Pagina 1 de 1

FABISALUD IPS SAS - CLINICA CRISTO REY CALI NI: 900951033 - 8 FACTURA ELECTRONICA DE VENTA CCR19049
DIRECCION: AV 4N 22 46 TELEFONOS: 3876910 CALI-VALLE DEL CAUCA

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SGSSS (ADRES) NI: 901037916 - 1 PROFESIONAL: INGRID KHATERINNE RODRIGUEZ
MOLINA
DIRECCIÓN: AV CL 26 69 76 T1 P 17 TELÉFONOS: 3305000 ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
PLAN: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS SGSSS (ADRES) 2020 DPTO: CIRUGIA
PACIENTE: MURCIA MONROY STIVEN HISTORIA: CC 1143937309
FECHA INGR.: 22/11/2020 FECHA EGRE.: 24/11/2020 FECHA ELAB.: 06/01/2021 14:32 FECHA VENC.: 05/02/2021
FORMA DE PAGO: CREDITO MEDIO DE PAGO: INSTRUMENTO NO DEFINIDO

CONCEPTO DE FACTURACION V. CUBIERTO V. NO CUBIERTO DESCUENTO CANT. GRAVADO CON IVA VALOR

IMAGENOLOGIA RADIOLOGICA 0 0 0 1 537.500

CONSULTAS MEDICAS 0 0 0 1 57.600
ACTO QUIRURGICO 0 0 0 29 5.746.200
DESCARGO DE MEDICAMENTOS 0 0 0 59 16.944.221
SUBTOTAL INGRESOS PARA LA ENTIDAD 23.285.521

VALOR NO CUBIERTO 0
VALOR CUBIERTO 23.285.521
TOTAL FACTURADO 23.285.521
VALOR PACIENTE 0
SUBTOTAL 23.285.521
IVA 0
RETEFUENTE 0
VALOR A PAGAR 23.285.521
* DETALLE DE PRODUCTOS Y/O CARGOS CON IVA EN LA HOJA DE CARGOS
SON : VEINTITRES MILLONES DOSCIENTOS OCHENTA Y CINCO MIL QUINIENTOS VEINTIUN DE PESOS

OBSERVACION:

---------------------------------------------------- ----------------------------------------------------
FIRMA PACIENTE ELABORADO POR: ANDREA CLAUDIA RITA GARCIA GOMEZ C = 275719

Resolucion de facturacion No. 18764001426512 de julio 30 de 2020, autoriza consecutivo CCR 1 al

CCR 5000000, vigencia de la autorizacion: 12 meses

CUFE: 1f995457bcbac5436fba51aee8c326f1fab1d8ef68c67de4e86c509561e540852d68d39e58a57e23e01b68fe35f849d1