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XXIII
ANESTESIA PARA CIRUGÍA
ENDOTRAQUEOBRONQUIAL

MC. Ayala, JM. del Campo

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.

En los últimos años, la incorporación de nuevas tecnologías a la medicina, ha posibilitado

el desarrollo de diversas especialidades que han permitido ampliar considerablemente su campo
de actuación a situaciones que anteriormente eran consideradas fuera del alcance de cual-
quier procedimiento terapéutico.
Hasta fechas recientes, las posibilidades de la cirugía torácica para actuar eficazmente sobre
patologías de localización endotraqueobronquial eran muy limitadas; sin embargo, el desa-
rrollo de la tecnología láser ha cambiado sustancialmente esta situación, permitiendo tratar de
manera mucho más precisa, segura y eficaz lesiones de variadas características y etiologías, fun-
damentalmente de tipo inflamatorio y tumoral(1,2), debiendo hacer especial mención, por su fre-
cuencia y repercusión funcional, de las lesiones residuales estenóticas cicatriciales, secundarias
a intubaciones prolongadas y traqueotomías, especialmente las realizadas a nivel alto, con lesión
del cricoides, y en las que es frecuente la secuela de inestabilidad de la pared traqueal(3).
El desarrollo de las posibilidades de la fibra óptica, el perfeccionamiento de lentes y cáma-
ras, que han incrementado la accesibilidad quirúrgica al espacio endotraqueobronquial, han
supuesto, por otra parte, un reto a las posibilidades anestésicas, que ha precisado una adapta-
ción de sus técnicas a este nuevo escenario, especialmente cara a las actuales exigencias de segu-
ridad y eficacia que hoy deben caracterizar a la actividad anestésica.
El principal problema que se plantea en este tipo de cirugía, desde el punto de vista anes-
tésico, lo constituye el control de la ventilación, dado que es precisamente la vía aérea la que es
compartida por el anestesiólogo y el cirujano en sus respectivas actuaciones.

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Dada la necesidad de movilidad que tiene el cirujano, la vía aérea se convierte para el anes-
tesiólogo en un sistema abierto, no estanco, que impide un control preciso del volumen de gas
suministrado en la ventilación, con un volumen de fuga variable hacia el ambiente.
De todos modos, a lo largo de los tiempos, se han ido desarrollando diversos métodos de
ventilación que permitieran la manipulación quirúrgica simultánea de la vía aérea.
En esencia, pueden describirse 2 tipos de técnicas de anestesia, atendiendo al modo de ven-
tilación (Tabla I):
Tabla I Características de la anestesia en cirugía endotraqueobronquial.

Anestesia para cirugía endotraqueobronquial

Vía aérea compartida con cirujano

Dificultad para control ventilatorio

Desarrollo de técnicas específicas

Con ventilación convencional Con ventilación no convencional

Por un lado, técnicas que intentan mantener un modo convencional de ventilación, pudien-
do ésta ser espontánea o controlada.
Por otro lado, técnicas que utilizan métodos específicos de ventilación (Tabla II).
Tabla II Posibilidades ventilatorias en anestesia endotraqueobronquial.

Técnicas con ventilación convencional

- Fibrobroncoscopio a través de tubo endotraqueal
- Tubo endotraqueal sobre broncoscopio rígido
Técnicas con ventilación no convencional
- Ventilación mediante dispositivo “jet”
- O2 100% diluido con aire (Venturi)
- Mezcla O2/aire + 2ª dilución (Venturi)
a- dispositivo “jet” manual
b- dispositivo “jet” automático
c- dispositivo “jet” de alta frecuencia (HFJV)

TÉCNICAS QUE MANTIENEN LA VENTILACIÓN CONVENCIONAL

a. Mediante un tubo endotraqueal, a través del cual se introduce un fibrobroncoscopio guía
para la fibra láser, que puede quedar ajustado a la conexión del tubo, mediante un diafrag-
ma elástico (conector Portex)(4,5,6,7).
Este sistema permite técnicas de ventilación espontánea, pero requiere un material ignífu-
go. Desde el punto de vista anestésico ofrece la ventaja de poder efectuar un control acep-
table de la ventilación, pero desde el punto de vista quirúrgico, la operatividad del fibro-

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Anestesia para cirugía endotraqueobronquial

broncoscopio es menor que la del broncoscopio rígido, que es el que se utiliza con más fre-
cuencia actualmente.
b. Mediante un broncoscopio rígido, sobre el que se enfunda un tubo endotraqueal de sufi-
ciente calibre, que permite sellar las fugas que se producirían a través de las ranuras del
broncoscopio, y entre éste y la pared traqueal(8,9,10,11).
Los inconvenientes fundamentales de este sistema los constituyen, por un lado, la limita-
ción impuesta por las dimensiones de la tráquea (suele ser necesario un tubo del calibre nº
9, como mínimo, para poderlo embutir sobre el broncoscopio), y por otro, la necesidad de
tapar el extremo externo del broncoscopio para evitar fugas, o aceptar que se produzcan
intermitentemente. Por otra parte, restringe la movilidad del broncoscopio y la posibili-
dad de progresión intrabronquial, dado el calibre total resultante, por lo que resulta un méto-
do lejos del ideal.

TÉCNICAS QUE EMPLEAN MÉTODOS ESPECÍFICOS DE VENTILACIÓN

En la búsqueda de la técnica ideal para la anestesia en cirugía endotraqueobronquial, en la que
cada Grupo anestésico ha debido ir tanteando diversos procedimientos para conseguir la mejor
solución de compromiso entre seguridad, control, eficacia y facilitación de la técnica quirúrgica,
en nuestro Grupo hemos ido llegando a la conclusión de que el intentar mantener un tipo de ven-
tilación estándar ofrecía más inconvenientes que ventajas, y, por el contrario, fuimos recuperan-
do un procedimiento que ya habíamos utilizado en broncoscopias diagnósticas, consistente en un
modo de ventilación tipo “jet”, conseguido artesanalmente con un interruptor de flujo sobre un
sistema suministrador de O2 a alta presión, y que, aplicado sobre una rama lateral del broncos-
copio rígido, arrastra aire ambiental adicional por efecto “Venturi”, con dilución variable del oxí-
geno inyectado. Al manómetro de la fuente central de oxígeno se le aplica un regulador de flujo,
y también se le puede añadir un mezclador O2/aire, aunque hemos podido comprobar que con
el mezclador se reduce a veces significativamente la presión del “jet”(Figura l).
Existen en el mercado diversos dispositivos para esta técnica, pero no es infrecuente, en
los Servicios que practican este tipo de cirugía, el recurrir a los Servicios Técnicos de su Hospital
para fabricar, más o menos artesanalmente, el sistema que mejor se adapte a sus necesidades.
Recientemente se dispone de un sistema comercial que está provisto de un disparador a
modo de gatillo que ofrece una mayor comodidad de manejo, además de permitir graduar la
presión de disparo del “jet”(Figura 2).
Actualmente es posible trabajar con ventiladores dotados de sistema “jet”, así como de ven-
tilación de alta frecuencia. La ventaja que presentan es la de la posibilidad de funcionamiento
automático, además de manual, con cierto control de los parámetros empleados. Dentro de cier-
tos límites, permite la medición de las presiones generadas, del volumen suministrado, e inclu-
so el obtener una capnimetría a nivel del broncoscopio, con lo que el control global es mucho
más aceptable.
De todos modos, hay que tener en cuenta que el continuo cambio de las condiciones qui-
rúrgicas y ventilatorias (movilización del broncoscopio, cambios en la luz funcional del mismo

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Figura 1. Esquema de acoplamiento del sistema “jet-Venturi”.

por introducción de elementos como fibrobroncoscopio, pinzas, sondas, etc.), cambian a su vez
tanto la magnitud del flujo “Venturi”, como la FIO2 de la mezcla resultante, por lo que es impres-
cindible el control gasométrico a través de pulsioximetría, capnografía con las limitaciones que
conlleva en esta situación, y gasometrías arteriales periódicas.
Es precisa una vigilancia continua, asimismo, de las posibilidades de atrapamiento por res-
tricción de la salida espiratoria de los gases, con el riesgo de barotrauma.
Desde hace algún tiempo, en nuestro Grupo estamos aprovechando las posibilidades que
ofrece la conexión del “jet” a un catéter flexible, tipo “Oxycath”, que permite la ventilación
del paciente en muy diversas circunstancias, introduciéndolo, bien a través de un traqueosto-

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Anestesia para cirugía endotraqueobronquial

Figura 2. Catéter tipo “Oxycath” y disparador “jet” con control de presión.

ma preexistente, realizando la ventilación distalmente al broncoscopio, bien a través de alguno

de los canales del mismo, siempre teniendo en cuenta, tanto la posibilidad de aprovechar el
efecto “Venturi”, preservando la entrada de aire ambiente arrastrado, como el asegurar la sali-
da del gas introducido, para evitar el barotrauma.
Este dispositivo, por otra parte, ha permitido nuevas posibilidades de ventilación durante
la cirugía traqueobronquial abierta, pudiéndose prescindir, en principio, de las intubaciones
intracampo, y proporcionando una ventilación satisfactoria con mínima invasión del campo
quirúrgico, con facilitación de las suturas de las vías aéreas.
El catéter puede ser de manufactura comercial o, como hacemos en nuestro grupo, puede

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prepararse para cada caso, a partir de un carrete, cortándolo con la longitud más adecuada.
La coordinación entre cirujano y anestesiólogo se revela aquí aún más fundamental que de
ordinario, con disposición para suspender, en un momento dado, y según las necesidades de
uno y otro, tanto las maniobras quirúrgicas, como la ventilación, y, en general, para adaptarse
a los problemas del otro.
Habitualmente, la ventilación se lleva a cabo con una mezcla de O2/aire que proporcione
una FIO2 de 0,4, que variará, como hemos señalado, según la magnitud del efecto “Venturi”
obtenido, si bien, como también se ha indicado, el mezclador con aire a veces reduce la presión
del “jet” excesivamente. En todo caso, puede permitirse una FIO2 más alta cuando no se está
efectuando fotorresección, por el riesgo de deflagración(5).
La utilización de dispositivos de alta frecuencia puede ofrecer la ventaja de mantener una
cierta inmovilidad del campo visual, con menores presiones pico, y evitando la molestia de
las salpicaduras que a veces provocan los disparos del “jet”, aunque, a cambio, se produce un
mayor atrapamiento de aire. Constituyen una alternativa, si se dispone de ellos, aunque, de
cualquier modo, la técnica descrita con el “jet” resulta bastante satisfactoria(12).

TÉCNICA ANESTÉSICA
La base de la anestesia para cirugía endotraqueobronquial es la administración de hipnóti-
cos y analgésicos endovenosos. La vía inhalatoria resulta necesariamente irregular, y la admi-
nistración de N2O en el caso de utilizar una técnica que pueda vehicularlo, no es aconsejable,
tanto por su carácter favorecedor de la combustibilidad(13), como por el riesgo de incremento de
una posible cámara de neumotórax o neumomediastino, en caso de barotrauma o lesión ins-
trumental.
Las técnicas usuales, con métodos de ventilación no convencionales, sobre todo con el uso
de “jet”, obligan prácticamente a recurrir a la hipnosis endovenosa suplementada con narcóti-
cos y relajantes musculares (Tabla III).
En nuestra práctica, la base endovenosa la constituye el propofol, aunque podrían utilizar-
se otros hipnóticos, según preferencias. Utilizamos la perfusión continua, con bomba de per-
fusión de jeringa (Beckton Dickinson, Braun, etc.).
La dosis media de propofol necesaria para la anestesia en este tipo de cirugía resulta bas-
tante superior a la de la cirugía torácica convencional(11), ya que, por un lado, la cirugía endo-
traqueobronquial resulta bastante reflexógena, y, por otro, se carece del complemento inhala-
torio. Así, en nuestra experiencia, la dosis media de propofol oscila entre 8 y 12 mg/kg/h, fren-
te a los 4-6 mg/kg/h en la cirugía torácica abierta, pudiendo añadir bolos de 25-50 mg.
Administramos dosis intermitentes o en perfusión continua de analgésicos narcóticos (fen-
tanilo o alfentanilo), según preferencias. (Solemos administrar bolos de 50-100 µg de fentanilo
o perfusión continua de alrededor de 1 µg/kg/min de alfentanilo).
Las perfusiones suelen irse reduciendo en un 25% a partir de la mitad de la duración esti-
mada de la intervención, para descender a una perfusión residual en los últimos 15 minu-
tos.

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Anestesia para cirugía endotraqueobronquial

Tabla III Anestesia en cirugía endotraqueobronquial. Base endovenosa.

Técnica anestésica
- Base endovenosa
- Hipnosis: Propofol, perf. cont. 8-12 mg/kg/h
Con bolos adicionales, 25-50 mg.
- Analgesia: Fentanilo, alfentanilo, p.c.o intermitente
(fentanilo, bolos de 50-100 µg; alfentanilo, p.c. 1 µg/kg/min.)
- Relajación: No despolarizante de acción corta y rápida (vecuronio,
atracurio)
Vecuronio, 0,1 mg/kg inicial, y sucesivas de 2 mg.

Hemos comentado el carácter especialmente reflexógeno de este tipo de cirugía, funda-

mentalmente debido a los frecuentes desplazamientos del broncoscopio rígido dentro del árbol
traqueobronquial. Por ello, cabe esperar reacciones reflejas simpáticas, con hipertensión arte-
rial, taquicardia y arritmias auriculares y ventriculares, que habitualmente pueden controlar-
se mediante el uso de beta-bloqueantes selectivos de acción rápida, como el esmolol (en bolos
de 0,5 a 1 mg/kg, o perfusión continua de 150 µg/kg/min).
También puede ser útil, para reducir la actividad refleja la administración de Lidocaína en
pulverización o a través del broncoscopio. La administración transtraqueal no es aconsejable si
no puede determinarse bien la localización de la lesión, que podría puncionarse al intentar efec-
tuarla.
La monitorización necesaria para conseguir el control hemodinámico debe incluir básica-
mente ECG y medida directa continua de la presión arterial, a nuestro juicio, con cánula intra-
arterial, mejor que con métodos no invasivos, por la mayor fiabilidad y posibilidad de obser-
vación momento a momento de cada situación del acto quirúrgico y de la respuesta del pacien-
te.
En determinados casos concretos, en los que la repercusión de las reacciones hemodinámi-
cas excesivas puede conllevar un riesgo exagerado, p.ej., en patología coronaria severa, puede
considerarse la indicación de ampliar la monitorización a la vigilancia de la PCP, mediante un
catéter de Swan-Ganz, etc., y, en cualquier caso, adaptándola a la situación y necesidades
concretas de cada paciente (Tabla IV).
En cuanto a la monitorización ventilatoria, ya se ha señalado la necesidad de pulsioxime-
tría continua, y las dificultades para obtener capnometría, dada la característica de sistema abier-
to del método de ventilación con “jet”; sin embargo, es posible obtener medidas periódicas de
la ETCO2, con un sensor colocado en la rama lateral del broncoscopio rígido donde se conecta
la cánula del “jet”, y observar la medida de capnografía que aparece al efectuar tres o cuatro
insuflaciones espaciadas y manuales con el “jet”, lo cual puede proporcionar unas cifras de valo-
ración aproximativa. Las gasometrías arteriales dan sólo un valor correspondiente a un momen-
to concreto, pero pueden ser también útiles como, medida orientativa (Tabla V).
La relajación muscular suele efectuarse con agentes no despolarizantes de acción corta, como
el vecuronio o el atracurio, evitando otros relajantes de acción más prolongada, ya que la dura-

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Tabla IV Anestesia en cirugía endotraqueobronquial. Protección vegetativa y monitorización hemodinámica.

- Protección vegetativa
- Protección frente a actividad refleja (lidocaína, betabloqueantes de acción rápida: esmolol,
bolos de 0,5-1 mg/kg, o perf. cont. de 150 µg/kg/min.)
- Control hemodinámico
- ECG., T. art. cruenta. Considerar PCP en casos determinados.

Tabla V Anestesia en cirugía endotraqueobronquial. Control ventilatorio al final de la intervención.

- Control ventilatorio
- Pulsioximetría, capnografía (cuando sea posible), gasometrías arteriales
- Vigilancia ventilatoria específica:
- Vigilancia del atrapamiento
- Despistaje de barotrauma (neumotórax a tensión)

ción de este tipo de cirugía es a veces poco anticipable, y, por otra parte, es especialmente desea-
ble poder conseguir la ventilación espontánea lo más pronto posible al finalizar la misma.
Preferentemente utilizamos vecuronio, con una dosis inicial de 0,l mg/kg, y dosis sucesivas de
2 mg, según monitorización de la relajación.
La reversión del bloqueo neuromuscular con anticolinesterasas resulta frecuentemente inne-
cesaria con una técnica un tanto restrictiva en relajantes. Con ello evitamos una cierta hiperse-
creción que ya está favorecida por la irritación e inflamación mucosa, y el aumento del tono
bronquial que puede originar la acción vagal de las mismas. En todo caso, si se consideran nece-
sarias, debe utilizarse atropina para reducir estos efectos colaterales, salvo que la presencia de
taquicardia contraindique su administración.
El objetivo de conseguir la ventilación espontánea al finalizar la intervención está justifica-
do, fundamentalmente, para evitar tener que proceder a una indeseable intubación sobre la zona
recién tratada.
En los pacientes con traqueotomía previa, al finalizar la fotorresección suele procederse a la
colocación de un tubo de Montgomery, que sirve de soporte a la tráquea, y alrededor del cual
ésta epiteliza, y además mantiene asegurada una posibilidad de ventilación a través del extre-
mo en T abierto al exterior. Este sistema permite, además, una adaptación progresiva de la ven-
tilación a la vía natural, a medida que se va reduciendo la inflamación de la región subglótica,
hasta conseguir mantener cerrado permanentemente el extremo externo en T.
Al finalizar la intervención, la retirada del broncoscopio supone la pérdida de la vía a tra-
vés de la que se ha estado realizando la ventilación, hasta los momentos previos a la colocación
del tubo de Montgomery, y, si el paciente aún no ha recuperado su ventilación espontánea, hay
que optar entre 3 posibilidades:
a. Ventilación con mascarilla facial, ocluyendo el extremo exterior del tubo de Montgomery.
Este método puede presentar la dificultad esperable para una ventilación a través de unas
estructuras glóticas y subglóticas edematosas, con aumento de la resistencia al paso del aire,
posibilidad de insuflación gástrica con riesgo de regurgitación, e inseguridad en la eficacia

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Anestesia para cirugía endotraqueobronquial

Figura 3. Esquema de ventilación a través del tubo de Montgomery mediante catéter Fogarty.

de la ventilación, en un paciente que ya lleva un tiempo de apnea, durante las maniobras de

colocación del tubo de Montgomery.
b. Ventilación a través del orificio externo del tubo, ocluyendo la rama superior, glótica, por
medio de un catéter de Fogarty introducido a través del conector, y guiado mediante visión
directa por medio del broncoscopio, de modo que al inflar el balón del Fogarty correctamente
colocado, la ventilación sólo puede dirigirse hacia la rama distal, pudiendo mantenerse satis-
factoriamente hasta la recuperación de la capacidad respiratoria del paciente. Entonces, se
desinfla el balón del Fogarty y se retira, dejando que el paciente respire espontáneamente,
ocluyendo o no el orificio de la rama exterior, según cada situación concreta (Figura 3).

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Figura 4. Esquema de ventilación utilizando catéter tipo “oxycath” a través de tubo de Montgomery, uña o cánula.

En nuestro Servicio, desde que ideamos este procedimiento, disponemos siempre de un sis-
tema de conexión con el Fogarty, empaquetado con el material de la intervención, para su
uso habitual (Tabla VI).
c. Ventilación con “Jet” a través del catéter tipo “Oxycath”, introducido por el tubo de
Montgomery o, en su caso, a través de una “uña”(tubo corto que sólo abarca el estoma tra-
queal), en dirección distal dentro de la tráquea, permitiendo una ventilación de asistencia
mientras se va recuperando la actividad espontánea del paciente (Figura 4).
Este método nos parece preferible al de mantener la ventilación “Jet” a través del broncos-
copio rígido, ya que su permanencia dentro de las vías aéreas superiores hasta una posición
justo por encima del traqueostoma resulta traumática y reflexógena, siendo mal tolerada
por el paciente que se está despertando.
Es frecuente que los pacientes con estenosis inflamatorias de la tráquea estén recibiendo cor-

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Anestesia para cirugía endotraqueobronquial

Tabla VI Anestesia en cirugía endotraqueobronquial. Control ventilatorio al final de la intervención.

- Control ventilatorio final

(con tubo de Montgomery)
- Ventilación con ayuda de bloqueador de la rama superior del Montgomery
(con catéter de Fogarty), hasta recuperación de ventilación espontánea
- Ventilación a través de catéter tipo “oxycath”, a través del tubo de Montgomery
o de “uña”

Tabla VII Anestesia en cirugía endotraqueobronquial. Medidas complementarias postoperatorias.

- Medidas complementarias
- Corticoterapia
- Profilaxis antibiótica
- Fisioterapia respiratoria
- Fluidificación y humectación

ticoterapia. Esta terapéutica se mantendrá en el postoperatorio inmediato, aparte de que ya

habitualmente se administra alguna dosis intraoperatoriamente.
Generalmente se efectúa una profilaxis antibiótica con cefalosporinas de 1ª ó 2ª generació-
nes, habitualmente en dosis única.
Durante el postoperatorio inmediato es importante establecer una pauta de fisioterapia res-
piratoria con una buena humectación, para favorecer la eliminación de secreciones y asegurar
su fluidificación, para lo cual también es importante un buen aporte de líquidos (Tabla VII).

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