Consultorio Odontologico Preventoral

Proforma de Tratamientos

Paciente: Sheyla Tijaneros Peña

Edad: 14 Años
Motivo de consulta: “Quiero arreglar mis dientes”

Tratamiento Especificaciones Costo

1 Consulta Odontológica 30.00
- Elaboración de
periondontograma,
destartraje, pulido, 02
sesiones de fluorización.
2 Profilaxis dental - Enseñanza de técnica de 100.00
cepillado personalizada

- Piezas dentales (1.7) (1.6)

3 Obturaciones compuestas con resina (2.7) (2.6) (3.7) (3.6) (4.7) 720.00
(4.6)
- Piezas dentales (1.5) (1.4)
4 Obturaciones simples con resina (2.5) (2.4) (3.5) (3.4) (4.5) 560.00
(4.4)
- De ser necesario en piezas
dentales con posible 40.00 (Por pieza
Obturaciones con ionomero de diagnóstico de Pulpitis dental independiente
5
vidrio Reversibles. del tamaño de la
lesión cariosa)
- Radiografía de
diagnóstico,
conductometría, obturación 200.00 (Por pieza
final dental con diagnóstico
6 Endodoncia - Medicación entre sesiones de pulpitis
- Obturación con Apexit irreversible)

TOTAL S/. 1410.00

Nota: Los tratamientos de los ítems 5 y 6, solo se realizarán de acuerdo a la necesidad

diagnostica del paciente.
Descuento: Según lo acordado en consulta, los tratamientos de obturaciones con resina tendrán
un costo de 50.00 soles por pieza dental, independiente de la restauración simple o compuesta.
Haciendo un total final de S/. 930.00