MACROPROCESO: Código:

FORMATO
Internacionalización E3-P01-PR01-F01-2
SOLICITUD DE MOVILIDAD ACADÉMICA
PROCESO: Vigente desde:
INTERNACIONAL SALIENTE - DOCENTES Y
Gestión de Relaciones Internacionales 22.06.2014
ADMINISTRATIVOS

Fecha:
DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos Moisés Alejandro Díaz Quintero

Sede: Valledupar

Fecha de Nacimiento 11
D / 01
M / 1989
A Edad: 29 años Género F M X
Nacionalidad Colombiano Lugar de Nacimiento Valledupar Identificación: 1065601802

No. De Pasaporte Fecha de expedición D / M / A Fecha de vencimiento D / M / A

Visas vigentes SI NO País (es) Fecha de Vencimiento D / M / A

Teléfono Móvil Correos electrónicos

Tipo de Sangre Tiene alguna enfermedad que requiera asistencia médica permanente SI NO Cuáles?

INFORMACIÓN LABORAL ACTUAL

Docente: Administrativo: Investigador:

Programa Académico o Área administrativa a la cual pertenece:

Tipo de contrato: Tiempo en la institución:

Ha sido beneficiario de auxilios de movilidad saliente: SI NO FECHA

Domino de Ingles % lectura % escritura % Conversación

MOVILIDAD INTERNACIONAL SOLICITADA

Asistencia a eventos Pasantía de Investigación Formación posgradual Ponencia Voluntariado

Viaje de Gestión Intercambio docente Misión académica Idiomas Otro (Cual):

Universidad o Institución de destino:

País destino Ciudad destino Fecha.02.

de salida D / M / A Fecha de Regreso D / M / A

Actividades a realizar en el exterior ACTIVIDADES A REALIZAR

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Otras actividades:
 MACROPROCESO: Código:
FORMATO
Internacionalización E3-P01-PR01-F01-2
PROCESO: SOLICITUD DE MOVILIDAD ACADÉMICA
Vigente desde:
Gestión de Relaciones INTERNACIONAL SALIENTE - DOCENTES Y
22.06.2014
Internacionales ADMINISTRATIVOS

ENTREGABLES O PRODUCTOS DE LA MOVILIDAD SOLICITADA

DATOS CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre y Apellidos Parentesco

Dirección Actual

Teléfono Móvil

Correo electrónico Institucional y personal

ACEPTACIÓN Y COMPROMISOS DE MOVILIDAD SALIENTE

 Me comprometo a representar a la Fundación Universitaria del Área Andina de forma responsable ante (Nombre de la institución) y que
una vez terminado el periodo de formación, es decir el Día de Mes del Año regresaré a Colombia a continuar con mis compromisos
académicos y personales.
 Autorizo a la Fundación Universitaria del Área Andina para que reproduzca en todas sus modalidades, adapte, distribuya y comunique
públicamente en cualquier medio escrito, analógico, digital y/o en cualquier plataforma o publicaciones de la Institución mi imagen para los
propósitos establecidos por la Institución

Acepto y conozco las condiciones y compromisos de la movilidad internacional que llevare a cabo: SI/NO

Firma del colaborador:

Nombre del colaborador:

FIRMAS DE AUTORIZACIÓN

Firma: Firma: Firma:

Nombre Jefe inmediato: Nombre Decano: Nombre Director DNRI:

Dependencia: Facultad:

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