LICEO NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ

24 Norte 1299, Santa Inés “SERVIR Y EDUCAR EN EL AMOR DE DIOS”

FONO FAX 3194779; www.nspazsscc.cl
VIÑA DEL MAR

ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA

1. Datos del alumno (a) :

Nombres y Apellidos:

Lugar y fecha de nacimiento:

Número de hermanos (en caso de tener):

Lugar que ocupa entre ellos:

Nombre de la persona que llena esta ficha

2. Datos de los padres:

Nombres y Edad Estado Escolaridad Ocupación Teléfono de

apellidos Civil contacto

Madre

Padre

Apoderado

*El niño vive actualmente con: _ ______________________________________________

*Cuando los padres trabajan se queda con: _________________________________

3. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o años) :

*Enfermedades: ___________________ _________________________________

*Accidentes Graves: ________________________________________________________

*Experiencias Traumáticas: _____________________________________________________

*Temores Frecuentes: _____________________________________________________

*Limitaciones físicas o sensoriales: ________________________________________________

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*Alergias: ________________________________________________________________

*Vacunas: ______________________________________________________________

*Hospitalización, motivo: ______________________________________________

*¿Ha sido evaluado por un Psicólogo, Nutricionista, Neurólogo u otra especialidad médica?
Especifique.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

4. Desarrollo Infantil: (anote edad en meses y/o años):

*Levantó la cabeza: _______________________________________________________________

*Se sentó: _______________________________________________________________________

*Caminó solo: ____________________________________________________________________

*Dijo sus primeras palabras: _________________________________________________________

*Diestro, Zurdo o Ambidiestro? ____________________________________________________

5. Hábitos actuales:

*¿A qué hora se acuesta? _______________________________________________________

*¿A qué hora se levanta? _______________________________________________________

* ¿Cuál es su rutina para acostarse?

____________________________________________________________________________

* ¿Problemas en la alimentación? Especifique ________________________________________

*¿Qué hacen cuando no come? ____________________________________________________

* ¿Se viste solo? Especifique _______________________________________________________

*¿Va al baño solo y sabe limpiarse? _________________________________________________

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6. Familia y Relaciones Sociales:

*Describe la relación entre padres:_________________________________________________.

*Relación más común entre los padres (MARQUE CON UNA X):

Respeto padre ( ) madre () Ambos ()

Imposición padre ( ) madre () Ambos ( )

Cordialidad padre ( ) madre () Ambos ( )

Autoritario padre () madre () Ambos ()

*Relación con los hijos (MARQUE CON UNA X):

Autoritario padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Afectivo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Castigador padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Sobreprotector padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Carente de Normas padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Indiferente padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Comprensivo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

*Motivos más frecuentes de discusión entre padres:

_________________________________________________________________________

* ¿Se lleva bien con sus hermanos? (solo en caso de que corresponda)

________________________________________________________________________________

* ¿Tiene en casa pequeñas obligaciones? Cuáles?

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* El niño se muestra en el grupo...

Como líder ( ) Como seguidor () Como aislado ( )

* En sus relaciones con los demás el niño/a...

Se aviene a las reglas del grupo ( ) Es molestoso ( ) Es vergonzoso ( )

Gana fácil nuevos amigos ()

* ¿Cuántas horas juega su niño diariamente?

_______________________________________________________________________________

*¿Cuántas horas ve televisión y/o usa el computador?

_______________________________________________________________________________

¿Qué programas ve o que páginas visita?

_______________________________________________________________________________

7. Educación

* ¿Con qué frecuencia elogian al niño?

_______________________________________________________________________________

* ¿Cuáles son las medidas disciplinarias que utilizan? Ejemplifique

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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*Por lo general el castigo es dado por: ______________________________

* ¿Con qué frecuencia castigan o premian?

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* ¿Cómo lo premian?

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* ¿Cómo reacciona el niño/a ante el castigo?

________________________________________________________________________________

* ¿Cuáles son las dificultades que encuentra en su hijo? Especifique

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8. Historia Escolar:

*Edad de inicio de escolarización: __________________________________________________

* ¿Tuvo problemas en el proceso de adaptación a la situación escolar en años pasados? Si o No?

Especifique

______________________________________________________________________________

* ¿Presentó dificultades en su conducta? Especifique

______________________________________________________________________________

* ¿Presenta dificultades en su aprendizaje?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

* ¿Quién se encarga de revisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa?

_______________________________________________________________________________

*¿Cómo describirías la vida escolar de tu hijo/a?

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. FIRMA DEL PADRE O APODERADO FIRMA PSICOPEDAGOGA