DATOS DEL ALUMNO

Nombre del alumno: ______________________________________________________________ Grado: 1° Grupo: A

Domicilio: ________________________________________________________________________________________
(Calle, número, calles colindantes, colonia, Municipio)
Teléfonos en caso de emergencia: celular _________________________________ fijo _________________________

DATOS FÍSICOS DEL ALUMNO

* ¿El alumno presenta alguna discapacidad? _____ ¿cuál? ___________________________________________________
* Ha padecido: sarampión ( ) rubeola( ) paperas( ) hepatitis( ) Tifoidea( ) Asma( )
Otras enfermedades importantes:____________________________________________________________________
 Tiene problemas de: oído( ) vista( ) lenguaje( )
Especifique: _____________________________________________________________________________________
 El alumno: es zurdo ( ) usa lentes ( ) tiene pie plano ( ) problemas de columna ( )
 ¿Tiene algún impedimento médico para practicar algún deporte? Sí ( ) no ( )
Especifique: ____________________________________________________________________________________

DATOS DE LOS PADRES

Nombre de la madre: _____________________________________________________________ Edad: ___________
Escolaridad: _______________________________________________ Ocupación: ______________________________
Estado civil: soltera( ) casada( ) viuda( ) divorciada( ) unión libre( ) separados( )

Nombre del padre: ________________________________________________________________ Edad: ____________

Escolaridad: _______________________________________________ Ocupación: ______________________________

CONTEXTO FAMILIAR DEL ALUMNO

Número de hijos: ______ Lugar que ocupa el alumno: ______
Número de personas que viven en la casa: _____
Ingreso familiar mensual (aproximado) $_______________________
La vivienda: es propia ( ) es rentada ( ) otra situación: ___________________________
¿El alumno cuenta con un espacio libre de ruido y distracciones para realizar sus tareas escolares? Sí( ) No( )
¿El alumno cuenta con computadora en casa? Sí( ) No( )
¿El alumno cuenta con internet en casa? Sí( ) No( )

DATOS DE CONDUCTA DEL ALUMNO

casi regularment
SITUACIONES DE CONDUCTA nunca nunca e casi siempre siempre
es alegre          
es respetuoso          
es amigable          
muestra interés en sus actividades escolares          
coopera en los quehaceres de la casa          
es tímido          
Llora con facilidad          
es agresivo          
quiere imponer su capricho          
dice mentiras          
toma objetos ajenos          
dice groserías          

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FIRMA DEL PADRE O TUTOR