COPIA NO CONTROLADA

AUTORIZACION DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

Este permiso tiene validez sólo para los días y horas autorizadas, la unidad, el equipo o área específica que se indica y complementa el permiso de trabajo
expedido por OPERACIONES. Este permiso será cancelado por incumplimiento de las disposiciones de seguridad establecidas en el instructivo relacionado o
consignados en la presente autorización.
FECHA: LUGAR: FECHA Y HORA DE INICIO: FECHA Y HORA DE TERMINO:

21/02/2021 HRSG 2 TG 12 21/02/2021 08:00 19:30

ESPECIFIQUE EL TRABAJO QUE VA A REALIZAR:
21/02/2021
Inspección interna y limpieza
CUMPLA CON LOS REQUISITOS DESCRITOS EN CADA TIPO DE ESPACIO CONFINADO
REQUISITOS OBLIGATORIOS EL ESPACIO CONFINADO:
VIGÍA (________________________________________________________) SI NO N.A.
EQUIPOS DE COMUNICACIÓN (Radio, según tipo atmosfera debera ser antiexplosivo) FUE TRATADO AL VAPOR?
VENTILACIÓN (NATURAL, POR EXTRACCIÓN, TIRO FORZADO) FUE LAVADO CON AGUA?
EQUIPOS DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS FUE VENTILADO?
CLASE A

EQUIPO DE RESPIRACIÓN AUTOCONTENIDA (Disponible en el exterior del EC) FUE PURGADO?

APTITUD MEDICA LOS EQUIPOS ELÉCTRICOS ESTÁN CONSIGNADOS?
MEDICION CONTINUA DE OXIGENO LAS LÍNEAS Y/O VÁLVULAS CONSIGNADAS?
MEDICION CONTINUA DE EXPLOSIVIDAD (depende del contenido del EC) EXISTE POSIBILIDAD DE CAÍDA DE OBJETOS EN EL INTERIOR DEL EC
MEDICION CONTINUA DE OTROS GASES (depende del contenido del EC) LAS BOMBAS ESTÁN BLOQUEADAS/DESCONECTADAS?
AUTORIZADO POR EL ESS EXISTEN RESIDUOS LÍQUIDOS ?
Benji Ortega arquiñego/Nelson huapaya reyes
VIGÍA (________________________________________________________) OTROS RIESGOS
EQUIPOS DE COMUNICACIÓN (Radio) REQUIERE EQUIPAMIENTO ADICIONAL PARA EL INGRESO AL EC?

VENTILACIÓN NATURAL O VENTILACION MECANICA SI NO N.A.

CLASE B

APTITUD MEDICA
EQUIPOS DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS EQUIPO DE RESPIRACIÓN CON SUMINISTRO DE AIRE
MEDICION PERIODICA DE OXIGENO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS PRUEBA DE EXPLOSIÓN (de ser el caso)
MEDICION DE OTROS GASES (depende del contenido del EC) ARNÉS CON CUERDA DE RECUPERACIÓN
OTROS __________________________________________________________ TRÍPODE (Solo para ingresos a EC verticales)
VIGIA (________________________________________________________) EQUIPO DE EMERGENCIAS MEDICAS
EQUIPOS DE COMUNICACIÓN (Radio) EQUIPO DE RESPIRACIÓN AUTOCONTENIDO
CLASE C

VENTILACIÓN NATURAL EQUIPOS DE COMUNICACIÓN ANTIEXPLOSIÓN

APTITUD MEDICA EQUIPOS DE ILUMINACIÓN ANTIEXPLOSIÓN
EQUIPOS DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS OTROS_______________________________________________
MEDICION DE OXIGENO (AL INICIO DE JORNADA)

Fecha y hora: 21/02/2021 - 16:10 hrs.

O2 (19.5-23.5%) 20.8 %
LEL (0 %) 0.0 %
CO (0 ppm) 0.0 ppm
H2S (0 ppm) 0.0 ppm
COV (0 ppm) 0.0 ppm
NOMBRES Y APELLIDOS: FIRMA: FECHA: HORA:
PERSONAL A CARGO DE LA MEDICIÓN:
Steve Benavides Arenas 21/02/2021 16:10 hrs.
EL RESPONSABLE DEL TRABAJO VERIFICÓ LA IMPLEMENTACIÓN DE NOMBRES Y APELLIDOS: FIRMA: FECHA: HORA:
José Alberto Duran Vilela
LOS REQUISITOS LISTADOS APLICABLES AL TRABAJO 21/02/2021 08:00

PERSONAL AUTORIZADO PARA INGRESAR AL ESPACIO CONFINADO

N° DE REGISTRO NOMBRES Y APELLIDOS N° DE REGISTRO NOMBRES Y APELLIDOS

76024046 Arnold Barrientos sotelo 40520396 Orlando Abanto lezma

47518823 Josué Becerra Ortiz 47658465 Benji Ortega arquiñego
46170094 Fabricio saurin la rosa Nelson huapaya reyes
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA: FECHA: HORA:

16:19
AUTORIZA EL TRABAJO (J. MANTENIMIENTO/J. TURNO/COORD.
MANTENIMIENTO/COORD. OPERACIONES/SUPERVISOR MANTTO.
ANIBAL QUEZADA MOGROVEJO
21-02-2021

Comentarios u observaciones:

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P0200 – F004 Preparación Revisión1 Aprobación 1

Javier Alamo Javier Alamo Felisa Ros
29.05.2019 Gerente de Seguridad y Salud Gerente de Seguridad y Salud Ocupa-
VP de Operaciones
Ocupacional cional

P0200 - F004 Autorizacion para Ingreso a Espacios Confinados (01SEP2020) 1/1