FORMULARIO “A“

PARTE I

DECLARACION JURADA
AL

DIRECTOR PROVINCIAL DE PERSONAL

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S/D

De mi consideración:

A través de la presente, solicito acogerme al Retiro Voluntario

previsto en la Ley Nº 5322/02 e instrumentado mediante Decreto – Acuerdo Nº 5792-
H/02, declarando conocer y aceptar todas las disposiciones, desistiendo y renunciando
expresamente, -en caso de que la presente solicitud sea aceptada -, al derecho y acción
emergente de los reclamos y demandas judiciales entabladas en contra del Estado
Provincial por acreencias salariales de cualquier índole y naturaleza motivadas en la
relación laboral.

Declaro bajo la fe del juramento la veracidad de los datos que a

continuación se consignan:

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FIRMA

ACLARACION Y DNI

DATOS PERSONALES:
Apellido y Nombres: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Fecha de Nacimiento: - - - -/- - - -/ - - - Legajo Nº: - - - - - - - - - - - - - - -

Domicilio: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nacionalidad: - - - - - - - - - - -
Nº de Documento: - - - - - - - - - - - - - - - - Tipo: DNI L E LC Pol.Fed. Otro:- - - - - -

Cuil: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Sexo: Femenino Masculino

Estado Civil: - - - - - - - - - - - - - -

Estudios: Completo Incompleto

Nivel: Primario Secundario Terciario Universitario

Postgrado

Título: ------------------------------------------------------------------------------------

Oficio: ----------------------------------------------

DATOS LABORALES ACTUALES

Ministerio: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Unidad de Organización: - - - - - - - - - - -

Escalafón: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Categoría: - - - - - - - - - - - - - - - -

Disposición: Decreto Resolución Ley Otro: - - - - - - - - - - -Nro: - - - - - - - - - -

Fecha de alta: - - - -/- - - -/ - - - -

Funciones que desempeña: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Antigüedad: - - - - - - - - - - - - - - - -

(Marcar con X lo que corresponda)

LICENCIAS EXTRAORDINARIAS SIN GOCE DE HABERES EN USO

Nro. Desde Hasta Total

Decreto ----------- ---/---/--- ---/---/--- -----------------

LICENCIAS ORDINARIAS ANUALES PENDIENTES

AÑO Total días a tomar Total días tomados Total adeudado

DESCANSOS COMPENSATORIOS PENDIENTES

Año Cantidad de días

SUMARIOS EN TRÁMITE

Nº y Carátula del Expediente Causa o Motivo

1) - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------
2) - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------

. Proceso Penal

SI NO
 PARTE II

Tras el análisis de la presente solicitud de Retiro Voluntario y,

atendiendo a las necesidades de la Unidad de Organización a mi cargo,
aconsejo ACEPTAR / DENEGAR el pedido del agente, en atención a los
siguientes fundamentos:

Para ser llenado por la máxima autoridad de la Unidad de Organización a la que

pertenece el cargo.-
EXAMEN MÉDICO

PARTE III

FIRMA PROFESIONAL