CODIGO SST-F-002-

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FORMATO ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Versión 1-3
Fecha mayo 2017

NOMBRE:
CARGO:
C.C.:

PROTECCIÓN PROTECCIÓN PROTECCIÓN PROTECCION PROTECCIÓN

PROTECCIÓN RESPIRATORIA
VISUAL FACIAL Y CABEZA AUDITIVA MANUAL CORPORAL
FECHA DE ENTREGA MONOGAFAS MASCARILLA MEDIA CARA TAPAOIDO GUANTES PETO
FIRMA DE RECIBIDO Desechable CASCO TIPO CARETA TIPO
DIA MES AÑO Blanca Oscuras Con filtro Sin filtro Gases Particulado Inserción Copa Nitrilo Vaqueta Carnaza Otro Impermeable Vaqueta
Dando cumplimiento al Reglamento Interno de Trabajo y el Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial de la Compañía, me comprometo a recibir, usar adecuadamente y mantener en buen estado los elementos de protección recibidos, igualmente declaro que he recibido
capacitación sobre como usar los elementos de protección personal que me han entregado y dejo constancia que son elementos sin ningún tipo de uso previo._x000D_
 Codigo
LOGO O NOMBRE DE LA EMPRESA ENTREGA DE DOTACIÓN Versión
Fecha

NOMBRE:
CARGO:
C.C.:

TALLAS OVEROL CAMISA PANTALÓN

PROTECION PERSONAL

BOTAS DE
FECHA DE ENTREGA CAMISAS CHAQUETA
FIRMA DE RECIBIDO SEGURIDAD / CALZADO PATALON OVEROL GORRO POLAINAS
DIA MES AÑO Caucho Cuero Jean Drill Impermeable Algodón