NUMERO DE ORDEN

1000
T A L O NP A R AE LS I N
Nº 0000001 PARA EL LLENADO LEA EL INSTR UCTIV O Y UTILICE L ETR A IMPR EN TA Y LEGIBL E

APELLIDOS O RAZON D SUJ PASIVO:

A SOCIAL E ETO
L

NOMBRE
PERIODO FOLIO

NIT 4924119010 Me
s
Año USO ENTIDAD FINANCIERA O
COLECTURIA

C OPERACI C IMPUEST C FORMULARIO C Nº DEL DOCUMENTO QUE PAGA C Nº CARGO C Nº

ó ON ó O ó ó ó ó CUOTA
d d d d d d
. . . . . .

0 0 1 1 1 1
1 8 7 2 8 4
IMPORTE
B
Ver códigos
CONCEPTOS VARIOS

de
Operaciones DETA C
e
Impuestos
LLE ó
(EN BOLIVIANOS SIN CENTA VOS)
en el
reverso
d
.
Importe de la deuda 9 189
0
9
Boleta de pago

Multa por incumplimiento a los deberes formales 9

Multa por incremento del impuesto 2
determinado en la declaración jurada rectificativa 5
Sanción por omisión al pago 9
Total (C909 + C925 + C938 + C954 + C967 +C942) 3

SIN VALOR
8
Saldo disponible de pagos a compensar
9

FORMULARIO GRATUITO
Pago en efectivo (C996 - C640) 5
4
9
6

LEGAL
7
9
PARA EL LLENADO LEA EL I NS TRUCTI VO Y UTIL ICE LETRA IM PR ENTA Y LEGIBLE

NUMERO DE ORDEN
1000
TALON PARA EL CONTRIBUYENTE

Nº 0000001
A NOMBRE Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL SUJETO PASIVO:

PERIODO FOLIO

NIT 4924119010 Me
s
Año USO ENTIDAD FINANCIERA O
COLECTURIA

C OPERACI C IMPUEST C FORMULARIO C Nº DEL DOCUMENTO QUE PAGA C Nº CARGO C Nº

ó ON ó O ó ó ó ó CUOTA
d d d d d d
. . . . . .

0 0 1 1 1 1
1 8 7 2 8 4

B IMPORTE
Ver códigos
de DETA C
Operaciones
e LLE ó
Impuestos (EN BOLIVIANOS SIN CENTA VOS)
en el d
reverso
.
189
CONCEPTOS VARIOS

Importe de la deuda 9
0
9
Boleta de

Mantenimiento de valor. 9
2
5
Intereses moratorios 9
3
8
Multa por incumplimiento a los deberes formales 9
pago

5
4
FORMULARIO GRATUITO

Multa por incremento del impuesto

determinado en la declaración jurada rectificativa 9
6
7
Sanción por omisión al pago 9
4
2
Total (C909 + C925 + C938 + C954 + C967 +C942) 9 189
Boleta de pago

9
CONCEPTOS VARIOS
1000

6
Saldo disponible de pagos a compensar 6
4
0
Pago en efectivo (C996 - C640) 5 189
FORMULARIO GRATUITO

7
6
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE
DECLARACION C REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
(Parágrafo I, Art. 78, Ley Nº 2492 )

Firma del sujeto pasivo o tercero responsable

Aclaración
de firma :
C.I.
D TALON PARA LA ENTIDAD FINANCIERA
NUMERO DE ORDEN

Nº 0000001