Defensa

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UP 1
Cátedra de Inmunología
Ontogenia: generación del repertorio B y T
Los linfocitos B y T, al igual que el resto de las células del sistema inmunitario,
se originan en la medula osea a partir de un precursor común denominado stem cell o
celula madre pluripotente hematopoyética (CMPH). En el hombre aparecen en el saco
vitelino embrionario alrededor de la tercera semana de vida y luego, algunas migran
hacia el hígado. Recien al cuarto mes de vida fetal, la hematopoyesis comenzara a
transcurrir a la medula osea, que concentrara toda la actividad hematopoyética al
nacimiento. La mayoría de las CMPH se hallan cerca del endostio y también se
pueden encontrar en la región que rodea la vasculartura de la medula osea. Las
células del endostio y las células estromales de la perivasculatura (mesenquimaticas,
fibroblastos, osteoblastos) secretan numerosos factores importantes para la
supervivencia, retención y proliferación de las CMPH (SDF-1: stromal cell derived
factor-1).
A partir de las CMPH se generan distintos progenitores con un potencial

pluripotente mas acotado, denominado progenitor mieloide, que dara lugar a la estirpe
mieloide, y progenitor linfoide común (PLC), que generara los linfocitos B y T. Se
sugiere que la señalización a través de un receptor presente en la membrana de los
PLC, denominado Notch1, induciría la diferenciación hacia el linaje T y su ausencia o
inhibición favorecería la diferenciación B.
Mientras que los linfocitos B se desarrollan mayoritariamente en la medula

osea, las células T maduran en el timo. Los órganos donde se lleva a cabo la
linfopoyesis se denominan órganos linfáticos primarios. Durante el desarrollo
linfocitario, en un primer momento, los esfuerzos se encuentran en lograr un
reordenamiento exitoso de las cadenas que darán lugar a su receptor antigénico.
Ontogenia B
El desarrollo de las células B ocurre en la medula osea y depende de la

presencia de las células estromales, las cuales no solo actúan como una red de sostén
sino que sintetizan factores de crecimiento (IL-7, SDF-1, SCF: stem cell factor)
Desarrollo de los linfocitos B en la medula osea
Estadio pro-B
En el primer estadio de diferenciación, denominado pro-B, la capacidad de

autorrenovarse de los linfocitos es limitada. En este estadio se produce el
reordenamiento de la cadena H de las Ig. La ausencia de reordenamientos exitosos de
la cadena H conduce a la apoptosis del linfocito B, mientras que el reordenamiento
Alan Altamirano Página 1 de 477

productivo permite la expresión, en la membrana, de una cadena pesada µ asociada
con dos proteínas producidas por el linfocito (λ5 y VpreB), las cuales se asocian en
forma no covalente para constituir una cadena liviana sustituta (Ls).
Estadio pre-B
Para la síntesis del receptor de la celula B se requiere el ensamblado de la

cadena H reordenada, junto con la cadena Ls, asociado con el heterodimero IgαIgβ,
complejo denominado Pre-BCR.
Si la cadena H reordenada no lora asociarse en forma adecuada con la cadena

Ls, asi como si estando expresado el pre-BCR presenta algún defecto en la
transducción de la señal, los linfocitos pre-B no logran sobrevivir y mueren por
apoptosis.
A continuación, los linfocitos pre-B realizan varios ciclos de proliferación a fin

de amplificar el numero de células que tienen el reordenamiento productivo. Luego,
cada una de las células hijas produce un reordenamiento de la cadena L.
Estadio B inmaduro
Una vez que los genes de la cadena L se reordenan con éxito, la cadena
comienza a sintetizarse y se combina con la cadena H. Asi, se integra la molecula IgM
que, expresada en la membrana con el heterodimero Igα-Igβ, constituye el BCR de
clase IgM.
Estas etapas por las cuales transcurre el desarrollo de los linfocitos B emplean
como estrategia central generar reordenamientos productivos de los genes de las
cadenas H y L. Una vez que el linfocito alcanza el estadio B inmaduro, los
mecanismos se orientan hacia la especificidad del receptor.
Induccion de tolerancia central
Los linfocitos B inmaduros que no reciben ninguna señal a través de su BCR

emigran de la medula osea para continuar su desarrollo, mientras que los linfocitos B
inmaduros cuyos BCR reciben señales en el entorno medular tienen dos destinos:
-Cuando la señal es de baja intensidad, se conduce a su inactivación y a un estado

permanente de no respuesta denominado anergia clonal. Si bien salen de la medula,
estos linfocitos no podrán activarse y morirán pronto.
-Si la señal es de alta intensidad se induce la apoptosis y delecion de estas células en

la propia medula osea.
Se postula que la recepción de señales a través del BCR del linfocito B

inmaduro favorece la puesta en marcha de dos mecanismos que intentan modificar el
paratopo de la Ig a fin de evitar la anergia o delecion (reemplazo del fragmento VH y
edición del BCR). Si tras intentar modificar la especificidad, el linfocito continua
recibiendo señales se inducirá su anergia o delecion clonal.

Maduracion periférica de los linfocitos B
Del total de linfocitos B inmaduros, solo un pequeño porcentaje logra emigrar

de la medula osea hacia el bazo, donde culmina su maduración. Los linfocitos B que
se encuentran en la periferia en un estado de transición entre el estadio B inmaduro y
el maduro reciben el nombre de linfocitos B transicionales (BTr).
Los BTr1 provienen de los linfocitos B inmaduros y se los puede encontrar en la

vaina linfoide periarteriolar del bazo. Durante este estadio, los BCR de dichos linfocitos
también son “controlados” y sufren un proceso de selección negativa si reciben
señales a través de su BCR por reconocer moléculas propias en el bazo. Mas tarde los
sobrevivientes darán lugar a los BTr2, que se ubican en los folículos esplénicos y para
que alcancen el estadio de B maduro, son necesarias señales de supervivencia a
través del BCR. Una vez que los linfocitos alcanzaron su madurez, coexpresan en su
membrana los BCR de tipos IgM e IgD.
Ontogenia T
Los linfocitos T se originan en la medula osea, pero los eventos mas

importantes de su desarrollo se llevan a cabo en el timo. El timo esta constituido por
numerosos lobulos, en cada uno de los cuales se distingue una región externa cortical
y una región interna medular. En los seres humanos, el timo se encuentra totalmente
desarrollado en el momento de nacer y la producción de células T alcanza su pico
máximo antes de la pubertad. Luego comienza a involucionar y la producción de
linfocitos T disminuye. Sin embargo, dado que el numero de células T no se modifica,
se cree que una vez generado el repertorio T, este puede mantenerse por proliferación
en la periferia.
Desarrollo de los linfocitos T en el timo
Los distintos estadios en el desarrollo se distinguen no solo por la expresión de

las cadenas del TCR, sino también por la expresión de determinadas proteínas en la
membrana celular. El ingreso de los progenitores linfoides T en el timo se produce a
través de dos vías diferentes: una dependiente y otra independiente de la
vascularización del órgano. El ingreso en forma independiente ocurre durante las
primeras etapas del desarrollo embrionario. Despues de la vascularización del órgano
(estadios tardíos de desarrollo embrionario) el ingreso de los progenitores estaría
regulado, además, por los ligandos de P-selectina que expresan los progenitores y la
P-selectina expresada por el endotelio timico.
Estadio doble negativo
Como los precursores T presentes en el timo tienen una reducida capacidad de

autorrenovacion, periódicamente ingresan desde el torrente circulatorio a través del
endotelio de las vénulas poscapilares, recibiendo el nombre de timocitos. Si bien estos
timocitos comienzan a expresar en la membrana marcadores T, como CD2, aun no
expresan ninguno de los marcadores que definen a las células T maduras: el complejo

TCR: CD3 y los correceptores CD4 y CD8. Debido a la falta de expresión de los
correceptores los timocitos se denominan doble negativos (DN).
Los precursores T ingresan en el timo por la zona corticomedular y avanzan a

través de la corteza a medida que progresan desde el estadio DN1 a DN2. En el
estadio DN3 se encuentran en la región subcapsular, de donde migran a la porción
medular. Las células T centran principalmente su atención en la generación de un TCR
funcional. La decisión sobre el linaje a seguir se toma en el estadio DN3, donde los
reordenamientos de las cadenas γ, δ y β comienzan simultáneamente. Se puede
generar la expresión de un TCRγδ, aunque la mayoría de los timocitos logran un
reordenamiento exitoso de la cadena β, por lo que el mayor porcentaje es Tαβ. Un
reordenamiento exitoso se visualiza con la expresión en la membrana de la cadena β
junto con una cadena α sustituta y el complejo CD3, lo que se denomina receptor pre-
T (preTCR). Asociado con la expresión de este receptor, se observa un cese en el
reordenamiento (estadio DN4). Si fracasa el reordenamiento, los linfocitos mueren por
apoptosis.
Estadio doble positivo
La expresión del pre TCR induce la expresión en membrana de las moléculas

correceptoras CD4 y CD8. La presencia de ambas moléculas en una misma celula
define a estos timocitos como pertenecientes al estadio doble positivo (DP). Aquí se
produce un reordenamiento independiente de la cadena α, terminado el cual dicha
cadena se expresa en la membrana junto con la cadena β y el CD3, constituyendo el
TCR.
Estadio simple positivo
Una vez finalizado el proceso de inducción de tolerancia central T, los linfocitos

maduros emigran del timo como simples positivos, expresando uno de los
correceptores: alrededor del 10% expresan CD4, mientras que el 5% expresan CD8.
Induccion de tolerancia central
Cuando los timocitos DP logran expresar en su membrana el TCR, los

mecanismos de control comienzan a centrarse en la especificidad del receptor
antigénico. Estos mecanismos forman parte de lo que se conoce como tolerancia
central T y requieren un intimo contacto entre los TCR de los timocitos y los complejos
péptido propio-CMH expresados por las células de la estroma timica.
Las distintas subpoblaciones de timocitos ocupan espacios específicos dentro

del timo, lo que sugiere que el microambiente timico compartimentaliza los timocitos en
desarrollo, brindándoles las citosinas, quimiocinas y factores de crecimiento
adecuados. La estroma timica esta formada por una población heterogenea de células
epiteliales, presentes tanto en la corteza como en la medula, las cules se denominan
células del epitelio timico cortical (CETc) y medular (CETm). Ademas contiene células
no epiteliales, como las células mesenquimaticas y endoteliales. Asimismo, la región
medular se encuentra poblada de células de origen hematopoyético, como las células
dendríticas y los macrófagos, que participan en la inducción de tolerancia central y
eliminación de células apoptoticas, respectivamente.

Una vez que los timocitos logran expresar su receptor antigénico en la
membrana, es indispensable la interaccion con los complejos péptido propio-CMH
expresados por la estroma. Lo mas aceptado es que la CETc intervienen en el proceso
de selección positiva, mientras que las CETm y dentriticas lo hacen en el de selección
negativa, para lo cual, tanto unas como otras deben expresar péptidos provenientes de
antígenos propios en el marco de las moléculas de clase I y II del CMH. Las CETc
pueden mostrarles a los timocitos un panel de complejos péptido propio-CMH,
mientras que las CETm gozan de la peculiar capacidad de presentar antígenos de
otros tejidos (extratimicos), al igual que las células dendríticas.
El desarrollo de los timocitos se lleva a cabo a medida que estos se mueven

dentro del timo interactuando con distintas células. En el estadio DP, los timocitos
presentes en la zona cortical expresan el TCR recién reordenado, necesitando
interactuar con complejos péptido propio-CMH para sobrevivir. La mayorías de
linfocitos T inmaduros tienen TCR incapaces de reconocer a los péptidos en el marco
de las moléculas del CMH propias, por lo que estas células no serán útiles para
articular la respuesta inmune, no pudiendo continuar su desarrollo y muriendo por
apoptosis (96%). Esta interaccion es un evento crucial para la selección positiva de
timocitos, aunque no todas las células alcanzan la madurez. Esto se debe a que mas
tarde pueden morir como consecuencia de la selección negativa. Se postula que la
selección negativa se produce en la región medular, lo que implica que serian las
CETm y células dendríticas las encargadas de presentarles péptidos a los timocitos.
Si bien no ha sido definida la naturaleza de los mecanismos que determinan la

diferenciación hacia el linaje CD4 o CD8, lo que ocurre durante la selección positiva es
calve para marcar la opción de linaje. Dos modelos intentan explicar esto:
-Modelo estocástico: postula que la inhibición de la expresión de uno de los

correceptores se produce en forma azarosa después de que los timocitos DP son
seleccionados positivamente.
-Modelo instructivo: propone que durante la selección positiva, la interaccion entre el

TCR y la molecula de CMH determina la toma de decisión sobre que linaje seguir. Si la
señal se genera por la interaccion con una molecula de clase I, el timocito madurara
como CD8, y en el caso de la interaccion con una molecula de clase II, como CD4.
Tambien se han planteado numerosos modelos que intentan explicar como es

posible que un mismo timocito pueda recibir señales a través de su TCR que lo lleven
a ser seleccionado positivamente en la zona cortical y luego morir por selección
negativa en la región medular, siendo los mas importantes:
-Modelo de afinidad: postula que la intensidad de la señal que recibe el TCR depende
de la fuerza de unión entre el TCR y los complejos péptido-CMH expresados por al
estroma timica. Los ligandos de baja afinidad favorecen la selección positiva, mientras
que los de alta afinidad conducen a la muerte celular. Por lo tanto, la selección
negativa podría inducirse por la presencia de muy pocos ligandos de alta afinidad.
-Modelo de avidez: plantea que la intensidad de la señal depende de la avidez de la

interaccion, que comprende tanto la afinidad por el ligando como la cantidad de
moléculas involucradas.

Los linfocitos T reguladores cumplen una función clave en el mantenimiento de
la tolerancia periférica y en la homeostasis inmunitaria. La diferenciación hacia el linaje
Treg ocurre durante la ontogenia T, también pudiendo ser inducidos fuera del timo, en
los órganos linfáticos secundarios. La subpoblación de linfocitos Treg emigra del timo
con un fenotipo regulador, expresando CD4, el TCR αβ, el factor de transcripción
Foxp3 y la cadena α del receptor para IL2. En primera instancia los timocitos deben
ser seleccionados positivamente en la zona cortical, luego migrando a la zona medular
donde, al reconocer los complejos péptido-CMH de clase II expresados por las CETm
con alta afinidad, comenzaran a expresar Foxp3 y se diferenciaran hacia el linaje
regulador.
La ontogenia T y B da lugar, en ultima instancia, a la generación de un

repertorio T y B dotado de una extrema diversidad. Ello nos permite enfrentar un
universo microbiano que integra decenas de miles de epitopos diferentes. El costo que
debemos pagar es la generación de clones autorreactivos, algunos siendo eliminados
por los mecanismos de tolerancia central y otros emigrando y siendo silenciados en la
periferia.
Trafico linfocitario
El sistema inmunitario funciona como una entidad única debido a que sus
principales constituyentes, los linfocitos, son intrínsecamente móviles y recirculan de
manera continua entre la sangre, los órganos linfáticos secundarios (OLS) y la linfa. El
repertorio de linfocitos T y B vírgenes (naive) o nativos esta integrado por mas de 100
millones de clones diferentes. Cada linfocitos debe poder llevar a cabo la tarea de
encontrar y contactarse con su antígeno especifico, en el momento en que este
ingrese al organismo, para lo cual recirculan según patrones de trafico definidos, que
incrementan la probabilidad de este encuentro.
Los linfocitos maduros pasan a la circulación saguinea, para luego

extravasarse en los OLS (ganglios linfáticos, bazo, placas de Peyer, amígdalas y
adenoides). Si no encuentran a su antígeno retornan a la circulación sanguínea a
través de los linfáticos eferentes y el conducto torácico. En menos de media hora
volverán a extravasarse en un nuevo OLS, para recomenzar la búsqueda del antígeno.
El acceso del antígeno al ganglio linfático puede proceder de dos maneras

diferentes. Las células dendríticas capturan antígenos en los tejidos periféricos y los
transportan a los OLS para presentarlos a los linfocitos T. Por otra parte, el sistema de
drenaje linfático asegura el transporte de antígenos al OLS drenante para permitir su
reconocimiento por los linfocitos B.

Organización anatómica de los ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos varian de tamaño, desde pocos milímetros hasta 2 cm

de diámetro, encontrándose cubiertos por una capsula protectora de colágeno. Desde
la superficie interna de la capsula se extienden hacia el interior numerosas trabéculas.
En la estructura del ganglio pueden distinguirse tres zonas: la corteza, la paracorteza y
la medula.
Los vasos linfáticos aferentes vuelcan su contenido en el seno subcapsular y

en los senos trabeculares, que avanzan hacia el interior del ganglio. El seno
subcapsular linda con la corteza y entre ambos se extiende una capa celular integrada
mayormente por macrófagos. Las células B se encuentran en la corteza del ganglio y
están organizadas en agregados llamados folículos primarios, donde también se
ubican células dendríticas foliculares. Luego de la exposición antigénica, a partir de los
folículos primarios se formaran los centros germinales, consistentes en células B que
proliferan en una trama integrada también por células dendríticas y linfocitos T.
La paracorteza contiene los linfocitos T y una gran cantidad de células

presentadoras de antígeno: macrófagos y células dendríticas. En esta área se
localizan las vénulas de endotelio alto, involucradas en la extravasación de linfocitos.
La medula constituye la zona mas interna, integrando un laberinto de senos

que drenan la linfa, separados entre si por cordones medulares que contienen
macrófagos, linfocitos B, plasmocitos y linfocitos T.
Acceso de antígenos de la linfa a las células B y T
El ser humano posee unos 450 ganglios linfáticos que se disponen a lo largo
del sistema linfático. En condiciones inflamatorias, la linfa contiene antígenos,
quimiocinas y células dendríticas que son colectados y transportados a través de los
vasos linfáticos aferentes, los cuales derraman su contenido en el seno subcapsular.
A nivel del seno, los antígenos de peso molecular inferior a 70 kDa acceden
libremente a los folículos, postulándose la existencia de poros en la pared del seno
subcapsular. Los antígenos de mayor peso molecular (macromoléculas, complejos
inmunes, microorganismos) accederían a través de un mecanismo alternativo, siendo
tomados por los macrófagos que tapizan la pared del seno, para luego cederlos a los
linfocitos B.
Ademas, los componentes de la linfa podrán acceder al área paracortical a

través de una intrincada trama de conductos, los cuales están constituidos por fibras
de colágeno envueltas por una capa de células reticulares encargadas de su síntesis,
denominándose conductos fibroblasticos reticulares. Las células dendríticas están
asociadas a estos conductos y extienden prolongaciones hacia la luz, capturando los
antígenos.

Migracion de células dendríticas a ganglios linfáticos
Las células dendríticas han evolucionado para cumplir la función de capturar

antígenos en el foco infeccioso y presentarlos a los linfocitos T en el OLS, iniciándose
la respuesta inmunitaria adaptativa. Estas células dendríticas expresan receptores de
reconocimiento de patrones (RRP), receptores para componentes del complemento
(CR) y receptores para el fragmento Fc de las Ig (RFc), que les permiten reconocer
microorganismos y endocitarlos. Las células de Langerhans son células dendríticas
inmaduras que residen en la epidermis y funcionan como centinelas del sistema
inmunitario.
La migración de células dendríticas a los OLS es consecuencia se diversos

factores, como la disminución de expresión de moléculas encargadas de su
reclutamiento y anclaje al tejido periférico y del aumento en la expresión de moléculas
que les permiten dirigirse a los OLS.
Al activarse las células dendríticas experimentan una disminución de

receptores de quimiocinas y de E-cadherina (molecula de adhesión) e incrementan la
expresión de metaloproteasas que permiten atravesar la membrana basal y abrirse
paso hacia los vasos linfáticos aferentes, en los cuales son transportadas por la
corriente linfática. Al llegar a la región subcapsular del ganglio, atraviesan la base e
ingresan en el parénquima, ubicándose en el área paracortical del ganglio en torno a
las venas de endotelio alto (HEV).
Extravasacion de linfocitos vírgenes en los OLS
A diferencia de las células dendríticas, los linfocitos ingresan en los OLS a

través de vénulas poscapilares (HEV). Las HEV presentan un endotelio alto,
expresando moléculas de adhesión y quimiocinas. Presentan abundante sialomucinas
sulfatadas que constituyen los determinantes reconocidos por la L-selectina expresada
por linfocitos.
Cascada de extravasación
El proceso de migración esta determinado por el patrón de expresión de

moléculas de adhesión y receptores de quimiocinas en el linfocito y la expresión de
sus contrarreceptores y quimiocinas en los distintos tejidos.
La extravasación linfocitaria es un proceso que involucra una secuencia de

eventos conocida como cascada de adhesión leucocitaria. Las etapas incluyen:
-Rodamiento (rolling): involucra la interaccion de la L-selectina expresada por los

linfocitos con las adhesinas vasculares endoteliales (sialomucinas). Dado que esta
unión es muy débil y transitoria, el linfocito se une y se libera una y otra vez, rodando
sobre el endotelio.
-Adherencia estable: requiere que el linfocito reciba una señal por quimiocinas
(CCL19-CCL21) inmovilizadas en la cara luminal de las HEC, lo que inducirá el

aumento en la afinidad de las integrinas del linfocito por sus ligandos, permitiéndole
detenerse sobre la celula endotelial.
-Diapedesis y transmigración: requieren unos 10 minutos y parecen involucrar un

conjunto similar de moléculas de adhesión en los ganglios y tejido linfoide asociado a
mucosas.
Conductos fibroblasticos reticulares y migración de linfocitos T vírgenes
Una vez que los linfocitos T atraviesan las HEV, migran en la zona paracortical
con un movimiento aleatorio en las tres dimensiones, sobre la trama de CFR,
empleándolas como carreteras. Las superficies de los CFR y de las células dendríticas
poseen las quimiocinas CC21 y CC19 y los linfocitos T su receptor, el CCR7.
Los linfocitos se unen transitoriamente a las células dendríticas mediante

interacciones de baja afinidad establecidas por integrinas expresadas por el linfocitos
(LFA-1) con sus ligandos expresados sobre la celula presentadora (ICAM-1 e ICAM-2),
lo que permite explorar un amplio numero de moléculas de CMH sobre cada celula. De
no contactar a su antígeno especifico, el linfocito se separa de la celula presentadora y
finalmente (luego de 8-24 horas) abandona el ganglio por los linfáticos eferentes, para
retornar a la circulación sanguínea.
Migracion de los linfocitos T efectores
Mientras los linfocitos T vírgenes presentan un patrón similar de expresión en

cuanto a receptores de quimiocinas y moléculas de adhesión, los linfocitos T efectores
no presentan un patrón único. No solo su diferenciación sino también el sitio donde la
celula dendrítica capturo el antígeno determinaran patrones particulares de expresión
de receptores.
La diferenciación en celula T efectora o de memoria es un proceso

acompañado de cambios en el patrón de expresión de receptores, que permite dirigir a
las células a diferentes localizaciones. Las células efectoras dejan de expresar L-
selectina y CCR7, e incrementan la expresión de otros receptores que le confieren
propiedades de asentamiento especificas de tejido. Las células Tfh permanecen en el
ganglio linfático para colaborar con linfocitos B2. Por el contrario, las células Th1, Th2
y Th17 emigran del ganglio por via eferente y acceden a la circulación para infiltrar
diferentes tejidos.
Las células T efectoras acceden a los tejidos periféricos a través de un

endotelio plan (no HEV). No obstante el proceso de extravasación será mediado a
través de las mismas etapas que para los linfocitos vírgenes, difiriendo las moléculas.

Migracion de los linfocitos T de memoria
Luego de la fase de expansión clonal de linfocitos T activados, se produce una

fase de contracción de la población que eliminara el 90-95% de las células. Las células
que persisten constituyen las células T de memoria. Estas células abandonan el
ganglio por el linfático eferente y pasan a la circulación, para luego extravasarse según
patrones migratorios particulares.
En función de sus perfiles migratorios, las células T de memoria se clasifican

en células T de memoria centrales (TMC) y células T de memoria efectoras (TME). Las
TMC carecen de funciones efectoras inmediatas, pero pueden adquirir rápidamente
funciones efectoras ante la reestimulacion con el antígeno. Estas mantienen la
expresión de L-selectina y CCR7 que les permiten acceder a los OLS, exhibiendo un
patrón de recirculación similar al que presentan los linfocitos vírgenes. Las células TME
por su parte ejercen en forma inmediata funciones efectoras sin necesidad de
procesos de diferenciación. Son células polarizadas en diferentes perfiles (Th1, Th2,
Th17 o TREG). Estas células han perdido la expresión de L-selectina y CCR7, lo que
impide su acceso a los OLS, pero presentan otros ordenamientos de moléculas de
adhesión y receptores de quimiocinas que median su acceso a tejidos periféricos.
Asentamiento y activación de linfocitos B-2 en los OLS
Los linfocitos B vírgenes expresan altos niveles de CXCR5 y bajos niveles de

CCR7, de modo tal que una vez que se han extravasado a través de las HEV e
ingresado en el área paracortical, migran por la trama de CFR hasta que alcanzan los
folículos. En estos, transitan sobre la trama de células dendríticas foliculares. Si los
linfocitos B foliculares no contactan a su antígeno en el ganglio, lo abandonan a través
del linfático eferente, retornando a la sangre por el conducto torácico. Los linfocitos B
que contactan a su antígeno a través del BCR lo captura, lo procesan e incrementan la
expresión de CCR7, lo que dirige su migración hacia el área paracortical. Estos
linfocitos B se encuentran con los linfocitos Tfh en el borde del folículo y le presentan
péptidos antigénicos asociados con moléculas de clase II del CMH, lo que conduce a
los linfocitos B y T a dividirse y generar un foco primario de proliferación.
Desde este foco primario, una fracción de las células B migra a los cordones
medulares, y continúan dividiéndose por 2-3 dias hasta que se diferencian en células
plasmáticas. El resto de células B migra desde el foco primario al folículo donde se
desarrollara el centro germinal. Los centros germinales son sitios de proliferación
intensa de células B (centroblastos). Los centrocitos generados enfrentaran una
decisión: diferenciarse en plasmoblastos o en células B de memoria, los cuales
abandonan el órgano linfático y pasan a la circulación. Las células B de memoria
reexpresan receptores de quimiocinas para recircular a través de OLS y otros ejidos.
Los plasmoblastos, en cambio, no expresan estas quimiocinas, sino que migran a
sitios distantes determinados por los receptores y ligandos que expresan, donde se
diferencian en células plasmáticas productoras de anticuerpos. Una fracción
importante de plasmoblastos migra a la medula osea, diferenciándose en células
plasmáticas inmóviles de larga vida.

Defensa
UP 1
Cátedra de Microbiología
Infecciones de piel y tejidos blandos
La piel esta formada por la epidermis y la dermis y se halla situada por encima
del tejido celular subcutáneo. Por debajo del subcutáneo están las fascias, constituidas
por tejido fibroso, que recubren a los musculos. En la piel se encuentran estructuras
como las glándulas sebáceas, sudoríparas, los folículos pilosos y otras. Las
infecciones de la piel pueden afectar a sus diferentes capas y estructuras.
Infecciones bacterianas
Foliculitis
Las infecciones de los folículos pilosos dan lugar a la foliculitis, que es una
lesion eritematosa, puntiforme, en la que se acaba formando una pustula. Cuando la
lesion del folículo es mas profunda y extensa se denomina forúnculo. Cuando
confluyen varios forunculos contiguos se forma un pequeño absceso multiloculado
denominado ántrax. Estas infecciones están causadas por Staphylococcus aureus. En
determinadas circunstancias, como después de un baño en piscinas mal cloradas o
tras depilación con cera contaminada, pueden estar causadas por Pseudomonas
aeruginosa.
Hidrosadenitis
Es la infeccion de las glándulas sudoríparas que se produce al obstruirse su

conducto excretor. Estas infecciones se localizan en la axila, ingle, pezón o zona
perianal. Aparecen como masas dolorosas que pueden formar un absceso y fistulizar
(frecuentemente recidivan). Estan causadas por Staphylococcus aureus.
Orzuelo
Es una infeccion piógena de las glándulas sebáceas del borde o de la cara

interna de los parpados causada por Staphylococcus aureus. Se presenta en forma de
una protrusión ligeramente eritematosa en ocasiones purulenta.
Impetigo
Es una infeccion de localización superficial, limitada a la epidermis. La lesion,

que es indolora, presenta un aspecto eritematoso con vesículas que dan paso a
pequeñas pustulas que se recubren de una gruesa costra de color amarillo dorado,
con aspecto melicerico. Los agentes causales son Streptococcus pyogenes y
Staphylococcus aureus. Estos microorganismos penetran a través de microlesiones de
la piel.

Erisipela
Las infecciones de la dermis por Streptococcus pyogenes dan lugar a una

forma de dermatitis papuloeritematosa denominada erisipela, que se presenta como
una placa inflamatoria de rápido crecimiento, edematosa e indurada con aspecto de
“piel de naranja” con bordes elevados que acaba descamando. La lesion es dolorosa y
se localiza preferentemente en la cara o las piernas, acompañándose de fiebre.
Acne
Es una retención de grasa en las glándulas sebáceas asociada a infeccion en

inflamación. Se localiza principalmente en la cara y el dorso del tronco. Esta causado
por Propionibacterium acnés, que es un bacilo grampositivo, anaerobio estricto, que se
encuentran normalmente en la desembocadura de las glándulas sebáceas.
Infecciones bacterianas subcutáneas
Celulitis
Cuando la infeccion afecta al tejido subcutáneo se habla de celulitis.

Generalmente es secundaria a una infeccion superficial o se produce por via
hematógena. Es una lesion eritematosa, edematosa, de aspecto inflamatorio cuyos
bordes son difusos, mal delimitados y no elevados. La lesion es dolorosa y el cuadro
clínico puede ser grave con fiebre y afectación del estado general.
Esta causada por diferentes microorganismos. Las de origen cutáneo están

producidas por S. aureus y S. pyogenes y con menor frecuencia por otros
microorganismos. En las originadas después de una intervención quirúrgica, los
agentes dependen del lugar de la intervención, en el abdomen suelen estar causadas
por Escherichia coli, junto a anaeobios (bacteroides-fusobacterias).
Celulitis gangrenosa, fascitis y miositis
Las celulitis al progresar pueden alcanzar las fascias (fascitis) y el musculo

(miositis), sobre todo en zonas con mala vascularización, particularmente
extremidades y perine en ancianos con arteriosclerosis y diabéticos, por lo que se
produce necrosis de esos tejidos. La localización perineal se conoce como gangrena
de Fournier. Estos procesos se caracterizan clínicamente por una induración
eritematosa y dolorosa, que después adquiere color morado y con frecuencia
aparecen signos de trombosis profunda asociada a un estado séptico grave.
Estas infecciones cuando son de origen cutáneo están causadas por S.

pyogenes (fascitis necrotizante estreptocócica), o por asociación de S. pyogenes con
S. aureus. En las formas asociadas a ulceras crónicas o lesiones intestinales la
infeccion suele ser polimicrobiana y causada por enterobacterias como E. coli,
klebsiella pneumoniae y otras y bacterias anaerobias como Peptostreptococcus,
Bacteroides y Clostridium entre otros; estos microorganismos producen gas, por lo que
al palpar la lesion crepita (gangrena gaseosa).
Las infecciones necrotizantes del tejido celular subcutáneo causadas por C.

perfringes avanzan rápidamente por los planos de las fascias destruyéndolas (fascitis

necrotizante) y afectando al musculo (mionecrosis clostridiana). Frecuentemente se
acompañan de bacteriemia y shock séptico.
Infeccion de las incisiones quirúrgicas
Pueden ser de origen exógeno o endógeno. Las exógenas son poco frecuentes
y suelen estar causadas por S. aureus y en menor proporción por S. epidermidis, que
generalmente provienen de la piel del paciente o personal sanitario. Las infecciones
endógenas se producen cuando se interviene un órgano que posee una flora normal
abundante como laringe, esófago, intestino o aparato genital femenino, siendo
infecciones polimicrobianas causadas por la flora normal propia del territorio
intervenido.
Infecciones de las ulceras de decúbito y vasculares
Las ulceras de decúbito se localizan principalmente en la región sacra y en los

talones, como consecuencia de la compresión continua en pacientes inmovilizados.
Tambien se producen en las extremidades de pacientes con mala vascularización,
como sucede en los diabéticos. Generalmente estas ulceras están colonizadas por
variados microorganismos como S. aureus, estreptococos, enterococos,
enterobacterias, P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores y
bacterias anaerobias. Con frecuencia son reservorio de bacterias multirresistentes.
Desde la ulcera las bacterias pueden difundir localmente y causar linfangitis y celulitis.
Toma de muestras-diagnostico
SI las lesiones cutáneas infectadas son abiertas y el pus fácilmente accesible

(forúnculo, impétigo, hidrosadenitis, ulceras de decúbito) el exudado o pus se toma
con un escobillon que se introduce en un medio de transporte. En las ulceras de
decúbito por lo general hay anaerobios por lo que la muestra debe tomarse
preferentemente con jeringa y procesarse con urgencia.
En las celulitis y miositis gangrenosas la muestra debe tomarse con una jeringa
para introducirla en un frasco anaerobio o trasladarla en la jeringa con urgencia.
En las lesiones cerradas (hidrosadenitis sin fistula, erisipela, celulitis temprana)

el diagnostico es fundamentalmente clínico. En la erisipela o celulitis se puede inyectar
0,5 ml de suero fisiológico esteril en el borde de la placa, con una jeringa tipo insulina,
y reaspirarlo.
Las muestras de exudado o pus han de observarse al microscopio teñidas por

Gram y deben cultivarse en aerobiosis. En el acné, ulceras y celulitis y gangrenas,
también han de sembrarse placas con medios de cultivo de anaerobios.

Infecciones fúngicas
Pitiriasis versicolor
Malassezia furfur es un hongo lipofilico que produce una infeccion de la piel

muy superficial denominada pitiriasis versicolor, caracterizada por la aparición de
pequeñas maculas hipo o hiperpigmentadas en el tronco y extremidades.
Frecuentemente es recidivante.
Candidiasis
Las lesiones de la piel causada por Candida albicans y otras especies, se

producen en zonas de roce y humedad como los pliegues submamarios, la ingle
(eritema del pañal) o en las zonas periungueales de las manos. Apareecen como
lesione eritematosas mas o menos exudativas.
Dermatofitosis
Los dermatofitos son hongos filamentosos superiores que tan solo pueden
infectar la piel, los cabellos y las uñas, debido a que requieren queratina para su
desarrollo. Causan infecciones que se conocen como dermatofitosis y clásicamente se
les ha denominado tiñas. Son frecuentes y benignas, pero con frecuencia crónicas y
muy molestas.
Las dermatofitosis de los pies (tinea pedis o pie de atleta) son muy frecuentes y
causadas principalmente por Trichophyton mentagrophytes y rubrum. Se localizan
tanto en las zonas interdigitales donde producen grietas, como en las plantas donde
dan lugar a lesiones papuloeritematosas, vesiculares o hiperqueratosicas.
Las dermatofitosis de la piel glabra están causadas principalmente por T.

rubrum, produciendo lesiones papuloeritematosas anulares con el borde mas activo.
Epidermophyton fluccosum y T. rubrum producen la tiña crural caracterizada por
lesiones eritematosas y simétricas en ingles.
Las lesiones causadas por dermatofitos zoofilicos, como Microspoum canis, se

da en personas en contacto con animales. Cuando afectan al cuero cabelludo causan
el querion, que da lugar a una lesion inflamatoria, con supuración melicerica y
afectación del cabello. Cuando se afectan cabellos y uñas, estas faneras se vuelven
frágiles.
Toma de muestra y diagnostico
Para el diagnostico de pitiriasis basta con adherir una cinta adhesiva a la lesion
y retirarla inmediatamente para engancharla sobre un portaobjetos que se examinara
al microscopio. Par cultivo han de tomarse escamas por raspado.
En el resto de lesiones, cuando son exudativas o purulentas la muestra puede

tomarse con escobillon, mientras que si la lesion es seca y escamosa, debe rasparse
con un bisturí o portaobjetos esteril para recoger las escamas. Si están afectados
cabellos y uñas, deben cortarse o rasparse, respectivamente.

El diagnostico de la pitiriasis es clínico y puede confirmarse por microscopia.
Ante la sospecha de una infeccion por candida se practica un Gram y un cultivo en
medio cromogenico para levaduras o en Sabouraud con antibacterianos. Si se
sospecha de un dermatofito la observación microscópica se hace suspendiendo el pus
o escamas en una gota de KOH y el cultivo se realiza en Sabouraud a 28ºC.
Granulomas subcutáneos
Los granulomas subcutáneos de larga evolucion pueden deberse a: cuerpo

extraño (astilla, espina), infecciones por leishmania, infecciones por Sporothrix
schenckii, micobacterias de inoculación cutánea (M. marinum, M. ulcerans) o
infecciones por nocardia.
Para el estudio microbiológico nunca hay que tomar muestra del exudado que
pueda drenar una fistula, sino que hay que efectuar una biopsia para hacer el directo y
cultivo. Las muestras deben estudiarse mediante tinciones que tengan en cuenta el
agente buscado, Gram (bacterias), Ziehl-Neelsen (BAAR), argenticas (hongos) o
Giemsa (leishmania).
Infecciones víricas
Herpes simple
El virus del herpes simple 1 causa infecciones en los labios y cara y el 2 en los
genitales. La primoinfeccion por el HSV1 causa una gingivoestomatitis vesiculosa.
Asciende hacia el cuerpo de las neuronas ganglionares y permanece en latencia.
Luego desciende de nuevo al epitelio para producir las vesículas características.
Varicela y zoster
El virus de la varicela infecta la mucosa respiratoria y causa una viremia,

localizándose en la piel y dando lugar a lesiones cutáneas vesiculares generalizadas.
Desde la piel asciende por los nervios sensitivos y permanece en latencia en los
ganglios. Cuando se reactiva desciende para alcanzar la piel, apareciendo las lesiones
a lo largo de la metamera cutánea del nervio en el que se ha activado el virus, dando
lugar a vesículas e intenso dolor.
Verugas y cáncer cervical
Los papilomavirus se clasifican en numerosos genotipos, algunos de los cuales

(1 al 4) afectan la piel produciendo verrugas comunes que son papulas exofiticas,
hiperqueratosicas. En las mucosas se producen eflorescencias denominadas
papilomas. La infeccion del cérvix uterino por algunos genotipos (16-18) puede causar
displasia y evolucionar a un carcinoma.
Toma de muestras y diagnostico
El diagnostico del herpes simples, zoster y papilomas es clínico y raramente se

requiere hacer un diagnostico virológico. En todo caso, para el estudio de las vesículas
del herpes debe tomarse una muestra del liquido mediante una jeringa y el diagnostico

se hace por aislamiento en cultivo celular, detección de antígeno o PCR. Para el
diagnostico de una infeccion del cérvix se efectua un raspado (alternativamente
biopsia) y se realiza PCR e identificación.
Osteomielitis y artritis
Las infecciones de los huesos y articulaciones responden a tres perfiles:

hematógenas, consecuentes a heridas traumáticas o infecciones contiguas, o las que
se instauran sobre protesis articulares.
Osteomielitis y artritis hematógena
Se observan principalmente en niños y adolescentes afectando a huesos largos

y en adultos localizándose principalmente en la columna vertebral. Suelen ser
monomicrobianas y generalmente producidas por Staphylococcus aureus. En el
periodo perinatal están causadas principalmente por estreptococo del grupo B, E. coli
y neumococo. En la tuberculosis y brucelosis se puede producir una osteomielitis
hematógena, preferentemente de localización vertebral (espondilitis). En los adictos a
drogas por via parenteral están causadas por S. aureus, Candida o P. aeruginosa.
Osteomielitis por fracturas abiertas o contigüidad
Cuando se contamina una fractura abierta, las infecciones oseas pueden estar
causadas por diversos microorganismos, con predominio de S. aureus, P. aeruginosa
y otros bacilos gramnegativos aerobios.
Las infecciones por contigüidad son frecuentes en pacientes con ulceras

sacras, siendo de etiología polimicrobiana.
Infeccion de protesis articulares
Se adquieren durante la intervención y se clasifican en precoces y tardías. Las

precoces aparecen durante el primer mes después de su colocación y suelen estar
causadas por S. aureus y S. epidermidis y con menor frecuencia enterobacterias y
pseudomonas.
Las tardías aparecen después del mes de su colocación, y son causadas por S.
epidermidis, Propionibacterium acnés y otros. Las infecciones tardías también pueden
producirse por la llegada por via hematógena y en este caso suelen estar causadas
por S. aureus y estreptococos.
Diagnostico
En las artritis con exudado o colección purulenta intraarticular, es fácil obtener

el material por puncion. En las osteomielitis cerradas es mas difícil y debe evaluarse
riesgo-beneficio de toma de muestra de pus oseo, estando especialmente indicada en
espondilodiscitis. En todas las artritis y osteomielitis debe tomarse una muestra de
sangre para hemocultivo.

El pus o exudado se examina teñido por Gram. Los cultivos deben hacerse en
medios convencionales como agar sangre, incubado en aerobiosis y anaerobiosis
(aunque anaerobias muy raras).
Microbiota habitual
El cuerpo humano normalmente aloja carios cientos de especies microbianas,

las cuales en su mayoría son comensales. La microbiota habitual juega un rol
importante, ya que impide la colonización por patógenos del medio externo
compitiendo con ellos por el nicho ecológico particular, y también en la absorción de
nutrientes. La microbiota puede ser residente en un lugar (al ser perturbada se repone
con facilidad) o transitoria (puede permanecer un tiempo sin provocar enfermedad).
Microbiota de la piel
Tiene una microbiota residente definida pero debido al gran contacto con el
ambiente esta propensa a instalar microorgnaismos transitorios.
-Microorganismos: Staphylococcus (aureus y ECN), Streptococcus, Enterococcus,

Corynebacterium, Propionibacterium, bacterias anaerobias (Prevotella, Fusobacterium)
y elementos levaduriformes.
Microbiota de la boca y vías aéreas superiores
Las mucosas de la boca y faringe se colonizan al nacer durante el paso por el

canal del parto. En las primeras 4-12 horas colonizan la boca Streptococcus viridans, y
luego aparecen Staphylococcus, neisseria, Corynebacterium y lactobacilos. Con la
dentición aumentan los microorganismos anaerobios (Borrelia, Prevotella y
Fusobacterium).
-Nasofaringe: Streptococcus viridans y pneumoniae, Streptococcus no hemolíticos,

Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, Haemophylus, Actynomices Candida.
-Bronquios y alveolos: son esteriles.
Microbiota del tracto gastrointestinal
Al nacer el intestino es esteril, y los microrganismos son introducidos con los

alimentos. Participan en la defensa interfiriendo con los microorganismos patógenos y
elaborando productos toxicos.
-Esofago: microorganismos de la saliva y alimentos.
-Estomago: nivel minimo de microorganismos por su acidez.
-Higado, vesícula, peritoneo: estériles.
-intestino: a medida que el pH se torna alcalino la microbiota habitual aumenta

gradualmente participando en la síntesis de vitamina K, conversión de pigmentos y
acidos biliares, absorción de nutrientes, e interferencia con patógenos. El intestino
delgado esta casi libre de bacterias, salvo el ileon distal. El intestino grueso posee

enterobacterias, Enterococcus, anaerobios (Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium,
Peptostreptococcus).
Microbiota de la uretra
Ambos sexos contienen un pequeño numero provenientes de la piel y el

perineo, siendo eliminados regularmente con la micción.
-Microorganismos: Stapylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium,

Propionibacterium, Candida.
Microbiota genital
-Genitales externos: se encuentran los microrganismos habituales en piel.
-Vagina: después del nacimiento aparecen lactobacilos aerobios que persisten

mientras permanece el pH acido. Cuando el pH se torna neutro (desaparecen
estrógenos maternos) coloniza una microbiota mixta compuesta de cocos y bacilos. En
la menarca reaparecen los Lactobacillus, acompañados en menor proporción por
Streptococcus (agalactiae, entre otros), Gardnerella vaginalis, micoplasmas,
enterobacterias, Listeria monocytogenes, Actinomyces, bacterias anaerobias,
Corynebacterium, Candida.
-Resto de estructuras: esteriles.
Bioseguridad – Esterilizacion – Desinfeccion
Para la defensa contra microrganismos el hospedero cuenta con su inmunidad

y su microbiota habitual, aunque también se vale de elementos externos a nuestro
organismo: bioseguridad, esterilización, desinfección, antimicrobianos y vacunas.
Un mecanismo de defensa es que cada acto medico se realice en condiciones

de bioseguridad, denominándose asi al conjunto de medidas, normas y procedimientos
destinados a controlar y/o minimizar el riesgo biológico en cada acto medico. Los
objetivos de la bioseguridad son evitar riesgos de infecciones intrahospitalaria,
proteger al paciente y personal de salud.
El riesgo biológico puede ser:
-Sanguineo: exposición de mucosa o piel no intacta (pinchazo, herida, abrasión) a

patógenos transmitidos por sangre.
-Aereo: por inhalación de gotas y aerosoles procedentes de un paciente que porta el

agente en la via respiratoria.
-Oral: por ingestión de alimentos contaminados.
-Contacto: por exposición directa de piel o mucosa a cualquier material que contenga
el agente.

Esterilizacion
Accion que produce la muerte de todo microorganismo, incluyendo formas de

resistencia (esporos). El tiempo mortal minimo es el tiempo minimo durante el cual se
debe mantener una determinada temperatura para alcanzar o provocar la muerte de
un microorganismo.
Formas de esterilizar
-Calor seco: 170ºC durante 60 minutos. La acción mortífera del calor seco sobre los
microroganismos se ejerce por oxidación o carbonización del protoplasma. Se puede
esterilizar material de vidrio (laboratorio), material de metal (quirúrgico), sustancias
solidas (talco, caolín, vaselina), cepillos de cerda.
-Calor húmedo: 121ºC durante 20 minutos a 1 ½ atmosfera de presión de vapor. La

acción letal se debe a la coagulación de las proteínas del protoplasma. Se pueden
esterilizar material de vidrio (frascos, jeringas), instrumental quirúrgico de acero
inoxidable, material termolábil (guantes, drenajes, sondas), material textil (gasas,
apósitos, ropa, vendas). El uso de autoclave que es uno de los métodos mas
importantes de esterilización en el medio hospitalario requiere unos indicadores que
comprueben que en el interior del recipiente se han dado las condiciones deseadas de
temperatura (productos químicos, esporas de ciertas bacterias).
-Otros agentes físicos: flameado (usado para esterilizar asa de siembra), ebullición,
filtros (son útiles para obtener liquidos esteriles), ondas sónicas y ultrasónicas (se
utilizan para romper bacterias y obtener antígenos, enzimas y demás componentes),
radiaciones no ionizantes (actua sobre superficies), radiaciones ionizantes (penetran
en la bacteria y ionizan los atomos, y se emplean cuando se trata de materiales que
pueda estropearse con el calor), desecación-incineracion (ideal para productos
contaminados en que no importa su destrucción), pasteurización (calor 30 min a 63ºC,
consiguiéndose la destrucción de todas las formas vegetativas, excepto las termófilas),
tyndalizacion (calentamiento intermitente).
-Agentes químicos: oxido de etileno (muy toxico, no debe usarse).
Desinfeccion
La asepsia es la condicion libre de microorganismos que producen

enfermedades o infecciones.
Alto nivel desinfectante
-Glutaraldehido al 2%: es menor toxico que el formaldehido y se puede estabilizar en

solución. Se emplea para la desinfección de artículos termosensibles (endoscopios y
superficies inanimadas). Accion esterilizante: dejar actuar 10 horas.
-Formaldehido al 4%.
-Hipoclorito de sodio 1000 ppm: destruyen todos los microrganismos (salvo algunos
esporos).

Nivel intermedio de desinfección
-Alcohol al 70%.
-Solucion de detergentes iodados.
-Peroxido de hidrogeno al 6%: su acción es muy breve, y no actua sobre esporas.
Nivel bajo de desinfección
-Alcohol etílico (60-90%): destruye la mayoría de bacterias, algunos virus y algunos

hongos, pero no a M. tuberculosis o esporos. Produce disolución de lípidos de las
membranas y paredes celulares.
Obtencion de muestra de piel y partes blandas
-Indicaciones: heridas quirúrgicas dehiscentes o cerradas con signos de infeccion

(secreción de material seroso, purulento y/o serohematico).
-material necesario: guantes esteriles, gasas esteriles, campo esteril, Iodopovidona,

suero fisiológico, jeringas y agujas esteriles.
-Tecnica de recolección:
*Preparacion previa: informar al paciente, lavarse las manos, retirar el aposito

con guantes limpios, doblarlos y descartarlo, y observar que el sitio a punzar se
encuentre limpio (sin restos de materia organica o secreciones) y si no es asi,
proceder a la limpieza con solución fisiológica.
*Toma de muestra: preparar campo esteril, lavarse las manos, colocarse los
guantes, desinfectar con iodopovidona desde el centro a la periferia con movimientos
circulares y dejar secar 1 minuto, realizar la puncion con jeringa conteniendo 0,5-1 ml
de suero fisiológico, ingresando por el borde sano de la herida, inyectando la solución
fisiológica y luego aspirando.
-Conservacion y transporte: el envio a bacteriología debe ser inmediato. Se enviara la

misma jeringa de la extracción.

Defensa
UP 1
Cátedra de Anatomía Patológica
Enfermedades de los leucocitos, ganglios linfáticos y bazo
Los progenitores de las células sanguíneas aparecen por primera vez durante
la tercera semana de desarrollo embrionario en el saco vitelino, pero se cree que las
células germinativas hematopoyéticas (CGH) definitivas surgen mas tarde en el
mesodermo intraembrionario. Durante el tercer mes estas CGH migran hacia el
hígado, que se convierte en el lugar principal de formación de células sanguíneas
hasta poco antes del parto, aunque a partir del cuarto mes, las CGH migran hacia la
medula osea. Hasta la pubertad, la medula hematopoyéticamente activa se distribuye
en todo el esqueleto, pero después se limita al esqueleto axial.
Las CGH dan lugar a dos clases de células pluripotenciales, los progenitores
linfoides comunes (linfocitos) y mieloides comunes. Desde los progenitores mieloides
surgen varios tipos de progenitores que se diferencian en linajes concretos, los cuales
se denominan unidades formadoras de colonias (UFC).
Las CGH tienen dos propiedades esenciales: la pluripotencialidad y la

capacidad de autorrenovacion. Ademas estas CGH no son fijas, ya que en condiciones
de un estrés importante, se movilizan desde la medula osea hacia la sangre periférica.
Por su parte, la respuesta medular a las necesidades fisiológicas a corto plazo esta
regulada por los factores de crecimiento hematopoyéticos (factor de la celula
germinativa, ligando FLT3, eritropoyetina, factor estimulante de las colonias de los
granulocitos-macrofagos).
La medula osea es un microentorno que soporta la proliferación, diferenciación

y liberación ordenada de las células sanguíneas. Esta llena de una red de sinusoides y
en el intersticio se encuentran cúmulos de células hematopoyeticas y adipocitos. Las
células sanguíneas diferenciadas entran en circulación por migración transcelular. En
los adultos normales, la relación entre adipocitos y elementos hematopoyéticos es 1:1,
en los estados hipoplasicos la proporción de adipocitos esta muy aumentada y por el
contrario los adipocitos desaparecen en enfermedades hiperplasicas y neoplásicas.

Leucopenia
Normalmente, un recuento leucocitario anormalmente bajo es consecuencia del

descenso del numero de neutrófilos. La linfopenia es menos frecuente y aparte de las
enfermedades congénitas por inmunodeficiencia, se debe principalmente a la infecion
por VIH, tratamiento con glucocorticoides, malnutrición y determinadas infecciones
víricas agudas.
Neutropenia y agranulocitosis
La reducción del numero de granulocitos circulantes tiene lugar si la

granulopoyesis es inadecuada o ineficaz o si se altera la eliminación de neutrófilos de
la sangre. La granulopoyesis ineficaz se observa en: supresión de células germinativas
hematopoyéticas (anemia aplasica), supresión de precursores granulociticos por
fármacos, enfermedades con hematopoyesis ineficaz (anemias megaloblasticas),
afecciones congénitas (síndrome de Kostmann). La eliminación acelerada tiene lugar
en: lesiones de mecanismo inmunitario de los neutrófilos, esplenomegalia y aumento
de la utilización periférica.
Las alteraciones de la medula osea dependen de la causa. En caso de una

destrucción excesiva de neutrófilos en la periferia, la medula es hipercelular, debido al
incremento compensador de precursores. La hipercelularidad también es norma en las
neutropenias causadas por granulopoyesis ineficaz. La agranulocitosis causada por
fármacos se asocia a la hipocelularidad medular.
Las infecciones son una consecuencia frecuente de la agranulocitosis. Los

sintomas y signos de neutropenia están relacionados con la infeccion y consisten en
malestar, escalofríos y fiebre, debilidad y fatigabilidad. En caso de agranulocitosis, las
infecciones son a menudo masivas. Las infecciones graves son mas probables cuando
el recuento de neutrófilos desciende a menos de 500 por mm3.
Proliferaciones reactivas (inflamatorias) de los leucocitos y ganglios linfáticos
Leucocitosis
Se define como el incremento del numero de leucocitos en sangre, siendo una

reaccion habitual ante estados inflamatorios.
El recuento de leucocitos en sangre periférica depende de varios factores

como: el tamaño de las reservas de precursores mieloides y linfoides y sus depósitos,
la velocidad de liberación hacia la circulación, la proporción de células adheridas a las
paredes de vasos sanguíneos y la tasa de extravasación hacia los tejidos.
La homeostasis leucocitaria se mantiene por citosinas, factores de crecimiento

y moléculas de adhesion. Los principales mecanismos de leucocitosis son:
-Leucocitosis neutrofilica: infecciones bacterianas agudas (piógenos), inflamación

esteril (infarto, quemadura).

-Leucocitosis eosinofila: trastornos alérgicos, enfermedades cutáneas (pénfigo o
dermatitis herpetiforme), infestaciones parasitarios, reacciones adversas
medicamentosas, algunos procesos malignos y algunas vasculitis.
-Leucocitosis basofila: a menudo indica una enfermedad mieloproliferativa.
-Monocitosis: infecciones crónicas, endocarditis bacteriana, malarias, enfermedad

inflamatoria intestinal.
-Linfocitosis: infecciones crónicas, infecciones víricas, infeccion por B. pertussis.
Linfadenitis
Despues de su desarrollo a partir de precursores en la medula osea y timo, los

linfocitos circulantes atraviesan la sangre y con la influencia de citosinas y quimiocinas
se alojan en los ganglios linfáticos, bazo, amígdalas, adenoides y placas de Peyer. Los
ganglios linfáticos son estructuras encapsuladas que contienen zonas de linfocitos
envueltas en fagocitos y células presentadoras de antígeno.
La activación de las células inmunitarias residentes provoca cambios

morfológicos en los ganglios linfáticos, como aumento de tamaño de folículos
primarios e hiperplasia paracortical. El grado y patrón de estos cambios dependen del
estimulo provocador y la intensidad de la respuesta. Algunas causas producen
patrones morfológicos diferenciados, pero la mayoría producen patrones
estereotipados de reaccion en el ganglio linfático que se denominan linfadenitis aguda
y crónica inespecífica.
Linfadenitis aguda inespecífica
La linfadenitis aguda de la región cervical se debe principalmente al drenaje

microbiano de infecciones de dientes o amígdalas, mientras que en las regiones
axilares o inguinales se debe principalmente a infecciones en las extremidades.
Tambien se observa en los ganglios linfáticos mesentéricos.
Macroscopicamente, los ganglios se muestran tumefactos, de color gris o rojo,

ingurgitados. Microscopicamente se observan grandes centros germinales reactivos.
Cuando la causa se debe a microorganismos piógenos, los centros de los folículos
presentan necrosis. Si la reaccion no es tan intensa se observan neutrófilos dispersos
que infiltran a folículos y se acumulan en los senos linfoides.
Los ganglios afectados están aumentados de tamaño y dolorosos. Cuando la

formación de abscesos es extensa, los ganglios son fluctuantes y la piel que los
recubre está enrojecida. En ocasiones las infecciones supurativas penetran en la
capsula del ganglio y llegan hasta la piel para permitir el drenaje.
Linfadenitis crónica inespecífica
Los estimulos inmunitarios crónicos producen varios patrones diferentes. La

hiperplasia folicular se debe a estimulos que activan las respuestas inmunitarias
humorales y se define por la presencia de grandes centros germinales alargados
rodeados por un collar de pequeños linfocitos B nativos resistentes. Los centros
germinales están polarizados en dos regiones: una zona oscura que contiene los

linfocitos B proliferativos (centroblastos) y una zona clara formada por linfocitos B con
perfiles irregulares (centrocitos). Entre los centros germinales se observa una red de
células dendríticas y macrófagos. Este tipo de hiperplasia puede deberse a artritis
reumatoide, toxoplasmosis y primeras etapas de VIH.
La hiperplasia paracortical se debe a estimulos que desencadenan respuestas

mediadas por linfocitos T, como las infecciones víricas agudas. Las regiones de los
linfocitos T contienen inmunoblastos, linfocitos T activados con un tamaño 3-4 veces
mayor, cromatina abierta, varios nucléolos y citoplasma palido. Las zonas expandidas
de linfocitos T invaden y, a veces, borran los folículos de linfocitos B. Ademas, a
menudo se observa hipertrofia de células endoteliales sinusoidales y macrófagos.
La histiocitosis sinusal (hiperplasia reticular) se refiere al incremento del

numero y tamaño de las células contenidas en los sinusoides linfáticos. Puede ser
particularmente prominente en los ganglios linfáticos que drenan canceres. Las células
endoteliales están hipertrofiadas y el numero de macrófagos muy aumentado.
Los ganglios linfáticos de las reacciones crónicas no son dolorosos. Es

particularmente frecuente en ganglios inguinales y axilares.
Proliferaciones neoplásicas de los leucocitos
Los procesos malignos son los trastornos mas importantes de los leucocitos y
se pueden dividir en:
-Neoplasias linfoides: tumores originados en los linfocitos B, T y NK.
-Neoplasias mieloides: surgen de progenitores hematopoyéticos en sus etapas

iniciales. Se reconocen tres categorías: leucemias mieloides agudas (acumulación de
células progenitoras inmaduras en medula osea), síndromes mielodisplasicos
(hematopoyesis ineficaz) y trastornos mieloproliferativos crónicos (aumento de
producción de elementos mieloides diferenciados).
-Histiocitosis: lesiones proliferativas de macrófagos y células dendríticas.
Factores etiológicos y patogeneticos
Dentro de los factores etiológicos mas importantes encontramos:
-Translocaciones cromosómica y mutaciones: en la mayoría de las neoplasias

leucocitarias se observan anomalías cromosómicas no aleatorias, principalmente
translocaciones. Hay varios reordenamientos específicos asociados a neoplasias
concretas, indicando un papel esencial en su origen.
-Factores genéticos hereditarios: las enfermedades genéticas que favorecen la

inestabilidad del genoma (síndrome de Bloom, anemia de Fanconi) tienen un mayor
riesgo de presentar una leucemia aguda.
-Virus: hay tres virus linfotropos (HTLV-1, virus de Epstein-Barr y herpesvirus humano
8) que se han visto como agentes causantes de tipos particulares de linfomas.

-Inflamacion crónica: varios de los agentes ambientales que causan la estimulación
inmunitaria crónica localizada predisponen a la neoplasia linfoide, que casi siempre
surge dentro del tejido inflamado.
-Factores yatrogenos: la radioterapia y algunas formas de quimioterapia aumentan el

riesgo de neoplasias mieloides y linfoides (efectos mutagenos).
-Tabaquismo: los carcinógenos del tabaco aumentan 2 veces la incidencia de

leucemia mieloide aguda.
Neoplasias linfoides
El termino leucemia se usa para las neoplasias que se presentan con

afectación extensa de la medula osea y (normalmente) de la sangre periférica. El
termino linfoma se usa para las proliferaciones que surgen como masas tisulares
delimitadas. Dentro del grupo de los linfomas, el linfoma de Hodgkin se separa de
todas las demás variantes, que constituye el grupo de linfomas no hodgkinianos
(LNH).
La presentación clínica de las distintas neoplasias linfoides depende

principalmente de la distribución anatómica. Dos tercios de los LNH y prácticamente
todos los linfomas de Hodgkin se presentan como un aumento no doloroso de los
ganglios linfáticos (>2 cm). El tercio restante de los LNH se presenta con sintomas
relacionados con la afectación de lugares extraganglionares. Las leucemias linfocíticas
llegan a la consulta por los signos y sintomas relacionados con la supresión de la
hematopoyesis normal. Por ultimo, la neoplasia de células plasmáticas mas frecuente,
el mieloma multiple, causa la destrucción osea del esqueleto y, a menudo se presenta
con dolor por fracturas patológicas.
Según la clasificación actual de la OMS, existen cinco categorías generales de

neoplasias linfoides:
-Neoplasias de precursores de linfocitos B (inmaduros).
-Neoplasias de linfocitos B periféricos (maduros).
-Neoplasias de precursores de linfocitos T (inmaduros).
-Neoplasias de linfocitos T y linfocitos NK (maduros).
-Linfoma de Hodgkin.
La neoplasia linfoide se puede sospechar por la clínica pero para el diagnostico

es necesario el estudio histológico. La inmensa mayoría (85-90%) de las neoplasias
linfoides se originan en los linfocitos B, y la mayor parte de los restantes en linfocitos
T. Es frecuente que las neoplasias linfoides se asocien a anomalías inmunitarias
(infecciones, autoinmunidad). Las neoplasias de los linfocitos B y T tienden a
reproducir el comportamiento de sus homologos normales, por lo que la mayoría de
los tumores están muy diseminados (linfoma de Hodgkin tiene diseminación
ordenada).

Neoplasias de precursores de los linfocitos B y T
Leucemia/linfoma linfoblasticos agudos
Las leucemias/linfomas linfoblasticos agudos (LLA) son neoplasias compuestas

por células inmaduras B o T, que se consideran linfoblastos. El 85% son LLA-B y se
manifiestan como leucemias agudas de la infancia, y el resto que son LLA-T se
manifiestan como linfomas del timo en adolescentes. Es el cáncer mas frecuente en
niños.
En las presentaciones leucemias, la medula es hipercelular y llena de

linfoblastos, que remplazan los elementos medulares normales. La acumulación de
“blastos” en la medula osea suprime la hematopoyesis normal y las características
clínicas son: inicio brusco, sintomas relacionados con la depresión medular (cansancio
por anemia, fiebre por infecciones, hemorragia por trombocitopenia), efectos de masa
causados por el infiltrado neoplásico (dolor oseo, linfadenopatias generalizadas,
espleno y hepatomegalia, expansión mediastinal), manifestaciones en el SNC (cefalea,
vomitos, paralisis). Con quimioterapia agresiva el 75% de niños se cura (solo el 40%
de adultos)
Neoplasias de los linfocitos B periféricos
Leucemia linfocítica crónica (LLC)/ linfoma linfocitico pequeño (LLP)
Estos dos trastornos difieren solo en el grado de linfocitosis en sangre

periférica. La LLC es la leucemia mas frecuentes en adultos accidentales.
Los ganglios linfáticos están borrosos difusamente por un infiltrado de linfocitos

pequeños, entremezclados con algunos linfocitos activados mas grandes. La sangre
contiene un numero mayor de linfocitos redondeados pequeños. La medula osea esta
afectada por infiltrados intersticiales o agregados de células tumorales.
Los pacientes suelen estar asintomáticos. Cuando aparecen los sintomas, son
inespecíficos e incluyen cansancio, perdida de peso y anorexia. Se encuentran
linfadenopatias generalizadas y hepatoesplenomeglia en el 50-60%. El recuento de
leucocitos es muy variable. La evolucion y pronostico son variables, siendo la mediana
de supervivencia de 4-6 años.
Linfoma folicular
Es la forma mas frecuente de LNH indolente, presentándose en la mediana

edad. Se observa un patrón de crecimiento nodular y difuso en los ganglios linfáticos
afectados, y afectación en sangre periférica suficiente para producir linfocitosis en el
10% de los casos. La afectación de la medula osea se observa en el 85% de los
casos.
El linfoma folicular tiende a presentarse con linfadenopatias indoloras

generalizadas. Aunque es incurable, sigue una evolucion con recrudecimientos y
mejorías, siendo la supervivencia media 7-8 años.

Linfoma difuso de linfocitos B grandes
Es la forma mas frecuente de LNH. Las características mas frecuentes son una
celula relativamente grande (5 veces mayor que linfocito pequeño) y un patrón de
crecimiento difuso.
Se presenta como una masa que aumenta de tamaño con rapidez en una
localización ganglionar o extraganglionar. Puede surgir en cualquier lugar del cuerpo,
frecuentemente en el anillo de Waldeyer. La afectación del hígado y bazo pueden
adoptar la forma de grandes masas destructivas. La afectación de la medula osea es
relativamente infrecuente. Los LDLBG son tumores agresivos rápidamente mortales
sin tratamiento. Con una quimioterapia intensiva, el 40% se cura.
Linfoma de Burkitt
Engloba el linfoma de Burkitt africano (endémico), el linfoma de Burkitt

esporádico y un subgrupo que se presentan junto al VIH. Los tejidos afectados se
desvanecen bajo un infiltrado difuso de células linfoides de tamaño intermedio,
mostrando un elevado índice mitótico y conteniendo numerosas células apoptosicas.
Estos linfomas se encuentran en niños o adultos jóvenes. La mayoría se

manifiesta en localizaciones extraganglionares. El endémico se presenta como una
amsa que afecta a la mandibula y vísceras abdominales (riñones, suprarrenales). El
esporádico aparece como una masa que afecta a la zona ileocecal y peritoneo. Es
muy agresivo, pero responde bien a la quimioterapia.
Neoplasia de células plasmáticas
Estas proliferaciones contienen cellas plasmáticas neoplásicas que segregan

una Ig monoclonal o un fragmento (componente M). Los términos usados para
describir las Ig anormales son gammapatia monoclonar, disproteinemia y
paraproteinemia, siendo las entidades clínico-patologias asociadas las siguientes:
mieloma multiple, macroglobulinemia de Waldenström, enfermedad de cadenas
pesadas, amiloidosis primaria.
El mieloma multiple es una neoplasia de células plasmáticas que se caracteriza

por la afectación multifocal del esqueleto. Principalmente, se trata de una enfermedad
de la tercera edad (65-70 años). Los huesos mas afectados (en orden descendente)
son la columna, costillas, cráneo, pelvis, femur, clavicula y escapula. Las lesiones
comienzan en la cavidad medular, erosionan el hueso esponjoso y destruyen la
corteza (lesiones en sacabocados), y macroscópicamente consisten en masas
tumorales blandas, de aspecto gelatinoso y color rojo. Las características clínicas se
deben a los efectos del crecimiento de células plasmáticas, la producción de excesiva
Ig y la supresión de la inmunidad humoral. La reabsorción del hueso provoca fracturas
patologías y dolor crónico, la hipercalcemia consecuente da ligar a manifestaciones
neurológicas (letargo, debilidad, confusión), estreñimiento y poliuria, y el descenso de
la producción de Ig normales provoca infecciones bacterianas recurrentes. El
pronostico es variable, pero malo, siendo la media de supervivencia 4-6 años.

Linfoma de las células del manto
Es una neoplasia poco frecuente, normalmente presentándose en la quinta o

sexta décadas de la vida. Las células tumorales se parecen mucho a los linfocitos B
normales de la zona del manto que rodean a los centros germinales. En el momento
del diagnostico, la mayoría tienen linfadenopatias generalizadas y el 30% afectación
en sangre. Los lugares mas frecuentes de afectación extraganglionar son la medula
osea, bazo, hígado e intestino. La presentación mas frecuente es la linfadenopatia
indolora. El pronostico es malo, siendo la media de supervivencia de 3-4 años. No se
puede curar con quimioterapia.
Linfomas de la zona marginal
Comprende un grupo de tumores que surge dentro de los ganglios linfáticos,

bazo o tejidos extraganglionares. Las localizaciones extraganglionares surgen en
tejidos afectados por trastornos inflamatorios crónicos, se mantienen localizados
durante periodos prolongados y pueden regresar si se erradica el agente causante.
Tricoleucemia
Es una neoplasia rara, predominante en varones con una mediana de edad de

55 años. Debe su nombre al aspecto de las células que tienen proyecciones finas a
modos de pelos. La medula esta afectada por un infiltrado intesrticial de células
embebidas en una matriz extracelular formada por fibras de reticulina. La pulpa roja
esplénica esta intensamente infiltrada.
Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la infiltración, produciendo

esplenomegalia, hepatomegalia (menos frecuente), pancitopenia. La linfadenopatia es
rara. Responde bien a la quimioterapia.
Neoplasias de linfocitos T periféricos y NK
Linfoma de linfocitos T periféricos, sin especificar
Son neoplasias que no se clasifican fácilmente. Estos tumores borran

difusamente los ganglios linfáticos y están formados por una mezcla pleomorfica de
linfocitos T malignos. La mayoría de los pacientes acude con linfadenopatias
generalizadas, a veces acompañadas por eosinofilia, fiebre, prurito y perdida de peso.
Tienen un pronostico muy malo.
Linfoma anaplasico de células grandes
Esta compuesto por células anaplasicas grandes. Las células tumorales se

agrupan sobre las vénulas e infiltran los senos linfoides, simulando un carcinoma
metastasico. Se presentan en niños o adultos jóvenes y tienen un pronostico bueno.
Leucemia/linfoma de linfocitos T del adulto
Esta neoplasia de linfocitos T CD4 solo se observa en adultos infectados por el

retrovirus tipo 1 de la leucemia de linfocitos T humana (HTLV-1). Los signos mas
frecuentes son lesiones cutáneas, linfadenopatias generalizadas,

hepatoesplenomegalia, linfocitosis e hipercalcemia. Es rápidamente progresivo y
mortal en un plazo de meses a 1 año.
Leucemia linfocítica de granulos grandes
Es una rara neoplasia que se presenta principalmente en adultos. Los

pacientes acuden con linfocitosis y esplenomegalia. Las linfadenopatias y la
hepatomegalia están ausentes. Las células tumorales son linfocitos grandes,
conteniendo la medula, el bazo y el higado escasos infiltrados. A pesar de la escasez
de infiltración medular, la neutropenia y la anemia dominan el cuadro clínico.
Linfoma NK/linfocitos T extraganglionar
Es rara y se presenta con mayor frecuencia como una masa nasofaríngea

destructiva. El infiltrado de células tumorales rodea e invade pequeños vasos,
provocando una necrosis isquémica intensa. Esta forma de linfoma se asocia
principalmente al Virus de Epstein-Barr.
Linfoma de Hodgkin
Comprende un grupo de neoplasias linfoides que difieren del LNH en varios

aspectos. El LH surge en un único ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero
hacia los tejidos linfoides contiguos anatómicamente. Se caracteriza por la presencia
de unas células gigantes neoplásicas denominadas células de Reed-Sternberg, las
cuales liberan factores que inducen la acumulación de linfocitos, macrófagos y
granulocitos reactivos (90% de la celularidad tumoral). Es uno de los canceres mas
frecuente de los adultos jóvenes y adolescentes, siendo curable en la mayoría de los
casos.
Se reconocen cinco tipos de LH:
-Esclerosis nodular: es la forma mas frecuente (70%) y se caracteriza por la presencia

de células de Reed-Sternberg y deposito de colágeno en bandas que dividen los
ganglios linfáticos afectados en nódulos.
-Celularidad mixta: constituye el 20%) y los ganglios linfáticos se ven borrados

difusamente por un infiltrado celular heterogéneo que contiene linfocitos T, eosinofilos,
plasmocitos y macrófagos, mezclados con células de Reed-Sternberg.
-Rico en linfocitos: es infrecuente y los ganglios linfáticos están borrados difusamente

por un infiltrado que abunda en linfocitos, con presencia de variantes mononucleares
frecuentes.
-Con depleción linfocítica: es el tipo menos frecuente y se caracteriza por la escasez

de linfocitos y la abundancia de células de Ree-Sternberg.
-Predominio linfocitico: es responsable del 5% de casos y los ganglios están

difuminados por un inflitrado nodular de linfocitos mezclados con macrófagos y no
presenta células de Reed-Sternberg clásicas.
El LH se presenta con mayor frecuencia como una linfadenopatia indolora. Los

pacientes con enfermedad diseminada (estadios III-IV) se presentan mas a menudo

con sintomas como fiebre, sudores nocturnos y perdida de peso. La diseminación
sigue un estereotipo: primero la enfermedad ganglionar, luego la esplénica, la hepática
y, por ultimo, la afectación de la medula. La tasa de curación en los estadios y IIA se
acerca al 90%.
Estadio Distribucion de la enfermedad
I Afectacion de una única región de ganglios o un único órgano
Afectacion de dos o mas regiones de ganglios al mismo lado del

II
diafragma o afectación localizada de un órgano
Afectacion de regiones del ganglio a ambos lados del diafragma si o con

III
afectación localizada de un órgano
IV Afectacion difusa de uno o mas órganos con o sin afectación linfática
A su vez, todos los estadios se dividen según la ausencia (A) o presencia (B) de los
siguientes sintomas: fiebre, sudores nocturnos o perdida de peso mayor al 10%
Neoplasias mieloides
La característica común de este grupo heterogéneo es el origen en las células

progenitoras hematopoyéticas. Estas enfermedades afectan principalmente a la
medula y, en menor grado, a los órganos hematopoyéticos secundarios.
Leucemia mieloide aguda
La LMA es un tumor de progenitores hematopoyéticos causado por mutaciones

adquiridas que impiden la diferenciación y provocan la acumulación de blastos. Se
presenta en todas las edades, pero la incidencia aumenta a lo largo de la vida. El
diagnostico de LMA se basa en la presencia de al menos un 20% de blastos mieloides
en la medula osea.
La mayoría de los pacientes acude en poco tiempo tras el inicio de sintomas

con molestias relacionadas con la anemia, la neutropenia y la trombocitopenia,
principalmente cansancio, fiebre y hemorragias espontaneas. Las infecciones son
frecuentes y se deben a gérmenes oportunistas. La LMA es una enfermedad difícil de
tratar.
Sindromes mielodisplasicos
Es un grupo de trastornos de la celula germinativa clonal que se caracteriza por

defectos de la maduración que se asocian a hematopoyesis ineficaz y un alto riesgo
de transformación a LMA. La medula osea se remplaza total o parcialmente por la
progenie clonal de una celula pluripotencial germinativa neoplásica que retiene la
capacidad de diferenciarse, pero en una celula ineficaz.

El SMD primario es predominantemente una enfermedad de la tercera edad. La
mediana de supervivencia primaria varia de 9-29 meses. Los pacientes sucumben a
complicaciones de la trombocitopenia (hemorragia) o neutropenia (infeccion).
Trastornos mieloproliferativos
La característica común es la presencia de tirosina cinasas mutadas, las cuales

evitan los controles normales y conducen a la proliferación y supervivencia de
progenitores medulares con independencia de los factores de crecimiento. Como no
deterioran a diferenciación, la consecuencia es el incremento de la producción de
elementos sanguíneos maduros.
Leucemia mieloide crónica
La medula es intensamente hipercelular, debido al incremento masivo de

precursores granulociticos en fase de maduración, incluyendo una elevada proporción
de basófilos y eosinofilos. Los megacariocitos también están aumentados, y los
progenitores eritroides normales o disminuidos. Un resultado característico es la
presencia de macrófagos con citoplasma verde o azul y deposito aumentado de
reticulina. En la sangre existe leucocitosis (>100.000 celulas/mm3). El bazo esta muy
aumentado de tamaño y a menudo contiene infartos.
La LMC es una enfermedad principalmente en adultos y el inicio es insidioso.

La anemia leve y el hipermetabolismo provocan fatigabilidad, perdida de peso y
anorexia. En ocasiones, el primer sintomas es una sensación de estorbo en el
abdomen causada por la esplenomegalia o el inicio de un dolor agudo debido a un
infarto esplénico. La mediana de supervivencia es de 3 años.
Policitemia vera
Se caracteriza por el incremento de la producción medular de eritrocitos,

granulocitos y plaquetas (panmielosis), pero el incremento de los eritrocitos
(policitemia) es el responsable de la mayoría de los sintomas clínicos. La medula es
hipercelular, pero normalmente con algo de grasa, incremento sutil de los progenitores
e incremento de las fibras de reticulina.
Es un trastorno poco frecuente y su inicio es insidioso, normalmente en adultos

hacia el final de su edad media. La mayoría de los sintomas están relacionados con el
incremento de la masa de eritrocitos y del hematocrito. Normalmente, también se
observa el aumento del volmen sanguíneo total. Los pacientes muestran plétora y
cianosis por el estancamiento y desoxigenación de la sangre. Es frecuente encontrar
cefalea, mareos, hipertensión y sintomas gastrointestinales. Puede haber prurito y
ulcera péptica (liberación de histamina por basófilos). Las alteraciones del flujo
sanguíneo y función plaquetaria aumentan el riesgo de hemorragias mayores y
episodios tromboticos.
Trombocitosis esencial
La TE se manifiesta clínicamente por la elevación del recuento de plaquetas y

ausencia de policitemia y fibrosis medular. La celularidad de la medula presenta un
incremento en el numero de megacariocitos. Los frotis periféricos demuestran

plaquetas anormalmente grandes. Este trastorno se presenta después de los 60 años,
pero pueden verse en adultos jóvenes. Las disfunciones de las plaquetas provocan
trombosis y hemorragias.
Mielofibrosis primaria
La característica distintiva de la MP es el desarrollo de fibrosis medular

obliterante, lo que anula la hematopoyesis medular, provocando citopenias y
hematopoyesis neoplásica extramedular extensa. Al inicio de su evolucion, la medula
es hipercelular por el incremento de células progenitoras, progresando la fibrosis,
pudiendo llegar a convertirse en hueso (osteoesclerosis). La obliteración fibrotica
provoca hematopoyesis extramedular, principalmente en el bazo, que normalmente
esta aumentado de tamaño.
Esta enfermedad es poco frecuente y normalmente se presenta en mayores de

60 años. Los sintomas inespecíficos, como cansancio, perdida de peso y sudores
nocturnos, son consecuencia del aumento del metabolismo asociado a la expansión
de la masa de celular hematopoyéticas. La media de supervivencia se situa en el
intervalo de 3-5 años.
Histiocitosis de células de Langerhans
Es un espectro de proliferaciones de un tipo especial de celula dendrítica

inmadura denominada celula de Langerhans. La HL se presenta adoptando varias
entidades clínico-patologicas:
-HL multifocal multisistemica: es mas frecuente antes de los 2 años de edad y se

caracteriza por el desarrollo de lesiones cutáneas que simulan una erupción
seborreica. En la mayoría de casos se asocia a hepatoesplenomegalia, linfadenopatia,
lesiones pulmonares y lesiones osteoliticas.
-HL unifocal y multifoacl unisistemica: proliferación de células de Langerhans

mezcladas con eosinofilos, linfocitos, plasmocitos y neutrófilos. Normalmente surge
dentro de las cavidades medulares del hueso, principalmente cráneo, costillas y femur.
-Histiocitosis pulmonar de las células de Langerhans: se encuentra con mayor

frecuencia en fumadores.
Bazo
En el adulto pesa 150 g y esta encerrado en una capsula de tejido conectivo

fina y brillante. Al corte, su superficie muestra una pupa roja extensa con punteado
grisáceo que representa los folículos de pulpa blanca, formados por una arteria con un
collarin excéntrico de linfocitos T. A intervalos, esta vaina se expande para formar los
nódulos linfoides, compuestos principalmente por linfocitos B. La pulpa roja está
atravesada por numerosos sinusoides vasculares, separados por cordones esplénicos
(macrófagos). Cuando atraviesa la pulpa roja, el bazo toma dos caminos para llegar a
las venas esplénicas. Algunas fluyen a través de los capilares hacia los cordones,
desde los cuales las células atraviesan los huecos de la membrana basal del endotelio

para alcanzar los sinusoides (circulación abierta), mientras que por otra parte la sangre
pasa con rapidez y directamente desde los capilares hacia las venas esplénicas
(circulación cerrada).
El bazo tiene cuatro funciones: fagocitosis de células sanguíneas y

macropartículas, produccion de anticuerpos, hematopoyesis y secuestro de elementos
sanguíneos formes. Como la unidad de mayor tamaño del sistema mononuclear
fagocitico, el bazo se afecta en todas las inflamaciones sistémicas, trastornos
hematopoyéticos y trastornos metabólicos.
Esplenomegalia
Cuando el aumento de tamaño es suficiente, se percibe como una sensación

de estorbo en el cuadrante superior izquierdo. Ademas causa un síndrome reconocido
como hiperesplenismo, que se caracteriza por anemia, leucopenia y trombocitopenia,
solas o en combinación.
Esplenitis aguda inespecífica
El aumento de tamaño del bazo se produce con cualquier infeccion

hematógena y la reaccion esplénica se debe a los propios agentes microbiológicos y a
las citosinas que se liberan. El bazo esta aumentado de tamaño (200-400 g) y es
blando, mostrando congestion aguda de la pulpa roja.
Esplenomegalia congestiva
La obstrucción crónica al flujo eferente venoso causa una forma de aumento de

tamaño del bazo que se denomina esplenomegalia congestiva. La obstrucción venosa
puede deberse a trastornos intrahepaticos que retrasan el drenaje venoso portal o
trastornos extrahepaticos que presionan directamente las venas porta o esplénica. La
cirrosis hepática es la principal causa de esplenomegalia congestiva masiva.
La congestion esplénica de larga evolucion produce un aumento de tamaño

importante (1000-5000 g). El órgano se ve firme y la capsula engrosada y fibrosa. La
pulpa roja esta congestionada al inicio del cuadro, pero con el tiempo se vuelve
fibrotica y celular. La disminución de la velocidad de flujo desde los cordones hacia los
sinusoides prolonga la exposición de las células sanguíneas a los macrófagos, dando
lugar a su destrucción excesiva.
Infartos esplénicos
Son lesiones frecuentes causadas por la oclusión de la arteria esplénica mayor

o cualquiera de sus ramas. En los bazos de tamaño normal, los infartos se deben
especialmente a embolias que surgen del corazón.
Los infartos blandos son típicamente palidos, con forma de cuña y localización
subcapsular. La capsula que lo recubre esta cubierta con fibrina. En los infartos
sépticos, este aspecto se modifica por el desarrollo de necrosis supurada. En el
proceso de curación, a menudo se desarrollan grandes cicatrices.

Defensa
UP 1
Cátedra de Semiología
Piel
Anamnesis
Cuando un médico esta frente a un paciente, lo primero a que presta atención

es al estado de su superficie cutánea y de las mucosas. La historia clínica completa es
una parte esencial de la evaluación inicial de cualquier paciente, y la técnica para
obtener una historia clínica dermatológica es la misma que se hace para una historia
convencional. Sin embargo conviene remarcar algunos aspectos específicos: cuando
comenzó, cuales son los síntomas cutáneos predominantes, acompañamiento de
síntomas sistémicos, medicamentos, historia familiar, exposición laboral, viajes
recientes, historia sexual.
Examen físico
El examen del paciente desnudo se facilita con una buena iluminación, variable
en intensidad y ángulo, con luz natural o eléctrica “de día” y una temperatura
agradable.
Las lesiones deben ser examinadas a ojo desnudo y con el auxilio de una lupa
con una magnificación aproximada de 2,7. Es preciso palparlas y frotarlas. La
inspección comprende evaluar:
-Topografía de las lesiones (simetría, zonas expuestas al sol).
-Distribución (localizada-generalizada, agrupada lineal, confluente).
-Formas (redondeada, oval, anular, circinada, policiclica, sésil, pediculada o

umbilicada).
-Tamaño, bordes, contornos, limites, superficie, color y aspecto.
Lesiones elementales
Son clave para el diagnóstico correcto de una enfermedad cutánea. Se pueden

clasificar en:
-Primarias: cuando aparecen sobre la piel sana.
-Secundarias: cuando asientan sobre piel lesionada.
-Combinadas: cuando se asocian las dos anteriores.

Lesiones elementales primarias
Macula
Es una mancha donde se visualiza cambio de coloración sin que haya

alteraciones en el relieve, depresión, espesor ni consistencia. La piel a la palpación
tiene características normales. Se pueden producir a nivel vascular cutáneo (maculas
vasculares) o por depósitos de sustancias pigmentarias en la epidermis o en la dermis
(maculas pigmentarias). La diferencia semiológica es que al realizar vitropresion, las
maculas pigmentarias no desaparecen. Entonces las maculas pueden clasificarse en:
-Vasculares:
*Congestivas:
+Eritema: son manchas producidas por la congestión de vasos

arteriales de la dermis. Cuando el eritema cubre grandes extensiones
de la piel se lo denomina exantema. El exantema puede ser
morbiliforme (tiene zonas de piel sana dentro del eritema) y
escarlatiniforme (toda la piel está comprometida). El enantema es la
localización mucosa del eritema.
+Cianosis: macula producida por congestión pasiva (estasis

venosa de la red dérmica), de color rojo azulado o violáceo.
*Purpuras: son maculas cutáneas o mucosas, producidas por extravasación de

sangre, por alteraciones plaquetarias o por disproteinemias, que no se borran a la
vitropresion. Aparecen bruscamente y desaparecen lentamente por reabsorción de la
hemoglobina extravasada. Cuando las lesiones son pequeñas, puntiformes se las
denomina petequias; si son mayores (4-5 cm) equimosis; y si son alargadas, lineales,
vívices.
-Pigmentarias:
*Pigmentos endógenos:
+Melanina (discromías): se clasifican en hiperpigmentación que

puede deberse a aumento en el número de melanocitos o en la cantidad
de melanina (epidérmica color amarronado, dérmica color gris);
hipopigmentación que es la disminución de melanina; y acromia que es
la ausencia total de pigmento.
+hemosiderina o bilirrubina.
*pigmentos exógenos: carotenos, tatuajes, medicamentos.
(M. pigmentarias: melasma, vitíligo, purpura, petequias, ictericia. M. vasculares:

eritema solar, perniosis, palidez).

Pápula
Es una elevación circunscrita de la piel, de consistencia sólida, tamaño

pequeño (<0,5 cm de diámetro) y superficial. Su resolución es espontánea y no deja
cicatriz. (Verruga plana, sífilis secundaria, urticaria, liquen plano).
Placa
Es similar a la pápula, pero de tamaño mayor (0,5-1 cm) y con infiltración.

Predomina la extensión en superficie y no la profundidad. (Erisipela).
Vegetación
Constituye una proliferación de las papilas dérmicas que se proyectan por

encima del nivel de la piel. La verrugosidad es una vegetación con un aumento de la
capa cornea. (Condilomas acuminados, verrugas vulgares).
Nódulo
Es una lesión de consistencia sólida, mayor de 0,5-1 cm y de localización

profunda (hipodermis). Predomina en profundidad y no en extensión, siendo más
palpables que visibles. (Eritema nudoso)
Tubérculo
Tienen consistencia sólida y son circunscritos, ubicándose semiológicamente

entre las pápulas y los nódulos. Están localizados en la dermis. No se resuelven en
forma espontánea y dejan cicatriz o atrofia secundaria, pudiendo ser agudos o
crónicos. (Forúnculo)
Gomas
Constituyen una variedad de nódulos. Su evolución consta de 4 periodos:

crudeza, reblandecimiento, ulceración/evacuación y reparación cicatrizal.
(Escrofulodermia).
Tumor
Es una neoformacion no inflamatoria, superficial o profunda, de tamaño

variable, de consistencia solida o liquida, con tendencia a persistir y crecer
indefinidamente. (Quiste epidérmico).
Vesícula
Cavidad de contenido líquido y de pequeño tamaño (<5 mm). Son

multitabicadas y están situadas en la epidermis. Su contenido puede ser seroso,
hemorrágico o purulento. Su mecanismo de formación puede ser:
-Espongiosis: edema intercelular. (Eccema).
-Degeneración balonizante y reticular: las células se hinchan y se separan unas de

otras (Herpes zoster).

Ampolla
Cavidad de contenido líquido, de mayor tamaño (>5 mm). Son uniloculares y se

encuentran en la epidermis. Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento.
Se forman por tres mecanismos:
-Despegamiento superficial (subcorneo). (Impétigo).
-Despegamiento profundo (subepidermico). (Dermatitis herpetiforme).
-Acantolisis (perdida de las uniones intercelulares). (Pénfigo).
Pústula
Elevación circunscrita de la piel, con contenido purulento desde su inicio.

Puede ser folicular y no folicular. (Psoriasis pustulosa).
Escamas
Laminillas de capa cornea que se desprenden espontáneamente, de manera

exagerada, de la superficie cutánea. (Ictiosis).
Queratosis
Lesión de consistencia sólida, circunscrita, donde el engrosamiento de la piel

se hace a expensas de la capa cornea. (Callosidades).
Lesiones elementales secundarias
Escamas
Las escamas que aparecen en la evolución de otra lesión primaria se

consideran escamas secundarias. (Eccema crónico).
Costra
Es el resultado de la desecación de una secreción (suero, pus o sangre).
Escara
Es una formación de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un surco y

que tiene a ser eliminado.
Soluciones de continuidad
Resultan de la destrucción tisular, y responden a causas mecánicas, físicas,

químicas, infecciosas, o pueden aparecer como consecuencia de la evolucion de una
lesión primaria. Según su evolucion y profundidad se las denomina:
-Erosión o exulceración: perdida de sustancia superficial que no deja cicatriz (respeta

membrana basal).

-Ulceración: perdida de sustancia profunda que deja cicatriz (no respeta la membrana
basal y llega a dermis y/o hipodermis).
-Ulcera: ulceración de curso crónico.
-Excoriación: erosión o ulceración de origen traumático.
-Fisuras o grietas: herida lineal sin pérdida de sustancia, superficial o profunda. En su

producción interviene una alteración de la elasticidad.
Esclerosis
Condensación de la dermis que hace a la piel más firme, indurada, menos

plegable y más adherente a los planos profundos. Puede presentarse en placas o
generalizarse. (Esclerodermia)
Cicatriz
Neoformacion conjuntiva y epitelial que reemplaza una pérdida de sustancia o

sustituye un proceso inflamatorio destructivo. Pueden ser normales, viciosas
(retraídas, hiperplasicas, adherentes), queloides (crecen fuera de los límites de la
cicatriz).
Atrofia
Disminución del espesor y de la elasticidad de la piel, la cual se pliega y arruga

con facilidad. Su color es rosado o blanco y al tacto se percibe un desnivel
característico. Pueden ser congénitas o adquiridas.
Liquenificacion
Aumento del espesor, pigmentación y cuadriculado normal de la piel. Son

lesiones en placas provocadas por rascado o fricción persistente de la piel. Van
siempre precedidas de prurito y se produce en personas predispuestas.
Examen de cabeza
Craneo
El cráneo normal puede variar en tamaño y estructura. Para demarcar las

tipologías se usa el índice cefálico que se calcula:
Indice cefálico = x 100
Esta formula arroja valores entre 75 y 70 para la mesocefalia, menor a 75 para

la dolicocefalia (cráneo alargado a-p) y mayor de 79 para la braquicefalia (cráneo
corto). Otras alteraciones del tamaño incluyen la macrocefalia, particularmente
importante cuando es manifestación de hidrocefalia, mas fácilmente detectable en el
recién nacido (impide cierre de suturas y las fontanelas están tensas y abombadas).

La microcefalia es una alteracion cogenita que se acompaña de déficit en el desarrollo
intelectual.
La palpación del cráneo detecta asimetrías en la bóveda osea, depresiones,

abovedamientos, protuberancias y lesiones quísticas. El examen del cuero cabelludo
puede evidenciar cicatrices, nódulos, lesiones ulceradas, lipomas, forunculos o
hematomas. El pelo de la cabeza debe analizarse en cuanto a cantidad, distribución,
color y textura. Tienen relevancia las alopecias localizadas o difusas.
Frente y cejas
En la inspección sobresalen dos aspectos morfológicos, uno de ellos es la

desaparición unilateral de los pliegues transversales que hace pensar en una paralisis
periférica del nervio facial (solicitar levantar ambas cejas), y el otro es la visualización
del “omega” depresivo (persistencia del entrecejo fruncido con un pliegue longitudinal
en la línea media - facies depresiva).
La falta total de pelos en las cejas es un rasgo de los pacientes sometidos a

quimioterapia. La perdida de la cola de la ceja se describe en la sífilis y el
hipotiroidismo.
Parpados
En los parpados pueden observarse:
-Alteraciones congénitas: como el epicanto, un pliegue cutáneo longitudinal que oculta

el angulo interno del ojo (característico de mogolismo).
-Lesioes traumáticas: como los hematomas de los parpados, que generalmente se

extienden a regiones periorbitarias. Debe diferenciarse del hematoma por fractura de
la base del cráneo, que queda delimitado por la aponeurosis palpebral al reborde
orbitario y tiene color purpurico (ojos de mapache).
-Alteraciones de la posición:
*Triquiasis: pestañas orientadas hacia adentro (causan ulceras corneales).
*Entropion: inversión del borde palpebral hacia adentro, pudiendo ser

congénito, cicatricial o senil.
*Ectropion: eversión del borde palpebral hacia afuera, con exposición de la

conjuntiva y lagrimeo (epifora), pudiendo ser cicatricial, senil o paralitico (lesion del
nervio facial).
-Alteraciones de la motilidad:
*Ptosis: caída del parpado superior (cubre mas de un tercio de la cornea),

pudiendo se congénita o adquirida.

*Alteracion de la hendidura palpebral: esta aumentada en el síndrome de
Pourfour du Petit (unilateral) por irritación simpática cervical; y en la oftalmopatia
hipertiroidea (bilateral) de la enfermedad de Graves-Basedow. Esta disminuida en el
síndrome de Claude Bernard-Horner por paralisis simpática cervical (tumor apical de
pulmón). En el lagoftalmos la hendidura palpebral no se ocluye totalmente (paralisis
orbicular de los parpados por lesion del nervio facial o proptosis).
-Lesiones inflamatorias:
*Blefaritis: enrojecimiento del bode palpebral con formación de escamas y

costras.
*Orzuelo: inflamación de la glandula de Zeiss en el borde palpebral externo,

con tumefacción y pus. El orzuelo interno se produce por la inflamación de la glandula
de Meibomio.
*Chalacion: inflamación crónica de la glandula de Meibomio, con obstrucción

del conducto glandular, siendo un bulto indoloro que crece.
*Dacriocistitis: inflamación del saco lagrimal en forma de tumefacción del

parpado inferior, acompañado de epifora.
*Herpes zoster: generalmente unilateral.
-Tumores:
*Xantelasma: acumulo de lípidos en placas sobreelevadas sobre el angulo

interno de ambos parpados.
*Epitelioma: tumores de crecimiento lentos, a veces ulcerados.
-Edema:
*Infeccioso: en la enfermedad de Chagas (signo de Romaña).
*Procesos alérgicos.
*Nefropatias: síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica (mayor al

despertarse y se atenua con el transcurso del dia).
*Hipotiroidismo: mixedema (inflitracion por material mucinoso) produce

tumefacción rojo-violacea que no varia.
Ojos
Conjuntiva y esclerótica
La conjuntiva tarsal recubre la cara interna de los parpados y la conjuntiva

bulbar recubre la esclerótica. La inspección se realiza en forma directa, exponiendo los
sacos conjuntivales. Se puede distinguir en la esclerótica un tinte amarillo en la

ictericia, y en la conjuntiva, palidez en la anemia y petequias embolicas en la
endocarditis infecciosa.
Cornea, iris y pupila
La cornea es una capa translucida y brillante, no vascularizada. Se puede

observar el arco senil o gerontoxon en pacientes de edad avanzada, como un anillo
blanco amarillento bilateral en el limbo esclero-corneano. El anillo de Kayser-Fleisher
tiene la misma ubicación pero es de tinte parduzco y se ve en la enfermedad de
Wilson. La deformidad de la cornea se conoce como queratocono (en forma de cono).
Otra lesion habitual es la queratitis (bacteriana o viral), que combinada con la afeccion
de la conjuntiva conforma la queratoconjuntivitis. Las ulceraciones y los procesos
cicatriciales vascularizados le restan transparencia a la cornea.
La iritis e iridociclitis (inflamación agudo o crónico del cuerpo ciliar y el iris,

también denominado uveítis anterior) cursa con dolor punzante, inyección conjuntival
periqueratica, miosis, deformación del iris y puede observarse pus en la cámara
anterior (hipopion).
Las pupilas normales son céntricas, circulares y simétricas, midiendo 2-4 mm

de diámetro. El aumento de diámetro se denomina midriasis y la disminución miosis.
Cuando presentan diámetro distinto entre si, se denomina anisocoria. La forma
irregular del borde pupilar se llama discoria.
Nariz
En la inspección se puede detectar lesiones dermatológicas como la rosácea

(trastorno crónico de la unión pilosebacea de la cara mas aumento de la reactividad
capilar al calor). Sobre una base eritematosa se asientan papulas, nódulos, pustulas
que pueden deformar la nariz y producir un aspecto abollonado conocido como
rinofima. El acné vulgar es otro hallazgo frecuente.
El tabique puede presentar desviaciones que junto con la insuficiencia alar

(colapso de las alas de la nariz durante la inspiración) contribuyen a la mala mecánica
respiratoria. Otro defecto adquirido es la perforación del tabique (vinculado a
aspiración de cocaína, y a leishmaniasis e histoplasmosis). La deformación en silla de
montar es característica de la policondritis recidivante y de la granulomatosis de
Wegener.
La palpación dolorosa con los pulgares sobre los puntos entre las cejas y la
raíz nasal y sobre ambos senos maxilares se relaciona con la presencia de sinusitis.

Boca
Labios
Se puede distinguir:
-Desviacion de la comisura: en paralisis del nervio facial.
-Alteracion de la coloración: palidez (anemia), cianosis, maculas pigmentadas.
-Lesiones tumorales: carcinoma, melanoma, cancro sifilítico.
-Lesiones herpéticas: microvesiculares, arracimadas, dolorosas, que forman costra.
-Estomatitis angular (boqueras): lesion dolorosa, fisurada de los angulos labiales.
-Dificultad de apertura de boca: por disminución del diámetro (microstomia).
Encias, mucosa yugal y paladar
Se puede observar:
-Manchas de Koplik: maculas con halo rojo y centro blanco (sarampión).
-Ribete de Burton: línea negruzca a lo largo del margen gingival (saturnismo).
-Enfermedad periodontal: inflamación y cumulo de pus en los fondos de saco

gingivales.
-Candidiasis oral (moniliasis): placas blanquecinas en seudomembranas.
-Gingivitis: enrojecimiento y tumefacción de encías que sangran con facilidad

(bacterias de la placa dental).
-Lesiones ulceradas o “aftas”: dolorosas y recidivantes, idiopáticas (estomatitis aftosa

recurrente) o relacionadas con la enfermedad de Behçet (asociadas a ulceras
genitales).
-Epulis: tumor en encías, por lo general inflamatorio pero en ocasiones neoplásico.
Piso de la boca
Se debe inspeccionar en busca de tumoraciones como el cancro sifilítico y la

ranula (obstrucción de la glandula salival que produce tumefacción), y lesiones
induradas y ulceradas como el carcinoma escamoso.
Paladar y fauces
Puede observarse un paladar ojival en el que se aprecia un aumento de

profundidad de la bóveda palatina, asociada a trastornos obstructivos nasales
crónicos. Se pueden detectar petequias, candidiasis, tinte ictérico.
Las fauces se investigan solicitando al paciente apertura bucal maxima y

emitiendo el fonema “aah”, ayudándose con un bajalengua. Se deben distinguir las
fauces eritematosas, congestivas con folículos linfoideos, de aquellas que presentan

placas exudativas blanquecinas sobre un fondo eritematoso (faringoamigdalitis
pultácea), en general con adenopatía satélite. Ambas originan odinofagia.
Lengua
Hay que indicar la apertura de la boca y observar el dorso, pidiendo al paciente

que saque la lengua y luego que la eleve. La macroglosia (lengua grande) se observa
en el síndrome de Down, el cretinismo, la acromegalia y la amiloidosis. El aspecto
fisurado y agrietado corresponde a una lengua escrotal y la aparición de parches
rojizos asintomáticos se denomina lengua geográfica (rápido recambio papilar). Una
lengua lisa, brillante y despapilada se detecta en la hipovitaminosis B, produciendo
sensación dolorosa y quemante. La lengua saburral se ve blancuzca por alteracion en
la descamación y se presenta en cuadros febriles, deshidratación y reflujo
gastroesofágico. La lengua negra o vellosa es producida por la hipertrofia de las
papilas (impregnadas con porfirinas que liberan bacterias de la flora oral). Los
procesos neurológicos que comprometen el XII par craneal producen desviación de la
lengua hacia el lado de la lesion y hemiatrofia neurológica.
Glandulas salivales
La hipertrofia de la glandula parótida se aprecia como una tumoración visible y

palpable por fuera y hacia atrás de la rama ascendente de la mandibula. Los
agrandamientos moderados se reconocen abarcando con los dedos, en forma de
pinza, el borde posterior saliente de la rama mencionada. La parotiditis viral suele ser
bilateral y la bacteriana unilateral con enrojecimiento de la piel que la recubre. Una
tumefacción aguda, intermitente, que desaparece con rapidez, puede ser causada por
litiasis del conducto de Stenon. Los tumores parotideos son habitualmente indoloros,
de consistencia aumentada y con fijeza a los planos profundos. Otro hallazgo es la
hipertrofia bilateral de parótida presente en el alcoholismo crónico.
La glandula submaxilar también esta sujeta a procesos inflamatorios o de

obstrucción de su conducto. Se debe hacer diagnostico diferencial entre glándulas
salivales aumentadas de tamaño y adenopatías. La glandula submaxilar se palpa
mejor pidiendo al paciente que presione la lengua contra los incisivos superiores
(contracción de musculos del piso de la boca).
Oidos
El examen de las orejas tiene poca importancia. La presencia de un surco

diagonal en el lóbulo de la oreja, denominado surco coronario, ha sido asociada con
enfermedad arterial coronaria, en especial en pacientes entre 30 y 60 años. La
cianosis puede reconocerse en los lobulos y la transiluminacion permite descubrir
embolos. En el hélix y antehelix pueden reconocerse pequeños nódulos duros (tofos
gotosos) de acido urico. No debe confundirlos con el tubérculo de Darwin (variación
cogenita equivalente a la punta de las orejas animales). Los traumatismos (por lo

general deportivos) pueden provocar hematomas intraarticulares que no coagulan y
deforman la oreja.
En caso de dolor o supuración de los oídos, se debe tirar del pabellón auricular
hacia arriba y abajo y presionar sobre el trago, y en un punto medio retroauricular.
Estas maniobras son dolorosas en la otitis externa, mientras que la sensibilidad
retroauricular puede presentarse en la otitis media. Debe practicarse la otoscopia con
la cabeza del paciente dirigida hacia el lado opuesto, tomando la oreja por su extremo
superior y tirando hacia arriba, atrás y afuera. Luego hay que insertar con cuidado el
otoscopio. En la otitis externa aguda el conducto esta engrosado, estrechado, húmedo
y sensible, y en la crónica la mucosa esta roja y es pruriginosa. Despues se
inspecciona el timpano.
Examen de cuello
Morfologia
La forma del cuello puede ser modificada por algunas anomalías congénitas,
como el síndrome de Klippel-Feil (cuello muy corto por ausencia de vertebras
cervicales superiores) y síndrome de Turner (membrana cervicales). El torticolis
congénito (acortamiento del ECM), provoca una inclinación lateral de la cabeza,
pudiendo ser también adquirido, espasmódico y doloroso. El síndrome mediastinico da
lugar a una distención venosa con circulación colateral y edema, denominado “en
esclavina” porque se extiende hasta los hombros.
Examen osteoarticular y de movilidad
En el examen oseo se destaca la prominencia de la apófisis espinosa de la 7ª

vertebra cervical. La palpación de las masas musculares posteriores, que comprenden
fundamentalmente los musculos trapecio, esplenio y complejo mayor y menor, permite
evaluar la presencia de contractura cervical. En la cara lateral cobra importancia el
musculo EMC ya que entre sus dos fascículos transcurre el paquete vasculonervioso
del cuello (carótida primitiva, yugular interna y nervio neumogástrico), y divide al cuello
en dos triángulos. El triangulo anterior delimitado por el ECM, por detrás, la mandibula
y la línea media, y el triangulo posterior delimitado por el ECM por delante, el borde
anterior del trapecio y la clavicula.
Examen de los ganglios
La palpación ganglionar se realiza mediante la maniobra de deslizamiento, con

uno o dos dedos del examinador. Debemos considerar:
-Ganglios occipitales: entre la protuberancia occipital externa y la apófisis mastoides

por fuera de las masas musculares. Reciben aferencias del cuero cabelludo.
-Ganglios mastoideos: por detrás de la oreja, sobre la apófisis mastoides a nivel de la

inserción del ECM. Reciben aferencias del pabellón auricular, conducto auditivo
externo y región temporal del cuero cabelludo.

-Ganglios preauriculares: por delante del trago del pabellón auricular. Reciben
aferencias de la piel y las conjuntivas de los parpados, la piel temporal, el conducto
auditivo externo y el pabellón auricular.
-Ganglios submaxilares: por debajo del maxilar inferior. Reciben aferencias de la

lengua, glandula submaxilar, ganglios submentonianos, mucosa de los labios, yugal y
encías.
-Ganglios submentonianos: por debajo de la unión de los maxilares inferiores. Reciben

aferencias del labio inferior, piso de la boca, punta de la lengua y mucosa yugal.
-Ganglios yugulares o cervicales anteriores: se ubican a lo largo del borde anterior del
ECN, desde el angulo del maxilar inferior hasta la clavicula. Reciben aferencias de los
dos tercios posteriores de la lengua, amígdalas, pabellón auricular, parótida, laringe y
tiroides.
-Ganglios cervicales posteriores: a lo largo del borde posterior del musculo ECM.
Reciben aferencias del cuero cabelludo y el cuello, ganglios axilares, miembros
superiores y región pectoral.
-Ganglios supraclaviculares: por detrás de las inserciones claviculares del musculo

ECM. Reciben aferencias de la cabeza, miembros superior, pared torácica y mama,
cavidad torácica y abdominal. La presencia del nodulo de Virchow o ganglio centinela
(signo de Troisier) corresponde a la metástasis de un adenocarcinoma.
-Ganglios cervicales profundos: ubicados por debajo del ECM, siguiendo la yugular
interna.
Mediante la palpación ganglionar se deben determinar las siguientes

características:
-Forma y tamaño: los ganglios normales son elipsoidales con un eje mayor de 0,5-1
cm. El aumento de tamaño y de forma (esféricos) son signos de patología. Cuando un
conglomerado ganglionar tiene un tamaño superior a 10 cm se lo designa como masa
ganglionar y es una manifestación de linfoma o metástasis.
-Sensibilidad: los ganglios normales son indoloros. La presencia de dolor espontaneo

o a la palpación (estiramiento de la capsula) sugiere un proceso infeccioso. En la
leucemia aguda, los ganglios son dolorosos por su rápido crecimiento.
-Consistencia: los ganglios normales tienen consistencia blanda, los metastasicos son
duros o pétreos y los afectados por procesos linfoproliferativos son firmes
(consistencia de goma de borrar). La dureza de una adenomegalia es directamente
proporcional a la probabilidad de causa neoplásica. Los ganglios no laten, por lo que
esta manifestación sugiere la palpación de una estructura vascular.
-Movilidad: los ganglios normales son móviles. Los patológicos pueden adherirse entre
si, a la piel y/o a los planos profundos. La perdida de movilidad es característica del
compromiso neoplásico (superación del limite de la capsula).

Examen de las arterias
En reposo solo son visibles tenues latidos carotideos (excepto en jovenes

delgados o atléticos, pudiendo observarse pulso subclavio). En el postesfuerzo,
estados hiperemotivos e hipercineticos (simpaticotonía, anemia, síndrome febril,
hipertiroidismo), es dable observar latidos netos. Lo mismo ocurre en la hipertensión
arterial. No obstante, las pulsaciones alcanzan mayor magnitud en las formas graves
de insuficiencia valvular aortica y en todas las fistulas arteriovenosas, observándose
latidos amplios y multiples que constituyen el baile arterial, que en su mayor expresión,
con cabeceo sincronico se denomina signo de De Musset.
Un latido cervical unilateral y amplio puede corresponder a un aneurisma

subclavio o carotideo, pero es muy raro. En la mayoria de los casos corresponde al
“sifón carotideo”, secundario a cambios escleróticos con elongación de la arteria, sin
sintomas y con evolucion benigna. En contraste, la disminución o ausencia de latidos
palpables suele implicar obstrucción, casi siempre ateroesclerosa. Los fremitos
cervicales (soplos palpables) pueden obedecer a obstrucciones carotideas
significativas (60-90% de la luz). Tambien pueden propagarse a partir de estrecheces
aorticas (se palpan en ambas carótidas) y en fistulas aorticopulmonares (fremito
continuo).
La auscultación de las carótidas se realiza con la membrana del estetoscopio y

con el paciente en decúbito dorsal o ligeramente elevado, con la cabeza girada hacia
el lado opuesto. Lo normal es no escuchar nada o auscultar la transmisión de ruidos
cardiacos.
Examen de las venas
Interesan dos aspectos: la turgencia (expresión de la presión venosa) y las

pulsaciones. El examen se lleva a cabo con el paciente recostado sobre almohadas,
con una inclinación de 30-40º y el cuello algo rotado en sentido opuesto.
Examen de la traquea
La posición de la traquea se puede reconocer por la palpación. Se debe colocar

el índice por encima de la horquilla esternal, y luego desviar el dedo hacia ambos
lados para evaluar el espacio que separa la traquea de los ECM. El craqueo laríngeo
se efectua moviendo lateralmente el cartílago cricoides tomado entre el índice y el
pulgar.
Examen de la glandula tiroides
La palpación de la glandula tiroides se inicia deslizando el pulpejo de los dedos

sobre la superficie cutánea, destacando cualquier anormalidad o sobreelevación, asi
como la snsibilidad. En la maniobra de De Quervain, el medico se situa detrás del
paciente y abraza el cuello por delante, reconociendo el istmo tiroideo por debajo del
cartílago cirocides, y recorriendo ambos lobulos. Verificara además el ascenso de las
estucturas relacionadas, solicitando al paciente que degluta.
El observador podrá situarse, también, por delante del paciente y emplear los
dedos de ambas manos identificando los mismos elementos, y además pudiendo

hacer ligera presión y desplazamiento de la traquea sobre un lóbulo tiroideo hacia el
lado opuesto (maniobra de Lahey).
Debido a su tamaño pequeño, por estar rodeada por los ECM y su textura
blanda, la glandula tiroides rara vez es visible y solo se palpa en ocasiones.

Defensa
UP 1
Cátedra de Farmacología
Farmacovigilancia
La farmacoepidemiologia estudia el uso y los efectos producidos por los

medicamentos en las poblaciones. La explosión farmacológica ha permitido grandes
avances en el tratamiento de enfermedades que antes conducían a la muerte, pero
diversas situaciones medicamentosas adversas hicieron que desde entonces la
preocupación por la seguridad de los medicamentos contribuya al desarrollo de
métodos adecuados para la evaluación de los beneficios y riesgos potenciales de
cualquier intervención terapéutica.
Cuando se intenta usar en terapéutica humana un principio activo nuevo,

primero debe demostrarse la eficacia e inocuidad del mismo, para lo que se hacen
investigaciones preclínicas (administración a diferentes animales de experimentación t
evaluación de daños) y si se pasa esta etapa, se realizan investigaciones clínicas
(ejecutada en humanos), la cual comprende cuatro fases:
-Fase I: el fármaco se estudia en un numero de voluntarios sanos para obtener datos

de la farmacocinética y farmacodinamia.
-Fase II: estudia los efectos de la administración en un numero reducido de enfermos

cuidadosamente seleccionados, evaluándose acción terapéutica y dosis, y efectos
indeseables.
-Fase III: se realizan estudios mas amplios, donde los pacientes participan en ensayos
clínicos controlados prospectivos para evaluar los efectos terapéuticos y adversos.
-Fase IV: una vez que las autoridades de un país aprueban el nuevo fármaco, este
puede ser comercializado. Despues de años pueden descubrirse nuevos efectos
terapéuticos, pero los estudios de esta fase son importante para la detección de
reacciones adversas previamente desconocidas.
Los estudios de farmacovigilancia (fase IV) constituyen un conjunto de

métodos, observaciones y registros obtenidos durante el uso extendido de un
medicamente en la etapa de su comercialización, para detectar reacciones adversas y
ocasionalmente efectos farmacoterapeuticos beneficiosos no previstos en las etapas
previas. La detección de reacciones adversas en el periodo precomercializacion tiene
el inconveniente de que la población incluida en estos estudios es reducida si se
compara con aquella que utilizara el medicamento, por lo que pueden ocurrir
reacciones graves a medicamentos que se ponen de manifiesto postcomercializacion.
Por esta razón los medicamentos nuevos solo se deberían introducir en terapéutica en
una población donde existen sistemas adecuados de seguimiento de su seguridad,
como son los sistemas nacionales de notificación de reacciones adversas.

Con el objetivo de investigar el comportamiento de medicamento luego de que
su uso es aprobado, muchos países han creado Sistemas de Farmacovigilancia,
destinados a recoger, analizar y distribuir información acerca de reacciones adversas,
recomendando medidas a adoptar. Reaccion adversa a un medicamento (RAM) se
cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administración de un fármaco a las dosis
normales utilizadas en la especie humana, para la profilaxis, diagnostico o tratamiento
de una enfermedad o para la modificación de alguna función fisiológica. Un evento
adverso se diferencia en que no presupone causalidad.
La notificación de casos clínicos de sospechas de reacciones adversas a

medicamentos, asi como la cuantificación de series de pacientes que presentan una
patología y una exposición farmacológica previa comunes son los medios mas rapidos
para generar hipótesis de relaciones causales entre un fármaco y un efecto adverso.
La notificación sistematica de reacciones adversas y su análisis estadístico permitiría
generar señales de alerta sobre el comportamiento de los medicamentos en la
población.
Situacion de farmacovigilancia en Argentina
En la Argentina la actividad de los estudios de Farmacovigilancia ha sido

escasa registrándose algunos informes de programas específicos a mediados de los
’70. A fines del año 1993 la ANMAT puso en marcha un Sistema Nacional de
Farmacovigilancia.
Cuando se producen reacciones adversas predecibles y evitable, se pueden

desarrollar acciones preventivas, de seguridad en el manejo de los fármacos para un
uso racional. Ante nuevas reacciones adversas se pueden elaborar medidas de alerta,
y cuando la terapéutica sea peligrosa solicitudes a los entes reguladores para la toma
de medidas restrictivas o el retiro de algunas drogas. Con la farmacovigilancia se
puede generar: conocimiento de la real situación referente al uso racional y generación
RAM, detección de las RAM mas frecuentes y graves, comparación con estándares
naciones el internacionales, estudios farmacoeconomicos para determinar el costo
social y económico de las RAM, y la determinación de las RAM por drogas de venta
libre.
Metodos en farmacovigilancia
Las estrategias de mayor utilización para estudiar RAM son:
-Notificacion espontanea: permite recopilar información con relación al numero de

casos notificados, pero no provee información con relación al numero de
prescripciones de los diferentes medicamentos.
-Estudios de cohorte: estudios observacionales en los que se puede identificar una

población de individuos expuestos al fármaco, que necesariamente deben identificar a
otra población de individuos no expuestos. Estas poblaciones son estudiadas por un
periodo de tiempo que puede prolongarse por años y mide y compara la frecuencia de
las enfermedades de interes de uno y otro grupo.
-Estudios de casos y controles: son estudios observacionales que identifican una

enfermedad o efecto indeseable “casos” y simultáneamente otra población sin la

enfermedad o efecto adverso “controles”, y luego cada una es investigada,
comparándose la frecuencia del uso del fármaco en uno y otro grupo.
En Argentina los reportes espontaneos se realizan con la ficha Oficial del

Sistema Nacional de Farmacovigilancia de la ANMAT, la cual es una ficha amarilla y
que dispone las normas de codificación que requiere la OMS. Consta de: datos del
paciente, descripción de la reaccion adversa, duración y desenlace, fármacos
utilizados, dosis diaria, via de administración, fechas de comienzo y final del
tratamiento, fin terapéutico de la perscripcion, demanda asistencia, exploraciones
complementarias, valoración de la gravedad y algoritmo de causalidad.
Diagnostico de las reaciones adversas
-Clasificacion de las reacciones adversas: se realiza de acuerdo al diccionario de

reacciones adversas de la OMS, que contiene la terminología para codificar la
información clínica, comprendiendo aproximadamente 120 terminos “preferentes” que
son los que se utilizaran para describir las reacciones notificadas.
-Clasificacion de los fármacos: de acuerdo al sistema ATC las drogas se clasifican

según su principal indicación terapéutica, por lo que se considera mas de un código
para un mismo principio activo si este se emplea en condiciones diferentes o en
formas farmacéuticas diferentes.
-Clasificacion de las patologías: para los diagnosticos de la patología del paciente y el

motivo de la prescripción del tratamiento, asi como el factor que contribuyo a la
reaccion, se codifican de acuerdo con el libro de la OMS: Internacional Classification
Diseases.
-Clasificacion de la gravedad: Letales (la reaccion contribuye a la muerte del paciente),

Graves (la reaccion amenaza la vida del paciente), Moderadas (la reaccion interfiere
con las actividades habituales), Leves (signos y sintomas fácilmente tolerados, de
corta duración, sin interferencia en la vida normal).
-Relacion de causalidad: se utiliza una modificación del algoritmo de Karch y Lasagna,

que contempla la secuencia temporal entre el fármaco sospechoso y la aparición del
cuadro clínico, la plausibilidad de la relación de causalidad, teniendo en cuenta la
descripción previa de la reaccion en la literatura medica o las propiedades
farmacológicas conocidas, el desenlace de la reaccion después de la retirada del
fármaco, la repetición del episodio clínico con la readministracion del fármaco y la
posibilidad de que la reaccion sea una manifestación de una patología de base.
-Clasificacion y mecanismos de producción de las reacciones adversas: la clasificación

propuesta por Rawlins y Thompson es la mas acepada en la actualidad, dividiendo las
RAM en dos tipos:
*RAM tipo A (Dosis dependientes): son efectos farmacológicos aumentados o

exagerados de un fármaco administrado a las dosis habituales. Pueden ser debidas a
un efecto colateral, a una interaccion farmacológica, a un efecto citotóxico o
simplemente extensión de un efecto farmacológico por sobredosis relativa, debido a
cambios farmacéuticos, farmacocineticos o farmacodinamicos. El 75% de las RAM son

dosis dependientes, siendo la frecuencia y gravedad directamente proporcionales a las
dosis administradas, y pudiéndose prevenir o tratar mediante un ajuste en la dosis.
*RAM tipo B (Dosis independientes): son reacciones anómalas que no sond e

esperar a partir de las propiedades farmacológicas de un medicamente, administrado
a las dosis habituales. Estas reacciones representan menos del 25% de los casos y se
deben a un incremento de la susceptibilidad del paciente, pudiéndose manifestar como
un cambio cualitativo en la respuesta del paciente al medicamento y puede ser debido
a variantes farmacogeneticas o inmunoalergicas. Casi siempre son impredecibles y
difíciles de evitar. A su vez, las RAM de tipo B pueden ser:
+Idiosincraticas: el efecto farmacológico es cualitativamente diferente,

teniendo una base genética en su origen.
+Inmunoalergicas: o de hipersensibilidad son siempre secundarias a la

formación de anticuerpos por el sistema inmunitario, siendo las reacciones de tipo B
mas frecuentes. Estas resultan de la sensibilización previa a un fármaco determinado
o a otra sustancia de estructura semejante, y una ulterior exposición desencadena la
reaccion típica de alergia. Con respecto a las reacciones, estas pueden ser de tipo
inmediata o anafiláctica (30 minutos), aceleradas (1-72 horas), o tardías.
Factores de riesgo
No todas las personas tienen la misma predisposición para presentar RAM.

Muchas veces es imposible preverlas, aunque en otras ocasiones puede detectarse
algún factor de riesgo, como:
-Edad:
*Consideraciones en ancianos: la producción de jugo gástrico es mas lenta, el

numero de elulas absorbentes intestinales es menor y la irrigación intestinal esta
disminuida (disminución de absorción), tienen menor masa magra y agua total (en
particular intracelular), aumento relativo de liquidos extracelulares la masa grasa, por
lo que las sustancias liposolubles pueden quedar almacenadas allí. Hay menor
cantidad de proteínas plasmáticas (aumenta fracción libre). El metabolismo esta
disminuido, y la menor irrigación hepática afecta sobre todo a drogas con importante
efecto del “primer paso”. Tambien esta alterada la función renal, disminuyendo la
irrigación, filtración, secreción y reabsorción.
*Consideraciones en recién nacidos: no han madurado los sistemas

microsomales hepáticos, sobre todo siendo deficitarios los sistemas de oxidación,
desaminacion, sulfonacion y glucuronizacion. Existe mayor permeabilidad de la barrera
hematoencefalica, lo que permite a las drogas acceder mas fácilmente al SNC.
Tambien esta inmaduro el riñon, con alteración de la excreción de los fármacos. La
filtración renal es de solo 30% de la del adulto y no existe secreción tubular.
-Sexo: aunque no es un factor de riesgo para aparición de RAM, existen estadísticas

que indican una tasa mayor en el sexo femenino.
-Patologia asociada: la existencia de una patología previa a la enfermedad actual

puede modificar la respuesta a los medicamentos.

-Polimedicacion: el uso simultaneo de varios fármacos aumenta el riesgo de aparición
de RAM ya que el organismo recibe mayor agresión, y además aumenta la
probabilidad de interacciones medicamentosas.

Defensa
UP 1
Cátedra de Diagnóstico por Imágenes
Cuello
Cavum
Los tejidos blandos del cavum pueden estar aumentados de espesor por:
-Adenoides: aumento de espesor de la amígdala faríngea que ocurre

fundamentalmente en los niños. Se presentan con dificultad para ventilación y pueden
llevar a deformaciones de la boca.
-Quistes: los diagnosticos diferenciales son el quiste de Thornwaldt (retención mucosa)

y el quiste de la 1ª hendidura branquial.
-Miositis y tendinitis del musculo largo del cuello: en su inserción pueden presentar una
alteracion hipodensa en TC.
-Encefalocele o Meningoceles: alteraciones congénitas del desarrollo del hueso basilar

a través del cual se hernian las estructuras cerebrales o cubiertas del cráneo.
-Otros: teratomas, angiofibroma juvenil y tumores malignos 8frecuentemente

carcinoma escamoso).
Cuando sospechamos un tumor a nivel del cavum el mas frecuente es el

carcinoma escamoso que crece y produce deformación. En la TAC se puede ver una
asimetría y el tejido tiene una densidad diferente a los tejidos adyacentes, captando
menos la sustancia de contraste. Sin embargo, la RMI tiene ciertas ventajas sobre la
TAC, debido a que podemos estudiar al paciente en el plano coronal (extensión
longitudinal del proceso), ver las alteraciones oseas, la invasión de estructuras
adyacentes como musculos y estructuras vasculares, y si existen adenomegalias.
Espacios retrofaringeos
Son los tejidos blandos que se encuentran por delante de la columna vertebral.
Vamos a encontrar diferentes espesores:
-Espacio superior: desde la base del cráneo hasta el borde inferior de C4,
encontramos la mucosa, submucosa, ganglios, los musculos prevertebrales, y el
ligamento vertebral común anterior. Este espacio se mide desde la mucosa hasta el
borde anterior de los cuerpos vertebrales, y no debe medir mas de 5 mm de espesor.
-Espacio posventricular: se encuentra por detrás del cartílago tiroides y de los

ventrículos laríngeos, siendo de menor espesor. En este espacio, a los elementos del
espacio superior se le agrega el esófago. Generalmente no van a tener una medida

tan exacta como en el espacio mas alto, y su espesor no deberá superar el diámetro
AP de un cuerpo vertebral. En los niños puede estar aumentado.
El espacio retrofaringeo en los niños puede estar aumentado por: adenoides

(hipertrofia de amígdala faríngea), fracturas de cuerpo vertebral (hematoma o edema),
absceso o flemón retrofaringeo, perforación por un cuerpo extraño, ganglios
aumentados de tamaño, discitis y osteomielitis, tumores.
El espacio retrofaringeo en los adultos puede estar aumentado por: absceso o

flemón, ganglos aumentados de tamaño (linfoma o TBC mas frecuente), tumores,
osteomielitis o discitis, trauma o fracturas, mixedema (hipotiroideos), bocio
retrotraqueal.
Receso gloso epiglotico (valecula)
Es el espacio que queda entre la cara posterior de la lengua y la cara anterior

de la epiglotis. Podemos encontrar:
-Alteraciones congénitas:
*Tiroides ectópica: en la TAC vemos una estructura redondeada hiperdensa en

la región posterior de la lengua . Hay que discernir si es una masa calcificada o tiroides
que posee un elemento hiperdenso como el yodo. Puede ir de la base de la lengua
hasta el mediastino.
*Quiste tirogloso: en la TAC podemos ver en la base del cuello al hueso hioides
y por detrás una estructura quística que refuerza en la periferia y la porción central
permanece hipodensa. Generalmente esta en la línea media, y los quistes laterales
corresponden a quistes branquiales.
-Inflamatorias: absceso y flemón.
-Neoplasias, teratomas.
-Cuerpo extraño.
La epiglotis puede estar aumentada de tamaño y deberse a una variante

normal, puede estar inflamada (epiglotitis), puede ser edema (reaccion alérgica,
sustancias causticas o irradiación), quistes epigloticos, cuerpo extraño. En estos casos
el espesor puede aumentar de tal forma que dificulte el pasaje de aire.
Laringe
Cuando sospechamos paralisis de las cuerdas vocales hacemos una Rx de

laringe de frente en inspiración, Rx de frente fonando o o Rx de frente en espiración, y
vamos a ver que siempre hay una cuerda que no se moviliza. Las causas principales
son: aneurisma aórtico sobre todo del lado izquierdo (compresión e irritación del nervio
recurrente en el mediastino), carcinoma de tiroides, esófago, pulmón, mama

(compresión del nervio recurrente, directamente o por ganglios inflamados), cáncer de
laringe (invasión directa de la cuerda), linfoma, tumor primario de mediastino,
posoperatorio del cuello, trauma, neuropatía diabética, tumor en agujero rasgado
posterior, causa idiopática.
En la laringe vamos a tener alteraciones a diferentes niveles, como:
-Estenosis supraglotica: quistes, epiglotitis, neoplasias, trauma (por cuerpo extraño,

por hematoma), idiopática.
-Estenosis glótica: congénita (atresia de la laringe), neoplasias (generalmente

papilomas de las cuerdas vocales), paralisis, trauma.
-Estenosis subglotica: congénita, inflamatoria (croup), neoplasia, trauma.
Tiroides
El principal método de estudio d la glandula tiroides es la medicina nuclear,

permitiendo hacer un estudio funcional y morfológico. Podemos estudiar a la tirides de
tres maneras:
-Centellograma tiroideo: utilizamos Tc 99, inyectando 2 miliCurie en forma EV. Permite

estudiar la forma de la glandula. Podemos obtener una imagen de frente y ambas
oblicuas. Si se observa un foco de hipercaptacion “nodulo caliente”, significa que hay
tejido tiroideo con avidez de captación, generalmente siendo una alteracion benigna.
Si se observan multiples nódulos hipocaptantes “nódulos frios”, significa que no se
capta el radioisótopo, siendo quistes o tejido tiroideo que no funciona adecuadamente,
generalmente siendo un tumor maligno.
-Captacion y centellograma tiroideo: la captación va a ser el estudio funcional y el

centellograma el estudio de la morfología. Aquí utilizamos yodo 131, ingiriendo entre
500 y 800 microCurie en un vaso con 5-10 cc de agua. Primero se mide la
radioactividad del vaso, luego se lo da a ingerir al paciente, y medimos nuevamente la
radioactividad que queda en el vaso. Lo que ingirió el paciente netamente se
denomina patrón de base. Luego vamos a medir en la glandula tiroides a las 2 y a las
24 horas. La captación normal a las dos horas tendría que ser aproximadamente entre
el 10-15%. A las 24 horas queda circulando el 92% del radioisótopo ingerido en el
cuerpo. La captación en tiroides a esta altura debe ser normalmente del 20-30%. Si
obtenemos valores normales decimos que el paciente es eutiroideo, por debajo
hipotiroideo, y por encima hipertiroideo.
-SCANN oseo corporal total con yodo 131: le damos a ingerir al paciente 1 Curie
diluido en agua y se debería distribuir por el esqueleto o donde haya metástasis de un
cáncer de tiroides que no sea indiferenciado.

Defensa
UP 1
Cátedra de Psiquiatría
Resiliencia
El sistema PNIE pone en juego mecanismos adaptativos y desadaptativos para

afrontar o confrontar al estrés. Un individuo es vulnerable al stress cuando le origina
conductas perturbadas que generalmente se traducen en distintos cuadros de
ansiedad o depresión o dan origen a patología psicosomática. El reverso de la moneda
es ser resiliente, es decir que resiliente es aquel que enfrenta una situación hostil y/o
aversiva y sale fortalecido. En la vida organica hay resiliencia desde los niveles mas
simples a los mas complejos, y en este aspecto, la resiliencia puede ser innata o
adquirida.
Conocemos por resiliencia celular a los mecanismos que posee la celula, como
sistema vivo, para propender a su crecimiento y maduración y para evitar su muerte.
Esto es básico para los procesos de neuroplasticidad. Para ello es necesaria una
permanente interrelacion entre estimulos excitatorios e inhibitorios, que luego de su
procesamiento resultan en neurogenesis o aumento de espinas dendríticas y sprouting
axonales por un lado, o muerte celular y podas sinápticas por el otro. La muerte celular
puede darse por radicales libre o por neurotoxicidad, o por apoptosis. Los protectores
específicos que dan sobrevida al generar resiliencia son los factores de crecimiento
neural (FCN). Estos factores pertenecen a una enorme familia de proteínas y están
constituidos por el factor neurotrofico derivado del cerebro, neurofinas y factor
neurotrofico de crecimiento. Los receptores de FCN están ampliamente expresados en
el hipocampo, hipotálamo, corteza y estriado. Los FCN intentan la permanente
reparación neuronal mediante la formación de sinaptogenesis, neurogenesis y
evitación de la neurotoxicidad. En el estrés crónico o depresión se pierde el balance
entre los factores de sobrevida neuronal por aumento de neutoxicidad, reducción de la
capacidad energética celular y reducción de niveles de FCN, asi como también se
pierde la capacidad funcional de receptores hipocampales a esteroides, anulándose en
normal fenómeno de shut off, determinando la activación del eje adrenal y del sistema
simpático, es decir que se pierde la resiliencia. La formación de FCN es inducida no
solo por factores biológicos intrínsecos o terapéuticos sino por factores psicosociales
como ambiente enriquecido, ejercicio, situaciones de estrés leve y no amenazante, es
decir que lo social actua siempre sobre los mecanismos biológicos de vulnerabilidad
preexistentes (genéticos adquiridos en la temprana infancia).
Entendemos por resiliencia personal, a aquellos mecanismos que le permiten

a un individuo aprovechar las crisis para su crecimiento. En este camino resiliencia
seria lo contrario a distres, una capacidad innata o adquirida para evitar que las
situaciones amenazantes deterioren nuestro funcionamiento biopsicosocial. El
individuo resiliente sale fortalecido de toda crisis, porque refuerza sus mecanismos
homeostáticos para afrontar nuevas situaciones aversivas.

Un niño puede nacer y/o hacerse resiliente durante su vida temprana, lo que le
permitirá enfrentar situaciones amenazantes sin destruirse. Las características básicas
de un niño resiliente están representadas por las 8 A (autonomía, autorregulación,
análisis resolutivo de los problemas, ambienta familiar calido pero demandante, altas
expectativas parentales, afecto del grupo de pares, amparo social, amplio repertorio de
oportunidades ante las crisis vitales).

Defensa
UP 2
Inmunidad innata
La inmunidad innata comprende, en primer lugar, barreras físicas y

anatómicas: la piel y los epitelios de los aparatos respiratorio, digestivo y
genitourinario. Si la acción protectora mediada por el epitelio es superada, se
establece en el organismo un foco infeccioso primario. A fin de erradicarlo se pondrán
en marcha un conjunto de mecanismos adicionales en los que participaran diferentes
tipos celulares y mediadores humorales, propios de la inmunidad innata.
Barreras naturales: la piel
La piel y los epitelios que recubren los aparatos respiratorio, digestivo y

genitourinario representan la primer línea de defensa.
Propiedades generales
La piel representa el órgano mas extenso del cuerpo, con una superficie de 1,5
a2 m2.La continuidad de la piel representa una eficaz barrera protectora y el
compromiso de esta continuidad predispone al establecimiento de procesos
infecciosos. La piel consta de tres capas:
-Epidermis: representa la porción superficial o externa de la piel y se presenta como un

epitelio pavimentoso estratificado. Su espesor es de 0,1 mm, aunque en palmas y
plantas puede alcanzar 1 mm. Los queratinocitos son las células predominantes,
produciendo queratina, proteína que contribuye a la resistencia de la piel además de
dotarla de impermeabilidad. Pueden distinguirse cuatro estratos: basal compuesto por
un única capa de queratinocitos cilíndricos y melanocitos, estrato espinoso formado
por dos a seis capas, el estrato granuloso integrado por una a tres capas, y el estrato
corneo integrado por deposito de queratina y lípidos e hileras de queratinocitos
muertos. La descamación es continua y contribuye a inhibir la colonización de la piel,
asi como también contribuye la sequedad de la superficie, su acidez y la flora
microbiana habitual. Las células especializadas incluyen células de Langerhans,
melanocitos y células T.
-Dermis: tiene un espesor cuatro a cinco veces superior a la dermis y a diferencia de

esta posee vasos sanguíneos y linfáticos, lo que permite el rápido ingreso de
mediadores humorales de la respuesta inmunitaria (complemento, proteínas de fase
aguda, IgG). En la dermis se ubican una variedad de tipos celulares que contribuyen a
la inmunidad antiinfecciosa local.
-Hipodermis: tejido graso subcutáneo.

Papel de los queratinocitos
Los queratinocitos no cumplen un papel pasivo en la inmunidad, sino que al

activarse liberan una amplia variedad de citosinas y quimiocinas inflamatorias. El
reconocimiento de los patrones moleculares asociados con patógenos (PAMP) por los
receptores de reconocimiento de patrones (RRP) expresados por el queratinocito es la
principal via de activación.
Los RRP comprenden cinco familias: los receptores tipo Toll (TLR), la lectina
de tipo C (CLR), los NLR (nucleotide-binding domain, leucine-rich repeat-containing
gene family), los RLR (RIG-like receptors) y los receptores depurados. El
reconocimiento de los PAMP por los queratinocitos parece depender centralmente de
los TLR. Ademas los queratinocitos expresan los NLR, los cuales no solo reconocen
los PAMP sino también los DAMP (danger-associated molecular pattern), entre los
cuales se encuentran: ATP, acido urico, proteínas de shock térmico y fibrina, asi como
también toxicos y agentes irritantes.
La activación de RRP, en primer lugar, y la activación de receptores para

quimiocinas y citosinas en segundo lugar, estimulan la producción de citosinas y
quimiocinas, entre las que se destacan las proinflamatorias: IL-1, IL-6, TNF-α, IL-18,
CXCL1 y CXCL8. Ademas producen péptidos antimicrobianos, como las β-defensinas.
Celulas dendríticas
Las células de Langerhans son las células dendríticas preponderantes en la

epidermis, mientras que diferentes poblaciones han sido caracterizadas en la dermis.
Estas células son células dendríticas “inmaduras”, y no solo pueblan la piel, sino
además las mucosas. Las células dendríticas inmaduras posee tres propiedades
fundamentales: alta capacidad endocitica, alta capacidad de procesamiento antigénico
y baja capacidad de presentar antígenos a los linfocitos T vírgenes (bajos niveles de
expresión de moléculas I y II del CMH).
Las células dendríticas inmaduras expresan RRP pertenecientes a las cinco

familias y, además, receptores para quimiocinas y citosinas. Estos receptores median
cambios que definen la “maduración”. La maduración se asocia con una serie de
eventos que suceden en forma coordinada: disminución de la expresión de E-
cadherina y aumento de la expresión del receptor de quimiocina CCR7; inhibición de la
capacidad endocitica, restringiendo el perfil de antígenos a aquellos encontrados en
tejidos periféricos; incremento de la expresión de moléculas de clases I y II del CMH; y
producción “de novo” de un conjunto de citosinas que definirá el perfil de diferenciación
del linfocito T CD4+.
La transición de celula dendrítica inmadura a madura puede ser activada por

diferentes estimulos. El reconocimiento de PAMP por los RRP representa la via de
mayor impacto fisiológico.
Celulas T
La dermis se caracteriza por una nutrida población de células T, conteniendo

2x1010 celulas T residentes. La mayoría son células T de memoria.

Barreras naturales: mucosas
Se estima que una persona posee 400 m2 de mucosas, lo que brinda a los
microorganismos una amplia área potencialmente colonizable.
Continuidad del epitelio
Los epitelios que recubren los tractos no presentan una organización única,
siendo el intestinal el mas estudiado. El epitelio intestinal se compone de una única
capa de células epiteliales cilíndricas, que separan el medio interno del contenido de la
luz, densamente poblado por microorganismos, los cuales integran la flora comensal y
contribuyen a la digestión, maduración de células epiteliales, desarrollo de órganos
linfoides y protección. La continuidad del epitelio constituye una barrera formidable,
involucrando un complejo sistema de uniones establecido entre enterocitos
adyacentes.
Secreciones mucosas
El epitelio asociado con las mucosas produce un liquido viscoso, el moco,

caracterizado por glucoproteínas de alto peso molecular denominadas mucinas. El
moco es un gel viscoelastico. El moco expresa una permeabilidad selectiva,
permitiendo la entrada de nutrientes, gases y productos metabólicos, y excluyendo
patógenos y toxinas. Secretado en forma continua, tiene una vida media corta, lo que
le permite mediar una acción protectora eficaz. Ademas no solo las secreciones sino
también el propio epitelio tiene una alta tasa de recambio.
Peptidos antimicrobianos producidos por el epitelio
Si bien la producción de estos péptidos es de naturaleza constitutiva, frente al

desafio infeccioso suelen incrementarse. Los péptidos antimicrobianos comprenden
centralmente, las defensinas y las catelicidinas, no encontrándose libres en la luz, sino
embebidos en las secreciones mucosas. Tambien cabe mencionar las acciones
locales mediadas por la lizosima (hidrolisis de peptidoglicanos de la pared bacteriana)
y lactoferrina (une hierro, probando a los microorganismos de este componente y tiene
efecto lítico e inmunomodulador).
IgA secretoria
Las secreciones mucosas contienen también altas concentraciones de

anticuerpos, fundamentalmente IgA secretoria (IgAs). Si bien integra los mecanismos
propios de la inmunidad adaptativa, tiene un papel central en la inmunidad de las
mucosas. La mayor parte es producida localmente por plasmocitos y alcanza la
superficie de las células epiteliales. Actua como anticuerpo neutralizante: neutraliza
toxinas y bloquea receptores de la superficie de microorganismos.

Mecanismos innatos cuando los patógenos acceden a las células
Las células epiteliales no solo producen mucinas y sustancias microbicidas sino

que frente a una agresión infecciosa producen citosinas y quimiocinas. Entre ellas
cabe destacarse la quimiocina CXCL8 (IL-8) la cual media la atracción de neutrófilos.
Una segunda línea de protección es mediada por los macrófagos que pueblan la
lamina propia, presentando una alta capacidad fagocitica y microbicida y de
producción de factores de crecimiento, aunque una limitada capacidad de producir
citosinas y quimiocinas inflamatorias.
Activacion de las células epiteliales
La cara apical del epitelio intestinal se encuentra expuesta a una alta densidad
de PAMP originados en la flora comensal. Este epitelio expresa la mayoría de los TLR
aunque muestra tres características: la expresión es baja en condiciones basales,
algunos se expresan preferentemente en la superficie basolateral pero no en la
membrana basal y perfil polarizado funcional. Esto garantiza que, en ausencia de
procesos infecciosos, los PAMP de los comensales no medien la activación
inflamatoria. Por el contrario, frente a un proceso infeccioso, el acceso de PAMP a la
superficie basolateral sumado a las citosinas permitirá la respuesta adecuada.
Receptores expresados por células de la inmunidad innata
La inmunidad adaptativa emplea como sistema de reconocimiento un repertorio

amplio y diverso de receptores antigénicos expresados por los clones T y B, pero
necesita de una expansión clonal que demora aproximadamente una semana. Esta
demora exige la puesta en marcha de mecanismos innatos rapidos. La estrategia
empleada por las células de la inmunidad innata para reconocer a los
microorganismos se basa en el empleo de un numero limitado de receptores que
reconocen estructuras conservadas en los microorganismos, denominados PAMP.
Estos presentan estructuras químicas muy diversas pero comparten tres
caracteristicas, están presentes en los microorganismos pero no en sus huéspedes,
son esenciales para la supervivencia o patogenicidad de microoganismos y muchos de
ellos son compartidos por microorganismos diferentes.
Los receptores encargados de reconocer los PAMP se denominan receptores

de reconocimiento de patrones (RRP) y se clasifican en cinco familias. Ademas ciertos
RRP no solo reconocen PAMP sino también DAMP, lo que permite el reconocimiento
de un proceso infeccioso de acuerdo a sus efectos lesivos además del daño tisular no
infeccioso. Los RRP no se hallan restringidos a los leucocitos sino que las células
epiteliales los poseen y además no son estructuras privativas de las células de la
inmunidad innata.
Ademas de los RRP las células de la inmunidad innata expresan diferentes

familias de receptores que les permiten reconocer los componentes activados del
sistema del complemento, el fragmento Fc de las inmunoglobulinas, los péptidos
producidos por bacterias y una amplia variedad de citosinas y quimiocinas.

Receptores de reconocimiento de patrones
Receptores tipo Toll
Los TLR humanos constituyen una familia compuesta por 10 receptores que
presentan un dominio extracelular encargado del reconocimiento de ligando y un
dominio intracelular encargado de la transducción de señales. El dominio extracelular
contiene varios bloques repetitivos denominados LRR (leucine rich repeats) y el
dominio citoplasmático es similar al expresado por receptores para IL-1, y se
denomina TIR (Toll/IL-1 receptor). Los TLR reconocen una amplia gama de ligandos
que incluyen componentes de la pared celular de bacterias, hongos, lipoproteínas
bacterianas, y acidos nucleicos bacterianos y virales.
El TLR4 reconoce el LPS, aunque requiere la presencia de tres moléculas

accesorias: la proteína de unión al LPS, y las moléculas correceptoras MD-2 y CD14.
El TLR2 reconoce componentes de bacterias, micoplasmas, hongos y virus, merced a
su capacidad de formar heterodimeros con el TLR1 y TLR6. El TLR5 reconoce a la
flagelina, proteína estructural del flagelo. Los TLR3, 7, 8 y 9 reconocen los acidos
nucleicos, aunque estos receptores se expresan en la membrana de los endosomas,
necesitando la internalización de microorganismos o sus componentes.
La activación de estos receptores conduce a la activación de diversas

respuestas celulares que determinan la activación de factores de transcripción, los
cuales promueven la expresión de genes que codifican citosinas, quimiocinas,
receptores celulares y moléculas mediadoras.
Receptores tipo NOD (NLR)
Los NLR constituyen una familia de receptores citoplasmáticos que representan

la contraparte citosolica de los TLR. Tienen la capacidad de captar componentes que
ganan acceso al citoplasma, como también señales de daño celular, promoviendo la
activación de vías transduccionales o sirviendo como plataforma para la formación de
complejos proteicos denominados inflamasomas. Estos acontecimientos determinan la
producción de citosinas, quimiocinas o productos antimicrobianos.
El NOD1 es un receptor ubicuo, mientras que el NOD2 exhibe una expresión

restringida a monocitos, macrófagos, células dendríticas y células de Paneth. Ambos
presentan en su extremo aminoterminal, dominios CARD (caspase recruitment
domain). Ambos receptores reconocen el peptidoglicano de la pared bacteriana.
Los receptores NLRP1 y NLRP3 tienen en su extremo N-terminal un dominio

pirina (PYD), mientras que NLRC4 presenta un dominio CARD. Estos tres receptores
se activan formando complejos multiproteicos de alto peso molecular denominados
inflamasomas, que sirven para reclutar y activar caspasas inflamatorias, sobre todo
caspasa 1. Las caspasas son cisteinproteasas capaces de ejecutar programas que
conducen a dos destinos: inflamación (1,4 y 5) o apoptosis. Estos receptores pueden
ser activados por microorganismos (candida, estafilococos, listeria, adenovirus,
influenza), agentes irritativos (trinitrofenilcloruro, trinitroclorobenceno) y agentes
ambientales como amianto, sílice y radiaciones.

Receptores lectina de tipo C (CLR)
Son una familia de proteínas caracterizadas por unir hidratos de carbono. Los
CLR reconocen motivos presentes en los hidratos de carbono que suelen no estar
presentes en los hidratos de carbono de las células del huésped, particularmente,
motivos ricos en manosa, fucosa y β-glucano. La especificidad por manosa confiere
una capacidad preferencial por virus, hongos y micobacterias, la especificidad por
fucosa para ciertas bacterias y helmintos, mientras que los β-glucanos para
micobacterias y hongos.
Los CLR pueden presentarse como proteínas transmembrana o ser secretados

como proteínas solubles. Como proteínas transmembrana están expresados en
monocitos, macrófagos y células dendríticas, mediando dos funciones: internalización
de microorganismos no opsonizados y activación de vías de señalización capaces de
expresar genes proinflamatorios o modular la expresión de estos genes inducida a
través de otros RRP.
Receptores RIG-1 (RLR)
Los RLR son receptores citoplasmáticos que tienen dominios CARD y helicasa.
Parecen representar la herramienta central de la que se valen la mayoría de los
diferentes tipos celulares para responder a la infeccion viral mediante el
reconocimiento del ARN viral. El reconocimiento de sus ligandos conduce, en primer
lugar, a la producción de IFN (interferón) de tipo I los cuales interactuaran
posteriormente activando la inmunidad innata antiviral.
Receptores depuradores (Scavenger)
Integran numerosos receptores con demostrada capacidad de reconocer LDL

modificada (oxidada o acetilada) y diversos ligandos polianionicos. Los expresan
fundamentalmente células mieloides (monocitos, macrófagos y células dendríticas),
pero también ciertos endotelios y epitelios.
Proteina C reactiva y ficolinas
Junto con las colectinas, la proteína C reactiva y las ficolinas H y L representan

los principales RRP que actúan como receptores solubles secretados en los liquidos
corporales.
La PCR es una proteína sintetizada rápidamente por el hígado durante la

respuesta de fase aguda. Su concentracion se incrementa cerca de mil veces entre las
24 y 48 horas posteriores al establecimiento del proceso infeccioso. La PCR se une
con alta afinidad a residuos fosfocolina, presentes en los hidratos de carbono
expresados en virus, bacterias, hongos y parasitos. Tambien reconoce células
dañadas (necróticas o apoptoticas) que deben ser eliminadas. Una vez producido el
reconocimiento de su ligando, la PCR adquiere la capacidad de activar el
complemento por la via clásica, depositando opsoninas sobre el patógeno.
Las ficolinas H y L son proteínas séricas que reconocen grupos acetilo

presentes en hidratos de carbono, conduciendo a la activación del complemento a
través de la via de las lectinas.

Receptores para péptidos formilados
Las bacterias producen, durante su metabolismo, péptidos N-formilados en el

aminoácido metionina, los cuales median una actividad quimiotactica sobre las células
fagociticas. El receptor para estos péptidos, el RPF, pertenece a receptores acoplados
a proteínas G.
Receptores para el fragmento Fc de las inmunoglobulinas
Los RFc constituyen una familia de receptores que reconocen motivos

presentes en la porción Fc de los anticuerpos (IgG, IgE o IgA). Se expresan en las
células de la inmunidad innata y en los linfocitos B. Estos receptores se expresan en la
membrana celular y pertenecen a la superfamilia de las inmunoglobulinas.
El evento critico en la activación de los RFc es su microagregacion, no inducido

por las Ig libres sino por las que interactuaron con el antígeno formando complejos
inmunes, las cuales presentan dos características particulares: son capaces de
microagregar y son reconocidas por los RFc.
Los RFc cumplen una función destacada en la inmunidad antimicrobiana y

antitumoral, y también en los fenómenos de autoinmunidad, al mediar la activación de
diferentes respuestas efectoras propias de la inmunidad innata. Entre las principales
funciones efectoras debemos mencionar:
-Endocitosis y fagocitosis: la fagocitosis de microorganismos conduce a la formación

de fagolisosomas donde son expuestos a mecanismos microbicidas. La endocitosis
también cumple un papel critico en la depuración de los complejos inmunes
circulantes. Otra de sus funciones es promover la endocitosis de antígenos por las
células presentadoras de antígenos.
-Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos: es un mecanismo a través del cual

células diana recubiertas por anticuerpos son destruidas por células efectoras de la
inmunidad innata que reconocen estos Ac a través de sus RFc.
-Desgranulacion celular y estimulación de la producción de mediadores: el

entrecruzamiento de los RFc conduce a la desgranulacion de diferentes tipos celulares
como mastocitos, neutrófilos, eosinofilos y macrófagos.
Mecanismos efectores de la inmunidad innata: sistema del complemento
Propiedades generales
Entre los componentes humorales de la inmunidad innata, el sistema del

complemento es el de mayor impacto en la defensa frente a las infecciones
bacterianas. Cumple un papel de menor envergadura frente a las infecciones virales y
parasitarias. Este sistema comprende un grupo de mas de treinta proteínas presentes
en el plasma, producidas principalmente por los hepatocitos. La mayoría de estos
componentes se encuentran en forma inactiva y suelen ser activados por proteólisis,
dada en forma de cascada. Durante el proceso de activación se forman complejos

multimoleculares, a través de la incorporación secuencial de proteínas a complejos
nacientes.
El sistema del complemento puede activarse mediante tres vías diferentes: via
clásica, via alterna y via de las lectinas. La via de las lectinas es activada,
fundamentalmente por los receptores de reconocimiento de los patrones solubles MBL
y las ficolinas H y L. La via clásica es activada por anticuerpos IgM e IgG. La via
alterna es activada en forma directa por ciertos microorganismos.
La activación del complemento por cualquiera de sus vías conduce a la

generación de C3a y C5a, factores que median una notable actividad quimiotactica y
anafiláctica. Conduce también a la generación de C3b, que funciona como una
poderosa opsonina. Media, además, la generación del CAM (complejo de ataque lítico)
capaz de destruir al microorganismo.
Funciones
Generacion de la reaccion inflamatoria
La generación de una reaccion inflamatoria local representa uno de los

principales modos de acción de este sistema. El objetivo fundamental de las
respuestas inflamatorias es reclutar mecanismos inmunitarios celulares y humorales
en el sitio de infeccion.
La actividad inflamatoria del sistema del complemento es mediada

principalmente por los componentes C3a y C5a a través de su interaccion con
receptores específicos. Ambos median una actividad quimiotactica y anafiláctica (C5a
50 veces mas potente). Los receptores para C3a y C5a pertenecen a los receptores
acoplados a proteínas G, expresados en granulocitos neutrófilos, eosinofilos y
basófilos, mastocitos, monocitos, macrófagos, células musculares lisas, células
endoteliales, plaquetas y células denditicas. La actividad quimiotactica se ejerce en
forma preferencial sobre granulocitos neutrófilos y monocitos, induciendo su
reclutamiento en el sitio de la lesion.
Opsonizacion de microoganismos y complejos inmunes
Otra función es facilitar la endocitosis de los patógenos por las células

fagociticas, mediada por opsoninas, fundamentalmente C3b. La interaccion de C3b
con la superficie del patógeno involucra interacciones de naturaleza covalente y
permite “marcar” al microorganismo como una celula extraña. Este reconocimiento es
mediado por el receptor especifico para C3b, denominado CR1. El CR1 es incapaz,
per se, de mediar la internalización del microorganismo. No obstante, adquiere esta
capacidad cuando la celula fagocitica recibe señales adicionales impartidas por otros
receptores, como RRP, RFc o receptores de citosinas. El CR1 tambien reconoce C4b.
Ademas existen otros receptores como CR2, CR3 y CR4.
La opsonizacion por C3b no solo media la endocitosis de los microorganismos,

sino que cumple también un papel critico en la depuración de los complejos inmunes
circulantes.

Efecto citotóxico directo sobre microorganismo
El componente C5b, producido por la acción de las convertasas de C5, inicia el

ensamblado del complejo de ataque lítico, que responde a la estructura
C5bC6C7C8C9. Este complejo se inserta sobre la celula diana como una proteína
integral de membrana y presenta un canal hidrófilo interno que permite el pasaje libre
de solutos y agua, conduciendo a la destrucción de la celula.
Potenciacion de la respuesta B
El CR2 se expresa en la membrana de las células B como parte de un

complejo integrado también por CD19 y CD81, conformando el “complejo correceptor
de la celula B”. El CR2 reconoce como ligandos a fragmentos derivados de la
proteólisis del C3b y el CD19 es el encargado de la activación celular.
Activacion de la via clásica
El C1, primer componente en la cascada, es un complejo multimolecular

formado por tres proteínas, C1q, C1r y C1s, estabilizado por iones Ca2+. La via clásica
se pone en marcha cuando el C1q se une al fragmento Fc de anticuerpos IgG o IgM
que hayan interactuado con un antígeno. Esta unión provoca un cambio de
conformación, lo que determina la activación de C1r, que escinde y activa a C1s.
El C4 es un componente formado por tres cadenas peptídicas (α, β y γ). El C1s

activado corta multiples moléculas de C4 y origina, a partir de cada una de las, dos
fragmentos, uno de bajo peso molecular, denominado C4a y otro denominado C4b. Un
2-10% del C4b logra unirse a la superficie de la celula diana y el resto es inactivado.
Cuando este C4b se une a la superficie deja en descubierto un sitio aceptor para el
componente C2, permitiendo la formación del complejo C4bC2, el cual es escindido
por el C1s adyacente y da lugar a la formación de un fragmento de bajo peso
molecular, denominado C2a, y otro denominado C2b. El C2b generado permanece
asociado con C4b formando el complejo C4b2b, o convertasa de C3. La C3
convertasa, escinde a C3 en dos fragmentos, uno de bajo peso molecular, C3a, que
expresa actividad quimiotactica y anafiláctica y otro fragmento mayor, el C3b que se
une a la superficie de la celula diana.
La mayoría de estos fragmentos C3b participan en la opsonizacion de al celula

diana. La unión de alguno de ellos a la C3 convertasa origina un complejo trimolecular,
el complejo C4b2b3b, convertasa de C5. Esta une C5 y genera dos fragmentos, el de
menor peso molecular, C5a es un factor quimiotactico y el de mayor peso, C5b se une
a la superficie de la celula e inicia la formación del complejo de ataque lítico.
Via alternativa
Esta via funciona como un mecanismo de vigilancia a través del cual los
microorganismos son opsonizados por C3b en ausencia de anticuerpos específicos.
La activación de esta via involucra cuatro proteínas: C3, factor B, factor D y properdina
(P).
La activación de la via clásica conduce a la activación de la via alterna. La via

clásica conduce a la generación de numerosas moléculas de C3b, que se unen a la

superficie de la celula diana. En presencia de C3b, el factor B se une y es escindido
por el factor D, originando un fragmento de bajo peso molceular llamado Ba, y un
fragmento mayor Bb que permanece unido a C3b y forma el complejo C3bBb,
convertasa de C3 de la via alterna. La interaccion de este complejo con properdina,
conduce a la formación de C3bBbP, potenciando la actividad de la convertasa alterna
de C3. Esta convertasa también escinde numerosas moléculas de C3 y genera
cantidades adicionales de C3b que contribuyen a la opsonizacion.
Algunas de las moléculas de C3b se unirán a la convertasa de C3 de la via

alterna y darán lugar a la formación del complejo (C3b)2Bb, convertasas de C5 de la
via alterna, que generaran C5a y C5b, iniciando el ensamblado del CAM. Por lo tanto,
la via alterna funciona como un mecanismo amplificador de la via clásica.
Sin embargo, también esta via puede ser activada en ausencia de la via
clásica. En condiciones normales, con ausencia de procesos infecciosos, se generan
en los liquidos corporales bajas concentraciones de C3b, el cual es rápidamente
inactivado, aunque puede interactuar con la superficie de células propias o extrañas y
conducir a la formación de la convertasa de C3 de la via alterna.
El mecanismo discriminatorio que permite el ensamblado de la convertasa de

C3 de la via alterna sobre la superficie de ciertos microorganismos, pero no de células
propias, es mediado básicamente por un conjunto de proteínas reguladoras, que
incluyen una proteína sérica denominada factor H y tres proteínas integrales de
membrana: CR1, MCP y DAF, las cuales pueden inhibir su interaccion con factor B o
desplazarlo del complejo formado, o tornar susceptible a C3b a la acción proteolítica
del factor I, una serinoproteasa que circula en forma activa. Estas proteínas
reguladoras se expresan en la superficie de las células propias y no en la superficie de
los microorganismos.
Via de las lectinas
La MBL es el miembro mejor caracterizado de la familia de las colectinas. Es

capaz de unirse a una amplia variedad de hidratos de carbono de microorganismos,
conduciendo a la activación de un complejo con actividad serinoproteasa integrado por
MASP-1 y MASP-2 (serinoproteasas asociadas a manosa). Al activarse MASP-2
escinde los componentes C4 y C2, y da lugar a la formación de la convertasa de C3,
en un proceso que no involucra la participación de C1.
Activacion de los componentes terminales
El componente C5 escindido origina C5a y C5b. El C5b expone un sitio de

unión para C6 y permanece asociado con la convertasa de C5. El componente C7 se
une luego y forma el complejo C5bC6C7. La integración de C7 permite al complejo
insertarse en la membrana celular, en un sitio diferente. El paso siguiente consiste en
la union de una molecula de C8, que induce la polimerización de C9. Este proceso
genera un complejo C5aC6C7C8C9 que genera un poro funcional que provoca la lisis.

Extravasacion lecucocitaria
Moleculas de adhesión
La respuesta inflamatoria se acompaña de cambios en el flujo sanguíneo local

y en la permeabilidad vascular, que producen los signos clásicos de la inflamación:
tumor, rubor, calor, dolor. Los cambios vasculares permiten que las proteínas y los
leucocitos se extravasen al sitio de infeccion. El proceso de extravasación leucocitaria
involucra la acción coordinada de moléculas de adhesión y quimioatrayentes. Las
moléculas de adhesión se expresan en la superficie celular y median dos tipos de
interacciones: celula-celula y celula-MEC.
Selectinas y sialomucinas
Las selectinas son una familia de tres proteínas: L-selectina (leucocitos), P-

selectina (plaquetas) y E-selectina (endotelio). Estas reconocen los hidratos de
carbono sobre glucoproteínas de la superficie celular. Estas glucoproteínas definen la
familia de las sialomucinas (mas importante PSGL-1).
La L-selectina es expresada constitutivamente en los leucocitos, mientras que

la expresión de P-selectina y la E-selectina es inducida por estimulos inflamatorios.
Integrinas
Constituyen una familia de moléculas de adhesión, siendo proteínas

heterodimericas. Una característica fundamental de las integrinas es que presentan
estados de baja y alta afinidad. En los leucocitos en reposo, las integrinas expresan
baja afinidad por sus ligandos, mientras que cuando estos son activados, aumentan la
afinidad.
Moleculas de adhesión perteneciente a las Ig
Las moléculas de adhesión perteneciente a la superfamilia de las

inmunoglobulinas incluyen una amplia variedad de moléculas, todas ellas
caracterizadas por contener dominios similares a los expresados por los anticuerpos.
Entre ellas se encuentran: ICAM 1, 2 y 3 (intercellular adhesion molecules), VCAM-1
(vascular cell adhesion molecule 1) y PECAM-1 (platelet-endotelial cell adhesion
molecule 1).
Cadherinas
Son una superfamilia que median interacciones estables, siendo las

encargadas de mantener la integridad estructural de los tejidos. Establecen
interacciones con otros dimeros de cadherinas expresados por una celula vecina.
Quimioatrayentes y quimiocinas
Los quimioatrayentes son sustancias que dirigen la migración celular a lo largo

de un gradiente de concentracion que se incrementa hacia el sitio de producción.
Incluyen moléculas diversas como C5a y C3a, intermediarios lipídicos de inflamación
como el leucotrieno B4 y el PAF, péptidos producidos por bacterias y quimiocinas.

Las quimiocinas son una superfamilia de citosinas pequeñas que dirigen la
migración de leucocitos hacia los sitios anatómicos donde desempeñan funciones.
Algunas quimiocinas son sintetizadas en condiciones inflamatorias, mientras que otras
se producen en forma constitutiva y controlan el trafico linfocitario. Por su parte,
durante la inflamación no solo dirigen la migración celular sino que también median el
incremento de la afinidad de las integrinas por sus ligandos.
Existe una importante homología estructural entre las quimiocinas determinada

por la presencia de residuos de cisteína que forman puentes disulfuro. Tomando en
consideración la presencia o no de aminoácidos entre los primeros dos residuos de
cistina (C), las quimiocinas se clasifican en: CXC (1 aa), CX3C (3 aa), C-C (0 aa) y C.
El nombre completo resulta de añadir una letra “L” seguida de un numero. A su vez,
los receptores se identifican en consonancia con las familias de quimiocinas con el
nombre, seguidos de una R y un numero.
A excepción de CXCL16 y CX3CL1, que son proteínas de membrana, el resto

de quimiocinas se secretan y gracias a su alto punto isoeléctrico, interactúan
rápidamente con los glucosaminoglucanos, los cuales suelen estar unidos a proteínas
de superficie o matriz extracelular formando proteoglucanos. Cuando el leucocito
migra a lo largo de un gradiente de quimiocinas inmovilizadas, hablamos de
haptotaxis. En algunos casos no se produce un movimiento guiado, sino una motilidad
aleatoria, lo que se denomina quimiocinesis, cuando la quimiocina se encuentra en
forma soluble o haptocinesis cuando esta adherida a superficies.
Cascada de adhesion y extravasación leucocitaria
Diferentes poblaciones leucocitarias acceden al tejido lesionado: granulocitos,

monocitos, células NK, linfocitos T y B. La extravasación ocurre en cuatro etapas muy
definidas denominadas: rodamiento, adherencia estable, diapédesis y migración.
Activacion del endotelio
La integridad de la barrera endoteliales garantizada por la continuidad de las

células y el establecimiento de uniones. La acción ejercida por mediadores
inflamatorios, como la histamina, bradicinina, componente C5a, TNF-α y el LPS, sobre
las células endoteliales, conduce al debilitamiento de las uniones adherentes. Estos
cambios se traducen en un incremento de la permeabilidad vascular y un fenómeno de
hemoconcentración que favorece el contacto de leucocitos con el endotelio.
Rodamiento de los leucocitos
El contacto inicial entre los neutrófilos y el endotelio es mediado por

interacciones entre las selectinas y sialomucinas. Debido a la baja afinidad de estas
interacciones, la adherencia del leucocito al endotelio es reversible, por lo que se une
y se libera en forma sistémica, arrastrado por la corriente sanguínea, pareciendo rodar.
Adherencia estable
Para que la celula se detenga y pueda extravasarse se requiere que las

interacciones transitorias de baja afinidad sean reemplazadas por interacciones de
mayor afinidad, en las cuales participaran las integrinas. Para ello es necesario la

activación de las integrinas que incrementa su afinidad, lo que esta dado sobre todo
por el PAF y la IL-8. Una vez activadas las integrinas se unen a sus contrarreceptores
en el endotelio vascular, las moléculas ICAM y VCAM.
Diapedesis y migración
Las interacciones mediadas por integrinas son fuertes pero reversible,

condicion indispensable para que se produzca el pasaje del leucocito entre las células
endoteliales y a través de la membrana basal, lo que se denomina diapédesis. El
neutrófilo se deforma y se extiende en un seudópodo para poder penetrar, con
movimientos ameboideos, entre los bordes de las células endoteliales. El leucocito
luego debe atravesar la membrana basal, compuesta por tramas de laminina y
colágeno de tipo IV, conectadas por heparan sulfato. El pasaje suele ocurrir en zonas
donde estos componentes se encuentran en menores concentraciones. Tras atravesar
la membrana basal, el neutrófilo se abre paso en el espacio intersticial siguiendo el
gradiente de quimioatrayentes.
Resolucion
Los neutrófilos no emigran del tejido en el que han sido reclutados. Por lo tanto
su presencia solo puede ser regulada por dos mecanismos: el primero conduce a
suprimir el influjo de neutrófilos, y el segundo a eliminar los neutrófilos ya reclutados.
La apoptosis de los neutrófilos cumple un papel fundamental en la resolución de los
procesos inflamatorios.
Granulocitos neutrófilos
Los granulocitos neutrófilos derivan de células madre pluripotenciales

presentes en la medula osea. La maduración de los neutrófilos involucra un pasaje en
forma secuencial por los estadios de mieloblasto, promielocito, mielocito,
metamielocito y neutrófilo. Los granulocitos carecen de la capacidad de circular, es
decir, una vez que se han extravasado no regresan a circulación.
La contribución del neutrófilo a la respuesta inmunitaria antibacteriana y

antimicótica reside, fundamentalmente, en tres atributos: su patrón de migración, su
capacidad fagocitica y su arsenal de mecanismos microbicidas.
Al arribar al foco inflamatorio, los neutrófilos reconocen el microorganismo

invasor y lo internalizan. Mientras los receptores para opsoninas participan en la
endocitosis, entre los RRP solo los receptores de lectina de tipo C y en forma
complementaria los receptores depuradores, median la internalización de los ligandos
reconocidos. En el neutrófilo la unión al microorganismo suele promover la
polimerización de actina en la zona subyacente al sitio de contacto, lo que conduce a
la extensión de seudópodos que envuelven la particula y forman un fagosoma. En
forma simultanea, los lisosomas se unen al fagosoma y originan un fagolisosoma,
dentro del cual el patógeno es sometido a la acción de dos sistemas: el primero
dependiente de ERO y el segundo mediado por péptidos y enzimas hidrolíticas.

La activación de neutrófilos conduce también a la liberación de mediadores
lipídicos de la inflamación como prostaglandinas, tromboxanos, hidroperóxidos y
leucotrienos.
Macrofagos
Al igual que los neutrófilos, los macrófagos son células dotadas de una alta
capacidad fagocitica y microbicida, reconociendo a los microorganismos por los RRP y
receptores para opsoninas (RFc y complemento). Sin embargo presentan tres
características distintivas:
-A diferencia de los neutrófilos son de vida media larga: se originan de los monocitos
que se extravasan y viven por semanas o meses en los tejidos periféricos,
constituyendo poblaciones estables (macrófagos alveolares, células de Kupffer,
macrófagos esplénicos, osteoclastos, microglia, histiocitos).
-Actuan como células presentadoras de antígeno profesionales: presentan péptidos

antigénicos a los linfocitos T efectores.
-Producen diversas citosinas y quimiocinas en respuesta al reconocimiento de PAMP,

opsoninas, citosinas.
Plasticidad del macrófago
Los macrófagos activados en un perfil inflamatorio producen las citosinas IL-1,

IL-6, TNF, IL-12, IL-18 e IL-23, y son denominados M1. Estos macrófagos muestran
una actividad fagocitica y microbicida aumentada.
Los macrófagos activados en un perfil antiinflamatorio producen altos niveles

de IL-10 y TGF-β, y se denominan M2, subdividiéndose a su vez en macrófagos
especializados en la supresión de la respuesta inflamatoria y macrófagos
especializados en mediar la reparación tisular.
La plasticidad funcional de los macrófagos permite que los cambios en su

microentorno conduzcan a redireccionar su perfil funcional.
Citocinas inflamatorias
Las citosinas IL-1, TNF-α e IL-6 son las encargadas de orquestar una reaccion
inflamatoria aguda, local y sistémica. Las acciones inflamatorias locales se ejercen
sobre las diferentes poblaciones celulares de su entorno inmediato, mientras que las
sistémicas se ejercen en tres niveles: hepático, hipotalámico y en la medula osea.
Las proteínas de fase aguda son sintetizadas mayormente por el hepatocito

aumentado como consecuencia de estas citosinas producidas por el macrófago en el
seno del tejido inflamado.
La inducción de un estado febril constituye un componente característico de la

fase aguda, en particular en los procesos infecciosos bacterianos, mediado por estas
citosinas a nivel hipotalámico por la acción de la PgE2. El incremento de la

temperatura corporal media un efecto microbiostatico frente a diversos patógenos,
disminuyendo la velocidad de replicación microbiana. Por otra parte, también puede
modular el curso de la respuesta inmunitaria adaptativa (ingreso de linfocitos vírgenes
en OLS).
Los procesos inflamatorios agudos desarrollados contra las infecciones

bacterianas suelen asociarse también con la inducción de neutrofilia. Este fenómeno
refleja dos acciones mediadas por estas citosinas: una ejercida sobre la medula osea
(aumento de producción de neutrófilos) y otra sobre el pool periférico de neutrófilos
(incrementando su aumento en circulación).
Produccion de quimiocinas
Las quimiocinas producidas por el macrófago activado, junto con las

producidas por otros tipos celulares (endotelio, mastocitos, neutrófilos, células
dendríticas) inducen el reclutamiento de leucocitos en el sitio de la lesion.
Produccion de factores de crecimiento
Los macrófagos activados producen los factores estimulantes de la formación

de colonias de: granulocitos, macrófagos y granulocitos-macrofagos. Producen
además el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y los factores
estimulantes de crecimiento de fibroblastos (FGF) y del endotelio vascular (VEFG).
Celulas natural killer
Las células natural killer forman parte de la inmunidad innata y participan en la

conformación de una primera línea de defensa. No obstante su función no se restringe
al campo de la inmunidad innata, sino que representan un importante nexo con la
inmunidad adaptativa. A diferencia de los linfocitos B y T, las células NK median
poderosos mecanismos microbicidas, cumpliendo un papel destacado en el control de
las infecciones virales, la eliminación de células tumorales, los mecanismos de
defensa frente a bacterias y parasitos intracelulares y la determinación del perfil de
respuesta inmunitaria adaptativa.
Las células NK constituyen un 10-15% de los linfocitos circulantes y tienen una

vida media aproximada en la circulación de dos semanas. Fenotipicamente se
identifican por la expresión en su membrana de moléculas CD56 y CD16, y la
ausencia de CD3 y CD4. Un 50% de las células NK expresan una variante de la
molecula CD8 (homodimero αα). Cerca del 90% de células NK tienen una expresión
intermedia o baja de CD56 y se las identifica como CD56dim, y a su vez una alta
expresión de la molecula CD16 (CD16bright), expresando diversos receptores para
quimiocinas (pero no CCR7). EL 10% restante tiene un fenotipo inverso (mucha CD56
y menos CD16), expresando el receptor CCR7 y la molecula de adhesion L-selectina.
Las células NK CD56dim median la actividad citotóxica natural y la citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos (CCDA), mientras que las células NK CD56bright tienen
escasa capacidad citotóxica, pero producen citosinas inflamatorias e
inmunoreguladoras.

Origen, desarrollo y patrón de circulación
Las células NK se originan en la medula osea a partir de un progenitor linfoide

común. El estimulo ejercido por la IL-15 es un evento critico que diferencia las células
CD56bright. El acceso a sangre periférica y la expresión de receptores CCR7 y CD62L
les permite a estas células anidar en los ganglios linfáticos. Se cree que las células
CD56bright maduran a CD56dim en los órganos linfoides secundarios. Las células NK
CD56dim son rápidamente reclutadas hacia los tejidos inflamados o infectados en
respuesta a un gradiente de quimiocinas. Por el contrario, las células NK CD56bright
tienen una tendencia mucho menor de ingresar a los tejidos inflamados y migran de
preferencia a los OLS.
Activacion
Las células NK pueden activarse por dos mecanismos: por acción de las
citosinas inflamatorias o por contacto con células infectadas o neoplásicas. En
particular, las citosinas IL-12, IL-15 e IL-18 liberadas por monocitos, macrófagos y
células dendritas se destacan por su capacidad de inducir la activación de células NK.
El segundo mecanismo involucra el contacto con la celula diana mediado por
receptores.
Receptores expresados por las células NK
Las células NK expresan diversos receptores, algunos inhibidores y otros

estimuladores. En condiciones normales, las células NK reciben mayoritariamente
señales inhibitorias de las células con las que contactan. Por el contrario ante la
presencia de células infectadas o neotransformadas, el equilibrio se inclina hacia las
señales estimuladoras, lo que puede ocurrir mediante: aumento de ligandos para los
receptores activadores o expresión disminuida de ligandos para los receptores
inhibitorios de las células NK. Los ligandos de los receptores inhibidores mejor
conocido son las moléculas de clase I del CMH. La activación NK se produce cuando
esta se enfrenta a una celula que expresa bajos niveles de moléculas de clase I.
De acuerdo con la disposición de los genes que codifican los receptores,

definimos dos grandes grupos:
-Complejo de receptores leucocitarios (LRC): pertenecen a la superfamilia de las Ig e

incluyen: receptores KIR, LIR o ILT, y LAIR. Tambien se incluyen los NKp.
-Complejo de receptores de células NK: pertenecen a la familia de lectinas de tipo C.
Receptores KIR
Son receptores inhibidores que presentan una región extracelular con dos o
tres dominios de tipo Ig, un segmento transmembrana y un dominio citoplasmático.
Aunque no se conocen aun los ligandos para todos los productos de los genes KIR, la
mayoría se compone de productor codificados por genes de clase Id el CMH humano.

Receptores LIR
Los receptores LIR componen una familia de receptores inhibitorios, no solo

expresados en las células NK sino también en monocitos, células B y T y dendríticas.
Como ligando reconocen diversas moléculas de clase I del CMH.
Receptores de citotoxicidad natural (NCR)
Los receptores NKp que pertenecen a un grupo mas amplio de receptores

conocidos como NCR, cumplen un papel fundamental. Estos receptores se expresan
exclusivamente en las células NK y son activadores de citotoxicidad y secreción de
IFN-γ. Con respecto a los ligandos, se identifican algunas hemaglutininas, y
proteoglucanos de la superficie de células tumorales.
Receptores de lectina de tipo C
Los receptores mas estudiados son las moléculas CD94 y los integrantes de la
familia NKG2. La moléculas CD94 carece de dominio citoplasmático y la señal
generada es transducida al interior por la molecula NKG2. Desde el punto de vista
funcional, estos heterodimeros pueden ser estimuladores o inhibidores.
Mecanismos que provocan citotoxicidad
Las células NK median su actividad citotóxica a través de dos mecanismos:

exocitosis o secreción de sus granulos (mecanismo secretorio) o activación de
receptores de muerte en la celula diana (mecanismo no secretorio).
En el mecanismo secretorio el reconocimiento de la celula diana induce en las

células NK, la movilización de sus granulos hacia el sitio de contacto. Los granulos
contienen diferentes componentes como granzima B (serinoproteasa que activa
caspasas) y perforina (desestabilizante de membrana).
En el mecanismo no secretorio participan receptores que son miembros de la

familia del TNF-α, como la molecula FasL (Fas ligando) y en forma secundaria la
molecula TRAIL. Las células NK en reposo almacenan el FasL en sus endosomas y al
activarse la celula, este se transloca a la superficie y se expresa como una proteína de
transmembrana, actuando como un receptor cuyo ligando es la molecula CD95 (Fas)
que se expresa en forma constitutiva en diferentes tipos celulares. La microagregacion
de Fas inducida por FasL induce la apoptosis por un mecanismo que consta de los
siguientes pasos: trimerizacion de la molecula Fas sobre la membrana de la celula
diana, reclutamiento de proteínas adaptadoras al dominio de muerte de Fas y
activación de caspasa 8.
Interaccion entre células NK, células dendríticas y macrófagos
Las células NK no participan en la respuesta inmunitaria solo como efectoras

de la inmunidad antiviral y antitumoral, sino que son capaces de modular el curso
global de la respuesta inmunitaria. En este sentido es particularmente relevante la
producción de IFN-γ. Las células NK están presentes en la sangre y en los OLS, pero
no infiltran los tejidos periféricos sanos, sino que frente a un proceso infeccioso,
acceden al tejido infectado por un gradiente de IL-8.

El IFN-γ media dos funciones importantes: activa a los macrófagos y promueve
la maduración de las células dendríticas. Al activarse y madurar, las células
dendríticas producen IL-12, IL-15, IL-18 e IL-21, las cuales por su parte estimulan la
activación de las células NK, estableciéndose un circuito. Ademas, aquellas células
dendríticas que no logran madurar adecuadamente son destruidas por las células NK.
Las células NK presentes en los ganglios linfáticos, al encontrarse con las células
dendríticas maduras son activadas por acción de las citosinas producidas por estas
ultimas, lo que provoca la secreción de IFN-γ que promueve la producción de IL-12 por
las células dendríticas y, en consecuencia, el desarrollo de respuestas Th1 y
respuestas mediadas por linfocitos T CD8.
Estructura y función del complejo mayor de histocompatibilidad
La función esencial de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad

(CMH) es capturar péptidos antigénicos y presentarlos a los linfocitos T. En el ser
humano el CMH recibe el nombre de sistema HLA (human leukocyte antigens), y se
encuentra codificado por una gran región del genoma que se ubica en el brazo corto
del cromosoma 6.
Caracteristicas generales
En líneas generales, las moléculas de clase I y II expresan diferencias entre si

pero conservan una estructura común de plegamiento tridimensional. Ambas tienen
cuatro dominios extracelulares que se pliegan de manera similar. Los dos dominios
mas alejados de la membrana se pliegan, además, de tal modo que crean un surco
alargado capaz de albergar un péptido. Este péptido varia en longitud según se trate
de moléculas de clase I o II y se inserta durante el proceso de biosíntesis y
plegamiento de las cadenas de las moléculas, antes de que estas alcancen la
superficie. Este complejo formado por el péptido y la molecula del CMH es lo que será
reconocido por el receptor antigénico del linfocito T (TCR).
Las moléculas de clase I unen péptidos derivados de proteínas presentes en el

citosol, las cuales pueden ser propias de la celula o pertenecer a patógenos que se
localizan en el citosol. Las moléculas de clase II unen péptidos derivados de proteínas
presentes en el compartimiento vesicular, las cuales pueden ser propias o pertenecer
a patógenos endocitados. Los péptidos presentados por las moléculas de clase I serán
reconocidos por el TCR de linfocitos T CD8+, mientras que las de clase II serán
reconocidas por el TCR de los linfocitos T CD4+. Para reconocer los péptidos
presentados por moléculas del CMH, el TCR requiere la “ayuda” de correceptores, los
cuales son las moléculas de CD4 y CD8.
Ademas de su función como presentadoras de péptidos antigénicos, las

moléculas de clase I cumplen otra función biológica: proteger a las células normales
del ataque citotóxico mediado por las células NK.

El CMH se caracteriza por el poligenismo, el polimorfismo y la codominancia. El
poligenismo se refiere a la existencia de varios genes y moléculas de clase I y II. Cada
uno de los genes es, a su vez, polimorfo, es decir que la secuencia de genes difiere
entre individuos de la población. Por otra parte, para cada uno de los genes del CMH
se expresan tanto el gen de origen materno como el gen de origen paterno, lo que se
conoce como codominancia.
Estructura y distribución de las moléculas del CMH
Moleculas de clase I del CMH
Las moléculas clásicas de clase I son glucoproteínas de membrana

constituidas por dos cadenas polipeptidicas que se asocian en forma no covalente.
La cadena α se asocia con una cadena llamada β2-microglbulina. La cadena α

esta glucosilada y atraviesa la membrana plasmática como una proteína integra,
constituida por tres dominios proteicos globulares, denominado α1 (el mas externo y
que contiene el extremo N-terminal), α2 (que genera junto con α1 el sitio de unión al
péptido) y α3 (el dominio mas cercano a la membrana que permite el reconocimiento
por el correceptor CD8). A continuación del dominio α3, la cadena continua con un
segmento rico en aminoácidos hidrófobos que atraviesa la membrana plasmática y por
ultimo un extremo C-terminal en el interior de la celula.
En el hombre existen tres genes de clase Ia que codifican las moléculas de

clase I clásicas, los cuales se denominan HLA-A, HLA-B y HLA-C. Las tres moléculas
de clase Ia codificadas cumplen la función de presentar péptidos a los linfocitos T
CD8, y además las tres se expresan en la superficie de todas las células nucleadas del
organismo (excepción de eritrocitos, sincitiotrofoblasto y neuronas). Aunque las
cadenas α de cada una de estas moléculas es diferente, las tres comparten la misma
cadena β-microglobulina.
El elevado polimorfismo de genes y su expresión codominante determinan que

la mayoría de los individuos sean heterocigotos y exhiban en la superficie celular seis
productos de clase I diferentes: dos moléculas HLA-A, dos HLA-B y dos HLA-C.
Los dominios α1 y α2 se combinan para ensamblar el surco que aloja el

péptido, localizándose en la porción mas externa de la molecula. Esta estructura se
apoya sobre un armazón determinado por el dominio conservado α3 y la β2-
microglobulina. Las moléculas de clase I de células no infectadas tienen, en su sitio de
unión, péptidos derivados de proteínas celulares. El 80% de los péptidos posee 8 o 9
aminoacidos, el primero y el ultimo haciendo de anclaje, mientras que el centro
protruye dirigiéndose hacia afuera hacia el TCR.
La biosíntesis y el ensamblado de las moléculas de clase I ocurren en el RER.

El plegamiento correcto de la molecula no solo requiere la cadena liviana β2-
microglobulina, sino la unión de un péptido en su surco. Para que esto ocurra, existe
una maquinaria que permite coordinar la asociación de la cadena α con la β2-
microglobulina y con la producción de péptidos para ser cargados en estas moléculas.

Los péptidos que se incorporaran pueden tener tres orígenes: péptidos derivados de
degradación de proteínas endógenas (propias), péptidos derivados de proteínas
extrañas o péptidos señal o lideres.
Moleculas de clase II del CMH
Las moléculas de clase II del CMH son glucoproteínas constituidas por un

heterodimero compuesto por dos cadenas polipeptidicas denominadas α y β unidas en
forma no covalente. Cada cadena tiene dos dominios globulares externos
(denominados α1, α2, β1 y β2). Ambas cadenas presentan luego del dominio proximal
a la membrana, un péptido de conexión, seguido de un dominio transmembrana y una
cola citoplasmática.
Al igual que para los productos de clase I, existen varios productos de clase II
diferentes que también se expresan en forma codominante en la superficie celular. En
el ser humano, hay tres grupos de genes que codifican moléculas de clase dos: HLA-
DR, HLA-DQ y HLA-DP. Como cada molecula de clase II es en realidad un
heterodimero, cada grupo de genes contiene al menos un gen que codifica la cadena
α y un gen que codifica la cadena β. Las moléculas de clase II tienen una distribución
tisular muy restringida y se expresan constitutivamente en la superficie de: linfocitos B,
monocitos y macrófagos, células dendríticas, precursores eritroides y epitelio timico.
Su expresión puede ser inducida en linfocitos T, células NK, células del endotelio,
queratinocitos, melanocitos, astrocitos y fibroblastos por acción del IFN-γ. Las tres
moléculas de clase II cumplen la función de presentación de péptidos, pero en este
caso, a los linfocitos T CD4.
Debido a la codominancia y multialelismo, la mayoría de los individuos exhiben

al menos seis productos de clase II distintos. Pero el sistema es mas complejo, ya que
las cadenas α de origen materno, además de asociarse con las cadenas β de origen
materno, lo hacen también con las cadenas β de origen paterno, y viceversa,
fenómeno que se denomina transasociacion. Por lo tanto, un individuo heterocigoto
puede llegar a expresar 12 moleculas de clase II diferentes.
Los dominios α1 y β1 de las cadenas DR adoptan una estructura que define un

surco, en forma similar a las de clase I. La diferencia mas significativa es que los
extremos del sitio de unión al péptido están abiertos y no ocluidos, lo que determina
que las moléculas de clase II puedan unir péptidos mas largos (de 12 a 18
aminoacidos). En células no infectadas, los pepetidos provienen de proteínas de
membrana o proteínas presentes en los endosomas.
La biosíntesis y el ensamblado de las cadenas α y β de las moléculas de clase

Ii del CMH ocurren en el RER. Durante esta etapa, el heterodimero αβ se asocia con
una cadena llamada cadena invariante (Ii), codificada fuera del sistema HLA, lo que
permite el transito de las moléculas neosintetizadas a través del complejo de Golgi
hacia los endosomas. Alli, favorecidas por el entorno acido, ciertas proteasas
degradan la cadena Ii. Simultaneamente se produce la unión de los péptidos a las
moléculas de clase II. Por ultimo, estas migran a la superficie celular. Los péptidos que
se incorporan a la molecula de clase II pueden tener tres orígenes: péptidos derivados
de la degradación de proteínas celulares, péptidos derivados de proteínas microbianas
endocitadas o un péptido derivado de la cadena invariante.

Defensa
UP 2
Infecciones respiratorias
Infecciones respiratorias altas
Resfriado común
En las infecciones agudas de las vías respiratorias están afectadas la mucosa

nasal, la faringe y la traquea de manera aislada o mas frecuentemente de modo
simultaneo y el cuadro clínico resultante se conoce como resfriado común. Estas
infecciones son frecuentes en los meses frios.
En la rinitis (catarro nasal o coriza) se produce abundante mucosidad nasal. En

las faringitis víricas hay dolor a la deglución y se observa la mucosa faríngea
enrojecida con un discreto exudado, pero salvo excepciones, no se produce pus. En la
traqueítis hay una sensación urente de dolor en la traquea, que suele acompañarse de
tos.
En el resfriado común la afectación general, caracterizada por fiebre,

artromialgias y abatimiento, es de intensidad muy variable, pero en la mayoría de los
casos la afectación es discreta.
El refriado común esta causado por cualquiera de los denominados virus

respiratorios: los rinovirus, los virus de la gripe, el SRV, los virus parainfluenza, los
adenovirus, los metaneumovirus y los coronavirus.
El virus de la gripe A en la mayoría de los pacientes causa un cuadro

caracterizado por fiebre elevada con notable afectación del estado general y sintomas
de infeccion de las vías respiratorias altas, aunque otros virus pueden ocasionar un
cuadro semejante. Estos cuadros se catalogan de síndrome gripal pero el diagnostico
de gripe se reserva para casos en que este virus se ha detectado.
Aunque el contexto epidemologico puede orientar el diagnostico, en la practica

es imposible identificar el agente causal de un cuadro de resfriado común basándose
únicamente en la clínica. Dado el excelente pronostico de estos procesos no se suele
solicitar el diagnostico virológico, pero si el cuadro clínico es muy grave o se da en
lactantes o ancianos, se procede al diagnostico etiológico especialmente si se
sospecha una gripe.
Cuando esta indicado el diagnostico etiológico, la muestra clínica adecuada es

el lavado o espirado nasofaríngeo o alternativamente un frotis del exudado faríngeo. El
diagnostico se efectua mediante detección de antígeno, mediante IFI, ELISA o
inmunocromatografia. Tambien se puede solicitar PCR.

Gripe
Es una infeccion de las vías respiratorias causadas por los virus Influenza A, B
y C. La gripe causada por el virus A es mas grave y posee mayor capacidad para
producir epidemias y pandemias, que suelen aparecer durante los meses frios.
La gripe se caracteriza porque la infeccion respiratoria se asocia a una

importante repercusión clínica sistémica. De hecho, el cuadro se inicia de una manera
brusca con fiebre elevada, escalofríos, cefalea, atromialgias y abatimiento, junto a
faringitis y traqueítis, con tos no productiva. Habitualmente, la afectación del estado
general obliga al paciente a guardar cama. La fiebre dura alrededor de una semana.
En los niños y ancianos el virus puede causar neumonía. La gripe también favorece la
producción de neumonía bacteriana.
La muestra idónea para el diagnostico es el exudado obtenido por lavado o

aspirado nasofaríngeo. El lavado se realiza inyectando 2-3 ml de suero fisiológico
esteril a través de la nariz y reaspirandolo. En ocasiones solo puede aspirarse la
secreción, para lo que se utiliza una jeringa y pequeñas sondas. Tambien puede
practicarse un frotis faríngeo con un escobillon. En cualquier caso la muestra debe
tomarse al inicio de la enfermedad, ya que después del tercer dia el rendimiento baja.
El diagnostico se efectua mediante detección de antígeno o pruebas genéticas.
Faringitis estreptocócica
Se caracteriza por presentarse como una faringitis que es purulenta en algo

mas de la mitad de los casos, no asociada a rinitis, por lo que no hay mucosidad nasal
y suele palparse adenomegalias submaxilares y/o laterocervicales. Se acompaña de
fiebre, en ocasiones elevada y existe leucocitosis.
Alrededor de dos días después de iniciada por una faringitis por una cepa de S.
pyogenes productora de toxina eritrogenica puede aparecer un cuadro clínico
denominado escarlatina, consistente en un exantema de aspecto característico, mas
evidente en la región laterotoracica y extremidades, que acaba descamando, y se
acompaña de lengua aframbuesada.
Alrededor de 2-4 semanas después de una infeccion por S. pyogenes, pueden

producirse complicaciones de patogenia inmunitaria, como la fiebre reumática y la
glomerulonefritis aguda. Las infecciones cutáneas solo son causa de glomerulonefritis.
La muestra clínica a estudiar es el exudado faríngeo tomado con une scobillon

con medio de transporte La tinción de Gram no permite diferenciar con estreptococos
comensales de la faringe. La detección de antígeno es muy tapida, pero como S.
pyogenes puede hallarse en la faringe del 15-20% de personas sanas, su detección no
es necesariamente significativa de infeccion. El cultivo se positiviza a las 24 horas,
pero tampoco permite descartar que se trate de un portador con una faringitis de otra
etiología. Posee mas valor la determinación serológica del titulo de anticuerpos frente
a la estreptolisina O que es una hemolisina especifica. Estos anticuerpos, que
alcanzan el máximo tres semanas después de iniciado el proceso, son útiles para
confirmar una infeccion por S. pyogenes y por lo tanto la posibilidad que se produzca

una FR o GA. En las infecciones cutáneas no se produce incremento de la
antiestreptolisina O y debe estudiarse el titulo de anticuerpos frente a la DNasa B que
es otra enzima.
En las infecciones invasivas por estreptococo betahemolitico A es característica

la neutrofilia con incremento de las formas juveniles de neutrófilos (desviación a la
izquierda).
Mononucleosis infecciosa
La primoinfeccion por el virus de Epstein-Barr (VEB) puede ser asintomática o

dar lugar a un síndrome denominado mononucleosis infecciosa que en su forma
clínica completa se caracteriza por fiebre junto a una notable astenia, asociada a
faringitis, exantema, adenomegalias generalizadas, esplenomegalia y linfomonocitosis
sanguínea. En ocasiones a este cuadro se asocia una hepatitis, constatada por el
aumento de las transaminasas. Como la faringitis puede ser purulenta en algo mas de
un tercio de los casos, cabe efectuar el diagnostico diferencial con la faringitis
estreptocócica. Es muy importante recordar que un síndrome mononucleosico lo
pueden producir el CMV, el virus de la rubeola, el herpesvirus tipo 6, la primoinfeccion
del VIH y el toxoplasma.
El diagnostico de esta infeccion es serológico. En mas de la mitad de los

adultos durante la primoinfeccion se detecta en sangre anticuerpos aglutinantes contra
hematíes de carnero, caballo y buey (anticuerpos heterofilos), mediante la prueba de
Paul-Bunnell, pero en la mayoría de los niños no suelen producirse. El diagnostico se
efectua con mayor sensibilidad y especificidad mediante la detección de anticuerpos
IgM contra el antígeno de la capside del virus (VCA). Los anticuerpos dirigidos contra
los antígenos nucleares del VEB aparecen durante la convalecencia y duran toda la
vida como los anti-VCA de tipo IgG.
Angina de Vincent
La angina de Vincent es una enfermedad producida por la asociación de

bacilos fusiformes y espirilos, que abundan mucho en las extensiones del exudado
faríngeo de estas formas de angina. Se distinguen dos formas clínicas, la
seudomembranosa y la ulcerosa. En la primera se aprecian sobre las amígdalas, muy
rubicundas e hinchadas, falsas membranas difteroides, de aspecto untuoso y color gris
blanquecino, que difieren de las diftéricas por no adherirse tan firmemente como éstas
al tejido inflamado subyacente. Al cabo de 10 a 14 días suelen desprenderse. Un
carácter peculiar de la angina de Vincent es lo poco alterado que está el estado
general, la escasísima disfagia y la poca altura de la fiebre, que es raro sobrepase los
38° y, por lo general, declina a los pocos días, subsistiendo todavía las formaciones
membranosas. Asimismo están muy poco tumefactos los ganglios linfáticos cervicales.
En muchos casos la angina de Vincent es unilateral y en la forma bilateral hay un
manifiesto predominio en uno de los lados. También es característico el intenso hedor
del aliento. No es rara la concomitancia de la estomatitis ulcerosa. La forma ulcerosa
altera asimismo muy poco el estado general y sólo tiene escasa fiebre,
caracterizándose por la formación de ulceraciones muy profundas y crateriformes
revestidas de un exudado gris verdusco untuoso o bien amarillento.

El diagnóstico de la angina de Vincent se funda, en primer lugar, en el sorprendente
buen estado general, lo que la distingue ante todo de la difteria en la escasa disfagia, a
pesar de las extensas necrosis amigdalares, en su localización prevalentemente
unilateral y en el infarto pequeño de los ganglios linfáticos regionales, confirmándose
por el hallazgo de cantidades masivas de espirilos y bacilos fusiformes en las
extensiones del exudado faríngeo. Si la angina fusoespirilar se propaga a la úvula
puede confundirse fácilmente con la difteria, mas en estos casos el examen
bacteriológico resuelve fácilmente el problema.
Epiglotitis
La infeccion de la epiglotis es mas frecuente en niños y generalmente esta

causada por Haemophilus influenzae b. Da lugar a un cuadro muy grave de asfixia por
la obstrucción laríngea debida a la inflamación y al edema.
Difteria
La difteria es una enfermedad toxigenica causada por Corynebacterium

diphteriae. La infeccion se caracteriza por una faringolaringitis que produce gran
edema local y seudomembranas constituidas por un exudado con fibrina que junto al
edema puede obstruir la via respiratoria. Tambien produce edema en el cuello y
adenopatías cervicales. La toxina actua sobre las células de otros órganos, como
corazón y SNC causando miocarditis y neuritis.
La muestra clínica es el exudado faríngeo tomado con un escobillo e

introducido en un medio de transporte semisólido, tipo Amies. Si las membranas se
desprenden, la toma debe efectuarse del lugar de la faringe donde estaban las
membranas. Siempre es recomendable tomar una muestra faríngea y otra
nasofaríngea. El examen microscópico de la muestra mediante Gram o azul de
metileno puede ser orientador. La muestra debe sembrarse en un medio especifico
como el medio de Leoffler o un medio con cisteína y telurito. Tras el aislamiento debe
demostrarse que la cepa es toxigenica detectando el gen de la toxina por PCR.
Tos ferina
Es una infeccion local del árbol traqueobronquial causada por Bordetella

pertussis que produce obstrucción bronquiolar por la inflamación y el exudado, y se
acompaña de fiebre con repercusión sistémica. La clínica inicial, que constituye el
periodo catarral, se caracteriza por tos y estornudos de carácter convencional.
Posteriormente aparece el periodo paroxístico, con tos explosiva, con estridor a la
inspiración que se acompaña de vomitos, cianosis y ocasionalmente convulsiones.
Hay leucocitosis con linfocitosis.
La muestra clínica es el lavado o espirado nasofaríngeo. El diagnostico se

realiza por cultivo en medios específicos como el agar de Bordete-Gengou o el de
Reganl-Lowe, que incorporan antibióticos. Estos cultivos tardan un minimo de 3-5 dias.

Infecciones pararrespiratorias
Incluyen la otitis media, la sinusitis y la conjuntivitis. La otitis media aguda es

propia de los niños y suele estar causada por neumococo o hemofilos. La sinusitis en
personas sanas también responden a esta etiología. La otitis externa están causadas
por Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus y Candida.
Las conjuntivitis en su mayoría son de etiología vírica, causadas principalmente

por adenovirus (algunos serotipos causan queratoconjuntivitis), el enterovirus 70 causa
conjuntivitis hemorrágica. Las conjuntivitis también pueden estar causadas por
bacterias como el neumococo. En el recién nacido hay que pensar en el gonococo y la
clamidia.
Infecciones respiratorias bajas
Bronquitis
Las bronquitis son en su mayoría de etiología viral (85-90%) y son causadas

por los virus respiratorios: influenza, parainfluenza, SRV, coronavirus, adenovirus y
rinovirus. Tambien se presentan bronquitis bacterianas (10-15%) y los principales
agentes etiológicos son M. pneumoniae, C. pneumoniae y B. pertussis.
Bronquiolitis
Son de frecuencia alta en lactantes y niños pequeños y responden en su

mayoría a virus, principalmente el SRV y el metaneumovirus.
Neumonia
Para que se produzca una neumonía los microorganismos deben alcanzar el

pulmón a través de la via respiratoria o por via hemática a partir de un foco séptico
distante. La gran mayoría de las neumonías se produce por inhalación. Las
infecciones pulmonares pueden afectar a un semento broncopulmonar, a un lóbulo o
bien poseer tipografía irregular. En las neumonías causadas por anaerobios, puede
formarse un absceso pulmonar.
En las personas previamente sanas, sin factores predisponentes, el

neumococo, el micoplasma, la clamidofila, el virus de la gripe y el virus respiratorio
sincitial son los agentes mas frecuentes de neumonía y bronquiolitis. En los lactantes y
ancianos el neumococo, el virus de la gripe y el SRV tienen mayor incidencia y
gravedad, en tanto que el micoplasma y la clamidofila afectan mayoritariamente a
adultos.
Los factores predisponentes de neumonía son:
-Exposicion al vapor de agua: predispone a la legionelosis, causada por Legionella

pneumophila, tras inhalación de vpor de agua de las duchas, refrigeradores y fuentes
publicas.

-Neumonia por aspiración: aspiración del contenido bucal (saliva) o regurgitación
gástrica, produciendo la penetración al pulmón de numerosas bacterias de la boca
(estreptococos, fusobacterias y bacterioides).
-Procesos crónicos de las vías respiratorias: en personas con bronquitis crónica,

bronquiectasias o fibrosis quística se producen infecciones persistentes y recidivantes
de las vías respiratorias causadas por neumococo, Staphylococcus aureus, y diversos
bacilos gramnegativos (hemofilos, enterobacterias, pseudomonas).
-Pacientes intubados: en pacientes con intubación traqueal las infecciones están

causadas por bacilos gramnegativos como enterobacterias o pseudomonas.
-Factores predisponentes generales: trasplantes, granulocitopenia, sida.
Par efectuar el diagnostico etiológico presuntivo de una infeccion pulmonar

debe tenerse en cuenta los aspectos clínicos del paciente, los factores predisponentes
y los factores epidemiológicos. Ante una sospecha de infeccion pulmonar debe
efectuarse siempre una radiografia de torax. Dada la extraordinaria variedad de
microorganismos que pueden causar infecciones pulmonares, el diagnostico
etiológicos requiere la muestra adecuada y las pruebas microbiológicas pertinentes. La
muestra clínica es el esputo, lavado broncoalveolar u otra que recoja las secreciones
respiratorias. La calidad del esputo, es decir el grado de contaminación por flora
orofaringea, puede constatarse por una tinción de Gram, observándose en los buenos
esputos pocas células epiteliales bucales (<10) y presencia de leucocitos (>25) a 100x.
Neumonias de adquisición en la comunidad
Neumonia neumococica
El neumococo es el agente de neumonía mas importante por la frecuencia y

gravedad de sus infecciones. Afecta a personas de todas las edades, aunque es mas
frecuente en los niños menores de 2 años y los adultos mayores de 65. Es una
infeccion de inicio abrupto y curso agudo, que se caracteriza por un cuadro con fiebre
elevada, tos inicialmente seca y dolor en punta de costado que se exacerba con la tos
y la respiración. Según la gravedad el paciente puede estar taquipneico o disneico. Es
frecuente el herpes labial. Generalmente la neumonía neumococica afecta a un lóbulo
y en un tercio de los casos se acompaña de bacteriemia. El hemograma revela
leucocitosis con desviación a la izquierda.
El diagnostico se realiza por Gram y cultivo de muestra de esputo. El

aislamiento de un neumococo debe ser interpretado con criterio clínico, ya que entre el
5 y 10% de adultos y 20-40% de niños son portadores sanos. Tambien es útil la
detección de antígeno en orina. Debe realizarse siempre un hemocultivo. En los
ancianos un cuadro parecido puede estar causado por enterobacterias (escherichia o
klebsiella).

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae
Estos microorganismos causan el cuadro clínico de la neumonía atípica,

caracterizado por una disociación clinicorradiologica en las que las imágenes
radiológicas pueden ser extensas mientras que la afectación del paciente no es
proporcional. Estas infecciones son mas frecuentes en los adultos y en general,
poseen buen pronostico. El diagnostico se puede efectuar por serología, pero por su
rapidez son útiles las pruebas genéticas como PCR de muestras respiratorias.
Legionelosis (neumonía por legionela)
La neumonía por legionela esta causada la mayor parte de veces por

Legionella pneumophila del serotipo 1. Afecta principalmente a personas mayores con
broncopatías crónicas. Presenta el cuadro clínico de una neumonía grave, con
sinomas extrapulmonares como dolor abdominal y diarrea, pudiendo haber afectación
hepática y del SNC.
Estas infecciones se producen por inhalación de la bacteria vehiculada por

aerosoles desde su reservorio acuatico. El diagnostico se hace por cultivo de una
muestra de esputo o lavado broncoalveolar, sembrada en medios selectivos para
legionela. El medio de BCYE permite el crecimiento ya que lleva cisteína y sales de
hierro.
Tuberculosis pulmonar
La primoinfeccion por M. tuberculosis se adquiere por via respiratoria por lo que

inicialmente afecta al pulmón, generalmente en los lobulos superiores y puede difundir
a los ganglios linfáticos. La primoinfeccion puede ser asintomática o dar un cuadro
inespecífico. En la radiografia de torax suele observarse un infiltrado pulmonar y
ocasionalmente la adenopatía satélite hiliar. En la mayoría de los casos evoluciona a
la curación o latencia. Cuando permanece en latencia puede reactivarse dando lugar a
una lesion infiltrativa con o sin cavitación. La reactivación puede seguirse de
diseminación hemática alcanzando de nuevo a los pulmones en los que se produce
una siembra amplia, dando lugar a la aparición de pequeños granulomas que se
observan radiológicamente constituyendo la tuberculosis pulmonar miliar. Tambien
pueden afectarse otros órganos por via hematógena, entre los que se destacan las
meninges, aparato genitourinario, huesos y articulaciones y peritoneo.
El progreso de la infeccion pulmonar en el contexto de una reaccion

inmunológica intensa puede producir lesiones cavitarias que cicatrizan dando lugar en
ocasiones a lesiones cavitadas y fibrosis pulmonar. Cuando la intradermorreacción con
PPD (prueba de Mantoux) es positiva revela la hipersensibildiad retardada a los
antígenos proteicos de la micobacteria e indica que ha habido una infeccion.
Paralelamente, debe procederse al examen microscópico (auramina y/o Ziehl) y al
cultivo de muestras seriadas respiratorias. Cuando se observan BAAR significa que se
esta en una situación de riesgo elevado de transmisión. El microorganismo cultivado
en medios liquidos como el de Middlebrock o solidos como el Löwenstein-Jensen tiene
un tiempo de generación largo por lo que no se detecta hasta las 3-5 semanas.

Infecciones por hongos dimorficos
Los hongos dimorficos, como histoplasma, coccidioides, blastomices,

paracoccidioides y otros son de distribución restringida a algunas áreas geográficas.
La infeccion se produce al inhalar sus esporas que ocasionan infeccion pulmonar que
puede diseminarse. El cuadro clínico recuerda al de la tuberculosis.
El diagnostico se efectua por cultivo de una muestra respiratoria en el medio de

Sabouraud con antibacterianos y actidiona. El crecimiento es lento.
Infecciones víricas
Los virus respiratorios causan principalmente infecciones de las vías

respiratorias altas. Sin embargo, también pueden causar bronquiolitis y neumonía en
niños y ancianos. El virus de la gripe, el SRV y los parainfluenza 1 y 3 son los que
causan con mayor frecuencia infecciones bronconeumonicas con curso grave. La
muestra clínica es el lavado o aspirado nasofaríngeo. En pacientes inmunodeprimidos,
puede ser recomendable efectuar un aspirado bronquial. Las pruebas de detección de
antígeno y genéticas son las mas rapidas y eficaces.
Neumonias en pacientes con factores predisponentes
Infecciones en pacientes con alteraciones de las vías respiratorias
En los pacientes con EPOC, bronquiectasias o fibrosis quística, se producen

infecciones bacterianas que inicialmente suelen estar causadas por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae o Staphylococcus aureus, pero posteriormente
la infeccion se cronifica y el tratamiento erradica estas bacterias que son sustituidas
por otras multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos no fermentadores o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
(MRSA).
En los enfermos con intubación traqueal las infecciones de aparición precoz

también están causadas por S. aureus y H. influenzae y las tardías por bacilos
gramnegativos como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa,
Acinetobacter baumannii y otros bacilos gramnegativos.
Neumonias por aspiración
Tras la aspiración de secreciones orofaringeas o material de regurgitación

gástrica puede producirse una infeccion polimicrobiana por la flora de la boca,
principalmente estreptococos, bacterioides y fusobacterias, que da lugar a una
neumonía necrotizante o un absceso de pulmón.
Pacientes inmunodeprimidos y granulopenicos
En pacientes inmunodeprimidos, especialmente con sida, es muy frecuente que

la tuberculosis se presente con una forma atípica y grave (formas extrapulmonares,
diseminadas). También son frecuentes las infecciones pulmonares por Mycobacterium
avium, Pneumocystis jiroveci, CMV y diversas especies de Nocardia.

En los enfermos granulopenicos son frecuentes las infecciones bacterianas.
Las infecciones por aspergilos y otros hongos filamentosos son menos frecuentes pero
de pronostico grave.
Toma de muestras respiratorias
Exudado faríngeo
El estudio microbiológico de exudado faríngeo es una prueba muy solicitada.

Esta prueba se puede utilizar para diagnosticar (angina estreptocócica, difteria,
muguet, angina de Vincent, infección por Haemophilus), para establecer focos de
infeccion (fiebre reumática, glomerulonefritis aguda, escarlatina, endocarditis, tos
ferina), o para detectar portadores (estafilococos, estreptococos, neisserias,
corynebacterium).
Las indicaciones previas son: concurrir al laboratorio en completo ayuno (o dos

horas después de ingerir alimentos o bebidas), no iniciar ningún tratamiento con
antimicrobianos, no usar enjuague bucal, y si esta tomando algún medicamente se
debe informar. Los materiales son un bajalengua, un hisopo esteril y un medio de
transporte.
Para la toma de muestras se dispondrá de dos hisopos, uno utilizado para

investigar microorganismos por cultivo, y el otro para detectar S. pyogenes por técnica
molecular.
Se debe sentar al paciente y colocar la cabeza hacia tras, iluminar bien la

cavidad orofaringea, y bajar la lengua. Con el hisopo se debe hacer un raspado firme,
haciendo girar el hisopo en las áreas dañadas que deben verse hiperemicas,
purulentas o necróticas y también en las membranas formadas sobre las lesiones. Hay
que evitar tocar la lengua y la uvula. Luego introducir el hisopo con la muestra en un
tubo que contenga el medio de transporte adecuado (medio de Amies o de Stuart).
Hisopado faríngeo
No se realiza de rutina. El medio de transporte para agentes virales es 3 ml de

medio de transporte viral esteril o solución salina isotónica.
Se debe poner la cabeza del paciente a 70º e introducir hisopo en ambas fosas
nasales, deslizándolo por la mucosa del piso hasta tocar la pared posterior de la
faringe, frotando y haciendo girar el hisopo. Las muestras se deben mantener a 4º.
Esputo
Se debe utilizar un frasco esteril de boca ancha. Se debe remover las prótesis
dentarias o cepillarse los dientes, enjuagar la boca con solución bicarbonatada (una
cucharita de bicarbonato de sodio en un vaso de agua), y obtener la muestra después
de un acceso de tos profunda, evitando introducir saliva.

Defensa
UP 2
Infecciones respiratorias altas
Nariz
Las enfermedades inflamatorias, bajo la forma de resfriado, son los trastornos

mas frecuentes de la nariz y sus senos aéreos auxiliares. La mayoría de estos
procesos inflamatorios son de origen vírico, pero a menudo se complican con
infecciones bacterianas superpuestas.
Rinitis infecciosa
Tambien denominada resfriado común, en la mayoría de los casos esta

causada por un virus o mas. Los principales responsables son el adenovirus, el
coronavirus y el rinovirus. Su presencia suscita una abundante secreción catarral.
Durante las etapas iniciales la mucosa esta engrosada, edematosa y de color rojo, las
cavidades nasales se estrechan y los cornetes aumentan de tamaño. Estos cambios
pueden extenderse y generar una faringoamigdalitis. La infeccion bacteriana
secundaria potencia la reaccion inflamatoria y produce un exudado básicamente
mucopurulento. Estas infecciones se curan en una semana.
Rinitis alérgica
Se activa a partir de una reaccion de hipersensibilidad frente a alguno de los

miembros del gran grupo de alérgenos, siendo mas habituales los polenes, los
hongos, los animales y los acaros. La rinitis alérgica es una reaccion inmunitaria
mediada por IgE y se caracteriza por edema de la mucosa, enrojecimiento y secreción
de moco, acompañada de una infiltración leucocitica, en la que se destacan
eosinofilos.
Polipos nasales
Las crisis repetidas de rinitis con el tiempo pueden conducir a unas elevaciones
focales de la mucosa, denominadas pólipos nasales. Estos pólipos constan de una
mucosa edematosa con un estroma laxo, a menudo poblado de glándulas
hiperplasicas, infiltradas por células inflamatorias. El recubrimiento de estos pólipos
puede ulcerarse o infectarse y cuando son multiples o grandes, llegan a invadir las
vías respiratorias.
Rinitis crónica
Es una secuela de las crisis repetidas de rinitis aguda. Con frecuencia existe
una descamación o ulceración superficial del epitelio mucoso, mas un infiltrado
inflamatorio subyacente.

Sinusitis
Lo mas habitual es que venga precedida de una rinitis aguda o crónica, pero a
veces surge por la propagación de una infeccion periapical a través del suelo oseo del
seno (cavidad oral). El deterioro del vaciamiento sinusal por el edema mucoso
contribuye al proceso y, cuando es total, puede retenerse el exudado supurativo y
producir un empiema del seno. La obstrucción de su salida es mas frecuente en el
seno frontal y menos en las celdillas etmoidales anteriores. Con el tiempo la sinusitis
aguda puede originar una sinusitis crónica.
Nasofaringe
La faringitis y la amigdalitis son frecuentes en las infecciones víricas habituales

de las vías respiratorias altas. Los involucrados mas a menudo son los rinovirus,
adenovirus y, menos veces, los SRV y los virus de la gripe. En el caso mas corriente
surge un enrojecimiento y un ligero edema de la mucosa nasofaríngea, con
crecimiento reactivo de las estructuras linfáticas vinculadas. Sobre esta afectación
puede superponerse una infeccion bacteriana, o su invasión tener un carácter
primario. Los responsables mas comunes son los estreptococos, pero en ocasiones
participan los Staphylococcus aureus. La mucosa nasofaríngea inflamada puede
encontrarse tapizada por una membrana exudativa y las amígdalas nasopalatina y
palatina aumentar de tamaño y cubrirse por un exudado. Un aspecto clásico son unas
amígdalas agrandadas, enrojecidas salpicadas de puntitos correspondientes al
exudado, lo que se denomina amigdalitis folicular.
Laringe
La laringitis puede darse como única manifestación de las agresiones alérgicas,

víricas, bacterianas o químicas, pero lo mas habitual es que forme parte de una
infeccion generalizada de las vías respiratorias altas o que sea el resultado de una
intensa exposición a sustancias toxicas ambientales (tabaco). Tambien puede
aparecer ligada al reflujo gastroesofágico o infecciones sistémicas.
Aunque la mayoría de las infecciones remiten de manera espontanea, a veces

vana ser graves, sobre todo en la lactancia o infancia., cuando la congestion,
exudación o edema son capaces de obliterar la laringe. En concreto, la
laringoepiglotitis causada por el SRV, Haemophilus influenzae, o los estreptococos β-
hemoliticos en los lactantes y niños pequeños crea el peligro de ser mortal. Crup es el
nombre que recibe la laringotraqueobronquitis en los niños, en la que el
estrechamiento inflamatorio da lugar a un estridor inspiratorio.

Oido
Las inflamaciones del oído, otitis media, aguda o crónica, aparecen

básicamente en los lactantes y niños. Estas lesiones son de naturaleza vírica y
producen un exudado seroso, pero se pueden convertir en supurativas con una
infeccion bacteriana superpuesta, siendo los responsables mas frecuentes
Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae y Moraxella catarrhalis. Los
accesos repetidos de otitis media aguda que no lleguen a resolverse conducen a una
enfermedad crónica, la cual puede perforar el timpano, invadir los huesecillos o el
laberintos, propagarse hacia los espacios mastoideos y hasta adentrarse en la bóveda
craneal.
Los colesteatomas, ligados a otitis media crónica, son lesiones quísticas con un
diámetro de 1-4 cm, tapizadas por epitelio pavimentoso secretor de moco y llenas de
residuos amorfos.
Infecciones respiratorias bajas
Bronquios
La bronquitis es el compromiso inflamatorio de la mucosa bronquial, con

incremento de la secreción mucosa y exudación inflamatoria, serosa en los procesos
virales, y fibrinosa o fibrinopurulenta en los procesos bacterianos piógenos. Pueden
constituirse densos tapones mucosos que obstruyen la luz, u ocurrir necrosis del
epitelio respiratorio o de la pared bronquial (acción de enzimas líticas de leucocitos o
productos liberados por el microorganismo), con la consiguiente ulceración de la
mucosa y presencia de estrías sanguinolentas en la expectoración. En lesiones
severas, donde ocurre necrosis de la capa muscular, el proceso es terreno fértil para el
desarrollo de bronquiectasias.
Bronquiolos
La bronquiolitis implica un proceso inflamatorio de los pequeños bronquios y

bronquiolos terminales o respiratorios, asociado a una hiperreactividad secundaria del
musculo liso parietal, la cual junto a la inflamación de la mucosa y exudados,
contribuye a obstruir severamente la pequeña via aérea. Se presenta preferentemente
en niños y algunos virus son sus causas mas comunes (SRV). En ocasiones el
proceso bronquiolitico se asocia a compromiso inflamatorio del intersticio pulmonar,
proceso denominado neumonitis, en el que el exudado inflamatorio es eminentemente
intersticial.

Pulmon
Desde el punto de vista embrionario, el aparato respiratorio es una evaginación

de la pared ventral del intestino anterior. En la línea media, la traquea produce dos
excrecencias laterales, los primordios pulmonares. El tronco del bronquio principal
derecho es mas vertical y sigue mas directamente la línea de la traquea. La progresiva
ramificación de los bronquios forma los bronquiolos, que se distinguen de aquellos por
la ausencia de cartílago y glándulas submucosas en sus paredes. Las divisiones
posteriores crean los bronquiolos terminales, y la porción distal a estos se denomina
acino y esta compuesto por los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y sacos
alveolares.
Salvo las cuerdas vocales que están recubiertas por un epitelio pavimentoso
estratificado, todo el árbol respiratorio se encuentra revestido de células epiteliales
ciliadas, cilíndricas, altas y seudoestratificadas. Tambien existen células
neuroendocrinas, células caliciformes y glándulas submucosa.
La estructura microscópica de las paredes alveolares consta, desde la sangre

al aire de:
-Endotelio capilar.
-Membrana basal y tejido intersticial circundante: en fragmentos delgados las

membranas basales se fusionan, mientras que en las mas gruesas existe un espacio
intersticial (intersticio pulmonar), formado por fibras elásticas, colágeno, células
intersticiales (fibroblastos), células musculares lisas, mastocitos y escasos linfocitos.
-Epitelio alveolar: formado por neumocitos de tipo I (95%) y neumocitos de tipo II (5%).
-Macrofagos alveolares: fijados débilmente a las células epiteliales o libres en el

alveolo.
Las paredes alveolares están perforadas por numerosos poros de Kohn, que
dejan pasar a las bacterias y el exudado entre los alveolos adyacentes.
Atelectasia
Nombra a una expansión incompleta de los pulmones (atelectasia neonatal) o

el colapso de un órgano ya insuflado, que crea regiones de parénquima pulmonar
relativamente mal ventiladas. La atelectasia adquirida se divide en distintos tipos:
-Atelectasia por reabsorción: consecuencia de una obstrucción total en una via aérea,
que con el tiempo acaba en la reabsorción del oxigeno retenido en los alveolos, sin
alterar el flujo sanguíneo. Al disminuir el volumen pulmonar, el mediastino se acerca
hacia el órgano afectado. Esta provocada por exceso de secreciones o exudados en el
interior de los bronquios mas pequeños.
-Atelactasia por compresión: surge siempre que la cavidad pleural se rellene por un
exudado liquido, un tumor, sangre o aire. El mediastino se aleja del órgano afectado.

-Atelectasia por contracción: tiene lugar cuando alguna transformación fibrotica del
pulmón o pleura obstaculiza la expansión integra (irreversible).
Edema pulmonar
El edema de pulmón se produce por problemas hemodinámicos (edema

pulmonar cardiogeno) o por aumento de la permeabilidad capilar, a raíz de una lesion
microvascular.
Edema pulmonar hemodinámico
La causa hemodinámica mas común es la elevación de la presión hidrostática,

como ocurre en la insuficiencia cardiaca congestiva izquierda. Cualesquiera que sean
las circunstancias clínicas, se caracteriza por órganos pesados y húmedos. Al
principio, el liquido se acumula en las regiones basales de los lobulos inferiores
(edema declive). Desde el punto de vista histológico, los capilares están ingurgitados y
se ve un precipitado granuloso. Puede haber microhemorragias alveolares y
macrófagos cargados de hemosiderina (células de la insuficiencia cardiaca). En los
casos de larga evolucion existe fibrosis con engrosamiento de las paredes alveolares
que hace que los pulmones adquieran un tono pardo (induración parda).
Edema por lesion microvascular
En este caso la presión hidrostática no suele estar elevada, sino que el edema
obedece a un daño primario del endotelio vascular o de las células epiteliales
alveolares. Esto condiciona la salida de liquidos y proteínas, primero hacia el
intersticio, y luego hacia los alveolos. En algunas formas, como la neumonía, el edema
permanece localizado. Sin embargo, cuando es difuso, el edema contribuye de
manera importante a un proceso grave y mortal, el síndrome de dificultad respiratoria
aguda.
Lesion pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda
La lesion pulmonar aguda (LPA) se caracteriza por comienzo súbito de

hipoxemia e infiltrados pulmonares difusos sin insuficiencia cardiaca. El síndrome de
dificultad respiratoria (SDRA) alude a una LPA grave. En ambos cuadros aumenta la
permeabilidad vascular pulmonar en relación con la inflamación y se produce muerte
celular. La mayoría de los casos están ligados a una causa subyacente (sepsis,
infecciones pulmonares difusas, aspiración gástrica, traumatismo mecanico), aunque
si no se realiza ninguna atribución etiológica, se denomina neumonía intersticial aguda
(NIA).
En la fase aguda los pulmones son pesados, su consistencia es firme, tienen

un color rojo y están encharcados. Presentan congestion, edema intersticial e
intraalveolar, inflamación, deposito de fibrina y daño alveolar difuso. Las paredes
alveolares se revisten de membranas hialinas. En la fase organizativa, los
neumonocitos tipo II sufren una proliferación y existe una respuesta de tejido de
granulación en las paredes y espacios alveolares. En la mayoría de los casos este

tejido se resuelve, aunque a veces produce un engrosamiento fibrotico de los tabiques
alveolares.
La resolución del SDRA exige la reabsorción del exudado, la eliminación de las

células muertas y su sustitución por endotelio y células epiteliales nuevas. Los
macrófagos se encargan de la retirada de exudados y residuos. Las células epiteliales
se recuperan gracias a una proliferación de neumocitos tipo II que tapizan la
membrana basal expuesta y generan células de tipo I. El restablecimiento endotelial
tiene lugar por migración a partir de capilares indemnes y células progenitoras
endoteliales.
Las personas que desarrollan una LPA suelen estar hospitalizadas. Una disnea
profunda con taquipnea anuncia la LPA, seguida de cianosis con hipoxemia creciente,
insuficiencia respiratoria y aparición de infiltrados bilaterales difusos en la exploración
radiológica.
Neumopatias obstructivas y restrictivas
Las neumopatias difusas crónicas no infecciosas se clasifican en dos grandes

categorías:
-Enfermedades obstructivas: caracterizadas por un aumento de la resistencia al flujo

del aire debido a una obstrucción parcial o total a cualquier altura. Se caracterizan por
una reducción del flujo máximo del aire durante la espiración forzada (VEF1).
-Enfermedades restrictivas: consisten en una menor distensibilidad del parénquima

pulmonar y una disminución de la capacidad pulmonar total. Se identifican por una
reducción de la capacidad pulmonar total y un flujo espiratorio normal. Estos trastornos
ocurren en dos tipos de cuadros generales: alteraciones de la pared torácica y
procesos intersticiales e infiltrantes crónicos.
Neumopatias obstructivas
Estos trastornos: enfisema, bronquitis crónica, asma y bronquiectasias,

muestran características distintas, aunque en la clínica, el enfisema y la bronquitis
crónica se reúnen en un mismo grupo que recibe el nombre de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). En la mayoría de los pacientes, la EPOC es la
consecuencia del consumo empedernido y prolongado de tabaco (10% no fuman). Sin
embargo, solo una minoría de los fumadores contrae una EPOC.
Enfisema
Es un trastorno del pulmón que se expresa con un aumento irreversible de

tamaño de los espacios aéreos de situación distal al bronquiolo terminal, unido a la
destrucción de sus paredes. Existe una clara asociación entre el consumo excesivo de
cigarrillos y el enfisema.

El enfisema se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo (4-5
acinos). Las clases principales son:
-Centroacinar (centrolobulillar): en este tipo de enfisema se afectan las partes

centrales o proximales de los acinos, integradas por los bronquiolos respiratorios,
mientras que los alveolos distales están conservados. Estas lesiones son mas
corrientes y en general mas graves en los lobulos superiores, predominando en los
fumadores empedernidos. Es el tipo mas común, constituyendo el 95% de los casos.
-Panacinar (panlobulillar): la dilatación de los acinos es uniforme desde la altura del

bronquiolo respiratorio hasta los alveolos ciegos terminales. Tiende a situarse mas a
menudo en las regiones inferiores y en los bordes anteriores del pulmón.
-Acinar distal (paraseptal): la porción proximal del acino es normal y la alteracion

prevalece en la parte distal. Se da adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o
atelectasia, y tradicionalmente es mas intenso en la mitad superior de los pulmones.
-Irregular: es llamado asi porque el daño del acino es irregular y casi siempre esta
vinculado a alguna deformidad cicatricial.
La EPOC se caracteriza por una ligera inflamación crónica de las vías

respiratorias, el parénquima y los vasos pulmonares, aumentando las células
inflamatorias que liberan toda una seria de mediadores capaces de lesionar las
estructuras pulmonares o mantener la inflamación neutrofila. La hipótesis mas
verosímil para explicar la destrucción de las paredes alveolares es el mecanismo de la
proteinasa-antiproteinasa, secundado por el desequilibrio entre oxidantes y
antioxidantes. Esta hipótesis esta basada en la observación de que los pacientes con
una insuficiencia genética de antiproteinasa α1-antitripsina tienen una tendencia mayor
a contraer un enfisema pulmonar, agravada por el tabaco. La α1-antitripsina es un
inhibidor de las proteinasas (en especial la elastasa) segregadas durante la
inflamación. Por lo tanto, se ve que el enfisema obedece al efecto destructivo de la
gran actividad de las proteinasas con poca actividad antiproteinasa.
En los fumadores los neutrófilos y macrófagos se acumulan en los alveolos,

posiblemente por la acción quimiotactica de la nicotina, asi como los efectos de las
ERO contenidas en el humo. Estos neutrófilos se activan y liberan sus granulos con
gran cantidad de proteinasas que provocan daño tisular. Ademas, el tabaquismo
ocupa un lugar capital como medio de perpetuar el desequilibrio oxidantes-
antioxidantes, ya que el humo del tabaco tiene gran cantidad de radicales libres que
agotan los mecanismos de protección (superoxido dismutasa, glutatión). Una
consecuencia secundaria de la afectación oxidativa es la desactivación de las
antiproteinasas.
Como las vías respiratorias pequeñas habitualmente están sujetas por

retracción elástica del parénquima pulmonar, la perdida de tejido elástico en las
paredes de los alveolos que rodean a los bronquiolos respiratorios reduce la tracción,
y asi estos tramos se cierran durante la espiración, lo que conduce a una obstrucción
funcional del flujo aéreo pese a la ausencia de obstrucción mecánica. Ademas, al
principio de la evolucion de una EPOC existe una inflamación en las pequeñas vías

aéreas, observándose metaplasia de células caliciformes, infiltración inflamatoria y
engrosamiento de la pared bronquiolar, lo que estrecha la luz.
El enfisema evolucionado provoca unos pulmones voluminosos que muchas

veces se superponen al corazón y lo ocultan. La afectación es mas intensa en los dos
tercios pulmonares superiores. En la superficie cortada es posible ver grandes
alveolos. A nivel microscópico, los alveolos tienen un tamaño demasiado grande y
están separados por delgados tabiques. A medida que desaparecen las paredes
alveolares, disminuye el lecho capilar.
Las manifestaciones clínicas del enfisema no surgen hasta verse alterado un

tercio del parénquima pulmonar. La disnea habitualmente es el primer síntoma, siendo
gradual y progresivo. En algunos pacientes, la tos o sibilancias constituyen el dato
fundamental. Normalmente el paciente presenta un torax en tonel y disnea, con una
fase espiratoria prolongada, se sienta hacia delante en una posición encorvada y
respira frunciendo los labios. La muerte se debe a las siguientes circunstancias:
acidosis respiratoria y coma, insuficiencia cardiaca derecha (hipertensión pulmonar),
colapso masivo de los pulmones.
Otras formas en las que se aplica el termino enfisema son:
-Hiperinsuflacion (enfisema) compensadora: dilatación de alveolos sin destrucción de

tabiques como resultado de la desaparición del parénquima en otro lugar.
-Hiperinsuflacion obstructiva: el pulmón se ensancha porque el aire queda retenido en

su interior.
-Enfisema bulloso: grandes vesículas o bullas subpleurales que surgen en cualquier

tipo de enfisema (acentuación circunscrita del enfisema).
-Enfisema intersticial: entrada de aire en el estroma conjuntivo correspondiente al

pulmón, mediastino o tejido celular subcutáneo.
Bronquitis crónica
Se define en la clínica como la presencia de tos constante con producción de

esputo durante un minimo de 3 meses al menos 2 años consecutivos, sin ninguna otra
causa identificable. Cuando persiste durante años puede: evolucionar a una EPOC,
dar lugar a un cor pulmonale o provocar una displasia respiratoria.
El factor desencadenante parece ser una irritación mantenida por la inhalación

de sustancias, como el humo del tabaco y polvo de cereales. Su primer rasgo es la
hipersecreción de moco en las grandes vías respiratorias, vinculada a la hipertrofia de
las glándulas submucosas. Si continua, también hay aumento de las células
caliciformes en las pequeñas vías respiratorias, lo que aumenta la producción de moco
y favorece la obstrucción de las vías respiratorias.
A escala microscópica existe una hiperemia, tumefacción y edema de las

mucosas, a menudo unido a una secreción mucinosa o mucopurulenta exagerada. Sus
particularidades histológicas son la inflamación crónica y el aumento de tamaño de las
glándulas.

El síntoma cardinal de la bronquitis crónica es una tos persistente productiva. A
lo largo de muchos años no se produce ninguna otra perturbación, pero a la larga
aparece una disnea de esfuerzo. Con el paso del tiempo, otros elementos de la EPOC
hacen su aparición.
Asma
Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que origina

episodios repetidos de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la
noche y/o madrugada. A menudo, estos sintomas están ligados a una
broncoconstriccion y a una limitación del flujo de aire generalizada pero variable, que
al menos en parte es reversible, de manera espontanea o con tratamiento. Las
características distintivas son las siguientes: mayor reactividad de las vías respiratorias
frente a toda una diversidad de estimulos, inflamación de las paredes bronquiales, y
aumento de la secreción de moco. Algunos de los estimulos que desencadenan las
crisis tendrían efectos escasos o nulos en personas con unas vías respiratorias
normales.
El asma se puede clasificar en:
-Asma atópico: es la clase mas frecuente y un ejemplo cásico de reaccion de

hipersensibilidad mediada por IgE de tipo I. Suele comenzar en la infancia y se
desencadenara a partir de alérgenos ambientales.
-Asma no atópico: este grupo no muestra indicios se sensibilización a alérgenos, y los

resultados de los exámenes cutáneos normalmente son negativos. Las infecciones
respiratorias debidas a virus son desencadenantes acostumbrados en este grupo. Se
cree que la inflamación respiratoria a partir de un virus reduce el umbral de los
receptores vagales subepiteliales frente a los irritantes.
-Asma provocada por fármacos: existen varios productos farmacológicos que

producen asma. El asma sensible al acido acetilsalicílico es un tipo muy interesante,
que se dan en personas con rinitis y pólipos nasales de repetición. Es probable que
este fármaco dispare el asma al inhibir la via de la ciclooxigenasa, sin afectar a la ruta
de la lipooxigenasa, lo que decanta el equilibrio hacia la elaboración de leucotrienos
broncoconstrictores.
-Asma profesional: esta estimulada por vapores (resinas, plásticos), polvos organicos y
químicos (madera, algodón, platino), gases (tolueno) y otras sustancias químicas
(formaldehido).
Los principales factores causales del asma atópico son una predisposición
genética a la hipersensibilidad y la exposición a algún detonante ambiental. Se plantea
que estos genes hacen al individuo propenso a desarrollar potentes reacciones de
sensibilización inicial contra antígenos ambientales, que estimula la inducción de los
linfocitos Th2, los cuales segregan citosinas que favorecen la inflamación alérgica y
activan a los linfocitos B para fabricar IgE. Entre las citosinas figuran la IL-4, que pone
en marcha la síntesis de IgE, y la IL-13 que induce la secreción de moco. La IgE
recubre los mastocitos de la submucosa y la exposición reiterada al alérgeno
desencadena la expulsión del contenido de sus granulos y la producción de citosinas,

que suscitan las reacciones de las fases temprana y tardia. La reaccion inmediata
viene dominada por broncoconstriccion, aumento del moco y vasodilatación con mayor
permeabilidad vascular. La reacccion de fase tardia consta de una inflamación con
reclutamiento de leucocitos, en particular eosinofilos. Entre los mediadores de la
respuesta asmática encontramos: leucotrienos (potentísimo broncoconstrictor,
aumenta la permeabilidad vascular y la secreción de moco), acetilcolina (estimula
receptores muscarinicos y causa broncoconstricion), histamina (broncoconstrictor),
prostaglandina D2 (broncoconstrictor y vasodilatador), factor activador de las plaquetas
(agregador plaquetario), IL-1,TNF, IL-6, quimiocinas, neuropeptidos, NO, endotelinas,
bradicinina.
En cuanto a la morfología, los pulmones se encuentran hiperdistendidos debido

a una hiperinsuflacion, con pequeñas zonas de atelectasia. Existe una oclusión de los
bronquios y bronquiolos por tapones mucosos espesos y adherentes. Estos tapones
incluyen remolinos de epitelio desprendido, numerosos eosinofilos y cristales de
Charcot-Leyden (proteína fijadora de la fosfolipasa de los eosinofilos). Las otras
observaciones histológicas características del asma, que en conjunto llevan el nombre
de “remodelación de las vías respiratorias” son: engrosamiento de las paredes de las
vías respiratorias, fibrosis bajo la membrana basal (deposito de colágeno I y III), mayor
vascularización, aumento de tamaño de glándulas submucosas y metaplasia mucosa
epitelial, hipertrofia y/o hiperplasia muscular en la pared bronquial.
La crisis asmática súbita típica dura varias horas como máximo. En algunos
pacientes los sintomas de opresión torácica, disnea, sibilancias y tos, persisten
constantemente en un grado atenuado. En su forma mas grave, el estado asmático, el
paroxismo repentino e intenso, dura días y hasta semanas, pudiendo provocar la
muerte. El diagnostico clínico se ve facilitado si se demuestra que el obstáculo al paso
de aire se ha acentuado, hay problemas para exhalar el aire (espiración prolongada,
sibilancias), y un incremento de eosinofilos en sangre periférica, asi como elementos
caracteristicos en esputo (eosinofilos, espirales de Curschmann y cristales de Charcot-
Leyden).
Bronquiectasias
Son una enfermedad caracterizada por una dilatación permanente de los

bronquios y los bronquiolos originada por la destrucción del tejido muscular y elástico,
que deriva de una infeccion necrosante crónica o esta asociado a ella. Surge en
conexión con las siguientes entidades: procesos congénitos o hereditarios (fibrosis
quística, inmunodeficiencia, síndrome de discinesia ciliar), cuadros postinfecciosos
(neumonía necrosante ocasionada por bacterias [M. tuberculosis, S. aureus, H.
influenzae, Pseudomonas], virus [adenovirus, influenza, VIH] y hongos [Aspergillus]),
obstrucción bronquial (tumor, cuerpos extraños) y otras afecciones (artritis reumatoide,
LES.
La obstrucción y la infeccion son los principales problemas ligados a las

bronquiectasias, y es probable que sea necesaria la presencia de ambos. Tras la
obstrucción bronquial, los mecanismos de limpieza normal se ven perturbados y se
produce una aglutinación de secreciones en las zonas distales a su nivel, asi como

una inflamación. Las infecciones intensas conducen a una inflamación, a menudo con
necrosis, fibrosis y, a la larga, dilatación de las vías respiratorias.
Morfologicamente las bronquiectasias suelen presentar una distribución

bilateral en los lobulos inferiores, sobre todo en los conductos verticales, siendo mas
acusada en los segmentos distales. Las vías respiratorias están dilatadas, en
ocasiones hasta cuatro veces su tamaño normal. En el plano de corte del pulmón, las
secciones transversales de los bronquios dilatados tienen el aspecto de quistes llenos
de secreciones mucopurulentas. Los datos histológicos varian según la actividad y la
cronicidad de la enfermedad. En los casos activos se produce un abundante exudado
inflamatorio dentro de las paredes de los bronquios y bronquiolos, ligado a la
descamación del epitelio de revestimiento y a amplias zonas con ulceras necrosantes.
Es posible que aparezca una metaplasia del epitelio. En algunas circunstancias la
necrosis destruye por completo las paredes bronquiales y da origen a un absceso
pulmonar. En las situaciones mas crónicas se produce una fibrosis de estas paredes.
Las bronquiectasias generan una tos intensa y constante, expectoración de un

esputo fétido, que puede ser hemoptoico, disnea y ortopnea si es grave, y hemoptisis
esporádica. Estos sintomas suelen ser episódicos. Los paroxismos de tos alcanzan su
mayor frecuencia cuando el paciente se levanta, pues al cambiar de posición fluyen
hacia los bronquios el pus y las secreciones.
Enfermedades intersticiales (restrictivas) difusas crónicas
Las enfermedades intersticiales constituyen un grupo heterogéneo de

trastornos caracterizados por una inflamación y fibrosis de tejido conjuntivo pulmonar,
sobre todo el intersticio mas periférico y delicado. Los pacientes presentan disnea,
taquipnea, estertores al final de la inspiración y cianosis, sin sibilancias ni otros signos
de obstrucción. Los datos fisiológicos son una reducción en la capacidad de difusión,
volumen pulmonar y distensibilidad. Las radiografías torácicas ponen de manifiesto
unas lesiones infiltrativas bilaterales en forma de nódulos, líneas o sombras.
Enfermedades fibrosantes
Fibrosis pulmonar idiopática
Es un síndrome clínico-patologico con unos atributos peculiares. El patrón

histológico recibe el nombre de neumonía intersticial usual. Aunque los agentes
causales de la FPI siguen sin conocerse, existen ciertas nociones sobre la patogenia.
El concepto actual es que la FPI esta ocasionada por ciclos repetidos de
activación/lesion endotelial a partir de algún desencadenante ignorado. La reparación
epitelial anormal da lugar a una proliferación fibroblastica/miofibroblastica exuberante,
que genera focos fibroblasticos.
Desde el punto de vista macroscópico, las caras pleurales del pulmón adoptan
un aspecto empedrado a raíz de la retracción que sufren las cicatrices a lo largo de los
tabiques interlobulillares. La superficie de corte manifiesta una fibrosis del parénquima
pulmonar, especialmente en el lóbulo inferior, y que sigue una distribución en las

regiones subpleurales y por los tabiques interlobulillares. La densa fibrosis ocasiona la
destrucción de la arquitectura alveolar y la creación de espacios quísticos revestidos
por neumocitos tipo II hiperplasicos (fibrosis en panal).
La FPI comienza de manera gradual, con una disnea de esfuerzo creciente y

tos seca. La mayoría de los pacientes tienen 40-70 años. La hipoxemia, cianosis y
acropaquia aparecen mas tarde a lo largo de su progresión. La supervivencia es de 3
años como máximo.
Neumonia intersticial inespecífica
Es una neumonía intersticial difusa de causa desconocida. Según su histología

la NII se divide en dos tipos, celular y fibrosante. El tipo celular consta básicamente en
una inflamación intersticial crónica de intensidad ligera a moderada, que contiene
linfocitos y unas cuantas células plasmáticas. El tipo fibrosante corresponde a una
fibrosis intersticial difusa o parcheada, sin focos fibroblasticos ni fibrosis en panal.
Los pacientes consultan por disnea y tos de varios meses de evolucion. Lo

clásico es que tengan 46-55 años.
Neumonia organizativa criptogena
Es un sinónimo de neumonía organizativa con bronquiolitis obliterante. Los

pacientes acuden con tos y disnea, y presentan áreas subpleurales o peribronquiales
discontinuas parcheadas de consolidación radiográfica. Desde el punto de vista
hitologico se caracteriza por la existencia de tapones polipoides de tejido conjuntivo
laxo (cuerpos de Masson) en el interior de los conductos alveolares y bronquiolos.
Neumoconiosis
Se acuño para describir la reaccion no neoplásica de los pulmones frente a la

inhalación de polvo mineral presente en el lugar de trabajo. La aparición de
neumoconiosis depende de los siguientes factores: cantidad de polvo retenido en el
pulmón, tamaño y forma de las partículas, solubilidad y reactividad fisicoquímica, y
posibles efectos adicionales de otros irritantes.
En condiciones normales hay una pequeña reserva de macrófagos

intraalveolares, que se amplifica al irrupmir el polvo en los espacios alveolares, aunque
la protección puede verse superada cuando el volumen de polvo sea elevado. Cuanto
menor sea la aprticula es mas probable su presencia en los liquidos pulmoanres hasta
alcanzar concentraciones toxicas. Algunas partículas acaban siendo captadas por las
células epiteliales y entablan una interaccion con fibroblastos y macrófagos
intersticiales, mientras que otra parte llega a los linfáticos.
Entre las neumoconiosis mas importantes están:
-Neumoconiosis de los trabajadores del carbón: la antracosis es la alteracion mas

incoua ocasionada por el carbón, el cual resulta englobado por los macrófagos, los
cuales se acumulan en el tejido conjuntivo. La NTC simple se caracteriza por maculas
y nódulos de carbón, los cuales constan de macrófagos repletos de carbón y fibras
colágenas. La NTC complicada se produce sobre un sustrato de NTC simple y se

distingue por cicatrices ennegrecidas multiples, cuyo centro se necrosa. La NTC
normalmente produce poco deterioro de la función pulmonar, solo el 10%
desarrollando sintomatología. Sin embargo su exposición incrementa la incidencia de
bronquitis crónica y enfisema.
-Silicosis: es una neumopatia provocada por la inhalación de dióxido de silicio en

forma cristalina (sílice). Tras su inhalación, las partículas interaccionan con las células
epiteliales y macrófagos, disparando su activación y liberación de mediadores. Se
caracteriza a escala microscópica por nódulos diminutos, aislados, palidos o
ennegrecidos, que al avanzar el cuadro confluyen formando cicatrices colágenas
duras, algunos sufriendo reblandecimiento central con cavitación. Si la enfermedad
prosigue acaba por provocar una fibrosis masiva progresiva. La radiografia de torax
muestra una delicada modularidad, pero no existe afectación clínica. La mayoría de los
pacientes no presentan disnea hasta producirse la fibrosis masiva.
-Enfermedades relacionadas con el amianto: el amianto es una familia de silicatos

hidratados cristalinos que forman fibras. La exposición al amianto esta asociada a:
placas fibrosas circunscritas o fibrosis pleural, derrames pleurales, fibrosis intersticial
parenquimatosa (asbestosis), carcinoma de pulmón, mesoteliomas, neoplasias
laríngeas. La asbestosis empieza como una fibrosis en torno a los bronquiolos
respiratorios y los conductos alveolares, para extenderse hasta afectar a los alveolos.
El tejido fibroso deforma la arquitectura y crea espacios aéreos dilatados rodeados por
paredes fibrosas. A nivel microscópico se identifican cuerpos de asbestos, siendo
bastones fusiformes de color marron dorado, que constan de fibras de amianto
cubiertas por un material proteinaceo. Las placas pleurales, la manifestación mas
frecuente, son placas de colágeno denso que a menudo contienen calcio sobre la
pleura. Los signos clínicos de la asbestosis son similares a los de otras neumopatias
intersticiales difusas, siendo la disnea su primera manifestación, acompañada de una
tos productiva.
Enfermedades granulomatosas
Sarcoidosis
Es una enfermedad sistémica de causa desconocida, caracterizada por unos

granulomas no caseificantes en multiples tejidos y órganos. Aunque la etiología no se
conoce, varias líneas indican que se trata de una alteracion que perturba la regulación
inmunitaria en individuos con predisposición genética expuestos a agentes
ambientales.
Desde el punto de vista histológicos, todos los tejidos afectados muestran los
clásicos granulomas duros perfectamente formados, compuestos por células
epitelioides. Con el tiempo estos granulomas pueden quedar limitados por un borde
fibroso o finalmente verse sustituidos por cicatrices fibrosas hialinas. Los pulmones
son un lugar habitual de afectación, a nivel macroscópico sin alteraciones, aunque en
los procesos avanzados la confluencia de los ganulomas produce pequeños nódulos.
En el estudio histológico las lesiones se distribuyen a lo largo de los linfáticos, en torno
a los bronquios y los vasos sanguíneos. Los ganglios linfáticos están separados,
aumentados de tamaño y a veces calcificados. Otros lugares de afectación son el
bazo, el hígado, la medula osea, la piel, los ojos y los musculos.

Debido a su variada intensidad y distribución, la sarcoidosis tiene una clínica
variopinta. Puede descubrirse de forma inesperada por una radiografia o manifestarse
con linfadenopatias periféricas, lesiones cutáneas, afectación ocular, espleno o
hepatomegalia. Sin embargo, la mayoría de los casos las personas acuden con
comienzo gradual de alteraciones respiratorias (disnea, tos, dolor torácico, hemoptisis)
o signos sistémicos (fiebre, cansancio, adelgazamiento, anorexia o sudoración).
Alveolitis alérgica
Es un conjunto de trastornos pulmonares de predominio intersticial y origen

inmunitario, producidos por una exposición a la inhalación de antígenos organicos. A
diferencia del asma, la reactividad se da sobre todo en los alveolos. Los cambios
histológicos principales son: neumonitis intersticial (linfocitos, plasmocitos y
macrófagos), granulomas no caseificantes y fibrosis intersticial.
Las manifestaciones clínicas son variadas. Las crisis repentinas consisten en

episodios recidivantes de fiebre, disnea, tos y leucocitosis. En las radiografías
aparecen infiltrados nodulares y difusos. Si la exposición es continua, sobreviene la
forma crónica, con insuficiencia respiratoria progresiva y reducción de la capacidad
pulmonar.
Eosinofilia pulmonar
Consiste en un conjunto de entidades caracterizadas por infiltración de

eosinofilos. Se divide en:
-Neumonia eosinofila aguda con insuficiencia respiratoria: es de causa desconocida y

tiene un comienzo rápido con fiebre, disnea e insuficiencia respiratoria. Las
radiografías muestran infiltrados difusos y el liquido alveolar contiene mas de 25% de
eosinofilos.
-Eosinofilia pulmonar simple: se caracteriza por lesiones pulmonares transitorias,

eosinofilia en sangre y clínica benigna.
-Neumonia eosinofila cronca: presenta zonas focales de consolidación celular

parenquimatosa, sobre todo en la periferia pulmonar, con agregados de linfocitos y
eosinofilos tanto en los tabiques como en los espacios alveolares.
Enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco
Neumonia intersticial descamativa
El rasgo histológico mas llamativo es la acumulación de una gran cantidad de

macrófagos que contienen un pigmento pardo grisáceo en los espacios aéreos. Los
tabiques alveolares están engrosados por un escaso infiltrado y revestidos por
neumocitos cúbicos.
Neumopatia intersticial asociada a bronquiolitis
La bronquilitis es una lesion frecuente entre los fumadores y se caracteriza por

la presencia de macrófagos intraluminares en los bronquiolos respiratorios de primer y
segundo orden. La NIAB presenta cambios focales con una distribución

bronquiolocentrica, presentando la via aérea agregados de macrófagos, infiltrado
submucoso y fibrosis peribronquiolar ligera.
Proteinosis alveolar pulmonar
Es una enfermedad infrecuente que se caracteriza radiológicamente por una

opacificacion pulmonar asimétrica, focal y bilateral, y a nivel histológico por una
acumulación de surfactante acelular en los espacios intraalveolares y bronquiolares.
La mayoría de pacientes acuden con problemas respiratorios de comienzo

paulatino, tos y expectoración que suele contener trozos de un material gelatinoso. Es
posible la presencia de disnea, cianosis e insuficiencia respiratoria.
Enfermedades de origen vascular
Embolia, hemorragia e infarto de pulmón
Los coagulos de sangre que taponan las grandes arterias pulmonares son casi
siempre de origen embolico. Los trombos in situ son raros y solo aparecen en
presencia de hipertensión pulmonar, ateroesclerosis pulmonar e insuficiencia cardiaca.
La fuente habitual de los embolos son trombos de las venas profundas de la
extremidad inferior. Los embolos derivan en dos consecuencias fisiopatológicas
principales: una perturbación respiratoria debida al segmento ventilado pero sin
perfusión, y una perturbación hemodinámica debida al aumento de la resistencia
contra el flujo sanguíneo pulmonar.
Los embolos grandes se alojan en la arteria pulmonar principal o en sus

primeras ramas, asi como en la bifurcación como un embolo acabalgado. Lo mas
habitual es que sobrevenga una muerte súbita. Los embolos de menor tamaño viajan
hacia los vasos mas periféricos, donde pueden originar una hemorragia o un infarto.
En realidad solo alrededor del 10% de los embolos provocan un infarto, que tiene lugar
cuando la circulación ya es insuficiente (cardiopatía, neumopatia). Lo clásico es que el
infarto pulmonar sea de naturaleza hemorrágica y aparezca como una zona elevada
de color rojo azulado durante sus primeras fases. A menudo la superficie pleural
contigua esta cubierta por un exudado fibrinoso. En 48 horas los eritrocitos comienzan
a descomponerse y el infarto se vuelve mas palido y a la larga adquiere un tono pardo
rojizo. Con el paso del tiempo comienza la sustitución fibrosa, que finalmente convierte
el infarto en una cicatriz.
Los embolos pulmonares grandes son unas de las pocas causas de muerte
instantánea. En tales casos, durante la reanimación suele decirse que el paciente tiene
una disociación electromecánica en la que el ECG tiene ritmo pero no se palpan
pulsos porque la sangre no penetra en la circulación pulmonar. Sin embargo, si el
paciente sobrevive el síndrome clínico puede remedar un infarto de miocardio (dolor
torácico, disnea, shock, fiebre). Las hemorragias pulmonares debido a embolos
pequeños no inducen mas que un dolor torácico transitorio y tos, mientras que los
infartos se manifiestan con disnea, taquipnea, fiebre, dolor torácico, tos y hemoptisis.

Hipertension pulmonar
En condiciones normales, la circulación pulmonar es de baja resistencia, y la

presión sanguínea no representa mas que la octava parte de sus valores sistémicos.
La hipertensión pulmonar (HP) sucede cuando la presión pulmonar media llega a la
cuarta parte de las cifras sistémicas.
La HP tiene que ver mas a menudo con alteraciones cardiopulmonares

estructurales, entre las cuales figuran:
-Neumopatias obstructivas o intersticiales crónicas: los pacientes sufren hipoxia y

destrucción del parénquima pulmonar, por lo que tienen menos capilares alveolares, lo
que aumenta la resistencia:
-Cardiopatia congénita o adquirida: por ejemplo estenosis mitral o insuficiencia

cardiaca izquierda.
-Tromboembolia de repetición: se reduce el área transversal funcional en el lecho

vascular por los embolos, aumentando la resistencia.
-Enfermedades del tejido conjuntivo: varias entidades afectan al sistema vascular

pulmonar generando inflamación, fibrosis de la intima e hipertrofia de la media.
-Apnea obstructiva del sueño: proceso relacionado con la obesidad.
Todas las formas de HP comparten rasgos como la hipertrofia de la media en

las arterias musculares y elásticas, los ateromas de la arteria pulmonar y sus
principales ramas, y la hipertrofia ventricular derecha. Las arteriolas y las arterias
pequeñas se ven notablemente afectadas, con un aumento llamativo en el grosor
muscular de la media y fibrosis de la intima.
Sindromes hemorrágicos pulmonares difusos
Sindrome de Goodpasture
Es una enfermedad autoinmunitaria infrecuente en la que la lesion renal y

pulmonar esta causada por autoanticuerpos circulantes contra el dominio no colágeno
de la cadena α3 de colágeno IV. Los anticuerpos ponen en marcha la destrucción
inflamatoria de la membrana basal en los glomérulos renales y los alveolos
pulmonares, dando origen a una glomerulonefritis proliferativa rápidamente progresiva
una neumonitis intersticial hemorrágica necrosante.
En el caso clásico, los pulmones pesan mas y muestran zonas de

consolidación de color pardo rojizo. Desde el punto de vista histológico, hay una
necrosis focal de las paredes alveolares ligada a hemorragias intraalveolares. En las
fases mas tardías puede existir un engrosamiento fibroso de los tabiques, hipertrofia
de los neumocitos tipo II y organización de la sangre en los alveolos.
La mayor parte de los casos comienzan a nivel clínico con sintomas

respiratorios, sobre todo hemoptisis y signos radiológicos de consolidaciones. Pronto
se producen manifestaciones de glomerulonefritis, siendo la causa mas habitual de
muerte la uremia.

Hemosiderosis pulmonar idiopática
Es una enfermedad infrecuente caracterizada por una hemorragia alveolar

difusa intermitente. La mayoría de casos se da en niños pequeños. Por lo común
comienza de manera paulatina con tos productiva, hemoptisis, anemia y
adelgazamiento. No se conoce ni su causa ni su patogenia.
Infecciones pulmonares
La neumonía puede definirse de manera muy amplia como cualquier infeccion

del parénquima pulmonar. Se produce siempre que se deterioren los mecanismos
defensivos locales (abolición o reducción del reflejo tusígeno, lesion del aparato
mucociliar, acumulación de secreciones, interferencia con acción fagocitica,
congestion y edema pulmonar), o la resistencia del anfitrión este menoscabada
(inmunodeprimidos).
Neumonias agudas extrahospitalarias
Pueden ser de origen bacteriano o vírico. La invasión bacteriana del

parénquima pulmonar hace que los alveolos se llenen de un exudado inflamatorio que
provoca una consolidación del tejido pulmonar. Entre los patógenos mas frecuentes
encontramos:
-Streptococcus pneumoniae: es la causa mas frecuente. El examen del esputo teñido

con Gram constituye un paso importante en su diagnostico. El cultivo es mas
especifico.
-Haemophilus influenzae: es un microorganismo gramnegativo polimorfo. Es un

colonizador ubicuo de la faringe, donde habita en dos formas: encapsulada (5%) y no
encapsulada (95%). Las pilosidades de su superficie se adhieren al epitelio
respiratorio, además de la secreción de un factor que desorganiza el batido de cilios y
una proteasa que degrada la IgA. La capsula evita la opsonizacion y fagocitosis.
-Moraxella catarrhalis: infecta sobre todo a los ancianos.
-Staphylococcus aureus: esta ligado a una incidencia elevada de complicaciones,

como el absceso pulmonar y el empiema.
-Klebsiella pneumoniae: los aquejados suelen ser personas debilitadas y desnutridas.

Es característico el esputo espeso y gelatinoso, porque el microorganismos produce
abundante polisacárido capsular viscoso.
-Pseudomonas aeruginosa: es habitual entre los neutropenicos y muestra tendencia a

invadir los vasos sanguíneos y diseminarse.
-Legionella pneumophila: prospera en medios acuáticos artificiales y la transmisión es

por inhalación. La neumonía por este microorganismo suele darse en personas
predispuestas.

La neumonía bacteriana presenta dos patrones de distribución anatómica: la
bronconeumonía lobulillar y la neumonía lobular. La consolidación irregular del pulmón
es la característica de la bronconeumonía, mientras que la consolidación
fibrinopurulenta de una gran porción de un lóbulo o de su integridad define la
neumonía lobular.
En la neumonía lobular tradicionalmente se han descrito cuatro fases de la

respuesta inflamatoria:
-Congestion: el pulmón tiene un aspecto pesado, encharcado, rojizo. Se caracteriza

por una hiperemia vascular, con presencia de liquido intraalveolar.
-Hepatizacion roja: supone una enorme exudación confluyente con neutrófilos,

eritrocitos y fibrina que llena los espacios alveolares. Macroscopicamente el lóbulo
adopta un aspecto rojizo, firme y sin ventilar, asemejándose al hígado.
-Hepatizacion gris: conlleva la desintegración progresiva de los eritrocitos y la

presencia de un exudado fibrinopurulento, que da el aspecto de una superficie seca de
color pardo grisáceo.
-Resolucion: el exudado que esta contenido en los espacios alveolares experimenta

una digestión enzimática progresiva que produce unos restos semilíquidos granulares
para su reabsorción, fagocitosis, expectoración u organización. La reaccion de la
pleura frente a la inflamación, a menudo presente en las primaras fases si la
consolidación se extiende hacia la superficie (pleuritis) puede resolverse de manera
análoga.
Los focos de bronconeumonía son zonas consolidadas de inflamación

supurativa aguda. Esta consolidación puede ser irregular a lo largo de un lóbulo, pero
lo mas habitual es que sea multilobular y a veces bilateral y basal (decantación de
secreciones). Las lesiones formadas están un poco elevadas, siendo secas,
granulares, de color rojo grisáceo a amarillo y poco delimitadas en sus bordes. A nivel
histológico, la reaccion se asocia a un exudado supurativo con abundantes neutrófilos
que llena los bronquios, bronquiolos y alveolos adyacentes.
Las complicaciones de la neumonía incluyen: destrucción tisular y necrosis con

formación de abscesos; prolongación hacia la cavidad pleural y provocar un empiema;
y diseminación bacteriemica hacia las válvulas cardiacas, pericardio, encéfalo, riñones,
bazo o articulaciones.
Los principales sintomas de la neumonía aguda extrahospitalaria son el

comienzo brusco de una fiebre alta, escalofríos violentos y tos productiva de un esputo
mucopurulento. Cuando hay pleuritis, va acompañada de dolor y roce pleurales.
Neumonias atípicas extrahospitalarias
El termino neumonía atípica se aplico a una enfermedad respiratoria febril

aguda caracterizada por cambios inflamatorios focales en los pulmones, restringidos a
los tabiques alveolares y el intersticio. La palabra atípica denota la cantidad moderada
de esputo, la ausencia de signos físico de consolidación, la elevación ligera de
leucocitos y la falta de exudado alveolar. Esta ocasionada por varios microoganismos,

entre los que se destacan Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae y
virus como el de la gripe (A y B), el SRV, el metaneumovirus, el adenovirus, el
rinovirus, el virus de la rubeola y de la varicela.
La participación pulmonar puede ser irregular o invadir lobulos integros. Las

zonas afectadas adoptan un tono rojo azulado y están congestionadas, pocas veces
existiendo pleuritis. El patrón histológico depende de la gravedad, y predomina la
naturaleza intersticial de la reaccion inflamatoria, prácticamente circunscrita a las
paredes alveolares. Los tabiques están ensanchados y edematosos y suelen presentar
infiltrados inflamatorios mononucleares (puede haber neutrófilos). Los alveolos están
desprovistos de exudados, aunque en muchos pacientes hay un material proteinaceo
intraalveolar y un exudado celular.
Su evolucion clínica es variadísima. La tos puede faltar y sus principales

manifestaciones no consisten mas que en fiebre, cefalea, mialgias y dolores en las
extremidades inferiores.
Neumonia intrahospitalaria
Se definen como infecciones pulmonares adquiridas a lo largo de la estancia en

un hospital. Son frecuentes en los pacientes con una enfermedad subyacente grave,
inmunodeprimidos, sometidos a un tratamiento antibiótico prolongado, o con
dispositivos de acceso traumáticos. El riesgo es especialmente alto en el caso de
ventilación mecánica. Los bacilos gramnegativos (enterobacterias y Pseudomonas) y
S. aureus son las colonias aisladas mas a menudo.
Neumonia por aspiración
Se da en pacientes debilitados o en los que aspiran el contenido gástrico

estando inconscientes o durante vomitos repetidos. La neumonía resultante es en
parte de origen quimico debido al acido gástrico, y en parte bacteriana (microflora
oral). El rasgo peculiar consiste en aislar mas de un microorganismo en el cultivo,
siendo mas habituales los aerobios. Suele tener un carácter necrosante, siguiendo un
curso clínico fulminante.
Absceso pulmonar
Es un proceso supurativo local en el pulmón, caracterizado por necrosis del

tejido de este órgano. Aunque en las circunstancias oportunas cualquier patógeno es
capaz de producir un absceso, los microorganismos aislados mas a menudo son los
estreptococos aerobios y anaerobios, S. aureus y una multitud de gramnegativos
(Peptococcus, Bacteroides, Fusobacterium). Los microbios causales llegan por los
siguientes mecanismos: aspiración de material infeccioso (alcoholismo, coma,
anestesia, sinusitis), antecedentes de infeccion pulmonar primaria (S. aureus, K.
pneumoniae, neumococo), embolia séptica, neoplasia.
Los abscesos varian de diámetro desde lesiones de pocos milímetros hasta

cavidades de 5-6 cm, pudiendo afectar cualquier parte del pulmón (abscesos por
aspiración mas veces a la derecha). Si existe una comunicación con una via aérea, el
exudado contenido en su interior será evacuado de modo parcial para crear un hueco.
La infeccion ininterrumpida abre espacios grandes, fétidos, multiloculares de color

negro verdoso, lo que se denomina gangrena del pulmón. El cambio histológico
cardinal en todos los abscesos es la destrucción purulenta del parénquima pulmonar
en el territorio central de la cavidad.
Las manifestaciones de los abscesos pulmonares guardan un gran parecido

con las de las bronquiectasias, caracterizándose por tos, fiebre y grandes cantidades
de un esputo sanguíneo o purulento maloliente. Sus complicaciones consisten en la
extensión de la infeccion hacia la cavidad pleural, la hemorragia y la aparición de
abscesos cerebrales o meningitis.
Neumonia crónica
Sele corresponder a una lesion localizada de un paciente inmunocompetente,

con afectación ganglionar regional o sin ella. La reaccion inflamatoria típica es
granulomatosa y esta provocada por bacterias (M. tuberculosis) u hongos
(Histoplasma capsulatum).
Histoplasmosis
La infeccion por histoplasma se adquiere por inhalación de partículas de polvo

contaminado por residuos de aves o murciélagos que contengan pequeñas esporas.
H. capsulatum es un parasito intracelular de los macrófagos y la forma clínica y
alteraciones morfológicas se parecen sorprendentemente a las de la tuberculosis, con
los siguientes rasgos: afectación pulmonar primaria de resolución espontanea y
latente, neumopatia secundaria crónica y progresiva limitada a los vértices
pulmonares, lesiones circunscritas en puntos extrapulmonares y proceso muy
diseminado en paciente inmunodeprimidos.
En los pulmones, las infecciones por este hongo generan granulomas de

células epitelioides, que suelen sufrir una necrosis caseosa y confluyen para producir
zonas de consolidación, pero también pueden licuarse para formar cavidades. Tras la
corrección (espontanea o farmacológica) de la infeccion, estas lesiones experimentan
fibrosis y calcificación concéntrica. En la histoplasmosis fulminante diseminada no se
observan granulomas sino que hay acumulaciones focales de mononucleares por
todos los tejidos.
Blastomicosis
Blastomyces dermatitidis es un hongo dimorfo que provoca tres formas clínicas:

blastomicosis pulmonar, blastomicosis diseminada y una forma cutánea primaria
infrecuente. Lo mas habitual es que aparezca como una enfermedad repentina con tos
productiva, cefalea, dolor torácico, adelgazamiento, fiebre, sudores nocturnos,
escalofríos y anorexia. En el anfitrión normal, las lesiones pulmonares de la
blastomicosis son granulomas supurativos.
Coccidioidomicosis
Practicamente todas las personas que inhalan esporas de Coccidioides immitis

se infectan y adquieren una hipersensibilidad retardada, Los artroconidios infectantes
ingeridos por los macrófagos bloquean la fusión del fagosoma y el lisosoma. La

mayoría son asintomáticas, pero el 10% de las personas tienen lesiones pulmonares,
fiebre, tos y dolores pleurales, acompañado de eritema nudoso.
Las lesiones pulmonares son similares a las granulomatosas causadas por

histoplasmas. La respuesta inflamatoria puede ser puramente granulomatosa, piógena
o mixta.
Neumonia en un anfitrión inmunodeprimido
La aparición de un infiltrado pulmonar, con signos de infeccion o no, es una de

las complicaciones mas frecuentes y graves en inmunodeprimidos. La patología esta
causada por un conjunto de microorganismos oportunistas, dentro de los cuales se
destacan: bacterias (P.aeruginosa, Mycobacterium, L. pneumophila, L.
monocytogenes), virus (CMV y herpesvirus) y hongos (P. jiroveci, Candida,
Aspergillus, Cryptococcus neoformans).
Pleura
Las alteraciones anatomopatologicas de la pleura suelen ser complicaciones

secundarias de una patología de base. Los trastornos pleurales primarios mas
importantes son: infecciones bacterianas intrapleurales primarias, y una neoplasia
primaria pleural: el mesotelioma.
Derrame pleural
Es una manifestación frecuente de las enfermedades pleurales primarias y

secundarias, que pueden ser inflamatorias o no. En condiciones normales la superficie
pleural se lubrica gracias a 15 ml de un liquido seroso claro. La acumulación de liquido
pleural se produce en los siguientes procesos: aumento de la presión hidrostática,
aumento de la permeabilidad vascular, menor presión osmotica, aumento de la presión
negativa intrapleural, o reducción del drenaje linfático.
Derrames pleurales inflamatorios
Las pleuritis serosas, serofibrinosas y fibrinosas se deben todas a los mismos

procesos básicos. Los exudados fibrinosos suelen reflejar una reaccion exudativa mas
intensa y tardia. Las causas mas habituales de pleuritis son las enfermedades
inflamatorias de los pulmones (TBC, neumonía, infartos, absceso, bronquiectasias). La
artritis reumatoide, el LES, la hiperuremia y otros trastornos también pueden provocar
pleuritis, asi como las radiaciones empleadas en tratamientos contra tumores. En la
mayoría de los casos, la reacción serofibrinosa es minima y el exudado se reabsorbe
con resolución y organización del componente fibroso. La acumulación de grandes
cantidades de liquido puede ocasionar dificultad respiratoria.
Un exudado pleural purulento (empiema) se suele producir por la siembra

bacteriana o micotica del espacio pleural. Lo mas frecuente es que se relacione con la
propagación por contigüidad a partir de una infeccion intrapulmonar. El empiema se
puede resolver, pero esta evolucion es menos habitual que la organización, con
formación de adherencias fibrosas que obliteran el espacio pleural.

La pleuritis hemorrágica intensa es poco frecuente y aparece en las diátesis
hemorrágicas, rickettsiosis y afectación neoplásica de la cavidad pleural.
Derrames pleurales no inflamatorios
Las acumulaciones no inflamatorias de un liquido seroso en la cavidad pleural

se denomina hidrotórax. Este puede ser unilateral o bilateral, según la causa
subyacente. La mas habitual es la insuficiencia cardiaca.
La salida de sangre hacia la cavidad pleural se denomina hemotorax. Casi

siempre es una complicación mortal de la rotura de un aneurisma aórtico o de un
traumatismo vascular. Es fácil de identificar debido a los grandes coagulos.
El quilotorax es la acumulación de un liquido lechoso en la cavidad pleural, en

general de origen linfático. El quilo es de color blanco lechoso porque contiene grasas
emulsionadas. Lo mas frecuente es que este originado por un traumatismo en el
conducto torácico o una obstrucción que rompe los conductos linfáticos.
Neumotorax
El neumotórax designa la presencia de aire o gas en las cavidades pleurales y

su origen puede ser espontaneo, traumático o terapéutico. El neumotórax espontaneo
es una posible complicación de cualquier forma de neumopatia que rompa un alveolo.
La cavidad de un absceso que comunique con el espacio pleural o tejido intersticial
también puede dar lugar a la salida de aire. Lo mas habitual es que el neumotórax este
relacionado con un enfisema, asma y TBC. El neumotórax traumatico suele estar
causado por una lesion perforante de la pared torácica. La reabsorción se produce
lentamente en el caso del neumotórax espontaneo y traumatico, siempre que la
comunicación primitiva se selle.
El neumotórax alcanza tanta trascendencia clínica debido a que provoca una

compresión, colapso y atelectasia de este órgano y puede ser responsable de una
notable dificultad respiratoria.

Defensa
UP 2
Sindromes de las vías aéreas
Sindromes obstructivos
Abarcan las diversas situaciones en las cuales aumenta la resistencia al flujo

en las vías aéreas, lo que origina una sobrecarga de trabajo para la musculatura
respiratoria. El proceso diagnostico empieza por reconocer las manifestaciones
clínicas, continua por establecer el nivel anatómico de la obstrucción y finaliza con la
formulación del diagnostico.
Manifestaciones clínicas
El individuo con aumento de la resistencia al flujo aéreo suele experimentar una

sensación de dificultad respiratoria denominada disnea, la cual suele ser
independiente de la posición que adopte el paciente. La tos esta presente en la
mayoría de los casos y por lo general es seca o escasamente productiva. La
inspección permite comprobar que el individuo emplea sus musculos respiratorios
accesorios, y el desarrollo de presiones pleurales mas negativas durante la
inspiracion, las cuales se traducen en el tiraje (regiones supraclaviculares,
supraesternal e intercostal). La obstrucción al flujo aéreo suele acompañarse de
“atrapamiento aéreo”, condicion en la cual la capacidad residual se encuentra
aumentada y el ingreso y egreso del volumen corriente se realizan con volúmenes
pulmonares mayores, lo que se advierte por el incremento del diámetro anteroposterior
del torax, el ascenso del esternón y la horizontalizacion de las costillas (torax en tonel).
Mediante la palpación puede comprobarse una disminución de la elasticidad

torácica y de las vibraciones vocales. La percusión demuestra descenso del
diafragma, con lo que la sonoridad de las bases desciende a la 11-12ª costilla, y la
excursión se reduce a 2-3 cm. Este descenso del diafragma reduce la zona de
aposicion con la pared torácica y hace que los últimos espacios intercostales reflejen
las presiones torácicas y no las abdominales, por lo cual se retraen en la inspiracion
(signo de Litten), mientras que la horizontalizacion del diafragma hace que por su
contracción las ultimas costillas se desplacen haca adentro durante la inspiracion
(signo de Hoover).
La auscultación ofrece un signo muy importante consistente en la prolongación

del tiempo espiratorio. Este signo se explora con el estetoscopio colocado sobre el
cuello del paciente y pidiéndole que, luego de una inspiracion completa, espire todo el
aire lo mas rápidamente posible, mientras se mide el tiempo. El tiempo espiratorio que
normalmente es de 3-4 segundos, se prolonga hasta alcanzar los 8-15 segundos. La
auscultación también puede detectar la existencia de sonidos agregados, de timbre
alto (sibilancias) o bajo (roncus).

Diagnostico del nivel de obstrucción
Las obstrucciones de la via respiratoria alta (laringe) producen un cuadro

asfíctico, con imposibilidad de hablar, importante tiraje y poca expansión pulmonar.
Existen sonidos audibles durante la inspiracion, de tipo ronco (cornaje).
Las obstrucciones de la via aérea central (traquea endotoracica) se presentan

con disnea, poca hiperinsuflacion, tiraje y sibilancias en inspiracion y en espiración (se
auscultan bien en el cuello).
Las obstrucciones de la via aérea periférica se manifiestan con disnea, tiraje,

hipernsuflacion (signos de Litten-Hoover) y roncus y sibilancias.
Formulacion del diagnostico
-Obstruccion de las vías aéreas superiores: puede ser aguda o crónica, siendo mas
frecuente en los niños. Las etiologías agudas son la epiglotitis, la laringotraqueitis, el
edema angioneurotico laríngeo, el edema obstructivo por lesiones térmicas, inhalación
de toxicos o traumáticos, y la aspiración de cuerpos extraños. Las etiologías crónicas
son neoplasias, lesiones cicatriciales, infecciones crónicas, compresión por bocio,
enfermedades neurológicas (apnea del sueño).
-Asma bronquial: enfermedad inflamatoria crónica de la via aera con base genética,
caracterizada por infiltración de los bronquios por diversas células y una anormalidad
funcional denomina hiperreactividad bronquial. Se manifiesta por disnea sibilante, tos,
expectoración y sensación de opresión en el pecho.
-EPOC: obstrucción crónica al flujo aéreo, progresiva e irreversible, debida a bronquitis

crónica o enfisema pulmonar. La bronquitis crónica es definida por la existencia de tos
y expectoración durante al menos tres meses de cada año y durante al menos dos
años consecutivos, sin otra causa que la explique. El enfisema es el agrandamiento
anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal.
Examenes complementarios
La radiografia es útil sobre todo en el enfisema, pudiéndose objetivar un

aumento del diámetro vertical, aplanamiento de los diafragmas, horizontalizacion de
las costillas y corazón en gota, acompañado de una perdida de la vasculatura
pulmonar, particularmente apical.
La existencia de un síndrome obstructivo puede objetivarse mediante la

realización de una espirometria.
Sindromes infecciosos
Traqueobronquitis aguda
Suele ser parte de un proceso continuo que puede incluir la infeccion

nasofaríngea, bronquial, bbronquiolar y del parénquima pulmonar. Es un síndrome
frecuente de variada etiología, en la mayoría de casos precedidos por una

nasofaringitis, y con una incidencia máxima en invierno. La mayoría de estos procesos
son causados por virus, entre ellos el SRV, parainfluenza, influenza, adenovirus y
HSV. Mycoplasma pneumoniae y Chlamidophyla pneumoniae pueden causar este
síndrome, acompañado por faringitis.
Los hallazgos caracteristicos comprenden la tos, a menudo acompañada de

producción de esputo que puede ser transparente, blanco, purulento o espeso. En
ocasiones se desarrolla un síndrome febril de bajo grado con sudoración, decaimiento
y dolor torácico. El examen del torax aporta escasos datos, los mas representativos
apareciendo en la auscultación en un numero limitado de personas e incluyen roncus y
sibilancias, asi como rales subcrepitantes.
Bronquitis crónica reagudizada
Las exacerbaciones de la EPOC se caracterizan por aumento de la disnea, tos

con cambio de las característica del esputo y aumento de la obstrucción de la via
aérea. No presentan cambios radiológicos y en ocasiones existe fiebre.
Bronquiectasias
La tos y la expectoración son sus manifestaciones principales. La mayoría de

los pacientes expectoran a diario. La hemoptisis se presenta en el 50% de los casos y
son frecuentes los episodios repetidos de bronconeumonía.
Sindromes parenquimatosos pulmonares
Sindrome de condensación
En condiciones patológicas, la estructura del parénquima pulmonar puede

hacerse homogénea, lo que ocurre cuando los espacios aéreos se llenan de liquido o
exudado, lo que se denomina síndrome de condensación, o cuando el pulmón pierde
volumen a expensas de la reducción de los espacios aéreos y queda colapsado, lo
que se denomina atelectasia.
En el síndrome de condensación, el mecanismo fisiopatologico comprometido

suele ser la inflamación pulmonar (neumonía), mientras que en la atelectasia los
mecanismos responsables incluyen obstrucción de un bronquio (tumores, cuerpos
extraños, secreciones espesas), relajación del pulmón por liquido o aire en el espacio
pleural (neumotórax, derrame pleural), cicatricial (fibrosis) o por compresión extrínseca
(elevación diafragmática).
La expresión clínica es muy variada. En la neumonía típica aparecen fiebre,

dolor torácico tipo puntada de costado y tos con expectoración herrumbrosa (en
neumonía neumococica, en ocasiones se observa facies neumónica). El examen físico
puede mostrar: en la palpación reducción de la expansión pulmonar y aumento de las
vibraciones vocales sobre el área comprometica, en la percusión matidez sobre el área
afectada, y en la auscultación desaparición del murmullo vesicular que es

reemplazado por un soplo tubario, broncofonía, pectoriloquia, y en ocasiones egofonía.
En los periodos de inicio y resolución pueden auscultarse rales crepitantes.
En las denominadas neumonías atípicas no aparece el síndrome de

condensación y existe una disociación entre las manifestaciones clínicas floridas del
paciente y los escasos o nulos hallazgos semiológicos. Es común la presencia de
disnea y tos seca, fiebre escasa, cefalea, vomito, diarrea, mialgias y deterioro general.
En la atelectasia, cuando es obstructiva, puede hallarse reducción de la

ventilación del área comprometida con disminución de la expansión y menor excursión
y reducción o abolición de las vibraciones vocales. Tambien puede encontrarse
matidez, y ausencia de murmullo vesicular (silencio auscultatorio). Sin embargo,
cuando el mecanismo no es obstructivo, la presencia de un bronquio permeable puede
permitir la aparición de un soplo tubario (por compresión) o pleurítico (por derrame
pleural o neumotórax).
Sindrome intersticial
En estos casos se compromete el intersticio pulmonar y, en grado variable, los

espacios alveolares y las vías aéreas pequeña, por lo que se tiende a utilizar el
termino enfermedades difusas del parénquima pulmonar. Estas entidades abarcan
procesos diversos, algunos causados por la exposición a agentes inorgánicos
(neumoconiosis), otros por la exposición a agentes organicos (pulmón del criador de
aves), otras son idiopáticas, algunas forman parte de enfermedades sistémicas
(colagenopatias) y finalmente otros se asocian con el empleo de ciertos fármacos.
El síntoma fundamental de estas enfermedades es la disnea de esfuerzo

progresiva, que no se acompaña de ortopnea ni de episodios de disnea paroxística. Es
frecuente la presencia de tos seca. El examen físico general puede mostrar
hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj) en algunos
pacientes. La inspección, palpación y percusión del torax no agregan datos relevantes.
El dato semiológico mas relevante surge de la auscultación, por el hallazgo de rales
crepitantes tipo velcro, de timbre seco, en fase inspiratoria (no se distingue de
insuficiencia cardiaca u otras).
Los métodos de estudio complementarios son:
-Radiografia simple de torax (F y P): las alteraciones típicas son el patrón tipo
nodulillar. Cuando el compromiso intersticial es generalizado, da la imagen
característica en panal de abejas. Puede observarse también la perdida de la
definición de los limites de los hemidiafragmas y la silueta cardiaca.
-TAC: es el método de elección para el diagnostico, evaluación y guía para biopsia

pulmonar. Los patrones mas comúnmente hallados incluyen la presencia de
opacidades “en vidrio esmerilado”, engrosamiento septal y panalizacion.
-Pruebas de función pulmonar: ponen de manifiesto un patrón de incapacidad

ventilatoria restrictiva con disminución de la capacidad pulmonar total y caída de la
difusión de monóxido de carbono.

Sindrome cavitario
La cavitación es una perdida de sustancia secundaria a la eliminación de pus o

tejido necrosado, o a la evacuación de quistes, y el conjunto de sintomas y signos
producidos por las cavidades constituyen el síndrome cavitario.
Para que la cavidad sea detectable clínicamente debe reunir las siguientes
condiciones:
-Volumen minimo: el tamaño no ha de ser menor de 3-4 cm.
-Profundidad: una lesion situada en la profundidad no es detectable por maniobras

semiológicas, por lo que debe contactar con la superficie.
-Transmision: es indispensable que la via aérea esté permeable.
Las causas del síndrome son varias, entre las que encontramos TBC,
carcinoma broncogeno, absceso primitivo de pulmón, quiste, linfoma, o micosis.
Sintomas y signos
Las cavidades pueden ser asintomáticas, pero cuando producen sintomas los
mas comunes son:
-Tos: puede ser seca o acompañada de secreciones.
-Expectoracion: las características dependen de la causa subyacente.
Los signos solo se producen en las condiciones señaladas anteriormente. La

inspección carece de importancia. En la palpación, las vibraciones vocales varian de
acuerdo con el grado de condensación pericavitaria. En la percusión, la sonoridad
puede estar aumentada si la cavidad es grande, vacia y superficial, mientras que si
esta ocupada se comprueba matidez. En la auscultación se puede comprobar el soplo
cavitario, que es intenso, predomina en inspiracion, es de tonalidad grave y timbre
hueco. Cuando las cavidades tienen mas de 6 cm de diámetro se origina el soplo
anforico, que es de timbre metalico y tonalidad mas grave.
Diagnostico
-Anamnesis: el antecedente de haber padecido TBC o haber estado expuesto, mas

síndrome de impregnación bacilar y hemoptisis, sugiere esta etiología. El absceso se
debe sospechar si se recogen datos de alcoholismo, caries, evolucion subaguda y
expectoración fétida. El cáncer broncogeno es probable en hombres mayores de 40
años, fumadores, con antecedentes de hemoptisis. El antecedente geográfico es
importante para sospechar micosis.
-Examen físico: las posibilidades de que contribuya al diagnostico diferencial de las

cavidades es escasa.
-Examenes complementarios:
*Radiografia: la caverna tuberculosa puede ser única o multiple, y se localiza

mas frecuentemente en los segmentos apical del lóbulo inferior y superior. El

carcinoma broncogeno se presenta como una imagen areolar de paredes gruesas e
irregulares, que en ocasiones forma protuberancias hacia el centro de la cavidad
(signo del peñasco). El absceso generalmente es único, con paredes gruesas y niveles
hidroaereos en el segmento apical del lóbulo inferior, o posterior del lóbulo superior.
*Examenes de laboratorio: la leucocitosis con predominio polimorfonuclear y la

anemia toxica se encuentra en los abscesos primitivos. Se halla eosinofilia en el quiste
hidatídico. La eritrosedimentacion esta acelerada en procesos inflamatorios y
neoplásicos. Los estudios de esputo son de gran utilidad.
*Intradermorreaciones: para TBC, micosis e hidatidosis.
Sindromes pleurales
Neumotorax
Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su

cavidad virtual en una real. Este ingresa por una solución de continuidad de la pleura y
su presencia permite el colapso del parénquima pulmonar. Puede producirse de
manera espontanea, o se secundario a una enfermedad del parénquima o
traumatismo.
El neumotórax espontaneo primario clásicamente se observa en hombres

jóvenes, longilineos, de habito asténico y con antecedentes de tabaquismo. Se ha
revelado la existencia de bullas hasta en el 89% de los casos, cuya ruptura seria la
responsable del neumotórax. La presión transpulmonar mayor de los ápices, sumada a
la relativa isquemia de éstos en individuos asténicos debido al humo del tabaco, son
posibles causas.
Los neumotórax pequeños pueden ser asintomáticos o manifestarse por un

dolor tipo pleurítico, es decir, en la región axilar, punzante, cuya intensidad aumenta
con la respiración o la tos, que puede propagarse al hombro. En el examen físico
pueden pasar inadvertidos y solo aparecen en una radiografia de torax de frente y en
espiración forzada. Los neumotórax medianos además de dolor, en general presentan
cierto grado de disnea, y el examen físico pone de relieve, en la palpación disminución
de las vibraciones vocales, en la percusión aumento de la sonoridad torácica y en la
auscultación disminución del murmullo vesicular. Los neumotórax completos muestran
el colapso total del pulmón, y sus manifestaciones son, además del dolor y la disnea,
abolición de vibraciones vocales, hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular, y en
ocasiones presencia de soplo anforico.
El método de estudio en todos los casos es la radiografia. En ella se puede

observar hiperclaridad, ausencia de trama vascular y visualización del borde del
pulmón (pleura visceral).
Las complicaciones de un neumotórax son:
-Neumotorax a tensión: se desarrolla cuando el aire alveolar continua entrando en el

espacio pleural a través de una solución de continuidad de la pleura visceral, que

actua como valvula unidireccional permitiendo la entrada en cada inspiracion, pero no
la salida de aire del espacio pleural. Lleva en poco tiempo a un aumento de la presión
intratoracica, caída del retorno venoso, descenso del volumen minuto, hipotensión,
shock, y eventualmente la muerte.
-Fistula broncopleural: se observa en pacientes con enfermedades pulmonares

subyacentes, y existe una perdida de aire persistente luego de 5-7 dias del drenaje del
neumotórax.
-Hemotorax: es una complicación que habitualmente acompaña al neumotórax

traumatico.
Derrame pleural
Normalmente el espacio pleural contiene hasta 25 ml de liquido,

denominándose derrame pleural a la acumulación anormal de liquido en este espacio.
El movimiento del liquido entre las hojas parietal y visceral esta determinado
principalmente por la presión hidrostática y oncotica de los capilares, por el drenaje
linfático, y por el estado de la superficie de las membranas pleurales. La pleura parietal
recibe su sangre proveniente de las arterias intercostales (presión hidrostática 30 cm
H2O), y la presión pleural es subatmosferica (-5 cm H2O), por lo que la presión
hidrostática neta de la pleura parietal hacia el espacio pleural es de +35 cm H2O. La
sangre que irriga la pleura visceral proviene de los capilares arteriales (presión
hidrostática 11 cm H2O), los cuales también reciben la influencia intrapleural (-5 cm
H2O), lo que determina una presión hidrostática neta de la pleura visceral al espacio
pleural de +16 cm H2O. La presión coloidosmotica de la sangre es la misma en ambos
capilares (34 cm H2O), aunque las proteínas mas pequeñas filtran al espaico pleural
(presión osmotica pleural 8 cm H2O), lo que genera una presión coloidosmotica neta
del espacio pleural a ambas pleuras de 26 cm H2O. De la interaccion entre presiones
hidrostática y coloidosmotica se crea un gradiente de presión de 9 cm H2O entre la
pleura parietal y el espacio pleural que hace que circule agua. Entre la pleura visceral
y el espacio pleural existe un gradiente de 10 cm H2O que produce la reabsorción de
liquido desde el espacio pleural hacia los capilares de la pleura visceral. Por lo tanto,
la capacidad de reabsorción de la pleura visceral es mayor que la capacidad de
trasudación de la pleura parietal.
Con criterio fisiopatologico, los derrames pleurales pueden dividirse en dos

grandes grupos:
-Trasudados:
*Por aumento de la presión hidrostática: en la insuficiencia cardiaca izquierda,

derecha o global (derrames bilaterales, o unilaterales derechos) y síndromes de
pericarditis constrictiva y obstrucción de la vena cava superior.
*Por disminución de la presión oncotica: síndrome nefrótico (anasarca), cirrosis

hepática (asociado a hipertensión portal).

-Exudados: infecciones (neumonía, tuberculosis, histoplasmosis, criptococosis),
neoplasias (cáncer broncogenico, carcinomas metastasicos, linfomas, mesoteliomas),
embolia de pulmón, enfermedades del tejido conectivo (LES, artritis reumatoidea),
enfermedad intraabdominal (absceso subfrenico, pancreatitits).
El hemotorax es la presencia de sangre en el espacio pleural con hematocrito

mayor del 50% del de la sangre periférica, la mayoría de las veces siendo de origen
traumatico. El quilotorax es un derrame pleural por filtración de linfa del conducto
torácico dentro del espacio pleural, y en el 50% de los casos se debe a su lesion
traumatica, los restantes siendo de etiología tumoral. El seudoquilotorax es un
derrame pleural de larga data que tiene alto contenido de colesterol (degeneración de
leucocitos), confundiéndose con un quilotorax.
Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos y los principales sintomas de

presentación son disnea, tos y dolor pleural. La disnea suele ser proporcional al
tamaño del derrame y a su causa subyacente. La tos es seca e irritativa y se atribuye a
la inflamación de la pleura. El dolor es intenso y localizado, iniciándose con la pleuritis
aguda y desapareciendo cuando se instala el derrame. El dolor empeora con la tos, el
estornudo, la respiración profunda o los movimientos bruscos.
Diagnostico
-Anamnesis: preguntar por disnea, ortopnea, palpitaciones (insuficiencia cardiaca);

antecedentes de hepatitis B o alcoholismo (cirrosis), edemas en miembros inferiores
(síndrome nefrótico), antecedentes de tabaquismo y perdida de peso (neoplasia),
ingesta de fármaco, dolores articulares (colagenopatias), varices en miembros
inferiores, reposo prolongado, embarazo, anticonceptivos (TEP), antecedentes de
traumatismo (hemotorax).
-Examen físico: en la inspección el hemitórax afectado presenta menos movilidad y

respiración superficial; en la palpación puede haber frote si existe pleuritis y el derrame
es pequeño, y abolición de las vibraciones vocales si es de mayor magnitud; en la
percusión existe matidez, y si el derrame esta libre signo del desnivel; y en la
auscultación hay disminución o ausencia del murmullo vesicular, pudiendo existir soplo
pleurítico.
-Examenes complementarios: en la radiografia se puede observar una opacidad

homogénea, y si el derrame es superior a 1500 ml se produce el desplazamiento
mediastinico hacia el lado opuesto, mientras que cuando el derrame pleural es menor
de 200 ml solo se observa la obliteración del seno costofrenico. La ecografía pleural
permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuantia.
Sindrome mediastinico
El mediastino es la división del torax que se extiende verticalmente desde el

cuello hasta el diafragma, y esta limitado, a ambos lados por la pleura parietal, por
delante por el esternón y por detrás por los cuerpos de las vertebras torácicas.

El mediastino se divide en tres compartimientos:
-Anterior: limitado por el esternón por delante y el pericardio, la aorta y los vasos
braquiocefálicos por detrás. Contiene al timo, extensiones tiroideas, ganglios linfáticos,
vasos del compartimiento mediastinico anterior y arterias mamarias internas y venas
paraesternales.
-Medio: contiene el pericardio y el corazón, la aorta ascendente y su arco transverso,

las arterias y venas braquiocefálicas, la vena cava superior e inferior, la traquea y los
bronquios fuente, las arterias y venas pulmonares y los nervios frénicos.
-Posterior: se ubica entre la superficie posterior del pericardio y el borde anterior de las
vertebras torácicas. Contiene el esófago, la aorta descendente, el conducto torácico,
las venas ácigos y hemiacigos, los ganglios mediastinicos posteriores y la porción
inferior de los nervios vagos y la cadena simpática.
La mayoría de las afecciones son asintomáticas y suelen descubrirse por una

radiografia de torax realizada por otro motivo. Las manifestaciones clínicas pueden
guardar alguna relación con la subdivisión del mediastino comprometida. Asi el
compromiso del mediastino anterior puede producir dolor retroesternal, las
manifestaciones relacionadas con el mediastino pedio pueden incluir compresión de la
via respiratoria (tos), del esófago (disfagia) o estructuras vasculares (vena cava), y el
compromiso del medaistino posterior suele ser asintomático.
Existen manifestaciones características como el síndrome de la vena cava

superior (congestion venosa por encima de la obstrucción, distensión yugular,
abotagamiento facial, edema en esclavina y cefalea) y el síndrome de Claude Bernard-
Horner ( compromiso del simpático cervical que presenta miosis, enoftalmia,
disminución de la hendidura palpebral y sequedad de la piel).
La radiografia de torax de frente y perfil es clave para la identificación. Es

importante el reconocimiento de los limites del mediastino. Para el diagnostico
detallado se utiliza la tomografía computada, resonancia magnética, y tomografía por
emisión de positrones. Las técnicas invasivas son necesarias en la mayor parte de las
afecciones del mediastino para certificar un diagnostico.
Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es un síndrome caracterizado por hipoxemia con

hipercapnia o sin ella, respirando airea ambiente (o a concentraciones mas altas) y a
nivel del mar. Todo esto en ausencia de un cortocircuito intracardiaco o de
compensación respiratoria de una alcalosis metabolica. En la practica puede
considerarse que existe IR cuando la PaO2 es de 50-60 mmHg.

Fisiopatologia
En la Ir la hipoxemia puede deberse a diferentes mecanismos y es habitual que

dos o mas de ellos estén presentes. Estos mecanismos se dividen en los que cursan
con un intercambio gaseoso normal y los que lo hacen con un intercambio gaseoso
anormal. El intercambio gaseoso ocurre entre el aire alveolar y la sangre capilar
pulmonar, respectando una proporción (relación V/Q, normalmente 0,8).
El aire que penetra en los alveolos varia su contenido gaseoso al producirse el

intercambio con la sangre, de tal manera que el intercambio gaseoso es normal
cuando la PaO2 es similar a la PAO2, y por lo tanto si existe hipoxemia con intercambio
gaseoso normal, esta se debe a una baja PAO2. Una manera sencilla de avaluar el
estado del intercambio gaseoso es la medición del gradiente alveolo-arterial de
oxigeno, que se obtiene:
D A-a O2 = PAO2 – PaO2
La PaO2 se obtiene del análisis de gases en sangre y la PAO2, debe calcularse

utilizando la ecuación del aire alveolar:
PAO2 = FIO2 x (PB-H2O) – PaCO2/R
Donde: FIO2 es 0,21; PB es 760 mmHg, PH2O es 47 mmHg, y R (VCO2/VO2) es 0,8. El

D A-a O2 en un adulto normal respirando aire es menor de 10 mmHg, valor que
aumenta con la edad y puede llegar a 30 mmHg en un anciano.
El único mecanismo fisiopatologico de hipoxemia en IR que cursa con

intercambio gaseoso normal es la hipoventilación alveolar. Los restantes mecanismos
son la reducción de la relación V/Q, el shunt y el trastorno de difusión.
Hipoventilacion alveolar
Se define como el movimiento insuficiente de aire fresco alveolar necesario

para mantener una PaCO2 normal. La PaO2 depende de la FIO2 y de la ventilación
alveolar (4 l/min). La PaCO2, la VA y la producción de CO2 (VCO2) se relacionan:
PaCO2 = VCO2 x 0,863/VA
el 0,863 es un factor de corrección ya que la VCO2 se expresa a STPD (condiciones

estándar de presión y temperatura) y la VA a BTPS (temperatura corporal y presión
ambiente).
La PaCO2 se correlaciona en forma inversamente proporcional con la PaO2 y

según cual sea el cociente respiratorio. El incremento de la PaCO2 trae aparejada una
caída de la PaO2, por lo que cualquier mecanismo que disminuya la ventilación
alveolar generara la acumulación de CO2 y esto hara caer la PaO2.
La hipoxemia por este mecanismo caracteriza a la IR secundaria a una

enfermedad neurológica o muscular, de la caja torácica y la pleura, por un lado, o a
una obstrucción respiratoria alta, por el otro. La hipoxemia con D A-a O2 normal es
característica de los cuadros de hipoventilación alveolar.

Reduccion de la relación ventilación/perfusión
La relación V/Q normal es de alrededor de 0,8 a 1, pero varia entre cero

(perfundido pero no ventilado = shunt) e infinito (ventilado pero no perfundido =
espacio muerto). El aumento de la relación V/Q produce respiración “desperdiciada”, la
cual ocasiona reducción en la PCO2 del aire espirado pero no produce hipoxemia.
En diversas afecciones pulmonares capaces de producir IR se produce una

reducción de la relación V/Q, es decir, existe una caída de la ventilación no
acompañada de una reducción de la perfusión. Este defecto ocasiona baja
transferencia de oxigeno que produce caída de la PaO2, cuando la sangre de estos
lugares se mezcla con el resto. El volumen espirado suele modificarse en proporción al
incremento de la PaCO2, lo que alcanza para compensar la hipercapnia pero no
modifica la hipoxemia. La hipoxemia en estos casos se debe a alteracion del
intercambio gaseoso, aunque la administración de oxigeno con fracciones inspiratorias
próximas al 100% produce siempre una corrección adecuada.
Cortocircuito o shunt
En algunas enfermedades pulmonares se observa ausencia de ventilación e

unidades que se mantienen perfundidas (V/Q = 0). Este mecanismo se conoce como
“shunt”, y si bien puede considerarse como una irregularidad V/Q, a diferencia de lo
que ocurre con la reducción de la relación V/Q, la administración de altas fracciones
inspiradas de oxigeno produce una corrección insuficiente la hipoxemia. El shunt es el
mecanismo de hipoxemia predominante en el distres respiratorio agudo del adulto y
otras causas de edema pulmonar. El grado de shunt se puede calular luego de
administrar O2 en fracciones entre 95-100% durante 15 minutos, usando la formula:
QS/QT = (Cc’O2-CaO2) / (Cc’O2-CvO2) x 100
(C=contenido, minúsculas c’, a y v significan respectivamente sangre capilar final,

arterial y venosa mixta. Se asume que las tensiones de O2 capilar y alveolar son
equivalentes).
Trastorno de la difusión
Raramente es responsable de hipoxemia en reposo. Las enfermedades del

intesrticio y otras patologías que producen engrosamiento de la membrana de
intercambio pueden presentar hipoxemia en reposo, pero no se debe a una alteracion
de la difusión, sino que se explica en la relación V/Q. Durante el ejercicio, el aumento
de la velocidad del pasaje de sangre por el capilar pulmonar reduce el tiempo de
exposición al oxigeno del alveolo y entonces puede aparecer hipoxemia. La medición
de la capacidad de difusión del monóxido de carbono sirve para evaluar el estado de la
membrana alveolo-capilar.
Clasificacion
La IR puede clasificarse en aguda (IRA) y crónica (IRC). Otra formad e

clasificarla puede ser como insuficiencia respiratoria de tipo ventilatoria o hipoxica,
según este presente o no hipoventilación, respectivamente. La IR de tipo ventilatoria

puede dividirse en: con parénquima pulmonar sano y con parénquima pulmonar
enfermo.
El cuadro de la Ir es muy variado y depende de las características propias de

cada una de las enfermedades causales. La signosintomatologia propia, característica
de la hipoxemia es la cianosis central, que debe buscarse en la cara ventral de la
lengua. La cianosis anuncia la hipoxemia cuando esta se encuentra entre 40-50
mmHg.
Existen manifestaciones a nivel del SNC y del aparato cardiovascular

inespecíficas, y comprenden incoordinación motora, excitación, somnolencia,
disminución de la capacidad intelectual, e incluso coma. Es posible que aparezcan
taquicardia e hipertensión, que pueden progresar hacia bradicardia, hipotensión y paro
cardiaco.
Cuando la hipoxemia es crónica los sintomas son menos notables y suelen

coexistir con poliglobulia y cor pulmonale. En la hipercapnia aguda puede observase
desorientación temporoespacial, cefalea, sudoración en cabeza y parte anterior del
torax y temblor aleteante.
Examen de aparato respiratorio
Inspeccion
En la primera aproximación es posible evaluar alteraciones generales de valor

diagnostico como: el estado de nutrición, cianosis, aleteo nasal y uso de los
esternocleidomastoideos, facies del paciente bronquial crónico (abotagado azul), en la
neumonía neumococica (eritema malar del lado de la neumonía y herpes zoster labial)
y en el síndrome mediastinico (facies abotagada y edema en esclavina), el decúbito
lateral que suele observarse en los grandes derrames pleurales (hacia el lado del
derrame). La inspección del torax propiamente dicho debe comenzar con la
observación de la piel, tejido celular subcutáneo y musculos (nevos en araña,
vesículas o costras, cicatrices, fistulas, atrofias musculares, circulación colateral,
ginecomastia).
Torax estatico
Se procede a la evaluación del llamado torax estatico para detectar la

presencia de deformaciones:
-Bilaterales: afectan a todo el torax, siendo las mas importantes:
*Torax en tonel (enfisematoso): aumento de todos sus diámetros,

especialmente anteroposterior.

*Torax paralitico, plano o tísico: se distingue por alargamiento del diámetro
vertical y una reducción del anteroposterior (puede ser congénito o por TBC crónica).
*Torax cifoescoliotico: como resultado de alteraciones en la columna vertebral.
*Pectum excavatum (torax acanalado): en forma de embudo, generado por el

desarrollo anormal del diafragma.
*Pectus carinatum (torax en caena o en quilla): crecimiento desproporcionado

de las costillas.
-Unilaterales: se expresan por abovedamientos o retracciones (derrame pleural,

paquipleuritis, atelectasia).
Torax dinamico
Tipo respiratorio
En condiciones normales es:
-Costal superior en la mujer.
-Costoabdominal en el hombre.
-Abdominal en el niño.
Frecuencia respiratoria
En condiciones normales es de 16-20 ciclos por minuto en el adulto. Se

denomina taquipnea al aumento de la frecuencia respiratoria y bradipnea a la
disminución.
Amplitud respiratoria
Su aumento se denomina batipnea (respiración profunda) y su disminución

hipopnea (respiración superficial). Al conjunto de taquipnea y batipnea, se lo denomina
polipnea.
Ritmo respiratorio
Indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación entre inspiración,

espiración y apnea (normal 3:2:1 respectivamente). Los principales patrones
respiratorios anormales son:
-Respiracion periódica de Cheyne-Stokes (ciclopnea): se observan series de

respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales se
produce una apnea durante 10-30 segundos. Se debe a un aumento de la sensibilidad
al dióxido de carbono y afecta al 30% de pacientes con insuficiencia cardiaca estable,
asi como muchos trastornos neurológicos como meningitis, encefalitis, hemorragias,
infartos, traumatismos y tumores.
-Respiracion de Biot: alternan apneas de duración variable con ciclos de respiraciones

de igual o distinta profundidad. Es característica de la meningitis.

-Respiracion acidotica de Kussmaul: consiste en una inspiración amplia, profunda y
ruidosa, seguida por una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa, para
dar paso a una nueva pausa. Se observa en cuadros de acidosis metabolica.
Signos de dificultad ventilatoria
-Aleteo nasal inspiratorio: las alas de la nariz se mueven con la inspiración.
-Tiraje: hundimiento o retracción de los espacios intercostales o fosas supraesternal.

Se debe al aumento de la presión negativa intratoracica.
-Utilizacion de musculatura accesoria: esternocleidomastoideos, trapecios,

intercostales.
-Respiracion en balancín: durante la inspiración el abdomen se deprime (signo de

claudicación diafragmática).
Cuando se producen fracturas costales hay perdida de la estabilidad torácica

con deterioro de la función pulmonar, lo que se conoce como volet costal, flail chest o
torax inestable. Durante la inspiración, la zona fracturada se deprime e interfiere con la
expansión pulmonar.
El patrón ventilatorio restrictivo se caracteriza por taquipnea con hipopnea. El

patrón obstructivo intratoracico se manifiesta por tiraje, bradipnea y prolongación del
tiempo espiratorio. La obstrucción extratoracica aparece con dificultad respiratoria con
tiraje y cornaje o estridor laríngeo.
Palpacion
Palpación general
La mano plana pasa por todas las regiones del torax y luego, con una
palpación mas profunda se estudian los detalles que hayan llamado la atención. Esta
maniobra puede poner de manifiesto:

-Alteraciones de la sensibilidad: frente a una consulta por dolor torácico permitirá
definir si se origina en la caja torácica. El síndrome de Tietze, provocado por una
osteocondritis condrocostal o condroesternal, es muy común. Las fracturas y fisuras
costales que evocan el dolor pleural se investigan intentando reproducir el dolor por
compresión. En las neuralgias intercostales existe hiperestesia cutánea y dolor
exquisito a la presión donde el nervio se hace superficial, denominados puntos
dolorosos de Valleix (vertebral, lateral y esternal).
-Fremito o roce pleural: es una vibración especial de carácter patológico, originada por
el roce de ambas hojas pleurales inflamadas. Su localización es mas frecuentes en
regiones infaaxilar e inframamaria.
-Fremito bronquico o roncus palpables: cuando existen secreciones espesas que

obstruyen el árbol traqueobronquial.
-Adenopatias: en especial supraclavicualres, axila y partes laterales del torax.
Elasticidad torácica
Es una maniobra de escaso valor semiológico. Se explora colocando una

palma de la mano por adelante y la otra opuesta por atrás, comprimiendo al final de la
espiración tratando de acercarlas.
Expansion torácica
Se evalua colocando simétricamente ambas manos en los vértices y en las

bases (por delante y por detrás). Normalmente la expansión comienza al mismo
tiempo y tiene la misma amplitud en regiones simétricas. La alteracion puede ser:
-Bilateral: la causa mas frecuente es el enfisema pulmonar.
-Unilateral: puede deberse a lesiones extendidas (sínfisis pleural, atelectasia unialteral,

derrame pleural masivo, neumotórax total).
-Localizada: la disminución de la expansión se limita a una región del torax.
Vibraciones vocales
Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas

por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y
transmite estas vibraciones a través de la pleura y la pared. Las VV son mas notorias
en el hombre, debido a su tono mas grave que se conduce mejor. Solo puede
considerarse un hallazgo anormal la asimetría en su palpación.
Las VV se exploran con las palmas de las manos, recorriendo

comparativamente ambos hemitórax de arriba abajo, mientras el paciente pronuncia
“treinta y tres”. Se comienza por detrás, luego por delante y finalmente, en las regiones
laterales. Constituyen hallazgos anormales:
-Aumento de las VV: se deben dar las siguientes condiciones: condensación del tejido
pulmonar, permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación y contacto del foco

con la pared torácico. El ejemplo mas característico es el síndrome de condensación o
consolidación con luz bronquial permeable (block neumónico).
-Disminucion de las VV: se observa en toda circunstancia que dificulte la transmisión o

propagación de las VV. El defecto puede encontrarse en los tubos aéreos cuando la
luz bronquial esta obstruida (atelectasia), en los pulmones (enfisema), entre el pulmón
y la pared cuando existe engrosamiento de la pleura (paquipleuritis) o colección liquida
(derrame pleural) o aérea (neumotórax), o en la pared (obesidad, enfisema).
-Abolicion de las VV: las mismas condiciones fisiopatológicas que generan

disminución, cuando actúan en grado mayor.
Percusion
Se utiliza la técnica digito-digital de Gerhardt, en la cual un dedo percutor

golpea sobre un dedo pleximetro apoyado horizontalmente en un espacio intercostal.
Para una buena técnica: el dedo pleximetro no debe ejercer demasiada presión y los
otros dedos deben mantenerse levantados, el golpe debe darse con la punta del dedo
percutor moviendo solo la mano (antebrazo no debe moverse), el dedo percutor debe
caer perpendicularmente al pleximetro y por detrás de su uña, los golpes deben ser
suaves y breves.
La percusión del torax produce tres sonidos fundamentales:
-Sonoridad: de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se lo encuentra

percutiendo sobre el pulmón,
-Matidez: es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Aparece

cuando se percute órganos macizos.
-Timpanismo: es un sonido musical con intensidad superior a los otros, duración

máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Se percibe percutiendo sobre
órganos de contenido solo aéreo.
Tambien se puede describir:
-Submatiudez: variación del mate con mayor sonoridad y tono mas grave. Se
encuentra en zonas con menor aireación o por superposición con un órgano solido.
-Hipersonoridad: es mas fuerte, mas grave y de mayor duración que la sonoridad. Se

encuentra en pulmones hiperaereados.
Region anterior
Se percute sobre los espacios intercostales desde la región superior hasta la

inferior por la línea hemiclavicular, mientras el paciente respira suavemente. En el lado
derecho se encuentra sonoridad hasta la 5ª costilla, donde comienza la submatidez
hepática, y sobre la 6ª costilla aparece matidez hepática. En el lado izquierdo el
corazón produce submatidez y matidez, a partir de la 3ª costilla, y cerca del reborde
costal aparece el timpanismo del espacio semilunar de Traube.

Vertices pulmonares
Permite delimitar los campos apicales de Krönig. Se realiza situándose a

ambos lados del paciente, y, tanto en la región anterior (supraclavicular) como en la
posterior, se coloca el dedo pleximetro perpendicular a las líneas de Krönig y se
percute desde la región central (sonora) hacia adentro y afuera (matidez). Se delimita
asi dos franjas de sonoridad, que deben ser simétricas.
Region dorsal
Se percute de arriba abajo siguiendo las líneas paravertebral, medioescapular y

axilar posterior. Entre la 1ª y 7ª costilla la sonoridad es menor que en la región anterior
por la superposición de las masas musculares y la escapula. La sonoridad aumenta
entre la 7ª y 11ª costilla, para pasar luego a la matidez (la derecha puede estar mas
alta que la izquierda, hasta 2,5 cm).
Para explorar la excursión de las bases pulmonares se traza una marca donde
comienza la matidez y se solicita que realice una inspiración profunda y contenga la
respiración, percutiendo hacia abajo hasta volver a encontrar la matidez. En
condiciones normales el limite se desplaza 4-6 cm.
Completando la percusión, se deberá percutir la columna vertebral en toda su

extensión. En condiciones normales se percibe sonoridad desde la 7ª cervical a la 10-
11ª torácica.
Regiones laterales
Se exploran con el paciente sentado o en decúbito lateral, con el brazo elevado

y la mano sobre la nuca. Se percuten de arriba abajo siguiendo la línea axilar media.
Las bases se encuentran a la altura del 9ª espacio intercostal y tienen una amplia
movilidad inspiratoria (hasta 6 cm). En el lado derecho se pasa de la sonoridad
pulmonar a la matidez del hígado, y en el izquierdo, en la región anterior al timpanismo
del espacio de Traube, y en la posterior a la matidez esplénica.
Hallazgos anormales
Matidez o submatidez
Debe sugerir como posibilidades diagnosticas:
-Condensaciones del parénquima pulmonar y grandes tumores. Para que se produzca

matidez la condensación debe ser voluminosa y superficial.
-Derrame pleural: el área de matidez adopta una forma característica, con su mayor
altura en la región lateral del torax (curva parabólica de Damoiseau o línea de Ellis). Si
el derrame tiene cierta magnitud y esta libre en la cavidad pleural la matidez sufre
modificaciones con los cambios de posición, lo que constituye el signo del desnivel.
Este signo se explora delimitando el limite superior de la matidez con el paciente
sentado, y luego repitiendo la maniobra con el paciente en decúbito dorsal o ventral.

La presencia de liquido y aire dentro de la cavidad pleural (hidroneumotorax) produce
una zona de matidez de limite superior horizontal.
Hipersonoridad o timpanismo
Este hallazgo puede ser localizado o generalizado. Las grandes bullas o

cavernas superficiales pueden generar zonas de hipersonoridad, del mismo modo que
el neumotórax. La hipersonoridad de todo el torax es típica del enfisema y de la crisis
de asma bronquial.
Desaparicion de la matidez hepática
La ausencia de matidez hepática puede deberse a la existencia de aire libre en

la cavidad peritoneal (signo de Jobert). Es de gran valor semiológico únicamente en el
contexto de un paciente con un abdomen agudo y orientara hacia el diagnostico de
perforación de viscera hueca. Siempre deberá corroborarse con una radiografia de
abdomen de pie (signo de Popper).
Auscultacion
Hallazgos normales
Es posible distinguir:
-Soplo o respiración laringotraqueal: es producida por las turbulencias generadas por

el pasaje del aire a través de la via aérea alta. Es soplante y de tonalidad elevada, y
audible en la inspiración y espiración, siendo esta ultima mas fuerte. Se lo ausculta
sobre la cara anterior del cuello y en el dorso sobre la columna vertebral.
-Murmullo vesicular: se lo percibe en todas las partes en que el pulmón esta en

contacto con la pared torácica. Es el resultado de la suma de los ruidos producidos por
el aire al ser aspirado por millones de alveolos que se distienden bruscamente. Es
suave, de tonalidad baja y predomina en la inspiración.
-Respiracion broncovesicular: representa la superposición en regiones (bifurcación

traqueal y grandes bronquios) del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular. Su
intensidad es intermedia y su fase espiratoria es mas larga y mas intensa. Se lo
ausculta en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal, las
articulaciones esternoclaviculares y la región interescapular.
Hallazgos anormales
Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular
-Aumento: la hiperventilación pulmonar es la causa del aumento del MV. Ello ocurre en
el ejercicio, acidosis metabolica o hiperventilación supletoria (exageración del MV en
lado contralateral a atelectasia, derrame o neumotórax).
-Disminucion o abolición: tiene dos causas:

*Alteraciones en la producción: si la entrada de aire a los alveolos esta
disminuida o suprimida (enfisema, atelectasia).
*Alteraciones en la transmisión: obesidad, derrames o neumotórax.
Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos
-Soplo tubario: es similar al soplo laringotraqueal pero de tonalidad mas alta,

localizado en zonas de condensación que alcancen la superficie con la via aérea
permeable.
-Soplo pleural: es originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural,

siendo similar al tubario pero menos intenso, fundamentalmente espiratorio y con
tonalidad en “e”. Se ausculta por encima del nivel liquido.
-Soplo cavernoso y anforico: el primero se produce cuando existe una cavidad grande
vacia de secreciones y rodeada de un halo de parénquima, cerca de la pleura visceral.
El segundo se ausculta en el neumotórax. Es un ruido análogo al que se produce
soplando en una botella.
Ruidos agregados
Sibilancias y roncus
Tambien se los denomina estertores o rales secos. Son sonidos asociados con
obstrucción bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la
musculatura o edema de la mucosa. Se deben a la vibración de las paredes
contrapuestas de las vías aéreas estrechadas. Se auscultan predominantemente en la
espiración.
Los de tonalidad mas alta o aguda se denominan sibilancias y los de tonalidad

mas baja o grave se denominan roncus. El cornaje es una variedad de roncus, intenso,
de tonalidada aspera y audible a distancia e indica una estenosis laríngea o traqueal.
Estertores
Tambien denominados rales o estertores húmedos. Son sobre todo

inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y
apertura alveolar. Se distinguen:
-Estertores subcrepitantes: son originados en bronquios de diferentes tamaños

ocupados por secreciones (bronquitis y bronquiectasias). Se asemejan al sonido
producido cuando se sopla a través de una bombilla en un vaso de agua. Se auscultan
en ambas fases de la respiración y se modifican con la tos.
-Estertores crepitantes: se producen por despegamiento alveolar y se auscultan como

una lluvia de finas crepitaciones al final de la inspiración, no modificándose con la tos.
Son similares al sonido generado frotando un mecho de cabellos entre los dedos
frente al oído. Son característicos de: neumonía (en su etapa inicial crepitatio indux y
en su etapa de resolución crepitatio redux), la insuficiencia cardiaca y la patología
intersticial.

Frote pleural
Lo ocasiona el roce, durante la respiración, de las superficies pleurales

inflamadas. Es característico de las pleuritis agudas (acompañado de dolor) y puede
encontrarse en la infiltración pleural neoplásica. Se ausculta en ambas fases
respiratorias, aunque predomina en la inspiración y no se modifica con la tos. Puede
simularse apoyando una meno sobre la oreja y frotando su cara dorsal con la yema de
los dedos de la otra. En general se percibe en las regiones basales.
Auscultacion de la voz
Se explora con el estetoscopio comparando zonas simétricas del pulmón

mientras el paciente repite “treinta y tres”. En condiciones normales la voz se ausculta
sin que puedan distinguirse con claridad las vocales, consonantes ni la articulación de
la palabra.
-Disminucion: se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las

vibraciones (condensación con obstrucción, enfisema pulmonar, neumotórax,
derrames).
-Variaciones patológicas: las principales son:
*Broncofonia: el aumento de la resonancia de la voz pero sin mayor nitidez.
*Pectoriloquia: la voz se oye clara y fuerte, percibiéndose la articulación de la

palabra. La pectoriloquia afona tiene las mismas características, pero cuando el
paciente habla con voz cuchicheada.
*Egofonia: la voz tiene un carácter tembloroso (voz de cabra).

Defensa
UP 2
Generalidades de antibióticos
Un antibiótico es cualquier sustancia química producida por diversas especies

de microorganismos que suprimen el crecimiento de otros microorganismos. Un
quimioterapico es un compuesto obtenido por síntesis química que posee actividad
antimicrobiana. Un antimicrobiano es una sustancia producida por microorganismos o
sintetizada químicamente que en bajas concentraciones, es capaz de inhibir, e incluso
destruir microorganismos. Los antibióticos bacteriostáticos son aquellos que bloquean
el desarrollo bacteriano, mientras que los bactericidas provocan la muerte o lisis
bacteriana. Los antibióticos también pueden ser de espectro amplio, intermedio o
reducido.
La primera clasificación general de los antibióticos se apega a los

microorganismos que tienen importancia medica, por lo que se tienen antibacterianos,
antivirales, antimicóticos, y antiparasitarios. Dentro de cada una de estas categorías se
subdividen los fármacos conforme a sus propiedades bioquímicas. Se debe concebir a
las moléculas de antimicrobiano como ligandos cuyos receptores son las proteínas de
los microorganismos, denominándose farmacoforo a la fracción química activa del
fármaco que se une al receptor microbiano. Las proteínas microbianas en las que
actua el antibiótico son componentes esenciales de reacciones bioquímicas en los
microorganismos, y la interferencia en sus vías fisiologías termina por destruirlos. En la
medida que un antimicrobiano actue específicamente en una proteína que no se
expresa en forma extensa en otras bacterias, el fármaco tendrá un efecto selectivo.
La clasificación de un antibiótico se basa en: la clase y espectro de

microorganismos que destruye, la via bioquímica que interfiere y la estructura química
de su farmacoforo.
Bases farmacocinéticas
Penetracion en compartimientos
En muchas infecciones, el patógeno causa enfermedad en órganos

específicos, e incluso en compartimientos patológicos de dichos órganos. Los
antibióticos suelen administrarse muy lejos de estos sitios de infeccion, y para ser
eficaz cada fármaco de ese tipo tiene que llegar al sitio en el que esta el patógeno, por
lo que al seleccionar un antimicrobiano para el tratamiento es fundamental saber si
penetra en el sitio de infeccion.
La penetración de un fármaco en un compartimiento anatómico depende de las

barreras físicas que la molecula debe atravesar, las propiedades químicas del fármaco
y la presencia de transportadores. Las primeras son las capas de células epiteliales y

endoteliales y las uniones formadas entre ellas, por lo que la penetración a través de
dicha barrera suele guardar relación con el coeficiente de partición octanol/agua (P)
del antimicrobiano, que es un índice de sus propiedades hidrófilas o hidrófobas. Las
moléculas hidrófilas se concentran en la bicapa de la membrana lipídica del
microorganismo, en tanto que las moléculas hidrófilas tienden a concentrarse en
sangre, citosol y otros compartimientos acuosos, por lo que cuanto mayor sea el
coeficiente P, mayor será la posibilidad que un antimicrobiano cruce las barreras
físicas. Por el contrario, cuanto mayor carga eléctrica y mayor sea el tamaño de la
molecula, menos será su penetración por membranas. Otra barrera la constituyen los
transportadores de membrana que exportan en forma activa fármacos del
compartimiento celular y lo devuelven a la sangre (glucoproteínas P).
El SNC esta protegido por la barrera hematoencefalica, y el desplazamiento de

antibióticos a través de ella queda restringido por las uniones herméticas que conectan
células endoteliales de los vasos cerebrales finos entre si en el parénquima encefálico
y también por transportadores proteínicos. Los antimicrobianos que tienen cargas
polares a pH fisiológico, por lo general no penetran bien, y algunos son expulsados en
forma activa. Sin embargo, la integridad de esta barrera disminuye durante las
infecciones bacterianas activas y se abren las uniones herméticas.
Compartimientos farmacocineticos
Una vez que el antibiótico penetro en el sitio de infeccion, puede pasar por
procesos de eliminación y distribución distintos de los que tienen lugar en la sangre.
Los sitios en que difieren los perfiles de concentracion/tiempo, entre si, son
considerados compartimientos farmacocineticos distintos. Se supone que la
concentracion del antibiótico dentro de cada compartimiento es homogénea.
Farmacocinetica poblacional
Cuando multiples pacientes son tratados con la misma dosis de un fármaco,

cada uno alcanzara parámetros farmacocineticos diferentes de lso demás, situación
que se denomina variabilidad interpacientes. Incluso si se administra la misma dosis al
mismo paciente en dos ocasiones distintas, puede mostrar un perfil de
concentracion/tiempo del fármaco diferente entre las dos ocasiones, situación
conocida como variabilidad intrapaciente. La variabilidad se refleja en el nivel de
parámetros farmacocineticos de los compartimientos. Incluso si se administra la dosis
recomendada, es posible que el fármaco no alcance una concentracion terapéutica en
algunos pacientes, y en otros puede alcanzar concentraciones toxicas, lo que puede
deberse a la variabilidad genética, índices antropométricos, disfunciones renales y
hepáticas o interacciones farmacológicas. Incluso cuando se toman en cuenta estos
factores, queda variabilidad residual debido al ruido del calculo, variabilidad de los
estudios y factores inexplicables.
Esta variabilidad puede producir que los patógenos pueden estar expuestos a
concentraciones diferentes, lo que ocasionara en algunos su muerte y en otros
resistencia. Conocer las covariables asociadas permite hacer un mejor ajuste de dosis,
cambiar de antibiótico o modificar fármacos simultaneos.

Valoracion de susceptibilidad
El laboratorio de microbiología desempeña una función esencial al momento

de elegir un antimicrobiano articular y no otros. En primer lugar se realiza la
identificación y aislamiento de microorganismo patógeno, y luego se puede decidir de
manera racional la clase de antibióticos que podrían actuar en el paciente, pudiendo
practicar pruebas de susceptibilidad, medida crucial para disminuir el numero de
antimicrobianos que pueden utilizarse.
Los procesos evolutivos hacen que cada cepa o mcroorganismo sea diferente
de otros, de modo que poseera una susceptibilidad particular a los antimicrobianos.
Ademas al proliferar y dividirse dentro del paciente pueden experimentar otras fases
evolutivas, siendo frecuente la aparición de cuasiespecies que albergan una mutacion
que generara resistencia cuando menos a un fármaco. En el caso de cambios de
susceptibilidad la curva de Emax sigmoide se desplaza en dos formas posibles. La
primera es un desplazamiento a la derecha, que refleja el incremento de IC50
(concentracion inhibidora 50) que es un índice de potencia del antimicrobiano, por lo
que denota que se necesitan concentraciones mas altas para producir un efecto,
siendo necesario saber si estos desplazamientos son de magnitud suficiente para
justificar el uso de dosis mayores, o en caso de cambios muy grandes la imposibilidad
de superar el déficit de concentracion con aumento de dosis sin ocasionar efectos
toxicos, fase en la que se considera que el microrganismo es resistente al antibiótico.
Otro cambio posible en la curva es la disminución de Emax con lo que al aumentar la
dosis del antimicrobiano por encima de un limite no se obtendrá mayor efecto, es
decir, nunca podrá ser erradicado, lo que sucede porque las proteínas en las que el
fármaco ejerce la acción disminuyeron en numero o el germen desarrollo otra via para
superar la inhibición.
-Bacterias: en este caso, las pruebas de dilución utilizan antibióticos en

concentraciones con diluciones seriadas, en agar solido o caldos que contienen un
cultivo del microorganismo. Se conoce como concentración inhibitoria mínima a la
concentración mínima del fármaco que impide la proliferación visible después de 18-24
horas de incubación. La técnica de difusión en disco aporta información solo cualitativa
o semicuantitativa de la susceptibilidad antimicrobiana, y consiste en aplicar discos de
papel filtro impregnados de una cantidad especifica del fármaco a la superficie del agar
sembrado, y después de 18-24 horas se mide el tamaño de la zona clara de inhibición
alrededor del disco. Una variante a este método es la prueba del elipsometro, en la
cual un segmento rectangular de papel impregnado e concentraciones cambiantes de
antimicrobiano se coloca en la placa de agar sembrado y se incuba, formándose una
zona elíptica clara que biseca la tira en la concentración inhibitoria mínima, con la
ventaja de identificar una cifra de MIC real y no la división dicotómica de susceptible o
resistente.
-Hongos: en el caso de las levaduras los métodos para valorar la susceptibilidad son
similares a los usados en bacterias.
-Virus: se realiza en el VIH por la mutabilidad en el cuerpo.

-Parasitos: se utilizan para paludismo y por lo general son de campo, siendo
practicadas en sitios centinela que se usan para identificar si existe resistencia a un
fármaco en un área particular o no.
Bases para seleccionar dosis y posología
Si bien las pruebas de susceptibilidad son indispensables, no anticipan del todo

la respuesta del paciente, ya que los microorganismos de este quedan expuestos a
concentraciones dinámicas del medicamento, de modo que hay periodicidad en las
fluctuaciones del fármaco en el sitio de la infeccion.
La primera enseñanza básica se sustenta en la susceptibilidad (MIC o EC90) del

microorganismo al antimicrobiano. A medida que aumenta la MIC, los resultados son
peores, ya que se desplaza la IC50 hacia la derecha con la disminución de la
susceptibilidad.
En segundo lugar, la sola dosis es un índice inadecuado de la exposición al

fármaco debido a la variabilidad farmacocinética inter e intrapaciente. Mas bien, la
medición importante es la concentracion real del fármaco que se alcanza en el sitio de
la infeccion. La dosis optima de un antibiótico para un paciente es aquella con la que
se logran exposiciones de IC80 a IC90 en el sitio de la infeccion.
En tercer lugar, la destrucción optima de gérmenes con el antibiótico se

alcanza mejor cuando se aumentan al máximo algunas formas de la curva de
concentracion/tiempo, ya que determinados esquemas posologicos aumentan al
máximo el efecto. La curva concentracion/tiempo posee tres variables fundamentales:
la concentracion máxima (Cpmax), el área debajo de la curva (AUC) y la fracción del
intervalo de administración en la cual la concentracion del fármaco queda por arriba de
MIC (T>MIC). El AUC mide la concentracion total del fármaco y se calcula al
establecer una integral entre dos puntos cronológicos que son 0 y 24 h (AUC0-24). Si el
fármaco se adiministra con un intervalo de 24 horas, o se divide en res facciones
iguales (0-8-16 h), las AUC0-24 serian similares, por lo que, en lo que toca al mismo
patógeno, el cambio en el plan de dosificación no modifica la relación AUC0-24/MIC. Sin
embargo, Cpmax disminuirá 33% cuando se divida la dosis total en tres partes, por lo
que cuando se fracciona una dosis y se administra con mas frecuencia, la proporción
Cpmax/MIC disminuye. Por el contrario, el tiempo en que la concentracion del fármaco
persiste por arriba de MIC aumentara si el plan de administración es mas frecuente.
Habria que preguntarse cual de los tres índices (AUC/MIC, Cpmax/MIC, o T>MIC) es el
mas importante en lo que toca al resultado que se intenta valorar (destrucción
microbiana). Una estrategia sencilla para responder a esta pregunta consiste en
determinar cual de estas modalidades se acerca mas a la curva perfecta Emax sigmoide
inhibidora.
Algunas clases de antimicrobianos tienen una mayor capacidad destructiva si

su concentracion persiste por arriba de MIC durante lapsos mas largos, por lo que
incrementar la concentracion del fármaco no intensifica la destrucción microbiana. Dos
ejemplos son los antimicrobianos lactamicos β y el antimicótico 5-fluorocitosina. La
consecuencia clínica es que estos fármacos optimizados por el esquema T>MIC

deben ser administrados con mas frecuencia, o prolongar su semivida con la
intervención de otros fármacos, para que las concentraciones emdicamentosas
persistan por arriba del nivel de MIC el mayor tiempo posible.
No obstante, lo mas importante en el caso de algunos antimicrobianos es la

concentracion máxima, y la persistencia por arriba de MIC no es tan importante. Los
aminoglucosidos y la rifampicina son un ejemplo importante de esta clase. Estos
fármacos vinculados con Cpmax/MIC suelen administrarse con frecuencia menor
porque su efecto posantibiotico es prolongado (el efecto persiste mucho tiempo
después de que disminuyen las concentraciones por debajo de MIC).
Existe un tercer grupo de fármacos en los que su esquema de administración

no tiene efecto alguno en su eficacia, sino lo que importa es la dosis acumulada. Por
eso, lo que importa mas es la proporción entre la concentracion total (AUC) y MIC. A
esta clase pertenecen los antibacterianos como la daptomicina.
Tipos y objetivos del tratamiento antimicrobiano
Cuando aparece una infeccion, en el comienzo los microorganismos son pocos,

y aumenta con la replicación. A veces el sistema inmunitario puede eliminar la
infeccion antes que ocasione daños y en otros casos no queda eliminado del todo el
microorganismo, sino que permanece inactivo y se reactiva cuando se deteriora la
función inmunitaria. En algunos individuos, el microorganismo puede vencer las
defensas inmunitarias y ocasiona enfermedad, la cual cede por si sola en un subgrupo.
Sin embargo, otras necesitan de los antimicrobianos, casos en los que habrá que
interrumpir su uso una vez que haya mostrado resolución el cuadro clínico. Una forma
útil de organizar los tipos y objetivos del tratamiento antimicrobiano consiste en
considerar, dentro del esquema evolutivo de la enfermedad, el momento del inicio del
tratamiento, por lo que este puede ser:
-Tratamiento profiláctico: denota el tratamiento de individuos que aún no están

infectados o en quienes no se ha desarrollado la enfermedad. El objetivo es evitar la
infeccion en algunos pacientes o impedir que se desarrolle alguna enfermedad
peligrosa en personas que muestran signos de la infeccion. Lo ideal es que un solo
fármaco atoxico y eficaz logre evitar la infeccion, y el principio básico en que se funda
la profilaxis es el tratamiento dirigido a un blanco especifico. La profilaxis se utiliza en
sujetos con mala respuesta inmunitaria como los que tienen VIH-SIDA o los que
acaban de recibir un trasplante, aplicándose antimicrobianos específicos con base en
el perfil definido de patógenos que constituyen las causas principales de morbilidad
durante la inmunodepresión. La quimioprofilaxis también se utiliza para evitar
infecciones en heridas e incisiones después de varias intervenciones quirúrgicas.
Ademas, la profilaxis puede utilizarse para proteger a personas sanas de contagio o
invasión por microorganismos específicos a los que están expuestas.
-Tratamiento presintomatico: es una medida temprana dirigida a objetivos específicos

en pacientes de alto riesgo que han tenido algún dato en estudios de laboratorios o de
otro tipo que índice que la persona asintomática esta ya infectada. El principio es que

la administración del tratamiento antes que aparezcan los sintomas interrumpe la
enfermedad inminente, y dicho tratamiento dura un lapso breve y definido.
-Tratamiento empírico en el paciente sintomático: en algunas enfermedades es bajo el

costo de esperar unos días, por lo que se puede esperar la llegada de datos
microbiológicos que confirmen la infeccion, sin necesidad de tratamiento empírico. En
un segundo grupo de pacientes los riesgos de espera son grandes por el estado
inmunológico del enfermo u otros factores de riesgo, por lo que el comienzo de la
administración empírica y optima de antimicrobianos debe depender del cuadro clínico
inicial que puede sugerir la presencia de un microorganismo especifico, y del
conocimiento de los microorganismos que con mayor frecuencia originan infecciones
en un hospedador particular.
-Tratamiento definitivo: una vez aislado el patógeno y con los resultados de su

susceptibilidad, el tratamiento debe reducirse a un antibiótico seleccionado con gran
precisión. La monoterapia se prefiere para disminuir el riesgo de toxicidad del
antimicrobiano y al selección de patógenos resistentes. Son de importancia crucial las
dosis y posologías para llevar al máximo la eficacia y al mínimo los efectos tóxicos.
Ademas, el tratamiento debe ser lo mas breve posible.
-Farmacoterapia supresora: en algunos pacientes después de controlar la enfermedad

inicial con un antimicrobiano, se continua el tratamiento con el en dosis menor, lo que
se debe a que no se erradico del todo la infeccion y persiste el defecto inmunológico o
anatómico que produjo la infeccion original. No obstante, son grandes los riesgos de
toxicidad.
Mecanismos de resistencia
En la actualidad, cualquier clase importante de antibiótico se acompaña de la

aparición de resistencia, y dos factores se vinculan con este fenómeno: evolucion y
practicas clínicas y ambientales. Una especie sometida a presiones químicas que
amenazan con su extinción suele desarrollar mecanismos para sobrevivir bajo tal
tensión, lo que se facilita con practicas terapéuticas inadecuadas. La resistencia puede
surgir en una o mas de las etapas de los procesos por los que el fármaco llega y se
combina con el sitio en que actua, por lo que puede surgir a causa de:
-Resistencia por menor penetración del fármaco: la membrana externa de las bacterias
gramnegativas impide que grandes moléculas polares penetren en el
microorganismos, solo penetrando pequeñas moléculas polares como las de muchos
antibióticos a través de conductos proteínicos llamados porinas. La ausencia de un
conducto de porina o su mutacion desaceleran o impiden la penetración del fármaco
en un microorganismo, lo que disminuye la concentracion del fármaco en el sitio en
que debe actuar.
-Resistencia por expulsión del fármaco: los microorganismos a veces expresan en

exceso bombas de expulsión y asi expelen antibióticos a los que, en otras
circunstancias, serian susceptibles.

-Resistencia por destrucción del antibiótico: la ianctivacion del fármaco es un
mecanismo frecuente de resistencia (aminoglucosidos y β-lactamicos).
-Resistencia por menor afinidad a estructuras blanco: una consecuencia de

mutaciones es el cambio de compoisicion de aminoácidos y la conformación de la
proteína blanco, lo que hara que disminuya la afinidad del fármaco por su sitio de
acción o de un profarmaco por la enzima que lo transforma en fármaco activo.
-Incorporacion del fármaco: surge de una situación poco frecuente cuando un

microorganismo no solo crea resistencia a un antimicrobiano, sino que después lo
necesita para proliferar.
Se dice que hay heterorresistencia cuando un subgrupo de la población

microbiana total es resistente, a pesar de que la población total se considere
susceptible.
Las bases evolutivas de la aparición de resistencia son:
-Resistencia por selección mutacional: las mutaciones pueden aparecer en el gen que
codifica la proteína blanco, una proteína que interviene en el transporte del fármaco o
una proteína importante para la activación del fármaco. Las mutaciones no son
causadas por la exposición al fármaco, sino que son fenómenos aleatorios que
confieren al microorganismo una ventaja en la supervivencia cuando esta presente un
fármaco. Este es un método de transferencia vertical.
-Resistencia por adquisición externa de elementos genéticos: la resistencia a fármacos

se adquiere mas a menudo por transferencia horizontal de determinantes de
resistencia provenientes de una celula donadora. Las ventajas con respecto a la
selección por mutacion son que se evita la mutacion letal de un gen esencial, el nivel
de resistencia suele ser mayor, y el gen se moviliza y amplifica rápidamente dentro de
una población, siendo posible eliminarlo cuando ya no brinda resistencia. La
transferencia horizontal es facilitada por elementos genéticos móviles, los cuales son
los plamidos y los fagos transductores (también trasposones, integrones y casetes
génicos). Las formas de transferencia horizontal son:
*Transduccion: es la adquisición de ADN bacteriano de un fago (virus que se

propaga dentro de bacterias) que tiene ADN incorporado, proveniente de una bacteria
hospedadora previa. Si el ADN incluye un gen de resistencia a fármacos, la bacteria
recién infectada puede adquirir resistencia (S. aureus).
*Transformacion: es la captación e incorporación dentro del genoma del

hospedador, por recombinación, del ADN libre liberado en el entorno por otras
bacterias (neumococos y Neisseria).
*Conjugacion: es la transferencia de genes por contacto directo intercelular a

través de pilosidades sexuales (bacilos gramnegativos).

Clasificacion
Los antibióticos pueden clasificarse según su mecanismo de acción en:
-ATB que inhiben la síntesis de pared bacteriana:
*β-Lactamicos:
+Penicilina: V y G, aminopenicilinas (amplicilina, amoxicilina).
+Cefalosporinas: 1ª generación (cefadroxil, cefazolina, cefalexina) 2ª

generación (cefaclor, cefotetan, cefuroxima), 3ª (cefdinir, cefixima, cefotaxima,
ceftriaxona), 4ª generación (cefepima).
+Carbapenemicos: carbapenem, imipenem, doripenem.
*Glucopeptidos: vancomicina y teicoplanina.
-ATB que inhiben la síntesis proteica:
*Subunidad ribosómica 30S:
+Aminoglucosidos: gentamicina, tobramicina, amikacina, estreptomicina.
+Tetraciclinas.
*Subunidad ribosómica 50S:
+Macrolidos: eritromicina, claritromicina y azitromicina.
+Lincosamidas: clindamicina.
+Cloranfenicol.
-ATB que modifican el metabolismo de acidos nuleicos: rifampicina, quinolonas

(norfloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina).
-ATB antimetabolitos: trimetoprim, sulfonamidas.
-ATB que alteran la membrana celular: polimixinas, antimicóticos (anfotericina B,

nistatina, azoles).

Defensa
UP 2
Aparato respiratorio
Opacidad
Cuando la radiotransparencia esta disminuida tenemos una radiopacidad, la

cual se comporta como si fuera una densidad agua o parenquimatosa. La alteracion
puede comprometer:
-Opacidad alveolar por ocupación del alveolo: cuando la alteracion ocupa al alveolo
decimos que es una opacidad alveolar. Radiologicamente veremos una opacidad a
través de la cual se ven unas ramificaciones tubulares que se denominan
broncograma aéreo (aire dentro de los bronquios) y se ven de color negro. Los bordes
de la opacidad van a ser indefinidos o borrosos (diferente ocupación de liquido y aire).
Este tipo de lesion crece en forma centrifuga, a través de los poros de Kohn, siendo
una opacidad no segmentaria, salvo que comprometa totalmente a un lóbulo. Tambien
podemos observar otros signos como roseta acinar (acino lleno de secreción que se
ve como una opacidad poligonal, en la periferia de una opacidad) y alveolograma (aire
en los alveolos rodeados por otros alveolos opacos). Las causas pueden ser:
*Exudado inflamatorio: significa que hay liquido, células inflamatorias, y podra

haber necrosis (neumonía)
*Trasudado: liquido que por alteraciones de la presion hace que se filtre al

espacio alveolar (edema de pulmón).
*Proteinosis alveolar: secreción intensa de proteínas hacia el alveolo.
*Sarcoidosis.
-Opacidad alveolar por reabsorción del aire: la atelectasia es un segmento del pulmón
donde se ha reabsorbido el aire dentro de los alveolos. Los mecanismos son:
reabsortiva (hay un cuerpo extraño o tumor que obstruye el bronquio); pasiva
(neumotórax o derrame pleural que comprime el pulmón; adhesiva (alteraciones del
surfactante); compresiva (adyacente a un quiste o un nodulo que crece en el pulmón);
cicatricial (proceso infeccioso que llevo a fibrosis, por lo que se retrae y cicatriza). La
atelectasia se ve como una opacidad, que generalmente va a ser triangular, de base
pleural y vértice al hilio, con bordes son lisos y cóncavos (cuña mediastinica). En
algunas oportunidades la concavidad se ve interrumpida por una convexidad, lo que
significa que hay algo que no permite la retracción, denominándose signo de la S de
Golden, y significa que hay un tumor en la mayoría de los casos maligno. La
atelectasia es una opacidad segmentaria (esta obstruido un bronquio de un segmento
o lóbulo), los vasos del segmento van a estar agrupados, las cisuras se van a retraer,
el diafragma tiende a ascender, y va a haber hiperinsuflacion compensadora del
pulmón contralateral y del lóbulo adyacente que no esta comprometido.

-Alteracion del intersticio:
*Forma aguda: evoluciona rápidamente, y vemos que están engrosadas las

cisuras (liquido), líneas de Kerley (septos interlobulillares engrosados), el manguito
peribronquial (acumulación de liquido en el tejido conjuntivo y graso que rodea a los
vasos y bronquios, por lo que la pared de estos parece mas gruesa y borrosa), hilios
borrosos. Las causas principales son el edema intersticial, la mayoría de las veces de
tipo cardiogenico, y también las infecciones, fundamentalmente las neumonitis virales
o las neumonías por micoplasma.
*Forma crónica: generalmente dura mas de 6 meses y podemos encontrar

nodulillos, alteraciones lineales, patrón reticular, y panalizacion (pequeños quistes
como un pana de abejas). Las causas de intersticiopatias crónicas son obstrucción
venosa, obstrucción linfática, inhalatorias (silicosis), granulomatosas, intoxicaciones
que dan fibrosis pulmonar.
Para estudiar las alteraciones intersticiales la metodología de mayor

sensibilidad es la TAC de alta resolución.
-Alteraciones que crecen dentro del pulmón: nodulo es una opacidad redondeada,
pequeña, localizada, de bordes definidos, creciendo en el pulmón. Algunos dicen que
el nodulo mide menos de 4-6 cm, y una masa mide mas de 4-6 cm. Dependiendo del
borde diremos que es benigno si es liso y neto, y maligno si el borde es irregular y
espiculado. Si tiene mucho calcio generalmente será benigno. El nodulo pulmonar se
peude acompañar de ganglios, que en el mediastino no deberían superara el
centrimetro de diámetro. En la estadificacion del cáncer broncogenico, la Rx de torax
nos sirve para identificar que hay un nodulo, y la TAC para caracterizarlo. En estadio 1
se descarta que haya otros nódulos pulmonares y se identifica si hay ganglios
aumentados de tamaño en el hilio pulmonar. En estadio 2 la Rx puede identificar al
nodulo y la RC, broncoscopia y RMI ver la distancia a la carina (mas de 2 cm de la
carina estadio 2, y menos de 2 cm estadio 3). En estadios 3 y 4 se ve en una Rx que
hay un gran tumor, y el método que nos dara mejor definición es la RMI.
Aumento de la transparencia
Imágenes con aumento de la claridad son aquellas donde se ha destruido el

parénquima pulmonar, han desaparecido los septos, es un área donde no se produje
hematosis y hay gran destrucción con formación de bullas.
Hiperclaridad unilateral o bilateral
Un torax hiperclaro se va a ver mas negro y esto puede afectar a ambos

hemitórax, a un hemitórax o un área de este. Las causas son varias: fallas técnicas
(valores mas de los necesarios), alteraciones de la pared torácica (ausencia de
pectoral mayor y arcos costales e incluso de la mama), causa pulmonar (obstrucción u
obliteración que permite la entrada de aire pero no su salida, como la bronquiolitis o
enfisema; o neumotórax, TEP).

Cuando hay hiperinsuflacion pulmonar significa que el pulmón esta de mayor
tamaño, y puede ser transitoria, como en el asma porque se revierte el problema;
compensadora cuando al paciente le sacaron el pulmón o posee una atelectasia; o por
mecanismo valvular, siendo el paso anterior a la atelectasia y producida porque el
cuerpo extraño o el tumor permiten el paso de aire en la inspiracion como producto de
la dilatación bronquial, mientras que en la espiración se colapsa e impide su salida.
Cuando hay hiperinsuflacion pulmonar veremos descenso de los diafragmas, el
espacio retroesternal se separa del esternón (el pulmón tiene mas aire y este espacio
aumenta, mayor de 3 cm a 3 cm por debajo del manubrio esternal), la longitud
craneocaudal mide mas de 27 cm (excepto síndrome de Marfan, o jugadores de
básquet), la protrusión esternal produce torax en tonel, las costillas se horizontalizan,
la columna se arquea generando una cifosis, los vasos disminuyen en cantidad
habiendo ausencia en la periférica, las arterias pulmonares se dilatan y los hilios están
grandes, la densidad esta disminuida, y se observa el corazón en gota.
Cavidades
En una placa de torax podemos ver una opacidad con un agujero en el centro,
lo que se denomina cavidad. La pared e la cavidad puede ser muy fina, o podrá ser
gruesa, irregular.
La cavidad única puede estar determinada fundamentalmente por infeccion,

(granulomatosas como TBC o micosis, parasitarias como el quiste hidatídico que se
rompe a un bronquio, o un absceso), neoplasias (tumores que se necrosan y se
comunican a un bronquio), nódulos de la granulomatosis de Wegener que se
necrosan, inhalatorias (sarcoidosis).
Las cavidades multiples tienen como principales causas infeccione, neoplasias,

quistes, bronquiectasias, panalizacion.
Bronquiectasias
Es una dilatación bronquial irreversible, pudiendo ser localizada (mas frecuente

que este tomado un sector, excepcionalmente todos los bronquios). A las
bronquiectasias se las clasifica por la forma en:
-Cilindricas: aquellas en las cuales el bronquio muestra un calibre aumentado como si

fuera un caño, con paredes engrosadas y paralelas. Comprometen a los bronquios de
4º orden.
-Varicosas (o en cuentas de rosario): afectan a los bronquios distales y son

dilataciones segmentarias redondeadas. Afectan a bronquios de 18ª orden.
-Quisticas: afectan a la periferia pulmonar y se producen porque el bronquio se dilata y

aparecen como espacios quísticos. Comprometen a los bronquios de 20º orden.
En la Rx de torax se pueden observar dilataciones bronquiales, bronquios de

paredes engrosadas, cavidades, y opacidades por la atelectasia cicatricial.
En la TAC vemos el espesor, características y morfología de los bronquios. Si

cortamos el bronquio en el plano axial este parece un anillo y el vaso esta de calibre

conservado, dando la imagen en anillo de sello (anillo bronquio, sello vaso). Si
cortamos al bronquio en sentido longitudinal se distinguen las bronquiectasias
cilíndricas o varicosas.
Pleura
Neumotorax
Lo podemos estudiar en la Rx PA de torax de pie, aunque en inspiración a

veces es difícil verlo, por lo que haremos la placa en espiración para que el pulmón se
torne mas opaco. Si el paciente no se puede poner de pie podemos hacer una Rx en
decúbito dorsal y el aire se va a ubicar en las bases, o en decúbito lateral con rayo
horizontal.
-Neumotorax normotensivo: los signos radiológicos son: hiperclaridad unilateral,

ausencia de vascularización periférica, perdida de volumen pulmonar, línea blanca
pleural y retracción mediastinal.
-Neumotorax hipertensivo: a los 4 primeros signos del normotensivo se le agrega

desplazamiento contralateral del mediastino (hacia el lado sano), aplanamiento o
inversión diafragmática y aumento de tamaño de los espacios intercostales.
Derrame pleural
Se puede clasificar:
-De acuerdo a la movilidad:
*Libre: si el paciente esta parado se va abajo, y si invertimos al paciente 180º el

liquido se ira hacia los vértices. En la Rx de torax frente de pie si es pequeño dara una
imagen que se denomina en capa fina (tenue opacidad de todo el hemitórax), y si es
mas grande veremos una opacidad que borra el seno costodiafraglatico y asciende por
la periferia dando la imagen en menisco.
*Tabicado: el liquido esta fijo y no cambia de posición, debido a que la pleura

visceral y parietal se han adherido y no lo dejan movilizar. Generalmente va a estar
localizado entre las hojas de la cisura.
-De acuerdo a la ubicación:
*Tipica: con el paciente de pie se ubica en las bases y asciende por la periferia.
*Atipico subpulmonar: se ubica por debajo de los lobulos basales, entre estos y
el diafragma y no asciende por las paredes. El diafragma impresiona mas alto. En la
Rx de torax de frente se ven los senos costodiafragmaticos libres, seudocontorno
diafragmático, aumentada la distancia entre el aire de la cámara gástrica y el borde
superior del diafragma (>1 cm).

Defensa
UP 3
Reconocimiento antigénico por los linfocitos B y T
Las células que forman parte de la inmunidad innata reconocen a los

microorganismos utilizando RRP, mientras que la inmunidad adaptativa comprende el
empleo por parte de linfocitos B y T de un amplio repertorios de receptores antigénicos
que difieren en su especificidad.
Estructura de receptores
Los linfocitos B y T adquieren durante su desarrollo los receptores BCR y TCR,

respectivamente, los cuales tienen una especificidad única, lo que constituye el
“repertorio linfocitario”.
Estructura del BCR
El BCR esta constituido por una inmunoglobulina (anticuerpo) de superficie

asociada con un heterodimero formado por las cadenas Igα e Igβ.
Estructura de los anticuerpos
Los anticuerpos están constituidos por cuatro cadenas peptídicas: dos cadenas
pesadas (H) y dos cadenas livianas (L). La unión de las cadenas se establece a través
de puentes disulfuro.
Existen dos tipos de cadenas L: kappa (κ) y lambda (λ). Cada cadena L esta
formada por dos fragmentos, el fragmento aminoterminal que constituye el dominio
variable (VL) y el carboxiterminal que constituye el dominio constante (CL). La cadena
H también posee un dominio variable (VH) y un fragmento constante (CH). La porción
aminoterminal de las cadenas H y L participa en el reconocimiento del antígeno y

presenta mucha variabilidad entre los diferentes anticuerpos (región variable). Dentro
de estos dominios variables (H y L) se reconocen tres regiones que expresan un alto
grado de variabilidad, denominándose regiones hipervariables o regiones
determinantes de complementariedad (CDR), mientras que las regiones ubicadas
entre estas secuencias se conservan y se denominan framework.
El análisis de las secuencias de aminoácidos de los dominios constantes de las

cadenas H permitio definir cinco clases de anticuerpos: M, G, A, E y D. Estas
diferencias en las regiones constantes, define lo que se denomina diferencias
isotipicas de los anticuerpos.
La inmunoglobulina que forma parte del BCR no lleva a cabo funciones

efectoras porque se encuentra anclada a la membrana y su función es solo
reconocimiento de antígeno.
Transduccion de la señal del BCR
Mientras que la Ig es la encargada del reconocimiento antigénico, el

heterodimero Igα-Igβ cumple dos funciones: transducción de la señal y expresión de la
Ig en la superficie celular.
La señalización se inicia por el reconocimiento antigénico, lo que induce la

activación de tirosina-cinasas que fosforilan dominios intracelulares de las cadenas
Igα-Igβ, lo que permite reclutar mas tirosinas-cinasas que amplifican la cadena. Ello
conduce a la activación de factores de transcripción (expresión genética).
Estructura del TCR
El TCR esta formado por dos cadenas distintas ancladas a la membrana

celular. Existen dos formas, una integrada por cadenas α y β (mayoritaria), y otra por
cadenas γ y δ (minoritaria). El TCR se asemeja a la molecula de Ig, ya que la cadena α
y β poseen en su extremo N-terminal las regiones variables Vα y Vβ (con tres regiones
hipervariables CDR). Los dominios mas próximos a la membrana se conservan y se
denominan Cα y Cβ.

Transduccion de la señal
El complejo CD3, asociado al heterodimero αβ, es el encargado de transducir

la señal luego del reconocimiento antigénico. A su vez el complejo CD3 tambien
desempeña un papel en la expresión del TCR en la membrana. La asociación del TCR
con las moléculas correceptoras CD4 o CD8 favorece la activación celular, ya que
estas reconocen porciones de moléculas del CMH. La mecánica de transducción es
similar al BCR (activación de tirosina-cinasa y expresión genética).
Reconocimiento del antígeno por los linfocitos B y T
Antigenos y epitopos
Los antígenos son moléculas capaces de ser reconocidas por el BCR o TCR,
aunque estos interactúan con una pequeña región de antígeno, denominada epitopo
(continuos: aa seguidos; conformacionales: aa cercanos tridimensionalmente). Las
proteínas, hidratos de carbono y acidos nucleicos pueden comportarse como antígeno.
No todos los antígenos presentan una capacidad similar para producir activación
linfocitaria, lo que esta determinado por su inmunogenicidad. Los haptenos son
sustancias que pueden ser reconocidas por el BCR pero no inducen respuesta
inmune.
Mecanismos de reconocimiento
Las células B son capaces de reconocer en forma directa el antígeno

(conformación nativa) a través de la Ig de membrana. En cambio los linfocitos T no
pueden reconocer el antígeno en forma directa, sino que el TCR solo reconoce
péptidos procesados por células que los expresan unidos a moléculas del CMH
(requieren células presentadoras de antígenos). En raras ocasiones un mismo epitopo
podrá ser reconocido tanto por BCR como por TCR.

Generacion de diversidad en el repertorio linfocitario
La generación de los receptores antigénicos se produce durante la ontogenia

linfocitaria, en la medula osea para los linfocitos B y en el timo para los T.
Diversidad en BCR
En numero total de especificidades de anticuerpos disponibles en un individuo

se conoce como repertorio de anticuerpos (100 millones). La diversidad se produce
por reordenamientos del ADN que codifican las porciones V de las Ig. Tanto la cadena
H como la L están codificadas por un grupo de genes (no un gen único). En las células
no B, los genes de las Ig están presentes pero lejos entre si, con una “configuración
germinal”, mientras que en los linfocitos B se produce un reordenamiento de los
genes, lo que se denomina recombinación somatica.
El sitio de reconocimiento antigénico (paratopo) integra los dominios VH y VL.

El VL esta codificado por dos genes, el “VL” y el “JL”. En la configuración germinal, el
gen VL se encuentra lejos de los genes que codifican la porción C de la cadena L (CL),
mientras que el gen JL se encuentra cerca, por lo que su unión con el gen VL permite
el acercamiento. De este modo la asociación VL-JL queda separada por un intron del
gen CL, el cual se elimina por splicing, y la transcribiéndose la cadena formada.
En la cadena H, la región V esta codificada por tres genes diferentes: V, D y J.

Aquí, primero se produce la asociación del gen D con el J y posteriormente esta
cadena DJ se asociara con el gen V, para generar el exón complejo que codifica la
porción V de la cadena H (VDJ). Esta recombinación de genes requiere de una
enzima: la recombinasa. Aquí también se produce splicing del intron.
En realidad, no existe una sola copia de cada uno de estos genes, sino que
existen multiples copias que participan y la selección de un segmento u otro es lo que
hace posible la gran diversidad de regiones V.
Los reordenamientos de ADN que generan proteínas no funcionales se

denominan “no productivos” y son frecuentes. Por lo tanto el linfocito B necesita
desarrollar un reordenamiento productivo, sino muere por apoptosis.
Todos los linfocitos expresan inicialmente un BCR que contiene IgM, lo que
ocurre en el estadio de linfocito B inmaduro. Los linfocitos B maduros expresan en la
membrana Ig de los isotipos IgM e IgD.
Diversidad en TCR
La organización génica de las cadenas α y β del TCR es homologa a la de las

cadenas L y H de las Ig, en ese orden. Contiene los segmentos Vα y Jα y los
segmentos Vβ, Dβ y Jβ. Para el caso de TCR con cadenas γδ, la organización es
similar. Sin embargo, no hay variantes isotipicas en los dominios constantes del TCR.

Inmunidad mediada por los linfocitos B
Los anticuerpos constituyen un componente esencial de la inmunidad

adaptativa, ya que con ellos se combaten patógenos extracelulares. Existen tres
poblaciones de linfocitos B: B2, B1 y B de la zona marginal del bazo (BZM). La
población B2 es la mas abundante en la circulación sanguínea y OLS (mas del 95%
del total B). Las otras dos poblaciones se distinguen por su capacidad de activarse y
producir anticuerpos sin requerir colaboración T, y se sabe que cumplen un papel muy
importante en la defensa contra bacterias capsuladas (capsula inhibe el
reconocimiento y la activación del complemento) y en la inmunidad antiviral.
Linfocitos B1
Son las primeras células B que se generan durante el desarrollo embrionario y

el hígado fetal es su principal productor. Constituyen una pequeña proporción de los
linfocitos B presentes en los OLS y sangre, pero prevalecen en la pleura y peritoneo.
Una característica es que pueden autorrenovarse localmente. La quimiocina CXCL13
permite su migración, ya que se expresa en los macrófagos de pleura y peritoneo. Las
células B1 tambien pueden abandonar estas cavidades por linfáticos y regresar por la
sangre (patrón de migración propio).
La función principal de los linfocitos B1 es la producción de anticuerpos contra

antígenos no proteicos (polisacáridos), siendo polireactivos (reconocen epitopos
compartidos por varias moléculas), de baja afinidad, IgM (preponderantemente), IgA e
IgG. Los antígenos T independientes de tipo 2 (TI-2) presentan epitopos repetidos, por
lo que activan a los linfocitos B1, y se encuentran principalmente en las capsulas
bacterianas. Sin embargo, para diferenciarse en células productoras de anticuerpos,
además deben recibir señales impartidas por otras células inmunitarias (linfocitos T,
NK o dendríticas).
Una propiedad de los linfocitos B1 es la producción de anticuerpos naturales,

es decir sin exposición de la celula a un antígeno foráneo. Entre los primeros
anticuerpos se encuentran los IgM dirigidos contra los antígenos A y B expresados por
los eritrocitos humano (sistema ABO). La concentracion sérica de estos anticuerpos es
casi indetectable hasta después de los 12 meses de vida, por la inmadurez de las
células B1. Estos anticuerpos naturales también participan en la inmunidad antiviral,
evitando la replicación temprana de algunos virus. Por otra parte también existen
anticuerpos naturales dirigidos contra las LDL oxidadas, lo que evita la aterogenia.
Tambien tienen una función en la eliminación de células apoptoticas.
Los anticuerpos naturales, por lo tanto, integran un mecanismo de defensa

presente constitutivamente en el niño y el adulto, ejerciendo funciones antimicrobianas
y fisiológicas. En la defensa frente a microorganismos producen anticuerpos naturales,
y además producen anticuerpos en respuesta al reconocimiento de antígenos. Esta
ultima respuesta es muy rápida, alcanzando niveles significativos a las 72 horas.
Tambien es de destacar, que gran parte de la IgA secretoria presente en las
secreciones resulta de la activación de B1 en plasmocitos por bacterias comensales,
los cuales migran a la lamina propia.

Linfocitos de la zona marginal del bazo
Los linfocitos B de la zona marginal del bazo están adaptados para producir
grandes cantidades de IgM especifica en los primeros 3-4 dias de la estimulación
antigénica, para evitar la dispersión de microorganismos.
En el bazo humano los BZM se ubican alrededor de los folículos primarios, en

la parte interna de la zona perifolicular, la cual es la zona de ingreso de antígenos
sanguíneos en el bazo. Por esta razón los linfocitos BZM son las primeras células en
contactar con los antígenos que circulan en sangre. Una vez activados se convierten
rápidamente en plasmoblastos, abandonan la zona marginal y se dirigen a la periferia
de la lamina periarterial linfática, donde proliferan activamente y forman focos de
plasmocitos que producen anticuerpos IgM. Los BZM, al igual que los B1, se activan y
diferencian en plasmocitos sin requerir la colaboración T-B, y también responden
preferentemente a antígenos polisacáridos de bacterias capsulares.
En conclusión, los linfocitos B1 y BZM son una primera línea de defensa, que
responde rápidamente a la infeccion por bacterias capsuladas. Los B1 por encontrarse
en la pleura y peritoneo, son ideales para patógenos respiratorios e intestinales,
mientras que los BZM responden contra patógenos presentes en sangre.
Linfocitos B2
Estos linfocitos constituyen mas del 95% de linfocitos B presentes en sangre y

OLS y su función principal es reconocer antígenos proteicos y diferenciarse en
plasmocitos productores de anticuerpos, gracias a la colaboración que reciben por
parte de los linfocitos T CD4 colaboradores foliculares (Tfh).
Activacion
El primer paso en la activación consiste en el reconocimiento del antígeno por

el BCR, lo que permite transducir señales al interior y endocitar el antígeno. De esta
manera se expresaran sobre la superficie del linfocito B, junto con moléculas de clase
II del CMH, péptidos derivados del antígeno que serán reconocidos por los Tfh.
El reconocimiento del antígeno no es suficiente para la diferenciación en

plasmocito, sino que se necesita una segunda señal de activación proporcionada por
un linfocito Thf, especifico para el péptido presentado. Para que la colabolacion B-Tfh
se produzca, los linfocitos B y Tfh deben reconocer epitopos presentes en el mismo
antígeno, lo que se denomina reconocimiento ligado. Esto no significa que reconozcan
el mismo determinante antigénico ya que el linfocito B reconoce la forma nativa,
mientras que el Tfh la porción presentada con el CMH.
El reconocimiento por parte del TCR del péptido antigénico presentado induce
en el Tfh la expresión de la molecula ligando CD40 en su membrana, la cual reconoce
en la superficie del linfocito B a la proteína CD40 (familia del TNF-α). La interaccion
CD40-CD40L se requiere para que el linfocito B ingrese en el ciclo celular, aunque
también se requiere la secreción por parte de los linfocitos Tfh de citocinas, en

particular IL-21, IL-10 e IL-4. Esta secreción solo tiene lugar cuando el linfocito Tfh
reconoce el péptido presentado por el linfocito B.
Cooperacion Tfh-B en el ganglio linfático
La recirculación de linfocitos vírgenes por los tejidos linfáticos secundarios y la

sangre posibilita la cooperación T-B.
Los linfocitos B vírgenes que ingresan al ganglio atravesando las vénulas de

endotelio alto son atraídos hacia los folículos primarios por la quimiocina CXCL13
secretada por las células dendríticas foliculares (presentes en folículos primarios). Por
su parte, los linfocitos T vírgenes ingresan en la zona paracortical, donde se
encuentran las células dendríticas que han capturado el antígeno en la periferia, lo han
procesado y han presentado péptidos antigénico sobre moléculas de clase II. Los
linfocitos TCD4 que reconocen el péptido son retenidos y activados, produciéndose su
expansión clonal y diferenciación, generando entre otros el perfil Thf.
Los linfocitos B se agrupan y forman los folículos primarios en el ganglio,

recibiendo antígenos drenados por el sistema linfático. Los antígenos solubles
pequeños pueden difundirse atravesando la capa de macrófagos que separa los
folículos del seno subcapsular, mientras que los antígenos mas grandes son retenidos
por los macrófagos, y son posteriormente reconocidos por los linfocitos B.
Despues de reconocer el antígeno e internalizarlo, los linfocitos B se activan y

aumentan la expresión de CCR7 (receptor de CL19 y CCL21). Estas quimiocinas
presentes en la zona paracortical T inducen la migración de los linfocitos B activados
hacia el borde del folículo, donde se ponen en contacto con linfocitos T específicos.
Algunos linfocitos B abandonan este primer foco de proliferación, se dirigen a

los cordones medulares del ganglio linfático y se diferencian en plasmocitos de vida
media corta, que producen los primeros anticuerpos de clase IgM. Por otra parte, la
mayoría de los linfocitos B provenientes de este primer foco de proliferación, migran
hacia el interior del folículo primario donde siguen proliferando en forma muy activa y
dan origen al centro germinal. Este proceso de formación de centros germinales
también se produce en otros tejidos linfáticos secundarios.
A estos linfocitos B proliferantes se los conoce como centroblastos, los cuales

se expanden y desplazan a los linfocitos B en reposo, los cuales se disponen
formando la zona del manto, junto linfocitos Tfh y células dendríticas foliculares. Los
centros germinales se desarrollan una semana después de la estimulación antigénica.
Las células dendríticas foliculares no están relacionadas con las células dendríticas
que activan a los linfocitos T, ya que no expresan moléculas de clase II del CMH ni
tienen capacidad fagocitica, sino que expresan receptores que les permiten retener
antígenos por periodos prolongados en su membrana celular y son la fuente principal
de CXCL13 (atrae linfocitos B vírgenes y linfocitos Tfh).
Si bien los anticuerpos producidos en el foco primario cumplen un papel

importante, la diferenciación de los linfocitos B en el centro germinal provee al
individuo anticuerpos mas eficaces. En el centro germinal los genes de anticuerpos
sufren modificaciones importantes que darán como resultado la producción de

anticuerpos con mayor afinidad (hipermutacion somatica) y de distinto isotipo (switch
de isotipo).
Hipermutacion somatica y cambio de isotipo
La hipermutacion somatica es un mecanismo por el cual los genes que

codifican la porción variable de las cadenas pesada y liviana de la Ig sufren
mutaciones puntuales. Como consecuencia, luego de cada mitosis, las células hijas
expresan secuencias en sus dominios variables, diferentes respecto del linfocito B que
les dio origen. Este mecanismo constituye la base molecular de un proceso muy
ventajoso: la generación de anticuerpos de mayor afinidad a medida que progresa la
respuesta inmune humoral.
Como las mutaciones se producen al azar, muchas de ellas son perjudiciales

ya que pueden impedir la expresión de la Ig en la membrana, lo que conduce a la
apoptosis de la celula B. Otras mutaciones disminuyen la capacidad de reconocimiento
antigénico, lo que también conduce a la apoptosis. Por ultimo, algunas mutaciones
incrementaran la afinidad del anticuerpo por el antígeno y estos linfocitos B serán los
seleccionados en el centro germinal.
Los centrocitos están programados para morir por apoptosis en un tiempo

corto, a menos que reciban señales de supervivencia conferidas por los linfocitos Tfh,
pero para que esto sea posible deben contactar el antígeno, endocitarlo y presentarlo.
Los centrocitos cuyos BCR hayan incrementado la afinidad por el antígeno tendrán
mayor probabilidad de “arrancar” el antígeno a la celula folicular dendrítica, procesarlo
y presentarlo, activando a los linfocitos Tfh.
Otro cambio notable en el centro germinal es el cambio de isotipo de las

inmunoglobulinas. Los primeros anticuerpos son de isotipo IgM, pero a medida que
progresa la respuesta comienzan a observarse anticuerpos de igual especificidad
antigénica, pero distintos isotipos. Esto es crucial, ya que los anticuerpos IgG tienen
vida media de 21 dias, mientras que la de la IgM es solo de 5 dias. Por otra parte, el
acceso de la IgG a los tejidos infectados es mas rápido y son los únicos que
atraviesan la placenta. Ademas pueden estimular distintas funciones efectoras a través
de los receptores para su fragmento Fc, propiedad que no es compartida por los
anticuerpos IgM.
A medida que la infeccion se resuelve y disminuyen los niveles de antígeno, el

centro germinal se hace cada vez mas pequeño hasta volverse indistinguible del
folículo primario.
Diferenciacion de centrocitos en linfocitos B de memoria o plasmoblastos
Los linfocitos B que han sobrevivido al proceso de selección dan lugar a dos
tipos de células: plasmoblastos que abandonan el centro germinal para completar su
diferenciación en células plasmáticas y linfocitos B de memoria.
Los plasmoblastos que abandonan el centro germinal migran a la medula osea

y dan lugar a plasmocitos de corta vida (días) o larga vida (meses o años-10-20%).
Los plasmoblastos para madurar deben perder la capacidad proliferativa, la expresión
de moléculas de clase II del CMH y su capacidad migratoria. Los plasmoblastos dejan

de expresar CCR7 y CXCR5, lo que les permite abandonar el centro germinal y
expresan CXCR4, receptor para la quimiocina CXCL12, la cual es producida por la
medula osea. La fase migratoria se extiende por una semana, si no encuentran nicho
apropiado, mueren por apoptosis. El numero de nichos que albergan plasmocitos de
vida media larga es limitado y cada plasmoblasto que llegue a la medula osea deberá
desplazar una celula plasmática ya establecida. Aproximadamente, la medula osea del
adulto es capaz de albergar plasmocitos productores de niveles protectores de
anticuerpos para 1000 especificidades diferentes. Por otra parte, los plasmocitos
pueden asentarse en otros tejidos como ganglios linfáticos, lamina propia de mucosas,
bazo, pleura, peritoneo.
En cuanto a los linfocitos B de memoria, cuando abandonan el centro germinal

recirculan por los tejidos linfáticos secundarios o se asientan en estos mismos tejidos.
Expresan niveles aumentados de BCR y CMH clase II, lo que favorecen su respuesta
rápida ante la reinfección.
Anticuerpos
El establecimiento de un proceso infeccioso suele involucrar el reconocimiento

de moléculas presentes en la celula diana a través de receptores expresados por el
microorganismo infeccioso. Los anticuerpos con especificidad hacia esas moléculas
receptoras pueden inhibir la penetración del patógeno, y estos anticuerpos se
denominan neutralizantes. No obstante, en la mayoría de infecciones el anticuerpo es
incapaz de neutralizar al patógeno per se, por lo tanto debe reclutar mecanismos
efectores adicionales como: activación del complemento y activación de respuestas
celulares mediadas por receptores para el fragmento Fc de las Ig. Ambos mecanismos
requieren para su puesta en marcha, la interaccion anticuerpo-antigeno, proceso que
conduce a la formación de complejos inmunes. El microorganismo opsonizado puede
ser entonces eliminado por el sistema mononuclear fagocitico.
Isotipos de anticuerpos
Los distintos tipos de Ig contribuyen en forma diferente a la protección

antimicrobiana en los distintos compartimientos.
IgM
Es el primer anticuerpo producido en la respuesta inmunitaria y el primero que

aparece en la ontogenia. Como Ig de membrana se expresa como dimero, mientras
que como anticuerpo secretado se presenta como pentámero. Puede ser producido
como anticuerpo natural o como consecuencia de la exposición a agentes
microbianos.
La actividad de la IgM es ejercida en el compartimiento vascular, ya que su alto

peso molecular y la ausencia de transportadores no le permiten acceso el intersticio,
aunque pueden acceder en situaciones de aumento de la permeabilidad. Por su
estructura pentamerica tiene una notable capacidad para activar la via clásica del
sistema del complemento.

IgG
Es la Ig presente en mayor concentracion plasmática y se encuentra siempre

en forma monomerica. Tiene una notable capacidad para difundirse al lecho
extravascular, donde alcanza altas concentraciones. Los anticuerpos IgG de alta
afinidad que se producen en las respuestas secundarias son muy eficaces para
neutralizar toxinas y microorganismos, además de que pueden activar la via clásica del
complemento. Por otra parte tienen capacidad de activar funciones leucocitarias por
receptores RFc como fagocitosis, citotoxicidad dependiente de anticuerpos y liberación
de mediadores inflamatorios. Al ser el único isotipo que puede cruzar la placenta, le
permite cumplir un papel protector.
IgA
Es el isotipo que mas se produce en el organismo y esta presente en el

compartimiento vascular, en las secreciones respiratorias, genitourinarias e
intestinales, y también en saliva y lagrimas. En las mucosas cumple un papel central
actuando como neutralizante de toxinas y microorganismos. Su forma es monomerica
en la circulación y dimerica en las secreciones. Es producida por plasmocitos
presentes en la lamina propia, la mayoría proviniendo de la diferenciación de linfocitos
B2, mientras que un 20-30% proviene de linfocitos B1.
IgD
Se presenta en forma de monómero y constituye menos del 1% del total de Ig

circulantes. Se expresa junto con la IgM en la superficie de linfocitos b maduros y
vírgenes, donde actua como receptor.
IgE
Presenta una estructura monomerica y constituye el isotipo presente en menor

concentracion plasmática. El papel en la respuesta inmunitaria se centra en su
capacidad para inducir la desgranulacion de los mastocitos, lo que consta de dos
etapas. En la primera, la IgE producida en respuesta un primer contacto antigénico,
interactua con alta afinidad con los RFc expresados por los mastocitos. La alta afinidad
de estos receptores hace que una parte sustancial de la IgE se una a la superficie de
mastocitos tisulares y sus contrapartes circulantes, los basófilos. Sin embargo, esta
unión no provoca la desgranulacion de los mastocitos, sino que cuando el antígeno
vuelve a ingresar y es reconocido por las IgE unidas a los mastocitos, provoca la
secreción de los mediadores, como histamina, leucotrienos y citocinas.
Ademas de su papel en reacciones de hipersensibilidad, participan en acciones

de vasodilatación y aumento de la permeabilidad que facilita, la extravasación de
leucocitos, por lo que favorece el desarrollo de mecanismos de la respuesta inmune
innata y adapatativa. Tambien median potentes mecansismos citotóxicos contra
ciertos parasitos, mediante su unión a RFc de baja afinidad en eosinoflos, monocitos y
plaquetas, las cuales al activarse liberan agente citotóxicos (ERO, enzimas, NO).

Defensa
UP 3
Zoonosis
Las zoonosis son aquellas enfermedades que se transmiten de forma natural

entre los animales vertebrados y el hombre. Existen: zoonosis propiamente dichas y
enfermedades comunes al hombre y los animales.
Las vías de transmisión de enfermedades zoonoticas son:
-Aerosol: cuando las gotas se transmiten por el aire a partir de un animal infectado y
las aspira el hombre. La mayoría de las exposiciones suceden al crearse gotas de
tejidos de parición, suelos con heces, orina o bacterias.
-Oral: al ingerir alimentos o agua contaminados, lo que puede suceder en casos de

productos animales no pasteurizados ni cocidos, o manipulación de alimentos con
manos contaminadas.
-Vector: cuando un insecto adquiere un patógeno de un animal y lo transmite a la

persona.
-Contacto directo: cuando el patógeno entra en contacto con heridas o mucosas.
-Fomites: objetos inertes que pueden transportar el patógeno.
Las zoonosis se clasifican según la epidemiologia en:
-Zoonosis directas: se mantienen en una sola especie. Dentro de estas distinguimos:
*Zooantroponosis: del animal al hombre (brucelosis).
*Antropozoonosis: del hombre a los animales (tuberculosis humana).
*Amfixenosis: en los dos sentidos (estafilococia).
-Ciclozoonosis: necesita dos o mas especies (hidatidosis, teniasis).
-Saprozoonosis: necesita un vertebrado y un reservorio inanimado (larva migrans,

coccidioides).
-Metazoonosis: necesita un vertebrado y un invertebrado (leishmania).

Zoonosis bacterianas
Brucelosis
-Agente etiológico: B. abortus, melitensis, suis, canis.
-Reservorio: vacas, cabras y ovejas, cerdos, y perros (respectivamente).
-Epidemiologia: focos endémicos en Pampa Humeda, Mesopotamia, Cordillera y pre-

Cordillera. Tener en cuenta ocupación. Via de contagio por inhalación, contacto directo
e ingesta.
-Cuadros clínicos:
*Forma sistémica: fiebre, artralgia, mialgias, sudoración, dolor abdominal.
*Forma localizada: osteoarticular, neurobrucelosis, endocarditis.
-Diagnostico:
*Directo: hemocultivo.
*Indirecto: aglutinación en placas (screening), aglutinación en tubos

(confirmatoria).
Leptospirosis
-Agente etiológico: Leptospira interrogans
-Reservorio: roedores, perros, ovinos, bovinos, porcinos, equinos.
-Epidemiologia: cosmopolita (regiones tropicales y subtropicales), tener en cuenta

ocupación. Contagio por contacto directo de piel y mucosas con orina, sangre y
órganos de animales contaminados.
-Cuadros clínicos: incubación 2 semanas, primer fase bacteriemica caracterizada por

enfermedad febril tipo gripal (90%), segunda fase inmune con hemorragias y
síndromes renal, hepático, meníngeo y respiratorio.
-Diagnostico: macroaglutinacion positiviza a 5 dias (screening), microaglutinacion

positiviza a los 20 diuas (confirmatoria).
Zoonosis virales
FHA
-Agente etiológico: virus Junin
-Reservorio: roedores.
-Epidemiologia: norte de La Pampa, norte de Bs. As., Santa Fe. Epoca del año: otoño.
La via de transmisión es cutáneo-mucosa o inhalatoria.

-Cuadros clínicos: incubación 1-2 semanas, astenia marcada, mialgias, mareos,
constipación, dolor retro-ocular, nauseas, insomnio, vomitos, tos, dolor de garganta,
fotofobia, aumento de la red vascular en paladar, inyección conjuntival, adenopatías
axilares e inguinales, petequias cutáneas, ribete gingival, hipotensión, halitosis,
gingivorragia.
-Diagnostico: conversión serológica o PCR de coagulos.
Hantavirus
-Agente etiológico: hantavirus
-Reservorio: roedores
-Epidemiologia: región norte, centro y sur de Argentina. Transmision cutáneo-mucosa

e inhalatoria.
-Cuadros clínicos: síndrome pseudogripal, fiebre hemorrágica con síndrome renal, y

síndrome respiratorio.
-Diagnostico: detección de anticuerpos o PCR de coagulos.
Rabia
-Agente etiológico: virus rábico.
-Reservorio: perros, gatos, murciélagos.
-Epidemiologia: zona de riesgo norte del país.
-Cuadros clínicos: incubación 21-60 dias, sintomas inespecíficos, espasmos de

musculos, sobreexcitacion simpática, convulsiones, coma y muerte.
-Diagnostico: prueba de Weber (inoculación a raton de saliva, biopsia de nuca, LCR o

suero).
Zoonosis parasitarias
Triquinelosis
-Agente etiológico: Trichinella spiralis
-Reservorio: cerdo, rata, jabalí.
-Epidemiologia: zonas rurales, brotes por consumo de cerdo sin controles veterinarios.
-Cuadros clínicos: fiebre, cefaleas, mialgias, sintomas oculopalpebrales, sintomas

gastrointestinales, eosinofilia. Complicaciones: miocarditis, encefalitis, pulmonares,
oculares.
-Diagnostico: detección de anticuerpo por IFI, 4 muestras (primera al inicio de

sintomas, luego una por semana).

Hidatidosis
-Agente etiológico: Echinococus granulosus
-Reservorio: perro (definitivo), bovino, porcino, ovino, equino, hombre (accidental)
-Epidemiologia: Patagonia, Pampa Humeda, Mesopotamia, pre-Cordillera. Transmision

por ingesta de huevos.
-Cuadros clínicos: compromiso hepático, pulmonar, cerebral y otros órganos.
-Diagnostico: ELISA indirecto, IFI, inmunobloting (solo si el quiste es permeable).
Toxoplasmosis
-Agente etiológico: Toxoplasma gondii
-Reservorio: felinos, herbívoros, aves, ratas, hombre.
-Epidemiologia: cosmopolita, transmisión por contacto con ambiente contaminado con

materia fecal de gato, consumo de carnes mal cocidas, y congénita.
-Cuadros clínicos: diferentes en inmunocompetentes, inmunodeprimidos, congénita y

ocular.
-Diagnostico: observación microscópica, inoculación en ratones (no de rutina),

reaccion de Sabin Feldman, ELISA, IFI.
Toxocariosis
-Agente etiológico: Toxocara canis
-Reservorio: perros.
-Epidemiologia: cosmopolita, es una geohelmintiasis, transmisión por contacto con

suelos contaminados con materia fecal de perros (frecuente en menores de 5 años).
-Cuadros clínicos: eosinofilia, toxocariosis visceral, toxocariosis ocular.
-Diagnostico: ELISA
Leishmaniasis visceral
-Agente etiológico: Leishmania chagasi
-Reservorio: perro
-Epidemiologia: norte del país, vector: Lutzomya.
-Cuadros clínicos: fiebre, perdida de apetito y peso, hepatoesplenomegalia.
-Diagnostico:
*Directo: observación directa de biopsia, puncion-aspiracion con tinción de

Giemsa, cultivo (22-26ºC, 4 semanas), detección de antígenos (IF-Blot).

*Indirecto: detección de anticuerpos (IFI, ELISA, IC), intradermorreacion de
Montenegro.
Leishmaniasis cutánea y mucocutanea
-Agente etiológico: Leishmania braziliensis, peruviana.
-Reservorio: roedores y otros mamíferos silvestres.
-Epidemiologia: vector Lutzomya.
-Cuadros clínicos: lesiones ulceradas únicas o varias, nodulares o costrosas.

Destruccion de mucosa, piel y cartílago nasal.
-Diagnostico:
*Directo: ídem (raspado de la lesion, biopsia)
*Indirecto: ídem.
Zoonosis micoticas
Dermatofitosis
-Agente etiológico: M. canis, T. mentagrophytes, T. verrucosum.
-Reservorio: perros, gatos, vacas, equinos.
-Epidemiologia: cosmopolitas.
-Cuadros clínicos: tiñas
-Diagnostico: microscopia (fresco con KOH, adicionado o no azul de lactofenol),

cultivo.

Defensa
UP 3
Higado y vías biliares
El hígado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 g y tiene un aporte de

sangre doble: la vena porta proporciona el 60-70% del flujo y la arteria hepática el 30-
40% restante. Estas entran en el hígado a través del hilio que es una cisura transversa
en la superficie inferior del hígado. Dentro del hígado, las ramas de las venas portas,
arterias hepáticas y vías biliares discurren en paralelo en los espacios porta, con
ramificaciones entre 17-20 ordenes de ramas.
La terminología microarquitectura hepática se basa en dos conceptos

diferentes: el lobulillo hepático y el acino hepático. En el modelo lobulillar, el hígado se
divide en lobulillos hexagonales alrededor de las ramas tributarias terminales de la
vena hepática, de forma que los espacios porta quedan localizados en la periferia. Los
hepatocitos de la vecindad de la vena hepática se denominan centrolobulillares y los
situados cerca del espacio porta son periportales. En el modelo acinar, los hepatocitos
cercanos a las venas hepáticas son los vértices distales de los acinos, con una
estructura aproximadamente triangular, cuyas bases están formadas por las vénulas
septales penetrantes procedentes de la vena porta. En el acino el parénquima se
divide en tres zonas, la zona 1 mas cercana al suministro vascular, la zona 3
adyacente a la venula hepática terminal y la mas alejada respecto al aporte de sangre
aferente, y la zona 2 intermedia.
Los hepatocitos se organizan en laminas o placas que se extienden desde los

espacios porta a las venas hepáticas terminales. Entre las placas de hepatocitos se
encuentran los sinusoides vasculares. La sangre atraviesa estos sinusoides y sale
hacia las venas hepáticas terminales. Los sinusoides están recubiertos por células
endoteliales fenestradas y discontinuas. En la zona profunda de las células
endoteliales se encuentra el espacio de Disse, en el que hacen protrusión
microvellosidades de los hepatocitos. Las células de Kupffer dispersas procedentes
del sistema mononuclear fagocitico están unidas a la cara luminal de las células
endoteliales y en el espacio de Disse hay células hepáticas estrelladas que contienen
grasa. Entre los hepatocitos colindantes se encuentran los canalículos biliares,
formados por los surcos de las membranas plasmáticas de los hepatocitos
enfrentados. Estos canales drenan en los canales de Hering, estructuras a modo de
conductillos que conectan los canalículos biliares con los conductillos biliares de la
región periportal, los cuales a su vez se vacian en los conductos biliares terminales del
espacio porta.

Caracteristicas generales de la enfermedad hepática
El hígado es vulnerable a una amplia variedad de agentes nocivos metabólicos,

toxicos, microbianos, circulatorios y neoplásicos. Con la rara excepción de la
insuficiencia hepática fulminante, la hepatopatía es un proceso insidioso en el que la
detección clínica y los sintomas de descompensación aparecen semanas, meses o
muchos años después del inicio de la lesion.
Patrones de lesiones hepáticas
El hígado tiene un repertorio relativamente escaso de respuestas celulares y

tisulares a la lesion, con independencia de la causa. Las respuestas mas frecuentes
son: degeneración de los hepatocitos y acumulaciones intracelulares, necrosis y
apoptosis de los hepatocitos, inflamación, regeneración y fibrosis.
Clinicamente, son pocos los síndromes mas frecuentes que aparecen como
consecuencia de muchas enfermedades, los cuales se desarrollan a continuación.
Insuficiencia hepática
La consecuencia clínica mas grave de una hepatopatía es la insuficiencia

hepática, que puede ser el resultado de una destrucción masiva del hígado y que con
mayor frecuencia, representa la etapa terminal del daño crónico progresivo del hígado.
Es necesario perder el 80-90% de la capacidad funcional hepática antes de que
aparezca la insuficiencia hepático. La mortalidad de la insuficiencia hepática sin
trasplante es del 80%. Las alteraciones que causan la insuficiencia hepática son:
-Insuficiencia hepática aguda: es una enfermedad hepática aguda que se asocia a

encefalopatía en los 6 meses siguientes al diagnostico inicial. Recibe el nombre de
insuficiencia hepática fulminante cuando se desarrolla en las 2 semanas siguientes, e
insuficiencia hepática subfulminante cuando se desarrolla en los 3 meses siguientes.
Esta patología se debe a una necrosis hepática masiva.
-Hepatopatia crónica: es la via mas frecuente y es el punto final de una hepatitis

crónica que termina en cirrosis.
-Disfuncion hepática sin necrosis evidente: los hepatocitos pueden ser viables pero
incapaces de efectuar su función metabolica, como en intoxicaciones.
Los signos clínicos de insuficiencia hepática son consecuencia del fracaso de

los hepatocitos para realizar sus funciones. La ictericia es un signo casi invariable, la
hipoalbuminemia predispone al edema y la hiperamonemia tiene un importante papel
en la disfunción cerebral. El fetor hepático es un olor característico del cuerpo que se
describe como “dulce agrio”, relacionado con la formación de mercaptano por la acción
de bacterias digestivas sobre el aminoácido metionina. El deterioro del metabolismo de
los estrógenos y la hiperestrogenemia consecuente son posibles causas del eritema
palmar (vasodilatación local) y angiomas en araña en la piel (arteriola central de la cual
irradian pequeños vasos). En el varon también provoca hipogonadismo y
ginecomastia. Se desarrolla una coagulopatia atribuible al deterioro de la síntesis de
factores de coagulación, defectos que provocan hemorragia digestiva.

Hay tres complicaciones graves asociadas a la insuficiencia hepática:
-Encefalopatia hepática: se manifiesta por un espectro de trastornos de la conciencia

que varian de alteraciones conductuales a confusión y estupor e incluso coma
profundo y muerte. Los signos neurológicos consisten en rigidez, hiperreflexia y
asterixis: movimientos no rítmicos y rapidos de extensión y flexion de la cabeza y
extremidades. La encefalopatía hepática se considera un trastorno de la
neurotransmisión en el SNC y neuromuscular, y parece asociarse a concentraciones
elevadas de amoniaco en sangre, que deteriora la función neuronal y favorece edema.
-Sindrome hepatorrenal: se refiere a la aparición de una insuficiencia renal en sujetos

con hepatopatía crónica en los cuales no hay causas para esta insuficiencia. La
retención de sodio, el deterioro de la excreción de agua y el descenso de la perfusión
renal y filtrado glomerular son las principales anomalías funcionales renales
encontradas. Hay varios factores implicados en su desarrollo, incluidos la reducción de
la perfusión renal por vasodilatación sistémica, activación del sistema nervioso
simpático renal y aumento de la síntesis de mediadores renales vasoactivos. El inicio
de este síndrome se anuncia por descenso de la diuresis, y aumento del nitrógeno
ureico sanguíneo y creatinina.
-Sindrome hepatopulmonar: se caracteriza por la triada de hepatopatía crónica,

hipoxemia y dilataciones vasculares intrapulmonares. Las causas posibles de la
hipoxemia son: desequilibrio ventilación-perfusion (ausencia de flujo sanguíneo
uniforme en presencia de ventilación estable), limitaciones de la difusión de oxigeno
(tiempo disponible para el intercambio inadecuado por flujo sanguíneo rápido) y
cortocircuito de la sangre de las arterias pulmonares hacia las venas (shunt AV). El
aumento de la producción de oxido nítrico en el pulmón parece ser el mediador mas
importante. Clinicamente, los pacientes presentan un descenso de la saturación de
oxigeno arterial y aumento de la disnea cuando cambian de la posición en decúbito
supino a la bipedestación (ortodesoxia y platipnea).
Cirrosis
Las causas mas importantes de cirrosis son el abuso de alcohol, la hepatitis

vírica y la esteatohepatitis no alcohólica. La cirrosis, al ser una etapa final de la
hepatopatía crónica se define por tres características morfológicas: tabiques fibrosos
en puentes, nódulos parenquimatosos y alteracion de la arquitectura de todo el hígado.
Los procesos patogénicos centrales de la cirrosis son la muerte de los

hepatocitos, el deposito de MEC y la reorganización vascular. En el hígado normal, el
colágeno intersticial (I y III) se concentra en los espacios porta y alrededor de las
venas centrales y aparecen hebras finas de colágeno tipo IV en el espacio de Disse.
En la cirrosis, el colágeno tipo I y III se deposita en el espacio de Disse, creando
tractos septales fibroticos. La arquitectura vascular se altera, con la formación de
nuevos canales vasculares en los tabiques fibroticos que conectan los vasos en la
región portal (arterias hepáticas y venas portas) con las venas hepáticas terminales. El
deposito de colágeno se acompaña de la perdida de fenestraciones de las células
endoteliales sinusoidales (capilarizacion) y deterioro de la función de los sinusoides.

El mecanismo predominante de la fibrosis es la proliferación de las células
hepáticas estrelladas y su activación en células altamente fibrogenas, pero hay otros
tipos de células como fibroblastos portales, que también producen colágeno. La
proliferación de las células estrelladas y su activación en miofibroblastos se inicia por
una serie de cambios que incluyen el incremento de la expresión del receptor del
factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF). Al mismo tiempo, las células
de Kupffer y los linfocitos liberan citosinas y quimiocinas como son el factor β
transformante de crecimiento (TGF-β) y sus receptores. Los miofibroblastos son
células contráctiles capaces de constreñir los canales vasculares y aumentar la
resistencia vascular, contracción estimulada por la endotelina 1. Los estimulos de la
activación de las células estrelladas tienen varios orígenes: inflamación crónica
(producción de citosinas inflamatorias como TNF, IL-10); producción de citosinas por
las células de Kupffer, endoteliales, hepatocitos y epiteliales de las vías biliares; en
respuesta a las alteraciones de la MEC y por la estimulación de toxinas.
Durante todo el proceso de daño y fibrosis, los hepatocitos son estimulados

para regenerarse y proliferar formando nódulos esféricos entre los tabiques fibrosos. El
resultado es un hígado fibrotico y nodular en el que la llegada de sangre a los
hepatocitos esta gravemente comprometida. La alteracion de la interfase entre el
parénquima y los espacios porta también oblitera los conductos biliares.
Aproximadamente el 40% de los cirróticos se mantienen asintomáticos hasta

etapas finales de evolucion. Cuando aparecen sintomas, suelen ser inespecíficos
como anorexia, perdida de peso, debilidad, y en casos avanzados, sintomas y signos
de insuficiencia hepática. El mecanismo ultimo de muerte es: insuficiencia hepática,
complicación relacionada con la hipertensión portal o desarrollo de un carcinoma
hepatocelular.
Hipertension portal
El aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal aparece en varias

circunstancias que pueden dividirse en prehepaticas, intrahepaticas y posthepaticas.
Las principales afecciones prehepaticas son la trombosis obstructiva, el
estrechamiento de la vena porta o la esplenomegalia masiva con aumento del flujo de
la vena esplénica. Las principales causas posthepaticas son una insuficiencia cardiaca
derecha grave, pericarditis constrictiva y obstrucción en la salida de la vena hepática.
La causa intrahepatica dominante es la cirrosis.
La fisiopatología es compleja e implica resistencia al flujo portal en los

sinusoides y el incremento del flujo portal por circulación hiperdinamica. El aumento de
la resistencia se debe a la contracción de las células del musco liso vascular y
miofibroblastos (endotelina, angiotensinogeno, ecosanoides) y a la alteracion del flujo
sanguíneo por la cicatrización (anastomosis entre el sistema arterial y portal). Otro
factor importante es el incremento del flujo sanguíneo venoso portal por la circulación
hiperdinamica, efecto que se debe a la vasodilatación arterial, principalmente en la
circulación esplacnica. Se cree que esto se debe al aumento de producción de NO por
el descenso de aclaramiento de ADN bacteriano absorbido desde el tracto intestinal,
debido a la derivación portosistemica, evitando el paso por las células de Kupffer.

Las cuatro consecuencias clínicas mas importantes de la hipertensión portal
son:
-Ascitis: es la acumulación del exceso de liquido en la cavidad peritoneal. En el 85%

de los casos, se debe a la cirrosis. Normalmente, es clínicamente detectable cuando
se han acumulado al menos 500 ml, siendo un liquido seroso, con menos de 3 g/dl de
proteínas. La patogenia implica la participación de los siguientes mecanismos:
*Hipertension sinusoidal: altera las fuerzas de Starling y dirige el liquido hacia el

espacio de Disse, del que es retirado por los linfáticos hepáticos.
*Percolacion de linfa hepática hacia la cavidad peritoneal: el flujo en el

conducto torácico aumenta de los 800-1000 ml/dia normales a 20 l/dia.
*Vasodilatacion esplacnica y circulación hiperdinamica.
-Derivaciones portosistemicas: al aumentar la presión en el sistema porta, se invierte

el flujo hacia la circulación sistémica por la dilatación de los vasos colaterales y el
desarrollo de nuevos vasos. Los principales lugares son las venas que rodean y
penetran en el recto (hemorroides), la unión esofagogastrica (varices), el
retroperitoneo y el ligamento falciforme del hígado. Las varices esofagogastricas son
importantes ya que causan hematemesis masiva y muerte. Las colaterales de la pared
abdominal aparecen como venas dilatadas que se extienden desde el ombligo hacia
los bordes costales (cabeza de medusa).
-Esplenomegalia: la congestion de larga evolucion causa esplenomegalia congestiva.
-Encefalopatia hepática.
Ictericia y colestasis
Las causas mas frecuentes de ictericia son la sobreproducción de bilirrubina, la

hepatitis y la obstrucción del flujo biliar. La bilis atiende dos funciones: la emulsion de
la grasa y la eliminación de bilirrubina, colesterol, xenobioticos y otros productos de
desecho no hidrosolubles.
La colestasis indica una alteracion patológica del deterioro de la formación de

bilis y del flujo biliar que conduce a la acumulación del pigmento biliar en el
parénquima hepático. Se puede deber a una obstrucción intra o extrahepatica de las
vías biliares, o a defectos de la secreción biliar en los hepatocitos. Puede haber
ictericia, prurito, xantomas cutáneos o sintomas relacionados con la malabsorción
intestinal. Un resultado característico del laboratorio es la elevación de la fosfatasa
alcalina sérica y de la g-glutamil transpeptidasa, enzimas presentes en las membranas
apicales de los hepatocitos y en las células epiteliales de las vías biliares.
Las características morfológicas de la colestasis dependen de su intensidad,

duración y cusa. Un hecho común a la colestasis obstructiva y no obstructiva es la
acumulación del pigmento biliar dentro del parénquima hepático. En los canalículos
biliares dilatados se ven tapones de bilis alargados. La rotura de los canalículos
conduce a la extravasación de bilis, que es fagocitada con rapidez por las células de

Kupffer. La estasis biliar y la presión retrograda inducen la proliferación de celulas
epiteliales apareciendo asas y duplicaciones de conductos.
Problemas infecciosos
Hepatitis vírica
Las infecciones víricas sistémicas que afectan al hígado son: mononucleosis

infecciosa (hepatitis leve en fase aguda), CMV (en RN o inmunodeprimidos) y la fiebre
amarilla. Sin embargo, el termino hepatitis vírica se aplica a las infecciones hepáticas
causadas por un grupo de virus conocidos como virus hepatotropos.
Virus de la hepatitis A
Es una enferemdad benigna y autolimitada que tiene un periodo de incubación

de 3-6 semanas. El VHA no causa hepatitis crónica ni un estado de portador y solo en
raras ocasiones causa una hepatitis fulminante. La enfermedad clínica tiende a ser
leve o asintomática y es rara después de la infancia. Los sujetos afectados tienen
sintomas inespecíficos como cansancio y perdida de apetito, y a menudo desarrollan
ictericia. El receptor del VHA es una glucoproteína similar a la mucina, que forma parte
integral de la membrana. El VHA se disemina por la ingestión de agua y alimentos
contaminados y se dispersa por las heces durante 2 o 3 semanas antes y 1 semana
después del inicio dela ictericia.
El anticuerpo IgM especifico aparecen en la sangre al iniciarse los sintomas,

constituyendo un marcador fiable de la infeccion aguda. La respuesta de la IgM
comienza a disminuir pocos meses después, y viene seguida por la aparición de IgG.
Virus de la hepatitis B
El VHB produce: hepatitis aguda con recuperación y desaparición del virus,

hepatitis crónica no progresiva, enfermedad crónica progresiva, hepatitis fulminante y
estado de portador asintomático. La transmisión es por via parenteral, sexual y
perinatal. El VHB tiene un periodo de incubación prolongado, de 4-26 semanas. El
70% de los casos tiene sintomas leves o ninguno, mientras que el 30% restante tiene
sintomas constitucionales inespecíficos como anorexia, fiebre, ictericia y dolor en el
cuadrante superior derecho.
La evolucion natural de la enfermedad se puede seguir por los marcadores

séricos:
-El HBsAg aparece antes del inicio de los sintomas, y disminuye hasta niveles
indetectables en 3-6 meses.
-El anticuerpo anti-HBs no aumenta hasta que la enfermedad aguda ha pasado.
-El HBeAg, el ADN del VHB y la ADN polimerasa aparecen en suero poco después
que el HBsAg y todos ellos activan significativamente la replicaicon vírica. La
persistencia del HBeAg es un indicador importante de la replicación vírica continuada,
la infecciosidad y la probable progresión a hepatitis crónica.

-Anticuerpo IgM anti-HBc se puede detectar en suero poco antes del inicio de los
sintomas y durante un periodo de meses es reemplazado por IgG.
Virus de la hepatitis C
Al contrario de lo que sucede con el VHB, la progresión a enfermedad crónica

tiene lugar en la mayoría de los sujetos infectados por el VHC y la cirrosis aparecerá
en el 20-30% de los sujetos con infeccion crónica. La transmisión es por via parenteral,
sexual y perinatal. Dada la escasa fidelidad de la polimerasa del ARN del VHC, el virus
es inherentemente inestable, dando lugar a multiples genotipos. Las proteínas E2 de la
cubierta son la diana de muchos anticuerpos anti-VHC, pero también conforman la
región mas variable de todo el genoma, permitiendo que las cepas de virus
emergentes escapen a los anticuerpos. Los títulos elevados de IgG que aparecen
después de una infecion activa no confieren sistemáticamente la inmunidad eficaz.
El periodo de incubación de la hepatitis C varia de 2 a 26 semanas y en el 85%

de los sujetos la evolucion clínica de la infeccion aguda es asintomática. En la
infeccion aguda sintomática, los sintomas son los de una hepatitis clásica. La
evolucion clínica de la hepatitis aguda es mas leve que en el caso del VHB. La
infeccion persistente y la hepatitis crónica son las principales manifestaciones,
apareciendo en el 80-85% de los casos. El ARN circulante del virus persiste a pesar
de la presencia de anticuerpos, por lo que se debe estudiar en personas con hepatitis
crónica para evaluar la replicación viral.
Virus de la hepatitis D
Es un virus ARN que depende de su ciclo vital sobre un VHB. La infeccion

surge en: coinfeccion aguda (simultanea VHB y VHD) o superinfeccion (VHD en
portador crónico del VHB).
La coinfeccion da lugar a una hepatitis indistinguible de la B aguda clásica, y

normalmente es transitoria y autolimitada. Le eliminación de la hepatitis B provoca la
eliminación del VHD. La tasa de progresión a infeccion crónica no es diferente a la de
la hepatitis B aguda clásica.
La superinfeccion puede presentarse como una hepatitis aguda grave en un

portador VHB no reconocido o como una exacerbación de una hepatitis crónica B.
Entre el 20 y el 40% de los portadores de HBsAg pueden tener anticuerpos

anti-VHD. El VHD tiene el aspecto de la particula de Dane del VHB y el antígeno
HBsAg rodea un conjunto interno de polipéptidos, denominado antígeno delta (HDAg).
Asociado al HDAg hay una molecula de ARN.
El ARN del VHD se detecta en sangre antes y en los primeros días de la

enfermedad aguda. La IgM anti-VHD es el indicador mas fiable de exposición reciente
al VHD, si bien su aparición es tardia. La coinfeccion se demuestra por detección de
IgM contra HDAg y HBcAg a la vez. La superinfeccion posee HBsAg en suero y los
anticuerpos anti-VHD.

Virus de la hepatitis E
Es una infeccion de transmisión entérica por el agua que se presenta

principalmente en adultos jóvenes o de edad media, siendo rara en los niños. El VHE
es una zoonosis con reservorios animales como monos, gatos, cerdos y perros. Una
característica típica de la infeccion por VHE es la elevada tasa de mortalidad en
mujeres gestantes. En la mayoría de los casos la enfermedad es autolimitada y no se
asocia a hepatopatía crónica. El periodo de incubación dura 6 semanas.
El inicio del aumento de las transferasas, la enfermedad clínica y la elevación

de títulos de IgM anti-VHE son prácticamente simultaneos.
Virus de la hepatitis G
Es un flavivirus que tiene algunas similitudes con el VHC, y se transmite por

sangre o contacto sexual. No obstante no se trata de un virus hepatotropo y no causa
elevaciones de aminotransferasas. Por el contrario este virus replica en medula osea y
bazo. Coinfecta sujetos con el VIH pero no causa enfermedad conocida en el hombre.
Sindromes clínico-patologicos de la hepatitis vírica
Se pueden desarrollar varios síndromes clínicos después de la exposición a los

virus de la hepatitis:
-Infeccion aguda asintomática con recuperación: los pacientes solo se identifican

accidentalmente por la elevación de transaminasas séricas o por la presencia de
anticuerpos.
-Infeccion aguda sintomática con recuperación: la enfermedad se puede dividir en

cuatro fases: incubación, fase preicterica sintomática, fase ictérica sintomática, y
convalecencia.
-Hepatitis crónica: se define por los indicios sintomáticos, bioquímicos o serológicos de

la enfermedad hepática durante mas de 6 meses. La infeccion por el VHC causa
hepatitis crónica con una frecuencia elevada, mientras que solo un pequeño numero
de infecciones por VHB desarrolla enfermedad crónica. La edad en el momento de la
infeccion por VHB es el mejor determinante de cronicidad, ya que cuanto menor sea la
edad de infeccion mayor será la probabilidad de cronicidad.
-Estado de portador: un portador es un sujeto que alberga y puede transmitir un

microorganismo pero que no manifiesta sintomas. En el caso de un virus hepatotropo
puede interpretarse como: sujetos portadores de uno de los virus pero que no tienen
hepatopatía, o sujetos que albergan uno de los virus y tienen un daño hepático pero no
presentan sintomas.
Las características morfológicas generales de la hepatitis vírica son similares

para todos los virus, aunque algunos cambios histológicos indicarían un tipo de virus
en particular. Los hepatocitos infectados por el VHB pueden mostrar un citoplasma
lleno de esferas y tubulos de HBsAg, produciendo un citoplasma finamente granular
(hepatocitos en vidrio esmerilado). El hígado infectado por VHC muestra agregados

linfoides dentro de los espacios porta y regiones lobulillares focales de esteatosis
macrovesicular.
En la hepatitis aguda la lesion del hepatocito adopta la forma de tumefacción

difusa (degeneración por balonizacion), con lo que el citoplasma parece vacio. Un
signo inconstante es la colestasis. Se pueden ver varios patrones de muerte celular en
los hepatocitos: rotura de la membrana celular (reticulina se colapsa en zonas que
desaparecen células y los macrófagos eliminan los restos), apoptosis (causada por
linfocitos T citotóxicos antivíricos) y en casos graves una necrosis confluente que
puede provocar necrosis en puentes (regeneración comprime los sinusoides y se
pierde la estructura). La inflamación es una característica típica y prominente. Las
células de Kupffer sufren hipertrofia e hiperplasia, los espacios porta están infiltrados
por una mezcla de células inflamatorias, pudiendo derramarse este infiltrado sobre el
parénquima y causar la apoptosis de hepatocitos (hepatitis periportal).
Las características histológicas de la hepatitis crónica varian desde una forma

leve a otra intensa. En las formas leves, la inflamación se limita a los espacios porta y
contiene linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y unos pocos neutrófilos, estando
conservada la arquitectura general, aunque puede verse una apoptosis sutil. En la
infeccion crónica por VHC los signos mas frecuentes son los agregados linfoides y los
cambios reactivos en los conductos biliares y espacios porta y la esteatosis. En todas
las formas de hepatitis crónica, la presencia de hepatitis periportal y necrosis en
puentes (entre espacios porta y entre espacios porta y venas hepáticas) anuncian un
daño hepático progresivo. La característica del daño hepático crónico es el deposito de
tejido fibroso, al principios solo en los espacios porta, pero con el tiempo surgiendo
una fibrosis septal periportal seguida por unión de los tabiques fibrosos (fibrosis en
puentes).
La perdida continuada de hepatocitos y fibrosis da lugar a la cirrosis, que se

caracteriza por nódulos de tamaño irregular separados por cicatrices, normalmente
anchas.
La insuficiencia hepática que evoluciona hasta una encefalopatía hepática en

2-3 semanas en sujetos sin hepatopatía crónica se denomina insuficiencia hepática
fulminante. El 8% se debe a infeccion por VHB y el 4% al VHA. Otras causas son
intoxicacion, o causas desconocidas. La distribución de la destrucción del hígado es
muy caprichosa, ya que se puede afectar todo el hígado o solo algunas zonas al azar.
Con la perdida masiva de su masa, el hígado se encoje hasta 500-700 g y se convierte
en un órgano rojo y fláccido cubierto por una capsula arrugada y grande. En el corte
las áreas necróticas tienen un aspecto de papilla fangosa roja con hemorragias. La
supervivencia durante mas de una semana permite la replicación de los hepatocitos
que queden, y la proliferación y diferenciación de células germinales en los canales de
Hering, denominadas células ovales que dan origen a hepatocitos y células de las vías
biliares (reaccion ductular).
Infecciones bacterianas y parasitarias
La infecciones bacterianas extrahepaticas, en particular la sepsis, inducen

inflamación hepática leve. Son varias las bacterias que pueden infectar directamente al
hígado, como Staphylococcus aureus en el marco del síndrome del shock toxico,

Salmonella typhi en el marco de la tifoidea y T. pallidum en la sífilis secundaria o
terciaria. Las bacterias también pueden proliferar en el árbol biliar y refleja la flora
intestinal, y la respuesta inflamatoria aguda recibe el nombre de colangitis ascendente.
Las infecciones parasitarias son causas importantes de morbilidad, y se

distingue la malaria, esquistosomiasis, estrongiloidosis, criptosporidiosis,
leishmaniasis, equinococosis e infecciones por los trematodos hepáticos Fasciola
hepática y Clonorchis sinensis.
El absceso hepático normalmente se deben a equinococosis y amebiasis y con

menor frecuencia a otros parasitos. Pueden aparecer como lesiones solitarias o
multiples, con un tamaño que varia de milímetros a lesiones de muchos centímetros.
En raras ocasiones los abscesos se localizan en la región subdiafragmatica, en
particular los amebianos, que pueden penetrar en la cavidad torácica para producir
empiema o absceso de pulmón. La rotura de abscesos hepáticos subcapsulares
provoca peritonitis o abscesos peritoneales.
Hepatopatia alcohólica
El consumo excesivo de etanol es la principal causa de hepatopatía. Hay tres

formas, aunque superpuestas, de hepatopatía alcohólica: esteatosis hepática, hepatitis
alcohólica y cirrosis.
Despues de un consumo de alcohol incluso moderado se acumulan goticulas

microvesiculares de lípidos en los hepatocitos. Con la ingesta crónica de alcohol los
lípidos se acumulan creando globulos macrovesicualres mas grandes, que comprimen
y desplazan al nucleo del hepatocito. Macroscopicamente la esteatosis hepática se
presenta como un órgano grande (hasta 4-6 kg) y blando de color amarillo y aspecto
grasiento. La degeneración grasa es completamente reversible si la abstención del
consumo de mas alcohol es completa.
La hepatitis alcohólica se caracteriza por:
-Tumefaccion y necrosis de los hepatocitos: la tumefacción es consecuencia de la

acumulación de grasa y agua, asi como de algunas proteínas.
-Cuerpos de Mallory: hepatocitos dispersos que acumulan ovillos de filamentos de

citoqueratina, formando complejos con otras proteínas como la ubiquitina.
-Reaccion neutrofila: los neutrófilos traspasan el lobulillo hepático y se acumulan

rodeando los hepatocitos en degeneración. Los linfocitos y macrófagos también entran
en los espacios porta y se vierten en el parénquima.
-Fibrosis: activación de las células estrelladas sinusoidales y fibroblastos del espacio

porta.
La forma final e irreversible de la hepatopatía alcohólica evoluciona lenta e

insidiosamente. Al principio, el hígado cirrótico es amarillo o pardo, grasiento y
aumentado de tamaño, y pesa normalmente mas de 2 kg. Con el paso de los años se

transforma en un órgano marron, arrugado y no grasiento que a veces pesa menos de
1 kg. Inicialmente, los tabiques fibrosos son delicados y se extienden a través de los
sinusoides o espacios portales, y la actividad regenerativa de los hepatocitos da lugar
a la aparición de micronodulos uniformes. Con el tiempo la nodularidad es mas
prominente y de mayor tamaño. A medida que los tabiques fibrosos disecan y rodean
los nódulos, el hígado se vuelve mas fibrotico, pierde grasa y tamaño. La necrosis
isquémica y la obliteración fibrotica de los nódulos dan paso a la aparición de
expansiones amplias de tejido cicatricial tenso y palido (cirrosis de Laënnec).
La ingestión a corto plazo de hasta 80 g de alcohol durante uno o varios días

produce esteatosis hepática leve. La ingestión diaria de 80 g o mas es un riesgo
significativo de daño y la ingestión diaria de 160 g durante 10-20 años se asocia a una
lesion mas grave casi sistemáticamente. No obstante, solo el 10-15% de los
alcoholicos desarrolla cirrosis. Los factores que influyen son:
-Sexo: las mujeres son mas susceptibles al daño. Podria estar debido a que los
estrógenos aumentan la permeabilidad intestinal a las endotoxinas, lo cual aumenta la
expresión del receptor CD14 en las células de Kupffer y predispone al aumento de
producción de citocinas y quimiocinas.
-Factores genéticos: deficiencias enzimáticas.
-Afecciones asociadas: sobrecarga de hierro e infecciones con VHC y VHB.
La esteatosis es consecuencia de: la evitación de los sustratos que

normalmente son catabolizados, que pasan a la via de biosíntesis de lípidos con la
aparición de un exceso de NADH; del deterioro del ensamblaje y secreción de
lipoproteínas; y del aumento del catabolismo periférico de grasa.
Las causas de hepatitis alcohólica son desconocidas pero hay algunos factores
de su patogenia que se conocen. El acetaldehído induce peroxidacion lipídica, lo que
deteriora la función del citoesqueleto y membrana. El metabolismo por el sistema del
citocromo P450 produce ERO que dañan las membranas y alteran la función
hepatocelular. Ademas, desciende el glutatión, sensibilizando asi al hígado al estrés
oxidativo. El alcohol se convierte en una fuente principal de calorías, desplazando a
otros nutrientes y provocando malnutrición y deficiencias de vitaminas. Tambien el
alcohol causa la liberación de endotoxinas de bacterias intestinales y estimula la
liberación de endotelinas.
En cuanto a la clínica, la esteatosis hepática puede ser evidente como

hepatomegalia, con elevación leve de la bilirrubina y fosfatasa alcalina. Por el
contrario, la hepatitis alcohólica tiende a aparecer agudamente, y los sintomas varian
desde alteraciones minimas a insuficiencia hepática fulminante. Entre ambos extremos
se encuentran los sintomas como malestar, anorexia, perdida de peso, molestias
abdominales altas, hepatomegalia dolorosa e hiperbilirrubinemia, elevación de
fosfatasa alcalina y, a menudo, leucocitosis neutrofila. Puede aparecer un síndrome
colestasico agudo. Las manifestaciones de la cirrosis alcohólica son similares a las de
otras formas de cirrosis.

Higado graso no alcohólico
El HGNA consiste en un grupo de afectaciones que tienen en común la

presencia de esteatosis hepática en sujetos que no consumen alcohol o lo hacen en
cantidades muy pequeñas. El HGNA incluye la esteatosis hepática, la esteatosis
acompañada de inflamación leve y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La EHNA
puede evolucionar a cirrosis en el 10-20% de los casos. La EHNA tiene una asociación
muy importante con la obesidad y los demás componentes del síndrome metabolico.
En general los sujetos están asintomáticos. Los estudios radiológicos

demuestran la acumulación de grasa en el hígado, aunque la biopsias es la
herramienta diagnostica mas fiable para la EHNA. Las concentraciones séricas de
AST y ALT están elevadas. La relación AST/ALT es menor a 1, al contrario de lo que
sucede en la esteatohepatitis alcoholic, en la que la relación se situa normalmente por
encima de 2-2,5.
Enfermedad de las vías biliares intrahepaticas
Cirrosis biliar secundaria
La obstrucción prolongada del árbol biliar extrahepatico da lugar a importantes

alteraciones hepáticas, siendo la causa mas frecuente de obstrucción la colelitiasis
extrahepatica, seguido por procesos malignos y estenosis. La inflamación secundaria
como consecuencia de la obstrucción inicia la fibrosis periportal, que finalmente
conduce a la cicatrización hepática y formación de nódulos.
El hígado obstruido en fase terminal muestra una pigmentación amarillo-

verdosa que se acompaña por un cambio de color ictérico en los tejidos corporales. La
histología se caracteriza por tabiques fibrosos gruesos. Incluidos en los tabiques se
observan vías biliares distendidas grandes y pequeñas que contienen un material
pigmentado espeso.
Cirrosis biliar primaria
La CBP es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que afecta

principalmente a las vías intrahepaticas. La principal característica es la destrucción
inflamatoria no supurada de las vías biliares intrahepaticas de mediano tamaño. Se
acompaña de inflamación porta, cicatrización y posible desarrollo de cirrosis.
Se trata de una enfermedad que afecta principalmente a las mujeres de

mediana edad, con una incidencia máxima de 40-50 años. Los familiares de los
pacientes con CBP tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
La CBP es el prototipo de las afecciones que provocan fibrosis de vías biliares

de pequeño calibre y cirrosis. Es una enfermedad focal y variable que muestra
distintos grados de intensidad. Durante la etapa precirrotica, los espacios porta están
infiltrados por linfocitos, macrófagos, células plasmáticas. Con el tiempo, la obstrucción
al flujo biliar intrahepatico conduce a un daño hepático. Los espacios porta muestran

proliferación de conductillos biliares, inflamación y necrosis del parénquima periportal.
El proceso culmina con una cirrosis micronodular uniforme y bien desarrollada.
El inicio es muy insidioso y finalmente, aparece prurito, cansancio y molestias

abdominales, seguidos de características secundarias como: pigmentación cutánea,
xantelasmas, esteatorrea y osteomalacia u osteoporosis (malabsorción vitamina D).
Otras características de ictericia y descompensación hepática, como hipertensión
portal y hemorragia varicosa, marcan la entrada en las etapas terminales de la
enfermedad. Los pacientes con CBP tienen mayor riesgo de desarrollar carcinoma
hepatocelular. Tambien tienen manifestaciones extrahepaticas de autoinmunidad,
como el complejo de las mucosas secas con ojos y boca secos (síndrome de Sjögren),
esclerosis sistémica, tiroiditis, artritis reumatoide, fenómeno de Raynaud.
Colangitis esclerosante primaria
La CEP se caracteriza por inflamación y fibrosis obliterante de las vías biliares

intra y extraehpaticas, con dilatación de los segmentos conservados. El aspecto
“arrosariado” se atribuye a las estenosis y dilataciones irregulares. La CEP es
frecuente asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal y tiende a aparecer entre la
tercera y quinta década de la vida, con predominio masculino 2:1.
La CEP es un trastorno crónico que se caracteriza por inflamación inespecífica,

fibrosis y estenosis de las vías biliares. Hay varias características que indican una
patogenia inmunitaria. A medida que progresa la enfermedad, el hígado se vuelve
intensamente colestasico, culminando en una cirrosis biliar.
Los pacientes asintomáticos solicitan asistencia por la elevación persistente de

la fosfatasa alcalina sérica. Tambien pueden presentar cansancio progresivo, prurito e
ictericia. La enfermedad sigue una evolucion prolongada y los graves muestran
sintomas habituales de una hepatopatía crónica.
Hepatopatia asociada al embarazo
Preeclampsia y eclampsia
La preeclampsia afecta al 3-5% de las gestaciones y se caracteriza por

hipertensión, proteinuria, edema periférico, alteraciones de la coagulación y grados
variables de coagulación intravascular diseminada. Cuando se presentan hiperreflexia
y convulsiones, la enfermedad se denomina eclampsia y puede poner en peligro la
vida de la madre.
El hígado afectado en la preeclampsia tiene un tamaño normal, un aspecto

firme y palido y presenta pequeños parches rojos debidos a hemorragias. En
ocasiones, pueden verse parches amarillos o blancos de infarto isquémico.
Microscópicamente, los sinusoides contienen depósitos de fibrina con hemorragia en
el espacio de Disse. La sangre a presión puede coalescer y se expande para formar
un hematoma hepático. La diseccion por la sangre bajo la capsula de Glisson puede
provocar la rotura del hígado. Los pacientes también tienen elevación de las
aminotransferasas séricas y elevación de la bilirrubina.

Esteatosis hepática aguda del embarazo
La EHAE se presenta en un espectro que va desde la disfunción hepática leve

o incluso subclínica a insuficiencia hepática, coma y muerte. Los sintomas son
atribuibles a una insuficiencia hepática incipiente, con hemorragia, nauseas y vomitos,
ictericia y coma. El diagnostico se basa en la identificación en la biopsia de la
transformación grasa microvesicular de los hepatocitos. Aunque la enfermedad sigue
un curso leve, las mujeres con EHAE pueden evolucionar a una insuficiencia hepática
y muerte. La patogenia es desconocida, pero se ha propuesta una disfunción
mitocondrial.
Trastornos de la vesicula biliar
Colelitiasis (litiasis biliar)
La inmensa mayoría de las litiasis biliares son silentes y la mayoría de los

casos no tienen dolor biliar u otras complicaciones durante décadas. Hay dos tipos
principales de litiasis biliar, el 90% corresponden a cálculos de colesterol y el resto son
cálculos pigmentados.
Los factores de riesgo asociados con mayor frecuencia al desarrollo de piedras

de colesterol son:
-Edad y sexo: la prevalencia aumenta a lo largo de la vida y es dos veces mayor en las
mujeres.
-Factores ambientales: la influencia estrogena aumenta la exposición de los receptores

hepáticos de lipoproteínas y estimula la actividad de la HMG-CoA en el hígado,
potenciando tanto la captación como la biosíntesis del colesterol, respectivamente.
-Trastornos adquiridos: el estasis de la vesicula biliar, neurogeno u hormonal, favorece

un entorno local favorable a la formación de litiasis.
-Factores hereditarios.
El colesterol se hace soluble en la bilis agregando las sales biliares y lecitinas

hidrosolubles, ambas con acción detergente. Cuando las concentraciones de
colesterol superan a la capacidad solubilizadora de la bilis, el colesterol no pueden
mantenerse dispersado y forma nucleos dentro de los cristales solidos de colesterol
monohidrato.
La litiasis biliar pigmentaria consiste en un complejo de mezclas de sales de

calcio insolubles anormales de bilirrubina no conjugada junto a sales de calcio
inorgánicas. Los trastornos que se asocian a niveles altos de bilirrubina no conjugada
(síndromes hemolíticos, disfunción ileal grave y contaminación bacteriana del árbol
biliar) aumentan el riesgo de desarrollar piedras de pigmentos. La bilirrubina no
conjugada es normalmente un componente menor de la bilis pero aumenta cuando la
infeccion de las vías biliares provoca la liberación de las β glucuronidasas
bacterianas.

Los cálculos de colesterol surgen exclusivamente en la vesicula biliar y están
formados por colesterol, en una cantidad que varia del 100% al 50%. Los cálculos
puros de colesterol son de color amarillo claro, redondeados u ovalados con una
superficie externa granular y dura (raros). Al aumentar las proporciones de carbonato
cálcico, fosfatos y bilirrubinas, las piedras muestran cambio de color entre blancas,
grises y negras. Lo mas frecuente es encontrar piedras multiples. Los cálculos
formados principalmente por colesterol son radiolucidos, mientras que en el 10-20% se
encuentra suficiente calcio para hacerlas radioopacas.
Los cálculos de pigmentos se clasifican genéricamente como “negros” y

“marrones”. En general, los primeros se encuentran en la bilis esteril y los segundos en
las vías biliares infectadas. Los cálculos negros raramente superan el 1,5 cm de
diámetro y casi invariablemente están presentes en un gran numero y se desmoronan
al tacto. Los cálculos marrones tienden a ser laminados y suaves y pueden tener una
consistencia de jabon o grasa. Los cálculos negros son radioopacos en un 50-75%,
mientras que los negros son radiolucidos.
La litiasis biliar puede estar presente durante décadas antes que se desarrollen
sintomas, y el 70-80% se mantienen asintomáticos durante toda la vida. Entre los
sintomas, destaca el dolor biliar que tiende a ser atroz y constante o colico, como
consecuencia de la naturaleza obstructiva. La inflamación de la vesicula (colecistitis)
junto a las piedras también genera dolor. Las complicaciones mas graves son
empiema, perforación, fistulas, inflamación del árbol biliar y colestasis obstructiva o
pancreatitis
Colecistitis
Colecistitis aguda
La colecistitis litiasica aguda es una inflamación aguda de la vesicula biliar,

precipitada en el 90% de las ocasiones por la obstrucción del cuello o conducto cístico.
La colecistitis sin litiasis se denomina colecistitis alitiasica y se presenta en pacientes
mas graves (10%).
La colecistitis litiasica es consecuencia de la irritación química e inflamación de

la vesicula biliar obstruida. La capa de moco esta alterada y deja expuesto el epitelio
de la mucosa a la acción detergente directa de las sales biliares. Las prostaglandinas
liberadas dentro de la pared de la vesicula contribuyen a la inflamación de la mucosa y
la pared. La distención y el aumento de la presión intraluminal comprometen el flujo
sanguíneo hacia la mucosa. Esos episodios se producen en ausencia de infeccion
bacteriana y la contaminación bacteriana aparece en fases posteriores de la evolucion.
La colecistitis alitiasica parece ser el resultado de una isquemia. La arteria

cística es una arteria terminal y los factores contribuyentes consisten en inflamación y
edema de la pared, que comprometen el flujo sanguíneo, provocando estasis biliar y
acumulación de colesterol, bilis viscosa y moco en la vesicula biliar, causando la
obstrucción del conducto cístico.
En la colecistitis aguda, la vesicula biliar esta normalmente aumentada de

tamaño y tensa y puede adoptar un color rojo brillante, o violáceo o verde negro. La

serosa muestra capas de fibrina y un exudado coagulado supurativo. No existen
diferencias morfologías entre la colecistitis aguda alitiasica o litiasica. La luz vesicular
contiene bilis turbia y grandes cantidades de fibrina, pus y hemorragia. Cuando el
exudado es praticamente pus puro, se denomina empiema de la vesicula biliar. En los
casos mas graves se transforma en un órgano necrótico y el cuadro se denomina
colecistitis gangrenosa.
El ataque de colecistitis aguda comienza con dolor progresivo en el cuadrante

superior derecho o epigastrio, asociado a febrícula, anorexia, taquicardia, sudoración,
nauseas y vomitos. La mayoría de los pacientes no tiene ictericia, y su presencia
indica la obstrucción del conducto biliar común. En ausencia de asistencia medica, la
crisis remite en 7-10 dias, aunque el 25% de los pacientes desarrolla sintomas cada
vez mas graves.
Colecistitis crónica
La colecistitis crónica puede ser una secuela de las crisis repetidas de

colecistitis aguda, pero en muchos casos se desarrolla en ausencia de crisis
anteriores. Dado que se asocia a colelitiasis en el 90% de los casos, las poblaciones
de pacientes son las mismas. La supersaturacion de bilis predispone a la inflamación
crónica y, en la mayoría de los casos, a la formación de piedras.
A diferencia de la colecistitis aguda, la obstrucción del flujo de la vesicula biliar

no es un requisito previo, pero los sintomas son similares a los de la forma aguda y
varian desde un colico biliar a dolor indolente en el cuadrante superior derecho y
molestias epigástricas. Los cambios morfológicos son muy variables. La serosa es lisa
y brillante pero puede ser mate por la fibrosis. Al corte se observa una pared con
engrosamiento variable y un aspecto opaco, gris blanquecino. En el estudio
histológico, en los casos mas leve, solo se encuentran linfocitos, plasmocitos y
macrófagos dispersos, mientras que en los casos mas avanzados hay una importante
fibrosis subepitelial y subserosa, acompañada por infiltrado mononuclear. En los casos
raros, una extensa calcificación distrofica dentro de la vesicula puede dar lugar a una
vesicula de porcelana.
La colecistitis crónica no tiene manifestaciones clínicas llamativas y

normalmente se caracteriza por crisis repetidas de dolor en el epigastrio o hipocondrio
derecho. Las nauseas, vomitos e intolerancia a los alimentos grasos son
acompañantes frecuentes.
El diagnostico de la colecistitis aguda o crónica es importante por las siguientes

complicaciones: sobreinfección bacteriana, perforación de la vesicula biliar y formación
de absceso, rotura de la vesicula biliar con peritonitis, fistula biliar entérica,
descompensación cardiaca, pulmonar renal o hepática, y aumento del riesgo de
cáncer.

Trastornos de las vías biliares extrahepaticas
Coledocolitiasis y colangitis ascendente
La coledocolitiasis se define como la presencia de piedras dentro de las vías

del árbol biliar, frente a la colelitiasis. Las piedras están pigmentadas y se asocian a
infecciones de vías biliares. La coeledocolitiasis puede ser asintomática o causar
sintomas por: obstrucción, pancreatitis, colangitis, absceso hepático, cirrosis biliar
secundaria y colecistitis litiasica aguda.
El termino colangitis se utiliza para identificar la infeccion bacteriana de las vías

biliares. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que cree una obstrucción al flujo
biliar. Las bacterias entran a través del esfínter de Oddi. La infeccion de las vías
biliares intrahepaticas se denomina colangitis ascendente. Las bacterias son
normalmente enterobacterias como E. coli, Klebsiella, Enterococcus o Enterobacter.
Clostridium y Bacteroides se presentan en una infeccion mixta. La colangitis se
presenta con fiebre, escalofríos, dolor abdominal e ictericia.

Defensa
UP 3
Sindromes digestivos
Sindrome esofágico
Se entiende por síndrome esofágico el conjunto de manifestaciones originadas

por la afeccion de este órgano y que se expresa básicamente por la aparición de cinco
sintomas, solos o asociados, los cuales son:
-Disfagia: sensación de dificultad para deglutir (orofaringea o esofágica).
-Pirosis: sensación de quemazón retroesternal que, originándose a nivel del epigastrio,

puede ascender hacia la garganta.
-Dolor torácico: puede producirse en forma espontanea o durante la comida. A

diferencia del dolor coronario, no empora con el ejercicio físico y suele ser
paraesternal o subesternal.
-Regurgitacion: aparición espontanea, sin esfuerzo, del contenido gástrico o esofágico

en la boca.
-Odinofagia: se trata del dolor asociado con la deglución.
Las principales enfermedades que se manifiestan por estos sintomas son:
-Cancer de esófago: se manifiesta sobre todo por disfagia de tipo progresivo, que en la
mayoría de los casos es un síntoma tardío. Mas del 90% de los tumores esofágicos
son malignos.
-Esofagitis: es la inflamación de la mucosa del esófago y se manifiesta por pirosis y

odinofagia. Su causa mas común es el reflujo gastroesofágico (esofagitis por reflujo).
Otras etiologías incluyen infecciones (en inmunosuprimidos por Candida, CMV o
herpes), corrosiva por ingestión de acidos o álcalis (suicida), por radiación.
-Enfermedad por reflujo gastroesofágico: las causas mas habituales son la relajación
transitoria del esfínter esofágico inferior, la hernia hiatal y los trastornos del
peristaltismo. La pirosis recurrente es el síntoma mas común y suele desaparecer con
la ingesta de antiácidos o supresores de la secreción acida.
-Otras enfermedades: incluyen trastornos motores (acalasia, espasmo esofágico,

esclerodermia), varices esofágicas, anillos y membranas, divertículos, traumatismos.
En cuento al diagnostico, el interrogatorio detallado y el examen físico permiten

establecer una presunción diagnostica. Los estudios complementarios mas utilizados
son:

-Esofagograma (trago de bario): prueba mas útil para el diagnostico de anomalías
estructurales y motoras. Debe incluir el estudio en la posición de decúbito.
-Estudio de la motilidad esofágica (manometría esofágica): es la medición de las

contracciones esofágicas mediante el registro de las presiones intraluminales.
-Esofagoscopia: permite la visión directa de las lesiones esofágicas y la obtención de

biopsias.
Sindome ulceroso y gastritis
Ulcera péptica
La enfermedad ulcerosa péptica es el conjunto de signos y sintomas producido

por una perdida de sustancia de la pared gástrica que rebasa la membrana mucosa y
la torna accesible al acido clorhídrico y al reflujo alcalino.
Las principales causas son:
-Helicobacter pylori: es un bacilo gramnegativo espiralado que infecta al 50% de la

población mundial. Coloniza el antro gástrico y las áreas de metaplasia gástrica
duodenal, localizándose dentro de las uniones intercelulares, desde donde produce
diferentes compuestos químicos y toxinas, de las cuales la mas importante es la
ureasa, que desdobla la urea en amoniaco y bicarbonato y genera CO2 y H2O,
alcalinizando el medio en que se desarrolla la bacteria. Ademas produce hemolisinas,
citotoxinas y lipopolisacaridos que generan una reaccion inflamatoria que ocurre
predominantemente en el antro. La gastritis lleva a un aumento de la estimulación de
las células productoras de gastrina, que a su vez estimula las células enterocromafines
que liberan histamina, la cual se une a los receptores H2 en las células parietales que
liberan acido. Si la infeccion no se radica o la liberación de acido no se suprime, puede
producirse la ulceración. Si la infeccion es crónica se puede producir una pangastritis
que genera la destrucción de las células parietales y productoras de gastrina, lo que
lleva a una gastritis atrófica.
-AINE: debido a que son acidos débiles y no se encuentran ionizados a nivel gástrico,
tienen la capacidad de difundir a través de la barrera gástrica dentro de las células
epiteliales donde liberan los iones H+ y producen daño. Ademas inhiben la
ciclooxigenasa, lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas (PGE2), lo que
produce reducción del flujo sanguíneo, reducción de producción de moco y
bicarbonato y disminución del recambio celular.
-Estrés, corticosteroides, tabaco, alcohol y café.
La manifestación clínica mas frecuente es el dolor epigástrico con acidez, que a

menudo ocurre por la mañana temprano, entre las comidas o durante la noche. En
general presenta la característica de calmar con la ingestión de alimentos o de

antiácidos. Otras manifestaciones son: nauseas, vomitos, hematemesis, melena,
anorexia y perdida de peso.
Diagnostico
-Anamnesis: debe basarse en la investigación del dolor, sus características, su forma

de presentación y su relación con las comidas. Es necesario investigar si hay
antecedentes de consumo de AINE, bebidas alcoholicas, mate y café, y tabaquismo.
Debido al carácter crónico y recurrente se debe interrogar por episodios similares
ocurridos anteriormente.
-Examen físico: no agrega nada de valor a los datos de la anamnesis.
-Examenes complementarios: endoscopia, diagnostico de Helicobacter pylori

(endoscopia con biopsia, prueba de ureasa).
Gastritis
Es la inflamación de la mucosa gástrica, que histológicamente estaría asociada

con un aumento del numero de células inflamatorias de la mucosa. La gastritis en
general es secundaria a etiologías infecciosas o autoinmunes, mientras que las
gastropatías son secundarias a irritantes endógenos o exógenos (reflujo biliar, alcohol,
AINE).
La gastritis puede ser clasificada en aguda o crónica, o de acuerdo al segmento

del estomago involucrado. Tambien se la puede dividir en gastritis erosiva y no
erosiva. La gastritis erosiva (hemorrágica) se debe en la mayoría de los casos al uso
de AINE, alcohol y estrés agudo. La gastritis no erosiva se divide en:
-Gastritis de las glándulas fundicas (tipo A): puede ser gastritis superficial, gastritis
atrófica y atrofia gástrica. Casi siempre son asintomáticas, y en la mayoría de los
casos aparecen acompañados por anemia perniciosa y aclorhidria.
-Gastritis superficial (tipo B): habitualmente esta involucrado H. pylori. La mayoría de

las veces es asintomática, aunque puede haber una dispepsia concomitante.
-Pangastritis (tipo AB): representada por gastritis en el antro y en el cuerpo.
La gastritis erosiva puede ser asintomática o presentarse con malestar

epigástrico (dolor, acidez, nauseas) y en los casos mas graves hemorragia digestiva.
La gastritis no erosiva en general es asintomática o manifiesta alteraciones dispépticas
o sintomas asociados con la anemia.
Sindrome pilórico
Es el conjunto de sintomas y signos provocados por una obstrucción a nivel del

piloro que impide el vaciamiento y la evacuación gástrica correcta.
Años atrás, la causa mas frecuente de obstrucción pilórica era la presencia de

una ulcera péptica, mientras que hoy en dia se ha incrementado el cáncer gástrico

como causa de síndrome pilórico (50% de los casos). Los mecanismos productores
del síndrome pilórico pueden dividirse en reversibles (inflamación y edema de ulcera
activa, y espasmo muscular) e irreversibles o muy lentamente reversibles (cicatrización
fibrosa y deformación pilórica, atonía de la musculatura gástrica).
El síntoma mas frecuente es el vomito (mas del 90% de pacientes),

acompañado generalmente de nauseas. Cuando el vomito ocurre 8-12 horas después
de la ingesta y contiene restos alimenticios sin digerir es muy especifico de obstrucción
pilórica, pero es poco frecuente. El dolor abdominal ocurre en la mayoría de los casos,
localizado en epigastrio, de carácter urente o gravativo. Existe una disminución
significativa del peso corporal, saciedad precoz y constipación, en mas del 50% de
pacientes.
Diagnostico
-Anamnesis: el primer paso es determinar si los sintomas se deben a retención

gástrica y, de ser asi, si la obstrucción pilórica es la causa subyacente. Ademas se
interrogara al paciente acerca de antecedentes de consumo de antiinflamatorios,
acidez, gastritis, anorexia, asco a las comidas y perdida de peso.
-Examen físico: en el estadio inicial pueden observarse contracciones intermitentes de

la musculatura gástrica. La distención abdominal y el chapoteo gástrico evidencian el
estadio final de atonía gástrica. Tambien pueden existir signos de deshidratación y
perdida de peso.
-Examenes complementarios: si los datos sugieren síndrome pilórico, el primer paso

será la colocación de una sonda nasogástrica. Si se obtiene un volumen mayor de 300
ml luego de las 4 horas posteriores a la ultima ingesta o de 200 ml después del ayuno
nocturno, el diagnostico es sumamente probable. La videoendoscopia digestiva alta es
el mejor método de diagnostico (canal pilórico mide 15-20 mm y se dilata a 25 mm).
Ileo
Es la paralisis del transito intestinal y se divide en dos grandes tipos, el

adinámico o paralitico y el mecanico u obstructivo.
Las causas que se asocian mas a menudo con el ileo paralitico son el periodo
posoperatorio inmediato de las cirugías abdominales, las infecciones intraabdominales
que derivan en una peritonitis generalizada y los procesos que causan irritación
peritoneal. Las causas de ileo mecanico son procesos organicos que generan
obstrucción, como tumores, vólvulo intestinal, bridas peritoneales, hernias complicadas
por atascamiento o estrangulación, y cuerpos extraños. Existe otro grupo de causas de
ileo entre las que se encuentran las infecciones graves, el síndrome urémico, la
cetoacidosis diabética y alteraciones electrolíticas.
Las manifestaciones comunes a todos los tipos de ileo son: ausencia de

eliminación de gases y materias fecales, meteorismo por acumulación de gases y
distención abdominal, y vomitos (inicialmente alimentarios, luego biliosos y por ultimo
fecaloides). Otros componentes son: dolor colico (intestino de lucha), trastornos

hidroelectrolíticos y manifestaciones toxicas (sepsis por sobreproliferacion bacteriana
en el asa afectada).
Diagnostico
-Anamnesis: se deberá investigar la presencia de distención abdominal progresiva,

falta de eliminación de gases y materia fecal, nauseas y vomitos, molestias difusas. La
distensión, excepto en casos de peritonitis, no aparece acompañada por dolor intenso.
-Examen físico: en el ileo paralitico, la ausencia de ruidos hidroaereos en un abdomen

distendido y timpánico es la característica fundamental (puede haber signos de
peritonitis). El ileo obstructivo presenta dolor y aumento de los ruidos hidroareos
(intento de vencer el obstáculo).
-Examenes complementarios: en los exámenes de laboratorio se pueden encontrar

alteraciones atribuibles a las enfermedades que generan el ileo (aumento de amilasa,
leucocitosis, caída del hematocrito), siendo necesario evaluar el estado acido-base y el
ionograma plasmático. En todo paciente con ileo es impostergable la realización de
una radiografia de abdomen de pie (niveles hidroareos) y en decúbito. Si el paciente
no puede incorporarse, se solicitara una radiografia de abdomen en posición de
decúbito lateral con incidencia horizontal de los rayos. La radiografia es útil para
diferenciar el ileo paralitico de la obstrucción mecánica, ya que en el primer caso habrá
distensión en el intestino delgado y el colon, mientras que en la obstrucción los niveles
y la distensión son proximales a esta. La asas distendidas se aprecian separadas por
una delgada capa que, en caso de estar constituida por liquido purulento en la cavidad
abdominal, se hace mas ancha, conformando el “signo del revoque” (orientador de
peritonitis). En el caso de pancreatitis, la radiografia puede develar una distensión de
asas localizadas en la zona peripancreatica (asa centinela).
Sindrome diarreico
En el síndrome diarreico, la diarrea esta asociada con otros sintomas y signos

sugestivos de compromiso entérico, como nauseas, vomitos, dolor abdominal y fiebre.
La causas mas frecuentes de diarrea aguda son los agentes infecciosos que se
adquieren por ingestión de comidas o bebidas contaminadas, y los fármacos que
aumentan el AMP cíclico o el calcio ionizado en las células intestinales, asi como los
antibióticos que alteran la microflora colonica y reducen su capacidad de fermentación
de hidratos de carbono (diarrea osmotica), y permiten el sobrecrecimiento de C.
difficile. Las diarreas crónicas pueden reconocer como patogénica mecanismos
inflamatorios (daño del epitelio o liberación de citocinas), diarreas osmóticas (solutos
no se digieren o absorben), diarreas secretorias (excesiva secreción de electrolitos),
trastornos de la motilidad (síndrome de intestino irritable, DBT), y diarreas
malabsortivas (alteraciones en el proceso de transporte por enfermedades de la
mucosa). Es importante destacar que ciertos agentes infecciosos producen lesion
colonica y se presentan como un síndrome disenterico: diarrea con muchas
deposiciones poco abundantes y sanguinolentas, pujos, tenesmo, fiebre y dolor
abdominal.

Enfoque diagnostico
En primer lugar, el enfoque del paciente con diarrea depende

fundamentalmente de si esta es aguda o crónica, ya que las etiologías, los métodos
diagnosticos y tratamientos son diferentes.
Diarreas agudas
-Anamnesis: es importante conocer la duración de los sintomas, los antecedentes

epidemiológicos y el haber padecido antes molestias similares. Deben investigarse las
sospechas de deshidratación, como los mareos al incorporarse. Los pacientes con
diarrea aguda infecciosa suelen tener dolor abdominal, fiebre, y las deposiciones
pueden ser acuosas, de color marron o sanguinolentas. Los vomitos sugieren
ingestión de comida con toxinas preformadas.
-Examen físico: una evaluación cuidadosa del estado de hidratación es importante. El

aumento de la frecuencia cardiaca y la presencia de hipotensión arterial ortostatica
indican perdida importante de volumen. La fiebre alta sugiere infeccion por un
microorganismo invasivo.
-Examenes complementarios: la diarrea aguda infecciosa por lo común se autolimita y,

en consecuencia, los exámenes complementarios y el tratamiento con antibióticos se
recomiendan solo en pacientes con cuadros infecciosos graves (edad mayor a 70
años, deshidratación, fiebre elevada, dolor abdominal grave en paciente mayor a 50
años, síndrome disenterico, inmunocomprometidos).
Diarreas crónicas
Los pacientes que tienen diarrea durante mas de cuatro semanas seran
considerados como portadores de enfermedades que producen diarreas crónicas. Los
pasos para el estudio son, en primer lugar, una anamnesis y un examen físico
completo. Los estudios de laboratorio iniciales seran hemograma, eritrosedimentacion,
creatinina, hepatograma, proteinograma, ionograma plasmático, calcemia, fosfatemia,
tiempo de protrombina y determinación de tirotrofina y tiroxina libre. El estudio
parasitológico y la investigación de grasa cuantitativa en la materia fecal y la
fibrocolonoscopia con biopsia de colon son exámenes necesarios en todos los
pacientes con diarrea crónica. Si todos los estudios fueron negativos, el próximo paso
será la determinación del antígeno de Giardia en materia fecal.
Sindrome de malabsorción
El termino malabsorción involucra una alteracion en la digestión y la absorción

de los nutrientes y puede ser ocasionado por un grupo de enfermedades de diversas
etiologías y variada expresión clínica.
La digestión y absorción normales constan de tres fases:
-Fase intraluminal: digestión de alimentos ingeridos por diversas enzimas que secretan
las glándulas anexas. La esteatorrea es un signo fundamental para el diagnostico de

síndromes malabsortivos y consiste en la presencia de heces de mayor volumen,
carácter pastoso, grasosas, espumosas y que flotan. Las enfermedades que mas a
menudo alteran esta fase son las que producen insuficiencia pancreática o deficiencia
de sales biliares.
-Fase mucosa: la superficie mucosa intacta del intestino delgado es un requisito

indispensable, pudiendo ser afectada en su estructura y funciones bioquímicas. En
general los trastornos que alteran esta fase son congénitos.
-Fase absortiva: esta fase comprende el transporte de quilomicrones y lipoproteínas

desde la mucosa hasta el sistema linfático.
Los sintomas y signos comunes a las enfermedades con malabsrocion son la

diarrea, la perdida de peso y la distensión abdominal. La manifestación clásica es la
diarrea crónica, en especial la esteatorrea. El déficit crónico de minerales y vitaminas
ocasiona alteraciones clínicas. Asi la malabsorción del hierro provoca anemia
hipocromica, el déficit de absorción de vitamina B12 y acido fólico produce anemia
megaloblastica, la carencia de calcio y vitamina D se manifestara por parestesias o
crisis de tetania (signo de Trousseau y Chvosteck), osteomalacia y osteoporosis, el
déficit de vitamina K dara fenómenos hemorrágicos, el compromiso de absorción
proteica produce hipoalbuminemia y edemas. La manifestación clínica mas constante
y relevante es la perdida de peso, y su ausencia pone en duda el diagnostico.
Frente a la sospecha de un cuadro de malabsorción, surgida de la anamnesis y

el examen físico, deben realizarse estudios complementarios para ratificar el
diagnostico y establecer su etiología. En primer lugar deberá confirmarse el
diagnostico de esteatorrea mediante una prueba de Van de Kamer (recoger heces
durante 72 h mientras el paciente consume 100 g diarios de grasa, considerándose
normal una excreción mayor a 6 g diarios). Si esta se confirma, deberá diferenciarse si
el trastorno es pancreático o del intestino delgado, mediante una prueba de excreción
urinaria de xilosa, si es normal orienta hacia afeccion pancreática y en caso contrario
hacia una enfermedad del intestino delgado.
Sindrome del intestino irritable
Es una alteracion funcional del tubo digestivo, ya que no se ha hallado ninguna

causa estructural, bioquímica o infecciosa que lo provoque. Es el trastorno
gastrointestinal diagnosticado con mas frecuencia (10-20% de los adultos de la
población).
En los pacientes se observa un amplio espectro de manifestaciones, que puedn

ser continuas o intermitentes. La forma mas común de presentación es el dolor
abdominal asociado con alteraciones de los habitos evacuatorios, espacificamente
constipación, diarrea, o alternancia de ambas. Los sintomas deben prolongarse por lo
menos tres meses, sea en forma continua o intermitente. El dolor en general se ubica
en el hemiabdomen inferior, pero puede localizarse en cualquier cuadrante,
habitualmente desaparece con la evacuación y se asocia con cambios en la frecuencia
de las deposiciones o en la consistencia de las heces. Las siguientes manifestaciones

son comunes: desaparición del dolor con la evacuación, aparición de moco, sensación
de evacuación incompleta, sensación de distensión abdominal.
Sindromes rectoanales
La región rectoanal es origen de las mas variadas patologías y tiene la

característica de reaccionar ante ellas por un síndrome común a casi todas,
denominado síndrome rectal.
El recto es la ultima parte del tracto digestivo. En su parte distal comienza por
el ano, que esta rodeado por dos anillos musculares. La separación entre el recto y el
ano esta dada por una línea formada por las papilas anales alternadas con las criptas,
por encima de las cuales se encuentra el plexo hemorroidal interno, mientras que el
externo esta entre el esfínter externo y el margen del ano. Esta línea separa dos
lugares, la región anal, con exquisita sensibilidad y origen de los síndromes dolorosos
rectales, y el recto insensible.
Etiologia
-Hemorroides: son vasos venosos que se encuentran en los bordes del canal anal y
cuya función es permitir una fina barrera que impida la eliminación de las materias
fecales con los movimientos intestinales y con la eliminación de gases. Si se produce
irritación por el paso continuo de materias fecales solidas y por el esfuerzo
evacuatorio, estos plexos terminan por aumentar de tamaño, herniarse y sangrar. Las
hemorroides internas pueden ser asintomáticas o producir hemorragia, rectitis
hemorroidal (molestias al defecar, prurito y tenesmo) o trombosis hemorroidal interna
(dolor intenso continuo). Las hemorroides externas pueden producir trombosis
hemorroidal externa (aparición aguda y dolora de tumores irreductibles en el margen
del ano producidos por el coagulo). La cicatrización lleva con el tiempo a la producción
de mariscos o carúnculas anales (prominencias de piel situadas en el anillo anal), por
lo general asintomáticas, pero pueden inflamarse.
-Fisura anal: es una ulcera de revestimiento cutáneo situada en el canal anal, que
suele localizarse en la región coccígea. El dolor intenso después de la defecación, y
que puede persistir unas horas por el espasmo del esfínter, es típico de esta patología.
-Prolapso rectal: es el descenso anormal del recto con exteriorización o no a través del
ano, pudiendo ser permanente o transitorio, y lo produce una debilidad anatómica de
la pelvis osea o de los musculos. Sus causas están dadas por estreñimiento, cirugía
rectal, embarazos, pólipos rectales, practicas sexuales. Cuando el prolapso es externo
y permanente, aparecen procesos inflamatorios y ulcerosos, secreción mucopurulenta
y en ocasiones perdidas sanguíneas.
-Condilomas acuminados: son tumores pequeños y nodulares que por lo común se

desarrollan en el margen del ano y en las regiones genitales, tomando el aspecto de
un coliflor.
-Condilomas planos: lesiones secundarias de la sífilis, redondeadas, irregulares,

verrugosas que sobresalen unos milímetros del borde del ano, de color blancuzco.

-Cancer de ano: sobre una base indurada, se observa una lesion vegetante con zonas
ulceradas y que sangran fácilmente.
-Sensacion de molestias en la región rectoanal:
*Dolor: existen molestias indefinidas que se traducen en una sensación de

malestar en la región. Debido a la inervación, en la medida en que las afecciones se
encuentren mas cerca del ano, son mucho mas dolorosas y el dolor aumenta con la
contracción de los esfínteres. Tambien puede presentarse como tenesmo.
*Prurito: sensación de picazón en la región anal acompañada por la necesidad

imperiosa de rascarse y que lleva a la producción de lesiones de rascado.
-Expulsion de sangre, moco y pus: la proctorragia es uno de los sintomas mas

frecuentes. La perdida puede ser minima o hemorragias importantes. La eliminación
de sangre, moco y pus, denominada esputo rectal, se observa en afecciones del recto
y significa compromiso inflamatorio asociado con infeccion.
-Cambios en el ritmo intestinal: constipación o estreñimiento, e incontinencia rectal.
Examen físico
-Inspeccion: debe realizarse una minuciosa inspección de la región anal en posición

genupectoral (de rodillas, con estas separadas y las piernas formando angulo recto
con los muslos, el torax sobre la camilla y la cara de lado) o en decúbito lateral con los
muslos flexionados. Se deben visualizar las alteraciones de la piel que rodea el
margen del ano.
-Tacto rectal: se puede evaluar el tono de los esfínteres, la superficie mucosa rectal,
las irregularidades de la mucosa, el dolor a la palpación.
-Rectosigmoidoscopia y fibrocolonoscopia.
-Examenes de laboratorio: el análisis de las materias fecales resulta valioso en

algunos casos en los cuales la inspección directa no aclara el cuadro.
Hemorragia digestiva
Se clasifica de acuerdo con la altura del sangrado en:
-Alta: la que se origina por encima del ligamento de Treitz (sangrado de esófago,
estomago o duodeno). Se divide a su vez en varicosa y no varicosa.
-Baja: se origina por debajo del ligamento de Treitz (sangrado de yeyuno-ileon, colon,
recto o ano).
La perdida de sangre por el tracto digestivo puede manifestarse de diferentes

maneras, las cuales, a su vez, pueden sugerir la localización del sangrado. Puede
manifestarse como hematemesis, que es el vomito de sangre e indica un sangrado

alto. Otra forma de presentación es la melena, que es la eliminación de materia fecal
de color negro y olor fétido debidos a la transformación de la hemoglobina por
bacterias colonicas, indicando un origen alto del sangrado, ya que requiere que la
sangre permanezca un tiempo en el tracto gastrointestinal, y por lo menos un volumen
de 50 ml. La hematoquecia, que es la deposición de heces sanguinolentas o de sangre
pura, indica en general sangrado bajo, aunque 10-15% presentan un sangrado alto,
que se produce por una perdida de sangre de al menos 1.000 ml o un transito
intestinal acelerado. Finalmente, una hemorragia digestiva puede ponerse de
manifiesto por una anemia ferropénica que se detecta por las manifestaciones clínicas
de un síndrome anémico.
Hemorragia digestiva alta
La rápida estabilización clínica precede a la evaluación diagnostica en

pacientes hemodinamicamente inestables.
-Anamnesis: la historia previa de uso de AINE, glucocorticoides e inhibidores

selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS), debe ser averiguado ya que estos
fármacos aumentan el riesgo de sangrado. Los ISRS inhiben la agregación
plaquetaria. El antecedente de pirosis o dolor epigástrico sugiere gastritis o ulcera
gastroduodenal. El antecedente de abuso de alcohol hace pensar en varices
esofágicas o gastritis.
-Examen físico: la evaluación de las constantes vitales es esencial para estimar la

cantidad de volumen perdido. Se puede valorar la volemia mediante la realización de
ortostatismo, que consta de cinco pasos: pedir al paciente que se coloque en posición
supina, esperar 2 minutos, medir la frecuencia cardiaca y tensión arterial, pedir al
paciente que se ponga de pie, realizar las mismas mediciones en los minutos 1, 3 y 5.
Para definir la hipotensión ortostatica se deben considerar los siguientes datos:
descenso en 20 mmHg de la tensión sistólica, descenso de 10 mmHg de la tensión
diastólica y presencia de sintomas como mareos o lipotimia. El aumento postural de la
frecuencia cardiaca en 30 latidos o mas, sugiere perdidas mayores de 600 ml. Durante
el examen físico deben buscarse signos de hepatopatía crónica. Ademas, es
necesario colocar una sonda nasogástrica y realizar un aspirado. El aspirado de
sangre roja sugiere hemorragia activa, mientras que el aspirado de sangre “en borra
de café” indica que la hemorragia ha cesado.
-Estudios complementarios: endoscopia, arteriografía, centellograma con eritrocitos

marcados con tecnecio, laparotomía, estudios de laboratorio (hemograma, recuento de
plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada,
glucemia, uremia, creatinina y determinación de grupo y factor sanguíneo).
Hemorragia digestiva baja
Los pacientes presentan menor inestabilidad hemodinámica, menor

ortostatismo y menor necesidad de transfusiones de sangre. En el 80% de los casos la
hemorragia se detiene espontáneamente.
-Anamnesis: es fundamental la edad, ya que las dos causas mas comunes de

hemorragia digestiva baja en pacientes >65 años son la angiodisplasia y los

divertículos. Entre los pacientes <45 años, las hemorroides, las fisuras anales, la
enfermedad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel son las causas mas
frecuentes. El antecedente de una constipación no habitual y perdida de peso son
elementos de alarma para sospechar una enfermedad neoplásica.
-Examen físico: en primer lugar se deben evaluar las constantes vitales para
determinar el estado hemodinámico. En el examen físico es preciso examinar la región
anal y realizar un tacto rectal. Es conveniente realizar una aspiración a través de una
sonda nasogástrica para descartar una causa alta de sangrado. En la gran mayoría de
los casos, la hemorragia procede del colon y el recto. La sangre que se origina en
colon izquierdo es típicamente rojo rutilante, mientras que la sangre que tiene origen
en el colon derecho es usualmente rojo oscuro o incluso marron.
-Examenes complementarios: colonoscopia, endoscopia digestiva alta, centellograma

con eritrocitos marcados con tecnecio, angiografía mesentérica.
Peritonitis
En un sentido amplio se entiende por peritonitis a toda inflamación de la serosa

peritoneal sea cual fuere la etiología que la provoque, aunque en la practica se asocia
casi siempre con infeccion. Se denomina plastrón a la peritonitis localizada en contacto
con la pared anterior del abdomen.
La infeccion peritoneal ocurre cuando la barrera anatómica esta alterada. El

espacio peritoneal es normalmente esteril. Desde el punto de vista fisiopatologico, se
dividen en:
-Peritonitis primaria: no existe una causa evidente que la desencadene y ocurre casi
con exclusividad en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Suele haber un grave
compromiso de la función depuradora hepática y existe translocación bacteriana desde
la luz intestinal (tratamiento clínico).
-Peritonitis secundaria: deriva de infecciones de órganos intraabdominales o

perforación de vísceras huecas, de flora bacteriana mixta (tratamiento quirúrgico).
El síntoma predominante es el dolor abdominal. Con respecto al dolor

abdominal conviene recordar que puede ser: visceral (isquemia, inflamación o
distensión de una viscera hueca, o distensión de capsula de órganos solidos) que es
de carácter sordo, sin localización precisa, en general en la línea media; parietal
(isquemia, inflamación o distensión del peritoneo parietal) mejor definido, homolateral,
correspondiente al dermatoma que le dio origen; y referido (se percibe a distancia del
órgano afectado). Cuando el proceso infeccioso alcanza toda la serosa peritoneal
(peritonitis generalizada), el dolor es intenso, difuso y se exacerba con los
movimientos, la tos y el estornudo. El paciente suele flexionar las piernas evitando la
distensión de las terminaciones nerviosas peritoneales. La fiebre se encuentra en el
80% de los pacientes y otros sintomas son las nauseas y vomitos.

Diagnostico
-Anamnesis: se deben obtener datos sobre enfermedades abdominales previas

(hepáticas, vesiculares, colonicas, gástricas) o aquellas que pueden predisponer a
infecciones (DBT, alcoholismo, inmunosupresión). El interrogatorio sobre las
características del dolor orientaran hacia la patología.
-Examen físico: entre los hallazgos generales se destacan la facies palida y dolorosa,
la taquicardia y los signos de deshidratación e hipotensión. Con respecto a los signos
locales abdominales, en la inspección el abdomen puede estar distendido, en
ocasiones plano, doloroso a la palpación. El dolor aumenta con la compresión y
genera defensa abdominal (contractura voluntaria), pero se exacerba con gran
intensidad con la descompresión. El hallazgo puede estar localizado (signo de
Blumberg) o generalizado (signo de Gueneau de Mussy). Ademas se puede encontrar
contractura involuntaria de la pared abdominal y prueba de la tos positiva (dolor
abdominal al toser). Debido al ileo paralitico reflejo, se encuentra timpanismo y
ausencia de ruidos hidroaereos.
-Examenes complementarios: en los estudios de laboratorio el hallazgo mas

significativo es la leucocitosis, que habitualmente supera los 15.000/mm3 con
desviación a la izquierda. También puede hallarse disminución del hematocrito
(hemorragia, sepsis grave), alteracion renal (deshidratación, infeccion, shock),
alteraciones electrolíticas. Los estudios por imágenes deben comenzar por la
radiografia simple de abdomen (de pie y decúbito), que confirmara el ileo por
presencia de niveles hidroaereos y revelara la existencia o no de neumoperitoneo. La
ecografía y tomografía son útiles en la búsqueda de procesos infecciosos localizados.
Sindromes vesiculares
Las funciones del sistema biliar son el almacenamiento y secreción de las sales
biliares que solubilizan los lípidos intestinales, la excreción de colesterol para
mantener una homeostasis, la eliminación del exceso de bilirrubina y la excreción de
iones organicos. Los principales componentes de las sales biliares son los acidos
colico y quenodesoxicolico, y las sales biliares secundarias son el acido litocolico y el
deoxicolico. Aproximadamente se producen entre 600-1000 ml de sales biliares por dia
y, a través del circuito enterohepatico, circulan 6 veces por dia en el organismo
(reabsorción del 95%). Se engloban dentro de los síndromes vesiculares los cuadros
clínicos generados por las diferentes patologías de la vesicula y las vías bilaires.
Litiasis vesicular
Los factores predisponentes para desarrollar cálculos de colesterol son la

obesidad, las dietas hipercaloricas o muy ricas en colesterol, la hipertrigliceridemia, los
anticonceptivos orales, los factores genéticos, el sexo femenino, el embarazo, la edad
avanzada. Los factores predisponentes para desarrollar litiasis por pigmentos biliares
son el alcoholismo, los factores genéticos, la anemia perniciosa, la hemolisis, las
infecciones parasitarias, las infecciones crónicas del árbol biliar, la edad avanzada.

Los sintomas suelen ser inespecíficos e incluyen dolor abdominal localizado en
el hipocondrio derecho (intermitente, 15-30 min posprandial), meteorismo y nauseas.
Se pueden describir tres formas clásicas de presentación de litiasis vesicular:
-Litiasis asintomática: es frecuentemente diagnosticada por una ecografía solicitada

por otro motivo.
-Colico biliar: es el síntoma cardinal de la litiasis y es un indicador de posibles

complicaciones como colecistitis. Clinicamente se caracteriza por intenso dolor tipo
colico, de corta duración, localizado en el hipocondrio derecho y que puede irradiarse
al hombro o al dorso en hemicinturon y estar acompañado de nauseas, 15-30 min
posprandial (comidas ricas en grasas), con una duración menor de 4 horas, sin fiebre y
sin dolor abdominal importante. Se produce por la contracción de la vesicula en
respuesta al estimulo hormonal y neural generado por las comidas, que genera un
esfuerzo en presencia de litos y determina un aumento de la presión dentro de la
vesicula y dolor.
-Colecistitis aguda litiasica: es un síndrome constituido por la presencia de fiebre, dolor

en hipocondrio derecho y leucocitosis, asociado con la inflamación de la vesicula biliar.
Es causada por la obstrucción del conducto cístico y el aumento de la presión
intraductal, aunque también puede ser ocasionada por gérmenes (Salmonella,
Leptospira, Listeria o Vibrio cholerae). Sus manifestaciones clínicas son dolor
persistente, con signo de Murphy positivo, fiebre y dolor abdominal a la
descompresión. Las complicaciones posibles son: perforación vesicular, gangrena,
peritonitis, fistulas o abscesos. La ecografía es un método no invasivo muy útil para el
diagnostico, asi como la resonancia magnética con colangiografia
(colangioresonancia). El diagnostico de colecistitis aguda es eminentemente clínico.
La colecistitis crónica es el hallazgo histológico de infiltración inflamatoria

crónica de la vesicula, secundaria a episodios repetidos de colecistitis aguda o a la
presencia de cálculos, provocando fibrosis.
Coledocolitiasis
Es el pasaje de cálculos a través del colédoco, ocurriendo en un 15% de

pacientes con colelitiasis. Las manifestaciones clínicas son:
-Colangitis: dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre. Se produce por la

presencia de bacterias y obstrucción del conducto biliar, soliendo ser de curso agudo.
-Ictericia obstructiva: no dolorosa de curso lento, que corresponde al denominado

síndrome coledociano. Se caracteriza por elevación de la bilirrubina, fosfatasa alcalina
y también pueden elevarse las transminasas, que rápidamente vuelven a valores
normales. Es mas frecuente de ver en tumores de cabeza de páncreas, ampulomas o
tumores de la via biliar (ley de Curvoisier-Terrier).
-Pancreatitis: inflamación del páncreas, cuya causa mas frecuente es la litiasis biliar
por obstrucción del conducto de Wirsung en la ampolla de Vater.
-Cirrosis biliar secundaria: puede presentarse por obstrucción continua o intermitente

de la via biliar.

Cirrosis e hipertensión portal
La cirrosis es un proceso crónico y progresivo caracterizado por la formación

de nódulos de regeneración y la fibrosis del parénquima hepático, que produce
distorsion de la arquitectura, alteracion de la circulación e insuficiencia funcional.
Clinciamente puede variar desde la ausencia de sintomas hasta las siguientes
manifestaciones: hipertensión portal, encefalopatía hepática, e insuficiencia hepática.
Las causas de cirrosis son: cirrosis alcohólica, cirrosis poshepatitica (por virus
B y C), hígado graso no alcohólico (obesidad), enfermedades autoinmunes (cirrosis
biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune), enfermedades
genéticas (déficit de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Wilson, hemocromatosis).
-Cirrosis compensada: la cirrosis puede permanecer latente durante periodos

prolongados. Durante este periodo los pacientes pueden permanecer sin sintomas o
presentar signos inespecíficos. El medico debe estar aleta ante la presencia de
sintomas y signos que puedan orientar el diagnostico: antecedentes (alcoholismo,
hepatopatías), sintomas (astenia, anorexia, malestar en hipocondrio derecho,
bradipsiquia, impotencia, diátesis hemorrágica), signos (angiomas en araña,
ginecomastia, hipertrofia parotídea, palma hepática, hepatomegalia), laboratorio
(pancitopenia, anemia, hipoprotrombinemia, hipergammaglobulinemia). En este
estadio, el diagnostico de certeza se realiza por biopsia hepática.
-Cirrosis descompensada: existe decaimiento general y puede aparecer febrícula

(bacteriemia o necrosis hepática), aliento hepático e ictericia. Pueden aparecer
alteraciones circulatorias, pulmonares y renales. Las primeras consisten en una
intensa vasodilatación generalizada y un estado circulatorio hiperdinamico (taquicardia
e hipotensión arterial). El síndrome hepatopulmonar consiste en insuficiencia
respiratoria debida a desequilibrios en la ventilación/perfusión, ya que los capilares
pulmonares se encuentran dilatados y muchos globulos rojos pasan sin ser
oxigenados, constituyendo un shunt. Los pacientes tienen cianosis, hipocratismo
digital, spiders, disnea e hipoxemia (platipnea y ortodesoxia). El síndrome hepatorrenal
es una insuficiencia renal funcional, sin daño estructural, siendo ocasionado por una
intensa vasoconstricción de las arteriales renales que producen hipoperfusión del
órgano (oligoanuria, aumento de creatinina, hiponatremia y sodio urinario <10 mEq/l).
Hipertension portal
Es el estado de aumento continuo de la presión del sistema de la vena porta.

De acuerdo con el lugar de obstrucción portal se clasifica en prehepatica, hepática y
suprahepatica. El sistema venoso portal carece de válvulas, lo que facilita el flujo
venoso retrogrado desde el sistema porta a la circulación venosa sistémica (vena
cava), produciéndose flujo colateral en las venas rectales (hemorroides), unión
esofagogastrica, espacio retroperitoneal y ligamento falciforme del hígado. Las
principales manifestaciones son:

-Varices esofágicas: el riesgo de sangrado se relaciona con tres factores: tamaño de
las varices (mayor 5 mm), aspecto de las varices (signo rojo) y severidad de la
disfunción hepática.
-Ascitis: es la acumulación de liquido en la cavidad abdominal. La vasodilatación

esplacnica marcada con incremento de la presión capilar y aumento de la formación
de linfa excede la capacidad de absorción. Hay disminución de la presión arterial y
aumento de la frecuencia cardiaca, que no logra compensar la hipovolemia efectiva, lo
que activa factores vasoconstrictores y retención de agua y sodio a nivel renal, asi
como factores antidiuréticos que alteran la excreción de agua provocando ascitis e
hiponatremia. Finalmente se desarrolla el síndrome hepatorrenal.Se postula que la
translocación bacteriana desde la luz intestinal a los linfáticos mesentéricos será la
responsable de la disfunción circulatoria, a través de la liberación de citocinas
proinflamatorias y oxido nítrico. El liquido ascítico generado por hipertensión portal
presenta valores bajos de proteínas totales y tiene un gradiente albumina sérica-
albumina en liquido ascítico mayor o igual a 1,1.
-Esplenomegalia: casi siempre acompaña a la hipertensión portal. El agrandamiento

del bazo produce hiperesplenismo que se traduce como una pancitopenia.
Diagnostico
-Anamnesis: se debe interrogar sobre consumo de alcohol, ingesta de fármacos

hepatotoxicos, antecedentes epidemiológicos, sintomas inespecíficos.
-Examen físico:
*General: desnutrición, decaimiento, febrículas, aliento hepático,

manifestaciones de colestasis.
*Manifestaciones cutaneomucosas: ictericia, angiomas en araña, eritema

palmar, alteraciones en uñas (uñas de Muehrcke y uñas de Terry o “mitad y mitad”),
equimosis y xantelasmas. En la piel pueden observarse hiperpigmentacion por
incremento de melanina y deposito de colesterol alrededor de los ojos (xantelasmas) y
en los tendones (xantomas). Son comunes epistaxis, hematomas y equimosis. Puede
haber ginecomastia, disminución del vello corporal y atrofia testicular (habito de
Chvosteck), disminución de la libido e infertilidad. En las mujeres puede haber
virilizacion y amenorrea.
*Palpacion abdominal: tiene utilidad para determinar las características y

consistencia del borde hepático, el cual se encuentra duro, filoso y a veces nodular. Un
bazo palpable indica que su tamaño esta aumentado. Existe distensión abdominal por
desarrollo de ascitis, y circulación colateral.
*Alteraciones neurológicas: la encefalopatía hepática comprende un amplio

espectro de signos y sintomas, como asterixis o flapping.
*Estudios de laboratorio: aportan información sobre necrosis hepático (aumento

de GOT y GPT), colestasis (aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina, 5-nucleotidasa y

gammaglutamil-transpeptidasa), y función hepática (prolongación del tiempo de
protrombina, disminución de albumina e hipergammaglobulineamia).
*Paracentesis: a todo paciente con ascitis se le debe realizar una paracentesis

diagnostica para determinar el gradiente de albumina y descartar una infeccion, o en
algunos casos una paracentesis evacuadora.
*Estudios por imágenes: ecografía abdominal, Doppler y colangioresonancia.
*Biopsia hepática.
Insuficiencia hepática
Insuficiencia hepática aguda
Es un síndrome relativamente infrecuente, que se debe a una alteracion grave

de todas las funciones del hígado, y tiene una mortalidad del 40-80%, siendo el
trasplante de hígado la única opción terapéutica. Se denomina insuficiencia hepática
hiperaguda, aguda y subaguda cuando la encefalopatía aparece dentro de los 8 dias,
entre los 8 y 28 dias, y de 4 a 24 semanas del inicio de la ictericia, repectivamente.
Las manifestaciones clínicas se dividen en:
-Manifestaciones de lesion hepática: comprenden la ictericia, disminución del tamaño

del hígado, aumento de las transaminasas, descenso de seudocolinesterasa y
disminución de los factores de coagulación y de albumina.
-Manifestaciones de la falla multiorganica:
*Encefalopatia: es la característica sobresaliente y se postula que es la

incapacidad de detoxificacion hepática con la consiguiente acumulación de amoniaco,
falsos neurotransmisores, acidos grasos de cadena corta, benzodiacepinas endógenas
y GABA, la responsable de los sintomas neurológicos. Clinicamente se caracteriza por
agitación, confusión o incluso alucinaciones, y puede llegar al coma. Se diferencia de
la encefalopatía por hepatopatía crónica en que rara vez se observa asterixis y no hay
manifestaciones cutáneas ni endocrinas. El grado de encefalopatía tiene valor
pronostico, ya que los grados 1 y 2 pueden tener una buena evolucion, mientras que
en los grados 3 y 4 el pronostico es ominoso a corto plazo.
*Hipertension endocraneana: el edema cerebral se desarrolla en el 75-80% de

los pacientes con encefalopatía de grado IV y es la causa mas frecuente de muerte.
Se debe a un edema de los astrocitos, y se traduce por cambios de las respuestas
pupilares, bradicardia, hipertensión e hiperventilación. Pueden producirse
modificaciones en el tono muscular, mioclonias, convulsiones y rigidez de
descerebración.
*Coagulopatia: es consecuencia de la abrupta y profunda disminución de la

síntesis hepática de los factores precoagulantes y anticoagulantes, asi como de la
disminución de la depuración de factores fibrinoliticos.

*Alteraciones hemodinámicas: aumento del gasto cardiaco y disminución de
resistencia periférica. La sobreproducción de oxido nítrico también inhibe la utilización
de oxigeno a nivel celular.
*Alteraciones metabólicas: aliento hepático (eliminación de mercaptanos por

respiración), hipoglucemia (depleción de depósitos hepáticos de glucógeno y
disminución de gluconeogénesis), hipopotasemia, hiponatremia (incremento de ADH,
deterior de función renal), hipofosfatemia, alteraciones del equilibrio acido-base.
*Insuficiencia renal aguda: hipovolemia arterial efectiva, necrosis tubular aguda,

sepsis, síndrome hepatorrenal.
Insuficiencia hepática crónica
La encefalopatía hepática crónica es un complejo síndrome neuropsiquiatrico

caracterizado por un conjunto de alteraciones funcionales del sistema nervioso que
pueden ser reversibles. Se sostiene que es un trastorno de la función de los astrocitos.
Los astrocitos representan un tercio del volumen cortical y están involucrados en el
mantenimiento de la homeostasis de los electrolitos y el suministro de nutriente y
precursores de NT a las neuronas, a la vez que cumplen un papel en la
desintoxicación. Se teoriza que las sustancias neurotóxicas como el amoniaco y el
manganeso, podrían contribuir con los cambios en los astrocitos, pero a diferencia de
la encefalopatía hepática aguda, el edema no es una característica fundamental. Este
trastorno también puede ser concebido como una acumulación de sustancias
neurotóxicas en el cerebro.
El amoniaco es producido en el tracto gastrointestinal por la degradación

bacteriana de las aminas, los aminoácidos, las purinas y la urea, y por la actividad de
la glutaminasa, que convierte la glutamina en glutamato y amoniaco, principalmente en
enterocitos y riñon. Normalmente, el amoniaco se metaboliza en hígado mediante su
conversión en urea, que depende de la glutamina sintetasa, enzima presente en
hígado, musculo, riñones y cerebro, aunque los astrocitos no son capaces de
aumentar su actividad cuando existe hiperamoniemia. La menor masa de hepatocitos
funcionantes y la derivación portosistemica son los factores principales que
contribuyen a la hiperamoniemia.
Las manifestaciones clínicas se dividen en:
-Alteraciones mentales: alteraciones de la conciencia (trastornos del sueño,

disminución de los movimientos espontaneos, apatía), alteraciones de la personalidad
(euforia o depresión no justificadas, agresividad, irritabilidad), deterioro intelectual (de
pequeñas alteraciones a un estadio confusional grave).
-Alteraciones neuromusculares: temblor aleteante (flapping tremor o asterixis), signos

extrapiramidales (hipertonía y signo de la rueda dentada), convulsiones y otras
alteraciones (trastornos de la marcha, temblor, ataxia, coreoatetosis y Babinski
bilateral).

Sindromes pancreáticos
Pancreatitis aguda
Es un proceso inflamatorio agudo que resulta de la liberación y activación de

las enzimas pancreáticas dentro de la propia glandula, que puede comprometer por
continuidad otros tejidos. La etiología puede clasificarse en causas directas
(traumatismo) o indirectas (litiasis de las vías biliares, ingestión crónica de alcohol,
alteraciones metabólicas, fármacos, infecciones). Desde el punto de vista
anatomopatologico se considera dos formas: la edematosa, que es la mas frecuente y
se caracteriza por edema intersticial, exudado inflamatorio leve e indemnidad de las
células pancreáticas; y la necrohemorragica, forma de evolucion grave con
hemorragias y necrosis que exceden la glandula e invaden tejidos.
Se han propuesto dos teorías que explican la activación enzimática:
-Reflujo biliar: los acidos biliares poseen un efecto destructivo sobre las paredes
acinares. La bilis produciría una liberación de tripsina activa que a su vez activaría la
profosfolipasa y la proelastasa. Esta teoría no se considera importante debido a que es
muy raro encontrar una via biliar común que una el colédoco y el Wirsung, aunque la
obstrucción del conducto pancreático cerca de la ampolla de Vater podría explicar
algunos casos de pancreatitis con litiasis biliar.
-Autodigestion pancreática: es la mas aceptada y propone que en las primeras etapas

de la pancreatitis aguda se produce una activación intraacinar de las proenzimas.
Estas enzimas causan lesion celular, generando inflamación con liberación de
citocinas y otros mediadores.
Las manifestaciones clínicas son:
-Dolor: es intenso, grave, postrante y transfixiante, en el epigastrio irradiado en forma

de cinturón hacia el dorso desde la 7ª a la 12ª dorsal. Es continuo y no cede con
analgésicos comunes, pudiendo durar de 24 a 48 horas. El paciente busca una
posición que disminuya el dolor sentándose y flexionando al torax en posición ventral o
en decúbito lateral con las piernas flexionadas.
-Nauseas y vomitos: es el segundo signo mas frecuente y acompaña el dolor,

caracterizado por la eliminación de contenido gástrico, biliar y en ocasiones fecaloide.
Los vomitos suelen ser copiosos y no alivian el dolor.
-Signos abdominales: la difusión de liquido pancrático a través del espacio

retroperitoneal es la responsable de los signos abdominales, pudiendo llegar hasta el
fondo de saco de Douglas y hasta el torax. A lo largo del mesenterio puede llegar a la
fosa iliaca derecha y por el epiplón menor, al hígado. La proximidad del intestino se
manifiesta por la producción de ileo paralitico regional (asa centinela) y distensión
abdominal generalizada por aumento del contenido retroperitoneal. La evidencia de
hemorragia retroperitoneal se manifiesta en casos raros y graves por la equimosis del
ombligo (signo de Halsted-Cullen) y de los flancos (signo de Grey-Turner).

El diagnostico se basa en:
-Anamnesis: evaluación de características del dolor, forma de comienzo, antecedentes

y condiciones previas. Deben evaluarse todos los signos y sintomas con el fin de hacer
el diagnostico diferencial de todas las posibilidades de abdomen agudo. A la aparición
brusca de sintomas muy alarmantes (dolor, vomitos, meteorismo, estado de shock) se
lo conoce como “drama pancreático de Dieulafoy” y marca el comienzo de una
pancreatitis aguda hemorrágica.
-Examen físico: salvo en los casos de pancreatitis leves (único síntoma dolor), por lo
general se trata de un paciente gravemente enfermo, angustiado, inquieto. Puede
presentar fiebre y signos de falla circulatoria. El compromiso pulmonar puede ponerse
de manifiesto por rales crepitantes, atelectasias y derrame pleural. La palpación del
abdomen mostrara una pared dolorosa y tensa, sobre todo en región epigástrica. No
hay contractura, y mas bien se trata de un abdomen doloroso sin signos de irritación
peritoneal con disminución de ruidos hidroaereos.
*Laboratorio: el diagnostico suele determinarse por los valores aumentados de

amilasa sérica en dos o mas veces el nivel normal (disminuye a los 3 dias). La lipasa
permanece elevada por mas tiempo y es la determinación de elección para realizar el
diagnostico (mas sensibilidad y especificidad). Con frecuencia hay leucocitosis.
*Estudios por imágenes: ecografía (estudio de elección), radiografia de torax

(alteraciones pulmonares), radiografia de abdomen (asa centinela, borramiento del
psoas).
Pancreatitis crónica
Se caracteriza por el reemplazo de las células acinares por tejido fibroso, con
focos de inflamación, edema, necrosis, metaplasia y dilatación del sistema ductal. Si
bien existen controversias respecto a la etiología, se pueden considerar dos grupos:
-Pancreatitis crónica calcificante: es la forma mas frecuente y se caracteriza por

obstrucción de los conductos pancreáticos. El factor iniciador son las proteínas
fibrilares que precipitan en las pequeñas ramas de los conductos formando tapones
que se calcifican. Esta obstrucción se traduce por destrucción de los acinos, fibrosis
con focos de inflamación, edema, necrosis, metaplasia y dilatación ductal. El
alcoholismo crónico es la causa mas frecuente.
-Pancreatitis obstructiva: se debe a la obstrucción del conducto pancreático principal,

que presenta una dilatación uniforma y no se reconocen tapones proteicos ni
calcificaciones. Estan asociados a litiasis biliar.
Las manifestaciones clínicas son:
-Dolor: se presenta en un 50% de los pacientes como un episodio de pancreatitis

aguda, apareciendo en forma de crisis dolorosas epigástricas o en el hipocondrio
derecho, después de una ingesta copiosa de alimentos o alcohol. Es característica una
posición antalgica de flexion ventral para disminuir el dolor (posición de plegaria).

-Diarrea pancreática: la esteatorrea aparece en un tercio de los pacientes y se
relaciona con bajos niveles de lipasa.
-Perdida de peso: disminución de la ingesta de alimentos para aliviar dolor, abuso de

analgésicos y problemas de absorción de nutrientes.
-Diabetes: se presenta en un tercio de los pacientes debido a la destrucción de los

islotes de Langerhans.
El diagnostico consiste en:
-Anamnesis: interrogatorio minucioso basado en los sintomas dolorosos

caracteristicos, sumandos a los antecedentes de alcoholismo crónico y litiasis
vesicular deben hacer sospechar.
-Examen físico: no suele ser demostrativo.
*Laboratorio: las enzimas pancreáticas suelen estar normales. En casos

avanzados puede desarrollarse diabetes. La estetorrea se manifiesta por las
características de la materia fecal.
*Estudios por imágenes: ecografía (procedimiento inicial de diagnostico),

radiología (calcificaciones en la región pancreática), colangiopancreatografia
retrograda endoscopia (demostración directa del árbol biliar y conductos pancreáticos).
Abdomen agudo
El conjunto de signos y sintomas abdominales, entre los que se destacan dolor

espontaneo y/o provocado, vomitos, constipación, contractura y/o defensa abdominal,
distensión abdominal, acompañados de manifestaciones generales (taquicardia, fiebre,
anemia), constituyen el “abdomen agudo”.
Las causas de abdomen agudo pueden clasificarse de acuerdo a la modalidad

de comienzo del dolor en: instantáneo (ulcera perforada, ruptura de esófago, ruptura
de absceso intraabdominal, ruptura de embarazo ectópico, infarto de miocardio),
rápido (diverticulitis perforada, obstrucción con estrangulación, pancreatitis aguda,
colico renal), gradual (apendicitis, obstrucción intestinal baja, colecistitis, diverticulitis,
salpingitis). Entre las particularidades del dolor distinguimos:
-Localizacion e irradiación: estomago y duodeno (epigástrico irradiado al dorso),

intestino delgado y mitad derecha del transverso (periumbilical y a veces irradia a
lumbar), colon descendente, sigmoide, recto y mitad izquierda del transverso
(hipogástrico irradiación lumbar), trompas y ovarios (ambos lados de zona
suprapubica), apendicitis (comienzo en epigastrio y luego fosa iliaca derecha), vías
biliares y vesicula (hipocondrio derecho irradiado a dorso u hombro), diafragma
(hipocondrios irradiado a hombro), colico renal (inicio lumbar y siguiendo uréteres),
pancreatitis (epigastrio irradiado al dorso).

-Carácter: colico (obstrucción viscera hueca), gravativo (patología pancreática o biliar),
sordo (congestion viscera maciza), agudo y punzante (irritación peritoneal).
Los vomitos reconocen varios mecanismos: irritación peritoneal, aumento de

presión dentro de los conductos, irritación de la mucosa gástrica, hipertensión
endocraneana, trastornos electrolíticos, estado de shock.
La contractura muscular es el espasmo intenso de las fibras musculares

estriadas y es producido por cualquier estimulo del peritoneo parietal como: presencia
de secreciones en la cavidad peritoneal (perforación de ulcera), procesos inflamatorios
(colecistitis, apendicitis, pancreatitis), presencia de sangre (embarazo ectópico,
aneurismas, ruptura de bazo), distensión de vísceras.
El diagnostico se realiza mediante:
-Inspeccion: puede haber ictericia, palidez, anemia, deshidratación, manchas

equimoticas. Se debe hacer toser al paciente para ver si se intensifica el dolor
abdominal o aparecen tumoraciones. El registro de la temperatura es fundamental y se
debe investigar si existe disociación axilorrectal (normal 1,5ºC).
-Palpacion: la palpación superficial es el primer paso y los principales hallazgos son

defensa abdominal (contracción voluntaria), contractura (grado mayor de contracción
que es refleja e involuntaria), hiperestesia cutánea, La palpación profunda permite
determinar el tamaño y la forma de los órganos abdominales. Existen signos
específicos como: signo del rebote o dolor a la descompresión, signo del psoas (dolor
a la flexion de muslo contra resistencia), signo del obturador interno (dolor a la rotación
interna y externa del muslo), signo de Murphy.
-Percusion: puede poner de manifiesto neumoperitoneo (signo de Jobert), ruptura del

bazo (disminución del timpanismo de Traube), ascitis.
-Auscultacion: sonidos peristálticos y vasculares.
-Exploracion rectal y examen ginecológico.
*Laboratorio: recuento de globulos rojos (hemorragias, disminución del volumen

plasmático), recuento de leucocitos (necrosis, procesos inflamatorios),
eritrosedimentacion (aumentada en procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos),
orina, amilasa y lipasa (pancreatitis), transaminasas (hepatitis).
*Puncion abdominal diagnostica: puede encontrarse pus (peritonitis purulenta,

absceso roto), bilis (coleperitoneo yatrogenico), liquido bilioso (colecistitis perforada),
liquido sanguinolento (pancreatitis aguda hemorrágica), sangre (embarazo ectópico
roto, traumatismo de hígado o bazo), liquido mucoso (perforación ulcera péptica),
liquido parduzco (perforación intestinal), liquido quiloso (obstrucción de conducto
torácico, dislipidemias).
*Radiologia: los elementos radiológicos visibles son:

+Distension abdominal: es el componente fisiopatologico fundamental
del ileo, pudiendo observarse imágenes en niveles dados por la separación entre el
liquido inferior y el aire superior (niveles hidroaereos). El neumoperitoneo puede
ponerse de manifiesto con el paciente de pie, para que el aire se aloje entre el hígado
y el diafragma (signo de Popper). El signo del revoque caracteriza el exudado
peritoneal. Cuando la obstrucción intestinal es alta puede observarse el aspecto “en
pila de monedas” (pliegues de Kerkring).
+Peritonitis aguda: se observa signo del revoque, borramiento de los

contornos del psoas, el riñon, el bazo y el hígado.
+Pancreatitis aguda: derrame pleural izquierdo, asa centinela. Signo de

Gobiet (distensión el epigastrio).
+Preforacion vísceras huecas: gas en el espacio subdiafragmatico.
Examen del abdomen
Inspeccion
En la inspección estatica se debe observar la forma del abdomen, que en

condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la
inferior. Puede encontrarse totalmente distendido (abdomen globoso) conservando el
ombligo hacia adentro (obesidad) o con el ombligo procidente (ascitis). Si la ascitis es
antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el liquido se ubica en
las regiones laterales, lo que recuerda el abdomen de un sapo (abdomen en batracio).
La distensión abdominal de predominio superior, en general intermitente, y en

el periodo posprandial, que se observa en personas dispépticas (relacionada con
gaseosas, azucares, aerofagia, retardo de evacuación gástrica) es generada por la
distención del estomago. El embarazo, los fibromas uterinos, el globo vesical y los
quistes de ovario abovedan el abdomen inferior.
Las visceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamientos

asimétricos (vientre esplénico o hepático). Pueden verse abovedamientos mas
circunscritos debidos a lipomas, hernias (protrusión de una viscera por puntos débiles
de la pared) o eventraciones (protrusión de una viscera por defecto de los musculos a
nivel de una cicatriz quirúrgica).
En el desnutrido la forma es cóncava (abdomen excavado), con la pared

hipotónica. Un abdomen plano por contractura muscular y sin movilidad respiratoria
(abdomen en tabla) acompañado por dolor, indica una peritonitis.
En la piel del abdomen se repara de modo especial en la existencia de

circulación colateral, cicatrices por cirugías y estrías atróficas por distensión previa de
la piel (obesidad, ascitis, embarazo) o por síndrome de Cushing. Se observa el vello
pubiano, triangular en la mujer y romboidal en el hombre. En el embarazo tubario roto
y en la pancreatitis aguda pueden aparecer manchas hemorrágicas alrededor del
ombligo (signo de Halsted-Cullen) y en los flancos (signo de Grey Turner).

A la inspección estatica debe seguir la inspección dinámica, solicitando al
paciente que “infle el abdomen” y luego que “chupe el abdomen”. La inspección
continúa haciendo que el paciente aumente su presión intraabdominal al elevar la
cabeza con oposición o elevando las piernas.
Auscultacion
Se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal.

En condiciones normales se escuchan ruidos hidroaereos (RHA), que son suaves,
continuos, con una intermitencia de 5 a 30 por minutos, no acompañados por dolor,
producidos por la movilización del contenido liquido-gaseoso del intestino. Los RHA
son muy variables por lo que la auscultación debe durar mas de 5 minutos e incluir
todos los cuadrantes abdominales.
La auscultación de soplos abdominales reconoce diferentes orígenes: sobre la

aorta (aneurismas), sobre las arterias renales (estenosis) o sobre la arteria
mesentérica (angina abdominal). Hasta en un 20% de personas normales pueden
hallarse soplos sistólicos en el epigastrio.
Percusion
Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el

apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas iliacas.
Su utilidad radica en delimitar órganos macizos o tumoraciones que dan un sonido
mate, del resto del abdomen que normalmente es timpánico. Con la percusión se
delimitara también el espacio semilunar de Traube, delimitado por el hígado a la
derecha, el bazo a la izquierda, el corazón por arriba y el reborde costal por abajo. Son
causas de matidez en este espacio la esplenomegalia, el derrame pleural izquierdo, el
agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado y los tumores gástricos.
La percusión adquiere especial valor en presencia de distensión abdominal. El

incremento del contenido gaseoso genera aumento del timpanismo, mientras que la
presencia de liquido, tumoraciones o visceromegalias dara matidez. Cuando hay
ascitis libre, el limite superior de la matidez es cóncavo haca arriba, mientras que en el
globo vesical, los grandes quistes de ovario o miomas uterinos y el embarazo, la
matidez tiene convexidad hacia arriba. El diagnostico de ascitis se completa con otras
dos maniobras, la de la matidez desplazable y la de la onda ascítica. En la primera se
percute el abdomen con el paciente en decúbito lateral, de arriba hacia abajo,
delimitando una línea horizontal, y colocando al paciente en el decúbito opuesto se
comprueba el mismo fenómeno; aparece matidez siempre en la zona declive. La
maniobra de la onda ascítica se realiza con ambas manos, una de ellas se apoya
sobre un flanco con el pulgar en la línea infraumbilical y la otra percute el flanco
opuesto. Si hay ascitis, la mano apoyada percibirá una onda liquida.
Palpacion

Superficial
Incluye:
-Maniobra de la mano de escultor de Merlo: es la maniobra con la que comienza la

palpación y se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la
superficie abdominal, y permite fundamentalmente la relajación de la pared.
-Maniobra del esfuerzo: se utiliza para hacer diagnostico diferencial de una

tumoración, respecto de su localización parietal o intraabdominal. Se indica al paciente
que levante la cabeza o las piernas para contraer los rectos anteriores. De este modo
lo que esta por delante de los musculos se palpa fácilmente y suele ser móvil, y lo que
se encuentra en la cavidad se hace imposible de palpar.
-Tension abdominal: se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a

la línea media, con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la
pared, con movimientos rítmicos de flexion a nivel de las articulaciones
metacarpofalangicas. Se comienza desde abajo hacia arriba, inmediatamente por
fuera de los rectos, y luego se compara la tensión. Debe distinguirse la búsqueda del
chapoteo o bazuqueo gástrico, en el cual se imprimen movimientos rapidos con la
punta de los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio, y la presencia de ruidos
hidroaereos con el paciente en ayunas (4-6 horas) indica contenido gástrico retenido
por síndrome pilórico. La tensión abdominal puede estar aumentada por causas de la
pared o de la cavidad. El aumento de la tensión y el dolor a la palpación, denominados
defensa abdominal, indican inflamación de la serosa. El dolor con la descompresión
brusca de la pared, puede ser localizado (signo de Blumberg) o generalizado (signo de
Gueneau de Mussy), e indica peritonitis. En los casos avanzados el abdomen se
encuentra espontáneamente tenso y doloroso y se denomina abdomen en tabla.
-Puntos dolorosos: son puntos en los cuales la presión digital ocasiona dolor. Ponen
en evidencia la irritación del peritoneo visceral de una viscera inflamada.

-Hernias y eventraciones: se llama hernia a la salida, en forma de protrusión, de un
elemento anatómico a través de un orificio de la pared que lo contiene. Se dice que
una hernia es reductible cuando el contenido del “tumor herniario” vuelve a la cavidad
abdominal con maniobras incruentas como la compresión manual. Si una vez reducida
la hernia se mantiene en la cavidad abdominal se denomina coercible, y si no se
mantiene incoercible. Son irreductibles cuando no vuelven a la cavidad. Se llama
eventración abdominal a la salida de elementos intraabdominales por un orificio de la
pared “patológicamente” constituido, en general a través de una cicatriz.
Profunda
Estomago
Normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazuqueo pueden ponerse de

manifiesto RHA, que son normales hasta 6 horas después de las comidas.
Intestino delgado
La palpación es útil para confirmar los hallazgos de la inspección en el caso de

las hernias y eventraciones.
Colon
-Ciego: con la maniobra de deslizamiento (de Glenard y Haussman) en la fosa iliaca

derecha de palpa el ciego, elástico móvil e indoloro. Esta maniobra consiste en colocar
las manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarlas sobre este. La
palpación del ciego se facilita con las maniobras de Galambos (mano izquierda en
forma de garra presiona y atrae desde 10 cm) y Obratzow (la eminencia tenar de la
mano izquierda deprime la pared y la derecha palpa).
-Colon ascendente y descendente: normalmente no se palpan.
-Colon sigmoide: las maniobras de deslizamiento se realizan en la fosa iliaca

izquierda. Se palpa paralelo a la arcada crural, del grosor de un dedo, algo móvil.´
La mayor importancia de la palpación de la FID reside en el diagnostico de la

apendicitis aguda. El dolor puede comenzar en el epigastrio, y luego se localiza en la
FID, pudiendo ser identificado en el punto de McBurney. Si la inflamación pasa al
peritoneo parietal, aparece el dolor a la descompresión. En un paciente con un bolo
fecal se puede palpar el colon sigmoide algo dilatado con contenido pastoso en su
interior, que al comprimir con el dedo deja una marca similar a una fóvea.
Aorta
El latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la línea

media. La palpación tiene especial trascendencia en las personas mayores, ya que el
hallazgo de una masa pulsatil expansiva en el epigastrio tiene muy alta especificidad
para el diagnostico de aneurisma.
Higado
Palpacion monomanual

El medico, sentado a la derecha del paciente y mirando hacia el, con la mano
derecha algo oblicua y el talon apoyado, palpa suavemente con los pulpejos,
hundiendo la mano desde la FID, hacia arriba, sobre la línea hemiclavicular. Si no se
encuentra el borde, al llegar al reborde costal se pide al paciente que inspire mas
profundamente. Se debe tratar de establecer si el borde hepático es romo o agudo, si
es doloroso, y las características de la superficie.
Otra maniobra monomanual para palpar el hígado es la de mano en cuchara.

En ella, el examinador coloca su mano derecha en forma transversal al borde hepático
con los dedos flexionados. Se presiona suavemente debajo del reborde costal
mientras se le indica al paciente que inspire en forma profunda.
Palpacion bimanual
-Maniobra de Chauffard: se colocan los dedos índice y medio de la mano izquierda con
el pulgar en oposición en el angulo costomuscular derecho (dos ultimas costillas y
borde externo de musculos lumbares) y se realiza una serie de pequeños impulsos
hacia arriba por flexion metacarpofalangica, inmediatamente después de la inspiración,
que permiten a la mano derecha, colocada de plano adelante, percibir el borde
hepático (peloteo hepático).
-Maniobra de Gilbert: el medico a la derecha del paciente, mirando hacia sus pies,
coloca las menos unidas por los pulpejos de los dedos índice y medio y los talones
hacia afuera, formando un angulo recto. La mano derecha se ubica paralela y la
izquierda perpendicular al reborde costal. Se asciende desde la FID, y al acercarse al
reborde costal se le solicita al paciente que respire profundamente (útil para higados
blandos).
-Maniobra del enganche de Mathieu: es la mas usada, se colocan las manos con los
dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los índices superpuestos. El
medico a la derecha del paciente, mirando hacia los pies, comienza la palpación desde
la FID, con movimientos de enganche en dirección hacia el hombro, y al llegar al
reborde costal solicita una inspiración profunda.
Se deberá precisar:
-Forma: identificar agrandamiento uniforme o tumoraciones.
-Superficie: por lo general es lisa. Se deben buscar nódulos.
-Borde: normalmente es agudo, y todo aumento del contenido hepático transforma su

borde en romo.
-Consistencia: en la cirrosis e infiltración tumoral el hígado aumenta de consistencia,

mientras que la esteatosis la consistencia esta disminuida.
-Dolor: toda vez que la capsula de Glisson se distiende, aparece dolor espontaneo y a
la palpación.
En caso de ascitis y hepatomegalia se encuentra el signo del tempano. Para su

búsqueda se colocan los dedos en punta, verticales y se imprimen bruscas

depresiones a la pared, teniendo la sensación de atravesar una capa liquida y empujar
el hígado, que luego de descender, rebota golpeando los dedos.
Vesicula biliar
Antes de su palpación se debe mirar con luz oblicua tratando de observar una
formación ovoide que desciende en la inspiración. Para palpar la vesicula se usan las
mismas maniobras que para el hígado, y en caso de palparla hay que buscar su
movilidad (amplia en sentido lateral), y apreciar su sensibilidad.
Siempre debe buscarse dolor vesicular mediante la maniobra de Murphy, que

consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente
con los pulgares debajo de las costillas en su unión con el borde externo del recto
anterior. Se indica al paciente que realice una inspiración profunda y la maniobra es
positiva (signo de Murphy) cuando refiere dolor o interrumpe la inspiración.
Cuando se obstruye el conducto cístico, el paciente no se pone ictérico, pero la

vesicula suele distenderse y es dolorosa. En un paciente con colecistitis se palpa un
masa inflamatoria sin limites precisos, dolorosa. Una obstrucción coledociana puede
producirse por el enclavamiento de un calculo (dolor e ictericia) o en forma lenta por un
tumor de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater. En el primer caso la
vesicula no se distiende, mientras que en el segundo la vesicula se distiende y es
indolora, y la ictericia es lenta y progresiva. Esto se expresa por la ley de Courvoisier-
Terrier: todo paciente con ictericia progresiva y vesicula palpable no dolorosa (signo de
Bard y Pick) tiene un tumor de cabeza de páncreas o de la via biliar, mientras no se
demuestre lo contrario.
Bazo
Palpacion en decúbito dorsal
Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador ubicado a la derecha palpa

desde la FID hacia arriba e izquierda, con la meno casi plana, hundiendo suavemente
la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas. Es útil
colocal la mano izquierda en la región lateroinferior izquierda del torax, levantando y
llevando un poco hacia adentro y arriba la parrilla costal.
Con el examinador a la izquierda se realiza la maniobra del enganche

monomanual o bimanual. La mano en posición de cuchara, engancha el reborde costal
izquierdo. En la forma bimanual, con la otra mano se puede realizar presión sobre la
parrilla costal. En la variante de Middleton el paciente coloca su antebrazo flexionado
por detrás de la espalda.
Palpacion en decúbito intermedio lateral
-Maniobra de Naegueli: el paciente se ubica en decúbito intermedio lateral derecho a

45º (posición de Schuster), y el examinador mantiene esta posición apoyando su
rodilla derecha sobre la cama y la región lumbar del paciente. La mano derecha del
explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo mientras que l mano
izquierda, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde
en inspiracion profunda.

-Maniobra de Merlo: con el paciente en la misma posición, el examinador se sienta
mirando hacia los pies y con la mano izquierda se presiona y levanta la pared del
abdomen desde la FID, mientras que la mano derecha, colocada en forma de cuchara
por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiracion profunda.
Para la percusión esplénica el paciente se coloca en posición de Schuster, pero

con el brazo izquierdo sobre la cabeza. Se percute desde arriba hacia abajo siguiendo
la línea axilar media, encontrando matidez entre la 9ª y 11ª costilla. Tambien se
percute en el ultimo espacio intercostal sobre la línea axilar anterior (punto de Castell),
encontrando sonoridad normalmente.

Defensa
UP 3
Higado
Signos
Signos radiográficos
-Signo del angulo hepático: el borde y angulo inferior del hígado se reconocen debido
a la grasa del epiplón mayor, mientras que cuando existe liquido intraperitoneal se
borra.
-Signo del hígado ausente: esta presente cuando existe una herniación hepática hacia
el torax, visualizándose una radioopacidad homogénea en la base del hemitórax
derecho y asas intestinales en el hipocondrio derecho.
-Signo del hígado claro: disminución de radioopacidad de hipocondrio derecho por

presencia de neuroperitoneo entre la cara anterior del hígado y pared abdominal
anterior (Rx decúbito dorsal).
-Signo del hígado simétrico: radioopacidad homogénea que ocupa todo el abdomen
superior, en casos de asplenia y poliesplenia.
Signos ecográficos
-Signo de tiro al blanco: área hipoecoica periférica con zona central hiperecoica, en
casos de metástasis y microabscesos.
-Signo del ojo de buey: área central de similar o mayor ecogenicidad que el resto del
parénquima, con un halo hipoecoico periférico, en metástasis.
-Signo del margen: perdida de los angulos normales del hígado, signo de
hepatomegalia, frecuentemente malignas.
-Signo del pico del delfin: forma que adquiere el lóbulo hepático izquierdo en pacientes
con hepatopatías crónicas, cirrosis.
-Signo del nevado: se deja al paciente reposar en una posición y luego se lo cambia.
Si es un quiste hidatídico se verán ecos muy finos en el interior que van cayendo hacia
la porción declive.
-Signo de la doble pared: se observan dos arcos que corresponden a la pared quística
y a la periquistica.
-Signo del camalote: son restos de membranas hidatídicas flotando en un quiste roto.

Signos en RMI
-Signo de la rosca: es una masa hipointensa, la cual presenta en la región central un

área redondeada de menor intensidad, en las metástasis.
-Signo del tiro al blanco: véase ecografía.
-Signo del halo: es una masa hipointensa, rodeada por un halo hiperintenso, en
metástasis y abscesos.
-Signo de la lamparita: masa redondeada de márgenes precisos y homogénea,

hiperintensa en T2, en hemangiomas y metástasis.
Calcificaciones
Las podemos visualizar en las Rx convencionales, y en los métodos

seccionales como la ecografía, TAC (blanca) y RMI (negra). Se debe definir su
localización, y luego se debe tratar de caracterizarla. Las calcificaciones pueden ser:
diseminadas (histoplasmosis, TBC, metástasis), quísticas (hidatídico), solitarias
(abscesos, coccidioidomicosis, toxoplasmaosis, ascaridiasis), via biliar intrahepatica
(litiasis intrahepaticas), capsula de Glisson (cirrosis, infeccion piógena, peritonitis
mesoconial), vasculares (trombo o ateroma calcificado, o calcificación de linfáticos),
calcificaciones extrahepaticas (glandula adrenal derecha, base del pulmón derecho,
diafragma, abscesos subfrenico calcificado, litiasis vesicular).
Ecogenicidad hepática
-Hiperecogenicidad solitaria: estructura blanca en relación al parénquima adyacente.

Las causas mas comunes son hemangioma, metástasis calcificadas de sarcomas,
adenoma, lipomas.
-Hiperecogenicidad difusa: todo el hígado es hiperecogenico, y la principal causa va a

ser la infiltración grasa difusa, la cirrosis, la hepatitis crónica o la degeneración
vacuolar del hígado.
-Lesiones anecoicas: el sonido viaja con mayor velocidad, no es detenido, y llega

mayor cantidad a la aprte postrior, produciéndose refuerzo de la pared posterior. Son
anecoicos los quistes simples, hematomas licuefaccionados, abscesos maduros.
-Lesiones hipoecoicas multiples: tienen menor ecogenicidad que el parénquima

adyacentes. Pueden ser tumores (metástasis, linfoma), infecciones (abscesos
piógenos o amebianos, quiste hidatídico), nódulos de regeneración hepática.

Densidad hepática
Hipodensidad difusa
La esteatosis hepática se ve en pacientes obesos, alcoholismo, diabéticos, con

corticoterapia. Puede ser difusa, focal, multifocal, nodular. En TAC la infiltración grasa
se ve hipodensa, y la mayoría de veces va a medir menos de 0. En RMI la grasa se ve
blanca, pudiendo verse focos hiperintensos. En ECO se hiperecogenico.
Hiperdensidad
Ña causa mas frecuente de hiperdensidad difusa es por acumulo de hierro, lo

que nos dara la hemocromatosis. Las ramas de la vena porta van a verse como
estructuras redondeadas marcadamente hipodensas, debido al gran acumulo de hierro
dentro del hepatocito. Otras causas son el deposito de cobre en la enfermedad de
Wilson, yodo, oro, talio, depósitos masivos de proteínas. En TAC se va a ver
totalmente blanco el parénquima hepático. En RMI se ve totalmente negro.
Cicatriz central
En una TAC sin contraste se puede ver una porción central hipodensa, que en
la serie con contraste puede no reforzar (necrosis) o reforzar (tejido de granulación o
fibrovascular). Se encuentra esta cicatriz con mayor frecuencia en la hiperplasia focal
nodular, y con menor frecuencia en el adenoma.
Masa ocupante de espacio hepática
Quistes
Los quistes hepáticos pueden ser congénitos o adquiridos, únicos o multiples.
-ECO: se ve una masa de limite neto, anecoica, de paredes finas y con refuerzo
posterior. La presencia de calcificaciones parietales y signos como el del doble arco o
del nevado pueden orientar hacia hidatidosis. Los quistes de paredes irregulares o
tabiques gruesos deben hacer sospechar malignidad.
-TAC: aparecen como lesiones de bordes netos, marcadamente hipodensos (valores

similares al agua). Ocasionalmente podrán identificarse calcificaciones de la pared. No
presentan ningún refuerzo con contraste, porque son lesiones avasculares, y pueden
presentar el signo de la doble pared.
-RMI: por lo general aparecen hipointensos en T1, siendo siempre muy hiperintensos
en T2. Los hidatídicos tienen doble pared, la externa es hipointensa en T1 y T2, y la
pared propia del quiste es hiperintensa en T1 por contenido de TAG. Si hay una
estructura liquida donde n se identifica pared, la mayoría de las veces seran quistes
simples, si vemos tabiques gruesos debemos sospechar de una neoplasia maligna.

Abscesos
Responden generalmente a dos orígenes: bacterianos y amebianos.

Clinicamente suelen presentar fiebre, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia,
combinado con nauseas, vomitos, decaimiento, anorexia. Actualmente están a
menudo asociados a obstrucciones benignas o malignas del árbol biliar con colangitis.
-RX de torax: es patológica en mas del 50% de los pacientes, presentando elevación
del hemidiafragma derecho, atelectasia, derrame pleural y a veces nivel hidroaereo.
-Rx de abdomen: hepatomegalia, gas intrahepatico.
-ECO: se visualiza como una colección con finos ecos en su interior, no existiendo
refuerzo y las paredes pueden ser irregulares. Cuando el contenido es muy espeso
puede simular una lesion solida. Puede observarse un halo ecogenico rodeando al
absceso que representa a la reaccion inflamatoria circundante. Cuando es muy
ecogenico debe sospecharse anaerobios productores de gas.
-TAC: es el mejor método y mostrará un área de cambio minimo de la densidad en

etapas tempranas. Si la lesion progresa la alteracion se hace hipodensa con refuerzo
de la periferia postcontraste.
-RMI: los abscesos se comportan como lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas

en T2.
Hemangiomas cavernosos
Es el tumor benigno mas frecuente del hígado. Suele ser de pequeño tamaño
(<3 cm), único y asintomático, aunque puede llegar a tener grandes dimensiones, ser
multiple o dar sintomas. Se trata de un tumor de origen mesodérmico y algunos
autores lo dividen en hemangioma capilar (<3 cm, mas frecuentemente multiple), y
hemagnioma cavernoso (>3 cm y generalmente único). La denominación de
hemangiomas gigantes es para aquellas lesiones que superen los 6 cm de diámetro.
-ECO: en hemangiomas pequeños, la imagen corresponde a una lesion de tejido

solido, contornos regulares, bien diferenciada e hiperecogenica, generalmente
ecogenica. Cuando se trata de hemangiomas de mayor tamaño, la lesion puede ser de
aspecto heterogéneo con áreas de baja ecogenicidad (hemorragia y necrosis).
-Medicina nuclear: sulfuro coloidal con Tc99 produce una imagen foton negativa.
-TAC: deben ser estudiados mediante scan dinamico. Caracteristicamente el

hemangioma es hipodenso en la serie sin contraste, luego de la administración del
contraste presenta refuerzo intenso (nodular, discontinuo, periférico), y por ultimo el
contraste opacifica la lesion en forma constante entre 15-40’. Estas tres características
corresponden a la triada de Feeny y es signo inequívoco de hemangioma cavernoso.
-RMI: son hipointensos en T1 y se tornan hiperintensos en T2, con contornos lisos y

regulares. Tiene mayor sensibilidad que los métodos anteriores, debido a que
identifica pequeños hemangiomas.

Adenoma hepático
-ECO: es inespecífica, presentando una masa ocupante de espacio que puede ser
ecogenica, pero es muy variable.
-TAC: en la serie sin contraste veremos una masa hipodensa por el contenido de
grasa y glucogeo. En la serie con contraste se vera una masa hipervascular precoz y
fugaz en los primeros segundos de la fase arterial. En las siguientes imágenes se hace
isodenso al hígado.
-RMI: en T1 es hiperintensa debido a la grasa y glucógeno, heterogenea, con focos de

hiperintensidad debido a hemorragia.
Hiperplasia focal nodular
Es un tumor benigno infrecuente, formado por hepatocitos normales y células

de Kupffer, presentando generalmente una fina capsula fibrosa En su porción central
suele tener una cicatriz colágena en forma estrellada.
-ECO: es inespecífica, presentándose como una masa hipoecoica, delimitada,

homogénea, pero con una cicatriz central hiperecogenica.
-TAC: sin contraste es hipodensa, y en la fase arterial es hipervascular precoz. L
-RMI: es hipointensa en T1 y levemente hiperintensa en T2. Con gadolinio la cicatriz

es hiperintensa.
Hepatoma
-ECO: pueden ser hiper o hipoecoicos. Los pqueños pueden ser homogenes de
bordes lisos, y lso grandes heterogéneos por encrosis y/o hemorragia.
-TAC: es una masa hipodensa sin contraste, siendo hiperdensa porque es

hipervascular en la serie con contraste, generalmente heterogenea. La capsula puede
verse como un borde hiperdenso luego del contraste.
-RMI: es el método de mayor sensibilidad para detectar hepatomas en lso higados

cirróticos. Pueden tener diverentes intensidades, ser heterogéneos, refuerzan al
gadolinio, y se detecta capsula en el 40%.
Metodos optimos
Quistes (ECO), abscesos (TAC), hemangiomas cavernosos (RMI), adenoma hepático

e hiperplasia focal nodular (TAC y MN), hepatoma y esteatosis (RMI).

Via biliar
Signos
Signos radiográficos
-Signo del Mercedes Benz: en el interior de los cálculos radiolucidos se forma una
imagen de tres rayos producidos por el gas entre las fisuras centrales de la litiasis.
-Signo de la cascara: es la calcificación curvilínea periférica de la litiasis.
Signos en la colangiografia transparietohepatica (CTPH)
-Signo de la punta de flecha: dilataciones segmentarias de la via biliar intrahepatica

con bruscos estrechamientos, en colangitis recurrente.
-Signo de la cola de rata: configuración afinada que puede adquirir el colédoco en

casos de obstrucción, generalmente neoplásica.
-Signo del menisco: cuando la obstrucción es producida por un calculo impactado, el

contraste forma una imagen con la concevidad mirando hacia abajo, delimitando el
borde superior de la litiasis.
Signos ecográficos
-Signo de la sombra: consiste en una imagen ecogenica que origina sombra posterior,
en litiasis.
-Signo de cola de cometa: son puntos ecogenicos en la pared con una banda
ecogenica posterior, en los depósitos de cristales en la pared.
-Signo de Murphy ecográfico: es la aparición de dolor al paso del transductor, predice

colecistitis aguda en 90% de los casos.
-Signo del doble arco: en vesículas retraídas con litiasis se observan dos arcos
ecogenicos que representan el más externo la pared y el interno a la litiasis, separados
por una fina capa de bilis.
-Signo del cañón de escopeta: corresponde a la vía biliar dilatada.
-Signo del ratón Mickey: cuando se realiza un corte transversal del hilio hepático, la
vena porta, la vía biliar y la arteria hepática forman una imagen de tres círculos.
Signos en TAC
-Signo del afinamiento progresivo: el colédoco dilatado va disminuyendo de calibre

progresivamente, en pancreatitis crónica.
-Signo del stop: el colédoco dilatado desaparece bruscamente en el corte tomografico

siguiente.
-Signo de la tetilla: se observa como el colédoco dilatado representado por un anillo

grande es seguido por un anillo pequeño en el scan siguiente.

-Signo del menisco: la bilis rodea al cálculo observándose tres anillos, el externo es la
pared del colédoco, el medio la bilis, y el interno el cálculo.
Alteraciones
-Dilatacion intrahepatica: en ECO va a mostrar conductos con ausencia de flujo,

refuerzo posterior, conductos irregulares que simulan los rayos de una rueda.
-Foco hiperecogenico: puede ser un pólipo en la pared vesicular, acumulos de

colesterol, litiasis adherida a la pared, o vesicula de porcelana.
-Pared gruesa focal de vesicula: tiene como causa mas frecuente el cáncer de
vesicula, también puede ser por metástasis, tumores benignos (pólipos, acúmulos de
colesterol), barro biliar adherido a la pared.
-Pared gruesa difusa: va a encontrarse en ayudo (tamaño vesicular menor a 2 cm),

colecistitis aguda, colecistitis crónica (25%),a scitis.
Calcificaciones y obstrucciones
Las litiasis cálcicas pueden visualizarse en la via biliar intra o extrahepatica.

Ecograficamente se verán como imágenes ecogenicas con sombra posterior.
En el caso de la obstrucción biliar se puede estudiar de varias maneras:
-ECO: tiene una sensibildiad cercana al 90%. La via biliar puede estar o no dilatada
depende del tiempo transcurrido, la presion intrahepatica y si el aprenquima permite la
dilatación.
-TAC: también tiene alta sensibilidad para detectar dilataciones de la via biliar, aunque
tiene una mayor especificidad para determinar el sitio exacto y la etiología. Sin
emabrgo puede terner dificultad para diferenciar carcinoma de páncreas, de
pancreatitis crónica focalizada. Por lo tanto la ecografía es el estudio inicial, y la TAC
será necesaria en casos que se desea definir etiología y sitio exacto de obstrucción.
-RMI y colangioRMI: es importante por no ser invasiva y no usa contraste. La CTHP y

la colangiografia endoscópica retrograda (CPER), se revervaran para pacientes en
quienes ni la ECO, ni la TAC, ni la RMI pueden determinar la etiología.

Pancreas
Pancreatitis aguda
-Rx de torax: se observa paralisis del hemidiafragma izquierdo, derrame pleural

izquierdo, y opacidad basal izquierda (pequeñas atelectasias).
-Rx de abdomen: el ileo paralitico constituye uno de los signos radiológicos mas
importante, siendo característica la acumulación de gas en las asas intestinales del
abdomen superior y sobre todo en la región del hipocondrio izquierdo (estomago,
duodeno, primeras asas yeyunales, colon transverso y angulo esplénico del colon).
Muchas veces se ve un asa de intestino dilatada en la región peripancreatica que se
denomina “signo del asa centinela”. Por otra parte se observa ausencia de gas en el
colon descendente, lo que se denomina “signo del colon amputado”. La visualización
del páncreas constituye un signo directo, ya que habitualmente el páncreas no es
reconocible. El borramiento de la línea del psoas izquierdo es otro signo radiográfico
que oscurece el espacio claro comprendido entre el psoas y el riñon.
-ECO: las indicaciones fundamentales son para determinar si la pancreatitis es biliar

(hallazo de litiasis) y en el seguimiento de las colecciones pancreáticas. Se observa
una glandula pancreática homogéneamente agrandada, de menor ecogenicidad, y el
diagnostico diferencial es con agrandamientos tumorales del páncreas, y con una
variante normal del páncreas.
TAC: muestra la pancreatitis aguda en un tercio de los pacientes. Los hallazgos

normales en la pancreatitis aguda no complicada incluyen agrandamiento difuso de la
glandula por edema, contornos irregulares, y necrosis pancreática (áreas de falta de
refuerzo luego del contraste). Las complicaciones de las pancreatitis agudas incluyen
colecciones liquidas que resultan de la ruptura de los conductos y son detectada
fácilmente por la TAC; abscesos cuando hay una infeccion secundaria de la colección
y el gas es un signo que esta presente solo en el 30-60% de los casos; o hemorragia.
-RMI: no es un método de elección para el estudio con pancreatitis aguda. En los

casos en que la TAC fuese negativa y la sospecha es alta, la RMI puede detectar a la
glandula edematosa, porque se la vera hiperintensa en T2.
Adenocarcinoma
Son tumores fibrosos, escirros, que se presentan como una masa blanco
grisácea. La mayoría se encuentran en la región de la cabeza del páncreas (60-70%),
el 10% ocupa el cuerpo, el 5% la cola, el 5% cabeza y cuerpo, y el 10% cuerpo y cola.
-RX de abdomen: el diagnostico precoz es imposible. La semejanza de las

alteraciones radiológicas observadas en la pancreatitis crónica y en el carcinoma
complican el diagnostico.
-ECO: el hallazgo básico por ecografía es una masa hipoecogenica, focal, con
márgenes irregulares en proyección de la glandula pancreática. La dilatación del

conducto de Wirsung o biliar esta presente como signo indirecto aun sin poder
visualizar una masa.
-TAC: el hallazgo mas común es una masa que altera el tamaño y el contorno acinar
del páncreas (se detecta cuando tiene 2-3 cm de diámetro). Tambien se puede
detectar una zona hipodensa que no refuerza con contraste, dilatación del conducto
pancreático, dilatación biliar en casos de carcinoma de la cabeza del páncreas. La
TAC es el método de mayor utilidad aunque no es el mas sensible:
-RMI: es generalmente complemento de la TAC, ya que los tumores en el momento

del diagnostico son grande, fácilmente detectado, caracterizados y estadificados por
TAC.

Defensa
UP 4
Celulas presentadoras de antígenos
Las células que forman parte de la inmunidad innata reconocen a los

microorganismos y sus productos a través de los RRP, mientras que la inmunidad
adaptativa emplea una inmensa variedad de linfocitos B y T, cada uno de los cuales
expresa un receptor particular. Los linfocitos B reconocen al antígeno en su
conformación nativa, mientras que los linfocitos T reconocen solo proteínas
presentadas por el CMH, expresadas en la superficie de las células presentadoras de
antígenos (CPA).
La gran mayoría de las células del organismo cuentan con una maquinaria
proteolítica adecuada para procesar proteínas y, además, expresan moléculas de
clase I del CMH. Por lo tanto las células epiteliales, endoteliales, parenquimatosas y
todos los leucocitos podrán presentar péptidos antigénicos a los linfocitos T CD8. Esto
es necesario ya que todas estas células son susceptibles a la infeccion viral y la
respuesta mediada por linfocitos T CD8 cumple un papel critico en la inmunidad
antiviral.
Distinto es el caso para la presentación de antígenos a los linfocitos T CD4 a

través de moléculas de clase II del CMH, ya que pocos tipos celulares expresan estas
moléculas. La expresión de estas es constitutiva de las células dendríticas, linfocitos B,
monocitos, macrófagos, precursores eritroides y epitelio timico. Sin embargo, por
acción de citocinas, particularmente el IFN-γ, esa expresión puede ser inducida en
otros tipos celulares, como linfocitos T, NK, endotelio, queratinocitos, melanocitos,
astrocitos, hepatocitos y fibroblastos. La capacidad de presentar antígenos a linfocitos
T CD4 define una categoría especial de CPA: las CPA profesionales. Las principales
células de este grupo son las células dendríticas, macrófagos y linfocitos B. Sin
embargo las células dendríticas son las únicas PA capaces de activar linfocitos T
vírgenes (naive), poniendo en marcha la respuesta inmune adaptativa. A su vez, los
linfocitos B y macrófagos pueden presentar antígenos a los linfocitos T CD4 efectores,
activados por una celula dendrítica.
Las células dendríticas pertenecen a la inmunidad innata, y son las encargadas

de poner en marcha la inmunidad adaptativa, ya que no solo activan a los linfocitos R
vírgenes, sino que inducen la diferenciación de los linfocitos T CD4 en diferentes
perfiles. Las células dendríticas se encuentran en tejidos linfoides primarios y
secundarios, en la sangre, la piel, las mucosas y los diferentes órganos. Expresan
altos niveles de moléculas de clase II del CMH, pero carecen de marcadores de otros
linajes celulares, ya que no expresan CD3 (células T), CD14 (monocitos y

macrófagos), CD19 y 20 (linfocitos B) ni CD56 (NK). Representan el 1% de las células
mononucleares.
Estas células no presentan una población homogénea, sino que se distinguen:

células dendríticas convencionales (mieloides) y células dendríticas plasmocitoides. La
función central de las primeras es activar a los linfocitos T vírgenes, mientras que las
segundas producen cantidades masivas de interferones.
Celulas dendríticas convencionales
Estan presentes en dos estadios: inmaduras y maduras. Las células dendríticas

inmaduras son funcionalmente aptas para: capturar antígenos en los tejidos periféricos
y procesarlos, y reconocer en los tejidos periféricos PAMP, DAMP, citocinas,
quimiocinas y microbios opsonizados, activando programas particulares de expresión
génica. El reconocimiento de estas sustancias induce la activación de las células
dendríticas y pone en marcha un complejo conjunto de cambios que induce su
“maduración”.
Las células dendríticas manifiestan gran capacidad para capturar antígenos,

por su capacidad endocitica y por su disposición en mucosas y piel, donde forman
redes celulares. Otra propiedad que contribuye a la función de “centinelas” de
infecciones, es su capacidad de reclutarse en el foco de lesion en la etapa aguda del
proceso. La ultima propiedad es que son capaces de migrar a la superficie apical del
epitelio y proyectar prolongaciones celulares denominadas dendritas que captan
antígenos.
Las células dendríticas inmaduras expresan una notable capacidad endocitica,

mediada centralmente por dos mecanismos: endocitosis mediada por receptores y
macropinocitosis. Las células dendríticas expresan receptores para el fragmento Fc de
inmunoglobulinas, receptores para componentes del complemento, receptores de
lectina de tipo C, receptor para α2-macroglobulina (reconocimiento péptidos
provenientes de células necróticas o apoptoticas) y receptores depuradores. En
general, la expresión de estos receptores es alta en las células dendríticas inmaduras
y suele disminuir a medida que maduran, disminuyendo la actividad endocitica. La
macropinocitosis es una endocitosis que no involucra mediadores y permite la
internalización de antígenos extracelulares a través de la emisión de pseudopodos.
La maduración de las células dendríticas impone notables cambios en su

fisiología, permitiéndoles activar linfocitos T vírgenes. Este proceso comienza en el
tejido infectado y culmina en el ganglio linfático (24-48 horas). Al madurar las células
dendríticas experimentan los siguientes cambios:
-Incremento de expresión de CCR7, receptor de quimiocinas CCL19 y CCL21,

producidas por los ganglios linfáticos y presentes en los vasos linfáticos (permiten
migración por linfáticos hacia ganglios).
-Disminucion de la expresión de E-cadherina (molecula de adhesion con células

epiteliales) favoreciendo la migración.
-Reduccion de la capacidad de capturar y procesar antígenos.

-Incremento de las moléculas de clase I y II del CMH, molecula CD40, CD80 y CD86.
-Estimulacion de la producción de citocinas y quimiocinas.
También el contacto de las células dendríticas con células NK, neutrófilos y

dendríticas plasmocitoides puede inducir la activación. Ademas los propios linfocitos
CD4 y CD8 de los OLS, pueden promover la maduración de células dendríticas.
El grupo particular de receptores que se activen en la celula dendrítica

expuesta a la infeccion en el tejido periférico, determinara el patrón de citocinas que
producirá en el ganglio linfático y, por ende, el perfil de diferenciación de linfocitos T
CD4.
Celulas dendríticas plasmocitoides
Tambien pueden presentarse como células maduras o inmaduras. El proceso

de maduración es inducido, fundamentalmente a través de la estimulación de RRP,
sobre todo TLR 7 y 9.
Despues de abandonar la medula osea, su lugar de producción, las células

dendríticas plasmocitoides acceden a la circulación general y migran hacia las áreas T
de los OLS, atravesando las vénulas de endotelio alto. Desde el punto de vista
funcional se caracteriza por la extraordinaria capacidad de producir IFN de tipo I.
Frente a una infeccion viral, los acidos nucleicos virales son los principales estimulos
de estas células, a través de los TLR 7 y 9. Los IFN de tipo I median una potente
acción antiviral, además de mediar mecanismos inmunoestimuladores actuando con
las otras citocinas producidas por las células dendríticas plasmocitoides: IL-6, TNF-α e
IL-12.
Procesamiento antigénico
Los antígenos a ser presentados pueden ser procesados por dos vías:
endógena o exógena. La via de procesamiento endógena ocurre en el citosol y
presenta con moléculas de clase I del CMH, mientras que la exógena ocurre en los
endosomas y presenta con moléculas de clase II.
Via endógena o biosintetica
Los péptidos presentados por las moléculas de clase I provienen de la

degradación de proteínas presentes en el citosol, tanto propias como provenientes de
patógenos intracitoplasmaticos. Las células tumorales expresan oncogenes cuyos
productos proteicos también serán procesados por esta via. La degradación de
proteínas es llevada a cabo por el proteasoma. Antes de su degradación, las proteínas
se deben unir al polipéptido ubicuitina, las cuales son reconocidas por el proteasoma.
Este producirá péptidos de 8-9 aminoacidos, que podrán unirse directamente al surco
de la molecula de clase I, o péptidos mas largos que serán degradados por
aminopeptidasas.

Estos péptidos luego deben translocarse al interior del RER, los cuales se
unirán a moléculas de clase I adheridas a la cara luminal de la membrana del RER. La
presencia del péptido es crucial para lograr el plegamiento y la estabilidad de las
moléculas de clase I. Las moléculas que no han unido péptidos son inestables y se
degradan en el Golgi. Una vez ensamblada la molecula de clase I junto al péptido,
migra a través del Golgi hacia la superficie celular
Via exógena o endocitica
El material endocitado es conducido al compartimiento endosomal y las

vesículas endocitidas acidifican su contenido y se unen a los lisosomas. Dentro de los
endosomas, las proteínas se degradan y dan lugar a la formación de péptidos que se
unen a las moléculas de clase II del CMH.
A fin de lograr un procesamiento y presentación eficaz, las CPA emplean

receptores de alta afinidad que median la incorporación selectiva de microorganismos
y antígenos.
Las moléculas de clase II también se sintetizan en el citosol y luego se

translocan al RER, donde se encuentran los polipéptidos que la celula genero y
también los péptidos antigénicos generados en el citosol destinados a unirse a las
moléculas de clase I. Para evitar la unión a estos péptidos, las moléculas de clase II se
ensamblan con la cadena invariante (Li). Luego este complejo formado se dirige a
través del Golgi, hacia el compartimiento endosomico, donde se degrada la cadena Li.
Tras la unión al péptido, la molecula de clase II es transportada hasta la membrana
celular, donde podrá presentar al péptido a linfocitos T CD4.
Presentacion cruzada de antígenos
Una fracción de las proteínas endocitadas, presentes en los endosomas,

escapa de estos hacia el citosol, y es tomada por el proteasoma, generando péptidos
que luego se unirán a moléculas de clase I. Esto es fundamental para la activación de
células T vírgenes cuando los virus no infectan a las células dendríticas, o evaden la
via endógena de procesamiento antigénico o antígenos tumorales que acceden a
través de la via endocitica.
El proceso contrario (presentación de péptidos citosolicos a través de

moléculas de clase II) requiere el acceso del péptido al endosoma, lo que puede
producirse en la ingesion de células apoptoticas por parte de CPA profesionales, lo
que liberaría en el endosoma péptidos presentes en el citoplasma de la celula
apoptotica. También podría ser consecuencia de la autofagia.
Presentacion por moléculas CD1
Las moléculas CD1 contienen, en forma similar a las moléculas de clase I del
CMH, una cadena α con tres dominios unida a una β2-microglobulina. Estas moléculas
se expresan en las células dendríticas, monocitos, macrófagos y algunos timocitos, y
su función es presentar lípidos propios (fosfolípidos y gangliosidos) asi como también
lípidos de microorganismos, a las células NKT, linfocitos T γδ y Tαβ. Estas moléculas
son translocadas al RER, se cargan de lípidos propios y se expresan en la superficie
celular. Luego son internalizadas al compartimiento endosomico (lípidos microbianos).

Inmunidad mediada por linfocitos T
Los linfocitos T que emigran del timo expresan un único tipo de TCR: la
molecula CD4 y CD8, y circulan por la sangre, denominándose linfocitos vírgenes.
Luego se extravasan en los OLS e interactúan con las células dendríticas
convencionales a fin de campar los péptidos antigénicos presentados, y si los
reconocen se activan, expanden y diferencian en linfocitos T efectores.
Activacion de los linfocitos T vírgenes
Encuentro de los linfocitos T vírgenes con células dendríticas
El antígeno es llevado a los OLS por las células dendríticas o traido por la linfa
en forma libre. Las células T vírgenes se ubican en el área paracortical del ganglio,
donde además son reclutadas las células dendríticas. Estas ultimas se mantienen
inmóviles extendiendo pseudopodos, mientras que los linfocitos T se mueven en busca
de su antígeno.
La interaccion de la celula T virgen con la celula dendrítica transcurre en tres

fases: en la fase 1 se establecen interacciones transitorias (entre 30 minutos y 8
horas), en la fase 2 se muestra una interaccion estable (hasta 12 horas) y en la fase 3
se restablecen interacciones transitorias.
Desafios de la activación
Los dos dfesafios que enfrenta la activación de los linfocitos T son: en primer
lugar un péptido será presentado sobre una celula dendrítica con una frecuencia
relativamente baja (baja densidad de epitopos), y en segundo lugar las interacciones
entre el TCR y las moléculas del CMH son de abaja afinidad.
Para superar esto, las células dendríticas tienen gran capacidad para
interactuar con las células T vírgenes gracias a interacciones establecidas entre
moléculas de adhesion, LFA-1 en linfocitos e ICAM-1 y 2 en celula dendrítica, siendo
de naturaleza inespecífica (sin relación con TCR). Este mecanismo, junto al de
TCR/CMH tiende a estabilizar por horas la unión, a fin de reconocer el antígeno.
En segundo lugar, las moléculas correceptoras facilitan el reconocimiento

antigénico, ya que con su interaccion con las moléculas del CMH contribuirán a
estabilizar la unión.
Por ultimo, las moléculas que participan del reconocimiento antigénico se

distribuyen en la superficie celular de una forma particular. Los TCR con las moléculas
CD4 o CD8 y los péptidos asociados con las moléculas del CMH, definen un circulo
central, mientras que las moléculas de adhesion definen un circulo periférico,
constituyendo los complejos (clusters) supramoleculares de activación centrales (c-
SMAC) y periféricos (p-SMAC).

Activacion del linfocito T y expansión clonal
El linfocito T para activarse requiere dos señales:
-Señal 1: impartida por el reconocimiento del péptido antigénico presentado.
-Señal 2: impartida por el reconocimiento de las moléculas coestimuladoras

expresadas por la celula dendrítica (CD80 y 86) por la molecula CD28 del linfocito.
En ausencia de señales infecciosas (PAMP) o de daño tisular (DAMP), las

células dendríticas que logren arribar al OLS expresaran bajos niveles de moléculas
coestimuladoras, lo que provocara que la presentación de péptidos propios de lugar al
silenciamiento y no activación del clon T (evitar autoinmunidad). Esto también se
produce cuando se resuelve el proceso infeccioso, generando una creciente
incapacidad de las células dendríticas de activar linfocitos T.
Las moléculas CD80 y CD86 pertenecen a la familia de las Ig y son

reconocidas por el linfocito T a través de la molecula CD28, la cual también pertenece
a esta familia. La molecula CD28 es expresada en forma constitutiva por el linfocito y
su entrecruzamiento con CD80 u 86 le permite al linfocito T sintetizar la cadena α del
receptor de la IL-2 y comenzar la producción de esta, la cual es la encargada de la
expansión clonal.
Los linfocitos T vírgenes expresan constitutivamente un receptor de baja

afinidad para IL-2, el cual se compone de dos cadenas llamadas β y γ. La activación
conduce a la producción de cadena α, que le permite convertirse en un receptor de
alta afinidad que le permitirá a la celula expandirse clonalmente en respuesta a IL-2. Al
expandirse, cada una de las células T vírgenes activadas producirá una progenie
aproximada de 10.000 celulas hijas.
Esta expansión clonal se encuentra finamente regulada, a fin de evitar la

infiltración masiva de órganos por linfocitos T activados. Para este propósito expresa
tras su activación la moléculas CTLA-4, la cual comparte sus ligandos con las
moléculas CD28, pero a diferencia de esta no produce activación T, sino inhibición.
Ademas posee una mayor afinidad por CD80 y 86 que la CD28, por lo que “secuestra”
estas moléculas para evitar su interaccion. Por otra parte, los linfocitos T activados
expresan FasL (ligando), cuya interaccion con la molecula Fas expresada
constitutivamente en los linfocitos, conduce a la activación de caspasas y dispara el
proceso apoptotico.
Generacion de linfocitos T CD4+ efectores
Los linfocitos T CD4 poseen plasticidad, es decir, una misma celula T CD4
virgen, al activarse, puede diferenciarse en distintos perfiles efectores. Los linfocitos T
CD4 efectores median centralmente su actividad en los tejidos periféricos (Th1, Th2,
Th17), en los OLS (Thf) o en ambas localizaciones (Treg).

El particular conjunto de receptores que se active en la celula dendrítica
expuesta al proceso infeccioso, determinara el patrón de citocinas que producirá y, por
ende, el perfil de diferenciación de los linfocitos T CD4.
Celulas Th1
La IL-12 es la citosina encargada de inducir la diferenciación en un perfil Th1,

siendo producida por células dendríticas y macrófagos activados. Ejerce sus efectos a
través de un receptor no expresados en células T vírgenes, pero si en las activadas.
La IL-12 ademas estimula, junto a la IL-2, la proliferación linfocitaria, y además actua
como factor de crecimiento de células NK y promoviendo la producción de IFN-γ.
Ademas el IFN-γ es capaz de promover la diferenciación de las células T CD4 en un
perfil Th1, estableciéndose un circuito de retroalimentación positiva.
La principal función de las células Th1 es la de mediar una reaccion

inflamatoria en los tejidos periféricos que tendrán, como protagonista central, al
macrófago activado. Las células Th1 producen las citocinas IL-2 e IFN-γ, y además
TNF-α y TNF-β. La IL-2 promovera la expansión clonal T, mientras que el IFN-γ
mediara la activación del macrófago. La activación del macrófago es un mecanismo
clave en la respuesta inmunitaria frente a los patógenos que acceden a su
compartimiento vacuolar (M. tuberculosis-Leishmania). Ademas el IFN-γ junto a la IL-2,
median la activación de las células NK y promueven la activación de las células T
CD8, por lo que redundara también en el desarrollo de una inmunidad antiviral eficaz.
En contraste con los linfocitos T vírgenes, los efectores poseen diversos

patrones de expresión de receptores de quimiocinas y moléculas de adhesion y, en
consecuencia, diferentes perfiles migratorios. Las células Th1 no expresan L-selectina
y CCR7, por lo tanto una vez que egresen de los ganglios no reingresaran en ellos,
sino que acceden a los tejidos periféricos a través de endotelio plano. Estas células
Th1 suelen expresar receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR3, que reconocen
quimiocinas producidas en el tejido afectado.
Celulas Th2
La IL-4, mas alla de representar una citosina efectora del perfil Th2, es la
citosina que cumple el papel principal en la inducción de la diferenciación de las
células T CD4 en este perfil. No se sabe que células producen IL-4 y se ha sugerido
que este papel seria desempeñado por células NKT, basófilos o mastocitos, frente a
diferentes estimulos (alérgenos o parasitos) o diferentes visa de entrada.
Las células Th2 desempeñan un papel central en la inmunidad frente a los

parasitos extracelulares y en el desarrollo de procesos alérgicos. Su participación es
mediada por la producción de citocinas como IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 e IL-25. A través de
la IL-4, las células Th2 promueven el cambio en las células B tendiente a la producción
de anticuerpos IgE. La producción de IL-5 e IL-9 les permite promover el reclutamiento
de eosinofilos y mastocitos, respectivamente, en las mucosas respiratoria y digestiva.
Por otra parte, al actuar sobre las células epiteliales y musculares lisas, estimulan la
producción de secreciones mucosas e hiperreactividad bronquial.

Celulas Th17
Las citocinas IL-1 e IL-6 cumplen una función critica en la diferenciación de las
células T CD4 en el perfil Th17. Las citocinas IL-21 e IL-23 no participan en la
diferenciación inicial pero contribuyen a la expansión de las células Th17.
Las células Th17 producen las citocinas IL-17A, IL-17F, IL-21 e IL-22. Las
citocinas IL-17 A y B expresan capacidad proinflamatoria, actuando sobre un amplio
abanico de tipos celulares (epiteliales, endoteliales, fibroblastos, neutrófilos,
macrófagos, células dendríticas), estimulando la producción de citocinas y quimiocinas
inflamatorias, péptidos antimicrobianos y metoloproteasas. Por otra parte, promueven
la síntesis de proteínas involucradas en la unión celular, contribuyendo a la integridad
epitelial. Estas acciones se centra fundamentalmente, en inducir una rápida y masiva
infiltración del tejido afectado por neutrófilos, que representan el elemento critico de los
mecanismos de defensa mediados por estas células. La citosina IL-22 presenta
propiedades únicas, ya que es producida por células inmunitarias pero actua sobre
células de origen no hepatopoyetico (queratinocitos, endotelio, fibroblatos),
estimulando la producción de péptidos antimicrobianos y citocinas. Por lo tanto las
células Th17 cumplen un papel destacado en la inmunidad frente a bacterias
extracelulares e infecciones micoticas, constituyendo una primera línea de defensa de
la inmunidad adaptativa, operativa en las superficies mucosas.
Celulas Tfh
Tanto el cambio de isotipo que permite la producción de IgG, IgA e IgE, como
la producción de anticuerpos de alta afinidad y la generación de memoria en la
respuesta B, requiere la colaboración T-B. Esta colaboración es mediada por las
células T CD4 efectoras denominadas helper foliculares (Tfh).
Las células Tfh expresan CXCR5, receptor para la quimiocina CXCL13

producida por las células foliculares dendríticas, lo que determina que estas células
Tfh se localicen en los folículos. No se conoce el mecanismo de diferenciación de T
CD4 en Tfh, pero se sugiere que aquellas células T que reconozcan con mayor
afinidad péptidos presentados por moléculas de clase II de células dendríticas, y
establezcan una fuerte interaccion, se diferenciaran en Tfh. Una vez que estas células
se activaron en el área paracortical del ganglio linfático, migran al borde del folículo
primario, para colaborar con los linfocitos B.
El linfocito Tfh colabora con el linfocito B en dos instancias. En primer lugar, en

el borde del folículo primario y en segundo lugar en el centro germinal.
Celulas T reguladoras inducibles
Las células T y B autorreactivas deben ser silenciadas para evitar

enfermedades autoinmunes y las células T reguladoras cumplen un papel
fundamental. Las células reguladoras pueden tener dos orígenes: aquellas que
emigran del timo expresando constitutivamente el factor de transcripción FOXP3, la
moléculas CD25 y una funcionalidad supresora (naturales) y las células T vírgenes
que pueden diferenciarse en los OLS en células T reguladoras (inducidas).

Generacion de linfocitos T CD8+ efectores
Activacion de T CD8
Los linfocitos T CD8 se extravasan en los OLS a fin de encontrar su antígeno.

Una vez que ingresan en el área T, interactúan con las células dendríticas y si
reconocen los péptidos antigénicos presentados junto a moléculas de clase I del CMH,
se activan, expanden y diferencian en linfocitos efectores citotóxicos.
La activación de linfocitos T CD8 tambien requiere dos señales: la primera del

reconocimiento antigénico por el TCR y la segunda de señales coestimuladoras. El
tenor de coestimulacion requerido por una celula T CD8 para activarse es mayor que
el requerido por una CD4. En algunos procesos infecciosos, el tenor de coestimulacion
que expresaran las células dendríticas resultara suficiente para inducir la señal 2,
aunque suele ser incapaz de generar memoria inmunitaria, por lo que se necesita una
mayor expresión de moléculas coestimuladoras. Para ello, las células dendríticas
interactúan primero con las células T CD4 induciendo su activación, lo que incrementa
la expresión de esta ultima de CD40L, la cual interactua con la molecula CD40
expresada en la celula dendrítica, produciendo una señal estimuladora que determina
una expresión incrementada de CD80 y CD86 (coestimuladoras), lo que permite
generar una poderosa señal 2 de activación conducente a la producción de IL-2 y su
receptor de alta afinidad, requerido para la expansión clonal T CD8.
Funcion de las células T CD8
Las células T CD8 desempeñan un papel central en la inmunidad antiviral y

participan en la respuesta inmune contra ciertas bacterias y parasitos. En ciertos casos
son capaces de eliminar el virus y en los que no pueden hacerlo, ejercen una actividad
protectora permanente. En todos los casos la inmunidad se ejerce por dos
mecanismos: destrucción de las células infectadas (citotoxicidad) y producción de
citocinas inflamatorias, en primer lugar IFN-γ.
Tambien ejercen acciones frente a infecciones bacterianas producidas por

bacterias que se alojan en el citosol (Listeria) o en el compartimiento vacuolar del
macrófago (M. tuberculosis y Salmonella typhimurium). Ademas cumplen funciones en
la inmunidad contra parasitos como Plasmodium, Toxoplasma y T. cruzi.
Citotoxicidad
El proceso de activación, expansión clonal y diferenciación en linfocitos T

citotóxicos se completa aproximadamente 5 dias después del encuentro con el
antígeno. Durante este periodo, las células T CD8 sintetizan los componentes de sus
granulos seretorios: granzimas y perforinas. Luego abandonan el OLS y se dirigen a
los tejidos linfáticos, en busca de células infectadas por el mismo patógeno que los
activo.
Los que han arribado al sitio de infeccion contactan con las células del tejido,
mediante la interaccion LFA-1 (linfocito) con ICAM (celula diana). Esta interaccion es
transitoria a menos que el linfocito T reconozca al péptido antigénico presentado por

las moléculas de clase I del CMH. En este caso se produce un incremento de la
afinidad y la activación del potencial citotóxico.
Las células T CD8 pueden destruir a las células diana por dos mecanismos
(ambos conducen a apoptosis):
-Liberacion de granzimas y perforinas.
-Sistema FasL/Fas.
Luego el linfocito T citotóxico se separa y puede volver a reconocer y matar

otras células.
Produccion de citocinas
Los linfocitos CD8 liberan citocinas inflamatorias como IFN-γ y TNF-α. El IFN-γ
cumple un papel crucial en la activación de macrófagos y en la promoción de
diferenciación de Th1. Por su parte el TNF-α media una actividad inflamatoria.
Celulas Tγδ y células NKT
Estas células constituyen dos poblaciones de células T no convencionales.

Aunque son células T comparten propiedades con las células de la inmunidad innata.
Celulas Tγδ
Estas células desempeñan un papel destacado en la inmunidad antimicrobiana,

particularmente en la fase temprana de los procesos infecciosos digestivos,
respiratorios y urinarios. Presentan un limitado repertorio de receptores, reconocen
moléculas similar a los DAMP, muestran un fenotipo de células preactivadas
(respuesta rápida), presentan un tropismo diferencial por las superficies epiteliales y
son capaces de producir citocinas propias de los perfiles Th1, Th2 y Th17 en las
primeras etapas del proceso infeccioso, por lo que median una protección eficaz frente
a patógenos intracelulares, bacterias extracelulares y hongos, y parasitos helmintos,
respectivamente. Tambien promueven la reparación y regeneración de los epitelios.
Celulas NKT
Son células T cuyo TCR invariante reconoce antígenos presentados por CD1d,
una moléculas de clase I no clásica del CMH. La activación de estas células conduce a
la rápida producción de un amplio conjunto de citocinas, a través de las cuales
participan en la respuesta inmunitaria antimicrobiana, antitumoral y en el desarrollo de
patologías autoinmunes y alérgicas.

Inmunidad en las mucosas
En la mucosa se establece una modulación fina de la respuesta inmunitaria

cuyo principal objetivo es la inducción de tolerancia local frente a antígenos inocuos y
la generación de una vigorosa respuesta frente a microorganismos patógenos.
El epitelio, además de actuar como una barrera física, produce tres grupos de
compuestos que desempeñan una función critica en la respuesta inmunitaria innata:
mucinas, péptidos antimicrobianos e IgA secretoria. Ademas de este trípode defensivo
la flora comensal también actua como un elemento adicional al competir por nichos y
nutrientes y activar mecanismos inmunitarios que controlan su propio desarrollo y
operan también frente a los patógenos.
El conjunto de linfocitos y estructuras linfoides presentes en las mucosas recibe

el nombre de MALT (tejido linfoide asociado a mucosas), y se constituye como un
sistema especializado cuya función central es la protección de las superficies
mucosas. En el adulto, contiene el 80% el total de linfocitos. Comprende diferentes
sistemas en diversas localizaciones:
-GALT: tejido linfoide asociado al tubo digestivo.
-BALT: tejido linfoide asociado al árbol bronquial.
-NALT: tejido linfoide asociado al tracto nasofaríngeo.
-Tejido linfoide asociado a la glandula mamaria.
-Tejido linfoide asociado a las glándulas salivales.
-Tejido linfoide asociado a los órganos genitourinarios.
-Tejido linfoide asociado al oído interno.
Sitios inductivos y efectores del GALT
Los sitios inductivos son aquellos en los cuales los linfocitos T y B vírgenes se
activan, expanden y transforman en células efectoras o de memoria. En el GALT se
encuentran en tres sitios: placas de Peyer, ganglios mesentéricos y folículos linfoides
aislados de la lamina propia a lo largo del intestino. Los dos primeros son los mas
importantes.
Los sitios efectores comprenden el epitelio y la lamina propia, donde se ubican

las células T CD4 y CD8 efectoras y las células T de memoria. Ademas allí se ubican
células NKT, Tγδ y células de la inmunidad innata.
El epitelio intestinal posee diversos tipos de células, como las células de

Paneth (péptidos antimicrobianos) y de Goblet (células caliciformes). Por otra parte,
las células próximas a los folículos linfoides adquieren también funciones particulares.
Los folículos linfoides se encuentran a lo largo del intestino en la lamina propia y
pueden integrar las placas de Peyer o existir como folículos aislados. Las células

epiteliales vecinas conforman el endotelio asociado a folículos (FAE), destacándose en
este grupo las células M, las cuales son células epiteliales que tienen la función de
translocar antígenos desde la luz intestinal hacia la lamina propia. En estrecho
contacto con estas células se encuentran los linfocitos, macrófagos y células
dendríticas. Las células M poseen varias propiedades que les permiten realizar su
función: alta capacidad endocitica, escasa actividad degradativa (translocación),
glucocaliz escaso y no expresan receptores para IgA.
En las placas de Peyer la distribución linfocitaria es similar a la descrita en los

ganglios linfáticos: un centro germinal que integra células foliculares dendríticas y
linfocitos B (además células Tfh), y entre estos se disponen las áreas T donde las
células T vírgenes se activaran.
Ingreso del antígeno en el GALT
El ingreso de los antígenos se puede efectivizar por tres caminos: a través de

los enterocitos (baja capacidad endocitica y alta capacidad degradativa, ineficaces), a
través de las células M y al ser capturados de la luz por las células dendríticas.
Los antígenos que han sido capturados por las células dendríticas en la propia
luz son procesados y transportados a las áreas T de las placas de Peyer o ganglios
mesentéricos, a fin de activar linfocitos T. Por otra parte, los antígenos translocados
por los enterocitos y las células M podrán acceder a los folículos linfoides que integra
las placas de Peyer o los folículos aislados, o ser transportados por via linfática a los
ganglios mesentéricos. Estos antígenos que no han sido capturados por células
dendríticas y, por lo tanto no procesados, serán reconocidos por las células B en los
folículos. Por ultimo, los antígenos translocados por enterocitos o células M también
podrán ser captados por células dendríticas.
Activacion de linfocitos T en el GALT y asentamiento de células efectoras
La activación de los linfocitos T vírgenes en el GALT procede de un modo

similar al resto del organismo. Al activarse estas células T pueden diferenciarse en
diferentes perfiles efectores. Una fracción de células T se diferenciara posteriormente
en células T de memoria centrales (TMC) y efectoras (TME).
La activación de células T vírgenes en el GALT les impone un particular patrón

de migración o asentamiento (homing). Las células T efectoras y las células TME que
se hayan diferenciado en las placas de Peyer o ganglios mesentéricos expresaran la
integrina α4β7 (receptor de MadCam-1 y E-cadherina) y CCR9 (receptor de
quimiocinas CCL25), que mediaran su reclutamiento en la lamina propia intestinal. Es
importante la expresión de estos ligandos por parte de estas células T efectora, debido
a que luego de diferenciarse como tales se vuelcan a la sangre, por lo que esta
expresión les permitirá su posterior reclutamiento en la mucosa intestinal.

Activacion de linfocitos B en el GALT y asentamiento de plasmoblastos
La activación de los linfocitos B vírgenes en el GALT procede de un modo

similar al resto del organismo. Estos linfocitos pueden activarse en las placas de Peyer
o ganglios mesentéricos, al reconocer al antígeno en su conformación nativa y recibir
la colaboración de las células Tfh.
La activación de las células B en el GALT tiene dos particularidades: en primer lugar

promueve el cambio hacia la producción de anticuerpos IgA y en segundo lugar
favorece el asentamiento de los plasmoblastos IgA en la lamina propia intestinal. Esta
ultima propiedad es conferida por la expresión de α4β7 y CCR9.
Propiedades de los anticuerpos IgA
La IgA es el anticuerpo predominante en las secreciones mucosas y constituye

cerca del 80% del total de Ig en lagrimas, saliva, calostro, leche y secreciones nasales.
Funciones
La IgA secretoria protege a las superficies mucosas al actuar como un

anticuerpo neutralizante, tanto evitando la unión de microorganismos al epitelio sino
también neutralizando toxinas. La actividad antimicrobiana desarrollada por la IgA
secretoria no se acompaña de la inducción de una respuesta inflamatoria, ya que no
activa el complemento.
Transporte a través del epitelio
La IgA producida por los plasmocitos presentes en la lamina propia, se une al

pIgR (receptor expresado en la membrana basolateral de las células epiteliales del
tubo digestivo y en el epitelio de glándulas secretorias). El complejo IgA-pIgR es
internalizado, transportado en una vacuola y liberado en la region apical de la celula
epitelial. Finalmente, la escisión del pIgR libera a la IgA, que retiene la poción
extracelular del pIgR (componente secretorio), mientras que la porción transmembrana
y citoplasmática es degradada.
Flora comensal
La interaccion de la flora comensal con receptores de reconocimiento de

patrones expresados por los enterocitos contribuye de modo decisivo al desarrollo de
las estructuras linfoides presentes en el intestino. Sin embargo esta interaccion no
genera una reaccion inflamatoria. Se ha demostrado que los enterocitos enfrentados a
la flora normal, producen sustancias que condicionan la funcionalidad de las células
dendríticas de la lamina propia y le imponen un perfil “no inflamatoria”. Entre las
sustancias se destaca la linfopoyetina de la estroma timica (TSLP), la cual induce una
serie de efectos sobre las células dendríticas de la lamina propia: inhibe la producción
de IL-12 (suprime diferenciación en Th1), inhibe la producción de IL-23 (suprime

diferenciación en Th17), estimula la producción de IL-10 (favorece diferenciación en
Treg) y estimula la producción de la enzima IDO (inhibe células T efectoras).
La presencia de microorganismos patógenos, la colonización de la superficie

apical epitelial y la infeccion de enterocitos ponen en marcha una reaccion
inflamatoria, mediante la producción de citocinas inflamatorias que cambia el perfil de
las células dendríticas de la lamina propia, de un perfil “tolerogenico” a un perfil
“inflamatorio”.
Por otra parte, la baja expresión de los receptores de tipo Toll observada en el
epitelio intestinal en condiciones homeostáticas, sumada a un perfil de expresión
polarizado (receptores en membrana basolateral pero no apical), garantiza que la
mera exposición de la cara apical del epitelio a la flora comensal no active los TLR y
por lo tanto no desarrolle una reaccion inflamatoria.

Defensa
UP 4
Enteritis
Diversos microorganismos causan infecciones intestinales agudas,

denominadas enteritis, cuyo síntoma cardinal es la diarrea, precedida con frecuencia
por nauseas y vomitos. La parasitación intestinal por helmintos no suele dar un cuadro
agudo de diarrea, sino otras manifestaciones clínicas.
Los microorganismos enteropatogenos actúan invadiendo la mucosa intestinal

(mecanismo invasivo) o por adhesion a su superficie seguida de liberación de
enterotoxinas (mecanismo toxigenico).
Enteritis bacterianas
Bacterias invasoras
Las interitis invasivas mas frecuentes están causadas por los serotipos
enteropatogenos de Salmonella entérica, como Thyphimurium y Enteritidis, y por
Campylobacter jejuni. En menor proporción se detectan las especies de Shigella y
Yersinia enterocolitica de los serotipos O3, O8 y O9. En las enteritis causadas por
estas bacterias, las heces diarreicas pueden presentar moco y sangre, que se observa
macroscópicamente. En la observación microscópica se detectan leucocitos. El cuadro
diarreico se acompaña de dolor abdominal y fiebre. Algunas cepas de Escherichia coli
(enteroinvasiva) poseen una capacidad patógena semejante a las de shigela
produciendo enteritis invasiva.
Bacterias toxigenicas
Algunas bacterias elaboran diferentes toxinas que actúan produciendo

nauseas, vomitos y diarrea. Las toxinas según su lugar de producción pueden
clasificarse en: toxinas preformadas en los alimentos y toxinas formadas en el tubo
digestivo. Asimismo, según su acción, se clasifican en: neurotoxinas (causan nauseas
y vomitos), toxinas citotonicas (desregulan la absorción de sales y agua) y toxinas
citotóxicas (necrotizantes).
Neurotoxinas
Cuando Staphylococcus aureus o Bacillus cereus contaminan los alimentos

producen y liberan en ellos neurotoxinas termoestables (enterotoxina estafilocócica y
enterotoxina de B. cereus denominada cereulide). Que al ser ingeridas con los
alimentos dan lugar, tras un periodo de incubación corto (inferior a 6 horas) a un
cuadro clínico afebril, caracterizado por nauseas y vomitos de 12 horas de duración.

Cuando Clostridium botulinum se multiplica en alimentos que están en
atmosfera anaerobia, produce la toxina botulínica, que causa paralisis flácida.
Enterotoxinas citotonicas
Clostridium perfringens y Bacillus cereus tras su ingestión liberan sus toxinas

en el tubo digestivo. Las toxinas citotonicas producidas por estas bacterias tienen un
periodo de incubación un poco superior al de las toxinas preformadas (8-16 horas) y el
cuadro clínico se caracteriza por diarrea y dolor abdominal, nauseas, sin vomitos ni
fiebre. La duración no suele exceder las 24 horas. Debido a lo fugaz y benigno de
estos cuadros, habitualmente no se estudia su etiología en el laboratorio, salvo los
casos asociados a toxiinfeccion alimentaria.
Vibrio cholerae de los serogrupos O1 y O139 causa enteritis por acción de la

toxina colérica producida en el intestino. Predomina un cuadro de diarrea liquida
abundante, sin dolor abdominal, generalmente afebril y de pronostico grave por la gran
deshidratación.
Algunas cepas de Escherichia coli producen dos toxinas termolábil y

termoestable, la primera semejante a la toxina del cólera. As cepas productoras de
estas toxinas (enterotoxigenica) se hallan en zonas con abjo nivel de higiene.
Toxinas citotóxicas
Clostridium difficile causa enteritis tras la administración de antibióticos, ya que

su reservorio natural es el tubo digestivo del hombre. Produce dos toxinas, A y B que
tienen una acción sinérgica y pueden causar desde un cuadro de diarrea
indiferenciada benigna hasta un cuadro muy grave de diarrea sanguinolenta por la
producción de ulceras y necrosis en el colon (colitis seudomembranosa).
Escherichia coli enterohemorragica del serotipo O157:H7 se halla lisogenizada

por bacteriófagos que codifican las toxinas de Shiga 1 y 2, las cuales son
necrotizantes y pueden causar desde un cuadro de diarrea indiferenciada benigna
hasta un cuadro grave de diarrea afebril con sangre por la producción de ulceras en el
colon (colitis hemorrágica). Ademas puede asociase a complicaciones como el SUH y
la purpura trombotica trombocitopenica. El reservorio de esta bacteria es el tubo
digestivo de los bóvidos.
Enteritis víricas
Las enteritis víricas son frecuentes y están causadas en su mayoría por

rotavirus y norovirus y en menor proporción por adenovirus de los tipos 40 y 41 y
astrovirus.
Las enteritis causadas por rotavirus son frecuentes en niños menores de 2

años, suelen presentar una clínica de corta duración caracterizada por fiebre, nauseas
y vomitos seguidos de diarrea. Estas infecciones son mas frecuentes en invierno.

Los norovirus son los agentes causales mas frecuentes de brotes de origen
alimentario, caracterizados por una clínica de corta duración, con nauseas y vomitos
asociados a diarrea.
Estos virus no inducen una reaccion inflamatoria importante, ni dan lugar a

lesiones hemorrágicas.
Enteritis por protozoos
Los protozoos enteropatogenos mas frecuentes son Giardia duodenalis y

Cryptosporidium parvum. El primero causa enteritis tras adherirse masivamente por su
cara plana a los enterocitos de los primeros tramos del intestino delgado, impidiendo la
absorción de los alimentos y en particular de las grasas. C. parvum se multiplica en los
enterocitos produciendo alteraciones en la absorción de sales y agua. Causa diarrea
de carácter acuoso con nauseas y dolor abdominal.
Las enterocolitis causada por Entamoeba histolytica responde a un mecanismo

invasor y tras un periodo de incubación de semanas a meses produce lesiones
ulceradas en el colon causando una diarrea disenteriforme. Tambien pueden alcanzar
el hígado causando abscesos hepáticos.
Reservorio y transmisión
Los microorganismos enteropatogenos pueden tener como reservorio al

hombre o a los animales. Algunos cuyo reservorio es humano y tienen una dosis
infectante baja como las shigelas, E. coli O157:H7, los norovirus, los rotavirus y
criptosporidio, pasan fácilmente de persona a persona de modo directo o a través de
alimentos manipulados por personas enfermas o portadoras en ausencia de medidas
higienicas.
Los microorganismos cuyo reservorio es el tubo digestivo de un animal como

las salmonelas, campilobacter o yersinia, tienen en los alimentos el vehiculo de
transmisión mas frecuente.
Algunos microorganismos cuya dosis infectante minimas es elevada como las

salmonelas, Clostridium perfringens, Bacillus cereus o Staphylococcus aureus
requieren multiplicarse en el alimento. Esto significa que no solo deben contaminar el
alimento, sino que este debe conservarse sin refrigeración.
Diagnostico microbiológico
La muestra para el estudio de las gastroenteritis son las heces. Para el estudio
de bacterias y virus el volumen recomendado oscila alrededor de 5-10 ml. Han de
recogerse con una cuchara o espátula para introducirlas en un frasco limpio y de cierre
hermético sin conservantes ni fijadores. Si la muestra no se procesa de inmediato,
pueden guardarse en la heladera durante un máximo de 24 horas, aunque disminuye

el rendimiento. Las heces para Clostridium deben sembrase inmediatamente después
de recogidas. Asimismo las toxinas se degradan fácilmente, por lo que deben
guardarse en la heladera y preferentemente en un congelador a -20ºC, asi como los
estudios de biológica molecular (PCR). Para el estudio de parasitos debe introducirse
3-5 ml de heces en una solución de un fijador como el formol o una mezcla de
mertiolato, yodo y formol (MIF).
El examen microscópico (Gram) es muy poco útil, tan solo pudiendo

diferenciarse las campilobacterias y los vibriones por su forma curvada. El diagnostico
de cualquier enteritis bacteriana se efectua mediante el cultivo de las heces
(coprocultivo) en medios selectivos-diferenciales. El diagnostico de las enteritis
toxigenicas puede hacerse por coprocultivo y si se aisla una cepa de algún
microorganismo toxigenico se debe constatar que es productora de toxina. No
obstante, es preferible el estudio directo de toxinas en las heces, por detección de
antígenos o PCR.
Para el diagnostico de infecciones víricas se utilizan dos tipos de técnica, la

detección de antígenos víricos en las heces mediante ELISA o las técnicas de biología
molecular como PCR.
En el caso de parasitos, el diagnostico es microscópico y se efectua a partir de

la muestra de heces. En algún caso conviene efectuar tinciones especificas para
detectar el criptosporidio (Ziehl o auramina modificados). Cuando en una muestra se
observa una ameba, puede ser útil confirmar que se trata de E. histolytica mediante
una técnica de detección de antígeno (diferencial con E. dispar no patógena).
Flora intestinal y genital
La flora normal de la cavidad orofaringea, del tubo digestivo y en menor

proporción de la vagina, es una flora mixta formada por bacterias aerobias y
anaerobias facultativas y anaerobias estrictas.
Los principales componentes del tubo digestivo son las bacterias anaerobias
estrictas entre las que destacan los cocos grampositivos como Peptostreptococcus,
bacilos gramnegativos como Bacterioides, Prevotella, Porphyromonas y
Fusobacterium. Entre los bacilos grampositivos no esporulados destacan
Lactobacillus, Propionibacterium y Eubacterium, y entre los esporulados los
Clostridium. La flora facultativa esta formada por Escherichia coli, Proteus mirabilis,
enterococos y otras bacterias.
En la vagina la concentracion bacteriana es mucho menos y se hallan

lactobacilos, junto a E. coli, enterococos y algunas bacterias anaerobias
(Peptostreptococcus, Bacterioides y Prevotella).

Infecciones necrotizantes y piógenas
Infecciones retrofaringeas y del suelo de la boca
La mayoría de estas infecciones se originan a partir de las infecciones

periodontales, pero también pueden originarse de otras infecciones de cavidad oral o
de faringoamigdalitis, desde donde los microorganismos difunden hacia la retrofaringe
o las celdas del suelo de la boca.
Generalmente son infecciones polimicrobianas causadas por bacterias

anaerobias como Peptostreptococcus, Bacterioides, Prevotella, Porphyromonas y
Fusobacterium. Particularmente grave es la tromboflebitis infecciosa de la yugular
(síndrome de Lemierre) que se produce a partir de abscesos o flemones latero o
retrofaringeos. En este proceso que se acompaña de bacteriemia, esta
frecuentemente involucrado Fusobacterium necrophorum.
Mediastinitis
Es de un pronostico muy grave, apareciendo tras ruptura esofágica como

consecuencia de neoplasias, heridas o intervenciones quirúrgicas.
Peritonitis
Se denomina peritonitis primaria a la que aparece sin un factor local promotor

evidente, clásicamente considerándose dos tipos, la de los niños y la del cirrótico,
producidas por translocación de bacterias de la flora intestinal al peritoneo. Estas
infecciones son monomicrobianas y están causadas por neumococo u otros
estreptococos en los niños y por E. coli y otras enterobacterias y enterococos en los
cirróticos.
Las peritonitis secundarias son consecuencia de una perforación intestinal por

un traumatismo, por una neoplasia o tras una intervención quirúrgica del tubo digestivo
o las vías biliares. Estas peritonitis pueden acabar localizándose para formar abscesos
subfrenicos, pélvicos, o retroperitoneales. Generalmente son polimicrobianas,
incluyendo bacterias anaerobias, asi como bacterias facultativas.
Abscesos pulmonares, peritoneales y hepáticos
Cuando se produce una aspiración de secreciones bucofaríngeas como

consecuencia de la perdida de la conciencia o de trastornos de la deglución, la flora
mixta de la boca causa infecciones pulmonares que con frecuencia son necrotizantes y
evolucionan hacia la formación de un absceso. Algunos abscesos pulmonares se
producen por via hematógena y son monomicrobianos, causados frecuentemente por
estafilococo.
Los abscesos peritoneales constituyen con frecuencia la evolucion final de una

peritonitis secundaria difusa.
Los abscesos hepáticos y pancreáticos suelen originarse a través de la via

biliar. Los abscesos hepáticos están causados principalmente por E. coli,
estreptococos viridans y bacteroides. Existen dos agentes con perfil propio que causan

infeccion monomicrobiana: las cepas hipermucoides de Klebsiella pneumoniae y
Entamoeba histolytica.
Diagnostico
Las muestras que deben tomarse en estos procesos supurados o necrotizantes

son el pus o el exudado que se produce en el lugar de la infeccion. Estas muestras
deben tomarse con la precaucion de que no contacten con el aire. Debe aspirarse con
una jeringa, introduciéndolo en un frasco esteril en cuyo interior no hay oxigeno. Si no
se dispone de este frasco, dejar el pus en la jeringa y trasladarla de modo urgente al
laboratorio.
El examen directo es muy importante. La tinción de Gram es muy orientadora

permitiendo sugerir la presencia de una flora monomicrobiana o polimicrobiana con
componente anaerobio. El cultivo tiene como objetivo aislar, identificar y practicar un
antibiograma de las bacterias. Cuando se sospecha la existencia de una bacteriemia
debe realizarse un hemocultivo. En las infecciones polimicrobianas, debido al gran
numero de microorganismos presentes es imposible su aislamiento individualizado,
por lo que es imposible realizar un antibiograma de cada uno de ellos.
Bacteriemia
Bajo el termino bacteriemia se hace referencia a la invasión persistente del

torrente circulatorio por bacterias. Independientemente de que una infeccion sea focal
o sistémica, cuando se trata de una infeccion importante, se produce una respuesta de
todo el organismo que constituye el “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica” al
que genéricamente también se conoce como sepsis.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es una reaccion

generalizada desencadenada ya sea por una infeccion, un traumatismo, quemaduras,
pancreatitis u otro proceso patológico grave que da lugar al menos a dos de los
siguiente sintomas: fiebre >38ºC o hipotermia <36ºC, taquicardia >90 p/m, taquipnea
>20 r/m, hipocapnia PaCO2 <32 mm Hg, leucocitosis >12.000/mm3 o leucopenia
<4.000/mm3. Los diferentes y progresivos niveles de gravedad clínica de la respuesta
ante la infeccion en el contexto del SIRS son: sepsis, sepsis grave, y shock séptico. La
sepsis se caracteriza por la presencia de infeccion y dos de los sintomas de respuesta
inflamatoria sistémica. En la sepsis grave se detecta hipotensión y disfunción organica,
y finalmente en el shock séptico, el paciente no corrige su hipotensión ni la
insuficiencia organica. La mayoría de los microorganismos que causan una
bacteriemia asociada al cuadro de sepsis grave son bacterias gramnegativas, en que
el desencadenante del proceso es el LPS.

Bacteriemias primarias
Algunas bacterias causan una bacteriemia persistente sin haner dado signos
de infeccion focal en la puerta de entrada o estos son muy discretos constituyendo las
denominadas bacteriemias rimarias.
Salmonella entérica serotipos Typhi y Paratyphi A, B y C
Estos serotipos tienen como único reservorio al hombre. Causan la fiebre

tifoidea y las fiebres paratifoideas, transmitiéndose por via oral, y desde el intestino
pasando a la sangre y produciendo una bacteriemia persistente acompañada de fiebre
alta, cefalea intensa, obnubilación y esplenomegalia y en ocasiones un exantema
macular evanescente en el tronco. En el hemograma se observa leucopenia con
desviación a la izquierda.
Las samonelas alcanzan por via hemática la via biliar y en el 1-4% de los
pacientes persisten asintomáticamente en ella durante mas de un año. El diagnostico
se efectua mediante hemocultivo.
Brucella
Son cocobacilos gramnegativos de pequeño tamaño, oxidasa positiva, aerobios

y capnofilos. Tres especies son las que causan infeccion al hombre con mayor
frecuencia, B. melitensis, abortus y suis. Su resevorio es animal y esta constituido por
las cabras y ovejas (B. melitensis), vacas (B. abortus) y los cerdos (B. suis).
Las brucelas penetran por via digestiva para causar una bacteriemia
persistente. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre de aparición progresiva de
carácter ondulante, acompañado de sudoración nocturna, artromialgias, postración y
esplenomegalia. La enfermedad en ausencia de tratamiento tiene un curso subagudo
o crónico. Durante la fase aguda se pueden producir localizaciones metastasicas en
los huesos, principalmente las vertebras (espondilitis), en el SNC (meningitis) y en las
válvulas cardiacas (endocarditis), siendo de pronostico grave.
El diangostico se hace por hemocultivo. Las brucelas se benefician de la

incubación en una atmosfera capnofila y crecen lentamente (3-5 dias).
Neisseria meningitidis
El meningococo coloniza la faringe asintomáticamente, desde donde puede

pasar a la sangre y causar un cuadro de sepsis menigococica (meningococemia) muy
grave, caracterizado por u shock séptico asi como coagulación intravascular
diseminada (petequias y equimosis) que tiene una mortalidad muy elevada sin
tratamiento. Cuando a este cuadro se le asocia la necrosis de las glándulas
suprarrenales el shock posee extraordinaria gravedad constituyendo el síndrome de
Waterhouse-Friederichsen. Puede acompañarse también de una meningitis, o ser esta
la única manifestación del cuadro clínico.

Bacteriemias secundarias
Cuando la bacteria entra al torrente circulatorio a partir de un foco infeccioso

local, que produce sintomas evidentes, se habla de bacteriemia secundaria a ese foco.
La infeccion focal puede localizarse en diferentes territorios:
-En la piel (piodermitis), con frecuencia estando causada por S. aureus o S. pyogenes.
-En las vías urinarias, los principales agentes son las enterobacterias y los
enterocococs. Pero en pacientes sondados pueden causarla pseudomonas o
acinetobacter.
-En el pulmón, 20-30% están causadas por el neumococo, mientras que el resto
depende de las demás etiologías de esta enfermedad. En pacientes intubados puede
deberse a pseudomonas, MRSA u otros bacilos gramnegativos.
-Desde diversas localizaciones abdominales se puede producir una bacteriemia. En

primer lugar en las enteritis causadas por S. entérica, sobre todo en lactantes o
ancianos.
-En otras infecciones intraabdominales como colecistitis, apendicitis o peritonitis, la

bacteriemia esta causada por bacterias aerobias y anaerobias facultativas, como E.
coli y anaerobias estrictas de los generos Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas o
Fusobacterium.
Muchas bacterias son capaces de producir un shock séptico, como las

gramnegativas por el LPS, S. aureus y los clostridios por acción de sus toxinas.
Bacteriemia a partir de catéteres endovasculares
Existen diversos tipos de catéteres, pero en la mayoría de ellos la colonización

suele producirse desde la piel a través del trayecto subcutáneo hasta alcanzar el
extremo intravascular, o bien se produce a partir de las conexiones externas,
avanzando los microorganismos por el interior del catéter. Estas infecciones están
causadas por estafilococos coagulasa negativa, generalmente S. epidermidis. Con
menor frecuencia pueden estar causadas por S. aureus, enterococos y diversas
especies de corinebacterias aerobias de la piel, bacilos gramnegativos o levaduras del
genero Candida.
Diagnostico
La principal muestra a estudiar es la sangre del paciente, pero deben tomarse

muestras de posibles focos relacionados con su origen. El examen directo de la
sangre no es una técnica útil, debido a que el escaso numero de microorganismos
circulantes no permite su visualización, aunque en algunas bacteriemias como la
borreliosis puede ser útil el examen microscópico con tinción de Giemsa.
Las bacteriemias se diagnostican por hemocultivo. Para realizar un hemocultivo

en un adulto se extrae al paciente 10-20 ml de sangre sin anticoagulante y se inocula

en dos frascos con caldo de cultivo, nutritivamente rico uno de los cuales tiene
atmosfera aerobia y el otro anaerobia. Es recomendable practicar tres hemocultivos
mediante extracciones separadas y a ser posible de puntos de venopuncion diferentes.
El 85% de los hemocultivos positivos se detectan en menos de 72 horas. Cuando se
detecta un hemocultivo positivo se practica una tinción de Gram y luego se procede a
la identificación del microorganismo.
Hemocultivo
Se considera que una bacteriemia es verdadera cuando:
-Un microorganismo que no es causa habitual de contaminación se aisla en al menos

un hemocultivo de un paciente con cuadro clínico compatible.
-Un microorganismo que contamina habitualmente los hemocultivos se aisla en al

menos dos series de hemocultivos obtenidos de punciones distintas de vena periférica,
en un paciente con un cuadro clínico compatible.
Microorganismos que Microorganismos que Microorganismos que Microorganismos que

NUNCA son RARAMENTE son la MITAD de las veces SON
contaminantes contaminantes son contaminantes CONTAMINANTES
S. penumoniae, S. aureus, S pyogenes, Streptococcus viridans, ECN, Corinebacterium,

Pasteurella, S. agalactiae, Clostridium, Candida Bacillus,
Streptobacillus, L. Streptococcus C y G, tropicalis y parapsilosis Propionibacterium
monocytogenes, Enterobacterias, acnes
Bacteroides, Prevotella, bacilos no
Fusobacterium, N. fermentadores (P.
meningitidis, Brucella, aeruginosa,
M. tuberculosis, N. Acinetobacter),
gonorrhoeae, grupo Candida albicans,
HACEK (Haemophilus, Enterococcus
Actinobacillus,
Cardiobacterium,
Eikenella y Kingella).
La muestra debe obtenerse de sangre periférica y de ser posible de los

posibles focos localizados de infeccion, antes de la administración de antimicrobianos.
En caso de estar tomando antimicrobianos, la muestra de sangre debe colocarse en
frascos con resinas para remoción de ellos.
Se debe desinfectar el tapon de los frascos, colocar el lazo, localizar la vena,

lavarse las manos y colocarse los guantes, realizar antisepsia (alcohol 70º o
Iodopovidona al 10%), realizar la venopuncion, introducir la sangre en el frasco para
hemocultivos.

Nº Indicacion Observaciones
extracciones
2 Mayoria situaciones (no sospecha No tienen por que separarse en el tiempo las
de contaminantes) extracciones. Si sospecha infeccion de
catéter, una de las extracciones debe ser a
través de la via (retrocultivo).
3 Sospecha de endocarditis Separar las extracciones entre si (al menos 30

minutos).
4 Sospecha de endocarditis sobre Dada la probabilidad de participación de

valvula protésica, o en paciente microorganismos contaminantes
que ha recibido antibióticos
-Volumen de sangre: preferentemente la dilución final seria 1/10 según el volumen del
frasco.
-Numero de hemocultivos: nunca debe ser 1 debido a que no se puede confrontar el

resultado.
-Intervalo entre muestras: 30-60 minutos.
-Tipos de botellas: hay convencionales y para sistemas automatizados.
-Tiempo de incubación: en manual hasta 7 dias y automatizado 5 dias. Esto depende

de las bacterias/hongos que se piensa encontrar (HACEK 15 dias).

Defensa
UP 4
Tubo digestivo
Varices esofágicas
En lugar de volver directamente al corazón, la sangre venosa del tubo digestivo

llega al hígado a través de la vena porta antes de alcanzar la vena cava inferior. Las
enfermedades que impiden este flujo provocan hipertensión portal y conducen al
desarrollo de varices esofágicas, una causa importante de hemorragias.
La hipertensión portal da lugar al desarrollo de canales colaterales en los

lugares en los que se comunican los sistemas porta y cava. Aunque estas venas
permiten que se produzca algún drenaje, también provocan la congestion de los
plexos venosos subepitelial y submucoso dentro del esófago distal. Esos vasos, que
se denominan varices, se desarrollan en el 90% de los pacientes cirróticos. La
esquistosomiasis hepática es la segunda causa mas frecuente de estas varices.
Las varices se pueden detectar mediante una venografia y aparecen como

venas tortuosas dilatadas que se encuentran principalmente dentro de la submucosa
del esófago distal y proximal. La rotura de las varices da lugar a una hemorragia en la
luz o en la pared del esófago, en cuyo caso la mucosa aparecerá ulcerada y necrótica.
Aunque las varices son a menudo asintomáticas, se pueden romper

provocando hematemesis masiva. Los factores que conducen a la rotura no están bien
definidos, pero la erosion inflamatoria de la mucosa adelgazada, el aumento de la
tensión en las venas y el aumento de la presión hidrostática vascular asociado a los
vomitos parecen ser factores contribuyentes. Hasta la mitad de los pacientes fallecen
por el primer episodio de hemorragia y mas del 50% de los casos que sobreviven
presentan nuevos episodios antes de un año, los cuales tienen una tasa de mortalidad
similar.
Gastritis aguda
La gastritis aguda es un proceso inflamatorio transitorio de la mucosa que

puede ser asintomático o causar grados variables de dolor epigástrico, nauseas y
vomitos. En los casos mas graves puede verse erosion mucosa, ulceración,
hemorragia, hematemesis, melenas o, mas raramente, perdidas masivas de sangre.
La luz gástrica es muy acida, lo que contribuye a la digestión, pero también

puede causar daños. Se hand esarrollado varios emcanismos para proteger la mucosa
gástrica. La mucina segregada por las células fobeolares de la sueprficie forma una
fina capa de moco que impide que las partículas grandes de alimentos entren en
contacto con el epitelio y también favorece la formación de una capa “no agitada” de

liquido sobre el epitelio que protege la mucosa y que tiene un pH neutro como
resultado de la secreción de bicarbonato. Por ultimo, el rico aporte vascular de la
mucosa gástrica aporta oxigeno, bicarbonato y nutrientes a la vez que elimina el acido
que haya podido difundir retrógradamente hacia la lamina propia.
La gastritis aguda o crónica se presenta cuando se altera cualquiera de estos

mecnaismos protectores. Por ejemplo, la reducicon de la síntesis de mucinas en los
ancianos, los AINEs que pueden interferir con la citoproteccion que proporcionan las
prostaglandinas o reducen la secreción de biocarbonato, la lesion gástrica en
pacientes urémicos e infectados por H. pylori, ingestión de productos químicos
agresivos (acidos o álcalis), lesion celular directa por el consumo excesivo de alcohol,
AINEs, radioterapia y quimioterapia (inhibidores de la mitosis generan regeneración
insuficiente del epitelio).
Histologicamente, la gastritis aguda leve es difícil de reconocer porque la

lamina propia muestra solo un edema moderado y una ligera congestion vascular. El
epitelio superficial esta intacto, aunque puede haber neutrófilos dispersos. Por el
contrario, la abundancia de linfocitos o células plasmáticas sugiere una enfermedad
crónica. La presencia de neutrófilos por encima de la membrana basal en contacto con
las células epiteliales es anormal en todas las partes del tubo digestivo y significa una
inflamación activa (puede estar presente en enfermedades agudas o crónicas).
Cuando el daño de la mucosa es mas grave, aparecen erosiones y hemorragias. La
erosion indica la perdida del epitelio superficial, creando un defecto de la mucosa que
se limita a la lamina propia, acompañándose de un infiltrado neutrófilo pronunciado y
un exudado purulento que contiene fibrina en la luz. Puede presentarse hemorragia
que causa un punteado oscuro en una mucosa hiperemica. La erosion y hemorragia
reciben el nombre de gastritis hemorrágica erosiva aguda. Cuando las erosiones son
mas profundas pueden evolucionar a ulceras.
Ulcera gástrica aguda
Algunas de estas lesiones reciben nombres específicos según su localización y

asociaciones clínicas:
-Las ulceras de estrés son mas frecuentes en sujetos con shock, sepsis o traumatismo
grave.
-Las ulceras que aparecen en el duodeno proximal y se asocian a quemaduras o

traumatismos graves se denominan ulceras de Curling.
-Las ulceras gástricas, duodenales y esofágicas que surgen en personas con

enfermedad intracraneal se denominan ulceras de Cushing.
La patogenia de la ulceración aguda es compleja. Las ulceras inducidas por

AINE están relacionadas con la inhibición de la ciclooxigenasa, lo que impide la
síntesis de prostaglandinas, las cuales aumentan la secreción de bicarbonato, inhiben
la secreción de acido, favorecen la síntesis de mucina y aumentan la perfusión
vascular. Las lesiones asociadas a la lesion intracraneal parecen deberse a la
estimulación directa de los nucleos vagos. La hipoxia y el descenso del flujo sanguíneo

causados por la vasoconstricción esplacnica inducida por el estrés también
contribuyen a la patogenia.
Las lesiones que se describen como ulceras gástricas agudas tienen una
profundidad variable, desde erosiones superficiales causadas por el daño del epitelio a
otras lesiones mas profundan que penetran en la zona profunda de la mucosa. Las
ulceras agudas son redondas y miden menos de 1 cm de diámetro. La base de la
ulcera se tiñe de marron o negro por la digestión de la sangre extravasada por el
acido. A diferencia de las ulceras pépticas, las ulceras agudas se encuentran en
cualquier parte del estomago. Los pliegues rugosos gástricos son esencialmente
normales y los bordes y base de las ulceras no están indurados. Lo mas común es que
se trate de ulceras multiples en el estomago y duodeno. Puede verse una cierta
reaccion inflamatoria y es muy llamativa la ausencia de cicatrización y engrosamiento
de los vasos sanguíneos. La curación con la reepitelizacion completa se produce
después de eliminar los factores lesivos.
Gastritis crónica
Los sintomas asociados a la gastritis crónica son normalmente menos intensos

que los agudos, pero mas persistentes. Puede haber nauseas y molestias
abdominales altas, a veces con vomitos, pero la hematemesis es infrecuente. La
causa mas frecuente es la infeccion por el bacilo Helicobacter pylori. La gastritis
autoinmunitaria representa menos del 10% de los casos. Otras etiologías menos
frecuentes son la lesion por radiación, el reflujo biliar crónico, la lesion mecánica y la
afectación por una enfermedad sistémica.
Gastritis por Helicobacter pylori
Es un bacilo de forma espiral o curvada, presente en las muestras de biopsia

gástricas de casi todos los pacientes con ulceras duodenales y gástricas o con gastritis
crónica.
La infeccion por esta bacteria se asocia a pobreza, hogares hacinados, escasa

educación, residencia en áreas rurales. En áreas de alta prevalencia, la infeccion se
adquiere en la infancia y persiste durante décadas. El modo de transmisión no esta
bien definido, pero las vías oral-oral, fecal-oral y diseminación ambiental son las mas
probables. El hombre es el único reservorio conocido.
La enfermedad se presenta principalmente como una gastritis

predominantemente antral con una producción elevada de acido, a pesar de la
hipogastrinemia. El riesgo de ulcera duodenal aumenta en esos pacientes. No es una
bacteria invasiva, y existen cuatro características relacionadas con su virulencia:
flagelos que permiten la movilidad en el moco, ureasa que genera amoniaco a partir de
urea (incrementa el pH), adhesinas que favorecen la adherencia, y toxinas que podrían
participar en el desarrollo de la ulcera o cáncer. La patogenia no se comprende en
detalle, pero esta claro que la infeccion aumenta la producción de acido y altera los
mecanismos protectores normales. Con el tiempo, la gastritis crónica progresa a
pangastritis, dando lugar a una gastritis atrófica multifocal.

El microorganismo H. pylori se encuentra concentrado dentro del moco
superficial que recubre las células epiteliales en la superficie y el cuello. La distribución
puede ser irregular y en casos extremos pueden llegar hasta las criptas gástricas. La
bacteria muestra tropismo por el epitelio gástrico y no se encuentra asociado a la
metaplasia gástrica intestinal. Dentro del estomago se encuentra típicamente en el
antro, siendo infrecuente de encontrar en la mucosa oxintica del fondo y cuerpo,
excepto cuando la colonización es muy intensa. La mucosa antral infectada suele ser
eritematosa y tiene un aspecto tosco e incluso nodular. El infiltrado inflamatorio incluye
neutrófilos dentro de la lamina propia, algunos atravesando la lamina basal para
adoptar una localización intraepitelial y se acumulan en la luz de las criptas gástricas
para crear abscesos intracripticos. Ademas, la lamina propia incluye un gran numero
de células plasmáticas, linfocitos y macrófagos. La gastritis puede extenderse para
afectar el cuerpo y el fondo y la mucosa puede volverse atrófica. Es frecuente
encontrar agregados linfoides, algunos con centros germinales y representan una
forma inducida de MALT.
Gastritis autoinmunitaria
A diferencia de la anterior, esta gastritis preserva típicamente el antro e induce

hipergastrinemia. Se caracteriza por: anticuerpos frente a las células parietales y factor
intrínseco, descenso de la concentracion sérica del pepsinogeno I, hiperplasia de
células endocrinas antrales, deficiencia de vitamina B12 y secreción inadecuada de
acido gástrico (aclorhidria).
La gastritis autoinmunitaria se asocia a la perdida de las células parietales. La

ausencia de la producción de acido estimula la liberación de gastrina. La ausencia de
factor intrínseco inactiva la absorción de vitamina B12 lo que provoca anemia
perniciosa. El descenso de la concentracion sérica de pepsinogeno es consecuencia
de la destrucción de las células principales.
La gastritis autoinmunitaria se caracteriza por un daño difuso de la mucosa

oxintica (productora de acido) dentro del cuerpo y el fondo. En caso de atrofia difusa,
la mucosa aparece muy adelgazada y con perdida de los pliegues de las rugosidades.
Si la deficiencia de vitamina B12 es importante, se produce un aumento de tamaño del
nucleo dentro de las células epiteliales. Puede haber neutrófilos, pero el infiltrado
inflamatorio esta formado mas a menudo por linfocitos, macrófagos y células
plasmáticas, pudiendo haber agregados linfoides. La reaccion inflamatoria es
normalmente profunda y centrada en las glándulas gástricas, no reconociéndose
células plasmáticas en la lamina propia. Cuando la atrofia es incompleta, los islotes
residuales de mucosa oxintica pueden dar el aspecto de multiples pólipos o nódulos
pequeños. Pueden ser evidentes pequeñas elevaciones superficiales que se
correlacionan con áreas de metaplasia intestinal y se caracterizan por presencia de
células caliciformes y células cilíndricas absortivas.
Los anticuerpos frente a las células parietales y el factor intrínseco se

presentan al inicio de la enfermedad y la progresión a atrofia gástrica tiene lugar a lo
largo de 2-3 decadas, mientras que la anemia se ve solo en algunos pacientes. La
mediana de edad en el momento de diagnostico es de 60 años. La presentación
clínica puede asociarse a sintomas de anemia. Ademas, la deficiencia de B12 puede

causar una glositis atrófica, en la cual la lengua se vuelve lisa y de un color rojo
intenso, con megaloblastosis epitelial y diarrea con malabsorción. Tambien esta
deficiencia provoca una neuropatía periférica (degradación axonal y muerte neuronal),
lesiones de la medula espinal y disfunción cerebral.
Formas infrecuentes de gastritis
-Gastropatia reactiva: este grupo de trastornos esta marcado por una hiperplasia
foveolar, cambios glandulares regenerativos y edema de mucosa. Los neutrófilos no
son abundantes. Las causas son lesion química, uso de AINE, reflujo biliar y
traumatismo de las mucosas secundario al prolapso. Se presentan zonas
longitudinales de mucosa eritematosa y edematosa que alternan con una mucosa con
lesiones menos intensas (estomago en sandia). La mucosa presenta capilares
dilatados que contienen trombos de fibrina.
-Gastritis eosinofila: se caracteriza por daño tisular asociado a infiltrados densos de

eosinofilos en la mucosa y la muscular, normalmente en la región antral o pilórica. La
lesion se presenta también en otras áreas del tubo digestivo y se asocia a eosinofilia
periférica y aumento de las concentraciones séricas de IgE. Las reacciones alérgicas
son una causa de esta gastritis, asi como infecciones parasitarias, y algunas
enfermedades sistémicas (esclerosis sistémica, polimiositis).
-Gastritis linfocítica: afecta preferentemente a mujeres y produce sintomas

inespecíficos como dolor abdominal, anorexia, nauseas y vomitos. Es una afectación
idiopática, pero el 40% de los casos se asocian a enfermedad celiaca, lo que indicaría
una patogenia de mecanismo inmunitario. Morfologicamente se caracteriza por
pliegues engrosados cubiertos por pequeños nódulos con ulceración aftosa central. En
la mayoría de los casos se afecta todo el estomago y se observa gran cantidad de
linfocitos T CD8.
-Gastritis granulomatosa: se aplica a cualquier gastritis que contenga granulomas o

agregados de histiocitos epitelioides. La afectación gástrica de la enfermedad de
Crohn es la causa mas frecuente, seguida por la sarcoidosis, y algunas infecciones
como micobacterias, hingos, CMV.
Complicaciones de la gastritis crónica
Enfermedad ulcerosa péptica
La EUP se asocia con mayor frecuencia a la gastritis crónica hiperclorhidrica

inducida por H. pylori, que esta presente en el 85-100% de los sujetos que tienen una
ulcera duodenal y 65% de los que tienen ulceras gástricas.
Los desequilibrios entre las defensas de la mucosa y las fuerzas nocivas que
provocan la gastritis crónica también son responsables de la EUP. La infeccion por H.
pylori y los AINE son las causas subyacentes mas importantes de la EUP. Los
cofactores mas frecuentes son el consumo de cigarrillos que deteriora el flujo
sanguíneo y la cicatrización de la mucosa, y el consumo de corticoesteroides de dosis
altas que suprimen la síntesis de prostaglandinas.

Las ulceras pépticas son cuatro veces mas frecuentes en el duodeno proximal
que en el estomago. Las ulceras duodenales aparecen a pocos centímetros de la
valvula pilórica y afectan a la pared duodenal anterior, mientras que las ulceras
gástricas se localizan predominantemente en la curvatura menor cerca de la transición
entre cuerpo y antro. Las ulceras pépticas son solitarias en mas del 80% de los
pacientes. Las lesiones menores de 0,3 cm de diámetro tienden a ser superficiales,
mientras que las que tienen mas de 0,6 cm son mas profundas. La ulcera péptica
clásica es un defecto en sacabocados, claramente delimitado, redondo u ovalado. El
borde de la mucosa puede sobresalir ligeramente de la base, pero normalmente se
encuentra al mismo nivel. Los bordes que parecen sobreelevados son mas
caracteristicos de los canceres. La profundidad de las ulceras puede estar limitada por
el grosor de la muscular gástrica o por el páncreas, la grasa del epiplón o el hígado,
siendo frecuente ver hemorragias o depósitos de fibrina en la serosa gástrica. La
perforación en la cavidad peritoneal es una urgencia quirúrgica que se puede
identificar por la presencia de aire libre debajo del diafragma.
La base de las ulceras pépticas es lisa y limpia como consecuencia de la

digestión péptica del exudado, y pueden verse los vasos sanguíneos. En las ulceras
activas, la base puede tener una fina capa de restos fibrinoides que ocultan un
infiltrado inflamatorio formado por neutrófilos predominantemente, bajo el cual el tejido
de granulación activo esta infiltrado con leucocitos mononucleares y una cicatriz
fibrosa que forma la base de la ulcera. La cicatriz puede afectar a todo el grosor de la
pared y frunce la mucosa circundante en pliegues que irradian hacia el exterior.
Las ulceras pépticas se diagnostican principalmente en adultos de mediana

edad o mayores. Despues de un periodo de semanas o meses de enfermedad activa,
la curación puede producirse con o sin tratamiento pero la tendencia a desarrollar
ulceras se mantiene. La mayoría de las ulceras pépticas llega a la consulta por ardor
epigástrico o dolor continuo, aunque una fracción significativa se presenta con
complicaciones como anemia ferropénica, hemorragia franca o perforación. El dolor
tiende a presentarse entre 1 y 3 horas después de las comidas durante el dia, siendo
peor por la noche. Las nauseas, vomitos, flatulencia, eructos y perdida de peso son
otras manifestaciones posibles. En las ulceras penetrantes, el dolor se puede referir a
la espalda, al cuadrante superior izquierdo o al torax.
Atrofia mucosa y metaplasia intestinal
La gastritis crónica de larga evolucion que afecta al cuerpo y al fondo puede

provocar, finalmente, una perdida significativa de la masa de células parietales. La
atrofia oxintica se asocia a metaplasia intestinal, reconocida por la presencia de
células caliciformes y aumenta el riesgo de adenocarcinoma gástrico. El riesgo es
mayor en la gastritis autoinmunitaria, porque la aclorhidria permite el sobrecrecimiento
de las bacterias que producen nitrosaminas carcinógenas.
Displasia
La gastritis crónica expone al epitelio al daño por radicales libres relacionados

con la inflamación y a los factores que estimulan la proliferación. Con el tiempo, esta
combinación provoca la acumulación de alteraciones genéticas que dan lugar a un
carcinoma. Las lesiones preinvasivas in situ se pueden reconocer histológicamente

como displasia, es decir, variaciones en el tamaño, forma y orientación del epitelio,
junto a una textura gruesa de la cromatina y aumento del tamaño del nucleo.
Gastritis quística
Se refiere a una proliferación epitelial reactiva exuberante asociada al

atrapamiento de quistes revestidos por epitelio. Pueden encontrase dentro de la
submucosa (gastritis quística poliposica) o en las capas mas profundas de la pared
(gastritis quística profunda).

Defensa
UP 4
Sindromes endocrino-metabolicos
Diabetes mellitus
La DM comprende un conjunto de síndromes clínicos caracterizados por

presentar hiperglucemia en ayunas.
Etiopatogenia
Diabetes tipo 1
La DM tipo 1 constituye solo el 5-10% de los pacientes con diabetes y resulta

de la interaccion de factores genéticos, del entorno e inmunológicos que en ultima
instancia llevan a la destrucción de la celula beta y a la deficiencia de la insulina.
Desde el punto de vista anatomopatologico, los islotes pancreáticos se infiltran

con linfocitos que producen liberación de citocinas inflamatorias, tras lo cual las células
beta son destruidas y los islotes se atrofian. Los anticuerpos que suelen encontrarse
son: anticuerpos contra los islotes (ICA), anticuerpos 64K/GAD, y anticuerpos
antiinsulina (AAI).
Diabetes tipo 2
Constituye el 90-95% de los casos de diabetes y se caracteriza por presentar

alteracion de la secreción de insulina, insulinorresistencia, excesiva producción de
glucosa y alteracion del metabolismo adiposo. La obesidad, particularmente visceral o
central, es muy común en este tipo de diabetes.
En los estadios iniciales la tolerancia a la glucosa permanece casi normal, a

pesar de la resistencia a la insulina, ya que las células beta compensan aumentando la
secreción de insulina. A medida que la insulinorresistencia y la hiperinsulinemia
progresan, los islotes son incapaces de continuar su función y se desarrolla una
alteracion de la tolerancia a la glucosa.
Criterios diagnosticos
El diagnostico de diabetes puede realizarse mediante cualquiera de los tres

criterios siguientes:
-Sintomas de hiperglucemia o crisis hiperglucemica mas valores de glucosa plasmática

>200 mg/dl, obtenidas al azar. Al azar significa en cualquier momento del dia.
-Glucemia plasmática en ayunas >126 mg/dl. Ayuno es ausencia de ingesta calórica

durante, por lo menos, 8 horas.

-Glucemia >200 mg/dl a las dos horas poscarga, durante la prueba de tolerancia oral a
la glucosa. La prueba se debe realizar mediante una carga que contenga 75 g de
glucosa disuelta en 375 ml de agua.
Puede presentarse de manera asintomática y ser descubierta por un análisis de

sangre de rutina, o bien de manera florida por sus complicaciones o enfermedades
asociadas o intercurrentes. Mas alla de los sintomas clásicos (poliuria, polidipsia y
polifagia), es importante evaluar la perdida de peso, la presencia de prurito genital
(vulvovaginitis o balanopostitis).
La DM tipo 1 se presenta de manera brusca con los sintomas típicos,

acompañados de hiperglucemia, cetoacidosis, con aliento a manzanas, anorexia,
nauseas y vomitos, deshidratación, respiración de Kussmaul y compromiso del
sensorio. La DM tipo 2 tiene un comienzo mucho mas solapado, difícil de precisar y
suele no coincidir con el momento del diagnostico, habitualmente asociada con
obesidad central, hipertensión arterial y dislipidemia.
Complicaciones
Las complicaciones están relacionadas con el control glucémico y pueden ser

agudas o crónicas. En la DM tipo 1, las complicaciones agudas pueden ser el coma
hipoglucémico inducido por un exceso de administración de insulina, o bien la
cetoacidosis diabética caracterizada por nauseas, vomitos, dolor abdominal, intensa
sed, poliuria y respiración de Kussmaul. La DM tipo 2 puede complicarse con un
estado hiperosmolar hiperglucemico no cetosico (coma hiperosmolar) en el que
después de varias semanas de poliuria, perdida de peso y disminución de la ingesta,
presenta confusión mental, letargo, deshidratación, hiperosmolaridad, hipotensión y
taquicardia.
Las complicaciones crónicas pueden ocurrir por macroangiopatia que incluye

enfermedad coronaria (inflarto, miocardiopatía, arritmias), los ACV y la arteriopatia
periférica (claudicación intermitente, alteraciones troficas); o por microangiopatia que
incluye la retinopatía, nefropatía y neuropatía.
Evaluacion clínica
-Anamnesis: deberá interrogar sobre sintomas asociados, antecedentes personales

(enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, sedentarismo),
antecedentes familiares, alimentación, actividad física, perdida de visión, alcoholismo,
anticonceptivos, presencaid e paresterias, disestesias e hipoestesias.
-Examen físico: dentro de la semiología de cabeza deben evaluarse la cavidad bucal

(candidiasis oral), hipertrofia parotídea bilateral (común en diabéticos, obesos y
alcoholicos), examen pupilar y motilidad ocular, y examen del fondo de ojo (retinopatía
diabética). En la semiología cardiovascular se destaca la palpación de pulsos
periféricos, auscultación cardiaca y búsqueda de soplos. En la semiología abdominal
debe enfatizarse la búsqueda de hepatomegalia por hígado graso y exploración de
sitios de aplicación de insulina. En el examen neurológico se destacan la evaluación
de reflejos, sensibilidad superficial y profunda, y atrofias musculares. Entre las

manifestaciones osteoarticulares se destacan la presencia de bursitis, periartritis del
hombro, y el síndrome del túnel carpiano. El control de la tensión arterial debe
realizarse acostado y sentado (hipotensión ortostatica signo de neuropatía
autonómica). La hiperpigmentacion de pliegues o acantosis nigricans da una idea de
insulinorresistencia. No debe descuidarse el examen semiológico de las manos y pies.
-Examenes complementarios: glucemia, HbA1c, perfil lipídico, urea y creatinina,

hepatograma, TSH, proteinuria, microalbuminuria, urocultivo, cetonuria.
Dislipidemias
Las dislipidemias son trastornos del metabolismo lipídico que pueden ser
primarios o secundarios a una enfermedad subyacente. Por su estrecha relación con
la ateroesclerosis y afecciones cardiovasculares adquiere especial relevancia su
detección y tratamiento.
Las dislipidemias constituyen alteraciones del transporte de los lípidos

ocasionadas por un aumento en la síntesis o un retardo en la degradación de las
lipoproteínas plasmáticas. Una definición mas precisa considera los valores
sanguíneos de colesterol total, LDL y apo-B por encima del percentilo 90 o HDL y apo-
A1 por debajo del percentilo 10.
Fisiopatologia
Los lípidos plasmáticos forman complejos lipoproteicos llamados lipoproteínas,

las cuales poseen proteínas denominadas apolipoproteinas que les permiten
transportar lípidos desde los sitios de absorción hasta los sitios de aprovechamiento.
Los lípidos de la dieta sufren en el aparato digestivo tres procesos bioquímicos:

emulsificacion, lipolisis y solubilizacion micelar. En el enterocito adquieren la
apolipoproteina B48 formando el quilomicrón naciente, que por la linfa gana la
circulación general para recibir las apolipoproteinas C y E de las HDL, formando el
quimomicron maduro. La apo-C le permite inducir la enzima lipoproteinlipasa (también
inducida por insulina) que se encuentra en el endotelio capilar de los tejidos
extrahepaticos, y que posee una acción hidrolítica sobre los carbonos 1 y 3 de los
triglicéridos, liberando 2-monoacilglicerido y dos acidos grasos libres. El quilomicrón
tras su paso por la LPL queda transformado en quilomicrón remanente, el cual es
captado por un receptor hepático para la apo-E.
Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) son sintetizadas como

lipoproteínas nacientes en el hepatocito, pasando a la sangre y adquiriendo las apo C
y E. La apo-C le permite inducir a la LPL, lo que hidroliza TAG transformándola en
lipoproteína de densidad intermedia (IDL). El 50% de las IDL son captadas por
receptores de apo-E, y sus TAG son hidrolizados por la lipasa hepática, enzima
extracelular localizada en la pared dfe los sinusoides hepáticos e insensible a la
regulación por apo C-II. La apo E es devuelta a la HDL y recibe colesterol esterificado
de ésta, por medio de la lecitin-colesterl-aciltrasnferasa (LCAT), enzima que viaja
unida a las HDL. De esta manera, se transforma en lipoproteína de baja densidad

(LDL) que puede ser captada por los receptores presentes en casi todas las células
que reconocen la apo B100. Las LDL captadas inhiben la síntesis de colesterol
endógeno a través de una disminución de la síntesis de HMG-CoA reductasa, y
producen la activación de la enzima que permite el almacenamiento celular de
colesterol (acilcolesterol aciltrasnferasa).
La formación y metabolismo de las lipoproteínas de alta densidad (HDL)

comprende la síntesis hepática de pequeñas partículas compuestas pos fosfolípidos y
apolipoproteinas, adquisición de componentes superficiales desde quilomicrones y
HDL remanentes, y adquisición de colesterol libre desde los tejidos y otras
lipoproteínas. La apo A1 sobre la superficie de las HDL desempeña un papel central
en este proceso, ya que sirve como una señal para movilizar esteres de colesterol
desde las reservas intracelulares, siendo esterificado por la LCAT. La adquisición de
colesterol por la HDL aumenta su tamaño y cambia su forma. Estos esteres de
colesterol pueden ser transferidos a lipoproteínas ricas en triglicéridos, VLDL y
quilomicrones. Todo el proceso se conoce como transporte inverso del colesterol. Los
esteres de colesterol son finalmente tomados por el hígado con los remanentes de
quilomicrones y las IDL, lo que resulta en la transferencia neta de colesterol libre
desde los tejidos periféricos al hígado, donde puede ser procesado para su excreción.
Diagnostico
-Anamnesis: se debe valorar el antecedente familiar de hipercolesterolemia y eventos

cardiovasculares tempranos. Tambien se debe preguntar sobre las causas
secundarias de dislipidemia o de los componentes del síndrome metabolico.
-Examen físico: posee escasas manifestaciones. Entre los signos que pueden orientar
al diagnostico se destacan los xantomas y xantelasmas.
-Examenes complementarios: el perfil lipídico minimo incluye la inspección ocular del

suero y la medición de colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL y colesterol-LDL.
En algunos casos especiales se solicita determinación de algunas apolipoproteinas.

Defensa
UP 4
Corticosteroides
Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
La ACTH es sintetizada como parte de una proteína precursora de mayor

tamaño, la proopiomelanocortina (POMC) y es liberada de la precursora por
degradación proteolítica. La separación proteolítica de la misma precursora POMC
produce otros péptidos de importancia biológica que incluyen endorfinas, lipotropinas y
hormonas estimulantes de melanocito (MSH). La ACTH es un péptido de 39
aminoacidos y sus acciones, al igual que los demás derivados de POMC, son
mediadas por sus interacciones con cinco subtipos del receptor de melanocortina que
comprenden una subfamilia de receptores acoplados a proteína G. Los efectos de
MSH son consecuencia de las interacciones con MC1R de los melanocitos, también
identificándose en células del sistema inmunitario. La ACTH ejerce sus efectos en la
corteza suprarrenal por la acción de MC2R, y aunque su afinidad por MC1R es mucho
menor, en ciertos cuadros patológicos en los que incrementa su concentracion puede
unirse a ellos.
La ACTH al actuar por medio de MC2R estimula la corteza suprarrenal para

que secrete glucocorticoides (zona fascicular), mineralocorticoides (zona glomerular) y
el precursor androgénico dehidroepiandrosterona (zona reticular), que es transformado
en tejidos periféricos en andrógenos mas potentes. Las células de la zona externa
expresan receptores para angiotensina II y la enzima aldosterona sintasa. Las células
de la zona fasciculada por su parte, tienen menos receptores para angiotensina II y
poseen dos enzimas que son la 17α-hidroxilasa y la 11β-hidroxilasa.
La ACTH, al unirse a MC2R activa la via de Gs-adenilciclasa-AMP cíclico-PKA.

La respuesta de las células corticosuprarrenales a la ACTH tiene dos fases: una fase
aguda que surge en termino de segundos o minutos y refleja el mayor aporte de
colesterol a las enzimas; y una fase crónica que se manifiesta en horas o días y que
es consecuencia del incremento de la transcripción de las enzimas esteroidogenicas.
Regulacion de la secreción
La rapidez de la secreción de glucocorticoides depende de fluctuaciones en la

liberación de ACTH por las células corticotropas de la hipófisis, las cuales son
reguladas por la hormona liberadora de corticotropina (CRH), liberada por neuronas
del hipotálamo, que a su vez son reguladas por neurotransmisores del SNC. Esto es lo
que se llama eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenales (HPA).
Los tres mecanismos de regulación del eje HPA son el ritmo diurno de la
esteroidogenesis basal, la regulación por retroalimentación negativa e incrementos en
respuesta al estrés. El ritmo diurno depende de centros neuronales superiores en

respuesta a los ciclos de sueño y vigilia, de modo que las concentraciones de ACTh
alcanzan su máximo en las primeras horas de la mañana y hacen que los valores de
glucocorticoides circulantes lleguen a su punto mas alto cerca de las 8:00 am. Los
glucocorticoides inhiben la secreción de ACTH por acciones directas e indirectas en
las neuronas de CRH y células corticotropas. Los efectos en las neuronas de CRH al
parecer son mediados por receptores de corticoesteroides en el hipocampo, mientras
que en la hipófisis actúan directamente por sus receptores en las células corticotropas.
El estrés supera la regulación por retroalimentación negativa y origina notable
incremento en la producción de corticoesteroides, siendo ejemplos de señales de
estrés lesiones, hemorragia, infeccion, cirgufia, hipoglucemia, frio, dolor y temor.
La ACTH tiene estacasa utilidad como agente terapéutico, ya que su

administración genera resultados menos predecibles y convenientes que la
administración de corticoesteroides. Ademas estimula la secreción de
mineralocorticoides y andrógenos. El uso clínico principal de la ACTH reside en la
evaluación de la inegridad del eje HPA-
Esteroides corticosuprarrenales
La corteza suprarrenal sintetiza dos clases de esteroides: los corticoesteroides

(glucocorticoides y mineralocorticides) y los andrógenos. En los seres humanos el
cortisol (hidrocortisona) es el principal glucocorticoide, y la aldosterona el
mineralocorticoide mas importante.
Funciones fisiológicas y efectos farmacológicos
Los corticoesteroides tienen innumerables efectos. Por costumbre, los efectos

de los corticoesteroides administrados se han considerados fisiológicos (reflejan
acciones de los corticoides en dosis que corresponden a los valores de síntesis diaria
normal) o farmacológicos (efectos que surgen solo con dosis que rebasan la
producción diaria normal de corticoesteroides). Se agrupan según sus potencias
relativas en aspectos como retención de sodio, efectos en el metabolismo de
carbohidratos, y efectos antiinflamatorios. De acuerdo a esto las potencias relativas de
los diferentes esteroides son:
Compuesto Potencia Potencia de Duracion de la Dosis

antiinflamatoria retención de Na acción equivalentes (mg)
Cortisol 1 1 S 20
Cortisona 0,8 0,8 S 25
Fludrocortisona 10 125 I
Prednisona 4 0,8 I 5
Prednisolona 4 0,8 I 5
Metilpredinsolona 5 0,5 I 4
Triamcinolona 5 0 I 4

Betametasona 25 0 L 0,75
Dexametasona 25 0 L 0,75
Los corticoesteroides se ligan a proteínas receptoras especificas en tejidos

efectores para regular la expresión de los genes que reaccionan a ellos y de este
modo cambiar las concentraciones y disposición de proteínas sintetizadas por los
tejidos efectores. Por esta razón muchos de los efectos de los corticoesteroides no son
inmediatos, y se manifiestan después de varias horas. Los receptores de corticoides
pertenecen a la familia de receptores nucleares de factores de transcripción que
traducen los efectos de diversos ligandos hidrófobos pequeños, presentando dos
dominios: una región que forma dos dominios de unión con cinc (dedos de cinc)
esenciales para la interaccion con secuencias de ADN, y una región que interactua
con el ligando. El GR esta predominantemente en el citoplasma en forma inactiva
hasta que se une a los glucocorticoides, activándose y translocandose al nucleo. En
este sitio, interactua con secuencias de ADN especificas dentro de las regiones
reguladoras de los genes afectados. A semejanza del GR, el MR también es un factor
de transcripción activado por ligando que se une a un elemento muy similar.
Los efectos de los corticoesteroides incluyen:
-Metabolismo de carbohidratos y proteínas: estimulan el hígado para formar glucosa a

partir de aminoácidos y glicerol y para almacenar dicho carbohidrato en forma de
glucógeno. En la periférica, los glucocorticoides disminuyen el uso de glucosa (inhiben
su captación en tejido adiposo, piel, fibroblastos, timocitos y polimorfonucleares),
aumentan la degradación proteica y la síntesis de glutaminas, y activan la lipolisis,
aportando sustratos para la gluconeogénesis. El resultado neto es el aumento de la
glucemia. Los efectos periféricos se acompañan de diversas acciones catabólicas
como atrofia del tejido linfoide, disminución de la basa muscular, balance nitrogenado
negativo y adelgazamiento de la piel.
-Metabolismo de lípidos: se conocen dos efectos, uno es la redistribución de la grasa

corporal (hipercortisolismo), aumentando la cantidad de grasa en la nica, cara y área
supraclavicular, con perdida de grasa en las extremidades. El otro es la facilitación del
efecto lipolitico de otros agentes como la hormona del crecimiento y los agonistas
adrenérgicos β, con lo que aumenta la concentracion de acidos grasos libres. Una
hipótesis de la redistribución grasa es que los adipocitos del tronco reaccionan de
manera predominante a mayores niveles de insulina, resultado de la hiperglucemia
inducida por corticoides, en tanto que los adipocitos de las zonas periféricas son mas
sensibles a los efectos de hormonas lipoliticas.
-Equilibrio de electrolitos y agua: la aldosterona es el corticoesteroide endógeno mas

potente en cuanto a este efecto. Los mineralocorticoides actúan en los tubulos distales
y colectores del riñon para intensificar la reabsorción de Na+ desde elñ liquido tubular,
y aumentar la excreción de K+ y H+. Los glucocorticoides también ejercen efectos en el
equilibrio hidroelectrolítico, en gran medida gracias a sus efectos permisivos en la
función tubular y en acciones que mantienen el índice de filtración glomerular.

-Aparato cardiovascular: los efectos mas notables son consecuencia de cambios
inducidos por mineralocorticoides en el Na+ de riñones, generando hipertensión y
fibrosis cardiaca intersticial (acción directa en corazón). La segunda acción importante
de los corticoesteroides es intensificar la reactividad vascular a otras sustancias
vasoactivas (norepinefrina, ANG II).
-Musculo estriado: se necesitan concentraciones permisivas de corticoesteroides para

la función normal del musculo estriado. Tanto las cantidades excesivas como
deficientes de corticosteroides generan disminución de la función muscular.
-SNC: ejercen diversos efectos indirectos, como conservación de la presion arterial y

concentraciones de glucosa plasmática y de electrolíticos. También se han identificado
efectos directos que incluyen influencias en el estado de animo, comportamiento y
excitabilidad cerebral.
-Elementos de la sangre: ejercen un efecto modesto en el contenido de hemoglobina y

eritrocitos (policitemia y anemia). Tambien ejercen efectos sobre los leucocitos,
disminuyendo el numero de linfocitos, eosinofilos, monocitos y basófilos, ante la
administración de glucocorticoides. Sin embargo, los glucocorticoides incrementan el
numero de polimorfonucleares circulantes como consecuencia de su mayor liberación
por parte de la medula roja, menor índice de eliminación y menor adherencia a las
paredes vasculares.
-Acciones antiinflamatorias e inmunosupresoras: además de sus efectos en el numero

de linfocitos, alteran en forma produnda las respuestas inmunitaria de estos. Los
glucocorticoides evitan o suprimen la infla4nflamaciónespuesta a los multiples hechos
incitantes. Su efecto se debe a la inhibición de producción de factores vasoactivos y
quimioatrayentes, además de la secreción de enzimas lipoliticas y proteolíticas, y
disminución de la extravasación leucocitaria.
Absorcion, transporte, metabolismo y excreción
La hidrocortisona y congéneres que inclueyen los análogos sintéticos, son

eficaces después de ingeridos. Algunos esteres hidrosolubles de la hidrocortisona se
administran por via intravenosa para alcanzar grandes concentraciones del fármaco a
muy breve plazo. Se obtienen efectos mas duraderos con la inyección intramuscular
de suspensiones de hidrocortisona, sus esteres y congéneres. Los glucocorticoides
también se absorben a nivel general a partir de sitios de aplicación local, como
espacios sinoviales, saco conjuntival, piel y vías respiratorias.
En circunstancias normales después de la absorción, >90% de cortisol en

plasma queda unido de modo reversible a proteínas, y solamente la fracción no unida
es activa y penetra en las células. La capacidad de unión de esteroides depende de
dos proteínas plasmáticas: la transcortina (CBG) y la albumina. La transcortina
muestra gran afinidad por esteroides pero posee una capacidad de unión total
relativamente baja, en tanto que la albumina tienen una capacidad de unión alta pero
poca afinidad (constante de disociación mayor). Con concentraciones normales gran
parte de la hormona esta unida a proteínas. Con concentraciones mayores, la
capacidad de unión a proteínas se rebasa y existe una fracción mayor en el estado

libre. La CBG tiene afinidad alta popr cortisol y sus congéneres y poca afinidad por
aldosterona.
Por norma general, el metabolismo de hormonas esteroideas comprende las

adiciones seriadas de atomos de oxigeno o hidrogeno, a lo que sigue conjungacion
hasta formar derivados hidrosolubles. En el hígado y sitios extrahepaticos se reduce el
doble enlace en la posición 4,5 y se generan compuestos inactivos. Luego se produce
una reducción del grupo cetónico de C3 hasta el derivado 3-hidroxilo, con la formación
de tetrahidrocortisol, que se produce solo en hígado. Muchos de estos esteroides
están conjugados con sulfato o glucuronido por medio de reacciones enzimáticas
hepáticas y en menor extensión renales, lo que les otorga carácter hidrosoluble,
constituyendo las formas predominantes que se excretan por orina. La excreción por
bilis o heces no tiene importancia cuantitativa.
Las presentaciones disponibles de corticoesteroides son: aciclometasona

(tópica); betametasona, acetato y fosfato sódico (inyectable); betametasona, fosfato
sódico (oral); betametasona, valerato (tópica); budesonido (oral, inhalable, nasal);
desoximetasona (tópica); dexametasona (oral); dexametasona, fosfato sódico
(oftálmica); fludrocortisona, acetato (oral); hidrocortisona (tópica, oral); hidrocortisona,
acetato (tópica, rectal); hidrocortisona, succinato sódico (inyectable);
metiplprednisolona, acetato (oral, inyectable); prednisolona (oral); prednisolona,
acetato (oral, oftálmica); triamcinolona, acetonico (inhalable, nasal, tópica, inyectable).
Efectos toxicos
El empleo terapéutico de corticosteroides ocasiona dos categorías de efectos

toxicos: los que son consecuencia de interrumpir la corticoterapia y los que resultan
del empleo ininterrumpido en dosis suprafisiologicas.
-Interrupcion del tratamiento: el problema mas frecuente es la exacerbación de la

enfermedad primaria contra la cual se administraron. La complicación mas grave es la
insuficiencia suprarrenal aguda, siendo consecuencia de la interrupción demasiado
rápida después de que su administración duradera suprimio el eje HPA. Se advierte
notable variación de un paciente a otro en lo que toca al grado y duración de la
supresión suprarrenal. Muchos enfermos se recuperan en términos de semanas o
meses, aunque este tiempo puede ser de un año o mas. El síndrome característico de
abstinencia de glucocorticoides consiste en fiebre, mialgias, artralgias y malestar
general.
-Uso ininterrumpido:
*Manejo de liquidos y electrolitos: pueden ocasionar alcalosis hipopotasemica e

hipertensión, particularmente en personas con hiperaldosteroinsmo pirmario o en
apcientes tratados con mineralocorticoides. De forma similar la hipertensión es una
manifestación relativamente frecuente del exceso de glucocorticoides.
*Cambios metabólicos: la hiperglucemia con glucosuria por lo común se trata

con dieta, insulina o ambas, y no es un factor importante en la decisión de
corticoterapia en diabéticos.

*Respuestas inmunitarias: el uso de glucocorticoides se acompaña de una
mayor susceptibilidad a infecciones y del riesgo de que se reactiva la TBC latente.
*Miopatia: se caracteriza por debilidad de musculos de la zona proximal de

individuos y puede observarse en individuos que reciben grandes dosis de
corticoesteroides, constituyendo una indicación para interrumpir el tratamiento.
*Cambios conductuales: pueden incluir nerviosismo, insomnio, cambios del

estado de animo o de funciones psíquicas y psicosis manifiestas.
*Cataratas: dependen de la dosis y duración del tratamiento.
*Osteoporosis: 30-50% de pacientes que reciben glucocorticoides por largo

tiempo presentan este trastornos, afectando de manera preferente las vertebras y las
costillas. El mecanismo de producción es la inhibición de hormonas esteroideas
gonadales, disminución de la absorción gastrointestinal de Ca2+ e inhibición de
osteogenesis por supresión de osteoblastos y estimulación de osteoclastos.
*Osteonecrosis: es una complicación relativamente frecuente y el sitio afectado

con mayor frecuencia es la cabeza del femur. Algunos de los primeros sintomas son
artralgias y rigidez articular.
*Crecimiento y desarrollo: el retraso del crecimiento en niños es consecuencia

de la administración de dosis de glucocorticoides relativamente bajas.
Usos terapéuticos
Con excepción de la restitución en casos de deficiencia, el uso de

glucocorticoides en gran medida es empírico. Hay que considerar con enorme cautela
los riesgos y beneficios relativos en cada paciente, en la decisión de emprender la
corticoterapia. El medico debe determinar la dosis apropiada por ensayo y error (debe
ser la minima con la que se obtienen los efectos buscados), y periódicamente hara
revaloraciones. Una sola dosis de un glucocorticoide, incluso alta, prácticamente no
tiene efectos dañinos, y un ciclo breve en ausencia de contraindicaciones, tiene pocas
posibilidades de dañar. Conforme la duración de la corticoterapia rebasa la semana,
habrá incrementos dependiendo del tiempo y de la dosis, en la incidencia de efectos
discapacitantes y potencialmente letales. Por ultimo la interrupción repentina del uso
de glucocorticoides después de un tiempo largo se acompaña del peligro de
insuficiencia suprarrenal. El hecho de que no surjan efectos nocivos en una sola dosis
de glucocorticoides justifica administrarlos a sujetos en estado critico que pudieran
tener insuficiencia suprarrenal (no se debe esperar la confirmación diagnostica). La
norma general es que los ciclos largos y con dosis altas deben destinarse a
enfermedades que ponen en peligro la vida. Para disminuir la supresión del eje HPA,
habrá que administrar una sola dosis por la mañana de una presentación de acción
intermedia.
-Tratamiento de sustitución: la insuficiencia suprarrenal puede ser consecuencia de

lesiones de la corteza suprarrenal (enfermedad de Addison) o de la hipófisis e
hipotálamo (insuficiencia secundaria).

-Insuficiencia renal aguda: esta enfermedad fatal se caracteriza por sintomas
gastrointestinales (nauseas, vomitos y dolor), deshidratación, hiponatremia,
hiperpotasemia, debilidad, letargo e hipotensión. Por lo común depende de
enfermedades suprarrenales y en ocasiones aparece después de la interrupción
repentina del uso de dosis altas por largo tiempo. Se debe administrar solución
isotónica de ClNa con solución glucosada al 5%, con un bolo de 100 mg IV de
hidrocortisona, luego aplicándola en goteo continuo con ritmo de 50-10 mg cada 8
horas. Conforme se estabiliza, puede disminuirse la dosis a 25 mg cada 8 horas. En
insuficiencia suprarrenal aguda no confirmada, en vez de hidrocortisona se puede usar
4 mg de fosfato sódico de dexametasona (no muestra reaccion cruzada con dosaje de
cortisol).
-Insuficiencia suprarrenal crónica: tiene manifestaciones como las anteriores pero con
menor intensidad, necesitando tratamiento diario. Los regímenes normales utilizan
dosis de hidrocortisona de 20-30 mg/dia. En un intento de remedar el ritmo circadiano
se administran en dosis fraccionadas, en la mañana 2/3 y en la noche el 1/3 restante.
-Trastornos reumáticos: los glucocorticoides constituyen el elemento básico para

combatir estos trastornos y enfermedades inflamatorias mas graves de ese tipo como
LES, cuadros vasculiticos, granulomatosis de Wegener y arteritis de células gigantes.
Los glucocorticoides a menudo se utilizan con otros agentes inmunosupresores como
la ciclofosfamida y el metotrexato. En la artritis reumatoide, ante los efectos graves y
debilitantes que rugen con el empleo a largo plazo, se utilizan los corticoides como
agentes estabilizadores de forma progresiva de la enfermedad que no mejora con
fisioterapia y AINE.
-Nefropatias: los individuos con síndrome nefrótico como consecuencia de enfermedad

con cambios minimos, por lo común reaccionan satisfactoriamente a la corticoterapia.
En casos de otras nefropatías se somete al paciente a una prueba terapéutica con
vigilancia minuciosa, debido a la variabilidad de datos sobre su utilización.
-Enfermedades alérgicas: el comienzo de acción de glucocorticoides es lento y los

individuos con reacciones alérgicas graves necesitan administración inmediata de
epinefrina. Es posible suprimir las manifestaciones de enfermedades alérgicas de
duración limitada (urticaria, dermatitis por contacto, reacciones medicamentosas,
picaduras de abeja).
-Asma bronquial y otros trastornos pulmonares: en los ataques graves de asma es

esencial la administración parenteral de glucocorticoides en dosis altas. Las
exacerbaciones agudas menos intensas suelen ser tratadas con ciclos breves de
glucocorticoesteroides orales (o inhalatorios). En el tratamiento del asma bronquial
crónica grave no controlada con otras medidas, se necesita en ocasiones administrar
corticoides por largo plazo, recurriéndose a la minima dosis eficaz. En etapa prenatal,
los corticoides se utilizan para disminuir la incidencia del síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido, en el parto prematuro.
-Enfermedades infecciosas: puede ser paradójico pero existe un numero limitado de

situaciones en las que están indicados. Un ejemplo es en sujetos con SIDA con
neumonía por Pneumocystis jirovecii e hipoxia moderada o intensa; o meningitis por H.
influenzae b en lactantes para prevenir déficit neurológico.

-Enfermedades oftalmológicas: suelen utilizarse para suprimir la inflamación en el ojo y
conservar la visión si se utilizan de manera apropiada. Se aplican localmente en
trastornos de la porción externa del ojo y el segmento anterior, mientras que se
necesita administración sistémica en casos de trastornos del segmento posterior.
-Enfermedades de la piel: son extraordinariamente eficaces en el tratamiento de

dermatosis inflamatorias de diversa índole.
-Enfermedaes del tubo digestivo: la corticoterapia esta indicada en sujetos con

enteropatía inflamatoria (colitis ulcerosa crónica y enfermedad de Crohn).
-Hepatopatias: son beneficiosos en la hepatitis autoinmunitaria, aunque no se ha

definido la utilidad en la hepatopatía alcohólica.
-Canceres: se utilizan en la quimioterapia de leucemias linfocítica aguda y linfomas,

por sus efectos antilinfociticos.
-Edema cerebral: son útiles para reducir o evitar el edema cerebral causado por
parasitos y canceres. Tambien suelen utilizarse en casos de edema por traumatismos
o ACV, pero los datos de estudios clínicos no apoyan su empleo.
-Trombocitopenia: se utilizan para disminuir la tendencia hemorrágica.
-Trasplante de órganos: se utilizan dosis altas de prednisona en el momento del

trasplante, junto con otros agentes inmunosupresores, y muchos individuos son
sometidos a un régimen de mantenimiento que incluye dosis menores.
-Lesion de la medula espinal: los datos de un análisis señalaron disminuciones

significativas en la frecuencia de defectos neuologicos en individuos con lesion aguda
de la medula espinal que recibieron en las primeras 8 horas posteriores dosis altas de
succinato sódico de metilprednisolona, advirtiéndose mejoría todavía mayor con 24
horas adicionales de tratamiento. Esto posiblemente refleje la inhibición de la lesion
celular mediada por radicales libres que surge después de isquemia y reperfusion.

Defensa
UP 4
Abdomen
Calcificaciones
Podemos encontrar calcificaciones en:
-Hipocondrio derecho: puede corresponder a los cartílagos costales, por debajo del
reborde costal si se encuentran por delante de la columna en el perfil deberían
corresponder a litiasis vesicular, o calcificación de ganglios que es irregular, los
intraabdominales siendo móviles y los retroperitoneales fijos.
-Hipocondrio izquierdo: tumoración en el bazo, calcificaciones en la cola del páncreas

o calcificaciones proyectadas sobre la sombra del parénquima renal (nefrocalcinosis),
en el seno renal periféricamente (litiasis calicial) o en el seno renal central (litiasis
pielicas).
-Fosa iliaca derecha: calcificaciones del apéndice o de un adenocarcinoma de

apéndice o ciego.
-Pelvis: por encima del pubis en la línea media van a corresponder a calcificaciones en
la vejiga (litiasis vesical) o calcificaciones puntiformes sobre el pubis corresponden a
calcificaciones prostáticas.
-Paravertebrales: pueden corresponder a litiasis ureteral o a granulomas glúteos.
Liquido intraperitoneal
Las pequeñas cantidades son asintomáticas, mientras que grandes cantidades

se acompañan de distensión, disconfort, nauseas, anorexia, fiebre, dolor, perdida o
ganancia de peso. El liquido puede ser: trasudado, exudado, ascitis hemorrágica
(trauma), ascitis sanguinolenta (tumores malignos o pancreatitis crónica), pus
(peritonitis aguda), quilosa (posobstruccion o ruptura de la cisterna de Pecquet o el
conductotoracico), biliar (trauma, cirugía biliar), pancreática (pancreatitis), urinosa
(ruptura vesical).
Los liquidos del espacio intramesocolico derecho llegan a la pelvis por la

cascada de las hojas del mesenterio hasta el borde del ciego, y desde allí a la pelvis.
Del espacio inframesocolico izquierdo va directamente a la pelvis, o a través del meso
sigmoideo. De la pelvis asciende por la gotera paracolica hasta el ligamento
frenocolico, espacio subfrenico, o transcavidad de los epiplones.
-Rx de torax: se observa elevación de los diafragmas, derrame pleural o signos de

patologías que son causas de ascitis.

-Rx de abdomen: se necesitan mas de 500 cc ara ser vistos.
-ECO, TAC y RMI: permiten detectar, localizar y a veces caracterizar los diferentes
liquidos intraperitoneales.
Neumoperitoneo
Se clasifica:
-Según la etiología:
*Posoperatorio: es el mas frecuente en los primeros días después de la cirugía

(entre 5º y 7º dia).
*Espontaneo: puede ser perforativo (se acompaña de peritonitis) significa que

una víscera se perforo y el contenido intraluminal pasa a la cavidad peritoneal; o
benigno (no se acompaña de peritonitis) que puede ser gastrointestinal (en recién
nacidos pasa aire por pared fina del estomago, o en la esclerodermia), respiratorio
(neumotorax o enfisema mediastinico comunicado al abdomen), genital (aire que pasa
a través de la trompa o utero) o traumatico.
-Según la cantidad de aire:
*Pequeño: para que aparezca en una placa radiográfica es necesario que el

paciente este entre 15-20 minutos parado o sentado. Si el paciente no se puede parar
lo pondremos en decúbito lateral izquierdo. Podemos encontrar neumoperitoneo
pequeño en: ulcera duodenal, apendicitis o diverticulitis.
*Mediano: la causa principal es la perforación del estomago.
*Grande: cuando hay mucha cantidad de aire sospechamos que se perforo el

colon. Aquí además del aire es importante la cantidad de materia fecal que pasa a la
cavidad peritoneal.
-Según la ubicación del aire:
*Tipico: el aire se va a ubicar debajo de los hemidiafragmas, generalmente

derecho.
*Atipico: no va a estar debajo del hemidiafragma derecho porque el paciente

tuvo un absceso subfrenico y el peritoneo visceral del hígado se soldó con el de la
cara inferior del diafragma, o el paciente tuvo operaciones y se adhirió, o presenta una
ulcera de la cara posterior del estomago que se perfora a la transcavidad de los
epiplones.
Los signos de neumoperitoneo son:
-Signo de la medialuna creciente: el borde superior es el diafragma y el borde inferior

el hígado que es convexo. Con el paciente de pie veremos una banda
radiotransparente debajo del hemidiafragma derecho.

-Signo de la doble pared: el aire dentro de una viscera hueca y en la cavidad
peritoneal resaltan la pared de la viscera.
-Signo del ligamento falciforme: habitualmente no lo vemos, pero lo podemos

identificar en un neumoperitoneo.
-Sigo del uraco: se ve un trazo denso central.
Ileo
Adinamico
Es la paralisis del intestino, en la mayoría de las veces difusa por trastornos

metabólicos o inflamatorios. Generalmente está paralizado todo el tracto
grastrointestinal y van a estar distendidos el estomago, el intestino delgado, y el colon,
pero sin una gran distensión.
Obstructivo
Los signos en la Rx de abdomen son:
-Asas intestinales muy dilatadas: normalmente no deben medir mas de 25 mm. Los
pliegues en el intestino delgado van de un borde a otro, mientras que en el colon las
haustras generalmente aparecen en un borde pero no llegan al otro.
-Niveles hidroaereos: el liquido se va hacia abajo y el aire queda arriba, formándose

una línea horizontal.
-Collar de perlas: cuando hay mucho liquido y pocas burbujas gaseosas, estas quedan
atrapadas en el angulo entre la pared y los pliegues, lo que se denomina collar de
perlas.
-Peldaños de escalera: la distribución de las asas con niveles hidroaereos podrá ser
como en peldaños de escalera.
-Pilas de monedas: si el asa estuviera vertical veremos este signo por los pliegues.
-Doble burbuja: el aire en la cámara gástrica y en la tuberosidad menor.
Muchas veces necesitaremos de la TAC para hacer el diagnostico.
Infecciones
Apendicitis
-Rx torax: a veces una neumonía puede simular una apendicitis.
-Rx abdomen: una calcificación que tiene anillos concéntricos en el flanco o fosa ilíaca
derecha puede ser un apendicolito calcificado. Podemos observar ileo regional, efecto
de masa en la FID y excepcionalmente neumoperitoneo.

-ECO: puede mostrar el apéndice distendido, las paredes engrosadas, sombra
acustica y en el corte transversal da el signo de la escarapela. SI la ECO da todos
estos signos y aparentemente no hay complicación, va a cirugía. Si no se ve muy bien
el apéndice o hay sospecha de plastrón o absceso, el método es la TAC, para definir
exactamente las complicaciones.
Diverticulitis
Produce lo mismo que la apendicitis, un absceso que podrá irse a la pelvis.

Con un catéter se drena, se enfria el proceso y va a cirugía.
Colecistitis aguda
En una Rx directa de abdomen y en el hipocondrio derecho veremos: litiasis

vesicular, aire que se dibuja como una pera con un nivel hidroaereo. En una ECO
veremos a la litiasis, la pared engrosada de la vesicula y el contenido vesicular
alterado.

Defensa
UP 5
Inmunidad antibacteriana
Inmunidad frente a las bacterias intracelulares: Mycobacterium tuberculosis
M. tuberculosis puede persistir y sobrevivir en el huésped a pesar de la

generación de una fuerte respuesta inmunitaria. La mayoría de los seres humanos
puede controlar la infeccion y permanecer en un estadio clínico de infeccion latente. La
reactivación de la infeccion puede ser ocasionada por diversos factores, en general
causantes de inmunosupresión (corticoides, desnutrición, HIV, neoplasias, DBT).
Esta bacteria infecta fundamentalmente los macrófagos (alta capacidad

fagocitica y prolongada vida media), los cuales suelen ser incapaces de eliminarla.
Estos macrófagos secretan citocinas proinflamatorias, como IL-1, IL-6, TNF e IL-12 y
quimiocinas que reclutan diferentes poblaciones leucocitarias al sitio de infeccion, las
cuales participaran en la formación del granuloma. El granuloma es una estructura
formada por una zona central de macrófagos, en cuya periferia, asociados con una
capa fibrosa, se encuentran los linfocitos T CD4, CD8, fibroblastos y otros. El objetivo
de esta estructura es contener la infeccion.
Inmunopatologia
El primer estadio comienza con la inhalación del bacilo y su llegada a los

alveolos pulmonares, siendo ingerido por los macrófagos y las células dendríticas
convencionales. Estas ultimas migran hacia los ganglios linfáticos para activar los
linfocitos T vírgenes. Por otra parte los macrófagos podrán destruir los bacilos según
dos factores: la capacidad intrínseca microbicida y los factores de virulencia de las
micobacterias. Los bacilos que escapan a la destrucción inicial se multiplican,
conduciendo a la muerte de los macrófagos (estallido celular).
El segundo estadio se inicia con el estallido celular, liberándose PAMP y

DAMP, que llevan a la producción de quimiocinas inflamatorias, encargadas de
reclutar leucocitos en el pulmón, particularmente monocitos, los cuales se
diferenciaran en macrófagos. No obstante, los macrófagos pocas veces pueden
destruir las micobacterias, por lo que estas crecen y los macrófagos se acumulan. Tres
semanas después se manifiesta la inmunidad mediada por células T CD4, con el
arribo de linfocitos Th1 que activan a los macrófagos.
En el tercer estadio se detiene el crecimiento bacilar, inhibido por la necrosis

solida central (extracelular) y la actividad microbicida de macrófagos (intracelular).
Como resultado la infeccion se vuelve latente, aunque si falla la vigilancia inmune, la
enfermedad puede progresar y diseminarse.
El cuarto estadio es consecuencia de la diseminación de la infeccion. El

granuloma se vuelve caseoso y su rotura permite la liberación de miles de bacilos

viables hacias las vías aéreas, apareciendo tos productiva. La formación de
cavitaciones puede conducir a la rotura de bronquios cercanos.
Respuesta inmunitaria contra el bacilo
Los receptores que median la internalización de M. tuberculosis por los

amcrofagos son los receptores del complemento, el receptor de manosa y los
receptores depuradores. En las células dendríticas la endocitosis es mediada por un
RRP perteneciente a la familia de las lectinas de tipo C. Otros receptores incapaces de
mediar la internalización desempeñan un papel critico en la activación celular: los TLR.
La activación de estos receptores representa un hecho crucial en la iniciación de la
respuesta inflamatoria. En las células dendríticas induce su maduración y migración, y
en los macrófagos la activación en un perfil clásico (proinflamatorio). El proceso
inflamatorio agudo también trae células NK, células NKT y células Tγδ.
La respuesta inmunitaria protectora en la tuberculosis es mediada, en primer

lugar, por las células Th1. Participan además, las células T CD8, en su doble función
de mediadoras de citotoxicidad y producción de IFN-γ. Aunque existe una fuerte
respuesta humoral durante la TBC, los anticuerpos no median un efecto protector. M.
tuberculosis estimula la producción de IL-12 por parte de las células dendríticas,
principal promotor de las respuestas Th1. Al arribar al tejido pulmonar, estas células
reconocen los péptidos presentados por los macrófagos, se activan y producen las
citocinas IFN-γ y TNF-α. El macrófago activado media un conjunto de mecanismos
tendientes a erradicar la infeccion, por una parte produce altos niveles de IRO e IRN, y
péptidos microbianos, mienta que por otra parte liberan un conjunto de citocinas y
quimiocinas inflamatorias que orquestan el desarrollo de la respuesta inflamatoria
local.
Las citocinas IL-10 y TGF-β producidas por los propios macrófagos, las células
Treg y las células Th2 parecen representar elementos esenciales en el adecuado
control de la reaccion inflamatoria (evitar lesiones pulmonares por la propia
inflamación). Las células T CD8 tienen una importante participación en la fase crónica
de la infeccion tuberculosa mediante la secreción de IFN-γ y la destrucción de las
células por el sistema Fas/FasL.
Existen dos aspectos diferentes de la relación M. tuberculosis-huesped, que

parecen condicionar la eficacia de la inmunidad antituberculosa, permitiendo la
persistencia de la infeccion en el individuo. Por una parte se sugiere que la respuesta
inmunitaria adaptativa es inducida tardíamente frente a la infeccion, es decir la
activación de los linfocitos T CD4 virgenes muestra un considerable retraso. El arribo
de células dendríticas a los ganglios suele demorarse hasta 8-9 dias y la migración de
células T efectoras suele visualizarse recién a los 18-20 dias. Esto permite a las
micobacterias establecer un nicho productivo en los macrófagos, por lo que el arribo
de las células Th1 permitira controlar la extensión de la infeccion, pero difícilmente
podrá erradicar el nicho primario. Por otra parte, los fagocitos al endocitar a los
microorganismos los atrapan en una vacuola o fagosoma, el cual es inocuo, ya que
debe sufrir un conjunto de cambios notables a fin de adquirir capacidad microbicida,
cambios que se denominan maduración de los fagosomas. M. tuberculosis ha
desarrollado efectivas estrategias de escape a fin de interferir en el proceso de

maduración fagosomal. Este proceso involucra la fusión del fagosoma naciente con
endosomas tempranos, tardíos y lisosomas, lo que conduce a la formación de
fagolisosoma que concentra una alta capacidad microbicida. El M. tuberculosis emplea
diversos componentes a fin de bloquear la maduración fagosomal, entre ellos el
lipoarabinomano, compuesto de la pared que es liberado previniendo el incremento en
los niveles de Ca2+ citosolicos, requerido para que la maduración se efectivice. Por otra
parte produce la fosfatasa SapM que hidroliza al inositol trifosfato, uno de los
mediadores críticos del incremento de Ca2+. Por ultimo inhibe la esfingosinacinasa,
enzima que convierte la esfingosina en esfingosina-1-fosfato, que promueve la
liberación de Ca2+. Todos estos mecanismos permiten usar al macrófago como nicho
replicativo.
Respuesta inmunitaria contra una bacteria intra y extracelular: B. pertussis
Luego de la invasión, B. pertussis se une a las células epiteliales y se multiplica

extracelularmente. Tambien es fagocitada por los macrófagos y puede sobrevivir en su
interior. Esto lleva a que el huésped deba defenderse no solo mediante una respuesta
inmunitaria humoral, sino también a través de una respuesta mediada por células T.
Inmunidad innata
Los péptidos antimicrobianos producidos por el epitelio respiratorio, y también

los linfocitos presentes median una primera línea de defensa. B. pertussis no activa la
via alterna del sistema del complemente, sino que puede activar la clásica en
presencia de anticuerpos específicos. El IFN-γ parece cumplir un papel central en la
protección temprana, siendo secretado por las células Tγδ, NK y KNT, y media su
actividad induciendo la activación de los macrófagos residentes y los neutrófilos
reclutados. El LPS de B. pertussis estimula, a través de TLR4, al maduración de las
células dendríticas.
Inmunidad humoral
Los anticuerpos IgG pueden actuar como anticuerpos neutralizantes en la

infeccion por B. pertussis, bloqueando la actividad de las toxinas o reconociendo
adhesinas. Tambien pueden inducir la fagocitosis de la bacteria, a través de los RFc
expresado por neutrófilos y macrófagos. La endocitosis de la bacteria por parte de los
neutrófilos es absolutamente dependiente de opsonizacion por IgG, mientras que los
macrófagos pueden también fagocitar microorganismos no opsonizados. Ademas, la
infeccion induce la producción de IgA secretoria en el aparato respiratorio.
Inmunidad celular
B. pertussis también puede comportarse como patógeno intracelular. En el

interior de neutrófilos es rápidamente destruida, en el interior de macrófagos podrá
sobrevivir o no según el estado de activación del macrófago, lo que explica el carácter
protector de las respuestas Th1. La diferenciación de células TCD4 en un perfil Th17
induce la secreción de moco y producción de péptidos antimicrobianos por células

epiteliales y median el reclutamiento y la activación de los neutrófilos en el sitio de
infeccion.
Respuesta inmunitaria contra bacterias extracelulares: Staphylococcus aureus
Los neutrófilos representan la herramienta central de la que se vale la

inmunidad innata para enfrentar la infeccion por S. aureus. La infeccion de la piel
estimula una fuerte respuesta inflamatoria que induce el reclutamiento masivo de
neutrófilos, el cual inicialmente es mediado por el componente C5a del sistema del
complementos, y también por péptidos formilados liberados por la bacteria y un
conjunto de quimiocinas producidas por células epiteliales y macrófagos.
Esta bacteria es capaz de activar en forma directa la via alterana del sistema
del complemento. Por otra parte, los peptidoglucanos y el acido lipoteicoico de la
superficie bacteriana son reconocidos por la lectina, induciéndose la activación del
complemento a través de esta via. Por ultimo, los anticuerpos IgM e IgG pueden
activar la via clásica.
Es importante destacar que las bacterias grampositivas no son sensibles a la

acción del complejo de ataque a la membrana, debido a que no logra ensamblarse
adecuadamente. Por lo tanto, la acción protectora del complemento es mediada por
los componentes C5a (recluta neutrófilos) y C3b/C3bi (opsoniza la bacteria). La
destrucción de las bacterias fagocitadas por los neutrófilos depende del estallido
respiratorio, cuya eficacia no es solo función del reconocimiento de las opsoninas, sino
que el reconocimiento de PAMP por los TLR y receptor depurador, asegura una
potente activación.
La participación de la inmunidad adaptativa a la respuesta inmunitaria frente a

S. aureus esta dada, fundamentalmente, por la producción de anticuerpos por las
células B2. Estos podrán mediar dos funciones: opsonizar la bacteria y neutralizar las
diversas toxinas. Si bien, esta bacteria induce una fuerte producción de Ac, la
respuesta de memoria suele ser insuficiente para prevenir reinfecciones.
Evasion bacteriana de la respuesta inmunitaria
Inhibicion de la fagocitosis
La presencia de una prominente capsula polisacarida en diferentes bacterias es

un importante factor de virulencia y aporta una herramienta esencial a estos patógenos
para evadir su fagocitosis por neutrófilos y macrófagos. La capsula inhibe la activación
del sistema del complemente, a través de cualquiera de sus vías, comprometiendo asi
la opsonizacion. Ademas, les permite a las bacterias “encubrir” sus PAMP y antígenos,
e inhibir el reconocimiento por las células de la inmunidad innata y linfocitos B,
respectivamente. Por otra parte, la capsula esta compuesta por hidratos de carbono
que se comportan como antígenos T-independientes de tipo II, lo que impone una
limitación, debido a que no conducirá al cambio isotipico, ni al incremento de afinidad
de los anticuerpos, ni a la generación de memoria.

Otras bacterias, como M. tuberculosis son capaces de inhibir la maduración
fagosomal, mediante estrategias como secreción de un componente que destruye la
membrana endosomica, inhibe la producción de IL-12 y suprime la producción de IFN-
γ.
Inhibicion de la presentación antigénica por moléculas del CMH
M. tuberculosis, E. coli, Chlamydia y Vibrio cholerae inhiben la expresión de

moléculas de clase II del CMH en las CPA profesionales, comprometiendo de ese
modo su capacidad de activar los linfocitos TCD4. Para este fin emplean diferentes
mecanismos como: secuestro intracelular de las moléculas, inhibición de la expresión
del transactivador de clase II (papel clave en la expresión de moléculas), inhibición de
la via de señalización del IFN-γ (promueve el incremento de expresión de moléculas),
interfieren en el trafico intracelular de las moléculas de clase II.
Variacion antigénica
Los mecnaismos de conversión génica involucran la transferencia no reciproca

de segmentos de ADN entre secuencias homologas. Este mecanismo es compartido
por diversas bacterias como Neisserias, E. coli, B. burgdorferi y T. pallidum.
Insercion de componentes en la celula huésped
Las bacterias gramnegativas han desarrollado sistemas de secreción para

exportar factores de virulencia, ya sea hacia el medio externo o directamente hacia el
interior de la celula huésped. Entre ellos se destacan: toxinas (efecto lítico), moléculas
que promueven la penetración bacteriana, efectores que reprograman el transporte
vesicular y otras moléculas.
Manipulacion de la muerte celular
Las bacterias intracelulares estrictas suelen suprimir la apoptosis de las células

que infectan.
Inmunidad antiviral
Inmunidad innata
El primer paso en el desarrollo de la respuesta inmunitaria es el reconocimiento

de componentes virales por la inmunidad innata, mediante RRP, lo que pone en
marcha un conjunto de respuestas, entre las que se destaca la producción de
interferones de tipo I, los cuales activan cientos de genes que inhiben la replicación
viral y ejercen mecanismos inmunorreguladores. Estos IFN son producidos luego del
reconocimiento de moléculas virales en el citosol celular o en el compartimiento
endosomico y actúan en forma autocrina y paracrina.
El reconocimiento de los virus por los RRP pone en marcha, además, la

producción y secreción de citocinas proinflamatorias, que reclutan células inmunitarias.

Reconocimiento viral
Los virus pueden ser reconocidos tanto por las células del sistema inmunitario
como por las células no inmunitarias. Los RRP citosolicos están presentes en la gran
mayoría de las células, mientras que los receptores endosomicos y de membrana se
encuentran preferentemente en las células del sistema inmunitario.
Los receptores citosolicos incluyen, en primer lugar, los receptores RIG-1

(RLR) y los receptores tipo NOD (NLR). RIG-1 reconoce el ARN viral presente en el
genoma de diversos virus, asi como el ARN generado durante la replicación de
algunos virus ADN o ARN. La activación de estos receptores induce una cascada de
señalización que culmina con la producción de IFN de tipo I. Ademas los receptores
NOD, inducen la secreción de citocinas proinflamatorias IL-1β e IL-18.
La mayoría de los virus atraviesan el compartimiento endosomico de las células

que infectan, por lo que existe un grupo de receptores presentes en la membrana
endosomica que reconocen la presencia de acidos nucleicos virales, los receptores
TLR 3, 7 y 9. Estos se expresan fundamentalmente en las células dendríticas
plasmocitoides e inducen la secreción de grandes cantidades de IFN de tipo I. Ademas
el TLR3 se distribuye en gran variedad de células como células dendríticas,
macrófagos, células NK, mastocitos y células no hematopoyéticas.
Los CLR son receptores que reconocen hidratos de carbono presentes en los
microorganismos y en algunos componentes propios. Su función principal es mediar la
endocitosis de antígenos para que sean degradados en compartimientos lisosomicos y
presentados a los linfocitos T, por lo que se expresan mayormente en las células
dendríticas convencionales inmaduras y macrófagos.
Celulas NK
En los primeros momentos de la infeccion viral, estas células se extravasan en

el foco infeccioso y llevan adelante una importante actividad antiviral al inducir la
apoptosis de las células infectadas y producir citocinas inflamatorias como IFN-γ y
TNF-α. Las células NK pueden activarse a través de dos mecanismos de diferente
naturaleza: por acción de citocinas inflamatorias y por contacto con células infectadas.
Entre las citocinas estimuladoras de la actividad NK se encuentran los interferones de
tipo I (α y β), y las citocinas IL-12, IL-15 e IL-18 producidas por monocitos, macrófagos
y células dendríticas, en las etapas tempranas de la infeccion viral.
Celulas dendríticas plasmocitoides
Estas células son reclutadas en tejidos infectados por virus, donde mediante la
secreción de grandes cantidades de IFN de tipo I, median una importante acción
antiviral. Estas células pueden activarse mediante el reconocimiento de acidos
nucleicos virales, fundamentalmente a través de los TLR-7 (ARN) y 9 (ADN). Los
niveles de IFN de tipo I secretados por estas células son entre 100 y 1.000 veces
mayores que las demás células. Ademas al activarse producen también otras citocinas
como TNF-β, IL-6, IL-12 y quimiocinas.

Sistema del interferón
Los IFN pertenecen a una familia multigenica de citocinas y se los agrupa en

tres tipos: de tipo I (IFN-α e IFN-β y otros), de tipo II (IFN-γ) y de tipo III.
Los IFN de tipo I se producen en grandes cantidades luego de una infeccion

viral e inhiben la replicación viral en la celula infectada, representando la primera línea
de defensa propia de la inmunidad antiviral. La producción de los IFN de tipo I es
inducida fundamentalmente, a través de dos familias de RRP: los receptores de tipo
Toll (TLR) y los receptores de tipo NOD (NLR). El sistema del interferón puede ser
activado también por los RLR.
El IFN-α y el IFN-β utilizan el mismo receptor: IFNAR, e interactúan con este en

la superficie de las células infectadas y en las células vecinas. Los extremos
citoplasmáticos de estos receptores están asociados con las tirosincinasas JAK, las
cuales fosforilan a los sustratos STAT que son factores de transcripción que se
translocan al nucleo. Esto conduce a la inducción transcripcional de cientos de genes,
incluidos los que codifican proteínas que inhiben la replicación viral.
La acción antiviral de los IFN de tipo I no se ejerce solo a través de una acción
directa, sino que median una poderosa acción inmunomoduladora tendiente a
promover una efectiva respuesta inmunitaria antiviral. Promueven: la activación de
células NK, la expresión de moléculas de clases I y II del CMH, la diferenciación de
células T CD4 en un perfil Th1, la activación de células CD8 citotoxicas y la memoria
inmunitaria.
Inmunidad adaptativa antiviral
Mientras la inmunidad innata enfrenta al proceso infeccioso, comienza a

generarse la respuesta adaptativa, llevada a cabo por linfocitos T efectores y por
plasmocitos productores de anticuerpos.
Los linfocitos T CD8 citotoxicos reconocen y eliminan células infectadas y,

además, secretan citocinas como el IFN-γ y el TNF-α. Los anticuerpos neutralizantes
previenen la infeccion de las células diana y promueven la eliminación de las
partículas virales desde los compartimientos extracelulares.
Una vez establecida la infeccion, las células dendríticas inmaduras son las
encargadas de reconocer y capturar el virus, procesar sus proteínas, migrar a los
ganglios linfáticos, y al madurar, presentar sus péptidos antigénicos a través de
moléculas de clases I y II del CMH a los linfocitos T vírgenes. Los virus pueden inducir
la maduración de las células dendríticas de diferentes formas: infectándolas,
interactuando con RRP o induciendo la liberación de citocinas (IFN, TNF) por células
del tejido infectado.

Linfocitos TCD8
Una vez que ingresan en el ganglio, las células dendríticas presentan los
péptidos virales a los linfocitos TCD8. La activación de una célula T CD8 se produce
por el reconocimiento del péptido presentado por moléculas de clase I del CMH al TCR
y por la interaccion de las moléculas coestimuladoras con CD28, produciéndose una
expansión de las células T, que aumentan la expresión para factores de crecimiento
(IL-2), modifican la expresión de moléculas de adhesion, y se transforman en células T
CD8 efectoras, que migran a los tejidos periféricos.
A los pocos días de iniciado el proceso infeccioso (6-10 dias) pueden

detectarse los primeros linfocitos T CD8 especificos en el foco inflamatorio. Alli, las
células infectadas por el virus procesan los antígenos presentan los péptidos a través
de moléculas de clase I del CMH, las cuales son reconocidas por los T CD8. Este
reconocimiento pone en marcha una respuesta citotóxica que conduce a la apoptosis
de la celula infectada. La respuesta citotóxica puede ser mediada a través de dos
sistemas: granzimas y perforinas (secretorio) y Fas/FasL (no secretorio). Las células
apoptoticas son rápidamente fagocitadas.
En caso de reinfecciones virales o frente a una primoinfeccion en un individuo

vacunado, la presencia de células T de memoria efectoras permitirá la generación de
una respuesta que se inicia junto con la infeccion. Sin embargo, un conjunto de
infecciones virales que da lugar a infecciones persistentes, produce agotamiento de la
respuesta T CD8 con el correr del tiempo, lo que deriva en la disminución de la
producción de citocinas, una menor potencialidad citotóxica y en una mayor
propensión a la apoptosis de las células T CD8 de memoria.
Linfocitos B
Los anticuerpos neutralizantes desempeñan un papel critico en la respuesta

inmunitaria antiviral. Ademas, la acción protectora de las vacunas antivirales es
mediada, fundamentalmente, a través de la acción ejercida por los anticuerpos
neutralizantes. Las infecciones agudas que suelen resolverse rápidamente se
caracterizan por la rápida y masiva producción de anticuerpos, mientras que las
infecciones persistentes suelen caracterizarse por una lenta e insuficiente producción
de anticuerpos.
Ademas de su actividad neutralizante, los anticuerpos IgG pueden mediar la

citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, cuyas células efectoras mas
importantes están representadas por las células NK. Ademas, tanto los anticuerpos
IgM como IgG, asociados con los antígenos virales, pueden activar la via clásica del
complemento. Por ultimo, los anticuerpos IgG podrán activar a los macrófagos,
induciendo la producciond e citocinas y quimiocinas.

Evasion viral a la respuesta inmune
Interferencia en la actividad mediada por citocinas
La mayoría de los virus poseen estrategias para inhibir las acciones mediadas
por citocinas. Entre las mas importantes encontramos:
-Produccion de proteínas homologas al receptor de los IFN tipo I (competencia con

IFNAR).
-Inhibicion de las vías de señalización empleadas por los IFN tipo I (disminución de
expresión de JAK y STAT).
-Produccion de antagonistas de las proteínas inducidas por los IFN tipo I: teniendo en
cuenta que PKR es uno de los efectores del sistema IFN que, al activarse, fosforila el
factor eucarionte de iniciación de la traducción y asi inhibe la síntesis de proteínas
virales, muchos virus actúan inhibiendo la acción de PKR.
-Inhibicion de la producción de citocinas y producción de proteínas homologas a sus

receptores.
Inhibicion de la actividad de las células NK
Algunos virus producen proteínas homologas a las moléculas de clase I del

CMH, que median el silenciamiento de la actividad NK.
Interferencia en la expresión y función de moléculas del CMH
Algunas proteínas inhiben la expresión de moléculas de clase I reteniendo esta

moléculas en el RER o uniéndose a las nuevas moléculas sintetizadas. Otras
interfieren en la función del complejo TAP1/2, el cual media la translocaciond e los
péptidos antigénicos al interior del RER.
Modulacion de la apoptosis
Diferentes productos codificados pro genes virales interfieren en la ejecución

del programa apoptotico mediante la inhibición de los receptores de muerte (inductores
de apoptosis), inhibición de las caspasas, homologos de Bcl-2.
Variacion antigénica
Los virus pueden mutar las secuencias que codifican los epitopos reconocidos
por las células T, como lo hacen los virus HCV, HBV y HIV. La perdida de estos
epitopos hace que las células efectoras de memoria generadas en la infeccion
primaria no reconozcan las nuevas variantes virales. Muchas mutaciones se suceden
durante la replicación viral, y según las fuerzas de selección, algunas permiten una
mejor propagación, mientras que otras es pierden. Los virus ARN presentan una
ventaja particular, dada la alta tasa de mutacion de la ARN polimerasa.

Inmunidad antiparasitaria
A pesar de su gran diversidad filogenética y estructural, los parasitos

comparten dos características: presentan ciclos de vida complejos que comprenden
diferentes estadios durante los cuales cambian su morfología, su composición
antigénica y su tropismo tisular, y producen infecciones crónicas, que perduran meses,
años o durante toda la vida del huésped.
Inmunidad innata
Mecanismos humorales
El sistema del complemento podría proveer un primer mecanismo de defensa

humoral, aunque no se sabe si cumple un papel relevante. Ademas del complemento,
otros mediadores presentes en el suero participan en la defensa antiparasitaria,
destacándose los factores líticos específicos para tripanosomas (TFL), los cuales son
HDL.
Mecanismos celulares
Los macrófagos activados en un perfil clásico cumplen una función critica en la

defensa frente a las infecciones por protozoos. La fagocitosis del parasito suele
involucrar los receptores para C3b y sus productos de degradación, y los RRP
pertenecientes a la familia de lectinas de tipo C. La capacidad microbicida de los
macrófagos dependerá de su estado de activación, la cual esta determinada por los
PAMP expresados por los parasitos y las citocinas presentes en el foco infeccioso.
Entre las citocinas inflamatorias, IFN-γ presenta la mayor capacidad de activar al
macrófago, pudiendo ser producido en la fase temprana de la infeccion por las células
NK, NKT y Tγδ, y luego de la activación por las células Th1 y TCD8. Por su parte, los
helmintos (no son fagocitados) inducen una fuerte respuesta de tipo Th2, y las
citocinas propias de este perfil (IL-4 e IL-13) median la activación de los macrófagos
en un perfil alternativo, conducente a la producción de citocinas antiinflamatorias
(TGF-β e IL-10). Estas citocinas intentaran controlar el desarrollo de una respuesta
inflamatoria exacerbada que podría comprometer la salud del huésped.
Las infecciones por helmintos suelen asociarse con una marcada eosinofilia, la
cual es inducida, en gran medida por la IL-5, producida por las células Th2. Estos
granulocitos presentan una notable capacidad citotóxica, en la que confluyen
mecnaismos mediados por enzimas y productos contenidos en sus granulos y
también, la producción de ERO. Ademas, los eosinofilos pueden desgranularse
durante el transcurso de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, inducida a
través de la interaccion de los anticuerpos IgE con los RFc.
En las infecciones por protozoos, la producción de las citocinas IFN-γ y TNF-α

por las células NK parecería desempeñar un papel importante, al promover la
activación de los macrófagos en un perfil clásico. Por otra parte el IFN-γ podría
favorecer la diferenciación de las células T CD4 en un perfil Th1. Las células NK

podrían, además, mediar una acción antiparasitaria directa, al destruir células
infectadas por protozoos.
Las células NKT son células T cuyo TCR invariante reconoce glucolipidos
presentados por CD1, una molecula de clase Ib del CMH. Estas células se destacan
por su capacidad de producir citocinas. EN las infecciones parasitarias mediante el
reconocimiento de glucolipidos de la superficie de los parasitos producen altos niveles
de IFN-γ.
Inmunidad adaptativa
Induccion de respuestas Th1 y Th2
Un aspecto típico de las infecciones por helmintos es la inducción de una

fuerte respuesta Th2, asociada con niveles elevados de IgE, eosinofilia y mastocitosis.
Por el contrario, la mayoría de los protozoos intracelulares suelen inducir respuestas
Th1.
Mecanismos efectores
Debido a que el hábitat primario de los parasitos intracelulares es el interior de

las células, los mecanismos protectores involucran principalmente las células Th1 y
TCD8. Sin embargo, las células Th2 pueden participar en la resolución del proceso
infeccioso. La actividad central del IFN-γ es inducir la activación del macrófago. Los
linfocitos T CD8 son importantes para el control de infecciones parasitarias en las
cuales el parasito infecta células no fagociticas. Los parasitos intracelulares presentan
breves etapas en las que pueden localizarse en el medio extracelular, sobre todo al
comienzo de la infeccion y en el momento de liberación, pudiendo ser reconocidos por
los anticuerpos, los cuales actúan como opsoninas o en ocasiones, como anticuerpos
neutralizantes.
La resistencia a parasitos extracelulares requiere complejas respuestas

inmunitarias que involucran diversos componentes celulares y humorales. Esta
resistencia suele correlacionarse con la capacidad del huésped de articular una
respuesta de tipo Th2.
Evasion parasitaria de la respuesta inmune
Evasion del reconocimiento antigénico
Los parasitos pueden evitar el reconocimiento inmunitario de diferentes

maneras: ocupar nichos a los cuales las moléculas efectoras inmunitarias no puedan
acceder, cubrirse con moléculas propias del huésped, liberar de sus superficies los
antígenos blanco de la respuesta inmune, y variar sus antígenos.

Evasion por supresión de la respuesta inmune
Los helmintos no pueden ocupar espacios intracelulares, ni tampoco generar

variación antigénica. Su principal forma de supervivencia estará dada por su
capacidad de suprimir la respuesta inmunitaria del huésped. Una forma de hacerlo es
codificando proteínas homologas a citocinas humanas, capaces de unirse y activar
receptores, poniendo en marcha diferentes circuitos inmunosupresores.

Defensa
UP 5
Infecciones del SNC
Meningitis
Son infecciones de las leptomeninges (aracnoides y piamadre) que difunden al

LCR que ocupa el espacio subaracnoideo y los ventrículos cerebrales situados entre
ambas leptomeninges. Las meningitis agudas evolucionan rápidamente, siendo sus
principales sintomas la fiebre, cefalea, vomitos, rigidez de nuca y fotofobia, que
pueden coexistir con paresia de los pares craneales. Cuando existe un componente de
encefalitis asociado, hay disminución del nivel de consciencia de intensidad variable,
que va de la obnubilación al coma, e irritación encefálica que puede dar convulsiones.
Las bacterias virus y hongos pueden llegar a las meninges por via hemática
desde una puerta de entrada como via respiratoria, o por via ascendente desde un
foco de vecindad como una mastoiditis o desde la mucosa nasal a través de una fistula
por fractura de base de cráneo o bien directamente en el caso de un traumatismo o
cirugía.
En general las meningitis son de curso agudo, aunque algunas suelen

presentar un curso subagudo o crónico. Las meningitis primarias, que se producen en
personas sin factores predisponentes son mas frecuentes en la infancia. Sin embargo,
las asociadas a factores de riesgo (mastoiditis, sida, bañistas) varian en la edad de
aparición dependiendo el factor.
Meningitis bacterianas
N. meningitidis
N. meningitidis es un diplococo gramnegativo, aerobio estricto que requiere

medios ricos para su cultivo (Thayer-Martin), es oxidasa positiva, posee una capsula y
es muy labil. Su hábitat natural es la nasofaringe humana desde donde penetra a la
sangre para localizarse en las meninges después de una bacteriemia transitoria. Es un
agente causal de meningitis en todas las edades aunque es mas frecuente en niños y
jóvenes y no causa enfermedad en neonatos.
La meningitis puede ser la única manifestación de la infeccion, pero en

ocasiones se produce una bacteriemia persistente (sepsis meningococica), que cursa
con hipotensión o shock, coagulación intravascular diseminada (petequias o
equimosis) y tiene mal pronostico.

Neumococo
Se localiza en las meninges a través de una bacteriemia que se produce desde

la nasofaringe o en ocasiones a partir de una infeccion focal como una neumonía, pero
también puede alcanzar las meninges por contigüidad como en la mastoiditis, otitis
media o fractura de base de cráneo. Es frecuente en niños y adultos de mas de 60
años. Posee las características clínicas de las meningitis bacterianas, pero no se
acompañan de coagulación, aunque su pronostico es mas grave que el del
meningococo.
Haemophilus influenzae
Las meningitis causadas por H. influenzae b, se dan en niños entre 6 meses y

4 años. En las áreas en las que hay una buena cobertura vacunal las infecciones han
desaparecido.
Meningitis bacterianas neonatales
En el periodo neonatal (hasta los 30 dias) los RN tienen el sistema

inmunológico inmaduro. En este periodo las meningitis están causadas por
Escherichia coli, S. agalactiae y Listeria monocytogenes, microorganismos que se
adquieren de la madre intrautero poco antes del parto o durante el parto.
Habitualmente la infeccion cursa con sepsis y suele haber afectación de diversos
órganos.
Meningitis tuberculosa
Es consecuencia de una diseminación hemática del bacilo de Koch desde un

foco activo o bien de la reactivación de un foco quiescente que se había localizado en
las leptomeninges o el epéndimo. Suele presentar una evolucion subaguda o crónica,
en la que los signos clínicos son variados pudiendo existir fiebre, confusión y paresia
de pares craneales.
Meningitis y ventriculitis en los shunts
En los pacientes con catéteres de drenaje del LCR, estos pueden colonizarse y
dar lugar a meningitis o ventriculitis. Estas infecciones suelen estar causadas por
estafilococos coagulasa negativa, propionibacterias y Pseudomonas aeruginosa, pero
no siempre presentan clínica de inflamación meníngea.
Meningitis fúngicas
C. neoformans es una levadura capsulada cuyo principal hábitat natural son los
excrementos de las aves, y la vegetación. Las meningitis causadas por este hongo son
infrecuentes, dándose en enfermos inmunodeficientes, preferentemente con sida.
Estas infecciones son de curso subagudo o crónico, caracterizado por febrícula,
cefalea y trastornos de la conducta o demencia. Puede aparecer fungemia y lesiones
cutáneas metastasicas.

Meningitis víricas
Las meningitis víricas, a las que se denominan “meningitis asépticas” porque

los cultivos convencionales son negativos, suelen tener un curso benigno y curan sin
secuelas, aunque en los RN y pacientes inmunodeprimidos cuando la infeccion es
causada por el virus del herpes simple puede ser grave.
Los agentes implicados en todas las edades mas a menudo son los
enterovirus, aunque afectan principalmente a lactantes y niños pequeños. La
meningitis causada por el virus de la parotiditis ha sido una causa predominante hasta
la introducción de la vacuna. Por lo tanto, los patógenos mas frecuentes después de
los enterovirus son, a mucha distancia, los virus del herpes simple, principalmente de
tipo 2 de adquisición neonatal. Las infecciones del SNC por los virus del herpes simple
fuera del periodo neonatal pueden dar lugar a encefalitis herpética, que a diferencia de
la meningitis puede ser mortal o dejar graves secuelas.
Meningitis por protozoos
Son excepcionales y causadas por amebas de vida libre (Naegleria y

Acanthamoeba) que se encuentran en charcas o piscinas, por lo que se dan en
personas con antecedentes de baño en aguas libres. Penetran a través de la lamina
cribosa del etmoides y causan meningitis.
Diagnostico etiológico
En las meningitis la muestra para estudio microbiológico es el LCR obtenido

por puncion lumbar o recogido a través de catéter en pacientes con drenaje externo.
Debe obtenerse entre 3 y 5 ml. Debe procesarse inmediatamente después de su
obtención. Si el estudio bacteriológico no puede hacerse de inmediato no ha de
conservarse en la heladera. Si se ha de realizar cultivo para virus, pruebas para
detección de antígeno o genéticas, se ha de separar 1-3 ml de LCR y guardarlo en la
heladera a 4ºC, hasta un máximo de 24 horas.
La determinación del numero y tipo de leucocitos y la cuantificación de glucosa

y proteínas del LCR, ayuda a orientar el diagnostico etiológico. En las meningitis
bacterianas aparece un gran numero de leucocitos polimorfonucleares con tasas muy
altas de proteínas y la glucosa suele estar muy disminuida. En la meningitis
tuberculosa o por criptococo predominan los linfocitos y hay un incremento de las
proteínas con cifras de glucosa moderadamente bajas. En las infecciones por virus
existe un incremento de linfocitos y proteínas con cifras de glucosa normal.
LCR Normal Viricas Bacterianas TBC/criptococo
Aspecto Cristalino Opalino Turbio Opalino/Turbio
Celulas/µl 0-5 50-500 1.000-10.000 5-1.000
Tipo Linfocitos Linfocitos PMN Linfocitos
Glucosa (mg/dl) 50-80 Normal Muy baja <10 Baja 15-30

Proteinas (mg/dl) 15-45 55-100 >100 >100
Debe practicarse una tinción de Gram o con azul de metileno del sedimento del
LCR centrifugado, para observar la posible presencia de bacterias. Si se sospecha de
meningitis tuberculosa debe efectuarse una tinción de auramina o Ziehl. La
observación del sedimento contrastado con tinta china permite la visualización de
criptococo. El método recomendado para el diagnostico de meningitis amebianas es la
coloración de Giemsa.
Para el aislamiento de bacterias se utilizan medios de cultivos ricos, como el

agar sangre (meningo y neumococo), agar chocolate (hemofilos), que deben incubarse
durante 48 horas a 37ºC en atmosfera hipercapnica (5-7% de CO2). Para el cultivo de
M. tuberculosis se debe utilizar el medio 7H11 de Middlebrook. Si se sospecha
presencia de criptococo puede sembrarse en agar Sabouraud 3-7 dias a 28ºC, aunque
también crecen en medios bacteriológicos señalados. El diagnotico de las meningitis
víricas se realiza una PCR. La detección de antígenos solo se efectua ante la
sospecha de criptococo.
Encefalitis
Es la inflamación del encéfalo. En su forma mas genuina esta causada por

virus que tienen tropismo por el SNC y a afectan de un modo difuso el encéfalo. La
clínica se caracteriza por fiebre, cefalea, alteraciones de la conducta o del nivel de
conciencia (confusión, obnubilación), paresias de los pares craneales y convulsiones,
que pueden asociarse con signos meníngeos evidentes ya que con frecuencia se
acompaña de afectación meníngea.
Los virus son los agentes mas frecuentes, encabezados por el virus de la
varicela-zoster, los virus del herpes simple, los enterovirus y los arbovirus. En las
encefalitis víricas, el LCR suele presentar valores de glucosa normales con proteínas y
células mononucleares aumentadas. La PCR del LCR (o de una biopsia cerebral
justificada) es la técnica de elección para el diagnostico. Algunas infecciones víricas,
como la parotiditis, las exantemáticas de la infancia o la gripe pueden ocasionar un
cuadro de encefalitis por un mecanismo inmunitario, sin localización del virus en el
SNC, cuadro que aparece al final de la infeccion y se denomina encefalomielitis aguda.
Absceso cerebral
Los abscesos cerebrales son infecciones piógenas o necrotizantes de etiología

bacteriana o fúngica localizadas en el encéfalo. Se producen por via hematógena
desde diversos focos, pero también se pueden producir por contigüidad. Los agentes
etiológicos suelen estar en relación con su origen y con el factor predisponente si lo
hay. El diagnostico se efectua por técnicas de imagen, aunque a veces se considera
adecuado un examen de una muestra del pus obtenido por aspiración.

Defensa
UP 5
Enfermedades granulomatosas
De acuerdo al aspecto morfológico, la inflamación crónica puede ser

inespecífica o especifica. La inflamación crónica granulomatosa presenta la formación
de estructuras microscópicas denominadas granulomas, las cuales se caracterizan por
proliferación focalizada de macrófagos transformados en células epiteloides, con
citoplasmas amplios, granulares, de limites poco precisos, próximos entre si, sin
espacio intersticial.
Los granulomas pueden ser clasificados en granulomas inmunes y granulomas

por cuerpo extraño, desarrollándose frente a agentes infecciosos de vida intracelular y
baja patogenicidad, frente a algunas respuestas autoinmunes o frente a material
extraño e inerte no degradable.
Los granulomas inmunes se producen como consecuencia del desarrollo de

una respuesta inmune adaptativa, en la que participa la inmunidad celular con
activación de linfocitos TCD4+ Th1, la cual se monta en respuesta a la presencia de
agentes patógenos de vida intracelular. La transformación morfológica del macrófago
en celula epiteloide esta directamente vinculada a la acción del interferón γ. Estos
macrófagos se agrupan en forma compacta y se transforman en células gigantes
multinucleadas, por fusión de sus citoplasmas y sus nucleos se disponen en la
periferia del citoplasma (células gigantes tipo Langhans) o en el sector central (células
gigantes tipo cuerpo extraño). En la periferia se evidencia linfocitos, fibroblastos y en
ocasiones plasmocitos. Algunos granulomas pueden desarrollar necrosis central, que
luego cicatriza. La fibrosis y colagenizacion periférica será mas evidente cuanto mas
antigua sea la lesion.
Si el granuloma se formo por un cuerpo extraño, la respuesta inmune no

participa en su patogenia. Aquí los macrófagos y células gigantes rodean al material
extraño, demasiado grande para sufrir fagocitosis por un único macrófago.
Los agentes etiológicos que pueden producir granulomas inmunes son:

micobacterias, clamidias, salmonella tiphy, yersinia enterocolitica, pasteurella
tularensis, bartonella (enfermedad por arañazo de gato), brucelas, histoplasmas,
paracoccidioides, criptococos y coccidioides, y algunos parasitos como esquistosoma,
toxoplasma y toxocara. La sífilis produce en su periodo terciario lesiones nodulares,
circunscriptas, con un centro necrótico, de aspecto compacto y consistencia elástica,
similar al caucho, delimitadas por tejido fibroso en su periferia, denominadas gomas.
Esta lesion es levemente granular, rodeada por una empalizada de macrófagos,
células gigantes, linfocitos, plasmocitos y fibroblastos. Sin embargo no es considerada
como un granuloma, debido a que el treponema pallidum no es un microorganismo de
vida intracelular y desarrolla una respuesta inmune humoral, aunque plantea un
diagnostico diferencial.

Fuera de estos agentes, se observan granulomas autoinmunes en la
enfermedad de Crohn, cirrosis biliar primaria, y la sarcoidosis. Restos de sutura,
astillas, protesis, talco u otro material pueden generar granulomas por cuerpo extraño.
Tuberculosis
Es una enfermedad contagiosa, de contagio interhumano, producida por

Micobacterium tuberculosis (variedad hominis y bovis), de denuncia obligatoria,
frecuentemente ligada a la pobreza, la malnutrición y el hacinamiento, y contra la cual
esta contemplada como la primera vacunación a recibir por un niño al nacer. La BCG
contiene bacilos vivos y atenuados.
La TBC primaria o de primoinfeccion es la lesion que se origina en un sujeto

que no ha sido vacunado y sus linfocitos TCD4+ nunca han encontrado en su recorrido
a los antígenos del bacilo. Es mas probable que durante la infancia, los niños que
conviven con enfermos se contagien y, si no han sido vacunados desarrollen TBC
primaria. Es el primer contacto y dependiendo de las posibilidades de defensas del
hospedero, se desarrollara la respuesta inmune adaptativa. Se contagia a través de
las gotas de Pflüdge que vehiculizan bacilos. Si vencen las barreras defensivas de la
via aérea superior, alcanzan la via aérea inferior y llegan hasta los alveolos,
desarrollando como consecuencia de la respuesta innata, un proceso inflamatorio
agudo inespecífico denominado alveolitis exudativa, siendo el exudado fibrinoso,
rellenando las luces alveolares y contando con leucocitos polimorfonucleares
neutrófilos, macrófagos y linfocitos. El relleno exudativo alveolar genera un pequeño
foco de consolidación periférico que puede alcanzar 1-1,5 cm de diámetro y estar
ubicado en la base del lóbulo superior derecho, en el lóbulo medio o sector apical del
lóbulo inferior.
Esta respuesta es insuficiente para contener a la micobacteria, la cual

sobrevive dentro de los macrófagos. Aquellos bacilos degradados dan la posibilidad a
las células presentadoras de antígenos de comenzar la respuesta inmune adaptativa.
Las CPA viajan por linfa y llegan al ganglio drenante, donde habrá una presentación y
proliferación de los clones TCD4+, lo que implica un aumento del tamaño ganglionar,
que constituye la linfadenomegalia evidente en la placa radiográfica. A medida que
pasan los días (entre 2 y 4 semanas) y con eficiente inmunocompetencia, la inmunidad
adquirida se desarrolla y los linfocitos efectores desencadenan la activación de
macrófagos y formación de granulomas. Esto explica la aparición del llamado complejo
primario o complejo de Ghon compuesto por: el foco primario (pulmonar), la linfangitis
(inflamación de vasos linfáticos) y la linfadenitis regional (inflamación de ganglios).
En el transcurso del siguiente mes se desarrolla una necrosis en el centro de

los mismos: la necrosis caseosa. Es de causa multifactorial, interviniendo las enzimas
líticas y radicales libres producidos por macrófagos, la acción citotóxica de linfocitos
TCD8+ y la falta de riego sanguíneo en el sector central del granuloma. La necrosis se
una combinación de necrosis coagulativa (desnaturalización proteica por hipoxia) y
licuefactiva (acción lítica enzimática y citolitica celular). El fenómeno de lisis no es
completo a raíz de los lípidos complejos y ceras de la pared bacteriana, lo que
contribuye al aspecto macroscópico grumoso, blanco amarillento.

Luego en una evolucion favorable y con una infeccion controlada, sobrevendrá
en el foco una reparación, habiendo cicatrización y fibrocalcificacion del foco primario y
de los existentes en los ganglios satélites, lo que se denomina TBC primaria detenida.
Esta curación es clínica pero no biológica, ya que algunas micobacterias pueden
sobrevivir en las condiciones mas adversas, soportan la anaerobiosis y permanecen
en estado latente.
En situaciones de malnutrición u otros factores que debiliten la capacidad de

respuesta inmune no se llevara a cabo una contención eficiente del bacilo, que seguirá
replicándose en el interior de los macrófagos infectados, no habrá granulomas bien
constituidos y a partir del foco primario y los poros de Kohn se expande, llegando a
otros sectores del pulmón. Asi se constituye un cuadro anatomopatologico de
consolidación tuberculosa del parénquima denominado neumonía (foco único) o
bronconeumonía (focos multiples). A medida que el compromiso pulmonar se
extiende, es posible que la pleura se comprometa desarrollando una pleuritis.
Otro camino es la diseminación linfática o linfohematica, llegando los bacilos a

las cavidades cardiacas derechas, a través de las cuales la arteria pulmonar se
encarga de llevarlos y distribuirlos en ambos pulmones generando un cuadro
denominado TBC miliar pulmonar. Otra via es la vehiculizacion del bacilo a través de
un capilar sanguíneo pulmonar, el cual lo llevara a la auricula izquierda y de allí
seguirá viaje por la circulación sistémica, alcanzando órganos como el encéfalo
(especialmente meninges), hígado, riñones, medula osea, glándulas adrenales,
intestino, bazo, epidídimo, trompas uterinas, serosas, constituyendo el cuadro de TBC
sistémica. Excepto el musculo cardiaco, esquelético, tiroides y páncreas que son
resistentes a la siembra, todos los órganos pueden estar afectados. Esto constituye la
TBC primaria progresiva.
Años después de una TBC primaria detenida, si el paciente se expone

nuevamente al bacilo puede desarrollarse una TBC secundaria, también llamada de
reinfección, que en la mayoría de los casos se produce por reactivación de bacilos
endógenos remanentes en el foco primario, que por una deficiencia inmune
(malnutrición, DBT, corticoides, envejecimiento, neumopatias) y llegada de oxigeno al
foco, readquieren su virulencia. En otros casos, si los pacientes vacunados se
exponen a bacilos virulentos, también desarrollan la forma secundaria de la
enfermedad.
Debido a la memoria inmune en este segundo contacto, la respuesta se

desarrolla mas rápidamente y es mas intensa, por lo que el bacilo despierta la
inflamación granulomatosa en 48-72 horas y la necrosis caseosa se desarrolla mas
rápidamente y es mas extensa. Macroscopicamente, la confluencia de varios
granulomas constituye lesiones nodulares de tamaño variado, ubicadas a nivel apical
preferentemente, dado que allí la ventilación es mayor. Estas lesiones desarrollan una
fibrosis cicatricial que las delimita en su periferia y al evolucionar pueden comprometer
y necrosar la pared del bronquio. El contenido caseoso se vuelca a la luz bronquial y
en uno o varios accesos de tos, puede alcanzar vías aéreas superiores, ser
expectorado a veces con estrías sanguinolentas, deglutido en parte, con posibilidad de
lesionar el tubo digestivo o extenderse a otros sectores del parénquima pulmonar. La
evacuación del contenido caseoso deja una cavidad neoformada, abierta y en

comunicación con un bronquio permeable, de pared gruesa, que no se colapsa por la
fibrosis circundante y ventilada, denominada caverna. Estas lesiones constituyen la
TBC secundaria progresiva.
A nivel pulmonar, las lesiones de la TBC secundaria progresiva siempre están

acompañadas de pleuritis. El exudado es fibrinoso, con la consecuente posibilidad de
organización que genera adherencias fibrosas visceral-parietal, pudiendo ocasionar
una sínfisis pleural o paquipleuritis crónica. Existe un cuadro mal denominado
empiema tuberculoso, ya que no existe supuración, en el que el exudado fibrinoso se
combina con material necrótico caseoso colectado en el espacio pleural. La
diseminación también puede ser linfohematica, generando los cuadros de TBC miliar.
En esta fase de la enfermedad, el compromiso del parénquima pulmonar con multiples
cavidades, lesiones inflamatorias nodulares, fibrosis, áreas de enfisema por tracción
cicatricial, áreas de atelectasia, bronquiectasias por necrosis de la pared bronquial,
derrame pleurítico, limitan la capacidad ventilatoria del pulmón.
Los sintomas de la tuberculosis secundaria tienen un inicio insidioso. Los

sintomas sistémicos, probablemente relacionados con las citocinas liberadas por los
macrófagos activados a menudo aparecen precozmente en la evolucion e incluyen
malestar, anorexia, perdida de peso y fiebre. La fiebre frecuentemente es de bajo
grado y remitente (aparece a ultima hora de la tarde y después baja), y aparece
sudoración nocturna. La expectoración se vuelve cada vez mas intensa y aparece
dolor pleurítico.
La forma no progresiva de TBC secundaria, en la que la lesion nodular queda

circunscripta y se fibrocalcifica, es de menor frecuencia. No produce grandes sintomas
y se detecta en una Rx de torax.
Si el sujeto es inmunocomprometido, con déficit de la inmunidad celular, el

cuadro anatomopatologico de la TBC secundaria tiene caracteres no típicos.
Histologicamente aparecen fenómenos exudativos sin formación de granulomas. Los
macrófagos participantes no activados están cargados de bacilos, aunque se puede
desarrollar la lisis de la celula infectada por linfocitos CD8+, existiendo asi una forma
de necrosis caseiforme.
Otra forma de expresión de la TBC secundaria es la denominada TBC de

órgano aislado o secundaria extrapulmonar. En el periodo primario, algunos bacilos
pueden no quedar retenidos en el ganglio linfático drenante, sino que alcanzan el
confluente venoso y la circulación sistémica, siendo escasos y distribuyéndose en la
economía, permaneciendo en forma latente. Años después, coincidente con factores
de depresión inmunológica, el bacilo se reactiva en otra viscera alejada del pulmón. El
principal órgano afectado es el riñon, generándose TBC urinaria o urogenital
(masculino). Tambien es frecuente el compromiso oseo (osteomielitis)
preferentemente a nivel vertebral, tubario (salpingitis), meníngeo, epididimario,
suprarrenal o intestinal. Aquí se observa alteraciones similares a las descriptas en
pulmón. En el riñon la confluencia de lesiones fibrocaseosas, predominantes a nivel
medular, comprometen y ulceran los calices, con el compromiso de la via excretora
(pelvis, uréter, vejiga, uretra y por contigüidad la próstata), lo que conlleva a la
cicatrización. A nivel vertebral el proceso afecta la cortical y el periostio, abriéndose

paso al exterior afectando discos intervertebrales, siguiendo la aponeurosis del psoas
y culminando por drenar en la inserción distal del mismo. En la meningitis tuberculosa
el exudado colectado en el espacio subaracnoideo es rico en fibrina, viscoso y con
numerosas células mononucleares, por lo que el LCR será claro, con pleocitosis
mononuclear. Este exudado puede organizarse y conducir a fibrosis aracnoidea y
subaracnoidea con bloqueo de la circulación del LCR, lo que ocasiona hidrocefalia,
hipertensión endocraneana y sus efectos compresivos sobre el parénquima cerebral.
Una TBC tubaria puede complicarse con peritonitis y endometritis y generar
esterilidad, y la epididimitis producir orquitis. La afectación suprarrenal induce un
deterioro funcional crónico.
Es importante la reaccion de Mantoux, en la que se coloca un derivado proteico

purificado de un cultivo de bacilos, con un adyuvante, a nivel intradérmico en el
antebrazo, para detectar si el paciente esta sensibilizado o no frente al bacilo. No es
de utilidad diagnostica fidedigna en el adulto, pero permite evaluar el estado de la
respuesta inmune celular. En el plazo de 48-72 horas se genera una respuesta
inflamatoria exudativa con aparición de un manguito perivascular de linfocitos y
monocitos, responsables del eritema e induración de la zona, en caso de haber
existido contacto con bacilos tuberculosos, por la vacuna o enfermedad. La
negatividad no descarta la enfermedad, ya que pacientes con inmunodeficiencia
celular pueden tener respuesta negativa.
La inmunosupresión en cualquiera de sus expresiones, especialmente

deficiencias de inmunidad celular, sumada a la aparición de cepas de bacilos
multirresistentes al tratamiento, ensombrecen el pronostico de la enfermedad.

Lepra
Es una enfermedad infecciosa crónica producida por el Mycobacterium leprae,

también llamado bacilo de Hansen. La via de penetración del microorganismo es
desconocida y se cree que se transmite de persona a persona, a raves de las gotas de
Pflüdgge de pacientes que padecen lesiones en las vías respiratorias superiores o
probablemente a través de la piel por pequeñas lesiones. Es captado por los
macrófagos alveolares o dérmicos y se disemina por el torrente circulatorio y solo se
reproduce en las zonas mas frias del cuerpo.
Despues de un prolongado tiempo de incubación de meses a años, la

enfermedad se manifiesta por distintas lesiones localizadas fundamentalmente a nivel
de los tegumentos (piel y mucosas) y del SNP. En las formas mas graves, las lesiones
también pueden involucrar vísceras. Los niños son mas susceptibles a la infeccion,
aunque esta enfermedad no se transmite de madre a hijo.
Clasificacion
Se reconocen cuatro formas de lepra:
-Dos polares: lepromatosa (LL) y tuberculoide (LT).
-Dos prepolares: indeterminada (LI) y borderline o dimorfa, las cuales pueden

evolucionar a formas polares.
El 90% de la manifestación clínica de la lepra es la sensación de

entumecimiento, siendo las alteraciones sensoriales mas precoces las táctiles y
térmicas.
Lepra indeterminada (LI)
Es la forma de comienzo de la enfermedad y puede evolucionar, de acuerdo al

estado inmune del paciente hacia una forma lepromatosa, tuberculoide, dimorfa o bien
curar.
Clinicamente se presenta por escaso numero de maculas, de tamaño variable,

levemente eritematosas o discromicas. Microscopicamente se observa en dermis e
hipodermis un infiltrado constituido por linfocitos, acompañados a veces por histiocitos,
que rodea característicamente filetes nerviosos, vasos, glándulas ecrinas y musculo
pilo erector.
La evolucion depende de la inmunidad celular del sujeto. Si desarrolla una

respuesta inmunitaria mediada por linfocitos T virara a una forma LT, mientras que si
la respuesta es insuficiente virara a una forma LL.
Lepra lepromatosa (LL)
En caso que el paciente padezca una perturbación de la respuesta inmune

evolucionara hacia una forma lepromatosa, la cual es la mas grave. El bacilo, al
propagarse, origina en piel maculas levemente infiltradas color hoja seca, de limites
indefinidos, difíciles de diferenciar, las cuales al principio asientan en sitios
descubiertos (cara, manos, antebrazos) para luego generalizarse, aunque existen

sitios respetados (cuero cabelludo, grande pliegues, palmas y plantas). Sobre estas
maculas, con el tiempo sobrevienen nódulos que son sobreelevaciones de 5 mm, de
color castaño oscuro conocidos con el nombre de lepromas.
En ciertas regiones como cara y orejas, la infiltración es difusa, la facie se

deforma, se torna abotagada, lo cual sumado a la alopecia de la cola de las cejas y al
enrojecimiento de los ojos por queratitis, constituye la llamada facie leonina.
Al microscopio, la piel muestra un infiltrado inflamatorio localizado en la dermis

e hipodermis, integrado por macrófagos intensamente vacuolizados (presencia de
bacilos y acidos grasos). Estas células reciben el nombre de células de Virchow. Al
comienzo, el infiltrado dérmico esta separado de la epidermis por una banda respetada
de tejido hialinizado, llamada banda de UNNA, la cual termina siendo invadida. En los
lepromas jóvenes predominan las células de Virchow, mientras que en los de mayor
evolucion se agrega fibrosis. El infiltrado rodea los anexos (pelo, glándulas
sudoríparas, sebáceas) y afecta también los filetes nervioso con destrucción parcial de
los mismos, aunque en esta forma de lepra tienen menos preponderancia que las
lesiones cutáneas.
Como consecuencia del compromiso nervioso se registra: trastornos de la

sensibilidad (anestesia o hipoestesia térmica-dolorosa y finalmente táctil), sintomas
subjetivos (adormecimiento, hormigueos, dolores), engrosamiento de troncos
nerviosos (detectables a la palpación), trastornos tróficos (ulceraciones, atrofias
musculares, mutilaciones). Histologicamente se aprecia un infiltrado localizado en el
tejido conjuntivo interfascicular que disocia las fibras nerviosas, las atrofia y destruye.
Este proceso de neuritis termina en una intensa esclerosis.
Finalmente están afectadas las vísceras, apareciendo hepato y

esplenomegalia, asi como linfadenomegalia generalizada. A nivel histológico en el
hígado se observa un infiltrado difuso que se acompaña de hiperplasia de células de
Kuppfer, siendo abundantes las células Virchow y suele observarse proliferación de la
adventicia de las ramas de la vena porta. En el bazo se encuentra alterada la
estructura del tejido por la presencia de infiltrados distribuidos en forma dispersa. Los
ganglios (tributarios) presentan infiltración de histiocitos espumosos en las áreas
paracorticales con hiperplasia de centros germinales. Hay lesiones en la mucosa nasal
que producen rinorrea persistente con exudado cargado de bacilos. En los testículos el
infiltrado se dispone difusamente en el tejido intersticial, con destrucción de tubulos
seminíferos. En los ojos el infiltrado invade la esclerótica, cuerpo ciliar e iris.
Lepra tuberculoide (LT)
Los pacientes con adecuada inmunidad celular evolucionan hacia la variedad

tuberculoide y presentan afectación fundamentalmente en piel y SNP, mientras que las
mucosas y órganos son generalmente respetados.
Las lesiones en piel se caracterizan por maculas al principio eritematosas, las

cuales aumentan de tamaño, tienen centro acromico y bordes indurados bien
definidos, constituidos a veces por una corona de elementos papuloides. El buen
estado inmune justifica una intensa respuesta mediada por linfocitos T. A nivel
histológico, los linfocitos T sensibilizados producen reclutamiento y activación local de

macrófagos que conforman granulomas con escasos bacilos vivos. Los granulomas
están constituidos por células epitelioides, células gigantes y linfocitos, habiendo
también macrófagos, plasmocitos y fibroblastos. Se disponen en la dermis en torno a
vasos, glándulas, folículos pilosos y filetes nervioso terminales. Las lesiones nerviosas
dominan el cuadro y comprometen severamente los nervios cubital, peroneo y ciático
poplíteo externo. Es habitual la anestesia cutánea con atrofia de piel y del musculo.
Estas lesiones troficas condicionan traumatismos la aparición en las zonas afectadas
de ulceras cutáneas indoloras. Puede observarse paralisis palpebral con queratitis y
ulceras corneales (afectación de nervio facial). Los nervios son englobados por la
reaccion inflamatoria granulomatosa (perineuritis) que luego disocia las fibras entre si
(neuritis intersticial) y termina con su atrofia y destrucción.
Lepra dimorfa-borderline (BL)
Esta variedad es prepolar y evoluciona en su mayor parte a la forma

lepromatosa, menos frecuentemente hacia la tuberculoide y solo esporádicamente
queda como tal. Clinicamente se observa maculas de doble contorno: uno central bien
definido y otro periférico, de bordes imprecisos. La lesion nerviosa tiene una intensidad
intermedia entre las formas lepromatosa y tuberculoide. Histologicamente, el infiltrado
inflamatorio es abundante, pleomorfico y combina rasgos de ambos tipos.
Diagnostico
Se basa en cuatro pilares fundamentales:
-Estudio clínico: es importante una buena anamnesis para detectar antecedentes

epidemiológicos y realizar un examen físico exhaustivo y prolijo.
-Bacteriologico (baciloscopia): se basa en el hallazgo de M. leprae en extendidos de

material obtenido de mucosa nasal o lesiones de piel, coloreados con Ziehl. Resulta
positiva en la forma lepromatosa, mientras que en la tuberculoide no se encuentran
bacilos.
-Inmunologico: se basa en la reaccion del sujeto a la inyección de lepromina o

reaccion de Mitsuda-Fernandez. Esta reaccion se fundamenta en la inyección de 0,1
cc de lepromina por via intradérmica. La lectura precoz de Fernandez se efectua a las
48 horas y en caso de ser positiva se observa una papula eritematosa. La lectura
tardia de Mitsuda se realiza a los 21-30 dias, y de ser positiva, se revela como un
nodulo o ulceración. La positividad de la reacion evidencia la respuesta inmune
adecuada frente al bacilo (hipersensibilidad retardada), por lo que resulta positiva en la
LT y negativa en la LL.
-Estudio anatomopatologico de lesiones.

Micosis
Histoplasmosis
Es una enfermedad aguda, subaguda o crónica con puerta de entrada

pulmonar, cuyo agente causante es el Histoplasma capsulatum. Este es hongo que se
presenta en los tejidos como una levadura. El hábitat natural es el suelo de gallineros,
criaderos de pollos o sitios que albergan murciélagos, pajaros o palomas. Las lesiones
primarias asientan en pulmones, ya que la infeccion se realiza por inhalación de micro
y macroconidios, los cuales en los alveolos y dentro de los macrófagos se transforman
en levaduras capaces de diseminarse.
Forma pulmonar
La primoinfeccion pulmonar puede presentarse como:
-Complejo bipolar: parenquimatoso y ganglionar parecido a los de la TBC y

coccidioidomicosis.
-Lesiones nodulares multiples y bilaterales, distribuidas irregularmente en los

pulmones, las cuales reparan con fibrosis y calcificación.
Clinicamente, el proceso puede exteriorizarse como un cuadro de tipo gripal,

pero puede también ser asintomático. En estos casos se diagnostica la enfermedad
por el examen radiológico o por la positividad a la histoplasmina. Las diferencias en los
cuadros de presentación clínica y las lesiones dependen de la resistencia del huésped.
La forma pulmonar crónica puede presentarse como una neumonitis intersticial

o como focos fibronodulares, uni o bilaterales, apicales, que adhieren a la pleura,
aumentan de tamaño, se cavitan y diseminan. Clinicamente se traducen por tos, fiebre
y sudor nocturno. Cuando el foco es único es llamado histoplasmoma, soliendo medir
1-3 cm y tener localización subpleural. Su centro es casi siempre necrótico y contiene
pocos microorganismos, generalmente sufriendo fibrosis y calcificación en forma de
laminas concéntricas. El histoplasmoma es la fase crónica del complejo primario
bipolar. La extensión de la infeccion/reparación desde los ganglios mediastinales
puede producir un proceso de cicatrización con retracción de las estructuras arteriales,
venosas y/o viscerales: mediastinitis esclerosante.
Forma diseminada
Se presenta en el curso de una primoinfeccion grave o secundariamente a una

lesion pulmonar crónica, siendo particularmente severa en los casos de alteraciones
de la inmunidad celular, en los cuales se comporta como una infeccion de curso agudo
y rápidamente progresivo. El paciente se halla febril con mal estado general.
Desde el punto de vista histológico, en las infecciones agudas la reaccion

inflamatoria puede ser escasa y solo se observa macrófagos cargados de hongos. Es
común hallar levaduras en medula osea, hígado, ganglios linfáticos, bazo y meninges.
En las infeciones subagudas o crónicas, la reaccion es granulomatosa,

constituida por células epitelioides y gigantes, linfocitos, plasmocitos y fibroblastos, con

o sin necrosis de coagulación central, a veces sufriendo necrosis por licuefacción,
formándose una cavidad y resultando difícil distinguirla de una TBC.
Con la coloración de Hematoxilina-Eosina puede observarse los hongos en las

formas agudas, mientras que en las crónicas debe efectuarse coloraciones especiales
que utilizan reactivos argenticos.
Las infecciones por Histoplasma son controladas por las células T

cooperadoras que segregan Interferon Gama, el cual activa a los macrófagos, para
que destruyan las levaduras intracelulares.
El diagnostico depende del conocimiento clínico, la prueba cutánea a la

histoplasmina y el cultivo de los agentes infectantes.
Coccidioidomicosis
Enfermedad de comienzo agudo e insidioso, de carácter benigno cuando

queda localizada en el aparato respiratorio y grave o letal cuando se disemina, siendo
endémica del norte argentino. El agente causal es el Coccidioides immitis, que en los
tejidos adopta la forma de una levadura esférica provista de gruesa pared y llena de
multiples endosporas que se liberan cuando la capsula se rompe. El contagio se
efectua por inhalación, por los que las lesiones primarias asientan en pulmones,
aunque también puede adquirirse por inoculación en la piel a través de una herida.
Primoinfeccion pulmonar
Frecuentemente es asintomática. En los casos de gran inhalación de esporas,

después de un periodo de incubación de 1-4 semanas, puede presentarse
sintomatología infecciosa respiratoria de tipo gripal o neumónica. Macroscopicamente
se presenta como un foco de consolidación solitario, de 2-3 cm, en campo pulmonar
medio o inferior, con compromiso ganglionar hiliar, que puede acompañarse de
derrame pleural o bien adoptar forma bronconeumonica. Las primoinfecciones pueden
acompañarse de una erupción eritematosa en piel. Cuando la via de infeccion es
cutánea se observa en el sitio de inoculación una ulcera con adenopatía satélite.
Forma pulmonar crónica progresiva
Macroscopicamente puede observarse nódulos, formas confluentes lobares o

patrón miliar. Desde el punto de vista histológico, la respuesta inflamatoria es mixta,
supurada en las infecciones agudas con gran proliferación de hongos, y
granulomatosa en las infecciones crónicas, con baja reproducción del hongo. Cuando
las esferulas se rompen y liberan endosporas, la respuesta inflamatoria es piógena.
Las lesiones se fibrosan y calcifican con el tiempo.
Forma diseminada
Aparente en aquellas personas incapaces de desarrollar una respuesta inmune

adecuada. Puede ser secundaria a una primoinfeccion o deberse a la reactivación de
lesiones crónicas. Como consecuencia de la diseminación hematógena, se producen
lesiones en huesos, articulaciones, subcutáneo, hígado, bazo, ganglios, suprarrenales,
meninges. El compromiso pulmonar es mas extenso.

Los pacientes tienen sintomas generales acompañados de tos productiva,
mucopurulenta. El examen directo del esputo puede poner de manifiesto los
microorganismos. Las pruebas serológicas son sumamente útiles en el diagnostico, ya
que se produce hipersensibilidad retardada frente a los antígenos del hongo
(coccidioidina).
Paracoccidioidosis o blastomicosis sudamericana
Enfermedad crónica, granulomatosa, progresiva, frecuente en el noreste

argentino. Afecta preferentemente a agricultores varones, desnutridos y alcoholicos. El
organismo infectante es el Paracoccidioides brasiliensis, el cual es un hongo dimorfico
que se presenta en los tejidos como una esfera provisto de una doble membrana con
exoesporulaciones multiples. El contagio puede efectuarse a través de la mucosa
bucal o nasal y luego extenderse a las regiones cutáneas vecinas, diseminándose por
via linfática y en ocasiones por via hematógena. La puerta de entrada puede ser
también inhalatoria.
Las lesiones mucosas se presentan como papulas que luego se ulceran,

pudiendo aparecer en encías, labios, lengua, paladar, nariz, laringe o región
anorrectal. Las ulceras son irregulares, de bordes poco indurados, no elevados y fondo
granuloso, indoloras, poco sangrantes y cuando aparecen en las encías coinciden con
dentaduras en mal estado.
Las lesiones cutáneas siguen a la diseminación de las anteriores o se producen

por inoculación directa a través de heridas. Pueden adquirir forma de papulas,
pustulas, verrugas o papilomas. La respuesta inflamatoria es piógena.
Las lesiones pulmonares son mas frecuentes en las formas crónicas, soliendo
afectar a ambos órganos preferentemente en los campos medios de forma simétrica.
Pueden adoptar forma nodular, trabecular, confluente, cavitada o no. Las cavidades
tienen pared fibrosa delgada y contenido necrótico. La lesion trabecular afecta a los
septos y se asocia a fibrosis difusa con enfisema, neumotórax y corazón pulmonar
crónico.
Las lesiones ganglionares involucran ganglios satélites de las áreas afectadas,

pudiendo sufrir necrosis, reblandecimiento y originar fistulas. La adenomegalia puede
ser tan marcada que puede simular un linfoma.
Otras lesiones vísceras se pueden encontrar en las grandulas adrenales con

necrosis, bazo e hígado con nódulos tipo miliar, mucosa intestinal con ulceras
irregulares, huesos con lesiones osteomieliticas, SNC con meningitis y/o encefalitis
necrotizante, arterias con arteritis y trombosis.
En todas las localizaciones el cuadro histológico demuestra abscesos o

lesiones granulomatosas, con o sin necrosis supurativa central. En el interior de las
células gigantes pueden ser hallados hongos.
Una forma especial es la de los niños o adolescentes, resultado de una

diseminación hematógena, que provoca un rápido deterioro del estado general con
cuadro séptico febril grave y afectación visceral.

Criptococosis
Es una enfermedad aguda, subaguda o crónica, considerada como oportunista.

El organismo infectante es Cryptococcus neoformans, el cual es una levadura rodeada
de una gruesa capsula rica en polisacáridos. El hongo es saprofito y se lo ha aislado
de excrementos de palomas y pajaros, los cuales son solo portadores, ingresando en
el humano por inhalación de polvo y las primeras lesiones asentando en los pulmones.
La mayoría de los casos el portador presenta alteraciones de la inmunidad.
Lesiones del SNC
La meningoencefalitis es la manifestación mas frecuente. En los procesos

agudos varia desde la simple turbiedad y opacidad de las meninges hasta la formación
de un exudado gelatinoso que se organiza con el tiempo y produce adherencias
fibrosas. En el parénquima cerebral puede verse focos de aspecto quístico o
pseudotumoral en sustancia gris, repletos de hongos. La infeccion crónica en
pacientes inmunocompetentes puede desencadenar las lesiones solidas o
criptococomas que pueden permanecer estacionarias y ser confundidas con tumores.
Lesion pulmonar
En pacientes con buena respuesta inmune puede adoptar forma nodular

multiple subpleural, asociada a derrame pleural. En enfermos de SIDA, las lesiones se
situan en los septos.
Otras lesiones viscerales
Son frecuentes en sujetos inmunocomprometidos, hallándose afectados

huesos, mucosas y subcutáneo. Al examen histológico la respuesta tisular es variable.
En los pacientes con déficits inmune puede no haber reaccion inflamatoria y solo se
evidencia masas gelatinosas con hongos. Ante buena respuesta inmune o en
procesos crónicos, se desarrolla una reaccion granulomatosa con macrófagos,
linfocitos y células gigantes. Sin embargo, no es infrecuente observar neutrófilos y
hasta supuración.
El hongo puede ser identificado en esputo o LCR. El antígeno capsular puede

ser detectado. La tinta china sirve para identificar las esporas cuyas gruesas capsulas
no se tiñen.
Aspergilosis
Es una micosis que se presenta en pacientes debilitados por enfermedades o

tratamientos prolongados, por lo que es oportunista. Su creciente incidencia se
relaciona con los nuevos regímenes de quimioterapia, el incremento de trasplantes y el
uso de fármacos supresores. El organismo infectante es el Aspergillus, colonizante
saprofito de los tejidos y solo rara vez patógenos. En los tejidos forman estructuras
con brotes y filamentos septados con ramificaciones. La forma de contagio es la
inhalación de esporas suspendidas en el aire. La presencia de Aspergillus en esputo
no significa enfermedad, pues es saprofito de las vías aéreas superiores.
Existen diversas formas clínicas:

-Alergica: la inhalación de esporas es responsable de respuestas alérgicas
especialmente en pacientes atópicos, en los que induce un cuadro pulmonar de asma
bronquial clásico debido a reaccion de hipersensibilidad tipo I con liberación de IgE.
Despues de muchos episodios agudos puede instalarse una forma crónica con fibrosis
pulmonar. Si las esporas además de actuar como alérgenos, proliferan y causan una
infeccion localizada, se producen reacciones de hipersensibilidad tipo II y IV. La
hipersensibilidad sumada a la infeccion conducen al desarrollo de neumonitis
intersticial linfo-plasmocitaria con formación de granulomas y fibrosis.
-Colonizante: en el aparato respiratorio se desarrolla una forma crónica y circunscripta,

llamada aspergiloma que asienta sobre una cavidad residual de una lesion pre-
existente: bronquial (bronquiectasia) o pulmonar (absceso, infarto, caverna
tuberculosa), que conserva la comunicación con la via aérea. La lesion previa conlleva
a la perdida de los macrófagos alveolares que serian los encargados de eliminar a los
hongos, por lo que estos proliferan formando una masa en el centro de la cavidad, de
color marron y respetan por lo general a la pared. Un signo clínico constante es la
hemoptisis. Tambien puede observarse forma colonizante en el CAE y senos
paranasales.
-Invasiva: varia en función de la respuesta inmune, siendo frecuentes en

inmunodeprimidos, trasplantados y portadores de material protésico. En general la
infeccion se localiza en la puerta de entrada (tracto respiratorio, piel lesionada, cornea
y oído), pudiendo quedar localizada o diseminarse. La forma pulmonar aguda aislada
puede presentarse como neumonía, bronconeumonía o absceso en paciente con
neutropenia grave, siendo la reaccion tisular la de una lesion necrotizante piógena, con
tendencia a la diseminación. La forma pulmonar crónica es menos frecuente y aparece
en pacientes con SIDA, alcoholicos, granulomatosos o con neumopatias crónicas.
Existe una traqueobronquitis pseudomembranosa, cuadro casi exclusivo de los
receptores de trasplantes de pulmón. Las formas invasivas diseminadas afectan a
cerebro, riñones, hígado, válvulas cardiacas, piel, corneas, senos paranasales y oídos.
Candidiasis o moniliasis
Es una micosis aguda, subaguda o crónica, superficial cuando afecta piel y

mucosas o profunda cuando involucra vísceras. Los organismos infectantes son
diferentes especies del hongo Candida de las cuales la albicans es la mas frecuente.
Estos hongos tienen moléculas de superficie que les permiten adherirse a tejidos,
presentándose como cadenas tubulares no ramificadas, denominadas seudohifas,
pudiendo también producir hifas verdaderas tabicadas. Es un hongo oportunista que
forma parte de la flora normal de la boca, piel, intestino y vagina. La enfermedad tiene
habitualmente un origen endógeno.
Forma cutánea
Las lesiones se localizan predominantemente en zonas húmedas como ser:

surcos submamarios, axilas, ingles, perine, espacios interdigitales, uñas y tejidos
periungueales. Son también frecuentes en los bebes por el uso de pañales y en
diabéticos adultos. Sin papulas eritematosas, pruriginosas, a veces con la formación
de vesículas o pustulas.

Forma mucosa
-Aparato digestivo: estomatitis, glositis, gingivitis, esofagitis, favorecida por sondajes.
-Aparato genitourinario: vulvovaginitis. Puede aparecer en mujeres adultas tras

antibioticoterapia de amplio espectro, trastornos de la inmunidad o en mujeres jóvenes
que toman anticonceptivos orales o están embarazadas, por modificación del pH.
Tambien puede aparecer cistitis.
-Boca: muguet, lesiones algodonosas que se desprenden con facilidad dejando una
superficie congestiva.
-Aparato respiratorio: bronquitis.
Histologicamente, en las formas agudas la reaccion tisular por candida es

supurativa, con formación de microabscesos que contienen los hongos. En las formas
crónicas se observa granulomas gigantocelulares con hongos en el centro.
Forma visceral
Los órganos mas atacados son:
-Corazon: endocarditis, favorecida por protesis o patologías previas (las del lado
derecho se relacionan con drogadicción).
-Pulmones: como complicación de procesos neumónicos.
-Higado y bazo: formación de microabscesos.
-SNC: meningitis o meningoencefalitis.
Puede observarse siembra visceral hematógena, siendo los riñones los

órganos mas afectados, con la formación de multiples abscesos.

Defensa
UP 5
Sindromes del sistema nervioso
Sindrome de hipertensión endocraneana
Consiste en el conjunto de sintomas y signos ocasionados por el aumento de la

presión del liquido cefalorraquídeo dentro de la cavidad craneal. La posibilidad de
lesion encefálica determina la necesidad de un reconocimiento temprano del SHE.
Etiologia
Las causas mas frecuentes del SHE pueden dividirse en tres grandes grupos:
-Lesiones expansivas de crecimiento rápido: tumores, abscesos, granulomas, quistes

o hemorragias del encéfalo, aneurismas cerebrales.
-Afecciones con obstrucción del flujo del LCR: hidrocefalias, meningitis con bloqueos
del espacio subaracnoideo, fracturas de cráneo.
-Enfermedades con congestion venosa cerebral: meningitis, meningoencefalitis,

edema cerebral, encefalopatía hipertensiva, trombosis venosas.
Fisiopatologia
La presión intracreaneana (PIC) se define como la presión medida en el interior

de la cavidad craneal y es el resultado de la interaccion entre el continente (cráneo) y
el contenido (encéfalo, LCR y sangre). El aumento de volumen de un componente se
produce a expensas de la disminución volumétrica de los restantes.
Los factores que intervienen en la fisiopatología de la hipertensión

endocraneana (HEC) son:
-Edema cerebral: puede ser citotóxico (hipoxia sostenida), vasogenico (secundario a

neoplasias, abscesos, hemorragias e infartos) e hidrocefalico (bloqueo de la barrera
hematoencefalica).
-Flujo sanguíneo cerebral: es el punto critico para la supervivencia del tejido cerbral. El
FSC se mangiene a expensas de la autorregulación cerebral, y para que se produzca
una disminución significativa, la presión de perfusión cerebral debe caer a cifras menor
de 40 mmHg.
-Presion de perfusión cerebral: se puede calcular a través de la ecuación: PPC = TAM

(tensión arterial media) – PIC. Sirve para tener una aproximación indirecta del FSC.
-Adaptabilidad: es la unidad de cambio de volumen para un aumento de presión y

dependerá de los mecanismos compensatorios.

Desde el punto de vista semiológico, el SHE esta constituido por una triada de
cefalea, vomitos y edema de papila, aunque también son signos comunes la
bradicardia, hipertensión arterial y deterioro del sensorio.
La cefalea es el síntoma mas frecuente y se debe a la congestion vascular,

hipertensión del LCR tracción sobre vasos sensibles al dolor, en especial los ubicados
en la duramadre. En el comienzo del cuadro puede persistir durante 20-40 minutos y
luego ceder, para reaparecer en forma episódica. En ocasiones puede despertar al
paciente 60-90 minutos después de acostarse o predominar por la mañana. Cuando la
presión endocraneana se eleva de manera estable, la cefalea adquiere sus rasgos
caracteristicos: intensa y persistente, de carácter gravativo, holocefalica, continua o
intermitente, se exagera con los cambios de posición, tos, estornudo o defecación, no
se alivia con analgésicos comunes, y suele aliviarse temporalmente con la puncion
lumbar.
Los vomitos se producen en la mitad de los pacientes, y suelen acompañar a la

cefalea. Se los designa como “vomitos cerebrales o en chorro”, por su producción
brusca, sin esfuerzo previo y con posible protección a distancia.
El edema de papila es el hallazgo mas importante y obliga a la realización del

examen de fondo de ojo en cualquier paciente en quien se sospeche que padece este
síndrome. Se debe a la hipertensión de la vaina del nervio óptico (prolongación del
espacio subaracnoideo) y la estasis de la vena oftálmica. Se pueden reconocer tres
etapas: hiperemica (papila rojiza y venas dilatadas), edematosa (bordes esfumados,
arterias imperceptibles, venas incurvadas) y atrófica (atrofia de fibras del nervio). El
edema de papila bilateral es el que tiene valor diagnostico. Los trastornos subjetivos
que acompañan a este signo sin las llamadas moscas volantes (percepción de puntos,
filamentos o cuerpos que flotan) y fotopsias (sensaciones luminosas en formas de
ráfaga o chispa), manchas oscuras, cegueras transitorias.
Pueden aparecer otras manifestaciones como mareos o vértigos, trastornos

sensoriales auditivos (tinnitus, hipoacusia), convulsiones, arreflexia, alteraciones
psíquicas, modificaciones circulatorias (bradicardia, hipertensión) y respiratorias
(bradipnea, ritmo de Cheyne-Stokes).
Diagnostico
El diagnostico es de carácter clínico. No obstante existen estudios

complementarios para establecer la etiología:
-Examen del LCR: cuando se obtiene por puncion lumbar, el LCR fluye en condiciones
normales, gota a gota, mientras que si existe hipertensión endocraneana, puede fluir
en chorro continuo. Las contraindicaciones para la realización de la puncion lumbar
son: edema de papila, lesiones expansivas de fosa posterior (enclavamiento del
cerebelo a través del agujero occipital con compresión bulbar), hemorragias
cerebrales, angioma o infeccion de la piel en el sitio de puncion, existencia de diátesis
hemorrágica, plaquetopenia, coagulopatias, traumatismo de vertebra lumbar.
-Estudio neurorragiologicos: la tomografía de cerebro es el método de elección.

Sindrome meningoencefalico
El síndrome meníngeo implica la existencia de un trastorno irritativo de las

leptomeninges y de las porciones del tejido nervioso adyacentes a ellas. Este
síndrome puede concebirse como integrado por tres elementos: un SHE, alteraciones
del LCR, y manifestaciones dependientes de la irritación o compresión de las
estructuras nerviosas.
Etiologia
Las causas pueden agruparse en:
-Inflamatorias: bacteriana (S. pneumoniae, N.meningitidis, Listeria, Staphylococcus,

anaerobios, micobacterias), virales (enterovirus, herpesvirus), micoticas
(Cryptococcus, Coccidioides, Candida, Aspergillus), y parasitarias (Toxoplasma,
Trypanosomas, Plasmodium).
-No inflamatorias: hemorragias (HTA, ruptura de aneurismas, diátesis hemorrágicas,

traumatismos) o neoplásicas.
Cuando un paciente presenta la triada clásica de fiebre, rigidez de nuca y

deterioro de sensorio se debe pensar en meningitis aguda hasta que se demuestre lo
contrario. Las dos manifestaciones mas importantes son la cefalea y las contracturas.
La cefalea puede ser leve y persistente, aunque con gran frecuencia es muy
intensa. Su gran intensidad puede hacer que el paciente exprese el dolor con gritos,
signo denominado “grito meníngeo”. Suele afectar la cabeza en forma generalizada,
pero predomina en la región frontoocipital. Es continua, aunque se exagera con los
mismos actos descritos para la HEC. Esta acompañada por fotofobia, a veces
algoacusia (sensaciones dolorosas causadas por el ruido) y hasta sonofobia
(intolerancia a todo ruido ambiental).
Las contracturas musculares constituyen el hallazgo mas importante y causan

los siguientes signos:
-Rigidez de nuca: puede ponerse en evidencia pidiendo al paciente que se toque el

pecho con el mentón, maniobra que no puede realizar sin recurrir a la apertura de la
boca (signo de Lewinson). Si se intenta flexionar o extender la cabeza, despierta dolor.
Cuando la contractura es extrema, el paciente puede tomar la actitud de opistotonos.
-Rigidez del raquis: si se solicita que se siente en la cama, lo hace con gran rigidez,
apoyándose en los miembros superiores colocados por detrás (signo del trípode).
-Contractura de miembros inferiores: produce flexion de los muslos, la que, junto con
la posición en decúbito lateral, produce la llamada actitud en gatillo de fusil.
-Contractura abdominal: en la pared anterior del abdomen produce su depresión

(vientre en batea).
-Contractura de musculos de la cara: contracción de los masticadores o risa sardónica.

-Signos de irritación meníngea:
*Signo de Kernig: tiene dos variantes. La primera, con el paciente en decúbito

dorsal, se coloca un brazo debajo de su espalda y se lo sienta pasivamente mientras
se apoya la mano sobre sus rodillas, consistiendo el signo en la flexion de las rodillas a
pesar de la presión de la mano. La segunda con el paciente en decúbito dorsal, la
mano del explorador levanta un miembro inferior por el talon, y el signo consiste en
que a cierta altura el paciente flexiona el miembro a nivel de la rodilla.
*Signo de Brudzinski: tiene dos variantes. La primera con el paciente en

decúbito dorsal, colocando una mano en la nuca y otra en el pacho, el signo consiste
en flexion simultanea de las rodillas cuando se flexiona la cabeza. Si al hacerlo se
produce una dilatación de las pupilas, se obtiene el llamado signo de Flatau. La
segunda, con el paciente en decúbito dorsal se flexiona una pierna sobre el muslo
este sobre la pelvis, consistiendo el signo en la producción con el otro miembro, de un
movimiento de flexion.
También se pueden producir vomitos en chorro, convulsiones focales,

hiperestesia cutánea, y fiebre. Si existe compromiso encefálico también puede
hallarse: alteraciones psíquicas, monoplejias o hemiplejias, coma, signos oculares,
trastornos cardiorrespiratorios. Por el contrario, es raro el edema de papila, cuya
presencia debe sugerir un absceso cerebral o un empiema subdural.
Diagnostico
Estan indicados como estudios complementarios el examen de LCR y los

exámenes neurorradiologicos.
En el manejo inicial del síndrome meníngeo, cuando se sospecha una

meningitis bacteriana, se debe realizar una puncion lumbar para el estudio dentro de
los treinta minutos, y de inmediato iniciar un tratamiento empírico sobre los datos
clínicos y el aspecto del LCR.
Si existieran signos de foco neurológico que hicieran sospechar la presencia de

una masa intracraneal, la conducta idea es comenzar el tratamiento empírico, realizar
una tomografía y, si no se comprueba la existencia de una lesion ocupante de espacio,
efectuar la puncion para concretar el examen del liquido.
El LCR puede ser hemorrágico por una ruptura vascular traumatica durante la
puncion (aspecto hemático desaparece del primero al ultimo tubo de recolección) o por
una hemorragia subaracnoidea (aspecto invariable en todos los tubos). La
xantocromía consiste en el color amarillento del liquido, lo que implica cierto grado de
degradación de la hemoglobina. Si la proteinorraquia es mayor de 80 mg/dl puede
también observarse cierto grado de xantocromía.
LCR Normal Meningitis Meningitis virales Meningitis

supuradas tuberculosa
Aspecto Claro, límpido, no Turbio, opalescente, Claro Claro, a veces con

coagula ni percipita purulento “velo de novia”

Proteinas mg/dl 10-45 100-10.000 50-200 50-2.000
Glucosa mg/dl 50 (50% de normal) 0-50 Normal 0-50
Cloruros g/l 7,2 (120 mEq/l) Normales o bajos Normales Bajos
Celulas por mm3 1-2 50-100.000 Hasta 1.500 50-1.500
Tipos de células Mononucleares PMN Linfocitos Linfocitos
Sindrome piramidal
Se denomina síndrome piramidal al ocasionado por toda lesion que afecte al

haz piramidal en cualquier punto de su recorrido. Las causas mas comunes de este
síndrome son: las congénitas, como las hemiplejias cerebrales infantiles; y las
adquiridas como traumetismos de cráneo, lesiones vasculares (hemorragias e
isquemias) y lesiones compresivas (tumores, granulomas, quistes, meningoencefalitis).
En el síndrome piramidal es posible reconocer alteraciones de diferentes

funciones neurológicas, a las que se pueden agrupar en signos negativos (paresia,
arreflexia cutaneomucosa, atrofia) y signos positivos (espasticidad, hiperreflexia
osteotendinosa, clonus, sincinesias). De todos estos signos, las paralisis o paresias
son los mas importantes y evidentes, pudiéndose manifestar diferente según el sitio de
la lesion.
Hemiplejia y hemiparesia
Consisten en la perdida de la motilidad voluntaria, total o parcial

respectivamente, en una mitad del cuerpo, designándose como derecha o izquierda
según el lado de la paralisis. En su forma completa compromete los territorios del
facial, el miembro superior y el miembro inferior, por lo que se denomina
faciobraquiocrural. En ocasiones, el compromiso puede predominar a nivel de un
territorio sobre los otros.
La hemiplejia puede instalarse de manera súbita o gradual. En el primer caso

puede estar acompañada por coma, y se produce el denominado ictus apoplético
(ictus=súbito y apoplejía=perdida de la conciencia por lesion cerebral). Si el inicio es
gradual, el cuadro puede ser precedido por pródromos como mareos, vértigo, cefalea,
parestesias, trastornos del sueño o cambios en la conducta. La hemiplejia puede
reconocerse asociada con tres cuadros de características distintas: hemiplejia en el
paciente en coma, hemiplejia flácida, y hemiplejia espástica.
Hemiplejia en el paciente en coma
Si el paciente en coma se halla hemipléjico podrán reconocerse:
-Cabeza: facies asimétrica con elevación de la mejilla en cada inspiracion como

consecuencia de la paralisis del buccinador (signo del fumador de pipa); desviación
conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado de la lesion (sentido contrario a la
paralisis); al apretar el borde posterior de la rama ascendente de la mandibula para
comprimir el facial, solo se contrae la musculatura de la mitad sana de la cara

(maniobra de Foix); miosis del lado paralizado debida al síndrome de Claude Bernard-
Horner central; ausencia del relejo corneopalpebral del lado de la paralisis (signo de
Milian).
-Miembros: al elevar los miembros y dejarlos caer, lo hacen mas abruptamente del
lado paralizado; los reflejos profundos pueden faltar; puede obtenerse un signo de
Babinski bilateral; los reflejos medulares pueden ser positivos.
-Tronco: los reflejos cutaneoabdominales y cremasteriano están abolidos del lado de la

paralisis.
La hemiplejia suele adoptar como etapas sucesivas las formas flácida y

espástica.
Hemiplejia flácida
Se reconoce: hemiplejia faciobraquiocrual completa con hipotonía muscular o

flacidez; hemicara paralizada con compromiso del facial inferior (facial superior menos
comprometido por inervación bilateral), oclusión del ojo paralizado con fuerza menor
que el sano; imposibilidad de abrir u ocluir el ojo del lado paralizado de manera aislada
(signo de Revilliod); abolición de reflejos del lado paralizado; signo de Babinski del
lado paralizado.
Hemiplejia espástica
De manera lenta y gradual, la hemiplejia flácida se transforma en espástica, en

la que se reconoce: hemiplejia del lado paralizado con hipertonía muscular; puede
refularizarse los rasgos faciales o establecerse una contractura del lado de la paralisis
con desviación de la hemicara comprometida en sentido contrario al inicial; actitud en
flexion del miembro superior con ligera pronación y dedos flexionados sobre la palma
aprisionando el pulgar; actitud en extensión del miembro inferior con cierto grado de
aducción y rotación interna; marcha de Todd (en guadaña), hiperreflexia
osteotendinosa y arreflexia cutaneomucosa del lado pralizado; signo de Babinski y
sucedáneos; clonus de pie y rotula; puede hacer sincinesias (automatismo de centros
subcorticales y medulares por perdida de la inhibición cortical).
Diagnostico topográfico de la lesion
Cuando se ha reconocido la existencia de un síndrome piramidal es necesario

efectuar el diagnostico topográfico, para lo cual se conocen en principios dos tipos de
hemiplejias:
-Hemiplejias directas: son aquellas en las que todas las áreas paralizadas se
encuentran en la misma mitad del cuerpo (habitual lesion en uno de los hemisferios
cerebrales).
-Hemiplejias alternas: existen áreas paralizadas en ambos hemicuerpos.
Las hemiplejias directas pueden ser de localización:
-Cortical: la lesion afecta la corteza motora, y si el daño es focal puede existir solo
monoplejia braquial o crural. El cuadro puede ser precedido por epilepsia jacksoniana

y asociarse con déficit intelectual o (si la lesion es en el hemisferio dominante) con
afasia motriz, apraxia, astereognosia y agrafestesia.
-Subcortical: lesion ubicada en el centro oval, antes de que la via piramidal alcance la
capsula interna, y se acompaña a un cuadro similar al anterior, pero sin convulsiones.
-Capsular: es la mas frecuente y se compromete la via piramidal cuando se halla

reunida en un pequeño territorio a nivel de la rodilla y brazo posterior de la capsula
interna, por lo cual la paralisis contralateral es completa.
-Talamica (síndrome talamico o de Déjerine-Roussy): lesion en el talamo,

fundamentalmente vascular. La hemiplejia puede ser transitoria, pero se observan
también signos extrapiramidales (corea y atetosis), habiendo también temblor, ataxia,
y signos sensitivos, en especial dolores intensos (algias talamicas), soliendo estar
acompañados por hemianestesia táctil y profunda.
-Medular: difícilmente observable, ya que requiere un daño puntual de la via piramidal.
En las hemiplejias alternas, dada su proximidad, pueden aparecer junto con los
signos motores otros pertenecientes a la lesion de las vías cerebelosa, extrapiramidal
y sensitivas. Se dividen según la altura en pedunculares, protuberanciales y bulbares.
Paraplejia o paraparesia
Se trata del compromiso de la motilidad de dos regiones simétricas del cuerpo,

y se sobreentiende que se refiere a la de ambos miembros inferiores. Cuando el
compromiso es de los dos miembros superiores se habla de diplejía braquial. En este
trastorno, la lesion de la primera neurona es bilateral. Las causas son enfermedades
de la medula espinal o de estructuras vecinas, con compromiso medular, muchas
veces de tipo compresivo. Tambien pueden ser su causa los traumatismos vertebrales
o medulares, las enfermedades desmielinizante y los trastornos circulatorios.
Los signos de compromiso piramidal en el examen se hallaran a distinta altura

según el sitio de la lesion y por debajo de ella y son: paraplejia o paraparesia;
hipertonía precedida por una fase de flacidez; actitud de miembros inferiores en
extensión con muslos y rodillas juntos y apretados; marcha de tipo paretoespastico
cuando es posible; piramidalismo bilateral por debajo de la lesion con hiperreflexia
profunda y arreflexia superficial, signo de Babinski y automatismo medular exagerado;
alteraciones esfinterianas.
Cadriplejia o cuadriparesia
Consiste en la afectación motora de los cuatro miembros por lesion bilateral de

la via piramidal a nivel cervical. Sus causas son iguales a las de la paraplejia. En este
nivel, y habitualmente con causa bascular, puede observarse el síndrome de cautiverio
o de enclaustramiento por infarto isquémico ventral de la protuberancia, que consiste
en cuadriplejia con conservación de la conciencia, diplejía facial y paralisis de los
pares craneales inferiores, situación en la que el paciente solo conserva la motilidad
vertical de los ojos y los parpados.

En el examen del paciente se comprueban compromiso de la motilidad de los
cuadro miembros y los mismos signos del piramidalismo. Es probable que por la altura
de la lesion existan trastornos de la mecánica respiratoria por afectación muscular.
Monoplejia o monoparesia
Es el trastorno de la motilidad de un solo miembro. Las monoplejias cerebrales

son raras y pueden corresponder a hemiplejias directas corticales con una lesion muy
circunscripta. Las monoplejias medulares por compromismo pramidal son espásticas.
Se utilizan para confirmar el diagnostico y su etiología. Los mas empleados

son:
-Radiografia simple de columna (patologías traumáticas).
-Examenes neurorradiologicos mediante tomografía o resonancia.
-Arteriografias contrastadas de los vasos cerebrales.
-Examenes eléctricos como EEG.
Sindrome de la segunda neurona motora
Se denomina asi al conjunto de signos y sintomas causados por la lesion de la

segunda neurona de la via motora. El trastorno motor tiene dos formas: nuclear (lesion
sobre los nucleos de origen de la segunda neurona), infranuclear (lesion desde la
emergencia hasta el efector periférico).
La existencia de una hemiplejia por lesion de la segunda neurona motora es

casi inhallable en la practica. Por lo tanto este síndrome suele presentarse de cuatro
formas: paraplejia o paraparesia, monoplejia o monoparesia, polineuropatia y paralisis
nerviosa aislada.
Paraplejia o paraparesia
Es una paralisis flácida cuya causa puede asentar a nivel de la medula espinal
o del nervio perferico, dando lugar respectivamente a:
-Paraplejia flácida medular: la lesion asienta en el cuerpo de la segunda motoneurona

a nivel de las astas medulares anteriores o en el trayecto intramedular de su axón.
Puede ser causada por poliomielitis, hematomielia, secciones medulares, o
compresiones. El inicio suele ser rápido y los signos son: signos de piramidalismo que
al principio pueden faltar (lesion piramidal a ese nivel), anestesia total distal a la lesion,
y trastornos esfinterianos (inicialmente retención y luego incontinencia).
-Paraplejia flácida neuritica: la lesion puede asentar en las raíces del nervio periférico
(forma radicular) o en el propio nervio (forma troncular). Pueden originarla

traumatismos o compresiones, polineuropatias toxicas, diabetes. El cuadro tiene los
siguientes trastornos: parestesias y dolores prodrómicos, dolor a la compresión de
musculos o trayectos nerviosos, paralisis incompleta, trastornos de la sensibilidad,
ausencia de trastornos esfinterianos.
Monoplejia o monoparesia
Puede ser medular o radicular. Sus causas son compresiones, traumatismos,

procesos inflamatorios, o enfermedades vertebrales o discales. En todos los casos
existirá paralisis flácida con trastornos sensitivos como dolor, parestesias o
disminución de la sensibilidad si hay un compromiso asociado de las fibras sensitivas.
Polineuropatia
La afectación troncular del nervio periférico tiene su expresión mas

acaracteristica en las polineuropatias, en las que se comprometen varios nervios de
manera simultanea y simétrica, tanto en sus fibrasmotoras como sensitivas. Son
causas de polineuropatias: trastornos metabólicos (DBT, porfiria), toxicos (alcohol,
plomo, arsénico, mercurio), trastornos carenciales (vitamina B), polirradiculoneuropatia
desmielinizante aguda (síndrome de Guillain-Barre), infecciones (difteria, brucelosis,
lepra), colagenopatias y vasculitis, neoplasias (nemotecnia DANG: diabetes,
alcoholismo, déficit nutricional de vitamina B y Guillain-Barré).
Los signos de estos trastornos son los correspondientes al síndrome de la

segunda neurona, predominando en la región distal de los miembros, y puede
agregarse: marcha en steppage, alteracion de la sensibilidad superficial y profunda.
Paralisis nerviosa aislada
Implica la lesion exclusiva de un nervio periférico. Algunas paralisis suelen

tener signos caracteristicos. La paralisis del nervio radial se hace ostensible al
extender el miembro mediante la caída pendular de la mano. La paralisis del nervio
mediano imposibilita la oposición del pulgar a los demás dedos y la flexion de la
muñeca. La paralisis del nervio cubital produce la mano en garra, con flexion de las
falanges del meñique y anular. La paralisis del ciático poplíteo externo impide la flexion
dorsal del pie y es responsable de la marcha en steppage.
Sindromes sensitivos
Los signos sensitivos fundamentales son la anestesia y la hipoestesia. Con

menos frecuencia se puede hallar una hiperestesia. La anestesia puede ser
generalizada (todo el cuerpo), localizada (parte del cuerpo), total (todas las formas de
sensibilidad), parcial (alguna de las formas).
La anestesia total requiere la interrupción completa de la via sensitiva. La

anestesia parcial o disociada puede presentar las siguientes variantes:
-Disociacion periférica: sensibilidad superficial alterada y profunda conservada. Lesion

de los nervios cutáneos sensitivos.

-Disociacion tabetica: sensibilidad profunda y táctil epicritica alterada, con
termoalgesica y táctil protopatica conservada. Se observa en lesiones del codón
posterior (neurosifilis) o compresiones.
-Disociacion siringomielica: sensibilidad termoalgesica alterada, con las demás

conservadas. Se observa en lesiones de la sustancia gris periependimaria, con daño a
las fibras que se entrecruzan para formar los haces espinotalamicos laterales.
Si la sensibilidad táctil es reemplazada totalmente por dolor se habla de otra

disociación denominada anestesia dolorosa.
Etiologia
Las etiologías son similares a los síndromes piramidales y de la segunda

neurona. De hecho, los síndromes sensitivos acompañan a los trastornos motores en
muchas enfermedades.
La distribución topografica de la alteracion es útil para deducir la localización

del proceso, por lo que se distinguen: alteraciones cerebrales, del tronco cerebral,
medulares, radiculares o periféricas.
Alteraciones cerebrales
En la lesion de un hemisferio por compromiso de la corteza sensitiva o sus

fibras existe hemianestesia contralateral. Predomina la hipoestesia profunda. No hay
compromiso de las sensibilidades gustativas, auditivas u olfativas porque sus vías no
atraviesan la capsula interna y sus centros tienen representación bilateral. Si la lesion
alcanza las radiaciones ópticas, puede existir hemianopsia homónima. Las
hemianestesias cerebrales se clasifican en:
-Corticales: la perdida de la sensibilidad puede estar restringida al sector de la corteza

parietal comprometida.
-Subcorticales y capsulares: acompañan a la hemiplejia de tales localizaciones.
-Talamicas: integran el síndrome talamico.
Alteraciones del tronco cerebral
Son los trastornos de la sensibilidad que acompañan a los síndromes

pedunculares, protuberanciales y bulbares (alternos).
Alteraciones medulares
Pueden ser:
-Hemianestesia medular (síndrome de hemiseccion medular o de Brow-Séquard):

existe anestesia profunda homolateral e hipoestesia superficial contralateral.
-Paraplejias sensitivas: secciones medulares completas que acompañan a las

paraplejias motoras. La anestesia es total por debajo de la lesion.

-Sindrome de los cordones posteriores: evoluciona con hipo o anestesia profunda,
hipoestesia táctil epicritica, ataxia tabetica e hipo o arreflexia profunda (patelar y
aquiliana). Se observa en la tabes dorsal y déficit de B12.
-Sindrome de los cordones anterolaterales: puede presentar solo dolor contralateral a

la lesion, sin trastornos sensitivos.
Alteraciones radiculares
Las raíces pueden estar comprometidas en el canal vertebral, en el agujero de

conjunción, o por fuera de este. Los síndromes radicualres sensitivos pueden ser
puros si solo se afecta la raíz sensitiva, o sensitivomotores. Es frecuente que estos
síndromes se asocien con radiculalgias, consistentes en dolor neuropatico en el
territorio afectado y parestesias.
Alteraciones de los nervios periféricos
En estos casos los trastornos de la sensibilidad se refieren al territorio del

nervio comprometido. En las polineuropatias el cuadro es mas a menudo sensitivo-
motor. La sensibilidad suele ofrecer un patrón de disociación siringomielica y
predominar en la región distal de los miembros (en bota, guante o calcetín).
En la neuralgia ciática, el cuadro obedece a una patología de los discos

intervertebrales entre la 4ª y 5ª vertebra lumbar o entre esta ultima y la 1ª sacra. El
dolor es lumbar y se irradia hacia la cara posterior del muslo y externa de la pierna,
llegando hasta el pie. Hay signo de Làsegue positivo.
Sindromes medulares
La medula mide aproximadamente 45 cm de largo y se extiende desde la parte

superior de C1 hasta la inferior de L1, hacia arriba continuándose con el bulbo
raquídeo y hacia abajo con el filum terminale, que es un cordon fibrosos que se
adhiere al canal medular a nivel de la vertebra L4. Como la medula termina en L1 y el
saco dural en S2, se forma un extenso espacio ocupado por LCR y raíces nerviosas
lumbares, sacras y coccígeas denominado cola de caballo (nivel de punciones
lumbares).
En los síndromes medulares se deberá establecer primero el diagnostico

topográfico y luego el etiológico. Se debe tener presente que no existe
correspondencia entre las vertebras y los segmentos medulares, ya que la medula es
mas corta. Para las vertebras cervicales se resta uno (vertebra C5 corresponde al
segmento C4); para las dorsales, hasta D6, se restaran dos; de D6 a D9, se restaran
3; la vertebra D10 se relaciona con los segmentos L1 y L2; la D11 con L3 y L4; la D12
con L5 y S1 (epicono medular); y la vertebra L1 con S2-S5 (cono medular).
Sindrome de lesion radiculomedular
El compromiso de una raíz por una masa ocupante, que al progresar lesiona la
medula, produce un cuadro caracterizado en el inicio por dolores de tipo radicular

homolateral, que luego se asocian con compromiso contralateral o bilateral de los
haces espinotalamicos y piramidales, trastornos sensitivos en la región sacra que
posteriormente ascienden, y debilidad que comienza en los miembros inferiores, con
reflejos vivos, espasticidad y signo de Babinski. El comienzo del trastorno sensitivo en
la región sacra esta determinado por la distribución mas periférica de las fibras sacras
dentro de los cordones medulares.
Sindromes medulares
El síndrome de lesion medular aguda se manifiesta por el llamado shock

medular, que suele persistir durante tres o cuatro semanas y se caracteriza por
paralisis flácida, incontinencia esfinteriana y abolición de todo tipo de sensibilidad.
Transcurrido este periodo, comienza a tener las características de una lesion medular
crónica. Cuando la lesion se instala en forma progresiva se constituye el denominado
síndrome de lesion medular crónica, en el que la paralisis es espástica por debajo de
la lesion y esta acompañada por compromiso esfinteriano. Las distintas variantes de
las lesiones medulares son:
-Transeccion completa: generalmente de causa traumatica, se observa perdida de la

sensibilidad y déficit motor aproximadamente dos a tres segmentos por debajo de la
lesion. A esto se agrega una banda de anestesia asociada con una delgada región de
hiperestesia cutánea por encima de ella, y compromiso esfinteriano.
-Hemiseccion medular: es característico el déficit motor asociado con anestesia

profunda y táctil epicritica con sensibilidad superficial conservada por debajo de la
lesion. En el lado opuesto se observa perdida de la sensibilidad termoalgesica.
-Sindrome de lesion centromedular: el cuadro clínico inicial esta dado por el

compromiso de la sensibilidad termoalgesica (destrucción de fibras cuando se
decusan en el centro de la medula). A medida que la lesion se expande, se
comprometen los arcos reflejos. ´
-Sindrome medular posterior: existe apalestesia y alteracion de la propiocepción. Los

reflejos se encuentran abolidos por debajo de la lesion. La ataxia sensitiva (Romberg
positivo) y las articulaciones de Charcot son otros de los hallazgos caracteristicos.
-Sindorme medular anterior: el compromiso de la arteria espinal anterior es la causa

mas frecuente y provoca perdida de las funciones motoras y de la termoalgesia en
forma bilateral por debajo de la lesion.
Sindrome del epicono
Esta formado por los segmentos L5 y S1, y las lesiones suelen manifestarse
por sintomas bilaterales, debido a su pequeño tamaño. Esta abolido el reflejo
aquiliano, produce debilidad de la pierna, no del muso, trastornos sensitivos de L5
hacia abajo (escroto, pene, cara posterior y nalgas y mulso, región anteroexterna de
pierna, borde externo de pie y planta) y trastornos esfinterianos.

Sindrome del cono medular
En este caso no hay paralisis (la via piramidal termina en S2), pero si tratornos
sensitivos que tienen disposición en silla de montar, asociados con trastornos
esfinterianos.
Sindrome de la cola de caballo
Estrictamente no es un síndrome medular, sino radicular. El compromiso no

suele ser bilateral, y la signosintomatologia es de tipo radicular (dolor), asociada luego
con anestesia en silla de montar y una paraplejia flácida con compromiso esfinteriano.
Sindromes extrapiramidales
Los síndromes extrapiramidales se deben al compromiso del sistema

extrapiramidal, que esta constituido por los ganglios basales y sus conexiones. Este
sistema interviene en el control del movimiento voluntario y del tono muscular, y
participa en la producción de movimientos automáticos (emocionales, instintivos, o
aprendidos) y asociados (movimientos automáticos complejos que acompañan al
movimiento voluntario).
Desde el punto de vista semiológico, las disfunciones del sistema

extrapiramidal se manifiestan por: trastornos del movimiento, trastornos del tono y
trastornos de la postura. De modo accesorio se presentan trastornos vegetativos. La
hipótesis principal que explica el papel del sistema extrapiramidal en el control motor
enuncia que seria el encargado de seleccionar los comportamientos motores por
ejecutar, suprimiendo aquellos no deseados.
El sistema extrapiramidal esta conformado por los nucleos basales con sus
circuitos, siendo filogenéticamente mas antiguo que el sistema corticoespinal. Los
nucleos grises que incluyen son: caudado, putamen, globo palido (interno y externo),
nucleo subtalamico (NST) y sustancia negra (pars compacta y reticulata). Algunos
autores incluyen en este sistema el nucleo rojo.
El cuerpo estriado esta formado por una subdivisión dorsal (caudado y

putamen) y otra ventral (accumbens, tubérculo olfatorio y amígdala). El conjunto del
putamen y el globo palido se denomina nucleo lenticular, separado del talamo por el
brazo posterior de la capsula interna y el caudado por el brazo anterior de esta. El
cuerpo estriado es la zona hacia donde convergen la mayoría de las aferencias al
sistema, las cuales provienen de: corteza cerebral (excitatorias a través de las vías
corticoestriadas de la corteza sensitivomotora, premotora y campo visual frontal), los
nucleos intralaminares del talamo, la sustancia negra y los nucleos del rafe
mesencefalico. La organización de los ganglios basales incluye circuitos que alimentan
la corteza sensitivomotra y desempeñan un importante papel en el control motor y en
los trastornos del movimiento.

Tipos de movimientos anormales
El primer paso para arribar al diagnostico neurológico de los síndromes

extrapiramidales es categorizar el tipo de movimiento anormal del paciente. Las
disfunciones extrapiramidales se manifiestan por trastornos del movimiento, trastornos
del tono y trastornos de la postura.
Trastornos del movimiento
-Hipocinesia o bradicinesia: se manifiesta por la dificultad de iniciación de un

movimiento voluntario. Se observan pobreza y lentitud en le movimientos, hipomimia,
falta de movimientos asociados y micrografía (reducción tamaño de escritura).Es
característica de la enfermedad de Parkinson y enfermedad de Huntington.
-Hipercinesias:
*Temblor: movimiento involuntario oscilatorio rítmico, regular en amplitud y

frecuencia, que se produce en ciertas partes del cuerpo alrededor de un eje. Para su
exploración se realizan diversas pruebas: apoyar el dorso de las manos sobre los
muslos (temblor en reposo); extensión de los brazos con los dedos separados y
colocación de un papel sobre los dedos (temblor de actitud); tomar un vaso y llevarlo a
la boca (temblor intencional); llevar el índice hasta la punta de la nariz; dibujar una
espiral que se vaya abriendo desde el centro o un circulo.
*Corea: son sacudias musculares rapidas e irregulares, que ocurren en forma

involuntaria e impredecible, en diferentes partes del cuerpo. La amplitud es pequeña o
mediana, y la afectación de extremidades es distal. Lo característico es el continuo fluir
del movimiento, que pasa de un grupo muscular a otro. La corea desaparece durante
el sueño y aumenta con el estrés. Puede afectar grandes grupos musculares
(generalizada), pequeñas partes (focal) o un hemicuerpo (hemicorea). La marcha se
hace irregular e inestable, y el paciente bruscamente se inclina o sacude de un lado a
otro (marcha danzante). Los movimientos voluntarios pueden ser distorsionados.
*Hemibalismo: es una corea unilateral especialmente violenta porque están

involucrados los musculos proximales de las extremidades. Se produce en forma mas
frecuente por lesiones vasculares en el nucleo subtalamico contralateral y, por lo
general, se resuelve espontáneamente en algunas semanas.
*Mioclonias: son contracciones musculares bruscas, rapidas e involuntarias de

un segmento corporal, partes de este o varios segmentos, originadas en el SNC.
Pueden ser focales, multifocales, segmentarias o generalizadas; espontaneas o
provocadas por estimulos sensoriales.
*Asterixis: es la interrupción brusca y espontanea del tono postural. Para

ponerlas de manifiesto solo basta con pedir al paciente que extienda su miembro
superior, observándose un movimiento similar al aletear de un ave (flapping).
*Tics: movimientos anormales involuntarios, buscos, recurrentes, rapidos que

abarcan determinados grupos musculares. El paciente los percibe como una
necesidad irresistible de producir el movimiento, pero pueden ser suprimidos por la
voluntad durante periodos cortos (produce ansiedad). Los tics motores simples se

localizan en pequeños grupos musculares (guiñar un ojo, olfatear, parpadear, hacer
muecas faciales), los tics motores complejos implican una secuencia repetitiva de
movimientos coordinados (frotarse las manos, rascarse la cabeza, hacer gestos
obscenos (copropraxia), imitar gestos (ecopraxia), patear), los tics vocales simples son
sonidos breves (carraspera, gruñido, ladrido, silbido, tos), y los tics vocales complejos
implican una coordinación fonética (palialia es la repetición involuntaria de la misma
frase, ecolalia la repetición de las palabras que escucha y coprolalia vocalizaciones
obscenas).
Trastornos del tono
Hipertonia
El aumento del tono muscular que acompaña a algunas enfermedades

extrapiramidales recibe el nombre de rigidez y se caracteriza por una resistencia al
desplazamiento pasivo de un segmento corporal. A diferencia de la hipertonía
espástica del compromiso piramidal, que presenta el fenómeno de la navaja, la rigidez
tiene una resistencia homogénea o puede ofrecer resaltos intermitentes que le
confieren la cualidad denominada fenómeno de la rueda dentada de Negro. La gran
mayoría de las enfermedades extrapiramidales cursa con hipertonía acompañada por
movimientos involuntarios y posturas anómalas.
Hipotonia
Es la disminución del tono muscular y pude deberse a lesiones a nivel de los

musculos, del SNP o del SNC. En este ultimo se puede observar hipotonía por
afectación del sistema extrapiramidal. Existe una reducción en la resistencia al
desplazamiento pasivo de un segmento corporal.
Trastornos de la postura
La distonia es el síndrome clínico producido por contracciones musculares

sostenidas y se expresa clínicamente por posturas anómalas o movimientos repetitivos
de torsión. Los musculos antagonistas son activados en forma simultanea. Los
movimientos distonicos pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, en deposo
o durante la ejecución de un acto motor. En paciente jóvenes, las distonias suelen
comenzar por los miembros inferiores, y luego evolucionan a formas generalizadas. De
acuerdo con la topografía, pueden ser: focales (grupo muscular circunscrito),
segmentarias (dos o mas segmentos contiguos), multifocales (zonas afectadas no son
contiguas), hemidistonias (hemicuerpo, por lesiones contralaterales de los ganglios
basales) y generalizadas (tronco y miembros).
Diagnostico
Anamnesis
Es importante interrogar sobre la edad de comienzo, el modo de comienzo y la

evolucion. Ademas se debe obtener una historia detallada de todos los fármacos que
tomo el paciente a través de los años. Los antecedentes familiares son importantes en
el contexto de un trastorno hereditario de base.

Examen físico
Se deberá evaluar:
-Presencia de movimientos involuntarios anormales en reposo, al extender los brazos

o al realizar determinada acción solicitada. Ademas se llevaran a cabo pruebas
especiales como: girar sobre si mismo (normalmente se necesitan uno o dos pasos),
dibujar una espiral que se expande, retropulsión (posicionado detrás del paciente, se
lo toma de los hombros y se lo empuja vigorosamente hacia atrás, normalmente el
sujeto recuperando el centro de la gravedad con un paso hacia atrás y con la flexion
del tronco, y en caso contrario el paciente cae); tapping (pequeños golpes con los
dados pulgar e índice entre si o con el pie sobre el piso, de manera rítmica,
observándose y escuchándose las irregularidades de fuerza y ritmo), reflejo gabelar
(se dan golpes entre las cejas del paciente, siendo la respuesta normal el parpadeo
repetido que luego cena, y anormal si el paciente sigue parpadeando con cada golpe),
reflejo palmomentoniano de Marinesco (contracción de los musculos del mentón
cuando se raspa con un objeto romo la región tenar de la mano desde la base del
pulgar hasta la muñeca).
-Tono muscular: posición del miembro en reposo, palpación de musculo y movimiento

pasivo.
-Marcha: se debe observar como inicia el paciente una acción, como mantiene el
equilibrio y la postura, como inicia y detiene la marcha, como realiza giros, ritmo de la
marcha, y el tipo de marcha.
-Perfil neuropsicológico: el movimiento anormal puede estar relacionado con una

patología psiquiátrica.
Sindrome cerebeloso
El síndrome cerebeloso es el conjunto de sintomas y signos ocasionados por

las enfermedades del cerebelo o sus vías de conexión. La patogenia de las
manifestaciones clínicas esta dada por la perturbación del control cerebeloso sobre la
motilidad estatica y cinetica, con la consiguiente aparición de alteraciones de la
eumetria (medida exacta de un movimiento), isostenia (intensidad adecuada de un
movimiento), sinergia (acción coordinada de musculos), diadococinesia (movimientos
sucesivos en forma rápida), y tono muscular.
Entre las vías cerebelosas encontramos vías aferentes como las

espinocerebelosas (información propioceptiva de musculos y articulaciones), aparato
vestibular (postura y desplazamiento de la cabeza), y fibras de la corteza (información
sobre movimientos en marcha); y eferentes por las cuales el cerebelo cumple sus
funciones, conectándolo con el talamo y corteza, nucleo rojo, nucleos de la formación
reticular y nucleos vestibulares.
Las etiologías el síndrome cerebeloso pueden dividirse en dos grandes grupos:

enfermedades con síndrome cerebeloso puro o dominante (tumores, hemorragias,
infartos, inflamación, abscesos, quistes, lesiones traumáticas), y enfermedades con

síndrome cerebeloso asociado a manifestaciones piramidales o extrapiramidales
(esclerosis multiple, enfermedades degenerativas, alcoholismo).
Sintomas
-Vertigo: de tipo central y puede ocurrir en bipedestación o en decúbito lateral. Es una

alucinación de movimiento, en la que el paciente siente que su cuerpo gira alrededor o
en medio de los objetos que los rodean, o que estos giran alrededor de él. Existen
manifestaciones que orientan hacia una causa central y no periférica: déficit
neurológico, no puede caminar sin ayuda, existe nistagmo que cambia de dirección, no
hay acufenos, y perdida total de la audición homolateral.
-Cefalea y vomitos: dependen mas bien del síndrome de hipertensión endocraneana

que acompaña a las lesiones expansivas.
Signos
Trastornos estáticos o de la posición
-Astasia: el paciente oscila cuando esta de pie y aumenta su base de sustentación. Si

el paciente cierra los ojos no cae (los pacientes cerebelosos no presentan signo de
Romberg).
-Desviaciones: puede inclinarse hacia adelante (propulsión), hacia atrás (retropulsión)

o hacia los lados (lateropulsion, del mismo lado de la lesion).
-Temblor: de intención o de actitud. Se pone de manifiesto con la prueba índice-nariz o

talon-rodilla, y se conoce como temblor de fin de acción.
-Hipotonia: los musculos del lado comprometido son hipotónicos y suele observarse en
lesiones neocerebelosas.
Trastornos cinéticos o de los movimientos activos
-Marcha titubeante o de ebrio: la cabeza y el tronco oscilan y el paciente camina en

zigzag, desviándose hacia los lados.
-Dismetria: es la incapacidad de alcanzar el blanco mediante el correcto empleo de la

fuerza, velocidad y sentido de la distancia, por lo que el paciente se detiene antes
(hipometria) o después (hipermetría) de llegar a su objetivo, luego alcanzando el
blanco por movimientos secundarios.
-Ataxia: incoordinación de los movimientos voluntarios, por lo que los movimientos

pierden precisión y suavidad, volviéndose torpes y groseros. Se evalua mediante:
*Prueba de flexion del tronco: al paciente en decúbito dorsal con los brazos
cruzados sobre el torax, se le pide que trate de incorporarse; flexiona los miembros en
extensión sobre la pelvis.

*Prueba de inversión del tronco: se le solicita al paciente que se encuentra de
pie que se incline hacia atrás; las personas normales flexionan las piernas, mientras
que el cerebeloso pierde el equilibrio.
*Prueba de la flexion de la pierna: al paciente en decúbito dorsal se le pide que

flexione el miembro inferior tratando de tocarse la región glútea. El sujeto normal lo
hace sin que el talon abandone el plano horizontal, mientras que el cerebeloso
descompone el movimiento.
*Prueba del arrodillamiento: se le solicita al paciente que se arrodille sobre una

silla tomando el respaldo con sus manos. El paciente cerebeloso levanta la rodilla del
lado afectado mas alla de lo necesario y luego la desciende de forma brusca.
-Adiadococinesia: perdida de la realización de movimientos alternantes con rapidez.

Se evalua mediante la prueba de las marionetas, en la que se le indica al paciente que
realice movimientos de pronosupinación con las manos extendidas.
-Braditeleocinesia: consiste en la división de un movimiento complejo en otros mas

simples y sucesivos.
Trastornos de los movimientos pasivos
Son consecuencia de la hipotonía msucular y pueden ponerse de manifiesto en

distintas pruebas:
-Prueba de pasividad de André-Thomas: se entiende por pasividad la propiedad de

imponer actitudes a articulaciones sin que el paciente las corrija u ofrezca resistencia.
Estando el paciente de pie, el medico se coloca por detrás y tomándolo de la cintura le
imprime al tronco movimientos de rotación, lo cual permite observar un movimiento de
vaivén mas amplio de los miembros superiores del lado afectado.
-Prueba de resistencia de Stewart-Homes: se utiliza para evaluar hipotonía. Se le

solicita al paciente que flexion con fuerza el antebrazo sobre el brazo, mientras el
evaluador se opone a el sujetando la muñeca, y luego se suelta repentinamente el
antebrazo, observándose el golpe de la mano contra el hombro.
Otros trastornos
-Alteraciones del lenguaje: suelen presentar disartria y el ritmo es lento y monótono.

Tambien suelen presentar palabra escandida (bruscas y breves interrupciones)
-Nistagmo: movimiento oscilatorio rítmico e involuntario de los ojos. Suele ser puro
(horizontal, vertical o rotatorio, unilateral o bilateral, inmediato, inagotable y no mejora
con la fijación de la mirada).
-Trastornos de la escritura: la escritura es irregular, angulosa y puede observarse

megalografismo.
Se utilizan la resonancia magnética de cerebro con técnica de difusión y

angiorresonancia si se desea evaluar una patología isquémica aguda.

Sindromes lobares
Constituyen un conjunto de sintomas y signos relacionados con ciertas lesiones

focales cerebrales, cuya interpretación adecuada permite realizar el diagnostico
topográfico. Se ha demostrado que algunas funciones están relacionadas con
determinadas áreas corticales, y a su vez estas áreas se conectan entre si en el
mismo hemisferio, con el opuesto y con estructuras sobcorticales emdiante fascículos
de fibras. Si bien los sistemas de proyección son equivalentes, cada hemisferio esta
especializado y domina al otro en funciones especificas (en casi todos los diestros y
60% de zurdos, el hemisferio dominante es el izquierdo, y en el resto de los zurdos la
dominancia es derecha o bilateral).
Numerosas causas pueden producir síndromes lobares. Las mas frecuentes

son los tumores, los procesos infecciosos, las enfermedades cerebrovasculares, los
traumatismos craneoencefálicos, las enfermedades desmielinizantes y degenerativas.
Para realizar el diagnostico es necesario llevar a cabo una anamnesis y un

examen físico exhaustivo, realizar los estudios complementarios por imágenes
correspondientes, y de ser necesario, efectuar otros estudios según la causa
sospechada como biopsia cerebral, puncion lumbar, angiografía, eco-Doppler.
Lobulo frontal
Esta comprometido en la monitorización y ejecución de toda actividad cerebral,

por lo que todas las actividades se planean e inician en él. Según la clasificación de
Brodman, encontramos:
-Area 4 (precentral) es la corteza motora primaria, cuya función es la activación

muscular voluntaria.
-Area 6 (premotora): segundo mapa motor.
-Area 8 (campo ocular frontal): se relaciona con los movimientos oculares, enviando
proyecciones al centro lateral de la mirada.
-Area 44 y 45 (área de Broca): importante zona (en el hemisferio dominante)

relacionada con los aspectos motores del lenguaje, proyectándose al área de
Wernicke a través del fascículo arcuato.
-Areas 9 a 12 y 45 a 47 (corteza prefrontal): tiene extensas conexciones con el talamo

y el sistema límbico, recibe información de multiples modalidades sensoriales y las
integra. Planea e inicia acciones de adaptación, secuencia los actos y armoniza las
funciones elementales motoras y sensoriales hacia una conducta coherente.
El lóbulo frontal es irrigado por la arteria cerebral anterior y por la rama superior
(rolandica) de la arteria cerebral media.
Sindrome prefrontal
Segun las áreas afectadas, las manifestaciones clínicas son:

-Convexidad: apatía, amimia, acinesia, cambios de personalidad, dificultad para
mantener la atención, deterioro del juicio, indiferencia, bradipsiquia.
-Cara orbitaria: alteraciones emocionales irritabilidad, cambios de carácter,

impulsividad, perdida de la autocritica, alteracion de la conducta sexual, moria
(tendencia a decir chistes), alteraciones en la conducta social (exhibicionismo).
-Cara medial: alteraciones en la memoria y orientación (participación de cuerpo

calloso, diencefalo y límbico).
Sindrome premotor
Las lesiones se ubican en la corteza frontal intermedia (áreas 6 y 8). Se

observan crisis epilépticas parciales de tipo: oculogiras (desviación de la mirada hacia
el lado opuesto de la lesion), adversivas (se agrega la rotación cefálica, con abducción
del brazo y flexion del antebrazo), y giratorias (de todo el cuerpo en sentido opuesto a
la lesion).
Sindrome precentral
Presenta monoparesia, monoplejia o hemiplejia contralateral. Puede haber

epilepsia parcial focal, con sacudidas clónicas. El paciente conserva, al menos en un
comienzo, la conciencia.
Sindrome de la región orbitaria
Presenta anosmia homolateral a la lesion por compromiso del nervio olfatorio, y

síndrome de Foster Kennedy (neuritis óptica retrobulbar con atrofia homolateral y
edema de papila contralateral).
Lobulo parietal
Participa en la percepción de los impulsos somatosensoriales, y además

integra todas las funciones sensitivas, que proporcionan conciencia del medio
ambiente, asi como del propio cuerpo. Las áreas 3, 1 y 2 de Brodman conforman la
corteza primaria sensitiva, que esta organizada en forma somatotopica (semejante al
homúnculo motor), y recibe información somatosensorial de los nucleos
ventroposterolateral y ventroposteromedial del talamo. Las áreas restantes son de
asociación. El lóbulo parietal es irrigado principalmente por la rama inferior de la arteria
cerebral media.
-Alteraciones sensitivas: hemihipoestesias contralateral (la sensibilidad profunda se

altera mas que al superficial), alteracion de la discriminación táctil, parestesias,
astereognosia, agrafognosia, fenómeno de extensión sensitiva (cuando se estimulan
en forma bilateral y simultanea partes similares del cuerpo, el paciente solo lo percibe
en el lado sano, aunque cada uno de los estimulos por separado, son reconocidos).
-Alteraciones en la praxia: apraxia ideatoria e ideomotora (lesion en lóbulo parietal

derecho), apraxia constructiva (lesion en lóbulo parietal izquierdo o derecho), y apraxia
del vestir (lesion en lóbulo parietal derecho).

-Alteraciones en el esquema corporal: hemiasomatognosia (falla en el reconocimiento
de un hemicuerpo), síndrome de negligencia (el paciente ignora el hemicuerpo
afectado), autotopoagnosia (perdida de capacidad de identificar partes del cuerpo).
Lobulo temporal
Las funciones principal del lóbulo temporal (en especial la región superior en el
hemisferio dominante, hipocampo y sus partes relacionadas con el sistema límbico),
son el lenguaje, la memoria, el aprendizaje, las emociones y la conducta. El área 41 es
la corteza auditiva primaria, las áreas 42 y 22 son la corteza auditiva asociativa, las
áreas 41 y 42 (circunvolución de Heschl) reciben información del geniculo medial, la
parte posterior del área 22 es el área de Wernicke. La parte medial del lóbulo temporal
esta irrigada por la arteria cerebral posterior, y la parte superior y lateral, por las ramas
temporales de la arteria cerebral media.
-Trastornos visualres: hemianopsia homónima (lesion de la porción ventral de las

radiaciones ópticas).
-Trastornos auditivos: ilusiones auditivas (oye sonidos reales con intensidad mayor o
menor, pudiendo haber alteraciones del timbre y tonalidad), alucinaciones auditivas
(oye sonidos irreales), sordera cortical, agnosias auditivas (sordera verbal pura,
agnosia auditiva para los sonidos, amusia).
-Crisis epilépticas de origen temporal: pueden ser:
*Simples (con conservación de la conciencia): autonomía (apigastralgia,

nauseas, vomitos, cólicos abdominales, piloereccion, midriasis), psíquica (alteraciones
del lenguaje, dismnesicas como déjà vu o jamais vu, cognitivas como
despersonalización e irrealidad, o afectivas como miedo, vergüenza, angustia) o
somatosensitiva (auditivas, gustativas u olfatorias).
*Complejas (sin conservación de la conciencia): la crisis parcial simple

progresa y se altera la conciencia (cuando compromete el otro hemisferio),
observándose automatismos (masticación, chupeteo, deglución, risa).
Lobulo occipital
Se encarga de funciones visuales. El área 17 de Brodman es la corteza visual

primaria, que procesa el estimulo visual que recibe del geniculo lateral y proyecta
hacia las áreas 18 y 19, de asociación visual. Los lobulos occipitales son irrigados por
las arterias cerebrales posteriores.
-Defectos campimetricos: cuadrantopsias, hemianopsias que respetan la visión central

(macular=representación bilateral).
-Alucinaciones visuales: simples (destellos de luces o fotopsias, luces azules o

fosfenos, círculos, puntos líneas, manchas) o complejas (animales, personas).

-Ilusiones visuales: palinopsia (persistencia de la imagen visual luego de la
desaparición del objeto), micropsia o macropsia (objetos mas pequeños o mas
grandes), teleopsia (objeto mas alejados), dismorfopsia (distorsion de la forma),
poliopsia (serie de imágenes al mostrar un objeto único).
-Trastornos en la percepción de colores: acromatopsia, metacromatopsia o

monocromatopsia.
-Agnosia visual: se debe a lesion en las áreas de asociación y los subtipos son: para
los objetos, para los colores, prosopagnosia (perdida de reconocimiento de rostros
familiares), simultagnosia (inhabilidad de interpretar al mismo tiempo el significad de
un objeto con varios componentes), topografica (perdida del sentido de orientación).
-Lesiones occipitales bilaterales: ceguera cortical.
Afasias, apraxias y agnosias
Afasias
El lenguaje es la compresión y comunicación de ideas abstractas. La corteza

motora esta conectada con los nucleos motores del tronco cerebral, participando en la
producción del habla. La corteza motora suplementaria esta relacionada con los
mecanismos para secuenciar y coordinar sonidos. La habilidad de pensar las palabras
correctas, de programas y coordinar la secuencia de contracciones musculares, y de
ensamblar palabras en frases que tengan un significado depende del área de Broca,
mientras que la habilidad para comprender el lenguaje depende del área de Wernicke.
El fascículo arcuato provee una via asociativa que conecta ambas áreas. La
exploración del lenguaje comprende la expresión y comprensión del lenguaje oral y
escrito, y además la fluidez, repetición, nominación y calculo.
La afasia es la perdida o trastorno de la función del lenguaje como resultado de

una lesion cerebral. Se puede definir de modo mas especifico como el trastorno o
perdida de la expresión por medio del habla, la escritura o los signos, y/o de la
compresión del lenguaje hablado o escrito.
Las afasias pueden ser permanentes o transitorias según su etiología. Las

causas de afasia permanente son: infartos cerebrales, hemorragias cerebrales,
procesos expansivos en el hemisferio dominante, procesos degenerativos,
traumatismo craneal, infecciones. Las causas de afasia transitoria son: accidente
isquémico transitorio, crisis epiléptica focal, o migrañas.
Existen varios tipos de afasia. El examinador debe escuchar primero el

lenguaje espontaneo del paciente y luego explorara aspectos específicos. En un
primer acercamiento se puede caracterizar el lenguaje como: fluente (mas de 50
palabras por minuto, sin esfuerzo, fases de longitud normal), o no fluente (producción
deficiente de palabra, con esfuerzo, mala articulación). Cuando se explora mas en
detalle se puede reconocer:

-Afasias con repetición alteradas (mas frecuentes):
*Afasia de Broca: lesion en la circunvolución frontal inferior del hemisferio

dominante (área de Broca). El paciente tiene dificultades en la denominación, la
repetición esta alterada, y están afectadas la escritura y la lectura. La compresión del
lenguaje es normal. El paciente se da cuenta de su déficit y se preocupa por el.
*Afasia de Wenicke: se debe a la lesion en al circunvolución temporal superior.

Los pacientes tiene una afasia fluente (verborrea), pero la repetición y la compresión
están alteradas. Tambien resultan afectadas la escritura y la lectura. Estos pacientes
no parecen preocupados o conscientes de su déficit.
*Afasia global: grandes lesiones que involucren ambas áreas y el fascículo

arcuato producen esta afasia, caracterizada por ser no fluente, con repetición y
comprensión gravemente comprometidas.
*Afasia de conducción: es poco frecuente, con lenguaje fluente y utilizando

parafasias. La comprensión esta intacta, pero la repetición se halla muy alterada, asi
como la denominación. Se produce por una lesion del fascículo arcuato.
-Afasias con repetición conservada:
*Afasias transcorticales: son poco frecuentes, la repetición esta conservada, y

la lesion se encuentra en la corteza adyacente al área de Broca o Wernicke. Según la
localización seran fluentes o no, y la comprensión estará alterada o no.
*Afasia nomica: las causas incluyen encefalopatías toxicas y metabólicas, el

lenguaje puede ser fluente pero carece de sentido por la dificultad para encontrar las
palabras correctas. Al paciente le resulta difícil denominar objetos, pero la
comprensión y la repetición están relativamente normales.
-Agrafia: la habilidad para escribir puede ser afectada por lesiones en multiples
localizaciones, incluidas las vías motoras y la corteza. En las agrafias primarias hay
una inhabilidad para construir letras, pero no alteraciones en el habla o visuales,
generalmente asentando la lesion en la corteza frontal posterior.
-Alexia: pueden presentarse como alexia con agrafia (usualmente en lesiones del área
de conjunción del hemisferio dominante), o alexia sin agrafia (lesion en la corteza
visual izquierda y el cuerpo calloso).
Apraxias
La apraxia es la inhabilidad para realizar actos motores previamente

aprendidos (como aplaudir o chasquear los dedos) en respuesta a una orden verbal.
Es una hemiapraxia cuando el paciente no puede cumplir la orden con un hemicuerpo.
Para poder evaluarla es necesario que las funciones motoras, sensoriales y cognitivas
estén intactas (paciente con afasia, agnosia, demencia, ataxia o paresia no puede ser
evaluado). La praxia se localiza en el hemisferio cerebral izquierdo, el área de
identificación de objetos esta en el lóbulo temporal, y activa al área de la evocación del
engrama motor, en la región parietal, la cual a su vez se conecta con el área

premotora y corteza motora y, por intermedio del cuerpo calloso, con sus homologas
del lado derecho, ejecutando el acto propuesto.
Se clasifican en:
-Apraxia ideomotora: es le inhabilidad para dar respuestas motoras a ordenes

verbales, cuando estas respuestas se han realizado previamente en forma
espontanea. En general es bilateral y resulta de una lesion en el lóbulo parietal
izquierdo.
-Apraxia ideatoria: anomalia en la concepción de los movimientos (no tiene engrama

motor). Tiene dificultad en ordenar los diferentes componentes de un acto complejo en
la secuencia correcta. Se manifiesta durante la utilización de objetos. La etiología
puede ser una lesion extensa en el lóbulo parietal izquierdo.
-Apraxia del vestir: dificultad en esta actividad que no se debe a un déficit motor o
sensitivo. Por lo general se debe a una lesion parietal en el hemisferio derecho.
-Apraxia de la construcción: aparece en las actividades graficas y ciertas pruebas que

exigen el manejo de relaciones espaciales. Las lesiones pueden ser parietales
derechas o izquierdas.
-Apraxia bucolinguofacial: el paciente no puede realizar movimientos faciales, labiales

o linguales cuando se le ordena. La producen lesiones en ambos opérculos frontales.
-Apraxia de la marcha: dificultad para realizar este acto, sobre todo en la iniciación del
movimiento. Se produce por lesiones frontales paracentrales bilaterales.
-Apraxia oculomotora: no puede dirigir la mirada a un punto que se le ordena.
-Apraxia melocinetica: imposibilidad de realizar movimientos rapidos, complejos y en

serie. Se pone de manifiesto mediante la prueba puño-anillo o realizando golpes
rítmicos. Es producida por lesiones del área frontal premotora.
Agnosias
Es la inhabilidad para reconocer un estimulo cuando se presenta con una

determinada modalidad sensorial. Se atribuye a un trastorno en las funciones
asociativas de la corteza cerebral. Se clasifican en:
-Agnosia visual: es la inhabilidad para reconocer estimulos visualmente, y los subtipos

son para los objetos, para los colores, prosopagnosia, simultagnosia, y topografica.
-Agnosia auditiva: sordera verbal pura, agnosia para los sonidos o amusia.
-Agnosia somatosensorial: astereognosia.
-Sindrome de negligencia: es un síndrome en el cual el apciente falla al responder a un

estimulo visual, táctil o auditivo en una mitad del espacio, contralateral a la lesion. El
paciente choca con las cosas que encuentra en el hemicuerpo afectado (negligencia
visual); ignora el hemicuerpo afectado (negligencia somestesica) y no se peina,

higieniza, afeita o viste de ese lado; tampoco se da cuenta de déficits del lado afectado
(anosognosia). Es mas grave y frecuente luego del daño del lóbulo parietal derecho.
Sindromes vasculares cerebrales
Son el conjunto de signos y sintomas habitualmente de instauración aguda, que

derivan del déficit circulatorio focal o multifocal de la circulación que nutre al sistema
nervioso central. Pueden ser secundarios a fenómenos isquémicos (80%) o
hemorrágicos (20%). Se hace referencia a este cuadro clínico mediante la
denominación de ataque o accidente cerebrovascular (ACV).
Tipos y clasificación
ACV isquémico
La zona central del infarto se encuentra rodeada de células con sufrimiento y

alteracion funcional, pero no anatómica, denominada área de penumbra isquémica. El
tamaño y duración de esta depende de la circulación colateral.
La interrupción del aporte sanguíneo puede ser global o focal. La forma global
suele producirse por la disminución brusca y grave del aporte sanguíneo cerebral,
como ocurre durante el paro cardiorrespiratorio, episodios de hipotensión arterial
marcada o arritmias cardiacas (no existe flujo colateral y el daño neuronal irreversible
comienza después de 4-8 minutos). En las isquemias focales en general existe un
área mas intensamente hipoperfundida de tejido en la que el flujo se encuentra
disminuido de forma drástica, el cual es circundado por la zona de penumbra (depende
de la circulación colateral).
Los dos mecanismos mas importantes de isquémica focal o regional son la

trombosis y la embolia. La trombosis es la obstrucción al flujo sanguíneo ocasionada
por una oclusión local, y la embolia es la oclusión de un vaso por el impacto de
material originado en otro sitio.
ACV hemorrágico
Se define como la presencia de sangre dentro del tejido encefálico que puede
quedar limitada dentro del parénquima o extenderse al sistema ventricular o espacio
subaracnoideo. De acuerdo con la etiología del sangrado se la clasifica en primaria y
secundaria. La hemorragia intracerebral primaria se produce por la rotura de pequeños
vasos debilitados crónicamente por procesos degenerativo (78-88% de casos). La
hemorragia intracerebral secundaria se genera por la rotura de anomalías vasculares
con diferentes etiologías (congénitas, aneurismáticas, neoplásica, coagulopatica,
asociada a alcohol, inflamatorias).
Dependen fundamentalmente del territorio vascular comprometido y el déficit

que ocasionan, y se puede clasificar en:

-Enfermedad de grandes vasos: están comprometidas las arterias precerebrales,
comúnmente por aterosclerosis. La obstrucción de la carótida produce trastornos
motores y sensitivos en el hemicuerpo opuesto asociados con hemianopsia homónima
y afasia o apraxia. Los síndromes de la arteria vertebral se expresan
fundamentalmente a nivel del bulbo y ocasionan síndromes alternos (lesion de un par
craneal e hipoestesia y hemiplejia del lado contrario), acompañados de vértigo, ataxia,
nauseas y vomitos. El compromiso de la arteria basilar y sus ramas terminales también
producen síndromes alternos y, en ocasiones, síndrome de enclaustramiento.
-Enfermedad de los vasos circunferenciales: la mas afectada es la arteria cerebral

media, que produce manifestaciones similares a las de la carótida. La oclusión de la
arteria cerebral posterior puede dar síndromes alternos o trastornos visuales. La
obstrucción de la cerebral anterior produce hemiplejia contralateral y alteraciones
esfinterianas y del lenguaje.
-Enfermedad de vasos perforantes: genera infartos de pequeño tamaño en estructuras

profundas. Se asocia con hipertensión arterial y genera cuadros de déficit motor o
sensitivo sin compromiso cortical.
Diagnostico
-Anamnesis: se debe sospechar un ACV siempre frente a un cuadro de déficit

neurológico, de inicio súbito, y cuya signosintomatologia persiste o desaparece. Se
indagara sobre factores de riesgo.
-Examen físico: se debe hacer un examen físico completo buscando signos

compatibles como piramidalismo, déficit sensitivo alteraciones de pares craneales.
Otros signos importantes son la presión arterial, el pulso y los soplos.
-Examenes complementarios: TAC, sin contraste, RMI con difusión/perfuision, ECG,

Eco-Doppler de vasos del cuello, angiorresonancia magnética de los vasos intra y
extracraneales.
Examen neurológico
Examen general
Impresión general
Se deben buscar manifestaciones de enfermedades agudas y crónicas, en

especial fiebre, dolor o astenia. Ademas se debe evaluar la presencia de signos de
perdida de peso o caquexia, disminución de la fuerza, posición y forma del cuerpo.
Estado de conciencia
Se distingue un aspecto cuantitativo que depende del tronco encefálico y la

sustancia reticular (nivel de conciencia), y un aspecto cualitativo que depende de los
hemisferios cerebrales (contenido de conciencia).

El nivel de conciencia se evalua por la inspección, asi el nivel mas alto se
denomina vigilia, el segundo nivel es la somnolencia (despierto pero deteriorado), el
tercer nivel es el estupor (dormido pero despierta transitoriamente con estimulos
nociceptivos) y el ultimo nivel denominado coma.
Para evaluar el contenido de la conciencia debe haber una conexión de dialogo

con el paciente e implica la conservación de la orientación autopsiquica (conocimiento
de quien es) y alopsiquica (reconocimiento de los demás, lugar y tiempo). La lucidez
implica un paciente vigil, orientado auto y alopsiquicamente. La confusión es una
alteracion de los contenidos de la conciencia, con vigilia pero déficit autopsiquico y en
especial alopsiquico. La obnubilación es la reducción del contenido de la conciencia
que se caracteriza por la disminución de la atención.
La valoración global de la conciencia se realiza de manera practica mediante la

llamada escala de Glasgow, que explora y cuantifica la respuesta motora, verbal y de
apertura palpebral.
Facies
-Facies parkinsoniana: también llamada cara de jugador de poquer, se caracteriza por

su inexpresividad, escaso parpadeo, mirada fija, piel grasosa, boca entreabierta.
-Facies de astrónomo (de Hutchinson): asociada con la paralisis de los nervios

craneales, apareciendo ptosis palpebral y ojos inmóviles. En la paralisis facial
periférica se observa asimetría facial, con aplanamiento de las arrugas frontales y
descenso de la ceja homolateral, borramiento del surco nasogeniano, desviación
comisural hacia el lado sano y hendidura palpebral mayor del lado enfermo
(lagoftalmos).
-Facies de la miastenia grave: similar a la oftalmoplejia, pero asociada con

hiperextensión cefálica, y movimientos oculares lentos y estrabismo.
-Facies del síndrome seudobulbar: el paciente presenta una facies inexpresiva, con
crisis de llanto o risa inmotivados.
Actitud
La actitud de pie supone una actividad motora estatica, dependiente de un

sinnúmero de reflejos. El equilibrio depende de estimulos propioceptivos, reflejos
tónicos, variaciones de la posición de la cabeza y estimulos visuales y acústicos.
En los síndromes meníngeos el paciente suele encontrarse en decúbito lateral,

con extensión del cuello y flexion de los muslos sobre la pelvis y de las piernas sobre
los musculos. El opistotonos se caracteriza por hiperextensión de la cabeza con
extensión del tronco, formando un arco con concavidad posterior. Cuando están
afectados los musculos flexores, se produce una actitud opuesta, el emprostotonos.
Cuando estas actitudes patológicas predominan en una mitad del cuerpo se denomina
pleurostotonos. Cuando se afectan todos los grupos musculares, el cuerpo adopta una
postura rigida e inmóvil, el ortotonos.

En la hemiplejia hay asimetría facial, el miembro superior pegado al tronco, el
antebrazo flexionado, los dedos de la mano flexionados, con el pulgar aprisionado
(pulgar incluido) y el miembro inferior extendido con leve rotación interna del pie. En
las paraplejias las masas musculares parecen aplastadas sobre el lecho. En la
enfermedad de Parkinson el paciente tiene una actitud en flexion con inclinación de la
cabeza y tronco hacia adelante, los antebrazos en flexion y pronación, y las rodillas
semiflexionadas. En las ataxias aumenta la base de sustentación y el cuerpo esta
oscilante.
Marcha
Durante la marcha el peso del cuerpo es soportado por un miembro inferior,

mientras que el otro ejecuta el movimiento de progresión, la pelvis rota hacia el lado de
progresión y los movimientos se asocian al balanceo de los miembros superiores
(contralateral). La marcha debe ser evaluada con los ojos abiertos y cerrados, el
paciente debe caminar hacia adelante y atrás, en forma lateral, asi como
incorporándose de una silla, en puntas de pie, sobre los talones, siguiendo una línea,
en tándem, y subir y bajar escaleras.
El reconocimiento de algunas anomalías de la marcha es de importancia

diagnostica:
-Marcha en la debilidad: cualquier enfermedad que requirió periodos prolongados de

reposo provoca alteraciones de la marcha, caracterizada por inestabilidad y necesidad
de apoyo. El paciente se mueve lentamente, las rodillas tiemblan y se encuentra
ansioso.
-Marchas atáxicas: existen dos formas diferentes:
*Ataxia sensitiva: es causada por interrupción de las vías propioceptivas de la

medula espinal. La locomoción puede ser normal con los ojos abiertos, aunque la
marcha es temblorosa, con aumento de la base de sustentación e irregular. Al caminar
el paciente lanza el pie hacia adelante, apoyando primero el talon y luego los dedos
(doble clap), mirando los pies y el suelo. Con los ojos cerrados la marcha empeora.
*Trastornos cerebelosos: se debe a alteraciones en los mecanismos de

coordinación. La marcha se caracteriza por ser atáxica tanto con los ojos abiertos
como cerrados. Cuando existe lesion en el vermis la marcha es inestable, irregular,
titubeante, con aumento de la base, y el paciente se balancea. No puede realizar la
marcha en tándem. Cuando la lesion se localiza en los hemisferios, la marcha se
lateraliza hacia el lado de la lesion. Cuando se le solicita que camine unos pasos hacia
adelante y hacia atrás, se desvia, dibujando una estrella.
-Marchas espásticas: también existen dos clases:
*Hemiparesia espástica: surge por lesiones que interrumpen la inervación

corticoespinal de un lado (generalmente vasculares). Se produce del lado contralateral
a la lesion, con aumento del tono, hiperreflexia y debilidad. El paciente mantiene su
extremidad superior cercana al cuerpo, rigida y en flexion, mientras que su miembro
inferior permanece rigido, por lo que el paciente lo arrastra. A cada paso levanta la

cadera y la extremidad inferior realiza un movimiento en semicírculo (marcha en
segador).
*Paraparesia espástica: en general existe compromiso solo de miembros

inferiores, causada por disfunción de la medula espinal. Generalmente camina
arrastrando sus extremidades inferiores, con los muslos en aducción, por lo que sus
rodillas suelen cruzarse a cada paso, produciendo marcha en tijera.
-Marcha distrofica: causada por debilidad de los musculos de la cadera (miopatías). El

paciente se para y camina con marcada lordosis, oscilando sus caderas de un lado a
otro y aumentando la base de sustentación (marcha de pato). Es incapaz de
incorporarse de acostado a sentado, y para pasar a posición de pie va “trepando por
su cuerpo”.
-Marcha en steppage: se debe a una debilidad o paralisis de la dorsiflexion del pie y/o
de los dedos (musculo tibial anterior o extensores de los dedos). El paciente al
caminar arrastra el pie o eleva su pie lo mas alto posible, el cual cae bruscamente y
golpea los dedos contra el piso. El paciente es incapaz de pararse sobre sus talones.
-Marcha del parkinsoniano: presente en los síndromes extrapiramidales, caracterizada

por rigidez, bradicinesia y perdida de los movimientos asociados. El paciente arrastra
los pies y presenta una posición en flexion, lo que altera el centro de gravedad.
-Marcha apraxica: se caracteriza por la perdida de la habilidad para utilizar en forma

apropiada los miembros inferiores. Generalmente se presenta en pacientes con
lesiones cerebrales extensas. El paciente presenta dificultades para iniciar la marcha y
realizar giros, y los pasos son cortos.
Pares craneales
Las vías eferentes motoras tienen una neurona cortical (1ª neurona) cuya
lesion produce paresia o paralisis con hipertonía e hiperreflexia. La lesion de la 2ª
neurona también produce paresia o paralisis pero con hipotonía y arreflexia, atrofia y
fasciculaciones.
Las vías aferentes sensitivas al sr lesionadas en el nervio producen la eprdida

de toda la sensibilidad transprotada. Las lesiones a nivel del tronco y hacia la corteza
sensitiva, suelen ser parciales.
Las vías eferentes motoras viscerales forman una cadena de tres neuronas
(tronco encefálico-ganglios-organo blanco). Las vías sensoriales son proyecciones de
la corteza.
Par I – Nervio olfatorio
Las neuronas sensoriales están ubicadas en los cornetes superiores, piso de la

cavidad nasal y septum nasal superior, y cuentan con una prolongación periférica y
otra central. A partir de esta ultima se constituyen los filetes olfatorios que atraviesan la
lamina cribosa, sobre la cual descansa el bulbo olfatorio. Desde allí, las fibras

transcurren a lo largo de cintillas olfatorias y arriban a la corteza olfatoria primaria
(corteza prepiriforme y área periamigdalina cercanas al uncus) y corteza olfatoria
secundaria (área entorrinal).
La exploración se realiza para cada fosa nasal por separado, solicitando al

paciente que con un dedo ocluye la fosa contralateral, mientras se expone la sustancia
para identificar con los ojos cerrados. El paciente contestara si huele o no, si el olor es
agradable o desagradable y por ultimo si lo identifica.
Las alteraciones pueden consistir en: anosmia (ausencia de olfacion), hiposmia

(elevación del umbral olfatorio), hiperosmia (exageración del olfato), parosmia
(percepción distorsionada de los olores), cacosmia (percepción de malos olores) y
alucinaciones olfatorias (percepción de olores sin estimulo).
Par II – Nervio óptico
Los axones de las neurona ganglionares multipolares de la retina convergen en

la papila para formar el nervio óptico, el cual al emerger del globo ocular es recubierto
por mielina y penetra en la cavidad craneal. Ambos nervios ópticos se unen para
formar el quiasma óptico, dentro el cual se produce un entrecruzamiento parcial de
fibras: las nasales se dirigen hacia el lado opuesto, mientras que las temporales son
homolaterales. Con esto se forman las cintillas ópticas, las cuales se dirigen hacia
afuera y atrás, terminando la mayoría de sus fibras en el cuerpo geniculado externo, el
cual da origen al haz geniculocalcarino, que pasa a través de la capsula interna y
forma las radiaciones ópticas que terminan en la corteza de la cara interna del lóbulo
occipital (área 17).
Examen de la agudeza visual
Es expresión de la función macular, donde se encuentran el 50% de los axones

del nervio óptico. Se evalua mediante optotipos constituidos por letras o símbolos de
tamaño decreciente (Snellen para visión lejana y Jaeger para visión cercana). Se
examina cada ojo por separado. Si el paciente no puede leer estas tablas se le
muestran los dedos a corta distancia, y si es asi, a esta alteracion se la denomina
visión cuenta dedos. Si solo es capaz de ver los dedos pero no discriminar cuantos
son se habla de visión bulto. Cuando el paciente solo puede percibir un haz luminoso
sobre la pupila, esto se denomina visión luz.
La disminución de la agudeza se denomina ambiopia (vicios de refracción,

opacidad del cristalino, alteraciones de la retina). La ceguera se denomina amaurosis
(lesion del nervio óptico, de las vías o de la corteza). Se denomina amaurosis fugaz a
la perdida transitoria y unilateral de la visión, producida por ateroembolia de la arteria
oftálmica.
Examen de la visión en colores
Las alteraciones en la visión de los colores pueden detectarse mediante la

utilización de las tablas de Ishiara lo que consiste en leer un numero compuesto por
puntos de distintos colores distribuidos sobre un fondo de puntos de diferente color.
Los enfermos que presentan alguna discromatopsia (alteracion de la visión en color)

leen un numero, mientras que los normales leen otro. Tambien se puede explorar
mostrando al paciente papeles de diferentes colores y tonos.
Los trastornos de la percepción de clores pueden ser congénitos (daltonismo) o

adquiridos. Se denomina acromatopsia cuando se visualizan objetos sin color,
metacromatopsia cuando los objetos se ven de color diferente, y monocromatopsia
cuando se ve de un mismo color.
Examen del campo visual
Para evaluarlo con exactitud debe efectuarse la campimetría. En el consultorio

se puede realizar el campo visual por confrontación, mediante el cual se compara el
campo visual del paciente con el del examinador, supuestamente sano. Para ello, el
paciente y el medico se sientan enfrentados a una distancia de 50 cm, y se le solicita
al paciente que se tape un ojo con una mano, mientras que el medico hace lo propio
con su ojo opuesto. Luego, el examinador desplaza la mano con el dedo índice
extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual, pidiendo al paciente que
indique cuando empieza a verlo.
Las alteraciones pueden clasificarse en:
-Hemianopsias: el defecto compromete la mitad del campo visual. Cuando

corresponde a lados homologos (ambos lados izquierdos o derechos) se la denomina
homónima, mientras que cuando involucra lados distintos se la llama heteronima.
Ademas cuando se situan por encima o debajo del meridiano horizontal, se llaman
altitudinales.
-Cuadrantopsias: cuando comprometen un cuadrante del campo visual.
Los defectos campimetricos se denominan congruentes cuando existe una

correspondencia punto por punto del defecto en cada campo, mientras que cuando no
se observa esta correspondencia se denominan incongruentes. La lesion de un nervio
óptico adra ceguera o amaurosis homolateral. Cuando se produce una lesion a nivel
del sector medial del quiasma óptico, se constituye una hemianopsia bitemporal
(compromismo de fibras nasales). Cuando hay lesiones separadas y simétricas en las
partes externas del quiasma constituye la hemianopsia binasal (infrecuente). La lesion
de la cintilla óptica da lugar a una hemianopsia homónima contralateral (casi siempre
incongruente).
Examen del fondo de ojo
Es fundamental que haya poca luz, aunque en algunos casos se debe recurrir a
colirios iridodilatadores. Luego se debe indicar al paciente que mire un punto fijo y el
medico, colocándose a unos 10 cm del paciente utilizara un oftalmoscopio que tomara
con su mano derecha cuando evalua al ojo derecho y con su mano libre apoyada
sobre la cabeza del paciente y utilizando el pulgar para mantener el parpado superior
elevado, y viceversa. Se debe observar en primer lugar, en dirección medial, la papila
o disco óptico (estructura circular, plana, de color amarillo-rojizo) a partir de la cual
emergen y divergen las arterias de color rojo brillante y con reflejo luminoso y las
venas de mayor tamaño y color mas oscuro. En el centro de la papila suele haber una

depresión fisiológica. A continuación se examinara la retina, comprobándose la
presencia de una zona central redondeada y avascular, la macula.
Par III – Nervio oculomotor, Par IV – Nervio patético, Par VI - Nevio abducens
El II par tiene como función la inervación de todos los musculos extrínsecos del
ojo menos el oblicuo mayor y el recto externo. Tambien inerva el elevador del parpado
superior, y por medio de fibras parasimpáticas que salen del ganglio ciliar, se encarga
de la constriccion pupilar. El nucleo motor se encuentra ubicada en la sustancia gris
periacueductal del mesencéfalo, y adyacente a el se encuentra el nucleo de Edinger-
Westphal (parasimpático). Ambos nucleos unen sus fibras para dirigirse a la fosita
interpeduncular donde se encuentra su origen aparente, dirigiéndose hacia adelante,
para penetrar en la pared externa del seno cavernoso, junto con el IV par y la rama
oftálmica del trigémino, y por ultimo llegar a la orbita atravesando la hendidura
esfenoidal.
El nucleo del IV par es un pequeño cumulo celular situado en la parte ventral

de la sustancia gris central, siendo el único par cuyas fibras emergen a nivel de la
superficie dorsal del tronco encefálico, para penetrar en el seno cavernoso e inervar el
musculo oblicuo mayor. El nucleo del VI par se encuentra en la protuberancia y sus
fibras radiculares salen del tronco en el limite caudal de esta, perforan la duramadre y
penetran en el interior del seno cavernoso, atravesando la orbita por la hendidura
esfenoidal y llegando al recto externo.
El musculo recto interno lleva al globo ocular hacia adentro (aducción),

mientras que el recto externo lo lleva hacia afuera (abducción). El recto superior
conduce al globo ocular hacia arriba cuando esta en abducción (en aducción solo lo
hace rotar hacia adentro). El recto inferior dirige hacia abajo el globo ocular abducido
(en aducción lo hace rotar hacia afuera). El oblicuo mayor produce descenso y
rotación interna. El oblicuo menor elevación y rotación externa.
Exploracion de la motilidad ocular extrínseca
La exteriorización sintomática de la alteracion de alguno de los musculos

oculomotores produce diplopía o visión doble. El estrabismo (desviación de uno o
ambos globo oculares con la cabeza hacia el frente) que puede ser divergente o
convergente, ocasiona que las imágenes no se proyecten en puntos simétricos de la
retina. Para explorar la motilidad de los musculos extraoculares se le solicita al
paciente que siga con la mirada el dedo índice del examinador, que se desplazara en
sentido vertical, horizontal y oblicuo, de izquierda a derecha, hacia arriba y abajo, para
terminar describiendo una H.
El nistagmo patológico puede ser manifestación de asimetrías en el tono

vestibular o diferencias en los estimulos responsables de la fijación. Se lo debe
explorar observando al paciente en la mirada de frente, en la mirada extrema a
izquierda y derecha, asi como en el eje vertical. Se debe analizar:
-Sentido del movimiento: simétrico cuando la dirección es igual en ambos ojos, de lo

contrario asimétrico.

-Fase: es rítmico o en resorte cuando existe una fase lenta seguida de otra rápida
sacudida correctora en sentido opuesto, o pendular cuando ambas fases tienen la
misma duración.
-Direccion: se lo denomina de acuerdo a la dirección de la fase rápida. Puede ser

horizontal, vertical o rotatorio.
-Amplitud: describe el rango de excursión de los globos oculares y se mide en grados.
-Frecuencia: se determina de acuerdo al numero de sacudidas por minuto,

denominándose lento cuando es menor de 40, mediano entre 40 y 100 y rápido por
encima de 100.
-Intensidad: de grado I cuando solo se manifiesta al dirigir la mirada en el sentido de la

fase rápida, grado II en la mirada al frente y grado III cuando aparece en el sentido de
la fase lenta.
La paralisis del III par puede ser completa o incompleta. En el primer caso se
obseva ptosis, desviación del globo ocular hacia abajo y afuera, dilatación o midriasis y
ausencia de reflejos pupilares. Las lesiones supranucleares afectan musculos
sinérgicos, produciendo paralisis de la mirada pero no paralizan musculos aislados,
nunca afectando a un solo ojo, y sin diplopía. En cambio en las lesiones nucleares e
infranucleares, se producen paralisis de los musculos extraoculares que condicionan
estrabismo y diplopía, y compromiso pupilar. La paralisis del IV par es de difícil
reconocimiento y poco frecuente, presentando diplopía vertical cuando mira hacia
abajo (no puede bajar escaleras). En la paralisis del VI par el globo ocular se desvia
hacia adentro y resulta imposible llevarlo hacia afuera, por lo que hay diplopía
horizontal cuando intenta mirara hcaia el lado paralizado.
Exploracion de la motilidad intrínseca
Si la pupila tiene mas de 4 mm de diámetro, se dice que se encuentra dilatada

o midriasica, y si tiene menos de 2 mm esta contraída o miotica. Se debe comparar el
tamaño pupilar de un ojo con el otro, y cuando existe desigualdad se denomina
anisocoria. Se denomina discoria a la irregularidad del contorno pupilar.
-Reflejo fotomotor: el examinador se coloca delante del paciente, aunque algo

lateralizado para evitar desencadenar el reflejo de acomodación. Se evalua cada
pupila por separado, indicándole al paciente que se tape el contralateral con su mano.
-Reflejo consensual: se estimula la pupila y se observa la respuesta en la opuesta,

para lo que el examinador colocara su mano en la línea media de la cara del paciente.
-Reflejo de acomodación y convergencia: se le solicita al paciente que mire hacia un

punto lejano, para luego dirigir la mirada hacia el dedo índice del examinador colocado
a 30 cm, observándose miosis y convergencia.
Par V – Nervio trigémino
Desde el punto de vista motor inerva los musculos de la masticación:

temporales, maseteros, pterigoideos, musculo del martillo, vientre anterior del
digastrico, periestafilino y omohioideo. El nucleo motor se encuentra en la

protuberancia por debajo del piso del IV ventrículo, y sus fibras emergen junto con las
sensitivas, uniéndose a la rama mandibular.
Desde el punto de vista sensitivo se divide en tres ramas: oftálmica, maxilar y

mandibular. Las fibras sensitivas que llevan impulsos dolorosos, táctiles, térmicos y
propioceptivos se dirigen hacia atrás, haciendo sinapsis en el ganglio de Gasser,
situado en la depresión de la porción petrosa del temporal (cavum de Meckel) y siguen
hacia atrás para penetrar en la protuberancia. Las fibras propioceptivas se dirigen al
nucleo superior, las táctiles al nucleo medio y las termoalgesicas al nucleo inferior
(C3).
Exploracion
Se investiga el tacto mediante el pincel del martillo neurológico o rozando la

cara del paciente, de manera simétrica y en sentido descendente. De igual manera
pero con una aguja se examina la sensibilidad dolorosa. Se pregunta si percibe los
estimulos con igual intensidad, siempre con los ojos cerrados.
En cuanto a la inervación motora, se evalua la motilidad activa voluntaria

pudiéndole al paciente que cierre la mandibula y realice movimientos de abducción-
aduccion, y al mismo tiempo palpando los musculos. El reflejo corneano tiene como
via aferente el trigémino y como via eferente el facial, produciéndose al tocar la cornea
con un hisopo, un parpadeo rápido bilateral. El reflejo superciliar se obtiene
percutiendo la arcada superciliar, con lo que se produce la oclusión palpebral
homolateral. El reflejo glabelar se explora percutiendo el nivel frontal sobre la línea
media, y se observa oclusión palpebral bilateral. El reflejo maseterino es una via
trigémino-trigeminal, solicitando al paciente que entreabra la boca, y luego el
examinador coloca horizontalmente su dedo índice sobre el mentón y percute sobre el,
observándose un movimiento mentoniano de ascenso rápido.
Cuando ocurre una lesion completa del trigémino, el paciente presenta

anestesia homolateral de la mitad de la cara y de las mucosas yugal y nasal, asi como
compromiso de los musculos de la masticación (desviación de la mandibula al lado
enfermo en apertura bucal).
Par VII - Nervio facial
Las fibras motoras inervan los musculos de la mímica facial, del cuello y el
vientre posterior del digastrico. El nucleo motor se encuentra en la porción inferior de
la protuberancia, dirigiéndose sus fibras hacia atrás y adentro, y saliendo entre la
protuberancia y el bulbo. Entra en el conducto auditivo interno junto con el nervio
auditivo, dirigiéndose al ganglio geniculado, nivel donde sale del facial el nervio
petroso superficial mayor (se une al ganglio esfenopalatino), mientras que el resto del
facial penetra en su conducto donde da dos ramas, la cuerda del timpano y el nervio
del musculo del estribo. Abandona el temporal por el agujero estilomastoideeo,
dividiéndose en multiples ramas. Las fibras neurovegetativas que salen del ganglio
esfenopalatino se dirigen a las glándulas lagrimales, la mucosa nasal, la rinofaringe,
paladar y faringe, mientras que otras pasan a la cuerda del timpano, y por el nervio
lingual, llegan a las glándulas submaxilar y sublingual. Las fibras sensoriales se
orignan a partir de las papilas gustativas de los 2/3 anterior de la lengua y pasan por el

nervio lingual y la cuerda del timpano. Las fibras sensitivas son aportadas por el nervio
intermediario de Wrisberg, cuyo nucleo se encuentra en la parte superior del fascículo
solitario y sus fibras emergen para terminar en el ganglio geniculado y proporcionar
sensibilidad al dorso de la oreja y conducto auditivo externo. Las fibras que inervan la
mitad superior de la cara tienen un control supranuclear bilateral.
Exploracion
Con la inspección se aprecian los rasgos fisionómicos, evaluando asimetrías.

Luego, se le solicita al paciente que realice determinados movimientos que puedan
poner en evidencia déficits motores: arrugar la frente, elevar las cejas, fruncir el ceño,
ocluir los parpados, abrir la boca mostrando los dientes, silbar, soplar. Para objetivar la
fuerza del musculo cutáneo del cuello, se pide al paciente que llevando el mentón
hacia abajo, flexione la cabeza, mientras que el examinador se opone a este
movimiento con su puño colocado debajo del mentón.
Existen dos tipo de paralisis facial:
-Paralisis facial central: se produce por lesion del haz corticobulbar, observándose
paralisis de la mitad inferior de la cara, con relativa integridad de la mitad superior. El
paciente presenta borramiento del surco nasogeniano, con desviación de la comisura
bucal hacia el lado opuesto. A pesar de que la fuerza de los musculos de la mitad
facial superior esta conservada (doble inervación) es frecuente que los pacientes no
puedan ocluir aisladamente el ojo del lado enfermo sin hacer lo mismo con el sano
(signo de Ravilliod).
-Paralisis facial periférica: es producida por la lesion del nucleo o cualquier parte del
trayecto periférico. La paralisis facial periférica es siempre homolateral a la lesion y
compromete a los musculos del sector superior e inferior, con igual intensidad. El
paciente presenta aplanamiento de las arrugas frontales, descenso de la ceja,
imposibilidad de ocluir el parpado, con epifora. Cuando se le pide que cierre los ojos,
el globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba, quedando a la vista la
esclerótica (signo de Bell). Si se le solicita que dirija la mirada hacia arriba, el ojo del
lado paralizado excursiona mas que el contralateral (signo de Nigro).
Par VIII – Nervio auditivo
Los estimulos sonoros son conducidos a través del CAR y la membrana

timpánica hacia el laberinto. El conducto cocelar contiene el órgano de Corti, receptor
del cual parte la primera neurona de la via auditiva que hace relevo en el ganglio
espiral, y cuyas prolongaciones constituyen el nervio coclear. Este, unido a la rama
vestibular, penetra en el conducto auditivo interno y junto con los nervios faciales, se
separa de la rama vestibular para ingresar en el tronco por la fosita lateral del bulbo y
terminar en los nucleos dorsal y ventral, las fibras de este ultimo formando el cuerpo
trapezoide, dirigiéndose hacia la oliva superior. Hacen sinapsis en el tubérculo
cuadrigemino inferior, luego en el cuerpo geniculado interno, a partir del cual nacen las
fibras geniculotemporales que se proyectan a la corteza auditiva primaria (área 41) y
asociativa (área 42).

La rama vestibular esta formada por prolongaciones del ganglio de Scarpa, el
cual recibe aferencias de los conductos semicirculares, el utrículo y el sáculo. Esta
rama arriba al tronco y termina en los nucleos vestibulares superior (Bechterew),
lateral (Deiters), medial (Shwalbe) e inferior (Roller).
Exploracion de la rama coclear
En la anamnesis el paciente referirá reducción de la audición o hipoacusia, asi

como ausencia de ella o anacusia. La hipoacusia de conducción es producida por el
compromiso del oído externo y/o medio, mientras que las de percepción se deben a la
alteracion del oído interno o el nervio. Para evaluar la agudeza auditiva se pronuncian
tres letras o números en voz baja, permaneciendo unos 60 cm por detrás del paciente,
mientras este ocluye el conducto auditivo contralateral. Si 50% o mas de los fonemas
de varios tripletes son incorrectos, el paciente tiene perdida de la audición. Si se
detecta hipoacusia se utiliza un diapasón de 256 Hz, con el que peude determinarse
su origen.
-Prueba de Weber: se coloca el diapasón vibrando en el vertex craneal y si le pregunta

al paciente si la vibración se desvia lateralmente. Cuando se refiere desviación, se
habla de Weber lateralizado. En las hipoacusias de conducción, la conducción osea es
mas eficaz que la aérea, por lo que suele estar lateralizado hacia el lado del oído
afectado, mientras que en las de percepción ocurre lo contrario.
-Prueba de Rinne: se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides hasta

que el paciente diga qee ha dejado de percibirlo, momento en el cual se lo coloca
rápidamente frente al conducto auditivo externo. En condiciones normales, se debe
continuar percibiendo la vibración frente al conducto auditivo externo el doble del
tiempo (Rinne +). Cundo esto no ocurre (Rinne -) se debe a que existe mejor
transmisión osea que aérea.
-Prueba de Schwabach: se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides,

para medir los segundos durante los cuales el paciente percibe el sonido. Si la
percepción dura mas de 20 segundos, se dice que la prueba esta alargada (hipoacusia
de conducción), mientras que si dura menos de 16 segundos esta acortada
(hipoacusia de percepción).
Exploracion de la rama vestibular
El interrogatorio debe estar dirigido a descartar el vértigo y los mareos. El

compromiso vesibular puede estar acompañado por alteraciones posturales, de la
marcha y nistagmo (en resorte).
Las lesiones que comprometen el sistema vestibular pueden ser de carácter

irritativo o destructivo. En los primeros el nistagmo se produce al llevar la mirada hacia
el mismo lado de la lesion, y en los destructivos, al dirigirla hacia el lado sano. Los
reflejos vestibuloocular y vesibuloespinal son los encargados de mantener la postura
del cuerpo. La prueba de los índices es útil para evaluar este ultimo reflejo, y consiste
en solicitar al paciente que, con los miembros superiores e índices extendidos hacia
adelante, toque con la punta de ellos los índices del examinador, debiendo repetirse
esta maniobra subiendo y bajando los miembros superiores con los ojos cerrados. Por

lo general, cuando existe compromiso laberintico, los índices tienden a desviarse hacia
el lado afectado.
Otra manera de evidenciar alteraciones vestibulares es realizar la prueba de

Romberg, que consiste en solicitar al paciente que permanezca de pie, en posición de
firme, con los ojos cerrados. Cuando existe una perturbación vestibular, el sujeto
tiende a inclinarse hacia un lado, lo que se denomina Romberg laberintico. Al explorar
la marcha, suelen presentar una marcha en zigzag lateralizada, mientras que con los
ojos cerrados aparece la marcha en estrella de Babinski-Weil. Mediante la prueba de
Unterberger, con el paciente de pie y con los ojos cerrados, se le solicita que en el
mismo lugar, marque el paso 30 veces, observándose rotación del cuerpo en el
sentido del laberinto afectado.
Despues de constatar que no existe patología timpánica, se inyecta en el oído

agua fría (28ºC) o caliente (44ºC), con la cabeza a 30 grados por encima de la línea
horizontal de apoyo. Al estimular con agua caliente se obtiene un nistagmo con su
componente rápido dirigido haca el oído irrigado, mientras que con agua fría ocurre lo
opuesto. Si el reflejo no existe se conoce como signo de Báráy e indica compromiso
del laberinto de ese lado.
Tambien se puede utilizar un sillón giratorio en el cual el paciente deberá

permanecer con la cabeza inclinada hacia adelante, y se hace girar el sillón 10 vueltas,
luego deteniéndolo bruscamente y solicitando al paciente que abra los ojos y mire el
dedo del examinador colocado a 20 cm del angulo externo de la orbita del lado
opuesto al sentido de la rotación. Habitualmente el paciente presenta nistagmo y
vértigo, el cual si dura menos de 15 segundos indica inexcitabilidad laberíntica y si
dura mas de 40 segundo hiperxcitabilidad laberíntica.
Par IX – Nervio glosofaríngeo
Las fibras aferente somaticas generales provienen d e la piel del área

retroauricular, mientras que las fibras aferentes viscerales especialesconducen
sensaciones gustativas del tercio posterior de la lengua. Las ifbras aferentes viscerales
generales conducen los impulsos táctiles, térmicos y dolorosos de la mucosa del tercio
posterior de la lengua, amígdalas, pared posterior de faringe y trompa de Eustaquio.
Las fibras eferentes viscerales generales están destinadas a la glandula parótida y se
originan en el nucleo salival inferior. Las fibras eferentes viscerales especiales salen
del nucleo ambiguo y van a inervar el musculo estilofaringeo y el constrictor superior
de la faringe.
Exploracion
La función motora se explora pidiendo al paciente que diga la letra A, y

observando la contracción de los musculos faríngeos. El reflejo faríngeo se explora
estimulando la pared posterior de la faringe, observando contracción y nauseas. El
reflejo velopalatino se obtiene estimulando el borde libre del paladar blando,
observándose una elevación sin desviación de la uvula. La evaluación de las
sensaciones gustativas se basa en el reconocimiento de los cuatro sabores
(hipogeusia, ageusia o parageusia).

Las lesiones supranucleares unilaterales no producen déficit neurológico. Las
lesiones corticobulbares bilaterales provocan disfagia grave, risa y llanto inmotivados y
disartria (síndrome seudobulbar). Las lesiones nucleares habitualmente comprometen
los pares vecinos, ocasionando disfagia, disartria y atrofia de la lengua.
Par X – Nervio neumogástrico
Este nervio provee fibras motoras preganglionares (eferentes viscerales

generales), fibras motoras (eferentes viscerales especiales) para el musculo
cricotiroideo e intrínsecos de la laringe, fibras sensoriales (aferentes viscerales
generales) de las vísceras torácicas y abdominales, y fibras sensoriales (aferentes
somaticas generales) desde el oído externo.
Exploracion
Comienza con la evaluación de la calidad y articulación de la voz. En las

lesiones que ocasionan paralisis del velo del paladar la voz se torna nasal, mientras
que la paralisis de las cuerdas vocales da lugar a una voz bitonal (disfonía). Para
evaluar el velo del paladar se solicita al paciente que abra la boca, observando
descensos o asimetrías, y la elevación del velo cuando el paciente pronuncia la letra
“A” en forma sostenida.
Par XI – Nervio espinal
Es exclusivamente motor y se divide en dos ramas, una interna que se origina

en el bulbo y es considerada parte del vago, y otra externa que nace en los primeros
cuatro segmentos de la medula cervical. Las fibras espinales entran en el cráneo por
el agujero occipital y luego lo abandonan por el rasgado posterior, dirigiéndose al
musculo esternocleidomastoideo, y cruzando el triangulo cervical posterior para inervar
el trapecio.
Exploracion
Se solicita al paciente que rote la cabeza contra resistencia, y entonces se

produce la contracción del esternocleidomastoideo, que se evalua mediante
inspección palpación. Para explorar ambos musculos a la vez se solicita al paciente
que flexione la cabeza y se establece una resistencia contra la frente. Para examinar
el trapecio se pide que encoja los hombros contra resistencia.
Par XII – Nervio hipogloso mayor
Suministra inervación motora a la lengua. El nucleo yace en la parte alta del

bulbo y las fibras salen entre la pirámide y la oliva a través de raicillas que se unen en
un tronco, que emerge del cráneo por el agujero condileo anterior.
Exploracion
Se observa la lengua en reposo y luego se pide al paciente que proyecte la

lengua hacia afuera y la mueva hacia la derecha e izquierda y hacia arriba y abajo.
Para determinar la fuerza se solicita que empuje la mejilla con la lengua, al tiempo que
el examinador se opone a este movimiento.

Motilidad
Trofismo muscular
La reducción del tamaño muscular, hipotrofia o amiotrofia, se evalua a través

de la inspección de las masas musculares. Las amiotrofias de origen neurogenico
producidas por lesiones de las motoneuronas periféricas de la via piramidal suelen ser
asimétricas, con predominio distal, asociadas con una marcada reducción de la fuerza,
hipotonía, arreflexia, ausencia de alteraciones sensitivas y presenta de
fasciculaciones. Las amiotrofias producidas por patologías musculares se caracterizan
por una distribución preferentemente proximal, simétricas, reflejos en consonancia con
el grado de atrofia, al igual que al fuerza muscular, sin fasciculaciones. Las amiotrofias
reflejas (por desuso) acompañan a la patología articular y se relacionan con ellas.
El aumento de tamaño de los musculos o hipertrofia se observa en miopatías

raras (enfermedad de Thomsen), y además puede ser secundaria a una actividad
muscular intensa y repetida en el tiempo. El termino seudohipertrofia muscular designa
a una condicion patológica asociada a ciertas miopatías en las cuales la masa
muscular es reemplazada por tejido graso, con reducción de la fuerza a pesar de un
aumento aparente del tamaño. La contractura muscular aparece en musculos
sometidos a acortamientos prolongados, y se constata la limitación del estiramiento
máximo de estos musculos, con frecuencia acompañado por dolor.
Tono muscular
El tono muscular es la resistencia activa que ofrece normalmente un musculo

esquelético ante su estiramiento pasivo y se evidencia como una semicontraccion
ligera y sostenida. La base fisiológica es el reflejo miotatico. La corteza cerebral ejerce
un efecto facilitador a través de la formación reticular mesenceflica, mientras que las
acciones inhibitorias son producidas por la corteza orbitofrontal a través de la
formación reticular ventromedial del bulbo. Los ganglios basales, por acción del
caudado, pueden inhibir las motoneuronas extensoras, mientras que el nucleo rojo
estimula las motoneuronas de los musculo flexores. Los nucleos vestibulares facilitan
el tono de los musculos extensores.
Exploracion
La inspección revela en forma indirecta a través de los relieves, el estado del

tono. La palpación revela una consistencia aumentada en los estados de hipertonía y
masas musculares blandas en los musculos hipotónicos. La motilidad pasiva recoge
información sobre el tono, asi como el estado de las estructuras
osteoarticulomusculares.
Las pruebas de pasividad de André-Thomas se realizan con el paciente de pie,

con los brazos a ambos lados del cuerpo. Tomandolo desde la cintura, se imprime un
movimiento de rotación del tronco, donde el movimiento pasivo de los miembros
superiores será mas amplio en los hipotónicos y mas restringido en los hipertónicos.
Tambien extendiendo los miembros superiores y tomando los antebrazos a nivel distal

se imprimen a las manos movimientos de sacudida, siendo mas amplios los
desplazamientos en los hipotónicos.
La maniobra de Stewart-Holmes consiste en solicitar al paciente que flexione el

antebrazo sobre el brazo, mientras el explorador trata de extenderlo. En forma brusca,
el explorador cesa su intento de estiramiento, y normalmente se produce un ligero
desplazamiento del miembro flexionado que retorna con rapidez a su posición inicial.
En los casos de hipotonía, el miembro superior se desplaza y la mano golpea el
hombro.
La hipotonía puede ser de grado variable y se describen tres tipos: por lesiones
musculares, por afecciones del sistema nervioso periférico (interrupción del arco
reflejo) y por afecciones del SNC. Existen dos tipos de hipertonía, la derivada de la via
piramidal se denomina espasticidad y se pone de manifiesto con el singo de la navaja,
en el cual al efectuarse el estiramiento muscular se produce brusca reducción de la
resistencia ofrecida en un cierto punto del trayecto, lo que es producido por la
activación de los órganos tendinosos de Golgi, como un reflejo de protección. La
hipertonía por disfunción extrapiramidal se denomina rigidez y se distribuye sobre todo
en los musculos flexores, tendiendo a manifestarse con resistencia al estiramiento
desde el inicio del desplazamiento pasivo y persistiendo a lo largo de este con igual
intensidad (rigidez en caño de plomo). En la rigidez del parkinsonismo es característico
el fenómeno de la rueda dentada, que describe reducciones pequeñas y transitorias de
la hipertonía.
En los casos de sospecha de síndrome meníngeo, se puede comprobar por la

presencia de cuatro signos:
-Signo de Kernig I: colocado el paciente en decúbito dorsal, el examinador pasa su

brazo izquierdo por detrás del torax del paciente, mientras con su mano derecha
mantiene las rodillas extendidas. A continuación, sienta al paciente impulsándolo con
su brazo izquierdo. La maniobra es positiva cuando al llegar a la posición de sentado
el paciente flexiona las rodillas pese a la oposición.
-Signo de Kernig II: colocado el paciente en decúbito dorsal, el examinador levanta la

pierna de este en extensión, y si al llegar a los 45º el paciente flexiona la rodilla, la
maniobra es positiva.
-Signo de Brudzinski I: con el paciente en decúbito dorsal, el examinador pasa su

mano izquierda por detrás de su cabeza, mientras apoya la mano derecha en el
pacho, y a continuación provoca una flexion brusca de la cabeza. La maniobra es
positiva si en dicho momento el paciente flexiona las rodillas.
-Signo de Budzinski II: con el paciente en decúbito dorsal, el examinador flexiona la

pierna sobre el muslo y este sobre la pelvis. La maniobra es positiva si el otro miembro
se flexion.
Motilidad activa voluntaria
Comprende la capacidad por parte del paciente de efectuar los movimientos

que se le solicitan. Para su evaluación se le pide que realice movimientos utilizando
grupos musculares sinérgicos de los segmentos a explorar.

Es muy importante la evaluación de la fuerza de la contracción muscular. Se
explora pidiendo al paciente que efectue un movimiento dado, al cual se opone el
explorador.
La maniobra de Mingazzini pone de manifiesto la paresia de los miembros

superiores e inferiores. En el primer caso se le solicita al paciente que mantenga los
miembros superiores extendidos con los ojos cerrados, normalmente descendiendo
ambos miembros en forma paulatina y simultanea. Con los miembros inferiores e
procederá de modo análogo con el paciente en decúbito dorsal, con los miembros
extendidos o flexionando los muslos sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo.
La maniobra de barre se efectua con el paciente en decúbito ventral y las

piernas formando un angulo recto con el muslo, solicitando que mantenga esa posición
todo el tiempo posible. Normalmente ambas piernas caen de manera suave y
paulatina.
Existe otra maniobra para evaluar debilidad de miembros superiores que

consiste en pedir al paciente que gire sus dedos índices (prueba rotatoria de los
índices) uno sobre el otro a una distancia de 10 cm entre ambos, durante 10
segundos, al principio con los ojos abiertos y luego cerrados. La prueba es positiva
cuando el miembro paretico disminuye o deja de girar.
La incapacidad para efectuar un movimiento dado se denomina paralisis, y su

reducción o dificultad paresia. Hemiplejia es la perdida de motilidad activa en un
hemicuerpo (faciobraquiocrural o braquicrural), hemiparesia es la reducción de la
motilidad activa en un hemicuerpo, cuadriplejia es la perdida de motilidad en los cuatro
miembros, cuadriparesia la reducción de la motilidad en los cuatro miembros,
paraplejia es la perdida de motilidad en los miembros homologos (inferiores),
paraparesia es la reducion de la motilidad en miembros inferiores, monoplejia es la
perdida de la movilidad activa en un miembro (monoparesia) y fatigabilidad es la
debilitación del movimiento ante su repetición.
Motilidad activa involuntaria
Los reflejos son respuestas motoras involuntarias a estimulos sensitivos o

sensoriales de diferente calidad. Su producción se basa en el arco reflejo.
Reflejos osteotendinosos
Resultan de la percusión de un tendón o superficie osea, que produce la

contracción del musculo vinculado. Su base es el reflejo miotatico. La exploración de
las respuestas reflejas informa sobre la funcionalidad del receptor, de sus vertientes
aferente y eferente, del segmento medular y del estado del musculo efector. El
estimulo debe ser brusco, breve y preciso, efectuándose con el partillo de reflejos.
Para pacientes ansiosos que no logran relajarse puede utilizarse la maniobra de
Jendrassik, en la cual se le pide al paciente que enganche entre si los dedos de
ambas manos y tire en sentido contrario o solicitándole que efectue un calculo
matemático.
Los reflejos profundos que se exploran comúnmente son:

-Reflejo nasopalpebral: se percute por encima del entrecejo, produciendo la
contracción de los orbiculares (trigémino-facial, centro protuberancial).
-Reflejo superciliar: se percute sobre la arcada superciliar, obteniendo la contracción

de ambos orbiculares (Idem anterior).
-Reflejo maseterino: el paciente con la boca ligeramente abierta y se percute sobre el

dedo índice del explorador ubicado sobre el mentón, obteniéndose la contracción de
los musculos maseteros y temporales (trigémino-trigeminal, centro protuberancial).
-Reflejo bicipital: el miembro superior se coloca en semiflexion y supinación y se

percute sobre el tendón del bíceps, produciéndose la flexion del antebrazo (C5).
-Reflejo estilorradial: se coloca el miembro superior en ligera flexion y se percute sobre

la apófisis estiloides del radio (tendón del supinador largo), produciéndose flexion del
antebrazo, ligera flexion de los dedos y muñeca, y discreta supinación (C5-6).
-Reflejo tricipital: se coloca horizontalmente el brazo del paciente con el antebrazo

pendiendo, y se percute el tendón del tríceps, obteniendo extensión del antebrazo (C6-
7).
-Reflejo cubitopronador: se ubica al antebrazo ligeramente flexionado en supinación y

se percute la porción inferior del cubito, produciéndose pronación y ligera aducción
(C8).
-Reflejo mediopubiano: el paciente se halla sentado con el dorso ligeramente

extendido, los muslos en ligera abducción y las piernas pendiendo. Se percute el pubis
y se obtiene la contracción de los musculos del abdomen y la aducción de los muslos
(D11-12 abdominal y L1-2 crural).
-Reflejo rotuliano: se ubica al paciente sentado con las piernas pendiendo y se percute
el tendón rotuliano, obteniéndose la extensión de la pierna (L3-4).
-Reflejo aquiliano: se coloca al paciente sentado con las piernas pendiendo, se toma
su pie flexionandolo ligeramente y se percute el tendón de Aquiles, produciendo la
extensión del pie. También se puede obtener haciendo arrodillar al paciente (S1).
La respuesta de los reflejos puede ser normal, estar reducida o abolida

(hiporreflexia o arreflexia), aumentada (hiperreflexia) o bien puede existir inversión de
la respuesta. La hiperreflexia informa sobre la liberación del reflejo miotatico de
influencias inhibidoras (lesiones de la via piramidal) y puede estar acompañada de
otros signos de liberación como el clonus y el singo de Babinski. La hiporeflexia y
arreflexia corresponden a la reducción y abolición de la respuesta motora,
observándose en patologías del sistema nervioso periférico, bloqueos de la unión
neuromuscular, atrofia del musculo, lesiones del asta anterior, asi como en el shock
medular. La inversión del reflejo se asocia con la reducción o perdida del reflejo e
informa sobre una lesion en el segmento correspondiente.
El clonus es una respuesta muscular refleja en la que las contracciones se

suceden de manera rítmica mientras dura la aplicación del estimulo. Para explorar el
clonus de rodilla el paciente se ubica en decúbito dorsal y tomando el borde superior

de la rotula se desplaza a esta hacia abajo, produciéndose como respuesta la
contracción del cuádriceps. Para explorar el clonus de pie, el paciente puede estar en
decúbito dorsal y se flexiona la pierna en angulo recto, tomándose el pie por la planta y
flexionandolo, con lo que se produce la contracción de los gemelos y el soleo. El
clonus de mano se explora con el antebrazo flexionado y aplicando un movimiento
brusco de extensión de la muñeca que se mantiene en esa posición, y se obtiene
sacudidas extenso-flexoras de la mano. El clonus de mandibula se obtiene
manteniendo el estiramiento de los maseteros.
Reflejos cutaneomucosos
A diferencia de los anteriores tienden a ser polisinapticos, multineuronales, y la

respuesta posee una latencia mas prolongada. Son reflejos de defensa. Entre ellos
encontramos:
-Reflejo corneopalpebral: rozando suavemente la cornea se produce la contracción del

parpado (trigémino-facial).
-Reflejo palatino: se indica al paciente que abra la boca y se roza el borde libre del
velo del paladar, produciéndose la elevación (glosofaringeo-vagal).
-Reflejo faríngeo: roce de la pared faríngea y respuesta de contracción con una

sensación nauseosa (glosofaríngeo-vagal).
-Reflejos cutáneos abdominales: con el paciente en decúbito dorsal se desplaza de

afuera hacia adentro una punta roma sobre la pared anterior del abdomen (por
encima, a nivel y debajo del ombligo), y la respuesta consiste en la contracción de los
musculos de la pared abdominal homolateral, con desplazamiento del ombligo
(superior D7-8, medio D9 e inferior D11).
-Reflejo cremasteriano: el paciente se ubica en decúbito dorsal con discreta abducción

y se desplaza una punta roma de arriba haca abajo sobre el tercio superior de la cara
interna del muslo, produciéndose la contracción del cramaster homolateral (L1).
-Reflejo plantar: se estimula con una punta roma la planta del pie siguiendo su borde
externo, y luego de afuera hacia adentro, produciéndose flexion de los dedos (S1).
-Reflejo bulbocavernoso: se roza la mucosa del glande y se obtiene contracción del

musculo bulbocavernoso palpable por los dedos colocados sobre la cara inferior de la
uretra detrás del escroto (S3-4).
-Reflejo anal: la estimulación por roce de la piel de la región anal origina contracción
del esfínter externo (S5).
Estos reflejos pueden estar reducidos o abolidos por interferencias en sus

aferencias y eferencias, pero además la lesion de la via piramidal produce también su
atenuación o abolición homolateral o bilateral. A las respuestas exageradas se les
otorga un carácter funcional.
La inversión del reflejo plantar se denomina signo de Babinski y se observa

sobre todo en lesiones de la via piramidal. La respuesta extensora se puede obtener
también por debajo del maléolo externo (maniobra de Chaddock), comprimiendo la

masa gemelar (maniobra de Gordon), comprimiendo el tendón de Aquiles (maniobra
de Schäfer), o deslizando firmemente los dedos índice y medio desde arriba hacia
abajo sobre el borde anterior de la tibia (maniobra de Oppenheim). Este conjunto de
maniobras se denominan sucedáneos del signo de Babinski.
Otros reflejos
-Reflejo de succion: presionando ligeramente los labios con el pulpejo de un dedo se

produce un movimiento similar a la succion.
-Reflejo de hociqueo: comprimiendo sobre la línea media se produce un movimiento e

protrusión de los labios. Estos dos reflejos son normales en el niño y luego se
extinguen.
-Reflejo de prensión forzada: el desplazamiento de un objeto sobre la palma en

sentido próxima-distal ocasiona la flexion de los dedos con cierre de la mano.
-Reflejo palmomentoniano: desplazando en forma rápida una punta roma sobre la

superficie palpar de la eminencia tenar, mientras el paciente mantiene la boca
entreabierta, se produce la contracción de los musculos de la barba (lesion
extrapiramidal).
-Reflejo de Hoffman: se toma la mano del paciente en ligera lfexion de muñeca y

dedos, y se toma la segunda falange del dedo medio, reteniéndola entre sus dedos
índice y medio, mientras que el pulgar flexiona bruscamente la tercera falange. En
caso de positividad se observa flexion distal del pulgar e índice (lesiones de la via
piramidal).
Sensibilidad
Puede diferenciarse en dos tipos: la sensibilidad general (superficial y

profunda) y la especial. Los estimulos recogidos en la superficie corporal o en los
órganos, a través de receptores son vehiculizados por fibras sensitivas, hasta el
cuerpo celular de la neurona sensitiva que se ubica en el ganglio espinal. Estas
neuronas son las responsables de la inervación sensitiva de ese dermatoma. Las
fibras abordan la medula a través de las raíces posteriores y se separan en dos
contingentes, el lemniscal y el extralemniscal. El primero, integrado por las fibras mas
gruesas y de mayor velocidad forma los haces de Goll y de Burdach que hacen
sinapsis a nivel bulbar, y luego cruzan la línea media formando la cinta de Reil media
hasta el talamo y luego a la circunvolución parietal ascendente, transmitiendo
información propioceptiva y cutánea epicritica. El otro contingente hace sinapsis con
neuronas del asta posterior y después de decusarse, las fibras ascienden por el
cordon anterolateral del lado opuesto, constituyendo el sistema extralemniscal
(paleoespinotalamico y neoespinotalamico) y llevando sensibilidad térmica y dolorosa.
La sensibilidad táctil protopatica es conducida por el espinotalamico anterior.
Exploracion
Sensibilidad superficial

-Sensibilidad táctil protopatica: se utiliza una torunda de algodón y se le pide al
paciente que identifique el estimulo diciendo “toca”. Un examen mas analítico incluye
la percepción de dos estimulos táctiles próximos como distintos y se lleva a cabo con
el compas de Weber. Normalmente, la separación minima de ambas puntas para que
se las distinga individualmente es de 1 mm en la lengua, 2-4 mm en las yemas de los
dedos, 8-12 mm en la palma y 20-30 mm en el dorso de la mano.
-Sensibilidad dolorosa: se explora apoyando una aguja u objeto puntiagudo y el

paciente responderá “pincha”.
-Sensibilidad térmica: se utiliza un tubo de ensayo con liquido caliente y otro con
liquido frio, y el paciente constestara “caliente” o “frio”.
Sensibilidad profunda
-Sensibilidad a la presión o barestesia: se investiga presionando los tegumentos del

paciente o colocando pesos distintos sobre ellos. El paciente responderá si identifica el
estimulo como presión.
-Sensibilidad vibratoria o palestesia: se utiliza un diapasón que se coloca vibrando

sobre relieves oseos (acromion, olecranon, estiloides del cubito y radio, rodillas, tibia,
maléolos).
-Sensibilidad postural o batiestesia: es la posibilidad de identificar cuando un

segmento se mueve en forma pasiva (cinestesia) y en que posición se ubica
(estatoestesia).Se toma el hallux y se le imprime un movimiento y se interroga al
paciente sobre él.
-Grafestesia: corresponde al reconocimiento por el paciente con los ojos cerrados, de

cifras que con un instrumento romo se traza sobre la piel.
En los casos en los cuales la sensibilidad esta reducida se habla de

hipoestesia, mientras que su abolición se designa como anestesia. En el caso de
sensibilidad aumentada se habla de hiperestesia. La alodinia es una situación por la
cual se percibe como doloroso un estimulo no nociceptivo. La hiperpatia es la
percepción exagerada de un estimulo una vez superado un umbral elevado. Tambien
se puede comprobar aloestesia cuando el paciente refiere al estimulo en un punto
simétrico del cuerpo, poiquiloestesia cuando un estimulo único se percibe como
multiple y exosomestesia cuando el estimula se percibe como actuando fuera del
cuerpo.
Coordinacion neuromuscular
Los movimientos normales deben efectuarse de manera ordenada y armonica, de

donde resultara la taxia o precisión, justeza y adecuación del movimiento a su
cometido. Las estructuras involucradas son multiples, tanto centrales (cerebelo,
corteza, y conexiones) como periféricas (sensibilidad).
Evaluacion

La evaluación de la coordinación comienza con la inspección, observando en
detalle la actitud postural del paciente, cuando manipula sus ropas, al acostarse, al
incorporarse. Se habla de ataxia cuando, en ausencia de trastornos significativos de la
fuerza y del tono muscular, los movimientos resultan afectados por su incoordinación.
Taxia estatica
Explora la actitud del paciente y el mantenimiento de la postura. Clasicamente

se evalua con la maniobra de Romberg, pidiendo al paciente que se coloque de pie,
con los pies juntos y la mirada al frente, y luego se solicita que cierre los ojos. La
maniobra resulta positiva cuando el paciente con compromiso de los cordones
posteriores o del laberinto, al cerrar los ojos (privado de información exteroceptiva)
pierde el equilibrio. En casos dudosos puede ser sensibilizado pidiendo al paciente
que coloque un pie delante del otro o que flexione una pierna.
Taxia dinámica
En los miembros superiores se explora con la clásica prueba índice-nariz. Se le

indica al paciente que primero con los ojos abiertos y luego cerrándolos, toque con la
punta del dedo índice de una y otra mano el extremo de su nariz. Se evalúan la
velocidad con que efectua el movimiento, la fluidez de este, la corrección, asi como la
precisión.
En los miembros inferiores se efectua la prueba talon-rodilla. El paciente en

decúbito dorsal debe tocarse con uno y otro tal la rodilla opuesta, al principio con los
ojos abiertos y luego cerrados. Tambien se puede solicitar al paciente que deslice sus
talones desde la rodilla hasta el empeine.
En casos de ataxia se comprueban defectos tanto en la indicación como en la

duración del movimiento (discronometria), fragmentación en movimientos elementales
(asinergia), inadecuación de la amplitud (dismetría), y como resultado titubeos e
imposibilidad de precisar el blanco, sobrepasándolo (hipermetría) o no alcanzándolo
(hipometria).
Movimientos alternantes
Debe ser explorada comparativamente en ambos hemicuerpos. Por ejemplo,

en miembros superiores, extendiendo y flexionando los dedos, efectuando
movimientos de oposición entre los dedos de la mano y el pulgar, y movimientos de
pronosupinación. En los miembros inferiores, apoyándose sobre los talones,
efectuando movimientos de flexoextension. La dificultad para realizar movimientos
alternantes con velocidad y precisión se denomina adiadococinesia.
Praxia
Se denomina praxia la realización adecuada de un movimiento voluntario o un

gesto proposicional.
Exploracion

-Movimientos voluntarios (gestos intransitivos): no implica la utilización de un objeto.
Estos comprenden: gestos elementales (cerrar los ojos, cerrar los puños, etc.), gestos
expresivos genéricos (alegría, enojo, sorpresa), gestos descriptivos (peinarse, atrapar
insecto, planchar), gestos simbólicos (saludo militar, persignarse).
-Movimientos voluntarios (gestos transitivos): involucran la utilización de objetos y se

explora la capacidad de: vestirse y desvestirse, encender una vela, restregarse el
bigote.
-Movimientos de imitación: se le pide al paciente que efectue movimientos similares a

los del explorador (mostrar los dientes, fruncir el ceño, indicar cifras con los dedos).
-Praxia constructiva: se explora pidiendo al paciente que realice figuras geométricas,

diseños simples, esquemas.
Se denomina apraxia a la dificultad manifiesta o incapacidad para llevar a cabo

el gesto como elemento de acción o representación, cuando no existen alteraciones
motoras o sensitivas, en un individuo lucido y capaz de comprender las consignas.
Indica compromiso de los lobulos frontales.
Gnosia
Es el conocimiento producto de la elaboración de experiencias sensoriales

(reconocimiento).
Gnosias táctiles
Requiere la identificación por palpación y con los ojos cerrados de un objeto

conocido, cualidad que se denomina estereognosia. Se debe valorar el conocimiento
del material que constituye el objeto (aylognosia). La astereognosia es la falla en el
reconocimiento palpatorio de los objetos sin alteraciones sensitivas que lo justifiquen.
Gnosias visuales
-Reconocimiento visual de objetos: se evaluara a través de la designación, la

descripción del objeto y sus partes; el emparejamiento (objetos iguales).
-Reconocimiento de imágenes: reconocimiento de imágenes simples como figuras

geométricas, dibujos simples, diseños emblemáticos.
-Reconocimiento de fisonomías: reconocimiento de caras de individuos, de la propia

fisonomía.
Gnosias auditivas
Se debe evaluar el reconocimiento de palabras y sonidos elementales.
Gnosias corporales
Comprende el conocimiento de las diferentes partes del cuerpo

(autotopognosia).

Lenguaje
En la evolucion ontogénica, las redes neuronales que configuran el sustrato

anatomofuncional del lenguaje se han distribuido en ambos hemisferios, pero en
particular, en el hemisferio izquierdo en la mayoría de los diestros. Esta localización
hace que ese hemisferio se considere como “dominante”.
Exploracion
Expresion oral
En la expresión oral corresponde evaluar el lenguaje espontaneo (surge

libremente), el lenguaje automatico (repetición de días de la semana o meses), el
lenguaje provocado (denominación de objetos que se muestran al paciente) y el
lenguaje elaborado (explicación de un refrán descripción de una escena compleja). La
expresión oral será fluida cuando se encuadra en una producción verbal normal, no
fluida cuando se reduce a unas pocas palabras y logorreica cuando es frondosa. Las
parafasias verbales son aquellas en las que una palabra es omitida, reemplazada,
desplazada o repetida de forma inadecuada en una frase. El lenguaje telegráfico o
agramatismo es la utilización de verbos en infinitivo y omisión de artículos y
conjunciones. La existencia de trastornos pareticos o apraxicos de los musculos facio-
linguo-faringo-laringeos que puedan distorsionar la emisión oral, corresponde a las
alteraciones del habla que originan la disartria (trastornos del sistema piramidal,
extrapiramidal, cerebelosa o de los nervios periféricos). El termino anartria se reserva
para aquellas alteraciones de la elocución por trastornos en la elaboración motora no
adjudicable a compromiso pramidal, extrapiramidal o cerebeloso. Se denomina afasia
de expresión, motora o de Broca a la perdida de las habilidades linguisticas adquiridas
por una lesion hemisférica unilateral.
Comprension oral
Se estudia a través de pruebas de designación, ejecución de ordenes, y

lenguaje repetido. La afasia de comprensión, sensorial o de Wernicke es la alteracion
de la comprensión oral del lenguaje.
Expresion escrita
Se explora a través de la escritura espontanea de palabras y de frases, la

escritura al dictado, la escritura copiando y la confeccion de un pequeño texto sobre
una idea dada por el explorador. La dificultad en la escritura se denomina disgrafia y
su incapacidad agrafia.
Comprension escrita
Su evaluación se efectua por lectura. La alteracion o imposibilidad para la

lectura se denomina alexia. La dislexia se reserva para aquellos casos en los que
existe una evidente dificultad para la adquisición de la lectura.

Defensa
UP 6
Memoria inmunitaria
Linfocitos B de memoria
Los centrocitos que sobreviven el proceso de selección en los centros

germinales dan lugar a dos tipos de células: plasmoblastos que abandonan el centro
germinal para completar su diferenciación en células plasmáticas, y linfocitos B de
memoria. Los plasmoblastos al dejar de expresar CXCR5 y CCR7, pueden abandonar
el órgano linfático secundario y son atraídos por la medula osea. Las células B de
memoria recirculan por los tejidos linfáticos secundarios o se asientan en ellos,
pudiendo encontrarse en los OLS, en la circulación y en la medula osea. La
reexposicion al antígeno induce una rápida y masiva expansión clonal, y una fracción
de estas células se diferenciaran en plasmocitos de vida media larga. Los linfocitos B
de memoria, como consecuencia de su paso por el centro germinal, expresan un
receptor de células B (BCR) de alta afinidad para el antígeno, junto con niveles
incrementados de moléculas de clase II del CMH. Estas dos propiedades les permiten
a estos linfocitos B de memoria realizar un contacto mas precoz con los linfocitos TFH
en los OLS. La respuesta secundaria se caracterizara por una rápida producción de
anticuerpos IgG de alta afinidad, con altos títulos.
La protección contra una amplia variedad de enfermedades infecciosas guarda

estrecha relación con el nivel serico de anticuerpos específicos. La vida media
aproximada de los anticuerpos IgG es de 20 dias. La persistencia de niveles elevados
de anticuerpos específicos por periodos prolongados puede explicarse por diferentes
mecanismos, entre los que encontramos, la supervivencia de células plasmáticas de
larga vida media en nichos, desde donde producen anticuerpos sin requerir la
reexposicion al antígeno, la generación de células plasmáticas a partir de linfocitos B
de memoria activados y la generación de células plasmáticas a partir de linfocitos B de
memoria activados por ligandos de receptores de tipo Toll (PAMP).
Se desarrolla memoria inmunitaria frente a antígenos de naturaleza proteica.

Como los hidratos de carbono no son reconocidos por los linfocitos T, su
reconocimiento por los linfocitos B no encontrara la necesaria colaboración a fin de
inducir la reaccion del centro germinal, por lo que no generan memoria inmunitaria.
Los hidratos de carbono presentes en los microorganismos pueden aparecer como
moléculas no asociadas a proteínas (capsula bacteriana) o que integran
glucoproteínas. Frente a las primeras no se desarrolla memoria, mientras que frente a
las segundas si. El linfocito B reconoce por su BCR epitopos presentes en el hidrato
de carbono que integra la glucoproteína, lo que promueve la endocitosis y el
procesamiento de su porción proteica, a través de la via exógena, lo que conduce a la
presentación por moléculas de clase II del CMH. Estos péptidos seran reconocidos por
los linfocitos Tfh. Esta colaboración T-B conducirá a la reaccion del centro germinal y,

por lo tanto, al cambio isotipico, a la maduración de la respuesta y al desarrollo de
memoria inmunitaria. Esta particular propiedad de las glucoproteínas de conferir
inmunogenicidad a los hidratos de carbono se emplea para elaborar vacunas, en las
que se acopla un polisacárido capsular bacteriano con un trasportador proteico.
Existen varios factores capaces de explicar la respuesta de los anticuerpos en

los primeros años de vida, lo que tiene profundas implicaciones en la salud y en la
calidad de la respuesta frente a la administración de vacunas. Los niños menores de 2
años presentan una mayor susceptibilidad a las infecciones por bacterias capsuladas.
Esto parece guardar relación con la inmadurez de las células B1 y BZM, que solo es
superada a partir de los dos años de vida. La respuesta mediada por células B2
tambien suele estar comprometida, debido a que expresan menores niveles de CD40,
CD80 y CD86. Los recién nacidos también presentan bajos niveles del componente C3
del complemento. Por otra parte, se observa pocos macrófagos en la zona marginal
del bazo, y un retraso en la conformación de la red de células dendríticas foliculares.
Los anticuerpos de origen materno podrían también comprometer la capacidad del
recién nacido de responder eficazmente a la vacunación, debido a que podrían unirse
a epitopos inmunodominantes de antígenos que componen las vacunas y bloquear su
reconocimiento por el BCR.
La respuesta de los linfocitos B en los mayores de 65 muestra también un

importante compromiso funcional. La acumulación de tejido graso en la medula osea
compromete no solo la hematopoyesis sino también el numero de nichos funcionales
especializados en la contención de plasmocitos. Por su parte, el numero y tamaño de
los centros germinales están disminuidos, y la capacidad proliferativa de los linfocitos
T también esta comprometida.
Celulas T de memoria
Las células T de memoria también responderán a la reestimulacion antigénica

en forma mas rápida y eficaz. Durante la respuesta aguda a un proceso infeccioso, se
produce una fuerte expansión de los clones T reactivos. Las células T efectoras
presentan una vida media corta, 2 o 3 semanas, por lo que a esta primera etapa de
expansión le sigue una fase de contracción, en la cual el 90-05% de células efectoras
mueren por apoptosis. Las células sobrevivientes se diferenciaran en células T de
memoria de larga vida.
Los factores condicionantes del desarrollo de memoria T que han mostrado

mayor envergadura son: la dosis y persistencia del angiteno, el tenor de
coestimulacion de células dendríticas y la presencia de citocinas inflamatorias. Altas
dosis de antígeno, presentes por periodos acotados de tiempo (infecciones agudas)
tienden a generar una memoria inmunitaria efectiva que perdura en el tiempo. Las
dosis muy bajas de antígeno no suelen inducir memoria sustentable en el tiempo, asi
como tambien altas dosis de antígeno presentes durante largos periodos
comprometerían también el desarrollo de la memoria T. Por su parte, señales
coestimuladoras de alta intensidad promoverán el desarrollo de una memoria
perdurable en el tiempo. Por ultimo la generación de una respuesta T de meoria

depende también de la presencia de citocinas inflamatorias (IFN de tipo I, IFN-γ, IL-12
e IL-18) en el momento de la activación de la celula T virgen.
Las células T de memoria pueden clasificarse en centrales (TMC) y efectoras

(TME). Las primeras expresan CD62L (L-selectina) y el receptor de quimiocinas CCR7,
mientras que las segundan son negativas para la expresión de ambos receptores. Las
células TMC se encuentran en la sangre, los OLS y la medula osea, y su misión central
es patrullar los OLS. Las células TME se encuentran en la sangre y los tejidos
periféricos, y su misión es conformar una primera línea de defensa, propia de la
inmunidad adaptativa en estos tejidos. Las células TMC se autorrenuevan, por
proliferación homeostática en los OLS.
El sitio en el cual la celula dendrítica capturo el antígeno a fin de activar al

linfocito T virgen determinara el patrón de receptores de quimiocinas y molecula de
adhesion del linfocito TME generado, y en consecuencia, su perfil migratorio. La
mucosa intestinal y la piel representan sitios restrictos para el ingreso de células TME,
asi como el SNC y las vías aéreas. La expresión de citocinas y quimiocinas que
permiten su ingreso en estos sitios restrictos suele inhibir la expresión de otros
receptores para su extravasación en sitios no restrictos. Por el contrario, los procesos
infecciosos que se inician en sitios no restrictos generaran una progenie del células
TME que se distribuirán en forma relativamente uniforme en el conjunto de sitios no
restrictos, como hígado, parénquima pulmonar o bazo.
Una vez que la población de linfocitos T de memoria alcanzo un tamaño, este

se mantiene relativamente constante a través de una proliferación homesotatica
controlada por las citocinas IL-7 e IL-15 que ocurre tanto en los OLS, como en nichos
especializados de la medula osea, y que tiene como protagonista principal a las
células TMC. No se sabe si las células TME generan algún tipo de proliferación
homeostática.
Tolerancia inmunológica y células T reguladoras
Las células T y B autorreactivas presentes en la periferia deben ser silenciadas

a fin de evitar el desarrollo de autoinmunidad. En esta función, el papel protagonico es
mediado por las células T reguladoras. Estas pueden clasificarse en al menos tres
subtipos de células T CD4 reguladoras: las células T reguladoras de tipo I (Tr1), las
células Th3 y las células T reguladoras CD4+CD25+FOXP3+ (Treg). Las Tr1 producen
IL-10 como mediador de su capacidad supresora, mientras que las células Th3
secretan el factor de crecimiento transformador β (TGF-β) como supresor. Estas dos
progrenies no expresan el factor de transcripción FOXP3, y se diferencian a partir de
linfocitos T CD4 virgenes, luego de su activación por células dendríticas. Las Treg
constituyen la población mejor caracterizada y el linaje celular con mas potente
actividad supresora. En contraste con las Tr1 y Th3, que se originan en la periferia por
activación de células TCD4, las células Treg adquieren su fenotipo regulador en el
timo o en la periferia.
Las células Treg se detectan en sangre periférica a los 3 dias del nacimiento, y
la timectomia neonatal suprime la producción de estas células. El factor de

transcripción FOXP3 desempeña un papel critico en el desarrollo y funcionalidad de
estas células. Estas células Treg se localizan en los ganglios linfáticos y también en
los tejidos periféricos. Es importante destacar que diferentes subpoblaciones de
células Treg expresan distintos patrones de receptores y moléculas de adhesion y, por
lo tanto, presentaran patrones de migración diferentes, lo que permite la colocalizacion
de las células Treg con las células que representan los blancos de su acción.
La activación de las células Treg suele requerir concentraciones de antígenos

mucho menores que las requeridas para activar las células T vírgenes. El hecho de ser
mas fácilmente activadas contribuye al efecto supresor que ejercen sobre las células T
autorreactivas. Las células Treg inhiben la activación, la expansión clonal, la
producción de citocinas y la diferenciación en células efectoras de los linfocitos T y B,
asi como también suprimen la función de las células NK, NKT, macrófagos y células
dendríticas.
Inmunizacion y vacunas
Generalidades
La inmunización es la respuesta inmunológica adaptativa que se genera tras la

administración o el encuentro de un inmunogeno y que otorga protección ante la
recurrencia de ciertas enfermedades. Este termino conlleva implícito el concepto de
memoria inmunológica.
La inmunización puede desarrollarse de forma activa o pasiva. La inmunización

activa implica que un individuo adquiere la capacidad de responder al inmunogeno a
través de la inducción de sus propios mecanismos de defensa. La inmunización
pasiva, es el proceso por el cual se transfiere a un individuo la capacidad de
protección contra un determinado inmunogeno sin que implique el desarrollo de una
respuesta inmunitaria por parte del receptor.
La inmunización activa es el proceso natural que tiene lugar tras la infeccion

con un determinado microorganismo, aunque también puede inducirse de manera
artificial, caso en el que hablamos de vacunación.
Inmunizacion pasiva
Este tipo de inmunización ocurre naturalmente durante el embarazo, donde

anticuerpos IgG provenientes de la madre atraviesan la placenta y proporcionan
protección. Asimismo, los recién nacidos, a través del calostro y del amamantamiento,
adquieren anticuerpos maternos IgA.
La administración terapéutica o profiláctica de antisueros también constituye

una forma de inmunidad pasiva. Si bien existen métodos modernos de desarrollo de
antisueros, estos pueden ser obtenidos a partir del plasma de donantes que se han
recuperado de alguna afeccion en particular o incluso de animales que han sido
hiperinmunizados. Estos antisueros tienen por objeto proporcionar una rápida

protección contra el agente agresor. Dentro de los antisueros, encontramos a aquellos
que contienen inmunoglobulinas que protegen contra distintos productos toxicos de
microorganismos (antitoxinas del botulismo o tetanos), venenos (antivenenos) e
incluso infecciones virales (suero antirrábico). Otro ejemplo de inmunización pasiva
esta dado por la adminsitracion de grandes cantidades de inmunoglobulinas de
individuos sanos a personas que padecen hipogamaglobulinemia.
Vacunas vivas atenuadas o inactivadas
Las vacunas pueden ser preparadas con material antigénico proveniente de

microorganismos vivos atenuados o muertos o inactivados. La inmunización con
agentes vivos atenuados, produce una respuesta inmunitaria superior y de mayor
duración, debido a que un organismo vivo permite una carga mas sostenida del
antígeno (replicación).
Las vacunas compuestas por microorganismos muertos son mas seguras, mas
estables y mas fáciles de almacenar, aunque se puede requerir de mas de una
inmunización para inducir una respuesta protectora adecuada (cólera, Salk).
Se dice que un microorganismo ha sido atenuado cuando ha sido modificado

de forma tal que imita el comportamiento natural sin causar una enfermedad
significativa. Algunos ejemplos de vacunas atenuadas son las del sarampión, rubeola,
parotiditis, poliomielitis (Sabin), TBC, varicela y fiebre amarilla. Sin embargo, estas
vacunas presentan un cierto numero de limitaciones en su uso (no deben
administrarse a embarazadas ni a inmunosuprimidos). Las principales desventajas de
estas vacunas radican en la posibilidad de que el microorganismo adquiera
nuevamente factores de virulencia (reversión) y en la capacidad de producir
complicaciones similares a las observadas durante la enfermedad.
Vacunas de componentes o subunidades
Estas vacunas están formuladas solo con antígenos microbianos. Los tres
principales antígenos que constituyen este tipo de vacunas son:
-Antigenos recombinantes: como la vacuna contra la hepatitis B, preparada a partir del

extracto del HBsAg. Otra vacuna recombinante es la del HPV.
-Toxoides: están dirigidas contra exotoxinas como la del tetanos o difteria. Este toxoide
es la toxina manipulada de forma tal que ha perdido su capacidad toxica y
generalmente se administra junto a un adyuvante (como sales de aluminio).
-Polisacaridos capsulares: los polisacáridos no son buenos antígenos, ya que actúan

como antígenos T-independientes, debido a que pueden estimular la síntesis de
anticuerpos sin la colaboración T-B. Estos anticuerpos son de baja afinidad y
difícilmente generan memoria, por lo que no son útiles para la inmunización. Las
vacunas de polisacáridos pueden conjugar el polisacárido a una proteína
transportadora con propiedades antigénicas (como el toxoide tetánico), con el fin de

generar en forma paralela una respuesta T dependiente y memoria inmunológica.
Entre estas vacunas encontramos la vacuna contral el S. pneumoniae, H. influenzae B,
N. meningitidis y Salmonella typhi.
Adyuvantes
Un adyuvante es una sustancia que, administrada junto al antígeno, potencia la

respuesta inmunitaria y aumenta su duración. Para que una vacuna sea practica y
económica, debe administrarse la menor cantidad de veces posible, por lo que los
adyuvantes adquieren gran relevancia. En general no se utilizan en las vacunas de
microorganismos atenuados, pero son esenciales en las vacunas de subunidades. Sus
principales efectos beneficiosos están relacionados con el efecto de
inmunoestimulacion y con el de provision del antígeno. La inmunoestimulacion esta en
estrecha relación con las características del adyuvante, algunos de ellos siendo
ligandos de los receptores tipo Toll, citocinas e incluso exotoxinas, lípidos, acidos
nucleicos y peptidoglucanos. La mayoría de ellos actúan activando a las células
presentadoras. El vehiculo en el cual se encuentra el adyuvante determina en grna
medida la dispersión del mismo (debe retener al antígeno en el lugar del liberación) y
su grado de liberación (preferentemente lenta). Generalmente son sales minerales,
emulsiones de aceite en agua, microparticulas sintéticas, liposomas u agentes activos
de superficie.

Defensa
UP 6
Infecciones urinarias
Las infecciones del aparato urinario pueden afectar a la vejiga, los uréteres y el
riñon. Las infecciones de la vejiga, denominadas cistitis, dan lugar a un síndrome
caracterizado por micción dolorosa y frecuente (disuria y polaquiuria) con sensación
continua de necesidad de orinar (tenesmo), generalmente cursando sin fiebre y con
escasa afectación general. Esta sintomatología configura el denominado síndrome
miccional. Las infecciones que afectan a los uréteres y riñones, denominadas
pielonerfritis, se manifiestan pro fiebre, escalofríos, dolor lumbar y afectación del
estado general, que se asocian a disuria, poliaquiuria y tenesmo cuando existe una
cistitis concomitante.
En la orina además de las bacterias (bacteriuria), como respuesta a la infeccion

hay leucocitos (piuria) por lo que su aspecto es generalmente turbio y con frecuencia
maloliente. Se denomina bacteriuria asintomática la presencia de un numero
significativo de bacterias en orina en ausencia de sintomas. Las infecciones urinarias
son una de las causas mas frecuentes de bacteriemia, que se manifiesta por fiebre,
escalofríos, y ocasionalmente hipotensión y shock.
Las infecciones urinarias pueden clasificarse en dos grandes grupos:
-Infecciones no complicadas: se producen en personas sin factores predisponentes,

siendo mas frecuentes en mujeres. A menudo estas infecciones están relacionadas
con el coito y también son mas frecuentes durante el embarazo, siendo generalmente
monomicrobianas.
-Infecciones complicadas: tienen lugar en personas con factores predisponentes, los

cuales son elementos que alteran o impiden el flujo normal de orina, como litiasis
renal, hipertrofia prostática, cistocele, vejiga neurigena, alteraciones congénitas, reflujo
vesicoureteral y otros procesos, asi como las sondas urinarias. Las infecciones son
con frecuencia polimicrobianas y recidivan.
Etiologia
El agente causal mas frecuente de las infecciones urinarias no complicadas es

Escherichia coli que es responsable del 85% de estas infecciones, seguido por otras
enterobacterias como Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, y a mayor distancia
Staphylococcus saprophyticus.
En pacientes con factores predisponentes locales, las infecciones inicialmente

están causadas por las mismas bacterias que en las personas sin factores
predisponentes, pero debido al tratamiento antibiótico se seleccionan progresivamente
cepas y especis resistentes como Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii,
Morganella morganii, Serratia marcescens y otras enterobacterias multirresistentes, asi

como Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermedntadores,
Enterococus faecalis y faecium, y finalmente Cnadida albicans.
Algunos adenovirus son responsables de infecciones urinarias especialmente

en niños causando cistitis hemorrágica, pero son infrecuentes.
Diagnostico
En la mujer, el introito vaginal posee una abundante flora microbiana que

también coloniza la parte distal de la uretra0, mientras que en el varon, el glande
también esta colonizado aunque en menor proporción. La orina en condiciones
normales es esteril, pero durante la micción pasa por la uretra. Por tanto en la mujer, al
hacer la toma de muestra, para evitar la contaminación, debe efectuarse una limpieza
cuidadosa de los genitales externos con un jabon neutro, aclarando bien con agua y
sin utilizar antisépticos. Esta limpieza también se recomienda para el glande.
El paciente ha de disponer de un frasco esteril de boca ancha y cierre

hermético. Despues de la limpieza debe iniciar la micción y sin interrumpirla ha de
recoger en el frasco la orina de la segunda mitad del chorro, lo que permite que la
primera parte elimine por mecanismo de arrastre la flora normal. En los enfermos con
sonda permanente la orina se toma con jeringa. El volumen de orina requerido es de
10 ml. Una vez recogida la orina debe llevarse rápidamente al laboratorio, y si la
muestra no puede procesarse de inmediato, ha de mantenerse en la heladera (4-6ºC)
un máximo de 24 horas.
Examen directo
El examen microscópico del sedimento de la orina se efectua en fresco, y si es

necesario después de teñirlo por Gram. En la mujer la ausencia de células de
descamación de la vagina indica ausencia de contaminación vaginal. La presencia de
bacterias y leucocitos en una orina si células vaginales es índice de infeccion urinaria.
La observación de leucocitos en una orina sin bacterias (Gram y cultivo negativos)
corresponde frecuentemente a una infeccion urinaria al inicio del tratamiento, o en una
uretritis causada por microorganismos como clamidia o micoplasmas. La piuria sin
bacteriuria también puede indicar una tuberculosis renal, y aunque es infrecuente
cuando se sospeche esta etiología debe realizarse un Ziehl y cultivo especifico.
Urocultivo
Para realizar un urocultivo se utilizan medios solidos que permiten el

crecimiento de la gran mayoría de los microorganismos causantes de infeccion
urinaria. El empleo de medios cromogenicos facilita la identificación de las colonias.
En las muestras urinarias siempre hay un pequeño numero de bacterias. Para

diferenciar entre las bacterias causantes de infeccion y las de colonización arrastradas
por la orina, se han utilizado criterios cuantitativos. En las orinas de personas con
sintomatología, obtenidas pro micción espontanea, sin contaminación y con piuria, los
recuentos de >10.000 ufc/ml son significativos de infeccion urinaria, mientras que
recuentos inferiores suelen corresponder a contaminación. En las orinas recogidas
mediante sondaje vesical también se consideran significativos recuentos de >10.000
ufc/ml. En las muestras obtenidas por puncion suprapubica o directamente del riñon,

cualquier numero de bacterias viables se considera indicativo de infeccion. Se define
como bacteriuria asintomática la detección de mas de 1.000.000 ufc/ml en ausencia de
sintomas de infeccion (frecuente en embarazadas, ancianos, diabéticos).
Prostatitis
Se denomina prostatitis a la infeccion de la próstata, que en la mayoría de los

casos es de etiología bacteriana, siendo E. coli el agente causal mas frecuente.
Clinicamente se manifiesta por dolor perineal generalmente intenso, que se acentua
con la defecación y al sedestación, asi como fiebre y afectación del estado general
agudo. Generalmente hay sintomas vesicales como disuria o polaquiruia por la
existencia de infeccion urinaria concomitante. La inflamación prostática puede
provocar compresión de la uretra en su trayecto intraprostatico, que puede comportar
su obstrucción y secundariamente la retención aguda de orina. El tacto rectal es muy
doloroso.
La prostatitis crónica se manifiesta por episodios repetidos de cistitis causados

por el mismo microorganismo. El tacto rectal no es doloroso y los sintomas sistémicos
son discretos. El signo objetivo característico es el hallazgo en el liquido prostático,
obtenido después de masaje de próstata por via rectal, de una leucocituria y
bacteriuira superior a la de una muestra de orina obtenida antes del masaje.
Infecciones de transmisión sexual
Infecciones exudativas
Candidiasis
C. albicans se encuentra en el tubo digestivo, desde donde puede colonizar el

perine y la vagina. La vulvovaginitis candidiasica ocasiona prurito intenso,
enrojecimiento de la vagina y de la vulva junto a una secreción vaginal blanca,
cremosa, como yogur. Es un proceso frecuente y aunque puede transmitirse por
contacto sexual, la gran mayoría de casos en mujeres no tiene ese origen. El
tratamiento previo con antibacterianos y la diabetes son dos de los factores
favorecedores de esta infeccion. En el varon se manifiesta por una balanitis en la que
se observa el glande enrojecido con lesiones puntiformes y cursa generalmente sin
uretritis.
La muestra clínica es el exudado vaginal o el frotis del glande, pudiendo

tomarse con un escobillon. El diagnostico se hace por examen microscópico en fresco
o teñido por Gram. El cultivo puede realizarse en Sabouraud o cualquier medio
bacteirologico convencional.

Gonococia
La gonococia es la infeccion causada por Neisseria gonorrhoeae. Puede

afectar a la vagina y al cérvix uterino, la uretra y el recto. Las manifestaciones mas
frecuentes en el varon son la supuración uretral o rectal. En la mujer, la mayoría de las
veces cursa de forma asintomática, mientras que en las formas sintomáticas se
produce una endocervicitis purulenta acompañada de uretritis. La endocervicitis puede
propagarse y causar endometritis, anexitis y enfermedad pélvica inflamatoria.
En la gonococia se puede producir una bacteriemia con afectación de las

grandes articulaciones (infrecuente). En el RN de una madre infectada, puede causar
una conjuntivitis neonatal. El gonococo puede hallarse en faringe y recto de varones y
mujeres sin dar ninguna sintomatología.
La muestra clínica habitual en el varon es el exudado uretral y rectal y en la

mujer debe recogerse una muestra del endocervix y del recto. Debido a la existencia
de infecciones asintomáticas es recomendable tomar siempre ambas muestras. La
tinción de Gram y el cultivo de la muestra son los procedimientos tradicionales para el
diagnostico. El Gram es adecuado para el diagnostico presuntivo en el varon, pero no
es tan útil en la mujer. Debido a la gran labilidad del gonococo la muestra debe
sembrarse de inmediato. El cultivo debe hacerse en un medio rico, pero selectivo,
como el de Thayer-Martin. Es recomendable un antibiograma.
Infecciones por clamidia
Chlamydia trachomatis tiene una gran variabilidad de su acción patógena. Las

infecciones causadas por las clamidias de los serotipos D a K, ocasionan uretritis y
cervicitis con carácter exudativo, frecuentemente denomiandas “uretritis no
gonocócicas”. Tambien pueden causar infeccion en el recto y enfermedad pélvica
inflamatoria. C. trachomatis puede transmitirse al RN y causar conjuntivitis neonatal y
neumonía.
Las clamidias son bacterias que no se observan con el microscopio

convencional, no crecen en los medios de cultivo microbiológicos y solo se replican en
el interior de las células. La muestra es el exudado uretral en varon y el endocervical
en mujer, también siendo útil el primer chorro de rina para técnicas de biológica
molecular. Estas técnicas constituyen el procedimiento de elección.
Tricomoniasis
Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado, de aspecto piriforme, que se

transmite exclusivamente por contacto sexual directo, por lo que carece de forma
quística. En la mujer la tricomoniasis produce una secreción en el cérvix y vagina de
color amarillo-verdoso y aspecto espumoso, que se asocia a prurito. En el varon la
infeccion es asintomática en la gran mayoría de casos y cuando se manifiesta lo hace
como una uretritis exudativa o purulenta.
Las muestras clínicas son el exudado vaginal en la mujer y el uretral en el

varon. Debe tenerse en cuenta que las tricomonas son muy lábiles y pierden
rápidamente su movilidad, por lo que es importante hacer el estudio inmediatamente
después de la toma de muestras. El diagnostico se efectua por examen microscópico.

La siembra en un medio selectivo, como el de Roiron debe hacerse en el momento de
la toma de muestras.
Otros agentes
Micoplasmas
Los dos generos de interes en medicina son Mycoplasma y Ureaplasma. En el

varon M. genitalium y U. urealyticum, junto a las clamidias son los agentes causales de
uretritis no gonocócicas. En la mujer M. genitalium puede ser causa de fiebre posparto
y posaborto, y de enfermedad pélvica inflamatoria.
Para el diagnostico de uretritis en varon la muestra es el exudado uretral. Por

su pequeño tamaño y ausencia de pared no se observan mediante microscopio. U.
urealyticiumcrece en 24-48 h en medios de cultivo enriquecidos con suero en
microaerofilia a 37ºC. M. genitalium no es cultivable y solo puede diagnosticarse
mediante biología molecular.
Vaginosis bacteriana
Es un proceso caracterizado por una secreción vaginal maloliente. En realidad

no es un proceso inflamatorio, sino un desequilibrio de la flora (disbacteriosis). Se
caracteriza por la desaparición de lactobacilos de la flora vaginal normal y la aparición
de una abundante flora mixta, predominando Gardnerella vaginalis, Mycoplasma
hominis, asi como diversas especies de Mobiluncus y otros anaerobios. Clinicamente
se caracteriza por una secreción de color blanco grisáceo, de olor a pescado, y otras
molestias vaginales.
La muestra a tomar es la secreción vaginal. En el Gram se observan los

microorganismos adheridos a las células epiteliales vaginales (células clave) en
ausencia de leucocitos. Las células clave, junto a leucorrea, olor y pH básico poseen
un valor diagnostico inequívoco.
Infecciones ulcerativas
Herpes genital
Los virus del herpes simple son virus ADN, icosaedricos y con envoltura.
Incluyen dos especies VHS-1 y VHS-2. El primero causa lesiones vesiculares
preferentemente en la boca y el segundo en los genitales, aunque el tipo 1 se
transmite también a la zona genital por practicas sexuales orales. Las lesiones
genitales primero son vesiculares y después se ulceran, en la mujer localizándose en
la vulva, vagina o cérvix, y en el hombre en el glande y el prepucio. Estas lesiones
suelen ser características, dolorosas y a menudo recidivantes.
El diagnostico se hace tomando una muestra directa de la lesion, bien sea

liquido vesicular o exudado de la base de la ulcera. Son de elección las pruebas de
biología molecular (PCR).

Sifilis
T. pallidum es una espiroqueta, cuya estructura recuerda la de los bacilos

gramnegativos, pero posee tres flagelos que en lugar de ser libres se hallan en el
espacio periplasmico, anclados en ambos extremos de la bacteria, que le confieren
una movilidad en sacacorchos. Esta bacteria causa la sífilis (lues) que evoluciona en
tres periodos de actividad clínica, separados por dos periodos de latencia. En la sífilis
primaria se produce una lesion papular indolora, que rápidamente da origen a una
ulcera de bordes elevados y firmes (chancro), que se sigue de la aparición de
adenopatías regionales indoloras. La lesion cura espontáneamente, pero los
treponemas difunden por todo el organismo y al cabo de un periodo de latencia,
aparecen los signos del secundarismo caracterizado por un exantema maculopapular
que afecta a todo el cuerpo, incluyendo las palmas de las manos y plantas de los pies
que con frecuencia esta precedido de un cuadro seudogripal. Las papulas perineales
son elevadas y planas, en ocasiones con aspecto de condiloma. Tanto el chancro
como estas lesiones secundarias son ricas en treponemas y altamente contagiosas.
A continuación se entra en un segundo periodo de latencia en el que durante

los primeros 1-4 años el cuadro clínico secundario puede recidivar. Despues de este
estadio la enfermedad puede curar espontáneamente, pero en una tercera parte de los
casos evoluciona a formas terciarias, tardías, que afectan principalmente el sistema
nervioso central y el cardiovascular, dando lugar a lesiones variadas (encefalitis,
ataxia, demencia paralitica, aneurisma de aorta, afectación de válvulas cardiacas). Las
lesiones de esta etapa son granulomas denominados gomas, en los que apenas hay
treponemas. En la mujer gestante, a partir del cuarto mes el treponema puede
atravesar la placenta y producir aborto, muerte fetal anteparto o sífilis congénita.
El diagnostico microscópico puede hacerse observando el microorganismo en

una muestra tomada del chancro con un microscopio de campo oscuro, o con un
microscopio de fluorescencia. El diagnostico de la sífilis se efectua fundamentalmente
mediante pruebas serológicas. Estas pruebas pueden utilizar como antígeno la
cardiolipina (antígenos no treponemicos) o antígenos propios del treponema
(antígenos treponemicos). La cardiolipina es un extracto lipídico obtenido de corazón
de buey, con el que reaccionan los anticuerpos dirigidos contra el treponema por una
reaccion cruzada. Se utiliza la prueba de aglutinación en porta con antígenos
cardiolipinicos (VDRL). En caso de positividad se confirma por pruebas con antígenos
treponemicos por técnicas de ELISA, hemaglutinación pasiva o IFI. La prueba de
VDRL realizada en el LCR es la prueba recomendada para el diagnostico de
neurosifilis.
Enfermedades tropicales
H. ducreyi causa el chancro blando o cancroide caracterizado por presentar

una o varias papulas eritematosas que se ulceran, pero alrededor no hay una reaccion
inflamatoria importante. La lesion es dolorosa y en la mita de las personas suelen estar
afectados los ganglios linfáticos inguinales. El cultivo es muy difícil, por lo que el
diagnostico se hace por PCR.
El linfogranuloma venéreo es una ITS causada por una variedad de C.

trachomatis que pertenece a los serotipos L1, L2 o L3. Tiene una primera fase

caracterizada por la formación de una vesicula o ulcera herpetiforme generalmente
indolora situada en los genitales que cura espontáneamente. En el segundo estadio, 3-
4 semanas después, se producen sintomas generales y una inflamación grave que se
manifiesta clínicamente en el varon en forma de síndrome inguinal, observándose
adenomegalias inguinales, inflamatorias, dolorosas, que pueden ser fluctuantes y
llegar a fistulizar. La enfermedad no tratada evoluciona de forma crónica. Cuando la
primoinfeccion afecta al cuello uterino o al recto las adenopatías son internas,
pudiendo producirse estenosis y ulceras rectales.
Klebsiella granulomatis es un bacilo gramnegativo que causa el granuloma

inguinal (donovanosis), caracterizado por una papula indolora que rápidamente forma
una ulcera granulomatosa roja con una gran superficie de aspecto aterciopelado que
sangra fácilmente. Las lesiones pueden evolucionar formando grandes cicatrices. El
examen del exudado teñido por Giemsa permite observar bacterias en el interior de las
células monociticas formando los cuerpos de Donovan.
Displasia cervical y condilomas anogenitales
El HPV causa lesiones en la piel y mucosas, y se transmite por contacto directo

entre las personas, y en las infecciones anogenitales la transmisión es a través de
relaciones sexuales. En la mucosa del cuello uterino algunos tipos pueden causar
lesiones displasicas benignas que e algún caso pueden evolucionar a carcinomas
malignos. Durante el proceso, algunas células adquieren un aspecto vacuolar
característico, denominadas coilocitos. Los genotipos que con mayor frecuencia
causan carcinomas son el 16 y el 18, aunque también hay otros involucrados como el
6, 11, 31, 33 y 45. Algunos papilomavirus causan las verrugas en zonas genitales y
perianales, los cuales reciben el nombre de condilomas acuminados cuando las
eflorescencias verrucoides tienen formas características en cresta de gallo. Estas
lesiones están causadas la mayoría de veces por los tipos 6 y 11.
El diagnostico de las verrugas genitales se realiza por inspección clínica. El

cribado poblacional mediante citología ha demostrado su efectividad para el
diagnostico precoz de cáncer de cérvix. Para diagnosticar la infeccion por HPV se
utilizan técnicas de amplificación genética.
La citología cervicovaginal permite detectar alteraciones en las células

escamosas y glandulares descamadas del exo y endocervix uterino con patrones
establecidos. Estos cambios celulares se agrupan en distintas categorías diagnosticas,
utilizando el sistema de nomenclatura Bethesda. La ausencia de células con
alteraciones patológicas se informa como: “Resultado negativo para lesiones
intraepiteliales o malignas”. Las alteraciones se clasifican en:
-Atipia en células escamosas (ASC) y atipia en células escamosas sospechosa de

lesion de alto grado (ASC-H): en estas categorías se detectan escasas células
escamosas que presentan aumento nuclear (2/3) con respecto a la celula normal y
alteraciones leves de la membrana nuclear y de cromatina, sin observarse coilocitos.

-Lesion intraepitelial de bajo grado (LSIL): se observan células escamosas de las
capas superficiales con hipertrofia, hipercromasia e irregularidades de la membrana
nuclear. En ellas se observan coilocitos. Es una displasia leve que corresponde a la
categoría histológica CIN I (cervical intraepithelial neoplasia I).
-Lesion intraepitelial de alto grado (HSIL): se detectan células escamosas con mayor
grado de inmadurez y atipia y alteracion en la relación del tamaño nucleo/citoplasma.
No se observan coilocitos. Es una displasia moderada/grave que corresponde a la
categoría CIN II-III.
-Atipia en células glandulares: los cambios corresponden a células de morfología

glandular. Se relaciona con patología benigna y maligna de cérvix y endometrio y en
un alto porcentaje es concomitante a una HSIL con afectación glandular.
Todas estas lesiones representan cambios intraepiteliales, sin sobrepasar la

membrana basal. En este supuesto las alteraciones ya corresponderían a “carcinoma
microinvasor o invasor”.
Urocultivo
Toma de muestras
Pacientes continentes
Separar labios/retraer prepucio, descartar primer chorro.
Pacientes con sonda permanente
-Puncion de la sonda: se utiliza en aquellos enfermos en los que no es posible retirar o

reemplazar la zona. Se obtura la sonda, se desinfecta la parte extraña en la zona
proximal con alcohol y luego iodopovidona, se punza la sonda y se coloca en la punta
de la jeringa un obturador.
-Recoleccion a través de sonda esteril recién colocada: aprovechando la colocación o

cambio de sonda se recoge directamente la orna en un frasco esteril.
-Cateterizacion evacuatoria: es el método de elección en pacientes en los que se

practica el cateterismo intermitente (vejiga neurogenica). Se desinfecta la zona
perineal, se introduce la sonta y se recoge la porción media del chorro de orina.
-Puncion suprapubica: debe ser efectuado por médicos entrenados, reservándose

para casos especiales, como neonatos graves, pacientes cuyos urocultivos presenten
resultados conflictivos, sospecha de microorganismos de difícil desarrollo.
Conservacion y transporte
La muestra debe ser conservada preferentemente en el gabinete de la heladera

(4-8ºC) y transportada en un contenedor con refrigerante. Esto es para mantener la
viabilidad del agente infeccioso, evitar el sobrecrecimiento de contaminantes o alterar
el recuento de colonicas.

Procesamiento
-Observacion microscópica directa en fresco del sedimento: se trasvasan

aproximadamente 10 ml de orina en un tubo y se centrifuga durante 4 minutos. Se
vuelca el sobrenadante de modo que quede aproximadamente 0,5 ml en el fondo del
tipo, que se resuspende por agitación y se coloca una gota entre porta y cubreobjeto.
Se deberá consignar la presencia de leucocitos y piocitos, asi como también otros
elementos (hematíes, cilindros, células, cristales). Se promediara el numero por
campo.
-Observacion microscópica directa por Gram del sedimento: con el mismo sedimento
se extrae una gota y se extiende sobre un portaobjeto, coloreándose por Gram. Se
observa la morfología de las bacterias, la pared celular y si hay mas de un tipo
morfológico.
-Cultivo cuantitativo: la siembra debe realizarse de la orina sin centrifugar con un ansa
calibrada, lo que permitirá obtener una estimación semicuantitativa del desarrollo
microbiano por ml de orina. El desarrollo se expresa en UFC/ml, o sea se cuentan las
colonias que desarrollaron en la placa donde se sembró 5 µl y se multiplica x 200. Se
informa en rangos (mayor de 100.000, entre 10.000 y 100.000, entre 1.000 y 10.000, y
menor de 200).
Jerarquización
Urocultivos por chorro medio
-Mujeres: *Asintomaticas: >105 UFC/ml.
*Sintomaticas: +Con reaccion inflamatoria:
->103 UFC/ml: jerarquizar.
-<103 UFC/ml: no jerarquizar (polimicrobianos repetir)
+Sin reaccion inflamatoria:
->104 UFC/ml: evaluar contexto (nueva muestra).
-103-104: solicitar nueva muestra.
-<103: no jerarquizar.
-Hombres: *Con reaccion inflamatoria:
+>103 UFC/ml: jerarquizar.
+<103 UFC/ml: no jerarquizar (polimicrobianos repetir)
* Sin reaccion inflamatoria:
+>103 UFC/ml: evaluar contexto.
+<103 UFC/ml: no jerarquizar.

Urocultivo por puncion suprapubica
-Aislamiento de gérmenes de piel:
*<103 UFC/ml: no jerarquizar.
*>103 UFC/ml: jerarquizar.
-Descartada flora de piel: jerarquizar 1 UFC.
Urocultivo en sondados
->102 UFC/ml:
*No: no jerarquizar.
*Si: reaccion inflamatoria:
+Si: jerarquizar.
+No: evaluar contexto clínico.

Defensa
UP 6
Corazon
Estructura
El peso del corazón es de aproximadamente 250-300 g en mujeres y 300-350 g

en hombres (alrededor del 0,5% del peso corporal). El grosor habitual de la pared libre
del ventrículo derecho es de 0,5 cm y la del izquierdo 1,5 cm.
Miocardio
La función de bombeo la lleva a cabo el musculo cardiaco, el miocardio,

compuesto fundamentalmente por una colección de miocitos cardiacos. Los miocitos
ventriculares adoptan una disposición circunferencial con una orientación espiral, y se
contraen durante la sístole para relajarse durante la diástole. Los miocitos auriculares
son mas pequeños y mantienen una ordenación mas caotica, algunas células
conteniendo granulos auriculares específicos que almacenan péptido natriuretico
auricular.
Valvulas
Las cuatro válvulas cardiacas mantienen el flujo unidireccional de la sangre a

través del corazón y su funcionamiento depende de la movilidad, flexibilidad e
integridad estructural de sus hojas, llamadas valvas (tricúspide y mitral) o cúspides
(aortica y pulmonar). Las cuatro válvulas muestran una arquitectura similar: un nucleo
denso de colágeno (capa fibrosa), un segundo nucleo central de tejido conjuntivo laxo
(capa esponjosa), una mas con abundante elastina (ventricular o auricular, según la
cavidad hacia la que mire) y un revestimiento endotelial. ´
El funcionamiento de las válvulas semilunares depende de la integridad y

coordinación de los movimientos a nivel de las inserciones de sus cúspides, mientras
que las válvulas AV, además dependen de las conexiones tendinosas con los
musculos papilares. Las válvulas normales tienen escasos vasos sanguíneos, ya que
por su delgadez se nutren por difusión.
Sistema de conducción
Los elementos fundamentales de este sistema son los siguientes: el

marcapasos sinoauricular (nodulo SA), el nodulo AV, el fascículo de His, y sus
principales divisiones, las ramas derecha e izquierda del fascículo. Las células
pertenecientes al sistema de conducción cardiaco especializado se despolarizan de
forma espontanea, lo que les permite actuar como marcapasos del corazón. Como la
frecuencia normal de la despolarización espontanea en el nodulo SA (60-100
latidos/min) es mas alta que en otros componentes, normalmente es el que fija el

ritmo. El nodulo AV retrasa la transmisión, garantizando que la contracción auricular
preceda a la ventricular. El SNA regula la frecuencia de disparo del nodulo SA.
Irrigacion
Para satisfacer sus necesidades energéticas, los miocitos cardiacos cuentan

casi exclusivamente con la fosforilacion oxidativa, proceso que requiere oxigeno, lo
que los pone en una situación sumamente vulnerable a la isquemia. La mayor parte
del miocardio depende de los nutrientes y oxigeno distribuidos a través de las arterias
coronarias, las cuales se originan a nivel de la valvula aortica, recorren al principio la
superficie externa del corazón (coronarias epicardicas) y luego se adentran en el
miocardio (intraparietales), dando arteriolas y por ultimo una abundante red de
capilares. La mayor parte del flujo de sangre por las arterias cronarias hacia el
miocardio tiene lugar drante la diástole ventricular.
Efectos del envejecimiento
Con el paso de los años aumenta la cantidad de grasa epicardica, sobre todo
en la cara anterior del VD y en el tabique interauricular. La cavidad ventricular
izquierda pierde tamaño, lo que puede empeorar con la hipertensión sistémica. Los
cambios valvulares consisten en la calcificación del anillo mitral y la valvula aortica.
Ademas las válvulas pueden presentar un engrosamiento fibroso y pequeñas
prolongaciones filiformes (excrecencias de Lambl) en las líneas de cierre de las
válvulas aortica y mitral, tal vez debido a la organización de trombos pequeños. El
miocardio del anciano tiene menos miocitos, mas tejido conjuntivo colágeno y en
algunos casos depósitos de amiloide. Tambien puede haber conglomerados de
lipofuscina y degeneración basofila, acumulación de un subproducto gris azulado del
metabolismo del glucógeno en el interior de miocitos.
Cardiopatias: generalidades
La disfunción cardiovascular deriva de alguno de los seis mecanismos

principales, la mayoría de los cuales se asocian con manifestaciones estructurales
detectables:
-Fracaso de la bomba: la contracción es débil, y las cavidades no pueden vaciarse

correctamente.
-Obstruccion del flujo: lesiones pueden entorpecer la circulación a través de un vaso u

obstaculizar la apertura de una valvula.
-Flujo retrogrado: al menos una parte del caudal de cada contracción circula hacia
atrás, lo que añade una sobrecarga de volumen a las cavidades.
-Cortocircuito del flujo: la sangre puede desviarse de una parte del corazón a otra o
entre vasos sanguíneos a través de defectos congénitos o adquiridos.

-Trastornos de la conducción: dan lugar a unas contracciones desiguales de las
paredes musculares.
-Rotura del corazón o un vaso grande: se produce una hemorragia hacia las cavidades
corporales o al exterior.
Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca se produce cuando el corazón es capaz de bombear

la sangre a una velocidad suficiente para satisfacer las demandas metabólicas de los
tejidos o solo consigue hacerlo a unas presiones de llenado elevadas. Puede aparecer
durante las fases finales de muchas cardiopatías crónicas y lo mas habitual es que
progrese lentamente, aunque esfuerzos hemodinámicos bruscos pueden provocar una
ICC (insuficiencia cardiaca congestiva) de comienzo súbito.
Cuando el funcionamiento del corazón esta alterado, varios mecanismos

mantienen la presión arterial y la perfusión, siendo los mas importantes:
-Mecanismo de Frank-Starling: aumento de volúmenes de llenado dilata el corazón y

favorece la contractilidad.
-Adaptaciones del miocardio: hipertrofia con dilatación de las cavidades o no. El

conjunto de cambios se denominan remodelación ventricular.
-Activacion de sistemas neurohumorales: liberación de noradrenalina (acelera FC y

aumentan inotropismo, y resistencia periférica), activación del sistema renina-
angiotensina, y salida del péptido natriuretico auricular.
Estos mecanismos pueden bastar para conservar un gasto cardiaco normal en

el contexto de una cardiopatía, pero su capacidad puede verse superada. Lo mas
habitual es que la insuficiencia cardiaca proceda de un deterioro progresivo en la
actividad contráctil del miocardio (disfunción sistólica), aunque a veces deriva de una
incapacidad de las cavidades cardiacas para llenarse lo suficiente (disfunción
diastólica).
Hipertrofia cardiaca
El aumento de trabajo mecanico debido a una sobrecarga de presión o

volumen, señales troficas hacen que los miocitos aumenten de tamaño (hipertrofia).
Los miocitos hipertróficos tienen mayor cantidad de proteínas y mitocondrias, y
nucleos mas grandes. Como respuesta al aumento de presión (HTA, estenosis aortica)
los ventrículos adquieren una hipertrofia por sobrecarga de presión, que suele generar
un agrandamiento concéntrico del espesor de la pared. En cambio, la hipertrofia por
sobrecarga de volumen se caracteriza por una dilatación ventricular, por lo que el peso
del corazón (y no el espesor de la pared) ofrece la mejor medida de hipertrofia.
El aumento del tamaño de los miocitos no se acompaña de un incremento

proporcional en el numero de capilares, por lo que el aporte de oxigeno y nutrientes al
corazón hipertrofiado es mas débil que en condiciones normales, y al mismo tiempo el

consumo de oxigeno es mayor. A raíz de estos cambios, un corazón hipertrofiado esta
expuesto a una descompensación, que puede evolucionar hacia una insuficiencia
cardiaca.
A diferencia de la hipertrofia patológica, la propiciada por la realización

constante de ejercicio extenuante tiene diversos efectos sobre el corazón. El ejercicio
aerobio tiende a ir ligado a una hipertrofia por volumen que pueden acompañarse de
un aumento en la densidad capilar y una disminución de la frecuencia cardiaca en
reposo y de la presión sanguínea (hipertrofia fisiológica). El ejercicio estatico esta
vinculado a una hipertrofia por presión y parece mas probable su conexión con
cambios de carácter nocivo.
Sea cual sea su origen, la ICC se caracteriza por una disminución del gasto
cardiaco y de la perfusión tisular (insuficiencia anterógrada), asi como la acumulación
de sangre en el sistema venoso (insuficiencia retrograda).
Insuficiencia ventricular izquierda
Las causas mas frecuentes son: cardiopatía isquémica, hipertensión,

valvulopatia aortica y mitral, y miocardiopatías. Los efectos estructurales y clínicos
derivan principalmente de la congestion producida en la circulación pulmonar, el
estancamiento de la sangre en las cavidades izquierdas y la hipoperfusión de los
tejidos.
Los hallazgos observados en el corazón varian según el proceso patológico,

pudiendo haber alteraciones estructurales macroscópicas como infartos de miocardio,
estenosis o insuficiencia valvular. Salvo en la insuficiencia provocada por una
estenosis mitral, el ventrículo izquierdo suele estar hipertrofiado y muchas veces
dilatado. Los cambios microscópicos son inespecíficos, y consisten sobre todo en una
hipertrofia de miocitos y un grado variable de fibrosis intersticial. A menudo también se
encuentra dilatada la auricula izquierda.
La congestion pulmonar y el edema determinan que los órganos sean mas

pesados y blandos. Los cambios pulmonares son, ordenados de los mas leves a mas
graves: edema perivascular e intersticial (fundamentalmente en tabiques),
ensanchamiento edematoso progresivo de los tabiques, y acumulación de serosidad
en los espacios alveolares. Algunos globulos rojos pasan desde los vasos al liquido
alveolar, donde son fagocitados por los macrófagos, que almacenan hierro en forma
de hemosiderina, recibiendo el nombre de células de la insuficiencia cardiaca.
Desde el punto de vista clínico, los sintomas pueden ser bastante sutiles. La
tos y la disnea, al principio vinculadas al ejercicio y luego en reposo, son dos de los
aspectos mas tempranos. A medida que se agrava el edema, puede originar una
ortopnea o una disnea paroxística nocturna. El estancamiento multiplica el riesgo de
trombosis e ictus tromboembolico. La disminución del gasto cardiaco reduce la
perfusión renal, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que a su
vez propicia la retención de sal y agua, y la expansión de los volúmenes de liquido
intersticial e intravascular. Si la hipoperfusión renal alcanza suficiente gravedad, la
alteracion en la excreción de productos nitrogenados puede generar una
hiperazoemia. En la ICC muy avanzada, la hipoxia cerebral puede dar una

encefalopatía hipoxica (irritabilidad, merma en capacidad de concentracion e
inquietud), mientras que en la terminal puede llegar a estupor o coma.
La insuficiencia ventricular izquierda puede dividirse en sistólica y diastólica. La

insuficiencia sistólica se caracteriza por un gasto cardiaco deficiente y sus causas
seran los trastornos que afectan la actividad contráctil del ventrículo. En la insuficiencia
diastólica el gasto cardiaco esta relativamente conservado en reposo, pero el
ventrículo es anormalmente fuerte o se presenta restringido en su capacidad para
relajarse, por lo que el corazón no consigue aumentar su caudal como respuesta a los
incrementos de las necesidades metabólicas periféricas. Ademas, como el ventrículo
no puede distenderse, los incrementos de la presión de llenado repercuten al momento
hacia la circulación pulmonar, lo que produce un edema pulmonar de rápido comienzo
(edema pulmonar fulminante). Este tipo de insuficiencia predomina en pacientes
mayores de 65 años y por razones desconocidas en mujeres, siendo la hipertensión su
causa subyacente mas habitual. Otros factores de riesgo son la diabetes mellitus, la
obesidad y la estenosis bilateral de la arteria renal.
Insuficiencia ventricular derecha
Lo mas frecuente es que este ocasionada por una insuficiencia ventricular

izquierda, ya que la elevación de la presión pulmonar asociada a ésta, sobrecarga
inevitablemente el lado derecho. La insuficiencia derecha pura es infrecuente y suele
aparecer en pacientes con cualquiera de una serie de trastornos que afectan a los
pulmones, por lo que se denomina corazón pulmonar. Lo mas normal es que el
corazón pulmonar este vinculado a las enfermedades parenquimatosas, pero también
puede surgir como fenómeno secundario a los procesos que alteran los vasos
pulmonares (hipertensión pulmonar primaria, TEP). El rasgo común entre estas
distintas afecciones es la hipertensión pulmonar.
Al igual que en la izquierda, la morfología del corazón varia con su causa. Es

raro que haya defectos estructurales, y en la mayoría de los casos los únicos datos
son la hipertrofia y dilatación de la auricula y ventrículo derecho. La congestion de los
vasos hepáticos y porta puede provocar cambios patológicos en el hígado, bazo e
intestino. El hígado suele aumentar de tamaño y peso (hepatomegalia congestiva)
debido a una congestion, mas acusada alrededor de las venas centrales que muestran
una pigmentación centrolobulillar de color rojo-pardo y unas regiones periféricas mas
palidas, a veces de carácter adiposo, combinación que da un aspecto denominado
hígado en nuez moscada. En algunas ocasiones, sobre todo cuando también existe
una insuficiencia izquierda, la intensa hipoxia induce una necrosis centrolobulillar,
pudiendo fibrosarse, lo que propicia la llamada esclerosis cardiaca y, en un caso
extremo, la cirrosis cardiaca. La hipertensión portal produce un aumento del bazo
(esplenomegalia congestiva).
La congestion venosa de la circulación sistémica puede dar lugar a la

acumulación de liquidos en los espacios pleural, pericárdico o peritoneal (derrames).
Los grandes derrames pleurales (mayores a 1 l) pueden ocasionar atelectasia.
Ademas, la trasudación de liquido hacia la cavidad peritoneal genera riesgo de ascitis.
El edema de las regiones periféricas y en declive del cuerpo es un sello distintivo de la
insuficiencia ventricular derecha.

El cuadro clínico incluye hepatomegalia, edema, derrames pleurales y ascitis.
La congestion renal es mas acusada en la insuficiencia derecha, lo que supone una
retención mayor de liquidos. La congestion e hipoxia del SNC puede engendrar déficits
de la actividad mental.
Cardiopatias congénitas
La mayoría de estos trastornos se relacionan con algún problema en la

embriogenia durante las semanas 3-8 de la gestación. Los primeros precursores
cardiacos se originan en el mesodermo lateral y se desplazan hacia la línea media,
para generar una medialuna celular constituida por el primer y el segundo campo
cardiaco, alrededor del dia 15. Ambos poseen células madre multipotenciales capaces
de producir todos los tipo celulares. Las células derivadas del primer campo cardiaco
fundamentalmente dan lugar al ventrículo izquierdo, mientras que las del segundo
generan el infundíbulo de salida, el ventrículo derecho y la mayor parte de las
aurículas. Al llegar al dia 20, la medialuna inicial se convierte en un tubo que gira hacia
la derecha y empieza a formar las cavidades cardiacas el dia 28. Por esta época,
suceden otros dos fenómenos: emigran células de la cresta neural hacia el infundíbulo
de salida, donde participan en la tabicacion y en la aparición de arcos aórticos, y la
MEC crece para producir unas eminencias denominadas cojinetes endocardicos. Este
proceso depende de la deslaminacion de células endocardicas que invaden la MEC y
proliferan, diferenciándose en las células responsables del desarrollo de las válvulas.
El dia 50, una nueva tabicacion de los ventrículos, aurículas y válvulas AV da lugar al
corazón de cuatro cavidades.
Las diversas anomalías estructurales que constituyen las cardiopatías

congénitas se incluyen dentro de tres categorías:
-Malformaciones que originan un cortocircuito de izquierda a derecha.
-Malformaciones que originan un cortocircuito de derecha a izquierda.
-Malformaciones que originan una obstrucción.

Cortocircuitos de izquierda a derecha
Comunicación interauricular
Una comunicación interauricular (CIA) es un orificio anormal y permanente del

tabique interauricular, debido a que la formación de tejido queda incompleta. Suelen
ser asintomáticas hasta la edad adulta. Los tres tipos principales de CIA se clasifican
en secundum, primum y del seno venoso. Las de tipo secundum (90%) proceden de
una deficiencia o perforación de la fosa oval, cerca del centro del tabique. Las de tipo
primum (5%) están adyacentes a las válvulas AV. Los defectos del seno venoso (5%)
están situados cerca de la desembocadura de la vena cava superior.
Las CIA dan lugar a un cortocircuito de izquierda a derecha, porque la

resistencia vascular pulmonar es menor, y por la distensibilidad del VD es mayor. Pese
a la sobrecarga de volumen en el lado derecho, las CIA en general se toleran bien y no
suelen dar sintomas antes de los 30 años. Su mortalidad es pequeña.
Persistencia del agujero oval
El agujero oval permeable es un pequeño orificio creado por un colgajo de

tejido abierto en el tabique interauricular. En el feto es una comunicación funcional
importante de derecha a izquierda, cerrándose tras el parto por el incremento de la
presión sanguínea izquierda. En el 20% de las personas el colgajo sin sellar puede
abrirse cuando aumente la presión en el lado derecho del corazón, provocando un
periodo de comunicación de derecha a izquierda.
Comunicación interventricular
Es la forma de anomalia mas frecuente. Las CIV se clasifican según su tamaño

y localización, la mayoría teniendo dimensiones parecidas al orificio de la valvula
aortica. Alrededor del 90% afectan a la región membranosa del tabique (CIV
membranosa), mientras que el resto están situadas bajo la valvula pulmonar (CIV
infundibular) o en el seno del tabique muscular. Las consecuencias funcionales
dependen de las dimensiones del defecto y de su asociación a malformaciones del
lado derecho. Las lesiones grandes generan problemas desde el nacimiento, mientras
que las de menor tamaño se toleran bien durante años. EL 50% se cierran de manera
espontanea. Los defectos grandes suelen ser membranosos o infundibulares, y
generan un cortocircuito de izquierda a derecha que da lugar a una hipertrofia
ventricular derecha mas hipertensión pulmonar. Con el paso del tiempo desarrollan
una vasculopatía pulmonar irreversible, que a la larga desemboca en una inversión del
cortocircuito, con cianosis y muerte del paciente.
Conducto arterioso persistente
El CAP se da cuando el conducto arterioso sigue abierto tras el parto. En la

circulación fetal, deriva sangre desde la arteria pulmonar a la aorta, lo que (al igual que
el agujero oval) sirve para eludir a los pulmones. El CAP genera un soplo aspero y
continuo, y la influencia clínica depende de su diámetro y el estado cardiovascular.
Como el cortocircuito al principio va de izquierda a derecha no hay cianosis, ero la
sobrecarga de volumen y presión produce cambios obstructivos en las arterias
pulmonares, que dan lugar a una inversión del flujo.

Comunicación auriculoventricular
Se produce por un fallo que impide la fusión entre los cojinetes endocardicos
superior e inferior. Sus dos formas mas frecuentes son la CAV parcial (CIA de tipo
primum mas hendidura en la valva anterior de la mitral) y CAV completa (gran CAV
combinada mas una extensa valvula ABV común: un agujero en el centro del corazón).
Cortocircuitos de derecha a izquierda
Tetralogia del Fallor
Los cuatro rasgos cadinales de la tetralogía de Fallor son los siguientes: CIV,
obstrucción del infundíbulo de salida del VD, aorta acabalgada sobre la CIV, e
hipertrofia ventricular derecha. Todas estas características derivan de un
desplazamiento anterosuperior del tabique infundibular.
Sus consecuencias clínicas dependen primordialmente de la gravedad de la

estenosis pulmonar. Si este componente es leve, la alteracion se parece a una CIV
aislada, y el cortocircuito puede ir de izquierda a derecha (tetralogía rosada). Según
vaya agravándose la obstrucción hay una resistencia mayor contra el flujo de salida
desde el ventrículo derecho. A medida que las presiones del lado derecho se acerquen
a las del izquierdo o las superen, aparecerá el cortocircuito de derecha a izquierda, lo
que genera cianosis. Con una estenosis subpulmonar cada vez mas grave, las arterias
pulmonares pierden tamaño y sus paredes grosor, mientras que el diámetro de la aorta
aumenta progresivamente.
Transposicion de los grandes vasos
Produce una discordancia ventriculoarterial: la aorta se origina en el ventrículo

derecho, y queda delante y a la derecha de la arteria pulmonar, que proviene del
ventrículo izquierdo. Las conexiones AV son normales. Su resultado es una
separación entre las circulaciones sistémica y pulmonar, situación incompatible con la
vida posnatal. Las perspectivas de los recen nacidos dependen del grado de mezcla
entre la sangre, la magnitud de la hipoxia tisular y la capacidad del ventrículo derecho
para mantener la circulación sistémica. Los pacientes con TGV y CIV pueden
presentar un cortocircuito estable, mientras que los que no tengan mas que una
persistencia del agujero oval o del conducto arterioso son inestables con tendencia a
cerrarse.
Persistencia del tronco arterioso
Se debe a un problema durante el desarrollo que afecta a la separación del

tronco arterioso embrionario en la aorta y la arteria pulmonar. Esto da lugar a una sola
gran arteria que recibe sangre de ambos ventrículos. Como hay una CIV asociada y
una mezcla de sangres, la PTA produce una cianosis sistémica, asi como un aumento
del flujo sanguíneo pulmonar.

Atresia tricuspidea
Es la oclusión completa de la valvula tricúspide. Su origen embrionario radica

en una división desigual del conducto AV. La circulación se mantiene por un
cortocircuito de derecha a izquierda a través de una CIA y una CIV. La mortalidad es
alta.
Comunicación venosa pulmonar anómala total
Las venas pulmonares no llegan a unirse directamente a la auricula izquierda, y

aparece cuando no se forma la vena pulmonar común o queda atresica. Los conductos
venosos sistémicos primitivos que suelen verter su contenido procedente de los
pulmones en la vena innominada izquierda o en el seno coronario, son los que
posibilitan el desarrollo. Siempre hay una persistencia del agujero oval o una CIA, que
permite la llegada de sangre venosa pulmonar a la auricula izquierda. Tiene las
siguientes consecuencias: hipertrofia y dilatación del lado derecho del corazón y el
tronco pulmonar, auricula izquierda hipoplasica, pero ventrículo normal.
Malformaciones obstructivas
Coartacion aortica
La coartación (estrechamiento, constricicon) de la aorta es muy frecuente. Se

han descrito dos formas clásicas: una forma infantil con hipoplasia tubular del arco
aórtico proximal a un conducto arterioso permeable; y una forma adulta en la que
existe un repliegue aislado en la aorta, justo en frente del conducto arterioso cerrado.
La ocupación de la luz aortica es de intensidad variable.
Sus manifestaciones clínicas dependen del grado de estrechamiento y la

permeabilidad del conducto arterioso. La coartación aortica con conducto arterioso
permeable suele mostrarse pronto a lo largo de la vida, produciendo una cianosis
localizada n al mitad inferior del cuerpo, por la distribución de sangre insaturada a
través de este conducto. En los casos de conducto arterioso no permeable
generalmente no presenta sintomas hasta la edad adulta. Clasicamente hay una
hipertensión en las extremidades superiores, mientras que los pulsos son débiles y
existe hipotensión en las inferiores (asociada a manifestaciones de insuficiencia
arterial). En los adultos aparece una circulación colateral entre las ramas arteriales
previas a la coartación y las arterias posteriores a través de unas arterias intercostales
y mamarias internas agrandadas. Cuando la coartación es notable parecen soplos
sistólicos, a veces fremito, y también una cadiomegalia.
Estenosis y atresia pulmonar
Es relativamente frecuente y consiste en una obstrucción a la altura de la

valvula pulmonar. A menudo se acompaña de una hipertrofia ventricular derecha. Si la
atresia de la valvula es completa, no existe comunicación entre el ventrículo derecho y
los pulmones, por lo que hay una hipoplasia del VD y una CIA; la sangre llega a los
pulmones a través de un conducto arterioso permeable.

Estenosis y atresia aortica
El estrechamiento y la obstrucción de la valvula aortica puede darse a tres

alturas: valvular, subvalvular y supravalvular. En la valvular las valvas seran
hipoplasicas, displasicas o anormales por su numero. En la estenosis o atresia grave,
la obstrucción del infundíbulo conlleva a una hipoplasia del ventrículo izquierdo y de la
aorta ascendente, mientras que el conducto arterioso sigue abierto, lo que se
denomina síndrome del corazón izquierdo hipoplasico, casi siempre letal en la primera
semana de vida.
La estenosis subaortica puede estar ocasionada por un engrosamiento de

tejido fibroso endocardico por debajo del nivel de las valvas. La estenosis aortica
supravalvular es una forma hereditaria de displasia en la que la pared ade la aorta
ascendente es muy ancha, reduciendo la luz.
Cardiopatia isquémica
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte a escala mundial.

Este termino es la designación genérica que recibe un grupo de síndromes
relacionados por su fisiopatología y asociados a una isquemia miocárdica.
En mas del 90% de los casos, la causa de isquemia miocárdica es al

disminución del flujo sanguíneo debido a lesiones ateroescleróticas obstructivas en las
arterias coronarias, por lo que la CI, muchas veces lleva el nombre de arteriopatia
coronaria (AC). La CI suele revelarse como alguno o varios de los siguientes
síndromes clínicos: infarto de miocardio, angina de pecho, CI crónica con insuficiencia
cardiaca y muerte súbita cardiaca. Aparte de la ateroesclerosis la isquemia puede
estar causada por embolos coronarios o un shock.
Habitualmente hace falta una lesion permanente que ocluya al menos el 75%
de la luz para provocar una isquemia sintomática desencadenada por el ejercicio, ya
que la vasodilatación compensadora de las arterias coronarias no basta para cubrir ni
siquiera un aumento moderado de las necesidades miocárdicas. El cierre del 90% de
la luz puede determinar que el flujo sea insuficiente hasta en reposo. La isquemia
miocárdica progresiva lenta es capaz de estimular la aparición de vasos colaterales
que sirvan de protección. Las placas causantes de la estenosis clínicamente notable
tienden a predominar en los primeros centímetros de la arteria descendente anterior
izquierda y la arteria circunfleja izquierda, y a lo largo de toda la extensión de la
coronaria derecha. Es característico que los síndromes coronarios agudos se activen
por la transformación imprevisible y repentina de una placa ateroesclerótica estable en
una lesion inestable y mortal debido a una rotura, erosion, ulceración, fisura o
hemorragia. En la mayoría de los casos lleva a la formación de un trombo superpuesto
que ocluye en parte o del todo la arteria.

Angina de pecho
Se caracteriza por unas crisis paroxísticas y habitualmente recurrentes de

malestar torácico subesternal o precordial (constrictivas, opresivas, asfixiantes)
ocasionadas por una isquémica miocárdica transitoria (15s a 15min) que no llega a
provocar la necrosis de los miocitos. Sus tres modalidades superpuestas son: angina
estable (típica), angina variante de Prinzmetal, y angina inestable (progresiva).
La angina estable es la mas frecuente y esta ocasionada por un desequilibrio

entre la perfusión coronaria (ateroesclerosis coronaria estenosante duradera) y las
necesidades miocárdicas (actividad física, excitación emocional u otras). Suele
calmarse con el reposo o mediante la administración de nitroglicerina (vasodilatador).
La angina de Prinzmetal es una forma infrecuente que esta causada por un

espasmo de las arterias coronarias. Aunque las personas con este trastorno pueden
tener una ateroesclerosis coronaria, las crisis anginosas no guardan ninguna relación
con la actividad física, la frecuencia cardiaca o la presión. En general responde
rápidamente a los vasodilatadores o antagonistas del calcio.
La angina inestable o progresiva alude a un patrón de dolor de frecuencia

creciente, a menudo de larga duración, que se desencadena con unos grados cada
vez menores de actividad física o hasta en reposo. En la mayoría de los pacientes esta
producida por rotura de una placa con una trombosis parcial superpuesta, y tal vez una
embolia o vasoespasmo. Esta angina sirve como aviso de que un IM agudo puede ser
inminente.
Infarto de miocardio
El IM también llamado “ataque cardiaco” consiste en la destrucción del musculo

cardiaco debida a una isquemia grave y prolongada. Puede darse prácticamente a
cualquier edad, pero su frecuencia se incrementa con el paso de los años y cuando
hay elementos predisponentes para la ateroesclerosis. Los hombres están en un
peligro considerablemente mayor que las mujeres, ya que estas ultimas se encuentran
protegidas durante sus años fértiles, aunque el descenso estrogenico posmenopáusico
va asociado a un rápido avance de la AC y consecuentemente la CI.
En el caso típico del IM el fenómeno inicial es un cambio brusco en una placa

ateromatosa, que puede consistir en una hemorragia, erosion o rotura, lo que produce
la adherencia y activación de plaquetas, que forman microtrombos. Los mediadores
expulsados por las plaquetas estimulan el vasoespasmo y los factores tisulares activan
la via de coagulación, lo que añade volumen al trombo, el cual puede ocluir por
completo la luz del vaso en minutos. Mas o menos en el 10% de las ocasiones se
produce un IM transparietal sin que haya ninguna dolencia vascular coronaria típica, y
en este caso otros mecanismos pueden ser responsables como: vasoespasmo con
ateroesclerosis o sin ella (agregación plaquetaria, cocainomanía), embolos
procedentes de la auricula izquierda (fibrilación auricular), vegetaciones de una
endocarditis, embolos paradójicos (originados en el lado derecho o venas periféricas
que pasan por un agujero oval permeable), trastornos en los pequeños vasos
(vasculitis, deposito de amiloide en las paredes vasculares, shock).

La obstrucción de las arterias coronarias pone en peligro el riego sanguíneo en
una región del miocardio, lo que provoca isquemia, disfunción miocárdica y la posible
destrucción de los miocitos. La primera consecuencia de la isquemia es la suspensión
del metabolismo aerobio, lo que da lugar a una producción insuficiente de fosfatos de
alta energía y una acumulación de metabolitos nocivos (lactato). Una isquemia grave
provoca el cese de la contractilidad en un plazo de 60 s, lo que puede desencadenar
una insuficiencia cardiaca aguda mucho antes de que se destruyan las células
miocárdicas. Las transformaciones estructurales (relajación miofibrilar, agotamiento de
glucógeno, tumefacción celular) aparecen unos minutos después, pero son reversibles
en potencia, ya que solo una isquemia intensa que dure 20-30 min como minimo
origina un daño irreversible (necrosis). La lesion irreversible, por lo tanto, surge tras
una isquemia miocárdica grave y prolongada (flujo 10% de lo normal).
Un rasgo clave que señala las fases iniciales de la necrosis de miocitos es la

destrucción de la integridad del sarcolema, lo que permite la filtración de
macromoléculas intracelulares hacia el intersticio y el sistema microvascular y
linfáticos. En la mayoría de los casos de IM agudo, el daño permanente tiene lugar
cuando la perfusión del miocardio disminuye mucho durante un intervalo prolongado
(2-4 horas). La isquemia es mas pronunciada en las zonas subendocardicas, por lo
que ahí empieza la lesion irreversible. Cuando la isquemia crece mas, avanza un
frente de onda de destrucción a través del miocardio para afectar cada vez un mayor
espesor transparietal. El lugar, las dimensiones y los rasgos morfológicos de un IM
agudo dependen de los siguientes aspectos: localización, gravedad y velocidad de
formación de las obstrucciones; tamaño del lecho vascular irrigado por el vaso ocluido;
duración de la oclusión; necesidades metabólicas del miocardio; amplitud de vasos
colaterales; presencia de espasmo en las arterias coronarias; frecuencia cardiaca y
oxigenación sanguínea. La necrosis suele ser completa en un plazo de 6 horas que
comienza la isquemia, aunque en casos en que el sistema colateral este desarrollado
puede seguir un curso de 12 horas o mas.
La rama descendente anterior izquierda de la coronaria izquierda abastece la

mayor parte de la punta del corazón, la parte anterior del ventrículo izquierdo y los dos
tercios anteriores del tabique interventricular. En una circulación dominante derecha
(4/5 casos) la circunfleja izquierda solo se ocupa de la pared lateral del VI, y la
coronaria derecha lo hace de toda la pared libre del ventrículo derecho, posterobasal
del izquierdo y tercio posterior del tabique interventricular. Las frecuencias de
afectación de cada uno de los troncos arteriales es: arteria coronaria descendente
anterior izquierda (40-50%), arteria coronaria derecha (30-40%), arteria coronaria
circunfleja izuqierda (15-20%).
La mayor parte de los IM son transparietales, en los que la necrosis afecta a la

pared ventricular en todo su espesor, siguiendo el área correspondiente a una sola
arteria coronaria. Este patrón suele asociarse a una combinación de ateroesclerosis,
cambio brusco de placa y trombosis. Por el contrario, un infarto subendocardico
constituye un área de necrosis limitada al tercio o mitad interna de la pared ventricular,
ya que es la parte menos perfundida y mas vulnerable. Este tipo de infarto puede
producirse por la rotura de una placa, seguida por un trombo coronario que
experimenta su lisis (antes de afectar toda la pared), y también a un descenso intenso
y prolongado de la presión sanguínea sistémica (shock con estenosis coronaria). En

los consecuentes a una hipotensión global, la lesion suele ser circunferencial, en vez
de restringirse al sector irrigado por una sola arteria. Los infartos transparietales
reciben el nombre de infartos con elevación del ST y los subendocardicos infartos sin
elevación del ST (ECG).
El aspecto macroscópico y microscópico de un infarto depende de la

supervivencia del paciente. Las zonas de lesion experimentan un conjunto de cambios
estructurales que consisten en la necrosis coagulativa isquémica, seguida de una
inflamación y su reparación. Los IM con menos de 12 horas de evolcuion no suelen
resultar evidentes en su examen, aunque es posible identificar el área de necrosis por
tinción con cloruro de trifeniltetrazolio. Al cabo de 12-24 horas puede detectarse un
infarto a nivel macroscópico como una región de color azul rojizo (sangre estancada).
A partir de entonces, su territorio queda cada vez mejor delimitado, de color amarillo
pardo y blanco. Microscopicamente las modificaciones se vuelven detectables en las
6-12 primeras horas, pudiendo haber fibras onduladas en la periferia del infarto y en
los bordes del infarto puede observarse una degeneración vacuolar o miocitolisis
(grandes vacuolas de agua intracelulares). El musculo necrótico desencadena una
inflamación aguda (1-3 dias) y desde ese momento, los macrófagos eliminan los
miocitos necróticos (3-7 dias), y la zona dañada se reemplaza por un tejido de
granulación (1-2 semanas), luego sustituyéndose por tejido fibroso. En la mayoría de
casos, la cicatriz esta bastante avanzada a finales de la sexta semana. Debido a que
la curación exige la participación de células inflamatorias que emigran a través de
vasos sanguíneos indemnes (bordes) el infarto se recupera desde los extremos hacia
el centro. Una vez que el proceso ha concluido es imposible determinar su antigüedad.
El modo mas eficaz de “rescatar” el miocardio isquémico consiste en reanudar

la circulación lo antes posible, lo que se denomina reperfusion. La posible utilidad de la
reperfusion esta en relación con dos aspectos: la rapidez con la que se mitigue la
obstrucción y el grado de corrección de la oclusión y la lesion causal subyacente. La
reperfusion del miocardio en cuestión de 20 min logra evitar la necrosis por completo.
Aparte de sus ventajas, la reperfusion también puede tener unos efectos nocivos por
agresión oxidativa, sobrecarga de calcio o inflamación, pudiendo dar lugar a arritmias,
hemorragia, daño celular irreversible (lesion por reperfusion), alteracion microvascular
y disfunción isquémica prolongada (aturdimiento miocárdico).
El IM se diagnostica a partir de sus sintomas clínicos, análisis para determinar

la presencia de enzimas cardiacas en plasma y cambios electrocardiográficos
caracteristicos. Los pacientes suelen llegar con pulso rápido y débil y sudoración
abundante (diaforesis). Es frecuente la disnea por trastorno de contractilidad y
congestion y edema consecuentes. Sin embargo, en el 10-15% de los casos el
comienzo es asintomático, siendo habituales en los ancianos y en el marco de una
diabetes mellitus.
La evaluación analítica esta basada en la medición de las proteínas que salen

de los miocitos con una alteracion letal, las cuales son la mioglobina, las troponinas
cardiacas T e I y la fracción MB de la creatina cinasa (CK-MB), la lactato-
deshidrogenasa y otras. Estas proteínas empiezan a aumentar en un plazo de 2-4
horas desde el comienzo del IM, con un máximo a cabo de 24 horas y se normalizan
en 72 horas. La troponina persiste 7-10 dias.

A pesar de todas las intervenciones existentes, muchos pacientes sufren al
menos una de las siguientes complicaciones tras un IM:
-Disfuncion contráctil: alteraciones en el funcionamiento miocárdico proporcionales al

tamaño del infarto. En el 10-15% de los pacientes se produce un shock cardiogeno, en
general cunado el infarto ocupa >40% del ventrículo izquierdo.
-Arritmias: bradicardia sinusal, bloqueo cardiaco, taquicardia, extrasístoles, fibrilación.
-Rotura miocárdica: se relacionan con el reblandecimiento y la fragilidad del miocardio

necrótico e inflamado. Los principales son: rotura de la pared libre ventricular
(hemopericardio), rotura del tabique interventricular (shunt izquierda-derecha), y rotura
de los musculos papilares (insuficiencia mitral). La rotura de la pared es mas probable
pasados 3-7 dias.
-Pericarditis: alrededor del segundo a tercer dia muchas veces aparece una
pericarditis fibrinosa o fibrinohemorragica como consecuencia de la inflamación
miocárdica.
-Extension del infarto: puede producirse una nueva necrosis en las inmediaciones.
-Expansion del infarto: debido al debilitamiento del musculo necrótico, pueden haber
un estiramiento, adelgazamiento y dilatación de la región infartada.
-Trombo parietal: la combinación de estasis (alteracion de contractilidad) y una

superficie trombogena (daño endocardico) puede fomentar la trombosis.
-Aneurisma ventricular: la delgada pared de tejido cicatricial que circunscribe infartos

grandes se abomba durante la sístole.
Cardiopatia isquémica crónica
Es una insuficiencia cardiaca progresiva aparecida a raíz de una lesion

miocárdica isquémica. En la mayoría de los casos ha habido un IM previo, aunque una
arteriopatia coronaria obstructiva pueden manifestarse como una CI crónica sin infarto.
En estos cuadros el corazón suele estar agrandado y pesar mas, debido a la

hipertrofia y dilatación ventricular izquierda. Siempre hay un cierto grado de
ateroesclerosis coronaria y en general existen cicatrices de infartos curados. EL
endocardio puede tener engrosamientos fibrosis focales y es posible la presencia de
trombos. Microscopicamente se observa hipertrofia miocárdica, vacuolizacion
subendocardica y fibrosis.
Muerte súbita cardiaca
Se define como el fallecimiento imprevisto por causas cardiacas en individuos

sin ninguna cardiopatía sintomática o de manera inmediata tras su comienzo (1 hora).
La MSC suele ser consecuencia de una arritmia letal (asistolia o fibrilación ventricular)
y es mas frecuente en el marco de una Ci.
La isquemia miocárdica aguda es el desencadenante mas habitual. Aunque la

lesion isquémica pueda afectar al sistema de conducción, las arritmias a menudo

derivan de una inestabilidad eléctrica provocada por una isquemia alejada de su
recorrido. Los procesos no ateroescleroticos ligados a la MSC son: anomalías
congénitas, estenosis aortica, prolapso mitral, miocarditis, miocardiopatías,
hipertensión pulmonar, arritmias, hipertrofia.
En el 80-90% de los casos de MSC hay una ateroesclerosis coronaria con una
estenosis critica (>75%). Algunos pacientes que fallecen de repente sufren un IM, pero
la mayoría de las MSC no están asociadas a un IM agudo. Se cree que derivan de una
irritabilidad inducida por una isquemia miocárdica, que activa una arritmia ventricular.
Cardiopatia hipertensiva
Cardiopatia hipertensiva sistémica
En la hipertensión, la hipertrofia del corazón es una respuesta adaptativa frente

a la sobrecarga. Los criterios minimos para diagnosticar una CH sistémica son:
hipertrofia ventricular izquierda (concéntrica), y antecedentes o signos
anatomopatologicos de hipertensión. El engrosamiento de la pared ventricular
izquierda aumenta el peso del corazón desproporcionadamente con respecto al
incremento global del tamaño cardiaco, el espesor pudiendo superar los 2 cm y el
peso los 500 g. Con el tiempo, esto genera una rigidez que perturba el llenado
diastólico y muchas veces origina un crecimiento de la auricula izquierda. A escala
microscópica se observa un aumento del diámetro transversal de los miocitos, a
menudo acompañado de una fibrosis intersticial. La CH sistémica compensada puede
ser asintomática y no producir mas que signos electrocardiográficos o
ecocardiograficos de crecimiento ventricular.
Cardiopatia hipertensiva pulmonar
El corazón pulmonar (CH pulmonar aislada) dimana de una sobrecarga de

presión sobre el ventrículo derecho y se caracteriza por una hipertrofia de éste,
dilatación y una posible insuficiencia. El corazón pulmonar agudo se produce tras una

embolia pulmonar masiva, mientras que el cor pulmonale crónico deriva de una
prolongada sobrecarga de presión (neumopatias crónicas, insuficiencia izquierda). En
los casos agudos se observa una acusada dilatación ventricular sin hipertrofia,
transformándose de forma semilunar normal a ovoide. En los casos crónicos se
ensancha la pared ventricular, a veces hasta 1 cm o mas.
Cardiopatia valvular
La estenosis es un fallo en la apertura completa de una valvula, que entorpece

el flujo anterógrado. En cambio, la insuficiencia deriva de un fallo en su cierre
completo, lo que permite la inversión del flujo. A menudo estos trastornos producen
cambios secundarios. Por regla general, la estenosis da lugar a una sobrecarga de
presión cardiaca, mientras que con la insuficiencia es de volumen.
Degeneracion valvular por calcificación
Las válvulas están sometidas a unos esfuerzos mecanismos repetidos de gran

intensidad, por lo que no es extraño que estas delicadas estructuras sufran daños
acumulados y calcificación distrofica.
Estenosis aortica calcificada
Suele ser consecuencia del “desgaste” ligado al envejecimiento de unas

válvulas normales o bicúspides. Su aparición en válvulas antes normales (estenosis
aortica calcificada senil) llama la atención en la clínica entre la séptima y novena
décadas de vida, mientras que las válvulas bicúspides estenoticas tienden a
manifestarse entre los 50 y 70 años.
Se piensa que en la génesis de este trastorno puede intervenir una alteracion

prolongada debida a hiperlipidemia, hipertensión, inflamación y otros factores. Las
válvulas anormales contienen células parecidas a osteoblastos, que sintetizan
proteínas de la matriz osea. El proceso de calcificación comienza en la fibrosa de la
valvula, en los puntos de máxima flexion (cerca de sus bordes de inserción). Una
etapa anterior a la calcificación se denomina esclerosis de la valvula aortica. En la
estenosis, el área funcional se reduce por los depósitos nodulares calcificados y
provoca una obstrucción al flujo de salida.
La obstrucción al flujo de salida conduce a un aumento de las presiones

ventriculares izquierdas (hasta 200 mmHg) que conducen a una hipertrofia concéntrica
de esta cavidad. El miocardio hipertrofiado tiende a padecer una isquémica y puede
desarrollarse una angina de pecho. Con el tiempo, acaba por sobrevenir una
descompensación cardiaca y una ICC.
Calcificacion anular mitral
Los depósitos cálcicos pueden formarse en el anillo fibroso periférico de la

valvula mitral. A nivel macroscópico, adoptan el aspecto de unos nódulos irregulares a
veces ulcerados, situados detrás de las valvas. Por regla general, el proceso no afecta
al funcionamiento valvular. Sin embargo en casos atípicos puede producir reflujo,

estenosis o arritmias. Tambien los nódulos pueden servir como asiento de trombos y
posible nido para endocarditis infecciosa.
Prolapso de la valvula mitral
En este trastorno, una o las dos válvulas mitrales están “blandas” y se

prolapsan o abomban hacia la auricula izquierda durante la sístole. La alteracion
histológica clave es la llamada degeneración mixomatosa.
Las estructuras alteradas a menudo están aumentadas de tamaño y son

gruesas. Las cuerdas tendinosas asociadas a veces están alargadas, adelgazadas o
incluso rotas, y el anillo dilatado. Desde el punto de vista histológico, la capa fibrosa de
colágeno esta atenuada, además de haber un notable engrosamiento de la capa
esponjosa con deposito de material mucoide (mixomatoso). En la mayoría de los
casos no se sabe cual es el fundamento de los cambios que debilitan las valvas y
pocas veces esta ligado a trastornos hereditarios.
La mayoría de las personas diagnosticadas de un PVM esta asintomáticas y la

dolencia se descubre accidentalmente al detectar un chasquido mesosistolico.
Aquellos casos con insuficiencia mitral también están ligados a un soplo sistólico.
Fiebre reumática y cardiopatía reumática
La FR es una enfermedad inflamatoria aguda multiorganica de origen

inmunitario que aparece pocas semanas después de sufrir un episodio de faringitis por
estreptococos del grupo A. La carditis reumática aguda es una manifestación frecuente
durante la fase activa de la FR y puede evolucionar hacia una cardiopatía reumática
crónica, cuya forma clave de presentación son las alteraciones valvulares. La CR se
caracteriza sobre todo por una valvulopatia fibrosa deformante, en especial una
estenosis mitral.
Durante la FR aguda se observan lesiones inflamatorias focales en diversos

tejidos, siendo las mas características en el corazón, con el nombre de cuerpos de
Aschoff, que son focos de linfocitos (principalmente T), plasmocitos y macrófagos
activados redondeados, llamados células de Anitschkov (patognomónicas de FR).
Durante la FR aguda en cualquiera de las tres capas del corazón va a aparecer una
inflamación difusa, originando una pericarditis, miocarditis o endocarditis (pancarditis).
La inflamación del endocardio y las válvulas izquierdas se asocia a una necrosis
fibrinoide dentro de las cúspides o cuerdas tendinosas, y por encima de estos focos
necróticos hay pequeñas vegetaciones denominadas verrugas.
Las transformaciones anatómicas esenciales en la valvula mitral tras la CR

crónica son el espesamiento de las valvas, la fusión de las comisuras y el
engrosamiento de las cuerdas tendinosas. En el 25% de los casos se halla afectada
además la valvula aortica. En una estenosis mitral muy angosta, la auricula izquierda
se dilata y puede albergar trombos parietales y producir cambios congestivos en los
pulmones, que a su vez pueden ocasionar una hipertrofia ventricular derecha con el
tiempo.
La fiebre reumática aguda deriva de los anticuerpos contra los estreptococos,

que presentan reactividad cruzada con los tejidos del anfitrión. Los anticuerpos

dirigidos contra las proteínas M de estos microorganismos responden frente a los
antígenos propios en el corazón. Ademas los linfocitos T CD4 especificos también
reaccionan con proteínas propias en el corazón, y activan a los macrófagos.
Clinicamente, la FR se caracteriza por una constelación de observaciones que

incluye como principales manifestaciones: poliartritis migratoria de grandes
articulaciones, pancarditis, nódulos subcutáneos, eritema marginado de la piel, y corea
de Sydenham. El diagnostico se sienta mediante los llamados criterios de Jones:
pruebas de una infeccion precedente por estreptococos del grupo A, con dos de las
manifestaciones principales o una de ellas mas dos secundarias (sintomas
inespecíficos como fiebre, artralgias, elevación de proteínas de la fase aguda).
Endocarditis infecciosa
Es una infeccion grave caracterizada por la colonización de las válvulas

cardiacas o del endocardio parietal por algún microbio. La EI aguda esta originada
específicamente por la infeccion de una valvula cardiaca antes normal debida a un
microorganismo muy virulento que produce lesiones necrosantes, ulcerosas y
destructivas. Por el contrario, en la EI subaguda los microorganismos son de menor
virulencia y causan infecciones graduales de una valvula ya deformada, que son
menos destructivas.
La endocarditis de una valvula natural dañada o con alguna otra alteracion esta
producida mas a menudo por Streptococcus viridans (50-50% de los casos). En
cambio, S. aureus es capaz de infectar válvulas sanas o deformadas (10-20% de los
casos). La lista de las restantes bacterias incluye enterococos y el denominado grupo
HACEK (Haemophillus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella), todos
comensales de la cavidad oral. La endocarditis sobre una protesis vavlular suele estar
ocasionada por estafilococos coagulasa negativos.
El sello distintivo de la EI es la presencia en las válvulas de unas vegetaciones

friables, voluminosas y destructivas, que contienen fibrina, células inflamatorioas y
bacterias. Las válvulas izquierdas son los lugares mas habituales de infeccion. En
ocasiones, las vegetaciones erosionan el miocardio y producen un absceso (absceso
anular). Los embolos pueden desprenderse de las vegetaciones y como es posible
que sus fragmentos lleven gran cantidad de microorganismos, a menudo se forman
abscesos en los puntos donde se alojan, dando lugar a infartos sépticos. Las
vegetaciones de la endocarditis subaguda están asociadas a menor destrucción
valvular. La fiebre es el signo mas constante de la EI. La aguda debuta con aparición
repentina de fiebre, escalofríos, astenia y debilidad.
Vegetaciones no infectadas
Endocarditis trombotica no bacteriana
La ETNB se caracteriza por el deposito de pequeños trombos asépticos sobre

las valvas de las válvulas cardiacas. Las vegetaciones no son ni invasoras ni inducen
ninguna reaccion inflamatoria, por lo que su efecto local no suele tener importancia,
aunque pueden ser fuente de embolos sistémicos.

Endocarditis del lupus eritematoso sistémico (de Libman-Sacks)
En el LES a veces se observa una valvulitis mitral y tricuspidea con

vegetaciones asépticas, llamada endocarditis de Libman-Sacks. Las lesiones son
pequeñas vegetaciones únicas o multiples, de color rosa y aspecto verrugoso, que se
distribuyen sobre la cara inferior de las válvulas AV, en las cuerdas o en el endocardio
parietal de aurículas y ventrículos.
Cardiopatia carcinoide
Es la manifestación cardiaca del síndrome sistémico ocasionado por los

tumores carcinoides, y por regla general afectan al lado derecho del corazón. Las
lesiones cardiacas están presentes en la mitad de pacientes con síndrome
carcinoides, que se caracteriza por rubor episódico de la piel, dolores cólicos
abdominales, nauseas, vomitos y diarreas.
Las lesiones son unos engrosamientos fibrosos duros en el endocardio,

parecidos a placas, sobre las caras internas de las cavidades cardiacas y válvulas
tricúspide y pulmonar. Estos engrosamientos están compuestos sobre todo de células
musculares lisas y escasas fibras colágenas inmersas en una matriz con abundantes
mucopolisacaridos.
La patogenia parece guardar relación con la elaboración por los tumores

carcinoides de toda una serie de productos bioactivos, como serotonina, calicreina,
bradicinina, histamina, prostaglandinas. El hígado metaboliza estos mediadores, por lo
que los carcinoides digestivos no suelen provocar cardiopatía, salvo que existan
grandes metástasis hepáticas. Por el contrario, los tumores situados en órganos que
drenan directamente hacia la vena cava pueden inducir el síndrome. La limitación de
los cambios cardiacos al lado derecho del corazón se explica por la desactivación de
los productos en pulmones.

Miocardiopatias
Este termino se emplea para describir la enfermedad cardiaca resultante de

una alteracion en el miocardio. Las miocardiopatías primarias son enfermedades
limitadas predominantemente al musculo cardiaco, mientras que en las secundarias la
participación del miocardio es un componente de un padecimiento sistémico.
Miocardiopatia dilatada
Se caracteriza por una dilatación progresiva del corazón y una disfunción

contráctil (sistólica), en general con una hipertrofia simultanea. En la MCD el corazón
suele estar agrandado, pesa mas y tiene consistencia blanda. No existen alteraciones
valvulares primarias, y cuando hay insuficiencia mitral, se relaciona con la dilatación
ventricular (insuficiencia funcional). La mayor parte de los miocitos están hipertrofiados
con nucleos de mayor tamaño, pero algunos se encuentran atenuados, estirados y son
irregulares.
La patogenia de este trastorno se debe a la interaccion entre la genética y

agresiones adquiridas del miocardio, entre las que figuran: miocarditis (inflamación),
toxicidad (efectos del alcoholismo crónico y los antineoplásicos), y parto.
La MCD puede darse a cualquier edad, pero afecta mas a menudo a personas
entre 20 y 50 años, apareciendo con los signos y sintomas de una ICC de lenta
evolucion, como disnea y facilidad de cansancio. En su etapa final, los pacientes
muchas veces tienen una fracción de eyección inferior al 25% (normal 50-65%), y el
50% fallecen en un plazo de 2 años.
Miocardiopatia hipertrófica
Se caracteriza por una hipertrofia del miocardio, su escasa distensibilidad que

provoca un llenado diastólico anormal, y en un tercio de los casos, una obstrucción al
flujo de salida ventricular. Su patrón clásico consiste en un engrosamiento
desproporcionado del tabique interventricular. La cavidad ventricular pierde su forma y
puede quedar comprimida adoptando una configuración semilunar. Los rasgos
histológicos mas importantes son: amplia hipertrofia de los miocitos, desorganización
de las miofibrillas y fibrosis intersticial.
La MCH esta originada por mutaciones en cualquiera de los diversos genes

que codifican las proteínas del sarcomero, y en la mayoría de los casos el patrón de
transmisión es autosómico dominante.
La anomalia fisiológica básica de la MCH es el descenso del volumen sistólico

debido a una perturbación del llenado diastólico, que deriva de la reducción en el
tamaño de la cavidad y en la distensibilidad del ventrículo izquierdo. La limitación del
gasto cardiaco y el aumento de la presión venosa pulmonar provocan una disnea de
esfuerzo. La auscultación revela un soplo sistólico de eyección aspero, generado por
la obstrucción del flujo de salida ventricular cuando la valva mitral anterior se acerca al
tabique ventricular durante la sístole. Los principales problemas clínicos de la MCH
son la fibrilación auricular, la formación de trombos parietales, la insuficiencia cardiaca,
las arritmias ventriculares y la muerte súbita.

Miocardiopatia restrictiva
Es un trastorno caracterizado por un descenso básico de la distensibilidad

ventricular, que deteriora el llenado ventricular durante la diástole. Es idiopática o esta
asociada a distintas enfermedades o procesos relacionados con el miocardio, como la
amiloidosis, la sarcoidosis, los tumores metastasicos.
Los ventrículos tienen un tamaño mas o menos normal o están un poco

aumentados, sus cavidades no están dilatadas y el miocardio mantiene una
consistencia firme y no es distensible.
Miocarditis
Es un grupo de entidades patológicas en las que los microorganismos

infecciosos y/o un proceso inflamatorio causan lesion miocárdica. Las infecciones
víricas son la causa mas frecuente, correspondiendo la mayoría a los virus Coxsackie
A y B y otros enterovirus. Entre sus agentes etiológicos menos habituales figuran el
CMV, el VIH, y otros. Aparte de los virus, hay otros agentes importantes, en especial el
Trypanosoma cruzi. Algunas parasitosis como la triquinosis y la toxoplasmosis, e
infecciones bacterianas, como la enfermedad de Lyme y la difteria, también lelgan a
producir miocarditis. Tambien hay miocarditis alérgicas.
Durante la fase activa, el corazón va a adoptar un aspecto normal o dilatado,

mientras que en etapas avanzadas el miocardio ventricular esta blando. La miocarditis
se caracteriza por un infiltrado inflamatorio intersticial ligado a una necrosis focal de los
miocitos, siendo mas habitual la presencia de un infiltrado mononuclear. La miocarditis
alérgica presenta unos infiltrados intersticiales compuestos por linfocitos, macrófagos y
eosinofilos.
El espectro clínico es amplio. En uno de sus extremos la enfermeda es

totalmente asintomática, mientras que en el otro constituye el desencadenante de una
insuficiencia cardiaca o de arritmias. Entre estos dos polos existen multiples grados de

afectación con sintomas como cansancio, disnea, palpitaciones, malestar precordial y
fiebre.
Enfermedades pericárdicas
Derrame pericárdico y hemopericardio
En condiciones normales en el saco pericárdico hay 30-50 ml de un liquido

fluido, transparente y de color pajizo. En determinadas circunstancias el pericardio
parietal se distiende debido a un liquido seroso (derrame pericárdico), sangre
(hemopericardio) o pus (pericarditis purulenta). En los derrames crónicos menores de
500 ml de volumen, el único interes clínico es un crecimiento de la silueta cardiaca en
las radiografías de torax, mientras que la formación rápida de una cantidad de liquido
de 200-300 ml (rotura de un IM o diseccion aortica) puede producir una compresión de
las paredes de aurículas y venas cavas, o de los mismos ventrículos, quedando
limitado el llenado cardiaco y desencadenando un taponamiento pericárdico.
Pericarditis
Pericarditis aguda
La pericarditis serosa obedece de forma característica a una enfermedad

inflamatoria no infecciosa, como la fiebre reumática, el LES, los tumores y el síndrome
hiperuremico. Pocas veces la pericarditis vírica es una infeccion primaria patente,
acompañada en ocasione de una miocarditis. Desde el punto de vista histológico
existe un ligero infiltrado inflamatorio que consta sobre todo de linfocitos y casi nunca
se produce su organización.
La pericarditis fibrinosa y serofibrinosa constituyen el tipo mas frecuente de

pericarditis. Sus causas mas habituales son el IM agudo, el síndrome hiperuremico, la
fiebre reumática, el LES y los traumatismos. En la pericarditis fibrinosa, la superficie
esta seca, mientras que en la serofibrinosa se acumulan grandes cantidades de liquido
turbio. Desde el punto de vista clínico, la aparición de un roce pericárdico intenso es la
característica mas llamativa, además del dolor, fiebre y signos de insuficiencia
cardiaca.
La pericarditis purulenta esta ocasionada por una invasión del espacio

pericárdico debida a microbios, que pueden alcanzar la cavidad por varios caminos:
extensión desde infecciones vecinas (empiema pleural, neumonía, absceso anular),
siempre desde la sangre, diseminación linfática o introducción durante una
cardiotomia. El exudado varia desde un liquido opaco al pus patente, llegando a 400-
500 ml. El desenlace habitual es la organización mediante una cicatrización.
En la pericarditis hemorrágica el exudado esta compuesto de sangre mezclada

con un derrame fibrinoso o purulento, y por regla general esta originada por la
diseminación de un tumor maligno. Asimismo, también puede aparecer en infecciones
bacterianas, en personas con diátesis hemorrágica y en la TBC.

La pericarditis caseosa es de origen tuberculoso, siendo raro que las micosis
susciten una reaccion similar. La afectación surge por propagación directa desde focos
tuberculosos situados en los ganglios traqueobronquiales.
Pericarditis crónica
En algunas circunstancias, la organización simplemente produce

engrosamientos fibrosos de las serosas o adherencias finas. En otras condiciones, la
fibrosis borra el saco pericárdico.
La mediastinopericarditis adhesiva es una posible consecuencia tras una

pericarditis infecciosa, generando una adherencia de la capa parietal del pericardio a
las estructuras que la rodean. A cada contracción sistólica, el corazón tira tanto del
pericardio parietal, como también de los elementos circundantes, pudiendo observarse
una retracción sistólica de la parrilla costal y el diafragma. El aumento de trabajo
provoca una hipertrofia y dilatación cardiaca.
En la pericarditis constrictiva, el corazón esta encerrado en una cicatriz fibrosa

o fibrocalcificada que limita su expansión diastólica y el gasto cardiaco, imitando una
miocardiopatía restrictiva.
Riñon
Manifestaciones clínicas de las enfermedades renales
La azotemia es una anomalía bioquímica que se refiere a un incremento de las

concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y creatinina, y está relacionado
principalmente con una reducción del filtrado glomerular.
La azotemia prerrenal se detecta en caso de hipoperfusión renal (hemorragia,

shock, insuficiencia cardiaca congestiva) que deteriora la función renal en ausencia de
daño parenquimatoso. La azotemia posrenal se detecta siempre que existe una
obstrucción al flujo urinario distal al riñón.
Cuando la azotemia se asocia a una serie de signos y síntomas clínicos y

anomalías bioquímicas, se denomina uremia. La uremia se caracteriza no solo por el
fracaso de la función excretora renal, sino también por una serie de alteraciones
metabólicas y endocrinas. Los pacientes urémicos manifiestan a menudo la afectación
secundaria del aparato digestivo, nervios periféricos y corazón.
Las presentaciones clínicas más comunes de la nefropatía son:
-Síndrome nefrítico: dominado por hematuria de inicio agudo (normalmente

macroscópica), proteinuria leve o moderada e hipertensión. Es la presentación clásica
de la glomerulonefritis postestreptococica.
-Glomerulonefritis rápidamente progresiva: síndrome nefrítico con deterioro rápido de

la FG.

-Síndrome nefrótico: proteinuria importante (>3,5 g/día), hipoalbuminemia, edema
intenso, hiperlipidemia y lipiduria.
-Hematuria o proteinuria asintomática: manifestación de anomalías glomerulares

sutiles.
-Insuficiencia renal aguda: dominada por oliguria o anuria y azotemia de inicio reciente.
-Insuficiencia renal crónica: síntomas y signos de uremia prolongados, es el resultado

final de todas las enfermedades parenquimatosas renales crónicas.
-Defectos tubulares renales: dominados por poliuria, nicturia y trastornos electrolíticos.
-Infección de las vías urinarias: se caracteriza por bacteriuria y piuria (bacterias y

leucocitos en orina).
-Nefrolitiasis: espasmos intensos de dolor y hematuria.
Aunque existen excepciones, la evolución desde la función renal normal a la

insuficiencia renal crónica sintomática evoluciona a través de cuatro estadios:
1-En la reserva renal disminuida, la FG es un 50%, el BUN y la creatinina son

normales, y los pacientes están asintomáticos.
2-En la insuficiencia renal la FG es un 20-50%, la azotemia aparece asociada a

anemia e hipertensión, y aparece poliuria y nicturia por la reducción de capacidad de
concentración.
3-En la insuficiencia renal crónica la FG es inferior al 20-25%, los riñones no pueden

regular el volumen y la composición de solutos, se desarrolla edema, acidosis
metabólica e hiperpotasemia.
4-En la nefropatía terminal la FG no alcanza un 5%, siendo el estadio terminal de la

uremia.

Glomerulopatias
La enfermedades inmunitarias sistémicas (LES), los problemas vasculares

(hipertensión), las enfermedades metabólicas (DBT), y algunas afecciones hereditarias
(enfermedad de Fabry), afectan a menudo los glomérulos, y se denominan
glomerulopatias secundarias. Existen otros casos donde el riñón es el único órgano
afectado o el más predominante, denominándose glomerulopatias primarias. No
obstante el cuadro clínico y los cambios histológicos son similares en ambas formas.
Características clínicas
El cuadro clínico se agrupa en cinco síndromes glomerulares mayores:

síndrome nefrítico, glomerulonefritis rápidamente progresiva, síndrome nefrótico,
insuficiencia renal crónica y anomalías urinarias aisladas.
Los glomérulos están formados por una red de capilares anastomosados

revestidos por un endotelio fenestrado que se rodea de dos capas de epitelio. El
epitelio visceral se incorpora a la pared capilar y se convierte en una parte intrínseca
de la misma separada del endotelio por la membrana basal. El epitelio parietal,
recubre el espacio urinario, que recoge el plasma filtrado.
Alteraciones histológicas
Algunas enfermedades inflamatorias de los glomérulos se caracterizan por el

aumento del número de células de los ovillos glomerulares. Esta hipercelularidad se
caracteriza por las siguientes características:
-Proliferación celular de células mesangiales o endoteliales.
-Infiltrado leucocitario.
-Formación de semilunas: acumulaciones de células epiteliales parietales proliferativas

y leucocitos infiltrantes. Se cree que la fibrina que se pierde hacia el espacio urinario
provoca la formación de semilunas.
Otra alteración es el engrosamiento de la membrana basal, pudiendo ser por

depósito de material amorfo como complejos inmunitarios en la vertiente endotelial o
epitelial de la membrana basal o dentro de la propia MBG (membrana basal
glomerular), o aumento de la síntesis de sus componentes proteicos
(glomeruloesclerosis diabética).
Además, se puede producir hialinosis y esclerosis. El termino hialinosis indica

la acumulación de proteínas plasmáticas en las estructuras glomerulares, pudiendo
contribuir a la obliteración de la luz capilar, y siendo consecuencia de una lesión
endotelial o capilar. La esclerosis se caracteriza por acumulaciones de la matriz de
colágeno extracelular, que se pueden limitar a las áreas mesangiales, afectar a las
asas capilares o a ambas estructuras, pudiendo dar lugar a la obliteración capilar.
Patogenia de la lesión glomerular
Existen mecanismos inmunitarios asociados a la mayoría de las formas de

glomerulopatia. Se han establecido dos formas de lesiones asociadas a anticuerpos: la

lesión mediada por anticuerpos que reaccionan dentro de los glomérulos, y la lesión
que aparece como consecuencia del depósito de complejos antígeno-anticuerpo
circulantes.
Anticuerpos contra antígenos renales intrínsecos e in situ
Los anticuerpos reaccionan directamente con el antígeno tisular intrínseco o

con antígenos “plantados” en los glomérulos desde la circulación.
El modelo de Heymann se caracteriza por la reacción de anticuerpos frente a

un complejo de antígenos localizado en la superficie basal de las células epiteliales
viscerales. Después de la unión de los anticuerpos a la membrana de la célula epitelial
se produce la activación del complemento y después la liberación de los agregados
inmunitarios para formar los depósitos siguiendo la vertiente subepitelial de la
membrana basal, dando lugar a un patrón granular.
En el modelo de Masugi, los anticuerpos se dirigen frente a los antígenos fijos

intrínsecos que son componentes normales de la MBG propia. Se producen depósitos
con un patrón lineal difuso. El antígeno de la MBG es un componente del dominio no
colágeno de la cadena α3 del colágeno IV.
Los anticuerpos pueden reaccionar in situ con antígenos que normalmente no

estarían presentes en el glomérulo, pero que se han “implantado” allí. Estos antígenos
son moléculas catiónicas que se unen a los componentes anionicos de los glomérulos.
Glomerulonefritis con complejos inmunitarios circulantes
En este tipo de nefritis, la lesión glomerular se debe al atrapamiento de

complejos antígeno-anticuerpo circulantes dentro de los glomérulos. Estos complejos
se localizan dentro de los glomérulos por sus propiedades fisicoquímicas y por los
factores hemodinámicos propios de los glomérulos.
Los antígenos que desencadenan la formación de complejos pueden tener

origen endógeno (LES) o pueden ser exógenos. Los antígenos microbianos implicados
son productos bacterianos (estreptococos), antígeno de superficie de hepatitis B y C, y
los antígenos de Treponema pallidum, Plasmodium falciparum y varios virus.
Las lesiones glomerulares normalmente muestran infiltrado leucocitario y

proliferación de células mesangiales y endoteliales. Los complejos se depositan en el
mesangio, entre las células endoteliales y la MBG (depósitos subendoteliales) o entre
la superficie externa de la MBG y los podocitos (depósitos subepiteliales). Una vez
depositados en el riñón, los complejos inmunitarios pueden degradarse, dando lugar a
una reacción inflamatoria.
Inmunidad celular
Existe una cantidad considerable de datos que indican que los linfocitos T
sensibilizados causan algunas formas de lesión glomerular y están implicados en la
progresión de muchas glomerulonefritis.

Mediadores de la lesión glomerular
Una vez que los reactantes inmunitarios se han depositado en los glomérulos,
los mediadores son los sospechosos de las lesiones. Entre los mediadores podemos
distinguir:
-Células: los neutrófilos y monocitos liberan proteasas que pueden causar la

degradación de la MBG, los radicales libres dañan las células y los metabolitos del
ácido araquidónico contribuyen a la reducción de la FG. Los macrófagos y linfocitos T
liberan gran cantidad de moléculas biológicamente activas que pueden causar daño.
Las plaquetas liberan eicosanoides y factores de crecimiento. Las células mesangiales
también pueden producir mediadores inflamatorios (ERP, citosinas, quimiocinas,
factores de crecimiento, NO).
-Mediadores solubles: los componentes quimiotaticos del complemento inducen la

entrada de leucocitos y forman el complejo de ataque a la membrana. Los
eicosanoides, el NO, la angiotensina y la endotelina están implicados en los cambios
hemodinámicos. Las citosinas inducen la adhesión de los leucocitos. Los factores de
crecimiento están implicados en la proliferación de la célula mesangial, así como
hialinizacion. El sistema de la coagulación produce fibrina, que actúa como un
estímulo para la proliferación de la célula epitelial parietal (formación de semilunas).
Mecanismos de progresión de las glomerulopatias
El resultado de esta lesión depende de varios factores, como la intensidad

inicial del daño renal, la naturaleza y persistencia de los antígenos y el estado
inmunitario, la edad y la predisposición genética. Sin embargo, una vez que cualquier
nefropatía destruye las nefronas funcionantes y reduce la FG hasta un 30-50% de lo
normal, la progresión a la insuficiencia renal terminal evoluciona a una velocidad
relativamente constante. Las dos principales características histológicas de este daño
renal progresivo son la glomeruloesclerosis focal segmentaria y la fibrosis
tubulointersticial.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Los pacientes que presentan este cambio desarrollan proteinuria. La

glomeruloesclerosis parece iniciarse por el cambio adaptativo que se produce en los
glomérulos relativamente no afectados de los riñones enfermos. La hipertrofia
glomerular se asocia a cambios hemodinámicos, incluidos el aumento del flujo
sanguíneo glomerular, la presión de filtración y transcapilar, y a menudo la
hipertensión sistémica. La secuencia de acontecimientos que parece conducir a la
esclerosis entraña la lesión de las células endoteliales y epiteliales, el aumento de la
permeabilidad glomerular frente a las proteínas y la acumulación de proteínas en la
matriz mesangial. A continuación se observa una proliferación de células mesangiales,
infiltrado macrofagico, aumento de la acumulación de la MEC y esclerosis de los
glomérulos, inicialmente segmentaria, y finalmente global. Este proceso da lugar a
nuevas reducciones de la masa de nefronas, con activación continuada de esos
cambios compensadores y un círculo vicioso.

La incapacidad de las células epiteliales viscerales maduras (podocitos) para
proliferar después de sufrir la lesión es un factor que contribuye a la lesión progresiva
de la glomeruloesclerosis. Como consecuencia, puede disminuir el número de
podocitos después de una lesión grave, lo que puede determinar un proceso de
estiramiento anormal de los podocitos residuales, o la incapacidad de los mismos de
cubrir algunas porciones de la MBG. Estas alteraciones conducen a una filtración
anómala de proteínas, y a la pérdida del soporte estructural de las paredes capilares,
lo que condiciona a su vez una dilatación del asa por las presiones intracapilares, con
la consiguiente formación de una inserción fibrosa y la esclerosis de este segmento.
Fibrosis tubulointersticial
La lesión tubulointersticial, que se manifiesta por daño tubular y la inflamación

intersticial, es un componente de muchas glomerulonefritis. Son muchos los factores
que pueden ocasionar este tipo de lesión, como la isquemia de los segmentos del
túbulo desde los glomérulos escleróticos, la inflamación aguda y crónica del intersticio
y el daño o pérdida del aporte sanguíneo capilar peritubular.
Sindrome nefrítico
Las glomerulopatias que se presentan con un síndrome nefrítico a menudo se

caracterizan por la inflamación de los glomérulos. El síndrome nefrítico agudo se
puede presentar en enfermedades multisistemicas, como el LES y la poliangeitis
microscópica, aunque la alteración mas característica es la glomerulonefritis aguda
proliferativa.
Glomerulonefritis aguda proliferativa (postestreptococica)
Se caracteriza por la proliferación difusa de las células del glomérulo, asociada

a la entrada de leucocitos. Esas lesiones se deben típicamente a complejos
inmunitarios. El antígeno desencadenante puede ser exógeno o endógeno.
Se presenta entre 1 y 4 semanas después de una infección estreptocócica de

la faringe o la piel, siendo mas frecuente en niños de 6-10 años de edad, aunque
también puede afectar a adultos. Solo algunas cepas de estreptococos β-hemoliticos
del grupo A son nefritogenas.
El cuadro diagnostico clásico es el de unos glomérulos hipercelulares

aumentados de tamaño, lo que se debe a la infiltración por leucocitos, la proliferación
de células endoteliales y mesangiales y, en casos graves, la formación de semilunas.
En cuanto a la clínica, en el caso clásico, un niño desarrolla bruscamente

malestar, fiebre, nauseas, oliguria y hematuria, 1 o 2 semanas después de un catarro.
Los pacientes tienen cilindros hematicos en orina, proteinuria leve, edema periorbitario
e hipertensión leve. Mas del 95% de los niños se recupera totalmente, una minoría,
presentan oliguria mas intensa y una forma rápidamente progresiva, y otros presentan
una lenta progresión a glomerulonefritis crónica. En los adultos, la enfermedad no es
tan benigna, ya que solo el 60% de los casos se recuperan con prontitud.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Es un síndrome asociado a una lesión glomerular importante y no denota una

etiología especifica. Clinicamente se caracteriza por una perdida rápida y progresiva
de la funcion renal asociada a oliguria intensa y signos de síndrome nefrítico. Sin
tratamiento, la muerte por insuficiencia renal se presenta en semanas o meses. El
cuadro histológico mas frecuente es la presencia de semilunas en la mayoría de los
glomérulos, que se producen por la proliferación de las células epiteliales parietales y
por el infiltrado de monocitos y macrófagos.
La GNRP se puede deber a varias enfermedades diferentes, y en una

clasificación practica, se puede dividir en tres grupos:
-Anticuerpos anti-MBG: se caracteriza por depósitos lineales del IgG y C3 en la MBG.

En algunos casos estos anticuerpos muestran una reacción cruzada con las
membranas basales de los alveolos pulmonares para producir hemorragia pulmonar
asociada a insuficiencia renal (síndrome de Goodpasture). Se desconoce el factor
desencadenante de esos anticuerpos, y se ha relacionado la exposición a virus o
disolventes hidrocarburos, algunos fármacos y canceres.
-Deposito de complejos inmunitarios: puede ser una complicación de cualquiera de las

nefritis por complejos inmunitarios, como la glomerulonefritis postinfecciosa, nefritis
lupica, nefropatía por IgA. En este tipo es frecuente demostrar la proliferación celular
dentro del glomérulo, además de la formación de semilunas.
-Pauciinmunitario: se define por la ausencia de complejos inmunitarios o anticuerpos.

La mayoría de los pacientes que presentan este tipo, tienen anticuerpos anticitoplasma
de los neutrofilos (ANCA) circulantes, siendo algunos casos componentes de una
vasculitis sistémica. No obstante, en muchos casos es idiopática. Se piensa que en
estos últimos casos, son manifestaciones de una vasculitis o poliangeitis de pequeños
vasos que se limita a los capilares glomerulares.
Morfologicamente, los riñones están aumentados de tamaño y palidos, a

menudo con petequias superficiales. Dependiendo de la causa, los glomérulos pueden
mostrar necrosis focal, proliferación endotelial difusa o focal y proliferación mesangial.
No obstante, el cuadro esta dominado por unas semilunas claramente diferenciadas,
las cuales finalmente llegaran a obliterar el espacio de Bowman y comprimir el ovillo
glomerular.
Sindrome nefrotico
Algunas glomerulopatias producen siempre un síndrome nefrotico. Las

manifestaciones son: proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema generalizado,
hiperlipidemia y lipiduria. Estos componentes guardan una relacion entre si. El
episodio inicial es la alteración de las paredes capilares glomerulares, lo que aumenta
la permeabilidad a las proteínas y produce proteinuria. Esta intensa proteinuria agota
las concentraciones sericas de albumina con una velocidad mayor que la capacidad de
síntesis hepática. El aumento del catabolismo renal de la albumina filtrada también
contribuye a la hipoalbuminemia. El edema generalizado es, a su vez, consecuencia
de la disminución de la presión coloidosmotica de la sangre, y de la retención de sodio

y agua. Esta utima alteración parece deberse a varios factores, como la secreción
compensadora de aldosterona por hipovolemia, la estimulación del sistema simpatico y
la reducción de la secreción de factores natriureticos. La génesis de la hiperlipidemia
es compleja, y parece deberse en parte al aumento de la síntesis de lipoproteínas,
transporte anormal de partículas lipidicas y descenso del catabolismo. La lipiduria se
presenta después de la hiperlipidemia porque las lipoproteínas también se pierden a
través de la pared capilar glomerular. Los pacientes nefroticos son particularmente
vulnerables a la infección (especialmente esfilococica y neumococica) probablemente
en relacion con la perdida de inmunoglobulinas en orina, asi como también a las
complicaciones tromboticas por la perdida de anticoagulantes endógenos.
Nefropatia membranosa
Es una causa frecuente de síndrome nefrotico en adultos y se caracteriza por el

engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulacion de
depósitos de Ig. La glomerulopatia membranosa se presenta asociada a otras
enfermedades y a varios agentes etiológicos como: fármacos (penicilamina, captopril,
AINEs), tumores malignos subyacentes (carcinomas de pulmon y colon, y melanoma),
LES, infecciones (hepatitis B y C, sífilis, malaria) y otros trastornos autoimunitarios. En
el 85% de los pacientes no se puede detectar ningún trastorno asociado.
Morfologicamente, los glomérulos tienen un aspecto normal en los primeros

estadios de la enfermedad o muestran un engrosamiento uniforme difuso de la pared
capilar. A medida que avanza la enfermedad se puede producir esclerosis.
Enfermedad de cambios minimos
Es la causa mas frecuente de síndrome nefrotico en niños y se caracteriza por

el borramiento difuso de las prolongaciones de las células epiteliales viscerales
(podocitos) en los glomérulos, que tienen un aspecto prácticamente normal. La
enfermedad a veces se presenta después de una infección respiratoria o de una
vacunación profiláctica.
Aunque la ausencia de depósitos inmunitarios excluye los mecanismos

clásicos, varias caracteristicas de la enfermedad señalan una base inmunitaria. La
hipótesis vigente es que esta enfermedad implica una cierta disfunción inmunitaria
que, finalmente, daría lugar a la elaboración de una citocina que dañaría las células
epiteliales viscerales.
Morfologicamente los glomérulos son normales y la principal lesión se

encuentra en las células epiteliales viscerales, que muestran un borramiento uniforme
y difuso de los podocitos, que son reemplazados por un ribete de citoplasma que
muestra vacuolizacion, inflamación e hiperplasia de las vellosidades. Las células de
los tubulos proximales están cargadas a menudo con lípidos y proteínas, reflejando la
reabsorción tubular de las lipoproteínas que atraviesan los glomérulos enfermos.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Esta lesión se caracteriza por la esclerosis de algunos glomérulos, y en los

glomérulos afectados solo se afecta una porción del ovillo capilar. Este trastorno se
manifiesta clínicamente por un síndrome nefrotico, tanto en niños como en adultos.

La GEFS se presenta en las siguientes situaciones: como enfermedad primaria
(idiopática), en asociación con otras enfermedades (VIH, adicción a la heroína,
obesidad masiva), como un proceso secundario a cicatrización de lesiones
necrosantes (nefropatía por IgA), y en las formas hereditarias infrecuentes del
síndrome nefrotico.
Clinicamente, se diferencia de la enfermedad de cambios minimos en los

siguientes aspectos: mayor incidencia de hematuria, descenso del FG e hipertensión;
proteinuria no selectiva; respuesta insuficiente a corticoesteroides; y progresión a
nefropatía crónica.
En cuanto a la morfología, las lesiones focales y segmentarias afectan solo a

una minoría de los glomérulos y pueden pasar desapercibidas. Inicialmente, las
lesiones tienden a afectar a los glomérulos yuxtamedulares. En los segmentos
escleroticos se aprecia el colapso de las asas capilares, aumento de la matriz y
deposito segmentario de proteínas plasmáticas (hialinosis). Las areas tanto
escleroticas como no escleroticas muestran un borramiento difuso de los podocitos y
también puede verse el desprendimiento de las células epiteliales. Con el tiempo se
llega a la esclerosis total de los glomérulos, atrofia tubular y fibrosis intersticial.
La infección por VIH puede dar lugar directa o indirectamente a varias

complicaciones renales, incluida la insuficiencia renal aguda o nefritis intersticial
inducida por fármacos o infección, microangiopatias tromboticas, glomerulonefritis
postinfecciosa, y con mayor frecuencia, una forma grave de la variante colapsante de
la GEFS (colapso de todo el ovillo glomerular e hipertrofia de las células epiteliales
viscerales).
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Se caracteriza por alteraciones de la membrana basal glomerular, proliferación

de las células del glomérulo e infiltrado leucocitario. Algunos pacientes se presentan
con hematuria o proteinuria en el rango no nefrotico, pero muchos otros tienen un
cuadro combinado nefrotico-nefritico.
La GNMP puede asociarse a otras enfermedades y agentes etiológicos

(secundaria) o puede ser idiopática (primaria). Entre las secundarias, mas frecuentes
en adultos, encontramos: trastornos crónicos por complejos inmunitarios (LES,
hepatitis B y C, VIH, entre otros), enfermedades malignas (leucemia, linfoma) y
deficiencias de proteínas reguladoras del complemento.
Morfologicamente, los glomérulos son grandes e hipercelulares, lo que se

produce tanto por la proliferación de células en el mesangio como en el endotelio
capilar. La MBG esta engrosada, a menudo de forma segmentaria. La pared capilar
glomerular muestra el aspecto de “doble contorno”, lo que se debe a la “duplicación”
de la membrana basal como consecuencia a los depósitos de los complejos
inmunitarios.

Anomalias urinarias aisladas
Nefropatia por IgA (enfermedad de Berger)
Esta forma de glomerulonefritis se caracteriza por la presencia de depósitos

prominentes de IgA en las regiones mesangiales.
En pacientes con esta enfermedad, la IgA polimerica plasmática esta

aumentada y en algunos pacientes se detectan complejos inmunitarios circulantes.
Existe una anomalía genética o adquirida de la regulación inmunitaria que provoca el
aumento de síntesis de IgA en respuesta a exposición respiratoria o digestiva a los
agentes ambientales. La IgA y los complejos inmunitarios quedan entones atrapados
en el mesangio, donde activan la via alternativa del complemento e inician la lesión
glomerular.
La enfermedad afecta a personas de cualquier edad, pero los niños mayores y

adultos son los mas afectados. Muchos casos se presentan con hematuria
microscópica después de una infección de vías respiratorias o, con menor frecuencia,
digestiva o de vías urinarias.
Sindome de Alport
Se manifiesta con hematuria con progresión a una insuficiencia renal crónica,

acompañada por sordera de conducción y varios trastornos oculares, cataratas
posteriores y distrofia corneal. La enfermedad se hereda como rasgo ligado al X en el
85% de los casos. Los varones expresan el síndrome completo y las mujeres son
portadoras y la enfermedad en ellas se limita a la presencia de hematuria. Las
manifestaciones se deben a un ensamblaje defectuoso del colágeno tipo IV, que es
crucial para funcionamiento de la MBG, el cristalino y la coclea.
Morfologicamente, la lesión inicial consiste en un adelgazamiento difuso de la

MBG. A medida que la enfermedad progresa, se desarrolla una glomeruloesclerosis
focal segmentaria y global y otros cambios de lesión renal progresiva, como esclerosis
vascular, atrofia tubular y fibrosis intersticial.
Glomerulonefritis crónica
La glomerulonefritis crónica alude a una mezcla de enfermedades glomerulares

terminales ocasionadas por varios tipos específicos de glomerulonefritis. La
glomerulonefritis postestreptococica es un antecedente raro de este trastorno, excepto
en los adultos. Si sobreviven al episodio agudo, los pacientes con glomerulonefritis con
semilunas normalmente evolucionan a una glomerulonefritis crónica. La nefropatía
membranosa, la GNMP, la nefropatía IgA y la GEFS pueden evolucionar a
insuficiencia renal crónica. No obstante, existe un porcentaje variable de casos que no
tienen un antecedente de cualquiera de estas formas.
Los riñones muestran una reducción asimétrica del tamaño y superficies

corticales con granulado difuso. La corteza esta adelgazada y se observa un
incremento de la grasas peripelvica. En los casos iniciales, los glomérulos aun pueden
mostrar indicios de enfermedad primaria, pero finalmente se produce la obliteración de
los glomérulos, que los transforma en masas acelulares que representan una

combinación de proteínas plasmáticas, aumento de la matriz mesangial, material
similar a la membrana basal y colágeno. Al ser la hipertensión un acompañante casi
obligado de la glomerulonefritis crónica, la esclerosis arterial puede ser evidente.
También puede verse una atrofia importante de los tubulos asociados, fibrosis
intersticial e infiltrado leucocitario.
En la mayoría de los casos esta enfermedad se desarrolla insidiosamente. No

es infrecuente que los pacientes se presenten con molestias inespecíficas, como
perdida de apetito, anemia, vomitos o debilidad. En algunos casos, la nefropatía se
sospecha al descubrir proteinuria, hipertensión o azotemia. La mayoría de los
pacientes tiene hipertensión y a veces el cuadro clínico dominante es cerebral o
cardiovascular. En los pacientes nefroticos, la perdida de proteínas disminuye cuando
los glomérulos van obliterándose.
Lesiones glomerulares asociadas a enfermedades sistémicas
Purpura de Schönlein-Henoch
Este síndrome cursa con lesiones cutáneas purpuricas que afectan típicamente
a las superficies extensoras de brazos y piernas y a las nalgas, con manifestaciones
abdominales como dolor, vomitos y hemorragia intestinal, artralgia no migratoria y
anomalías renales. Las manifestaciones renales se presentan en un tercio de los
pacientes y consisten en hematuria macro o microscópica, síndrome nefrítico y/o
nefrotico. La enfermedad es mas frecuente en niños de 3-8 años de edad. La IgA se
deposita en el mesangio glomerular siguiendo una distribucion similar a la de la
nefropatía IgA.
Glomerulonefritis asociada a endocarditis bacteriana
Representa un tipo de nefritis por complejos inmunitarios iniciada por complejos

de antígeno bacteriano y anticuerpos. La hematuria y la proteinuria en grados
variables definen clínicamente esta entidad. Las formas leves presentan una
glomerulonefritis necrosante mas focal y segmentaria, mientras que las mas graves
muestran una proliferativa.
Nefropatia diabética
La diabetes mellitus es una causa importante de morbilidad y mortalidad renal y

la nefropatía diabética es una de las causas principales de insuficiencia renal crónica.
Las lesiones afectan a los glomérulos y se asocian clínicamente con tres sindromes:
proteinuria no nefrotica, síndrome nefrotico e insuficiencia renal crónica. No obstante,
la diabetes también afecta a las arteriolas (esclerosis hialina), aumenta la
susceptibilidad al desarrollo de pielonefritis y causa varias lesiones tubulares.
Los cambios morfológicos de los glomérulos consisten en engrosamiento de la

membrana basal capilar, esclerosis mesangial difusa y glomeruloesclerosis nodular,
siendo idénticos en ambos tipos de diabetes.
La patogenia esta íntimamente relacionada con la de la microangiopatia

diabética generalizada. La glomeruloesclerosis diabética se debe a un defecto
metabolico (deficiencia de insulina, hiperglucemia) que son responsables de las

alteraciones bioquímicas en la MBG, incluidos el aumento de colágeno IV y
fibronectina y el descenso de heparan sulfato y aumento de radicales libres. Tambien
participan cambios hemodinamicos que producen una hipertrofia glomerular.
Amiloidosis
La mayoria de los tipos de amiloidosis diseminada se asocian a depósitos de

amiloide dentro de los glomérulos. Los depósitos fibrilares típicos se aprecian en el
mesangio y las paredes capilares. Finalmente, obliteraran por completo los
glomérulos.
Enfermedades tubulares e intersticiales
Lesión renal aguda
El termino LRA se refiere a una entidad clínico-patológica que se caracteriza

clínicamente por la disminución aguda de la función renal y a menudo por evidencias
morfológicas de lesión tubular. Es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda,
que se traduce en una rápida reducción de la función renal y el flujo de orina. Se
pueden observar varios trastornos como:
-Isquemia: debida a la reducción o interrupción del flujo sanguíneo (poliangeitis,

hipertensión maligna, microangiopatias, procesos asociados a trombosis).
-Lesión toxica directa de los túbulos: por fármacos, mioglobina, hemoglobina,

radiación.
-Nefritis tubulointersticial aguda.
-Obstrucción urinaria.
La LRA es una lesión renal reversible que se asocia a varias situaciones

clínicas, las cuales tienen en común un periodo de flujo sanguíneo inadecuado hacia
los órganos periféricos, acompañado normalmente de hipotensión y shock. Este patrón
se denomina LRA isquémica. El segundo patrón, denominado LRA nefrotoxica, se
puede deber a muchos fármacos o tóxicos.
Los episodios críticos de LRA tanto isquémica como nefrotoxica parecen

deberse a la lesión tubular y a trastornos persistentes y graves del flujo sanguíneo:
-Lesión de la célula tubular: la isquemia causa numerosas alteraciones estructurales y

funcionales en las células epiteliales, que consisten en una lesión reversible y otras
asociadas a lesión letal. Un resultado precoz reversible de la isquemia es la pérdida de
la polaridad celular debida a la redistribución de las proteínas de membrana desde la
superficie basolateral a la superficie luminal, lo que aumenta la liberación de sodio
hacia los túbulos. Este último paso provoca la vasoconstricción mediante la
retroalimentación tubuloglomerular. Además, las células tubulares isquémicas
expresan citosinas y moléculas de adhesión, reclutando leucocitos. A su vez, las
células lesionadas se desprenden y causan la obstrucción luminal, aumentando la
presión intratubular. Además, el líquido de los túbulos dañados se pierde hacia el

intersticio, produciendo edema intersticial y aumentando la presión en este espacio.
Todos estos efectos contribuyen al descenso de la FG.
-Trastornos del flujo sanguíneo: son alteraciones hemodinámicas que reducen la FG.
Entre ellas la principal es la vasoconstricción intrarrenal, que reduce el flujo sanguíneo
glomerular y el aporte de oxigeno hacia los túbulos. Se ha implicado la participación de
varias vías vasoconstrictoras, como el sistema renina-angiotensina, estimulado por el
aumento del aporte distal de sodio y por la lesión endotelial subletal, que aumenta la
liberación de endotelina y disminuye el NO.
El carácter parcheado de la necrosis tubular y el mantenimiento de la integridad

de la membrana basal en muchos segmentos permite reparar los focos necróticos y
recuperar la función si se elimina la causa precipitante. La reepitelializacion está
mediada por factores de crecimiento y citosinas producidas localmente por las propias
células tubulares.
En cuanto a la morfología, la LRA isquémica se caracteriza por necrosis

epitelial tubular focal en varios puntos a lo largo de la nefrona, con zonas intactas entre
ellas, siendo especialmente sensibles la porción recta del túbulo proximal y la rama
ascendente gruesa de la medula renal. Es frecuente encontrar cilindros hialinos, así
como cilindros granulares, los cuales contienen principalmente la proteína Tamm-
Horsfall (glucoproteina urinaria segregada por la rama gruesa ascendente y los túbulos
distales) junto a otras proteínas plasmáticas. Otros signos de LRA son el edema
intersticial y las acumulaciones de leucocitos dentro de los vasos rectos dilatados.
La LRA toxica se manifiesta por una lesión tubular aguda, más evidente en los
túbulos contorneados proximales. La necrosis tubular puede ser totalmente
inespecífica, pero también muy evidente en caso de envenenamiento con algunos
fármacos.
La evolución clínica de la LRA es muy variable, pero se la puede dividir en tres

estadios. La fase de inicio, que dura unas 36 h, está dominada por el episodio
desencadenante, y el único signo de la afectación renal es un ligero descenso de la
diuresis con aumento de la BUN. La fase de mantenimiento se caracteriza por
descenso mantenido de la diuresis, sobrecarga de sal y agua, aumento de BUN,
hiperpotasemia, acidosis metabólica y otras manifestaciones de la uremia. La fase de
recuperación se manifiesta por incremento paulatino de la diuresis. Los túbulos están
aún dañados, por lo que se pierden por la orina grandes cantidades de agua, sodio y
potasio.
Nefritis tubulointersticial
La nefritis tubulointersticial secundaria aparece en varios trastornos vasculares,

quísticos (nefropatía poliquistica), y metabólicos (diabetes), en los cuales puede
contribuir al daño progresivo. Sin embargo los trastornos que producen nefritis
tubulointersticial primaria tienen causas diferentes y mecanismos patogénicos
distintos.
La nefritis tubulointersticial puede ser aguda o crónica. Este trastorno tiene un

comienzo clínico rápido y se caracteriza histológicamente por edema intersticial, a

menudo acompañado por infiltrado leucocitario en el intersticio y los túbulos y por una
necrosis tubular focal. En la nefritis crónica se produce un infiltrado
predominantemente leucocitario mononuclear, fibrosis intersticial prominente y atrofia
tubular diseminada. Las características que permiten distinguir la aguda de la crónica
son el edema y, cuando aparecen, los eosinofilos y neutrófilos en la forma aguda,
mientras que la fibrosis y la atrofia tubular caracterizan la forma crónica.
Estas afecciones se distinguen clínicamente de las glomerulopatias por la

ausencia, en estadios precoces, de características propias de lesión glomerular, y por
la presencia de defectos en la función tubular, los cuales incluyen el deterioro en la
capacidad de concentrar orina (poliuria o nicturia), perdida de sal, disminución de
capacidad de excretar ácidos y defectos aislados en la reabsorción y secreción. No
obstante, las formas avanzadas pueden ser difíciles de distinguir.
Pielonefritis e infección de las vías urinarias
La pielonefritis es un trastorno renal que afecta a los túbulos, el intersticio y la

pelvis renal, y se presenta en dos formas, aguda que se debe a una infección
bacteriana y es la lesión renal asociada a la infección de vías urinarias, y crónica que
es un trastorno más complejo. La infección bacteriana tiene una función dominante
pero hay otros factores implicados. La infección bacteriana de las vías urinarias bajas
puede ser completamente asintomática y permanece localizada en la vejiga. No
obstante, la infección de vías urinarias bajas siempre se puede diseminar al riñón.
Los agentes etiológicos responsables de más del 85% de los casos de

infección de vías urinarias, son los bacilos gramnegativos habitantes del tubo
digestivo. El germen más frecuente es Escherichia coli, seguido por Proteus, Klebsiella
y Enterobacter. Asimismo, Streptococcus faecalis, estafilococos y cualquier otro
agente bacteriano y micotico pueden causar infección urinaria. En las personas
inmunocomprometidas, los virus también pueden causar infección renal.
En la mayoría de los pacientes con infección de vías urinarias, los

microorganismos derivan de la propia flora fecal del paciente. Hay dos vías por las
cuales las bacterias pueden llegar a los riñones: a través de la sangre (vía
hematógena), y desde las vías urinarias bajas (infección ascendente). La vía
hematógena es la menos frecuente.
La infección ascendente es la causa más frecuente. La vejiga humana normal y

la orina son estériles, por lo que deben producirse varios acontecimientos para que se
produzca la infección:
-El primer paso es la colonización de la uretra distal por las bacterias.
-Desde la uretra a la vejiga, los microorganismos consiguen entrar durante un sondaje

uretral u otra instrumentación. En ausencia de esta, las infecciones urinarias son
mucho más frecuentes en las mujeres, por su uretra más corta y ausencia de
propiedades antibacterianas como las encontradas en el líquido prostático, por los
cambios hormonales y por el traumatismo que sufre la uretra durante las relaciones
sexuales.

-Obstrucción de vías urinarias y estasis de orina: de manera normal, los
microorganismos se eliminan mediante el lavado continuado a través de la micción y
mecanismos antibacterianos. No obstante, la obstrucción en el tracto de salida o una
disfunción vesical dan lugar al vaciamiento incompleto. En presencia de estasis, las
bacterias pueden multiplicarse libremente.
-Reflujo vesicoureteral: si bien la obstrucción es un factor importante, es la

incompetencia de la valvula vesicoureteral la que permite a las bacterias ascender por
el uréter hacia la pelvis renal
-Reflujo intrarrenal: la orina puede impulsarse ascendiendo hasta la pelvis renal y la

zona profunda del parénquima renal a través de los conductos abiertos en las puntas
de las papilas.
En ausencia de reflujo, la infección se mantiene localizada en la vejiga. Por lo

tanto, la mayoría de los sujetos con colonización bacteriana repetida o persistente
padecen cistitis y uretritis.
Pielonefritis aguda
Es una inflamación supurativa aguda del riñón causada por una infección
bacteriana, y a veces vírica, hematógena o ascendente.
Las características que definen la pielonefritis aguda son la inflamación

supurativa intersticial parcheada, los agregados intratubulares de neutrófilos y la
necrosis tubular. La supuración se produce como abscesos focales delimitados que
afectan a uno o ambos riñones. La distribución es impredecible y desordenada, pero
en la pielonefritis asociada a reflujo el daño se produce principalmente en los polos
superior e inferior. La luz tubular representa una vía rápida para la extensión de la
infección, por lo que se observan grandes asas de neutrófilos intraluminales que se
extienden hacia los conductos colectores. Típicamente, los glomérulos parecen ser
resistentes pero, finalmente, zonas extensas de necrosis intensa destruyen los
glomérulos. Las complicaciones de la pielonefritis aguda aparecen en circunstancias
especiales:
-Necrosis papilar: se describe principalmente en diabéticos y en sujetos con

obstrucción de vías urinarias. El tejido muestra necrosis coagulativa de los dos tercios
distales de las pirámides.
-Pielonefrosis: se ve cuando la obstrucción es total. El exudado supurativo no puede

drenarse y, por tanto la pelvis renal, los cálices y el uréter se llenan de pus.
-Absceso perinefrico: es una extensión de una inflamación supurada a través de la

capsula renal.
Después de la fase aguda, la lesión cicatriza y el infiltrado neutrófilo es

reemplazado por otro compuesto por macrófagos y linfocitos. Los focos inflamatorios
se reemplazan finalmente con cicatrices irregulares, caracterizadas por atrofia tubular,
fibrosis intersticial e infiltrado linfocitario. La cicatriz de la pielonefritis casi siempre se
asocia a inflamación fibrosis y deformación del cáliz y pelvis.

La pielonefritis se asocia a problemas predisponentes como: obstrucción de
vías urinarias, instrumentación (sondaje), reflujo vesicoureteral, embarazo, sexo u
edad (de 1 a 40 años en mujeres, mayor edad en varones), diabetes,
inmunosupresión. Cuando la pielonefritis aguda es clínicamente evidente. El inicio
suele ser súbito, con dolor en el ángulo costovertebral y evidencias sistémicas de
infección, como fiebre y malestar. Normalmente, hay signos de irritación vesical y
uretral, como disuria, polaquiuria y tenesmo. La orina contiene muchos leucocitos y
posee cilindros leucocitarios. La pielonefritis aguda no complicada sigue un curso
benigno y los síntomas desaparecen pocos días después de comenzar el tratamiento
antibiótico.
Pielonefritis crónica
Es un trastorno en el que la inflamación tubulointersticial crónica y la

cicatrización renal se asocian a la afectación patológica de los cálices y la pelvis. Es
una causa importante de nefropatía terminal. La pielonefritis crónica se divide en dos
formas:
-Nefropatía por reflujo: esta es la forma más frecuente de cicatrización por pielonefritis
crónica. La afectación se produce en la primera infancia como consecuencia de la
superposición de una infección urinaria en un reflujo vesicoureteral y reflujo intrarrenal.
-Pielonefritis crónica obstructiva: las infecciones repetidas superpuestas a lesiones

obstructivas ocasionan brotes repetidos de inflamación y cicatrización, con un cuadro
de pielonefritis crónica.
Los cambios característicos de la pielonefritis crónica son cicatrices irregulares

corticomedulares groseras definidas, que recubren los cálices dilatados, cortados o
deformados. Los túbulos muestran atrofia en algunas áreas e hipertrofia o dilatación
en otras. Los túbulos dilatados pueden estar llenos de cilindros coloides. Hay grados
variables de fibrosis y los vasos presentan esclerosis obliterante de la íntima en las
zonas cicatriciales.
La pielonefritis obstructiva crónica puede ser de inicio insidioso o se presenta

con un cuadro clínico de pielonefritis aguda recurrente, como dolor de espalda, fiebre,
piuria y bacteriuria. La pielonefritis crónica asociada a reflujo puede tener un inicio
silente. Estos pacientes acuden solicitando asistencia médica en fases tardías de la
evolución por el inicio gradual de insuficiencia renal e hipertensión.
Aunque la proteinuria es habitualmente leve, algunos sujetos con cicatrices por

pielonefritis desarrollan una glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria con
proteinuria significativa.

Defensa
UP 6
Sindromes cardiovasculares
Hipertension arterial
La HTA como signo significa la elevación de los valores tensionales por encima
de los aceptados como normales; se conoce como enfermedad hipertensiva al
síndrome constituido por los signos y sintomas derivados de esa situación, con
repercusión especial sobre algunos sectores denominados órganos blanco o diana
(SNC, corazón, riñones y sistema vascular periférico).
Se debe tener en cuenta que la HTA en sus estadios iniciales es asintomática.

No obstante, evoluciona con la lesion de los órganos blanco. Por otro lado es
importante considerar que no representa solo cifras elevadas de presión, sino que
incluye: alteraciones lipídicas, resistencia insulinica, alteraciones en la reserva
funcional renal, cambios en la estructura del ventrículo izquierdo, tendencia
protrombotica, disfunción endotelial. En Argentina, la prevalencia de HTA en la
población de 18 o mas años fue del 34,5%.
Etiologia
Se sugiere una etiología multifactorial, teniendo alta penetrancia hereditaria

(60% de pacientes tienen antecedentes familiares de HTA). Diversos factores
genéticos y ambientales han sido relacionados etiológicamente, como ingesta de
sodio, sedentarismo, estrés, obesidad, tabaquismo, dietas pobres en calcio, potasio y
magnesio, consumo de café o alcohol, fármacos.
En el 95% de los casos, la HTA es esencial o idiopática, mientras que el 5%

restante es secundaria a patologías como enfermedad renal crónica, hipertensión
renovascular, coartación de aorta, síndrome de Cushing, feocromositoma,
hiperaldosteronismo primario, enfermedad tiroidea, síndrome de apnea obstructiva del
sueño, inducida por fármacos.
Fisiopatologia
La HTA deriva del producto del volumen minuto cardiaco y la resistencia

vascular periférica. Diferente factores se ven implicados en su fisiopatología, pero
existen algunos determinantes directos como el volumen sanguíneo, la resistencia
vascular y la impedancia aortica, sobre los que actúan otros factores y mecanismos
reguladores como el sodio y hormonas, el riñon, el SRA, el sistema nervioso simpático,
los estrógenos y el endotelio.
El papel del sodio es indiscutible, ya que su alta ingesta tiene una fuerte
correlacion con la HTA. Esta ingesta inicia una secuencia de mecanismos
autorreguladores que producen un incremento en el volumen intravascular, y de la

resistencia periférica, lo que aumenta la presión arterial. El riñon es el principal
responsable de llevar a cabo los ajustes del volumen sanguíneo, involucrando
importantes sistemas reflejos y hormonales que regulan la excreción de agua y sal, por
lo que la falla en la producción de orina genera una sobrecarga de volumen. La
angiotensina II tiene efectos como vasoconstricción, activación simpática, estimulación
de ADH, liberación de aldosterona, hipertrofia cardiaca, daño renal y disfunción
endotelial (liberación de endotelina 1). El aumento del tono simpático genera
vasoconstricción, disfunción endotelial, tendencia protrombotica, resistencia a la
insulina e hipertrofia ventricular. La disfunción endotelial genera un desequilibrio entre
sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras, produciéndose un predominio de las
primeras.
Clasificacion y diagnostico
El diagnostico de HTA debe basarse en al menos 3 determinaciones a lo largo

de un periodo de 2-3 semanas.
Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg
Normal <120 <80
Prehipertensión 120-139 80-89
HTA estadio 1 140-159 90-99
HTA estadio 2 >160 >100
La HTA leve, sin afectación de órganos blanco, suele ser totalmente

asintomática, por lo que diagnostico es casual. De todos los sintomas atribuibles a la
HTA, el mas constante es la cefalea (frontal y occipital), pero en general esta asociada
a cifras muy elevadas. Otras veces se puede manifestar como sintomas de daño a
órganos blanco.
Anamnesis
Se deberá interrogar acerca de los siguientes elementos: duración de la

hipertensión, terapéuticas previas, peso al nacer (bajo peso se relaciona con
desarrollo de resistencia a insulina), antecedentes familiares, presencia de factores de
riesgo (tabaquismo, diabetes, dislipidemia, sedentarismo), fármacos y toxicos,
sintomas de causas secndarias (hematuria, nicturia, edemas, en enfermedad renal;
sudoración, cefalea y palpitaciones en feocromocitoma; ronquidos, somnolencia,
obesidad en SAOS), síntoma de daño de órganos blanco (dolor de pecho, disnea
orientan hacia IAM y edema agudo de pulmón; déficits sensitivo-motores se relacionan
con ACV; problemas de visión; nicturia, poliuria, hematuria, en el daño renal; sintomas
de claudicación intermitente), plan de alimentación, disfunción sexual.

Examen físico
General
Se debe evaluar el aspecto general, la frecuencia cardiaca y los pulsos

arteriales. El registro de la tensión arterial se debe realizar con el paciente sentado,
acostado y de pie. La prevalencia de la hipertensión sistólica aislada es mayor en el
anciano y en este grupo etario se puede encontrar un pulso arterial amplio. En algunos
enfermos, también ancianos, con arterioesclerosis y paredes arteriales calcificadas, los
valores tensionales muy elevados pueden no reflejar la verdadera presión intraarterial.
Es útil en estos casos, realizar la maniobra de Osler, que consiste en insuflar el
manguito hasta valores elevados de presión, controlando el pulso. La maniobra es
positiva si se palpa la arteria radial (sin pulso) aun cuando la presión del manguito ha
ocluido la arteria humeral.
Se debe medir peso, talla, IMC, perímetro de cintura, examinar el tejido celular
subcutáneo y la distribución de grasa corporal.
Cabeza y cuello
Se impone la realización del examen del fondo del ojo, donde pueden
observarse cruces arteriovenosos, exudados, hemorragias, edema de papila. Tambien
se deben evaluar las carótidas y venas del cuello, las arterias temporles y la palpación
de glandula tiroides.
Torax
Siempre deberá realizarse el examen de mama, ya que la edad de aparición de

la HTA en la mujer coincide con la edad de mayor frecuencia de cáncer de mama.
La inspección y la palpación del latido apexiano son primordiales, el cual en

caso de hipertrofia de ventrículo izquierdo es lento, impulsante y sostenido. En la
auscultación cardiaca se pueden encontrar modificaciones, siendo frecuente la
aparición de un R2 aumentado, y en caso de hipertrofia ventricular se podrá auscultad
un R4, mientras que un R· denota una miocardiopatía dilatada. En la auscultación de
torax, en pacientes asmáticos y EPOC se pueden encontrar roncus y sibilancias,
mientras que los rales crepitantes están presentes en la insuficiencia cardiaca.
Abdomen
En la inspección se deberán buscar latidos expansivos que puedan denotar un

aneurisma de aorta abdominal, predominante en hipertensos y fumadores. En la
palpación pueden aparecer masas evidentes. Siembre debe realizarse la palpación de
aorta abdominal y palpación renal. En la auscultación deberán buscarse soplos
aórticos (aneurisma), renales (estenosis) y femorales (ateroesclerosis, diseccion
aortica).
Extremidades
Se deben examinar los pulsos femorales, tibiales posteriores y pedios, y

realizar la auscultación de las arterias femorales. Pueden detectarse edemas.

Neurologico
Permite detectar cualquier secuela de un accidente vascular encefálico

(hiperreflexia, clonus, Babinski, afectación de pares craneales, afasia, alteracion
visual, paresias).
-Laboratorio: se deben solicitar hemograma, glucemia, uremia, creatininemia,

ionograma, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, uricemia, orina completa.
-ECG: es importante en la detección de hipertrofia ventricular, isquemia, arritmias.
-Ecocardiograma: permite evaluar la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Debe incluir

mediciones de los espesores del tabique interventricular, el diámetro telediastolico del
ventrículo izquierdo y el tamaño auricular izquierdo.
-Ecografia-Doppler de vasos del cuello: determina el espesor intima-media y la

existencia de placas.
-Ecografia-Doppler renales: evalua tamaño renal y morfología, la asimetría, asi como

la velocidad sistólica máxima e índices de resistencia.
-Medicion ambulatoria de la presion arterial (MAPA): proporciona información sobre la

TA durante las actividades diurnas y nocturna.
Otras formas de hipertensión arterial
Crisis hipertensiva
Son un grupo heterogéneo de situaciones en las cuales la elevación critica de

la presion arterial es el factor común y en las que la presencia o ausencia de
compromiso agudo de órganos blanco, signos y sintomas, o enfermedades
prexistentes generan circunstancias diferentes en cuanto a sus pautas diagnosticas y
terapéuticas. El valor de la TA no constituye el signo diagnostico fundamental, aunque
la mayor parte de estos cuadros se asocian con valores de TAS>180 y TAD>120.
La rapidez con la que debe controlarse una crisis hipertensiva depende de la

repercusión organica o riesgo de esta, del valor de TA y la agudeza de la crisis. Se
clasifica en emergencia hipertensiva (existe daño organico agudo o riesgo de
desarrollo de una complicación, siendo necesario un descenso inmediato) y urgencia
hipertensiva (pacientes con cifras elevadas pero sin sintomas, e hipertensión en
posoperatorio inmediato, siendo necesario el descenso de la TA en 24-48 horas).
Hipertension acelerada-maligna
Es una HTA severa asociada a hemorragias y exudados retinianos, con

afeccion renal aguda. Se desarrolla tras un fallo en la autorregulación vascular, con
niveles elevados de renina. Suele desarrollarse nefroesclerosis maligna, con fracaso
renal agudo, proteinuria y hematuria. Si bien el 10% de los casos no presenta
sintomas, lo habitual es que se asocie con trastornos visuales y cefaleas, insuficiencia

cardiaca y ACV. El signo mas importante del examen físico es la alteracion del fondo
de ojo.
Hipertension arterial de guardapolvo blanco
Se caracteriza por HTA solamente durante la consulta medica, mientras que la

TA es normal durante la medición ambulatoria. Se debería a una activación del
sistema nervioso simpático secundario a una situación de estrés.
Hipertension arterial en el anciano
El aumento gradual de la presion arterial a lo largo de la vida y la mayor

rpevalencia de hipertensión en el anciano no son hechos benignos y no hay que
considerarlos una consecuencia normal del evejecimiento. Las personas con HTA
sistólica aislada (TAS>160 y TAD<90), tiene mas riesgo de morbimortalidad
cardiovascular.
Hipertension arterial en el embarazo
La hipertensión crónica se define como una TA >140/90 mmHg antes del

embarazo, o bien antes de la semana 20 de gestación o que persiste mas alla del dia
42 posparto. La hipertensión gestacional se define como aquella inducida por el
embarazo, diagnosticada después de las 20 semanas de gestación, no asociada a
protenuria y resuelve en el plazo de 12 semanas después del parto. La triada clínica
clásica de la preeclampsia es HTA de comienzo gradual, proteinuria (>300 mg/dia) y
edema, soliendo comenzar en el tercer trimestre y resolver con el parto. La eclampsia
consiste en la aparición de convulsiones.
Sindrome metabolico
El exceso de tejido adiposo, en especial el del compartimiento visceral, se

asocia con resistensia insulinica, hiperglucemia, dislipidemia, hipertensión arterial y
estados protromboticos y proinflamatorios que conforman un conjunto de factores de
riesgo conocido como síndrome metabolico. Representa una combinación de
determinantes del riesgo cardiometabolico.
Los criterios diagnosticos son:
-Obesidad central (perímetro de cintura): >102 cm en hombre y >88 cm en mujer.
-Trigliceridos: >150 mg/dl.
-HDL colesterol: <40 mg/dl en varon o 50 mg/dl en mujer.
-Tension arterial: >130/85 mmHg.
-Glucemia: >100 mg/dl.
Fisiopatologia

El tejido adiposo expresa y segrega una variedad de mas de 30 peptidos
bioactivos, conocidos como adipocitocinas, que actúan tanto a nivel local
(autocrino/paracrino) como sistémico (endocrino). Dentro del tejido adiposo blanco
existen dos subdvisiones con diferentes características: el tejido adiposo
intraabdominal (20%) y el tejido subcutáneo (65-70%), siendo el resto intramuscular
(12%). El tejido visceral, que es metabólicamente activo y se relaciona con la
sensibildiad a la insulina, tiene mayor actividad en la secreción de angiotensinogeno,
inhibidor del activador del plasminogeno, interleucina 6, factor de necrosis tumoral-α,
angiotensina II y resistina.
La adiponectina, que es una proteína exclusiva del tejido adiposo, se

correlaciona de forma inversa con la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la
inflamación endotelial y los niveles de proteína C reactiva. Tiene una relación directa
con la sensibilidad a la insulina y una potente acción antiinflamatoria. Estimula la
utilización de glucosa y acidos grasos, e inhibe la adhesion de monocitos.
Semiologia
El síndrome metabolico se diagnostica por la presencia de 3 de los cinco

factores principales.
Anamnesis y examen fisico
Se deberá obtener información sobre antecedentes familiares de obesidad,

diabetes de tipo 2 e hipertensión arterial, conocer los habitos alimentarios, el gasto
energético, sintomas compatibles con el síndrome de apneas, y antecedentes de
esteatosis.
En el examen físico es indispensable presar y determinar la talla para obtener

el IMC, medir el perímetro de la cintura (altura del ombligo) y registrar los valores de
presion arterial. La presencia de algunos signos cutáneos es característica de
resistencia insulinica y dislipidemia, como acantosis nigricans, fibromas pediculados
(skin tags), xantomas.
Examenes de laboratorio
Un marcador bioquímico de insulinorresistencia es el HOMA (homeostasis

model assessment) que consiste en determinar los valores de glucosa e insulina
plasmática y obtener la siguiente relación:
HOMA = Glucosa (mMol/l) x Insulina (µU/ml) / 22,5
El valor normal debe ser <3.
En cuanto a otros aspectos bioquímicos se debe indagar sobre el perfil lipídico.

Hipertension pulmonar
Se define clínicamente como una resion arterial pulmonar media (PAPm) de

mas de 25 mmHg en reposo (la PAPm normal es de 14±3) o de 30 mmHg durante el
ejercicio.
Usualmente se divide en primaria y secundaria. La hipertensión pulmonar

primaria se observa raras veces, y es de etiología desconocida. La hipertensión
pulmonar secundaria tiene alta prevalencia por la multiplicidad de factores que
intervienen en su génesis (cardiopatía izquierda, enfermedad pulmonar o hipoxia,
tromboembolismo crónico, multifactorial).
-Disnea: el síntoma mas temprano es la aparición gradual de disnea de esfuerzo.
-Dolor torácico: existe isquemia con coronarias normales en un tercio de los individuos
con HP, debido a una disminución en la oferta miocárdica de oxigeno.
-Presincope o sincope: se presenta en un tercio de pacientes a causa de arritmias o de

una vasodilatación sistémica que produce hipotensión.
-Edema periférico: expresión de disfunción ventricular derecha.
Diagnostico
-Anamnesis: se debe preguntar sobre factores de riesgo como exposición a fármacos

y toxicos, enfermedades y cuadros clínicos relacionados con HP.
-Examen físico: en el cuello se puede encontrar una onda “a” prominente en el pulso
yugular a causa de un ventrículo derecho no complaciente, una onda “r” de
regurgitación tricuspidea, o ingurgitación yugular como signo de falla del VD. En el
torax se observan un latido sagital y un fremito en el segundo espacio intercostal. En la
auscultación cardiaca se puede encontrar un R2 acentuado en la región pulmonar, un
clic sistólico temprano, un R4 ventricular derecho, galope por R3 derecho (insuficiencia
cardiaca avanzada) un soplo mesositolico de eyección (flujo de salida turbulento). En
caso de disfunción ventricular puede haber hepatomegalia y reflujo hepatoyugular,
edema periférico, ascitis, hipotensión, pulso parvus y extremidades frias.
*Radiografia de torax: pueden verse arterias pulmonares prominentes.
*ECG: muestra desviación derecha del eje eléctrico.
*Gases en sangre: la PO2 es normal o existe hipoxemia leve con hipocapnia

por hiperventilación alveolar.
*Ecocardiograma: permite evaluar el tamaño de las cavidades y la función

ventricular, la morfología y función de las válvulas y la presencia de cortocircuitos.

*Pruebas de la función pulmonar: son parte necesaria de la evaluación inicial
de todo paciente con HP, para excluir o caracterizar la contribución de enfermedades
pulmonares subyacentes.
*Centellograma pulmonar de ventilación/perfusión: es el método no invasivo

mas accesible para evaluar la presencia de trombosis pulmonar.
Cardiopatia isquémica
Es un conjunto de sintomas y signos que se producen por una disminución del

aporte de O2 al corazón en relación con el requerimiento metabolico de éste. Si bien
habitualmente es consecuencia de una disminución del flujo coronario, también puede
deberse a un aumento excesivo del requerimiento o a una diminución del volumen de
O2 transportado.
Fisiopatologia
El metabolismo cardiaco es fundamentalmente aerobico, por lo que es decisivo

un equilibrio muy estable entre el aporte y el consumo de O2. En situaciones normales,
el aporte esta en relación directa con el flujo coronario, el cual gracias al mecanismo
de autorregulación (NO endotelial) pueden aumentar el flujo independientemente del
VMC. En situaciones patológicas, el endotelio se altera y pierde su capacidad de
respuesta vasodilatadora, además de que se producen obstrucciones al flujo, por
mecanismo ateromatoso o trombotico, lo que lleva al desencadenamiento de la
cascada isquémica (aporte de O2 disminuido- alteracion subclínica- alteracion con
disfunción diastólica- alteracion con disfunción sistólica- alteracion con daño
reversible- necrosis miocárdica). Por lo tanto, de acuerdo con el grado de disminución
del flujo y requerimiento miocárdico en función del tiempo, el daño será menor o
mayor, reversible o irreversible.
La cardiopatía isquémica subclínica y asintomática solo se puede diagnosticar

por exámenes complementarios.
Los síndromes coronarios agudos son de instalación brusca y conllevan un

riesgo importante, por lo que constituyen una emergencia media. Se los clasifica en:
-Sin supradesnivel del ST (accidente de placa aterosclerótica suboclusiva sin trombo):

entre ellos encontramos:
*Angina inestable: de reciente comienzo (dolor menor de 20 minutos, con

menos de 2 meses de evolucion), progresiva (angina crónica que modifica sus
características dentro de los últimos 2 meses), angina posinfarto (aparece entre 24
horas y 30 dias después de un infarto agudo de miocardio), isquemia aguda
persistente (dolor anginosos en reposo, de duración variable pero autolimitado,
acompañado por cambios isquémicos persistentes en ECG), y el síndrome coronario
intermedio (dolor anginoso, prolongado en reposo, de aproximadamente 30 minutos,
con aumento enzimático y respuesta variable a nitratos).

*Infarto agudo de miocardio sin onda Q (tipo T o ST): dolor anginoso de reposo
prolongado (>30 minutos) con cambios de la T o ST (infradesnivel) èrsistentes y curva
enzimática típica de necrosis.
-Con supradesnivel del ST: el infarto agudo de miocardio con onda Q o transmural se
caracteriza por un dolor anginoso, en reposo de mas de 30 minutos, que suele
asociarse con angustia y desasosiego (sensación de muerte), que se acompaña con
supradesnivel del ST y aparición de nuevas indas Q patológicas.
-Muerte súbita: se produce dentro de las 24 horas del comienzo de sintoams y por lo
general a causa de un paro cardiaco o fibrilación ventricular por isquemia miocárdica,
asistolia por ruptura y taponamiento cardiaco.
Los síndromes coronarios crónicos son de instalación gradual, y estables. Se

clasifican en:
-Angina de pecho crónica estable: dolor anginoso de esfuerzo clásico, pero que no ha
variado en los últimos 2 meses.
-Angina vasoespastica (de Prinzmetal): dolor en reposo y esfuerzo de corta duración,

por lo común nocturno, que responde a nitratos y generalmente no deriva en infartos
(espasmo de arterias coronarias mayores).
-Agina microvascular: dolor típico de esfuerzo con cambios ECG de lesion

subendocardica, anatomía coronaria normal y sin espasmo de los grandes vasos
(alteracion del endotelio microvascular y perdida de reserva coronaria).
-Miocardiopatia isquémica crónica: se presenta en pacientes sin antecedentes

anginosos que llegan a la consulta por arritmias o síndromes de insuficiencia cardiaca.
-ECG de reposo: de gran utilidad para diagnostico de cuadros isquémicos agudos y

crónicos.
-ECG de esfuerzo: para cuadros dudosos, evaluar la clase funcional y/o respuesta al
tratamiento.
-Ecocardiograma: evaluar la función ventricular aproximada.
-Estudios radioisotopicos (cámara gamma): inyecion intravenosa de isotopos, que

permite evaluar musculo necrótico, función ventricular y motilidad parietal, y perfusión
miocárdica y viabilidad muscular.
-Laboratorio: son útiles para confirmar el daño miocárdico grave (necrosis),

utilizándose las enzimas cardiacas (CPK, GOT tLDH) o troponina T. La CPK aumenta
dentro de las 4-6 horas con pico máximo a las 24 horas y descenso a las 36-48 horas.
La GOT aumenta a las 12 horas, pico máximo a las 36 horas y desciende en 2-3 dias.
La LDH asciende a las 18-24 horas, pico máximo a las 48 horas, y desciende en 3-5
dias. La troponina T aumenta a las 2 horas y se mantiene elevada por 14 dias,
utilizándose para el diagnostico muy precoz o muy radio.

Insuficiencia cardiaca
La IC es un síndrome clínico debido a la incapacidad de los ventrículos para

eyectar la sangre necesaria para el metabolismo tisular, o para llenarse sin un
aumento compensatorio de la presion auricular.
Las dos principales etiologías de la IC son la enfermedad coronaria y la

hipertensión arterial.
Fisiopatologia
Cualquier alteracion de los componentes del aparato cardiovascular puede

llevar al síndrome de IC:
-Alteracion sistólica o de contractilidad: por sobrecarga de trabajo (estenosis aortica,

insuficiencia aortica, hipertensión arterial, estados de hiperdinamia), y falla de la
contractilidad intrínseca (miocardiopatía dilatada, enfermedad coronaria, miocarditis).
-Alteracion diastólica o de llenado: que impide mantener un adecuado volumen minuto,

como obstáculo en el llenado (estenosis mitral, mixoma auricular) y disfunción
diastólica (alteracion en la relajación como miocardiopatía hipertrófica, hipertensión
arterial, enfermedad coronaria; o alteracion en las propiedades elástico-pasivas como
miocardiopatía restrictiva, hipertensión arterial, enfermedad coronaria).
Clasificacion
Se clasifica en cuatro estadios:
-A: pacientes con alto riesgo de IC por la presencia de condiciones fuertemente

asociadas a esta entidad, a pesar de no tener anomalías estructurales o funcionales,
ni signos y sintomas de IC (HTA, DBT, enfermedad coronaria, fiebre reumática).
-B: pacientes que han desarrollado cardiopatías estructurales que están fuertemente
asociadas con el desarrollo de IC, pero no presentan sintomas o signos de esta
afeccion (hipertrofia y/o dilatación ventricular, valvulopatia, IAM).
-C: pacientes con antecedentes o sintomas actuales de IC (disnea o fatiga, pacientes

en tratamiento por sintomas previos de IC).
-D: pacientes con cardiopatía estructural avanzada y sintomas graves de IC en reposo,

y que requieren intervenciones especiales (generalmente pacientes internados).
Tipos y formas clincias de presentaicon
La IC aguda es aquella caracterizada por disnea cardiogenica aguda con

signos de congestion pulmonar que incluye el edema agudo de pulmón, también
pudiéndose ampliar al shock cardiogenico. La IC crónica es el síndrome clínico debido
a la incapacidad de los ventrículos para eyectar sangre o llenarse sin aumento de
presion auricular.
De acuerdo con la gravedad de los sintomas se clasifican en leve, moderada o

grave. La IC izquierda es aquella en la que predominan los sintomas de congestion

sistémica (disnea y fatiga), mientras que la IC derecha es aquella en la que
predominan los signos de congestion venosa (edema).
Diagnostico
El diagnostico de Ices eminentemente clínico, mientras que los exámenes

complementarios tienen una neta orientación etiológica.
Los criterios (de Framingham) para el diagnostico de IC son:
-Criterios mayores: disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, rales,

cardiomegalia, edema agudo de pulmón, tercer ruido, reflujo hepatoyugular.
-Criterios menores: edemas en miembros, tos nocturna, disnea de esfuerzo,

hepatomegalia, frecuencia cardiaca mayor de 120/min, derrame pleural.
Se diagnostica IC con 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 criterios

menores, o 3 criterios menores.
En cuanto a los exámenes complementarios es fundamental realizar un ECG y

una radiografia de torax. El ecocardiograma y el Doppler son el principal método
complementario de imágenes para el diagnostico de IC.
Shock
El shock es un estado en el que la perfusión, y por lo tanto la entrega de O2 y

otros nutrientes a los tejidos es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas.
Una alteracion en cualquiera de los componentes encargados de mantener una

perfusión sistémica adecuada puede llevar al shock. Puede alterarse el continente, el
contenido o la función de bomba.
Etapas del shock
-Shock compensado: cualquiera sea el evento desencadenante se produce una caída

en el volumen minuto cardiaco, y en un intento de mantener la adecuada perfusión a
los órganos vitales, el organismo activa mecanismos fisiológicos de compensación. La
perdida sanguínea activa la cascada de coagulación y la vasoconstricción de los vasos
comprometidos. La disminución del VMC detectado por los barorreceptores produce
un estimulo del sistema simpático y una disminución del tono vagal. La estimulación de
la suprarrenal incrementa la secreción de adrenalina y noradrenalina, que actúan a
nivel de sus receptores causando vasoconstricción y aumento de la frecuencia
cardiaca, la contractilidad, la resistencia periférica, la precarga y, por lo tanto el VMC.
La vasoconstricción se produce primero en los sistemas que no son necesarios para el
sostén vital (tracto intestinal y piel), favoreciendo la perfusión apropiada de órganos
vitales.
-Shock progresivo: si el estado de hipoperfusión periférica no se soluciona entran en

juego otros mecanismos de compensación. Los riñones liberan renina, con la
consiguiente producción de agiotensina que estimula el sistema simpático y la

producción de aldosterona. Ademas la caída de la tensión arterial y concentracion de
sodio produce el aumento de la hormona antidiurética. En este punto, las células
cambian del metabolismo aerobico al anaeróbico, con el consiguiente aumento de
desechos, sobre todo metabolitos acidos.
-Shock irreversible: si el proceso continua, la acumulación de dióxido de carbono y

metabolitos acidos lleva a un grave daño celular y la sangre se vuelve toxica. Las
membranas celulares se rompen y los esfínteres precapilares se tornan ineficaces.
Clasificacion
La forma de presentación puede variar según la causa del shock pero,

independientemente del tipo, si la situación no se resuelve se atravesaran todas las
etapas descriptas. Se clasifican en:
-Shock hipovolémico: se origina por la perdida de liquidos, sangre, plasma o agua

corporal. Entre las causas encontramos hemorragias, deshidratación (vomitos,
diarreas, falta de ingesta), presencia de tercer espacio (edemas).
-Shock obstructivo: se produce una interferencia con la precarga o la poscarga, como

el neumotórax a tensión, el taponamiento cardiaca o el tromboembolismo pulmonar.
-Shock distributivo: es la consecuencia de una vasodilatación o de una permeabilidad

vascular anormal, o de ambas cosas. Puede ser:
*Neurogenico: se produce por una disminución marcada de la resistencia

periférica debida a una vasodilatación generalizada, ocasionada por una perdida de la
respuesta nerviosa simpática. Puede ser consecuencia de una lesion en la medula
espinal, por toxinas o envenenamiento.
*Anafilactico: es una reaccion alérgica exagerada, en la cual los mastocitos y

basófilos liberan histamina, heparina, factores de activación plaquetaria y otras
sustancias químicas, provocando una vasodilatación generalizada y un incremento de
la permeabilidad vascular.
*Septico: se produce una compleja interaccion entre el patógeno y el sistema

inmunitario. El síndrome clínico de sepsis se debe mas a un exceso en los mecanismo
de defensa del órganos que a una acción directa de los microorganismos. Se produce
un influjo de neutrófilos activados y monocitos, liberación de mediadores inflamatorios,
vasodilatadores locales, aumento de la permeabilidad endotelial y activación del
sistema de coagulación. La característica hemodinámica principal de shock séptico es
la vasodilatación arterial, la cual es refractaria a la liberación de hormonas endógenas
vasoactivas (noradrenalina) liberadas en el shock.
-Shock cardiogenico: es la disminución del volumen minuto en presencia de un

volumen intravascular adecuado, como resultado de una alteracion de la función
cardiaca por falla del musculo cardiaco, insuficiencia valvular o trastornos del ritmo.
El signo principal es la hipertensión arterial, con taquicardia y taquipnea

compensatorias. Los hallazgos clínicos en cada tipo de shock son:

-Shock hipovolémico: piel fría, palida (vasoconstricción) y sudorosa (estimulación α);
en pacientes deshidratados no hay sudoración; taquicardia e hipotensión por bajo
volumen minuto.
-Shock obstructivo: distensión de las venas del cuello, pulso paradójico,

estrechamiento de la presion del puso, silencio auscultatorio en el neumotórax a
tensión y diminución de ruidos cardiacos en el taponamiento.
-Shock neurogenico: piel inicialmente caliente, rosada y seca, no hay sudoración (falta
estimulo simpático), hipotermia, frecuencia cardiaca variable, bradipnea.
-Shock anafiláctico: eritema generalizado y/o urticaria, edema de mucosas (estridor

laríngeo, broncoespasmo, rales crepitantes), petequias, cólicos, vomitos, diarrea,
hipotensión, disnea.
-Shock séptico: taquicardia, taquipnea, hipertermia, leucocitosis, piel eritematosa,

palida o cianótica, falla organica multiple, petequias.
-Shock cardiogenico: disnea y tos productiva con esputo rosáceo (edema de pulmón),
piel fría, sudorosa y cianótica, hipotensión.
Insuficiencia vascular periférica
Es el conjunto de sintomas y signos producto de la incapacidad del sistema

arterial y venoso periférico para lograr un aporte adecuado de sangre para los
requerimientos de los tejidos o un adecuado retorno de sangre venosa. Por lo tanto se
la puede dividir en:
-Insuficiencia arterial periférica: depende en la mayoría de los casos a una obstrucción

del flujo sanguíneo a nivel de las arterias grandes o medianas.
-Insuficiencia venosa periférica: es provocada sobre un terreno hereditario

predisponente, por procesos hemodinámicos (mayor presion venosa), inflamatorios
crónicos o tromboticos.
-Dolor: el paciente suele consultar tardíamente por dolor en miembros inferiores, que
puede ser:
*Dolor de esfuerzo: localizado en muslo, pantorrilla o pie, que es reproducible

con un esfuerzo y calma con el reposo. Produce la llamada claudicación intermitente,
indicando siempre obstrucción arterial crónica.
*Dolor de reposo terebrante: localizado en pantorrilla y/o pie, que empeora con
el decúbito y calma con la posición en la que se mantienen los pies colgando,
acompañado de trastornos tróficos y cambios de temperatura y color de la piel. Indica
obstrucción arterial aguda o crónica grave.

*Dolor de reposo semejante a pesadez: localizado en la pantorrilla y el tobillo,
empeora con la posición de sentado y de pie y calma con la marcha y el decúbito
dorsal con los pies elevados. Aparece acompañado por edemas periféricos, dilatación
venosa y dermatitis ocre y purpura del miembro inferior. Se debe a insuficiencia
venosa grave crónica.
-Impotencia funcional: incapacidad para realizar movimientsod ebido a una hipoxia

muscular grave, acompañado de dolor y frialdad.
-Cambios en la temperatura: desde palidez, rubicundez, cianosis, eritromelia (rojo

palido y frio) y frialdad cadavérica en la insuficiencia arterial, a eritrocianosis, dermatitis
ocre y purpurica, melanodermia y frialdad leve en casos de insuficiencia venosa.
-Alteraciones troficas: los mas frecuentes son atrofia dérmica, caída del vello,
alteraciones ungueales, hiperqueratosis, ulceras arteriales (bordes lisos y definidos,
lecho rojizo y seco, dolorosas) y ulceras venosas (bordes elevados y mal definidos,
lecho oscuro, húmedo, indoloras).
-Edema: es crónico, frio y doloroso por la insuficiencia venosa.
Diagnostico
-Anamnesis: se deben evaluar los sintomas incipientes como claudicación intermitente,

cambios de temperatura y coloración, o parestesias. Se deberá estar alerta frente a las
manifestaciones de gravedad como dolor de reposo e impotencia funcional.
-Examen físico:
*Síndrome de insuficiencia arterial periférica: se debe hacer especial hincapié

en la presencia o ausencia de pulsos periféricos y su grado de compromiso, asi como
la temperatura y coloración. En los casos dudosos (por importante circulación
colateral) son útiles las maniobras de Buerguer (paciente en decúbito dorsal, elevando
el miembro afectado a 45º por un minuto y tomando el tiempo en que el pie adquiere
palidez y el tiempo en que recupera el color normal al apoyarlo en la cama) y Samuels
(se elevan ambos miemros 30º, realizando movimientos de dorsiflexion con ambos
pies hasta que aparezca palidez plantar y/o dolor).
*Síndrome de insuficiencia venosa periférica: se deben buscar las dilataciones

venosas y edema. Cuando se piensa en dilataciones venosas profundas resultan útiles
las maniobras de Brodie-Trendelenburg (colocar un lazo apretado en el muslo para
comprimir la safena interna, y luego elevar el miembro a 45º por un minuto,
controlando el tiempo en que se vacian las venas superficiales, prolongado en la
insuficiencia venosa profunda), Trendelenburg doble (elevar el miembro inferior a 45º y
colocar un lazo por debajo del cayado de la safena interna, hacer que el paciente se
ponga de pie y controlar el llenado de venas superficiales antes de retirar el lazo y
después de ello, indicando incompetencia de valvula safena, femoral y/o
comunicantes) y de Perthes (con el paciente de pie y las venas ingurgitadas, se coloca
un lazo y se lo ahce caminar, siendo la respuesta normal el vaciado, indicando un
sistema profundo permeable y comunicantes competenes).

-Examenes complementarios: para patología arterial Eco-Doppler color arterial,
angiotomografia, arteriografía radiológica y angiorresonancia; y para patología venosa
el Eco-Doppler color venoso, venografia radioisotopica, venografia radiológica.
Sindromes urinarios
Sindrome nefrótico
Es el conjunto de signos y sintomas generados por la alteracion patológica del

glomérulo (glomerulopatia) que se manifiesta por el aumento de la permeabilidad del
capilar glomerular a las proteínas plasmáticas. Se caracteriza por: edema
generalizado, proteinuria mayor de 3,5 g/dia, hipoalbuminemia menor de 3 g/dl,
dislipidemia y lipiduria.
Las glomerulopatias que genera un SN pueden ser: primarias (el comrpomiso

inflamatorio y/o inmunológico afecta exclusivamente al glomérulo) o secundarias (se
deben a enfermedades sistémicas como LES, diabetes, enfermedades infecciosas).
Fisiopatologia
El daño glomerular genera, por aumento de la permeabilidad capilar, perdida

de proteínas, produciéndose hipoalbuminuemia y descenso de la presion oncotica, por
lo que se genera edema y disminución del volumen intravascular. La contracción del
volumen sanguíneo arterial efectivo pone en marcha mecanismos con activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona produciendo retención de agua y sodio. Esta
respuesta conduce a una mayor dilución de la concentracion de proteínas plasmáticas
exagerando la reducción de la presion oncotica y aumentando la formación de
edemas, lo cual lleva a la anasarca.
En el SN, además de la eprdida de albumina, hay numerosas proteínas

plasmáticas transportadoras que se pierden como la transferrina, la proteína
transportadora de vitamina D3, la globulina ligadora de hormona tiroidea y la proteína
ligadora de cortisol.
La dislipidemia en el Sn se expresa como aumento del colesterol total, VDLD,

LDL y triglicéridos. Sus valores se correlacionan de manera inversa con el nivel de
albumina plasmática. El estimulo de la síntesis hepática de lípidos puede ser el
disparador de este trastorno, aunque no se conoce la causa que lo desencadena.
El motivo de consulta habitual es el edema, que es frio, blando y deja signo del
godet. Inicialmente se deposita en los tobillos y progresa a la región alrededor de los
ojos (parpados). Cuando se hace permanente se evidencia como edema facial (facies
abotagada), que finalmente se extiende constituyendo anasarca, con derrames
serosos. La presencia de xantomas se asocian con la dislipidemia, y en las uñas
pueden aparecer unas bandas blanquecinas transversales ocasionadas por
hipoalbuminemia (signo de Müehrcke).

Hallazgos de laboratorio
Los exámenes que se deben solicitar para realizar el diagnsotico son:
-Proteinuria de 24 horas: un valor mayor de 3,5 g/dia es llamado de rango nefrótico.
-Proteinograma electroforético: presenta hipoproteinemia (<6 g/dl) con

hipoalbuminemia (<3 g/dl).
-Lipidograma electroforético: aumento de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos.
-Orina completa: aumento de proteínas expresado en cruces. En el sedimento pueden

observarse diferentes cilindros, denominándose sedimento nefrótico a aquel con
cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y/o gotas de grasa libre.
-Uroproteinograma electroforético: permitirá determinar la proteinuria glomerular y

determinar su selectividad.
Si bien con los estudios anteriores se realiza el diagnosico, debe evaluase

además la función renal at raves del clearance de creatinina.
Complicaciones
-Infecciosas: se deben a multiples factores, como mecánicos (acumulación de liquido

en miembros inferiores, peritoneo y pleura que pueden infectarse), inmunológicos
(baja concentracion de IgG por perdida urinaria), déficit de transferrina (esencial para
el funcionamiento de linfocitos). Las infecciones mas frecuentes son: peritonitis
bacteriana, celulitis, infecciones urinarias e infecciones virales.
-Tromboembolicas: el SN se asocia a un estado de hipercoagulabilidad de origen

multifactorial. Esta predisposición trombogenica se debe a hemoconcentración
(hipovolemia efectiva), hiperviscosidad, alteraciones en la concentracion seria de
factores de coagulación, alteracion de la función endotelial, e hiperlipidemia.
-Renales: la insuficiencia renal aguda en el SN se puede presentar como una necrosis

tubular aguda por isquemia renal secundaria a hipovolemia severa. Las
glomerulopatias con SN persistente tienen riesgo de progresar a insuficiencia renal
crónica.
Sindrome nefrítico agudo
Es un conjunto de signos y sintomas generalizados por la inflamación

glomerular con colapso de la luz capilar. Se caracteriza por: oliguria (<500 ml/dia),
proteinuria generalmente menor de 3,5 g/dia, hematuria micro o macroscópica,
hipertensión arterial y edema. El deterioro de la función renal puede ser de moderado
a severo constituyendo insuficiencia renal aguda o de rápida progresión.
Las causas mas freucntes de este síndrome son las glomerulopatias primarias,
entre las que se observan: glomerulonefritis posinfecciosa, glomerulopatia por IgA,
glomerulonefritis membranoproliferativa, LES, síndrome urémico hemolítico.

Fisiopatologia
Los diferentes mecanismos de inflamación glomerular desencadenan daño

debido a la formación de inmunocomplejos producidos por anticuerpos que interactúan
contra antígenos intrínsecos, extrínsecos o por atrapamiento en lso capilares
glomerulares, que pueden producir activación del complemento, principalmente por la
via clásica.
La lesion ocasiona el colapso de los capilares glomerulares, que a su vez

disminuye la filtración glomerular. Los mecanismos de reabsorción tubular distal se
hallan preservados y producen la disminución del ritmo diurético. Asi se genera
expansión del LEC y volumen plasmático dando hipervolemia con edema e HTA. La
misma inflamación determina el pasaje de eritrocitos al espacio urinario, al igual que la
perdida de proteínas.
Los pacientes con SNA presentan edemas que generalmente son leves en los
maléolos y en tejidos laxos. La hipervolemia se manifiesta por ingurgitación yugular,
aumento del gasto cardiaco, congestion pulmonar y, en casos graves edema agudo de
pulmón. La hipertensión arterial es primordialmente volumen-dependiente. La oliguria
puede presentarse con orina de color rojizo amarronado.
Hallazgos de laboratorio
Los estudios que se requieren son:
-Proteinuria 24 horas: menor de 3,5 g/dia.
-Orina completa: en el sedimento se observa hematuria dismorfica, con acantocitos y

cilindros hemáticos. Se denomina sedimento nefrítico a la presencia de cilindros
hemáticos mayor del 50% y/o acantocitos mayor del 5% por campo de gran aumento.
-Evaluacion de la función renal: a través de urmia, creatininemia y clearance de

creatinina.
-Excrecion fraccional del Na: generalmente es baja (<1%).
-Hemograma: disminución del hematocrito y la hemoglobina.
Complicaciones
Las complicaciones del SNA se asocian mayoritariamente con la caída del

filtrado glomerular y la consiguiente expansión del volumen extravascular, siendo las
mas frecuentes: insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, insuficiencia renal
aguda y encefalopatía hipertensiva.

Nefritis tubulointersticial
Se caracteriza por el compromiso del intersticio renal, los tubulos y los vasos
sanguíneos, presentándose en dos formas: aguda y crónica.
NTI aguda
El daño renal se relaciona con una amplia variedad de causas, las mas
importantes siendo las infecciones (bacterias, virus), la toxicidad por medicamentos
(antibióticos, analgésicos) y el consumo de drogas. Tambien se presentan, en menor
grado, en enfermedades sistémicas autoinmunes (LES, sarcoidosis).
La patogenia de la mayoría de lso casos involucra reacciones de

hipersensibildiad mediada por células, hallándose predominancia de células T. Las
lesiones mas frecuentes halladas y que la definen son: infiltrado intersticial
mononuclear con predominio de linfocitos, lesion tubular (alteracion del borde en
cepillo y necrosis tubular), y lesion vascular (de tipo vasculitis). La ausencia de daño
glomerular y de depósitos de inmunocomplejos permite el diagnostico diferencial con
las glomerulonefritis.
Los pacientes portadores de NTIA suelen rpesentar signos y sintomas

inespecíficos como: antecedente de algún proceso infecicoso o ingesta de algún
medicamento días atrás; manifestaciones generales (fiebre, rash cutáneo, artralgias);
deterioro de la función renal, con incremento de la creatininemia y en menor medida
de la uremia; hematuria macroscópica.
Los exámenes de laboratorio necesarios para el diagnostico son:
-Orina completa: en el sedimento se encuentra aumento de leucocitos, globulos rojos y

pueden encontrarse cilindros leucocitarios.
-Proteinuria de 24 horaS: por lo genral es inferior a 2g/dia.
-Excrecion fraccional de sodio: frecuentemente es elevada y expresa falla de

absorción.
-Examenes de sangre: aumento de cratininemia y uremia con disminución del

clearance de creatinina.
La ecografía renal muestra un aumento de la ecogenicidad del parénquima

renal que expresa la presencia de un aumento del infiltrado intersticial.
NTI crónica
Cuando las lesiones de una NTIA evolucionan a la fibrosis constituyen

entonces la NTIC. Los factores mas importantes responsables de la evolucion a la
cronicidad son: proteinuria persistente (lesion tubular persistente por ruptura
lisosomica), proceso inflamatorio no autolimitado, presencia de quimiocinas, depósitos
inmunes.
Ante la noxa infecciosa o medicamentosa que produce la lesion renal inicial de

NTIA, se generan lesiones tubulointersticiales y vasculares, y si el proceso no se

autolimita, se producen mecanismos de perpetuación del daño renal que conducen al
proceso fibrotico. El daño crónico se expresa con atrofia tubular, obliteración de los
capilares peritubulares y glomérulos isquémicos, que funcionalmente conlleva la caída
del filtrado glomerular y la perdida de la función renal.
Los pacientes portadores de una NTIC, en general, presentan las

manifestaciones clínicas de la insuficiencia renal, variables de acuerdo con el estadio
en el que se encuentra.
Insuficiencia renal
Es la perdida de la actividad renal tanto de su función excretora, con retención

de sustancias nitrogenadas producto del catabolismo proteico (urea y creatinina),
como de sus funciones de regulación del equilibrio acido-base, el agua corporal total,
los electrolitos, el metabolismo fosfocalcico, la presion arterial y la síntesis de
eritropoyetina. Se clasifica en 3 formas clínicas de acuerdo con la velocidad en la que
se desarrolla: aguda, rápidamente progresiva y crónica.
Insuficiencia renal aguda
Es el deterioro agudo y abrupto, en horas o días, y potencialmente reversible

de la función renal, expresado por el aumento de la creatininemia mayor del 50% de
su nivel basal. La IRA se caracteriza por: aumento rápido y progresivo de la urea y
creatinina en sangre, disminución rápida del clearance de creatinina en mas del 25%
del valor basal, y oligoanuria (<500 ml en 24 horas). La ausencia de oligoanuria no
descarta el diagnostico de IRA, ya que existen formas no oliguricas (30%).
Si bien el termino IRA indica daño renal, desde el punto de vista de los factores
etiológicos se puede clasificar como:
-Prerrenal: se debe a una hipoperfusión renal por diferentes causas (hipovolemia,

hiperpermeabilidad aguda capilar, falla cardiaca, vasoconstricción intrarrenal), que
condiciona la reducción del filtrado glomerular con mantenimiento de la función tubular
normal. Se caracteriza por la recuperación rápida y sin secuela de la función renal
cuando se normaliza la perfusión renal, siempre que no haya daño tisular renal por
isquemia. Tambien se denomina falla renal aguda funcional y es la causa mas común.
-Renal: la isquemia renal prolongada parece ser el factor patogénico causal mas
común. El daño isquémico produce:
*Lesion tubular: la falla renal aguda incluye primero la lesion tubular de

instalación abrupta llamada necrosis tubular aguda, siendo la principal causa de IRA
parenquimatosa en adultos, y reconociéndose dos tipos: NTA toxica (exógenos o
endógenos) y NTA isquémica. La lesion afecta predominantemente el segmento recto
del túbulo proximal y el asa gruesa ascendente, y se caracteriza por un afinamiento del
ribete en cepillo de las celula tubulares asociado con áreas de perdida de células del
epitelio, conformando tubulos de aspecto dilatado con presencia de cilindros
compuestos de proteínas y restos celulares.

*Lesion intersticial, vascular o glomerular: el compromiso intersticial configura
las nefritis tubulointersticiales agudas, que tienen tres causas etiológicas: toxicas,
infecciosas e inmunológicas. Entre las etiologías vasculares que producen IRA se
pueden mencionar hipertensión arterial maligna, vasculitis, microangiopatia trombotica,
enfermedad ateroembolica. Las glomerulopatias sonc causas menos frecuentes de
IRA, pero algunas pueden ocasionarla (posinfecciosa, lupica, vascultica).
-Posrrenal: es la etiología menos frecuente y se presenta cuando hay una obstrucción

de la via urinaria y afecta el flujo de orina. Las causas de obstrucción urinaria varian
según edad y sexo. En los niños se encuentran alteraciones congénitas, en hombres
jóvenes es común la obstrucción por litiasis, en hombres mayores prevalece
agrandamiento prostático, y en mujeres la patología ginecológica neoplásica.
En la anamnesis se hara hincapié en enfermedades renales previas u otras

patologías predisponentes, antecedentes de ingesta de fármacos y exposición a
toxicos, asi como sexo y edad.
El examen físico permitirá evaluar el estado de hidratación. Los signos de

deshidratación como piel y mucosas secas, signo del pliegue positivo e hipotensión
arterial ortostatica se manifiestan en la IRA prerrenal. Los signos y sintomas de
sobrehidratacion, como edema periférico con signo de la fóvea, edema corneano,
sobrecarga cardiaca con rales crepitantes, ingurgitación yugular, tercer ruido,
hipertensión arterial, ascitis, hepatomegalia, ortopnea, se presentan en la IRA
intrínseca.
El síndrome urémico agudo es el conjunto de signos y sintomas poroducidos

por la retención de moléculas de mediano peso molecular, como la urea y otras 20
moleculas intermediarias; destacándose nauseas, vomitos, astenia, hiporexia,
debilidad, encefalopatía, decaimiento, somnolencia, disminución de libido, amenorrea,
prurito, caída de cabello, hematomas y equimosis, convulsiones, asterixis, coma y
hemorragia digestiva. Estas manifestaciones identifican la IRA ya constituida.
La oligoanuria depende del descenso del filtrado glomerular, por lo general

siendo <500 ml/dia (debe hacer sospechar forma obstructiva). La retención
nitrogenada se manifiesta por aumento de la creatininemia entre 0,5-1,5 mg/dl por dia
y de la urea entre 20-40 mg/dl por dia. La retención de urea en valores superiores a
200 mg/dl ocasiona pleuritis, pericarditis e irritabilidad neurológica. La acidosis
metabolica se debe a disminución de la acidez titulable y de la acidificación renal,
generando una acidosis metabolica que se manifiesta clínicamente por respiración de
Kussmaul. La hiperpotasemia es un trastorno grave definido por el ascenso de la
potasemia por encima de 5,5 mEq/l, acompañándose de debilidad muscular y puede
llegar a la arritmia ventricular y el paro cardiaco (ECG ondas T picudas, desaparición
ondas P, ensanchamiento QRS y arritmias). La hipermagnesemia es asintomática. La
hipocalcemia acompaña a la disminución de la síntesis renal de 1,25 (OH2)-D3, siendo
común encontrar calcemias de 6-8 mg/dl sin signos de tetania por la acidosis
metabolica que incrementa el calcio ionico. La hiperfosfatemia es secundaria al
descenso de la excreción urinaria. La anemia se debe al déficit de síntesis de
eritropoyetina.

Diagnostico
El diagnostico de IRA intrínseca o parenquimatosa es de exclusión, ya que

tanto los factores prerrenales como los posrenales pueden revertirse si son tratados
inmediatamente.
-Analisis de sangre:
*Uremia, creatininemia y clearence de creatinina: el aumento de los dos

primeros, y la disminución del ultimo, luego de una correcta reposicion hidrosalina
sirven para excluir la forma prerrenal.
*Ionograma serico: las alteraciones del sodio y el potasio se presentan con

tendencia a hiponatremia e hiperpotasemia.
*Estado acido-base: la disminución del pH y el bicarbonato caracterizan a la

acidosis metabolica.
*Hemograma: en las primeras 48 se observara un hematocrito casi normal. Si

el paciente presenta un síndrome urémico con anemia, esto puede corresponder a una
IRC o a una IRA de varios días de evolucion.
*Calcemia y fosfatemia: se presenta hipocalcemia e hiperfosfatemia.
-Analisis de orina:
*Orina completa: en la IRA prerrenal y obstructiva el sedimento urinario es

normal (salvo coexistencia de infeccion). En la NTA suele haber proteinuria leve, pero
el sedimento contiene células tubulares, cilindros de células tubulares y/o cilindros
granulosos. Por otro lado la protenuria mayor de 2-3 g/l con microhematuria dismorfica
y cilindros hemáticos es un signo de las gomerulonefritis con IRA. La combinación de
proteinuria leve o moderada con cilindros leucocitarios se asocia con nefritis intersticial
infecciosa o alérgica.
*Densidad y osmolaridad urinaria: la presencia de una densidad y osmolaridad

mayores de 1024 y de 500 mOsm/kg, respectivamente, orientan hacia una IRA
prerrenal ya que los tubulos se encuentran indemnes y ante la hipovolemia que
estimula la ADH produce aumento de reabsorción de agua, con el incremento de la
osmolaridad urinaria >1,5 en relación con la plasmática. En cambio, en la NTA, la
densidad baja cercana a 10110 o una osmolaridad de 300 mOsm/kg, revela la falla
tubular para la concentracion urinaria.
*Ionograma urinario: el sodio urinario por debajo de 20 mEq/l refleja

hipovolemia de la IRA prerrenal. Por el contrario, en la NTA el sodio urinario es mayor
a 40 mEq/l.
-Biopsia renal: en general, el diagnostico etiológico se establece con una adecuada

historia clínica y evaluación de laboratorio. La biopsia se circunscribe a pacientes en
quienes se sospecha glomerulopatia o enfermedades sistémicas.

Insuficiencia renal rápidamente progresiva
Es la entidad clínica caracterizada por la perdida de la función renal que se

desarrolla en algunas semanas (<12 semanas). Tarda algo mas en establecerse que
la IRA, y como esta es producida por enfermedades renales primarias o secundarias.
Se reconocen causas glomerulares, tubulointersticiales y vasculares.
-Glomerulonefritis rápidamente progresiva: es el síndrome clínico de declinación de la

función renal que ocurre en semanas con hematuria dismorfica, cilindros hemáticos y
proteinuria <3 g/dia y que sin tratamiento oportuno suele llegar a ser irreversible. Se
asocia con proliferación extracapilar de los glomérulos (presencia de semilunas) y es
la causa mas frecuente de IRRP. Puede ser primaria (inmunocomplejos) o secundaria
(enfermedades sistémicas, infecciones, fármacos). Existen otras patologías que
pueden producir glomerulonefritis con semilunas, como el síndrome urémico
hemolítico.
-Nefritis tubulointersticial aguda: es una entidad que causa IRA pero puede
presentarse como IRRP, y sin tratamiento produce secuelas irreversibles.
Clinicamente presenta fiebre, rash y artralgias, y en el examen de orina presenta
leucocitos y proteinuria no nefrótica.
-Lesiones vasculares: la ateroembolia aguda es causada por la embloai de cristales de

colesterol en los vasos intrarrenales, con el consiguiente daño vascular, produciendo
IRRP, hematuria, hipocomplementemia, e hipereosinofilia.
La IRRP debe sospecharse cuando se advierte un aumento progresivo y

acelerado de la creatinina y urea séricas, sedimento urinario patológico y proteinuria.
Es esencial practicar una biopsia renal inmediata para conocer las lesiones
morfológicas.
Insuficiencia renal crónica
Es la perdida progresiva e irreversible de la función renal que se produce en

meses o años. Se caracteriza por alteracion del volumen y ritmo diurético, aurea y
creatinina séricas elevadas, acidosis metabolica, anemia crónica y alteraciones del
metabolismo fosfocalcico.
Las principales causas de IRC son: glomerulopatias primarias (esclerosis

glomerular focal y segmentaria, GN membranoproliferativa, glomerulopatia por IgA),
glomerulopatias secundarias (nefropatía diabética, amiloidosis, LES, GN
posinfecciosa), nefritis tubulointersticiales (fármacos, metales pesados, nefropatía por
reflujo, enfermedades hereditarias (poliquistosis renal, síndrome de Alport), nefropatía
obstructiva (hipertrofia postatica, litiasis renal, tumores), y vasculares (nefroesclerosis
hipertensiva, nefropatía isquémica).
Fisiopatologia
El daño renal producido por diferentes noxas se manifiesta como una lesion
crónica cicatricial que lleva a la destrucción progresiva del nefron, con disminución de
su numero. Esto desencadena modificaciones hemodinámicas intrarrenales de
compensación inicial que producen redistribución del flujo plasmático renal hacia los

nefrones sanos, por lo que aumenta en ellos el filtrado glomerular (hiperfiltracion).
Esto, al permanecer en el tiempo, produce por sobrecarga una esclerohialinosis en los
glomérulos y contribuye asi a la mayor destrucción del parénquima renal. Se debe
tener en cuenta que a partir de los 30 años se comienza a perder fisiológicamente 1 ml
de filtrado glomerular por año. El deterioro funcional progresivo solo se hace
clínicamente evidente cuando el FG llega a 20-30 ml/min, que es el umbral para el
comienzo del desarrollo del síndrome urémico.
Clasificacion
La nefropatía crónica se define como la presencia de daño renal o tasa de

filtración glomerular disminuida durante mas de 3 meses, y se subdivide en estadios
según su gravedad:
-Estadio I: daño renal crónico con TFG normal o >90 ml/min/1,73 m2.
-Estadio II: daño renal crónico con descenso leve de la TFG entre 60-89 ml/min/1,73
m2.
-Estadio III: daño renal crónico con descenso moderado de la TFG entre 30-59
ml/min/1,73 m2.
-Estadio IV: daño renal crónico con descenso severo de la TFG entre 15-29
ml/min/1,73 m2.
-Estadio V: daño renal crónico con falla renal establecida con TFG menor de 15
ml/min/1,73 m2 o con tratamiento de diálisis. Se denomina también nefropatía terminal.
La presencia de insuficiencia renal (aumento de urea y creatinina) bien tolerada

clínicamente, con acidosis metabolica, anemia normocitica normocromica y riñones
ecográficamente disminuidos de tamaño e irregulares en su forma orientan hacia una
IRC.
Los sintomas y signos son insidiosos, de lenta aparición y se expresan cuando

la insuficiencia renal es avanzada (clearance de creatinina <30 ml/min). Con este nivel
de deterioro, las tres alteraciones iniciales son:
-Alteraciones del volumen y ritmo diurético: poliuria y nicturia ponen de manifiesto la

perdida de la capacidad de concentracion renal.
-Anemia: normocitica y normocromica, con ferremia y transferrina normales. Se debe

al déficit de eritropoyetina, y exige el aumento del trabajo cardiaco (hipertrofia
ventricular).
-Retencion de productos nitrogenados: aumento de urea, creatinina y otras moléculas.
Cuando el clearance de creatinina es <15 ml/min, aparece el síndrome

urémico. La presencia de este síndrome pone en riesgo la vida del paciente,
imponiéndose la terapia de reemplazo de la función renal por diálisis.

Complicaciones
-Hipertension arterial: generalmente se debe a una inadecuada retención renal de

sodio con aumento del LEC, produciendo hipertrofia cardiaca y daño renal.
-Alteraciones del metabolismo fosfocalcico: disminución de la excreción de fosforo

(hiperfosfatemia), disminución de la absorción intestinal de calcio (hipocalcemia). La
respuesta homeostática ante esta situación es la secreción de hormona paratiroidea,
generando asi el hiperparatiroidismo secundario. Este mecnismo tiende a normalizar la
calcemia y fosfatemia, a expensas de un recambio oseo aumentado. Se evidencia en
patrones radiográficos como lesiones en sal y pimienta en el cráneo y lesiones en
forma de penachos en los dedos de las manos. En general la hipocalcemia es bien
tolerada por la acidosis metabolica, mientras que la hiperfosfatemia lleva a la
producción de calcificaciones metastasicas.
-Desnutricion: se asocia a multiples factores como anorexia, acidosis, resistencia a la

insulina y proteinuria.
-Alteraciones hidroelectrolíticas y del estado acido-base: el balance de agua, sodio y

potasio se mantiene aun con niveles de FG de 10 ml/min, por un aumento en su
excreción fraccional. A medida que se deteriora la FG, la osmolaridad urinaria se
asemeja a la plasmática, situación que se conoce como isostenuria, lo que genera
poliuria con nicturia. Por otro lado, la capacidad limitada para excretar agua libre lleva
a la hiponatremia. En la IRC aumenta la cantidad de potasio secretada debido a la
acción de la aldosterona y a la redistribución del flujo urinario, además de que se
incrementa la excreción colonica, por lo que la hiperpotasemia es infrecuente hasta
estadios muy avanzados. La acidosis metabolica se genera como consecuencia de la
disminución de la excreción de hidrogeniones y, en las enfermedades intersticiales,
por perdida de bicarbonato.
-Diatesis hemorrágica: la etiología se atribuye a variadas alteraciones de la función

plaquetaria, siendo las toxinas urémicas el factor mas importante de la alteracion de su
adhesion.
-Alteraciones neurológicas: se observan comúnmente sintomas sensitivos

manifestados como parestesias, piernas inquietas y adormecimiento de los pies. Se
deben a la polineuropatia segundaria a la retención de productos nitrogenados. Los
trastornos graves de la conciencia como estupor o coma urémico, son las
manifestaciones de la encefalopatía uremia en un estadio extremo.
Diagnostico
-Analisis de laboratorio: creatinina y urea sérica elevadas, disminución del clearance

de creatinina, anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, acidosis metabolica e
hiperpotasemia. El análisis de orina muestra isostenuria y sedimento variable.
-Estudios por imágenes: la ecografía renal muestra riñones chicos (<10 cm),
permitiendo diferenciar con IRA. Sin embargo existen casos de IRC con riñones de
tamaño normal o aumentado (nefropatía diabética, amiloidosis, obstrucción urinaria).

Infeccion urinaria
Se denomina IU a la condicion en la cual las bacterias se establecen y

multiplican en cualquier sector del tracto urinario, pudiendo asentar desde la fascia
perirrenal hasta el meato uretral. Pasa su confirmación se requiere la demostración de
bacteriuria. El sedimento urinario es relevante, ya que todo crecimiento bacteriano que
se asocie con la presencia de mas de 5 leucocitos por campo de 400x en orina recién
emitida (leucocituria) asegura la presencia de infeccion urinaria. En el periodo
neonatal, la IU es mas frecuente en los varones, mientras que en la infancia y adultez
predomina en las mujeres.
Etiopatogenia y fisiopatología
Los microorganismos capaces de generar IU se encuentran en la flora

microbiana del huésped, generalmente de la flora fecal, o pueden ser de origen
exógeno, cunado se realiza una instrumentación. Los principales factores
determinantes de la IU son: la virulencia del microorganismos (capacidad de generar
fimbrias que favorecen adherencia), magnitud del inoculo, y alteraciones de las
defensas del huésped. La IU se puede facilitar si existen o no son resueltas dos
situaciones anatomofuncionales que la llevan a la cronicidad, el reflujo vesicuoureteral
y la obstrucción urinaria. En las mujeres jóvenes, sin alteraciones anatómicas, los
factores predisponentes son: susceptibilidad anatómica (uretra corta), relaciones
sexuales, uso de espermicidas y diafragma, vaciado incompleto de la vejiga.
Son dos las principales vías de infeccion, la ascendente y la hematógena. La

mayoría de las infecciones son ascendentes, en las cuales las bacterias, después de
colonizar ano, uretra o vagina, pueden invadir la uretra proximal y la vejiga. La
multiplicación de los gérmenes en esta ultima y su ascenso por el uréter y pelvis renal
pueden alcanzar el parénquima renal (pielonefritis). La via de infeccion hematógena es
menos frecuente y suele observarse en presencia de bacteriemias (S. aureus) o
fungemias (Candida).
El 90% de las IU se deben a enterobacterias, entre las cuales la principal es la

Escherichia coli, cuyos determinantes de patogenicidad son el antígeno O (adherencia
al urotelio) y el antígeno K (antifagocitico). Proteus mirabilis es responsable de un 5-
10% de las IU, y su patogenicidad resulta de la ureasa, enzima con efecto toxico sobre
el urotelio, y que tiene capacidad de hidrolizar la urea, generando amonio que
aumenta el pH urinario. Otros gérmenes responsables pueden ser la Klebsiela y
Enterobacter, que se aíslan en el 10%.
Clasificacion y formas clínicas
-Según su localización:
*IU baja (cistitis y/o uretritis): los sintomas son disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical, molestia o dolor suprapubico, urgencia miccional, incontinencia y hematuria.
*IU alta (pielonefritis): se presenta con fiebre, habitualmente con escalofríos,

dolor en el flanco o región lumbar y, en un tercio de pacientes, se manifiestan también
los signos de infeccion urinaria baja.

-Según su complejidad:
*Bacteriuria asintomática: es la presencia de 105 UFC/ml en orina en ausencia

de reaccion inflamatoria en el sedimento urinario y sin sintomas. Es una condicion
relativamente común y benigna, y no requiere tratamiento.
*IU no complicada: es la infeccion alta o baja que ocurre en la mujer adulta no

embarazada, sin alteracion anatómica ni funcional del aparato urinario.
*IU complicada: se presenta como una IU alta asociada con patologías,

predisponentes. Ademas de los sintomas y signos clásicos de cistitis y pielonefritis,
puede tener sintomas como debilidad, irritabilidad, nauseas, cefalea, dolor lumbar o
abdominal. En algunos casos se manifiestan como abdomen agudo. La incidencia de
IU complicada aumenta con la edad, tanto en hombres como mujeres, y se debe a
enfermedad prostática, alteraciones neurogenicas u obstructivas o cateterización.
-Según su recurrencia: una IU aislada y no complicada, en general no tiene morbilidad

significativa. Por el contrario la infeccion recurrente es problemática para el tratamiento
y compleja para el paciente, existiendo dos tipos:
*Recaida: IU con el mismo microorganismo que aparece hasta 3 semanas

después de completado el tratamiento, y significa falla para erradicar la infeccion.
*Reinfeccion: es la aparición de una nueva IU por otro germen, después de 7-

10 dias de haber sido erradicada la anterior.
Diagnostico
El diagnostico es básicamente clínico. El análisis de orina con un sedimento

inflamatorio expresado por leucocituria, piocituria y bacteriuria, y la presencia de
cilindros leucocitarios, certifica el diagnostico de IU alta. El urocultivo permite la
confirmación diagnostica. El IU complicadas o recurrentes se requiere la realización de
estudios por imágenes.
Litiasis urinaria
La formación de un calculo en la via urinaria nos constituye una enfermedad en

si misma, pero puede ser una complicación de diferentes enfermedades.
Fisiopatologia
En condiciones normales en la orina se eliminan sustancias que adquieren la

configuración de cristales (urato, fosfato, oxalato). Se define como cristaluria la
presencia de cristales en el sedimento de una orina recién emitida. La cristaluria no es
sinónimo de litiasis. El proceso de litogénesis se reconoce como un evento
mutifactorial, y una de las teorías sobre la litogénesis expresa que es un proceso
esencialmente extracelular y se desarrolla por completo en la luz del aparato urinario,
por lo que un conjunto de factores presentes en la orina son necesarios.

Saturacion de la orina
Una solución se encuentra saturada cuando, con determinado pH y

temperatura, no admite mas soluto, por lo que la sobresaturación de la orina se
observa cuando hay exceso de soluto en la solución. Se produce asi la precipitación
de los cristales en orina por exceso de soluto, déficit de solvente, o alteraciones del
pH.
Se conoce como producto de solubilidad (PS) el punto donde una sal alcanza
la saturación y comienza la cristalización, y producto de formación (PF) el punto en el
que una solución sobresaturada no puede mantener el soluto disuelto y comienza el
nucleamiento espontaneo. Teniendo en cuenta estos factores se han definidos 3
zonas posibles de saturación de una solución salina: zona subsaturada (por debajo del
PS y no presenta nulcleacion, ya que los cristales se redisuelven), zona metaestable
(entre el PS y el PF, es una zona inestable) y zona sobresaturada (por encima del PF,
puede generar nucleación espontanea de cristales).
Nucleacion de cristales
En la orina sobresaturada, las moléculas se organizan en una estructura

ordenada de microcristales, proceso denominado nucleación. Una vez producidos los
nucleos de microcristales, se pueden unir entre si o a otras partículas. Por el proceso
de agregación, se adsorben a la superficie del nucleo distintos compuestos organicos,
como mucoproteinas y hialuronatos, que conforman la matriz proteica (permite
alcanzar tamaño suficiente). Una vez constituido, el calculo puede madurar por un
mecanismo denominado epitaxis, por el cual si dos cristales químicamente diferentes
son similares en su estructura cristalina, uno puede depositarse y crecer sobre otro.
Inhibidores de la cristalización
Existen normalmente en la orina sustancias que inhiben la cristalización,

nucleación, agregación y crecimiento. De acuerdo con su peso moléculas se las
clasifica en:
-Alto peso molecular (organicos): son GAG como condroitinsulfato o heparansulfato, y

proteínas como neflocalcina, uropontina, litostatina y proteína de Tamm-Horsfall.
-Bajo peso molecular (inorgánicos): citrato de potasio (quelante de calcio), magnesio y

pirofosfato.
Diagnostico
-Anamnesis: es de gran ayuda en la búsqueda de enfermedades asociadas con litiasis

renal. En la infancia, la litiasis se asocia mas frecuentemente con enfermedades
hereditarias (cistinuria, acidosis tubular, hiperoxaluria). Los excesos en la dieta de
calcio, oxalato o proteínas animales que aportan acido urico pueden favorecer la
formación de cálculos, al igual que la escasa ingesta hídrica.
-Manifestaciones clínicas: el colico renoureteral es la mas significativa y se caracteriza

por ser un dolor agudo, intenso, fluctuante en la región lumbar con irradiación al flanco
y fosa iliaca, que puede llegar hasta los genitales. Se puede presentar con nauseas,

vomitos u otras alteraciones intestinales y trastornos de la micción, como disuria y
hematuria. Ademas de este cuadro, la litiasis urinaria también puede manifestarse por
dolor lumbar o dorsal constante, hematuria indolora y/o sintomatología de infeccion
urinaria. En la mayor parte de los casos, los cálculos son asintomáticos.
-Localizacion anatómica: se hace fundamentalmente a través de los siguientes

estudios: radiografia directa de abdomen, ecografía, y urograma excretor.
-Estudio metabolico: el estudio de la litiasis no solo incluye el diagnostico de su

presencia, sino también es necesario establecer el tipo especifico. Si el paciente
elimina el calculo es fundamental su recolección para el análisis cristalográfico. Es
esencial el estudio metabolico que consisten en el análisis tanto en sangre como en
orina de 24 horas de la concentracion de distintas sustancias que pueden estar
alteradas como:
*Determinacion en sangre: creatinina, calcio, fosforo, acido urico, magnesio,

sodio, potasio, fosfatasa alcalina.
*Determinaciones en orina 24 horas: volumen urinario, creatinina, calcio,

fosforo, acido urico, oxalato, citrato, sodio, potasio, magnesio.
*Analisis del sedimento urinario: identificación de cristales.
Clasificacion de las litiasis
Litiasis cálcica
Es la mas frecuente de todas, representando un 80-90% de cálculos en el

hombre, y un 50% en la mujer, formando cálculos radioopacos. Las sales de calcio
mas litogenicas son el oxalato de calcio y el fosfato de calcio, las cuales son mas
insolubles en las condiciones en que se encuentran en la orina. La hipercalciuria es la
condicion mas importante que predispone a la nefrolitiasis cálcica (valor normal <250
mg/dia mujeres y <300 mg/dia hombres). La hipercalciuria se clasifica en:
-Absortiva relativa: debido a alteraciones intestinales se produce una excesiva

absorción de calcio que incrementa su concentracion y la carga filtrada, con la
consiguiente sobresaturación. La calcemia es normal porque el riñon compensa el
aumento de absorción.
-Renal: alteracion primaria del túbulo renal con incapacidad para reabsorber el calcio
urinario, lo que produce un déficit de calcio circulante con estimulación de la
paratohormona, la cual acelera la síntesis de vitamina D3, llevando la calcemia a
valores normales.
-Reabsortiva: se presenta en el hiperparatiroidismo primario, con aumento de los

niveles de calcemia, y a su vez aumento de la eliminación renal de fosfato,
produciendo hiperfosfaturia con hipofosfatemia. Esto induce la estimulación de la
vitamina D3, aumentando la absorción intestinal de calcio y fosforo.
-Hiperuricosuria: los cálculos de calcio también pueden desarrollarse con calciuria

normal. Las características cristalinas del acido urico favorecen la epitaxis de oxalato
de calcio.

Litiasis por acido urico
Se observa predominantemente en el sexo masculino, siendo cálculos

radiolucidos. El acido urico constituye el producto final del metabolismo de las purinas
contenidas en las proteínas, tanto endógenas como aportadas por la dieta. El acido
urico se elimina por dos vías principales: las secreciones intestinales donde es
destruido por bacterias (25%), y por orina (75%). El acido urico se filtra en un 95% y se
reabsorbe prácticamente el 90%. Los factores que pueden modificar la excreción
urinaria de acido urico son el estado de hidratación (aumento de LEC aumenta
eliminación de acido urico), el pH urinario, hormonas (estrógenos) y concentracion de
acido urico en sangre. Asi la hiperuricosuria, la acidez urinaria con pH <5 y la
deshidratación con orina concentrada, constituyen factores de riesgo para la litiasis.
Litiasis por oxalato
El acido oxálico es un desecho del metabolismo, y proviene de la absorción

intestinal y de la producción endógena, existiendo un numero variado de sales en el
organismo, entre las cuales se encuentra el oxalato de calcio. Debido a su baja
solubilidad en orina es habitual que esta se encuentra sobresaturada con esta sal. La
hiperoxaluria es el factor mas importante en la formación de los cálculos, y se clasifica
en:
-Hiperoxaluria por aumento de producción endógena: se postulan 3 mecanismos:

mayor producción o aporte de sus precursores (acido ascórbico, etilenglicol), déficit de
piridoxina (vitamina B6) como cofactor en transaminacion de glioxalato, y defecto
genético en al via de síntesis del oxalato.
-Hiperoxaluria por ingesta excesiva o mayor absorción intestinal: dado que la

absorción intestinal es escasa resulta rara una hiperoxaluria por aumento de la
ingesta. Entre las causas de mayor absorción encontramos enfermedad de Crohn,
pancreatitis crónica, bypass intestinal y enfermedad del tracto biliar.
Litiasis por fosfato amónico-magnésico
Tambien se denominan cálculos de estruvita, por infeccion, por ureasa o de

trifosfato. Estan constituidos por calcio, magnesio y amonio unidos a un ortofosfato. La
orina sobresaturada por fosfato amónico-magnesico solos e observa en presencia de
bacterias desdobladoras de la urea (Proteus, S. aureus, Bacteroides). Son necesarias
la combinación de orina persistentemente alcalina con pH >7, urea descompuesta y
bacterias productoras de ureasas. Los cálculos son radiopacos, voluminosos con
aspecto amorfos, y se los describe como coraliformes.
Litiasis por cistina
La cistinuria es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva poco

frecuente y se debe a una falla genética en el transporte de membrana de los
aminoácidos dibasicos: cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA) tanto en el tracto
intestinal como en las células del tubo proximal. La cistina tiene muy baja solubilidad
en medio acuoso, por lo que se produce precipitación. Son radiopacos, menos opacos
que los de calcio, y suelen ser multiples o coraliformes.

Examen del aparato cardiovascular
Examen general
Actitud, decúbito y postura
Cuando el paciente puede permanecer comodo en decúbito dorsal y aun en

posición de Trendelenburg (los pies mas altos que la cabeza), puede excluirse una
insuficiencia cardiaca como causa de disnea, mientras que la disnea de origen
respiratorio suelen tolerar bien el decúbito dorsal. La disnea de causa cardiaca se
atenua en posición de semisentado o sentado (ortopnea). A esto puede agregarse el
descenso de los miembros inferiores al costado de la cama e inclinación del torax
hacia adelante apoyado en una almohada (signo del almohadón). Estas posturas
provocan el descenso de las vísceras abdominales (favorece expansión pulmonar) y
disminuyen el retorno venoso. Ademas en la insuficiencia cardiaca derecha son
comunes los derrames en cavidades, pudiendo ocasionar un hidrotórax, lo que hace
que el enfermo prefiera descansar sobre el costado afectado. En los derrames
pericárdicos se puede observar la posición de plegaria mahometana.
Peso
La obesidad es un factor desfavorable por varios motivos, pero sobre todo por
aumentar el trabajo cardiaco. En obesos pueden aparecer somnolencia, cianosis
central y signos de sobrecarga de cavidades derechas, lo que se designa como
síndrome de Pickwick y obedece a la hipoventilación alveolar con hipoxemia, debida a
una inadecuada mecánica ventilatoria.
En la insuficiencia cardiaca congestiva, el peso suele sufrir incrementos

variables en estrecha relación con los edemas. Los aumentos bruscos o las
oscilaciones exageradas del peso expresan casi siempre retención hidrosalina. En las
etapas finales de la insuficiencia cardiaca, suele observarse a veces anasarca o por el
contrario caquexia cardiaca.
Coloracion de piel y mucosas
La palidez debida a la vasoconstricción cutánea generalizada es común en las

valvulopatias aorticas, insuficiencia mitral, hipertensión arterial evolutiva, distintas
formas de colapso vasomotor y en la fase inicial de toda lipotimia o sincope.
La cianosis cataloga al importante grupo de cardiopatías congénitas cianóticas.

En ellas la poliglobulia secundaria contribuye aun mas a magnificar el color azulado. El
corazón pulmonar crónico parenquimatoso es la causa mas común de una cianosis
generalizada. La cianosis periférica fría casi siempre es localizada y sus causas mas
comunes son obstrucciones arteriales o venosas.
La ictericia es común en las congestiones pasivas crónicas del hígado con

necrosis centrolobulillar y posterior fibrosis. Rara vez sobrepasa los 4 mg/dl de
bilirrubinemia, participan los dos tipos, la coluria es leve y no hay hipocolia.
Fiebre

Entre las causas de todo síndrome febril prolongado (fiebre que persiste mas
de 15 dias) sobresale la endocarditis infecciosa. En el infarto de miocardio puede
existir fiebre por diversas razones, principalmente por la necrosis.
Pulso arterial
La arteria radial se explora en la corredera del mismo nombre, entre los

tendones flexores de la mano y la apófisis estiloides del radio. Si no se la encuentra
hay que investigarla en la tabaquera anatómica. Se utilizan los tres dedos centrales de
la mano colocada en forma de pinza. El índice se usa para comprimir la arteria y
evaluar su tensión. El anular puede descubrir si existe un puso recurrente. Se deben
investigar ocho cualidades fundamentales reunidas bajo el acrónimo AFRATIFS.
Anatomia de la arteria
En el individuo normal las arterias son lisas blandas y de recorrido rectilíneo, no

debiendo percibirse sus bordes (si esto es posible refleja dureza de la pared arterial).
Si las paredes se presentan rugosas, con placas o anillos, pueden existir ateromas
calcificados.
Frecuencia
La frecuencia normal es 60-100/min para el adulto, 80-120/min en el niño, y

100-150/min en el neonato. Por debajo de los limites inferiores se considera
bradisfigmia y por encima de los limites máximos taquisfigmia. Con adoptar la posición
erecta, la frecuencia cardiaca se incrementa en un 10-15%.
Varias infusiones (mate, café, chocolate), cigarrillo y numerosos fármacos

adrenérgicos aumentan la frecuencia cardiaca. La fiebre también produce este efecto,
estimándose aumento de 10 latidos por grado de temperatura que supere los 37ºC. El
la simpaticotonía e hipertiroidismo, la frecuencia cardiaca en reposo es elevada. La
frecuencia cardiaca mayor de 150/min en el adulto suele ser de origen extrasinusal,
salvo en el ejercicio muscular intenso. Ademas, la frecuencia sinusal se instala y
desaparece de manera progresiva y las maniobras de estimulación vagal (masaje
carotideo, reflejo nauseoso, compresión ocular) la disminuyen.
La bradisfigmia mas común es de origen sinusal, apareciendo en vagotonicos y

deportistas, la vez que es un signo de hipotiroidismo, síndrome de hipertensión
endocraneana e ictericias obstructivas.
Regularidad
Se dice que todo pulso es regular cuando todas las pausas diastólicas son
iguales entre si. El pulso irregular que se observa mas a menudo es la arritmia
respiratoria, generada debido a que la frecuencia cardiaca se acelera al final de la
inspiracion y se lentifica con la espiración (BETI: bradicardia espiratoria y taquicardia
inspiratoria), prácticamente constante en niños y adolescentes, atenuándose después
de los 30 años.

Cuando una extrasístole supraventricular o ventricular (mas frecuente) sigue a
cada latido sinusal, aparece un pulso muy particular denominado bigeminado o
gemelo. Cuando la extrasístole sigue a dos latidos normales, se produce un pulso
trigeminado, si lo hace después de tres, cuadrigeminado, y asi sucesivamente.
Amplitud
La amplitud o altura de las pulsaciones depende de la presión diferencial,

también llamada presión de pulso.
Cuando esta aumentada, se dice que existe un pulso magnus, cuyo ejemplo
mas notorio es la insuficiencia aortica. En esta entidad, el gasto sistólico aumentado
(fracción regurgitada) en una aorta parcialmente vaciada produce ondas de ascenso y
descenso rapidas denominadas celer. La suma de las dos características produce el
pulso llamado salton o colapsante de Corrigan. Ademas si se eleva el brazo y se lo
sujeta por el antebrazo a mano llena, por encima del nivel cardiaco, se percibe cada
onda como un verdadero golpe seco, lo que integra el signo del martillo de agua de
Weber.
Los pulsos pequeños, denominados clásicamente parvus, dependen de una

presión diferencial reducida. Las variedades mas sobresalientes son dos. En el
primero, junto al parvus, llama la atención la lentitud en alcanzar el pico máximo de
cada onda, lo que se denomina tardus. La combinación de ambas características es
casi patrimonio exclusivo de la estenosis aortica valvular grave. La segunda variedad
es el que se asocia con la rápida subida y descenso de las ondas, es decir pulso
parvus y celer, siendo la única entidad que produce este fenómeno la insuficiencia
mitral con reflujo auricular grave. En el shock grave (cualquier etiología) la pequeñez
del pulso es extrema y difícil de palpar y se lo denomina filiforme.
Tension
Se entiende por tal la resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el
dedo proximal para poder anular o atenuar la onda de presión pulsatil, de modo que
deje de ser percibida por los dedos distales. Depende de la presión sanguínea y de la
elasticidad o rigidez de la pared. Por lo general presiones sistólicas de mas de 180
mmHg producen ondas pulsátiles duras, mientras que menores a 90 mmHg producen
ondas blandas.
Igualdad
Se dice que las pulsaciones son iguales cuando tienen similar amplitud. Lo
habitual es que los pulsos desiguales obedezcan a algún tipo de irregularidad.
Solo existen tres variedades de pulso desigual y regular:
-Pulso paradójico: se trata de una exageración de un fenómeno fisiológico, ya que

todas las personas reducen ligeramente la amplitud durante la inspiracion (IDEA:
inspiracion disminuye, espiración aumenta). Su causa es el atrapamiento sanguíneo
en el lecho venoso pulmonar debido a la expansión inspiratoria. Sin embargo esta
reducción es pequeña (menor a 10 mmHg) y no se palpa. La disminución manifiesta

del pulso durante la inspiracion se produce cuando supera los 20 mmHg. Se clasifica
en tres variedades:
*Mecanico: se asocia con turgencia inspiratoria de las venas yugulares y es

característico del taponamiento cardiaco.
*Dinamico: es idéntico al anterior, pero con colapso inspiratorio de las venas

cervicales. Se observa en pacientes con disnea intensa respiratoria, en las grandes
cardiomegalias y en los tumores intratoracicos extensos.
*Costoclavicular: causado por la compresión de las arterias subclavias durante

cada inspiracion en el síndrome de Aynesworth (pulso paradójico solo en brazos).
-Pulso alternante: a una onda de amplitud normal o aumentada le sigue otra de

amplitud disminuida. Es un signo clave de la insuficiencia ventricular izquierda cuando
la frecuencia cardiaca es menor de 120/min.
-Pulso con seudoalternancia respiratoria: se trata siempre de pacientes taquipneicos

con la frecuencia respiratoria igual a la mitad de la frecuencia cardiaca. En estos
casos, la onda pulsatil pequeña coincide con cada inspiracion.
Forma
Dos alteraciones típicas de la forma del pulso son el ascenso rápido (celer) y el
lento (tardus). Tambien conviene conocer otras tres variedades de la forma del pulso:
-Pulso bisferiens: cada onda pulsatil aparece hendida o partida, simulando ser doble
(mayor nitidez en carótidas). Es propio de la insuficiencia valvular aortica grave.
-Pulso en iglesia de campaña: cada onda pulsatil es normal al comienzo, pero se hace
pequeña en la mitad o dos tercios finales. Es característico de las miocardiopatías
hipertróficas obstructivas (estenosis aortica).
-Pulso dicroto: consiste en la palpación de la onda dicrota fisiológica normalmente

aumentada. Depende de las ondas de reflujo exageradas por una disminución del tono
vasomotor arterial. Se lo percibe en los estados febriles.
Simetria
Cuando las pulsaciones radiales de ambos brazos no son idénticas, se dice

que hay un pulso diferente o asimétrico. La diferencia radica casi siempre en la
amplitud, pero también puede existir en el tiempo de llegada. La simetría debe ser
explorada en todos los pulsos accesibles.
Tension arterial
La presión arterial es la fuerza de la sangre sobre las paredes arteriales. A su

vez, la tensión arterial es la fuerza de magnitud similar a la presión arterial, que se
opone en sentido contrario, para evitar su exagerada distensión. Se entiende por
presión sistólica el mayor valor obtenido durante la eyección ventricular, y presión

diastólica el menor valor observado durante la diástole, que casi siempre coincide con
el final de esta. La diferencia entre presión sistólica y diastólica es la presión
diferencial o del pulso. En contraste, la presión arterial media representa el promedio
de los infinitos valores que se producen durante la oscilación de cada ciclo cardiaco.
La presión sistólica depende básicamente del gasto sistólico, la velocidad de eyección
y la distensibilidad de las arterias, mientras que la diastólica depende en primer lugar
de la resistencia periférica.
En cuanto a la técnica se utiliza un manguito neumático, auscultando una serie

de ruidos que aparecen durante su descompreison. Los ruidos de la escala de
Korotkoff son los siguientes: después de haber obtenido la desaparición del pulso
aparece una serie de ruidos poco intensos llamados “sordos” (primera fase), siguen
ruidos con características “soplantes” (segunda fase), luego los ruidos se hacen
“secos” (tercera fase), hasta que disminuyen abruptametne (cuarta fase) y dejan de
ser audibles (quinta fase).
Si el paciente es o se encuentra ansioso, conviene tranquilizarlo y repetir la

medición 2 o 3 veces. Dado que la ingestión de xantinas, el consumo de cigarrillos o
adrenérgicos asi como betabloqueantes modifican las cifras de presión arterial, debe
evitarse su uso una hora antes de la medición. De la misma manera es necesario que
el paciente no ingiera alimentos o bebidas alcoholicas, por lo menos dos horas antes.
Todo estos es necesario para conocerlas cifras de presión basal.
La presión arterial puede presentar una elevación de sus valores sistólicos,

diastólicos, de ambos, o puede producirse ascenso de uno con descenso del otro. La
elevación aislada de presión sistólica se designa hipertensión sistólica (frecuente en
ateroesclerosis). El incremento de la presión diastólica se asocia casi siempre con el
aumento de la sistólica, constituyendo la hipertensión arterial verdadera. El ascenso
aislado de la diastólica es raro y siempre corresponde a una enfermedad hipertensiva
(cardiopatía hipertensiva con insuficiencia cardiaca). El incremento de la presión
sistólica con descenso notorio de la diastólica ocurre sobre todo en la insuficiencia
valvular aortica y en las fistulas arteriovenosas importantes (también en hipertiroidismo
grave, fiebre y anemias).
Se habla de hipotensión arterial cuando la presión sistólica es inferior a 110

mmHg. Puede ser de instalación rápida, como en el sincope y lipotimia, instalarse en
el curso de unos minutos u horas, como en el shock, o ser crónica y persistente. La
hipotensión arterial ortostatica es la caída myor a 22 mmHg de la presión sistólica al
pasar de la posición de decúbito a la de pie.
Presion y pulsos venosos
Presion venosa
El punto 0 de la presión venosa pasa en todo momento por algún lugar de la

auricula derecha. Como ese punto cambia de acuerdo con la postura del individuo, se
lo ubica mediante el eje flebostatico de Burch. Este eje atraviesa el torax y se lo
considera como la intersección de dos planos. El plano frontal esta ubicado a igual

distancia de la pared anterior y posterior del torax. El plano horizontal pasa por el 4º
especio intercostal.
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, elevando la cabeza, el cuello y el

torso alrededor de 30-40º respecto de la horizontal. En esta posición se observa, en
condiciones normales y en reposo, la turgencia oscilante de la parte inferior de la
yugular interna, y no pocas veces de la externa. Si la elevación de la cabeza
disminuye, se incrementa también el valor en esta ultima. En la posición descrita se
traza una línea imaginaria paralela al suelo (plano de Lewis que, pasando por la
escotadura supraesternal, atraviesa el cuello.
La altura de la columna sanguínea comprendida entre el eje flebostatico y el

nivel al que llega la repleción yugular da la medida de la presión venosa central en cm
de agua. La distancia entre el eje flebostatico (presión 0) y el plano de Lewis
representa la presión venosa normal, de 8-12 cm de agua.
La presión venosa descendida puede ser cero y aun aparecer con valores
negativos, lo que sucede en los estados de grave depleción salina. La hipertensión
venosa aparece de manera transitoria con el ejercicio y la emoción, elevándose
también con la compresión hepática sostenida o por elevación pasiva de los miembros
inferiores, aunque se normaliza con rapidez. En condiciones patológicas, puede
observarse hipertensión venosa en el taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca
con insuficiencia tricuspidea, pericarditis constrictiva.
Una ingurgitación yugular bilateral marcada con ausencia de latidos es

patrimonio casi exclusivo de la obstrucción por compresión externa o por trombos de la
vena cava superior. Si la ingurgitación es solo de las yugulares izquierdas, con
normalidad de presión y pulso derecho, se denomina singo de Gonzalez Sabathie, que
obedece a la compresión del tronco venoso innominado izquierdo por patología del
cayado aórtico. Una ingurgitación yugular bilateral con latidos visibles expresa
hipertensión venosa, siendo la causa habitual una insuficiencia cardiaca derecha o
global. La inspiracion profunda la atenua y la compresión hepática la exagera. Esta
ultima maniobra, consistente en presionar el hígado con el puño cerrado (minimo un
minuto) produce ingurgitación que no desaparece por varias sístoles ventriculares,
hablándose entonces de reflujo hepatoyugular positivo. Si una repleción aumentada no
se atenua con las inspiracion, sino que se exagera, se denomina signo de Kussmaul y
es sugerente de taponamiento cardiaco agudo o crónico.
Pulso venoso
En condiciones normales, se observa un tren de ondas seguidas por la

desaparición de la columna venosa que coincide con la pulsación de las arterias
periféricas. Estas ondas tienen escasa magnitud y nunca son palpables, a la vez que
desaparecen en cuanto el paciente se sienta o simplemente aumenta el grado de
inclinación de la cabeza.
La onda “a” obedece a la detención del flujo venoso que se produce durante la
sístole mecánica auricular. El colapso sistólico o “x” que la sigue deriva del descenso
del plano tricuspideo durante la sístole ventricular. Este colapso es interrumpido poco
después por la onda “c” cuya génesis es controversial, pero que se ha atribuido a la

distensión de la carótida sobre las venas yugulares. La onda “v” en su porción inicial
es generada por la acumulación sanguínea auricular, mientras permanece cerrada la
tricúspide. La apertura de esta determina el vértice de esa onda, iniciándose el llenado
ventricular, y por ende el colapso “y”.
En un grupo de cardiopatías, la onda “a” aumenta de magnitud, hecho que ha

sido designado onda “a” gigante. Esto ocurre en sístoles auriculares potentes,
derivadas de obstrucciones (estenosis tricuspidea y estrecheces pulmonares), asi
como en la hipertensión pulmonar. El pulso venoso mas amplio es visible en la
insuficiencia valvular tricuspidea, apareciendo una nueva onda habitualmente
palpable, debida al reflujo yugular, denominada onda “s” (sistólica) o “r” (regurgitación).
Se dice entonces que existe pulso venoso sistólico positivo.
Examen del torax
Inspeccion y palpación
Interesa saber en primer lugar el habito corporal de los pacientes, debido a que
en los longilineos el desplazamiento hacia abajo del diafragma, y en consecuencia del
corazón, implica cambios en el choque apexiano y otros latidos, y resulta un aumento
aparente de la actividad cardiaca, mientras que en los brevilineos, tiende a suceder lo
opuesto. La presencia de una espalda demasiado recta (desaparición de cifosis) y los
pectum excavatum pueden reducir el diámetro anteroposterior del torax y “luxar” el
corazón hacia la izquierda (falsa cardiomegalia). Lo opuesto (torax en tonel) puede
tornar difícil el examen físico al desaparecer los latidos, la matidez y los ruidos
cardiacos, que resultan solo audibles en el epigastrio.
La inspección-palpacion del torax es útil en el diagnostico del “dolor de pecho”.

En tal sentido, el cuadro de mayor difusión es el síndrome de Tietze, que consiste en
tumefacción dolorosa con otros signos de flogosis del segundo y tercer cartílago costal
izquierdo. Es mucho mas frecuente el dolor sin cambios inflamatorios de casi todos los
cartílagos costales. La fibrositis, o contractura dolorosa de ambos musculos

pectorales, mayor y menor izquierdos, se pone en evidencia comprimiendo con los
dedos en forma de pinza los musculos. Las neuralgias intercostales izquierdas
acompañadas por parestesias pueden suscitar dudas, pero el examen de la columna
las disipa al comprobarse lesiones oseas, discartrosis o cifoescoliosis. Igual duda
puede generarse cuando se examina a un paciente en la fase de algias preherpeticas.
Sin embargo, no debe olvidarse que estas patologías pueden coexistir con una
isquemia cardiaca.
Latidos localizados
En el adulto en reposo, el choque apexiano se ve y se palpa en el quinto

espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea hemiclavicular, en un área que no
sobrepasa los 20 mm de diámetro. Es anormal no percibirlo antes de los 20 años y
deja de percibirse después de los 40 años. Si no se palpa en decúbito dorsal, se
coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachon). El choque de la
punta nunca deja de percibirse en esta posición y se desplaza 2-4 cm a la izquierda
cuando se cambia de decúbito. A este latido lo componen dos movimientos que
comienzan al mismo tiempo, uno es levantamiento y endurecimiento (latido real) y el
otro mas breve es de vibración.
El aumento de intensidad puede deberse a causas fisiologías (esfuerzo,

embarazo), siendo mas visible que palpable. Las causas patologías extracardiacas
que lo exageran son la columna recta y el pectum excavatum, la caquexia, la delgadez
extrema. La causa patológica cardiaca principal es la hipertrofia ventricular izquierda,
que casi siempre se asocia con un desplazamiento hacia la izquierda y hacia abajo.
La duración del choque apexiano se prolonga cada vez que existe un obstáculo
en la eyección ventricular izquierda, lo que ocurre en la estenosis aortica, hipertensión
arterial o coartación aortica. Por el contrario es mas breve cuando el gasto sistólico se
reduce (shock), asociándose a diminución de la intensidad. En contraste, un choque
apexiano leve, pero intenso es típico de la insuficiencia mitral.
El choque apexiano sufre desplazamiento por causas extracardiacas y por

patología intrínseca. Entre las primeras figuran afecciones (neumotórax, pleuresías,
atelectasias, retracciones) que tienden a desplazarlo hacia el esternón o hacia afuera.
En segundo termino figuran las elevaciones diafragmáticas e incluso las grandes
hernias hiatales. En tercer lugar, el habito longilineo extremo. Entre los
desplazamientos por causas cardiacas figuran las formas de dextrocardia, en el situs
inversus totalis. En la hipertrofia y dilatación ventricular izquierda se desplaza hacia
abajo y afuera. En la hipertrofia ventricular derecha el desplazamiento predominante
es hacia afuera.
Otros latidos localizados
Ademas del choque apexiano existen varios latidos que son patológicos. El
mas común es el latido paresternal izquierdo a la altura del cuarto y quinto espacio
intercostal, siendo la expresión de la sístole potente de un ventrículo derecho dilatado
e hipertrófico, dependiente de una hipertensión pulmonar. Se lo pone mejor en
evidencia con la maniobra “del talon de la mano” de Dressler, que consiste
simplemente en apoyar tal porción de la mano sobre el área paraesternal izquierda.

En frecuente asociación con este latido figura el que aparece ligeramente por
arriba, en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo, generado por la actividad
pulsatil de la arteria pulmonar. Obedece a las mismas causas que el anterior,
integrando el complejo de la pulmonar de Chavez, junto a la matidez percutoria de
esta zona, y un segundo ruido cardiaco desdoblado. Este complejo permite afirmar
que existe una hipertensión arterial pulmonar de moderada a grave (40-60 mm Hg).
Son raros los latidos observados en un lugar simétrico al anterior, a la derecha

del esternón, generados por aneurismas de la porción suprasigmoidea de la aorta, en
su mayoría luéticos.
Latidos difusos o universales
Reciben este nombre porque comprometen todo el torax. Siempre existe un

latido positivo de un sector con otro en sentido opuesto, es decir, negativo en otra
zona. Los mas comunes son:
-Latido diagonal directo: es originado por el desplazamiento hacia afuera del área
precordial y lateral izquierda, con depresión de las porciones antero y laterosuperiores
del hemitórax derecho. Lo ocasionan hipertrofias ventriculares izquierdas, cardiopatía
hipertensiva grave y miocardiopatías hipertróficas o dilatadas.
-Latido diagonal invertido: es el menos frecuente y presenta un movimiento inverso al

anterior. Su causa mas frecuente es un aneurisma de aorta suprasigmoidea o
megaauricula izquierda con fibrilación auricular e insuficiencia mitral.
-Latido sagital (anteroposterior): consiste en el desplazamiento hacia delante de toda

la pared anterior del torax, con depresión de ambas caras laterales y aun de la base
posterior izquierda. Lo producen las hipertrofias ventriculares derechas de mayor
grado.
-Latido transversal (en balancín): es la variedad mas común y se produce un ascenso

sistólico de la base del hemitórax derecho y la pared abdominal, junto al descenso de
la homónima izquierda cuando se la observa desde los pies del enfermo. Pero se le
agrega la protrusión de la pared toracoabdominal lateral. Este latido es causado por el
reflujo de una insuficiencia tricuspidea con fibrilación auricular.
Vibraciones valvulares
Representan la expresión palpatoria de los ruidos cardiacos. En condiciones

normales solo se palpan las vibraciones generadas por el primer ruido en el área
apexiana. En niños y adolescentes con torax delgado, se perciben también las
vibraciones del segundo ruido en el segundo espacio intercostal izquierdo. En el
esfuerzo, anemias, fiebre, hipertiroidismo, fistulas arteriovenosas y estenosis mitral, se
palpan nítidamente ambas vibraciones. En la hipertensión pulmonar se palpa el
segundo ruido.
Fremitos

Son vibraciones de la pared torácica de mayor cantidad de ciclos por segundos
que las originadas por los ruidos cardiacos. Representan la expresión palpatoria de los
soplos intensos.
Percusion precordial
No aporta datos significativos. La única zona de matidez normal del corazón y

los grandes vasos tiene forma rectangular, entre los espacios 3-5º y desde la línea
paraesternal izquierda hasta la línea hemiclavicular del mismo lado.
Auscultacion precordial
Focos auscultatorios
Existen siete focos de auscultación:
-Foco mitral: corresponde al área apexiana y se escuchan mejor los ruidos generados
en la valvula mitral.
-Foco tricuspideo: en el 5º espacio intercostal paraesternal izquierdo, y corresponde a

la proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide.
-Foco aórtico: sobre el segundo espacio intercostal, margen derecha del esternón,
corresponde a la proyección de los ruidos valvulares aórticos.
-Foco pulmonar: segundo espacio intercostal, margen izquierdo del esternón,

percibiendo los ruidos de la valvula pulmonar.
-Foco aórtico accesorio (de Erb): tercer espacio intercostal, margen izquierdo del
esternón, proyección hacia el ventrículo de fenómenos valvulares aórticos
(regurgitación).
-Foco mesocardico: espacios intercostales tercero y cuarto sobre el cuerpo esternal.

Se recogen mejor fenómenos dependientes de la alteracion del septum y ambos
tractos de salida ventricular.
-Foco de la aorta descendente: proyección de esta porción sobre la pared posterior del
hemitórax izquierdo, desde la 3ª a la º1ª dorsal (coartación aortica).
Ruidos cardiacos normales
-Primer ruido: es causado por la sístole ventricular y aparece mas intenso en el foco
mitral, siendo mas grave que el segundo.
-Segundo ruido: es mas breve y mas agudo que el primero, siendo mas intenso en el
foco aórtico donde es único, mientras que en el foco pulmonar se perciben dos
componentes en inspiracion que se fusionan en espiración (desdoblamiento
fisiológico).
-Tercer ruido: se atribuye a la vibración del musculo ventricular en relajación causada

por el abrupto llenado rápido. Es poco intenso y grave, auscultándose en el foco
apexiano y a veces únicamente en posición de Pachon. Es habitual en la niñez,

frecuente en los adolescentes y muy raro después de los 40 años. El tercer ruido
patológico lo causa la disfunción ventricular.
-Cuarto ruido: obedece a la puesta en tensión del aparato valvular auriculoventricular y

del miocardio, ocasionada por la aceleración del llenado diastólico a cargo de la sístole
auricular.
Desdoblamiento de los ruidos
Cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un

real silencio intermedio, esto se denomina ruido desdoblado. El desdoblamiento del
primer ruido es raro, existiendo en el bloqueo completo de rama derecha. El
desdoblamiento del segundo ruido es fisiológico durante la inspiracion por aumento del
retorno venoso al ventrículo derecho con prolongación de la descarga sistólica.
Cuando los componentes aórtico y pulmonar están ampliamente separados y no
cambia con la respiración, se dice que existe un desdoblamiento permanente y fijo de
R2. Si tal desdoblamiento persiste en ambas fases pero se atenua con la espiración es
un desdoblamiento permanente pero no fijo. Cuando el desdoblamiento se produce en
la espiración y se atenua en la inspiracion se dice que existe un desdoblamiento
paradójico.
Reforzamiento y atenuación de los ruidos
La intensidad del primer ruido aparece aumentada en los estados

hipercineticos, en la estenosis mitral o tricuspidea, en la hipertensión arterial, y en los
intervalos P-R cortos. El aumento del segundo ruido se observa en la hipertensión
arterial y en le hipertensión pulmonar. El tercer ruido se hace muy notorio en la
insuficiencia mitral, insuficiencia aortica, comunicación interventricular, miocarditis y
miocardiopatías dilatadas. El cuarto ruido se hace muy audible en las estenosis
aorticas (o pulmonar), hipertensión arterial sistémica (o pulmonar) y cardiopatías
coronarias. El tercero y cuarto ruido cardiaco pueden generar el ritmo de galope con
una frecuencia entre 90-120 lat/min. El galope ventricular obedece a una marcada
exageración del tercer ruido patológico, mientras que el galope auricular obedece a la
máxima exageración de un cuarto ruido. El galope de suma es la suma de ambos.
La atenuación tiene menor importancia. Si ambos muestran menor intensidad

casi siempre se trata de causas extracardiacas (enfisema, neumotórax, obesidad).
Cuando predomina la atenuación del primer ruido puede existir una insuficiencia
cardiaca en una miocardiopatía dilatada, mientras que el segundo ruido puede
atenuarse en la insuficiencia aortica grave.
Los ruidos cardiacos, en especial el primero, pueden presentar un

reforzamiento esporádico, siendo la causa mas común la existencia de una disociación
auriculoventricular.
Ruidos agregados
Clics
El clic aórtico es una vibración chasqueante, breve y de alta frecuencia, que

recuerda a un timbre metalico. Lo producen las vibraciones de la pared aortica, las

valvas y el anillo sigmoideo, y sus causas mas comunes son la estenosis aortica, la
hipertensión arterial grave y la ateromatosis senil.
El clic pulmonar recuerda al aórtico pero se ausculta solo en el foco pulmonar y

aumenta de intensidad durante la inspiracion. Se lo observa en la estenosis pulmonar
y en la hipertensión pulmonar.
Chasquidos
El chasquido de apertura mitral es también una vibración chasqueante. Se lo

percibe mejor en el área apexiana. Lo produce la estenosis mitral y cuanto menor es la
distancia desde el segundo ruido hasta el chasquido, mayor es la gravedad de la
estenosis.
El chasquido de apertura tricuspideo es mucho mas raro, pero obedece a

estenosis tricuspidea, cas siempre reumática.
Soplos cardiacos
Obedecen a las vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento

derivado de un brusco aumento de velocidad. Pueden ser de toda la sístole o diástole
(holosistolicos y holodiastolicos) o solo de la parte inicial (proto), media (meso), o final
(tele). Se denominan dobles cuando ocupan una porción de la sístole y la diástole,
mientras que son continuos aquellos que ocupan la totalidad de ambas fases. La
intensidad suele expresarse desde 1/6 a 6/6. El grado 1/6 significa un soplo de
existencia dudosa; el 2/6 escasa magnitud pero indudable; 3/6 soplo intenso pero sin
fremito; 4/6 intenso con fremito; 5/6 maximo soplo auscultable con estetoscopio; 6/6 se
percibe sin estetoscopio. Los soplos sistólicos pueden ser eyectivos o regurgitantes, y
los diastólicos regurgitantes o de llenado.
Soplos sistólicos eyectivos
Son soplos que dejan cierto intervalo libre entre su comienzo y el primer ruido
cardiaco y otro semejante entre su final y el componente del segundo ruido. Son
básicamente de predominio mesosistolico y sus causas principales son la estenosis
aortica y pulmonar.
Soplos sistólicos regurgitantes
A diferencia de los anteriores, ocupan toda la sístole (holosistolicos). Con

frecuencia enmascaran el primer ruido y a veces sobrepasan el segundo, debido a que
las válvulas sigmoides se cierran antes de la apertura de las válvulas
auriculoventriculares (que hacen cesar el soplo).
Soplos diastólicos regurgitantes
Comienzan inmediatamente después del cierre de la valvula que los origina,

son agudos y casi siempre in crescendo-decrescendo. Suelen percibirse mejor en la
base del área precordial cuando el paciente esta sentado y con los brazos elevados
por encima de la cabeza (posición de Azoulay).
Soplos diastólicos de llenado

Se originan en las válvulas auriculoventriculares y comienzan solo después de
un cierto tiempo del segundo ruido. Son mesodiastolicos, graves, retumbantes, en
decrescendo y a menudo los precede un ruido chasqueante.
Frotes pericárdicos
Son fenómenos acústicos soplantes, ásperos, comparados con el raspado de

una lija. Tienen cierto carácter de superficialidad y pueden ubicarse en cualquier lugar
del precordio, pero son mas frecuentes en la base, mesocardio y el ápex. Por lo
general son sistólicos, pero no rara vez son sistodiastolicos.
Examen urinario
Riñon
Inspeccion
La inspección permite identificar edemas de diferente localización, magnitud y

características. El edema leve, facial y en particular periorbitario es manifestación de
un síndrome nefrítico. El edema de mayor magnitud, palido, blando, con signo de l
fóvea, locazalizado en los miembros inferiores o en las zonas declive, es una
característica esencial del síndrome defrotico. La presencia de edema puede
acompañar además a la insuficiencia renakl crónica. El edema generalizado
(anasarca) implica aumento del volumen del liquido extracelular, y por lo tanto,
incremento de agua y sodio corporal totales.
Comienza con la inspección en decúbito dorsal, que en general no contribuye

de manera significativa, aunque en ocasiones pueden observarse abultamientos
abdominales que permiten sospechar agrandamiento renal. Una tumoración en el
hipogastrio, en especial si existen dolor y alteraciones del ritmo diurético, debe sugerir
retención vesical. La presencia en la zona lumbar de signos inflamatorios (edema,
eritema, aumento de temperatura y dolor) constituye una evidencia de perinefritis,
abscesos perirrenal, tumor renal abscedado o pionefrosis.
Palpacion
En la técnica de Guyon, el paciente debe estar en decúbito dorsal y el medico,

del mismo lado del riñon que va a palpar. Se utilizan ambas manos, una posterior
opuesta a ese riñon, que se coloca transversalmente con el extremo de los dedos en
el angulo costomuscular (entre la 12ª costilla y la masa muscular lumbar), y la mano
opuesta, anterior y activa, se coloca paralela a la línea media, por fuera de los rectos
anteriores, y palpa avanzando lentamente desde la fosa iliaca hacia arriba en busca
del riñon, intentando reconocerlo durante la espiración. Durante la maniobra, la mano
posterior deprime el punto costomuscular en forma intermitente e intenta acercar el
riñon a la mano anterior. Si se flexionan bruscamente los dedos de la mano lumbar, se
impulsa al órgano hacia adelante y se lo percibe con la mano anterior (peloteo renal).
En condiciones normales, en individuos delgados, se puede palpar el tercio inferior del
riñon derecho y el polo inferior del riñon izquierdo. Tienen consistencia elástica,
localización profunda, descienden en inspiracion y ascienden en la espiración.

Percusion
La percusión puede realizarse con la mano cerrada (puñopercusion) o con el

borde cubital, y normalmente es indolora. La presencia de dolor sugiere procesos
como pielonefritis, perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal.
Auscultacion
La auscultación del abdomen por su cara anterior o lumbar puede descubrir

soplos que deben sugerir la rpeencia de estenosis de la arteria renal.
Ureteres
En estado normal no son palpables a través de la pared abdominal, pero se los

puede identificar mediante los puntos dolorosos en los procesos inflamatorios. El punto
ureteral superior permite evaluar la sensibilidad de la pelvis renal, y se encuentra en la
intersección de una línea horizontal que pasa por el ombligo y una vertical sobre el
punto de McBurney. La palpación profunda a este nivel provoca dolor en las
afecciones inflamatorias de la pelvis renal y del riñon, sensación que puede irradiarse
a la vejiga con deseo de orinar (singo de Bazy). El punto ureteral medio corresponde al
punto en el cual el uréter cruza los vasos iliacos, y esta situado en la unión de la línea
que une ambas espinas iliacas anterosuperiores y la vertical que pasa por la espina
del pubis. El punto ureteral inferior corresponde al punto en que el uréter entra en la
vejiga, y para su exploración, el paciente debe tener la vejiga llena, y en el hombre se
realiza a través del tacto rectal.
Vejiga
-Inspeccion: la vejiga distendida se observa como una tumoración ubicada por encima
del pubis y puede alcanzar la altura del ombligo en casos de retención crónica de
orina.
-Percusion: la vejiga distendida se percibe como una matidez de convexidad superior.
-Palpacion: la vejiga normal no debe palparse a menos que su volumen supere los 150
ml. Cuando es palpable, se percibe como una masa globosa de consistencia firme o
duroelastica, y sus limites pueden delimitarse claramente.

Defensa
UP 6
Urinario
Signos
-Signo del reborde: en pacientes con oclusión unilateral de la arteria renal, se ha

descripto la presencia de un reborde fino y denso rodeando al riñón. Está determinado
por la perfusión de las arterias perforantes, y se lo observa en urograma, TAC y
angiografía. En la hidronefrosis se observa un riñón aumentado de tamaño, que en el
urograma presenta un reborde fino.
-Signo de la medialuna: en pacientes afectados por uropatia obstructiva crónica, el

urograma puede presentar finos acúmulos de contraste, de configuración curvilínea en
el parénquima renal que cubre a los cálices dilatados.
-Signo del anillo angiografico: la naturaleza quística de la necrosis tumoral puede

provocar una falta de opacificacion de la masa central o la formación de una zona de
claridad central. Estos tumores son hipovasculares y en la arteriografía muestra la
existencia de una zona avascular central, rodeada por un denso reborde de contraste.
-Signo del anillo papilar: la necrosis medular renal consiste en la necrosis de la papila
que se separa de la medula, entonces el contraste rodea al secuestro dando la imagen
en anillo.
-Signo de Bergman: una masa tumoral ureteral intraluminal produce dilatación por
arriba y por debajo de la masa, en cambio en las obstrucciones mecánicas por cálculo,
el uréter se colapsa por debajo y se dilata por arriba.
-Signo de la cabeza de cobra: el ureterocele consiste en una dilatación quística del

segmento distal intravesical del uréter, con protrusión dentro de la vejiga. En el
urograma, rodeando al ureterocele se observa un contorno radiotransparente que está
determinado por la pared del ureterocele.
-Signo del caliz desplazado: el afinamiento del infundíbulo es un hecho de la TBC

renal, impidiendo que el contraste penetre en la pelvis renal, por lo que el caliz se
dilata, dando lugar a una masa (pseudotumor) que produce desplazamiento de los
cálices adyacentes.
-Signo de la copa de vino: mediante la pielografia retrograda, se observa una imagen

característica en menisco, produciendo el signo de la copa que perfila el margen
inferior del tumor.
-Signo del lirio caído: la hidronefrosis consecutiva a obstrucción, produce un efecto de

masa en el polo superior del riñón que simula un tumor, desplazando el sistema
pielocalicial medio e inferior hacia abajo.

-Signo del punteado: en el urograma la presencia de un patrón punteado en el interior
de una masa del tracto urinario, es muy sugestivo de un tumor de epitelio transicional.
-Signo del uréter en sacacorchos: es la afectación tuberculosa del uréter en donde

alternan segmentos enfermos y sanos. Los segmentos alterados presentan ulceración,
engrosamiento de la pared y retracción, quedando entonces estenosis alternando con
dilataciones.
-Signo del pico: el crecimiento de un efecto de masa renal produce el desplazamiento

de parénquima renal sano, el cual protruye en forma triangular dando el signo del pico.
Se presenta más frecuentemente en el quiste renal.
-Signo de la espina de rosa: la estenosis del infundíbulo del caliz da una imagen de
amputación triangular en forma de espina de rosa, característico de TBC.
-Riñón ptosado: es el que llego a su posición normal pero no la mantiene y desciende.

El uréter tiene longitud normal pero se torna flexuoso.
-Riñón ectópico: es el que nunca llego a su posición normal, siendo el uréter corto y
los vasos nacen en la porción distal de la aorta o en las arterias iliacas.
Calcificaciones
Dentro del sistema excretor renal pueden ser: cálcicas (90%) que se presentan
radioopacas; de cistina (3%) que son levemente opacas; y de acido urico (7%) que son
radiotransparentes.
La nefrocalcinosis es la presencia de calcificaciones multiples y diminutas

sobre el parénquima renal detectada por Rx, ECO o TAC y que puede ser: cortical
(necrosis cortical, glomerulonefritis crónica, pielonefritis crónica, sindome de Alport), o
medular (hiperparatiroidismo, metástasis oseas, mieloma, osteoporosis, necrosis
papilar, calcificaciones de absceso), o mixta.
Nefropatia obstructiva
Con los métodos de DxI se debe afirmar o descartar la obstrucción, el nivel de

la obstrucción la causa, la capacidad funcional del parénquima renal comprometido, la
estadificacion y decidir la terapéutica.
-Directa renovesical: nos permite detectar calcificaciones que se proyecten sobre el

sistema excretor, o la presencia de gas en el parénquima renal.
-ECO: es altamente sensible para demostrar la presencia de dilatación del sistema

colector, por lo que se la utiliza como el método inicial de screening, aunque no es
muy especifica.
-Urograma excretor: nefrograma denso y persistente por dificulta y enlentecimiento del

transito de orina contrastada, retardo en la aparición del contraste en los calices

(después de 3 minutos de inyección), dilución del contraste por la orina retenida,
dilatación del sistema excretor, nivel de obstrucción.
-TAC: puede detectar la litiasis que aunque no sea cálcica se ve hiperdensa,

determinando la dilatación del sistema, el nivel de obstrucción, el espesor del
parénquima renal, el retardo de eliminación del contraste y la causa.
-Pielografia ascendente: para determinar la causa, el nivel y simultáneamente efectuar

drenaje de orina.
-UroRMI: determina la osbtruccion, el nivel y si es posible la causa, sin necesidad de

utilizar contraste.
Hipertension renovascular
-Arteriografia renal: nos mostrara si hay estenosis en una o en las dos arterias, la
localización y características. Es el método de oro para el diagnostico de estenosis.
-Angio RMI: método alternativo.
Infeccion renal
Pielonefritis aguda
-Directa renovesical: detecta litiasis, enfisema renal, pielica y vesical.
-Urograma excretor: muchas veces va a ser normal, a lo sumo mostrando alguna

asimetría en la densidad del parénquima o de la orina contrastadad e los calices, pero
son datos muy equivocos.
-ECO: tampoco va a aprotar muchos datos.
-TAC: es el método de mayor utilidad. En la serie sin contraste veremos al riñon sin
cambios, y cuando empieza a llegar el contraste se producen bandas estriadas
hipodensas periféricas, que a medida que pasa el tiempo se ponen hiperdensas
(hiperconcentracion tardia), siendo típico de la infeccion renal.
Absceso renal
El emtodo que nos mostrara perfectamente las característica y extensión de los

abscesos es la TAC y además nos va a servir para guiar el drenaje. La ECO permite
visualizar el absceso renal pero no permite delimitar exactamente su extensión. La
secuencia diagnostica es: 1º directa renovesical, 2º TAC, y 3º urograma excretor en
sospecha de anomalías.

Defensa
UP 7
Inmunidad antitumoral
Antigenos tumorales
Productos de genes mutados
Muchos tumores expresan genes cuyos productos son necesarios para la

transformación maligna o para le mantenimiento del fenotipo maligno, los cuales con
frecuencia se producen mediante mutaciones puntuales. Los productos de estos
genes alterados son sintetizados en el citoplasma de las células tumorales, y pueden
entrar en la via del procesamiento de antígenos de la case I. Ademas, estas proteínas
pueden entrar en la via de procesamiento de antígenos de la clase II en las células
presentadoras de antígenos que han fagocitado células tumorales muertas. Los
péptidos derivados de los genes alterados no inducen autotolerancia y pueden
estimular respuestas mediadas por linfocitos T en el huésped.
Proteinas celulares con expresión anormal
Los antígenos tumorales pueden ser proteínas celulares normales producidas

en bajas concentraciones en células normales, que se expresan de forma anormal en
las células tumorales (sobreexpresión) y provocan respuestas inmunitarias. La
explicación probable de por que responden a un antígeno propio normal, es que estas
proteínas normalmente son sintetizadas en cantidades tan pequeñas y en tan pocas
células que no son reconocidas por el sistema inmune y no inducen tolerancia.
Antigenos de los virus oncogenos
Los virus de ADN están implicados en la aparición de diversos tumores,

incluyendo el virus de Epstein-Barr (linfomas de linfocitos B y carcinoma nasofaríngeo)
y el HVP (carcinoma cervical). En la mayoría de estos tumores, los antígenos
proteínicos codificados por el virus se encuentran en el nucleo, citoplasma o
membrana plasmática de las células tumorales. Como los péptidos víricos son
antígenos extraños, estos tumores se encuentran entre los mas inmunogenos.
Antigenos oncofetales
Son proteínas que se expresan en concentraciones elevadas en las células

cancerosas y en los tejidos fetales normales en desarrollo, pero no en los tejidos
adultos. Se piensa que los genes que codifican estas proteínas son silenciados
durante el desarrollo, y que la represión desaparece con la transformación maligna. No
hay datos de que los antígenos oncofetales sean inductores o dianas importantes de la
inmunidad antitumoral.

Antigenos glucolipidicos y glucoproteinicos alterados
La mayoría de los tumores expresan concentraciones mayores de lo normal o

formas anormales de glucoproteínas y glucolipidos de superficie, que pueden ser
marcadores diagnsoticos y dianas terapéuticas. Estas moléculas alteradas incluyen
gangliosidos, antígenos de los grupos sanguíneos y mucinas.
Antigenos de diferenciación específicos de tejido
Los tumores expresan moléculas que normalmente están presentes en las

células de origen. Estos antígenos se denominan antígenos de diferenciación porque
son específicos de linajes particulares o de determinadas fases de diferenciación
celular.
Respuestas inmunitarias frente a los tumores
Respuestas inmunitarias innatas
Los linfocitos NK destruyen muchos tipos de células tumorales, especialmente

células que tienen una reducción de la expresión de moléculas de clase I del CMH,
pero que expresan ligandos para los receptores activadores de los linfocitos NK.
Algunos tumores pierden la expresión de moléculas de clase I, tal vez como
consecuencia de la selección por los linfocitos T citotóxicos contra las células que
expresan CMH de clase I.
Los macrófagos pueden destruir a muchas células tumorales con mas

eficiencia que a las células normales. Se desconoce cómo son activados por los
tumores, siendo posibles mecanismos el reconocimiento directo de algunos antígenos
y la activación por interferón-γ sintetizado por linfocitos T específicos de tumor. Los
macrófagos activados también sintetizan factor de necrosis tumoral (TNF), el cual es
un producto que puede destruir tumores, principalmente induciendo trombosis de sus
vasos sanguíneos.
Respuestas inmunitarias adaptativas
El principal mecanismo de la inmunidad antitumoral es la destrucción de las

células tumorales por los linfocitos TCD8. Estos linfocitos pueden realizar una función
de vigilancia al reconocer y destruir a las células potencialmente malignas que
expresan péptidos derivados de proteínas celulares mutantes o de virus oncogenos,
asociadas a molecula de clase I. Las respuestas de los linfocitos TCD8 especificas de
los antígenos tumorales precisan la presentación cruzada de los antígenos tumorales
por las células presentadoras de antígenos.
Los linfocitos TCD4 pueden participar en la respuesta antitumoral

proporcionando citocinas para el desarrollo de linfocitos T citotóxicos. Ademas, los
linfocitos T cooperadores específicos de los antígenos tumorales pueden secretar
citocinas como TNF e IFN-γ que pueden aumentar la expresión de moléculas de clase
I por las células tumorales, y activar a los macrófagos.

Los portadores de tumores pueden sintetizar también anticuerpos contra
diversos antígenos tumorales. Los antígenos pueden destruir células tumorales
mediante la activación del complemento o mediante la citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos, en la que los macrófagos o linfocitos NK median la
destrucción.
Evasion de las respuestas inmunitarias por los tumores
Muchos tumores malignos poseen mecanismos que les permiten escapar o

resistir a las respuestas inmunitarias del huésped. Datos indican que las respuestas
inmunitarias frente a las células tumorales imponen presiones selectivas que dan lugar
a la supervivencia y al crecimiento excesivo de células tumorales variantes con una
menor inmunogenia, proceso denominado “edición tumoral”. Se piensa que este
proceso es consecuencia de varios mecanismos:
-Los antígenos tumorales pueden inducir una tolerancia inmunitaria especifica, debido
a que son antígenos propios o porque las células tumorales presentan sus antígenos a
los linfocitos en una forma tolerogena.
-Los linfocitos T reguladores pueden suprimir las respuestas antitumorales de los

linfocitos T.
-Los tumores pierden la expresión de los antígenos que desencadenan las respuestas
inmunitarias. Estas variantes son frecuentes en los tumores de crecimiento rápido, que
dado el elevado induce mitótico y su inestabilidad génica, son frecuentes las
mutaciones o eliminaciones de los genes que codifican los antígenos. Si estos
antígenos no son necesarios para el crecimiento ni para el mantenimiento de los
tumores, las células tumorales que no expresan los antígenos tienen una ventaja de
crecimiento.
-Los tumores pueden no inducir la aparición de linfocitos T citotóxicos, porque la

mayoría de las células tumorales no expresa coestimuladores ni moléculas de clase II
del CMH. Por lo tanto, la inducción de respuestas de linfocitos T específicos de tumor
precisa la presentación cruzada por células dendríticas. Si estas CPA no captan y
presentan los antígenos adecuadamente, puede que no aparezcan linfocitos T
citotóxicos.
-Los productos de células tumorales pueden suprimir las respuestas inmunitarias

antitumorales. Entre los inmunosupresores secretados en grandes cantidades pro
muchos tumores encontramos el factor de crecimiento transformante β.
-Los antígenos de superficie de los tumores pueden estar ocultos por moléculas del
glucocaliz (acido sialico), proceso denominado enmascaramiento antigénico.

Inmunoterapia antitumoral
Estimulacion de las respuestas inmunitarias antitumorales del huésped
La inmunización de los pacientes portadores de un tumor con células tumorales

muertas o antígenos tumorales pueden potenciar las respuestas inmunitarias
antitumorales. Una limitación del tratamiento con vacunas es que estas vacunas deben
ser terapéuticas y no simplemente preventivas, y con frecuencia es difícil inducir una
respuesta inmunitaria suficientemente intensa que erradique todas las células de los
tumores en crecimiento.
La inmunidad antitumoral celular se puede potenciar mediante la expresión de

coestimuladores y citocinas en las células tumorales y tratando a los pacientes
portadores de tumores con citocinas que estimulan la proliferación y diferenciación de
linfocitos T y NK.
Inmunoterapia pasiva
La inmunoterapia celular adoptiva es la transferencia a un individuo portador de

un tumor de células inmunitarias cultivadas que tienen reactividad antitumoral. Los
anticuerpos monoclonales específicos de tumor pueden ser útiles también para la
inmunoterapia antitumoral especifica.
Funcion del sistema inmunitario en el favorecimiento de crecimiento tumoral
Ademas de ofrecer protección, el sistema inmunitario puede contribuir a la

aparición de algunos tumores. De hecho, la inflamación crónica es un factor de riesgo
para la aparición de tumores en muchos tejidos diferentes. Se considera que las
células del sistema inmunitario innato son las principales células inmunitarias
responsables del favorecimiento de los tumores. La activación crónica sobre todo de
los macrófagos, se caracteriza por angiogenia y reestructuración histica, dos
fenómenos implicados en la formación de tumores. Ademas pueden contribuir por la
generación de radicales libres que lesionan el ADN y producen mutaciones. El sistema
inmunitario adaptativo puede favorecer la activación crónica de las células inmunitarias
innatas de varias formas, incluyendo la activación de los macrófagos mediada por
linfocitos T en el contexto de infecciones persistentes por microorganismos
intracelulares.
Hipersensibilidad
Este termino hace referencia a una situación de reactividad anómala, en la que

el organismo reacciona con una respuesta inmunitaria exagerada o inapropiada frente
a algo que percibe como una sustancia extraña. Existe una clasificación planteada por
Gell y Coombs, que integra el conjunto de las reacciones de hipersensibilidad en
cuatro categorías. Las primeras tres categorías comprenden los mecanismos
mediados por anticuerpos, y son conocidas también como reacciones de

hipersensibilidad inmediata. La cuarta categoría comprende las reacciones mediadas
por las células T, conocidas como reacciones de hipersensibilidad retardada.
Hipersensibilidad de tipo I
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I subyacen a las enfermedades

comúnmente denominadas enfermedades alérgicas. Estas enfermedades afectan al
25% de la población mundial y son mediadas por anticuerpos IgE, producidos en
respuesta a antígenos “inocuos”.
El concepto de atopia esta estrechamente relacionado con estas reacciones, y

etimológicamente significa “fuera de lugar”. Los individuos atópicos presentan una
predisposición para producir anticuerpos IgE en respuesta a diferentes antígenos
ambientales, denominados alérgenos. Se ha propuesto para la atopia una herencia
autosómica dominante con expresividad variable.
Alergenos
Los alérgenos son antígenos ambientales inocuos que, selectivamente, evocan

una respuesta inmunitaria de tipo Th2 en los individuos atópicos, conducente a la
producción de anticuerpos IgE.
Entre las principales fuentes de alérgenos ambientales cabe mencionar los

polenes, acaros, cucarachas u otros insectos, hongos y animales. Los alérgenos
pueden también estar presentes en diferentes elementos: alimentos, droga, latex y
metales.
Anticuerpos IgE y receptores
Los anticuerpos IgE son producidos, fundamentalmente, por los plasmocitos

presentes en las mucosas. El cambio isotipico que conduce a la producción de
anticuerpos IgE es estimulado, en primer lugar, por las citocinas IL-4 e IL-13
producidas por las células Th2.
Existen dos receptores diferentes para el fragmento Fc de la IgE: el RFcεI y el

RFcεII. El RFcεI pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas, se expresa en un
altísimo numero en la superficie de los mastocitos, en forma de un tetrámero, presenta
una altísima afinidad para el fragmento Fc de la IgE (siempre unido a anticuerpos), su
unión a la IgE no induce desgranulacion del mastocito, y el reconocimiento del
alérgeno por los anticuerpos IgE unidos a este receptor induce su agregación. El
segundo de los receptores es el único receptor para fragmento Fc que no pertenece a
la superfamilia de las inmunoglobulinas, sino que pertenece a las lectinas de tipo C, es
expresado por monocitos, macrófagos, células dendríticas, eosinofilos, linfocitos B,
plaquetas y células epiteliales, su expresión es incrementada por acción de las
citocinas IL-4 e IL-13, y puede mediar el transporte bidireccional de la IgE a través del
epitelio.

Celulas Th2, mastocitos y eosinofilos
Los mastocitos se localizan en los diferentes tejidos y órganos del cuerpo,

aunque su numero es muy elevado en los tejidos que conforman la interfaz con el
medio externo, piel y mucosas de aparatos respiratorio y digestivo. Se localizan allí en
estrecha relación con los vasos sanguíneos y las células epiteliales. Los mastocitos
son células mononucleares que presentan grandes y numerosos granulos en su
citoplasma, los cuales contienen importantes mediadores biológicos. Desde el punto
de vista de las reacciones alérgicas, la histamina es el mediador biológico de mayor
relevancia, siendo una potente bioamina que ejerce efectos como como contracción de
la musculatura lisa bronquial (broncoespasmo), relajación de la musculatura lisa
vascular (hipotensión), aumento de la permeabilidad vascular (edema), estimulación
de las terminaciones nerviosas (dolor).
Al activarse, los mastocitos producen altas concentraciones de productos

derivados del metabolismo del acido araquidónico por las vías de la ciclooxigenasa y
lipoxigenasa: prostaglandina D2 y leucotrieno C4, respectivamente, los cuales
estimulan la contracción del musculo liso bronquial, producen hipotensión y estimulan
la producción de secreciones mucosas. Tambien producen el factor de activación
plaquetario con los mismos efectos. Los mastocitos, también presentan una gran
capacidad de producir una amplia variedad de citocinas y quimiocinas. En los
procesos alérgicos, la activación de los mastocitos y su degranulacion son inducidas
por el alérgeno, al promover el entrecruzamiento de los anticuerpos y de los RFcεI
unidos a ellos.
Aun cuando los eosinofilos suelen observarse en sangre periférica, constituyen

un tipo celular predominante en los tejidos que lindan con el exterior. S caracterizan
por la presencia de granulos en su citoplasma que contienen un conjunto de proteínas
catiónicas: la proteína básica mayor (MBP), la proteína catiónica del eosinofilo (ECP),
la peroxidasa del eosinofilo (EPO) y la neurotoxina derivada del eosinofilo (EDN). Las
proteínas ECP y MBP pueden inducir la activación y desgranulacion de los mastocitos,
y estimular la producción de secreciones mucosas por el epitelio. Por su parte, la EPO
cataliza la formación de intermediarios reactivos del oxigeno (hipoclorito) y el nitrógeno
(peroxinitrito), capaces de mediar efectos citotóxicos. La activación del eosinofilo
además conduce a la producción de metabolitos del acido araquidónico, factor de
activación plaquetario, y una amplia variedad de quimiocinas y citocinas.
A diferencia de los mastocitos, que conforman poblaciones tisulares estables

de vida media prolongada, los eosinofilos deben ser reclutados permanentemente
desde la circulación. El desarrollo de los procesos alérgicos involucra y requiere la
infiltración del tejido afectado por enormes cantidades de eosinofilos, por los que las
citocinas propias del perfil Th2 cumplen un papel protagónico.
Desarrollo de los procesos alérgicos
El conjunto de enfermedades alérgicas presenta un origen común: la activación

de mastocitos inducida por los alérgenos, que entrecruzan los anticuerpos unidos a su
superficie. En relación con el desarrollo de las enfermedades alérgicas se pueden
diferenciar tres etapas:

-Sensibilizacion: la exposición del individuo atópico al alérgeno conduce al desarrollo
de una respuesta Th2 y la producción de anticuerpos IgE específicos. Estos
anticuerpos se unirán, a través de su porción Fc, a los RFcεI expresados en la
superficie de los mastocitos.
-Respuesta temprana: ocurre pocos minutos después de la nueva exposición del

individuo sensibilizado al alérgeno. Al ser reconocido por los anticuerpos IgE unidos a
la superficie del mastocito, se produce su activación y desgranulacion, lo que conduce
a la liberación de los mediadores almacenados.
-Respuesta tardia: ocurre horas o días después y es medaida por las quimiocinas y
citocinas. A través de ellas se desarrolla una respuesta ainflamatoria local.
Hipersensibilidad de tipo II
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo II son mediadas por anticuerpos

IgG o IgM que reconocen antígenos presentes en la superficie celular o en la matriz
extracelular. Los anticuerpos pueden mediar diferentes mecanismos:
-Opsonizan células circulantes, promoviendo su fagocitosis por las células de Kupffer y

los macrófagos esplénicos (citopenias).
-Activan el sistema del complemento, promoviendo el reclutamiento y activación de

neutrófilos, monocitos y macrófagos, lo que conduce a la aparición de cuadros
inflamatorios que afectan, preferentemente el glomérulo renal (glomerulonefritis),
pequeños vasos (vasculitis) y articulaciones (sinovitis).
-Activan o inhiben funciones celulares al interactuar con receptores, como secreción

de hormonas tiroideas por el receptor de TSH (enfermedad de Graves).
Hipersensibilidad de tipo III
La producción de anticuerpos y su interaccion con los antígenos conducen a la

formación de complejos inmunes. Solo cuando la producción de complejos inmunes es
excesiva o cuando su depuración se encuentra comprometida, estos tenderán a
depositarse en diversos tejidos e inducirán respuestas inflamatorias conducentes a
lesiones tisulares, lo que caracteriza a las reacciones de hipersensibilidad de tipo III.
A diferencia de las patologías inflamatorias asociadas con mecanismos de

hipersensibilidad de tipo II, las inducidas por mecanismos de tipo III suelen
manifestarse en forma sistémica. El desarrollo de la respuesta inflamatoria transcurre
de modo similar a lo descripto para las reacciones de tipo II.

Hipersensibilidad de tipo IV
Estas reacciones son mediadas por linfocitos T y pueden clasificarse en dos

grupos: las mediadas por linfocitos Th1 y macrófagos, y las mediadas por linfocitos T
CD8+ citotóxicos. En estas reacciones la lesion tisular suele observarse a las 18-72
horas después de la reexposicion, por lo que se denominan hipersensibilidad
retardada. Estas reacciones subyacen a un amplio espectro de patologías de etiología
infecciosa y autoinmune, en las que el daño tisular es mediado por linfocitos T.

Defensa
UP 7
Infecciones en inmunosuprimidos
Se califica a un paciente de inmunosuprimido cuando presenta uno o mas

defectos en los mecanismos naturales de defensa frente a la infeccion. Las infecciones
en pacientes inmunosuprimidos se pueden clasificar de acuerdo a las patologías
previas que presentan.
Infecciones en el paciente HIV (+)
Los pacientes HIV (+) presentan complicaciones infecciosas tanto de

microorganismos patógenos como de microorganismos oportunistas. Nunca se habla
de curación definitiva ya que estas infecciones tienden a persistir o recurrir. Las
infecciones oportunistas se originan cuando la cifra de CD4 es menor a 200 y los
microorganismos pueden ser ambientales o de la propia flora del paciente. Entre los
microorganismos mas comúnmente asociados encontramos:
-Bacterias: S. penumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis, M. atípicos (avium

complex), T. pallidum, y Salmonella entéricas (sepsis).
-Virus: CMV, VHS, y VEB.
-Hongos: Candida, H. capsulatum, Coccidioides, C. neoformans, P. jirovecii y

Aspergillus.
-Parasitos: T. gondii, Leishmania, Cryptosporidium, I. belli, y Microsporidium.
Todos estos microorganismos causan en estos pacientes infecciones severas

generalizadas con la particularidad de presentar escasa sintomatología y ausencia de
fiebre. Al respecto se debe considerar que las lesiones van a presentar pocos signos
de flogosis y escasa formación de pus.
Las enfermedades que se consideran marcadoras de SIDA son: neumonía por

P. jiroveci, TBC pulmonar y extrapulmonar, candidiasis esofágica, histoplasmosis
diseminada, infeccion por CMV (meningitis), toxoplasmosis cerebral, criptococosis,
encefalopatías por herpesvirus, isosoporidiasis, Cryptosporidium, sarcoma de Kaposi,
esofagitis por VHS, linfoma de Burkitt y carcinoma de cérvix invasivo.
Infecciones en pacientes con neoplasias
Existen factores que predisponen a la infeccion, como los fenómenos

obstructivos, trastornos de la función del SNC y los métodos invasivos de diagnostico y
tratamiento. Se pueden distinguir:
-Alteraciones en la inmunidad humoral: en los pacientes con mieloma multiple se altera

la capacidad de opsonizacion de bacterias, por lo que los organismos capsulados

producen infecciones graves y mortales (S. pneumoniae, H. influenzae, K.
pneumoniae).
-Alteraciones en la inmunidad celular: en estos pacientes los microorganismos de

crecimiento intracelular son los responsables (Micobacterias, Salmonella, Toxoplasma,
P. jirovecii y virus).
-Granulocitopenia secundaria a la quimioterapia: la quimioterapia disminuye

drásticamente los leucocitos por lo que favorece las infecciones como: bacteriemias
por gramnegativos (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa), bacteriemias por
grampositivos (S. epidermidis, S aureus, S. viridans), e infecciones fúngicas (Candida,
Aspergillus, Mucor).
Infecciones en trasplantados
El rechazo y las infecciones son las principales causas de morbimortalidad en

pacientes trasplantados. Las infecciones se ven favorecidas por las variaciones
anatómicas durante el trasplante y también por los procedimientos invasivos y la
inmunosupresión a la que es sometido el paciente. Los microorganismos mas
comúnmente asociados son: CMV, Candida, VHS, micobacterias, Toxoplasma,
Histoplasma, Coccidioides. En los pacientes transplantados de medula osea son mas
frecuentes las infecciones producidas por Staphylococcus, enterobacterias,
Pseudomonas y hongos.
Infecciones en ancianos
La inmunosenescencia es el principal factor que favorece la infeccion en este

grupo etario, pero también las alteraciones morfológicas, las enfermedades
obstructivas y el alto porcentaje de hospitalización, presuponen riesgos para la
infeccion. Es común en los ancianos la ausencia de fiebre y la escasa sintomatología
que se deben tener en cuenta a la hora del examen físico. Las patologías
preponderantes son:
-Neumonia: S. penumoniae, H. influenzae, S. aureus, virus de la influenza y

neumonías por aspiración.
-Reactivacion de antiguos focos tuberculosos.
-Infecciones urinarias: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus.
-Ulceras de decúbito.
-Septicemias.
-Meningitis: S. pneumoniae, L. monocytogenes, M. tuberculosis.

Infecciones intrahospitalarias
Se define como infeccion intrahospitalaria a toda infeccion adquirida durante la

internación y que no estuviese presente o incubándose al momento de la admisión del
paciente, o bien en el caso de un recién nacido, cuando esta fuese adquirida durante
su pasaje a través del canal del parto. Las infecciones mas frecuentes son, de mayor a
menor, urinaria, de heridas quirúrgicas, neumonía y bacteriemia. Los microorganismos
que se seleccionan dentro de los nosocomios son multirresistentes a los antibióticos.
Infeccion urinaria nosocomial
Es la infeccion intrahospitalaria mas frecuente (35-45%) y se ve favorecida por

el sondaje vesical. La via de infeccion mas usual es la periuretral por multiplicación de
las bacterias en el moco formado entre el catéter y la mucosa uretral. Los
microorganismos mas frecuentes son: E. coli, E. faecalis, K. pneumoniae, P.
aeruginosa, Acinetobacter, Candida.
Infeccion de heridas quirúrgicas
Las infecciones de heridas quirúrgicas (25-30%) prolongan la estadia de los

pacientes dentro del hospitales, siendo las complicaciones quirúrgicas mas frecuentes.
Se debe diferenciar entre:
-Cirugias limpias: realizadas sobre áreas no colonizadas por flora normal, ni infectadas
(hueso, mama).
-Cirugias limpias/contaminadas: realizadas sobre áreas con flora normal (tubo

digestivo, via respiratoria, genitales) pero sin infeccion previa y bajo condiciones
controladas.
-Cirugias contaminadas: cirugía intestinal realizada con salida del contenido intestinal
o intervenciones sobre infecciones exudativas.
-Cirugias infectadas (sucias): realizadas sobre tejidos desvitalizados, sobre infecciones

supuradas o vísceras perforadas con gran salida de contenido.
La presencia de heridas sucias, con cuerpos extraños, hematomas y presencia

de anaerobios como en las mordeduras favorecen la infeccion. La muestra se toma
por puncion. Los microorganismos mas frecuentes son: E. coli, S. aureus, E. faecalis,
P. aeruginosa, Acinetobacter, S. maltophilia.
Neumonia nosocomial
La neumonía es responsable del 15-20% de las infecciones nosocomiales y la

de mayor mortalidad. Se ve favorecida por el uso de asistencia mecánica respiratoria y
las continuas aspiraciones a las que son sometidos los pacientes. La toma de muestra
debe ser el lavado broncoalveolar (BAL). Los microorganismos mas frecuentes son: K.
pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, Acinetobacter,
S. maltophilia.

Bacteriemia nosocomial
Si bien no son las mas frecuentes, son las que con mas frecuencia pueden ser
mortales. Es muy importante la toma de muestra, siendo fundamental el hemocultivo
seriado antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Los microorganismos mas frecuentes
son: E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter, S. matophilia, ECN.
Infecciones relacionadas con catéteres
Las infecciones asociadas al uso de catéteres plásticos son producidas

especialmente por Staphylococcus coagulasa negativa, que presentan como factor de
virulencia la producción de slime (biofilm), que se adhiere a los plásticos. Tambien se
pueden hallar S. aureus y Candida.
En estos casos el diagnostico se realiza por hemocultivo de sangre extraida por

otra via distinta y realizarse una comparación con sangre obtenida por el catéter.
Cuando los recuentos de bacterias en la sangre obtenida por el catéter son cuatro
veces superiores a los de la vena, el origen de la bacteriemia es el catéter. Cuando se
extrae un catéter por sospecha de infeccion, debe cultivarse la punta por la técnica de
Maki (rodar el extremo distal del catéter (5 cm) 4 veces por una placa de agar sangre)
para determinar la contaminación de la parte exterior y por la de Cleri (arrastrar las
bacterias intraluminales inyectando en el interior del catéter un volumen conocido de
un medio de cultivo) para la contaminación intraluminal.

Defensa
UP 7
Neoplasias
Nomenclatura
Neoplasia significa “nuevo crecimiento”. Tumor se aplicó originalmente a la

tumefacción causada por una inflamación, pero la ahora el termino es equivalente a
neoplasia. Una neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y esta
descoordinado con el de los tejidos normales, y persiste de la misma forma excesiva
después de cesar los estímulos que desencadenaron el cambio. Sabemos que la
persistencia de tumores se debe a unas alteraciones genéticas que se transmiten a la
progenie de las células tumorales, que permiten una proliferación excesiva y no regulada
que llega a hacerse autónoma.
Se dice que un tumor es benigno cuando sus características se consideran

relativamente inocentes, lo que implica que se mantendrá localizado, que no puede
diseminarse a otras localizaciones y que generalmente es susceptible de extirpación
quirúrgica.
Los tumores malignos se denominan en conjunto canceres, e implica que la lesión

puede invadir y destruir las estructuras adyacentes y diseminarse a localizaciones
distantes (metastatizar) para causar la muerte.
Todos los tumores tienen dos componentes básicos: células neoplásicas clonales
que constituyen su parénquima y estroma reactivo formado por tejido conjuntivo, vasos
sanguíneos y macrófagos y linfocitos. Aunque las células neoplásicas determinan en gran
medida el comportamiento y las consecuencias de un tumor, su crecimiento y evolución
dependen de forma crítica de su estroma.
La denominación de los tumores se basa en su comportamiento biológico (benigno

o maligno), y en su histogénesis, es decir la célula o tejido de origen (mesenquimatica,
epitelial, germinal, linfoide, otras).
Los tumores de origen mesenquimatico se nombran:
-Benignos: se añade el sufijo –oma a la celula de origen.
-Malignos: se añade el sufijo –sarcoma a la celula de origen.

Célula o tejido de origen Benigno (sufijo oma) Maligno ( sufijo sarcoma)
Tejido fibroso Fibroma Fibrosarcoma
Tejido adiposo Lipoma Liposarcoma
Tejido cartilaginoso Condroma Condrosarcoma
Tejido óseo Osteoma Osteosarcoma
Tejido muscular liso Leiomioma Leiomiosarcoma
Tejido muscular estriado Rabdomioma Rabdomiosarcoma
Vasos sanguíneos Angioma Angiosarcoma
Vasos linfáticos Linfangioma Linfangiosarcoma
La nomenclatura de los tumores de origen epitelial es mas compleja y se basa en

distintos parámetros: según el tipo histológico del epitelio en el cual se originan (glandular,
pavimentoso, transicional), según el patrón microscópico (si forman glándulas,
empalizadas, estructuras papilares) o según el patrón macroscópico (si forman masas
quísticas se utiliza el prefijo cisto, si forman una lesion sobreelevada sobre la superficie de
un órgano se denominan pólipos). De esta manera, los tumores benignos se denominan:
-Adenoma: neoplasia benigna que se origina en células epiteliales glandulares o que

forma glándulas.
-Papiloma de células escamosas o pavimentosas: neoplasia benigna que se origina de un

epitelio de revestimiento escamoso y que crece como proyecciones digitoformes o
verrucosas.
-Papiloma de células transicionales: igual al anterior pero en epitelio transicional.
-Cistoadenoma: neoplasia benigna de origen glandular pero que crece formando tumores
quísticos.
En cambio a los tumores epiteliales malignos se los denomina carcinomas:

adenocarcinoma, carcinoma pavimentoso o escamoso o epidermoide, carcinoma de
células transicionales.
ORIGEN BENIGNO MALIGNO

Glándula tiroides Adenoma Adenocarcinoma
Epitelio gástrico Adenoma Adenocarcinoma
Epitelio esofágico Papiloma escamoso Carcinoma esca moso
Epitelio vesical Papiloma transicional Carcinoma transicional
Células hepáticas Adenoma Carcinoma hepatocelular
Melanocitos Nevus Melanoma

Algunos tumores pueden estar formados por mas de un tipo de celula o tejido
neoplásico. Entre ellos se distinguen:
-Tumores mixtos: surgen de la diferenciación divergente de un único tipo de celula

neoplásica hacia dos estirpes o tejidos diferentes.
-Teratomas: están integrados por gran cantidad de tejidos maduros o inmaduros, como
hueso, tejido nervioso, cartílago, pelos, dientes. Se originan de células totipotenciales.
Características de las neoplasias
Diferenciación y anaplasia
Diferenciación se refiere al grado en el que las células parenquimatosas

neoplásicas se asemejan a las células parenquimatosas normales correspondientes, tanto
morfológica como funcionalmente; y la ausencia de diferenciación se llama anaplasia. En
general los tumores benignos están bien diferenciados, y las mitosis son extremadamente
escasas.
Las neoplasias malignas se caracterizan por amplias variaciones en la

diferenciación celular parenquimatosa, que va desde células bien diferenciadas hasta
otras completamente indiferenciadas. Las neoplasias malignas que están compuestas por
células poco diferenciadas se dice que son anaplasicas. La anaplasia se considera un
marcador de malignidad y a menudo se asocia con otros cambios morfológicos como:
-Pleomorfismo: tanto las células como los núcleos varían el tamaño y la forma.
-Morfología nuclear anormal: los núcleos son desproporcionadamente grandes, la forma

nuclear es irregular y la cromatina esta agrupada de forma grosera a lo largo de la
membrana nuclear. Generalmente se reconocen nucléolos grandes.
-Mitosis: poseen gran número de mitosis. Más importante, como característica de

malignidad, son las figuras mitóticas atípicas, anormales, que en ocasiones producen
husos tripolares, cuadripolares o multipolares.
-Perdida de polaridad: la orientación de las células anaplasicas esta marcadamente

alterada, creciendo en forma anárquica, desorganizada.
-Otros cambios: formación de células gigantes tumorales.
La displasia (crecimiento desordenado) es una lesion preneoplasica que se

caracteriza por la alteracion en la maduración y diferenciación del epitelio. Este proceso
tiene lugar a nivel de los epitelios y se observa perdida de la uniformidad de las células
individuales y de su orientación arquitectural. Al igual que las células neoplásicas
presentan pleomorfismo, hipercromatosis nuclear y alteracion de la relación nucleo-

citoplasma, pero estos cambios se producen en el espesor epitelial, sin sobrepasar la
membrana basal. La lesion displasica puede clasificarse en:
-Displasia leve: la alteracion comprende el tercio inferior del epitelio.
-Displasia moderada: la alteracion comprende los dos tercios inferiores del epitelio.
-Displasia intensa (carcinoma in situ): todo el epitelio esta afectado por el proceso sin
sobrepasar la membrana basal. Cuando las células tumorales atraviesan la membrana
basal se transforma en un carcinoma invasor.
Cuanto mejor sea la diferenciación de la célula transformada, mas completamente

mantiene las capacidades funcionales de sus homologas normales. Las células no
diferenciadas muy anaplasicas, pierden su semejanza con las células normales de las que
se han originado, y en algunos casos surgen funciones nuevas y no previstas.
Velocidades de crecimiento
La velocidad de crecimiento de un tumor se determina por tres factores principales:

el tiempo de duplicación de las células tumorales, la fracción de células tumorales que
están en el fondo común replicativo y la velocidad a la que se eliminan o mueren las
células.
Los controles del ciclo celular están alterados en la mayoría de los tumores. Sin
embargo, las células en división no necesariamente completan el ciclo celular más
rápidamente que las células normales, sino que la duración del ciclo es igual o mayor que
en las células normales.
La proporción de células de la población tumoral que están en el fondo común

proliferativo se denomina fracción de crecimiento. Se sugiere que durante la fase precoz
del crecimiento tumoral, la inmensa mayoría de las células transformadas está en el fondo
común proliferativo y como los tumores continúan creciendo, las células abandonan este
fondo en número cada vez mayor como resultado de su emisión, falta de nutrientes,
necrosis, apoptosis, diferenciación y pasaje a G0.
En último término el crecimiento progresivo de los tumores y la velocidad a la que

crecen vienen determinados por un exceso de producción celular sobre la perdida celular.
Existen algunas lecciones conceptuales importantes:
-Los tumores de rápido crecimiento pueden tener un alto recambio celular, lo que implica
que las velocidades tanto de proliferación como de apoptosis son altas.
-La fracción de crecimiento de las células tumorales tiene un profundo efecto sobre su
susceptibilidad a la quimioterapia, puesto que la mayoría de las sustancias anticancerosas
actúan sobre células que están en ciclo.

Células madre cancerosas y estirpes celulares del cáncer
El crecimiento continuado y el mantenimiento de muchos tejidos que contiene

células de vida corta requieren una población residente de células madre tisulares que
tengan una vida larga y sean capaces de autorenovacion.
Los canceres son inmortales y tienen una capacidad proliferativa ilimitada, lo que
indica que también deben contener células con propiedades de “células madre”. Estas
células madre cancerosas podrían originarse en las células madre tisulares o a partir de
las células más diferenciadas que adquieren la propiedad de autorrenovacion. La mayoría
de los estudios se ha centrado en las identificación de las células iniciadoras de tumores
(T-IC), que se definen como células que permiten que un tumor humano crezca y se
mantenga a si mismo indefinidamente cuando se trasplanta en un ratón inmunodeprimido.
Estas células se han identificado en varios tumores humanos.
Invasión local
Casi todos los tumores benignos crecen como masas expansivas cohesivas que
permanecen localizadas en su lugar de origen y no tienen capacidad de infiltrar, invadir o
metastatizar a localizaciones distantes. Puesto que crecen y se expanden lentamente,
generalmente desarrollan un margen de tejido conjuntivo, en ocasiones denominado
capsula fibrosa, que los separa del tejido anfitrión. Esta capsula deriva de la matriz
extracelular del tejido nativo debido a atrofia de las células parenquimatosas normales
bajo la presión de un tumor. Esta encapsulación mantiene la neoplasia como una masa
delimitada, fácilmente palpable y móvil que puede enuclearse quirúrgicamente.
El crecimiento de los canceres se acompaña de infiltración, invasión y destrucción

progresiva del tejido circundante. En general, los tumores malignos están poco
delimitados del tejido normal.
Necrosis y hemorragia
Los tumores malignos, en general, por su crecimiento rápido sufren mas

frecuentemente necrosis isquémica por falta de irrigación, o hemorragias, fenómenos que
pueden ser apreciados micro o macroscópicamente.
Metástasis
Las metástasis son implantes tumorales sin continuidad con el tumor primario, y
marcan de forma inequívoca un tumor como maligno. La invasividad de los canceres les
permite penetrar en los vasos sanguíneos y linfáticos y las cavidades, proporcionando la
oportunidad para la diseminación. En general, cuanto más agresiva, de más rápido
crecimiento y más grande sea la neoplasia primaria, mayor es la probabilidad de que
metastatice o de que haya metastatizado.

La diseminación de los canceres puede producirse a través de una de tres vías:
-Siembra de las cavidades y superficies corporales: puede ocurrir siempre que una
neoplasia maligna penetra en un “campo abierto” natural. La más frecuentemente
afectada es la cavidad peritoneal, pero puede afectarse cualquier otra cavidad.
-Diseminación linfática: el transporte a través de los linfáticos es la vía más frecuente para
la diseminación inicial de los carcinomas. El patrón de afectación del ganglio linfático
sigue las rutas naturales del drenaje linfático. Un ganglio linfático centinela se define como
el primer ganglio de un colector linfático regional que recibe el flujo linfático del tumor
primario.
-Diseminación hematógena: es típica de los sarcomas, pero también se observa en los

carcinomas. Las arterias son menos fácilmente penetrables que las venas. Con la
invasión venosa, las células que porta la sangre siguen el flujo venoso y las células
tumorales a menudo terminan reposando en el primer lecho capilar que encuentran, por lo
que el hígado y los pulmones son los más frecuentemente afectados.
Tumor benigno Tumor maligno
Grado de diferenciación Bien diferenciado Bien/ semi / poco diferenciado

Anaplasia Ausente Presente
Mitosis Ausentes/ escasas Numerosas / anómalas
Bordes Netos Espiculados o infiltrativos
Cápsula ó seudocápsula Presente Ausente
Necrosis / hemorragia Ausente/ rara Presente
Metástasis No Si
Epidemiologia
Factores geográficos y ambientales
Aunque los desencadenantes genéticos y ambientales tienen una función en la

patogenia del cáncer, se piensa que los factores ambientales son los que contribuyen más
significativamente en los canceres esporádicos más frecuentes.
Los factores ambientales cancerígenos no son escasos y merodean en el medio

ambiente, el lugar de trabajo, los alimentos y las practicas personales. Los individuos
pueden estar expuestos a factores cancerígenos cuando salen al exterior (rayos UV,
niebla toxica), cuando toman su medicación (metotrexato), en el trabajo o en el hogar.
Globalmente, los datos de mortalidad indican que los individuos con mayor sobrepeso
tienen una tasa de mortalidad más alta por cáncer que sus homólogos más delgados. El
alcohol y el tabaco dos de los factores más importantes de canceres de aparato
respiratorio y digestivo.

Edad
La mayoría de los carcinomas aparecen en los últimos años de vida (>55 años de
vida). El cáncer es la principal causa de muerte en las mujeres de 40-79 años de edad y
en los hombres de 60-79. La disminución en las muertes después de los 80 se debe al
menor número de individuos que alcanza esta edad.
Predisposición genética al cáncer
La evidencia indica que para un gran número de tipos de cáncer existen no solo
influencias ambientales, sino también hereditarias. Menos de un 10% de los pacientes con
cáncer tiene mutaciones hereditarias que predisponen al cáncer y la frecuencia es incluso
más baja para ciertos tipos de tumores. La predisposición genética al cáncer puede
dividirse en tres grupos:
-Síndromes cancerosos hereditarios autosómicos dominantes: generalmente se producen

por la mutación del gen de supresión tumoral e incluyen varios canceres en los que la
herencia de un único gen mutante autosómico dominante incrementa el riesgo de
desarrollar un tumor. El retinoblastoma infantil es el ejemplo más llamativo de este grupo y
también se distingue la poliposis adenomatosa familiar (colon).
-Síndromes de reparación defectiva de ADN: estas enfermedades generalmente tienen un

patrón de herencia autosómico recesivo, incluyendo en este grupo la xerodermia
pigmentaria, la ataxia-telangiectasia y el síndrome de Bloom.
-Canceres familiares: el cáncer puede aparecer con mayor frecuencia en ciertas familias
sin un patrón claramente definido de transmisión. Incluyen ejemplos los carcinomas de
colon, mama, ovario y cerebro, así como los melanomas y los linfomas.
Enfermedades predisponentes no hereditarias
Se ha demostrado que en el seno de una inflamación crónica no resuelta, la

respuesta inmunitaria puede hacerse maladaptativa, promoviendo la oncogenia. Existe
una proliferación compensadora que depende de factores de crecimiento, citosinas,
quimosinas y otras sustancias que promueven la supervivencia celular, remodelación
tisular y angiogenia. En algunos casos, la inflamación crónica puede incrementar el fondo
común de células madre tisulares, que termina estando sujeto al efecto de los mutagenos.
Ciertos trastornos no neoplásicos, como la gastritis atrófica crónica, la queratosis

solar de la piel, la colitis ulcerosa crónica y la leucoplasia de la cavidad oral, vulva y pene,
tienen una asociación bien definida con el cáncer, denominándose enfermedades
precancerosas. Ciertas formas de neoplasia benigna también constituyen enfermedades
precancerosas.

Base molecular del cáncer
Existen algunos principios fundamentales:
-En la base de la carcinogenia subyace un daño genético no letal (mutación), que puede
adquirirse por la acción de agentes ambientales o puede heredarse.
-Un tumor se forma por la expansión clonal de una única celula precursora que ha sufrido
daño genético.
-Las principales dianas del daño genético son cuatro clases de genes reguladores
normales: los protooncogenes (promotores del crecimiento), los genes supresores
tumorales (inhibidores del crecimiento), los genes que regulan la apoptosis y los genes
implicados en la reparación del ADN.
-La carcinogenia es un proceso en múltiples pasos, tanto a nivel fenotípico como genético,
resultante de la acumulación de mutaciones múltiples.
Alteraciones esenciales para la transformación maligna
Es beneficioso considerar los genes relacionados con el cáncer en el contexto de

siete cambios fundamentales de la fisiología celular que juntos determinan el fenotipo
maligno, los cuales son: autosuficiencia en las señales de crecimiento, insensibilidad a las
señales inhibitorias del crecimiento, evasión de la apoptosis, potencial replicativo ilimitado,
angiogenia mantenida, capacidad para invadir y metastatizar y defectos en la reparación
del ADN.
Autosuficiencia en las señales de crecimiento
Los genes que promueven el crecimiento celular autónomo en las células

cancerosas se llaman oncogenes, y sus homólogos celulares no mutados se denominan
protooncogenes. Los oncogenes se caracterizan por la capacidad para promover el
crecimiento celular en ausencia de señales promotoras del crecimiento. Sus productos,
llamados oncoproteinas se asemejan a los productos normales, pero están desprovistas
de elementos reguladores internos importantes.
Los protooncogenes participan en funciones celulares relacionadas con el

crecimiento y la proliferación, y las proteínas codificadas pueden funcionar como factores
de crecimiento o sus receptores, factores de transcripción o componentes del ciclo celular.
Por lo tanto, las mutaciones que convierten en oncogenes están implicados en el
desarrollo tumoral porque las oncoproteinas dotan a la célula de autosuficiencia en el
crecimiento.
Muchas células cancerosas adquieren la capacidad para sintetizar los mismos

factores de crecimiento a los que responden, generando un ciclo autocrino. También se
han encontrado varios oncogenes que codifican receptores de factor de crecimiento. Las
versiones oncogenas de estos receptores se asocian con la dimerización y la activación
sin unión al factor de crecimiento.

Se han encontrado varios ejemplos de oncoproteinas que imitan la función de las
proteínas transductoras de señal citoplasmática normales. En su mayoría, estas proteínas
se localizan en la capa interna de la membrana plasmática, donde reciben señales del
exterior de la célula y las transmiten al núcleo.
El ejemplo mejor estudiado es una oncoproteina transductora de señal de la familia

RAS de proteínas. Las proteínas RAS normales están unidas a la cara citoplasmática de
la membrana plasmática, así como a las membranas del RE y Golgi, pudiendo activarse
mediante la unión del factor de crecimiento a receptores. RAS es un miembro de una
familia de proteínas G pequeñas que se unen a nucleótidos de guanina, y normalmente
oscilan entre un estado excitado y un estado quiescente. En el estado inactivo, las
proteínas RAS se unen a GDP, y la estimulación conduce al intercambio de GDP por GTP
y la generación de RAS activado que estimula los reguladores de la proliferación (cascada
de la proteína cinasa activada por mitogenos [MAP]). El RAS mutado queda atrapado en
su forma activada unida a GTP, y la célula se ve forzada a un estado continuo de
proliferación. De este escenario se sigue que las consecuencias de las mutaciones de la
proteína RAS serian imitadas por mutaciones de las GAP (proteínas activadoras de la
GTPasa) que no consiguen activar la actividad GTPasa.
Igual que sucede con las tirosina cinasas ligadas a receptor, en algunos casos las
mutaciones se deben a translocaciones cromosómicas que dan lugar a genes que
codifican tirosina cinasas activas de forma constitutiva. En otros casos, las tirosina
cinasas no asociadas a receptor se activan mediante mutaciones que anulan la función de
dominios reguladores que normalmente mantienen la actividad enzimática bajo control.
La autonomía del crecimiento también puede producirse como consecuencia de

mutaciones que afectan a los genes que regulan la transcripción. El protooncogen MYC
es el más frecuentemente implicado en tumores humanos y pertenece a los genes de
respuesta precoz inmediata, que son inducidos rápidamente cuando las células
quiescentes reciben una señal para dividirse. Se ha sugerido que MYC interacciona con
componentes de la maquinaria de replicación del ADN y tiene un papel en la selección de
los orígenes de la replicación, por lo que la sobreexpresión puede dirigir la activación de
más orígenes que los necesarios para la división celular normal, o puentear puntos de
control, conduciendo al daño genómico. También puede reprogramar las células
somáticas hacia células madre pluripotenciales, pudiendo intensificar la autorrenovacion,
bloquear la diferenciación o ambas.
El resultado final de todos los estímulos promotores del crecimiento es la entrada

de células quiescentes en el ciclo celular. La progresión ordenada de las células a través
de las diferentes fases del ciclo celular esta comandada por cinasas dependientes de
ciclina (CDK) que se unen a ciclinas, lo cual produce la fosforilacion de proteínas que
conducen a la célula a través de su ciclo. Al finalizar esta tarea, las concentraciones de
ciclina disminuyen. Entonces, las mutaciones que alteran la regulación de la actividad de
las ciclinas y las CDK favorecen la proliferación celular. Además existen inhibidores de las
CDK, los cuales ejercen un control negativo sobre el ciclo celular. Estos compuestos
están silenciados en muchos tumores malignos.

Existen dos puntos de control principales en el ciclo celular uno en la transición
G1/S y otro en G2/M. El primero comprueba si existe daño del ADN, y si es positivo se
pone en movimiento la maquinaria de reparación o se inicia la apoptosis si el daño no es
reparable. El ADN dañado después de su replicación aún puede repararse mientras las
cromatidas no se hayan separado. El segundo punto de control monitoriza la finalización
de la replicación del ADN y comprueba si la célula puede iniciar la mitosis. Los puntos de
control requieren para funcionar sensores de la lesión del ADN (proteínas RAD),
transductores de señal (cinasa CHK) y moléculas efectoras (p53). Los defectos de los
componentes del punto de control del ciclo celular son una causa fundamental de
inestabilidad genética en células cancerosas.
Insensibilidad a la inhibición del crecimiento
Mientras que los oncogenes dirigen la proliferación de las células, los productos de
los genes supresores tumorales aplican frenos a la proliferación celular. Muchos
supresores tumorales son parte de una red reguladora que reconoce la tensión
genotoxica de cualquier origen y responde clausurando la proliferación, por lo que la
expresión de un oncogen en una célula normal conduce a la quiescencia, en lugar de a
proliferación incontrolada.
El gen RB fue el primer gen supresor tumoral descubierto. La proteína RB

(producto del gen) es una fosfoproteína nuclear que tiene un papel clave en la regulación
del ciclo celular, existiendo en estado hipofosforilado activo en las células quiescentes y
en estado hiperfosforilado inactivo en la transición G1/S del ciclo celular. Al principio de
G1, RB está en su forma activa hipofosforilada y se une a los factores de transcripción
inhibiéndolos, lo que impide la transcripción de ciclina. Las señales mitogenas conducen a
la expresión de ciclina D y la activación de complejos con CDK, los cuales fosforilan RB,
inactivando la proteína y liberando la inducción de genes diana, los cuales estimulan la
replicación del ADN y la progresión a través del ciclo celular. Durante la fase M
subsiguiente los grupos fosfato son eliminados de RB, regenerando la forma activa. Si RB
está ausente (mutaciones) o su capacidad esta descarrilada, se liberan los frenos
moleculares del ciclo celular y la célula se desplaza a través del ciclo. También las
mutaciones de otros genes que controlan la fosforilacion de RB pueden imitar el efecto de
la perdida de RB.
El gen p53 es la diana más frecuente para la alteración genética en tumores

humanos. Es un factor de transcripción que está en el centro de una red de señales que
detectan tensión celular, como daños del ADN, telomeros acortados e hipoxia. P53 frustra
la transformación neoplásica mediante tres mecanismos entrelazados: activación de la
detención transitoria del ciclo celular (quiescencia), inducción de una detención
permanente del ciclo celular (senescencia) o desencadenamiento de la muerte celular
programada (apoptosis). En células sanas, p53 tiene una vida media corta (20 min)
debido a su asociación con MDM2, proteína de la que es diana para su destrucción,
mientras que cuando la célula está sometida a tensión, p53 aumenta su vida media. Los
iniciadores clave de la vía de lesión del ADN son dos proteínas cinasas que fosforilan
diversas dianas, incluyendo p53 y las proteínas de reparación del ADN. La detención del

ciclo celular mediada por p53 puede considerarse la respuesta primordial a un daño del
ADN. Si la lesión no puede repararse, la célula puede entrar en senescencia o sufrir
apoptosis. Con la perdida de función de p53, el daño del ADN queda sin reparar, las
mutaciones se acumulan y la célula se dirige a una transformación maligna.
Los genes de la poliposis adenomatosa del colon (APC) representan una clase de
genes supresores tumorales cuya función principal es la regulación negativa de señales
que promueven el crecimiento. Las mutaciones de ellos, se asocian con la poliposis
adenomatosa familiar. APC es un componente de la vía de señal WNT, que tiene un papel
fundamental en el control del destino celular, la adhesión y la polaridad celular durante el
desarrollo embrionario. Una función importante de la proteína APC es regular
negativamente a la β-catenina, evitando su acumulación en el citoplasma, debido a que
esta última actúa a nivel del núcleo formando un complejo con un factor de transcripción
que regula positivamente la proliferación celular. Por lo tanto, las células con pérdida de
APC se comportan como si estuvieran bajo señal continua de WNT.
En la mayoría de las células epiteliales, endoteliales y hematopoyéticas, TGF-β

actúa como un potente inhibidor de la proliferación. Regula los procesos celulares
mediante la unión a un complejo serina-treonina cinasa, que fosforila receptores SMAD,
los cuales entran en el núcleo y activan la transcripción de genes, incluyendo los CDKI.
En muchas formas de cáncer, los efectos inhibitorios del crecimiento de las vías TGF-β
están afectados por mutaciones.
Evasión de la apoptosis
La acumulación de células neoplásicas también puede derivar de mutaciones de

los genes que regulan la apoptosis. Una célula con una lesión genómica puede ser
inducida a morir, impidiendo la acumulación de células con mutaciones. Existen dos
programas que activan la apoptosis, las vías extrínseca e intrínseca. Algunos tumores
impiden la apoptosis mediante la regulación positiva de las proteínas inhibidoras de la
apoptosis. Algunos tumores tienen concentraciones elevadas de FLIP, una proteína que
puede unirse al complejo de señal inductor de muerte e impedir la activación de caspasa
8 (vía extrínseca).
Potencial replicativo ilimitado
La mayor parte de las células humanas tiene capacidad para 60-70 duplicaciones,
después de las cuales pierden su capacidad. Este fenómeno se ha atribuido a un
acortamiento progresivo de los telomeros en los extremos de los cromosomas. En efecto,
los telomeros cortos son reconocidos por la maquinaria de reparación del ADN como
roturas del ADN. En las células en las que los puntos de control están inutilizados, se
activa la vía de unión de extremos no homólogos, uniendo los extremos acortados de dos
cromosomas. La inestabilidad genómica finalmente produce una catástrofe mitótica
caracterizada por muerte celular masiva. Por lo tanto, las células tumorales también
deben desarrollar formas de evitar tanto la senescencia celular (perdida de limitaciones
del crecimiento), como la catástrofe mitótica. Si durante la crisis una célula consigue

reactivar la telomerasa, la célula logra evitar la muerte. Sin embargo durante el periodo de
inestabilidad genómica, podrían acumularse numerosas mutaciones, ayudando a que la
célula progrese hacia la malignidad. En gran cantidad de canceres, se produce una
regulación positiva de telomerasa.
Angiogenia
Los tumores sólidos no pueden crecer más de 1-2 mm de diámetro a menos que
estén vascularizados. Las células cancerosas pueden estimular la neoangiogenia o en
algunos casos, la vasculogenia. La vascularización tumoral es anormal, ya que los vasos
están agujereados y dilatados y tienen un patrón de conexión caótico. La
neovascularizacion tiene un efecto doble sobre el crecimiento tumoral: la perfusión cubre
las necesidades metabólicas, y las células endoteliales estimulan el crecimiento de las
células mediante la secreción de factores de crecimiento (IGF, PDGF). La angiogenia
también se requiere para su acceso a la vascularización y metástasis.
Invasión y metástasis
Son los marcadores biológicos de los tumores malignos y la primera causa de

morbilidad y moralidad relacionada con cáncer. Para que las células tumorales se liberen
de una masa primaria, entren en los vasos sanguíneos o linfáticos y produzcan un
crecimiento secundario distante, deben atravesar una serie de pasos.
Invasión de la MEC
Un carcinoma debe primero romper la membrana basal, después atravesar el

tejido conjuntivo intersticial y finalmente obtener acceso a la circulación. Este proceso se
repite a la inversa cuando los émbolos tumorales se extravasan en una localización
distante. Este proceso se puede dividir en:
-Primer paso: es la disociación de las células entre sí, proceso mediado por la regulación
negativa de la expresión de E-cadherina.
-Segundo paso: es la degradación de la membrana basal y tejido conjuntivo intersticial, lo

cual se produce mediante la secreción de enzimas proteolíticas por parte de las células
tumorales o de la inducción de fibroblastos y células inflamatorias. También las células
tumorales pueden adoptar un movimiento ameboide, atravesando los espacios en la
matriz.
-Tercer paso: implica cambios en la fijación de las células tumorales a las proteínas de la
MEC, perdiendo la adhesión normal.
-Cuarto paso: es la locomoción, la cual impulsa a las células tumorales a través de las
membranas basales degradadas y las zonas de proteólisis de la matriz.

Diseminación vascular y alojamiento
Una vez en la circulación, las células tumorales son vulnerables a la destrucción

por tensión mecánica, apoptosis y defensas inmunitarias. En la circulación, las células
tumorales tienden a agregarse en grupos, también pudiéndose unir a plaquetas o factores
de coagulación. La detención y extravasación de émbolos tumorales en localizaciones
distantes implica adhesión al endotelio seguida de egreso a través de la membrana basal.
El lugar donde las células tumorales salen de los capilares para formar depósitos
secundarios está relacionado con la localización anatómica del tumor primario, la mayoría
apareciendo en el primer lecho capilar disponible. Sin embargo, las células tumorales son
bastante ineficaces para colonizar órganos distantes, emitiendo millones de células
tumorales diariamente.
Alteraciones metabólicas
Incluso en presencia de oxigeno abundante, las células cancerosas desplazan el

metabolismo de la glucosa desde la mitocondria para la glucolisis. Este fenómeno,
llamado efecto Warburg y también conocido como glucolisis anaerobia es muy frecuente
en los tumores. Una hipótesis para explicar este efecto es que las mutaciones de
oncogenes y supresores de tumores también estimulen cambios metabólicos en la célula.
Además de duplicar su contenido de ADN, una célula también debe duplicar todos sus
demás componentes, tarea que requiere aumentar la captación de nutrientes, así como
incrementar la síntesis de los bloques de construcción necesarios. Detener la degradación
de glucosa en el piruvato permite que estos carbonos se deriven a vías anabólicas.
Agentes carcinógenos y sus interacciones celulares
Carcinogenia química
La iniciación de la carcinogenia resulta de la exposición de las células a una dosis

suficiente de un agente cancerígeno (iniciador), aunque la iniciación sola no es suficiente
para la formación de un tumor. La iniciación causa un daño permanente del ADN
(mutaciones). Los promotores pueden inducir tumores en células iniciadas, pero son no
oncogenos por sí mismo, además, no aparecen tumores cuando el agente promotor se
aplica antes del agente iniciador. Por lo tanto, los cambios celulares resultantes de la
aplicación de los promotores no afectan directamente al ADN y son reversibles.
Todos los agentes iniciadores son electrófilos, muy reactivos que pueden causar
lesiones en el ADN, que no puede repararse. Las sustancias químicas que pueden causar
iniciación de la carcinogenia pueden clasificarse en dos grupos:
-Agentes de acción directa: no requieren conversión metabólica para hacerse

cancerígenos.

-Agentes de acción indirecta: sustancias químicas que requieren conversión metabólica a
un carcinógeno final antes de hacerse activos. Algunos de los carcinógenos químicos
indirectos más potentes (hidrocarburos cíclicos) están presentes en los combustibles
fósiles. Otros como el benzopireno, se forman por la combustión de tabaco. Las aminas
aromáticas y los colorantes azoicos son otra clase de carcinógenos indirectos.
La potencia cancerígena de una sustancia química está determinada no solo por la

reactividad inherente de su derivado electrofilico, sino también por el equilibrio entre la
activación metabólica y las reacciones de inactivación. La mayor parte de los
carcinógenos conocidos son metabolizados por las monooxigenasas dependientes del
citrocromo P-450.
Las alteraciones del ADN no reparadas son los primeros pasos esenciales en el
proceso de iniciación. Para que el cambio sea heredable, la plantilla de ADN dañado debe
replicarse, por lo que las células alteradas deben sufrir al menos un ciclo de proliferación.
Los agentes que no causan mutación, pero que, en cambio, estimulan la división de las
células mutadas, se conocen como promotores.
Carcinogenia por radiación
La energía radiante es un carcinógeno bien establecido. La luz UV está implicada

como causa de canceres de piel, y la exposición a la radiación ionizante ha producido
diversos canceres.
Existe evidencia de que los rayos UV causan una incidencia aumentada de

carcinoma de células escamosas, basales y melanoma de la piel. El grado de riesgo
depende del tipo de rayos UV, de la intensidad de la exposición y la cantidad de melanina
que absorbe la luz en la piel. La porción UV del espectro solar puede dividirse en tres
límites de onda: UVA (320-400 nm), UBV (280-320 nm) y UVC (200-280 nm). De estas, se
cree que UVB es responsable de la inducción de canceres cutáneos. Aunque UVC es un
mutageno potente, no se considera significativa porque es filtrada por el ozono. La
carcinogenicidad de la luz UVB se atribuye a su formación de dímeros de pirimidina en el
ADN, daño que es reparado por la vía de escisión de nucleótidos. Existen cinco pasos en
este proceso de reparación que incluyen 30 proteinas o más, por lo que con una
exposición solar excesiva, la capacidad de la vía de reparación esta sobrepasada y los
mecanismos de reparación sin plantilla se vuelven operativos, proporcionando
supervivencia a la célula con mutaciones genómicas.
Las radiaciones electromagnéticas y en partículas son todas cancerígenas. Los

tipos de cáncer más frecuentes son la leucemia mieloide aguda y crónica, luego el cáncer
de tiroides, y más abajo los canceres de mama, pulmones y glándulas salivales.

Carcinogenia microbiana
-Virus ARN oncogenos: solo un retrovirus humano es implicado como causa de cáncer en
humanos, el virus de la leucemia de células T tipo 1 (HTLV-1).
-Virus ADN oncogenos:
*Virus del papiloma humano: se han identificado al menos 70 tipos, algunos

causando verrugas y otros de alto riesgo (16-18) se han implicado en la génesis de varios
canceres, particularmente carcinoma de células escamosas del cuello uterino y la región
anogenital. Estos virus oncogenos expresan proteínas oncogenas que inactivan
supresores tumorales, activan ciclinas, inhiben la apoptosis y se oponen a la senescencia.
*Virus de Epstein-Barr: está implicado en la patogenia de varios tumores humanos

como el linfoma de Burkitt, los linfomas de células B en inmunodeprimidos, linfomas de
Hodgkin, carcinomas nasofaríngeos y algunos gástricos.
*Virus de la hepatitis B y C: se sugiere una asociación cercana entre la infección

por estos virus la aparición de cáncer de hígado. Los genomas de estos virus no
codifican oncoproteinas, y sus efectos oncogenos son multifactoriales, aunque el efecto
dominante parece ser la inflamación crónica, que lleva a la muerte del hepatocito y la
regeneración y daño genómico. Las células inmunitarias activadas además de producir
factores de crecimiento, citosinas, quimiocinas, también producen especies de oxigeno
reactivas que son mutagenicas.
-Helicobacter pylori: la infección por esta bacteria está implicada en la génesis tanto de
adenocarcinomas gástricos como de linfomas gástricos. Implica una proliferación celular
epitelial aumentada en el seno de inflamación crónica, con un mecanismo muy similar al
de los virus de la hepatitis. Existe una gastritis crónica inicial, seguida de atrofia gástrica,
metaplasia intestinal, displasia y cáncer.
Aspectos clínicos de la neoplasia
Efectos locales y hormonales
La localización es crucial tanto en los tumores benignos como malignos. Un

pequeño adenoma hipofisario, puede comprimir y destruir la glándula, conduciendo a un
hipopituitarismo serio. Los canceres que se originan en las glándulas endocrinas o
metastatizan en ellas pueden causar una insuficiencia endocrina por destrucción de la
glándula. Las neoplasias de intestino pueden causar obstrucción a medida que aumentan
de tamaño. La producción hormonal se observa en las neoplasias benignas y malignas
que se originan en glándulas endocrinas, siendo más típica de los tumores benignos. El
crecimiento erosivo y destructivo de los canceres o la presión expansiva de un tumor
benigno sobre piel o mucosas pueden causar ulceraciones, infecciones y hemorragias.

Caquexia cancerosa
Los individuos con cáncer sufren frecuentemente una pérdida progresiva de grasa
corporal y de masa corporal magra, acompañada de debilidad profunda, anorexia y
anemia, lo que se denomina caquexia. En personas con cáncer, el metabolismo basal
esta aumentado, a pesar de la reducción de la ingesta alimentaria. Se sospecha que el
TNF producido por los macrófagos en respuesta a las células tumorales media la
caquexia, ya que puede movilizar grasas y suprimir el apetito. Adicionalmente otros
factores producidos por los tumores, como el factor inductor de proteólisis y un factor
movilizador de lípidos incrementan el catabolismo de musculo y lípidos. Estos factores
también reducen la síntesis de proteínas.
Síndromes paraneoplasicos
Los complejos sintomáticos en los individuos portadores de cáncer que no pueden

explicarse fácilmente por la extensión local o la diseminación a distancia del tumor o por la
elaboración de hormonas se conocen como síndromes paraneoplasicos. Estos aparecen
aproximadamente en el 10% de las personas con cáncer.
Las endocrinopatías son síndromes paraneoplasicos frecuentes, denominándose

la actividad funcional producción hormonal ectópica. El síndrome de Cushing es la
endocrinopatía más frecuente (aproximadamente el 50% posee carcinoma de pulmón).
Esta causado por una producción excesiva de corticotrofina.
La hipercalcemia es el síndrome paraneoplasico más frecuente y están implicados

dos procesos generales: osteolisis inducida por el cáncer y producción de sustancias
humorales calcemicas.
Los síndromes paraneoplasicos neuromiopaticos toman diversas formas, como

neuropatías periféricas, degeneración cerebelosa, polimiopatia y un síndrome miastenico.
La acantosis nigricans se caracteriza por placas gris-negruzcas de hiperqueratosis

verrugosa en la piel, y en el 50% de los casos se asocia con alguna forma de cáncer.
La osteopatía hipertrófica se caracteriza por formación de hueso nuevo periostico,

artritis de las articulaciones adyacentes y dedos en palillo de tambor. Raramente se
observa esta patología en pacientes sin cáncer.
Varias manifestaciones vasculares y hematológicas pueden aparecer como la

tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau) en asociación con carcinomas de
páncreas o pulmón, coagulación intravascular diseminada asociada con leucemia
promielocitica aguda y adenocarcinoma prostático.

Defensa
UP 7
Sindromes paraneoplasicos
Son un conjunto de manifestaciones asociadas a la presencia de un tumor

maligno en órganos y sistemas no afectados directamente por el crecimiento
neoplásico ni por sus metástasis. Dicha sintomatología no se explica por el
compromiso de la infiltración tumoral, sino por ser causadas por diferentes factores,
hormonas, citoquinas, interleuquinas o respuestas inmunes contra antígenos
tumorales que tienen una reaccion cruzada con antígenos neuronales. Su
identificación nos permite sospechar la existencia de un tumor en fases tempranas.
Los síndromes paraneoplasicos mejor caracterizados fueron siempre los

producidos por aquellos tumores secretantes de alguna hormona, que se distribuyen
por la circulación y actúan en el órgano diana. Entre un 7-15% de las neoplasias se
manifiestan en algún momento de su evolucion por alguna forma de síndrome
paraneoplasicos.
Entre los síndromes paraneoplasicos encontramos:
-Sistemicos: poliomiositis/dermatomiositis, LES, caquexia.
-Endocrinos: síndrome de Cushing, hiponatremia (secreción inadecuada de ADH),

galactorrea, ginecomastia, hipertiroidismo, hipercalcemia, hipo/hiperglicemia,
acromegalia.
-Cutaneos: acantosis nigricans, hiperpigmentacion difusa, prurito, urticaria, eritema

polimorfo, ictiosis.
-Hematologicos: anemia, policitemia, coagulopatia, disproteinemia.
-Vasculares: tromboflebitis migratoria, endocarditis trombotica no bacteriana.
-Renales: síndrome nefrótico, glomerulonefritis.
-Esqueleticos: dedos en palillos de tambor.
-Neurologicos: miastenia gravis, neuropatías, demencias, encefalomielitis.

Examen de miembros
Columna vertebral
Cervical
-Inspeccion y palpación: se comprobara primero la alineación correcta en los planos

sagital y transversal, y la palpación deberá efectuarse explorando las apófisis
espinosas, los puntos suboccipitales y los trapecios.
-Exploracion de la movilidad: la flexoextension se produce sobre todo en la articulación

occipitoatloidea y luego en C4-5-6. Las inflexiones laterales se llevan a cabo por C4-5-
6. Las rotaciones se producen entre el atlas y axis. En la flexion normal, el paciente
deberá tocar con el mentón el manubrio esternal. En la extensión, la distancia entre
mentón y horquilla esternal deberá superar los 18 cm o bien la frente debe quedar en
plano horizontal. En las rotaciones normales el paciente puede ver pos encima de sus
hombros. Las inflexiones laterales normalmente superan los 30º.
Dorsolumbar
-Inspeccion: se realiza con el paciente en bipedestación, en posición neutra y con los

pies paralelos. El medico lo observara de frente, de perfil y por detrás. La desviación
lateral en el plano frontal conformara una escoliosis que hara que la altura de los
hombros sea desigual (si no esta compensada), destacara el relieve de la cresta iliaca
y los pliegues glúteos seran asimétricos. Con la maniobra de Adams se pone en
evidencia la escoliosis, haciendo inclinar al paciente hacia delante en actitud de
tocarse los pies y se lo observa. En la escoliosis se describirán las curvas,
denominándolas por el lado de la convexidad. La alteracion de la alineación en el
plano sagital se denomina cifosis, que si es regular se denomina cifosis armonica,
mientras que si existe una prominencia anormal de una apófisis espinosa o giba se
denomina cifosis angular. La curvatura lumbar normal también puede estar aumentada
o disminuida.
-Palpacion: se hara palpación digital a lo largo del raquis.
-Exploracion de la movilidad: a nivel de la columna dorsal los movimientos son

limitados. Con el paciente sentado, con las manos sobre la región cervical y los codos
perpendiculares al eje del tronco, se explora la rotación hacia ambos lados. En la
columna lumbar se explora:
*Flexion: se indica al paciente que trate de tocarse la punta de los pies sin
flexionar las rodillas.
*Prueba de Shoeber: se efectua una marca sobre L5 y otra 10 cm mas arriba.

Se pide al paciente que realice una flexion anterior y en esa posición se mide la
distancia entre las marcas, siendo la diferencia normal mayor de 3 cm.
*Extension: es difícil de evaluar, aproximadamente de 30º.
*Lateralizacion: le línea de la apófisis espinosa describe normalmente una

curvatura de 40º a 50º.

-Maniobra de Goldthwait: posee gran sensibilidad para la detección de lumbalgia. Con
el paciente en decúbito dorsal, se eleva la pierna con la rodilla extendida mientras se
coloca la otra mano en la región lumbar para detectar el momento en que la columna
empieza a moverse. La aparición de dolor lumbar bajo en este momento indica
compromiso de la columna lumbar.
-Maniobra de Lasègue: con el paciente en decúbito dorsal, se eleva el miembro inferior

tomándolo desde el talo, con la rodilla en extensión. Si antes de los 70º aparecen dolor
o parestesias en banda, la maniobra se considera positiva. En la maniobra de Lasègue
posterior con el enfermo en decúbito ventral, se extiende el muslo con la rodilla
flexionada, apareciendo el dolor en la región anterior del muslo.
-Maniobra de Bragard: si la anterior es positiva, se desciende levemente la pierna

hasta que desaparece el dolor y luego se ejecuta una fuerte dorsiflexion del pie,
reapareciendo el dolor si hay radiculitis.
-Maniobra de Neri: con el paciente sentado, se le baja la cabeza en forma pasiva,

intentando hacer contacto mentón-torax. La aparición de dolor radicular en la
extremidad inferior indica compresión de la raíz nerviosa.
-Maniobra de Neri reforzada: si la prueba anterior es negativa, se eleva la pierna con el

apciente en la misma posición.
Articulaciones sacroiliacas
Orientara hacia el comrpomiso sacroiliaco la presenciad e un dolor lumbar en el

cuadrante superior e interno, con ocasional propagación hacia la región posterior del
muslo. La búsqueda del punto sacroiliaco de Forestier-Jacqueline-Rotes Querol es
muy útil, y se halla inmediatamente por debajo de la espina iliaca posterosuperior. Con
las maniobras para explorara estas articulaciones se intenta movilizar los iliacos y
despertar dolos, y las mas importantes son:
-Maniobra de apertura (de Volkman): con el paciente acostado, se presionan con

ambas manos las espinas iliacas anteriores hacia afuera y abajo.
-Maniobra de cierre (de Ericksen): se presiona con fuerza hacia adentro la parte
anterior de ambas crestas iliacas.
-Maniobra de Patrick: se lleva el muslo a la abducción y rotación externa apoyando el

tobillo sobre la rodilla opuesta (formando un 4) y después fijando la espina iliaca
anterosuperior contralateral, se presión hacia abajo la rodilla flexionada.
-Maniobra de Gaenslen: en decúbito dorsal se deja que una pierna caiga hacia afuera
de la camilla, mientras la otra se flexiona y se lleva contra el torax, provocando dolor
en la articulación correspondiente al miembro que cae.

Hombro
En el hombro intervienen cinco articulaciones: escapulohumeral,

acromioclavicular, esternoclavicular, escapulotoracica (no es una verdadera
articulación pero se comporta como tal), y bursa subacromiodeltoidea.
-Inspeccion: es poco probable hallar tumefacción, eritema o cambios en su

conformacional. La atrofia del deltoides provoca un hombro “angular” o “en charretera”.
-Palpacion: debe ser minuciosa y compararla con el lado sano, comprobando aumento
de temperatura o dolor.
-Exploracion de la movilidad: una forma rápida de evaluar la movilidad activa consiste

en pedirle al paciente que junte las palmas por encima de la cabeza (abducción), que
una las manos en la nuca separando los codos (rotación externa) y que una las manos
en la espalda intentando tocar los omoplatos (rotación interna). Para investigar las
articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular se hace encoger y protruir los
hombros. Despues se explora la movilidad pasiva. La abducción pasiva se efectua
fijando la escapula con una mano y la otra mano sostiene el brazo con el codo
flexionado y lo abduce, llegando normalmente a los 90º. Para la rotación pasiva, el
brazo se abduce a 90º y se lleva el antebrazo hacia arriba para la rotación externa y
hacia abajo para la rotación interna.
Codo
Esta compuesto por tres articulaciones: humero-cubital- humero-radial, y radio-

cubital. La extensión normal es de 0-5º, la flexion aproximada es de 150º
(normalmente puede tocarse el hombro) y la pronosupinación es de 90º. Con los
brazos en posición anatómica, los ejes del brazo y antebrazo presentan un valgo
fisiológico (se alejan de la línea media) o “angulo de carga” (mas notable al cargar
objetos pesados).
La epicondilitis (codo de tenista) es la causa mas común de dolor en la región

del codo. El paciente refiere dolor en la cara lateral del codo, que puede propagarse
por el dorso del antebrazo y llegar a los dedos. Esto se pone en evidencia mediante la
prueba de Cozen, en la que el explorador sostiene el brazo del paciente flexionado a
90º mientras que con el pulgar presiona sobre el epicondilo. Se le pide al paciente que
cierre el puño y extienda la muñeca, mientras la mano del explorador se opone a la
extensión. Si el paciente presenta una epicondilitis, experimentara dolor intenso y
súbito en el sitio de inserción de los extensores de la muñeca.
En la epitrocleitis (codo de golfista) se produce una lesion en la inserción de los

musculos pronadore-flexores. La maniobra ara evidenciarla es similar a la anterior. El
pulgar palpara la epitróclea con el brazo en flexion y la mano en supinación,
apareciendo dolor con la flexion del carpo contra resistencia.

Muñeca
La amplitud aproximada del movimiento de la muñeca en flexion palmar es de

90º, la dorsiflexion de 70º, la lateralización cubital, de 60º y la desviación radial de 25º.
La muñeca se palpa en flexion palmar leve. La hipersensibilidad localizada en

las vainas del abductor largo y extensor corto del pulgar, se presenta en la
tenosinovitis de De Quervain, la cual se pone en evidencia con la maniobra de
Finkelstein (patognomónica): el paciente flexiona el pulgar y cierra los dedos sobre el,
y el medico toma la mano y le imprime una desviación cubital que provocara dolor
agudo si la maniobra es positiva.
El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento mas frecuente

y se debe a la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano (entre el tendón del
palmar largo y el flexor radial del carpo). El paciente presenta dolor y parestesias en el
territorio del nervio mediano. Estas manifestaciones pueden reproducirse mediante la
percusión sobre el nervio mediano que da el signo de Tinel, o bien con la maniobra de
Phalen, manteniendo las manos unidas en flexion ventral y elevando lso codos durante
1-2 minutos.
El síndrome del canal cubital es producido cuando se comprime el nervio

cubital en el canal de Guyon (entre el pisiforme y la apófisis unciforme del piramidal).
Cadera
-Prueba de Trendelenburg: cuando el paciente esta de pie, apoyado en una sola

pierna, normalmente la pelvis contralateral se eleva, lo que hace que la nalga del lado
no apoyado ascienda. Si la hemipelvis del lado no apoyado y el surco glúteo
descienden la prueba se considera positiva y puede deberse a: debilidad glútea,
inhibición glútea por coxalgia, coxa vara (angulo cervicodiafisario menor de 128º),
luxación congénita de la cadera, seudoartrosis del cuello femoral.
-Inspeccion: se examina al paciente en bipedestación, por delante tratando de detectar

una inclinación pelviana (ambos pulgares sobre espinas iliacas a la misma altura).
Observando al paciente lateralmente, se evalua si presenta incremento de la lordosis
lumbar, lo que sugiere la deformidad en flexion coxofemoral (pelvis se adapta para
compensar diferencia de longitud entre ambos miembros inferiores). Un acortamiento
real o aparente del miembro inferior se compensara con una escoliosis.
Inspeccionando al paciente por detrás se observa si presenta escoliosis. Es muy
importante determinar si el paciente presenta o no acortamiento de la extremidad
inferior, el cual puede ser verdadero (físicamente mas corto) o aparente (longitud
normal pero parece mas corto por contractura de la cadera). En el examen en decúbito
dorsal, si hay acortamiento verdadero los talones se encontraran a distinto nivel. Se
compara la distancia entre los pulgares ubicados sobre ambas espinas iliacas
anterosuperiores y el resto de los dedos. Una distancia menor en un lago sugiere que
la alteracion esta por encima del trocánter. Si la distancia es normal, se pide al
paciente que flexione las rodillas y se ubican los talones juntos. Si una rodilla es mas
alta que la ora, la tibia de esa extremidad es mas larga; y su una rodilla se proyecta

mas hacia delante, el femur de esa extremidad es mas largo. La medición de los
miembros inferiores permitirá definir el acortamiento.
-Palpacion: la cabeza femoral se encuentra ubicada en el triangulo de Scarpa (limitado

por arriba por el ligamento inguinal, medialmente por el primer aductor y lateralmente
por el sartorio). Si se colocan los dedos en este triangulo, lateralmente a la arteria
femoral y por debajo del reborde inguinal, se palpa la cabeza femoral. Con el paciente
en decúbito lateral se palpa el trocánter mayor, para lo cual con el pulgar en la espina
iliaca posterosuperior, se mueven los dedos hacia abajo.
-Exploracion de la movilidad:
*Flexion (120º): con el paciente en decúbito dorsal, se estabiliza la pelvis

colocando una mano debajo de la columna lumbar y se flexiona la cadera, de manera
que el muslo se aproxima al tronco.
*Extension (maniobra de Thomas): al efectuar la flexion como se describió, se

observa si la cadera opuesta se eleva de la camilla (patológico). En decúbito ventral se
comprueban perdidas menores de la extensión, sujetando la pelvis con una mano y
con la otra elevando el muslo.
*Abduccion: se deberá fijar la pelvis, se toma la espina iliaca anterosuperior con

una mano y con la otra se mueve lentamente la pierna (45º).
*Aduccion: se cruza la pierna extendida de la cadera examinada sobre la otra

en la región medial del muslo (15º).
*Rotaciones: con el paciente en decúbito dorsal se flexiona la rodilla 90º, luego

se la toma con una mano y con la otra se toma el talon, imprimiendo un movimiento
lateral al pie, alejándolo de la línea media al tiempo que se dirige la rodilla hacia la
línea media (rotación interna), o dirigiendo la rodilla hacia afuera y aproximando el pie
a la línea media (rotación externa). Cuando existe compromiso de la rodilla y no se
puede producir su rotación, con el miembro extendido, se hace girar el pie lateralmente
(rotación externa) y medialmente (rotación interna).
Rodilla
-Inspeccion: en bipedestación, conextension completa de la rodilla y los pies

separados, las rotulas deben ser simeticas y estar al mismo nivel. Se observa luego la
alineación de las rodillas, existiendo un ligero valgo fisiológico (6-10º). Las
desviaciones mayores confirman el genu valgum (piernas en X), y desviaciones hacia
afuera producen el genu varum (piernas en paréntesis). El genu recurvatum (rodillas
en hiperextensión) suele acompañar al valgum, y el genu flexu (rodiullas en flexion)
siempre es patológico.
-Palpacion:
*Derrame sinovial: se pone de manifiesto con la maniobra del choque o la tecla

rotuliana. Con la región palmar de la mano izquierda se comprime el fondo de saco

subcuadricipital y con la palma de la mano derecha, haciendo presión sobre el tercio
superior de la pierna, se asciende hasta llegar a la rodilla, elevando el índice derecho y
procurando deprimir la rotula, comprobando su hundimiento si existe derrame articular.
El derrame también puede evidenciarse con la maniobra de la oleada: se desplaza el
liquido con la cara palmar de la mano izquierda por la cara medial del muslo, y luego
se desliza el dorso de la mano derecha en sentido inverso y a la misma altura de la
región lateral del muslo, observando el abultamiento producido por el desplazamiento
liquido en la región medial de la rodilla.
*Lesion ligamentaria lateral: la presencia de una rodulla inestable en forma

lateral o de dolor posterior a una distensión o traumatismo obliga a la exploración
ligamentaria. Se tratara detectar si hay “bostezo articular” (apertura anormal de la
articulación”, para lo cual se intenta angular de manera forzada el miembro inferior a
nivel de la rodilla; para el bostezo interno una mano sostiene el muslo en su cara
externa inmovilizándolo y la otra toma la pierna e intenta llevarla hacia afuera (apertura
de la interlinea significa signo positivo), mientras que para el bostezo externo se
realiza el procedimiento inverso.
*Lesion ligamentaria anterior y posterior: para la ruptura de los ligamentos

cruzados se realiza la prueba del cajón. En el cajón anterior (cruzado anterior) se
flexiona la rodilla a 80º y el examinador se sienta sobre el pie del paciente, tomando la
pierna con firmeza (pulgares a nivel del tubérculo tibial) y se procura desplazarla hacia
adelante. Si la epífisis tibial se desplaza 1,5 cm esta desagarrado el ligamento cruzado
anterior. En igual posición se repite la maniobra, pero desplazando hacia atrás la
epífisis tibial (cajón posterior).
*Ruptura meniscal: la prueba de McMurray permite el diagnostico de lesiones

del menisco medial (parte posterior), y consiste en que con el pacietne en decúbito
dorsal, con las piernas extendidas, se toma el talon con una mano y se flexiona la
rodilla, mientras la otra mano toma la articulación de la rodilla con los dedos sobre la
interlinea medial y el pulgar sobre la interlinea lateral, efectuando presión con el
pulgar, tratando de llevar la rodilla al valgo, y al mismo tiempo efectuando rotación
externa de la pierna; manteniendo esta posición se procura extender lentamente la
pierna. Si se produce un chasquido palpable o audible, es probable el desgarro del
menisco medial. La maniobra de Moragas permite el diagnostico de lesiones del
menisco lateral y consiste en que, con el paciente en decúbito dorsal se coloca el
miembro en posición de 4, ubicando el pulgar en la interlinea medial y el índice en la
lateral, y con el pulgar ejerciendo presión forzando el varo, luego extendiendo la
rodilla. Si el dedo índice provoca dolor y es rechazado por el menisco lateral, es
probable que se encuentre lesionado. La prueba de compresión de Apley permite
detectar la lesion de cualquier menisco, y con el paciente en decúbito ventral y flexion
de 90º de la rodilla se ejerce presión hacia abajo sobre el talon, con el fin de comprimir
los meniscos y se rota la tibia en dirección externa e interna. La región en la que se
produce el dolor indicara el lugar de la lesion.

Tobillo
La articualcion tibiotarsiana rpesenta un solo movimiento de flexoextension.

Con el pie en angulo recto, la amplitud de flexion dorsal normal es de 20,25º, y la
flexion plantar, de 40-45º.
Con la mano izquierda se sostiene el pie del paciente y con los dedos de la
mano derecha se palpa la cara anterior de la articulación. La flexion plantar forzada
facilita la palpación de la parte anterior del astrágalo. Si existe derrame se puede
poner de manifiesto tomando el talon con una mano que abarca los maléolos y
“exprime” las regiones retromaleolares para llevar el liquido hacia la región anterior.
La ruptura del tendón de Aquiles se explora con la prueba de Thompson: con el

paciente de rodillas se comprime a mano llena la pantorrilla y se observa que en el
lado sano se produce flexion plantar del pie, mientras que en pie del lado afectado no
hay respuesta.
En el esguince o entorsis del tobillo es importante la búsqueda de dolor a la

palpación sobre el maléolo externo, en el trayecto del ligamente peroneoastragalino
(adelante y abajo) y peroneocalcaneo (abajo), ya que son los que habitualmente se
distienden.
Pie
Inspeccion
Se observa en primer lugar la presencia de deformaciones:
-Pie plano: arco interno disminuido, calcáneo pronado, el talon se valguiza y el

ruberculo del escafoides resalta. No es posible introducir los dedos índice y medio
debajo del escafoides.
-Pie cavo: el arco longitudinal se halla aumentado y es posible introducir los dedos
índice y medio 2 cm o mas desde el borde medial del pie por debajo del escafoides. El
apoyo se realiza solo por el talon y el antepie, pudiendo estar acompañado por dedos
en garra, callosidades debajo de las cabezas de los metatarsianos e hiperqueratosis
dorsal de los dedos.
-Pie equino: el pie se encuentra en flexion plantar.
-Pie talo: se mantiene una flexion dorsal del tobillo y el pie apoya solo con el talon.
-Pie plano transverso: se pierde el arco anterior, hay ensanchamiento de la parte

anterior del pie y prominencia en la cara plantar de las cabezas metatarsianas 2ª y 3ª.
-Hallux valgus (“juanete”): deformación del primer dedo que se desvia hacia afuera.
Palpacion
Se apreciara la temperatura de la piel, comparando con la del otro pie. La

palpación de las articulaciones metatarsofalangicas se hace con el pulgar en la

superficie plantar, dos centímetros por debajo del pliegue interdigital. La exploración
de la articulación subastragalina se realiza fijando el talon con una mano mientras que
con la otra se toma el antepie se efectua la pronosupinación. En el síndrome del túnel
tarsiano el nervio tibial posterior es comprimido al pasar por el canal del tarso en la
región del maléolo interno. El golpe suave sobre el nervio produce parestesias (signo
de Tinel).
Examen de mamas
Inspeccion
La inspección se realiza con la paciente sentada y desvestida hasta la cintura.

Se observan las características de ambas mamas y los posibles cambios en diferentes
posiciones: volumen y simetría de las mamas y del pezón, retracciones de la piel y el
pezón, abultamientos. Las tres posiciones son:
-Con los brazos a los lados del cuerpo.
-Con ambos brazos elevados por encima de la cabeza.
-Con las manos en la cintura.
Palpacion
Se realizara de manera suave. Con la paciente sentada, se deberán revisar las

fosas supraclaviculares e infraclaviculares. Luego, sosteniendo el brazo de la paciente
o apoyándolo sobre el hombro del examinador se revisaran las regiones axilares.
Posteriormente, se solicitara a la paciente que se acueste y coloque ambas manos en
la nuca. El examinador se ubicara del lado contrario a la mama que será evaluada y se
realizara la palpación en forma circular, rotando en el sentido de las agujas del reloj o
radial hacia el pezón.
En caso de aparición de tumoraciones se deberá determinar su tamaño, forma,

delimitación, consistencia, movilidad y posición (cuadrante, hora, distancia de la
areola). Es fundamental no olvidar la compresión del pezón para detectar presencia de
secreciones.
Examen genital
Femenino
Inspeccion
La paciente se recuesta en decúbito dorsal en la camilla ginecológica con las

piernas flexionadas, denominada posición ginecológica o de litotomía.
En el examen de los genitales eternos se evalua la distribución y cantidad

pilosa y el desarrollo de los labios mayores y menores. Con los dedos pulgar e índice

de una mano, se entreabren los labios para observar clítoris, meato uretral, introito
vulvar, himen o sus restos, perine y secreciones o sangre. En la región vulvar pueden
observarse reacciones alérgicas debido a que es una zona expuesta a muchos
factores de irritación que motivan la consulta frecuente por prurito. Tambien es asiento
de infecciones varias, como la bartolinitis (obstrucción de conductos de la glandula de
Bartolino en el tercio inferior e interno de los labios mayores), que se manifiesta como
un tumor quístico, doloroso, que a veces impide deambular, y las infecciones de
transmisión sexual. Se puedne observar además malformaciones congénitas,
distrofias, lesiones intraepiteliales, tumores benignos y malignos.
La exploración de la vagina se realiza con la colocación de un especulo o

mediante el empleo de valvas. Se pueden observar malformaciones, traumatismos,
cuerpos extraños, infecciones, fistulas, quistes, pólipos, condilomas, lesiones
malignas. El cuello uterino se observa al fondo del especulo. En las mujeres nulíparas
suele ser pequeño, conico y con el orifico cervical externo (OCE) redondo y
puntiforme, mientras que en las multíparas es grueso, cilíndrico y con el OCE
transversalmente alargado, dividiendo el cuello en labio anterior y posterior.
Especuloscopia
Consiste en la colocación de un especulo con el fin de visualizar la vagina y el

cuello uterino. Si es la primera vez que le va a colocar un especulo a la apciente, es
importante mostrarle en que consiste y explicarle que es lo que se le va ahacer y que
puede sentir. Para su colocación se entreabre la vulva con lsod edos índice y puñgar,
se toma el especulo orientado en la dirección de la hendidura vulvar y, apoyándolo
suavemente en la horquilla, se lo introduce en la vagina. En cuanto se ha pasado con
el extremo el introito, se gira al plano horizontal (rotar 90º en sentido de las agujas del
reloj), y se empuja con suavidad hasta llegar al fondo de la cavidad vaginal, luego
abriéndose lentamente
Tacto
En primer lugar se efectua el tacto unimanual, con el fin de detectar patologías

del introito y las paredes vaginales, reconociéndose el cuello uterino y los fondos de
saco vaginales. La movilización del cuello (signo de Frenkel) es habitualmente
indolora, y si se produce dolor se debe pensar en procesos inflamatorios o infecciosos.
El estudio se completara con la palpación bimanual que consiste en una exploración
combinada: con una mano se realiza el tacto vaginal mientras que la otra se ubica
sobre el hipogastrio, lo que permite delimitar el utero. Por ultimo se evaluaran las
regiones anexiales, para lo cual los dedos vaginales se colocan en el fondo del saco
lateral, empujando el anexo hacia la mano externa, que se coloca sobre la fosa iliaca
correspondiente.

Masculino
Pene
-Inspeccion: debe incluir el glande, ambas caras del prepucio, rebatiendolo hacia atrás,
y la uretra.
-Palpacion: se deben palpar las coberturas del pene, los cuerpos cavernosos y la
uretra peniana. Para explorara la cara inferior se lo debe apoyar sobre el hipogastrio.
El meato uretral debe separarse con el pulgar y el índice para descartar la presencia
de tumores. La porción escrotal de la uretra se palpa a través de las bolsas, y la
porción perineal a nivel del perine anterior. La uretra membranosa y la prostática solo
se palpan a través del tacto rectal. El escurrimiento uretral puede revelar la presencia
de secreciones uretrales.
Escroto
-Inspeccion: se realiza con el paciente en posición de pie y acostado. Se deberán

observar los cambios que se producen con los esfuerzos, evaluar su tamaño,
consistencia, asimetrías, forma, coloración, presencia de ulceraciones, fistulas y
tumoraciones.
-Palpacion: se realiza para apreciar infiltraciones y adherencias de la pared escrotal. El

signo del pinzamiento de la vaginal permite retener la túnica vaginal y el resto de la
pared escrotal entre el pulgar y el índice. Si la presión de los dedos se incrementa, la
hija parietal de la túnica vaginal se escapa. Esta maniobra permite diferenciar la
paquivaginalitis de los tumores de testículo, ya que este signo falta en las primeras y
se halla presente en los tumores (signo de Sebileau).
-Transiluminacion: colocando una fuente de luz en el lado opuesto a la tumoración

escrotal en un ambiente oscurecido, el pasaje de la luz se pone de manifiesto con un
halo de tinte rojizo y permite determinar la presencia de liquido. Cuando la vaginal se
encuentra engrosada y el contenido es hemático, la translucidez se halla disminuida, y
esta ausente en los tumores de testículo.
Epididimo y testículos
-Inspeccion: las anomalías de forma, tamaño y posición testiculares, procesos

inflamatorios y tumorales.
-Palpacion: fijando el testículo con la mano izquierda se palpa el epidídimo con los
dedos pulgar e índice. Se buscara la existencia de formaciones solidas o quísticas, el
aumento de tamaño y la sensibilidad. La epididimitis aguda suele estar acompañada
por orquitis y presenta ausencia del espacio epididimotesticular. La piel del escroto
puede estar adherida y con signo de flogosis, siendo los agentes mas frecuentes
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Escherichia coli. En la epididimitis
crónica, la induración es indolora y debe sugerir la existencia de TBC.

Conducto deferente y cordon espermático
Se realiza la palpación del cordon espermático desde el epidídimo hasta el

orificio inguinal superficial. El conducto deferente se palpa como un cordon resistente
lumbriforme, siendo liso e indoloro. El cordon espermático puede presentar
dilataciones venosas varicosas (varicocele). Su dilatación disminuye al acostarse y
puede aumentar con las maniobras de Valsalva. Habitualmente en el hidrocele se
palpa el cordon por encima de la túnica vaginal dilatada.
Prostata
Solo puede realizarse por examen rectal. El paciente se puede ubicar en

decúbito dorsal con los muslos y las piernas flexionadas, en decúbito lateral con la
pierna superior flexionada, en posición de pie con el tronco flexionado y apoyando los
cados en la camia de examen, o en posición genupectoral. Se practica con el dedo
índice enguantado y lubricado. La introducción del dedo es precedida por un masaje
cutáneo para explorar la sensibilidad cutánea y lubricar el ano. Una vez que se
introduce el dedo, se aguarda unos instantes y se instruye al paciente para que realiza
contracciones anales, y asi se evalua el tono del esfínter anal. Se evaluara luego la
mucosa rectal, determinando sus características, sensibilidad y temperatura. La
palpación de la próstata normal se percibe como una ligera saliencia cuya forma es
limitar al corazón de un naipe francés (punta corresponde a uretra) y su volumen es
similar al de una castaña. Los limites son netos, con dos lobulos y sus bordes
laterales, y un surco medio. La consistencia es elástica en indolora, la superficie lisa y
regular. Al exprimir la glandula pueden surgir algunas gotas de liquido blanquecino por
el meato.
En la prostatitis aguda, la glandula esta aumentada de tamaño, blanda,

dolorosa y con elevación de temperatura. En la prostatitis crónica, la próstata se
encuentra dolorosa, pero sin la intensidad de los casos agudos, el tamaño puede ser
normal o aumentado con su superficie regular o nodular.
En la hiperplasia prostática benigna se percibe una glandula de tamaño

aumentado, indolora, de superficie lisa y con borramiento del surco medio. En el
carcinoma de próstata, la glandula aparece aumentada de tamaño, con superficie
nodular, irregularidad, de dureza pétrea.
Vesiculas seminales
En estado normal, las vesículas seminales difícilmente pueden palparse. En los

procesos inflamatorios agudos se palpan turgentes y dolorosas, e induradas y
sensibles en los procesos crónicos.

Defensa
UP 7
Mama
Mamografia
Tecnica
En general se estudian las mamas mediante el par radiológico conformado por

una proyección cráneo-caudal y una proyección oblicua medio lateral de cada mama.
La proyección cráneo caudal es la posición estándar en el screening de mama,

y para poder determinar si esta proyección ha sido bien obtenida se debe visualizar el
musculo pectoral mayor por detrás de la mam. No permite visualizar los extremos
medial y lateral.
La protyeccion oblicua medio lateral se realiza inclinando el equipo de

mamografía entre 45-60º, comprimiendo la glandula de medial a lateral, ubicando el
chasis en el lado lateral bien alto contra la axila. Permite la evaluación de toda la
mama, el espacio graso retromamario, el músculo pectoral mayor, y el pliegue
submamario.
Lo importante de todas las proyecciones es la compresiona decuada de la

mama, lo que permite dispersar el tejido glandular y evitar las interpretaciones
correctas.
Anatomia
El parénquima glandular atenua mas los rayos que la grasa por lo que
mamograficamente se lo visualiza con una densidad gris blancas con diversas
disposiciones. La grasa se vera con densidad gris negras y se deberá buscar un
espacio graso retormamario, tejido graso subcutáneo e islotes grasos interpuestos
entre el parénquima. Los ligamentos de Cooper se ven como líneas arqueadas las que
unen la superficie anterior del parénquima mamario con la piel. Los conductos
galactóforos no son visibles mamograficamente si su diámetro es inferior al milímetro.
En caso de dilatación se pueden ver como sobras cardonales que convergen hacia la
base del pezón. La piel normalmente no se debe ver, y vista bajo una luz potente no
debe medir mas de 0,5-2 m.
Indicaciones
En la mujer asintomática debe hacerse una mamografía de screening:
-Una mamografía cada año en pacientes >50 años.
-Una mamografía cada uno o dos años en mujeres entre 40-50 años.

-Autoexamen mensual las muejres de >20 años.
-Examen medico cada un año en mujeres de >40 años.
No se debería hacer mamografía en menores de 35 años como screening, pero

ante la menor duda, o asimetría, dolor o turgencia, se la puede realizar. Se debe
efectuar mamografía a cualquier edad cuando hay una masa palpable, descarga
sanguínea por el pezón, o cuando se va a realizar cirugía mamaria.
El 50% de los canceres se descubren por la presencia de microcalcificaciones

que van a tener disposición en racimo (mas de 5 por cm2+, menores de 1 mm de
diámetro. Las microcalcificaciones van a tener forma de puntos, ramificadas como si
fuera una “Y” y de contornos irregulares. Se debe biopsiar siempre que hay
calcificaciones sospechosas. Las calcificaciones de mas de 1 mm generalmente son
benignas.

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