INSTITUCIÓN EDUCATIVA

“SEBASTIÁN BARRANCA”
“ALMA MATER DE LA EDUCACIÓN EN CAMANÁ”
“REPRESENTATIVA Y EMBLEMÁTICA ”
Nueve de Noviembre 401 -  572206 - 572504
COD. MODULAR. 0309237

“AÑO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD”

PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DEL

COVID-19

1.- DATOS GENERALES:

NOMBRE DE LA IE: SEBASTIÁN BARRANCA

DIRECCIÓN: Av. 9 de noviembre 401 Cercado

NÚMERO DE ESTUDIANTES: 1209

PERSONAL DOCENTE: 72

PERSONAL ADMINISTRATIVO: 17

EQUIPO DIRECTIVO: 3

TURNO: Mañana y tarde

2.-INTRODUCCIÓN:

Habiendo la Organización Mundial de la Salud el 11/03/2020 calificado el brote del

Coronavirus (COVID 19) como una pandemia al haberse extendido en más de 100 países del
mundo, en el Perú el mismo día 11/03/2020 se emite el Decreto Supremo Nº008-2020-SA, que
declara la emergencia sanitaria por 90 días calendario que vence el 09 de junio del 2020. Ante
la declaración de emergencia sanitaria nacional el Estado Peruano adoptó medidas para la
protección de la vida y la salud de la población dictando su primera medida en el Decreto
Supremo Nº044-2020-PCM el 15/03/2020 para el aislamiento social (cuarentena) por 15 días
calendario, el mismo que fue ampliándose sucesivamente, siendo la última norma ampliatoria
el Decreto supremo Nº116-2020-PCM, que harían un total de 175 días.

3.-OBJETIVO:

Establecer los lineamientos para la implementación del Plan de vigilancia, prevención y control
del COVID-19, para prevenir y controlar la propagación del COVID-19 en el personal de la
institución educativa que retorna gradualmente a sus actividades y para la atención a la
ciudadanía, siguiendo los lineamientos para la vigilancia de la salud de los trabajadores con
riesgo de exposición a COVID-19, aprobados por Resolución Ministerial N° 448-2020-MINSA; así
como, gestionar de manera eficaz la seguridad y la salud de los servidores.

4.-NÓMINA DE TRABAJADORES CON RIESGO AL COVID 19

Se ha levantado la información proporcionada por cada trabajador sobre su condición de

salud, para determinar si pertenece al grupo de riesgo de exposición al COVID 19 que tiene
carácter de declaración jurada; producto de dicha evaluación los puestos y servicios entregados
por la entidad a la ciudadanía y beneficiarios, se presenta la siguiente nómina:

PUESTO DE TRABAJO RIESGO BAJO RIESGO MEDIANO

Personal Directivo X
Secretarias X
Auxiliares de biblioteca X
Auxiliares de laboratorio X
Personal de servicio II y/o X
portería
Personal de servicio X
III/guardianía

5.-PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS DE PREVENCIÓN DEL COVID 19

EPP, para el personal de bajo riesgo son: Mascarilla Quirúrgica y protector facial.
EPP, para el personal de mediano riesgo son: Mascarilla Quirúrgica y protector facial.
Excepcionalmente y de acuerdo a su función el personal de portería contará con EPP:
Mascarilla Quirúrgica y protector facial, mandilón impermeable y/o traje de protección.
Excepcionalmente y de acuerdo a su función el personal de limpieza contará con EPP:
Mascarilla Quirúrgica, protector facial, mandilón impermeable y/o traje de protección,
guantes de nitrilo, botas de jebe.

6.-IDENTIFICACIÓN DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO PARA ASIGNACIÓN DE

MODALIDAD DE TRABAJO: TRABAJO PRESENCIAL, TRABAJO REMOTO, TRABAJO MIXTO

APELLIDOS Y CARGO MODALIDAD DE OBSERVACIONES

 NOMBRES TRABAJO
IVONNE GRANDA DIRECTORA TRABAJO REMOTO
MONROY
OSCAR VILLENA SUB DIRECTOR TRABAJO REMOTO
RAMIREZ MAÑ ANA
SUB DIRECTOR TRABAJO REMOTO
JUAN MEDINA LLERENA
TARDE
LEONOR CALLME PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
CHARCA
SOLEDAD CASTILLO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
HUAMANI
HECTOR ORTIZ ANDIA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
JUAN MARROQUIN LIMA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
IRENE CABRERA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ESPINAL
MILAGROS ZEVALLOS PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
VERGARA
MARIA RAMOS PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
CHIRINOS
ZONIA CHAUPI VEGA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
NOBERTA LEVANO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
SALAZAR
MAYELA GUERREROS PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
BELTRAME
RICARDO MACHADO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
PORTUGAL
MAURO RIOS CUEVA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
MANUEL QUILLA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
HUAYAPA
MARIVEL VALENCIA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
CASTRO
MEREIDA BEGAZO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
RAMOS
JOSE AMANQUI RAMOS PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
GABRIEL GONZALES PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
TANCO
ROLANDO GARCIA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
VALDIVIA
CESAR NAVARRETE PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
MOGROVEJO
HUGO SALAZAR FALCON PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
HILDA LOAYZA LLAZA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
MARINA AQUISE PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
MALAGA
ZENOVIA CORNEJO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
PORTUGAL
RUFO VELIZ LLERENA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ARACELLI LAZO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ALVAREZ
ANAMARIA HUARACHI PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ARIAS
ROSA MARIA CORNEJO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
COAGUILA
ANITA RIVERA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
MEDRANO
JUANITA GUTIERREZ PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
GUEVARA
JOSE ANTONIO RIVAS PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
OCHOA
Julio Cesar CARPIO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
LLERENA
ROBERTO LOVON KANA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
JOSE QUISPE PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
FERNANDEZ
DELFINA CASTILLO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
GONZALES
NANCY GONZALES PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
FLORES
KELLY MAYTA DIAZ PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
YOLANDA TORRES PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
MOTTA
YASMIN CANALES PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
RODRIGUEZ
CLARA VELIZ LLERENA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
CARLOS RONDON PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
PIZARRO
IRMA DE ROMAÑ A PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
CARAZAS
BERTHA SUTTA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
MAMANI
FELIX FALCON GUZMAN PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
PEDRO MUÑ OZ FLORES PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ELIZABETH TORRES PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
SILVA
ROXANA SALAZAR PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ZEGARRA
MARILYN SALAZAR PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ZEGARRA
LETICIA PEÑ A FLORES PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
DOLLY ROMERO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
HUAMANI
MARTHA ELENA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
SALAZAR SALAZAR
ROLANDO AQUINO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
CALLA
BLANCA SALAZAR PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
GARCIA
JORGE SALINAS LUNA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
WILSON APANCHO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ORCOAPAZA
JOSE ZUÑ IGA ALPACA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ROBERTO ZEVALLOS PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
FRANCIA
RICHARD NUÑ EZ PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
SARMIENTO
CARLOS QUIROZ LIPA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ISABEL CHOQUE PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
MANSILLA
JEANNIE JENNIFER PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
CALDERON ROMERO

CONTRATOS

CHAMBI VILAVILA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO

FELICITAS PATRICIA
COILA PANCA HECTOR PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ENRIQUE
CONDORI MAMANI PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
IRENE MARIBEL
COILA PANCA HECTOR PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
ENRIQUE
DORREGARAY OVIEDO, PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
Jessica
FARFAN GRANDA IRMA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
YANETH
FLORES CABRERA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
OSHING KATHERINE
HUILLCARA LUNA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
HERNESTINA
LUNA DIAZ REGULO PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
WILMER
PATIÑ O LORENA OSCAR PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
MARTIN
RIVAS OCHOA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
CANDELARIA CIRILA
TORRES VILLA CLARISA PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO
MASSIEL
VEGA VITA JOSE LUIS PROF. POR HORAS TRABAJO REMOTO

AUXILIAR DE
EDUCACION

BRICEÑ O DORREGO, AUX. DE TRABAJO REMOTO

MARIA JESUS EDUCACION
CARAZAS RUIZ, PEDRO AUX. DE EDUCACION TRABAJO REMOTO
OYOLA
MOGROVEJO RIVERA, AUX. DE EDUCACION TRABAJO REMOTO
DANNY AUGUSTO
PEÑ A GONZALES, JULIO AUX. DE EDUCACION TRABAJO REMOTO
JORGE
RIEGA BARRIOS, JIM AUX. DE EDUCACION TRABAJO REMOTO
EDGARDO
TALAVERA HERRERA, AUX. DE EDUCACION TRABAJO REMOTO
FEDRA
INCA HURTADO AUX. DE EDUCACION TRABAJO REMOTO
MARISOL YOLANADA
PERSONAL
ADMINISTRATIVO

CABRERA MEDRANO, SECRETARIA TRABAJO REMOTO

MIRIAN YANE
OLAECHEA LIRA, SECRETARIA TRABAJO REMOTO
ANAMELVA
DOZA MOLINA, EMILIO SECRETARIO PRESENCIAL UNA VEZ POR SEMANA
FERNANDO
WALDE LLERENA, SECRETARIA PRESENCIAL DOS VECES POR SEMANA
REINA SOLEDAD
ARI YUPANQUI, AUX.DE BIBLIOTECA PRESENCIAL UNA VEZ POR SEMANA
OCTAVIO RAUL
MEDINA LLERENA, AUX.DE BIBLIOTECA PRESENCIAL UNA VEZ POR SEMANA
FEDERICO
PALOMINO CHAVEZ, AUX. DE PRESENCIAL UNA VEZ POR SEMANA
ELVIS CEFERINO LABORATORIO
GRANDA CONTRERAS, AUX. DE PRESENCIAL UNA VEZ POR SEMANA
HUMBERTO LABORATORIO
BERLANGA MONROY, PERS. SERVICIO II PRESENCIAL UNA VEZ POR SEMANA
JACINTO OSCAR
CARDENAS PALOMINO, PERS. SERVICIO II PRESENCIAL UNA VEZ POR SEMANA
GIRALDO JOHN
GARATE CARRASCO, PERS. SERVICIO II PRESENCIAL UNA VEZ POR SEMANA
MARIBEL ROCIO
GONZALES LLERENA, PERS. SERVICIO II CUARENTENA TOTAL
SANTOS EMILIANO
GUZMAN MARTINEZ, PERS. SERVICIO II PRESENCIAL UNA VEZ POR SEMANA
FABIAN
OPORTO VELASQUEZ, PERS. SERVICIO II CUARENTENA TOTAL
BLANCA HAYDEE
RODRIGUEZ MAMANI, PERS. SERVICIO II PRESENCIAL UNA VEZ POR SEMANA
ANAMELBA
VALENCIA ZAPANA, PERS. SERVICIO III PRESENCIAL
SELMER ALBERTO
BELLIDO FERNANDEZ, PERS. SERVICIO III PRESENCIAL
FRANCISCO LUIS
NUÑ EZ RIVERA PERS. SERVICIO III PRESENCIAL
FERNANDO JOSE

7.-RECOMENDACIONES PARA EL GRUPO DE RIESGO:

Cuando la naturaleza de la labor del personal que pertenece al grupo de riesgo identificado por
el Ministerio de Salud no sea compatible con el trabajo remoto y mientras dure la emergencia
sanitaria por el COVID-19, el empleador debe otorgar una licencia con goce de haber sujeta a
compensación posterior, o considerar el goce de vacaciones pendientes y/o adelanto de las
mismas, en tanto exista acuerdo de las partes (empleador y servidor).
El trabajador ubicado en el grupo de riesgo, que quisiera trabajar presencialmente, deberá
presentar un documento donde exonere al empleador de cualquier responsabilidad en caso se
infecte de COVID-19.

8.-LAVADO Y DESINFECCIÓN DE MANOS OBLIGATORIO:

Se detalla la cantidad y ubicación de puntos de lavado de manos (lavadero, caño), jabón

líquido, jabón desinfectante y papel toalla) y puntos de alcohol (gel o líquido), para el uso de
lavado y desinfección de los trabajadores. Uno de los puntos de lavado o dispensador de
alcohol se ubica al ingreso del centro de trabajo, estableciéndose el lavado de manos o
desinfección, previo al inicio de sus actividades laborales. En la parte superior de cada punto de
lavado o desinfección deberá indicarse mediante carteles, el uso correcto del lavado o
desinfección de manos.

Institución
Artículo Cantidad Ubicación
Educativa
nombre Lavaderos 7 Al ingreso de la
 entidad, baños y
oficinas y otros
Al ingreso de la
Dispensador de
7 entidad, baños y
jabón
oficinas y otros
Dispensador de Al ingreso de la
papel toalla 7 entidad, baños y
desechable oficinas y otros
Tachos de
10 Servicios higiénicos
basura
y patios
Al ingreso de la
Dispensador de
7 entidad, baños y
alcohol en gel
oficinas y otros
Al ingreso de la
Papel toalla 7 entidad, baños y
oficinas y otros

9.-DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS DE APLICACIÓN COLECTIVA

Se implementan los kits de limpieza y EPP (equipos de protección personal), requeridos para
efectos del presente protocolo de seguridad. Se permite también el ingreso de representantes
del MINSA y demás autoridades competentes a las instalaciones del centro de trabajo, a efecto
de identificar los posibles focos de infección, igualmente debe dar aviso inmediato de las
situaciones de riesgo y/o propagación. Se dispone que previamente al reinicio de los servicios,
se fumiguen todos los ambientes de la institución educativa. Al personal que realice trabajo
presencial, a su ingreso se le aplicará la ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al
trabajo. Anexo 1.

Se realizan las siguientes medidas de prevención:

 Dar charlas y colocar afiches, banners (lugares visibles) o cualquier otro medio de publicidad
que sensibilicen a los trabajadores referente a las prácticas de higiene de manos, distancia
social, uso obligatorio de mascarillas e importancia de reportar tempranamente la presencia de
sintomatología de la COVID-19, acciones que ayudarán a detener la propagación del virus.

 Controlar la temperatura corporal al momento de ingreso al centro de trabajo, para lo cual

deberá de contar con un termómetro digital.

 Colocar una bandeja de agua con desinfectante o en su defecto un paño de piso con agua y
lejía a la entrada de cada institución, para la sanitizar el calzado.

 Mantener los ambientes adecuadamente ventilados.

 Reuniones o capacitaciones para los trabajadores deberán ser preferentemente virtuales. De
ser necesaria una reunión presencial será excepcionalmente y por menor tiempo posible,
guardando la distancia social y el uso obligatorio de la mascarilla.

 Para los trabajadores en puestos de atención al cliente, se deberá poner barreras físicas
(pantallas o mamparas para mostradores), además del EPP que corresponde.

 Evitar aglomeraciones durante el ingreso y salida del centro de trabajo; por lo que se deberá
complementar horarios escalonados.

 Establecer puntos estratégicos para el acopio de equipos de protección personal usados,

material descartable posiblemente contaminado (guantes, mascarillas y otros) para un manejo
adecuado.

10- ACCIONES A TOMAR POR LOS SERVIDORES DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS:

 Uso de Mascarillas: Es obligatorio y de manera adecuada, tapando la boca y nariz para circular
por las vías de uso público, así como, en espacios cerrados donde no se pueda mantener el
distanciamiento social.
|
 Distanciamiento social: Mantener al menos un metro y medio de distancia con otros individuos,
debiendo para el caso acondicionar el ambiente de trabajo, a tal efecto de que se mantenga la
distancia señalada.

 Evitar la aglomeración de usuarios en las oficinas, para lo cual solo se atenderá a un servidor
por el lapso de 05 minutos como máximo.

 Desecho de los pañuelos usados y lavado de manos con agua y jabón inmediatamente durante
al menos 20 segundos. Si no hay agua y jabón disponibles, usar un desinfectante de manos que
contenga al menos un 70 % de alcohol.

 Evitar el uso de accesorios de oficina de otros servidores (computadora, escritorios, teléfonos,

entre otros), así como teléfonos celulares y otros artículos de uso personal, y de no ser posible
proceder a desinfectarlos antes y después de su uso.

 La atención al público que se realice por oficina, podrá implementar la atención a través de sus
ventanillas, a efecto de evitar el ingreso y contacto directo con el personal, y procurando
siempre el distanciamiento social de metro y medio.

 Los servidores deberán evitar el registrar su ingreso y salida a través de la huella digital, de ser
el caso priorice el uso de alcohol o gel desinfectante antes y después del registro, puede
realizarse un registro manual.

11.-ACCIONES A TOMAR PARA EL PERSONAL DE LIMPIEZA:

 Contar con el kit completo de seguridad (mandil impermeable y/o traje protector, gafa
protectora y/o protector facial, mascarilla quirúrgica, guantes de nitrilo, botas de jebe) y utilizar
alcohol o gel desinfectante.

 Contar con elementos de limpieza para las labores diarias como son lejía, detergente, alcohol y
desinfectantes.

 Limpiar y desinfectar en forma permanente las oficinas, pasadizos los objetos y superficies de
contacto frecuente como escritorios de trabajo, teclados, teléfonos, barandillas y manijas de
puertas. Las superficies sucias se pueden limpiar con agua y jabón antes de desinfectarlas.
Debiendo priorizar la desinfección de los baños de la institución.

 Para desinfectar, hay que utilizar los productos que cumplen con los criterios de limpieza para
eliminar el COVID-19, y que sean adecuados para su superficie, conforme lo dispuesto en la
Resolución Directoral No. 003-2020-INACAL/DN que aprueba “Guía para la limpieza y
desinfección de manos y superficies. 1ª Edición”.

 Previo al inicio de las labores diarias, el personal de limpieza debe efectuar la limpieza de
superficies utilizando agua y detergente o limpiador líquido.

 Una vez realizado el proceso de limpieza de las superficies, se procede a realizar la desinfección
aplicando productos desinfectantes a través de rociadores, toallas, paños de fibra o microfibra
y trapeadores.

 Para realizar la desinfección de superficies manipuladas con alta frecuencia por los
trabajadores como: servicios higiénicos, pisos, pasillos, manijas de puertas, interruptores de
luz, barandas, sillas, superficies de apoyo, botones de ascensor, entre otros, se debe utilizar
hipoclorito de sodio (lejía) al 0.1%, el cual se rociará en un paño y se procede a limpiar las
superficies por frotación. La frecuencia de desinfección debe ser diaria.

 Para las superficies que pueden ser dañadas por el hipoclorito de sodio (lejía) como: monitores,
teléfonos, teclados, fotocopiadoras, impresoras, computadoras, laptops, proyectores, entre
otros utilizar una solución de alcohol al 70%. La frecuencia de desinfección debe ser diaria.

 El personal de servicio se encarga en forma diaria y permanente, de colocar una bandeja de

agua o en su defecto un paño de piso con agua y lejía a la entrada de cada institución, de optar
por el paño se deberá procurar que este constantemente húmedo.

12.-INSUMOS PARA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

Los insumos que se deberán usar para la limpieza y desinfección son los siguientes:
o Detergente
o Hipoclorito de Sodio (Lejía) al 0.1%, viene comercialmente al 5%
o Solución de Alcohol al 70%.
o Trapeadores
o Escobas
o Paños de microfibra
o Bolsas para basura
o Guantes
o Lavadero
o Fumigadora

13.-INSUMOS PARA LAVADO Y DESINFECCIÓN DE MANOS

Los insumos que se deberán tener en los servicios higiénicos para que los trabajadores puedan
lavarse las manos son los siguientes:
o Jabón líquido
o Dispensadores (frascos o sujetos a pared)
o Agua potable
o Material para secado de mano (papel desechable)
o El insumo que se deberá utilizar para que los trabajadores puedan desinfectarse las manos es el
siguiente: solución alcohólica (alcohol en gel al 70%)

14.-ACCIONES A TOMAR PARA EL PERSONAL DE PORTERÍA:

 El personal de portería al estar en contacto directo con los usuarios y público en general debe
contar kit completo de seguridad alcohol en gel al 70% (mandil impermeable y/o traje
protector, gafa protectora y/o protector facial, mascarilla quirúrgica) para su uso diario.

 Asimismo, es importante que cuente con un termómetro digital el cual, debe ser utilizado
únicamente por dicho personal a fin de realizar el control de temperatura diaria de todos los
trabajadores y usuarios.

 Verificar el aforo permitido.

 Verificar la acción de pulverizar con alcohol, las manos de los servidores y usuarios que
ingresen a la institución, o también podrá utilizar el gel antibacterial según sea el caso,
verificando que cualquier ingreso a la institución cumpla con la desinfección del calzado.

 El Plan de vigilancia, prevención y control del covid-19, deberá ser aprobado mediante
resolución directoral.
 Las instituciones educativas que cuenten con más de 20 trabajadores deberán con conformar el
Comité de seguridad y salud en el trabajo de acuerdo a la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y
Salud en el Trabajo, y modificatorias. Dicho comité deberá ser aprobado mediante resolución
directoral.
.
Estará conformado por el Director de la institución educativa (representante del empleador), 2
representantes de los docentes, 2 representantes del personal administrativo, 1 representante
de los trabajadores CAS (representantes de los trabajadores), los cuales deberán ser elegidos
por votación.

Anexo 01: Ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder

con la verdad.

Entidad Pública: ................................................................................... RUC: ..................................

Órgano/oficina: ………………....................................Unidad orgánica: .................................

Apellidos y Nombres .................................................................................... DNI..........................

Dirección: ...........................................................................................Celular ..................................

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

Si No
1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado con

COVID-19
 5. Está tomando alguna medicación

Detallar cuál o cuáles: .............................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo
sus consecuencias.

Fecha: ____/____/____ Firma: ____________________