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GERENCIA GENERAL CATODOS

INSTRUCCIÓN DE SEGURIDAD
CAÍDA DE OBJETOS (MATERIALES)

Fecha Ejecucion
Nombre del Ejecutor Hora Ejecucion

¿ A QUE EMPREA PERTENECE EL EJECUTOR? Gerencia / Ubicacion


Nombre Emp. Contratista
MEL EMP. CONTRATISTA

Superintendencia Acargo Trabajo a Ejecutar

Si alguna de las preguntas tiene como respuesta "NO", debe DETENER LA


TAREA Y CONTACTAR A SU SUPERVISOR.
Este documento es su autorizacion para detener la tarea.

NOMBRE DEL CONTROL CRITICO


ELEMENTO DE IZAJE SI NO N/A

¿Se encuentran los elementos de izaje con chequeo vigente y en buen estado?

NOMBRE DEL CONTROL CRITICO


SEGREGACIÓN DE ÁREA PARA MANIOBRAS DE IZAJE Y TRABAJO EN ALTURA SI NO N/A

¿Se encuentra el área segregada a una distancia segura, según la actividad?

NOMBRE DEL CONTROL CRITICO


PREPARACIÓN DE SUPERFICIE SI NO N/A

¿Se encuentra el área limpia y ordenada?

Integrantes de la cuadrilla RUT Firma


Nombre

Nombre

Nombre

Nombre

Nombre

Nombre

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