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FICHA MÉDICA DIARIA PARA TRABAJO EN ESPACIO

CONFINADO Y/O EN ALTURA/CORTE Y SOLDADURA


Fecha de la Evaluación: ____/_____/_______ Hora: __________

Datos del trabajador: ___________________________________________________________________________

C.I. N°.: ______________________Edad: ______Interrogatorio (Presenta algún Síntoma o Malestar el día de hoy),
Describa_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ingesta de Alimentos: Signos Vitales:
Si: ________No: _______Hora:_________ Presión arterial: _______Mn/Hg Frecuencia cardiaca: __________LPD
Frecuencia Respiratoria: PULSO: Vías Respiratorias Permeables:
RPM___________________________ PPM______________ __________________________________

Conclusión: ______________________________________________________________________________________

Recomendaciones: ________________________________________________________________________________

Datos y Firma de Evaluador: _________________________________________________________________________

FICHA MÉDICA DIARIA PARA TRABAJO EN ESPACIO


CONFINADO Y/O EN ALTURA/CORTE Y SOLDADURA
Fecha de la Evaluación: ____/_____/_______ Hora: _________
Datos del trabajador: ___________________________________________________________________________

C.I. N°.: ______________________Edad: ______Interrogatorio (Presenta algún Síntoma o Malestar el día de hoy),
Describa_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ingesta de Alimentos: Signos Vitales:
Si: ________No: _______Hora:_________ Presión arterial: _______Mn/Hg Frecuencia cardiaca: __________LPD
Frecuencia Respiratoria: PULSO: Vías Respiratorias Permeables:
RPM___________________________ PPM______________ __________________________________

Conclusión: ______________________________________________________________________________________

Recomendaciones: ________________________________________________________________________________

Datos y Firma de Evaluador: _________________________________________________________________________

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