETMR 24/18

pero no cuadra que se trate de una evolución tan prolongada y sin inflamación activa que encima mejore solo con AINEs. 3.- No estamos hablando de una artritis gotosa, puesto que este cuadro es agudo y produce normalmente una monoartritis aguda de miembros inferiores.

18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Una paciente de 52 años, sin antecedentes per- sonales o familiares de interés, es remitida a consulta de endocrinología por cuadro de varios meses de evolución consistente en episodios au- tolimitados de intenso malestar, visión borrosa, cefalea, sudoración, palidez y palpitaciones. Se realiza determinación de metanefrina y norme- tanefrina en orina de 24 horas, encontrándose elevadas. Respecto a la prueba diagnóstica de la imagen vinculada, es CIERTO que:

1. Es la primera prueba a realizar tras el diagnós- tico bioquímico.

2. Es obligada su realización en esta patología.

3. Se puede realizar con I-123 o I-131 como isótopo.

4. Es poco útil para localizar patología extrasupra- rrenal.

Respuesta correcta: 3

Comentario: El caso clínico, sin necesidad de ver la imagen vinculada, es suficiente para saber que nos están hablando de un feocromocitoma. Sabiendo esto, no es difícil darse cuenta de que se trata de una gammagrafía con una imagen hipercaptante en la suprarrenal izquierda. Muy probablemente se trata de una gammagrafía con meta-yodo-bencil-guanidina, que es la que se utiliza ante la sospecha de feocromocitoma. La opción de respuesta correcta es la 3, ya que pueden emplearse diversos radioisótopos como marcadores. Su realización no es obligada ante la sospecha de feocromocitoma, pero sería especialmente útil cuando sospechamos una ubicación diferente a las suprarrenales.

19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19. Primigesta de 32 semanas de gestación que acu- de a Urgencias por sensación de dinámica. Ex- ploración: cérvix cerrado y formado. RCTG: 2 contracciones en 10 minutos, FCF basal 140 lpm, RAF positivo. Se le realiza ecografía transvagi- nal con una medición de la longitud cervical de 32 mm (imagen vinculada). ¿Cuál de las siguien- tes afirmaciones es INCORRECTA?

1. Una longitud cervical como la de la imagen tiene un alto valor predictivo negativo para parto pretérmino.

2. No se recomienda su uso rutinario de hidrata- ción oral.

3. Si el test de la fibronectina es positivo, es un factor de riesgo para parto pretérmino.

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4. Si se toma una muestra para realizar un test de fibronectina, se deberá efectuar después de la exploración vaginal (tacto o ecografía).

Respuesta correcta: 4

Comentario: Tanto los marcadores bioquímicos como la valoración ecográfica del cérvix son pruebas adicionales de gran utilidad sobre todo para descartar el diagnóstico de APP, dado, fundamentalmente, su alto valor predictivo negativo, de manera que, tanto una longitud cervical > 25 mm como un test de fibronectina negativo, tienen un alto valor predictivo negativo, por lo que podemos evitar la realización de tratamientos innecesarios. Existen diferentes marcadores bioquímicos que mejoran la predicción del parto pretérmino basado en la clínica; en la actualidad los más utilizados son: la fibronectina fetal (fFN), el Phosphorylated Insulin-Like Growth Factor Binding Protein-1 (phIGFBP-1) y la nueva alfa microglobulina-1 placentaria (PAMG-1). El fundamento de estas pruebas consiste en la presencia y detección de estas sustancias en las secreciones cervicovaginales de mujeres con APP. La muestra se toma del fondo de saco vaginal, evitando manipulaciones previas o el empleo de sustancias intravaginales que puedan alterar el resultado de la prueba y siempre antes de realizar la ecografía transvaginal, por lo que, si se toma una muestra para realizar un test de fibronectina, se deberá efectuar antes de la exploración vaginal (tacto o ecografía) para evitar que se reduzca su valor predictivo.

20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Varón de 55 años, fumador de dos paquetes dia- rios desde los 15 años. Presenta disfonía de dos meses de evolución. A la exploración con fibro- laringoscopia se encuentra el siguiente hallazgo (imagen vinculada), con movilidad de las cuer- das vocales conservada. La palpación cervical es negativa. ¿Qué afirmación es CORRECTA con respecto a la patología que sospecha?

1. Es un estadio T3, y por lo tanto una neoplasia en estadio avanzado.

2. Lo más frecuente es que se trate de un adeno- carcinoma de laringe.

3. El lugar más frecuente de metástasis a distancia es el cerebro.

4. Se puede valorar el tratamiento con cirugía par- cial laríngea transoral o abierta, o radioterapia sola.

Respuesta correcta: 4

Comentario: El carcinoma epidermoide de laringe es la neoplasia más frecuente de laringe, por encima del 95% de los casos, siendo raros los casos de adenocarcinoma. El estadio de la enfermedad actual es un T1, ya que solo afecta a cuerdas vocales, y no hay alteración de la movilidad, por lo que es un estadio precoz. El carcinoma glótico no suele

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metastatizar a distancia en los estadios precoces, aunque de hacerlo, lo hace a pulmón. El tratamiento de elección como dice la opción de respuesta 4, es cirugía parcial laríngea transoral o abierta, o radioterapia sola. No habría que tratar los cuellos profilácticamente (solo si es N+ en el estudio de extensión). En los CA supraglóticos siempre tratamos el cuello por el riesgo de micrometástasis.

21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Varón de 42 años, con vida sedentaria que, ju- gando al fútbol en un partido organizado por su empresa, nota un dolor intenso que describe “como si le hubieran dado una patada por de- trás en el tobillo”. Acude a Urgencias con cojera, impotencia funcional, y la compresión de la pan- torrilla con el paciente en prono no provoca la flexión plantar del pie (la llamada maniobra de Thompson). El diagnóstico MÁS probable será:

1. Rotura fibrilar del gemelo.

2. Rotura del tendón de Aquiles.

3. Rotura fibrilar del sóleo.

4. Rotura del tendón plantar delgado.

Respuesta correcta: 2

Comentario: La imagen vinculada presenta la exploración de la maniobra de Thompson en un paciente que no hace flexión plantar pasiva con la compresión de la masa gemelar porque se ha roto su tendón de Aquiles. Las roturas del tendón de Aquiles suelen suceder en varones de mediana edad, no habituados a la actividad física (conocidos como “guerreros de fin de semana”), que realizan un esfuerzo y un brazo de palanca que sobrepasa la resistencia de su tendón. La sensación que el paciente tiene cuando el tendón se rompe suele describirse como una patada o una pedrada con un dolor intenso que le hace caer al suelo. Casi todos los pacientes se giran para ver quién les ha golpeado, pero se sorprenden de que estén solos, dándose cuenta de que se han autolesionado.

22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22. Mujer de 32 años que sufre caída desde altura, con dolor intenso en la región lumbar. Se realiza una radiografía simple en proyección lateral de la columna lumbar (imagen vinculada) en la que se objetiva una:

1. Fractura-luxación lumbosacra.

2. Fractura-aplastamiento vértebra lumbar.

3. Espondilolistesis postraumática.

4. Espondilólisis postraumática.

Respuesta correcta: 2

Comentario: En la radiografía mostrada se observa la fractura aplastamiento de una vértebra lumbar (respuesta 2 correcta). No se trata de una lesión en la charnela (unión-transición) lumbosacra, ni de una espondilolistesis

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ni espondilólisis postraumáticas. Puede existir una lesión ligamentosa, pero no es visible en la radiología simple. La radiología simple en proyección lateral nos permite además la cuantificación del grado de aplastamiento en una fractura vertebral. Como se observa, se aplasta/ colapsa el muro anterior de la vértebra, aumentando la lordosis lumbar. También podemos medir el grado de angulación de la vértebra aplastada, trazando dos líneas paralelas a los platillos vertebrales superior e inferior, que serán convergentes hacia anterior. El ángulo complementario nos dará la medida del aplastamiento.

23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23. Hombre de 35 años, exfumador desde hace tres meses, que presenta un cuadro de un mes de evo- lución de aumento del número de deposiciones, hasta 15 diarias, blandas, con sangre mezclada, así como molestias abdominales, urgencia defeca- toria y tenesmo. En las últimas 48 horas presenta fiebre de hasta 38,5 ºC, motivo por el cual acude a Urgencias. En la exploración destaca presión arterial de 85/50 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 lpm. El hemograma muestra una cifra de he- moglobina de 8 g/dL, leucocitos 12.400/mcL, pla- quetas 435.000/mcL. La PCR es de 9 mg/dL. El estudio microbiológico de las heces, incluyendo coprocultivo, examen de parásitos y determina- ción de toxina de Clostridium difficile es negativo. La endoscopia muestra a lo largo de todo el colon los hallazgos de la imagen vinculada. El examen histológico demuestra la presencia de un proce- so inflamatorio crónico, con áreas de infiltración polimorfonuclear, abscesos crípticos y depleción de células caliciformes. ¿Cuál es el tratamiento de primera elección del cuadro clínico que MÁS probablemente presenta el paciente?

1. Mesalazina 4,5 g diarios por vía oral, y mesala- zina 1 g diario rectal.

2. Metilprednisolona 1 mg/kg/día por vía oral, si el paciente tolera esta vía.

3. Azatioprina 2,5 mg/kg/día por vía oral, reparti- dos en tres tomas.

4. Infliximab 5 mg/kg con dosis posteriores de mantenimiento cada ocho semanas.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Cuadro de diarrea con sangre en paciente joven, de un mes de evolución, con estudio microbiológico negativo. En la imagen endoscópica se visualiza un colon eritematoso, edematoso con múltiples aftas y afectación continua. En las tomas histológicas se objetivan abscesos crípticos. El paciente cumple criterio clínico, endoscópico e histológico compatible con colitis ulcerosa. Según el índice de Truelove-Witts (índice de gravedad de la colitis ulcerosa), aquellos pacientes con más de seis deposiciones al día con sangre, fiebre > 37,5 ºC, FC > 90 lpm, anemia con Hb < 75% de lo normal, VSG > 30 mm/h, tienen un brote grave. Según el algoritmo de tratamiento de la

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colitis ulcerosa, los brotes graves se tratan como primera elección con esteroides a dosis de 1 mg/kg/día.

24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24. Los criterios ecográficos de ovario poliquístico incluyen todos los siguientes, EXCEPTO:

1. Realización en fase folicular temprana.

2. No serán aplicables a mujeres que toman con- traceptivos hormonales.

3. Será necesario que los criterios se cumplan en ambos ovarios.

4. Presencia de 12 o más folículos de 2-9 mm de diámetro.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Criterios diagnósticos ecográficos de SOP:

- Presencia de 12 o más folículos en el ovario de 2-9 mm de diámetro y/o volumen ovárico > 10 ml.

- Solo será necesario que los criterios se cumplan en uno de los dos ovarios.

- No aplicable a mujeres que toman anticonceptivos

hormonales o si se evidencia un folículo dominante (> 10 mm). - La prueba se debería practicar con un equipo adecuado y preferiblemente por vía transvaginal.

- En las mujeres con ciclo menstrual se realizará en fase folicular temprana.

- El volumen se calculará en base a la fórmula: 0,5 × Largo × Ancho × Alto.

- El número de folículos se debería estimar en planos

longitudinal y transversal. El tamaño de cada folículo corresponderá a la media de ambas mediciones.

25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Mujer de 75 años que acude a su consulta por astenia intensa e ictericia leve. La exploración física únicamente reveló hepatomegalia leve. La analítica fue: Hb 13,2 g/dL, VCM 90,5 fL, leu- cocitos 6580/mm³ con 59% neutrófilos, plaquetas 108.000/mm³, glucosa 98 mg/dL, urea 34 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, albúmina 4,9 g/dL, GOT 100 U/L, GPT 118 U/L, GGT 298 U/L, bilirru- bina total 4,8 mg/dL, fosfatasa alcalina 598 U/L, LDH 287 U/L, sodio 138, potasio 3,7, alfafetopro- teína 5,1 ng/ml, CEA 2,3 ng/ml, Ca-19,9 98 U/ml, antiHBs -, AgHbs -, AntiHBc +, AgHbe -, anti- HBe+, DNA-VHB -, anti-VHC -, AgVHD -. Se le realiza una ecografía abdominal en la que se observa un hígado heterogéneo e irregular pero difícilmente valorable por falta de ayuno. Se soli- citó una RMN (imagen vinculada). ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS probable?

1. Hepatocarcinoma.

2. Cirrosis hepática por VHB.

3. Carcinoma gástrico en anillo de sello.

4. Tumor de Klatskin.

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Respuesta correcta: 4

Comentario: Se trata de una paciente con hepatitis pasada por VHB que, además, tiene marcada dilatación de la vía biliar intrahepática y ramas biliares principales hasta el hilio hepático, donde se observa un área poco definida y que sugiere un colangiocarcinoma a ese nivel (denominado tumor de Klatskin).

26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26. Hombre de 63 años, fumador importante e inter- venido hace un mes por neoplasia de sigma, que acude al Servicio de Urgencias por presentar dis- nea de 48 horas de evolución que comenzó brus- camente y que se ha acompañado de un esputo hemoptoico y dolor torácico derecho de caracte- rísticas pleuríticas. En la exploración el pacien- te está ansioso, sudoroso, cianótico y se consta- ta una temperatura de 37,8 ºC, una frecuencia respiratoria de 34 rpm, y una frecuencia cardia- ca de 120 lpm. La presión arterial es de 100/55 mmHg. En la auscultación cardiopulmonar se comprueba la existencia de taquicardia, un se- gundo ruido pulmonar fuerte y un roce pleural derecho. La gasometría arterial respirando aire ambiente muestra los siguientes datos: pH 7,32; PCO 2 28 mmHg; PO 2 50 mmHg. En el ECG se observa una onda T invertida de V1 a V4. Tras la administración de oxígeno, la saturación de O 2 , medida por pulsioximetría es de 90%. Se le reali- za radiografía de tórax y TC espiral de tórax con contraste (imagen vinculada). De las siguientes opciones en relación con el manejo de este pa- ciente, ¿cuál le parece la MÁS acertada?

1. Iniciar ventilación mecánica no invasiva y broncodilatadores.

2. Cefotaxima i.v. 2 g/8 horas + azitromicina i.v. 500 mg/día y tubo de drenaje pleural.

3. Activador tisular del plasminógeno 100 mg i.v. en dos horas, seguido de anticoagulación.

4. Aspirina 325 mg por vía oral y nitroglicerina sublingual.

Respuesta correcta: 3

Comentario: A pesar de la extensión del caso clínico, es una pregunta sencilla sobre un tema preguntado muchas veces en el MIR: el tromboembolismo pulmonar (TEP). Este paciente tiene factores de riesgo (tabaquismo y, sobre todo, una intervención quirúrgica hace menos de tres meses) y además nos dan un dato muy típico: la disnea de comienzo brusco (con solo este dato ya deberías pensar en el TEP). Los demás datos que nos ofrecen apoyan este diagnóstico: hemoptisis y dolor pleurítico (orientan a TEP periférico), taquipnea, taquicardia, etc. La gasometría también es compatible, revela hipoxemia e hipocapnia. El ECG es inespecífico, aunque es frecuente que, como en este caso, muestre anomalías inespecíficas del ST-T en derivaciones anteriores. Como este paciente

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EXAMEN ETMR 24/18

tiene una alta probabilidad clínica de TEP, se realiza un TAC que muestra la imagen vinculada, donde se confirma el diagnóstico, siendo además muy llamativo el derrame pleural derecho. Para su tratamiento en pacientes hemodinámicamente estables, la anticoagulación aislada ofrece buenos resultados, pero en aquellos hemodinámicamente inestables, intentaremos eliminar el coágulo, ya sea mediante trombólisis o embolectomía. Este paciente tiene una TA normal, por lo que la opción más apropiada sería la anticoagulación (no está inestable hemodinámicamente) aunque de las opciones de respuesta aportadas la única eficaz en un TEP es la 3. Siendo cierto lo anterior, no se descarta que, aun estando estable desde el punto de vista hemodinámico, no se pueda emplear la fibrinólisis si hay datos de riesgo en pacientes con bajo riesgo de sangrado.

27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Varón de 45 años que desde la infancia refiere “muchas otitis”. Se aqueja de sensación de ta- ponamiento permanente, con sensación de au- tofonía y “burbujas” dentro del oído. A la ex- ploración acumétrica presenta Rinne negativo bilateral, y en la otoscopia se aprecia un tímpano con niveles hidroaéreos. Se le realiza audiome- tría con el siguiente resultado (imagen vincula- da). ¿Qué patología sospecha?

1. Otitis media aguda.

2. Ototubaritis.

3. Otitis media crónica simple.

4. Otitis media serosa.

Respuesta correcta: 4

Comentario: La otitis media serosa es una patología del oído medio que se produce por el acúmulo de secreción mucosa en la caja timpánica. En la mayoría de los casos son procesos que inician en la infancia por alteraciones ventilatorias en la trompa de Eustaquio y que persisten a lo largo de la vida. Si la patología es unilateral en varón adolescente, hay que descartar angiofibroma juvenil, y en los adultos un posible carcinoma de cavum. Suele presentar timpanograma plano. El tratamiento se basa en la corticoterapia nasal, antinflamatorios sistémicos y ejercicios que faciliten la ventilación de la caja (tipo maniobra de Valsalva). Si no se resuelve la situación, se combinan la cirugía de adenoidectomía y los drenajes transtimpánicos.

28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28. Atiende usted a una paciente de 44 años que fue diagnosticada a los 21 años de lupus eritematoso sistémico, habiendo presentado en este tiempo cuadro de artritis con afectación y deformidad de las manos, nefritis proliferativa difusa, pericar- ditis, lesión cutánea facial en “alas de mariposa” para la que ha recibido tratamientos con AINEs, corticoides a dosis altas y, actualmente, recibe tratamiento con 15 mg de prednisona. Acude a la consulta refiriendo, desde hace cinco días, la pre-

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sencia de un dolor acusado sobre la ingle dere- cha que aparece fundamentalmente con el apoyo y mejora con el reposo. La exploración física es anodina, aunque tiene algo de dolor en las rota- ciones de la cadera. Se evidencia una lesión en el dorso de la nariz eritematosa, sobreelevada, con un centro algo atrófico y, en las manos, una ten- dencia a la deformidad en “cuello de cisne” de los dedos (imagen vinculada) sin artritis activa de ninguna localización. El resto de la explora- ción es normal. Se le solicitó una radiografía de pelvis y una ecografía de la cadera en la que no se observa derrame. La analítica mostraba una leve anemia con una bioquímica normal, ANA de 1/640 y antiDNA de 38, VSG de 18 y PCR: 0,7 (N < 0,5) y el resto normal. ¿Cuál sería su diag- nóstico de sospecha, la prueba que solicitaría y el tratamiento, con respecto al problema que puede haber desarrollado esta paciente?

1. La paciente puede haber desarrollado una osteonecrosis de la cadera, por lo que indicaría tratamiento con reposo y descarga de la articu- lación y solicitaría una resonancia magnética.

2. Lo que la paciente tiene se debe a un brote de su lupus con artritis de la cadera, por lo que pre- cisará aumentar la dosis de corticoides y añadir un antiinflamatorio.

3. El dolor es debido a la extensión de la artro- patía de Jaccoud que presenta la paciente, por lo que solicita una gammagrafía ósea e indica tratamiento con metotrexato.

4. El dolor se debe a una artritis séptica debido a que las pacientes con lupus y tratamiento con corticoides están especialmente predispuestas a las infecciones. Ingresaría a la paciente con tratamiento antibiótico y solicitaría una artro- centesis guiada por TAC.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Ante el desarrollo de un dolor de ritmo mecánico en rodillas o caderas en un paciente que toma corticoides de forma crónica (sobre todo en una paciente con lupus), deberíamos siempre descartar como primera opción la presencia de una osteonecrosis aséptica. Dado que en esta complicación la radiografía simple puede no mostrar hallazgos durante las primeras semanas, se debería solicitar una resonancia para descartar esta posibilidad. No parece tratarse de un cuadro inflamatorio por su enfermedad, ya que la ecografía no muestra derrame, lo que, asociado a la ausencia de fiebre, también nos haría descartar razonablemente la posibilidad de que se trate de una artritis séptica; tampoco se trata de una artropatía de Jaccoud, que es una deformidad típica de esta enfermedad que afecta a las manos.

29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29. Un paciente de 51 años acude a Urgencias con cuadro de fiebre de 48 horas. Presenta dolor y

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EXAMEN ETMR 24/18

tumefacción progresivos en el tobillo derecho (imagen vinculada). Se realiza artrocentesis, en la que se observan 80.000 leucocitos (90% PMN), glucosa 40 (plasmática 120). El aspecto del líqui- do es turbio. No se visualizan cristales y se realiza tinción de Gram urgente en la que no se visua- lizan microorganismos. ¿Qué actitud le parece MÁS correcta?

1. A pesar del resultado del Gram, el cuadro orienta a infeccioso, por lo que inicio antibio- terapia empírica con vancomicina i.v. + Gen- tamicina i.v.

2. Ante la sospecha de infección, indico cultivo del líquido sinovial e inicio antibioterapia con Cloxacilina i.v. + Ceftriaxona i.v. hasta resul- tado definitivo del cultivo.

3. Ante la sospecha de infección, indico cultivo del líquido sinovial e inicio tratamiento oral con Levofloxacino.

4. El resultado del Gram hace muy improbable la presencia de infección; no obstante, envío el líquido a cultivo y, si es positivo, inicio trata- miento antibiótico.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Se trata de un paciente con un cuadro de monoartritis aguda febril. Nunca hay que dudar de la actitud en este caso: Artrocentesis, Gram, cultivo y visualización de cristales. Si no puede descartarse infección, debe cubrirse empíricamente con antibioterapia i.v. (en ausencia de sospecha de infección nosocomial o por gérmenes oportunistas Ceftriaxona y Cloxacilina), a la espera del resultado del cultivo que tarda hasta 5 días en caso de gérmenes habituales. Recuerda: el Gram puede no mostrar gérmenes en más del 10% de Gram + y hasta en el 50% de Gram -. Obsérvese la gran tumefacción que presenta en tobillo derecho, con pérdida de la silueta maleolar externa.

30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30. Varón de 45 años, remitido a las consultas de en- docrinología por hallazgo en analítica de coles- terol total de 670 mg/dL con cifras de triglicéri- dos normales. Entre sus antecedentes familiares destaca fallecimiento de su padre a los 40 años por infarto agudo de miocardio. A la exploración física presenta las lesiones representadas en la imagen vinculada. Respecto a la patología del paciente, señale la afirmación FALSA:

1. Se trata de una enfermedad con herencia AD, por lo que existirán varios familiares afectos.

2. El diagnóstico definitivo puede realizarse mediante estudio genético del receptor de LDL.

3. Existe un aumento del riesgo de padecer enferme- dades cardiovasculares en las personas afectas.

4. Algunos pacientes pueden presentar un arco corneal grisáceo, que aparecerá típicamente por encima de los 50 años.

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Respuesta correcta: 4

Comentario: El paciente de la pregunta presenta una Hipercolesterolemia Familiar. Llegamos a este diagnóstico por la presencia de cifras altas de colesterol total = 290 mg/dL o LDL = 190 mg/dL, especialmente si cuenta con historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz. Además, la presencia de xantomas y xantelasmas “manchas induradas blanquecinas en codos, rodillas y párpados” apoya el diagnóstico. Es típica también la presencia de un arco corneal senil prematuro (antes de los 40 años). Esta enfermedad se produce cuando el paciente hereda de alguno de sus progenitores una mutación en el receptor de LDL. Debido a que la enfermedad tiene herencia autosómica dominante, es frecuente que los pacientes presenten varios familiares de primer y segundo grado afectos. La ausencia de receptores de LDL altera el aclaramiento de las lipoproteínas que se basan en el receptor de LDL, que incluyen LDL e IDL, lo que provoca un incremente de 2-3 veces superior de colesterol en individuos heterocigotos y de 3-6 veces en homocigotos. No se produce aumento de la cifra de triglicéridos.

31. Pregunta vinculada a la imagen nº 31. Una paciente de 59 años acude a Urgencias por disnea de inicio súbito asociada a dolor retroes- ternal opresivo en las últimas 48 horas. La ana- lítica es normal, y en la gasometría presenta una pO 2 de 60 mmHg y una pCO 2 de 32 mmHg. Se solicita una TAC, cuya imagen más relevante se puede ver en la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Neumomediastino.

2. Embolia de pulmón.

3. Disección aórtica.

4. Masa mediastínica con imagen blástica en cuerpo vertebral.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Pregunta sencilla y fácil de responder. Nos presentan un caso de disnea de comienzo súbito (síntoma más característico en el TEP) con una gasometría donde destaca hipoxemia con hipocapnia (típica alteración en el TEP debido al aumento del espacio muerto fisiológico). En el TC observamos un trombo a nivel de la arteria pulmonar principal izquierda.

32. Pregunta vinculada a la imagen nº 32. Un paciente de 9 años presenta un cuadro pro-

gresivo de debilidad general que le ha postrado

a la silla de ruedas desde hace un año. Está en

revisiones cardiológicas y desde pequeño parecía “con piernas de futbolista” según decían sus pa-

dres, pese a no hacer ejercicio. Sospecharía que

la biopsia de cuádriceps (imagen vinculada):

1. Que estoy viendo al microscopio es normal.

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2. Es patológica, y la informaría con cambios dis- tróficos severos, siendo una muy probable dis- trofinopatía tipo Duchenne.

3. Es patológica, porque la fibra muscular central es una fibra rojo-rasgada, y podría pensar en una miopatía mitocondrial.

4. Es patológica, mostrando cambios miastenifor- mes, por lo que iniciaría tratamiento con piri- dostigmina.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Pregunta de gran dificultad, no te preocupes si la has fallado. Vemos un músculo muy alterado, propio de las distrofinopatías, infiltrado por grasa con variabilidad del tamaño de las fibras musculares, fibras partidas e internalización de los núcleos que deben presentarse en la periferia del miocito. Las fibras rojo- rasgadas suelen aparecer en biopsia de miopatías mitocondriales y conservan la estructura del músculo, en este caso, la biopsia es de estructura muy patológica. La biopsia en la miastenia es normal, no existen cambios miasteniformes, y la afectación no sugiere para nada patrón miasteniforme.

33. Pregunta vinculada a la imagen nº 33. Acude a la consulta de endocrinología una mujer de 25 años, remitida por un cuadro de nervio- sismo, labilidad emocional, palpitaciones, intole- rancia al ejercicio y pérdida de peso de dos meses de evolución. En la exploración física destaca la existencia de un bocio difuso a la palpación, mí- nima retracción palpebral, y frecuencia cardiaca de 110 lpm. Se solicita analítica, confirmándose nuestra sospecha diagnóstica, al presentar TSH suprimida con elevación de T4 y T3 libres, y se solicita gammagrafía tiroidea, que se aprecia en la imagen vinculada. Indique qué patología pre- senta la paciente:

1. Enfermedad de Graves-Basedow.

2. Tirotoxicosis facticia.

3. Estruma ovárico.

4. Tiroiditis silente.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Caso clínico sencillo, en el que una mujer joven presenta un cuadro de hipertiroidismo primario, con bocio difuso en la palpación y una gammagrafía tiroidea con hipercaptación global, confirmando la existencia de una Enfermedad de Graves-Basedow. En el bocio multinodular tóxico existiría una captación irregular, mientras que en la tirotoxicosis facticia y en el estruma ovárico no se apreciaría captación tiroidea. Otro detalle que apoyaría el diagnóstico de enfermedad de Graves-Basedow sería la presencia de anticuerpos frente al receptor de TSH.

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34. Pregunta vinculada a la imagen nº 34. Jaime es residente de Neurología de tercer año; tras una guardia horrible va a su casa a dormir y a media mañana le suena el teléfono. Es su madre diciendo que ha ido a ver a la abuela y que la ha encontrado con la boca torcida, que habla como si tuviera la lengua gorda y que tiene la mano izquierda un poco “torpe”, síntomas que han co- menzado hace aproximadamente una hora. Ade- más, se las ha arreglado para mandarle una foto por el móvil de la abuela (imagen vinculada). La abuela vive sola, tiene la cabeza lúcida y se va de viaje cada dos por tres por todo el país y parte del extranjero. Como médico de la familia y residen- te de Neurología, ¿cuál sería su conducta?

1. Le diría que probablemente se trate de una

parálisis facial periférica, que la causa más fre- cuente es idiopática pero que parece que puede tener cierta relación con algunos virus, por lo que le remitiría a la farmacia a comprar Aciclo- vir y corticoides para que los tomase durante una semana.

2. Le diría que parece un síndrome de disartria mano-torpe y que como suele ser secundario a infartos lacunares a nivel de la cápsula interna

o la protuberancia, deberían añadir a su trata- miento adiro y pedir cita con el neurólogo.

3. Le diría que llamase a los servicios de emer-

gencias extrahospitalarios y les dijese que tiene

a una paciente con un focalidad neurológica de

instauración brusca, que se sospecha un ictus

y que dada la buena situación basal habría que

activar código ICTUS para llevarla a un hospi- tal con código ICTUS que pudiera realizar un estudio precoz y aplicar un tratamiento especí- fico lo antes posible, en caso de ser necesario.

4. Le diría que los síntomas sugieren un infarto de perfil lacunar por ser un síndrome de disar- tria-mano torpe; que llevase a la paciente a su médico de cabecera para solicitar el estudio con TC craneal, EKG, Doppler de troncos supraaór- ticos y que probablemente habría que antiagre- gar a la abuela.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Pregunta que habla del manejo básico del ictus. Todo paciente con focalidad neurológica de instauración brusca debe ser manejado como si tuviera un ictus. Si la situación basal es buena, se debe avisar a los Servicios de Emergencias Extrahospitalarios para evaluar al paciente y trasladarle a un hospital con código ictus para realizar una valoración neurológica precoz y, en caso de estar indicado, administrar un tratamiento reperfusor lo antes posible. Dado que los familiares no tienen una formación médica, el paciente debe ser valorado por un médico, ya que puede que en la exploración haya otros déficits que puedan orientar más el cuadro hacia un infarto de una gran arteria (hemianopsia, hemihipoestesia,

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EXAMEN ETMR 24/18

hemiparesia, desviación oculocefálica, negligencia visoespacial) y además debe ser valorado para estabilizar al paciente hemodinámicamente y descartar otras causas, como, por ejemplo, una hipoglucemia.

35. Pregunta vinculada a la imagen nº 35. Varón de 38 años que acude al Servicio de Urgen- cias por astenia progresiva de tres meses de evo- lución a la que se añaden náuseas y vómitos en las últimas 48 horas. En la analítica de Urgencias destacan: glucosa 67 mg/dL, creatinina 1,3 mg/ dL, sodio 126 mEq/L, potasio 5,8 mEq/L, cloro 99 mEq/L, hemoglobina 11,6 g/dL. Destaca a la exploración física un dato visible en la imagen vinculada. Respecto a la enfermedad que sospe- cha que padece el paciente, ¿cuál de las siguien- tes afirmaciones considera CORRECTA?

1. Sospecha de pelagra. Tratamiento con dosis altas de niacina oral para corregir su deficien- cia.

2. Convendría descartar enfermedad tiroidea autoinmune. En caso de presentarla, iniciar tra- tamiento con levotiroxina cuanto antes.

3. Probable enfermedad celíaca asociada al vití- ligo. Alteraciones electrolíticas en relación con vómitos. Tratamiento con dieta exenta en glu- ten.

4. Podría tratarse de un síndrome poliglandular autoinmune. Esperaría encontrar ACTH ele- vada.

Respuesta correcta: 4

Comentario: La clínica del paciente (astenia, náuseas

y vómitos), junto con las alteraciones analíticas

(hiponatremia, hipercalemia), la presencia de vitíligo e

hiperpigmentación en el resto de la piel, deben orientarnos hacialasospechadeunainsuficienciasuprarrenalprimaria. La coexistencia de otras enfermedades autoinmunes, especialmente de varias glándulas endocrinas, debe hacernos pensar en la posibilidad de un síndrome poliglandular autoinmune. En el estudio bioquímico esperaríamos encontrar una ACTH elevada con cortisol bajo o una respuesta insuficiente de cortisol a test de estímulo con 250 mcg de ACTH. En caso de presentar hipotiroidismo primario asociado, no deberíamos iniciar el tratamiento con levotiroxina hasta después de haber administrado soporte con glucocorticoides, por riesgo

de agravar el cuadro o provocar una crisis suprarrenal.

El tratamiento inicial del paciente incluirá soporte con suero salino fisiológico, suero glucosado (por riesgo de hipoglucemia) e hidrocortisona intravenosa.

36. Usted es médico de familia del hospital de Motril. Estando de guardia, llega a Urgencias un paciente con crisis asmática e insuficiencia respiratoria grave que no responde a tratamiento habitual y precisa de ventilación mecánica invasiva. El residente de cuarto año de neumología comienza

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a realizar la intubación, pero se trata de una intubación difícil y no lo consigue. Los adjuntos de guardia de intensivos, neumología y de anestesiología han sido alertados, pero todavía no han llegado. El paciente está empeorando, adquiriendo un color azulado. Usted conoce las distintas técnicas de intubación complicada, debido a un curso que realizó el mes pasado. El residente y el enfermero le solicitan ayuda, ¿qué haría en este caso?

1. Esperar a que lleguen los adjuntos y se encar- guen del caso, ya que no es de su competencia.

2. Intentar realizar la intubación, puesto que posee los conocimientos para ello.

3. Pedirle al residente que lo intente de nuevo.

4. Llamar a otro residente con más experiencia en intubaciones difíciles.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Las técnicas específicas deben realizarse por los facultativos con el título correspondiente a dichas áreas, sin embargo, cualquier titulado en medicina puede realizarlas para el beneficio del paciente si precisa de los conocimientos adecuados. Se recoge en el Artículo 24 del Código de Deontología Médica de la siguiente forma: ‘los actos médicos especializados deben quedar reservados a los facultativos que posean el título correspondiente, sin perjuicio de que cualquier titulado en medicina pueda, ocasionalmente, realizarlos. A ningún médico, si posee la destreza y los conocimientos necesarios adecuados al nivel de uso que precise, se le puede impedir que los aplique en beneficio de sus pacientes. En ningún caso se podrá atribuir la condición de médico especialista en esa técnica o materia’.

37. ¿Cuál de los siguientes sistemas de prescripción terapéutica le parece el MÁS adecuado para evitar errores en el tratamiento del paciente hospitalizado?

1. Informar directamente a la enfermera de más confianza.

2. Escribir de puño y letra todos los pormenores del tratamiento.

3. Dictar el tratamiento a la secretaria para que lo pase a la enfermera/o.

4. Cumplimentar el registro de prescripción elec- trónica.

Respuesta correcta: 4

Comentario: El método más adecuado consistiría en registrarlo correctamente en el sistema de prescripción electrónica, de tal forma que quede constancia de ello (respuesta 4 correcta). También es importante comentárselo a la enfermera/o (puesto que no siempre pueden mirar las actualizaciones realizadas); sin olvidar que siempre debe quedar registrado en el sistema.

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38. Todas las siguientes situaciones son indicación de administrar sedación paliativa, EXCEPTO:

1. Paciente con colangiocarcinoma localmente avanzado que presenta obstrucción de la vía biliar intrahepática que comienza con ictericia y disminución importante del nivel de concien- cia en relación con encefalopatía hepática, sin aparente disconfort.

2. Paciente con adenocarcinoma gástrico con metástasis hepáticas, ganglionares y óseas que presenta agitación sin respuesta a tratamiento neuroléptico.

3. Paciente con carcinoma microcítico de pulmón que presenta disnea refractaria a morfina subcu- tánea y diazepam oral.

4. Paciente con carcinoma epidermoide de base de lengua con infiltración carotidea que presenta hematemesis franca.

Respuesta correcta: 1

Comentario: En el primer caso, el paciente se encuentra encefalopático con disminución del nivel de conciencia, con lo que no precisa de tratamientos sedativos (opción 1 falsa, por lo que la marcamos). Las demás opciones de respuesta son correctas.

39. ¿Quién propone las directrices sobre seguridad transfusional?

1. El Comité de Bioética de España.

2. El Comité de Ética de la Investigación Clínica.

3. El Ministerio de Sanidad.

4. El Comité Científico para la Seguridad Trans- fusional.

Respuesta correcta: 4

Comentario: COMITÉ CIENTÍFICO PARA LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL. Por el Real Decreto 62/2003 de 17 de enero se crea este Comité, de asesoramiento técnico, cuya función será proponer las directrices sobre seguridad transfusional a nivel estatal.

40. Un paciente de 67 años diagnosticado de cáncer microcítico de pulmón presenta disnea de reposo que se agrava en decúbito, dolor torácico, cefalea, acúfenos, cianosis facial y edema en la región superior del tronco y cervicofacial. De entre las siguientes posibles etiologías del cuadro actual, señale la que le parece MÁS probable:

1. Metástasis troncoencefálica con afectación del centro respiratorio.

2. Infiltración y compresión tumoral de la vena cava superior.

3. Metástasis hepáticas con infiltración y compre- sión tumoral de las venas suprahepáticas.

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4. Linfangitis

carcinomatosa

derrame pleural.

Respuesta correcta: 2

complicada

con

Comentario: El síndrome de vena cava superior se manifiesta con disnea que empeora en decúbito, cefalea, embotamiento, visión borrosa, acúfenos, sensación de hinchazón en cara y cuello, tos, dolor torácico, disfagia, hemoptisis, ronquera, estridor, síncope y signos de edema en esclavina, cianosis facial y en extremidades superiores, circulación colateral, e ingurgitación yugular.

41. Acude una madre con su hijo a su consulta porque ha notado que “la niña del ojo” de su hijo recién nacido no tiene forma redonda, sino de cerradura. Respecto a la patología que padece el niño, lo MÁS probable es que se trate de:

1. Un coloboma iridiano.

2. Aniridia.

3. Haya sufrido una uveítis intraútero que le haya dejado como secuela sinequias.

4. Se trata de la forma habitual de la pupila en algunos neonatos. Con la maduración, la pupila regularizará su forma.

Respuesta correcta: 1

Comentario: El ojo se origina a partir de una evaginación del prosencéfalo que luego se invagina para formar la copa óptica. Esta estructura “abraza” la arteria hialoidea hasta rodearla por completo. Si el cierre de la fisura no es completo, se producen unas malformaciones que reciben el nombre de colobomas. Puesto que el cierre se produce de arriba abajo, el coloboma se sitúa habitualmente en la zona inferior, y por ello cuando afecta al iris le da un aspecto muy característico en cerradura (respuesta 1 correcta). Los colobomas pueden estar limitados al iris o extenderse hacia atrás, afectando al cristalino, la retina y el nervio óptico.

42. Uno de los siguientes músculos NO es inervado exclusivamente por el obturador. Señálelo:

1. Pectíneo.

2. Aproximador largo.

3. Aproximador corto.

4. Grácil.

Respuesta correcta: 1

Comentario: La inervación del miembro inferior es un tema poco rentable en el MIR. El nervio obturador es una de las ramas motoras principales del plexo lumbar, que se encarga de la musculatura de la cara interna del muslo, siendo responsable de la aproximación y de la

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EXAMEN ETMR 24/18

rotación interna. También recoge la sensibilidad del tercio inferior de la cara interna del muslo. Así, inerva a los aductores mayor, largo y corto, al grácil o recto interno y al pectíneo. De estos, dos tienen una inervación doble:

el aductor mayor recibe también fibras del nervio tibial o

ciático-poplíteo interno, y el músculo pectíneo recibe a su vez inervación del crural (respuesta 1 correcta).

43. Un joven de 18 años fue herido con arma blanca en la cara anterior del codo, con lo que perdió la capacidad de flexionar las articulaciones interfalángicas proximales de todos los dedos. ¿Qué nervio se encuentra afectado?

1. Nervio cubital.

2. Nervio mediano.

3. Nervio radial.

4. Nervio circunflejo.

Respuesta correcta: 2

Comentario: El nervio mediano inerva sensitivamente la mayor parte de la palma de la mano, y desde el punto de vista motor se encarga de la flexión de la mano sobre el antebrazo, así como de la flexión de los dedos, ya que inerva al flexor común profundo y al superficial (respuesta 2 correcta).

44. La definición: “dentro de los límites fisiológicos, el corazón impulsa toda la sangre que le llega sin permitir un remanso excesivo de la misma en las venas”, corresponde a la Ley de:

1. Laplace.

2. Acción de masas.

3. Poiseuille.

4. Frank-Starling.

Respuesta correcta: 4

Comentario: La tensión desarrollada por una fibra muscular al contraerse está en relación directa con la

longitud inicial de la fibra, hasta llegar a un límite a partir del que, aumentos de la longitud inicial de la fibra no conseguirán aumentar la fuerza contráctil de la misma, sino disminuirla (más o menos, como ocurre con un pequeño muelle: si lo estiras demasiado, acaba cediendo

y ya no vuelve a su posición original). Esta relación

longitud-tensión es la ley de Frank-Starling. De otra forma está relaciona la precarga (volumen telediastólico, del que depende la longitud de la fibra, pues cuanto más “lleno”, más “estiradas” están las fibras) con el volumen sistólico de eyección.

45. Mujer de 20 años que consulta por malestar general, debilidad muscular y calambres. En la analítica se evidencia función renal: normal; alcalosis metabólica e hipopotasemia. Los iones en orina son los siguientes: Na: 20 mEq/L; K: 55

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mEq/L; Cl: 0 mEq/L; HCO : 70 mEq/L. ¿Cuál es la etiología MÁS probable de la alcalosis metabólica?

3

1. Vómitos subrepticios.

2. Síndrome de Bartter.

3. Hiperaldosteronismo primario.

4. Estenosis de la arteria renal.

Respuesta correcta: 1

Comentario: El diagnostico compatible con la gasometría que nos muestran (y con el caso clínico: mujer de 20 años con calambres y malestar general) es compatible con vómitos inducidos. La pérdida de volumen produce activación del SRAA con aumento de aldosterona e hipopotasemia secundaria (causante de los calambres). Por ello en orina observamos sodio bajo, potasio bajo, cloro bajo (pérdidas de HCl por los vómitos) y bicarbonato alto en orina (con intención de compensar la alcalosis metabólica secundaria a la pérdida de hidrogeniones por los vómitos).

46. A un paciente hemofílico leve con un nivel de factor VIII del 10%, usted le administra una dosis de concentrado de factor VIII de 20 U/ kg por un episodio hemorrágico. ¿Qué nivel de factor VIII en plasma esperaría usted encontrar en teoría en este paciente tras el tratamiento?

1. 50%.

2. 100%.

3.

4.

30%.

20%.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta muy difícil, no te preocupes si la has fallado. Habría que saber que, por cada unidad de factor VIII, la actividad del mismo en plasma subirá un 2%. Así, si nos administran 20 U, habría un incremento del 40%, al que habría que sumar el 10% que ya teníamos.

47. Señale la afirmación CORRECTA respecto a los criterios imprescindibles para poder realizar un trasplante renal de donante cadáver:

1. Compatibilidad de grupo ABO y prueba cru- zada negativa (suero del receptor no reacciona frente a linfocitos T del donante).

2. Identidad donante-receptor en el antígeno de histocompatibilidad DR.

3. Ausencia de anticuerpos citotóxicos en el receptor.

4. El donante debe tener menos de 65 años.

Respuesta correcta: 1

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Comentario: Pregunta de trasplante bastante fácil. Si algo tenemos que conocer en el trasplante para el MIR, son las prioridades en las compatibilidades para el trasplante de órganos, principalmente el renal; de esta forma, en la actualidad y en nuestro medio, en la compatibilidad de trasplante de órganos, lo primero es tener en cuenta el grupo sanguíneo (GS)AB0, y en segundo lugar sería el HLA. La única opción de respuesta que contempla el GS es la 1, en la que además se nos habla de la prueba cruzada pretrasplante que es OBLIGATORIA antes del trasplante renal.

48. ¿Qué variante HLA se asocia a reacciones de hipersensibilidad al fármaco antirretroviral Abacavir?

1. HLA-B27.

2. HLA-DQ8.

3. HLA-B*57:01.

4. HLA-B*51:01.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La presencia de algunas variantes de HLA no se ha asociado solamente al riesgo de padecer ciertas enfermedades sino, como en el caso del enunciado, al riesgo de padecer ciertas reacciones de hipersensibilidad a algunos medicamentos.

49. ¿Qué enzima proteolítica se utiliza en la generación de fragmentos Fab de IgG?

1.

2.

3. Tripsina.

4. Pronasa.

Papaína.

Pepsina.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta sobre un tema poco importante

para el MIR. No te preocupes si la has fallado. Cuando se realiza disección enzimática de las inmunoglobulinas con papaína se obtienen tres fragmentos:

- Dos idénticos llamados Fab. Un Fab está integrado por la mitad aminoterminal de una cadena pesada unida a la cadena ligera.

- Un fragmento Fc, formado por las dos mitades carboxiterminales de las cadenas pesadas.

50. Señale qué relación inmunodeficiencia/tipo de herencia es FALSA:

1. Síndrome de Wiskott-Aldrich/AD.

2. Síndrome de Bruton/ligado al X.

3. Síndrome de Job/AD.

4. Síndrome de Ataxia telangiectasia/AR.

Respuesta correcta: 1

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Comentario: Un punto clave a estudiar en las inmunodeficiencias primarias es el tipo de herencia, ya

que esto nos puede servir de ayuda en las preguntas tipo caso clínico de este tema, especialmente las ligadas al

X recesivas que podremos excluir si el paciente que nos

presenten es de sexo femenino. El síndrome de Wiskott- Aldrich presenta herencia ligada al X recesiva.

51. Sospecha una infección aguda por un microorganismo. ¿Qué debería determinar para confirmar que se trata de una primoinfección?

1.

IgG total.

2.

3.

4. Respuesta in vitro específica tras la estimula- ción de linfocitos con antígenos del microorga- nismo sospechado.

IgM.

IgM específica.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Clásico dentro de las preguntas de inmunología en los últimos años del MIR. Taxativamente, la IgM es la inmunoglobulina de la respuesta inmune

primaria; para confirmar la primoinfección en fase aguda por un microorganismo sospechado, deberíamos detectar

la IgM específica frente a él.

52. Respecto al Western-Blot, señale la afirmación CORRECTA:

1. Es una técnica que sirve para el estudio de ADN.

2. Es una técnica de laboratorio que se utiliza para el estudio de ARN.

3. Se emplea como técnica para el estudio de pro- teínas.

4. Hace referencia a la citometría de flujo aplicada al análisis de proteínas.

Respuesta correcta: 3

Comentario:Preguntabásicasobreuntemafrecuentemente poco tenido en cuenta en el estudio, aunque de importancia creciente en el MIR: la biotecnología. No olvides repasar este pequeño capítulo en el manual CTO.

53. Existen algunos genes que, cuando sufren determinadas mutaciones, predisponen a la aparición de ciertas neoplasias. A este respecto, señale la asociación ERRÓNEA:

1. RET - Retinoblastoma.

2. APC - Poliposis adenomatosa familiar.

3. MSH 2 - Síndrome de Lynch.

4. c-MYC - Linfoma de Burkitt.

Respuesta correcta: 1

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Comentario: Recuerda que el oncogén relacionado con el retinoblastoma es el Rb y no el protooncogén RET (Neoplasia Endocrina Múltiple). Échale un vistazo a las demás opciones de respuesta de cara a un repaso de asociaciones características de oncogenes.

54. Una mujer de 19 años con amenorrea primaria está diagnosticada de síndrome de Turner por un estudio de citogenética. ¿Qué cariotipo presenta?

1. 47, XYY.

2.

3.

4.

47, XXY.

45, X.

47, XXX.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Pregunta sencillita, ya que nos dan el diagnóstico genético en los datos del enunciado; la paciente está diagnosticada del síndrome de Turner, que es una monosomía (“la monosomía”) compatible con la vida, que debemos conocer para el MIR. El síndrome de Turner se caracteriza genéticamente por la ausencia de uno de los cromosomas sexuales X, en un individuo con un cromosoma X (45X).

55. Un varón afecto de una enfermedad de herencia dominante ligada al cromosoma X con una mujer sana, ¿qué PROBABILIDAD tiene de transmitir la enfermedad a su descendencia?

1. 100% de las hijas.

2. 0% de las hijas.

3. 50% de los hijos varones.

4. 100% de los hijos e hijas, ya que el padre solo posee un cromosoma X, el cual porta la muta- ción.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Las enfermedades con herencia dominante ligada al cromosoma X requiere solo de un cromosoma X afectado para desarrollar la enfermedad. Los individuos de sexo masculino solo poseen un cromosoma X, por lo que si está afectado el individuo, será enfermo. Todas las hijas de este individuo portan el cromosoma X del padre, por lo que el 100% serán enfermas (en la pregunta no nos plantean datos de penetrancia incompleta), mientras que todos los hijos varones (a los que les aporta su cromosoma Y), serán sanos.

56. La concentración plasmática de un medicamento en el estado estable es:

1. El rango de concentración plasmática que se alcanza con un medicamento una vez transcu- rridas cinco vidas medias.

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2. El nivel plasmático máximo esperable con un medicamento en tratamiento crónico.

3. El área bajo la curva producida por cualquier dosis en el curso de un tratamiento crónico.

4. El equivalente molar a la semivida de eliminación.

Respuesta correcta: 1

Comentario: El concepto sobre el que nos preguntan en esta ocasión es uno de los conceptos clásicos de la

farmacología, y no es otro que la concentración plasmática estable o el equilibrio estacionario (otra forma mucho más común de denominar este concepto), cuya definición

es la opción de respuesta 1.

57. La acción lesiva a nivel gástrico de los antiinflamatorios inhibidores de la síntesis de prostaglandinas:

1. Solo se produce con aquellos productos que son ácidos fuertes.

2. No se presenta al administrarse por vía rectal.

3. Depende en buena medida de la inhibición de la ciclooxigenasa.

4. Es bastante infrecuente y carece de importancia.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Pregunta bastante sencilla que no deberías fallar, ya que la acción gastrolesiva de los AINEs ha aparecido en el MIR con gran frecuencia. La inhibición de la ciclooxigenasa determina un descenso del nivel de

prostaglandinas, lo que, en la mucosa gástrica, se traduce en un descenso de la irrigación, por lo que se hace más vulnerable a factores potencialmente agresivos, como el ácido gástrico (respuesta 3 correcta). Los AINEs son, en su mayoría, ácidos débiles (la nabumetona es de carácter básico, recuérdalo) y no por ello dejan de ser gastrolesivos. La afectación de la mucosa gástrica se produce al administrarse los AINEs por cualquier vía, incluida la rectal. La acción gastrolesiva de los AINEs es muy frecuente, justifica la aparición de muchas úlceras

y es más grave en pacientes de avanzada edad o que

toman esteroides al mismo tiempo. No solo la producen los análogos del ácido acetilsalicílico, sino también otros AINEs que químicamente son muy distintos.

58. Una mujer de 34 años, obesa, presenta desde hace varias semanas cefalea y episodios de pérdida de visión binocular transitorios, particularmente al levantarse de la cama. En la exploración tiene como único signo un papiledema bilateral. La resonancia magnética craneal y la angiografía cerebral por resonancia son normales. ¿Qué prueba indicaría?

1. EEG y estudio de sueño.

2. Punción lumbar y medición de la presión del LCR.

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EXAMEN ETMR 24/18

3. Iniciaría tratamiento antiagregante antes de rea- lizar más pruebas.

4. Potenciales evocados visuales.

Respuesta correcta: 2

Comentario: El cuadro que nos describen es un síndrome de hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebrii). Se define como la existencia de clínica de hipertensión intracraneal (la cefalea es el síntoma más frecuente y el papiledema el signo más constante), sin disminución del nivel de conciencia y sin focalidad neurológica (salvo la diplopía por afectación del sexto par). En las pruebas de imagen a realizar (resonancia magnética y angioRM de fase venosa), no se evidencia causa justificable del cuadro. La punción lumbar presenta, de forma invariable, un incremento de presión

de líquido cefalorraquídeo con un estudio analítico dentro de los parámetros normales, excepto ocasionalmente un descenso de las proteínas. Afecta con más frecuencia

a mujeres en época reproductiva. La mayor parte son

idiopáticas, aunque hay que descartar distintas causas (por ejemplo, fármacos, como las tetraciclinas o la isotretinoína). Los factores con mayor asociación con este cuadro son: mujer, edad reproductiva, trastornos menstruales, obesidad o aumento reciente de peso. Se trata de una enfermedad generalmente autolimitada, pero recurrente, cuyo riesgo principal es la pérdida de visión por edema de papila. El tratamiento tiene como objetivo la prevención de déficits visuales mediante la disminución del volumen de LCR. La primera medida terapéutica debe ser la supresión de los fármacos

responsables o el tratamiento de la enfermedad asociada,

si se conoce, y la pérdida de peso, si el paciente es obeso.

Después deben intentarse medidas conservadoras, como

el

empleo de diuréticos, especialmente los inhibidores de

la

anhidrasa carbónica (acetazolamida). En la mayoría de

los pacientes el pronóstico es bueno (el 80% responde al tratamiento conservador). Otras medidas no quirúrgicas que se pueden emplear son la restricción hidrosalina, la utilización de dexametasona (especialmente si hay enfermedades cuyo tratamiento es la corticoterapia)

y la furosemida. En pacientes con deterioro visual

progresivo que no responden al tratamiento médico, el paso siguiente consiste en colocar una derivación lumboperitoneal (también se han indicado la derivación ventriculoperitoneal y las punciones lumbares de repetición). En algunos casos es necesario recurrir a otras técnicas, como la fenestración de la vaina del nervio óptico o la craniectomía descompresiva subtemporal.

59. Una mujer de 44 años acude a consulta a consulta del médico de Atención Primaria preocupada por un problema de alopecia, según ve reflejado en su petición de cita, y cuando entra ve que está acompañada de su hermano, y aprecia unos rasgos particulares en ambos; ella acude con bastón y muestra una cierta inexpresividad facial. Al sentarse comienza la anamnesis y refiere haber perdido visión y estar

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en seguimiento por el oftalmólogo por “algo de

las cataratas” según le dice la paciente, que no para de interrumpirle para decirle lo mal que le

sienta su trabajo en la pescadería con tanto hielo.

Al abrir el historial comprueba que la paciente

tiene además un seguimiento por Endocrinología por una diabetes tipo 2 especialmente rebelde

y de instauración también precoz. Para su

sorpresa, el cardiólogo también sigue a la paciente por un posible bloqueo AV pendiente de estudio Holter en un mes. Usted, como médico de familia, comprueba que efectivamente presenta un patrón de calvicie particular, pero todo este cuadro sindrómico le recuerda a su rotación en una especialidad, a la que decide remitir. Señale la afirmación CORRECTA:

1. Es una miopatía mitocondrial que habrán here-

dado de su madre y por ello les pide que acudan

a

consulta con ella para realizar una valoración

y

comprobar la clínica similar en ella.

2. Es una enfermedad ligada al cromosoma 4, autosómica recesiva.

3. Es una enfermedad por expansión de tripletes, por el trinucleótido CTG.

4. La electromiografía no aportará datos relevantes.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Pregunta compleja que exige conocimiento profunda de la distrofia miotónica, objeto de pregunta en el MIR; lo mismo que las distrofinopatías (Duchenne y Becker). Repasemos las distintas opciones de respuesta:

1.- No tiene sentido, y menos en el MIR; con el enunciado debes sospechar una distrofia miotónica de Steinert; te están describiendo un fenotipo característico y resumen de sus complicaciones, falta el fenómeno de miotonía “das la mano y no te la sueltan”. 2.- Tiene bastante dificultad, ya que es dominante y no recesiva. 3.- Es la opción de respuesta correcta. 4.- La EMG podrá demostrar un patrón miotónico característico de la enfermedad. La CPK puede ser normal o ligeramente elevada, pero cifras tan llamativas de 20.000 pueden ser más propias de una distrofia de Duchenne.

60. Recién nacido a término, de 24 horas de vida, que presenta en la región lumbar una lesión cutánea con adelgazamiento de la piel y visualización por transparencia de un líquido compatible con LCR. En la exploración, el paciente moviliza de forma asimétrica las extremidades inferiores. La RM lumbar muestra un mielomeningocele lumbosacro. Respecto a la patología que presenta el paciente, señale la opción INCORRECTA:

1. Se ha relacionado con el déficit de ácido fólico en la madre, y con déficit de zinc, hipervitami-

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EXAMEN ETMR 24/18

nosis A, viriasis y administración de ácido val- proico durante el embarazo.

2. En ocasiones puede asociar alteraciones como la malformación de Chiari o hidrocefalia.

3. Puede hacerse el diagnóstico prenatal durante el embarazo mediante la detección de cifras elevadas de alfafetoproteína en suero materno y líquido amniótico (entre las 14 y las 18 semanas de gestación).

4. La cirugía debe demorarse al menos un mes, ya que implica un alto riesgo de infecciones.

Respuesta correcta: 4

Comentario: El mielomeningocele es un tipo de disrrafismo espinal abierto secundario a un defecto de cierre del tubo neural durante la gestación. Suele prevenirse con la toma de ácido fólico desde 2-3 meses

antes del embarazo, ya que se ha relacionado con déficit de este, así como con otras situaciones. Debido al defecto de cierre de los elementos del tejido nervioso suele aparecer un déficit neurológico asociado (combinación de síntomas motores, sensitivos y de esfínteres). El diagnóstico se puede hacer durante el embarazo si detectamos niveles elevados de alfafetoproteína en sangre materna o líquido amniótico (durante las semanas 14 a la 18 de gestación)

y por la ecografía. Hasta en un 75-60% de los casos

asocia hidrocefalia de tipo comunicante y en muchos casos también asocia una malformación de Chiari tipo II. La cirugía debe realizarse lo más precozmente posible (habitualmente en las primeras 48-72 horas) para cerrar el defecto y reconstruir la anatomía normal por planos. En caso de asociar hidrocefalia, esta debe tratarse mediante una derivación de LCR. La cirugía precoz no mejora el pronóstico neurológico, pero evita el riesgo de infección (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).

61.

Señale la afirmación FALSA respecto al tratamiento de la esclerosis múltiple:

1. El tratamiento del brote agudo consiste en metilprednisolona intravenosa durante 15 días.

2. Si el brote es leve (pore ejemplo, síntomas sen- sitivos subjetivos), el tratamiento es prednisona oral.

3. El interferón alfa no tiene aplicación en esta patología.

4. En las formas progresivas se puede intentar un tratamiento inmunosupresor crónico con meto- trexato o azatioprina.

Respuesta correcta: 1

Comentario: La esclerosis múltiple es un tema que debes conocer bien. El problema de esta pregunta es que te exige conocer la duración de la corticoterapia en fase aguda, que debería ser unos 3-5 días (opción 1 falsa, por

lo que la marcamos). Es importante que tengas en cuenta

las siguientes ideas referentes a esta misma pregunta:

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- Las formas recurrente-remitentes son las que se

benefician del tratamiento de fondo con interferón, no las crónicas progresivas. - Debes añadir actualmente a los fármacos empleados para reducir el número de brotes, natalizumab y Fingolimod.

- No confundas el interferón beta, que es el que se

emplea en esta enfermedad, con el interferón alfa (usado frente a ciertos tumores sólidos, como el melanoma o el hipernefroma, y también empleado hasta hace poco para la leucemia mieloide crónica).

- El tratamiento de los brotes se realiza con corticoides

a altas dosis, casi siempre por vía sistémica, con la excepción de las formas leves (síntomas únicamente sensitivos, aquí sería posible por vía oral).

62. Una debilidad para la dorsiflexión y eversión del pie y extensión del dedo gordo, conservando la fuerza para la inversión de dicho pie, asociada con una disminución de la sensibilidad en la cara lateral de la pierna y dorso del pie, ¿con qué estructura nerviosa la relacionaría?

1. Nervio peroneal.

2. Nervio tibial posterior.

3. Nervio femoral lateral cutáneo.

4. Raíz S1.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Dentro de la patología raquimedular, la exploración y la clínica de las distintas raíces braquiales y crurales es un tema que debes dominar. Fíjate en las tablas que vienen en el manual CTO. Nos están describiendo un caso en el que la raíz afectada es L5, que cursa con un déficit motor en la dorsiflexión del pie y extensión del dedo gordo, y un déficit sensitivo a nivel de la cara anterolateral de la pierna y dorso del pie hasta el primer dedo. No te confundas con la afectación de S1, que produce debilidad de la flexión plantar (caminar de puntillas) y se altera el reflejo aquíleo. La lesión del nervio peroneal tiene la misma clínica que la raíz L5.

63. Varón de 56 años, fumador e hipertenso, que consulta por dolor lumbar de varios meses de evolución. El dolor irradia por cara posterolateral de miembro inferior derecho hasta en la cara dorsal del pie y primer dedo. A pesar de la toma regular de analgésicos, AINEs y períodos cortos de relajantes musculares, el dolor no cede, aunque todavía es capaz de realizar su trabajo habitual. ¿Cuál de las siguientes opciones respecto a la patología que presenta el paciente NO es correcta?

1. El dolor probablemente empeorará con la fle- xión del tronco y las maniobras de Valsalva, mejorando con la extensión del tronco y el decúbito supino.

-20-

EXAMEN ETMR 24/18

2. En la exploración podemos encontrar dificultad en la marcha taloneante, un Lasegue directo positivo a 30 º en miembro inferior derecho y los reflejos osteotendinosos conservados.

3. La RM mostrará una hernia discal L5-S1 pos- terolateral derecha y el EMG datos de denerva- ción aguda en el territorio de la raíz S1 derecha.

4. Antes de optar por la cirugía, indicaría trata- miento rehabilitador.

Respuesta correcta: 3

Comentario: El paciente presenta un cuadro de lumbociática derecha secundario a una hernia discal lumbar. El disco intervertebral permite la transmisión adecuada del peso corporal hacia las extremidades inferiores y el correcto movimiento de una vértebra sobre otra. Cuando uno de estos discos se hernia, lo hace habitualmente hacia la zona posterolateral, comprimiendo por un lado a la raíz nerviosa y pudiendo desestabilizar esa función mecánica. El dolor típicamente empeora con la flexión anterior del tronco y las maniobras de Valsalva, ya que el vector de fuerza generado “empujaría” a la hernia discal hacia atrás, comprimiendo más la raíz. Los movimientos de extensión y el reposo invierten este vector y descargan el peso de la columna vertebral, mejorando la clínica. Las maniobras de Lasegue estiran las raíces nerviosas, de forma que si no están comprimidas no son dolorosas, pero cuando sí lo están evocan el dolor ciático característico. Para estirar las raíces inferiores (L5 y S1) utilizamos la maniobra de Lasegue directo, mientras que para estirar las superiores (L2 a L4) utilizaremos el Lasegue invertido. La compresión radicular genera un dolor que típicamente sigue el territorio del dermatoma correspondiente, de forma que en este caso la afectación de la cara posterolateral de miembro inferior derecho hasta la cara dorsal del pie y primer dedo es típica de L5. La RM mostraría una hernia discal lumbar izquierda L4- L5 y el EMG una denervación de L5. En el manejo de los pacientes con este cuadro clínico se tiende a agotar el tratamiento conservador antes de indicar la cirugía, salvo que aparezcan cuadros de compresión radicular aguda (síndrome de cola de caballo). En este caso todavía puede hacer rehabilitación antes de la opción quirúrgica; en caso de optar finalmente por la cirugía, esta consistiría en hemilaminectomía, flavectomía y discectomía del nivel afectado.

64. Con respecto a las discinesias tardías, es FALSO que:

1. Su forma más común de presentación son los movimientos coreicos orofaciales.

2. Pueden persistir irreversiblemente tras la reti- rada del neuroléptico.

3. Un tratamiento posible es la reserpina o tetra- benacina.

4. Los anticolinérgicos son, con frecuencia, útiles.

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Respuesta correcta: 4

Comentario: Las discinesias tardías, como su nombre indica, son efectos secundarios que aparecen tardíamente en el contexto de un tratamiento neuroléptico prolongado. Lo más frecuente es que se manifiesten a nivel facio-buco- lingual (habitualmente, refieren movimientos extraños de labios y lengua). No existe tratamiento eficaz, aunque se ha ensayado con múltiples fármacos. La discinesia tardía es más frecuente con neurolépticos típicos, como el haloperidol, y más rara con atípicos, como la clozapina. Los anticolinérgicos no se utilizan para las discinesias tardías, sino para las distonías agudas (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).

65. Paciente de 25 años con antecedentes de adicción

a drogas por vía parenteral que presenta un

cuadro de déficit motor, alteraciones del campo visual y deterioro de las funciones cognitivas superiores. El TC presenta la imagen de lesiones hipodensas en sustancia blanca que no captan contraste ni presentan edema asociado

ni signos de efecto masa. Ante la patología que

probablemente presenta el paciente, usted diría que es CIERTO que:

1. La resonancia magnética (RM) no serviría para localizar las lesiones de esta enfermedad, siendo necesaria la realización de un TC.

2. Solo un pequeño porcentaje de enfermos con LMP son enfermos de SIDA.

3. El hallazgo de material genómico del virus JC en el sistema nervioso central de una persona sana no indica que vaya a padecer necesaria- mente una LMP.

4. Si el tratamiento de la LMP no es efectivo, la evolución del proceso será funesta, causando con toda probabilidad la muerte a partir de los 2 años de enfermedad.

Respuesta correcta: 3

Comentario: El paciente presenta un cuadro de leucoencefalopatía multifocal progresiva que se ha relacionado con el virus JC. Este virus pertenece al grupo de los papovavirus, y produce este cuadro en pacientes con SIDA en fases muy avanzadas (< 50 CD4s), con muy mal pronóstico. La leucoencefalopatía multifocal progresiva produce lesiones múltiples que afectan a la sustancia blanca, con lo que la clínica neurológica produce focalidad de carácter muy variable (depende de la región que afecte). La imagen característica se obtiene mediante RMN, con lesiones múltiples, redondeadas, en sustancia blanca periventricular. Recuerda que, a diferencia de los abscesos de la toxoplasmosis, no existe efecto masa, es decir, no captarán contraste ni existirá edema alrededor. Para esta enfermedad no existe tratamiento específico; la única medida eficaz es el tratamiento antirretroviral. Como dice la opción de respuesta 3, el hallazgo del genoma del virus JC no implica necesariamente que se

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EXAMEN ETMR 24/18

vaya a padecer la enfermedad. El desarrollo de este cuadro precisa una intensa inmunodepresión, por lo que un sano no tendría por qué padecerla. Por último, recuerda que la evolución clínica del cuadro es habitualmente fatal en un período de tiempo corto (menor de 6 meses, no de 2 años como indica la opción de respuesta 4).

66. Paciente de 45 años, con antecedentes familiares de enfermedad renal poliquística, que acude a Urgencias por cefalea, diplopía y ptosis del ojo derecho. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico a descartar en PRIMER lugar?

1. Migraña oftalmopléjica.

2. Arteritis de la arteria temporal.

3. Cefalea en racimos.

4. Aneurisma de la arteria comunicante posterior.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Presta atención a esta pregunta, porque aparentemente es compleja, pero se trata de un caso de lo más típico en el MIR. La enfermedad poliquística del adulto asocia aneurismas en el polígono de Willis con cierta frecuencia; por otra parte, la presencia de

ptosis y diplopía orienta a lesión del tercer par craneal (recuerda que inerva el elevador del párpado superior

y la mayor parte de la musculatura extrínseca del ojo).

Entre las opciones de respuesta nos mencionan un posible aneurisma en la comunicante posterior, que precisamente está muy cerca del origen del tercer par craneal, por lo que seguramente lo está comprimiendo.

67. Acude a su consulta un niño de 5 años con trastorno para la marcha de unas semanas de evolución. El desarrollo psicomotor hasta este momento ha sido normal. ¿Cuál de los siguientes hallazgos durante su estudio NO le haría pensar en la posibilidad de una neuropatía hereditaria?

1. Historia familiar.

2. Malformaciones esqueléticas asociadas.

3. Edad temprana al diagnóstico.

4. Estudio de conducción con bloqueos y disper- sión temporal del potencial motor.

Respuesta correcta: 4

Comentario: La presencia de bloqueos de la conducción

y dispersión del potencial es típica de los procesos con desmielinización asimétrica o parcheada. En la mayoría de las neuropatías de etiología genética (espectro del Charcot-Marie-Tooth y otras enfermedades relacionadas)

la desmielinización se produce de manera uniforme, sin

existir áreas desmielinizadas y otras íntegras (la diferencia de conducción entre las mismas es la que origina los bloqueos y la dispersión). Las demás características

enumeradas en las opciones de respuesta son típicas de las neuropatías hereditarias. Una excepción a la ausencia

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de bloqueos es la neuropatía familiar por sensibilidad

a la compresión, en la que los pacientes experimentan

con mucha facilidad neuropatías focales compresivas (mediano en el carpo, radial en el brazo, cubital en el codo, etc.).

68. Un paciente adicto a drogas por vía parenteral presenta un cuadro de cefalea holocraneal de inicio súbito. Los exámenes complementarios demostraron la presencia de una hemorragia subaracnoidea y 3 imágenes angiográficas compatibles con aneurismas localizados a nivel distal en la unión corticosubcortical. Señale cuál de las enfermedades subyacentes propuestas debe sospecharse en PRIMER lugar en este contexto:

1. Endocarditis infecciosa.

2. Coartación de aorta.

3. Valvulopatía reumática.

4. Arteritis de Takayasu.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre un tema importante en el MIR, como es la hemorragia subaracnoidea. Si tenemos en cuenta los antecedentes personales de este paciente (ADVP) y el cuadro clínico que presenta (hemorragia subaracnoidea), podemos pensar que probablemente el origen de esta es la rotura de un aneurisma micótico, producido por embolismos sépticos desde una endocarditis bacteriana (respuesta 1 correcta). Algunas enfermedades sistémicas, como la coartación de aorta (y poliquistosis renal, síndrome de Marfan, síndrome Ehlers-Danlos, etc.) se han asociado con un incremento en la incidencia de aneurismas

intracraneales. La dislipemia y la valvulopatía reumática no tienen por qué aumentar el riesgo de aparición de una hemorragia subaracnoidea. La arteritis de Takayasu es un proceso inflamatorio crónico que afecta a la aorta y

a sus principales ramas, produciendo fundamentalmente síntomas isquémicos que suelen afectar a mujeres orientales por debajo de los 40 años de edad.

69. ¿Cómo se denomina el trastorno del movimiento caracterizado por contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas, que induce cambios de postura y movimientos anormales?

1. Mioclonías.

2. Distonía.

3. Corea.

4. Acatisia.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Pregunta directa sobre la definición de un término común en los trastornos del movimiento. Se define la distonía como un movimiento involuntario

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EXAMEN ETMR 24/18

y sostenido debido a una contracción simultánea de

músculos agonistas y antagonistas que producen una postura anómala en un área del cuerpo (respuesta 2 correcta). Los demás términos que se exponen en las opciones de respuesta (mioclonía, corea y acatisia) no

hacen referencia a una contracción simultánea de dichos músculos (agonistas y antagonistas):

1.- Las mioclonías son contracciones musculares breves e involuntarias, a modo de sacudidas, que pueden afectar a un músculo (focal) o un grupo de ellos (multifocal) o a todo el organismo (generalizada)

y que ocasiona a veces un desplazamiento visible.

2.- La corea es un trastorno del movimiento hipercinético caracterizado por un flujo continuo de movimientos involuntarios bruscos, breves y de distribución aleatoria e impredecible. 4.- La acatisia es un trastorno del movimiento caracterizado por un sentimiento de inquietud y una necesidad imperiosa de estar en constante movimiento.

70. Hombre de 50 años, mecánico, que consulta por cuadro de dos años de evolución de dificultad en manejar la mano derecha y sensación de rigidez en el brazo. Su mujer le nota la cara inexpresiva y refiere que tiene pesadillas nocturnas muy vívidas que le despiertan agitado. En la exploración destacan rigidez en extremidades derechas y marcha lenta y sin braceo derecho. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

1. Infarto lacunar talámico izquierdo.

2. Esclerosis lateral amiotrófica.

3. Enfermedad de Parkinson.

4. Degeneración corticobasal.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La clave de esta pregunta está en la rigidez que presenta el paciente en su brazo derecho. Ante

la presencia de rigidez debes considerar siempre los

parkinsonismos. Por otra parte, el paciente presenta cara inexpresiva, signo presente en enfermedad de Parkinson, y sueños vívidos, que también son una característica de esta enfermedad. La marcha lenta y la disminución del braceo apuntan a la opción 3 como respuesta correcta. Repasemos las demás opciones de respuesta:

1.- Cursaría con afectación sensitiva en hemicuerpo derecho, pero el resto de los signos no corresponden

a este cuadro.

2.- Produce pérdida de fuerza, amiotrofias y fasciculaciones. 4.- Es un cuadro que cursa con mano alienígena y demencia, no presentes en este paciente.

71. Una mujer de 55 años acude por tos. La radiografía de tórax muestra una masa hiliar derecha. La tomografía computarizada de tórax revela un tumor de 5 cm cerca del bronquio principal derecho, a unos 4 cm de la carina. La broncoscopia revela que la masa es un

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carcinoma pulmonar de células pequeñas y que también están afectados los ganglios linfáticos de las regiones subcarinales y del hilio derecho. El tratamiento MÁS apropiado en este momento sería:

1. Quimioterapia combinada más radioterapia.

2. Cirugía.

3. Cirugía más radioterapia.

4. Radioterapia.

Respuesta correcta: 1

Comentario: El cáncer de pulmón es un tema muy

importante para el MIR. Sobre esta pregunta, debes saber que para el carcinoma microcítico de pulmón no se suele utilizar la clasificación TNM. En este caso concreto, se tiende a simplificar en dos estadios tumorales, dependiendo de si existe o no afectación extratorácica:

- Enfermedad localizada. Indica que la enfermedad está confinado a un hemitórax y a sus ganglios regionales (campo de radioterapia torácica). Comprende la enfermedad confinada al tórax (incluidos ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales

y supraclaviculares ipsilaterales), afectación del

nervio recurrente y obstrucción de la cava superior. Tratamiento: Quimioterapia + radioterapia.

- Enfermedad avanzada. No abarcable por la

radioterapia, es la forma más frecuente de presentación.

La presencia de derrame pleural o pericárdico, nódulos

pulmonares metastásicos en pulmón contralateral

o metástasis a distancia definen la enfermedad extendida. Tratamiento: Quimioterapia.

72. Paciente de 60 años, con masa pulmonar en el lóbulo inferior derecho de 4 cm de diámetro y en cuya TAC se objetivan a nivel subcarinal una adenopatía de 13 mm de diámetro y otra de 11 mm. En la broncoscopia se observa lesión endobronquial en la pirámide basal derecha, cuya biopsia es informada como carcinoma de células grandes. Durante la broncoscopia se realiza también una punción transbronquial de las adenopatías subcarinales con resultado de ganglio linfático infiltrado por carcinoma de células grandes. Se realiza una PET que muestra captación patológica únicamente en la masa pulmonar. El estudio funcional respiratorio es el siguiente: FVC 4.280 ml (83%), FEV1 3.820 ml (86%), DLCO 89%. Indique la afirmación CORRECTA:

1. El tratamiento indicado es la quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía si se demues- tra desaparición de la adenopatía mediastínica.

2. El tratamiento indicado es la cirugía (lobecto- mía inferior derecha junto con linfadenectomía mediastínica), seguida de quimioterapia adyu- vante.

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EXAMEN ETMR 24/18

3. Es un paciente inoperable. El tratamiento indi- cado es la radioterapia.

4. El tratamiento nunca podrá ser quirúrgico. Hay que tratar con quimiorradioterapia.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Se trata de un paciente con un estadio III- A (T2a, N2, M0), cuyo tratamiento es complejo. No es necesaria mediastinoscopia, ya que la punción transbronquial ha sido positiva. La función pulmonar es normal, por lo que el paciente es operable. El tratamiento de elección de un estadio III- A con N2 con afectación de una única estación ganglionar (la región subcarinal, en la que hay dos adenopatías) como este caso es la quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía si se consigue regresión de las adenopatías.

73. Llega a su consulta un varón no fumador, de 35 años, que exhibe un aumento del volumen residual, y de la capacidad pulmonar total, descenso del FEV1, y disminución de la difusión del monóxido de carbono. ¿Qué tipo de enfisema esperaría encontrar para apoyar su diagnóstico de presunción?

1. Enfisema panacinar.

2. Enfisema fibroso.

3. Enfisema bulloso.

4. Enfisema centroacinar.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Se trata de un paciente con datos de obstrucción que, junto con la disminución en la difusión del monóxido de carbono, nos hace pensar en una patología enfisematosa. El que el paciente sea tan joven, y no sea fumador nos debe llevar a pensar en una patología de base que produzca el enfisema; en este caso, nos inclinamos hacia un déficit de alfa-1-antitripsina. Al contrario que en los pacientes fumadores, aquí el enfisema es panacinar, con predominio en campos inferiores.

74. Mujer de 48 años que acude a su consulta por tos desde hace varios meses. Tiene como antecedente una neumonía hace ocho semanas. En las dos últimas semanas ha presentado episodios de enrojecimiento facial y diarreas. En una radiografía de tórax se puede apreciar atelectasia del lóbulo superior derecho. PROBABLEMENTE se trata de:

1. Carcinoma microcítico de pulmón.

2. Carcinoide bronquial.

3. Carcinoma epidermoide de pulmón.

4. Adenocarcinoma pulmonar.

Respuesta correcta: 2

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Comentario: Pregunta relativamente sencilla en forma de caso clínico que debes resolver sin mucha dificultad. Los datos radiológicos no son concluyentes a la hora de establecer un diagnóstico, pero si a esto unimos los síntomas de enrojecimiento facial y diarreas, nos haría pensar en un posible carcinoide bronquial, que estaría originando un síndrome paraneoplásico. Dentro de los producidos por estos tumores, el más característico es el síndrome carcinoide, que consiste en rubefacción, diarrea, broncoconstricción y lesiones valvulares cardiacas. Los carcinoides de localización bronquial no requieren la presencia de metástasis hepáticas para la aparición de este síndrome, a diferencia de los carcinoides originados en el tracto digestivo, donde sí deben existir para que se produzca.

75. Una mujer de 35 años consulta por la aparición de unas lesiones maculopapulosas en miembros superiores, sin otros síntomas. La biopsia de una de ellas demuestra la presencia de granulomas no caseificantes. Los análisis de sangre son normales salvo una elevación de los niveles de enzima convertidora de la angiotensina (ECA). En la radiografía de tórax se detectan adenopatías hiliares bilaterales. ¿Cuál de las siguientes considera la actitud MÁS adecuada?

1. Iniciar tratamiento con corticoides por vía oral.

2. Iniciar tratamiento con hidroxicloroquina por vía oral.

3. Iniciar tratamiento con leflunomida por vía oral.

4. Continuar estudio sin iniciar tratamiento.

Respuesta correcta: 4

Comentario: El caso clínico descrito corresponde a una sarcoidosis: lesiones cutáneas compatibles con eritema nodoso, adenopatías hiliares bilaterales y elevación de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) sérica. De acuerdo con la clasificación radiológica:

sérica. De acuerdo con la clasificación radiológica: -24- EXAMEN ETMR 24/18 Se trata de un estadio

-24-

EXAMEN ETMR 24/18

Se trata de un estadio I, pues solo tiene adenopatías hiliares bilaterales sin afectación parenquimatosa. El estadio I no requiere tratamiento, en ausencia de clínica extratorácica susceptible de ello, teniendo en cuenta que el eritema nodoso no se considera afectación cutánea extensa y, por tanto, no requiere tratamiento sistémico.

extensa y, por tanto, no requiere tratamiento sistémico. 76. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto

76. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto al diagnóstico del TEP es FALSA?

1. El dímero D carece de valor en pacientes con alta probabilidad clínica de enfermedad trom- boembólica.

2. La TAC helicoidal con contraste es la prueba de elección en sospecha de TEP.

3. La probabilidad clínica es útil solo en pacientes sin factores de riesgo.

4. El ecocardiograma tiene una sensibilidad baja, pero es útil como marcador pronóstico.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Para el diagnóstico de ETV el primer paso será siempre la determinación de la probabilidad clínica (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). En pacientes con probabilidad clínica media o baja el dímero D tiene un alto valor predictivo negativo, lo que significa que sirve para excluir la enfermedad si es negativo. En pacientes con alta probabilidad clínica carece de valor, por lo que en ellos debemos recurrir a la prueba de elección, que es la TAC helicoidal con contraste. Si no se confirma el diagnóstico se solicitará un eco Doppler de miembros inferiores que, en caso de ser positivo confirma el diagnóstico de ETV, y en último lugar se recurre al “patrón oro” en el diagnóstico del TEP, que es la arteriografía.

77. ¿Cuáles son los gérmenes implicados con MAYOR frecuencia en las infecciones bronquiales que causan agudización de los pacientes con EPOC?

1. Bacilos gramnegativos.

2. Staphylococcus aureus y Staphylococcus epi- dermidis.

3. Neumococo, Haemophilus influenzae y Mora- xella catarrhalis.

4. Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneu- moniae.

Respuesta correcta: 3

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Comentario: Los gérmenes más implicados en las reagudizaciones de los pacientes con EPOC son el neumococo, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis. Pensando en estos microorganismos, son opciones razonables la amoxicilina-clavulánico, el levofloxacino y la azitromicina. Respecto a los macrólidos, conviene recordar que el más indicado es la azitromicina, ya que el resto no ofrecen una buena cobertura frente a Haemophilus.

78. Una paciente de 32 años acude a consulta porque, durante un cuadro catarral, ha presentado un esputo ligeramente hemoptoico, que no se ha repetido. Se trata de una paciente no fumadora, y asintomática por lo demás. En la Rx de tórax se observa una atelectasia del segmento posterior del lóbulo superior derecho, hecho que se confirma en la TAC torácica, que no encuentra otras lesiones ni adenopatías mediastínicas. La PET no demuestra captaciones patológicas a ningún nivel del organismo. Se realiza una broncoscopia en la que se observa una pequeña masa endobronquial, lisa y brillante, que obstruye la entrada al segmento posterior del LSD, cuya biopsia es informada como carcinoide típico. Señale la afirmación CORRECTA:

1. El tumor carcinoide es un tumor benigno, por lo que no precisa tratamiento.

2. Se debe realizar una lobectomía superior dere- cha.

3. El tratamiento de elección es la radioterapia.

4. Se debe comenzar tratamiento con quimiotera- pia y posteriormente cirugía.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Los carcinoides bronquiales suelen ser tumores centrales que aparecen en pacientes jóvenes. En realidad no son tumores estrictamente benignos, sino que hoy en día se consideran tumores de baja malignidad, por lo que el tratamiento de elección es, siempre que sea posible, la resección quirúrgica.

79. En todas las siguientes afectaciones el lavado broncoalveolar (LBA) se considera diagnóstico, EXCEPTO:

1. Histiocitosis de células de Langerhans.

2. Linfangitis carcinomatosa.

3. Eosinofilias pulmonares.

4. Sarcoidosis.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Dentro de los hallazgos que podemos encontrar en la patología intersticial es interesante prestar atención a los encontrados en LBA porque, en ocasiones, nos simplifica el estudio del paciente al encontrar datos

-25-

EXAMEN ETMR 24/18

que son diagnósticos y característicos de determinadas enfermedades como material lechoso, proteináceo y PAS positivo en la proteinosis alveolar, más de un 5% de células de Langerhans en la histiocitosis, más de 25% de eosinófilos en eosinofilias pulmonares o células positivas para malignidad en la linfangitis carcinomatosa. En la sarcoidosis es típica la presencia de linfocitosis con predominio de linfocitos CD4 (cociente CD4/CD8 elevado), pero no se considera suficiente para hacer un diagnóstico de certeza. Para ello se debe demostrar la presencia de granulomas no necrotizantes y excluir otras causas de granulomatosis.

80. Enfermo de 55 años con deterioro progresivo, debilidad y astenia con el siguiente hemograma:

leucocitos 2,2 × 10^9/L con 60% linfocitos CD25 fosfatasa ácida resistente a tartrato positivos, hemoglobina 7,3 g/dL, plaquetas 30 × 10^9/L. En la exploración se encuentra gran esplenomegalia y ligera hepatomegalia, sin adenopatías. El tratamiento MÁS adecuado para el paciente es:

1. Clorambucil.

2. Imatinib.

3. Cladribina.

4. Esplenectomía.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Pancitopenia con gran esplenomegalia sin adenopatías y con los linfocitos CD25 y FATR positivos, es el cuadro típico de la tricoleucemia, cuyo tratamiento de primera línea es la cladribina.

81. Varón de 56 años, que presenta pancitopenia, esplenomegalia, y en el que, al intentar realizar un aspirado de médula ósea, no se consigue material. En la sangre periférica usted observa unas células que son positivas para la fosfatasa ácida tartrato-resistente. ¿Qué patología sospecharía con estos datos?

1. Hemoglobinuria paroxística nocturna.

2. Leucemia mielógena aguda.

3. Leucemia de células peludas.

4. Macroglobulinemia de Waldenström.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La tricoleucemia, o leucemia de células peludas, se ha preguntado alguna vez en el MIR. Los detalles más relevantes de esta enfermedad son:

- En la exploración física habrá una importante esplenomegalia, pero no adenopatías.

- En el hemograma, en la etapa no habrá leucocitosis, sino leucopenia.

- Es típico el aspirado seco en médula ósea, por la fibrosis medular.

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- Las células de sangre periférica son positivas para la fosfatasa ácida tartrato-resistente.

- Produce un aumento de susceptibilidad a la infección por Legionella. - El tratamiento actualmente se realiza con 2-CDA (cladribina).

82. Con respecto a las leucemias, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?

1. El cloranfenicol no se ha relacionado con un aumento de riesgo de leucemia mieloide mie- loblástica.

2. La leucemia linfoblástica infantil con fenotipo pre-B es de pronóstico desfavorable si presenta la t(9;22).

3. El tratamiento de elección para el tratamiento de un paciente con leucemia linfoide crónica de más de 60 años, no candidato a trasplante, es el imatinib.

4. El tratamiento inductor de diferenciación con ácido retinoico es especialmente eficaz para la leucemia linfoblástica tipo LAL 3.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Los factores de mal pronóstico de la leucemia linfoblástica infantil son: ser menor de 1 año o mayor de 10, infiltración SNC, leucocitosis > 50.000, hipodiploidía, t(9;22), cromosoma Philadelphia y porcentaje de blastos > 20% (respuesta 2 correcta). Las demás opciones de respuesta son afirmaciones ciertas respecto a las leucemias agudas.

83. Varón de 70 años, asintomático, remitido para estudio de hemograma patológico con los siguientes hallazgos: hemoglobina 12 g/dL, plaquetas 180 × 10^9/L, leucocitos 20 × 10^9/L, con 90% linfocitos pequeños CD19, CD20, CD5, IgM lambda e IgD lambda. En la exploración presenta adenopatías cervicales bilaterales. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

1. Leucemia linfática crónica estadio I de Rai.

2. Leucemia linfática crónica estadio II de Rai.

3. Tricoleucemia.

4. Linfoma no hodgkiniano.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Una linfocitosis sanguínea monoclonal de linfocitos B con los marcadores citados corresponde a una LLC. Sin otros hallazgos, el estadio de Rai sería 0, con adenopatías I, con esplenomegalia y/o hepatomegalia II, con anemia III, con trombocitopenia IV.

EXAMEN ETMR 24/18

1. Imatinib - Leucemia mieloide crónica.

2. Bortezomib - Mieloma múltiple.

3. Hidroxiurea - Síndromes mielodisplásicos.

4. Cladribina - Tricoleucemia.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La hidroxiurea se utiliza en el tratamiento de los síndromes mieloproliferativos. Recuerda que el tratamiento más efectivo para los síndromes mielodisplásicos es el trasplante de precursores hematopoyéticos, pero que se usa poco, dada la edad avanzada de la mayor parte de los pacientes.

85. Las tienopiridinas son fármacos antiagregantes plaquetarios que actúan inhibiendo de forma irreversible el receptor plaquetario:

1. GPIb.

2. P2Y12.

3. GPIIb/IIIa.

4. PAR.

Respuesta correcta: 2

Comentario: GPIb es el receptor del factor vW para la adhesión plaquetaria. PAR es el receptor de trombina para la agregación plaquetaria. GPIIb/IIIa es el receptor del fibrinógeno para la agregación y lugar de acción de abciximab, eptifibatida o tirofibán. P2Y12 es el receptor de ADP para la activación plaquetaria, y lugar de acción de la tienopiridinas.

86. La hemofilia B es un trastorno hemorrágico hereditario causado por una falta del factor IX de coagulación de la sangre. La gravedad de los síntomas puede variar y las formas graves se manifiestan de forma temprana. El sangrado es el síntoma principal de la enfermedad y algunas veces, aunque no siempre, ocurre si un lactante es circuncidado. Otros problemas de sangrado generalmente aparecen cuando el lactante comienza a movilizarse. Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior en la vida cuando se presenten en respuesta a una cirugía o a un trauma. La hemorragia interna puede ocurrir en cualquier sitio y es común el sangrado al interior de las articulaciones. El tratamiento estándar es la infusión del factor IX para reponer el factor defectuoso de coagulación. La cantidad de la infusión depende de la gravedad y lugar del sangrado, al igual que de la superficie corporal del paciente. El patrón de herencia de la hemofilia B es:

1. Autosómica dominante.

Señale

84. la

asociación

INCORRECTA

con

2. Autosómica recesiva.

respecto

al

tratamiento

de

las

siguientes

3. Recesiva ligada a X.

enfermedades hematológicas:

4. Dominante ligada a X.

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Respuesta correcta: 3

Comentario: Las hemofilias no son muy preguntadas en el MIR, pero conviene que conozcas algunas generalidades sobre ellas:

- La herencia de la hemofilia A (factor VIII) es el déficit hereditario más frecuente de factores de coagulación.

- La herencia de las hemofilias A y B es recesiva ligada al X. - Dado que se trata de un déficit de factor V, habrá prolongación del TTPA, con normalidad del tiempo de protrombina.

- El diagnóstico definitivo se realiza con la

cuantificación de factores de coagulación.

- Clínicamente, debes sospechar hemofilia ante

sangrados tipo hemartros, hematomas de tejidos blandos y, por supuesto, antecedentes familiares.

87. Todas las siguientes enfermedades se pueden acompañar de esplenomegalia palpable, EXCEPTO:

1. Mieloma múltiple.

2. Tricoleucemia.

3. Enfermedad de Gaucher.

4. Mielofibrosis con metaplasia mieloide.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Es excepcional que el mieloma múltiple curse con organomegalia, incluida esplenomegalia, a diferencia de los linfomas y leucemias linfáticas y las neoplasias mieloproliferativas crónicas. La mielofibrosis con metaplasia mieloide y la tricoleucemia se encuentran entre las enfermedades hematológicas que con mayor frecuencia generan esplenomegalia masiva.

88. Un varón de 60 años acude repetidamente a su médico de cabecera por un cuadro de dolores óseos difusos que no responden a tratamiento con paracetamol 500 mg/8 horas. En la radiología de columna se observan lesiones osteolíticas en vértebras y costillas. En el análisis de sangre destaca, entre otros datos, una creatinina de 2,5 mg/dL. Considerando el diagnóstico MÁS probable en este paciente, ¿cuál de los siguientes datos NO esperaría encontrar usted?

1. VSG muy elevada.

2. Descenso de beta-2-microglobulina.

3. Descenso de inmunoglobulinas normales.

4. Ácido úrico: 9 mg/dL.

Respuesta correcta: 2

Comentario: El mieloma múltiple (MM) es un tema fundamental en el MIR. Lo más importante es la clínica, los hallazgos de laboratorio y el diagnóstico diferencial con GMSI. El MM es una neoplasia medular de células plasmáticas. Clínicamente se caracteriza por:

-27-

EXAMEN ETMR 24/18

- Enfermedad ósea: el dolor óseo es el síntoma más

frecuente de MM. Hay lesiones osteolíticas. Como consecuencia de las lesiones óseas, puede haber compresión radicular o medular por aplastamientos vertebrales. - Infecciones: hay una alteración en la inmunidad humoral, lo que condiciona un aumento de las infecciones, sobre todo por gérmenes encapsulados.

- Afectación renal: se produce una insuficiencia renal por distintos mecanismos. - Insuficiencia de médula ósea: citopenia como

consecuencia de la ocupación por células plasmáticas.

- Hipercalcemia.

- Hiperviscosidad.

Desde el punto de vista analítico, lo más importante es la elevación de VSG, presencia de paraproteína y aumento de beta-2-microglobulina (opción 2 falsa, por lo que la marcamos), cuya concentración refleja directamente la masa tumoral de mieloma.

89. Mujer de 58 años, con diabetes mellitus y antecedente de angina inestable hace dos años, que fue revascularizada percutáneamente implantándose stent convencional sobre la arteria descendente anterior. Tratamiento habitual con aspirina, metoprolol, enalapril, rosuvastatina y metformina. Buena clase funcional y asintomática desde el punto de vista cardiovascular. Debe ser intervenida de una masa en la mama. Respecto al manejo preoperatorio de esta paciente, es FALSA una de las siguientes opciones. Señálela:

1. Se deberá suspender la aspirina una semana antes de la intervención y reanudarla tras esta para disminuir el sangrado periquirúrgico.

2. Debe mantenerse el metoprolol.

3. Debe mantenerse el enalapril.

4. Se ha de realizar un electrocardiograma previo a la intervención.

Respuesta correcta: 1

Comentario: A pesar de que en la práctica diaria esto es una constante, el riesgo de sangrado mayor en una intervención en un paciente que toma aspirina a dosis bajas es < 1%, mientras que el riesgo de eventos cardiovasculares mayores se multiplica por tres, de manera que, excepto en aquellos casos en los que se considere que el riesgo de sangrado es mayor que el beneficio de mantener la aspirina, se debe de mantener. El resto de tratamiento cardiológico, siempre que se pueda también se debe de mantener, especialmente los betabloqueantes y las estatinas, y más si es un paciente con cardiopatía isquémica. Un ECG es preciso previo a la cirugía excepto en aquellos pacientes sin factores de riesgo que van a ser intervenidos de una cirugía de bajo riesgo.

90. Paciente que, tras una sobrecarga alcohólica, presenta vómitos copiosos y, varias horas

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después, intenso dolor precordial, enfisema subcutáneo y, en Rx de tórax, derrame pleural izquierdo. ¿Qué proceso le sugiere?

1. Pericarditis aguda.

2. Neumonía aspirativa.

3. Neumotórax espontáneo.

4. Rotura espontánea de esófago.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Se trata de un síndrome de Boerhaave, que no es otra cosa que una perforación esofágica relacionada con vómitos, normalmente en el contexto de un paciente bebedor. La presencia de enfisema subcutáneo es muy indicativa de que puede haberse producido esta complicación.

91. ¿Cuál es el tumor maligno MÁS frecuente que podemos encontrar en el intestino delgado?

1. Adenocarcinoma.

2. Carcinoide.

3. GIST.

4. Linfomas de células B.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Los adenocarcinomas son los tumores malignos más frecuentes tanto del intestino delgado, como del grueso. Si nos hubieran preguntado sobre el tumor mesenquimal más frecuente, la respuesta hubiera sido el GIST. Dentro de los linfomas, los más frecuentes son los no Hodgkin.

92. En el esófago de Barrett, la realización de una técnica antirreflujo, con demostración manométrica y pHmétrica, de ser eficaz:

1. Hace retroceder siempre las alteraciones de la mucosa esofágica.

2. No hace retroceder la enfermedad, pero impide la evolución a carcinoma.

3. No hace desaparecer el potencial de que se desarrolle un adenocarcinoma.

4. Tras dos estudios consecutivos de pHmetría esofágica normal, separados entre sí por al menos 12 meses, puede prescindirse de nuevas valoraciones del paciente.

Respuesta correcta: 3

Comentario: El esófago de Barrett consiste en la presencia de un epitelio columnar de tipo intestinal, que aparece en algunos pacientes con esofagitis por reflujo gastroesofágico. Este cambio, el tipo de epitelio obedece a fenómenos de metaplasia, e implica un riesgo de malignización, por lo que habrá que vigilarlo

-28-

EXAMEN ETMR 24/18

endoscópicamente de forma periódica, ya que existe potencial de malignización (respuesta 3 correcta). Lo que hace la técnica antirreflujo es reducir el riesgo de progresión a displasia y, si la hubiera, desciende el riesgo de malignización, aunque no se elimina.

93. La causa MÁS frecuente de muerte en un incendio en el medio doméstico es:

1. Quemaduras extensas por llama en ancianos.

2. Quemaduras por escaldadura en niños.

3. Intoxicación por monóxido de carbono.

4. Quemaduras por intento autolítico.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La intoxicación por monóxido de carbono puede producirse de formas muy diversas, de ahí su importante frecuencia como causa de muerte en el contexto de un incendio. El CO es un gas inodoro, insípido y no irritante, por lo que su exposición puede pasar desapercibida. Al ser menos pesado que el aire, se acumula más en zonas altas. Por ello, ante un incendio se recomienda estar agachado. Se produce a partir de la combustión incompleta de los combustibles orgánicos (estufas de carbón, braseros, calentadores de agua, hornos, etc.). La causa más frecuente de intoxicación por CO son los incendios domésticos (alrededor de la mitad de los casos). Una vez que se inhala, el CO tiene una afinidad por la hemoglobina más de 200 veces mayor que la del oxígeno; cuando se une a esta, se produce un compuesto llamado COHb (carboxihemoglobina), dando como resultado un descenso del nivel de oxígeno en sangre y una hipoxia tisular. Como tratamiento, el paciente debe ser situado en una zona bien ventilada y administrar oxigenoterapia (más eficaz cuando esta es hiperbárica).

94. Mujer de 28 años sin antecedentes de interés que acude a Urgencias por un cuadro de dolor en FID y febrícula de 48 horas de evolución. A la exploración presenta abdomen depresible, con dolor a la palpación en FID y rebote a dicho nivel. Con respecto al manejo de esta paciente, es FALSO que:

1. Debemos hacer un diagnóstico diferencial con patología ginecológica.

2. En casos dudosos tras un estudio completo es mejor intervenir que esperar.

3. La laparoscopia puede ser útil en estos casos.

4. El diagnóstico se basa en el 80% de los casos en las pruebas de imagen.

Respuesta correcta: 4

Comentario: El abdomen agudo constituye una de las preguntas clásicas del MIR. En el caso de una mujer con dolor en FID se debe establecer el diagnóstico diferencial con patología ginecológica tipo Enfermedad Pélvica

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Inflamatoria, rotura de embarazo ectópico u ovulación dolorosa. La TAC es la prueba diagnóstica más útil para la apendicitis aguda, pero solo se debe realizar en los casos dudosos debido a su elevado coste. La apendicitis aguda se puede confundir con cualquier proceso patológico que curse con dolor abdominal agudo. En casos dudosos, es mejor intervenir, aunque se extirpe un apéndice normal, apendicectomía en blanco, que esperar que el cuadro evolucione hacia una de las formas complicadas. Solo existen evidencias claras sobre la ventaja del abordaje laparoscópico frente al abierto en algunos subgrupos como las mujeres en edad fértil, con duda diagnóstica, como el caso que nos ocupa, obesos y peritonitis difusa, aportando una mejor visión y lavado de la cavidad abdominal. El diagnóstico sigue siendo clínico hasta el 80% de los casos (opción 4 falsa, por lo que la marcamos), siendo de utilidad la realización de estudios de imagen en aquellos casos que consideremos dudosos.

95. Mujer de 55 años, intervenida de apendicitis hace 24 años, que acude porque, estando previamente bien, ha comenzado con vómitos de repetición tras desayunar, hace unas 12 horas, asociado a distensión abdominal. Ha

presentado una deposición diarreica a las pocas horas de comenzar el cuadro. En la exploración

se

evidencia distensión abdominal, timpanismo

y

aumento de ruidos intestinales, pero no

irritación peritoneal. La analítica no presenta alteraciones. En la radiografía de abdomen aparece dilatación de asas de intestino delgado, sin poder objetivarse gas en la ampolla rectal. Respecto a este caso, es CIERTO que:

1. Se trata de un cuadro de obstrucción intestinal por bridas que requiere laparotomía de urgencia.

2. Lo más probable es que nos encontremos ante un caso de obstrucción a nivel de intestino grueso.

3. Deberíamos indicar la práctica de una colonos- copia descompresiva.

4. El manejo inicial debe ser conservador, con sueroterapia, aspiración nasogástrica y vigilan- cia clínica, analítica y radiográfica periódica.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Caso clínico en el que nos preguntan el manejo de una oclusión intestinal. El cuadro es típico:

antecedente de laparotomía (bridas), inicio rápido y progresivo, vómitos de repetición, distensión, timpanismo y radiografía compatible. Repasemos las distintas opciones de respuesta:

1.- La laparotomía urgente se realizaría ante signos de sufrimiento intestinal como la fiebre o leucocitosis, ausentes en el caso. 2.- Es la causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado. 3.- La colonoscopia descomprensiva, útil en casos de vólvulos colónicos, no tiene cabida en este caso.

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4.- Deberíamos marcarla sin dudar; puede que las otras opciones de respuesta sean parcialmente ciertas, pero la 4 es clarísima: razonable, abierta, incluye seguimiento y, sobre todo, resume perfectamente el manejo inicial de una obstrucción intestinal.

96. Un paciente de 55 años, con historia de 15 años de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de control un cáncer de recto a 8 cm del margen anal y actividad moderada de su colitis, sobre todo en el lado izquierdo del colon. Se estadifica como T2N0M0 tras realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es la intervención CORRECTA para su tratamiento?

1. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileostomía de protección.

2. Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección.

3. Amputación abdominoperineal de recto.

4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad inflamatoria intesti- nal.

Respuesta correcta: 1

Comentario: La cirugía en la colitis ulcerosa puede potencialmente curar la enfermedad, por lo que cuando se plantea una indicación quirúrgica electiva, como es la aparición de un tumor rectal, debe considerarse una cirugía “agresiva y completa” que trate, en este caso, el tumor y la enfermedad. Por otro lado, es frecuente la multicentricidad dado el carácter continuo de la inflamación por lo que, al resecar todo el colon y el recto, no solo se trata el tumor actual sino el riesgo de futuros tumores; por todas estas razones se considera que en los pacientes en los que se detecta carcinoma o displasia grave de cualquier localización se debe practicar de forma electiva una panproctocolectomía restauradora (respuesta 1 correcta).

97. Indique cuál de las siguientes afirmaciones NO le parece correcta:

1. La hepatitis por el virus D se evita con una vacuna recombinante que induce la formación de anti-HBs.

2. La hepatitis fulminante de origen vírico suele ser causada por el virus tipo C.

3. La coinfección aguda por virus B y D no induce mayor tendencia a la cronicidad que la infec- ción aislada por virus B.

4. La infección por el virus C tiende al desarrollo de la hepatitis crónica y de la cirrosis.

Respuesta correcta: 2

Comentario: La hepatitis D es producida por un virus RNA defectivo que requiere la presencia de virus B para

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poder infectar, de forma que esta infección se prevendrá del mismo modo que el virus B. La coinfección por ambos virus aumenta la probabilidad de hepatitis fulminante, sin embargo la tasa de cronicidad es la misma que para la hepatitis B aislada. La infección por virus C cronifica en el 80% de los casos y en torno al 50- 60% desarrollará cirrosis, sin embargo no se trata de una hepatitis fulminante (opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos), salvo en casos muy concretos (pacientes con disfunción hepática severa previa, por otra causa).

98. Un varón de 41 años presenta una colitis ulcerosa corticodependiente refractaria al tratamiento médico, por lo que se indica cirugía. Es intervenido de manera programada, realizándose una panproctocolectomía con creación de reservorio ileoanal e ileostomía de protección. El postoperatorio trascurre con normalidad, siendo dado de alta sin incidencias. Dada la buena evolución, se decide cerrar la ileostomía a los dos meses de la primera intervención. Dicha intervención cursa también sin complicaciones y el paciente manifiesta una buena continencia con un ritmo defecatorio que él considera aceptable. Dos meses más tarde comienza con rectorragia, aumento de su frecuencia defecatoria, dolor abdominal y febrícula. ¿Qué entidad hay que descartar como PRIMERA opción en este paciente?

1. Gastroenteritis aguda.

2. Recidiva de su colitis sobre el intestino delgado.

3. Una reservoritis.

4. Absceso intraabdominal.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Aunque la gastroenteritis sería la primera que descartamos en un paciente “normal”, dado el antecedente de cirugía y colitis ulcerosa del paciente, debemos pensar en la reservoritis, ya que en el primer año el riesgo de desarrollarla es de hasta el 15%. Consiste en que el reservorio experimenta un proceso de adaptación funcional y morfológica (metaplasia colónica), pudiendo volver a expresar un proceso inflamatorio similar al de la enfermedad original; recuerda esto porque a veces se trata como si de una colitis ulcerosa se tratara. La clínica asociada es: frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor abdominal, fiebre y urgencia fecal. Endoscópicamente se observa edema, granularidad, friabilidad, pérdida del patrón vascular, exudado mucoso y ulceraciones. Un absceso abdominal postquirúrgico hubiera podido dar una clínica semejante, pero hubiera aparecido en el postoperatorio inmediato, y no meses después.

99. Si en un paciente cirrótico encuentra una fosfatasa alcalina sérica desproporcionadamente elevada en relación con otras pruebas de función hepática, es un indicio de:

-30-

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1. Enfermedad de Wilson.

2. Cirrosis biliar primaria.

3. Cirrosis alcohólica.

4. Carcinoma hepático infiltrante.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Es importante que recuerdes que la elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina sérica es un

dato característico de la cirrosis biliar primaria (CBP); No obstante, también podría considerarse como válida la opción de respuesta 4, ya que un carcinoma hepático infiltrante podría generar un patrón conocido como colestasis disociada, donde se eleva principalmente la fosfatasa alcalina, sin que le acompañe un incremento de

la bilirrubina ni de las transaminasas (o muy levemente,

en el caso de estas últimas). Esta pregunta, en caso de tratarse de un examen real, podría considerarse como anulable, o al menos muy controvertida.

100. Varón de 72 años que acude por disfagia progresiva a sólidos y líquidos de cuatro meses de evolución. Asimismo refiere pérdida de 5 kg de peso, astenia e insomnio. ¿Cuál es la PRIMERA exploración a realizar?

1. Una radiografía de tórax en el que seguramente se observe un nivel hidroaéreo en esófago cer- vical.

2. Una gastroscopia.

3. TC toracoabdominal con contraste.

4. Transito EGD baritado.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Ante esta situación, lo primero a descartar es una neoplasia esofágica por lo que la primera exploración

a realizar es una gastroscopia. Asimismo y en caso de

que se tratase de una acalasia (patología caracterizada por una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior en relación a la deglución), debe realizarse igualmente una gastroscopia para descartar que fuese secundaria a una neoplasia.

101. Mujer de 25 años que consulta por diarrea líquida sin productos patológicos desde hace cinco o seis meses con períodos de remisión y de empeoramiento. No refiere una pérdida de peso importante. En el estudio de las heces no existe sangre oculta ni esteatorrea y la colonoscopia es normal. La paciente no refiere fiebre ni dolor abdominal. Su diagnóstico de sospecha con estos datos sería:

1. Colitis ulcerosa.

2. Enfermedad de Crohn.

3. Colitis colágena.

4. Síndrome de colon irritable.

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Respuesta correcta: 4

Comentario: Pregunta sencilla sobre la diarrea y sus posibles causas. La forma de enfocarla y llegar a la

opción de respuesta correcta es por exclusión; de hecho,

el diagnóstico de colon irritable también se realiza de esta

forma en la práctica clínica. De primeras descartamos las opciones de respuesta 1 y 2 por poco probables, ya que las heces no presentan sangre oculta, aparte de que la colonoscopia es normal. La duda estaría entre las opciones de respuesta 3 y 4. No intentes distinguirlos

por la clínica, ya que esta puede ser idéntica; estamos de acuerdo en que la presencia de dolor abdominal cólico es común en el colon irritable, pero también puede faltar,

y aun así seguiría siendo mucho más frecuente que la

colitis colágena, que es una enfermedad excepcional. La diarrea líquida con remisiones y empeoramientos aparece en ambos casos, y la colonoscopia también es normal en las dos enfermedades. En caso de realizarse una biopsia de colon, sería normal en el colon irritable y anormal en la colitis colágena, pero mientras no tengamos datos

histológicos, sería más frecuente (y con gran diferencia)

el colon irritable, con lo que sería nuestro diagnóstico de

sospecha, que es lo que la pregunta nos pide.

102. Una biopsia hepática de una hepatitis crónica persistente, presentará infiltrado:

1. Mononuclear en espacio porta que lo expande pero respetando la membrana limitante.

2. Inflamatorio portal con respeto de la membrana limitante y necrosis e inflamación lobular.

3. Inflamatorio portal con necrosis parcelar peri- férica.

4. Inflamatorio portal y lobular con necrosis par- celar periférica y grados variables de fibrosis.

Respuesta correcta: 1

aislados en lobulillo hepático. No se afecta membrana limitante. - Cirrosis: Necrosis, fibrosis en puentes y nódulos de regeneración.

103. Un paciente de 19 años, con antecedentes de ADVP y de infección crónica por VHB en fase no replicativa, ingresa en el hospital con un cuadro de hepatitis aguda. Tiene una bilirrubina de 14 mg/dL, una GPT de 1.800 mU/ml y presenta los siguientes marcadores víricos: IgM anti-VHA negativo, anticuerpos anti-VHC negativos, HBsAg positivo, HBeAg positivo, anticuerpos anti- HBc positivos, DNA-VHB positivo, HD-Ag positivo; anticuerpos anti-HD de tipo IgM e IgG negativos. ¿Qué diagnóstico haría?

1. Seroconversión anti-e.

2. Coinfección HBV y HDV.

3. Sobreinfección delta.

4. Reactivación de la infección por VHB.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La presencia de HBsAg positivo denota la presencia de una hepatitis B, que ya conocíamos desde hace tiempo. La positividad del HBeAg y del DNA, sugieren que está en fase replicativa, por lo que no puede ser una reactivación del VHB. En cambio, tenemos un HD-Ag positivo (antígeno delta), acompañado de anticuerpos anti-HD negativos. Esto implica una sobreinfección delta. La negatividad de los anticuerpos anti-delta se justifica porque su entrada en el organismo ha sido reciente, con lo que no ha habido tiempo todavía para la seroconversión. Cuando aparezcan los anticuerpos, lógicamente el primero en manifestarse será IgM.

Comentario: Es importante que tengas claros los siguientes conceptos sobre la

histopatología del hígado:

- Hepatitis crónica

activa: Requiere, como condición mínima, la rotura de la membrana limitante que separa el espacio porta del lobulillo hepático (“necrosis parcelar periférica”).

- Hepatitis crónica

persistente: Infiltrado portal, pero sin afectación de la membrana limitante.

- Hepatitis crónica

lobulillar: Infiltrados

Infiltrado portal, pero sin afectación de la membrana limitante. - Hepatitis crónica lobulillar: Infiltrados -31-

-31-

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104. Un paciente de 50 años está realizando un tratamiento con 300 mg diarios de ranitidina

por una úlcera gástrica. A las cuatro semanas de iniciado el tratamiento, se le realiza una endoscopia en la que se observa que el tamaño

de la úlcera se ha reducido mínimamente. ¿Cuál

debe ser la actitud terapéutica a partir de este momento?

1. Continuar el tratamiento, ya que, aunque lenta- mente, la úlcera responde al mismo.

2. Realizar una nueva endoscopia a las ocho semanas, y si la cicatrización no es completa, realizar tratamiento quirúrgico.

3. Tomar biopsias; si no se encuentran signos de malignidad, continuar tratamiento hasta la octava semana, en que se repetirá la endosco- pia.

4. Repetir endoscopia a las ocho semanas; si la úlcera ha cicatrizado, descartamos con seguri- dad su malignidad.

Respuesta correcta: 3

Comentario: El problema de las úlceras gástricas es que, con cierta frecuencia (5% de los casos) realmente no son úlceras, sino adenocarcinomas gástricos con ulceraciones en la mucosa, de modo que una entidad maligna puede simular un problema mucho menos grave, motivo por el que debemos biopsiar todas las úlceras gástricas (y en un 5% de los casos nos llevaremos una desagradable sorpresa). Si además nos dicen que este paciente no está mejorando con ranitidina después de cuatro semanas, tenemos una razón añadida para “pensar mal”. De acuerdo que el promedio de curación es de unas 10-12 semanas, pero algo debería haber mejorado durante el primer mes de tratamiento.

105. Paciente de 43 años que es traída por su

familia al hospital por encontrarla confusa

y desorientada. Como antecedentes destaca

un hábito enólico importante y mantenido en

el tiempo, y “algo del hígado” que la familia

no sabe precisar. En la exploración destaca

la presencia de telangiectasias malares y una

circulación colateral abdominal prominente. La auscultación cardiopulmonar es normal. En la palpación abdominal existe esplenomegalia sin

hepatomegalia, y ligera matidez en flancos que se desplaza con el movimiento. Neurológicamente

no se aprecia focalidad, pero está desorientada,

agitada y con tendencia al sueño. ¿Cuál de las siguientes medidas, diagnóstica o terapéutica, NO cree usted indicada de forma inicial?

1. Tiapride.

2. Punción lumbar.

3. Enemas de lactulosa.

4. Sodio, potasio, magnesio, calcio, glucemia sérica.

-32-

Respuesta correcta: 2

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Comentario: Se trata de una paciente alcohólica con hepatopatía crónica y probablemente cirrosis, ya que presenta signos de hipertensión portal (circulación colateral, telangiectasias y ascitis). El cuadro clínico que presenta en el contexto de la cirrosis y la hipertensión portal, orientan a una encefalopatía hepática. Dado que la encefalopatía hepática se trata de un cuadro metabólico, en el diagnóstico no está indicado una punción lumbar ya que no estamos sospechando que la alteración del nivel de conciencia se trate de una infección del sistema nervioso y, por tanto, la punción no nos aporta nada en esta situación (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). La encefalopatía hepática se puede desencadenar por una alteración hidroelectrolítica, sobre todo en pacientes alcohólicos que suelen estar desnutridos y deshidratados, ya que únicamente consumen alcohol; por eso, ante cualquier cuadro de EH debemos mirar en qué estado se encuentran la función renal y los iones para corregirlos si fuera necesario. El tiapride es un neuroléptico usado en la prevención del síndrome de abstinencia. Como ya sabes, uno de los pilares del tratamiento de la EH son los enemas de lactulosa junto con los antibióticos no absorbibles, como la paromomicina, neomicina o rifaximina.

106. Un varón de 54 años acude a su consulta por presentar, desde hace tres meses, dolor en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y pérdida de 5 kg de peso en dicho período. Las pruebas de laboratorio evidenciaron FA 789, GGT 564; resto normal. Se realizó una ecografía que no mostró alteraciones, presentando la vía biliar un calibre normal. ¿Cuál cree que es la prueba que le aportaría MÁS información sobre la etiología?

1. Colangiopancreatografía retrógrada endoscó- pica.

2. Ultrasonografía retrógrada endoscópica.

3. TC.

4. RMN.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Tienes que leer muy bien lo que te están preguntando, porque en eso consiste la dificultad de esta pregunta. Efectivamente, la clínica orienta a cáncer de páncreas, aunque también podría tratarse de un colangiocarcinoma, y otros tumores digestivos tampoco son imposibles. Ahora vas a ver por qué la has fallado (en caso de que lo hayas hecho), porque el diagnóstico sí lo habrás orientado bien. Lo que preguntan no es la MEJOR prueba de imagen (entonces sería el TAC), sino la prueba que MÁS INFORMACIÓN aporte sobre la etiología. La ecoendoscopia, además de ver bien el páncreas y la vía biliar, permite hacer BIOPSIAS de cualquier lesión que veamos, cosa que con el TAC y la RMN no es posible. La CPRE también permite tomar biopsias, aunque a día de

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hoy ha quedado obsoleta únicamente para diagnosticar, dadas sus posibles complicaciones, y solo se emplearía si existiera ictericia obstructiva y hubiera que drenar la vía biliar.

107. En un paciente con cirrosis hepática, ¿cuál de los siguientes es el procedimiento MÁS útil para medir la respuesta de la ascitis al tratamiento diurético?

1. Medir el perímetro abdominal diariamente.

2. Determinar cada semana el gradiente de albú- mina entre el suero y la ascitis.

3. Registrar el peso cada día.

4. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.

Respuesta correcta: 3

Comentario: El control de la respuesta al tratamiento diurético en los pacientes cirróticos con ascitis se realiza con la medición del peso diario y/o la natriuresis cada 24 horas.

108. De las siguientes características, una de ellas NO es característica de la intolerancia a la lactosa. Señálela:

1. Heces acuosas y con olor ácido.

2. Eritema perianal.

3. Deposiciones explosivas.

4. Cuerpos reductores (Clinitest) negativos en heces.

Respuesta correcta: 4

Comentario: La intolerancia transitoria a la lactosa es un cuadro autolimitado en el tiempo que aparece tras una GEA invasiva debido a la destrucción de los enterocitos. La incapacidad de digerir la lactosa hace que este azúcar permanezca en heces. Al ser la lactosa un azúcar reductor, se acidifican las heces, apareciendo diarrea explosiva y eritema anal por irritación, aumentando el lactato fecal y apareciendo en el Clinitest presencia > 0,5% de cuerpos reductores, es decir, test POSITIVO (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).

109. Neonato que presenta cianosis y atragantamiento con todas las tomas. Destaca antecedente de polihidramnios. En la exploración física el abdomen se halla distendido. Señale la afirmación FALSA respecto a la patología que sospecha:

1. Hasta un 50% de los pacientes de los casos de atresia esofágica se asocian a otras malforma- ciones, siendo más frecuentes las cardiacas.

2. Nos encontramos ante una atresia esofágica con fístula distal.

-33-

EXAMEN ETMR 24/18

3. Nos encontramos ante una atresia esofágica con fístula proximal.

4. Probablemente nos encontramos ante una atre- sia-fístula tipo II.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Ante el antecedente de polihidramnios y de cianosis y atragantamiento con las tomas, debemos

sospechar una fístula y/o atresia esofágica. En el 30-50%

de los casos se asocian a otras malformaciones, siendo las

más frecuentes las cardiacas, pudiendo formar parte de la asociación VACTERL. Debido al atragantamiento con las tomas sospechamos una fístula proximal, ya que la comida se va a la vía aérea en vez de a la digestiva y, como nos encontramos el abdomen distendido, sospechamos

una fístula distal (porque el aire de la vía aérea va a parar

al estómago), por lo que no puede ser una fístula tipo II ya

que no tiene fístula distal y el abdomen estaría excavado en ese caso.

110. El dolor agudo escrotal en un niño de 12 años requerirá cirugía de urgencia en caso de:

1. Existir bacteriuria.

2. Asociarse a fiebre.

3. Sospecharse torsión testicular.

4. Asociarse a hematuria.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Recuerda que la torsión testicular es una emergencia médica que cursa con dolor testicular severo que no cede al elevar el testículo, y que requiere cirugía

inmediata para deshacer la torsión y fijar el testículo afecto

y el contralateral. La sola sospecha de esta patología

es indicación de cirugía si no existen otros datos que permitan descartar el diagnóstico.

111. Neonato de 9 días de vida, alimentado con lactancia materna exclusiva con muy buena succión, en el que su pediatra observa una pérdida de peso respecto al nacimiento del 20%. Se extrae una analítica que muestra un pH de 7,28, con pCO 2 de 32, bicarbonato de 17 y sodio de 152. Respecto al manejo de este paciente, señale la opción CORRECTA:

1. Alta a domicilio, ya que es normal esa pérdida de peso en niños alimentados con lactancia materna.

2. Alta al domicilio, suplementando las tomas con lactancia artificial.

3. Ingreso para reposición hidroelectrolítica en 24 horas.

4. Ingreso para reposición hidroelectrolítica en 72 horas.

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Respuesta correcta: 4

Comentario: Toda pérdida de peso > 10% en un recién nacido a término es patológica (recuerda que en el RNPT se considera normal una pérdida hasta el 15%). En este caso nos muestran los resultados de una gasometría compatible con una acidosis metabólica hipernatrémica; esto, junto con una deshidratación grave (pérdida de peso del 20%) es indicación de ingreso para rehidratación lenta en 72 horas, ya que variaciones muy rápidas del sodio pueden causar una mielinosis centropontina.

112. Un niño de 5 años tiene fiebre (máximo 40 ºC) desde hace seis días. Tiene algo de tos, pero no ha presentado clínica respiratoria, ni otros síntomas catarrales, aunque sus padres refieren que al inicio del cuadro tuvo una leve conjuntivitis. Desde hace 48 horas presenta un exantema maculopapuloso en tronco y raíz de miembros. La exploración física muestra, además: regular estado general, buen color, buena hidratación, eritema palmoplantar, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso, no palpándose masas ni megalias. La puñopercusión renal es negativa. Neurológicamente consciente y orientado, sin signos meníngeos. ORL normal. Es FALSO que:

1. Se precisarían estudios complementarios (ana- lítica, ECG y ecocardiografía) para el diagnós- tico de confirmación de la entidad que padece el paciente.

2. Los corticoides se utilizan como tratamiento alternativo en los casos en que falla el trata- miento de primera línea.

3. Si no hay lesión coronaria, se recomienda man- tener aspirina en dosis bajas durante 6-8 sema- nas, hasta que descienda la VSG o la cifra de plaquetas.

4. La descamación de la piel periungueal ocurre en la fase subaguda de la enfermedad.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Considera en el diagnóstico diferencial la enfermedad de Kawasaki siempre que en una pregunta te hablen de un niño pequeño (< 5 años) y con fiebre prolongada (> 5 días). La enfermedad de Kawasaki es

una vasculitis sistémica febril y típica de la infancia. Su diagnóstico se hace por criterios clínicos, reservándose las pruebas complementarias para el diagnóstico de las complicaciones y de las formas atípicas o incompletas. Los criterios clínicos son:

- Fiebre > 5 días.

- Inyección conjuntival bilateral aséptica.

- Alteraciones bucales: enantema (eritema faríngeo),

lengua aframbuesada, fisuras labiales. Cuenta como 1 aunque estén todas.

- Eritema y edema palmoplantar. Presente en casi todos los casos.

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EXAMEN ETMR 24/18

- Exantema cutáneo. De cualquier tipo menos ampollas

o vesículas. Típico que afecte al área del pañal. - Adenopatía cervical. Bilateral o típicamente unilateral (> 1,5 cm).

Deben cumplirse el primero y al menos 4 de los demás. No es necesario que estén todos presentes al mismo tiempo. Cursa en las siguientes fases:

- Fase aguda: 1- 2 semanas. Febril. Clínica típica

(criterios clínicos), irritabilidad, anorexia, meningitis aséptica, diarrea, disfunción hepática. En casi todos los casos destaca la afectación del estado general.

- Fase subaguda: 2- 3 semanas. Afebril. Típico de esta fase es la descamación periungueal y las artralgias/ artritis. Aneurismas coronarios. El tratamiento incluye:

- Gammaglobulina inespecífica intravenosa que disminuye la prevalencia de aneurismas coronarios a

largo plazo, la fiebre y los reactantes de fase aguda. Máxima efectividad si se da entre los días 5-10 de la enfermedad.

- Corticoides intravenosos: se reservan para el 5% de casos refractarios a inmunoglobulinas.

113. La posición en decúbito prono durante el sueño en los lactantes se ha asociado con MAYOR:

1. Ganancia de peso.

2. Riesgo de neumonía por aspiración.

3. Incidencia de vómitos.

4. Riesgo de muerte súbita.

Respuesta correcta: 4

Comentario: El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es un tema importante para el MIR. Lo más importante son los factores de riesgo. El SMSL es la causa más frecuente de muerte entre el mes de vida y el año de edad. Afecta preferentemente a varones. El factor de riesgo principal es dormir en decúbito prono (respuesta 4 correcta), por lo que se recomienda que el lactante duerma en decúbito supino. Tras este factor, destaca el tabaquismo materno. Otros factores son episodio previo de casi- muerte súbita, antecedentes familiares, una habitación muy calurosa, colchón blando o prematuridad. El factor preventivo más importante es la lactancia materna.

114. Respecto al calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría, la vacuna triple vírica está INDICADA a los:

1. 2, 4 y 11 meses.

2. 1 año y 11 años.

3. 1 y 2 años.

4. 2, 4 meses, 1 y 4 años.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La vacunación de la triple vírica, que incluye sarampión, rubéola y parotiditis, es una vacuna atenuada

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(gérmenes vivos) y se recomienda poner 2 dosis a los 12 meses la primera y la segunda entre los 2 y los 4 años, preferiblemente a los 2 años. Con los casos actuales de