META ANALISIS EFICACIA Y

EFECTIVIDAD DE
TELEPSIQUIATRIA
Dr. Daniel Serrani Azcurra
E mail danielserraniazcurra@gmail.com
serrani.daniel@unr.edu.ar
Taxonomía de clasificación de practicas de tele psiquiatría (TP)
Tele psiquiatría comprende las siguientes estrategias para el abordaje del paciente
❑ TP EDUCATIVO cualquier intervención que valiéndose de las TIC (internet teléfono) entrega a distancia contenidos
educativos de aprendizaje o entrenamiento remoto a los participantes
❑ TP DE CONSULTA comunicación de dos vas entre el proveedor se servicios o especialista y el paciente o entre los clínicos
empleando un rango amplio de tecnologías de información o comunicación como mail, teléfono, sistemas de mensajería
automática, internet o contestadora automática de voz o cualquier dispositivo que no empela el control cara a ara y cuyo
objetivo es proveer servicios de salud a distancia
❑ TP INTERACTIVA cuidados del paciente desde el clínico con un modelo de comunicación interactiva dentro de un evento de
cuidados
❑ TP DE MONITOREO proceso en que una pista de audio o señal de vídeo o telecomunicación o información electrónica
para monitorear el estado de salud del paciente a distancia que luego es retransmitido de vuelta al clínico tratante . Esta
estrategia se basa estrictamente en datos clínicos y excluye habilidades clínicas
❑ TP DE GESTIÓN DE CASO enfoque colaborativo que focaliza en la coordinación integración y entrega directa de servicios
al beneficiario provistos en colaboración con o suplementarios con los cuidados primarios para mejorar la eficiencia, la
profundidad o el alcance del cuidado clínico
❑ TP DE CONSEJO O GUÍA proceso que emplea audio video o cualquier modelo de telecomunicación o procesamiento
electrónico de o información por una persona que ha atravesado una experiencia especifica y permite proveer una guía
individual o dirección hacia cualquier persona qe sea nueva en este experiencia
 identificación
Registros identificados en bases
de datos (n=1128), pubmed Otros registros adicionales
(n=575), EMBASE (n=124), identificados con fuentes grises
Cochrane library (n=143), (n=9)
LILACS (n=87), Latindex (n=99)
DIAGRAMA DE FLUJO

Screening
registros después de remover duplicados
(n=970)

registros escrutados titulo registros excluidos

y resumen (n=970) (n=770)
Elegibilidad

registros texto completo excluidos con

registros texto completo razones (n=103) sin resultados clínicos
evaluados (n=200) relevantes (20), sin revisión por pares (14),
sin resultados primarios o secundarios
definidos (37), sin texto completo accesible
Incluidos

(20), objetivos no eficacia o efectividad (5),

Estudios incluidos en la sin medidas de tamaño declaradas (4),
revisión y meta análisis tamaños muestrales menores a 10 (3)
(n= 97)
estudio effect size lower CI Upper CI estudio effect size lower CI Upper CI
Alaoui 2015 0,66 0,16 1,16 McLean 2020 0,50 0,18 0,82
Meta-analysis model
Alaoui 2017 0,30 -0,11 0,71 McLean 2020 1,80 1,52 2,08
Amarendran 2011 0,23 -0,31 0,77 Model Random effects model
Mitchell 2008 0,35 -0,05 0,75
Baldin 2018 0,70 0,42 0,98
Modai 2006 0,40 -0,03 0,83 Confidence level 95%
Barrera 2015 0,33 -0,07 0,73
Barrera 2017 0,50 0,08 0,92 Moreno 2012 0,44 0,00 0,88 Presentation
Bishop 2002 0,15 -0,32 0,62 Morland 2010 0,50 0,09 0,91 Combined Effect Size
Bouchard 2004 0,70 0,27 1,13 Myers 2015 0,80 0,36 1,24
Carlbring 2013 0,60 0,15 1,05 Narasimhan 2015 0,80 0,49 1,11
Effect Size 0,77
Choi 2014 1,30 0,98 1,62 Nelson 2003 0,44 0,01 0,87 Standard error 0,04
Chong 2012 0,28 -0,14 0,70 Nordh 2017 0,15 -0,26 0,56 CI Lower limit 0,68
Compen 2018 0,70 0,30 1,10 O'Reilly 2007 0,80 0,30 1,30
Dagöö 2014 0,50 -0,01 1,01 Oromendia 2016 1,00 0,59 1,41
CI Upper limit 0,85
De Graaf 2009 0,62 0,21 1,03 Pereira 2015 0,70 0,17 1,23 PI Lower limit -0,01
De las cuevas 2006 0,70 0,17 1,23
Eék 2020 1,02 0,71 1,33
Petterson 2017 1,40 1,11 1,69 PI Upper limit 1,55
Poon 2005 1,40 0,98 1,82
Elford 2000 1,40 0,98 1,82
Pyne 2010 1,67 1,25 2,09
Z-value 17,92
Farabee 2016 0,44 0,00 0,88
Flygare 2020 1,22 0,81 1,63 Roberts 2017 0,80 0,36 1,24 One-tailed p-value 0,000
Fortney 2007 0,65 0,21 1,09 Robin 2014 0,40 -0,01 0,81 Two-tailed p-value 0,000
Fortney 2013 0,88 0,56 1,20 Rojas 2018 0,33 -0,11 0,77
Number of incl. studies 94
Fortney 2015 0,88 0,46 1,30 Rotondi 2005 1,02 0,69 1,35
Frangou 2006 0,88 0,46 1,30 Rozental 2017 0,64 0,22 1,06
Heterogeneity
Frangou 2006 0,87 0,47 1,27 Ruskin 2004 1,19 0,79 1,59 Q 446,18
Frueh 2007 0,45 -0,06 0,96 Schaub 2015 1,09 0,59 1,59 pq 0,000
Frueh 2007 0,22 -0,20 0,64 Schulman 2017 0,48 0,05 0,91 2
Geraedts 2014 0,40 -0,13 0,93 Schuster 2020 0,89 0,34 1,44
I 79,16%
Germain 2009 1,30 1,01 1,59
Schuster 2019 0,35 0,07 0,63 T2 0,15
Gershkovich 2017 0,44 0,03 0,85
Haghnia 2019 1,30 0,87 1,73
Spaniel 2015 0,30 -0,10 0,70 T 0,39
Hedman 2013 0,80 0,36 1,24 Spaulding 2010 1,66 1,24 2,08
Hedman 2014 1,25 0,84 1,66 Spence 2011 0,70 0,26 1,14
Hepdurgun 2020 0,40 -0,04 0,84 Stallard 2011 0,80 0,36 1,24
Hilthy 2007 0,50 0,18 0,82 Stevens 1999 0,24 -0,21 0,69
Hungerbuehler 2016 0,44 0,02 0,86 Stjerneklar 2019 1,34 1,02 1,66
Johansson 2019 1,30 0,90 1,70 Thomas 2018 0,88 0,47 1,29
Jolsted 2019 1,02 0,52 1,52 Tiburcio 2018 1,60 1,20 2,00 La elevada heterogeneidad
Jones 2001 0,24 -0,17 0,65
Titov 2011 1,09 0,59 1,59
Käll 2020 0,70 0,17 1,23
Titov 2015 0,56 0,15 0,97
motiva a buscar sub grupos que
Kayrouz 2016 1,02 0,71 1,33
Kenter 2016
Kobak 2008
0,70
0,30
0,30
-0,13
1,10
0,73
Turner 2012
Urness 2006
0,22
1,89
-0,35
1,61
0,79
2,17
expliquen en valor estadístico y
Krieger 2109
Krzystanek 2019
0,70
1,10
0,26
0,69
1,14
1,51
Vander 2017
Velligan 2013
0,44
0,64
0,04
0,22
0,84
1,06
clínico del tamaño de efecto
Ly 2014 0,67 0,22 1,12 Vigerland 2016 1,10 0,66 1,54
Manguno 2007 1,20 0,76 1,64 Watts 2014 1,20 0,78 1,62
Månsson 0,48 -0,03 0,99 Wutrich 2012 1,28 0,83 1,73
Martinez 2018 0,40 0,00 0,80
Yeung 2016 0,33 0,01 0,65
Martinez 2018 0,40 -0,01 0,81
McEachern 2008 0,66 0,13 1,19
 SINCRONICO Effect Size CI LL CI ULWeight I2 I2
ASINCRONICO Effect Size CI LL CI UL Weight I2 Rojas 2018 0,33 -0,11 0,77 0,02
Amarendran 2011 0,23 -0,31 0,77 0,023 Alaoui 2015 0,66 0,16 1,16 0,02 Rotondi 2005 1,02 0,69 1,35 0,02
Barrera 2017 0,50 0,08 0,92 0,03 Alaoui 2017 0,30 -0,11 0,71 0,02 Rozental 2017 0,64 0,22 1,06 0,02
Bishop 2002 0,15 -0,32 0,62 0,03 Baldin 2018 0,70 0,42 0,98 0,02 Ruskin 2004 1,19 0,79 1,59 0,02
Bouchard 2004 0,70 0,27 1,13 0,03 Barrera 2015 0,33 -0,07 0,73 0,02 Schaub 2015 1,09 0,59 1,59 0,02
Chong 2012 0,28 -0,14 0,70 0,03 Carlbring 2013 0,60 0,15 1,05 0,02 Schulman 2017 0,48 0,05 0,91 0,02
Dagöö 2014 0,50 -0,01 1,01 0,02 Choi 2014 1,30 0,98 1,62 0,02 Spaniel 2015 0,30 -0,10 0,70 0,02
De las cuevas 2006 0,70 0,17 1,23 0,02 Compen 2018 0,70 0,30 1,10 0,02 Stallard 2011 0,80 0,36 1,24 0,02
Elford 2000 1,40 0,98 1,82 0,03 De Graaf 2009 0,62 0,21 1,03 0,02 Stjerneklar 2019 1,34 1,02 1,66 0,02
Farabee 2016 0,44 0,00 0,88 0,03 Eék 2020 1,02 0,71 1,33 0,02 Thomas 2018 0,88 0,47 1,29 0,02
Frueh 2007 0,45 -0,06 0,96 0,02 Frangou 2006 0,88 0,46 1,30 0,02 Tiburcio 2018 1,60 1,20 2,00 0,02
Frueh 2007 0,22 -0,20 0,64 0,03 Flygare 2020 1,22 0,81 1,63 0,02 Titov 2015 0,56 0,15 0,97 0,02
Germain 2009 1,30 1,01 1,59 0,03 Fortney 2007 0,65 0,21 1,09 0,02 Urness 2006 1,89 1,61 2,17 0,02
Gershkovich 2017 0,44 0,03 0,85 0,03 Fortney 2013 0,88 0,56 1,20 0,02 Velligan 2013 0,64 0,22 1,06 0,02
Haghnia 2019 1,30 0,87 1,73 0,03 Fortney 2015 0,88 0,46 1,30 0,02 Vigerland 2016 1,10 0,66 1,54 0,02
Hilthy 2007 0,50 0,18 0,82 0,03 Frangou 2006 0,87 0,47 1,27 0,02 Watts 2014 1,20 0,78 1,62 0,02
Hungerbuehler 2016 0,44 0,02 0,86 0,03 Geraedts 2014 0,40 -0,13 0,93 0,02 Wutrich 2012 1,28 0,83 1,73 0,02
Kobak 2008 0,30 -0,13 0,73 0,03 Hedman 2013 0,80 0,36 1,24 0,02 BB 0,86 0,75 0,96 0,52 0,78
McEachern 2008 0,66 0,13 1,19 0,02 Hedman 2014 1,25 0,84 1,66 0,02
Modai 2006 0,40 -0,03 0,83 0,03 Hepdurgun 2020 0,40 -0,04 0,84 0,02
Moreno 2012 0,44 0,00 0,88 0,03 Johansson 2019 1,30 0,90 1,70 0,02
Morland 2010 0,50 0,09 0,91 0,03 Jolsted 2019 1,02 0,52 1,52 0,02 Leve tendencia a favor de mayor eficacia de
Narasimhan 2015 0,80 0,49 1,11 0,03
Nelson 2003 0,44 0,01 0,87 0,03
Jones 2001 0,24 -0,17 0,65 0,02 la TP asincrónica vs sincrónica
Käll 2020 0,70 0,17 1,23 0,02
Nordh 2017 0,15 -0,26 0,56 0,03 Kayrouz 2016 1,02 0,71 1,33 0,02
O'Reilly 2007 0,80 0,30 1,30 0,02 Kenter 2016 0,70 0,30 1,10 0,02 Tamaño de efecto
Oromendia 2016 1,00 0,59 1,41 0,03 Krieger 2109 0,70 0,26 1,14 0,02
Petterson 2017 1,40 1,11 1,69 0,03 Krzystanek 2019 1,10 0,69 1,51 0,02
Sincrónica 0,64 / Asincrónica 0,86
Poon 2005 1,40 0,98 1,82 0,03 Ly 2014 0,67 0,22 1,12 0,02
Robin 2014 0,40 -0,01 0,81 0,03 McLean 2020 0,50 0,18 0,82 0,02
Schuster 2020 0,89 0,34 1,44 0,02 Manguno 2007 1,20 0,76 1,64 0,02
Schuster 2019 0,35 0,07 0,63 0,03 Martinez 2018 0,40 0,00 0,80 0,02
Spaulding 2010 1,66 1,24 2,08 0,03 Månsson 0,48 -0,03 0,99 0,02
Spence 2011 0,70 0,26 1,14 0,03 Martinez 2018 0,40 -0,01 0,81 0,02
Stevens 1999 0,24 -0,21 0,69 0,03 McLean 2020 1,80 1,52 2,08 0,02
Titov 2011 1,09 0,59 1,59 0,02 Mitchell 2008 0,35 -0,05 0,75 0,02
Turner 2012 0,22 -0,35 0,79 0,02 Myers 2015 0,80 0,36 1,24 0,02
Vander 2017 0,44 0,04 0,84 0,03 Pereira 2015 0,70 0,17 1,23 0,02
Yeung 2016 0,33 0,01 0,65 0,03 Pyne 2010 1,67 1,25 2,09 0,02
 B SE CI LL CI UL β Z-value p-value
Intercept 0,58 0,02 0,53 0,63 23,71 0,000
Moderator 0,00 0,00 -0,01 0,00 -2,98 -5,86 0,000
 Egger Regression  

Trim and Fill On   Estimate SE CI LL CI UL

Estimator for missing studies Leftmost Run/Rightmost Run Intercept 0,06 0,61 -1,15 1,27
Search from mean Left Slope 0,44 0,04 0,36 0,52
Number of imputed studies 16 t test 0,09
p-value 0,93
Begg & Mazumdar
∆x-y 632
Kendall's Tau a 0,14
z-value 1,97
 EMERGENCIAS
Se encontraron 5 estudios investigan TP en emergencias tanto pediátricas como de adultos.
En un estudio con evaluación de niños por equipo interdisciplinario con intervenciones breves
(4 semanas) TP asincrónica redujeron admisiones con seguimientos a 30 y 90 días. Se
redujeron costes y aglomeraciones en ED < tiempo de espera (5.5 vs 8.3 horas, p<.001). Al
mismo tiempo pacientes tuvieron >seguimiento y <probabilidades de admisión. Los costos
de las internaciones a 30 días también se redujeron ($3,493 vs $8,611, p<.001 / PPP
66000-120000 ARS).
EN GENERAL LOS RESULTADOS FAVORECEN EMPLEO DE TP COMPARADO CON TAU Y EQUIPARAN RESULTADOS CON F2F.
PSICOTERAPIA POR VC
El tipo de terapia más estudiado es la TCC con sus variantes (60%) menos estudiados psicoterapia
individual, grupal y familiar (28-8-4%, respectivamente). . Los trastornos más asistidos con Psicoterapia
VC son depresión, trastorno de ansiedad, ADHD, TOC, Trastornos alimentarios y trastornos de
personalidad. Menos ECA con trastornos adictivos por consume y juego patológico. En un estudio sobre
tratamiento de ansiedad social con mTCC y terapia interpersonal (mTI) comparado con tratamiento de
autoayuda mCBT se desempeñó significativamente mejor que mIP (Cohen's d = 0.64 entre grupos). En
otro estudio con veteranos con TEPT los resultados se inclinan a favor de CBT en sesiones de 90 minutos
por 4 semanas, y mayor competencia y adherencia del terapeuta en el SER-TACP-12. También hubo
mejorías en otro estudio entre VC grupal remota vs presencial en competencia del terapeuta, pero hubo
mayor adherencia en grupo presencial y comodidad para hablar.

LOS INDICADORES TERAPÉUTICOS, SATISFACCIÓN DE USUARIO Y TERAPEUTA MEJORAN CON RELACIÓN A TAU Y DISCRETAMENTE CON
RESPECTO A F2F.
 TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD
Los estudios muestran que TP es eficaz y efectiva comparado con F2F o TAU. El estudio Children’s ADHD
Tele-mental Health Treatment Study (CATTS) 6 sesiones en 22 semanas combinando farmacoterapia y
entrenamiento del cuidador y seguimiento 25 semanas. Comparadores TAU y TP una consulta. Resultados: mejoras
en VADRS-Cuidador (X2=14.90), VADRS-Maestro (X2=9.72), desempeño inatención e hiperactividad, TOC y
escala CIS-P[Columbia Impairment Scale-Parent Version] (X2=20.52). En otro estudio con ADHD adultos se encontró
que programa de TCC de auto ayuda basado en internet con terapia grupal semanal (TCCi + TG) cliente y
terapeuta)
COMPARADO CON LISTA DE ESPERA MOSTRO MEJORÍA DE LOS INDICADORES DE EFICACIA Y DE EFECTIVIDAD (CALIDAD DE ATENCIÓN, SATISFACCIÓN

TRASTORNO DE ANSIEDAD
Los resultados favorecen el tratamiento con TP con comparadores pasivos y activos. En un estudio de
12 módulos de 12 semanas con TCC asincrónica mejoraron los síntomas de ansiedad generalizada,
pánico y fobias tanto en intensidad como en duración y se mantuvo un NNT de 3 aun 3 meses
después de terminar el tratamiento. Tuvo un coste menor que presencial F2F (€493·056 / PPP
11429.83 ARS).
MENORES TASAS DE ABANDONO Y MEJOR ADHERENCIA A LOS 6 MESES

COSTO BENEFICIO
Análisis de costo eficacia muestran ventaja comparativa para VC TCC individual y grupal (<55,000
USD PPP/QUALY) a excepción de un estudio de Modai (n=81) encontrando aumento de hospitalización
y mayor coste en VC (d=0,88) 23371,99 ARG PPP - U$S 1,205.80 / PPP / pt., sin embargo, el mayor
costo de VC se asoció con un mejor uso del tiempo del personal médico.. En otro estudio de tele
monitoreo de depresión vs control F2F el grupo de intervención se asoció con aumento de días sin
depresión (S.E.=15.4), QALY (0.033), costo/paciente US$1189/ PPP 22750 ARS, incremento de costo
/días libres de depresión de US$19.72 (PPP 400 ARS) o incremento costo/ QALY US$10,826 (PP 200
ARS) (EQ-5D), US$73,286.92 (SF-12).
EL ANÁLISIS DE COSTOS PERMANECE INCONCLUSO SE NECESITAN MÁS ESTUDIOS ESPECIALMENTE EN LA PARA CLARIFICAR
 VELOCIDAD DE SEÑAL
En un estudio sobre minimización de gastos para tratamiento de TAS con
TCC internet o TCC grupal con n= 344 el modo online tuvo uso mas
eficiente en tiempo de recursos humanos (189 vs 499 minutos TCC i vs
TCC g) empleando velocidad de señal de 336 kbit/sec. En otro estudio
entre VC o F2F para tratamiento de ansiedad con señal de menor
velocidad (128 kbit/s) la diferencia entre VC y F2F fue pequeña
(Cohen’s d= 0.09)

PROVEEDORES DE SERVICIOS, PACIENTES Y TERAPEUTAS ACEPTACION

SATISFACCIÓN Y CALIDAD DE ATENCIÓN REDUCCIÓN DE AUSENCIAS
En general la aceptación mayor entre niños adolescentes en particular con diagnóstico de
ADHD, autismo, TAS, TPEP compartida con terapeutas, pero estos últimos muestra mayor
preferencia por F2F especialmente en ámbitos urbanos. En ámbitos rurales o en
emergencias el modelo de TP no sincrónico como apoyo y entrenamiento a PCP, junto con
gestión de caso por enfermería en salud mental es el preferido. En un modelo de
entrenamiento en prevención en salud mental en escuelas y reducción de prejuicio TP
asincrónica mostro resultados positivos para detectar problemas mentales en niños, pero
no modifico estigma. Un modelo de TP en prevención de consumo de alcohol en bares en
Brasil produjo mayor conciencia de riesgo, pero no modifico los hábitos de bebida a
largo plazo (6-12-meses)
 Como desafíos a futuro:

EVALUACION DE NORMAS DE SEGURIDAD INFORMATICA Y ENCRIPTACION DE DATOS (HPIAA)

IMPLEMENTACION DE TP COMO PARTE INTEGRAL DE SISTEMA DE SALUD MENTAL

INCREMENTAR ESTUDIOS ECA EN NUESTRO MEDIO

EVALUACION DE ASPECTOS LEGALES, ETICOS Y DE FACTURACION

EVALUACION DE COSTOS BENEFICIOS EN TERMINOS LOCALES

MUCHAS GRACIAS