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FABISALUD IPS SAS - CLINICA CRISTO REY CALI NI: 900951033 - 8 FACTURA ELECTRONICA DE VENTA CCR31107
DIRECCION: AV 4N 22 46 TELEFONOS: 3876910 CALI-VALLE DEL CAUCA

COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. NI: 860037013 - 6 PROFESIONAL: MAYRA ALEJANDRA CUERO
VALENCIA
DIRECCIÓN: CL 33 6B 24 MEZANINE 1 2 3 Y 4 TELÉFONOS: 2855600 ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
PLAN: COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. 2021 DPTO: CIRUGIA
PACIENTE: LOPEZ MARTINEZ RODRIGO ANTONIO HISTORIA: CC 94193062
FECHA INGR.: 14/02/2021 FECHA EGRE.: 15/02/2021 FECHA ELAB.: 07/03/2021 19:46 FECHA VENC.: 06/04/2021
FORMA DE PAGO: CREDITO MEDIO DE PAGO: INSTRUMENTO NO DEFINIDO

CONCEPTO DE FACTURACION V. CUBIERTO V. NO CUBIERTO DESCUENTO CANT. GRAVADO CON IVA VALOR

HABITACIONES 0 0 0 1 177.800
LABORATORIO CLINICO 0 0 0 3 97.400
IMAGENOLOGIA RADIOLOGICA 0 0 0 3 550.000
CONSULTAS MEDICAS 0 0 0 1 59.700
ACTO QUIRURGICO 0 0 0 24 6.253.300
DESCARGO DE MEDICAMENTOS 0 0 0 75 11.338.292
SUBTOTAL INGRESOS PARA LA ENTIDAD 18.476.492

VALOR NO CUBIERTO 0
VALOR CUBIERTO 18.476.492
TOTAL FACTURADO 18.476.492
VALOR PACIENTE 0
SUBTOTAL 18.476.492
IVA 0
RETEFUENTE 0
VALOR A PAGAR 18.476.492
* DETALLE DE PRODUCTOS Y/O CARGOS CON IVA EN LA HOJA DE CARGOS
SON : DIECIOCHO MILLONES CUATROCIENTOS SETENTA Y SEIS MIL CUATROCIENTOS NOVENTA Y DOS DE PESOS

OBSERVACION:

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FIRMA PACIENTE ELABORADO POR: MARCO ANTONIO RAMIREZ RODRIGUEZ C = 294504

Resolucion de facturacion No. 18764001426512 de julio 30 de 2020, autoriza consecutivo CCR 1 al

CCR 5000000, vigencia de la autorizacion: 12 meses

CUFE: d04523574e0ac25adcdef8a7a8ae7e38366ba086cc43614ac0e89a61468ad7bab6c1ee572befc0a662b87dd5f7662f9c