SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ESTRUCTURAS INDUSTRIALIZADAS ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y CONDICIONES DE SALUD TRABAJADORES

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Fecha ______________________ Nombre Encuestador____________________________________

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

1. Nombres y apellidos
2. Documento de identificación
3. Cargo
4. Proyecto
5. Dirección residencia
6. Municipio/Departamento residencia

Marque con una X:

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS 12. ¿Cuál es su último nivel de

escolaridad?
7. ¿Cuál es su edad en años cumplidos? Ninguna ( )
Primaria ( )
_______________________________________
Secundaria ( )
8. ¿Cuál es su estado civil actualmente? Técnico/Tecnólogo ( )
Soltero (a) ( ) Universitario ( )
Casado (a) ( ) Posgrado ( )
Divorciado (a) ( )
Unión libre ( ) 13. ¿Años aprobados en ese nivel?
Viudo (a) ( ) _______________________________________

9. Sexo 14. ¿La vivienda donde habita es?

Femenino ( ) Propia ( )
Masculino ( ) Arrendada ( )
Familiar ( )
10. ¿Es usted cabeza de familia?
Si ( ) 15. ¿Con cuáles de los servicios cuenta
No ( ) su vivienda?
Acueducto ( )
11. ¿Cuántas personas tiene a cargo? Energía eléctrica ( )
Alcantarillado ( )
_______________________________________
Teléfono fijo ( )
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Teléfono móvil ( ) ____________________________________________

Gas ( )
22. ¿Se encuentra afiliado al Sistema de
Seguridad Social en pensiones?
16. ¿Qué tipo de vinculación tiene en la
Si ( )
empresa?
No ( )
Funcionario (a) ( )
Contratista ( )
23. ¿A qué fondo pertenece?

17. ¿En qué rango se ubican sus ____________________________________________

ingresos?
24. ¿Se encuentra afiliado a Riesgos
Mínimo legal (SML) ( )
profesionales?
Entre 1 y 3 SML ( )
Si ( )
Entre 3 y 4 SML ( )
No ( )
Entre 4 y 7 SML ( )
Más de 7 SML ( )
25. ¿A qué ARP pertenece?

18. ¿Cuánto años lleva en la empresa?

Menos de 1 año ( )
De 1 a 5 años ( )
De 5 a 10 años ( ) CONDICIONES DE SALUD
De 10 a 15 años ( )
Más de 15 años ( ) 26. ¿Cuál es su estatura en centímetros?

____________________________________________
19. ¿Cuántos años lleva en el cargo
actual? 27. ¿Cuál es su peso en kilogramos?
Menos de 1 año ( ) ____________________________________________
De 1 a 5 años ( )
De 5 a 10 años ( ) 28. ¿Practica usted algún deporte?
De 10 a 15 años ( ) Si ( )
Más de 15 años ( ) No ( )

20. ¿Se encuentra afiliado al sistema de 29. ¿Es usted consumidor(a) de

Seguridad social en salud? cigarrillo?
Si ( ) Si ( )
No ( ) No ( )
21. ¿A qué EPS pertenece?
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30. ¿Es usted consumidor de bebidas 35. En el último mes su salud física se ha
alcohólicas? visto afectada?
Si ( ) Si ( )
No ( ) No ( )

31. ¿Con qué frecuencia consume estas

bebidas?
Quincenal ( ) 36. ¿En el último mes su salud mental se
Semanal ( ) ha visto afectada?
Ocasional ( ) Si ( )
No ( )
32. ¿En que ocupa su tiempo libre?
Otro trabajo ( )
Labores domésticas ( ) 37. Sufre de alguna enfermedad
Recreación/deporte ( ) común o general
Estudio ( )
33. ¿Considera que en general su salud SI………………..
es? NO----------
Excelente ( )
Muy buena ( ) ESPECIFIQUE CUÁL-----------------
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )

34. ¿Considera que su sitio de trabajo

es?
Muy seguro ( )
Seguro ( )
Poco seguro ( )
Muy inseguro ( )
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SINTOMA SI NO DEFINA LA POSIBLE CAUSA

FIRMA DEL TRABAJADOR:
Dolor de cabeza.
CÉDULA DE CIUDADANIA:
Dolor de cuello, espalda y cintura.

Dolores musculares.
Dificultad para realizar algún movimiento.

Dolor en miembros superiores.

Dolor de miembros inferiores.

Tos frecuente.
Dificultad respiratoria.

Gastritis o ulcera.
Otras alteraciones del sistema digestivo.

Alteraciones del sueño (insomnio,

somnolencia).
Dificultad para concentrarse.

Malgenio.
Nerviosismo.

Cansancio mental.
Dolor en el pecho.

Cansancio, fatiga o disconfort visual.

Pitos o ruidos continuos o intermitentes en
los oídos.

Dificultad para oír.

Alteraciones en la piel.

Otro.
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